ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России Кафедра оториноларингологии и офтальмологии МИОПИЯ ПРЕЗЕНТАЦИЮ ПОДГОТОВИЛ СТУДЕНТ 4 КУРСА, 6 ГРУППЫ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПРОЛЁТОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ ВВЕДЕНИЕ • Глаз представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. • Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней и задней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги и стекловидного тела. • Для оценки преломляющей способности оптической системы используют усовную единицу – диоптрию (сокращённо - дптр). За 1 дптр принята сила линзы с главным фокусным расстоянием в 1 м. • Диоптрия – величина, обратная фокусному расстоянию • D = 1/F , • Где: D – диоптрия; F – фокусное расстояние. • Пример: линза с фокусным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр, а 2 м – 0,5 дптр и т.д. • Преломляющую силу выпуклых (собирающих) линз обозначают знаком «+», вогнутых (рассеивающих) – знаком «-», а сами линзы называют соответственно положительными и отрицательными. Глаз обладает свойством рефракции – способностью оптической системы к преломлению световых лучей. Выделяют несколько видов рефракции: Физическая рефракция - преломляющая сила оптической системы глаза. Она составляет около 60-65 дптр: на роговицу приходится 40- 45 дптр, на хрусталик (в покое аккомодации) - 18-20 дптр. Клиническая рефракция - положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке, т.е. его соответствие длине оптической оси глаза В зависимости от участия аккомодации различают статическую и динамическую клиническую рефракцию: Статическая рефракция характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. При этом глаз устанавливается к дальнейшей точке ясного зрения - максимально удаленной от глаза точке, которая отчетливо видна при полном покое аккомодации. Динамическая рефракция характеризует соотношение преломляющей способности глаза и длины его оптической оси при работе аккомодации. При максимальном напряжении аккомодации глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения - наиболее близко расположенной к глазу четко различимой точке. В зависимости от соответствия главного фокуса длине оптической оси глаза выделяют эмметропическую и аметропическую рефракцию: • Эмметропия (греч. emmetros - соразмерный, opsis - зрение) характеризуется соответствием преломляющей силы глаза длине его оптической оси. При данном виде клинической рефракции главный фокус находится на сетчатке, где собираются параллельные лучи. Так как параллельные лучи идут от бесконечно удаленных предметов, то дальнейшая точка ясного зрения при эмметропии расположена в бесконечности • Аметропия (греч. ametros - несоразмерный) характеризуется несоответствием преломляющей силы глаза длине его оптической оси. • Несоразмерная рефракция может быть обусловлена сильной или слабой преломляющей способностью глаза при нормальном размере переднезадней оси глаза (рефракционная аметропия), а также увеличением или уменьшением длины глазного яблока при нормальной преломляющей способности (осевая аметропия) • Выделяют два вида аметропии: миопию (близорукость) и гиперметропию (дальнозоркость). Глаз при миопии Глаз при гиперметропии МИОПИЯ • Миопия - вид клинической рефракции, при которой главный фокус расположен перед сетчаткой. Чтобы переместить главный фокус на сетчатку при миопии необходимо ослабить преломляющую способность глаза с помощью рассеивающей линзы, помещенной между глазом и рассматриваемым предметом. • Дальнейшая точка ясного зрения при миопии расположена на некотором расстоянии перед глазом (менее 5 м) АКТУАЛЬНОСТЬ • Миопия – наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте. • Близорукость, приобретенная в школьном возрасте, встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аппарата аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения передне-задней оси глаза (ПЗО) ЭТИОЛОГИЯ • Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова (1999) • Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление опорных свойств склеры. Общие заболевания организма, нарушение обмена в системе соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие – миопическую рефракцию. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Развитие миопии, как правило, совпадает с периодом школьного обучения, что обеспечивает ее высокую распространенность как среди детского, так и среди взрослого населения. Предполагается, что к 2050 году число близоруких в мире составит 5 млрд. человек, и около половины жителей Земли станут близорукими, а в Европе этот показатель достигнет 56,2%, что повлечет за собой значительные клинические и экономические последствия. • По итогам всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за период 1990–2000 годы увеличилась в 1,5 раза. К 2000 году среди выпускников школ частота миопии достигла 25-30 %, среди выпускников гимназий и лицеев — 50 %, при этом на долю миопии высокой степени приходилось 10–12 %. К 2017-2018 гг. среди учеников 1 классов распространенность миопии составила 2,4%, среди учеников 5 классов – 19,7%, среди выпускников школ – 38,6%, при этом у выпускников гимназий этот показатель достиг 50,7%. Самые высокие показатели распространенности миопии зарегистрированы у населения в странах Восточной и Юго-Восточной Азии — до 96 %. Существуют доказательства повышения частоты ее распространения в странах Европы и США. Предполагается, что увеличение распространенности миопии связано с повышением уровня образования. Среди взрослых, родившихся в течение первых трех десятилетий ХХ века, распространенность близорукости была менее 10 %, у родившихся во второй половине ХХ века распространенность миопии выросла до 21–30 %. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, оно нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. Условия для возникновения осложненной близорукости закладываются в период активного прогрессирования близорукости, совпадающий с обучением в школе. Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и ее осложнений должна проводиться именно в этот период. КЛАССИФИКАЦИЯ Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову) По степени: Слабой степени (до 3,0 дптр); Средней степени (3,25-6,0 дптр); Высокой степени (более 6,25 дптр). По разнице рефракции двух глаз: Изометропическая; Анизометропическая. По наличию или отсутствию астигматизма: Без астигматизма; С астигматизмом. Клинические формы близорукости: Врожденная; Рано приобретённая (в дошкольном По времени появления возрасте); Приобретенная в школьном возрасте; Поздно приобретенная (во взрослом состоянии) По течению: Стационарная; Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года); Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года). По наличию или отсутствию осложнений: Неосложненная; Осложненная. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Уровень убедительности рекомендаций A • Жалобы на ухудшение зрения вдаль. • Анамнез болезни: ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникает в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о рано приобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся гаджетами. • Анамнез жизни: Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниям, у них выявляются хронические заболевания. • Объективный осмотр • При объективном измерении рефракции выявляется миопическая рефракция в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии некорригированная острота зрения вдаль снижена. При приставлении к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию, острота зрения повышается до 1,0 и выше. Запасы относительной аккомодации (ЗОА) оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции в большинстве случаев выявляется миопия большей степени – заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14-16 лет. У большинства детей с миопией бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды прозрачны. На глазном дне обнаруживается миопический конус, изменений центральной зоны сетчатки не наблюдается. На периферии сетчатки могут обнаруживаться характерные дистрофические изменения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Уровень убедительности рекомендаций B • Физикальное обследование: рекомендовано определение гипермобильности суставов с целью оценки состояния опорно-двигательного аппарата, состояния соединительной ткани и выявления повышенного риска нарушения опорной функции склеры. • 1) возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья; • 2) пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 градусов; • 3) переразгибание обоих локтевых суставов более 10 градусов; • 4) переразгибание обоих коленных суставов более 10 градусов; • 5) возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами. • При выявлении трех и более признаков гипермобильности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Уровень убедительности рекомендаций B Рекомендуется исследование антиокислительной активности и хемилюминесценции слезы, определение в сыворотке у детей кортизола, у детей с целью оценки тенденции к прогрессированию миопии. АОА/ХЛ ≥ 30 свидетельствует о неосложненном течении прогрессирующей близорукости. При АОА/ХЛ ≤ 30 прогнозируют возникновение или развитие дистрофических хориоретинальных поражений. Нормальные значения уровня кортизола без учета рефракции для детей и подростков до 16 лет – 138-690 нмоль/л. Значения кортизола при гиперметропии и эмметропии – 335,8±40,9 нмоль/л. При прогрессирующей миопии отмечается снижение уровня кортизола в сыворотке крови. Его значение, равное 250 нмоль/л и ниже, соответствует прогрессирующему характеру течения миопии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Уровень убедительности рекомендаций C • Инструментальные методы диагностики: • 1) Визометрия – дети до 3 лет ориентировочно для определения предметного зрения, более точное измерение с помощью теста предпочтительного взора и оптокинетического нистагма. • С 3 лет визометрия по таблице детских силуэтных картинок. • С 5 лет по кольцам Ландольта или тестам “Е” • Исследование рефракции глаза при помощи авторефрактометра в естественных условиях и в условиях циклоплегии. Уровень убедительности рекомендаций C • Двукратные инстилляции 1% циклопентолат (уровень достоверности рекомендаций С) • Тропикамид 0,5 - 1% (уровень достоверности рекомендаций А) • Атропин в возрастной дозировке(уровень достоверности рекомендаций С) • Ультразвуковое исследование глаз, ультразвуковая биометрия глаз, оптическая биометрия глаза у детей с миопией и риском её развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза, акустической плотности склеры Уровень убедительности рекомендаций B. Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза – Раннее выявление патологических изме- нений сетчатки и определения такики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости барьерной лазерной коагуляции “слабых” зон сетчатки – дистрофических зон и разрывов сетчатки для предотвращения осложнений (отслойка сетчатки). Уровень убедительности рекомендаций B. ЛЕЧЕНИЕ Уровень убедительности рекомендаций А • Коррекция: При назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения. • 1) Очки • 2) Ортокератологические линзы • 3) Мягкие линзы • 4) Мультифокальные линзы Да, это реклама, рубим кэш$ ФУНКЦИОНАЛНЬОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОПИИ Уровень убедительности рекомендаций B • Рекомендуются воздействия на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и развития миопии. • Систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза. • Электростимуляция - акупунктурный массажера для глаз «Жезотон» • Низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы с помощью аппарата «МАКДЭЛ 09» • Магнитотерапия и магнитофорез лекарственных веществ с помощью аппаратов «Полюс — 3» и «АМО — АТОС» • Электрофорез с 2% р — ром хлористого кальция (для усиления тонуса симпатической нервной системы и укрепления склеры), 1% р — ром мезатона и рибофлавина мононуклеотида с использованием электрода — ванночки или по Бургиньону, 0,5% р — ром димедрола (в целях снятия спазма гладкой мускулатуры и оказания холинолитического действия, но без расширения зрачка) и экстрактом алоэ в сочетании с аскорбиновой кислотой. • Электрорефлексотерапию (электропунктуру) проводят постоянным током. • Иглорефлексотерапия - точки общего действия, местные, параорбитальные, воротниковой зоны, аурикулярные • Массаж шейно — воротниковой зоны Уровень убедительности рекомендаций C массажера для глаз «Жезотон» аппарат «МАКДЭЛ 09» аппарат «Полюс — 3 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Уровень убедительности рекомендаций B • Лечение симпатомиметиками и анитихолинэргическими препаратами для нормализации аккомодационной функции и оптимизации рефрактогенеза. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Уровень убедительности рекомендаций C • Средства трофического действия используются в качестве медикаментозного лечения у детей с прогрессирующей и/или осложненной миопией наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением для профилактики развития хориоретинальных дистрофий. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Склеропластика СПАСИБО ЗА ПРОСЛУШИВАНИЕ
