Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России) Кафедра эндокринологии «ДИАБЕТОЛОГИЯ» (ОПД.Ф.22) МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной подготовки студентов к клинико-практическим занятиям для специальности 060101 (040100) – лечебное дело Тверь, 2011 г. Составили: проф., д.м.н. Белякова Н.А., ассистент И.Г. Цветкова Под редакцией профессора Н.А. Беляковой Методические рекомендации утверждены на заседании ЦКМС ТГМА от Методические рекомендации: «Диабетология»/ под ред. Н.А. Беляковой. – Тверь, 2011. - 57 с. Методические рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета, в том числе иностранных студентов к клинико-практическим занятиям по дисциплине «Диабетология». Данные методические рекомендации помогут студентам в усвоении теоретических знаний и практических навыков на занятиях по диабетологии. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Введение………………………………………………………………….3 с. 2. Тема № 1 Дифференциальный диагноз при гипегликемии и глюкозурии, диагностика и лечение…………………………………………………...4-18 с. 3. Тема № 2 Диабетическая ретинопатия, нефропатия. Диабетическая нейропатия. Классификации, клиника, диагностика, лечение…………...1826 с. 4. Тема № 3 Макроангиопатии. Диабетическая стопа. Классификации, клинические проявления, диагностика, лечение. Сахарный диабет и артериальные гипертонии……………………………………………………..26-37 с. 5. Тема № 4 Дифференциальная диагностика и лечение ком при сахарном диабете…………………………………………………………………..37-47 с. 6. Тема № 5 Сахарный диабет и беременность. Сахарный диабет и хирургическая патология……………………………………………………..47-57 с. -2- ВВЕДЕНИЕ Целью настоящих методических рекомендаций является оказание помощи студентам в подготовке к практическим занятиям по диабетологии. В раздел внутренних болезней на VI курсе лечебного факультета включены основы диабетологии, что позволит более углублённо изучить данную патологию, являющуюся основной в эндокринологии. Знание основ диабетологии необходимо будущим специалистам независимо от сферы их предстоящей деятельности. Настоящие методические рекомендации не являются основным источником сведений по темам занятий. Они содержат положения по самостоятельной подготовке к практическим занятиям, и задание для внеаудиторной работы по каждой теме занятия, список рекомендуемой литературы. Всё это имеет целью облегчить студенту подготовку к каждому практическому занятию. В итоге, каждый студент должен овладеть необходимым объёмом теоретических знаний и практических навыков, позволяющих самостоятельно ориентироваться в основных методах диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета и его осложнений. Это потребует изучения материалов, приведенных в лекциях, учебнике, в руководствах, указанных в списке основной и дополнительной литературы. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ Для успешной подготовки к практическим занятиям по каждой теме в обязательном порядке необходимо овладение теоретическими основами, приведенными в лекциях, учебнике, руководствах, методических пособиях, указанных в списке основной и дополнительной литературы. В результате самостоятельной работы студент должен достигнуть исходного уровня знаний, необходимого ему для дальнейшей работы на практических занятиях, в том числе для правильного обследования больных с сахарным диабетом. Все практические занятия оснащены необходимым учебным материалом и методическими рекомендациями для студентов по самостоятельной работе. Методические разработки по каждой теме включают определение цели занятия, план подготовки к занятиям в виде контрольных вопросов, изложение учебного материала, контроль прочитанного материала в виде заданий в тестовой форме, ситуационных задач и практических навыков, а также список основной и дополнительной литературы. -3- ТЕМА №1 Дифференциальный диагноз при гипергликемии и глюкозурии. Диагностика и лечение сахарного диабета ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студента диагностировать сахарный диабет (СД); проводить дифференциальный диагноз; назначать индивидуальное лечение, а также проводить профилактику СД. Для реализации поставленной цели студент должен знать этиологию и патогенез СД; клинические особенности различных типов СД; принципы лечения, включая диету; пероральные противодиабетические препараты и возможности их применения; показания к назначению инсулина (быстродействующий простой инсулин, инсулины средней продолжительности действия и инсулины длительного действия) и схемы введения инсулина; должен уметь составить план обследования; определить уровень гликемии у пациента с помощью глюкометра; интерпретировать результаты анализов; формулировать диагноз; подобрать диету и составить меню-раскладку; рассчитать дозу инсулина и набрать необходимую дозу инсулин в шприц. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ для самоподготовки: 1. Этиология и патогенез сахарного диабета. 2. Классификация сахарного диабета. 3. Клиника сахарного диабета. 4. Диагностика и диф. диагностика сахарного диабета. 5. Лечение сахарного диабета: а) диетотерапия при сахарном диабете (основные принципы построения диеты, особенности диетотерапии при разных типах сахарного диабета; б) инсулинотерапия (виды инсулинов), методика инсулинотерапии, расчет дозы при I и 2 типе сахарного диабета, осложнения инсулинотерапии, меры борьбы с инсулинорезистентностью; в) сахароснижающие таблетированные препараты (методика применения, побочное действие, показания к инсулинотерапии при 2 типе диабета); г) самоконтроль при сахарном диабете; д) физические упражнения. 6. Первичная профилактика СД. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 1 Теоретический материал по темам будет излагаться в виде тезисов с акцентом на основные вопросы, которые должен усвоить студент в ходе изучения данной дисциплины, и которые будут необходимы ему для дальнейшей самостоятельной работы с больными и медицинской документацией. Изучение данной темы начинаем с диагностики сахарного диабета. В -4- таблице № 1 приводятся диагностические критерии СД и других нарушений гликемии Таблица № 1. Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) Концентрация глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л Время опредеНорма «Преддиабет» Сахарный ления диабет Нарушенная Нарушенная гликемия толерантность натощак к глюкозе Натощак Менее 5,6 5,6-6,1 Менее 6,1 Более 6,1 Через 2 часа после ПГТТ Менее 7,8 Менее 7,8 7,8-11,1 Более 11,1 Случайное Более 11,1 определение Примечание: Натощак — уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное — уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза, при этом гликемия определяется до и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. Для взрослых: 75 г безводной глюкозы, растворенной в 300 мл воды, выпить в течение 3-5 минут. Для детей: 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г), выпить в течение 3-5 минут ПГТТ не проводится: на фоне острого заболевания; на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) Формулировка диагноза при сахарном диабете: Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа (2 типа, Сахарный диабет вследствие (указать причину), легкого (среднетяжелого, тяжелого) течения, фаза компенсации (субкомпенсации, декомпенсации) Осложнения: Диабетические микроангиопатии: ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу). Состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от … года; нефропатия (указать стадию) Диабетическая нейропатия (указать форму) Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму); сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA); цереброваскулярные заболевания (указать какие); хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию) -5- Артериальная гипертензия (указать степень); дислипидемия Сопутствующие заболевания. Классификация СД (см. методическое пособие «Основы диабетологии», Н.А. Белякова и соавт., стр. 11). Сахарный диабет в Международной классификации заболеваний (МКБ 10) Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет Е10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой Е10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом Е10.2 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек Е10.3 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз Е10.4 Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями Е10.5 Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения Е10.6 Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями Е10.7 Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Е10.8 Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями Е10.9 Инсулинозависимый сахарный диабет без осложнений Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет Е11.0 Инсулинонезависимый сахарный диабет с комой Е11.1 Инсулинонезависимый сахарный диабет с кетоацидозом Е11.2 Инсулинонезависимый сахарный диабет с поражением почек Е11.3 Инсулинонезависимый сахарный диабет с поражением глаз Е11.4 Инсулинонезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями Е11.5 Инсулинонезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения Е11.6 Инсулинонезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями Е11.7 Инсулинонезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Е11.8 Инсулинонезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями Е11.9 Инсулинонезависимый сахарный диабет без осложнений Определение тяжести СД СД легкого течения: СД 2 типа, компенсированный на диетотерапии, без микро- и макрососудистых осложнений СД среднетяжелого течения: СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии, без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: -6- - диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия - диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии - диабетическая периферическая полинейропатия СД тяжелого течения: Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кетоацидотические состояния). СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: - диабетическая ретинопатия препролиферативная, пролиферативная, терминальная стадии, стадия регресса после ЛКС, - диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или ХПН, - синдром диабетической стопы, - автономная нейропатия, - макроангиопатии (ИБС, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии) При формулировке диагноза помимо типа и степени тяжести СД указывается степень компенсации. В таблице № 2 приведены критерии компенсации углеводного обмена. Таблица № 2. Критерии компенсации углеводного обмена Показатели Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация HbAlc,% < 7,0 7,0 - 7,5 > 7,5 Гликемия натощак или перед едой, мМ/л < 6,5 6,5 - 7,5 > 7,5 8,0 - 10,0 > 10 Гликемия через 2 часа после еды, < 8,0 мМ/л Лечение СД 1 типа (основные принципы) 1. Инсулинотерапия; 2. Обучение и самоконтроль; 3. Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа; 4. Питание и физические нагрузки учитываются для коррекции дозы инсулина. Диета при СД 1 типа — суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой. 1 ХЕ соответствует количеству продукта, содержащего 10-12 г углеводов. 1 ХЕ повышает сахар крови на 1.7 – 2.2 ммоль\л (без инсулина). Инсулинотерапия На рисунке 1 представлена секреция инсулина в норме, а в таблице № 3 современные препараты инсулина. -7- Рис. 1. Секреция инсулина в норме Таблица № 3. Современные препараты инсулина Ниже приводятся разные схемы инсулинотерапии (рис. 2 и рис. 3) Рис. 2. Интенсивная (базис-болюсная) инсулинотерапия -8- Рис. 3. Традиционная инсулинотерапия (две инъекции инсулина в сутки) Осложнения инсулинотерапии: 1. Гипогликемия; 2. Постинъекционные инсулиновые липодистрофии: выделяют гипертрофическую и атрофическую формы; 3. Инсулинорезистентность; 4. Синдром Сомоджи. Лечение СД 2 типа (основные принципы) 1. Диетотерапия; 2. Физическая активность; 3. Сахароснижающие препараты (в том числе инсулинотерапия). Диетотерапия при СД 2 типа — является методом лечения, так как способствует устранению инсулинорезистентности. При избыточной массе тела — умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500-1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки у мужчин и 1200 ккал в сутки у женщин. Исключаются простые углеводы. В рацион включают продукты богатые растительными волокнами (клетчаткой), полиненасыщенными жирными кислотами. Умеренно используются бескалорийные сахарозаменители. Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки. Пациенты, получающие инсулин, должны подсчитывать углеводы по системе ХЕ. Сахароснижающие препараты. Сегодня имеется 5 основных классов сахароснижающих препаратов для приёма внутрь с различными механизмами действия, которые условно можно разделить на 2 большие группы: гипогликемические средства и антигипергликемические средства. 1. Гипогликемические средства — производные сульфонилмочевины и меглитиниды (глиниды). Гипогликемические препараты стимулируют синтез эндогенного инсулина (что сопровождается прибавкой веса) и способны вызывать гипогликемические состояния. -9- 2. Антигипергликемические средства — блокаторы альфа-глюкозидазы, бигуаниды (метформин), тиазолидиндионы (глитазоны). Антигипергликемические препараты улучшают периферическую утилизацию глюкозы, но не оказывают стимулирующего действия на бета-клетки поджелудочной железы. Поэтому они не повышают уровень инсулина в крови и не вызывают гипогликемических состояний (то есть не снижают содержание глюкозы в крови ниже нормального уровня). Далее приводится схема медикаментозного лечения СД 2 типа. Выбор метода лечения и сахароснижающего препарата во многом зависит от уровня гликозилированного гемоглобина. Схема. Медикаментозное лечение СД 2 типа Точки приложения сахароснижающих средств 1. Тощая кишка. Противодиабетические препараты данной группы нарушают всасывание углеводов в кишечнике за счёт ингибирования фермента альфа-глюкозидазы. В России из ингибиторов фермента альфаглюкозидазы зарегистрировано только лекарственное средство акарбоза (Глюкобай, таблетки 50 мг и 100 мг, Начальная доза составляет 1 таблетка - 10 - по 50 мг 3 раза. Средне суточная-300 мг в сутки. Максимальная доза 200 мг 3 раза в день). 2. Поджелудочная железа. Противодиабетические препараты данной группы (секретогены) заставляют бета-клетки поджелудочной железы выделять эндогенный инсулин. Стимуляция секреции инсулина даёт два побочных эффекта: прибавка веса и риск развития гипогликемических состояний. К секретогенам относят: Препараты сульфонилмочевины. Чаще всего назначают глибенкламид (Манинил, таблеки 1,75 мг, 3,5 мг, 5 мг. Начальная доза 1,75 мг. Максимальная 20 мг), гликлазид (Диабетон МВ – таблетки 30 мг, начальная доза 30 мг, максимальная 120 мг; Глидиаб – таблетки 80 мг; начальная суточная доза составляет 80 мг, средняя суточная доза - 160 мг, максимальная суточная доза - 320 мг.), глимепирид (Амарил – таблетки 1мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг; начальная доза 1 мг, максимальная рекомендованная суточная доза - 6 мг.). Меглитиниды (глиниды) — прандиальные регуляторы глюкозы: натеглинид (Старликс), репаглинид (НовоНорм – таблетки 0,5; 1; 2 мг; начальная разовая доза перед основным приемом пищи составляет 0,5 мг, максимальная доза 16 мг/сутки). 3. Периферические ткани. Противодиабетические препараты данной группы (сенситайзеры) повышают чувствительность периферических тканей и органов-мишеней к инсулину. Сенситайзеры включают в себя: Бигуаниды. Из бигуанидов к применению разрешён только метформин (Сиофор, Глюкофаж – таблетки 500; 850; 1000 мг; начальная доза 250-500 мг, максимальная доза 3000 мг/сутки). Точка приложения — гепатоциты, жировая ткань. Тиазолидиндионы (глитазоны): пиоглитазон (Актос, Диаб-норм – таблетки 15; 30 мг. Начальная доза – 15 мг, максимальная доза 30 мг), росиглитазон (Авандия, Роглит – 2; 4; 8 мг, начальная доза – 2-4 мг; максимальная доза – 8 мг). Точка приложения — жировая ткань. Пример составления меню-раскладки: Меню для пациента с СД 1 типа или СД 2 типа (на инсулинотерапии). Пациент М., 50 лет, бухгалтер. Рост 160 см, вес 62 кг. ИМТ 24,5. Получает терапию генноинженерыми человеческими инсулинами (Актрапид, Протафан). Расчет суточных энергозатрат. Для приблизительного расчета суточных энергозатрат можно пользоваться правилом «восьмерки» (см. методическое пособие «Основы диабетологии», Н.А. Белякова и соавт., стр. 42) - 11 - По правилу «восьмерки»: вес*32 (т.к. У пациента легкий физический труд) = 62*32 = 1984 ккал Расчет калорийности углеводов рациона (50%): суточные энергозатраты*0,5 = 1984*0,5= 992 ккал Расчет массы углеводов: калорийность углеводов/4 (т.к. 1 грамм углеводов дает 4 ккал) = 992/4 = 248 грамм Расчет количества ХЕ: масса углеводов/12 (т.к. 1 ХЕ соответствует 10-12 граммам углеводов) = 20 ХЕ Распределим ХЕ на 3 основные приема пищи и 3 перекуса (так как пациент использует ГИИ короткого действия). Каждый перекус — 1-2 ХЕ, завтрак 30%, обед 50%, ужин 20% от суточного рациона. 20 ХЕ — 4 ХЕ (на перекусы) = 16 ХЕ (на основные приемы пищи) завтрак 30% от 16 ХЕ =5 ХЕ 2-й завтрак = 1,5 ХЕ обед 50% от 16 ХЕ =8 ХЕ полдник = 1ХЕ ужин 20% от 16 ХЕ =3 ХЕ 2-й ужин = 1,5 ХЕ Составляем примерное меню с использованием таблицы №5 Меню для пациента с СД 2 типа, получающего лечение ПССП или комбинированное. Пациентка Н., 44 года, кассир. Рост 160 см, вес 93 кг. ИМТ 36,3. Обхват запястья 18,5 см. Получает терапию ПССП: Метформин 1000 мг 2 раза в день, Манинил 3,5 мг 2 раза в день. Расчет суточных энергозатрат. Для приблизительного расчета суточных энергозатрат можно пользоваться правилом «восьмерки» (см. методическое пособие кафедры, стр. 42) У пациентки ожирение, поэтому расчет энергозатрат проводим на идеальную (должную) массу тела (рассчитаем по формуле Брока). Формула Брока для людей моложе 40 лет идеальный вес = рост (в см) минус 110, после 40 лет - рост (в см) минус 100. При астеническом типе телосложения - из результата нужно вычесть 10%, при гиперстеническом прибавить 10%. Для определения типа телосложения измеряем обхват запястья. Для женщин астенический тип - обхват менее 16 см, нормостенический - 16-18 см, больше - гиперстенический. Для мужчин астенический тип - обхват менее 17 см, нормостенический - 17-20 см, больше - гиперстенический. Идеальный вес = 160 – 100 = 60 кг. По правилу «восьмерки» находим суточные энергозатраты: идеальный вес*32 (т.к. У пациента легкий физический труд) = 60*32 = 1920 ккал Расчет калорийности углеводов рациона (50%): суточные энергозатраты*0,5 = 1920*0,5= 960 ккал; расчет калорийности жиров рациона (30%): - 12 - суточные энергозатраты*0,3 = 576 ккал; расчет калорийности белков рациона (20%): суточные энергозатраты*0,2 = 384 ккал. Распределим калории на 3 основные приема пищи: завтрак 30%, обед 50%, ужин 20% от суточного рациона. завтрак 30% от 1920 = 576 ккал обед 50% от 1920 = 960 ккал ужин 20% 1920= 384 ккал Составляем примерное меню с использованием таблицы № 4 состава и калорийности пищи. Учитываем необходимость исключить легкоусвояемые углеводы, ограничить животные жиры, внести в рацион больше клетчатки. Т.о. – основа рациона овощи, зерновые, нежирные молочные и мясные продукты. Таблица № 4. Таблица хлебных единиц, калорийности и состава продуктов Продукт Кол-во грамм Калорий- Углеводы Жиры Бел на 1 ХЕ ность на ки 100 г ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕИЗДЕЛИЯ Хлеб белый 25г 236 Хлеб ржаной 25г 190 Хлеб черный Хлеб с отрубями Крекеры несладкие 25г 30г 20г 213 211 330 53,5 7,9 52,0 7 52,5 40,0 60,0 1 1 1 1 1,3 К Р У П Ы И М А К А Р О Н Н Ы Е И З Д Е Л И Я (сырые крупы) Крупа манная Крупа геркулесовая Крупа рисовая Крупа перловая Макароны 16г 18г 15г 16г 17г 320 353 283 320 332 73,7 66,2 77,2 74,0 71,1 1 6 3 1 65г 40г 120г 150г 280г 200г 190г 340г 400г 80 264 42 33 60 24 15 19 15 18,5 30,0 10,1 8,1 4,3 6,1 6,3 3,5 2,9 9 0,1 1 - ОВОЩИ Картофель вареный Картофель жареный Свекла Морковь Фасоль стручковая Баклажан Кабачок Помидор Огурец - 13 - Капуста белокочанная Капуста цветная Капуста брюссельская Лук репчатый белый Лук зеленый Салат листовой Петрушка Редис Перец сладкий Горошек зеленый Чечевица Тыква 230г 240г 180г 140г 280г 600г 150г 300г 225г 100г 22г 200г 28 18 18 45 22 14 47 20 23 72 96 25 5,2 5,1 6,6 8,5 4,3 1,9 8,3 4,0 5,3 11,9 54,4 6,2 1 0,1 130г 120г 100г 120г 375г 120г 60г 65г 100г 100г 120г 160г 110г 70г 19г 38 39 46 38 31 38 91 69 46 42 43 35 46 62 262 9,2 10,3 12,0 10,1 3,2 10,0 20,3 18,0 12,0 11,8 9,9 7,5 10,9 17,2 65,0 0,1 - 150г 100г 100г 90г 150г 150г 34 49 43 44 41 38 8,1 10,6 10,4 13,3 8,0 8,2 0,4 0,6 - 100г 52 12,2 - 250г 250г 60 118 ФРУКТЫ Арбуз (без кожуры) Дыня (без кожуры) Яблоко Апельсин Лимон Мандарин Банан Виноград Ананас Груша Персик Грейпфрут Абрикос Хурма Изюм ЯГОДЫ Клубника Вишня Слива Черника Малина Черная, красная, белая смородина Черешня МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ Молоко Сливки - 14 - 5 4 3 10 Кефир Творог 250г 700г 30 88 4 2 0 1 168 220 260 279 241 98 131 117 205 900 748 - 7 15 23 21 18 3 2 5 14 100 83 МЯСО, РЫБА, ЖИРЫ (100 г) Говядина нежирная Говяжий фарш Колбаса докторская Ветчина Курица Печень говяжья Горбуша Окунь морской Сайра Масло растительное Масло сливочное - УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Таблица «Критерии компенсации углеводного обмена», Таблица «Степени тяжести сахарного диабета», Таблица «Формулировка диагноза при сахарном диабете». ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 1 Выбрать один правильный ответ. 1. НАРУШЕНИЮ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ СООТВЕТСТВУЮТ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (ммоль/л) А) натощак < 6,7, через 2 часа ≥ 7,8 и < 11,1 Б) натощак < 6,0, через 2 часа ≥ 6,1 и < 7,8 В) натощак < 6,1, через 2 часа ≥ 7,2 и < 11,1 Г) натощак < 6,1, через 2 часа ≥ 7,8 и < 11,1 2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА А) диетотерапия и модификация образа жизни Б) пероральные сахароснижающие препараты В) инсулинотерапия 3. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА А) диетотерапия и модификация образа жизни Б) пероральные сахароснижающие препараты В) инсулинотерапия - 15 - 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИКОЗИЛИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПОЗВОЛЯЕТ ПРОВЕСТИ А) оценку среднего уровня гликемии за 1-3 недели Б) оценку эффективности проводимой в течение 2-3 месяцев сахароснижающей терапии В) оценку уровня глюкозы в крови за короткий период времени (не более 2-3 дней). Г) все ответы верны 5. СИНДРОМ «УТРЕННЕЙ ЗАРИ» ОБУСЛОВЛЕН А) высоким уровнем контринсулярных гормонов в утренние часы Б) гипогликемией в ночное время В) хронической передозировкой инсулина Г) все ответы верны Ответы: 1. - Г 2. - А 3. - В 4. - Б 5. - А СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Пациентка А., 18 лет в связи с ухудшением самочувствия – появление слабости, выраженной жажды, учащенного мочеиспускания, снижения массы тела на 5 кг за 3 недели - обратилась к участковому терапевту. При обследовании выявлена гипергликемия 12 ммоль/л натощак, глюкозурия 4%, ацетонурия +. Задания и вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Назначьте лечение. 4. Какая схема инсулинотерапии предпочтительна у данной пациентки? Эталон ответа: 1. СД 1 тип, впервые выявленный. 2. С СД 2 типа. 3. Госпитализация, диета, инсулинотерапия. 4. Интенсивная инсулинотерапия. Задача 2. При обследовании у гинеколога по поводу зуда промежности у женщины 48 лет выявлена гликемия натощак – 5,9 - 16 - ммоль/л, глюкозурия, ацетон в моче отрицательные. Объективно: ИМТ 37 кг/м2, ОТ/ОБ - 1,1. Пациентке был назначен ОГТТ, его результаты: натощак 6,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой - 12,2 ммоль/л. Задания и вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Назначьте лечение. 4. Какой препарат является предпочтительным для данной пациентки, какой его механизм действия? Эталон ответа: 1. СД 2 тип, впервые выявленный. Экзогенноконституциональное ожирение II ст. 2. С СД 1 типа, другими типами СД и нарушений гликемии. 3. Госпитализация, диета, ПССП. 4. Метформин. Он устраняет инсулинорезистентность периферических тканей, уменьшает продукцию глюкозы печенью. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 1. Дайте заключение по результатам проведенного орального глюкозотолерантного теста (цельная капиллярная кровь, нагрузка – 75 г сухого вещества глюкозы): натощак – 5,7 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки – 8,7 ммоль/л. Эталон ответа: НТГ. 2. Оцените стадию компенсации углеводного обмена по гликемическому профилю: 8.00 – 6,4 ммоль/л, 12.00 – 10,5 ммоль/л, 16.00 – 8,8 ммоль/л, 20.00 – 5,0 ммоль/л. Эталон ответа: Декомпенсация углеводного обмена. 3. Оцените стадию компенсации углеводного обмена по уровню HbAlc: 7,4%. Эталон ответа: Субкомпенсация углеводного обмена. 4. Проведите коррекцию схемы инсулинотерапии в соответствии с результатами гликемического профиля: 8.00 – 12,3 ммоль/л, 12.00 – 7,0 ммоль/л, 16.00 – 11,7 ммоль/л, - 17 - 20.00 – 7,3 ммоль/л, 22.00 – 6,2 ммоль/л, 3.00 – 2,8 ммоль/л. Схема инсулинотерапии: 8.00 – Протафан 16 ЕД, Актрапид 1,5-2 ЕД на 1 ХЕ 13.00 – Актрапид 1-1,2 ЕД на 1 ХЕ 17.00 – Актрапид 1-1,5 ЕД на 1 ХЕ 22.00 – Протафан 18 ЕД Эталон ответа: 8.00 – Протафан 16 ЕД, Актрапид 1,5-2 ЕД на 1 ХЕ 13.00 – Актрапид 1,2-1,5 ЕД на 1 ХЕ 17.00 – Актрапид 1-1,2 ЕД на 1 ХЕ 22.00 – Протафан 16 ЕД Можно не изменяя схему простого инсулина (актрапид) уменьшить количество хлебных единиц в обед и увеличить вечером, т.е. дополнительно принять 1-2 ХЕ перед сном. ТЕМА № 2 Диабетическая ретинопатия, нефропатия. Диабетическая нейропатия. Классификации, клиника, диагностика, лечение. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студента диагностировать микроангиопатии и нейропатии; назначать лечение с учётом клинических проявлений; проводить профилактику этих осложнений. Для реализации поставленной цели студент должен знать клинику этих осложнений, классификацию, принципы лечения и профилактики; должен уметь назначить план обследования и интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований; правильно формулировать диагноз и выбрать правильное лечение с учётом этих осложнений. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Диабетическая ретинопатия: а) классификация; б) патогенез; в) клиника и диагностика; г) лечение. 2. Диабетическая нефропатия: а) классификация; б) патогенез; в) клиника и диагностика; г) диф. диагностика; д) лечение. 3. Другие поражения глаз и почек при сахарном диабете. 4. Диабетические нейропатии: а) классификация; б) патогенез; в) клиника и диагностика; г) лечение. 5. Профилактика осложнений СД. - 18 - УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 2 К поздним осложнениям сахарного диабета относятся: 1. Микроангиопатии: диабетическая ретинопатия, нефропатия; 2. Диабетическая нейропатия; 3. Синдром диабетической стопы; 4. Макроангиопатии (атеросклероз аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов головного мозга); 5. Другие осложнения (дерматопатии, остеопороз, артропатии и т.д.). Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия (ДР) – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при СД, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения. Диагностика (проводится врачом-офтальмологом): определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы, прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке, фотографирования сосудов глазного дна, флюоресцентная ангиография, УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике, электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки, осмотр угла передней камеры глаза, измерение полей зрения, оптическая когерентная томография сетчатки. В таблице 5 представлены изменения глазного дна при различных стадиях ДР. Таблица № 5. Характеристика изменений сосудов сетчатки при различных стадиях ДР Стадии Изменения сосудов сетчатки Непролиферативная Микроаневризмы, геморрагии, твёрдые и мягкие экссудаты Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отёчная) Препролифератив- Присоединение венозных аномалий, множество мягких и ная твёрдых экссудативных очагов, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии Пролиферативная Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные Терминальная Образование витреоретинальных шварт с тракцией, приводящее к отслойке сетчатки. Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукоме. Регресс после ЛК Остановка роста новообразованных сосудов, процесс запо поводу пролифе- пустевания и фиброзирования (без отслойки сетчатки) ративной ДР после лазерной коагуляции сетчатки - 19 - Лечение (проводится врачом-офтальмологом): лазерная коагуляция сетчатки, витрэктомия с эндолазерокоагуляцией, ранибизумаб (луцентис) Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) Стадии: 1. Стадия микроальбуминурии; 2. Стадия протеинурии с сохранённой азотовыделительной функцией почек; 3. Стадия хронической почечной недостаточности. В последние годы в зависимости от степени нарушения клубочковой фильтрации (КФ) при патологии почек стали выделять хроническую болезнь почек (ХБП) определённой стадии (табл. 6). Таблица № 6. Стадии хронической болезни почек Больные СД Скорость клубочковой фильтрации С признаками поражения почек (изБез признаков по(СКФ) менения мочи и/или данные визуаражения почек (мл/мин/1.73 м2) лизирующих методов исследования) >90 1 Норма 89-60 2 Норма 59-30 3 3 29-15 4 4 < 15 или диализ 5 5 Диагностика: 1. Исследование микроальбуминурии; 2. Исследование суточной протеинурии; 3. Общий анализ мочи; 4. Исследование креатинина и мочевины в сыворотке крови; 5. Исследование скорости клубочковой фильтрации: СКФ мл/мин =а × [(140 – возраст) ×масса тела (кг)] / креатинин сыворотки (мкмоль/л); а=1,05 (для женщин) и 1,23 (для мужчин). Истинная СКФ = Рассчитанная СКФ×1,73 /ППТ данного больного (номограмма). (см. таблицу) Лечение Стадия микроальбуминурии: 1. Компенсация углеводного обмена (НвА1с<7%); 2. Нормализация АД; - 20 - 3. Ингибиторы АПФ и АРА в супрессорных дозах при нормальном АД и в терапевтических - при АД выше 130/80 мм рт. ст.; 4. Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в году; 5. Коррекция дислипидемии (статины); 6. Коррекция анемии; 7. Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г на 1 кг массы тела); 8. Избегать применения нефротоксических препаратов. Стадия протеинурии: 1. Компенсация углеводного обмена; 2. Ингибиторы АПФ и АРА для поддержания АД на уровне 130/80 мм рт. ст.; 3. Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в году; 4. Коррекция дислипидемии; 5. Ограничение животного белка до 0,8 г на 1 кг массы тела; 6. Коррекция анемии; 7. Избегать применения нефротоксических препаратов; 8. Контроль статуса питания; 9. Раствор альбумина по показаниям. Стадия ХПН: Консервативная: 1. Компенсация углеводного обмена (НвА1с<7%); 2. Ингибиторы АПФ и АРА, уменьшение дозы при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2; 3. Гипотензивная терапия; 4. Коррекция дислипидемии; 5. Ограничение животного белка до 0,7- 0,8 г на 1 кг массы тела; 6. Коррекция анемии; 7. Коррекция гиперкалиемии; 8. Коррекция фосфорно-кальциевого обмена; 9. Избегать применения нефротоксических препаратов; 10. Контроль статуса питания; 11. Раствор альбумина по показаниям; Терминальная стадия: 1. Гемодиализ; 2. Перитонеальный диализ; 3. Трансплантация почки. Диабетическая нейропатия Диабетическая нейропатия – диффузное или очаговое поражение периферических и/или автономных нервных волокон при СД Классификация Периферическая нейропатия: - 21 - 1. Симметричная нейропатия - Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия - Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон - Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия 2. Ассиметричная нейропатия: - Мононейропатия - Множественная мононейропатия - Радикулопатия - Плексопатия или радикулоплексопатия - Полирадикулонейропатия 3. Автономная нейропатия: - Кардиоваскулярная форма - Гастроинтестинальная - Урогенитальная - Бессимптомная гипогликемия и др. В таблице № 7 приведены диагностические критерии нейропатии Таблица № 7. Диагностика диабетической нейропатии Форма Клинические Методы нейропапроявления Обязательные Дополнительные тии Нарушение чувствительности Вибрационной Калиброванный камер- Биотензиометр тон Температурной Касание тёплым, холодным предметом Сенсорная Болевой Касание монофиламентом плантарной поверхности стопы ПроприоцептивПассивное сгибание в ной суставах пальцев стопы Моторная Мышечная Определение сухоЭлектронейромиослабость, атрофии жильных рефлексов графия (ахиллова, коленного) КардиоваскулярОртостатическая гипо- Суточное мониториная форма тония, отсутствие рование АД ускорения ЧСС на вдоАвтономхе, проба Вальсальвы ная ГастроинтестиЧередование поносов и Гастроэнтерологиченальная запоров, гастропарез, ское обследование - 22 - дискинезия жвп Урогенитальная форма Бессимптомная гипогликемия Нет позывов на мочеУрологическое обиспускание, эректиль- следование ная дисфункция, ретроградная эякуляция Нет клиники гипогликемии Лечение 1. Компенсация углеводного обмена; 2. Препараты тиоктовой кислоты; 3. Жирорастворимые формы витамины группы В; 4. Трициклические и селективные антидепрессанты; 5. Противосудорожные средства; 6. Опиаты; 7. Препараты местного действия; 8. Симптоматическая терапия. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Таблица «Стадии ХБП», Таблица «Диабетическая ретинопатия», Таблица «Расчет СКФ». ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 2 Выберите один правильный ответ 1. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ А) лимфоидная инфильтрация эндотелия Б) истончение базальной мембраны капилляров В) дегенеративные изменения соединительной ткани Г) утолщение базальной мембраны капилляров Д) отложение избыточного количества PAS – положительных веществ в гладкомышечных клетках артерий 2. НАИБОЛЕЕ ОПАСНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ А) брадикардия Б) постоянная тахикардия В) фиксированный сердечный ритм Г) безболевая ишемия миокарда Д) ортостатическая гипотония - 23 - 3. ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ В III СТАДИИ А) расширение венул Б) неоваскуляризация сосудов В) иикроаневризмы Г) кровоизлияния Д) твёрдые экссудаты 4. ПРИЗНАКИ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ НЕФРОПАТИИ А) микроальбуминурия Б) лейкоцитурия; микроальбуминурия В) гематурия; олигоурия Г) олигоурия; 5. ДИСТАЛЬНАЯ СЕНСОМОТОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ А) нарушением болевой чувствительности Б) нарушением болевой, тактильной чувствительности В) нарушением болевой, тактильной, проприоцептивной, вибрационной чувствительности Г) нарушением проприоцептивной чувствительности Ответы: 1. - Г 2. - Г 3. - Б 4. - А 5. – В СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. У пациента М., 40 лет, страдающего СД 1 типа в течение 12 лет появились жалобы на тяжелые гипогликемические состояния с потерей сознания до 2 – 3 раз в неделю. Ранее отмечал дрожь в руках, сердцебиение, потливость, чувство беспокойства, страха при гликемии ниже 3,5 ммоль/л. В настоящее время данные предвестники гипогликемии отсутствуют. Задания: 1. Сформулируйте основной диагноз. 2. Сформулируйте осложнение основного заболевания. 3. Профилактика и лечение данного позднего осложнения 4. Профилактика тяжелых гипогликемий у данного пациента Эталон ответа: 1.СД 1 типа, тяжелая форма, лабильное течение, декомпенсация. - 24 - 2. Диабетическая автономная нейропатия, бессимптомная гипогликемия. 3. Компенсация углеводного обмена, обучение пациента в «Школе диабета», препараты тиоктовой кислоты, жирорастворимые формы витамины группы В курсами 2 раза в год. 4. Обучение в «Школе диабета», самоконтроль гликемии с последующей коррекцией инсулинотерапии, соблюдение режима питания, труда и отдыха, планирование физической нагрузки. Задача 2. Пациент Р., 29 лет. Страдает СД 1 типа с 14 лет. Получает заместительную инсулинотерапию по традиционной схеме. HbAlk 11,2 %. Жалобы на слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, онемение и боли в нижних конечностях, судороги в икроножных мышцах беспокоящие в ночное время. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа суховата. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс = 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Пульсация на нижних конечностях – сохранена. Язвенно-некротических поражений стоп – нет. Кожа стоп теплая. Коленный и ахиллов рефлексы ослаблены с обеих сторон. Вибрационная чувствительность у основания 1 пальца стопы слева и справа – 3 (при норме 7). Осмотрен окулистом и выявлены следующие изменения на глазном дне: неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, преретинальные кровоизлияния в стекловидное тело. Задания: 1. Сформулируйте основной диагноз. 2. Перечислите осложнения основного заболевания у данного пациента. 3. Назначьте план дообследования. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа: 1.СД 1 тип, тяжелая форма, декомпенсация. 2. Диабетическая дистальная нейропатия сенсомоторная форма. Диабетическая ретинопатия обоих глаз, пролиферативная стадия. 3. Клинический минимум, гликемический профиль, печёночные показатели, креатинин, мочевина, МАУ. 4. Перевод на интенсивную инсулинотерапию, обучение в «Школе диабета», лечение ретинопатии у окулиста – ЛКС, лечение нейропатии – курсами 2 раза в год препараты тиоктовой кислоты, жирорастворимые формы витамины группы В. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 1.Установите стадию ретинопатии. Глазное дно: Микроаневризмы, геморрагии, твёрдые и мягкие экссудаты - 25 - Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отёчная) Эталон ответа: Непролиферативная стадия. 2. Установите стадию нефропатии и ХБП по результатам лабораторных анализов. Биохимия крови: Мочевина 5,2 мМ/л, Креатинин 100 мкМ/л. МАУ – положительная, 200 мкг/л СКФ 80 мл/мин. Эталон ответа: Диабетическая нефропатия, микроальбуминурическая стадия. ХПН 0. ХБП 2. 3. При обследовании у кардиолога пациента П., 33 лет, страдающего СД 1 типа в течение 16 лет получены следующие результаты: ХМ-ЭКГ – синусовая тахикардия 90-100 в мин. Вариабельность сердечного ритма снижена. Показатель коррегированого QT более 450 мс в течение 40% времени наблюдения. Какое осложнение СД можно предположить у пациента. Эталон ответа: Диабетическая автономная нейропатия, кардиваскулярная форма. 4. Результаты обследования неврологом пациента С., 50 лет, страдающего СД 2 типа в течение 8 лет. Вибрационная чувствительность у 1 пальца стопы слева и справа 2 (при норме 7), снижение болевой и температурной чувствительности. Ахиллов рефлекс отсутсвует, коленный рефлекс ослаблен слева и справа. По результатам ЭНМГ: скорость проведения импульса (СПИ) по моторным и дистальным сенсорным волокнам нервов нижних конечностей 20 м/с (норма более 40 м/с), амплитуда max М-ответа 3,2 мВ (норма более 3,5 мВ) Эталон ответа: Диабетическая периферическая полинейропатия, сенсомоторная форма. ТЕМА № 3 Макроангиопатии. Диабетическая стопа. Классификации, клинические проявления, диагностика, лечение. Сахарный диабет и артериальные гипертензии. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студента диагностировать диабетическую стопу, макроангиопатии, артериальную гипертензию; назначать лечение с учётом клинических проявлений; проводить профилактику этих осложнений. Для реализации поставленной цели студент должен знать клинику этих осложнений, классификацию, принципы лечения, особенности тече- 26 - ния и лечения артериальной гипертонии; должен уметь обследовать больных, назначить план обследования и интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований; правильно формулировать диагноз и выбрать правильное лечение с учётом этих осложнений. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Диабетическая стопа: а) классификация; б) клиника; в) диагностика; г) лечение. 2. Макроангиопатии: а) классификация; а) особенности ИБС; б) лечение ИБС у больных сахарным диабетом; в) цереброваскулярные заболевания; г) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (клиника, лечение). 3. Сахарный диабет и артериальная гипертензия: а) причины артериальной гипертензии при сахарном диабете; б) особенности лечения. 5. Профилактика поздних осложнений. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 3 Синдром диабетической стопы Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стоп. Классификация (формулировка диагноза) 1. Нейропатическая форма 2. Ишемическая форма 3. Нейроишемическая форма Клиника: Преобладание ишемии – язвенный дефект на пальцах/пяточной области (акрально), кожа холодная, цианотичная. Преобладание нейропатии -: язвенный дефект на местах максимального давления/трения, кожа теплая, обычной окраски. Диагностика: 1. Сбор анамнеза; 2. Осмотр нижних конечностей; 3. Оценка неврологического статуса; 4. Оценка состояния артериального кровотока; 5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов; 6. Бактериальное исследование раневого экссудата. Лечение - 27 - Лечение нейропатической формы ДС с предъязвенным дефектом и язвой стопы: 1. Компенсация углеводного обмена; 2. Разгрузка поражённой конечности; 3. Удаление участков гиперкератоза и первичная обработка раневого дефекта; 4. Антибиотикотерапия при инфицировании и раневых дефектах 2 ст. и глубже; 5. Использование современных атравматических перевязочных средств; 6. При остеомиелите – удаление пораженной кости. Лечение нейропатической формы ДС с остеоартропатией: 1. Компенсация углеводного обмена; 2. Разгрузка поражённой конечности; 3. Антибиотикотерапия при раневых дефектах 2 ст. и глубже; 4. Использование современных атравматических перевязочных средств; 5. Бифосфонаты. Лечение ишемической формы: 1. Компенсация углеводного обмена; 2. Отказ от курения; 3. Коррекция артериальной гипертонии; 4. Лечение дислипидемии; 5. Купирование ишемии конечности: - Дезагреганты; - Антикоагулянты; - Препараты простагландина Е. 6. Реконструктивная операция на артериях в условиях ангиохирургического стационара и/или чрескожная баллонная ангиопластика; 7. Антибактериальная терапия при наличии раневых дефектов. Диабетические макроангиопатии Классификация 1. ИБС и сердечная недостаточность 2. Цереброваскулярные заболевания 3. Периферические ангиопатии Клиника и диагностика ИБС Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом 1. Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин. 2. Высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск "внезапной смерти". - 28 - 3. Высокая частота развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. 4. Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом. Скрининг ИБС При отсутствии клинической картины ИБС: 1. активно выявлять больных, имеющих один или несколько факторов риска развития ИБС (см.табл. 3 - "Факторы риска развития ИБС"); 2. обращать внимание на наличие нетипичных микросимптомов ИБС (неопределенного дискомфорта, появления одышки и тахикардии при физическом усилии или на холоде). Обследование группы риска включает: 1. продолжительную регистрацию ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни больного (Холтеровское мониторирование); 2. Исследование ЭКГ на фоне физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре). Признаками ишемии миокарда являются депрессия сегмента ST, нарушения ритма, систолический шум или симптомы сердечной недостаточности при мониторировании ЭКГ на фоне физической нагрузки. При отсутствии изменений ЭКГ рекомендуется провести: 1. перфузионную сцинтиграфию миокарда с использованием радиоактивного талия 201 (в покое и после физической нагрузки). При наличии ишемии миокарда на сцинтиграммах обнаруживаются дефекты накопления препарата. 2. При наличии клинической картины ИБС: 3. совместное лечение больного диабетологом и кардиологом для выбора оптимальной тактики консервативного лечения; 4. консультация кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока). - 29 - Клиника и диагностика цереброваскулярных заболеваний. Кардинальным симптомом сосудистых нарушений мозга является его ишемия, возникающая остро (инфаркт мозга, инсульт, транзиторная ишемическая атака) или протекающая хронически – прогредиентно. Острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК) – тяжелое, жизненно опасное состояние. Если резкий спазм мозговых сосудов носит динамический характер и после его разрешения не возникает органических поражений ткани мозга – говорят о транзиторной ишемической атаке (ТИА). При структурных изменениях сосудов мозга, их тромбозе или длительном спазме, приводящим к обескровливанию прилежащей мозговой ткани возникает ишемический инсульт или инфаркт мозга. Разрыв мозгового сосуда с излиянием крови в окружающие ткани и повреждением структуры мозгового вещества – крайняя степень цереброваскулярной патологии или геморрагический инсульт. Самой частой формой цереброваскулярных поражений является хроническая ишемия мозга (в прежней терминологии – дисциркуляторная энцефалопатия К критериям диагностики дисциркуляторной энцефалопатии относят: • наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга; • наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); • наличие причинно–следственной связи между 1 и 2 – связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; • клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Клиника и диагностика поражения периферических артерий: Основным симптомом облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Она заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. В зависимости от дистанции, которую преодолевает пациент до начала болевых симптомов, выделяют 4 стадии заболевания. На 3-й стадии больной может пройти лишь несколько шагов, возникают боли в покое. На 4-й – возникают трофические нарушения тканей ног в виде язв и некрозов. - 30 - С прогрессированием заболевания, помимо перемежающейся хромоты, у пациента появляется сухость кожи, исчезновение волос и подкожного жира на ногах, утолщение ногтей. Для диагностики используют: 1. Определение плече-лодыжечного индекса – определяется артериальное давление на плече и в области лодыжек. В норме эти показатели должны быть одинаковыми. При заболеваниях периферических артерий давление в области лодыжек ниже, чем в области плеча. 2. Биохимический анализ крови на определение уровня холестерина и липидов. 3. Дуплексное сканирование – метод ультразвукового исследования, сочетающий в себе обычное ультразвуковое исследование и допплеровское. 4. Магнитно-резонансная ангиография - метод, использующий энергию электромагнитных волн в сильном магнитном поле, позволяющий увидеть структуру тканей, в том числе и сосудов. 5. Спиральная компьютерная томография - метод получения послойных изображений тканей с помощью рентгеновского излучения с последующей обработкой его на компьютере. 6. Ангиография – этот метод также позволяет увидеть структуру сосудов и их сужение. Для этого через бедренную артерию вводится катетер, который подводится в брюшной отдел аорты, выше места отхождения почечных артерий. После этого через катетер вводится контрастное вещество и производится серия рентгеновских снимков. Лечение: Лечение ИБС (см. таблицу): 1. Компенсация углеводного обмена; 2. Отказ от курения; 3. Коррекция артериальной гипертонии; 4. Лечение дислипидемии; 5. Антиангинальные препараты; 6. Нитраты и нитроподобные средства; 7. В-адреноблокаторы; 8. Антагонисты кальция; 9. Аспирин; 10. Хирургическое лечение ИБС. Лечение цереброваскулярных заболеваний: 1. Компенсация углеводного обмена; 2. Отказ от курения; 3. Коррекция артериальной гипертонии; - 31 - 4. Лечение дислипидемии; 5. Антиангинальные препараты; 6. Нейропротекторы 7. Вазоактивные препараты Лечение макроангиопатии нижних конечностей: 1. Аспирин; 2. Препараты простогландина Е; 3. Антикоагулянты; 4. Гиполипидемическая терапия; 5. Реваскуляризация; 6. Ампутация. Принципы лечения артериальной гипертензии при СД При любом типе СД и во всех возрастных группах гипотензивную терапию следует начинать, если систолическое АД превышает 130 мм рт. ст и/или диастолическое – выше 85 мм рт. ст. Оптимальным уровнем АД для профилактики сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных СД является 125–130 мм рт. ст. для систолического и 75–85 мм рт. ст. для диастолического АД. Нефармакологические методы коррекции артериальной гипертензии включают ограничение потребления поваренной соли с пищей до 3–5 г в сутки, регулярные физические упражнения, снижение избыточной массы тела, ограничение в употреблении алкоголя и др. Выбор гипотензивного препарата или их комбинации во многом зависит от наличия и выраженности осложнений СД и сопутствующих ему заболеваний (табл. 8). Таблица № 8. Выбор гипотензивных препаратов у больных сахарным диабетом Осложнения саПрепараты выбора Препараты, назнахарного диабета чения которых и сопутствующие следует избегать заболевания ИБС Ингибиторы АПФ, блокаторы Короткодействукальциевых каналов (кроме коющие дигидропироткодействующих дигидропиридины ридинов: нифедипин, никардипин), кардиоселективные β-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II Недостаточность Ингибиторы АПФ, диуретики, пе- Неселективные βкровообращения риферические вазодилататоадреноблокаторы, ры блокаторы кальциевых каналов - 32 - Гипертрофия левого желудочка Частые гипогликемии Гиперлипидемия Гипоальдостеронизм Ингибиторы АПФ, кардиоселективные β-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов Ингибиторы АПФ, кардиоселективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, индапамид, препараты центрального действия (цинт) Блокаторы кальциевых каналов, кардиоселективные β-адреноблокаторы Импотенция Ингибиторы АПФ, кардиоселективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, периферические вазодилататоры Ортостатическая гипотензия Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, индапамид, препараты центрального действия (цинт) Облитерирующие Ингибиторы АПФ, блокаторы заболевания пери- кальциевых каналов, индапамид ферических сосудов Инсулиноβ-адреноблокаторы, ингибиторезистентность ры АПФ, блокаторы кальциевых каналов, индапамид, препараты центрального действия (цинт) Лечение дислипидемии Гидралазин (апрессин) β-адреноблокатор Неселективные βадреноблокаторы, тиазидовые диуретики Неселективные βадреноблокаторы, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ Неселективные βадреноблокаторы, центральные и периферические адренергические ингибиторы, диуретики β-адреноблокатор, центральные и периферические адренергические ингибиторы, диуретики, гидралазин Диабетическая нефропатия - 33 - β-адреноблокатор Неселективные βадреноблокаторы, тиазидовые диуретики Медикаментозное лечение дислипидемии показано пациентам, у которых после проведения курса нефармакологических мероприятий (низкожировая диета, содержащая насыщенных жиров до 10% от суточной калорийности, мононенасыщенных – до 10% и полиненасыщенных – до 10%, холестерин – не более 300 мг в день в сочетании с расширением физической активности) в течение 3 мес. уровень общего холестерина сыворотки крови превышает 4,8–5,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП – 3,0 ммоль/л, триглицеридов 1,7 ммоль/л. Существуют четыре основные группы гиполипидемических препаратов: 1) секвестранты желчных кислот (смолы) – холестирамин, колестипол (назначают при гиперхолестеринемии и нормотриглицеридемии); 2) никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин): – не рекомендуются больным СД 2 типа и лицам с факторами риска его развития; 3) фибраты – назначаются при гипертриглицеридемии (например, фенофибрат – липантил 200 М по 1 капсуле в сутки во время еды); 4) ингибиторы гидроксиметилглютарил-коэнзим А редуктазы (статины): – симвастатин (зокор – средняя эффективная доза – 10–40 мг/сут), – ловастатин (мевакор – 20–80 мг/сут), – правастатин (липостат – 10–40 мг/сут), – церивастатин (липобай – 0,2 мг/сут), – флювастатин (лескол – 20–80 мг/сут), – аторвастатин (липримар – 5 мг/сут). Через 4–8 недель лечения этими препаратами происходит значимое снижение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и ТГ, а также повышение содержания холестерина ЛПВП в сыворотке крови. Лечение дислипидемии должно быть длительным (на протяжении ряда лет). УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Таблица «Лечение ИБС при СД». ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 3 Выбрать один правильный ответ. 1. БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С СД ОБУСЛОВЛЕНО А) эндогенной и экзогенной гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена, повышением агрегации тромбоцитов на субэндотелиальном уровне Б) нарушением липидного обмена В) эндогенной и экзогенной гиперинсулинемией, возрастом пациентов, нейропатией - 34 - Г) эндогенной и экзогенной гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена, повышением агрегации тромбоцитов на субэндотелиальном уровне, анемией 2. ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРИ СД ЯВЛЯЮТСЯ А) возраст, гиперлипидемия, артериальная гипертония, недостаточная масса тела Б) возраст, гиперлипидемия, артериальная гипертония, ожирение В) возраст, пол Г) артериальная гипертония 3. У ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОЛУЧАЮЩЕГО МАНИНИЛ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ГЛИКЕМИИ 16 мМ/л НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ А) ПССП из другой группы Б) комбинированную терапию: инсулином и препаратом сульфонилмочевины В) комбинированную терапию: инсулином и бигуанидами Г) простой инсулин Д) бигуаниды 4. АГ У ПАЦИЕНТОВ С СД МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНА А) воздействием генетических и средовых факторов (метаболический вариант АГ), гиперфункцией симпатической нервной системы, энцефалопатией Б) воздействием генетических и средовых факторов (метаболический вариант АГ), гиперфункцией симпатической нервной системы, дисфункцией эндотелия, уменьшением числа нефронов В) воздействием генетических и средовых факторов (метаболический вариант АГ), гиперфункцией парасимпатической нервной системы, дисфункцией эндотелия, уменьшением числа нефронов Г) уменьшением числа нефронов и фильтрационной поверхности 5. ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ ПРИ СОЧЕТАНИИ С СД ЯВЛЯЮТСЯ А) диуретики Б) прямые вазодилятаторы В) альфа-адреноблокаторы Г) ингибиторы АПФ Д) нитраты Ответы: - 35 - 1. – А 2. – А 3. – Г 4. - Б 5. - Г СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Пациент Л., 60 лет. Страдает СД 2 типа 11 лет. Получает лечение ПССП (Метформин). В течение последнего года беспокоят боли в икроножных мышцах при ходьбе на дистанцию до 200 м, подъеме по лестнице. Курит более 20 сигарет в сутки в течение 44 лет. Объективно: кожа на нижних конечностях прохладная, пульсация на артериях тыла стопы и подколенных отсутствует, язвеннонекротических поражений стоп нет. Задания: 1. Сформулируйте основной диагноз. 2. Какое осложнение СД можно заподозрить у пациента. 3. Назначьте дообследование. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа: 1. СД 2 тип, тяжелое течение. 2. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. 3. Клинический минимум, гликимический профиль, гликированный гемоглобин, биохимическое исследование крови – АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, СКФ, липидный профиль, УЗДГ сосудов нижних конечностей. 4. Компенсация углеводного обмена, аспирин, препараты простогландина Е, антикоагулянты, гиполипидемическая терапия, реваскуляризация. Задача 2. Пациентка У., 19 лет. Страдает СД 1 типа в течение 7 лет. Гликированный гемоглобин 8 %. АД 140/90 мм.рт.ст. В биохимии крови – креатинин 80 мкМ/л, мочевина 6,2 мМ/л, ХС 7,0 мМ/л, ТГ 2,2 мМ/л. СКФ 87 мл/мин. МАУ 100 мкг/л, суточная протеинурия отрицательная. Задания: 1. Назовите целевой уровень АД при СД. 2. Назовите целевой уровень общего холестерина и триглицеридов при СД. 3. Сформулируйте основной диагноз, стадию нефропатии. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа: 1. 130/80 мм.рт.ст. 2. ХС до 4,5 мМ/л, ТГ до 1,7 мМ/л. - 36 - 3. Сахарный диабет 1 тип, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. ХПН 0. ХБП 2. 4. Диета СД, коррекция инсулинотерапии по результатам гликимического профиля,обучение в «Школе Диабета», гипотензивная терапия (ингибитор АПФ), гиполипидемическая терапия (статины). ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 1. Дайте заключение по результатам липидного профиля: Общий холестерин 5,0 мМ/л; ТГ 1,9 мМ/л. Эталон ответа: Дислипидемия. 2. Стадия Хронического облитерирующего заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК) по Фонтейну-Покровскому, если дистанция безболевой ходьбы менее 200 метров. Эталон ответа: II Б стадия. 3. У пациента с СД 2 типа без нефропатии по результатам суточного мониторирования АД: САД ср. 140 мм.рт.ст., ДАД ср. 85 мм.рт.ст. Необходима ли коррекция гипотензивной терапии? Эталон ответа: Да, так как целевые значения АД в данной группе 130/80 мм.рт.ст. 4. Пациент Т., 44 года. Страдает СД 2 типа в течение 8 лет. В настоящее время лечение диетой и ПССП (Метформин). После травмы на стопе в течение 3 месяцев – язвенный дефект: поверхностная язва с признаками снижения кровотока. Тактика в отношении гипогликемической терапии. Эталон ответа: Перевод на инсулинотерапию, отмена Метформина. ТЕМА № 4 Дифференциальная диагностика и лечение ком при сахарном диабете ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студента диагностировать комы при сахарном диабете; оказывать неотложную помощь; проводить профилактику этих осложнений. Для реализации поставленной цели студент должен знать этиопатогенез, классификацию, клинику этих осложнений, принципы лечения; должен уметь провести обследование больных, назначить план дополнительного обследование и интерпретировать результаты лабораторных исследований; формулировать диагноз и правильно назначить лечение с учётом особенностей комы. - 37 - КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1.Классификация ком при сахарном диабете: диабетические (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая) и гипогликемическая. 2. Этиопатогенез ком при сахарном диабете. 3. Клиника диабетических ком и гипогликемической. 4. Неотложная помощь при комах. 5. Профилактика неотложных состояний. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 4 Классификация неотложных состояний при СД: 1. Диабетический кетоацидоз 2. Гиперосмолярная кома 3. Лактат-ацидоттическая кома 4. Гипогликемическая кома Кетоацидоз Абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность – в основе патогенеза Провоцирующие факторы: 1. Интеркуррентные заболевания; 2. Острые воспалительные процессы; 3. Обострения хронических заболеваний; 4. Инфекционные болезни; 5. Нарушения режима лечения: - пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе, с суицидальными целями), - ошибки в назначении или введении дозы инсулина, - введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина неисправность в системах введения инсулина (шприц-ручках); 6. Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови; 7. Хирургические вмешательства и травмы; 8. Беременность; 9. Несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа; 10. Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем сахарном диабете 2 типа; 11. Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и т.д.). Тактика обследования : На догоспитальном этапе или в приемном отделении: Анализ глюкозы крови; Анализ мочи на ацетон; - 38 - Инсулин короткого действия 20 ед. в/м; 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час; В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: Лабораторный контроль: Экспресс-анализ глюкозы крови – 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа; Анализ мочи на ацетон (при возможности – кетоновые тела в сыворотке) – 2 раза в сутки впервые 2 суток, затем 1 раз в сутки; Общий анализ крови и мочи – исходно, затем 1 раз в 2-3 суток; Натрий, калий в плазме – 2 раза в сутки; Креатинин сыворотки – исходно, затем 1 раз в 3 суток; Газоанализ и рН капиллярной крови – 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС; Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания. Диагностика (см. таблицу № 11) Лечение: В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. 1. Регидратация: - 0.9% раствор хлорида натрия (при уровне Na+ плазмы < 150 мэкв/л), - 0.45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na+ плазмы 150 мэкв/л); - При гликемии ниже 14 ммоль/л - 5-10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором; - Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм водн. ст.). Скорость регидратации : 1-й час – 1000 мл физ. раствора, 2-й и 3-й час – по 500 мл физ. раствора, последующие часы – по 300-500 мл физ. раствора. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 – 1000 мл. 2. Инсулинотерапия – режим малых доз: - В 1-й час: 10-14 ед. инсулина короткого действия в/в струйно. - Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения: в «резинку» инфузионной системы: необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и добрать до 1 мл 0.9% раствором хлорида натрия, вводится в течение 1 минуты. - 39 - - В последующие часы (до снижения гликемии до 14 ммоль/л) – инсулин короткого действия по 4-8 ед. в час (в среднем, 6 ед. в час) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в «резинку» инфузионной системы. - Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно изза ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции). Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии, по следующей схеме: - начальная доза – 20 ед. инсулина короткого действия в/м, - последующее введение – по 6 ед. инсулина короткого действия 1 раз в час. - После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 часов, дозы в зависимости от уровня гликемии); в дополнение к инсулину короткого действия, возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10-12 ед. 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию. 3. Восстановление электролитных нарушений: Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета: - Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. - Необходимо поддерживать уровень калия в пределах 4-5 ммоль/л, что обеспечивается мониторингом калиемии не реже одного раза в 2 часа. В том случае, если уровень калия в крови ниже 3,3 ммоль/л, необходимо ежечасное введение раствора хлорида калия в объеме, обеспечивающем поступление 3 г KCl/час. - При достижении уровня калия 3,3-5,0 ммоль/л следует вводить 1,5-2 г КС1 в час. 4. Коррекция метаболического ацидоза: Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия. Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены: - рН крови менее 7.0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л; - Без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано. Гиперосмолярная кома В основе - выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация. - 40 - Провоцирующее факторы: 1. Состояния, вызывающие дегидратацию: рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, о. панкреатите), применение диуретиков, нарушение концентрационной функции почек, кровотечения, ожоги, сопутствующий несахарный диабет, неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде). 2. Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и т.д.), терапия аналогами соматостатина (октреотид). Пожилой возраст. Диагностика (см. таблицу № 11). Лечение: В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: 1. Регидратация: - При уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы; - При уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия; - При снижении уровня Na+ до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0.9% раствором хлорида натрия. Скорость регидратации: 1-й час – 1000-1500 мл физ. раствора, 2-й и 3-й час – по 500-1000 мл физ. раствора последующие часы – по 250-500 мл физ. раствора. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 – 1000 мл. 2. Инсулинотерапия: Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но, с учетом высокой чувствительности к инсулину при данном виде комы и следующих особенностей: - В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в «в резинку» инфузионной системы); - 41 - - Если через 4-5 часов от начала инфузионной терапии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы. 3. Восстановление дефицита калия: Проводится по тем же принципам, что при диабетической кетоацидотической коме. Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного состояния, лабораторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчет осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае индивидуально. Лактатацидоз Провоцирующие факторы: 1. Повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза); 2. Снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем); 3. Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств) 4. Тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии [фолиево-, В12- и железодефицитные]) 5. Сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст > 65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований). 6. Беременность. Диагностика (см. таблицу № 11): Гиперлактатемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, «анионный разрыв». Лечение: В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. 1. Уменьшение продукции лактата: - Введение инсулина короткого действия по 2-5 ед. в час в/в в «резинку» инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100 – 250 мл в час; 2. Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись): - Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ; 3. Восстановление КЩС: - Искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2; - Введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью, в малых дозах (не более 50 мл 8.5% раствора бикарбоната натрия однократно) - 42 - (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата); 4.Борьба с шоком и гиповолемией: по общим принципам интенсивной терапии, с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров. Гипогликемические состояния Избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Провоцирующие факторы: 1. Нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов); 2. Передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе, с суицидальной целью; 3. Прием алкоголя; 4. Физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии); 5. Нарушение функции печени и почек; 6. Неимение при себе легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии. Диагностика (см. таблицу № 11): клиническая картина, определение уровня гликемии. Лечение Легкая гипогликемия - прием легкоусвояемых (простых углеводов) в количестве 1-2 ХЕ. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов. Тяжелая гипогликемия - до приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. 1. В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл, до полного восстановления сознания. 2. Альтернатива – п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона в (может быть осуществлено родственником больного). 3. ГКС (Преднизолон, Дексаметазон). 4. При отсутствии восстановления сознания после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5-10%-раствора глюкозы и транспортировать больного в стационар. В таблице № 9 дан дифференциальный диагноз ком при сахарном диабете. - 43 - Таблица № 9. Дифференциальный диагноз острых состояний СД Признак Кетоацидотиче- Гиперосмолярная Гипогликеми- Лактатская кома кома ческая кома ацидотичееская кома Анамнез СД 1 тип (мани- СД 2 тип (наруСД 1 или 2 Неспецифестация, нару- шение диеты, пи- типа (пропуск фична для шение режима тьевого режима, очередного СД. Провоинсулинотераприема препара- приема пищи, цирующие пии, интеркуртов, прием диуре- передозировка факторы: рентные заболе- тиков) На протя- инсулина, панкреатит, вания и пр.) На жении нескольПССП, прием сепсис, попротяжении не- ких дней олтгуалкоголя, дли- чечная и пескольких дней – рия, жажда, тельная или ченочная нежажда, анорекадинамия, тахи- интенсивная достаточсия, тошнота, кардия, артерифизическая ность, цирпохудание альная гипотеннагрузка). куляторный зия Внезапная по- шок,терапия теря сознания бигуанидана фоне удоми. Начало влетворитель- острое, тошного самочув- нота, диарея, ствия. боли в мышцах Дегидра- Значительно вы- Значительно вы- Отсутствует, Отсутствует тация раженна, артеражена, артериАД нормальриальная гипоальная гипотенное или потензия, тахикар- зия, тахикардия вышенно, тадия хикардия Дыхание Куссмауля (глу- Нормальное Нормальное Куссмауля бокое и частое), запах ацетона в выдыхаемом воздухе РефлекОслаблены Ослаблены Без особенно- Без особенносы стей стей Мышеч- Снижен Повышен, судоПовышен у Без особенноный тороги части больных стей нус Уровень Может не преЗначительная ги- Гипогликемия Нормогликегликемии вышать 17 мМ/л пергликемия (бомия, незначилее 30 мМ/л) тельное повышение - 44 - Кетоз Выражен Ацидоз Выражен Осмолярность Повышена Лактатемия Умеренно повышена Отсутствует или легкий Отсутствует или легкий Значительно повышена Отсутствует М.б. несколько повышена Отсутствует Отсутствует В норме Отсутствует или легкий Выражен В норме или несколько повышена Значительно повышена (более 8 мМ/л) ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 4 Выберите один правильный ответ 1. ЛЕЙКОЦИТОЗ ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ УРОВНЕ А) менее 4 * 10 9/л Б) более 8 * 10 9/л В) более 30 * 10 9/л Г) более 15 * 10 9/л 2. БЕССИМПТОМНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СД А) является проявлением энцефалопатии Б) является проявлением передозировки инсулина В) является проявлением автономной нейропатии Г) связана с действием контринсулярных гормонов Д) не встречается 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ РАЗВИТИЯ ЛАКТАТАЦИДОЗА У ПАЦИЕНТА С СД ЯВЛЯЕТСЯ А) лечение бигуанидами Б) лечение сульфониламидами В) лечение инсулином Г) язвенная болезнь 4. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ А) СД 1 типа Б) ГСД В) панкреатогенного СД Г) СД 2 типа 5. ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ МОЖЕТ ОТМЕЧАТСЯ ПРИ - 45 - А) гипогликемической и гиперосмолярной комах Б) лактатацидозе и кетоацидозе В) лактатацидозе, гиперосмолярной и гипогликемической коме Г) гипогликемической, кетоацидатической, гиперосмолярной и лактатацидотической комах Ответы: 1.– Г 2.– В 3. – А 4. – Г 5. – Б СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Пациент М., 24 лет, диагноз СД 1 типа установлен 8 месяцев назад. Относится к инсулинотерапии негативно, пропускает инъекции, гликемию не контролирует, диету не соблюдает. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, когда появилась слабость, выраженная жажда, полиурия. Объективно: Состояние средней степени тяжести. На вопросы отвечает с опазданием, односложно. Кожа сухая. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В легких – хрипов нет. АД 100/70 мм.рт.ст. Пульс 90 в мин. Задания: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Назначьте лечение. Эталон ответа: 1.СД 1 тип, декомпенсация. Кетоацидоз. 2. С гипогликемией, лактатацидозом. 3. Инсулинотерапия в режиме малых доз, регидратация, KCl, коррекция ацидоза бикарбонатом натрия. Задача 2. На улице обнаружен без сознания мужчина 30-35 лет. Врачом СМП у пациента обнаружен «Паспорт диабетика», где указан диагноз СД 1 типа. Сахар крови глюкометром 1,6 мМ/л. Задания: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Принципы лечения. Эталон ответа: 1.СД 1 тип, декомпенсация. Гипогликемическая кома. 2. Другие острые осложнения СД. - 46 - 3. В/в введение 40% глюкозы до 100 мл, глюкагон 1% 1 мл п/к или в/м, ГКС (Преднизолон 30-60 мг в/в струйно), госпитализация. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 1. У пациента кетоацедоз. Уровень калия крови по данным лаборатории 3,5 мэкв/л. Какой должна быть скорость введения калия хлорида? Эталон ответа: 2 г/час. 2. В реанимационное отделение доставлен пациент в кетоацидотической коме. Какую дозу инсулино вводят в 1 час? Эталон ответа: 8-12 ЕД ГИИ короткого действия (из расчета 0,15 ЕД на кг массы тела). 3.У пациента в гиперосмолярной коме в биохимии крови выявлены повышенные уровни креатинина и мочевины. Ранее нефропатии не выявлялось. С чем связаны изменения? Эталон ответа: острая почечная недостаточность на фоне гипоперфузии ткани почек. 4. В реанимационное отделение доставлен пациент в состоянии гиперосмолярной комы. Какой раствор для регидратации необходимо использовать, если уровень Натрия крови 155 мэкв/л% Эталон ответа: 0,45%раствор натрия хлорида в/в капельно 1-1,5 литра в первый час инфузии. ТЕМА № 5 Сахарный диабет и беременность. Сахарный диабет и хирургическая патология ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студента диагностировать и лечить гестационный сахарный диабет; вести больных с сахарным диабетом во время беременности и при хирургических вмешательствах; проводить профилактику гестационного диабета. Для реализации поставленной цели студент должен знать клинику гестационного сахарного диабета, принципы лечения; показания к сохранению беременности и особенности ведения беременности у больных СД, принципы лечения СД во время хирургических вмешательств; должен уметь назначить план обследования и интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований; формулировать диагноз ге- 47 - стационного сахарного диабета и выбрать метод лечения СД во время беременности и при хирургических вмешательствах. 1. 2. 3. 4. 5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: Гестационный сахарный диабет, диагностика и профилактика. Противопоказания к беременности у больных сахарным диабетом. Ведение больных сахарным диабетом во время беременности и в родах. Особенности лечения больных сахарным диабетом в зависимости от объёма хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка, ведение больных во время операции и после операции. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 5 Классификация нарушений углеводного обмена у беременных: - Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) – СД 1 типа, СД 2 типа, другие типы СД. - Гестационный СД или диабет беременных – любая степень нарушения углеводного обмена (от НТГ до клинически явного диабета) с началом и первым выявлением во время беременности. Классификация гестационного диабета (ГД) 1. ГД, компенсируемый диетотерапией. 2. ГД, компенсируемый с помощью инсулинотерапии. По степени компенсации заболевания: 1. Компенсация. 2. Декомпенсация. Стадия субкомпенсации не выделяется. Беременность – диабетогенное состояние, т.к. создает много предпосылок для развития инсулинорезистентности ( ИР). Действия инсулина снижается на 50% к концу II триместра, происходит компенсаторное увеличение секреции инсулина в 2-3 раза. Механизмы развития ИР во время беременности: - плацента – орган, связывающий и осуществляющий распад инсулина; роль её усиливается по мере прогрессирования беременности, - повышено связывание моноцитов и эритроцитов с инсулином, вследствие чего снижается связывание инсулина с рецепторами, - повышен уровень тестостерона, что ведет к увеличению активности гликонеогенеза в мышцах, - возникают пострецепторные нарушения вследствие уменьшения нормального фосфорилирования белков в GLUT-4, - интенсивная секреция контринсулярных гормонов (плацентраный лактоген, ХГ, прогестерон, пролактин, эстрогены, кортизол). Факторы риска (ФР) развития ГД: - возраст более 30 лет, - 48 - - семейный анамнез СД 2 типа, - макросомия, ВПР или мертворожденность в анамнезе, - избыточная масса тела или ожирение (ИМТ до беременности 25 кг/м2 и более), - артериальная гипертензия, - глюкозурия. Схема обследования беременной: Во время первого визита выявляют наличие факторов риска ГД. В случае наличия 0-1 ФР проводится скрининг на 24-28 неделе (ОГТТ с нагрузкой 75 г глюкозы). В случае наличия 2 и более ФР ОГТТ с нагрузкой 75 г проводится сразу: если ГСД выявлен – терапия при необходимости, если норма – скрининг на 24-28 неделе беременности. Критерии ГД: - Случайное определение уровня гликемии в течение дня вне зависимости от приема пищи ≥ 11,1 ммоль/л (≥ 200 мг/дл) в цельной капиллярной крови или венозной плазме; - Гликемия натощак ≥ 7 ммоль/л (≥ 126 мг/дл) в венозной плазме и ≥6 ммоль/л в цельной капиллярной крови; - Гипергликемия, выявленная через 2 ч после ГТТ с 75 г глюкозы ≥ 7,8 ммоль/л в цельной капиллярной или венозной плазме крови. Наблюдение беременной с ГД: - обучение в школе «Гестационный сахарный диабет», - еженедельное наблюдение, начиная с 29-й недели беременности, - ведение дневника самоконтроля, обсуждение записей в нем во время каждого визита, - обеспечение доступа к врачу-эндокринологу по мобильной связи для экстренных консультаций, - после выявления ГСД всем пациенткам подбирается соответствующее лечение, даются рекомендации по диете, физическим нагрузкам, при необходимости подбирается режим инсулинотерапии. Лечение ГД: - Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – до 5,0 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л; - Целевые значения гликированного гемоглобина (определяется 1 раз в триместр) – в пределах референтных значений для небеременных и ниже; - Кетонурия отсутствует. Диетотерапия - при нормальном весе – 30 ккал/кг/сут, - при избыточном весе – от 15 до 25 ккал/кг/сут, - 20% белков, 30% жиров, 50 – 60% углеводов; 30 – 40 г клетчатки три основных и три промежуточных приема пищи (для профилактики «голодного» кетоза), - 49 - - при ГД ВСЕГДА начинаем с диеты, - женщины с ожирением должны за время беременности увеличивать массу тела не более чем на 12 кг, - если поставленных целей не удается достичь с помощью диеты в течение 1 недели, ВСЕМ больным показана инсулинотерапия (около 15% больных ГД) пероральные сахароснижающие препараты во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ! Схемы инсулинотерапии: - при гестационном СД собственная инсулинопродукция сохранена и покрывает базальную потребность, часто оказывается достаточным введение небольших доз ИКД (генноинженерные инсулины человека или аналоги ультракороткого действия – Аспарт, Лизпро) перед основными приемами пищи, - в остальных случаях рекомендуется интенсифицированная схема инсулинотерапии, - возможно применение инсулиновой помпы. Тактика родоразрешения: - кесарево сечение должно применяться ТОЛЬКО по акушерским показаниям, - перед запланированным родоразрешением (через естественные родовые пути, оперативным) больная СД утром пропускает прием пищи; вводится половинная доза ИСД и небольшое количество ИКД, - после этого начинается в/в введение 10% раствора глюкозы, при этом скорость инфузии подбирают так, чтобы гликемия находилась в пределах 4 – 6 ммоль/л, - контроль гликемии – ежечасно. Алгоритм реклассификации степени нарушения углеводного обмена после родов у женщин с ГД: - Через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится ОГТТ с 75 г глюкозы; - Если уровень глюкозы в норме, то повторные исследования гликемии в плазме венозной крови натощак проводятся с интервалом в 3 года; - Женщин с НТГ или нарушенной гликемией натощак следует обследовать ежегодно. Терапевтическая тактика при ГД в дальнейшем - Женщины с ГД входят в группу риска по развитию СД 2 типа после родов, поэтому должны наблюдаться по программе профилактики этого заболевания в будущем. - Вне зависимости от результатов ОГТТ, проведенного после родов, всем женщинам рекомендуются изменение образа жизни с поддержанием нормальной массы тела с помощью диеты и физической активности. - 50 - - По возможности необходимо избегать приема препаратов, усиливающих инсулинорезистентность (например, глюкокортикоидов). - Последующие беременности должны планироваться. - У женщин, имеющих ГД в анамнезе, возможно использование низкодозированных эстроген-гестагенных пероральных контрацептивов (при отсутствии медицинских противопоказаний). - Дети матерей с ГД должны наблюдаться на предмет развития ожирения и/или нарушений толерантности к глюкозе. Классификация прегестационного диабета Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006): ● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; ● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: ◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; ◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; ◊ диабетическая полинейропатия. ● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния; ● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями: ◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия; ◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности; ◊ синдром диабетической стопы; ◊ автономная полинейропатия; ◊ постинфарктный кардиосклероз; ◊ сердечная недостаточность; ◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения; ◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей. - 51 - По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации Абсолютными противопоказаниями к беременности при СД являются: 1. Тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками ХПН; 2. Прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия; 3. Тяжелая ишемическая болезнь сердца; 4. Тяжелая автономная нейропатия; Относительными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете являются: 1. Декомпенсация заболевания в ранний период беременности; 2. Сочетание СД с тяжелым сопутствующими заболеваниями. Критерии компенсации прегестационного СД: - Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – 4,0 – 5,5 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л - Целевые значения гликированного гемоглобина (определяется 1 раз в триместр) – в пределах референтных значений для небеременных и ниже. - Кетонурия отсутствует. Методы лечения: Проводится модификация сахароснижающей терапии. «Золотым стандартом» является интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами человека. Если до беременности проводилось лечение по традиционной схеме инсулинотерапии – ее интенсифицируют. Женщины с СД 2 типа переводятся с терапии ПССП и диетотерапии (при необходимости) на инсулинотерапию. Данные о применении аналогов инсулина человека при беременности в настоящее время ограничены. Сроки и методы родоразрешения у пациентки с прегестационным СД: - Оптимальный срок 37-38 нед, предпочтительнее – программируемые роды через естественные родовые пути. - П/к введение инсулина в день родоразрешения отменяется, проводится внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1-2 часа экспресс-методом. - Целевой уровень гликемии во время родов 4-7 мМ/л. Хирургическая патология и СД Различная хирургическая патология у 6,4—19,5% больных сочетается с сахарным диабетом, а каждый второй больной диабетом в течение своей жизни подвергается оперативному лечению. Экстренные и срочные операции: (предоперационнная подготовка) - 52 - При СД 2 типа – отмена ранее применявшихся пероральных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию ( ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут.). При СД 1 типа – смена схемы инсулинотерапии (ИКД по уровню гликемии 4-6 р./ сут.). При исходной декомпенсации – максимально возможная коррекция гликемии, степени гидратации, калия, и рН. Во время операции: Медленная инфузия 5% глюкозы – 400,0 с ИКД 6 ед в/в и КСL 10 ммоль/л. При гликемии > 11 ммоль/л вместо глюкозы физиологический раствор. Послеоперационное ведение. В течение 3- х суток после операции ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут. При необходимости медикаментозного голодания инфузия 5% раствора глюкозы 2-3 раза/сут. При отсутствии послеоперационных осложнений, хорошем заживлении раны в дальнейшем, прежняя терапия инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами. При декомпенсации углеводного обмена до операции на фоне приема ПССП, решить вопрос о постоянной инсулинотерапии (микст-инсулины, интенсифицированная инсулинотерапия). Плановые операции - Компенсация углеводного обмена; - Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): отменяется метформин за 3 дня до вмешательства; - Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза). В таблице № 10 приведён перевод на инсулинотерапию перед операцией. Таблица № 10. Терапия в день предшествующий операции Терапия до опера- Если ужинать Если ужинать ции можно. нельзя. Вечером Вводиться обычВводиться обычИКД+ИПД ная доза ИКД+ ная доза ИПД ИПД Вечером только Вводиться обычДозу ИПД ИПД ная доза ИПД уменьшают на 50 %. ПССП Ведение на ИКД по гликемии. - Во время операции постоянная инфузия простого инсулина под контролем гликемии и калия крови каждый час; - Интраоперационная гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л; - 53 - - Контроль гликемии, калия каждый час во время операции и 5 – 8 часов после неё. Далее каждые 3 часа 3 – 4 суток. ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 5 Выберите один правильный ответ 1. К ГРУППЕ РИСКА ПО ГЕСТАЦИОННОМУ ДИАБЕТУ ОТНОСЯТСЯ ЖЕНЩИНЫ, ИМЕЮЩИЕ А) гестационный диабет в период предыдущей беременности Б) рождение предыдущего ребёнка весом менее 3-х кг В) возраст 20-25 лет Г) ИМТ 20-25 кг/м2 2. ВОЗМОЖНЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТКИ С ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ СД ЯВЛЯЕСЯ А) диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии Б) непролиферативная ретинопатия В) кетоацидоз в дебюте заболевания Г) ишемическая болезнь сердца 3. БЕРЕМЕННЫЕ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГД ПРОХОДЯТ СКРИНИНГ (ОГТТ) А) на 2-4 неделе беременности Б) на 5-8 неделе беременности В) на 9-12 неделе беременности Г) при первом обращении Д) на 20-24 неделе беременности 4. БЕРЕМЕННЫЕ С НИЗКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГД ПРОХОДЯТ СКРИНИНГ (ОГТТ) А) на 1-6 неделе гестации Б) на 7-13 неделе гестации В) на 14-23 неделе гестации Г) на 24-28 неделе гестации Д) на 29-35 неделе гестации 5. ПАЦИЕНТУ С СД КОМПЕНСИРОВАННЫМ ДИЕТОЙ И МЕТФОРМИНОМ ПРИ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ХОЛИЦИСТЭКТОМИИ А) необходимо назначить препарат сульфанилмочевины Б) необходимо добавить к лечению ГИИ средней продолжительности действия В) необходимо отменить метформин, перевести на инсулинотерапию - 54 - Г) схема лечения не меняется Ответы: 1. – А 2. – Г 3. - Г 4. - Г 5. – В СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Пациентка Е., 22 года. СД 1 типа в течение 7 лет. Получает заместительную инсулинотерапию по интенсивной схеме ГИИ (Протафан, Актрапид). HbAlc 8 %. При обследовании у невролога установлен диагноз дистальной сенсомоторной нейропатии, у окулиста - непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. В биохимическом анализе крови – общий холестерин 4,5 мМ/л, ТГ 1,7 мМ/л, Креатинин 70 мкМ/л, Мочевина 5,1 мМ/л. СКФ 110 мл/мин. МАУ отрицательная. Пациентка планирует беременность. Вопросы и задания: 1. Какова должна быть тактика лечения сахарного диабета в данном случае? 2. Абсолютные противопоказания к беременности у пациенток с прегестационным СД. 3. Сроки и методы родоразрешения у пациентки с прегестационным СД. Эталон ответа: 1.Коррекция инсулинотерапии в зависимости от гликемического профиля. Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – 4,0 – 5,5 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л. Целевые значения гликированного гемоглобина – в пределах референтных значений для небеременных и ниже. Строгая компенсация СД в течение 3-4 мес до запланированного зачатия. 2.Тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками ХПН, прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия, тяжелая ишемическая болезнь сердца, тяжелая автономная нейропатия 3.Оптимальный срок 37-38 нед, предпочтительнее – программируемые роды через естественные родовые пути. П/к введение инсулина в день родоразрешения отменяется, проводится внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1-2 часа экспресс-методом. Целевой уровень гликемии во время родов 4-7 мМ/л. - 55 - Задача 2. Больная 65 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет, получает лечение гликлазидом и метформином. Планируется хирургическое лечение ЖКБ. Вопросы: 1. Какова лечебная тактика в данном случае? 2. Каков целевой уровень интраоперационной гликемии? 3. Какие растворы вводятся пациенту во время операции с целью поддержания оптимального уровня гликемии? Эталон ответа: 1.Компенсация углеводного обмена. Метформин отменить за 3 дня до операции. Перевод на инсулинотерапию. Во время операции постоянная инфузия простого инсулина под контролем гликемии и калия крови каждый час. 2. Интраоперационная гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л. 3. При уровне гликемии 5,5-11,1 ммоль/л Глюкоза + калий + простой инсулин 2-4 ед/час; более 11,1 ммоль/л NaCl 0,9 % 400,0 + простой инсулин 2-4 ед/час. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 1. Дайте заключение по результатам проведенного орального глюкозотолерантного теста (цельная капиллярная кровь, нагрузка – 75 г сухого вещества глюкозы) у пациентки С., 30 лет, беременность 8 недель: натощак – 5,0 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки – 8,0 ммоль/л. Эталон ответа: Гестационный сахарный диабет. 2. Дайте заключение по результатам проведенного орального глюкозотолерантного теста (цельная капиллярная кровь, нагрузка – 75 г сухого вещества глюкозы) у пациентки М., 24 лет, беременность 28 недель: натощак – 5,9 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки – 8,4 ммоль/л. Эталон ответа: Гестационный сахарный диабет. 3. Интраоперационный уровень гликемии 12,2 мМ/л. Какой раствор необходимо вводить пациенту для поддержания целевого уровня гликемии? Эталон ответа: NaCl 0,9 % 400,0 + простой инсулин 2-4 ед/час. 4. Пациентка с компенсированным СД 2 типа находится на инсулинотерапии (Протафан 16 ЕД 2 раза в день, Актрапид 8 ЕД 3 раза в день за 20 минут до завтрака, обеда и ужина). Планируется холицистэктомия. Как изменить схему введения инсулина накануне вечером (ужинать нельзя)? Эталон ответа: Протафан в обычной дозе, актрапид не вводить. - 56 - РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ДИСЦИПЛИНЕ ДИАБЕТОЛОГИЯ Основная: 1. Дедов, И.И. Эндокринология./ И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 432 с. Дополнительная: 2. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 2000. – 672 с. 3. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство для врачей / М.И. Балаболкин, Е.И. Клебанова, В.М. Креминская. - М., Медицина, 2002. - 750 с. 4. Дедов, И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нейропатия / И.И. Дедов . [и др]. - М.: Медицина, 2001. – 211 с. 5. Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - М., Универсум паблишинг, 2003. - 455 с. 6. Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . - 640 с. 7. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с. 8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, издание 4 дополненное, ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., М.: ООО «Информполиграф», 2009. – 104 с. 9. Белякова, Н.А. Основы диабетологии: учебное пособие, изд.3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, С.А. Роккина, О.А. Васюткова. – Тверь, ООО «Триада», 2010. - 104 с. 10. Белякова, Н.А. Основы электрокардиографии: учебное пособие., изд., 3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Л.С. Жухоров, Н.П. Воробьёва – Тверь, ООО «Триада», 2007. - 146 с. - 57 -
