Алтайский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней КГБУЗ Краевая клиническая больница Палата №3, Кардиологическое отделение. Академическая история болезни Больная К.Ю.В., 68 лет. Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Осипова И.В. Преподаватель – асс., к.м.н., Борисова Л.В. Куратор – студент 411 группы, Терехов Егор Алексеевич Клинический диагноз: Диагноз основного заболевания: ИБС: передне-боковой Q-инфаркт миокарда (cnST) от 07.09.19. Kilip 1. Системный тромболизис от 08.09.19. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖА п/3 65-70%. Стеноз ПМЖА с/3 75-80%. Стеноз устья 1 ДВ 60-65%. ЧТКА со стентированием ПНА тремя стентами: п/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 3,5*18 мм, с/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 2,75*18 мм, на месте перехода с/3 и п/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 3*33мм от 09.09.19. Гипертоническая болезнь, 3 стадия (ОНМК от 08.09.19, ИБС), степень АГ 3, достигнутое нормальное давление, риск 4 (ГЛЖ, абдоминально ожирение, СД 2 типа, нерациональное питание, ассоциированные клинические состояния). ХСН 1 стадия, 1 функциональный класс. 1 Осложнения основного заболевания: Острая аневризма верхушки левого желудочка. Наджелудочковая экстрасистолия 3 градация по Ryan. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести, хронический гастрит антрального отдела желудка с эрозиями, осложненный кровотечениями, гемотрансфузии от 10.09.19.; Атеросклероз брахиоцефельных артерий (стеноз устья ВСА 30-40% справа); Бронхоэктатическая болезнь в стадии ремиссии; Метаболический синдром. Абдоминальное ожирение 3 степени. Пупочная грыжа. Барнаул, 2019 год ФИО: К.Ю.В. 2 Пол: женский. Дата рождения: 1951 год. Возраст: 68 лет. Место жительства: г. Яровое. Место работы: пенсионерка. Семейное положение: вдова, двое детей. Дата поступления в больницу: 09.09.2019 г. Время курации: 26.09.2019 - 01.10.2019. Отделение: кардиологическое. Кем направлен: заведующей отделением кардиологического отделения КГБУЗ «Краевой центр медицины катастроф имени Богорова Н.В» для дообследования и корреляции лечения. Вид транспортировки: пассивный. Жалобы: 3 Ведущие жалобы: На момент поступления беспокоили - боли в области сердца, тошнота. Детализация ведущих жалоб: -Боли в области сердца - постоянные, тянущие, средней интенсивности в покое. Боли ирррадиации , не изменяющие свой характер с течением времени и при изменении положения тела. Боль облегчается наркотическими лекарственными препаратами. -Тошнота - постоянная, без связи с приемами пищи, временем суток и положением тела. Без рвотных позывов. Дополнительные жалобы и их детализация: 4 Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное, насморка нет. Кашель сухой, периодический, возникает около около 1 раза в час без каких-либо условий появления. Незатяжной, непродуктивный, безболезненный. Мокроту, кровохарканье отрицает. Система органов кровообращения: Ощущений сердцебиения, перебоев отрицает. Перемежающуюся хромоту ног, онемение пальцев ног, ощущение похолодания отрицает. Боли в икроножных мышцах нет. Отеки отрицает. Одышка. Характер смешанный; периодическая; условия ее появления при ходьбе около 15 метров или подъеме на 2 этаж и выше. Продолжительность одышки около 10 минут, условия облегчения - покой. В покое и плохопроветриваемых помещениях одышка не беспокоит. Система органов пищеварения: Аппетит нормальный, извращенный вкус отсутствует, прохождение твердой и жидкой пищи по пищеводу в норме. Изжога, отрыжка, отсутствуют. Тошнота, рвота имеют периодический характер, не зависит от характера пищи и смене положения тела, возникают с разными интервалами времени (от 1 недели до 1 месяца). Тошнота проходит после акта рвоты. Рвотные массы без запаха, без примеси крови, содержание - накануне съеденная пища. Жалобы на периодические боли колющего характера, средней интенсивности в области эпигастра, без иррадиации. Боли не связаны с приемами пищи и временем суток, не связаны с актом дефикации. Стул регулярный, 1 раз за сутки, оформленный, цвет коричневый. Вздутие живота, учащенное 5 отхождение газов, урчание, чувство тяжести, тенезмы, геморрой, кровотечения отсутствуют. Акт дефекации безболезненный. Жалуетя на появление грыжевых ворот с грыжевым мешком. Болезненность отсутсвует. Система органов мочевыделения: Болей в поясничной области и внизу живота нет, мочеиспускание 5-6 раза днем, 1 раз ночью безболезненное, цвет мочи соломенный. Количество мочи около 1000-1500 мл. в сутки. Отеков в области лица, окологлазничной клетчатки, поясницы нет. Половая система: Болей в области наружных половых органов нет. Эндокринная система: Масса тела увеличена - ожирение, за последнее время не изменялась. Сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей отсутствуют. Постоянную отливость, повышение температуры тела отрицает. Отмечает сухость во рту, повышение уровня сахара в крови (измеряет домашним глюкометром), долго заживающие раны, слабость. Слабость постоянная, усиливается во время небольшой физеческой активности. Нервная система: Ночной сон – периодически просыпается (около 2-3 раз за ночь). Причнину пробуждения больная уточнить не может. Головные боли, головокружение, шум в голове, ушах, обмороки отсутствуют. Настроение 6 спокойное, ровное. Память снижена на текущие события, слух снижен на оба уха. Отмечает снижение зрения на оба глаза, дальнозоркость. Костно-суставная система: Артралгия не отмечаетя. Изменений формы суставов - нет. Суставных шумов - нет. Мышечных болей - нет. Общая мышечная слабость при незначительной физической нагрузке. Парезов, параличей - нет. Кожных высыпаний - нет. Кроветворная система: Мышечная слабость, утомляемость. Головокружение, сердцебиение, лихорадка, боли в костях, кожный зуд - нет. Извращение обоняния, вкуса не отмечается. Геморрагии - нет. Кровотечения - нет. Боли в левом подреберье отрицает. Хроническая анемия с падением гемоглобина до 90. Вывод: на основании жалоб на боли в области сердца - в патологический процесс вовлечена сердечно - сосудистая система. На основании жалоб на тошноту, рвоту, боли в области эпигастра - в патологический процесс вовлечена пищеварительная система. На основании жалоб на сухость во рту, повышенный сахар в крови, долго заживающие раны, слабость - в патологический процесс включена эндокринная система. На основании жалоб на снижение памяти на текущие события, снижения зрения, слуха - в патологический процесс включена нервная система. В первую очередь, следует исключить патологию сердечно-сосудистой системы. 7 Anamnes morbi С 2001 года наблюдается по поводу гипертонической бозени у участкового терапевта. Максимально давление 220/110, привычное давление - 140/80. Был назначен гипотензивный препарат - атенолол, после чего привычное давление снизилось до 126/80. После физического и эмоционального стресса происходит повышение давления до 160/100, которое сопровождается шумом в ушах, болью в голове и головокружением. Купирует приемем атенолола. Боли в области сердца, одышку, отеки, цианотичность кожных покровов года отрицает. В стационаре по поводу АГ не лежала. Считает себя больной с 29.08.2019, когда стали беспокоить постоянные, давящие, жгучие боли в области сердца без иррадиации, в покое, которые купировала приемем валидола через 20 минут. Во время возникновения болевого синдрома больная заняла неподвижное положение. В медицинские службы не обращалась. За день до повторного приступа - 06.09.2019 больная была на даче, занималась умеренной физической нагрузкой в виде обработки земли граблями и уборкой сорняков с утра и до середины дня. Периодически отдыхала, почувствовав общую мышечную слабость и одышку. Также испытала эмоциональный стресс в виде ссоры со своей дочерью. Повторный приступ случился 07.09.2019. в 14:30 почувствовала тошноту. В 15:00 была рвота без запаха, примесей крови, съеденной накануне пищей. Акт рвоты не сопровождался болевым синдромом. После рвоты тошнота купировалась. После больная пошла во двор на свежий воздух. На улице началось повышенное потоотделение, особенно в области головы и плечь. При попытке пойти домой останавливалась несколько раз при преодолении расстояния в 10-15 метров, из-за сильной мышечной слабости и одышки смешанного характера. Для купирования слабости и одышки отдыхала по 10 минут. Домой дошла около 17:00. После больная приняла лежачее положение и у нее начались жгучие боли в 8 области сердца за грудиной. Паталсь купировать приступ с помощью валидола. Больная не почувствовала облегчения и в 17:30 ее дочь вызвала скорую помощь. Скорая помощь приехала в 17:50. Фельдшер осмотрев и опросив больную, и проведя ЭКГ, предположил патологию сердечно-сосудистой системы. После чего больная на носилках была доставлена в машину скорой помощи и в 18:20 доставлена в реанимационное отделение в городе Яровое. Там ей провели медикаментозную терапию и системный тромболизис. В 24:00 боли были купированы, после чего на машине скорой помощи больная была направлена в Славгород КГБУЗ «Краевой центр медицины катастроф имени Богорова Н.В», где ее положили в отделение реанимации около 1:00 и проводили терапию: Клопидогрел 300 мг, затем 75мг; Аспирин 250 мг, затем 125 мн; Оторвастатин 80 мг; Метопролол 12,5 мг; Омепразол 40 мг; Гепарин по 1000 Ед/час через дозатор. Больной были проведены следующие исследования: Маркеры инфаркта миокарда: тропонин-тест положительный, КФК -2393. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 106 в минуту, вертикальная ось сердца крупноочаговый переднебоковой Q - инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST), острая стадия, рубцовые изменения нижней стенки. После проведенного обследования в КГБУЗ «Краевой центр медицины катастроф имени Богорова Н.В» больной поставили диагноз: ИБС: Q-инфаркт миокарда от 07.09.0219 г. Killip 1. Тромболизис от 08.09.19. Гипертоническая болезнь, 3 стадия, степень АГ 3, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. 9 Консультирована кардиологом АККД, рекомендован перевод в кардиологическое отделение ККБ с целью выполнения экстренной КАГ, определения дальнейшей впвчебной тактики. 09.09.2019 в 17:26 воздушным транспортом была доставлена в ККБ. В ККБ была доставлена в отделение кардиореанимации. После чего ее направили на проведение коронарографии (заключение: ангиографические признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий. Сегментарный стеноз ПМЖА в проксимальной трети 65-70%. Пролонгированный стеноз ПМЖА в средней трети 75-80%. Сегментарный стеноз 1 ДВ в устье 60-65%. Левый тип коронарного кровообращения). По результатам проведенного исследования было решено провести операцию «Установка стента в сосуд» (заключение: транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование проксимальной и средней трети ПМЖА, полная ликвидация стенозов.).После проведения операции пациентка находилась в стабильном тяжелом состоянии с последующей положительной динамикой. Больная пребывала в отделении кардиореанимации 7 суток, после чего была направлена в палату отделения кардиологии, где она находилась до момента курации. Вывод: на основании жалоб из анамнеза заболевания, можно сделать вывод, что заболевание острое. Anamnes vitae Рождение и развитие в детстве: родилась 08.04.1951 в городе Яровое. Родилась доношенной, без патологий. Росла и развивалась нормально, вскармливалась грудным молоком, отставания в умственном и физическом развитии не отмечалось, от сверстников не отставала. Детские инфекционные 10 заболевания отрицает. Окончила 10 классов. Получила высшее образование , училась в СГУ на химическом факультете. Социальный анамнез: родилась в полной семье, имеет 2 брата и 1 сестру. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительными. Большую часть своего десттва провела в деревне. Профессиональный анамнез: работала 33 года на химическом производстве моторных и авиационных масел. Бытовой анамнез: проживает в благоустроенном доме без мужа (умер около 2 лет назад), но с дочерью, с которой имеет негативные эмоциональные отношения, санитарно-гигиенические условия нормальные, питание регулярное, нерациональное. Перенесенные и хронические заболевания: ОРВИ болеет 1-2 раза в год в слабой форме. В 2001 году перенесла острую недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу с чем лежала в стационаре в городе Славгород. Страдает хроническим гастритом антрального отдела осложненным внутренним кровотечением около 5 лет. По этому поводу лежала в стационаре дважды - в 2014 году и в 2017 году. Была направлена на стационарное лечение по причине обострения состояния в виде усиления постоянных режущих болей в эпигастральной области с иррадиацией в правую подреберную область, периодической тошнотой, рвотой накануне съеденной пищей, без примеси крови (?). После рвоты тошнота проходила и частично купировался болевой синдром. Страдает хронической железодефицитной анемией около 5 лет. Снижение уровня гемоглобина ниже 90. Сопровождается слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов. Лечит препаратом «Сорбифен». После леченияуровень гемоглобина поднимается до 110. 11 Страдает сахарным диабетом 2 типа, 2 степень тяжести (гипергликемия на тощак более 13 миллимоль на литр). Начало заболевания диагностировалось в 2007 году. В 2010 году 28 декабря была госпитализирована после того, как употребила в пищу большое количество сладкого и уровень глюкозы поднялся выше 25 миллимоль на литр. Это состояние сопровождалось: жаждой, тошнотой, побледнением кождых покровов, сухостью во рту, слабостью, тахикардией. Пупочная грыжа. Беспокоит около 1 года. Безболезненна. Растет с течением времени. Оперативное лечение не показано. Хронические интоксикации: вредные привычки сейчас и в течение жизни отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. Перенесенные заболевания: острый аппендицит. Травмы: отрицает. Операции: «открытая» аппендэктомия в возрасте 10-12 лет. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, венерические, онкологические заболевания отрицает. Аллергический анамнез: Аллергию отрицает. Лекарственной непереносимости не выявлено. Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий в течение жизни не было. Акушерско-гинекологический анамнез: имеет 2 детей. Семейное положение: вдова. Генеалогический анамнез: 12 I II III IV I) 1,2- дедушка и бабушка по отцовской линии пробанда, 3,4- дедушка и бабушка по материнской линии (умерли в старости ) II) 1,2 -отец и мать пробанда, 3,4 отец и мать мужа пробанда. III) 4-пробанд (ИБС, инфарктом миокарда), 5-муж пробанда, 1, 2, 3 - сестра и братья пробанда (здоровы) IV) 1,2 - дети пробанда (здоровы) На основании анализа генеалогического древа наследственного характера ИБС у данного пациента не выявлено. 13 Вывод: на основании данных анамнеза жизни можно сделать заключение, что наследственность не отягощена. Предрасполагающими факторами развития гипертонической болезни являются: наличие в анамнезе сахарного диабета II типа средней степени тяжести, эмоциональные нагрузки, абдоминально ожирение 3 степени, нерациональное питание. Вызывающие факторы: физическая нагрузка, психо-эмоционально перенапряжение. STATUS PRAESENS COMMUNIS Общее состояние - удовлетворительное. Сознание - ясное. Положение больного в постели - активное. Телосложение непропорциональное, конституция - гиперстеническая. Обхват талии - 114 см. Рост – 162 см, масса тела – 120 кг, ИМТ = 45,72 кг/м2. Выраженная избыточность 14 массы тела, ожирение 3 степени. Температура тела: 36,6. Нормальная. Окраска кожных покровов - телесного цвета, эластичность снижена. Кожные покровы умеренно влажные, чистые, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка избыточна. Отеки отсутствуют. Рост волос не нарушен. Волосы седые. Ногти - правильной формы, без расслоений. Развитие подкожно-жирового слоя: чрезмерное. Толщина складки в подключичной области 1,5 см. Места наибольшего отложения жира: на животе, на руках. Подкожные вены малозаметные, тромбов, варикозного расширения, тромбофлебита нет. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются. Глазные яблоки без изменений, конъюнктива чистая, блестящая, влажная, склеры белые, зрачки круглой формы, одинаковой величины (OD=OS), реакция на свет сохранена, содружественная. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Атрофии мышц, болезненности при пальпации, уплотнений не обнаружено. Голова: форма овальная. Размер нормальный. Положение прямое. Дрожание и качание - отсутствует. Лицо. Выражение лица живое. Глазная щель нормальная. Конъюнктива бледная. Зрачки - форма круглая. Губы - симметричность углов -симметричны. Цвет губ ярко-красный. Полость рта: запах изо рта отсутствует (на расстоянии рзговора). Язык - больной высовывает язык свободно. Цвет языка - розовый. Язык влажный. 15 Костно - суставной аппарат Конфигурация суставов: без патологических изменений. Сильно выражн грудной кифоз и шейный лордоз. Изменение окраски кожи над суставами: не наблюдается. Степень развития мышечной системы: гипотрофия. Наличие деформаций и искривлений костей: отсутствует. Органы дыхания Число дыхательных движений - 20 в 1 минуту, ритмичное, тип дыхания грудной. Носовое дыхание не нарушено. Охриплости голоса не отмечено. Форма грудной клетки правильная, соответствует гиперстеническому типу телосложения. Переднезадний размер приближен к боковому размеру. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Межреберные промежутки широкие, ребра имеют горизонтальное направление. Над- и подключичные ямки сглажены. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен незначительно. При пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны, не выбухают, резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук по всем легочным полям. Топографическая перкуссия: 1. Высота стояния верхушек: правого легкого - 2 см, левого - 3 см. 2. Ширина полей Кренига: правого легкого - 5 см, левого - 6 см. 16 3. Определение нижней границы легких: sinistra dextra Linea parasternalis - V м/р Linea mediclavicularis - VI м/р Linea axillaris anterior VII м/р VII м/р Linea axillaries media VIII м/р VIII м/р Linea axillaries posterior IX м/р IX м/р Linea scapularis X м/р X м/р Linea paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка 4. Подвижность нижних краев легких: правое легкое вдох левое легкое выдох сумма вдох выдох Сумма Linea mediclavicularis 4 см 3 см 7 см - - - Linea axillaries media 4 см 3 см 7 см 4 см 3 см 7 см Linea scapularis 4 см 3 см 7 см 4 см 3 см 7 см 17 При аускультации над поверхностью легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Органы кровообращения Осмотр: сердечного горба, патологической и атипической пульсации в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется. Пульсаия в области ОСА. Пальпация: верхушечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Перкуссия: границы относительной тупости: правая – 4 межреберье по правому краю грудины; левая – 5 межреберье по среднеключичной линии; верхняя – 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины. Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца составляет 14 см, поперечник относительной тупости сердца – 11 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая граница – левый край грудины в IV м/р; левая граница – 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье; верхняя граница – на 1см кнаружи от левой окологрудинной линии в IV межреберье. 18 ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см. Аускультация сердца по следующим точкам: 4 основные: 1. Верхушка сердца – 1 тон, митральный клапан; 2. 2 межреберье справа у края грудины – 2 тон, клапан аорты; 3. 2 межреберье слева у края грудины – 2 тон, клапан легочного ствола; 4. На грудине по срединной линии соответственно 4 межреберью – 1 тон, трехстворчатый клапан. 3 дополнительные: 1. т. Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) – 2 тон, клапан аорты; 2. т. Наунина (4 межреберье слева у края грудины) – 1 тон, митральный клапан; 3. т. Левиной (под мечевидным отростком) – 1 тон, трехстворчатый клапан. Оба тона приглушенные. Приглушение 1 тона. Шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет. ЧСС = 93 удара/мин. Ритм правильный. Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают. 19 Пульсация лучевой артерии прощупывается на обеих руках. Пульс правильный, синхронный, ритмичный, мягкий, полный, составляет 93 уд/мин. Дефицита пульса нет. При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено. АД на руках: 122/80 мм.рт.ст. – на правой и 124/84 мм.рт.ст. – на левой АД на ногах: 118/80 мм.рт.ст. - на правой и 122/80 - на левой. ЛПИ справа: 0,97; ЛПИ слева: 0,98. Норма ЛПИ 0,9-1,4. ЛПИ у данной больной в норме. При исследовании величина пульса на обеих руках одинакова. Ps ритмичный (pulsus regularis), умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 93 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс Квинке отрицательный. Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет. Органы пищеварения Осмотр: язык розового цвета, влажный, налетом не покрыт, без трещин и изъязвлений. Высовывается свободно, прямо, дрожания нет. Миндалины не увеличены, за пределы небных дужек не выступают. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен розового цвета. Зубная формула: 0 0 0 0 0 к к к 0 0 0 0 0 к к к к к К - коронка; О - отсутствует; П - пломба. 20 к к 0 к к 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Глотка: окраска слизистой оболочки нормальная. Акт глотания не нарушен. Живот грушевидной формы, частично свисает над лоном, симметричный, участвует в акте дыхания. Кожа живота телесного цвета. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Подкожно - жировая клетчатка развита чрезмерно. Поверхностная пальпация живота: Живот мягкий, болезненность местная и разлитая отсутствует; напряжение брюшной стенки, наличие опухолевых образований не выявлено. В пупочной области определяются грыжевые ворота с грыжевым мешком. Размер оценить не удалось. Симптом Щеткина – Блюмберга - отрицательный; Глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по ОбразцовуСтражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 4 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 3,5 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая Восходящая ободочная кишка пальпируется в области правого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая Нисходящая ободочная кишка пальпируется в области левого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, умеренно урчащая Червеобразный отросток не пальпируется 21 Поперечно-ободочная кишка не пальпируется Желудок пальпируется в собственно эпигастрии, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, несмещаемый, безболезненный, неурчащий. Поджелудочная железа не пальпируется При пальпации печени консистенция ее плотная, безболезненна, поверхность гладкая, выступает за край реберной дуги на 1 см. Характер пальпируемого передне-нижнего края - закругленный. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Перкуссия селезенки: Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне X ребра: задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см). Селезенка в положении лежа на спине и по Сали не пальпируется. Перкуссия живота: тимпанический звук, наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Аускультативно: умеренные перистальтические шумы, шум трения брюшины, систолический шум над аортой и почечными артериями не выслушивается. Органы мочевыделения 22 Припухлости, отека в поясничной области не обнаружено, почки не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области - отрицателен. При пальпации надлобковой области болезненность не обнаруживается. Болезненности по ходу мочеточников - нет. Нервная и эндокринная системы Сознание ясное, температурная, тактильная чувствительность, координация движений в конечностях сохранена. Зрачковый рефлекс сохранен. Тремор рук не наблюдается. Щитовидная железа - не увеличена, пальпируется перешеек, безболезненна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет, тремора рук нет, экзофтальма нет. Поведение больнго адекватное, речь правильная, мышление логичное, больной спокоен, полностью ориентирован во времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Тремор конечностей отсутствует. Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Ночной сон – периодически просырается. Память снижена на текущие события. Лицо симметрично, глазная щель не изменена, парезы, параличи отриц. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Слух снижен. Зрение снижено на оба глаза. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная. Движения глазных яблок в полном объеме. Вывод: на основании проведенного обследования можно сказать о вовлечении в патологический процесс систем: - сердечно-сосудистой (приглушение тонов сердца, смещение границы относительной тупости влево) 23 - эндокринной (ожирение 3 степени); -неврной (снижение памяти на текущие события, снижение зрения, снижения слуха) Предварительный диагноз, его обоснование: На основании жалоб на ноющую боль в области сердца - в патологический процесс вовлченеа система органов кровообращения. Из анамнеза заболевания, считает себя больной с 29.08.2019, когда стали беспокоить давящие, жгучие боли в области сердца, которые купировала приемем валидола через 20 минут. Повторный приступ возник 08.09.2019, когда стали беспокоить боль в области сердца с иррадиацией в эпигастральную область, тошноту, рвоту, повышенное потоотделение, снижение артериального давления, мышечную слабость при преодолении небольшого расстояния, приступ длился более 30 минут и купировать его не удалось. На основании этих данных можно сказать, что заболевание началось остро. На основании жалоб на ноющую боль в области сердца, можно выделить болевой синдром. На основании жалоб на боли в области сердца, загрудинной локализации, давящего характера, длительностью более 10 минут, можно предположить острый коронарный синдром. На основании данных из анамнеза заболевания: повышение уровня давления до 220/110, можно выделить синдром артериальной гипертонии. Степень АГ 3 (повышение систолического давления выше 160 и диастолического выше 110), стадия 3 (наличие ассоцированных заболеваний из анамнеза - ОНМК в 2001 году, ИБС: Q-инфаркт миокарда от 07.09.0219 г.), риск 4 - очень высокий (СД 2 типа, абдоминально ожирение, ГЛЖ, нерационально питание, ОНМК от 2001 года, 24 ИБС). Сейчас среднее артериальное давление находится на отметке 130/80 (с помощью медикаментозного лечения, прием атенолола), следовательно достигнутое нормально давление. На основании жалоб: утомляемость, одышка при незначительной физической нагрузке ( подъем на 1 лестничный пролет, ходьба около 15-20 метров), снижение толерантности к физической нагрузке. Данных объективного исследования: тахикардия 93 удара в минуту, смещение относительной тупости сердца влево, удлинение 1 тона, ослабление обоих тонов. Можно предположить синдром хронической сердечной недостаточности 1 стадии, 3 функциональный класс (ограничения небольшой физической нагрузки, в покое проявлений нет). На основании данных объективного исследования: смещение левой границы относительной тупости влево (5 межреберье по среднеключичной линии), приглушение и удлинение 1 тона сердца, можно предположить синдром гипертрофии миокарда левого желудочка. На основании данных из анамнеза и объективного исследования: обхват талии выше 80 см, повышение уровня АД выше 135/80, увеличение содержания глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л, можно предположить метаболический синдром. (International diabetes Federation) На основании анамнеза жизни можно выявить предрасполагающие фактор: 1. Гипертоническая болезнь. ГП является одним из самых главных предрасполагающих факторов инфаркта миокарда. При АГ возникает компенсаторная гипертрофия левых отделов сердца с последующей декомпенсацией по причине - повышения нагрузки на миокард и, следовательно, 25 повышенной необходимости в большом количестве кислорода и питательных веществ, чего не может обеспечить в полной степени коронарное кровообращение. Данное явление наблюдается по ряду причин: во-первых, увеличение мышечного объема не приводит к закономерному увеличению артериальной сети, во-вторых, гипертрофированный миокард в большей степени сжимает коронарные сосуды при его работе, в-третьих, повышенное давление, служит как фактор создания турбулентного кровотока, а как известно - большая нагрузка на интиму сосуда вкупе с повышенным давлением служит фактором образования атеросклеротических бляшек. В конечном счете, падает выносливость миокарда, т.е. наступает декомпенсация и происходит стенозирование просвета сосуда атеросклеротическими бляшками. 2. Сахарный диабет 2 типа с 2007 года с повышением уровня сахара в крови до 25 миллимоль на литр. В данный момент привичный уровень сахара в крови 78 миллимоль на литр. Атерогенным является любой СД, но особенно атеросклеротические поражения характерны для инсулиннезависимого СД II типа . Механизмы усорения атеросклероза при СД: -Инсулин способствует отложению липидов в жировой ткани и снижению его утилизации. ИНСД, вследствие избытка инсулина будет вызывать ожирение. -При ИЗСД и ИНСД резко увеличена скорость липолиза и содержание неэтерифицированных ЖК в крови. -Большое значение имеет обнаруженное при ИЗСД повышение концентрации особо атерогенного ЛП (а), стимулирующего тромбогенез и коагуляцию. -В условиях гипергликемии белки, в том числе ЛП плазмы крови и сосудистой стенки, легко подвергатся гликозилированию. ЛПНП, подвергнутые неэнзиматическому гликозилированию, по сравнени нативными ЛПНП, гораздо более активно захватываются клетками сосудистой системы, особенно, 26 макрофагами, через скэвенджер-рецепторы, без должного адаптивного ответа на поступающий избыток ХН. -Отложение избытка холестеринсодержащего материала в сосудистой стенке ускоряется. В то же время, гликирование ЛПВП приводит к укорочению времени их жизни и снижению концентрации, соответственно, тормозится дренаж ХН. Гликированные молекулы волокнистых белков соединительной ткани сосудистой стенки захватывают и фиксируют ЛПОНП и ЛПНП более активно, чем у индивидов без сахарного диабета. -Гиперинсулинемия - важный самостоятельный фактор риска атеросклероза, аддитивный по отношению к гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипертензии - и независимый от них. Избыток инсулина ведет к ускорению развития атеросклероза даже при отсутствии гипергликемии и СД. Считается, что избыток инсулина ускоряет пролиферацию клеток сосудистой стенки. Инсулин способствует задержке натрия и воды в организме, а значит и гипертензии, ускорящей атерогенез. -Дополнительным важным фактором, сопрягающим СД и атеросклероз, может быть своеобразие состояния системы гемостаза при СД. Отмечаетс избыточная склонность к тромбообразованию. Активация тромбоцитов может приводить к появлению в плазме и стенке сосудов медиаторов пролиферации, усиливающих митогенез ГМК и синтез ими компонентов базальных мембран: коллагена, гликозаминогликанов. Все это ускоряет образование атером. -Хроническая гипергликемия может увеличить синтез тромбоксана А2 и подавить продукцию простациклина тромбоцитами и сосудистой стенкой. Это способствует тромбофилитическому синдрому, увеличенной адгезивности и агрегации тромбоцитов при СД. -В аорте и коронарных артериях людей, страдающих СД, снижена продукция антитромбогенного вазодилататора NO и увеличено производство эндотелина1, оказывающего констрикторный эффект на сосуды и стимулирующего 27 митотическую активность ГМК при атерогенезе. Поэтому, атеросклеротические бляшки не только ускоренно формируются, но и чаще приводят к более выраженным сосудистым спазмам, в частности коронарным приступам. -Снижение скорости кровотока и частые резкие перепады уровня сахара при СД приводят к мобилизации адреналина, спазмированию сосудистых стенок и гипоксии, вносящей свой вклад в патогенез атеросклероза. 3. Ожирение 3 степени. ИМТ = 45,72 кг/м2. Ожирение выступает, как сигнализатор эндокринных заболеваний и нерационального питания с преобладанием жирной пищи животного происхождения. Оба эти фактора увеличивают риск инфаркта миокарда. 4. Возраст старше 55 лет. По данным ВОЗ женщины старше 55 лет больше подверженны риску сердечно-сосудистых заболеваний, чем лица более молодого возраста. Связанно это с гормональной перестройкой организма, снижением физической активности (гиподинамией) и проявлением других сопуствующих заболеваний 5. Нерационально питание с преобладанием в рационе жирной пищи. Употребление в пищу избыточного количества животных жиров и продуктов, богатых холестерином, в сочетании с недостатком в диете растительных жиров, витаминов и микроэлементов приводит к развитию гиперхолестеринемии, увеличению содержания атерогенных липопротеинов одновременно со снижением уровня ЛПВП. 6. Уже имеющиеся патологии, связанные с нарушением кровообращения. Больная в 2001 году перенесла ОНМК. На основании этого факта, можно прийти к выводу, что повреждения сосудистой системы уже присутствуют. Вызывающий фактор: Из анамнеза - физические нагрузки на даче и эмоциональный стресс за день до приступа. Также физические нагрузки в день приступа. Физическая нагрузка 28 фактор развития инфаркта миокарда. При декомпенсированной гипертрофии левых отделов сердца физическая нагрузка способна спровоцировать данное состояние. Механизм - повышение потребности миокарда в кислороде и, в свою очередь, недостаточность системы кровоснабжения миокарда. Также, может быть спровоцированно повреждение атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием. Стресс вызывает выработку гормонов и медиаторов срочной адаптации, которые повышают ЧСС и нагрузку на миокард. Механизм действия стресса в данной ситуации будет похож на механизм триггерного действия физической нагрузки. По данным объективного исследования: в пупочной области присутствуют грыжевые ворота с грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Содержимое бесболезненное. На основании этих данных, можно говорить о пупочной грыже без непроходимости или гангрены. По данным объективного исследования: ИМТ = 45,72 кг/м2, объем талии более 80 см (114 см), можно сказать о 3 степени абдоминального ожирения. По данным из анамнеза, пациентка имеет сахарный диабет 2 типа, 2 степени тяжести с 2007 года. Сейчас уровень глюкозы в крови натощак находится на отметке 6-6,5, а АД ниже 135/80, что дает основания предположить, что СД компенсированный. По данным из анамнеза, пациентке поставлена хроническая железодефициная анемия. Сейчас никакие симптомы этого заболевания не беспокоят, поэтому можно говорить о стадии ремиссии. По данным анамнеза: в 2014 году поставлен хронический гастрит. Сейчас никакие симптомы этого заболевания не беспокоят, поэтому можно говорить о стадии ремиссии. 29 На основании данных из анамнеза заболевания: данные ЭКГ от 08.09.19 вертикальная ось сердца крупноочаговый переднебоковой Q - инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST), можно поставить д-з - ИБС: переднебоковой Qинфаркт миокарда (cnST) от 07.09.0219 г. На основании данных из анамнеза: системный тромболизис от 08.09.19. Учитывая все вышеперечисленное, можно поставить предварительный диагноз: Основное: ИБС: переднебоковой Q-инфаркт миокарда (cnST) от 07.09.0219 г. Killip 1. Системный тромболизис от 08.09.19. Гипертоническая болезнь, 3 стадия(ОНМК от 08.09.19, ИБС), степень АГ 3, достигнутое нормальное давление, риск 4 (ГЛЖ, абдоминально ожирение, СД 2 типа, нерациональное питание, ассоциированные клинические состояния). ХСН 1 стадия, 3 функциональный класс. Сопутствующие заболевания: СД II типа, средней степени тяжести, компенсированный. Метаболический синдром. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Хроническая железодефицитная анемия. Пупочная грыжа. Абдоминальное ожирение 3 степени. 30 План дополнительных исследований Необходимо провести дополнительные исследования с целью постановки клинического диагноза . I. Лабораторные исследования 1. Определение группы крови и резус-фактора 2. Серологические исследования 3. Общий анализ крови 4. Биохимический анализ крови 5. Исследование системы гемостаза 6. Показатели липидного обмена 7. Гликированный гемоглобин 8. Гликемический профиль 9. Общий анализ мочи 10. Анализ мочи по Ничепоренко 11. Исследование кардиомаркеров II. Функциональные методы исследования 1. ЭХО-КГ сердца 2. Холтеровское мониторирование 3. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока. 4. ЭКГ 5. ЭХО-КГ чрезпищеводное. 6. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 7. Коронарография. 8. Эзофагодуоденоскопия. 31 9. МСКТ. 10. Рентгенография грудной клетки. Результаты обследования: 1. Исследование крови на группу и резус фактор от 10.09.19: Группа крови А(2) вторая. Резуз + положительный. 2. Серологические исследования от 10.09.19: Заключение: Пробы на Анти – HCV, HbsАГ, ВИЧ, RW все отрицательны 3. Общий анализ крови: От 09.09.19: WBC 11.9 NE 8.5 (72.6%) LY 1.4 (11.9%) MD 0.8 (6.7%) EO 0.9 (7.3%) BA 0.2 (1.5%) 32 RBC 2.73 HGB 71 HCT 22.5 MCV 82.4 MCH 26.0 MCHC 316 RDW 17.4 PLT 202 PCT 0.15 MPV 7.6 PDW 17.4 Заключение: лейкоцитоз, лимфопения базофилопения, эритроцитопения, гипохромемия, гематокрит снижен. Дата Hb г/л Эр.*1012 L*109 Тр.*109 П С Л М Э 15.09.19 108 3,8 11,0 229 - - - - - 23.09.19 116 3,99 9,8 338 6 78 12 2 2 01.10.19 115 3,80 6,5 290 2 60 35 3 0 4. Биохимический анализ крови: От 09.09.19: Мочевина (N 1,7-8,3) АСТ Креатинин (N 61-97) АЛТ 33 Натрий 445 Е/л Калий 63,0 Е/л СКФ 143,0 ммоль/л 15,1 ммоль/л 4,6 ммоль/л 68,0 мкмоль/л 80 мл/мин/1,73м От 23.09.19: Мочевина (N 1,7-8,3) 2,94 ммоль/л Креатинин (N 61-97) 78,5 мкмоль/л Натрий 140,8 ммоль/л Калий 5,23 ммоль/л СКФ 68 мл/мин/1,73м2 От 03.10.19: Мочевина (N 1,7-8,3) 5,06 ммоль/л Креатинин (N 61-97) 86,3 мкмоль/л Натрий 144,3 ммоль/л Калий 5,26 ммоль/л СКФ 60 мл/мин/1,73м2 5. Коагулограмма: 34 От 09.09.19: ПТВ 16,6 сек ПТИ 47% МНО 1,39 Фибриноген 1,9 ммоль/л АПТВ Более 160 сек От 18.09.19: ПТВ 16,1 сек По Квику 63% МНО 1,2 Фибриноген 6,2 ммоль/л 6. Гликемический профиль: От 19.09.19: 8-00 8,7 ммоль/л 13-00 11,2 ммоль/л 18-00 7,2 ммоль/л 21-00 7,4 ммоль/л 35 От 24.09.19: 8-00 13-00 18-00 21-00 8,9 ммоль/л 12,7 ммоль/л 7,4 ммоль/л 11,8 ммоль 36 7. Гликированный гемоглобин от 18.09.19: 5,8% 8. Липидограмма Показатель Результат Нормативный показатель Хиломикроны отр Отс. Холестерин общ. 2,66 Цел. уровень менее 4,0 ХС ЛПВП 0,9 Цел. уровень более 1,0 ТГ 1,76 Цел. уровень менее 1,7 ммоль/л ХС ЛПОНП 0,81 Цел. уровень менее 0,67 ммоль/л ХС ЛПНП 0,95 Цел. уровень менее 3,37 ммоль/л 9. ОАМ от 01.10.19: Белок отр., лейкоциты 5-7, эпителиальные клетки 6-10. 10. Общий анализ мокроты от 24.09.19: Гнойно-слизистая, эпит. 7-8, альв. макрофаги 9-10, лейкоциты 12-14 преобладают нейтрофилы, эритроциты 4-5. 11. Посев мокроты от 25.09.19: Патогенная микрофлора не выявленна. 12. Исследование кардиомаркеров от 09.09.19; 10.09.19; 11.09.19: Тропонин I 31, 0 (норма 0-0,5). Тропонин I 7,1 (норма 0-0,5). 37 Тропонин I 5,96 (норма 0-0,5). Результат инструментальных исследований: 1. Коронарография от 09.09.19: На серии ангиограмм определяется контрастирование: Ствол ЛКА проходим, не сужен. ПМЖА в проксимальной трети сегментарно сужена до 65-70%. ПМЖА в средней трети равномерно сужена до 75-80%, на остальном протяжении проходима, не сужена. 1 ДВ в устье сегментарно сужена до 60-65%, не остальном протяжении, проходима, не сужена. ОА проходима, не сужена. 1 ВТК проходима, не сужена. ПКА проходима, не сужена. ЗЖМА берет начало от ОА, проходима, не сужена. ЗЖМА берет начало от АО, проходима, не сужена. Расход контраста Ультравист - 150 мл. Заключение. Ангиографические признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий. Сегментарный стеноз ПМЖА в проксимальной трети 65-70%. Пролонгированный стеноз ПМЖА в средней трети 75-80%. Сегментарный стеноз 1 ДВ в устье 60-65%. левый тип коронарного кровообращения. 38 2. ЭКГ: При поступлении: ритм синусовый, ЧСС 106/мин, ЭОС вертикальная. Крупноочаговый переднебоковой ИМ, конец острой стадии (высокие положительные симметричные зубцы T в отведениях V2-V4. Зубец T в отведении V5-V6 нормальной конфигурации, в V1 – двухфазный (граница интактной зоны и зоны ишемии). Патологический зубец Q в отведении V4-V6. Подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V2-V4) От 17.09.19: ритм синусовый, Чсс 94/мин. ЭОС вертикальная. Передне- боковой Qинфаркт миокарда, подострая стадия (сохранение подъема сегмента ST в V2-V4). 39 При выписке: ритм синусовый, ВСС 85/мин. ЭОС вертикальная.передне - боковой Qинфаркт миокарда, подострая стадия, закономерное течение (сохраняется подъем ST в V2-V4). 3. Холтеровское мониторирование: Ритм синусовый, ЧСС 74-141 уд/мин, среднее ЧСС 97 уд/мин (средняя ЧСС 104 уд/мин в дневное время, средняя ЧСС 90 уд/мин в ночное время). ЦИ 1,16 - снижен. Частые НЖЭС, единичные, группы, одна пробежка НЖТ с АФ блокадой 2 степени. (с частотой для предсердий 188-250 уд/мин, 7 комплексов QRS). Единичные ЖЭС, лдиночные, 2 морфотипа. Паузы постэкстросистолические, за счет блокирования ЭС. Максимальная пауза 1,39 сек. ST - t: без диагностическо значимой динамики. Заключение: Наджелудочковая экстрасистолия 3 градация по Ryan. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки : От 10.09.19: Грудная клетка правильной формы. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. 40 Легочной рисунок сохранен, усилен умеренно за счет сосудистого компонента. Корни малоструктурные. Синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Срединная тень расширенна за счет левых отделов. Средостение не смещено. Со стороны видимой костной системы патологий не выявленно. От 13.09.19: в легких без очаговых и инфильтративных изменений. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. 41 От 14.09.19: в легких без очаговых и инфильтративных изменений. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. 5. Спиральная компьютерная томография грудной полости от 25.09.19: Легочные поля с обеих сторон обычной пневматизации, прилежат к внутренней поверхности грудной клетки на всем протяжении. В нижней доле правого легкого одиночный кальцинат размером до 6 мм. В S2 правого легкого линейные уплотнения с вовлечение плевры и расширенный просвет бронхов. Легочной рисунок не изменен, корни легких структурные, просветы главных, долевых и сегментарных проходимы. Скопление жидкости отсутствует. Диафрагма расположена обычно. Средостение расположено по срединной линии, нормальной ширины, в его просвете определяются лимфатические узлы, отдельные размером до 12 мм, некоторые с кальцинатами. Костный скелет - без признаков деструктивных изменений с признаками дегенеративно-дистрофических изменений; мягкие ткани грудной клетка без особенностей. Заключение: линейный фиброз верхней доли правого легкого с наличием бронхоэктазов. Кальцинат нижней доли правого легкого. Увеличение отдельных лимфоузловю. Кальцинаты лимфоузлов. 6. Эзофагогастродуоденскопия 10.09.19: 42 Эзофагогастроскоп свободно, под контролем зрения проведен в пищевод. Просвет пищевода не деформирован, без инсуффляции расправляется хорошо, слизистая оболочка светло розовая, блестящая, с белесоватым оттенком, гладкая, сосудистый рисунок смазан. Область кардии на момент осмотра сомкнута неплотно. Уровень пищеводного отверстия диафрагмы расположен на 37 см от резцов. На этом же уровне расположены область пищеводно-желудочного перехода зубчатая линия. Желудок натощак содержит полупрозрачную белесую жидкость и слюну (без геморрагического компонента). Складки слизистой выражены, продольно направлены, извытые, полностью расправляющиеся при инсуфляции. Перистальтика антрального отдела активна, ритмичная, прослеживается по всем стенкам до привратника. Слизистая оболочка светло-розовая, тускловатая, легко отечная, гладкая, без признаков атрофических изменений, пальпаторно слизистая оболочка мягкая, эластическая, подвижная. В антральном отделе пристеночно, расположены единичные неинфекционные сгустки красного цвета, под ними наблюдаются точечные поверхностные плоские дефекты, из дна которых отмечается очень скудное, но не обильное подтекание крови - в данной ситуации эндоскопический гемостаз не показан, принято решение о проведении консервативной терапии. Привратник не деформирован, сомкнут плотно, открывается достаточно. Луковица ДПК не деформированна, округлой формы, проходима без затруднений. Слизистая оболочка белесоватая, рыхлая. Булбюодуоденальный переход преодолевается свободно. Постбульбарные отделы свободны, проходимы, слизистая оболочка белесовато-розовая, рыхлая. ППС не выбухают. БДС прикрыт складкой. В просвете прозрачная желчь. Заключение: Хронический гастрит с эрозиями антрального отдела, осложненный кровотечениями. Эндоскопические признаки атонического эзофагита; поверхностного гастрита; хронического дуоденита. 43 7. Эхокардиография от 13.09.19 КДР левого желудочка, мм - 45 (норма 39-53) КСР левого желудочка, мм - 34 КДО левого желудочка, мл - 92 КСО левого желудочка, мл - 47 Фракция выброса ЛЖ (по Тейхольцу), % - 49 (норма не менее 60) 4х камерная: По Симпсону - 45% Толщина МЖП в диастолу, мм - 12 (норма 6-9) Толщина МЖП в базальном отделе, мм - 14 Толщина нижней стенки ЛЖ в диастолу, мм 11 (норма 6-9) Масса миокарда ЛЖ, гр -186 Правый желудочек, апикальная 4-камерная позицияСредний диаметр, мм - 33 (не более 35) Передне-задний размер ЛП, мм - 42 Размеры правого предсердия, мм * мм - 40*50 Митральный клапан: створки утолщены, гиперэхогенные, открытие не ограничено. Фиброзное кольцо МК гиперэхогенное. Диастолический градиент 6 мм.рт.ст. Небольшая митральная регургитация. Аортальный клапан: сформирован, как трехстворчатый. Створки АоК не утолщены, гиперэхогенные, открытие не ограничено. Фиброзное кольцо Аок гиперэхогенное. Систолический градиент ЛЖ/ФО = 10 мм.рт.ст. 44 Аортальная регургитация минимальная. Легочная артерия: не расширена. Минимальная регургитация. Трикуспидальный клапан: не изменен. Небольшая - умеренная трикуспидальная регургитация. Градиент регургитации: 30 мм.рт.ст. Давление в легочной артерии Максимально: 40 мм.рт.ст. Заключение: исследование проведено на фоне тахикардии. Небольшое расширение левого и правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка с утолщением МЖП в базальном отделе до 14 мм без признаков обструкции ВОЛЖ. Снижение сократимости ЛЖ (ФВ=49% по тейхольцу, 45% по Симпсону). Акинез всей верхушки ЛЖ (признаки аневризмы ЛЖ, с истончением стенки до 6 мм), гипо-акинез переднего, передне-перегородочного, передне-бокового сегмента в средних отделах; гипокинез передне-перегородочного, переднего, передне-бокового сегментов базального отдела. Гиперкинез нижнего сегмента базальных отделов ЛЖ. Фиброзно-склеротические изменения аортального и митрального клапанов. Минимальная аортальная регургитация. Небольшая митральная регургитация. Небольшая трикуспидальная регургитация. Легочная гипертензия. 8. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 20.09.19: Сонные артерии: толщина КИМ ОСА справа - 0,8 мм, слева 0,9 мм. 45 Справа: сонные артерии проходиы, в синусе ОСА и устье ВСА лоцируются гетерогенные, преймущественно изоэхогенные а/с бляшки, суживающие просвет ОСА, ВСА до 30-40% по диаметру. Слева: сонные артерии проходимы, патологических структур в просвете не определятся , характеристика кровотока в пределах нормы. Подключичные артерии: проходимы, не сужены, кровоток в дистальных отделах магистрального типа. Позвоночные артерии: проходимы, патологических структур в просвете не определяется, кровоток в позвоночных артериях антеградный, не ускорен, симметричный. Заключение: прихнаки а/с поражения магистральных артерий головы без нарушений гемодинамики. Шкала ШОКС Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000) 1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое 2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть 4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя 5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя 6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких 46 7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть 8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см 9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка 10. Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – < 100 мм рт.ст. Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК > 9 баллов. Заключение: 1балл(одышка), 1 балл(уровень САД) = 2 балла. I ФК Шкала Kilip: Отсутствие хрипов в легких и 3 тона. Kilip 1. Клинический диагноз и его обоснование: Лабораторные данные: На основании данных общего анализа крови: 47 1. WBC 11.9 - лейкоцитоз. Синдром системного воспалительного ответа. 2. RBC 2.73; HGB 71; HCT 22.5, MCH 26 - эритропения, гипохромемия, снижение гематокрита. На основании этих данных можно поставить диагноз - хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести (средняя степень тяжести ставится при уровне эритроцитов 2,5-3*106 и уровне гемоглобина от 70 до 90). На основании данных исследования кардиомаркеров: Тропонин I 31, 0 (норма 0-0,5), можно выделить острое поражение миокарда. Биохимический анализ крови: АСТ - 445 Е/л, АЛТ - 63,0 Е/л, можно посчитать коэффициент Де Ритиса = АСТ/АЛТ = 445/63 = 7,06 (норма 1,33 +- 0,42), на основании этих данных можно говорить о инфаркте миокарда. На основании данных исследования уровня сахаро в крови натощак: Glu - 12.9, можно подтвердить наличие сахарного диабета 2 типа, средней степени тяжести (гипергликемия натощак 8,9 ммоль/л) в фазе декомпенсации. На основании анализа липидного обмена: Холестерин ЛПОНП 0,81 ммоль/л (норма меньше 0,67 ммоль/л), ЛПНП 0,95 ммоль/л (норма менее 3,37 ммоль/л), Триглецириды 1,76 ммоль/л (норма менее 1,7 ммоль/л), ЛПВП 0,9 (норма более 1,16 ммоль/л). Можно говорить о нарушении липидного обмена. Инструментально исследование: Коронарография: Ангиографические признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий. Сегментарный стеноз ПМЖА в проксимальной трети 65-70%. Пролонгированный стеноз ПМЖА в средней трети 75-80%. Сегментарный стеноз 1 ДВ в устье 60-65%. левый тип коронарного кровообращения. На основании этих данных можно поставить диагноз - атеросклероз коронарных артерий. 48 ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 106/мин, ЭОС вертикальная. Крупноочаговый переднебоковой ИМ, конец острой стадии (высокие положительные симметричные зубцы T в отведениях V2-V4. Зубец T в отведении V5-V6 нормальной конфигурации, в V1 – двухфазный (граница интактной зоны и зоны ишемии). Патологический зубец Q в отведении V4-V6. Подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V2-V4). На основании этих данных можно поставить диагноз - ИБС: переднебоковой Q-инфаркт миокарда. Эхокардиография: Акинез всей верхушки ЛЖ (признаки аневризмы ЛЖ, с истончением стенки до 6 мм), гипо-акинез переднего, передне-перегородочного, передне-бокового сегмента в средних отделах; гипокинез передне-перегородочного, переднего, переднебокового сегментов базального отдела. Гиперкинез нижнего сегмента базальных отделов ЛЖ. На основании этих данных можно поставить диагноз - инфаркт миокарда, острая аневризма верхушки сердца. Экокардиография: гипертрофия миокарда левого желудочка с утолщением МЖП в базальном отделе до 14 мм. ИММЛЖ = 96 г/м2(>95г/м2 у женщие). ЭКГ: индекс СоколоваЛайона = 41 мм (норма менее 38). На основании этиъ данных можно поставить диагноз гипертрофия левого желудочка. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока: признаки атеросклеротического поражения магистральных артерий головы без нарушений гемодинамики. Стеноз устья ВСА на 30-40% справа. На основании этих данных можно поставить диагноз - церебральный атеросклероз. Суточное мониторирование ЭКГ: Частая наджелудочковая экстрасистолия 3 градация по Ryan. На основании этих данных можно говорить о нарушении ритма сердца. Эзофагодуоденоскопия: Хронический гастрит с эрозиями антрального отдела, осложненный кровотечениями. Поверхностного гастрита; хронического дуоденита. На основании этих данных можно поставить диагноз: хронический гастрит антрального отдела желудка с эрозиями, осложненный кровотечениями. 49 Спиральная томография: линейный фиброз верхней доли правого легкого с наличием бронхоэктазов. На основании этих данных можно поставить диагноз - бронхоэктатическая болезнь легкой степени тяжести в фазе ремиссии (легкая степень - 1-2 приступа обострения в год или их отсутствие, длительная ремиссия). Основываясь на том, что у больной имеется нормально АД в среднем на уровне 120/80 мм рт ст. можно поставить достигнутое нормально АД с помощью медикаментозных препаратов (атенолол).Стадия 3 (наличие ассоцированных заболеваний из анамнеза - ОНМК от 2001 года, ИБС: Q-инфаркт миокарда от 07.09.0219 г.), степень АГ 3 (повышение систолического давления выше 160 и диастолического выше 110), достигнутое нормальное АД, риск 4 - очень высокий (СД 2 типа, абдоминально ожирение, ГЛЖ, нерационально питание, ОНМК от 2001 года, ИБС). На основании снижении толерантности к физическим нагрузкам, отсутствие признаков нарушения гемодинамики по обеим кругам кровообращения, но наличии бессимптомной дисфункции ЛЖ (Экокардиография: гипертрофия миокарда левого желудочка с утолщением МЖП в базальном отделе до 14 мм. ИММЛЖ = 96 г/м2(>95г/м2 у женщие). ЭКГ: индекс Соколова-Лайона = 41 мм (норма менее 38). Фракция выброса ЛЖ (по Тейхольцу) - 49%), также наличия в анамнезе ИБС, АГ На основании этих данных можно сказать, что у пациентки ХСН 1ст. На основании опросника ШОКС (1балл(одышка) + 1балл(уровень САД) = 2 балла) можно утверждать, что у пациентки I функциональный класс (NYHA). (Требуется дополнительное исследование - 6-минутная проба). На основании данных: окружность талии 114 см, ИМТ = 45, можно утверждать об абдоминальном ожирении 3 степени. На основании: окружность талии 114 см; ХС ЛВПП 0,9; Триглицериды 1,76; Повышение уровня глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л, можно подтвердить диагноз - метаболический синдром. 50 Диагноз основного заболевания: ИБС: передне-боковой Q-инфаркт миокарда (cnST) от 07.09.19. Kilip 1. Системный тромболизис от 08.09.19. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖА п/3 65-70%. Стеноз ПМЖА с/3 75-80%. Стеноз устья 1 ДВ 60-65%. ЧТКА со стентированием ПНА тремя стентами: п/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 3,5*18 мм, с/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 2,75*18 мм, на месте перехода с/3 и п/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 3*33мм от 09.09.19. Гипертоническая болезнь, 3 стадия (ОНМК от 08.09.19, ИБС), степень АГ 3, достигнутое нормальное давление, риск 4 (ГЛЖ, абдоминально ожирение, СД 2 типа, нерациональное питание, ассоциированные клинические состояния). ХСН 1 стадия, 1 функциональный класс. Осложнения основного заболевания: Острая аневризма верхушки левого желудочка. Наджелудочковая экстрасистолия 3 градация по Ryan. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести, хронический гастрит антрального отдела желудка с эрозиями, осложненный кровотечениями, гемотрансфузии от 10.09.19.; Атеросклероз брахиоцефельных артерий (стеноз устья ВСА 30-40% справа); Бронхоэктатическая болезнь в стадии ремиссии; Метаболический синдром. Абдоминальное ожирение 3 степени. Пупочная грыжа. 51 Вторичная профилактика заболевания: Частота развития сердечно-сосудистых осложнений после завершения острой фазы инфаркта миокарда остается высокой в течение длительного времени: 20% больных госпитализируется повторно, у 8–10% развивается повторный инфаркт, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте старше 40 лет умирают в течение первого года после инфаркта. Меры вторичной профилактики у каждого пациента, обладающие доказанной эффективностью: модификация образа жизни, коррекция факторов риска и медикаментозная терапия. Все пациенты после инфаркта миокарда должны быть направлены на реабилитацию (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Рекомендации по вторичнойпрофилактике (коррекция факторов риска) Фактор риска Цели инфаркта миокарда Вмешательства 52 Курение Прекращение курения, в том числе пассивного Разработать индивидуальный план отказа от курения и регулярно проверять его выполнение Депрессия Улучшение Скрининг на депрессию и психоэмоционального соответствующее лечение статуса Артериальная АД <140/90 мм рт.ст. Изменение образа жизни и гипертензия гипотензивная терапия Малоподвижный Регулярные аэробные образ жизни физические нагрузки 30–60 минут в день как можно После подбора уровня и интенсивности физических нагрузок под контролем врача рекомендовать их выполнение Избыточная масса тела Диабет больше раз в неделю самостоятельно ИМТ 18,5–24,9 При каждом визите поощрять пациента поддерживать или снижать массу тела, Окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин разработать для этого индивидуальную программу Диета и/или гипогликемическая терапия; HbA1c<6,5% Гликемия натощак <6 ммоль/л Постпрандиальная гликемия <7,5 ммоль/л 53 Модификация других факторов риска; Регулярный самостоятельный контроль гликемии Питание Здоровая диета Разнообразное питание; Ограничение калорийности пищи, чтобы избегать избыточной массы тела; Увеличить потребление фруктов, овощей, хлеба, жирной рыбы, постного мяса, обезжиренных молочных продуктов; Заменить насыщенные жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными (овощи и морепродукты); Пациенты с артериальной гипертензией должны ограничить потребление соли Грипп Профилактика Вакцинация показана всем пациентам 54 Рекомендации по вторичной профилактике инфаркта миокарда (медикаментозная терапия) Препараты Рекомендац ии Ацетилсалицилов У всех пациентов пожизненно ая кислота Ингибиторы P2Y12 Продолжать прием в течение 12 месяцев за исключением случаев рецепторов высокого риска кровотечений βадреноблокаторы У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% ИАПФ и АРА У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% пожизненно; пожизненно Возможно применение у пациентов с нормальной функцией левого желудочка Антагонисты альдостерона Статины У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% и отсутствием дисфункции почек пожизненно; У всех пациентов при отсутствии противопоказаний пожизненно; Целевой уровень холестерина ЛПНП<1,8 ммоль/л Модификация факторов риска: Включение пациента в программы вторичной профилактики приводит к улучшению приверженности к лечению. В исследовании OASIS-5 пациентам с ОКС без подъема сегмента ST рекомендовали соблюдать здоровую диету, регулярно выполнять физические нагрузки и прекратить курить в течение 30 дней после появления ангинозного приступа. У пациентов, соблюдавших диету и занимавшихся физическими упражнениями, риск повторного инфаркта, инсульта и смерти снизился на 54%, а у пациентов, бросивших курить, риск повторного 55 инфаркта снизился на 43%. Таким образом, вторичная профилактика позволяет снизить риск осложнений в той же степени, что и лечение в острую фазу. Прекращение курения (активного и пассивного): У курильщиков риск развития инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у некурящих, что указывает на выраженный протромботический эффект курения. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что в случае прекращения курения риск смерти в ближайшие годы снижается, по крайней мере, на 1/3 по сравнению с таковым у пациентов, продолжающих курить. Отказ от курения, вероятно, одна из самых эффективных мер вторичной профилактики. Необходимо прилагать все усилия, чтобы пациент бросил курить. Пациенты не курят в острую фазу инфаркта и период восстановления — идеальное время, когда курильщику необходимо помочь отказаться от вредной привычки. Однако после выписки пациенты часто вновь начинают курить, поэтому они должны оставаться под постоянным наблюдением. При каждом визите врач общей практики должен: Интересоваться пристрастием пациента к курению (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). 2. Информировать пациента о необходимости бросить курить (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) и избегать воздействия табачного дыма (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). 3. Оценивать степень готовности бросить курить (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). 4. Проконсультировать больного, разработать план отказа от курения, включая фармакотерапию — никотинзаместительные средства, никотиновые пластыри, бупропион (класс рекомендаций I, уровень доказательства В), и антидепрессанты (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С). 5. Контролировать выполнение рекомендаций (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Идеальным является включение пациента в специальную программу отказа от курения (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Доказана эффективность программ отказа от курения под контролем медсестер. В каждом лечебном учреждении должен быть протокол борьбы с курением. 1. Лечение депрессии После инфаркта миокарда часто наблюдаются депрессия и раздражительность. Отрицание, которое может выполнять защитную функцию в острую фазу, в поздние сроки мешает пациенту смириться со своим заболеванием. Поэтому все пациенты должны пройти скрининг на наличие 56 депрессии и получать соответствующее лечение с участием врача общей практики и психиатра (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства В). Хотя лечение депрессии не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, оно улучшает качество жизни пациента и приверженность к терапии (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С). Контроль артериального давления Необходимо стремиться к поддержанию АД на уровне до 140/90 мм рт. ст., а у пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек до 130/90 мм рт.ст. Для этого рекомендуется проводить мероприятия по изменению образа жизни: контроль веса, увеличение физической активности, ограничение потребления натрия, увеличение в рационе количества сырых овощей, фруктов, продуктов с низким содержанием жиров, умеренное потребление алкоголя (класс рекомендаций I, уровень доказательства Малоподвижный образ жизни Польза регулярных физических нагрузок убедительно доказана у больных после инфаркта миокарда. Выделяют 4 механизма снижения частоты неблагоприятных сердечно- сосудистых исходов на фоне увеличения физической активности: 1) улучшение функции эндотелия; 2) замедление прогрессирования коронарного атеросклероза; 3) снижение риска тромбообразования; 4) улучшение коллатерального кровотока. Доказано, что физические тренировки в рамках программы реабилитации приводят к снижению смертности больных ИБС на 26%. Помимо влияния на смертность, регулярные физические тренировки улучшают переносимость физических нагрузок, функцию сердечно-легочной системы и общее самочувствие пациента. Рекомендуемый минимум: умеренные физические нагрузки по 30 минут в день 5 раз в неделю. Пациента необходимо информировать о важности регулярных аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности по 30–60 минут в день 7 дней в неделю: например, ходьба, работа по дому и на приусадебном участке, зарядки на работе и т.д. (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Перед началом тренировок необходимо проконсультировать пациента совместно с врачом по лечебной физкультуре, чтобы оценить способность переносить нагрузки: противопоказания, уровень активности до инфаркта, провести тест на переносимость нагрузок; и на основании этого разработать комплекс упражнений (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Необходимо 57 обучить пациента способам контроля переносимости нагрузок (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). При хорошей переносимости нагрузок возможно проведение занятий с дополнительными нагрузками как минимум 2 раза в неделю (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С). Контроль веса В настоящее время у трети женщин и четверти мужчин с острым коронарным синдромом в возрасте до 65 лет диагностируется ожирение. Хотя факт увеличения продолжительности жизни пациентов вследствие снижения массы тела не доказан, эта мера рекомендуется, так как приводит к уменьшению выраженности многих факторов риска, связанных с ожирением. При каждом визите к врачу общей практики у пациента необходимо оценивать ИМТ и окружность талии, поощрять поддержание или снижение массы, рекомендуя поддерживать баланс между ежедневной физической активностью, регулярными физическими тренировками и калорийностью пищи (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Если окружность талии 89 см и более у женщин и 102 см и более у мужчин, изменение образа жизни для снижения массы тела должно происходить более интенсивно (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Начальной целью должно быть снижение веса на 5–10% от исходного. В случае успеха можно попытаться и дальше снижать массу тела (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Лечение сахарного диабета 2-го типа Нарушения обмена глюкозы часто наблюдаются у больных ИБС. Нарушение толерантности к глюкозе — фактор риска развития сердечнососудистых осложнений после инфаркта миокарда, поэтому необходимо регулярно контролировать уровень сахара крови. Лечение сахарного диабета может проводить врач общей практики (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Активная модификация образа жизни: физическая активность, контроль массы тела, АД и уровня липидов рекомендуется всем пациентам с диабетом (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). В качестве препарата выбора рекомендуется использовать метформин (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства A). Интенсивность снижения сахара крови должна зависеть от индивидуального риска развития гипогликемии у пациента (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С). В начале медикаментозного лечения в качестве цели может быть выбрано достижение целгевоо уровня 58 HbA1с (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства А), рекомендованное значение 7% и менее (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С). Менее сильное снижение уровня HbA1с может быть рассмотрено у пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, имеющих осложнения диабета, большое число сопутствующих заболеваний или низкую приверженность к терапии (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С). Больным с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время рекомендуют только улучшение образа жизни. 59 Здоровое питание Всем пациентам после инфаркта миокарда необходимо рекомендовать (класс рекомендаций I, уровень доказательства В): 1) разнообразное питание; 2) ограничение калорийности пищи, чтобы избежать повышения массы тела; 3) увеличение потребления фруктов и овощей, а также злаков, рыбы (особенно жирной), постного мяса и обезжиренных молочных продуктов; 4) заменять насыщенные жиры и транс-жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами (растительные жиры и морепродукты) и снизить потребление: жиров менее 30%, насыщенных жиров менее 7%, транс-жирных кислот менее 1% от общей калорийности пищи, холестерина менее 200 мг в день; 5) уменьшить потребление соли при повышении АД. Предложить пациенту увеличить потребление омега-3-жирных кислот в виде блюд из жирной рыбы или в виде пищевых добавок (1 г в день) для снижения риска сердечно- сосудистых осложнений (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства В). От умеренного употребления алкоголя можно не отказываться (класс рекомендаций I, уровень доказательства В), однако крепких алкогольных напитков следует избегать. Вакцинация против гриппа Показана всем пациентам с ИБС, в том числе после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказательства Обучение Одним из важнейших аспектов успешного лечения после инфаркта миокарда является обучение пациента и членов его семьи (класс рекомендаций I, уровень доказательства C). Его эффективность продемонстрирована в многочисленных исследованиях. Целесообразным является групповое обучение пациентов в формате школ («коронарные клубы»). В качестве модератора может быть привлечена специально подготовленная на курсах повышения квалификации медицинская сестра. Задачами обучения являются: Информирование пациента о симптомах заболевания. 60 Преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни. Организация физической активности и диеты пациентов. Поощрение социальной активности. Выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях. Аутотренинг и тренинг социальных навыков. Реадаптация пациента в семье и обществе. Изменение установок и ценностных ориентаций. Главная цель обучения ― создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в программе реабилитации. В ходе занятий участникам предлагается задавать вопросы, высказывать мнения, делиться опытом, то есть активно участвовать в обсуждении проблемы. Все пациенты должны быть обеспечены обучающим материалом, перед тем как его вручить, необходимо совместно с больным разобрать каждый пункт рекомендаций. Обязательными являются рекомендации избегать тех видов физической нагрузки или любой другой деятельности, которая провоцирует приступ. Больному разъясняют необходимость профилактического приема нитропрепаратов, а также принципы купирования болевого приступа. Информируют о побочных эффектах этих лекарственных средств, чтобы он мог принять горизонтальное положение или присесть после того, как воспользуется ими, во избежание гипотензии. Обязательной является информация о симптомах ОКС, длительности болей, требующих немедленного обращения за медицинской помощью, чтобы сократить время до госпитализации. Знания о болезни и существующих способах лечения являются общим и наиболее важным фактором, влияющим на согласие больного соблюдать рекомендации. Диспансерное наблюдение: Все больные после инфаркта миокарда, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, должны состоять на диспансерном учете как группа высокого риска по внезапной смерти и развитию сердечно-сосудистых осложнений. 61 Частота визитов к врачу составляет в начале наблюдения не реже 1 раза в месяц, а после стабилизации состояния и подбора адекватной медикаментозной терапии 1 раз в 6 месяцев. Обследование включает: осмотр больного с определением ИМТ и окружности талии, исследование глазного дна, ЭКГ, липидограмму, содержание глюкозы крови натощак, креатинина и скорости клубочковой фильтрации. Консультации специалистов: Кардиохирурга ― для решения вопроса о реваскуляризации миокарда при наличии показаний: Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Приступы стенокардии антиангинальной терапии. напряжения и покоя на фоне Постинфарктная стенокардия (до 1 месяца после инфаркта). Желудочковые тахиаритмии (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Стабильная стенокардия III–IV ФК, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (класс рекомендаций I, уровень доказательства C). Медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов. Неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии. Больной предпочитает инвазивное лечение. Возникновение стенокардии III–IV ФК после реваскуляризации (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Кардиолога ― при наличии сопутствующих заболеваний, ограничивающих подбор лекарственной терапии. при наличии тяжелой сердечной недостаточности. при сопутствующей тяжелой артериальной гипертензии. для подбора антиаритмической терапии при наличии 62 осложнений в виде нарушений ритма. при рефрактерной к лечению дислипидемии или ее семейных формах. Аритмолога ― если ИБС осложняется нарушениями ритма, требующими установки дополнительных приспособлений интракардиально или инвазивных диагностических процедур. Эндокринолога ― при сопутствующем тяжелом сахарном диабете. при тяжелой степени ожирения. Психиатра ― если требуется коррекция психологического статуса, у пациента есть тревога, депрессия, враждебность. Диетолога ― если существуют трудности в подборе рациона питания. Показания к госпитализации: 1. Постинфарктная стенокардия (развившаяся в срок до 1 месяца от инфаркта миокарда). 2. 2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты, интенсивности, продолжительности ангинозных приступов, возникновение приступов при нагрузках меньшей интенсивности). 63 Этиология, патогенез и патоморфоз инфаркта миокарда: Инфаркт миокарда - некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Этиология, патогенез и патоморфология Наиболее частая причина инфаркта миокарда - тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных венечных артерий (90-95% всех случаев). В данной ситуации ИМ рассматривается в рамках одной из форм коронарной болезни сердца. В остальных случаях инфаркт миокарда является синдромом - осложнением других нозологических форм и заболеваний. Причины синдрома инфаркта миокарда 1. Аномалии развития коронарных артерий. 2. Эмболия (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частями опухоли). 3. Коронариит (тромбангиит, стеноз, аневризма, разрыв артерии, дисфункция эндотелия). 4. Расслаивание восходящего отдела гематомы около устья коронарной артерии. аорты с образованием 5. ДВС-синдром с тромбозом коронарной артерии (интоксикация, генерализованная инфекция, гиповолемия, шок, злокачественные новообразования, эритремия, тромбоцитоз и т.п.). 6. Первичные опухоли сердца (некроз опухоли из-за тромбоза сосудов, эмболизации коронарной артерии). 7. Прорастание и метастазы экстракардиальных опухолей. 8. Спазм венечных артерий (в том числе вследствие употребления кокаина, амфетамина). 9. Механическая травма. 10. Электротравма. 64 11. Ятрогения (катетеризация коронарной артерии, травматизация при пересадке аортального клапана). Клинические проявления инфаркта миокарда как осложнения других патологических состояний, его диагностика и методы лечения мало отличаются от таковых при развитии ИМ в результате атеросклеротического поражения коронарных артерий. Патогенез В развитии ИМ на сегодняшний день главное значение придают тромбозу коронарной артерии, располагающегося над разрывом атеросклеротической бляшки различной глубины (75-80%) или дефектом покрышки бляшки. К числу нестабильных бляшек относятся: • эксцентрично расположенные бляшки; • бляшки с тонкой покрышкой; • богатые липидами молодые бляшки; • бляшки с покрышками, инфильтрированными пенистыми клетками. Разрыв покрышки атеросклеротической бляшки может быть обусловлен разными причинами или их сочетанием: • механическая «усталость» капсулы из-за гемодинамических ударов крови; • спазм коронарной артерии вследствие дисфункции эндотелия; • разрушение коллагена в покрышке бляшки из-за активизации металлопротеиназ и других энзимов. ИМ развивается в результате тромбоза коронарной артерии над поврежденной, нестабильной атеросклеротической бляшкой. Повышенная активность ферментов (коллагеназы, желатиназы, стромелизина и др.) у части больных обусловлена воспалительным процессом, который может провоцироваться различными инфекционными агентами, в частности Clamidia pnevmoniae и Helicobacter pilori. Повреждение или разрыв покрышки атеросклеротической бляшки приводит к контакту субэндокардиальных структур и липидно65 го ядра бляшки с протекающей кровью. Взаимодействие адгезивных белков (коллагена, фактора Виллебранда, фибронектина и др.) с гликопротеиновыми рецепторами мембран тромбоцитов (рецепторы GP Ia/IIa, GPIb, IIb/ IIIa) сопровождается образованием монослоя тромбоцитов на месте повреждения стенки сосуда. Адгезированные тромбоциты выделяют тромбоксан А2, АДФ, серотонин и другие биологически активные вещества, способствующие агрегации тромбоцитов и активации системы свертывания крови, спазму сосуда и образованию тромбоцитарного тромба. Параллельно из поврежденной бляшки выделяется тканевой фактор, образующий комплекс с VII/V/VIIa фактором свертывания крови, что, в свою очередь, способствует образованию тромбина, полимеризации фибриногена и формированию полноценного тромба, окклюзирующего просвет коронарной артерии. У части больных возможно развитие ИМ вследствие спазма коронарной артерии, обусловленного выбросом эндотелинов из эндотелиальных клеток, субэндотелиального пространства и ослабления эндотелий-зависимой вазодилатации из-за имеющейся дисфункции эндотелия. Патоморфология В развитии морфологических изменений при остром инфаркте миокарда выделяют четыре периода: 1. Острейший - от момента развития критической ишемии до возникновения морфологических признаков некроза - от 30 мин до 2 ч. 2. Острый - формирование участка некроза и миомаляции - 2-10 дней. 3. Подострый - полное замещение некротических масс грануляционной тканью и завершение начальных процессов формирования рубца - 4-8 недель. 4. Постинфарктный - консолидация рубца и адаптация сердца к новым условиям функционирования - до 6 мес. Макроскопические изменения в сердце обнаруживаются через 2024 ч от начала заболевания. Участки некроза имеют глинистый цвет, дряблые на ощупь. Через двое суток зона ИМ приобретает серо-желтый цвет. При сформировавшемся рубцовом поле находят истончение стенки 66 желудочка, ее повышенную плотность. У части больных в первые дни болезни находят фибринозные отложения на листках перикарда. Световая микроскопия позволяет обнаружить признаки некроза через 6-8 ч ИМ. Отмечается стаз крови в капиллярах, нейтрофильная инфильтрация, отек интерстиция. В последующие часы теряется поперечная исчерченность кардиомиоцитов, в них наблюдается деформация или исчезновение ядер. По периферии некроза скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов образуют демаркационную зону между погибшей и живой тканью. На 3-4 сутки ИМ начинается фагоцитоз некротических масс, инфильтрация лимфоцитами и фибробластами. На 8-10 день начинается замещение участка некроза соединительной тканью с большим содержанием коллагена и формированием полноценного рубца к 4-8 неделе. Появление новых очагов некроза в первые 24-72 ч рассматривается как расширение зоны ИМ, в последующий месяц в качестве рецидива заболевания, в более поздние сроки - повторный инфаркт миокарда. Лечение: 67 Экстренная медицинская помощь Купирование ангинозной боли, одышки и снижение тревожности Купирование ангинозной боли имеет важное значение для комфорта пациента. Более того, ангинозная боль ассоциирована с симпатической активацией, которая приводит к вазоконстрикции и увеличению нагрузки на сердце. Как правило, для купирования боли показано титруемое внутривенное (в/в) введение опиоидов (например, морфин). Однако, введение морфина ассоциировано с медленным поглощением, задержкой начала действий и снижением эффективности терапии пероральными антитромбоцитарными препаратами (такими как клопидогрел, тикагрелор и прасугрел) у чувствительных пациентов. Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,004 D. S. 3 таблетки под язык с перерывами по 5 минут. Rp: Sol. Morfini 0,004 D.S. в/в медленно. При необходимости повторить через 5-15 минут. Rp: Sol. Fentanili 0,001 Droperidoli 0,01 D.S.: внутривенно по необходимости. Пациентам с гипоксией и сатураций (SaO2 ) <90% показана кислородотерапия. Однако рутинная кислородотерапия противопоказана пациентам с SaO2 ≥90%, так как в соответствие с данными клинических исследований, гипероксия оказывает негативное влияние на состояние пациентов с неосложненным ИМ из-за обширного повреждения миокарда. 68 1. Реперфузионная терапия Первичное ЧКВ является оптимальной стратегией реперфузии у пациентов с ИМпST в течении первых 12 ч после начала манифестации симптомов и при условии своевременного выполнения опытным врачом-рентгенхирургом (т.е. 120 мин с момента постановки диагноза ИМпST). Однако, в случаях, когда невозможно выполнить пЧКВ своевременно, рекомендуется проведение тромболизиса. 69 Первичное чрескожное коронарное вмешательство и вспомогательная терапия Особенности выполнения первичного ЧКВ Доступ За последние годы в нескольких исследованиях были представлены убедительные доказательства преимуществ трансрадиального доступа у пациентов с ОКС при выполнении пЧКВ опытными врачамирентгенхирургами. Стентирование при первичном ЧКВ Стентирование коронарной артерии — метод выбора восстановления коронарного кровотока при первичном ЧКВ. По сравнению с баллонной ангиопластикой, стентирование с использованием металлических стентов без лекарственного покрытия (МС) ассоциировано с меньшим риском развития повторных инфарктов и реваскуляризации целевых сосудов, но не приводит к снижению летальности. Использование стентов с лекарственным покрытием (СЛП) позволяет снизить риск повторной реваскуляризации целевых сосудов, по сравнению с МС. Аспирация тромба В ряде небольших или одноцентровых исследований и одного метаанализа 11 исследований отмечаются преимущества рутинного использования ручной 70 аспирации тромба во время пЧКВ. Рутинная аспирация не рекомендуется, но может быть выполнена в случае большого резидуального тромба. Многососудистая коронарная реваскуляризация Реваскуляризация не ИСА показана пациентам с ИМпST при многососудистых поражениях до выписки из стационара. В связи с тем, что определение оптимального времени проведения реваскуляризации (одномоменто или этапно) требует дополнительных исследований, отсутствуют рекомендации относительно проведение одномоментного или этапного вмешательства. 71 72 Медикаментозная терапия во время вмешательства Ингибирование тромбоцитов Пациентам, перенесшим пЧКВ, показана ДАТ, сочетание аспирина с ингибиторами рецепторов P2Y12, и парентеральными антикоагулянтами. Аспирин может приниматься перорально, включая разжевывание, или в/в для полного ингибирования тромбоксан-А2-зависимой активации тромбоцитов. Пероральная доза простой формы аспирина (в отличие от кишечнорастворимой формы) составляет 150-300 мг. Имеется ограниченное число клинических данных относительно оптимальной в/в дозы аспирина. Учитывая, что биодоступность перорального аспирина составляет 50%, соответствующая доза составляет 75-150 мм. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,25 S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Согласно фармакологическим исследованиям, данный низкий диапазон доз позволяет избежать ингибирования циклооксигеназы-2-зависимого синтеза простациклина. По данным последнего рандомизированного исследования выявлено, что однократная доза ацетилсалициловой кислоты 250 или 500 мг в/в против 300 мг перорально была ассоциирована с более быстрым и полным ингибированием генерации тромбоксана и агрегации тромбоцитов через 5 мин, с сопоставимой частотой развития кровотечений. Показан прием клопидогреля в дозировке 600 мг перорально. Отсутствуют данные по сравнению клопидогреля и плацебо в крупных исследованиях по оценке клинических исходов после пЧКВ, однако высокая нагрузочная доза клопидогреля 600 мг с поддерживающей дозой 150 мг в течении первой недели является более эффективной по сравнению с нагрузочной дозой 300 мг с поддерживающей дозой 75 мг Rp: Sol. Clopidogreli 0,6 ASC 0,075 D.S. однократное внутривенное введение. 73 Зачем: Rp: Sol. Clopidogreli 0,15 ASC 0,075 D.S. 1 раз в сутки Применение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов целесообразно в случае большого тромба, медленного кровотока или отсутствия кровотока, или других тромбассоциированных осложнений по данным ангиографии. Однако данная стратегия не была исследована в рандомизированных исследованиях. Таким образом, отсутствуют доказательства о целесообразности рутинного применения блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов во время пЧКВ. Отсутствуют данные о преимуществе внутрикоронарного введения блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, по сравнению с в/в введением. Антикоагуляция Антикоагулянты при пЧКВ включают нефракционированный гепарин (НФГ), эноксапарин и бивалирудин. Использование фондапаринукса не рекомендуется во время пЧКВ, так как ассоциировано с потенциальным вредом. Отсутствуют плацебо-контролируемые исследования по оценке эффективности применения НФГ при пЧКВ, но имеется широкий опыт его практического применения. Бивалирудин показан пациентам с ИМпST, особенно пациентам с высоким риском развития кровотечений. Бивалирудин также показан пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Рутинная антикоагулянтная терапия после вмешательства не показана после первичного ЧКВ, за исключением случаев, когда имеются отдельные указания либо на полную дозу антикоагулянта (например, из-за фибрилляции предсердий (ФП), механических протезов клапанов сердца или тромбоза ЛЖ) или низкой дозы для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которые нуждаются в длительном постельном режиме. 74 75 76 77 Тромболизис и фармакоинвазивная стратегия Преимущества и показания к тромболизису Тромболизис является важной стратегией реперфузии в случае, если первичное ЧКВ не может быть выполнено в отведенные сроки. Тромболизис позволяет избежать 30 смертей на 1000 пациентов, получивших тромболизис в течение 6 ч после начала симптомов. Наибольшее абсолютное преимущество тромболизиса выявлено среди пациентов в группе высокого риска, включая пожилых, и при начале лечения 3 ч), его следует транспортировать в ЧКВ-центр, так как эффективность и преимущества тромболизиса уменьшаются по мере увеличения времени с момента начала манифестации симптомов. При наличии противопоказаний к тромболизису, важно взвесить все преимущества тромболизиса и возможные побочные эффекты, опасные для жизни пациента, и принять в расчет наличие альтернативных стратегий лечения, таких как отсроченное ЧКВ. 78 Догоспитальный тромболизис В метаанализе шести рандомизированных исследований (n=6434) проведение догоспитального тромболизиса было ассоциировано с 17% снижением смертности по сравнению с внутрибольничным тромболизисом, особенно 79 в случае инициации в первые 2 ч от начала манифестации симптомов. Представленные данные, а также данные последних исследований поддерживают догоспитальную инициацию тромболитической терапии, при выборе данной стратегии реперфузии. Исследование STREAM показало, что тромболизис на догоспитальном этапе с последующим ранним ЧКВ имеет сопоставимые результаты с первичным ЧКВ у пациентов с ИМпST, которые обратились за медицинской помощью в течение 3 ч от начала симптомов, и не могли быть доставлены в ЧКВ-центр в течение 1 ч после ПМК. Если врачебный и фельдшерский персонал может интерпретировать ЭКГ на месте или удалено передать зарегистрированное ЭКГ в больницу для интерпретации, рекомендуется проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Цель состоит в том, чтобы начать тромболитическую терапию в течение 10 мин после диагностики ИМпST. КАГ и ЧКВ после тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия) После тромболитической терапии рекомендуется перевод пациента в ЧКВцентр. В случае неуспешного тромболизиса или если имеются признаки повторной окклюзии или рецидива подъема сегмента ST, показаны немедленная КАГ и спасительное ЧКВ. В этой ситуации повторное проведение тромболизиса не показало свою эффективность. Даже если тромболизис успешный (снижение сегмента ST менее чем на 50% от исходного уровня через 60-90 мин, возможна типичная реперфузионная аритмия; произошло купирование ангинозных болей), рекомендуется рутинное проведение ранней КАГ, если нет противопоказаний. Нескольких рандомизированных исследований и метаанализов показали, что ранняя рутинная КАГ с последующим ЧКВ (при необходимости) после тромболизиса снижает вероятность повторного инфаркта и рецидивирующей ишемии по сравнению со стратегией “бдительного ожидания”, которая подразумевала проведение КАГ и реваскуляризации только у пациентов со спонтанной или индуцированной выраженной ишемией или дисфункцией ЛЖ, или у пациентов с положительным стресс-тестом. Проведение раннего рутинного ЧКВ после тромболизиса не ассоциировалось с возрастанием риска нежелательных явлений (инсульта или большого кровотечения) среди подгрупп пациентов. Таким образом, ранняя КАГ с последующим ЧКВ, если показано, также является рекомендуемым стандартом ведения после успешного тромболизиса. Сравнение тромболитических препаратов Предпочтительным является фибринспецифический препарат. Однократное введение тенектеплазы в виде болюса в дозе, подобранной по весу, было сопоставимо с ускоренным введением тканевого активатора плазминогена по снижению 30-дневной смертности, но безопаснее в отношении 80 нецеребральных кровотечений и потребности в гемотрансфузии, что удобнее при использовании на догоспитальном этапе. Дополнительная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия Исследования ранее показали, что эффекты аспирина и тромболитика (стрептокиназа) суммируются. Нагрузочная доза аспирина должна быть дана внутрь или в/в с последующим назначением ежедневной поддерживающей дозы (75-100 мг) с пероральным путем введения. Клопидогрел в сочетании с аспирином снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и общей смертности у пациентов после тромболизиса. Парентеральные антикоагулянты предпочтительно назначать до реваскуляризации (если она выполнена). В противном случае, их следует назначать продолжительностью не менее 48 ч или на время пребывания в больнице до 8 дней. Противопоказания к тромболитической терапии Короткая успешная реанимация не является противопоказанием к тромболитической терапии. У пациентов с рефрактерной остановкой сердца тромболитическая терапия не эффективна, увеличивает риск кровотечения и поэтому не рекомендуется. Продолжительная или травматичная, но успешная реанимация увеличивает риск геморрагических осложнений и является относительным противопоказанием к тромболизису. В таблице представлены абсолютные и относительные противопоказания к тромболитической терапии. 81 Операция аортокоронарного шунтирования Для пациентов с явной ИСА при непригодной анатомии для ЧКВ следует рассмотреть выполнение операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), а также с большой площадью миокарда в зоне ишемии или с кардиогенным шоком. У пациентов с механическими осложнениями ИМ, которым требуется коронарная реваскуляризация, проведение АКШ рекомендуется вместе с реконструктивной операцией. У пациентов с ИМпST при неуспехе ЧКВ эффективность экстренного АКШ сомнительна. При продолжительной задержке реперфузии уменьшается объем жизнеспособного миокарда, что отрицательно влияет на прогноз и увеличивает хирургический риск. В отсутствии рандомизированных исследований оптимальное время для проведения неэкстренногоАКШ у стабилизированных пациентов после ИМ должно определяться индивидуально. Пациенты с гемодинамической нестабильностью или высоким риском рецидива ишемических событий (пациенты с большой площадью ишемизированного миокарда при критических стенозах коронарных артерий или рецидивирующей ишемии) должны 82 оперироваться как можно скорее, не дожидаясь полного восстановления функции тромбоцитов после отмены ДАТ. Для всех других пациентов период ожидания может составлять 3-7 дней (по крайней мере 3 дня после отмены тикагрелора, 5 дней для клопидогреля и 7 дней для прасугреля), в это время рекомендуется продолжить назначение аспирина. Первое введение аспирина после АКШ рекомендуется через 6-24 ч после операции при отсутствии признаков кровотечения. Ведение в течение госпитализации и при выписке Отделение неотложной помощи/ интенсивной терапии После реперфузии рекомендуется госпитализировать пациентов с ИМпST в отделение интенсивной терапии, где может быть обеспечено непрерывное мониторинговое наблюдение и специализированный уход. Персонал должен быть хорошо знаком с лечением ОКС, аритмий, СН; с выполнением механической поддержки кровообращения, инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики (артериальное давление (АД) и легочное АД), искусственной вентиляции легких с контролем дыхательной функции и центральной температуры тела. Также должна быть возможность ведения пациентов с тяжелой почечной и легочной недостаточностью. Организация, структура и оснащение отделения интенсивной терапии были описаны в документе ЕОК-Ассоциации специалистов по острой сердечно-сосудистой помощи. Мониторинг По крайней мере в течение 24 ч после развития ИМпST рекомендуется мониторинг ЭКГ для выявления аритмий и девиаций сегмента ST. Более продолжительный мониторинг следует проводить у пациентов со средним и высоким риском аритмий (более одного из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, манифестация жизнеугрожающих аритмий, ФВЛЖ <40%, отсутствие реперфузии, наличие дополнительных критических стенозов крупных коронарных сосудов, ЧКВ-ассоциированные осложнения). Дальнейший мониторинг аритмий зависит от предполагаемого риска. Когда пациент покидает отделение интенсивной терапии, мониторинг может быть продолжен с помощью телеметрии. Рекомендуется, чтобы персонал, сопровождающий пациентов между подразделениями, был обучен и оснащен всем необходимым для купирования жизнеугрожающих аритмий и остановки кровообращения. Амбулаторный этап Ранняя выписка на амбулаторный этап (1 день) рекомендуется большинству пациентов и становится возможным благодаря радиальному доступу при ЧКВ. 83 Пациентам с обширным повреждением миокарда, СН, гипотонией или аритмиями показан постельный режим до клинической стабилизации и функциональной оценки миокарда. Продолжительность постельного режима и ограничение физической активности зависит от объема инфаркта, наличия осложнений и/или симптомов. Продолжительность госпитализации Оптимальная продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре должна определяться индивидуально в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой. Суммарно успешная реперфузия и знание коронарного русла привели к постепенному сокращению продолжительности госпитализации после ИМпST со значительным снижением 30-дневной летальности, что свидетельствует о том, что ранняя выписка не ассоциируется с отдаленной смертностью. Несколько исследований показали, что пациенты с низким риском после успешного первичного ЧКВ с полной реваскуляризацией могут безопасно выписываться из клиники на 2-й или 3-й день. Критерии PAMI-II включают пациентов с низким риском в возрасте 45%, с одноили двухсосудистым поражением коронарных артерий, после успешного ЧКВ и при отсутствии аритмий. Кратковременное пребывание в больнице предполагает короткий курс надлежащего обучения пациентов и получения ими знаний в отношении вторичной профилактики. Следовательно, эти пациенты должны сразу после выписки попасть на консультацию к кардиологу или врачу первичного звена, и быть зарегистрированы в официальной программе реабилитации либо в стационаре, либо в амбулаторных условиях. Ранний (т.е. в тот же день) перетранспорт в больницу по месту жительства после успешного первичного ЧКВ является обычной практикой. Такое возможно при адекватном мониторинге и наблюдении у отдельных пациентов, у которых нет признаков или симптомов сохраняющейся ишемии миокарда, без аритмии, у гемодинамически стабильных больных, не требующих вазоактивной или механической поддержки, которым не планируются дальнейшая реваскуляризация Пациенты с диабетом Известно, что пациенты с диабетом чаще имеют атипичный болевой синдром в груди, по сравнению с больными без диабета, что может отсрочить начало лечения. Кроме того, диабетики характеризуются более диффузным атеросклеротическим поражением. Несмотря на то, что пациенты с диабетом имеют более высокий риск смерти и осложнений (включая повторную реваскуляризацию после ЧКВ), выбор антитромбоцитарной терапии и реперфузионной стратегии такие же, что и у пациентов без диабета. Что касается антиагрегантных препаратов, то более эффективные ингибиторы рецептора P2Y12 (прасугрел или тикагрелор) демонстрируют преимущество по снижению кардиоваскулярного риска по сравнению с клопидогрелем 84 у пациентов с диабетом. При поступлении всем пациентам с ИМпST рекомендуется оценивать гликемический статус независимо от наличия диабета или нарушения углеводного обмена в анамнезе. У критических больных имеется высокий риск гипогликемических осложнений при интенсивной терапии инсулином. У пациентов с ИМпST показан динамический контроль уровня гликемии. В острой фазе необходимо поддерживать допустимый уровень гипергликемии (уровень глюкозы в крови <11,0 ммоль/л или 200 мг/дл), но крайне важно избегать гипогликемии. Для оценки риска почечной недостаточности рекомендуется определять СКФ у пациентов, получающих метформин и/или ингибиторы натрий-глюкозногокотранспортера-2 (SGLT2). Терапия при ИМпST Изменения образа жизни и контроль факторов риска 85 Основные рекомендации по изменению образа жизни включают отказ от курения, контроль оптимального артериального давления, советы по диете и контролю веса, а также повышение физической активности. Подробные рекомендации приводятся в рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике. Время для проведения мероприятий вторичной профилактики ограничено временем пребывания пациента в стационаре, поэтому важное значение имеет тесное взаимодействие между кардиологом и врачом общей практики, специалистами-реабилитологами, фармацевтами, диетологами и физиотерапевтами. Привычки изменить нелегко, поэтому выполнение рекомендаций с последующим самоконтролем являются определяющими в отдаленном прогнозе. Отказ от курения Курение оказывает сильный протромботический эффект, поэтому отказ от курения является наиболее эффективным (в т.ч. по стоимости) из всех мер вторичной профилактики. Отказ от курения должен начинаться в стационаре, где курение запрещено. Благоприятный эффект отказа от курения у пациентов с ИБС, включая ИМ, был продемонстрирован в метаанализе (20 обсервационных исследований, включивших 12603 пациентов), в котором сообщается о 36% снижении смертности у курильщиков. Большинство пациентов с ИБС продолжает, либо возобновляет курение, демонстрируя привыкание. Изменения поведенческих привычек в сочетании с фармакотерапией, включающей никотин-заместительную терапию, бупропион и варениклин, имеет обширную доказательную базу. Имеются данные двух объединенных рандомизированных клинических исследований (662 пациента), в которых показано, что электронные сигареты с никотином более эффективны при отказе от курения по сравнению с плацебо. Диета, алкоголь и контроль веса Актуальные рекомендации по профилактике включают: диету, схожую со средиземноморской, которая включает в себя максимум 10% от общего потребления насыщенных жиров, заменив их полиненасыщенными жирными кислотами, и как можно меньше жирных кислот; потребление соли менее 5 грамм в день; 30-45 грамм клетчатки в день; 200 грамм фруктов и 200 грамм овощей в день; рыба 1-2 раза в неделю; ежедневно 30 грамм несоленых орехов; ограничение алкоголя (20 грамм для мужчин и 10 для женщин); отказ от сахаросодержащих напитков. Поддержание оптимального веса (ИМТ 20-25). Возвращение к труду Возвращение к восстановления. на работу, что по сравнению труду после ОИМ представляет собой важный показатель Молодые женщины, в частности, реже возвращаться свидетельствуют о худшем восстановлении после ИМ, с мужчинами аналогичного возраста. Решение должно 86 приниматься индивидуально на основе функции ЛЖ, полноты реваскуляризации, наличии нарушения ритма и характере работы. В длительном больничном листе нет необходимости, а легкая и умеренная физическая активность после выписки приветствуется. Сексуальная активность может быть возобновлена, если нет ограничений к физическим нагрузкам. Безопасность авиаперелётов, включая возвращение домой пациентов, перенесших ИМ за границей, имеет ограниченные данные. Клиническое состояние пациента, а также продолжительность перелета, независимо от того, сопровождается ли полет чувством беспокойства и плохой переносимостью, играют определяющую роль. Для неосложненного ИМ после полной реваскуляризации с ФВЛЖ >40% риск перелета низкий, и путешествие считается безопасным после выписки из больницы (начиная с 3-го дня). При осложненном ИМпST, включая пациентов с СН, ФВЛЖ <40%, наличием резидуальной ишемии и аритмии, путешествие следует отложить до тех пор, пока состояние не стабилизируется [314]. 7.1.5. Контроль АД Гипертония является распространенным фактором риска у пациентов, госпитализированных с ИМпST, и, следовательно, АД должно обязательно контролироваться. В дополнение к изменению образа жизни, включающее снижение потребления соли, повышение физической активности и снижение веса, следует проводить фармакотерапию с целью контроля систолического АД (САД) менее 140 мм.рт.ст. Антитромбоцитарная терапия Аспирин Аспирин рекомендуется на неопределенный срок всем пациентам с ИМпST. Для профилактики ишемических неблагоприятных событий рекомендуются низкие дозы аспирина (75-100 мг) Продолжительность ДАТ и комбинации антитромбоцитарных препаратов ДАТ, включающая аспирин и ингибитор P2Y12 (т.е. прасугрел, тикагрелор или клопидогрель), рекомендуется всем пациентам с ИМпST, которым выполнено первичное ЧКВ (до 12 мес.). Клопидогрель рекомендуется в течение 1 мес. у пациентов, перенесших тромболизисис без последующего ЧКВ с возможным продолжением ДАТ до 12 мес. Пациентам после тромболизисиса и ЧКВ показана ДАТ в течение 12 мес. Клопидогрель является препаратом выбора после тромболизиса. Другие ингибиторы P2Y12 не исследованы у больных после тромболизиса, и их безопасность в отношении геморрагических осложнений не установлена. Однако у пациентов через 48 ч после тромболизиса и ЧКВ нет оснований считать, что прасугрел и тикагрелор ассоциированы с более высоким риском осложнений и менее эффективны 87 по сравнению с клопидогрелем. Несмотря на то, что специальные исследования по оценке оптимальной длительности ДАТ у пациентов с высоким риском кровотечений ранее не проводились, имеются данные о том, что сокращение ДАТ до 6 мес. снижает риск развития серьезных геморрагических осложнений без явного повышения вероятности ишемических событий. В двух крупных исследованиях было продемонстрировано преимущество длительного приема ДАТ (>12 мес.) в отношении снижения нефатальных ишемических событий. Исследование DAPT включило примерно 10% пациентов с ИМпST, и до настоящего времени не было представлено никакой информации о пользе продления клопидогреля или прасугреля с 12 до 30 мес. в исследуемой когорте больных. Следовательно, однозначных рекомендаций для назначения клопидогреля или прасугреля после 1 года нет. Согласно имеющимся данным, назначение ДАТ (аспирин и тикагрелор 60 мг дважды в день) более 1 года (до 3 лет), может быть рекомендовано у пациентов с хорошей переносимостью ДАТ без геморрагических осложнений с хотя бы одним дополнительным фактором риска ишемических событий. Гастропротекция ингибиторов протонной помпы (ИПП) рекомендуется пациентам с желудочнокишечным кровотечением в анамнезе и показана пациентам, имеющим несколько критериев высокого риска геморрагических осложнений, таких как: пожилой возраст; прием антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов, включая высокие дозы аспирина; наличие Helicobacter pylori. 88 89 Бета-блокаторы Внутривенное введение бета-блокаторов У пациентов, перенесших тромболизис, раннее в/в ведение бета-блокаторов снижает частоту желудочковых аритмий, при этом нет четких доказательств их отдаленной эффективности. У пациентов, перенесших первичное ЧКВ, исследование Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) (n=270) показало, что очень раннее введение в/в метопролола (15 мг) на момент постановки диагноза у пациентов с передним ИМпST, при отсутствии признаков СН и САД >120 мм рт.ст. ассоциировалось с уменьшением размера инфаркта через 5-7 дней (25,6 г против 32,0 г; р=0,012) и более высокой ФВЛЖ через 6 мес. по МРТ (48,7% против 45,0%, р=0,018) по сравнению с контрольной терапией. Все пациенты без противопоказаний получали пероральный метопролол в течение 24 ч. Частота неблагоприятных кардиоваскулярных событий (комбинированная точка, включающая смерть, госпитализация по причине СН, повторного инфаркта или желудочковых аритмий) через 2 года составила 10,8% против 18,3% в группах в/в метопролола и контроля (р=0,065). Лечение метопрололом ассоциировалось со значительным снижением частоты и степени МСО. В исследовании Early Intravenous Beta-Blockers in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Before Primary Percutaneous Coronary Intervention (EARLY-BAMI) рандомизировано 683 пациента с ИМ, развившемся в сроки до 12 часов, в две группы: метопролола (5 мг при включении и 5 мг дополнительно непосредственно перед ЧКВ) и плацебо. Все пациенты без противопоказаний получали оральный метопролол в течение 12 ч. Раннее в/в введение метопролола не продемонстрировало никакого преимущества в снижении размера инфаркта по МРТ (в настоящем исследовании размер ИМ был первичной конечной точкой, которую достигли только 342 пациентов (55%) или уровня кардиоспецифических маркеров. Раннее в/в введение метопролола ассоциировалось с умеренным снижением частоты желудочковых аритмий (3,6% против 6,9%, р=0,050). Пациенты, получавшие в/в метопролол, не продемонстрировали более высокого риска гемодинамической нестабильности, нарушения атриовентрикулярного (АВ) проведения или неблагоприятных исходов в течение 30 дней наблюдения. После проведения дополнительного анализа первичного ЧКВ предполагалось, что раннее в/в введение бетаблокатора может ассоциироваться с клиническими преимуществами, однако полностью исключить влияние реваскуляризации не удалось даже после коррекции несоответствий в исходных данных. Таким образом, раннее в/в введение бета-блокаторов при поступлении с последующим пероральным приемом показано у гемодинамически стабильных пациентов, подвергающихся первичному ЧКВ. 90 Лечение бета-блокаторами в раннем и отдаленном периоде Эффективность оральных бета-блокаторов у пациентов после ИМпST хорошо изучена, хотя большинство данных получены из исследований, проведенных в дореперфузионную эпоху. Недавний многоцентровый регистр, включивший 7057 последовательных пациентов с ОИМ, показал, что назначение бетаблокатора при выписке снижает общую смертность в течение среднего срока наблюдения 2,1 года, хотя связь между дозой препаратаи результатами не идентифицирована. Используя данные регистра, было изучено влияние бетаблокаторов на сердечно-сосудистые события у 19843 пациентов с ОКС или перенесшим ЧКВ. В среднем за 3,7 года наблюдения бета-блокаторы ассоциировались со значительным снижением смертности (скорректированное HR) 0,90, ДИ 95% 0,84-0,96). Корреляция между бета-блокаторами и исходами значительно различалась у пациентов с предшествующим ИМ и без такового (HR) для смерти 0,85 против 1,02, рint=0,007). Противопоставляя этим результатам, обсервационное исследование, в котором участвовали 6758 пациентов с предшествующим ИМ, продемонстрировало, что применение бета-блокаторов не было связано с более низким риском сердечно-сосудистых событий или смертности. Исходя из имеющихся данных, рутинное назначение бета-блокаторов после ИМпST показано всем пациентам с СН, со сниженной функцией ЛЖ (<40%), при отсутствии противопоказаний, таких как ОСН, нестабильная гемодинамика или АВ-блокада. Необходимо назначать препараты и дозы с доказанной эффективностью. Поскольку ни одно исследование не учитывало продолжительность назначения бета-блокаторов, рекомендаций по этому вопросу на сегодняшний день нет. Что касается сроков начала лечения оральными бета-блокаторами у пациентов, не получивших их в/в, ретроспективный регистровый анализ лечения 5259 пациентов показал, что раннее (<1,8 ммоль/л (79 мг/дл или 2,04 ммоль/л). В течение 7 лет комбинированная первичная конечная точка, включающая кардиальную смерть, ИМ, госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии, коронарную реваскуляризацию и инсульт, была достоверно ниже в группе двойной терапии по сравнению с монотерапией (32,7% против 34,7%, HR 0,94, ДИ 95% 0,89-0,99). Данные недавних исследований (фазы I-III) демонстрируют, что ингибиторы пропротеина конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) снижают ЛПНП до 60% либо в виде монотерапии, либо в дополнение к статинам, а также оказывают положительное влияние на триглицериды и ЛПВП. Нитраты Рутинное использование нитратов при ИМпST не имело никакой пользы по сравнению с плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании и поэтому не рекомендуется. Внутривенные нитраты могут быть полезны в острый период у пациентов с гипертонией или СН при отсутствии гипотонии, инфаркта ПЖ, или использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа 91 за предыдущие 48 ч. После острого периода нитраты остаются эффективными помощниками в купировании симптомов постинфарктной стенокардии. Антагонисты кальция Метаанализ 17 исследований не показал положительного влияния раннего назначения антагонистов кальция при ИМпST на смертность или рецидив инфаркта, с тенденцией к более высокой смертности у пациентов, получавших нифедипин. Таким образом, рутинное применение антагонистов кальция в остром периоде не показано. Рандомизированное контролируемое исследование, включившее 1775 пациентов с ИМ без бета-блокаторов, продемонстировало, что верапамил снижает риск смерти и повторного инфаркта по сравнению с плацебо. Таким образом, у пациентов с противопоказаниями к бета-блокаторам, особенно при наличии обструктивной болезни легких, антагонисты кальция являются разумный альтернативой для пациентов без СН или дисфункции ЛЖ. С другой стороны, рутинное применение дигидропиридинов не показало преимуществ при ИМпST, и поэтому их следует назначать только при наличии дополнительных показаний, таких как гипертония или постинфарктная стенокардия. Ингибиторы ангиотензинпревращающего рецепторов ангиотензина II фермента и блокаторы ИАПФ рекомендуются пациентам с низкой ФВЛЖ (<40%) или СН в раннем периоде ИМ. Обзор исследований показал, что ранняя терапия иАПФ при ИМпST безопасна, хорошо переносится, и ассоциируется с небольшим, но достоверным снижением 30-дневной смертности, причем наибольшая польза наблюдается в течение первой недели. Терапия иАПФ показана пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ, СН, гипертонией или диабетом, и должна быть рекомендована всем пациентам с ИМпST. Пациентам, которые не переносят иАПФ, следует назначить блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Минералокортикоиды/антагонисты рецепторов альдостерона Терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМР) рекомендуется у пациентов с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ ≤40%) и СН после ИМпST. Эплеренон, селективный антагонист рецептора альдостерона, снижает уровень заболеваемости и смертности у этих пациентов. 92 93 94 План лечения: Основные задачи лечения инфаркта миокарда включают: − купирование болевого приступа; − восстановление коронарного кровотока на месте окклюзии и ограничение зоны инфаркта; − предупреждение опасных для жизни аритмий; − лечение осложнений; − психологическую и физическую реабилитацию. Объём и адекватность неотложной помощи в первые минуты и часы заболевания определяют дальнейший прогноз. Лечение в начальном периоде заболевания 1. Обезболивание. − Нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея), до 3 раз с перерывом в 5 минут. Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,004 D.S. 3 таблетки под язык с перерывами по 5 минут. Показания: -Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе. -Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда. -Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких. -Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии. 95 Противопоказания: Шок, коллапс, артериальная гипотензия (систолическое АД<100 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, токсический отек легких, повышение внутричерепного давления (в т.ч. при геморрагическом инсульте, после недавно перенесенной травмы головы), закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением, повышенная чувствительность к нитратам. − Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов – показание для введения наркотических анальгетиков. Их следует вводить только в/в. Средством выбора является морфин (кроме документированных случаев гиперчувствительности к препарату). Первоначально следует ввести в/в медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу. Rp: Sol. Morfini 0,004 D.S. в/в медленно. При необходимости повторить через 5-15 минут. Показания: Выраженный болевой синдром при тяжелых заболеваниях и травмах, в т.ч. при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда; при подготовке к операции и в послеоперационном периоде; кашель, не купирующийся противокашлевыми препаратами; сильная одышка, обусловленная острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Противопоказания: Общее сильное истощение, нарушение дыхания вследствие угнетения дыхательного центра, сильные боли в животе неясной этиологии, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, травма головного мозга, внутричерепная гипертензия, эпилептический статус, острая алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст до 2 лет, одновременный прием ингибиторов МАО. − Другие способы обезболивания, в частности, сочетание наркотического анальгетика фентанила с нейролептиком дроперидолом (дегидробензоперидолом). Первоначальная доза фентанила, как правило, составляет 0,05-0,1 мг, дроперидола 2,5-10 мг (в зависимости от уровня АД). При необходимости препараты вводятся повторно в более низких дозах. 96 Rp: Sol. Fentanili 0,001 Droperidoli 0,01 D.S.: внутривенно по необходимости. Фентанил показания: Нейролептанальгезия (в сочетании с дроперидолом). Премедикация (в составе определенных схем). В качестве обезболивающего средства: при кратковременных внеполостных операциях; в качестве дополнительного средства при операциях под местной анестезией; при сильных болях при инфаркте миокарда, инфаркте легкого, почечных и печеночных коликах; при постоперационных болях. Фентанил противопоказания: Бронхиальная астма, наркомания, состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра, акушерские операции, повышенная чувствительность к фентанилу. Дроперидол показания: В хирургии: премедикация, вводный наркоз, потенцирование общей и регионарной анестезии. Нейролептанальгезия (в комбинации с фентанилом). Обеспечение седативного эффекта, устранение тошноты и рвоты во время диагностических и хирургических манипуляций, боли и рвоты в послеоперационном периоде. В психиатрической практике: психомоторное возбуждение, галлюцинации. В терапии: боли и шок при травмах, инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, отеке легких; гипертонический криз. Дроперидол противопоказания: Экстрапирамидные нарушения, тяжелая депрессия, кома, кесарево сечение, гипокалиемия, артериальная гипотензия, увеличение интервала QT на ЭКГ, детский возраст до 2 лет, повышенная чувствительность к дроперидолу и производным морфина. 97 2. Кислородотерапия Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом < 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явном застое в легких. 3. Органические нитраты Органические нитраты – в первую очередь нитроглицерин – средство уменьшения ишемии миокарда. Нитроглицерин – мощный вазодилататор. Нитроглицерин быстро и эффективно действует при применении per os (стандартные таблетки по 0,4 мг под язык с интервалом 5 мин). Может использоваться также аэрозоль (спрей) нитроглицерина в той же дозе и с теми же интервалами. Однако как можно быстрее следует наладить в/в инфузию, т.к. именно при этом способе введения легче подобрать индивидуальную дозировку препарата. Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,004 D.S. 3 таблетки под язык с перерывами по 5 минут. Показания: -Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе. -Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда. -Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких. -Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии. Противопоказания: Шок, коллапс, артериальная гипотензия (систолическое АД<100 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, токсический отек легких, повышение внутричерепного давления (в т.ч. при геморрагическом инсульте, после недавно перенесенной травмы головы), закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением, повышенная чувствительность к нитратам. 98 4. Дезагреганты − Ацетилсалициловая кислота (АСК) обладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные с подозрением на ИМпST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток не использовавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,25 D.S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Показания: -головная, зубная, менструальная, мышечная, суставная боли; -болезненные ощущения в горле, спине; -повышенная температура тела при простуде или инфекционновоспалительных заболеваниях; -стенокардия, перенесенная операция аортокоронарного шунтирования. Противопоказания: эрозивно-язвенные пораженияЖКТ (в фазе обострения); геморрагический диатез; бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и других НПВП; сочетанное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и более; − Производные тиенопиридина (клопидогрел), действие производных тиенопиридина развивается медленно. Для ускоренного проявления эффекта рекомендуется начинать лечение с нагрузочной дозы 600 мг. Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов различного механизмадействия – АСК и клопидогрела – показано всем больным независимо от проведения реперфузионной терапии (за исключением случаев, когда необходима срочная операция КШ). Клопидогрел следует дать одновременно с АСК как можно раньше. Поддерживающая доза клопидогрела – 75 мг 1 раз в сутки. Применение клопидогрела в качестве монотерапии 99 показано при невозможности использовать АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата. Rp: Sol. Clopidogreli 0,6 ASC 0,075 D.S. однократное внутривенное введение. Зачем: Rp: Sol. Clopidogreli 0,15 ASC 0,075 D.S. 1 раз в сутки Клопидогрел показания: Профилактика тромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или окклюзией периферических артерий. В комбинации с ацетилсалициловой кислотой для профилактики тромботических осложнений при остром коронарном синдроме: с подъемом сегмента ST при возможности проведения тромболитической терапии; без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q), в т.ч. у пациентов, подвергающихся стентированию. Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) при наличии, как минимум, одного фактора риска развития сосудистых осложнений, отсутствии возможности приема непрямых антикоагулянтов и наличии низкого риска развития кровотечения (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой). Клопидогрел противопоказания: Острое кровотечение (в т.ч. при пептической язве или внутричерепное кровоизлияние), тяжелая печеночная недостаточность, беременность, период лактации (грудное вскармливание), детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к клопидогрелу. 5. Антикоагулянты − Нефракционированный гепарин. При неосложненном ИМ с подъемом ST гепарин применяется при тромболитической терапии (ТБТ), во время ТБА, а также при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий. НФГ как сопровождение ТЛТ вводится в/в в течение 48 ч. При 100 этом первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5-2 раза. Rp.: Sol. Heparini 4000 ME D. t. d. № 1 in ampull. S. Вводить подкожно 1 ампулу единовременно. Затем 1000 ME/час внутривенно. Показания: Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т.ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. сопровождающаяся эмболией), ДВСсиндром, профилактика и терапия микротромбообразования и нарушения микроциркуляции, тромбоз почечных вен, гемолитикоуремический синдром, митральный порок сердца (профилактика тромбообразования), бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, волчаночный нефрит. Профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения, при проведении гемодиализа, гемосорбции, перитонеального диализа, цитафереза, форсированного диуреза, при промывании венозных катетеров. Приготовление образцов несвертывающейся крови для лабораторных целей и переливания крови. Противопоказания: Кровотечения, заболевания, сопровождающиеся нарушением процессов свертывания крови, подозрение на внутричерепное кровоизлияние, аневризма сосудов головного мозга, геморрагический инсульт, расслаивающая аневризма аорты, антифосфолипидный синдром, злокачественная артериальная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, тяжелые поражения паренхимы печени, цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода, злокачественные новообразования в печени, шоковые состояния, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и желчных путях, состояние после пункции спинного мозга, менструация, угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние), повышенная чувствительность к гепарину. 101 Не наносят на открытые раны, на слизистые оболочки, не применяют при язвенно-некротических процессах − Низкомолекулярный гепарины (эноксапарин) следует вводить п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или первой п/к инъекции следует ввести в/в болюсом 30 мг препарата. Важным преимуществом НМГ перед НФГ является простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Rp.: Sol. Enoxaparini 0,03 D. t. d. № 1 in ampull. S. Единовременное введение подкожно. Затем: Rp.: Sol. Enoxaparini 0,12 D. t. d. № 7 in ampull. S. 1 раз в день подкожно по 1 инъекции. 6. Другие антитромботические препараты − Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этой группы могут использоваться при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания. В других случаях при ИМпST они не показаны. − Фондапаринукс. Фондапаринукс избирательно блокирует активированный Х фактор свертывания крови, предотвращая таким образом образование тромбина. Вводится п/к живота и применяется в единой дозе 2,5 мг. Так же как и при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Преимущество фондапаринукса в том, что он вводится лишь 1 раз в сутки. Rp: Sol. Fondaparinuxi 0,0025 D.S. по 1 ампуле 1 раз в день подкожно. Показания: Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при обширных ортопедических операциях на нижних конечностях (перелом тазобедренного 102 сустава, в т.ч.при длительной профилактике в послеоперационном периоде, протезирование коленного или тазобедренного суставов). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при операциях на брюшной полости при наличии факторов риска таких осложнений. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при высоком риске таких осложнений и необходимости длительного постельного режима в период острой фазы заболевания. Лечение острого тромбоза глубоких вен. Лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Лечение острого коронарного синдрома: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST с целью профилактики сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или рефрактерной ишемии; инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с целью профилактики сердечно-сосудистой смерти, повторного инфаркта миокарда у пациентов, получающих тромболитическую терапию или первоначально не получавших реперфузионную терапию. Противопоказания: Гиперчувствительность, активное клинически значимое кровотечение, острый бактериальный эндокардит, тяжелая ХПН (КК менее 30 мл/мин), состояния, связанные с опасностью кровотечения (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда), язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки в ст. обострения, кровоизлияние в головной мозг, аневризма сосудов головного мозга, неконтролируемая артериальная гипертензия (увеличивается риск внутричерепного кровоизлияния), расслаивающая аневризма аорты, диабетическая ретинопатия, повторные неврологические или офтальмологические операции, спинномозговая анестезия (опасность развития гематомы), угрожающий аборт, одновременный прием фибринолитиков, гепарина, гепариноидов или антагонистов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, гепарининдуцированная тромбоцитопения типа II (клинический опыт применения отсутствует). 7. Блокаторы β-адренергических рецепторов Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-блокаторы) в остром периоде ИМ за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ише103 мии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма. Поэтому первоначальная доза может быть введена в/в, особенно у больных с АГ, сохраняющейся ишемией, с последующим переходом на поддерживающую терапию per os. При в/в введении препарата точнее и быстрее удается подобрать индивидуальную дозу, о достаточности которой обычно судят по желаемой ЧСС (доза для пропранолола составляет 0,1 мг/кг и вводится в/в за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Метопролол водится в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 2-4 приема per os (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм). Rp: Sol. Metoprololi 0,005 D.S. внутривенно 2-3 раза с интервалом в 2 минуты. Показания: Артериальная гипертензия, профилактика приступов стенокардии, нарушения ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия), вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда, гиперкинетический кардиальный синдром (в т.ч. при гипертиреозе, НЦД). Профилактика приступов мигрени Противопоказания: AV-блокада II и III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин), СССУ, артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность IIБ-III стадии, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, метаболический ацидоз, выраженные нарушения периферического кровообращения, повышенная чувствительность к метопрололу. 104 8. Ингибиторы РААС − ИАПФ обладают широким спектром действия (профилактика развития сердечной недостаточности, влияние на процессы ремоделирования миокарда, сосудов, антиангинальный, антиишемический эффект, антиаритмическое действие) и существенно уменьшают летальность. ИАПФ показаны всем больным, особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ ≤40%), симптомами СН, СД. Учитывая, что у многих больных ИМ в первые часы гемодинамика относительно нестабильна, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз. Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой. Rp.: Tab. Captoprili 0,025 D.S. по 1 таб. 2 р/д. − Блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан). Применение блокаторов рецептора ангиотензина II ограничивается случаями, когда у больных ИМпST со сниженной сократительной функцией ЛЖ или АГ имеется непереносимость иАПФ. Rp.: Tab. Valsartani 0,08 D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раз/сут. ежедневно. 9. Восстановление коронарной перфузии Коронарная реперфузия Непосредственной причиной развития ИМ с подъемом ST является окклюзия коронарных артерий, как правило, тромботического происхождения, соответствующей области поражения миокарда. Только 105 восстановление коронарного кровотока в первые 12 ч от начала первых симптомов болезни достоверно улучшает прогноз. Оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия проводится в первые 2 ч. Суть тромболитической терапии заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно обеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибрино- или тромболитики). При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМ с подъемом ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Абсолютные противопоказания к ТЛТ: − ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; − ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев; − опухоль мозга, первичная и метастазы; − подозрение на расслоение аорты; − наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); − существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; − изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы. 106 Прогноз в сохранении жизни и трудоспособности: Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Прогноз для жизни: сомнительный (учитывая возраст, тяжесть основного заболевания, тяжесть осложнений). При соблюдении рекомендаций и врачебном контроле риск возникновения рецидивов может быть несколько снижен. 107 Для трудоспособности неблагоприятный Заключительный эпикриз: Больная К.Ю.В., 56 лет, поступила в отделение кардиореанимации КГБУЗ ККБ г.Барнаул 09 сентября 2019 года, где находилась до 17 сентября 2019 года, после чего с улучшением состояния была переведена в кардиологическое отделение, где находилась до 4 сентября 2019 года. При поступлении больная предъявляла жалобы юоли в области сердца постоянные, тянущие, средней интенсивности в покое. Боли ирррадиации , не 108 изменяющие свой характер с течением времени и при изменении положения тела. Боль облегчается наркотическими лекарственными препаратами; тошноту - постоянная, без связи с приемами пищи, временем суток и положением тела. Без рвотных позывов. На основании жалоб и объективного осмотра сделан вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Исходя из anamnesis morbi, anamnesis vitae, заболевание началось остро, вызывающий фактор риска – стресс и физическая нагрузка. Выставлен предварительный диагноз: ИБС: переднебоковой Q-инфаркт миокарда (cnST) от 07.09.0219 г. Killip 1. Системный тромболизис от 08.09.19. Гипертоническая болезнь, 3 стадия(ОНМК от 08.09.19, ИБС), степень АГ 3, достигнутое нормальное давление, риск 4 (ГЛЖ, абдоминально ожирение, СД 2 типа, нерациональное питание, ассоциированные клинические состояния). ХСН 1 стадия, 3 функциональный класс. Сопутствующие заболевания: СД II типа, средней степени тяжести, компенсированный. Метаболический синдром. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Хроническая железодефицитная анемия. Пупочная грыжа. Абдоминальное ожирение 3 степени. Проведены следующие методы обследования: исследование крови на группу и резус фактор, серологические исследования, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулография, определение гликемического профиля, определение гликилированного гемоглобина, липидография, ОАМ, общий анализ мокроты, посев мокроты, исследование кардиомаркеров, коронарография, ЭКГ, холтеровское мониторирование, рентгенография органов грудной клетки, СКТ, эзофагогастродуоденскопия, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, определена шкала ШОКС и Kilip. 109 На основании результатов исследований был выставлен клинический диагноз: Диагноз основного заболевания: ИБС: передне-боковой Q-инфаркт миокарда (cnST) от 07.09.19. Kilip 1. Системный тромболизис от 08.09.19. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖА п/3 65-70%. Стеноз ПМЖА с/3 75-80%. Стеноз устья 1 ДВ 60-65%. ЧТКА со стентированием ПНА тремя стентами: п/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 3,5*18 мм, с/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 2,75*18 мм, на месте перехода с/3 и п/3 ПНА голометаллическим стентом Multi - Link 3*33мм от 09.09.19. Гипертоническая болезнь, 3 стадия (ОНМК от 08.09.19, ИБС), степень АГ 3, достигнутое нормальное давление, риск 4 (ГЛЖ, абдоминально ожирение, СД 2 типа, нерациональное питание, ассоциированные клинические состояния). ХСН 1 стадия, 1 функциональный класс. Осложнения основного заболевания: Острая аневризма верхушки левого желудочка. Наджелудочковая экстрасистолия 3 градация по Ryan. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести, хронический гастрит антрального отдела желудка с эрозиями, осложненный кровотечениями, гемотрансфузии от 10.09.19.; Атеросклероз брахиоцефельных артерий (стеноз устья ВСА 30-40% справа); Бронхоэктатическая болезнь в стадии ремиссии; Метаболический синдром. Абдоминальное ожирение 3 степени. Пупочная грыжа. На момент лечения получала препараты: Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. по 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Tab. Aspirini 0,1 D.S. по 1 таблетке в день после обеда 110 Rp: Tab. Perinevi 0,004 D.S. по 1 таблетке в обед. Rp: Tab. Krestori 0,04 D.S. по 1 таблетке в обед Rp: Tab. Hydrochlortiazidi 0,0125 D.S. по 1 таблетке утром Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 D.S. по 1 таблетке утром Rp: Tab. «Ferrum lek» D.S. по 1 талетке 3 раза в день Rp: Tab. Plavixi 0,075 D.S. по 1 таблетке 1 раз в день Rp: Tab. Metoprololi 0,05 D.S. по одной таблетке утром и вечером. Rp: Tab. Brilinti 0,09 D.S. по 1 таблетке утром и вечером. Rp: Tab. Verompironi 0,025 D.S. по 1 таблетке в обед. Rp: Tab. «Ambracson» D.S. 1 таблетка утром, днем и вечером. Rp: Cap. Cefatoximi 2,0 D.S. по 1 капсуле утром и вечером 111 На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось: полностью купированы боли за грудиной, тошноты нет. Пациентка выписана 04.10.19. с улучшением состояния. Рекомендации: Медицинское наблюдение: наблюдение кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога по месту жительства. -ЭхоКГ, СМ ЭКГ амбулаторно 1 раз в год -ФГДС амбулаторно через 1 месяц с последующей консультацией гастроэнтеролога. Контроль: ОАК, креатинин, мочевина, калий, натрий, сахар, АЛТ, АСТ, амбулаторно через 10-14 дней. 112 Контроль АД, пульса (целевое АД менее 140/90 мм.рт.ст., целевой пульс в покое 55-60) Рекомендации по коррекции образа жизни: 1. Рекомендуется ограничить потребление соли до 5-6 г в сутки. 2.Рекомендуется ограничить потребление алкоголя до не более, чем 10-20 г (по этанолу) в сутки для женщин 3.Рекомендуется увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира. Соблюдение диеты №10/9: прием пищи 4-6 раз в сутки, продукты с пониженным содержанием жиров, обогащенными витаминами, минеральными веществами и растительной клетчаткой, рыба 3-4 раза в неделю нежирных и жирных сортов, морепродукты, морская капуста, крупы (гречневая, овсяная, пшенная, ячневая) в виде каш; ограничить азотистые экстрактивные вещества (наваристые бульоны), продукты, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редька, редис), зеленый горошек, белокачанную капусту, исключить из рациона рафинированные углеводы, острые приправы, консервы, пряности, копчености, жареные блюда, хлеб из муки высшего сорта, изделия из сдобного, слоеного теста, блины, оладьи, икру, копченую рыбу, сливки, соленый жирный сыр, манную кашу, макаронные изделия из мягких сортов пшеницы, квашеные, соленые, маринованные овощи, шпинат, щавель, грибы, виноград, инжир, финики. 4.Рекомендуется снижение массы тела на 10% за последующий год 5.Рекомендуются регулярные физические нагрузки не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5-7 дней в неделю 6.Отказ от курения (пассивного). Медикаментозное лечение: 1. Т. Аспирин 100 мг в обед после еды. 2. Т. Клопидогрел 75 мг утром, в течение 12 месяцев 113 3. Т. Аторвастатин 80 мг вечером, с контролем липидограммы через 1 месяц. 4. Т. Прантопразол 20 мг * 2 раза в день утром и вечером. 5. Т. Метопролол 62,5 мг 2 раза в день утром и вечером. 6. Т. Периндоприл 4 мг вечером. 7. Тю Гидрохлортиазид 12,5 мг утром. 8. Тю ФеррумЛек 1 таблетка 3 раза в день (до достижения уровня Hb 120) Контроль у кардиолога через 2 месяца. Трудоспособность: пенсионер. Дневник ведения больного Дата Наблюдения Жалобы не имеет. 26.09.19 удовлетворительное динамикой. Назначения Общее с состояние Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 положительной Ангиозные боли не рецидивировали. Сознание ясное, адекватна. D.S. по 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Tab. Aspirini 0,1 Об-но: температура 36,6°C, кожные покровы чистые б/о, гиперемированы. видимые слизистые Лимфоузлы D.S. по 1 таблетке в день после не обеда не пальпируются. Язык розовый, влажный, без D.S. по 1 таблетке в обед. налета. Грудная Rp: Tab. Perinevi 0,004 клетка гиперстенического типа. Правая и левая половины симметричные, в 114 Rp: Tab. Krestori 0,04 одинаковой мере участвуют в акте дыхания, D.S. по 1 таблетке в обед вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Rp: Tab. пальпации 0,0125 При Hydrochlortiazidi болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: изменено. Перкуссия: симметрично, перкуторный не D.S. по 1 таблетке утром звук Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 ясный легочный. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. D.S. по 1 таблетке утром Rp: Tab. «Ferrum lek» Верхушечный Границы толчок относительной не пальпируется. тупости сердца: D.S. по 1 талетке 3 раза в день правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от Rp: Tab. Plavixi 0,075 правого края грудины, левая – в 5 межреберье D.S. по 1 таблетке 1 раз в день по средней ключичной линии, верхняя – в 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края Rp: Tab. Metoprololi 0,05 грудины. Аускультация: тоны приглушены, D.S. по одной таблетке утром и шумов нет, ритм правильный. ЧСС- 93 вечером. уд/мин. АД на руках: 122/80 мм.рт.ст. – на Rp: Tab. Brilinti 0,09 правой и 124/84 мм.рт.ст. – на левой D.S. по 1 таблетке утром и АД на ногах: 118/80 мм.рт.ст. - на правой и вечером. 122/80 - на левой. ЛПИ справа: 0,97; ЛПИ Rp: Tab. Verompironi 0,025 слева: 0,98. Живот мягкий, безболезненный, левая и правая D.S. по 1 таблетке в обед. симметричны. Rp: Tab. «Ambracson» половина Пальпируются грыжевые ворота в области пупка. Диурез и стул в норме. D.S. 1 таблетка утром, днем и вечером. Rp: Cap. Cefatoximi 2,0 D.S. по 1 капсуле утром и вечером 115 Дата Наблюдения Жалобы не имеет. 27.09.19 удовлетворительное динамики. Назначения Общее ,без состояние Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. положительной по 1 таблетке 2 раза в день. Ангиозные боли не Rp.: Tab. Aspirini 0,1 рецидивировали. Сознание ясное, адекватна. D.S. по 1 таблетке в день после Об-но: температура 36,7°C, кожные покровы обеда чистые б/о, видимые слизистые не гиперемированы. Лимфоузлы не Rp: Tab. Perinevi 0,004 пальпируются. Язык розовый, влажный, без D.S. по 1 таблетке в обед. налета. Грудная клетка гиперстенического типа. Rp: Tab. Krestori 0,04 Правая и левая половины симметричные, в 116 одинаковой мере участвуют в акте дыхания, D.S. по 1 таблетке в обед вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Rp: Tab. пальпации 0,0125 При Hydrochlortiazidi болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: изменено. Перкуссия: симметрично, перкуторный не D.S. по 1 таблетке утром звук Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 ясный легочный. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. D.S. по 1 таблетке утром Rp: Tab. «Ferrum lek» Верхушечный толчок не пальпируется. Аускультация: тоны приглушены, шумов нет, D.S. по 1 талетке 3 раза в день ритм правильный. ЧСС- 102 уд/мин. АД на Rp: Tab. Plavixi 0,075 руках: 114/82 мм.рт.ст. – на правой и 116/84 D.S. по 1 таблетке 1 раз в день мм.рт.ст. – на левой Живот мягкий, безболезненный, левая и Rp: Tab. Metoprololi 0,05 симметричны. D.S. по одной таблетке утром и вечером. Пальпируются грыжевые ворота в области правая половина пупка. Диурез и стул в норме. Rp: Tab. Brilinti 0,09 D.S. по 1 таблетке утром и вечером. Rp: Tab. Verompironi 0,025 D.S. по 1 таблетке в обед. Rp: Tab. «Ambracson» D.S. 1 таблетка утром, днем и вечером. Rp: Cap. Cefatoximi 2,0 D.S. по 1 капсуле утром и вечером 117 Дата Наблюдения Жалобы не имеет. 28.09.19 удовлетворительное, динамики. Назначения Общее без состояние Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. отрицательной по 1 таблетке 2 раза в день. Ангиозные боли не Rp.: Tab. Aspirini 0,1 рецидивировали. Сознание ясное, адекватна. D.S. по 1 таблетке в день после Об-но: температура 36,6°C, кожные покровы обеда чистые б/о, видимые слизистые не гиперемированы. Лимфоузлы не Rp: Tab. Perinevi 0,004 пальпируются. Язык розовый, влажный, без D.S. по 1 таблетке в обед. налета. Грудная клетка гиперстенического типа. Rp: Tab. Krestori 0,04 Правая и левая половины симметричные, в D.S. по 1 таблетке в обед одинаковой мере участвуют в акте дыхания, Rp: Tab. Hydrochlortiazidi вспомогательные дыхательные мышцы не 0,0125 задействованы. При пальпации 118 D.S. по 1 таблетке утром болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: изменено. Перкуссия: симметрично, перкуторный не звук Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 ясный легочный. Аускультация: дыхание D.S. по 1 таблетке утром везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Верхушечный толчок не Rp: Tab. «Ferrum lek» пальпируется. D.S. по 1 талетке 3 раза в день Аускультация: тоны приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС- 100 уд/мин. АД на Rp: Tab. Plavixi 0,075 руках: 110/86 мм.рт.ст. – на правой и 106/80 D.S. по 1 таблетке 1 раз в день мм.рт.ст. – на левой Rp: Tab. Metoprololi 0,05 Живот мягкий, безболезненный, левая и D.S. по одной таблетке утром и правая половина симметричны. вечером. Пальпируются грыжевые ворота в области пупка. Диурез и стул в норме. Дата Наблюдения Жалобы не имеет. 30.09.19 удовлетворительное динамики. Назначения Общее ,без состояние Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. положительной по 1 таблетке 2 раза в день. Ангиозные боли не Rp.: Tab. Aspirini 0,1 рецидивировали. Сознание ясное, адекватна. D.S. по 1 таблетке в день после Об-но: температура 37°C, кожные покровы обеда чистые б/о, видимые слизистые не гиперемированы. Лимфоузлы не Rp: Tab. Perinevi 0,004 пальпируются. Язык розовый, влажный, без D.S. по 1 таблетке в обед. налета. Грудная клетка гиперстенического типа. Rp: Tab. Krestori 0,04 Правая и левая половины симметричные, в D.S. по 1 таблетке в обед одинаковой мере участвуют в акте дыхания, Rp: Tab. Hydrochlortiazidi вспомогательные дыхательные мышцы не 0,0125 задействованы. При пальпации 119 D.S. по 1 таблетке утром болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: изменено. Перкуссия: симметрично, перкуторный не звук Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 ясный легочный. Аускультация: дыхание D.S. по 1 таблетке утром везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Верхушечный толчок не Rp: Tab. «Ferrum lek» пальпируется. D.S. по 1 талетке 3 раза в день Аускультация: тоны приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС- 102 уд/мин. АД на Rp: Tab. Plavixi 0,075 руках: 116/82 мм.рт.ст. – на правой и 116/80 D.S. по 1 таблетке 1 раз в день мм.рт.ст. – на левой Rp: Tab. Metoprololi 0,05 Живот мягкий, безболезненный, левая и D.S. по одной таблетке утром и правая половина симметричны. вечером. Пальпируются грыжевые ворота в области пупка. Диурез и стул в норме. Дата Наблюдения Жалобы не имеет. 01.10.19 удовлетворительное динамики. Назначения Общее ,без состояние Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. положительной по 1 таблетке 2 раза в день. Ангиозные боли не Rp.: Tab. Aspirini 0,1 рецидивировали. Сознание ясное, адекватна. D.S. по 1 таблетке в день после Об-но: температура 36,7°C, кожные покровы обеда чистые б/о, видимые слизистые не гиперемированы. Лимфоузлы не Rp: Tab. Perinevi 0,004 пальпируются. Язык розовый, влажный, без D.S. по 1 таблетке в обед. налета. Грудная клетка гиперстенического типа. Rp: Tab. Krestori 0,04 Правая и левая половины симметричные, в D.S. по 1 таблетке в обед одинаковой мере участвуют в акте дыхания, Rp: Tab. Hydrochlortiazidi вспомогательные дыхательные мышцы не 0,0125 задействованы. При пальпации 120 D.S. по 1 таблетке утром болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: изменено. Перкуссия: симметрично, перкуторный не звук Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 ясный легочный. Аускультация: дыхание D.S. по 1 таблетке утром везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Верхушечный толчок не Rp: Tab. «Ferrum lek» пальпируется. D.S. по 1 талетке 3 раза в день Аускультация: тоны приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС- 96 уд/мин. АД на Rp: Tab. Plavixi 0,075 руках: 110/76 мм.рт.ст. – на правой и 112/82 D.S. по 1 таблетке 1 раз в день мм.рт.ст. – на левой Rp: Tab. Metoprololi 0,05 Живот мягкий, безболезненный, левая и D.S. по одной таблетке утром и правая половина симметричны. вечером. Пальпируются грыжевые ворота в области пупка. Диурез и стул в норме. Дата Наблюдения Жалобы не имеет. Общее состояние Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. положительная по 1 таблетке 2 раза в день. 02.10.19 удовлетворительное, динамика. Назначения Ангиозные боли не Rp.: Tab. Aspirini 0,1 рецидивировали. Сознание ясное, адекватна. D.S. по 1 таблетке в день после Об-но: температура 36,7°C, кожные покровы обеда чистые б/о, видимые слизистые не гиперемированы. Лимфоузлы не Rp: Tab. Perinevi 0,004 пальпируются. Язык розовый, влажный, без D.S. по 1 таблетке в обед. налета. Грудная клетка гиперстенического типа. Rp: Tab. Krestori 0,04 Правая и левая половины симметричные, в D.S. по 1 таблетке в обед одинаковой мере участвуют в акте дыхания, Rp: Tab. Hydrochlortiazidi вспомогательные дыхательные мышцы не 0,0125 задействованы. При пальпации 121 D.S. по 1 таблетке утром болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: изменено. Перкуссия: симметрично, перкуторный не звук Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 ясный легочный. Аускультация: дыхание D.S. по 1 таблетке утром везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Верхушечный толчок не Rp: Tab. «Ferrum lek» пальпируется. D.S. по 1 талетке 3 раза в день Аускультация: тоны приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС- 96 уд/мин. АД на Rp: Tab. Plavixi 0,075 руках: 114/82 мм.рт.ст. – на правой и 116/84 D.S. по 1 таблетке 1 раз в день мм.рт.ст. – на левой Rp: Tab. Metoprololi 0,05 Живот мягкий, безболезненный, левая и D.S. по одной таблетке утром и правая половина симметричны. вечером. Пальпируются грыжевые ворота в области пупка. Диурез и стул в норме. Дата Наблюдения 122 Назначения Жалобы на 03.10.19 состояние нарушения стула. удовлетворительное, Общее Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. без по 1 таблетке 2 раза в день. положительной динамики. Ангиозные боли Rp.: Tab. Aspirini 0,1 не рецидивировали. Сознание ясное, D.S. по 1 таблетке в день после адекватна. обеда Об-но: температура 37,2°C, кожные покровы чистые б/о, видимые слизистые не Rp: Tab. Perinevi 0,004 гиперемированы. Лимфоузлы не D.S. по 1 таблетке в обед. пальпируются. Язык розовый, влажный, без Rp: Tab. Krestori 0,04 налета. Грудная клетка гиперстенического типа. D.S. по 1 таблетке в обед Правая и левая половины симметричные, в Rp: Tab. Hydrochlortiazidi одинаковой мере участвуют в акте дыхания, 0,0125 вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. При пальпации D.S. по 1 таблетке утром болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: изменено. Перкуссия: Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 симметрично, перкуторный не звук D.S. по 1 таблетке утром ясный легочный. Аускультация: дыхание Rp: Tab. «Ferrum lek» везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. D.S. по 1 талетке 3 раза в день Верхушечный толчок не пальпируется. Аускультация: усиление обоих тонов, шумов Rp: Tab. Plavixi 0,075 нет, ритм правильный. ЧСС- 102 уд/мин. АД D.S. по 1 таблетке 1 раз в день на руках: 124/86 мм.рт.ст. – на правой и Rp: Tab. Metoprololi 0,05 118/90 мм.рт.ст. – на левой D.S. по одной таблетке утром и Живот мягкий, безболезненный, левая и вечером. правая половина симметричны. Пальпируются грыжевые ворота в области пупка. Диурез в норме. Стул жидкий, без примесей крови, кориневого цвета, без гнилостного запаха. Дата Наблюдения 123 Назначения Жалобы не имеет. 04.10.19 удовлетворительное динамики. Общее состояние Rp.: Tab. Omeprazoli 0,04 D.S. положительной по 1 таблетке 2 раза в день. ,без Ангиозные боли не Rp.: Tab. Aspirini 0,1 рецидивировали. Сознание ясное, адекватна. D.S. по 1 таблетке в день после Об-но: температура 36,6°C, кожные покровы обеда чистые б/о, видимые слизистые не гиперемированы. Лимфоузлы не Rp: Tab. Perinevi 0,004 пальпируются. Язык розовый, влажный, без D.S. по 1 таблетке в обед. налета. Грудная клетка гиперстенического типа. Rp: Tab. Krestori 0,04 Правая и левая половины симметричные, в D.S. по 1 таблетке в обед одинаковой мере участвуют в акте дыхания, Rp: Tab. Hydrochlortiazidi вспомогательные дыхательные мышцы не 0,0125 задействованы. При пальпации D.S. по 1 таблетке утром болезненности не отмечается. Голосовое дрожание: симметрично, не Rp: Tab. Diabetoni MB 0,03 изменено. Перкуссия: перкуторный звук ясный легочный. Аускультация: дыхание D.S. по 1 таблетке утром везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Верхушечный толчок не Rp: Tab. «Ferrum lek» пальпируется. D.S. по 1 талетке 3 раза в день Аускультация: тоны приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС- 102 уд/мин. АД на Rp: Tab. Plavixi 0,075 руках: 106/80 мм.рт.ст. – на правой и 104/80 D.S. по 1 таблетке 1 раз в день мм.рт.ст. – на левой Rp: Tab. Metoprololi 0,05 Живот мягкий, безболезненный, левая и D.S. по одной таблетке утром и правая половина симметричны. вечером. Пальпируются грыжевые ворота в области пупка. Диурез и стул в норме. 124
