Загрузил Карина Нургалиева

Сестринский процесс

реклама
Сестринский процесс (СП) — это научная технология или методология
организации и оказания практической сестринской помощи (сестринского
ухода за пациентом). По сути это четкий план действий медсестры и
последовательное его выполнение. Итак, СП представляет собой:
1. продуманный план сестринской помощи, основанный на проблемах
пациента
2. реализация плана медицинской сестрой совместно с пациентом
3. оценка эффективности действий медсестры
При этом сестринский процесс является динамичным и цикличным — в ходе
оказания помощи пациенту могут возникать новые проблемы, требующие
планирования и решения.
Цели сестринского процесса
В оказании сестринской помощи основной целью сестринского процесса
является восстановление и дальнейшее поддержание независимости пациента
в удовлетворении его основных потребностей:




физиологических
психологических
социальных
духовных
Процесс достижения цели потребует от медицинской сестры комплексного
(холистического) подхода к пациенту как к личности. В конечном итоге
пациенту должно быть обеспечено приемлемое качество жизни с
максимально доступным комфортом. Проблемы и трудности, с которыми
будет сталкиваться пациент, следует свести к минимуму. При этом
обязательно нужно учитывать культурный уровень и духовные ценности
пациента. Дезадаптированным после заболевания и травмы пациентам
медицинская сестра оказывает также психологическую помощь и поддержку.
Для достижения цели сестринского процесса медицинской сестре
понадобятся такие факторы как:





составление информационной базы данных о пациенте
определение и выявление основных и второстепенных потребностей
пациента в процессе сестринского ухода
обозначение приоритетных проблем и первоочередности задач в
сестринском уходе
последовательная и постоянная реализация планируемых задач в
оказании сестринской помощи
оценка эффективности сестринского ухода, при необходимости —
пересмотр задач и новое планирование

оценка достижения цели сестринского процесса
Итак, последовательность целей сестринского процесса:
1. обеспечить пациенту оптимальное качество жизни с учетом его
состояния
2. максимально облегчить страдания и минимизировать трудности и
проблемы пациента
3. помочь пациенту и его семье адаптироваться в состоянии после травмы
или заболевния
4. восстановить и научить поддерживать независимость пациента при
удовлетворении физиологических и психологических потребностей
или в обеспечении достойного и спокойного ухода из жизни
Отойдя от научного изложения, резюмируем, что цель сестринского процесса
— помочь пациенту адаптироваться к тому состоянию, которая возникла у
него по причине заболевания или травмы, научить его обслуживать себя и
жить настолько полноценно и независимо, насколько это возможно.
Этапы сестринского процесса
В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5
последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности
медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе
медицинская сестра выполняет строго определенные действия.
Первый этап: сестринское обследование пациента
На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается
сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка
информации производится с помощью методов:



субъективных
объективных
дополнительных
Читать также: Основные типы лечебно-профилактических учреждений
(ЛПУ)
Субъективная информация
Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого
пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из
имеющейся медицинской документации. Информация должна быть
максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам
рекомендуется использовать способствующие эффективному и
доверительному общению факторы: располагающую обстановку,
подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход
обеспечит создание доверительных отношений между медицинским
работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов
в лечении и — тем более — сестринском уходе.
Субъективные данные о пациенте включают в себя:





общие сведения — паспортные данные, пол, возраст, семейное
положение, профессия и место работы, адрес проживания
история возникновения и развития проблем со здоровьем, сведения об
аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (наличие
аллергии, частота и длительность аллергических реакций, контакты с
инфекционными больными)
жалобы в настоящий момент (физические, психологические), при боли
— характер, локализация, длительность, интенсивность, реакция
пациента на боль
социологические данные о пациенте (условия проживания, рабочего
места, круг общения)
психологические данные — адаптация или дезадаптация в связи с
болезненным состоянием
Объективные данные
Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих
органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также
инструментальных методов исследования.
К объективной информации о пациенте относят:






данные общего и детального осмотра пациента: цвет, целостность
кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний,
изъязвлений, повреждений, волосяной покров — на наличие
педикулеза, при наличии отеков отмечается их локализация
физическое обследование: измерение роста, веса, окружности грудной
клетки, живота и другие данные по необходимости
состояние сознания: ясное, спутанное, нарушенное (бред,
галлюцинации, ступор, сопор, кома)
выражение лица: спокойное, страдальческое, безразличное, тревожное,
настороженное и т.п.
положение: активное, пассивное, вынужденное
температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных
сокращений, артериальное давление





естественные отправления (самостоятельно, регулярно, с помощью
моче- и калоприемника, стомы)
состояние памяти, органов чувств
наличие используемых резервов: протезы, в том числе съемные зубные,
очки, контактные линзы, слуховой аппарат
способность к передвижению, приему пищи и воды, обслуживанию
себя
психоэмоциональное состояние, социальная среда
Дополнительная информация
Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и
диагностические мероприятия с привлечением медицинского оборудования:





исследования крови, мочи
электрокардиография
флюорография
ультразвуковая диагностика
другие необходимые методики, которые медицинская сестра проводит
самостоятельно, либо готовит к ним пациента.
Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП —
документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы
данных и заполнение сестринской истории болезни.
Второй этап: сестринская диагностика
Постановка сестринского диагноза — это выявление и обозначение проблем
пациента. Врачебный диагноз, к которому давно привычны и медицинские
работники, и пациенты, определяет конкретное заболевание и основывается
на комплексной оценке физических данных и результатов обследования.
Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента, выявленное в
результате сестринского обследования и требующее сестринского
вмешательства (ухода).
Сестринская диагностика — это обозначение проблем пациента,
присутствующих в данный момент (явных) и тех, которые могут возникнуть
в дальнейшем в связи с состоянием пациента (потенциальных).
Обозначение сестринского диагноза проводится посредством наблюдения за
пациентом и беседой с ним самим и/или с его родственниками. Сестринских
диагнозов обычно бывает несколько, их еще называют сестринскими
проблемами. Примеры сестринских диагнозов, связанных с явными
(существующими) проблемами пациента:





высокая температура тела
повышенное АД
жгучая боль за грудиной
страх смерти
повышенная потливость
Примеры сестринских диагнозов, связанных с потенциальными проблемами
пациента:
Читать также: Медицинская сестра психиатрии. Особенности работы и
обязанности





риск развития инфаркта миокарда
риск возникновения пролежней
риск суицида
риск развития обезвоживания
риск возникновения инсульта
Оценив имеющиеся у пациента проблемы, медицинская сестра выделяет из
них приоритетные, которые должны решаться в первую очередь. Первичный
приоритет имеют проблемы, которые при отсутствии вмешательства со
стороны медиков несут угрозу для жизни пациента. Далее следуют
промежуточные приоритеты — проблемы не опасные для жизни больного,
но требующие скорейшего решения. Вторичными приоритетами принято
обозначать проблемы, возникающие вследствие заболевания, но не
связанные с ним непосредственно. Например, при пневмонии первичный
приоритет будет составлять одышка, промежуточный — ограничение
свободного передвижения в связи с госпитализацией, вторичный —
беспокойство о временной потере трудоспособности.
Сестринские диагнозы отражают все жизненные сферы пациента и делятся в
зависимости от этого на




физиологические
психологические
социальные
духовные
Сестринские диагнозы, связанные с нарушением различных процессов у
пациента
1. дыхание: затрудненное, кашель (продуктивный, непродуктивный),
удушье
2. движение: нарушенная координация, затруднение из-за
тугоподвижности суставов, ограниченное, снижена двигательная
активность
3. кровообращение: брадикардия, тахикардия, нарушение ритма, отеки,
похолодение кистей, стоп
4. пищеварение: тошнота, рвота, изжога, понос, запор, нарушение
глотания
5. питание: пониженное, повышенное, значительно превышающее
потребности организма, ухудшение питания
6. гомеостаз (все виды): гипотермия, гипертермия, снижение иммунитета,
обезвоживание
7. мочевыделение: недержание, задержка мочи, мочеиспускание
сопровождается болью
8. поведение: отсутствие желания к общению, социальная самоизоляция,
отказ от приема лекарств и пищи, склонность к суициду
9. внимание: сниженное, усиленное, ослабленное
10.восприятие и ощущения: нарушения слуха, зрения, обоняния, вкуса;
боли (локализация, характер, интенсивность)
11.мышление: изменения интеллекта, нарушения пространственной
ориентации
12.память: амнезия, гипомнезия, гипермнезия
13.гигиенические потребности: недостаток гигиенических знаний,
навыков самоухода, отсутствие медицинского обслуживания
14.эмоции: беспокойство, апатия, безразличие, негативизм по отношению
к оказывающим помощь медицинским работникам, ощущение
одиночества, покинутости, ненужности
Третий этап сестринского процесса: постановка целей и планирование
На третьем этапе медицинская сестра вместе с пациентом определяют: что
должно быть результатом ухода (сестринских вмешательств)? На основании
этого медсестрой ставятся цели и проводится планирование работы в порядке
приоритета проблем пациента. Цели сестринских вмешательств:


краткосрочные — должны быть достигнуты в течение 7-14 дней
долгосрочные — гораздо более длительные по времени, могут
достигаться к моменту выписки пациента из стационара, к
определенному сроку со дня заболевания или пребывания дома после
выписки
Требования к целям:

Соответствие проблемы пациента и сестринской компетенции






Ясность и конкретность
Сосредоточенность на пациенте
Понятность для пациента и его близких, а также для других
медицинских работников
Достижимость с учетом пожеланий пациента и его близких, а также
возможностей медицинской сестры
Каждая цель должна быть единичной
Наличие срока исполнения
3 компонента цели:
1. Исполнение: действие — глагол
2. Критерий: дата, время, расстояние
3. Условие: с помощью чего-либо, кого-либо
Примеры:



пациент сможет ходить по палате с помощью медработника на
восьмой день пребывания в отделении
пациентка придет в сознание в течение 5 минут с помощью
вдыхания паров нашатырного спирта
приступ бронхоспазма у пациента купируется через 30 минут с
помощью ингаляции беродуала
После формирования целей медицинская сестра составляет индивидуальный
план сестринского ухода за пациентом. План сестринских вмешательств —
это письменное руководство с подробным перечислением действий
медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.
Сестринские вмешательства
Сестринское вмешательство — это действие медицинской сестры,
направленное на достижение целей согласно плана ухода за пациентом.
Сестринские вмешательства делятся на три вида.
Зависимые — выполняются по назначению врача, которое зафиксировано во
врачебной истории болезни (карте пациента). Например, проведение инфузий
и инъекций, раздача таблетированных лекарственных средств, постановка
разного вида клизм, дуоденальное зондирование т.д. Некоторые зависимые
сестринские вмешательства проводятся под строгим наблюдением врача
(введение наркотических анальгетиков, переливание крови и ее
компонентов).
Независимые сестринские вмешательства проводятся медицинской сестрой
самостоятельно, в пределах собственной компетенции, без прямого
врачебного назначения, согласно стандартом и инструкциям. Например,
измерение артериального давления и температуры тела, наблюдение за
пациентом в процессе лечения, помощь пациенту в проведении
гигиенических мероприятий, обучение наывкам, кормление, оказание
доврачебной помощи.
Взаимозависимые сестринские вмешательства выполняются медицинской
сестрой в сотрудничестве с другими работниками, оказывающими помощь в
лечении пациентов. Это врачи, другие медицинские сестры, инструктор
ЛФК, массажист, психолог, работник социальной сферы. Примеры: участие в
консультировании, подготовка к исследованиям, ассистирование при
операции.
В планировании ухода за пациентом определяется объем сестринских
вмешательств, необходимый пациенту.
Четвертый этап: реализация запланированных сестринских
вмешательств
Сестринский процесс на четвертом этапе: медицинская сестра
непосредственно осуществляет уход за пациентом, следуя предписанному
плану. Реализация плана — это непосредственное выполнение действий,
направленных на достижение поставленных целей. Здесь существуют
следующие требования:






Систематическое следование плану
Координирование своих действий в соответствии с запланированными
и реальным состоянием пациента
Вовлечение в процесс ухода как самого пациента, так и его близких
Осуществление сестринских манипуляций по алгоритмам
Оказание доврачебной помощи по стандартам сестринской практики с
учетом индивидуальных особенностей пациента
Регистрация выполненных действий в сестринской истории болезни
Пятый этап: оценка результатов сестринской деятельности
На пятом этапе сестринского процесса проводится итоговая оценка
сестринского ухода за пациентом. Оценивается эффективность сестринских
вмешательств, по необходимости план корректируется. Цель итоговой
оценки — определение полученного результата. Сестринский уход
оценивается непрерывно — от оценки приоритетной потребности пациента
до выписки пациента из стационара либо его смерти.
Для медицинской сестры постоянно идет процесс сбора и критического
анализа информации, который включает в себя:
1. сравнение запланированного и полученного результата
2. оценка эффективности сестринского вмешательства, которое было
запланировано
3. при отсутствии или недостаточности результатов — переоценка и
новое планирование
4. анализ деятельности на всех этапах, корректировка плана или
составление нового планирования
Оценка результатов и коррекция плана позволяют определить качество
сестринского ухода, реакцию пациента на вмешательства, выявить новые
проблемы пациента.
Сестринский процесс: документация
К сожалению, пока нет единой сестринской документации, утвержденной
централизовано. Однако каждое лечебное учреждение, внедрившее в свою
практику сестринский процесс, пользуется собственными формами,
разработанными внутри организации.
Вся деятельность медицинской сестры в процессе ухода регистрируются в
сестринской истории болезни. Варианты названия сестринской
документации:



сестринская карта наблюдения за состоянием здоровья пациента
сестринская история состояния здоровья пациента
сестринская история болезни пациента
Важнейшая составляющая часть этого документа — карта сестринского
ухода. В ведении сестринской документации, осуществляя и регистрируя
весь сестринский процесс, следуйте рекомендациям:







Проблемы пациента описывайте его собственными словами. Это
поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а самому пациенту —
лучше понять план ухода и необходимость действий медсестры
Целями называйте то, чего хотите добиться совместно с пациентом;
четко формулируйте цель и предполагаемый срок ее достижения
На каждого пациента составляйте индивидуальный план, основываясь
на стандартных планах ухода
Храните план в удобном месте для пациента и медицинских
работников, осуществляющих уход
Всегда регистрируйте сроки реализации плана, а также
дополнительные действия, которые потребовались пациенту
Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самоуходом и
самопомощью
Обучите участников ухода (родственников, младший медперсонал)
выполнять элементы ухода и регистрировать их.
Статья написана на основе источника: Т.П. Обуховец, О.В.Чернова «Основы
сестринского дела»
Скачать