Осадчий ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ УДК 617.55-007.43-089 + 616.853 ОПТИМИЗАЦИЯ миниинвазивной хирургического лечения больных с послеоперационными вентральной грыжей (Экспериментальное исследование)
реклама
Перевод: украинский - русский - www.onlinedoctranslator.com МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Буковинский государственный медицинский университет Осадчий ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ УДК 617.55-007.43-089 + 616.853 ОПТИМИЗАЦИЯ миниинвазивной хирургического лечения больных с послеоперационными вентральной грыжей (Экспериментальное исследование) 14.01.03 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Черновцы - 2015 Актуальность темы исследования. Работа выполнена в Одесском национальном медицинском университете МОЗ Украины. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вансович Виталий Евгеньевич, Одесский национальный медицинский университет МЗ Украины, профессор кафедры общей хирургии и военной медицины Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Химич Сергей Дмитриевич, Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова МЗ Украины, профессор кафедры общей хирургии; доктор медицинских наук, профессор Пиптюк Александр Владимирович, Ивано-Франковский национальный медицинский университет МЗ Украины,заведующий кафедрой хирургии стоматологического факультета. Защита состоится «17» июня 2015 в 11 00 часов на заседании диссертационного совета Д 76.600.01 при Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины по адресу: 58002, г.. Черновцы, Театральная пл., 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Буковинского государственного медицинского университета МЗ Украины по адресу: 58000, г.. Черновцы, ул. Богомольца, 2. Автореферат разослан «15» мая 2015 Ученый секретарь ученого совета, д.м.н., профессор И. В. Шкварковський 1 Общая характеристика работы Актуальность темы.Грыжи является частой хирургической патологией, которой страдает каждый 3-5 житель Земли (Юрасов А. В., 2010; Годлевский А. И. и соавт., 2012). Заболеваемость внешними грыжами живота составляет 4-7% (Грубник В.В. и соавт., 2010; Гривенка С. Г., 2011; Alexander AM et al., 2013; Zeichen MS et al., 2013). Из общего количества операций в хирургических стационарах 10-21% составляют разного рода герниопластики (Иоффе И. В. и соавт., 2012; Шкварковський И. В. и соавт., 2014). Данные медицинской статистики свидетельствуют о повышении частоты формирования послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) до 10% в плановой хирургии и к 32-35% в ургентной хирургии, а также о высокой частоте рецидивов этой патологии - 30-60% (Истопник В. В. и соавт., 2010; Butler AR et al., 2014; Mackay B. et al., 2014). Указанная патология обусловлена увеличением количества оперативных вмешательств в хирургической практике, расширением их объема, ростом среди оперированных лиц пациентов пожилого и старческого возраста (Романов Р. В., 2008; Годлевский А.И. и соавт., 2012; Hadeed JG et al ., 2011; Sharma A. et al., 2011), а также прогрессивным развитием натяжения тканей по линии швов герниопластики в результате оперативного вмешательства (Иоффе И. В. и соавт., 2012; Henriksen NA et al., 2013). Применение ослабленных неполноценных тканей определяет неэффективность аутогерниопластикы. Известно, что при паховых грыжах частота рецидивов после хирургического лечения достигает 10% при первичных и 30% при повторных операциях независимо от способа укрепления подмышечных канала местными тканями (Егиев В. Н. и соавт., 2003; Greenburg AG, 2013). При ПОВГ аналогичный показатель после аутопластики составляет 40-63% (Измайлов С. Г. и соавт., 2003; Hadeed JG et al., 2011). Высокая частота заболеваемости и несовершенные результаты рутинных методов лечения грыж, которые применяются, побудили хирургов на поиск новых более эффективных способов оперативных вмешательств у таких пациентов. Пластика грыжевых ворот местными тканями, слабость которых является причиной образования грыжи, является патогенетически необоснованной. Таким образом, ведущим способом лечения грыж является аллопластика. Применение синтетической политетрафлуороетиленовои (ПТФ) сетки с нитиноловых каркасом (НК), которая имеет дополнительное название «сетка с пространственной памятью» (Roukis TS 2009; Park JG et al., 2009; Sadowski J et al., 2009; Torres- Villalobos G. et al., 2010), является принципиально новым подходом в лечении пациентов с ПОВГ, поскольку субстанция полипропилена в ней окружена нитинола - сплав никеля и титана. Нитинол широко применяется при 2 выполнении большинства эндоваскулярных хирургических вмешательств, с успехом в качестве нитиноловых стентов применяется при эндоваскулярной терапии (Rocha-Singh KJ et al., 2007; JafIida O. et al., 2009), поскольку является биологически совместимым с тканями организма человека ( что является самым важным, поскольку в таком случае будет чрезмерной активации иммунной системы пациентов в течение послеоперационного периода), обладает суперэластичными,Berrevoet F. et al., 2013; Lichtenberg M. et al., 2014). Специалисты-хирурги предлагают различные модификации выполнения герниоалопластикы, поэтому в последнее время накоплен значительный опыт применения различных способов размещения и фиксации протезов (Титов В. В. И соавт., 2008; Фелештинский Я. П. и соавт., 2009; Юрасов А. В., 2010; Шкварковський И. В. и соавт., 2014; Mackay B. et al., 2014). Однако, в научной литературе отсутствуют данные о конкретных показания к применению нитиноловых сетки для алопластики вентральных грыж, не приведено оценка преимущества и недостатки каждого из приведенных способов.Кроме этого, недостаточно разработаны вопросы относительно хирургических возможностей нивелирования негативных последствий имплантации инородного материала. Таким образом, разработка новых эффективных способов алопластики позволит оптимизировать лечение больных с ПОВГ, направленное на уменьшение негативного воздействия протеза и максимальное укрепление ним грыжевых ворот, упрощения оперативного вмешательства и сокращения его продолжительности, а также повышения функциональности и надежности. Дополнительной задачей диссертационной работы является исследование выраженности воспалительной реакции организма при применении ПТФ сетки НК. Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры общей хирургии и военной медицины Одесского национального медицинского университета (ОНМедУ) "Разработка новых методов диагностики, лечения, профилактики и прогнозирования течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости" (№ госрегистрации 0104U010509). Диссертант является соисполнителем данной теме. Тема диссертационной работы был утвержден на заседании ПК МЗ и НАМН «Хирургия» (протокол № 2 от 06.03.2012 г.), А также на заседании ученого советамедицинского факультета № 1 ОНМедУ (протокол № 5 от 10.05.2012 г.). цель исследования- повысить эффективность хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем лапароскопической герниопластики и сравнительного экспериментального исследования выраженности реакции 3 брюшины на алоимплантат. задачи исследования: 1. Изучить в экспериментальных условиях влияние на моторную активность, эмоциональное поведение и болевую реакцию крыс интраабдоминального размещения полипропиленовой сетки, полипропиленовой сетки с антиадгезивная покрытием и политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом. 2. Изучить в экспериментальных условиях влияние на выраженность процессов спайкообразования у крыс интраабдоминального размещения полипропиленовой сетки, полипропиленовой сетки с антиадгезивная покрытием и политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом. 3. Провести сравнительную оценку способов лапароскопической герниопластики при писляоперцийних вентральных грыжах с применением преперитонеального и интраабдоминального размещения полипропиленовых и политетрафлуороетиленового аллотрансплантатов. 4. Разработать показания и противопоказания к проведению лапароскопической герниопластики у больных с вентральными грыжами с применением преперитонеального и интраабдоминального размещения полипропиленовых и политетрафлуороетиленового аллотрансплантатов. 5. Разработать новый эффективный метод алогерниопластикы вентральных грыж с применением политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом и исследовать его эффективность в сравнительном аспекте с другими методами алогерниопластикы вентральных грыж. 6. Исследовать непосредственные и отдаленные клинические результаты лапароскопической герниопластики с применением полипропиленовых аллотрансплантатов и политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом у больных с послеоперационными вентральными грыжами. объект исследования - послеоперационные вентральные грыжи, реакция брюшины на аллопластические имплантацию. предмет исследования - поведенческие и эмоциональные реакции, уровень спаечного процесса, течение послеоперационного периода и качество жизни после лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж. методы исследования - экспериментальные, клинические, лабораторные, инструментальные, функциональные, патофизиологические, биохимические и статистические. Научная новизна полученных результатов. Впервые разработан новый способ миниинвазивного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и с рецидивами вентральных грыж путем интраабдоминального размещения политетрафлуороетиленовои сетки с 4 нитиноловых каркасом ( «сетки с пространственной памятью»). Автором дополнены и научно обоснованные показания и противопоказания для применения различных типов лапароскопической герниопластики. Уточнение научные данные о непосредственные и отдаленные клинические результаты лапароскопической герниопластики с применением политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Впервые в эксперименте показано, что интраабдоминальными размещения политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом сопровождается нормальной вертикальной и горизонтальной двигательной активностью, отсутствием эмоционального напряжения и болевой реакции но не приводит к чрезмерному спайкообразования в брюшной полости. Выявлено одинаковый характер выраженности воспалительных явлений со стороны брюшины и отсутствие спаек при интраабдоминальными размещении синтетических полипропиленовых сеток с антиадгезивная покрытием и без него, а также политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом. Дополнен научные данные о том, что в крови крыс после интраабдоминального размещения политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом оказываются меньше концентрации маркеров деструкции коллагена - гиалуроновой кислоты и связанного оксипролина - по сравнению с соответствующими данными у крыс после интраабдоминального размещения синтетических полипропиленовых сеток с антиадгезивная покрытием и без него. Уточнение научные данные о ходе отдаленного периода после лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами с применением политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом, подтверждающие достоверно лучшие показатели физического и психического блоков качества жизни у таких больных, чем у больных с другими видами синтетических сеток. Практическое значение полученных результатов. Разработаны и внедрены в практику способ применения политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом при лапароскопической герниопластици у больных с послеоперационными вентральными грыжами, не исключает перспектив применения синтетических полипропиленовых сеток с антиадгезивная покрытием и без него. Средняя продолжительность операции при этом значительно меньше, чем при применении синтетических полипропиленовых сеток с антиадгезивная покрытием и без него. Стабильность сети и отсутствие сморщивание течение прорастания тканями снижают вероятность и риск рецидива грыжи. Предложен и запатентован новый способ закрепления аллотрансплантата, при котором трансфасциальни швы находят применение только по белой линии живота, 5 где находится меньше болевых рецепторов, при выполнении лапароскопической герниопластики предотвращает развитие выраженного болевого синдрома. Предложен новый способ лапароскопической пластики передней брюшной стенки при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, суть которого в подшивке или фиксации к передней брюшной стенки степлером облегченной полипропиленовой сетки, после чего по периметру сетки подшивают к передней брюшной стенке большой сальник (Патент Украины на полезную модель №71226 ). Разработаны и внедрены в практику способ выполнения лапароскопической герниопластики передней брюшной стенки при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, суть которого заключается в том, что при выполнении лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами сетку с нитиноловых каркасом в передней брюшной стенки фиксируют трансфасциально двумя швами, проведенными через белую линию живота, а другие швы для фиксации сетки и предотвращения миграции органов брюшной полости в пространстве накладывают над сеткой интракорпоральных (Патент Украины на полезную модель №70459). Предложен новый способ профилактики сэром в послеоперационном периоде у больных с пахвинними и бедренная грыжа, который заключается в ушивании поперечной фасции облегченной полипропиленовой сеткой интракорпоральным швом к лобковой кости при выполнении преперитонеальнои пластики (Патент Украины на полезную модель №71227). Разработан и предложен новый способ ушивание грыжевого дефекта при IPOM-пластике послеоперационных вентральных грыж, который заключается в ушивании грыжевого отверстия непрерывным обратным швом с затягиванием и завязыванием его экстракорпоральное на апоневрозе, после чего выполняют IPOM-пластика послеоперационной грыжи (Патент Украины на полезную модель №70457). Разработанные диссертантом способы оптимизации миниинвазивного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами сокращают срок операции, уменьшают ее травматичность, улучшают течение послеоперационного периода, минимизируют количество осложнений и рецидивов заболевания, а также дают положительный экономический эффект. Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику хирургического отделения Центра реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника ОНМедУ), отделение неотложной и абдоминальной хирургии Военно-медицинского клинического центра Южного региона, Одесской областной клинической больницы и ГКБ №1 г.. Одессы. 6 Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и военной медицины, хирургии №2, онкологии с курсом лучевой диагностики, терапии и радиационной медицины, акушерства и гинекологии №2 ОНМедУ, а также на кафедре хирургии с основами абдоминальной и эндоскопической хирургии ГУ «Луганский государственный медицинский университет ». Личный вклад соискателя.Диссертация является самостоятельной научной работой автора, вклад которого является основным в выборе целей и задач, объема и методов исследования, проведении патентно-информационного поиска по теме исследований. Автором лично выполнен весь объем экспериментальных исследований, связанных с исследованием влияния политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом на выраженность реакции организма в ответ на ее имплантацию. Автором самостоятельно проведен отбор, клиническое обследование и лечение больных. Соискатель сделал анализ, обсуждение полученных результатов, сформулировал основные положения, выводы и практические рекомендации и провел статистическую обработку полученных результатов исследований. Апробация результатов диссертации.Работа апробирована на совместном заседании университетской проблемной комиссии «Хирургические специальности» с кафедрами хирургии № 2 с циклом детской хирургии, общей хирургии и военной медицины, анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой ОНМедУ от 21.10 2014, протокол № 9/14. Основные положения диссертационной работы были обнародованы на VII Южно научно-практической конференции «Современные проблемы атеросклероза - от гипотез к фактам» (Одесса, 2012); международной научной конференции, посвященной 155-летию со дня рождения проф. В. В. Подвысоцкого «Современные теоретические и практические аспекты клинической медицины» (Одесса, 2012); XX международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Брюссель, 2012) Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием, посвященной военной хирургии и 215 годовщины Военно-медицинского клинического центра Южного региона (411 Окружного военного ордена Красной Звезды госпиталя г.) (Одесса, 2012); научнопрактической конференции, посвященной 55-летию Тернопольского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Тернополь, 2012); научно-практической конференции «Неотложные состояния в клинике нервных болезней» (Луганск, 2012); Всеукраинской научнопрактической конференции «Медицинская наука в практику здравоохранения» (Полтава, 2012); международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. К. Д. двужильный «Молодежь - медицине будущего» 7 (Одесса, 2013); научно-практической конференции, посвященной XII-м чтением им. В. В. Подвысоцкого (Одесса, 2013); Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, среди которых 8 статей в профильных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ГАК Украины (из их числа 3 - единоличные), в том числе 3 статьи в ведущем издании, включенном в международные наукометрические базы и 1 статья - в сборнике научных трудов, а также 6 тезисов докладов на международных конференциях и конгрессах. Получено 4 патента Украины на полезную модель. Объем и структура диссертации. Диссертационную работу изложен на 173 страницах компьютерного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, анализа и обобщения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 246 источника, из них 139 - кириллицей. 8 Основное содержание работы Материалы и методы исследований. Экспериментальные исследования проводились в условиях хронического эксперимента на 80 крысах-самцах линии Вистар половозрелого возраста массой 250-350 г, Которые содержались в условиях вивария ОНМедУ. Работу с экспериментальными животными проводили в соответствии с требованиями отечественных и международных рекомендаций по использованию лабораторных животных в экспериментальных исследованиях (Конвенция Совета Европы, 1986, Закон Украины «О защите животных от жестокого обращения» от 21.02.2006, №3447-IV), а также комиссии по биоэтике ОНМедУ (протокол № 61 от 08.05.2014 г.). Эвтаназию животных осуществляли с учетом положений, регламентированных приложением № 8 ( «Правила гуманного обращения с лабораторными животными») «Санитарных правил по оборудованию, оборудованию и содержанию экспериментальнобиологических клиник (вивариев)» (Kohn DF et al., 1997). Подопытные животные, которым внутришньоабдоминально располагали кусочки синтетических сеток размерами 10х10 мм, были разделены на следующие группы. Первая группа (n = 20) - крысы с разрезом кожи живота (контроль). В них воспроизводили так называемую «ложную» операцию: в тиопенталовым наркозом (тиопентал натрия, внутрибрюшинно (в / очер), 30 мг / кг) рассекали брюшную полость и через 10 мин рану ушивали без каких-либо воздействий на брюшину. Вторая группа (n = 20) - крысы, которым после разреза кожи и брюшной полости внутришньоабдоминально располагали кусочек полипропиленовой сетки (ППС). В качестве исследуемого материала использовали сетку "Ultrapro". Третья группа (n = 20) - крысы, которым после разреза кожи и брюшной полости внутришньоабдоминально располагали кусочек полипропиленовой сетки с антиадгезивная покрытием (ППСАП). В качестве исследуемого материала использовали сетку "Proсeed". Четвертая группа (n = 20) - крысы, которым после разреза кожи и брюшной полости внутришньоабдоминально был расположен кусочек ПТФ сетки НК. Через 3, 5 и 7 суток после имплантации синтетических сеток крыс выводили из эксперимента передозировкой тиопентала натрия (100 мг / кг, в / очер). Сначала крысам давали наркоз, вскрывали брюшную полость, осуществляли досмотр, ревизию брюшной полости и определяли уровень спаечного процесса в ней. Вдобавок к этому через 3, 5 и 7 суток после расположения синтетических сеток у крыс определяли манифестацию двигательной активности методом «открытого поля» в течение 2 мин (Лазаренко К. С. и соавт., 1982; Александрова Н. Г. и соавт., 1984 ), при этом у крыс определяли число пересеченных квадратов; эмоциональное поведение, которое определяли по характеру ответа крыс на попытку взятия в руку и выражали в баллах по шкале, предложенной RM Post 9 (1981), и выраженность болевой реакции в тесте «горячей тарелки» ( 'Hot-Plate Test ") (Tang SY et al., 2012). В отдельных сериях опытов с целью выявления интенсивности образования послеоперационных спаек после внутришньоабдоминального расположения синтетических сеток в крови крыс определяли концентрацию гиалуроновой кислоты (ГК) и связанного оксипролина (С). Выбранные для проведения биохимических исследований субстанции считаются маркерами распада соединительной ткани и одного из ее основных компонентов - коллагена (Risteli L., 2014). При патоморфологическом исследовании изучали микропрепараты, окрашенные по методу Ван Гизону смесью кислого фуксина и пикриновой кислоты и гематоксилин-эозином. Клиническая часть работы выполнена на клинических базах ОНМедУ в Центре реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника ОНМедУ) и хирургическом отделении ГКБ №9 г.. Одессы. Основу клинической части составили результаты клинического обследования и лечения 100 больных с ПОВГ. Для формирования статистически однородных групп наблюдений и стандартизации полученных клинических и лабораторных результатов все группы клинических наблюдений составили больные, которые были прооперированы по поводу ПОВГ, без признаков ущемления. Диагностику ПОВГ осуществляли на основании комплексного обследования больных. К клинического исследования включали следующие параметры: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, оценка локализации и размеров грыжи, состояние вправление, состояние кожи над грыжевым выпячиванием. Лабораторные исследования включали изучение общего анализа крови, общего анализа мочи, сахара крови, билирубина, трансаминаз, коагулограммы, остаточного азота, мочевины, группы крови, резус-фактора, функции внешнего дыхания. Лабораторные исследования были дополнены инструментальными, которые выполняли обязательно всем пациентам. Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковом диагностическом приборе "Logic-500 MD" фирмы "General Electric" и "Аlokа-1100 "фирмы "Aloka" (Япония). УЗИ с высокой достоверностью выявляет наличие грыжи, размеры и локализацию грыжевых ворот, наличие смещения или деформации органов вследствие спаечного процесса. Всех больных с ПОВГ по видам применяемых аллотрансплантатов при ЛГ были разделены на 4 группы по 25 пациентов. 1 группа - больные с ПОВГ с выполнением лапароскопической герниопластики (ЛГ) с передочеревинного размещением ППС. 2 группа - больные с ПОВГ с выполнением ЛГ с размещением ППС на 10 париетальную брюшину и прикрытия места ее расположения большим сальником. 3 группа - больные с ПОВГ с выполнением ЛГ с размещением ППСАП на париетальную брюшину. 4 группа - больные с ПОВГ с выполнением ЛГ с размещением ПТФ НК ( «сетка с пространственной памятью») на париетальную брюшину. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, массой тела, размерами грыжи и наличием сопутствующих заболеваний. Мы создали также группу сравнения, в которую вошли 16 практически здоровых лиц средним возрастом в 43,4 ± 6,1 год, которые проходили медицинский осмотр для трудоустройства. Для определения эффективности ЛГ больных ПОВГ оценивали непосредственные и отсроченные результаты оперативных вмешательств. Оценку отсроченных результатов проводили путем определения качества жизни пацинтив с помощью опросника SF-36 (SF-36 "Health Status Survey»). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, наличие и способность оценивать интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Все респонденты заполняли опросники самостоятельно в раннем послеоперационном периоде (на момент выписки больных из стационара), а также через 3 года после хирургического лечения. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью общепринятых методов анализа с использованием статистических критериев а новые и Крушкал-Валис (Герасимов А. Н., 2007). Минимальную статистическую вероятность определяли при p <0,05. Результаты и их обсуждение.Выраженность воспалительной реакции организма подопытных животных в результате применения синтетических сеток. Сначала проводили сравнительное исследование двигательной активности крыс в тесте «открытое поле» в течение указанных выше интервалов времени в ответ на внутришньоабдоминальне расположения различных синтетических сеток. Крысы контрольной группы при исследовании в «открытом поле» пересекали в среднем от 18 до 24 квадратов в течение 7-дневного срока наблюдения. Полученные результаты показали, что в случае внутришньоабдоминального расположения крысам кусочков синтетических сеток моторная и исследовательская (вертикальная моторная) активности подопытных животных не менялись существенно течение 7 суток наблюдения. Крысы продолжали свободно передвигаться по пространству «открытого поля» и интересоваться окружающим миром. Исследуемые показатели их горизонтальной и вертикальной 11 (исследовательской) моторной активности приобретали существенных изменений по сравнению с соответствующими показателями в контрольных группах животных. В дальнейшем было определено отсутствие влияния имплантированных синтетических сеток на выраженность эмоционального поведения. Это можно считать положительным моментом, поскольку нормальная манифестация моторной, исследовательской и эмоционального поведения в целом свидетельствуют об индифферентности сетей, которые были применены. Выявлено также отсутствие динамики показателей болевой чувствительности в тесте «горячей тарелки» в течение 7 суток наблюдения во всех группах крыс, которым было внутришньоабдоминально расположен кусочки различных синтетических сеток. Проведенные опыты по биохимическому измерению содержания ГК и ЗО, которые считаются маркерами синтетической активности коллагена, в крови животных после имплантации им различных синтетических сеток обнаружили существенное уменьшение концентрации маркеров деструкции коллагена - ГК и ЗО - в крови крыс с имплантированными ПТФ сетками НК на 7 -в сутки опыта (p <0,05). Это можно считать в пользу того, что применение сетки с «пространственной памятью» вызывает меньшую травматизацию брюшины в течение операции, при этом выраженность процессов синтеза коллагена в динамике послеоперационного периода меньше по сравнению с таким показателем при расположении других синтетических сеток. Эти данные были подтверждены определением уровня спаечного процесса, показатель которого после имплантации ПТФ сетки НК был на 34,8% и 46,3%, соответственно, меньше по сравнению с таким показателем после в / очер имплантации ППСАП и ППС (p <0,05 ). Патоморфологическая структура спаек при в / очер имплантации ПТФ сетки НК характеризуется наличием рихловолокнистих спаек и незначительно выраженными воспалительными явлениями. Спайки у крыс, которым был имплантированППС, состоят преимущественно из коллагеновых волокон, их структура имеет неупорядоченный характер. При применении ППСАП внутрибрюшинные единичные спайки представлены рыхлой соединительной тканью. Распространенность спаек в брюшной полости после имплантации ПТФ сетки НК и ППСАП сопоставима. Подытоживая, отметим, что полученные экспериментальные данные свидетельствуют о одинаковый профиль воспалительной реакции организма на имплантацию исследуемых синтетических сеток, которые применяют для герниопластики грыжевых ворот, является экспериментальным обоснованием возможности клинического применения ПТФ сетей НК и отсутствии при этом реакции отторжения. 12 Лапароскопическая герниопластика у больных с вентральными послеоперационными грыжами. Во всех 100 больных, входивших в группы наблюдений, показанием к оперативному лечению было наличие ПОВГ. Критерием включения пациентов в указанных выше групп наблюдений было применение того или иного собственного метода ЛГ. Оценку и определение оптимального способа ЛГ проводили путем анализа ближайших и отдаленных (в течение 3 лет) клинических результатов оперативного лечения, наличия или отсутствия осложнений, субъективного состояния пациентов. Перед операцией выполняли УЗИ органов брюшной полости для определения оптимального места введения первого троакара, оценки спаечного процесса, а также определения размеров грыжевого дефекта. Все операции выполняли под общим обезболиванием. Определение контуров грыжевых ворот осуществляли перед операцией с помощью УЗИ с целью предоперационной оценки размеров грыжевого дефекта, мы считаем важным фактором выбора способа выполнения ЛГ ПОВГ, используя разработанный собственный алгоритм по применению оптимальной методики операции. Среднее время выполнения оперативного вмешательства у больных ПОВГ с применением ППС составил 98,4 ± 8,5 мин, поскольку необходимо было выполнять видпрепарування брюшины и передочеревинного пространства, подготовить пространство для адекватного размещения трансплантата с тщательным гемостазом и надежной фиксацией синтетического материала, который не содержит собственного упругого каркаса. В первые 3-5 суток, у 7 (28,0%) из 25 больных I группы, нами на контрольном УЗИ регистрировалось образования изолированных серозных полостей (сэром), объемом от 2,7 до 6,8 см3 (в среднем - 4,8 ± 0,2 см3). Эти серомы в трех пациентов (12%) нуждались одноразового пункционного дренирования. В 3 из 19 пациентов с «средним» размером грыж (15,8%) и у всех пациентов I группы с размером ПОВГ больше12 см, Возникали технические трудности, связанные с ушиванием поперечной фасции. В 1 (4,0%) пациента 1-й группы было отмечено рецидив грыжи, связанный с сморщиванием трансплантата, что требовало повторного вмешательства. Продолжительность (98,4 ± 8,5 мин) указанного способа ЛГ ПОВГ также накладывает ограничения к его применению у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией, поскольку длительное по времени пневмоперитонеум (абдоминальная компрессия) отрицательно влияет на витальные функции больных с размером ПОВГ больше 10 см. Считаем данный метод приоритетным при наличии «малых» и «средних» грыж (в связи с возможными техническими трудностями при отслойке брюшины 13 и создании передочеревинного пространства, риском разрывов брюшины и, как следствие, неполной перитонизации сетки) и при отсутствии у пациентов сопутствующей кардио-респираторной патологии, согласно данным обследования на дооперационном периоде. Среднее время выполнения оперативного вмешательства у больных ПОВГ с применением ППС и прикрытием места ее расположения большим сальником составил 76,2 ± 6,7 мин. Основные технические трудности при воспроизведении этой методики ЛГ ПОВГ составляли этапы подготовки необходимого лоскута большого сальника, формирование живильнои ножки и надежная фиксация подготовленного участка сальника к париетальной брюшины, по периферии от сетки. Это требование является очень важной, поскольку непосредственно полипропилен без протиадгезивного укрытия вызывает плотный адгезивный процесс. В случае его контанкту с париетальной брюшиной это явление вполне положительное - сетка надежно «закрывает» грыжевые ворота. Напротив, контакт ППС с брюшиной кишок (мезотелием) абсолютно недопустимо. Поэтому тщательность и качество укрытия этой сетки сальником является очень важным этапом операции, Считаем, что целесообразность использования данного способа ЛГ ПОВГ максимальна в случаях лечения «малых» и «средних» грыж. Приведенная методика ЛГ ПОВГ отличается интраперитонеально расположением ППС с укрытием лоскутом сальнике. Благодаря разработанному нами усовершенствованию способа фиксации аллотрансплантата к передней брюшной стенки достигается уменьшение развития осложнений в послеоперационном периоде, по сравнению с преперитонеальною ЛГ ПОВГ (с 4,0% до полного отсутствия). Однако, необходимость наличия достаточного плоскости большого сальнике, свободного от сращений и локализация грыжевых ворот, по нашему мнению, накладывает определенные ограничения к применению этой методики ЛГ ПОВГ. Окончательное решение при возможности использования такого типа ЛГ ПОВГ возможно принять после лапароскопической ревизии брюшной полости. С целью предотвращения развития плотного адгезивного процесса между сетчатым аломатериалом и мезотелием кишок, нами применен полипропилен с антиадгезивная покрытием при лечении больных III группы. Средняя продолжительность операции, по нашим данным, равнялась 64,8 ± 9,4 мин. В двух (8,0%) пациентов в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали образование гематом в области троакарных портов. Малая травматическая и временная загруженность предложенной методики ЛГ ПОВГ, по нашему мнению, позволяет ее рекомендовать в качестве приоритетной по сравнению с предыдущими способами. Мы считаем 14 целесообразным использование данного метода ЛГ ПОВГ для лечения грыж с размерами грыжевых ворот от 10 до12 см. Было разработано и внедрено в практическую деятельность способ выполнения пластики передней брюшной стенки при хирургическом лечении ПОВГ путем применения ПТФ сетки с НК, позволило минимизировать возможность рецидива грыжи. Разработанная методика заключалась в следующем: в течение ЛГ больных с ПОВГ (4 группа исследования) ПТФ сетки НК к передней брюшной стенки фиксировали трансфасциально только двумя швами, проведенными через белую линию живота, а другие швы для фиксации сетки накладывали интракорпоральных непрерывным или узловым швом с шагом 1-1.5 см. В условиях предложенного способа ПТФ сетку с НК при выполнении ЛГ подшивали к здоровых тканей, отступив не менее5 смот краев грыжевого дефекта. Перед вводом в брюшную полость к ее краив в двух противоположно расположенных точках привязывали полипропиленовую нить (с двумя концами) длиной 15-20 см, Затем сетку сворачивали в трубочку и размещали в специальном футляре. Этот футляр проводили через 10-12 ммтроакар, и с помощью граспером сетку выталкивали в брюшную полость. Такие ПТФ сетки, благодаря наличию НК, самостоятельно расправляются. Далее, с помощью скорняжного иглы 1-3 мм, Проведенной через белую линию живота, захватывали поочередно концы нитей, которые завязывали наружу, над апоневрозом, подтягивая сетку НК к передней брюшной стенки, за счет чего ПТФ сетка полностью закрывала грыжевой дефект. По заявленным способом прооперировано 25 пациентов с ПОВГ с удовлетворительными результатами герниопластики, косметическим эффектом и уменьшением продолжительности болевого синдрома. В них отсутствуют послеоперационные осложнения, а также эпизоды рецидивов грыж при сроке послеоперационного наблюдения 12 месяцев. Указанная методика позволяет уменьшить продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, а также существенно повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде. Считаем, что использование метода ЛГ ПОВГ сеткой ПТФ НК наиболее целесообразно при размере грыжевых ворот (по данным УЗИ) от 5-7 до 10 см. Средняя продолжительность операции ЛГ по данной методике, по нашим данным, составила 44,5 ± 6,6 мин. Осложнений в раннем послеоперационном и отдаленном периодах наблюдений не зафиксировано. Мы считаем этот метод ЛГ преимущественным для хирургии грыж средних размеров в связи с удобством размещения в зоне грыжевых ворот, простотой фиксации сетки по НК. Использование данного вида сеток при грыжах больших размеров ограничивается особенностью синтетического материала. При необходимости дополнительно фиксировали материал по краю грыжевых ворот. 15 Итак, все герниопластики в нашем исследовании были выполнены по следующим показателям - наличие ПОВГ средних и больших размеров, с соответствующими размерами дефекта апоневроза - в соответствии с5 см (29 операций - 29,0%), от 5 до 10 см в диаметре (33 операции - 33,0%), от 10 до 12 см (13 операций - 12,0%, эти данные сведены в таблицу 1). Таблица 1 Количественная характеристика лапароскопических Герниопластика, которые выполняли больным с ПОВГ по применению различных типов аллотрансплантатов Исследуемые параметры оперативных вмешательств 1. Продолжительность ЛГ, мин. 2. Продолжительность послеопе-рационном периода, эпохи Величины исследуемых параметров у больных с ПОВГ 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 98,4 ± 8,5 76,2 ± 6,7 * 64,8 ± 9,4 * 44,5 ± 6,6 ** # 4.9 ± 1.4 4.5 ± 1.4 4.6 ± 1.3 2.7 ± 1.2 * # Примечания: * - p <0,05, ** - p <0,01 - достоверные различия исследуемых показателей по сравнению с аналогичными у больных 1-й группы; # - p <0,05 - достоверные различия исследуемых показателей по сравнению с аналогичными у больных 2-й и 3-й групп (во всех случаях использован статистический критерий а новые). От такой классификации размеров ПОВГ несколько отличались размеры ПТФ сетей НК, которые, согласно техническим параметрам фирмыпроизводителя, выпускались в «малом» (small), «среднем» (medium) и «большом» (large) форматах. Соответственно этому больных 4-й группы, которым в течение ЛГ применяли именно такие сетки, были рандомизированы следующим образом: ПТФ сетки формата small (7,0 # 8,9 см) было использовано в 10 из 25 (40,0%) больных, формата medium (10,0 # 12,8 см) - у 12 (48,0%) и формата large (12,0 # 15,0 см) - у 3 (12,0%) пациентов. Таким образом, лапароскопическая алогерниопластика с интраперитонеально размещением аллотрансплантата является эффективным способом лечения пациентов с ПОВГ, который характеризуется возможностью снижения интенсивности болевого синдрома, сокращением сроков послеоперационной реабилитации и достижением удовлетворительных косметических результатов. Применение ПТФ сетки НК значительно улучшает результаты ЛГ у больных с ПОВГ, однако, не исключают перспектив применения 16 полипропиленовых сеток с антиадгезивная покрытием и без него. К преимуществам ПТФ сетей НК относится то, что они пространственную память, легко фиксируются и плотно прилегают к грыжевых ворот. Средняя продолжительность операции при этом значительно меньше, чем у больных при применении ППС и ППСАП. Стабильность сети и отсутствие сморщивание течение прорастания тканями снижают вероятность и риск рецидива грыжи. Отказ от трансфасциальних швов предотвращает развитие выраженного болевого синдрома. Итак, несмотря на полученные нами результаты клинических наблюдений, был разработан практический алгоритм относительно целесообразности использования того или иного средства ЛГ ПОВГ (рис. 1). Рис. 1. Алгоритм выполнения различных типов ЛГ ПОВГ. Отдаленные результаты эффективности выполнения ЛГ у больных с ПОВГ мы в полном объеме отслеживали в течение 3 лет после выполнения больным оперативных вмешательств. В течение срока послеоперационного наблюдения у больных ПОВГ, перенесших ЛГ с применением ПТФ сетки НК, показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, наличия и способности оценивать интенсивность боли, общего состояния здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья, которые формируют два блока физическое и психическое здоровье, - по результатам опросника качества жизни SF-36 разбегались от аналогичных контрольных показателей в среднем на 7,619,3% (p <0,05), но все они были на 21,1-32,7% лучше (p <0,05) соответствующих 17 показателей у больных ПОВГ с другими типами аллотрансплантатов (ППС и ППСАП). Таким образом, на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений обосновано и разработаны новые способы алопластики передней брюшной стенки методом ЛГ с применением различных типов синтетических аллотрансплантатов. При сравнительном анализе полученных данных показана целесообразность индивидуального подбора типа аллотрансплантата и метода ЛГ у больных ПОВГ. ВЫВОДЫ В диссертационной работе представлены теоретическое обоснование и практическое решение актуальной научной задачи повышения эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем совершенствования существующих способов миниинвазивного хирургического лечения указанной хирургической патологии. 1. Послеоперационные вентральные грыжи является распространенной хирургической патологией, которая наблюдается у 10-35% населения и в 30-60% в случаях является следствием перенесенных рецидивов операций. Приоритетным направлением в лечении послеоперационных вентральных грыж является применение миниинвазивных лапароскопических методик. Совершенствование известных методик лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж и исследования их влияния на субъективные и объективные критерии качества жизни больных с послеоперационными вентральными грыжами остается актуальным в хирургии. 2. Политетрафлуороетиленова сетка с нитиноловых каркасом не приводит к изменению показателей горизонтальной двигательной активности и вертикальной двигательной активности (исследовательское поведение) в тесте «открытое поле», показателей агрессивно-защитной (эмоциональной) поведения крыс и латентного периода болевой чувствительности в тесте «горячей пластины» при сравнении с другими типами аллотрансплантатов. 3. изучены виды аллотрансплантатов (полипропиленовые сетки с антиадгезивная покрытием и без него, политетрафлуороетиленова сетка с нитиноловых каркасом) имеют сопоставим влияние на уровень спаечного процесса в исследуемых групп крыс. Уровень спаечного процесса в брюшной полости после интраабдоминального размещения политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом на 34,8% и 46,3% меньше по сравнению с соответствующим показателем после интраабдоминального размещения полипропиленовых сеток с антиадгезивная покрытием и без него (p <0,05). 18 4. Спайки у крыс, которым было интраабдоминальными размещено полипропиленовую сетку с антиадгезивная покрытием, представленные рыхлой соединительной тканью, а при использовании полипропиленовой сетки состоят преимущественно из коллагеновых волокон, их структура имеет неупорядоченный характер. Патоморфологическая структура спаек в случае интраабдоминального размещения политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом характеризуется наличием редких рихловолокнистих спаек и незначительно выраженными воспалительными явлениями. 5. Передочеревинного лапароскопическая герниопластика с использованием полипропиленовой сетки является длительной по времени, характеризуется высоким уровнем осложнений (28,0%) и рецидивов (4,0%), нуждается в технической возможности отслоения целостного лоскута брюшины и отсутствии у больных тяжелой сопутствующей соматической патологии. Применение интраперитонеальной алопластики полипропиленовойй сеткой без антиадгезивного покрытия с перитонизации сальником позволяет снизить количество осложнений на 16,0% (p <0,05). 6. Применение полипропиленовой сетки с антиадгезивная покрытием для интраабдоминальной лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж позволило достоверно снизить среднюю продолжительность операции на 34,1% и уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде до 8,0%. Применение политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом предотвращает развитие послеоперационных осложнений и рецидивов, Снижает среднюю продолжительность операции и сокращает средний срок пребывания больных в стационаре. 7. Для лапароскопической герниопластики при малых размерах грыжевых ворот в 800% случаев целесообразно использование интраперитонеальной алопластики полипропиленовой сеткой без антиадгезивного покрытия с перитонизации лоскутом большого сальника. В условиях средних размеров грыжевых ворот целесообразность применения преперитонеальнои алопластики полипропиленом без антиадгезивного покрытия достигает 76,0%. При наличии грыжевого дефекта от 5 до12 смв диаметре в 80,0% случаев целесообразна интраперитонеально аллопластика полипропиленом с антиадгезивная покрытием. При технической невозможности применения вышеуказанных средств лапароскопической алогерниопластикы операцией выбора в 12,0% «малых» и 80,0% «средних» грыж является аллопластика политетрафлуороетиленовою сеткой с нитиноловых каркасом. 8. В течение срока послеоперационного наблюдения у больных послеоперационные вентральные грыжи, перенесших лапароскопическую Герниопластика с применением политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловых каркасом, показатели физического функционирования, ролевого 19 физического функционирования, наличия и способности оценивать интенсивность боли, общего состояния здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья по результатам опросника качества жизни SF-36 разбегались от аналогичных контрольных показателей на 7,6-19,3%, но все они были на 21,132,7% лучше (p <0,05) соответствующих показателей у больных послеоперационные вентральные грыжи с другими типами аллотрансплантатов (полипропиленовые сетки с антиадгезивная покрытием и без него). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При грыжах диаметром грыжевых ворот до 57 см для снижения стоимости операции возможно использование способов с передочеревинного расположением облегченной сетки без покрытия или при невозможности отслаивание цельного куска брюшины (грубые рубцовые изменения, анатомические особенности) от поперечной фасции - способа с фиксацией по периметру полипропиленовой сетки пряди большого сальника. 2. При грыжах диаметром дефекта 7- 10 см предпочтительнее применение сетки с нитиноловых каркасом. 3. При грыжах диаметром 10-12 см лучше выполнять пластика полипропиленовой сеткой с антиадгезивная покрытием с дополнительной фиксацией сетки по периметру грыжевого дефекта узловыми швами или герниостеплером. 4. При диастазе прямых мышц, множественных дефектах по белой линии возможно ушивание диастаза и / или грыжевых дефектов непрерывным поворотным швом с завязыванием его над апоневрозом экстракорпоральное. 5. Ушивание дефекта или диастаза размером более5 см Не рекомендуется в связи с большим натягом тканей и риском рецидива. 6. Введение 0,25% раствора анестетика с адреналином (0,1 мл на 100 мл раствора анестетика) значительно снижает интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Благодаря инфильтрации анестетиком, через 1-2 суток после операции пациенты нуждаются таблетированного приема НПВС 1-2 раза в сутки. 20 СПИСОК РАБОТ, Опубликованных по теме диссертации 1. Четвериков С. Г. Коррекция дисплазии соединительной ткани при лечении послеоперационных грыж брюшной стенки / С. Г. Четвериков, В. Ю. Вододюк, Е. В. Еремин, Д. М. Осадчий // Клиническая хирургия. - 2012.- №1. - С. 2325.Диссертант выполнял операции лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами, анализировал полученные результаты лечения, проводил статистическую обработку и обобщение данных. 2. Четвериков С. Г. Влияние дисплазии соединительной ткани на качество жизни больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки / С. Г. Четвериков, Е. В. Еремин, Д. М. Осадчий, В. Ю. Вододюк // Клиническая хирургия. - 2012.- №3. - С. 21-24. Диссертант выполнял операции лапароскопической герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами, анализировал полученные результаты лечения, проводил статистическую обработку и обобщение данных. 3. Вансович В. Е. Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж с применением политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловим каркасом ( 'Rebound System') / В. Е. Вансович, Д. М. Осадчий // Госпитальная хирургия. - 2012. - № 3 (59). - С. 120-123.Диссертанту принадлежит идея исполнения лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж политетрафлуороетиленовою сеткой с нитиноловим каркасом, он был лечащим врачом в тематических больных, проводил анализ, обобщение полученных результатов и статистическую обработку. 4. Вансович В. Е. Сравнительная эффективность применения сетки "Proceed" и политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловим каркасом ( 'Rebound System ") при выполнении интраперитонеальной лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж / В. Е. Вансович, Д. М. Осадчий, О. В. Лук "янчук // Проблемы военной здравоохранения. Сборник научных трудов Украинской Военно-медицинской академии. - Киев, 2012. - Вып. 3, Т. 1. - С. 7382.Диссертанту принадлежит идея исполнения лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж политетрафлуороетиленовою сеткой с нитиноловим каркасом, он был лечащим врачом в тематических больных, проводил анализ, обобщение полученных результатов и статистическую обработку. 5. Осадчий Д. М. Исследование двигательной активности, эмоционального поведения и болевой реакции крыс в ответ на имплантацию различных сетчатых имплантатов / Д.М. Осадчий // Украинский медицинский альманах. - 2012. - Т. 15, №5 (приложение). - С. 421-423. 6. Осадчий Д. Н. Сравнительное исследование процессов спайкообразования после применения различных сетчатых имплантатов / Д.М. Осадчий // Вестник Украинской медицинской стоматологической академии: Актуальные проблемы современной медицины. 2012. - Т.12, Вып. 4 (40). -С.148-152 21 7. Осадчий Д. Н. Изучение динамики содержания гиалуроновой кислоты и связанного оксипролина в качестве маркеров метаболизма соединительной ткани у крыс после употребления различных сетчатых имплантатов / Д.М. Осадчий // Актуальные проблемы транспортной медицины. - 2013. - Т. ИИ (32-II), №2. - С. 131-133. 8. Вансович В. Е. Влияние лапароскопической герниопластики с применением различных типов аллотрансплантата на качество жизни больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки / В. Е. Вансович, Д. М. Осадчий // Клиническая хирургия. - 2013. - №9. - С. 32-35.Диссертанту принадлежит идея исполнения лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж политетрафлуороетиленовою сеткой с нитиноловим каркасом, он выполнял эти операции, проводил анкетирование больных в течение послеоперационного периода, анализировал полученные результаты и делал их статистическое вычисления. 9. Пат. 70457 U Украина, МПК А 61В 17/00. Способ ушивание грыжевого дефекта при IPOM-пластике послеоперационных вентральных грыж / Д.М. Осадчий, А. П. Борянський (Украина). - № u 201114555, заявл. 08.12.2011, опубл. 11.06.2012, Бюл. № 11.Диссертанту принадлежит идея патента, выполнено описание способа, внедрение в клиническую практику и подготовка документов к подаче заявки на патент. 10. Пат. 70459 U Украина, МПК А 61В 17/00. Способ выполнения лапароскопической герниопластики передней брюшной стенки при хирургическом лечении вентральных грыж по Вансович В. Е. и Осадчим Д. М. / В. Е. Вансович, Д. М. Осадчий (Украина). - № u 201114563, заявл. 08.12.2011, опубл. 11.06.2012, Бюл. № 11.Диссертантом выполнено описание способа, внедрение в клиническую практику и подготовка документов к подаче заявки на патент. 11. Пат. 71226 U Украина, МПК А 61В 17/00. Способ лапароскопической пластики передней брюшной стенки при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж по Осадчим Д. М. / Д.М. Осадчий (Украина). - № u 201114564, заявл. 08.12.2011, опубл. 10.07.2012, Бюл. № 13. 12. Пат. 71227 U Украина, МПК А 61В 17/00 Способ профилактики сэром в послеоперационном периоде у больных с пахвинними и бедренная грыжа с Осадчим Д. М. / Д.М. Осадчий, А. П. Борянський (Украина). - № u 201114569, заявл. 08.12.2011, опубл. 10.07.2012, Бюл. № 13.Диссертанту принадлежит идея патента, выполнено описание способа, внедрение в клиническую практику и подготовка документов к подаче заявки на патент. 13. Осадчий Д. Н. Выраженность реакции биологического организма в ответ на имплантацию синтетических сеток / Д.М. Осадчий // Современные проблемы атеросклероза - от гипотез к фактам: тезисы доп. VII Южно научно-практической конференции. - Одесса, 11 апреля 2012. - C. 126-127. 22 14. Вансович В. Е. Выраженность реакции биологического организма в ответ на имплантацию синтетических сеток / В. Е. Вансович, Д. М. Осадчий // Бюллетень XI Чтений им. В. В. Подвысоцкого. - Одесса, 2012. - С. 20-21. Диссертантом выполнены экспериментальные исследования, проведенные серии опытов по внутрибрюшинно имплантации синтетических сеток. Полученные данные узугальнени и статистически вычисленные. 15. Осадчий Д. М. Сравнительная эффективность лапароскопической герниопластики вентральных грыж по применению политетрафлуороетиленовои сетки с нитиниловим каркасом / Д.М. Осадчий // Современные теоретические и практические аспекты клинической медицины: междунар. наук. конф. студентов и молодых ученых, присв. 155-летию со дня рождения проф. В. В. Подвысоцкого, Одесса, 19-20 апреля 2012 г .: тезисы доп. - Одесса: ОНМедУ 2012. - C. 185. 16. Vansovich V. Ye. The comparative efficacy of the ventral hernia laparoscopic treatment using PTFE mesh with nitinol ring / V. Ye. Vansovich, DN Osadchiy // Intern. 20th EAES Congress.- Abstr., 20-24 June, Brussels, 2012. - P. 82. Диссертанту принадлежит идея исполнения лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж политетрафлуороетиленовою сеткой с нитиноловим каркасом, он был лечащим врачом в тематических больных, проводил анализ. Выступил с докладом. 17. Осадчий Д. Н. Непосредственные и отсроченные результаты лапароскопического лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами с помощью политетрафлуороетиленовои сетки с нитиноловим каркасом / Д.М. Осадчий // Молодежь - медицине будущего: междунар. наук. конф. студентов и молодых ученых, присв. 100-летию со дня рождения проф. К. Д. двужильный, Одесса, 14-15 марта 2013 г. .: тезисы доп. - Одесса: ОНМедУ, 2013. C. 106-107. 18. Vansovich V. Ye.The direct and postponed results of patients with afteroperational ventral hernias laparoscopic treatment using polytetrafluoroethylene mesh with nitinol ring / V. Ye. Vansovich, DN Osadchiy // Intern. 21st EAES Congress. - Abstr., 19-22 June, Vienna, 2013. - P. 67.Диссертанту принадлежит идея виконанння лапароскопической пластики послеоперационных вентральных грыж политетрафлуороетиленовою сеткой с нитиноловим каркасом, он был лечащим врачом в тематических больных, проводил анкетирование больных в течение послеоперационного периода Выступил с докладом. АННОТАЦИЯ Осадчей Д. М. Оптимизация миниинвазивного хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами (экспериментальное исследование). - На правах рукописи. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03-хирургия. Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины, Черновцы, 2015. 23 Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем лапароскопической герниопластики и сравнительного экспериментального исследования выраженности реакции брюшины на алоимплантат. Впервые экспериментально подтверждено отсутствие влияния политетрафлуороетиленовои (ПТФ) сетки с нитиноловых каркасом (НК) на проявления двигательной активности крыс, их эмоциональное поведение и болевую чувствительность. Впервые показано в условиях эксперимента, в крови крыс после имплантации ПТФ сетки НК оказываются меньше концентрации маркеров деструкции коллагена по сравнению с данными у крыс других групп, что свидетельствует об отсутствии процессов коллагенообразование после ее интраперитонеальной имплантации. Впервые разработан новый способ миниинвазивного лечения больных с ПОВГ и с рецидивами вентральных грыж путем применения ПТФ сетки НК. Автором обоснованы показания и против показы для применения различных типов ЛГ. Диссертантом впервые получены новые данные о непосредственные и отдаленные клинические результаты ЛГ с применением ПТФ сетки НК у больных с ПОВГ. На основании полученных результатов разработаны рекомендации по лечению ПОВГ. Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, миниинвазивное лечения, лапароскопическая герниопластика, политетрафлуороетиленова сетка, нитинол, полипропиленовые сетки с антиадгезивная покрытием и без него, эффективность лечения АННОТАЦИЯ Осадчий Д. Н. Оптимизация миниинвазивного хирургического лечения больных с послеоперационнымы вентральными грыжами (экспериментально-клиническое исследование). - На правах рукописи. Диссертация на Соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Буковинский государственный медицинский университет МЗ Украины, Черновцы, 2015. Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) путем лапароскопической герниопластики (ЛГ) и сравнительного экспериментального исследования выраженности реакции брюшины на аллоимплантат. Впервые экспериментально подтверждено отсутствие влияния политетрафлуороэтиленовой (ПТФ) сетки с нитиноловым каркасом (НК) на выраженность двигательной активности крыс, их эмоциональное поведение и болевую чувствительность, а также на выраженность процессов спайкообразования в брюшной полости в течение 7 дней. При этом показан одинаковый характер выраженности воспалительных явлений со стороны брюшины и отсутствие спаек при интраперитонеальной пластике 24 полипропиленовой сетки (ППС), полипропиленовой сетки без антидгезивного покрытия (ППСАП) и ПТФ сетки с НК. Впервые показано в условиях эксперимента, что в крови крыс после имплантации ПТФ сетки с НК выявляются меньшие концентрации маркеров деструкции коллагена - гиалуроновой кислоты и связанного оксипролина (на 19,7% и на 13,1%, соответственно, p <0,05) - по сравнении с соответствующей данными в крыс вторых групп, что свидетельствует о отсутствии процессов коллагенообразования после ее внутрибрюшинной имплантации. Уровень спаечного процесса в брюшной полости после имплантации ПТФ сетки с НК на 34,8% и 46,3% меньше по сравнении с такими показателями в крыс после внутрибрюшинной имплантации полипропиленовых сеток с антиадгезивным покрытием и без него, соответственно (p <0,05) . Патоморфологическая структура спаек при внутрибрюшинной имплантации ПТФ сетки с НК характеризуется наличием рыхловолокнистых спаек и незначительно выраженными воспалительными явлениями. Спайки в крыс, Которым имплантированы ППС, состоят преимущественно из коллагеновых волокон, их структура имеет неупорядоченный характер. При применении ППСАП внутрибрюшинные единичные спайки Представлены рыхлой соединительной тканью. Распространенность спаек в брюшной полости после имплантации ПТФ сетки с НК и ППС сопоставима. Впервые разработан новый способ миниинвазивного лечения больных с ПОВГ и с рецидивами вентральных грыж посредством применения ПТФ сетки с НК ( «сетка с пространственной памятью»). Впервые предложен и запатентованы новый способ фиксации аллотрансплантата: применение трансфасциальных швов только по белой линии живота, где расположено меньше болевых рецепторов, при выполнении ЛГ предотвращает развитие выраженного болевого синдрома. Обоснованы показания и противопоказания для применения различных типов ЛГ. Разработаны оригинальные способы оптимизации миниинвазивного лечения больных с ПОВГ, Которые сокращают срок операции, уменьшают ее травматичность, улучшают течение послеоперационного периода, минимизируют количество осложнений и рецидивов заболевания, а также дают положительный экономический эффект. Диссертантом впервые получены новые данные о непосредственных и отдаленных клинических результатах ЛГ с применением ПТФ сетки НК ( «сетка с пространственной памятью») в больных с ПОВГ. На основании полученных результатов Разработаны рекомендации по лечению ПОВГ. Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, миниинвазивное лечение, лапароскопическая герниопластики, политетрафлуороэтиленовая сетка, нитинол, полипропиленовые сетки антиадгезивным покрытием и без него, эффективность лечения SUMMARY Osadchiy DN Optimization of patients with postoperative ventral hernias miniinvazive surgical treatment(Experimental-clinical investigation).- As a 25 manuscript. Thesis for obtaining a candidate's scientific degree in speciality 14.01.03 surgery. -Bukovinian State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Chernivtsi, 2015. The thesis is devoted to the postoperative ventral hernias (POVH) surgical treatment efficacy increasing using laparoscopic hernioplasty (LH) and comparative experimental investigation of peritoneal reaction on alloimplantation. It was shown experimentally firstly the lack of the polytetrafuoroethylene (PTF) mesh with nitinol frame (NF) on rats 'motor activity, their emotional behaviour and pain sensitivity. Less collagen destruction markers blood plasma concentrations were firstly shown to be appeared in rats after PTF mesh with NF implantation compared with the same indexes in others groups indicating a lack of collagen-synthesis processes after its intraperitoneal implantation. New method of miniinvazive treatment of patients with POVH and recurrent ventral hernias was firstly was proposed using PTF mesh with NF. The author justified indications and contraindications for the use of different types of LH. The new data about the short-term and long-term clinical results of LH using PTF mesh with NF ( "shape memory mesh", rebound system) in patients with POVH were firstly stated by the author. The recommendations for POVH treatment were proposed based on the results obtained. Key words: postoperative ventral hernia, miniinvazive treatment, laparoscopic hernioplasty, polytetrafluoroethylene mesh, nitinol, polypropylene meshes with and without antiadhesive cover, efficacy of treatment ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГК ЗО ЛГ НК ОНМедУ ПОВГ ППС ППСАП - гиалуроновая кислота - связан оксипролина - лапароскопическая герниопластика - нитиноловий каркас - Одесский национальный медицинский университет - послеоперационные вентральные грыжи - полипропиленовая сетка - полипропиленовая сетка с антиадгезивная покрытием ПТФ 26 - политетрафлуороетилен
