декабрь 2020

COSMOBEAUTY СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛИНИЧЕСКОГО НЕЙРОПРОТЕИНА ПРИ КОРРЕКЦИИ МИМИЧЕСКИХ МОРЩИН У МУЖЧИН № 2–4 (05) 2020 КОСМЕТОЛОГИЯ ДЛЯ МУЖЧИН МУЖСКОЕ ЛИЦО – ИНЪЕКЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ № 2–4 (05) 2020 Собственник и издатель – ИП «I-GROUP» Свидетельство о постановке на учет периодического печатного издания и информационного агентства №17714-Ж от 16.05.19 г. Выдано Министерством по инвестициям и развитию Республики Казахстан. Комитет связи, информатизации и информации. При перепечатке и использовании публикаций ссылка на журнал «COSMOBeauty» обязательна. Рукописи не рецензируются и не возвращаются. Мнение редакции не всегда совпадает с мнениями авторов статей. Редакция не несет ответственность за содержание рекламных материалов. Журнал «COSMOBeauty» можно приобрести в редакции и по подписке. Подписной индекс – 76109 Оформить подписку можно в любом отделении АО «Казпочта» вашего города. РЕДАКЦИЯ: Главный редактор – А. Садыкова Дизайн и верстка – Г. Джаббарова Корректура – Л. Оганесова, Р. Бекова АДРЕС: РК, г. Алматы, ул.. Манаса, 51, Тел.: 8 (727) 245 37 16, +7 701 760 18 99, е-mail: mar.one@mail.ru, cosmo_beauty@list.ru ТИРАЖ – 3 000 экз. Выпускается ежеквартально. Территория распространения: Республика Казахстан, страны Центральной Азии и СНГ. Отпечатано в типографии ТОО «Presstown», г. Алматы, ул. Толе би, 304, +7 (727) 2381428 2 КОСМЕТОЛОГИЯ ДЛЯ МУЖЧИН 3 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛИНИЧЕСКОГО НЕЙРОПРОТЕИНА ПРИ КОРРЕКЦИИ МИМИЧЕСКИХ МОРЩИН У МУЖЧИН СОВРЕМЕННОЕ ОБЩЕСТВО УДЕЛЯЕТ БОЛЬШОЕ ВНИМАНИЕ ВНЕШНЕМУ ВИДУ ЧЕЛОВЕКА НЕЗАВИСИМО ОТ ВОЗРАСТА И СТАТУСА, МУЖЧИНА ЭТО ИЛИ ЖЕНЩИНА. СЕГОДНЯ УЖЕ НЕДОСТАТОЧНО СТИЛЬНОГО КОСТЮМА, ХОРОШЕЙ ДОРОГОЙ ОБУВИ И АКСЕССУАРОВ, ЧТОБЫ ПРОИЗВЕСТИ ВПЕЧАТЛЕНИЕ БЛАГОПОЛУЧНОГО И САМОРЕАЛИЗОВАННОГО МУЖЧИНЫ. ДЛЯ УСПЕШНОГО ВЕДЕНИЯ БИЗНЕСА, ДЕЛОВЫХ ПЕРЕГОВОРОВ, ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРСПЕКТИВНОЙ ВЫСОКООПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ, КАРЬЕРНОГО РОСТА И ПРОСТО ВСТРЕЧ С ПРЕКРАСНЫМ ПОЛОМ, МУЖЧИНАМ НЕОБХОДИМО ВЫГЛЯДЕТЬ НЕ ТОЛЬКО БРУТАЛЬНО, НО И ПРИВЛЕКАТЕЛЬНО, СВЕЖО И УХОЖЕННО. ИМЕННО ПОЭТОМУ СПРОС НА МУЖСКУЮ КОСМЕТОЛОГИЮ ЗАМЕТНО ПОВЫСИЛСЯ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ, И ОСОБОЙ ПОПУЛЯРНОСТЬЮ СРЕДИ МУЖЧИН ПОЛЬЗУЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА (БОТОКС, ДИСПОРТ И ДР). УЧИТЫВАЯ ЭТО, РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА COSMOBEAUTY ЗАДАЛА РЯД ВОПРОСОВ ЭКСПЕРТУ В ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БОТУЛИНИНИЧЕСКОГО НЕЙРОПРОТЕИНА, КАНДИДАТУ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, НЕВРОЛОГУ, КОСМЕТОЛОГУ, ЗАВЕДУЮЩЕМУ КАФЕДРОЙ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ КМУ ВШОЗ – ШЕЛЕХОВУ СЕРГЕЮ ЮРЬЕВИЧУ 4 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А – Сергей Юрьевич, каково отношение к привлекательности лица у мужчин и у женщин? – Спасибо, очень хороший вопрос! Разговор о том, есть ли особенности в работе врача дерматокосметолога, когда он видит перед собой мужчину, действительно должен начинаться с того, что мы совершенно разные. Расхожая фраза, что мужчины с Марса, женщины с Венеры – она абсолютно в точку. Почему? Потому что мы разные во всем: в психологии, в поведении, в логическом мышлении и так далее. И, в частности, отличаемся в оценке внешности, как противоположного пола, так и своего. Мужчины и женщины по-разному оценивают внешность. Женщина – перфекционист, она очень придирчива к собственной внешности. Даже имея идеальное лицо, женщина всегда пытается найти какие-то изъяны, чтобы их исправить, хотя, возможно, их, подчас, и нет совсем. По-другому относятся к внешности мужчины. Если мужчина утром узнал себя в зеркале, то уже хорошо, если побрился, отлично. А если он применил после бритья хорошую косметику, то он вообще верх совершенства. Да и понятно, что причина такого отношения очень глубоко уходит корнями в процессы развития общества, которые привели к неуверенности женщины в этом обществе. Только последние 50-70 лет женщины получили равные права с мужчинами. И это не могло не отразиться на особом внимании женщины к своей внешности. Это – психология. Социум требует от женщины уверенности, которую не сможет демонстрировать женщина, недовольная своей внешностью. Было замечательное исследование, которое проводил Институт социологии РАН. В опросе сравнивали качества, которые наи- более важны при оценке гендерных качеств, по отношению к противоположному. Так вот, привлекательная внешность женщин для мужчин являлась решающей в 70%. И, с точностью до наоборот, когда женщины оценивали мужчин, также в параметре привлекательности внешности, то внешность заняла всего лишь 18%. Почувствуйте разницу: 70% – мужчины и 18% – женщины – это тоже важно. Даже фраза о том, что мужчина должен быть чуть-чуть симпатичнее обезьяны, родилась не из ниоткуда. Она родилась из тех оценок, которые дают, как раз, окружающие или противоположный пол. Ну и в социуме точно так же. Мужская красота стала популярной совсем недавно. Буквально, может быть несколько лет всего назад, тогда, когда началось течение метросексуализма. Мужчины стали следить больше за собой, начали одеваться по-другому и так далее Так вот, эти параметры важны в оценках врача-дерматокосметолога, которые он должен анализировать. Потому что ведь это будет определяющим при воздействиях, которые мы будем применять у мужчин, приходящих на прием к врачу-дерматокосметологу. – Ходят ли мужчины к косметологу? Как часто они приходят и чего хотят? – Мужчины ходят к врачам-дерматокосметологам. И это хорошо. С позиции врача дерматокосметолога и, конечно, социума. Если раньше это было некое табу, и мужчины, попадая в салон, «падали в обморок» от стыда и стеснения, то сейчас это не так. Общество поменялось. Действительно, мы уже начали об этом говорить, поменялось кардинально отношение к тому, что мужчина тоже хочет выглядеть хорошо. 5 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Здесь тоже очень много факторов, которые можно анализировать. Это и привлекательность, и некий уклон мужского пола в сторону женственности, и требование общества к хорошему внешнему виду, и большая конкурентоспособность. Ведь сейчас конкурентоспособность мужчины не только в силе, которая уменьшается с возрастом. В наше время есть другие параметры, позволяющие мужчине хорошо выглядеть в любом возрасте. В первую очередь, это ухоженность лица, которая создает моложавость и 6 помогает соответствовать требованиям современного общества. У меня был пациент, который совершенно четко говорил: «Да, мне надо изменить внешность, потому что я начальник, и я понимаю что мне «в спину дышат» более молодые сотрудники, которые хотят быть на моем месте. Поэтому я должен выглядеть хорошо». И это не только мышечная сила, это не только ум, но и привлекательная, моложавая внешность. Что касается сегодняшней темы нашего разговора – ботулинотерапии, все неоднозначно. Ботулинотерапия действительно является сейчас наиболее востребованной методикой во всем мире. В эстетической медицине это действительно так. По статистике Американской ассоциации пластических хирургов применение ботулинического нейропротеина – это метод номер один во всех инъекционных методиках. Есть такая цифра – где-то около 7-8 млн. процедур с применением ботулинического нейропротеина ежегодно проводится в Соединенных Штатах Америки. Но здесь есть необычная динамика. Зная анализ и статистику, хочу сказать, что если в женской популяции рост применения ботулинического нейропротеина отмечается все время (например, в 2017-2018 годах рост был больше 3%), то в мужской популяции статистика заставляет нас задуматься, показывая падение спроса на процедуры омоложения. И по наполнителям, и, в частности, по ботулинотерапии. В 2017 году, по данным Американской ассоциации пластических хирургов, это было снижение востребованности процедур на 3%. На 4% филлеров и на 3% ботулотоксина среди мужской популяции. Пока объяснить эту тенденцию сложно. – Появились ли в Казахстане мужчины, которые готовы изменить свою внешность? – Поговорим про Казахстан, являющийся достаточно консервативной страной в этом отношении. Почему? Потому что здесь присутствует много факторов: религиозные – ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А мусульманские корни, ментальность наших мужчин, выражающаяся в их некой самоуверенности, распределение, опять же таки, популяции по половому признаку. Ведь совершенно четко мы знаем и понимаем, что в возрастной категории 40-летних в Казахстане, примерно, на 10 женщин приходится около 6 мужчин. Есть некий перекос в соотношении полов. Возможно, это накладывает отпечаток на тенденции обращения к врачам-косметологам. Когда ты востребован у противоположного пола – внешность здесь играет, как раз, крайне малую роль. Вряд ли ты пойдешь менять в себе что-либо, ведь ты уверен на 100%, что у тебя будет половой партнер или спутник жизни. Конкуренция среди мужчин в нашей стране мала. Отсутствие необходимости завоевания противоположного пола тоже может быть фактором не столь бурного развития эстетической медицины среди мужчин в Казахстане, да и в остальных странах постсоветского пространства ситуации похожие. Однако, можно сказать, что все-таки тенденция меняется. Если раньше мы в начале 2000-х годов (когда, в принципе, происходило только становление эстетической медицины в Казахстане) в клинике видели, примерно, одного мужчину за 1 месяц. Это была большая удача и возможность попробовать на нем, как работают методики, чтобы дать им оценку для дальнейшей работы. То сейчас два человека в день среди пациентов – мужчины. Это уже хорошо. Не так много в процентном соотношении – это все равно еще не более 15%. Но мы уже можем что-то анализировать, можем смотреть какие методики эффективны, и, так или иначе, менять внешность наших мужчин. – Скажите, пожалуйста, есть ли отличия в мимике у мужчин и у женщин? – Давайте начнем, наверное, с мышц. Есть, конечно же, отличия. Мышцы у мужчин, однозначно, сильнее, в том числе и мимические. Но вот тут есть особенность мимических мышц. Почему? Потому что мимические мышцы напрямую не коррелируют с полом, то есть их сила и масса напрямую не зависят от пола. Скелетная мышечная масса у мужчин точно сильнее и больше по массе, то ми- 7 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А а значит, реакции разные. Мужчины чаще хмурятся, чем женщины – это нормально, мышцы гнева работают чаще, но работают одинаково. Некоторые мимические картины на лице у мужчины более часты. Вот, например, у мужчин формирование морщин в области лба происходит быстрее. Почему? Потому что, опять же, в пубертате подростки-мальчики более стеснительны, менее уверены до какого-то возраста, медленнее, чем девочки формируются и морщины сомнения у мальчиков появляются быстрее, чем у девочек. Девочки удивляются лбом. А мужчины выказывают сомнение этими мышцами. Только тщательный анализ мимики на лице позволяет, в общем-то, точно определить, какая мимика на том или ином лице, какую из этих «картинок» надо регулировать и необходимо корректировать. мические мышцы не всегда. Почему? Потому что это, все-таки, связано с эмоциональными реакциями, с особенностями мимики. Принято так полагать, что, все-таки, мышечная масса мимических мышц у мужчин выше, но, повторюсь – это не тенденция, четких доказательств этому нет, а вот мимика… Наверное, все-таки, раз мы по-разному реагируем на этот мир – должны быть отличия в эмоциях. Но не в мимике. Например, мы хмуримся совершенно одинаково, что мужчины, что женщины, единственное, в чем отличие – мы хмуримся по разным поводам. Это да. Мы хмуримся одними и теми же мышцами. Но женщина хмурится тогда, когда она сомневается, например, в себе или выражает сосредоточенность и задумчивость. А мужчина, когда хочет доказать кому-то что-то или гневается. То есть, мимика универсальна, здесь нет разделения по полу, ну, как я уже сказал, мы по-разному относимся к мировосприятию, 8 – Какие области чаще всего подвергаются коррекции? – Закономерно вытекает этот вопрос из нашего обсуждения разницы мимики у мужчин и женщин. Почему? Потому что на разные морщины мы обращаем внимание у мужчины и у женщины. Соответственно, и мужчина у себя обращает внимание на другие морщины. Более частым запросом у мужчины является коррекция в области межбровья. Если у женщин обеспокоенность областью межбровья и областью наружного угла глаза – «гусиных лапок» – стоят очень близко, то мужчину тревожат крайне редко «гусиные лапки». Я всегда говорил, что есть отличие понимания того, что происходит в этой области, если у женщины этот термин устоялся как «гусиные лапки», то у мужчин это – «гагаринская улыбка». Вот этим все и объясняется. Да, мужчина на все 100% уверен в своей улыбке, как бы он там ужасно не улыбался. Ну, а женщина, видя при улыбке морщинку, в панике быстро бежит к доктору. Наиболее часто, все-таки, мужчины обращаются за коррекцией в области межбровья и области лба. Я часто отговариваю мужчин от коррекции в области глаз, даже если есть ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А в запросах у мужчин коррекция этой мимики. Почему? Потому что коррекция ботулиническим нейропротеином области глаз (круговой мышцы глаза) дает эффект неестественности в лице. Улыбка становится скованной, и это очень, очень заметно. А одно из самых больших пожеланий у мужчин, которые приходят за коррекцией мимики с помощью ботулинического нейропротеина, чтобы ничего не было заметно, ведь мужчина все равно стесняется. В меньшей степени заметна коррекция в области межбровья. Хмуримся мы не всегда, и если межбровье расслаблено, то мужчина воспринимается как более спокойный, нежели как откорректированный мужчина. Но есть еще особенности сохранения мимики. В некоторых случаях я рекомендую мужчинам вообще не делать коррекцию межбровья. Я совершенно четко обосновываю свои рекомендации. Почему? Потому что мужчина, все-таки, чаще всего доминанта – начальник, директор, глава семьи и так далее. Что будет в доминировании, если он не сможет нахмуриться, смогут ли понять окружающие социальные адаптивные реакции мимики, если мы ее выключим? Здесь необходимо делать выбор – либо морщины, либо мимика. Меньше сомнений у мужчин по поводу лба. Удивленный с поднятой бровью мужчина – это некая нетрадиционная картинка. Почему? Потому что даже «бровь Мефистофеля» говорит о некоем демоническом компоненте. Поэтому лоб, чаще всего, наиболее нейтральная зона, где применяется ботулиничесий нейропротеин у мужчин. Что касается нижней половины лица, здесь запросы на коррекцию у мужчин еще более редкие. Крайне редко мы корректируем у мужчин Full Face, редко платизму, овал лица. У женщин, как раз, довольно часто есть запросы на эту зону,например,коррекцию губ с помощью ботулотоксина. У меня ещё ни разу не было инъекции в губы мужчины ботулинического нейропротеина. Даже филлер был в губы (есть муж- чины, которые хотят изменить форму губ), а вот ботулинический нейропротеин в губы мужчинам не делал ни разу. Нет запросов, а значит, нет мимики у мужчин, которая вызывала бы у них сомнения. – Скажите, пожалуйста, есть ли особенности в дозировках и схемах введения ботулинического нейропротеина при коррекции мимической активности у мужчин? – Да, конечно есть. Более того, начиная издалека, надо сказать, что ботулинический нейропротеин – удивительное вещество, он требует каждый раз нового видения, новой дозы и новой схемы, даже если это один и тот же пациент. Ведь мы меняемся в течение жизни, мы меняемся в течение какого-то периода, в мимике, в том числе. У нас сегодня хорошее настроение, завтра стресс, работают разные мышцы и, соответственно, меняется мимическая картинка на лице. Будет меняться и дозировка, и схемы введения. Если сравнивать мужчину и женщину, конечно, будут совершенно разные дозы и схемы введения. Начнем, прежде всего, с дозировки. Дозировка, как правило, у мужчин должна быть больше, чем у женщин примерно на 15-20%. Индивидуальный подход вызывает некоторые сложности, потому что ботулотоксин – удивительная молекула, она должна быть оценена с точки зрения индивидуальной чувствительности к этой молекуле. Есть мужчины очень чувствительные, есть вообще не чувствительные. Об этом поговорим чуть позже. Увеличение дозировки иногда (но не всегда) у мужчин дает значимый и хороший эффект. Здесь, конечно, выбирать только врачу-дерматокосметологу, который точно оценивает мимику и необходимость создания той или иной картинки, которая получится после применения ботулинического нейропротеина. Существуют особенности по зонам. Действительно, чаще всего увеличенная доза идет на межбровье. Почему? Потому, что 9 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А мужчина чаще пользуется этими мышцами, и эти мышцы сильнее. Со лбом сложнее оценивать разницу. Почему? Потому что мужчина, с точки зрения оценки musculus frontalis, удивителен. Если у женщин мы очень, очень аккуратно работаем со лбом, то у мужчин дозировка на лоб может быть большой и, в принципе, мы ничем не рискуем. Мышцы достаточно подвижны и, чаще всего, лоб у мужчины высокий. Это может быть несколько рядов (точек) инъекций. Если у женщины один ряд, редко два, то у мужчины может быть два или три ряда инъекций на лобную мышцу. Положение бровей должно быть очень четко определено. Изменение формы бровей и дугообразность для мужчины неприемлемы. Может быть, только в крайних случаях. Но это смотрится очень необычно, иногда подчас смешно – вспомним демоническую «бровь Мефистофеля». По дозам и точкам сказать точно, конечно, невозможно. Нужно каждый раз адаптировать схемы и дозы для конкретного пациента, как для женщин, так и для мужчин. 10 – Сергей Юрьевич, скажите, пожалуйста, чего боятся чаще всего доктора при коррекции мимической активности у мужчин? – Двух факторов – нечувствительности (потому что существует миф о том, что мужчины нечувствительны к ботулотоксину) и передозировки. Давайте начнем с вопроса передозировки. Почему? Потому, что, по аналогии с женщинами – боятся опущения бровей в верхней половине лица. Если говорить о мужчинах, бояться здесь опущения бровей практически не стоит. Потому что, у мужчин совершенно другое строение костей и самой мышцы, линия бровей ровная, надбровные дуги хорошо развиты. Данные факторы не позволяют брови упасть дальше надбровных дуг, поэтому мы совершенно спокойно работаем с лобной мышцей у мужчин, не боясь нежелательных явлений передозировки и опущения бровей. Почему? Потому что она первично опущена, как таковая. Вот это важный фактор в безопасности у мужчин. А все остальное так же, правила такие же, как у женщин. Так же у муж- больше 20 лет применения ботулотоксина), наверное, всего раз 5. Да и в исследованиях эта цифра редко превышает 1% популяции. Нечувствительность к ботулотоксину у мужчин, как я говорил, существует в виде либо индивидуальной нечувствительности, либо дозозависимой нечувствительности. – Как часто у мужчин бывает нечувствительность к инъекциям ботулинического нейропротеина? – Оценивая и анализируя популяционно эффективность ботулотерапии у мужчины и у женщины, надо сказать, что процент неэффективности у мужчин выше, но это не значит, что у мужчины особенный иммунитет, как раньше было принято думать. Всетаки основное в эффективности ботулинического нейропатина – это дозозависимость. Подобрать дозу на более сильную мужскую мышцу очень нелегко. Иногда дозы превышают средние стандарты в три-четыре раза, и это является нормой для мужчины при появлении первого эффекта. Хочу развеять миф. Раньше говорили, что если мужчина служил в армии, он имел нечувствительность. Эта гипотеза, в общем-то, имела право на жизнь. В Советской Армии мужчин прививали от ботулизма. Была прививка, анатоксин, действовал он примерно от 5 до 7 лет. Вот и считайте, будет ли сейчас неэффективность ботулинического нейропротеина связана с прививкой в советское время? Если вы видите неэффективность – каков путь решения проблемы? Вы значительно увеличиваете дозу на повторном лечении, через 2 месяца. Если эта дозировка не помогает, то можно задуматься уже о нечувствительности, о наличии антител. Пока этот механизм не очень понятен. – Спасибо большое, Сергей Юрьевич! Мы подошли к концу нашего интервью. Ваши пожелания начинающим косметологам в работе с пациентами-мужчинами. Что посоветуете? – Во-первых, не бояться. Мужчина не страшен. Поверьте, мужчина симпатичен и добр. Он приходит к вам с намерением стать еще добрее, чтобы не хмуриться в этой жизни, не ругаться на окружающих той мимикой, которую он проявляет. Не бойтесь больших дозировок. Мужчина вытерпит. У мужчины сильная мышца, она вытерпливает достаточно большие дозировки ботулотоксина. Навредить мужчине ботулотоксином достаточно проблематично, что опять же связано с особенностями мышц. Поэтому бояться совершенно не нужно. Как всегда нужно внимательно анализировать мимику, оценивать силу и массу мышц у мужчины, определить зоны активности и приоритетные зоны коррекции, посмотреть, вообще, нужна или не нужна мужчине сама методика. При правильной оценке всех факторов в комплексе, как правило, ботулинотерапия у мужчин успешна не менее, чем у женщин, но меньше сопровождается нежелательными эффектами. Поэтому не бойтесь. В работе должны быть учтены все факторы применения ботулотоксина – все-таки это процесс творческий, и мужчина в этом творческом процессе должен занять большую нишу в вашей практике. Мужчина интересен в плане анализа, он интересен в плане результата. Поэтому, успехов! Дерзайте, и побольше Вам пациентов-мужчин! – Как часто такие пациенты бывают у Вас, Сергей Юрьевич? – Такие пациенты бывают крайне редко. Мы видели за всю свою деятельность (а это ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А чин может развиться птоз при неправильном введении, могут быть асимметрии. У мужчин при коррекции мышц лба ассиметрии бывают даже чаще, чем у женщин. Почему? Потому что трудно оценить участки максимального напряжения. Обычно у мужчин больше точек и больше дозы. Тут, иногда, врачи могут ошибаться – появляются асимметрии. 11 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДИСПОРТ® ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА, ДОЗИРОВКА Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения, 500 Ед ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА Костно-мышечная система. Миорелаксанты. Миорелаксанты периферического действия. Миорелаксанты периферического действия другие. Ботулинический токсин Код АТХ М03АХ01 ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ – для симптоматического лечения у взрослых следующих заболеваний: блефароспазм; гемифациальный спазм; тяжелый первичный гипергидроз подмышечной области; не реагирующий на местное лечение антиперспирантами или антигидрозными средствами – для временного улучшения внешнего видау взрослых пациентов до 65 лет, при умеренных и выраженных: морщинах межбровной области(вертикальные складки между бровями), видимых при нахмуривании; латеральных кантальных складках (морщины у внешних уголков глаз, так наз. «гусиные лапки»), максимально видимых при улыбке; если выраженность этих линий оказывает серьезное психологическое влияние на пациента ПЕРЕЧЕНЬ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДО НАЧАЛА ПРИМЕНЕНИЯ Противопоказания – гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ – детский возраст до 2-х лет при лечении спастичности, обусловленной детским церебральным параличом – детский возраст до 18 лет при всех остальных показаниях Необходимые меры предосторожности при применении Единицы Диспорта являются специфическими для этого препарата и не могут сравниваться с другими препаратами ботулинического токсина. Препарат Диспорт® должен вводиться только соответствующим образом обученными врачами. Взаимодействия с другими лекарственными препаратами Воздействие ботулинического токсина может быть усилено лекарственными препаратами, взаимодействующими прямо или косвенно с нервно-мышечной функцией (например, аминогликозиды, курареподобные недеполяризующие блокаторы). Такие препараты следует назначать с осторожностью пациентам, проходящим лечение ботулиническим токсином, из-за возможности развития побочных эффектов. Специальные предупреждения Сообщалось о побочных явлениях, связанных с отдаленным распространением действия токсина от места введения, которые, в некоторых случаях, сопровождались дисфагией, пневмонией и/или выраженной слабостью, которые, в очень редких случаях, приводили к смерти. У пациентов, получающих терапевтические дозы, могут проявляться чрезмерная мышечная слабость. Риск возникновения таких нежелательных эффектов может быть снижен за счет использования наименьшей возможной эффективной дозы и не допуская превышения максимальной рекомендуемой дозы. Диспорт®должен обязательно применяться с осторожностью и под пристальным медицинским наблюдением у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи (например, миастения гравис). Такие пациенты могут иметь повышенную чувствительность к препаратам ботулинического токсина типа А, которые в терапевтических дозах могут вызвать у них резко выраженную мышечную слабость. Пациенты с сопутствующими неврологическими расстройствами подвергаются повышенному риску данного побочного эффекта. Следует проявлять осторожность при лечении взрослых пациентов, особенно пожилых людей, с фокальной спастичностью нижних конечностей, которые могут подвергаться повышенному риску падения. После терапии ботулиническим токсином типа А илиВ были зарегистрированы единичные случаи смерти, вызванные дисфагией, пневмопатией (включая диспноэ, дыхательную недостаточность, остановку дыхания) и/или у пациентов с выраженной астенией. Пациенты с нарушениями нервно-мышечной передачи, затруднением глотания или дыхания имеют больший риск возникновения этих побочных эффектов. Лечение таких пациентов должно осуществляться под контролем специалиста и только тогда, когда ожидаемая польза лечения превышает риск. Диспорт®должен применяться с осторожностью у пациентов с имеющимися нарушениями глотания или дыхания, поскольку проявления этих нарушений могут ухудшиться в случае распространения действия токсина на соответствующие мышцы. Аспирация отмечалась в редких случаях, и это является фактором риска при лечении больных, имеющих хронические дыхательные расстройства. Рекомендованные дозы и кратность введения препарата не должны превышаться. Пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, должны быть предупреждены о необходимости срочного обращения к врачу в случаях возникновений нарушений глотания, речи и нарушениях дыхания. Диспорт®не должен применяться для лечения спастичности у пациентов, которые имеют устойчивую контрактуру. Как и при любой внутримышечной инъекции, Диспорт® следует применять только в случаях крайней необходимости у пациентов с длительными кровотечениями или воспалением на предполагаемом участке инъекции. Диспорт должен применяться у одного пациента за одну лечебную сессию. Особые меры предосторожности должны приниматься в ходе подготовки к инъекции и при введении препарата, а также при инактивации и утилизации оставшегося разведенного раствора. Образование антител к ботулиническому токсину отмечалось редко у больных, получавших лечение препаратом Диспорт®. Клинически это проявлялось в снижении терапевтического эффекта и/или в необходимости постоянного увеличения дозы препарата. 12 Во время беременности или лактации Имеются ограниченные данные по применению Диспорта у беременных женщин. Диспорт® следует применять во время беременности только в том случае, если польза оправдывает любой потенциальный риск для плода. Следует соблюдать осторожность при назначении беременным женщинам. Не имеется данных о том, проникает ли комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин в грудное молоко. Не проводилось исследований на животных о выделении комплекса ботулинический токсин типа А-гемагглютинин в грудное молоко. Поэтому применение препарата в период кормления грудью не рекомендуется. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Имеется потенциальный риск мышечной слабости и нарушения зрения, которые могут временно ухудшить способность управлять транспортным средством и работать с потенциально опасными механизмами. ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А При применении Диспорта для коррекции межбровных морщин необходимо предварительно изучить анатомию лица пациента. Асимметрия лица, птоз, выраженный дерматохалазис, рубцы и любые анатомические повреждения вследствие предшествовавших хирургических вмешательств должны быть приняты во внимание. Особые меры предосторожности должны быть предприняты, если в мышцах, в которые предполагается провести инъекции, наблюдается чрезмерная слабость или атрофия. Особое внимание должно быть уделено перед введением пациентам, у которых ранее наблюдалась аллергическая реакция на препарат с содержанием ботулинического токсина типа А. Должен приниматься в расчет риск последующей аллергической реакции по отношению к пользе лечения. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ Блефароспазм, гемифациальный спазм. В клинических исследованиях при определении дозы Диспорта для лечения доброкачественного эссенциального блефароспазма доза в 40 ЕД на каждый глаз была значительно эффективной. Дозы по 80 и 120 ЕД на каждый глаз привели к более длительному эффекту. Тем не менее, частота местных побочных эффектов, в частности, птоз, была дозозависимой.При лечении блефароспазма и гемифациального спазма максимальная дозаДиспорта не должна в общей сложности превышать 120 ЕД на каждый глаз. Препарат в дозе 10 ЕД (0,05 мл) медиально и 10 ЕД (0,05 мл) латерально вводят в соединение между пресептальной и глазничной частями как верхней (3 и 4), так и нижней круговой мышц (m. orbicularis oculi)(5 и 6) каждого глаза. Для снижения риска птоза необходимо избегать инъекций около мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Для проведения инъекций в верхнее веко иглу следует направлять в сторону от центра, чтобы не задеть мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Выше приведена схема, показывающая места проведения инъекций.Начало облегчения симптомов можно ожидать в течение 2-4 дней с максимальным эффектом в течение двух недель. Инъекции следует повторять каждые 12 недель или по мере необходимости для предупреждения рецидива симптомов, но не чаще чем каждые 12 недель. При каждом последующем введении, если результат от первоначальной дозы расценивается как недостаточный, доза на каждый глаз может быть увеличена следующим образом: – 60 ЕД: 10 ЕД (0,05 мл) медиально и 20 ЕД (0,1мл) латерально; – 80 ЕД: 20 ЕД (0,1 мл) медиально и 20 ЕД(0,1 мл) латерально; – до 120 ЕД: 20 ЕД (0,1 мл) медиально и 40 ЕД (0,2 мл) латерально, выше и ниже каждого глаза по схеме, указанной выше. В дополнительные места лобной мышцы над бровью (1 и 2) вводятся инъекции, если спазмы в них мешают зрению. При одностороннем блефароспазме лечение ограничивается областью пораженного глаза. При гемифациальном спазме лечение такое же, как и при одностороннем блефароспазме. Рекомендуемые дозы применяются у взрослых любого возраста, включая пожилых пациентов. Дети: Безопасность и эффективность Диспорта при лечении блефароспазма и гемифациального спазма у детей не установлены. Способ применения: При лечении блефароспазма и гемифациального спазма Диспорт® разводится в 0,9% растворе натрия хлорида для инъекций для получения раствора концентрацией 200 ЕД в 1 мл (см. Инструкцию по разведению препарата Диспорт®). Диспорт®вводится подкожно медиально и латерально в соединение между пресептальной и глазничной частями как нижней, так и верхней круговой мышц каждого глаза, как описано выше. Подмышечный гипергидроз Рекомендуемая начальная доза составляет 100 ЕД на каждую подмышечную область. Если ожидаемый эффект не достигается, при последующих инъекциях может применяться до 200 ЕД на каждую подмышечную область. Максимальная доза не должна превышать 200 ЕД на каждую подмышечную область. Область, подлежащая инъецированию, может быть предварительно определена путем проведения йодно-крахмальной пробы. Обе подмышечные области должны быть очищены и продезинфицированы. Применяются внутрикожные инъекции в десяти точках, по 10 ЕД на каждую точку, по 100 ЕД на каждую подмышечную область. Максимальный терапевтический эффект наблюдается на второй неделе после инъекции. В большинстве случаев рекомендуемая доза обеспечивает адекватную супрессию потоотделения в течение приблизительно 48 недель. Периодичность повторных инъекций определяют индивидуально при восстановлении исходного уровня потоотделения, но не чаще, чем через каждые 12 недель. Имеются некоторые данные о кумулятивном эффекте повторных доз, таким образом, сроки проведения повторных инъекций для каждого пациента определяют индивидуально. Дети: Безопасность и эффективность Диспорта при лечении подмышечного гипергидроза у детей не установлены. Способ применения: при лечении подмышечного гипергидроза Диспорт® разводится в 0,9% растворе натрия хлорида для инъекций для получения раствора концентрацией 200 ЕД в 1 мл (см. Инструкцию по разведению препарата Диспорт®).Препарат вводится внутрикожно, как описано выше. Умеренные и выраженные морщины межбровной области и/или латеральные кантальные складки Интервалы между курсами лечения зависят от индивидуальной реакции пациента после ее оценки. 13 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Курсы лечения не должны быть чаще одного раза в три месяца. Следует удалить макияж и дезинфицировать кожу местным антисептиком.Внутримышечные инъекции производятся с помощью стерильной иглы размером 29-30G. Рекомендуемые места инъекций при морщинах межбровной области и морщинах у внешних уголков глаз представлены ниже: – места инъекций при морщинах межбровной области – места инъекций при морщинах у внешних уголков глаз Морщины межбровной области: Рекомендуемая доза составляет 50 ЕД (0,25 мл), которые распределяют на 5 точек введения. По 10 ЕД (0,05 мл) вводят внутримышечно в каждую из 5 точек: по 2 инъекции в каждую m. corrugator (мышца, сморщивающая бровь) и одна инъекция в m. procerus (мышца гордецов) около назофронтального угла, как показано на схеме, приведенной выше. Анатомические ориентиры могут быть определены путем осмотра и пальпации при максимальном нахмуривании. Перед инъекцией плотно прижмите большой или указательный палец ниже края орбиты, чтобы предотвратить кровоизлияние ниже края глазницы. Во время инъекции игла должна быть направлена вверх и медиально.В целях уменьшения риска птоза следует избегать проведения инъекций близко к m. levatorpalpebraesuperioris (мышца, поднимающая верхнее веко), особенно у пациентов с выраженными мышцами, опускающими брови (m. depressorsupercilii). Инъекции в m. corrugator должны проводиться в центральную часть данной мышцы, по меньшей мере, на 1 см выше края орбиты. В клинических исследованиях оптимальный эффект наблюдался в течение до 4 месяцев после инъекций. У нескольких пациентов эффект сохранялся в течение 5 месяцев. Латеральные кантальные складки Рекомендуемая доза на каждую сторону составляет 30 ЕД (60 ЕД (0,30 мл) для обеих сторон), которыераспределяют на 3 точки инъекции.В каждую точку внутримышечно вводят по 10 ЕД (0,05 мл). Инъекция должна проводиться латерально, под углом 20-30° к коже, и очень поверхностно. Все точки инъекции должны находиться во внешней части круговой мышцы глаза и достаточно далеко от края орбиты (приблизительно 1–2 см от края орбиты), как показано выше. Анатомические ориентиры можно более легко идентифицировать, если они наблюдаются и пальпируются при максимальной улыбке. Необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать инъекций в большую или малую скуловую мышцу, чтобы избежать опущения угла рта и асимметричной улыбки. Общая информация В случае недостаточного или менее выраженного эффекта при повторных инъекциях должно проводиться альтернативное лечение. В случае недостаточного эффекта при первой лечебной сессии могут быть рассмотрены следующие подходы: – Анализ причин неудачи (неправильный выбор мышц-мишеней, неправильная техника инъекции, формирование токсиннейтрализующих антител) – Переоценка целесообразности лечения Диспортом. Эффективность и безопасность повторных инъекций Диспорта наблюдались при лечении морщин межбровной области до 24 месяцев и до 8 повторных циклов лечения, а при лечении латеральных кантальных линий - до 12 месяцев и до 5 повторных циклов лечения. Дети: Безопасность и эффективность Диспорта при лечении умеренных и выраженных межбровных морщин и латеральных кантальных линий у лиц моложе 18 лет не установлены. Способ применения: при лечении умеренных и выраженных межбровных морщин и латеральных кантальных линий Диспорт® разводится в 0,9% растворе натрия хлорида для инъекций для получения раствора концентрацией 200 ЕД в 1 мл (см. Инструкцию по разведению препарата Диспорт®). Диспорт® вводится внутримышечно, как описано выше. ИНСТРУКЦИЯ ПО РАЗВЕДЕНИЮ И УТИЛИЗАЦИИ ПРЕПАРАТА При приготовлении и применении раствора Диспорта рекомендуется использование перчаток. При попадании препарата (лиофилизата или восстановленного раствора) на кожу или слизистые оболочки, их следует тщательно промыть водой. Инструкция по разведению препарата Центральная часть резиновой пробки флакона должна быть Получаемая концентрация Количество растворителя для обработана спиртом непосредственно перед проколом. Испольраствора, Ед в 1 мл флакона Диспорт 500 Ед зуют стерильную иглу размером 23 или 25. Лиофилизат разводят, вводя во флакон нужный объем 0.9 % раствора натрия 500 Ед 1,0 мл хлорида для инъекций. Каждый флакон предназначен для одно200 Ед 2,5 мл кратного использования. 100 Ед 5 мл Для лечения спастичности при детском церебральном параличе, при которой препарат дозируется в единицах на 1 кг массы тела, может потребоваться дополнительное разведение препарата для достижения требуемого объема раствора. Утилизация Сразу же после проведения инъекции оставшийся во флаконе или в шприце раствор следует инактивировать разбавленным раствором натрия гипохлорита (1 % активный хлор). Пролитый раствор следует удалить абсорбирующей салфеткой, смоченной в растворе натрия гипохлорита. Неиспользованный препарат или отходы должны быть утилизированы в соответствии со стандартной больничной практикой. 14 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Меры, которые необходимо принять в случае передозировки Большие дозы могут вызвать отдаленный и глубокий нервно-мышечный паралич. Передозировка может привести к повышению риска попадания нейротоксина в системный кровоток, что может вызвать осложнения, связанные с проявлениями перорального ботулинического отравления (например, дисфагия и дисфония). Может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких при передозировке, приведшей к параличу дыхательных мышц. Специфический антидот не известен. Введение антитоксина не эффективно, лечение должно быть направлено на поддерживающую терапию. В случае передозировки пациент должен в течение нескольких недель находиться под медицинским наблюдением на наличие признаков избыточной мышечной слабости или паралича мышц. В случае необходимости проводится симптоматическое лечение. Симптомы передозировки могут отсутствовать сразу после инъекции. В случае случайной инъекции или орального приема пациент должен находиться под наблюдением врача в течение нескольких недель для выявления признаков чрезмерной мышечной слабости или мышечного паралича. Описание нежелательных реакций, которые проявляются при стандартном применении ЛП и меры, которые следует принять в этом случае Сообщалось опобочных явлениях, связанных с отдаленным распространением действия токсина от места введения (сухость во рту, резко выраженная мышечная слабость, дисфагия, аспирация/аспирационная пневмония, со смертельным исходом в очень редких случаях). Кроме того, в постмаркетинговый период сообщалось о реакциях гиперчувствительности. Классификация частоты побочных реакций: очень часто ˃1/10; часто ˃ 1/100, < 1/10; нечасто ˃ 1/1000 ,< 1/100; редко ˃ 1/10000, ˂ 1/1000. Общие данные Часто: общая слабость, утомляемость, гриппопободное состояние, реакция в месте введения (боль, гематома, зуд, отёк) Нечасто: зуд Редко: невралгическая амиотрофия, сыпь Блефароспазм и гемифациальный спазм Очень часто: птоз Часто: парез лица, диплопия, сухость глаз, повышенное слезотечение, отёк века Нечасто: паралич VII нерва Редко: офтальмоплегия, энтропион Умеренные и выраженные морщины межбровной области Очень часто: головная боль, реакции в месте введения (эритема, отек, раздражение, сыпь, зуд, парестезия, боль, дискомфорт, жжение и кровоподтек) Часто: временный парез лица (из-за временного пареза мышц лица, близких к местам инъекции, преимущественно описывается парез бровей), астенопия, птоз века, отек века, повышенное слезотечение, сухость глаз, подергивание мышц вокруг глаз Нечасто: головокружение, нарушение зрения, нечеткость зрения, диплопия, зуд, сыпь, гиперчувствительность Редко: нарушение движения глаз, крапивница Умеренные и выраженные латеральные кантальные складки Часто: головная боль, временный парез лица (временный парез лицевых мышц, проксимальных по отношению к точкам инъекций), отек века, птоз века, реакции в месте введения (гематома, зуд, отёк) Нечасто: сухость глаз Подмышечный гипергидроз Часто: компенсаторная потливость При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов РГП на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитет контроля качества ибезопасности товаров и услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан, http://www.ndda.kz ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Состав лекарственного препарата – Один флакон содержит активное вещество – комплекс ботулинический токсин типа А – гемагглютинин 500 ЕД*, – вспомогательные вещества – альбуминчеловека, лактозы моногидрат, вода для инъекций** * – одна единица (ЕД) эквивалентна LD50дозы для мышей при внутрибрюшинном введении ** – вода для инъекций удаляется в процессе лиофилизации. Форма выпуска и упаковка Лиофилизат помещают во флакон нейтрального стекла типа 1, вместимостью 3 мл, укупоренный пробкой из бромбутила, зафиксированной алюминиевым ободком с отверстием в центре, поверх которого имеется крышечка контроля первого вскрытия из пластика. Флакон, зафиксированный в держателе из картона, вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках помещают в пачку картонную. Срок хранения 2 года.Не применять по истечении срока годности!После разведения препарат может храниться не более 24 часов при температуре от 2 °С до 8 °С. Условия хранения Хранить при температуре от 2 °С до 8 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте! Сведения о производителе Ипсен Биофарм Лимитед IPSENBiopharmLimited – AshRoad, WrexhamIndustrial Estate, Wrexham, CLWYD, LL 13 9UF, U.K. (Великобритания) Тел. +441978661181, факс +441978660366, www.ipsen.com Организация принимающая претензии (предложения) по качеству лекарственных средств от потребителей и ответственная за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства на территории Республики Казахстан: ТОО "ИПСЕН ФАРМА КАЗАХСТАН" (IPSEN PHARMA KAZAKHSTAN) 050040, г. Алматы, ул. Байзакова, 280, н.п.15к. Тел./факс: 8 (727) 2646448. E-mail: pharmacovigilance.kazakhstan@ipsen.com 15 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А В последние годы все больше мужчин обращается к врачамкосметологам, что заставляет задуматься об изменении подхода к эстетической коррекции у этой группы пациентов. Дело в том, что представления о задачах эстетической коррекции традиционно ориентировались на потребности женщин и формировались в соответствии с ними. А ведь пациенты-мужчины даже в свои пожелания выглядеть моложе вкладывают несколько иной смысл: мужской облик должен, прежде всего, отражать мужественность, активность, успешность, а также надежность и компетентность. МУЖСКОЕ ЛИЦО – ИНЪЕКЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ Макс-Адам Шерер, пластический хирург, специалист по малоинвазивным методикам омоложения, дерматовенеролог, косметолог 16 Мужчины хотят стереть с лица тень усталости и безразличия, но при этом полное устранение морщин рассматривается ими как нежелательное. Поэтому некоторая гиперкоррекция, вполне допустимая при работе с женскими лицами («детское личико»), будет восприниматься пациентами- мужчинами как неудовлетворительный результат. Осторожность следует также проявлять и при коррекции морщин в области лба, между бровями и в периорбитальной области, не забывая о коррекции/фиксации положения и формы контура бровей во избежание как их птоза, так и излишнего приподнимания «по женскому типу». Необходимо учитывать различия в трактовке и восприятии социально значимых черт мужественности и женственности. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ В своей практической деятельности я модифицировал классическую методику инъекций ботулотоксина с целью достижения результата, максимально соответствующего запросам пациентов-мужчин. Эти изменения коснулись расположения точек инъекций и коррекции доз токсина на каждую из них для обеспечения надлежащей диффузии препарата. При этом, накопленный мною клинический опыт показывает, что обычных, «женских» доз БТА (а не увеличенных на 50 или даже 100% по некоторым рекомендациям), как правило, бывает достаточно для получения запланированного результата в верхней и средней трети лица пациентов-мужчин. Для восстановления 500 ЕД препарата БТА (например, Диспорта, IPSEN) я использую чуть меньший объем физиологического раствора – 2 мл вместо рекомендованного 2,5 мл. По моему мнению, подобное разведение позволяет четко прогнозировать и ограничивать зоны распростране- ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Кроме того, следует иметь в виду некоторые отличия мужских лиц от женских по антропометрическим, анатомическим и физиологическим параметрам (пропорции лицевого скелета, текстура, толщина кожи и другие ее особенности). К тому же, в настоящее время общая тенденция подхода к эстетической коррекции выражается в стремлении добиться максимально естественного результата, свежести лица при сохранении подвижности мимики. Это особенно актуально при работе с пациентами- мужчинами. Результат эстетической коррекции должен быть выраженным, но максимально органичным и естественным. При этом, сам факт обращения мужчины к косметологу должен остаться незамеченным, поскольку окружающие часто склонны воспринимать это неодобрительно. Мужчины зачастую приходят на прием к косметологу с просьбой разгладить наиболее заметные статические и/ или динамические морщины, устранить признаки усталости, угрюмое выражение, «злой вид» и т.п. «Золотым стандартом» для эффективного и комплексного решения этих задач с минимальными затратами времени является сочетание двух малоинвазивных методов – ботулинотерапии препаратами ботулотоксина типа А (БТА) и объемной инъекционной пластики с использованием волюметрических филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Результат этих процедур проявляется быстро и держится достаточно долго, а реабилитационного периода практически нет. Все это способствует росту популярности этих процедур у пациентов-мужчин, в том числе и довольно молодых. «Золотым стандартом» для эффективного и ком‑ плексного решения этих задач с минимальными затратами времени явля‑ ется сочетание двух ма‑ лоинвазивных методов – ботулинотерапии препа‑ ратами ботулотоксина типа А (БТА) и объемной инъекционной пластики с использованием волюме‑ трических филлеров на ос‑ нове стабилизированной гиалуроновой кислоты. Результат этих проце‑ дур проявляется быстро и держится достаточно долго, а реабилитацион‑ ного периода практически нет. 17 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 1 ния препарата (области диффузии ботулотоксина), а также обеспечивает более продолжительную денервацию по сравнению со стандартным разведением. Что касается филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, то при работе с мужчинами я предпочитаю использовать пластичные препараты (например, X-HA Volume®, Laboratories Filorga, Франция), которые обеспечивают естественный и предсказуемый результат волюметрической коррекции на срок 12–18 месяцев. С помощью объемной инъекционной пластики можно не только скорректировать картину «усталого лица», обусловленную гипотрофией жировой клетчатки височной, скуловой и подглазничной областей, а также глубокие носогубные складки, но и подчеркнуть гендерные особенности мужского лица, например, введя препарат в область подбородка, надбровных дуг или углов нижней челюсти (рис. 2). Необходимо отметить, что при проведении объемной контурной пластики филлеры нужно вводить строго в жировой пакет, где наблюдается конституциональная или возрастная гипотрофия жировой ткани. Залогом успешности коррекции является хорошее знание топографической анатомии жировых пакетов мягких тканей лица, четкое представление об адекватной дозировке филлера гиалуроновой кислоты с учетом особенностей формулы препарата. Обычно 18 2 3 непосредственно после введения препарата проводится моделирование в пределах целевого жирового пакета или подкожной клетчатки. Хочу подчеркнуть, что филлеры-волюметрики на основе гиалуроновой кислоты не вводятся интрадермально, а инъецируются только в жировую клетчатку – подкожную или глубокую. КОРРЕКЦИЯ ОСНОВНЫХ ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА ЛОБ И МЕЖБРОВЬЕ Ботулинотерапия У мужчин мимические мышцы лба обычно склонны к гипертонусу, поэтому горизонтальные морщины в этой области появляются рано; часто к 20–25 годам они явно прослеживаются или уже сформированы. Лобная мышца у мужчин отличается большей силой, чем у женщин, однако увеличение стандартной дозы БТА при коррекции этой зоны не оправдано. Гладкий лоб отнюдь не придает облику мужественности; кроме того, при таком подходе повышается риск ятрогенного птоза бровей (особенно при выраженных и низких надбровных дугах). Важно учитывать, что формирование горизонтальных морщин на лбу у мужчин почти всегда тесно связано с высокой активностью мышц межбровья. При проведении ботулинотерапии в этой области следует сохранять баланс активности леватора и депрессоров – лобной мышцы и мышц межбровья (кор- ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 4 ругатора – мышцы, сморщивающей бровь; мышцы, опускающей бровь, и мышцы гордецов – процеруса), а также избегать возникновения нежелательного компенсаторного эффекта при сокращении недокорректированных участков мышц. Для достижения оптимального результата коррекции следует, прежде всего, оценить силу сокращения, активность и анатомо-топографические особенности мимических мышц пациента, а затем правильно выбрать точки инъекций и оптимальные дозы БТА (рис. 1). В своей практике я использую динамическую топографическую сетку, которая помогает четко выполнить все этапы процедуры и обеспечивает высокую степень ее воспроизводимости. Для построения этой сетки сначала следует провести ряд тестов, чтобы определить положение нижней границы надчерепного сухожильного апоневроза, а также выявить активность, силу сокращения и объем мимических мышц. Пациента просят несколько раз поднять брови, как при удивлении, для определения местонахождения, как я ее называю, «точки апоневроза». Она находится в центральной части лба, выше которой морщины при поднятии бровей не образуются. Затем пациента просят нахмуриться и зажмуриться для визуализации точки максимальной подвижности головки брови, точки максимального изгиба брови и точки хвоста 5 6 брови. Из этих точек проводят вертикально вверх по три линии справа и слева, а затем – две горизонтальные линии: одну – через «точку апоневроза», другую – через середину вертикального отрезка между «точкой апоневроза» и линией, соединяющей головки бровей (на плоском изображении пропорции 3D-объекта несколько искажаются, поэтому нижняя горизонтальная линия кажется немного смещенной кверху). Прямоугольники получившейся сетки соответствуют зонам различной активности мимических мышц. БТА вводится в центр каждого прямоугольника динамической топографической сетки. Инъекции можно выполнять с использованием двух техник. Согласно одной технике, игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до надкостницы с последующим небольшим возвратом назад, в лобную мышцу. Согласно другой, возможно, более простой технике, игла погружается непосредственно в мышцу под углом 45°. А подкожные инъекции БТА дадут «смягченный» релаксирующий эффект. На рисунках указаны используемые мною дозы БТА на каждую точку инъекции (от 2,5 до 5 ЕД – в зависимости от степени мимической активности) (рис. 8). Построенная сетка позволяет выделить три горизонтальных пояса для введения токсина: ■ зона А – от линии брови до нижней горизонтальной линии; 19 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 20 ■ зона В – пространство между нижней и верхней горизонтальными линиями; ■ зона С – область, расположенная выше «точки апоневроза» (зона перехода лобной мышцы в апоневроз). Для коррекции горизонтальных морщин как у мужчин, так и у женщин, зона В – основная. Она соответствует области самой высокой активности брюшек лобной мышцы, и введение БТА не приводит к изменению положения бровей. Если у пациента высокий лоб и/или «точка апоневроза» расположена низко, то инъекции БТА также проводятся в зоне С – во всех сегментах, кроме центрального. Дозировка препарата составляет 2,5 ЕД на точку. При наличии у пациента низкого лба или глубоких морщин с явным избытком тканей инъекции проводятся только в зоне С. Особенно важно правильно наметить точки для инъекций в зоне А. В области между двумя медиальными вертикальными линиями инъекции не делают во избежание птоза головок бровей. Возможно введение в парацентральные сегменты из расчета 2–2,5 ЕД БТА на точку, при этом инъекции выполняют более поверхностно. Это позволяет сохранить характерные для мужского облика горизонтальный контур и низкое расположение бровей. Коррекция межбровной области начинается с обеспечения частичной релаксации корругатора и мышцы, опускающей бровь, с целью уменьшения выраженности вертикальных морщин. Я использую для этого стандартную дозу БТА для зоны глабеллы – 20–40 ЕД. Место введения иглы располагается в зоне костной фиксации головки корругатора. Ее проекция – точка максимальной подвижности головки брови пациента при нахмуривании. По 7,5–15 ЕД препарата вводится глубоко (внутримышечно) слева и справа. Для молодых пациентов доза может быть уменьшена до 5 ЕД. Применение таких доз позволяет сохранить важную для мужчин выразительность мимики межбровья. Далее для коррекции горизонтальных морщин я ввожу 10 ЕД БТА внутримышечно на глубину 3–4 мм в процерус, в точку, находящуюся на середине вертикального центро- фациального отрезка между линией, соединяющей головки бровей, и линией, проведенной между центрами зрачков при направленном прямо вперед взгляде. Расположение и активность мышцы легко определяются, если попросить пациента сморщить нос и нахмуриться. БРОВИ Задачи коррекции положения и формы бровей у мужчин и женщин существен но различаются. При работе с мужским лицом требуется сохранить положение бровей или «открыть глаза», равномерно приподняв брови без изменения их линейного горизонтального контура. Пожелание «открыть глаза» чаще можно слышать от пациентов молодого и среднего возраста, обычно работающих в смешанных коллективах. У пациентов старшего возраста равномерное приподнимание брови дает хороший результат при наличии несколько нависающего века. При работе с женским лицом основной акцент обычно делается на формировании изгиба брови или подъеме латеральной ее части. Ботулинотерапия Женщинам я ввожу БТА на уровне брови в проекции верхней орбитальной части круговой мышцы глаза, за счет обеспечения расслабления которой и доминирования леваторного действия латеральной порции лобной мышцы формируется изгиб брови и приподнимается ее хвост. Мужчинам инъецирую БТА непосредственно в бровь не только в точки, являющиеся основаниями вертикальных линий топографической сетки, но и в дополнительную, четвертую точку на каждой брови, которая находится на середине отрезка между точкой максимальной подвижности головки брови и точкой изгиба брови – в области проекции мышцы, опускающей бровь. Введение БТА в эти 4 точки обеспечивает расслабление корругатора и мышцы, опускающей бровь, а также верхней орбитальной части круговой мышцы глаза. В результате за счет равномерной тяги лобной мышцы бровь немного при- ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 7 поднимается, не изменяя при этом линейную форму. Я рекомендую вводить следующие дозы: 2,5–5 ЕД – в точку на хвосте брови, 2,5–5 ЕД – в точку на изгибе брови, 2,5–5 ЕД – в дополнительную точку и 5 ЕД – в точку головки брови, которая используется и при коррекции морщин межбровья. Для увеличения леваторной активности нижней части лобной мышцы можно ввести в верхнюю депрессорную ее часть по 2,5 ЕД БТА в каждую из двух точек, расположенных справа и слева. В данном случае включается механизм компенсаторного мышечного действия (рис. 7). Объемная пластика Пациентам с малоактивной лобной мышцей и невыраженными надбровными дугами можно проводить коррекцию положения бровей с помощью филлеров. Филлер вводится через 2 недели после инъекций БТА в вышеозначенные 4 точки в области брови и в мышцу гордецов. В результате создания некоторой выпуклости лобной мышцы линия брови приподнимается на несколько миллиметров, но подвижность лба сохраняется. Филлер (например, X-HA Volume®) вводится с использованием канюли 25G × 50 мм. Точка входа канюли находится чуть латеральнее крайней точки брови. Канюлю продвигают до периоста и ведут медиально вверх по направлению к лобным буграм, в проекции которых и вводят по 0,3–0,5 мл филлера. Введенный препарат затем активно моделируют с помощью движений, выполняемых снизу вверх. 8 9 ОБЛАСТЬ ВИСКА Объемная пластика Часто инволюция жировой ткани происходит одновременно в области виска и бровей (жировая клетчатка ROOF), приводя к «западению» висков, а нередко и к опущению хвоста брови. По этой причине объемная пластика височной области, как правило, также подразумевает работу с латеральным краем брови (рис. 3 и 6). При выполнении коррекции области виска следует избегать повреждения поверхностно расположенных сосудов и нервов: наиболее безопасным уровнем введения филлеров считаются межфасциальные слои. Прием, позволяющий вводить филлер именно на этот уровень, выполняется следующим образом: игла или канюля вводится в основание складки мягких тканей височной области, образующейся при их захвате в щипок и приподнимании над мышцей. Общий объем филлера на одну сторону – не более 0,3–0,5 мл. Этого достаточно для обеспечения хорошего результата. После введения филлер активно моделируют, чтобы обеспечить равномерность его распределения. В случае выполнения инъекций веерной техникой с использованием канюли точка входа находится на скуловой дуге чуть выше линии, соединяющей зрачок глаза и мочку уха. Канюлю ведут через височную ямку до границы височной области, затем вводят филлер ретроградно в количестве от 0,05 мл на каждый вектор. Иногда после процедуры 21 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А может проявиться венозный рисунок, однако, он исчезает без дальнейшего вмешательства при полной интеграции препарата через 10–14 дней. МОРЩИНЫ У ЛАТЕРАЛЬНОГО УГЛА ГЛАЗА Ботулинотерапия Эстетические проблемы в периорбитальной области формируются у мужчин рано и обозначаются достаточно резко вследствие преобладания гипертонического или гиперкинетического типа мышечной активности. Для целостной оценки возрастных изменений области вокруг глаз следует также учитывать и изменения в положении бровей. Перед коррекцией нужно обратить внимание на тонус кожи верхнего и нижнего века, наличие выраженных избытков кожи и отеков, что может стать относительным противопоказанием для проведения процедуры. Задача эстетической коррекции у мужчин – разгладить морщины в центральном и нижнем сегментах области около латерального угла глаза, сохранив небольшие морщины в верхнем сегменте и мимику, характерную для искренней «улыбки Дюшена». Глубокая же релаксация латеральной части круговой мышцы глаза, создающая впечатление открытого и доверчивого 22 взгляда, хорошо подходит для женщин, но лишает мужской облик выражения надежности и компетентности. Поэтому мужчинам нужно обеспечить расслабление только нижнелатеральной части круговой мышцы глаза, оставив верхнелатеральную ее часть активной. Для этого инъекции делают ниже интеркантальной линии внутрикожно или подкожно. Расположение точек инъекций намечают следующим образом: из середины зрачка смотрящего вперед пациента проводят 4 линии: одну – к хвосту брови; вторую – горизонтальную, соединяющую центры зрачков глаз; третью – к мочке уха; четвертую – вертикальную среднезрачковую. Эти линии разграничивают сегменты проекции круговой мышцы глаза, а их внутренней границей служит костный край орбиты. По 5 ЕД БТА вводят в центральную часть каждого сегмента, кроме верхнелатерального. Эту технику рекомендуется использовать при веерном расположении морщин. Ее, впрочем, можно адаптировать для каждого конкретного случая (рис. 9). При работе в области нижнего века нужна осторожность: введение БТА в высоких дозах может вызвать (чаще именно у мужчин) пролабирование инфраорбитального жира и усугубление грыж, а также формирование эктропиона. Также важно провести профилактику возникновения морщин компенсаторного характера у внутреннего угла глаза. Для этого в точку на пересечении среднезрачковой линии и нижнего края орбиты я ввожу 1–2,5 ЕД БТА. Инъекция интрадермальная, с формированием папулы, во избежание образования выворота века. Для пациентов с ранее проведенной блефаропластикой нижних век дозу уменьшаю до 1–1,25 ЕД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рост числа пациентов-мужчин, обращающихся к специалистам эстетической медицины, ставит на повестку дня необходимость выработки гендерно-специфического подхода к выполнению процедур эстетической коррекции. Психологи отмечают, что причина, побуждающая мужчин обратиться к косметологу, – не столько осознание возрастных изменений лица, как желание излучать здоровье, силу и энергию, то есть подчеркнуть социально значимые признаки успешности и состоятельности. При этом в ходе эстетической коррекции важно не только не допустить сглаживания маскулинности черт пациента, но по возможности даже подчеркнуть их. Конечно же, при наличии общих моментов индивидуальные нюансы пожеланий пациентов различаются, но залог успеха любой процедуры эстетической коррекции – это естественность и умеренность результата. Окружающие должны замечать лишь общее улучшение внешности, а не конкретные изменения. В своей практике я убедился в том, что при проведении ботулинотерапии у мужчин следует несколько изменять расположение точек инъекций и корректировать дозы токсина на точку по сравнению с классической схемой (т.е. ориентированной прежде всего на женщин), хотя в принципе для достижения запланированного результата в верхней и средней трети лица мужчинам бывает достаточно «женских» доз БТА (а не увеличенных на 50 или даже на 100%). Применение вышеописанной модифицированной методики позволяет обеспечить достаточно выраженное разглаживание морщин без ущерба для выразительности мимики и специфически маскулинных черт. По моему мнению, оптимальные результаты при проведении объемной инъекционной пластики у мужчин достигаются при использовании, как это ни парадоксально, «деликатных» филлеров-гелей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, которые позволяют создать дискретный объем и провести моделирование после их введения, т.е. обеспечивают максимально естественный результат. Следует помнить о том, что гиперкоррекция у пациентов-мужчин чревата сглаживанием маскулинности облика и воспринимается ими негативно. Это является основным отличием от «женской» волюметрической инъекционной пластики, при которой небольшая гиперкоррекция часто бывает даже желательна. ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ Объемная пластика Щечноскуловая область является гармонизирующим центром лица. Для ее эстетичного вида очень важно сохранение глубокого и поверхностного слоев жировой ткани в области скуловой дуги. Хотя нижняя подглазничная жировая клетчатка статично зафиксирована, не смещается при движении мимических мышц и не провисает с возрастом, она все же подвергается инволюции. Поэтому восполнение объема в этой области является существенной частью процедуры эстетической коррекции. У пациентов-мужчин здесь важно избегать гиперкоррекции. Я рекомендую использовать пластичные филлеры – небольшие объемы гелей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Филлер можно вводить с применением двух техник – микроболюсной или веерной (рис. 4 и 5). В первом случае филлер вводят с помощью иглы последовательно в 5 точек по линии скуловой дуги – по 0,1–0,2 мл на каждую точку (в сумме не более 0,5–1 мл с каждой стороны), располагая препарат непосредственно над надкостницей. При использовании веерной техники филлер вводят ретроградно, с использованием канюли 25G × 25 мм; точка входа канюли располагается в зоне связки МакГрегора. Медиальной границей векторов ввода является вертикальная среднезрачковая линия, что предотвращает риск травмирования выходящего из подглазничного отверстия сосудисто-нервного пучка. Рекомендуемая дозировка – по 0,1– 0,2 мл на каждый вектор, всего на одну сторону – 0,5–1 мл. После инъекций следует провести тщательное моделирование. Источник: журнал «Les novelles esthetiques», 5/2016 23 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Ирина Цветкова, врач-косметолог ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ANTI-AGE МАССАЖА У МУЖЧИН 24 Мужская кожа имеет следующие отличительные признаки: ■ верхний слой более прочный, его толщина на 20–25% больше, чем у женщин; ■ мышцы имеют более плотную структуру; ■ она более эластичная, лучше удерживает влагу (в тканях мужчин на 20% больше влаги, чем у женщин), но при этом чаще бывает чувствительной и жирной; ■ рН составляет 5,4 (у женщин – 5,7); ■ волокна соединительной ткани образуют сетку, а в женской коже располагаются преимущественно параллельно друг к другу; ■ имеет больше сальных и потовых желез, которые способствуют естественному смазыванию кожных покровов; ■ лучше защищена от негативных внешних воздействий за счет выделения избыточного количества кожного сала (влияние тестостерона); ■ содержит больше меланина и коллагена, чем у женщин, сильнее развито кровоснабжение, поэтому имеет более темный оттенок; ■ возрастные изменения на мужской коже в виде ее истончения, сухости и образования мелкой сетки морщин проявляются значительно позднее и иначе, чем у женщин – намного стремительнее и резче; ■ морщины у мужчин являются более глубокими и рельефными. Наиболее выражены носогубные складки, а также морщины на лбу и вокруг глаз; ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А В НАШЕ ВРЕМЯ КОСМЕТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ МУЖЧИН ПРИОБРЕТАЮТ ВСЕ БОЛЬШУЮ АКТУАЛЬНОСТЬ. СОВРЕМЕННЫЕ МУЖЧИНЫ ПОНИМАЮТ, НАСКОЛЬКО ВАЖЕН ВНЕШНИЙ ВИД ДЛЯ УДАЧНОЙ КАРЬЕРЫ И ЛИЧНОЙ ЖИЗНИ. ОДНАКО, КОСМЕТОЛОГУ ПОДОБРАТЬ ДЛЯ ЭТИХ ПАЦИЕНТОВ ОМОЛАЖИВАЮЩУЮ МЕТОДИКУ ДОСТАТОЧНО СЛОЖНО. ТАКИЕ ФАКТОРЫ, КАК ГИПЕРАКТИВНЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ, НЕДОСЫПАНИЕ, СТРЕССЫ, РЕГУЛЯРНОЕ БРИТЬЕ, КУРЕНИЕ, АЛКОГОЛЬ, ОБИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ, НЕГАТИВНО ОТРАЖАЮТСЯ НА СОСТОЯНИИ МУЖСКОЙ КОЖИ. ■ процессы восстановления тканей и мышц после проведения процедур происходят быстрее. Мужчины обычно являются приверженцами обильного питания с большим содержанием белков и углеводов. Это помогает им сохранить молодость кожи в отличие от женщин, которые из-за различных диет недополучают белки, жиры, углеводы, витамины и минералы, что приводит к ускоренному сокращению выработки коллагена и эластина и, следовательно, к старению кожи. Мужские гормоны способствуют лучшему сохранению эластичности и упругости кожи лица. Уровень свободного тестостерона начинает снижаться у мужчин уже с 30–35 лет в среднем со скоростью 1,2% в год. Содержание тестостерона, помимо возраста, зависит от наследственности, массы тела, перенесенных психических стрессов и физических перегрузок, курения и различных сопутствующих заболеваний. Определенное значение имеют также нарушения на уровне психонейроэндокринно-иммунной регуляции. Любой стресс, негативные эмоции вызывают изменения в работе этой системы, которые сопровождаются нарушением ряда процессов, таких как секреция гормонов, работа иммунной системы, обмен веществ, вегетативная регуляция. Все эти особенности мужской кожи диктуют необходимость особого подхода к выбору процедур. 25 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 26 Самые популярные методики омоложения лица у мужчин – мануальные и инъекционные. Не секрет, что мужчины в ряде случаев плохо переносят боль и негативно относятся к инвазивным и болезненным методам коррекции. Разработанный мной массаж (патент РФ № 2471470) может быть рекомендован мужчинам в качестве омолаживающей и оздоравливающей процедуры. Преимущества процедуры следующие: ■ используются не только законы физики и приемы классического массажа, но и постулаты тибетской медицины; ■ способствует уменьшению носогубной складки – доминирующего признака стареющего лица мужчины; ■ воздействует на активные точки лица, что позволяет улучшить общее состояние, стимулировать крово- и лимфообращение, а также собственные резервы организма; ■ использование специальной техники «до упора» позволяет не растягивать кожу; ■ применение силовых приемов по векторам, направленным в точку, удаленную от зоны прямого воздействия, позволяет прогнозировать и быстро достигать желаемого результата. ПРОЦЕДУРА Ниже представлены основные приемы, на которые нужно обратить внимание при проведении массажа мужчинам. Процедуру лучше начинать с проработки зоны груди (фото 1–3), задней и передней областей шеи (фото 4, 5), а также затылочных бугров (фото 6) и макушки головы (фото 7). В отличие от женщин при проведении массажа мужчинам очень важно усилить воздействие на заднюю поверхность шеи, уделяя особое внимание паравертебральным каналам, стимулируя их с помощью «поднимаю- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 щих» движений, и трапециевидной мышце спины (фото 8). Проработку всех тканей и мышц лица следует выполнять с использованием векторов силы, направленных в точку, удаленную от зоны прямого воздействия (фото 9–14). Это позволяет увеличить точность постановки рук и применяемую силу. Начинать силовые векторные движения необходимо с упора (фото 15–17). При проведении процедуры следует воздействовать на активные точки, что позволяет стимулировать восстановительные процессы, обеспечить направленный ток лимфы и крови. В отличие от женского массажа, прессура точек в мужском массаже выполняется интенсивно, с вращением по часовой стрелке (фото 18–26). Учитывая высокую плотность и толщину кожи у мужчин, приемы, направленные на стимуляцию кровообращения (например, щипки), следует выполнять более активно, чем при проведении массажа у женщин. Особое внимание необходимо уделить носогубной складке (фото 27, 28) и морщинам на лбу (фото 29, 30). При работе с мужской кожей следует учитывать ее повышенную жирность и склон- 27 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 28 ность к образованию комедонов. Поэтому при проведении процедуры не рекомендуется использовать массажные средства с повышенным содержанием жира. Эффективны «выжимающие» движения, препятствующие застою себума в железах (фото 31). Необходимо активно воздействовать на подкожную жировую клетчатку при проработке проблемных зон, но лучше исключить растирающие движения в области овала лица, отличающейся повышенной чувствительностью из-за постоянного бритья (фото 32–34). Также важно сочетать движения, воз- действующие на жировую клетчатку, с приемами, направленными на стимуляцию оттока лимфы (фото 35, 36). Особое внимание следует уделить зоне вокруг глаз, где у мужчин часто образуются морщины и подглазничные грыжи (фото 37– 40). Для этого необходимо выполнить активные мелкие щипки и дренажные движения (фото 41, 42). Очень важен массаж боковых стенок и спинки носа «поднимающими» движениями, так как опускание кончика носа – проблема, характерная для мужчин в возрасте (фото 43–45). 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 При работе с пациентами-мужчинами необходимо выбирать косметические препараты, которые должны отвечать следующим требованиям: ■ хорошо впитываться и усваиваться кожей; ■ не обладать комедогенностью; ■ регулировать работу сальных желез, сужать расширенные поры, матировать кожу; ■ обладать дезинфицирующими свойствами; ■ снимать раздражение после бритья; ■ стимулировать иммунитет кожи и снижать ее чувствительность. Используя данную методику, косметолог может рассчитывать на быстрый видимый результат и положительную реакцию клиента. Массаж является безопасным и эффективным методом, он укрепляет мышцы, восстанавливает кожу, улучшает овал лица, позитивно воздействует на все системы и органы. Источник: журнал «Les novelles esthetiques», 5/2016 29 30 Мезотерапия 31 МЕЗОТЕ РАПИЯ КАК ПРАВИЛО, УХАЖИВАЯ ЗА КОЖЕЙ, БОЛЬШИНСТВО ЖЕНЩИН ЗАБОТИТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО О КОЖЕ ЛИЦА, БАЛУЕТ ЕЕ КРЕМАМИ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ УХО‑ ДАМИ, КТО‑ТО ВЫПОЛНЯЕТ КУРСЫ ИНЪЕКЦИЙ И ПИ‑ ЛИНГОВ, ИСПОЛЬЗУЕТ МНОЖЕСТВО ДРУГИХ ВОЗДЕЙ‑ СТВИЙ. ЧУТЬ МЕНЬШАЯ ЧАСТЬ НАШИХ ПАЦИЕНТОВ УДЕЛЯЕТ ВНИМАНИЕ КОЖЕ ТЕЛА. И, К СОЖАЛЕНИЮ, МАЛО КТО ОБЕСПОКОЕН СОСТОЯНИЕМ КОЖИ ТАКОЙ ДЕЛИКАТНОЙ И СЛОЖНОЙ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ОБЛАСТИ, КАК ЗОНА ДЕКОЛЬТЕ. КОРРЕКЦИЯ ФОТОСТАРЕНИЯ ЗОНЫ ДЕКОЛЬТЕ: СОЧЕТАНИЕ БИОРЕПАРАНТА И ПИЛИНГА Н. П. Михайлова, к. м. н., врачдерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, научный руководитель Международной академии эстетической медицины Натальи Михайловой, руководитель образовательного проекта ENTERESTET, г. Москва 32 Кожа области декольте нуждается в усиленной заботе не только в силу анатомо-физиологических особенностей, но и из‑за постоянного воздействия внешних факторов. С одной стороны, кровоснабжение кожи здесь не так богато, как в области лица, а значит, не так успешно осуществляются трофические процессы, регенерация тканей. С другой стороны, область декольте подвергается более жесткому воздействию ультрафиолета из‑за другого угла падения лучей. И, наконец, мышечный каркас тут также довольно слабо развит и не способен работать столь же эффективно, как мимическая мускулатура. В результате можно наблюдать целый комплекс эстетических проблем: дисхромии, эластоз, сухости и/или дегидратации кожи, при этом она хуже регенерирует и более склонна к рубцеванию в ответ на инвазивные процедуры. У женщин может развиться и птоз вследствие изменений формы и объема молочных желез, слабости грудных мышц. Из-за отсутствия активности мышц, в отличие от мимической активности мыщц лица, динамические морщины в области декольте не образуются, а дермальных, статических, наоборот, много, особенно в области грудины. Выбирая HYALREPAIR®–10 bioreparant, мы решаем сразу две задачи: омоложение и восстановление кожи после фотоповреждения. Это возможно благодаря тому, что витамин С в составе препарата усилен таким мощным антиоксидантом, как глутатион. Глутатион ингибирует меланогенез и усиливает не только антиоксиоксидантное, но и депигментирующее действие витамина С. Цистеин восстанавливает окисленную форму глутатиона, а также является основной структурной аминокислотой кератина и участвует в под держании защитных свойств эпидермиса. Достаточный объем HYALREPAIR®–10 bioreparant (флакон 5 мл) допускает применение различных техник инъецирования и обработку больших участков кожи одномоментно. Концентрация модифицированной гиалуроновой кислоты в препарате — 6 мг/ мл, поэтому препарат имеет слабо вязкую консистенцию и его введение не требует длительной реабилитации («папулы» не видны или исчезают в течение 30 мин). Биодеградация биорепаранта в такой концентрации происходит чуть быстрее — в течение 14 дней: несколько быстрей, чем биорепарантов в шприце, но намного дольше, чем при мезотерапии. МЕЗОТЕ РАПИЯ В итоге кожа в области декольте гораздо раньше стареет и требует тщательно продуманной терапии и комплексного подхода. Учитывая ограниченные возможности регенерации, мы выбираем методики, которые, с одной стороны, эффективно решат все за дачи, а с другой — не навредят и позволят коже быстро восстановиться. В данной статье представлена показавшая великолепные результаты в нашей практике практическая схема комплексной коррекции с применением препаратов HYALREPAIR®–10 bioreparant и Mandelicpeel 40% (оба препарата — производства Lab. THOSCANE, Россия). Мы предлагаем нестандартную последовательность этапов, которая имеет преимущества в виде очень быстрого и ярко выраженного эффекта даже после одного сеанса. Уникальная запатентованная технология HYALREPAIR® (патент № 2382050) — единственная, которая позволяет длительно удерживать биологически активные вещества в тканях, благодаря чему происходит прямая стимуляция фибробластов, запуск собственного восстановления и омоложения кожи на клеточном уровне и надолго сохраняется естественная молодость кожи. Препараты HYALREPAIR представляют собой соединенные в единую структуру высокомолекулярную (3000000 Да в обновленной формуле) гиалуроновую кислоту фармако пейного класса и различные биологически активные вещества. Благодаря HYALREPAIR® technology удлиняется период биодеградации (свыше 21 дня) как самой гиалуроновой кислоты, так и присоединенных к ней биологически активных компонентов (в случае с HYALREPAIR®–10 bioreparant — глутатиона, цистеина и витамина С). Благодаря такому длительному нахождению в дерме не только гиалуроновой кислоты, но и витамина С, происходит прямая стимуляция выработки фибробластами коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов. Это и делает биорепарант уникальным и позволяет говорить об истинном омоложении. Традиционное сочетание гидроксикис‑ лотного пилинга и инъекционной тера‑ пии предполагает именно так ую после‑ довательность применения препаратов. Нанося миндальный пилинг на инъеци‑ рованную кожу, мы, во‑первых, реали‑ зуем бактерицидный эффект миндаль‑ ной кислоты, во‑вторых, за счет ми‑ кротравм стимулируется более эффек‑ тивное заживление и сокращение кожи, благодаря чему эффект лифтинга суще‑ ственно повышается. Почему это безопасно? Миндальная кислота – очень крупная молекула, пилинг в гелевой форме имеет комфортный рН 1,4, по этому не способен вызвать серьезных ожо- 33 МЕЗОТЕ РАПИЯ гов или точечных некрозов в области ранок. А бактерицидное действие позволяет не использовать завершающий крем и обеспечивает быструю регенерацию. ПРОЦЕДУРА: БЬЮТИФИКАЦИЯ ЗОНЫ ДЕКОЛЬТЕ Перед началом процедуры пациент подписывает информированное добровольное согласие. Цель процедуры: устранить все проявления фотоповреждения кожи зоны декольте — пигментные пятна, гиперкератоз, сухость; разгладить морщинки, улучшить тонус и эластичность кожи, выровнять ее общий тон. Препараты: HYALREPAIR®–10 bioreparant; Cleanser Mousse; Mandelicpeel 40% (все — Lab. THOSCANE, Россия); крем для топической анестезии на основе лидокаина и прилокаина. Cleanser Mousse — очищающий мусс с бромелином и папаином — эффективно Рис. 1. Очищение и эксфолиация кожи. Рис. 3. Выполнение основного этапа. 34 очищает, обезжиривает кожу, разрыхляя роговой слой эпидермиса, позволяет в дальнейшем уменьшить болезненность процедуры за счет истончения рогового слоя и обеспечения благоприятных условий для быстрой анестезии. Используемое оборудование: шприц объемом 5,0 мл; иглы: 0,3 × 4,0 мм, 0,3 × 13,0 мм (30G). Техники: «папулы», «бугорки», линейная, «срединный наппаж». Рекомендуемый курс: 3 – 5 процедур с интервалом 10 – 14 дней. ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ Наносим Cleanser Mousse на сухую кожу (достаточно 2 – 3 дозы), эмульгируем водой и несколько минут проводим очищение, после чего тщательно смываем водой (рис. 1). По необходимости наносим крем-анестетик тонким слоем на 20 – 30 мин и покрываем ок клюзионной пленкой для лучшего анестези- Рис. 2. Аппликационная анестезия Рис. 4. Техника «папулы». I ЭТАП. ИНЪЕКЦИОННАЯ ЧАСТЬ HYALREPAIR®–10 bioreparant из флакона. Объем 5 мл позволяет эффективно провести процедуру не только в области декольте, но и шеи. Основная техника введения — «папулы». Выполняем их с шагом 1 – 1,5 см, расстояние между V-образными линиями инъекций — также 1 – 1,5 см. Игла срезом вверх, параллельно коже вводится на длину среза. Формируется «папула», максимальный размер которой — 2 – 3 мм (рис. 3, 4). В качестве дополнительной техники в участках гиперпигментации применяем технику «бугорки». Для этого иглу длиной 4 мм срезом вниз вводим под углом 45°, что обеспечивает уровень сетчатой дермы. В от личие от «папулы», «бугорок» лишь слегка контурирует (рис. 5). Дермальные морщины обрабатываем линейной техникой иглой 13 мм срезом вверх, подавая препарат на выходе из ткани. При выраженных дефектах рельефа, заломах можно дополнительно травмировать кожу иглой, используя трассирующие, маятниковые, веерные движения (рис. 6). Завершаем процедуру техникой «срединный наппаж». Игла срезом вверх под углом 30° выполняет быстрые частые вколы, образуя сетку с расстоянием между линиями 5 мм. Критерий правильного выполнения техники — появление кровяной росы через 5 – 10 секунд (рис. 7, 8). МЕЗОТЕ РАПИЯ рующего эффекта (рис. 2). По окончании его действия убираем остатки и проводим антисептическую обработку кожи. II ЭТАП. ПИЛИНГ Проведя антисептическую обработку после инъецирования, на высушенную кожу наносим миндальный пилинг (рис. 9) в один слой, непосредственно из флакона, руками в перчатках (рис. 10). На этом процедура за- Рис. 5. Техника «бугорки». Рис. 7. Техника «срединный наппаж». Рис. 6. Линейная техника Рис. 8. Кожа после инъекционного этапа. 35 МЕЗОТЕ РАПИЯ нарастающее во времени улучшение качества кожи после каждого сеанса. Процедура безопасна для пациента, не требует значительных временных затрат и вполне может проводиться без анестезии. Наиболее яркий эффект мы получаем у пациентов с проявлениями выраженного старения, поэтому особенно рекомендуем ее для такой зоны, как декольте. Рис. 9. Нанесение пилинга в завершение процедуры. кончена, пациент может смыть состав уже дома, через 7 часов. После процедуры может сохраняться эритема (несколько часов). Папулы же практически сразу исчезают, лишь в отдельных случаях, крайне редко, могут сохраняться до 2 дней в случае сильно обезвоженной кожи. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЦЕДУРЫ Уже сразу после первой процедуры заметен результат: осветление тона кожи области декольте, участков пигментации, лифтинг, увлажненность, упругость, гладкость. Курс же процедур позволит усилить и закрепить достигнутое (рис. 10). Число сеансов зависит от степени выраженности проблем. Интервал между сеансами составляет 2 недели. Данная комбинация методов получила многочисленные положительные отклики как со стороны пациентов, так и со стороны специалистов. Данная процедура позволяет быстро получить выраженный результат, проводить сеансы с достаточными ин тервалами между ними и видеть очевидное, 36 РИС. 10. А — до процедуры. Б — сразу после процедуры. В — после курса из 5 процедур. Нерассасывающийся шовный материал – устойчивый к воздействию тканей и жидкостей организма и сохраняющий функциональные свойства в течение периода заживления раны. В ИТР ИН А ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Обеспечивает гладкую поверхность, благодаря легкому введению практически не травмирует ткань и уменьшает риск заражения, сводя к минимуму рост бактерий. АРТИКАИНА ГИДРОХЛОРИД С ЭПИНЕФРИНОМ Артикаин является местноанестезирующим амидным препаратом. Эффективное комбинирование лекарственных препаратов, артикаина и эпинефрина, при обезболивании, используется в стоматологии и малых хирургических вмешательствах. ▪ Быстро гидролизуется и достигает крови, поэтому менее токсичен; ▪ Длительная анестезия, подходит для имплантации и хирургии пародонта. THE GRAFT™ КСЕНОТРАНСПЛАНТАТЫ THE Graft™ – натуральный заменитель кости, состоящий из уникального соединения пористой системы, которая обеспечивает эффективное поглощение жидкости и миграцию клеток. Эта система пор и высокая поверхностная энергия усиливают процесс остеокондукции. Предназначен для заполнения, аугментации или реконструкции пародонтальных или пероральных / челюстно-лицевых дефектов. www.unionp.kz 37 МЕЗОТЕ РАПИЯ КОРРЕКЦИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ ЗОНЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И СПИНЫ С ПОМОЩЬЮ МЕЗОТЕРАПИИ Н. П. Михайлова, к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, научный руководитель Международной академии эстетической медицины Натальи Михайловой, руководитель образовательного проекта ENTERESTET, г. Москва СКЛАДКИ НА СПИНЕ ЧАСТО БЕСПОКОЯТ ПА‑ ЦИЕНТОВ КАК С ИЗБЫТОЧНЫМ, ТАК И С НОР‑ МАЛЬНЫМ ИНДЕКСОМ МАССЫ ТЕЛА. МЕЗО‑ ТЕРАПИЯ, БЕССПОРНО, ЯВЛЯЕТСЯ ЛИДЕРОМ СРЕДИ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР В КОРРЕКЦИИ ЛОКАЛЬНЫХ ЖИРОВЫХ ОТЛО‑ ЖЕНИЙ. В ДАННОМ МАСТЕР-КЛАССЕ БУДЕТ РАЗОБРАНО ДЕЙСТВИЕ МЕЗОТЕРАПЕВТИЧЕ‑ СКИХ ПРЕПАРАТОВ И ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ В ЗОНЕ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА. Складки в подлопаточной области обусловлены гипертрофией подкожно-жирового слоя. Для коррекции данной проблемы применяются различные методы, например массаж, физиотерапевтические процедуры, мезотерапия. В отличие от других косметологических процедур мезотерапия позволяет одномоментно воздействовать на различные звенья патологического процесса: усиливать кровообращение и лимфоток, улучшать состояние соедини тельнотканных волокон, а также уменьшать объем подкожно-жировой клетчатки. Для этих целей используются препараты с венотонизи- 38 МЕЗОТЕ РАПИЯ рующим, ангиопротекторным, дренажным, дефиброзирующим, липолитическим действиями. В качестве венотонизирующих и ангио протекторных веществ часто используются растительные компоненты, например экстракты гинкго билоба, донника лекарственного, зеленого чая, артишока, центеллы азиатской. Многим специалистам удобнее использовать готовые мезотерапевтические коктейли, например VLD Forte (SKINASIL, Lab. THOSCANE, Россия). В его состав входят биофлавоноид троксерутин, экстракты центеллы азиатской, артишока полевого, донника лекарственного и фукуса. Такой состав позволяет использовать препарат практически во всех программах, нацеленных на коррекцию фигуры (во время основного или дополнительного этапа), и кроме того, он незаменим при проведении сосудистого этапа процедуры. Препараты, разрушающие мембрану адипоцита, или прямые липолитики, например, дезоксихолат натрия, вводятся только тогда, когда устранены явления венозного и лимфатического застоя. Целесообразно использовать комбинированные препараты с липолитическим и дренажным действием, а также с L-карнитином, который способствует за вершению липолиза в митохондриях. Таким препаратом является MPX – Lipolytic Complex (SKINASIL, Lab. THOSCANE, Россия), содержащий дезоксихолат натрия, L-карнитин и экстракт одуванчика. Максимальный результат при коррекции фигуры всегда дают сочетанные протоколы процедур. Можно сочетать сеансы мезотерапии с массажем и физиотерапией в разные дни, например, проводить массаж за день до сеанса мезотерапии и через 3 дня после него. Таким образом, пациентам c локальными жировыми отложениями в зоне спины и плечевого пояса показан мезотерапевтический сеанс c применением комбинированных препаратов VLD Forte и MPX – Lipolytic Complex. Для достижения наилучшего эффекта па циентам рекомендуется курс от 10 процедур с интервалом в 1 неделю, а также соблюдение питьевого режима, диеты, регулярные занятия спортом. Процедура: коррекция локальных жировых отложений верхней части спины и плечевого пояса. Цель: активизировать микроциркуляцию и лимфоток, ускорить вывод продуктов метаболизма, укрепить сосудистые стенки, липоредукция. Показания: локальные жировые отложения, отечность, пастозность. Препараты: VLD Forte (SKINASIL, Lab. THOSCANE, Россия) – 10 мл; MPX – Lipolytic Complex (SKINASIL, Lab. THOSCANE, Россия) – 10 мл; антисептическое средство; восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream (MESALTERA by Dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия). Используемое оборудование: иглы 30G (0,3 × 13,0 мм), иглы 30G (0,3 × 4,0 мм). Продолжительность процедуры: 30 мин. Рекомендуемый курс: от 10 процедур с интервалом 1 неделя. Перед процедурой врач проводит осмотр и фотографирование, пациент заполняет информированное добровольное согласие на выполнение процедуры. ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ Двукратно обработать кожу 0,05% водным раствором хлоргексидина. 39 МЕЗОТЕ РАПИЯ Рис. 3. Схема обработки зоны в проекции крупных сосудов. Рис. 1. Схема обработки зоны в проекции позвоночного столба Рис. 2. Схема обработки зоны техникой «срединный наппаж» 40 I ЭТАП. СОСУДИСТЫЙ Цель: активизировать микроциркуляцию, лимфоток и антиоксидантную защиту, улучшить снабжение тканей кислородом, ускорить вывод продуктов ме таболизма, укрепить сосудистые стенки. Препарат: VLD Forte, 5,0 мл. Техники: классическая, срединный наппаж. Иглы: 30G (0,3 × 4,0 мм). 1. Обработка позвоночного столба (рис. 1): 1‑я линия – от основания свода черепа до пояс нично-крестцового сочленения между остистыми отростками. Затем паравертебрально по две линии справа и слева на расстоянии 1,5 и 2,0 см от первой линии. Шаг между инъекциями – 2,0 см. 4‑я и 5‑я линии – справа и слева в грудном отделе позвоночника на расстоянии 4,0 и 6,0 см от первой линии. Шаг между инъекциями – 2,0 см. 2 линии вдоль свода черепа от одной мочки уха до другой. Расстояние между линиями – 0,5 см. Шаг между инъекциями – 1,0 см. Основная техника – классическая. Инъекции проводятся перпендикулярно поверхности кожи на глубину 4 мм, кроме обработки свода черепа, где глубина инъекций – 2 мм. Инъекции проводятся в быстром темпе с постоянной подачей препарата. На- II ЭТАП. СОБСТВЕННО СЕАНС МЕЗОТЕРАПИИ (рис. 4). Диффузная обработка зоны верхней части спины и плечевого пояса. Препарат: VLD Forte, 5,0 мл. Техника: классическая. Иглы: 30G (0,3 × 4,0 мм). Инъекции производятся в виде параллельных линий с шагом 2,0 см. Направление инъекций: на спине и декольте – от центра к периферии, сверху вниз; на плечах – сверху вниз, от латеральной поверхности к медиальной. Глубина инъекций: 4 мм – на спине, 2 мм – в области декольте и плеч. МЕЗОТЕ РАПИЯ правление – от центра к периферии, сверху вниз. Далее инъекции проводятся в технике «срединный наппаж» в области шейного и грудного отделов позвоночного столба между вертикальными линиями, расположенными на расстоянии 6,0 см от 1‑й линии (рис. 2). Глубина инъекций – срез иглы. Расстояние между линиями и точками инъекций – 3 – 5 мм. Тех ника инъекций подразумевает быстрый темп с постоянной подачей препарата. Вкол осуществляется под углом 30 градусов. Направление инъекций – от себя, сверху вниз. 2. Инъекции над проекцией крупных сосудов (рис. 3). Линии инъекций проходят от кисти по внутренней поверхности руки до аксиллярной ямки в два ряда на расстоянии 0,5 см друг от друга. Расстояние между точками инъекций – 2,0 см. Техника – классическая. Глубина инъекций – 2 мм. Рис. 4. Схема диффузной обработки зоны верхней части спины и плечевого пояса. ЖИРОВЫМИ ОТЛОЖЕНИЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТЕХНИК (рис. 5). Препарат: MPX – Lipolytic Complex, 10,0 мл. Техника: инфильтрация. Иглы: 30G (0,3 × 13,0 мм). Кожу в проблемной зоне собирают в складку, затем производят вкол перпендикулярно поверхности кожи на всю длину иглы – 13 мм, далее отпускают складку и вводят препарат. Объем препарата на один вкол – 0,2 мл. Расстояние между точками инъекций – 2,0 см. ПОСТПРОЦЕДУРНЫЙ УХОД Обработка кожи 0,05% водным раствором хлор гексидина. Рис. 5. Схема коррекции локальных жировых отложений спины 41 МЕЗОТЕ РАПИЯ Рис. 6. А — до, б — после 10 процедур Рис. 7. Измерение сантиметровой лентой, а — до процедуры, б — после 10 процедур Рис. 8. Измерение калипером толщины складки, а — до процедуры, б — после 10 процедур Нанесение восстанавливающего крема с пептидами Post Procedure Cream, предназначенного для ухода за поврежденной кожей. Обладает выраженным противовоспалительным действием, уменьшает отечность, снижает ощущение жжения и увлажняет кожу, рассасывает застойные пятна. Результаты процедуры представлены на рис. 6 – 8. 42 После 10 процедур пациентка отметила отсутствие отечности верхних и нижних конечностей, повышение тонуса кожи плечевого пояса, уменьшение объема жировых отложений в области спины. Рекомендуется проведение поддерживающих процедур 1 раз в месяц в сочетании с физической нагрузкой и диетой. Губы 43 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А М. Романьоли (Marina Romagnoli), дерматовенеролог, пластический дерматолог Биомедицинского института (Генуя, Италия), университета Тор Вергата (Рим, Италия), член Итальянского общества пластической, регенеративной и онкологической дерматологии (ISPLAD) «ТЕРАПИЯ УЛЫБКИ»: возможности применения инъекционных препаратов гиалуроновой кислоты для коррекции возрастных изменений губ К НАСТОЯЩЕМУ ВРЕМЕНИ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПОТЕНЦИАЛЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ (ГК) В ОТНОШЕНИИ КОЖИ НАПИСАНО НЕМАЛО. ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА ОБЕСПЕЧИВАЕТ НЕ ТОЛЬКО ПРОЛОНГИРОВАННУЮ ГИДРАТАЦИЮ КОЖИ ЗА СЧЕТ СВОЕЙ УНИКАЛЬНО ВЫСОКОЙ ГИГРОСКОПИЧНОСТИ, НО И ЗАЩИТУ ТКАНЕЙ ОТ АГРЕССИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ, А ТАКЖЕ СТИМУЛИРУЕТ ФОРМИРОВАНИЕ НОВЫХ ВОЛОКОН КОЛЛАГЕНА. 44 БИОРЕСТРУКТУРИЗАЦИЯ ИЛИ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА? Различные препараты на основе ГК широко используются в эстетической медицине для коррекции морщин и складок, лечения рубцов, для проведения объемной пластики лица и различных участков тела (например, ягодиц) [1]. С этой целью используются филлеры — препараты, предназначенные при проведении инъекционной пластики. Структура ГК в составе филлеров модифицирована с помощью поперечных связей между полисахаридными цепочками, что способствует выраженному замедлению биодеградации, как при участии ферментов — гиалуронидаз, так и под действием свободных радикалов [1]. Еще одно направление использования препаратов на основе ГК в эстетической медицине связано с уникальными механическими и химическими свойствами этого соединения, позволяющими оптимизировать морфофункциональные показатели кожи, видоизмененные в процессе старения, в частности, в условиях длительного оксидативного стресса, а также восстанавливать гидробаланс, нарушенный на фоне различных заболеваний или из-за приема ГУБЫ: СТАРЕНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯ Клиническая картина выраженных возрастных изменений кожного покрова связана, прежде всего, с дегидратацией тканей, уменьшением количества полноценных коллагеновых волокон и развитием эластоза, со снижением себопродукции. На этом фоне изменяются биомеханические свойства кожи (уменьшается эластичность), угнетается система местного иммунитета, нарушается регуляция тонуса сосудов, что обусловливает повышение чувствительности к действию факторов внешней среды — погодных условий, лекарств, косметических препаратов [3]. Резкое снижение содержания коллагена в коже наблюдается при вступлении женщины в менопаузу (в первые три года теряется около 30% коллагеновых волокон), схожие процессы сопровождают хроническое фотоповреждение кожи независимо от источника УФ-лучей (солнечный свет или солярий). Также ускоренное старение кожи происходит у курящих [4]. Причем кожа вокруг губ стареет порой очень стремительно, раньше, чем в других областях лица (проявление гетеротопности процесса инволюции). Все закономерности хроно- и фотостарения кожи справедливы и в отношении сухой слизистой оболочки, формирующей красную кайму губ: покровная ткань теряет влагу, утрачивает эластичность, прочность, «размывается» граница красной каймы, губы становятся плоскими и узкими, на них формируются складки, часто продолжающие морщины на коже, усиливается шелушение, появляются трещины. Имея в виду удовлетворительные результаты терапии кожи препаратами на основе нестабилизированной ГК (M. Romagnoli, A. Gennai), было предпринято исследование безопасности и эффективности метода биореструктуризации в лечении инволюционных изменений губ. Исследование носило пилотный наблюдательный характер и проводилось на базе одного медицинского центра. ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А медикаментов. Во всех этих случаях необходимо проводить инфильтрацию кожи препаратами на основе нестабилизированной ГК. Курс лечения обычно включает несколько процедур, которые проводятся с периодичностью раз в неделю или даже раз в месяц в зависимости от свойств используемого препарата. Интрадермальные инъекции выполняются в технике пикотаж, наппаж или мультипунктурной. Коррекция морщин или увеличение объема мягких тканей не являются целью данных процедур. Тем не менее, после проведения терапевтического курса наблюдаются выраженные эффекты разглаживания макро- и микрорельефа кожи, повышения ее тонуса и тургора. Подобные результаты достигаются на лице, тыльной поверхности кистей рук, а также в таких деликатных зонах, как шея и область декольте, где использование филлеров связано с риском их контурирования. В различных странах метод терапии инволюционных изменений кожи препаратами ГК носит разные названия — мезотерапия, биореструктуризация, биоревитализация и т.д. [2]. В своих исследованиях мы обычно говорим о биореструктуризации кожи. Подчеркнем еще раз — инъекционная пластика и терапия кожи препаратами ГК преследуют близкие, но все же разные цели: ● филлеры увеличивают внутренний объем мягких тканей лица, и с их помощью проводится коррекция макрорельефа кожи и пропорций лица; ● препараты для биореструктуризации позволяют активизировать в коже физиологические процессы, ограничить разрушительное воздействие оксидативного стресса, продлить действие филлеров. К показаниям для проведения терапии препаратами ГК относятся дегидратация кожи, снижение эластичности, выраженные атрофические изменения. Такие процедуры назначаются для профилактики и лечения повреждения кожи под действием солнечного света и УФ-излучения в солярии, а также для профилактики ускоренного старения кожи на фоне курения и некоторых заболеваний. 45 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А ВСЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ХРОНО- И ФОТОСТАРЕНИЯ КОЖИ СПРАВЕДЛИВЫ И В ОТНОШЕНИИ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ: ПОКРОВНАЯ ТКАНЬ ТЕРЯЕТ ВЛАГУ, УТРАЧИВАЕТ ЭЛАСТИЧНОСТЬ, ПРОЧНОСТЬ, «РАЗМЫВАЕТСЯ» ГРАНИЦА КРАСНОЙ КАЙМЫ, ГУБЫ СТАНОВЯТСЯ ПЛОСКИМИ И УЗКИМИ, НА НИХ ФОРМИРУЮТСЯ СКЛАДКИ, ЧАСТО ПРОДОЛЖАЮЩИЕ МОРЩИНЫ НА КОЖЕ, УСИЛИВАЕТСЯ ШЕЛУШЕНИЕ, ЧАСТО ФОРМИРУЮТСЯ ТРЕЩИНЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании приняли участие 20 здоровых пациентов (19 женщин и один мужчина) со средним возрастом 55 лет. Критерии включения — наличие признаков инволюционных изменений губ той или иной степени выраженности, добровольное информированное согласие на участие в клинических исследованиях. Критерии исключения — какие-либо эстетические манипуляции в течение 3 месяцев, предшествующих исследованию, индивидуальная гиперчувствительность к используемому препарату, воспалительные заболевания и другие традиционные противопоказания к проведению инъекционных процедур на лице. Viscoderm (IBSA Farmaceutici, Италия) представляет собой инъекционный препарат на основе ГК высокого качества. Производство препарата соответствует требованиям GMP и рекомендациям ВОЗ. Препарат содержит гиалуроновую кислоту с молекулярной массой около 1 млн Да (1,4–2,1×106 Да), полученную методом микробной ферментации (Streptococcus equi). Стерильные растворы ГК (0,8, 1,6; и 2%) предназначены для интрадермального введения. В исследовании использовали препарат Viscoderm с концентрацией ГК 2% или 20 мг/мл (1 мл в шприце). 46 Согласно имеющемуся клиническому опыту, собственному и коллег, при инъекционной терапии губ препаратами нестабилизированной ГК практически не наблюдаются такие нежелательные явления, как гранулемы, абсцессы, уплотнение мест инъекций, зуд и стойкие отеки. Личный опыт подсказывал, что самой большой проблемой инъекционной терапии могут быть экхимозы, связанные с травмой тканей иглой. Поэтому было принято решение проводить инъекции с помощью гибкой канюли диаметром 27G. Для фотодокументирования использовали цифровую камеру, съемки проводили при обычном освещении и в поляризованном свете лампы Вуда (принцип действия лампы Вуда основан на излучении света в узком спектре ультрафиолетового диапазона с длиной волны 365 нм. В таком свете можно четко различить области измененной пигментации, повышенной чувствительности, воспаления. – Прим. редактора). Для выявления морщин фотографии подвергали специальной компьютерной обработке (Canfield Visa). Пациентов фотографировали до лечения, через месяц после второй сессии и через месяц после третьей сессии. На процедуре 1 мл препарата инъецировали в область красной каймы (под слизистую) и по границе красной каймы. Первые две процедуры назначали с интервалом 2 недели, третью – через месяц после второй. Техника инъекций Перед инъекцией проводили стандартную проводниковую анестезию с использованием 0,1 мл 2% раствора лидокаина (с каждой стороны). Отверстие для входа канюли создавали с помощью иглы 25G. Тупоконечную канюлю вводили очень медленно, создавая туннель на границе красной каймы губ (рис. 1). В области верхней и нижней губ вначале линейно антероградно, а затем и ретроградно вводили суммарно 0,6 мл препарата. Инъецирование малого объема вязкого раствора позволяло минимизировать травму и не растягивать кожу, обеспечивая максимально естественный результат. ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Оставшимися 0,4 мл препарата инфильтрировали ткани под сухой слизистой, используя веерную технику, при этом канюлю извлекали не полностью, оставляя 5 мм. Таким образом, в половину каждой губы из одной точки делали три линейные инъекции. Введение препарата было очень медленным, что обеспечивало максимально возможную комфортность процедуры. Перед каждой последующей процедурой сам пациент и независимый специалист по 4-балльной шкале (4 — неудовлетворительный, 3 — удовлетворительный, 2 — хороший, 1 — отличный результат) оценивали увлажненность, упругость, объем и четкость контура губ. На протяжении всего исследования отслеживали возможные нежелательные явления. Рис. 1. Инфильтрация линии красной каймы с помощью канюли 27G РЕЗУЛЬТАТЫ Из 20 пациентов, включенных в исследование, его завершили 12 участников (полный протокол инъекций и исследований). Шесть пациентов не смогли в силу разных причин завершить исследование, двое пациентов попросили ввести им филлер для создания объема губ, однако, подчеркнули свое удовлетворение результатами проведенной терапии, несмотря на небольшой отек, сохранявшийся на протяжении 2 дней. После завершения исследования 8 пациентов попросили провести процедуру инъекционной пластики губ. Данные по эффективности терапии представлены в таблице 1 и на рис. 2, обзор нежелательных явлений — в таблице 2. Таблица 1 Удовлетворенность результатами процедуры (усредненное значение, исходя из мнения врачей и пациентов). Оценка показателей по 4-балльной шкале* Четкость конУвлажненУпругость Объем тура губ ность День 0 2,94 3,64 3,14 2 День 30 2,64 3,35 2,50 1,93 День 60 2,42 2,66 2,42 1,83 * Напоминаем, что методика оценки подразумевает уменьшение баллов по мере роста удовлетворенности результатами. Таблица 2 Безопасность процедуры Нежелательные явления Число пациентов (%) Боль во время инъекции 8 (40%) Болезненность после инъекции 0 Эритема 1 (5%) Отек Не более 48 часов — 7 (35%) Зуд 0 Изменение цвета кожи 0 Экхимозы 2 (5%) Другие 0 Рис. 2. Пациенты до (А) и после (В) курса биореструктуризации губ 47 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Рис. 3. Эхогенность SLEB-зоны до лечения (А). После курса терапии препаратом Viscoderm (4 процедуры) наблюдается явное повышение акустической плотности SLEB-зоны (В) [6] 48 ОБСУЖДЕНИЕ Обсуждение Результаты настоящего исследования, а также данные предыдущих работ свидетельствуют о том, что после введения препаратов нестабилизированной гиалуроновой кислоты могут наблюдаться преходящие отек и покраснение кожи, а также экхимозы, связанные с техникой инъекций, направленных на инфильтрацию дермы, и с высокой гигроскопичностью препаратов. Боль/дискомфорт во время процедуры отмечала примерно половина пациентов, однако, никто из них не настаивал на прекращении терапии. Возможно, добавление анестетика к раствору ГК позволит решить эту проблему. Неприятные ощущения отмечались только во время инъекции и не наблюдались в течение последующих часов/суток. Использование тупоконечной канюли позволяет минимизировать дискомфорт, снизить риск формирования экхимозов (наблюдались у 2 из 20 пациентов, причем только в области введения иглы, формирующей входное отверстие). Таким образом, использование канюли в некоторых случаях предпочтительнее иглы. Некоторые пациенты говорили о том, что какое-то время ощущали присутствие введенного материала под слизистой. Надо сказать, что эти ощущения являются типичными для такого рода процедур и не связаны со свойствами конкретного препарата. В целом предложенный способ терапии инволюционных изменений губ с использованием препарата Viscoderm признан безопасным. Что касается эффективности проведенного курса, то данное исследование было продолжением серии работ по терапии фотоповрежденной кожи: при инфильтрации раствором высокомолекулярной нестабилизированной ГК в концентрации 20 мг/мл удавалось повысить гидратацию, эластичность кожи, нивелировать клинические проявления фотостарения. В исследованиях Coacci с применением инструментальной диагностики (DermaLab USB skin testing, Cortex Technology, Германия) было показано, что интрадермальные инъекции препарата Viscoderm способствуют повышению эластичности кожи, обладают хорошим профилем безопасности и обеспечивают высокое удовлетворение результатами терапии как пациентов, так и врачей [5]. В 2008 г. Lacarrubba и Micali провели УЗ-сканирование кожи до и после инъекций препарата Viscoderm, которые осуществлялись раз в неделю на протяжении 4 недель [6]. После завершения курса наблюдалось статистически значимое увеличение акустической плотности кожи в гипоэхогенной SLEBзоне (subepidermal low-echogenic band), что может быть связано со стимуляцией синтеза коллагена фибробластами, активизированными под действием введенной в кожу ГК (рис. 3). Анализ фотографий, сделанных при освещении ультрафиолетовым светом, свидетельствует о выраженной динамике выравнивания рельефа кожи и цвета губ после проведенной терапии (рис. 5). Ни один пациент не остался неудовлетворенным результатами терапии, из наблюдаемых позитивных изменений более всего отмечены увеличение объема и упругости губ уже после одной процедуры (табл. 1). Интересно, что первоначально задача увеличения объема губ не ставилась ни пациентами, ни врачами. Однако, все пациенты высказали удовлетворение достигнутым объемным эффектом. Некоторые пациенты, познакомившись с техникой инфильтрации тканей во время проведения биореструктуризации губ, подтверждают свою приверженность этой процедуре, поскольку убеждаются в эффектах улучшения внешнего вида («омоложения») и оздоровления. Другие же обращаются впоследствии за инъекциями филлеров, поскольку рассчитывают на более продолжительный эффект увеличения объема губ и хотят несколько изменить их форму. Биореструктуризация губ с использованием препаратов на основе нестабилизированной ГК — процедура первого выбора для пациентов, имеющих в анамнезе нежелательные явления после инъекционной пластики губ (гиперкоррекция, миграция геля, осложнения воспалительного характера) и проявляющих настороженность в отношении повторных процедур. Нестабилизированная гиалуроновая кислота обладает выраженными терапевтическими свойствами, а эффект временного увеличения объема мягких тканей является скорее вторичным и носит непродолжительный характер. Если нет необходимости изменять объем и форму губ, а стоит задача достичь глубокого увлажнения, повысить упругость тканей, сделать губы более яркими, а их контур четким, процедура биореструктуризации также является методом первого выбора. ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Все участники настоящего исследования были удовлетворены результатами терапии. После курса лечения губы выглядели увлажненными, упругими, имели четкий контур. При этом оценки пациентов, независимого эксперта (врача), результаты анализа фотографий, прошедших специальную компьютерную обработку, и фотографий специально освещенного лица (лампа Вуда), полностью совпадают. На фотографиях отчетливо видны уменьшение количества морщин вокруг губ и складок на красной кайме, выравнивание линии смыкания губ, что свидетельствует о выраженной гидратации области красной каймы (рис. 4). Рис. 4. Уменьшение количества морщин вокруг губ и складок на красной кайме после курса терапии препаратом Viscoderm (компьютерная обработка фотографий с помощью программы Canfield Visa) А — до лечения; В — после курса терапии. Рис. 5. Клиническая картина в лучах лампы Вуда: отчетливо видна динамика уменьшения количества складок на красной кайме губ и числа пигментных пятен, которые являются маркерами фотостарения А — до лечения; В — после курса терапии. 49 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Существует своеобразная мода на форму, размер, объем и даже цвет губ. Мода, которая может меняться со временем. Многие пациенты, обладающие разными исходными анатомическими данными, хотят следовать модным тенденциям. Возможно, поэтому так популярны во всем мире филлеры, как, впрочем, и цветная губная помада. Однако, в Италии, во всяком случае в последние годы, доминирует несколько иная тенденция — здоровые ухоженные губы с сохраненной индивидуальной архитектоникой. Поддержание именно здоровья губ становится приоритетным в эстетике. Уход за губами с помощью косметических средств и проведение процедур биореструктуризации позволяют придерживаться этой тенденции, достигая максимальной естественности результатов. Еще один важный момент: обсуждаемый вариант терапии имеет минимальную травматичность и очень низкий риск развития нежелательных явлений. И, наконец, процедуры биореструктуризации губ обеспечивают профилактику их старения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По нашему мнению, процедура биореструктуризации губ показана всем пациентам — женщинам и мужчинам, тем, кто желает впоследствии провести инъекционную пластику с использованием филлеров или же нет. Представленное исследование, безусловно, является пилотным. Необходимо проведение более широких исследований с уточненным дизайном. Однако, даже на полученном ограниченном материале можно убедиться в целесообразности проведения терапевтических процедур в области губ с использованием препаратов высокомолекулярной нестабилизированной гиалуроновой кислоты. Полученные ранее данные по эффективности биореструктуризации кожи лица и тыльной поверхности кистей рук с использованием препаратов Viscoderm оказались схожими с результатами терапии деликатной анатомической зоны — области губ [7, 8]. Литература 1. Romagnoli M.,Belmontesi M. Hyaluronicacid–basedfillers: theoryand practice.Clin Dermatol.2008;26,2:123–159. 2. Iorizzo M., DePadova M.P.,Tosti A.Biorejuvenation: theoryandpractice. Clin Dermatol.2008;26,2:177–181. 3. MartiniF.Fundamentalsof AnatomyandPhysiology.BenjaminCummings:SanFrancisco,2004. 4. Castelo-BrancoC.,FiguerasF., Martinezde Osaba M.J., Vanrell J.A.Facial wrinklinginpostmenopausal women. Effectsof smokingstatusand hormonereplacement therapy. Maturitas.1998;29,1:75–86. 5. Coacci A.Studioclinicosservazionaledi faseIV sullefficacia e sullatollerabilitаdeldispositivo medicoabasediacidoialuronico(Viscoderm®)nellabiostimolazionecutanea.RivistaItalianadi Ostetriciae Ginecologia.2008;18(http://www.mnlpublimed.com/ public/0818A06.pdf). 50 6. LacarrubbaF.,Tedeschi A., NardoneB., Micali G. Mesotherapyfor skin rejuvenation:assessmentof thesubepidermal low-echogenicbandby ultrasoundevaluation withcross-sectionalB-modescanning. DermatologicTherapy.2008;21,Suppl3:1–5. 7. Romagnoli M.,Burlando M.Bioristrutturazionetridim ensionale:dal riempimentodellarugaallaterapiadellar uga. AttiXXICongresso NazionaledellaSocieta’Italianadi MedicinaEstetica:Rome,2010. 8. Romagnoli M.Labbraidealiedintorni:bioristrutturazio netridimensionale: AttidelCorsoItinerante«One Day»di DermatologiaPatologie del cavooraleedellaregioneperior ale. InternationalSocietyofPlastic Oncologicaland Aesthetic Dermatology: Milan,2009. Источник: ИНЪЕКЦИОННАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА (серия «Золотая коллекция») Аппарат 2 в 1 лазерная эпиляция и неодимовый лазер. Гибридный лазер для эпиляции имеет 3 волны 755/810/1064 нм., что делает его идеальным для удаления широкого спектра цвета и типов волос. Высокая пиковая мощность 600W. В ИТР ИН А MBT CLIPPER ICE – МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АППАРАТ Большая площадь зоны воздействия для быстроты процедуры 12х12mm2. Ресурс излучателя: до 20 миллионов импульсов. Три сменные насадки 532nm, 1064nm, 1320nm насадка для карбонового пилинга. Удаление татуировок любых цветов. Карбоновое лазерное омоложение. Омоложение кожи. Пользовательский интерфейс на русском языке. Простота управления и безопасность. richshop.kz ГИДРОГЕЛЕВЫЕ МАСКИ /АTOMY/КОРЕЯ Придание коже упругости и естественного сияния. Семь настоев из трав для омоложения, увлажнения и сияния кожи. Гиалуроновая кислота, коллаген, аденозин. Экстракт центеллы, витаминов и рисовых отрубей. Маска-лифтинг Состав: витаминные пептиды увлажняют и подтягивают кожу, Oligo-Ha -улучшает впитываемость и укрепляет, Acacia Collagen удерживает влагу и смягчает кожу. Маска-отбеливание Состав: Sadilily глубоко увлажняет и борется с пигментными пятнами, Sweettone улучшает тон кожи, успокаивает, Гига-белые экстракты с Альп осветляют, увлажняют и улучшают тон кожи. Маска-охлаждение Состав: Исландская ледниковая вода поддержит здоровый баланс кожи, пантенол успокоит и увлажнит. Использовать 20 мин после очищения. Маска даст эффект легкого охлаждения. @peptidy.kz ANTI-AGING FLUID-SERUM /АMATOKIN РОССИЯ Пептидная ампульная сыворотка "Belle Vue Derme" максимальное увлажнение, омоложение. Основано на действие инновационного эксклюзивного Гексапептида 21 «PheL-Asp-D-Tyr-Leu-Gly-Arg» фармакологической чистоты, экстракта спирулины и гиалуроновом комплексе: олигомеры гиалуроновой кислоты – OligoHyaferre (глубоко проникающие в кожу, производство Германия, CONTIPRO) и гиалуронат натрия (производство Япония, KEWPIE CORPORATION), обеспечивают выраженый омолаживающий эффект. Восстанавливает микроциркуляцию кожи и активирует скорость кровотока, способствует притоку питательных веществ в кожу, восстановлению естественной влажности, обладаетлимфостимулирующим, лимфодренажным, противовоспалительным, увлажняющим, смягчающим, успокаивающим действиями, обладает выраженным лифтинговым эффектом, снимает отечность. Подходит для всех типов кожи. @peptides-kaz.kz 51 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А О.Ю. Павленко, кандидат медицинских наук, врач-дерматокосметолог отделения косметологии и пластической хирургии ООО «МС «Деталь» Москва, Россия КОРРЕКЦИЯ ФОРМЫ И ОБЪЕМА ГУБ, ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРИОРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Губы – изменчивая и выразительная эстетическая единица лица. По губам с первого взгляда можно составить представление о человеке, ведь губы отражают не только возраст, но и эмоции, настроение, сексуальность. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГУБ С возрастом форма губ меняется: за счет потери мышечного тонуса, нижняя губа отвисает, контактная зона губ в центральной части сужается, линия губ образует почти прямую или немного вогнутую линию. При потере фронтальных зубов отмечается западение губ и вторичная атрофия челюсти. Удлиняется кожная часть верхней губы, красная кайма подворачивается и западает внутрь (старческая прогения). Ухудшается кровоснабжение тканей, в результате губы приобретают синюшную окраску. Из-за уменьшения объема рыхлой подслизистой клетчатки губы теряют припухлость и сочность. Сглаживается фильтрум и контур губ, уплощается белый валик. Носогубные и подбородочно-губные борозды превращаются в глубокие складки. На наружной поверхности губ образуются радиальные, вертикальные и веерообразные морщины. Появляются выраженные складки на красной кайме. Опускаются углы рта, деформируется улыбка. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ФОРМЫ И ОБЪЕМА ГУБ Выбирая пациентов для инъекционной контурной пластики, необходимо правильно оценить морфотип губ. Это позволит заранее прогнозировать результат и не обнадеживать пациента. Так, гиперструктурированные губы бу- 52 ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ ОБЪЕМА И ФОРМЫ ГУБ Перед процедурой пациент должен подписать информированное согласие. 1. Анестезия После снятия макияжа и дезинфекции кожи губ проводят местную анестезию – аппликационную или инфильтрационную. Для аппликационной анестезии используют крем Эмла (лидокаин 5%), который наносится на губы под окклюзию на 30 минут, или крем Мезонамб (лидокаин 30%) – наносится на 40–60 минут, пленка при этом не используется. На слизистую оболочку можно рас- ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А дут являться относительным противопоказанием для проведения контурной пластики, так как она может усиливать эффект в результате излишней активности musculus orbicularis oris и непредсказуемого распределения филлера. При выраженных возрастных изменениях необходимо проводить комплексную комбинированную терапию, включающую инъекции препаратов ботулотоксина типа А, проведение химических пилингов, лазерных шлифовок, фракционного фототермолиза, перманентного макияжа и контурной пластики. При патологической форме губ достижение удовлетворительного результата коррекции возможно при сочетании контурной пластики с дермопигментированием. Требуется поэтапная коррекция и введение небольшого количества препарата в течение одной процедуры. Прежде чем приступать к коррекции губ необходимо: 1) осмотреть зону губ в покое, динамике, в анфас и профиль; 2) осмотреть ротовую полость и оценить правильность прикуса; 3) классифицировать губы по морфологическому типу: • нормально развитые губы; • губы с признаками деструктуризации; • гиперструктурированные губы; • патологические губы (врожденные и приобретенные деформации). ПРИ КОРРЕКЦИИ ГУБ СЛЕДУЕТ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ СЛЕДУЮЩИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ. 1. ИСПОЛЬЗОВАТЬ БИОДЕГРАДИРУЕМЫЕ И БИОИНЕРТНЫЕ ГЕЛИ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ (МОНОФАЗНЫЕ). 2. НЕ НАРУШАТЬ ГАРМОНИИ ОБЛАСТИ ГУБ И ЛИЦА В ЦЕЛОМ. 3. КОМПЛЕКСНО ПОДХОДИТЬ К РЕШЕНИЮ КОНКРЕТНОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ. 4. МАКСИМАЛЬНО ЧЕТКО ПРОГНОЗИРОВАТЬ КОНЕЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ПРОЦЕДУРЫ. 5. НЕ ОБНАДЕЖИВАТЬ ПАЦИЕНТА. 6. ИЗБЕГАТЬ ВВЕДЕНИЯ БОЛЬШОГО ОБЪЕМА ГЕЛЯ В ТЕЧЕНИЕ ОДНОЙ ПРОЦЕДУРЫ. 7. ВВОДИТЬ ФИЛЛЕР ДРОБНО. 53 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Рис. 1. До инъекций Рис. 2. Коррекция контура нижней губы, фиксация губы большим и указательным пальцами Рис. 3. Создание «арки Купидона» Рис. 4. Увеличение объема верхней губы 54 пылить спрей с содержанием 10% лидокаина. Для инфильтрационной анестезии применяются препараты Септонест, Убистезин или Ультракаин. Препарат вводится в переходную складку слизистой оболочки между 3 и 4 зубами верхней челюсти и между 4 и 5 зубами нижней челюсти. В каждую точку инъекции симметрично с обеих сторон вводится по 0,3–0,5 мл препарата. Дополнительно можно ввести препарат в уздечку верхней и нижней губы, по 0,1 мл. Следует помнить, что при инъекционной анестезии отек губ более выраженный, чем при аппликационной. Это затрудняет симметричное распределение геля и введение достаточного его количества. 2. Формирование контура губ и белого валика Коррекция губ всегда начинается с формирования контура губ. Оптимальным для коррекции контура и белого валика являются препараты средней вязкости ( Juvederm Ultra 2 и 3, Surgiderm 24 XP). При выборе препаратов лучше остановиться на препаратах серии Juvederm Ultra, которые содержат 0,3% лидокаина, что позволяет проводить коррекцию губ без инфильтрационной анестезии. Для обработки контура губ и белого валика используется игла 0,3х13 мм (30G-1/2”), срез которой направляется в сторону ротовой полости. Для удобства введения препарата рекомендуется зафиксировать губу большим и указательным пальцами (рис. 2). При формировании «арки Купидона» игла вводится в среднюю часть губы горизонтально между уголками фильтрума (рис. 3). Затем формируются колонны фильтрума – препарат вводится линейно по направлению от носа к красной кайме губ. Техника введения – ретроградно-линейная, препарат вводится очень медленно, равными порциями (по 0,03–0,05 мл). Глубина введения – 1,5 мм, игла хорошо контурируется, но не должна просвечивать. 4. Создание чувственных объемных губ Используются препараты высокой вязкости ( Juvederm Ultra 3 и 4, Surgiderm 24XP, 30 и 30XP, Surgilips). Техника введения: сочетанная – ретроградно-линейная, линейная, «веерообразная», «мультипунктурная», «перпендикулярные линии». С помощью одной инъекции создается контур, затем, не вынимая иглу, линейно, параллельно контуру губы медленно вводится препарат для создания объема. Таким образом последовательно обрабатываются верхняя (рис. 4). Благодаря такой технике можно снизить болезненные ощущения от уколов и риск возникновения гематом. После коррекции верхней губы необходимо оценить линию, проходящую на уровне режущих краев верхних и нижних зубов. Для этого пациента просят слегка приоткрыть рот. Если линия неровная, существуют выпячивания и западения, то для выравнивания линии в зоны западения необходимо дополнительно ввести препарат. Игла вводится со стороны слизистой оболочки по направлению к контуру верхней или нижней губы, вводится небольшое, но достаточное для выравнивания количество препарата (рис. 5). При коррекции верхней губы ее центральную часть в большинстве случаев нужно оставлять нетронутой или вводить в нее ми- ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А 3. Периоральные морщины После формирования контура губ выполняется коррекция периоральных морщин – их радиальное заполнение. При коррекции радиальных морщин используются препараты средней и высокой вязкости ( Juvederm Ultra 3 и 4, Surgiderm 24 XP и 30XP). Техника введения: ретроградно-линейная, «веерообразная», «решетка», «армирование», препарат вводится очень медленно. Глубина введения зависит от глубины морщин, плотности и вязкости выбранного филлера. Рис. 5. Увеличение объема верхней губы со стороны Рис. 6. «Веерные» инъекции в центре нижней губы слизистой оболочки Рис. 7. Создание гиалуроновой «подушки» в уголках губ нимальное количество препарата, чтобы не утяжелять центр и чтобы после процедуры верхняя губа не нависала над нижней. Для придания объема нижней губе достаточно двух «веерных» инъекций латеральнее центральной линии или одной «веерной» инъекции по центру (рис. 6). Игла вводится со стороны контура по направлению к ротовой полости, а затем медленно ретроградно вводится препарат. При коррекции 55 ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А Рис. 8. Создание гиалуроновой «подушки» в нижней губе Рис. 9. Коррекция лабиоментальной складки объема нижней губы с помощью такой техники расходуется не более 0,2–0,3 мл геля, так как объем создается не количеством препарата, а небольшим естественным выворачиванием и «раскрытием» нижней губы. Глубина введения препарата – 2 мм. Необходимо избегать глубокого внутримышечного введения препарата из-за возможности риска возникновения гематомы и повышенной скорости его резорбции. Техника введения: ретроградно-линейная, «перпендикулярные линии», препарат вводится медленно. 5. Обработка комиссур В зависимости от глубины морщин используются препараты разной вязкости ( Juvederm Ultra 3 и 4, Surgiderm 24XP, 30 и 30XP). После воссоздания объема необходимо приподнять и зафиксировать уголки губ путем введения небольшого количества препарата перпендикулярно контуру непосредственно под комиссуры, создавая так называемую «гиалуроновую подушку», и тем самым добиваясь желаемого результата – поднятия уголков губ (рис. 7, 8). Затем препарат вводится непосредственно под комиссуру параллельно линии, проходящей по краям верхних и нижних зубов. Техника введения: линейно-ретроградная, препарат вводится медленно. Рис. 10. Массаж верхней губы Рис. 11. После коррекции в день процедуры 56 6. Коррекция губо-подбородочной (лабиоментальной) и щечно-подбородочных складок («морщин марионетки») При углублении губо-подбородочной складки подбородок заостряется и приобретает вид старческого. Поэтому при коррекции губ нельзя забывать про эту складку. Используются препараты разной вязкости, в зависимости от ее глубины. Техника введения: линейная и «армирование» (рис. 9). При заполнении губо-подбородочных складок вводится не менее 0,5 7. После процедуры По окончании коррекции на область губ рекомендуется наложить лед для остановки кровотечения и профилактики возникновения гематом. Затем выполняется массаж губ (рис. 10). В течение суток после процедуры пациент не должен совершать активных мимических движений, необходимо исключить прием горячей пищи и напитков, в течение 2 недель не рекомендуется посещать сауну, баню, бассейн. Какая бы техника коррекции ни была выбрана, какими бы ни были губы, надо помнить, что самая красивая улыбка – искренняя! ЛИТЕРАТУРА 1. Забненкова О.В., Пирогова А.С., Павленко О.Ю. Гиалуроновая кислота: новая эра внутридермальных наполнителей. Вестник эстетической медицины 2009;8(2):83–88. ЭСТЕ ТИЧЕ С КА Я МЕ ДИЦИН А мл препарата с каждой стороны. Выполняется «веерное» введение филлера по самим складкам на глубину 3–5 мм параллельно контуру нижней губы. Благодаря этому приподнимаются уголки губ. С помощью техник введения «решетка» или «армирование» создается опора для сопротивления гравитационному птозу мягких тканей. Нельзя вводить препарат латеральнее «морщин марионетки», так как возможно утяжеление и провисание этих складок. 2. Забненкова О.В. Внутридермальные филлеры на основе гиалуроновой кислоты. Показания к применению, возможные комбинации. Пластическая хирургия и косметология 2010;1:101–112. 3. Волков В.Г. Гиалуроновая кислота и основные направления ее применения в медицине. Вестник новых медицинских технологий 2001;8(1):67–71. 4. Эрнандес Е. Новая косметология. Т.2.- М.: Клавель, 2007.- С.268–278. 5. Шарова А.А. Новое поколение филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2008;3:53–58. 6. Хабаров В.Н., Селянин М.А., Зеленицкий А.Н. Твердофазная модификация гиалуроновой кислоты для целей эстетической медицины. Вестник эстетической медицины 2008;7(3):18–24. 7. Костина Г., Радаева И. Использование гиалуроновой кислоты в медицине и косметологии. Косметика и медицина 1999; 2–3:53–57. 8. Збили М. Старение губ и их ремоделирование (личный опыт). Эстетическая медицина 2004;3(4):356–364. 9. Инъекционная контурная пластика. Время подвести итоги. Проект журнала Les Nouvelles Esthetigues М.: 2008. – 27 с. 10. Губанова Е.И. Губы. Формы и старение. Эстетический атлас. М.: ООО «Валлекс М», 2009. – 84 с. Источник: журнал «Пластическая хирургия и косметология», 2010(3) 57 ЗДОРОВ Ь Е Дарящий красоту жизни Если кто-то постоянно испытывает повышенную утомляемость, то дело, как правило, в нехватке витаминов. Врачи зачастую неправильно оценивают и, соответственно, неправильно лечат расстройства здоровья, причиной которых является нехватка витаминов. Как ни странно, дефицит гормонов, железа или белка зачастую оказывается не чем иным, как дефицитом витаминов. МАЛЕНЬКОЕ ЧУДО ПРИРОДЫ Биотин был открыт П. Дьёрдем в 1931 году. Свое название получил от греческого «bios» («жизнь») из-за способности стимулировать рост дрожжей и бактерий. Биотином называют группу из 8 соединений, похожих по своим биологическим и химическим свойствам. Только одна из восьми разновидностей биотина (D-биотин) встречается в природе и проявляет полный спектр биологической активности. 58 РОЛЬ БИОТИНА Биотин играет важную роль в обмене веществ в целом и, особенно, в качестве кофермента. При попадании в организм биотин служит коферментом карбоксилаз, оказывает инсулиноподобное действие и принимает участие в процессе глюконеогенеза, вследствие чего способствует стабилизации содержания глюкозы в крови, улучшает питание головного мозга и функционирование нервной системы. Он необходим для активации витамина С, формирует часть некоторых ферментных комплексов и необходим для нормализации роста и функций организма. Биотин является синергистом других витаминов группы В – фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, цианокобаламина. Биотин способствует образованию жирных кислот, поддерживает метаболизм аминокислот и углеводов, нормальное функционирование потовых желез, нервной ткани, костного мозга, мужских семенных желез, клеток кожи и волос, минимизирует симптомы дефицита цинка. ЗДОРОВ Ь Е Витамин Н относится к водорастворимым витаминам, он относительно устойчив к воздействию кислорода и высокой температуры, разрушается под воздействием света и при кипячении. Биотин усваивается в неизменённом виде в верхней части тонкого кишечника и распределяется во всех его тканях. Его самые высокие концентрации обнаруживаются в печени и почках. Биотин относительно стабилен. В большинстве пищевых продуктов он связан с белками, из которых выделяется в кишечнике в результате гидролиза протеина и действия особого фермента — биотинидазы. Если кто-то постоянно испытывает повышенную утомляемость, то дело, как правило, в нехватке витаминов. Врачи очень часто неправильно оценивают и, соответственно, неправильно лечат расстройства здоровья, причиной которых является нехватка витаминов. Как ни странно, дефицит гормонов, железа или белка чаще всего оказывается не чем иным, как дефицитом витаминов. В организме человека биотин стимулирует экспрессию генов, отвечающих за продукцию интерферона, интерлейкина-1 и 3-метилсеротонил-СоА карбоксилазы и угнетает экспрессию генов, отвечающих за интерлейкин-4 в периферических мононуклеарных клетках крови. Красивая гладкая кожа и густые шелковистые волосы «образуются» в кишечнике. Именно там бактерии производят биотин. Таким образом, организм вырабатывает этот витамин самостоятельно, но только при условии, что наша пища содержит достаточно дрожжей, печени, яичного желтка, помидоров, соевых бобов, неочищенного риса и отрубей. 59 БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН ЗДОРОВ Ь Е Существуют данные об участии биотина в синтезе пуриновых нуклеотидов. Важная задача биотина заключается в том, чтобы связывать двуокись углерода с пуринами, в которых содержится наследственная информация нашего организма. Биотин необходим и для синтеза гемоглобина – пигмента красных кровяных телец. ОБМЕН ЖИРОВ Биотин оптимизирует использование жирных кислот в организме: стимулирует метаболические шунты, в результате чего сухая кожа восстанавливает свои свойства, а в случае избыточной продукции жира увеличивается его утилизация, излишки жира сжигаются. Благодаря этому кожа становится менее жирной, улучшается общая структура и внешний вид волос. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН По последним данным, биотин играет важную роль в углеводном обмене, взаимодействуя с гормоном поджелудочной железы – инсулином. Он участвует в производстве так называемой глюкокиназы – вещества, которое «запускает» обмен глюкозы. Это особенно важно для диабетиков, у которых содержание глюкокиназы в печени понижено. Благодаря добавкам биотина (от 5 до 15 мг в день) врачам удается существенно улучшить обмен глюкозы у больных диабетом. Немалую роль играет биотин и в синтезе гликогенов, накапливаемых в печени и мышцах углеводах, а также в усвоении этих запасов и в, так называемом, глюконеогенезе, в процессе которого 16 из 22 аминокислот преобразуются в глюкозу. Этот процесс исключительно важен для поддержания стабильного уровня сахара в крови. 60 Добавки биотина от 5 до 15 мг в день останавливают выпадение волос у лысеющих мужчин, вызванное дефицитом биотина (кроме облысения гормональной природы). Вместе с приемом пробиотиков биотин может быть полезным при лечении себорейного дерматита у новорожденных. Взрослым требуется более комплексный подход, включающий в себя все витамины группы В, незаменимые жирные кислоты и такие минералы, как цинк. ТРАНСПОРТ СЕРЫ Биотин является также источником серы, которая принимает участие в синтезе белка – коллагена, и таким образом, положительно влияет на структуру кожи и ее придатков (волосы, ногти). Раньше биотин также называли витамином H, благодаря его положительному воздействию на кожу и волосы (понемецки «haut» и «haar»). Дело в том, что коже, волосам и ногтям необходима сера, и биотин является идеальным транспортным средством для неё. ЗНАЧЕНИЕ БИОТИНА ДЛЯ КОЖИ, НОГТЕЙ И ВОЛОС ЗДОРОВ Ь Е Ногти и волосы в основном состоят из белкового материала – кератина. Витамин Н играет важную роль в создании основы кератиновой субстанции, что улучшает состояние волос и кожи, восстанавливает структуру ногтей, эффективно устраняет их ломкость и расслоение. Исследования показали, что биотин нормализует функцию кожи и слизистых оболочек, предотвращает появления угрей и камедонов, способствует устранению мелких морщин кожи лица, шелушений, себореи кожи головы. «Работа» биотина помогает сохранять кожу здоровой, защищая от дерматитов, предохранить волосы от седины и замедляет процессы старения в организме. ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА БИОТИНА Как указывалось выше, биотин продуцируется кишечной микрофлорой, однако, вопрос о количестве витамина, получаемого организмом из этого источника, остаётся дискуссионным. Дефицит биотина установлен при таких хронически рецидивирующих дерматозах, как экзема и псориаз. Значительное снижение содержания биотина в сыворотке крови, особенно его связанной с белками формы, наблюдается также у больных экземой и псориазом. Все это указывает на целесообразность и патогенетическую обоснованность применения биотина при лечении больных с данными дерматозами. Дефицит биотина может возникнуть при нарушениях пищеварения, обусловленных атрофией слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника. Также, выработка витамина Н может резко сократиться при длительном применении антибиотиков или сульфаниламидов (из-за гибели полезных кишечных бактерий). Аналогичная ситуация наблюдается у лиц, регулярно употребляющих алкоголь или принимающих противосудорожные препараты. Поскольку биотин контролирует обмен жиров и, преимущественно, находится в клетках кожи и волос, он, естественно, влияет на содержание жира в коже. Если не хватает витамина, наступает себорея – нарушение функции сальных желез. Ее последствиями являются, в частности, выпадение волос и перхоть. А ввиду того, что при этом возникает и дефицит серы, кожа становится бледной, а волосы тусклыми. Более ломкими становятся и ногти. Чтобы выделить 1,1 мг биотина в виде его метилового эфира исследователям пришлось переработать 250 кг высушенного яичного желтка 61 ЗДОРОВ Ь Е Проявления недостаточности биотина у детей – шелушение кожи головы и лица, у подростков и взрослых — усталость, депрессия, тошнота, снижение мышечных рефлексов, гладкий белый язык, диффузное выпадение волос, повышенный уровень холестерина в крови, анемия, конъюнктивит, увеличение печени. Кожные проявления дефицита биотина у детей могут имитировать такие болезни, как себоррейный дерматит, псориаз, чесотка, опоясывающий лишай, атопический дерматит, ихтиоз и ряд других заболеваний. «ПРЕГРАДЫ» ДЛЯ УСВОЕНИЯ БИОТИНА Авидин – гликопротеин, содержащийся в белке сырого яйца, – связывается с биотином и делает его неабсорбируемым. В эксперименте было показано, что при употреблении в пищу большого количества сырого яичного белка развивается себорейный, а в дальнейшем эксфолиативный дерматит с выпадением волос и ногтей. Назначение биотина ликвидирует этот процесс, поэтому его и назвали антисеборейным фактором. Некоторые антибиотики, серосодержащие и противосудорожные препараты, регулярное употребление алкоголя и жиров после термической обработки может привести к дефициту витамина Н. Для чего нужен биотин: ■ Жировой обмен ■ Углеводный обмен ■ Кожа ■ Волосы ■ Ногти ■ Клетки мышц ■ Энергия для клеток мозга ПРИМЕНЕНИЕ БИОТИНА Описанный спектр терапевтического действия биотина обуславливает его применение в медицине и косметологии: 1. Дерматология: ■ псориаз, экзема, атопический дерматит, нейродермит, себорейная экзема и др.; ■ комплексное лечение проблем ногтевой пластинки, включая грибковые поражения; ■ повышенная ломкость ногтей; ■ отдельные формы аллопеций (гнездная и др.). 2. Косметология: Выравнивание жирового баланса кожи; Укрепление аномальной и слабой ногтевой пластинки; СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В БИОТИНЕ Возраст Восраст(годы) Биотин, мг Дети до года До 6 мес. 6 мес.–1 год 0,015 0,01 Дети до 11 лет 1–3 4–6 7–10 0,02 0,025 0,03 Подростки и взрослые 0,03–0,1 Лечебные дозы 5–40 Для людей с алкогольной зависимостью дозу препарата необходимо увеличить. 62 ЗДОРОВ Ь Е Всего одна рюмка водки, кусочек сахара или таблетка антибиотика может нанести существенный ущерб кишечной флоре и тем самым выработке биотина. Признаками разрушенной кишечной флоры являются нарушение пищеварения, вздутие живота, запах изо рта, выпадение волос и проблемы с кожей. Раннее поседение. 3. Неврология: Оказывает протекторное воздействие на ЦНС (как и все витамины группы В). 4. Эндокринология: Выраженное инсулиноподобное действие, что актуально при возникновении дерматологических проблем у пациентов с сахарным диабетом. 5. Устранение побочных эффектов приема препаратов: ■ Антибиотики широкого спектра действия угнетают микрофлору кишечника, поэтому развивается дефицит биотина и может изменяться уровень глюкозы в крови; ■ Противоэпилептические препараты — на фоне их приема развивается дефицит биотина. 6. Спортивная медицина: Увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, уменьшая боли в мышцах. Впервые ежедневная дозировка безопасного и необходимого введения продуктов, содержащих биотин, была установлена в 1980 году Отделом продовольствия и питания Национального исследовательского совета США. В соответствии с существующими в настоящее время рекомендациями она составляет 0,03–0,1 мг в день для взрослых и детей старше 11 лет, и 0,01–0,03 мг в день для детей и младенцев. 63 ЗДОРОВ Ь Е ОСНОВНЫЕ ПРИРОДНЫЕ ИСТОЧНИКИ БИОТИНА В небольших количествах биотин обнаруживается в пищевых продуктах животного происхождения. Наиболее богатыми его источниками являются дрожжи, печень, почки, яичный желток, а также соевые бобы, орехи и крупы. Данные, полученные в экспериментах на животных, демонстрируют, что биологическая доступность биотина варьирует в значительных пределах. Микроорганизмы, вырабатывающие биотин, находятся в кишечнике, но роль и масштаб его энтерального синтеза не поддаются точной оценке. Потребность в витамине Н Если кишечник в порядке, если на столе постоянно свежие овощи и фрукты, если двигательная активность человека в норме – ему нет необходимости задумываться о дополнительном приеме витаминных препаратов. Однако, если все наоборот, да еще волосы и ногти выглядят не очень здоровыми, необходимо увеличить долю тех продуктов, в которых есть витамин Н. В чистом виде человеку необходимо 0,05 мг биотина в сутки. Специфических признаков избытка биотина в организме не существует, и при однократных приемах больших доз никаких отрицательных реакций не выявлено. Биотин – это водорастворимый витамин и излишек его быстро выводится почками. Видимо, это связано с образом жизни современного человека, который способствует подавлению выработки витамина Н, поэтому игнорировать его нельзя. Витамин красоты Н необходим всегда, невзирая на возраст и образ жизни. Биотин может применяться в комбинации с другими витаминами группы В. В некоторых странах биотин доступен в пероральных и парентеральных формах. В аптеках представлено множество препаратов и витаминно-минеральных комплексов, содержащих биотин, однако средняя доза биотина в них не превышает 30 мкг – нижняя граница суточной потребности взрослого человека. Этот порог преодолен только в одном препарате для лечения заболеваний волос, ногтей и кожи, который содержит лечебную дозу биотина (1 таблетка – 5 мг биотина). Рекомендуемая доза при лечении заболеваний ногтей, волос, кожи составляет 5 мг биотина в сутки, при дефиците биотина – до 20 мг. Препарат может применяться продолжительное время. Минимальный курс лечения составляет 1 мес. 1. Hymes, J., Fleischhauer, K. & Wolf, B. (1995) Biotinylation of biotinidase following incubation with biocytin. // Clin. Chim. Acta 233: 39–45 2. Zempleni, J. (2001) Biotin. In: Present Knowledge in Nutrition (Bowman, B. A. & Russell, R. M., eds.). ILSI Press, Washington, DC. 3. А.Л. Тищенко. Содержание биотина в сыворотке крови у больных экземой и псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. - 1998. - № 5. – С. 37-40. 64 Тел.: +7 (727) 295 26 50 ЗДОРОВ Ь Е ОТКРЫТИЕ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ ОЗНАМЕНОВАЛО НАЧАЛО НОВОЙ ЭРЫ В МЕДИЦИНЕ – ЭРЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА НА КЛЕТОЧНОМ, ГЕНЕТИЧЕСКОМ УРОВНЕ. НО МАЛО КТО ЗНАЕТ, ЧТО ИХ ОТКРЫТИЕ ПРОИЗОШЛО В РАМКАХ ЗАСЕКРЕЧЕННЫХ ВОЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СССР. В 70-Е ГОДЫ УЧЁНЫЕ ВСЕГО МИРА ЛИХОРАДОЧНО ИСКАЛИ ПАНАЦЕЮ ОТ СИНДРОМА УСКОРЕННОГО СТАРЕНИЯ – БЫСТРОГО РАЗРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ ХИМИЧЕСКОЕ И РАДИАЦИОННОЕ ОТРАВЛЕНИЕ). ВЕДЬ ЗДОРОВЬЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ АТОМНОГО ФЛОТА НАИВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР В ПРОТИВОСТОЯНИИ СУПЕРДЕРЖАВ. СОВЕТСКИМ ВОЕННЫМ МЕДИКАМ, УДАЛОСЬ РЕШИТЬ ЭТУ ПРОБЛЕМУ, БЛАГОДАРЯ ОТКРЫТИЮ ПЕПТИДОВ – МОЛЕКУЛ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ КОТОРЫХ ЯВЛЯЕТСЯ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ. ТАК БЛАГОДАРЯ СОВЕТСКОЙ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЕ БЫЛ ОТКРЫТ НОВЫЙ КЛАСС ВЕЩЕСТВ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ ВОССТАНАВЛИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ ОРГАНИЗМА НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ. ОНИ ПОЗВОЛИЛИ РЕГЕНЕРИРОВАТЬ ТКАНИ, РАЗРУШЕННЫЕ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАЗЛИЧНЫХ РАЗРУШАЮЩИХ ФАКТОРОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ И ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ. ОДНОЙ ИЗ ПЕРВЫХ, КТО ПОЗНАКОМИЛ КАЗАХСТАНСКИЙ РЫНОК С ПЕПТИДНЫМИ БИОРЕГУЛЯТОРАМИ, ЯВЛЯЕТСЯ ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИН «НОВАЯ ЭРА». ЖУРНАЛ «COSMOBEAUTY» ЗАДАЛ РЯД ВОПРОСОВ ОСНОВАТЕЛЮ ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНА ЖУКОВОЙ ЕЛЕНЕ НИКОЛАЕВНЕ. 66 ЗДОРОВ Ь Е – Что же такое пептиды и какую роль они играют в нашей жизни? Пептиды — это очень короткие белки, которые состоят всего из 2-3 аминокислот. Абсолютно все жизненные процессы в нашем организме протекают с участием этих универсальных «молекул жизни». Пептиды восстанавливают синтез белка в организме человека, предупреждая развитие болезней, осуществляя защитное действие организма от токсинов и различных повреждающих факторов, поддерживая уровень активности клеток, а также обмен веществ в них, сохраняя молодость и здоровье каждой клетки в частности и всего организма в целом. Наш организм сам вырабатывает пептиды с рождения и до последних дней. До 23-летнего возраста пептидов много. Человек чувствует себя здоровым и сильным. Молодому организму не страшно заболеть – он быстро восстанавливается. С 23-летнего возраста пептидов становится все меньше и меньше. А к 40 годам их количество сводится к минимуму. Поэтому пожилые люди, заболев, плохо восстанавливаются и болеют долго. ПЕПТИДНАЯ БИОРЕГУЛЯЦИЯ – ПЕРЕДОВОЕ И НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В АНТИ-ЭЙДЖ МЕДИЦИНЕ И КОСМЕТОЛОГИИ – А как воздействуют на организм пептидные биорегуляторы? Если мы дадим больной клетке пептидные биорегуляторы, то они заставят клетку работать и организм самостоятельно восстанавливается, мы получаем эффект реставрации поражённого органа или ткани за счёт нормализации работы на клеточном уровне. И всё это без какого-либо химического или оперативного вмешательства. – А пептидные биорегуляторы – это синтетический продукт? Пептиды одинаковы для всех млекопитающих, поэтому пептидные биорегуляторы, производимые из молодых телят, либо полученный путем синтеза, наш организм принимает как свои. Для каждой ткани подходит только свой пептид. Для лёгких — лёгочный, для печени — печёночный, для мозга — мозговой, и т. д. 67 ЗДОРОВ Ь Е 68 Пептиды регулируют функции практически всех органов и систем человека, способствуют улучшению работы эндокринной, иммунной, сердечно–сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, повышают жизненный ресурс и улучшают качество жизни, снижая риск заболеваемости. Пептидные биорегуляторы делятся на несколько групп, это: цитамины –комплекс нуклеиновых кислот, цитогены- синтезированные пептиды, цитомаксыдлинные пептиды. Отличаются они интенсивностью воздействия на организм, и соответственно, необходимой дозой применения. Для профилактики вам достаточно принимать пептидные биорегуляторы в небольших дозировках, а при обострении необходимо воздействовать уже более высокой концентрацией пептидов. Причем все классы пептидных биорегуляторов приводят к одному и тому же конечному результату – восстановлению, но время восстановление может отличаться. Мы собрали воедино разработки самых различных торговых марок, Это и KhavinsonPeptides, PetideBio, Rejuvital, Vivax, BelleVueDerme и т.д. А также собрали самые разные классы и формы пептидных биорегуляторов. Все пептидные биорегуляторы, представленные у нас, прошли клиническое изучение и сертификацию. Многие наши казахстанские медработники, косметологи, нутрициологи активно используют пептидные биорегуляторы в своей практике уже довольно давно и получают отличные результаты. У нас на сайте представлен широкий спектр пептидных биорегуляторов как животного, так и растительного происхождения – прекрасная альтернатива для вегетарианцев и соблюдающих «халяль». «Умные молекулы» в форме капсул, жидких пептидных комплексов, кремов и космецевтики. За многолетнюю практику собрано огромное количество положительных отзывов благодарных клиентов. – Елена, сейчас на рынке много различных продуктов с содержанием пептидов, расскажите поподробнее об этом. Благодаря современному развитию науки, особенно открытие и изучение механизмов старения человека, стало понятно, что нанесение на кожу увлажнителей, витаминов, антиоксидантов, экстрактов растений (основных компонентов, используемых в косметологии) не приведет к желаемому антивозрастному результату. Лидерство биотехнологических наук во второй половине закончившегося столетия поменяло взгляды на многие процессы, происходящие в организме человека. Свидетельство тому - множество серьезнейших открытий в области биологии, генетики и иммунологии. Они позволили познать многие сложнейшие процессы, происходящие в различных клетках на молекулярном уровне – процесс преждевременного и генетически запрограммированного старения кожи и всего организма. Произошло понимание функционирования клеток в организме, изучение механизмов межклеточного взаимодействия, регуляторных и сигнальных молекул, факторов роста - регуляторов деления, созревания и жизнедеятельности клеток. Осознание процесса происходящего в организме человека в результате старения помогло ученым стать на правильный путь поиска средства против старения кожи. Пептиды – это революционный прорыв и в косметологии. Ученый-исследователь Тамара Александровна Терехова одна из первых, кто решил использовать их в разработке кремов анти-эйдж направления. Так, ее линия косметических средств BELLE VUE DERME. Мне выпала честь, как предпринимателю, стать эксклюзивным представителем данной торговой марки с эксклюзивными пептидами Аматокин и Гексапептид 20 и 21, в Республике. В наукоемкой косметике BELLE VUE DERME содержатся ак- ЗДОРОВ Ь Е тивные ингредиенты – регуляторные белки – пептиды. В организме человека такие пептиды являются естественными регуляторами различных функций. С возрастом выработка таких пептидов организмом человека значительно снижается. Пептиды Аматокин не привносят ничего нового в организм, но восполняют недостаток регуляторных пептидов, количество которых с возрастом снижается. Можно сказать, что это ювелирная работа пептидов. Пептид Аматокин активирует клеточное взаимодействие. Пептид при взаимодействии с кератиноцитами создает каскад ростовых факторов, необходимых для активации фибробластов. Это способствует восстановлению нормального содержания молодых фибробластов для разрушения старого коллагена и появления нового, молодого. Происходит ремоделирование кожного матрикса. Это позволяет подтянуть овал лица, уплотнить подкожный каркас и обеспечивает профилактику возрастных изменений кожи и длительное продление ее молодости. Гексапептид 20 создает наилучшие условия существования клеткам, улучшая и нормализуя кровообращение в микрокапиллярах – мельчайших сосудах по которым осуществляется кровоснабжение (микроциркуляцию). Микрокапилляры пронизывают равномерным слоем всю кожу. Но самое главное, Гексапептид 20 является мощным протектором от неблагоприятных факторов окружающей среды. Тем самым он защищает клетки в 100% случаев от преждевременной гибели. Он сохраняет более длительное время жизнеспособность и высокий метаболизм клеток и препятствует клеточному обеднению. Это обуславливает выраженный противовозрастной эффект. Или вот, совместный продукт ООО «Гармония» и Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, линейка косметических средств «YOUTH GEMS» - косметика с пептидами и женьшенем, которая представляет собой специально разработанную про- грамму комплексного ухода за кожей лица, шеи, декольте, тела, как профессиональную, так и для домашнего ухода за кожей. В состав косметических продуктов данной серии входят уникальные активные компоненты: короткие пептиды, обладающие направленным тканеспецифическим действием на все основные структуры кожи, и экстракт из биомассы женьшеня, характеризующийся сильным антиоксидантным и противовоспалительным действием, а также ряд других активных компонентов. Хотелось бы рассказать о разработке инновационных средств VIVAX, основными компонентами которых являются комплексы коротких синтезированных пептидов. Сегодня VIVAX представлен тремя линиями: VIVAX Dent – лечебно-профилактические средства для полости рта VIVAX Sport – восстановительно-реабилитационные и профилактические средства для тела VIVAX ActiveSlim – средства для моделирования силуэта/антицеллюлитные средства Результат работы VIVAX – многочисленные благодарности профессиональных врачей, массажистов, стоматологов и потребителей. Все средства VIVAX проходят ежегодную сертификацию и антидопинговый контроль. Спектр использования пептидов огромен. Пептиды активно используются в космецев- 69 ЗДОРОВ Ь Е тике. Это крема, лосьоны, спреи и сыворотки различного действия, которые решают много косметических проблем, и не только возрастных, это и лечение многих кожных заболеваний, вопросов трихологии, стомотологии и гинекологии. – Елена, у вас на сайте представлен огромнейший выбор различных препаратов с содержанием пептидов, а есть ли среди них ваш любимый? Мы стараемся импортировать на казахстанский рынок только качественную, проверенную продукцию. И все, что представлено у нас на сайте – это продукция для того, чтобы быть здоровым, красивым и успешным. Я люблю все наши продукты, и сама активно их применяю. Это пептидные биорегуляторы, и спортивное питание, и косметика для лица и тела, средства по уходу за полостью рта, и все это содержит пептиды. Также особое место занимает продукция компании 4LifeReserch на основе пептидов Трансфер факторов®. – Расскажите, пожалуйста, подробнее, что это за пептиды Трансфер Факторы®? Трансфер Фактор® – это не витамин, не минерал, трава или лекарство. Это – родная молекула нашего организма. Трансфер Факторы – это крошечные сигнальные информационные молекулы, которые переносят память иммунитета и знания с сильных, закаленных иммунных систем на менее опытные иммунные системы. Они, буквально, помогают иммунной системе лучше распознавать, реагировать и запоминать потенциальные угрозы и стрессовые нагрузки. Трансфер факторы обеспечивают иммунную систему «интеллектом», делая ее более эффективной. – А как давно он на нашем рынке и на сколько он популярен, учитывая ситуацию с пандемией? ПЕПТИДЫ Трансфер Фактор® на казахстанском рынке с 2004 года, и эта продукция пользуется высоким спросом. И именно в период карантина Трансфер Фактор показал 70 свою профилактическую и поддерживающую функцию, оправдал свое качество и назначение. Очень многие потребители активно принимали и регулярно продолжают принимать его, благодаря чему поддерживают свою иммунную систему на достаточном уровне. ПЕПТИДЫ Трансфер Факторы® применяется при гинекологических проблемах, эндокринных расстройствах, для восстановления после инсульта и инфаркта, при аллергии, ДЦП и т.д. – Елена, ваши пожелания нашим чита телям журнала «COSMOBEAUTY»? Я знаю, что аудитория вашего журнала это в основном врачи и косметологи, нутрициологи. Я желаю им в это непростое время – время пандемии, – крепкого здоровья, профессионального роста, и, конечно же, рекомендую обратить внимание на передовое и новое направление в анти-эйдж медицине и косметологии – пептидную биорегуляцию и биоревитализацию. Это направление принесет им море благодарных, счастливых, здоровых пациентов, которые будут рекомендовать их в качестве передовых специалистов. Хочу сказать, что продукты, представленные в нашем интернет-магазине «Новая Эра» экономически доступны каждому. Предоставляется бесплатная информационная поддержка, консультации по продукции.Приглашаю всех желающих в наш клуб держателей бонусных карт «Новая Эра»для лояльных клиентов и партнеров. Самый простой способ улучшить качество своей жизни к лучшему — это начать действовать. А мы вам в этом поможем! Продукты с пептидами вы можете заказать на сайте «Новая Эра» www.peptidi.kz Бесплатная доставка по всему Казахстану. Информационная поддержка: +7 700 978 55 96, +7 727 978 55 96 Приглашаем к сотрудничеству и партнерству! ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 71 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ КОРРЕКЦИЯ ПТОЗА БРОВИ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПОКАЗЫВАЮТ, ЧТО ГРАВИТАЦИОННОЕ ОПУЩЕНИЕ БРОВИ И ПТОЗ БРОВИ С ОДНОЙ ИЛИ ДВУХ СТОРОН – ЯВЛЕНИЕ ДОВОЛЬНО ЧАСТОЕ И ВСТРЕЧАЕТСЯ КАК У ПОЖИЛЫХ, ТАК И У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ. ПО МНЕНИЮ Е.Э. КУГОЕВОЙ (1997), ПОЯВЛЕНИЕ РАННИХ ПРИЗНАКОВ СТАРЕНИЯ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНО ВРОЖДЕННОЙ ИЛИ ПРИОБРЕТЕННОЙ ГИПЕРЭЛАСТИЧНОСТЬЮ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. КРОМЕ ТОГО, ОДНОСТОРОННИЙ ИЛИ ДВУСТОРОННИЙ ПТОЗ БРОВИ ОТМЕЧАЕТСЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛОБНОЙ ВЕТВИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА. 72 Нередко низкое положение бровей бывает асимметричным и сильнее проявляется на той половине лица, где снижен мышечный тонус, в виде сглаженности носогубной складки, опущения угла рта, отставания половины губы при улыбке или разговоре и более вялой мимики. Чаще всего данная асимметрия не связана с заболеванием и является физиологической особенностью пациента, поэтому может оставаться длительное время незаметной для него. Следует отметить, что стандартов длины, ширины, конфигурации и положения бровей не существует, но большинство пациентов предпочитают иметь высоко расположенные или поднятые брови, брови «домиком» или «на взлете». Такое предпочтение разделяют и многие пластические хирурги, особенно когда ситуация требует коррекции псевдоблефарохалазиса. Низкое положение или птоз брови характеризуется следующим симптомокомплексом: положением всей брови или наружной ее части ниже верхнего края орбиты, уменьшением расстояния от нижнего края брови до верхнего ресничного края, псевдоблефароха- ний край расположен выше верхнего края орбиты. Если нижний край брови находится на уровне верхнего края орбиты, то это свидетельствует о ее низком положении или опущении, а если нижний край брови расположен ниже верхнего края орбиты, это является признаком птоза брови [Фришберг И.А., 1984]. Нередко встречаются ситуации, когда тело брови занимает нормальное положение, т.е. расположено выше или по краю костной орбиты, а наружный край брови опущен. Данная клиническая картина характерна для птоза наружного края («хвоста») брови. Как правило, такая бровь напоминает прямую линию и не имеет изгиба кверху. Под нашим наблюдением за 2007 год находилось 87 пациенток от 35 до 65 лет с гравитационным и 8 – с посттравматическим птозом бровей. Из них в 21 случае птоз брови был односторонним. Диагностику возрастных изменений лобной области и птоза брови проводили комплексно с целью выявления показаний и противопоказаний к проведению хирургической коррекции. ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ лазисом, расслабленностью мягких тканей верхней трети лица. Для изменений I степени характерны: небольшое ослабление тургора мягких тканей лобной области, но сместить их кверху невозможно, поперечные морщины, складки и борозды кожи мало выражены в покое и четко контурируются при подъеме бровей. При изменениях II степени отмечают умеренное расслабление кожи и venter frontalis m. occipitofrontalis с возможным незначительным смещением их кверху, четкие поперечные морщины, складки и борозды на коже лба. Диагностируют изменения III степени, если имеются глубокие складки и борозды на коже лба, значительное расслабление кожи с venter frontalis m. occipitofrontalis и свободное их смещение кверху. Самый распространенный способ, позволяющий определить положение брови, заключается в визуальной оценке данного анатомического образования по отношению к верхнему краю орбиты. Нормальным положение брови считается тогда, когда ее ниж- ПРИЧИНАМИ РАССЛАБЛЕННОСТИ ИЛИ СНИЖЕНИЯ ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛОБНОЙ И ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ, ЧАЩЕ ВСЕГО, ЯВЛЯЮТСЯ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ВОЗРАСТНОЙ АТРОФИИ, КОТОРЫЕ ПРОЯВЛЯЮТСЯ В ВИДЕ ГЛУБОКИХ ГОРИЗОНТАЛЬНЫХ МОРЩИН И БОРОЗД НА КОЖЕ ЛБА. ДАННЫЕ ПРИЗНАКИ СТАРЕНИЯ ФОРМИРУЮТСЯ ПОД ДЕЙСТВИЕМ VENTER FRONTALIS M. OCCIPITOFRONTALIS И ЗАКЛАДЫВАЮТСЯ В ПЕРПЕНДИКУЛЯРНОМ НАПРАВЛЕНИИ ПО ОТНОШЕНИЮ К СОКРАЩЕНИЮ МЫШЦЫ, В ОБЛАСТИ НАДПЕРЕНОСЬЯ – ПОД ДЕЙСТВИЕМ M. PROCERUS И ПАРНОЙ M. CORRUGATOR SUPERCILII И БЫВАЮТ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ 73 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ Рис. 1. Результат хирургической коррекции птоза бровей с применением эндоскопии: а – до и б – через 6 месяцев после операции Рис. 2. Этапы хирургического птоза наружного края брови с доступом через верхнее веко а – место пересечения глубокой фиксации б – фиксация бровей наружным швом на валиках в – вид пациентки на вторые сутки после верхней блефаропластики и коррекции наружных краев бровей через верхнее веко Рис. 3. Вид пациентки до (а) через 1 год после верхней блефаропластики и коррекции наружного края правой брови через верхнее веко (б) 74 Установлены показания для хирургической коррекции птоза наружного края брови: птоз наружного края («хвоста») брови, псевдоблефарохалазис с изменением тканей лобной области I или II степени. В этих случаях применяют различные малотравматичные или щадящие хирургические вмешательства, заключающиеся в иссечении участка кожи непосредственно над бровью в виде полумесяца (запятой, крыла бабочки), подвешивания брови с помощью различных синтетических нитей или фиксации ее в поднятом положении к надкостнице через дополнительные разрезы или с доступом через верхнее веко [Фришберг И.А., 1984; Кручинская М.Г., 1998; Фришберг И.А. и соавторы, 1999, Адамян А.А., Суламани дзе М.А., Хуснутдинова Э.Р., 2002; Hinderer U.T., 1976; Clark C.P., Baker T.M., Hodges P.L. ,1997; МcCord C.D., Doxanas M.T., 1990; МcCord C.D., 2001]. В последнее время широко используют хирургические техники с применением эндоскопического оборудования, что позволяет хирургу через небольшие разрезы под контролем зрения проводить достаточно широкую отслойку тканей для дальнейшего перемещения и фиксации в нужном положении. Видимо, по этим причинам современная эндоскопия постепенно вытесняет общепринятые способы бровпексии в случаях, когда у пациента нет значительной рассла- ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ Рис. 4. Вид пациентки до операции (а) через 1 год после верхней блефаропластики и коррекции наружного края правой брови через верхнее веко (б) Рис. 5. Коррекция птоза наружного края брови височным доступом: 1 – зона отслойки тканей в любой области, 2 – избыток отслоенного лоскута, подлежащего иссечению Рис.6. Положение наружного края левой брови и состояние левого верхнего века до (а) и через 6 месяцев после (б) верхней и нижней блефаропластики с одномоментной коррекцией птоза наружного края брови височным доступом бленности мягких тканей верхней трети лица (рис. 1). Хирургическая коррекция птоза наружного края брови с доступом через верхнее веко – достаточно эффективный и простой в исполнении способ, не оставляющий дополнительных рубцов над бровями и не требующий специального оборудования [патент РФ № 2223734, 2002]. Обычно данный этап выполняют после проведения верхней блефаропластики, с использованием доступа через верхнее веко (рис. 2). Для этого проводят отслойку мягких тканей под круговой мышцей глаза кверху по направлению к брови. В проекции наружной половины брови отсекают глубокую фасцию venter frontalis m. occipitofrontalis от надкостницы (рис. 2а). Затем отслаивают мягкие ткани под этой мышцей по надкостнице до середины высоты лба или немного выше. Отслойку производят тупо от наружного края брови до ее середины с учетом выхода ветвей надглазничного и надблокового нервов. Такая площадь отслойки способствует лучшему расправлению кожи вблизи брови и способствует формированию достаточно прочного рубца, удерживающего наружную часть брови в бо- лее высоком положении. После перемещения брови кверху ее фиксируют в самой высокой точке в нужном положении наружным П–образным или внутренним швом к надкостнице синтетической мононитью 2–0 или 6–0 соответственно (рис. 2 б, в). Наружный шов накладывают через кожу, захватывая мышцу (venter frontalis m. occipitofrontalis) и надкостницу. Гемостаз по ходу операции осуществляют с помощью электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Рану верхнего века ушивают внутрикожно синтетической мононитью 5–0 или 6–0. При необходимости аналогичную операцию выполняют на другой стороне. Швы на веках снимают на 4–е сутки, а П–образный шов над бровью – на 10–12–е сутки (рис. 3, 4). Хирургическая коррекция птоза наружного края брови височным доступом обычно выполняется при наличии хорошей подвижности кожи в височных и лобной областях. 1 способ. Перед операцией участки предположительного иссечения избытков кожи в височных областях выбривают в виде полумесяцев, отступив кзади от линий роста волос около 2 см (рис. 5). Под внутривенным обезболиванием и местной анесте- 75 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ Рис. 7. Этапы операции бровпексии с применением сетчатого трансплантата а – предоперационная разметка (на веках после анестезии) у пациентки с правосторонним птозом брови вследствие посттравматического пареза любой ветви правого лицевого нерва б – вид раны после формирования доступа через верхнее веко в – сетчатый трансплантат г – положение сетчатого трансплантата после введения его в сформированный тоннель д – расположение правой после бровпексии с помощью сетчатого трансплантата (отмечается небольшая гиперкоррекция относительно левой стороны) е – вид пациентки до операции ж – вид пациентки через 1 год после верхней, нижней блефаропластики и коррекции наружного края правой брови с использованием сетчатого трансплантата зией 0,5 % раствором анестетика с добавлением 0,1% раствора адреналина (в соотношении 1:200000) рассекают кожу по верхнему краю разметки. Затем отслаивают книзу кожно–жировой лоскут над поверхностной височной фасцией и в лобной области – над venter frontalis m. occipitofrontalis или кожно–мышечный лоскут под venter frontalis m. occipitofrontalis (по надкостнице) с пересечением этой мышцы. Отслойку выполняют до верхнего края орбиты, латерально – до наружного угла глазной щели и медиально – до середины брови c учетом места выхода n. supraorbitalis (рис. 5, А). Обычно гемостаз по ходу операции выполняют электрокоагуляцией кровоточащих 76 сосудов. Отслоенный лоскут фиксируют в натянутом состоянии двумя провизорными швами, после чего иссекают его избыток (рис. 5, В). На края раны накладывают внутрикожный шов синтетической мононитью 4–0. На одни сутки вводят резиновые выпускники. Швы снимают на 10–е сутки (рис. 6). Выполняя данный способ бровпексии, следует учитывать, что при значительном натяжении расслабленной кожи лица можно получить эффект сильно поднятых наружных краев бровей – «брови демона». Мы наблюдали случаи, когда пациенты очень хотели иметь такую форму бровей, но получив желаемый результат, убеждались, что «новые» брови им не к лицу. В данном случае испра- ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ Рис. 8. Схема маркировки и вид кожно-мышечного лоскута, подлежащего иссечению (заштрихован) у пациента а – с высоким лбом, б – с нормальной высотой лба, в – с низким лбом вить ситуацию можно спустя лишь 6–12 месяцев с помощью коррекции верхней трети лица коронарным доступом или с помощью применения эндоскопической техники. 2 способ с применением сетчатого трансплантата появился в результате поиска более эффективного и стабильного способа фиксации брови(ей) у пациентов с выраженной расслабленностью мягких тканей верхней трети лица или при парезах, параличах лобной ветви лицевого нерва. Операцию проводят под внутривенным обезболиванием и местной анестезией (рис. 7). Размечают в лобной области зону отслаивания тканей над бровью и место выхода n. supraorbitalis (рис. 7а). При необходимости вначале выполняют все этапы верхней блефаропластики. Затем производят горизонтальный разрез в волосистой части головы теменной области длиной 5–7 см, отступив от линии роста волос 1,5–2 см или по линии роста волос. Рассекают кожу, лобную мышцу (venter frontalis m. occipitofrontalis) до надкостницы, и по надкостнице отслаивают ткани книзу до верхнего края орбиты, пересекая листки глубокой фасции venter frontalis m. occipitofrontali с учетом выхода ветвей надглазничного (n. supraorbitalis) и надблокового (n. supratrochlearis) нервов. В области верхнего века отслойку проводят под круговой мышцей глаза до соединения двух разрезов между собой (рис. 7б). С латеральной стороны границу отслойки следует выпол- нять до наружного края брови или немного выходя за этот край, с внутренней стороны – до середины брови или самой высокой ее точки. Обычно на этом этапе операции в гемостазе нет необходимости. Затем выкраивают из стерильного сетчатого трансплантата полоску длиной, равной расстоянию от нижнего края брови до разреза в теменной области, и шириной, равной длине брови (рис. 7в). Через туннель проводят выкроенный сетчатый трансплантат (рис. 7г) и подшивают его нижний край к лобной мышце в проекции нижненаружного края брови через разрез на верхнем веке путем наложения внутреннего обвивного шва из нерассасывающейся синтетической мононити 6–0. Затем верхний край сетчатого трансплантата натягивают через разрез в теменной области, поднимая бровь, и в правильном положении фиксируют его по верхнему краю к надкостнице с помощью внутреннего шва из мононити 6–0. Перед наложением швов на края ран следует убедиться в симметричном положении бровей, допустима лишь небольшая гиперкоррекция (рис. 7д). Раны ушивают внутрикожным швом с помощью нерассасывающейся мононити: на верхнем веке – 6–0, теменной области – 4–0. При необходимости аналогичную операцию выполняют на другой стороне. Обычно швы на веках снимают на 4–е сутки, в волосистой части головы на 8–10–е сутки (рис. 7е, ж). 77 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ Рис. 10. Пациентка с псевдоблефарохалазисом и татуажем бровей до (а) и через 3 месяца после (б) бровпексии коронарным доступом и разрезом линией роста волос Рис. 9. Коррекция птоза бровей и старческой атрофии тканей лобной области коронарным доступом у пациента с высоким лбом (схематично): а, б – уровни отслаивания тканей в височных областях; с – избыток отслоенного лоскута, подлежащего иссечению Показаниями для хирургической коррекцией птоза брови и верхней трети лица коронарным доступом являются: птоз брови, псевдоблефарохалазис в сочетании с расслабленностью мягких тканей верхней трети лица III степени. Следует отметить, что коррекция птоза бровей у пациентов с выраженной расслабленностью мягких тканей верхней трети лица не эффективна без устранения их избытков, поэтому в этих случаях целесообразно применение хирургических техник с обширной отслойкой тканей для создания их мобильности с использованием эндоскопической техники или в виде классической подтяжки мягких тканей лба коронарным доступом. В последнем случае местоположение кожного разреза следует определять в соответствии с пропорциями лица. Так, при большой высоте лба (больше 1/3 высоты лица) линию разреза маркируют по линии роста волос, а участки кожи в височных областях, подлежащие иссечению, выбривают в виде полумесяцев (рис. 8). Если высота лба нормальная, то есть соответствует 1/3 высоты лица, то линию разреза отмечают в волосистой части с отступом от линии роста волос кзади на 1–1,5 см. Выбривать участки кожи, подлежащие иссечению в лобной области, следует от линии маркировки до линии роста волос. При этом необходимо учитывать, что ис- 78 секать избыток кожно–мышечного лоскута придется ниже линии роста волос (по коже лба), так, чтобы линия роста волос на иссеченном участке была посередине. После наложения швов формируется «новая» линия роста волос, но место ее положения не меняется, поэтому высота лба сохраняется. Когда лоб низкий, т.е. составляет менее 1/3 высоты лица, то предварительную маркировку и разрез следует проводить в волосистой части головы. Полностью выбривают участок предположительно иссекаемой полоски кожи в теменной и височных областях, отступив от линии роста волос 2–3 см. Обычно ширина выбритого участка составляет также 2–3 см. Следует отметить, что если пациент желает сохранить или увеличить высоту лба, то не следует настаивать на обратном, даже если это противоречит общепринятым «установкам». В этих случаях следует прислушаться к мнению пациента и предварительно обсудить с ним ожидаемый результат. После разметки и обезболивания (операция выполняется под внутривенным обезболиванием и местной анестезией) по предварительной разметке рассекают кожу вместе с venter frontalis m. occipitofrontalis и galea aponeurotica и до глубокой височной фасции в височных областях (рис. 9). На этом этапе существует несколько важных моментов: 1) если выбран разрез перед линией волос, то лучше его выполнить в виде зигзагообразной линии: в последующем «зубчатый» рубец менее заметен, чем линейный; 2) рассекать кожу следует под углом, сохраняя волосяные луковицы по заднему краю раны, а в даль- Литература 1. Адамян А.А., Суламанидзе М.А., Хуснутдинова Э.Р. Клинические аспекты бескровной подтяжки кожи лица нитями “Aptos”// Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирургии.– 2002., № 2 – С. 24–34. ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ нейшем, прорастая через рубец, сохранившиеся волосы достаточно хорошо его маскируют. Затем отслаивают кожно–мышечный лоскут над надкостницей в слое рыхлой клетчатки с включением надбровных дуг с учетом выхода надглазничного и надблокового нервов. В височных областях отслаивание выполняют над глубокой височной фасцией. Отслоенный лоскут расправляют и перемещают кверху, в натянутом состоянии фиксируют тремя провизорными швами по центру и с двух сторон в височных областях на одинаковом расстоянии от центра. Иссекают избытки отслоенного лоскута. Гемостаз проводят по ходу операции с помощью электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Для профилактики формирования втянутого рубца, разгрузки внутрикожных швов накладывают швы на апоневроз рассасывающейся нитью 4–0. Рану дренируют на 1–2 суток резиновыми выпускниками. Края раны ушивают внутрикожным швом синтетической мононитью 4–0. Швы обычно снимают на 8–10–е сутки (рис. 10). Анализ отдаленных результатов от 1 года до 3 лет показал высокую эффективность дифференцированного подхода к хирургической коррекции птоза век, так как все пациенты были довольны результатом операции. На основании анализа послеоперационных результатов выделены слагаемые успешной бровпексии: проведение комплексной оценки состояния тканей верхней и средней третей лица и применение оптимально эффективной хирургической техники в каждом конкретном случае. Несомненно, бровпексия является операцией выбора для пациента, несмотря на то, что положительные эффекты ее очевидны: отсутствие нависающей складки в области верхнего века, «открытый» взгляд, красивая форма и высокое положение брови, «гладкий» лоб с расправленными поперечными морщинами в случаях применения коронарного доступа или использования эндоскопического оборудования. 2. Кручинская М.Г. Эстетическая блефаропластика с одномоментным поднятием опущенных бровей // Актуальные вопросы эстет.хирургии и дерматокосметологии, Москва.– 1998.– С.29–32. 3. Кугоева Е.Э. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаза // Автореф. Дис…докт.мед.наук, Москва. – 1997. – 43 С. 4. Фришберг И.А. Клиника и хирургическое лечение пациентов со стареющими мягкими тканями лица и шеи // Дисс…к.м.н. – М., – 1969. – С. 4–123. 5. Фришберг И.А. Косметические операции на лице. – М., 1984. – С. 151–155. 6. Фришберг И.А., Кручинская М.Г., Змазова В.Г., Лобанова С.Н., Стесина С.Б., Сибилева К.Ф. Способ косметической блефаропластики с одномоментным поднятием опущенных бровей и селективной миотомией круговой мышцы глаза. Методические рекомендации. – М., 1999.–5С. 7. Clark C.P., Baker T.M., Hodges P.L. Blepharoplasty and brow lift // Selected Read Plast. Surg.– 1997.– Vol 8, N18.– P. 1–25. 8. Hinderer U.T. Blepharoplasty with eyebrow lift // Plast. Reconstr. Surg. – 1976 – V. 58, N 5.– P. 643–650. 9. МcCord C.D., Doxanas M.T. Browplasty and browpexy, an adjunct to blepharoplasty // Plast. Reconstr.Surg. – 1990. – V.86, N 2.– P. 248–254. 10. МcCord C.D. Upper blepharoplasty and eyebrow surgery // Oculoplastic surgery the essentials. Chahner 10. – 2001.– P.125–145. Источник: «РМЖ», № 23, 2008 79 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ «КАЧЕСТВО» – ЕСТЬ И БУДЕТ ФИЛОСОФИЕЙ ПРОФЕСCИОНАЛОВ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ МАТЕРИАЛОВ – ЭТО ТО, ЧТО ПОМОГАЕТ СОХРАНИТЬ ЖИЗНЬ БОЛЬНОГО, ДЕЛАЕТ ТРУД ВРАЧА ЭФФЕКТИВНЫМ И, В СОВОКУПНОСТИ, СНИЖАЕТ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ. ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНО ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ХОРОШЕГО РЕЗУЛЬТАТА В РАБОТЕ ПЛАСТИЧЕСКОГО ХИРУРГА. ОБ ЭТОМ РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА “COSMOBEAUTY” ЗАДАЛА РЯД ВОПРОСОВ ВРАЧУ ВЫСШЕЙ КАТЕГОРИИ, ПЛАСТИЧЕСКОМУРЕКОНСТРУКТИВНОМУ ХИРУРГУ, ОНКОМАММОЛОГУ АУБАКИРОВОЙ АДЕМИ СЕЙЛХАНОВНЕ. 80 Я имела возможность обучаться пластической и реконструктивной хирургии за границей, в США, по программе Болашак. Проходила стажировку в клиниках Парижа и Стамбула. Мне повезло, я продолжила обучаться реконструктивной хирургии в Корее, в Сеуле. А потом, по приезде в Казахстан, началась работа, трудная и тяжелая, это была реконструкция в онкологии. Реконструктивная хирургия широкого профиля дает возможность работать с очень тяжелыми случаями – это помогло закалить мой характер, не позволяя отступать перед трудностями. Мы восстанавливали удалённую грудь, удаленные части конечностей, устанавливали нижнюю челюсть, удаляли гортань, восстанавливали вход из тонкого кишечника. Это были очень сложные операции. Также я работала в онкомаммологии, онкогинекологии реконструктивным хирургом. В онкологии я проработала шесть лет. В 2014 году меня пригласили на работу в клинику пластической хирургии, и я ушла в эту область. Уже семь лет работаю в пластической хирургии. Наша сфера очень тонкая, здесь требуется и четкость, и соблюдение красоты, и требования пациентов. Залогом успеха служит качественно выполненная операция и правильный реабилитационный период. ■ Адеми Сейлхановна, насколько важно качество используемых при операции материалов ? Я считаю, что для того, чтобы получить хороший результат нельзя экономить, поэтому мы работаем с лучшим оборудованием, лучшим шовным материалом, лучшим бельем, лучшими расходниками, а также лучшими дренажами. Мы в своей работе ис- пользуем дренажи, которые закупаем в компании «КРУАНА». Это очень качественные, силиконовые дренажи Софт Дрейн Флэт, очень мягкие, плоскостные, плоские и трубчатые. ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ ■ Адеми Сейлхановна, как давно Вы в хирургии? ■ В чем преимущество силиконовых дренажей? Они крайне удобные в работе. Когда мы выполняем такие операции, как липосакция или абдоминопластика, где полностью нарушается кровоснабжение и лимфоотток подкожных структур, и есть большая вероятность скопления серозной жидкости – залогом успеха быстрого восстановления служит качественное дренирование, – чтобы кожа припаялась к мышце. Для улучшения этого процесса нужно создать вакуум в полостях. Силиконовые дренажи хороши еще и тем, что они почти не раздражают ткани и не забиваются. За счет отверстий на протяжении всей полости всасывание жидкости происходит по всей окружности. Мы прикрепляем их к вакуумной груше, которая создает вакуум, благодаря чему дренаж работает 24 часа, откачивая жидкость, не давая ей скопиться. Процесс восстановления после операции ускоряется. Лимфатическая жидкость очень часто при скоплении дает местную реакцию в виде повышения температуры, вялости, слабости. Все дело в том, что это белок попадает в ткани. Устанавливая дренаж, мы всего этого избегаем. Женщина быстро восстанавливается после операции. Дренажи используются в зависимости от особенностей раны. То есть, если там большое количество выделяемой жидкости, то дренажи стоят от 3 до 5 дней. Обычные полихлорвиниловые дренажи, которые используют в виде альтернативы данным дренажам – тверже по структуре. 81 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ Полихлорвиниловые дренажи могут сами раздражать ткани и вызывать лимфорею, то есть могут вызвать скопление жидкости. В отличие от них, силиконовые дренажи не раздражают ткани и абсолютно незаметны для пациента. Он не испытывает никакого дискомфорта, что является весомым плюсом силиконовых дренажей. Также использование силиконовых дренажей позволяет нам выписать пациента на второй или третий день после операции. Дренаж очень удобен в эксплуатации, пациентка сама легко может слить жидкость и он не дает обратного тока воздуха или накопившегося содержимого. Хирург может спокойно отпускать пациента с дренажом, не боясь никаких осложнений. Эти дренажи мы часто используем, когда проводим маммопластику – в этой зоне очень большое скопление лимфатических протоков. Когда производится уменьшение молочной железы всегда срезается ткань, частично убираются лимфо протоки, а это, в свою очередь, обуславливает последующее большое скопление жидкости. Чтобы эта жидкость не скопилась и не дала местную реакцию, мы устанавливаем в этой зоне трубчатые мелкокалиберные дренажи. Они бывают до 7мм в диаметре и хороши тем, что после удаления в месте разреза кожи, где его вставляли и закрепляли, он не оставляет зияющий просвет. Как только удаляется дренаж, место установки само склеивается и закрывается. Это очень удобно – нет необходимости дополнительного сшивания. ■ Как вы выбираете дренажи? Все зависит от объема операции. Если это большой объем, к примеру, абдоминопластика, а это большая поверхностная операция, где живот полностью препарируется, освобождается, вытягивается вниз, ушивается. Один из важнейших факторов 82 здесь – правильное заживление рубца. Для этого надо создать сухую среду. Мы добиваемся этого, создавая вакуум внутри, используя плоские силиконовые дренажи. На активном отсосе женщина их совсем не чувствует, дискомфорт отсутствует. Если операция по подтяжке груди, например, птоз (опущение груди), то можно сделать подтяжку без дренажей. Там минимальное количество ткани, подтяжка за счет кожи и переноса сосково-ареолярной зоны. В таких случаях, если нет кровотечений, я дренажи не использую. Но очень часто обращаются пациентки с объемными грудями – макромастия, где грудь 7-8 размера, а женщина желает второй размер, где нужно иссекать и жировую, и железистую ткань. Все это обуславливает большую секрецию жидкости, которая не должна скапливаться. В этих случаях мы устанавливаем трубчатый дренаж с объёмом 03, он удлинен троакаром. Этот троакар очень острый, но атравматичный, не оставляет лишних следов на коже. Боль, дискомфорт не чувствуются, так как пациент находится под анестезией. Дренаж, установленный в полость – эластичен, кладется по всей длине вкруговую и полностью абсорбирует жидкость по всей длине. Укрепляем его шовным материалом, чтобы он не выпал, и удлиняем конец на грушу. Работать с ним очень удобно и комфортно. ■ Какие виды силиконовых дренажей существуют и когда их использовать? У компании «КРУАНА» очень много разновидностей силиконовых дренажей. Это, как я уже говорила, трубчатые дренажи разного калибра, плоские. Есть дренаж с вставленным тракаром, где не нужно делать лишние разрезы, а можно сразу пробить кожу и установить дренаж. И пациенту комфортно, и врачу удобно. Мне очень нравится ра- ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ ботать с дренажами Софт Дрейн Флэт, они силиконовые, очень мягкие, не склеиваются при обратном отсосе. Также у них есть серия двух просветных дренажей, где можно установить один просвет в одну полость, второй – для иных целей. Был такой случай: у женщины была гигантская кистозная полость в молочной железе, а она никак не хотела оперироваться. Мы использовали как раз этот дренаж – двухпросветный. Сначала аспирировали полость кисты, поставили данный дренаж и каждый день через одну полость дренажа вводили раствор для промывки полости антибиотик, а вторую полость дренажа использовали для отсоса раствора и жидкости. С помощью данного дренажа мы могли и промыть, и откачать жидкость, создавая асептические условия данной зоны. Так женщина без операции, через 7 дней, восстановилась. Такого эффекта в использовании можно добиться не со всеми дренажами. Врачи, владеющие данной техникой, как правило, используют два дренажа, чтобы одним промыть, а другим аспирировать. Также в моей практике был случай из маммопластики, когда был разрыв импланта. Мы удалили имплант и установили двухпросветный дренаж. Женщина всячески отказывалась на какое-либо грубое вмешательство из страха, что ее грудь потеряет правильную форму. Часто бывает, что после воспаления форма груди изменяется, ткань рубцуется. Мы поставили двухпросветный дренаж, и, наблюдая 10 дней, мы спокойно промывали воспаление антисептиком и антибиотиком и, с помощью его же, мы обеспечивали отток этой жидкости, которая скапливалась. Женщина абсолютно спокойно, без соматических изменений, перенесла это состояние. То есть, в таких случаях двухпросветные силиконовые дренажи очень комфортны и практичны. 83 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ ■ Есть ли случаи, когда не рекомендуется использовать дренаж по каким-то показаниям? Противопоказаний к использованию дренажей нет, есть случаи где нужно использовать его, а где нет необходимости. Как я уже говорила, хирург оценивает объем операции, если он небольшой, повреждение ткани минимально, принимается решение – использовать дренаж или нет. Хирург должен оценить объем выделяемой жидкости после операции. Любой хирург знает, сколько будет выделяться жидкости в день. В каком случае будет лимфарея, а в каком не будет. Это уже, наверное, профессиональная наработка, в силу своего опыта. Я не рискую. Если есть минимальный риск, что даже 20 грамм соберётся, я ставлю дренаж. Потому-что, если хирург не поставит дренаж, то у пациентки будет температура, вялость, слабость и, в последующем, местное воспаление, раздражение, вторичное заживление раны. Жидкость будет вытекать и придется эту зону аспирировать шприцом. Конечно, все это не желательно. Хороший хирург никогда не будет рисковать результатом своей работы. 84 В обычной хирурги дренаж тоже используется. Например, я работала в онкологии, где делала полостные эндоскопические операции. Эндоскопическим методом удаляли матку, придатки, кисты и новообразования яичников. Живот – очень опасная зона, потому что все находится в одной полости, и вмешательство в один орган, его осложнения могут отразиться на других органах живота. Поэтому при вмешательстве в брюшную полость показано обязательное дренирование. Конечно, с учетом того, что полость большая, используются большие калибры дренажей 05-07. Естественно, желательно использование силиконовых трубочек, они не раздражают органы. Например, если жесткой трубочкой раздражать кишечник, то можно добиться пореза кишечника. И кишечник просто откажется работать, потому что органы брюшной полости интегрируются парасимпатической нервной системой. Они не зависят от нашего желания, у них есть своя веточка, которая работает сама по себе в независимости от нашего быта. Например, при установке виниловых трубочек, если они не будут проходить по брыжейке и начнут раздражать стенки кишечника, у пациента в послеоперационном периоде обязательно будет вздутие живота, живот будет стоять, не работать, развивается парез кишечника. По своему опыту хочу сказать: при установке силиконовых дренажей, за счет того, что они очень мягкие – стенки кишечника не раздражаются. И они не вызывают парез или какие-то реакции и осложнения со стороны других органов. Они также удлиняются на грушах, но можно и не удлинять. Их особенность в том, что за счет перехода толстой части к тонкой части и к плоской части не происходит обратного тока или попадания воздуха или жидкости. Все что вышло ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ из живота, не войдет обратно. Я даже рекомендую тем, кто занимается полостной хирургией, использовать эти силиконовые дренажи. Торакальные хирурги очень любят использовать их потому, что, если раздражать ткань легких она вырабатывает слизь, скапливается в плевральной полости и дает осложнения в виде плеврита, пневмонии. А использование эластичных силиконовых дренажей помогает избежать таких осложнений. Силиконовые дренажи используются при разных видах операций, и многие хирурги любят и предпочитают использовать их в своей работе. ■ Есть ли ограничения по условиям и сроку хранения? Данные дренажи одноразовые, в каждом случае вскрывается индивидуальная стерильная упаковка. После использования дренаж утилизируется. ■ Аудитория нашего журнала – это врачи и пластические хирурги, в канун Нового Года Ваши пожелания коллегам? Да, этот год выдался для нас нелегким, мы все пережили и радости, и невзгоды этого года. Хочу пожелать не только своим коллегам, но и всем жителям Казахстана самого главного – это здоровья. Будьте здоровы, берегите себя. Мы все пересмотрели свои взгляды на жизнь после того, как появился короновирус. Я хочу пожелать людям не паниковать, не переживать, жизнь продолжается. Все будет хорошо. Пусть коллеги улучшают свои навыки. Желаю им всем процветания, всегда рада слышать об их достижениях. Нашим читателям – добра, здоровья, всего самого наилучшего! 85 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ НАДЫРОВ МОМЫНЖАН ТАЛГАТОВИЧ – ПЛАСТИЧЕСКИЙ ХИРУРГ, ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ «ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ» КАЗАХСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА, PHD, ХИРУРГ ВЫСШЕЙ КАТЕГОРИИ 86 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОЛИТИЧЕСКИХ ЭНЗИМОВ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ МНОГОЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОЛИТИЧЕСКИХ ЭНЗИМОВ ПОДТВЕРДИЛ, ЧТО ЭНЗИМЫ ПОМОГАЮТ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ: ТРАВМАТОЛОГИИ, ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ, ОНКОЛОГИИ, КОМБУСТОЛОГИИ, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ, ДЕРМАТОЛОГИИ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. ЖУРНАЛ «COSMOBEAUTY» ЗАДАЛ НЕСКОЛЬКО ВОПРОСОВ О ПРИМЕНЕНИИ ГИДРОЛИТИЧЕСКИХ ЭНЗИМОВ ОДНОМУ ИЗ ИЗВЕСТНЫХ ПЛАСТИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ КАЗАХСТАНА – НАДЫРОВУ МОМЫНЖАНУ ТАЛГАТОВИЧУ. ▌ Момынжан Талгатович, расскажите, пожалуйста, подробнее – как давно применяют гидролитические энзимы в хирургии и о целях их применения в хирургической практике? Протеолитические ферменты (энзимы) известны с XIX столетия. Однако, лишь в 1950–60-х годах, после многих экспериментальных исследований и тщательного изучения, их стали успешно применять для лечения ран, как средство биологического воздействия. По мнению В.И. Стручкова и соавторов (1970), это обусловлено более подробным изучением процессов воспаления, механизмов нагноения и сроков заживления гнойных ран, роли белковых молекул в процессе нагноения и некрозов; открытием и изучением разнообразных свойств протеолитических ферментов (некролити- ческих, противовоспалительных и т.д.), деполяризации ДНК и РНК под влиянием ферментов; а также успехами биохимии, обеспечивающими получение кристаллических и высокоочищенных энзимов. Общеизвестно, что любая операция – это стресс для организма, последствием которого могут быть нарушения в работе иммунной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта и, как следствие, – обострение хронических заболеваний. Клинически доказано, что использование Вобэнзима® плюс в предоперационном периоде позволяет провести подготовку организма к стрессу. По завершении раннего послеоперационного периода (2–3 недели) рекомендуется назначение препарата Вобэнзим® плюс с целью профилактики 87 ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ 88 постстрессорных нарушений и повышения резерва адаптации. При операциях на лице пластическим хирургам приходится учитывать особенности иннервации и наличие богатой сети кровеносных сосудов, а также близость костных структур, что объясняет высокую скорость развития и выраженность воспалительных и послеоперационных отеков в этой области. Поэтому использование препарата Вобэнзим® плюс, обладающего выраженным противоотечным и противовоспалительным действием, патогенетически оправдано. Немаловажно, что препарат нормализует микроциркуляцию, уменьшает экссудацию, улучшает пластические свойства эритроцитов, элиминацию детрита, что приводит к ускорению рассасывания гематом и предупреждает возможные фиброзные осложнения. Также, при таких операциях как абдоминопластика, липосакции, маммопластика и др., применение Вобэнзим® плюс позволяет существенно улучшить течение послеоперационного периода, предотвратить развитие серьезных гнойно-воспалительных, сосудистых и фиброзных осложнений, а в случае развития таковых – является важным элементом терапии этих осложнений. Рекомендуемая схема применения: в послеоперационном периоде Вобэнзим® плюс назначают по 3 табл. 3 раза в сутки – 14 дней. Полученные данные доказывают, что Вобэнзим® плюс эффективен для профилактики развития гипертрофических рубцов, избыточного фиброзирования. В настоящее время Вобэнзим® плюс занимает определенное место в системе реабилитационных мероприятий (в том числе социальной реа- билитации) пациентов после пластических операций в области лица и тела. Рядом авторов доказана эффективность Вобэнзим® плюс при ультрозвуковой липосакции в области живота и бедер, операций маммопластики; абдоминопластики, ультразвуковой липосакции передней брюшной стенки и бедер. ▌ Какие вопросы помогает решить применение гидролитических энзимов в пластической хирургии? ПЛ АСТИЧЕ С КА Я Х ИРУР ГИЯ Важнейшим проводником этих эффектов является транспортный белок α2–макроглобулин, играющий ключевую роль в регуляции иммуно-воспалительных реакций во всем организме. Резорбированные энзимы активируют нативный α2– макроглобулин и придают ему дополнительные свойства, усиливая регуляторные эффекты. Тем самым регулируется острота воспалительных реакций, выраженность местных проявлений со снижением вероятности развития местных осложнений, в т.ч. фиброзных. Эти свойства являются крайне важными в плане медикаментозного сопровождения любых инвазивных манипуляций и помогают уменьшить количество послеоперационных осложнений в пластической хирургии. ▌ Локальные эффекты энзимов давно и хорошо известны врачам: удаление продуктов воспаления, некротизированных тканей, ускорение заживления, улучшение кровообращения, профилактика рубцевания, потенцирование антибиотиков и т.д. Системные эффекты, которые являются прерогативой именно системной энзимотерапии, обеспечивают оптимизацию катаболической фазы воспаления, иммуномодулирующее действие, улучшение обмена веществ, оптимизацию тканевого и системного кровотока. С какими осложнениями вы сталкиваетесь чаще всего в своей работе? В пластической хирургии чаще всего встречаются такие осложнения, как: гематомы, серомы, воспаление и образование «грубых» рубцов в области послеоперационной раны. Но они, к счастью, возникают в моей практике не так часто, и при правильном подходе хорошо поддаются лечению. ▌ Увеличилось ли число желающих сделать пластические операции в последнее время и с чем это связано? Да, на протяжении последних нескольких лет количество пластических операций в нашей Республике имеет тенденцию к увеличению. Это связано с увеличением количества квалифицированных пластических хирургов и клиник. 89 ОБУЧЕ Н ИЕ МЕББМ ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ НУО КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Казахстанско-Российский Медицинский Университет, действующий на основании лицензии, выданной Министерством образования и науки РК серия АБ за № 0137388 от 2 июня 2010г., предлагает образовательные услуги по постдипломному обучению: переподготовке и повышению квалификации медицинских и фармацевтических работников. Врачам, специалистам с фармацевтическим образованием и средним медицинским работникам для прохождения циклов переподготовки и повышения квалификации необходимо представить следующие документы: ■ заявление специалиста ■ копию удостоверения личности; ■ копию диплома об окончании ВУЗа; ■ копию свидетельства об окончании интернатуры (при наличии); ■ документ о прохождении повышения квалификации (последнее обучение) ■ сертификат специалиста; ■ квитанцию об оплате. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ (ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ) (взрослая, детская) ■ Переподготовка «Сестринское дело в дерматовенерологи и дерматокосметологии» – 432/8 часа (недель); 648/12 часов (недель) – для медицинских сестер с высшим медицинским образованием, медицинских сестер с навыками работы в дерматокосметологии. ■ Переподготовка «Дерматовенерология» – 864/16 часа (недель) – для специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Педиатрия», «Лечебное дело», «Восточная медицина» и интернатурой – 864/16 часа (недель); при наличии переподготовки по взрослой дерматовенерологии – 432/8 часа (недель) по детскому профилю; при наличии переподготовки по детской дерматовенерологии – 432/8 часа (недель) по взрослому профилю ■ Современная дерматокосметология – 54/1 часа (недель).; 108 /2 часа (недель); 216/4 часа (недель) - для дерматокосметологов ■ Актуальные проблемы дерматовенерологии, в том числе детской – 108 /2 часа (недель) 216/4 часа (недель) – для врачей дерматовенерологов. АДРЕС: г. Алматы, пр. Абылай Хана 51/53, каб. 705, 706 (7 этаж) Тел.: +7(727) 329 33 05, +7 701 327 01 20 E-mail: dnpo16@ mail.ru, alimatol@mail.ru, аlmaty@tekom.kz 90 КАЗАХСТАНСКОЕ ОБЩЕСТВО МЕЗОТЕРАПИИ «КОМТИ» АССОЦИАЦИЯ КОСМЕТОЛОГОВ КАЗАХСТАНА «АККУ» УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР «ТЭКОМ» ПРИГЛАШАЮТ ВАС НА ОБУЧЕНИЕ: ■ Курс «Использование препаратов профессиональной линии клеточной космецевтики GERnetic» ■ Курс «Основы классической косметологии» – «Пластицифирущий массаж лица» – «Классический массаж лица» – «Трансдермальное введение препаратов» – «Современные поверхностные пилинги: механические, химические, ультразвуковые» – «Массаж лица, шеи, декольте» – «Эстетика тела» – «Spa технологии» – «Стоунтерапия» – «Основы восковой депиляции» – «Коррекция нарушений микроциркуляции в лечении целлюлита и локальных жировых отложений. Вено-лимфатическая недостаточность» – «Трихология» – «Принципы anti-age терапии» ■ Курс «Биоревитализация, биорепарация, биологическое армирование: новые возможности, новые методики» (по окончанию выдается диплом) ■ Курс «Современные пилинги» (по окончанию выдается стартовый набор, согласно тематике пройденного обучения+диплом) ■ Курс «Основы мезотерапии» (по окончанию выдается стартовый набор, согласно тематике пройденного обучения+диплом) ■ Курс «Основы контурной пластики» – Курс « Коррекция: межбровных, горизонтальных морщин лба и морщин наружного угла глаза. Классический филинг губ и носогубных складок» – Курс « Лифтинг средней трети лица. Коррекция носослезной борозды, спинки носа и мочек ушей. Коррекция и лифтинг бровей» – Курс «Моделирование овала лица. Коррекция нижней трети» (по окончанию выдается диплом) ■ Курс « Основы ботулиновый токсин (ботулинотерапия) в косметологии» АДРЕСА: г. Нур-Султан, ул. Иманова, 19, БЦ «Алма-Ата», офис 604 А Тел.: +7 701 741 05 35, e-mail: astana@tekom.kz г. Алматы, ул. Карасай батыра, д. 134 Тел.: +7 (727) 250 84 25, +7 701 761 77 34 E-mail: almaty@tekom.kz ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ Содержание цикла: Инновационные технологии в пластической хирургии, актуальные вопросы камбустиологии, косметической хирургии, реконструктивновосстановительной пластической хирургии, актуальные вопросы трансплантологии. Вид обучения: ПП Контингент: Для специалистов с предшествующей интернатурой, переподготовкой по хирургии и со стажем работы по специальностям хирургического профиля. Примечание: специалисты, окончившие интернатуры позже 2014 года не могут обучаться по этим циклам. Продолжительность часы/недели: 1080/20 Сроки проведения: 02.09.19-22.01.20; 13.01.2006..06.20 ЦИКЛЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ КВАЛИФИКАЦИИ ПО ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ■ Пластическая хирургия лица ( блефаропластика и др.) Содержание цикла: Косметические и эстетические операции на лице Вид обучения: ПК Для специалистов хирургического профиля, дерматокосметологов, пластических хирургов Продолжительность часы/недели: 108/2; 216/4 Сроки проведения: Первая и третья неделя месяца в течение года ■ Избранные вопросы пластической хирургии Содержание цикла: Косметические и эстетические операции на лице Вид обучения: ПК Контингент: Для специалистов хирургического профиля, дерматокосметологов, пластических хирургов Продолжительность часы/недели: 108/2; 216/4 Сроки проведения: Первая и третья неделя месяца в течение года ■ Пластическая хирургия ожирения Содержание цикла: Косметические и эстетические операции при ожирении Вид обучения: ПК Контингент: Для специалистов хирургического профиля, дерматокосметологов, пластических хирургов Продолжительность часы/недели: 108/2; 216/4 Сроки проведения: Первая и третья неделя месяца в течение года ОБУЧЕ Н ИЕ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПРОФЕССОРА ДАРМЕНОВА ЦИКЛЫ ПО ПЕРЕПОДГОТОВКЕ И ПОВЫШЕНИЮ КВАЛИФИКАЦИИ ПО ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (примечание: возможно индивидуальные и внеплановые циклы обучения по желанию слушателей) ■ Эстетическая хирургия грудных желез Содержание цикла: Увеличение, уменьшение и подтяжка молочных желез для достижения косметического и эстетического эффекта. Вид обучения: ПК Контингент: Для специалистов хирургического профиля, дерматокосметологов, пластических хирургов Продолжительность часы/недели: 108/2; 216/4 Сроки проведения: Вторая и четвертая неделя месяца в течение года ■ Современные виды косметических и эстетических операций Содержание цикла: Новые методы косметических и эстетических операции. Вид обучения: ПК Контингент: Для специалистов хирургического профиля, дерматокосметологов, пластических хирургов Продолжительность часы/недели: 108/2; 216/4 Сроки проведения: Первая и третья неделя месяца в течение года Контакты: www. msprofdo.kz; 8-701-371-69-81; oraldar@mail.ru ШКОЛА ТРИХОЛОГИИ МАДИНЫ МИРЗАКЕЕВОЙ “HAIRDOCTOR” КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТРИХОЛОГИИ Контингент: Для дерматокосметологов, косметологов Основные темы курса: Продолжительность: 48 часов ■ Типы волос Сроки проведения: 28 октября – 2 ноября, 25-30 ноября, 23-28 декабря Результат: ■ Анатомия и физиология волос ■ Морфологические критерии оценки состояния волос ■ Заболевания кожи головы ■ Грамотно разбираться в проблемах трихологических пациентов ■ Алопеция, классификация, диагностика, принципы лечения ■ Освоить принципы диагностики заболеваний волос кожи головы ■ Обзор методик лечения в трихологии, их сочетание, составление протоколов ■ Подбирать правильное лечение ■ Избежать ошибок и ятрогенных состояний ■ Расширить пакет услуг для пациентов КОНТАКТЫ: г. Алматы, ул. Карасай батыра, 152, +7 (747) 195 48 93, +7 (747) 195 48 66 mirzamir@yandex.ru 91 expert meeting Kazakhstan ПРИГЛАШАЕМ ТОЛЬКО ДЛЯ ВАС на обучение и к сотрудничеству Начиная с 16 ноября 2020 года на протяжении 5 недель мы рассказывали всё о Биорепарации HYALREPAIR®, как об уникальном методе оздоровления и омоложения Эксперты-практики подтвердили: • • • • • • • • Уникальность технологии и производства Качество состава Эффективность Стабильный и превосходный результат Выгоду в использовании Опыт экспертов из разных стран Многолетнее успешное применение в Казахстане Многочисленные восторженные и довольные отзывы клиентов СЕЛЯНИН Михаил МИХАЙЛОВА Наталья СОБОЛЕВА Людмила НЕУМЫВАКИНА Елена ФЕДОРОВ Андрей КОЛМАКОВ Константин БОГДАНОВА Татьяна НАРТЯ Юлия БЕЙСЕБАЕВА Улжан ТОЛЫБЕКОВА Алима Создатель HYALREPAIR® Официальный дистрибьютор продукции HYALREPAIR® на территории Республики Казахстан – группа компаний «ТЭКОМ» 92 cosmobeauty.kz cosmobeauty_mag cosmobeauty.kz

декабрь 2020

Похожие документы

Разделы

Поддержка

декабрь 2020

Похожие документы

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib