CDA НАПРАВЛЕНИЕ НА МСЭ Р5

CDA_НАПРАВЛЕНИЕ_НА_МСЭ_Р5 Руководство по реализации CDA (Release 2) уровень 3 НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ Редакция 5 Российская Федерация МОСКВА, 2021 Содержание Раздел I. 1. 2. 3. 4. 5. Введение ........................................................................................................................................ 10 Документ "Направление на медико-социальную экспертизу" .......................................................... 10 Цель ......................................................................................................................................................... 10 Целевая аудитория ................................................................................................................................. 10 Требования к читателю ......................................................................................................................... 10 Методология ........................................................................................................................................... 11 5.1 Соглашения, использованные в этом руководстве .................................................................... 11 5.1.1 Требования по соответствию ................................................................................................... 11 5.1.2 XPath нотация ............................................................................................................................ 11 5.1.3 Ключевые слова ........................................................................................................................ 11 5.1.4 XML примеры ........................................................................................................................... 12 5.1.5 Содержание пакета спецификации .......................................................................................... 13 5.2 Область применения ..................................................................................................................... 13 5.3 Дальнейшее развитие .................................................................................................................... 13 5.4 Использование идентификаторов ................................................................................................ 14 5.5 Использование справочников ...................................................................................................... 14 5.6 Использование шаблонов ............................................................................................................. 18 Раздел II. Заголовок CDA ............................................................................................................................ 19 Отображение информации из Заголовка CDA для человека. ............................................................ 19 Корневой элемент <ClinicalDocument> ................................................................................................ 20 2.1 Общие ограничения ...................................................................................................................... 20 2.1.1 Имена и наименования <name> ............................................................................................... 20 2.1.2 Адреса <addr>............................................................................................................................ 21 2.1.3 Контакты <telecom/> ................................................................................................................ 21 2.1.4 Дата и время .............................................................................................................................. 23 2.1.5 Указание на отсутствие информации <nullFlavor> ................................................................ 23 2.1.6 Уникальные идентификаторы <id> ......................................................................................... 23 2.2 Область применения, страна <realmCode> ................................................................................. 23 2.3 Указатель на тип структуры документа <typeId> ...................................................................... 24 2.4 Использованный шаблон <templateId> ....................................................................................... 24 2.5 Идентификатор документа <id> .................................................................................................. 24 2.6 Код типа документа <code> ......................................................................................................... 25 2.7 Человекочитаемый заголовок <title> ........................................................................................... 25 2.8 Дата создания документа <effectiveTime> .................................................................................. 25 2.9 Уровень конфиденциальности <confidentialityCode> ................................................................ 26 2.10 Язык документа <languageCode> ................................................................................................. 26 2.11 Версионность документа <setId> и <versionNumber>................................................................ 26 3. Участники ............................................................................................................................................... 28 3.1 Сценарий использования .............................................................................................................. 29 3.1.1 Сценарий создания "Направления на медико-социальную экспертизу с максимальным наполнением" ......................................................................................................................................... 29 3.1.2 Сценарий создания "Направления на медико-социальную экспертизу с минимальным наполнением" ......................................................................................................................................... 34 3.2 Информация о пациенте <recordTarget> ..................................................................................... 37 3.3 Автор <author>............................................................................................................................... 43 3.4 Владелец оригинала документа <custodian> ............................................................................... 45 3.5 Получатель документа <informationRecipient> .......................................................................... 46 3.6 Лицо, придавшее юридическую значимость документу <legalAuthenticator> ........................ 47 3.7 Сведения об источнике оплаты <participant [@typeCode="IND"]> .......................................... 49 3.8 Документируемое событие <documentationOf> ......................................................................... 54 1. 2. Раздел III. Тело документа ........................................................................................................................ 59 1. Разделы документа "Направление на медико-социальную экспертизу" .......................................... 59 2. Форматирование текста в секциях ....................................................................................................... 66 3. Секция "Цель направления и медицинская организация, куда направлен" ("Направлен") SCOPORG ........................................................................................................................................................ 68 4. Секция "Место работы и должность, условия труда" ("Трудовая деятельность") WORK ............. 75 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 2 5. Секция "Образование" ("Образование") EDU ..................................................................................... 80 6. Секция "Социальный анамнез" ("Анамнез") SOCANAM .................................................................. 83 7. Секция "Витальные параметры" ("Антропометрические данные и физиологические параметры") VITALPARAM ................................................................................................................................................ 95 8. Секция "Текущее состояние" ("Состояние при направлении") STATECUR .................................. 100 9. Секция "Исследования и процедуры" ("Медицинские обследования") PROC .............................. 101 10. Секция "Диагнозы" ("Диагнозы") DGN ......................................................................................... 103 11. Секция "Объективизированная оценка состояния больного" ("Объективизированная оценка состояния") SCORES .................................................................................................................................... 106 12. Секция "Режим и рекомендации" ("Рекомендации") REGIME ................................................... 108 12.1 Секция "Рекомендованное лечение" ("Рекомендованное лечение") RECTREAT ................. 109 12.2 Секция "Прочие рекомендации" ("Прочие рекомендации") RECOTHER ............................. 114 13. Секция "Посторонний специальный медицинский уход" OUTSPECMEDCARE ..................... 115 14. Секция "Связанные документы" LINKDOCS ............................................................................... 116 Раздел IV. Раздел V. Ссылки .................................................................................................................................... 118 Использованные справочники и разрешённые наборы значений .................................. 119 1. "Должности медицинских и фармацевтических работников" ......................................................... 119 2. "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-ый пересмотр)" ....................................................................................................................................... 120 3. "Вид случая госпитализации или обращения (первичный, повторный)" ....................................... 120 4. "Виды медицинской помощи" ............................................................................................................ 121 5. "Виды полиса обязательного медицинского страхования" .............................................................. 121 6. "Источники оплаты медицинской помощи" ...................................................................................... 122 7. "Пол пациента" ..................................................................................................................................... 122 8. "Тип установления инвалидности (впервые, повторно)" ................................................................. 122 9. "Группы инвалидности" ...................................................................................................................... 123 10. "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" ...................................................... 123 11. "Виды нозологических единиц диагноза" ..................................................................................... 123 12. "Причины инвалидности" ............................................................................................................... 124 13. "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов" ........................................ 124 14. "Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на дату направления на медико-социальную экспертизу" ................................................................................................................ 125 15. "Типы телосложения" ...................................................................................................................... 125 16. "Тип адреса пациента" .................................................................................................................... 125 17. "Виды медицинской документации" ............................................................................................. 126 18. "Формы оказания медицинской помощи" ..................................................................................... 126 19. "Документы, удостоверяющие личность" ..................................................................................... 126 20. "Цели направления на медико-социальную экспертизу" ............................................................. 127 21. "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" ........................................................... 128 22. "Кодируемые поля CDA документов" ........................................................................................... 129 23. "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" ............................................................ 131 24. "Секции электронных медицинских документов ......................................................................... 132 25. "Субъекты Российской Федерации" .............................................................................................. 132 26. "Витальные параметры" .................................................................................................................. 133 27. "Уровень конфиденциальности медицинского документа" ........................................................ 133 28. "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" ......................................................................... 134 29. "Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя" .................................... 134 30. "Отношение к воинской обязанности" .......................................................................................... 135 31. "Категории гражданства" ................................................................................................................ 135 32. "Условия оказания медицинской помощи" ................................................................................... 135 33. "Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности" ........ 136 34. "Срок, на который установлена инвалидность" ............................................................................ 136 35. "Узлы СМНН. ЕСКЛП" .................................................................................................................. 137 36. "Реестр руководств по реализации и протоколов информационного взаимодействия структурированных электронных медицинских документов" ................................................................. 138 37. "Типы документов оснований"....................................................................................................... 138 38. "Типы документированных событий" ........................................................................................... 138 39. "Степень обоснованности диагноза" ............................................................................................. 139 40. "Местонахождение граждан для медико-социальной экспертизы" ............................................ 139 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 3 41. "Медицинские обследования для медико-социальной экспертизы"........................................... 140 Приложение A. Отличия между Редакцией 4 и Редакцией 5 .................................................................. 141 1. 2. 3. Изменение справочников .................................................................................................................... 141 Пакет спецификации............................................................................................................................ 142 Другое ................................................................................................................................................... 143 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 4 Список рисунков Рисунок 1. Пример изображения вертикального многоточия. ........................... 13 Рисунок 2. Макет представления CDA документа "Напривление на медикосоциальную экспертизу". ..................................................................................... 19 Рисунок 3.Пример корневого элемента ClinicalDocument. ................................. 20 Рисунок 4.Пример указания имени автора и названия организации................ 20 Рисунок 5.Пример указания адреса. ................................................................... 21 Рисунок 6. Ограниченный URL-синтаксис для телефонных контактов. ............ 22 Рисунок 7. Ограниченный URL-синтаксис для электронной почты. .................. 22 Рисунок 8. Ограниченный URL-синтаксис для факсов. ..................................... 22 Рисунок 9. Пример указания контактов. ............................................................ 23 Рисунок 10. Пример указания даты и времени. ................................................. 23 Рисунок 11. Различные варианты указания причины отсутствия информации. ............................................................................................................................. 23 Рисунок 12. Пример указания id. ........................................................................ 23 Рисунок 13. Пример ClinicalDocument/realmCode. ............................................ 24 Рисунок 14. Пример ClinicalDocument/typeId. ................................................... 24 Рисунок 15. Пример ClinicalDocument/templateId.............................................. 24 Рисунок 16. Пример ClinicalDocument/id. .......................................................... 25 Рисунок 17. Пример ClinicalDocument/code. ...................................................... 25 Рисунок 18. Пример ClinicalDocument/title. ....................................................... 25 Рисунок 19. Пример CinicalDocument/effectiveTime. .......................................... 25 Рисунок 20. Пример CinicalDocument/confidentialityCode. ................................ 26 Рисунок 21. Пример ClinicalDocument/languageCode. ....................................... 26 Рисунок 22. Пример ClinicalDocument/setId и ClinicalDocument/versionNumber. ............................................................................................................................. 27 Рисунок 23. Примеры ведения версий документа. ............................................. 27 Рисунок 24. Пример recordTarget. ....................................................................... 43 Рисунок 25. Пример author. ................................................................................ 45 Рисунок 26. Пример custodian. ........................................................................... 46 Рисунок 27. Пример informationRecipient. .......................................................... 47 Рисунок 28. Пример legalAuthenticator. .............................................................. 49 Рисунок 29. Пример participant [@typeCode="IND"]............................................. 54 Рисунок 30. Пример documentationOf для кодирования описанного события. . 58 Рисунок 31. Пример разметки для структурированного тела CDA документа. . 59 Рисунок 32. Разметка полного набора секций. ................................................... 66 Рисунок 33. Пример наполнения секции "НАПРАВЛЕНИЕ". .............................. 69 Рисунок 34. Пример разметки секции "НАПРАВЛЕНИЕ". .................................. 75 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 5 Рисунок 35. Пример наполнения секции "Место работы, должность"................ 76 Рисунок 36. Пример разметки секции "Место работы, должность".................... 80 Рисунок 37. Пример наполнения секции "Образование". ................................... 81 Рисунок 38. Пример разметки секции "Образование". ....................................... 83 Рисунок 39. Пример наполнения секции "АНАМНЕЗ". ....................................... 84 Рисунок 40. Пример разметки секции "АНАМНЕЗ". ........................................... 95 Рисунок 41. Пример наполнения секции "АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ". .................................................................. 96 Рисунок 42. Пример разметки секции "АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ". ................................................................ 100 Рисунок 43. Пример наполнения секции "СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ". ........................................................................................................................... 100 Рисунок 44. Пример разметки секции "СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ". .. 101 Рисунок 45. Пример наполнения секции "Исследования и процедуры". ......... 101 Рисунок 46. Пример разметки секции "МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ". . 103 Рисунок 47. Пример наполнения секции "ДИАГНОЗЫ".................................... 104 Рисунок 48. Пример разметки секции "ДИАГНОЗЫ"........................................ 105 Рисунок 49. Пример наполнения секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ"..................................................................................................... 106 Рисунок 50. Пример разметки секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ"..................................................................................................... 108 Рисунок 51. Пример наполнения секции "РЕКОМЕНДАЦИИ". ......................... 109 Рисунок 52. Пример разметки секции "РЕКОМЕНДАЦИИ". ............................. 109 Рисунок 53. Пример наполнения секции "Рекомендованное лечение". ............ 110 Рисунок 54. Пример разметки секции "Рекомендованное лечение". ................ 114 Рисунок 55. Пример наполнения секции "Прочие рекомендации". ................. 114 Рисунок 56. Пример разметки секции "Прочие рекомендации". ..................... 115 Рисунок 57. Пример наполнения секции "Посторонний специальный медицинский уход". ........................................................................................... 115 Рисунок 58. Пример разметки секции "Посторонний специальный медицинский уход". .................................................................................................................. 115 Рисунок 59. Пример наполнения секции "Связанные документы". ................. 116 Рисунок 60. Пример разметки секции "Связанные документы". ..................... 117 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 6 Список таблиц Таблица 1. Содержание сопроводительного пакета. .......................................... 13 Таблица 2. Сводка по использованию OID в документе "Направление на медико-социальную экспертизу". ........................................................................ 15 Таблица 3. Сводка по использованию OID объектов в документе "Направление на медико-социальную экспертизу". ................................................................... 16 Таблица 4. Участники. ......................................................................................... 28 Таблица 5. Сценарий под максимальное наполнение "Направления на медикосоциальную экспертизу". Описание заголовка документа. ................................ 29 Таблица 6. Сценарий под максимальное наполнение "Направление на медикосоциальную экспертизу". Описание тела документа. ......................................... 30 Таблица 7. Сценарий под минимальное наполнение "Направления на медикосоциальную экспертизу". Описание заголовка документа. ................................ 34 Таблица 8. Сценарий под минимальное наполнение "Направление на медикосоциальную экспертизу". Описание тела документа. ......................................... 35 Таблица 9. Обязательность заполнения элементов в зависимости от источника оплаты.................................................................................................................. 50 Таблица 10. Разделы документа "Направление на медико-социальную экспертизу". ......................................................................................................... 59 Таблица 11. Разметка для форматирования текста в секциях. .......................... 67 Таблица 12. Разрешённые значения из справочника НСИ "Должности медицинских и фармацевтических работников" (ФРАГМЕНТ). ....................... 119 Таблица 13. Разрешённые значения из справочника НСИ "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-ый пересмотр)" (ФРАГМЕНТ). ...................................................................... 120 Таблица 14. Разрешённые значения из справочника НСИ "Вид случая госпитализации или обращения (первичный, повторный)". ............................. 120 Таблица 15. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды медицинской помощи". ............................................................................................................ 121 Таблица 16. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды полиса обязательного медицинского страхования". ..................................................... 121 Таблица 17. Разрешённые значения из справочника НСИ "Источники оплаты медицинской помощи" (ФРАГМЕНТ). ................................................................ 122 Таблица 18. Разрешённые значения из справочника НСИ "Пол пациента". .... 122 Таблица 19. Разрешённые значения из справочника НСИ "Порядок установления инвалидности". ........................................................................... 122 Таблица 20. Разрешённые значения из справочника НСИ "Группы инвалидности". .................................................................................................. 123 Таблица 21. Разрешённые значения из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (ФРАГМЕНТ). ......................................... 123 Таблица 22. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды нозологических единиц диагноза" (ФРАГМЕНТ).......................................................................... 123 Таблица 23. Разрешённые значения из справочника НСИ "Причины инвалидности" (ФРАГМЕНТ). ............................................................................. 124 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 7 Таблица 24. Разрешённые значения из справочника НСИ "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов". ................................. 124 Таблица 25. Разрешённые значения из справочника НСИ "Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на дату направления на медико-социальную экспертизу". ...................................................................... 125 Таблица 26. Разрешённые значения из справочника НСИ "Типы телосложения". ........................................................................................................................... 125 Таблица 27. Разрешённые значения из справочника НСИ "Тип адреса пациента". .......................................................................................................... 125 Таблица 28. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды медицинской документации". .................................................................................................. 126 Таблица 29. Разрешённые значения из справочника НСИ "Формы оказания медицинской помощи". ..................................................................................... 126 Таблица 30. Разрешённые значения из справочника НСИ "Документы, удостоверяющие личность". .............................................................................. 126 Таблица 31. Разрешённые значения из справочника НСИ "Цели направления на медико-социальную экспертизу". ...................................................................... 127 Таблица 32. Разрешённые значения из справочника НСИ "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" (для кодирования поля "Клинический прогноз"). ........................................................................................................... 128 Таблица 33. Разрешённые значения из справочника НСИ "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" (для кодирования поля "Реабилитационный потенциал"). ....................................................................................................... 128 Таблица 34. Разрешённые значения из справочника НСИ "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" (для кодирования поля "Реабилитационный прогноз"). ........................................................................................................... 128 Таблица 35. Разрешённые значения из справочника НСИ "Кодируемые поля CDA документов". .............................................................................................. 129 Таблица 36. Разрешённые значения из справочника НСИ "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" (ФРАГМЕНТ). ........................................... 131 Таблица 37. Разрешённые значения из справочника НСИ "Секции электронных медицинских документов"................................................................................. 132 Таблица 38. Разрешённые значения из справочника НСИ "Субъекты Российской Федерации" (ФРАГМЕНТ). .................................................................................. 132 Таблица 39. Разрешённые значения из справочника НСИ "Витальные параметры". ....................................................................................................... 133 Таблица 40. Разрешённые значения из справочника НСИ "Уровень конфиденциальности медицинского документа".............................................. 133 Таблица 41. Разрешённые значения из справочника НСИ "Причины отсутствия информации (NullFlavor)". ................................................................................. 134 Таблица 42. Разрешённые значения из справочника НСИ "Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя". ................................ 134 Таблица 43. Разрешённые значения из справочника НСИ "Отношение к воинской обязанности". ..................................................................................... 135 Таблица 44. Разрешённые значения из справочника НСИ "Категории гражданства". .................................................................................................... 135 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 8 Таблица 45. Разрешённые значения из справочника НСИ "Условия оказания медицинской помощи". ..................................................................................... 135 Таблица 46. Разрешённые значения из справочника НСИ "Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности". .............. 136 Таблица 47. Разрешённые значения из справочника НСИ "Срок, на который установлена инвалидность". .............................................................................. 136 Таблица 48. Разрешённые значения из справочника НСИ "Узлы СМНН. ЕСКЛП". ........................................................................................................................... 137 Таблица 49. Разрешённые значения из справочника НСИ "Реестр руководств по реализации и протоколов информационного взаимодействия структурированных электронных медицинских документов".......................... 138 Таблица 50. Разрешённые значения из справочника НСИ "Типы документов оснований". ........................................................................................................ 138 Таблица 51. Разрешённые значения из справочника НСИ "Типы документированных событий". ......................................................................... 138 Таблица 52. Разрешённые значения из справочника НСИ "Степень обоснованности диагноза". ................................................................................ 139 Таблица 53. Разрешённые значения из справочника НСИ "Местонахождение граждан для медико-социальной экспертизы". ................................................ 139 Таблица 54. Разрешённые значения из справочника НСИ "Медицинские обследования для медико-социальной экспертизы". ........................................ 140 Таблица 55. Изменение справочников. ............................................................. 141 Таблица 56. Изменение пакета спецификации. ............................................... 142 Таблица 57. Изменение требований. ................................................................. 143 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 9 Раздел I. Введение 1. Документ "Направление на медико-социальную экспертизу" Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу определяется приказом Минтруда России № 27н, Минздрава России № 36н от 01.02.2021 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения". В соответствии с Порядком медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий. Данный СЭМД разрабатывается на основе формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утверждённой приказом Минтруда России № 27н, Минздрава России № 36н от 01.02.2021 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения". 2. Цель Цель текущего документа – описание требований и ограничений стандарта архитектуры клинических документов "Health Level Seven Clinical Document Architecture. Release 2.0" (HL7 CDA R2.0) для элементов заголовка и тела СЭМД "Направление на медико-социальную экспертизу". CDA документ "Направление на медико-социальную экспертизу" предназначен для передачи данных в РЭМД. 3. Целевая аудитория Данный документ предназначен для разработчиков и специалистов по внедрению медицинских информационных систем, в том числе локальных и региональных систем обмена медицинской информацией, перед которыми стоит задача создавать СЭМД, сформированные на основе стандартной архитектуры клинических документов (HL7 CDA Release 2). 4. Требования к читателю В настоящем документе предполагается, что читатель знаком с языком XML, описанием схем документов на языке XML, со способами составления и синтаксического разбора XML-файлов. Читатель должен быть также знаком с языком запросов XPath, с помощью которого выбираются нужные компоненты XML-файла. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 10 Желательно иметь общее представление о стандартах передачи медицинских данных Health Level Seven Version 3, включая спецификацию CDA Release 2.0 и описания типов данных. 5. Методология Данное руководство основано на базовом стандарте архитектуры клинических документов Health Level Seven Clinical Document Architecture, Release 2.0. Подходом, применяемым в разработке этой, локализованной для использования в Российской Федерации, спецификации, явился обзор существующих черновых и законченных спецификаций и руководств по внедрению для подобных продуктов в США, РФ и других государствах; обзор имеющихся стандартных форм медицинской документации. Положения текущей спецификации обобщают, уточняют и объясняют требования базового стандарта. Данное руководство можно считать профилем соответствия (conformance profile), аннотационным (annotation) профилем и локализационным (localization) профилем, как определено в разделе "Refinement, Constraint and Localization, Release 2" стандарта HL7 Версия 3. 5.1 Соглашения, использованные в этом руководстве 5.1.1 Требования по соответствию Требования по соответствию данному руководству будут появляться указанном ниже формате и будут иметь последовательную нумерацию. в У1-1: Это пример требования по соответствию уровню 1 данного руководства. У2-1: Это пример требования по соответствию уровню 2 данного руководства. У3-1: Это пример требования по соответствию уровню 3 данного руководства. 5.1.2 XPath нотация Руководство использует XPath нотацию для идентификации XML-элементов и атрибутов экземпляров CDA-документа. Данный подход использован с целью предоставить удобный для разработчиков способ идентифицировать части XML документов. 5.1.3 Ключевые слова Ключевые слова, использованные в данном руководстве: "ОБЯЗАН"/"НЕ ОБЯЗАН", "ДОЛЖЕН"/"НЕ ДОЛЖЕН", "СЛЕДУЕТ"/"НЕ СЛЕДУЕТ", "МОЖЕТ"/"НЕ МОЖЕТ". "ОБЯЗАН"/"НЕ ОБЯЗАН" – обязательное требование включения/исключения элемента. Нарушение приведет к несоответствию сформированного CDA документа требованиям данного руководства. Ключевое слово "ОБЯЗАН"/"НЕ ОБЯЗАН" используется для описания варианта, когда элемент НЕ может иметь пустое наполнение и НЕ может содержать атрибут nullFlavor. "ДОЛЖЕН"/"НЕ ДОЛЖЕН" – обязательное требование включения/исключения элемента. Нарушение приведет к несоответствию сформированного CDA документа требованиям данного руководства. Ключевое слово "ДОЛЖЕН"/"НЕ ДОЛЖЕН" используется для описания варианта, когда элемент не может иметь пустое наполнение, но может содержать атрибут nullFlavor. "СЛЕДУЕТ"/"НЕ СЛЕДУЕТ" - рекомендованные требования для наилучшего соответствия данному руководству ("best practice"). Нарушение не приведет к утрате Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 11 соответствия, однако разработчик включить/исключить элемент. должен иметь веские причины, чтобы "МОЖЕТ"/"НЕ МОЖЕТ" – необязательное требование. Элементы могут быть включены или опущены на усмотрение разработчика реализации без каких-либо последствий. Атрибут nullFlavor в данном руководстве определяется согласно справочнику "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.286). Этот атрибут используется для обозначения причины отсутствия информации в руководстве по реализации и может быть использован как атрибут у любого элемента документа, который задается ключевыми словами "ДОЛЖЕН", "СЛЕДУЕТ", "МОЖЕТ". В требованиях текущего руководства по реализации будет использован следующий алгоритм по умолчанию: • Если элемент не содержит атрибут nullFlavor, то все указанные атрибуты в требованиях обязательны к использованию в xml-документе; • Если элемент содержит атрибут nullFlavor, то все остальные атрибуты, имеющие пустое значение, должны быть опущены, атрибуты, представленые не пустыми значениями, должны быть оставлены. Если потребуется использовать логику, отличную от указанного выше алгоритма, она будет описана в требованиях дополнительно. В XML примерах можно встретить следующие обозначения данных требований: – данный элемент должен присутствовать и должен быть представлен не пустым значением, т.е. использование nullFlavor запрещено. При отсутствии значений для таких обязательных элементов документ CDA не может быть передан в РЭМД. R [1..1] – данный элемент должен присутствовать, но может быть представлен не пустым значением с указанием причины отсутствия по справочнику nullFlavor. Данный элемент может присутствовать только в одном экземпляре. [1..1] – данный элемент должен присутствовать, но может быть представлен не пустым значением с указанием причины отсутствия по справочнику nullFlavor. Данный элемент может присутствовать в неограниченном количестве, но минимум в одном экземпляре. [1..*] [0..1] – данный элемент не обязателен и может отсутствовать. Если он присутствует, то максимум в одном экземпляре. [0..*] – данный элемент не обязателен и может отсутствовать. Если он присутствует, то может присутствовать в неограниченном количестве. 5.1.4 XML примеры В руководстве представлен требованиям данного руководства. пример XML-документа, соответствующего XML Примеры будут появляться в различных формах документа с использованием фиксированного по ширине шрифта. Части содержания XML могут быть опущены для краткости. Эта ситуация будет изображена вертикальным многоточием, как в данном примере: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 12 <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchemainstance"> : . </ClinicalDocument> Рисунок 1. Пример изображения вертикального многоточия. В тексте XML элементы и атрибуты будут появляться в таком шрифте. Текстовые значения атрибутов будут появляться в таком шрифте. 5.1.5 Содержание пакета спецификации Данный пакет спецификации содержит следующие файлы: Таблица 1. Содержание сопроводительного пакета. Имя файла CDA_НАПРАВЛЕНИЕ_НА_МСЭ_Р5.pdf Описание Данное руководство Максимальный_пример_ Направление_на_ медико_социальную_экспертизу.xml Пример максимально заполненного CDA документа "Направление на медикосоциальную экспертизу" Минимальный_пример_ Направление_на_ медико_социальную_экспертизу.xml Пример минимально заполненного CDA документа "Направление на медикосоциальную экспертизу" Максимальный_пример_ Направление_на_ медико_социальную_экспертизу.html Макет максимально заполненного CDA документа "Направление на медикосоциальную экспертизу" Минимальный_пример_ Направление_на_ медико_социальную_экспертизу.html Макет минимально заполненного CDA документа "Направление на медикосоциальную экспертизу" 5.2 Область применения Данное руководство определяет дополнительные ограничения на элементы Заголовка и Тела CDA для документа "Направление на медико-социальную экспертизу", использующегося в пределах РФ. В нем описаны требования по соответствию этим ограничениям, а также представлены удовлетворяющие им XML примеры. Данное руководство определяет три уровня требований по соответствию. Требования первого уровня определяют ограничения для Заголовка CDA-документа. Требования второго уровня определяют ограничения для разделов структурированного Тела CDA документа. Требования третьего уровня определяют ограничения для машинно-обрабатываемого наполнения разделов структурированного Тела CDA документа. Для обеспечения соответствия данному руководству необходимо выполнение определённых в данном руководстве требований. Спецификации по технологическому процессу, сообщениям и используемым каналам, процедурам обмена данными находятся вне рамок данного руководства. 5.3 Дальнейшее развитие Дальнейшая работа по данному руководству может быть нацелена на дополнение структуры тела документа (второй уровень CDA) и создание других детализированных машинно-обрабатываемых структур для наполнения документа (третий уровень CDA), на разработку формальных правил проверки соответствия экземпляров CDA данной спецификации на основе правил на языке Schematron. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 13 5.4 Использование идентификаторов Для обеспечения машинной обработки демографических и медицинских данных пациента используется большое число классификаторов и идентификаторов объектов (документов, пациентов, медицинских работников, учреждений и подразделений, и.т.д.). Эти системы классификации данных и идентификации объектов используют разные подходы к присваиванию идентификаторов. В целях унификации в настоящем документе используются международные идентификаторы объектов (Object IDentifier, OID). Эти идентификаторы однозначно идентифицируют домены кодированных значений и объектов. Согласно стандарту CDA, любой идентификатор должен состоять из двух частей: • root – корень: глобально уникальный идентификатор OID, присвоенный организации или классификатору, либо системе идентификации объектов, находящихся в ведении этой организации. • extension – расширение: значение этого атрибута организацией, системой или прикладной программой. присваивается В некоторых элементах, например, typeID, корень и расширение принимают заранее заданные значения, определенные стандартом CDA, но для большинства других элементов они задаются под конкретную реализацию. Пара root+extension является глобально уникальной строкой, идентифицирующей объекты или кодирующей данные, описанные в документе. Использованные в настоящем руководстве идентификаторы берутся из корневого узла OID Министерства здравоохранения РФ (OID: 1.2.643.5.1.13) и/или иных узлов Российской ветки OID (1.2.643), имеющих отношение к здравоохранению (например, СНИЛС, чей OID – 1.2.643.100.3). Соглашения по присвоению идентификаторов OID представлены ниже (см. Таблица 2 и Таблица 3). 5.5 Использование справочников Большинство существующих справочников постоянно дорабатываются и дополняются значениями, в них вносятся правки для ошибочно внесённых данных, они могут претерпевать добавление новых полей или иные модификации структуры. Такие изменения могут существенно повлиять на способы использования и обработки кодированных значений. Для управления подобными изменениями в системе ведения нормативно-справочной информации Минздрава России (http://nsi.rosminzdrav.ru/) ведение версий является обязательным требованием для всех зарегистрированных объектов нормативно-справочной информации (НСИ) и предусмотрены механизмы сравнения версий. Чтобы обеспечить возможность проведения формато-логического контроля используемых кодированных наборов значений в СЭМД в данном руководстве даются указания на использование фиксированных версий тех справочников, которые не подразумевают постоянного обновления. Описание наполнения таких справочников можно найти в разделе V "Использованные справочники и разрешённые наборы значений" данного руководства, где будет приведено либо полное наполнение указанной версии справочника (для небольших по объёму справочников) либо будет приведён фрагмент указанной версии и даны указания для получения её полного наполнения. В случае, когда не даётся указания на использование конкретной версии, необходимо использовать последнюю актуальную версию этого справочника на момент создания СЭМД. Версию справочника рекомендуется указывать в местах использования кодированных типов данных сразу после объявления идентификатора Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 14 справочника, в атрибуте codeSystemVersion, например, codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1040" codeSystemVersion="2.1"…". "… Таблица 2. Сводка по использованию OID в документе "Направление на медико-социальную экспертизу". Должности медицинских и фармацевтических работников 1.2.643.5.1.13.13.11.1002 Версия справочника Последняя Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) 1.2.643.5.1.13.13.11.1005 Последняя Вид случая госпитализации или обращения (первичный, повторный) 1.2.643.5.1.13.13.11.1007 Последняя Виды медицинской помощи 1.2.643.5.1.13.13.11.1034 Последняя Виды полиса обязательного медицинского страхования 1.2.643.5.1.13.13.11.1035 1.3 Источники оплаты медицинской помощи 1.2.643.5.1.13.13.11.1039 5.1 Пол пациента 1.2.643.5.1.13.13.11.1040 2.1 Тип установления инвалидности (впервые, повторно) 1.2.643.5.1.13.13.11.1041 Последняя Группы инвалидности 1.2.643.5.1.13.13.11.1053 Последняя Реестр медицинских организаций Российской Федерации 1.2.643.5.1.13.13.11.1461 Последняя Виды нозологических единиц диагноза 1.2.643.5.1.13.13.11.1077 Последняя Причины инвалидности 1.2.643.5.1.13.13.11.1474 Последняя Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов 1.2.643.5.1.13.13.11.1475 Последняя Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на дату направления на медико - социальную экспертизу 1.2.643.5.1.13.13.11.1490 Последняя Типы телосложения 1.2.643.5.1.13.13.11.1492 Последняя Тип адреса пациента 1.2.643.5.1.13.13.11.1504 1.3 Виды медицинской документации 1.2.643.5.1.13.13.11.1522 Последняя Формы оказания медицинской помощи 1.2.643.5.1.13.13.11.1551 Последняя Документы, удостоверяющие личность 1.2.643.5.1.13.13.99.2.48 Последняя Цели направления на медико-социальную экспертизу 1.2.643.5.1.13.13.99.2.147 Последняя Оценки состояния для медико-социальной экспертизы 1.2.643.5.1.13.13.99.2.148 1.3 Полное наименование справочника Идентификатор OID Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 15 Кодируемые поля CDA документов 1.2.643.5.1.13.13.99.2.166 Версия справочника 1.69 Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС) 1.2.643.5.1.13.13.99.2.183 Последняя Секции электронных медицинских документов 1.2.643.5.1.13.13.99.2.197 1.18 Субъекты Российской Федерации 1.2.643.5.1.13.13.99.2.206 Последняя Витальные параметры 1.2.643.5.1.13.13.99.2.262 Последняя Уровень конфиденциальности медицинского документа 1.2.643.5.1.13.13.99.2.285 Последняя Причины отсутствия информации (NullFlavor) 1.2.643.5.1.13.13.99.2.286 Последняя Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя 1.2.643.5.1.13.13.99.2.313 Последняя Отношение к воинской обязанности 1.2.643.5.1.13.13.99.2.314 Последняя Категории гражданства 1.2.643.5.1.13.13.99.2.315 Последняя Условия оказания медицинской помощи 1.2.643.5.1.13.13.99.2.322 Последняя Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности 1.2.643.5.1.13.13.99.2.325 Последняя Срок, на который установлена инвалидность 1.2.643.5.1.13.13.99.2.358 Последняя Узлы СМНН. ЕСКЛП 1.2.643.5.1.13.13.99.2.611 Последняя Реестр руководств по реализации и протоколов информационного взаимодействия структурированных электронных медицинских документов 1.2.643.5.1.13.13.99.2.638 Последняя Типы документов оснований 1.2.643.5.1.13.13.99.2.724 1.1 Типы документируемых событий 1.2.643.5.1.13.13.99.2.726 2.3 Степень обоснованности диагноза 1.2.643.5.1.13.13.99.2.795 Последняя Местонахождение граждан для медикосоциальной экспертизы 1.2.643.5.1.13.13.99.2.856 Последняя Медицинские обследования для медикосоциальной экспертизы 1.2.643.5.1.13.13.99.2.857 Последняя Полное наименование справочника Идентификатор OID Таблица 3. Сводка по использованию OID объектов в документе "Направление на медико-социальную экспертизу". Тип идентификации объектов Руководство по реализации CDA (Release 2) уровень 3 Направление на медико-социальную экспертизу. Редакция 5 Идентификатор OID 1.2.643.5.1.13.13.14.34.9.5 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 16 Тип идентификации объектов Идентификаторы медицинских организаций Идентификатор OID OID должен быть взят из справочника НСИ Министерства здравоохранения РФ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" Пример: ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 имеет OID 1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973 Идентификаторы страховых компаний OID страховой компании задаётся парой корень+расширение. Корнем является OID справочника "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" из реестра НСИ Министерства здравоохранения РФ. Расширением должно быть значение поля "Код СМО в едином реестре ОМС" из справочника "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)". Пример: ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" @root="1.2.643.5.1.13.13.99.2.183" @extension="77013" Лицензии на осуществление медицинской деятельности 1.2.643.5.1.13.2.1.1.1504.101 СНИЛС 1.2.643.100.3 Корневой узел для перечня медицинских информационных систем (МИС), использующихся в медицинской организации OID_медицинской_организации.1001 Идентификатор конкретной МИС в медицинской организации OID_медицинской_организации.100.Номер МИС Идентификаторы экземпляров2 МИС в медицинской организации OID_медицинской_организации.100.Номер МИС.НомерЭкзМИС Идентификаторы пациентов в экземпляре МИС в медицинской организации OID_медицинской_организации.100.Номер МИС.НомерЭкзМИС.103 Идентификаторы наборов версий документов (setId) в экземпляре МИС в медицинской организации OID_медицинской_организации.100.Номер МИС.НомерЭкзМИС.503 Если в медицинской организации уже использован OID-корень 100, то допускается использование любого другого OID-корня (например, 199) для выделения ветки с перечнем информационных систем. Логика формирования дочерних OID идентификаторов должна сохраниться в соответствии с данным руководством. 2 Экземпляр МИС – это понятие, введенное для обеспечения уникальности пары корень+расширение в случае, когда ее нельзя обеспечить стандартными средствами имеющейся информационной системы. Например: МИС не обеспечивает уникальность записей, так как развернута в разных филиалах одной медицинской организации и в каждом из них работает на отдельной базе данных (без синхронизации между собой). В таком случае каждому из филиалов должен быть присвоен свой OID для экземпляров МИС ("*.1", "*.2" и т.д.), и пара корень+расширение для каждой из записей будет гарантировано уникальной. В случае отсутствия необходимости в выделении нескольких экземпляров МИС данный узел в OID идентификаторе должен быть представлен константой (например: "*.1"). 3 В случае, когда предложенная структура оказывается недостаточной для однозначной идентификации объектов (например, в МИС используются повторяющиеся наборы идентификаторов для разных типов документов или других объектов), разрешается добавлять вложенные узлы к указанным (например, "*.10.1", "*.10.2" и т.д.). 1 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 17 Тип идентификации объектов Идентификатор OID Идентификаторы документов (id) в экземпляре МИС в медицинской организации OID_медицинской_организации.100.Номер МИС.НомерЭкзМИС.513 Идентификаторы персонала в экземпляре МИС в медицинской организации OID_медицинской_организации.100.Номер МИС.НомерЭкзМИС.703 5.6 Использование шаблонов Стандарт CDA описывает возможность установления требований соответствия в рамках трех основных уровней детализации: • Требования уровня 1 устанавливают ограничения для CDA-заголовка. • Требования уровня 2 устанавливают ограничения для секций XML-тела документа CDA. • Требования уровня 3 устанавливают ограничения для машинно-обрабатываемого наполнения секций XML-тела документа CDA. Идентификатором набора требований является шаблон (templateId). Данное руководство накладывает требования на CDA документ для соответствия всем трём уровням. Указателем на соответствие этим требованиям является в документ элемента templateId со значением соответствующего OID, согласно справочнику "Реестр руководств по реализации и протоколов информационного взаимодействия СЭМД" (OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.638). Совокупность требований, описанных в данном руководстве для создания отдельного СЭМД, называется шаблоном. В руководствах по реализации CDA Release 2.0 имеется возможность описания требований в виде "открытых" и "закрытых" шаблонов. • "Открытые" шаблоны позволяют составителям CDA-документов использовать любые элементы базового стандарта, не описанные в данном руководстве. • "Закрытые" шаблоны запрещают составителям CDA-документов использовать элементы базового стандарта, не описанные в данном руководстве. Шаблон документа, определенный в данном руководстве, является "закрытым", т.е. элементы, присутствующие в базовом стандарте CDA Release 2.0, но не описанные данным руководством, запрещены к использованию. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 18 Раздел II. Заголовок CDA 1. Отображение информации из Заголовка CDA для человека. Визуализация заголовка обязательна. Отображается следующая информация о: • медицинской организации: наименование, адрес, контакты; • документе: наименование и дата создания документа; • пациенте: ФИО, пол, дата рождения, СНИЛС, полис ОМС, контакты, адрес (с указанием почтового индекса); • враче-специалисте: должность, ФИО, контакты; • заверителе документа: должность, ФИО, контакты. Пример заголовка документа представлен на Рисунок 2. Медицинская Название медицинской организации: ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 организация: Адрес: 123592, город Москва, улица Кулакова, дом 23 Лицензия: ЛО-77-01-018109, Департамент здравоохранения города Москвы. Дата регистрации: 23.05.2019 Контакты: Тел.(раб.): +74957503971; Факс(раб.): 74957503971; https: //gp180.mos.ru/ Направление на медико-социальную экспертизуот 20 июня 2021 Пациент: Пол пациента: Дата рождения (Возраст): Идентификаторы пациента: Богатырева Екатерина Ивановна Женский 31.03.1985 (36 лет) СНИЛС: 44578444510 Полис ОМС: (Серия) ЧБ (Номер) 1334602 (ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М") Паспорт гражданина Российской Федерации: Документ, удостоверяющий Серия документа: 1234 Номер документа: 123456 личность: Кем выдан документ: ОВД 'Твардовское' ОУФМС России по городу Москве Код подразделения: 770-095 Дата выдачи: 18.02.2005 Контактная информация: Адрес постоянной регистрации: 123181, город Москва, улица Исаковского, дом 28 корпус 2, квартира 589; Код субъекта РФ: 77 (г. Москва) Адрес фактического проживания: 123181, город Москва, улица Исаковского, дом 28 корпус 2, квартира 589; Код субъекта РФ: 77 (г. Москва) Контакты: Тел.: +74954243210; Тел.(моб.): +79161234567; Электронная почта: bogekat@mail.ru : . Председатель комиссии: Члены врачебной комиссии: Документ составил: Документ заверил: Заведующий отделением Степанов Андрей Фёдорович врач-хирург Привалов Александр Иванович Должность, ФИО: врач-хирург, Привалов Александр Иванович Контакты: Тел.: +74954241311; Тел.(раб.): +79261234588; Электронная почта: a.privalov@oblhosp.volgograd.ru; Факс: 74954241311 Должность, ФИО: Заведующий отделением, Степанов Андрей Фёдорович Контакты: Тел.: +74954244567; Тел.(моб.): +79031234588; Электронная почта: steaf@gmail.com; Факс: 74954244567 Тел.: +74967458256; Тел.: +79167412628; Электронная почта: margo@mail.ru Рисунок 2. Макет представления CDA документа "Напривление на медикосоциальную экспертизу". Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 19 2. Корневой элемент <ClinicalDocument> Пространством имен для CDA Выпуск 2 является urn:hl7-org:v3. В экземплярах клинических документов должно использоваться соответствующее пространство имен. В примерах данной спецификации (Рисунок 3) все элементы, представленные без префикса пространства имен, являются находящимися в пространстве имен по умолчанию, установленному равным urn:hl7-org:v3. В документе используются локальные расширения urn:hl7-ru:fias (префиксом пространства имен является fias), urn:hl7-ru:medService (префиксом пространства имен является medService), urn:hl7ru:address (префиксом пространства имен является address) и urn:hl7-ru:identity (префиксом пространства имен является identity). Не следует использовать элемент xsi:schemaLocation по причинам безопасности (получателю документа следует валидировать его по локально сохранённой схеме). Корневым элементом документа должен быть элемент ClinicalDocument в пространстве имен urn:hl7-org:v3. Корневой элемент также должен содержать определение пространства имён xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchemainstance", т.к. оно используется для указания типа значения в элементах с кодированным содержанием (entry/observation/value/@xsi:type). <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="OrdMedExp.xsl"?> <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:fias="urn:hl7-ru:fias" xmlns:identity="urn:hl7-ru:identity" xmlns:address="urn:hl7ru:address xmlns:medService="urn:hl7-ru:medService"> : . </ClinicalDocument> Рисунок 3.Пример корневого элемента ClinicalDocument. 2.1 Общие ограничения 2.1.1 Имена и наименования <name> Для всех участников, упоминаемых в документе, должны быть указаны имена или наименования. Пример описания представлен ниже (см. Рисунок 4). У1-1: Все элементы name (при отсутствии атрибута @nullFlavor), содержащие ФИО медицинских работников, пациента и других лиц: 1. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент family, содержащий фамилию; 2. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент given, содержащий имя; 3. МОГУТ иметь один [0..1] элемент identity:Patronymic (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий отчество. У1-2: Все элементы name, относящиеся к организациям, ОБЯЗАНЫ содержать названия организации.  <name>  <family>Привалов</family>  <given>Александр</given>  <identity:Patronymic xsi:type="ST">Иванович</identity:Patronymic> </name> : .  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name> Рисунок 4.Пример указания имени автора и названия организации. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 20 2.1.2 Адреса <addr> Для всех участников и организаций, связанных с обеспечением медицинской помощи пациенту, могут быть указаны адреса (см. Рисунок 5), включая GUID ФИАС, контактные телефоны и/или электронная почта (элементы addr и telecom). GUID ФИАС должны быть взяты с официального портала ФИАС (https://fias.nalog.ru). У1-3: Все элементы addr (атрибут @use может быть представлен у элемента), при отсутствии атрибута @nullFlavor: 1. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент streetAddressLine, содержащий адрес в текстовом виде; 2. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент address:stateCode (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.206", атрибут @code должен иметь значение из поля "Код региона в ФНС", атрибуты @codeSystemName, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код субъекта РФ; 3. ДОЛЖНЫ иметь один [1..1] элемент postalCode, содержащий почтовый индекс в текстовом виде; 4. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент fias:Address, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент fias:AOGUID, содержащий глобальный уникальный идентификатор адресного объекта; б. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] fias:HOUSEGUID, уникальный идентификатор дома. содержащий глобальный  <addr>  <streetAddressLine>город Москва, улица Кулакова, дом 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/>  <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> Рисунок 5.Пример указания адреса. 2.1.3 Контакты <telecom/> Для указания контактов используется элемент telecom. Наиболее используемыми контактами в России являются телефон и электронный почтовый адрес. Пример описания контактов представлен ниже (см. Рисунок 9). Для телефона атрибут value указывает URL, обозначающий телефонный номер в соответствии с ограниченным синтаксисом типа данных TEL из RFC 2806, который представлен ниже (см. Рисунок 6). Телефонный номер для голосовых звонков начинается с "tel:" схемы URL. Если телефон международный, он должен начинаться со знака плюс. Остальная часть номера состоит из цифр и может содержать опциональные разделители. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 21 telephone-url = telephone-scheme ':' telephone-subscriber telephone-scheme = 'tel' telephone-subscriber = (global-phone-number | phone-number ) [ extension ] global-phone-number = '+' phone-number phone-number = digits digits = phonedigit | digits phonedigit phonedigit = DIGIT | visual-separator extension = ';ext=' digits visual-separator = '-' | '.' | '(' | ')' Рисунок 6. Ограниченный URL-синтаксис для телефонных контактов. Для электронного почтового адреса атрибут value указывает URL, обозначающий адрес в соответствии с ограниченным синтаксисом типа данных MAIL из RFC 2368, который представлен ниже (см. Рисунок 7). Адрес почты должен содержать информацию о схеме URL "mailto:", имени пользователя, доменном имени почтового адреса. mailtoURL to headers header hname hvalue = = = = = = "mailto:" [ to ] [ headers ] #mailbox "?" header *( "&" header ) hname "=" hvalue *urlc *urlc Рисунок 7. Ограниченный URL-синтаксис для электронной почты. Для факса атрибут value указывает URL, обозначающий номер факса в соответствии с ограниченным синтаксисом типа данных FAX из RFC 2806, который представлен ниже (см. Рисунок 8). Номер факса начинается с "fax:" схемы URL. Остальная часть номера состоит из цифр и может содержать опциональные разделители. fax-url fax-scheme fax-subscriber fax-global-phone fax-local-phone t33-subaddress = = = = fax-scheme ":" fax-subscriber "fax" fax-global-phone / fax-local-phone "+" base-phone-number [isdn-subaddress] [t33-subaddress] [post-dial] *(area-specifier / service-provider / future-extension) = 1*(phonedigit / dtmf-digit / pause-character) [isdn-subaddress] [t33-subaddress] [post-dial] area-specifier *(area-specifier / service-provider / future-extension) = ";tsub=" 1*phonedigit Рисунок 8. Ограниченный URL-синтаксис для факсов. Примеры указания телефона, электронной почты и факса представлены на Рисунок 9. У1-4: Всем элементам //telecom (атрибут @use может быть представлен), содержащим информацию о телефонном номере, СЛЕДУЕТ соответствовать регулярному выражению "tel:\+?[-0-9().]+". Как минимум одна цифра должна остаться в номере телефона после удаления всех разделителей. У1-5: Всем элементам //telecom (атрибут @use может быть представлен), содержащим информацию об электронной почте, СЛЕДУЕТ соответствовать регулярному выражению "mailto:.+@.+\..+". У1-6: Всем элементам //telecom (атрибут @use может быть представлен), содержащим информацию о факсе, СЛЕДУЕТ соответствовать регулярному выражению "fax:[-09]+". Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 22  <telecom value='tel:+74954241311'>  <telecom value='mailto:a.privalov@oblhosp.volgograd.ru>  <telecom value='fax:74954241311'> Рисунок 9. Пример указания контактов. 2.1.4 Дата и время Времена или временные интервалы событий, описываемых/упоминаемых в заголовке документа, должны быть указаны с точностью до дня, но желательно указывать с точностью до минут. Если время указано с точностью до минут, то должна быть указана временная зона (часовой пояс). Пример указания даты представлен ниже (см. Рисунок 10). У1-7: Дата и время должны быть представлены в формате "YYYYMMDD[HHMM[SS]+|ZZZZ]", где "YYYY" – год, "ММ" – месяц, "DD" – день, "HHMM[SS]" – время ("HH" - часы, "MM" - минуты, "SS" - секунды), "+|ZZZZ" – указатель временной зоны, квадратные скобки указывают на элементы, которые можно опустить. Временные интервалы должны быть указаны с точностью до дня, если иное не предусмотрено разработчиком (для некоторых документов допустимо указание временного интервала с точностью до года).  <effectiveTime value="202106201610+0300"/> Рисунок 10. Пример указания даты и времени. 2.1.5 Указание на отсутствие информации <nullFlavor> Если информация для элементов, которые должны присутствовать, неизвестна, то факт отсутствия этой информации должен быть отражен с использованием подходящего значения атрибута nullFlavor. Допустимые значения атрибута nullFlavor для данной спецификации взяты из словаря HL7 NullFlavor. Пример использования nullFlavor представлен ниже (см.Рисунок 11). <scopingOrganization> <id root="1.2.643.5.1.13.13.99.2.183" extension="77013"/> <name>ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"</name> <telecom nullFlavor="NI"/> : . </scopingOrganization> Рисунок 11. Различные варианты указания причины отсутствия информации. 2.1.6 Уникальные идентификаторы <id> У1-8: Для всех элементов //id атрибут @root должен соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][0-9]*|0))+".  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="7854321"/> Рисунок 12. Пример указания id. 2.2 Область применения, страна <realmCode> Значение этого элемента указывает на возможность использования документа, сформированного в соответствии с данным руководством, на территории Российской Федерации. Код "RU" для указания РФ взят из ISO-3166-1. Пример наполнения в XML представлен на Рисунок 13. У1-9: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент realmCode (атрибут @code должен иметь значение "RU"), содержащий информацию об области применения документа. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 23  <realmCode code="RU"/> Рисунок 13. Пример ClinicalDocument/realmCode. 2.3 Указатель на тип структуры документа <typeId> Элемент ClinicalDocument/typeId предназначен для хранения ссылки на базовую спецификацию CDA Release 2 и указывает на соответствие сформированного документа требованиям, налагаемым базовой спецификацией. Пример наполнения в XML представлен на Рисунок 14. У1-10: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент typeId (атрибут @root должен иметь значение "2.16.840.1.113883.1.3", атрибут @extension должен иметь значение "POCD_MT000040"), содержащий указатель на тип структуры документа.  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_MT000040"/> Рисунок 14. Пример ClinicalDocument/typeId. 2.4 Использованный шаблон <templateId> В дополнение к требованиям базовой спецификации CDA Release 2.0, данное руководство устанавливает специфический набор требований, являющийся шаблоном в данном руководстве: 1.2.643.5.1.13.13.14.34.9.5 (закрытый шаблон) – требования "Руководства по реализации CDA (Release 2) уровень 3 Направление на медико-социальную экспертизу Редакция 5", соответствующие "Направление на медико-социальную экспертизу". Указание на требования создаваемого документа, должно осуществляться в элементе ClinicalDocument/templateId (Рисунок 15). У1-11: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент templateId (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.14.34.9.5").   <templateId root="1.2.643.5.1.13.13.14.34.9.5"/> Рисунок 15. Пример ClinicalDocument/templateId. 2.5 Идентификатор документа <id> Идентификатор документа указывается в элементе ClinicalDocument/id и кодируется с использованием типа данных идентификатора экземпляра, который состоит из двух частей: root и extension. Атрибут root задаёт пространство для указания присвоенного локальной системой идентификатора документа (extension). Атрибуты root и extension вместе уникально идентифицируют документ. Значение root следует устанавливать в соответствии с рекомендациями (см. Таблица 2 и Таблица 3). Пример указан ниже (см. Рисунок 16). Каждый документ при создании должен получать уникальный идентификатор. Изменение, коррекция или дополнение документа приводит к изменению его содержания и, следовательно, также является созданием нового документа. Для отслеживания осуществлённых с документом изменений предназначены специализированные элементы контроля версий – setId и versionId, которые описаны в соответствующем разделе. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 24 У1-12: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов документов, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.51", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор документа.   <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="7854321"/> Рисунок 16. Пример ClinicalDocument/id. 2.6 Код типа документа <code> Медицинский документ, в соответствии с CDA Release 2.0, должен быть классифицирован по своему клиническому наполнению, например, выписной эпикриз, электронный рецепт, дневниковая запись. Тип документа указывается в элементе ClinicalDocument/code. Пример представлен ниже (см.Рисунок 17). В данном руководстве тип документа имеет значение "Направление на медикосоциальную экспертизу". Пример указан ниже (см.Рисунок 17). У1-13: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @code должен иметь значение "34", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1522", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Виды медицинской документации", атрибуты @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код типа документа.  <code code="34" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1522" codeSystemVersion="4.35" codeSystemName="Виды медицинской документации" displayName="Направление на медико-социальную экспертизу"/> Рисунок 17. Пример ClinicalDocument/code. 2.7 Человекочитаемый заголовок <title> Заголовок документа указывается в элементе title (см.Рисунок 18). Наименование документа может различаться, но не должно противоречить установленному типу документа ("Направление на медико-социальную экспертизу") и клиническому содержанию тела документа. У1-14: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title, содержащий заголовок документа, который должен иметь не пустое наполнение.  <title>Направление на медико-социальную экспертизу</title> Рисунок 18. Пример ClinicalDocument/title. 2.8 Дата создания документа <effectiveTime> Дата создания документа указывается в элементе effectiveTime с точностью до минут с указанием временной зоны (см.Рисунок 19). У1-15: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть заполнен согласно общему ограничению "Дата и время"), содержащий дату создания документа.  <effectiveTime value="202106201610+0300"/> Рисунок 19. Пример CinicalDocument/effectiveTime. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 25 2.9 Уровень конфиденциальности <confidentialityCode> Для документа должен быть установлен уровень конфиденциальности. Уровень конфиденциальности указывается в элементе ClinicalDocument/confidentialityCode. В соответствии с данным руководством следует использовать справочник НСИ "Уровень конфиденциальности медицинского документа" (OID 1.2.643.5.1.13.13.99.2.285) для заполнения элемента confidentialityCode. Руководство не определяет конкретный механизм ведения и обработки передаваемой конфиденциальной информации. У1-16: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент confidentialityCode (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.285", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Уровень конфиденциальности медицинского документа", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий уровень конфиденциальности документа.  <confidentialityCode code="N" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.285" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Уровень конфиденциальности медицинского документа" displayName="Обычный"/> Рисунок 20. Пример CinicalDocument/confidentialityCode. 2.10 Язык документа <languageCode> Язык, использованный при написании документа «Направление на медикосоциальную экспертизу», должен быть указан в элементе ClinicalDocument/languageCode. Язык должен быть закодирован в форме "nn-CC" (см. Рисунок 21), где "nn" определяет код языка в соответствии с ISO-639-1 и должен быть записан строчными буквами, а "CC" определяет код страны в соответствии с ISO-3166 и должен быть записан прописными буквами. Допустимым значением кода языка в соответствии с данным руководством является код "ru-RU". У1-17: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент languageCode (атрибут @code должен иметь значение "ru-RU"), содержащий указание на язык документа.  <languageCode code="ru-RU"/> Рисунок 21. Пример ClinicalDocument/languageCode. 2.11 Версионность документа <setId> и <versionNumber> Для ведения версий документа, возникающих при его коррекции, исправлении и дополнении имеются специализированные элементы, позволяющие указать набор версий для данного документа (ClinicalDocument/setId) и конкретную версию данного документа (ClinicalDocument/versionNumber). Идентификатор набора версий документа указывается в элементе ClinicalDocument/setId и кодируется с использованием типа данных идентификатора экземпляра, который состоит из двух частей: root и extension. Атрибут root задаёт пространство для указания присвоенного локальной системой идентификатора набора версий документа (extension). Атрибуты root и extension вместе уникально идентифицируют набор версий документа. Значение root следует устанавливать в соответствии с рекомендациями, установленными в Таблица 2. Атрибуты @root для элементов ClinicalDocument/id и ClinicalDocument/setId в должны находиться в разных пространствах идентификаторов в соответствии с рекомендациями по использованию идентификаторов (см. Таблица 3). Пример указан ниже (см.Рисунок 22). Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 26 Элементы ClinicalDocument/id, ClinicalDocument/setId ClinicalDocument/versionNumber должны быть представлены совместно. и У1-18: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент setId (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов наборов версий документов, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.50", и отличаться от значения атрибута ClinicalDocument/id/@root, атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор набора версий документа. У1-19: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент versionNumber (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий номер версии документа.   <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="7854321"/> : .   <setId root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.50" extension="7854321"/>  <versionNumber value="2"/> Рисунок 22. Пример ClinicalDocument/setId и ClinicalDocument/versionNumber. Далее представлен пример замены документа на более новую версию, взятый из раздела "Document Identification, Revisions, and Addenda" базовой спецификации CDA Release 2.0, который демонстрирует использование элементов setId и versionNumber (см.Рисунок 23). Пример: • • Документ "Направление на медико-социальную экспертизу" создан с ошибкой в данных и передан получателю: o идентификатор исходного документа root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51", extension="800"; o идентификатор набора версий root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.50" extension="800"; o версия документа [versionNumber] = 1. [id] [setId] Ошибка в данных исправлена и требуется передать новую версию документа, которая должна заменить отправленный ранее документ: o идентификатор исправленного документа root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51", extension="900"; o идентификатор набора версий root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.50" extension="800"; o версия документа [versionNumber] = 2. [id] [setId] <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="800"/> : . <setId root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.50" extension="800"/> <versionNumber value="1"/> замена на исправленную версию <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="900"/> : . <setId root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.50" extension="800"/> <versionNumber value="2"/> Рисунок 23. Примеры ведения версий документа. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 27 3. Участники Данный раздел описывает требования по указанию информации об участниках и организациях, причастных напрямую или опосредованно к документируемому случаю оказания медицинской помощи, такие как автор документа, пациент, страховая компания ОМС и другие. В спецификации CDA Release 2.0 описываются различные сценарии, где одни и те же люди и организации играют различные роли в документируемом событии. Далее представлены возможные варианты участников для данного руководства и сценарий их использования. Таблица 4. Участники. Участник Пациент <recordTarget> Описание Сведения о пациенте, чья медицинская карта содержит данный документ, то есть о пациенте, направляемом на медикосоциальную экспертизу. Данный элемент содержит информацию о самом пациенте и об организации, предоставляющей ему медицинскую помощь. Автор <author> Человек, который создает документ посредством внесения информации на основе своих знаний и навыков. Несмотря на то, что некоторые медицинские информационные системы могут автоматически формировать документы-выписки, в данном руководстве предполагается, что подобные автоматически сформированные документы проходят обязательную ревизию врачами-специалистами. Таким образом, в данном руководстве автором считается исключительно человек. Законный представитель <guardian> Лицо, придавшее юридическую силу документу Информация о законном представителе пациента, указанного в элементе <recordTarget>. Лицо, которое своей подписью или иным способом придаёт составленному документу юридическую значимость. <legalAuthenticator> Получатель документа <informationRecipient> В данном руководстве предполагается, что документ формируется для отправки его в РЭМД, ответственным за ведение которой является Министерство здравоохранения Российской Федерации. Владелец оригинала документа Организация, ответственная за хранение оригинала медицинского документа, переданного в формате CDA. <custodian> Исполнитель <performer> Медицинские сотрудники, которые участвовали в выполнении документируемого события в роли либо непосредственных исполнителей, либо их помощников или ассистентов. В данном реководстве используется для указания председателя и членов врачебной комиссии. Прочие участники <participant> Предназначено для указания различных лиц, имеющих отношение к пациенту или документируемым событиям. В данном руководстве используется для указания страховой компании ОМС и местонахождения пациента. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 28 3.1 Сценарий использования 3.1.1 Сценарий создания "Направления на медико-социальную экспертизу с максимальным наполнением" Пациентке Богатыревой Е.И. в присутствии её законного представителя, её матери Богатыревой Е.Н., при посещении учреждения ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 по ОМС, проведена врачебная комиссия для направления на медико-социальную экспертизу для разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида. Член врачебной комиссии, врач-хирург Привалов А.И. создал электронный документ "Направление на медико-социальную экспертизу". В документе Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml указывается следующая информация: Таблица 5. Сценарий под максимальное наполнение "Направления на медико-социальную экспертизу". Описание заголовка документа. Сущность CDA 3 Заголовок документа Пример Кодируемая информация Богатырёва Е.И. Уникальный идентификатор пациента в МИС, ФИО, пол, дата рождения, место регистрации2, адрес фактического проживания, адрес по месту жительства, место рождения, вид полиса ОМС, номер полиса ОМС3, СНИЛС пациента, документ удостоверяющий личность, контакты Законный представитель guardianPerson Богатырёва Е.Н. ФИО, СНИЛС представителя, документ, удостоверяющий личность, адрес, контакты Медицинская организация providerOrganization ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование медицинской организации, лицензия на осуществление медицинской деятельности, реквизиты организации, адрес, контакты author Автор Член врачебной комиссии, Врач-хирург Привалов А.И. Уникальный идентификатор автора в МИС, дата подписи, факт наличия подписи, СНИЛС, должность, адрес места работы, контакты, ФИО, место работы custodian Владелец документа ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование организации, адрес, контакты recordTarget 2 Участники\ Сущности Пациент Поля заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. Указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 29 Сущность CDA informationRecipient Участники\ Сущности Получатель документа Заголовок документа Пример Кодируемая информация Министерство здравоохранения Российской Федерации Уникальный идентификатор получающей организации, наименование получающей организации legalAuthenticator Заверяет документ Председатель врачебной комиссии, Заведующий отделением, Степанов А.Ф. Уникальный идентификатор заверителя в МИС, дата подписи, СНИЛС, должность, адрес места работы, контакты, ФИО, место работы participant [@typeCode="IND"] Источник оплаты associatedEntity [@classCode="GUAR"] Полис ОМС старого образца, серия ЧБ, номер 1334602 Тип источника оплаты, тип документа основания, вид полиса ОМС, серия и номер полиса ОМС, дата начала действия документа Страховая компания ОМС ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" Уникальный идентификатор страховой компании, наименование организации, источник оплаты, адрес, контакты Документируемое событие Врачебная комиссия Тип документируемого события, даты комиссии Непосредственный исполнитель исследования performer [@typeCode="PPRF"] Председатель врачебной комиссии, Заведующий отделением, Степанов А.Ф. Уникальный идентификатор участника в МИС, СНИЛС участника, должность участника, адрес, контакты, ФИО, место работы участника Участник исследования performer [@typeCode="SPRF"] Член врачебной комиссии, Врач-хирург Привалов А.И. Уникальный идентификатор участника в МИС, СНИЛС участника, должность участника, ФИО, место работы участника documentationOf/ serviceEvent Таблица 6. Сценарий под максимальное наполнение "Направление на медико-социальную экспертизу". Описание тела документа. Название секции Цель направления и медицинская организация, куда направлен Тело документа Кодируемая информация: наполнение Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу: повторно Цель направления: для разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида и выдачи справки, подтверждающей факт установления инвалидности Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 30 Название секции Тело документа Кодируемая информация: наполнение Протокол врачебной комиссии медицинской организации, содержащий решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № 123 от 20 мая 2021 г. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медикосоциальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому Нуждаемость в оказании паллиативной медицинской помощи: гражданин нуждается в паллиативной медицинской помощи Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: 20 июня 2021 г. Гражданство: гражданин Российской Федерации Местонахождение гражданина: город Москва, улица Кулакова, дом 23 Отношения к воинской обязанности: гражданин, не состоящий на воинском учёте Место работы и должность, условия труда Основная профессия, Квалификация, Стаж, Выполняемая работа, Условия труда, Место работы, Адрес места работы. Образование Сведения о получении образования, Организация, адрес, курс, профессия. Социальный анамнез Анамнез заболевания: Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и и эндопротезированием. Анамнез жизни: Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения не было. В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами территориях, за время обращения не находилась. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет) Временная нетрудоспособность: Дата начала, дата окончания, число дней, диагноз Листок нетрудоспособности в форме электронного документа: № ЭЛН 123456789 Степень утраты профессиональной трудоспособности: 60% (на 1 год до 01.01.2022), 80% (на 1 год до 01.01.2021), 90% (на 1 год до 01.01.2020) Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 31 Название секции Тело документа Кодируемая информация: наполнение Инвалидность: 3 группа (установлена: повторно, бессрочно) Находился на инвалидности на момент направления: четыре и более лет Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 2000 года Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации: индивидуальная программа реабилитации инвалида № 123 к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № 222 от 20 июля 2018 г.: Восстановление нарушенных функций: частичное, Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций: положительные результаты отсутствуют Витальные параметры Масса тела: 80 кг Масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 4 кг Рост: 1,56 м ИМТ: 32,87 Телосложение: нормостеническое Суточный объём физиологических отправлений: 2000 мл Объём талии/бёдер: 65 см/97 см Текущее состояние Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Жалоб нет. Физическое развитие нормальное. Психофизиологическая выносливость в норме. Эмоциональная устойчивость в норме. Исследования и процедуры Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: Дата, Код, Наименование, Результат. Диагнозы Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: Основное заболевание: Шифр по МКБ:C49.2 Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I Сопутствующая патология: I25 ИБС, стенокардия напряжения, 3ФК. Постоянная форма мерцательной аритмии, ХСН 2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени Осложнение сопутствующего заболевания: I25.1 Атеросклеротический кардиосклероз Объективизированная оценка состояния больного Тип оценки: Клинический прогноз Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 32 Название секции Тело документа Кодируемая информация: наполнение Результат: Клинический прогноз относительно благоприятный Режим и рекомендации: Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: отсутствуют Рекомендованное лечение Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: отсутствуют Санаторно-курортное лечение: не требуется Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний): Международное название: Ацетилсалециловая кислота; Лекарственная форма: Таблетки; Код КТРУ: 21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000 Продолжительность приема: 1 неделя Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца Кратность приема: 100-300 мг/день Перечень медицинских изделий для медицинского применения: текст Прочие рекомендации Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: текст Посторонний специальный медицинский уход Посторонний специальный медицинский уход: текст Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением, Степанов А.Ф. подписал и заверил документ. После заверения документ должен быть отправлен в РЭМД. Пример XML-документа для данного сценария представлен в файле Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml. Макет документа для данного сценария представлен в файле Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.html. Участники для данного сценария представлены в Таблица 4. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 33 3.1.2 Сценарий создания "Направления на медико-социальную экспертизу с минимальным наполнением" Пациентке Богатыревой Е.И. в присутствии её законного представителя, её матери Богатыревой Е.Н., при посещении учреждения ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 по ОМС, проведена врачебная комиссия для направления на медико-социальную экспертизу для разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида. Член врачебной комиссии, Врач-хирург Привалов А.И. создал электронный документ "Направление на медико-социальную экспертизу". В документе Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml указывается следующая информация: Таблица 7. Сценарий под минимальное наполнение "Направления на медико-социальную экспертизу". Описание заголовка документа. Сущность CDA 5 Заголовок документа Пример Кодируемая информация Богатырёва Е.И. Уникальный идентификатор пациента в МИС, ФИО, пол, дата рождения, место регистрации4, вид полиса ОМС, номер полиса ОМС5, СНИЛС пациента, документ, удостоверяющий личность, контакты Медицинская организация providerOrganization ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование медицинской организации, лицензия на осуществление медицинской деятельности, реквизиты организации, адрес, контакты author Автор Член врачебной комиссии, Врач-хирург Привалов А.И. Уникальный идентификатор автора в МИС, дата подписи, факт наличия подписи, СНИЛС, должность, ФИО custodian Владелец документа ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование организации, адрес informationRecipient Получатель документа Министерство здравоохранения Российской Федерации Уникальный идентификатор получающей организации, наименование получающей организации legalAuthenticator Заверяет документ Председатель врачебной комиссии, Заведующий отделением, Степанов А.Ф. Уникальный идентификатор заверителя в МИС, дата подписи, должность, ФИО recordTarget 4 Участники\ Сущности Пациент Поля заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. Указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 34 Сущность CDA documentationOf/ serviceEvent Участники\ Сущности Документируемое событие Непосредственный исполнитель исследования performer [@typeCode="PPRF"] Заголовок документа Пример Кодируемая информация Врачебная комиссия Тип документируемого события, даты комиссии Председатель врачебной комиссии, Заведующий отделением, Степанов А.Ф. Уникальный идентификатор участника в МИС, должность участника, ФИО Таблица 8. Сценарий под минимальное наполнение "Направление на медико-социальную экспертизу". Описание тела документа. Название секции Цель направления и медицинская организация, куда направлен Тело документа Кодируемая информация: наполнение Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу: первично Цель направления: для установления группы инвалидности Протокол врачебной комиссии медицинской организации, содержащий решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № 123 от 20 мая 2021 г. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: 20 июня 2021 г. Гражданство: гражданин Российской Федерации Местонахождение гражданина: город Москва, улица Кулакова, дом 23 Отношения к воинской обязанности: гражданин, не состоящий на воинском учёте Место работы и должность, условия труда Сведения о трудовой деятельности: нет данных Образование Сведения о получении образования: нет данных Социальный анамнез Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 2000 года. Анамнез заболевания: нет данных Анамнез жизни: нет данных Витальные параметры Масса тела: 80 кг Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 35 Тело документа Кодируемая информация: наполнение Название секции Рост: 1,56 м ИМТ: 32,87 Телосложение: нормостеническое Текущее состояние Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: удовлетворительное Диагнозы Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: Основное заболевание: C49.2 Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I. Объективизированная оценка состояния больного Тип оценки: Клинический прогноз, Реабилитационный потенциал, Реабилитационный прогноз Режим и рекомендации: Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: отсутствуют Рекомендованное лечение Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: отсутствуют Санаторно-курортное лечение: не требуется Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний): Международное название: Ацетилсалециловая кислота; Лекарственная форма: Таблетки; Код КТРУ: 21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000 Продолжительность приема: 1 неделя Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца Кратность приема: 100-300 мг/день Перечень медицинских изделий для медицинского применения: текст Прочие рекомендации Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: текст Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением, Степанов А.Ф. подписал и заверил документ. После заверения документ должен быть отправлен в РЭМД. Пример XML-документа для данного сценария представлен в файле Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml. Макет документа для данного сценария представлен в файле Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.html. Участники для данного сценария представлены в Таблица 4. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 36 3.2 Информация о пациенте <recordTarget> Информация о пациенте, которому было выдано направление на медикосоциальную экспертизу, должна быть представлена в элементе recordTarget. Для пациента необходимо указывать его уникальный идентификатор (первый элемент id) в информационной системе медицинской организации, глобальный уникальный идентификатор пациента – СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счёта) (второй элемент id), а также документ, удостоверяющий личность (элемент identity:IdentityDoc). В документе должна быть указана информация об учреждении, оказывающем медицинскую помощь пациенту (элемент providerOrganization), включая уникальный идентификатор организации, наименование организации, её контакты и адрес. Здесь же указывается информация о законном представителе пациента. У1-20: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент recordTarget, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент patientRole, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов пациентов, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.10", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор пациента в информационной системе; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityDoc, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityCardType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.48", @codeSystemName должен иметь значение "Документы, удостоверяющие личность", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); II. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); III. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgName (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); V. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgCode (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); VI. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IssueDate (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату выдачи документа с точностью до дня; г. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:InsurancePolicy, содержащий информацию о полисе ОМС, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:InsuracePolicyType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1035", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Виды полиса обязательного медицинского страхования", Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 37 атрибуты @code, @codeSystemVersion, представлены не пустыми значениями); @displayName должны быть II. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); III. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); д. МОЖЕТ иметь два [0..2] элемента addr, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент address:Type (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1504", @codeSystemName должен иметь значение "Тип адреса пациента", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); II. должен соответствовать требованиям к элементу addr, описанным в разделе "Общие ограничения"; е. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; ж. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент patient, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО пациента; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент administrativeGenderCode (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1040", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Пол пациента", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); III. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент birthTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату рождения пациента с точностью до дня; IV. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент guardian (атрибут @classCode должен иметь значение "GUARD"), который: i. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); ii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:IdentityDoc, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityCardType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.48", @codeSystemName должен иметь значение "Документы, удостоверяющие личность", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); 2. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 3. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 4. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgName (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 5. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgCode (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 38 6. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IssueDate (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату выдачи документа с точностью до дня; iii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:AuthorityDoc, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityCardType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.313", @codeSystemName должен иметь значение "Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); 2. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 3. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 4. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgName (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 5. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IssueDate (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату выдачи документа с точностью до дня; iv. МОЖЕТ иметь [0..1] один элемент addr (адрес фактического места жительства), который: 1. ДОЛЖЕН соответствовать требованиям к элементу addr, описанным в разделе "Общие ограничения"; v. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; vi. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент guardianPerson, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО законного представителя; vii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент guardianOrganization, который: 1. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Props (в случае, если реквизиты отсутствуют, указывается атрибут @nullFlavor), который: a. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Ogrn (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 2. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; 3. МОЖЕТ иметь организации; один [0..1] элемент addr, содержащий адрес з. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент providerOrganization, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID")), содержащий уникальный идентификатор организации; II. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.2.1.1.1504.101", атрибут @extension должен содержать номер лицензии, @assigningAuthorityName должен содержать наименование организации, выдавшей лицензию, и дату выдачи лицензии), Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 39 содержащий информацию о лицензии на осуществление медицинской деятельности; III. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Props (в случае, если реквизиты отсутствуют, указывается атрибут @nullFlavor), который: i. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Ogrn (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), который НЕ МОЖЕТ быть представлен одновременно с identity:Ogrnip; ii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Ogrnip (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), который НЕ МОЖЕТ быть представлен одновременно с identity:Ogrn; iii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Okpo (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); iv. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Okato (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); IV. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; V. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, содержащий контакты организации, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; VI. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации.  <recordTarget>  <patientRole>  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.10" extension="585233"/>  <id root="1.2.643.100.3" extension="44578444510"/>  <identity:IdentityDoc>  <identity:IdentityCardType xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.48" codeSystemVersion="5.1" codeSystemName="Документы, удостоверяющие личность" displayName="Паспорт гражданина Российской Федерации"/> <!-[1..1] Серия документа --> <identity:Series xsi:type="ST">1234</identity:Series>  <identity:Number xsi:type="ST">123456</identity:Number> <!-[1..1] Кем выдан документ --> <identity:IssueOrgName xsi:type="ST">ОВД 'Твардовское' ОУФМС России по городу Москве</identity:IssueOrgName> <!-[1..1] Кем выдан документ, код подразделения --> <identity:IssueOrgCode xsi:type="ST">770-095</identity:IssueOrgCode>  <identity:IssueDate xsi:type="TS" value="20050218"/> </identity:IdentityDoc>  <identity:InsurancePolicy>  <identity:InsurancePolicyType xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1035" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Виды полиса обязательного медицинского страхования" displayName="Полис ОМС старого образца"/>  <identity:Series xsi:type="ST">ЧБ</identity:Series>  <identity:Number xsi:type="ST">1334602</identity:Number> </identity:InsurancePolicy>   <addr>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 40 <address:Type xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1504" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Тип адреса пациента" displayName="Адрес по месту жительства (постоянной регистрации)"/>  <streetAddressLine>г Москва, ул Исаковского, д 28 к 2, кв 589</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] почтовый индекс --> <postalCode>123181</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>d1c8d6db-f1b9-49db-895e-c3a93997da77</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>6e9eda8d-22d9-481a-bb4f-a5c221c194a4</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr>  <addr> <address:Type xsi:type="CD" code="3" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1504" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Тип адреса пациента" displayName="Адрес фактического проживания (пребывания)"/>  <streetAddressLine>г Москва, ул Исаковского, д 28 к 2, кв 589</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] почтовый индекс --> <postalCode>123181</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>d1c8d6db-f1b9-49db-895e-c3a93997da77</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>6e9eda8d-22d9-481a-bb4f-a5c221c194a4</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr>  <telecom value="tel:+74954243210"/>  <telecom use="MC" value="tel:+79161234567"/>  <telecom value="mailto:bogekat@mail.ru"/>  <!-6. Фамилия, имя, отчество 7. Дата рождения 8. Пол --> <patient>  <name>  <family>Богатырева</family>  <given>Екатерина</given>  <identity:Patronymic xsi:type="ST">Ивановна</identity:Patronymic> </name>  <administrativeGenderCode code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1040" codeSystemVersion="2.1" codeSystemName="Пол пациента" displayName="Женский"/>  <birthTime value="19850331"/>   <guardian classCode="GUARD">  <id root="1.2.643.100.3" extension="44578444510"/> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 41  <identity:IdentityDoc>  <identity:IdentityCardType xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.48" codeSystemVersion="5.1" codeSystemName="Документы, удостоверяющие личность" displayName="Паспорт гражданина Российской Федерации"/> <!-[1..1] Серия документа --> <identity:Series xsi:type="ST">4509</identity:Series>  <identity:Number xsi:type="ST">356432</identity:Number> <!-[1..1] Кем выдан документ --> <identity:IssueOrgName xsi:type="ST">ОВД 'Твардовское' ОУФМС России по городу Москве</identity:IssueOrgName> <!-[1..1] Кем выдан документ, код подразделения --> <identity:IssueOrgCode xsi:type="ST">770-095</identity:IssueOrgCode>  <identity:IssueDate xsi:type="TS" value="19920218"/> </identity:IdentityDoc>  <identity:AuthorityDoc>  <identity:IdentityCardType xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.313" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя" displayName="Решение о назначении лица опекуном"/> <!-[1..1] Серия документа --> <identity:Series xsi:type="ST">1122</identity:Series>  <identity:Number xsi:type="ST">334455</identity:Number> <!-[1..1] Кем выдан документ --> <identity:IssueOrgName xsi:type="ST">Орган опеки и попечительства</identity:IssueOrgName>  <identity:IssueDate xsi:type="TS" value="20000218"/> </identity:AuthorityDoc>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Исаковского, д 28 к 2, кв 589</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] почтовый индекс --> <postalCode>123181</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>d1c8d6db-f1b9-49db-895e-c3a93997da77</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>6e9eda8d-22d9-481a-bb4f-a5c221c194a4</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr>  <telecom value="tel:+74954243201"/>  <telecom use="MC" value="tel:+79161234576"/>  <telecom value="mailto:bogelen@mail.ru"/>  <guardianPerson>  <name>  <family>Богатырева</family>  <given>Елена</given>  <identity:Patronymic xsi:type="ST">Николаевна</identity:Patronymic> </name> </guardianPerson>  </guardian> </patient> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 42   <providerOrganization>   <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973"/>  <id root="1.2.643.5.1.13.2.1.1.1504.101" extension="ЛО-77-01-018109" assigningAuthorityName="Департамент здравоохранения города Москвы. Дата регистрации: 23.05.2019"/>  <identity:Props>  <identity:Ogrn xsi:type="ST">1037734008575</identity:Ogrn>    <identity:Okato xsi:type="ST">45283577000</identity:Okato> </identity:Props>  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name>  <telecom value="tel:+74957503971" use="WP"/>  <telecom value="fax:74957503971" use="WP"/>  <telecom value="https://gp180.mos.ru/"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/>  <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </providerOrganization> </patientRole> </recordTarget> Рисунок 24. Пример recordTarget. 3.3 Автор <author> Элемент author описывает создателя документа и содержит данные о человеке, который составил документ "Направление на медико-социальную экспертизу" (создал в информационной системе). Автор документа представляет лицо, которое на основе своих знаний и навыков предоставил информацию для документа. Если автор документа получает и обрабатывает информацию от другого участника, фильтрует её, алгоритмически преобразует и получает на её основе новую информацию, то этот другой участник тоже должен быть указан как автор. У1-21: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент author, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент time (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); 2. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedAuthor, который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 43 а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов персонала, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.70", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор автора в информационной системе; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1002", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Должности медицинских и фармацевтических работников", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код должности автора; г. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент addr, содержащий рабочий адрес автора; д. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащих контакты автора, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; е. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedPerson, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО автора; ж. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG"), содержащий информацию о месте работы автора, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID")), содержащий уникальный идентификатор организации; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; III. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, содержащий контакты организации, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации.  <author>  <time value="202106201220+0300"/>  <assignedAuthor>  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.70" extension="2341"/>  <id root="1.2.643.100.3" extension="32165477709"/>  <code code="122" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1002" codeSystemVersion="7.5" codeSystemName="Должности медицинских и фармацевтических работников" displayName="врачхирург"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, Ленинградский пр-кт, д 78 к 3, кв 12</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] почтовый индекс --> <postalCode>125315</postalCode>  <fias:Address>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 44 <fias:AOGUID>9c3e9392-0324-4d21-9cf5-70076f1b5e15</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>417432da-c526-4158-aa01-fb083797ac5e</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr>  <telecom value="tel:+74954241311"/>  <telecom use="WP" value="tel:+79261234588"/>  <telecom value="mailto:a.privalov@oblhosp.volgograd.ru"/>  <telecom value="fax:74954241311"/>  <assignedPerson>  <name>  <family>Привалов</family>  <given>Александр</given>  <identity:Patronymic xsi:type="ST">Иванович</identity:Patronymic> </name> </assignedPerson>  <representedOrganization classCode="ORG">   <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973"/>  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name>  <telecom value="tel:+74957503971" use="WP"/>  <telecom value="fax:74957503971" use="WP"/>  <telecom value="https://gp180.mos.ru/"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] почтовый индекс --> <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </representedOrganization> </assignedAuthor> </author> Рисунок 25. Пример author. 3.4 Владелец оригинала документа <custodian> Элемент custodian указывает на организацию, ответственную за хранение оригинала документа, переданного в формате CDA. Элемент содержит уникальный идентификатор организации, ответственной за хранение оригинала документа, её наименование, адрес и контакты. Ответственным за хранение документа "Направление на медико-социальную экспертизу" будет, например, стационар или дневной стационар, в котором проводилось лечение. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 45 Элемент содержит уникальный идентификатор организации, ответственной за хранение оригинала документа, её наименование, адрес и контакты. У1-22: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент custodian, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedCustodian, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент representedCustodianOrganization, (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG") который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен быть заполнен согласно справочнику "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID"), содержащий OID медицинской организации; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; III. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент telecom, содержащий организации, telecom следует указать со схемой "tel:"; контакты IV. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации.  <custodian>  <assignedCustodian>  <representedCustodianOrganization classCode="ORG">   <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973"/>  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name>  <telecom value="tel:+74957503971" use="WP"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/>  <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian> Рисунок 26. Пример custodian. 3.5 Получатель документа <informationRecipient> Элемент informationRecipient должен идентифицировать получателя CDA документа. В данном руководстве предполагается, что документ формируется для отправки его в РЭМД, ответственным за ведение которого является Министерство здравоохранения Российской Федерации. У1-23: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент informationRecipient[1], который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 46 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент intendedRecipient, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент receivedOrganization, информацию о получателе документа (РЭМД): содержащий I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.5.1.13"); II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование получающей организации, который должен быть заполнен значением "Министерство здравоохранения Российской Федерации". У1-24: ClinicalDocument МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов informationRecipient[*], которые: 1. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент intendedRecipient, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент receivedOrganization, информацию о получателе документа (организации): содержащий I. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор получающей организации; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование получающей организации, который должен иметь не пустое наполнение.  <informationRecipient>  <intendedRecipient>  <receivedOrganization>  <id root="1.2.643.5.1.13"/>  <name>Министерство здравоохранения Российской Федерации</name> </receivedOrganization> </intendedRecipient> </informationRecipient> Рисунок 27. Пример informationRecipient. 3.6 Лицо, придавшее юридическую значимость документу <legalAuthenticator> Элемент legalAuthenticator должен быть представлен и идентифицировать лицо, которое придало документу юридическую значимость. В соответствии с локальными требованиями и регламентами, юридическую значимость документ "Направление на медико-социальную экспертизу" может получать, например, после его подписания автором документа, заведующим отделением или иным лицом, уполномоченным на заверение документов. У1-25: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент legalAuthenticator, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент time (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату подписи документа лицом, придавшим юридическую силу документу; 2. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент signatureCode (атрибут @code должен иметь значение "S"), указывающий факт наличия на документе подписи; 3. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedEntity, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов персонала, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.70", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 47 уникальный идентификатор документу, в МИС МО; лица, придавшего юридическую значимость б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1002", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Должности медицинских и фармацевтических работников", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий должность медицинского работника; г. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент addr, содержащий рабочий адрес лица, придавшего юридическую силу документу; д. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащих контакты лица, придавшего юридическую силу документу, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; е. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedPerson, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО лица, придавшего юридическую силу документу; ж. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG"), содержащий информацию о месте работы лица, придавшего юридическую силу, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID")), содержащий уникальный идентификатор организации; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; III. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащих контакты организации, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации.  <legalAuthenticator>  <time value="202106201610+0300"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.70" extension="2341"/>  <id root="1.2.643.100.3" extension="88599674111"/>  <code code="7" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1002" codeSystemVersion="7.5" codeSystemName="Должности медицинских и фармацевтических работников" displayName="Заведующий отделением"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, Мичуринский пр-кт, д 16, кв 9</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] почтовый индекс --> <postalCode>119192</postalCode> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 48  <fias:Address>  <fias:AOGUID>0f072841-643f-4081-baf0-b16760fede91</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>4f22318c-43a4-4040-872d-6d0b88bbe000</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr>  <telecom value="tel:+74954244567"/>  <telecom use="MC" value="tel:+79031234588"/>  <telecom value="mailto:steaf@gmail.com"/>  <telecom value="fax:74954244567"/>  <assignedPerson>  <name>  <family>Степанов</family>  <given>Андрей</given>  <identity:Patronymic xsi:type="ST">Фёдорович</identity:Patronymic> </name> </assignedPerson>  <representedOrganization classCode="ORG">   <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973"/>  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name>  <telecom value="tel:+74957503971" use="WP"/>  <telecom value="fax:74957503971" use="WP"/>  <telecom value="https://gp180.mos.ru/"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] почтовый индекс --> <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </representedOrganization> </assignedEntity> </legalAuthenticator> Рисунок 28. Пример legalAuthenticator. 3.7 Сведения об источнике оплаты <participant [@typeCode="IND"]> Элемент participant [@typeCode="IND"] обязан быть включен в документ. Элемент должен использоваться для указания информации об источнике оплаты и может содержать информацию, значительно отличающуюся по наполнению. По этой причине большинство элементов указаны с возможностью использования атрибута @nullFlavor или могут быть полностью убраны из документа, что является не всегда корректным. В Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 49 Таблица 9 указаны поля, которые обязательны к заполнению при указании различных типов источника оплат. Таблица 9. Обязательность заполнения элементов в зависимости от источника оплаты. Элементы Код источника оплаты Обязательность наполнения 6 Вид полиса ОМС 7 Документ основание 1 1 2 3 3 4 5 6 + + + + + + + Тип документа основания + + + + + + + + Тип полиса ОМС + + + + Серия документа + Номер документа + + + + + + + Дата конца действия документа + Сведения об организации 10 11 + + + + + ИНН + 9 4 + Дата начала действия документа 8 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Уникальный идентификатор страховой компании + + + + + + Наименование страховой компании + + + + + + Контакты страховой компании + + + + + + Адрес страховой компании + + + + + + Пример описания источника оплаты представлен ниже (см.Рисунок 29). У1-26: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] @typeCode должен иметь значение "IND"), который: элемент participant (атрибут 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент associatedEntity (атрибут @classCode должен иметь значение "GUAR"), который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1039", атрибуты @code, @codeSystemName, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код источника оплаты; б. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:DocInfo (ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/associatedEntity атрибут по справочнику ‟Источники оплаты медицинской помощи‟ (OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1039): 1 - средства обязательного медицинского страхования, 3 - средства добровольного медицинского страхования, 4 - средства пациента, 5 - средства третьих физических лиц, 6 - средства третьих юридических лиц, 8 - средства федерального бюджета, 9 - средства регионального бюджета, 10 - средства обязательного социального страхования, 11 - средства бюджета медицинской организации. 7 по справочнику ‟Виды полиса обязательного медицинского страхования‟ (OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1035): 1 - полис ОМС старого образца, 2 - полис ОМС единого образца, бессрочный, 3 - полис ОМС единого образца, со сроком действия, 4 - временное свидетельство. 6 Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 50 [@classCode="GUAR"]/code/@code имеет значение "8", "9", "10" или "11", ТО атрибут identity:DocInfo/@nullFlavor должен иметь значение: "INV" или "NAV"), содержащий информацию о документе-основании, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityDocType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.724", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениеми), содержащий тип документа-основания. Допускаются следующие значения: i. ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/associated Entity[@classCode="GUAR"]/code/@code имеет значение "1", ТО атрибут identity:IdentityDocType/@code должен иметь значение "1" и атрибут identity:IdentityDocType/@displayName должен иметь значение "Полис ОМС"; ii. ИЛИ ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/code/@code имеет значение "3", то атрибут identity:IdentityDocType/@code должен иметь значение "2" и атрибут identity:IdentityDocType/@displayName должен иметь значение "Полис ДМС"; iii. ИЛИ ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/code/@code имеет значение "4", "5" или "6", ТО атрибут identity:IdentityDocType/@code должен иметь значение "3" и атрибут identity:IdentityDocType/@displayName должен иметь значение "Договор на оказание платных медицинских услуг"; II. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:InsurancePolicyType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1035", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениеми), содержащий вид полиса ОМС. Допускаются следующие значения: i. ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/associated Entity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:IdentityDocType/ @code имеет значение "1", ТО: 1. ИЛИ атрибут identity:InsurancePolicyType/@code должен иметь значение в соответствии со справочником "1.2.643.5.1.13.13.11.1035"; 2. ИЛИ ЕСЛИ оплата происходит по ОМС, но соответствующего документа нет на текущий момент, ТО атрибут identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor должен иметь значение "NAV"; ii. ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/associated Entity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:IdentityDocType/ @code имеет значение "2" или "3", ТО атрибут identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor должен иметь значение "NA"; III. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий серию полиса ОМС, который: i. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/associatedEntity [@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:InsurancePolicyType/ @code имеет значение "1", ТО identity:Series должен иметь не пустое наполнение; ii. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:Insurance PolicyType/@code имеет значение "2", "3", "4", ТО атрибут identity:Series/@nullFlavor должен иметь значение "NA"; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 51 iii. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:Insurance PolicyType/@nullFlavor имеет значение "NAV", ТО атрибут identity:Series/@nullFlavor должен иметь значение "NAV"; iv. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:Insurance PolicyType/@nullFlavor имеет значение "NA", ТО элемент identity:Series должен или иметь не пустое наполнение, или должен присутствовать атрибут identity:Series/@nullFlavor, который должен быть представлен не пустым значением; IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий номер документа-основания, который: i. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/associatedEntity [@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:InsurancePolicyType/ @nullFlavor имеет значение "NAV", ТО атрибут identity:Number/@nullFlavor должен иметь значение "NAV"; ii. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:Insurance PolicyType/@nullFlavor не имеет значение "NAV", ТО элемент identity:Number должен иметь не пустое наполнение; V. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:INN (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий ИНН физического лица или организации. Текущее поле должно быть заполнено, ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/associatedEntity [@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:IdentityDocType/@code имеет значение "3"; VI. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:effectiveTime, содержащий срок действия документа. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/ identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor имеет значение "NAV", то identity:effectiveTime должен иметь атрибут @nullFlavor со значением "NAV". В остальных случаях элемент identity:effectiveTime: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:low (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату начала действия документа. Элемент должен быть указан с точностью до дня; ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:high (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату окончания действия документа. Элемент должен быть указан с точностью до дня. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/ identity:InsurancePolicyType/@code имеет значение "2", ТО identity:high должен иметь атрибут @nullFlavor со значением "NAV"; в. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент scopingOrganization, содержащий информацию об организации (страховой или юридической), который должен присутствовать, ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/code/@code имеет значение "1", "3" или "6" и: I. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент идентификатор организации, который: id, содержащий уникальный Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 52 i. ЕСЛИ кодируется страховая организация, то элемент id должен иметь атрибут @root, который должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.183", атрибут @extension должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.183", поле "Код СМО в едином реестре ОМС"); ii. ЕСЛИ кодируется юридическая организация, то элемент id должен иметь атрибут @nullFlavor со значением "NA"; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; III. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, содержащий контакты организации; IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации.  <participant typeCode="IND">  <associatedEntity classCode="GUAR">  <code code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1039" codeSystemVersion="5.1" codeSystemName="Источники оплаты медицинской помощи" displayName="ОМС"/>  <identity:DocInfo>  <identity:IdentityDocType xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.724" codeSystemVersion="1.1" codeSystemName="Типы документов оснований" displayName="Полис ОМС"/>  <identity:InsurancePolicyType xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1035" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Виды полиса обязательного медицинского страхования" displayName="Полис ОМС старого образца"/>  <identity:Series xsi:type="ST">ЧБ</identity:Series>  <identity:Number xsi:type="ST">1334602</identity:Number> <!-[1..1] ИНН организации или физического лица --> <identity:INN xsi:type="ST">213546789</identity:INN> <!-[1..1] Срок действия документа --> <identity:effectiveTime>  <identity:low xsi:type="TS" value="20190501"/>  <identity:high xsi:type="TS" value="20290502"/> </identity:effectiveTime> </identity:DocInfo>  <scopingOrganization>    <id root="1.2.643.5.1.13.13.99.2.183" extension="77013"/>  <name>ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"</name>  <telecom use="WP" value="tel:+74957295571"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Рочдельская, д 15 стр 35</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>123376</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>6bfbfcbb-87a7-4674-a8e5-bf5f1bbfbf92</fias:AOGUID>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 53 <fias:HOUSEGUID>0b33a0e1-3427-409a-a3b7-e57716819f38</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> Рисунок 29. Пример participant [@typeCode="IND"]. 3.8 Документируемое событие <documentationOf> Элемент documentationOf описывает документированное событие и содержит: дату и время проведения врачебной комиссии, а также участвовавший медицинский персонал. Общее время проведения комиссии указывается в виде временного диапазона в элементе effectiveTime. Все лица, участвовавшие в проведении исследования, указываются в элементах performer. Для каждого участника необходимо указать уникальный идентификатор в учреждении, должность, ФИО, а также организацию, которую представляет данный участник. Участник может быть отмечен как председатель комиссии (отмечается через значение “PPRF” в атрибуте performer/@typeCode), либо как член комисии (отмечается через значение “SPRF” в атрибуте performer/@typeCode). У1-27: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент documentationOf, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент serviceEvent, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.726", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны иметь непустое наполнение); б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент effectiveTime, который: I. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент low (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением). Элемент должен быть указан с точностью до минут; II. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент high (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением). Элемент должен быть указан с точностью до минут; в. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент medService:serviceForm (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1551", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны иметь непустое наполнение); г. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент medService:serviceType (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1034", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны иметь непустое наполнение); д. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент medService:serviceCond (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.322", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны иметь непустое наполнение); е. ОБЯЗАН иметь хотя бы один [1..*] элемент performer (атрибут @typeCode должен иметь значение "PPRF" (непосредственный исполнитель) или значение "SPRF" (вспомогательный исполнитель) (может использоваться только при наличии элемента performer со значением атрибута typeCode="PPRF")). Каждый элемент performer: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 54 I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedEntity, который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов персонала, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.70", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор участника исследования в информационной системе медицинской организации; ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); iii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code, который должен быть представлен и должен иметь значение из справочника НСИ "Должности медицинских и фармацевтических работников" (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1002", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); iv. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент addr, содержащий рабочий адрес участника исследования; v. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащий контакты участника исследования, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; vi. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedPerson, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО участника исследования; vii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG"), содержащий информацию о месте работы исполнителя, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID")); 2. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; 3. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, содержащий контакты организации, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; 4. ДОЛЖЕН иметь организации. один [1..1] элемент addr, содержащий адрес  <documentationOf>  <serviceEvent> <code code="5" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.726" codeSystemVersion="2.3" codeSystemName="Типы документированных событий" displayName="Врачебная комиссия"/>  <effectiveTime>  <low value="202106201010+0300"/>  <high value="202106201610+0300"/> </effectiveTime>  <medService:serviceForm code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1551" codeSystemVersion="1.1" codeSystemName="Формы оказания медицинской помощи" displayName="плановая"/> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 55  <medService:serviceType code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1034" codeSystemVersion="4.2" codeSystemName="Виды медицинской помощи" displayName="Первичная врачебная медико-санитарная помощь"/>  <medService:serviceCond code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.322" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Условия оказания медицинской помощи" displayName="Амбулаторно"/>   <performer typeCode="PPRF"> <assignedEntity>  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.70" extension="2341"/>  <id root="1.2.643.100.3" extension="88599674111"/>  <code code="7" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1002" codeSystemVersion="7.5" codeSystemName="Должности медицинских и фармацевтических работников" displayName="Заведующий отделением"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, Мичуринский пр-кт, д 16, кв 9</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/>  <postalCode>119192</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>0f072841-643f-4081-baf0-b16760fede91</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>4f22318c-43a4-4040-872d-6d0b88bbe000</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr>  <telecom value="tel:+74954244567"/>  <telecom use="MC" value="tel:+79031234588"/>  <telecom value="mailto:steaf@gmail.com"/>  <telecom value="fax:74954244567"/>  <assignedPerson>  <name>  <family>Степанов</family>  <given>Андрей</given>  <identity:Patronymic xsi:type="ST">Фёдорович</identity:Patronymic> </name> </assignedPerson>  <representedOrganization classCode="ORG">   <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973"/>  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name>  <telecom value="tel:+74957503971" use="WP"/>  <telecom value="fax:74957503971" use="WP"/>  <telecom value="https://gp180.mos.ru/"/>  <addr>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 56 <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </representedOrganization> </assignedEntity> </performer>  <performer typeCode="SPRF"> <assignedEntity>  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.70" extension="2341"/>  <id root="1.2.643.100.3" extension="32165477709"/>  <code code="122" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1002" codeSystemVersion="7.5" codeSystemName="Должности медицинских и фармацевтических работников" displayName="врачхирург"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, Ленинградский пр-кт, д 78 к 3, кв 12</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>125315</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>9c3e9392-0324-4d21-9cf5-70076f1b5e15</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>417432da-c526-4158-aa01-fb083797ac5e</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr>  <telecom value="tel:+74954241311"/>  <telecom use="MC" value="tel:+79261234588"/>  <telecom value="mailto:a.privalov@oblhosp.volgograd.ru"/>  <telecom value="fax:74954241311"/>  <assignedPerson>  <name>  <family>Привалов</family>  <given>Александр</given>  <identity:Patronymic xsi:type="ST">Иванович</identity:Patronymic> </name> </assignedPerson>  <representedOrganization classCode="ORG">  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973"/>  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name>  <telecom value="tel:+74957503971" use="WP"/>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 57 <telecom value="fax:74957503971" use="WP"/>  <telecom value="https://gp180.mos.ru/"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </representedOrganization> </assignedEntity> </performer> </serviceEvent> </documentationOf> Рисунок 30. Пример documentationOf для кодирования описанного события. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 58 Раздел III. Тело документа Документ "Направление на медико-социальную экспертизу", в соответствии с данным руководством, должен иметь структурированное наполнение, предназначенное для восприятия человеком и для машинной обработки. Наполнение должно быть представлено в виде XML-наполнения, разделённого на секции. Каждая секция включает в себя человекочитаемое наполнение и может включать в себя его закодированное отображение для машинной обработки. У1-28: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент structuredBody.  <component>  <structuredBody> : . </structuredBody> </component> </ClinicalDocument> Рисунок 31. Пример разметки для структурированного тела CDA документа. 1. Разделы документа "Направление на медико-социальную экспертизу" Информация в CDA документе "Направление на медико-социальную экспертизу", в соответствии с данным руководством, должна быть разложена в ряд обязательных и опциональных разделов\секций. Некоторые секции состоят из нескольких вложенных подсекций. Для упрощения разбора документа и для лучшего представления секции должны быть расположены в указанном порядке. Обязательность\опциональность разделов, их коды по справочнику разделов, вложенность, а также порядок следования разделов указан в Таблица 10. Таблица 10. Разделы документа "Направление на медико-социальную экспертизу". Код секции Уровень Наименование Предпочтительное наименование секции Количество вхождений данной секции Наличие кодированных элементов (3 уровень CDA) + SCOPORG 1 Цель направления и медицинская организация, куда направлен НАПРАВЛЕНИЕ R [1..1] WORK 1 Место работы и должность, условия труда ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ R [1..1] EDU 1 Образование ОБРАЗОВАНИЕ R [1..1] SOCANAM 1 Социальный анамнез АНАМНЕЗ R [1..1] + VITALPARAM 1 Витальные параметры АНТРОПОМЕТРИЧЕС КИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ R [1..1] + STATECUR 1 Текущее состояние СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ R [1..1] PROC 1 Исследования и процедуры МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ [0..1] DGN 1 Диагнозы ДИАГНОЗЫ R [1..1] + Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 59 Код секции Уровень Наименование Предпочтительное наименование секции Количество вхождений данной секции Наличие кодированных элементов (3 уровень CDA) + SCORES 1 Объективизированная оценка состояния больного ОБЪЕКТИВИЗИРОВАН НАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ R [1..1] REGIME 1 Режим и рекомендации РЕКОМЕНДАЦИИ R [1..1] RECTREAT 2 Рекомендованное лечение Рекомендованное лечение R [1..1] RECOTHER 2 Прочие рекомендации Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации R [1..1] OUTSPEC MEDCARE 1 Посторонний специальный медицинский уход Посторонний специальный медицинский уход [0..1] LINKDOCS 1 Связанные документы Связанные документы [0..1] У2-1: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Цель направления и медицинская организация, куда направлен", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "SCOPORG", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "НАПРАВЛЕНИЕ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text. У2-2: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Место работы и должность, условия труда", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "WORK", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ"; в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text. У2-3: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Образование", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "EDU", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 60 б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ОБРАЗОВАНИЕ"; в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text. У2-4: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Социальный анамнез", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "SOCANAM", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "АНАМНЕЗ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text. У2-5: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Витальные параметры", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "VITALPARAM", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text. У2-6: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Текущее состояние", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "STATECUR", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text. У2-7: Элемент structuredBody МОЖЕТ иметь секцию "Исследования и процедуры", т.е. иметь один [0..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "PROC", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ"; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 61 в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text. У2-8: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Диагнозы", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "DGN", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ДИАГНОЗЫ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text. У2-9: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Объективизированная оценка состояния больного", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "SCORES", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ"; в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text. У2-10: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Режим и рекомендации", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "REGIME", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "РЕКОМЕНДАЦИИ"; в. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент text. г. ОБЯЗАН содержать подсекцию "Рекомендованное лечение", т.е. содержать один [1..1] элемент component, который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "RECTREAT", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "Рекомендованное лечение"; iii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text. д. ОБЯЗАН иметь подсекцию "Прочие рекомендации", т.е. содержать один [1..1] элемент component, который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 62 I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "RECOTHER", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации"; iii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text. У2-11: Элемент structuredBody МОЖЕТ иметь секцию "Посторонний специальный медицинский уход", т.е. иметь один [0..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] code (атрибут @code должен иметь значение "OUTSPECMEDCARE", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title, который следует заполнить текстом "ПОСТОРОННИЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УХОД", содержащий название секции; в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент text, содержащий человекочитаемое наполнение секции. У2-12: Элемент structuredBody МОЖЕТ иметь секцию "Связанные документы", т.е. иметь один [0..1] элемент component, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] code (атрибут @code должен иметь значение "LINKDOCS", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title, который следует заполнить текстом "Связанные документы", содержащий название секции; в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент text, содержащий человекочитаемое наполнение секции.  <component>  <structuredBody>  <component> <section>  <code code="SCOPORG" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Цель направления и медицинская организация, куда направлен"/>  <title>НАПРАВЛЕНИЕ</title>  <text> : . </text> : . </section> </component> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 63  <component> <section>  <code code="WORK" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Место работы и должность, условия труда"/>  <title>ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="EDU" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Образование"/>  <title>ОБРАЗОВАНИЕ</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="SOCANAM" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Социальный анамнез"/>  <title>АНАМНЕЗ</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="VITALPARAM" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Витальные параметры"/>  <title>АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ</title> <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="STATECUR" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Текущее состояние"/>  <title>СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ</title>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 64 <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="PROC" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Исследования и процедуры"/>  <title>МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="DGN" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Диагнозы"/>  <title>ДИАГНОЗЫ</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="SCORES" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Объективизированная оценка состояния больного"/>  <title>ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="REGIME" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Режим и рекомендации"/>  <title>РЕКОМЕНДАЦИИ</title>  <component> <section>  <code code="RECTREAT" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Рекомендованное лечение"/>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 65 <title>Рекомендованное лечение</title>  <text> : . </text> : .  <component> <section>  <code code="RECOTHER" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Прочие рекомендации"/>  <title>Прочие рекомендации</title>  <text> : . </text> : . </section> </component> </section> </component>  <component> <section>  <code code="OUTSPECMEDCARE" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Посторонний специальный медицинский уход"/>  <title>ПОСТОРОННИЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УХОД</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="LINKDOCS" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Связанные документы"/>  <title>Связанные документы</title>  <text> : . </text> : . </section> </component> </structuredBody> </component> Рисунок 32. Разметка полного набора секций. 2. Форматирование текста в секциях Для лучшего восприятия человеком человекочитаемого наполнения документа (т.е. наполнения в элементе <text>) предусмотрена возможность форматировать текст с использованием различных тегов разметки. Разрешённый для CDA набор тегов разметки с описанием их предназначения и примерами представлен в нижележащей таблице. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 66 Таблица 11. Разметка для форматирования текста в секциях. Тег Описание Пример Обычный<sub>Надстрочный</sub> <sup> Надстрочный текст ОбычныйНадстрочный Обычный<sub>Подстрочный</sub> <sub> Подстрочный текст ОбычныйПодстрочный Текст<br/>Текст с новой строки <br/> Разрыв\перенос строки Текст Текст с новой строки Абзац текста. <paragraph> Для абзаца можно указать заголовок с помощью вложенного элемента <caption>. <paragraph><caption>Абзац №1.</caption>Текст.</paragraph><paragrap h><caption>Абзац №2.</caption>Текст.</paragraph> Абзац №1. Текст. Абзац №2. Текст. Логическое выделение наполнения. <content> Элемент предназначен для логического выделения произвольного фрагмента текста для того, чтобы на него можно было сослаться позже. Разметка эта не как не влияет на внешний вид выделенного фрагмента. Для ссылки на выделенный элемент используется его атрибут "@ID". Гиперссылка. <linkHTML> <list listType= "ordered">, <list listType= "unordered">, <item> Элемент является полным аналогом HTML тега <a> и может использоваться для указания ссылок на внутреннее или внешнее наполнение. Для указания ссылки на внутреннее наполнение требуется пара элементов linkHtml – один элемент-якорь с атрибутом @name, второй с атрибутом @href для ссылки на якорь. Упорядоченный и неупорядоченный списки, и элемент списка. Тип реакции аллергической реакции: <content ID="reaction1">Тошнота</content>. : . <originalText><reference value="#reaction1"/></originalText> Тип реакции аллергической реакции: Тошнота. <linkHtml href="http://www.example.org/>ссылка </linkHtml> ссылка <list listType='unordered'> <item ID='allergy1'>Цефалексин</item> <item ID='allergy2'>Пенициллин</item> </list> <list listType='ordered'> <item ID='diagnosis-1'>Инфаркт миокарда<item> <item ID='diagnosis2'>Гипертония</item> </list> * Цефалексин Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 67 Тег Описание Пример * Пенициллин 1. Инфаркт миокарда 2. Гипертония <colgroup>, <thead>, <tbody>, <table>, <caption>, <col>, <tfoot>, <th>, <td>, <tr> Элементы для разметки таблиц, соответственно: группа колонок, заголовок таблицы, тело таблицы, наименование таблицы, колонка, низ таблицы, ячейка заголовка, ячейка тела, строка. <table> <caption>Лекарственная непереносимость</caption> <thead> <tr> <th>Медикамент</th> <th>Реакция</th> </tr> </thead> <tfoot> <tr> <th colspan="2">Из Анамнеза.</th> </tr> </tfoot> <tbody> <tr> <td>Аспирин</td> <td>Крапивница</td> </tr> </tbody> </table> Лекарственная непереносимость. Медикамент Реакция Аспирин Крапивница Из Анамнеза. Текст<footnote ID="id1">Текст сноски</footnote>. Ещё текст<footnoteRef IDREF="id1"></footnoteRef>. <footnote>, <footnoteRef> Сноска и ссылка на сноску Текст *. Ещё текст *. --* Текст сноски 3. Секция "Цель направления и медицинская организация, куда направлен" ("Направлен") SCOPORG Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № _____ от <<___>> _________ 20__ г. 2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 3. Гражданин нуждается в паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи) 4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: <<____>> _________ 20__ г. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 68 5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): 9. Гражданство 10. Отношение к воинской обязанности 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): 18.1. первично 18.2. повторно Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными. НАПРАВЛЕНИЕ Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу: повторно Цель направления: для разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида Протокол врачебной комиссии медицинской организации, содержащий решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № 123 от 20 мая 2018 г. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому Нуждаемость в оказании паллиативной медицинской помощи: гражданин нуждается в паллиативной медицинской помощи Нахождение на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном протезировании: гражданин не нуждается в первичном протезировании Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: 20 июня 2018 г. Гражданство: гражданин Российской Федерации Гражданин находится: текст Отношения к воинской обязанности: гражданин, не состоящий на воинском учёте Рисунок 33. Пример наполнения секции "НАПРАВЛЕНИЕ". У3-1: Секция "Цель направления и медицинская организация, куда направлен" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1522", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Виды медицинской документации", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями, атрибут @code должен иметь значение "34", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 69 б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] иметь значение "active"); элемент statusCode (атрибут @code должен в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент performer, который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент assignedEntity, который: i. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент id (атрибут @nullFlavor должен иметь значение "NI"); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент representedOrganization, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент id; 2. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент name; 3. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент telecom (если элемент telecom не может быть заполнен данными, то его атрибут @nullFlavor должен быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код")); 4. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент addr (если элемент addr не может быть заполнен данными, то его атрибут @nullFlavor должен быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код")); г. ОБЯЗАН содержать хотя бы один [1..*] элемент entryRelationship (атрибут typeCode должен быть равен "SUBJ", атрибут inversionInd должен быть равен "true"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.147", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Цели направления на медико-социальную экспертизу", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName, @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями); д. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут typeCode должен быть равен "SUBJ", атрибут inversionInd должен быть равен "true"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1007", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Порядок случаев госпитализации или обращения", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName, @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями); е. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут typeCode должен быть равен "SUBJ", атрибут inversionInd должен быть равен "true"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 70 должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4059", атрибут @displayName должен иметь значение "Протокол врачебной комиссии", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), который должен иметь непустое наполнение; ж. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен быть равен "SUBJ", атрибут @inversionInd должен быть равен "true"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4060", атрибут @displayName должен иметь значение "Медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому (Отметка)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "BL", атрибут @ value должен быть равен "true" (медикосоциальную экспертизу необходимо проводить на дому) или "false" (нет необходимости проводить медико-социальную экспертизу на дому); з. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен быть равен "SUBJ", атрибут @inversionInd должен быть равен "true"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4061", атрибут @displayName должен иметь значение "Нуждаемость в оказании паллиативной медицинской помощи", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "BL", атрибут @value должен иметь значение "true" (нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи) или "false" (не нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи); и. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен быть равен "SUBJ", атрибут @inversionInd должен быть равен "true"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 71 @code должен иметь значение "7012", атрибут @displayName должен иметь значение "Нуждаемость в первичном протезировании", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "BL", атрибут @value должен иметь значение "true" (нуждается в первичном протезировании) или "false" (не нуждается в первичном протезировании)); к. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен быть равен "SUBJ", атрибут @inversionInd должен быть равен "true"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4062", атрибут @displayName должен иметь значение "Дата выдачи направления на МСЭ", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен иметь не пустое значение). У3-2: Секция "Цель направления и медицинская организация, куда направлен" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.315", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Категории гражданства", атрибуты @code, @displayName должны иметь непустое наполнение, атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением). У3-3: Секция "Цель направления и медицинская организация, куда направлен" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.856", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Местонахождение граждан для медико-социальной экспертизы", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий тип местонахождения гражданина; б. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент participant (атрибут @typeCode должен иметь значение "LOC"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент participantRole, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID")), содержащий уникальный идентификатор организации; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 72 ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Props (в случае, если реквизиты отсутствуют, указывается атрибут @nullFlavor), который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Ogrn (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); iii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации. У3-4: Секция "Цель направления и медицинская организация, куда направлен" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.314", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Отношение к воинской обязанности", атрибуты @code, @displayName, @codeSystemVersion должны иметь непустое наполнение).  <component> <section>  <code code="SCOPORG" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Цель направления и медицинская организация, куда направлен"/>  <title>НАПРАВЛЕНИЕ</title>  <text> : . </text>  <entry> <act classCode="ACT" moodCode="RQO">  <code code="34" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1522" codeSystemVersion="4.45" codeSystemName="Виды медицинской документации" displayName="Направление на медико-социальную экспертизу"/> <statusCode code="active"/>  <performer> <assignedEntity> <id nullFlavor="NI"/> <representedOrganization>  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.1270"/>  <name>ФКУ "ГБ МСЭ ФМБА России"</name>  <telecom value="tel:+74957545117" use="WP"/>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Гамалеи, д 13</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>123098</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>57cda4e0-989a-4727-964d-4ef890272bf5</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>c9d59fb9-91f2-4229-b8a9-55fe602c3c26</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </representedOrganization> </assignedEntity> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 73 </performer>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="10" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.147" codeSystemVersion="1.5" codeSystemName="Цели направления на медико-социальную экспертизу" displayName="Разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1007" codeSystemVersion="2.1" codeSystemName="Вид случая госпитализации или обращения (первичный, повторный)" displayName="Повторный"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4059" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Протокол врачебной комиссии"/>  <effectiveTime value="202105201610+0300"/>  <value xsi:type="ST">123</value> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4060" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому (Отметка)"/> <value xsi:type="BL" value="true"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4061" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Нуждаемость в оказании паллиативной медицинской помощи"/> <value xsi:type="BL" value="true"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="7012" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Нуждаемость в первичном протезировании"/> <value xsi:type="BL" value="false"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4062" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Дата выдачи направления на МСЭ"/> <value xsi:type="TS" value="202106201610+0300"/> </observation> </entryRelationship> </act> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.315" codeSystemVersion="2.1" codeSystemName="Категории гражданства" displayName="Гражданин Российской Федерации"/> </observation> </entry>  <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN">  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 74 <code code="4" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.856" codeSystemVersion="1.1" codeSystemName="Местонахождение граждан для медико-социальной экспертизы" displayName="Иная организация"/>  <participant typeCode="LOC">  <participantRole>  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973"/>  <identity:Props>  <identity:Ogrn xsi:type="ST">1037734008575</identity:Ogrn> </identity:Props>  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </participantRole> </participant> </act> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.314" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Отношение к воинской обязанности" displayName="Гражданин, не состоящий на воинском учёте"/> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 34. Пример разметки секции "НАПРАВЛЕНИЕ". 4. Секция "Место работы и должность, условия труда" ("Трудовая деятельность") WORK Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности) 21.1 основная профессия (специальность, должность) 21.2 квалификация (класс, разряд, категория, звание) 21.3 стаж работы 21.4 выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности) 21.5 условия и характер выполняемыого труда 21.6 место работы (наименование организации) 21.7 адрес места работы Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 75 Основная профессия: текст Квалификация: текст Стаж: текст Выполняемая работа: текст Условия труда: текст Место работы: текст Адрес места работы.: текст Рисунок 35. Пример наполнения секции "Место работы, должность". У3-5: Секция "Место работы и должность, условия труда" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент organizer (атрибут @classCode должен иметь значение "CLUSTER", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4073", атрибут @displayName должен иметь значение "Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент participant (атрибут @typeCode должен иметь значение "LOC"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент participantRole (атрибут @classCode должен иметь значение "SDLOC"), который: i. ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент addr; ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент playingEntity, который: 1. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент name, который должен быть представлен не пустым значением; г. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component, (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 76 i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4074", атрибут @displayName должен иметь значение "Основная профессия (специальность, должность)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением; ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который должен быть представлен не пустым значением; д. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4075", атрибут @displayName должен иметь значение "Квалификация (класс, разряд, категория, звание)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который должен быть представлен не пустым значением; е. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4076", атрибут @displayName должен иметь значение "Стаж работы", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который должен быть представлен не пустым значением; ж. ОБЯЗАН содержать хотя бы один [1..*] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент organizer (атрибут @classCode должен иметь значение "CLUSTER", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4077", атрибут @displayName должен иметь значение "Выполняемая работа на момент направления на медикосоциальную экспертизу", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 77 iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4078", атрибут @displayName должен иметь значение "Профессия", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); b. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который должен быть представлен не пустым значением; iv. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4079", атрибут @displayName должен иметь значение "Специальность", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); b. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который должен быть представлен не пустым значением; v. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4080", атрибут @displayName должен иметь значение "Должность", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); b. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который должен быть представлен не пустым значением; з. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4081", атрибут Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 78 @displayName должен иметь значение "Условия и характер выполняемого труда", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который должен быть представлен не пустым значением.  <component> <section>  <code code="WORK" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Место работы и должность, условия труда"/>  <title>ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ</title>  <text> : . </text>  <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN"> <code code="4073" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности)"/> <statusCode code="completed"/>  <participant typeCode="LOC"> <participantRole classCode="SDLOC">  <addr>  <streetAddressLine>г Москва, ул Кулакова, д 23</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="77" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="г. Москва"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>123592</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> <playingEntity>  <name>ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1</name> </playingEntity> </participantRole> </participant>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4074" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Основная профессия (специальность, должность)"/>  <text>Основная профессия (специальность, должность)</text> </observation> </component>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4075" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Квалификация (класс, разряд, категория, звание)"/>  <text>Квалификация (класс, разряд, категория, звание)</text> </observation> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 79 </component>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4076" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Стаж работы"/>  <text>Стаж работы</text> </observation> </component> <!— R [1..*] Выполняемая работа на момент направления на МСЭ --> <component typeCode="COMP"> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN"> <code code="4077" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу"/> <statusCode code="completed"/>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4078" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Профессия"/>  <text>Профессия</text> </observation> </component>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4079" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Специальность"/>  <text>Специальность</text> </observation> </component>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4080" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Должность"/>  <text>Должность</text> </observation> </component> </organizer> </component>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4081" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Условия и характер выполняемого труда"/>  <text>Условия и характер выполняемого труда</text> </observation> </component> </organizer> </entry> </section> </component> Рисунок 36. Пример разметки секции "Место работы, должность". 5. Секция "Образование" ("Образование") EDU Обязательная секция. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 80 Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 20. Сведения о получении оразования (при получении образования) 20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование 20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения 20.3 профессия (специальность), для получения которой провится обучение Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными, даже если это будет указание факта отсутствия информации. ОБРАЗОВАНИЕ Сведения о получении образования: Организация, адрес, курс, профессия. Рисунок 37. Пример наполнения секции "Образование". У3-6: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "4100", атрибут @displayName должен иметь значение "Сведения о получении образования", атрибуты @codeSystemName и @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент performer, который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент assignedEntity, который: i. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] id (атрибут @nullFlavor должен иметь значение "NI"); ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG"), который: 1. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] id, который содержит уникальный идентификатор организации; 2. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент name, который должен иметь непустое наполнение; 3. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент addr. У3-7: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "12137" (в случае кодирования курса обучения) или "9019" (в случае кодирования класса обучения), "12136" (в случае кодирования возрастной группы детского дошкольного учреждения), @displayName должен быть представлен соответствующим не пустым значением, атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 81 б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-8: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4078", @displayName должен иметь значение "Профессия", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST").  <component> <section>  <code code="EDU" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Образование"/>  <title>ОБРАЗОВАНИЕ</title>  <text> : . </text>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4100" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Сведения о получении образования"/> <performer> <assignedEntity> <id nullFlavor="NI"/> <representedOrganization classCode="ORG">  <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.4.70.184" extension="1145"/>  <name>Томское областное медицинское училище</name>  <addr>  <streetAddressLine>г Томск, ул Смирнова, д 44</streetAddressLine>  <address:stateCode xsi:type="CD" code="70" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.206" codeSystemVersion="6.3" codeSystemName="Субъекты Российской Федерации" displayName="Томская область"/> <!-[1..1] Почтовый индекс --> <postalCode>634027</postalCode>  <fias:Address>  <fias:AOGUID>1564e297-fc5d-453f-8b7e-a90d444e01e7</fias:AOGUID>  <fias:HOUSEGUID>4e8ed1a2-13a5-4579-a17d-a692625b5aea</fias:HOUSEGUID> </fias:Address> </addr> </representedOrganization> </assignedEntity> </performer> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 82 <code code="12137" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Курс"/>  <value xsi:type="ST">2</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4078" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Профессия"/>  <value xsi:type="ST">Стоматология</value> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 38. Пример разметки секции "Образование". 6. Секция "Социальный анамнез" ("Анамнез") SOCANAM Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно): 19.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу 19.1.1. первая группа 19.1.2. вторая группа 19.1.3. третья группа 19.1.4 категория ребенок инвалид 19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) 19.3. период, в течении которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу 19.3.1. один год 19.3.1.2 два года 19.3.1.3. три года 19.3.1.4. четыре и более лет 19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медикосоциальную экспертизу (нужное отметить): 19.4.1. общее заболевание 19.4.2. инвалидность с детства 19.4.3. профессиональное заболевание 19.4.4. трудовое увечье … 19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу 19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах 19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год) 19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболваниям, и даты, до которых они установлены 22. Наблюдается в медицинской организации с ____ года 23. Анамнез заболевания 24. Анамнез жизни 25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев) 25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее ЭЛН) 25.2. N ЭЛН 26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенкаинвалида) N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N ____ от "__" ________ 20__г. 26.1. восстановление нарушенных функций 26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций 27.8. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет) Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 83 Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными. АНАМНЕЗ Инвалидность: 3 группа (установлена: повторно, бессрочно) Находился на инвалидности на момент направления: четыре и более лет Степень утраты профессиональной трудоспособности: 60% (на 1 год до 01.01.2019) 80% (на 1 год до 01.01.2018) 90% (на 1 год до 01.01.2017) Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 2000 года. Анамнез заболевания: Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и эндопротезированием. Анамнез жизни: Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения не было. В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами территориях, за время обращения не находилась. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет) Временная нетрудоспособность: Дата начала Дата окончания Число дней Шифр МКБ 02.10.2018 10.10.2018 9 дней T23.2 01.05.2018 20.05.2018 20 дней I25.1 Листок нетрудоспособности в форме электронного документа: № ЭЛН 123456789 Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации: индивидуальная программа реабилитации инвалида № 123 к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № 222 от 20 июля 2018 г.: Восстановление нарушенных функций: частичное Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций: положительные результаты отсутствуют Рисунок 39. Пример наполнения секции "АНАМНЕЗ". У3-9: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4101", @displayName должен иметь значение "Год, с которого наблюдается в медицинской организации", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 84 У3-10: Секция "Социальный анамнез" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4102", @displayName должен иметь значение "Анамнез заболевания", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-11: Секция "Социальный анамнез" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4103", @displayName должен иметь значение "Анамнез жизни", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-12: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4082", @displayName должен иметь значение "физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который: I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text с не пустым значением. У3-13: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент organizer (атрибут @classCode должен иметь значение "CLUSTER", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 85 б. ОБЯЗАН содержать хотя бы один [1..*] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4057", атрибут @displayName должен иметь значение "Временная нетрудоспособность", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime, который: 1. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент low, для которого атрибут @value должен быть представлен не пустым значением 2. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент high, для которого атрибут @value должен быть представлен не пустым значением; iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра. Версия 4", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); в. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"); I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4063", атрибут @displayName должен иметь значение "Номер электронного листка нетрудоспособности", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "INT", атрибут @value должен иметь непустое наполнение). У3-14: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 86 должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4058", атрибут @displayName должен иметь значение "Степень утраты профессиональной трудоспособности (%)",атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент text; I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime, который: I. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент high, для которого атрибут @value должен быть представлен не пустым значением; г. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "INT", атрибут @value должен иметь непустое наполнение); д. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4083", атрибут @displayName должен иметь значение "Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.325", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.325", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением). У3-15: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1053", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Группы инвалидности", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1053", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который: I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); II. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент qualifier, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1041", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Тип установления Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 87 инвалидности (впервые, повторно)", значения атрибутов @code, @displayName, @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime, который: I. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент low, для которого атрибут @value должен быть представлен не пустым значением; II. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент high, для которого атрибут @value должен быть представлен не пустым значением; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4115", атрибут @displayName должен иметь значение "Срок, на который установлена инвалидность", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.358", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Срок, на который установлена инвалидность", значения атрибутов @code, @displayName должен быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.358", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); г. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4169", атрибут @displayName должен иметь значение "Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1490", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1490", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); д. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "CAUS", атрибут @inversionInd должен иметь значение "true"), который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 88 I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1474", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Причины инвалидности", атрибуты @code, @displayName, @codeSystemVersion должны иметь непустое наполнение), который: 1. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением). У3-16: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4104", @displayName должен иметь значение "Номер ИПРА", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-17: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4105", @displayName должен иметь значение "Номер протокола проведения медико-социальной экспертизы", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-18: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4106", @displayName должен иметь значение "Дата протокола проведения медико-социальной экспертизы", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (должен иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "TS" должен иметь один [1..1] атрибут @value с не пустым значением. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 89 У3-19: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4107", @displayName должен иметь значение "Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (ИПРА) (текстовое описание)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-20: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4064", атрибут @displayName должен иметь значение "Восстановление нарушенных функций", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1475", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1475", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением. У3-21: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "4065", атрибут @displayName должен иметь значение "Достижение компенсации утраченных/отсутствующих функций", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1475", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов", значения атрибутов @code, @displayName, @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1475"). Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 90  <component> <section>  <code code="SOCANAM" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Социальный анамнез"/>  <title>АНАМНЕЗ</title>  <text> : . </text>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4101" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Год, с которого наблюдается в медицинской организации"/>  <value xsi:type="ST">2000</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4102" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Анамнез заболевания"/>  <value xsi:type="ST">Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и эндопротезированием.</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4103" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Анамнез жизни"/>  <value xsi:type="ST">Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения не было.</value> </observation> </entry>  <code code="4082" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)">  <originalText> <reference value="#socanam4"/> </originalText> </code>  <text>физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)</text> </observation> </entry>  <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN"> <statusCode code="completed"/>  <component typeCode="COMP"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <code code="4057" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Временная нетрудоспособность"/>  <effectiveTime> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 91  <low value="20181002"/>  <high value="20181010"/> </effectiveTime>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="T23.2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1005" codeSystemVersion="2.19" codeSystemName="Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)" displayName="Термический ожог запястья и кисти второй степени"/> </observation> </entryRelationship> </act> </component>  <component typeCode="COMP"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <code code="4057" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Временная нетрудоспособность"/>  <effectiveTime>  <low value="20180501"/>  <high value="20180520"/> </effectiveTime>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="I25.1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1005" codeSystemVersion="2.19" codeSystemName="Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)" displayName="Атеросклеротическая болезнь сердца"/> </observation> </entryRelationship> </act> </component>  <component typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4063" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Номер электронного листка нетрудоспособности"/> <value xsi:type="INT" value="123456789"/> </observation> </component> </organizer> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4058" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Степень утраты профессиональной трудоспособности (%)"/>  <text> <reference value="#socanam31"/> </text>  <effectiveTime>  <high value="20190101"/> </effectiveTime> <value xsi:type="INT" value="60"/>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4083" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности"/>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 92 <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.325" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности" displayName="Один год"/> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4058" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Степень утраты профессиональной трудоспособности (%)"/> <text> <reference value="#socanam32"/> </text>  <effectiveTime> <high value="20180101"/> </effectiveTime> <value xsi:type="INT" value="80"/>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4083" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности"/>  <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.325" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности" displayName="Один год"/> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4058" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Степень утраты профессиональной трудоспособности (%)"/> <text> <reference value="#socanam33"/> </text>  <effectiveTime> <high value="20170101"/> </effectiveTime> <value xsi:type="INT" value="90"/>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4083" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности"/>  <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.325" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности" displayName="Один год"/> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="3" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1053" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Группы инвалидности" displayName="3 группа">  <originalText> <reference value="#socanam3"/> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 93 </originalText>  <qualifier>  <value code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1041" codeSystemVersion="1.1" codeSystemName="Тип установления инвалидности (впервые, повторно)" displayName="Повторно"/> </qualifier> </code>  <effectiveTime>  <low value="19990328"/>  </effectiveTime>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4115" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Срок, на который установлена инвалидность"/>  <value xsi:type="CD" code="6" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.358" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Срок, на который установлена инвалидность" displayName="бессрочно"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="4169" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу"/>  <value xsi:type="CD" code="4" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1490" codeSystemVersion="1.1" codeSystemName="Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на дату направления на медико - социальную экспертизу" displayName="Четыре и более лет"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="CAUS" inversionInd="true"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN">  <code code="4" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1474" codeSystemVersion="2.2" codeSystemName="Причины инвалидности" displayName="Общее заболевание"/> </act> </entryRelationship> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4104" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Номер ИПРА"/>  <value xsi:type="ST">123</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4105" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Номер протокола проведения медико-социальной экспертизы"/>  <value xsi:type="ST">123</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 94 <code code="4106" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Дата протокола проведения медикосоциальной экспертизы"/>  <value xsi:type="TS" value="20181001"/> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4107" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (ИПРА) (текстовое описание)"/>  <value xsi:type="ST">результаты</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4064" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Восстановление нарушенных функций"/>  <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1475" codeSystemVersion="2.1" codeSystemName="Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов" displayName="Частичное"/> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4065" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Достижение компенсации утраченных/отсутствующих функций"/>  <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1475" codeSystemVersion="2.1" codeSystemName="Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов" displayName="Частичное"/> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 40. Пример разметки секции "АНАМНЕЗ". 7. Секция "Витальные параметры" ("Антропометрические данные и физиологические параметры") VITALPARAM Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 27.1. рост 27.2. вес 27.3. индекс тассы тела 27.4. телосложение: 27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл): 27.6. объем талии/бедер: 27.7. масса тела при рождении: Масса тела при рождении может быть указана путём использования кода "Масса тела" со временем измерения равным дате рождения. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 95 Длина тела при рождении может быть указана путём использования кода "Длина тела" со временем измерения равным дате рождения. Индекс массы тела при рождении может быть указана путём использования кода "Индекс массы тела" со временем измерения равным дате рождения. Телосложение при рождении может быть указана путём использования кода "Телосложение" со временем измерения равным дате рождения. Суточный объём физиологических отправлений (мл) при рождении может быть указана путём использования кода "Суточный объём физиологических отправлений" со временем измерения равным дате рождения. Окружность талии/бедер при рождении может быть указана путём использования кода "Окружность талии" со временем измерения равным дате рождения. Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ Масса тела 80 кг Масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет) 4 кг Рост 1,56 м ИМТ 32,87 Телосложение нормостеническое Суточный объём физиологических отправлений 2000 мл Объём талии/бёдер 65 см/97 см Рисунок 41. Пример наполнения секции "АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ". У3-22: Секция "Витальные параметры" ОБЯЗАНА содержать три или более [3..*] элементов entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент organizer (атрибут @classCode должен иметь значение "CLUSTER", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); в. ОБЯЗАН содержать один или два [1..2] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.262", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Витальные параметры", атрибуты @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.262", атрибут Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 96 @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который: 1. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "PQ", "INT" или "REAL", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением. Если атрибут @xsi:type имеет значение "PQ", то атрибут @unit должен быть представлен и заполнен не пустым значением из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.262", поле "Единица измерения"). У3-23: Секция "Витальные параметры" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4108", @displayName должен иметь значение "Телосложение", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1492", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Типы телосложения", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1492", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).  <component> <section>  <code code="VITALPARAM" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Витальные параметры"/>  <title>АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ</title> <text> : . </text>  <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="202105251010+0300"/>  <component typeCode="COMP">  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="50" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.262" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Витальные параметры" displayName="Масса тела">  <originalText> <reference value="#vv1_1"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="PQ" value="80000" unit="гр."/> </observation> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 97 </component> </organizer> </entry> <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="19850331"/>  <component typeCode="COMP">  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="50" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.262" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Витальные параметры" displayName="Масса тела">  <originalText> <reference value="#vv1_11"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="PQ" value="4000" unit="гр."/> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="202105251010+0300"/>  <component typeCode="COMP">  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="51" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.262" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Витальные параметры" displayName="Длина тела">  <originalText> <reference value="#vv1_2"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="PQ" value="156" unit="см"/> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="201805251010+0300"/>  <component typeCode="COMP">  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="10" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.262" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Витальные параметры" displayName="Индекс массы тела">  <originalText> <reference value="#vv1_3"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="REAL" value="32.87"/> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 98 <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="201805251010+0300"/>  <component typeCode="COMP">  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="56" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.262" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Витальные параметры" displayName="Суточный объём физиологических отправлений">  <originalText> <reference value="#vv1_5"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="PQ" value="2000" unit="мл"/> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="201805251010+0300"/>  <component typeCode="COMP">  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="54" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.262" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Витальные параметры" displayName="Окружность талии">  <originalText> <reference value="#vv1_6"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="PQ" value="65" unit="см"/> </observation> </component> </organizer> </entry> <entry> <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="201805251010+0300"/>  <component typeCode="COMP">  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="55" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.262" codeSystemVersion="3.3" codeSystemName="Витальные параметры" displayName="Окружность бёдер">  <originalText> <reference value="#vv1_7"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="PQ" value="97" unit="см"/> </observation> </component> </organizer> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4108" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Телосложение"/>  <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1492" codeSystemVersion="1.1" codeSystemName="Типы телосложения" displayName="Нормостеническое"/> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 99 </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 42. Пример разметки секции "АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ". 8. Секция "Текущее состояние" ("Состояние при направлении") STATECUR Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 23. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными. СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Жалоб нет. Физическое развитие нормальное. Психофизиологическая выносливость в норме. Эмоциональная устойчивость в норме. Рисунок 43. Пример наполнения секции "СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ". У3-24: Секция "Текущее состояние" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4109", @displayName должен иметь значение "Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST").  <component> <section>  <code code="STATECUR" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Текущее состояние"/>  <title>СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ</title>  <text> : . </text>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 100 <code code="4109" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу"/>  <value xsi:type="ST">Жалоб нет. Физическое развитие нормальное. Психофизиологическая выносливость в норме. Эмоциональная устойчивость в норме.</value> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 44. Пример разметки секции "СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ". 9. Секция "Исследования и процедуры" ("Медицинские обследования") PROC Не обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клиникофункциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клиникофункциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медикосоциальной экспертизы: Дата Код Наименование Результат 01.05.21 A04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) результат 01.05.21 A06.09.007 Рентгенография легких результат 24.05.2018 B01.015.001 Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога первичный результат Рисунок 45. Пример наполнения секции "Исследования и процедуры". У3-25: Секция "Исследования и процедуры" ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4110", @displayName должен иметь значение "Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать несколько [1..*] элементов entryRelationship @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: (атрибут I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 101 i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.857", атрибуты @code, @displayName, @codeSystemName, @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями; ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). iv. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент reference (атрибут @typeCode должен иметь значение "REFR"), который: 1. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] externalDocument (атрибут @classCode должен иметь значение "DOCCLIN", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов документов, т.е. "OID_медицинской_организации.100. НомерМИС.НомерЭкзМИС.51", @extension соответствует уникальному идентификатору документа в информационной системе).  <component> <section>  <code code="PROC" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Исследования и процедуры"/>  <title>МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ</title>  <text> : . </text>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4110" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы"/>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="174" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.857" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Медицинские обследования для медико-социальной экспертизы" displayName="A04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)"/>  <effectiveTime value="202105011610+0300"/>  <value xsi:type="ST">результат (требуется полный перенос результатов из соответствующего документа)</value> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="324576"/> </externalDocument> </reference> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 102 <code code="64" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.857" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Медицинские обследования для медико-социальной экспертизы" displayName="A06.09.007 Рентгенография легких"/>  <effectiveTime value="202105011710+0300"/>  <value xsi:type="ST">результат (требуется полный перенос результатов из соответствующего документа)</value> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN" > <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="895543"/> </externalDocument> </reference> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="512" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.857" codeSystemVersion="1.2" codeSystemName="Медицинские обследования для медико-социальной экспертизы" displayName="B01.015.001 Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный"/>  <effectiveTime value="202105011710+0300"/>  <value xsi:type="ST">результат (требуется полный перенос результатов из соответствующего документа)</value> <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN" > <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51" extension="8754871"/> </externalDocument> </reference> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 46. Пример разметки секции "МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ". 10. Секция "Диагнозы" ("Диагнозы") DGN Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу 30.1. основное заболевание 30.2. код основного заболевания по МКБ 30.3. осложнения основного заболевания 30.4. сопутствующие заболевания 30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ 30.6. осложнения сопутствующих заболеваний Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными. ДИАГНОЗЫ Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 103 Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: Шифр Тип Текст C49.2 Основное заболевание Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I. I25 Сопутствующая патология ИБС, стенокардия напряжения, 3ФК. Постоянная форма мерцательной аритмии, ХСН 2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени. I25.1 Осложнение сопутствующего заболевания Атеросклеротический кардиосклероз. Рисунок 47. Пример наполнения секции "ДИАГНОЗЫ". У3-26: Секция "Диагнозы" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.795", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Степень обоснованности диагноза", атрибуты @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.795", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один или более [1..*] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1077", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Виды нозологических единиц диагноза", атрибуты @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1077", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент text; iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); iv. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра. Версия 4", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).  <component> <section>  <code code="DGN" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Диагнозы"/>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 104 <title>ДИАГНОЗЫ</title>  <text> : . </text>  <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN">  <code code="3" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.795" codeSystemVersion="2.1" codeSystemName="Степень обоснованности диагноза" displayName="Заключительный клинический диагноз"/>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1077" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Виды нозологических единиц диагноза" displayName="Основное заболевание"/>  <text>Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I.</text> <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="CD" code="C49.2" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1005" codeSystemVersion="2.19" codeSystemName="Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)" displayName="Злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область"/> </observation> </entryRelationship>   <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="3" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1077" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Виды нозологических единиц диагноза" displayName="Сопутствующее заболевание"/>  <text>ИБС, стенокардия напряжения, 3ФК. Постоянная форма мерцательной аритмии, ХСН 2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени.</text> <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="CD" code="I25" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1005" codeSystemVersion="2.19" codeSystemName="Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)" displayName="Хроническая ишемическая болезнь сердца"/> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="7" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1077" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Виды нозологических единиц диагноза" displayName="Осложнение сопутствующего заболевания"/>  <text>Атеросклеротический кардиосклероз</text> <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="CD" code="I25.1" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1005" codeSystemVersion="2.19" codeSystemName="Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)" displayName="Атеросклеротическая болезнь сердца"/> </observation> </entryRelationship> </act> </entry> </section> </component> Рисунок 48. Пример разметки секции "ДИАГНОЗЫ". Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 105 11. Секция "Объективизированная оценка состояния больного" ("Объективизированная оценка состояния") SCORES Обязательная секция. Секция предназначена для указания результатов различных диагностических и прогностических шкал. Рекомендуется указывать дату и время расчёта, наименование шкалы, результат расчёта. Также можно указать параметры и значения, на основании которых был произведён расчёт. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть). 33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными. ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ Тип оценки Результат Клинический прогноз Относительно благоприятный Реабилитационный потенциал Удовлетворительный Реабилитационный прогноз Сомнительный (неопределенный) Рисунок 49. Пример наполнения секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ". У3-27: Секция "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4054", @displayName должен иметь значение "Клинический прогноз", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который: I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением). Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 106 У3-28: Секция "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4055", @displayName должен иметь значение "Реабилитационный потенциал"), который: I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение " 1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением). У3-29: Секция "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4056", @displayName должен иметь значение "Реабилитационный прогноз", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который: I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText,который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).  <component> <section>  <code code="SCORES" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Объективизированная оценка состояния больного"/>  <title>ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ</title>  <text> : . </text>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 107 <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4054" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Клинический прогноз">  <originalText> <reference value="#ob_1"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="CD" code="11" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.148" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" displayName="Клинический прогноз относительно благоприятный"/> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4055" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Реабилитационный потенциал">  <originalText> <reference value="#ob_2"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="CD" code="15" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.148" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" displayName="Реабилитационный потенциал удовлетворительный"/> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4056" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Реабилитационный прогноз">  <originalText> <reference value="#ob_3"/> </originalText> </code>  <value xsi:type="CD" code="19" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.148" codeSystemVersion="1.3" codeSystemName="Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" displayName="Реабилитационный прогноз сомнительный (неопределенный)"/> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 50. Пример разметки секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ". 12. Секция "Режим и рекомендации" ("Рекомендации") REGIME Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации: 35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: 36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: 37. Санаторно-курортное лечение: Секция всегда должна содержать все свои подсекции, даже если они будут использованы для указания факта отсутствия исследований. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 108 РЕКОМЕНДАЦИИ Рекомендованное лечение Прочие рекомендации … … Рисунок 51. Пример наполнения секции "РЕКОМЕНДАЦИИ".  <component> <section>  <code code="REGIME" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Режим и рекомендации"/>  <title>РЕКОМЕНДАЦИИ</title>  <component> <section>  <code code="RECTREAT" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Рекомендованное лечение"/>  <title>Рекомендованное лечение</title>  <text> : . </text> : . </section> </component>  <component> <section>  <code code="RECOTHER" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Прочие рекомендации"/>  <title>Прочие рекомендации</title>  <text> : . </text> : . </section> </component> </section> </component> Рисунок 52. Пример разметки секции "РЕКОМЕНДАЦИИ". 12.1 Секция "Рекомендованное лечение" ("Рекомендованное лечение") RECTREAT Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: 36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию: 37. Санаторно-курортное лечение: В минимальном варианте секция всё равно должна быть включена в CDA документ и содержать текст с обоснованием отсутствия рекомендаций. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 109 РЕКОМЕНДАЦИИ Рекомендованное Рекомендуемые мероприятия по лечение отсутствуют реконструктивной хирургии Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации отсутствуют Санаторно-курортное лечение не требуется Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) Международное название: Ацетилсалециловая кислота Лекарственная форма: Таблетки Лекарственная доза: 100 мг+75 мг Код КТРУ: 21.20.10.131-000003-1-000500000000000000 Продолжительность приема: 1 неделя Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца Кратность приема: 100-300 мг/день Перечень медицинских изделий для медицинского применения текст Рисунок 53. Пример наполнения секции "Рекомендованное лечение". У3-30: Секция "Рекомендованное лечение" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4111", @displayName должен иметь значение "Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-31: Секция "Рекомендованное лечение" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4112", @displayName должен иметь значение "Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию"); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 110 У3-32: Секция "Рекомендованное лечение" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4113", @displayName должен иметь значение "Санаторно-курортное лечение", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-33: Секция "Рекомендованное лечение" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент substanceAdministration (атрибут @classCode должен иметь значение "SBADM", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "12131", @displayName должен иметь значение "Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент consumable (атрибут @typeCode должен иметь значение"CSM"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент manufacturedProduct, который атрибут @classCode должен иметь значение "MANU"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент manufacturedMaterial (атрибут @classCode должен иметь значение "MMAT", атрибут @determinerCode должен иметь значение"KIND"), который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @code должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.611", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны иметь не пустое наполнение; в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12182", атрибут @displayName должен иметь значение "Продолжительность приема", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); г. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 111 I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12183", атрибут @displayName должен иметь значение "Кратность курсов лечения", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); д. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12184", атрибут @displayName должен иметь значение "Количество приема", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-34: Секция "Рекомендованное лечение" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "12132", @displayName должен иметь значение "Перечень медицинских изделий для медицинского применения", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST").  <component> <section>  <code code="RECTREAT" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Рекомендованное лечение"/>  <title>Рекомендованное лечение</title>  <text> : . </table> </text>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4111" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии"/>  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 112 <value xsi:type="ST">Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии отсутстуют</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4112" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации"/>  <value xsi:type="ST">Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации отсутствуют</value> </observation> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="4113" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Санаторно-курортное лечение"/>  <value xsi:type="ST">Санаторно-курортное лечение не требуется</value> </observation> </entry>  <entry> <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">  <code code="12131" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения"/>  <consumable typeCode="CSM"> <manufacturedProduct classCode="MANU"> <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">  <code code="21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.611" codeSystemVersion="4.29" codeSystemName="Узлы СМНН. ЕСКЛП" displayName="Стандартизованное_МНН:АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА+КЛОПИДОГРЕЛ Стандартизованная_лекарственная_форма:ТАБЛЕТКИ Стандартизованная_лекарственная_доза:100 мг+75 мг Код_КТРУ:21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000"/> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="RQO"> <code code="12182" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Продолжительность приема"/>  <value xsi:type="ST">1 неделя</value> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="RQO">  <code code="12183" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Кратность курсов лечения"/>  <value xsi:type="ST">раз в 3 месяца</value> </observation> </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="COMP"> <observation classCode="OBS" moodCode="RQO">  <code code="12184" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Количество приема"/>  <value xsi:type="ST">100-300 мг/день</value> </observation> </entryRelationship> Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 113 </substanceAdministration> </entry>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  <code code="12132" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Перечень медицинских изделий для медицинского применения"/>  <value xsi:type="ST">Текст</value> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 54. Пример разметки секции "Рекомендованное лечение". 12.2 Секция "Прочие рекомендации" ("Прочие рекомендации") RECOTHER Обязательная секция. Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы 088/у: 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации: В минимальном варианте секция всё равно должна быть включена в CDA документ и содержать текст с обоснованием отсутствия рекомендаций. Прочие Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: рекомендации отсутствуют Рисунок 55. Пример наполнения секции "Прочие рекомендации". У3-35: Секция "Прочие рекомендации" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должениметь значение "4114", @displayName должен иметь значение "Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST").  <component> <section>  <code code="RECOTHER" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Прочие рекомендации"/>  <title>Прочие рекомендации</title>  <text> : . </text>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">  Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 114 <code code="4114" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации"/>  <value xsi:type="ST">текст</value> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 56. Пример разметки секции "Прочие рекомендации". 13. Секция "Посторонний специальный медицинский уход" OUTSPECMEDCARE Данная секция не является необязательной. Пример наполнения секции "Посторонний специальный медицинский уход" представлен на Рисунок 57. ПОСТОРОННИЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УХОД Текст Рисунок 57. Пример наполнения секции "Посторонний специальный медицинский уход". У3-36: Секция "Посторонний специальный медицинский уход" ОБЯЗАНА иметь один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12133", атрибут @displayName должен иметь значение "Посторонний специальный медицинский уход", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент value в который вносится номер документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST".  <component> <section>  <code code="OUTSPECMEDCARE" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Посторонний специальный медицинский уход"/>  <title>ПОСТОРОННИЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УХОД</title>  <text> : . </text>  <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="12133" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166" codeSystemVersion="1.69" codeSystemName="Кодируемые поля CDA документов" displayName="Посторонний специальный медицинский уход"/> <value xsi:type="ST">Текст</value> </observation> </entry> </section> </component> Рисунок 58. Пример разметки секции "Посторонний специальный медицинский уход". Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 115 14. Секция "Связанные документы" LINKDOCS Данная секция является необязательной. Пример наполнения секции "Связанные документы" представлен на Рисунок 59. Связанные документы Ультразвуковое исследование мягких тканей результат (одна анатомическая зона) Рентгенография легких результат Рисунок 59. Пример наполнения секции "Связанные документы". У3-37: Секция "Связанные документы" ОБЯЗАНА иметь хотя бы один [1..*] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1522", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Виды медицинской документации", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент text; в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); г. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент entryRelationship[1] (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "11002", атрибут @displayName должен иметь значение "Серия документа", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); д. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент entryRelationship[2] (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "11003", атрибут @displayName должен иметь значение "Номер документа", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент value в который вносится номер документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 116 iii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент reference (атрибут @typeCode должен иметь значение "REFR"), который: 1. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] externalDocument (атрибут @classCode должен иметь значение "DOCCLIN", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов документов, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.51, @extension соответствует уникальному идентификатору документа в информационной системе).  <component> <section>  <code code="LINKDOCS" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.197" codeSystemVersion="1.18" codeSystemName="Секции электронных медицинских документов" displayName="Связанные документы"/>  <title>Связанные документы</title>  <text> : . </text>  <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN">  <code code="6" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1522" codeSystemVersion="4.45" codeSystemName="Виды медицинской документации" displayName="Протокол инструментального исследования"/> <text>Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона): результат</text>  <effectiveTime value="202106101610+0300"/>    <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.8312.100.1.1.51" extension="2568973"/> </externalDocument> </reference> </act> </entry>  <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN">  <code code="6" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1522" codeSystemVersion="4.45" codeSystemName="Виды медицинской документации" displayName="Протокол инструментального исследования"/> <text>Рентгенография легких: результат</text>  <effectiveTime value="202106101610+0300"/>    <reference typeCode="REFR"> <externalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.8312.100.1.1.51" extension="2568973"/> </externalDocument> </reference> </act> </entry> </section> </component> Рисунок 60. Пример разметки секции "Связанные документы". Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 117 Раздел IV.Ссылки CDA Release 2.0 Clinical Document Architecture, Release 2.0, 2005, Health Level Seven, Inc. ISO-3166-1 Codes for the representation of names of countries and their subdivisions -- Part 1: Country codes, 1997, International Organization for Standardization ISO-639-1 Codes for the representation of names of languages--Part 1: Alpha-2 code, 2002, International Organization for Standardization RFC 2806 URLs for Telephone Calls, 2000, A. Vaha-Sipila, The Internet Society RFC 2119 Key words for use in RFCs to Indicate Requirement Levels RFC 3066 Tags for the Identification of Languages, 2001, H. Alvestrand, The Internet Society Приказ Минтруда России N 27н, Минздрава России N 36н от 01.02.2021 Приказ Минтруда России N 27н, Минздрава России N 36н от 01.02.2021 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 118 Раздел V. Использованные справочники и разрешённые наборы значений Ниже приведены используемые в данном руководстве по реализации справочники. Для каждого справочника приведено, либо полное наполнение справочника (для небольших по объёму справочников), либо его фрагмент. Указанные справочники следует использовать в кодированных типах данных (например, CD, CE) или типе данных идентификатор экземпляра (II). Для кодированных типов данных первая колонка таблиц указывает на поле исходного справочника, которое необходимо использовать для заполнения атрибута "code", вторая колонка указывает на поле исходного справочника, которое рекомендуется использовать для заполнения атрибута "displayName". Использование последующих колонок отдельно указано в требованиях текущего руководства. 1. "Должности медицинских и фармацевтических работников" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1002 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 12. Разрешённые значения из справочника НСИ "Должности медицинских и фармацевтических работников" (ФРАГМЕНТ). Код Название … … 5 директор больницы (дома) сестринского ухода, хосписа 6 заместитель руководителя (начальника) медицинской организации 7 заведующий (начальник) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации – врач-специалист … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 119 2. "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-ый пересмотр)" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1005 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает указанные ниже подмножества записей справочника. Для кодирования клинических диагнозов должны браться коды рубрик, которые не имеют подрубрик. Для кодирования выявленной патологии (при проведении инструментальных исследований или консультаций) должны браться коды из класса XVII (рубрики от R00 до R99), которые не имеют подрубрик. Таблица 13. Разрешённые значения из справочника НСИ "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-ый пересмотр)" (ФРАГМЕНТ). Код МКБ Название … C16.0 Злокачественное новообразование кардии C16.1 Злокачественное новообразование дна желудка C16.2 Злокачественное новообразование тела желудка C16.3 Злокачественное новообразование преддверия привратника C16.4 Злокачественное новообразование привратника C16.5 Злокачественное новообразование малой кривизны желудка неуточненной части C16.6 Злокачественное новообразование большой кривизны желудка неуточненной части C16.8 Злокачественное новообразование желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C16.9 Злокачественное новообразование желудка неуточненной локализации … … 3. "Вид случая госпитализации или обращения (первичный, повторный)" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1007 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 14. Разрешённые значения из справочника НСИ "Вид случая госпитализации или обращения (первичный, повторный)". Код Полное название 1 Первичный 2 Повторный Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 120 4. "Виды медицинской помощи" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1034 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешенный набор значений справочника включает в себя все виды медицинской помощи, при которых возможна выдача Направления на медикосоциальную экспертизу. Таблица 15. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды медицинской помощи". Код Полное название … … 2 Первичная врачебная медико-санитарная помощь 3 Первичная специализированная медико-санитарная помощь 4 Специализированная медицинская помощь … … 5. "Виды полиса обязательного медицинского страхования" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1035 Версия: 1.3 Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 16. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды полиса обязательного медицинского страхования". 1 Код Полное название Полис ОМС старого образца 2 Полис ОМС единого образца, бессрочный 3 Полис ОМС единого образца, со сроком действия 4 Временное свидетельство Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 121 6. "Источники оплаты медицинской помощи" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1039 Версия: 5.1 Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 17. Разрешённые значения из справочника НСИ "Источники оплаты медицинской помощи" (ФРАГМЕНТ). Код Полное наименование … … 3 Средства добровольного медицинского страхования 4 Средства пациента 5 Средства третьих физических лиц … … 7. "Пол пациента" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1040 Версия: 2.1 Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Таблица 18. Разрешённые значения из справочника НСИ "Пол пациента". Код Полное название 1 Мужской 2 Женский 8. "Тип установления инвалидности (впервые, повторно)" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1041 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 19. Разрешённые значения из справочника НСИ "Порядок установления инвалидности". Код Полное название 1 Впервые 2 Повторно Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 122 9. "Группы инвалидности" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1053 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 20. Разрешённые значения из справочника НСИ "Группы инвалидности". Код Полное название 1 1 группа 2 2 группа 3 3 группа 4 Ребенок-инвалид 10. "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1461 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 21. Разрешённые значения из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (ФРАГМЕНТ). OID Сокращенное наименование … … 1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973 ГБУЗ "ГП №180 ДЗМ" Филиал №1 1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.8259 ГБУЗ "РД № 11 ДЗМ" 1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.8062 ГБУЗ "РД № 14 ДЗМ" … … 11. "Виды нозологических единиц диагноза" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1077 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 22. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды нозологических единиц диагноза" (ФРАГМЕНТ). ID FULL_NAME 1 Основное заболевание 2 Осложнение основного заболевания 3 Сопутствующее заболевание 4 Конкурирующее заболевание … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 123 12. "Причины инвалидности" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1474 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 23. Разрешённые значения из справочника НСИ "Причины инвалидности" (ФРАГМЕНТ). Уникальный идентификатор Название записи 4 Общее заболевание 5 Инвалидность с детства 6 Профессиональное заболевание 7 Трудовое увечье … … 13. "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1475 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 24. Разрешённые значения из справочника НСИ "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов". Уникальный идентификатор Название записи 1 Полное 2 Частичное 3 Положительные результаты отсутствуют Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 124 14. "Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на дату направления на медико-социальную экспертизу" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1490 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 25. Разрешённые значения из справочника НСИ "Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на дату направления на медико-социальную экспертизу". ID Наименование 1 Один год 2 Два года 3 Три года 4 Четыре и более лет 15. "Типы телосложения" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1492 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 26. Разрешённые значения из справочника НСИ "Типы телосложения". Уникальный идентификатор Наименование 1 Нормостеническое 2 Астеническое 3 Гиперстеническое 16. "Тип адреса пациента" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1504 Версия: 1.3 Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Таблица 27. Разрешённые значения из справочника НСИ "Тип адреса пациента". Код 1 Тип адреса Адрес по месту жительства (постоянной регистрации) 3 Адрес фактического проживания (пребывания) Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 125 17. "Виды медицинской документации" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1522 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает указанные ниже подмножества записей справочника. Таблица 28. Разрешённые значения из справочника НСИ "Виды медицинской документации". Уникальный идентификатор Название Направление на медико-социальную экспертизу 34 18. "Формы оказания медицинской помощи" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1551 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Таблица 29. Разрешённые значения из справочника НСИ "Формы оказания медицинской помощи". ID S_NAME плановая 1 19. "Документы, удостоверяющие личность" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.48 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешённый набор значений включает все актуальные записи справочника. Таблица 30. Разрешённые значения из справочника НСИ "Документы, удостоверяющие личность". Код 1 Полное название Паспорт гражданина Российской Федерации 2 Паспорт гражданина Российской Федерации, являющийся основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащий электронный носитель информации 3 Дипломатический паспорт 4 Служебный паспорт гражданина Российской Федерации … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 126 20. "Цели направления на медико-социальную экспертизу" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.147 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 31. Разрешённые значения из справочника НСИ "Цели направления на медико-социальную экспертизу". Уникальный идентификатор Наименование 1 Установление группы инвалидности 2 Установление категории "ребенок-инвалид" 3 Установление причины инвалидности 4 Установление времени наступления инвалидности … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 127 21. "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.148 Версия: 1.3 Разрешённый набор значений включает указанные ниже подмножества записей справочника. Таблица 32. Разрешённые значения из справочника НСИ "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" (для кодирования поля "Клинический прогноз"). Уникальный идентификатор 10 Наименование Клинический прогноз благоприятный 11 Клинический прогноз относительно благоприятный 12 Клинический прогноз сомнительный (неопределенный) 13 Клинический прогноз неблагоприятный Таблица 33. Разрешённые значения из справочника НСИ "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" (для кодирования поля "Реабилитационный потенциал"). Уникальный идентификатор 14 Наименование Реабилитационный потенциал высокий 15 Реабилитационный потенциал удовлетворительный 16 Реабилитационный потенциал низкий Таблица 34. Разрешённые значения из справочника НСИ "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы" (для кодирования поля "Реабилитационный прогноз"). Уникальный идентификатор 17 Наименование Реабилитационный прогноз благоприятный 18 Реабилитационный прогноз относительно благоприятный 19 Реабилитационный прогноз сомнительный (неопределенный) 20 Реабилитационный прогноз неблагоприятный Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 128 22. "Кодируемые поля CDA документов" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.166 Версия: 1.69 Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Таблица 35. Разрешённые значения из справочника НСИ "Кодируемые поля CDA документов". Код Наименование 4054 Клинический прогноз 4055 Реабилитационный потенциал 4056 Реабилитационный прогноз 4057 Временная нетрудоспособность 4058 Степень утраты профессиональной трудоспособности (%) 4059 Протокол врачебной комиссии 4060 Медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому (Отметка) 4061 Нуждаемость в оказании паллиативной медицинской помощи 4062 Дата выдачи направления на МСЭ 4063 Номер электронного листка нетрудоспособности 4064 Восстановление нарушенных функций 4065 Достижение компенсации утраченных/отсутствующих функций 4073 Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности) 4074 Основная профессия (специальность, должность) 4075 Квалификация (класс, разряд, категория, звание) 4076 Стаж работы 4077 Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу 4078 Профессия 4079 Специальность 4080 Должность 4081 Условия и характер выполняемого труда 4082 физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет) 4083 Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности 4100 Сведения о получении образования 4101 Год, с которого наблюдается в медицинской организации 4102 Анамнез заболевания 4103 Анамнез жизни Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 129 4104 Номер ИПРА 4105 Номер протокола проведения медико-социальной экспертизы 4106 Дата протокола проведения медико-социальной экспертизы 4107 Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенкаинвалида) (ИПРА) (текстовое описание) 4108 Телосложение 4109 Состояние здоровья гражданина при направлении на медикосоциальную экспертизу 4110 Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы 4111 Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии 4112 Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию 4113 Санаторно-курортное лечение 4114 Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации 4115 Срок, на который установлена инвалидность 4169 Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу 7012 Нуждаемость в первичном протезировании 9019 Класс 12131 Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения 12132 Перечень медицинских изделий для медицинского применения 12133 Посторонний специальный медицинский уход 12136 Возрастная группа детского дошкольного учреждения 12137 Курс 12182 Продолжительность приема 12183 Кратность курсов лечения 12184 Количество приема Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 130 23. "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.183 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 36. Разрешённые значения из справочника НСИ "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" (ФРАГМЕНТ). Код СМО в едином реестре ОМС … Полное наименование СМО … 01003 АДЫГЕЙСКИЙ ФИЛИАЛ ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 01004 АДЫГЕЙСКИЙ ФИЛИАЛ АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗМЕД" 77013 ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 131 24. "Секции электронных медицинских документов OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.197 Версия: 1.18 Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Таблица 37. Разрешённые значения из справочника НСИ "Секции электронных медицинских документов". Код секции DGN Диагнозы EDU Образование LINKDOCS Связанные документы PROC Исследования и процедуры RECOTHER Прочие рекомендации RECTREAT Рекомендованное лечение REGIME Режим и рекомендации SCOPORG Цель направления и медицинская организация, куда направлен SCORES Объективизированная оценка состояния больного SOCANAM Социальный анамнез STATECUR Текущее состояние VITALPARAM Витальные параметры WORK Место работы и должность, условия труда OUTSPECMEDCARE Посторонний специальный медицинский уход 25. Наименование секции "Субъекты Российской Федерации" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.206 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 38. Разрешённые значения из справочника НСИ "Субъекты Российской Федерации" (ФРАГМЕНТ). Код региона в ФНС Субъекты РФ … … 75 Забайкальский край 76 Ярославская область 77 г. Москва … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 132 26. "Витальные параметры" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.262 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Таблица 39. Разрешённые значения из справочника НСИ "Витальные параметры". Уникальный идентификатор 10 Индекс массы тела кг/м2 50 Масса тела г 51 Длина тела см 54 Окружность талии см 55 Окружность бёдер см 56 Суточный объём физиологических отправлений мл 27. Наименование Единица измерения "Уровень конфиденциальности медицинского документа" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.285 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 40. Разрешённые значения из справочника НСИ "Уровень конфиденциальности медицинского документа". Код Название N обычный R ограниченный V крайне ограниченный Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 133 28. "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.286 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 41. Разрешённые значения из справочника НСИ "Причины отсутствия информации (NullFlavor)". Код Название NI Нет информации INV Недопустимое значение DER Извлекаемое значение OTH Другое … … 29. "Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.313 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 42. Разрешённые значения из справочника НСИ "Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя". Уникальный идентификатор Наименование 1 Свидетельство о рождении 2 Решение о назначении лица опекуном 3 Решение о назначении лица попечителем 4 Доверенность 5 Свидетельство об усыновлении (удочерении) Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 134 30. "Отношение к воинской обязанности" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.314 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 43. Разрешённые значения из справочника НСИ "Отношение к воинской обязанности". Уникальный идентификатор Наименование 1 Гражданин, состоящий на воинском учёте 2 Гражданин, поступающий на воинский учёт 3 Гражданин, не состоящий на воинском учёте, но обязанный состоять на воинском учёте 4 Гражданин, не состоящий на воинском учёте 31. "Категории гражданства" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.315 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 44. Разрешённые значения из справочника НСИ "Категории гражданства". Уникальный идентификатор 1 Наименование Гражданин Российской Федерации 2 Гражданин Российской Федерации и иностранного государства (двойное гражданство) 3 Иностранный гражданин 4 Лицо без гражданства 32. "Условия оказания медицинской помощи" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.322 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 45. Разрешённые значения из справочника НСИ "Условия оказания медицинской помощи". CODE NAME 1 Стационарно 2 Амбулаторно 3 В дневном стационаре 4 Вне медицинской организации Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 135 33. "Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.325 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 46. Разрешённые значения из справочника НСИ "Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности". Уникальный идентификатор Наименование 1 6 месяцев 2 Один год 3 Два года 4 Бессрочно 5 Пять лет 34. "Срок, на который установлена инвалидность" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.358 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 47. Разрешённые значения из справочника НСИ "Срок, на который установлена инвалидность". Уникальный идентификатор Наименование 1 на один год 2 на два года 3 на пять лет 4 до 14 лет … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 136 35. "Узлы СМНН. ЕСКЛП" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.611 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Таблица 48. Разрешённые значения из справочника НСИ "Узлы СМНН. ЕСКЛП". Код_узла_ СМНН Стандарти зованное_ МНН Стандартизованная_ лекарственная_форм а Стандартизованная_л екарственная_доза Код_К ТРУ 21.10.51.123 -000001-1000470000000000 000 АЛЬФАКАЛ ЬЦИДОЛ КАПСУЛЫ 0.00025 мг 21.10.5 1.123000001100047000000 000000 0 21.10.51.123 -000001-1000520000000000 000 АЛЬФАКАЛ ЬЦИДОЛ КАПЛИ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ 0.009 мг/мл 21.10.5 1.123000001100052000000 000000 0 21.10.51.123 -000002-1000380000000000 000 РЕТИНОЛ КАПСУЛЫ 100000 ЕД 21.10.5 1.123000002100038000000 000000 0 21.10.51.123 -000002-1000400000000000 000 РЕТИНОЛ КАПСУЛЫ 5000 ЕД 21.10.5 1.123000002100040000000 000000 0 21.10.51.123 -000002-1000420000000000 000 РЕТИНОЛ ДРАЖЕ 3300 ЕД 21.10.5 1.123000002100042000000 000000 0 … … … … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 137 36. "Реестр руководств по реализации и протоколов информационного взаимодействия структурированных электронных медицинских документов" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.638 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает указанные ниже записи справочника. Таблица 49. Разрешённые значения из справочника НСИ "Реестр руководств по реализации и протоколов информационного взаимодействия структурированных электронных медицинских документов". OID 1.2.643.5.1.13.13.14.34.9.5 37. Полное наименование Руководство по реализации CDA (Release 2) уровень 3 Направление на медико-социальную экспертизу 5 "Типы документов оснований" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.724 Версия: 1.1 Разрешенный набор значений включает все записи справочника. Таблица 50. Разрешённые значения из справочника НСИ "Типы документов оснований". Код Название 1 Полис ОМС 2 Полис ДМС 3 Договор на оказание платных медицинских услуг 38. "Типы документированных событий" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.726 Версия: 2.3 Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Таблица 51. Разрешённые значения из справочника НСИ "Типы документированных событий". Уникальный идентификатор 5 Наименование типа Врачебная комиссия Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 138 39. "Степень обоснованности диагноза" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.795 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Разрешённый набор значений включает указанную ниже запись справочника. Таблица 52. Разрешённые значения из справочника НСИ "Степень обоснованности диагноза". Код 3 40. Полное наименование Заключительный клинический диагноз "Местонахождение граждан для медико-социальной экспертизы" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.856 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешенный набор значений включает все записи справочника. Таблица 53. Разрешённые значения из справочника НСИ "Местонахождение граждан для медико-социальной экспертизы". Уникальный идентификатор Наименование 1 В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях 2 В организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания 3 В исправительном учреждении 4 Иная организация 5 По месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 139 41. "Медицинские обследования для медико-социальной экспертизы" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.857 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Разрешенный набор значений включает все записи справочника. Таблица 54. Разрешённые значения из справочника НСИ "Медицинские обследования для медико-социальной экспертизы". 1 Код B01.014.001 Код НМУ Описание Прием (осмотр, консультация) врачаинфекциониста первичный 2 B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый 3 B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический 4 B03.016.006 Общий (клинический) анализ мочи 5 A05.10.006 Регистрация электрокардиограммы … … … Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 140 Приложение A. Отличия между Редакцией 4 и Редакцией 5 1. Изменение справочников Таблица 55. Изменение справочников. Изменение Обновление справочника Добавление справочника Редакция 4 Редакция 5 "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" OID: 1.2.643.5.1.13.2.1.1.695 OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.183 Версия: 1.* Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника — "Источники оплаты медицинской помощи" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1039 Версия: 5.1 Обновление справочника Обновление справочника "Кодируемые поля CDA документов" "Кодируемые поля CDA документов" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.166 OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.166 Версия: 1.15 Версия: 1.69 "Секции электронных медицинских документов" "Секции электронных медицинских документов" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.197 Версия: 1.18 Версия: 1.5 Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.197 Разрешённый набор значений включает указанное ниже подмножество записей справочника. Добавление справочника — "Реестр руководств по реализации и протоколов информационного взаимодействия структурированных электронных медицинских документов" OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.638 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Обновление справочника "Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра. Версия 4" "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10ый пересмотр)" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1005 OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1005 Версия: 2.* Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. "Порядок случаев госпитализации или обращения" "Вид случая госпитализации или обращения (первичный, повторный)" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1007 OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1007 Версия: 2.1 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Обновление справочника Разрешённый набор значений включает все записи справочника. Удаление справочника "Шаблоны CDA документов" — OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.267 Добавление справочника — "Виды полиса обязательного медицинского страхования" Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 141 Изменение Редакция 4 Редакция 5 OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1035 Для кодирования должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. Удаление справочника "Место оказания медицинской помощи" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1008 Версия: 2.* Удаление справочника "Виды медицинских направлений" — OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1009 Версия: 1.2 Обновление справочника "Группы инвалидности" 10. "Группы инвалидности" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1053 OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1053 Версия: 2.2 Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1461 OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1461 Версия: 5.* Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника. "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов" "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов" OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1475 OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1475 Версия: 1.* Должна быть использована последняя актуальная версия данного справочника Добавление справочника — "Типы документов оснований" Добавление справочника — "Типы документированных событий" Добавление справочника — "Тип адреса пациента" Добавление справочника — "Местонахождение граждан для медикосоциальной экспертизы" Добавление справочника — "Узлы СМНН. ЕСКЛП" Обновление справочника Обновление справочника 2. Пакет спецификации Таблица 56. Изменение пакета спецификации. Изменение Обновлено руководство Редакция 4 CDA_НАПРАВЛЕНИЕ_НА_МЕДИКОСОЦИАЛЬНУЮ_ЭКСПЕРТИЗУ_Р4.pdf Редакция 5 CDA_НАПРАВЛЕНИЕ_НА_МСЭ_Р5.pdf Данное руководство Данное руководство Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 142 Редакция 4 Редакция 5 Обновлен XMLпример Изменение Максимальный_пример_Направление_на_ме дико_социальную_экспертизу.xml Максимальный_пример_Направление_на_меди ко_социальную_экспертизу.xml Обновлен XMLпример Минимальный_пример_Направление_на_мед ико_социальную_экспертизу.xml Минимальный_пример_Направление_на_медик о_социальную_экспертизу.xml Добавлен HTMLмакет — Максимальный_пример_Направление_на_меди ко_социальную_экспертизу.html Добавлен HTMLмакет — Минимальный_пример_Направление_на_медик о_социальную_экспертизу. html 3. Другое Добавлена информация о документе "Направление на медико-социальную экспертизу", добавлен соответствующий сценарий создания СЭМД. Обновлены макеты и XML-примеры. Обновлены требования корневого элемента и участников. Таблица 57. Изменение требований. Изменение Обновление требований Общие ограничения Редакция 4 Для всех участников и организаций, упоминаемых в Документе, должны быть указаны имена (элемент name). Для всех участников и организаций, связанных с обеспечением медицинской помощи пациенту, следует указать адреса, контактные телефоны и/или электронную почту (элементы addr и telecom). Адрес должен состоять как минимум из двух частей: 1) код региона РФ (в элементе state), 2) полный адрес в текстовом виде (в элементе streetAddressLine).I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityCardType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.48", @codeSystemName должен иметь значение "Документы, удостоверяющие личность", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName, @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями); Редакция 5 У1-1: Все элементы name (при отсутствии атрибута @nullFlavor), содержащие ФИО медицинских работников, пациента и других лиц: 1. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент family, содержащий фамилию; 2. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент given, содержащий имя; 3. МОГУТ иметь один [0..1] элемент identity:Patronymic (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий отчество. У1-2: Все элементы name, относящиеся к организациям, ОБЯЗАНЫ содержать названия организации. У1-3: Все элементы addr (атрибут @use может быть представлен у элемента), при отсутствии атрибута @nullFlavor: 1. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент streetAddressLine, содержащий адрес в текстовом виде; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 143 Изменение Редакция 4 Редакция 5 2. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент address:stateCode (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.206", атрибут @code должен иметь значение из поля "Код региона в ФНС", атрибуты @codeSystemName, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код субъекта РФ; 3. ДОЛЖНЫ иметь один [1..1] элемент postalCode, содержащий почтовый индекс в текстовом виде; 4. ДОЛЖНЫ иметь один [1..1] элемент fias:Address, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент fias:AOGUID, содержащий глобальный уникальный идентификатор адресного объекта; б. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] fias:HOUSEGUID, содержащий глобальный уникальный идентификатор дома. Обновление требований "Пациент <recordTarget>" У1-18: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/recordTarget/patientRole ДОЛЖЕН быть представлен и ДОЛЖЕН иметь два [2..2] элемента id, один [1..1] элемент f88:IdentityDoc, МОЖЕТ иметь от нуля до двух [0..2] элементов addr, ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент patient, хотя бы один [1..*] элемент telecom, один элемент providerOrganization. Хотя бы один telecom СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:". Если элементы addr, telecom не могут быть заполнены данными, то их атрибут @nullFlavor ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). У1-19: Первый элемент с идентификатором пациента, /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/id[1], ДОЛЖЕН быть уникальным идентификатором пациента в информационной системе, куда пациент был госпитализирован. Элемент ДОЛЖЕН иметь атрибуты @root и @extension. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([02])([.]([1-9][0-9]*|0))+", и ДОЛЖЕН быть сформирован по правилу формирования идентификаторов пациентов из Таблицы 2, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС .НомерЭкзМИС.10". У1-20: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент recordTarget, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент patientRole, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов пациентов, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС .НомерЭкзМИС.10", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор пациента в информационной системе; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityDoc, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityCardType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.48", @codeSystemName должен иметь значение "Документы, удостоверяющие личность", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); II. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); III. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 144 Изменение Редакция 4 У1-20: Второй элемент с идентификатором пациента, /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/id[2], ДОЛЖЕН быть страховым номером индивидуального лицевого счёта (СНИЛС). Элемент ДОЛЖЕН иметь атрибуты @root и @extension. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][0-9]*|0))+", и ДОЛЖЕН иметь значение "1.2.643.100.3". У1-21: Один [1..1] элемент /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/f88:Ide ntityDoc (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor) ДОЛЖЕН быть представлен, который: 1. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IdentityCardTypeId, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "CD" ii. ДОЛЖЕН содержать значение из справочника НСИ "Документы, удостоверяющие личность" (атрибут @codeSystem ДОЛЖЕН быть представлен и иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.48", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName ДОЛЖНЫ быть представлены не пустыми значениями). iii. НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor 2. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:Series, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). 3. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:Number (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" 4. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueOrgName, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). 5. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueOrgCode, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" Редакция 5 IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgName (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); V. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgCode (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); VI. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IssueDate (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату выдачи документа с точностью до дня; г. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:InsurancePolicy, содержащий информацию о полисе ОМС, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:InsuracePolicyType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1035", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Виды полиса обязательного медицинского страхования", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); II. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); III. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); д. МОЖЕТ иметь два [0..2] элемента addr, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент address:Type (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1504", @codeSystemName должен иметь значение "Тип адреса пациента", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); II. ДОЛЖЕН соответствовать требованиям к элементу addr, описанным в разделе "Общие ограничения"; е. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; ж. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент patient, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО пациента; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент administrativeGenderCode (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1040", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Пол пациента", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 145 Изменение Редакция 4 Редакция 5 ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). III. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент birthTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату рождения пациента с точностью до дня; 6. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueDate (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "TS" ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @value У1-22: Первый элемент адреса пациента, ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/addr[1], если представлен, ДОЛЖЕН иметь атрибут @use со значением "H" (адрес постоянной регистрации), один [1..1] элемент country, один [1..1] элемент state, один [1..1] элемент county, один [1..1] элемент city, один [1..1] элемент postalCode, один [1..1] элемент streetAddressLine, один [1..1] элемент houseNumber, один [1..1] элемент streetName, один [1..1] элемент unitID. Элементы country, state ДОЛЖЕН иметь не пустое наполнение, НЕ ДОЛЖНЫ [0..0] содержать @nullFlavor. У1-23: Второй элемент адреса пациента, ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/addr[2], если представлен, ДОЛЖЕН иметь атрибут @use со значением "HP" (адрес фактического места жительства), один [1..1] элемент country, один [1..1] элемент state, один [1..1] элемент county, один [1..1] элемент city, один [1..1] элемент postalCode, один [1..1] элемент streetAddressLine, один [1..1] элемент houseNumber, один [1..1] элемент streetName, один [1..1] элемент unitID. Элементы country, state ДОЛЖЕН иметь не пустое наполнение, НЕ ДОЛЖНЫ [0..0] содержать @nullFlavor. IV. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент guardian (атрибут @classCode должен иметь значение "GUARD"), который: i. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент id[1] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); ii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:IdentityDoc, который: iii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityCardType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.48", @codeSystemName должен иметь значение "Документы, удостоверяющие личность", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); iv. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); v. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); vi. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgName (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); vii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgCode (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); У1-24: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient ДОЛЖЕН быть представлен и ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент birthTime, один [1..1] элемент name, один [1..1] элемент administrativeGenderCode. viii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IssueDate (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату выдачи документа с точностью до дня; У1-25: Элемент ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/ administrativeGenderCode ДОЛЖЕН содержать значение из справочника НСИ Пол пациента" (атрибут @codeSystem ДОЛЖЕН быть представлен и иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1040", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName ДОЛЖНЫ быть представлены не пустыми значениями). Элемент НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor. V. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:AuthorityDoc, который: У1-26: Дата в элементе ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/ birthTime ДОЛЖНА быть указана с точностью до года, СЛЕДУЕТ указывать с точностью до дня. Элемент НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor. i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityCardType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.313", @codeSystemName должен иметь значение "Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 146 Изменение Редакция 4 Редакция 5 У1-27: Один [1..1] элемент /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient /guardian (атрибут @classCode ДОЛЖЕН иметь значение "GUARD") МОЖЕТ быть представлен и МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент id, один [0..1] элемент f88:IdentityDoc, один [0..1] элемент f88:AuthorityDoc, один [0..1] элемент addr, один или более [0..*] элементов telecom, один [0..1] элемент guardianPerson, один [0..1] элемент guardianOrganization. Хотя бы один telecom СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:". Элемент guardianOrganization НЕ ДОЛЖЕН [0..0] быть представлен, если отсутствует элемент guardianPerson. iii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); У1-28: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/ guardian/guardianOrganization, если представлен, ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент f88:Ogrn, один [1..1] элемент name, один [1..1] элемент addr. Элемент f88:Ogrn ДОЛЖЕН содержать один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST", ДОЛЖЕН иметь непустое наполнение, НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor. У1-29: Элемент /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient /guardian/id, ДОЛЖЕН быть страховым номером индивидуального лицевого счёта (СНИЛС). Элемент ДОЛЖЕН иметь атрибуты @root и @extension. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][0-9]*|0))+", и ДОЛЖЕН иметь значение "1.2.643.100.3". У1-30: Один [1..1] элемент /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient /guardian/f88:IdentityDoc (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), если представлен: iv. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:IssueOrgName (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); v. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IssueDate (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату выдачи документа с точностью до дня; VI. МОЖЕТ иметь [0..1] один элемент addr (адрес фактического места жительства), который: i. ДОЛЖЕН соответствовать требованиям к элементу addr, описанным в разделе "Общие ограничения"; VII. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, хотя бы один telecom СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:"; VIII. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент guardianPerson, который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО законного представителя; IX. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент guardianOrganization, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Props (в случае, если реквизиты отсутствуют, указывается атрибут @nullFlavor), который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Ogrn (атрибут @xsi:type ДОЛЖЕН иметь значение "ST"); 1. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IdentityCardTypeId, который: ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "CD" iii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент addr, содержащий адрес организации.ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент providerOrganization, который: ii. ДОЛЖЕН содержать значение из справочника НСИ "Документы, удостоверяющие личность" (атрибут @codeSystem ДОЛЖЕН быть представлен и иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.48", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName ДОЛЖНЫ быть представлены не пустыми значениями). iii. НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor 2. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:Series, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID")), содержащий уникальный идентификатор организации; II. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.2.1.1.1504.101", атрибут @extension должен содержать номер лицензии, @assigningAuthorityName должен содержать наименование организации, выдавшей лицензию, и дату выдачи лицензии), содержащий информацию о лицензии на осуществление медицинской деятельности; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 147 Изменение Редакция 4 3. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:Number (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" 4. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueOrgName, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). Редакция 5 III. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Props (в случае, если реквизиты отсутствуют, указывается атрибут @nullFlavor), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:Ogrn (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), который НЕ МОЖЕТ быть представлен одновременно с identity:Ogrnip; ii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Ogrnip (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), который НЕ МОЖЕТ быть представлен одновременно с identity:Ogrn; iii. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Okpo (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); 5. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueOrgCode, который: iv. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент identity:Okato (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" IV. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). V. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащих контакты организации, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; 6. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueDate (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), который: VI. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации. i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "TS" ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @value У1-31: Один [1…1] элемент /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient /guardian/f88:AuthorityDoc (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), если представлен: 1. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IdentityCardTypeId, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "CD" ii. ДОЛЖЕН содержать значение из справочника НСИ "Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя" (атрибут @codeSystem ДОЛЖЕН быть представлен и иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.313", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName ДОЛЖНЫ быть представлены не пустыми значениями). iii. НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor 2. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:Series, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 148 Изменение Редакция 4 Редакция 5 ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). 3. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:Number (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" 4. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueOrgName, который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST" ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] атрибут @nullFlavor, который ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). 5. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент f88:IssueDate (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), который: i. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "TS" ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] атрибут @value У1-32: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/provide rOrganization ДОЛЖЕН быть представлен и ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент id, один [1..1] элемент f88:Ogrn, один [1..1] элемент name, один [1..1] элемент addr, хотя бы один [1..*] элемент telecom. Хотя бы один telecom СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:". Элемент id ДОЛЖЕН иметь атрибут @root. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][09]*|0))+". У1-33: Элемент ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/provide rOrganization/f88:Ogrn ДОЛЖЕН содержать один [1..1] атрибут @xsi:type со значением "ST", ДОЛЖЕН иметь непустое наполнение. Элемент f88:Ogrn НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor. У1-34: Элемент с идентификатором, ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/provide rOrganization/id, ДОЛЖЕН быть уникальным идентификатором организации по реестру медицинских организаций, т.е. атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Реестр медицинских организаций Российской Федерации. Версия 2" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461"). Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 149 Изменение Обновление требований "Владелец оригинала документа <custodian>" Редакция 4 У1-43: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/custodian/assignedCustodian/re presentedCustodianOrganization ДОЛЖЕН быть представлен и ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент id, один [1..1] элемент name, один [1..1] элемент telecom, один [1..1] элемент addr. Элемент name НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor. Если элементы telecom или addr не могут быть заполнены данными, то атрибут telecom/@nullFlavor ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Причины отсутствия информации (NullFlavor)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.286", поле "Код"). У1-44: Элемент ClinicalDocument/custodian/assignedCustodian/re presentedCustodianOrganization/id ДОЛЖЕН иметь атрибут @root. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][0-9]*|0))+". Элемент НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor. Редакция 5 У1-22: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент custodian, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedCustodian, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент representedCustodianOrganization, (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG") который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен быть заполнен согласно справочнику "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID"), содержащий OID медицинской организации; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; III. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент telecom, содержащий контакты организации, telecom следует указать со схемой "tel:"; IV. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации. Обновление требований "Получатель документа <informationRec ipient>" У1-20: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/informationRecipient ОБЯЗАН быть представлен и: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] intendedRecipient, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент receivedOrganization[1], который соответствует информации о получателе документа (РЭМД): I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.5.1.13"); II. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент name, заполненный согласно общему ограничению «Имена и наименования <name>». б. МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов receivedOrganization[*], которые содержат информацию о получателе документа (организации): I. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент id (атрибут @root должен быть заполнен согласно общему ограничению «Использование идентификаторов»); II. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент name, заполненный согласно общему ограничению «Имена и наименования <name>». У1-23: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент informationRecipient, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент intendedRecipient, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент receivedOrganization[1], содержащий информацию о получателе документа (РЭМД): I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.5.1.13"); II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование получающей организации, который должен быть заполнен значением "Министерство здравоохранения Российской Федерации". У1-24: ClinicalDocument МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов informationRecipient, которые: 1. ОБЯЗАНЫ иметь один [1..1] элемент intendedRecipient, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент receivedOrganization[*], содержащий информацию о получателе документа (организации): I. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор получающей организации; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование получающей организации, который должен иметь не пустое наполнение. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 150 Изменение Обновление требований "Лицо, придавшее юридическую силу документу <legalAuthentica tor>" Редакция 4 У1-46: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/legalAuthenticator ДОЛЖЕН быть представлен и ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент time, один [1..1] элемент signatureCode, один [1..1] элемент assignedEntity, который ДОЛЖЕН содержать от одного до двух [1..2] элементов id, один [1..1] элемент code, один [1..1] элемент assignedPerson, МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент addr, произвольное количество [0..*] элементов telecom, один [0..1] элемент representedOrganization. Хотя бы один telecom, если он представлен, СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:". Элементы time, signatureCode, assignedEntity/id, assignedEntity/code НЕ ДОЛЖНЫ [0..0] содержать @nullFlavor. У1-47: Элемент ClinicalDocument/legalAuthenticator/signatureCod e ДОЛЖЕН иметь атрибут @code со значением "S". У1-48: Первый элемент с идентификатором лица, придавшего юридическую силу документу, /ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntit y/id[1] (НЕ ДОЛЖЕН [0..0] содержать @nullFlavor), ДОЛЖЕН быть уникальным идентификатором автора в информационной системе учреждения. Элемент ДОЛЖЕН иметь атрибуты @root и @extension. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][09]*|0))+", и ДОЛЖЕН быть сформирован по правилу формирования идентификаторов персонала из Таблицы 2, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС .НомерЭкзМИС.70". У1-49: Второй элемент с идентификатором лица, придавшего юридическую силу документу, /ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntit y/id[2], если представлен, ДОЛЖЕН быть страховым номером индивидуального лицевого счёта (СНИЛС). Этот элемент, если представлен, ДОЛЖЕН иметь атрибуты @root и @extension. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][0-9]*|0))+". Атрибут @root ДОЛЖЕН иметь значение "1.2.643.100.3". У1-50: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntit y/code ДОЛЖЕН быть представлен и ДОЛЖЕН содержать значение из справочника НСИ "Должности работников организаций медицинского и фармацевтического профиля" (атрибут @codeSystem ДОЛЖЕН быть представлен и иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1002", атрибуты @code, @codeSystemName, @displayName ДОЛЖНЫ быть представлены не пустыми значениями). Редакция 5 У1-25: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент legalAuthenticator, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент time (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату подписи документа лицом, придавшим юридическую силу документу; 2. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент signatureCode (атрибут @code должен иметь значение "S"), указывающий факт наличия на документе подписи; 3. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedEntity, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов персонала, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС .НомерЭкзМИС.70", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор лица, придавшего юридическую значимость документу, в МИС МО; б. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1002", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Должности медицинских и фармацевтических работников", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий должность медицинского работника; г. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент addr, содержащий рабочий адрес лица, придавшего юридическую силу документу; д. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащих контакты лица, придавшего юридическую силу документу, хотя бы один telecom СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:"; е. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedPerson, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО лица, придавшего юридическую силу документу; ж. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG"), содержащий информацию о месте работы лица, придавшего юридическую силу, который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 151 Изменение Обновление требований "Сведения об источнике оплаты <participant [@typeCode="I ND"]>" Редакция 4 Редакция 5 У1-51: Элемент ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntit y/representedOrganization, если представлен, ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемента id, один [1..1] элемент name, один [1..1] элемент addr, хотя бы один [1..*] элемент telecom. Хотя бы один telecom СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:". I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций Российской Федерации" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID")), содержащий уникальный идентификатор организации; У1-52: Первый элемент с идентификатором, ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntit y/representedOrganization/id[1], ДОЛЖЕН быть уникальным идентификатором организации по реестру медицинских организаций, т.е. атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен значением из справочника "Реестр медицинских организаций Российской Федерации. Версия 2" (идентификатор справочника 1.2.643.5.1.13.13.11.1461). II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; У1-53: Один [1..1] элемент ClinicalDocument/participant[@typeCode="HLD"]/a ssociatedEntity[@classCode="POLHOLD"] МОЖЕТ быть представлен в документе. Данный элемент ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент id, один [1..1] элемент code, один [1..1] элемент scopingOrganization. Элементы id, code, scopingOrganization НЕ ДОЛЖНЫ [0..0] содержать @nullFlavor. У1-26: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент participant (атрибут @typeCode должен иметь значение "IND"), который: У1-54: Элемент ClinicalDocument/participant[@typeCode="HLD"]/a ssociatedEntity[@classCode="POLHOLD"]/id, если представлен, ДОЛЖЕН иметь атрибуты @root и @extension. Атрибут @root ДОЛЖЕН быть заполнен синтаксически корректным OID, т.е. ДОЛЖЕН соответствовать регулярному выражению "([0-2])([.]([1-9][0-9]*|0))+". У1-55: Элемент ClinicalDocument/participant[@typeCode="HLD"]/a ssociatedEntity[@classCode="POLHOLD"]/code, если представлен, ДОЛЖЕН содержать атрибут @code со значением "SELF", атрибут @codeSystem со значением "2.16.840.1.113883.5.111". У1-56: Элемент ClinicalDocument/participant[@typeCode="HLD"]/a ssociatedEntity[@classCode="POLHOLD"]/scoping Organization, если представлен, ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент id, один [1..1] элемент name, МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов telecom, один [0..1] элемент addr. Элементы id, name НЕ ДОЛЖНЫ [0..0] содержать @nullFlavor. Хотя бы один telecom, если он представлен, СЛЕДУЕТ указать со схемой "tel:". III. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащих контакты организации, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации. 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент associatedEntity (атрибут @classCode должен иметь значение "GUAR"), который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1039", атрибуты @code, @codeSystemName, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код источника оплаты; б. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:DocInfo (ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity [@classCode="GUAR"]/code/@code имеет значение "8", "9", "10" или "11", ТО атрибут identity:DocInfo/@nullFlavor должен иметь значение: "INV" или "NAV"), содержащий информацию о документе-основании, который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:IdentityDocType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.724", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениеми), содержащий тип документа-основания. Допускаются следующие значения: i. ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity[@classCode="GUAR"]/code/@cod e имеет значение "1", ТО атрибут identity:IdentityDocType/@code должен иметь значение "1" и атрибут identity:IdentityDocType/@displayName должен иметь значение "Полис ОМС"; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 152 Изменение Редакция 4 Редакция 5 ii. ИЛИ ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/code/@co de имеет значение "3", то атрибут identity:IdentityDocType/@code должен иметь значение "2" и атрибут identity:IdentityDocType/@displayName должен иметь значение "Полис ДМС"; iii. ИЛИ ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/code/@co de имеет значение "4", "5" или "6", ТО атрибут identity:IdentityDocType/@code должен иметь значение "3" и атрибут identity:IdentityDocType/@displayName должен иметь значение "Договор на оказание платных медицинских услуг"; II. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:InsurancePolicyType (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1035", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениеми), содержащий вид полиса ОМС. Допускаются следующие значения: i. ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Doc Info/identity:IdentityDocType/ @code имеет значение "1", ТО: 1. ИЛИ атрибут identity:InsurancePolicyType/@code должен иметь значение в соответствии со справочником "1.2.643.5.1.13.13.11.1035"; 2. ИЛИ ЕСЛИ оплата происходит по ОМС, но соответствующего документа нет на текущий момент, ТО атрибут identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor должен иметь значение "NAV"; ii. ЕСЛИ атрибут ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Doc Info/identity:IdentityDocType/ @code имеет значение "2" или "3", ТО атрибут identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor должен иметь значение "NA"; III. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Series (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий серию полиса ОМС, который: i. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity [@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:Ins urancePolicyType/ @code имеет значение "1", ТО identity:Series должен иметь не пустое наполнение; Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 153 Изменение Редакция 4 Редакция 5 ii. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Do cInfo/identity:InsurancePolicyType/@code имеет значение "2", "3", "4", ТО атрибут identity:Series/@nullFlavor должен иметь значение "NA"; iii. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Do cInfo/identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor имеет значение "NAV", ТО атрибут identity:Series/@nullFlavor должен иметь значение "NAV"; iv. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Do cInfo/identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor имеет значение "NA", ТО элемент identity:Series должен или иметь не пустое наполнение, или должен присутствовать атрибут identity:Series/@nullFlavor, который должен быть представлен не пустым значением; IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:Number (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий номер документаоснования, который: i. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity [@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:Ins urancePolicyType/ @nullFlavor имеет значение "NAV", ТО атрибут identity:Number/@nullFlavor должен иметь значение "NAV"; ii. ИЛИ ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Do cInfo/identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor не имеет значение "NAV", ТО элемент identity:Number должен иметь не пустое наполнение; V. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:INN (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий ИНН физического лица или организации. Текущее поле должно быть заполнено, ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity [@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/identity:Ide ntityDocType/@code имеет значение "3"; VI. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:effectiveTime, содержащий срок действия документа. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/a ssociatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Doc Info/ identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor имеет значение "NAV", то identity:effectiveTime должен иметь атрибут @nullFlavor со значением "NAV". В остальных случаях элемент identity:effectiveTime: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 154 Изменение Редакция 4 Редакция 5 i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:low (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату начала действия документа. Элемент должен быть указан с точностью до дня; ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:high (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату окончания действия документа. Элемент должен быть указан с точностью до дня. ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identity:Do cInfo/ identity:InsurancePolicyType/@code имеет значение "2", ТО identity:high должен иметь атрибут @nullFlavor со значением "NAV"; в. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент scopingOrganization, содержащий информацию об организации (страховой или юридической), который должен присутствовать, ЕСЛИ ClinicalDocument/participant[@typeCode="IND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/code/@co de имеет значение "1", "3" или "6" и: I. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент id, содержащий уникальный идентификатор организации, который: i. ЕСЛИ кодируется страховая организация, то элемент id должен иметь атрибут @root, должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.183", атрибут @extension должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр страховых медицинских организаций (ФОМС)" (идентификатор справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.183", поле "Код СМО в едином реестре ОМС"); ii. ЕСЛИ кодируется юридическая организация, то элемент id должен иметь атрибут @nullFlavor со значением "NA"; II. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации; III. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, содержащий контакты организации; IV. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации. Добавлена секция "Связанные документы" У3-36: Секция "Связанные документы" ОБЯЗАНА иметь хотя бы один [1..*] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 155 Изменение Редакция 4 Редакция 5 а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1522", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Виды медицинской документации", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями); б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент text; в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); г. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент entryRelationship[1] (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "11002", атрибут @displayName должен иметь значение "Серия документа", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); д. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент entryRelationship[2] (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "11003", атрибут @displayName должен иметь значение "Номер документа", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент value в который вносится номер документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); е. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент reference (атрибут @typeCode должен иметь значение "REFR"), который: I. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] externalDocument (атрибут @classCode должен иметь значение "DOCCLIN", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 156 Изменение Редакция 4 Редакция 5 i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов документов, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС .НомерЭкзМИС.51", @extension соответствует уникальному идентификатору документа в информационной системе). Добавлена секция "Посторонний специальный медицинский уход" У3-32: Секция "Посторонний специальный медицинский уход" ОБЯЗАНА иметь один [1..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12133", атрибут @displayName должен иметь значение "Посторонний специальный медицинский уход", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент value в который вносится номер документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST". Обновлена секция "Образование" У3-6: Секция "Образование" ДОЛЖНА содержать один [1..1] элемент entry, который: У3-6: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4100", @displayName должен иметь значение "Сведения о получении образования", атрибут @codeSystemVersion, должен быть представлен не пустым значением); а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "4100", атрибут @displayName должен иметь значение "Сведения о получении образования", атрибуты @codeSystemName и @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент performer, который: I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент assignedEntity, который: i. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] id (атрибут @nullFlavor должен иметь значение "NI"); ii. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут @classCode должен иметь значение "ORG"), который: 1. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] id, который содержит уникальный идентификатор организации; 2. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент name, который должен иметь непустое наполнение; 3. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент addr. Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 157 Изменение Редакция 4 Редакция 5 У3-7: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "12137" (в случае кодирования курса обучения) или "9019" (в случае кодирования класса обучения), "12136" (в случае кодирования возрастной группы детского дошкольного учреждения), @displayName должен быть представлен не пустым значением, атрибут @codeSystemVersion, должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). У3-8: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "4078", @displayName должен иметь значение "Профессия", атрибут @codeSystemVersion, должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). Удалена секция Секция "Результаты инструментальных исследований Секция "Результаты лабораторных исследований" Секция "Консультации врачей специалистов" Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 158 Изменение Обновлена секция "Рекомендован ное лечение" Редакция 4 Редакция 5 У1-29: Секция "Рекомендованное лечение" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, который: 1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент substanceAdministration (атрибут @classCode должен иметь значение "SBADM", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибуты @code должен иметь значение "12131", @displayName должен иметь значение "Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения", атрибут @codeSystemVersion, должен быть представлен не пустым значением); 1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент consumable (атрибут @typeCode должен иметь значение"CSM"), который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент manufacturedProduct, который атрибут @classCode должен иметь значение "MANU"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент manufacturedMaterial (атрибут @classCode должен иметь значение "MMAT", атрибут @determinerCode должен иметь значение"KIND"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @code должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.611", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должны иметь не пустое наполнение; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение " RQO "), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12182", атрибут @displayName должен иметь значение "Продолжительность приема", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 159 Изменение Редакция 4 Редакция 5 I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение " RQO "), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12183", атрибут @displayName должен иметь значение "Кратность курсов лечения", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"); г. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который: I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение " RQO "), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12184", атрибут @displayName должен иметь значение "Количество приема", атрибуты @codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент value в который вносится серия документа (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 160

CDA НАПРАВЛЕНИЕ НА МСЭ Р5

Похожие документы

Разделы

Поддержка

CDA НАПРАВЛЕНИЕ НА МСЭ Р5

Похожие документы

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib