Topograficheskaya anatomia i operativnaya khirurgia Konspekt lektsiy I N Bolshakova

Д . Ю. Волчков, А.А.Ногай
КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ И.Н . БОЛЬШАКОВА
ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Томск
2021
г.
Д.Ю. ВОЛЧКОВ, А.А. НОГАЙ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ И.Н. БОЛЬШАКОВА
2021
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие........................................................................................................................... 8
Лекция 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности ............... 9
План лекции....................................................................................................................... 9
1.1. Области верхней конечности ...................................................................................... 9
1.2. Надплечье .................................................................................................................. 10
1.2.1. Дельтовидная область ...................................................................................... 11
1.2.2. Плечевой сустав ............................................................................................... 12
1.2.3. Подключичная область .................................................................................... 15
1.2.4. Подмышечная область ..................................................................................... 17
1.2.5. Лопаточная область .......................................................................................... 20
1.2.6. Треугольники подключичной и подмышечной областей ............................... 23
1.3. Плечо ......................................................................................................................... 26
1.4. Локтевая область ....................................................................................................... 28
1.5. Предплечье ................................................................................................................ 30
1.6. Область кисти ............................................................................................................ 34
1.6.1. Запястье ............................................................................................................ 34
1.6.2. Пястье ............................................................................................................... 36
1.6.3. Пальцы кисти ................................................................................................... 39
Лекция 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности .............. 44
План лекции..................................................................................................................... 44
2.1. Общая схема построения конечности (любой) ......................................................... 44
2.2. Области нижней конечности .................................................................................... 46
2.3. Ягодичная область ..................................................................................................... 46
2.4. Тазобедренный сустав ............................................................................................... 50
2.5. Область бедра............................................................................................................. 51
2.6. Подколенная ямка ..................................................................................................... 57
2.7. Голень ........................................................................................................................ 62
2.8. Стопа.......................................................................................................................... 65
Лекция 3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы ................................. 70
План лекции..................................................................................................................... 70
3.1. Послойная топография покровов свода черепа ........................................................ 70
3.2. Ветви внутренней и наружной сонных артерий ....................................................... 72
3.3. Лицевой нерв ............................................................................................................. 73
3.4. Тройничный нерв ...................................................................................................... 73
3.5. Область сосцевидного отростка. Треугольник Шипо .............................................. 73
3.6. Ликворная система мозга .......................................................................................... 74
3.8. Венозные синусы ГМ ................................................................................................ 75
3.9. Трансляция инфекции из пжк головы в венозные синусы ...................................... 76
3.10. Кровоснабжение головного мозга. Виллизиев круг ............................................... 77
3.11. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой ................................ 79
3.12. ЧМН. Функции. Места выхода ............................................................................... 79
3.13. Типичные места переломов основания черепа ....................................................... 84
3.14. Остановка кровотечения из мягких тканей головы ................................................ 85
3.15. Проникающие ранения черепа ............................................................................... 86
3.16. Декомпресионная трепанация черепа .................................................................... 87
3.17. Костно-пластическая трепанация черепа ............................................................... 88
Лекция 4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи ...................................... 91
План лекции..................................................................................................................... 91
4.1. Введение .................................................................................................................... 91
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ОГЛАВЛЕНИЕ
4
4.2. Границы шеи ............................................................................................................. 91
4.2. Фасции шеи ............................................................................................................... 92
4.3. Клетчаточные пространства шеи и пути гноя........................................................... 94
4.4. Особенности гнойных процессов в области шеи...................................................... 96
4.4. Области и треугольники шеи .................................................................................... 97
4.4.1. Области шеи ..................................................................................................... 97
4.4.2. Треугольники ................................................................................................. 100
4.5. Послойное строение треугольников ....................................................................... 103
4.6. Гортань .................................................................................................................... 106
4.7. Трахея ...................................................................................................................... 108
4.8. Щитовидная железа................................................................................................. 108
4.9. Пищевод (шейная часть) ......................................................................................... 108
4.10. Операции на органах шеи ...................................................................................... 109
4.10.1. Вагосимпатическая блокада ......................................................................... 109
4.10.1. Трахеотомия (трахеостомия) .........................................................................110
4.11. Оперативные доступы на шее .................................................................................113
4.12. Доступ к шейному отделу пищевода ......................................................................114
Лекция 5. Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки ....................116
План лекции....................................................................................................................116
5.1. Границы грудной клетки ..........................................................................................116
5.2. Послойное строение грудной стенки .......................................................................117
5.3. Топография межрёберного промежутка ..................................................................118
5.4. Молочная железа ......................................................................................................118
5.4.1. Виды гнойных процессов молочной железы: ................................................ 120
5.5. Плевральная полость ................................................................................................121
5.5.1. Плевральные синусы...................................................................................... 123
5.5.2. Пункция плевральной полости...................................................................... 123
5.6. Легкие ...................................................................................................................... 124
5.6.1. Ворота легкого ................................................................................................ 126
5.7. Поднакостничная резекция ребра .......................................................................... 128
5.8. Оперативные доступы к легкому............................................................................. 130
Лекция 6. Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Грыжи живота и их лечение
.............................................................................................................................................131
План лекции....................................................................................................................131
6.1. Передне-боковая брюшная стенка ..........................................................................131
6.1.1 Область передней брюшной стенки: .............................................................. 132
6.1.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (голотопия) ................... 132
6.1.3. Послойное строение передней брюшной стенки .......................................... 133
6.1.4. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток передней брюшной стенки .... 134
6.1.5. Оперативные доступы .................................................................................... 136
6.1.6. Слабые места .................................................................................................. 136
6.2. Паховая область ....................................................................................................... 137
6.2.1. Паховый треугольник..................................................................................... 137
6.2.1. Паховый промежуток ..................................................................................... 139
6.2.3. Паховый канал ............................................................................................... 139
6.3. Грыжи ...................................................................................................................... 140
6.3.1. Составные элементы грыжи: ..........................................................................141
6.3.2. Классификация грыж......................................................................................141
6.3.3. Особые виды ущемлений ............................................................................... 142
6.3.4. Процесс опускания яичка .............................................................................. 144
6.3.5. Этапы грыжесечения при неущемленной грыже .......................................... 145
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
5
ОГЛАВЛЕНИЕ
6.3.6. Этапы грыжесечения при ущемленной грыже .............................................. 147
6.3.7. Пластика пахового канала ............................................................................. 150
6.3.8. Операции при бедренных грыжах .................................................................. 156
6.3.9. Операции при пупочных грыжах ................................................................... 156
Лекция 7. Хирургическая анатомия органов брюшной полости. Кишечные швы .................. 158
План лекции................................................................................................................... 158
7.1. Этажи ....................................................................................................................... 158
7.2. Каналы ..................................................................................................................... 158
7.3. Синусы ..................................................................................................................... 159
7.4. Карманы (ямки) .......................................................................................................161
7.5. Сумки ....................................................................................................................... 164
7.6. Пути распространения гноя в брюшной полости ................................................... 165
7.6.1. Травма желудка: ............................................................................................. 165
7.6.2. Травма восходящей и нисходящей кишок: ................................................... 167
7.7. Кровоснабжение, венозный отток, иннервация органов БП: ................................ 168
7.8. Оболочки кишки. Основные свойства .................................................................... 170
7.9. Классификация кишечных швов .............................................................................171
7.9.1. Однорядные кишечные швы ......................................................................... 173
7.9.2. Двухрядные кишечные швы .......................................................................... 174
7.9.3. Трехрядные кишечные швы (используются для ушивания толстой кишки) 175
Требования к кишечным швам: .............................................................................. 175
7.10. Особенности операций на кишечнике .................................................................. 176
7.10.1. Резекция кишки ........................................................................................... 176
7.10.2. Методы соединения кишки ......................................................................... 176
7.10.3. Аппендектомия............................................................................................. 178
Лекция 8. Хирургическая анатомия желудка. Принципы операций на желудке ................... 180
План лекции................................................................................................................... 180
8.1. Строение и функции желудка ................................................................................. 180
8.1.1. Связки желудка .............................................................................................. 182
8.1.2. Кровоснабжение желудка .............................................................................. 183
8.1.3. Иннервация желудка ...................................................................................... 185
8.1.4. Лимфоотток .................................................................................................... 185
8.2. Операции ................................................................................................................. 186
8.2.1. Пилоропластика ............................................................................................. 186
8.2.2. Ушивание раны желудка (ранение, прободная язва) .................................... 187
8.2.3. Гастростомия .................................................................................................. 188
8.2.4. Гастроэнтероанастомоз .................................................................................. 192
8.2.5. Резекция желудка ........................................................................................... 194
8.2.6. Ваготомия ....................................................................................................... 201
Лекция 9. Хирургическая анатомия печени. Операции на печени и желчных путях ............. 204
План лекции................................................................................................................... 204
9.1. Функции .................................................................................................................. 204
9.2. Топография .............................................................................................................. 205
9.3. Связки печени ......................................................................................................... 206
9.4. Сегменты печени ..................................................................................................... 207
9.5. Кровоснабжение печени ......................................................................................... 207
9.6. Желчевыводящие пути (триада Глиссона) .............................................................. 208
9.7. Ворота печени .......................................................................................................... 209
9.9. Портальная гипертензия. Порто-кавальные анастомозы ...................................... 209
9.9.1. Хирургическая коррекция ..............................................................................211
9.10. Швы печени ........................................................................................................... 214
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ОГЛАВЛЕНИЕ
6
9.11. Резекция печени .................................................................................................... 216
9.12. Атрезия желчных путей. Анастомозы.................................................................... 216
9.12.1. Билиодигестивные (желчеотводящие) анастомозы..................................... 217
9.13. Треугольник Кало .................................................................................................. 217
9.14. Холецистэктомия................................................................................................... 219
Лекция 10. Хирургическая анатомия органов малого таза. Принципы вмешательств .......... 222
План лекции................................................................................................................... 222
10.1. Костно-связочная основа таза............................................................................... 222
10.2. Мышцы таза ........................................................................................................... 223
10.2.1. Париетальные мышцы ................................................................................. 223
10.2.2. Гнойные затеки по фасциальным мышечным футлярам ............................ 224
10.2.3. Висцеральные мышцы ................................................................................. 225
10.3. Кровоснабжение и иннервация промежности...................................................... 228
10.4. Клетчаточные пространства таза ........................................................................... 228
10.4.1. Боковое пристеночное клетчаточное пространство (КП) таза ................... 230
10.4.2. Предпузырные клетчаточные пространства ................................................ 231
10.4.3. Околопузырные (паравезикальные) кп ....................................................... 233
10.4.4. Распространение затеков из висцеральной клетчатки мочевого пузыря .... 234
10.4.5. Прямокишечные КП .................................................................................... 235
10.4.6. Околопрямокишечное КП ........................................................................... 236
10.4.7. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки ............................................. 237
10.4.8. Распространение гноя из висцеральной прямокишечной клетчатки ......... 238
10.4.9. Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство .................. 239
10.5. Этажи таза .............................................................................................................. 240
10.6. Отношение брюшины к органам мужского и женского таза................................ 241
10.7. Прямая кишка ....................................................................................................... 242
10.8. Матка ..................................................................................................................... 244
10.9. Мочевой пузырь..................................................................................................... 245
10.10. Оперативные доступы к клетчаточным пространствам таза .............................. 245
10.10.1. Дренирование предпузырного пространства по Напалкову ..................... 245
10.10.2. Дренирование предпузырного пространства по Федорову ....................... 246
10.10.3. Дренирование предпузырного пространства по Буяльскому-McWorter’y 246
10.10.4. Дренирование бокового пространства по Старкову-Kreiselburd’y ............ 248
10.10.5. Дренирование ретроректального пространства по Фёдорову ................... 249
10.11. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову ............... 249
10.12. Надлобковая пункция мочевого пузыря ............................................................. 250
10.13. Выскокое сечение мочевого пузыря .................................................................... 251
10.14. Операции на яичке............................................................................................... 252
10.14.1. Операция при задержке яичка по Емельянову-Соколову ......................... 253
10.14.2. Операция при задержке яичка по Katzenstein’y-Герцену-Torek’y ............. 254
10.14.3. Операция при задержке яичка по Petrievalsky-Schumacher’y .................... 255
10.14. Операции при водянке яичка .............................................................................. 256
10.14.1. Метод Винкельмана ................................................................................... 256
10.15. Операции при варикоцеле ................................................................................... 257
10.15.1. Операция Иваниссевича ............................................................................ 257
Лекция 11. Хирургическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства ... 259
План лекции................................................................................................................... 259
11.1. Поясничная область .............................................................................................. 259
11.2. Источники инфицирования собственной забрюшинной клетчатки ................... 263
11.3. Анатомические связи собственной забрюшинной клетчатки .............................. 265
11.4. Источники инфицирования околопочечной клетчатки....................................... 266
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
7
ОГЛАВЛЕНИЕ
11.5. Анатомические связи околопочечной клетчатки ................................................. 266
11.6. Источники инфицирования околокишечной клетчатки ..................................... 267
11.7. Анатомические связи околокишечной клетчатки ................................................ 267
11.8. Мышцы и слабые места поясничной области....................................................... 268
11.9. Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому .................................................. 271
11.10. Хирургическая анатомия почки .......................................................................... 272
11.11. Надпочечники ...................................................................................................... 273
11.12. Мочеточники ....................................................................................................... 273
11.13. Операции на почках и мочеточниках .................................................................. 275
11.13.1. Оперативные доступы к почке и мочеточнику .......................................... 275
11.13.2. Люмботомия ............................................................................................... 275
11.13.3. Нефротомия ................................................................................................ 276
11.13.4. Нефростомия .............................................................................................. 276
11.13.5. Нефропексия .............................................................................................. 277
11.13.6. Резекция почки ........................................................................................... 278
11.13.7. Нефрэктомия .............................................................................................. 279
11.13.8. Пиелотомия ................................................................................................ 280
11.13.9. Операции по восстановлению проходимости лоханочно-мочеточникого
соустья ..................................................................................................................... 280
11.13.10. Реваскуляризация почки .......................................................................... 285
11.13.11. Операции при поликистозе почки ........................................................... 285
11.14. Операции на мочеточнике ................................................................................... 286
11.14.1. Уретеростомия ............................................................................................ 286
11.14.2. Резекция и шов мочеточника ..................................................................... 286
11.14.3. Частичное замещение мочеточника сегментов тонкой кишки ................. 288
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ПРЕДИСЛОВИЕ
8
ПРЕДИСЛОВИЕ
Мы выражаем благодарность Большакову Игорю Николаевичу, доктору медицинских
наук, профессору кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМУ
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого за доступное объяснение материала по крайне не
простой, но важной дисциплине в жизни каждого студента-медика, особенно будущих
хирургов - Топографической анатомии и оперативной хирургии.
Настоящее пособие представляет собой конспект лекционного материала,
опубликованного на одном известном видеохостинге.
Мы надеемся, что материал пособия поможет в подготовке к практическим занятиям и
экзамену.
Авторы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
9
ЛЕКЦИЯ 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
Области верхней конечности
Подобласти надплечья. Послойное строение. Пути распространения гнойного
содержимого. Разрезы. Лопаточный круг кровообращения. Треугольники
подключичной и подмышечной областей
Плечо. Послойное строение. Распространение гнойного содержимого. Разрезы при
гнойных процессах.
Предплечье. Послойное строение. Распространение гнойного содержимого. Разрезы
при гнойных процессах
Кисть. Каналы запястья. Синовиальные влагалища. Послойное строение. Панариции.
Распространение гнойного содержимого. Разрезы при гнойных процессах
1.1. ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Надплечье − 1
Передняя область плеча − 2
Задняя область плеча − 3
Передняя область локтя − 4
Задняя область локтя − 5
Передняя область предплечья − 6
Задняя область предплечья − 7
Ладонная область кисти − 8
Тыльная область кисти − 9
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.2. НАДПЛЕЧЬЕ
• дельтовидная
мышцы)
(=
границам
дельтовидной
• подключичная (между ключицей и малой
грудной мышцей)
• подмышечная - фактически
подмышечной ямке
соответствует
• лопаточная область – соответствует границам
лопатки
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
10
11
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.2.1. ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Кожа
ПЖК
поверхностная дельтовидная фасция
собственная фасция (поверх. листок)
дельтовидная мышца
собственная фасция (глубокий листок)
поддельтовидное
клетчаточное
пространство.
− Содержит a. и v., окружающие плечевую
кость спереди и сзади (a circumflexa humeri
posterior/anterior), подмышечный нерв
(включает порции корешков спин. мозга
от С5 до С7, это часть плечевого
сплетения)
8. поддельтовидная синовиальная сумка
9. сухожилия над- и подостной мышц
10. фиброзная капсула плечевого сустава
11. синовиальная оболочка плечевого сустава
− делает заворот, что улучшает конгурэнтность сустава
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ:
1.
2.
3.
в подмышечную ямку по ходу СНП,
окружающих плечевую кость – это a. и v.,
окружающие плечевую кость (они идут из
подмышечной ямки или впадают в
подмышечную ямку (если это вены).
Также это подмышечный нерв, к-й
прилежит к хирургической шейке плеча
(когда нерв прилежит к кости – переломы
этой
кости
будут
приводить
к
повреждению/сдавлению
этого
магистрального нерва).
в надостное и подостное костно-фиброзные
ложа лопатки (т.к. туда приведут гнойный
экссудат сухожилия этих мышц – supra- et
infraspinatus)
на кожные покровы в области дельтовидногрудной борозды по ходу поддельтовидной клетчатки медиально (поскольку
дельтовидная м. подходит к передне-латеральному краю большой грудной м., эти края
соприкасаются, между ними лежит головная вена, впадающая в подключичную вену
– поэтому под дельтовидной мышцей гнойный процесс может подойти к переднему
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
12
краю этой мышцы – обнаружим признаки воспаления – покраснение, отёк, боль,
нарушение функции – у переднего края дельтовидной мышцы)
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ:
1.
2.
по заднему краю дельтовидной м. (контрапертурный
разрез – синий пунктир) *контрапертурный разрез
нельзя проводить в областях, где есть опасность
ранения крупных сосудов и нервы. В данном случае
этот разрез показан вдоль заднего края
дельтовидной м. Если такой разрез провести как
апертуру, т.е. первичный разрез, то есть опасность
ранения подмышечного нерва. Контрапертурный,
поскольку
вскрывается
вторично
после
выполнения апертурного разреза
по переднему краю дельтовидной м. (он же
апертурный разрез, сплошная линия) – проводится
по переднему краю дельтовидно-грудной борозды,
точнее по переднему краю БГМ или дельтовидной
м. По ходу этого разреза можно тупым концом
инструмента пройти через дельтовидную область
под дельтовидной мышцей и у выпячивания кожи с
противоположной стороны плечевого сустава безопасно вскрыть и выполнить
контрапертуру.
1.2.2. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
ЗАВОРОТЫ
Зелёное – синовиальная сумка сустава. Три выпячивания – и есть синовиальные сумки.
Эти выпячивания между мышцами. Сумки улучшают движения этих мышц + не вызывают
излишнего трения. Номера совпадают с картинкой
1. подмышечный – лежит между подлопаточной м. и длинной головкой трицепса.
Мышцы движутся в перпендикулярных направлениях. Между этими двумя м.
происходит выпячивание синовиальной оболочки.
2. подлопаточный – в области истончённой шейки лопатки, в области ости лопатки;
выпячивается в сторону клювовидного отростка лопатки. Может иметь продолжение
в виде подлопаточной сумки
3. межбугорковый – сопровождает длинную головку двуглавой м. плеча, идущей в
переднее ложе плеча. Охватывает с двух сторон сухожилие двуглавой м. плеча (см
картинку ниже)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
13
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
СИНОВИАЛЬНЫЕ СУМКИ (ТЁМНЫЙ ЗЕЛЁНЫЙ)
1.
2.
3.
4.
поддельтовидная – как видно из
рисунка, она не сообщается с
полостью сустава. Сообщается с
подакромиальной сумкой (видно на
картинке)
подакромиальная – лежит под акр
омиальный отростком лопатки; там
тоже эта сумка необходима, где есть
точки прикрепления мышц плечевого
пояса.
подлопаточная – является как бы
продолжением
подлопаточного
заворота; очень близко прилежит к
подклювовидной сумке
подклювовидная сумка – лежит тоже в
области прикрепления мышц к
клювовидному отростку лопатки (к отростку прикрепляется 3 мышцы (и начинается и
прикрепляется). Точка прикрепления – более подвижная часть (крепится к более
подвижной кости), а точка начала – менее подвижная часть кости, следовательно – от
клювовидного отростка начинаются мышцы, к-е прикрепляеются к плечевой кости
(н-р, короткая головка двуглавой м. плеча, m. coracobrachialis (клювоплечевая м.); а к
клювовидному отростку лопатки прикрепляется малая грудная м. Значит в области
прикрепления мышц есть эта синовиальная сумка. Она сообщается с подлопаточной
сумкой и подлопаточным заворотом (туда пойдёт гной). Куда пойдёт гной из
подклювовидной сумки – в полость сустава, и наоборот – из полости сустава в
мышечный массив плечевого пояса)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ ПРИ ОМАРТРИТЕ (ИЗ ПОЛОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА)
(квадратики на картинке)
Согласно этим заворотам, затёки гноя пойдут в:
1. в подлопаточное костно-фиброзное ложе
2. в подмышечную ямку
3. в переднее ложе плеча
4. в поддельтовидную мышцы (точнее - в
поддельтовидное клетчаточное пространство).
Поскольку все эти завороты лежат под фиброзной
капсулой и могут как бы выпячиваться в это
клетчаточное пространство
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
14
15
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.2.3. ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Занимает пространство между ключицей и малой грудной мышцей включительно.
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
Инструмент хирурга движется спереди назад, задача – пройти к грудной стенке, к рёбрам
и проникнуть в плевральную полость). Какие слои пройдёт хирург спереди назад:
1. Кожа
2. ПЖК
3. поверхностная фасция – формирует 2 листка,
образующие капсулу молочной железы
4. собственная (грудная) фасция
5. большая грудная мышца (красная)
6. поверхностное субпекторальное клетчаточное
пространство - тут нет важных сосудов и нервов,
клетчатка массивная, в этой клетчатке может
скапливаться гнойный процесс; он может
опускаться по межфасциальному пространству в
подмышечную ямку, т.к. это единый слой
клетчатки
7. ключично-грудная фасция (глубокий листок) f.
clavipectrorale – этот листок лежит на малой
грудной мышце
8. малая грудная мышца – тонкая, треугольной
формы, к-я прикрепляется к клювовидному
отростку лопатки
9. глубокое субпекторальное клетчаточное пространство - содержит подключичную
вену, подключичную артерию, пучки плечевого сплетения (латеральный, медиальный
и задний – это всё подключичный СНП)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
16
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ
Нумерация совпадает с картинкой
1. в
глубокое
субпекторальное
клетчаточное
пространство – это значит, что гнойный процесс
находился в поверхностном субпекторальном
клетчаточном пространстве под большой грудной
мышцей и проник в крупное клетчаточное
пространство к СНП под малую грудную мышцу)
2. в поверхностное субпекторальное клетчаточное
пространство – наоборот – из глубокого
пространства в поверхностное.
3. в плевральную полость ч-з межрёберные промежутки –
поскольку
клетчаточное
пространство
и
сопровождающий с ним СНП достаточно близко
прилежат к передней зубчатой мышце и к наружным
межрёберным мышцам. Находящиеся и выходящие
из межрёберных промежутков сосуды и нервы
образуют щели (отверстия), ч-з которые гнойный
процесс может проскользнуть к париетальному
листку плевральной полости
4. под кожу между волокнами большой грудной мышцы –
это крупноволокнистая мышца, между волокнами кй может гнойный экссудат найти ход и выйти на переднюю стенку грудной полости
5. в подмышечную область из глубокого субпекторального пространства – это означает, что
клетчаточное пространство под малой грудной мышцей (глубокое) свободно
распространяется как в надключичную область (по ходу поключичных сосудов, так и
в подмышечную область по ходу тех же сосудов
− поскольку подмышечная ямка имеет форму призмы, то передний край этой призмы
составляет большая грудная мышца; гнойному процессу ничего не стоит подойти к
переднему краю этой мышцы и манифестировать о начале воспалительного
процесса, к-й может заметить врач
РАЗРЕЗЫ
(синяя сплошная)
1. по нижнему краю большой грудной
мышцы (синяя сплошная)
2. по нижнему краю ключицы
3. по переднему краю дельтовидной мышцы
– по дельтовидно-грудной борозде
(поскольку гнойный процесс может
подойти под дельтовидную мышцу)
4. доступ по Пирогову – по переднему краю
роста волос
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
17
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.2.4. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Проникаем ч-з призму, вершина к-й залегает у клювовидного отростка лопатки.
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
Движемся снизу вверх на картине:
1. Кожа – не растягивается вниз, не отвисает, она
подтянута и формирует призму. Подтянутость кожи
объясняется тем, что все фасции, начиная с
поверхностной сращены между собой и в свою
очередь с кожей и подтянуты к клювовидному
отростку лопатки. Такая подтянутость и спаянность
тканей приводит к поднятию кожу и образованию
кожного купола.
2. ПЖК
3. Поверхностная фасция
4. Собственная фасция
5. Подфасциальная
клетчатка
–
является
продолжением субпект оральной клетчатки
6. Ключично-грудная
фасция
f.clavipectorale
–
покрывала малую грудную мышцу в подключичной
области,
7. под
фасцией
лежит
крупное
клетчаточное
пространство, в к-м залегает подключичный СНП.
Эта клетчатка свободно спускается и называется уже
в подмышечной ямке как субпекторальная клетчатка.
Содержит
− подмышечную артерию и её ветви,
− подмышечную вену и её притоки,
− лимфоузлы,
− нервы плечевого сплетения (в данном случае
плечевое сплетение уже разделилось на соматические нервы, к-е окружают сосуды);
− кожные нервы II и III межрёберных нервов
8. собственная фасция
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
9.
18
предлопаточная клетчатка – лежит спереди лопатки и свободно распространяется в
подмышечную ямку, образуя ту же предлопаточную клетчатку.
При выполнении операции по Холстеду (РМЖ) – выполняют операцию радикально –
удаление малой и большой грудных м., всей клетчатки между этими мышцами и под
мышцами, скелетирование подключичного и подмышечного СНП, удаление клетчатки
над- и под ключицей, удаление предлопаточной клетчатки. Хирург заходит из
подмышечной ямки в предлопаточную клетчатку и пытается удалить эту клетчатку, т.к. она
содержит лимфоузлы, возможно поражённые раком. Травматична. Будут осложнения.
Область является вместилищем гноя, т.к. богата клетчаткой
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ
1.
2.
3.
4.
5.
в
поддельтовидную
область
–
ретроградно из дельтовидной области в
подмышечную, а из подмышечной
обратно. Процессу не важно как
двигаться, лишь бы это была ткань с
наименьшим
сопротивлением
(жировая клетчатка
в предлопаточную область – из
подмышечной клетчатки по клетчатке
переходит в предлопаточную клетчатку
в подключичную область – по ходу
основного СНП
под большую грудную мышцу на переднюю
стенку груди – поскольку одной из
стенок подмышечной ямки является
большая грудная мышца
в переднее мышечно-фасциальное ложе
плеча – поскольку в переднее ложе идёт
СНП (локтевой нерв, срединный нерв,
плечевую артерию + сопровождающие её вены – все эти элементы сопровождает
клетчатка)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
19
6.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
в заднее мышечно-фасциальное ло
же плеча – поскольку в заднее ложе идёт тоже
магистральный СНП (это лучевой нерв –
самый крупный нерв верхней конечности от
заднего
пучка
плечевого
сплетения,
глубокая артерия плеча)
РАЗРЕЗЫ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЯМКИ:
1.
2.
3.
4.
по переднему краю дельтовидной мышцы
по нижнему краю ключицы
по нижнему краю большой грудной мышцы
разрез Пирогова – по переднему краю роста
волос в подмышечной впадине
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
20
1.2.5. ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Занимает границы лопатки.
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
Представим движение хир. инструмента сзадинаперёд. Должны проникнуть скальпелем со
стороны спины ч-з лопаточную область к
грудной стенке
1. Кожа
2. ПЖК
3. Поверхностная фасция
4. Собственная фасция (зелёная на схеме) –
окружает не только будущий мышечный
массив, образует капсулу для самой кости
лопатки
5. Мышцы поверхностные:
− трапециевидная м.
− широчайшая м. спины
6. мышцы глубокие:
− надостная
− подостная
− малая грудная
− большая грудная (всё это мышцы плечевого пояса, они идут к плечевой кости и
заставляют верхнюю конечость совершать движения, как правило, это движения
вокруг своей оси)
− a. et v. suprascapularis
− подлопаточная мышца
ЛОПАТОЧНЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
В клетчатке залегает под глубоким слоем мышц находится одна из главных ветвей
лопаточного круга кровообращения – a. suprascapularis. Подлопаточная м. находится перед
лопаткой. Затем указываем предлопаточную клетчатку, связанную с подмышечной
клетчаткой.
Через область подключичную и подмышечную на плечо проходит подключичная и
подмышечная артерия, переходящая в плечевую.
Собственно артерии круга:
• truncus thyrocervicalis –
− даёт артерию к щитовидной железе в области шеи;
− надлопаточную артерию в надлопаточной области; эта артерия идёт ч-з
надлопаточное ложе, переходит под шейкой лопатки в подлопаточное ложе,
подходит к латеральному краю лопатки и будет анастомозировать с подлопаточной
артерией ч-з артерию, окружающую лопатку a circumflexa scapulae
• дорзальная артерия лопатки, идущая вдоль медиального края лопатки
• подлопаточная артерия a subscapularis – крупная, отходит от подмышечной артерии
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
21
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
• синий кружок – анастомоз над- с подлопаточной артерией ч-з артерию, огибающую
лопатку
Когда решается вопрос о перевязке подмышечной артерии существует выбор двух уровней
(зелёный на картинке)
• верхняя линия – перевязка артерии выше подлопаточной
• нижняя линия – перевязка ниже подлопаточной
!!! Перевязку артерии можно производить только ВЫШЕ отхождения подлопаточной артерии
(красный крест на картине означает запрет перевязки, нижняя картинка) – если перевязать
ниже отхождения подлопаточной, то лишим кровотока всю верхнюю конечность –
гангрена
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
22
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНОГО СОДЕРЖИМОГО:
1.
2.
3.
в наружный треугольник шеи из пространств между трапециевидной и надостной
мышцами
в поддельтовидную область из над- и подостной ямки – посколько m supra et
infraspinatus своими сухожилиями проходят в дельтовидную область под дельтовидной
сумкой
в подмышечную ямку по ходу подлопаточной артерии и сосудов, огибающих лопатку
РАЗРЕЗЫ:
1.
2.
3.
поскольку гнойный процесс подходит к
переднему
краю
трапециевидной
мышцы – разрез будет по переднему
краю трапециевидной мышцы
по переднему краю дельтовидной
мышцы
по нижнему краю большой грудной
мышцы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
23
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.2.6. ТРЕУГОЛЬНИКИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ И ПОДМЫШЕЧНОЙ
ОБЛАСТЕЙ
Ключичногрудной
clavipectorale
синий
Грудной
trig pectorale
зелёный
• между ключицей и верхним краем
малой грудной мышцы
• в этом треугольнике под МГМ в
глубоком
субпекторальном
клетчаточном
пространстве
залегает v subclavia – она лежит
медиальнее
артерии,
а
латеральнее
артерии
лежат
первичные
пучки
плечевого
сплетения
(они
ещё
не
разделились на вторичные, они
разделяется
в
нижнем
треугольнике - в грудном)
•
• соответствует контуру малой
грудной мышцы
• медиальнее от артерии лежит
вена
• а каждый первичный пучок
плечевого
сплетения
разделился на вторичный –
латеральный, медиальный и
задний
•
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
подгрудной
красный
24
• между нижним краем
малой
грудной
и
свободным
краем
большой
грудной
мышцы
• вена лежит медиальнее
артерии
• но каждый вторичный
пучок
плечевого
сплетения из грудного
треугольника начинает
рассыпаться
на
соматические нервы –
артерия
окружена
соматическими
нервами со всех сторон
• задний
пучок
разделился на 2 нерва –
подмышечный н. axialis и лучевой н radialis.
• медиальный пучок – на 4 нерва – кожный нерв предлечья, медиальный кожный
нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча, локтевой нерв, одна из
ножек срединного нерва
• латеральный пучок – на 2 нерва – кожно-мышечный нерв, к-й на плече несёт фю мышечного нерва и инн. мышцы переднего ложа плеча (бицепс, брахиалис,
коракобрахиалис); а кожная порция функционирует в области локтевого сустава
и предплечья (кожу передней и латеральной п-ти предплечья и кисть)
•
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
25
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
26
1.3. ПЛЕЧО
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
Делится на фасциально-мышечные ложа за счёт собственной фасции
1. Кожа
2. ПЖК
3. Поверхностная фасция
− Поверхностная ф-я и ПЖК
заключают 2 крупные вены –
головная вена v cephalica и
основная вена v basilica, причём
эти вены в области локтевого
сгиба анастомозируют друг с
другом. И в этот анастомоз в v
cubity ставят инъекции или
забирают кровь
− Эти вены сопровождают нервы,
к-е идут как от лучевого, от
подмышечного, от локтевого
нерва,
иннервируя
соответствующие латеральную,
заднюю или медиальные п-ти
кожи
4. Собственная фасция (зелёная) –
образует отроги, к-е начинаются от
надкостницы;
− образует
два
фасциальномышечных ложа – переднее
(сгибатели предплечья) и заднее
(разгибатели предплечья).
5. переднее ложе – двуглавая м biceps,
плечевая м brachialis, клювоплечевая
мышца coracobrachialis. Между
этими мышцами лежит кожно-мышечный нерв (нерв латерального пучка плечевого
сплетения, он иннервирует мышцы переднего ложа)
− дубликатура из собственной ф. формирует влагалище для магистрального СНП
переднего ложа плеча – с медиальной стороны в эту дубликатуру и в эту клетчатку
включены – срединный нерв, локтевой нерв, латеральные/медиальные кожные
нервы плеча и предплечья; две вены сопровождает плечевую артерию
6. надкостница, плечевая кость
7. заднее фасциально-мышечное ложе – три головки трёхглавой мышцы triceps,
− как и переднее имеет магистральный СНП – глубокая артерия плеча, её
сопровождает одноимённая вена, лучевой нерв
8. собственная фасция – сзади формирует (закрывает) заднее мышечно-фасц ложе плеча
9. поверхностаня фасция
10. ПЖК с кожными задними нервами от лучевого нерва
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
27
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
11. кожа
РАЗРЕЗЫ ПЛЕЧА ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ
Рациональные разрезы нужно производить между мышцами или между мышечнофасциальными ложами, определяя между бицепсом и трицепсом с медиальной и
латеральной стороны межмышечные борозды, где находятся межмышечная
медиальная/латеральная соедингительнотканные перегородки собственной фасции.
Если сделать разрез кожи, ПЖК, собственной фасции острым путём и зайти тупо между
передним и задним мышечно-фасциальным ложем вдоль латеральной межмышечной
перегородки – малотравматично подойдём к магистральному СНП заднего ложа
Если сделать разрез, рассчитывая на подход к медиальному СНП переднего ложа, то
нужно отступить от проекции плечевой артерии, срединного нерва и вскрыть влагалище
двуглавой мышцы плеча – только так можно безопасно подойти к переднему фасциальномышечному сосудисто-нервному ложу
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.4. ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ
Зелёное – синовиальные завороты локтевого
сустава, образуют выпячивания по обе стороны от
сухожилия трёхглавой мышцы на плече, и
срединное выпячивание между лучевым и
локтевым суставом, смотрящее в фасциальномышечном ложе к межкостной мембране. В них
может локализоваться гнойный процесс.
Капсула локтевого сустава образует слабые места:
1. спереди – на уровне луче-локтевого сустава
фиброзная капсула истончена и мешковидно
расширена
2. 2 и 3 – сзади и сверху – по бокам от локтевого
отростка и сухожилия трёхглавой мышцы (над
локтевым отростком локтевой кости) - в этом
месте синовиальная капсула локтевого сустава
истончена, плохо прикрыта мышцами и плохо
прикрыта фиброзной капсулой, а только
кожно-фасциальным слоем. Ранения этих
заворотов свободно может происходить
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
28
29
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ
С латеральной стороны это плечевой нерв, к-й выходит из под трёхглавой м. плеча, делится
на глубокую и поверхностную ветви. Поверхностная ветвь пойдёт в латеральном и
переднем ложе предплечья, а глубокая ветвь – через канал супинаторной мышцы в заднее
ложе предплечья для иннервации разгибателей пальцев и кисти
Основная плечевая артерия в локтевой области начинает делиться на лучевую и
локтевую, те в свою очередь отдают возвратные артерии для коллатерального
кровообращения локтевого сустава
Срединный нерв в локтевой области отклоняется от плечевой артерии в медиальную
сторону, он отстоит на 1 см от плечевой артерии; он ничем не занимается и ничего не
иннервирует в области плеча, он только проходит в ложе. Однако, вступая в локтевую
область, он начинает иннервировать капсулу локтевого сустава, входит в головку круглого
пронатора предплечья и, начиная с этой мышцы, начинает иннервировать мышцы
переднего ложа предплечья
Локтевой нерв отклоняется ещё более медиально, проходит в борозде между медиальным
мыщелком плеча и локтевым отростком; нерв плохо защищён и хорошо прощупывается
под кожей – часто задеваем его – парестезия, временное нарушение иннервации переднемедиальной п-ти предплечья и кисти
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
30
1.5. ПРЕДПЛЕЧЬЕ
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
Пройдём скальпелем спереди назад
По аналогии с голенью, фасциально-мышечные ложа образуются аналогичные, только
называются для предплечья. Расположение лож такое же как на голени
1. Кожа
2. ПЖК – в ней залегают всё те же, что и на плече притоки головной и основной вен;
нервы лучевого и локтевого нервов, кожные нервы предплечья (от медиального пучка
плечевого сплетения, здесь иннервируют соответствующие области предплечья)
3. Поверхностная фасция
4. Собственная фасция – формирует влагалища группы мышц; формируется переднее,
латеральное и заднее ложе мышц предплечья; отроги этих фасция начинаются от
кости
5. Переднее фасциально-мышечное ложе:
1 слой:
• m. pronator teres
• m. palmaris longus
2 слой:
• m. flexor digitorum superficialis – если сгибать фаланги все фаланги одновременно между пястными
костями
кисти
и
основными фалангами –
будет работать меено он
• m. flexor carpi radialis
• m. flexor carpi ulnaris
3 слой:
• m. flexor digitorum profundus
–
прикрепляется
к
концевым
фалангам
пальцев;
если
сжать
кончики фаланг пальцев –
будет работать именно он
• m. flexor pollicis longus
4 слой:
• m. pronator quadratus
• лучевая кость
• локтевая кость
• в верхних 2/3 предплечья это межкостная мембрана – она слабо заполнена жировой тканью и содержит
передний межкостный СНП.
Между 4 и 3 слоями мышц нижней 1/3 предплечья залегает глубокое клетчаточное
пространство – Пирогова-Парона – при гнойных процессах предплечья и кисти может
вмещать до 1 л гнойного содержимого. В нижней 1/3 предплечья это пространство
заключено не между межкостной мембраной, а между квадратным пронатором предплечья
Переднее ложе содержит 4 СНП:
• с латеральной стороны – лучевой СНП - a. v. radialis, поверхностная ветвь лучевого
нерва
• срединный СНП – n. medianus + артерия, его сопровождающая (a nutricia)
• медиальный СНП – локтевой – a. v. ulnaris;
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
31
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
• n ulnaris на предплечье в отличие от других залеганий нервных стволов на конечностях,
находится медиально
• на межнкостной мембране, впереди её, в переднем ложе залегает межкостный
передний СНП – a v n interossea
6. Заднее фасциально-мышечное ложе – разгибатели кисти и пальцев. 2 мышечных слоя:
глубокий слой
• m. supinator – самая поверхностная мышца в верхней трети; между локтевым отростком и лочевой
костью. Через канал этой мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва (к-я иннервирует эту
мышцу)
• m. abductor pollicis longus
• m. extensor pollicis longus
• m. extensor pollicis brevis
поверхностный слой:
• m. extensor digitorum
• m extensor digiti minimi
• m extensor carpi ulnaris
В заднем ложе 1 СНП – a v n interossea posterior.
Собственная фасция – заключает заднее ложе
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
7.
32
Латеральное фасциально-мышечное ложе
− m. extensor carpi radialis brevis
− m. extensor carpi radialis longus
− m. brachioradialis
Иннервация и кровоснабжение этого ложа – за счёт радиального СНП переднего ложа
предплечья
8.
9.
10.
11.
собственная фасция
поверхностная фасция
ПЖК
кожа
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
33
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ
Осуществляются также рационально как и на плече
1. между латеральным и задним мышечно-фасциальным ложем
2. между передним и латеральным мышечно-фасциальным ложем
3. между передним и задним мышечно-фасциальным ложем
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
34
1.6. ОБЛАСТЬ КИСТИ
Подразделяется на область:
• запястья
• пястья
• фаланги пальцев
1.6.1. ЗАПЯСТЬЕ
КАНАЛЫ ЗАПЯСТЬЯ
На передней волярной поверхности 3 канала запястья, а на задней (дорзальной) их 6. Эти
каналы сформированы как за счёт собственной фасции предплечья, так и за счёт
удерживателя сухожилий (с дорзальной (тыльной) поверхности называется удерживателем
разгибателей; а с волярной (ладонной) называется удерживателем сгибателей)
Изобразим 4 кости запястья, синий – два листка удерживателя сгибателей; глубокий
листок лежит прямо на костях запястья, а поверхностный листок прилежит к собственной
фасции запястья (зелёная). В нек-х местах зелёная лииня отходит от синей – эти
отхождения формируют щели, между к-ми залегает локтевой и лучевой каналы запястья.
• В локтевом канале запястья залегает a ulnaris и глубокая ветвь локтевого нерва
• В срединном канале запястья (canalis carpalis) залегает 9 сухожилий – 4 длинных
поверхностных сгибателей, 4 длинных глубоких сгибателей пальцев (голубые),
длинный сгибатель 1 пальца, срединный нерв + артерия, его сопровождающая
• В лучевом канале запястья залегает лучевой сгибатель кисти (flexor carpi radialis), туда
может проходить лучевая артерия на кисть
Сухожилия длинной ладонной мышцы palmaris longus не формирует каналы запястья,
находится кпереди от срединного нерва, едва прикрывает этот нерв; в этом месте ранения
такого нерва опасно, т.к. нерв не защищён
Собственная фасция дорзальной п-ти тоже также проходит вместе с
удерживателемразгибателей.
Удерживатель разгибателей формирует 6 каналов дорзальной поверхности запястья.
• Это сухожилие локтевого разгибателя кисти
• Сухожилие разгибателя мизинца
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
35
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
•
•
•
•
•
•
•
Сухожилие общего разгибат еля пальцев
Глубокая ветвь лучевого нерва
И задняя межкостная артерия вена залегают в этом общем разгибателе сухожилий
Сухожилие длинного разгибателя 1 пальца
Сухожилия короткого и длинного разгибателя кисти, к-е содержит лучевую артерию
Сухожилия короткого разгибателя 1 пальца
Сухожилия мышцы отводящей 1 палец
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
36
1.6.2. ПЯСТЬЕ
ПОПЕРЕЧНЫЙ СРЕЗ ЛЕВОЙ ЛАДОНИ
Собственная фасция (зелёная) – в области ладонной п-ти утолщается – здесь
поверхностная и собственная фасция сливаются в единый ладонный апоневроз; от
ладонного апоневроза к костям пястья отходят перегородки
Кости пястья соединены между собой глубоким листком ладонной фасции. От
глубокого листка ладонной фасции к ладонному апоневрозу идут вертикальные
перегородки: от ладонного апоневроза к 1й пястной кости, от ладонного апоневроза к 5й
пястной кости
От вертикальной пластинки к 1й пясной кости отходит горизонтальная пластинка к 3й
пястной кости. В промежутке между глубокой ладонной фасцией и этой горизонтальной
пластинкой формируется клетчаточное пространство 1го пальца – оно продлено на
протяжении первых 3х пястных костей, обширное клетчаточное пространство, имеющее
отношение к 1му пальцу.
Ложе 5го пальца занимают
мышцы, к-е управляют 5м пальцем
–
сгибатели,
отводящие,
приводящие, противопоставляющие
V палец.
В срединном ложе находится 8
сухожилий
сгибателей
поверхностных и глубоких; это
клетчаточное
пространство
заполнено клетчаткой, в к-й
находится
поверхностные
и
глубокие
артериальные
дуги,
дающие ветви в межпальцевые
промежутки
к
конкретным
фалангам пальцев
Фасциально-мышечное ложе 1го пальца также заполнено мышцами – сгибатели,
разгибатели, отводящие, приводящие, противопоставляющие 1й палец. Задняя стенка
клетчаточного пространства 1го пальца занимает мышца, приводящая 1й палец
Клетчаточное пространство ладонной п-ти делится на 2 клетчаточных пространства, не
считая подкожного – это подапоневротическое клетчаточное пространство (под ладонным
апоневрозом; между ладонным апоневрозом и сухожилием сгибателей), а под сухожилием
сгибателей пальцев, между ними и глубокой ладонной фасцией залегает глубокое
подсухожильное клетчаточное пространство. Эти клетчаточные пространства сообщаются
между собой; особенно через ход червеобразных мышц lumbricales; по каналам
червеобразных мышц гнойный процесс может пройти на тыл
В поверхностном срединном клетчаточном пространстве лежит поверхностная
артериальная дуга, а в глубоком подсухожильном пространстве – глубокая артериальная дуга
В поверхностном клетчаточном пространстве залегают ветви срединного нерва, а в
глубоком клетчаточном пространстве – ветви глубокой ветви локтевого нерва.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
37
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Локтевой нерв на кисти иннервирует все пальцы кисти, включая и 1 палец кисти. Он
иннервирует 2 головки короткого сгибателя и короткую головку приводящей 1 палец. Он
иннервирует все межкостные мышцы, к-е разводят и сводят пальцы кисти. Иннервирует
мышцы 5 пальца (перечисляли)
Срединный нерв иннервирует все сгибатели пальцев – короткие и длинные, а также
мышцы 1 пальца
Между костями лежат межкостные мышцы, они залегают как с ладонной, так и с тыльной
поверхности
Собственная фасция формирует единое клетчаточное пространство тыла кисти
Все гнойные процессы ладонной п-ти распространяются на тыл, вызывая мощный отёк
тыла кисти. Может ошибочно показаться, что основной гнойный процесс на тыле кисти.
Грубый ладонный апоневроз не создаёт яркую картину отёка.
В клетчатке тыла кисти залегают разгибатели пальцев – короткие и длинные.
Поражение локтевого нерва – кисть будет занимать функцию кошачей лапы (когтистая,
обезьянья лапа) – пальцы согнуты, тк работает неповрежденный срединный нерв (он
занимается сгибанием пальцев кисти). Однако локтевой нерв, иннервируя межкостные
мышцы, приводит к параличу этих мышц и пальцы расходятся. Кроме того, разгибатели
пальцев и кисти за счёт лучевого нерва максимально разгибает кисть
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
38
При ранении срединного нерва – оба остальных нерва (лучевой и локтевой), если они в
норме, то тоже реагируют на эту травму. Лучевой и локтевой н уравновешивают друг друга.
Сгибатели локтевый и разгибатели локтевые, сгибатели лучевые и разгибатели лучевые –
это лучевой и локтевой нервы. Их тонус уравновешиваеи положение кисти. ОДНАКО, при
ранении срединного нерва 1й палец выходит из строя (он очень слабый). Невозможно
прижать лист бумаги между 1 и 2м пальцами. Спазм сокращения межкостных мышц,
слабость 1го пальца, сокращения 4го и 5го пальцев – это рука акушера (характерно при
ранении срединного нерва)
При ранении лучевого нерва – кисть для поцелуев. Эта кисть уравновешана локтевым и
срединным нервом. Пальцы не согнуты, потому что этими пальцами управляет срединный
нерв. Отсутствие иннервации разгибателей кисти и пальцев приводит к тому, что кисть
висячая и для поцелуев
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
39
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.6.3. ПАЛЬЦЫ КИСТИ
3 кружка зелёных – 3 отверстия. Эти
отверстия в ладонном апоневрозе
называются комиссуральными.
Если гнойные процессы будут
локализованы в ПЖК ладони, они
могут проникнуть через эти дырки в
ладонном
апоневрозе
в
подапоневротическое пространство
ладони.
Синовиальное влагалище пальцев
образует у 5го и у 1го пальцев сумки;
большая сумка образуется за счёт
синовиального влагалища 5го пальца
и поменьше сумка – за счёт
синовиального влагалища 1го пальца.
Они распространяются от ногтевой
фаланги в запястье. В 10% эти сумки
сообщаются друг с другом.
Гнойные процессы – тендовагиниты – с 5го пальца могут переходить на 1й и наоборот,
и формируют У-образную флегмону
Синовиальные влагалища 2,3,4го пальцев заканчиваются в области головок пястных
костей, далее сухожилия идут без синовиального влагалища и только в области сумки 5го
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
40
пальца они входят в синовиальную полость, и окружены со всех сторон синовиальной
оболочкой
КАК ПОСТРОЕНО СИНОВИАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ ПАЛЬЦЕВ. ПОПЕРЕЧНЫЙ СРЕЗ ПАЛЬЦЕВ
Как
любая
синовиальная
оболочка
окружена фиброзной капсулой. Фиброзная
капсула
идёт
от
надкостницы
к
надкостнице фаланги пальца.
Под
фиброзной
капсулой
идёт
дубликатура
–
двойной
листок
синовиального влагалища. Наружный
листок влагалища (перитенон) крепко
фиксирован к фиброзному влагалищу
(голубой цвет). А синовиальный эпитенон
(внутренний листок влагалища) плотно
фиксирован к сухожилию сгибателя
пальца.
В синовиальном влагалище сухожилие питается за счёт надкостницы. Источник
кровоснабжения начинается от надкостницы, только надкостница в этом месте
кровоснабжает сухожилие в синовиальном влагалище. Если бы сухожилие находилось в
клетчаточном пространстве (вне синов влагалища), то питалось бы от артерий, идущих от
артериальных дуг – глуб и пов (к-е образуются за счёт локтевой и лучевой а.)
Тендовигинит – отёк – отёк вызывает сдавление брыжейки между дупликатурами синов
оболочки. Сухожилие лишается источника кровоснабжения – некроз сухожилия. Поэтому
нельзя вскрывать два продольных разреза пальца и соединять их между собой под
сухожилием, нах-ся в синовиальном влагалище, а точнее в области средней и основной
фаланг пальцев, нельзя проводить инструмент под сухожилием, тк повредим брыжейку,
питающую сухожилие – можно только над сухожилием.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ НА КИСТИ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
41
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Красные стрелки – распространение в области 5го
пальца по синов. влагалищу в область сумки. Эррозия
сумки в области запястья может привести к выходу
гнойного содержимого в клетчаточное пространство
Пирогова-Парона в нижней 1/3 предплечья.
В области 1го пальца аналогично – гной может
выйти за пределы синов. влагалища в клетчаточное
пространство ладони, а может пройти чз сумку 1го
пальца и распространиться в клетчатку переднего ложа
предплечья
Синовиальные влагалища, к-е заканчиваются у
2,3,4 пальцев в области головок пястных костей могут
дать распространение инфекции в срединное
клетчаточное пространство ладони
Гной с ПЖК черезз комиссуральные отверстия
ладони может проникать в подсухожильное или
подапоневротическое кл. пространство ладони
На поп. срезе ладони видно как гной
распространяется из ложа 5го пальца в
клетчаточное пространство ладони.
Из кл. пространства 1го пальца в срединное кл.
пространства в срединное КП ладони.
Из ПЖК чз комиссуральные отв-я в
подапоневротическую клетчатку, а из неё в
подсухожильную клетчатку,
А по каналам червеобразных мышц может
проникнуть может проникнуть между пястными
костями на тыл в КП тыла кисти
КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ – ПАНАРИЦИИ
Гной в пястной области или запястье – это не панариций. Только в пределах фаланг
пальцев – панариций!
По глубине залегания:
• внутрикожные
• подкожные
• паронихии (околоногтевой)
• сухожильный
• суставной
• костный
• Поражены все структуры – пандактилит
Особенности распространения гноя на пальце – они распространяются спереди назад (или
сзади наперёд), а не вдоль пальца (за искл тендовагинитовт, т.е. гноя в синов. влагалище
пальцев)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
42
Особеность ПЖК – имеет форму сот, разделена сухож. перемычками, идущими от кожи
к надкостнице; поэтому подкожный или внутрикожный панариций без хир. помощи будет
распространён вглубь и поразит кость
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КИСТИ
Клюшкообразные, дугообразные в области концевых фаланг
Разрезы в межфаланговых промежутках в области основной и средней фаланг – в области
сгибания фаланг пальцев нельзя проводить разрез (повредим крестовидные связки –
вывихивание сухожилий из синов влагалищ)
Вскрытие кл. пространства 1го пальца – оно большое, идёт от 1й до 3й пястной кости,
разрез выполняется в коже между 1й и 2й фалангами пальцев, тупым путём инструмент
погружается до 3й пястной кости, бранши разводятся, пространство дренируется (см.
рисунок).
Разрезы на области пястья можно производить как показано на рис.
Однако в проксимальной области пястья и запястья нельзя выполнять эти разрезы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
43
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Розовый цвет – запретная зона Канавелла – в этой зоне очень поверхностно делится
срединный нерв на двигательные ветви, особенно к 1му пальцу кисти. Утрата функции 1го
пальца – 50% трудоспособности кисти. Поэтому области тенара и гипотенара, в области их
общей границы в проксимальной половине залегает эта зона, здесь нельзя оперировать
ВСКРЫТИЕ ГН. ПРОЦЕССА КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ПИРОГОВА-ПАРОНА
1.
2.
3.
Делается 2 разреза вдоль кожных складок между поверхностным сгибателем пальцев и
длинным сгибателем 1го пальца, лучевым сгибателем кисти и локтевым сгибателем
кисти, 2 разреза параллельных, инструмент проводится над костями лучевой и
локтевой, сзади инструмента квадратный пронатор предплечья, а кпереди лежат все
основные мышцы предплечья переднего ложа (глубокий сгибатель пальцев и длинный
сгибатель 1го пальца, т.е. мышцы 3го слоя предплечья).
Попали в клетчаточное пространство.
Дренируем на 24-48 ч по обе стороны разреза
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ЛЕКЦИЯ 2
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
44
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Области нижней конечности
Ягодичная область. Топография ягодичной области. Послойное строение.
Клетчаточные пространства. Сосудисто-нервные пучки. Пути распространения
гнойного содержимого. Разрезы при гнойных затёках
Бедро. Фасциально-мышечные ложа. СНП. Клетчаточные пространства. Пути
распространения гнойного содержимого. Вскрытие гнойных затёков. Бедренный
канал. Овальная ямка. Внутреннее кольцо бедренного канала. Бедренные грыжи.
Корона смерти
Коленный сустав. Подколенная ямка. Границы. Завороты и сумки коленного сустава.
Жоберова ямка
Голень. Фасциально-мышечные ложа. СНП. Клетчаточные пространства. Послойное
строение. Пути распространения гнойного содержимого. Вскрытие гнойных затёков.
Стопа. Фасциально-мышечные ложа. СНП. Клетчаточные пространства.
Лодыжковые каналы. Пути распространения гнойного содержимого. Вскрытие
гнойных затёков. Разрезы Делорме
2.1. ОБЩАЯ СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЛЮБОЙ)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Кожа
ПЖК с подкожными венами и нервами
поверхностная фасция
Собственная фасция, обращующая отроги, начинающиеся от кости, и формирующие
фасциально-мышечные ложа (далее - ФМЛ). Дупликатура собственной фасции
образует влагалище для сосудисто-нервного пучка (далее – СНП)
Каждое ФМЛ конечности формирует свой СНП
Мышечные массив, к-й включает это ФМЛ
Надкостница
Кость
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.
фасции собственной фасции образуют футляры для мышц и влагалищ СНП
конечности, они отграничивают клетчаточные пространства (далее - КП) между
группами мышц
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
45
2.
3.
4.
5.
6.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
фасции отграничивают те группы мышц друг от друга, к-е различны по своей
функции; а следовательно поддерживают их тонус, регулируют кровообращение,
обеспечивают однонаправленность мышечной силы
законы построения фасций и КП (Пирогов, 1837):
− отроги фасций начинаются от кости;
− они охватывают группу мышц с однонаправленной силой, в р-те чего формируются
функциональные группы, заключенные в отдельные ложа. Н-р, на бедре есть
переднее (разгибатели голени и сгибатели бедра), заднее (сгибатели голени и
разгибатели бедра и медиальное ложе (ложе приводящих мышц – нижняя
конечность приводится к срединной линии тела);
− фасциально-клетчаточные пространства бедра связаны с клетчаткой ягодичной
области, голени и малого таза – т.е. это пространство не отграничено и не
изолировано – гной будет распространяться в эти области
законы построения КП – как правило, залегают между листками собственной фасции;
они всегда содержатся рядом с СНП, поэтому [цитирую] туда-куда идут и оттудаоткуда выходят и туда-куда идут СНП – туда идёт клетчаточное пространство, туда и
распространяется гнойный процесс.
− Н-р, большая поясничная м., начинается от передне-медиальной п-ть поясничных
позвонков, проходит ч-з область таза, проходит под паховой складкой ч-з
мышечную лакуну и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. При
гнойных псоитах гной распространяется в приводящее (медиальное) ложе бедра +
затёк может быть под прямую головку 4х главой мышцы бедра + затёк в полость
малого таза
при вскрытии флегмон соблюдается принцип: взять инструмент для разъединения
тканей (скальпель) и острым путём вскрыть 4 оболочки (кожа, ПЖК, поверхностная
ф, собственная ф). Отложить скальпель в сторону. Действовать тупыми
инструментами. Пальцем или инструментов с тупой оливой пройти между мышцами
или между фасциями и таким образом вскрыть абсцесс, лежащий рядом с
магистральным СНП. Если нарушить это правило – повредим СНП и получим
осложнния – н-р кровотечение.
особенность КП на нижних конечностях – крупнее, чем на верхних конечностях;
поэтому протекают тяжелее с признаками септического состояния
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
2.2. ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ягодичная
передняя область бедра
задняя область бе дра
передняя область коленного сустава
(КС)
задняя область коленного сустава (КС)
передняя область голени
задняя область голени
передняя
область
голеностопного
сустава
задняя область голеностопного сустава
наружная
(боковая)
область
голеностопного сустава
внутренняя
(медиальная)
область
голеностопного сустава
тыл стопы
подошва стопы
2.3. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
ГРАНИЦЫ
1.
2.
3.
4.
верхняя – гребень подвздошной кости
нижняя – ягодичная складка
внутренняя – срединная лииня крестца и копчика (=задняя
срединная линия тела)
наружная – линия от передней верхней подвздошной ости к
большому вертелу
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
46
47
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ (СЗАДИ-НАПЕРЁД)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Кожа
ПЖК
поверхностная фасция ягодичной области (*распространена по
всему телу; нужно указыать область, где она находится)
поверхностный листок собственной ягодичной фасции (под
любой собственной фасцией лежит мышца); отдаёт отроги в
большую ягодичную м., к-й прободает её и делит на сектора.
1й ягодичный слой – большая ягодичная мышца.
глубокий листок собственной фасции – соединен этими
отрогами с поверхностным листком. Гной будет в ограниченном
участке и никуда не распространяется (см картинку ниже)
7.
поверхностное ягодичное КП (как правило, в крупных КП всегда есть магистральные
СНП). Проникнув в это пространство, нельзя работать скальпелем, работаем тупым
инструментом. Тут лежат следующие структуры. Из полости таза над грушевидной и
под грушевидной мышцами выходят следующие СНП:
− верхний ягодичный СНП (a v glutea supeior),
− нижний (a v n glutea inferior),
− срамной СНП (a v pudenda interna и n pudendus – они иннервируют ишиоректальную
ямку 3го этажа таза и иннервируют промежность, анальный отдел прямой кишки)
− + из подгрушевидного отв-я выходит самый крупный нерв человека – n ischiadicus
(его сопровождает артерия, питающая его)
− + задний кожный нерв бедра (n cutaneus femoris posterior); направление у этих СНП
разное
8. 2й мышечный слой – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная,
близнецовые, квадратная мышцы – эти мышцы идут сверху вниз в виде веера и
большая часть этих мышц выходит из полости таза, средняя ягодичная м начинается
от подвздошной кости; все эти мышцы прикрепляются в одной точке – вертельная
ямка бедренной кости (fossa trochanterica)
9. глубокое ягодичное КП – не содержит крупных СНП
10. 3й слой мышц – малая ягодичная, наружная запирательная мышцы; малая ягодичная
начинается от подздошной кости, а наружная запирательная – от запирательного отвя таза с наружнего его периметра; внутренняя запирательная начинается от
внутреннего периметра запирательного отв-я; обе запирательные мышцы идут рядом
с тазобедренным суставом и крепятся к вертельной ямке
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рисунок
Крестец – тазовая кость – седалищное отверстие
(малое и большое)
Связки:
• lig sacroiliacum – крестцово-подвздошная
• lig sacrospinale – кретсцово-остистая
• lig sacrptuberale – крестцово-бугровая
Lig sacrospinale и lig sacrptuberale формируют
большое и малое седалищные отверстия таза
• через БСО выходит грушевидная мышца – m piriformis
• через
МСО
выходит
внутренняя
запирательная м – m obturatorius internus
Под
шейкой
тазобедренного
сустава,
прижимаясь к слабому месту тазобедренного
сустава – к его истонченной капсуле, где
выпячивается
синовиальная
оболочка,
прижимается
сухожилие
наружной
запирательной м – оно идёт от запирательного
отв-я таза под шейкой тазобедренного сустава и
крепится к вертельной ямке – это будущий путь
распространения гноя – по сухожилию этой м
гной может придти в переднее и приводящее
ложе + зайти в полость тазобедренного сустава –
гнойный к коксит
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
48
49
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ
Покажем СНП (с медиальной сторону в
латеральную). Правило: нервные стволы
конечностей всегда лежат латерально
(исключение – на верхней конечности ход
локтевого нерва, где залегает медиально на
предплечье)
• СНП надгрушевидного отв-я - a v n
gluteus superior
• СНП из подгрушевидного отверстия (M
→ L) – a v pudenda interna, n pudendus, a
v n glutea inferior, задний кожный нерв
бедра (n cutaneus femoris posterior)
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ
Представим, что гной под ягодичной мышцей
1.
Через подгрушевидное отверстие в полость малого таза
Верхний СНП короткий, выходящий из надгрушевидного отверстия таза; артерия очень
короткая и мощная, она фиксирована к надкостнице в большой седалищной вырезке; эта
артерия при ранениях сокращается, тк она мышечно-эластичного типа и ускользает в КП
малого таза; попытки найти эту артерию в ягодичной области не приведут к успеху –
поэтому есть обходные пути – надо сделать разрез типа Пирогова параллельно паховой
связке передней брюшной стенки; вскрыв 6
слоёв передней брюшной стенки, не
вскрывая серозного покрова брюшины,
можно войти в боковое КП таза и подойти к
внутренней подвздошной артерии – эта
артерия даёт верхнюю ягодичную артерию; и
можно перевязать эту артерию в полости
малого таза, в крайнем случае –
внутреннюю подвздошную артерию
2. Через малое седалищное отверстие в
седалищно-прямокишечную
ямку
к
анальному отделу прямой кишки по ходу
срамных сосудов и нервов
* У пациента существовал ягодичный
абсцесс в поверхностном ягодичном КП, в
р-те затёка возникает парапроктит –
воспаление околопрямокишечной клетчатки
3. по ходу наружной запирательной мышцы в приводящее ложе бедра – гной проскользнёт
под шейкой тазобедренного сустава и подойдёт к наружнему запирательному
отверстию таза; он может проникнуть в полость таза по СНП запирательной a и v, а
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
50
может сделать затёк в приводящее ложе мышц бедра (m abductor brevis, abductor longus,
abductor magnus); + затёк может пройти под прямую головку 4х главой мышцы бедра
4. по ходу седалищного нерва в заднее ложе бедра
5. по межмышечным промежуткам в полость тазобедренного сустава
* Указывалось, что 2й слой мышц близко подходит к капсуле тазобедренного сустава к
вертельной ямке, следовательно, по межмышечным промежуткам гной будет близко стоять
к задней нижней п-ти тазобедренного сустава и к шейке сустава, а там истончена капсула
сустава, значит есть вероятность попадания в полость сустава с формированием гнойного
коксита
2.4. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
3 связки, к-е прикрывают синовиальную и фиброзную
капсулу сустава. Эти связки прикрывают капсулу сустава
Идут от бедренной кости, крепятся
• к лобковой - lig pubofemorale
• к седалищной – lig ischiofemorale
• к подвздошной - lig iliofemorale
В некоторых местах эта капсула между связками
выбухает, а следовательно может быть подвержена
контакту с гноем.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНОГО СОДЕРЖИМОГО ПРИ НАГНОЕНИИ СУСТАВА (ГНОЙНЫЙ КОКСИТ):
1.
2.
3.
4.
по ходу наружной запирательной м
гной пройдёт в полость малого таза
по ходу этой же мышцы пройдёт в
медиальное ложе бедра
в переднее ложе бедра
в ягодичную область – будет
ягодичный
абсцесс
(это
локализованный процесс) или
флегмона
(разлитой,
распространяется). В большой
ягодичной мышце это будет
абсцесс, а под ней – флегмоны.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
51
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
2.5. ОБЛАСТЬ БЕДРА
ГРАНИЦЫ
1.
2.
3.
передне-верхняя – паховая связка
задне-верхняя – ягодичная складка
нижняя – у взрослых людей – круговая линия,
проведенная на 6 см выше основания
надколенника спереди и сзади
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ:
1.
2.
3.
4.
Кожа
пжк,
− тут лежит Vena saphena magna, большая подкожная вена. Она используется в
кардиохирургии; её извлекают при операциях на сердце; она служит шунтами
дополнительными коронарного кровотока при стенокардиях/инфарктах миокарда.
Вену иссекают, поворачивают клапанами в обратную сторону, подшивают к
восходящему отделу аорты и вшивают в коронарную артерию. Длина трансплантата
70 см. Его можно поделить на несколько частей и вшить во все коронарные сосуды
сердца, если они поражены атеросклерозом.
Поверхностная фасция
Широкая фасция бедра f lata – это собственная фасция бедра. Образует отроги.
Фасция берёт начало от надкостницы бедренной кости. Охватывает группы мышц.
Формирует 3 ложа – переднее, заднее и медиальное. Дупликатура широкой фасции
бедра формирует влагалище для СНП
5. ПЕРЕДНЕЕ ЛОЖЕ (ПЕРЕДНЯЯ
ГРУППА МЫШЦ)
- 4х главая мышца бедра:
◦ m vastus lateralis
◦ m vastus intermedius
◦ m vastus medialis
◦ m rectus femoris
- m sartorius
6. МЕДИАЛЬНАЯ ГРУППА
АДДУКТОРЫ (ПРИВОДЯЩИЕ)
4 мышцы
гребешковая (нет на рисунке) –
самая короткая мышца, лежит под
паховой связкой на надкостнице
лобковой кости; нет на рисунке, тк
рисунок в средней трети бедра
7. ЗАДНЕЕ ЛОЖЕ (ЗАДНЯЯ ГРУППА
МЫШЦ)
- короткая и длинная головки
двуглавой мышцы бедра – с
латеральной стороны
полуперепончатая
и
полусухожильная мышцы – с
медиальной стороны бедра
между головками 4хглавой нет
собственной фасции, тк эта
фасция
охватывает
головки
только снаружи
собственно мышцы:
- m gracilis (как и сарториус имеет
собственное ложе и может быть
мобилизовано в р-те вскрытия
влагалища)
- m adductor magnus
- m adductor brevis
- m adductor longus
магистральный СНП – n ischiadicus
(+a nutricia), в этом ложе нет
магистральной артерии;
однако m. sartorius охвачена
широкой фасцией со всех сторон;
чтобы сделать её подвижной эту
мышцу
хирург
вскрывает
влагалище этой мышцы. Как
только вскрывает влагалище –
запирательный СНП – a v n
obturatorius – с латерально в
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
но слева есть a v femoralis profunda
– ветви бедренных артерий и вен;
они дают перфорантные ветви в
верхней, средней и нижней трети
бедра из переднего ложа в заднее
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
эту мышцу можно отвести в
сторону, если она мешает при
доступе в глубокие слои
медиальную сторону
артерия вена
–
нерв
магистральный СНП – a v n
femoralis - лежит в дубликатуре
собственной фасци.
В
верхней
трети
бедра
положение следующее – с
латеральной на медиальную
сторону – нерв – артерия - вена
8.
9.
10.
11.
широкая фасция бедра
поверхностная фасция
ПЖК
кожа
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
52
53
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Гнойные процессы будут находиться в клетчаточных пространствах, окружающих все СНП
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ
1. между передним и задним
ФМЛ
2. между передним ФМЛ и m
sartorius
3. между
медиальным
и
задним ФМЛ
4. между m gracilis и m adductor
longus
Вскрываем 4 слоя – кожа, ПЖК,
поверхностная и собственная
фасция скальпелем, скальпель
откладываем,
тупым
путём
продвигаемся по межмышечным
перегородкам к клетчаточным
пространствам,
окружающим
СНП
В нижней трети бедра есть околокостная (параоссальное) клетчаточное пространство, ке при переломах бедра может содержать до 1 л крови; + при остром полиомиелите
бедренной кости может содержать до 1 л гноя
Между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком – паховая связка.
Под паховой связкой проведём фасцию – она из 2х частей – с латеральной стороны это
подвздошная фасция f iliaca, а с медиальной стороны это гребешковая фасция f pectinea =
f iliopectinea
Обе фасции покрывают мышцы.
Первая мышца – m iliopsoas. m psoas major, взяв порцию m iliacus, проникает под паховой
связкой, под f iliopectinea на бедро и прикрепляется к малому вертелу бедра. Сокращение –
подъём бедра вдоль своей оси, ротация в наружную сторону. Это ложе содержит n femoralis,
латеральный кожный нерв бедра (в самом верхнем латеральном отделе под паховой
связкой)
Гребешковая мышца прилежит к надкостнице лобковой кости. Надкостница в этом месте
утолщена и носит название связки купера (используется для пластики грыжевых ворот:
иглой подхватывают эту связку (надкостницу), чтобы закрыть внутреннее кольцо
бедренного канала).
Сосудистая лакуна заполнена жировой клетчаткой, содержит с латеральной стороны
магистральную a femoralis, а с медиальной v femoralis. + в этой лакуне (сиреневый) ЛУ –
сторожевой узел Розы-Мюллера-Пирогова – это глубокий ЛУ, он всегда срабатывает при
гнойных процессах – увеличивается и болит. А при специфических процессах –
туберкулёз/сифилис тоже увеличивается, но уже безболезненный.
Под лобковой костью через запирательное отв-е таза выходит запирательный СНП
КОРОНА СМЕРТИ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
54
Повреждалась при операциях в области бедренного канала. При ущемлённых бедренных
грыжах, что часто бывает у женщин, хирурги имеют право иссекать из 4 стенок внутреннего
кольца бедренного канала только медиальную, эта медиальная стенка является лакунарной
связкой (связка Джембернарти), она натянута между паховой связкой и надкостницей
лобковой кости. Эту связку имеем право иссекать при ущемленных бедренных грыжах.
Потому что латеральную стенку этого кольца составляет влагалище бедренной вены, эту
стенку нельзя рассекать. Нельзя рассекать верхнюю стенку, тк это паховая связка,
рассечение паховой связки приведёт к ослаблению паховой области. Нельзя рассечь
нижнюю стенку, потому что это надкостница лобковой кости, она не даст расширение
грыжевых ворот. Поэтому единственный способ – рассечение медиальной стенки.
В норме запирательная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии, но в 30%
отходит от наружной подвздошной артерии; может отходить от a epigastrica inferior, идущей
на брюшную стенку; в этих вариантах запирательная артерия плотно прилежит к
лакунарной связке. И, рассекая её, хирург получал сильное кровотечение. Невозможность
бороться с кровотечением приводила к смерти. Отсюда и название – Корона смерти
МЕСТА ВЫХОДА ГРЫЖ
Пришёл пациент, с виду можно определить грыжу – паховая или бедренная.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
55
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
• Если выпячивание выше паховой связки – это
паховая грыжа
• Если выпячивание ниже паховой связки – это
бедренная грыжа
Выпяивание также может являться увеличенным ЛУ,
абсцессом, флегмоной (н-р, аденофлегмона у ребёнка)
Демонстрируются (рис.) выходы париетального
листка
брюшины,
содежащие
какие-либо
органы/ткани брюшной полости.
• Над паховой связкой – паховая грыжа
• В сосудистой лакуне латеральнее артерии –
бедренная грыжа
• Медиальнее вены под паховой связкой –
бедренная грыжа
• Грыжа, вышедшая ч-з запирательное отверстие
таза – запирательная грыжа
• Может быть грыжа, вышедшая ч-з промежность – промежностная грыжа
БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (СКАРПА)
Границы
• верхняя – паховая связка
• латеральная – портняжная м
• медиальная – длинная приводящая м
В области треугольника лежит магистральный СНП – a v n femoralis. В области
треугольника формируются бедренные грыжи.
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
56
Последовательность сосудов: Аorta abdominalis - общая подвздошная а наружная/внутренняя подвздошные а, - бедренная а - и отходящая от неё глубокая артерия
бедра.
Голубая линия (рис) отграничивает полость таза, брюшную стенку от области бедра
Коллатеральное кровообращение тазобедренного сустава, ягодичной области,
запирательной, промежности имеет много сосудов, сообщающихся между собой. Это
имеет значение при перевязках магистральных артерий.
Наложим лигатуру на общую подвздошную артерию выше паховой связки. Казалось бы,
колоссально перевязали артерию. Но гангрена голени и стопы наступает в 20% случаев. 80%
- кровоснабжение остаётся. Потому что есть коллатеральные сосуды. Они наполняются чз ягодичную область, ч-з запирательную область, они наполняются кровью, брюшная
стенка даёт артерии, и глубокая артерия бедра и бедренная артерия, не смотря на эту
перевязку, наполняются кровью.
Наложим лигатуру на общую подвздошную артерию ниже паховой связки. Гангрена в
15% случаев, 85% - кровоток остаётся.
Наложим лигатуру на бедренную артерию ниже отхождения глубокой артерии бедра.
Гангрена 5%
Наложим лигатуру на глубокую артерию бедра – гангрена 0%, кровоток сохраняется
Поэтому при ранении этих артерий можно смело их перевязывать
Смотрим на подколенную ямку. Если перевяжем в подколенной ямке подколенную артерию –
гангрена в 40% случаев. Потому что в подколенной ямке, отходящие коллатеральные
сосуды, их недостаточно чтобы кровоснабжать голень стопу. Поэтому если обнаруживается
повреждение подколенной артерии, нужно сделать всё чтобы сохранить кровоток по этой
артерии.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
57
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
2.6. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА
Строится на большеберцовой и на бедренных костях.
Её окружает 4 мышцы.
• полуперепончатая, полусухожильная - с медиальной стороны
• двуглавая м бедра – с латеральной стороны
• медиальная головка икроножной м
• и латеральная головка икроножной м
Этот ромб включает в себя клетчатку и магистральные СНП. С латеральной в медиальную
сторону лежит НеВА – нерв, вена, артерия
• Латерально и кзади –
седалищный нерв, дающий
большеберцовый
и
малоберцовый нерв
• кпереди и медиально – v poplitea
• кпереди и медиально
– a
poplitea. Артерия лежит на
самой
кости
между
мыщелками бедренной кости,
на
так
называемой
треугольной
площадке
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
58
гладкой, к-я называется planum poplitea.
Перелом надмыщелковый бедра приведёт к отклонению нижнего отломка кзади
икроножными мышцами. Отклонение кзади приведёт к ранению a poplitea. А ранение a
poplitea – 40% вероятность гангрены стопы. Нужно её найти. Она самая глубокая, лежит на
кости. Как достать её? Существует медиальная ниша подколенной ямки – Жоберова ямка.
Полусухожильную и полуперепончатую отведём кзади, gracilis sartorius и adductor magnus
кпереди, попадём в щель, встретим сразу подколенную артерию, она будет самой близкой
к скальпелю, следовательно самой достигаемой и возможной для того, чтобы не перевязали
её, а попытались восстановить кровоток в ней.
СИНОВИАЛЬНЫЕ СУМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Они есть у любого крупного сустава – локтевого, плечевого, тазобедреного, коленного.
Представить: в левую руку взяли бедренную кость, в правую – большеберцовую кость; 2й
ассистент поместит между костями пузырь, наполненный водой/воздухом; попробовать
сжать этот пузырь между двумя костями; увидим как пузырь расплывётся в разные стороны
– эти завороты будут формироваться благодаря бугоркам и поверхностям обеих костей, их
может быть 9, даже 13.
Одной стороной этот заворот, эта синовиальная сумка плотно прикреплена к
надкостнице костей, а другой стенкой прикреплён к мышце. Благодаря этому пузырю
происходит движение мышц, не задевая друг друга; а трения нет. Это улучшает
конгруэнтность, совпадаемость суставных поверхностей сустава и улучшает движение в
этом суставе.
Какие завороты сообщаются с полостью сустава? Все завороты сообщаются с полостью
сустава, тк это единая синовиальная полость.
Как строятся эти синовиальные завороты коленного сустава
Желтая – ПЖК: пов. фасция; собственная фасция; 4х главая мышца бедра, к-я
формирует сухожилие, перекидывающееся ч-з надколенник, и прикрепляющееся к
бугристости большеберцовой кости.
Под этими слоями формируются зелёным цветом выпячивания синовиальной
оболочки.
Однако в ПЖК везде где происходит выпячивание костей, бугорков, всегда
формируются синовиальные слизистые сумки – подкожная наднадколенниковая сумка, а
перед надколенником – преднадколенниковая сумка, под фасцией – подфасциальная
сумка, под сухожилием – подсухожильная сумка; все эти сумки не сообщаются с полостью
сустава.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
59
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Верхний срединный заворот (показан самым верхним и длинным) – при движениях в
суставе может отпочковываться от основной полости сустава и уже будет называться не
заворотом, а сумкой. При обратном движении в КС эта сумка снова будет сообщаться с
полостью КС и будет называться заворотом. При гнойном гоните, при воспалении и отёке
увидим, что передние завороты могут разобщаться с задними заворотами; а верхний
срединный заворот может отпочковаться на длительное время от основной полости,
следовательно будет требовать от хирурга вскрытия не только передних заворотов, но и
задних заворотов и этой отдельной сумки.
Сзади к заворотам прилежат крупные нервы – большеберцовый и малоберцовый
Для полноценного вскрытия коленного сустава – парапателлярными разрезами с малой
травмой зайдём и вскроем передние завороты, но этого будет недостаточно, тк передние
завороты разобщены с задними; следовательно нужно сделать контрапертурный разрез –
разрез с задней стороны КС, но там лежат крупные нервы и их можно повредить; чтобы
этого не произошло – вводим через передние разрезы инструмент (как показано на
рисунке) – инструмент, проходя крупные нервы, минует их, с тупых олив инструмента
соскакивает нервный ствол; и по выпячиванию коже можно безопасно вскрыть, сделать
разрез с задней стороны КС – избежим повреждения крупных нервов.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
60
ЖОБЕРОВА ЯМКА
Мышцы медиальной группы мышц, задней группы (semitendinosus semimembranosus),
передней группы (gracilis adductor magnus), медиальная головка икроножной м (самая
низкая на картине)
Раздвинем переднюю, медиальную группу мышц от задней – увидим СНП – в первую
очередь a poplitea
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
61
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
62
2.7. ГОЛЕНЬ
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
Строится по тем же принципам, что и бедро. Скальпель от передней к задней п-ти голени
1. кожа
2. ПЖК. По медиальной передней п-ти в толще ПЖК проходит v saphena magna (идёт по
всей длины бедра и голени, продолжается на стопу) + n. saphenus
3. поверхностная фасция
4. собственная фасция – даёт отроги, начинающиеся от кости. 3 ложа – латеральное,
переднее и заднее. В каждом ложе мышцы
5. мышцы переднего ложа
разгибатели пальцев, стопы и 1го
пальца.
7. между малоберцовой и
большеберцовой костями натянута
межкостная мембрана, на этой
мембране лежит магистральный
СНП переднего ложа – a v tibialis
anterior,
глубокая
ветвь
малоберцового нерва
6. латеральное ложе
пронаторы стопы
малоберцовая
длинная
короткая мышцы
заднее ложе
и
собственной фасцией делятся на 2
слоя – глубокий и поверхностный
8. глубокий слой – сгибатели 1го
пальца, пальцев и стопы
9.
поверхностный
слой
–
икроножные
мышцы
и
камбаловидная мышца
заднее ложе имеет свой СНП – a v
tibialis posterior, n tibialis (ветвь
седалищного нерва)
10. собственная
фасция
(пов. листок)
11. поверхностная ф.
12. ПЖК. В пжк сзади,
между
головками
икроножных
мышц,
снаружи,
вне
фасциально-мышеного
ложа лежит v saphena
parva (тоже используется
в кардиохирургии, берут
до 35 см); также идёт n
cruralis – иннервирует
латеральную, заднюю пть кожи стопы
13. кожа
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
63
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА ГОЛЕНИ
При названных СНП залегает клетчатка, зелёное – гной в этой клетчатке.
1. между латеральным и задним ФМЛ
2. между латеральным и передним ФМЛ
3. между мышц переднего ФМЛ; не повредим СНП, тк он лежит на межкостной
мембране
4. между большеберцовой костью и задним ФМЛ
МЕДИАЛЬНЫЙ ЛОДЫЖКОВЫЙ КАНАЛ
Это пространство подсвязочное; синее – сухожилия мышц заднего ложа, сзади
медиального мыщелка tibia, крепятся к разным костям предплюсны; снаружи эти
сухожилия прикрывают связки (голубые), идущие от пяточной кости к медиальному
мыщелку; от пяточной кости к ладьевидной кости. Это медиальный лодыжковый канал.
Он содержит СНП заднего ложа – a v tibialis posterior + n tibialis. Содержит 3 сухожилия –
сгибателей пальцев и 1го пальца и заднюю большеберцовую м
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
64
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОДЫЖКОВЫЙ КАНАЛ
Содержит артерию малоберцовую и 2 сухожилия мышц латерального ложа голени –
короткая и длинная малоберцовые мышцы. Короткая мышца крепится к 5й
метатарзальной кости, укрепляет латеральный свод стопы, укрепляет заднюю п-ть стопы.
А длинная малоберцовая м идёт через весь поперечный свод стопы и крепится к
медиальной клиновидной кости и к передней метатарзальной кости, к 1й метатарзальной
кости. Это мышцы, к-е содержат в правильном положении стопу
Медиальный лодыжковый канал, задняя бб мышца, передняя бб мышца, длинная и
короткая мб мышцы укрепляет правильное положение стопы; к этому добавляются 3
мышцы, формирующие ахилово сухожилие, и прикрепляющиеся кзади к пяточной кости
Отсечение любой из этих точек при ампутациях приведёт к разбалтыванию стопы, к
неправильному положению, к подворачиванию в наружную/внутреннюю сторону и
потребует доп оперативного вмешательства.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
65
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
2.8. СТОПА
Имеет фасциально-мышечные ложа (ФМЛ), сформированные за счёт (зелёной)
собственной фасции.
Если рассматриваем подошвенную часть стопы, увидим утолщенную подошвенную фасцию
– здесь поверхностная и собственная фасция слились в единый подошвенный апоневроз.
От подошвенного апоневроза отходят сухожильные перегородки, к-е идут к 5й и 1й
метатарзальным костям. Они формируют медиальное ложе 1го пальца, ложе 5го пальца и
срединное ложе.
Срединное ложе делится на 2 части – поверхностный и глубокий отдел.
• Глубокий отдел – собственное срединное клетчаточное пространство подошвы. Оно
содержит сгибатели пальцев длинные (голубые), квадратную мышцу подошвы. От
коротких сгибателей пальцев отходят маленькие сухожилия, они находятся выше
основных сужожилий, они от них начинаются и крепятся к основным фалангам тыла
стопы
• Поверхностный отдел – содержит короткий сгибатель пальцев. С верхней и нижней
частями этого ложа ограничены подошвенными фасциями (глубоким и
поверхностным листком)
Мышцы также однотипно как и на кисти, только количество меньше чем на кисти.
• В ложе 5го пальца – коротенькие мышцы – сгибающие, отводящие, приводящие 5й
палец.
• У 1го пальца - сгибающие, отводящие, приводящие 1й палец.
Между костями плюсны находятся межкостные мышцы (m interossea)
От коротких сгибателей пальцев отходят маленькие сухожилия, они находятся выше
основных сужожилий, они от них начинаются и крепятся к основным фалангам тыла стопы
– это червеобразные мышцы. Они лежат в каналах червеобразных мышц. Гной может
распространяться по этим каналам на тыл стопы
Толстый подошвенный апоневроз не пропустит гной, тк он плотный. Гной пойдёт на тыл,
будет огромный отёк, но сам основной процесс при этом на подошве.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
66
67
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ НА ПОДОШВЕ (СНИЗУ ВВЕРХ ПО КАРТИНКЕ)
1.
2.
3.
4.
5.
Первый процесс всегда начинается с подошвы, тк это рабочая поверхность и часто
травмируется.
Гной проникает под кожу.
Через щели подошвенного апоневроза проникнет в срединное клетчаточное
пространство (пов. отдел),
затем в глубокий отдел (где лежит квадратная м подошвы и длинные сгибатели пальцев).
Затем по каналам червеобразных мышц (зелёные вертикальные линии на фотке)
пройдёт на тыл стопы и вызовет воспаление единственного общего клетчаточного
пространства тыла стопы, где залегают разгибатели пальцев, пов/глубокий и длинный
разгибатели пальцев
ДВИЖЕНИЕ ГНОЯ ИЗ СРЕДИННОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ПОДОШВЫ
Зелёное – гной в срединном фасц. ложе стопы (подошвенный канал). В этом ложе лежит
квадратная м подошвы и длинные сгибатели пальцев. Ложе лежит между глубоким и пов.
фасцией подошвы. Из этого подошвенного канала гной может пойти по клетчатке, по СНП
в пяточный канал, дальше пройдёт в медиальный лодыжковый канал, дальше в глубокое
ложе голени
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
68
РАЗРЕЗЫ ДЕЛОРМЕ
Это рациональные разрезы на подошве.
Ставим в центр пяточной кости точку, соединяем точку с 3м межпальцевым
промежутком; появляется линия, в средней части к-й можно сделать разрез; подойдём к
срединному клетчаточному пространству подошвы и сможем проникнуть в клетчаточное
пространство 5го пальца
Если проведём линию, соединяющую середину линии от центра пяточной кости и
медиальной лодыжки до 1го межпальцевого промежутка; то в средней части линии можем
проникнуть в срединное КП подошвы и пройти в КП 1го пальца
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
69
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ЛЕКЦИЯ 3
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Послойная топография покровов свода черепа
Артериальные ветви наружной и внутренней сонных артерий
Нервы покровов свода черепа
Топографическая анатомия сосцевидного отростка
Полость черепа. Оболочки головного мозга
Ликворная система мозга. Циркуляция ликвора
Венозные синусы мозга. Связь с покровами черепа и венами лица
Кровоснабжение головного мозга. Виллизиев круг
Черепно-мозговые ямки. Места выхода из полости черепа чмн
Типичные места переломов основания черепа и их признаки
Оперативная хирургия мозгового отдела головы
3.1. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПОКРОВОВ СВОДА ЧЕРЕПА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
кожа
пжк
сухожильный шлем
подапоневротическая
ЖК
надкостница
поднакостничная ЖК
кость
эпидуральное
пространство
твердая
мозговая
оболочка
субдуральное
поространство
паутинная оболочка
подпаутинное пространство, СМЖ
мягкая мозговая оболочка
КБП мозга
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
70
71
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
Напоминает строение фаланги пальца, особенно в плане жировой клетчатки – при
развитии панариция происходит углубление процесса (подкожный панариций может
превратиться в костный), тк процессы на пальце распространяются “по сотам” жировой
клетчатки, к-е сформированы соединительно-тканными перемычками, идущими от кожи
к надкостнице.
Жировя клетчатка волосистой части головы тоже поделена на сегменты соед-тк.
перемычками, идущими от кожи к апоневротическому шлему. Это создаёт особенности
при прикреплении адвентиции сосудов, ищуших в радиальном направлении в ПЖК и
создаёт условия для обильного кровотечения как по причине большого количества
сосудов, так и по причине фиксации адвентиции сосудов к эт им соед-тк перемычкам, к-е
создают условия неспадения сосудов для того чтобы остановить кровотечение.
Сухожильный шлем прочно спаян с жировой клетчаткой, а следовательно через СТперемычки с кожей. Эти три слоя (кожа, пжк, шлем) подвергаются при ранениях и хорошо
отслаиваются от подлежащей надкостницы, тк под апоневротическим шлемом находится
апоневротическая клетчатка.
Лёгкое снятие первых 3х слоёв волосистой части головы – скальпированная рана. Скальп
– кожа, пжк, апоневротический шлем, отслоенные от надкостницы.
Если гематома возникает в ПЖК, то благодаря строению этой клетчатки и наличию там
СТ перемычек формирует ограниченную гематому, к-я называется “шишками”. Выбухание
гематомы через кожу говорит о том, что кровь залегает в ПЖК.
Следующая клетчатка (подапоневротическая ЖК), лежащая под апоневротическим
шлемом (сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц) не ограничена ни чем,
следовательно гной или кровь будет распространяться в этом слое, не имея чётких границ.
Надкостница чётко и плотно прикрепляется в области межкостных швов, в эти швы
заходит и прочно с ними соединена
Под надкостницей лежит поднадкостничная клетчатка, к-я согласно этим
прикреплениям в области швов, ограничена определённой костью, поэтому
поднадкостничная гематома или гной ограничены определённой костью (н-р, височной,
теменной)
Кость состоит из 3х слоёв. Наружный и внутренний слои – компактные слои. Средний
слой – губчатый слой, тут много венозных сосудов. Внутренний компактный слой
называется Lamina vitrae – стекляная пластинка, у детей она мягкой консистенции, а у
взрослых хрупкая, очень ломкая, поэтому травмы в детском возрасте не приводят к
внутричерепным гематомам, а у взрослых будет поломка этой стекляной пластинки, к-я
острыми гранями рассекает сосуды твёрдой мозговой оболочки, формируя
межоболочечные внутричерепные гематомы, такие как эпидуральная, субдуральная, а при
вскрытии паутинной оболочки – субарахноидальная. Губчатый слой кости большими
связями соединён с ПЖК так называемыми венозными выпускниками (эмиссариями), это
создаёт условия для распространения воспаления из ПЖК в спонгиозный слой кости, а
далее к синусам твёрдой мозговой оболочки.
После компактного слоя начинается еле заметная клетчатка, к-я залегает между lamina
vitrae и твёрдой мозговой оболчкой – это эпидуральное пространство. Гематомы в это
пространстве называются эпидуральными. Их распространение ограничено. Они всегда
создают локальные нарушения и сдавления мозговой ткани. Такие гематомы имеют яркую
неврологическую симптоматику – выпадение локальной функции головного мозга.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
72
Под твёрдой мозговой оболочкой (ТМО) лежит субдуральное пространство.
Синусы ТМО сформированы дупликатурой этой оболочки. По этим синусам
циркулирует венозная кровь. Синусы не имеют клапанов – это характерно для
внутричерепной венозной системы. + это характерно для вен лица. Значение отсутствия
клапанов -…
Подпаутинное пространство – между мягкой и паутинной оболочками.
Паутинная оболочка не имеет кровеносных сосудов, под ней циркулирует СМЖ –
ликвор, к-й является фильтрованной плазмой крови, образованной хориодальными
сплетениями всех расширений желудочков головного мозга и венозной системы спинного
мозга.
Мягкая мозговая оболочка глубоко проникает в борозды ГМ. Имеет много сосудов.
Занимается трофикой серого в-ва ГМ.
Кора больших полушарий мозга
3.2. ВЕТВИ ВНУТРЕННЕЙ И НАРУЖНОЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Кровоснабжение
наружных
покровов головы и мозговой
ткани
внутри
черепа
осуществляется
ветвями
внутренней (ВСА) и наружной
сонных артерий (НСА)
НСА в области шеи лежит
медиальнее ВСА, но называется
наружной,
потому
что
в
основном
питает
наружные
покровы лица и волосистой части
головы.
ВСА не даёт ветвей в области
шеи и входит в задний отдел
рваного отверстия средней черепной ямки и начинает разделяться на ветви, к-е
кровоснабжают мозговые структуры
НСА даёт
• верхнюю щитовидную а,
• язычную а,
• лицевую а,
• затылочную а,
• верхнечелюстную а (к-я питает глубокие образованя лица, находящиеся по
медиальную сторону нижней челюсти; эта артерия даёт анастомозы с ВСА;
− a meningea media (ветвь a maxilaris) проникает в область черепа, проникает через
foramen spinosum, питает ТМО.
• поверхностная височная а – питание лобной, теменной, часть затылочной, височной
областей
ВСА при формировании средней мозговой артерии в области перекрёста зрительных
нервов, отдаёт в обе глазницы a ophtalmica, к-я является анастомозом между наружней и
внутренней сонной артерией в области глазницы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
73
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
3.3. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ
В области лица 7я пара ЧМН даёт крупные ветви, к-е иннервируют мимические мышцы
лица. Эти мышцы начинаются от кости и крепятся к менее подвижной части кожи, они
формируют движение кожных покровов лица, формируют мимику лица. Ствол лицевого
нерва выходит чз for. stylomastoideus основания черепа и образует основные 5 ветвей –
височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная ветвь (идёт по
самому нижнему краю нижней челюсти)
3.4. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ
Тройничный нерв в области лица формируется через 3 отверстия основания черепа. Это
смешанный нерв. Все три ветви смешнаные. Иннервирует слизистые, кожные покровы,
мышцы лица
3.5. ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА. ТРЕУГОЛЬНИК ШИПО
Область сосцевидного отростка имеет на своей латеральной п-ти гладкую площадку,
лишенную неровностей. Эта площадка – треугольник Шипо. В переднем верхнем углу
треугольника ЛОР начинает трепанацию сосцевидного отростка с целью вскрытия
гнойных костно-слизистых ячеек сосц. отростка, создания единой полости и
дренирования.
Границы треугольника:
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
74
• спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на ней остью
(spina suprameatum)
• задняя – сосцевидный гребень crista mastoidea
• сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги
При проведении антротомии существует опасность повреждения:
• спереди – лицевого нерва (оранжевый) - обезображивание лица, маскообразность на
стороне повреждения этого нерва, перекос лица в сторону здоровых мышц
противоположной стороны
• сзади – сигмовидный синус (синус ТМО, синий) – обильное кровотечение,
внутримозговая гематома
• сверху – височная доля ГМ и крыша барабанной полости – очень тонкая 1-2 мм крыша
костная, к-я может быть случайно вскрыта при нарушении верхней границы
треугольника Шипо при трепанации сосцевидного отростка.
• медиально – латеральный полукружной канал при угублении более, чем на 1,5 см –
утрата слуха
3.6. ЛИКВОРНАЯ СИСТЕМА МОЗГА
Строение: система желудочков, протоков, цистерн.
Боковые желудочки ГМ расположены в теменных и височных областях ГМ. Они
соединениы через отверстия Монро с полостью III желудочка, лежащего в сагиттальной
плоскости.
III желудочек книзу переходит в сильвиев водопровод.
Сильвиев водопровод открывается в ромбовидную ямку, снизу и сверзу прикрытым
передним и задним мозговым парусом. Под этими парусами лежат площадка ромбовидной
формы, в к-й залегают с 6 по 12 ядра ЧМН. Важные структуры в управлении дыханием и
сердечной деятельностью
По краям этой ромбовидной ямки есть отверстия для оттока ликвора в большие
полушария ГМ – отверстия Лушко.
Внизу ромбовидная ямка ч-з отверстие Мажанди открывается в самую большую
цистерну – субарахноидальное пространство СМ и цистерну ГМ.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
75
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
3.8. ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ ГМ
Парные. Это дупликатура твёрдомй мозговой оболочки. Они сформированы как в глубоких
структурах ГМ, так и в поверхностных структурах – в оболочках твёрдой мозговой
оболочки.
Особенность ТМО свода черепа – рыхло связана с костями свода черепа и при
формировании гематом легко отслаивается от костей. ТМО в области основания черепа
очень прочно связана с костями и как правило отёки или пат. процессы, возникающие под
ТМО, создают очень выскоое давление, что приводит к разрушению жизненно важных
структур ГМ.
Вены лица не имеют клапанов, широко анастомозируют с ТМО, эти анастомозы
осуществляются в теменной, затылочной, височной (в обл. сосцевидного отростка)
областях. Поверхность этих костей имеет много отверстий, эти отв-я – входы вен и места
анастомозов между венами ПЖК с венами внутримозговыми через спонгиозный
(губчатый) слой костей свода черепа.
Парные синусы ТМО, каменистые верхний и нижний, парные синусы больших и малых
крыльев основной кости, поперечные синусы, сигмовидные синусы, открывающиеся в
луковицы справа и слева внутренней ярёмной вены в области шеи.
Есть непарные синусы – верхний и нижний сагиттальный; нижний сагиттальный синус
и оттекающая кровь от глубоких структур мозга ч-з большую вену Галена, переходит из
глубоких структур мозга в прямой синус, а тот впадает в слияние синусов в области
protuberantia occipittalis interna (внут возвышение затылочной кости).
Связь вен лица с синусами ТМО важна при развитии воспаления в области лица.
2 пациента с фурункулом, у 1го в обл носогубного треугольника (выше верхней губы), а у 2го
фурункул в области нижней челюсти (ниже нижней губы). У 1го вскрывать фурункул не
торопимся, тк вены верхней челюсти (без клапанов) могут создавать ретроградный ток
крови, и такая кровь при вскрытии гнойника может с септическими эмболами попасть
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
76
ретроградно чз угловую вену и глазничные вены в полость черепа (в область кавернозного
синуса) - красная точка
Кавернозный синус – сетчатая венозная структура, к-я оплетает ветви внутренней сонной
артерии, ЧМН 3 4 5 6 пары, оплетает турецкое седло, перекрест зрительных нервов и вход
чз canalis opticus в обе глазницы. Приход септического эмбола по лицевой, угловой,
глазничной и попадание под ТМО кавернозного синуса (эта оболочка очень плотно лежит
на костях, в толще этой оболочки лежит кавернозный синус), попадание септ эмбола,
размножение микробной флоры в этой локализации приведёт к сдавлению всех структур –
средней ветви ВСА (будет острое нарушение мозгового кровообращения) – синус тромбоз.
Нужна АБ терапия.
Схема (выше) – видно как эмбол попадает в спонгиозный кавернозный синус,
окружающий турецкое седло, куда открываются основные магистрали средних мозговых
артерий, здесь виллизиев круг.
Решение: Ведение такого пациента консервативно. Госпитализация. Аб терапия. 2й
пациент не представляет такой опасности – можно вскрыть гнойний
3.9. ТРАНСЛЯЦИЯ ИНФЕКЦИИ ИЗ ПЖК ГОЛОВЫ В ВЕНОЗНЫЕ
СИНУСЫ
Венозные синусы ГМ связаны напрямую чз вены-выпускники с мягкими тканями
волосистой части головы, с кавернозными венами губчатой части кости; поэтому
нагноившиеся процессы мягких тканей волосистой части головы – опасность развития
менингиальных явлений, развития воспаления в области ТМО.
Рисунок (ниже). Поэтапная трансляция эмболов из ПЖК в спонгиозную часть кости и в
синусы ТМО
Ярко-зелёный цвет – субарахноидальное пространство и сама паутинная оболочка в
области вен. синусов имеет выпячивания в полость этих синусов; эти пахионовы
грануляции – это особые фильтры, через к-е сбрасывается лишний фильтр в венозную
кровь. Ликвор сформировался путём фильтрации плазмы крови в желудочках ГМ и СМЖ;
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
77
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
после своей циркуляции покидает субарахноидальное пространство и частично
сбрасывается в венозную кровь синусов ТМО.
При ушибе ГМ врач понимает, что такое сотрясение структур ГМ всегда приводит к
раздражению хориодальных сплетений. Фильтрация плазмы чз эти сплетения (точнее,
стенки венул желудочков ГМ и СМ) приводит к образованию большого объёма ликвора.
Скопление ликвора в ликворной системе в цистернах приводит к сдавлению структур ГМ
– это отёк головного мозга. При этом пахионовые грануляции (т.н. механизм сброса
ликвора) блокируется.
С одной стороны, при сотрясении ГМ образуется много ликвора хориод. сплетениями.
С другой стороны, формируется блок сброса этого ликвора чз пахионовы грануляции в
синусы ТМО. Скопление большого количества ликвора, к-я сдавливает ГМ. Наступает
неврологическая симптоматика, потеря сознания, рвота. Предпринимаются попытки
ослабить внутричерепное давление – делают СМ-пункции, трепанацию черепа – чтобы
избавиться от большого кол-ва ликвора и удалить патологически изменённые ткани ГМ.
3.10. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ
Замкнутая система, к-я через коммуникантные артерии связывает артерии передней
(питает лобные доли ГМ), основные средние артерии (питает лобные, теменные области,
глубокие подкорковые структуры ГМ), задние коммуникантные артерии (соединяющие
артерии, к-е связывают виллизиев круг с системой базилярной артерии.
Базилярная а формируется из 2х позвоночных артерий (вступают в обл С6 в отверстие
поперечных отростков движутся в сторону большого затылочного отерстия, входят в него
и начинают питать верхние шейные сегменты СМ, ствола, варолиев мост, мозжечок и
затыл. долю).
Позвоночные отходят от подключичной артерии
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
78
79
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
3.11. СХЕМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТОПОГРАФИИ КРЕНЛЕЙНАБРЮСОВОЙ
нижняя горизонтальная линия – от
нижнего края глазницы по скуловой дуге
и верхнему краю наружного слухового
прохода
2. верхняя горизонтальная линия – через
верхний край глазницы параллельно
нижней горизонтальной линии
3. передняя
вертикальная
линия
–
перпендикулярно
горизонтальным
линиям через середину скуловой дуги
4. средняя вертикальная линия – через
сустав нижней челюсти
5. задняя вертикальная линия – через
заднюю точку основания сосцевидного
отростка
6. проекция
центральной
(роландовой
борозды, зелёная) – линия, проведённая
от точки пересечения задней вертикали с
сагиттальной
линией
до
точки
пересечения передней вертикали с верхней горизонталью
7. проекция боковой (сильвиевой борозды, фиолетовая) – биссектриса угла, образованного
проекцией центральной борозды и верхней горизонталью
8. проекция ствола средней мозговой артерии (толстая красная) – пересечение передней
вертикали с нижней горизонталью
9. проекция передней ветви средней мозговой артерии (от толстой красной наверх) –
пересечение передней вертикали с верхней горизонталью
10. проекция задней ветви средней мозговой артерии – пересечение задней вертикали с
верхней горизонталью
1.
3.12. ЧМН. ФУНКЦИИ. МЕСТА ВЫХОДА
I. Обонятельный n olfactorius. Сенсорный специфический. От обонятельного эпителия.
Выходит из полости черепа чз Lamina cribrosa (продырявленная горизонтальная пластинка
решетчатой кости). Несколько десятков нервов начинаются от слизистой носа (обонят.
поля), растут в течение всей жизни; эти волокна образуют луковицу обонят нерва и тракт,
к-й несёт афферентную и эфферентную иннервацию в структуры ГМ
II. Зрительный n opticus. Сенсорный специфический. От ганглиозных клеток сетчатки.
Покидает полость черепа чз Canalis opticus. Идёт в этом зрительном канале с глазничной
артерией a ophtalmica. Иннервирует сетчатку глаза – колбочки, палочки.
III. Глазодвигательный. Смешанный – моторно-вегетативный (парасимпатический).
Четыре из шести наружных мышц глазного яблока, аппарат аккомодации, сфинктер
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
80
зрачков. Выходит из полости черепа чз fissura orbitalis superior. Двигательная сфера – все
мышцы глазного яблока, за исключением верхней косой и латеральной прямой + инн.
мышцу, поднимающую верхнее веко m levator palpabrae superior. Вегетативная сфера –
сфинктер зрачка, аппарат аккомодации, связка капсулы хрусталика.
IV. Блоковый n trochlearis. Моторно-сенсорный (смешанный). Верхняя косая м. глазного
яблока, кожа лба, теменной и височной областей. Выходит из полости черепа чз Fissura
orbitalis superior. Покидает через вырезку в лобной кости блоковидного нерва. Иннервирует
кожу лобной, теменной и височной областей. Инн. верхнюю косую м. глазного яблока
(сокращение – отклонение ГЯ в противоположную сторону)
V. Тройничный n trigeminus.
• I ветвь – верхняя – r ophtalmicus глазничная - сенсорно-вегетативный – fissura orbitalis
superior; инн. чувствительные ткани глаза – роговица, конюнктива, слёзный мешочек,
верхняя треть носослёзного канала (слизистая), секреция слёзной железы.
Смешанность этого нерва формируется за счёт секреции и тактильной
чувствительности
• II ветвь – верхнечелюстная ветвь - сенсорно-моторно-вегетативный – for. ovale;
смешанная – двигательная, чувствительная и секреторная. Двигательная – мышца,
поднимающая нёбную занавеску m levator velli palatinae. Чувствительная сфера – кожа
крыла носа, щёчной области, верхней губы, зубы верхней челюсти, слизистая твёрдого
и мягкого нёба, передняя нёбная дужка, слизистая нижнего носового хода,
гайморовой полости, перегородки носа, передний и задние ячейки решетчатой кости,
твёрдая мозговая оболочка в средней и частично в передней черепной ямке.
Секреторная сфера – инн. желёз перечисленных слизистых
проверить места выхода 2 и 3й ветвей – не совпадает с презентацией
• III ветвь – r mandibularis нижнечелюстная - сенсорно-моторно-вегетативный –
foramen ovale; смешанная – двигательная-чувствительная-секреторная. Выходя из
этого отв-я даёт ветви для инн. ТМО средней и задней черепных ямок. Двигательная
сфера – мышцы шеи и ротовой полости. В ротовой полости – мышцы дна полости рта
– это передняя нёбная дужка (m palatoglossus), передней брюшко двубрюшной мышцы
шеи. Чувствительная сфера – нижняя челюсть и подбородочная область, зубы нижней
челюсти, слизистая дна полости рта, передние 2/3 языка + специфическая вкусовая
чувствительность от лицевого нерва, к-я идёт в составе язычного нерва n lingualis
(одной из ветвей третьей ветви тройничного нерва). Сюда вступает хорда тимпани от
лицевого нерва и несёт специфическую вкусовую чувствительность передней 2/3
языка – кислая, сладкая и солёная чувствительность. Секреторная сфера – слизистые
дна полости рта, языка, нёбная миндалина, язычная миндалина; околоушная слюная
железа, поднижечелюстная слюная железа; жевательна мускулатура – медиальная
латеральная крыловидные мышцы, щёчная мышца, височная мышца, masseter,
VI. Отводящий n abducis. Моторный. Наружная прямая мышца глазного яблока. Fissura
orbitalis superior. Инн латеральную прямую мышцу глаза, отводит ГЯ в латеральную сторону
VII. Лицевой n facialis. Моторный выход к мышцам лица. Секреторная иннервация
вкусовых рецепторов, желёз слизистой полости носа, околоушной, поднижнечелюстной,
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
81
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
подъязычной. Porus acusticus internus. Выход: for. stylomastoideum, canalis pterygoideus.
Смешанный – двигательный и вегетативный, секреторный. Выходит из полости черепа чз
3 отверстия – внут слуховой ход Porus acusticus internus, войдя в полость пирамидки
височной кости через это отв-е делает колено лицевого нерва genum nervi facialis. Тело и
колено отдаёт секреторную ветвь – большой каменистый нерв n petrosus major, к-й
поднимается на поверхность пирамидки височной кости, идёт вдоль верхнего каменистого
синуса ТМО, подходит к переднему отделу рваного отв-я foramen lacerum и входит в этот
передний отдел, опускаясь в этот колодец, поворачивает кпереди и входит в крылонёбный
канал canalis ptetygoideus. При этом отдаёт преганглионарные волокна – крылонёбный
ганглий, где прерываются преганглионарные волокна ещё 4х ЧМН – 9й / 10й / 2 и 3 ветви
тройничного нерва. Иннервация в полости носа задних и средних ячеек решетчатой кости,
среднего и нижнего носовых ходов, гайморовой полости, слизистых, секрекция
перечисленных слизистых. В нижний носовой ход открывается носослёзный канал,
нижние 2/3 носослёзного канала иннервируют n petrosus major (лицевой нерв, Секреторная
часть. Инн. гайморову полость, полость основной кости os sphenoidale, слизистая лобной
пазухи
Наружная ветвь лицевого нерва выходит чз шилососцевидное отверстие for.
stylomastoideum – это двигательная порция лицевого нерва, хотя в её составе идут волокна
для инн. и секреции околоушной слж, поднижнечелюстной слж. В толще околоушной слж
n facialis даёт большую гусиную лапку, формируя перечисленные ранее 5 основных ветвей
– височную, скуловую, щечную, нижнечелюстную и шейную краевую ветвь лицеовго
нерва.
Иннервация – область мимических мышц – м смеха, большая малая скуловые,
поднимающая/опускающая угол рта, поднимающая верхнюю губу, крыло носа и тд.
Выход из строя этих ветвей и инн. таких мышц как m orbicularis oris круговая м рта, m
orbicularis oculi круговая м глаза – приводит к зиянию глазной щели (речь идёт о круговой
м глаза), к высыханию роговицы, появлению признаков кератитов и тд. Это следствие
повреждени 7й пары чмн
VIII. Слуховой n vestibulocochlearis (старое название – статоакустикус). Сенсорный
специфический. От внутреннего уха и вестибулярного органа. Porus acusticus internus. Инн.
слуховой аппарат, кортиев орган, полукружные каналы внут уха
IX Языкоглоточный glossopharyngeus. Моторно-сенсорно-секреторный. От рецепторов
языка, глотки, нёба, ср уха. Выходит из полости черепа чз ярёмное отв задней черепной
ямки Foramen jugulare. Через передний отдел этого отв-я из полости черепа покидает
сигмовидный синус, переходя в луковицу внутренней яремной вены, а задний отдел
покидают 9я пара ЧМН. Смешанность нерва – инн. и мышцы и слиизстую и секрецию
желёз слизистой. Двигательная сфера – несколько мышц шеи и ротоглотки. В ротоглотке
– задняя нёбная дужка (соединение нёбной кости с глоткой, m palatopharyngeus). Это
мышцы шиловидного отростка (m stylohyoideus stylopharyngeus styloglossus – эти мышцы
частично составляют дно полости рта), это внешние мышцы, подходящие к языку, это
констрикторы глотки верхний средний и нижний, это мышца, напрягающая барабанную
перепонку в обл евстах трубы среднего уха – туда распространяются ветви 9й пары,
иннервируя не только эту мышцу, но и барабанную перепонку и все элементы среднего уха
– слизистую, молоточек, наковалню, стремечко; заходит в сосцевидный отросток,
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
82
иннервируя слизистую ячеек сосцевидного отростка; это миндалины нёбные и язычная в
области корня языка, это корень языка (воспринимающий и специфическую вкусовую
чувствительность - горькая), это ТМО задней черепной ямки. В области полости носа 9я
пара очень близко покрывает поверхности инннервации 7й пары – основная пазуха, задняя
и средняя ячейки решетчатой кости, гайморова пазуха, нижний,средний носовые ходы, это
околоушная слж,
X. Блуждающий vagus. В области головы повторяет иннервацию языкоглоточного нерва IX.
Foramen jugulare.
XI. Добавочный accesorius. Вегетативно-моторный выход к кивательной и трапециевидной
мышцам, сосудам ствола ГМ и верхних шейных сегментов. For. jugulare. For. magnum.
Выходит из полости черепа чз 2 отв-я. 1-е отвертие – for. magnum (большое затылочное).
Покидая его ветви этого нерва несут вегетативную парасимпатическую функцию, к-я
занимается иннервацией сосудов верхних шейных отделов спинного мозга и ствола
головного мозга. Через яремное отверстие (откуда выходила 9я и 10я пара), 11я пара
покидает основание черепа, выходя в затылочную область головы и шеи, иннервируя 2
мышцы шеи – трапециевидную и грудино-ключично сосцевидную.
XII. Подъязычный. Моторный выход к мышцам языка. Canalis hypoglossus. Выходит из
полости черепа чз Canalis hypoglossus. Иннервирует собственные мышцы языка, не мышцы
подходящие к языку, а собственные мышцы языка (продольные, поперечные,
вертикальные)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
83
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
84
3.13. ТИПИЧНЫЕ МЕСТА ПЕРЕЛОМОВ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Перелом передней черепной ямки –
• проходит чз верхнюю стенку глазницы и
проходит чз продырявленную пластинку
решетчатой кости (горизонтальная пластинка).
• Кровотечения из носа.
• Назальная ликворея или истечение мозгового
детрита
• Симптом очков (на 2-3 сутки после травмы;
синяки вокруг глаз имеют четкую округлую
форму, напоминая очки; это излившаяся кровь
чз верхние глазничные щели обеих глазниц, и чз
зрительный канал в ретробульбарную клетчатку
позади ГЯ).
• Расстройства обоняния.
• Подкожная эмфизема (при наличии трещин,
идущих чз воздухоносные пазухи решетчатой,
лобной или основных костей)
Перелом средней черепной ямки (смертельное)
• кровотечение из носа и носоглотки
• симптом очков,
• пульсирующий экзофтальм – выпячивание ГЯ и его пульсация в течение неск. секунд
• нарушение функции II-VI ЧМН, тк они в норме погружены в капилл ярную сеть
кавернозного синуса и сдавление этих нервов при вскрытии этих синусов под ТМО
• разрыв сонных артерий – поэтому смерть
Перелом пирамиды височной кости
• кровотечение из уха
• истечение ликвора из уха или мозгового детрита из наружного слухового прохода
• временный паралич мимических мышц половины лица на стороне повреждения (при
сдавлении лицевого нерва)
• частичная или полная потеря слуха
Перелом задней черепной ямки
• это закрытые гематомы
• и внешних признаков повреждения может не быть
• подкожные кровоизлиния в область сосцевидного отростка
• сочетанное поражение лицевого, слухового и добавочного нервов
• Перелом в области большого затылочного отверстия (кольцевидные переломы) –
поражается каудальная группа черепных нервов (9-12 пары) и возникает бульбарная
симптоматика, нередко с нарушением функций жизненно важных органов
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
85
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
3.14. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ
Использование специальных зажимов кровоостанавливающих и последующее
лигирование кровоточащих сосудов. Но это малоэффективно, тк эти зажимы с тругом
захватывают сосуды, лигатуры соскальзывают
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА
1.
пальцевое прижатие краёв раны со всех сторон.
2.
наложение шва Гейденгайна-Гаккера. Особенность шва – первоначальное
прошивание иглой сразу трёх слоёв волосистой части (к-е образуют скальп – кожа,
пжк, апоневр шлем лобно-теменной мышцы).
3.
наложение скобок Мишеля
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
86
3.15. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА
При таких ранах хирург выполняет:
1. Рассечение твёрдой мозговой оболочки. Вскрытие ТМО приводит к выбуханию
(пролабированию) мозговой ткани в отверстие трепанационное
2. удаление костных отломков, сгустков крови
3. при мозговом детрите – вакуумный отсос, промывание теплым физ. р-м. Промывание
антибиотиками запрещено – белковые части будут формировать слипчивые процессы
в межоболочечном пространстве, особенно в субарахноидальном, такой спаечный
процесс может вызывать эпилептические припадки, приступы хронического
арахноидита
4. пережатие яремных вен – временно повышает давление – выталкивание из под краев
трепанационной раны осколки, сгустки крови и инородные тела.
5. твердая мозговая оболочка не зашивается, особенно если имеется повышенное
давление, есть инфицирование
6. вставляются резиновые дренажи на 1-2 дня
Остановка кровотечения из венозных пазух
1. предварительно выделяют синус ТМО, с краев прошиваем с помощью спец. игл типа
игл Дешара и перевязывая их (просвет сосуда закрывается)
2. тампонада марлевой лентой в складку, прижатие синуса на 10-14 дней. Марлевая
тампонада складывается в большое кол-во складок, прижимает синус снизу на период
до 2 недель. Марлевое прижатие приведёт к формированию тромба и остановке
кровотечения
3. если дефет большой - пластика синуса твердой мозговой оболочкой за счёт
близлежащих тканей (н-р расщеплением ТМО на 2 листочка или использованием
каких-либо близлежащих апоневрозов или мышц)
− закрытие синуса фрагментом височной мышцы
− закрытие синуса фрагментом апоневротического шлема
4. если рана линейная - сосудистый шов на синус
5. перевязка синуса
Трепанация задней черепной ямки
В случаях когда есть показание к трепанации
черепа, нх могут использовать несколько
оперативных доступов:
Задняя черепная ямка:
1. Кушинг
2. Гейманович
3. Таун-Нафцигер
4. Денди
5. Егоров-Эдсон
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
87
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
3.16. ДЕКОМПРЕСИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА
Цель – снять компрессию головного мозга собственным ликвором. Паллиативная
операция
Показание: повышение внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей
мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в р-те травмы
Цель операции: создать на опр. участке свода дефект в костях черепа и твёрдой мозговой
оболочке
Резкое сотрясение ГМ – удар структур ГМ об собственную СМЖ – при резком ударе
жидкость ведёт себя как твердое тело, поэтому такое сотрясение приводит к механическому
повреждению структур ГМ. Повышенеи внутричерепного давления. Оттеснение структур
ГМ к периферии. Расширение желудочков.
Трепанация может быть паллиативной и радикальной.
Если речь идёт о декомпресионной трепанации, то мы после вскрытия полости черепа
не восстанавливаем сразу же после операции костную целостность свода. Этот дефект
остаётся на неопределенное время после операции. Потом закрывается не только твёрдой
мозговой облочкой, но и мягкими тканями волосистой части головы. В дальнейшем –
краниопластика
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
1.
подковообразный разрез кожи, ПЖК соответственно линии прикрепления височной
мышцы
2.
рассекают височный апоневроз, височную мышцу до надкостницы в вертикальном
направлении
3.
рассекают и отделяют распатором надкостницу на площадке 6 см2
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
88
4.
в центре площадки накладывают фрезевое отверстие, затем расширяют его кусачками
(н-р кусачки Листона, или кусачки Дальгрена)
5.
твердую мозговую оболочку после вскрытия кости вскрывают крестообразным
разрезом
6.
операционный разрез послойно ушивают, за исключение твердой мозговой оболочки
3.17. КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА
Тк ситуация не сопровождается высоким внутричерепным давлением, это плановая
операция н-р по поводу удаления опухоли, инородного тела. Такая оперция
сопровождается восстановлением костного дефекта
ПОКАЗАНИЯ
Временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операциина его содержимом при
инсультах, повреждениях a meningea media, удаления гематом, воспалительных очагов,
опухолей мозга
ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
89
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
Создать широкий доступ к месту операции временным отведением лоскута мягких тканей
и костно-надкостничного лоскута с последующим возвращением их на место
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
1.
подковообразный разрез кожи, ПЖК, апоневроза.
− Основание лоскута всегда формируется внизу на границе лицевого и мозгового
отдела черепа, тк поднимающиеся с области лица на волосистую часть головы
сосуды и нервы идут в радиальном направлении и проходят чз сформированную
ножку основания лоскута; противоположное выкраивание не приведёт к
восстановлению питания, иннервации такого лоскута
2.
дугообразно рассекают надкостницу на расстоянии 1 см от краев кожного разреза,
затем отслаивают в стороны на ширину, равную диаметру фрезы
3.
фрезой наносят 5-7 отверстий
4.
участки между фрезевыми отверстиями пропиливают проволочной пилой Джигли.
При проведении от одного отв-я в другое пилы Джигли используется проводник
Поленова – плоская пластинка с крючком на конце. Прицепляя к этому крючку
отверстие, петельку проволочной пилы, такая пила проходит между компактным
слоем кости и ТМО, отделена от этой оболочки проводником Поленова. Это
предупреждает ранение ТМО
по краю раны вскрывают ТМО после выпиливания и откидывания на надкостничном
лоскуте костного лоскута
5.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
6.
после окончания оперативного приема зашивают послойно
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
90
91
ЛЕКЦИЯ 4
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Границы шеи
Области шеи
Фасции шеи
Клетчаточные пространства шеи
Хирургическая анатомия треугольников шеи. Границы. Послойное строение
Хирургическая анатомия гортани, глотки, пищевода, трахеи, щитовидной железы,
паращитовидных желёз
Операции на органах и сосудисто-нервных образованиях шеи
4.1. ВВЕДЕНИЕ
В области шеи на небольшом пространстве сконцентрировано много важных
анатомических образований:
• кровеносные сосуды головного мозга и шеи, верхних конечностей,
• щитовидные и паращитовидные железы,
• начало дыхательных путей,
• желудочно-кишечного тракта,
• пограничные симпатические стволы и блуждающие нервы,
• плечевые и шейные сплетения
4.2. ГРАНИЦЫ ШЕИ
Верхняя (спереди и сзади) –
• нижний край нижней челюсти,
• верхушка сосцевидного отростка,
• верхняя выйная линия,
• наружный затылочный бугор
Нижняя (спереди и сзади) –
• верхний край грудины и ключицы,
• линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к
остистому отростку VII шейного позвонка
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
92
4.2. ФАСЦИИ ШЕИ
3 классификации. Одна из них - Международная парижская классификаци, она выделяет
3 листка – поверхностная ф-я шеи; вторая и третья фасция, называемые как
претрахеальная; 4-я фасция не рассматривается как самостоятельный листок; 5-я фасция
– предпозвоночная
ФАСЦИИ ШЕИ (В.Н.ШЕВКУНЕНКО)
ПЕРВАЯ ФАСЦИЯ – Поверхностная ф - тонкая слабовыраженная соединительно-тканная
пластинка. Образует два листка, охватывающие m. platysma (образуют влагалище для этой
мышцы)
ВТОРАЯ ФАСЦИЯ – Поверхностный листок собственной ф - обширная, круговая;
начинается от остистых отростков позвонков и цилиндрически окружает всю шею. По
бокам отдаёт соединительно-тканные пластинки, идущие к поперечным отросткам
шейных позвонков. Вверху крепится к краю нижней челюсти, внизу к передней п-ти
ключиц и грудины. Образует влагалище для m. sternocleidomastoideus и m trapezius, капсулу
для подчелюстной слюнной железы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
93
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
ТРЕТЬЯ ФАСЦИЯ – Глубокий листок собственной ф. шеи - имеет форму ромба (границы:
вверху – подъязычная кость, внизу – внутренняя п-ть грудины и ключиц, билатерально –
лопаточно-подъязычные мышцы (это тонкая мышцы, к-я образует 2 брюшка, проходя под
m.SCM)). Образует влагалища для мелких мышц гипохиоидной группы (мышц, расп-х
ниже подъязычной кости). По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя
белую линию шеи. Внизу между второй и третьей фасциями с передней стороны имеется
межфасциальный промежуток, ограниченный снизу верхним краем рукоятки грудины –
надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство
ЧЕТВЕРТАЯ ФАСЦИЯ – f. endocevicalis внутренностная ф. шеи - имеет два листка –
• париетальный (образует наружный футляр для органов шеи и магистрального СНП;
покрывает спереди, образуя наружный покров для органов шеи – ЩЖ, гортани,
глотки, пищевода и трахеи; концевые отделы этой фасции с латеральных сторон
образуют влагалище для магистрального СНП медиального треугольника шеи;
медиальный и латеральный треуг. шеи разделены мышцей – m.scm, в медиальном
треугольнике шеи эта фасция охватывает не только органы шеи, но и образует
влагалище для внутренней, наружной и общей сонных артерий, внутренней яремной
вены и вагуса)
• и висцеральный (окутывает органы шеи; продолжаясь от париетального листка,
охватывает все органы шеи, образуя для них т.н. фасциальную капсулу)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
94
ПЯТАЯ ФАСЦИЯ – предпозвоночная ф. f. prevertebtalis – выстилает глубокие м. шеи,
окутывает шейные узлы симпатического ствола; покрывает длинные м. головы и шеи,
пограничные симпатические стволы; прижимает эти образования к шейным переднимбоковым поверхностям шейных позвонков; являетя самой глубокой
4.3. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ И ПУТИ ГНОЯ
1. Между II и III фасцией шеи, т.е. поверхностным листком собственной фасции и
глубоким листком собственной фасции лежит межапоневротическое КП. Оно лежит над
грудиной (над ярёмной вырезкой грудины), поскольку II ф-я шеи (синяя) крепится к
передней п-ти вырезки грудины и ключицы, а III ф-я шеи (зелёная) крепится к задней пти ключицы и рукоятки грудины. Над грудиной эти ф-ии расходятся между собой, это
пространство содержит клетчатку и анастомоз между передними ярёмными венами (этот
анастомоз – яремная венозная дуга, она учитывается хирургами при разрезах по срединной
линии шеи или разрезах, напр-х на обнажение ЩЖ по поводу тиреотоксикоза или зоба).
Сообщается со слепым мешком
Гной при эрозии III ф. шеи может свободно проникнуть в верхний отдел средостения
клетчаточного пространства груди (гной пойдёт в переднее средостение). Летальность 70%
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
95
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
2. Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы – слепой мешок. Позади m. SCM
имеется истончённая II ф-я шеи (её внутренний листок), к-я имеет переход в слепой мешок
m.scm – это слепой угол в области ключично-акромиального сочленения, где II и III
фасция начинает близко подходить к друг другу, образуя щелевидное пространство,
заполненное клетчаткой. II ф-я – синяя на картинке – охватывает и образует влагалище
для ножек m.SCM. Лопаточно-подъязычная м. охвачена III ф-й шеи (зелёная). Между
ними есть клетчатка. Самый левый угол этой клетчатки – слепой мешок грудиноключично-сосцевидной мышцы. Гной в пределах влагалища m. SCM может
распространяться кзади в слепой мешок этой мышцы, но также и верхний отдел
средостенной клетчатки грудной полости
3. На передней п-ти трахеи между париетальным и висцеральным листками IV фасции –
претрахеальное КП. Сообщается с передним средостением. Это обширная рыхлая
клетчатка, заполненная венозным сплетением органов шеи, точнее щитовидной железы и
трахеи. Эта клетчатка листками свободно спускается в средостение и прикрепляется в
области 4-го грудного позвонка. Это КП практически никак не отграничено от КП шеи,
поэтому гной превисцеральной клетчатки может свободно спускаться в переднее
средостение грудной полости
4. Позади пищевода и глотки между IV и V фасциями – ретровисцеральное пространство.
Переходит в клетчатку заднего средостения. К этой клетчатке прилежит глотка и пищевод,
а пищевод продолжается в грудную полость в область заднего средостения, клетчатка
свободно тоже распространяется вместе с пищеводом и гной может привести к заднему
медиастениту
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
96
5. В латеральном треугольнике шеи – обширное боковое клетчаточное пространство шеи.
Имеет широкое сообщение с поддельтовидным клетчаточным пространством, клетчаткой
выйной, лопаточной, подмышечной областей, сосудистой щелью подключичных сосудов,
средостением.
В латеральном треуг. шеи по латеральную сторону от m. SCM лежит наружный треуг. шеи.
В этом треугольнике лежит клетчатка между трапециевидной м. и ключицей, между m.SCM
и ключицей, в этом треугольнике лежит шейное сплетение, плечевое сплетение,
магистральные сосуды для верхней конечности – a, v subclavia, залегающие в
предлестничном и межлестничном пространстве. По щелям, расходящимся от этого
наружного треугольника шеи гной по межмышечным пространствам может проникнуть в
поддельтовидную клетчатку, в подмышечную клетчатку, под трапециевидную мышцу в
лопаточную область, в надостистую клетчатку, костно-фиброзное ложе лопатки
4.4. ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ШЕИ
1. В супрастернальном мешке проходит венозная дуга, соединяющая поверхностные
вены шеи правой и левой стороны. При вскрытии флегмон неожиданные разрезы вен могут
привести к воздушной эмболии. Внезапное вскрытие вен шеи при дренировании клетч.
пространств может вызвать не только кровотечение, но и воздушную эмболию.
Парциальное давление СО2 высокое в сосудах около сердца, и несущие кровь к сердцу, при
этом парц. давление О2 низкое. Попадающие в v subclavia несколько кубиков воздуха
мгновенно растворяются в крови, поскольку парц. давление О2 низкое, это может не
вызывать никаких последствий (2-3 кубика – мало)
2. Ошибочное рассечение задней стенки супрастернального мешка над грудиерй может
повлечь распространение гноя в верхний отдел переднего средостения.
3. Изолированность клетчатки между листками IV фасции (пар. и висц.) очень низкая,
поэтому генерализация инфекции при ранениях пищевода, задней стенки трахеи велика
4. Клетчатка межфасц. щелей – благоприятная среда для микроорганизмов и быстро
подвергается некрозу, особенно у детей
5. Флегмоны и гематомы в области шеи резко нарушают топографо-анатомическое
взаимоотношение органов этой области, внешние ориентиры, которыми можно было бы
руководствоваться для выбора места рационального разреза.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
97
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
4.4. ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
ОРИЕНТИРЫ
Лопаточно-подъязычная м, проходящая под m.SCM имеет две порции, начинается от
подъязычной кости и крепится к акромиальному отростку лопатки
II и III фасц. шеи по срединной линии срастаются между собой, образуя белую линию
шеи
4.4.1. ОБЛАСТИ ШЕИ
1. НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ –
• сверху – край нижней челюсти
• снизу – линия, проведенная чз тело и большие рожки подъязычной кости
• билатерально – передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
98
2. ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ
• сверху – гор. линия на уровне подъязычной кости
• внизу – вырезка грудины
• билатерально – передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц
3. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ – соответствует контурам ГКСм. На эту
область проецируется основной СНП медиального треуг. шеи – сонная артерия,
внутренняя яремная вена, вагус
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
99
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
4. ЛАТЕРАЛЬНАЯ
• спереди – задний край ГКСм
• сзади – передний край трапециевидной мышцы
• снизу – ключица
Резюме
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
100
4.4.2. ТРЕУГОЛЬНИКИ
В этих областях лежат треугольники, они служат ориентирами для тканей и СНП шеи
ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ТР. – междву двумя брюкшами и нижней челюстью
• сверху – нижний край нижней челюсти
• сзади и латерально – заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная м
• спереди и медиально – переднее брюшко двубрюшной м
ПОДПОДБОРОДОЧНЫЙ ТР. – между передними брюшками двубрюшных м и
подъязычной костью
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
101
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
СОННЫЙ ТР. – доступк сонным артериям, к основному СНП шеи, мобилизуя влагалище
и ГКСм
• медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной м
• латерально – ГКСм
• вверху – заднее брюшко двубрюшной м
ЛОПАТОЧНО-ТРАХЕАЛЬНЫЙ ТР. – в этот треугольник проецируются практически все
органы шеи – трахея, глотка, пищевод, гортань
• вверху – тело и большие рожки подъязычной кости
• вверху и латерально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной м
• внизу и латерально – ГКСм
• медиально – срединная (белая) линия шеи
• внизу – грудино-ключичное сочленение, яремная вырезка грудины
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
ЛОПАТОЧНО-ТРАПЕЦИЕВИДНЫЙ ТР.
• латьерально и сзади – передний край трапециевидной м
• медиально и спереди – ГКСм
• внизу – нижнее брюшко лопаточно-подъянычной м
ЛОПАТОЧНО-КЛЮЧИЧНЫЙ ТР
• спереди и медиально – ГКСм
• сзади и латерально – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной м
• внизу – верхний край ключицы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
102
103
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
4.5. ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ТРЕУГОЛЬНИКОВ
СОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
Послойное строение (спереди-назад)
1. Кожа
2. ПЖК. В этой клетчатке лежит наружная ярёмная вена и ветви шейного сплетения.
Ветви шейного сплетения – нервы, выходящие из I по IV межпозвонковые отверстия
позвоночника шейного отдела из спинного мозга. IV корешок формирует
диафрагмальный нерв
3. I ф-я шеи, наружный её листок
4. platysma
5. глубокий листок I ф-ии шеи
6. II ф-я шеи
7. IV ф-я шеи (именно 4-я, поскольку в сонном тр. III ф-я не имеет места, она
закончилась нижней границей сонного треугольника, точнее в лопаточноподъязычной мышце)
8. подъязычный нерв – это XII пара ЧМН – двигательный нерв, идущий к собств.
мышцам языка
9. общая сонная артерия – в это месте она делится на внутреннюю и наружную сонную.
Наружная в этом треугольнике начинает давать ветви (верхняя щитовидная, язычная,
лицевая а продолжается в глубокую обл лица и обр верхнечелюстную а). Наружная
сонная а. лежит медиальнее от внутренней сонной, тк питает наружные покровы шеи
и лица. Внутренняя сонная на шее ветвей не даёт и лежит латерально от наружной
сонной, проходит в область средней черепной ямки к основанию черепа и входит в
среднюю черепную ямку и образует ветви. В этом слое вместе с сонными артериями
латерально лежит внутренняя яремная вена. Между внутренней яремной веной и
сонными и сонными артериями сзади залегает X пара ЧМН – вагус
10. Лицеая и язычная артерии – их начало отхождения от наружной сонной а. Здесь же
есть верхняя ветвь вагуса – верхний гортанный нерв. После верхнего гортанного нерва
к нему сзади прилегает вагус
11. После вагуса и заканчивания заднего листка IV фасции лежит нижний и средний
констрикторы глотки, V ф-ю шеи, в толще к-й или от к-й сзади лежит пограничный
симп. ствол.
12. Смещая погр. симп. ствол с ганглиями видим длинные м. шеи
13. Тела шейных позвонков (II-VI)
Гной в области сонного тр. может распространяться
• по влагалищу СНП в переднее средостение, тк крупные сосуды отходят от дуги аорты
от брахиоцефального ствола, к-й лежит в переднем верхнем средостении грудной
полости
• в ложе ГКСм, тк она прикрывает спереди основной СНП шеи
• По ветвям, отх. от наружной сонной а. (НСА) гной может пройти в соседний
треугольник – в поднижнечелюстной тр. поднижнечелюстной слюнной железы
• Ещё путь – в подподъязычную область
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
104
РАЗРЕЗЫ В ОБЛАСТИ ШЕИ
•
•
•
•
•
по нижнему краю mandibula,
по передним и задним краям ГКСм,
по верхнему краю ключицы,
над яремной вырезкой дугообразный разрез к ЩЖ,
дугообразный разрез в обл. сонного тр (позволит проникнуть к сосудам – верхней
щитовидной а)
ЛОПАТОЧНО-ТРАХЕАЛЬНЫЙ ТР.
Самый большой тр. шеи, на него проецируются практически все органы шеи
Послойное строение (спереди-назад)
1. Кожа
2. ПЖК. Содержит переднюю яремную вену, ветви шейного сплетения
3. I ф-я шеи – пов. листок
4. platysma
5. I ф-я шеи – глуб. листок
6. II ф-я шеи – пов. листок собств. ф-и
7. Надгрудинное КП – срдержит яремную венозную дугу
8. III ф-я шеи - покрывает гипохиоидную группу мышц – грудино-щитовидная,
щитовидно-подъязычная, грудино-подъязычная.
9. Если крючками раздвинуть эти мышцы – увидим IV ф-ю шеи претрахеальную и
претрахеальное КП – в этом КП есть непарное венозное сплетение щитовидной
железы и трахеи
10. Рассекая IV ф-ю шеи претрахеальную висц. листок обнажаем органы шеи – ЩЖ и
рядом лежащую с ней общую сонную а, нижнюю щитовидную а, правый возвратный
нерв (к-й огибает в области подключичной а и возвращается в трахеопищеводной
борозде для иннервации истинных голосовых связок, трахеи, ЩЖ, пищевода
11. Кольца трахеи или гортань, левый возвратный нерв в трахеопищеводной борозде
12. Ещё глубже – пищевод или гортано-глотка, висц. листок IV ф., за к-м лежит
ретровисцеральное КП,
13. раздвинув эту клетчатку увидим V ф-ю шеи – предпозвоночную, она лежит на
длинных мышцах шеи. В толще этой фасции лежит пограничный симп. ствол с
расширениями – пограничными узлами
14. Последний слой – длинные м. шеи, покрывающие тела шейных позвонков (С3-Тh1)
ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ТР.
Скальпель движется в сторону дна полости рта и хочет проникнуть в полость рта
1. Кожа
2. ПЖК – содержит поверхностные вены и нервы шейного сплетения
3. I ф. шеи пов листок
4. platysma
5. I ф шеи глуб листок. лицевой нерв образует ветви в околоушно-жевательной области
и шейная ветвь, к-я будет иннервировать заднее брюшко двубрюшной м, нести в себе
секреторные волокна, будет иннервировать платизму
6. II ф шеи
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
105
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
лицевая вена и ветви передней яремной вены
подчелюстная сл. железа, подчелюстные ЛУ, шилоподъязычная м, подъязычнаянижечелюстная м
подъязычный нерв, лицевая а, язычно-подъязычная м, язычная артерия.
− В области поднижнечелюстного тр. язычная а. находится в пределах маленького
треугольника в 1 см – треугольник Пирогова. Его границы: сверху – подъязычный н.,
латерально – заднее брюшко двубрюшной м, медиально-спереди – дно полости рта
(подбородочно-подъязычная м). В области этого тр. хирурги, оперирующие на
языке, хотят остановить кровотечение при удалении языка по поводу рака, и для того
чтобы такое кровотечение было минимальным – в области шеи предварительно
хирург в области тр. Пирогова на дне этого тр. обнаруживает язычную а. и
перевязывает ее
после язычной а. следует окологлоточная клетчатка, верхний констриктор глотки
после верхнего констриктоа – полость глотки и задняя её стенка
позади глотки – заглоточная клетчатка – продолжение ретровисцеральной клетчатки
шеи, нах-ся позади пищевода
V ф шеи
шейные позвонки (C1-C2)
ЛОПАТОЧНО-КЛЮЧИЧНЫЙ ТР
Лежит на самой ключице и относится к наружном тр. шеи. Проецируются магистральные
сосуды верхней конечности, скалено-вертебральный тр., лестнично-позвоночный тр (в
нём лежат щитошейный ствол с арт. сосудами для лопаточного круга кровообр. и щитов.
железы, пограничный симп. ствол, грудной лимф. проток (справа – дополнительные его
притоки, слева – главный грудной лимф проток,) там залегает a и v subclavia. диафр. нерв
1. Кожа
2. ПЖК
3. I ф шеи, к-я охватывает ветви шейного сплетения и платизму. В этой обл. ветви
шейного сплетения выходят под кожу и инн. кожу над- и подключичной областей,
верхней части грудной стенки
4. между I и II ф лежит наружная яремная вена – она ориентир при выполнении
вагосимп. блокады по Вишневскому, для правильного введения анестетика к симп.
стволу и вагусу
5. II ф шеи
6. слепой мешок ГКСм
7. III ф шеи
8. венозный угол Пирогова – образуется за счет внутренней яремной вены и
подключичной вены; их слияние формирует угол, в к-й часто слева впадает главный
грудной лимф. проток, выходящий из под V ф шеи
9. V ф шеи, диафр. нерв, лежащий на перед. п-ти передней лестн. мышцы
10. под мышцей – a subclavia – она лежит в межлестничном промежутке между передней
и средней лестн. мышцами; в этом же промежутке снаружи и сверху наплывает
плечевое сплетение для инн надплечья и верхней конечности
11. средняя лестничная м, боковые п-ти тел шейных позвонков (C6-C7)
ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (СКАЛЕНО-ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ТР.)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
106
Лежит в переделах лопат-ключич. треугольника. Послойно спереди-назад. Границы: снизу
– купол плевры, верхушка легкого; латерально – передняя лестничная м с лежащим на ней
диафр. нервом; медиально – длинная м. шеи, покрытая V ф. Этот треугольник спереди
покрыт V ф шеи
1. кожа
2. пжк с подключичными ветвями шейного сплетения
3. I ф шеи
4. platysma
5. I ф шеи глуб л
6. II ф шеи и наружная яремная вена
7. ГКСм с задним листком влагалища
8. III ф шеи, лопаточно-подъязычная м
9. IV ф шеи – образует влагалище для внутр ярем вены и общей сонной а.
10. V ф шеи – покрывает щитошейный ствол с ветвями, пограничный симп. ствол со
звездчатым ганглием, латерально покрывает диафр. нерв; включает в себя грудной
лимф проток
ЛОПАТОЧНО-ТРАПЕЦИЕВИДНЫЙ ТР
Лежит выше лопаточно-ключичного
1. кожа
2. пжк с притоками наружной яремной вены, задними и передними надключичными
венами шейного сплетения, большим и малым затылочными нервами, большим
ушным нервом, поперечным нервом шеи – это ветви шейного сплетения
3. I ф шеи пов л
4. platysma
5. I Ф шеи глуб
6. II ф шеи, добавочный нерв и основные стволы шейного сплетения, восходящая
артерия шеи
7. XI пара ЧМН – выходит из задней черепной ямки чз яремное отв-е, инн. две м. шеи –
трапециевидную и ГКСм
8. V ф шеи (в самом наружном верхнем тр. шеи отс III и IV ф шеи – после II ф идёт сразу
V)
9. она покрывает среднюю и заднюю лестничные м, поперечные отр шейных позвонков
и даже остистые отр (С2-С5)
4.6. ГОРТАНЬ
СКЕЛЕТОТОПИЯ
Верхний край V и нижний край VI шейного позвонка, надгортанник достигает уровня C3
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
107
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
СИНТОПИЯ
(взаимоотношение тканей, прилегающих):
• спереди
–
предгортанные
подподъязычной области
• билатерально – боковые доли ЩЖ
• сзади – глотка
• вверху – корень языка
• внизу – переход в трахею
мышцы
ОТДЕЛЫ
• верхний (преддверие) – от надгортанника до
ложных голосовых связок
• средний (межсвязочное пространство) –
положение ложных и истинных голосовых
связок
• нижний (подсвязочное пространство) – от
голосовых связок до трахеи; много ЛУ и
клетчатки – при восп. процесах происходит отёк
подсвязочного пространства – доступ О2 в дых. пути затруднён,
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Ветви верхних и нижних щитовидных а. Нижняя – ветвь подключичной а, а верхняя – 1я
ветвь наружной сонной а
ИННЕРВАЦИЯ
• за счет ветвей вагуса
− верхний гортанный нерв
− нижний гортанный нерв – носит название возвратный нерв, это по большей части
двигательный нерв, к-й возвращаясь в трахеопищеводной борозде, огибая крупные
сосуды, дугу аорты слева и подключичную а справа, иннервирует истинно
голосовые связки, трахею, пищевод, частично гортань
• ветви симп. ствола
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
108
4.7. ТРАХЕЯ
Скелетотопия: межпозв. диск С6-7 – по межпозв диск. Т2-3
(сзади)
Синтопия:
• спереди (начальный отдел) – перешеек ЩЖ
• спереди (конечный отдел) – претрахеальное КП, непарное
венозное сплетение ЩЖ и трахеи, ЛУ претрахеальные и
паратрахеальные
• билатерально – доли ЩЖ (верхний отдел), общие сонные а
(нижний отдел)
• сзади – пищевод
Кровоснабжение: нижниие щитовидные а
Иннервация: нижние гортанные нервы (возвратные)
Лимфоотток:
глубокие
ЛУ
шеи,
претрахеальные,
паратрахеальные
4.8. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Фасциальное окружение:
• собственая капсула –
− в её пределах к паренхиме ЩЖ прилежат паращитовидные
железы. При удалении ЩЖ по поводу зоба/тиреотоксикоза
помним что заднюю п-ть не трогать (вообще даже не
смотреть туда) – при удалении оставить 5-6 гр железы; пЩЖ
прилежат непоср. к паренхиме и лежат внутрикапсулярно,
однако внекапсулярно, но внутрифасциально находятся
возвратные нервы к-е инн. истинно голосовые связки.
Повреждение с одной стороны возвр. нерва приводит к
осиплости голоса. Двустороннее повреждение – потеря
голоса, рефлекторный спазм мышц голосовой щели
• фасциальное влагалище
Скелетотопия: нижний край С6 – Т1 (I-III или II-IV хрящи трахеи)
Синтопия:
• спереди – претрахеальное КП с непарным венозным сплетением, мышцы
подподъязычной области
• сзади – трахея, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, пищевод
Кровоснабжение:
• верхние щитовидные артерии (две)
• нижние щитовидные артерии (две)
• щитовидная непарная артерия (12%) – отходит непоср. от дуги аорты
Иннервация: ветви из симп. стволов и обоих возвратных гортанных нервов
Лимфоотток: в претрахеальные и паратрахеальные ЛУ
4.9. ПИЩЕВОД (ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
109
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
Самый задний орган шеи
Скелетотопия:
• нижний край С6 (перстневидный хрящ) – II грудной
позвонок (яремная вырезка грудины).
• Отклонен от средней линии влево от позвоночника и
трах еи – поэтому опер. доступы к пищеводу осущ. с
левой стороны по передней медиальной п-ти ГКСм
Длина шейной части 4,5-5 см
Синтопия
• спереди – трахея
• сзади – шейные позвонки, длинные м шеи,
предпозвоночная ф-я (V ф), ретровисцеральная
клетчатка (ретровисцеральное предпозвоночное КП)
• билатерально – доли ЩЖ
Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии
Иннервация: нижние гортанные (возвратные) нервы
Лимфоототток: в глубокие шейные ЛУ
4.10. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ
4.10.1. ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА
Показания. Борьа с плевропульмональным шоком при операциях на органах, заключенных
в передний шейных треугольник, пищеводе и средостении. При множественных переломах
рёбер грудной стенки. Хороший эффект при пат. процессах и ранениях в области глотки и
гортани, сопряженных с резкой болезненностью
Цель – подвести анестетик к главному симп. стволу и вагусу
Вагус заключен в париет листок IV ф шеи, к-й находится перед V ф шеи, включающей
пограничный симп ствол.
Задача хирурга – попасть в пространство около передне-боковых п-тей примерно VI
шейного позв и ввести анестетик между IV и V ф шеи, это приведёт к блокаде нервов.
Вкол иглы у заднего края ГКСм, выше ее перекреста с наружной яремной веной. Если
контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы
определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща
Иглу проводят по направлению вверх и кнутри до передней п-ти тел шейных позвонков.
Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное
пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасц. влагалища шейного
СНП, вводят 40-50 мл 0,25% р-а новокаина
Вкол иглы производят ориентируясь на наруж. яремную вену, при невозможности отыскать
вену ориентируются на середину заднего края ГКСм. Вводя перпендикулярно медиально и
несколько кверху он двигается на уровне верхнего края щитовидного хряща к передне-боковой
п-ти позвонков шеи. Игла упирается в один из позвонков и хирург отводит иглу на 0,5-0,7 см
кзади чтобы выйти из под V ф шеи и распространить анестетик между IV и V ф шеи
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
110
Критерии успешно проведенной блокады – триада Клода Бернара-Горнера
• из-за нарушения ф-ии глазодвигательного нерва будет птоз (опущение верхнего века)
– n oculomotorius выполняет парасимп фю и иннервирует м. поднимающую
верхнее веко
• миоз (сужение зрачка)
• энофтальм (западение глазного яблока,
сужение глазной щели)
• расширение сосудов шеи и верхней
половины грудной стенки – потому что
вагус всегда по тонусу преобладает над
симпатикой,
поэтому
расширение
кожных сосудов
4.10.1. ТРАХЕОТОМИЯ (ТРАХЕОСТОМИЯ)
Вскрытие трахеи. Неотложное хир. вмешательство
Цель: дать немедленный доступ воздуха в легкие, при попадании инородных тел в
вышележащие отделы дых путей, трахею, главные бронхи
Показания:
• повреждения гортани и трахеи,
• стеноз гортани и трахеи на фоне восп. заб-й и новообразований,
• инородные тела в гортани и глотке,
• стенозы после хим ожогов,
• аллергический стеноз
Виды трахеостомии:
• верхняя – над перешейком ЩЖ (взрослые) – тк доступ облегчен выше перешейка,
• нижняя - под перешейком (дети) – у детей ЩЖ находится выше чем у взрослых (С3С5), с возрастом ЩЖ опускается до С6-С7, следовательно свободные кольца трахеи
будут находиться выше перешейка ЩЖ; выполняют из-за высокого положения ЩЖ;
редко приходится рассекать перешеек ЩЖ и делать среднюю трахеостомию
Специальный инструмент для трахеотомии
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
111
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
• однозубый крючок – для фиксации подвижной гортани при быстром выполнении
этой операции (гортань подвижная, её надо зафиксировать)
• трахеорасширитель Труссо – вводится в разрез трахеи и расширяет этот разрез
• канюля Люэра – вводится в этот разрез – он имеет двойную стенку (одна вставлена в
другую) – эта двойная трубочка вводится в трахею и закрепляется за дужки марлевой
повязкой
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ТРАХЕОСТОМИИ
1. Послойный разрез кожи, пжк, пов. фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от
перстневидного хряща вниз строго по срединной линии по напр. к яремной вырезке.
Отклонение от срединной линии – повреждение шейных сосудов! Между II и III ф лежит
яремная дуга – вскрытие её – кровотечение и возд. эмболия
2. Раздвинуть мышцы гипохиоидной группы (sternohyoidei и sternothyroidei), обнажить
перстневидный хрящ и перешеек ЩЖ
3. Рассекается в попер. направлении листок IV фасции, тупым крючком отвести перешеек
ЩЖ книзу, обнажив кольца трахеи. Тщательный гемостаз – не допустить асфиксию из-за
крови
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
112
4. Тщательный гемостаз (недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи – затекание
крови в бронхи, асфиксия). Зафиксировать трахею однозубым крючком, подтянуть кверху
5. На лезвие скальпеля одето ограничение (скальпель обернут полоской марли). Лезвием
скальпеля, ограниченным на 1 см от кончика, рассечь 2-3 верхних хряща трахеи, направляя
нож от перешейка к гортани (лезвие без ограничителя – будет повреждение задней стенки
трахеи, пищевода – пищеводно-трахеальный свищ). Длина разреза должна
соответствовать диаметру канюли.
Маленький разрез – вышележащий хрящ вдавливается в просвет;
большой разрез – подкожная эмфизема (канюля свободно вводится, между канюлей и
стенкой трахеи будет щель, через к-ю будет проходить воздух, он попадёт под кожу –
наполнение воздухом ПЖК – подкожная эмфизема, врач это обнаружит на след. день
после операции, нажатие на кожу пальцами – крепитация хруст. снега, надо вывести воздух
из ПЖК тк есть риск сдавления подкожных вен этим воздухом – нарушение вен. оттока от
головы; чтобы вывести воздух хирург исп. толстые иглы типа Дюффо, вкалывает в пжк в
шахм. порядке)
6. После прекращения кашля в полость трахеи вводится трахеорасширитель.
7. Ввести канюлю, располагая ее щиток в сагит. плоскости. 7. Ввести канюлю сначала в
перпендикулярном направлении к трахее, затем поворачивается отверстием в сторону бронха,
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
113
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
в сторону легких. Трахеорасширитель Труссо извлекается, канюля продвигается в полость
трахеи и этот щиток располагается во фронт плоскости
8. Трахеорасш извлечь, продвигая канюлю в полость, поворачивать ее так, чтобы щиток
располагался во фронт плоскости
9. Наложить на кожу швы, зафиксировать канюлю марл. повязкой (возм-ть
проникновения кожи в пжк между стенкой канюли и трахеей заставляет хирурга неплотно
зашивать кожу в области трахеост трубки, накладывается повязка в виде штанов, сверху и
снизу охватывающих канюлю чтобы не допустить проникновения инф. в рану
4.11. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ НА ШЕЕ
1. параллельный краю mandibulae
2. подъязычный воротникообразный к глотке
3. воротникообразный к верхней щитовидной артерии
4. срединный продольный по белой линии шеи
5. вдоль переднего края ГКСм
6. воротникообразынй к ЩЖ
7. параллельный к верхнему краю ключицы
8. вдоль переднего края трапециевидной мышцы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
114
4.12. ДОСТУП К ШЕЙНОМУ ОТДЕЛУ ПИЩЕВОДА
Выполняется с левой стороны, тк пищевод отклонён от сред. линии в шейном отделе
1. Разрез кожи по внутреннему краю левой ГКСм от яремной вырезки грудины до верхнего
края щитовидного хряща
2. Расскают переднюю стенку влагалища ГКСм (точнее, II ф шеи). Мышца становится
подвижной, отодвигают кнаружи в лат. сторону
3. Рассекают задний листок влагалища, III ф и париет лист IV ф кнаружи от сосудов.
Мышцу с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. Задний листок влагалища этой м
фактически явл передней стенкой влагалища СНП тк глубокий листок II ф спаян с IV листком
(париет листком) – т.о. вскрываем влагалище основного СНП шеи
4. Лопаточно-подъязычную м пересекают. Эта м лежит поперечно, она может мешать, при
явных помехах пересекают и отводят в сторону
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
115
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
5. Левая доля ЩЖ вместе с трахеей отводят кнутри (медиально). Позади трахеи определяют
пищевод малинового цвета, его можно взять инструментов на держалку и вывести к рану –
такой доступ при пластике пищевода (соединить пищевод с кишкой и др операции)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ЛЕКЦИЯ 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Границы грудной клетки
Послойное строение грудной стенки, топография межреберного промежутка
Хирургическая анатомия молочной железы
Разрезы молочной железы при маститах. Мастэктомия
Хирургическая анатомия плевры, легких
Оперативные доступы к органам грудной полости
Пункция, дренирование плевральной полости
Резекция, удаление легкого
5.1. ГРАНИЦЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Вверху – линия проходящая:
• по верхнему краю рукоятки грудины
• по верхнему краю ключиц до соединения их с
акромионами
• Отсюда проводится линия до остистого отростка
С7
Внизу – линия идущая:
• От мечевидного отростка грудины по краю
реберной дуги
• По передним концам последних двух ребер и по 12
ребру к остистому отростку Th12
Латерально – линия, соответствующая:
• Дельтовидно-грудной борозде спереди
• Медиальному краю дельтовидной мышцы сзади
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
116
117
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
5.2. ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Кожа
ПЖК
Поверхностная
фасция
(поверхностный листок).
− Образует капсулу для молочной
железы спереди и сзади
Паренхима молочной железы
− Включает 15-20 долек железистой
ткани, от которой в радиальном
направлении
идут
молочные
протоки
Поверхностная фасция (глубокий
листок)
Ретромаммарное
клетчаточное
пространство
− Там могут формироваться маститы
ретромаммарные
Собственная фасция (поверхностный
листок)
− Является
началом
мышечного
массива,
покрывает
большую
грудную мышцу
Большая грудная мышца
Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство
− Содержит межреберные артерии и вены (кровосн-ие молочную железу)
Собственная фасция (глубокий листок)
− идет в подмышечную ямку, образует клетчаточное пространство
Малая грудная мышца
Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство
− Содержит артерии, вены, нервы, кровоснабжающие и иннервирующие молочную
железу
Собственная фасция груди
Ребра, межреберные мышцы, межреберные СНП
Внутригрудная фасция
Предплевральная клетчатка
Париетальная плевра
− Переходит на диафрагму и называется там диафрагмальная плевра
− Эта же плевра является медиастинальной, которая образует капсулу для корня
легкого, а также органов средостения
Плевральная полость
Висцеральная плевра
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
− Покрывает легкие, контурируя сектора
20. Легкое
5.3. ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНОГО ПРОМЕЖУТКА
Межреберная щель ограничена:
• СВЕРХУ – реберная борозда
• СНАРУЖИ – наружная межреберная мышцы
• СНУТРИ – внутренняя межреберная мышца
В межреберной щели СНП сверху-вниз:
• Вена межреберная
• Артерия межреберная
• Нерв межреберный
• ВАНя
Нервный ствол всегда идет по нижнему краю ребра, в передней
средней и задней подмышечных линиях этот нерв выходит наружу,
что составляет его важное клиническое значение - необходимо
учитывать этот момент, чтобы не повредить нерв при оперативном
доступе
5.4. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
118
119
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Капсула
молочной
железы
листками поверхностной фасции
образована
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Кровоснабжение преимущественно из двух
артерий:
1. A. thoracica interna
− Идет
рядом
с
грудиной,
по
парастернальной линии
− Идет от подключичной артерии
2. A.thoracica lateralis
− Является ветвью подмышечной артерии
3. Aa.intercostales
Ветви этих двух артерий, идут в паренхиму
молочной железы и кровоснабжают дольки.
ИННЕРВАЦИЯ
1.
2.
3.
4.
II-V nn. шntercostales
Ветви nn.pectorales medialis et lateralis из
плечевого сплетения
nn.supraclavicularis из шейного сплетения
− иннервируют верхние сегменты
Вместе с сосудами в железу проникают и симпатические нервы
ЛИМФООТТОК
В связи с особенностями лимфооттока
молочная железа условно делится на
четыре квадранта:
• Верхний
• Нижний
• Латеральный
• Медиальный
Важное клиническое значение при раке
молочной железы лежит именно
метастазирование
в
регионарные
лимфоузлы.
В
связи
с
этим
распространение опухолевого процесса
зависит от локализации лимфоузлов в
определенном квадранте
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ В КВАДРАНТЫ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Верхний квадрант
1. Подмышечные (вместе с ними чаще
поражаются с подлопаточными л/у)
2. Подключичные
3. Надключичные
Нижний квадрант:
1. Подмышечные
2. Парастернальные (доступ достаточно
затруднен
при
оперативном
вмешательстве)
3. Лимфоузлы брюшной полости (например
в печень)
Латеральный квадрант (самый благополучный)
1. Подмышечные
Медиальный квадрант
2. Парастернальные
3. Надключичные,
подключичные
лимфоузлы
(метастазирование
ограниченно, то есть эти группы
лимфоузлов могут не затрагивать друг
друга, а протекать независимо)
РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
• Удаление молочной железы при раке
• Цель операции: удаление МЖ единым блоком
вместе с грудными мышцами, лимфатическими
узлами и жировой клетчаткой подмышечной,
подлопаточной и подключичной областей
5.4.1. ВИДЫ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
120
121
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Антемаммарный мастит
− В области ареолярной пигментной зоны
− Параареолярный разрез
4. Интрамаммарный мастит
− Радиальный разрез от края ареолы, чтобы не повредить
протоки
− Не доводя 1-2 см до ареолярной зоне!
− Ареолу соска разрезать запрещается. Это чревато
деформацией соска, что приводит к затруднению
кормления ребенка грудью; нарушением молочных
протоков, затруднения оттока секрета, лактостазу,
инфицированию и повторному маститу
5. Ретромаммарная флегмона
− Полукруглый разрез по переходной складке молочной
железы (Берденгайна)
5.5. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ
Границы
плевры
правой
Границы
плевры
Передняя
левой
• Сверху вниз позади
грудины,
достигая
срединной линии и
даже переходя за нее
влево
• На уровне VI переходит
в нижнюю границу
• Опускаясь
сверхну
вниз позади грудины,
достигает хряща IV
ребра,
отклоняется
влево
• На
уровне
VI
межребрерья
переходит в нижнюю
границу
Нижняя
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
• От хряща VI ребра
поворачивает вниз и
кнаружи
• Пересекает
по
срединно-ключичной
линии VIII
• По
средней
подмышечной – X
ребро
• По лопаточной – XI
ребро
• По паравертебральной
XII ребро
Задняя
• Заходит на переднюю
поверхность
позвоночника, иногда
достигая
срединной
линии
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
122
• Симметрична
с
нижней
границей
правой плевры
• Соответствует
суставам
между
ребрами
и
позвонками
123
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
5.5.1. ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ
Переход париетальной плевры с одной части в другую, с
реберной части на диафрагму, с диафрагмы на
медиастинальную
часть
формируются
складки
–
плевральные синусы. Их 3
1. Реберно-диафрагмальный синус
− Образуется между реберной и диафрагмальной
частями плевры
− От 7-10 ребра,это щелевидное пространство
− Самый глубокий синус
− Используется для проведения пункции плевральной
полости
2. Диафрагмально-медиастинальный
− Образуется при переходе медиастинальной части
плевры в диафрагмальную
− Находится в сагиттальном направлении (сперединазад)
3. Реберно-медиастинальный
− Располагается между реберной частью плевры и
медиастинальной
− Эта складка направлена снизу-вверх, расположена во
фронтальной плоскости
5.5.2. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Производится для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из
полости плевры
Показания:
1. Экссудативные и гнойные плевриты
2. Гемоторакс
Техника:
1. Прокол плевры в центре перкуторного
притупления, чаще в 7-8 межреберье по
задней подмышечной или лопаточной
линии
2. Вкол иглы непосредственно над
верхним края ребра, т.к. есть опасность
повреждения межреберного нерва и
СНП
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Варианты попадания иглы:
1. Игла в ткани легкого (при проколе выше 7
ребра)
2. Игла в газовом пузыре (ниже 7 ребра, но при
этом количество жидкости мало)
3. Игла в экссудате
4. Игла в отложениях фибрина (например 9
межреберье)
5. Игла в брюшной полости (например 10
межреберье)
5.6. ЛЕГКИЕ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
124
125
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Имеют долевое строение
В правом легком три доли:
• Верхняя
• Средняя
• Нижняя
В левом легком две доли:
• Верхняя
• Нижняя
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя доля
• SI - верхушечный
• SII - задний
• SIII - передний
• SI+II – верхушечнозадний
• SIII - передний
• SIV – верхний
язычковый
• SV – нижний
язычковый
Средняя доля
• SIV - латеральный
• SV - медиальный
Нижняя доля
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
• SVI - верхушечный
• SVII – медиальный
базальный
• SVIII – передний
базальный
• SIX – латеральный
базальный
• SX – задний
базальный
5.6.1. ВОРОТА ЛЕГКОГО
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
126
• SVI - верхушечный
• SVII – медиальный
базальный
• SVIII – передний
базальный
• SIX – латеральный
базальный
• SX – задний
базальный
127
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
• Воронкообразное углубление на средостенной поверхности легкого
• В нем проходят элементы, заключенные в дупликатуру висцеральной плевры,
• образуют корень легкого:
− главный бронх
− 2 легочные вены
− легочная артерия
− жировая клетчатка
− кровеносные и лимфатические сосуды
− нервные волокна
Синтопия основных элементов корня легкого:
Правое легкое
Левое легкое
Сверху вниз
• Бронх-артерия-вена
• Вена-артерия-бронх
Спереди-назад
• Артерия-бронх-вена
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
• Вена-артерия-бронх
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
128
5.7. ПОДНАКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА
Показания:
1. для оперативного доступа к плевре и органам грудной полости
2. в качестве самостоятельной операции при поражении ребер опухолью или
остеомиелитом
Шаг
Описание действия
• После разреза мягких тканей над удаляемым
ребром скальпелем производят Н-образный разрез
надкостницы
• Распатором Фарабефа отделяют надкостницу
сначала до уровня верхнего, затем до уровня
нижнего края ребра
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
129
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
• От внутренней поверхности ребра надкостницу
удаляют при помощи распатора Дуайена
• Ребро
резецируют
реберными
кусачками
(например Листона). Резекцию производят на
границе с неудаленной надкостницей оголенную
часть ребра
Целостность надкостницы восстанавливают
узловыми швами
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
130
5.8. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ЛЕГКОМУ
Передне-боковой доступ
1. положение
больного
на
здоровом боку или
спине
2. разрез на уровне 3
ребра кнаружи от
парастернальной
линии до уровня
соска
3. разрез
идет
по
верхнему краю 5
ребра до средней
или
задней
подмышечной
линии
4. доступ к легкому в 4
или 5 межреберье
5. при необходимости
резецируется 4 или
5 ребро
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
Задне-боковой доступ
положение больного
на здороом боку или
животе
2. разрез на уровне
остистого отростка
Th4
по
паравертебральной
линии и идет до угла
лопатки
3. по ходу 6 ребра разрез
идет до передней
подмышечной линии
4. резецируется 6 или 7
ребро
1.
S-HELPER
131
ЛЕКЦИЯ 6
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И
ИХ ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Границы области
Передняя брюшная стенка как объект диагностики заболевания и оперативных
доступов к органам брюшной и грудной полостей
Послойная топография передней брюшной стенки в различных подобластях.
Кровоснабжение, иннервация
Слабые места брюшной стенки
− Белая линия живота
− Пупочное кольцо
− Паховый канал
− Бедренный кала
− Запирательное отверстие таза
Оперативные доступы к органам брюшной полости, таза, грудной клетки
Определение, классификация грыж
Операция грыжесечения. Этапы
Тактика хирурга при ущемленных и неущемленных грыжах
6.1. ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА
ГРАНИЦЫ
1.
2.
3.
Сверху – основание мечевидного отростка и
реберные дуги
Билатерально – задние подмышечные линии
Снизу – передние отделы гребней подвздошных
костей,подвздошных костей, паховые складки и
верхний край симфиза
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
132
6.1.1 ОБЛАСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ:
Эпигастрий (по бикостарной линии)
1) Правая подреберная область
2) Надчревная область
3) Левая подреберная область
Мезогастрий
4) Правая боковая область
5) Пупочная область
6) Левая боковая область
Гипогастрий (по биспинарной линии)
7) Правая паховая область
8) Лобковая область
9) Левая паховая область
6.1.2. ПРОЕКЦИЯ ОРГАНОВ НА ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ (ГОЛОТОПИЯ)
Желудок
• В собственно надчревной области,
частично
заходит
в
правую
подреберную область
• Большая кривизна и в левой
подреберной области
Печень
• Нижний край по правой реберной
дуге
• Желчный пузырь у места пересечения
правой реберной дуги и латерального
края прямой мышцы живота
Аппендикс, слепая кишка
• Боковая правая область
• Паховая область (правая)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
133
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
6.1.3. ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Кожа
ПЖК
− В нижних отделах может быть хорошо
выражена
− A.epigastrica superficialis
− A.epigastrica inferior superficialis
− A.epigastrica circumflexa ilium sup-s
3. Поверхностная фасция
− Поверхностный листок
− Глубокий листок (Томпсонова фасция)
– очень прочный, похож на апоневроз
наружной прямой мышцы живота
4. Собственная фасция часто сливается с
апоневрозом наружной косой мышцы
5. Наружная косая мышца.
−В
паховой
области
представлена
растяжением – апоневрозом.
− В медиальной части над основанием
мошонки апоневроз образует наружное
кольцо пахового канала
6. Внутренняя косая мышца живота
− Пучки перпендикулярны наружной
косой
7. Поперечная мышцы живота
8. Поперечная фасция
− Составляет заднюю стенку пахового канала
− Является частью fascia endoabdominalis
− Самое уязвимое место при паховых грыжах
9. Предбрюшинная клетчатка
10. Париетальный листок брюшины
11. Брюшная полость
1.
2.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
134
Влагалище прямой мышцы живота образуется за
счет широких мышц живота
В верхних 2/3 передней брюшной стенки (выше
пупка)
1. Апоневрозы наружной косой мышцы
живота сливаются впереди прямой мышцы
2. Внутренняя
косая
расщепляется
у
латерального края прямой мышцы живота и
образует влагалище для этой мышцы, что
соответствует передней и задней стенке.
Между задней стенкой и самой прямой
мышцей живота залегают магистральные
сосуды
3. Поперечная мышца живота подходя к
прямой мышце дает апоневроз позади этой
мышцы
4. Поперечная фасция сзади
В нижней 1/3 передней брюшной стенки (ниже пупка):
1. Сухожилия всех широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой
мышцы.
2. Позади мышцу покрывает поперечная фасция
6.1.4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ, ЛИМФООТТОК ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ
1.
2.
3.
4.
A. epigastrica sup.
A. epigastrica inf (анастомоз с a.epig.sup)
Aa. Intercostales
A. pudenda externa (ветвь бедренной артерии)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
135
5.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
A. circumflexa ilium superficialis
ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК
1.
2.
3.
4.
От эпигастральной верхней и нижней вены, межреберной вены в систему верхней
полой вены
Портальная вена собирает кровь от непарных органов (от поджелудочной железы,
селезенки, ДПК, желудка).
От брюшной стенки от умбиликальной вены в ворота печени – один из портальных
анастамозов
Любая патология в виде затруднения отток с v.portae приводит к застою, образуется
компенсаторное расширение (варикозное расширение вен брюшной стенки)
ИННЕРВАЦИЯ
1.
2.
3.
Межреберные нервы
Подвздошно-подчревный нерв в области паха (особенно в области грыжесечения, так
как нерв прилежит к верхней стенке пахового канала)
Подвздошной-паховый нерв в области паха (особенно в области грыжесечения, так
как нерв прилежит к задней стенке пахового канала)
ОТТОК ЛИМФЫ
1.
2.
3.
4.
Надчревные
лимфоузлы
Поясничные
лимфоузлы
Подвздошные
лимфоузлы
Глубокие паховые
лимфоузлы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
136
Единая клетчка для лимфоузлов составляет главную проблему, так как гнойный процесс
или метастазирование может перейти даже в подмышечную область
6.1.5. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
1.
2.
3.
4.
Продольные (вертикальные)
− Верхняя срединная лапартомия (выше пупочного кольца)
− Нижняя срединная лапартомия (ниже пупочного кольца)
− Тотальная лапаротомия (вдоль белой линии живота, во всю ее длину)
− Парамедианные
доступы
(рядом со срединной линией
например трансректальные
доступы
− Параректальные
доступы
(по латеральному краю
прямой мышцы живота)
Поперечные доступы
− Доступ
Виноградова
(середина расстояния между
мечевидным отростком и
пупочным кольцом)
− Доступ Ваненштилля (в оперативной гинекологии)
Косые
− Вдоль правой и левой реберной дуги (операции на печени)
− Доступ Кохера (вдоль правой реберной дуги)
− При аппеендэктомии (разрез по Волковичу-Дьяконову)
Комбинированные
В детском возрасте сосуды и нервы идут более вертикально, у взрослых более
горизонтально (поэтому при аппендэктомии у детей доступ Лэнандера)
6.1.6. СЛАБЫЕ МЕСТА
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
137
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Это места где передняя брюшная стенка плохо прикрыта
мышцами:
1. белая линия живота
2. пупочное кольцо
3. спигелиева линия
4. паховый канал
5. бедренное кольцо
6. запирательное отверстие таза
6.2. ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ
Границы:
1. Сверху – межостистая линия
2. Снизу и латеральное – проекция паховой
связки (Пупартова связка)
3. Медиально – латеральный край прямой
мышцы живота
6.2.1. ПАХОВЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
На 1/3 меньше площади паховой области. В зоне
пахового треугольника – паховый промежуток и
паховый канал
Границы:
1. Сверху – горизонтальная линия, идущая от
границы м/у наружной и средней третью паховой
связки до пересечения с латеральным краем
прямой мышцы живота
2. Нижнелатерально – паховая связка
3. Медиально – латеральный край прямой мышцы
живота
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
138
139
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
6.2.1. ПАХОВЫЙ ПРОМЕЖУТОК
Паховый промежуток – расстояние или перпендикуляр опущенный от верхней стенки
пахового канала (от нижних свободных краев внутренней косой и поперечной косой мышц
живота) до паховой связки
От длины расположения (или высоты внутренней косой и поперечно косой мышц живота)
существует разные вариации форм пахового промежутка:
1. Щелевидные (практически нет пахового промежутка, характерно для женщин,
поэтому женский пол менее подвержен грыжам со стороны пахового канала)
2. Овально-щелевидные
3. Переходная
4. Треугольная (внутреннее паховое кольцо плохо прикрыто мышечной защитой,
наиболее уязвима для грыж)
Границы промежутка:
1. Сверху – свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота
2. Снизу и латерально – медиальной частью паховой связки
3. Медиально – латеральным краем влагалища прямой мышцы живота
6.2.3. ПАХОВЫЙ КАНАЛ
4 стенки: цвета соответствуют картинке
1. Передняя – апоневроз наружной косой мышцы
живота (с наружным паховым кольцом)
2. Задняя - поперечная фасция (больше всего страдает
при паховых грыжах, поэтому именно задняя
стенка нуждается в пластике)
3. Нижняя – паховая связка
4. Верхняя – свободные края внутренней косой и
поперечной косой мышц живота
Содержимое пахового канала (серый цвет в круглишке)
1. У мужчин – семенной канатик
2. У женщин – круглая связка матки
Два отверстия:
1. Входное – глубокое паховое кольцо (медиальная
паховая ямка)
2. Выходное – поверхностное паховое кольцо
(латеральная паховая ямка)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
140
Глубокое паховое кольцо
образовано:
(annulus inguinalis profundus)
• Воронкообразным
выпячиванием
поперечной фасции живота
• И ее переходом в семенной канатик
(или круглую связку матки)
Поверхностное паховое кольцо
образовано:
(annulus inguinalis superficialis)
• Расхождением волокон апоневроза
наружной косой мышцы на две ножки
: медиальную и латеральную
6.3. ГРЫЖИ
Наружной грыжей живота называется выхождение органов брюшной полости в слои
брюшной стенки через естественные, но расширенные или вновь образованные отверстия,
каналы, щели при сохранении целостности париетального листка брюшины
Выпадение (prolapsus) это выпячивание органа или его части, не покрытой брюшиной,
через естественные отверстия (например, выпадение матки через влагалище или прямой
кишки через анус)
Если при выпадении внутренних органов нарушается целостность брюшинного
покрова, то в этом случае принято говорить об эвентрации
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
141
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
6.3.1. СОСТАВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ГРЫЖИ:
1.
2.
3.
цвета соответствуют картинке
Грыжевые ворота
Грыжевой мешок
Грыжевое содержимое
Грыжевые ворота – это слабые
места брюшной стенки, через
которые выходят грыжи (паховые
ямки, пупочное кольцо, белая
линия живота, отверстия в
диафрагме)
В норме через эти отверстия
проходят
те
или
иные
анатомические
образования
(семенной канатик, круглая связка
матки, сосудисто-нервные пучки
итд). При травматических и
послеоперационных
грыжах
грыжевыми
воротами
могут
служить
отверстия,
образовавшиеся в результате разрыва мышц и апоневрозов при травме живота, или же
вследствие хирургического вмешательства
Грыжевой мешок – это париетальный листок брюшины, содержащий внутренности,
выходящие через грыжевые ворота. Именно он удаляется при грыжесечении. По форме
может быть: цилиндрическим, шаровидным, грушевидным или четкообразным. Грыжевой
мешок содержит органы или ткани брюшной полости.Париетальный листок плевры всегда
целый!
В грыжевом мешке выделяют:
• Устье
• Шейку
• Тело
• Дно
Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости –
тонкая кишка, сальник, сигмовидная кишка и слепая кишка с аппендиксом (чаще всего
органы, покрытые интраперитонеально, реже – мезоперитонеально (восходящая,
нисходящая кишки, печень). Поджелудочная железа не бывает в грыжевом мешке, потому
что она неподвижна, т.к «приклеена» к магистральным сосудам (аорта, верхняя
брыжеечная артерия и вена, портальная вена, брыжейка поперечно-ободочной кишки)
6.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ
По происхождению:
1. Врожденные
− Может быть врожденной в любом возрасте (и в 5 лет, и в 60 лет)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
142
− Брюшинная закладка такой грыжи будет заложена внутриутробно
− Имеют незаращенный влагалищный отросток брюшины
2. Приобретенные
− Не имеют незаращенного влагалищного отростка брюшины
− Он заращен и виднеется вдоль семенного канатика как остатки этого мешка в виде
жгутика, но рядом с семенным канатиком может выпячиваться брюшина
− Эта брюшина выпячивающая дает начало приобретенной грыже
Виды приобретенных грыж:
1. Травматические
2. Патологические
3. Искусственные
По направлению:
1. Косые
2. прямые
По клиническим признакам:
1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, reponibilis)
− Она плановая, не доставляет дискомфорта пациента
− Может ущемиться
− Ликвидируется только оперативным путем
− Вправимая грыжа - вправляется свободно в горизонтальном положении больного,
грыжевые ворота прощупываются хорошо, больной или врач сам может исправить
дефект, или же нужно какое-то количество времени, чтобы исправить дефект
2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis)
− Частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется неполностью
− Грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или
определяется частично
3. Грыжи ущемленные (hernia incarcеrata)
− Ущемленные органы жинеспособны
− Ущемленные органы с необратимым патологическими изменениями
− Ущемленные грыжи с флегмонозным процессов в области грыжевого выпячивания
− Такие грыжи должны быть прооперированны немедленно
6.3.3. ОСОБЫЕ ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЙ
1.
Пристеночное ущемление Рихтера (рис 1)
− Кишка придавлена частично
− В грыжевом мешке только стенка кишки
− Тяжело диагностировать
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
143
2.
3.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Ретроградное W-образное (рис.2)
− В грыжевом мешке 2 или больше петель кишок
− Особое внимание уделяется состоянию кишок, которые находятся вне грыжевых
ворот (так как возможный некроз ткани не позволяет далее этой кишке полноценно
функционировать, соответственно требуется удаление части кишки, иначе
перитонит)
Литтре-Меккеле дивертикул (рис.3)
− Это желточный проток
− Может быть клиника острого аппендицита
− Осмотр подвздошной кишки, которая подходит к Баугиниевой заслонки слепой
кишки на 80 см примерно.
Косая грыжа
Прямая грыжа
• Грыжевой мешок идет вдоль семенного
канатика в паховом канале (от глубокого
пахового кольца через паховый канал под
кожу у корня мошонки)
• Лежит рыхло
• Лежит спереди и в основном латерально
• Если грыжевой мешок может быть отделен
от семенного канатика, ставят диагноз косой
приобретенной грыжи
• Обязательно спрашивать у пациента
опускалась ли грыжа в мошонку:
• Если да – косая грыжа
• Начало
движения
грыжевого
мешка
происходит медиально от пахового канала
(через медиальную паховую ямку)
• Это формирование самостоятельного пути вне
пахового канала
• При вскрытии передней стенки то увидим
образование, расположенное спереди и
медиально, никогда не опускалось в мошонку
ВСЕГДА СТРАДАЕТ ЗАДНЯЯ СТЕНКА ПАХОВОГО КАНАЛА
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
6.3.4. ПРОЦЕСС ОПУСКАНИЯ ЯИЧКА
1.
2.
3.
Процесс опускания в норме происходит из
поясничных отделов
Влагалищный остаток брюшины запустевает
Полость брюшины должна быть разобщена с полостью
яичка
При патологии (врожденной грыжи)
1. При опущении яичка влагалищный отросток не
зарастает, а сообщается с полостью яичка в
течение всей жизни
2. Создается анатомическая предпоссылка для
формирования грыжи
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
144
145
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
6.3.5. ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ НЕУЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ
1.
Оперативный доступ
− Разрез
длиной
5-6см
параллельно и выше паховой
складки на 1-1,5 см с выходом
на корень мошонки (мальчики)
2.
Рассечение глубокого листка
собственной фасции (черный
цвет)
Обнажение апоневроза наружной
косой мышцы живота (синий
цвет)
3.
4.
5.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
Выделение грыжевого мешка (НЕ
ВСКРЫТ!)
Отделение грыжевого мешка от
окружающих тканей
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
146
6.
Вскрытие грыжевого мешка
7.
Осмотр
и
вправление
содержимого в брюшную полость
8.
Прошивание мешка у шейки,
перевязка, отсечение
S-HELPER
147
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
9.
Пластика грыжевых ворот
6.3.6. ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ
1.
Оперативный доступ
− Разрез длиной 5-6см параллельно
и выше паховой складки на 1-1,5
см с выходом на корень мошонки
(мальчики)
2.
Рассечение
глубокого
листка
собственной фасции (черныйцвет)
Обнажение апоневроза наружной
косой мышцы живота (синий цвет)
3.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
4.
5.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
148
Выделение грыжевого мешка (НЕ
ВСКРЫТ!)
Отделение грыжевого мешка от
окружающих тканей
6.
7.
Вскрытие грыжевого мешка
Осмотр грыжевого содержимого
8.
Захват содержимого на турникеты
(так как если рассечь и расширить
грыжевые
ворота
есть
риск
потерять часть кишки, в которой
неизвестного
происхождения
содержимое)
S-HELPER
149
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
9.
Рассечение ущемляющего кольца
10. Реанимация
ущемленного
содержимого
Согревание, введение в ткани (в
брыжейку кишки) 0,25-0,5% раствора
новокаина или резекция ущемленных
тканей (при некрозе)
3 признака успешной реанимации:
1) Восстановление перильстатики
2) Изменение цвета на розовый
3) Восстановление перильстатики
на брыжейке
В случае успеха реанимационных
мероприятий, грыжевое содержимое
вправляется обратно в брюшную
полость
В случае, если ничего не помогло,
необходимо дренироват участок, с
последующей резекцией во избежание
перитонита
11. Пластика грыжевых ворот
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
6.3.7. ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА
Метод
Краснобаеву-РуОпелю
1. Можно
выполнять
в
детском возрасте
до 3 лет
2. Щадящий
подход,
укрепление
передней стенки
пахового канала
3. «гофрирующие
швы»
на
апоневроз
наружной косой
мышцы живота
вдоль семенного
канатика
По Ру-Опелю:
1. Ножки
формирующие
наружное
паховое кольцо
сшивают
кетгутом
или
шелком
Минусы:
1. Не укрепляется
задняя
стенка
пахового канала
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
150
151
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Способ Мартынова
1. Укрепляется
передняя стенка
2. Хирург
подтягивает
верхний
рассечений
апоневроз
наружной косой
мышцы
к
паховой связке
3. Свободный
нижний
край
сшивается
с
верхним краем
4. Формируется
дубликатура
Минусы:
1. Не укрепляется
задняя
стенка
пахового канала
Способ Жирара
1. Внутрення косая
мышца
и
поперечная
мышцы
подшивается к
нижней стенке
пахового канала
2. Жираровская
дубликатура –
верхний
апоневроза
наружной косой
мышцы
подшивается к
паховой связке
3. Нижний
край
апоневроза
подшивается к
верхнему
Минусы:
1. Мышечная
ткань
присоединяется
к
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
2.
3.
4.
апоневротическ
ой
Разнородное
присоединение,
а это некрепкий
шов
Наибольшая
частота
рецидивов
Задняя стенка не
укрепляется
Жираровская дубликатура
Способ
Спасокукоцкого
1. Апоневроз
наружной косой
мышцы,
внутренняя
косая
и
поперечная
мышцы
ЕДИНЫМ
ШВОМ
подтягиваются к
паховой связке
2. + Жираровская
дубликатура
Минусы:
1. Не укрепляется
задняя стенка
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
152
153
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Способ
Кимбаровского
1. Апоневроз
наружной
косой,
внутренняя
косая
и
поперечная
мышцы
сшиваются
особым швом
2. Апоневроз
наружной косой
мышцы
ПОДВОРАЧИВ
АЕТСЯ
под
внутреннюю
косую и под
поперечную,
создается
принцип
однородности,
так
как
сшиваются
ткани
одинаковой
структуры
3. +Жираровская
дубликатура
Минусы:
1. Не укрепляется
задняя стенка
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Способ Бассини
1. Смещение
семенного
канатика в рану
2. Внутренняя
косая
и
поперечная
мышцы вместе с
поперечной
фасцией
сшиваются
ЕДИНЫМ
швом к паховой
связке СЗАДИ
3. Апоневроз
наружной косой
мышцы
сшивается
конец в конец
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
154
155
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Способ
Шулдайса
(золотой
стандарт
герниопластики)
1. Отдельное
укрепление
поперечной
(создание
дубликатуры)
2. Внутренняя
косая
и
поперечная
мышцы
ОТДЕЛЬНЫМ
И
ШВАМИ
подтягиваются к
паховой связке
3. Наружная косая
сшивается
конец в конец
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
6.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
1.
2.
3.
Чаще у женщин
Образуется бедренный канал
4 стенки внутреннего кольца бедренного канала:
− Латерально – влагалище вены
− Сверху – паховая связка
− Медиально – лонная связка, преходящая в лакунарную
− Сзади – гребешковая фасция (связка Купера)
4. Наружное кольцо бедренного канала- hiatus saphenus
Способ Бассини
1. Пластика наружного отверстия бедренного
канала
2. Подшивание медиального участка паховой
связки в лонной связке двумя шелковымми
швами
3. Швы как бы снизу вверху
Паховый доступ
1. Доступ как при паховых грыжах
2. Необходимо сделать бедренную грыжу паховой
(грыжевую шейку вывести с бедра на паховую
область)
3. Остальные моменты типичны как с пластикой
паховых грыж
4. Пластика бедренного кольца по Бассини
6.3.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
Способ Лексера (у детей)
1. Типичные оперативные моменты как
при грыжесечении
2. Дефект пупочного кольца ушивают
кисетным швом
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
156
157
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Способ Мейо
1. Типичные оперативные моменты как
при грыжесечении
2. На дефект накладываются П-образные
швы с таким расчетом, чтобы верхний
край апоневроза ложился на нижний в
виде дубликатуры
3. Свободный
край
апоневроза
подшивается узловыми швами
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ЛЕКЦИЯ 7
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
158
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Этажи брюшной полости. Проекция внутренних органов на переднюю брюшную
стенку
Синусы, сумки, каналы, ямки БП. Практическое значение
Пути распространения гнойного экссудата
Особенности кровоснабжения кишечника, венозный отток
Классификация кишечных швов.
Техника наложения кишечных швов
Требования к кишечным швам
Особенности операций на кишечнике. Виды кишечных анастомозов
Аппендэктомия. Виды обработки червеобразного отростка
7.1. ЭТАЖИ
Брюшная полость условно делится поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой на 2
этажа: верхний и нижний
Верхний этаж:
1. Печень (с внепеченочными желчными протоками)
2. Желудок
3. Селезенка
4. Поджелудочная железа
5. Верхняя половина ДПК
Нижний этаж
1. Нижняя часть ДПК
2. Толстая кишка
3. Тонкая ишка (подвздошная, тощая)
4. Ткани большого сальника
7.2. КАНАЛЫ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
159
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
В брюшной полости выделяют два боковых канала (экссудативная жидкость легко может
транслироваться из одного этажа брюшной полости в другой при смене положения тела
человека
Цвета соответствуют структурам
Левый канал
• Ограничен изнутри нисходящей и сигмовидной кишкой,
снаружи переднебоковой брюшной стенкой
• Открыт свободно в полость малого таза (в первый ее этаж
– брюшинный)
• Связка, поддерживающая селезенку (lig.suspensorium
lienalis) не дает транслироваться гною в верхний этаж
брюшной
полости.
Связка
натянута
между
селезеночным углом поперечно-ободочной кишки и
поясничным отделом диафрагмы
Правый канал
• Ограничен изнутри слепой и восходящей кишкой,
снаружи переднебоковой брюшной стенкой
• Выстлан брюшиной как и левый канал (частично
париетальным, частично висцеральным листком)
• Свободно открыт в подпеченочное, надпеченочное
пространство
• Свободно открыт в полость малого таза
7.3. СИНУСЫ
В БП выделяют 2 брыжеечных синуса – это серозные ниши, выполненые задним листком
брюшины. Ограничены они друг друга корнем брыжейки тонкой кишки
Правый синус:
• Треугольной формы, замкнут, имеет ограничение в области илеоцекального угла
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
• Экссудат может транслировать через узкую щель между
петлей тощей кишки и брыжейкой поперечноободочной кишки
• Ограничен :
− слева брыжейкой тоной кишки
− справа восходящей кишкой
− сверху поперечной ободочной кишкой
Левый синус:
• Ограничен:
− Справа брыжейка тонкой кишки
− Слева нисходящая и сигмовидная кишка
• Внизу свободно сообщается с полостью малого таза
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
160
161
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
7.4. КАРМАНЫ (ЯМКИ)
Карманы (или ямки) задней стенки БП (recessus) – углубления в полости брюшины. Могут
быть как висцеральнве, так и париетальные, формируются в результате перехода органа,
покрытого с разных сторон брюшиной. Всего 6 карманов
1. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНО-ТОЩИЙ КАРМАН (ВЕРХНИЙ И НИЖНИЙ)
(рис 1)
(рис 2)
• В месте перехода ДПК в тощую кишку (которая уже имеет свою брыжейку)
• Формируются углубления, в которые при патологическом процессе может «забежать»
кишка и ущемиться в этом кармане – возникает внутрибрюшная ущемленная грыжа
(рис 2)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
162
2. ВЕРХНЯЯ (НИЖНЯЯ) ПОДВЗДОШНО-СЛЕПАЯ ЯМКА
• Формируется ямка при переходе подздошной кишки (которая покрыта с 4-х сторон
брюшиной) в слепую кишку, образуя Баугиниеву заслонку (при этом слепая кишка
может быть и не покрыта со всех сторон брюшиной
• Клиническое значение такое же – подвижная часть кишки может ущемиться,
образовав грыжу
• Также это трудно дренируемые места в БП (при дренировании, эти места могут быть
незатронуты, что может привести к распространению инфекции и абсцедированию)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
163
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
3. ВЕРХНЯЯ (НИЖНЯЯ) МЕЖСИГМОВИДНАЯ ЯМКА
1)
2)
Переход из нисходящей ободочной кишки (не имеет брыжейки, покрыта
брюшиной с 3 сторон, задняя стенка не покрыта, своей фасциальной пластинкой
смотрит в сторону забрюшинной клетчатки) в сигмовидную кишку (у нее есть
брыжейка)
Клиническое значение такое же – это плохо дренируемые зоны, подвижная часть
кишки может ущемиться образовав грыжу
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
7.5. СУМКИ
Сумки БП:
• Печеночная
• Преджелудочная
• Сальниковая
ПЕЧЕНОЧНАЯ СУМКА
Границы:
• Сверху и спереди – диафрагма и передняя брюшная
стенка
• Снизу – диафрагмальная поверхность печени
• Медиально (отделена от преджелудочной сумки) –
связки печени (круглая, серповидная, венечная, 3х угольная)
ПРЕДЖЕЛУДОЧНАЯ СУМКА
Границы:
• Спереди – передняя брюшная стенка+диафрагма
• Сзади – передняя стенка желудка и левая доля
печени
• Медиально – связки печени
• Латерально – реберная часть диафрагмы, селезенка
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
164
165
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
САЛЬНИКОВАЯ СУМКА
Границы:
• Передняя – малый сальник, задняя поверхность
желудка, желудочно-поперечная связка
• Нижняя – поперечно-ободочная кишка и ее
брыжейка
• Задняяпариетальный
листок
брюшины,
покрывающий поджелудочную железу и крупные
сосуды (аорта, нижняя полая вена, в области
головки ПЖ – порталььная вена, верхняя
брыжеечная артерия)
• Верхняя – левая и хвостатая доли печени (с задним
печеночным карманом)
• Левая и права – переходные складки брюшины
7.6. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
7.6.1. ТРАВМА ЖЕЛУДКА:
рис 1
Дефект может быть как на передней стенке, так и на задней стенке
Если на передней стенке, содержимое уходит:
• В полость малого и большого сальника (в подпеченочное пространство)
• По правому (из подпеченочного пространства) и левому боковым каналам в полость
малого таза (рис 2)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
166
рис 2
• При горизонтальном положении пациента в поддиафрагмальное пространство
(преджелудочная и печеночная сумки)
рис 3
Если же дефект на задней стенке (например прободная язва делудка), то гной может быть
ограничен в пределах сальниковой сумки посредством сальникового отверстия, состоящего
из 3-х связок (печеночно-12перстная, печеночно-почечной, 12перстно-почечная связка)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
167
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
7.6.2. ТРАВМА ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ КИШОК:
Кишечное содержимое и его миграция зависит от того, какая стенка кишки поражена.
Кишечное содержимое может быть отграничено от брюшины тонкой серозной оболочкой
• В брыжеечные пазухи (рис 1)
рис 1
• В забрюшинную клетчатку (рис 2). Если язва находится на задней стенке восходящей
или нисходящей поперечно-ободочной кишки, задняя стенка не покрыта
брюшинным покровом, смотрит в околотолстокишечную клетчатку и возникает
флегмона
рис 2
• В полость малого таза
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
168
рис 3
• В поддиафрагмальное пространство (рис 4) и осумковываться в поддиафрагмальный
абсцесс
рис 4
7.7. КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ БП:
рис 1
От аорты в верхнем этаже Бп отходит чревный
ствол(рис 1). Чревным ствол отдает 2 крупные ветви
в верхнем этаже БП
• общая печеночная артерия (кровоснабжение
малой и большой кривизны желудка, ДПК,
печень),
• селезеночная
артерия
(кровоснабжение
поджелудочной
железы,частично
ножки
диафрагмы, большая кривизна желудка,
селезенка, левая желудочная артерия)
Итого:
• Печень и желчный пузырь
• Желудок
• Селезенка
• ПЖ
• Верхняя половина ДПК
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
169
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
Верхняя брыжеечная артерия (рис 2)
• ПЖ
• Нижняя половина ДПК
• Тощая и подвздошная кишка
• Слепая кишка с червеобразным отростком
• Восходящая ободочная кишка
• Правая половина поперечной ободочной
кишки
Нижняя брыжеечная артерия (рис 3)
• Левая половина поперечной ободочной кишки
• Нисходящая ободочная кишка
• Сигмовидная кишка
• Верхняя часть прямой кишки (ампула), образуя левая
толстокишечную
артерию,
сиагмовидную
артерию,
верхнюю прямокишечную артерию
рис 3
Анастомоз между верхней и нижней брыжеечной артерией –
Реоланова дуга (находится в брыжейке поперечно-ободочной
кишки) используется в качестве трансплантата при травме
пищевода (толстокишечная пластика пищевода)
Венозный отток: в воротную систему (от непарных органов) по 3 крупным ветвям :
селезеночная вена, верхняя и нижняя брыжеечная вена (в области 12перстно тощего изгиба
и около связки Трейца формируется в основной ствол брыжеечной вены). Часто нижняя
брыжеечная вена впадает в селезеночную вену.
Портальная вена формируется позади головки ПЖ, там происходит слияние всех трех
вен (она проходит в печеночно-12перстной связке, занимая заднее промежуточное
положение между желчевыводящим протоком и собственной печеночной артерией)
При выходе на связку Трейца надо помнить о выходе основного ствола нижней
брыжеечной вены (нельзя ее повреждать, потому что ее используют для создания
подвижности ДПК)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
170
ИННЕРВАЦИЯ:
• Ветви вагуса проникают через hiatus oesophageus вместе с пищеводом, идущие в стенке
малого сальника (по малой кривизне желудка), правый вагус (по передней
поверхности), левый (по задней)
• Они формируют ветви и обеспечивают парасимпатическую иннервацию
• Симпатическая иннервация идет через пограничные симпатические стволы, входят в
преганглионарные воловкна в различные сплетения БП (В аорте, на
верхне/нижнебрыжеечных артериях, селезеночной, печеночной, желудочной,
формируют сплетения) – чревное сплетение, брюшное аортальное, верхнее/нижнее
брыжеечное сплетение
• Симпатические волокна идут втолщу адвентиции (используется чтобы нарушать
иннервацию и добиваться расширения диаметра артериального сосуда, это
увеличивает приток артериальной крови)
7.8. ОБОЛОЧКИ КИШКИ. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
171
1.
2.
3.
4.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
Серозная
− Самая наружная оболочка. Высокая пластическая способность, ограничение
инфекции
Мышечная
− Кровоснабжение, перильстатика, нервная регуляция
− Формируются нервные сплетения (Ауэрбаховское сплетение)
Подслизистая
− Прочность, кровеносные сосуды, герметичность
Слизистая
− Герметичность, физиологичность (важно сопоставлять этот слой друг с другом,
чтобы не было отторжения ткани)
7.9. КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ
По количеству захваченных слоев: комбинация из 4-х слоев
По числу рядов:
• 1-рядные (на тонкую кишку!)
• 2-х рядные (на тонкую кишку, пищевод, желудок)
• 3-х рядные (на толстый кишечник)
По используемому материалу:
• Рассасывающиеся нити
• Нерассасывающиеся нити
• Танталовые нити
• Биоклей (например метилцианакрилатный клей)
По непрерывности:
1) Узловой
2) Обвивной
Кишечный шов
• Ручной
− 1 рядные шов (желудок, тонкая кишка
− 2 рядный шов (пищевод, желудок, тонкая кишка)
− 3 рядный шов (толстая кишка
• Механический (используются специальные аппараты)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
172
− 1 рядный (танталовая скрепка, как степлер для бумаги, прижимается ткань упираясь
на втулку и проталкивается скоба)
− 2 рядный (упорная втулка)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
173
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
7.9.1. ОДНОРЯДНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
По Ламберу (серозно мышечный
шов)
• На одной части кишки делается
вкол
и
выкол
захватывая
серозный и мышечный слои
• Лигатура перекидывается на
вторую половину сшивающую
кишки, захватывается, затем
вкалывается и выкалывается игла,
захватывая серозно-мышечный
слой
• Недостатки: Непрочный шов,
внутристеночные гематомы (не
прижаты магистральные сосуды),
несопоставление
слизистой
(изъязвление)
По Жели
• Наложение однорядного шва,
проникая иглой через все слои
кишки.
Узелок
завязывается
изнутри (со стороны слизистой)
По Пирогову
• Шов
серозно-мышечноподслизистый. Узелок снаружи
По Биру
• Вкол с одной части сшиваемой
петли кишки, выкол с другой
стороны. Захват слоев как по
Ламберу (сергоно-мышечный)
По Матешуку-Корабельникову
• Использование
однорядного
кишечного
шва.
Серозномышечно-подслизистый шов, при
этом узелок завязывать изнутри
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
По Жоберу
• Захват
всех
Сопоставление
неправильное
слоев
кишки.
слоев
По Шмидену
• Вкол
всегда
со
слизистой
оболочки, выкол со стороны
серозы
• Слизистая-сероза
• Происходит
вворачивание
наружных слоев внутрь.
• Неидеален
(непосоставление
слоев)
7.9.2. ДВУХРЯДНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
По Пирогову-Черни
• Использование шва Пирогова
и шва Ламбера
По Альберту
• Использование шва Жили со
швом Ламбера
По Вельфлеру
• Шов слизистой + шов
Ламбера
(идеальное
сопоставление+герметичност
ь)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
174
175
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
По Кирпатовского
• Отдельное
сшивание
подслизистой+шов Ламбера
7.9.3. ТРЕХРЯДНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ШВЫ (ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ УШИВАНИЯ
ТОЛСТОЙ КИШКИ)
Отличия толстой от тонкой
• Толщина (имеет тоньше стенку чем, тонкая)))
• Бактериальное число на 1 см3 (чем дальше по ЖКТ, тем грязнее)
• Дополнительная перитонизация (оранжевым цветом)
ТРЕБОВАНИЯ К КИШЕЧНЫМ ШВАМ:
•
•
•
•
•
•
•
•
Герметичность
Механическая прочность
Асептичность
Гемостатичность
Атравматичность
Не должен суживать просвет кишки
Двухрядность (для широкой хирургической практики)
Адаптация
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
176
7.10. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА КИШЕЧНИКЕ
7.10.1. РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ
Резекция кишки при:
рис 1
рис 2
• Ранении (мобилизация кишки – перевязка сосудов брыжейки возле брыжеечного
края, пересечение и удаление части) рис 1
• Опухоли (иссечение брыжейки после особенной мобилизации – перевязка сосудов в
области артериальных дуг 1-2 порядка) рис 2
7.10.2. МЕТОДЫ СОЕДИНЕНИЯ КИШКИ
Конец-в-конец
• Применение: возможно, если диаметр
просвета кишки более 2 см
• Недостатки: сужение соустья кишки
Правильная обработка краев кишки:
1. Пересечение просвета кишки
перпендикулярно оси кишки
(рис 1) – опасность сужения!!!
2. рис 2- Для увеличения сечения
– пересечение на 45 градусов.
(несостоятельность кишечного
шва, плохое кровоснабжение
может наступить некроз)
3. рис 3- Неправильное иссечение
обоих концов кишки (плохое
кровоснабжение)
4. рис 4- Иссечение кишки под 45
градусов в противоположных
направлениях
(в
области
брыжеечного
края
самый
крайний край кишки) –
САМЫЙ ВЕРНЫЙ ВАРИАНТ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
рис 1
рис 2
S-HELPER
177
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
рис
3
рис 4
Бок-в-бок
• Можно сформировать очень широкий
просвет
• Нет опасности сужения
Недостатки:
• Слепые
карманы:
застойкаловые камни-прободение
• Количество кишечных швов в 3
раза больше чем при конец в
конец
Преимущества:
• Большой диаметр просвета
кишки
Конец-в-бок
• Применяется при разных диаметрах
кишечных петель
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
7.10.3. АППЕНДЕКТОМИЯ
Виды обработки червеобразного отростка
Лигатурно-инвагинационный
Отсечение,
перевязывание
погружается в кисетный шов
1.
2.
3.
4.
5.
и
Перевязка
и
рассечение
брыжейки
червеобразного
отростка рис 1
Наложение кисетного шва на
слепую
кишку
основание
отростка – рис 2
Перевязка
и
отсечение
червеобразного
отростка
у
основания – рис 3
Погружение
культи
червеобразного
отростка
кисетным швом – рис 4
Наложение Z-образного шва –
рис 5
рис 1
рис 2
рис 3
рис 4
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
178
179
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
рис 5
Инвагинационный
Аппендикулярный
отросток
не
перевязывается, а культя погружается
в кисетный шов
Лигатурный
Культя
перевязывается
и
не
погружается. Чаще применяется у
детей (погружение может привести к
деформации Баугиниевой заслонки,
это может вызвать илеоцекальную
кишечную непроходимость
Инвагинационный
отростка
без
удаления
Червеобразный
отросток
не
удаляется, погружается в кисетный
шов.
Выворачивают
например
круглым маточным зондом в сторону
слепой
кишки,
брыжейка
затягивается вслед.
Аппендикс
не
будет
кровоснабжаться, отторгнется и
переварится в просвете ЖКТ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ЛЕКЦИЯ 8
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
180
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА.
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1)
2)
Топографо-анатомические особенности строения желудка
Операции на желудке
a. Паллиативные
1. Ушивание раны желудка
2. Гастростомия
3. Гастротомия
4. Пилоротомия
5. Гастроэнтероанастомоз
b. Радикальные
1. Типичная резекция
2. Субтотальная резекция
3. Гастроэктомия
c. Ваготомия
1. Тотальная
2. Селективная
3. Суперселективная (проксимальная)
8.1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
Желудок
–
орган
пищеварительной
системы.
Мешковидное
расширение
пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и ДПК. При проецировании
желудка на переднюю брюшную стенку, то его ¼ часть будет в правой половине тела, ¾ к
левой половине тела. Находится в верхнем этаже брюшной полости.
Выделяют 5 отделов желудка:
1. Входная часть (кардиальный)
2. Дно (фундальный)
3. Препилорический (антральный)
4. Пилорический (луковичный)
Фукнционально желудок имеет 3 отдела:
1. Секреторный (кардия, дно, тело)
2. Экскреторный (антрум)
3. Инкреторный (пределы привратника)
Функции желудка:
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
181
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Резервуар для пищи
Секреторная
Экскреторная
Инкреторная
Всасывательная
Барьерная
Викарная (заместительная)
В.Н.Шевкуненко выделил 3 положения желудка в зависимости от типа телосложения:
1. Вертикальное (долихоморфный тип)
2.
Косое (мезоморфный тип)
3.
Горизонтальное (брахиморфный тип)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
182
8.1.1. СВЯЗКИ ЖЕЛУДКА
Задняя стенка желудка покрыта «короной» из связочного аппарата.
Связочный аппарат – это дубликатура висцеральной брюшины, переходящая с одних
органов на другие, в частности от печени к желудку, от ДПК к желудку, от диафргамы к
желудку итд
Связки желудка:
1) Печеночно-привратниковая
a. Проходят
внепеченочные
желчные пути (правый и
левый печеночные протоки,
общий печеночный проток,
часть пузырного протока,
общий желчный проток)
b. A.hepatica propria
c. Конечный отдел a.hepatica
communis
d. V.portae между холедохом и печеночной артерией
2) Печеночно-желудочная связка
a. Идет от малой кривизни желудка к печени
b. Содержит лимфатические узлы
c. Стволы блуждающих нервов
d. A.gastrica sinistra и a.hepatica communis
3) Диафрагмально-пищеводная
a. Всегда мобилизуется при операциях на кардиальном отделе желудка
4) Диафрагмально-желудочная
a. Идет от диафрагмы к дну желудка
5) Желудочно-селезеночная
a. Содержит в дубликатуре брюшины короткие желудочные артерии
b. окончание a.lienalis, клетчатку
6) Желудочно-ободочная связка
a. От большой кривизны к поперечно-ободочной кишке
b. Если рассечь данную связку можно попасть в полость малого сальника,
которая поделена двумя связками на два отдела:
i. Привратнико-поджелудочная связка (7)
1. От привратниковой части к телу и головке
поджелудочной
ii. Желудочно-поджелудочная связка (8)
1. От малой кривизны к телу поджелудочной
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
183
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
8.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА
• Из чревного ствола
• Из верхней брыжеечной артерии
Чревный ствол на уровне Th12 дает три крупные ветви:
1) Общая печеночная артерия
a. Отходит от нее желудочно-дуоденальная артерия (проходит позади
луковицы ДПК, кровоснабжает головку поджелудоччной железы
i. Эта артерия образует желудочно-сальниковую артерию
2) Левая желудочная артерия (идущая от кардиального отдела желудка к малой
кривизне)
3) Правая желудочная артерия (отходящая от печеночной артерии, анастамозирует с
левой желудочной артерией в области малой кривизны и пилорического отдела
желудка)
4) Селезеночная артерия (идет позади желудка, по верхнему краю поджелудочной
железы к воротам селезенки, залегает в селезеночно-желудочной связке,
формируя короткие желудочные ветви)
a. Навстречу правой желудочно-сальниковой артерии отходит левая
желудочно-сальниковая артерия (анастамоз). Обращают внимание на
этот анастамоз, т.к. при резекции именно этот анастамоз дает значение
количеству резекции (увидим, сколько нужно отрезецировать)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
184
ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК:
В две системы, основной отток в портальную вену. В кардиальном отделе желудка и в
пищеводе формируется порто-кавальный анастамоз.
Отток от желудка осуществляется:
• По селезеночной вене
• По левой-желудочно сальниковой вене
• По правой желудочно-сальниковой вене
• По верхней брыжеечной вене
• По нижней брыжеечной вене
Все вены идут в портальную вену, находящуюся в печеночно-двенадцатиперстной
связке.
От кардиального отдела желудка в сторону верхней полой вены отходят пищеводные
вены, переходящие в непарные и полунепарные вены идущие в заднем средостении вдоль
позвоночника кпереди от пограничных симпатических стволов, принимая кровь от
межреберных промежутков. Непарная вена впадает в верхнюю полую вену позади главного
правого бронха
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
185
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
8.1.3. ИННЕРВАЦИЯ ЖЕЛУДКА
Осуществляется двумя вагусами, проходящие через пищеводное отверстие диафрагмы
1. Левый ствол вагуса (передний) образует переднюю ветвь идущую по малой кривизне
желудка
2. Правый ствол вагуса (задний) образует заднюю ветвь идущую по малой кривизке
желудка
3. Эти две ветки формируют главную ветку – ветка Латерже (имеет большое значение в
иннервации луковичного отдела ДПК)
4. Чревная ветвь вагуса идет в сопровождении печеночной артерии
8.1.4. ЛИМФООТТОК
Осуществляется в несколько коллекторов
1. В ворота селезенки
2. В малой и большой кривизке
3. К телу и головке поджелудочной железы
4. В печеночно-12перстной связке к воротам печени
5. По ходу нижней полой вены
6. По ходу нижней брыжеечной артерии, образуя парааортальные лимфоузлы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
186
8.2. ОПЕРАЦИИ
8.2.1. ПИЛОРОПЛАСТИКА
Пилоропластика – операции по расширению отверстия между желудком и ДПК при его
патологическом сужении (пилороспазм, пилоростеноз, рубцовые сужения привратника),
операция выполняется с целью обеспечить нормальное прохождение пищи по ЖКТ
Пилоропластика по Гейнике-Микуличу:
1.Продольное рассечение по оси
желудка
передней
стенки
привратника
2.Поперечное
лигатурами
стягивание
3.Ушивание
отверстия
двухрядным кишечным швом
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
187
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
8.2.2. УШИВАНИЕ РАНЫ ЖЕЛУДКА (РАНЕНИЕ, ПРОБОДНАЯ ЯЗВА)
1.При точечных ранениях – кисетный шов
2.При длинных ранах – двухрядный кишечный
шов (по Альберту)
1-й ряд швов грязный (через все слои
слизистой)
2-й ряд швов чистый (по Ламберу серозномышечный)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
188
8.2.3. ГАСТРОСТОМИЯ
Гастростомия – создание искусственного наружного свища желудка. Выполняется для
обеспечения непосредственного поступления пищи и жидкости в желудок, когда
проглатывание невозможно вследствие какого-либо заболевания или непроходимости
пищевода (свищ например)
Гастростомия по Депажу-Жонею – клапанно-трубчатый свищ
1.Выкраивается П-образный
лоскут размерами 4*8 см.
Расположен от малой до
большой кривизны
1.Вскрытие
просвета
и
формирование
круглой
трубочки (рис 2)
3.Рану
желудка
ушивают
двухрядным швом, трубочку
вшивают в слои передней
брюшной стенки, выводят ее
наружу, вставляют в нее
резиновый дренаж
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
189
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Гастростомия по Топроверу – губовидный свищ
1.Наложение
трех
кистеных швов
концентрических
2.Вскрытие желудка в центре, вставляется
резиновый дренаж, направленный в
сторону фундального отдела
3.Последовательное ушивание трех швов,
при
этом
вытягивая
также
последовательно стенку желудка наружу,
формируется
«телескопический»
желудок.
Последовательное подшивание желудка
к:
-брюшине
-прямой мышце живота
-коже
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
190
Гастростомия по Штамму-Кадеру – трубчатый свищ (выполняется в основном в детском
возрасте, так как дети плохо ухаживают за стомой)
1.Наложение
трех
концентрических кистеных швов
2.Вскрытие желудка в центре,
вставляется резиновый дренаж,
направленный
в
сторону
фундального отдела
3.Погружение трубки в полость
желудка.
Формируется
герметичное соустье
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
191
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Конечный результат
Гастростомия по Витцелю – трубчатый свищ
Формирование одного кисетного
шва, и четырех серозно-мышечных
швов
2.Вставление резиновой трубки и
последовательное затягивание, тем
самым формируется канал. Трубка
погружается в пилорический отдел,
серозно-мышечными
швами
погружается в стенку желудка
Конечный результат
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
192
8.2.4. ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ
Гастроэнтероанастомоз – желудочно-кишечное соустье (в основном паллиативная
процедура)
Передний гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру
Петли кишки впереди поперечноободочной кишки подшивается к
передней стенке желудка
Передний гастроэнтероанастомоз
использует длинную петлю (тощая
кишка около 40см), поворачивает
ее
изоперильстатически
и
подшивает согласно оси желудка и
его перильстатике к передней
стенке желудка
Длинная петля всегда требует
дополнительного
соустья
по
Брауну (т.к. есть риск затекания
желудочного
содержимого
в
приводящие отделы кишки и
формируется порочный круг
Задний гастроэнтероанастомоз по Гакхеру-Петерсону
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
193
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Накладывается на заднюю стенку
желудка
Петля тонкой кишки проводится
через
брыжейку
поперечноободочной
кишки,
предварительно
выполняется
отверстие
Используется короткая петля
(тощая кишка 14-15см)
Не требует брауновского соустья,
не формируется порочный круг
Порочный круг
Может формироваться в результате трех причин:
1. При недостаточной величины соустья и
последующий послеоперационный отек
При этом пища переходит из желудка в
ДПК и снова в желудок
2.
Неправильное
наложение
или
ориентирование энтероанастомоза
В норме: приводящее колено тонкой
кишки должно быть ниже отводящего,
пища должна поступать только в
отводящий отдел
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
194
Порочный круг двигается в сторону ДПК
(пища затекает туда)
3. Обычно когда исполняется по
Вефлеру, если не было наложено
брауновского
соустья
(пища
поступает как в приводящее, так и в
отводящее колено)
Решение:
• В первых двух случаях необходимо многократно промыть желудок (дл 2-2,5 л воды)
• При третьем виде только повторная операция и наложение соустья по Брауну
8.2.5. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Выделяют:
• Субтотальная
• Тотальная
• Тотально-субтотальная
Субтотальная резекции
Удаляется ¾, 4/5, 5/6 желудка с последующим наложением соустья между входным отделом
желудка и подведенной тощей кишкой. Дренажная функция ДПК выключается
Соединение дна желудка с ДПК
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
195
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
ДПК
зашивается
наглухо,
она
выключена из процесса пищеварения,
но при этом ДПК наполнена большим
количеством агрессивных элементов
(желудочный сок, желчь итд). Пища
сразу попадает в отводящий отдел
(тощая кишка)
Тотально-субтотальная резекция (операция Березова)
Почти полное удаление желудка. Иссекается вся пилороантральная область, кардиальный
отдел, тело, большая часть дна. Остается узкая полоска дна желудка, что облегчает
наложение соустья
Удаляется почти весь желудок
Сшивается с ДПК фундальная
часть желудка и кардиальная часть
пищевода
ДПК зашивается наглухо
Пища поступает либо в конечный
отдел ДПК либо в тощую кишку
Тотальная резекция желудка (операция Сигала)
Полное удаление желудка, наложение пищеводно-тощекишечного анастомоза и соустья
Брауна
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
196
Полное удаление желудка
Между приводящими и отводящими
отделами ДПК делают широкое
соустье, формируется дополнительные
резервуар заменяющий желудок
Малые резекции. Пилороантрумэктомия с наложением соустья по типу Бильрот-1
Удаляется
пилорическая
антральные отделы желудка
и
Культя ДПК соединяется с культей
желудка конец в конец
Физиологичная операция
Пища продолжает дренироваться в
ДПК
Пилороантрумэктомия с наложением соустья по типу Бильрот-2
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
197
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Удаляя часть желудка и ДПК,
желудок зашивается наглухо
Тощая кишка и нижний отдел ДПК
подводится к передней стенке
желудка в
области большой
кривизны,
накладыается
anastomosis gatrojejunalis
ДПК
выключается
пищеварения
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
из
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
198
Способ Полиа-Райхель
Тощая кишка вшивается во весь просвет желудка. Способ физиологически не дозволен,
т.к. желудок моментально опорожняется
Соединение
широкой
петли
тощей кишки с неушитым
просветом желудка
Антифизиологична,
вызывает
демпинг-синдром (формируется
гипергликемия, т.к. пища быстро
всасывается)
Не применяется сейчас!
Способ Полиа-Райхель-Дыхно
Гофрирование культи желудка до диаметра просвета ДПК с наложением анастомоза
конец-в-бок
Специальными
гофрирующими
швами изменять просвет культи
желудка до диаметра просвета ДПК
Выключается из пищеварения ДПК
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
199
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
200
Способ Бильрот-1-Габерера
Просвет резецированного желудка гофрирующим швами суживают до диаметра просвета
ДПК, соустье накладыавется по типу Бильрот-1
Просвет резецированного желудка
гофрирующим швами суживают до
диаметра просвета ДПК, соустье
накладыавется по типу Бильрот-1
Гастроэнтероанастомоз
конец
конец-в-
Способ Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера
Культю
желудка
частично
ушивают от малой кривизны, на
оставшуюся культю накладывают
анастомоз с тощей кишкой и
тощую кишку подшивают к малой
кривизне
желудка,
что
предотвращает
забрасывание
пищи в приводящую петлю
На приводящее и отводящее
колено
тощей
кишки
накладываются отдельные узловые
швы
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
201
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
8.2.6. ВАГОТОМИЯ
Ваготомия – хирургическая операция, заключающаяся в пересечении основного ствола
или ветви блуждающего нерва выполняется при лечении пептической язвы желудка для
уменьшения секреции соляной кислоты и песина
Тотальная ваготомия + пилоропластика по Гейнике-Микуличу
Пересечение основных стволов вагуса, но
при этом нарушается не только секреция
соляной кислоты но и иннервация печени,
желудка, части ДПК
Пересекается
ветвь
осложнение ятрогенное
Латтерже
Мб спазм привратника
Поэтому делается операция
Микулича
–
Гейнике-
Продольное рассечение луковицы ДПК и
поперечное его зашивание, приводит к
расширению
этого
отдела
и
к
дренированию пищи
Тотальная ваготомия+пилоропластика по Финнею с мобилизацией ДПК по Кохеру
Мобилизация ДПК по методу Кохера , с
латеральной стороны (справа) от ДПК
вскрытие переходной складки брюшины, это
сопровождается увеличением подвижности
ДПК
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
202
Отсепаровывание ДПК аккуратно заднюю
поверхность
кишки
не
нарушая
кровоснабжение от забрюшинной клетчатки
Подвижная
ДПК
пододвигается
к
пилорическому
отделу
желудка,
выполняется затем гастродуоденоанастомоз
ниже луковицы ДПК
Субтотальная ваготомия – операция пересечения того отдела вагуса, который отдал веточку
для иннервации печени. При пересечении ствола вагуса ниже отхождения печеночной
ветви, этим самым сохраняется иннервация печени, но все равно спазм привратника
сохраняется, нужно пластика по Гейнике-Микуличу
Суперселективная ваготомия – с помощью оптических приборов, препарирование веток
вагуса вдоль малой кривизны желудка, пересечение не основного ствола а маленьких
веточек (сохраняется ветка Латерже). Дренирование не нужно
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
203
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ЛЕКЦИЯ 9
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
204
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ.
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Введение
Топографическая анатомия печени. Сегментарное строение. Кровоснабжение
Ворота печени
Топография желчевыводящих путей
Порто-кавальные анастомозы. Портальная гипертензия
Хирургическая коррекция портальной гипертензии
Швы печени
Резекция печени
Атрезии желчных путей. Билиодигестивные анастомозы
Холецистэктомия
9.1. ФУНКЦИИ
Печень - жизненно важный непарный внутренний орган человека, находящийся в верхнем
этаже ЮП и выполняющий большое количество функций
1. Обезвреживание аллергенов, ядов, токсинов путем превращения их в менее
токсичные или легко удаляемые из организмов соединения
2. Обезвреживание и удаление из организма избытка гормонов, медиаторов, витаминов,
а также токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ (например
иаммиака, фенола, этанола, ацетона и кетоновых кислот
3. Обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой и конвертация
различных источников энергии в глюкозу (глюконеогенез)
4. Депо витаминов (А, Д, В12) и ряда микроэлементов (катионов железа, меди и
кобальта)
5. Синтез белков плазмы крови – альбуминов, альфа и бета-глобулинов, транспортных
белков гормонов и витаминов, белков свертывающей и противосвертывающей систем
крови и многих др.
6. Синтез холестерина и его эфиров, липидов, фосфолипидов, липопротеидов и
регуляция липидного обмена
7. Синтез желчных кислот и билирубина, формирования желчи
8. Депо для значительного объема крови
9. Синтез гормонов и ферментов, котоыре активно участвуют в преобразовании пищи в
12 перстной кишке и прочих отделах тонкой кишки
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
205
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
9.2. ТОПОГРАФИЯ
Печень занимает правое подреберье, надчревную область и часть левого подреберья (рис 1)
При долихоморфном типе телосложения нижний край печени может быть на 4-5 см выше
реберной дуги (рис 2)
При брахиморфном типе телосложения нижний край печени может выступать за реберную
дугу на 2-3см (рис 3)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
206
9.3. СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
1.
2.
3.
4.
Печеночно-12перстная
− Идет от печени к верхнему горизонтальному отделу ДПК
− Содержит желчные протоки, общую печеночную и собственную печеночную
артерию, портальная вена (принимает кровь от непарных органов)
Печеночно-почечная связка
− Отходит от правой почки
− Между печночно-почечной и печеночно-12перстной есть отверстие межвязочная
щель – сальниковое отверстие
Венечная (коронарная) связка
− Натянута между диафрагмой и правой долей печени
− Слева переходит в треугольную связку
− Справа переходит в правую треугольную связку (фиксирует печень к поясничному
отделу диафрагмы)
Серповидная связка
− Сзади наперед отходит от коронарной связки (делит печень на правую и левую доли)
− Формирует круглую связку печени (по которой к воротам печени левой продольной
борозде проходят сосуды круглой связки – это спавшаяся пупочная вена и
облитерированные пупочные артерии
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
207
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
9.4. СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ
На передне-верхней поверхности печени 8 сегментов. Большая часть 8 сегмента на
диафрагмальной поверхности. Отчет сегментов взят условно от левой доли печени.
Порядковые номера печени начинаются от квадратной доли печени против часовой
стрелки, к каждому сегменту печени подходит своя триада Глиссона 3-го порядка
С возрастом размеры печени относительно уменьшается. У новорожденного занимает 1/16
веса тела, у взрослого 1/40 веса тела
9.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ
На 80% за счет крови притекающей от непарных органов (воротная вена, v portae) +
печеночная артерия + дополнительные артерии от диафрагмы.
Формирование основного ствола портальной вены происходит за головкой ПЖ,
воротная вена в составе печенчно-12 перстной связки свходит в ворота печени
От чревного ствола – печеночная артерия, собственно печеночно артерия, делящаяся в
воротах печени на правую и левую ветви для соответствующих долей печени
Венозный отток через крупные печеночные вены в нижнюю полую вену и в правые
отделы сердца
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
208
9.6. ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ (ТРИАДА ГЛИССОНА)
Три образования: желчный проток + артериальный ствол + портальная вена
Внепеченочные желчные пути формируют отток желчи от обеих долей по правому и левому
печеночным протоком, сливаются в общий печеночный проток, он принимает пузырный
проток и формирует холедох.
Холедох имеет 4 отдела.
1. Над 12перстный
2. Позади 12перстный
3. Внутрипанкреатический
4. Интрамуральный отдел
Каждый отдел может быть подвержен патологическому процессу.
Сфинктеры:
1. В местах деления желчных путей формируются кольцевидная мускулатура, которая
образовывает сфинктеры.
2. В месте где правая и левые печеночные протоки – сфинктер Мириди,
3. в области шейки перед тем, как желчь будет попадать в пузырный проток – сфинктер
Люткенса,
4. в панкреатическом протоке – сфинктер Одди-Бойдена,
5.
в интрамуральном отделе – сфинктер Одди-Шрайдера
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
209
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
9.7. ВОРОТА ПЕЧЕНИ
Сочетание левой продольной и горизонтальной, поперечной борозд, которые прикрыты
дубликатурой висцеральной брюшины (печеночно-12перстная связка). Там формируются,
образуются и выходят и входят для правой и левой долей печени желчные протоки
портальные вены, печеночные артерии + симпатические+парасимпатические волокна нервной
системы (переднее, заднее печеночное сплетение), клетчатка
Поперечная борозда, прикрытая листками печеночно-12перстной связки –
определеныие ворот печени.
Между листками проходят
• Желчные протоки
• Печеночные артерии
• Воротная вена
Триада Глиссона:
• Холедох крайнее положение
• Печеночная артерия (слева)
• Между холедохом и сзади
воротная вена
Деление печени на две части с
помощью
серповидной
связки
достаточно условное, на самом деле печень можно разделить на 2 равные части (правую и
левую) , граница проходит от основания заднего ложа нижней полой вены и ложем
желчного пузыря
9.9. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ПОРТО-КАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ
Портальная гипертензия – комплекс изменений, возникающие вследствие затруднения
тока крови в портальной системе, приводящих к высокому портальному давлению,
спленомегалии, варикозному расгирению вен пищевода, желудка, прямой кишки,
кровотечениям из них, развитию асцита и печеночной недостаточности
3 группы портокавальных анастамозов:
1. Венечная вена желудка и вены пищевода (рис 1)
− Кровь оттекает по парным и непарным венам в систему верхней полой вены
− По желудочной вене в портальную вену
− Нарушение оттока всегда сопровождается варикозным расширением вен
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
2.
3.
210
рис 1
Вены передней брюшной стенки и пупочная вена
− Нарушение оттока будет сопровождаться расширением вен передней брюшной
стенки (голова Медузы)
рис 2
Нижняя брыжеечная вена и прямокишечное венозное сплетение (рис 3)
− Кровь из прямой кишки может оттекать как в нижнюю полую вену, так и в воротную
вену (через нижнюю брыжеечную вену)
рис 3
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
211
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
По уровню блока портальной системы различают:
1. Надпеченочный блок
Причины:
• Непроходимость печеночных вен
• Окклюзия или аномалии развития нижней полой вены
• Констриктивный перикардит
• Недостаточность трикуспидального клапана (особенно
правой половины)
Проявления:
• Увеличение печени в размерах
• Увеличение селезенки (нарушен отток от непарных
органов) – спленомегалия
• Асептическое воспаление из-за застоя крови в магистральных венах
• Асцит
2. Печеночный блок
Причины:
• Циррозы печени (80%)
• Опухолевые и паразитарные заболевания печени
• Гепатиты печени
Проявления:
• Уменьшение печени! Плотность паренхимы увеличена, затруднение портального
оттока
• Спленомегалия еще больше
• Асцит более высокой степени
• Расширенные портокавальные анастомозы желудка, пищевода, прямой кишки,
передней брюшной стенки
3.Подпеченочный блок
Причины:
• Тромбоз и врожденные аномалии воротной вены
• Сдавление воротной вены опухолью, паразитарными
(альвеококкоз) образованиями
• Метастазы рака желудка, стриктуры, жечлная атрезия
Проявления:
• Та же, но выражены ярче, резче
Порто-кавальные иск-ые анастомозы
• сосудистые
• межорганные
• смешанные
9.9.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Метод Богораза
• анастомоз одной из крупных ветвей верхней брыжеечной вены с нижней полой веной
по типу “конец-в-бок”
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
212
• часть венозного оттока от петель толстой и тонкой кишки будут нарушены
Метод Крестовского
• пересечение верхней брызжеечной вены в корне брызжейки, т.е. вся кровь из бассейна
направляется в нижнюю полую вену
• снижает давление
• не применяется из-за интенсивного отравления ЦНС
Сплено-ренальные анастомозы
• венозные системы почки (в основном левой) и селезенки соединены вместе с собой
• высокое давление в селезеночной вене способствует сбросу крови из селезенки в
почечную вену
Метод Блэкмора
• удаление селезенки и почки
• создание анастомоза между их венами “конец-в-конец”
• высокая травматичность из-за удаления важных органов
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
213
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Метод Линтона
• усовершенстваванный метод Блэкмора
• удаление только селезенки
• формирование проксимального сплено-ренального анастомоза “конец-в-бок” и
сшивание селезеночной вены в неповрежденную почку
Метод Уорена
• дистальный сплено-ренальный анастомоз
• лигирование проксимального конца селезеночной вены
• формирование анастомоза “конец-в-бок”
• сохранение селезенки и почки
• печень страдает от недостатка артериальной крови
Если нет возможности наложить сплено-ренальный анастомоз, то накладывают
мезентерико-ренальные или мезентерико-кавальные анастомозы.
Артерилизация печени
Т.к. идет нарушение портального и артериального кровотока с одновременным венозной
разгрузкой портальной системы рекомендуется артерилизация печени
Метод Ноэла
• предложил соединять аорту с веной портальной
• резкое увеличение протекание артериальной крови через паренхиму печени
• высокий риск
Метод Нифантьев
• снятие с адвентициального слоя печеночной артерии симпатических сплетений
• десимпатизация → расширение просвета → протекание по артерии большего объема
крови
Метод Поцеора?
• сплено-ренальный анастомоз + артерилизация печени путем вщивания оставшейся
селезеночной артерии в пупочную вену
• увеличение кровотока в пупочной вене, поступающей в паренхиму печени
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
214
9.10. ШВЫ ПЕЧЕНИ
Чтобы не повредить паренхиму печени используют прямые, тупые иглы которые своими
концами не прокалывают триаду, а расдвигают ее в стороны
1.Волнообразное прошивание
Шов Кузнецова-Пенского
Прошивание
поверхности
печени
сквозными
проведниями
лигатур
в
волнообразном порядке, рассечение в
шахматном порядке петель этих лигатур
(это
формирует
П-образные
швы),
завязывая поочередно снизу и сверху раны
фактически приводит к сдавлению триад.
Чтобы не было прорезывания швов 2. Шахматное рассечение
используют полоски фасции, их также
прошивают и накладывают на поверхность
печени (они давят более эффективно)
3.Завязывание узлов
Шов Жордано
1.Наложение двойной лигатуры
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
215
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Прошивание не в шахматном порядке, а
отдельными двойными лигатурами тупыми
иглами, после эти
отдельные петли
завязываются
отдельными
узловыми
швами, сдавливая паренхиму печени
2.Завязывание узлов
Шов Овре
Обвивной непрерывный шов через рану
печени с последующим сдавлением и
завязыванием узлов
1.Обвивной непрерывный шов
Шоп Оппеля
Использование отдельных узловых швов,
прошивая печень овальными стежками
1.Наложение отдельных узловых швов
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
216
9.11. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Атипическая
(не
выделяется
печеночная ножка)
1. Удаление части органа в пределах
здоровых тканей
2. Преимущества:
выполняется
проще, быстрее, экономичнее
3. Недостатки:
неуправляемое
кровотечение (потеря 7-11л)
Анатомическая резекция
1. Предполагает предварительное
препарирование
соответствующей
триады
глиссоны,
ножки
сегмента,
перевязка ножки и удаление
части сегмента
2. Производится
по
линии
малососудистых промежутков
3. Преимущества:
отсутствие
сильного кровотечение (потеря
2-3л)
4. Недостатки: менее экономична,
т.к. удаляется целый сегмент,
доля
9.12. АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. АНАСТОМОЗЫ
• отсутствие просвета в протоках желчной системы
• Нарушение вакуолизации эпительальных клеток в онтогенезе, формирующих просвет
желчевыводящих путей, приводит к формированию продленных атрезий (могут
захватывать все желчные пути или только пузырный проток или один из печеночных
протоков).
• Самый тяжелый вариант - отстутствие просвета во всех протоках.
• Самый легкий - наличие небольших (мм) в протоках.
• Операция - высечение в такой перемычке в холедохе и восстановление оттока с
помощью дренажной трубки.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
217
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
9.12.1. БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ (ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИЕ) АНАСТОМОЗЫ
• формируются в зависимости от вида атрезии
• нет желчного протока у ЖП → холецистодуоденальный анастомоз → дно ЖП вшивается
в просвет ДПК
• нет просвета в общем желчном протоке, который расширяется из-за выского давления
→ подводится петля тощей кишки → гепато-йейуный анастомоз
• полная атрезия ЖП → тощая кишка подводится к паренхиме печени либо в области
ворот → обнажаются протоки внутрипеченочных желчных путей правой и левой доли.
• Если нет такой возможности, то троакаром формируется отверстие в паренхиме, через
которое истекает желчь. Подшивание тощей кишки может временно формировать
желчный отток
• риск восходящей инфекции со стороны кишечного содержимого
9.13. ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО
• нужен для ориентировки между пузырным протоком и пузырной артерией
• ошибочная перевязка правой печеночной артерии приводит к некрозу правой доли
печени
• стороны:
− пузырная артерия
− пузырный проток
− общий печеночный проток
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
218
219
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
9.14. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Антеградно – хирург предварительно выделяет дно ЖП, надсекая висцеральную брюшину,
войдя в рыхлый клетчаточный слой между печенью и ЖП,
Удаление ЖП от дна к шейке
1.Окончатым
зажимом
захватывает
дно
пузыря,
рассекает серозную оболочку в
месте пищевода брюшины с
печени на пузырь
2.Пузырь тупо выделяют из ложа
по направлению к шейке
3.Выделение, перевязывание и
пересечение пузырную артерию
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
4.Выделяют, перевязывают
пересекают пузырный проток
220
и
5.Ложе ЖП перитонизируют
Желчь в ЖП поступает через ходы Люшка в этих ходах иногда может быть инфекция
(например лямблии, очень трудно поддается терапии)
Поступающая желчь через обнаженное ложе ЖП после удаления, его нужно закрыть с
помощью подведенного сальника на ножке (с целью создания спаечного процесса и
закрытие места истечения желчи)
Удаление ЖП от шейки к дну (ретроградно)
Такую модификацию применяется если нет спаечного или обширного спаечного процесса
в области печеночно-12перстной связки.
При наличии скрытого инфекционного процесса или невозможности определить
элементы треугольника Кало, то действия хирургия – начать операцию антеградно
1.Шейку захватывают зажимом
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
221
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
2.Пересекают пузырный
затем пузырную артерию
проток
3.Тупым
способом
выделяют
желчный пузырь из ложа по
направлению от шейки к дну
4.Ложе перитонизируют
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ЛЕКЦИЯ 10
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
222
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ
МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Костно-связочная основа таза
Мышцы таза (париетальные, висцеральные)
Пути распространения затёков по ходу мышц таза
Фасции таза. Клетчаточные пространства таза
Распространение затёков из клетчаточных пространств таза
Этажи таза
Органы таза: мочевой пузырь, матка, прямая кишка. Кровоснабжение, венозный
отток, иннервация, лимфоотток
8. Оперативные доступы к клетчаточным пространствам таза
9. Новокаинвая блокада по Школьникову-Селиванову
10. Операции на мочевом пузыре
10.1. КОСТНО-СВЯЗОЧНАЯ ОСНОВА ТАЗА
Крестцово-подвздошная связка, крестцово-седалищная связка, Крестцово-остистая
связка формируют 2 отверстия – большое седалищное отверстие БСО и малое седалищное
отверстие МСО.
• Чз БСО в ягодичную область выходит грушевидная м, верхняя ягодичная артерия и
вена, нижняя ягодичная артерия и вена, седалищный нерв, задний кожный нерв
бедра, срамные сосуды и нервы
• В МСО проходят внутренняя запирательная м. Эти мышцы крепятся в область
вертельной ямки. Это будущие пути распространения гноя
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
223
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.2. МЫШЦЫ ТАЗА
Париетальные и висцеральные
10.2.1. ПАРИЕТАЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
Париетальные – начинаются от кости и прикрепляются к кости к более подвижной точке
Грушевидная м – начинается от передне-боковой п-ти крестца латеральнее больших
отверстий, проходит через БСО, крепится к fossa trochanterica
Внутренняя запирательная м – начинается от внутреннего периметра запирательного отв-я
таза, проходит через МСО, тоже крепится в области вертельной ямки
Наружная запирательная м – начинается от наружного периметра запирательного отв-я таза
(сформированное лобково-седалищными костями), выходит под шейкой тазобедренного
сустава, прижимаясь к выпячиванию синов. оболочки этого сустава, прикрепляется тоже в
область вертельной ямки
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
224
Подвздошно-поясничная м – начинается от передне-боковых п-тей тел поясничных
позвонков, потом соединяется в области большого таза с подвздошной порцией, затем
общим массивом проникает чз мышечную лакуну под паховой связкой, крепится к малому
вертелу бедренной кости; сокращение – проксимальное движение бедра с разворотом
(ротацией) кнаружи
10.2.2. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ПО ФАСЦИАЛЬНЫМ МЫШЕЧНЫМ ФУТЛЯРАМ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
225
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Экссудат попал в футляр большой
поясничной
мышцы
–
путь
предначертан – гной распространится
по ходу этой мышцы в область
большого таза и выйдет в сторону
медиального ложа бедра
Грушевидная м – экссудат пойдёт по
ходу этой мышцы через БСО в
ягодичную область
Запирательное отверстие таза –
гной
проходит
под
шейкой
тазбедренного сустава в ягодичную
область, в область тазобедр. сустава в
клетчаточное пространство ягод.
области + пройдёт в переднее и
медиальное ложе бедра
10.2.3. ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
Это те мышцы, к-е окружают мягкие ткани - н-р диафрагмы, прикрепляется к прямой
кишке, к уретре, к клитору у женщин, к основанию полового члена у мужчин, окружают
прямую кишку. Эти мышцы могут начинаться от кости, но крепятся к органам, к мягким
тканям. Назовём их:
1. мышца, поднимающая задний проход m levaor ani – это основа тазовой диафрагмы, заднего
отдела диафрагмы таза. Образована двумя мышцами – лобково-копчиковая и подвздошнокопчиковая - к-е начинаются от подвздошной кости и от лобковой кости. Эти две порции
мышц с каждой стороны подходя в область анального отдела прямой кишки в виде захлёста
каждая порция переходит на противоположную сторону и вплетаются не только в стенку
прямой кишки, но и в кожу анального отдела. Приподнимают анальный отдел прямой
кишки
2. наружный сфинктер прямой кишки – он лежит примерно в 2-2,5 см от анального отдела
прямой кишки, подкожного отдела. Он управляется нашим сознанием, поэтому операции
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
226
в области этого сфинктера всегда должны проводиться с осторожностью, чтобы не вызвать
осложнение – отсутствие ф-ии сфинктера и недержание кала
Передний отдел тазовой диафрагмы составляет урогинетальная диафрагма, тк она
пропускает уретру у мужчин и женщин, влагалище у женщин. Она представляет собой
мышечно-фасциальную пластину, снаружи и изнутри покрыта тазовыми фасциями. В
основе её лежит глубокая поперечная мышца промежности.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
227
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Урогенитальная диафрагма и тазовая диафрагма в целом составляют диафрагму таза
3. В этой области находится поверхностная поперечная м. промежности – она не всегда
присутствует у человека
4, 5. Мышцы, к-е охватывают уретру, вагину, прикрепляются к основанию полового члена
– они носят название пещеристых мышц – седалищно-пещеристая мышца, луковичнопещеристая мышца
Сухожильный центр промежности – это место, разделённое мышцами, апоневрозами
такими как Денонвиллье—Салищева, к-й разделяет полость малого таза на передний и
задний отдел
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
228
10.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПРОМЕЖНОСТИ
В основном от срамного нерва n pudendus, к-й выходя из полости таза и огибая седалищноостистую связку проходит между связками седалищно-остистой, седалищно-бугровой в
малое седалищное отв-е и подходит к анальному отделу rectum, промежности и
иннервирует уретру, влагалище и анальный отдел rectum. Эти нервы приходят с каждой
стороны и уже из ягодичной области
Эти нервы сопровождает внутренняя срамная артерия a pudenda interna, а венозный отток
идёт в одноимённые вены
10.4. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА
Внутрибрюшная фасция f endoabdominalis, перекинувшись чз линию terminalis таза
(пограничную линию таза) начинает называться внутритазовой фасцией. Она покрывает все
стенки таза и переходит на все органы таза, образуя мощные фасциальные капсулы, н-р
капсула Пирогова-Реция для предстательной железы, капсула Амюсса для прямой кишки.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
229
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Над фасцией идёт париетальная брюшина, она тоже опускается в полость малого таза и
будет считаться внутритазовой брюшиной, составлять 1й этаж таза, тоже будет повторять
ход тазовой фасции, но ход фасции более богат. Брюиша будет покрывать органы таза, но
не со всех сторон, н-р rectum будет покрывать частично, или мочевой пузырь, или яичники
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
230
10.4.1. БОКОВОЕ ПРИСТЕНОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (КП) ТАЗА
Воспаление этого пространства – фактически сепсис. Та внутрибрюшная фасция
(зелёная), к-я пришла из забрюшинного пространства и опустилась в полость малого таза,
покрывая стенки таза – она будет париетальной тазовой фасцией. Но перейдя на мочевой
пузырь или rectum она будет висцеральной тазовой фасцией
Проведя брюшину (фиолетовая) увидим, что между брюшиной и тазовой фасцией имеется
пространство, к-е будет заполнено париетальными сосудами – н-р подвздошная артерия и
вена (и их ветви), клетчаткой и нервными сплетениями.
По крупным сосудам всегда идут нервные сплетения, названия их соответствуют названию
артерий –
• верхнебрыжеечное сплетение (верхняя брыжеечная артерия),
• нижнее брыжеечное сплетение (нижняя брыжеечная артерия),
• аорта (аортальное сплетение),
• подвздошная а. (подвздошное сплетение) и тд
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
231
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Клетчатка, прилежащая к стенке таза, но при этом расположена между брюшиной и
тазовой ф-й носит название бокового пристеночного париетального клетчаточного
пространства
10.4.2. ПРЕДПУЗЫРНЫЕ КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
Мышцы брюшной стенки прикрепляются к верхнему краю симфиза. Однако изнутри
поперечная мышца живота покрыта поперечной фасцией (зелёная), в области пупочного
кольца называлась пупочной фасцией, но как только подошла к верхнему краю симфиза,
она начинает называться тазовой фасцией. Эта фасция прилежит к стенке таза, причем
неважно – к мягкой стенке (н-р диафрагма таза) или к твердой стенке (к костям, н-р к
симфизу, или подвздошной или лобковой костям) – эта фасция будет париетальным
листком.
Однако в области предпузырного отдела имеется отдельная треугольной формы
специальная фасция (черная), к-я ограничена билатерально облитерированными
умбиликальными артериями. Эта фасция является границей между висцеральной
клетчаткой мочевого пузыря и париетальной клетчаткой мочевогоп пузыря
Если провести ещё от брюшной стенки брюшину (фиолетовая), то увидим что
предпузырные клетчаточные пространства состоят из нескольких отделов –
• париетальное предпузырное пространство (оно расположено между паритальным
листком тазовой фасции (бывшей f transversa) и отдельной предпузырной фасцией.
Эта клетчатка париетальная
• вторая клетчатка – между брюшиной и предпузырной фасцией, но в области верхушки
мочевого пузыря – предбрюшинное клетчаточное пространство мочевого пузыря. Это
КП – висцеральное, оно не прилежит к стенке таза, а прилежит к органам таза.
Многие процессы, н-р травмы мочевого пузыря, всегда начинаются с висцеральной
клетчатки, они первые повреждаются при разрыве мочевого пузыря, и только затем
процесс переходит в париетальную клетчатку, тк она более массивная, она создаёт
основную клинику
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
232
• Ещё одна клетчатка тоже предпузырная, она прилежит к стенке мочевого пузыря, она
висцеральная – висцеральное предпузырное пространство
• Однако мочевой пузырь покрыт со всех сторон тазовой фасцией; с боков, сзади
покрыт брюшиной, а спереди не покрыт!. Следовательно между брюшиной и тазовой
фасцией сзади мочевого пузыря тоже есть клетчатка – висцеральная клетчатка
мочевого пузыря (позадипузырная висцеральная клетчатка)
• Внизу на рис. показана передне-нижнее околопростатическое клетчаточное
пространство – оно прилежит как к диафрагме таза, так и к стенке мочевого пузыря.
Следовательно, это КП и париетальное и висцеральное; та клетчатка, к-я прилежит к
диафрагме таза – париетальная, а которая к стенке мочевого пузыря – висцеральная.
Слабо отдеоёе один отдел от другого. Здесь условное деление. Всё зависит от
первопричины воспалительного процесса – один процесс может начинаться с
париетальной клетчатки и переходить в висцеральную тк они связаны или наоборот
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
233
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.4.3. ОКОЛОПУЗЫРНЫЕ (ПАРАВЕЗИКАЛЬНЫЕ) КП
Расположены по бокам от мочевого пузыря. Они являются непосредственно продолжением
париетального предпузырного КП. Они контактируют с крупными сосудами – артериями и
венами. Это пространство непосредственно может переходить в боковую клетчатку таза.
Брюшина в области крупных сосудов достаточно прочно прилежит в влагалищу этих
сосудов. Влагалище сосудов образовано собственной фасцией, в данном случае – тазовой
фасцией. Брюшина в этом месте, где покрывает сосуды, плотно прилежит к сосудам
Гной распространяется по 3м механизмам (общая информация):
• увеличение критической массы микрофлоры и погибших клеток, гной растёт в объеме
и препарирует ткани – это флегмона (тк она распространяется в отл от абсцесса);
• ферментативный гидролиз и т.н. рестрикция белковых молекул, ферменты разрушают
белки и т.о. препарируют ткани, прокладывают путь для гноя;
• микрофлора выделяет газы – СО2, СО, H2S – они тоже препарируют ткани,
раздвигают ткани, создают путь для гноя
Гнойные процессы в паравезикальном пространстве могут распространяться в боковое КП
таза
Висцеральные клетчаточные пространства мочевого пузыря – их два тонких слоя
• один – между адвентицией мочевого пузыря и тазовой фасцией висц. листком
• второй слой (над ним) – между висц. листком тазовой фасции и брюшиной
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
234
10.4.4. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗАТЕКОВ ИЗ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1.
2.
3.
4.
5.
в боковое пространство таза, тк
боковая
клетчатка
непосредственно переходит в
висцеральную клетчатку, тк все
клетчатки связаны между собой
в брюшную полость - если гной
долго присутствует, то он может
разорвать
брюшину
–
реактивный перитонит
на переднюю брюшную стенку – тк
предпузырное
КП
непосредственно
распространяется
в
предбрюшинную
клетчатку
передней брюшной стенки
в забрюшинное пространство – тк
тазовая фасция пришла из
забрюшинного
пространства,
выстлала органы и стенки таза, а
брюшина соответствовала её
ходу, то это пространство
распространяется в забрюшинное
чз бедренный и запирательные каналы на бедро – запирательные сосуды, к-е проникают
чз запирательное отв-е таза в приводящий футляр бедра являются проводниками, тк
они несут с собой клетчатку; гной в области малого таза (н-р в паравезикальном
пространстве) будут распространяться чз запирательное отв-е таза на бедро
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
235
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.4.5. ПРЯМОКИШЕЧНЫЕ КП
Прямая кишка покрыта со всех сторон (показано зелёным цветом) и прилежит прямо к
стенке прямой кишки висцеральными листками тазовой фасции, но при этом стенка таза
(в данном случае крестец и копчик) тоже покрыты тазовой фасцией, но это париетальный
листок.
Париетальный листок, покрывая боковые стенки таза даёт отроги, к-е охватывают
прямую кишку со всех сторон, формируя капсулу Амюсса. Следовательно, согласно этим
листкам формируются клетчаточные пространства. Одно из них будет париетальным, а
другие висцеральными
Позади rectum есть два КП
• то, к-е прилежит к стенке rectum – висцеральное позадипрямокишечное КП,
• а то к-е прилежит к крестцу – париетальное позадипрямокишечное КП
Впереди rectum тоже есть клетчаточные пространства, их тоже 2 слоя
• первое прилежит к передней стенке прямой кишки, и заключен между висцеральным
листком тазовой ф. и стенкой rectum – висцеральная впередипрямокишечная клетчатка
(первый слой)
• второе – между висц. л. тазовой фасцией и брюшиной - висцеральная
впередипрямокишечная клетчатка (второй слой)
Следовательно впереди rectum находится два передипрямокишечных КП и оба они
являются висцеральными.Эти клетчаточные пространства переходят книзу в париетальную
клетчатку диафрагмы таза. И эти КП взаимосвязаны между собой
Если сделать оперативный доступ между копчиком и анальным отделом rectum, то попадём
прежде всего в париетальную позадипрямокишечную клетчатку, где в основном
развиваются парапроктиты. Парапроктиты бывают острые и хронические. Острые плохо
леченные парапроктиты переходят в хронические, к-е заметно снижают качество жизни
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
236
10.4.6. ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЕ КП
Лежит между брюшиной и тазовой фасцией. Это фактически париетальное КП,
параректальное. Оно непосредственно связано с боковым КП таза через сосуды
(внутреннюю подвздошную артерию и вены и их ветви) и распространение из одного
пространства в друое происходит в р-те препаровки тканей, отслаивания брюшины от
тазовой фасции гнойным процессом
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
237
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.4.7. КЛЕТЧАТКА СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОЙ ЯМКИ
Это уже третий этаж таза (он находится под диафрагмой таза). m levator ani покрыта
снаружи и изнутри тазовыми фасциями – наружным и внутренним листками тазовой
фасции. К этой мышце прилежит срамной СНП, он заключен в наружный листок тазовой
фасции. Если проведём контуры кожи и сформируем кожу перианальной области
промежности, то между кожей и наружным листком тазовой фасции заключим клетчатку
– клетчатка исхиоректальной ямки или седалищно-прямокишечной ямки. Здесь тоже
могут распространяться гнойные процессы, чз эту клетчатку могут проходить
полные/неполные прямокишечные свищи.
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
238
10.4.8. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАТЕКОВ ИЗ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ
ПРЯМОКИШЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Напоминает предыдущие пути распространения. Принцип покрытия прямой кишки и
мочевого пузыря фактически одинаков – висцеральные и париетальные листки тазовой
фасции, а также частичное покрытие брюшиной
1. в седалищно-прямокишечную ямку – как правило по ходу сосудов и нервов; и из второго
этажа таза гной проникает в третий этаж
2. в боковое пространство таза – тк ничего гною не мешает, тк одна клетчатка переходит
в другую
3. в брюшную полость – тк брюшина лежит близко
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
239
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.4.9. ОКОЛОМАТОЧНОЕ (ПАРАМЕТРАЛЬНОЕ) КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Широкая фасция таза, перекидываясь с прямой кишки на матку сзади наперёд формирует
широкую связку матки. В этой широкой связке матки есть клетчатка параметральная, она в
основном расположена по рёбрам матки, по бокам и имеет распространение более тонким
слоем к боковой клетчатке таза. Параметрит, его распространение может привести к
воспалению боковой клетчатки таза – это явное септическое состояние.
В широкой связке матки, в этой брюшинно-фасциальной широкой пластинке выкроен
квадрат (убрана часть этой фасции-брюшины), и внутри видим маточную артерию в
клетчатке, а также сзади в примерно 1-1,5 см от маточной артерии пересекает поперечно
сверху вниз мочеточник (тазовый отдел). Входя в полость малого таза, входит в состав
широкой связки матки, залегая сзади маточной артерии (как правило). Проникая чз эту
широкую связку матки и подходит к стенке мочевого пузыря. Проникая в эту стенку, делая
изгибы у взрослых под тупым углом (у новорожденных под прямым углом – сложнее
выполнять цистоскопию у детей), встраивается в стенку мочевого пузыря (в
интрамуральный отдел) и принимает участие в выделении мочи
Запомнить такое расположение мочеточника и маточной артерии. При внематочной
беременности кровь при разрыве трубы (при трубной бер-ти) изливается в широкую связку
матки, это излитие инбибирует (наполняет) параметральную клетчатку и акушергинеколог, спеша выполнить перевязку маточной артерии может прихватить иглой сзади
лежащий мочеточник. Перевязка мочеточника чз несколько часов приведёт к клинике
молчащей почки, что чревато удалением почки при несвоевременном оказании помощи.
Кроме того, при внематочной беременности кровь изливается в 1й этаж таза (не во
второй, а в 1й этаж таза, т.е. в брюшинный этаж). А следовательно согласно карманам
брюшины полости малого таза (особенно у женщин) – можем обнаружить кровь
достаточно низко – в дугласовом кармане, пальпируя либо переднеюю стенку rectum (если
невозможно сделать влагалищное исследование), либо с пом-ю влагалищного
исследования можно западозрить наличие крови в заднем дугласовом кармане, сделать
кольпотомию, либо пункцию заднего свода влагалища в области наибольшего
выпячивания для дренирования
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
240
10.5. ЭТАЖИ ТАЗА
• брюшинный – является нижней стенкой полости брюшины, в этот этаж сливаются все
жидкости при травмах брюшной полости – перфоративная язва желудка (особенно
передней стенки), кровотечение селезёнки/печени, ранение брыжейки поп-об кишки
или тонкой кишки или вскрытие одного из отдела кишок. Одним из последних
действий при осмотре брюшной полости – осмотр 1го этажа таза.
• подбрюшинный – тут лежат все клетчаточные пространства таза.
• подкожный – лежит под диафрагмой таза, здесь тоже есть клетчаточное пространство,
к-е воспаляется при парапроктитах/свищах rectum
Если формируется свищ rectum – он может найти выход как в 1й этаж таза – будет тазовый
свищ (абсцесс), во 2й этаж таза – будет тазово-прямокишечный абсцесс или свищ, в 3й
этаж таза – будет седалищно-прямокишечный абсцесс (свищ)
Свищи могут быть полными (если нашёл выход на коже) и неполными.
Как определить полный свищ? Вводят в подготовленную прямую кишку тампон
марлевый, а в свищ вводят какой-либо краситель (метиленовый синий). Если тампон
окрасился в синий – это полный прямокишечный свищ. Будет рассечение, иссечение,
пластика слизистой прямой кишки путём низведения здоровой слизистой
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
241
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.6. ОТНОШЕНИЕ БРЮШИНЫ К ОРГАНАМ МУЖСКОГО И ЖЕНСКОГО
ТАЗА
Мочевой пузырь покрыт брюшиной мезоперитонеально – с
3х сторон, передняя стенка не покрыта брюшиной, при
наполнении мочевого пузыря эта стенка отодвигается и
брюшина приподнимается, увеличивая внебрюшинную
часть мочевого пузыря, что используется урологами для его
пункции
Тело
матки
покрыто
со
всех
сторон
–
интраперитонеально
Трубы находятся в составе широкой связки матки,
поэтому мы считаем, что покрыты полностью брюшиной
А яичники – задне-латеральная п-ть не покрыты
брюшиной, т.е. широкой связкой матки, тремя остальными
сторонами погружена в широкую связку матки –
мезоперитонеальное положение
Прямая кишка – покрывается примерно как и ДПК;
• ректосигмоидный, верхний амулярный отдел –
интраперитонеально (со всех сторон), ещё и имеет
брыжейку
• средний ампулярный отдел – задняя п-ть не покрыта брюшиной (мезоперитонеально,
с 3х сторон)
• нижний ампулярный – уже уходит фактически забрюшинно – экстраперитонеально
• анальный отдел - экстраперитонеально
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
242
10.7. ПРЯМАЯ КИШКА
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
из 3х источников
• a mesenterica inferior, к-я в брюшной полости питает сигмовидную, нисходящую
оболочную и половину поп-об; отдаёт a rectalis superior (питает ректосигмоидный,
верхний ампулярный отдел)
• a iliaca interna – отдаёт a rectalis media – питает средний отдел
• a pudenda interna – нижний отдел тоже кровоснабжается из внутренней подвздошной
а, и сюда приходит его ветвь из ягодичной области внутренняя срамная артерия a
pudenda interna – она даёт a rectalis inferior
ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК
Геморрой в 95% не является
самостоятельным заболеванием, это
следствие чего-то… нарушения
венозного оттока по системе
нижней полой вены и по системе
нижней брыжеечной вены (т.е.
воротная система). Отток по 3м
основным ветвям. Формируются
венозные
сплетения
в
подслизистом, межмышечном и
адвентициальном слоях, кровь от кх по крупным венам:
• по нижней прямокишечной
вене (в систему НПВ),
• средняя прямокишечная вена
(в систему НПВ);
• а верхняя прямокишечная вена – в систему воротной вены
Застой в одной из вен – будет варикозное расширение – геморрой
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
243
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
ИННЕРВАЦИЯ
По крупным артериальным ветвям по адвентиции, формируя:
• верхнее прямокишечное сплетение (из нижнего брыжеечного сплетения)
• подчревное сплетение (подчревный нерв + передние корешки II, III, IV крестцовых
нервов)
• нижние прямокишечные нервы (ветви срамного нерва)
ЛИМФООТТОК
Часть
лимфы
может
оттекать в соседние органы
– матку, у мужчин –
мочевой
пузырь,
предстательную железу по
ходу
соответствующих
венозных
стволов
и
формировать:
• парааортальные ЛУ
• нижние брыжеечные
ЛУ
• лимфоузлы
общей
подвздошной артерии
• наружные
и
внутренниие
подвздошные ЛУ
• паховые ЛУ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
244
10.8. МАТКА
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК
За
счёт
внутренней
подвздошной артерии с каждой
стороны,
она
формирует
восходящие и нисходящие
ветви, к-е принимают участие в
формированиик
кровоснабжения
шеечной
части, влагалища, самого тела
матки, а также анастомозируют
с ветвями a ovarica (к-е берут
начало от ствола аорты или от
общей или от наружной
подвздошных артерий).
• Яичниковая артерия (левая
– от аорты, правая от
почечной артерии)
• Маточные артерии (от внутренней подвздошной артерии)
Анастомоз в области широкой связки матки учитывается при внематочной беременности
Венозный отток по одноимённым венам
ЛИМФООТТОК
Осуществляется в сторону по
ходу внутренней подвздошной
артерии,
в
клетчаточные
пространства мочевого пузыря,
наружной
подвздошной
артерии и прямой кишки
• парааортальные ЛУ
• ЛУ общей подвздошной
артерии
• околопрямокишечные ЛУ
• наружные и внутренние
подвздошные ЛУ
• околопузырные ЛУ
• околоматочные ЛУ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
245
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.9. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК
Кровоснабжение
• верхний и нижние пузырные
артерии
(от
внутренней
подвздошной а)
• дно
пузыря
дополнительно
может быть снабжено ветвями a
rectalis media, a pudenda interior, a
obturatoria
Вены
мочевого
пузыря
не
сопровождают
одноимённых
артерий, а образуют три сплетения.
Залегают в разных слоях – от
подслизистого до мышечного
• срамное
(plexus
venosus
pudendalis)
• пузырное (plexus venosus vesicalis)
• геморроидальное (plexus venosus rectalis)
10.10. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КЛЕТЧАТОЧНЫМ
ПРОСТРАНСТВАМ ТАЗА
10.10.1. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРЕДПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА ПО НАПАЛКОВУ
1.
2.
3.
Вертикальный разрез кожи и мягких тканей до поперечной фасции от симфиза на 3-4
см ниже пупочного кольца (как нижняя срединная лапаротомия, но осуществляется
внебрюшинно).
Под скальпель попадётся брюшина – обязаны эту брюшину (фиолетовая на правой
фотке) оттянуть кверху.
Ввести дренаж в предпузырную париетальную клетчатку
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
246
10.10.2. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРЕДПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА ПО ФЕДОРОВУ
Горизонтальный разрез кожи и мягких тканей до поперечной фасции на 2-2,5 см выше
симфиза – надлобковый горизонтальный внебрюшинный доступ
10.10.3. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРЕДПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА ПО БУЯЛЬСКОМУMCWORTER’Y
Разрез на 2-4 см книзу и параллельно бедренно-промежностной складке; длина разреза 78 см; доступ в предпузырную клетчатку чз передне-нижний квадрант запирательнго отв-я
таза
Проникал чз запирательное отв-е таза в пред- и парапузырную клетчатки, насильственно
прокалывая наружную, внутреннюю запирательные мышцы. Трубочка должна быть проведена
в среднем или нижнем отделе запирательного отв-я, тк в верхнем отделе находится канал
Алькока, кй пропускает в приводящий футляр бедра запирательные сосуды и нервы, и чтобы не
повредить его корнцанг проводят среднем или нижнем отделе этого отв-я
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
247
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
248
10.10.4. ДРЕНИРОВАНИЕ БОКОВОГО ПРОСТРАНСТВА ПО СТАРКОВУKREISELBURD’Y
1. внебрюшинный доступ (контапертура) к боковой клетчатке таза по Пирогову
(параллельно и выше паховой связки на 4-5 см от латерального края прямой мышцы
живота до передней верхней подвздошной ости. При этом вскрывается 6 слооё брюшной
стенки и не вскрывается последний слой – париет. брюшина (иначе распространим инф-ю
в брюшную полость)
2. тупым путём с помощью рук, инструментов, тампонов, отслаивая брюшину от тазовой
фасции, проникаем в боковую клетчатку таза
3. вторая команда делает полулунный разрез кожи и пжк, окаймляющей седалищный бугор
медиально. Прободение мышцы, поднимающей задний проход. 3. Огибая седалищный бугор
в области промежности, она хочет обнажить исхиоректальную ямку и пройдя чз клетчатку
этой ямки третьего этажа таза, проникает насильственным путём чз m levator ani, раздвигая
её волокна тупым путём, прижимаясь при этом к лобковой и подвздошной костям чтобы не
повредить ампулу и анальный отдел rectum
4. установка дренажных трубок. устанавливается дренажная трубка с 2х сторон – одна через
разрез Пирогова, вторая чз разрез Старкова-Крайзельбурда
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
249
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.10.5. ДРЕНИРОВАНИЕ РЕТРОРЕКТАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПО ФЁДОРОВУ
1. Задний полулунный разрез между копчиком и анальным отверстием; на 1 см кнаружи от
наружного сфинктера прямой кишки. Задний полулунный разрез, огибая анальный отдел
rectum, при этом прижимаясь к крестцу и копчику
2. Трубка заводится в париетальную клетчатку позадипрямокишечную
10.11. ВНУТРИТАЗОВАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА ПО
ШКОЛЬНИКОВУ-СЕЛИВАНОВУ
Показания: переломы костей таза, повреждения тазовых органов, размозжение нижних
конечностей, как профилактика шока при транспортировке пострадавших
Противопоказания: инфицирование мягких тканей на стороне выполнения блокады
При переломах костей таза возможна кровопотеря от 1 л до 3. При переломе костей таза из
спонгиозного слоя костей (в этих костях находится полости, куда открываются артериолы,
они наполнены кровью и вскрытие этих полостей при переломе – внутрикостное
кровотечение). Это не кровотечение из подвзд. артерий и ветвей. Такое кровотечение не
остановить жгутом.
1. вввести иглу длиной 12-15 см на 1 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости
2. провести иглу на 10-15 см спереди назад по внутренней п-ти крыла подвздошной кости
по направлению к крестцово-подвздошному сочленению, предпосылая струю новокаина
3. ввести до 100 мл (дети) или до 400 мл 0,25% новокаина (взрослые). Создаётся высокое
давление в гематоме – кровотечение останавливается + есть противошоковый эффект
4. удалить иглу, обработать место вкола анестетиком, фиксировать стерильный марлевый
шарик
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
250
10.12. НАДЛОБКОВАЯ ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Мочевой пузырь наполнить антисептиком, н-р фурацилином.
Надо помнить, что мочевой пузырь при травме может быть повреждён спереди, с боков и
сзади.
• Если повреждение передней стенки – моча вторичная попадает в клетчаточные
пространства мочевого пузыря – предпузырное и парапузырное, предпростатическое
• Если повреждается задняя стенка – разрывается уже и брюшина и вторичная моча
попадает в полость брюшины. При введение контраста увидим его между кишками на
рентгене – патогномичный признак повреждения задней стенки пузыря
Если вскрываются в урологии мочевые пути, где есть вторичная моча – обязательно
дренировать
Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при наличии противопоказаний к
катетеризации (при острой и хронической задержке мочеиспускания), при травме уретры,
ожогах наружных половых органов
Противопоказания: малая вместимость пузыря, острые цистит и парацистит, тампонада
кровяными сгустками, наличие кровоточащих новообразований пузыря, большие рубцы
передней брюшной стенки и паховые грыжи, выраженное ожирение
Ход
1. премедикация, обработка оп. поля, местная анестезия (лимонная корочка, 0,25%
новокаин)
2. вкол на 2-3 см выше лобка по срединной линии; игла длиной 15-20 см, диаметром 1
мм; на павильоне иглы – стерильная мягкая трубка (регулировка скорости эвакуации
мочи), пройти чз все стенки нижней передней брюшной стенки. Эта игла проходит чз
париетальную и висцеральную предпузырную клетчатку. Выводим мочу
3. извлечь иглу, закрыв её просвет, обработать место вкола антисептическим р-м,
наложить повязку
При разрывах пузыря используется проба Зельдовича – если проба положительная, то
разрыва нет: чз уретру вводится определённый объём антисептика 300 мл, вывести должны
такой же объём антисептика. Но при разрыве выведем объём меньше
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
251
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
10.13. ВЫСКОКОЕ СЕЧЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показания: камни и инородные тела пузыря; доброкачественная гиперплазия
предстательной железы; травмы уретры; заболевания мочевого пузыря
Положение больного – на спине, таз приподнят
Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия или наркоз
Промыть мочевой пузырь чз катетер, наполнить водным раствором фурацилина 1:5000
1. Рассечь кожу, пжк и апоневроз белой линии живота строго по срединной линии. Начало
разреза – на 3-5 см выше симфзиа, окончание разреза – на 3-4 см ниже пупочного кольца
(нижнесрединная лапаротомия). Разрез снизу вверх
2. рассечь горизонтально поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное
пространство
3. отвести кверху поперечную и предпузырную фасции, предпузырную клетчатку,
заключенную между фасциями; обнажается передняя стенка мочевого пузыря
(характерный розовый цвет)
4. прошить две кетгутовые нити чз мышечный слой мочевого пузыря; ближе к вершине
пузыря на расстоянии 2 см друг от друга
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
252
5. продольный разрез стенки пузыря чз складку между держалками
6. оперативный приём – н-р удаляют инородное тело
7. наложить швы на стенку мочевого пузыря, резиновый дренаж в мочевой пузырь,
послойное ушивание раны. Обязательно ставят катетер!
Сама операци называется цистотомией, но при установлении катетера в области верхушки
мочевого пузыря – эпицистомия
10.14. ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧКЕ
Крипторхизм – нарушение опущения яичка. Яичко не обнаруживается в мошонке. Яичко
не пройдёт чз паховый канал и не опустится в мошонку. Оно где-нибудь остановится –
дистопия яичка Аномалия развития, характеризующаяся неопущением яичка по
естественному пути его следования от нижнего конца первичной почки до дна мошонки
В норме яичко опускаясь проходит чз паховый канал, влечет за собой влагалищный
отросток брюшины и при рождении ребёнка этот влагалищный отросток брюшины
зарастает (облитерируется) и лежит вдоль семенного канатика в виде незаметного тяжа.
Яичко может остановиться в полости брюшины, перед входом в паховый канал, в
паховом канале, при выходе из пахового канала, при входе над корнем мошонки, при входе
в полость мошонки
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
253
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Причина – нарушение теплового режима у мамы.
Слабые степени дистопии – при выходе из пахового канала, в паховом канале, при входе в
мошонку – лечатся хирургически или консервативно (при назначении гормональной
терапии будет разрыхление ткани, яичко опустится и закрепится в мошонке). Оперативно
– низведение яичка
10.14.1. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ЯИЧКА ПО ЕМЕЛЬЯНОВУ-СОКОЛОВУ
1. Накануне операции на нижнюю треть бедра накладывается гипсовая лонгета
2. Яичко мобилизуется, низводится до дна мошонки. Чз белочную оболочку яичка
прокалывается
3. оболочки яичка прошиваются под нижним его полюсом, лигатуры проводятся чз кожу
дна мошонки
4. фиксировать к гисовой лонгете и мошоночной лигатуре резиновую трубку-нипель –
чтобы не было травмы при ходьбе в п/о
через 2 недели выписывается
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
254
10.14.2. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ЯИЧКА ПО KATZENSTEIN’Y-ГЕРЦЕНУTOREK’Y
1. яичко с семенным канатиком выделяется, мобилизуется и опускается в ложе мошонки
(если так оставить в мошонке, оно не удержится и вновь будет транслировано в сторону
пахового канала)
2. разрез мошонки по латеральной п-ти. На уровне разреза мошонки произвести разрез
кожи бедра по медиальной п-ти до широкой фасции бедра (2-3 см) –
3. сшить участки белочной оболочки яичка и широкой фасции бедра между собой –
фиксируем на определённое время до тех пор пока яичко привыкнет и семенной канатик
будет достаточно вытянут и привыкнет к такому положению
4. сшить края разрезов мошонки и бедра между собой
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
255
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
5. как всё придёт в норму – яичко возращается в полость мошонки, рана на бедре
зашивается
10.14.3. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ЯИЧКА ПО PETRIEVALSKY-SCHUMACHER’Y
Щадащая операция
1. мобилизация, опускание яичка в ложе мошонки чз доступ Пирогова с продолжением на
корень мошонки – выполняется доступ, низводится яичко
2. чтобы пришить белочную оболочку яичка точно к тому место где оно будет прилежать в
мошонке при жизни, надо определить это место в tunica dartos (мясистой оболочке) яичка
– через кожу мошонки пальцем яичко выталкивается в рану, мошонка выворачивается
3. белочная оболочка яичка подшивается (1-2 крепких шва) к мясистой оболочке у места
соприкосновения (над пальцем)
4. яичко погружается в мошонку, рана ушивается послойно
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
256
10.14. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКА
10.14.1. МЕТОД ВИНКЕЛЬМАНА
Когда в серозной полости яичка (она замкнутая) начинает скапливаться жидкость.
Жидкость после операции продолжит выделяться, но её будут всасывать оболочки яичка
(особенно хорошо всасывает мясистая оболочка t.dartos)
1. разрез параллельно и выше на 2 см с переходом на передне-латеральную п-ть мошонки,
яичко выводится в рану
2. пунктировать водяночный мешок, удалить жидкость
3. рассечь париетальный листок влагалищной оболочки по передней п-ти яичка (тонкая
линия по голубому цвету)
4. выворачивают его обратной стороной, охватывая яичко сзади и семенной канатик тоже.
Сшивают края париетального листка влагалищной оболочки за семенным канатиком
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
257
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
Видим, что все серозные полости яичка открыты для других оболочек яичка – для m.
cremaster, для f. spermatica interna, f. spermatica externa, для мясистой оболочки; жидкость
будет продолжать продуцироваться и всасываться в эти оболочки, но водянки уже не будет
Водянка сдавливала паренхиму яичка
5. погрузить яичко в мошонку, послойное ушивание раны
10.15. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
10.15.1. ОПЕРАЦИЯ ИВАНИССЕВИЧА
При варикозном расширении вен яичка.
Венозные жгуты, сидящие на яичке и мошонке, тоже
сдавливают паренхиму яичка
Как правило, слева, потому что есть 2 вены - наружная и
внутренняя семенная вена – наружная впадает в нижнюю
полую вену, а внутренняя семенная вена в левую почечную
вену. Справа этого не происходит, там венозный отток идёт в
нижнюю полую вену. Высокое давление в почечной вене
приводит к ретроградному сбросу крови в сторону яичка, к
нарушению венозного оттока.
Также может быть нарушение клапанного аппарата – это
усиливает венозный сброс в сторону яичка
1. Внебрюшинный доступ Пирогова (параллельно и выше
паховой связки на 4 см), проникают к этой вене (она лежит в
забрюшинном пространстве)
2. Выделение, перевязка и пересечение (между лигатурами) внутренней семенной вены,
впадающей в почечную вену. Рассечение обязательно, потому что есть случаи
реканализации этой вены,, если её не пересечь и б-нь возращается
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
258
В течении 24 ч варикоцеле исчезает, тк венозный отток идёт только в нижнюю полую вену
по наружной семенной вене
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
259
ЛЕКЦИЯ 11
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Поясничная область. Границы. Послойное строение
Источники инфицирования и пути оттока гноя из забрюшинной, околопочечной,
околокишечной клетчаток
Мышцы и слабые места поясничной области. Треугольник Пти, ромб Лесгафта
Грюнфельда
Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому
Почки: функции, скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, венозный отток,
иннервация
Мочеточники: синтопия, кровоснабжение, венозный отток, физиологические
сужения
Оперативные доступы к почке и надпочечнику
Люмботомия. Нефротомия. Нефростомия. Нефропексия. Резекция почки.
Нефрэктомия. Пиелотомия
Операции по восстановлению проходимости лоханочно-мочеточникого соустья:
устранение внешних причин нарушения проходимости; пластические операции на
лоханочно-мочеточниковом сегменте; пластические операции с иссечением,
перемещением или замещением части лоханки или мочеточника
Реваскуляризация почки
Операции при поликистозе почки
Уретеростомия
Резекция и шов мочеточника
Замещение участка мочеточника сегментом кишки
11.1. ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ГРАНИЦЫ
• сверху – XII ребро и срединная линия тела (точнее, чз XII
грудной позвонок)
• снизу – подвздошный гребень
• медиально – линия остистых отростков, т.е. задняя
срединная линия тела
• латерально – условная линия, проведеннная от конца XI
ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
260
261
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Движение скальпеля сзади наперед (от кожи до париетального листка брюшины)
1. Кожа – плотная, плотность увеличивается по направлению книзу к нижней границе к
гребням подвздошной кости
2. ПЖК – может быть хорошо выражена, плотна, имеет значительную толщину в
области гребня подвздошной кости
3. Поверхностная ф-я – в зависимости от выраженности ПЖК может иметь 1, 2, 3, 4
листка
4. Пояснично-жировая подушка – дополнительный жировой слой, к-й содержится за
счет листков пов-й фасции
5. Поверхностный слой мышцы –
− широчайшая м. спины с медиальной стороны,
− задний отдел наружной косой м. живота с латеральной стороны
6. грудопоясничная ф-я f thoracolumbalis (пов. листок) – это начало разгибателя спины, это
мощная мышца, к-я помещена в плотное костно-фиброзное ложе. Поверхностным
листком этого ложа является грудопоясничная ф-я
7. выпрямитель (разгибатель) спины m erector spinae – покрыт грудопоясничной ф.
8. внутренняя косая м живота – начинается от слияния 2х листков – наружного и
внутреннего листка разгибателя спины. Практически все широкие м. живота
начинаются от внутреннего
или
наружного
листка
грудопоясничной ф
9. задне-нижняя
зубчатая
мышца – начинается от п/о
и
тел
задней
п-ти
поясничных позвонков и
крепится к верхней задней
п-ти XI, XII рёбер
10. поперечная м. живота –
следующая широкая м.
живота, начинается от внут.
листка грудопоясничной ф
11. грудопоясничная ф (глубокий листок)
12. квадратная м. поясницы – лежит между 12м ребром и гребнем подвзд. кости, это один
из внутренних мышечных слоев, к-й непосредственно прилежит к началу собственной
клетчатки забрюшинной области
13. большая поясничная м. – занимает передне-медиальное положение по отношению к
позвоночному столбу и окружена эндоабдоминальной фасцией – эта фасция образует
для этой м. собственное влагалище; воспалительные процессы в области этого
влагалища называются псоитами, тк покрывают большую поясничную м; БПМ
начинается от передне-боковых п-тей тел поясничных позвонков, образует большую
и малую порции, они идут вдоль позвоночника, принимают порцию в области
внутренней ямки крыла подвздошной кости и уже носят название m.iliopsoas, эта м.
уже проходит ниже под паховой св. в мышечной лакуне, в к-й лежит n.femoralis,
крепится к малому вертелу бедренной кости
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
262
14. внутрибрюшная ф-я f endoabdominalis – покрывая m psoas в латеральную сторону
переходит на квадратную м. спереди поясницы и будет уже называться f quadrata; далее
следует слой поперечная м живота, к-я идёт фактически на переднюю брюшную
стенку с задней брюшной стенки, и ф-я покрывающая эту мышцу называется f
transversa – эта ф-я является задней стенкой пахового канала; собственно с этого
листка абдоминальной фасции начинается забрюшинное пространство
15. вскрывая эту ф. попадаем в клетчатку – собственная клетчатка забрюшинного
пространства – в медиальном отделе содержит аорту с ветвями (нижняя
диафрагмальная, надпочечниковая, почечная, чревный ствол, яичниковая а, верхняя
брыжеечная, нижняя брыжеечная), НПВ с притоками, солнечное (=чревное)
сплетение, нервные сплетения крупных сосудов (охватывают одноименные сосуды –
почечное, надпочечниковое, верхнее/нижнее брыжеечное и тд), ветви поясничного
сплетения, пограничные симп. стволы, грудной лимф. проток, лимф. узлы; в этой
клетчатке есть и мочеточник, к-й проходит чз ворота почки, окруженные
забрюшинной фасцией (эта ф-я отдельное образование, к-е охватывает почку,
надпочечник, мочеточник; эта ф-я теряется в собственной клетчатке средостения
забрюшинного пространства, плотно и тесно контактирует с клетчаткой,
покрывающей органы забр. пространства, но часть которых смотрит в полость
брюшины – pancreas, нисходящая, нижняя горизонтальная, восходящая отделы ДПК,
восходящий и нисход отделы толстой кишки, её задние отделы
16. фасция, формирующая капсулу почки – позадипочечный листок забрюшинной фасции
17. паранефральная (парамочеточниковая) клетчатка – окружает паренхиму почки со всех
сторон
− почка состоит их 3х капсул – 1) забрюшинная ф-я – покрывает со всех сторон,
передний листок – преренальный л. забр. ф. ; 2) жировая капсула (паранефральная);
3) лежит непосредственно на паренхиме, плотно спаяна с ней – фиброзная капсула
почки
18. фиброзная капсула
19. паренхима почки
20. паранефральная (парамочеточниковая) клетчатка
21. впередипочечный листок забр. ф. (преренальный)
22. околоободочная клетчатка (spatium paracolon) – в эту клетчатку смотрят органы, к-е не
покрыты задняя п-ть брюшиной (в верхних отделах забр. пр. – задняя диафрагмальная
п-ть печени, часть ДПК, pancreas (своей задней п-тью смотрит в параколон и собств.
клетчатку забр. области), аппендикс если он лежит забрюшинно
23. фасция Тольдта – остатки первичной брюшины, к-е плотно прилежат к заднему
париет. листку брюшины, создающими не только заднюю стенку толстой кишки, но и
формируют брыжейку поп-об кишки, правый и левый брыжеечный синус; ф-я
Тольдта + восходящая, нисходящая ободочная кишка, слепая кишка, забрюшинный
отдел ДПК, pancreas, париет листок брюшины
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
263
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Брюшная полость состоит из 2х частей – полость брюшины и забрюшинное пространство.
Вся брюшная полость, включая полость брюшины и забрюшинное пространство,
окружена общей круговой эндоабдоминальной ф-й. Задний париет листок брюшины и
задний отдел эндоабдоминальной фасции формируют забрюшинное пространство
11.2. ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ СОБСТВЕННОЙ ЗАБРЮШИННОЙ
КЛЕТЧАТКИ
1.
2.
3.
Очень близко к собственной клетчатке забр. пространства прилежит гребень
повдздошной кости. Воспалительные заб-я этой кости (остеомиелит) – источник
инфицирования собственной клетчатки забр. области
Поясничные позвонки – специфические процессы (туберкулез) или
неспецифические процессы могут вызывать холодные или горячие натечники,
идущие от позвонка в собственную клетчатку забр. области, тк от клетчатки до
позвонка их отделяет f endoabdominalis
Парааортальные ЛУ, паравенозные ЛУ – их много в собственной клетчатки забр.
области в обл. средостения, там где лежат мочеточники, погр. симп. стволы правый
и левый, начало грудного лимф протока, аорта с ветвями и НПВ с притоками,
окруженные нервными слплетениями. Воспаление ЛУ в этой клетчатке –
аденофлегмона – характерна для детей
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
264
265
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
11.3. АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЯЗИ СОБСТВЕННОЙ ЗАБРЮШИННОЙ
КЛЕТЧАТКИ
Пути распространения гноя из собственной клетчатки забр. области
1. внизу – с париетальной клетчаткой таза – боковое клетчаточное пр-во,
параректальное КП,
2. вверху – с поддиафрагмальным пространством
3. латерально и спереди – с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки –
флегмона передне-боковой брюшной стенки
4. медиально – с влагалищем аорты и нижней полой вены, с околопочечной и
околомочеточниковой клетчаткой
5. кпереди – с околокишечной клетчаткой – эта связь рыхлая, она может быть условной
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
266
11.4. ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ОКОЛОПОЧЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ
1. Основной источник – сама паренхима почки – первичный/вторичный пиелонефриты,
пионефрозы, гидроуретеронефрозы с инфицированием
11.5. АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЯЗИ ОКОЛОПОЧЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ
1.
2.
3.
4.
В области ворот почки клетчатка сообщается с собственной клетчаткой забр.
области. Н-р правая почки с медиальной стороны прилежит к НПВ, следовательно
клетчатка окружающая эту вену связывает с воротами почки. Левая почка –
медиально прилежит к аорте. Паранефральная клетчатка чз ворота почки может
транслироваться с собственной клетчаткой забр. области
с влагалищами НПВ и аорты
с клетчаткой мочеточника, тк через ворота почки клетчатка непосредственно
переходит в околоуретральную клетчатку
с околокишечной клетчаткой, тк передний преренальный листок забрюшинной
фасции может быть рыхлым и поэтому может сообщать через дефекты с
параколоном
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
267
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
11.6. ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ОКОЛОКИШЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ
1.
2.
3.
4.
ретроцекальный
червеобразный
отросток
–
может
находиться
в
ретроперитонеальной клетчатке, т.е. в околотолстокишечной клетчатке
pancreas – острые деструктивные формы панкреатитов
ретроперитонеальная часть ДПК – прободная язва может воспалить параколон, тк
содержимое дпк попадёт в эту клетчатку
задняя стенка восходящей и нисходящей ободочной кишок – н-р прободная язва
на задней стенке при брюшном тифе на 3й неделе клиники – флегмона параколона
11.7. АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЯЗИ ОКОЛОКИШЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ
1.
2.
3.
с парааортальной и паракавальной клетчатками
с околопочечной, околомочеточниковой клетчатками
с предбрюшинной клетчаткой передне-боковой брюшной стенки
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
11.8. МЫШЦЫ И СЛАБЫЕ МЕСТА ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Мышцы первого слоя:
1. широчайшая м .спины
2. наружная косая м. живота
В области крыла подвздошной кости эти мышцы
расходятся между собой, образуя пространство –
треугольник Пти (1738) – слабое место поясничной
области – в это пространство могут проходить
холодные натечники при процессах в области
позвоночника.
Сюда могут выходить наружные
грыжи живота, холодные натечники (н-р первично
формирующиеся в области позвоночника. Его
границы:
• наружная (латеральная) – задне-наружный край
наружной косой м. живота
• внутренняя – передне-нижний край широчайшей мышцы спины
• нижняя – гребень подвздошной кости
• дно – внутренняя косая м. живота
Мыцшцы второго слоя
3. выпрямитель спины
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
268
269
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
4. задне-нижняя зубчатая м.
5. внутренняя косая м. живота
6. поперечная м. живота
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
270
Эти мышцы формируют под 12м ребром пространство (треугольник) Лесгафта-Грюнфельда
(1870, синий на картинке) – слабое место, слабо
укрепено мышцами – сюда могут выходить
наружные поясничные грыжи живота (редко),
холодные/горячие натечники. Границы:
• верхняя наружная – XII ребро (не всегда)
• верхняя внутренняя – нижний край задненижней зубчатой мышцы
• наружная – задне-нижний край наружной
косой м живота (не всегда)
• нижняя – верхний край внутренней косой м
живота
• внутренняя (медиальная) – выпрямитель
спины
• дно – поперечная м живота
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
271
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
11.9. ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ
Показания:
• облитерирующий эндартериит в начальных стадиях,
• динамическая кишечная непроходимость,
• почечные и печеночные колики,
• шок в р-те тяжелых травм нижних конечностей,
• перитонит,
• панкреатит,
• закрытые повр-я и ранения органов живота,
• ожоговый шок,
• ОПН после тяжелых механичекских травм,
• синдром длительного сдавливания
Вводя анестетик в собств. клетчатку забрюш. области создаём контакт лекарста с НПВ и её
притоками, с аортой и ветвями и нервными сплетениями. Распространение анестетика к
печеночной артерии (находится в этой клетчатке) – приведет к ослаблению боли при
печеночной колике. Проникновение анестетика через капсулу почки, в паранефр.
клетчатку, через ворота почки – обезболивание при почечной колике. Облигая
анестетиком клетчатку, к-я покрывает верхнее брыжеечное сплетение и верхнюю брыж.
артерию – снижение боли при кишечной непроходимости
Противопоказания: почечная колика с обтурацией мочевыводящих путей конкрементами.
Техника выполнения: новокаин 0,25%. Вкол иглы перпендикулярно п-ти кожи в точке
пересечения XII ребра и наружного края выпрямителя спины. Вводить иглу плавно,
предпосылая струю новокаина до ощущения двойного провала. Первый провал –
попадание в собственную клетчатку забрюшинной области, второй провал – попадание в
паранефральную клетчатку. Ввести 60-120 мл новокаина
Критерии правильности установки иглы:
1. покачивание иглы при дыхании пациента,
2. отсутствие обратного выхода р-а новокаина через иглу после разъединения шприца
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
272
11.10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧКИ
Почки – парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путём
мочеобразования
Функции:
• экскреторная (выделительная)
• концентрационная
• осморегуляция
• ионорегулирующая – Na в большей степени покидает
и попадает во вторичную мочу, не резорбируется,
выходит наружу; K – в большей степени резорбируется
обратно в кровь
• инкреторная (внутрисекреторная) - РААС
Скелетотопия
• Левая почка – Th11 – L2
• Правая почка – Th12 – L3 – лежит ниже, прижата
задней-нижней п-тью печени
Правая почка расположена ниже левой, тк сверху граничит
с печенью
Синтопия
Правая почка:
• сверху – надпочечник, правая доля печени,
дно желчного пузыря
• медиально - НПВ, воротная вена
• нисходящая часть ДПК
• ободочная кишка
Левая почка
• сверху – надпочечник
• медиально – аорта
• спереди медиально – желудок
• латерально – селезёнка
• спереди – хвост pancreas
• снизу – селезёночный угол ободочной кишки
Кровоснабжение почки – почечные артерии
Венозный отток – почечные вены – в НПВ
Иннервация – почечные сплетения – тесно связаны с
солнечным сплетением, печёночным, верхним брыжеечным
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
273
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
11.11. НАДПОЧЕЧНИКИ
Кровоснабжение –
• нижняя
надпочечниковая
а.
(ветвь почечной а.),
• верхняя
надпочечниковая
а.
(ветвь
нижней
диафрагмальной а.),
• средняя
надпочечниковая
а.
(ветвь брюшной аорты)
11.12. МОЧЕТОЧНИКИ
Лежат на m psoas major., прилежат задней птью к ней. На уровне терминальной линии
таза проходят впереди подвздошных сосудов.
Выше прилежат задней п-тью к мышце, но на
мышце лежит n. genitofemoralis. Камень может
раздражать чз мочеточник лежащий сзади этот
нерв. При почечной колике характерная
иррадиация из-за этого нерва – в наружные
половые органы и верхнюю треть бедра
В широкой связке матки мочеточники
лежат сзади маточных сосудов, особенно
маточной артерии
Синтопия
Правый мочеточник
• кнутри – НПВ
• кнаружи – внутренний край слепой,
восходящей ободочной кишки
• впереди вверху – нисходящая часть ДПК
• впереди внизу – край корня брыжейки
тонкой кишки;
− спереди
если
хотим
увидеть
мочеточник должны вскрыть правый брыжеечный синус, а точнее задний париет.
листок брюшины, пройти чз параколон, обнаружим по медиальному краю
восходящей ободочной к. мочеточник
Левый мочеточник
• кнутри – брюшная аорта
• кнаружи – внутренний край нисходящей ободочной к
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
274
• впереди вверху – париет. брюшина левого брыжеечного синуса с прилежащими к ней
петлями тощей кишки
• впереди внизу – корень брыжейки сигмовидной к
Кровоснабжение
• верхние отделы – ветви
почечные артерии
• средние – ветви яичковых
(яичниковых) артерий
• ветви брюшной аорты –
ветвися перед бифуркацией
Венозный отток
• в почечные вены
• в яичковые (яичниковые) вены
− левая яичковая вена впадает в
левую почечную вену, а не в НПВ
• в нижнюю полую и подвздошные
вены
Физиологические сужения (3)
• вверху
в
области
лоханочномочеточникого сегмента – это
нежный сегмент, повреждение его
приводит к стриктуре отдела и
нарушению пассажа мочи
• в области перехода в плоскость малого
таза, там где мочеточник лежит
впереди подвздошных сосудов и
пересекает пограничную линию таза –
тазовый сегмент
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
275
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
• интрамуральный отдел мочеточника – под разными углами в з-ти от возраста впадает
в мочевой пузырь (предпузырный сегмент)
11.13. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ
11.13.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ И МОЧЕТОЧНИКУ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Разрез Симона – по наружном краю
выпрямителя спины. Не смотря на то, что
выпрямитель остаётся в целостности, хирург
пересекает широкие м живота, и таким образом
под 12м ребром создаёт прецедент для
возможного формирования поясничных грыж,
тк поперечное пересечение мышц приводит к
их ослаблению; + можно повредить нервы – п
одрёберный нерв или 12я пара межрёберных
нервов,
подвздошнопаховый
н.,
подвздошноподчревный н. (инн. широкие м.
живота, вызоет атрофию мышц - ослаблеие
области)
Разрез Пеана – поперечно от наружного края
прямой м живота в направлении к
позвоночнику до разгибателя спины. Менее
травматичный. Но также тут рассекаются
широкие м живота + нервы
Разрез
Бергмана-Израэля
–
от
угла,
образованного выпрямителем спины и XII
ребром, косо книзу и кпереди по направлению
к передне-верхней подвздошной ости, отступая кнутри и кверху от неё на 3-4 см.
Рассчитан на обнажение нижнего полюса почки, к поясничному отделу мочеточника
Разрез Федорова – от угла, обр-го выпрямителем спины и 12м ребром, в косопоперечном направлении в сторону пупка до наружного края прямой м живота
Разрез Пирогова – параллельно и на 4 см выше паховой складки
Разрез Залевского – рассечение 12 ребра вдоль фрезой – щадащий доступ к телу и
нижнему полюсу почки
11.13.2. ЛЮМБОТОМИЯ
Обнажение и вкрытие околопочечной клетчатки (дренирование) – выход гноя чз кожный
разрез наружу
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
276
11.13.3. НЕФРОТОМИЯ
Вскрытие почки, рассечение паренхимы.
Показания. Карбункул почки, гидронефроз, пионефроз, коралловидные камни почки
Виды нефротомий
Большие – фиброзная капсула и паренхима почки рассекается от верхнего до нижнего
полюса по задне-латеральной п-ти почки с широким вскрытием чашечно-лоханочной
системы
Малые – выполняются при малых конкрементах, н-р в среднем и нижнем полюсах почки;
и рассечение фиброзной капсулы и паренхимы почки только в области нижнего сегмента
почки
11.13.4. НЕФРОСТОМИЯ
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
277
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Временное или постоянное дренирование
почки с целью восстановления или
улучшения её ф-ии при почечной
недостаточности.
Установка дренажа в ЧЛС со вскрытием
паренхимы почки.
Показание. Пиелонефрит, гидронефроз,
тяжелый
калькулезный
пионефроз,
опухоли малого таза, камни, стриктуры
мочеточника
Установка дренажа может проходить чз
паренхиму почки первично – проводится проводник (метал. катетер), затем
антеградном/ретроградном направлении заводится мягкий эластичный дренаж, к-й
устанавливается в чашечке или лоханке
11.13.5. НЕФРОПЕКСИЯ
Хирургичесая фиксация патологически подвижной или опущенной почки (нефроптоз).
Цель – восстановить кровоток. При нефроптозе он снижен.
Нефропексия по Федорову – почку подвешивают на 12е ребро за собственную капсулу;
рассекают собственную капсулу и накладывают на обе стороны рассеч. капсулы обвивные швы,
лигатуры фиксировали к 12му ребру и подтягивали почку к этому ребру
1. по наружному выпуклому краю почки не доходя 3-4 см до нижнего полюса продольно
рассекают и тупо отслаивают фиброзную капсулу от паренхимы
2. край капсулы прошивают обвивным швом, у нижнего полюса проводят чз капсулу
3. концы ниток проводят и затягивают над 12м ребром
Нефропексия по Горашу – перемещение почки в подреберье накладыванием сборивающих
швов под нижним полюсом почки
1. почку помещают в подреберье, накладывают сборивающие швы под нижним полюсом
на паранефральную клетчатку вместе с фасц. капсулой почки
2. двумя швами фиксируют ушитый мешок к надкостнице 12 ребра
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
278
Нефропексия по Риваиру, Пытелю, Лопаткину
Предложили фиксировать почку в подреберье, исп-я лоскут m psoas major
1. из m psoas maj выкраивается лоскут
2. в нижней трети почки формируется субкапсулярный туннель
3. лоскут проводится чз туннель и подшивается к фиброзной капсуле почки
11.13.6. РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ
Удаление части почки
Показания. Киста почки, инфаркт почки, злокач. опухоль, туберкулез, эхинококкоз,
закрытые раны и травмы почки
1. частичная декапсуляция почки, клиновидное иссечение паренхимы почки в пределах
здоровых тканей
2. (оперативный доступ, н-р удаление конкремента)
3. вскрытая чашечка ушивается узловыми швами резорбируемым материалом
4. почечная рана тампонируется кусочком разбитой мышцы, паренхима и капсула почки
ушиваются узловыми швами (мышца – источник тканевой тромбокиназы, она
активизирует гемостаз)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
279
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
11.13.7. НЕФРЭКТОМИЯ
Удаление почки
Показания. Травмы с размозжением травмы почки, мочекаменная болезнь,
сопровождающаяся
пионефрозом
или
гидронефрозом,
опухоли
почки,
нефункционирующая почка
1. 2 лигатуры на мочеточник, пересекает
2. 2 зажима на сосудистую ножку – фёдоровский зажим как правило ближе к аорте и
НПВ, а обычный кровоостанавливающий зажим (н-р Микулича) на удаляемую часть
почки, пересекает
3. при накладывании лигатур помнить, что одна лигатура на центральном конце (эта
лигатура ближе к аорте и НПВ) должна быть прошивной, тк эта лигатура является
основной и она при восстановлении кровотока будет подвержена давлению в 120 мм
рт ст, а следовательно должна быть надежной. Прошивная лигатура предусматривает
подхват при прошивании иглой не только самих сосудов, но и частично адвентиции
этих сосудов + клетчатки расп-й вокруг крупных сосудов
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
280
11.13.8. ПИЕЛОТОМИЯ
Вскрытие почечной лоханки. Может выполняться спереди и сзади
Задняя пиелотомия – удобная, но доступ травматичный (рассечение большого мыш.
массива спины), однако сам доступ к лоханке просто тк она не прикрыта крупными
сосудами почки. Накладываю на лоханку 2 лигатуры, между к-ми проводят продольный
разрез, растягивая этот разрез хирург удаляет конкремент, после накладывает отдеьные
узловые швы. Обязательно дренируется
Передняя пиелотомия – техническая трудность, тк ЧЛС и лоханка почки прикрыта
крупными сосудами – a v renalis. Последовательность такая же.
Топография почечной ножки одинакова справа и слева – спереди вена, за ней артерия,
выше и за ней мочеточник с лоханкой
11.13.9. ОПЕРАЦИИ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ПРОХОДИМОСТИ ЛОХАНОЧНОМОЧЕТОЧНИКОГО СОУСТЬЯ
I. Устранение внешних причин нарушения проходимости
1. Резекция добавочного кров. сосуда. В 30% к нижнему полюсу отходит дополнительная
поч. артерия, к-я может лежать на лох-моч сегменте и сдавливать его. Для восст-я
проходимости лох-моч-соустья при наличии добавочного сосуда прибегают к резекции
сосуда или сосудистого пучка. Резекция венозного сосуда не сопровождается заметным
нарушением кровообращения паренхимы почки. При резекции добав. артерии наступает
нарушение кровообращения, что влечет засобой инфаркт сегмента почки. Однако
доказано, что асепт. инфаркты, возникающие в р-те пересечения сосудов, заканчиваются
благополучно.
2. Создание жировой прокладки между сосудом и лоханкой. Проложить прокладку между
добавочным сосудом если его невозможно никуда переместить, отделить сосуд от лоханки
кусочком ткани жира. Выкраивают лоскут из жировой околопочечной клетчатки на ножке
и помещают его между сосудом и мочеточником, укрепляя 2-3 швами к лоханке.
3. Перемещение сосуда. Операция Модельского:
- добавочный сосуд перемещают на 1,5-2 см выше лоханочно-мочеточникового сегмента
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
281
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
- на лоханку в поперечном направлении накладывают швы, между к-ми укладывают сосуд
(фиксируют такой сосуд отдельными узловыми швами к самой лоханке)
- стягивая швы между верхней и нижней складкой образует тоннель, в к-м заключен сосуд
4. Операция Михайловского-Модельского.
- из фиброзной капсулы выкраивают прямоугольный доступ с основанием у лоханки
- лоскут подводят под сосуд и приподнимают его
- лоскут фиксируют к лоханке
II. Пластические операции, производимые на лоханочно-мочеточниковом сегменте
1. Внеслизистая уретеротомия. Allemann предложил при небольших гидронефрозах,
возникающих в р-те функционального нарушения раскрытия пиело-уретерального
сфинктера, производить сфинктеротомию
2. Интубационная уретеротомия (Marion-Davis).
- суженный участок мочеточника рассекают в продольном направлении чз все слои, кроме
слизистой оболочки
- в просвет мочеточника чз нефростомическое отв-е вводят интубационную трубку с
боковыми отверстиями в отрезке, проходящем чз лоханку. Рану мочеточника не ушивают
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
282
3. Операция Фенгера (пиелоуретеропластика)
- стиктуру рассекают в продольном направлении
- края разреза узловыми кетгутовыми швами сшивают в поперечном направлении
4. Операция Голигорского-Кацыф
- стриктуру рассекают в продольном направлении насквозь чз обе стенки мочеточника
- разрезы узловыми кетгутовыми швами сшивают в поперечном направлении
ВСЕ ОПЕРАЦИИ СОПРОВОЖДАЮТСЯ НАРУЖНЫМИ ДРЕНИРОВАНИЕМ
МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
5. Операция Швицера
- у лоханочно-мочеточникого соустья на задней стенке делают Y-образный разрез
- образуется треугольный лоскут, вершину к-го натягивают и пришивают в нижний угол
разреза мочеточника. Оставшийся дефект ушивают отдельныими узловыми швами
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
283
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
6. Операция Боемингауза
- из лоханки выкраивается лоскут, лоханочно-мочеточниковое соустье рассекается вдоль
- лоханочный лоскут вшивается в разрез лоханочно-мочеточникового соустья
III. Пластические операции, проводимые с иссечением, перемешением или
замещением части лоханки или мочеточника
Резекция почечной лоханки
Классификация:
1. без непоср. вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте
2. с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента
3. с иссечением лоханочно-мочеточникового сегмента и реимплантацией мочеточника
1. При преимущественном рассечении лоханки за счет ее нижней стенки производят
клиновидную резекцию выпячивающей её части без вмешательства на лоханочномочеточниковом соустье. Затем сегмент зашивается конец в конец. Объём лоханки
уменьшается
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
284
2. Операция Вальтерса –
- из передней и задней стенки лоханки иссекают симметричные полуовальные лоскуты в
виде седла.
- На оставшуюся часть лоханки накладывают узловые швы
3. Субтотальная резекция лоханки по Гринчаку
- дугообр. разрез от верхнего края лоханки до места отхождения источника от лоханки
- чз нефростомическое отв-е в лоханку и мочеточник вводят резиновую трубку, конец
дренажа смотрит в сторону пузырного отдела мочеточника в сторону таза
- остатки лоханки ушивают биодеградируемыми узловыми кетгутовыми швами
4. При высоком отхождении мочеточника и чрезмерном расширении нижней стенки
лоханки и нижнем гидрокаликсе Albarran предложил производить ортопедическую
резекцию
- производят одновременно иссечение нижней части лоханки и резекцию нижнего полюса
- накладывают отдельные узловые швы на лоханку и на паренхиму с предварительным
гемостазом
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
285
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
5. Hryntschak при низком отхождении мочеточника, гидронефрозе и верхнем гидрокаликсе
резецировал верхний полюс и субтотально иссекал лоханку. Остатки лоханки сшивают над
введенной чз нефростому резиновой трубкой. Дренирование ЧЛС
11.13.10. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧКИ
1. Окутыванеи почки сальником на ножке
2. Окутывание брюшиной
3. Окутывание мышцей
4. Окутывание кожным лоскутом
5. Соединение почки с петлей тонкой кишки
6. Соединение с селезенкой
7. Окутывание раскрытым сегментом тощей кишки
11.13.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛИКИСТОЗЕ ПОЧКИ
Собственно оперативное лечение – либо экономная резекция, либо нефрэктомия
Тк заболевание двусторонее, показания к нефрэктомии строго ограничены:
1. одностороннее тяжелое септическое течение, не поддающееся консервативному
лечению
2. нагноение кист
3. выраженный туберкулез поликистозной почки без эффекта почки
4. опухоли почки
Rowsing предложил игнипунктуру – вскрытие и опорожнение кист, прокалывают иглой,
внутрь можно ввести АБ или другое средство
Операция Джавад-Заде (сочетание операции Ровзинга с оментореноваскуляризацией почки)
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
286
1. Доступ к почке чз поясничный разрез. Содержимое кист диам более 1 см отсасывают, их
стенки иссекают
2. Лапаротомия. На середине поп-об кишки большой сальник рассекают на две половины,
одну из них выводят в забрюшинное пространство. Сальник подшивают к париет
брюшине, закрывая её дефект
3. На почке разрез длиной 6-8 см, глубиной 2-3 см. В рану укладывают сальник и
фиксируют кетгутовыми швами. Полости больших кист тампонируют околопочечной
клетчаткой
11.14. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКЕ
11.14.1. УРЕТЕРОСТОМИЯ
1. Разрезом Федорова или Израэля вскрывают забрюшинное пространство и выделяют
верхний отдел мочеточника из парауретр клетчатки. После этого стенку мочеточника
рассекают
2. Чз рану мочеточника в лоханку вводят катетер,
3. стенку мочеточника подшивают к поясничным мышцам и коже.
Т.о. центральный конец мочеточника выводится наружу чтобы выполнить дренирование.
11.14.2. РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА
Расширение суженного участка мочеточника
1. рассечение сужения в продольном направлении и ушивание рассеченного участка в
поперечном направлении
2. резекция мочеточника и сшивание отрезков мочеточника конец в конец на катетере
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
287
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
3. резекция мочеточника, для увеличения его просвета мочеточник иссечен в косом
направлении
Шов мочеточника
1. шов мочеточника с внедрением проксимального отрезка в дистальный по типу
водосточной трубы
2. анастомоз мочеточника конец в бок
3. анастомоз бок в бок
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
288
11.14.3. ЧАСТИЧНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА СЕГМЕНТОВ ТОНКОЙ КИШКИ
Если видим что мочеточник практически на всем протяжении в стриктурах – можно
заменить мочеточник сегментом кишки на питающей ножке. Иссекают такой фрагмент,
суживают, вшивают. Проходимость кишечника восстанавливается конец в конец
ЛИЧНАЯ БИБЛИОТЕКА ДЕНИСА ВОЛЧКОВА
S-HELPER