Медицина для вас В.Г. ЛЫЧЕВ, В.К. КАРМАНОВ ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В ТЕРАПИИ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 040600 «Сестринское дело» Ростов-на-Дону Феникс 2008 УДК *** ББК *** КТК *** **** Рецензенты: Бокарев И.Н., д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии России, заведующий кафедрой госпитальной терапии ММА им. И.М. Сеченова. Алгазин А.И., д-р мед. наук, профессор, проректор Алтайского государственного медицинского университета по лечебной работе и последипломному образованию, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС Лычев В.Г., Карманов В.К. Основы сестринского дела в терапии: Пособие для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских университетов: 2-е изд. перераб. и доп. / В.Г.Лычев, В.К.Карманов.- Ростов на/Д: Феникс, 2008.- 512 с. – (Медицина для вас). ISBN 5-222-*** Новые технологии в терапии, возрастающие требования к качеству услуг медицинской сестры вызывают необходимость совершенно иного уровня сестринского образования, высокой степени компетентности и квалификации. Требуется специалист сестринского дела, способный самостоятельно ставить проблемы и определять способы их решения в рамках профессиональной компетентности, анализировать и оценивать соответствие профессиональной деятельности меняющимся требованиям. В учебном пособии изложены современные положения и принципы работы медицинской сестры в терапевтическом отделении стационара и на врачебном участке поликлиники (амбулатории). В полном объеме даны определения, приведены причины, факторы риска, клиника, лечение, реабилитация и профилактика наиболее распространенных заболеваний внутренних органов на основе этапов сестринского процесса. Материал иллюстрирован проблемно-ситуационными задачами с эталонами решений. Представлены новейшие данные по лечебному питанию, основным лекарственным препаратам, алгоритмы действий медицинской сестры по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях, тестовые задания. Предназначается для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских университетов, обучающихся по специальности 040600 – «Сестринское дело». УДК *** ББК *** ISBN 5-222-*** © Лычев В.Г., Карманов В.К., 2008 © Оформление, изд-во «Феникс», 2008 2 Список сокращений АГ АД АлАТ Ас АТ АСЛ-О ДМЖП ДМПП ДН ЖКТ ИВЛ ЛФК КЭК МСЭК Н Нв НПВС ОРЗ СОЭ СРБ Т3 Т4 ТТГ УЗИ УФО ФВД ФКГ ФГС ХПН ЧДД ЭКГ 131 I - артериальная гипертония артериальное давление аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза антистрептолизин-О дефект межжелудочковой перегородки дефект межпредсердной перегородки дыхательная недостаточность желудочно-кишечный тракт искусственная вентиляция легких лечебная физическая культура клинико-экспертная комиссия медико-социальная экспертная комиссия сердечная недостаточность гемоглобин нестероидные противовоспалительные средства острые респираторные заболевания скорость оседания эритроцитов с-реактивный белок трийодтиронин тироксин тиреотропный гормон гипофиза ультразвуковое исследование ультрафиолетовое облучение функция внешнего дыхания фонокардиограмма фиброгастроскопия хроническая почечная недостаточность частота дыхательных движений электрокардиограмма изотоп йода 3 ВВЕДЕНИЕ Реформа сестринского дела в рамках новой Федеральной концепции развития здравоохранения в РФ предусматривает новые технологии сестринского дела в организации и осуществлении ухода и реабилитации больных в системе первичной медико-санитарной помощи с четким разграничением обязанностей медицинской сестры, более высокой ответственности за свою работу. Оказание современных видов медицинской помощи требует внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений современной системы сестринского ухода. В терапии это требует нового подхода по подготовке медицинской сестры, ориентированного на решение проблем пациента с применением основы сестринского дела в терапии - этапов сестринского процесса. В настоящее время в Российской Федерации создана целостная система руководства сестринским делом. При министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Управлении учебными заведениями для анализа перспективных направлений развития сестринского дела, повышения качества сестринской помощи, коллегиального решения проблем сестринского дела в сфере практического здравоохранения создан Координационный совет по сестринскому делу, организованы проблемные комиссии по сестринскому делу, введена должность главного специалиста сестринского дела, разработано Положение о главном специалисте сестринского дела органа управления здравоохранением края и области. В номенклатуру специальностей учреждений здравоохранения введена специальность «Управление сестринской деятельностью». Установлен перечень должностей для специалистов с высшим сестринским образованием – главная медицинская сестра, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующий отделением сестринского ухода, медикосоциальной помощи. На уровне лечебно-профилактических учреждений руководство всей работой среднего и младшего медицинского персонала осуществляют главные медицинские сестры. В отделениях ЛПУ работой среднего персонала руководят старшие медицинские сестры. Все это свидетельствует о том, что нынешняя модель российского сестринского дела отражает многочисленные изменения в организации, структуре и задачах мирового сестринского дела. Российская концептуальная модель сестринского дела становится профессиональным стандартом взамен существующей системы организации сестринского дела. Она определяет принципы и философию сестринского дела, миссию и функции, место российской медицинской сестры в отечественном здравоохранении, границы компетентности сестры новой фармации в зависимости от уровня ее образования. Для этого медицинская сестра должна владеть не только современными методами ухода и выхаживания, но и современными медицинскими методиками. Дальнейшее развитие сестринского дела в Российской Федерации предусматривает: 1) повышение профессионального и социального статуса медицинской сестры; 2) обеспечение достаточной самостоятельности в деятельности медицинской сестры, подъем престижа профессии; 3) создание реальных возможностей профессиональной карьеры, четко отлаженной системы непрерывного профессионального совершенствования, условий для успешной реализации творческого потенциала медицинской сестры; 4) базирование практики повседневного ухода за больными на систематических теоретических исследованиях; 5) использование зарубежного опыта. Это требует пристального внимания для дальнейшего совершенствования эффективного ухода за пациентами с заболеваниями внутренних органов. В перспективе медицинская сестра должна принимать самостоятельные ответные решения в рамках своей компетентности, касающиеся ведения больных. В связи с этим в пособии подробно изложены основные положения и принципы работы медицинской сестры в условиях терапевтического отделения стационара, поликлиники и на 4 дому на основе этапов сестринского процесса. Сестринское обследование пациентов представлено с учетом анатомо-физиологических особенностей изучаемого внутреннего органа или системы органов, основных методов исследования функций, основных симптомов и синдромов. Приведены определения наиболее часто встречающихся болезней терапевтического профиля, факторы риска их развития, причины, основные жалобы и симптомы, принципы лечения, первичная и вторичная профилактика, реабилитация. По всем нозологическим формам представлены современные технологии сестринского ухода с учетом ведущих моделей сестринского дела в терапии - добавочно-дополняющей (В. Хендерсон), дефицита самоухода (Д. Орэм), «Здоровье через развитие» (М. Аллен), партнерской практики. Достаточно полно приведены тестовые задания, современные подходы к лечебному питанию и прописи основных лекарственных препаратов с указанием дозы, порядка и кратности приема. Это обеспечивает понимание студентами сущности болезни, ориентирует их на правильное обоснование и формулировку проблем пациента, определение целей сестринского ухода, составление плана мероприятий по уходу, его выполнение и оценку конечного результата проведенных мероприятий по реакции пациента на вмешательства. Для лучшего восприятия материала все этапы сестринских вмешательств по каждой нозологической форме приведены в эталонах решения проблемно-ситуационных задач. С таких же позиций представлены современные технологии оказания медицинской сестрой доврачебной помощи при неотложных состояниях в терапии. Сестринский процесс в пособии рассматривается как метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами, нацеленный на удовлетворение физических и психологических потребностей больного человека. Представленный материал обеспечивает единство и взаимосвязь теоретических знаний и практических умений в процессе реализации медицинской сестринской помощи терапевтическим больным, в полном объеме раскрывает сестринскую деятельность в терапии на современном этапе. Пособие соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта и Программы по сестринскому делу в терапии для студентов факультетов высшего сестринского образования по специальности 040600 «Сестринское дело». Авторы будут признательны за все замечания и предложения по улучшению данного издания. 5 Глава 1 Предмет «Сестринское дело в терапии» 1.1. Введение в предмет «Сестринское дело в терапии» 1. Определение терминов и понятий сестринского дела в терапии. 2. Сестринский процесс в терапии. 3. Основные требования к подготовке медицинской сестры. Определение терминов и понятий в сестринского дела в терапии Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия при отсутствии болезней и патологических состояний. Болезнь - патологический процесс, протекающий в организме человека в результате воздействия болезнетворных факторов (биологических, социальных, физических, иммунологических, химических и др.). Здоровье и болезнь – различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде- физической и социальной. Для здоровья характерно: а) анатомическая и функциональная целостность организма; б) достаточная приспособляемость к окружающей среде. Болезнь характеризуется 1) повреждением организма (нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа, части тела, отсутствие фермента или других веществ); 2) реакцией организма на повреждение. Повреждение и реакция организма на него – признаки, необходимые и достаточные для основного определения болезни. Этиология - учение о причинах болезни. Причиной болезни могут быть самые различные факторы: физические (тепло, холод, влажность, запыленность воздуха и др.); химические (щелочи, кислоты, медикаменты); комбинированные (курение, дым от сжигания отходов, мусора и др.); механические (ушибы, ранения, переломы и др.); биологические (микробы, вирусы, паразиты и др.); алиментарные (нарушения питания); психические; социальные; наследственные. Факторы риска - это воздействие на организм различных болезнетворных причин, которое в значительной степени повышает вероятность возникновения или развития болезни. Патогенез - механизм развития болезни. Звеньями патогенеза являются нарушение: 1) нервно-психических, 2) гуморальных, 3) иммунных, 4) биохимических механизмов жизненных процессов. Клиника - проявления, признаки, симптомы и синдромы болезни, выявляемые при субъективном и объективном исследовании больного. Симптом болезни - это признак болезни. Различают субъективные симптомы (рези при мочеиспускании, головная боль, тошнота, боль в животе и др.), т.е. жалобы больного, субъективная оценка своего состояния больным, и объективные симптомы - вынужденное положение тела, повышение АД, повышение температуры тела, хрипы в легких, повышение АД, ускорение СОЭ, рентгенологические и ЭКГ-признаки и др., которые выявляются с помощью объективных методов исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы). Синдром - закономерное сочетание различных, но тесно связанных друг с другом симптомов (например, гипертермический синдром включает симптомы: повышение температуры тела, чувство жара, головную боль, тахикардию, потливость, слабость; гипертензивный синдром - повышение АД, тахикардию, гипертрофию левого желудочка на ЭКГ, изменения глазного дна, боли в области сердца; синдром дыхательной недостаточности – одышку, при6 ступы удушья, бради- или тахипноэ; нефротический – отеки, гипостенурию, изостенурию, белок и цилиндры в моче, повышение уровня креатинина, мочевины в крови; абдоминальный – боли в животе, тошноту, рвоту и др.). Во всякой болезни выделяются периоды: 1) скрытый (латентный, инкубационный); 2) продромальный (промежуток времени между появлением первых признаков болезни и полным ее развитием; 3) период полного развития; 4) период выздоровления. В течение заболевания могут возникнуть осложнения - появление изменений в органах и системах организма больного, не вовлеченных ранее в патологический процесс. Течение болезни может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение болезни ограничено во времени (одна, две недели), имеет острое начало и быстрое развитие симптомов (грипп, острый бронхит). Для подострого течения характерно более медленное, длительное развитие болезни, но оно также ограничено во времени. Хроническая болезнь не излечивается, она течет всю жизнь. В течении хронического заболевания выделяются две фазы: обострение, когда имеются все признаки заболевания, и ремиссия - когда все признаки хронического заболевания минимальны или отсутствуют и больной считает себя практически здоровым. Рецидивом называется обострение хронического заболевания спустя 12 месяцев и более после предшествующего. Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является основной. Это та болезнь, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость ухода и лечения в связи с наибольшей угрозой жизни. Осложнения связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Конкурирующие заболевания - это имеющиеся одновременно у больного болезни, не зависящие друг от друга, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания, которые каждое в отдельности или через осложнения могут привести больного к смерти. Например, инфаркт миокарда и острый аппендицит. Фоновое заболевание - это болезнь, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность для жизни пациента, влияет на развитие осложнений и потому требует лечения вместе с основным заболеванием. Например, сахарный диабет является фоновой болезнью при гипертонической болезни. Сопутствующее заболевание - это болезнь, которая не связана с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение. Закономерные сочетания болезней называются синтропиями. Самая частая из них - наличие у пациента ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто сочетается с гастродуоденитом, ассоциированном с хеликобактером. Диагностика - наука о методах распознавания симптомов болезни. Это весь процесс обследования больного и мыслительные операции по логическому сопоставлению выявленных симптомов и синдромов. Клинический диагноз - краткое заключение о сущности заболевания, выраженное с помощью медицинской терминологии. Клинический диагноз включает: 1) название болезни в терминологии международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-!0); 2) этиологию; 3) обострение или ремиссию при хроническом заболевании; 4) осложнения и сопутствующие заболевания, функциональное состояние органа. Диагноз бывает предварительный и заключительный. Прогноз - определение исхода заболевания (благоприятный, неблагоприятный). Исход болезни - выздоровление, прогрессирование, переход в хроническое течение, утрата трудоспособности (инвалидность), смерть. Сестринский процесс в терапии Сестринский процесс в терапии рассматривается как метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами, нацеленный на удовлетворение физических и психологи7 ческих потребностей больного человека. Термин «сестринский процесс в терапии» включает два понятия: сестринский процесс и терапия. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу сестринский процесс рассматривается как метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами, нацеленный на удовлетворение физических, психологических и социальных потребностей человека, семьи и общества. Другой термин «терапия» происходит от греческого слова therapies, которое обозначает уход, заботу, врачевание, лечение больных с заболеваниями внутренних органов. Следовательно, термин «сестринский процесс в терапии» обозначает организацию и исполнение системного ухода за больными с заболеваниями внутренних органов. По своей структуре сестринский процесс в терапии идентичен понятию «сестринское дело в терапии». В практической деятельности медицинской сестры наиболее часто применяются следующие модели сестринского дела: 1. Добавочно-дополняющая (В. Хендерсон). 2. Дефицита самоухода (Д. Орэм). 3. «Здоровье через развитие» (М. Аллен). 4. Эволюционно-адаптационная (Канадская ассоциация медицинских сестер). 5. Поведенческой системы (Д. Джонсон). 6. Адаптационная (К. Рой). 7. Партнерской практики. Добавочно-дополняющая модель в практике медицинской сестры является самой распространенной и рекомендована к использованию в рамках структуры ВОЗ. Приоритетной задачей медицинской сестры по этой модели является восстановление независимости пациента, здоров он или болен, при удовлетворении основных фундаментальных потребностей. По американскому психологу А. Маслоу, их 14 (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться). Медицинская сестра совместно с пациентом устанавливает, какие потребности следует удовлетворить в первую очередь. Она принимает решение за пациента только в том случае, если он не в состоянии этого сделать. Участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода – необходимое условие модели. Оценка результатов ухода осуществляется по уровню удовлетворения каждой фундаментальной потребности. При недостигнутой цели планируются новые сестринские вмешательства или изменяется формулировка цели. По модели дефицита самоухода пациент – единое целое, единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Пациент осуществляет самоуход независимо от того здоров или болен, его возможности и потребности в самоуходе должны быть в равновесии. Дефицит в самопомощи, самообслуживании, неспособность осуществлять заботу о себе приводит к необходимости сестринской помощи. Способы сестринской помощи: делать чтолибо за больного, руководить и направлять его действия, оказывать физическую поддержку, оказывать психологическую поддержку, создавать условия для обеспечения возможности осуществлять самоуход, обучение пациента и его родственников. Модель предусматривает три системы помощи: 1) полностью компенсирующая – применяется в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии или ему нельзя двигаться (строгий постельный режим), или он неспособен к обучению; 2) частично компенсирующая – применяется по отношению к пациентам, временно утратившим способность осуществлять отдельные элементы самоухода; 3) консультативная (обучающая) – применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода (ухода). Оценка качества ухода – возможность пациента/семьи осуществлять самоуход. Если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компенсирующую, поддерживающую при самоуходе, то такое вмешательство оценивается как эффективное. Модель «здоровье через развитие» предполагает сотрудничество медицинской сестры и пациента/семьи по формированию здорового образа жизни как в условиях стационара, так и поликлиники. 8 Эволюционно-адаптационная модель предусматривает непрерывное проведение оценки удовлетворения 12 фундаментальных потребностей пациента. Медицинская сестра может выполнять независимые вмешательства (независимая роль) - оценка состояния пациента, планирование ухода, осуществление ухода, оценка результатов предоставленного ухода; зависимые вмешательства (зависимая роль) – помощь врачу при выполнении тех или иных процедур, выполнение назначений врача; взаимозависимые вмешательства (взаимозависимая роль) – работа в составе бригады других специалистов. Модель поведенческой системы учитывает не потребности человека, а его поведение. Источником проблем пациента является болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения, которые обусловлены установками, основанными на прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Сестринская помощь направлена на контроль и ограничение неадекватного поведения, защиту от факторов, вызывающих стресс, подавление неадекватных реакций, поощрение к изменению поведения, поддержку и партнерство. Адаптационная модель предусматривает оказание сестринской помощи пациенту в критические периоды, которые оказывают негативное влияние на его здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации. Выявив раздражитель, медицинская сестра, совместно с пациентом, определяет цели ухода, позволяющие расширить предел адаптации или устранить раздражитель. Модель партнерской практики ориентирована на то, что в соответствии с принципами первичной медико-санитарной помощи и концепцией развития здравоохранения в РФ более половины всей первичной медицинской помощи должны оказывать квалифицированные медицинские сестры. Сюда входит проведение консультаций по профилактике заболеваний, сохранению здоровья у здоровых; проведение профессионального ухода (выполнение назначений врача, оказание реабилитационной и паллиативной помощи); сотрудничество с другими специалистами и службами при проведении диспансеризации. В настоящее время не существует единой модели сестринского дела, как и мнения о необходимости использования одной или нескольких моделей. С учетом ситуации, медицинская сестра может применить ту или иную модель или ее элементы, чтобы активно влиять на течение болезни, помогать пациенту жить как можно более полноценной жизнью, приносящей удовлетворение. В современных моделях сестринского дела медицинская сестра – личность, профессионально и творчески осуществляющая сестринскую практику в четырех уровнях. 1 - й уровень - укрепление здоровья у здоровых пациентов (первичная профилактика). 2 - й уровень - предупреждение прогрессирования хронических болезней (вторичная профилактика). 3 - й уровень - восстановление утраченных функций организма при тяжелых заболеваниях внутренних органов и инвалидов (третичная профилактика). 4 - й уровень - облегчение страданий неизлечимо больного пациента (паллиативная помощь). Содержание сестринского процесса в терапии состоит из выполнения медицинской сестрой пяти последовательных этапов. На первом этапе она проводит сбор информации о состоянии здоровья пациента в связи с заболеванием внутренних органов. Информация должна быть полной, точной и носить описательный характер. База данных о пациенте собирается методами субъективного и объективного обследования. В качестве источников информации могут быть использованы расспрос пациента (субъективный метод), данные физикального обследования, медицинская документация, лабораторного и инструментального исследований (объективный метод). Обследование должно основываться на понимании проблем пациента, заботе о нем, взаимном доверии. На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра ставит сестринский диагноз - формулирует действительные и потенциальные проблемы пациента при определенном заболевании терапевтического профиля. При постановке сестринского диагноза используется вся информация, полученная при субъективном и объективном обследовании больного, а 9 также данные медицинской документации. Цель сестринского диагноза: проанализировать результаты обследования и определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также определить направление сестринского ухода. Сестринский диагноз и сестринский процесс тесно взаимосвязаны с клиническим диагнозом. Правильный уход за пациентом предусматривает планирование сестринских вмешательств. Сестринское планирование в терапии – это определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов по реакции пациента на уход (вмешательство). План ухода – это письменное руководство, предусматривающее последовательность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода. Поскольку обычно у пациента несколько проблем, медицинская сестра не может одновременно приступить к их решению. Она выбирает проблемы в зависимости от их срочности, природы предписываемого лечения, взаимодействия с другими проблемами. Последовательность сестринского вмешательства определяется приоритетом проблем пациента, которые классифицируются как первичные (главные), промежуточные (не экстремальные и неопасные для жизни пациента) и вторичные (не имеющие отношения к заболеванию или прогнозу). План сестринского ухода должен включать тактические (краткосрочные) и стратегические (долгосрочные) цели, направленные на достижение определенных результатов краткосрочного или долгосрочного характера. Каждая цель имеет свою структуру. Структура цели включает: планирование действий, критерии (дата, время), условие (выполнение которого обеспечит достижение цели вмешательства). При планировании программ действий обычно учитываются конкретные цели, достижение которых связано с реализацией ряда факторов, среди которых главными и обязательными являются: действие – ответная реакция пациента на вмешательство; критерии – сроки реализации действий; условие – степень выполнения мероприятий. Например, «краткосрочная цель – к 4 октября после выполнения процедур пациент отметит отсутствие кашля». В данном примере факторами реализации поставленной цели являются: действие – пациент отметит отсутствие кашля; критерий – к 4 октября; условие – выполнение процедур. При планировании ухода для каждой проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели подбираются конкретные сестринские вмешательства. Определение целей может происходить одновременно с установлением приоритетов. При составлении плана ухода медицинская сестра руководствуется соответствующими стандартами сестринской практики, уровнем обслуживания, обеспечивающем качественный уход за пациентом. План ухода документируется в сестринской карте, что обеспечивает: 1. Продуманность, последовательность, систему в оказании сестринской помощи. 2. Преемственность и координацию действий по уходу за пациентом между медицинскими сестрами. 3. Осуществление контроля качества сестринской помощи пациенту. Реализация сестринского плана в терапии (четвертый этап сестринского процесса) - зависимые (выполнение мероприятий по назначению врача), взаимозависимые и независимые (подсчет пульса, измерение температуры тела, обучение пациента приему лекарственных средств и др.) способы и методы сестринских вмешательств. В процессе реализации происходит пересмотр и изменение существующего плана в зависимости от динамики сестринского диагноза. Определение степени достижения целей и оценка результатов сестринского вмешательства в терапии - пятый этап сестринского процесса. Это процесс анализа ответных реакций пациента на сестринские вмешательства при болезнях внутренних органов, активный поиск 10 и оценка новых проблем пациента, коррекция плана с последующей реализацией. Основные требования к подготовке медицинской сестры Свою деятельность медицинская сестра осуществляет как в государственных лечебнопрофилактических учреждениях (госпиталь, больница, медико-санитарная часть, дом инвалидов, поликлиника, амбулатория и др.), так и в негосударственных (хоспис, лечебница, кабинеты целителей и др.) в порядке частной практики. Виды работ медицинской сестры определяются лицензией. Примерный перечень сестринских технологий манипуляций, исследований и процедур в области сестринского дела в терапии. 1. Расспрос пациента. 2. Осмотр пациента. 3. Аускультация легких. 4. Аускультация сердца. 5. Аускультация живота. 6. Поверхностная пальпация живота. 7. Определение наличия отеков. 8. Исследование пульса и его регистрация. 9. Измерение роста. 10. Измерение массы тела. 11. Термометрия общая. 12. Регистрация температуры в температурном листе. 13. Измерение частоты дыхания, регистрация результатов. 14. Измерение частоты сердечных сокращений. 15. Измерение АД, регистрация результатов. 16. Постановка пиявок. 17. Уход за полостью рта тяжелобольных. 18. Размещение тяжелобольных в постели. 19. Перемещение тяжелобольных. 20. Оксигенотерапия. 21. Пикфлоуметрия, регистрация результатов. 22. Применение дренажных положений. 23. Ингаляционное введение лекарств. 24. Подготовка к пункции плевральной полости. 25. Кормление тяжелобольных. 26. Зондирование желудка (фракционное). 27. Промывание желудка. 28. Дуоденальное зондирование. 29. Постановка очистительной, масляной, гипертонической клизм. 30. Постановка газоотводной трубки. 31. Введение лекарственных веществ с помощью клизмы. 32. Пособие при дефекации. 33. Сбор мокроты на общий анализ, атипичные клетки, на микробиологическое исследование. 34. Сбор кала для исследования на гельминты, простейшие, скрытую кровь, копрологическое исследование (на остатки пищи). 35. Сбор мочи для исследования на общий анализ, на содержание глюкозы, ацетона, для микробиологического исследования, для определения суточного количества. 36. Определение водного баланса. 37. Сбор мочи по Нечипоренко. 38. Сбор мочи для проведения пробы по Зимницкому. 11 39. Сбор мочи на пробу Реберга. 40. Определение глюкозы и ацетона в моче экспресс-методом. 41. Уход за промежностью и наружными половыми органами у тяжелобольных. 42. Оценка степени риска развития пролежней. 43. Оценка степени тяжести пролежней. 44. Оценка интенсивности боли. 45. Подготовка к эндоскопическим методам обследования (ФГС). 46. Подготовка к колоноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии, холецистографии, холецитографии, экскреторной урографии, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическим методам исследования желудка. 47. Подготовка к стернальной пункции. 48. Применение грелки, согревающего компресса, пузыря со льдом. 49. Подкожное, внутримышечное введение лекарственных препаратов. 50. Внутривенное введение лекарственных препаратов – струйное, капельное. 51. Взятие крови из вены. 52. Предстерилизационная обработка медицинского инструментария. 53. Дезинфекция предметов ухода. 54. Применение средств индивидуальной защиты. 55. Заполнение титульного листа «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 004/у). 56. Заполнение «Направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (ф. 057/у-04). 57. Заполнение титульного листа «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. 025/у-4). 58. Заполнение «Талона амбулаторного пациента» (ф. 025-12/у). 59. Заполнение документации при введении наркотических средств. 60. Заполнение температурного листа (ф. 004/у). 61. Заполнение «Дневника работы среднего медперсонала» (ф. 039-1/у). 62. Заполнение «Тетради учета работы на дому участковой медсестры» (ф. 116/у) В соответствии с требованиями квалификационной характеристики, студенты факультета высшего сестринского образования после прохождения цикла сестринского дела в терапии должна знать: особенности организации сестринской службы в терапии; особенности работы терапевтических отделений различного профиля, диагностических и вспомогательных подразделений в больницах и поликлиниках; нормативные документы всех уровней - федерального, регионального и местного, регламентирующие работу терапевтической службы; учетно-отчетную документацию терапевтических отделений различного профиля; причины возникновения, меры профилактики наиболее распространенных терапевтических заболеваний; причины обострений, ухудшения течения наиболее распространенных терапевтических заболеваний, меры профилактики; основные симптомы наиболее распространенных терапевтических заболеваний; основные синдромы в терапевтической практике; основные симптомы ухудшения – дестабилизации и улучшения – стабилизации наиболее распространенных терапевтических заболеваний, критерии наблюдения, контроль за состоянием больного; основные методы диагностики в терапевтической практике и подготовку больного к ним; правила работы, технику безопасности при работе с аппаратурой, приборами и инструментами, приспособлениями и устройствами, используемыми в диагностическом и лечебном процессе в терапии; 12 основные показатели лабораторно-диагностических исследований в норме и при наиболее распространенных терапевтических заболеваниях, неотложных и критических состояниях в терапии; принципы лечения наиболее распространенных заболеваний и неотложных состояний в терапии; принципы оказания неотложной медицинской помощи в терапевтической практике; разовые, суточные дозы наиболее часто используемых в терапевтической практике лекарственных препаратов, основные показания, противопоказания и побочные эффекты, меры профилактики и тактику сестринского персонала при возникновении у больного медикаментозных осложнений; реакции пациента на болезнь в терапевтической практике; настоящие и потенциальные проблемы пациента при наиболее распространенных терапевтических заболеваниях; основные задачи сестринского ухода для решения проблем пациента при наиболее распространенных терапевтических заболеваниях; основные этапы и принципы реабилитации больных в терапевтической практике; вопросы организации и проведения диспансеризации терапевтических больных; основные принципы организации и проведения экспертизы трудоспособности терапевтических больных; принципы оказания паллиативной помощи. В результате выполнения Программы студенты факультета высшего сестринского образования должны уметь: использовать принципы медицинской этики и деонтологии в повседневной работе в терапевтической практике; выявить основные симптомы наиболее распространенных терапевтических заболеваний, определить ведущий клинический синдром; определить реакцию пациента на болезнь; оценить состояние больного с учетом выраженности симптомов, синдрома; определить настоящие, потенциальные и приоритетные проблемы пациента, обусловленные болезнью; сформулировать сестринский диагноз; сформулировать цели ухода и составить план мероприятий по уходу с реализацией всех принципов лечения и сестринского ухода; провести оценку полученных результатов и составить план мероприятий по коррекции неэффективных действий; выполнить все необходимые действия, связанные с лечением, диагностикой, проведением неотложной помощи; провести обучение больного и его родственников соблюдению здорового образа жизни, мерам профилактики заболеваний и их обострений, самогигиене и самопомощи; составить план медико-психологической, социальной и профессиональной реабилитации больных с наиболее распространенной терапевтической патологией; составить план занятий со средним медицинским персоналом терапевтического отделения различного профиля. 1. 2. Экспертиза трудоспособности 1. 2. 3. 4. 5. Принципы экспертизы труд оспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности. Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация. Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности. 13 6. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Принципы экспертизы трудоспособности 1. Право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью граждан, принадлежит государству. 2. Профилактическое направление экспертизы с максимально быстрым восстановлением трудоспособности и предотвращением инвалидности. 3. Коллегиальность решения всех вопросов с одновременным участием в ее проведении нескольких специалистов и администрации. Органами экспертизы трудоспособности являются: 1) лечебно-профилактические учреждения, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и форм собственности при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности; 2) органы социальной защиты населения различных территориальных уровней; 3) профсоюзные органы. Задачи экспертизы трудоспособности: научно обоснованная оценка состояния трудоспособности пациента при различных заболеваниях или анатомических дефектах; установление факта нетрудоспособности пациента и освобождение его от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний; определение характера нетрудоспособности у конкретного больного - временная, стойкая, полная или частичная; установление причин временной или стойкой нетрудоспособности больного для определения размера пособия, пенсии и других видов социального обеспечения; рациональное трудоустройство больного, не имеющего признаков инвалидности, но нуждающегося по состоянию здоровья в облегчении условий труда в своей профессии; определение трудовых рекомендаций пациенту, что может помочь ему использовать остаточную трудоспособность; изучение уровней, структуры и причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности на участке; определение различных видов социальной помощи при временной нетрудоспособности пациента или его инвалидности; проведение профессиональной (трудовой) и социальной реабилитации больных. Объектом исследования экспертизы трудоспособности является трудоспособность больного человека. Критерии экспертизы трудоспособности включают правильный, своевременно поставленный клинический диагноз, отражающий выраженность морфологических изменений, степень функциональных нарушений, тяжесть и характер течения заболевания, наличие декомпенсации и ее стадию, осложнения. Большое значение имеет ближайший и отдаленный прогноз заболевания, обратимость морфологических и функциональных изменений, характер течения заболевания. Социальные критерии экспертизы трудоспособности отражают все, что связано с профессиональной деятельностью пациента. К ним относятся характеристика преобладающего физического или нервно-психического напряжения, организация, периодичность и ритм работы, нагрузка на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональные вредности. В экспертизе трудоспособности клинический и трудовой прогноз связаны друг с другом и являются взаимозависимыми. При благоприятном клиническом прогнозе, как правило, и трудовой прогноз является благоприятным. При сомнительном или неблагоприятном клиническом прогнозе необходим учет возможных положительных сдвигов в состоянии здоровья под влиянием труда. 14 Экспертиза временной нетрудоспособности Временная нетрудоспособность при заболеваниях внутренних органов подразделяется на полную и частичную: полная временная нетрудоспособность - это утрата работающим способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении; частичная временная нетрудоспособность - состояние заболевшего работника, когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с иным режимом и объемом работу. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с Инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» от 01.12.1994 г. № 713, утвержденной приказом МЗ РФ «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» от 19.10.94 г. № 206, действующим законодательством и Положением «Об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях» от 13.01. 1995 г. № 5. Вся организационная структура экспертизы временной нетрудоспособности регламентируется указанным выше Положением и действующим штатным расписанием учреждений и органов здравоохранения. Возглавляет экспертизу временной нетрудоспособности в ЛПУ главный врач или его заместитель по клинико-экспертной работе. Выделяют пять уровней экспертизы временной нетрудоспособности: первый уровень лечащий врач; второй уровень - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения; третий уровень - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый уровень - клиникоэкспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый уровень - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ и социального развития РФ. Врач-терапевт поликлиники является начальным звеном в проведении экспертизы временной нетрудоспособности. При ее проведении он выполняет следующие функциональные обязанности: 1) определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов; 2) в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые исследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обусловливающих нетрудоспособность; 3) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации; 4) определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах; 5) выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (в том числе, при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача (о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации). При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы; 6) своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов; 7) при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе, при алко15 гольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и, в установленном порядке, в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения; 8) выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу; 9) осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний); 10) при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности; 11) анализирует причины заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению; 12) постоянно совершенствует знания по экспертизе временной нетрудоспособности. Свою работу по экспертизе он проводит под контролем заведующего отделением терапии поликлиники. При отсутствии в штатном расписании должности заведующего отделением его функции выполняет заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе. По представлению лечащего врача и заведующего отделением, клинико-экспертная комиссия (КЭК) лечебно-профилактического учреждения принимает решения и дает заключения в следующих случаях: при продлении листка нетрудоспособности; в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности; при направлении на лечение за пределы административной территории; при направлении пациента на медико-социальную экспертизу; при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью; в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности; при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья. Заключения комиссии записывается в амбулаторной карте, книге записей заключений клинико-экспертной комиссии, подписываются председателем и членами комиссии. Ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в лечебнопрофилактическом учреждении является руководитель учреждения. Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара. Право на получение больничного листа имеют: рабочие и служащие; члены колхозов, ООО, АОЗТ, АООТ; рабочие и служащие, работающие в военных организациях или органах МВД и не являющиеся военнослужащими (секретари-машинистки, официантки, буфетчицы, медицинские сестры, врачи и др.); иностранные граждане (в том числе граждане государств - членов СНГ), работающие 16 на предприятиях РФ за границей, в организациях и учреждениях РФ; беженцы и вынужденные переселенцы, работающие на предприятиях РФ; безработные, состоящие на учете в территориальных органах труда и занятости населения; лица, у которых нетрудоспособность наступила в течение месяца после увольнения с работы по уважительной причине; бывшие военнослужащие, уволенные со срочной службы из ВС РФ при наступлении временной нетрудоспособности в течение месяца после увольнения. Листки нетрудоспособности выдаются при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента (паспорт или военный билет для военнослужащего). Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебнопрофилактическом учреждении. Не имеют право на получение больничного листа: 1) военнослужащие всех категорий: 2) аспиранты и клинические ординаторы; 3) учащиеся всех категорий; 4) граждане, выполняющие работы для частных нанимателей; 5) лица, работающие по договору подряда, поручения т.д.; 6) неработающие и уволенные с работы; 7) пациенты, находящиеся под арестом или на принудительном лечении по определению суда; 8) лица, не имеющие страхового полиса. При заболеваниях (травмах) участковый врач-терапевт выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и может продлевать его единолично на срок до 30 календарных дней, с обязательным осмотром больного не реже 1 раз в 10 дней и учетом утвержденных МЗ РФ ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, имеют право выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней. В особых условиях (в отдельных районах сельской местности) по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу-терапевту до полного восстановления трудоспособности или направления на медико-социальную экспертизу. Листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению КЭК. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, при их согласии, выдается со следующего календарного дня. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт. При обращении пациентов в нерабочее время для амбулаторно-поликлинических учреждений (вечернее, ночные часы, выходные и праздничные дни) за медицинской помощью по поводу острых (обострения хронических) заболеваний, отравлений или травм на станции «Скорой помощи» или в приемные отделения больниц в случаях, не требующих стационарного наблюдения и лечения, документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, не выдаются. Выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обраще17 ния, диагноза, проведенных обследований, состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему ведению больного. При сменном характере работы пациента, если он на момент обращения за медицинской помощью был нетрудоспособен, на основании вышеуказанной справки врачом поликлиники по месту постоянного наблюдения выдается листок нетрудоспособности за прошедший период на дни, когда по сменному графику он должен был выйти на работу, но не более трех дней. В случае продолжающейся нетрудоспособности листок нетрудоспособности продлевается в установленном порядке. Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности лечащим врачом с утверждением его администрацией лечебно-профилактического учреждения. Гражданам, нуждающимся в лечении в специальных лечебно-профилактических учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждения соответствующего профиля для продолжения лечения. Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в лечебно-профилактическое учреждение за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда, и продлевается в установленном порядке. При необходимости перевода гражданина на легкую работу в случае профессионального заболевания или туберкулеза ему по решению клинико-экспертной комиссии выдается листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев в году с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности». В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности. Объективные клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований фиксируются в «Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения». В первичных медицинских документах указывается заключение о наличии состояния опьянения и номер протокола: заполняется журнал регистрации случаев освидетельствования. В листке нетрудоспособности в графе «вид нетрудоспособности» делается соответствующая запись с указанием даты и двумя подписями (лечащий врач, заведующий отделением или член КЭК). При временной нетрудоспособности женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условиях неполного рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях. При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и т.д.) листок нетрудоспособности, по решению клиникоэкспертной комиссии, может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур и освобождение от работы производится только на эти дни. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком, больничный листок в случае продолжающейся нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков. При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного отпуска, в том числе при санаторно-курортном лечении, листок нетрудоспо18 собности выдается в обычном порядке. Гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим обследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы. В случае заболевания студентов (учащихся) средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы. Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация Листок нетрудоспособности выдается до отъезда в санаторий по представлении путевки (курсовки) и справки администрации о длительности очередного и дополнительного отпусков. Для санаторно-курортного (амбулаторно-курортного) лечения, в том числе пансионатах с лечением в санаториях «Мать и дитя», в туберкулезных санаториях он выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительному отпускам и на время проезда.. При суммарном очередном отпуске за 2-3 года вычитается вся его продолжительность. В случае использования очередного и дополнительного отпусков до отъезда в санаторий и при предоставлении администрацией отпуска без сохранения содержания на количество дней, равное очередному и дополнительному отпускам, листок нетрудоспособности выдается на срок лечения и проезда, за вычетом дней основного и дополнительного отпусков. При направлении больного в центр реабилитации непосредственно из больничных учреждений больничный лист продлевается лечащим врачом центра на весь срок долечивания или реабилитации. При санаторно-курортном оздоровлении ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, а также лиц, имеющих заболевания, связанные с радиационным воздействием, и работающих инвалидов, у которых стойкая утрата трудоспособности связана с заболеванием вследствие радиационного воздействия, эвакуированным из зоны отчуждения, ликвидаторов последствий аварии на производственном объединении «Маяк» и др. больничный лист выдается на весь период лечения. При оформлении лиц на лечение в центры восстановительной терапии необходимо учитывать следующие особенности. Путевки в эти центры выдаются по разнорядке МЗ РФ и социального развития. Воины-интернационалисты, участники Великой Отечественной войны, инвалиды из военнослужащих, имеющие такие путевки, больничный лист получают на весь срок действия путевки и дни проезда. При направлении на санаторно-курортное лечение в санатории здравоохранения «Мать и дитя» ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет, при наличии медицинского заключения о необходимости индивидуального ухода за ним, листок нетрудоспособности выдается одному из родителей (опекуну) на весь период санаторного лечения ребенка с учетом времени проезда. Гражданам, направленным в клиники реабилитации научно-исследовательских институтов курортологии и физиотерапии, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения на основании заключения КЭК на время лечения и проезда и, при показаниях, продлевается лечащим врачом клиники института. Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход за взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающими лечение в амбулаторнополиклинических условиях сроком до 3 дней, по решению КЭК – до 10 дней; При временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионосительства листки нетрудоспособности выдаются по представлению врача-эпидемиолога в лечебно-профилактическом учреждении, врачоминфекционистом или лечащим врачом (карантин). Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасающихся с ними. 19 Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации. Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами-терапевтами, производится в журналах регистрации (ф. 036/у). Испорченные бланки, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии. Уничтожение испорченных бланков производится по акту комиссии, созданной по приказу руководителя ЛПУ в конце календарного года, корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение 3 лет, после чего ликвидируются. Контроль за соблюдением порядка учета, хранения и выдачи листков нетрудоспособности в государственных, муниципальных, частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частнопрактикующим врачом осуществляется в пределах своей компетенции органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контроля могут участвовать комиссии (комитеты, бюро) по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных фондов обязательного медицинского страхования. За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности виновные несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности Стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием, приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты трудоспособности устанавливается инвалидность. Установление факта стойкой нетрудоспособности - сложный и ответственный акт, осуществляемый медико-социальной экспертной комиссией (МСЭК). Установлен определенный порядок направления больного на МСЭК. Лечащий врач проводит тщательное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование пациента, при необходимости консультирует у различных специалистов, определяет условия, характер и тяжесть труда, наличие профессиональных вредностей, уточняет, как больной справляется с работой, его трудовую установку и представляет пациента заведующему отделением. Заведующий отделением сопоставляет данные о функциональных нарушениях вследствие заболевания с условиями труда больного, определяет трудоспособность, что фиксирует в амбулаторной карте как свое заключение. При наличии показаний для направления на МСЭК больной направляется на клинико-экспертную комиссию, которая выносит соответствующее решение. Гражданин по своей инициативе не может обратиться в МСЭК для проведения медикосоциальной экспертизы, он может быть направлен для этой цели только учреждением здравоохранения и социального развития. Обычно на медико-социальную экспертизу направляются больные, у которых болезнь приняла устойчивый характер. При этом временная нетрудоспособность не должна превышать 4 месяца. Для прохождения МСЭК представляются 3 документа: паспорт, открытый листок нетрудоспособности и посыльный лист. Основным документом при направлении на МСЭК является «Направление на МСЭК» (ф. 088/у), в котором указывается число выданных листков нетрудоспособности, их начало и окончание, а также причина временной нетрудоспособности. Обязательными являются заключения терапевта, невропатолога, хирурга, окулиста, а для женщин - гинеколога. 20 Диагноз при направлении на МСЭК должен быть сформулирован в соответствии с МКБ10 и содержать определение нозологической формы, характер и степень функциональных нарушений, стадию болезни, течение с указанием частоты, длительности и тяжести обострений. Помимо основного диагноза должны быть отражены все сопутствующие заболевания. Листок нетрудоспособности заполняется КЭК, подписывается ее председателем и заверяется круглой печатью ЛПУ, указывается дата направления на МСЭК. Учреждения здравоохранения и социального развития несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Гражданин направляется на МСЭК после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма и систем. 1. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев. В случаях, если временная нетрудоспособность инвалида обусловлена прогрессированием основного заболевания или сопутствующим заболеванием с очевидным неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом, пациент должен быть направлен на медико-социальную экспертизу в максимально ранние сроки для изменения (отмены) трудовых рекомендаций и изменения группы инвалидности. 2. При благоприятном трудовом прогнозе в случае продлевающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжения лечения или установления группы инвалидности. 3. Для изменения трудовой рекомендации работающему инвалиду в случае ухудшения клинического и трудового прогноза. В случае отказа учреждения здравоохранения и социального развития в направлении на медико-социальную экспертизу лицо имеет право обратиться в Бюро медикосоциальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности. При отказе больного от направления на МСЭК или несвоевременной его явке на эк спертизу по неуважительной причине, листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов МСЭК. При этом в листке нетрудоспособности в графе «Отметка о нарушении режима» указывается «Отказ от направления на МСЭК» или «Неявка на МСЭК» и ставится дата отказа или неявки. МСЭК имеет право возвратить пациента в лечебно-профилактическое учреждение как недостаточно обследованного. В таких случаях на время освидетельствования его МСЭК больничный лист продлевается. Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В случае, если лицо не может явиться на экспертизу по состоянию здоровья, медикосоциальная экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно на основании представленных документов с его согласия либо с согласия его законного представителя. Учреждение обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и условиями проведения медико-социальной экспертизы. В случае, когда гражданин был признан инвалидом 3-й группы, но заболел вновь, не успев приступить к работе, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях. В случаях, когда гражданин был признан нетрудоспособным без трудовых рекоменда21 ций, но продолжал трудиться, при заболеваниях и травмах листок нетрудоспособности выдается, но по окончании периода временной нетрудоспособности в графе «приступить к работе» указывается «приступить к работе не может как инвалид второй (первой) группы» и об этом факте дополнительно сообщается администрации предприятия, на котором указанное лицо работает Медико-социальная экспертиза гражданина в большинстве случаев производится в учреждении по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения и социального развития. МСЭК работают по территориальному принципу. Первичные МСЭК организуются на базе лечебно-профилактических учреждений. К ним относятся: районные, городские и межрайонные. Следующей ступенью являются высшие МСЭК - республиканские, краевые, областные, а в Москве и Санкт-Петербурге - центральные городские МСЭК. Первичные МСЭК подразделяются на комиссии общего профиля и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят: три врача (терапевт, хирург, невропатолог); представители отдела социального развития; представитель профсоюзной организации; медицинский регистратор. Один из врачей-экспертов, чаще всего терапевт, назначается председателем. На основании экспертного решения пациенты освобождаются по состоянию здоровья от профессиональной работы или обучения. Это заключение оформляется в виде «Справки МСЭК». В справке отмечается группа и причина инвалидности, трудовые рекомендации и срок очередного переосвидетельствования. В 3 дневный срок МСЭК направляет соответствующим предприятиям, организациям, учреждениям извещение установленной формы о принятом решении. Без трудовых рекомендаций МСЭК руководители предприятий и учреждений не имеют права предоставлять работу инвалидам. Переосвидетельствование инвалида проводится в порядке, установленном для признания лица инвалидом. Переосвидетельствование инвалидов I группы производится один раз в 2 года, инвалидов II и III групп – один раз в год, а детей-инвалидов – в сроки, установленные в соответствии с медицинскими показаниями. Инвалидность устанавливается до первого числа месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно, но не более чем за два месяца до истечения установленного срока инвалидности. Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков проводится по направлению учреждения здравоохранения в связи с изменением состояния его здоровья. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности Врач-терапевт поликлиники проводит анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за полугодие и за год. Больничные листы за эти периоды суммируются в учетной форме 16-ВН. Временная утрата трудоспособности по случаям (в %), дням нетрудоспособности (в %) и средняя длительность одного случая в днях рассчитываются по формулам. число случаев нетрудоспособности по данному классу болезней х 100 По случаям: ; общее число случаев нетрудоспособности По дням: число дней нетрудоспособности по данному классу заболеваний х 100 ; 22 общее число случаев нетрудоспособности Средняя длительность одного случая общее число дней нетрудоспособности : . в днях общее число случаев нетрудоспособности При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности во внимание берутся медицинские и социальные факторы. Анализ медицинского аспекта временной нетрудоспособности базируется на точной диагностике болезней. Социальные факторы составляют условия труда и быта, образование, профессия, специальность. При анализе формы 16-ВН участковый врач выявляет те болезни, которые составляют наибольший процент. Ранговое место по случаям в форме 16-ВН обычно занимают болезни органов дыхания, которые составляют от 10 до 30% от общего числа. По дням значимое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы. Средняя длительность одного случая при этой патологии составляет 30-40 дней. Это связано с тем, что в данную группу болезней входят листки нетрудоспособности с острым инфарктом миокарда, гипертонической болезнью с кризами и инсультами, когда пациенты находятся на стационарном лечении от 2 до 6 и более месяцев. После анализа составляется план мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В нем должны преобладать мероприятия, касающиеся ранговых групп заболеваний, выполнение которых находится в компетенции врачей. В план мероприятий включаются также показатели низкого качества экспертизы: 1) выдача больничного листа только на основании жалоб больного; 2) выдача больничного листа при хроническом заболевании без обострения; 3) продление больничного листа свыше 4 месяцев без решения медико-социальной экспертной комиссии; 4) длительное пребывание на больничном листе, не соответствующее течению заболевания; 5) длительное лечение хронических больных в амбулаторных условиях; 6) выдача больничного листа для обследования больного и выполнения процедур при наличии возможности выполнения их в нерабочее время; 7) выжидание 4 месяцев для направления на медико-социальную экспертизу при наличии признаков неблагоприятного трудового прогноза; 8) выдача больничного листа при наличии возможности временного перевода на другую работу; 9) недостаточное обследование больного при направлении на медико-социальную экспертизу; 10) выдача больничного листа работающим инвалидам без учета состояния больного; 11) выдача больничного листа задним числом; 12) выдача больничного листа на санаторно-курортное лечение без клинико-экспертной комиссии; 13) неправильное оформление больничного листа. План составляется и анализируется ежегодно в течение не менее трех лет, когда становится возможным констатировать эффективность первичной и вторичной профилактики. 1. 3. Медицинское страхование 1. Определение понятия «медицинское страхование». 2. Сущность обязательного и добровольного медицинского страхования. Определение понятия «медицинское страхование» В Российской Федерации получило признание социальное страхование - система, гарантирующая гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, 23 оказание социальной помощи и услуг. Это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников. Медицинское страхование, являясь частью социального страхования, представляется комплексом мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администраций территорий соответствующего уровня (обязательное страхование), личных средств граждан (добровольное страхование) с целью оплаты медицинской помощи. В настоящее время в РФ функционирует два варианта медицинского страхования: 1) обязательное медицинское страхование; 2) добровольное медицинское страхование. Основой медицинского страхования является договор между страхователем и страховой медицинской организацией, которая обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества, или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно (добровольное страхование), получает страховой медицинский полис, который находится у него на руках. Обязательное медицинское страхование (ОМС) Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи. Программы ОМС составляется на федеральном и территориальном уровне и включают гарантированный минимум бесплатной для населения медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью разрабатывается и пересматривается ежегодно в соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» и Постановлением Правительства РФ «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» от 26.10.99 г. № 1194. Реализуется она на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС. Действующее законодательство предусматривает реализацию территориальнопроизводственного принципа ОМС. Все жители каждого региона страны страхуются в своем регионе местной администрацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают. Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицинской помощи, оказанной только в рамках законодательно установленных базовой и территориальных программ, осуществляют Федеральный фонд и Территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями. В ОМС граждане фактически не участвуют в уплате страховых взносов. За них это делают либо руководители предприятий, где они работают, либо местная администрация, если они не работают. При этом страховые взносы как тех, так и других смешиваются в Территориальном фонде ОМС. Такая схема отвечает старым традициям, когда государство брало на себя всю ответственность за решение проблем медицинского обеспечения граждан, в том числе и финансовую. Страховые медицинские организации оплачивают оказанные медицинские услуги медицинским учреждениям при наличии у них лицензии на осуществление деятельности по программам медицинского страхования и прошедших аккредитацию. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, материальнотехнического обеспечения, работы. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование осуществляется органами исполнительной власти субъектов РФ. Для контроля качества работы специалистов 24 проводится их аттестация и сертификация. Лицензирование. Установление условий для осуществления определенных видов деятельности (например, выполнение массажа). Выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы соответствующие документы (заявление о выдаче лицензии с указанием наименования учреждения, его организационноправовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии и др.). После изучения представленных документов и проведения, в случае необходимости, экспертизы на местах лицензионный орган принимает решение о выдаче лицензии на срок не менее 3 лет. Учреждения, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию. Аккредитация. Установление статуса ЛПУ на основе анализа материально-технической базы, кадрового обеспечения, содержания лечебно-профилактической деятельности. Определение соответствия медицинских учреждений (организаций) установленным профессиональным стандартам. Целью аккредитации является защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования. Поэтому аккредитация включает проведение предварительной аттестации врачей. Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. Процедура аккредитации определяется комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг установленным стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая, первая и высшая с выдачей сертификата государственного образца. Сертификат выдается для заключения договора со страховой медицинской организацией на срок не более пять лет. Аттестация медицинских работников. Проводится на основании программ, разрабатываемых независимыми экспертами, согласованных с главными специалистами управления здравоохранения и утвержденными председателем органа управления здравоохранения и председателем аттестационной комиссии. В соответствии с Положением об аттестации, утвержденным приказом МЗ и МП России от 23.05.1995 г. № 131 уровень квалификации определяется по трем категориям: второй, первой и высшей. Вторая квалификационная категория может присваиваться медицинской сестре, имеющей стаж работы по аттестуемой специальности не менее 3 лет, первая - 5 лет, высшая - 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтверждение категории проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяется по результатам квалификационного экзамена, который проводится аттестационной комиссией в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалистам, успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается удостоверение (сертификат) установленного образца. Сертификация. Подтверждение соответствия оказания сестринских услуг алгоритмам манипуляций, стандартам (протоколам), инструкциям с выдачей медицинской сестре сертификата. Добровольное медицинское страхование Осуществляется на основе своих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Правовые основы добровольного медицинского страхования, как коммерческого личного страхования, представлены в законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законе РФ «О страховании» от 27.11.1992 г. и следуют принципу эквивалентности. Здесь 25 взносы страхователя соответствуют объему предоставляемых ему услуг. Расходы на медицинское обслуживание страхователь оплачивает сам, а уже затем, при некачественном обслуживании, они компенсируются частной страховой организацией согласно принципу возмещения расходов. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. В современном добровольном медицинском страховании имеются программы, в которые по выбору страхователя могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни. 1. 4. Контроль качества деятельности медицинской сестры 1. 2. 3. 4. Качество деятельности медицинской сестры. Контроль качества. Управление качеством. Стратегия непрерывного повышения качества Качество деятельности медицинской сестры В настоящее время в Российской Федерации создана целостная система руководства сестринским делом. При министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Управлении учебными заведениями для анализа перспективных направлений развития сестринского дела, повышения качества сестринской помощи, коллегиального решения проблем сестринского дела в сфере практического здравоохранения создан Координационный совет по сестринскому делу, организованы проблемные комиссии по сестринскому делу, введена должность главного специалиста сестринского дела, разработано Положение о главном специалисте сестринского дела органа управления здравоохранением края и области. В номенклатуру специальностей учреждений здравоохранения введена специальность «Управление сестринской деятельностью». Установлен перечень должностей для специалистов с высшим сестринским образованием – главной медицинской сестры, заместителя главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующего отделением сестринского ухода, медикосоциальной помощи. На уровне лечебно-профилактических учреждений руководство всей работой среднего и младшего медицинского персонала осуществляют главные медицинские сестры. В отделениях ЛПУ работой среднего персонала руководят старшие медицинские сестры. Все это свидетельствует о том, что нынешняя модель российского сестринского дела отражает многочисленные изменения в организации, структуре и задачах мирового сестринского дела. Российская концептуальная модель сестринского дела должна стать профессиональным стандартом взамен существующей системы организации сестринского дела. Она должна определить принципы и философию сестринского дела, миссию и функции, место российской медицинской сестры в отечественном здравоохранении, границы компетентности сестры новой фармации в зависимости от уровня ее образования. Оказание современных видов медицинской помощи требует внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений современной системы сестринского ухода. Медицинская сестра должна владеть не только современными методами ухода и выхаживания, но и современными медицинскими методиками. Все это требует дальнейшего совершенствования контроля качества сестринской деятельности. В соответствии с международными стандартами качество определяется как совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности. 26 Качество сестринской деятельности - характеристика, отражающая степень адекватности сестринских технологий профессиональным стандартам, выбранных для достижения поставленных целей. Оно обеспечивается основными критериями качества медицинской сестры: профессионализмом, доступностью, результативностью, коммуникабельностью, эффективностью, безопасностью, удовлетворенностью. Профессионализм (профессиональная компетентность). Наличие у медицинской сестры профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для оказания сестринского ухода, умение их применять в любой конкретной ситуации, а также честности, ответственности, дисциплинированности и аккуратности. Доступность сестринских услуг. Означает получение сестринского ухода пациентом независимо от места проживания, социального положения, экономического статуса, этнической и религиозной принадлежности. Результативность сестринской помощи. Определяется эффективным использованием рабочего времени и технологий сестринского ухода, взаимодействием в процессе оказания ухода с пациентом (семьей), контролем динамики его проблем, обеспечением инфекционной безопасности, своевременным и правильным выполнением назначений врача и др. Коммуникабельность (межличностные взаимоотношения). Понимается внутренний психологический климат в коллективе, умение медицинской сестры работать в команде, взаимодействие пациента в системе «врач – медицинская сестра», представление пациента о данной системе, установки пациента на лечение, его приверженность выполнения рекомендаций по лечению. Эффективность сестринской деятельности. Отношение затраченных ресурсов к полученным результатам. Эффективность сестринских услуг будет тем выше, чем больше они будут соответствовать инструкциям, стандартам (протоколам) сестринских услуг. Непрерывность. Последовательность и преемственность оказания необходимых сестринских услуг на всех этапах лечения в зависимости от потребностей пациента. Безопасность. Обеспечение безопасной больничной среды, инфекционной безопасности пациента и персонала, профилактики травматизма. Сюда входят соблюдение лечебноохранительного режима, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, контроль побочных эффектов применения лекарственных средств и диагностических процедур. Экспертами регионального Бюро ВОЗ разработаны следующие критерии контроля качества медицинской помощи, которые в рейтинговом порядке примерно равны (Ю.П.Лисицин, 2002). 1. Адекватность. Соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации. 2. Достаточность. Минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для достижения адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности 3. Доступность. Соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся. 4. Научно-технический уровень. Применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи. 5. Своевременность. Показатель соотношения между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое потребовалось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях. 6. Экономичность. Соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью. 7. Эффективность. Соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях 8. Репрезентативность критериев качества. Соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта. 27 Для оценки эффективности медицинского обслуживания во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. И.А.Семашко разработан интегральный показатель, включающий три компонента: медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Коэффициент (показатель) медицинской эффективности (Км) рассчитывается по формуле: Число достигнутых результатов Х 100 % Км = Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Коэффициент (показатель) социальной эффективности (Кс): Число случаев удовлетворенности потребителей Х 100 %. Кс = Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Коэффициент (показатель) затрат (Кз): Нормативные затраты Х 100 %. Кз = Фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи При наличии медико-экономических стандартов рассчитывается коэффициент экономической эффективности (Кэ): Число случаев медицинской помощи по стоимости, соответствующей стандарту Х 100 %. Кэ = Общее число оцениваемых по стандарту случаев оказания медицинской помощи Интегрированный коэффициент оценки эффективности медицинского обслуживания (Ки) будет равен произведению этих показателей. Ки = Км Х Кс Х Кз или Ки = Км Х Кс Х Кэ. Коэффициент экспертизы качества медицинского обслуживания (Кк) – оценка оптимальной технологии обслуживания: Число случаев, соответствующих оптимальной технологии Кк Х 100 % = Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный показатель качества медицинского обслуживания (КП): КП = Км Х Кс Х Кз Х Кк или КП = Ки Х Кк. Критерии качества услуг бывают субъективные и объективные. К субъективному критерию качества сестринского ухода относится удовлетворенность. Удовлетворенность качеством сестринской деятельности подразделяется на полную и частичную, удовлетворенность пациента (населения), удовлетворенность самой медицинской сестры и удовлетворенность руководства ЛПУ. Удовлетворенность пациента. Уровень качества жизни пациента, как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии, прямо пропорционален его удовлетворенности условиями и образом жизни. Удовлетворенность пациента условиями и образом жизни определяется с помощью анкетирования, интервьюирования, организации диспутов, дискуссий в школах для больных диабетом, больных бронхиальной астмой, артериальной гипертонией и др., где критерием оценки качества жизни пациента, связанного со здоровьем, является качество сестринских услуг. Здесь важную роль играет достоверность предоставляемой пациенту информации о качестве сестринской услуги, ее интерпретация. Удовлетворенность медицинской сестры. Определяется теми условиями, в которых она оказывает услуги: организация ухода, размер и форма материального вознаграждения, практика морального и материального поощрения, возможность профессионального роста, участие в инновациях, участие в выполнении федеральных программ, обмен опытом с коллега28 ми, решение проблем социальной защищенности и др. Удовлетворенность руководства. Признание качества сестринских услуг старшей медицинской сестрой отделения ЛПУ, главной медицинской сестрой, заместителями главного врача, главным врачом, органами управления здравоохранением. В ряде случаев удовлетворенность качеством сестринской услуги может отсутствовать как у руководства ЛПУ, пациента, так и самой медицинской сестры. Основным объективным критерием качества работы медицинской сестры является здоровье пациента (группа здоровья, исход заболевания) и всего контингента обслуживания (распределение по группам здоровья, заболеваемость, травматизм, инвалидность). Влияние качества сестринских услуг на показатель здоровья пациента определяются по следующим позициям. 1. Своевременность. Выполнение назначенных лечащим врачом мероприятий по уходу, обеспечение режима двигательной активности, лечебного питания, подготовка к обследованию и взятие биологического материала для исследования, выполнение лекарственных и других назначений, владение манипуляционной техникой, осуществление контроля побочных эффектов лекарственной терапии и др. 2. Квалификация. Полнота сестринского обследования, правильность идентификации проблем пациента, правильность и полнота планирования мероприятий по уходу, выполнение зависимых, взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств, манипуляционная техника, контроль достижения цели вмешательств, корректировка плана вмешательств, работа в команде, ведение документации и др. 3. Экономическая эффективность. Соответствие произведенных затрат при оказании сестринских услуг нормативным (расчетным). 4. Соблюдение правил деонтологии. Жалобы и критические замечания, отношение пациента к медицинской сестре (уважение, признание авторитета), отношение пациента к своему здоровью (вредные привычки, гиподинамия, избыточное питание, мотивации к здоровому образу жизни и др.), отношение медицинской сестры к пациенту, родственникам пациента (доверие, взаимопонимание и др.). Критериями качества деятельности участковой медицинской сестры поликлиники могут являться следующие показатели. 1. Качество выполнения врачебных назначений. 2. Количество пациентов, направленных в обучающие школы, с анализом причин, по которым пациенты не прошли обучение. 3. Выполнение плана прививок. 4. Объем самостоятельной работы с учетом количества принятых пациентов, выполненных услуг, патронажей. 5. Выполнение плана флюорографического обследования. 6. Охват онкологическими осмотрами пациентов участка. 7. Количество женщин, направленных в кабинет планирования семьи. 8. Охват бактериологическим обследованием на туберкулез пациентов из группы риска. Компонентами качества медицинской помощи являются: 1) качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: земля, сооружения, оборудование, материалы, кадры; 2) качество процесса (технология, соблюдение принципов стандартов); 3) качество результативности – достижение запланированных показателей и соотношение их с экономическими показателями. Структурное качество отражает условия сестринской деятельности и зависит от материально-технического обеспечения (состояние зданий, в которых располагается медицинское учреждение, палат, процедурного кабинета, сестринского поста, столовой, туалета, вспомогательных кабинетов); квалификации медицинских сестер; наличие, состояние и рациональность использования медицинского оборудования; уровень обеспеченности лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения. Структурное качество деятельности меди- 29 цинской сестры предполагает профессиональные знания, умения и навыки, соответствие профессиональным и должностным требованиям, квалификации. Качество технологии отражает весь процесс сестринской деятельности с учетом ее профессиональной подготовки, квалификации, соблюдения принципов последовательности и преемственности, а также оценки конечного результата по реакции пациента на вмешательство. Качество технологии дает представление о соответствии содержания сестринской деятельности потребностям конкретного больного, соблюдении принципов позитивной больничной среды, выполнении требований стандартов (протоколов) и алгоритмов выполнения сестринских манипуляций. Качество конечного результата характеризует достижение целей сестринской деятельности (цель достигнута, цель частично достигнута, цель не достигнута). Все компоненты качества взаимосвязаны и оказывают друг на друга влияние. Высокий уровень структурного качества не всегда дает высокий уровень качества технологии и результата. В то же время нарушение технологии сестринской деятельности всегда приводит к отрицательному конечному результату. Качество сестринских услуг зависит от: укомплектованности штатов ЛПУ, профессиональной нагрузки медицинской сестры, организации рабочего места, рабочей дисциплины, выполнения медицинской сестрой работы по совместительству, радиуса участка обслуживания в поликлинике, состояния дорог, наличия транспорта, состава медицинских сестер по стажу работы, по категориям, частоты и периодичности повышения квалификации, применения современных и внедрения новых методов сестринского обслуживания и др.; профессионализма медицинской сестры; моральной и материальной заинтересованности в положительном конечном результате; соблюдения требований к интерьеру помещений, культуре общения, доброжелательности отношений, правильному пониманию своего профессионального долга, умению общаться с пациентами, поддержания авторитета, личностным качествам, взаимоотношениям в коллективе, особенностям поведения в быту. На качество услуг медицинской сестры оказывают неблагоприятное влияние следующие факторы. Отсутствие стойкой положительной мотивации на повышение качества деятельности у медицинских сестер. Этому способствует низкий престиж профессии, отсутствие поддержки совершенствования профессиональной деятельности и внедрения современных технологий в практическую деятельность, отсутствие взаимосвязи между качеством сестринских услуг и материальным вознаграждением. Отсутствие стойкой положительной мотивации на сохранение и укрепление здоровья у пациентов. Большинство пациентов свое здоровье оценивают как нечто «само-собой разумеющееся, с которым ничего не случится, а если и случится, то врачи всегда помогут». У них нет понимания ценности своего здоровья и ответственности за его сохранность, отсутствуют навыки здорового образа жизни. Контроль качества Сестринская деятельность (услуга, помощь) как товар обладает рядом свойств, крайне затрудняющих контроль ее качества. К этим свойствам относятся: 1) неосязаемость до момента приобретения (нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств); 2) неотделяемость от источника, будь то человек или машина (существует только в момент ее оказания); 3) несохраняемость (сохранить после окончания нельзя), которые приводят к 4) непостоянству качества сестринской услуги. Поэтому важное место в оценке качества сестринской деятельности принадлежит медико-экономическим стандартам и протоколам. Стандарт – это установленные правила оказа30 ния услуг. Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и умений, стандарты медицинских программ и др., которые применяются в различных областях (первичная медикосанитарная помощь, специализированная помощь, больничная помощь, первичная медикосоциальная помощь и др.). Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» обеспечил создание протоколов сестринского ухода при различных заболеваниях, синдромах и клинических ситуациях. Задачи стандартов и протоколов: повысить качество сестринской помощи, уменьшить дублирование работы, повысить безопасность больных и медицинского персонала, обеспечить возможность оценки конечных результатов. Для обеспечения и оценки качества сестринских услуг разработаны три подхода: 1. Структурный подход. Осуществляется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации медицинских специалистов. Оценка структурного качества деятельности медицинской сестры предусматривает анализ ее профессиональных знаний, умений и навыков, соответствие профессиональным и должностным требованиям, квалификации. 2. Технологический подход. Оценивается технология сестринской деятельности, соответствие стандартам (протоколам) с учетом конкретной ситуации (помощь на дому, в стационаре, в поликлинике). 3. Результативный подход. Оценивается качество конечного результата по отношению отдельного пациента или всех больных, обслуженных медицинской сестрой за определенный промежуток времени. Контроль качества сестринской деятельности предусматривает: 1. Установление соответствия сестринской деятельности существующим стандартам, протоколам или принятым нормам организации и проведения мероприятий по профилактике заболеваний, уходу за пациентами, его подготовке к диагностическим процедурам, реабилитации и др. 2. Соответствие достигнутых результатов сестринской деятельности планируемым. 3. Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий. Структура контроля качества сестринской деятельности включает: 1) участников контроля (объект контроля и лица, осуществляющие контроль); 2) средства контроля; 3) механизмы контроля. К участникам контроля относятся медицинские учреждения, лицензирующие органы, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, ассоциации медицинских сестер, фонды ОМС, органы Госсанэпиднадзора, государственная инспекция по охране труда, исполнительные органы фонда социального страхования, главные и старшие медицинские сестры. Все участники контроля распределяются на три группы: 1) производителей медицинских услуг; 2) потребителей медицинских услуг; 3) организаций, независимых от производителей и потребителей медицинских услуг. Средствами контроля являются классификаторы медицинских услуг, стандарты (протоколы) деятельности, алгоритмы манипуляций, инструкции, приказы и др. Классификаторы и стандарты медицинских услуг служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг, их стоимости, возможности получения ЛПУ лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме, защиты прав пациента, а также способствовать определению правильности выбора медицинской тактики. Механизм контроля состоит из: 1) вида; 2) формы; 3) технологии выполнения. Виды контроля качества медицинской помощи. 1. Предварительный контроль. Осуществляется до начала оказаний услуг (анализ профессиональной компетентности, изучение материально-технической базы ЛПУ, расчет финансовых затрат). 2. Текущий контроль. Проводится непосредственно во время выполнения услуги. 3. Заключительный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после оказания услуги. Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный и вневедомственный, плановый и внеплановый. Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и вне31 штатными специалистами всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других организаций на договорной основе. Система ведомственного контроля предусматривает: 1) оценку состояния и использование кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ; 2) экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; 3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; 4) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; 5) выявление и обоснование дефектов, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества медицинской помощи; 6) подготовку рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества медицинской помощи; 7) выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих действий; 8) контроль и реализацию управленческих решений. Вневедомственный контроль включает: 1) лицензионно-аккредитационные комиссии; 2) страховые медицинские организации; 3) территориальные фонды обязательного медицинского страхования; 4) страхователей; 5) исполнительные органы Фонда социального страхования; 6) профессиональные медицинские организации; 7) общества (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: предупредительного контроля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля, повторного контроля. В необходимых случаях проводится независимый контроль (аудитор, арбитраж), который предусматривает независимых экспертов и независимые экспертные службы. К формам контроля качества относятся: 1. Лицензирование деятельности медицинской сестры, осуществляемой в сфере охраны здоровья прикрепленного контингента. 2. Сертификация профессиональной деятельности медицинской сестры. 3. Аккредитация ЛПУ. 3. Лицензирование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений по подготовке медицинских сестер. Технология выполнения контроля качества. Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской (сестринской) помощи регламентируется приказом МЗ РФ и ФФОМС «О совершенствовании качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24.10.1996 г. N 363/77 и Положением о контроле качества медицинской помощи. Основным принципом проведения экспертизы качества является единообразие экспертных подходов. Эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания сестринской помощи и одинаковые методики проведения экспертизы. Выбирается метод контроля качества: индивидуальный, целевой, комплексный, сплошной, выборочный. При сплошном методе контролю подлежат все мероприятия и элементы сестринской деятельности. Сюда входят обеспечение и контроль лечебно-охранительного режима, лечебного питания, своевременность и правильность выполнения врачебных назначений, манипуляционная техника, сроки прохождения специализации, участие в семинарах и конференциях и др. с учетом свойств качества (достаточность, профессионализм, своевременность, межличностные взаимоотношения, безопасность, результативность) и компонентов качества. Изучаются листы назначений, истории болезни, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, движения больных, записи на дополнительные исследования, учета проведения генеральных уборок, учета случаев внутрибольничной инфекции, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результаты собеседования и др. Ведомственный контроль (экспертиза) качества сестринской деятельности в учреждениях системы здравоохранения имеет несколько уровней. На первом уровне оценку качества сестринской помощи осуществляет сама медицинская сестра. Схема: «Осознание проблемы (что-то происходит не так как надо)» Желание изменений Формулирование стандарта Изменение выполнения мероприятий. Уточнение стандарта Выполнение мероприятий по стандарту Сравнение с коллегами (как делают другие). 32 На втором уровне контроль осуществляет старшая медицинская сестра терапевтического отделения полклиники или стационара. На третьем уровне оценку проводит главная медицинская сестра ЛПУ и/или заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом. На четвертом уровне экспертизу качества сестринских услуг проводит главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранением. Целью проведения экспертизы качества сестринской деятельности на всех уровнях является поиск проблем и их решение. Экспертиза заканчивается выводами – комплексным заключением по качеству сестринской деятельности. В случае выявления дефекта определяется его вид, причины, последствия. При неблагоприятном последствии эксперт выносит заключение о наличии причинноследственной связи между дефектом ухода и неблагоприятным исходом. Причины дефектов качества услуг медицинской сестры подразделяются на зависимые и независимые. К зависимым причинам относятся: дефицит знаний и умений, отклонений от принятых стандартов, неполный сбор первичной информации, дисциплинарные нарушения; к независимым - дефицит ресурсов (медикаментов, аппаратуры, инструментов, реактивов), дефицит информации (неполно и несвоевременно доводятся приказы, распоряжения, инструкции, содержание стандартов деятельности), дефицит преемственности в работе, противодействия правильным действиям медицинской сестры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомендаций врача. К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности относятся: Несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначений Нарушение технологий сестринских манипуляций Нарушение этико-деонтологических требований Нарушение правил асептики и антисептики Нарушение технологии забора биологического материала и подготовки пациентов к дополнительным исследованиям Небрежность и несвоевременность заполнения учетно-отчетной документации Результаты контроля качества старшие медицинские сестры ЛПУ и главная медицинская сестра регистрируют в журнале учета результатов административных обходов. Нужно отметить, что система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. Управление качеством В настоящее время общегосударственной системы управления качеством не создано. Управление качеством - управленческая деятельность по предупреждению, выявлению, устранению дефектов, снижению затрат по совершенствованию качества обслуживания. Это методы и виды деятельности оперативного характера, используемые для выполнений требований к качеству. Управление любой деятельностью, в том числе здравоохранением, заключается в выработке управленческих решений и их выполнении. Все они регламентированы Международными стандартами ИСО серии 9000:2000 и включают: 1. Концепцию постоянного усовершенствования Э. Деминга: определение целей и задач; определение методов, средств и способов достижения целей; обучение, подготовку и переподготовку кадров; оказание медицинской помощи и выполнение медицинских услуг; проверку результатов и экспертизу качества медицинской помощи; анализ выявленных несоответствий (отклонений от стандартов); выявление причин отклонений и выполнение коррекций, направленных на устранение причин. 2. Жизненный цикл медицинской помощи - учет последствий выполнения медицинских услуг. Это требует обеспечения наилучшего результата качества жизни пациента, корректное прогнозирование этого результата и информирование пациента (или его родственников) о 33 последствиях (информированное согласие). 3. Цепную реакцию Э. Деминга – адекватно организованное здравоохранение может и должно быть рентабельным. Экономить надо не на пациенте, а на взвешенном применении ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с максимальной пользой для пациента. Основная цель управления качеством – непрерывное совершенствование деятельности ЛПУ, направленное на повышение качества медицинской помощи, сокращение издержек, улучшение кадрового и производственного потенциала. Методы управления качеством представляют собой способы и приемы осуществления управленческой деятельности и воздействия на управляемые объекты для достижения поставленных целей. Основными методами управления качеством являются организационнораспорядительные (административные), в меньшей степени - инженерно-технологические, экономические, социально-психологические, экспертные. К организационно-распорядительным методам относятся регламентирование, стандартизация, нормирование, инструктирование, распорядительные воздействия (на основе приказов, распоряжений, указаний, постановлений). Основными принципами управления качеством сестринской деятельности являются: 1. Управление качеством сестринской деятельности является составной частью системы управления качеством медицинской помощи контингенту обслуживания ЛПУ. Главный врач ЛПУ обеспечивает деятельность структур управления по повышению качества сестринской помощи пациентам. 2. Введение новых технологий медицинского обслуживания обеспечивает повышение качества сестринских услуг по сохранению и укреплению здоровья пациентов. 3. Непрерывность повышения качества сестринских услуг обеспечивает улучшение деятельности ЛПУ, способствует повышению квалификации медицинских сестер, расширению самостоятельности в принятии решений в рамках своей компетентности. 4. Взаимоотношения «медицинская сестра – врач - пациент» рассматриваются как система, где деятельность медицинской сестры является составной частью лечебнодиагностического процесса ЛПУ. 5. Непрерывная и комплексная оценка работы всех функциональных подразделений ЛПУ с анализом экономической эффективности качества сестринской помощи. 6. Ориентация деятельности медицинской сестры направлена на удовлетворение потребностей пациента. Качество сестринских услуг оценивается с позиций пациента (его семьи). 7. Создание экономических стимулов повышения качества сестринских услуг, активного участия медицинской сестры в обеспечении качественной сестринской помощи. 8. Расширение функций первичной медико-социальной помощи, введение новых замещающих стационары ЛПУ технологий (отделений сестринского ухода), школ здоровья и др. должно вести к повышению качества сестринской деятельности. Управление качеством сестринской деятельности предусматривает следующие этапы: 1. Анализ объекта сестринской деятельности. Обеспечение качества сестринских услуг осуществляется при тесном взаимодействии с пациентами. Определяется численность, возрастной состав, а также профессиональный, образовательный, социальный, культурный, материальный уровень и структура заболеваемости контингента обслуживания. 2. Определение потребностей в сестринских услугах контингента обслуживания. Виды и содержание услуг определяются по результатам анализа объекта сестринской деятельности. Обязательными являются: 1) минимум технологий, который должен быть обязательно выполнен. Включаются такие элементы, как профессиональное общение, выполнение иньекций, соблюдение правил раздачи лекарственных препаратов, проведение бесед с родственниками, обучение пациента (родственников) уходу и др.; 2) приносящие удовлетворение элементы обслуживания. 3. Разработка и выполнение мероприятий для достижения качества сестринской деятельности. К ним относятся установка целей, создание команды единомышленников с разгра34 ничением функций и ответственности, обучение сестринского персонала, признание успехов (поощрение даже малозначимых достижений повышения качества услуг), информация о результатах. Результаты мероприятий по достижению целей должны быть известны всем сотрудникам ЛПУ. При положительных результатах проводятся конференции, семинары, обмен опытом, организуются школы профессионального мастерства, осуществляется внедрение достижений. Механизм внедрения достижений может разрабатываться комиссией по качеству в Совете медицинских сестер. В настоящее время отсутствуют стандарты документирования сестринской деятельности, что затрудняет контроль ее качества. Г.И. Назаренко и соавт.(2004) в своих исследованиях по управлению качеством, наряду с традиционными формами административного контроля сестринского ухода в стационаре ЛПУ, применяли «Карту оценки деятельности медицинской сестры» (14 показателей), «Технологическую карту сестринского ведения пациента» и «Карту ведения больных с синдромосходными заболеваниями», включающую лист сестринского осмотра со шкалой Нортона для оценки вероятности развития проле жней, лист динамических наблюдений, лист врачебных назначений, лист врачебных указаний, лист сестринского наблюдения, лист сестринского ухода. Анализ исследований пок азал, что в результате применения указанных карт доля времени непосредственного ухода за больными увеличилась на 30 %, а длительность пребывания пациентов с ИБС в стационаре достоверно уменьшилась. Авторы считают возможным применение указанных карт в будущем как раздела единой истории болезни. З.Е. Сопина и соавт. (2006) указывают, что для эффективного управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами необходимо документирование всех составляющих сестринского ухода и анализ документированной информации. Стратегия непрерывного повышения качества Определение и проведение политики ЛПУ в области стратегии непрерывного повышения качества сестринских услуг включает планирование и внедрение мероприятий по повышению квалификации медицинских сестер, формирование мотивации на повышение качества услуг, корпоративной культуры ЛПУ, улучшение физического и психического здоровья медицинских сестер, их активную творческую деятельность, ведение необходимых документов. Повышение квалификации по специальности осуществляется по принципам: всеобщности (повышение квалификации всех сотрудников), обязательности (специализация каждые 5 лет), непрерывности (постоянное обучение на рабочем месте), иерархической последовательности (обучение осуществляется сверху вниз по иерархической структуре). Улучшение физического (физическая активность, медицинские осмотры, ЛФК, физиотерапия, сауна и др.) и психического здоровья (организация психологической помощи, тренинги и др.). Формирование мотивации. Используются моральные (обучение и повышение квалификации, предоставление возможности карьерного роста и др.) и материальные стимулы (премирование, материальное вознаграждение за участие в инновациях и др.). Формирование корпоративной культуры. Наличие лидера, искренняя долговременная приверженность всего коллектива установившимся традициям, подлинная забота о благосостоянии всех сотрудников и пациентов. Отношение медицинской сестры к своей деятельности определяется корпоративной культурой ЛПУ со своими ценностями, уважением к заслуженным коллегам, традициями, стилем работы, положительными особенностями психологического климата. Активизация творческой деятельности. Формирование атмосферы творчества и соревнования путем организации и проведения семинаров, конференций по обмену опытом, круглого стола и др. Для формирования корпоративной культуры требуется сильный лидер, долговременная приверженность коллектива установившимся традициям, подлинной заботы о благосостоянии медицинских сестер и пациентов. 35 Главная медицинская сестра ЛПУ для стратегии непрерывного повышения качества сестринских услуг определяет следующие задачи: 1. Участие в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров. 2. Планирование и контроль повышения квалификации и аттестации. 3. Еженедельный административный контроль экспертизы качества сестринских услуг старшими медицинскими сестрами отделений и выборочный контроль качества деятельности медицинских сестер отделений с регистрацией в журнале учета результатов административных обходов. 4. Систематическое обучение сестринского и младшего медицинского персонала на рабочих местах (семинары, конференции, обмен опытом, конкурсы на лучшую медицинскую сестру отделения и ЛПУ). 5. Внедрение профессиональных стандартов (протоколов) и сестринских инноваций в лечебно-диагностический процесс отделений стационара и по уходу на дому в поликлинике. 6. Создание в трудовом коллективе благоприятного психологического микроклимата и надлежащих условий для работы медицинских сестер и пребывания пациентов в ЛПУ. 7. Обеспечение эффективной деятельности Совета сестринского персонала. Современная стратегия непрерывного повышения качества сестринских услуг обеспечивается документацией с выполнением следующих требований: 1) логической последовательности и четкости изложения информации; 2) краткости, конкретности, простоты и точности формулировок, исключающих возможность неоднозначного толкования; 3) убедительности; 4) информационного воздействия; 5) достаточности и обоснованности; 6) небольшого объема; 7) малой изменчивости (стабильности); 8) качественной содержательности. Документ, раскрывающий политику ЛПУ в области качества сестринских услуг, кроме того, должен быть доходчивым, запоминающимся, отражать требования к качеству деятельности каждой медицинской сестры. Плановые документы (комплексный план, перспективный план, программа, график, схема, генеральная схема). В планах развития устанавливаются цели, задачи, направление деятельности по совершенствованию качества сестринской деятельности. Организационные документы. К ним относятся устав, положение, штатное расписание, должностная инструкция, регистрационное свидетельство о государственной регистрации, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе и др. обеспечивающие эффективную деятельность учреждения. Распорядительные документы. Приказы, распоряжения руководителя ЛПУ определяют действия персонала по решению задач повышения качества сестринских услуг. Четкая работа исполнителей обеспечивается их четкими и понятными формулировками. Информационно-справочные документы. Акты, справки, протоколы, письма, телеграммы и др. носят вспомогательный характер. Информация, содержащаяся в них, может приниматься к сведению либо служить основанием для издания распорядительных документов. Отчетная документация. Содержит сведения о результатах деятельности ЛПУ и выполняет функцию обратной связи, позволяя сопоставлять полученные результаты с показателями, намеченными планом или программой. Отчетная документация состоит из отчетности: государственной статистической, ведомственной, внутриучрежденческой. Нормативными документами стратегии повышения качества сестринской деятельности являются классификаторы, стандарты (протоколы) и технологии выполнения сестринских услуг. Они обеспечивают эффективное планирование повышения качества услуг и его реализацию. 1. 5. Методы сестринского обследования пациентов 1. Субъективное обследование. 2. Объективное исследование. 3. Инструментальные и лабораторные методы исследования. 36 Субъективное обследование Для организации качественного ухода медицинская сестра должна тщательно собрать и проанализировать информацию о пациенте, идентифицировать его нарушенные потребности (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться). Источниками информации могут быть: пациент, его родственники или люди, играющие важную роль в жизни пациента. Последние - наиболее достоверный источник информации о дезориентированных и критических пациентах. Важным источником информации о пациенте является медицинская документация. Первым этапом сестринского обследования является расспрос, беседа с пациентом (основной, субъективный метод обследования). Расспрос должен проводиться по определенному плану: паспортные данные, жалобы, история настоящего заболевания, история его жизни. Нужно заранее подготовить вопросы, что создаст организованный подход к беседе. Перед началом расспроса представьтесь, назвав свое имя, положение, сообщите цель беседы. Не начинайте с личных, деликатных вопросов. Паспортные данные о пациенте включают: Ф.И.О., возраст, место жительства, телефон, профессию, должность, стаж работы, профессиональные вредности; фамилию, имя, отчество ближайших родственников, их адрес, телефон. Жалобы больного бывают общие и частные. Общие жалобы характеризуют общее состояние больного и не относятся конкретно к какому-либо заболеванию, органу или системе органов (общая слабость, недомогание, утомляемость). Частные жалобы в большинстве случаев характеризуют состояние какого-то органа или систему органов (кашель, жидкий стул, рвота, боли в области сердца, сердцебиение и др.). Вначале выясняют главные частные жалобы, детально устанавливают их характер. Например, при жалобах на боль в грудной клетке уточняют ее характер (жгучая, режущая, колющая, тянущая, тупая, острая и т.д.), локализацию, интенсивность, время появления и связь возникновения с различными причинами (волнение, физическая нагрузка и др.). После того, как пациент перечислил жалобы, ему последовательно задаются дополнительные вопросы, уточняющие состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения. Это связано с тем, что некоторые больные имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при хроническом бронхите) и не указывают на них. История заболевания. При расспросе о развитии болезни нужно получить ответы на вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и др.); 4) обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда); 5) какое проводилось обследование и лечение и какова его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие. История жизни. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1) когда и где родился; 2) как рос и развивался. У мужчин узнать службу в армии и если нет, то какое заболевание явилось причиной, у женщин - число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнений; 3) перенесенные заболевания и операции в хронологической последовательности; 4) условия труда; 5) вредные привычки (например, употребление пересоленой пищи); 6) семейный и наследственный анамнез; 7) перенесенные туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит; 8) жилищно-бытовые условия; 9) переносимость лекарственных веществ; 10) пищевая и другая аллергия. Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование, являющееся как и расспрос, основным методом исследования. Этот метод включает следующие способы: общий осмотр пациента, измерение температуры тела, его рост, вес, а также осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы и опорно-двигательного аппа37 рата. Общий осмотр. Последовательно обнажая тело больного, проводят общий осмотр при прямом и боковом освещении. Осмотр должен быть симметричным. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых обращается внимание на их бледность, гиперемию, синюшность, цианоз, желтушность, наличие патологических элементов (сосудистые звездочки, сыпь, кровоизлияния, расчесы).. Обращается внимание на все особенности черт лица и эмоциональное его выражение. При осмотре шеи нужно обратить внимание на увеличенную щитовидную железу, «пляску каротид» (недостаточность аортального клапана), набухание шейных вен (правожелудочковая сердечная недостаточность или синдром сдавления верхней полой вены). Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении больного. Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Параллельно определяется положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение (правильное, неправильное), конституционный тип (гиперстенический, астенический, нормостенический), питание. Для оценки питания измеряются рост и масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на рост (в м2). ИМТ = от 15 до 18,5 кг/м2 соответствует недостаточной массе тела, 20,0-24,9 кг/м2 нормальному весу, 25-29,9 кг/м2 - избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м2 указывает на ожирение, 40 и более - выраженное ожирение. Питание пациента можно также оценить по формуле Брока: рост (в см) - 100 . Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела более оптимального считается избыточным, менее - пониженным. Затем проводится пальпация кожи, подкожной клетчатки, мышц, лимфоузлов, костей и суставов. В конце общего осмотра дается оценка тяжести общего состояния пациента. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым, угрожаемым для жизни. Объективное исследование Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание) основана на осязании - ощущении, возникающем при давлении и движении ощупывающих органы пальцев, а также на ощущении температуры пальпируемого участка тела. Проводится с целью изучения физических свойств тканей и органов, определения из расположения и распознавания патологических процессов, связанных с определенными заболеваниями. Перкуссия (от лат. percussio - “через кожу” - выстукивание). Перкуссию проводят согнутым III пальцем правой руки по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно прижатому к поверхности тела. Перкуссия бывает сравнительная - проводится с целью сравнения звука на симметричных участках грудной клетки и топографическая - проводится с целью определения границ органа, его величины и формы; Аускультация (от лат. ausculto - выслушивание) – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью, с помощью фонендоскопа. Во время выслушивания фонендоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к телу больного. Органы дыхания 1. Осмотр. Носовое дыхание: свободное, затрудненное. Грудная клетка: форма - нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая (килевидная, куриная). Тип дыхания: грудной - движение грудной клетки преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, преимущественно у женщин; брюшной дыхательные движения за счет сокращения диафрагмы, преимущественно у мужчин; смешанный - дыхательные движения за счет одновременного сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Определяются дыхательная экскурсия, отставание половины грудной клетки при 38 дыхании, подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД), определение глубины дыхания (поверхностное, глубокое), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное). 2. Пальпация грудной клетки. Применяется для выявления болезненности грудной клетки, ее эластичности (резистентности), голосового дрожания. Производят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки. 1. Устанавливается локализация боли в грудной клетке. 2. Определяется эластичность и болезненность грудной клетки путем сдавления обеми руками спереди назад и с боков. В норме грудная клетка эластична. 3. Голосовое дрожание - определение силы проведения голоса на поверхность грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки, затем просят пациента произнести (“тридцать три”). У здорового человека голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. 3. Перкуссия грудной клетки. Проводится сравнительно симметрично, последовательно справа и слева над лопатками, между лопаток, под лопатками, в подмышечных областях, в подключичных областях на передней поверхности грудной клетки. В норме над легкими определяется ясный легочный звук. При патологических процессах он может изменяться и носить различный характер. 3. Аускультация легких. Фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половинах грудной клетки, над областью проекции легких в тех же точках, что и перкуссия. Над легочной тканью в норме выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. У больного выслушиваются сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры. Органы кровообращения 1. Осмотр: цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов (шейных, височных, локтевых, брюшной стенки). 2. Пальпация: пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение); АД. 3. Аускультация: тоны сердца у верхушки (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые); шум у верхушки и в местах проекции клапанов (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный). Органы пищеварения 1. Осмотр: У здоровых людей язык влажный, чистый, акт глотания не нарушен; живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. У больных язык может быть сухой, обложен налетом разного цвета, акт глотания также может нарушаться. Осмотр живота производят в положении стоя и лежа. Пациента укладывают на спину, сгибают слегка ноги в коленях и просят подышать животом. Живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха. 2. Пальпация. Поверхностная пальпация проводится всей ладонью легкими, осторожными надавливаниями в симметричных участках живота против часовой стрелки начиная с левой подвздошной области. Далее пальпируется сигмовидная кишка, нисходящая, поперечноободочная, восходящая и область пупка. Отдельно пальпируется печень. Обращается внимание на наличие или отсутствие болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки. При возникновении боли пальпация не проводится. У здоровых людей живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Органы мочевыделения 1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами, сухость кожи. 2. Пальпация как метод исследования при болезнях почек малоинформативен. 3. Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон или на стороне поражения. 39 Инструментальные и лабораторные методы исследования Инструментальное исследование включает следующие методы. 1. Измерение АД. Правила измерения АД: перед измерением АД обследуемый в течение 5 мин соблюдает покой; наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плотно фиксирована; рука свободно располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне 4-го межреберного промежутка («уровень сердца»), плечо под углом 15° к туловищу; если измерение проводится лежа, то рука располагается на кровати под углом 45° к туловищу; для выслушивания артерий стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульсации артерии; давление в манжете должно составлять на 30 мм рт. ст. выше уровня прекращения пульсации; сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт. ст./секунду. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить пложение фонендоскопа и повторить процедуру; при первичном обследовании рекомендуется измерять АД на обоих руках, в положении лежа и стоя. Следует отметить на какой руке АД выше. Более высокое АД точнее соответствует внутриартериальному; систолическое АД соответствует первому появлению тонов, диастолическое - определяется в момент фиксации последнего тона; не снимая манжеты, через 3-5 мин измерение надо повторить и записать средние показатели; резкое тоническое сокращение мышц конечностей в момент измерения может привести к повышению АД; уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений. Повторное измерение АД осуществляется через 2-3 мин после полного сдувания воздуха из манжеты. 2. Рентгенологические исследование различных органов. Основано на свойстве рентгеновского излучения проникать ткани организма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохождении электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоросцирующим составом, вызывает его свечение. Если вместо экрана будет находиться рентгеновская пленка, рентгеновские лучи вызовут разложение бромида серебра и пленка после проявления будет прозрачной. При флюорографическом или рентгенологическом исследовании пациент располагается между трубкой и экраном. Рентгеновское излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органа, физико-химического состава (воздушность, инфильтрат, экссудат). На экране соответственно местоположению тканей и органов большей плотности (кости, сердце), видны тени, а на органах, содержащих воздух (легкие) определяется яркое свечение. При появлении патологических изменений в органах и тканях, изменении их конфигурации и размеров изображение на рентгеновском экране изменится. 3. Электрокардиография. Регистрация электрических токов работающего сердца с помощью специального прибора – электрокардиографа. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных от конечностей. 4. Фонокардиография. Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца (тонов, шумов). Тоны и шумы воспринимаются специальным микрофоном и передаются на специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф. 5. Реография. Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела с помощью регистрации изменений тока высокой частоты (реоэнцефалограммы, реовазограммы). 6. Ультразвуковая диагностика. Применение ультразвука для выявления различных структур органов и образований, не выявляемых другими методами. Исследуются сердце (ЭхоКГ), все внутренние органы, опухоли. 7. Радиоизотопная диагностика (сканирование). Использование меченых радиоактивных изотопов. Выполняются исследования печени, почек, щитовидной железы и других ор40 ганов. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез. 8. Эндоскопия (бронхоскопия, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, лапороскопия, цистоскопия). Исследование внутренних органов путем непосредственного осмотра их состояния с помощью специальных приборов. При эндоскопии с помощью специальных оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа. 9. Функциональная диагностика включает исследование всех внутренних органов (нагрузочные тесты ЭКГ, пневмотахометрию, спирографию, пневмотахографию, дуоденальное зондирование, проба Зимницкого и др.). 10. Пункционная диагностика. Исследуется морфологическое состояние лимфоузла, костного мозга, печени, почек, легкого и др. По специальным врачебным методикам прокалывают орган иглой (Кассирского, Бира и др.). Из просвета иглы берется кусочек ткани, который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом. Исследование крови. Различают общеклиническое и биохимическое исследование крови. Цель общеклинического исследования крови – изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Клеточный состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Небольшие колебания состава крови у здорового человека могут быть связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др. Для устранения этих влияний кровь для исследования берут утром, натощак. Обычно кровь для исследования берется из пальца или локтевой вены. Количество эритроцитов в норме составляет у мужчин: 4,0-5,5 Х 1012/л, у женщин – 3,7-4,7 Х 1012/л. Количество Нв в норме у мужчин составляет 130-160 г/л, у женщин – 120-140 г/л. Количество лейкоцитов в норме колеблется от 4,0 до 8,8 Х 109/л. Лейкоциты подразделяются на: нейтрофилы (50-70% от общего числа), палочкоядерные нейтрофилы (2-5%), сегментоядерные нейтрофилы (51-67%), эозинофилы (2-4%), базофилы (0,5-1%), лимфоциты (23-35%), моноциты (4-8%). Количество тромбоцитов в норме составляет 180320 тыс в 1 мкл. Важным показателем является СОЭ. В норме СОЭ у мужчин составляет 2-10 мм/ч, у женщин – 2-15 мм/ч. Биохимические исследования заключаются в определении в крови сахара, гормонов, ферментов и других факторов обмена веществ в организме. К ним относятся общий белок, альфа-бета-гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий, натрий и др. Их содержание зависит от состояния организма и изменяется при определенных заболеваниях. Исследование мочи. Имеет большое диагностическое значение практически при всех заболеваниях внутренних органов. Общий клинический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка. В норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и составляет 1,0-1,5 л/сут. Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки. Для исследования чаще берут первую утреннюю порцию мочи. Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до янтарного. У здорового человека моча без запаха. Относительная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (различные соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у здоровых людей от 0,04 до 0,26. В норме у здоровых людей белка и эритроцитов в моче нет. Они могут появиться при определенных значительных нагрузках (длительное пребывание в положении стоя, длительном воздействии высокой температуры или холода и др.). Количество лейкоцитов в моче в норме 2-5 в поле зения., если их более 5 – это большое количество, что свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. У здоровых людей в норме в моче цилиндры отсутствуют. Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в небольшом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты при определенных значительных 41 нагрузках. Исследование желудочного содержимого. Фракционное исследование желудочного сока производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом. В норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота в порции натощак обычно отсутствует. В норме у здорового человека общая кислотность составляет 40-60, свободная – 20-40, связанная 10-20 ед. После стимуляции содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах равно 60-80, дебит-час составляет 7-12 ммоль/ч. Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормацидностью, повышенное – гиперацидностью, пониженное - гипацидностью, отсутствие – анацидностью. При микроскопии осадка желудочного сока выявляются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала). Исследование дуоденального содержимого. Дуоденальное зондирование проводят утром, натощак. По полученным результатам исследования порций А (дуоденальное содержимое), В (содержимое желчного пузыря), С (содержимое желчных ходов, протоков) определяют функциональное состояние желчевыводящей системы. Желчь порций исследуют микроскопически с целью выявления лейкоцитов, паразитов (описторхии, лямблии), кристаллов холестерина и других солей, локализации поражения. Исследование кала. Анализ испражнений является важной составной частью обследования пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Определяется цвет кала (на обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной – зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник – белый), форма, количество. При микроскопическом исследовании кровь, нейтральный жир, йодофильная флора, соединительная ткань, слизь в кале здоровых людей отсутствуют. В осадке кала, полученного методом флотации, выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, описторхии, амебы). Исследование мокроты. Мокрота - патологический секрет дыхательных путей вместе с отделяемым носоглотки и полости рта. У здоровых людей мокроты нет. 42 Глава 2 Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания 2.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов дыхания 1. 2. 3. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания. Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания Органы дыхания обеспечивают организм кислородом и выводят из него углекислый газ. Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание осуществляет газообмен между окружающей атмосферой и кровью легочных капилляров, а внутреннее дыхание - между капиллярами большого круга кровообращения и всеми клетками организма. Органы дыхания осуществляют внешнее дыхание. К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра. Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. Трахея и бронхи являются не спадающимися трубками, в их толще имеются хрящевые кольца. На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. Вступив в легкие, главные бронхи делятся на более мелкие, которые в свою очередь опять делятся и т.д. Мельчайшие бронхи в диаметре 0,3-0,4 мм называются бронхиолами. Мелкие бронхи в диаметре 2 мм и менее и бронхиолы хрящевых колец не имеют. Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которых колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20-30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов. Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2-0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соединены между собой тонкой прослойкой эластической соединительной ткани, в толще которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластической тканью составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая в свою очередь пронизана бронхами и кровеносными сосудами разных калибров. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое - две). Каждое легкое имеет десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой, имеющих самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию. Оба легких покрыты плеврой, которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает оба легких, выстилая их между долями, доходит до ворот, где загибается, образуя наружный листок в виде двух мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный - с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующих около 2 л плевральной жидкости в сутки, обеспечивая метаболические процессы. Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Кислород из воздуха в альвеолах вступает в соединение с гемоглобином эритроцитов, а избыток углекислоты, содержащейся в плазме крови, выделяется обратно в легочные альвеолы и с выдохом выводится наружу. Выдох про43 исходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислоты (гиперкапния) и пониженным содержанием кислорода (гипоксемия). При спокойном дыхании человек вдыхает и выдыхает по 500 см2 воздуха. При глубоком вдохе дополнительно можно вдохнуть 1500 см2 и столько же выдохнуть при усиленном выдохе, что составляет жизненную емкость легких (3500 см2), обеспечивающую возможность дышать больным различными заболеваниями легких. Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания Жалобы больного. 1. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты (слизистая, слизистогнойная, гнойная, серозная), цвет, запах, количество. 2. Боль в грудной клетке (связь с дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность). 2. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 3. Приступы удушья (редко, постоянно). 4. Кровохарканье. 5. Лихорадка. 6. Повышенная потливость. 7. Другие проблемы. История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся обследование и лечение (выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций). История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры). Физикальное обследование. 1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха. 2. Пальпация: голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усилено), эластичность грудной клетки, болезненность. 3. Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация). 4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослаблено, резко ослаблено, жесткое, бронхофония, локализация), хрипы (сухие, влажные, постоянные, преходящие, локализация), шум трения плевры (локализация). Лабораторные методы исследования. 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мокроты, 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Исследование мокроты на БК, 6. Исследование мокроты на атипичные клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета- , гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, содержание сиаловых кислот). Инструментальные методы исследования . 1. Спирометрия. 2. Пикфлоуметрия. 3. Спирография. 4. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, компьютерная томография. 5. Бронхоскопия. Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания. Они не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип (обструктивный, рестриктивный), характер и степень выраженности, динамику изменений. Измерение легочных объемов: дыхательный объем (ДО), объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при нормаль44 ном дыхании, что составляет 500 мл (300-900). Из них около 150 мл составляет воздух функционального мертвого пространства; резервный объем выдоха (РО выд), 1500-2000 мл; резервный объем вдоха (РО вдоха), 1500-2000мл; жизненная емкость легких (ЖЕЛ), сумма дыхательного, резервного вдоха и выдоха, в среднем 3700 мл; остаточный объем (ОО), объем после максимального выдоха, 1000-1500 мл; общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ), сумма дыхательного, резервных и остаточного объемов, 5000-6000 мл. Спирография. Определяются легочные объемы, дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Также можно определить все показатели для каждого легкого, установить поглощение кислорода легкими за 1 мин. Исследование интенсивности легочной вентиляции: - минутный объем дыхания (МОД) определяют умножением дыхательного объема на частоту дыхания, 5000 мл. Определяется с помощью мешка Дугласа и по спирограмме; - резерв дыхания (РД) определяют по формуле: РД = МВЛ – МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем в 15-20 раз. Исследование механики дыхательного акта: - экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) исследуется по Вотчалу-Тиффно. Измерения проводят аналогично определению ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе; - инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при макисмально быстром форсированном вдохе; - пневмотахометрия – метод измерения «пиковых» скоростных показателей воздушного потока в крупных, средних и мелких бронхах при форсированном вдохе и выдохе; - пневмотахография – метод измерения объемной скорости и давлений с помощью универсального пневмотахографа. Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности: - определение потребности кислорода и кислородного дефицита методом спирографии с закрытой системой и поглощением СО2; - эргоспирография – метод, позволяющий определить количество работы, которое может совершить пациент без появления дыхательной недостаточности; - исследование газов крови на аппаратах Ван-Слайка, «Микро-Аструп»; - исследование кислородной насыщаемости крови методом оксигемометрии. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, одышка, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость также являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна. Кашель. Основной симптом при заболеваниях органов дыхания, но может встречаться у здоровых людей. Это рефлекторный защитный акт. При раздражении слизистых оболочек трахеи, бронхов или гортани импульсы поступают в кашлевой центр продолговатого мозга, откуда идут к двигательным нервам мышц гортани, бронхов и дыхательных мышц грудной клетки. Происходит глубокий вдох, затем голосовая щель смыкается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются, давление в легких повышается. Затем внезапно открывается голосовая щель и воздух вместе с инородными частицами и мокротой с различной силой выбрасывается через рот. Носовая полость при этом перекрыта мягким небом. 45 Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи, образующейся при вдыхании дыма, пыли, газов и др. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим. Мокрота. Продукт нарушенной функции слизистой бронхов. У здоровых людей мокроты нет. По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной, гнойной и содержать различные примеси. Слизистая мокроты прозрачна, иногда белесоватого цвета из-за примеси фибрина. Такая мокрота свидетельствует о катаральном воспалении. В большинстве случаев мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии, вирусы и др.) и лейкоцитов. По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких и его глубине. Выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует о наличии полости в легких или бронхоэктазах. Кровохарканье. Выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров слизистой бронхов или альвеол. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях. Легочное кровотечение. Выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и более. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва кровеносных сосудов в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт, гангрена легкого), варикозном расширении сосудов, при бронхоэктазах. Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцироваться резкими перепадами температуры окружающего воздуха и атмосферного давления, гиперинсоляцией, курением, алкоголем и др. Одышка. Нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она тесно связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры, принимающей участие в формировании вдоха. Одышка имеет особенности при различных типах патологического процесса и преимущественной его локализации. Так, при наличии препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. Дыхание при такой одышке глубокое и медленное. В случае значительного сужения крупных бронхов вдох резко затруднен, и дыхание сопровождается шумом, свистом и хрипением, как будто воздух насасывается в легкие. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмотораксе и др.) развивается смешанная одышка. Боль в грудной клетке при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно при воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез), при раке плевры или метастазах в плевру, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или значительным перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки. 2.2. Сестринский процесс при остром бронхите 1. 2. 3. 4. Определение острого бронхита. Основные клинические проявления болезни. Уход, лечение больных острым бронхитом. Профилактика острого бронхита. Определение. Острый бронхит (трахеобронхит, бронхиолит) - воспалительный процесс 46 в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным, обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Возбудителями обычно являются вирусы, а также бактериальная инфекция, которая присоединяется к вирусной. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение организма, курение, употребление алкоголя, наличие очаговой инфекции в носоглотке, а также нарушение носового дыхания (полипы, аденоиды, искривления носовой перегородки), которое приводит к недостаточному согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Клиника. Зависит от: этиологического фактора (инфекция - вирусы, бактерии, грибы, паразиты; физические и химические воздействия; аллергия); течения болезни (острое - не более 2 недель; подострое - 3 недели; затяжное - 4 недели и более; рецидивирующее); тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое). Инкубационный период обычно составляет 3-5 дней. Начинается острый бронхит с общей интоксикации организма и симптомов поражения бронхов. Иногда ему предшествуют симптомы острого респираторного заболевания. Появляется озноб, боль в костях, суставах, мышцах, головная боль, повышение температуры тела до 38ОС и более. Отмечаются катаральные явления в носоглотке - ринит (насморк, чихание, зуд в носу, ринорея), ларингит (охриплость голоса), фарингит, трахеит (боль в грудной клетке и за грудиной вследствие спастического сокращения мышц диафрагмы и напряжения мускулатуры грудной клетки) или их сочетания. Больного беспокоят сухой, надсадный, болезненный кашель, одышка, сердцебиение, першение, жжение или саднение за грудиной, слабость, повышенная потливость, плохой сон. В некоторых случаях в первые дни заболевания в легких выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Затем к ним присоединяются непостоянные влажные хрипы, количество которых уменьшается после кашля. Через 2 - 3 дня кашель становится менее мучительным с отхождением в незначительном количестве слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Болевые ощущения в трахее уменьшаются. Изменения в других органах и системах не выражены. При гипертермии возможна тахикардия. К 5-му дню болезни кашель становится, как правило, влажным. Рентгенологически в легких существенных изменений не выявляется, иногда отмечается усиление легочного рисунка. В крови может определяться лейкоцитоз (до 10-12 тыс. в 1 мкл), незначительное ускорение СОЭ (до 15-18 мм в 1 час). При таком варианте болезнь длится 7-10 дней. Течение острого бронхита обычно благоприятное. У ослабленных больных болезнь может принимать затяжное течение, длиться 3-4 недели, осложниться пневмонией. Сестринский диагноз: лихорадка; кашель; слабость; головная боль; одышка; сердцебиение; повышенная потливость; плохой сон. Уход и лечение. Независимые сестринские вмешательства при остром бронхите включают контроль общего состояния, частоты пульса, ЧДД, АД; обеспечение санитарнопротивоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция, работа на посту, в процедурном кабинете); уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; постановка горчичников, банок, компрессов. Взаимозависимые и зависимые вмешательства: подготовка больного и забор биологического материала на лабораторное и инструментальное исследование (сбора мокроты на исследование, забор крови из вены, рентгенологическое, пневмотахография и др.); своевременное и правильное введение назначенных лекарственных препаратов (орально, парентерально, ингаляционно); оказание помощи врачу при проведении врачебных манипуляций. Медицинская сестра также проводит обучение пациентов и их родственников правилам ухода (самоухода) при лихорадке; правилам приема лекарств, пользования плевательницей, ингалятором, пикфлоуметром, постановки горчичников, компрессов, рационального питания и соблюдения питьевого режима; соблюдения гигиенического режима помещения (проветривание, влажная уборка); беседы: о значении соблюдения постельного режима при лихорадке; об отрицательном влиянии курения; о правилах закалива47 ния организма. При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим на период лихорадки назначается постельный, диета № 15 (приложение 2). Воздух в помещении должен быть чистым, свежим и теплым. Пациенту рекомендуется обильное горячее щелочное питье (молоко с содой, боржоми), морсы, компоты, соки, чай, фиточай. Для разжижения вязкой мокроты можно использовать паровые ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта, которые проводят по 10-15 минут несколько раз в течение дня. При болях за грудиной ставят горчичники на грудную клетку, согревающие компрессы, круговые банки, горячие ножные ванны Лекарственное лечение проводится по назначению врача в дозах, адекватных тяжести течения болезни и состояния больного. Всем больным при повышенной температуре тела и появлении гнойной мокроты назначают антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами (бисептол, бактрим). Чаще используют полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс по 2 г/сут в 4 приема) или эритромицин (кларитромицин, азитромицин). При повышенной температуре тела больным рекомендуют жаропонижающие средства (нестероидные противовоспалительные препараты - бруфен, вольтарен, индометацин). Пациентам с сухим мучительном кашлем назначаются противокашлевые средства - бромгексин, либексин, пакселадин; муколитики - мукалтин, мукосольвин и отхаркивающие препараты – бисольван. При экспираторной одышке назначаются бронхолитики орально (эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день, бронхолитин по 1 столовой ложке 3 раза в день) или в ингаляциях (сальбутамол или беротек по 2 вдоха 3-4 раза в день). При незначительном повышении температуры тела и кашлем со слизистой мокротой антибиотики не назначаются. Всем больным назначаются антиоксиданты - витамин С, токоферол, глутаминовая кислота. Проблемно-ситуационная задача. Пациент И., 1986 г. р., газоэлектросварщик КЖБИ, находится на стационарном лечении с диагнозом: острый бронхиолит; полипы носа. При сестринском обследовании установлены жалобы на: затрудненное дыхание, одышку, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой слизистого характера, чувство заложенности в груди, повышение температуры тела, головную боль, общую слабость, потливость, плохой сон. Заболел 2 дня назад. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. Зев слегка гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 26 в минуту Дыхание ослаблено, единичные рассеянные сухие хрипы. Пульс 88 уд. в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1 Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка, лихорадка, потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск частых приступов удушья. Приоритетная проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой. 2. .Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить соблюдение назначенного двигаДля уменьшения вязкости мокроты тельного режима, режима питания с обильным и улучшения отделения, облегчения 48 щелочным питьем. 2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов (по отношению к времени приема пищи). 3. Создать дренажное положение и обучить его выполнять 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле. 5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день. 6. Обучение дыхательной гимнастике. 7. Провести беседы: об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов 8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием. дыхания. Для активного участия в процессе лечения Для профилактики застойных явлений в легких. Для инфекционной безопасности Для улучшения дыхательной функции и кровообращения. Для улучшения вентиляции легких. Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма Для своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений 9. Своевременно и правильно выполнять назна- Для эффективного лечения. чения врача. 10. Провести беседы: о значении переохлажде- Для вторичной профилактики. ния организма; вреде курения; рациональном питании; о значении дыхательных и общеукрепляющих упражнений для укрепления здоровья 11. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследоисследованиям. ваний. Оценка: пациент отмечает значительное облегчение дыхания и уменьшение кашля. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: закаливание организма, рациональное питание, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, предупреждение вирусных инфекций, своевременное и правильное лечение ОРВИ. Необходимо удалить полипы носа, провести коррекцию искривлений носовой перегородки для улучшения носового дыхания; на производстве уменьшить запыленность, загрязненность воздуха, ликвидировать или уменьшить сквозняки, переохлаждения. 2. 3. Сестринский процесс при простом хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни легких 1. Определение хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). 2. Основные клинические проявления простого хронического бронхита и ХОБЛ. 3. Уход, лечение больных хроническим простым бронхитом и ХОБЛ. 4. Профилактика хронического бронхита и ХОБЛ. Определение. Простой хронический бронхит и ХОБЛ - хронические воспалительные заболевания бронхов, протекающие с кашлем и отделением мокроты, продолжительностью не менее трех месяцев в году два года подряд и более. Хронический бронхит и ХОБЛ. относятся к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы. Характеризуются диффузным, обычно прогрессирующим поражением бронхиального дерева, обусловленном длительным раздражением и воспалением воздухоносных путей, перестройкой секреторного 49 аппарата слизистой оболочки с количественными и качественными изменениями бронхиального секрета, развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки бронхов. Это сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем больного. Причинами хронического бронхита и ХОБЛ являются загрязнение окружающего воздуха газами, пылью, дымом, курение, частые простудные заболевания, очаги хронической инфекции в носоглотке, нарушение носового дыхания, сквозняки и другие факторы, которые при длительном воздействии приводят к нарушению функции слизистой бронхов. Способствуют развитию хронического бронхита аллергические заболевания, особенно органов дыхания. Этиологическая структура инфекционно-зависимых обострений хронического бронхита и ХОБЛ включает бактериальные (пневмококк, стафилококк, палочка легионеллы, хламидии) и вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус, риновирусы). Бактериальная инфекция играет важную роль в клинике обострения хронического бронхита, ее присутствие ускоряет процесс повреждения бронхиального дерева. Важную роль в развитии хронического бронхита играют наследственная предрасположенность, ожирение. Под влиянием раздражителей происходит гипертрофия слизистых желез и увеличивается число слизеобразующих бокаловидных клеток бронхиального эпителия и уменьшение реснитчатого эпителия, нарушение физико-химических свойств мокроты (вязкости, эластичности), что ведет к застою мокроты в бронхах, развитию кашля и инфекции, которая течет с периодическими обострениями. В основе кашля, мокроты и одышки лежит нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой бронхов вследствие изменения деятельности реснитчатого эпителия и реологических свойств мокроты. При ХОБЛ развиваются необратимые обструктивные нарушения за счет воспалительной инфильтрации, скопления мокроты, фиброзных изменений в бронхах, которые сопровождаются очаговым или диффузным пневмосклерозом, перегрузкой правого отдела сердца, эмфиземой, дыхательной недостаточностью. Клиника. Зависит от: формы болезни (простой хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких), фазы болезни (обострение, ремиссия), дыхательной недостаточности (I степень - одышка при значительной физической нагрузке, II степень - одышка при незначительной нагрузке и в покое, III степень - тяжелая одышка, декомпенсированное легочное сердце, ХСН II - III степени), осложнений (кровохарканье, хроническое легочное сердце, эмфизема, недостаточность кровообращения). В фазе ремиссии клинические проявления при простом хроническом бронхите могут отсутствовать или отмечается редкий кашель с незначительным количеством слизистой мокротой, которая обычно хорошо откашливается; при ХОБЛ отмечаются: одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой, повышенная утомляемость, плохой аппетит; при перкуссии выявляется коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации - дыхание ослаблено, сухие хрипы. В фазе обострения простого хронического бронхита выявляются клинические и лабораторные признаки активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве: повышается температура тела, появляется слабость, повышенная потливость, головная боль, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, которая нередко приобретает гнойный характер. Грудная клетка не изменена, в легких длительное время определяются влажные преходящие (непостоянные) хрипы при неизмененном дыхании. При обострении ХОБЛ усиливается не только кашель, но и одышка, появляются приступы удушья, увеличивается количество трудно отделяемой вязкой мокроты, которая приобретает в большинстве случаев гнойный характер; повышается температура тела, появляется потливость, головная боль, ухудшаются сон и аппетит. Выраженность физикальных данных будет зависеть от степени обструкции дыхательных путей и эмфиземы. Грудная клетка становится вздутой, появляется цианоз, набухание шейных вен, усиливающихся на выдохе. Перкуторно определяется легочной звук с коро50 бочным оттенком; аускультативно - дыхание ослаблено, рассеянные сухие и влажные преходящие (изменяющие локализацию или исчезающие при покашливании) хрипы. Тоны сердца при длительном течении болезни могут быть приглушены или глухие; может выявляться аритмия, отеки на ногах. В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличивается содержание сиаловых кислот, фибриногена; в мокроте отмечается наличие большого количества лейкоцитов. Рентгенологическая картина при простом хроническом бронхите мало информативна; при ХОБЛ выявляются расширение корней легких, тяжистость и повышенная воздушность легочной ткани, признаки хронического легочного сердца. Сестринский диагноз: кашель с мокротой; одышка; приступы удушья; повышение температуры тела; повышенная утомляемость; слабость; потливость; плохой аппетит. Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом бронхите должны проводиться с учетом возбудителя, формы заболевания и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов, нарушения функции внешнего дыхания, возможных осложнений с целью их предупреждения. Медицинская сестра обеспечивает: соблюдение больными назначенных врачом режима питания и двигательного режима; контроль АД, ЧДД, пульса; контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, симптомов побочных эффектов лекарственной терапии; контроль количества и характера мокроты, массы тела и величины диуреза; наблюдение за передачами родственников; проведение: кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям для улучшения отхождения мокроты, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при хроническом бронхите; о мерах по предупреждению обострений заболевания. При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим в фазе обострения болезни назначается полупостельный, диета № 15. При гриппе и других вирусных ОРЗ (наиболее частая причина обострения хронического бронхита) с первых дней применяется противовирусный препарат интерферон и иммуноглобулин. Необходимо исключить курение. Рекомендуется обильное горячее питье (подогретая минеральная щелочная вода и др.). Лечение лекарственными средствами должно быть направлено на: 1) подавление инфекции; 2) стимулирование эвакуации мокроты; 3) восстановление бронхиальной проходимости. С этой целью врач назначает антибактериальные средства: антибиотики - эритромицин, тетрациклин, ампициллин и их аналоги с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального секрета (при диагностической бронхоскопии); сульфаниламиды - сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин; эубиотики - бисольвин, бисептол; нитрофурановые препараты - фуразолидон, фурадонин, фурагин в таблетках. Хороший эффект оказывают ингаляции сока лука или чеснока (2 раза в день по 1-1,5 мл с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:3). Пациентам назначаются также отхаркивающие средства: 3% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день; микстуры и отвары из растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтея, термопсиса, корня солодки, девясила, почек березы или сосны); муколитики - бромгексин, ринатиол; ингаляции с раствором морской соли, 1-2% раствором соды, 10 % раствором натрия хлорида. При выраженном воспалении применяются нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.), десенсибилизирующие препараты (димедрол, диазолин, пипольфен) внутрь в таблетках в индивидуальных дозах. При тяжелом течении гнойного бронхита применяется лечебная бронхоскопия с введением в бронхи антисептиков или антибиотиков, муколитиков. При выраженном обострении ХОБЛ проводятся ингаляции бета-2-агонистов короткого действия (атровент, беротек, сальбутамол) по 2 вдоха на один приема 3-4 раза в день (до 6 приемов в сутки). Из них более продолжительный эффект оказывают ингаляции атровента (ипратропия бромида). При отсутствии эффекта лечащим врачом на короткий срок (710 дней) назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (бекломет, бекотид) или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально или парентерально. 51 Проблемно-ситуационная задача. Пациентка И., 42 года, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь легких, фаза обострения. ДН II степени При сестринском обследовании установлены жалобы на: затрудненное дыхание при физической нагрузке, кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой желтоватого цвета с неприятным запахом, чувство заложенности в груди, повышение температуры до 38 оС, головная боль, нарушение сна, общую слабость, плохой сон. Считает себя больной в течение 7 лет. Ухудшение наступило в течение последних двух недель, которое связывает с переохлаждением. Дома были приступы удушья. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее. Курит более 20 лет Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. Температура 38,3оС. ЧДД 22 в минуту Отмечаются дистанционные свистящие хрипы. При аускультации в легких дыхание жесткое, сухие преходящие хрипы. Пульс - 88 уд. в минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: одышка, неэффективное очищение дыхательных путей; лихорадка; нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск удушья. Проблема приоритетная: одышка. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентку не будет беспокоить затрудненное дыхание к моменту выписки. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить соблюдение предписанного вра- Для уменьшения вязкости мокроты и чом двигательного режима, диеты № 15 с улучшения ее отделения. обильным щелочным питьем. 2. Разъяснить правила приема лекарственных Для активного участия пациентки в пропрепаратов. цессе лечения 3. Создать пациентке дренажное положение и Для улучшения отхождения мокроты обучить его выполнять. 4. Обучить пациентку правильному поведению .Для инфекционной безопасности при кашле. 5. Провести лечебный массаж грудной клетки в Для улучшения дыхательной функции и сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в кровообращения. день. 6. Обучить пациентку дыхательной гимнастике. Для улучшения аэрации легких. 7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем Для обогащения воздуха кислородом. проветривания палаты в течение 30 мин 8. Провести беседы с родственниками об обес- Для повышения защитных сил организпечении питания с высоким содержанием бел- ма. ка, а также витаминов и микроэлементов; 9. Вести наблюдение за внешним видом и со- Контроль состояния. стоянием пациентки (АД, ЧДД, пульс). 10. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения. назначения врача. 11. Проводить беседы: о значении переохла- Для эффективного лечения и вторичной 52 ждения организма; о рациональном питании; о профилактики. значении дыхательных и общеукрепляющих упражнений для укрепления здоровья; о вреде курения. 12. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследоваисследованиям. ний. Оценка: пациентка отмечает значительное облегчение дыхания, демонстрирует знания о мерах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: отказ от курения, предупреждение ОРВИ, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность помещения). Вторичная: предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита - два раза в год (весной и осенью) проводится обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное), профилактическое лечение; при необходимости осуществляется трудоустройство, назначается санаторно-курортное лечение. 2.4. Сестринский процесс при пневмонии 1. 2. 3. 4. 5. Определение пневмонии. Основные клинические проявления пневмонии. Уход, принципы лечения. Реабилитация больных пневмонией. Первичная и вторичная профилактика пневмонии. Определение. Пневмония - острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условно-патогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма. Основными возбудителями пневмонии являются пневмококк, микоплазма, легионелла, гемофильная палочка, маракселла и стафилококк, главным образом при тяжелом течении заболевания. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Способствующими факторами у большинства заболевших пневмонией являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воздуха, сквозняки. Распространенность пневмонии составляет 3,6-16 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет - 20-25/1000. В стационарном лечении нуждается 20-25% больных пневмонией. Смертельные исходы при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и достигают 20-50%. Пневмонии бывают внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки) и нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации). Другие воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, являются пневмонитами или альвеолитами. Клиника. Зависит от: этиологического фактора (пневмококк, микоплазма, легионелла, стафилококк, хламидии и др.), тяжести течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайней тяжести - ЧДД более 40, пульс более 100; резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическими расстройствами - сопор, острый психоз, расстройства ритма дыхания, менингеальные симптомы и др.); осложнений (абсцесс легкого, гангрена легкого, острая дыхательная недостаточность, эмпиема плевры, инфекционно-токсический шок). 53 Пневмококковая пневмония (крупозная, плевропневмония). Обычно носит полисегментарный или лобарный характер с вовлечением плевры. Начинается остро, внезапно, с резкого озноба, повышения температуры тела до 40О С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости. Нарушаются сон и аппетит. Затем появляются кашель, сначала сухой, затем с «ржавой», кровянистой мокротой, одышка и боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, потливость. При осмотре отмечаются герпес на губах; одышка, отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне воспаления. При пальпации - кожа влажная, болезненность на стороне воспаления. При перкуссии - притупленно-тимпанический звук, при аускультации - жесткое дыхание с удлиненным выдохом, крепитация, иногда единичные сухие хрипы. В фазе уплотнения - резкое усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, нередко шум трения плевры. Если образуется плевральный выпот, то при перкуссии определяется тупость. При аускультации там же отмечается ослабление или исчезновение дыхательных шумов. Сердце - приглушение тонов, тахикардия. АД, как правило, остается без изменения. В фазе разрешения - бронхиальное дыхание сменяется жестким, появляются мелкопузырчатые хрипы. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение уровня 2- и -глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида; появляется С-реактивный белок. Общий анализ мочи: может появиться белок, цилиндры, иногда микрогематурия. Рентгенологическое исследование: наличие инфильтрата, усиление легочного рисунка, понижение прозрачности легочного поля. Стафилококковая пневмония: первичная - острое начало, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, течение тяжелое; вторичная - стафилококковая деструкция легких (гематогенный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее поражение, множественные очаги абсцедирования, состояние тяжелое, септическое. Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями: отсутствие острого начала заболевания; отсутствие болевого синдрома; отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии; наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсутствие сердечной недостаточности. хронических обструктивных болезней легких и др.); падения и травмы; обострение и/или появление признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.), которые могут выступать в клинической картине на первый план. Атипичная пневмония. Причиной атипичных пневмоний являются внутриклеточные возбудители: легионеллы, микоплазмы, хламидии. Пневмония, вызванная легионеллой. Протекает чаще как двусторонняя долевая, полисегментарная, иногда как тотальная с тяжелой интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недостаточностью, интерстициальным отеком легкого, поражением почек, кишечника. Микоплазменная пневмония. Часто встречается у молодых пациентов на фоне вспышки микоплазменной инфекции. Характерно: раннее развитие болезни на фоне ОРЗ (в первые три дня болезни). Течение пневмонии может быть различным - от стертого (недомогание, артралгии, головная боль, субфебрилитет) до тяжелого с выраженной интоксикацией. Отмечаются одышка, упорный кашель со скудным количеством мокроты. Хламидийная пневмония. Может начинаться внезапно с сильного озноба и повышения температуры тела до 400С и более или с постепенного, в течение 2-3 суток, повышения температуры. Протекает тяжело. Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон. 54 Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача, ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотерапию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии. Режим на время лихорадки назначается постельный, диета № 15. В I период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6-7 раз в день, иногда ночью, по 50-60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных сохнет во рту, на губах появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мочеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6-8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача. Такой щадящий режим при проведении антибактериальной терапии пневмонии - важное условие успешного лечения и предупреждения осложнений. Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки (критическое) при лечении антибиотиками происходит очень редко и тяжело переносится больными. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечнососудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может снизиться до 80/50 мм рт.ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30-40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача. Чаще температура снижается в течение 1-2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Рекомендуется обильное питье, до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия). Герпетические высыпания в углах рта и на носу смазываются цинковой мазью. Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных следует протирать полость рта, язык и зубы тампоном со слабым раствором перекиси водорода. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим раствором, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой. Антимикробная терапия лежит в основе лечения пневмонии и проводится строго по назначению врача с учетом прогноза и места лечения. С этой целью назначаются антибиоти55 ки (левофлоксацин, кларитромицин, эритромицин, цефуроксим и др.), сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин), эубиотики (бисольвин, бисептол), нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин) с адекватной состоянию пациентов кратностью и в соответствующих дозах. Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капельв 1 мин) по 200-400 мл. в сутки. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 ч. С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 таблетке 2-3 раза в день). Однако многие противовоспалительные средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их применение в остром периоде болезни ограничивается лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38О С. Эти препараты обычно назначаются лечащим врачом после окончания антибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани. При плевральных болях применяется анальгин. Препараты, угнетающие дыхательный центр (фортрал, валорон), особенно наркотические (омнопон, промедол, морфин), не применяются. Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблетках, внутривенно, реже в свечах. В случаях выраженного бронхоспазма эффективны селективные бетаадреномиметические средства: беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием. С целью улучшения дренажной функции легких назначаются бронхолитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле - противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезоксирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1 раз в день), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут) или его аналоги (аксерофтол, ретинола пальмитат). Всем больным для улучшения окислительных процессов в тканях назначаются токоферола ацетат; аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А. Глюкокортикоидные препараты назначаются врачом при выраженной интоксикации и бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20-30 мг/сут в течение короткого периода (5-7 дней). В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза). В случае недостаточности кровообращения применяются сердечно-сосудистые средства: препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция, бета-блокаторы и ИАПФ орально или парентерально. Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Проводится в зависимости от тяжести течения заболевания, распространенности воспалительного процесса, характера течения и сопутствующих заболеваний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации. Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3-4 часа в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимущественно в медленном темпе Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются активным биологическим средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных 56 функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодолением сопротивления в конце выдоха, локализованное), общеукрепляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах). При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводит статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать. Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох - ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища. При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме - дозированная ходьба. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ю., 27 лет, находится на лечении в пульмонологическим отделении с диагнозом: Пневмония средней доли правого легкого, тяжелое течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство жара, головную боль, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, одышку, выделение мокроты серого цвета, слабость. Заболевание связывает с перенесенным ОРЗ. Дома принимала жаропонижающие таблетки, но состояние не улучшилось. Объективно: общее состояние тяжелое, температура 39,30 С. Правая щека гиперемирована. ЧДД 28 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в правом легком усилено, при перкуссии там же притупление легочного звука, при аускультации - влажные хрипы. Пульс 104 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/65 мм рт. ст, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться. Проблемы настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты, беспокойство. Проблема потенциал:ьная: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: лихорадка. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение температуры тела до субфебрильной к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит нормальную температуру тела к моменту выписки. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить индивидуальное наблюдение, соблюдение Для эффективного лечения предписанного двигательного режима, диеты. 2. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. Для ранней диагностики осложнений. 3. Обеспечить обильным витаминизированным питьем (соки, Для снижения интоксикации. теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). 4. Проводить орошение слизистой рта и губ водой, смазыва- Для ликвидации сухости слиние трещин на губах вазелиновым маслом, 20% раствором зистой рта и губ. буры в глицерине, 57 5. Измерять АД и пульс, частоту, ритм дыхания, суточный Для ранней диагностики дыдиурез. хательной и сердечной недостаточности. 6. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет Для профилактики пролежкожи. Следить за физиологическими отправлениями и прово- ней. дить после них гигиенические мероприятия 7. Во 2-м периоде лихорадки положить пузырь со льдом или Для предупреждения нарушехолодный компресс на шею и голову. ния сознания и других осложнений. 8. При критическом понижении температуры: вызвать врача; Для профилактики острой сообложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай, сме- судистой недостаточности. нить белье. 9. Обучить дыхательной гимнастике с сопротивлением на Для восстановления функции выдохе. внешнего дыхания. 10. Правильно и своевременно выполнять назначения врача. Для эффективного лечения. 11. Обеспечить подготовку к дополнительным исследовани- Для правильного выполнеям. ния исследований. Оценка: к 3-му дню лечения температура снизилась до субфебрильной. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональное питание, общая двигательная активность. Вторичная (диспансеризация): наблюдение за реконвалесцентами после пневмонии с острым течением проводится после выписки 3 раза в течение 6 месяцев (через 1, 3 и 6 месяцев) по второй группе учета (практически здоровые). Через 6 месяцев при отсутствии патологических изменений пациент переводится в группу здоровых, при наличии отклонений от нормы он остается под наблюдением еще 6 месяцев для проведения лечебнооздоровительных мероприятий. Пациенты, перенесшие пневмонию с затяжным течением, с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и изменениями биохимических тестов крови наблюдаются в течение года. Через 12 месяцев полностью выздоровевшие пациенты переводятся в первую группу учета, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление легочного рисунка) - во группу практически здоровых. 2.5. Сестринский процесс при бронхиальной астме 1. Определение бронхиальной астмы. 2. Причины и факторы риска развития бронхиальной астмы. 3. Основные клинические проявления приступа бронхиальной астмы. 4. Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы. 5. Уход, нелекарственные методы лечения и фармакологические группы лекарственных средств, применяемых в терапии бронхиальной астмы. 6. Профилактика бронхиальной астмы. Определение. Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки, тяжести в грудной клетке или приступов удушья, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. Особенность воспаления заключается в практически непрерывном, персистирующем характере течения. Все этиологические факторы риска, приводящие к возникновению астмы, распределяются на 5 групп: 1) неинфекционные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных); 2) инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие); 3) профессиональные вредности; 4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и небла58 гоприятные метеофакторы; 5) нервно-психические воздействия (стресс). В происхождении астмы большое значение имеет наследственная предрасположенность, когда изменения в организме, приводящие к гиперреактивности бронхов, передаются по наследству. В мире от бронхиальной астмы страдает около 100 млн человек, что составляет 5% от числа жителей планеты. Однако данные о распространенности астмы колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наследственной предрасположенности, курения, уровня потребления лекарств, психических стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки астмы. Воспалительный процесс формирует четыре механизма обструкции бронхов. Это: острый бронхоспазм; подострый отек слизистой; хроническое образование слизистых пробок; утолщение бронхиальной стенки. Под влиянием стимула (аллерген, физическое усилие, нервно-психическое воздействие, аспирин) у больных возникает спазм и отек дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь, они становятся гиперчувствительными к раздражителю. В дальнейшем этот стимул приобретает роль триггера (провокатора) приступа. Возникающая при этом обструкция бронхов обратима как спонтанно, так и под влиянием лечения. Если проводится адекватное лечение, воспаление может уменьшаться на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной. Клиника. Зависит от: формы заболевания (аллергическая - атопическая, не аллергическая - идиосинкразическая, нервно-психическая, аспириновая, физического усилия), течения (легкое интермиттирующее (эпизодическое), легкое персистирующее, среднетяжелое, тяжелое), фазы болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия), осложнений (эмфизема, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность). Для бронхиальной астмы характерны: 1) повторяющиеся эпизоды хрипов в грудной клетке (свистящее дыхание) без какой-либо зависимости; 2) мучительный кашель или хрипы в легких ночью или ранним утром, мешающие спать; 3) кашель и хрипы в легких, возникающие при физической нагрузке или после нее, в том числе ночью; 4) кашель, хрипы в легких или чувство тяжести в грудной клетке в любое время суток, или которое продолжается более 10 дней; 6) бронхорасширяющие препараты вызывают облегчение дыхания, улучшают общее состояние пациента. Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхиальной астмы, который может проявляться только редкими невыраженными кратковременными эпизодами свистящего дыхания, только кашля, особенно в ночное время, мешающего спать, только чувством стеснения в груди или удушьем. Эти признаки могут быть изолированными или сочетаться. Приступ удушья характеризуется вынужденным положением тела – сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистящими хрипами, цианозом, повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом. Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода: 1) предвестников (зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой слизи и др.); 2) разгара (приступ кашля с трудно отделяемой мокротой, свистящее дыхание или заложенность в груди, удушье или их сочетание), 3) обратного развития. Приступ может проявляться по-разному. От редких, невыраженных кратковременных эпизодов свистящего дыхания, хрипов в легких, кашля или чувства стеснения в груди до постоянно повторяющихся, трудно поддающихся лечению приступов удушья. При длительном течении астмы с частыми обострениями (приступами удушья) развивается эмфизема легких с легочно-сердечной недостаточностью (хроническое легочное сердце). Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эуфиллином и симпатомиметикам, включая селективные бета-2агонисты (беротек, сальбутамол). Частыми причинами возникновения астматического стату59 са является избыточное потребление снотворных, успокаивающих средств, прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов (салицилаты, анальгин, антибиотики и др.), избыточный прием ингаляционных бронхолитиков (более 6 раз в сутки). Все это необходимо учитывать медицинской сестре при уходе за пациентами с бронхиальной астмой. При астматическом статусе в ответ на введение спазмолитического средства или ингаляцию симпатомиметика вместо улучшения удушье нарастает, появляются боли в сердце, сердцебиение, повышается АД. Это обусловлено кардиотоксическим действием препаратов и соответствует I стадии астматического статуса. При прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться. Дыхание становится частым, поверхностным, в легких количество сухих хрипов уменьшается вплоть до их исчезновения («немое легкое»), что свидетельствует о II стадии астматического статуса. Если лечение проводится неадекватно, то больной теряет сознание и впадает в кому. Наступает Ш стадия астматического статуса. Сестринский диагноз: тяжесть и/или чувство стеснения в груди; одышка; приступ удушья; кашель; сердцебиение; беспокойство, повышенная нервная возбудимость. Доврачебная помощь при приступе удушья Информация: У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха. Пациент сидит, опершись руками на спинку стула, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хрипы, кашель с трудно отделяемой мокротой серого цвета. Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, ЧДД 24 в 1 мин, АД 110/85 мм рт. ст., пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Вызвать врача. Для оказания квалифицированной медицинской помощи. Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, Психоэмоциональная разгрузка, уменьобеспечить доступ свежего воздуха. шить гипоксию. Усадить с упором на руки Уменьшить гипоксию. Контроль АД, ЧДД, пульса. Контроль состояния. Дать 30-40%-ный увлажненный кислород. Уменьшить гипоксию Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1 Для снятия спазма бронхов. - 2 вдоха дозированного аэрозоля. Дать горячее питье, сделать горячие ножные и Уменьшить бронхоспазм. ручные ванны. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу; беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4% р-р 10 мл (амп.), коргликон 0, 06% р-р 1 мл (амп.), кислород. Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронходилатирующей терапии приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должна вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удобное положение с упором на руки, дать увлажненный кислород. Больной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой санацией бронхов через интубационную трубу или трахеостому. При проведении ИВЛ медицинская 60 сестра отсасывает мокроту из дыхательных путей электроотсосом через каждые 30-40 минут и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывается мокрота в течение 15 с, повторная аспирация допускается через 3-5 минут Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом режима двигательной активности и режима питания; индивидуальной плевательницей, своевременную ее дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); проведение контроля за передачами продуктов пациенту родственниками; оказание доврачебной помощи при приступе удушья; четкое выполнение назначений врача (уточняет аллергологический анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов лекарственных препаратов); проведение контроля АД, ЧДД, пульса. Также она проводит: беседы о значении систематического приема противовоспалительных (профилактических) средств; о значении контроля симптомов астмы пикфлоуметром; обучение больных правилам приема медикаментов, пользования пикфлоуметром, ингалятором. Вне приступа режим назначается свободный, диета № 15. Обязательно проводится нелекарственное лечение. Оно включает: 1) гипоаллергизирующую диету (увеличивается до 2 л в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе); 2) санацию ЛОР-органов; 3) контроль над триггерами; 4) дыхательную гимнастику; 5) психотерапию; 6) ЛФК; 7) физиотерапию. Фармакотерапия проводится по назначению врача. Для лечения астмы применяют два вида лекарств. Первый вид - это препараты для экстренного оказания помощи. Они назначаются лечащим врачом больным с интермиттирующим и легким течением болезни без добавления других препаратов. Это могут быть: 1) ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал и др.), 2) антихолинергические средства. (ипратропия бромид, атровент и др.). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2агонистов или наличии побочных эффектов при их применении; 3) теофиллины короткого действия (эуфиллин и другие препараты). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов и антихолиергических препаратов или наличии побочных эффектов при их применении; 4) кортикостероиды как системные (преднизолон, дексаметазон в таблетках), так и ингаляционные (бекотид, фликсотид и др. в ингаляциях). Они не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но улучшают эффективность бета-2-агонистов и блокируют позднюю астматическую реакцию после воздействия стимула (триггера). Для снятия приступа любой тяжести лучше использовать бета-2-агонисты короткого действия. Если их нет можно дать горячее щелочное питье, поставить горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку или по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1% раствора адреналина под кожу. К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленного) действия относятся ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия – сальметерол и серевент в дозированном аэрозоле, а также оральные теофиллины длительного действия - теодур, теотард, теобилонг, теопэк в таблетках. Все они применяются для усиления бронходилатирующей терапии только при ночных приступах астмы. Их действие начинается спустя длительное время (2-3 часа) после приема и продолжается 12 и более часов. Поэтому принимаются они обычно вечером. Для экстренной помощи их принимать нельзя. Для снятия приступа не рекомендуются: ацетилцистеин (усиливает кашель), антигистаминные препараты (могут способствовать развитию астматического статуса), сульфат магния и физиотерапевтические процедуры на грудную клетку. Второй вид лекарственных препаратов в настоящее время составляет основу лечения 61 бронхиальной астмы. Это противовоспалительные профилактические средства длительного действия, позволяющие контролировать болезнь. Сами они не снимают приступ, но в сочетании с препаратами первого вида помогают легко снимать приступы астмы и предупреждать их появление. Лекарственные средства второго вида обязательно принимаются также в случае, если больной получает средства экстренной помощи чаще 3-4 раз в неделю. К препаратам второго вида относятся нестероидные противовоспалительные средства несистемного действия: а) интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; б) интал плюс - в ингаляциях; в) недокромил-натрий (тайлед) в ингаляциях; г) дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях. Интал и тайлед, а также ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия (беклометазон, фликсотид и др.) являются базисными противовоспалительными препаратами для лечения интермиттирующей, легкой и среднетяжелой астмы. К противовоспалительным препаратам также относятся системные кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон). Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы. Длительный их прием вызывает следующие осложнения: артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи, мышечная слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциальные проблемы пациентов. В лечении бронхиальной астмы применяются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, индуктотермия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При бронхиальной астме противопоказаны седативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты. Обучение больных. Больному надо дать рекомендации по режиму, диете, методам и способам приема бронхолитических лекарственных средств. В домашней аптечке у больного должны быть все необходимые препараты для постоянного контроля астмы. Пациент должен знать признаки ухудшения течения астмы и что он должен делать при этом, какие принимать лекарственные препараты, в каких дозах, в каких случаях и куда обращаться за медицинской помощью. Медицинская сестра показывает пациентам приемы пользования ингалятором, спейсером, небулайзером, пикфлоуметром. Правила пользования пикфлоуметром предусматривают: 1. Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части. 2. Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обеим сторонам загубника. 3. При возможности встать. Сделать глубокий вдох и, держа пикфлоуметр горизонтально, обхватить загубник губами, затем сделать максимально быстрый и резкий выдох. 4. Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает индикатор. 5. Вернуть индикатор на исходную позицию и повторить процедуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений. Дневник содержит пустые колонки для даты и трех значений максимального пикового потока за каждый день. 6. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметки зон должен устанавливать врач в соответствии с лучшими показателями пикового потока. Отметка зон значений пикового потока проводится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная, желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствующих цветов напротив значения, принятого по системе NAEP. Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под контролем. Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль. Красная зона. Обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью. Использование пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы обязательно должно проводиться под контролем врача. 62 Проблемно-ситуационная задача. Пациент М., 1978 г. р., находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: частые приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением густой, вязкой мокроты; слабость, головокружение. Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные. дыхание с затрудненным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 26 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт. ст. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств. Эталон ответа: 1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, выделять, быть здоровым, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость, головокружение. Потенциальные проблемы: высокий риск развития острой дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: приступ удушья. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества приступов удушья в день к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит редкие приступы к моменту выписки, продемонстрирует знание гипоаллергизирующей диеты. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить соблюдение назначенных дви- Для эффективного лечения, уменьшения гательного режима и гипоаллергизирующей одышки. диеты. 2. При приступе удушья успокоить, придать Для облегчения дыхания. сидячее положение с упором руками на спинку стула, 3. Обеспечить индивидуальной плевательни- Для профилактики внутрибольничной инцей, следить за ее дезинфекцией. фекции. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха. Для улучшения газообмена в легких. 5. Обеспечить наблюдение (ЧДД, АД, пульс, Для контроля состояния пациента и профицвет кожных покровов). лактики осложнений. 6. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения. назначения врача. 7. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследований. исследованиям. 8. Провести беседы: о гипоаллергизирующей Для эффективного лечения и профилактики. диете, о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции легких; о вреде курения. Оценка: к концу недели лечения пациент отметил уменьшение приступов удушья до одного раза в день. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. Вторичная: проведение мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования астмы. При аллергической астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а также регулярно принимать с профилактической целью интал (тайлед) в минимальных дозах по назначению врача. Перед контактом с триггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять 63 беротек перед физической нагрузкой). В необходимых случаях рекомендуется изъятие домашних животных (кошек, собак), домашних цветов, пищевых продуктов, исключается прием противовоспалительных средств (при аспириновой астме). 2. 6. Сестринский процесс при туберкулезе легких 1. Определение туберкулеза легких. 2. Причины. Источник заражения туберкулезом легких. Группы риска заболевания туберкулезом легких. 3. Основные формы и клинические проявления туберкулеза легких. 4. Доврачебная помощь при кровохаркании, легочном кровотечении и спонтанном пневмотораксе. 5. Уход, специфическое лечение больных туберкулезом легких. 6. Методы дезинфекции при туберкулезе легких. 7. Критерии выздоровления больных туберкулезом легких. 8. Основные направления профилактики туберкулеза легких. Определение. Туберкулез легких - инфекционное заболевание, вызываемое специфической бациллой, открытой Р. Кохом в 1882 г. По данным ВОЗ в мире болеют открытой формой около 15 млн человек. Из них ежегодно умирает 500 тысяч. Ежегодно заболевает около 4 млн человек. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин. Основным резервуаром микобактерий туберкулеза является мокрота больных открытой формой, особенно фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Пути заражения: воздушнокапельный, контактно-бытовой, алиментарный, водный, внутриутробный. Типы туберкулезных палочек: человеческий, бычий, птичий, рыбий, мышиный. Болезнь развивается, если в организм попали активные возбудители при пониженной сопротивляемости организма. Наиболее заразный тип - человеческий. Способов заражения существует несколько, чаще всего микобактерии проникают в легкие воздушным путем. Особенно опасны внутрисемейный и внутриквартирный контакты с больным открытой формой туберкулеза, большая скученность людей, плохие санитарно-бытовые условия. Выделяют следующие группы риска заражения туберкулезом: 1) лица с профессиональной легочной патологией (силикоз, пневмокониоз); 2) лица, принимающие кортикостероиды; 3) сахарный диабет; 4) беременные и женщины в раннем послеродовом периоде; 5) алкоголики, бомжи, эмигранты, лица с плохим питанием. К группе риска повторного заболевания туберкулезом относятся лица, окончившие курс антибактериальной терапии, то есть излеченные от туберкулеза, имеющие остаточные изменения в легких (шварты, очаговый пневмосклероз). Клиника. Зависит от: формы туберкулеза (первичный туберкулез: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; вторичный туберкулез: очаговый, инфильтративный, диссеминированный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический), фазы процесса (активная - инфильтрация, распад, обсеменение, не активная - рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление), бацилловыделения (БК +, БК ; БК), осложнений (легочное кровотечение, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, легочная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого и др.). Наиболее частая жалоба при туберкулезе легких - лихорадка по вечерам до 37,3 38,5ОС, ремиттирующего типа, а при казеозной пневмонии или милиарном туберкулезе - до 39 - 40О С, гектического характера. Высокая лихорадка указывает на быстро развивающийся процесс и служит прогностически плохим признаком. Отмечаются обильные холодные ночные поты, которые могут выявляться у пациентов с нормальной температурой тела или субфебрилитетом. При значительных колебаниях температуры тела и при гектической лихорадке поты становятся профузными (простынь становится мокрой). Лихорадка и поты являются первыми главными признаками интоксикации при туберку64 лезе легких. Вскоре появляется слабость, недомогание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, похудание, кашель сухой или с мокротой. Мокрота при туберкулезе легких может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Количество мокроты также может быть различным и не зависеть от формы и стации процесса. Выраженность кровохарканья может быть различная. У некоторых больных может выявляться примесь крови, у других - значительное легочное кровотечение. Как правило, кровохарканье является результатом разрушения стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов; легочное кровотечение - следствием разрушения крупного кровеносного сосуда. Информация объективного обследования в начальных стадиях заболевания незначительная, не соответствует состоянию и жалобам больного. Нужна длительная динамика наблюдения. Специфических симптомов нет. При длительном течении туберкулезного процесса развивается пневмосклероз и эмфизема легких с признаками хронического легочного сердца: одышкой, цианозом, отеками. При наличии значительных очагов в легких перкуторно определяется притупление легочного звука, при аускультации - жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. При наличии каверн (полости, заполненные гнойным содержимым) перкуторно над ними определяется тимпанит, аускультативно - влажные хрипы, амфорическое дыхание. Важное значение имеет рентгенологическое исследование, с помощью которого определяется форма туберкулезного процесса, очаги, инфильтраты и каверны. Проводятся исследования: микроскопическое и бактериологическое (посев) мокроты, промывных вод бронхов, желудка, плевральной пункции; цитологическое биоптата легкого, лимфоузлов; ставятся туберкулиновые пробы. Внутрикожная Манту и градуированная накожная проба являются более чувствительными, нежели проба Пирке. Первичный туберкулезный комплекс. В последние годы возникает не только в детском возрасте, но и нередко у взрослых людей. После инфицирования в легком возникает очаг туберкулезного воспаления, который в связи с сенсибилизацией организма распространяется по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах (лимфаденит). В большинстве случаев начинается и развивается остро. Повышается температура тела до 39ОС, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период длится 2-3 недели и сменяется субфебрилитетом. В зависимости от характера течения различают осложненный и неосложненный первичный туберкулезный комплекс. При неосложненном первичном комплексе заживление происходит путем рассасывания и замещения грануляционной ткани фиброзной. Первичный комплекс может также подвергаться петрификации и обызвествлению (окостенению), который называется очаг Гона. Осложненное течение характеризуется появлением очагов обсеменения, в том числе и в плевре, когда возникает экссудативный плеврит, или переходом в казеозную пневмонию. При этом казеозно-некротические ткани подвергаются распаду с образованием множественных полостей (каверн). Наряду со специфическими осложнениями первичный комплекс может осложниться образованием ателектаза или бронхоэктазов, которые требуют хирургического лечения. Течение первичного туберкулезного комплекса обычно доброкачественное. Процесс заканчивается клиническим излечением с развитием стойкого иммунитета (положительная проба Манту) или биологическим выздоровлением с полным рассасыванием первичного комплекса с образованием мелких петрифицированных очагов и отрицательной туберкулиновой пробой. Вторичный туберкулез. У взрослого человека, в детстве перенесшего первичный туберкулезный комплекс, возникает при неблагоприятных условиях. Повторное инфицирование (реинфекция) возникает в результате нового заражения (экзогенный путь) или поступления микобактерий из старого очага (эндогенный путь). Очаговый туберкулез легких. Характеризуется (рентгенологически) очаговыми изменениями в одном легком и ограничением поражения одним сегментом. Очаговый туберкулез может быть в фазе инфильтрации («мягкий») и в фазе рубцевания. Очаговый туберкулез протекает с не резко выраженными симптомами интоксикации, которые не выявляются при физикальном исследовании больного. Обнаруживают его только при рентгенологическом ис65 следовании. При благоприятном лечении очаговый туберкулез рассасывается либо замещается рубцовой тканью. В случае прогрессирования процесса происходит развитие инфильтративного или кавернозного процесса. Инфильтративный туберкулез. По клиническому течению объединяет собственно инфильтративную форму и казеозную пневмонию. Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образоваться вследствие обострения старых туберкулезных очагов. Собственно инфильтративный туберкулез чаще всего начинается и протекает под видом частых острых респираторных заболеваний. Больные жалуются на недомогание, быструю утомляемость, потливость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в начале болезни. В дальнейшем он появляется по утрам и сопровождается небольшим количеством слизистой мокроты. Перкуторные и аускультативные изменения не характерны. Рентгенологически инфильтрат также не имеет отличительных особенностей от инфильтрата при неспецифической этиологии воспалительного процесса. Нужна динамика наблюдения. Казеозная пневмония характеризуется внезапным началом с высокой температурой тела, одышкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем. При перкуссии в легких определяется притупление легочного звука, при аускультации - большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. В крови определяется резкое увеличение СОЭ (до 50-60 мм/час), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону увеличения количества молодых форменных элементов (влево). В мокроте микобактерии не выявляются. Рентгенологически в легких определяется массивное затемнение без четких границ или массивные очаговые тени сливного характера. Кавернозный туберкулез. Наиболее часто развивается из инфильтративного и очагового туберкулеза и характеризуется образованием полостей в легком (каверн). Характеризуется ранним появлением очагов обсеменения легочной ткани вследствие попадания микобактерий из каверны не только в соединенный с ней бронх, но и в другие бронхи при кашле. При обследовании над каверной выявляется тимпанический легочной звук, амфоричный тип дыхания, влажные хрипы. При длительном течении кавернозный процесс переходит в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Характеризуется длительным субфебрилитетом, похуданием, повышенной потливостью, кашлем с большим количеством мокроты вследствие развития бронхоэктазов, кровохарканьем, частым поражением верхушек легких. При перкуссии верхушек легких обнаруживается укорочение (притупление) легочного звука, при аускультации - на фоне жесткого дыхания определяются влажные хрипы. Часто осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом, амилоидозом. Цирротический туберкулез легких. Характеризуется выраженным развитием рубцовой соединительной ткани с потерей воздушности легкого, его сморщивании, западением половины грудной клетки на стороне поражения, смещении органов средостения в сторону поражения, развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности. Является дальнейшей фазой развития фиброзно-очагового или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Выделение микобактерий для этой формы не характерно. Спонтанный пневмоторакс - внезапное попадание воздуха из легкого в плевральную полость, что приводит к повышению давления в полости и сдавлению легкого. Характеризуется появлением внезапных болей на стороне поражения легкого и нарастающей одышкой. Симптомы чаще появляются при натуживании, кашле, смехе, чихании. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз, выбухание межреберных промежутков и отставание половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяется коробочный звук, иногда тимпанит; при аускультации дыхание ослаблено или не проводится. Отмечается тахикардия, снижение АД. Сестринский диагноз: лихорадка; холодные ночные поты; слабость; недомогание; повышенная утомляемость; плохой аппетит; похудание; кашель сухой или с мокротой; кровохарканье и легочное кровотечение; одышка; внезапно появляющаяся боль в грудной клетке; 66 отеки. Доврачебная помощь при легочном кровотечении (кровохаркании) Информация: У больного туберкулезом легких внезапно во время кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь; отмечается резкая слабость, головокружение, шум в голове. Кожа бледная, холодный пот, ЧДД 28 в 1 мин, пульс 108 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения АД 100/50 мм рт. ст. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи Успокоить, усадить с наклоном вперед и боль- Для психоэмоциональной разгрузки, ную сторону, дать полотенце, лоток. профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения. Объяснить, что разговаривать нельзя. Профилактика аспирации, асфиксии. Положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать С целью сужения сосудов и уменьшекусочки льда ния их кровенаполнения Наложить жгуты на нижние конечности выше Уменьшить приток крови в легкие, сосередины бедра на 40 мин здать депо крови Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, приготовить все необходимое для определения группы крови; 10% р кальция хлорида, 10% р глюконата кальция, 1% раствор викасола, 5% раствор аминокапроновой кислоты, 10% раствор желатиноля (амп.). Проблемно-ситуационная задача. У пациента Э., 32 лет, находящегося на стационарном лечении с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. БК ++, внезапно после чихания появилась резкая боль в правом боку, нарастающая одышка, слабость. Объективно: больной бледен, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения, 120 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. В правой половине грудной клетки отмечается выбухание межреберных промежутков, она отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается коробочный звук, дыхание резко ослаблено. Задание: 7. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента. 8. Составьте алгоритм неотложной помощи. Ответ. 1. У пациента развился спонтанный пневмоторакс правого легкого. Отмечается выбухание межреберных промежутков, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; 2) придать больному возвышенное полусидячее положение с наклоном туловища в пораженную сторону с целью профилактики нарастания пневмоторакса; 3) обеспечить полный физический покой, запретить разговаривать, принимать пищу, пить, снять волнение и психическое напряжение, создать эмоциональный комфорт; 4) положить пузырь со льдом на грудную клетку, дать глотать кусочки льда; 5) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс); 6) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи: шприцы; адреналин, мезатон, кофеин, кордиамин, преднизолон, обезболивающие препараты (омнопон, морфин), кровоостанавливающие средства (10% р-р хлорида кальция, 1% р-р викасола); 7) выполнить назначения врача. Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешатель67 ства при туберкулезе легких должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом формы, фазы процесса, бацилловыделения, степени компенсации туберкулеза, основных симптомов, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохаркании, легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе; проведение контроля за передачами родственников; контроль переносимости противотуберкулезных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку больных и инструментов к плевральной пункции, УЗИ, спирографии, рентгенографии. Также она проводит: беседы с больными о правилах соблюдения гигиенического режима; о правилах дезинфекции при туберкулезе легких; обучение больных и их родственников кашлевой культуре, правилам дезинфекции мокроты, текущей дезинфекции. Режим назначается в зависимости от фазы туберкулезного процесса и тяжести состояния. Диета № 11. Медицинская сестра должна ежедневно менять свой халат, носовой платок, шапочку, обеспечивать больных индивидуальной плевательницей и своевременно ее дезинфицировать, обучать их культуре кашля, проводить текущую и заключительную дезинфекцию. Специальный уход она проводит при спонтанном пневмотораксе, кровохарканье, легочном кровотечении, гнойной мокроте. Химиопрепараты подавляют размножение и убивают микобактерии. По степени активности они делятся на три категории. К первой категории относятся: изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол; ко второй - фтивазид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид, циклосерин, ломефлоксацин (максаквин), солютизон (тиацетазон); к третьей - многокомпонентные препараты с фиксированными дозами - фтизоэтам (изониазид + этамбутол), фтизопирам (изниазид + пиразинамид), трикокс, рифатер, майрин, изопродиан, майрин-П и др. При выборе сочетания препаратов учитывается чувствительность к ним микобактерий по данным бактериологического исследования. Лечение проводится в специализированных стационарах в течение 8-12 месяцев и более. При даче указанных лекарственных препаратов возможны следующие побочные реакции: изониазид - радикулиты, плекситы, невриты; рифампицин - повышение температуры тела (гриппоподобного характера), боли и увеличение печени; стрептомицин, канамицин, флоритромицин - аллергия, сыпь, вестибулярные расстройства, нарушения слуха; этамбутола - снижение зрения; этионамида, протионамида, ПАСК, пиразинамида - нарушения функции ЖКТ (жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита, запоры). Эти побочные эффекты медицинская сестра должна учитывать как потенциальные проблемы пациентов и сообщать о них врачу. Врачом-фтизиатром может быть назначена неспецифическая терапия: соблюдение гигиенического режима, усиленное питание, применение симптоматической и стимулирующей терапии: кортикостероиды, туберкулин, пирогенал, продигиозан, лидаза; ультразвук, пневмоторакс лечебный, пневмоперитонеум. При показаниях лечение больных хроническими формами туберкулеза легких проводится хирургическими методами. Предварительно проводится антибактериальная терапия, направленная на подготовку больного к операции в течение 1-4 месяцев. Санаторно-курортное лечение является обязательной составной частью лечения больного туберкулезом легких. Лечение проводится в местных санаториях (соблюдение санаторного режима, полноценное питание, антибактериальная терапия) и климатических курортах, расположенных в высокогорье (Андижан, Тиберда, Чемал) или на Южном берегу Крыма. Продолжительность пребывания в санатории составляет 1-3 месяца. Лечение первичного туберкулезного комплекса антибактериальными препаратами и общеукрепляющими средствами продолжается около 1 года в условиях специализированного стационара, санатория и еще 6 месяцев амбулаторно. Наличие туберкулезного инфильтрата 68 является основанием для проведения непрерывной антибактериальной терапии в течение 6-9 месяцев в стационаре и 3-6 месяцев в санатории и амбулаторно. Лечение больных кавернозными формами проводится непрерывно в течение не менее 10-12 месяцев. Конечной целью лечения запущенных фиброзно-кавернозных форм является прекращение выделения микобактерий и клиническое благополучие. Критерии выздоровления: стойкое отсутствие выделения микобактерий с мокротой, рентгенологических признаков активного туберкулеза и каверны, признаков туберкулезной интоксикации; нормализация функций всех органов. Проблемно-ситуационная задача. Пациент М., 44 года, находится на стационарном лечении с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. БК +. При сестринском обследовании установлены жалобы на: быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию больной не придавал значения и за медицинской помощью не обращался. Затем при очередном флюорографическом осмотре слева в подключичной зоне выявлено инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3 4 см, по поводу которого и направлен на лечение. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы. Объективно: общее состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса. Температура тела 37,2О С, ЧДД 16 в 1 мин. В легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено. Пульс 68 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 125/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 3. Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать температуру тела, дышать. Проблемы настоящие: слабость, утомляемость, потливость, кашель, лихорадка, тревога за исход болезни и здоровье близких. Потенциальная проблема: плеврит, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: слабость. 4. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через 1 неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие слабости через 3 месяца лечения, знание факторов риска, ведущих к обострению заболевания. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить лечебно-охранительный ре- Для восстановления работоспособности, акжим, достаточный дневной и ночной сон. тивации защитных сил. 2. Обеспечить достаточным питанием с по- Для повышения защитных сил организма, вышенным содержанием белка, витаминов, повышения уровня специфических антител, микроэлементов, своевременный прием пи- активации репаративных процессов. щи. 3. Обеспечить индивидуальной плевательни- Для профилактики внутрибольничной инцей, осуществлять контроль за санитарным фекции. состоянием палаты. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха, про- Для улучшения аэрации легких, ликвидации ветривание палаты. гипоксии. 5. Проводить прогулки с умеренной физиче- Для повышения аппетита, активации защитской нагрузкой на свежем воздухе. ных сил организма. 6. Осуществлять контроль за выполнением Для улучшения микроциркуляции в легких. комплекса дыхательных упражнений. 7. Провести беседы: о необходимости меди- Для повышения эффективности лечения. 69 каментозного лечения; правилах приема препаратов; побочных эффектах фармакотерапии. 8. Осуществлять подготовку пациента для Для контроля эффективности лечения. проведения дополнительных исследований. 9. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения. назначения врача. Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, повышение физической активности. Цель достигнута. Профилактика. Санитарная: оздоровление очагов туберкулезной инфекции (на 4-6 ч мокроту заливать на 1/3 объема 5% раствором хлорамина, засыпать (1:5) хлорной известью; кипячение посуды в 2%-ном растворе соды в течение 15 мин), санитарный и ветеринарный надзор, проведение санитарно-просветительной работы, раннее выявление и излечение больных. Социальная: государственные меры (трудоустройство, жилищная программа). Специфическая: вакцинация; ревакцинация. Химиопрофилактика (изониазид 0,3 г 2 раза в день в течение 2-3 мес 1-2 раза в год проводится лицам, которые находятся в контакте с больным активным туберкулезом, а также излеченным от туберкулеза для предупреждения рецидива. Диспансеризация - все больные и лица, сомнительные по туберкулезу, наблюдаются у фтизиатра. 2.7. Сестринский процесс при абсцессе легкого Контрольные вопросы: 1. Определение абсцесса легкого. 2. Основные клинические проявления абсцесса легкого. 3. Уход, принципы лечения больных абсцессом легкого. 4. Профилактика абсцесса легкого. Определение. Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем. Практически всегда является осложнением другого заболевания: пневмония (стафилококковая, атипичная), закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, поддиафрагмальный абсцесс. Способствующий фактор - ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Пути проникновения инфекции - бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Важнейшим является аспирация инфицированного материала (слизь, рвотные массы) из ротовой полости и носоглотки, что ведет к нарушению проходимости бронхов, формированию анаэробных условий в зоне инфицирования. Чаще всего возникает у алкоголиков, больных гастроэзофагальным рефлюксом, дефектах при даче наркоза. Различают два периода: первый период - до вскрытия абсцесса в бронх, второй - после его вскрытия в бронх. В первом периоде происходит формирование абсцесса - массивная инфильтрация легочной ткани. В дальнейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происходит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости, форма которой приближается к шаровой. После прорыва полости в дренирующий бронх, она уменьшается, деформируется, формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться с формированием очагового пневмосклероза или хронического абсцесса с персистированием инфекционного процесса. Заболевают чаще мужчины среднего возраста, употребляющие алкоголь. При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции легочной ткани с менее отчетливым отграничением некротизированной ткани от здоровой. Омертвевшая ткань длительное время не расплавляется. Формирование полости может затягиваться на длительное время. Клиника. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. При физикальном обследо70 вании симптомов выявляется мало, они незначительны - отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, усиленное голосовое дрожание, притупление легочного звука, дыхание ослаблено. В крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме - массивное затемнение, обычно трактуемое как пневмония. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2-3 недель. Начало второго периода характеризуется внезапным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При обследовании в этом периоде отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного звука в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограмме четко выявляется полость с горизонтальным уровнем. У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспалительный процесс в легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузными потами, прогрессирует падение массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмешательства. У больных с хорошим дренажом гнойника наступает благоприятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1-3 месяцев наступает выздоровление. Сестринский диагноз: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузные поты; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит, плохой сон. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тщательное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении; проведение контроля за передачами продуктов от родственников; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; проведение кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости приема лекарственных препаратов, о профилактике хронического абсцесса легких; обучение больных дренажным положениям и упражнениям для лучшего отхождения мокроты. Режим назначается постельный. Диета - витаминизированная, высоко калорийная, № 15 с увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса по назначению врача проводится активная антимикробная терапия с учетом этиологии возбудителя. После прорыва абсцесса в бронх консервативная терапия может сочетается с активным хирургическим и эндоскопическим вмешательством. Активное лечение больных предусматривает: 1) меры, направленные на активное дренирование полости и активную ее санацию; 2) подавление патогенной микрофлоры; 3) восстановление и стимулирование защитных реакций и гомеостаза организма. Дренирование полости включает назначение лечащим врачом: 1) бронхолитиков, отхаркивающих средства внутрь; 2) постурального дренажа (положением тела); 3) ингаляции веществ, разжижающих мокроту (5% раствор соды); 4) лечебных бронхоскопий с катетеризацией дренирующих бронхов, отсасыванием секрета, промыванием муколитиками и фибринолитиками полости и введение антибактериальных препаратов в полость; 5) длительное дренирование полости через микростому с промыванием фурациллином (1:5000), 3% раствором борной кислоты, 3% раствором сульфатиазола, 1% раствором диоксидина. По назначению врача вводятся парентерально антибиотики, чувствительные к возбудителю внутривенно, капельно - цефалоспорины - кефзол, цефамезин (по 4-8 г в сутки); пенициллин (до 100 млн ЕД в сутки); левомицетин (по 1,0 г. 4 раза в сут), трихопол (по 1,0 г 4 раза в сутки). Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно-элктролитного и белкового равновесия проводится массивная инфузионная терапия, которая осуществляется через катетер на протяжении длительного времени. При этом проводится тщательный уход за катетером и его сменой через каждые 8-12 дней. Вводится до 3 л различных растворов в сутки, что вызывает повышенный диурез и требует соответствующего ухода. В последнее время с этой целью проводятся криоплазменно-антиферментные вливания в сочетании с плазмаферезом. Плазма вводится ежедневно в течение 3-6 суток внутривенно струйно по 200-600 мл/сут. 71 Одновременно внутривенно вводится стрептокиназа, гепарин, контрикал и гордокс. Плазма вводится с учетом групповой совместимости. Проблемно-ситуационная задача. Пациент С., 60 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: острый абсцесс правого легкого. При сестринском обследовании установлены жалобы на: выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты с примесью крови. Болен в течение 10 дней. Объективно: больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим. При перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание там же амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости. Общий анализ крови: СОЭ 45 мм/ч, лейкоцитов – 24000 в 1 мкл. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания. Потенциальная проблема: легочное кровотечение, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: кашель с обильной зловонной мокротой. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества и гнойности мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит редкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить назначенный режим и лечеб- Для эффективного лечения. ное питание. 2. Обеспечить достаточным питанием с по- Для повышения защитных сил организма, вышенным содержанием белка, витаминов, повышения уровня специфических антител, микроэлементов, своевременный прием пи- активации репаративных процессов. щи. 3. Обеспечить индивидуальной плевательни- Для профилактики внутрибольничной инцей с притертой крышкой, заполненной на фекции. 1/3 дез. раствором. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха, про- Для улучшения аэрации легких, ликвидации ветривание палаты. гипоксии. 5. Создать удобное положение в постели для Для облегчения дыхания и улучшения отлучшего отхождения мокроты (постуральный хождения мокроты. дренаж) 6. Осуществлять контроль за выполнением Для улучшения микроциркуляции в легких. комплекса дыхательных упражнений. 7. Обучить пациента правильному поведе- Для активного участия в лечении. нию при кашле. 8. Обучить пациента дыхательной гимнасти- Для улучшения вентиляционной функции ке. легких. 9. Провести беседы: о необходимости меди- Для эффективного лечения. каментозного лечения; правилах приема препаратов; побочных эффектах фармакотерапии. 72 10. Осуществлять подготовку пациента для Для контроля эффективности лечения. проведения дополнительных исследований. 11. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения. назначения врача. 12. Осуществлять контроль общего состоя- Для своевременного выявления осложнений ния, АД, ЧДД, пульса и оказания неотложной помощи. Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение количества гнойной мокроты к 7-му дню лечения. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый образ жизни, профилактика ОРВИ и других простудных заболеваний, повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки). Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение больных два раза в год (весной и осенью). 2.8. Сестринский процесс при бронхоэктатической болезни 1. 2. 3. 4. Определение бронхоэктатической болезни. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных бронхоэктатической болезнью. Профилактика бронхоэктатической болезни. Определение. Бронхоэктатическая болезнь - приобретенное заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов. Инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева, но не легочной паренхимы. Выделяют три формы бронхоэктазов: цилиндрические, мешотчатые, варикозные. Заболевание часто связано с пневмонией в раннем возрасте с развитием ателектазов, нарушением дренажной и вентиляционной функции и возникает у лиц с синуситами, бронхоспастическими реакциями, хронической патологией ЛОР-органов, частыми ОРЗ. Имеет фазы: обострение, ремиссия. Клиника. Зависит от: течения (легкое, выраженное, тяжелое, осложненное), фазы (обострение, ремиссия), распространенности бронхоэктазов (односторонние, двусторонние). Чаще болеют мужчины в возрасте от 5 до 25 лет. Первые признаки болезни могут появиться в раннем детстве, чаще пациенты узнают о заболевании в юношеском или в зрелом возрасте. Начинается заболевание постепенно и протекает под «маской» частых ОРЗ. Затем клиника приобретает характерное течение с гнойной интоксикацией. Появляется длительная лихорадка, выраженная общая слабость, головная боль, повышенная потливость, нарушается аппетит и сон. Пациенты худеют, кожные покровы и слизистые бледнеют, появляется и усиливается экспираторная одышка. Кашель усиливается, мокрота приобретает желтый или зеленый цвет в зависимости от преобладания того или иного возбудителя (стафилококк, палочка синезеленого гноя, микоплазма, хламидии). Мокрота при отстаивании имеет два слоя. Нередко отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут являться единственными симптомами при «сухой» бронхоэктатической болезни. При легком течении наблюдается 1-2 обострения в год, которое протекает легко. При выраженном течении обострения более 2 раз в год, выделяется 50-200 мл мокроты в сутки. В период ремиссии выделяется 50-100 мл мокроты в сутки. Для тяжелого течения характерны частые и длительные обострения, выделяется более 200 мл мокроты в сутки, часто со зловонным запахом. На рентгенограммах выявляются бронхоэктазы. Пальцы рук приобретают форму «барабанных палочек», а ногти - форму «часовых стекол». При осложненной форме присоединяются: легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, очаговый нефрит, амилоидоз. 73 Сестринский диагноз: кашель с мокротой гнойного характера; одышка; слабость; повышенная потливость; лихорадка; озноб; головная боль; боль в грудной клетке; кровохаркание и легочное кровотечение; плохой сон и аппетит. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе; контроль переносимости лекарственных препаратов, контроль за передачами родственников, контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК, физиотерапии. Также она проводит: беседы о роли дыхательной гимнастики и постурального дренажа в лечении бронхоэктатической болезни; о рациональном питании, о профилактике обострений бронхоэктатической болезни; обучение больных дыхательным упражнениям и дренажным положениям. Режим назначается постельный. Диета - витаминизированная, высоко калорийная с увеличением жидкости до 2 л в сутки. Консервативное лечение проводится при отсутствии показаний к оперативному лечению или наличием к нему противопоказаний, а также при подготовке к операции. При подготовке к операции важно правильно подготовить больного к бронхографии: дача по назначению врача муколитических и отхаркивающих средств, антибактериальных препаратов. Бронхография проводится после купирования обострения заболевания под местной анестезией нижнего носового хода, носоглотки, входа в трахею и частично трахеи. Для этого медицинская сестра готовит шприцы, иглы, гибкий (резиновый) катетер, электроотсос, медикаменты с учетом назначений врача. Санацию бронхиального дерева проводят путем проведения врачом внутрибронхиальных вливаний растворов, содержащих антимикробные средства и муколитики, а также ингаляций сока лука и чеснока, муколитиков. В лечении применяется вибрационный массаж грудной клетки. Дренаж бронхиального дерева осуществляется пассивными и активными методами. Пассивные методы - постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств. Постуральный (позиционный) дренаж выполняется в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При этом больной занимает особое положение, при котором дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз. Так, при локализации бронхоэктазов в нижних сегментах легких гнойную мокроту из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати лицом вниз; или значительного подъема ножного конца кровати, или с опущенными с кровати вниз плечевым поясом при опоре руками о пол. Во время обострения заболевания постуральный дренаж проводится не менее 2-3 раз в день. Постуральному дренажу должен предшествовать прием мукорегуляторов (бромгексин по 8 мг 3-4 раза в день повторными 7 - дневными курсами; мукодин или амброксол в адекватных дозах). Консервативное лечение включает также назначение врачом антибактериальных препаратов, дезинтоксикационной терапии, общеукрепляющих средств, витаминов, физиотерапии. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ж., 22 года, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: бронхоэктатическая болезнь, обострение. При сестринском обследовании установлены жалобы: на кашель с отделением мокроты желтого цвета до 100 мл/сут, повышение температуры тела до 38,7ОС, одышку смешанного типа, слабость, потливость, головную боль. Болеет около 15 лет, когда перенес пневмонию. Неоднократно проходил стационарное лечение, выписывался с улучшением. От оперативного лечения отказался. Последнее ухудшение болезни связывает с перенесенным ОРВИ. Курит. Наследственность благоприятная. Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37, 6 ОС. Кожа и слизистые чистые, бледные, влажные. Концевые фаланги пальцев утолщены, имеют вид «барабанных палочек», ногти увеличены в размере. Грудная клетка симметричная, правильной формы, слегка вздута, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание жесткое, влажные хрипы в подлопаточной области. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 120/60 мм рт. ст.. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. 74 Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа. 1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: лихорадка, одышка, кашель с гнойной мокротой, слабость, потливость; головная боль. Потенциальные проблемы: легочное кровотечение, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема пациента: кашель с обильной гнойной мокротой. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля с гнойной мокротой к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить выполнение назначенного Для эффективного лечения. режима и диеты. 2. Обеспечить пациента плевательницей с Для сбора мокроты с гигиенической цепритертой крышкой, заполненной на 1/3 лью. дез. раствором. 3. Создать пациенту удобное положения в Для облегчения дыхания и улучшения отпостели (постуральный дренаж). хождения мокроты. 4. Обучить пациента правильному поведе- Для активного участия пациента в процеснию при кашле. се выздоровления. 5. Обучить пациента дыхательной гимна- Для улучшения кровообращения и отхожстике. дения мокроты. 6. Осуществлять контроль за выполнением Для эффективной микроциркуляции в лепациентом комплекса дыхательных гочной ткани. упражнений. 7. Обеспечить проветривание палаты. Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом. 8. Провести беседы с родственниками об Для компенсации потери белка и повышеобеспечении питания с высоким содержа- ния защитных сил организма нием белка, витаминов и микроэлементов 9. Постоянно вести наблюдение за внеш- Для ранней диагностики и своевременного ним видом и состоянием пациента: изме- оказания неотложной помощи в случае рение АД, ЧДД, пульса, температуры тела. возникновения осложнений 10. Выполнять назначения врача Для эффективного лечения Оценка: пациент к концу недели лечения отмечает значительное облегчение; кашель уменьшился. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение и своевременное лечение острых инфекционных процессов в легких, исключение вредных привычек, двигательная активность, санация хронических очагов инфекции в носоглотке. Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение два раза в год (весной и осенью) 2.9. Сестринский процесс при раке легкого 1. Определение рака легкого. 2. Основные клинические проявления центрального и периферического рака легкого. 3. Уход, принципы лечения больных раком легкого. Доврачебная помощь при легочном кровотечении. 75 4. Особенности ухода за больными с неоперабельным раком легкого. 5. Профилактика рака легкого. Определение. Рак легкого - злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол. Это одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний, которое занимает второе место в мире по частоте у мужчин после рака желудка и третье место среди женщин после рака матки. Способствуют возникновению рака легкого профессиональные вредности (асбест, асфальтовое производство, битум, соединения хрома, никеля, резины), загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами автомобилей, лекарственные препараты, а также курение, хронические неспецифические заболевания органов дыхания. Центральный рак (бронхогенный) локализуется чаще в сегментарных, реже в главных и долевых бронхах. Наиболее распространенной формой центрального рака легкого является узловая, реже - ветвистая. Периферический (альвеолярный) рак развивается из бронхов малого диаметра, а также очень редко из альвеолярного эпителия. Он имеет ряд разновидностей: круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), бронхиоло-альвеолярный рак. Полиморфизм клинических проявлений рака легкого обусловлен многообразием типов эпителиальных клеток бронхолегочной ткани, которые могут трансформироваться в раковые. Эпидермоидный рак возникает из базальных эпителиальных клеток, аденокарцинома - из подслизистых бронхиальных желез, бронхиолоальвеолярный рак - из грандулоцитов, выделяющих слизь; шпилькообразных клеток терминальных бронхиол, вырабатывающих суфрактант; клеток альвеолярного эпителия - пневмоцитов; мелкоклеточный рак - из нейросекретирующих клеток, подслизистых бронхиальных желез, клеток эпителия бронхов. Клиника. Зависит от: локализации опухоли (центральный, периферический), стадии заболевания (первая стадия - небольшая ограниченная опухоль без прорастания плевры и без признаков метастазирования; вторая стадия - опухоль как в первой стадии или несколько больших размеров, но без прорастания плевры, одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфоузлы; третья стадия - опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов при наличии многочисленных метастазов в регионарных лимфатических узлах; четвертая стадия - большая опухоль с отдаленными метастазами и вторичных воспалительных изменений в тканях). Метастазы рака легкого бывают как в ранней, так и в поздней стадии: в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, ребра, позвонки. При метастазах появляются соответствующие пораженному органу симптомы; увеличивается и становится плотной, бугристой и болезненной печень, спонтанные переломы ребер и позвоночника, боли в желудке и др. К симптомам общего действия раковой опухоли относятся проявления интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, похудание, связанные с воздействием на организм продуктов жизнедеятельности самой опухоли. Большое значение для ранней диагностики рака легкого имеет рентгенологический метод исследования. Прямым рентгенологическим признаком рака легкого является обнаружение самой опухоли. Чаще всего это бывает тень в прикорневой зоне, реже в периферических участках легочной ткани. Центральный рак. Начальные признаки связаны с гиперсекрецией, раздражением рецепторов слизистой бронхов с нарушением бронхиальной проходимости и характеризуются явлениями пневмонита (воспалительный процесс не инфекционной природы): кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови, не приносящий облегчения, слабость, потливость, плохой аппетит. Для центрального рака легкого характерны периодическое повышение температуры тела и симптомы интоксикации продуктами жизнедеятельности опухоли. Боли в грудной клетке обычно появляются в ночное время и связаны с поражением плевры или ателектазом. В диагностике центрального рака легкого важное место занимает бронхоскопия, позволяющая увидеть саму опухоль, произвести биопсию кусочка ткани опухоли с последующим гистологическим исследованием. В некоторых случаях 76 проводят бронхографию (рентгеновские снимки после заполнения бронхов контрастной массой) с целью выявления опухоли, закупорившей просвет бронха и препятствующей продвижению контрастной массы (культя бронха), послойную томографию, компьютерную томографию, пневмомедиастинографию и ангиопульмографию. Периферический рак. Длительно течет бессимптомно и иногда выявляется случайно. Могут отсутствовать сопутствующие воспалительные явления в бронхах и легких. Первые клинические симптомы иногда появляются только при прорастании опухоли в плевру, средостение или при развитии метастазов. Патогномоничным (главным) симптомом является локализованная боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях. В 15% случаев наблюдаются артралгии (чаще боль в плечевом суставе на стороне поражения). Может присоединяться синдром Иценко-Кушинга (продукция опухолью гормонов гипофиза и коры надпочечников). Физикально картина длительное время малоинформативна. Позднее отмечаются в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В мокроте, промывных водах желудка, бронхиальном секрете, плевральном экссудате определяются атипичные клетки. При проведении томографии, бронхографии, компьютерной томографии определяются характерные признаки злокачественной опухоли (рака) легкого. Поздняя стадия как периферического, так и центрального рака легкого характеризуется богатством и многообразием симптомов. Наблюдаются местные симптомы, которые связаны с обструкцией бронха опухолью (одышка, кашель). Вторичные симптомы связаны с клиническими проявлениями поражения соседних органов (средостение, печень, желудок, поджелудочная железа). Общие симптомы характерны для пневмонии с затянувшимся течением, хронического воспалительного процесса в бронхах, туберкулеза легких, саркоидоза, сопутствующих раку легкого, появлением пролежней. Сестринский диагноз: слабость; кашель сухой или с мокротой; боль в грудной клетке; озноб; нарушение глотания; похудание; кровохарканье и легочное кровотечение; одышка; плохой сон и аппетит; пролежни. Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при раке легкого должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом гистологической структуры опухоли, распространенности процесса, стадии развития опухоли, основных симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, общей реактивности организма, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения. Медицинская сестра обеспечивает больному: своевременное и четкое выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохаркании и легочном кровотечении; контроль передач родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, подготовку к рентгенологическому исследованию. Также она проводит: беседы о паллиативном лечении рака легкого, значении систематического приема лекарств; обучение больных и их родственников уходу (самоуходу) с целью профилактики пролежней, правилам приема лекарственных препаратов, правилам контроля ЧДД, пульса. Лечение осуществляется хирургическим, комбинированным (хирургический, лучевой), лучевым, химиотерапевтическим (метотрексат, эмбихин, адриамицин, фарморубицин, прокарбазин, винкристин, циклофосфан, циспластин и др. в индивидуальных дозах) и комплексными методами по специальным схемам и правилам с тщательным контролем побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, алопеция, аллергические реакции, боли в сердце, сердечная недостаточность). При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу. В случае мелкоклеточного рака ведущими методами лечения являются химиотерапевтический и лучевой. При немелкоклеточном раке основной метод лечения - хирургический (пневмонэктомия, лобэктомия). Результаты лечения больных раком легкого существенно улучшаются вследствие предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и в послеоперационном периоде. Полихимиотерапия, в сочетании с лучевой терапией, часто 77 осложняется развитием острых и хронических побочных эффектов. Уход за больным в неоперабельной стадии является главным в терапии, он предусматривает максимальное облегчение страданий больного, обеспечение его потребностей. Лечение в таких случаях симптоматическое (паллиативное): анальгетики с максимальной отсрочкой наркотиков, психотропные средства, седативные, снотворные, сердечные, витамины. Проблемно-ситуационная задача. Пациент А., 1942 г. р., находится на лечении в онкодиспансере с диагнозом: центральный рак легкого, 3-я стадия. Медицинская сестра установила жалобы на: сильные боли в грудной клетке, кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, плохой аппетит, похудание.. Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пациент пониженного питания, температура тела 36,9ОС, ЧДД 22 в мин, пульс 84 в 1 мин удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт.ст. Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что его мать умерла от онкологического заболевания и он ожидает такого же исхода. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым, работать, быть в безопасности. Проблемы настоящие: резкая слабость, боль в грудной клетке, кашель с отделением мокроты, похудание. Проблемы потенциальные: высокая степень риска легочного кровотечения. Приоритетная проблема: сильная боль в грудной клетке. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли до терпимой к концу недели. Долгосрочная цель: пациент будет испытывать комфорт при выписке из стационара. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим, удобное Для эффективного лечения положение в постели, основной вариант диеты. 2. Обеспечить физический и психический покой Для ограничения подвижности плевры и уменьшения боли 3. Обеспечить индивидуальной плевательницей. Для предупреждения внутрибольничной инфекции. 4. Объяснить преимущества поверхностного дыхания и Для уменьшения болей из-за ограничения физической активности ограничения подвижности плевральных .листков 5. Обучить приемам самовнушения и релаксации в те- Для успокоения больного и адапчение недели ежедневно по 15 минут тации к его состоянию 6. Обеспечить прием обезболивающих средств по Для купирования болевого синназначению врача дрома 7. Следить за состоянием цвета кожных покровов, тем- Для контроля за динамикой забопературы, пульсом, ЧДД, АД, мокротой левания и профилактики развития осложнений 8. Своевременно докладывать врачу об изменениях в Для предупреждения осложнений состоянии больного 9. Соблюдать этикодеонтологические правила при об- Для психоэмоциональной разщении с пациентом и его родственниками грузки. 10. Правильно и своевременно выполнять назначения Для эффективного лечения врача Оценка: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель до78 стигнута. Профилактика. Первичная: борьба с курением, другими вредными привычками, экологическим загрязнением воздуха, проведение санитарно-гигиенических мероприятий на производстве с целью уменьшения запыленности рабочих мест, загазованности помещений, профессиональных вредностей. Формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: своевременное выявление и лечение начальных стадий заболевания. Больные раком легкого подлежат диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Частота осмотров и профилактическое лечение проводятся по назначению врача-онколога. 2.10. Сестринский процесс при плеврите 1. 2. 3. 4. Определение плеврита. Основные клинические проявления сухого и экссудативного плеврита. Уход, принципы лечение больных плевритом. Профилактика плеврита. Определение. Плеврит - воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного) экссудата. Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких, так и в прилежащих к плевре средостении, диафрагме, грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, плеврит может быть проявлением общих (системных) заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка и др.). Причинами плеврита являются инфекция (туберкулезная палочка, пневмококк, стафилококк, хламидия, синегнойная палочка, легионелла и др.), злокачественная опухоль и лимфомы; аллергические, химические, физические агенты; инфаркт легкого, диффузные болезни соединительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии. Клинически плеврит подразделяется на сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной). В то же время выпот может быть не только следствием воспаления плевры. Он может быть при застойной сердечной недостаточности, при хилотораксе (вследствие нарушения грудного лимфатического протока или его сдавлении). В таких случаях выпот называется транссудатом. Сухой плеврит в основе своего формирования имеет скудное образование воспалительного экссудата в плевральной полости, который удерживается в зоне воспаления. При экссудативном плеврите накопление экссудата в плевральной полости связано с блокадой всасывания и резорбции жидкости в париетальном и висцеральном листках плевры. Клиника. Зависит от: этиологии (инфекционный плеврит - бактериальная инфекция, вирусы, грибы, туберкулез; неинфекционный - ревматизм, рак и др.), формы заболевания (сухой, экссудативный - туберкулезный, парапневмонический, постпневмонический, опухолевый, гнойный), течения болезни (острое, подострое, хроническое), локализации выпота (осумкованный, диффузный; верхушечный, пристеночный). Сухой плеврит. Жалобы на боли в грудной клетке на стороне воспаления, усиливающиеся при дыхании, кашле, сгибании туловища в здоровую сторону; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва - в шею; общую слабость, головную боль, субфебрильную температуру тела, плохой сон и аппетит. При верхушечных плевритах отмечается болезненность трапециевидных и больших грудных мышц. При осмотре выявляется отставание половины грудной клетки в акте вдоха на стороне поражения. При пальпации иногда можно выявить скребущий, грубый шум трения плевры. При аускультации выявляется шум трения плевры различной интенсивности: от нежного, едва уловимого, напоминающего крепитацию (хруст снега под ногами в морозный день), до грубого, скребущего. Шум трения плевры прослушивается одинаково на вдохе и на 79 выдохе. Эти симптомы у больных острыми воспалительными заболеваниями легких (пневмония) появляются остро. При хронических болезнях (рак легкого) отмечаются хронические боли в пораженной половине грудной клетки, связанные с глубоким дыханием, кашлем. Часто боли иррадиируют в шею, плечо. У некоторых больных развивается икота. Течение и исход сухого плеврита определяется характером основного заболевания. При благоприятном исходе через 10-14 дней он подвергается обратному развитию с образованием плевральных спаек без клинического проявления. При затяжном и рецидивирующем течении сухого плеврита (чаще туберкулезной этиологии) на листках плевры образуются шварты с отложением в них солей кальция. У части больных сухой плеврит переходит в экссудативный. Экссудативный плеврит. Жалобы на общую слабость, головную боль, боль и тяжесть в боку, одышку, высокую температуру тела ремиттирующего типа с ознобами, сухой кашель, потливость. отсутствие аппетита. У больных постепенно нарастают одышка (до 30-40 дыханий в мин.), боль и тяжесть в боку. Степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости. При осмотре отмечается центральный тип цианоза кожных покровов, увеличение объема пораженной половины грудной клетки с расширением и выбуханием межреберных промежутков, больше в нижних отделах, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков на стороне воспаления. При пальпации над областью экссудата отсутствует голосовое дрожание. При перкуссии там же массивный тупой звук. При аускультации - отсутствие дыхания, тахикардия, приглушение тонов сердца. На рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение нижнего легочного поля с косой границей со смещением органов средостения в здоровую сторону. При медиастинальном плеврите отмечается дисфагия, отек лица, шеи, осиплость голоса; при карциноматозном плеврите - болевой синдром, массивный геморрагический экссудат, расстройство дыхания и кровообращения, атипичные клетки в экссудате. Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; слабость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; проведение контроля за передачами родственников; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение подвижности диафрагмы). Лечение включает прием больным назначенных врачом иммуностимулирующих препаратов, целенаправленной химиотерапии, лучевой терапии, десенсибилизирующего, противотуберкулезного, противовоспалительного лечения согласно основному заболеванию. Лечащим врачом проводятся диагностические и лечебные плевральные пункции, назначаются иньекции лидазы; кислородотерапия, электрофорез с рассасывающими средствами. Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции. В период улучшения общего состояния больного (при наличии остаточного экссудата, прослушивании шума трения плевры, снижении температуры тела до 37,5 ОС) она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При проведении плевральной пункции важную роль выполняет медицинская сестра. Перед процедурой она готовит шприцы (10 мл, 20 мл), иглы для инъекций, длинные пункционные иглы (8-10 см), зажимы (2 шт.), пробирки и другие инструменты по указанию врача. Перед пункцией она проводит с больным беседу о значении, необходимости и безопасности выполнения данной процедуры. Пациент усаживается на жесткий стул спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняет в здоровую сторону, ладонь руки на стороне пункции кладет на 80 голову или противоположное плечо. Проводится контроль общего состояния (пульс, ЧДД, АД). С диагностической целью берется 20-50 мл плевральной жидкости. Часть ее медицинская сестра направляет в лабораторию на физико-химическое и цитологическое исследование, другую часть помещает в стерильную пробирку и доставляет в микробиологическую лабораторию на бактериологическое исследование (для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам). После окончания пункции место прокола она обрабатывает и заклеивает стерильной салфеткой. Транспортируется пациент в палату на каталке. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Г., 35 лет, доставлен в терапевтическое отделение машиной «Скорой помощи» с диагнозом: левосторонний экссудативный плеврит. При сестринском обследовании выявлены жалобы: на одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 38,2ОС. Грудная клетка ассиметрична, отмечается сглаженность межреберных промежутков слева в нижних отделах, левая половина отстает в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту, пульс 96 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт.ст. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств. Эталон ответа: 1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке. Проблемы потенциальные: риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: одышка. 2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие одышки к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить постельный режим, удобное положение Для эффективного лечения. в постели. 2. Следить за питанием, обеспечить теплым питьем. Для уменьшения раздражения слизистой бронхов. 3. Поставить согревающий компресс на грудную клет- Для улучшения кровоснабжения орку по назначению врача. ганов грудной клетки. 4. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, Для контроля за динамикой заболеЧДД, АД. вания и профилактики осложнений. 5. Подготовить пациента и инструментарий к прове- Для эффективного лечения. дению плевральной пункции по назначению врача. 6. Следить за санитарным состоянием палаты. Для профилактики внутрибольничной инфекции. 7. Дать увлажненный кислород. Для уменьшения гипоксии. 8. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения. врача. 9. Провести беседы: по улучшению питания пациента Для повышения защитных сил оргас высоким содержанием белка и витаминов; о положи- низма, предупреждения осложнений. тельном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функции органов дыхания; о вреде курения. 81 Оценка: пациент отметил уменьшение одышки к 7-му дню лечения. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки, санация очагов хронической инфекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Глава 3 Сестринский процесс при заболеваниях органов кровообращения 3.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов кровообращения 1. 2. 3. 4. Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения. Порядок обследования больных с заболеваниями органов кровообращения. Электрокардиография. Техника регистрации электрокардиограммы. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы Назначение органов кровообращения состоит в обеспечении всего организма кровью. Сердце - полый мышечный орган, расположенный в передней, большей частью в левой, половине грудной клетки. Лежит оно на диафрагме и как бы подвешено на крупных сосудах аорте, легочной артерии и верхней полой вене. Окружено сердце со всех сторон легкими, за исключением передней ее поверхности, которая непосредственно прилегает к грудной клетке. Покрывается сердце перикардом, который заворачивается около крупных сосудов кнаружи и вниз, образуя околосердечную сумку, имеющего вид мешка. Изнутри полость сердца выстлана эндокардом. Клапан между правым предсердием и правым желудочком называется трехстворчатым, а между левым предсердием и левым желудочком - двустворчатым (митральным). Движение крови в самом сердце и из сердца по артериям происходит за счет систолы желудочков. Движение крови к сердцу происходит по венам за счет создания отрицательного давления в грудной клетке во время вдоха, работы поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры организма и присасывающегося отрицательного давления в полости сердца во время диастолы. Мышечные сокращения сердца вызываются сложным нервно-мышечным аппаратом, состоящим из особых узлов (синусовый узел Кис-Флэка и атриовентрикулярный узел АшофаТавара) и проводящей системы. (мышечные волокна, имеющие особое строение). Сердечная деятельность регулируется симпатической и парасимпатической нервной системами. Симпатические нервы ускоряют и усиливают сердечные сокращения, парасимпатический нерв (блуждающий) замедляет ритм, уменьшает силу, понижает возбудимость и сократимость сердечной мышцы. Сокращение сердечной мышцы называется систолой, расслабление - диастолой. Оба желудочка сокращаются и расслабляются одновременно. Во время диастолы желудочков происходит одновременное сокращение предсердий. Во время систолы левого желудочка захлопывается митральный клапан, и вся кровь уходит в аорту, артерии и капилляры органов и тканей. Через стенку капилляров ткани получают кислород и питательные вещества. Про82 дукты диссимиляции и углекислота из капилляров поступают в вены, которые, соединяясь, образуют верхнюю и нижнюю полые вены, впадающие в правое предсердие. На этом заканчивается большой круг кровообращения. Система кровообращения от правого желудочка через легкие до левого предсердия называется малым кругом кровообращения. Порядок обследования больных с заболеваниями органов кровообращения Жалобы больного. 1. Боль в области сердца (связь с нагрузкой, локализация, иррадиация, длительность). 2. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 3. Сердцебиение (постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). 4. Отеки (пастозность, значительные, видимые на глаз, локализация). 5. Удушье (редко, постоянно). 6. Кровохарканье. 7. Головная боль (локализация, длительность, характер). 8. Другие проблемы. История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций). История жизни.1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). Физикальное обследование. 1. Осмотр: цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов. 2. Пальпация: верхушечный толчок сердца (ограниченный, разлитой, «кошачье мурлыканье»), пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение). 3. Аускультация: тоны (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые, расщепление, раздвоение, добавочные); шум (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный, бради -, тахиаритмия, экстрасистолия, «ритм перепела», «ритм галопа»). Лабораторные методы исследования. 1. Общий развернутый анализ крови, мочи. . 2. Биохимическое исследование крови (общий белок, альфа-бета-гамма-фракции, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий, натрий, кальций, креатинин, глюкоза, холестерин общий, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4 и др.). Инструментальные и функциональные методы исследования. 1. Измерение и суточное мониторирование АД. 2. ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. 3. Рентгенологическое исследование. 4. Велоэргометрия. 5. Ультрасонография артерий. 6. УЗИ почек. 7. Ангиография. 8. Компьютерная томография. 9. Шаговая проба. Электрокардиография. Техника регистрации электрокардиограммы Мышца сердца состоит из клеток двух типов: проводящей системы и сократительного миокарда. Сердце обладает следующими функциями: 1) автоматизм (способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Функцией автоматизма обладают только клетки синусового узла и проводящей системы предсердий и желудочков. Сократительный миокард лишен функции автоматизма. В норме единственным водителем ритма является синусовый узел, он подавляет автоматическую активность остальных водителей ритма); 2) проводимость (способность сердца проводить импульсы от синусового узла к атрио-вентрикулярному узлу и сократительному миокарду); 3) возбудимость (способность сердца возбуждаться под влиянием электрических импульсов); 4) сократимость (способность сердца сокращаться под влиянием нервных импульсов); 5) тоничность (способность сердца сохранять свою форму в диастолу); 6) рефрактерность (способность сердца во время систолы не возбуждаться). 83 Современные электрокардиографы построены по принципу измерителей напряжения и имеют следующие части: 1. Воспроизводящее устройство – электроды, которые фиксируются на теле пациента для улавливания разности потенциалов при возбуждении сердечной мышцы, и провода отведений. 2. Усилители, позволяющие увеличивать ничтожно малое напряжение (1-2 мВ), обусловленное ЭДС, чтобы его зарегистрировать. 3. Гальванометр для измерения величины напряжения. 4. Регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом и отметчиком времени. 5. Блок питания аппарата (от сети переменного тока или аккумулятора). ЭКГ регистрируется в специальном помещении, удаленном от возможных источников тока или электрических помех (работающий автомобиль, электробритва и др.). Кушетка должна находится на расстоянии не менее 1,5 м от электрических проводов. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента вшитую в постель металлическую сетку, которая должна быть заземлена. Техника регистрации ЭКГ. На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают специальных 4 пластинчатых электрода. На грудь устанавливается один или несколько (при многополюсной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу – присоску. Электроды соединяются с электрокардиографом проводами. Красный провод всегда накладывается на правую руку; желтый - на левую руку; зеленый - на левую ногу; черный («нейтральный») - на правую ногу. Каждое отведение образуется парой электродов: I стандартное электродом правой руки и левой руки; II стандартное отведение - электродом правой руки и левой ноги; III стандартное отведение - электродом левой руки и левой ноги. Усиленные отведения от конечностей: aVR - электродом от правой руки и «объединенным» электродом, составленным из электродов трех конечностей (обеих рук и левой ноги); aVL - электродом от левой руки и «объединенным» электродом; aVF - электродом от левой ноги и «объединенным» электродом. Грудные отведения (V1-V6) образуются электродом, накладываемым на определенные участки грудной клетки, и «объединенным» электродом. Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25 до 100 мм/с). Если ЭКГ зарегистрирована при скорости движения ленты 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с. Для удобства расчета ЭКГ регистрируется на миллиметровой ленте. Чувствительность электрокардиографа проверяется перед работой с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), который должен вызывать отклонение пишущего устройства на 1 см в виде буквы «П». I. Подготовка аппарата ЭКГ к работе. 1. Повторно ознакомиться с правилами техники безопасности. 2. Перед началом работы тщательно осмотреть рабочую часть аппаратуры, сетевой шнур, кабель заземления. Все повреждения должны быть устранены. II. Подготовка пациента к обследованию. 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить, как к нему обращаться. 2. Объяснить пациенту цель и ход обследования. Попросить пациента раздеться до пояса, лечь на спину на кушетку. III. Регистрация ЭКГ. 1. Наложить электроды, предварительно смочив кожу пациента на месте наложения раствором хлорита натрия или водой, красный электрод на правую руку, желтый на левую руку, зеленый – на левую ногу, черный – на правую ногу. 2. Поставить тумблер на скорость 50 мм/с, включить аппарат, нажав кнопку «вкл». Подать стандартное калибровочное напряжение (1 mv = 10 мм), для этого ручку переключателя отведения поставить на «0» и зарегистрировать контрольный калибровочный милливольт. 3. Произвести запись ЭКГ при спокойном дыхании: 84 1) в стандартных отведениях – I, II, III попеременно переключая ручку переключателя в соответствующее отведение. В III отведении запись ЭКГ проводится с задержкой дыхания. Для этого попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание на несколько секунд. 2) далее записывают в усиленных отведениях от конечностей (аVR, aVL, aVF), переключая ручку в соответствующее отведение. Записывают 3-4 комплекса в каждом отведении; 3) запись в грудных отведениях (V1-V6). Грушу с белой маркировкой электрода накладывают в отведении V1, предварительно смочив кожу водой в 4-м межреберьи по правому краю грудины и делают запись, включив кнопку «вкл». По окончании выключить кнопку «выкл». Затем V2 - в 4-м межреберьи по левому краю грудины, V3 – между V2 и V4 на уровне 4-го ребра по левой парастернальной линии. V4 - в 5-м межреберьи по левой срединно-ключичной линии; V5 - в 5-м межреберьи по левой передней подмышечной линии; V6 - в 5-м межреберьи по левой средней подмышечной линии, предварительно переключая переключатель в соответствующее отведение. Можно наложить все грудные электроды сразу и последовательно сделать соответствующую запись, что и делается на многоканальном аппарате; 4) после окончания исследования отключают аппарат кнопкой «выкл», снимают с пациента электроды. Пациент одевается. На бумажной ленте записывают: ФИО пациента, его возраст, дату и время обследования, подписывают отведения. Если ЭКГ, зарегистрированная в 12 общепринятых отведениях, не дает достаточной информации о характере поражения сердца, применяют дополнительные отведения V7 – V9, когда активный электрод дополнительно устанавливается по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. В необходимых случаях проводится прекордиальная картография, при которой электроды устанавливаются в 35 точках на переднебоковой поверхности грудной клетки от правой окологрудинной до левой задней подмышечной линии. Электроды накладывают от второго до шестого межреберья пятью горизонтальными рядами. Электрокардиограмма (ЭКГ) состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. В течение фазы покоя (диастолы) на ЭКГ записывается изоэлектрическая линия (между Т и Р). Зубцы ЭКГ представляют собой отклонения от изоэлектрической линии вверх или вниз. Они записываются в течение фаз электрической систолы сердца. Каждый зубец начинается от изолинии или от горизонтального сегмента систолы и имеет восходящее колено, вершину, нисходящее колено и заканчивается при переходе в изолинию или при переходе в сегмент систолы. Зубец положительный, если он направлен вверх от изолинии, и отрицательный – если идет вниз. На нормальной ЭКГ (рис. 1) имеются зубцы P, Q, R, S, T, U. Зубец R всегда положительный. Зубцы P, T, U в большинстве случаев также положительны. В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий – левого.. Величина этого зубца невелика, в норме его амплитуда не превышает 1-2 мм, продолжительность составляет 0,08-0,10 с. Рис. 1. Схема электрокардиограммы. 85 За зубцом Р следует отрезок прямой линии (интервал) до зубца Q, и если он не выражен, то до зубца R. Это интервал P-Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Нормальная продолжительность интервала P-Q составляет 0,12 – 0,18 с (до 0,20 с). Зубец Q – отрицательный. QRS – желудочковый комплекс отражает возбуждение по желудочкам. Продолжительность QRS, измеряемая от начала зубца Q до начала зубца S, составляет 0,06-0,10 с и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться. Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высоким зубцом, его амплитуда колеблется в пределах 5-15 мм. При полном охвате возбуждением желудочков записывается отрицательный зубец S, не превышающий 6 мм (в среднем 2,5 мм). Иногда зубец S на ЭКГ не выражен. В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается прямая линия – интервал S-T. Интервал R-R представляет расстояние между двумя соседними зубцами R и соответствует времени одного сердечного цикла. Длительность R-R определяется частотой ритма. Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков. Нормальный зубец Т асимметричен: имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено. Амплитуда зубца Т составляет 2,5-6 мм, продолжительность – 0,12-0,16 с. В некоторых случаях после зубца Т через 0,02-0,04 с регистрируется небольшой положительный зубец U с амплитудой не превышающей 1 мм и продолжительностью 0,09-0,16 с. Интервал Q-T (комплекс QRST) отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, то есть систолу желудочков. Он измеряется от начала зубца Q (или зубца R, если Q отсутствует) до конца зубца Т. У женщин продолжительность интервала Q-T при одинаковой частоте сердечных сокращений длиннее, чем у мужчин. Интервал T-P (от конца зубца Т до начала зубца Р) отражает электрическую диастолу сердца. Он располагается на изолинии. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма, чем реже ритм, тем длиннее интервал. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы: перебои в сердце, боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, удушье, отеки, цианоз, головная боль, увеличение печени, слабость. Все они в разных сочетаниях могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях. Вместе с тем в начальных стадиях некоторых болезней больные могут не предъявлять жалоб и болезнь у таких лиц выявляется только при случайном обследовании (профосмотр, диспансеризация). Сердцебиение. Здоровый человек не чувствует биений своего сердца в покое и при умеренной физической нагрузке. При значительной нагрузке (после интенсивного бега, при сильном волнении) наряду с учащенным сердцебиением он начинает ощущать сильные удары сердца, а при высокой температуре он ощущает и сердцебиение. У больных с заболеваниями сердца сердцебиения могут возникать и ощущаться уже при незначительной нагрузке или в покое. Причина возникновения сердцебиения у больных - снижение сократительной функции сердца, когда сердце за одно сокращение выбрасывает крови в аорту меньше, по сравнению с нормой. Поэтому, чтобы кровоснабжение органов и тканей не страдало, сердце начинает сокращаться чаще (тахикардия). Однако работа сердца в таком режиме является неблагоприятной, так как время восстановления сердечной мышцы во время диастолы укорачивается. Перебои. Ощущение неритмичной работы сердца (аритмии) в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара. Перебои могут быть единичными или более длительными, постоянными. Они могут сочетаться с тахикардией или происходить на фоне нормального ритма. Причиной перебоев могут являться нарушения сердечного ритма, экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца), мерцательная аритмия (потеря предсердиями 86 ритма сокращения), различные виды нарушений в проводящей системе сердца, изменения в сердечной мышце. Боли в области сердца или за грудиной. Симптом встречается довольно часто при заболеваниях сердца. Однако его значение при различных заболеваниях не одинаково. Наибольшее значение имеют ишемические боли в сердце. Причинами таких болей является развитие недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемия миокарда), вследствие чего в ней накапливаются продукты недоокисленного обмена (молочная, бета-оксимасляная, ацетоуксусная и другие кислоты), которые раздражают болевые рецепторы. Такие боли имеют четкую характеристику: они сжимающего или давящего характера, кратковременные (3-5 мин), возникают приступообразно, чаще всего во время физической нагрузки и снимаются покоем или приемом нитроглицерина. При других болезнях боли не имеют характерных признаков. Как правило, они ноющего характера, продолжительность их различна, интенсивность невелика, четкого купирующего эффекта от приема лекарственных препаратов не отмечается. Боли в области сердца могут возникать и при заболеваниях других органов, например плевральные боли, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, ребер и реберных хрящей (синдром Тица). Одышка. Это нарушение ритма, частоты и глубины дыхания, довольно частый симптом при заболеваниях сердца. Возникает одышка из-за снижения сократительной функции миокарда и возникающего вследствие этого застоя крови в малом круге кровообращения. Резкое, внезапное ослабление сократительной функции миокарда вызывает интерстициальный отек легких с сильнейшей одышкой, которая протекает с приступами удушья (острой нехватки воздуха) и называется сердечной астмой. Если причина такого удушья не будет своевременно устранена, то развивается альвеолярный отек легких (в альвеолы пропотевает кровянистая жидкость) с приступами тяжелого удушья, кашля с мокротой розового цвета. Отеки. Застой крови в большом круге кровообращения - характерный признак сердечной недостаточности. В результате застоя крови жидкая часть ее пропотевает через стенки сосудов в окружающие ткани. До появления периферических отеков застой крови приводит к увеличению печени, она набухает, увеличивается в размерах, что сопровождается появлением чувства тяжести, тупых болей в правом подреберье. Появляются отеки вначале на нижних конечностях (лодыжки, стопы, голени). Если больной лежит длительное время, то отеки появляются на крестце и пояснице. При дальнейшем ослаблении работы сердца жидкость скапливается в полостях (плевральной - гидроторакс, брюшной - асцит). Для контроля потребляемой пациентом жидкости и предупреждения у него отеков медицинская сестра проводит определение суточного диуреза (соотношения потребленной пациентом жидкости за сутки к суточному количеству мочи). Суточный диурез может быть положительным (мочи за сутки выделяется больше потребленной жидкости) и отрицательным (при задержке жидкости в организме). Для определения количества потребленной жидкости в течение суток взвешивается на весах каждое блюдо с посудой до приема пищи и после еды (хлеб, первое, второе, третье блюдо; также учитывается прием жидкости в другое время) и производят вычитание. Разница является показателем потребленной жидкости в течение суток. Суточную мочу собирают в отдельный сосуд, измеряют и записывают в температурный лист. Цианоз. Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног. Обычно цианоз появляется несколько раньше отеков и также обусловлен сердечной недостаточностью. Синюшное окрашивание объясняется просвечиванием через кожу крови, содержащей увеличенное количество восстановленного гемоглобина вследствие замедленного тока крови в капиллярах. 3.2. Сестринский процесс при ревматизме 1. Определение ревматизма. 2. Основные клинические проявления болезни. 3. Уход, принципы лечения больных ревматизмом. 87 4. Первичная и вторичная профилактика ревматизма. Определение. Ревматизм - системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце. Вызывается он бетагемолитическим стрептококком группы А, имеющего до 40 различных серологических типов. При ревматизме в организме больного происходит образование антител к данному стрептококку и аутоантител к собственной соединительной ткани с характерными фазовыми изменениями в ее структуре: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз. Способствующими факторами возникновения ревматизма являются переохлаждение, микроклиматические воздействия, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, наследственная предрасположенность. Наряду с воздействием инфекционного агента, существенное значение имеют общая иммунологическая и органно-тканевая резистентность организма, особенности нейрогуморальной регуляции и адаптации к условиям внешней среды. Женщины болеют в 3 раза чаще, нежели мужчины. Клиника. Зависит от: фазы заболевания (активная, не активная), поражения сердца (с пороком или без порока), поражения других органов (полиартрит, плеврит, нефрит, гепатит, пневмонит и др.). Заболевание начинается спустя 1,5-2 недели после перенесенной острой ангины, обострения хронического тонзиллита, ОРЗ. Вновь повышается температура тела до 38О С и более с суточными колебаниями 1-2ОС, сильным потоотделением, но без озноба. Появляются: слабость, чувство разбитости, головная боль, боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки, боли в суставах, плохой сон и аппетит. В процесс могут вовлекаться любые оболочки сердца: миокард - миокардит, эндокард – эндокардит, перикард – перикардит и другие органы. Наиболее часто развивается ревмокардит - воспаление всех слоев стенки сердца. При ревмокардите в любом случае поражается миокард и признаки миокардита доминируют. В то же время ревматизм может протекать без поражения сердца. При миокардите отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в сердце, кашель. Общее состояние тяжелое. Характерны акроцианоз, отеки, асцит. Пациент занимает положение - ортопноэ (полусидя на кровати с опущенными ногами). Пульс частый, порой аритмичный, тахикардия превышает повышение температуры тела. Тоны сердца приглушены, систолический шум. АД снижено или в норме. В легких выявляются влажные хрипы. Живот увеличен в объеме, печень при пальпации увеличена, болезненна. Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внутренней оболочке сердца эндокарде) почти всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют. Распознать вначале эндокардит довольно трудно. На эндокардит указывают более выраженная потливость, более выраженная и длительная лихорадка. Если эндокардит протекает изолированно, то длительное время сохраняется хорошее самочувствие, выраженные изменения в деятельности сердца появляются в процессе формирования порока сердца (через 3-6 месяцев и более). Однако в крови всегда отмечается: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, положительные биохимические пробы (нарастание титра АСЛ-О, содержания сиаловых кислот, фибриногена, СРБ, ЛДГ, КФК), изменения ЭКГ. Перикардит (воспаление перикарда) при ревматизме встречается исключительно редко. Полиартрит. Поражаются в основном крупные суставы. Отмечается их припухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограничение подвижности из-за болей. Характерны «летучесть» клинических проявлений воспаления крупных суставов (локтевых, лучезапястных, голеностопных, коленных), смена локализации поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов. Сестринский диагноз: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сердце, суставах; перебои в работе сердца; повышенная потливость; головная боль; плохой сон и аппетит. Уход и лечение. Четкое выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при острой сосудистой и сердечной недостаточности; контроль переносимости противоревматической терапии; контроль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, 88 массы тела и суточного диуреза; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о правилах двигательного режима в активную фазу ревматизма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики; обучение больных и их родственников уходу (самоуходу) при ревматизме (подсчет пульса, ЧДД). Строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается диета № 10 с ограничением жидкости до 1 л и соли - до 5-6 г в сутки. Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена нательного и постельного белья. Все лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса в сердце и очаговой инфекции в носоглотке. Фармакотерапия проводится по назначению лечащего врача. Пенициллин вводится в первые 10 дней по 2-4 млн ЕД/сут внутримышечно в 4 приема. Затем вводится в мышцу 1,5 млн ЕД бициллина 5 с последующим введением каждые 28 дней ежемесячно в течение 3 лет при отсутствии порока сердца и 5 лет при наличии порока сердца. Индометацин, бруфен и другие нестероидные противовоспалительные средства даются больным в постоянной не снижающейся дозе в течение всего времени пребывания в стационаре + 1 месяц после выписки. Суточная доза индометацина обычно составляет 75-100 мг, принимается в 3 приема строго после еды. При приеме индометацина возможны следующие осложнения: головокружение, головная боль, нарушения желудочного пищеварения (изжога, боль в желудке). О появлении осложнений необходимо сообщить лечащему врачу. При неэффективности указанного лечения в комплексную терапию добавляются кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.) в дозе 10 мг/сут и более, которые принимаются в 2 приема (утром и после обеда строго после еды); препараты хинолинового ряда (делагил, резохин, плаквинил по 1 таб (0,25 г) в cутки в течение 6-12 месяцев и более). Иммунодепрессанты (6 меркаптопурин, имуран, азатиаприн, хлорбутин) назначаются в индивидуальных дозах только при непрерывно рецидивирующем течении ревматизма. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Т., 17 лет, студент педагогического университета, поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокардит, Н I ст., артрит правого коленного сустава. При обследовании медсестра установила жалобы на: повышение температуры тела до 38,2С, боль в области сердца, боль в правом коленном суставе, слабость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится отстать в учебе. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела О 37,1 С. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Прослушивается систолический шум у верхушки. Пульс 102 уд/мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезненный; движение в суставе ограничены из-за боли. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться. Проблемы настоящие: лихорадка; боль в области сердца, боль в правом коленном суставе; снижение аппетита; слабость; плохой сон. Проблемы потенциальные: формирование порока сердца, сердечная недостаточность. Приоритетная проблема: боль в области сердца. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в области сердца к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в области сердца к моменту выписки. 89 Сестринские вмешательства. План 1. Обеспечить лечебно-охранный режим, диету № 10 с ограничением жидкости (согласно суточному диурезу) и соли (6 г/сут). 2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить покой. Мотивация Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики осложнений. Для снятия болей, создания комфортного состояния. 3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, ком- Для снятия интоксикации и повыпоты). шения защитных сил организма. 4. Поставить компресс на область правого коленного Для снятия боли в суставе. сустава по назначению врача. 5. Контроль суточного диуреза. Для контроля водно-электролитного баланса. 6. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациен- Для ранней диагностики возможных та (ЧДД, АД, пульс). осложнений. 7. Провести беседу с родными по обеспечению паци- Для эффективного лечения. ента питанием в соответствии с диетой № 10. 8. Провести беседы: о значении соблюдения режима Для эффективного лечения и продвигательной активности, труда, отдыха, питания; о филактики ревматизма. необходимости систематического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения. 9. Осуществлять контроль за переносимостью лекар- Для своевременного выявления поственных препаратов. бочных эффектов лекарственной терапии. 10. Своевременно и правильно выполнять назначение Для эффективного лечения. врача 11. Обеспечить подготовку к дополнительным иссле- Для правильного выполнения исдованиям. следований. Оценка: на 3-й день лечения пациент отметил уменьшение болей в области сердца. При выписке боли в области сердца отсутствовали. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: организация и проведение комплекса мероприятий по его предупреждению; меры общего повышения сопротивляемости организма, формирование здорового образа жизни. Больные хроническим тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму) два раза в год в течение 3 лет весной и осенью (октябрь, март) в поликлинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови, консультации ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ. Им назначается аспирин (по 0,5 г 4 раза в день) и бициллин-5. Вторичная: два раза в год (в течение 3 лет без порока сердца и 5 лет - при наличии порока сердца) в весенние и осенние месяцы пациенты проходят обследование и получают аспирин (72 г на курс, по 0,5 г 4 раза в день после еды) и бициллин-5 (по 1,5 млн ЕД ежемесячно, внутримышечно, круглогодично). Больным с часто рецидивирующим течением назначается делагил под ежемесячным контролем общего анализа крови. 3. 3. Сестринский процесс при пороках сердца 1. Определение порока сердца. 2. Основные клинические проявления приобретенных пороков сердца (митральный стеноз и митральная недостаточность). 3. Уход, принципы лечения больных с митральным стенозом и митральной недостаточностью. 4. Профилактика пороков сердца. 90 Определение. Термином «пороки сердца» обозначают заболевания сердца, которые характеризуются анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца. Врожденные пороки сердца - пороки, имеющиеся у ребенка уже при рождении. Это дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца, открытый артериальный (Боталлов) проток, поражения клапанов аорты или легочной артерии. Существует более 40 нозологических форм врожденных пороков сердца, которые делятся на 3 группы. Первую группу составляют пороки, препятствующие кровотоку: стеноз легочной артерии, аортальный стеноз и др. Вторую - пороки со сбросом крови направо (бледные): открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Третью - пороки с комбинацией шлюза и сброса (пороки синего типа): транспозиция магистральных сосудов (аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия - из левого желудочка), триада Фалло (стеноз легочной артерии, ДМПП, гипертрофия правого желудочка), тетрада Фалло (не менее 75% всех пороков) - сужение или атрезия легочной артерии, высоко расположенный ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка и др. Приобретенные пороки сердца - приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Формирование порока продолжается 1-3 года. Иногда клапаны целые, но полости сердца расширены, что ведет к относительной недостаточности клапанного аппарата сердца. Митральный стеноз - это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является самым распространенным приобретенным пороком сердца. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка и др.). Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме составляет 4-6 см2 «Критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства, составляет 11,5 см2. Порок неблагоприятный. Если отверстие сокращено более чем вдвое, то давление в левом предсердии увеличивается, происходит его декомпенсация. Развивается застой в малом круге кровообращения, перегрузка и декомпенсация правого желудочка с последующим застоем в большом круге кровообращения. Клиника. Зависит от степени сужения атриовентрикулярного отверстия. В периоде компенсации митрального стеноза жалоб нет. В периоде субкомпенсации сначала развивается одышка при обычной физической нагрузке, при декомпенсациии она возникает и в покое. Отмечаются сердцебиение, цианотический румянец щек в виде «бабочки», кашель, кровохарканье, отеки, цианоз, увеличение печени, набухание шейных вен, приступы сердечной астмы, головокружение, обмороки, увеличение живота и другие признаки ХСН. При пальпации сердца в области верхушки (в положении лежа на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье»; симптомы двух «молоточков» (если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы - на основание сердца, то ладонь воспримет удары двух «молоточков» - хлопающего I тона на верхушке и акцент II тона на легочной артерии). Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой; возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению. При аускультации - определяется громкий хлопающий I тон и отрывистый (щелчок) тон открытия клапана в начале диастолы; ритм «перепела» (хлопающий I тон, нормальный II тон, щелчок открытия митрального клапана - «спать пора»). Громкость симптомов не всегда отражает тяжесть дефекта митрального отверстия. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой, возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению. Признаки хронической сердечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный. Сестринский диагноз при митральном стенозе: кашель с примесью крови в мокроте; одышка; сердцебиение; перебои и боли в области сердца; отеки; цианоз; увеличение живота; слабость; повышенная утомляемость; плохой сон и аппетит. Митральная недостаточность - приобретенные морфологические изменения митраль91 ного клапана (деформация и укорочение створок клапана), сопровождающиеся нарушением его функции и гемодинамики. Причины: ревматизм (75%), атеросклероз, инфекционный эндокардит, системные болезни соединительной ткани. Клиника. В стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации - одышка, сердцебиение, перебои и боль в области сердца. При развитии застоя в легких - кашель, кровохарканье, отеки на ногах, акроцианоз, увеличенная болезненная печень, набухание шейных вен, «сердечный горб» (если порок с детства), смещение верхушечного толчка влево, который разлитой, усиленный. При перкуссии отмечается увеличение границ относительной тупости влево и вверх, притупление во 2-м межреберьи слева. При аускультации - ослабление I тона, выслушивается III тон у верхушки, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Систолический шум у верхушки мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на основание сердца. Шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный при незначительной или очень выраженной; лучше выслушивается в положении на левом боку в фазе выдоха. Сестринский диагноз при митральной недостаточности: сердцебиение; одышка; отеки; цианоз; боли и перебои в области сердца; кашель; кровохарканье; асцит; слабость. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапияю Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о возможности хирургического лечения порока сердца и хорошем результате такого лечения; о значении систематического приема сердечных средств; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики хронической сердечной недостаточности; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса. Фармакотерапия при пороках сердца проводится по назначению лечащего врача и направлена, прежде всего, на лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз и др.), увеличение сократительной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена, удаление из организма избыточного количества жидкости, устранение аритмий, улучшение обменных процессов в миокарде. С этой целью медицинская сестра обеспечивает прием больными антибиотиков (пенициллин), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), никотиновой кислоты, диуретиков (салуретики, калийсберегающие, осмотические), селективных бета-блокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов в адекватных дозах в качестве монотерапии или в комбинации двух, трех и более лекарственных средств. В лечении больных она использует также препараты калия (панангин, аспаркам) и восстановительную терапию (капельные вливания поляризующей смеси и др.). Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Л., 35 лет, находится на лечении в домашних условиях (стационар на дому) с диагнозом: ревматизм активная фаза; сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Н II А ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку в покое, сердцебиение, слабость, колющие боли в области сердца, кашель со слизистой мокротой, плохой сон. Ухудшение отмечает около 2 недель, которое связывает с перенесенным ОРЗ. Объективно: сознание ясное, состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, акроцианоз. ЧДД 24 в минуту, пульс 98 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, диастолический шум у верхушки. АД 110/70 мм рт. ст. На ногах отеки. Живот мягкий. Печень + 5 см, болезненна. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией. Эталон ответа: 92 1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы настоящие: одышка с затрудненным вдохом в покое, сердцебиение, слабость, нарушение сна, колющие боли в области сердца, кашель со слизистой мокротой, дефицит знаний о своем заболевании. Проблемы потенциальные: высокий риск развития сердечной астмы. Из данных проблем приоритетной является: одышка. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки через 3 дня лечения. Долгосрочная цель: одышка не будет беспокоить пациентку к моменту выписки. Сестринские вмешательства План 1. Посещать пациентку на дому 2 раза в неделю. 2. Обеспечить назначенный режим и лечебное питание. 3. Обеспечить возвышенное положение в постели. 3. Обучить пациентку и родственников оксигенотерапии через кислородную подушку. 4. Обучить пациентку и родственников рациональному питанию с ограничением жидкости и соли согласно диеты № 10.. 5. Обучить контролю суточного диуреза. Мотивация Для контроля за общим состоянием. Для эффективного лечения. Для улучшения работы сердца. Для обогащения воздуха кислородом и уменьшения гипоксии. Для уменьшения задержки жидкости в организме. Для обеспечения отрицательного водного баланса. 6. Обучить пациентку и родственников Для контроля состояния. подсчету пульса, ЧДД, измерению АД. 7. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения. назначения врача. 8. Провести беседы: о предупреждении Для предупреждения рецидивов и прогрессиропростудных заболеваний, о правильном вания сердечной недостаточности. приеме лекарств, проведении ЛФК. Оценка: к 3-му дню лечения пациентка отметила уменьшение одышки. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, двигательная активность, предупреждение простудных заболеваний, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, устранение вредных привычек, диспансерное наблюдение больных хроническим тонзиллитом (сезонная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет). Вторичная: диспансерное наблюдение, предупреждение обострений и прогрессирования основного заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани и др.). 3. 4. Сестринский процесс при гипертонической болезни 1. Определение гипертонической болезни. 2. Основные клинические проявления гипертонической болезни. Правила измерения АД. Не осложненная и осложненная артериальная гипертония. Категории риска гипертонической болезни. 3. Уход, нелекарственные методы лечения, фармакотерапия гипертонической болезни. 4. Гипертонический криз и неотложная доврачебная помощь. 5. Профилактика гипертонической болезни. Определение. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония, эссенциальная гипертензия) - заболевание сердечно-сосудистой системы, основным признаком кото93 рого является повышение АД, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с заболеваниями каких-либо органов и систем. Артериальная гипертония (АГ) занимает ведущее место среди причин смертности. В настоящее время ее распространенность в мире приняла характер пандемии. Основными факторами риска развития первичной АГ являются: отягощенная наследственность, повышенное потребление соли, отрицательные психоэмоциональные перегрузки. Способствующие факторы риска: гиподинамия, черепно-мозговая травма, нарушение функции нервной и эндокринной систем, избыточная масса тела, возраст старше 40 лет, алкоголь, курение, шум, вибрация, которые приводят к нарушению функции структур головного мозга, возрастанию активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-II-альдостероновой систем, снижению депрессорной функции почек, уменьшению продукции ингибитора ренина. Основными причинами симптоматических (вторичных) АГ являются: заболевания и патология почек (острый и хронический нефрит, поликистоз почек, аномалии развития почек, хронический пиелонефрит, атеросклероз и тромбоз почечных артерий); лекарства и экзогенные вещества (гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, потребление этанола более 60 мл/сут); эндокринные болезни (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз), коарктация аорты, вегетососудистая дистония; токсикоз беременных. Ортостатическая проба. Пациент находится в положении лежа 5 мин. Затем АД измеряется 3 раза: в положении лежа, сразу после вставания и через 2 мин после вставания. Проба считается положительной при снижении систолического АД на пять и более мм рт. ст. сразу после вставания. Показания для проведения пробы: пожилой возраст, сахарный диабет, головокружение в процессе гипотензивной фармакотерапии. Границы артериального давления у здоровых лиц - оптимальное 120/80 мм рт. ст., нормальное 130/85 мм рт. ст., высокое нормальное 130-139/85-89 мм рт. ст. Артериальная гипертония: 1-я степень - 140-159/90-99 мм рт. ст.; 2-я степень - 160179/100-109 мм рт. ст.; 3-я степень - 180/ 110 мм рт. ст. Если уровни систолического и диастолического АД на обоих руках попадают в разные квалификационные категории, то правильным считается более высокое. Не осложненная артериальная гипертония - выраженное стабильное повышение АД без структурно-функциональных изменений органов-мишеней или повышение АД разной степени со структурно-функциональными изменениями органов-мишеней без клинических проявлений. Осложненная артериальная гипертония - повышение АД с выраженными структурнофункциональными изменениями органов-мишеней, сопровождающихся клиническими симптомами (ассоциированные клинические состояния). Это: цереброваскулярные заболевания (инсульт ишемический или геморрагический, преходящие нарушения мозгового кровообращения), заболевания сердца (инфаркт миокарда; стенокардия; реваскуляризация коронарных артерий; застойная сердечная недостаточность), заболевания почек (диабетическая нефропатия; почечная недостаточность), заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты; перемежающаяся хромота, отсутствие пульса на периферических артериях), гипертоническая ретинопатия, сахарный диабет. Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет. Низкий риск – 1-я степень артериальной гипертонии; возраст моложе 55 лет, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний. Средний риск - 2-3-я степени АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний; или: 1-3-я степени АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний. Высокий риск - 1-3-я степени АГ; есть поражение органов-мишеней факторы риска; нет ассоциированных клинических состояний. Очень высокий риск - 1-3-я степени АГ сахарный диабет факторы риска; есть поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния; больные сахарным диабетом и/или хронической сердечной недостаточностью с высоким нормальным 94 АД. Клиника. Зависит от: течения болезни (доброкачественное, злокачественное, с кризами, без кризов). В большинстве случаев артериальная гипертония протекает бессимптомно. В некоторых случаях клинические проявления АГ связаны с непосредственным воздействием раздражающего фактора или проявлением основного заболевания. В ряде случаев у больных АГ отмечаются жалобы на боли и перебои в области сердца, головные боли, нарушение сна; раздражительность, тревожные состояния, головокружения, снижение остроты зрения, сердцебиение, мелькание пятен, кругов, мушек перед глазами, одышку. Пульс у пациентов с низким и средним риском существенно не изменен. При высоком и очень высоком риске у пациентов отмечаются пастозность голеней, стоп, акроцианоз; пульс - повышенного наполнения и напряжения; левая граница сердца увеличена; усиление I тона у верхушки сердца, позднее - ослабление I тона, акцент II тона над аортой; признаки поражения головного мозга, почек. Доброкачественный вариант течения АГ характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения; поздним развитием осложнений. Для злокачественного варианта течения АГ характерно: повышение АД 220/130 мм рт.ст., резистентность к гипотензивной терапии, быстрое развитие тяжелых нарушений со стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна. Сестринский диагноз: боли и перебои в области сердца; сердцебиение; головная боль; шум в голове, шум в ушах; головокружение; снижение остроты зрения; мелькание «пятен», «кругов», «мушек» перед глазами; одышка; отеки; акроцианоз, нарушение сна; раздражительность; тревожные состояния. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к обследованию (анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, УЗИ и др.); проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о влиянии курения и приема алкоголя на повышение АД, о значении систематического приема сердечных средств, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений гипертонической болезни; обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического криза, оказанию доврачебной помощи при гипертоническом кризе, методам расслабления для снятия чувства тревоги, напряженности. В начале заболевания в основе лечения лежат нелекарственные методы воздействия, создание оптимальных условий труда и отдыха, прием успокаивающих средств (микстура Бехтерева, препараты валерианы, транквилизаторов - тазепама, феназепама, седуксена, реланиума), которые улучшают и нормализуют сон. Прием барбитуратов при гипертонической болезни не рекомендуется из-за быстрого привыкания и побочных эффектов. Нелекарственные методы коррекции факторов риска. Целесообразно планировать и проводить индивидуальные оздоровительные мероприятия. Нужно объяснить пациенту механизм влияния факторов риска на формирование АГ и что пациент может предпринять, чтобы уменьшить их влияние. Уменьшение потребления поваренной соли. Питание пересоленной пищей является вредной привычкой и от нее необходимо избавиться. Увеличение в рационе доли свежих овощей, фруктов и других растительных продуктов, уменьшение потребления животных продуктов способствует тому, что соотношение натрий/калий сдвигается в сторону калия. Физиологическая норма суточного потребления натрия составляет до 2 г (88 ммоль/сут), что соответствует до 5 г поваренной соли (1 ч ложка). Снижение избыточной массы тела. На основании анализа многих исследований установлено, что потеря лишних килограммов веса тела приводит к снижению повышенного АД. 95 С этой целью необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения и повысить физическую активность. Уменьшение употребления алкоголя. Существует зависимость между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ. Алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств, оказывает прямое токсическое влияние на сердечную мышцу и ускоряет развитие хронической сердечной недостаточности. Увеличение физической активности. Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительности, например, быстрая ходьба пешком, бег, плавание в течение 30-60 мин 34 раза в неделю). Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать повышение АД. Прекращение курения. Отрицательное действие никотина связано с тем, что он парализует периферические центры вегетативной нервной системы, вызывает резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствует выбросу в кровь катехоламинов. Психотерапия. Пациентов с АГ надо обучать рациональному решению бытовых неурядиц, правильному поведению в конфликтных ситуациях и их профилактике. Надо научить регулировать негативные процессы в организме сознательно, силой воли, психологически грамотно общаться с коллегами, друзьями, сослуживцами, знакомыми, родственниками. Фитотерапия. Пациентам с АГ можно рекомендовать пустырник (трава), боярышник колючий (цветы), донник лекарственный (трава), рябину черноплодную, мяту перечную (лист), марьин корень (пион уклоняющийся). Полезны лечебные ванны с настойками пустырника и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: сушеница болотная, душица, почки березы, цветы липы, шалфей, чабрец, шишки хмеля (по 5 г каждого ингредиента на ванну), которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение. ЛФК. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в нем интенсивность физических нагрузок, самочувствие, АД и частоту сердечных сокращений в 1 мин. Предельно допустимым можно считать пульс 140-160 в 1 мин. При плохой переносимости нагрузок необходима помощь врача для их коррекции. Категории риска определяют тактику ухода медицинской сестры за больными АГ. При высоком или очень высоком риске по назначению врача она обеспечивает немедикаментозное лечение и фармакотерапию одновременно. Точно такой же подход к лечению пациентов с высоким нормальным АД и наличием у них сердечной и/или почечной недостаточности, сахарного диабета. При среднем риске - проводится наблюдение за динамикой АД и нелекарственное воздействие в течение 3-6 месяцев. Если в течение этого времени: АДС 140 мм рт. ст. или АДД 90 мм рт. ст., то продолжаются нелекарственные воздействия и начинается под руководством врача фармакотерапия; если АДС 140 мм рт. ст. или АД Д 90 мм рт. ст. - наблюдение продолжается. При низком риске в течение 6-12 месяцев проводится по назначению врача коррекция факторов риска нелекарственными методами. Если в течение этого времени: АД С 150 мм рт.ст.или АДД 95 мм рт. ст., то проводится фармкотерапия; если АДС 150 мм рт. ст. или АДД 95 мм рт. ст. - продолжается наблюдение и нелекарственные воздействия. Антигипертензивная фармакотерапия. В настоящее время принят индивидуальный подход к лечению больных АГ. Ограничиваться изменением образа жизни допустимо лишь лицам с АД менее 160/100 мм рт.ст., у которых нет поражений органов-мишеней, сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета. Во всех других случаях рекомендуется прием антигипертензивных лекарственных препаратов в сочетании с изменением образа жизни. Все антигипертензивные препараты в настоящее время делятся на два ряда. К первому ряду относятся: 1) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.). Являются одними из наиболее ценных антигипертензивных препаратов. Их отличает низкая или умеренная стоимость, высокая эф96 фективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечнососудистую заболеваемость и смертность; 2) бета-адреноблокаторы (атенолол, пиндолол, пропранолол, мметопролол и др.). Эффективные, безопасные и относительно недорогие антигипертензивные средства. Абсолютными противопоказаниями применения бета-блокаторов являются: обструктивные заболевания легких, заболевания периферических сосудов, нарушения сердечной проводимости (блокады); 3) антагонисты кальция (нифедипин-ретард, лацидипин, адалат-ретард, амлодипин и др.). Являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными препаратами. Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов. Прием верапамила часто приводит к задержке стула; 4) ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Являются безопасными и эффективными антигипертензивными средствами, которые рекомендуются при неосложненной АГ и сочетании АГ с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, диабетической нефропатией. Побочные эффекты ИАПФ: непродуктивный мучительный кашель; ангионевротический отек; нейтропения; нарушение вкуса; гиперкалиемия, артериальная гипотония (обморок, коллапс). Чтобы уменьшить риск эффекта артериальной гипотонии, надо прекратить прием диуретика или другого антигипертензивного препарата за несколько дней до приема ингибитора АПФ. Противопоказания для приема ИАПФ: беременность, тяжелый стеноз устья аорты или митральный стеноз, констриктивный перикардит, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, нейтропения, лекарственная аллергия; 5) альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Безопасно и эффективно снижают тяжелую АГ и являются средствами выбора при лечении пациентов с гипертрофией предстательной железы. В настоящее время празозин применяют при истинной рефрактерной АГ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Для доксазозина характерно медленное начало и длительно сохраняющееся гипотензивное действие, что уменьшает риск развития «эффекта первой дозы»; 6) блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан) – новая группа высоко эффективных антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности ренин-ангиотензиновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов I типа для ангиотензина II в стенке артерий. Они обладают пролонгированным гипотензивным действием (24 часа). К антигипертензивным препаратам второго ряда (резерва) относят: миотропные вазодилататоры (миноксидил, гидралазин), которые находят ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды (отеки); стимуляторы имидазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилменидин), оказывают стойкий гипотензивный эффект без выраженных побочных явлений; альфаагонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) обладают коротким гипотензивным эффектом (4 - 6 ч), что малопригодно для длительного лечения АГ. При лечении клофелином часто возникают побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, что исключает его прием водителями транспорта. Препарат не совместим с приемом алкоголя и седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы - синдром отмены с развитием гипертонического криза.; постганглионарные нейронные ингибиторы (резерпин, раунатин и др.) сочетают гипотензивный эффект с седативным действием. Однако их применение сопровождается множественными побочными эффектами: брадикардия, вазомоторный ринит, обострение стенокардии и др.; ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин, триамтерен) являются артериоло-венулодилататорами быстрого действия. Применяют ганглиоблокаторы только для неотложной помощи больным, находящимся на строгом постельном режиме из-за опасности развития ортостатического коллапса. АГ требует постоянного лечения нелекарственными методами и индивидуально подобранными препаратами. Курсовое, прерывистое лечение не допустимо. 97 Гипертонический криз. По современным представлениям гипертонический криз - это внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующих немедленного медикаментозного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональные перегрузки, эксцессы (избыточное потребление соленой пищи, жидкости, алкоголя). Клинические критерии гипертонического криза: 1) острое, внезапное начало, индивидуально высокое АД; 2) симптомы кардиальные - одышка, боли и перебои в области сердца, сердцебиение; 3) симптомы церебральные - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах, преходящая слепота; 4) симптомы нейровегетативные - озноб, дрожь, потливость, чувство жара, страх смерти, «проваливание» и т.п. Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 ч не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2-6 ч необходимо снизить АД до 160/100 мм рт.ст. Пациента необходимо уложить, уверенными действиями и мягким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мышцы. При болях в сердце дать 25-30 капель валокордина, зарегистрировать ЭКГ. Парентерально вводятся короткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин) в адекватной дозе и кратности. При внутривенном введении препаратов необходимо тщательно следить за динамикой АД. Снижение АД должно происходить постепенно, чтобы не нарушились ауторегуляция и перфузионное давление крови в сосудах жизненно важных органов, особенно в головном мозге. При невозможности внутривенного введения, препарат вводится внутримышечно. При невозможности парентерального введения препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измельчить другим путем. При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина, нифедипина, каптоприла) препарат принимается повторно через час. После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находится под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД в положении лежа, чтобы избежать развития ортостатической гипотензии. Если криз купирован клонидином, то продолжается его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1-2 дней. В дальнейшем больной переводится на соответствующую плановую антигипертензивную терапию. Доврачебная помощь при гипертоническом кризе Информация: У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение. ЧДД 24 в 1 мин, АД 210/115 мм рт. ст., пульс 104 в 1 мин, твердый, ритмичный. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Для оказания квалифицированной помощи Успокоить больного, расстегнуть стесняющую Психоэмоциональная разгрузка, одежду, обеспечить доступ свежего воздуха уменьшить гипоксию Уложить с высоко поднятым изголовьем. При рвоте Уменьшить внутричерепное давлеповернуть голову набок, подложить лоток. ние, предупредить аспирацию рвотных масс Вызвать врача 98 Дать 1 таблетку клофелина под язык Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы или горячую ножную ванну, пиявки на сосцевидные отростки. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, зарегистрировать ЭКГ. Дать увлажненный кислород. Для снятия АГ Расширить периферические сосуды, уменьшить АГ Контроль состояния Уменьшить гипоксию Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ; клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, магния сульфат, реланиум, дроперидол (амп.). Обучение больных. Успешное лечение пациентов с АГ невозможно без их активного участия. Необходимо обучить пациентов технике измерения АД, ранней диагностике осложнений заболевания, тактике поведения при их возникновении. Больному надо дать рекомендации по режиму, диете, методам и способам приема антигипертензивных лекарственных средств, контролю АД. В домашней аптечке у больного должны быть все необходимые препараты для постоянного контроля АД и при возникновении неотложных ситуаций. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Ж., 45 лет, поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: гипертоническая болезнь II степени, ухудшение, риск 3. При сборе информации о пациенте медицинская сестра получила следующие данные. Жалобы на: сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет. Ухудшение состояния последние 2 месяца связывает со стрессовой ситуацией на работе. Лекарства принимает нерегулярно. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости. Больная не верит в успех лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания. ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: сильная головная боль в затылочной области, слабость, плохой сон, дефицит знаний о своем заболевании, неверие в эффективность лечения. Проблемы потенциальные: риск развития гипертонического криза, ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений. Проблема приоритетная: головная боль в затылочной области. 2. Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие головной боли к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Создать физический и психический по- Для эффективного лечения. кой. 2. Обеспечить проветривание палаты по 20 Для обогащения воздуха кислородом. минут 3 раза в день. 3. Обеспечить основной вариант стандарт- Для снижения АД. 99 ной диеты с ограничением соли до 5 г/сутки. 4. Обеспечить возвышенное положение в постели. 5. Обеспечить прогулки на свежем воздухе. 6. Провести беседы: об устранении избыточного веса, о соблюдении диеты, об устранении вредных привычек; о значении систематического приема антигипертензивных препаратов и посещения врача. 7. Осуществлять контроль суточного диуреза. 8. Обеспечить наблюдение за общим состоянием, измерять АД 2 раза в день С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу С целью улучшения сна. С целью нормализации АД. С целью выявления задержки жидкости. Для своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 9. Своевременно и точно выполнять назна- Для эффективного лечения. чения врача. 10. Подготовить к дополнительным иссле- Для контроля лечения. дованиям: анализы мочи, крови, ЭКГ, ФКГ. 11. Обучить пациентку и членов ее семьи: Для профилактики осложнения. определению АД, частоты пульса; распознаванию первых признаков гипертонического криза; оказанию первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе. Оценка: через 2 дня лечения пациентка отметила отсутствие головной боли. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность. Вторичная: нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном положении ежедневно в течение не менее 30 минут, систематическая гипотензивная терапия. 3. 5. Сестринский процесс при атеросклерозе 1. 2. 3. 4. Определение атеросклероза. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения. Профилактика атеросклероза. Определение. Атеросклероз - хроническое заболевание артерий эластического (аорта, ее ветви) и мышечно-эластического типа (церебральные, коронарные и др.), характеризующееся нарушением жирового обмена с отложением и накоплением в их интиме липопротеидов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием на внутренней оболочке артерии холестериновых бляшек. В бляшке происходит разрастание соединительной ткани (склероз) и отложение в эти разрастания кальция (кальциноз), что приводит к сужению просвета артерии вплоть до полного его закрытия. В результате постепенно развивается недостаточность кровообращения участка органа, питаемого пораженной артерией. Одновременно происходит нарушение в системе гемостаза в виде активации свертывания крови (агрегация, тромбообразованние). Атеросклероз - чрезвычайно распространенное заболевание. Заболевают им в основном люди старше 30 лет. Женщины заболевают атеросклерозом после наступления климакса, что связано с защитным действием женских половых гормонов. Факторы риска атеросклероза: артериальная гипертония, мужской пол, курение, гиподинамия, нарушение толерантности к глюкозе, снижение функции щитовидной железы, сахар100 ный диабет, избыточная масса тела, неправильные поведенческие реакции, стресс, высокий уровень в крови холестерина, отягощенная наследственность, подагра, мягкая питьевая вода. По причинам развития атеросклероза существует несколько гипотез: липидная (первичное нарушение липидного обмена в сосудистой стенке); эндотелиальная (первичное повреждение эндотелия сосудов с последующим развитием атеросклеротической бляшки); инфекционная (вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, хламидии), которую разрабатывают Е.И. Чазов и Майкл де-Бейки (США). Большинство ученых придерживается полиэтиологичности развития атеросклероза, когда сочетание факторов риска и причин приводит к развитию болезни, в том числе и в молодом возрасте. Основой болезни является первичное нарушение проницаемости эндотелия и миграция в интиму гладкомышечных клеток макрофагов, которые интенсивно накапливают липиды с последующим их распадом и выходом в межклеточное пространство, что ведет к формированию атеросклеротической бляшки. Атеросклероз протекает волнообразно, при прогрессировании болезни нарастает жиробелковая инфильтрация сосудистой стенки, увеличивается количество бляшек. В период стихания клинических проявлений болезни вокруг отложений липопротеидов происходит разрастание соединительной ткани и отложение солей кальция - формирование атеросклеротической бляшки, которая является главной причиной всех клинических проявлений как самой болезни, так и осложнений. Клиника. Зависит от: локализации процесса (аорта, коронарные артерии, мозговые артерии, почечные артерии, мезентериальные артерии, легочные артерии); течения болезни (прогрессирование, стабилизация, регрессирование); периода (доклинический, клинический). В начальный (скрытый) период жалобы отсутствуют. В крови определяется повышенный уровень холестерина, бета-липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. Главной причиной и характером клинических проявлений является недостаточное кровоснабжение органов. В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений различают атеросклероз грудной и брюшной аорты, мезентериальных, почечных, коронарных, головного мозга и нижних конечностей артерий. Атеросклероз грудной аорты характеризуется давящей, жгучей болью за грудиной, иррадиирующей в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. Боль постоянная, длящаяся часами и сутками, периодически ослабевая и усиливаясь. Боли могут быть в спине, как при межреберной невралгии, наблюдаются затруднение глотания, охриплость голоса, головокружение, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы. Повышение систолического АД при нормальном диастолическом АД, возрастание пульсового давления. Атеросклероз брюшной аорты проявляется болями в животе, вздутием живота, запорами. Отмечаются перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в области пальцев стоп с отеком и гиперемией; отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; систолический шум над бедренной артерией в паху; систолический шум над брюшной аортой в области пупка. Для атеросклероза мезентериальных артерий характерны резкая, жгучая боль в животе, или режущая в эпигастрии, на высоте пищеварения в течение 1-3 часов. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином. Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой. Отмечаются зловонные поносы 2-3 раза в сутки с не переваренными кусочками пищи, жира; рефлекторные боли в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка. Атеросклероз почечных артерий проявляется в основном артериальной гипертензией, мочевым синдромом (белок в моче, эритроциты, цилиндры). При поражении одной почки клиника медленно прогрессирующей АГ со стойкой АГ. При двустороннем - злокачественное течение АГ. Над почечными артериями выслушивается систолический шум (середина расстояния между пупком и мечевидным отростком). Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии и приводит к инфаркту миокарда. На ангиограммах коронарных артерий выявляется сужение их просвета. Атеросклероз сосудов головного мозга характеризуется снижением памяти, головокру101 жением, снижением умственной работоспособности, концентрации внимания. При значительном сужении сосудов ткань головного мозга атрофируется и развивается слабоумие. Ишемический и геморрагический инсульт (тошнота, рвота, головная боль, нарушение речи, глотания, появление парезов и параличей). Клиническим проявлением атеросклероза сосудов нижних конечностей являются слабость в ногах, похолодание стоп и пальцев, перемежающая хромота (боль в икроножных мышцах при ходьбе и прекращение при остановке), трофические язвы, гангрена пальцев ног. Сестринский диагноз: давящая, жгучая боль за грудиной, затруднение глотания; охриплость голоса; головокружение; обморочные состояния и судороги при резком повороте головы; боль в животе, вздутие живота, запоры; перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп; боль в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; оказание доврачебной помощи при приступе сердечной астмы; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема гиполипидемических препаратов; о значении диеты с ограничением жиров для профилактики осложнений атеросклероза; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса. Мероприятия по уходу должны быть направлены на выполнение достаточной двигательной активности, предупреждение пролежней. Особенно большое значение имеет режим питания. Принципы рационального питания при атеросклерозе предусматривают: 1) уменьшение общей калорийности пищи; 2) уменьшение в рационе жиров и продуктов, богатых холестерином. Следует резко ограничить прием жирной пищи, особенно животных жиров, а также сахара, так как избыточное потребление сахара стимулирует продукцию эндогенного холестерина. Вместо животных жиров в рацион необходимо включить растительные жиры. Необходимо исключить из меню продукты, содержащие экстрактивные вещества (мясные бульоны, жареные блюда, копчености, пряности), ограничить прием соли (до 5-6 г/сут). Диета должна быть богата овощами, фруктами, кислыми нежирными молочными продуктами. Фармакотерапия проводится по назначению врача и включает следующие группы лекарственных препаратов: 1) средства, тормозящие образование холестерина: статины - лавастатин (мевакор), принимается обычно по 40-60 мг 1 раз на ночь; симвастатин (зокор) - по 1020 мг в сутки; фибраты - клофибрат (мисклерон) - по 0,5-0,75 г 3 раза в день после еды; цетамифен - по 0,5 г 3-4 раза в день через 15 мин после еды; трибуспонин - по 0,1 г 3 раза в день после еды: 2) средства, улучшающие микроциркуляцию и тормозящие синтез холестерина: никотиновая кислота (0,5 внутрь 3 раза в день), ксантинола никотинат (0,15 г внутрь 3 раза в день), пиридоксин (0,005 г внутрь 3 раза в день). В лечении атеросклероза также применяют ангиопротекторы: пармидин (0,25 г внутрь 3 раза в день), добезилат-кальций (0,25 г внутрь 3 раза в день), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,1 г внутрь 1 раз в день, трентал по 0,1 г внутрь 3 раза в день), курантил по 0,025 г внутрь 3 раза в день) и других препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (квай по 1 драже 3 раза в день). Проблемно-ситуационная задача. Пациент В., 68 лет, поступил в терапевтическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: Атеросклероз грудной аорты. При сестринском обследовании определены жалобы на: сильные боли в грудной клетке, иррадиирующие в обе руки, шею, спину, постоянного характера, головокружение, слабость. Пациент обеспокоен своим состоянием. Объективно: общее состояние удовлетворительное, в сознании, положение в постели активное. Кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,8ОС. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту, сердце - тоны приглушены, ритмичные. Пульс 88 в минуту, ритмичен, удовлетворительных качеств. АД - 140/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. 102 Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться. Проблемы настоящие: боль в грудной клетке постоянного характера, слабость, потливость, нарушение сна, дефицит самоухода, тревога за свое будущее. Проблемы потенциальные: ухудшение состояния, связанное с развитием ИБС. Приоритетная проблема: боль в грудной клетке. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в грудной клетке через 3 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в грудной клетке к моменту выписки и будет демонстрировать знания о профилактике ухудшения состояния. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить удобное положение в постели, диету № 10. Для уменьшения болей в грудной клетке. 2. Обеспечить проветривание палаты по 20 минут 3 раза в Для обогащения воздуха кислодень. родом. 3. Обеспечить прием антихолестеринемических препара- Для эффективного лечения. тов. 4. Обеспечить кормление пациента в палате. Для предупреждения осложнений. 5. Обеспечить уход за кожей и слизистыми. Для создания комфортного состояния. 6. Обеспечить проведение лечебной физкультуры и фи- Для эффективного лечения. зиопроцедур в палате. 7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, Для профилактики возможных обеспечить психологическую поддержку пациента, кон- осложнений, улучшения настроетроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза. ния пациента. 8. Своевременно и правильно выполнять назначения вра- Для эффективного лечения. ча. Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в грудной клетке, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: общие гигиенические мероприятия, формирование здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность; отказ от вредных привычек; рациональное питание. Вторичная: диспансерное наблюдение, проведение курсов профилактического лечения гиполипидемическими препаратами в весенние и осенние месяцы (никотиновая кислота, никотинамид, пробукол, симвастатин и др.). 3. 6. Сестринский процесс при ИБС, стенокардии 1. Определение ИБС, стенокардии. 2. Основные клинические проявления, инструментальные методы исследования при стенокардии. 3. Доврачебная помощь при приступе стенокардии. 4. Уход, принципы лечения больных стенокардией. 5. Профилактика стенокардии. Определение. ИБС - острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду. Синонимом ИБС является термин «коронар103 ная болезнь сердца». Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Иногда причиной может быть спазм коронарных артерий без атеросклеротического поражения. Факторами риска ИБС являются: гиперлипидемия, артериальная гипертония, гиподинамия, избыточная масса тела, курение, сахарный диабет, отягощенная наследственность. ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием, в молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, после 60 лет ее частота среди мужчин и женщин становится одинаковой. ИБС возникает при нарушении равновесия между возникшей повышенной потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки коронарным кровотоком и проявляется ишемией миокарда. Однако ишемия миокарда может развиться при заболеваниях другого происхождения: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматизм, пороки сердца. Эти случаи не относятся к ИБС. Основными формами ИБС являются стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. К ИБС также относятся внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, которые встречаются значительно реже. Стенокардия - краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Стенокардия, являясь основным проявлением ИБС, может наблюдаться и как симптом при аортальных пороках, анемии, системных заболеваниях соединительной ткани. Поэтому термин «стенокардия», при отсутствии указания на вызвавшее заболевание, является синонимом понятия ИБС. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ в зависимости от обстоятельств, при которых возникли боли, различают стенокардию напряжения, которая подразделяется на впервые возникшую (приступов боли до этого эпизода не было), стабильную, прогрессирующую и спонтанную (особую) стенокардию. Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде. Стабильная стенокардия подразделяется на 4 функциональных класса: 1-й ф.к. боли при значительной физической нагрузке; 2-й ф.к. - боли при ходьбе более 500 м или подъеме более 1 этажа; 3-й ф.к. - боли при ходьбе на расстояние 100-500 м по ровному месту, подъем на 1 этаж; 4-й ф.к.- боли при ходьбе менее 100 м, или в покое, или во время сна. Стенокардия считается нестабильной, прогрессирующей в тех случаях, когда имеется внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевидной причины, или стенокардия появилась впервые при относительно низкой физической нагрузке или в покое. К нестабильной стенокардии относится спонтанная стенокардия («вариантная» или стенокардия Принцметала), когда боль возникает спонтанно (в покое, во время сна) без видимой связи с психоэмоциональной или физической нагрузкой. Появляется спонтанная стенокардия только в покое. Она может сочетаться со стенокардией напряжения и сопровождаться подъемом сегмента ST на ЭКГ, что связано обычно с образованием трещины в покрышке атеросклеротической бляшки. Клиника. На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2-5 мин, редко 10 мин. Боль купируется через 1-2 мин после прекращения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарастания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен, аритмии, экстрасистолы. АД может повышаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда определяются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: снижение сегмента ST, cглаженный или отрицательный зубец T. После приступа эти изменения на ЭКГ исчезают. Атипичные приступы стенокардии: локализация боли только в местах иррадиации; при104 ступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5 пальцев левой кисти; приступы одышки без признаков сердечной недостаточности; приступы кашля, аритмии, сердечной астмы, которые возникают на высоте физической нагрузки и исчезают через 1-2 мин покоя. Как правило, после приступа пациент чувствует себя совершенно здоровым. Приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких месяцев и даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное: периоды редкого появления приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утяжелением. Всякое учащение приступов и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствует о нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда. Такое состояние называется предынфарктным, а больные нуждаются в срочной госпитализации. Сестринский диагноз: боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча сжимающего, давящего, сверлящего, тянущего характера; страх смерти; перебои в работе сердца; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5 пальцев левой кисти; приступы одышки; приступы кашля, аритмии, возникающие на высоте нагрузки. Доврачебная помощь при приступе стенокардии Информация: Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмоциональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость. Бледность кожи. ЧДД 20 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Для оказания квалифицированной помощи. Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспе- Психоэмоциональная разгрузка, чить доступ свежего воздуха, придать удобное поло- уменьшить гипоксию. жение. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния. Дать 100% увлажненный кислород. Уменьшить гипоксию. Дать 1 таблетку нитроглицерина (0,0005 г) под язык. Для снятия спазма коронарных арПри отсутствии эффекта через 3 минуты повторить 3 терий раза под контролем АД и ЧСС Дать корвалол или валокардин (25-35кап.), или Снять эмоциональную нагрузку. настойку валерианы (25 кап.). Поставить горчичники на область сердца, горячие Отвлекающая процедура. грелки к кистям. Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать. Для предупреждения тромбоза. Снять ЭКГ в 10 отведениях. Для контроля состояния. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу; преднизолон, адреналин (амп.), физиологический р-р во флаконах по 500 мл стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин 2,4%-ый раствор 10 мл (амп.). Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию; подготовку больных к дополнительным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.). Также она проводит: беседы с больными и их родВызвать врача. 105 ственниками о необходимости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений ИБС; обучение больных контролю ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и релаксации при приступе стенокардии. К неотложным мероприятиям при возникновении приступа стенокардии относят полное прекращение физической и психической нагрузки и, если это не приводит к немедленному исчезновению неприятных ощущений или болей в грудной клетке, проводится прием нитроглицерина. Препарат является наиболее эффективным средством и действует тем лучше, чем раньше принят. Если нитроглицерин будет принят спустя 3-5 мин после начала приступа, то эффект существенно снижается и может полностью отсутствовать. Одновременно с целью профилактики тромбоэмболий пациенту дается аспирин (250-500 мг). Также он получает по назначению врача пропроналол (при отсутствии противопоказаний) или антагонист кальция (нифедипин). Действие нитроглицерина наступает через 1-2 мин и длится 10-15 мин. Поэтому при необходимости прием его можно повторить через 3-5 минут (до 3 раз). Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно. У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате приема нитроглицерина может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитроглицерина, а ее часть. Положительный эффект даст прием одновременно с нитроглицерином еще одной таблетки валидола, или использовать 1 % спиртовый раствор нитроглицерина по 1-2 капли на сахар, или капнуть 1-2 капли на таблетку валидола. Очень чувствительным больным можно дать нитроглицерин в виде капель Е.Б. Вотчала. (по 5-10 капель на сахар или на таблетку валидола). Допускается для снятия приступа стенокардии использование пленки на десну тринитролонга, прием молсидомина (корватон, сиднофарм), изомака, изокета, нитросорбида в таблетках или нитроминта в ингаляции под язык. Для купирования болевого синдрома используют анальгетики ненаркотического ряда (анальгин, баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум, седуксен), а также анальгетики наркотического ряда (промедол). Наиболее сильным действием обладает нейролептанальгезирующая смесь, состоящая из дроперидола (0,25% раствор - 1-2 мл) и фентанила (0,005% раствор - 2 мл), которая вводится строго по назначению врача в вену в 20 мл 5% раствора глюкозы или физраствора медленно. В межприступном периоде больные стенокардией принимают препараты, предупреждающие повторное возникновение приступов. Их дозы и частота приемов зависят от тяжести болезни, предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний по правилу: чем чаще приступы, тем меньше доза препарата. Выделяют три группы антиангинальных препаратов: 1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изомак, изокет, изодинит ретард, кордикап, кардикет, молсидомин, изосорбид-ретард и др.); 2) бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол и их аналоги); 3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем и их аналоги). Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стенокардии, если приступы частые. При редких приступах эти препараты малоэффективны. В таких случаях назначают бета-адреноблокаторы, которые обладают примерно одинаковым антиангинальным эффектом. Однако они вызывают увеличение тонуса мышц бронхов и коронарных сосудов. Поэтому при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и вазоспастической (вариантной) стенокардии прием бета-блокаторов приводит к приступу удушья или ангинозному приступу, что является абсолютным противопоказанием для их приема при этих заболеваниях. Таким больным назначают антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Больным, которым противопоказаны бета-блокаторы, верапамил и дилтиазем для контроля стенокардии кроме нитратов пролонгированного действия назначаются нифедипины пролонгированного действия (исрадипин, нисолдипин, нимодипин и др.). Проблемно-ситуационная задача. 106 Пациент У., 58 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия стабильная, 3 ф.кл., мерцательная аритмия. Н II А. Медицинская сестра установила жалобы на: приступы болей за грудиной давящего характера, возникающие при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, похудание. Ухудшение отмечает около 2 недель. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Получает нитросорбид. Объективно: общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные. ЧДД 24 в минуту. В легких влажные хрипы. Пульс 90 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Сердце – тоны глухие, аритмичные. Живот мягкий, печень увеличена, болезненна, + 3 см. На ногах отеки. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности. Проблемы настоящие: приступы болей за грудиной при физической нагрузке, слабость, перебои в работе сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита, похудание. Проблемы потенциальные: риск развития повторного инфаркта миокарда. Приоритетная проблема: приступы болей за грудиной при физической нагрузке. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов боли через неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие приступов боли за грудиной к концу госпитализации. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим и лечебное питание с ограничением жидкости (до 1 л/cут) и соли (5 г). 2. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения. 3. Расправлять складки на простынях и одежде ежедневно 2 раза в день. 4. Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых. 5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой. 6. Обеспечить выполнение программы ЛФК. Мотивация Для эффективного лечения. Для профилактики инфицирования кожи. Для предупреждения образования пролежней. Для профилактики пролежней. Для создания комфортного состояния. Для эффективного лечения и предупреждения осложнений. 7. Провести беседу с родственниками об обеспече- Для повышения защитных сил органии дополнительного питания. низма. 8. Обучить пациента и родственников правилам Для профилактики пролежней. ухода за кожей в домашних условиях. 9. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения. врача. 10. Провести беседы: о вреде курения; о рациональ- Для предупреждения повторного ном питании; о необходимости регулярного приема инфаркта миокарда. лекарственных средств. Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов болей за грудиной. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, 107 формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: проводится в межприступном периоде и включает прием антиангинальных препаратов в индивидуальных дозах постоянно под контролем врача: пролонгированные нитраты (нитросорбид, изодинит, изкет, изомак, нитромак), бета-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, индерал), антагонисты кальция пролонгированного действия (аналоги верапамила, нифедипина). 3. 7. Сестринский процесс при инфаркте миокарда 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определение инфаркта миокарда. Основные клинические проявления инфаркта миокарда. Основные принципы ухода, лечения больных инфарктом миокарда. Доврачебная помощь при инфаркте миокарда. Реабилитация больных инфарктом миокарда. Профилактика. Определение. Инфаркт миокарда - это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения. В абсолютном большинстве причиной является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более 30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий. В исключительно редких случаях инфаркт миокарда происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии. Очаг некроза может быть большим по величине (крупноочаговый), малым (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный), проникать через всю толщу стенки желудочка (трансмуральный). Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зрелого возраста. После 60 лет он встречается с одинаковой частотой, как среди мужчин, так и среди женщин. Клиника. Зависит от: периода инфаркта миокарда (острейший - от 30 мин до 2 ч; острый - образование некроза с миомаляцией - от 2 ч до 14 дней; подострый - замещение некротической ткани грануляционной - до 4-8 недель от начала болезни; постинфарктный - максимальная адаптация миокарда - до 3-6 месяцев от начала болезни); варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный), осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дресслера, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения). Болевой вариант (ангинозный). Возникает боль за грудиной давящего, сжимающего, жгучего, режущего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, нижнюю или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Длительность болевого приступа различна - от 1-2 часов до нескольких суток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда развитие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружения, головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое может смениться затемнением сознания и его потерей. В других случаях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула. В 30% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокарда, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант). Болезнь может начаться приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический вариант), безболевым приступом аритмии (аритмический вариант) или преходящим нарушением мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант). У пожилых людей может быть безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности. При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смерти. Пульс частый, ма108 лый. бради- и тахиаритмия. Отмечается кратковременный подъем, затем - падение АД, ослабление I тона, систолический шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который сохраняется 1-3 суток. К концу первых суток и в начале вторых суток всосавшиеся в кровь продукты некроза вызывают повышение температуры тела (до 37-38ОС), нейтрофильный лейкоцитоз (10-12 тыс. в 1 мкл). На третьи сутки лейкоцитоз снижается, а СОЭ ускоряется (симптом ножниц). Также отмечается нарушение биохимических процессов в организме: повышается содержание в крови креатининкиназы, лактатденгидрогеназы, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот. В острейшей стадии, продолжающейся обычно немногие часы или, редко, дни (до 2-3 суток). ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой - с зубцом Т, который увеличен по амплитуде, заострен и сливается с сегментом ST (рис. 2). Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q, который по мере углубления может трансформироваться в QS. Главными признаками патологического зубца Q являются увеличение его продолжительности более 0.03 с и глубины более 1/4 зубца R. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше. Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофазный характер ЭКГ: невозможно четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и T слиты в единую волну (монофазный потенциал повреждения). Рис. 2. ЭКГ-стадии развития инфаркта миокарда. I стадия – ишемическая. Появляется монофазная кривая, патологического зубца Q еще нет. II стадия – острая. Формирование патологического широкого и глубокого зубца Q (в сравнении с зубцом R), постепенное снижение сегмента ST к изоэлектрической линии. III стадия - подострая. Сохраняется патологический зубец Q, сегмент - ST снижается к изоэлектрической линии, формируется глубокий отрицательный зубец Т («коронарный»). IV стадия - рубцевания. Патологический зубец Q. Важными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются дискордантные (противоположно направленные) смещения сегмента ST, зубца Т и комплекса QRS в реципрокных (противоположных) отведениях. Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1-2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный T. Отмечается дальнейшее приближение сегмента ST к изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца T. ЭКГ утрачивает монофазный характер. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем на протяжении многих лет. Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, а T – отрицательный, которые могут оставаться постоянно. Характерный признак этой стадии - сегмент ST находится на изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заострен109 ность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q c годами может уменьшиться в размерах. ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда: 1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта; 2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта; 3) подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта; 4) дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфааркта; 5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. «Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа. Лабораторные показатели. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6-8 ч от начала приступа, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления инфаркта миокарда. Отмечается подъем активности креатинин-фосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, -гидроксибутиратдегидрогеназы с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни. Сестринский диагноз: боль за грудиной или в области сердца; резкая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка. Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма) Информация: Приступ сильнейшей давящей боли за грудиной, иррадиирующей в левое плечо, предплечье, лопатку, эпигастральную область, не снимающейся нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, страх смерти. Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый. Тактика медицинской сестры Действия Вызвать врача («Скорую помощь») через посыльного. Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить. Уложить на спину с высоким изголовьем. Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу области сердца Повторить прием 1 таблетки нитроглицерина (до 3 таблеток) под язык (0,0005) с перерывом 5 минут. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Дать 100%-ный увлажненный кислород. Обоснование Для оказания квалифицированной помощи. Психоэмоциональная разгрузка. Обеспечение комфортного состояния. Уменьшение гипоксии миокарда, отвлекающая процедура. Уменьшение гипоксии миокарда. Контроль состояния. Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга. При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 Для снятия приступа сердцебиения. и более) сделать: имитацию вдоха и выдоха с замкнутой голосовой щелью; провокацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40-60 капель корвалола или ва110 локардина. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору. Контроль состояния. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефтбриллятор, мешок Амбу; фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50% раствор анальгина - 2 мл (амп.), 40% раствор глюкозы - 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин. Доврачебная помощь при острых нарушениях сердечного ритма Информация: Больной инфарктом миокарда предъявляет жалобы на сердцебиение, перебои или «замирание» сердца, слабость, головокружение. В тяжелых случаях может быть обморок (синкопе). ЧДД 18 в 1 мин. АД понижено. Пульс не ритмичный, неравномерного наполнения и напряжения, редкий (менее 60 в 1 мин.) или частый (120 и более в 1 мин.). Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить обеспечить доступ свежего воздуха, уложить гипоксию Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния Дать увлажненный кислород Уменьшить гипоксию внутренних органов Зарегистрировать ЭКГ в 10 отведениях. Запи- С целью уточнения диагноза, контроль сосать 10 комплексов QRS стояния Подключить к кардиомонитору Контроль состояния Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ; преднизолон, адреналин (амп.), физиологический р-р во флаконах по 500 мл,, стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин 2,4% р-р 10 мл (амп.), соталол, кордарон (амидарон), анаприлин (обзидан) в ампулах. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о сущности инфаркта миокарда и его осложнениях, о значении строгого соблюдения двигательного режима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса. Среди мероприятий неотложной помощи при инфаркте миокарда главное место занимает купирование болевого синдрома. При отсутствии эффекта от повторного приема нитроглицерина в зависимости от тяжести болевого синдрома по назначению врача проводится нейролептаналгезия: большая - фентанил (2 мл 0,005%) + дроперидол (0,25% 1-2 мл); средняя - морфин + дроперидол; и малая - анальгин (50% 2 мл) + дроперидол; или: трамал (50 мг) + дроперидол. Предварительно внутривенно вводится 10-15 тыс ЕД гепарина; или: валорон (трамал) + анальгин в индивидуальной дозе. Доза нейролептиков зависит от возраста и веса пациентов. Фентанил (0,005%): для пациентов с весом менее 50 кг, а также в возрасте более 60 лет доза составляет 1 мл, для остальных больных - 2 мл; дроперидол (0,25%): при АДС 100 мм рт. ст. - 1 мл, при АД 120 мм рт.ст. - 2 мл, при АД 160 мм рт.ст. - 3 мл, более 160 мм рт.ст. - 4 мл. Препараты перед введением требуется развести в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и ввести в вену медленно (в течение 2 мин). При отсут111 ствии фентанила и дроперидола вводятся в мышцу 1 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Боль может быть снята также вдыханием закиси азота. Всем пациентам параллельно проводится оксигенотерапия. При не осложненном инфаркте миокарда режим: 1-й день - строгий постельный. Диета специальная - № 10н. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней) камфарным спиртом, разбавленным одеколоном. Для профилактики тромбозов больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений и напрягаться. При необходимости для смены белья больного осторожно поворачивают в постели. Для осуществления акта дефекации и мочеиспускания женщинам подкладывается судно, мужчинам для мочеиспускания подают утку. Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают: а) антикоагулянтная терапия: гепарин 15-20 тыс. ЕД подкожно, затем 5-10 тыс. ЕД каждые 4 часа в течение 3-7 дней с последующей заменой непрямыми антикоагулянтами - дикумарином, неодикумарином, пелентаном или фенилином; б) фибринолитическая терапия: стрептокиназа или стрептолеказа с 100-150 тыс. ЕД в 50 мл физиологического раствора в/в капельно ежедневно до 750 тыс. ЕД в 400 мл физиологического раствора, капельно; или вводится фибринолизин в сочетании с гепарином; в) антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, трентал, которые даются пациентам в минимальных дозах в зависимости от тяжести состояния. Для контроля свертываемости крови и фибринолиза, предупреждения осложнений медицинская сестра в это время берет у пациента кровь из вены для определения активного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она немедленно об этом сообщает врачу. В лечении инфаркта применяются бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил, неробол), АТФ, рибоксин (2%-10 мл, таблетки 0,2 г), кокарбоксилаза, витамины С, В, Е в индивидуальных дозах. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ц., 67 лет, находится на лечении в кардиологическое отделение с диагнозом: Инфаркт миокарда, острый период. Медицинская сестра установила жалобы на: приступы сердцебиения, слабость, одышку, задержку стула. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36, 8ОС. Кожа и слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 106 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 145/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы пациента настоящие: приступы сердцебиения, слабость, одышка, задержка стула. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной недостаточности. Приоритетная проблема: сердцебиение. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов сердцебиения через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: при выписке пациент отметит отсутствие приступов сердцебиения. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить выполнение назначенного режима Для эффективного лечения и профилаки диеты № 10 Н с ограничением соли и жидко- тики осложнений. 112 сти (суточный диурез + 400 мл)... 2. Выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию. 3. Обеспечить своевременное поворачивание и присаживание в постели. 4. Отгородить ширмой от других пациентов при физиологических отправлениях. 5. Обеспечить взвешивание 1 раз в 3 дня. Для своевременного опорожнения кишечника. Для восстановления работы сердца. Для создания комфортного состояния. Для контроля задержки жидкости в организме. 6. Обеспечить контроль суточного диуреза. Для контроля отрицательного водного баланса. 7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем Для обогащения воздуха кислородом. проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. 8. Обеспечить уход за кожей и слизистыми Для профилактики пролежней. 9. Обеспечить выполнение программы ЛФК. Для восстановления функций сердца. 10. Наблюдать за внешним видом, пульсом, Для контроля состояния. ЧДД, АД. 11. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения. назначения врача. 12. Провести беседы: о необходимости соблю- Для предупреждения ухудшения состоядения диеты; контроля суточного диуреза; под- ния пациента и возникновения осложнесчету пульса; постоянного приема лекарствен- ний. ных препаратов. Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов сердцебиения. При выписке демонстрирует знания о диете и профилактике ИБС. Цель достигнута. Реабилитация. При неосложненном инфаркте миокарда начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день - пассивное присаживание в постели 2-3 раза по 2-3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится. Медицинская сестра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3-4-й дни - то же + сидение свесив ноги 2-3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10-11-й дни - пользование туалетом, 14й день - прогулки по коридору, 21-й день - подъем на один этаж. При осложненном инфаркте миокарда двигательная активность и физические упражнения назначается врачом индивидуально примерно в той же последовательности, но в отсроченной форме. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологического профиля. Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска. 3. 8. Сестринский процесс при острой сосудистой недостаточности 1. 2. 3. 4. Определение острой сосудистой недостаточности. Основные клинические проявления обморока, коллапса, шока. Уход, принципы лечения больных с острой сосудистой недостаточностью. Профилактика острой сосудистой недостаточности. Определение. Под острой сосудистой недостаточностью понимают недостаточность периферического кровообращения, сопровождающуюся низким артериальным давлением и нарушением кровоснабжения органов и тканей. Острая сосудистая недостаточность - состояние, возникающее в результате внезапного первичного уменьшения кровенаполнения арте113 риального русла, проявляющееся в виде обморока, коллапса, шока. Обморок. Внезапная кратковременная потеря сознания вследствие функциональной недостаточности сосудов головного мозга. Механизм обморока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосуды брюшной полости. Причины: вегетативная дисфункция, связанная с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение (страх, боль, небольшая травма), недостаточность барорецепторов, обеспечивающих адаптацию кровообращения при перемене положения тела (быстрое вставание из длительного положения лежа, сидя), а также истощенных больных, переутомление, тяжелые заболевания, повышенная чувствительность зоны каротидного синуса. Клиника. Внезапно появляется слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в голове, шум в ушах, чувство онемения пальцев рук. При осмотре кожные покровы и слизистые бледные, дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца ясные или слегка приглушены. Пульс частый, малый. АД в норме или снижено. Сестринский диагноз: резкая слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, тошнота, онемение конечностей, бледность кожных покровов, потеря сознания. Доврачебная помощь при обмороке Информация: При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев рук. Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки узкие. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Для оказания квалифицированной медицинской помощи. Придать горизонтальное положение с приподня- Увеличить приток крови к голове. тым ножным концом. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить до- Уменьшить гипоксию мозга. ступ свежего воздуха. Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать Увеличить приток крови к голове. нашатырный спирт, растереть виски, провести компрессию живота руками. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния. Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, Уменьшить гипоксию, улучшить рабодать увлажненный кислород, ввести кофеин, кор- ту сердца, повысить тонус сосудов. диамин парентерально. Согреть больного (к рукам и ногам приложить Для улучшения общего состояния. грелки). При восстановлении сознания дать выпить горячий чай. Вызвать врача. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ; преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), физиологический р-р 500 мл. После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больному обеспечивают физический и психический покой в течение 1-2 часов. Коллапс - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности, сопровождающееся уменьшением объема циркулирующей крови, снижением АД без потери сознания. Развитию коллапса способствуют тяжелые интоксикации, инфекции, сердечно-сосудистые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис и др. Механизм коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосу114 додвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на периферические нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к скоплению крови в брюшной полости и уменьшению притока крови к сердцу. Клиника. Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Сознание сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружающему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагируют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот, стекающий ручьями по телу. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается резко или отсутствует. Температура тела снижена. Сестринский диагноз: резкая слабость; головокружение; заторможенность; бледность кожных покровов; гипотония; холодный пот. Уход и лечение. Как можно быстрее ликвидировать причину, вызвавшую коллапс. Уложить пациента горизонтально без подушки, приподнять ножной конец кровати и опустить головной конец. Согреть больного (укрыть одеялом, приложить к ногам грелки, дать выпить горячий чай). Терапия должна быть направлена на повышение тонуса сосудов - ввести парентерально кофеин, кордиамин, мезатон, адреналин, норадреналин, дофамин, допамин, преднизолон. В тяжелых случаях необходимо увеличение массы циркулирующей крови. С этой целью внутривенно капельно назначается полиглюкин, реополиглюкин, плазма, гемодез под контролем АД и сердечной деятельности. Также внутривенно вводятся сердечные средства (строфантин, коргликон), проводится оксигенотерапия. Доврачебная помощь при коллапсе Информация: Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; холодный липкий пот. Черты лица заострены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Вызвать врача. Для оказания квалифицированной медицинской помощи. Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опу- Увеличить приток крови к гостить головной конец кровати, приподнять ножной ко- лове. нец. Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить Согреть больного. горячий чай. Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, Уменьшить гипоксию, повыдать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин сить тонус сосудов, улучшить парентерально. работу сердца. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору. Контроль состояния. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу; преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; 115 фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50% раствор анальгина 2 мл (амп.) Шок - острая сосудистая недостаточность с резким угнетением всех жизненных функций организма. Причинами шока могут быть резкая сильная боль (инфаркт миокарда), анафилаксия, инфекция, травма и др. В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока: анафилактический, анемический, инфекционнно-токсический, гемотрансфузионный, травматический и др. В течении шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение) фазы. Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три степени. При первой степени отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых, слабый пот. Пульс 90-100 ударов в 1 мин, удовлетворительных качеств, систолическое АД в пределах 90-60 мм рт.ст., сознание ясное. Диурез в норме. При второй степени - состояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс частый, нитевидный, систолическое АД - 60-40 мм рт.ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки. При третьей степени - состояние крайней тяжести, конечности холодные на ощупь, влажные, АД систолическое в пределах 50-40 мм рт. ст. или не определяется, сознание спутанное или кома. Анурия. Клиника. Эректильная фаза длится от нескольких секунд (при анафилактическом шоке) до нескольких часов и суток (при инфекционно-токсическом шоке). В эректильную фазу может возникнуть возбуждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т.д.). Кожные покровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, горячими на ощупь; может отмечаться тахипноэ, экспираторная одышка, тахикардия, кратковременное повышение АД. В торпидную фазу - лицо становится маскообразным, отмечается слабая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности, частое и поверхностное дыхание, пульс частый, нитевидный. Кожные покровы землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом, конечности холодные. Поверхностные вены спадаются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться признаки бронхоспазма с кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ - тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения из-за «стресс-язв». Сестринский диагноз: резкая слабость; холодный пот; заторможенность; тахикардия; гипотония; одышка; олигурия или анурия; тошнота; рвота; бледность кожных покровов. Доврачебная помощь при кардиогенном шоке Информация: У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая слабость, адинамия. Кожа бледная, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт.ст., диастолическое - не определяется; пульс частый, малый. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Для оказания квалифицированной медицинской помощи. Создать абсолютный физический и психический покой: Увеличить приток крови к гоуложить горизонтально, успокоить больного, опустить го- лове. ловной конец, приподнять ножной конец на 20 градусов. Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить Согреть больного. горячий чай. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния. Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать Уменьшить гипоксию сердеч100% увлажненный кислород. ной мышцы. Вызвать врача. 116 Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору. Контроль состояния. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефтбриллятор, мешок Амбу; преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50% раствор анальгина 2 мл (амп.) После стабилизации АД показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение на носилках. При транспортировке пациента уложить в положение, предотвращающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками. Уход и лечение. Обеспечить физический и психический покой. Уложить горизонтально с приподнятым ножным концом. Согреть больного. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. Лечение прежде всего необходимо направить на ликвидацию причин шока. При кардиогенном шоке - введение обезболивающих средств - нейролептаналгезия, восстановление объема циркулирующей крови (переливание противошоковых жидкостей - полиглюкин, реополиглюкин). При анафилактическом шоке - обкалывание места иньекции (укуса насекомым) 0,1% р-ром адреналина, наложение жгута выше иньекции или укуса, введение в вену под контролем АД адреналина, преднизолона, противошоковых жидкостей до полного выведения пациента из состояния шока. 3. 9. Сестринский процесс при острой сердечной недостаточности 1. 2. 3. 4. Определение острой сердечной недостаточности. Основные клинические проявления сердечной астмы, отека легких. Уход, принципы лечения больных с сердечной астмой и отеком легких Профилактика острой сердечной недостаточности. Определение. Острая сердечная недостаточность - это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения. Чаще всего выражением острой сердечной недостаточности является сердечная астма и отек легких. Патофизиологическим механизмом данной патологии является резкое снижение сократительной функции левого желудочка. Приступ сердечной астмы возникает при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца: при тяжелой артериальной гипертонии, тяжелых аортальных пороках сердца и диффузных миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, митральном стенозе, высокой легочной гипертензии, чрезмерно интенсивной физической нагрузке с внезапной остановкой мышечной деятельности (у спортсменов во время соревнований при чрезмерной нагрузке наступает нарушение соответствия выброса крови с ее возвратом к сердцу из-за выключения мышечной деятельности на финише). Резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к чрезмерному застою и скоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к нарушению газообмена в легких, гипоксемии и гиперкапнии. У больных повышается возбудимость дыхательного центра, развивается инспираторная одышка, достигающая степени удушья. Застой крови в интерстициальной ткани легких при его прогрессировании сопровождается пропотеванием в просвет альвеол серозной жидкости, что приводит к альвеолярному отеку легких, появлению мокроты розового цвета. Реже встречается правожелудочковая недостаточность. Развивается она при инфаркте правого желудочка, спонтанном пневмотораксе, эмболии крупной ветви легочной артерии. Проявляется правожелудочковая недостаточность сильнейшим диффузным цианозом, одышкой, сердцебиением, перебоями в работе сердца, слабостью, снижением АД, частым пульсом, увеличением печени, отеками. 117 Клиника. Сердечная астма (интерстициальный отек легких). Развитию приступа способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просыпается в страхе после мучительного сна из-за острой нехватки воздуха. Появляется чувство недостатка воздуха, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель. Выражение лица страдальческое, положение ортопноэ со спущенными с кровати ногами, кожа серовато-бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, ЧДД 30 и более в 1 мин. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения). Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД в начале в норме, затем при прогрессировании снижается. В легких при аускультации дыхание жесткое, возможны сухие хрипы. При прогрессировании тоны сердца могут не прослушиваться, в легких выслушиваются множественные влажные хрипы, появляется пенистая мокрота. Отек легких (альвеолярный отек легких). Резко выраженное удушье, кашель с мокротой розового цвета. Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, хриплое, на расстоянии слышны влажные хрипы. Лицо цианотичное, набухание шейных вен, холодный пот. Пульс частый, аритмичный, слабый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие, часто ритм галопа. В легких дыхание ослабленное, множественные влажные хрипы. Острая правожелудочковая недостаточность. Жалобы на: цианоз, одышку, перебои и боли в области сердца, боли в правом подреберье, отеки; резкое увеличение печени, другие жалобы, связанные с основным заболеванием. При физикальном исследовании: сильнейший диффузный цианоз, набухание шейных вен, отеки ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритичный; тахикардия, тоны сердца глухие, нередко ритм галопа, систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся на вдохе (за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана). Печень резко увеличена, болезненная, надавливание на нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша). Асцит. Сестринский диагноз: удушье; кашель вначале сухой, затем с пенистой мокротой; слабость; цианоз; тахикардия, перебои в работе сердца. Доврачебная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, правожелудочковая недостаточность) Информация: У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа. Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 мин, слабого, неравномерного наполнения и напряжения. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Для оказания квалифицированной помощи Положение сидя с опущенными с кровати ногами Уменьшить приток крови к сердцу Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния Дать увлажненный кислород через спирт Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повто- Для улучшения кровообращения в сердце рить через 5 мин при АД С 90 мм рт. ст. Наложить жгуты на 3 конечности с последующей Разгрузка малого круга кровообращесменой через 30 мин (записать время наложения) ния Вызвать врача Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: 118 – систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефтбриллятор, мешок Амбу; – преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.). Уход и лечение. Целями сестринского вмешательства являются: 1. Снижение возбудимости дыхательного цента. 2. Уменьшение застоя в малом (при левожелудочковой недостаточности) и/или большом круге кровообращения (при правожелудочковой недостаточности). 3. Повышение сократительной функции левого (правого) желудочка. Для достижения целей необходимо при левожелудочковой недостаточности: обеспечить покой, положение ортопноэ с опущенными ногами, освободить от стесняющей одежды, успокоить, проветрить помещение, наложить жгуты на три конечности с последующей сменой через 30 мин; обеспечить оксигенотерапию через аппарат Боброва со спиртом (пеногаситель); сделать горячую ножную ванну (с горчицей). По назначению врача для понижения возбудимости дыхательного центра ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина и 0.5 мл 0,1% раствора атропина; для снятия нагрузки на сердце провести кровопускание (400-500 мл); при повышенном АД ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При митральном стенозе сердечные гликозиды противопоказаны, в таких случаях внутривенно вводятся: лазикс, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (энап). Если АД систолическое более 150 мм рт.ст. вводятся внутривенно дроперидол, фентанил, лазикс, оксибутират натрия, преднизолон в индивидуальных дозах. При низком АД вводятся гормоны в больших дозах, дофамин. При правожелудочковой недостаточности медицинская сестра ассистирует врачу (готовит шприцы, стерильный материал, катетеры, растворы) для введения в легочную артерию через катетер стрептазы, стрептокиназы, урокиназы, которые расплавляют эмбол и вызывают реканализацию. Во всех случаях медицинская сестра проводит мониторирование ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, удобным положением в постели, обеспечивает оксигенотерапию через пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи от пенистой мокроты (грушей, электроотсосом). Профилактика. Первичная: рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: адекватное наблюдение и уход по основному заболеванию. 3. 10. Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности 1. 2. 3. 4. 5. Определение хронической сердечной недостаточности (ХСН). Причины и факторы риска развития ХСН. Основные клинические проявления ХСН. Уход, принципы лечения больных ХСН. Профилактика хронической сердечной недостаточности. Определение. Хроническая сердечная недостаточность - это неспособность сердца снабжать метаболизирующие ткани кровью и кислородом на уровне, соответствующем их потребностям в покое или при легкой физической нагрузке. У больных нарушается обеспечение органов и тканей продуктами, необходимыми для их нормальной работы. ХСН является одной из главных проблем современной кардиологии. Распространенность ХСН в мире составляет не менее 1,5%. С возрастом частота ее увеличивается, достигая 10% у лиц старше 80 лет. Смертность в этой группе в 4-8 раз, а частота внезапной смерти - в 6-9 раз выше, чем в целом среди населения. 119 Основой развития ХСН является дисфункция миокарда, приводящая к снижению сердечного выброса. Основными причинами дисфункции могут быть поражения миокарда (постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, миокардиты, миокардиодистрофии, алкогольное, лекарственные и токсические поражения и др.), когда развивается преимущественно систолическая недостаточность левого желудочка. Снижение сократительной функции левого желудочка при достаточном притоке крови к сердцу и при сохраненной функции правого желудочка сопровождается увеличением конечного диастолического объема и конечного диастолического давления левого желудочка. Вслед за этим возрастает объем и давление в левом предсердии, далее ретроградно возрастает давление в легочных венах. Появляется одышка. Особенно в ночное время, когда в горизонтальном положении происходит увеличение притока крови к сердцу. Если эти процессы усиливаются, развивается интерстициальный отек легких (сердечная астма), а при пропотевании жидкой части крови в альвеолы - альвеолярный отек легких. Формирование отечного синдрома при ХСН обусловлено задержкой ионов натрия и воды в кровотоке, а также повышением объема циркулирующей крови. Клиника. Зависит от стадии заболевания. Начальная (первая, компенсированная) стадия проявляется сердцебиением и одышкой, которые возникают при значительной физической нагрузке и сохраняются дольше, чем у здорового человека, выполняющего ту же нагрузку. Все симптомы на этой стадии болезни при правильном режиме могут исчезать без медикаментозного лечения. Шаговая проба составляет от 456 до 550 м (за 6 мин без отдыха). При второй стадии застойные явления выражены значительно и могут распространяться на один (II А ст.) круг кровообращения. При поражении левых отделов сердца наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения: одышка, приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиение, сухой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость; бледность, цианотический румянец на щеках (митральный стеноз), акроцианоз. Отмечается расширение левой границы сердца, при митральном стенозе - верхней. Часто отмечаются экстрасистолия, ритм галопа, глухость тонов, мерцательная аритмия. Печень и селезенка не увеличены. В легких прослушивается жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя - хрипы влажные, мелкопузырчатые, незвучная крепитация. При поражении правых отделов сердца наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувство распирания живота, при объективном исследовании выявляются одышка; акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях - асцит; тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия, ритм галопа, систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Границы сердца расширены во все стороны. Пульс частый, малой величины, нередко аритмичен. Печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезненный. Пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша). Если застойные явления распространяются на оба круга кровообращения (II Б ст), появляется интенсивная одышка, которая беспокоит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении. Влажные хрипы в легких приобретают более стойкий и распространенный характер, расширяются яремные вены, печень увеличивается и становится плотной, отеки распространяются на голени, бедра. Определяется асцит и/или выпот в плевральной полости (гидроторакс). Может нарушаться функция внутренних органов (результат застоя), но без декомпенсации. В результате лечения застойные явления могут уменьшаться. Третья стадия (III ст.) - конечная, дистрофическая. Проявляется она тяжелой одышкой в покое, ортопноэ, ночными приступами удушья, гидротораксом, гидроперикардом, асцитом, анасаркой, резким расширением яремных вен, гепатомегалией (печень плотная с острым краем). Присоединяются изменения в эндокринной системе, развивается кардиальная 120 кахексия. Лечение может лишь несколько улучшить общее состояние. Сестринский диагноз: одышка; сердцебиение; перебои в работе сердца; кашель вначале сухой, затем со слизистой мокротой; отеки; увеличение живота; цианоз; слабость; жажда, плохой сон и аппетит. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: проведение проветривания и кварцевания, влажную уборку палат; уход за полостью рта больных, их кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, профилактику пролежней; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием лекарственных препаратов; контроль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию; подготовку к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит беседы с больными и их родственниками: о влиянии курения и алкоголя на прогрессирование ХСН; о значении систематического приема сердечных средств и мочегонных в профилактике прогрессирования ХСН; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики прогрессирования ХСН; проводит обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков сердечной декомпенсации с целью ее профилактики. Эффективный уход за больными требует выполнение следующих мероприятий. Необходимо информировать пациента о симптомах ХСН, прогнозе, необходимости исключения вредных привычек, пользы физической активности. На I-й стадии медицинская сестра обеспечивает немедикаментозное лечение. Все пациенты нуждаются в поддержке и рекомендациях относительно рационального питания для сохранения оптимальной массы тела. При избыточной массе тела возникает дополнительная нагрузка на сердце, особенно при физической активности. Назначается диета № 10. Снижение массы тела на 1,5-2,5 кг или более в течение недели рекомендуется посредством ограничения потребления жиров и калорийности рациона. Улучшение статуса питания у истощенных, недоедающих и алкоголизированных больных также имеет важное значение. Пациенты с ХСН часто испытывают жажду, что приводит к увеличению потребления воды. У большинства пациентов количество потребления жидкости должно быть ограничено контролем суточного диуреза (до 1 л/сут). Потребление соли должно быть ограничено (до 2 г/сут), поскольку большее количество потребляемой соли может ухудшить состояние пациента. Соль не следует добавлять при приготовлении пищи или во время еды. Динамические упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство и огородничество должны проводиться с той интенсивностью, которая комфортна для данного пациента. Постельный режим - важная часть лечения ХСН, однако ранняя мобилизация и ЛФК также необходимы. Даже короткие периоды постельного режима приводят к уменьшению переносимости физических нагрузок, появлению страха перед выполнением домашней работы. Необходимо всячески поощрять регулярную, умеренную (с учетом состояния пациента) физическую активность (совершать пешие прогулки 3-5 раз в неделю в течение 20-30 минут), которая улучшает мышечный тонус и уменьшает выраженность симптомов ХСН. Курение должно быть исключено. Алкоголь может вызывать повреждение миокарда и способствовать возникновению аритмий. Его необходимо исключить. Общие правила фармакотерапии пациентов с ХСН 1. При отсутствии противопоказаний все больные должны получать ингибиторы АПФ. 2. Лечение ИАПФ должно продолжаться неограниченно долго. 3. Назначение ИАПФ сочетается с назначением диуретиков (кроме калийсберегающих), даже при отсутствии видимых отеков. 4. При недостаточном эффекте по назначению врача к лечению добавляются вазодилататоры других групп. 121 5. Лечение бета-блокаторами продолжается неограниченно долго. 6. Прием сердечных гликозидов проводится строго по назначению врача (обычно при отсутствии эффекта от ИАПФ и диуретиков). Вид и доза препаратов каждой группы выбирается врачом индивидуально с учетом тяжести клинических проявлений ХСН, сопутствующей патологии и других особенностей течения заболевания у конкретного больного. Медицинская сестра обеспечивает их правильный прием больными. При тяжелых формах ХСН назначаются спиронолактон в сочетании с ИАПФ, другими диуретиками и сердечными гликозидами, что приводит к гипокалиемии и требует постоянного контроля содержания калия в плазме крови на протяжении всего периода лечения, коррекции диеты с увеличением калийсодержащих продуктов (курага, изюм, чернослив и др.), При лечении ХСН могут назначаться средства, корригириущие электролитный обмен, и препараты, улучшающие метаболизм миокарда: - Калия хлорид принимается внутрь после еды в виде 10% раствора по 50-60 мл, в виде таблеток - по 0,5-1,0 г или вводится в вену в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы. Калий противопоказан при почечной недостаточности. - Панангин. Назначается внутрь по 1-2 драже 3 раза в день после еды или внутривенно по 10 мл, медленно в 20-30 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы; внутривенно капельно в 250-500 мл растворителя. Аспаркам по составу близок к панангину. - «Поляризующий раствор». Состав: на 250 мл 5% раствора глюкозы 4 ЕД инсулина, 10 мл 10% раствора хлористого калия, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния. Вместо хлористого калия и сульфата магния можно ввести 5-10 мл панангина. Раствор вводится в вену капельно. - Оксигенотерапия проводится в виде ингаляций кислорода из кислородной подушки или централизованно с помощью носового катетера или лицевой маски. - Витамины, особенно их коферментные формы (кокарбоксилаза) и анаболические стероиды (неробол) при ХСН улучшают внутриклеточный обмен. Применяются в обычных дозах. Проблемно-ситуационная задача. Пациент И., 60 лет, поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Н II Б ст. При сборе информации медсестра установила жалобы на: отеки на нижних конечностях, увеличение живота, сердцебиение, слабость, одышку в покое. Болеет около 6 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, выражает опасения за свое будущее. Объективно: состояние тяжелое, положение в постели вынужденное - ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и голенях. ЧДД 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы. Пульс 92 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм нарушен. Живот увеличен в объеме, определяется свободная жидкость. Печень + 15 см, болезненная. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы настоящие: отеки, асцит, сердцебиение, слабость, одышка в покое, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблема потенциальная: риск развития пролежней. Приоритетная проблема: отеки. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков, будет демонстрировать знания о диете № 10, определение суточного диуреза к моменту выписки. 122 Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли до 5 г в сутки, жидкости - до 800 мл. 2. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня. 3. Контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха. Мотивация Для уменьшения отеков. Для контроля состояния Для контроля состояния. Для обогащения воздуха кислородом. 5. Проводить оксигенотерапию Для уменьшения гипоксии. 6. Обеспечить уход за кожей и слизистыми. Для профилактики пролежней. 7. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения. врача. 8. Провести беседы: о необходимости соблюдения дие- Для активного участия в лечении. ты; о контроле суточного диуреза; о пользе постоянного приема лекарственных препаратов. Оценка: пациент отметил отсутствие отеков к 7-му дню лечения. Цель достигнута. Обучение пациентов. Основной причиной неудовлетворительного лечения больных ХСН является несоблюдение пациентами предписанного режима приема медикаментозных препаратов. Медицинская сестра должна объяснить больным, что их состояние под влиянием лечения будет улучшаться постепенно и в полной мере проявится лишь через несколько недель. Больных, у которых симптомы исчезли, надо проинформировать о том, что лечение должно быть продолжено для поддержания хорошего самочувствия; при лечении препаратами ИАПФ вероятность госпитализации в будущем ниже, а вероятность увеличения продолжительности жизни больше; в первое время после начала лечения возможно головокружение и от него можно избавиться, приняв горизонтальное положение. Если же оно сохраняется и причиняет беспокойство, необходимо предупредить об этом врача. В жаркое время года может также быть головокружение. Временное увеличение потребления жидкости обычно позволяет решить эту проблему. Кашель и, реже, нарушение вкусовых ощущений могут наблюдаться в течение нескольких недель после начала приема ИАПФ. Если эти побочные явления не особенно беспокоят пациента, вмешательства врача не требуется. Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, рациональное питание, исключение вредных привычек, своевременное и адекватное лечение заболеваний сердца. Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию. Глава 4 Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения 4.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов пищеварения 1. 2. 3. 4. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Порядок обследования больных с заболеваниями органов пищеварения. Лабораторные и инструментальные методы обследования больных. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов пищеварения. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения 123 Пищеварительный тракт разделяется на несколько разделов: полость рта, глотка, пищевод, желудок, поджелудочная железа, кишечник. Назначение органов пищеварения состоит в измельчении и переваривании пищи, продвижении по пищеварительному тракту, всасывании и выведении из организма не переваренных остатков. Переваривание пищи состоит в переводе пищи с помощью пищеварительных ферментов, вырабатываемых особыми железистыми клетками, в жидкое растворенное состояние, которое всасывается в кровь и разносится по всему организму. Переваривание пищи начинается во рту при жевании и смачивании ее слюной. Слюна вырабатывается околоушными, подчелюстными и подъязычными железами. В слюне находится фермент амилаза, превращающий нерастворимый крахмал пищи в растворимый сахар. Поэтому пища должна быть хорошо разжевана, смочена и пропитана слюной. Пищевод является продолжением глотки, проходит вдоль позвоночника за трахеей и под диафрагмой впадает в желудок, который, как и весь кишечник состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного и серозного. Слизистая оболочка покрывает весь желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В ней заложены железы, выделяющие слизь и пищеварительные ферменты. Желудок, кишечник, печень и селезенка покрыты серозной оболочкой (внутренний листок брюшины), которая, заворачиваясь у задней стенки живота, покрывает в виде мешка (наружный листок брюшины) все органы, находящиеся в брюшной полости. Желудок. Расположен в брюшной полости под диафрагмой, большей частью под левым ее куполом и только выходная часть расположена в правой половине живота. Разделяется он на три части: входная (кардиальная), средняя (главная, дно и тело), выходная (привратниковая, пилорическая). Желудок является полым органном, имеет форму крючка или рога и вмещает до 2-3 л жидкости. Секреторная функция желудка. Слизистая желудка содержит специальные железы, выделяющие желудочный сок, главной частью которого являются соляная кислота и пепсин. Пепсин переваривает белки только в присутствии соляной кислоты. Слизь предохраняет ЖКТ от различных раздражений, а стенку желудка и от непосредственного агрессивного действия желудочного сока. Двигательная (моторная) функция желудка. Когда пища попадает в желудок, привратник закрывается для ее переваривания (перемешивания с желудочным соком). В зависимости от характера, пища переваривается в желудке от 2 до 4 часов. Периодически мускулатура привратника расслабляется и перемешанная пища отдельными порциями поступает в 12- перстную кишку, где продолжается пищеварение. Всасывательная функция желудка. В желудке всасываются вода, растворенные в ней сахар, соль, спирт и другие вещества в незначительном количестве. Выделительная (экскреторная) функция. Эта функция весьма незначительна. При уремии (или отравлении морфином) слизистая желудка частично выделяет мочевину и мочевую кислоту (морфин). Кроветворная функция желудка. Слизистая желудка вырабатывает фактор Кастла, который переводит неактивную форму витамина В12 в активную. Кишечник. Состоит из четырех разделов: двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки и прямой кишки. Двенадцатиперстная кишка расположена за желудком, ее длина 20 см, она неподвижна и прилегает к задней стенке живота. Тонкая кишка (тощая и подвздошная) – длину имеет 7 м, заполняет почти всю полость живота, прикреплена к задней стенке живота брыжейкой длиной около 20 см, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды. Отрезок толстой кишки длиной 10 см, идущий вниз от места впадения тонкой кишки, называется слепой кишкой. Толстая кишка идет вверх до печени (восходящая ободочная кишка), затем она поворачивает и идет в левое подреберье, поперек верхней части живота (поперчно-ободочная кишка), и по левой стороне живота спускается вниз (нисходящая ободочная кишка), где переходит в подвижную, снабженную брыжейкой, сигмовидную и прямую кишку. Восходящая и нисходящая кишка брыжейки не имеют. Функции: секреторная, двигательная, всасывательная, выделительная. Печень. Расположена в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Это самая крупная железа человека, весит около 1,5 кг. В норме печень выступает из-под реберного края только в подложечной области. В ней различают верхнюю и нижнюю поверхности, а также 4 доли: левая, правая, квадратная и хвостатая. Нижняя поверхность имеет два про124 дольных и одно поперечное углубление, где находится желчный пузырь. Желчный пузырь имеет один общий желчный проток, по которому желчь в него поступает из печени и выходит в двенадцатиперстную кишку. В печени между печеночными клетками проходят желчные капилляры, а между печеночными балками (группы печеночных клеток, соединенных между собой) в межуточной (соединительной) ткани проходят разветвления печеночной артерии и воротной вены, из капилляров которых кровь собирается в центральную, печеночную и нижнюю полую вену. Желчь, секрет печени, зеленоватого цвета, чрезвычайно горького вкуса, состоит из желчных кислот, желчных пигментов, холестерина. Желчь вырабатывается непрерывно (около 1 л в сутки) для эмульгирования жиров. Она способствует кишечной перистальтике и выделению сока поджелудочной железы. Желчный пигмент, билирубин, восстанавливается в кишечнике под влиянием кишечных бактерий в гидробилирубин (стеркобилин, уробиоиноген), который частично выводится из организма с калом, другая его часть всасывается обратно в кровь и идет в печень, где превращается в билирубин. Функции печени: секреторная - образование и выделение желчи, обменная, кроветворная и барьерная. Печень принимает участие в образовании свертывающей системы крови (фибриногена и протромбина). Поджелудочная железа. Расположена на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне LI-LII, головка находится справа от них, тело спереди, а хвост достигает левого подреберья на уровне XI-XII ребра. К передней поверхности прилегает задняя стенка желудка. Экзокринная часть железы представлена системой концевых железистых отделов, секретирующих панкреатический сок в просвет ацинуса. Выводные протоки железы начинаются от ацинусов вставочными протоками, которые, сливаясь и укрупняясь, образуют главный проток (вирзунгов проток), открывающийся на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Функции: внешнесекреторная (вырабатывает ферменты: пепсин - для переваривания белков, амилазу - для переваривания углеводов, липазу для переваривания жиров) и внутрисекреторная (вырабатывает инсулин бета-клетками островкового аппарата, альфа-клетками - контринсулярный гормон - глюкагон, D-клетками соматостатин, РР-клетками - панкреатический полипептид и гастрин). Поджелудочная железа находится в тесной физиологической взаимосвязи с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчными путями и печенью. В двенадцатиперстную кишку ежедневно поступает около 1-1,5 л сока поджелудочной железы. Вместе с соком из печени поступает желчь, с помощью которой происходит переваривание жиров. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы в кале обнаруживаются капли нейтрального жира (стеаторея), что является следствием нарушения выработки липазы; непереваренные мышечные волокна (креаторея) - нарушение выработки трипсина; зерна крахмала (амилорея) - нарушение выработки амилазы. При пищеварении в ЖКТ происходит расщепление питательных веществ. Белки расщепляются на аминокислоты, жиры - на углеводы. Растворенные питательные вещества всасываются слизистой тонкой кишки и поступают в кровеносную и лимфатическую системы. Амилаза тонкого кишечника продолжает гидролиз полисахаридов до дисахаридов, которые расщепляются ферментами кутикулярных клеток каймы слизистой. Протеазы (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) расщепляют белки до дипептидов и частично до аминокислот. Липаза гидролизует жиры до триглицеридов, жирных кислот и моноглицеридов, которые всасываются в кровь только в виде соединений с желчью - мицелл. Пищеварение в тонком кишечнике зависит от состояния секреции 12-перстной кишки, которая вырабатывает секретин, холецистокинин, панкреатозимин, энтерокинин, обеспечивающих деятельность всех отделов ЖКТ. Секретин стимулирует выделение сока поджелудочной железы, деятельность бруннеровских желез и выделение жидкой водянистой желчи. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря и стимулирует образование желчи. Энтерокинин стимулирует секреторную деятельность тонкого кишечника. Слизистая тонкой кишки вырабатывает до 3 литров кишечного сока в сутки, в котором содержатся энтерокиназа, щелочная фосфатаза, нуклеаза, пептидазы, сахараза, лактаза, альфа-амилаза, мальтаза и другие ферменты, обеспе125 чивающие усвоение белков, жиров и углеводов. В двенадцатипенрстной кишке и верхней части тощей кишки всасываются глюкоза, лактоза, железо, кальций, магний. В тощей кишке всасываются белки, жиры и витамины, в нижнем отделе подвздошной кишки - витамин В12 и желчные кислоты. В толстом кишечнике происходит всасывание оставшейся воды и формирование каловых масс. Выделительная функция заключается в выделении солей (кальция, магния и др.; при уремии - мочевины, мочевой кислоты). При заболевании воспаленная слизистая выделяет в просвет кишечника в большом количестве экссудат. При поступлении каловых масс в прямую кишку происходит дефекация. Акт дефекации наступает вследствие сокращения мышц прямой кишки, а также брюшных мышц при одновременном расслаблении сфинктера прямой кишки, имеющего поперечно-полосатые мышцы. Поэтому акт дефекации контролируется сознанием. Порядок обследования больных с заболеваниями органов пищеварения. Жалобы больного. 1. Боль в животе (локализация, связь с приемом пищи, отхождением стула, газов, периодичность, локализация, интенсивность, иррадиация). 2. Тошнота. 3. Рвота (характер, частота, приносит облегчение или без эффекта). 4. Отрыжка (воздухом, свежей пищей, тухлым содержимым, кислым, желчью). 5. Изжога (частота, интенсивность). 6. Нарушение аппетита (пониженный, повышенный, извращение вкуса). 7. Понос (характер, цвет, запах, наличие слизи, крови, гноя). 8. Запор (продолжительность, форма, цвет кала). 9. Вздутие живота. 10. Кожный зуд. 11. Желтушность кожных покровов. 12. Повышение температуры тела. 13. Снижение массы тела. 14. Слабость. История болезни. 1. Причины. 2. Начало. 3. Развитие. 4. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, лекарственные средства). История жизни. 1. Перенесенные заболевания (наличие вирусного гепатита, желтухи). 2. Характер питания (нерегулярное, еда всухомятку, грубая пища). 3. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Длительный прием гормонов, нестероидных противовоспалительных средств, противотуберкулезных препаратов). Физикальное обследование. 1. Осмотр: изменения языка, акта глотания. У здоровых людей живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. У пациентов он может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха. Может отмечаться желтушность склер, кожи, следы расчесов, снижение тургора кожи и тканей, сосудистые «звездочки», увеличение живота, отеки на ногах. 2. Пальпация: у здоровых людей живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. У пациентов живот может быть напряжен, болезненный локально (в области желчного пузыря, пупка, сигмовидной кишки, боковых отделов) или по всему животу, может определяться увеличенная болезненная печень, увеличенная селезенка Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Желудок и двенадцатиперстная кишка: рентгеноскопия, гастродуоденоскопия, фракционное исследование желудочного содержимого, УЗИ. 2. Кишечник: ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, кал (макроскопическое, микроскопическое и микробилогическое исследование), УЗИ. 3. Печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа: УЗИ, холецистография, компьютерная томография, сканирование, пункционная биопсия печени, лапароскопия, дуоденальное зондирование. Биохимическое исследование крови: белковые фракции, протромбин, фибриноген, билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, амилаза, липаза, ингибитор трипсина. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов пищеварения Боль в животе. При различных заболеваниях органов брюшной полости боль существенно отличается по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, характером, связью с метеоризмом, отхождением газов, стулом. При заболеваниях желудка и двенадцати126 перстной кишки она локализуется в эпигастрии и связана с приемом пищи. При поражении толстого кишечника боль чаще схваткообразная, после опорожнения кишечника она стихает. При поражении тонкого кишечника боль постоянная, ноющая, локализуется вокруг пупка. При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в правом подреберье. Наибольшее значение имеют интенсивные приступообразные боли, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и правую половину шеи. Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей и называются желчными коликами. Для их купирования требуются анальгетики и даже наркотические средства. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Могут быть также боли тупые, неинтенсивные, длительные, которые возникают также после диетических погрешностей. Эти боли обусловлены воспалительным процессом в желчных путях или нарушением оттока желчи (дискинезиями). При панкреатите боль сверлящая, ноющая, давящая различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая; возникает из-за алиментарных погрешностей. Нарушение аппетита. Часто связано с состоянием секреторной функции желудка. Аппетит усиливается при повышенной секреции и понижен при снижении секреции. Извращение аппетита обычно связано с раком желудка или железодефицитной анемией и проявляется пристрастием к несъедобным веществам (мел, глина) или отвращением к ранее употребляемому продукту (мясо). Отрыжка. Это внезапное попадание из желудка в полость рта газов или небольшого количества пищи (срыгивание, регургитация). Отрыжка может быть свежей пищей, тухлым, воздухом, кислым, горьким. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии, т.е. связана с нарушением моторики желудка. Изжога. Забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Сопровождается ощущением жжения в подложечной области. Тошнота. Неприятное ощущение приближающегося начала рвоты, сопровождающееся чувством давления в подложечной области, слабостью, потоотделением, головокружением, слюнотечением. Тошнота часто предшествует рвоте и возникает в силу тех же причин. В связи с этим выделяют тошноту центрального, токсического и рефлекторного происхождения. Рвота. Сложный рефлекторный двигательный акт, в котором участвуют желудок, диафрагма, нижний отдел пищевода. Во время рвоты происходит выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, нередко и через носовые ходы. Рвота регулируется специальным рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Стимуляция рвотного центра осуществляется за счет импульсов, передающихся с рецепторов слизистой желудка брюшины, почек и других органов. Рвота может быть при заболеваниях ЖКТ, которая в большинстве случаев приносит облегчение. Также рвота может быть центральная (мозговая), не приносящая облегчения. При наличии рвоты выясняется ее связь с приемом пищи. При кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы имеют темную окраску (кофейная гуща). При кровотечении из пищевода рвотные массы содержат алую кровь. Однако такую же окраску рвотные массы могут иметь и при массивном желудочном кровотечении. Метеоризм. Ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с урчанием и переливанием в животе, отхождением газов, которые возникают обычно при брожении в кишечнике при употреблении молока. При патологии имеет важное значение снижение моторики кишечника вследствие падения тонуса его стенки. Также характерны урчание, переливания. Понос. Это жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Механизм поноса довольно сложный и складывается из усиленной перистальтики и нарушения всасывания переваренной пищи и воды в кишечнике. При воспалительных заболеваниях кишечника в его слизистой вырабатывается большое количество воспалительного секрета, который раздражает нервные окончания ворсинок, вызывая усиленную перистальтику. При длительных запорах понос возникает из-за раздражения стенки кишечника каловыми массами. 127 Запор. Задержка стула более 48 ч. Выделяют функциональные запоры, которые возникают вследствие употребления пищи, бедной клетчаткой, малой физической активности, слабости брюшного пресса, и органические запоры. Органические запоры являются следствием хронических заболеваний толстого кишечника (опухоли, рубцовые сужения толстого кишечника). Желтуха. Ее появление объясняется увеличением содержания в крови билирубина. В зависимости от механизма возникновения различают три вида желтух: механическая, паренхиматозная и гемолитическая. Асцит - свободная жидкость в брюшной полости, обусловленная заболеваниями печени с повышением давления крови в воротной вене. При заболеваниях печени асцит может в первое время не сочетаться с отеками, однако при прогрессировании застоя крови в печени развивается декомпенсация правых отделов сердца, что приводит к отекам. 4. 2. Сестринский процесс при остром гастрите 1. 2. 3. 4. Определение острого гастрита. Основные клинические проявления острого гастрита. Уход, принципы лечения больных острым гастритом. Профилактика острого гастрита. Определение. Острый гастрит - воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики. К развитию острого гастрита приводят различные причины: 1) экзогенные факторы - химические, физические, термические, бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, пищевые токсикоинфекции, лекарственные воздействия (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты), алиментарные (употребление недоброкачественной, трудно перевариваемой пищи), соединения тяжелых металлов; 2) эндогенные факторы - острые и хронические инфекционные процессы (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез), аллергия. Способствуют возникновению острого гастрита: легочная недостаточность, диабетический кетоацидоз, уремия. Клиника. Зависит от формы (катаральный, коррозивный, флегмонозный) и тяжести течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое). Основными признаками острого гастрита являются: постепенное нарастание общей слабости, неприятного вкуса во рту, боль и чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4-12 ч после приема недоброкачественной пищи или погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки не переваренной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с неприятным гнилостным запахом; метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение температуры тела. При осмотре язык обложен белым налетом; живот умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки. При гастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, наличие эрозий и кровоизлияний. Сестринский диагноз: слабость; нарушение аппетита; неприятный вкус во рту; боль в эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; тошнота; рвота; жажда; понос. Уход и лечение. В первый день болезни прием пищи запрещается. Назначается обильное питье. Осуществляется промывание желудка теплым раствором перманганата калия (1:10000) или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. После промывания желудка при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают солевое слабительное (20-30 г сульфата магния или сульфата натрия). Голодание проводится в течение не менее 1-2 суток, затем назначается стол № 0 (чай с лимоном, слизистый суп) с последующим переходом на диету № 1а, 1б, 1. При жидком стуле назначается диета № 4а, имодиум (вначале 2 капсулы, затем после каждого жидкого стула 1 капсула). Пища должна быть 128 протертая, полужидкая, приниматься небольшими порциями (по 50-60 мл) 5-6 раз в сутки. Больные должны соблюдать постельный режим. Назначается седативная терапия (препараты валерианы, капли корвалола, валокордина). При обезвоживании проводится внутривенное капельное вливание физиологического раствора, гемодеза, 5% раствора глюкозы. На область желудка 2-3 раза в день кладется теплая грелка, согревающий компресс (на 30-40 мин). По назначению врача проводится противоспастическая терапия (даются спазмолитики - нош-па, папаверин). При наличии признаков инфекции (гипертермия, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурановые препараты, интестопан, бисептол и др.). В большинстве случаев к 5-7-му дню наступает выздоровление. Полное восстановление функции желудка наступает спустя 12-15 дней от начала заболевания. В некоторых случаях острый гастрит переходит в хронический. Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, выполнение правил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение из рациона недоброкачественной пищи, ограничение применения приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи. 4. 3. Сестринский процесс при хроническом гастрите 1. Определение хронического гастрита. 2. Основные клинические проявления хронического гастрита с повышенной и пониженной секреторной функцией. 3. Уход, принципы лечения больных хроническим гастритом. 4. Профилактика хронического гастрита. Определение. Хронический гастрит - хроническое воспалительное заболевание слизистой желудка с перестройкой ее структуры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций. Хронический гастрит - самое распространенное заболевание системы пищеварения, поражающее около 50% взрослого населения. Выделяют А-гастрит (аутоиммунный), В-гастрит (хеликобактерный), С-гастрит (рефлюкс-гастрит), редкие формы (гигантский гипертрофический гастрит, ригидный антральный гастрит). Ведущая причина А-гастрита - генетический фактор. Характеризуется А-гастрит выработкой антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору, локализацией в дне и теле желудка, слабой выраженностью воспалительной реакции, развитием атрофии слизистой в ранние сроки от начала болезни; выраженной гипо- и анацидностью, развитием витамин В 12 -дефицитной анемии. В структуре хронических гастритов занимает 20-25%. В-гастрит вызывается микробом Нelicobacter pylori. В-гастрит поражает в наибольшей степени антрум, чем тело и дно желудка. Выделяют две формы В-гастрита - раннюю (антрум-гастрит с сохраненной желудочной секрецией) и позднюю (диффузный атрофический гастрит). Антрум-гастрит встречается чаще у молодых. Диффузный атрофический гастрит наблюдается обычно у лиц пожилого возраста, характеризуется диспептическим синдромом. В структуре хронических гастритов занимает 70-75%. С-гастрит (химический гастрит) обусловлен рефлюксом желчи в желудок, связанном с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, алиментарными химическими раздражителями (алкоголь, грубая пища). Наиболее часто гастрит типа С поражает антральный отдел желудка при дуоденальных язвах, дуоденитах. Внешними факторами риска хронического гастрита являются: 1. Нарушение ритма и режима питания, наличие больших промежутков времени между приемом пищи, прием слишком горячей, холодной, механически и химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи. 2. Частое употребление алкоголя. 3. Курение. 4. Длительный прием раздражающих лекарственных препаратов (противотуберкулезные средства, резерпин, НПВС, мерказолил, гормоны). 5. Профессиональные вредности. 6. Хеликобактериоз. 7. Нервно-психические перегрузки. 8. Пищевая аллергия. Эндогенные факторы: 1) хронические заболевания органов 129 брюшной полости; 2) хроническая инфекция в носоглотке; 3) заболевания эндокринной системы; 4) нарушения обмена веществ; 5) дефицит железа; 6) аутоинтоксикация и выделение слизистой желудка токсических веществ (кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность); 7) генетический фактор. Клиника. Зависит от: типа гастрита (А-гастрит - аутоиммунный; В - хеликобактерный; С - рефлюкс-гастрит); состояния желудочной секреции (повышенная; сохраненная, пониженная); фазы болезни (обострение, ремиссия). Хронический гастрит не имеет специфической клинической картины. Анамнестические и физикальные методы позволяют лишь предположить наличие этого заболевания. Боли в эпигастрии носят тупой характер, возникают вскоре после еды, обычно не иррадиируют, диффузно располагаются по всей эпигастральной области. Боли усиливаются после приема грубой, острой, соленой пищи. Такая клиническая картина не всегда соответствует морфологическим изменениям слизистой желудка, когда выраженные изменения слизистой не соответствуют скудной клинической картине и, наоборот, невыраженные морфологические изменения сопровождаются яркой физикальной картиной: обложенный язык, боль в эпигастрии при пальпации, увеличение показателей базальной и стимулированной секреции при исследовании кислотообразующей функции. Хронический гастрит часто сочетается с заболеваниями желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. При синдроме желудочной диспепсии пациент испытывает желудочный дискомфорт - тяжесть в эпигастрии, чувство переполнения и давления после еды, неприятный металлический вкус во рту, тошноту по утрам, снижение или отсутствие аппетита. При прогрессировании секреторной и инкреторной недостаточности развиваются синдромы кишечной и биллиарной (печеночной) диспепсии При хроническом гастрите с повышенной секрецией больные предъявляют жалобы на упорную изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в эпигастрии после еды, особенно после приема острой, грубой, соленой пищи; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быструю утомляемость, слюнотечение, запоры. Боли могут возникать натощак и проходить после приема антацидных препаратов (алмагель, маалокс) или приема молока. Редко отмечается тошнота и рвота. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии. При фракционном исследовании желудочной секреции определяется гиперсекреция с обильным выделением слизи и повышенная кислотность. При ФГС отмечается гиперемия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, набухание складок, эрозии. Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; рвота; ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быстрая утомляемость; слюнотечение. При хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией общее состояние в начале заболевания страдает мало. При выраженных явлениях секреторной недостаточности в фазе обострения заболевания в клинической картине преобладают диспептические нарушения в виде снижения аппетита, неприятного вкуса во рту, тошноты, изжоги.. Беспокоят боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и не требует применения обезболивающих средств. Отмечается также метеоризм, урчание, запоры с последующим послаблением стула. При физикальном обследовании отмечается обложенный язык, разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу толстого кишечника при пальпации живота. При гастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой желудка; при рентгеноскопии - истончение складок слизистой. В анализе желудочного содержимого определяется снижение общей, свободной и связанной кислотности желудочного сока. В настоящее время наиболее информативными являются результаты гастроскопии и гастробиопсии. Сестринский диагноз: отрыжка воздухом; отрыжка тухлым; тошнота; тяжесть в эпигастрии; неприятный запах изо рта; рвота натощак; запоры; жидкий стул; похудание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; соблюдение санитарно-противоэпидемического 130 режима в отделении; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ, и др.); проведение фракционного исследования желудочного содержимого; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания; обучение больных приему лекарственных препаратов. Уход за больными хроническим гастритом и их лечение заключается в соблюдении правильного режима и диеты. Запрещается прием тяжелой пищи (жирные и острые блюда, жареное, копчености, пряности, солености, консервы), алкоголя, курение. Диету назначают в соответствии с результатами исследования желудочной секреции. При обострении хронического гастрита А для купирования болей врачом назначаются миотропные спазмолитики: папаверин гидрохлорида 2% раствор по 2 мл внутримышечно или но-шпа, церукал, галидор по 1 таблетке 3 раза в день. При сильных болях назначается внутримышечно 50% раствор анальгина по 2 мл или 0,5% раствор новокаина по 5-10 мл внутривенно. М-холинолитики не применяются, т.к. они угнетают секрецию. После стихания болей по назначению врача проводится заместительная терапия: натуральный желудочный сок, пепсидил, по 1 ст. л. на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время еды; препараты поджелудочной железы (абомин, панкреатин и др.) по 1 табл. 3 раза в день во время еды. При обострении хронического гастрита типа В для купирования болей используются Мхолинолитики (0,1% раствор атропина сульфата или 0,2% раствор платифиллина битартрата по 0,5-1 мл 2 раза в день в/м в течение 2-3 недель). При сильных болях по назначению врача в/в вводится 10-20 мл 0,5% раствора новокаина или дается внутрь гастроцепин (1 таблетке утром до еды и по 2 таблетке вечером) или метацин (по 1 таблетке 2-3 раза в день). С целью эрадикации хеликобактера назначается внутрь де-нол или трихопол (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), либо оксациллин (по 0,5 г 3 раза в день). Молодым пациентам с этой целью назначается сочетанный прием пилорида (по 1 таблетке 2 раза в день) и кларитромицина (по 1 таблетке 2 раза в день) в течение 7 дней. Антациды (маалокс, альмагель, фосфалугель и др.) назначаются после эрадикации хеликобактера (по 1 десертной ложке через 1,5-2 ч после еды и перед сном), либо назначается викалин (по 2 таблетке в измельченном виде с теплой водой, через 30-45 мин после еды, 3 раза в день). Физиотерапия. Проводятся тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит) на эпигастральную область, электрофорез с новокаином, 2-5% раствором глюконата или хлорида кальция, ультрафиолетовое облучение на эпигастральную область, облучение инфракрасным лазером кожных полей передней брюшной стенки, синусоидальные модулированные токи на область желудка. Обучение. Хронический гастрит - заболевание, требующее активной терапии в период обострения и мероприятий немедикаментозного характера, для поддержания достигнутой ремиссии. При обострении хронического гастрита необходимо соблюдать диету с исключением копченых, острых, жареных блюд, маринадов, грибов, индивидуально плохо переносимых продуктов (молока, сметаны, отдельных видов соков), пирогов, блинов. При стабилизации состояния строгие диетические ограничения снимаются, однако исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов. При высокой желудочной секреции - диета № 1, 5, 15 без сокогонных продуктов (наваристые бульоны). При низкой секреции - диета № 2, 15 с исключением изделий из свежего теста, свежего хлеба, капусты, винограда. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ц., 36 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагно131 зом: хронический гастрит В, обострение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: изжогу, отрыжку кислым, тупые ноющие боли в подложечной области после еды, особенно после острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. Болеет около 10 лет. Находится на диспансерном учете. Ухудшение состояния связывает с погрешностями в диете. Служил в армии. Лекарства переносит. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Наследственность здоровая. Пищевую аллергию отрицает. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 5ОС. Кожа и слизистые чистые, зев спокоен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс 72 в 1 мин, АД 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот правильной формы. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был вчера, 1 раз, оформленный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: изжога, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в подложечной области после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. Потенциальная проблема: риск развития язвенной болезни. Приоритетная проблема: боль в области желудка. 2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли после еды через 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли в области желудка после еды к моменту выписки. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить соблюдение назначенной диеты № 1 и двигательного режима. 2. Рекомендовать отказаться от продуктов, вызывающих изжогу и боль (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды). 3. При появлении изжоги и боли обеспечить пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа. 4. Провести беседу с родственниками о характере передач с учетом диеты № 1. 5. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (контроль АД, ЧДД, пульса). 6. Рекомендовать с разрешения врача прогулки перед приемом пищи. 7. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения. 8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. Мотивация Для максимального щажения желудка. Предотвратить появление изжоги, боли в области желудка. Купировать изжогу и боль. Исключить из передач продукты, которые могут вызвать боль. Для контроля состояния. Возбудить аппетит. Для эффективного лечения. Для правильного выполнения исследований. Оценка: пациент отмечает отсутствие боли в желудка после еды. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов риска, рациональное питание, исключение вредных привычек. Вторичная: соблюдение диеты, исключение вредных привычек, здоровый образ жизни; проведение предупредительного лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кислотообразующей функции желудка. Больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью находятся на диспансерном учете по риску развития рака желудка. Один раз в год им проводится ФГС или 132 рентгенологическое исследование желудка, весной и осенью проводится заместительная и общеукрепляющая терапия. 4. 4. Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 1. 2. 3. 4. Определение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные клинические проявления язвенной болезни. Уход, принципы лечения больных язвенной болезнью. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни. Определение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регуляторных, нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва. Болезнь развивается при нарушении равновесия факторов защиты желудка (нормальный кровоток в слизистой, достаточное количество слизи и простагландинов, активная регенерация) и факторов агрессии (высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке, высокий уровень содержания свободных радикалов в желудочном соке, дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика, хеликобактериоз). К этиологическим факторам риска развития язвенной болезни относятся стресс, нарушение режима и структуры питания, химические, физические и термические раздражители, курение, алкоголь, лекарственные средства, хеликобактериоз. Предрасполагающие факторы - наследственность, первая группа крови, генетическая гиперпродукция соляной кислоты в желудке. Клиника. Зависит от: локализации язвы (кардиальный отдел, тело, дно желудка, пилорический отдел, двенадцатиперстная кишка); течения язвенной болезни (острое и хроническое); локализации язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или в желудке и в двенадцатиперстной кишке одновременно); фазы заболевания (обострение, ремиссия, неполная ремиссия); тяжести течения (легкое - обострения 1 раз в 1-3 года, средней тяжести - обострения 2 раза в год, тяжелое - обострения более 2 раз в год), осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз пилорического отдела желудка). При обследовании в фазе ремиссии никаких патологических симптомов не отмечается. В фазе обострения отмечается боль в эпигастрии в зависимости от локализации язвы. В анализах желудочного сока определяется гиперсекреция, гиперацидность, положительная реакция на скрытую кровь. Рентгенологически выявляется симптом «ниши». При локализации язвы в кардиальном отделе желудка отмечаются: ноющая, режущая боль в эпигастрии сразу после приема пищи, особенно острой, соленой, горькой пищи; упорная изжога, отрыжка пищей. Язык обложен. При локализации язвы в теле, дне желудка - тупая, ноющая боль в эпигастрии натощак или через 20-30 мин после еды; периодические ночные боли; отрыжка пищей; тошнота; периодическая рвота. Язык обложен. Если язва располагается в пилорическом отделе желудка, отмечается интенсивная режущая боль в эпигастрии справа спустя 2-3 ч после еды, иррадиирующая в спину, за грудину, правое подреберье; упорная рвота кислым содержимым; похудание. Язык чистый. При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки возникают интенсивные режущие боли в эпигастрии спустя 1,5-3 ч после еды; ночные, голодные боли, проходящие после приема пищи; упорная изжога; отрыжка кислым; рвота кислым, приносящая облегчение; запоры. Язык чистый. При постбульбарных язвах отмечаются упорные боли в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота на высоте боли, не приносящая облегчения. Боли при язвенной болезни всегда связаны с приемом пищи, имеют сезонность проявлений, отмечаются чаще в фазе обострения весной и/или осенью. Аппетит у больных, как правило, не нарушен. Однако некоторые больные опасаются принимать пищу из-за возникаю133 щих после еды болей, что приводит к похуданию. При малигнизации язвы (перерождение язвы в рак) отмечается желудочный дискомфорт после еды, стойкое похудание, немотивированная слабость, плохой аппетит, прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в желудочном соке молочной кислоты, появление болей в области желудка, не связанные с приемом пищи. При язвенном кровотечении наблюдается кровавая (черная) рвота, черный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, резкая слабость, шум в голове, ушах, холодный пот, снижение АД, частый пульс. При перфорации возникают внезапные, «кинжальные» боли в животе, тошнота, многократная, не приносящая облегчения рвота, слабость, жажда, икота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. При пенетрации (проникновение язвы в соседний орган - желчный пузырь, сальник, печень, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу) появляются постоянные, не связанные с приемом пищи, боли в подложечной области с иррадиацией в правое подреберье, левое подреберье, спину. Условием пенетрации является «припаивание» желудка в месте язвенного дефекта к соседнему органу вследствие перигастрита. В анализе крови при пенетрации отмечается ускорение СОЭ; лейкоцитоз. Стеноз привратника характеризуется ощущением тяжести, переполнения желудка после еды; рвотой съеденной накануне пищей, тухлым содержимым; похудание; шум «плеска» в желудке. Сестринский диагноз: боль в области желудка, связанная с приемом пищи; изжога; тошнота; рвота; отрыжка кислым; запоры; похудание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; подготовку больных к дополнительным исследованиям (ФГС, рентгенологическое, УЗИ и др.); своевременный прием больными лекарственных препаратов и выявление побочных эффектов их действия; контроль передач продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение фракционного исследования желудочного содержимого; подготовку к УЗИ желудка, ФГС, другим лабораторным исследованиям; проведение ЛФК; оказание помощи больному при желудочно-кишечном кровотечении. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости систематического приема лекарственных препаратов, о значении соблюдения режима питания, о необходимости исключения вредных привычек; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов. Лечение больных язвенной болезнью обычно проводится в условиях стационара индивидуально, комплексно с учетом фазы язвенного процесса и включает режим, диетотерапию, фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение. Направлено оно на восстановление равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки и ее способности к регенерации. При остром течении и обострении хронической язвенной болезни назначается постельный режим до стихания боли. Затем на 2-3 недели назначается режим полупостельный. Больным назначается диета № 1а, 1б, 1 (механически и химически щадящая, прием пищи 5-6 раз в сутки, дробное питание, малыми порциями). Лечение проводится индивидуально, комплексно с учетом фазы язвенного процесса и включает фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение. Фитотерапия предусматривает прием настоев и отваров растений с антацидным действием - кипрея, подорожника, чаги, капусты, малины и др.; регенераторов и активаторов заживления - алоэ, облепихи, зверобоя, толокнянки и др.; активирующих секрецию - аира болотного, душицы, мяты, ромашки, спорыша, лопух, лука, чеснока, петрушки, ревеня, калины, крыжовника. Основу медикаментозного лечения составляют средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы. С этой целью могут быть 134 назначены: антисекреторные средства (метацин, гастроцепин); блокаторы Н 2-рецепторов гистамина (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин); блокаторы протонного насоса, препятствующие гиперсекреции соляной кислоты (омепразол, ланзопразол). Также назначаются: цитопротекторы, защищающие слизистую желудка путем образования на поверхности язвенного дефекта пленки (сукральфат, энпростил, висмута нитрат основной); антациды и адсорбенты, связывающие соляную кислоту в нерастворимые неактивные комплексы (алмагель, фосфолюгель, маалокс, гастрогель, викалин, викаир); антихеликобактерные препараты (де-нол, эритромицин, метронидазол, фуразолидон); средства, стимулирующие заживление язвы (метацил, солкосерил, облепиховое мало); средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и снимающие боль (галидор, церукал, но-шпа, папаверин). Больным назначаются физиопроцедуры: электросон, амплипульстерапия, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, диадинамотерапия, микроволновая терапия, магнитотерапия, УФО, питьевое лечение минеральными водами (гидрокарбонатные, сульфатные, хлоридные), грязелечение, озокеритовые и парафиновые аппликации, хлоридные, родоновые, углекислые, кислородные, йодобромные ванны, массаж, лазеротерапия, баротерапия. Санаторно-курортное лечение проводится в местных санаториях или на курортах с питьевыми минеральными водами. Развитие осложнений при язвенной болезни требует проведения специальных мероприятий. При язвенном кровотечении медицинской сестрой проводятся неотложные мероприятия по остановке кровотечения, при перфорации - больной срочно переводится в хирургическое отделение для оперативного лечения, при рубцовом стенозе привратника и малигнизации язвы также требуется хирургическое вмешательство. Доврачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении Информация: У больного язвенной болезнью внезапно появились тошнота, рвота цвета «кофейной гущи», слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. Кожа бледная, влажная, ЧДД 20 в 1 мин, АД 100/55 мм рт. ст., пульс 104 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Вызвать врача. Для оказания квалифицированной помощи. Успокоить, уложить на спину или на бок, голову Психоэмоциональная разгрузка, для повернуть набок, подложить под рот лоток или профилактики аспирации рвотных салфетку. масс. Положить на эпигастральную область пузырь со С целью сужения сосудов, уменьшельдом. ния кровотечения. Запретить пить, принимать пищу, разговаривать. Уменьшить кровотечение. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, все необходимое для определения группы крови и резус-фактора; 10% раствор хлорида или глюконата кальция, 1% раствор викасола, 5% раствор аминокапроновой кислоты, 10% раствор желатиноля (амп.). Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ж., 48 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения. При обследовании медсестра установила жалобы на: сильную режущую боль в эпигастральной области, возникающую через 30-60 минут после еды, изжогу, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, плохой 135 сон, общую слабость. Считает себя больным в течение 3 лет. Ухудшение связывает с тяжелыми семейными обстоятельствами. Тревожен, в контакт вступает с трудом выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в минуту. Язык обложен серым налетом, влажный. Живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать и обосновать проблемы. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать. Проблемы настоящие: боли в эпигастрии, отрыжка, изжога, запоры, метеоризм; плохой сон, общая слабость. Проблемы потенциальные: развитие желудочного кровотечения. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит стихание боли к концу 7-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в эпигастральной области к моменту выписки. Сестринские вмешательства. План 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим. Мотивация Для улучшения психоэмоционального состояния пациента. 2. Обеспечить питание в соответствии с щадя- Для физического, химического и механищей диетой. ческого щажения слизистой желудка. 3. Обучить правилам приема назначенных ле- Для эффективного лечения. карственных средств. 4. Объяснить сущность заболевания, рассказать Для снятия тревожного состояния, повыо современных методах профилактики обостре- шения уверенности в благоприятном исния заболевания. ходе лечения. 5. Обеспечить правильную подготовку к ФГС и Для точности диагностических процедур. желудочному зондированию. 6. Провести беседу с родственниками об обес- Для эффективного лечения. печении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов. 7. Наблюдать за внешним видом и состоянием, Для раннего выявления и своевременного контроль пульса, АД, характера стула. оказания неотложной помощи при осложнениях. 8. Своевременно и правильно выполнять назна- Для эффективного лечения. чения врача. Оценка: к концу 7-го дня лечения пациент отметил уменьшение болей в области желудка после еды. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: исключение экзогенных факторов риска, рациональное питание, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострений, прогрессирования заболевания, осложнений. С этой целью проводится обследование 2 раза в год; консультации ЛОР-врача, стоматолога, рентгенологическое исследование желудка или ФГС 1 раз в год и профилактическое лечение антисекреторными препаратами (омез, фамотидин), физиолечение, фитотерапия, ЛФК в течение месяца весной (март) и осенью (октябрь). 4. 5. Сестринский процесс при хроническом энтерите 136 1. 2. 3. 4. Определение хронического энтерита. Основные клинические проявления хронического энтерита. Уход, принципы лечения больных хроническим энтеритом. Профилактика хронического энтерита. Определение. Хронический энтерит - это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника. Причины развития хронического энтерита различны. Это: кишечная инфекция, паразитарные инвазии, пищевая аллергия, алиментарные нарушения и погрешности, безрежимное питание, алкоголизм, интоксикация лекарственными и другими веществами, врожденный дефицит пищеварительных ферментов. Клиника. Зависит от: причинного фактора болезни (инфекционный, паразитарный, токсический, медикаментозный, вследствие дисбактериоза, аллергический, механический, алиментарный), тяжести проявления (легкая степень, средняя степень, тяжелая степень), фазы заболевания (обострение, ремиссия), течения (монотонное, рецидивирующее, непрерывнорецидивирующее, латентное). В фазе ремиссии хронического энтерита клиника практически отсутствует. Может отмечаться незначительная болезненность вокруг пупка при пальпации. В фазу обострения все клинические проявления болезни можно условно разделить на местные и общие. Местные проявления: расстройство стула - частый, обильный, жидкий или кашицеобразный светложелтого цвета или зеленовато-желтого, нередко глинистый, мазевидный за счет большого количества жира (стеаторея), с кусочками непереваренной пищи; при бродильной диспепсии - пенистый, с пузырьками газа, зловонный. Метеоризм, наиболее выраженный во второй половине дня, уменьшается после дефекации. Урчание в животе. Боли в животе, вокруг пупка или в правой подвздошной области мезентериальные (брыжеечные). Возможны боли спастические; постоянные. Непереносимость молока. При пальпации: боли, урчание и болезненность в околопупочной области или конечного отдела слепой кишки, неясной локализации. Общие проявления: слабость, снижение массы тела, плохой аппетит, головные боли, головокружение, потливость после приема пищи, сердцебиение, похудание, снижение тургора и эластичности тканей; сухость кожи, выпадение волос; тусклые, ломкие ногти; «заеды» в углах рта; боли в костях и суставах; нарушение походки. Признаки гиповитаминозов, анемии. При тяжелом течении - повышенная пигментация отдельных участков кожи, гипотония, гипофункция половых желез. Сестринский диагноз: понос с обильным стулом; тошнота; боль в животе, связанная с стулом и отхождением газов; метеоризм; сухость кожи; ломкость ногтей; выпадение волос; слабость; похудание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов. В фазе ремиссии лечение проводится на дому с соблюдением соответствующей стулу диеты. Исключаются блюда с тугоплавкими жирами, пряности, копчености, солености; ограничиваются продукты, содержащие клетчатку. В фазе обострения режим назначается полупостельный. Пища должна быть механически и химически щадящей (диета № 4). Исключаются приправы, жареное, мучные блюда, молоко, газированные напитки. Показано дробное питание (5-6 раз в сутки). Для восстановления функции тонкого кишечника назначается колибактерин, бификол, бифидумлактерин, энтеросептол, интестопан, метронидазол, трихопол, флагил и др. на срок до 7 дней в индивидуальных дозах. Для нормализации кишечной микрофлоры назначается мексаформ, который спо137 собствует восстановлению кишечной палочки, а также мексазу. Применяют также колибактерин по 2-10 доз 3-4 раза в день, бификол по 5-10 доз 3-4 раза в день. С целью подавления роста патогенной микробной флоры назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия и не обладающие энтеротропным влиянием (эритромицин, левомицетин, ципрофлоксацин, тетрациклин, сульгин, фталазол, бисептол, нитрофураны - фуразолидон, фурагин, фуразолин). Они назначаются при неэффективности лечения вяжущими средствами, а также при наличии сопутствующих холецистита, пиелонефрита, цистита. При дисбактериозе назначаются производные налидиксиновой кислоты (неграм, невиграмон) по 0,5 г 4 раза в день. При кандидозе применяется нистатин и леворин (по 0,5 г 4 раза в день). При выраженном метеоризме назначаются растительные ветрогонные средства (цветы ромашки, листья мяты, корень валерианы, семена укропа, петрушки, тмина и др.). При поносах показаны вяжущие средства (висмут, дерматол, танальбин, кальция карбонат осажденный, билигнин, глина белая, смекта) или имодиум (сначала 2 капсулы, затем по 1 капсуле после каждого жидкого стула в течение 2-3 дней). С этой целью применяются отвары семени льна (1:30), ромашки, мяты, зверобоя, шалфея, укропного семени, тмина, ягод черники, черемухи, коры дуба, корки граната. Длительность приема противопоносных средств определяется индивидуально и колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев (до нормализации стула). Для улучшения процессов пищеварения назначаются ферментативные препараты (котазим-форте, дигестал, фестал, абомин, панкреатин, мезим-форте, панкурмен), которые принимаются до или во время еды в течение 1-2 месяцев. Обязательно проводится витаминотерапия (витамины группы В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота). При наклонности к запорам показано постепенное введение в рацион пищевых волокон. Солевые слабительные средства абсолютно противопоказаны. Принимать другие слабительные средства рекомендуется с осторожностью. При тяжелом течении проводится парентеральное введение белковых гидрализатов (альбумин, плазма), растворы электролитов (4% раствор хлористого калия, 10% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы), анаболические стероиды (неробол, ретаболил) и глюкокортикостероиды (преднизолон). При наличии сопутствующего хронического колита назначаются препараты группы сульфасалазина (салазопирин, салазосульфапиридин, салофальк) в индивидульных дозах. Пациентам проводятся тепловые процедуры на живот: согревающие, полуспиртовые компрессы, припарки, аппликации парафина, озокерита, диатермия, неэритемные дозы кварца. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Т., 43 года, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический энтерит, обострение. При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: частый (7 раз в с) объемный жидкий стул, снижение аппетита, похудание, периодическую боль в животе, стихающую после отхождения стула и газов. Объективно: состояние средней тяжести. Пониженное питание. Температура тела 36, 6 С. Кожные покровы бледные, чистые. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс 78 уд. в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: частый (7 раз в с) объемный жидкий стул, снижение аппе138 тита, похудание, периодическая боль в животе, стихающая после отхождения стула и газов, дефицит массы тела. Проблемы потенциальные: риск нарушения водно-электролитного баланса, риск нарушения целостности кожи в перианальной области. Приоритетная проблема: частый объемный жидкий стул. 2. Цель краткосрочная: частота стула уменьшится к концу недели лечения, консистенция нормализуется. Цель долгосрочная: пациент отметит оформленный стул к моменту выписки. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника), лечебно-охранительный режим. 2. Обеспечить дополнительное питание (передачи из дома) в соответствии с щадящей диетой. 3. Рекомендовать подмываться и наносить на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации. 4. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня. 5. Наблюдать за кратностью стула, внешним видом и состоянием пациента. 6. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения. 7. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. Мотивация Для эффективного лечения, восполнения потерь жидкости, комфортного состояния. Дополнительное введение в организм необходимых пищевых веществ, нормализации консистенции стула. Профилактика мацерации перианальной области. Для контроля состояния. Для своевременного оказания помощи в случае возникновения осложнений. Для эффективного лечения. Для правильного выполнения исследований. Оценка: кратность и консистенция стула нормализовались. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: соблюдение режима правильного питания, запрещается одностороннее питание; своевременное лечение острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вторичная: диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога (физикальное, клинико-лабораторное обследование и профилактическое лечение в осенние и весенние месяцы). 4. 6. Сестринский процесс при хроническом колите 1. 2. 3. 4. Определение хронического колита. Основные клинические проявления хронического колита. Уход, принципы лечения больных хроническим колитом. Профилактика хронического колита. Определение. Хронический колит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной, выделительной, секреторной и экскреторной функций. В большинстве случаев причиной заболевания являются перенесенные острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), а также паразитарные инвазии, дисбиоз (как следствие неэффективного лечения кишечных инфекций антибактериальными препаратами), нерациональное питание, алкоголизм, гиподинамия. Важную роль играют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический энтерит, хронический панкреатит). Клиника. Зависит от: тяжести клинических проявлений (легкая форма - преобладают «кишечные» симптомы, возникающие при погрешностях в диете, общее состояние не страдает; средней тяжести - «кишечные» симптомы выражены значительно, они более стойкие, 139 отмечается похудание из-за боязни принимать пищу; тяжелая - проявляется значительным нарушением всасывания и присоединившимся энтеритом), течения болезни (рецидивирующее, монотонное, непрерывное, интермиттирующее (перемежающее), локализации воспалительного процесса (тотальный, сегментарный - тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит), фазы заболевания (обострение, ремиссия). В фазе ремиссии клиника может отсутствовать или проявляться минимально. Основным проявлением хронического колита в фазе обострения является боль ноющего или спастического характера в животе, чаще в левой подвздошной области, вздутие и урчание в животе. Развивается нарушение опорожнения кишечника в виде поносов, запоров или смены поносов и запоров. Понос при хроническом колите характеризуется толстокишечной диареей, когда поступающие даже малые порции кишечного содержимого в сигмовидную и прямую кишку вызывают немедленно позывы к дефекации. Дефекации сопутствуют схваткообразная боль внизу живота и позывы к дефекации (тенезмы). После дефекации и отхождения газов боль и тенезмы проходят. При хроническом колите причиной поноса является усиленная перистальтика кишечника, в результате которой вода не успевает всосаться кишечными ворсинками. В результате стул становится водянистым. Другой причиной поноса является вторичное разжижение каловых масс гиперсекрецией при длительных запорах (смена запоров поносами). Запор при хроническом колите характеризуется редким или недостаточным опорожнением кишечника (1 раз в 3 суток и более с преобладанием спазма или атонии кишечника). У большинства больных отмечаются тупые боли в нижних и боковых отделах живота, усиливающиеся после еды, перед дефекацией и успокаивающиеся после дефекации и отхождения газов; при развитии периколита и ганглионита они становятся упорными и постоянными; синдром недостаточности опорожнения кишечника - выделение небольшого количества кашицеобразного кала, иногда с примесью слизи и оформленных комочков кала с длительным тягостным ощущением наличия кала в прямой кишке. При пальпации толстого кишечника выявляется болезненность различных отделов, чередование спазмированных и расширенных участков. Отмечаются раздражительность и астеновегетативный синдром. Сигмоидит - боли в нижних отделах живота слева, усиливаются при ходьбе, тряской езде, физическом напряжении, отдают в пах, ногу; чередование поносов с запорами; в кале возможны слизь, кровь, гной. Тифлит - боли в правой половине живота внизу, тупые, усиливаются при вытягивании правой ноги, отдают в ногу, в пах. Трансверзит - боли, урчание, распирание в средней части живота и позывы на дефекацию сразу после еды, возможны поносы. Ангулит - боли высоко в левом подреберье, отдающие в грудь, спину, сердце; запоры сменяются поносами. Проктосигмоидит - боли в заднем проходе при дефекации, тенезмы; длительное ощущение не опорожненного кишечника после дефекации; в кале кровь, слизь. При преобладании бродильных процессов в кале обнаруживаются: большое количество клетчатки, йодофильной флоры и крахмала; при гнилостных процессах развивается дисбактериоз с уменьшением в кале количества бифидо- и лактобактерий, увеличением содержания аммиака, патогенного стафилококка, стрептококка, протея и др. Сестринский диагноз: понос; запоры; тупые боли в боковых и нижних отделах живота, тенезмы; вздутие живота; плохой аппетит; плохой сон; похудание; раздражительность. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение ЛФК; подготовку больного к ирригоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов при хроническом колите, правилам по140 становки лечебных микроклизм. В фазе ремиссии рекомендуется регулярное питание с исключением продуктов, вызывающих обострение процесса (легкоусвояемые углеводы). В фазе обострения режим назначается полупостельный. Диета зависит от стула: при поносах назначается стол № 4, при запорах - № 3. Для уменьшения бродильных процессов исключается употребление молока и молочных продуктов, кваса, черного хлеба, газированных напитков. Показаны отвары шиповника, черники, груш и других сладких ягод и фруктов. Уменьшение гнилостных процессов достигается ограничением трудно перевариваемых белков (жареное мясо), а также грубой клетчатки, усиливающей секрецию кишечного сока и увеличением потребления кисломолочных продуктов. При жидком стуле назначаются: 1) вяжущие средства - карбонат кальция (1,5 г 2 раза в день); белая глина (1 столовая ложка 2 раза в день); гидроокись алюминия (алмагель), протан, ремагель (по 1 столовой ложке 2-4 раза в день); 2) средства, тормозящие моторику кишечника - лоперамид, имодиум (по 1 капсуле 1-4 раза в день). В период обострения назначаются короткие курсы (5-7 дней) антибактериальных препаратов (фуразолидон, интестопан). Антибиотики, как правило, не назначаются из-за возможного развития дисбактериоза. Ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм) назначаются с первых дней лечения. При запорах рекомендуется: употребление до 700 г вареных овощей в сутки; стол № 3, без молока; кисломолочные продукты - творог, сыр; продукты с послабляющим действием сливы, абрикосы, курага, чернослив, отруби, ревень. Утром натощак выпивается 1 стакан холодной воды (можно с медом). Затем принимается сенна (начинать с 2 таблеток 3 раза в день, затем доза уменьшается). Также с этой целью назначаются кофеол, ретракс, регулакс (по 1 таблетке 2-3 раза в день), бисакодил (по 1-2 таблетке 1 раз в день), буталакс, сульфат магния, прокинетики - домперидон, цизаприд (по 1 таблетке 1-3 раза в день) в течение 3-6 месяцев. В фазе обострения обязательным является прием больными базисных препаратов (лекарственные средства, снимающие не только симптомы, но и обеспечивающие уменьшение активности воспалительного процесса в кишечнике). К таким препаратам относятся салазопиридазин, мезалазин, глюкокортикостероиды - преднизолон в клизмах (по 1 амп.) 1 раз в день. Также назначаются седативные средства и транквилизаторы (валериана, пустырник, бромиды, реланиум, триоксазин и др). Вспомогательные средства (симптоматические) назначаются в зависимости от стула: при жидком стуле - реасек, висмут, танальбин, имодиум, алмагель (по 8-10 столовых ложек 1-2 и более раз в день); при запорах - бисакодил, сернокислая магнезия, маалокс. При дисбактериозе для подавления патогенной кишечной флоры назначаются антибактериальные средства (антибиотики, эубиотики), препараты, нормализующие кишечную флору (лактобактерин, бифидумбактерин), антиспастические средства (но-шпа, папаверин), ферментные препараты (фестал, панзинорм, мезим-форте, трифермент). Проводятся тепловые процедуры на живот (согревающие компрессы на низ живота, припарки, аппликации парафина, озокерита), местное лечение (микроклизмы из настоя травы зверобоя, ромашки, коры дуба; свечи с экстрактом белладонны). При тяжелом течении вводятся парентерально аминокислоты, простые питательные смеси, белковые гидрализаты (лактопротеин), растворы электролитов (4% раствор хлористого калия); назначаются анаболические стероиды (неробол) и кортикостероиды (преднизолон). В лечебный комплекс включаются также психотропные средства (амитриптиллин) в индивидуальных дозах. Одним из важнейших средств лечения хронического колита считается прием минеральных вод. При колитах с жидким стулом показаны маломинерализованные воды, содержащие ионы кальция, подогретые до 45-50ОС. При колитах, протекающих с запорами, принимаются высокоминерализованные воды комнатной температуры. Принимают воды по 250 мл 3 раза в день. Минеральные воды используют также для кишечных промываний и орошений. Проблемно-ситуационная задача. Пациент В., 36 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический колит. Фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: боль в животе, которая проходит после отхождения стула и газов, периодические запоры и жидкий стул, плохой аппетит, похудание. 141 Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,4 О С. Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс 72 уд. в мин., удовлетворительных качеств. АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Печень не пальпируется. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с их мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: боль в животе, запоры, понос, плохой аппетит, дефицит массы тела. Проблемы потенциальные: риск развития рака кишечника. Приоритетная проблема: боль в животе. 2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли в животе к концу недели лечения, консистенция его нормализуется. Цель долгосрочная: стул нормализуется к моменту выписки, пациент отметит отсутствие нарушения целостности кожи в перианальной области. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2 Восполнение потери жидкости. л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника и др.). 2. Обеспечить дополнительное питание (пе- Для эффективного лечения. редачи из дома) в соответствии с щадящей диетой. 3. При поносе рекомендовать пациенту Профилактика мацерации кожи перианальподмываться и наносить на перианальную ной области. область вазелин после каждого акта дефекации. 4. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня. Своевременно распознавать потерю веса тела. 5. Наблюдать за кратностью стула, внешним Для своевременного оказания помощи в видом и состоянием пациента. случае возникновения осложнений. 6. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения. врачебные назначения. 7. Обеспечить подготовку к дополнитель- Для правильного выполнения исследований. ным исследованиям. Оценка: кратность и консистенция стула нормализовались. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: устранение факторов риска, здоровый образ жизни, рациональное питание, соблюдение правил гигиены и гигиены питания, предупреждение острых кишечных инфекций, своевременное лечение острых колитов, санация очагов инфекции в организме. Вторичная: диспансерное наблюдение, физикальное и лабораторное обследования (2 раза в год), ректороманоскопия (1 раз в год), колоноскопия (1 раз в 3 года). 2 раза в год (весной и осенью) проводится профилактическое общеукрепляющее лечение. 4. 7. Сестринский процесс при раке желудка 1. 2. 3. 4. Определение рака желудка. Основные клинические проявления рака желудка. Уход, принципы лечения больных раком желудка. Профилактика рака желудка. Определение. Рак желудка - злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпи142 телиальной ткани, занимает одно из первых мест среди злокачественных заболеваний. Причины рака желудка до настоящего времени до конца не выяснены. К экзогенным факторам риска относятся: особенности почвы, состав воды, содержание в них микроэлементов. Риск развития рака желудка увеличивается при частом употреблении в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов. Канцерогенами являются пищевые добавки с нитратами. Эндогенные факторы риска: первая группа крови, полипы желудка, хронический атрофический гастрит. Клиника. Зависит от величины опухоли и наличия метастазов. Развившийся рак желудка дает симптомы, обусловленные им непосредственно (потеря веса, аппетита, кровотечение желудочное или кишечное, анемия). Пальпирующаяся опухоль свидетельствует о том, что процесс находится в клинически выраженном состоянии. В ранних стадиях рак желудка не имеет типичных признаков. В клинической картине развивающегося рака выделяется «синдром малых признаков» - появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, раздражительность, уменьшение или полная потеря аппетита, чувство дискомфорта после еды, ощущение тяжести или болезненности в подложечной области, похудание. В настоящее время выделяется ранний рак желудка - небольшая опухоль (до 3 см), располагающаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, без проникновения в мышечный слой и отсутствии метастазов. Критериями раннего рака желудка являются: 1. Наличие факторов риска: пожилой возраст, атрофический гастрит, отягощенная наследственность, первая группа крови. 2. Нарушение аппетита, отвращение к мясу, быстрая насыщаемость во время еды. 3. Желудочный дискомфорт: давление, полнота, жжение в подложечной области после еды. 4. Отрыжка тухлым, дисфагия. 5. Тошнота, периодическая рвота. 6. Немотивированная слабость, раздражительность, снижение работоспособности, снижение интереса, активности. 7. Характерные данные ФГС и биопсии желудка. Симптоматика поздних стадий рака желудка в значительной мере зависит от локализации опухоли. При раке пилорического отдела основным симптомом является рвота, возникающая через несколько часов после еды. Рак кардиального отдела характеризуется присоединением признаков нарушения проходимости пищи по пищеводу (дисфагия, рвота сразу после приема пищи). Рак большой кривизны в основном проявляется признаками анемии и обнаруживается, когда опухоль достигает больших размеров. Для диагностики рака применяется рентгенологическое исследование (выявляется «дефект наполнения») и гастродуоденоскопия с прицельной биопсией. При лабораторном исследовании: в крови определяются снижение уровня гемоглобина и увеличение СОЭ. В желудочном содержимом обнаруживается молочная кислота, отсутствие соляной кислоты, атипичные клетки. В кале постоянно обнаруживается скрытая кровь. Сестринский диагноз: боль в области желудка; нарушение аппетита; отвращение к мясным блюдам; желудочный дискомфорт; давление, чувство переполнения в желудке после еды; отрыжка тухлым; дисфагия; тошнота; рвота; похудание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания родственниками; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; оказание помощи при рвоте, желудочном кровотечении; соблюдение деонтологических правил при уходе за больными. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств для улучшения качества жизни пациента; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов, постановки очистительных клизм, самоуходу. 143 Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения. Пища дается механически и химически щадящая, малыми порциями не реже 4 раз в сутки. В начале болезни медицинская сестра проводит подготовку больных к дополнительным исследованиям (лабораторные методы исследования крови, кала, мочи, желудочного содержимого), инструментальные методы (УЗИ, ФГС, рентгенологические). Особые трудности ухода в неоперабельной стадии. Обеспечивается: кварцевание, проветривание, влажная уборка палат, личная гигиена, уход за кожей, слизистыми, промежностью при нарушении физиологических отправлений, профилактика пролежней, деонтологические аспекты работы с больными и их родственниками. Принципы лечения больных раком желудка: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное. Химиотерапия является как дополнительным, так и самостоятельным методом. Она более успешна после радикальных операций. Применяется комбинированная терапия: 5-фторурацил + циклофосфан + натулан. В небольшом числе случаев проводится лучевая терапия (противопоказания к хирургическому лечению, рак культи желудка и др.). При неоперабельных формах рака назначается полноценное питание в пределах диеты № 1, прием пищи 4 раза в день небольшими порциями. При возникновении рвоты назначаются препараты, регулирующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (папаверин, но-шпа, галидор, церукал). При болях (согласно рекомендациям ВОЗ) последовательно, по мере возрастания интенсивности и отсутствия эффекта от проводимой терапии, назначаются: 1-я ступень - периферические ненаркотические анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства); 2-я ступень - периферические анальгетики + коанальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные, кортикостероиды) + слабые опиоиды (кодеин); 3-я ступень - периферические анальгетики + ко-анальгетики + сильнодействующие опиаты (морфин) + центрально-действующие анальгетики-опиаты. Проводится психотерапия и симптоматическая детоксикационнная терапия. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Д., 48 лет, находится на лечении в онкологическом отделении с диагнозом: рак желудка, 3-я стадия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: периодическую рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильную периодическую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, замкнут. Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,90 С, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Больной резко истощен. ЧДД 18 в 1 мин., АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 в 1 мин, удовлетворительных качеств. При пальпации живота в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, работать. Проблемы настоящие: боль в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, опасение за будущее близких. Проблема потенциальная: желудочное кровотечение. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить пациенту покой, уделять повышен- Для создания психологического ком144 ное внимание, сочувствие. 2. Обеспечить соблюдение постельного режима. 3. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками и витаминами питание. 4. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье. 5. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборку. 6. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи. 7. Оказывать неотложную помощь при рвоте. форта. Для создания физического покоя. Для улучшения пищеварения. Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений. Для предупреждения внутрибольничной инфекции. Для контроля состояния. Для предотвращения аспирации рвотных масс. 8. Своевременно выполнять назначения врача. Для эффективного лечения. 9. Обучить родственников уходу за онкологиче- Для профилактики пролежней, инфекским больным. ционных осложнений, аспирации рвотных масс. Оценка: пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: исключение вредных привычек, здоровый образ жизни, правильное и своевременное лечение предраковых заболеваний. Диспансерное наблюдение за больными с ахилическими гастритами, язвенной болезнью, полипами желудка. Два раза в год им проводится лабораторное обследование, ФГС или рентгенологическое исследование желудка, общеукрепляющее лечение. Вторичная: больные раком желудка находятся на диспансерном учете в онкодиспансере. 4. 8. Сестринский процесс при дискинезии желчевыводящих путей 1. Определение дискинезии желчевыводящих путей. 2. Основные клинические проявления гипертонической и гипотонической дискинезии желчевыводящих путей. 3. Уход, принципы лечения больных с дискинезиями желчевыводящих путей. 4. Профилактика дискинезии желчевыводящих путей. Определение. Дискинезия желчных путей - расстройство тонуса желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и сопровождающееся появлением болей в правом подреберье, не связанные с воспалительным процессом. Возникает у лиц с неврастенией и различными вегетативными нарушениями нервной системы при различной патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гепатит, аллергия, гастриты, паразитарная инфекция). Клиника. Зависит от формы дискинезии. При гиперкинетической форме (гипертоническая, гипермоторная) отмечаются острые, приступообразные, коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Боли кратковременные, повторяются несколько раз в сутки. Отмечаются потливость, слабость, раздражительность, снижение АД, тахикардия. Температура тела в норме, печень не увеличена. Во время приступа отмечается выраженная болезненность в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера), усиливающаяся при глубокой пальпации в этой зоне (симптом Мерфи). При фракционном дуоденальном зондировании отмечается удлинение времени 2-й и 3-й фазы, укорочение времени пузырной желчи. При рентгенологическом исследовании - желчный пузырь малого размера, округлый, быстро сокращается. 145 При гипокинетической форме (гипотоническая, гипомоторная) отмечаются постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Отмечается связь болей с волнением, нервно-психическим напряжением. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Фракционное дуоденальное зондирование - укорочение 2-й фазы, увеличение количества пузырной желчи до 100 мл и более. Явлений воспаления нет. Рентгенологическое обследование - пузырь большой, растянутый, вялый. Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тошнота; горечь во рту; отрыжка; вздутие живота; запоры; слабость; раздражительность. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; контроль за передачами продуктов питания родственниками; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о необходимости правильного приема лекарственных препаратов; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа. Режим назначается свободный, диета № 5 с исключением острых блюд, копченостей, соленостей, жареного, консервов. При гиперкинетической (гипертонической) дискинезии для нормализации желчеобразования и моторики назначаются холеретики (образующие желчь). К ним относятся препараты: 1) содержащие желчь (хологон, дехолин, аллохол, холензим, холецин, лиобил); 2) синтетические (никодин, циквалон, оксафенамид, холонертон); 3) растительные (бессмертник, фламин, мята, олиметин, пижма, шиповник, аир болотный, березовые почки, крапива, тмин, тысячелистник, цикорий). Назначается седативная терапия: прием внутрь мало- и среднеминерализованных вод в горячем виде (44-45ОС). Физиотерапия: УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез на область желчного пузыря с новокаином, платифиллином, папаверином. Также назначаются седативные средства (микстура Бехтерева, седуксен, валериана). При гипокинетической форме дискинезии (гипотонической) назначаются препараты, тонизирующие организм (алоэ, элеутерококк, настойка аралии) и средства, способствующие выведению желчи (холекинетики) - соли магния, карловарская соль, соль Барбара, ксилит, сорбит, маннит, растительное масло. Все они вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение. С такой же целью назначаются минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры (по 1/2 стакана 2-3 раза в день). По назначению врача медицинская сестра проводит простой тюбаж: доступный холекинетик + грелка на правый бок на 30 мин (10-15 процедур). Сложный тюбаж проводится при атонии желчного пузыря. Он включает: прием 15-20 г сернокислой магнезии + грелка на правый бок на 20 мин. Затем проводится прием 15-20 г сорбита (ксилита) в 100 мл воды (или 3 таблетки аллохола) + 1 таблетка но-шпы (папаверина). Важное место в лечении дискинезии желчевыводящих путей занимает ЛФК. Проводятся динамические дыхательные упражнения с удлинением вдоха и выдоха, нижне-грудное локализованное дыхание, диафрагмальное дыхание, упражнения для укрепления передней брюшной стенки, упражнения на расслабление, ходьба с высоким поднятием бедер. Профилактика. Первичная: лечение невротических расстройств, устранение конфликтных ситуаций, формирование навыков здорового образа жизни, регулярное питание. Вторичная: создание условий для хорошего оттока желчи и улучшения регуляторных механизмов желчевыведения - четырехразовый прием пищи в одно и то же время, регулярное опорожнение кишечника, общеукрепляющее восстановительное лечение в осенние и весенние месяцы. 4. 9. Сестринский процесс при остром холецистите 1. 2. Определение острого холецистита. Клинические проявления болезни. 146 3. 4. Уход, принципы лечения больных острым холециститом. Профилактика острого холецистита. Определение. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря вследствие его инфицирования из-за нарушения оттока желчи и повреждения стенки пузыря. Инфекция (кишечная палочка, стафилококк, энтерококки, синегнойная палочка, лямблии, описторхии и др.) в желчный пузырь проникает гематогенным, лимфогенным и ретроградным (восходящим) путем. В результате нарушения оттока желчь первично нарушает (повреждает) стенку желчного пузыря, его слизистую оболочку, что способствует присоединению инфекции. Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи является ущемление желчного камня в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, закупорка общего желчного протока камнем, а также патологические процессы в преампулярной части пузыря. Большое значение имеет быстрое всасывание «холатов» из пузырной желчи, в результате снижается ее бактерицидность, а также повреждение слизистой пузыря панкреатическим соком при его забрасывании из двенадцатиперстной кишки. Клиника. Зависит от: формы воспаления желчного пузыря (катаральный, флегмонозный, гангренозный), тяжести течения (легкая степень, средняя, тяжелая); осложнений (перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, пенетрация с развитием сращений с соседними органами). Начало острое. Внезапно появляются острые, нестерпимые боли в правом подреберье, часто с иррадиацией и зонами гиперестезии в спину, правую надключичную область, иногда в подвздошную область и поясницу. Иногда бывает тошнота и рвота. При пальпации отмечается резкая болезненность в области желчного пузыря и правой надключичной области. С самого начала болезни отмечаются признаки общей интоксикации: повышается температура тела, головная боль, развивается сердцебиение, снижается АД. Язык сухой, обложен налетом. Живот несколько вздут, в акте дыхания участвует слабо или не участвует. Определяется выраженная болезненность и напряжение в правом подреберье, резко положительны желчно-пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Ортнера и др.) и, нередко, симптом Щеткина, что требует немедленной консультации хирурга. Печень увеличена в размерах, болезненна при пальпации. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, Сестринский диагноз: боль в правом подреберье, тошнота; рвота; головная боль; гипертермия; слабость. Уход и лечение. Больные острым холециститом нуждаются в постоянном сестринском наблюдении в первые дни лечения. Консервативное лечение проводится при отсутствии признаков хирургической патологии. Назначается строгий постельный режим. Диета - 1-е сутки - голод, затем - щадящая. Уход специальный при рвоте, тахикардии, болях в животе, лихорадке. В первые сутки назначается холод на правое подреберье. Медикаментозное лечение включает антибиотики - макролиды (китазамицин, азитромицин, эритромицин), цефалоспорины (клафоран, цефотаксим, роцефин), эубиотики (бисептол, беталактам), а также их сочетания. При отсутствии новейших антибиотиков могут быть назначены левомицетин, канамицин, рифампицин. Одновременно назначаются спазмолитики (атропин, папаверин, нош-па), проводится дезинтоксикационная терапия (капельно в вену вводятся гемодез, полиглюкин). Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек. Важную роль занимают санация очагов хронической инфекции и своевременное лечение болезней желчевыводящей системы. 4. 10. Сестринский процесс при хроническом холецистите 1. 2. 3. 4. Определение хронического холецистита. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных хроническим холециститом. Профилактика хронического холецистита. 147 Определение. Холецистит хронический - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы. Причинами хронического холецистита являются: 1) дискинезии желчных путей с нарушением оттока желчи; 3) воспалительные и инфекционноаллергические изменения стенок желчного пузыря; 4) очаги хронической бактериальной инфекции (ЛОР- и стоматологические болезни, циститы, пиелонефриты, женские воспалительные болезни, болезни кишечника); 5) травмы желчного пузыря. Предрасполагающими факторами являются: ожирение, беременность, погрешности в диете, дисбактериоз. Обострение холецистита обычно связано с погрешностями в диете, приемом алкоголя, жирной, жареной пищи, нервно-психическими перегрузками, тяжелой физической работой. Клиника. Зависит от: фазы болезни (обострение, ремиссия), наличия сопутствующей дискинезии (гипотоническая, гипертоническая), осложнений (хронический гепатит, образование камней в желчном пузыре). В фазе ремиссии пациенты предъявляют жалобы на тупые, длительные, ноющие боли, преимущественно в правом подреберье, с иррадиацией в шею, правое плечо, лопатку, спину, в область сердца, реже - одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Возникают боли через 1-3 часа после еды, особенно острой, горькой, жирной пищи, алкоголя и сопровождаются тошнотой, горечью и сухостью во рту. Боль усиливается при физической нагрузке, тряской езде, охлаждении, волнении. При сопутствующей гиперкинетической дискинезии боли приступообразные, интенсивные. При гипокинетической дискинезии - боли монотонные, неинтенсивные, постоянные. При осмотре отмечается субиктеричность склер, обложенный язык, положительные симптомы Кера (боль при пальпации в области желчного пузыря на вдохе), симптом Мерфи (больной прерывает вдох при пальпации желчного пузыря), симптом Мюсси (боль при пальпации правой надключичной области - френикуссимптом), симптом Ортнера (боль возникает при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги в области желчного пузыря). Диспептические явления встречаются у большинства больных. В фазе обострения заболевания отмечается повышение температуры тела, появляется и нарастает тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. Болевой синдром может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также неустойчивый стул (чередование запоров с поносами), раздражительность, плохой сон и аппетит. Отмечаются бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто-бурым налетом. При пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезненный, положительный симптом Ортнера. В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз. При исследовании пузырной желчи отмечается: кислая реакция, снижение удельного веса, хлопья слизи, наличие большого количества лейкоцитов, кристаллов жирных кислот. Большой объем пузырной желчи (более 100 мл) свидетельствует о гипокинетической дискинезии, что требует соответствующего ухода. Течение болезни длительное, периоды обострения сменяются ремиссией. Сестринский диагноз: боль в правом подреберьи, тошнота; рвота; отрыжка горечью; неустойчивый стул; раздражительность; слабость; плохой аппетит; плохой сон. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача (ставит клизмы при запорах, грелки, припарки, тепловые аппликации на область желчного пузыря, проводит разгрузочные дни); своевременный прием больными лекарственных препаратов; оказание помощи при приступе печеночной колики; контроль правильного приема лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК; подготовку больных к исследованиям (холецистография, УЗИ, дуоденальное диагностическое зондирование). Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств; о значении рационального питания, диеты с ограничением жирной пищи; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа. Режим назначается общий, свободный, диета № 5. Дробное питание (каждые 4 часа) спо148 собствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища должна содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы желчегонным действием не обладают и поэтому их можно ограничить, за исключением сорбита. Рекомендуется 3-кратный прием сырых овощей и фруктов. Консервативное лечение направлено на подавление инфекции, воспалительного процесса в желчевыводящих путях, восстановление моторной функции желчевыводящей системы. Антибактериальная терапия включает прием пациентами антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины) в течение 1-2 недель, сульфаниламидов (сульфален, сульфадиметоксин) и нитрофурановых препаратов (фуразолидон, фурадонин). Для нормализации моторной функции желчевыводящей системы назначаются желчегонные препараты: 1) холеретики - аллохол, дехолин, холензим, хологон, никодин, циквалон, оксафенамид, в том числе препараты из растительного сырья - бессмертник, мята, шиповник, барбарис, кукурузные рыльца; 2) холекинетики - холагон, холелитин, олеметин, сорбит, ксилит, сернокислая магнезия; 3) лечебное дуоденальное зондирование, тюбажи, ЛФК (глубокое дыхание, повороты и круговые движения туловища, сгибания, упражнения с нагрузкой на брюшной пресс), самомассаж живота. Физиолечение хронического холецистита включает: прием питьевых минеральных вод (хлоридные натриевые, гидрокарбонатные, сульфатно-хлоридные натриевые, сульфатнохлоридные калиево-магниево-натриевые), облучение области желчного пузыря лампой соллюкс, грязевые или парафино-озокеритовые аппликации, гальваногрязь, ультразвук. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Ф., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический холецистит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, горечь во рту по утрам, общую слабость, запоры. Считает себя больной в течение 5 лет. Ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом жирной пищи. Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер. Пульс 86 уд/мин. АД 135/90 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым. Проблемы настоящие: ноющие боли в правом подреберье; горечь во рту; нарушение сна; запоры, беспокойство по поводу исхода заболевания. Потенциальная проблема: формирование цирроза печени. Приоритетная проблема: боль в правом подреберье. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в правом подреберье к моменту выписки. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить соблюдение режима и щадящей дие- Максимально щадить желчный пузырь. ты. 2. Объяснить сущность заболевания, эффективность Для уменьшения беспокойства за исход современных методах лечения и профилактики. лечения, снятия тревоги за своё будущее. 3. Провести беседу о подготовке к УЗИ и дуоде- Для повышения эффективности лечеб149 нальному зондированию. 4. Объяснить правила приема мезим-форте 5. Провести беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд. 6. Обучить методике проведения простого тюбажа. 7. Наблюдать за общим состоянием и внешним видом. Контроль АД, ЧДД, пульса. но-диагностических процедур. Для эффективного лечения. Для предупреждения возникновения болевого синдрома. Для улучшения оттока желчи. Для раннего своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 8. Своевременно и правильно выполнять назначе- Для эффективного лечения. ния врача. Оценка: пациентка отметила на 7-й день лечения отсутствие боли в правом подреберье. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, .рациональное питание, двигательная активность, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: диспансерное наблюдение (весной и осенью проводятся физикальное обследование, консультации ЛОР-врача, стоматолога; анализы крови, мочи, дуоденальное зондирование, диетическое питание, восстановительное лечение). 4.11. Сестринский процесс при желчнокаменной болезни 1. 2. 3. 4. Определение желчнокаменной болезни. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных желчнокаменной болезнью. Профилактика желчнокаменной болезни. Определение. Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием камней . Болеют лица старше 40-50 лет, преимущественно женщины. Способствующими факторами являются ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, повторные обострения хронического холецистита. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому способствуют изменения состава желчи, воспаление, застой желчи. Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже - в желчных и печеночных протоках, во внутрипеченочных желчных ходах. Клиника. Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпидноболевая, диспептическая, латентная) и осложнений (желтуха, водянка желчного пузыря, атрофия желчного пузыря, холецистопанкреатит, холангит, билиарный цирроз печени). В большинстве случаев болезнь протекает малосимптомно или бессимптомно. Частота бессимптомного носительства камней составляет до 90%. Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики: боли в правом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, холецистите, стенозе большого дуоденального соска (фатерова соска), стриктурах желчных протоков, скоплениях гельминтов, дискинезиях желчных путей. Боли возникают внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерние часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко - в левом подреберье; иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Изредка боли остаются в местах иррадиации и после стихания боли в правом подреберье. Отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. При сопутствующем атеросклерозе может возникнуть стенокардия или инфаркт миокарда. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейко150 цитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги. При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей. При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, иногда возникает «желчный понос». Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. Иногда возникает дискинезия кишечника с метеоризмом. Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жидкость, развивается водянка желчного пузыря с последующим сморщиванием желчного пузыря и атрофией. Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера. Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена. Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе; тошнота; рвота; горечь и сухость во рту; головная боль; слабость. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль за соблюдением диеты, передачами продуктов питания; переносимостью фармакотерапии и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов препаратов (диспептические расстройства); оказание неотложной помощи при приступе печеночной колики; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов, технике тюбажа. Режим назначается в зависимости тяжести заболевания. Постельный режим назначается только во время приступа заболевания, желтухе и симптомах выраженного воспаления. Питание проводится согласно диете № 5. Специальный уход осуществляется при рвоте, гипертермии, желчной колике. Принципы лечения желчнокаменной болезни включают: 1) устранение нарушенной моторной функции желчевыводящих путей; 2) улучшение оттока желчи; 3) уменьшение воспалительного процесса в билиарной системе. С этой целью проводятся тепловые процедуры на область печени - грелки, сухое тепло, озокерит, парафин, припарки. При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ) проводится лечение, направленное на подавление инфекции. Назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, бисептол, эубиотики. Также назначаются желчегонные средства (холеретики и холекинетики), спазмолитики. В настоящее время применяются препараты, растворяющие камни: ксенофальк (принимается по 10-15 мг на 1 кг веса тела в сутки, длительно); урсофальк (по 5-10 мг/кг веса тела/сут в течение длительного времени). Удаление камней из желчного пузыря также проводится ультразвуковым (литотрипсия) и хирургическим (лапороцентез) методами. Физиотерапия включает прием гидрокарбонатных вод (содержащие сульфаты и магний) в теплом или горячем виде по 250 мл 3 раза в день в течение 2-3 недель. Доврачебная помощь при приступе желчной колики Информация: У больного, страдающего желчнокаменной болезнью (холециститом), появились приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, рвоту, слабость. 151 Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин, пульс слабый, частый, АД 100/50 мм рт. ст.; живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Вызвать врача Для оказания квалифицированной помощи Успокоить, создать удобное положение Психоэмоциональная разгрузка, профилактика аспив постели, уложить на спину или на рации рвотных масс, создание комфортного состоябок, голову повернуть набок, подло- ния. жить под рот лоток или салфетку Обеспечить полный голод, физический Для эффективного лечения. и психический покой. Положить теплую грелку на правое С целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчподреберье. Дать 1 таблетку нитрогли- ного пузыря. церина под язык. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора; 0,1% раствор атропина, 2% раствор папаверина, 2% раствор но-шпы, 2% раствор баралгина, 2,4% раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50% раствор анальгина - 2 мл, реланиум (амп.). Профилактика. Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда, прогулки), рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, частое дробное питание, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение желчегонных средств. 4.12. Сестринский процесс при хроническом гепатите 1. 2. 3. 4. Определение хронического гепатита. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных хроническим гепатитом. Профилактика хронического гепатита. Определение. Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени без перестройки ее структуры, проявляющееся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени. Главный этиологический фактор - острый вирусный гепатит В, С, D. Развитию хронического гепатита способствуют длительный прием алкоголя, длительный прием гепатотоксичных лекарственных средств (противотуберкулезные средства, левомицетин), дефицит альфа-1-антитрипсина, дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит. Клиника. Зависит от: формы хронического гепатита (персистирующий, активный, аутоиммунный), фазы заболевания (обострение, ремиссия). Многообразие клинических признаков хронического гепатита объединяются в синдромы: астеновегетативный (сонливость, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, похудание); диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления в животе после еды, плохая переносимость жиров); печеночных признаков (кровоточивость, желтуха, сосудистые звездочки на теле, повышение в крови уровня сиаловых кислот, билирубина, АлАТ, АсАТ). 152 Персистирующий гепатит. В фазе ремиссии клиника отсутствует. В фазе обострения умеренно выраженные боли в правом подреберье с отдачей в правую подлопаточную область, тошнота, горечь и сухость во рту, отрыжка. Нередко отмечаются выраженные астеновегетативные нарушения (слабость, потливость, утомляемость, плохой аппетит, похудание). Общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер. Увеличение печени на 2-3 см, она умеренно болезненна. Селезенка не пальпируется. В анализе крови отмечается ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба, АлАТ и АсАТ увеличены в 1,5 раза. Пункционная биопсия, лапароскопия, сканирование, УЗД, радиоизотопное сканирование положительно умеренно. Активный гепатит. Все клинические проявления выражены более значительно. Выраженные боли в правом подреберье, чувство тяжести и распирания в животе, горечь и сухость во рту, тошнота, часто рвота, анорексия, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, выраженная слабость, желтуха, похудание, увеличение лимфоузлов, геморрагическая сыпь на теле, телеангиоэктазии, «печеночные» ладони, значительное увеличение печени. Биохимический анализ крови: все печеночные показатели значительно изменены, АсАТ и АлАТ увеличены в 2-3 раза. Хронический аутоиммунный гепатит (люпидный). Чаще болеют молодые девушки и женщины. Ремиссии при этой форме болезни наблюдаются редко. Такой гепатит быстро переходит в цирроз печени. Отмечаются резко выраженная слабость, анорексия, боли в области печени и суставов, желтуха, тошнота, рвота, кровотечения; желтуха, геморрагическая сыпь, похудание, увеличение лимфоузлов, «бабочка» на лице, «печеночные» ладони, гепатоспленомегалия, повышение температуры тела. Биохимические и инструментальные показатели значительно изменены. Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; боли в суставах; повышение температуры тела; анорексия; выраженная слабость; плохой сон; желтуха; кожный зуд; похудание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный и своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль за передачами больному продуктов питания; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК; подготовку больного к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема фармакологических средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов, технике проведения тюбажа. Назначается режим покоя, устранение воздействия патологических психологических факторов. Рекомендуется диета № 5 с суточным рационом: белка 100-120 г, жиров - 80 г, углеводов - 450-500 г (3000-3500 ккал). При обострении процесса назначается диета № 5а, по которой пища подается в механически и химически щадящем режиме, дробно (5-6 раз в сутки). Следует избегать жирное, жареное, соленое, копченое, острое, алкоголь, шоколад, кофе. Основные принципы лечения хронического гепатита заключаются в улучшении обменных процессов в печеночных клетках, подавлении вирусной инфекции и хронически текущего воспалительного процесса. С этой целью врачом назначаются парентерально рекомбинантные, полученные с помощью методов генной инженерии, интерфероны: реаферон (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев и более), инферон В (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю), а также альфаферон, вальферон, виферон. Для улучшения обменных процессов в печени назначаются витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, липамид (по 0,025 г 3-4 раза в день, или в 2% растворе по 2 мл внутримышечно); глютаминовая кислота; гидролизин (Л103), гидрализат казеина, аминокровин внутривенно, капельно. При обострении активного гепатита и аутоиммунного гепатита назначаются преднизолон, делагил. Цитостатик азатиаприн таким больным обычно назначается в сочетании с преднизолоном. По показаниям назначается ЛИВ-52 или эссенциале (по 1 капсуле 3 раза в день). При наличии сопутствующего воспаления в желчных путях (холангит, ангиохолит) 153 назначаются антибиотики широкого спектра действия: макролиды, амоксиллин, аугментин, проведение тюбажа. Желчегонные препараты и ферменты, содержащие желчь, таким больным противопоказаны. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Ж., 25 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический активный гепатит, обострение.. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, желтуху, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, похудание, выделение темной мочи и светлых каловых масс. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,3О С. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже сосудистые «звездочки», следы расчесов. ЧДД 18 в мин. Пульс 80 в I мин. удовлетворительных качеств. АД 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненна. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: желтуха; слабость; чувство тяжести в правом подреберье; тошнота; сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью; похудание; выделение темной мочи и светлых каловых масс. Проблема потенциальная: риск цирроза печени. Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи. 2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациентка отметит отсутствие зуда к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить питание в соответствии с щадящей ди- Для улучшения функции печени. етой, ограничение режима. 2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ). Профилактика кожного зуда. 3. Протирать кожу раствором антисептиков. Уменьшение зуда, профилактика инфицирования расчесов. 4. Следить за кратностью стула Не допустить задержки стула. 5. Наблюдать за состоянием пациентки (пульс, АД, Для своевременного распознаваЧДД) ния и оказания помощи в случае возникновения осложнений. 6. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения врача 8. Провести беседы: о необходимости соблюдения ди- Для эффективного лечения и предуеты и режима питания; о правилах приема лекарствен- преждения осложнений. ных препаратов; о побочных эффектах лекарственной терапии. 9. Обеспечить подготовку к дополнительным исследо- Для правильного выполнения исваниям. следований. Оценка: через 3 дня лечения пациентка отметила отсутствие кожного зуда. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: предупреждение вирусной инфекции путем вакцинации. Против гепатита В проводится три прививки по схеме: 0, 1 и 6 месяцев после первой вакцинации. Такая вакцинация позволяет надежно защитить человека от инфицирования гепатитом В на протяжении 7-10 лет. Против вирусного гепатита C, D, E и G вакцины до настояще154 го времени не разработаны. Это связано с мутацией вирусов. Вторичная: диспансеризация лиц, перенесших острый гепатит, устранение контакта с гепатотоксическими средствами (4хлористый углерод), тщательный контроль приема желчесодержащих и гепатотоксичных препаратов (фестал, противотуберкулезные средства). 4. 13. Сестринский процесс при циррозе печени 1. 2. 3. 4. Определение цирроза печени. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных циррозом печени. Профилактика цирроза печени. Определение. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением массы печеночных клеток, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой системы, диффузным развитием соединительной ткани. Заболевание полиэтиологическое: токсические воздействия (4-хлористый углерод), токсикоалиментарные влияния, острый вирусный гепатит, туберкулез, прием лекарственных средств (левомицетин), несбалансированное питание, алкоголизм, белково-витаминная недостаточность. Клиника. Зависит от: течения болезни (стабильное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее), стадии заболевания (начальная - компенсации; развернутая - субкомпенсации; выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности - декомпенсации), осложнений (портальная гипертензия, энцефалопатия, кровотечения, рак печени, тромбоз воротной вены). Начальная стадия. Цирроз печени всегда активный. В начальной стадии больные могут не предъявлять жалоб. Болезнь обычно обнаруживается случайно (при профосмотре, поступлении на работу и др.). Затем появляются упорные тяжесть или боли в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки; горечь во рту, вздутие живота, слабость, повышенная утомляемость. Общее состояние страдает мало. Печень увеличена, плотная, неровная, болезненна. Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты (билирубин, сулемовая проба, проба Вельтмана и др.) без существенных изменений. АсАТ и АлАТ увеличены в 1,5-2 раза. Развернутая стадия. Отмечаются более выраженная слабость, повышенная утомляемость, боли в правом подреберье, плохой аппетит (анорексия), тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, метеоризм, похудание, кожный зуд, головная боль, кровотечение из десен, носа, желудка, пищевода, геморроидальных вен. Объективно: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони, «лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии. Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы (сулемовая, формоловая, тимоловая, увеличение содержания общего билирубина в 2,5 раза, АсАТ и АлАТ - в 5 раз). В моче определяется протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, никтурия. Стадия выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности. Клиника более выражена: отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, правосторонний плевральный выпот, пупочная грыжа. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее уменьшение печени. Общий анализ крови: анемия, тромбопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы. Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; желтуха; кожный зуд; носовые, маточные, желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения; анорексия; отеки; асцит; слабость; похудание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение 155 назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов фармакотерапии (диспептические расстройства); контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, об исключении вредных привычек; обучение больных самоконтролю ЧДД и пульса, правильному приему лекарственных препаратов. Двигательный режим определяется тяжестью состояния. Больные в стадии компенсации и минимальной активности процесса не ограничиваются в двигательной активности. Лечебное питание проводится согласно диете № 5. При компенсированном циррозе в рационе повышается содержание белка; при развитии энцефалопатии количество белка заметно уменьшается, ограничивается; при асците - бессолевая диета; при кровотечении - пища принимается холодная. Питание молочное (творог, кефир, молоко), дробное, 5-6 раз в cутки. Исключается жареное, копчености, солености, приправы, шоколад, кофе. Фармакотерапия - посиндромная. Назначаются гепатопротекторы - витамины группы В, С, А, Е; никотиновая, фолиевая, липоевая, аскорбиновая кислоты; легалон; ЛИВ-52, эссенциале, рибоксин, корсил. При зуде дается холестерамин (12 г/cут), активированный уголь, энтеросорбенты, лактулоза (по 1 столовой ложке 3 раза в день), проводится плазмаферез. При наличии выраженной активности процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначаются системные кортикостероиды - преднизолон (60 мг/сут), дексаметазон; при отеках - диуретики (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, триамтерен). Однако обильный диурез, при даче мочегонных, может вызвать печеночную энцефалопатию (головная боль, нарушения сна, памяти, внимания, раздражительность). Об этом следует немедленно сообщить врачу, так как указанные симптомы могут быть предвестниками печеночной комы. В необходимых случаях по назначению врача проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно вводится гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + кокарбоксилаза (100 мг), витамины С (5%-ный - 5 мл), вит. В6 (5%-ный - 1 мл), глюконат кальция, викасол; проводится гемосорбция. При необходимости назначаются ферментные препараты, не содержащие желчь (абомин, мезим-форте). Предельно ограничивают симптоматическую терапию, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, биологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание и одностороннюю вегетарианскую диету. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка А., 39 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: цирроз печени, обострение, умеренная активность, стадия выраженной декомпенсации, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7О С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 80 в минуту удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул 1 раз, мочеиспускание - 2 раза в сутки. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: желтуха, кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела. Потенциальные проблемы: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск развития печеночной комы. Приоритетная проблема: кожный зуд. 156 2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня. Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить питанием в соответствии с диетой № 5. 2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ). 3. Протирать кожу пациентки раствором антисептиков. 4. Следить за кратностью стула 5. Наблюдать за внешним видом и общим состоянием (пульс, АД, ЧДД) Мотивация Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути. Профилактика инфицирования Уменьшение зуда, профилактика инфицирования Не допустить задержки стула. Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений. 6. Четко и своевременно выполнять врачебные Для эффективного лечения назначения. 7. Провести беседу с родственниками об обеспече- Для активного участия в лечении. нии питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд. 8. Объяснить сущность заболевания, современные Для эффективного лечения. методы диагностики, лечения, профилактики. 9. Обеспечить подготовку к дополнительным ис- Для правильного выполнения исследоследованиям. ваний. Оценка: к 3-му дню лечения пациентка отметила исчезновение зуда. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование) и профилактическое лечение. Сбалансированное 4-5-разовое питание по типу диеты № 5. Прием поливитаминов, гепатопротекторов - эссенциале, рибоксина, корсила. Трудоустройство. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами. 4. 14. Сестринский процесс при остром панкреатите 1. 2. 3. 4. Определение острого панкреатита. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных острым панкреатитом. Профилактика острого панкреатита. Определение. Острый панкреатит - острое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы, утратой внутри- и внешнесекреторной функции органа. Предшествуют острому панкреатиту различные заболевания печени и желчных путей, воспалительные процессы в других органах брюшной полости, а также алиментарные погрешности, частое употребление алкоголя, аллергические состояния. Инфекция в развитии панкреатита не играет существенной роли. Панкреатит может явиться осложнением стероидной терапии. Основной механизм развития острого панкреатита - самоактивация ферментов поджелудочной железы, которые до этого находились в форме проферментов, с последующим аутолизом (самоперевариванием) как самой ткани железы, так и жировой ткани, входящей в состав стромы и прилегающей к железе. Наряду с изменениями в самой железе (отек, кровоизлияния, некроз), развивающиеся вследствие нарушения оттока панкреатиче157 ского сока, происходит выброс в кровь и лимфу активных ферментов с последующим их повреждающим действием других органов и тканей. Клиника. Начинается внезапно, реже с предвестников неопределенного характера. Наиболее частым симптомом является боль, которая возникает из-за алиментарных погрешностей после относительно продолжительного голодания. Боль сверлящая, ноющая, давящая различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая. Характерна иррадиация болей: в левую лопатку, область сердца, левую половину поясницы. Вместе с болью или в первые часы возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Иногда рвота может быть кровавой. Развивается эксикоз (обезвоживание + токсикоз), парез кишечника, метеоризм, запоры, поносы, желудочно-кишечные кровотечения. Повышается температура тела до фебрильной. Отмечаются бледность и сухость кожи, желтушность, цианоз лица, кожи живота и области пупка. При пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастрии слева от пупка или во всей верхней половине живота. Печень чаще увеличена, болезненна. В крови нарушение свертывающей и фибринолитической свойств, ускорение СОЭ, лейкоцитоз. В моче появляется амилаза. Сестринский диагноз: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; плохой аппетит; метеоризм; запоры; желудочно-кишечные кровотечения; слабость. Уход и лечение. В первые 2-3 дня назначается абсолютный голод (до полного прекращения болей). Пить можно только чистую, кипяченую воду в любом количестве. Затем назначается щадящая диета. Режим строгий постельный. Специальный уход при рвоте, обезвоживании, гипертермии, сердечной и сосудистой недостаточности. Консервативное лечение проводится после консультации хирурга. Лекарственная терапия включает антиферментные препараты: трасилол, цалол, гордокс, зимофрен, которые вводятся внутривенно, капельно (в пересчете на 100-300 тыс. ЕД контрикала) в течение 5-7 дней под контролем ЧДД, АД, пульса, содержания диастазы в крови и моче. Также проводится антикоагулянтная терапия, назначаются антибиотики, спазмолитики, витамины, преднизолон, дезинтоксикационная терапия (внутривенно вводится гемодез, плазма, физиологический раствор). Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции. Своевременное лечение болезней желудка, желчевыводящей системы, кишечника. 4. 15. Сестринский процесс при хроническом панкреатите 1. Определение хронического панкреатита. 2. Основные клинические проявления болезни. 3. Уход, принципы лечения больных хроническим панкреатитом. 4. Профилактика хронического панкреатита. Определение. Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа, утратой внутри- и внешнесекреторной функции. Наиболее частой причиной хронического панкреатита являются болезни желчевыводящих путей, злоупотребление алкоголем, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вирусная инфекция, травмы, продолжение острого панкреатита. Чередование обострений и ремиссии обусловлено самоактивацией ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. Постепенно развивается фиброз поджелудочной железы с ее обызвествлением. Клиника. Клинические проявления чрезвычайно разнообразны и зависят от: формы заболевания (рецидивирующая, болевая, латентная), фазы болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия). Рецидивирующая форма. В фазе ремиссии беспокоят периодические боли в подложечной области и в верхней половине живота (при поражении головки - в эпигастрии справа, хвоста 158 - в эпигастрии слева, или в левом подреберье, при тотальном поражении - боли опоясывающего характера). Причина болей - дискинезии протоков поджелудочной железы при погрешностях в диете (употребление в пищу продуктов, стимулирующих секреторную функцию железы - алкоголь, жареные, острые, жирные блюда). Поэтому все средства, снижающие секрецию поджелудочной железы (голод, антиферментные препараты, антациды), уменьшают боли. Боли длительные, умеренной интенсивности, давящего, жгучего, сверлящего характера, сопровождающиеся тошнотой. У большинства больных отмечается снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, повышение температуры тела, ознобы, похудание. Часто встречаются жалобы диспептического характера (снижение аппетита, вздутие живота, чувство тяжести в подложечной области после еды, послабление стула). Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота выявляется болезненность в месте проекции поджелудочной железы. В фазе обострения боли становятся постоянными, часто появляется рвота, желтуха, расстройство стула (поносы). В общем анализе крови - лейкоцитоз. Биохимический анализ: в крови увеличение содержания амилазы, трипсина, липазы; в моче - амилазы. Болевая форма. Постоянные боли в левой половине живота с иррадиацией в левую половину поясницы, грудной клетки, область сердца. Упорный характер боли связан с постоянным отеком железы. Отмечаются вздутие и тяжесть в животе, периодические поносы, значительная потеря веса. Латентная форма. Длительно протекает бессимптомно с последующим нарушением внешней и внутренней секреции. Происходит нарушение переваривания жиров, углеводов, белков. Развивается бродильно-гнилостная диспепсия, метеоризм, поносы. Сестринский диагноз: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; плохой аппетит; метеоризм; похудание; слабость. Уход и лечение. Деление панкреатита на острый и хронический условное, так как это фазы одного и того же процесса - дисфункции выводных протоков поджелудочной железы. Поэтому независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом панкреатите аналогичны сестринским мероприятиям при остром панкреатите и должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни, проводиться с учетом основных симптомов заболевания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль диеты; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и стула; подготовку больных к исследованию поджелудочной железы (УЗИ, биохимическое исследование). Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств, о значении диеты и режима питания; обучение больных правилам диетотерапии, правильному приему лекарственных препаратов. В фазе ремиссии пациенты нуждаются в диетическом питании. Исключаются острые, жирные, жареные блюда, пряности, копчености, солености, шоколад, кофе. Питание должно быть витаминизированным, полноценным, дробным, частым (4-5 раз в день небольшими порциями). Проводится заместительная ферментная терапия препаратами, не содержащими желчь (панкурмен, абомин, мезим-форте, панкреатин), назначаются спазмолитики, обволакивающие, вяжущие средства, витамины группы В, С, седативные средства. При обострении заболевания режим в первые дни сходен с режимом больных с острым панкреатитом - постельный. В первые два дня назначается голод с последующим переходом на диету № 1а, 1б, 1. Пить разрешается кипяченую воду комнатной температуры в неограниченном количестве. Проводится аспирация содержимого желудка. Специальный уход при рвоте. Лекарственная терапия также сходна с лечением острого панкреатита. Наряду с антиферментными препаратами (гордокс, цалол, трасилол и др.) назначаются спазмолитики (церукал, папаверин, но-шпа, платифиллин), проводится дезинтоксикационная (гемодез), антиспастическая (атропин) и симптоматическая терапия (анаболические гормоны, щелочи, липотропные средства, ферментные препараты). 159 Проблемно-ситуационная задача. Пациент П., 37 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический панкреатит, обострение. При сестринском обследовании выявлены жалобы на: ноющие боли в животе, возникающие после приема пищи, особенно приправ, закусок; рвоту, нарушение стула (чередование запоров с поносами), похудание, слабость. Больным себя считает около 3 лет, однако за медицинской помощью не обращался. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 68 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 125/80 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. При пальпации живот болезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, отдыхать. Проблемы настоящие: ноющие боли в животе, возникающие после приема пищи, особенно приправ, закусок, рвота, нарушение стула (чередование запоров с поносами), похудание, слабость. Потенциальные проблемы: риск развития сахарного диабета. Приоритетная проблема: ноющая боль в животе. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение болей в животе к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в животе к моменту выписки. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить режим постельный, удобное Для облегчения состояния больного, эффекположение в постели. тивного лечения. 2. Обеспечить соблюдение диеты №1. Ис- Для эффективного лечения. ключить соленое, острое, жареное. Частое дробное питание малыми порциями. 3. Провести беседу с родственниками об Для эффективного лечения обеспечении индивидуальным питанием с исключением острого, жареного, соленого, консервов.. 4. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения назначения врача. 5. Провести беседу о правилах приема и по- Для предупреждения осложнений бочных эффектах ферментных препаратов. 6. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследований. исследованиям. 7. Обучить правилам приема препаратов. Для эффективного лечения. Оценка: к 6-му дню лечения пациент отметил значительное уменьшение боли в животе после еды. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: своевременная коррекция нарушений функций желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, устранение вредных привычек, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное, инструментальное обследование) и профилактическое лечение 2 раза в год. Назначаются спазмолитики, поливитамины, ферментные препараты. 160 Глава 5 Сестринский процесс при заболеваниях органов мочевыделения 5. 1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов мочевыделения 1. 2. 3. 4. Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения. Порядок обследования больных с заболеваниями почек. Лабораторные и инструментальные методы исследования больных. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов мочевыделения. Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения. Почки расположены за брюшиной, по обе стороны позвоночника на уровне между XI и XII грудными и II-III поясничными позвонками, окружены тонкой соединительнотканой капсулой и толстым слоем жировой клетчатки. Они как бы висят на почечных кровеносных сосудах - артериях, отходящих от брюшной аорты, и почечных венах, впадающих в нижнюю полую вену. Поэтому при определенных состояниях почки могут опускаться. Почечная паренхима состоит из двух слоев: наружного - коркового и внутреннего - мозгового. Самостоятельной функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из мальпигиева тельца и отходящей от него системы почечных канальцев. В мальпигиевом тельце различают тонкое сосудистое образование - клубочек и его капсулу (Шумлянского-Боумена). Клубочки, извитые канальцы первого и второго порядка расположены в корковом веществе почки, большая часть петли Генле и собирательные трубочки образуют мозговой слой почки. Процесс образования мочи проходит два этапа. Сначала плазма фильтруется в клубочках почечного тельца с образованием большого количества первичной мочи. В норме белки плазмы крови через капилляры клубочков не проходят. Затем в канальцах второго порядка происходит всасывание воды и других составных частей с образованием вторичной мочи, поступающей в собирательные трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Через каждые 5-10 мин через почки проходит вся масса крови, что составляет за сутки около 1000 л. Объективные клинические методы исследования почек представляют определенные трудности, так как здоровые почки невозможно осмотреть, пропальпировать и произвести перкуссию. Пальпация почек становится возможной только при их увеличении или опущении. Почки принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, играют определенную роль в регуляции системной гемодинамики. Основными функциями почек являются выделительная (выделяют из организма растворенные в воде соли, продукты белкового обмена) и секреторная (продуцируют эритропоэтин, ренин, простагландины и др.). Порядок обследования больных с заболеваниями органов мочевыделения. Жалобы больного. 1. Отеки лица. 2. Дизурические расстройства (олигурия, никтурия, поллакиурия, изосенурия, полиурия). 3. Боли в поясничной области (тупые, ноющие, острые, приступообразные, односторонние, двусторонние). 4. Повышение температуры тела. 6. Головная боль. 7. Гематурия. История болезни. 1. Факторы риска (неблагоприятные условия труда, профессиональные вредности). 2. Причины (наличие очагов инфекции, перенесенное ОРЗ, ангина, переохлаждение). 3. Начало (когда началось заболевание). 4. Развитие (с каких признаков началось, как протекало). 5. Проводившееся лечение и обследование (лекарственные средства, длитель161 ность, эффективность, частота госпитализаций, результаты исследований). История жизни. 1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). Физикальное обследование. 1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами, сухость кожи. 2. Пальпация (малоинформативная). 3. Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого с обоих сторон или на стороне поражения. 4. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие, не определяются); ритм (правильный, не правильный, бради-, тахиаритмия, экстрасистолы). Лабораторные методы исследования. 1. Общий анализ крови. 2. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета- , гамма-фракции белка, электролиты, креатинин, проба Реберга, остаточный азот, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, анти-стрептолизин-О). 3. Исследование мочи ( общий анализ, по Нечипоренко, Амбурже, Зимницкому, бактериологическое (посев). Инструментальные методы исследования . 1. Обзорная рентгенография почек. 2. Урография. 3. Хромоцистоскопия. 4. Сканирование. 5. УЗИ. 6. Компьютерная томография. 7. Пункционная биопсия. 8. ЭКГ. 9. Исследование глазного дна. 10. Биопсия почки. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов мочевыделения Отеки. При заболеваниях почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются утром, на лице, под глазами. При выраженном отечном синдроме отеки обнаруживаются и на голенях. Иногда отеки достигают огромных размеров, располагаясь по всей подкожной клетчатке (анасарка). Жидкость может скапливаться также в грудной клетке (гидроторакс) и брюшной полости (асцит). Отеки обычно сочетаются с уменьшением суточного количества мочи - олигурия (менее 500 мл в сутки) или анурия (менее 200 мл в сутки). Резкое уменьшение или прекращение выделения мочи могут быть проявлением острой задержки мочи, когда моча в мочевом пузыре присутствует, но в силу определенных условий не может из него выделиться. В таких случаях мочу выводят катетером. Значительное увеличение суточного количества мочи - полиурия (более 2000 мл в сутки) наблюдается при быстром схождении отеков или развитии ХПН (при сочетании с никтурией). Дизурические явления. Болезненное, нередко учащенное (поллакиурия) или, наоборот, редкое мочеиспускание - чаще всего связано с воспалением почек (нефрит) и мочевыводящей системы (цистит, уретрит, пиелонефрит), отхождением камней из почки, мочевого пузыря. Изменения цвета мочи. Красного цвета моча возникает при макро- или микрогематурии при воспалении почек или мочевыводящей системы или при увеличении содержания в ней уратов при почечнокаменной болезни. Темная моча может быть следствием появления в ней уробилиногена, что наблюдается реже, в основном при болезнях печени. Цвет мочи может меняться вследствие приема лекарственных препаратов, например, желтая моча при приеме нитрофуранов. Выпадающие в осадок кристаллы фосфатов изменяют прозрачность мочи, она становится мутной. Мутная моча также бывает вследствие большого содержания в ней плоского эпителия, лейкоцитов и бактерий при пиелонефрите. Изменение состава мочи. Выявляют при лабораторном исследовании. Помимо гематурии (кровь в моче) в ней может выявляться белок (протеинурия), сахар (глюкозурия), большое количество лейкоцитов (более 5 в поле зрения) называется лейкоцитурией; наличие в моче цилиндров - цилиндрурией. Боли в поясничной области. Является характерным признаком воспалительного процесса в почках. Тупые боли могут быть обусловлены растяжением почечной капсулы при воспалении почек, а приступообразные, колющие боли, иррадиирующие в низ живота, или в бедро при обструкции мочеточника, закупорке его камнем, сдавлении опухолью. 162 Повышение артериального давления. Наблюдается у большинства больных с болезнями почек (симптоматическая артериальная гипертония). Такая гипертония сопровождается головной болью, часто дает осложнения, трудно поддается лечению. Гипертермия. Часто является признаком инфицирования мочевыводящих путей или острого инфекционно-аллергического воспаления клубочкового аппарата почек (острый диффузный гломерулонефрит). 5. 2. Сестринский процесс при остром диффузном гломерулонефрите 1. 2. 3. 4. Определение острого диффузного гломерулонефрита. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных. Профилактика. Определение. Острый диффузный гломерулонефрит - двустороннее иммунное воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением клубочкового аппарата нефрона. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Важное значение имеет предшествующее переохлаждение организма, вирусная инфекция, ангина. Токсины стрептококка, повреждая структуру базальной мембраны капилляров клубочков, вызывают выработку аутоантител иммуноглобулинов классов M и G (противопочечные антитела). Под влиянием разрешающего фактора (например, переохлаждение) происходит бурная аллергическая реакция с образованием иммунных комплексов, которые, осаждаясь на базальной мембране клубочков, вызывают ее повреждение. Клиника. Зависит от формы болезни (классическая - мочевой синдром, нефротический отек, артериальная гтпертония; бисиндромная – мочевой синдром в сочетании или с нефротическим синдромом или с артериальной гипертонией; моносиндромная – изолированный мочевой синдром; нефротическая), осложнений (острая почечная недостаточность, острая почечная гипертензионная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность). Симптомы болезни появляются обычно спустя 9-12 дней (до 30 дней) после перенесенного простудного заболевания (ангина, обострение хронического тонзиллита, ОРЗ, пневмония, корь, ветреная оспа) или переохлаждения. В начале острого циклического течения болезни появляются головная боль, нарастающие боли в пояснице, отеки лица, век по утрам, повышение температуры тела, тошнота, рвота, олигурия, красноватый цвет мочи (цвет «мясных помоев»), одышка, сердцебиение, туман, «пелена» перед глазами, кровохарканье, брадикардия, артериальная гипертония, повышенная мышечная и психическая возбудимость, бессонница. Лицо у больных отечное, одутловатое, особенно большие отеки в области глаз. Тоны сердца приглушены или глухие, АД в пределах 140-160/90-110 мм рт.ст. или выше. Снижается АГ сравнительно быстро. Высокая и стабильная АГ свидетельствует о переходе в хроническое течение болезни. В общем анализе крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: СРБ - ++ или +++, увеличение в крови сиаловых кислот, фибриногена, титра АСЛ-О, калия, креатинина, остаточного азота, мочевины. Общий анализ мочи: протеинурия, макро- и микрогематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые). В настоящее время острый диффузный гломерулонефрит протекает с малым количеством клинических признаков. Больные обычно жалоб не предъявляют или жалобы незначительные, отеков нет или отмечается небольшая пастозность лица, припухлость под глазами. Артериальное давление, как правило, в пределах высокого нормального и если повышается, то незначительно и сохраняется недолго. Такая клиническая симптоматика ограничивается лишь мочевым синдромом, порой незначительным. Однако такие больные должны обязательно пройти полный курс стационарного лечения и соблюдать строгий постельный режим, диету. Прогноз чаще всего благоприятный. У 70% больных наступает выздоровление в течение 163 до 1 года. При нарушении двигательного режима, диеты и раннего прекращения медикаментозного лечения острый диффузный голомерулонефрит переходит в хронический. Признаки перехода в хроническую форму болезни: сохранение какого-либо экстраренального признака и протеинурия в течение года после выписки из стационара. При воздействии неблагоприятных факторов (переохлаждение, физические перенапряжения, острая инфекция) острое циклическое течение болезни может приобрести злокачественное течение с быстрым развитием почечной недостаточности. Сестринский диагноз: отеки на лице; боль в пояснице; гипертермия; головокружение; головная боль; боль в сердце; сердцебиение; одышка; слабость; плохой аппетит. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима (строгий постельный) и режима питания (диета № 7); мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях) четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным, инструментальным (УЗИ, сканирование) и функциональным методам исследования почек. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты для эффективного лечения заболевания, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи на общий анализ, Нечипоренко, по Зимницкому. Режим назначается строгий постельный в среднем на 3-4 недели, до полного или почти полного исчезновения отеков, артериальной гипертонии, альбуминурии, гематурии. Постельный режим - одно из лучших средств предупреждения и лечения сердечно-сосудистых расстройств, он также способствует уменьшению протеинурии, гематурии и общему благоприятному течению болезни. В течение первых одного-двух дней болезни назначается полный голод. Это ведет к быстрому снижению АГ, обильному диурезу и является важной мерой предупреждения отека мозга. На второй-третий день назначается разгрузочная диета (яблочная, сахарная, рисовая) повторно с общим уменьшением приема животного белка до 40-50 г/сут. с ограничением соли до 2 г/уст., которая выдается больному на руки. Прием жидкости не должен превышать ее выведение. Или назначается диета № 7а. Исключаются продукты, содержащие в большом количестве калий (фруктовые и овощные соки, курага, изюм, чернослив, печеный картофель и др.). Через 2-3 дня больной переводится на диету № 7б-7. Пища также приготавливается без соли. Поваренная соль (3-5 г/сут) дается на руки. Уделяется внимание состоянию кожи, так как отеки способствуют быстрому появлению пролежней. Тщательно контролируются двигательный режим, суточный диурез, цвет мочи (особенно при приеме гепарина), температура окружающего воздуха; обеспечивается тепло на область поясницы (грелки). Учитывая стрептококковую этиологию острого диффузного гломерулонефрита, всем пациентам по назначению врача проводится антибактериальная терапия с первых дней лечения. В первые 10 дней вводится пенициллин (ампициллин) в адекватных дозах. При непереносимости пенициллина назначаются цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины с проведением пробы на переносимость. Исключаются нефротоксичные антибиотики: стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин, сульфаниламиды, уросептики (нитрофураны, 5НОК, неграм). Назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин) курсами по 10 дней, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил); нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен и др.). При отеках пациенты принимают салуретики (гипотиазид), утром, натощак. При гипертонической форме назначаются антигипертензивные препараты, предпочтительно короткого, быстрого действия (клофелин). При отеках и затянувшемся течении болезни назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон 60-100 мг/сут); препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквинил, резохин), которые прини164 мают пациенты в индивидуальных дозах в течение 6 месяцев и более. В некоторых случаях при стойком нефротическом синдроме в лечение включают цитостатики (азатиаприн, имуран, 6-меркаптопурин, их комбинации или в сочетании с гормонами). Длительность терапии цитостатиками составляет 3-6 и более месяцев. Одновременно пациенты получают витамины А, группы В, Е. Витамин С дается по 1 г/сут. Физиотерапия: диатермия, сухое тепло на область почек. После выписки пациенты находятся на амбулаторном долечивании до 4 месяцев (с момента начала заболевания) даже при благоприятном течении болезни. Ограничение физической активности сохраняется не менее 12 месяцев. Исход: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит. Проблемно-ситуационная задача. Пациент П., 23 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Острый диффузный гломерулонефрит, нефротическая форма. При сестринском обследовании установлены жалобы на: головную боль, слабость, тупые боли в поясничной области, сердцебиение, одышку, отеки под глазами по утрам, плохой аппетит и сон. Две недели назад перенес ангину. Ухудшение состояния началось 2 дня назад, когда появились слабость, отеки на лице, повысилась температура до 39,1ОС, моча стала цвета «мясных помоев». Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 38,3О С. Кожа и слизистые чистые, бледные. Лицо одутловатое, под глазами бледные отеки. Одышка при незначительной физической нагрузке. ЧДД 24 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный. АД 155/95. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать опасности; двигаться; общаться; работать. Проблемы настоящие: головная боль; слабость; тупые боли в поясничной области; сердцебиение; одышка; отеки под глазами по утрам; гипертермия; плохой аппетит и сон. Потенциальная проблема: риск развития уремии. Приоритетная проблема: отеки. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков под глазами к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков на лице к моменту выписки. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить строгий постельный режим, постоянное тепло на поясничную область. 2. Обеспечить диетой с ограничением соли до 1,5-2,5 г/сут и жидкости (суточный диурез + 400 мл жидкости). Диета обогащается витаминами. Один разгрузочный день в неделю. 3. Обеспечить контроль суточного диуреза. 4. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в три дня. 5. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание, смена постельного и нательного белья). 6. Обеспечить контроль за режимом физиологиче- Мотивация Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма. Контроль состояния. Для выявления скрытых отеков Профилактика пролежней, вторичной инфекции. Профилактика запоров. 165 ских отправлений. 7. Обеспечить наблюдение за общим состоянием Для своевременного оказания неот(пульс, ЧДД, АД). ложной помощи при возникновении осложнений. 8. Обучить распознавать признаки ухудшения состо- Для своевременного обращения за яния: уменьшение выделения мочи, увеличение мас- медицинской помощью. сы тела. 9. Обеспечить правильный прием лекарственных Для эффективного лечения. препаратов. 10. Провести беседы о необходимости соблюдения Для эффективного лечения и продиеты, режима, здорового образа жизни. филактики. 11. Своевременно и правильно выполнять назначе- Для эффективного лечения. ния врача. 12. Обеспечить подготовку к дополнительным ис- Для правильного выполнения исследованиям. следований. 13. Обеспечить тепло на поясничную область. Для эффективного лечения. Оценка: пациент отметил отсутствие отеков на лице по утрам к концу недели лечения, демонстрирует знание о режиме, диете и образе жизни. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, санация очагов хронической инфекции. Вторичная (диспансерное наблюдение): ограничение тяжелого физического труда в течение года, физикальное, лабораторное обследование 1-4 раза в год, санация хронических очагов инфекции, профилактическое общеукрепляющее лечение два раза в год. 5. 3. Сестринский процесс при хроническом диффузном гломерулонефрите 1. 2. 3. 4. Определение хронического диффузного гломерулонефрита. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных хроническим диффузным гломерулонефритом. Профилактика хронического диффузного гломерулонефрита Определение. Хронический диффузный гломерулонефрит - хроническое иммунновоспалительное заболевание обоих почек. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением остальных структур почки, прогрессирующим течением, развитием хронической почечной недостаточности. Развивается обычно после острого нефрита (сразу после него или спустя какое-то время). Признается развитие хронического нефрита без предшествующего острого периода болезни - первично-хронический нефрит. Клиника. Зависит от: варианта болезни (латентный, нефротический, гипертонический, гематурический, смешанный), стадии заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации), фазы воспаления (обострение, ремиссия), течения (доброкачественное, злокачественное). Клинический вариант болезни определяется выраженностью и сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного, гипертонического. Латентный вариант с изолированным мочевым синдромом встречается у 45% больных хроническим гломерулонефритом. Самочувствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, АГ) отсутствуют. Изменения в моче - протеинурия, микрогематурия, небольшая цилиндрурия, достаточный удельный вес мочи. По Земницкому всегда выявляется изо-, гипо-, никт-, полиурия. В крови незначительно увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болезни благоприятное. Нефротический вариант протекает с упорными отеками, выраженной протеинурией, снижением диуреза. Отмечаются: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, отеки, ас166 цит, гидроторакс, АГ, массивная протеинурия, лейкоцитурия, анемия, ускорение СОЭ, увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болезни умеренно прогрессирующее, однако возможно быстрое прогрессирование с исходом в ХПН. В таких случаях отеки быстро уменьшаются, повышается АД, снижается относительная плотность мочи. Течение болезни может осложниться нефротическим кризом с интенсивными болями в животе, перитонитоподобным синдромом, гипертермией, гиповолемическим коллапсом, тромбозом почечных вен, рожеподобным изменением кожи. Гипертонический вариант характеризуется АГ и минимальными изменениями в моче. Проявляется интенсивными головными болями, головокружением, снижением зрения, «туманом» перед глазами, болями в сердце, одышкой, сердцебиением, изменением глазного дна. В моче: протеинурия, гематурия, гипостенурия, изостенурия.. Течение болезни длительное, прогрессирующее, с исходом в хроническую почечную недостаточность. Осложнения: сердечная астма, отек легких. Гематурический вариант характеризуется постоянной микрогематурией с эпизодами макрогематурии. Отмечаются упорная макро- микрогематурия, протеинурия, АД - в норме или слегка повышено, отеков нет или они незначительны. Смешанный вариант - сочетание выраженного нефротического и гипертонического синдромов. Больные с этим вариантом болезни являются наиболее тяжелыми, в стационаре они составляют основную часть пациентов. Сестринский диагноз: боль в пояснице; головная боль; слабость; отеки; сухость во рту; жажда; артериальная гипертония; тошнота; рвота; плохой аппетит, кожный зуд. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; контроль передач больному продуктов питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к дополнительным лабораторным (кровь, моча) и инструментальным (УЗИ) исследованиям. Также она проводит: беседы о значении соблюдения двигательного режима и диеты для профилактики хронического гломерулонефрита, о пользе правильного приема лекарственных средств в лечении гломерулонефрита; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко. В фазе обострения хронического гломерулонефрита режим назначается полупостельный или постельный в зависимости от степени активности воспалительного процесса, компенсации функции почек. Диета зависит от клинического варианта болезни и стадии компенсации. Больным с изолированным мочевым синдромом в стадии компенсации назначается общий стол с ограничением соли до 8-10 г/сут. При гипертоническом и нефротическом варианте болезни количество соли снижается до 6 г/сут. Количество жидкости должно приниматься соответственно суточному диурезу. При декомпенсации, развитии ХПН количество жидкости также определяется величиной суточного диуреза. Медикаментозное лечение состоит из: 1) активной терапии, которая направляется на: ликвидацию обострения воспалительного процесса в почках; 2) симптоматического лечения отдельных проявлений болезни. Активная терапия включает: лекарства, подавляющие иммунное воспаление (стероидные гормоны, препараты аминохинолинового ряда - делагил, цитостатики), противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты - бруфен, вольтарен и др.), препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках (антикоагулянты: прямой - гепарин, непрямые - пелентан, дикумарин, неодикумарин, фенилин; антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, курантил). Адекватность дозы, длительность лечения, сочетание препаратов определяется индивидуально лечащим врачом. При развитии хронической почечной недостаточности кортикостероиды противопоказаны. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Л., 45 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма, обострение. ХПН, ста167 дия декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный. АД 210/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать. Проблемы настоящие: слабость, тошнота, сниженный аппетит, головная боль, боли в поясничной области, отеки, артериальная гипертензия, плохой сон, дефицит знаний о заболевании. Проблемы потенциальные: риск развития почечной недостаточности. Приоритетная проблема: отеки. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение состояния к концу первой недели, уменьшение отеков. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие отеков к моменту выписки. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить постельный режим. Мотивация Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза. 2. Обеспечить соблюдение диеты № 7 (ограничение соли Для увеличения диуреза и повыдо 1,5-2,5 г/сут и жидкости (количество суточной мочи + шения защитных сил организма. 400 мл). Диета, обогащенная витаминами, белками (2-2,5 грамма на 1 кг веса). Один разгрузочный день в неделю (арбузный). 3. Обеспечить определение суточного диуреза. С целью контроля отрицательного суточного диуреза. 4. Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня. Для выявления скрытых отеков. 5. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, Профилактика пролежней, втоподмывание, смена постельного и нательного белья). ричной инфекции. 6. Обеспечить контроль за режимом физиологических от- Профилактика запоров. правлений. 7. Обеспечить наблюдение за состоянием пациентки Для своевременного оказания не(контроль пульса, ЧДД, АД). отложной помощи в случае возникновения осложнений 8. Обеспечить тепло на поясничную область Для эффективного лечения. 9. Обучить пациентку распознавать признаки ухудшения Для эффективного лечения. состояния: уменьшение выделения мочи, увеличения массы тела, затруднение дыхания. 10. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения. врача. 11. Провести беседы с пациенткой и ее родственниками о Для эффективного лечения. необходимости соблюдения диеты, режима. Оценка: на 7-й день лечения пациентка отметила отсутствие отеков на лице. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: рациональное закаливание, понижение чувствительности к 168 холоду, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: предупреждение обострений, рациональное лечение и профилактика простудных заболеваний, отдых днем в постели в течение 1-2 ч, трудоустройство. 5. 4. Сестринский процесс при остром и хроническом пиелонефрите 1. 2. 3. 4. Определение острого и хронического пиелонефрита. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных острым и хроническим пиелонефритом. Профилактика острого и хронического пиелонефрита. Определение. Острый пиелонефрит - неспецифическое воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Может быть односторонним и двусторонним. Возбудителями является кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, протей, стрептококки. В большинстве случаев флора носит смешанный характер. Инфекция в почку проникает тремя путями: гематогенный, лимфогенный и восходящий (по стенке мочеточника) или забросе мочи вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Развивается отек паранефральной клетчатки и увеличение почки. Полости лоханок и чашечек расширены, заполнены мутной мочой или гноем. Различают: первичный пиелонефрит - возникновению болезни не предшествовали другие болезни и дефекты развития почек и мочевых путей; вторичный пиелонефрит - развивается на фоне предшествующего патологического изменения почек и мочевыводящих путей. К ним относятся: мочекаменная болезнь, дефекты развития почек, гипертрофия предстательной железы у мужчин, стриктура мочеточника или уретры. Развитию пиелонефрита способствуют: 1) нарушение оттока мочи вследствие аномалии развития почек и мочевых путей, длительного постельного режима, опухолевого процесса; 2) нарушение обмена веществ (сахарный диабет, подагра); 3) беременность; 4) нарушения техники катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, ретроградной пиелографии и др.; 5) острые инфекции, очаги хронической инфекции. Чаще болеют женщины до 40 лет. Многие из них заболевают во время беременности. Нередко заболевание начинается в детском возрасте. Хронический пиелонефрит - хронический неспецифический одно- или двухсторонний воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек. Причинами являются пороки развития, обструктивные процессы в почках и мочевыводящих путях, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, снижение общей сопротивляемости организма, понижение устойчивости почечной ткани к инфекции и везикоуретральному рефлюксу, а также поздняя диагностика и лечение больных острым пиелонефритом. Пути проникновения инфекции (кишечная палочка, стафилококк, вирусы, грибы, хламидии) в почку (гематогенный, лимфогенный, восходящий) неоднозначны. От этого зависит интенсивность воспалительного процесса в межуточной ткани почек. Клиника острого пиелонефрита. Начинается остро. Отмечаются лихорадка и симптомы общей интоксикации: гиперемия лица, потливость, недомогание, слабость, боли в голове, суставах, мышцах, пояснице (порой односторонние). Боли иррадиируют в пах или внутреннюю поверхность бедра, в живот. Также отмечаются тошнота, рвота, положительный симптом Пастернацкого. Моча мутная, дизурия, пиурия, умеренная протеинурия, гематурия, выраженная бактериурия. В крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В анализе мочи по Нечипоренко - увеличение содержания лейкоцитов (в норме в 1 мл мочи 1000 эритроцитов, 4000 лейкоцитов, 50 цилиндров). Положительная преднизолоновая проба (количество лейкоцитов по Нечипоренко после приема 10 мг преднизолона увеличено). Выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность при бимануальной пальпации в области пораженной почки. Клиника хронического пиелонефрита. Зависит от: локализации воспалительного процесса (односторонний, двусторонний), фазы заболевания (обострение, ремиссия). 169 В фазе ремиссии клиника может отсутствовать. В фазе обострения отмечается общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в животе, в пояснице постоянного ноющего характера, болезненное учащенное мочеиспускание, повышение температуры, потливость, ознобы. При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых, пастозность лица, положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения, возможно повышение АД. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия (пробы Нечипоренко, Амбурже положительны), гипо- и изостенурия, нередко альбуминурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры). Биохимический анализ крови - увеличение содержания сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, СРБ, мочевины, креатинина. По мере прогрессирования заболевания изменения в общем анализе мочи уменьшаются. Специальные исследования: УЗИ, радионуклидная ренография, сканирование, динамическая сцинтиграфия. Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; головная боль; боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; частое мочеиспускание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях), четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к УЗИ, обзорной рентгенографии почек, другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима, диеты, питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко, Амбурже. При остром пиелонефрите режим назначается в зависимости от тяжести заболевания. В остром периоде болезни - постельный. Диета № 7 без ограничения соли. Лекарственное лечение предусматривает: 1) дезинтоксикационную терапию - прием соков, морса, чая и инфузионная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор) до 2-2,5 л жидкости в сутки; 2) антиспастическую терапию (грелка, согревающий компресс на поясничную область, инъекции папаверина, но-шпы и др.); 4) антимикробную терапию (уросептики): хинолоны: флоксацин (таривид), пефлоксацин (альбактал), цефалоспорины (цефиксим, цефалексин), другие антибиотики; б) сульфаниламиды быстрого действия - этазол, уросульфан), пролонгированного действия - сульфален; в) бисептол, триметоприм (по 2 т 2-3 раза в день); г) нитрофураны (фуразолидон, фурагин); д) налидиксиновая кислота, невиграмон, неграм. Противопоказаны: гентамицин, неомицин, цепорин, стрептомицин, канамицин из-за их нефротоксичного действия. После выписки из стационара лечение больных острым пиелонефритом продолжается амбулаторно (на дому) в течение 12 месяцев. В 1-ю неделю после выписки - принимается бисептол по 2 таблетки ежедневно на ночь. 2-я неделя - растительные уросептики (отвары толокнянки, брусники, клюквы и др. по 1/2 стакана на ночь). 3-я неделя - 5-НОК 2 таблетки на ночь. 4-я неделя - левомицетин 2 таблетки на ночь. 5-я неделя - уросульфан 2 таблетки на ночь. 6-я неделя - растительные уросептики. 7-я неделя - неграм 0,5 г на ночь. 8-я неделя ампициллин 2 таблетки на ночь. Затем делается перерыв на 1 месяц. Через месяц прием препаратов и растительных уросептиков в тех же дозах повторяется. Медицинская сестра осуществляет контроль приема препаратов. При обострении хронического пиелонефрита режим назначается в зависимости от тяжести обострения болезни. Диета при отсутствии АГ и ХПН - полноценная, не раздражающая, молочная и растительная (№ 1 или № 5). Количество соли ограничивается до 5-6 г/cут; больным с АГ - до 2-3 г/сут. Исключаются пряности, копчености, солености, жареные блюда. Жидкость при отсутствии отеков не ограничивается (до 2,5 л/сут). Рекомендуются молоко, минеральные воды (славянская, смирновская, ессентуки № 4, 17, боржоми). 170 Антибактериальная терапия предусматривает: антибиотики (хинолоны- флоксацин, пефлоксацин, амикацин); уросептики (5-НОК, налидиксиновая кислота, неграм, бактрим, бисептол); нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин); растительные уросептики - настои толокнянки, листьев брусники, петрушки, ягоды брусники, клюквы. Принимаются препараты непрерывно до исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. Смена препаратов проводится каждые 7-10 дней. При болях назначается противоспастическая терапия (но-шпа, папаверин, баралгин), тепло на поясничную область (диатермия). После выписки из стационара лечение больных хроническим пиелонефритом продолжается амбулаторно прерывистым методом в течение 12 месяцев, курсами по 10-15 дней с перерывами продолжительностью 2-3 недели. Если во время прерывистого курса моча стойко нормальная, лечение проводится 7-дневными курсами 1 раз в месяц. В теплые летние месяцы можно сделать перерыв на 3-4 месяца. Важное место отводится антианемической (препараты железа) и антигипертензивной терапии. При упорных болях в пояснице ставятся грелки, сухое тепло на поясничную область. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Р., 19 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический пиелонефрит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: повышение температуры тела до 37,9ОС, тянущие боли в поясничной области, общую слабость, головную боль, частое болезненное мочеиспускание, отсутствие аппетита. Болеет хроническим пиелонефритом в течение 6 лет. Ухудшение состояния связывает с перенесенным ОРЗ. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8 О С. Кожные покровы и слизистые чистые. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 76 уд./мин., удовлетворительных качеств. АД 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. У пациентки нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым. Проблемы настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревога о своем состоянии. Проблема потенциальная: риск развития уремии. Приоритетная проблема: боль в поясничной области. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в пояснице к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит исчезновение боли в пояснице и дизурических явлений к моменту выписки. Сестринские вмешательства. План Мотивация 1. Обеспечить постельный режим. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки. 2. Обеспечить основной вариант стандартной Для предотвращения раздражения слизидиеты с исключением из питания острого, со- стой чашечно-лоханочной системы. леного, копченого. 3. Наблюдать за внешним видом и состоянием Для ранней диагностики и своевременного пациентки (пульс, АД, ЧДД). оказания неотложной помощи. 4. Обеспечить обильным питьем до 2-2,5 л в Для создания форсированного диуреза, сутки (минеральная вода, клюквенный морс, способствующего купированию воспалинастой шиповника) тельного процесса. 5. Обеспечить личную гигиену. Для профилактики вторичной инфекции. 171 6. Обеспечить предметами ухода (судно, грел- Для обеспечения комфортного состояния ка). пациенту и уменьшения болей. 7. Обеспечить тепло на поясничную область. Для эффективного лечения. 8. Выполнить врачебные назначения. Для эффективного лечения. 9. Провести беседы с родственниками по обес- Для повышения иммунитета и защитных печению пациентки полноценным диетическим сил организма. питанием. Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния. Боли в поясничной области и дизурические явления отсутствуют. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: правильное и своевременное лечение мочекаменной болезни, лечение хронических очагов инфекции, исключение вредных привычек. Вторичная: соблюдение диеты, предупреждение переохлаждения, простудных заболеваний, профилактическое лечение весной и осенью. 5. 5. Сестринский процесс при мочекаменной болезни 1. 2. 3. 4. 5. Определение мочекаменной болезни. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных мочекаменной болезнью. Неотложная доврачебная помощь при почечной колике. Профилактика мочекаменной болезни. Определение. Мочекаменная болезнь - хроническое заболевание, для которого характерны изменения в почках и мочевых путях с образованием в них камней (конкрементов). По составу мочевые камни подразделяются на: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные. Они могут быть единичными и множественными различной величины и формы, от песчинок до куриного яйца. В образовании камней важную роль играет инфекция в мочевыводящих путях и нарушение обменных процессов в организме. Часто эти нарушения связаны с нейроэндокринными расстройствами. Способствующими факторами являются: 1) ограничение приема жидкости (сухоядение, «сухое голодание»); 2) употребление питьевой воды, богатой солями; 3) погрешности в питании (однообразная пища, бедная витаминами А и D, злоупотребление красным вином; 4) застой мочи; 5) хроническое воспаление в мочевыводящих путях; 6) травмы почек. Клиника. Развитие и проявление болезни определяется величиной камня, воспалительными изменениями в почках и мочевыводящих путях и теми болезненными проявлениями, которые вызывает камень. Почечный песок клинически не проявляется. Большие камни раздражают слизистую оболочку и периодически вызывают тупые боли в пояснице. Болезнь может протекать скрытно, а камни в почках (одной почке) и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Иногда основным проявлением болезни бывают почечные колики. Однако нередко и в межприступном периоде могут отмечаться тупые боли в пояснице при физической нагрузке (подъем тяжести). Часто отмечается положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. При обследовании (рентгенологическое, УЗИ) выявляются камни, особенно хорошо выявляются ураты, хуже - фосфаты. Рентгенологическое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование выявляют тени конкрементов в почках. В общем анализе мочи - ураты, оксалаты, фосфаты или смешанные кристаллы. Осложнения мочекаменной болезни: гидро- и пиелонефроз, пиелит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит. Почечная колика - приступ мучительных болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией в пах, половые органы и внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше задержка камня, тем выше иррадиация в органы брюшной полости. И, наоборот, чем ниже 172 задержка - тем ниже иррадиация - в промежность, внутреннюю поверхность бедра. Больной беспокоен, мечется, стонет. Рефлекторно развивается тошнота и рвота, олигурия и анурия. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Отмечаются слабость, мышечное напряжение в боковых отделах живота. В моче выявляются скудные патологические изменения: протеинурия, гематурия (макро- или микро-), лейкоцитурия, которые чаще выявляются после приступа почечной колики, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня. Сестринский диагноз: боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; задержка мочеиспускания, слабость. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям почек (рентгенологическое, УЗИ и др.). Также она проводит: беседы о значении соблюдения двигательного режима, диеты и питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко. При почечной колике необходимо успокоить пациента, обеспечить доступ свежего воздуха, создать удобное положение в постели, положить грелку (компресс) на поясничную область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну на 30-60 минут, дать внутрь цистенал (20 капель на сахар) или 1-2 таблетки ависана. При отсутствии эффекта по назначению врача вводятся парентерально спазмолитики (атропин, папаверин, баралгин, но-шпа, платифиллин, эуфиллин) и наркотические анальгетики. При задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. По показаниям проводится литотрипсия (разрушение камня с помощью ультразвукового аппарата). В межприступном периоде рекомендуется прием внутрь ависана, пинабина, уролесана, олиметина, цистенала (в обычных дозах), обильное питье минеральной воды и просто питьевой воды (2-3 л в сутки). При выборе минеральной воды нужно знать основной минеральный состав камней. Прежде всего, он определяется по реакции мочи. В зависимости от состава рекомендуется соответствующая минеральная вода. При щелочной реакции мочи чаще образуются фосфатные камни. Для больных с фосфатными камнями показаны углекислые минеральные воды - нарзан, нафтуся, арзни и др. Рекомендуются кисломолочные продукты, молоко, мясо. В кислой моче чаще образуются ураты. Больным с уратными камнями показаны щелочные минеральные воды – ессентуки № 4, 17, славянская, смирновская, боржом и др. В меню ограничивается мясо и увеличивается потребление овощей. При оксалатных камнях показаны слабоминерализованные лечебные воды - ессентуки № 20, нафтуся, саирме. В меню больных должно быть много овощей и фруктов. Доврачебная помощь при приступе почечной колики Информация: У больного, страдающего мочекаменной болезнью, внезапно возникли приступообразные боли в пояснице, иррадиирующие в промежность, половые органы, левое бедро, тошноту, слабость. Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом; ЧДД 18 в 1 мин, пульс 92 в 1 мин, удовлетворительных качеств; АД 120/75 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; симптом Пастернацкого резко положительный слева. Тактика медицинской сестры Действия Вызвать врача Обоснование Для оказания квалифицированной 173 помощи Успокоить, создать удобное положение в постели, Психоэмоциональная разгрузка, для уложить на спину или на бок, обеспечить доступ комфортного состояния. свежего воздуха. Дать цистенал (внутрь 20 капель на сахар) или ави- Для уменьшения боли в поясничной сан (внутрь 1-2 табл.). области. обеспечить полный голод, физический и психиче- Для эффективного лечения. ский покой. Положить тепло (грелку) на поясничную область С целью снятия спазма гладкой муили сделать по назначению врача горячую лечебную скулатуры мочеточника. ванну (30-60 мин). Запретить пить, принимать пищу Предупредить приток крови в органы брюшной полости При задержке мочи провести катетеризацию моче- Для выведения мочи. вого пузыря мягким катетером. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора; 0,1% раствор атропина, 2% раствор папаверин, 2% раствор но-шпы, 2% раствор баралгина, 2,4% раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50% раствор анальгина 2 мл (амп.). Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, устранение вредных привычек. Вторичная: два раза в год (весной и осенью) проводятся курсы восстановительного лечения средствами, тормозящими образование мочевых конкрементов, санаторно-курортное лечение (Джермук, Краинка, Трускавец, Саирме). 5. 6. Сестринский процесс при острой почечной недостаточности 1. 2. 3. 4. Определение острой почечной недостаточности. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных с острой почечной недостаточностью. Профилактика острой почечной недостаточности. Определение. Острая почечная недостаточность - быстрое прекращение (в течение нескольких часов или дней) выделительной функции почек. Характеризуется анурией и задержкой в организме азотистых шлаков. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и канальцевой реабсорбции. Причины делятся на преренальные, ренальные и постренальные факторы. К преренальным факторам относятся: электротравма, кровопотеря, бактериальный шок, анафилактический шок, кардиогенный шок, другие виды шока; к ренальным - острый нефрит, пиелонефрит, почечная колика, опухоли почек; к постренальным - отравление нефротическими ядами (ртутные соли), прием в пищу ядовитых грибов, укус змеи и насекомых. Клиника. Зависит от стадии болезни (начальная, олигурическая, восстановления диуреза, выздоровления). Общим клиническим симптомом начальной (шоковой) стадии является циркуляторный коллапс, который может быть очень кратковременным и длиться от нескольких часов до 1-2 суток. Клинические проявления слабо выражены. Происходит уменьшение 174 диуреза до 400-60 мл, а иногда до 50 мл и менее в сутки. В олигурической стадии суточный диурез составляет от 400 мл до анурии. Моча темная, мутная, кровянистая, низкой плотности (1009-1010). Симптомы поражения ЦНС: сонливость, заторможенность, головная боль, судороги, астения; боли в сердце, в животе, запоры. Кожа сухая, язык сухой, обложен коричневым налетом, дыхание шумное, глубокое (Куссмауля). Явления миокардита - боли в сердце, тахикардия, глухие тоны сердца; увеличение печени; признаки анемии; в крови лейкоцитоз, тромбопения, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия; повышение мочевины, креатинина; гипостенурия, изостенурия, протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Могут развиться клинические признаки отека легких. При длительном течении этой стадии кожа становится сухой, морщинистой, шелушащейся. На груди, вокруг крыльев носа и рта происходит отложение мелких кристаллов мочевины, возникают аллергические высыпания. Длится она от нескольких дней до 3-4 недель и более. На стадия восстановления диуреза происходит увеличение суточного количества мочи; уменьшение клинических и лабораторных проявлений. Длится стадия от 20 до 75 дней. Стадия выздоровления характеризуется восстановлением клинико-лабораторных тестов. Выздоровление может длиться от 3 месяцев до 2 лет. Сестринский диагноз: головная боль; одышка; боль в животе; боль в сердце; запоры. Уход и лечение. Режим строгий постельный. Диета № 7а, индивидуальная. Специальный уход в зависимости от клинических проявлений. Проводятся тепловые процедуры на поясничную область. При наличии обструкции мочевыводящих путей медицинская сестра проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким резиновым катетером. Также она проводит тщательный контроль суточного диуреза. По показаниям (неэффективность диуретической терапии, снижение диуреза менее 300 мл/сут, нарастание содержания креатинина и мочевины в крови) выполняются операции гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки. Медицинская сестра помогает врачу при их проведении. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, своевременное и правильное лечение простудных заболеваний и болезней почек. 5. 7. Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности 1. 2. 3. 4. Определение хронической почечной недостаточности (ХПН). Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных с ХПН. Профилактика. Определение. Хроническая почечная недостаточность - патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, нарушением экскреторной и инкреторной функции почек, всех видов обмена веществ, деятельности органов и систем. Весь комплекс развивающихся клинических и лабораторных признаков хронической почечной недостаточности называется уремией. Причины хронической почечной недостаточности - все болезни почек и патологические нарушения, вызывающие нарушения функции почек. Чаще всего причиной ХПН является хронический гломерулонефрит. Клиника. Зависит от: стадии ХПН (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации). В начале развития ХПН (первая стадия) вследствие сморщивания почек нарушается их концентрационная способность. Водовыделительная функция сохраняется относительно долго. Поэтому в начале развития ХПН у пациентов моча становится низкой плотности, ее много. Полиурия у больных компенсирует выведение токсических продуктов обмена. Кожа у них становится сухой, появляется жажда. Другие симптомы в начальной стадии могут отсутствовать или слабо выражены. Стадия субкомпенсации характеризуется задержкой жидкости в организме, отеками. 175 На стадии декомпенсации в крови повышается количество креатинина, мочевины, остаточного азота, отеки спадают. Количество белка в моче резко уменьшается. Из-за снижения кроветворной функции почек развивается анемия (нарушается выработка эритропоэтина), больной бледнеет, жалуется на слабость, сонливость, повышенную утомляемость, аппатию, головокружение, головную боль, что свидетельствует о развивающейся уремической энцефалопатии. АГ в этот период еще более повышается, становится стойкой. Развивается кожный зуд, иногда мучительный, мешающий спать; появляются носовые, желудочные, маточные кровотечения; геморрагии; уремическая подагра с болями в суставах, диспептический синдром: тошнота, икота, рвота, анорексия. Выделительная функция почти прекращается. В связи с выделением мочевины серозными оболочками развиваются фибринозный плеврит, пневмонит, перикардит, которые проявляются шумом трения перикарда, плевры, влажными хрипами в легких. В этот период кожные покровы становятся бледно-желтого цвета (анемия и урохромы в крови). Кожа сухая, со следами расчесов, синяками на руках и ногах; гипертензия значительная. В связи с выделением мочевины серозными оболочками развиваются фибринозный плеврит, пневмонит, перикардит, которые проявляются шумом трения перикарда, плевры, влажными хрипами в легких. У большинства больных при этом выявляется уремический гастрит, уремический колит, энцефалопатия. Заканчивается ХПН уремической комой с шумным дыханием Куссмауля. Сестринский диагноз: головная боль; головокружение; боль в животе; сонливость; тошнота; рвота; кожный зуд; слабость, похудание. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима (обычно постельный) и режима питания (диета № 7); проведение проветривания и кварцевания палат, влажную уборку; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования, к гемодиализу. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому. Режим зависит от стадии ХПН и общего состояния пациента. Медицинская сестра следит за кожей, отправлениями кишечника, предупреждает инфицирование и пролежни. Специальный уход проводит при рвоте (пищу при частой рвоте надо подсаливать), кожном зуде, головной боли. Диета должна быть направлена на уменьшение образования мочевины и кислых продуктов межуточного обмена. Количество белка снижается до 25 г в сутки, из них 10 г составляет животный белок (творог, яйца). Резко увеличивается калорийность пищи (до 3000 ккал) за счет углеводов и жиров. Соли дается 2-3 г в сутки. В начальных стадиях ХПН показано обильное питье. Если уровень креатинина в крови не более 1,3 ммоль/л и нет сердечной недостаточности, то жидкости дается, чтобы диурез был равен 2-2,5 л в сутки, соль при отсутствии АГ и отеков не ограничивается. В этот период опасна гиперкалиемия (более 7 ммоль/л). Для ее предупреждения ограничиваются продукты, содержащие в большом количестве калий (изюм, чернослив, курага, виноград, свежие натуральные соки, компоты). По показаниям ставятся очистительные клизмы, делается промывание желудка, проводится принудительная диарея солевыми растворами с целью выведения из организма азотистых шлаков, проводятся операции гемодиализа, трансплантации почки. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Щ., 36 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический пиелонефрит, ХПН, стадия декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, тупые боли в пояснице, зуд кожных покровов, повышенную утомляемость, сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, сниженный аппетит, плохой сон и аппетит. Болеет около 20 лет. 176 Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки на ногах, ЧДД -24 в минуту, пульс -96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД -180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать. Проблемы настоящие: резкая слабость, сухость во рту, тошнота, периодическая рвота, сниженный аппетит, плохой сон, отеки, кожный зуд. Проблема потенциальная: развитие уремии. Приоритетная проблема: резкая слабость. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу первой недели лечения. Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить физический и психический покой. Для создания комфортного состояния 2. Обеспечить соблюдение постельного режима Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза 3. Обеспечить полноценное, дробное, легкоусвояемое Для повышения защитных сил питание с ограничением соли и жидкости в соответ- организма ствии с диетой № 7 4. Обеспечить контроль суточного диуреза Для контроля выделительной функции почек 5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и Для создания комфортного сопомощь при физиологических отправлениях. стояния 6. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, Для профилактики вторичной смена постельного и нательного белья, профилактика инфекции пролежней) 7. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента Для своевременного оказания (пульс, ЧДД, АД). неотложной помощи. 8. Обеспечить выполнение назначений врача. Для эффективного лечения 9. Обеспечить правильный прием лекарственных препа- Для эффективного лечения. ратов. 10. Провести беседы: а) с родственниками - об обеспе- Для эффективного лечения. чении питания пациента с низким содержанием белка, высоким - углеводов, витаминов и микроэлементов; б) с больным - о положительном влиянии соблюдения диеты. Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о диете. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: меры по предупреждению, своевременному и адекватному лечению острых и хронических заболеваний почек. Вторичная: санация очагов хронической инфекции, рациональное питание, предупредительное лечение основного заболевания. 177 Глава 6 Сестринский процесс при болезнях системы крови 6. 1. Особенности сестринского обследования при болезнях системы крови 1. 2. 3. 4. Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения. Порядок обследования больных с заболеваниями системы крови. Инструментальные и лабораторные методы обследования больных. Основные изменения крови, жалобы и симптомы при заболеваниях системы крови. Анатомо-физиологические особенности системы крови К системе крови относятся органы кроветворения: печень, селезенка, лимфатические узлы, красный костный мозг и сама кровь с форменными элементами, плазмой и химическими веществами. Основным органом кроветворения является красный костный мозг, в венозных синусах которого образуются родоначальные незрелые ядерные стволовые клетки (гемоцитобласты), из которых, в свою очередь, последовательно образуются, созревают и выбрасываются в периферическую кровь все форменные элементы: тромбоциты, эритроциты и лейкоциты. Все созревшие лейкоциты подразделяются на нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы. В периферической крови они содержат ядра. Основная функция лейкоцитов защитная, фагоцитарная. Она осуществляется гранулоцитами, самостоятельно подвижными клетками. Эозинофилы обладают дезинтоксикационной, антигистаминной функциями, участвуют в иммунных и аллергических реакциях. Функция базофилов - в основном иммунная, антиаллергическая. Лимфоциты (отвечают за иммунитет) дополнительно образуются в лимфатических узлах и селезенке, моноциты - в ретикулоэндотелиальной ткани. Моноциты фагоцитируют возбудителей хронической инфекции. Срок жизни лейкоцитов различный и составляет несколько месяцев. Тромбоциты и эритроциты при созревании утрачивают ядра и поступают в кровь в гомогенном состоянии. Основная функция эритроцитов заключается в снабжении организма кислородом. Эту роль выполняет гемоглобин за счет содержащегося в нем железа, которое, меняя свою валентную форму и соединяясь с кислородом, превращает гемоглобин в оксигемоглобин. Тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови Срок жизни эритроцитов и тромбоцитов составляет около 120-130 дней. Разрушаются они в селезенке. В крови в растворенном состоянии содержится особый вид белка - фибриноген и фермент свертывания крови - протромбин. При кровотечении из тромбоцитов и тканей выходит тромбокиназа (фермент), превращая протромбин в тромбин, который образует из фибриногена фибрин. Образующийся при этом сгусток крови закупоривает кровоточащий сосуд. Обычно этот сгусток крови, закрывший сосуд, окрашен в красный цвет за счет эритроцитов, охваченных нитями фибрина. Стенки сосуда при этом склеиваются тромбоцитами. Кровь, лишенная фибрина и утратившая способность свертываться, называется дефибринированной. Кровяная плазма (жидкая часть крови), лишенная фибрина, называется сывороткой. Клинический анализ крови: лейкоциты, общее количество - 4,0-8,8 х 109/л. Лейкоцитарная формула (содержание в %): сегментоядерные нейтрофилы - 45-70; палочкоядерные - 1-6; лимфоциты - 18-40; моноциты - 2-9; базофилы - 0-1; эозинофилы – 0-5,0. Эритроциты: женщины - 3,7 - 4,7 х 1012/л; мужчины - 4,0-5,5 х 1012/л. Гемоглобин: женщины - 120 – 140 г/л; мужчины - 130-160 г/л. Скорость оседания эритроцитов: женщины: 2-15 мм/ч; мужчины - 210 мм/ч. Цветовой показатель: 0,86 - 1,1. Тромбоциты: 180,0-320,0 х 109/л. Уровень железа в крови составляет 800-1800 мкг/л (12,5-30,4 мкмоль/л). 178 Порядок обследования больных с заболеваниями системы крови. Жалобы больного. 1. Общая слабость. 2. Повышение температуры тела. 3. Кровоточивость десен, кровотечения из носа, геморрагическая сыпь. 4. Боль в горле. 5. Боль в костях, суставах, мышцах. 6. Желтушность кожи и слизистых. 7. Ломкость ногтей, выпадение волос. 8. Извращение вкуса. 9. Увеличение лимфатических узлов. 10. Увеличение печени, тяжесть и боль в правом подреберье. История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Проявления начала болезни. 3. Динамика болезни. 4. Проводившееся лечение и обследование. История жизни. 1. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 2. Факторы риска. 3. Перенесенные заболевания. 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). Физикальное обследование. 1. Осмотр: бледность, одышка, изменения языка, явления ангины, геморрагическая сыпь на различных участках кожи. 2. Пальпация: увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. 3. Болезненность при перкуссии плоских костей. 4. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие, не определяются); шум (систолический, функциональный); ритм (правильный, неправильный, бради - тахиаритмия, экстрасистолы). Лабораторные методы исследования. 1. Общий анализ крови, анализ крови на тромбоциты, ретикулоциты, антиэритроцитарные антитела (прямой и непрямой тест Кумбса). 2. Стернальная пункция для изучения миелограммы и цитохимического исследования. 3. Трепанобиопсия и биопсия лимфоузла. Инструментальные методы исследования . 1. Измерение АД. 2. ЭКГ. 3. УЗИ печени, селезенки. Основные изменения крови, жалобы и симптомы при заболеваниях системы крови Общее количество крови для каждого человека - величина почти постоянная, очень редко изменяющаяся под влиянием болезни. Клиническое значение имеют количественные и качественные изменения форменных элементов крови, также изменения физико-химических свойств крови. Уменьшенное по сравнению с нормой количества эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о малокровии. Гемоглобин в нормальных условиях занимает 95% плотной массы эритроцитов. Количество гемоглобина по отношению ко всей массе крови составляет 13%, что условно принимается за 100%. Уменьшение количества гемоглобина не всегда сопровождается уменьшением числа эритроцитов. Количество гемоглобина может быть уменьшено, а количество эритроцитов может оставаться нормальным или быть даже повышенным. Чаще наблюдается уменьшение гемоглобина и числа эритроцитов. Реже наблюдается увеличение против нормы числа эритроцитов. Это бывает при пороках сердца, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе, туберкулезе легких, когда развиваются застойные явления в легких. Вследствие застоя крови обмен газов нарушается, кровь перенасыщается углекислотой, а увеличение количества эритроцитов компенсирует гипоксию в тканях. Увеличение количества лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, а уменьшение лейкопенией. Так как лейкоциты принимают участие в уничтожении бактерий и образовании иммунитета, то лейкоцитоз при инфекционных заболеваниях следует рассматривать как положительное явление. Однако гиперергические реакции могут свидетельствовать о неадекватном ответе на патологическое воздействие и порой требуют коррекции, медикаментозного вмешательства. Снижение числа тромбоцитов в крови ведет к нарушению свертывания крови, геморрагическим заболеваниям и состояниям с развитием кровоточивости. При болезнях крови может изменяться и качество форменных элементов, изменяются формы и состав красных и белых форменных элементов, появляются антиэритроцитарные и 179 другие антитела, что свидетельствует о глубоких нарушениях функций крови. Слабость, утомляемость, одышка, бледность кожных покровов, трофические изменения кожи могут быть проявлением анемии, лейкоза, геморрагического диатеза. Лихорадка может быть проявлением интоксикации при массивном распаде незрелых бластных форм лейкоцитов при лейкозах. Зуд кожи является частым, а порой и единственным клиническим проявлением болезней крови (лимфогранулематоз). Геморрагические проявления в виде кровоточивости и мелких высыпаний часто наблюдаются при геморрагических васкулитах, лейкозах. Боли в костях, суставах возникают при разрастании (гиперплазии) костного мозга при гемобластозах. Они могут быть спонтанными или возникать (усиливаться) при физической нагрузке. 6. 2. Сестринский процесс при анемии 1. 2. 3. 4. Определение анемии. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных анемией. Профилактика анемии. Определение. Анемия - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина (у мужчин 130, у женщин 120 г/л) и количества эритроцитов в единице объема крови. Анемия может быть самостоятельным заболеванием, или проявлением других болезней. Причинами анемии являются: потеря крови (острые и хронические постгеморрагические анемии), дефицит витамина В12, белков, железа (витаминодефицитные, белководефицитные, железодефицитные), инфекции (постинфекционные), ускоренное разрушение эритроцитов (гемолитические) или нарушение их образования в костном мозге (гипопластические). В зависимости от этиологического фактора все анемии делятся на три группы: 1) анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические); 2) анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, витамин-В12- дефицитные, гипопластические, апластические и др.; 3) анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические). При анемиях иногда изменяется размер эритроцитов. По этому признаку анемии бывают нормоцитарные (диаметр эритроцитов нормальный - 7,2 мкм), микроцитарные (диаметр менее 7 мкм), макроцитарные (диаметр 10-20 мкм). По концентрации гемоглобина в эритроците анемии подразделяются на гипохромные (цветовой показатель менее 0,86), нормохромные (цветовой показатель в пределах 0,86-1,05), гиперхромные (цветовой показатель больше 1,05). Суточная потребность железа, необходимая для кроветворения, обеспечивается процессами физиологического распада эритроцитов и только 10% за счет пищевого микроэлемента. При контакте с соляной кислотой желудка пищевое железо превращается в закисную форму, которая в кишечнике превращается в железопротеиновый комплекс ферритин. В крови ферритин превращается в трансферрин, который и обеспечивает эритропоэз. Клиника. Зависит от: формы анемии (постгеморрагическая, железодефицитная, витамин-В12-дефицитная, постинфекционная, апластическая, гемолитическая и др.), тяжести течения заболевания (легкая - Нв до 90 г/л, средней тяжести - Нв до 60 г/л, тяжелая - Нв 60 г/л и менее). Многообразие клинических и гематологических проявлений при анемиях распределяется на следующие группы симптомов: 1) симптомы, общие для всех форм анемий (связаны с гипоксией тканей и изменениями аппарата кроветворения) - слабость, повышенная утомляемость, головокружение, сонливость; бледность, головная боль, одышка, тахикардия, шум в голове, боли в области сердца, систолический шум, гипотония; 2) симптомы, свойственные отдельным формам анемий - железодефицитная анемия затруднение при глотании, извращение вкуса (потребность есть мел, тесто, крупу, мясной 180 фарш, глину, уголь, землю), обоняния (пристрастие к запаху керосина, ацетона, мазута, выхлопных газов бензиновых и/или дизельных автомобилей, тракторов, резины и др.); сухость кожи и слизистых, выпадение волос, ломкость и исчерченность ногтей, койлонихия (ложкообразная вогнутость ногтей), трещины в углах рта; глоссит (боль и жжение языка), блестящий язык, атрофический гастрит, запоры; постгеморрагическая анемия - клинические проявления основного заболевания (язвенная болезнь, злокачественная опухоль ЖКТ, геморрой, фибромиома матки и др.); гемолитическая анемия - желтуха, гемоглобинурия; пернициозная анемия (В12 - дефицитная) - нарушения желудочно-кишечного тракта в виде ахилии, глоссита, а также невриты, радикулиты, полиневриты и др.; 3) симптомы, связанные с изменениями в крови. Для каждой формы анемии характерна своя картина общего анализа крови. Например, при анемии железодефицитной в анализе крови выявляются гипохромная микроцитарная анемия, анизо- и пойкилоцитоз (разные размеры и формы эритроцитов), лейкопения, увеличение СОЭ, снижение уровня железа в сыворотке крови. При В12 - дефицитной анемии - гиперхромная макроцитарная анемия; анизоцитоз, пойкилоцитоз; наличие телец Жолли и колец Кебота, мегалобластов; лейко- и тромбоцитопения; повышение уровня билирубина. Сестринский диагноз: слабость; повышенная утомляемость; головокружение; сонливость; бледность; головная боль; одышка; тахикардия; шум в голове; боли в области сердца; затруднение при глотании; извращение вкуса, обоняния; выпадение волос; ломкость ногтей; трещины в углах рта; запоры. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса; готовность системы и всего необходимого для переливания крови, взятия крови для анализа из пальца и вены, определение группы крови. Также она проводит: беседы о значении систематического приема антианемических препаратов, о рациональном питании; обучение больных правильному приему антианемических препаратов, контролю ЧДД и пульса. Режим при анемии назначается свободный, диета - полноценная витаминизированная, включающая продукты, богатые железом (говядина, телятина, печень). Предусматривается лечение основного заболевания. При постгеморрагической анемии ликвидируется источник кровопотери (желудочные, пищеводные, маточные, геморроидальные), при В12 -дефицитной анемии назначается витамин В12 внутримышечно (по 200-500 мкг и более в сутки). При апластической анемии проводится лечение опухолевого процесса. Всем больным назначаются препараты, содержащие железо: гемостимулин, гемофер, ферроплекс, конферон, ферамид, ферроцерон, ферро-градумент, тардиферрон, железа лактат, железа закисного сульфат, феррокаль, сироп алоэ с железом, таблетки «Каферид», «Бло», фитоферролактол, гемофер, дурулес, фенюльс, сорбифер, фенотек, которые принимаются после еды 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев.. При нарушении всасывания железа в ЖКТ или плохой переносимости препаратов парентерально вводят феррум-лек, фербитол, ферковен или венофер. Феррум Лек вводится по 1-2 мл внутримышечно через день или содержимое одной ампулы растворяется в 10 мл физизиологического раствора и вводится медленно внутривенно. Перед введением феррум-лек необходимо проверить его переносимость путем постановки внутрикожной пробы. Фербитол вводится по 2 мл внутримышечно ежедневно № 15-30. Ферковен вводится внутривенно медленно в течение 8-10 мин 1 раз в день № 10-15, первые 2 инъекции - по 2 мл, остальные - по 5 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. При тяжелой анемии по жизненным показаниям проводится переливание цельной крови, эритроцитарной массы. Клиническое улучшение при проведении лечения наступает обычно раньше возрастания уровня гемоглобина в крови, которое начинается через 2-3 недели от начала лечения. Проблемно-ситуационная задача. 181 Пациентка Д., 35 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: железодефицитная анемия, средней степени тяжести. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, плохой аппетит, желание есть мел. Пациентка раздражительна, пассивна, в контакт вступает с трудом. Объективно: общее состояние удовлетворительное, бледность и сухость кожных покровов. Волосы тусклые, секутся, ногти ломкие, с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Тоны сердца приглушены, систолический шум у верхушки. Пульс 90 уд./мин, удовлетворительных качеств. АД 105/65 мм рт. ст. Анализ крови: Нв 75 г/л, эритроциты 3,91012 /л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты 4,5109 /л, СОЭ 20 мм/ч. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: дышать, двигаться, работать, питаться, общаться. Проблемы настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, извращение аппетита. Потенциальные проблемы: риск нарушения сердечной деятельности. Приоритетная проблема: отсутствие аппетита и извращение вкуса. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение аппетита и отсутствие желания есть мел к концу недели лечения. Долгосрочная цель: аппетит восстановится к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить диетическое питание с повы- Для ликвидации дефицита железа в пище. шенным содержанием белка и железа. 2. Провести беседу с пациенткой и ее род- Для эффективного лечения заболевания, ственниками о передачах мясных продуктов. восполнения дефицита железа в организме. 3. Обеспечить свежим воздухом, проветри- Для лучшей оксигенации крови и стимулявать помещение, прогулки на свежем возду- ции кроветворения, повышения аппетита. хе. 4. Дать рекомендации по приему мезим- Для стимуляции пищеварения. форте. 5. Осуществлять наблюдение за внешним ви- Для ранней диагностики осложнений со дом, состоянием, пульсом, АД, ЧДД. стороны сердечно-сосудистой системы. 6. Осуществлять контроль за деятельностью Предупреждение запоров при приеме прекишечника паратов железа. 7. Проводить уход за полостью рта при при- Предупреждение разрушения и потери зуеме препаратов железа и соляной кислоты. бов при использовании препаратов железа и соляной кислоты. 8. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения. врачебные назначения. 9. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследований. исследованиям. Оценка: пациентка отмечает улучшение аппетита, отсутствие желания есть мел. Знает правила приема лекарств. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение заболеваний, сопровождающихся кровотечением (язвенная болезнь, геморрой, нарушения менструальной функции и др.), рациональное питание, двигательная активность, здоровый образ жизни. Во время беременности и кормлении грудью женщинам назначаются препараты железа. Вторичная: при железодефицитной и постгеморрагической анемии - проведение профилактического лечения препаратами железа два раза в год в весенние и осенние месяцы, при отдельных фор182 мах анемий - наблюдение гематолога, проведение специального профилактического лечения. 6.2. Сестринский процесс при лейкозах 1. 2. 3. 4. Определение лейкоза. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных лейкозом. Профилактика лейкоза. Определение. Лейкоз - злокачественное заболевание крови, в основе которого лежит первичное опухолевое перерождение паренхиматозных элементов костного мозга с гиперплазией кроветворной ткани и образованием очагов патологического кроветворения в других органах. При лейкозе происходит мутация клеток костного мозга на разных этапах созревания стволовой кроветворной клетки гемоцитобласта. Разрастание мутированных клеток происходит сначала в костном мозге, затем в печени, селезенке, лиматических узлах, других тканях. Одновременно происходит нарушение созревания форменных элементов красной (эритропоэза, тромбопоэза) и белой (миело - и лимфопоэза) крови. Поэтому морфологическим субстратом лейкоза является наличие бластных клеток в периферической крови. Причины лейкоза до настоящего времени не выяснены. Этиологическими факторами являются нарушения в хромосомах наследственного или мутагенного характера (радиация, химические факторы, вирусы и др.), которые и приводят к нарушению кроветворения. Различают лейкозы острые и хронические. Разделение основано на степени незрелости клеток в периферической крови. При остром лейкозе в периферической крови находятся в основном бластные, самые незрелые клетки крови (гемоцитобласт, эритробласт, лимфобласт) и в малом количестве зрелые форменные элементы (лимфоциты, моноциты, эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы) при отсутствии промежуточных элементов (пролимфоцит, промиелоцит и т. д.). При хроническом лейкозе в периферической крови в основном содержатся промежуточные и зрелые формы, а бластные элементы - единичные. Острым лейкозом болеют преимущественно дети и молодые люди, хроническим - лица зрелого возраста. Клиника. При остром лейкозе зависит от: формы лейкоза (лимфобластный, миелобластный, промиелобластный, эритромиелоз и др.), варианта заболевания (анемический, некротический, геморрагический, опухолевидный), стадии болезни (начальная, развернутая, рецидив, терминальная, выздоровление - полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении пяти и более лет). Среди всех форм острого лейкоза значительно больше общих черт, чем различий и особенностей. Проблемы пациентов разнообразны и зависят от локализации и массивности лейкемической инфильтрации, а также нарушения нормального кроветворения (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, геморрагический синдром). Жалобы на прогрессивно нарастающую слабость, высокую лихорадку, ознобы, потливость (интоксикация продуктами распада незрелых клеток крови), головокружение, боли в костях, суставах, мышцах (появление очагов кроветворения), анорексию, кровоточивость десен, кровотечения из носа, половых органов у женщин, желудочные, пищеводные, кишечные, боли во рту, горле. Кожа и слизистые бледные, иктеричные (желтушные), геморрагическая сыпь и кровоизлияния, увеличение лимфоузлов (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые), язвенно-некротическая ангина, стоматит, увеличение печени, селезенки. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, количество лейкоцитов нормальное, пониженное, повышенное; бластные клетки (гемоцитобласты), лейкемический провал (отсутствие промежуточных форм). При хроническом лейкозе клиника зависит от: стадии болезни (начальная, развернутая, терминальная), формы (хронический лимфолейкоз, хронический миелоз, волосатоклеточный лейкоз, миеломная болезнь, болезнь легких цепей, болезнь тяжелых цепей и др.; всего 18 форм), фазы (обострение, ремиссия). В начальной стадии при всех формах хронического лейкоза самочувствие удовлетворительное. Отмечаются только увеличенные периферические лимфоузлы. 183 В развернутый стадии наблюдается генерализованное увеличение лимфоузлов, печени, селезенки; отмечаются симптомы нарастающей интоксикации продуктами распада незрелых бластных форм лейкоцитов. Появляются боли в костях, суставах, мышцах, печени, общая слабость, анорексия, кровоточивость, похудание, повышение температуры, бледность, геморрагии на коже, инфильтраты в виде папулезных высыпаний с нарастанием явлений сердечной недостаточности, тяжелых кровотечений. Общий анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, количество лейкоцитов нормальное, сниженное или увеличенное. В лейкоцитарной формуле отмечаются все переходные формы лейкоцитов, наличие бластных клеток. В терминальной стадии доброкачественное течение болезни сменяется злокачественным, развиваются осложнения. Резко усиливаются симптомы развернутой стадии, нарастает интоксикация, сердечная недостаточность, возникают тяжелые кровотечения из внутренних органов, лихорадка с ознобами вследствие гнойно-септических осложнений. Сестринский диагноз: слабость; потливость; лихорадка; ознобы; головокружение; боль во рту, боль в горле, в костях, в суставах, в мышцах; анорексия; кровоточивость десен; кровотечения из носа; кровотечения из половых органов у женщин, желудочные, пищеводные, кишечные. Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при лейкозе должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом формы, варианта, стадии, основных симптомов заболевания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима (индивидуальный, щадящий) и режима питания (полноценное, витаминизированное, с учетом любимого блюда пациента); проветривание, кварцевание, влажную уборку с дезинфицирующими средствами боксированных палат с тамбуром, где медицинский персонал меняет халаты и обувь; смену стерильного белья, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях; соблюдение правил деонтологии, поддержку оптимистического настроения пациента; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (стернальной пункции); готовность системы и всего необходимого для переливания крови, взятия крови для анализа из пальца и вены, определение группы крови. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств в лечении лейкоза; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, правильному приему лекарственных препаратов. Фармакотерапия проводится по назначению врача. При остром лейкозе - применяется комплексная терапия цитостатиками строго по программе в дозах, рассчитанных на 1 кг массы тела пациента. Назначаются винбластин, аминоптерин, метатрексат, преднизолон; или сочетания 6-меркаптопурина, циклофосфана, цитозара, рубомицина и др., которые вводятся в вену капельно, внутривенно шприцом или принимаются орально. Эти препараты действуют на все этапы созревания форменных элементов крови. После констатации ремиссии проводятся курсы интенсивной консолидации, основу которых, как правило, составляют метотрексат, тинипозид и цитозар в различных сочетаниях и дозировках. Затем проводится длительная поддерживающая терапия комбинацией ежедневного приема 6-меркаптопурина, еженедельного приема метотрексата в сочетании с пульсовыми (каждые 4 или 12 недель) дозами винкристина и преднизолона. При хроническом лейкозе на первом этапе назначаются анаболические и стероидные гормоны. При лейкемизации назначается миелосан (милеран, бусульфан), хлорамбуцил, циклофосфан. Большинству больных проводится лучевая терапия. Большую опасность для больных лейкозом представляет присоединение инфекции. Поэтому при уходе за ними необходимо соблюдать режим стерильности. Больных помещают в 184 стерильные боксы. В тамбуре такого бокса медицинская сестра меняет халат, надевает маску, бахилы. В лечении лейкозов наиболее эффективны ауто- или аллотрансплантация костного мозга, стволовых клеток из периферической крови. При пересадке костного мозга на предварительном этапе проводится стерилизация костного мозга больного. В этот короткий промежуток времени (около недели) пациент становится совершенно беззащитным перед инфекцией. В это время требуется его пребывание в боксах и исключение всякого контакта с другими лицами, что выполняет медицинская сестра. Затем назначаются стимуляторы роста клеток крови или препараты дифференцированного действия (АТРА), интерфероны, цитокины, ДМСО и др. В лечении лейкозов применяются прямые переливания цельной крови от ближайших родственников, эритроцитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарной массы, плазмы. Также проводится симптоматическое лечение. В терминальной стадии особенно важен уход за пациентом. Необходимо следить за полостью рта (предупреждать гингивит, некротическую ангину), кожу надо ежедневно протирать камфарным спиртом или одеколоном, разведенным водой, проводить профилактику пролежней (протирание кожи в области крестца раствором перманганата калия, использование подкладных кругов), проводить гигиеническую обработку половых органов после физиологических отправлений. В связи с лихорадкой требуется частая смена белья. В терминальной стадии состояние больных крайне тяжелое, поэтому организуется индивидуальный пост. Проблемно-ситуационная задача. Пациент Э., 17 лет, находится в гематологическом отделении на лечении с диагнозом: острый миелобластный лейкоз, развернутая стадия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: быструю утомляемость, слабость, похудание, повышение температуры тела до 37,9ОС, геморрагическую сыпь, боль во рту и горле, носовые кровотечения. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38, 3 С. Кожные покровы бледные, на конечностях мелкие множественные подкожные кровоизлияния. Слизистая рта и глотки гиперемирована, на деснах изъязвления, гнойный налет на миндалинах. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 уд. в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, + 10 см., болезненна. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели, составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру тела, есть, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: боль во рту и горле, лихорадка, быстрая утомляемость, слабость, подкожные кровоизлияния. Проблемы потенциальные: риск развития инфекционных осложнений, риск кровотечения. Приоритетная проблема: боль во рту и горле. 2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли во рту и горле через 7 дней лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли во рту и горле к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить прием полужидкой легко усвояемой пи- Максимальное щажение слизистой щи в течение 3 дней. рта и глотки. 2. Обеспечить прием обильного количества витамини- Уменьшение интоксикации. зированной жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот). 185 3. Провести беседу с родственниками о необходимости Для повышения защитных сил ордополнительного питания. ганизма. 4. Поместить пациента в изолированную палату (бокс). Уменьшение риска инфицирования. 5. Не реже двух раз в день проветривать палату, обес- Обеспечение инфекционной безпечить ее кварцевание и влажную уборку с дезинфици- опасности. рующими средствами. 6. Обеспечить дезинфекцию всех предметов ухода. Обеспечение инфекционной безопасности пациента. 7. Обрабатывать слизистые оболочки рта и глотки ан- Для подавления патогенной миктисептиками и применять мазевые аппликации по рофлоры и заживления язвенных назначению врача. дефектов. 8. Дать рекомендации полоскать ротовую полость рас- Подавление патогенной микротворами антисептиков после каждого приема пищи флоры. (раствор соды, фурацилина, борной кислоты, перманганата калия). 9. Дать рекомендации родственникам по ограничению Уменьшение риска инфицировачастоты посещений, проследить, чтобы они пользова- ния. лись масками и спец. одеждой. 10. Провести заднюю тампонаду носа при носовом Для остановки кровотечения. кровотечении. 11. Проводить наблюдение за внешним видом и состо- Для своевременного распознаваянием пациента, контроль ЧДД, АД, пульса. ния осложнений и оказания неотложной помощи. 12. Своевременно и правильно выполнять врачебные Для эффективного лечения. назначения. Оценка: к 7-му дню лечения пациент отметил отсутствие боли во рту и горле. Цель достигнута. Профилактика. Точных мер по первичной профилактике лейкозов не существует. Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострения и прогрессирования болезни. Исключаются инсоляции, физические перегрузки, вредные привычки. После установления диагноза больные лейкозом берутся на диспансерный учет. Пациентам один раз в 1-2 месяца исследуют кровь для контроля состояния. Важное место занимает предупреждение простудных заболеваний и своевременное их лечение в условиях, приближенных к стационарному (стационар на дому), проведение поддерживающей терапии. 6. 3. Сестринский процесс при геморрагических диатезах 1. 2. 3. 4. Определение геморрагических диатезов. Основные клинические проявления геморрагических диатезов. Уход, принципы лечения больных геморрагическими диатезами. Профилактика геморрагических диатезов. Определение. Геморрагические диатезы - группа заболеваний, различных по своей природе с выраженными признаками повторных кровоизлияний или кровотечений, наступающих как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм. В возникновении геморрагических диатезов играют роль три основных фактора: 1) поражение стенки капилляров – вазопатии (геморрагический васкулит, геморрагическая пурпура инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая; С-авитаминоз (цинга); 2) изменение качества, функциональной способности и количества тромбоцитов - тромбопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии); 3) изменение свертывающей системы организма - коагулопатии (гемофилии А, В, С, фибринолитическая пурпура и др.). Клиника. Зависит от формы диатеза. При вазопатиях (геморрагический васкулит, цин186 га) на коже отмечается симметричная геморрагическая сыпь разной формы, величины и количества (от единичных мелкоточечных до сливных, массивных, множественных). Появление геморрагической сыпи по времени связано с воздействием патогенного фактора (лекарственная аллергия, воздействие паров краски, инфекция, авитаминоз С и др.). Наряду с высыпаниями на различных симметричных участках кожи, могут отмечаться боли в симметричных суставах, их отечность, гиперемия, повышение температуры, геморрагические высыпания на синовиальной оболочке суставов. Геморрагические высыпания могут быть в клубочковом аппарате почек, в желудке и кишечнике, сосудах мозга с клиникой поражения органа (артрит, нефрит). Течение болезни может быть острым, подострым, затяжным, рецидивирующим, молниеносным. Свертывающая система крови при этой патологии не нарушена, количество тромбоцитов и их функции сохраняются в норме. Течение болезни упорное, сопровождается отеками Квинке, холодовой крапивницей, синдромом Рейно. Чаще болеют лица юношеского и молодого возраста. При тромбопатиях повышенная кровоточивость часто связана с образованием антитромбоцитарных аутоантител и резким снижением количества тромбоцитов в периферической крови. Отмечаются кровоизлияния в кожу (кровоподтеки) под влиянием мельчайших травм. Кровоподтеки крупные, появляются не одновременно, в связи с «цветением» синяка имеют различную окраску (от коричневого до светло-желтого). Могут быть маточные, носовые, кишечные, легочные и почечные кровотечения. Течение болезни может быть хроническим, рецидивирующим с чередованием периодов обострения и ремиссии или монотонным с постоянными кровоизлияниями и кровотечениями. Общий анализ крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, время свертывания крови в пределах нормы, ослабляется или отсутствует ретракция кровяного сгустка, удлиняется время кровотечения (10-20 мин и больше), уменьшается количество тромбоцитов (до 70-30 тыс. в 1 мкл). Болеют в основном молодые женщины. При коагулопатиях (группа гемофилий) происходит нарушение синтеза, ингибирования или повышенное потребление плазменных факторов свертывания крови (при гемофилии А отсутствует VIII фактор, при гемофилии В - IX фактор, при гемофилии С - XI фактор, при гемофилии D - XII фактор). Гемофилии А и В рецессивно наследуемые заболевания, сцепленные с полом (Х-хромосомные). Болеют только мужчины. Женщина - кондуктор, передает дефицит от деда своему внуку. Приобретенные формы дефицита VIII, IX и XI факторов свертывания крови обусловлены накоплением в крови антител к этим факторам вследствие переливания крови. С этим связаны отдельные известные случаи заболевания женщин гемофилиями А и В. Кровоточивость у больных лиц мужского пола возникает с раннего детства. Отмечаются обильные кровотечения, особенно в полости суставов, после любых травм; межмышечные и внутримышечные гематомы, поднадкостничные кровоизлияния; желудочные и легочные кровотечения. Время свертывания крови удлинено. Количество тромбоцитов в крови в норме. Время кровотечения при мелком проколе кожи или царапине не удлинено, так как сохранена способность мелких сосудов к спазму, более глубокие раны кровоточат долго. Это связано с тем, что ретракции (спазма) при повреждении более крупных сосудов недостаточно, а формирования тромба не происходит. Осложнения гемофилии: деформирующие артрозы, контрактуры, патологические переломы, атрофия мышц, железодефицитная анемия, амилоидоз почек. Сестринский диагноз: геморрагическая сыпь; боли и отечность суставов; кровоподтеки; кровотечения из мелких ран; носовые, маточные, желудочные кровотечения; гематурия; гемартрозы; контрактуры суставов. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса. Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных препаратов при геморрагических диатезах, о рациональном питании; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов 187 при геморрагических диатезах. Режим назначается строгий постельный до полной ликвидации острых проявлений заболевания (геморрагическая сыпь, боль в суставах, клинические проявления поражения внутренних органов, кровоточивости и кровотечения). Диета при вазопатиях и тромбопатиях гипосенсибилизирующая с ограничением легкоусвояемых углеводов, исключением молока, мяса птицы, яиц, рыбы, шоколада, кофе; при коагулопатиях - полноценная, витаминизированная. Лекарственная терапия вазопатий включает: нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин в обычных дозах), трансфузии свежезамороженной плазмы, никотиновой кислоты, введение трентала и фентоламина. Базисной терапией геморрагического васкулита является применение гепарина в индивидуально подобранных дозах, плазмаферез. При тромбоцитопенической пурпуре назначается преднизолон, десенсибилизирующие препараты, витамины в индивидуальных дозах. При отсутствии эффекта и повторяющихся массивных кровотечениях проводится плазмаферез, спленэктомия. При гемофилии проводится заместительная терапия: вводится криопреципитат или антигемофильная плазма, свежезамороженная плазма. Лучшим препаратом является криобулин (500-1500 ЕД/сут). Для остановки кровотечений применяется эпсилонаминокапроновая кислота внутрь или внутривенно (по 8-12 г в день), гемостатическая губка, задняя тампонада полости носа; переливание цельной крови, свежей плазмы (струйно по 300-500 мл с интервалом 8 часов), тромбоцитарной массы; введение парентерально хлористого кальция, викасола. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка О., 22 лет, находится на лечении в гематологическом отделении с диагнозом: Болезнь Шенляйн - Геноха, кожно-суставная форма, средней степени тяжести. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, быструю утомляемость, появление мелкоточечной сыпи на груди, припухлость и боль в голеностопных суставах. Заболевание связывают с воздействием красителей на производстве. Объективно: зев чистый. На коже грудной клетки и голеностопных суставов симметричная мелкоточечная геморрагическая сыпь (не исчезает при надавливании). Суставы отечны, горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болей. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. При аускультации сердца - тоны чистые, ясные, ритмичные. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови: Нв - 135 г/л, эритроциты 5,91012 /л, цветной показатель 1,0, лейкоциты - 4,5109 /л, СОЭ 20 мм/ч. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: двигаться, работать, общаться. Проблемы настоящие: слабость, утомляемость, припухлость и боли в голеностопных суставах, геморрагическая сыпь на коже груди и голеностопных суставах. Потенциальные проблемы: риск нарушения функции почек. Приоритетная проблема: боль в голеностопных суставах. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в голеностопных суставах к концу недели. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить гипоаллергизирующую диету, строгий Для эффективного лечения.. постельный режим. 2. Обеспечить проветривание, кварцевание, влажную Для предупреждения внутрибольуборку палаты. ничной инфекции, лучшей оксигенации крови. 188 3. Осуществлять наблюдение за кожей суставов. Контроль состояния. 4. Наблюдение за внешним видом, состоянием, пуль- Для ранней диагностики осложнесом, АД, ЧДД. ний. 5. Контроль своевременного и правильного приема ле- Для эффективного лечения. карственных препаратов. 6. Контроль побочных эффектов лекарственной тера- Контроль состояния. пии. 7. Провести беседу о значении гипоаллергизирующей Для активного участия в лечении диеты.. заболевания. 8. Провести обучение правильному приему лекар- Для эффективного лечения. ственных препаратов. 9. Осуществлять контроль за деятельностью желудка и Для предупреждения осложнений кишечника. при приеме преднизолона. 11. Подготовить больную для взятия крови на общий Контроль состояния. анализ и пробу Кумбса. 12. Своевременно и точно выполнять врачебные Для эффективного лечения. назначения. Оценка: к концу недели пациентка отметила уменьшение геморрагической сыпи, отечности и боли в голеностопных суставах. Она соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, исключение вредных привычек, медико-генетические консультации. Вторичная: диспансерное наблюдение у гематолога. Профилактическое лечение железосодержащими препаратами в весенние и осенние месяцы. Глава 7 Сестринский процесс при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ 7.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ 1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. 2. Порядок обследования больных с заболеваниями эндокринной системы и обмена веществ. 3. Инструментальные и лабораторные методы обследования. 4. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ Гипофиз (нижний придаток мозга) представляет собой небольшое образование, расположенное в турецком седле черепа. В гипофизе различают переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю долю (нейрогипофиз). Передняя доля вырабатывает гонадотропные (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий) гормоны, тиреотропный гормон, адренокортикотропный гормон. Задняя доля гипофиза вырабатывает гормон роста, пролактинлютеотропный гормон и меланоцитостимулирующий гормон. При недостатке или избытке этих гормонов 189 нарушаются функции многих органов-мишеней и эндокринных желез. Эпифиз (шишковидная железа) - верхний придаток мозга - расположена на верхних бугорках четверохолмия. Здесь вырабатывается мелатонин - антагонист меланоцитостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. Надпочечники - парные железы, состоят из двух частей: коркового и мозгового вещества. В мозговом веществе образуется адреналин и норадреналин, в корковом веществе - минералкортикоид альдостерон и глюкокортикостероиды (кортизол, кортикостерон). Щитовидная железа самая крупная из желез внутренней секреции, располагается в переднем отделе шеи, вырабатывает тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3), под контролем тиреотропного гормона гипофиза. Гормоны щитовидной железы оказывают влияние на все виды обмена веществ, рост и физическое развитие человека. В пространствах между фолликулами щитовидной железы находятся парафолликулярные клетки (С-клетки), которые вырабатывают гормон кальцитонин (тиреокальцитонин), регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Паращитовидные (околощитовидные) железы вырабатывают паратгормон, который регулирует уровень кальция в организме. Поджелудочная железа является железой смешанной. Ее внешний секрет (сок поджелудочной железы) поступает в двенадцатиперстную кишку, а гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин) вырабатываются непосредственно в кровь. В различных участках паренхимы железы расположены островки Лангерганса, содержащие бета-клетки (вырабатывающие инсулин), альфа-клетки (вырабатывающие глюкагон) и дельта-клетки (вырабатывающие соматостатин, регулирующий синтез инсулина и глюкагона). Половые железы представлены яичниками у женщин (женские половые гормоны - эстрадиол, эстрон, прогестерон) и яичками у мужчин - тестостерон, которые оказывают влияние на развитие вторичных половых признаков и половое поведение индивидов. Порядок обследования больных с заболеваниями эндокринной системы и обмена веществ. Жалобы больного. 1. Изменение формы шеи. 2. Раздражительность, плаксивость. 3. Повышенная потливость. 4. Изменение массы тела. 5. Сердцебиение (постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). 6. Жажда. 7. Кожный зуд. 8. Полиурия. 9. Слабость. История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций). История жизни. 1. Перенесенные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. Характер питания. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 6. Травмы черепа. 7. Нервно-психические стрессы. Физикальное обследование. 1. Осмотр: увеличенная щитовидная железа, тремор пальцев рук, редкое мигание, изменение волос, ногтей, языка, пигментация, гнойничковые заболевания кожи. 2. Пальпация: состояние кожи и подкожной клетчатки, щитовидной железы, пульса, тахикардия, увеличение систолического АД, увеличение пульсового давления. 3. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие), шум (систолический), тахиаритмия, экстрасистолы. Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Общий анализ крови, мочи, кала. 2. Анализ мочи на глюкозу, ацетон, глюкозурический профиль. 3. Биохимическое исследование крови (общий белок и альфа-, бета-, гамма-фракции белка, холестерин, креатинин, альдолаза, трансаминазы, билирубин, щелочной резерв крови, сахарный профиль). 4. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ. 5. Уровень белковосвязанного йода в крови. 6. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы, ренография. 7. Поглощение 131I щитовидной железой. 8. Эхосканирование поджелудочной железы. 9. Реовазография нижних конечностей. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ. Изменение массы тела. Не является специфическим симптомом для эндокринной пато190 логии. Выраженное снижение массы тела наблюдается при диффузном токсическом зобе, сахарном диабете. Выраженное ожирение может быть при гипоталамическом поражении, гиперкортицизме. Мышечная слабость. Отмечается при диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, сахарном диабете. Изменение функции центральной нервной системы. Частое проявление патологии эндокринной системы. При гипертиреозе отмечаются повышенная нервная возбудимость, раздражительность, плаксивость, неусидчивость, быстрая смена настроения. При гипотиреозе, наоборот, характерны медлительность, ослабление памяти, внимания, сонливость. Жажда и обильное мочеиспускание. Частый симптом сахарного и несахарного диабета. Они могут встречаться также при патологии задней доли гипофиза, диэнцефальной области. Боль в животе, тошнота, рвота. Частые проявления диабетического кетоацидоза. Однако они могут наблюдаться также при тиреотоксикозе, особенно при тиреотоксическом кризе, когда они сочетаются с поносом. 7. 2. Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе 1. 2. 3. 4. Определение диффузного токсического зоба. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных диффузным токсическим зобом. Профилактика диффузного токсического зоба. Определение. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, тиреотоксикоз) - генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией гормонов тироксина и трийодтиронина, приводящее к нарушению функций сердечнососудистой и других различных органов и систем. Вследствие врожденного дефекта нарушается функция иммунной системы и начинается образование аутоантител (цитотоксического, ростостимулирующего действия), среди которых преобладают тиреоидстимулирующие антитела. Пусковым механизмом чаще всего бывают стрессовая ситуация и вирусные инфекции. Диффузный токсический зоб часто ассоциируется с аутоагрессивной эндокринной экзофтальмопатией. Клиника. Зависит от: фазы заболевания (обострение, ремиссия), тяжести течения (легкая степень - повышенная нервная возбудимость, похудание на 10-15%, тахикардия (не более 100 уд. в 1 мин.); средняя степень – выраженная нервная возбудимость, похудание более чем на 20%, тахикардия 100-120 уд. в 1 мин., тяжелая степень - резко выраженная нервная возбудимость, похудание 30-50%, тахикардия более 120 уд. в 1 мин, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения). В фазе ремиссии клиника отсутствует или слабо выражена. В фазе обострения характерны общая слабость, а также слабость и быстрая утомляемость мышц верхнего плечевого пояса у мужчин и нижних конечностей у женщин, раздражительность, беспокойство, суетливость, плаксивость, сердцебиения, перебои в работе сердца, потливость, похудание, бессонница, дрожание в грудной клетке во время волнения, чувство тревоги, ощущение рези в глазах вечером при утомлении, чувство жара. Кожа влажная; щитовидная железа увеличена; тахикардия, аритмии, систолическое АД повышено, высокое пульсовое давление; симметричный тремор пальцев вытянутых рук, усиленный блеск глаз, редкое мигание, нарушение конвергенции глазных яблок, припухлость в области верхнего века, гиперпигментация кожи век, гиперемия конъюнктивы. В крови повышенный уровень трийодтиронина (Т 3), тироксина (Т4), белковосвязанного йода и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Отмечается ускоренное и повышенное поглощение изотопа йода (131 I) щитовидной железой. Сканирование железы: увеличение железы в размерах, интенсивное накопление изотопа. В настоящее время определение основного обмена диагностическое значение утратило. 191 Тиреотоксический криз - внезапное усиление всех симптомов диффузного токсического зоба: быстро развивается выраженное возбуждение, беспокойство. Появляется тошнота, рвота, профузный понос, повышение температуры тела до 40О С и более, тахикардия, аритмия, бред, галлюцинации. Кожа гиперемирована, горячая на ощупь, сердцебиение, аритмия, падение АД. Возможен смертельный исход в течение 1,5-2 суток от начала криза. Сестринский диагноз: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиения; перебои в работе сердца; потливость; похудание; бессонница. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина). Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса. Режим - охранительный, необходимо обеспечить психический покой, полноценный сон. Избегать инсоляцию и перегревание. Рациональное питание. Диета № 15. Исключаются острые блюда, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, газированные напитки. Принципы лечения диффузного токсического зоба включают: комплексное терапевтическое лечение, хирургическое лечение и лечение радиоактивным йодом. Последние два метода применяются при неэффективности фармакотерапии. Основным методом фармакотерапии является тиреостатическая, так как другие методы лечения не устраняют аутоагрессию. Фармакотерапия предусматривает следующие группы тиреостатических лекарственных средств. Первую группу составляют производные имидазола - мерказолил, метимазол, тиамазол. Они оказывают тиреостатическое и иммуномодулирующее действие. Из них наиболее часто назначается мерказолил (в дозе 20-40 мг в сут). После стабилизации пульса, вегетативной нервной системы, АД, массы тела, дозу мерказолила лечащий врач постепенно снижает (до 10-2,5 мг в сутки). Во вторую группу входят производные тиоурацила - метилтиоурацил, тиреостат, тиреостат II, пропицил, пропилтиоурацил. Они тормозят периферическую конвергенцию тироксина в трийодтиронин. Последний активнее тироксина, что приводит к тиреостатическому эффекту. Лечение начинают с назначения врачом метилтиоурацила (обычно в дозе 150 мг/сут), в последующие дни врач может снизить его дозу до 50-12,5 мг в сутки. В редких случаях (из-за выраженных побочных эффектов) назначается препарат третьей группы - перхлорат калия (тиронорман). Лечение тиреостатиками требует тщательного соблюдения правил фармакотерапии из-за выраженных побочных эффектов: аллергические высыпания, артралгии, диспептические расстройства, лейкопения, агранулоцитоз, токсический гепатит, аллопеции, тромбоцитопения, гипопротромбинемия. Предвестниками побочных реакций являются: повышение температуры тела, боли в горле, появление язвочек на слизистой рта. При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу. В начале лечения диффузного токсического зоба могут быть назначены врачом также бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор в дозах 40-120 мг в сутки), которые снижают внетиреоидный метаболизм тиреоидных гормонов, уменьшают конверсию тироксина в трийодтиронин, повышают образование малоактивного реверсивного (обратного) трийодтиронина. Тиреоидные гормоны для лечения больных с гиперфункцией щитовидной железы назначаются для блокады продукции тиреотропина и предупреждения компенсаторного роста щитовидной железы при лечении тиреостатиками. Применяется L-тироксин, тироксин, трийодтиронина гидрохлорид (синтетический препарат, соответствующий по строению и функции естественному гормону щитовидной железы - тироксину) в индивидуальных дозах. Их назначают через 3-4 недели от начала лечения тиреостатиками после наступления стойкой 192 ремиссии и продолжают до излечения или смены метода лечения. Лечение диффузного токсического зоба включает иммунокоррегирующую терапию. С этой целью назначаются неспецифические иммунокорректоры (аевит, спленин, метилурацил, нуклеинат натрия, теофиллин и др.) курсами в течение 10-14 дней. При тяжелом течении болезни врачом могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон по 20-40 мг в сутки.) курсами по 3-4 недели. Лечение тиреотоксического криза должно начинаться немедленно. Целью лечения является: 1) снижение в крови уровня тиреоидных гормонов; 2) устранение надпочечниковой и сердечно-сосудистой недостаточности; 3) устранение обезвоживания организма; 4) устранение вегетативных нарушений. С этой целью медицинская сестра обеспечивает пациенту абсолютный физический и психический покой, специальный уход при рвоте, гипертермии, аритмии, поносе, нарушении сознания. Для подавления секреции тиреоидных гормонов по назначению врача внутривенно капельно вводится 5-10 мл 1% раствора Люголя в 1 л 5% раствора глюкозы; дополнительно внутривенно капельно вводится 1-1,5 л физиологического раствора. При отсутствии рвоты перорально вводится каждые 6 часов 30 мг мерказолила (при рвоте мерказолил вводится через зонд). При проведении фармакотерапии тиреотоксического криза осуществляется постоянный контроль ЧДД, АД, пульса. Для устранения выявленной сердечно-сосудистой недостаточности по назначению врача внутривенно вводится строфантин или коргликон. Нервнопсихическое возбуждение снимается клизмой с хлоралгидратом, парентерально вводится реланиум, димедрол или пипольфен. Для устранения надпочечниковой недостаточности каждые 6-8 ч внутривенно капельно вводится 200-300 мг преднизолона. Также может проводится гемосорбция и плазмаферез. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка М., 38 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: диффузный токсический зоб, III степень. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сердцебиение, повышенную потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Отмечается тремор конечностей, экзофтальм. Щитовидная железа увеличена, видна на глаз. Температура тела 37,20С. ЧДД 18 в 1 мин. Пульс 105 уд/мин., АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, у верхушки выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Задания: 1. Определить нарушенные потребности и сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, поддерживать температуру тела, работать, спать, отдыхать. Проблемы настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница. Проблемы потенциальные: высокий риск развития тиреотоксического криза. Приоритетная проблема: сердцебиение. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение сердцебиения к концу 7-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие сердцебиения к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить соблюдение лечебно- Для эффективного лечения охранительного режима 2. Обеспечить проветривание палаты, влаж- Для устранения гипоксии, обеспечения 193 ную уборку, кварцевание комфортных гигиенических условий 3. Обеспечить дробное, легко усвояемое, бо- Для восполнения энергетических затрат гатое витаминами питание 4. Наблюдать за внешним видом, измерять Для предупреждения тиреотоксического АД, пульс, ЧДД., взвешивать пациентку криза 5. Провести беседу с пациенткой и родствен- Для активного участия пациентки в лечениками о сущности заболевания нии 6. Обеспечить контроль побочных эффектов Для возможной коррекции лечения лекарственной терапии 7. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения назначения врача Оценка: пациентка отметила уменьшение сердцебиения к 7-му дню лечения. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, неправильных поведенческих реакций, предупреждение простудных заболеваний. Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение больных диффузным токсическим зобом у эндокринолога. 7. 3. Сестринский процесс при гипотиреозе 1. 2. 3. 4. Определение гипотиреоза. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных гипотиреозом. Профилактика гипотиреоза. Определение. Гипотиреоз - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. При первичном (тиреоидном) гипотиреозе процесс локализуется в самой щитовидной железе, при вторичном - в гипофизе, при третичном в гипоталамусе. Причиной первичного гипотиреоза являются наследственные дефекты в синтезе тиреоидных гормонов, субтотальная резекция щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом, воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидит), недостаточное поступление в организм алиментарного йода. Вторичный гипотиреоз обусловлен поражением гипофиза, уменьшением продукции гипофизарного тиротропина. Причинами могут быть нейроинфекции, травмы черепа, аутоиммунные гипофизиты и др. Третичный гипотиреоз развивается при снижении продукции тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса вследствие врожденных ферментопатий или аутоагрессии. Женщины болеют гипотиреозом в 4-7 раз чаще мужчин. Клиника. Развивается обычно спонтанно, медленно. Отмечаются зябкость, сонливость, снижение интеллекта, памяти, интереса и инициативы, депрессия, увеличение массы тела, тяжелые запоры, выпадение волос, сухость кожи, огрубение голоса, снижение половой функции. Температура тела обычно снижена. Лицо отечное, большое, заплывшее, с бедной мимикой. Глазные щели узкие, блеск глаз отсутствует, выражена отечность век, губ, щек. При надавливании ямки не остается. Пульс редкий, тоны сердца приглушены. В крови отмечаются признаки анемии - снижение гемоглобина, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, снижение содержания трийод - и тетрайодтиронина. Отмечается понижение поглощения 131 I щитовидной железой. Сестринский диагноз: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследова194 ния (УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина). Также она проводит: беседы о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов. Режим - свободный, диета № 15 с повышенным содержанием белка, ограничением углеводов и жиров. Пища должна быть витаминизирована. Заместительная терапия тиреоидными препаратами: тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом, L-тироксином и другими препаратами в индивидуальных дозах по назначению лечащего врача. Оптимальным препаратом является L-тироксин (левотироксин натрия). В начале лечения используют малые дозы препарата (25-50 мкг в сут.). Увеличение дозы проводится строго по назначению врача каждые 5-7 дней (до 100-200 мкг в сутки). Разовая доза всегда соответствует дневной, принимается за 30 мин до завтрака. Клинический эффект проявляется через 1-2 дня. Адекватность дозы оценивается эндокринологом по клинической симптоматике. Заключение о компенсации делается через 1-3 месяца от начала лечения. Назначается также трийодтиронина гидрохлорид (синтетический аналог тироксина) начиная с 5-25 мкг в сутки (в 1-4 приема). При необходимости дозу увеличивают до 40-60 мкг в сутки (2-3 таблетки). Особая осторожность нужна при лечении больных с ИБС, так как прием трийодтиронина гидрохлорида может вызвать приступ стенокардии. Лечение вторичного и третичного гипотиреоза включает мероприятия, направленные на коррекцию основного заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, лучевая терапия, удаление опухоли и др. Применяется также тиреолиберин по 400-1000 мг в сутки интраназально и другие препараты. Негормональная медикаментозная терапия гипотиреоза предусматривает прием по назначению врача блокаторов перекисного окисления липидов (аевита аскорбиновая кислота, токоферол), препаратов улучшающих микроциркуляцию в тканях (кавинтон, курантил, трентал) и метаболизм в клетках центральной нервной системы (аминалон, глутаминовая кислота, энцефабол). Больным показаны все виды водных процедур, массажа, ЛФК с физической нагрузкой. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Э., 46 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. Больная заторможена, речь замедленная, голос низкий, грубый. Отмечает безразличие к окружающему, происходящим событиям, увеличение массы тела. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, одутловатое, волосы тонкие, редкие. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 уд/мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Установить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: спать, работать, общаться, быть здоровой, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: быстрая утомляемость; снижение работоспособности; апатия, снижение интереса к жизненным проявлениям; сонливость; увеличение массы тела. Проблема потенциальная: риск возникновения миокардиодистрофии. Приоритетная проблема: быстрая утомляемость. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение самочувствия, уменьшение быстрой утомляемости к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие быстрой утомляемости после курса лечения. Сестринские вмешательства План Мотивация 195 1. Создать лечебно-охранительный режим. Обес- Для создания психического и эмоциопечить диету № 15. нального покоя. 2. Регулярно измерять АД, определять пульс, ЧДД, Для осуществления контроля за эфвзвешивать пациентку. фективностью лечения. 3. Организовать досуг пациентки. Для поднятия эмоционального тонуса. 4. Своевременно и правильно выполнять назначе- Для эффективного лечения. ния врача. 5. Контролировать физиологические отправления Контроль состояния 6. Осуществлять гигиенические мероприятия по Для повышения настроения, улучшеуходу за кожей, волосами. ния эмоционального состояния.. 7. Провести беседу с пациенткой и родственниками Для эффективного лечения. о сущности заболевания, лечения и ухода. Оценка: пациентка отмечает повышение жизненного интереса, активности, отсутствие быстрой утомляемости. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы. Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у эндокринолога. 7. 4. Сестринский процесс при эндемическом зобе 1. Определение эндемического зоба. 2. Основные клинические проявления болезни. 3. Уход, принципы лечения больных эндемическим зобом. 4. Профилактика эндемического зоба. Определение. Эндемический зоб - прогрессирующее увеличение щитовидной железы у лиц, проживающих в регионах с дефицитом йода во внешней среде. Дефицит йода вызывает снижение продукции гормонов щитовидной железы, который приводит к гиперсекреции тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и увеличению щитовидной железы. Встречается в определенных регионах мира, эндемичных по зобу. В РФ это Алтайский край, Поволжье, Забайкалье, Кавказ. В мире насчитывается более 200 млн больных эндемическим зобом. Клиника. Зависит от: формы заболевания (эутиреоидная, гипертиреоидная, гипотиреоидная) и степени увеличения щитовидной железы (0-я степень - железа не пальпируется. 1-я степень - пальпируется увеличенный перешеек. 2-я степень - щитовидная железа заметна при глотании, хорошо пальпируется. 3-я степень - «толстая шея». 4-я степень - выраженный зоб, резко меняющий конфигурацию шеи. 5-я степень - железа гигантских размеров, спускающаяся на грудь). Эутиреоидная форма протекает с увеличением щитовидной железы соответственно 5 степеней без клиники. Гипертиреоидная форма клинически проявляется увеличением щитовидной железы с тиреотоксикозом 3 степеней тяжести. Гипотиреоидная форма соответствует клинике гипотиреоза. Сестринский диагноз при гипертиреоидной форме эндемического зоба: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиение; перебои в работе сердца; потливость, похудание; бессонница. Сестринский диагноз при гипотиреоидной форме эндемического зоба: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холе196 стерина). Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов. Режим назначается свободный, диета № 15. Исключаются возбуждающие напитки, алкоголь, острые блюда. Лекарственная терапия: при легкой форме назначается «Антиструмин» по 1/2-2 таблетки в день 1-3 раза в неделю. При повышенной функции щитовидной железы лечащим врачом могут быть назначены тиреостатические препараты (мерказолил) и другие лекарственные средства, аналогично лечению тиреотоксикоза. При пониженной функции щитовидной железы назначается заместительная терапия согласно клинике гипотиреоза. Важное место занимает оперативное лечение. Профилактика. Первичная: использование в эндемических районах йодированной соли, потребление продуктов моря, сбалансированное по содержанию микроэлементов питание. Вторичная: диспансерное наблюдение больных у эндокринолога. 7. 5. Сестринский процесс при ожирении 1. 2. 3. 4. Определение ожирения. Основные клинические проявления болезни. Уход, принципы лечения больных с ожирением. Профилактика ожирения. Определение. Ожирение - состояние, сопровождающееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и приводящее к увеличению массы тела на 20% и более. Нормальной принято считать массу тела, примерно соответствующей цифрам роста в сантиметрах минус 100 (формула Брока) или более точно индекса массы тела Кетле от 20,0 до 24,9 (вес в кг/рост в м2). Индекс 25,0-29,9 кг/м2 – избыточная масса тела, 30,0-39,9 кг/м2 – ожирение, 40,0 кг/м2 и более - избыточное ожирение. У женщин частота ожирения достигает 50%, среди мужчин - 30%. Точные причины ожирения устанавливаются в 5-10% случаев. Выделяют ожирение первичное (алиментарное, конституционально-наследственное) и вторичное (симптоматическое). Алиментарное, экзогенно-конституциональное ожирение развивается вследствие доступности еды, переедания, гиподинамии при наличии отягощенной наследственности. Вероятность такого ожирения возрастает в периоды дисгормональных состояний (пубертат, беременность, лактация, климакс). Обусловлено постоянной стимуляцией секреции инсулина в результате обильной еды; повышения активности гипоталамического центра голода и торможения центра сытости вследствие нарушения соотношения гипоталамических катехоламинов и эндорфинов, нарушения секреции гастроинтестинальных пептидов. Вторичное ожирение развивается вследствие эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гиперкортицизм, гипогонадизм, гиперинсулинизм), церебральных нарушений (травматических повреждений мозга, нейроинфекции, опухолей мозга, длительного повышения внутричерепного давления, которые приводят к дисфункции гипоталамического центра сытости и аппетита и/или нарушениям деятельности коры головного мозга), генетических поломок (Прадера - Вилли, Моргань - Стюарта, Дауна, Клайнфельтера и др.), длительного приема лекарственных препаратов (ятрогенное), повышающих аппетит или активирующих липосинтез (инсулин, антидепрессанты, глюкокортикоиды и др.). При гипоталамо-гипофизарном ожирении важную роль играет щитовидная железа, когда недостаток тиреоидных гормонов приводит к снижению выхода жира из депо и окислению его в печени. Клиника. Зависит от: формы ожирения (алиментарное, эндокринное, наследственное), степени превышения массы тела (1-я степень - превышение массы тела от нормы на 10-29%, 2-я степень - 30-49%, 3-я степень - 50-99%, 4-я степень - более 100%), стадии болезни (прогрессирующая, стабильная). В начальных стадиях болезни клиника отсутствует. При выраженном ожирении больные предъявляют жалобы на прогрессирующее нарастание массы тела, одышку даже при незна197 чительной физической нагрузке, быструю утомляемость, вялость, повышенную потливость, головную боль, головокружение, боли в области сердца, в суставах, снижение половой функции, неустойчивое настроение, диспепсические расстройства, запоры. Кожа обычно нормальной окраски, реже бледная или гиперемирована. Повышенное потоотделение приводит к экземе, пиодермии, фурункулам. При алиментарном ожирении отложение жира обычно равномерное. Жир откладывается преимущественно на животе, спине, груди, боковых поверхностях туловища, бедрах, затылке, таза. Образуется двойной подбородок, жир на животе свисает в виде передника и т.д. Создается высокое стояние купола диафрагмы, сдавление вен заднего средостения, увеличение внутриплеврального давления, сужение воздухоносных путей. Уменьшение поверхности газообмена приводит к гемодинамическим и вентиляционным нарушениям. Повышенный аппетит и частое потребление пищи приводят к хроническому гастриту, дискинезии желчных путей, холециститу, желчнокаменной болезни, хроническому колиту. Печень увеличена вследствие жировой инфильтрации. Также нарушается деятельность поджелудочной железы, почек. Сестринский диагноз: прогрессирующее нарастание массы тела; слабость; потливость; одышка; быстрая утомляемость; вялость; потливость; головная боль; головокружение; боли в области сердца; боли в суставах; запоры. Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при ожирении проводятся в основном амбулаторно и должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни с учетом формы, степени ожирения, стадии болезни, основных симптомов заболевания, возможных осложнений с целью их предупреждения. Медицинская сестра обеспечивает: 1) выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; 2) соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделении; 3) мероприятий по личной гигиене; 4) четкое и своевременное выполнение назначений врача; 5) своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; 6) контроль передач больному продуктов питания; 7) контроль побочных эффектов лекарственной терапии; 8) контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; 9) подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: а) беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; б) обучение больных правильному приему лекарственных препаратов. Режим назначается свободный, рекомендуется повышенная двигательная активность (дозированные физические нагрузки, лечебная гимнастика, массаж). Редукционная диета № 8 должна быть сбалансированной по составу и субкалорийности. Белки - 100-130 г/сут, жиры - 60-90, углеводы - 100-200, калорийность - 1500-2500 ккал/сут. Все блюда готовятся без соли, на руки больному выдают 3-5 г соли, сахар исключается. Хлеб ржаной и пшеничный не более 50-300 г в день; фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах, картофель, морковь, свекла в счет нормы углеводов, капуста белокочанная, кабачки, фасоль стручковая, огурцы, помидоры, спаржа - без ограничения. В первые 6 месяцев снижается обычная суточная калорийность на 1000 ккал. Снижение массы тела должно быть не более 0,5 кг в неделю. Затем суточная калорийность снижается до 1500-1600 ккал/сут. Энергетическую ценность пищевого рациона рассчитывают с учетом массы тела, роста, пола, характера труда. Для этого применяются разгрузочные диеты с калорийностью до 900 ккал/сут. Обязательным компонентом разгрузочной диеты при ожирении является ограничение жидкости (до 1000 мл/сут), отсутствие соли.. Фармакотерапия ожирения включает: применение по назначению врача средств, активирующих липолиз (препараты тиреоидных гормонов - тироксин, трийодтиронин; препарат аденогипофиза - адипозин; бигуаниды - адебит; эуфиллин, кофеин в адекватных состоянию больного дозах), анорексигенные препараты (сибутрамин, орлистат, фепранон, мефолин, дезопимон, теронак, пондерал, изолипан, анорексики-наполнители - редувакс, нео-нормакол, амигель), мочегонные средства (верошпирон, растительные средства - толокнянка, листья ортосифона, петрушка) и регуляторы стула. Тиреоидные гормоны и анорексогенные фармакологические препараты принимаются больными строго под контролем АД и пульса, так как 198 они могут вызвать резкое повышение АД и тахикардию. Если стул не регулируется с помощью диеты и растительных слабительных (ревень, крушина, александрийский лист, регулакс), применяются солевые слабительные (сернокислая магнезия). Профилактика. Первичная: рациональное питание с ограничением углеводов и жиров и увеличением продуктов, богатых белками; систематические физические упражнения, бег, плавание. Вторичная: рациональное питание, лечебная физкультура, водные процедуры, минеральные ванны, обтирание, массаж, санаторно-курортное лечение. 7. 6. Сестринский процесс при сахарном диабете Контрольные вопросы: 1. Определение сахарного диабета. 2. Основные клинические проявления болезни и остро развивающихся осложнений сахарного диабета (кетоацидоз, гипогликемическое состояние, комы). 3. Уход, принципы лечения больных сахарным диабетом. 4. Неотложная помощь при кетоацидозе, гипогликемическом состоянии и комах. 5. Профилактика сахарного диабета. Определение. Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Заболеваемость СД постоянно растет. В промышленных странах она составляет до 6-7% всего населения. Для повышения эффективности профилактики и лечения СД комитет экспертов ВОЗ в 1999 г утвердил новую классификацию и диагностические критерии болезни. Инсулинзависимый СД 1-го типа (аутиммунный, идиопатический) развивается вследствие деструкции -клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. СД 1-го типа возникает у молодых, в возрасте до 20 лет. При инсулиннезависимом СД типа 2 развиваются дефект секреция инсулина и резистентность тканей к инсулину, которые имеются у каждого больного, но в разных соотношениях. Развивается СД 2-го типа в возрасте старше 40 лет. При СД 2-го типа нарушена чувствительность клеток организма к инсулину. Эта резистентность к инсулину ведет к повышению продукции инсулина - инсулинизму. Определенную роль здесь играет вторичная глюкагонемия, которая развивается в ответ на снижение утилизации глюкозы тканями. Сахарный диабет 2-го типа развивается при болезнях печени, когда начинает вырабатываться в избытке инсулиназа – ингибитор инсулина; болезнях поджелудочной железы с гиперпродукцией глюкагона, ожирения, атеросклероза, ИБС, несбалансированного питания. К другим типам сахарного диабета относятся: генетические дефекты функции -клеток, генетические дефекты в действии инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма, панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз), гестационный сахарный диабет (диабет беременных) и др., которые встречаются реже. Клиника. Зависит от: типа сахарного диабета (первичный, инсулинозависимый, 1-й тип; вторичный, инсулиннезависимый, симптоматический, 2-й тип; другие типы СД), тяжести заболевания (легкий – нет микро- и макрососудистых осложнений; средней тяжести – диабетическая ретинопатия 1-й степени, диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии, диабетическая полинейропатия; тяжелый – диабетическая ретинопатия 2-3-й степени, диабетическая нефропатия протеинурией или ХПН, макроангиопатии (ИБС, сердечная недостаточность, синдром диабетической стопы и др.), состояния компенсации (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), осложнений инсулинотерапии (анафилактический шок, местная аллергическая реакция, инсулинорезистентность), осложнений заболевания (кетоацидоз, диабетическая кома, гипогликемическое состояние, гипогликемическая кома; микро - и макроангиопатии, нейропатии; энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия). 199 В течении сахарного диабета различают три стадии: преддиабет, скрытый диабет (нарушенная толерантность к глюкозе) и явный диабет. Преддиабет - стадия, которая современными методами исследования не выявляется. Это преимущественно лица с отягощенной наследственностью, женщины, родившие ребенка с весом 4,5 кг и более, пациенты с ожирением. Больные со скрытым диабетом жалоб не предъявляют. Скрытый диабет выявляют с помощью пробы с сахарной нагрузкой (тест толерантности к глюкозе, ВОЗ). Тест проводится утром натощак на фоне 3-дневного неограниченного питания и обычной физической нагрузки. В эти три дня не принимаются медикаменты, контрацептивы; необходимо отсутствие острых заболеваний. После забора крови натощак в течение не более 5 мин выпивается 75 г глюкозы в 200 мл воды. В это время нельзя курить. У здоровых лиц содержание сахара в капиллярной крови (из пальца) натощак и через 2 часа после сахарной нагрузки составляет соответственно: меньше или равно 5,5 и меньше 7,8 ммоль/л; у пациентов с гипергликемией натощак/через 2 часа – больше или равно 5,6, но меньше 6,1/ меньше 7,8 ммоль/л; у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе натощак/через 2 часа - больше или равно 5,6, но меньше 6,1/ больше или равно 7,8 и через 2 часа меньше 11.1 ммоль/л; у больных сахарным диабетом натощак/через 2 часа - больше или равно 6,1/ больше или равно 11,1 ммоль/л. При явном диабете в состоянии компенсации жалобы у пациентов, как правило, отсутствуют. В состоянии субкомпенсации и декомпенсации жалобы полиморфны. Больные отмечают сухость во рту, жажду, полиурию, иногда полифагию, похудание, зуд кожи, зуд промежности, плохой сон, повышенную утомляемость, головную боль, снижение зрения, снижение чувствительности пальцев рук, парестезии. При длительном течении сахарного диабета в состоянии субкомпенсации, когда лечение не проводится или лечение проводится неадекватно, развиваются поздние осложнения - микроангиопатии, макроангиопатии и др. Кожа становится сухой, появляется румянец на щеках, развиваются атрофия мышц, похудание, фурункулез, нарушение зрения. На коже голеней появляются плотные, безболезненные округлой формы красноватые фиолетовые узелки, склонные к росту и образованию бляшек восковидного цвета. В центре бляшки кожа атрофирована, некротизируется, изъязвляется. Наряду с этим отмечаются вывихи, подвывихи, деформация суставов кистей и стоп; увеличение печени; боли, онемение, зябкость, парестезии в руках, ногах; снижение чувствительности, мышечной силы; язвы, нарушение зрения, гангрена нижних конечностей, ХПН. При длительной суб- и декомпенсации сахарного диабета развивается диабетический кетоацидоз. Причины кетоацидоза: лечение диабета неадекватно малыми дозами инсулина, избыточное потребление углеводов, голодание, инфекции, интоксикации, беременность и роды. Иногда сахарный диабет впервые устанавливается по наличию симптомов кетоацидоза. Развивается кетоацидоз постепенно, в течение часов и дней. Нарастает слабость, появляется и усиливается головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, редко рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. При осмотре кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Дыхание везикулярное. ЧДД 16-18. Пульс учащен. Тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия; в моче: гликозурия, ацетонурия. Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняется. Появляется рвота, которая становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе усиливаются до острых, симптомы раздражения брюшины (псевдоперитонит). Нарастает слабость, вялость, сонливость. Больные становятся безучастными, адинамичными. Сознание спутанное. В некоторых случаях у молодых пациентов может быть эйфория. Далее наступает сопор, потеря сознания и диабетическая кома. При диабетической коме кожа бледная, сухая. Глаза запавшие, зрачок узкий, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипото200 ния. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз или лейкемоидная реакция, высокие цифры гемоглобина, эритроцитов за счет сгущения крови. Увеличение СОЭ. Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л, гиперазотемия, электролитные нарушения, кетонемия. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия. Сестринский диагноз: жажда; сухость во рту; частое обильное мочеиспускание; слабость; кожный зуд; повышенный или пониженный аппетит; похудание. Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при сахарном диабете должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом типа, тяжести течения, основных симптомов заболевания, состояния компенсации, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение больным назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (тест толерантности к глюкозе, гликемическая кривая, глюкозурический профиль, УЗИ поджелудочной железы и др.). Также она проводит: беседы о значении режима и диеты в лечении сахарного диабета, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему инсулина и/или сахароснижающих препаратов. Режим назначается свободный, диета № 9. Для предупреждения резких колебаний содержания сахара в крови питание больных диабетом должно быть дробным, не менее 4-6 раз в сутки. Частота приемов пищи зависит от числа приемов инсулина (прием пищи не позднее 15-20 минут после введения инсулина). Рекомендуются продукты с грубой волокнистой клетчаткой, что способствует замедлению всасывания и утилизации углеводов. Суточный рацион больного сахарным диабетом должен содержать 20-50 г клетчатки с нерафинированными углеводами (необдирные крупы, мука грубого помола). Состав суточного рациона: углеводов - 50-60%, белков - 20-25%, жиров - 15-20%. В пересчете на энергетическую ценность - 30 ккал на 1 кг веса тела при легком труде; 40-45 при труде средней тяжести, 50 и более при тяжелом труде. Пример расчета: дневной рацион составляет 3000 ккал. Из них: 50% должны составлять углеводы (1 г углеводов = 4 ккал). 1500:4=375 г углеводов/сут. 20% пищевого рациона должен составлять белок (1 г белка = 4 ккал). 3000Х20:100:4=150 г белка/сут. 30% - жир (1 г жира = 9 ккал). 3000Х30:100:9=100 г жира/сут. В настоящее время используют аминокислотнные заменители сахара - сластилин, аспартам, сладекс, нутривит, которые в 100 раз слаще сахара, обладают минимальной калорийностью, не вызывают осложнений, не разлагаются при кипячении и не имеют побочных эффектов. Использование ксилита (1 г = 4 ккал) и сорбита (1 г = 3,4 ккал) вызывает жидкий стул, катаракту и нейропатии. Лечение сахарного диабета 1-го типа Пациенты с впервые выявленным диабетом госпитализируются в эндокринологическое отделение, где проводится подбор адекватных доз инсулина. Начальная доза инсулина короткого действия составляет 0,5-1,6 ЕД/кг массы тела в сутки. Дозы инсулина и их распределение в течение дня регулируются врачом в зависимости от показателей гликемического профиля (7 измерений: до и через 90 мин после завтрака, обеда и ужина) и глюкозурии (в трех порциях: натощак, после основного приема пищи и перед сном). Изменение дозы инсулина должно быть не более 2 - 4 ЕД однократно. Суточная доза инсулина не должна превышать 0,7-0,9 ЕД/кг в пересчете на идеальную массу тела. Колебания уровня глюкозы между приемами пищи должны составлять не более 1,5-2 ммоль/л. Инсулин короткого действия составляет 2/3 суточной дозы. Вечернюю дозу простого инсу201 лина вводят не позднее, чем за 2-3 ч до сна. Эта доза должна быть наименьшей во избежание ночной гипогликемии. Через 15-30 мин после введения инсулина короткого действия пациенту надо поесть, а через 1,5-2 часа - выпить стакан кефира или молока и съесть кусок хлеба. В целях достижения стойкости компенсации углеводного обмена в течение суток проводится интенсивная инсулинотерапия: многократные инъекции инсулина с использованием шприцев-ручек, микродозаторов инсулина (микронасосы), обеспечивающих постоянное введение инсулина под кожу по заданной программе. Гипогликемизирующая терапия Перечень Начало Пик действия, Длительность Инсулины препаратов действия, через (часов) действия через: (часов) Ультракороткого Хумалог (лизпро) 15 мин 0,5- 2 3-4 действия 1 НовоРапид (аспарт) Короткого дей- Актрапид НМ 30 мин 1-3 6-8 ствия 2 Хумулин Р (регуляр) Инсуман Рапид Средней продол- Протафан НМ (НПХ) 1,5 ч 4-6 12-14 жительности дей- Хумулин Н (НПХ) 1ч 4-8 18-20 ствия Инсуман Базаль (НПХ) 1ч 3-4 18-20 Монотард НМ (цинк) 2ч 7-12 18-20 Хумулин Л (цинк) 2ч 7-12 18-20 Длительного дей- Ультратард НМ (цинк) 3ч 8-16 26 ствия Хумулин У (цинк) 3ч 8-16 26 Лантус (Гларгин) 1ч нет пиков 24 Смешанные в раз- 10/90 Хумулин М 1 Микстард 10 НМ Фармакокинетика личных пропорци- 15/85 Инсуман Комб 15 ГТ зависит от пропорции ях (готовые смеси 20/80 Хумулин М2 Микстард 20 НМ смешиваемых инсулиинсулинов корот- 25/75 Инсуман Комб 25 ГТ нов кого действия – 30/70 Хумулин М 3 Микстард 30 НМ первая цифра и 40/60 Хумулин М 4 Микстард 40 НМ НПХ-инсулинов – 50/50 Хумулин М 5 Микстард 50 НМ вторая цифра) Инсуман Комб 50 ГТ 1 – нельзя смешивать в одном шприце с любыми пролонгированными инсулинами. 2 – нельзя смешивать в одном шприце с цинковыми пролонгированными инсулинами. Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, феномен Сомоджи (синдром хронической передозировки инсулина), аллергические реакции, постинъекционные липодистрофии, инсулинорезистентность (суточная потребность в инсулине более 100 ЕД), инсулиновые отеки. Лечение сахарного диабета 2-го типа Строго по назначению врача используются препараты сульфанил-мочевины (ПСМ). Основные механизмы действия ПСМ: стимуляция секреции инсулина и снижение периферической инсулинорезистентности. В настоящее время используются ПСМ второго поколения. К ним относятся: глибенкламид (манинил, даонил, глюкобене, эуглюкон), микроионизированная форма манинила, гликвидон (глюренорм, бигликор), гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб). Перечисленные препараты ПСМ принимают за 30 мин до еды 2 раза в день. Продолжительность действия препаратов составляет 10-12 ч. Препараты пролонгированного действия (действие до 24 ч, прием 1 раз/сут): глюкотрол X, глимепирид (амарил). Начинают терапию ПСМ с минимальных доз, затем их повышают до необходимых для поддержания состояния компенсированного течения сахарного диабета. 202 Побочные эффекты ПСМ: аллергические реакции, диспептический синдром, гематологические нарушения (преходящая лейкопения, тромбоцитопения), желтуха. Бигуаниды. Основные механизмы действия: снижение периферической инсулинорезистентности, подавление глюконеогенеза в печени. Применяется метформин (сиофор, глюкофаж). Побочные эффекты: диспептический синдром, лактацидоз (крайне редко), аллергические реакции. Критериями эффективности инсулинотерапии сахарного диабета являются: гликемия натощак 5-7 ммоль/л, гликемия в течение дня - 9-11 ммоль/л, отсутствие гликемических реакций (кетоз, гипогликемическое состояние). Фитотерапия сахарного диабета проводится в дополнение к фармакотерапии и включает чернику (лист, цветы, ягоды), створки фасоли, листья грецкого ореха, овес (зерно с отрубями), бруснику (листья, ягоды), женьшень, элеутерококк. Лечение диабетического кетоацидоза. При легком кетозе проводится диетическое лечение. Исключаются жиры и добавляются легкоусвояемые углеводы с последующей коррекцией инсулинотерапии с увеличением дозы простого инсулина на 10-15% от исходной. Лечение более тяжелых степеней кетоза проводится в стационарных условиях по схеме: 6-10 ЕД простого инсулина в час в вену капельно на физиологическом растворе с постепенным снижением дозы, затем по 12 ЕД под кожу каждые 12 ч. Одновременно проводится коррекция электролитных нарушений, ацидоза, симптоматическая терапия. Для предупреждения гипогликемии через 3-4 часа от начала лечения в вену капельно вводится 5% раствор глюкозы (на 1 л изотонического раствора 1 л 5% раствора глюкозы). Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии и гипогликемической коме Информация: Часто развиваются у больных, страдающих сахарным диабетом после иньекции инсулина при отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после иньекции инсулина). Гипогликемическое состояние: Слабость, чувство тревоги, дрожь в руках, потливость, сильное чувство голода, спазмы в желудке, головная боль, двоение в глазах. В тяжелых случаях – возбуждение, дезориентация, оглушенность. Гипогликемическая кома: Внезапная потеря сознания, гипертонус мышц, кожа бледная, влажная, пот; пульс слабый, частый, снижение АД, судороги; в крови уровень сахара меньше 3,3 ммоль/л. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Гипогликемическое состояние Зафиксировать время. Для контроля состояния. Успокоить, создать удобное положение. Психоэмоциональная разгрузка. Вызвать врача. Для оказания квалифицированной помощи. Дать съесть не менее 5 кусков сахара или Для повышения уровня сахара в крови. конфет, выпить сладкий чай, булку, хлеб, печенье. Вызвать лаборанта. Для определения уровня сахара в крови. Гипогликемическая кома Зафиксировать время. Для контроля состояния. Вызвать врача и лаборанта через третье ли- Для оказания квалифицированной медицинцо. ской помощи и определения уровня сахара в крови. Придать устойчивое положение на боку. Профилактика аспирации рвотных масс, западения языка. 203 Произвести ревизию полости рта, вынуть Для извлечения остатков пищи, предупресъемные зубные протезы. ждения асфиксии. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать Для улучшения оксигенации крови увлажненный кислород. Провести массаж в области печени и круп- Для уменьшения гипогликемии ных мышц Обеспечить уход за кожей, слизистыми. Профилактика вторичной инфекции Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут; 40% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия (500 мл), преднизолон (амп.), кислород. Доврачебная помощь при гипергликемической (диабетической) коме Информация: Наличие у пациента без сознания «паспорта диабетика», инсулинового шприца или шприца-ручки. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом. Кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явления дегидратации, тонус мышц резко снижен, рука падает как «плеть». Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок узкий, пульс частый, АД снижено, потеря веса. Тактика медицинской сестры. Действия Обоснование Зафиксировать время. Для контроля состояния. Вызвать врача и лаборанта Для оказания квалифицированной медицинской помощи, проведения анализов крови. Уложить на бок, придать устойчивое положе- Для профилактики западения языка, асние, подложить под рот лоток или салфетку, вы- фиксии, аспирации. нуть съемные зубные протезы. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния. Определить уровень сахара в крови из пальца Контроль уровня сахара в крови. портативным глюкометром. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут; раствор Рингера, 4% раствор бикарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, инсулин простой; кокарбоксилазу (амп.), аскорбиновую кислоту (5% раствор - 5 мл в амп.); 1000 мл теплого 2% раствора гидрокарбоната натрия для клизмы. Обучение. Больной должен иметь четкое представление о режиме, соблюдении диеты, регулярном контроле содержания сахара в крови и моче. Пациент должен знать технику расчета необходимой дозы инсулина и уметь его вводить. Больному должны быть известны признаки прекоматозных состояний и меры по их предупреждению. Необходимо обучить больного уходу за стопами, профилактике травматизма стоп, предупреждению инфицирования. Больной должен владеть комплексом упражнений по ЛФК. Объем физических упражнений дозируется с учетом возраста пациента, состояния сердечно-сосудистой системы, компенсации болезни. Лицам престарелого возраста рекомендуются прогулки, нетяжелая работа в саду. Перед двигательной нагрузкой пациентам необходим дополнительный прием небольшого количества углеводов. 204 Проблемно-ситуационная задача. Пациент К., 28 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет 1-го типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая полинейропатия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: постоянную жажду, сухость во рту, обильное мочеиспускание, слабость, зуд кожных покровов, боли и патестезии в руках, снижение мышечнной силы, онемение и зябкость в ногах. Болеет сахарным диабетом около 15 лет. В последнее время инсулин принимает нерегулярно. Часто самостоятельно принимает сахароснижающий препарат адебита. Контроль гликемии и глюкозурии осуществляет нерегулярно. Последний раз сдавал кровь и мочу на сахар более 2 месяцев назад. Женат, имеет здорового сына 4 лет. Отец здоров, мать больна сахарным диабетом. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36,3ОС. Кожа и слизистые чистые, бледные, сухие. Румянец на щеках. Мышцы на руках атрофированы, мышечная сила снижена. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 97 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 150/100 мм рт. ст. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Стул 1 раз/cут, оформленный. Сахар крови: 11 ммоль/л. Анализ мочи: уд. вес 1026, сахар - 0,8%, суточное количество - 4800 мл. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа: 1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности, общаться, работать. Проблемы пациента настоящие: постоянная жажда; сухость во рту; обильное мочеиспускание; слабость; зуд кожных покровов; боли и парестезии в руках; снижение мышечной силы в руках; онемение и зябкость в ногах. Потенциальные проблемы: риск развития гипо-и гипергликемической комы. Приоритетная проблема: жажда. 2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды к концу 7-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие жажды к моменту выписки. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить строгое соблюдение диеты № 9, исключить раздражающую острую, сладкую и соленую пищу. 2. Осуществлять уход за кожей, полостью рта, промежностью. 3. Обеспечить выполнение программы ЛФК. Мотивация Для нормализации обменных процессов в организме, снижения уровня сахара в крови. Профилактика инфекционных осложнений. Для нормализации обменных процессов и повышения защитных сил организма. 4. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут 3 раза в день. 5. Обеспечить наблюдение за пациентом (общее состояние, пульс, АД, ЧДД, физиологические отправления, масса тела). 6. Своевременно и правильно выполнять назначения врача. 7. Обеспечить психологическую поддержку пациенту. Для обогащения воздуха кислородом, улучшения окислительных процессов в организме. Для контроля состояния. Для эффективного лечения. Психоэмоциональная разгрузка Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, отсутствие жажды. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: рациональное питание, двигательная активность, формиро205 вание навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. Вторичная: проведение мероприятий по предупреждению прогрессирования и осложнений сахарного диабета. Строгое соблюдение диеты и режима питания, исключение физического перенапряжения, стресса, санация очагов хронической инфекции, своевременная и адекватная коррекция гипергликемии. 206 Глава 8 Сестринский процесс при заболеваниях костно-мышечной системы 8. 1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях костно-мышечной системы 1. 2. 3. 4. Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы. Порядок обследования больных с заболеваниями костно-мышечной системы. Инструментальные и лабораторные методы обследования больных. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях костно-мышечной системы. Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы Костно-мышечная система является опорно-двигательным аппаратом человека, обеспечивающего его деятельность путем функционирования суставов. Суставом является замкнутое пространство, образованное суставными поверхностями костей и суставной капсулой. Суставные поверхности покрыты хрящом. Функции суставов: двигательная, опорная. Выделяют три типа суставов: 1) синартрозы - неподвижные суставы (соединения костей черепа, остистых отростков позвонков, реберно-грудинные); 2) симфизы - полуподвижные (лонный); диартрозы - подвижные, истинные суставы (коленные и др.), выложенные внутри синовиальной оболочкой, выделяюще в полость сустава суставную жидкость (транссудат плазмы). Внутри истинного сустава имеется хрящевая суставная пластинка (мениск), играющей роль амортизатора при физической нагрузке. Суставная (синовиальная) жидкость обеспечивает трущимся поверхностям костей свободное перемещение друг относительно друга. Порядок обследования больных с заболеваниями костно-мышечной системы Жалобы больного. 1. Боль в суставах при движении. 2. Утренняя скованность (ограничение движений в суставах из-за болей и мышечной слабости). 3. Деформация и девиация суставов. 4. Мышечная слабость. 5. Атрофия мышц суставов. История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций). История жизни.1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). Физикальное обследование. 1. Осмотр суставов: припухлость, отечность, гиперемия, болезненность, деформация, девиация (разная направленность пальцев). 2. Пальпация: суставы болезненны, горячие. Пульс, АД без существенных изменений. 3. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие); шум (систолический, диастолический); ритм (правильный, не правильный, бради - тахиаритмия, экстрасистолы). Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Общий анализ крови. 2. Биохимическое исследование крови (общий белок и альфа-, бета- , гамма-фракции, фибриноген, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор. 3. ЭКГ. 4. Рентгенологическое исследование и УЗИ суставов. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях костно-мышечной системы Артрит - воспалительное заболевание, локализующееся в синовиальной оболочке, суставном хряще и околосуставных тканях. Артроз (деформирующий остеоартроз) - обменно207 дистрофическое заболевание, характеризующееся атрофией хряща, разрежением костной ткани (остеопороз), новообразованием костной ткани и отложением солей кальция в околосуставных тканях, связках, капсуле сустава. Поэтому клиническая картина у больных с заболеваниями костно-мышечного аппарата определяется характером патологического процесса и преимущественной его локализацией. Боль - универсальный симптом болезней суставов. Она может быть вызвана непосредственным патологическим процессом в самом суставе (хряще, синовиальной оболочке, суставной сумке), или поражением околосуставных тканей, сухожилий, сухожильных влагалищ, мышц. Провоцирующими моментами могут быть физические нагрузки, активные движения, раздражение синовиальной оболочки костными выростами - остеофитами или развитием воспалительного процесса в самом суставе, околосуставных тканях. Припухлость и деформация суставов. Связаны с воспалительным отеком в синовиальной оболочке и мягких тканях и появлением выпота в суставе. Припухлость сустава, гипертрофия синовиальной оболочки, фиброзно-склеротические процессы приводят к деформации (дефигурации) суставов. Деформация суставов - изменение формы суставов за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов костей; развитие анкилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата, подвывихов и разная направленность суставов (девиация). Типичным примером деформации и девиации суставов является ревматоидный артрит, а также появление узелков Бушара на суставах пальцев рук при остеоартрозе. Повышение температуры и гиперемия кожи пораженных суставов. Является проявлением воспаления самого сустава. При воспалении суставов (сустава) может повышаться температура не только одного сустава, но и всего тела. При артрозах местной или общей гипертермии не наблюдается. Ограничение движений в суставе. Связано с отеком сустава или появлением фиброзных и костных внутрисуставных сращений. Поражение мышц. Характеризуется патологическими изменениями обменных процессов и проявляется атрофией, слабостью. Атрофия мышц и их слабость может быть связана с ограничением движений в больном суставе (например, атрофия мышц бедра при заболевании тазобедренного сустава). В других случаях воспалительный процесс поражает не только сам сустав, но и прилегающие к суставу мышцы (например, при ревматоидном артрите). При воспалении суставов в крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение титров антител, сиаловых кислот, фибринонгена, появление СРБ, циркулирующих иммунных комплексов (ревматоидного фактора). 8. 2. Сестринский процесс при ревматоидном артрите и остеоартрозе 1. 2. 3. 4. Определение ревматоидного артрита, остеоартроза Основные клинические проявления ревматоидного артрита, остеоартроза. Уход, принципы лечения больных ревматоидным артритом, остеоартрозом. Профилактика ревматоидного артрита и остеоартроза. Определение. Ревматоидный артрит - хроническое заболевание иммунновоспалительной природы, приводящее к стойкой деформации пораженных суставов и нарушению их функциональной способности. Центральное место занимает экссудативное воспаление синовиальной оболочки суставов - синовиит. В дальнейшем воспаленная ткань «наползает» на здоровую поверхность суставного хряща и начинает его замещать. Это приводит к фиброзным изменениям капсулы сустава, суставной его поверхности, деформации, резкому ограничению подвижности, атрофии мышц, приводящих в движение сустав, анкилозированию. Заболевание начинается с появления в организме больных особого белка (ревматоидного фактора), который соединяясь с другими белками, в виде иммунных комплексов откладывается в суставах, в стенке сосудов практически всех внутренних органов, вызывая 208 их повреждение. Причины развития болезни не установлены. Предрасполагающими факторами являются: холодный влажный климат, инфекция, ангины, ОРВИ, хронический тонзиллит, вредные привычки, частые переохлаждения. Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) – дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов и позвоночника. Встречается в основном среди лиц старшего возраста. Женщины заболевают в 2 раза чаще, нежели мужчины. В семьях с отягощенным анамнезом заболеваемость остеоартрозом в 2 раза выше, чем в популяции. Вследствие наследственной предрасположенности, физической перегрузки, повреждения, обменного или эндокринного дисбаланса возникают нарушения обмена в суставном хряще, что приводит к избыточной гидратации, нарушению эластичности, упругости и разрыву эластических волокон. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена обусловливают воспаление пораженного хряща, его дегенерацию. Клиника. Ревматоидный артрит. Зависит от: формы заболевания (суставная, суставновисцеральная, комбинированная), течения болезни (медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, без заметного прогрессирования), фазы воспалительного процесса (обострение, ремиссия), фуннкциональной недостаточности суставов (0 степень - отсутствует, I степень - профессиональная трудоспособность ограничена, II степень - профессиональная способность утрачена. III степень - утрата способности к самообслуживанию). Характерным признаком ревматоидного артрита является симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп, их отечность, болезненность, снижение мышечной силы, быстрая утомляемость, слабость, утренняя скованность продолжительностью более 30 минут. В большинстве случаев сначала поражаются мелкие суставы кисти (проксимальные, пястнофаланговые). Появляются экссудативные явления в суставах: припухлость, выпот, повышение температуры, боль, нарушение функции, утренняя скованность. Затем развиваются пролиферативные изменения сустава: деформации, контрактуры, подвывихи с гипотрофией мышц и стойким уменьшением подвижности сустава. Одновременно или несколько позднее появляются (чаще односторонние) боли в крестцово-подвздошном сочленении (сакроилеит), позвоночнике. Клинические проявления болезни без заметного прогрессирования обычно сочетаются с минимальной активностью. У пациентов отмечается непродолжительная утренняя скованность (30 - 90 мин.), маловыраженные экссудативные явления. СОЭ ускорено до 20 мм в 1 ч., СРБ +; сиаловые кислоты, фибриноген повышены незначительно. На комплексную терапию ответ хороший. Наиболее часто встречается медленно-прогрессирующее течение со средней степенью активности. При таком течении болезни боли в суставах беспокоят не только при физической нагрузке, но и в покое. Отмечается скованность в суставах продолжительностью до полудня, мышечная слабость, выраженное ограничение подвижности суставов из-за болей, стабильные экссудативные явления (припухлость суставов, повышение температуры). СОЭ повышено от 25 до 40 мм в 1 ч, СРБ ++, заметно повышено содержание сиаловых кислот, фибриногена. На комплексную терапию ответ сравнительно удовлетворительный. Быстропрогрессирующее течение сочетается с высокой активностью заболевания. Больных беспокоят сильные боли в покое, выраженная отечность и гиперемия суставов, скованность по утрам до второй половины дня, отмечаются признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврита, перикардита, кардита, нефрита и др.), гипертермия, ускорение СОЭ (превышает 40 мм в 1 ч), лейкоцитоз, резко положительные биохимические тесты (увеличение содержания сиаловых кислот, фибриногена, СРБ ++ и +++, положительный ревматоидный фактор). Остеоартроз. Основными клиническими формами являются коксартроз, гонартроз и артроз дистальных межфаланговых суставов кистей. Пациентов беспокоит боль в пораженных суставах механического типа: возникающая при движении, после состояния покоя, к концу дня или в первой половине ночи, после механической нагрузки; крепитация и «хруст» в суставах, на которые падает наибольшая нагрузка. Иногда отмечается незначительная 209 кратковременная утренняя скованность в пораженном суставе. Интенсивность болевого синдрома нарастает к концу дня. Утром больной чувствует значительное облегчение. Боль в области суставов обусловлена не столько повреждениями суставных поверхностей хряща, сколько рефлекторным спазмом мышечных групп, прилежащих к суставам, а также вследствие раздражения их остеофитами (костными разрастаниями). Характерна быстрая утомляемость. При осмотре выявляется деформация пораженных суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов кистей. Сестринский диагноз: боли в суставах; утренняя скованность; деформация суставов; слабость; дефицит самообслуживания. Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (УЗИ, рентгенологическое). Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты в лечении ревматоидного артрита и остеоартроза, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов. При ревматоидном артрите режим назначается свободный. Покой запрещен, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его передвижении. Объяснить нахождение туалета, обеспечить освещение в ночное время, сопровождение и транспортировку на исследования. Назначается диета № 15. При поражении внутренних органов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сутки (под контролем диуреза) и соли (до 5 г в сутки). Базисная терапия включает: соли золота, Д-пеницилламин (купренил), иммунодепрессанты (азатиаприн, лейкеран, метотрексат), хинолоны (делагил, плаквинил, резохин), сульфасалазин, аппликации димексида. Базисные препараты снимают активность воспалительного процесса, предупреждают развитие деформации, вызывают ремиссию. Лечение начинается с приема хинолонов (делагил, плаквинил по 0,2-0,25 г после ужина в течение 12 месяцев и более). Одновременно назначается санакризин (миокризил, сальганал, кризанол). Положительный эффект наступает через 6-8 недель. При проведении лечения базисными препаратами требуется тщательный контроль за состоянием больных, так как возможны осложнения: дерматиты, нарушения зрения, тошнота, рвота, жидкий стул, агранулоцитоз, нефрит, аллергические реакции. Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, кенолог и др.) занимают промежуточное место между базисными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами. Сначала назначаются низкие дозы преднизолона (до 15 мг/сут в один прием утром), затем при необходимости дозу повышают. При тяжелом течении болезни проводят «пульс-терапию» преднизолоном, когда за 30-60 минут вводят до 1 г препарата, что требует тщательного наблюдения со стороны медицинской сестры за пациентом (общее состояние, мониторинг АД, ЧДД, пульса). При выраженных болях в суставах некоторый положительный эффект оказывает парацетамол (0,5 г) или трамадол (0,05 г), которые назначаются больным по 1 таблетке на ночь. Местная терапия проводится методом внутрисуставного введения гидрокортизона, кеналога, применения радиоактивных препаратов золота строго по специальным методикам и схемам. Положительное действие при тяжелом течении болезни оказывают аппликации диметилсульфоксида. В некоторых случаях могут назначаться иммунодепрессанты - циклоспорин А; азатиаприн, циклофосфамид, хлорбутин (лейкеран), метатрексат в индивидуальных дозах. Цитостатики обычно назначаются в сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Положительный ответ наступает, как правило, через 2 - 3 недели. Простые 210 анальгетики в лечении ревматоидного артрита не эффективны. Все нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают одинаковой активностью и являются симптоматическими средствами в лечении ревматоидного артрита (снимают или уменьшают боли в суставах, утреннюю скованность). Они не вызывают ремиссии заболевания. Новые НПВС - кетопрофен, сулиндак, телектин, пироксикам и др. более эффективно оказывают анальгезирующее действие, быстрее снимают утреннюю скованность, но также не влияют на течение ревматоидного артрита, не задерживают прогрессирование болезни и деструкцию суставов. Физиотерапия включает: применение УФО, сероводородных, радоновых ванн, ультразвука, УВЧ, грязевых аппликаций, парафина, озокерита, фонофореза с гидрокортизоном; сухого тепла, холода и проводится как дополнительное лечение после уменьшения местных воспалительных явлений. ЛФК и массаж проводятся на всех этапах лечения ревматоидного артрита в дополнение базисной терапии. При остеоартрозе в период обострения необходимо значительно уменьшить нагрузку на пораженные суставы. Обычно назначается полупостельный режим, полноценное сбалансированное питание с увеличением потребления молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и ограничением мяса. Два раза в неделю проводятся разгрузочные дни (овощные, фруктовые) и короткие курсы (2-3 дня) разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание). В лечении остеоартроза большая роль отводится медикаментозной терапии. Врачом назначаются следующие группы лекарственных препаратов: хондропротективные вещества (румалон, артепарон, артрон); протвовоспалительные препараты, основное место среди которых принадлежит НПВС (индометацин, ибупрофен, диклофенак натрия, вольтарен и др.) и кортикостероидам (гидрокортизон, кеналог). Используется также внутрисуставное введение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал, гордокс), которые, ингибируя протеазы, лизосомные энзимы, оказывают выраженное противовоспалительное действие. Также широко применяется физиотерапия (озокеритовые, грязевые, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электрофорез, лазерное излучение, фонофорез, мазевые растирания, компрессы), ЛФК. В тяжелых случаях проводится эндопротезирование тазобедренного сустава, оперативное лечение поражений позвоночника. Проблемно-ситуационная задача. Пациентка В., 40 лет, находится на лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: ревматоидный артрит, обострение, нарушение функции суставов 2-й степени, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: боль в суставах кистей рук, отечность кистей, скованность по утрам, слабость, быструю утомляемость, ограничение движений в суставах. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Голеностопные суставы и суставы кистей отечны, увеличены в объеме, деформированы, горячие на ощупь, движение в них ограничено из-за болезненности. Температура тела 37,8ОС, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/90 мм рт.ст. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится стать инвалидом. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств. Эталон ответа: 1. У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровой, есть, пить, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: боль в суставах, утренняя скованность, нарушение движений в суставах, субфебрильная лихорадка, дефицит самообслуживания, беспокойство за исход заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск развития анкилоза суставов. Приоритетная проблема: боль в суставах кистей рук. 2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в суставах кистей 211 рук к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки. Сестринские вмешательства План Мотивация 1. Обеспечить психический и физический покой, Для уменьшения нагрузки и уменьшения диету № 15. болей в суставах. 2. Придать удобное положение, положить по- Для фиксации сустава и уменьшения бодушки и валики под пораженные суставы. ли. 3. Обеспечить проведение гигиенических меро- Для профилактики травматизма. приятий. 4. Поставить согревающие компрессы. Для уменьшения воспаления суставов. 5. Обеспечить проведение ЛФК. Для улучшения функций суставов. 6. Контроль режима физической активности. Для уменьшения боли в суставах. 7. Обеспечить диету, богатую витамином С Для эффективного лечения. (овощи, фрукты, соки) и ограничить прием соли до 5 г/сут. 8. Своевременно и правильно выполнять назна- Для эффективного лечения. чения врача. 9. Обеспечить контроль побочных эффектов ле- Для коррекции лечения по назначению карственной терапии. врача. 10. Обеспечить контроль общего состояния па- Контроль состояния. циентки, ЧДД, АД, пульса. 11. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного проведения исследоваисследованиям. ний. Оценка: пациентка отметила исчезновение болей через неделю лечения. Цель достигнута. Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: диспансерное наблюдение больных, поддерживающая терапия основного заболевания. 212 Глава 9 Сестринский процесс при острых аллергических заболеваниях 9. 1. Особенности сестринского обследования при острых аллергических заболеваниях 1. 2. 3. Анатомо-физиологические особенности иммунной системы. Порядок обследования больных с острыми аллергическими заболеваниями. Основные жалобы и симптомы при острых аллергических заболеваниях. Анатомо-физиологические особенности иммунной системы Органами, ответственными за иммунитет, являются лимфатическая ткань (лимфоузлы), красный костный мозг, тимус (вилочковая железа). В них вырабатываются иммунокомпетентные клетки: базофилы, лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки, которые защищают организм (фагоцитируют иммунные комплексы – антиген-антитело, нейтрализуют антигены, вырабатывают медиаторы, цитокины, интерлейкины, цитохромы и др.). Иммунитет – поддержание постоянства внутренней среды организма с помощью гуморальных (кровь) и тканевых реакций. В гуморальном иммунитете основным фактором является образование иммунного комплекса антиген-антитело, который фагоцитами крови выводится из организма. В нем участвуют 5 классов иммуноглобулинов: Ig A (защита слизистых оболочек), Ig G (защита от микробов и вирусов), Ig М (защита от грамотрицательных микробов), Ig D (защита системной соединительной ткани), Ig E (защита от аллергии). В тканевом (клеточном) иммунитете антител нет. Состояние невосприимчивости организма при тканевом иммунитете связано с Т-лимфоцитами и их взаимодействием с гуморальным фактором вилочковой железы. Порядок обследования больных с острыми аллергическими заболеваниями Жалобы больного. 1. Слабость, головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, отрыжка, тошнота, рвота, анорексия. 2. Зуд, эритема, уплотнение кожи, волдыри. История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций). История жизни. 1. Перенесенные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). Физикальное обследование. 1. Осмотр кожи и слизистых. 2. Пальпация: ЧДД, пульс, АД зависят от тяжести проявлений. 3. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие). Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Биохимическое исследование крови: общий белок и альфа-, бета- , гамма-фракции, иммуноглобулины. 3. ЭКГ. Основные жалобы и симптомы при острых аллергических заболеваниях Клиническая картина у больных с острыми аллергическими заболеваниями определяется характером патологического процесса и преимущественной его локализацией. Зуд - универсальный симптом острых аллергических заболеваний. Он может быть вызван непосредственным патологическим процессом в коже. Провоцирующими моментами могут быть прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов, рентгеноконтрастных веществ и др. Сыпь может быть геморрагической, буллезной, единичной, размером с копеечную моне213 ту и большими, сливающимися образованиями. Отек, уплотнения кожи и подкожной клетчатки. Отек имеет вид небольшого, бледного, плотного инфильтрата без зуда, при пальпации ямки не остается. При локализации на лице отек может распространиться на серозные мозговые оболочки с возникновением менингеальных симптомов (головная боль, рвота). При поражении органов дыхания могут быть проявления трахеита, бронхита, пневмонии; органов кровообращения – сосудистой и сердечной недостаточноости, миокардита; желудочно-кишечного тракта - гастрита (боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, изжога), энтероколита (боль и вздутие живота), острого живота (признаки острого аппендицита) с развитием общих реакций (повышение температуры тела). В крови отмечается лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, повышение титров антител, циркулирующих иммунных комплексов. 9.2. Сестринский процесс при поллинозе, лекарственной болезни, сывороточной болезни, крапивнице, отеке Квинке, анафилактическом шоке 1. Определение острых аллергических заболеваний (лекарственная болезнь, поллиноз, сывороточная болезнь, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). 2. Клинические проявления острых аллергических заболеваний. 3. Доврачебная помощь при крапивнице, отеке Квинке, анафилактическом шоке. 4. Профилактика острых аллергических заболеваний. Определение. Острые аллергические заболевания - это своеобразная повышенная чувствительность организма к белкам (полным антигенам) и гаптенам (неполным антигенам), представляет собой защитную реакцию, развивающуюся на иммунологической основе в ответ на повторное воздействие стимула (аллергена). У здоровых людей эти состояния не возникают. Термин «аллергия» означает иную реакцию. В последние годы повсеместно отмечается распространение аллергических реакций, которая колеблется в разных странах от 1 до 50% и более. Причинами аллергии являются загрязнение окружающей среды, химизация, рост потребления лекарственных средств, применение профилактических прививок. Все аллергены делятся на экзогенные (неинфекционные и инфекционные) и эндогенные (аутоаллергены). Аллергические реакции могут проявляться по немедленному В-зависимому (анафилактические, развиваются через несколько минут или 1-1,5 часа от начала контакта с антигеном), замедленному (Т-зависимому, через сутки и более) и смешанному типам. К реакциям немедленного типа относятся крапивница, отек Квинке, поллиноз, риноконьюнктивальный синдром, ларинготрахеит, приступ бронхиальной астмы, анафилактический шок, пищевая аллергия, холодовая аллергия. К реакциям замедленного типа относятся дерматиты, экзема, аллергический миокардит, аллергический гепатит, аллергический васкулит, анемия. Поллиноз. Группа аллергических заболеваний (сенная лихорадка, ринит, коньюнктивит), максимально выраженные в период наибольшей концентрации пыли (аллергена) в воздушной среде. Поллиноз в период цветения растений характеризуется коньюнктивитом, выраженным аллергическим ринитом, при которых отмечаются покраснение глаз, обильные выделения из носа, отек слизистой носа (насморк, зуд в носу, чихание). Риноконьюнктивальный синдром в период цветения растений повторяется из года в год, тогда как при сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашней пыли) подобный синдром чаще проявляется во время уборки квартиры. Поллиноз может возникнуть при повторном приеме различных лекарственных средств или контакте с ними. Сестринский диагноз при поллинозе: покраснение глаз; обильные выделения из носа; 214 насморк; зуд в носу; чихание; зуд кожи; чувство разбитости; лихорадка; боли в суставах, мышцах. Уход и лечение. Обычно лечение проводится в амбулаторных условиях. Прежде всего, проводится прекращение контакта пациента с аллергеном. С этой целью исключаются продукты, имеющие общие антигенные свойства с пыльцой растений: орехи, соки, фрукты, хлеб и все мучные изделия, растительное масло. При аллергии к перу птицы исключаются мясо птицы, яйца. Специфическая иммунотерапия проводится по назначению врача. Пациенту вводятся аллергопротекторы (ломусол, оптикром), антигистаминные средства (диазолин, пипольфен, кларитин, супрастин, лоратадин), иммуномодуляторы (видезан, спленин), симптоматические средства (нафтизин, галазолин, санорин и др.) в индивидуальных дозах. Лекарственная болезнь. Проявление побочного действия лекарственных средств, в основе которого лежит специфические иммунологические механизмы, обусловленные повышенной чувствительностью организма к данному лекарственному препарату. Заболевание наблюдается у людей всех возрастов, кроме раннего, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. Обусловлено оно повторным введением лекарственных средств и развитием к ним повышенной чувствительности. Болеют преимущественно женщины. Наиболее частыми причинами являются контакт с антибиотиками (пенициллин), а также сульфаниламидами, сыворотками (противостолбнячная сыворотка), рентгеноконтрастными веществами и др. Клиническая картина лекарственной болезни складывается из общих реакций и изменений со стороны внутренних органов. При немедленном типе реакции развивается картина сывороточной болезни, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. При замедленном типе реакции основные клинические проявления развиваются на 5-9-й день и длятся 2 недели. Появляется чувство разбитости, лихорадка, зуд кожи, дерматит, боли в суставах, мышцах. Иногда развиваются выраженные полиартриты, серозиты, увеличение лимфоузлов. Сывороточная болезнь. Тяжело протекающая аллергическая реакция, возникающая после введения сыворотки (чаще противостолбнячной) или других белковых препаратов (инсулин, АКТГ, печеночные лекарственные средства). Частота возникновения болезни зависит от вида и дозы вводимого препарата, степени его очистки. Инкубационный период от введения препарата до развития клиники составляет от нескольких часов до нескольких недель. Острый период начинается с повышения температуры тела (до 39-40ОС), болей и скованности в суставах, появления геморрагической сыпи, которая распространяется по всему телу. Нередко сыпь сочетается с отеками, преимущественно на лице, увеличенными лимфоузлами (паховые, подчелюстные). В редких случаях развивается картина анемии. При легком и среднетяжелом течении болезнь длится обычно 5-7 дней, при тяжелом течении - 2-3 недели. Иногда болезнь приобретает рецидивирующий характер течения. Сестринский диагноз: гипертермия; зуд; боль в суставах; геморрагическая сыпь; отеки; слабость. Уход и лечение при лекарственной и сывороточной болезнях. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении режима и гипоаллергизирующей диеты в лечении сывороточной болезни, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных средств. Режим назначается врачом в зависимости от тяжести течения болезни. Диета № 15, гипоаллергизирующая (исключаются яйца, цитрусовые, рыба, молоко, кофе, шоколад). При легкой форме сывороточной болезни фармакотерапия ограничивается назначением препаратов кальция (внутривенно), антигистаминных средств, аскорутина. При средней степени тяжести и тяжелом течении врачом назначаются глюкокортикостероиды (обычно преднизолон 215 по 30-30 мг в сутки) в течение 2-3 недель, гепарин (10-20 тыс. ЕД в сутки), витамин С (5% раствор парентерально). Профилактика. Первичная: введение строго по показаниям белковых препаратов, замена сыворотки человеческим гамма-глобулином. После выписки из стационара больному нельзя употреблять в пищу кумыс и конское мясо для предупреждения перекрестных аллергических реакций. Крапивница. Аллергическое заболевание, связанное с нарушением проницаемости сосудистой стенки и часто сопровождающееся поражением сердечно-сосудистой системы. Причиной являются многие лекарственные препараты (пенициллин, анальгин, сульфаниламиды, витамины и др.), пищевые продукты (яйца, молоко, рыба, алкоголь и др.), укусы перепончатокрылых насекомых, пыльца растений, грибковые, бактериальные аллергены, физические факторы (УФО, тепло, холод). Заболевание связано с выделением гистамина и образованием в крови антител. Гистамин вызывает расширение капилляров и повышение проницаемости сосудов, что ведет к гиперемии, появлению волдырей, зуду и отеку. Клиника. Характеризуется мучительным локальным или распространенным кожным зудом, ознобом, тошнотой, рвотой, болями в животе, быстрым развитием волдырей и таким же быстрым и бесследным их исчезновением. Волдырь является возвышающимся над кожей зудящим образованием плотной консистенции, четко ограниченным размером от булавочной головки до ладони и больше, овальной, кольцевидной, линейной формы бледно-розового или фарфорово-белого цвета. Волдырь может быть представлен единичной локализацией или большими сливающимися образованиями. Иногда на поверхности волдыря развиваются пузырьковые или буллезные элементы, порой с геморрагическим содержимым. Волдыри быстро развиваются и быстро бесследно исчезают. Необходимо учитывать, при крапивнице сосудистая проницаемость нарушена и в сосудах сердца, что приводит к очаговому или диффузному миокардиту с нарушением сердечного ритма и проводимости. Крапивница,, длящаяся более 3 месяцев, называется хронической. Развитие рецидивов при хронической крапивнице связано с нарушением функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта, изменением обмена веществ, глистными инвазиями, очагами хронической инфекции, повышенной чувствительностью к холоду, теплу или солнечной радиации. Отек Квинке. Один из видов крапивницы, при котором внезапно появляется различной величины ограниченное уплотнение кожи и подкожной клетчатки, эластической консистенции, преимущественно на лице. Иногда отек захватывает подкожную клетчатку и слизистые. Клиника. Отмечается напряжение, увеличение размеров губ, век, носа, ушей, языка, мошонки и т.д. Опасны поражения в области гортани. При отеке язычка и стекловидном отеке гортани отмечается затрудненное дыхание и глотание. Голос сиплый, грубый кашель, лицо синюшное. Процесс может охватывать всю гортань (диффузный отек) или часть ее (локальный отек). Иногда при этом возникает отек слизистой пищевода, желудка, кишечника, давая клиническую картину «острого живота». Сохраняется отек от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно. После медленного стихания остается болезненность в области пораженного участка кожи. При локализации отека на слизистых оболочках внутренних органов развивается картина поражения этого органа или системы органов - дизурические явления при поражении почек, симптомы острого гастрита, аппендицита, кишечной непроходимости и др. При пищевой аллергии отек Квинке может принимать хроническое течение и длиться месяцами. Чаще болеют женщины. Сестринский диагноз: мучительный локальный или распространенный кожный зуд; озноб; тошнота; рвота; боль в животе; быстрое развитие волдырей; напряжение, увеличение размеров губ, век, носа, ушей, языка, мошонки; затрудненное дыхание и глотание; сиплый голос; грубый кашель; одышка; асфиксия. Лечение и уход при крапивнице и отеке Квинке. При острой крапивнице, вызванной приемом внутрь лекарственных или пищевых веществ, следует, прежде всего, очистить желудок и кишечник с помощью промывания желудки, дачи солевых слабительных (сернокислая магнезия) и повторных очистительных клизм. Нужно незамедлительно прекратить кон216 такт с аллергеном, организовать гипоаллергизирующее питание. По назначению врача вводятся антигистаминные препараты (в капельнице вводится 2% раствор супрастина - 1-2 мл, или пипольфен, кларитин, зиртек). Для улучшения микроциркуляции и снижения проницаемости сосудов вводится также аскорбиновая кислота (5% раствор парентерально, ежедневно). При тяжелом течении проводятся мероприятия по предупреждению миокардита. С этой целью назначаются врачом строгий постельный режим, гипоаллергизирующая диета, десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, глюконат кальция), кортикостероиды (преднизолон). При хронической крапивнице проводится лечение сопутствующих заболеваний В случае отека гортани при отеке Квинке, абдоминальном синдроме по назначению врача вводятся адреналин (0,1% раствор - 0,5 мл подкожно), эфедрин, преднизолон (30-90 мг), проводится дегидратационная терапия. При развитии асфиксии показана трахеостомия, которую выполняет ЛОР-врач. При развитии крапивницы и отека Квинке в связи с пищевой аллергией обязательно проводятся разгрузочные дни (молочные, арбузные, кефирные, яблочные и др.) с последующей гипоаллергизирующей диетой и выявлением аллергена. Доврачебная помощь при стекловидном отеке гортани (отек Квинке) Информация: После приема 2 таблеток сульфалена внезапно появилась осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание. Кожа бледная, влажная или холодный пот, ЧДД 20 и более в 1 мин., пульс частый, возможно снижение АД. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Для оказания квалифицированной помощи Успокоить, усадить удобно, расстегнуть стесняющую Психоэмоциональная разгрузка. одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать Уменьшение гипоксии увлажненный кислород Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, Уменьшить отек слизистой нососанорин, галазолин) глотки, облегчения дыхания Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД Контроль состояния Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу, иглу Дюффо большого диаметра или коникотом, набор для трахеостомии, ларингоскоп, набор для интубации, пульсоксиметр; преднизолон, супрастин (пипольфен) в ампулах, адреналин, мезатон, гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия (по 500 мл), кислород. Анафилактический шок. Состояние, угрожающее жизни пациента вследствие острой сосудистой недостаточности. В отличие от кардиоваскулярной формы шока (при инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, эмболии легочных артерий) с наличием острой недостаточности левого (правого) желудочка при анафилактическом шоке на начальном этапе развития преобладает острая сосудистая недостаточность. Анафилактический шок могут вызвать любой лекарственный препарат, любая сыворотка, вакцина, пыльца и др. В том числе и при неправильном аллергологическом обследовании или специфической гипосенсибилизации при поллинозах - пищевые продукты, холодовые пробы и др. Часто развивается у больных, леченных данным препаратом с аллергическими осложнениями, или принимавших препарат, имеющим с ним общие антигенные свойства; или у лиц с лекарственной сенсибилизацией (медицинские работники). Обычно возникает среди полного здоровья, однако наличие аллергического анамнеза и аллергических реакций в виде ринита, крапивницы и др. может быть предвестником этого тяжелого состояния. Вероятность шока возрастает при повторном введении лекарственного препарата, укусе насекомого, приеме пищевого аллергена и т.д. Вызвать врача 217 Стадии анафилактического шока: 1-я стадия - иммунологическая. После первого контакта со стимулом происходит сенсибилизация организма с повышенной чувствительностью. 2я стадия - патохимическая. Активация и освобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина, ацетилхолина) и образование новых активаторов (брадикинина и др.). 3-я стадия - патофизиологическая. После повторного контакта со стимулом происходит спазм гладкой мускулатуры, аллергическое воспаление, полнокровие и отечность органов и тканей. Клиника. Часть больных может сразу потерять сознание. Большинство пациентов отмечают слабость, одышку экспираторного типа, сухой кашель, чувство сдавления в груди, страх смерти, ринорею, головокружение, снижение зрения, «пелену» перед глазами, потерю слуха, зуд, чувство жара, озноб, боли в животе, боли в сердце, тошноту, рвоту, позывы на стул и мочеиспускание и т.д., после чего нередко наступает потеря сознания. Объективно: цианоз или гиперемия кожи, сыпь, бледность, холодный пот, одышка экспираторного характера. Зрачки расширены. Нитевидный пульс, низкое или неопределяющееся АД. Тоны сердца глухие, тахикардия. В легких могут быть сухие хрипы. Пена в углах рта, резкий отек языка, непроизвольная дефекация. Длительность симптомов зависит от правильности и своевременности лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Смерть может наступить через 5-30 мин от асфиксии или через 24-48 и более часов от тяжелых изменений в почках, печени, сердце, мозге. Сестринский диагноз: слабость; одышка экспираторного типа; сухой кашель; чувство сдавления в груди; страх смерти; ринорея; головокружение; снижение зрения, «пелена» перед глазами; потеря слуха; кожный зуд; чувство жара; озноб; боль в животе, боль в сердце; тошнота; рвота; позывы на стул и мочеиспускание. Доврачебная помощь при анафилактическом шоке Информация: На фоне или сразу после введения лекарственного препарата, сыворотки, укуса насекомого и др. появилась резкая слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, жара во всем теле, беспокойство, рвота. Кожа бледная, с серым оттенком, холодная, влажная; дыхание частое, поверхностное. Систолическое АД 90 и ниже, диастолическое – не определяется. В тяжелых случаях угнетение сознания и дыхания. Тактика медицинской сестры Действия Обоснование Вызвать врача Для оказания квалифицированной медицинской помощи При введении препарата в вену. 1. Прекратить введение лекарственного сред- Для эффективного лечения. ства, сохранить венозный доступ. 2. Уложить на бок, придать устойчивое положе- Для предупреждения асфиксии. ние, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть. 3. Приподнять ножной конец кровати. Улучшить кровоснабжение мозга. 4. Дать 100%-ный увлажненный кислород. Снижение гипоксии. 5. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния При введении препарата в мышцу Прекратить введение препарата. Положить пузырь со льдом на место инъекции. Замедление всасывания препарата. Обеспечить венозный доступ. Для эффективного лечения. Повторить 2, 3, 4, 5-й этапы стандарта при вве218 дении препарата в вену. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ИВЛ, пульсоксиметр, коникотом, трахеотомическкий набор или набор для интубации трахеи, мешок Амбу; набор препаратов «Анафилактический шок»: норадреналин 0,2% - 1 мл, адреналин 0,1%-1 мл, супрастин 2%-1 мл, димедрол 1% - 1 мл, пипольфен 2,5% - 2 мл, преднизолон - 30 мг в ампулах, эфедрин 5% - 1 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл, мезатон 1% - 1 мл, кордиамин 2 мл, строфантин 0,05% - 1 мл, коргликон 0,06% - 1 мл, глюкоза 40% - 20 мл, изотонический раствор хлорида натрия - 500 мл, тиосульфат натрия 30% - 10 мл, пенициллиназа по 1000000 ЕД во флаконе, лазикс 40 мг в амп, беротек (сальбутамол, вентолин) в дозированном аэрозоле. Неотложная помощь при анафилактическом шоке: 1) с учетом выполненных мероприятий доврачебной помощи выше места иньекции (укуса) наложить жгут; 2) место иньекции (укуса) обколоть 0,1% раствора адреналина - 0,5 мл в 2-3 укола, приложить лед (холод), еще 0,5 мл ввести в другое место тела; 3) внутривенно ввести 60-120 мг преднизолона, повторять введение каждые 4 ч. При отсутствии возможности ввести преднизолон внутривенно, ввести преднизолон в дозе 90-120 мг внутримышечно; 4) ввести внутримышечно 2 мл супрастина (тавегила, димедрола или другое антигистаминое средство); 5) оксигенотерапия. При отсутствии эффекта через каждые 10-15 мин вводится адреналин по 0,5 мл до выведения пациента из шока. При бронхоспазме дать в ингаляции бета-2-агонист (беротек, сальбутамол и др.). При отеке гортани дать в ингаляции бета-2-агонист и ввести внутривенно 2 мл лазикса. При угрозе асфиксии показана срочная трахеотомия или интубация трахеи. При психомоторном возбуждении ввести внутривенно 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиум). При необходимости можно повторить введение реланиума внутривенно. Лечение глюкокортикоидами продолжается 7-20 дней. При анафилактическом шоке, связанном с применением йодсодержащего препарата, внутривенно, капельно вводится 10 мл 30% р-ра тиосульфата натрия. При анафилактическом шоке, обусловленном введением пенициллинов (пенициллин, ампициллин, ампиокс и др.), показано однократное внутримышечное введение 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора. После выведения больного из анафилактического шока необходимо наблюдение в условиях реанимации в течение суток. Дальнейшее лечение продолжается в условиях стационара в течение 10-14 дней для предупреждения осложнений. Профилактика. Первичная: перед введением лекарственного препарата проводить опрос на его переносимость. Наличие противошоковой аптечки. Использование разовых шприцов и игл. Обучение больных правилам лекарственной терапии. Обеспечить готовность противошокового набора в процедурном кабинете. Наличие программы противошоковой терапии в процедурном кабинете. Все больные, перенесшие анафилактический шок, подлежат диспансерному учету у аллерголога. 219 220 Глава 10 Сестринский процесс в системе первичной медико-санитарной помощи 10.1. Первичная медико-санитарная помощь 1. Определение первичной медико-санитарной помощи. 2. Стратегия ВОЗ. 3. Основные положения работы медицинской сестры в системе первичной медикосанитарной помощи. 4. Деятельность медицинской сестры в системе первичной медико-санитарной помощи. 5. Организация работы медицинской сестры в поликлинике. Определение первичной медико-санитарной помощи Первичная медико-санитарная помощь – первый уровень контакта человека, семьи, общества с национальной системой здравоохранения, который максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и представляет собой первый элемент здравоохранения, направленный на укрепление здоровья у здоровых, лечение и реабилитацию больных. Термин «первичная медико-санитарная помощь» был впервые применен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на 55-й сессии Исполкома в 1975 году. Сначала ПМСП трактовалась узко - как удовлетворение нужд населения развивающихся стран путем предоставления минимальных медико-санитарных услуг в рамках особой системы ПМСП. В эту систему, базирующейся в основном на местных ресурсах и укомплектованной работниками, специально подготовленных на краткосрочных курсах, предполагалось включить традиционные формы помощи. Также предполагалось широкое привлечение к работе знахарей, повитух, лекарей, знающих траволечение, акупунктуру и другие методы традиционной народной медицины. Дальнейшее развитие и совершенствование ПМСП вызвало изменение ее содержания и объемы работ. Уже в 1978 году в декларации Международной конференции ВОЗ (Алма-Ата) указывалось, что ПМСП составляет важнейшую часть медико-санитарного обеспечения и базируется на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям в общине при их всестороннем участии в этой работе и при таких затратах, которые община и страна в целом могут позволить на каждом этапе своего развития в духе самостоятельности и самоопределения. В РФ первичную медико-санитарную помощь оказывают здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты, поликлиники (амбулатории), офисы семейного врача, женские консультации. Объем ПМСП определяется местной администрацией в соответствии с государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи и территориальными программами обязательного медицинского страхования. Порядок оказания ПМСП устанавливается органами управления муниципальной системы здравоохранения на основании нормативных актов МЗ и социального развития РФ. Один из важнейших принципов ПМСП заключается в ее доступности. Первоначально доступность ПМСП определялась как: наличие безопасной питьевой воды в доме или на расстоянии 15 мин ходьбы; удовлетворительные санитарные условия; иммунизация против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита и туберкулеза; 221 возможность оказания медицинской помощи не позднее, чем через 1 час и постоянное наличие не менее 20 основных лекарственных средств; наличие подготовленных акушерок и персонала по уходу за грудными детьми. Стратегия ВОЗ В настоящее время стратегия ВОЗ состоит в том, что доступность ПМСП должна обеспечивать комплексное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и групп населения, лежать в основе национальной системы здравоохранения; должна быть направлена на решение основных проблем охраны здоровья населения и включать мероприятия по укреплению здоровья, профилактики и реабилитации. Основными элементами стратегии ВОЗ по обеспечению ПМСП населению являются: 1) санитарно-гигиеническое просвещение (пропаганда медицинских и гигиенических знаний путем организации и проведения массовых мероприятий: семинары, лекции, изготовление аудиопродукции, публикации, выступления в СМИ, проведение декадников, направленных на сохранение и укрепление здоровья, предупреждение заболеваний и их осложнений); 2) содействие обеспечению рациональным питанием, доброкачественным водоснабжением, проведению основных санитарных мер; 3) охрана здоровья матери и ребенка, планирование семьи; 4) иммунизация против основных инфекционных заболеваний; 5) профилактика эпидемических болезней, борьба с ними; 6) лечение распространенных заболеваний и травм; 7) обеспечение основными лекарственными средствами. ПМСП в РФ обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службой. В оказании ПМСП участвуют учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные и образовательные учреждения, учреждения судебномедицинской экспертизы и др., которые осуществляют свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами. Развивается сеть палат и отделений больниц сестринского ухода и паллиативных видов помощи, хосписов, кабинетов противоболевой терапии. Создаются службы сестринской помощи на дому пожилым людям и инвалидам. В системе ПМСП медицинская сестра проводит доврачебные осмотры, в том числе профилактические, выявляет и решает в рамках своей компетентности медицинские и психологические проблемы пациентов, предоставляет сестринские услуги больным с наиболее распространенными заболеваниями. Ведущим звеном в системе организации ПМСП являются амбулаторно-поликлинические учреждения. В настоящее время происходят структурные изменения состава этих учреждений. На общем фоне сокращения увеличилось число амбулаторий, поликлинических отделений городских больниц, диспансеров, участковых больниц. Первичную медико-санитарную помощь населению России в основном оказывает врачтерапевт общей практики и медицинская сестра путем долгосрочного медицинского обслуживания здоровых и больных людей по месту их жительства с учетом семейного и социального окружения. Основные положения работы медицинской сестры в системе первичной медико-санитарной помощи 1. Осуществлять функциональные обязанности, права и ответственность медицинской сестры участка обслуживания. 2. Знать демографическую и медико-социальную характеристику прикрепленного насе222 ления. 3. Владеть методами организации и проведения профилактической работы среди населения участка по гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни. 4. Выполнять задачи медицинской сестры при проведении врачебного амбулаторного приема, его организацию и материальное обеспечение. 5. Проводить мероприятия по диспансеризации населения. 6. Осуществлять оказание паллиативной сестринской помощи пациентам своего участка. 7. Проводить иммунопрофилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. 8. Обеспечивать систему инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала. 9. Владеть организацией сестринской помощи на дому терапевтическим больным. 10. Осуществлять организацию восстановительного лечения и реабилитации терапевтических больных. 11. Владеть основами рационального и сбалансированного питания пациентов при лечении на дому. 12. Вести основные учетные формы медицинской документации врачебного участка поликлиники. Деятельность медицинской сестры в системе первичной медико-санитарной помощи Проводит персональный учет прикрепленного населения. Собирает оперативную информацию об эпидемиологической ситуации; совместно с санитарно-эпидемиологической службой, проводит противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции; владеет техникой иммунопрофилактики. Проводит забор, доставку, хранение собранного материала для бактериологического исследования. Выполняет требования инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала; техники безопасности и охраны труда. Проводит санитарно-просветительную работу на участке, включая пропаганду медицинских знаний, гигиеническое воспитание и обучение населения навыкам здорового образа жизни. Выполняет профилактические, лечебные, диагностические мероприятия, назначаемые врачом в поликлинике и на дому, ассистирует врачу при проведении амбулаторных врачебных манипуляций. Осуществляет обеспечение кабинета необходимыми медикаментами, ведет учет расходов медикаментов, бланков специального учета. Проводит контроль за сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременный ремонт и списание. Проводит подготовку санитарного актива участка, включая занятия по оказанию самопомощи и взаимопомощи при неотложных состояниях; обучение родственников тяжелобольных методам ухода, оказанию первой медицинской помощи. Ведет утвержденную учетно-отчетную медицинскую документацию согласно «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации»: паспорт терапевтического участка, статистические талоны; направления на диагностические исследования; выписки из медицинских карт; паспортной части посыльного листа на медикосоциальную экспертную комиссию, клинико-экспертную комиссию, санаторно-курортной карты, контрольной карты диспансерного наблюдения, лечебной карты призывника, карты обследования подростка с необычной реакцией на вакцинацию БЦЖ, карты профилактических прививок; извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака и др. Основные обязанности медицинской сестры состоят в проведении под руководством 223 участкового врача (врача общей практики) профилактических и лечебных мероприятий, активного динамического наблюдения диспансерных больных, пропаганды среди населения медицинских знаний по профилактике заболеваний терапевтического профиля. О проведении этих мероприятий на врачебном участке она ежемесячно подает отчет старшей медицинской сестре терапевтического отделения поликлиники. Организация работы медицинской сестры в поликлинике При оказании медицинской помощи терапевтическим больным в поликлинике и на дому участковая медицинская сестра осуществляет: выполнение лекарственных назначений и лечебных манипуляций, назначенных участковым врачом; обучение тяжело больного и членов его семьи самоуходу и уходу; обучение больного методике проведения оксигенотерапии, постурального дренажа, ЛФК; обучение пациента правилам приема лекарственных препаратов, контроля побочных эффектов фармакотерапии; проведение профилактических прививок; контроль соблюдения больным предписанного участковым врачом режима и диеты; контроль санитарного состояния жилища пациента. Работа поликлиники (амбулатории в сельской местности) основана на участковом принципе. Территория обслуживания городской поликлиникой делится на территориальные участки, исходя из численности проживающего на участке населения (800-1500 человек). За каждым участком закрепляется врач-терапевт и медицинская сестра, которые оказывают первичную лечебно-профилактическую помощь населению участка. Такой принцип позволяет врачу и медицинской сестре хорошо изучить свой участок, знать своих пациентов, своевременно и эффективно проводить диагностику, лечение и активное диспансерное наблюдение за пациентами своего участка. Медицинская сестра совместно с врачом ведет прием больных в поликлинике и обслуживает вызова на дому. Она помогает врачу во время приема больных в поликлинике, выполняет его назначения по их лечению, оказывает помощь в организации ухода и наблюдения. На терапевтическом врачебном участке поликлиники медицинская сестра работает по графику чередования приема и обслуживания больных на дому с утра и после обеда через день под руководством и контролем участкового врача и старшей (главной) медицинской сестры. Свой рабочий день она начинает в кабинете участкового врача-терапевта с анализа выполнения плана мероприятий за прошедший день. В случае невыполнения отдельных мероприятий по тем или иным причинам, их выполнение проводится в текущий день в первую очередь. При необходимости в работу вносятся коррективы. Работа медицинской сестры в офисе врача общей практики (семейного врача) строится по индивидуальному принципу и приближается к форме работы в поликлинике (амбулатории). До начала приема больных она готовит рабочее место, проверяет наличие необходимой рабочей медицинской документации (бланки рецептов, направлений на исследования, консультаций, результаты анализов и др.), готовность к работе инструментария, приборов, аппаратуры, измеряет температуру тела и АД больным и т.д. Во время приема больных она помогает врачу в регистрации посещения (заполняет статистический талон, оформляет контрольную карту диспансерного больного, экстренное извещение об инфекционном заболевании и др.), выписывает рецепты, заполняет паспортную часть направлений на консультации и др. Организация правильного ухода за больным на дому играет важную роль для его выздоровления. Часто успех лечения и прогноз заболевания всецело определяется качеством ухода за больным. Правильно организованный уход за больным является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющий на его эффективность. Добросовестная работа медицинской сестры не только повышает уверенность больного в скорейшем выздоровле224 нии, но и способствует устранению клинических проявлений болезни, предупреждает осложнения в их течении. Здесь важным фактором выступает доверие больного медицинской сестре, вера больного в выздоровление. Если больной верит медицинской сестре, он чувствует себя в безопасности. Он знает, что будет сделано все необходимое для восстановления его здоровья. Общаясь с больным, медицинская сестра всегда должна учитывать психологическое состояние больного человека, так как каждому пациенту требуется индивидуальный подход. Это означает учет психологического состояния больного человека, его личностных особенностей, его отношения к здоровью. У пациента также складывается свое мнение и отношение к медицинской сестре. Во время общения медицинская сестра должна уметь слушать больного и сопереживать ему, наблюдать за ним, задавать хорошо продуманные вопросы. Разъяснение методик подготовки к исследованиям, даваемые советы по приему лекарств, руководство поведением больного способствует эффективному лечению больного. Обслуживая больных на дому, медицинская сестра обязана хорошо владеть всеми практическими навыками ухода и, при необходимости, обучать близких родственников этим навыкам, помогать им получать в поликлинике предметы ухода за больным, организовывать «стационар на дому». В ряде случаев при посещении больного на дому медсестра создает условия для удобного положения его в постели, решает вопросы о способах питания и характере диеты, обучает приемам дыхательной гимнастики, постурального дренажа, осуществляет контроль за санитарным состоянием комнаты и соблюдением правил личной гигиены. В необходимых случаях она обеспечивает уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта, наружными половыми органами, осуществляет смену нательного и постельного белья. 10. 2. Первичная медико-санитарная помощь по принципу врача общей практики (семейного врача) 1. Организация работы медицинской сестры по принципу врача общей практики (семейного врача). 2. Деятельность медицинской сестры общей практики (семейной медицинской сестры). Организация работы медицинской сестры по принципу врача общей практики (семейного врача) Определено четыре принципа семейной медицины: непрерывность медицинской помощи; всеобъемлющий подход; неразделяемые проблемы; высокое качество медицинского обслуживания. В настоящее время развиваются различные структурные формы общеврачебной практики: отделения общеврачебной практики на базе существующих поликлиник, муниципальных городских и районных больниц; отделения общеврачебной практики на базе сельских врачебных амбулаторий; отделения общеврачебной практики в составе медикосоциальных центров и др. Для работы медицинской сестрой общей практики необходимо пройти последипломную подготовку по специальности «Медицинская сестра общей практики» в медицинских колледжах и училищах. Согласно приказу МЗ РФ «О совершенствовании амбулаторнополиклинической помощи населению РФ» от 20.11.2002 г. № 350 медицинская сестра общей практики – это квалифицированный специалист в области сестринского дела, работающий по обеспечению первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению в пределах своей компетенции, включая профилактические и реабилитационные мероприятия. Работа медицинской сестры общей практики по многим параметрам значительно отличается от функциональных обязанностей участковой сестры. Они у нее стали существенно шире, появилась более высокая степень ответственности за больного, за качество оказываемых услуг. Медицинская сестра общей практики – это не механический исполнитель распоряже225 ний врача, а думающий грамотный профессионал, способный самостоятельно принимать решения в пределах своей компетентности, которая заботится не только о пациенте, но и о его семье и рассматривает их в единстве влияния на здоровье. Работа медицинской сестры в офисе врача общей практики (семейного врача) строится по индивидуальному принципу и приближается к форме работы в поликлинике (амбулатории). Согласно разработанному положению медицинская сестра общей практики осуществляет следующие функции: Проведение персонального учета прикрепленного населения. Сбор оперативной информации об эпидемиологической ситуации; проведение совместно с санитарно-эпидемиологической службой противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции; проведение иммунопрофилактики. Забор, доставка, хранение собранного материала для бактериологического исследования. Обслуживание женщин фертильного возраста с приоритетным выделением возрастной группы до 30 лет (анкетирование, первичное формирование групп риска по экстрагенитальной патологии). Обслуживание диспансерных больных. Выполнение требований инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала; техники безопасности и охраны труда. Санитарно-просветительная работа на участке, включая пропаганду медицинских знаний, гигиеническое воспитание и обучение населения навыкам здорового образа жизни. Выполнение профилактических, лечебных, диагностических мероприятий, назначаемые врачом в поликлинике и на дому, ассистенция врачу при проведении амбулаторных врачебных манипуляций. Обеспечение офиса врача общей практики необходимыми медикаментами, учет расходов медикаментов, бланков специального учета. Контроль за сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременный ремонт и списание. Подготовка санитарного актива участка, включая занятия по оказанию самопомощи и взаимопомощи при неотложных состояниях; обучение родственников тяжелобольных методам ухода, оказанию первой помощи. Ведение утвержденной учетно-отчетной медицинской документации согласно «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации» (паспорт терапевтического участка, статистические талоны; направления на диагностические исследования; выписки из медицинских карт; паспортной части посыльного листа на медикосоциальную экспертную комиссию, клинико-экспертную комиссию, санаторно-курортной карты, контрольной карты диспансерного наблюдения, лечебной карты призывника, карты обследования подростка с необычной реакцией на вакцинацию БЦЖ, карта профилактических прививок; извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака, журнала наблюдения за женщинами фертильного возраста и др.). Доврачебный прием больных медицинской сестрой общей практики включает измерение роста, веса, пульса, АД, ЧДД, снятие и расчет ЭКГ, термометрию, определение остроты зрения и подбор простых очков, определение ОФВ с помощью пикфлоуметра, определение уровня гликемии экспресс-методом при помощи гликометра. Это позволяет значительно разгрузить врача общей практики от неквалифицированной работы, увеличить доступность специалиста первичного звена, сократить время ожидания приема врачом общей практики, повысить авторитет и престиж медицинской сестры. Деятельность медицинской сестры общей практики (семейной медицинской сестры) Профессиональная деятельность медицинской сестры общей практики включает: 226 активные посещения на дому пациентов, часто вызывающих «Скорую медицинскую помощь»; активные посещения на дому пациентов, находящихся на динамическом наблюдении с хроническими заболеваниями преимущественно пожилого и старческого возраста; выполнение лекарственных назначений и лечебных манипуляций, назначенных врачом общей практики; обучение больного и членов его семьи самоуходу и уходу; обучение больного методике проведения оксигенотерапии, постурального дренажа, ЛФК; обучение пациента правилам приема лекарственных препаратов, контроля побочных эффектов фармакотерапии; проведение профилактических прививок; контроль соблюдения больным предписанного врачом режима и диеты; контроль санитарного состояния жилища пациента. Активные посещения больных на дому составляют основную часть самостоятельной работы медицинской сестры общей практики на участке. Отбор больных первоначально осуществляется врачом. Это больные, которые нуждаются в регулярном медицинском, но не врачебном наблюдении: контроль динамики состояния, соблюдения диеты и режима, правильного приема лекарственных средств, их побочных эффектов. О проведении всех мероприятий медицинская сестра общей практики ежемесячно подает отчет старшей медицинской сестре поликлиники. Переход к семейной медицине как важнейшему звену первичной медико-санитарной помощи, повышение роли и расширение функций службы врача общей практики существенно изменили обязанности и место сестринского персонала в ней. Модель семейной практики значительно расширяет сферу деятельности медицинской сестры, которая заключается в участии в лечебном процессе, оказании психологической, социальной и профилактической помощи. Семейная медицинская сестра - высокопрофессиональный специалист, в полном объеме владеющий сестринским делом в терапии, хирургии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, обладающая в полной мере знаниями и умениями сестринских разделов специализированных видов медицинской помощи (ЛОР-, глазные, кожные болезни); это личность, способная на основе широкой гуманитарной подготовки решать вопросы медицинской культуры членов семьи, гигиены и диетологии, возрастной психологии и семейной педагогики, физического воспитания пациентов разного возраста. Совместно с больным, его родственниками и семейным врачом она намечает те мероприятия, которые необходимо провести для восстановления и укрепления его здоровья. Она должна предвидеть результат этих мероприятий, который в значительной мере зависит от представлений больного и его семьи о здоровье, болезни и потребности в уходе. Семья – это общность нескольких членов в совместном жизненном пространстве. Традиции, культура, религия и правовые нормы создают ее внешние контуры. Наследственность, воспитание, образование определяют индивидуальные качества ее членов, поведение и отношения между собой. Семья может быть большой и малой, неполной, приобретать особые формы. Жилым пространством семьи, как правило, является дом, квартира, а жизненным пространством – село, город, место работы и др. Основными функциями семьи являются: воспроизводство; совместное ведение хозяйства; проведение досуга; оказание взаимной помощи; образование; социальное интегрирование. Различные типы семьи отличаются друг от друга способами взаимодействия их членов, решением проблем и организацией совместной жизни. Очень разным является также отношение семьи к здоровью, которое проявляется при решении вопросов поддержания здоровья; болезни ее членов; обращении за помощью к медицинским работникам; уходе за больными; использовании альтернативных способов и методов лечения; формировании здорового образа жизни. 227 Полный жизненный цикл семьи состоит из следующих периодов (этапов): основание; дети дошкольного возраста; дети школьного возраста; взросление; начало разделения; родители без детей; пенсионеры; вдова/вдовец. Семейная медицинская сестра обслуживает и наблюдает течение жизни семьи и в переходные периоды жизненного цикла. При этом она обычно наблюдает предсказуемые переходы: рождение здорового ребенка, начало и конец учебы в школе, выбор и получение детьми профессии, женитьба/замужество детей и т.д. Однако возможны и неожиданные переходы: рождение неполноценного ребенка; проблемы воспитания; преступление и тюремное заключение; проблемы алкоголизма и наркомании; инвалидность; потеря работы; изменяющее жизнь тяжелое заболевание; конфликты, развод. Все эти и другие неожиданные переходы могут стать причиной болезней отдельных ее членов. Среди других причин нарушения здоровья членов семьи могут быть: неблагоприятные условия работы, критические возрастные периоды, кризис в сексуальной жизни, финансовые трудности и др. Работа семейной медицинской сестры направлена на: 1) динамическое наблюдение за состоянием здоровья семьи с проведением необходимого обследования и оздоровления; 2) оказание неотложной доврачебной помощи при неотложных состояниях; 3) оказание квалифицированной сестринской помощи; 4) медико-социальная и бытовая помощь совместно с органами социальной защиты одиноким престарелым, инвалидам, хроническим больным; 5) организация консультативной помощи семьям по вопросам питания, иммунопрофилактики, профориентации, планирования семьи, этики, психологии, медико-сексуальных аспектов семейной жизни; 6) ведение утвержденной учетной и отчетной документации. В амбулаторной практике уход за пациентами пожилого и старческого возраста представляется для семейной медицинской сестры одной из самых трудоемких задач. Наступающие в этот период жизни нарушения здоровья следует рассматривать как результат патологических процессов, а не как следствие возраста. Старость как определенный этап существования индивидуума и старение как динамический процесс, сопровождающий нисходящую стадию развития человека, - разные понятия. Согласно возрастной классификации, принятой ВОЗ (1963), в позднем онтогенезе выделяется три периода: 1) средний возраст - 45-59 лет; 2) пожилой возраст - 60-74 года; 3) старческий - 75 лет и старше. Выделена отдельная категория людей в возрасте 90 лет и старше, названная долгожителями. К числу клинических особенностей проявления болезней у пациентов пожилого и старческого возраста относятся: стертое начало; множественное поражение органов и систем; хроническое течение; атипичная симптоматика; отсутствие выраженных симптомов и проявлений болезни. Часто у пожилых больных преобладает неясная, стертая клиническая картина, которую трудно отнести к основному заболеванию. Нередко начальные проявления болезни они обусловливают возрастом или не чувствуют из-за ослабления болевого восприятия. В среднем у каждого пожилого пациента имеется три и более заболевания. При множественном поражении органов и систем возможно потенцированное их влияние друг на друга, что приводит к осложнениям. Многие пациенты в этом возрасте занимаются самолечением, терпят болезнь и стараются преуменьшить ее проявления. Способность семейной медицинской сестры выслушать пациента преклонного и старческого возраста, дать ему возможность высказаться будет способствовать своевременному выявлению у него не только проблем нездоровья, тенденций к социальной апатии, отчуждению, потери уверенности в своих силах, но и активно этому противостоять. 228 10. 3. Профилактика заболеваний 1. Определение профилактики заболеваний внутренних органов. 2. Работа медицинской сестры в отделении профилактики и кабинете доврачебного приема поликлиники. 3. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров. 4. Коррекция факторов риска заболеваний. 5. Рациональное питание. 6. Иммунопрофилактика. 7. Закаливание организма. 8. Реабилитация. Определение профилактики заболеваний внутренних органов Профилактика (греч. prophylactics - предохранение, предупреждение) - широкая и разносторонняя сфера деятельности медицинской сестры поликлиники, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их ослаблению или устранению среди прикрепленного населения. Профилактика, по определению ВОЗ, - социальная дисциплина, изучающая в какие условия должна быть поставлена жизнь коллектива и его отдельных членов, чтобы обеспечить им возможно более долгое сохранение здоровья и отсрочить смерть. Медицинская профилактика как вид деятельности делится на санитарное просвещение и оказание профилактических медицинских услуг: гигиеническое воспитание (чтение лекций, проведение бесед, пропаганда в средствах массовой информации), иммунопрофилактика, проведение предварительных и периодических медицинских осмотров. Выделяют индивидуальную (личную) и общественную профилактику. В зависимости от характера объекта приложения профилактических мер, профилактика делится на первичную (меры направлены на устранение непосредственной причины заболевания), вторичную (ранняя диагностика и оказание первой медицинской помощи, коррекция отклонений от нормы, излечение острых болезней, полная ремиссия хронических заболеваний); третичную (уменьшение или исключение последствий длительных заболеваний и нетрудоспособности, обеспечение пациенту режима немедикаментозного образа жизни - реабилитация). Первостепенное значение для первичной профилактики приобретает концепция образа жизни, которая определяет пути предупреждения хронически протекающих заболеваний, генез которых во многом связан с негигиеническим поведением (курение, гиподинамия, употребление алкоголя, нерациональное питание, поведенческие реакции) и другими отрицательными аспектами образа жизни. Работа медицинской сестры в отделении профилактики и кабинете доврачебного приема поликлиники Организовывать лектории, школы, семинары для различных групп населения по вопросам охраны, сохранения и укрепления здоровья. Осуществлять учет результатов профилактических осмотров (предварительных, периодических), учет и контроль профилактических прививок. Профилактические осмотры – осмотры граждан с целью первичной и вторичной профилактики, выявления гигиенических особенностей и проведения мероприятий, направленных на устранение вредных факторов внешней среды, обеспечения нормального психического и физического развития. Осуществлять сбор данных тестирования и анкетирования с последующей выдачей рекомендаций по формированию здорового образа жизни. Осуществлять инструментальные исследования (антропометрия, измерение АД, взвешивание и т.д.). Принимать участие в разработке методических материалов по медицинской профилактике. 229 Кабинет доврачебного приема организуется в поликлинике для урегулирования потока посетителей поликлиники и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. В основные задачи кбинета входят: 1) прием больных для решения вопроса о срочности направления к врачу; 2) направление на лабораторные анализы и другие исследования больных, которые в день обращения не нуждаются в приеме врача; 3) проведение антропометрии, измерение АД, ЧДД, пульса, взвешивание и др.; 4) заполнение паспортной части посыльного листа на МСЭ, санаторно-курортной карты, оформление справок и др.; 5) выявление основных факторов риска неинфекционных заболеваний; 6) участие в организации и проведении профилактических медицинских осмотров; 7) проведение санитарно-просветительной работы. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров Предварительный медицинский осмотр проводится для разработки мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний, основанной на выявлении и устранении факторов риска профессиональной патологии. Все поступающие на работу с вредными и опасными условиями труда обязаны пройти предварительный медицинский осмотр для выявления лиц, имеющих: 1) факторы риска развития профессиональной патологии и наличие признаков воздействия профессиональных вредностей; 2) различные хронические заболевания, которые под влиянием неблагоприятных для здоровья факторов производственной среды могут обостриться или способствовать развитию профессионального заболевания. Предварительные осмотры проводятся с участием врачей узких специальностей, согласно профессиональной направленности. Периодический медицинский осмотр проводится для разработки мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний, основанной на выявлении и устранении факторов риска профессиональной патологии. По данным предварительного и периодического медицинского осмотров, а также амбулаторного приема проводится отбор работающих для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий. Критериями отбора является: 1) фактор профессиональной вредности; 2) фактор времени контакта с вредностью; 3) фактор концентации воздействия вредности. В большинстве случаев решающим является фактор времени контакта с вредностью. Отбор пациентов с предболезнью по профессиональным заболеваниям проводится на основании наличия у них признаков воздействия профессионального фактора. Так, предболезнью пневмокониоза будет периодический кашель, металлокониоза – наличие сенсибилизации к промышленным аллергенам, вибрационной болезни – чувство ползания мурашек в пальцах рук, их похолодание, потливость кистей, а так же повышение порога вибрационной и болевой чувствительности. Мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний должны быть направлены на предупреждение и устранение как экзогенных, так и эндогенных факторов риска. Коррекция факторов риска заболеваний Факторы риска - это воздействие на организм болезнетворных различных причин в совокупности или изолированно, которое в значительной степени повышает вероятность возникновения или развития болезни. Некоторые заболевания сами являются факторами риска других болезней. Например, хронический тонзиллит является фактором риска ревматизма. Влияние некоторых факторов риска многообразно и может быть результатом неправильных поведенческих реакций и вредных привычек. Сами по себе факторы риска подразделяются на внешние и внутренние (биологические). Пол, возраст, наследственность оказались неуправляемыми факторами, состояние экономической обстановки – малоуправляемыми, а курение, гиподинамия, избыточный вес тела, употребление пересоленной пищи, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, артери230 альная гипертония и др. – управляемыми, т.е. поддающиеся коррекции. Пациенты с несколькими факторами риска относятся в группу высокого риска развития болезни, при наличии одного – в группу среднего риска. Группу с низким риском развития болезней составляют лица, не имеющие факторов риска. Кроме отдельных факторов риска выделены группы риска, то есть группы населения, которые в большей степени, чем другие, предрасположены к различным заболеваниям. К ним относятся дети, старики, беременные, мигранты, одинокие, лица без определенных занятий, безработные с девиантным поведением, алкоголики, наркоманы, проститутки и др. В плане мероприятий по коррекции факторов риска должны преобладать мероприятия, касающиеся ранговых групп заболеваний. Так, в осенне-зимний период среди населения необходимо провести химиопрофилактику гриппа с использованием ремантадина. Для повышения неспецифической резистентности организма надо использовать адаптогены растительного происхождения (настойки аралии, левзеи, лимонника китайского, золотого корня, элеутерококка). В оздоровительных центрах на предприятиях и учреждениях работающим целесообразно проводить закаливающие водные процедуры, ингаляции с морской водой, профилактическую иглорефлексотерапию, гипертермию в сауне. Лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания реабилитационные программы необходимо проводить в рамках вторичной профилактики, что в 2-4 раза снижает вероятность обострения заболеваний. Программы по снижению факторов риска ИБС, гипертонической болезни, атеросклероза должны включать мероприятия, направленные на ликвидацию управляемых факторов риска и лечебные мероприятия в объеме вторичной профилактики Уменьшение потребления поваренной соли. Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, от нее необходимо избавиться, как от всякой вредной привычки. В группах населения, где потребление натрия не превышает 2 г в сутки, не наблюдается роста АД с возрастом и практически отсутствует эссенциальная артериальная гипертензия. Увеличение в рационе доли свежих овощей, фруктов и других растительных продуктов, уменьшение потребления животных продуктов способствует тому, что соотношение натрий/калий сдвигается в сторону калия. Поэтому, чем меньше в той или иной местности население потребляет продуктов растительного происхождения в свежем виде и чем больше в пище употребляет маринады и соленья, тем выше распространенность артериальной гипертонии, выше уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Физиологическая норма суточного потребления натрия составляет до 2 г, что соответствует до 5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Снижение избыточной массы тела. По современным данным запредельная полнота менее опасна, чем запредельная худоба, так как при чрезмерной худобе и снижении индекса массы тела (ИМТ) Кетле менее 19 кг/м2 смертность увеличивается не только от роста злокачественных заболеваний, но и от сердечно-сосудистых болезней. Нужно объяснить пациентам, что показатели минимальной смертности, как у мужчин, так и у женщин, приходятся на отрезок ИМТ от 23 до 25 кг/м2. Уменьшение употребления алкоголя. Прием алкоголя сопровождается отрицательно действующими на сердце и сосуды факторами (избыточный прием пищи, курение, гиподинамия и др.). Алкоголь оказывает прямое токсическое влияние на сердечную мышцу, что приводит к нарушению метаболизма и структурным перестройкам в миокарде. Следует рекомендовать ограничение потребления алкоголя, по крайней мере, до 168 мл чистого этанола в неделю для мужчин и до 112 мл в неделю для женщин. Прекращение курения. Отрицательное действие никотина связано с тем, что он парализует периферические центры вегетативной нервной системы, вызывает резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствует выбросу в кровь катехоламинов и кортикостероидов, повышает адгезивность тромбоцитов, увеличивает концентрацию липидов в крови и повышает проницаемость артериальной стенки для липопротеидов. Все это усиливает предрасположенность к тромбозам, увеличивает возможность образования 231 атеросклеротических бляшек, усиливает склонность к сердечным аритмиям вплоть до фибрилляции желудочков. Увеличение физической активности. Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительности), например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-60 мин 3-4 раза в неделю. Перед увеличением физической активности рекомендуется провести: 1) оценку состояния индивидуального физического здоровья; 2) определение степени физической нагрузки; 3) определение реакции организма на физическую нагрузку. 1. Оценка состояния индивидуального физического здоровья. Расчет индекса массы тела: вес тела (кг) / рост м2 . ИМТ 15 - 18,5 кг/м2 - недостаточная масса тела, 18,6-24,9 кг/м2 - нормальная масса тела, 25-29,9 кг/м2 - избыточная масса тела; 30-39,9 кг/м2 - ожирение; 40 кг/м2 и выраженное ожирение. Расчет индекса отношения талия/бедро (ИТ/Б). Индекс талия/бедро = окружность талии (наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком) / окружность бедер (наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц). ИТ/Б = 0,8-0,9 - промежуточный, 0,8 - гиноидный (бедренно-ягодичное ожирение), 0,9 - андроидный (абдоминальное ожирение). Определение ЖЕЛ, динамометрия обеих кистей. Подсчет пульса за 10 с. в исходном положении до получения трех одинаковых значений; Измерение АД, определение двойного произведения. После этого пациент приседает 20 раз за 30 сек. Если он не может этого выполнить, то отнимается два балла от суммы баллов, полученных при оценке предыдущих показателей. Критериями оценки являются: 1) для мышечной системы – динамометрия более сильной кисти, отнесенная к массе тела в процентах; 2) для сердечно-сосудистой системы – двойное произведение: ЧСС х АД сист / 100 . 3) времени восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) до исходного уровня после дозированной физической нагрузки; 4) для функции внешнего дыхания – показатель ЖЕЛ, отнесенный к массе тела. Показатели физического здоровья определяются в баллах. Для мужчин они составляют: ИМТ: 19,9 кг/м2 и менее или 30 кг/м2 и более - низкий показатель (- 2 балла), 25-29,9 кг/м2 - ниже среднего (- 1 балл), 20-24,9 кг/м2 - средний (1 балл); динамометрия более сильной кисти (кг), отнесенная к массе тела (кг), выраженная в процентах; 60 и менее – низкий показатель (0 баллов); 61- 65 кг – ниже среднего (1 балл); 66– 70 – средний (2 балла); 71-80 – выше среднего (3 балла); 81 и выше – высокий (4 балла); двойное произведение в покое: 111 и выше – низкий показатель (– 2 балла); 95 - 110 – ниже среднего (0 балла); 85 - 94 – средний (2 балла); 70 - 84 – выше среднего (3 балла); 60 и ниже – высокий (4 балла); время восстановления ЧСС (в с): 180 и выше – низкий показатель (– 2 балла); 120-170 – ниже среднего (1 балл); 90 - 119 средний (3 балла); 60 - 89 – выше среднего (5 баллов); 59 и ниже – высокий (6 баллов); ЖЕЛ, отнесенная к массе тела (кг): 50 и ниже – низкий показатель (0 баллов); 51 - 55 – ниже среднего (1 балл); 56 - 60 – средний (4 балла); 66 и выше – высокий (5 баллов). Для женщин показатели физического здоровья выражаются: ИМТ 19,9 кг/м2 и менее; 30 кг/м2 и более - низкий показатель (- 2 балла), 25-29,9 кг/м2 - ниже среднего (- 1 балл), 20-24,9 кг/м2 - средний (1 балл); динамометрия более сильной кисти, отнесенная к массе тела, выраженная в процентах; 40 и ниже – низкий показатель (0 баллов); 41 - 50 кг – ниже среднего (1 балл); 51 - 56 – средний (3 балла); 61 и выше – высокий (4 балла); 232 время восстановления ЧСС и двойное произведение в покое оцениваются так же, как и у мужчин; ЖЕЛ, отнесенная к массе: 40 и ниже – низкий показатель (0 баллов); 41 - 45 – ниже среднего (1 балл); 46 - 50 – средний (2 балла); 51 - 56 – выше среднего (4 балла); 57 и выше – высокий (5 баллов). После оценки каждого показателя определяется сумма баллов: 4 балла и менее – низкий показатель здоровья; 5 - 9 – ниже среднего; 10 - 13 – средний; 14 - 16 – выше среднего; 17 и более – высокий. Оценка показателей физического здоровья позволяет составить индивидуальную программу формирования здорового образа жизни, которая должна включать: 1) гармонизацию духовных факторов; 2) овладение способами гипоксического дыхания; 3) оптимизацию двигательной активности; 4) психологическую коррекцию; 5) гипертермию в сауне; 6) формирование здоровых сексуальных отношений; 7) фармакокоррекцию здоровья для повышения адаптационных и защитных возможностей организма (адаптогены, антиоксиданты, витамины, микроэлементы и др.). 2. Определение степени физической нагрузки. Дозирование физической нагрузки для лиц молодого и среднего возраста проводится согласно степени восстановления пульса. Для этого необходимо: определить частоту пульса в 1 мин в покое; выполнить полный комплекс физической нагрузки; определить частоту пульса в 1 мин в первые 10 с после нагрузки, затем через 1, 3, 5 и 10 мин. В норме пульс должен восстановиться в следующей последовательности: 1) через 1 мин после физической нагрузки на 10 %; 2) через 3 мин - на 20 %; 3) через 5 мин - на 50 %; 4) через 10 мин - на 70 - 77 %. За 100 % принимается пульс в первые 10 с после физической нагрузки. Если к концу 5 мин пульс превышает исходный на 20 - 25 ударов - тренирующая нагрузка завышена и требуется ее коррекция. Для лиц пожилого возраста дозирование физической нагрузки проводится по степени различия частоты пульса в покое и в первую мин после 10 приседаний за 20 с: 1) разница не более 10 ударов/мин - доступна средняя нагрузка (бег трусцой, ходьба со скоростью 5 - 6 км/ч, легкие спортивные игры; 2) разница от 10 до 20 уд/мин - доступна малая нагрузка (бег исключен, ходьба со скоростью 4 км/ч); 3) разница 20 - 30 уд/мин - доступна незначительная нагрузка (ходьба со скоростью 2 2,5 км/ч); 4) разница более 30 уд/мин - занятия с дозированной физической нагрузкой могут проводиться только под контролем врача. 3. Определение реакции организма на физическую нагрузку. Проводится путем выполнения следующих действий: определяется частота пульса в 1 мин в покое (П 1); делается 30 приседаний; определяется частота пульса в 1 мин в первые 10 с после нагрузки (П 2); определяется частота пульса в 1 мин через одну минуту после нагрузки (П 3). Результаты измерений подставляются в формулу: (П 1 + П 2 + П 3 200) / 10. Оценка результатов: 0 - отличная реакция; 0 - 5 - хорошая реакция; 6 - 10 - удовлетворительная реакция; более 10 - слабая реакция. Рациональное питание Основными принципами рационального питания являются: соблюдение баланса поступающей и расходуемой энергии. Расход энергии зависит от 233 группы труда. Первая группа – работники умственного труда (служащие, ученые, педагоги, инженеры). Вторая группа – легкий физический труд (продавцы, швеи, агрономы, медсестры, операторы и др.). Третья группа – труд средней тяжести (станочники, слесари, хирурги, водители). Четвертая группа – тяжелый физический труд (строители, механизаторы, грузчики и др.). Пятая группа - очень тяжелый физический труд (сталевары, шахтеры и др.); удовлетворение потребностей организма в определенном количестве и качестве пищевых веществ; оптимальное соотношение пищевых веществ. Адекватное потребление калия, кальция, магния (фруктов, овощей, рыбы и морепродуктов); соблюдение оптимального биоциркадного режима питания. Питание должно быть дробным, 3-4 раза в сутки. Если промежутки между приемами пищи во время бодрствования составляют 7 и более часов, то развивается голод; принимать пищу надо медленно, тщательно пережевывая, не торопясь; пища должна содержать балластные вещества - клетчатку для чувства насыщения и работы кишечника; рациональное распределение пищи по калорийности: первый завтрак - 25%, второй 15%, обед - 45%, ужин - 15%; белковые продукты (мясо, рыба, бобовые) употребляются преимущественно в первой половине дня, молочно-растительные блюда - вечером; хлеб следует употреблять белый и черный; обстановка во время приема пищи должна способствовать пищеварению; прием пищи не должен продолжаться до чувства насыщения, так как чувство насыщения появляется через 15-20 мин после окончания приема пищи. Процесс питания сводится не только к ферментативному расщеплению сложных биологических структур пищи до мономеров, их всасыванию и усвоению, но и к физиологическому эффекту так называемых балластных веществ (не утилизированных компонентов пищи). К ним относятся, главным образом, пищевые волокна (различные полисахариды, клетчатка и др.), содержащиеся в основном в натуральных овощах, фруктах, хлебе из муки грубого помола, других нерафинированных продуктах. Балластные вещества играют ключевую роль в регуляции нормальной секреторной, моторной, всасывательной и эндокринной функции органов пищеварения. Рациональное питание должно быть сбалансировано, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов с количеством калорий соответственно четырем группам вида деятельности и характера труда. Необходимо проводить среди населения разъяснительную работу о вреде досаливания пищи и тем более ее пересаливании, что следует рассматривать вредной привычкой. В питании значительное место должны занимать продукты моря: рыба, морская капуста, а также морские беспозвоночные животные (гребешки, мидии, кальмары, креветки, трепанги и др.). В них содержится большое количество йода и марганца, других микроэлементов. Одновременно с этим необходимо обогащение пищи витаминами группы В, С, Р, РР, клеточными оболочками (за счет введения отвара шиповника, сырых овощей и фруктов, отрубного хлеба), ненасыщенными жирными кислотами и фосфатидами (путем замены 1/3 животного жира в диете растительными маслами) и липотропными факторами (творога). Иммунопрофилактика Введение иммунизации позволило уменьшить инфекционную заболеваемость. Особенно впечатляющие успехи достигнуты против вирусных инфекций (оспа, полиомиелит), а также некоторых бактериальных болезней (дифтерия, столбняк). Однако в настоящее время наблюдается снижение активности иммунопрофилактики, что проявляется ростом инфекционной заболеваемости в ряде регионов России и мира. Особенно это касается туберкулеза, дифтерии, гепатита В. Прививочные материалы. По способу изготовления прививочные материалы (вакцины) 234 подразделяются на «живых» возбудителей, способных к размножению (корь, свинка, туберкулез, тиф, холера), и «убитых», не способных более к размножению микробов или их токсинов (весенне-летний клещевой энцефалит, бешенство, коклюш). От вида прививочного материала зависят его специфические свойства и особенности возможных сочетаний для соблюдения временных интервалов между прививками. После проведения прививки у пациента развивается иммунитет – невосприимчивость к инфекционным заболеваниям, против которых он получил прививку. Иммунитет бывает активный и пассивный. Под активной иммунизацией понимается введение в организм антигенов (прививочного материала), которые вызывают его собственное специфическое производство антител. Продолжительность достигнутой защиты колеблется в различных временных интервалах и зависит от вида прививки и индивидуальных особенностей пациента. Иммунитет сохраняется от нескольких месяцев до пожизненного. Причем защита будет состоятельной только в том случае, если будет достигнут достаточно высокий титр антител в крови привитого пациента. Введение в организм чужих антител называется пассивной иммунизацией. Это заимствованный, временный иммунитет. Он быстро ослабевает и исчезает совсем. Защита организма от инфекции при внутривенном введении иммуноглобулинов начинается сразу, при внутримышечном – лишь через несколько часов. Продолжительность пассивного иммунитета зависит от вида и количества введенных антител, скорости их уничтожения в организме привитого пациента. Пассивная иммунизация целесообразна только в том случае, если требуется пре- или постэкспозиционная временная защита, а в распоряжении нет времени для активной иммунизации или активную иммунизацию провести было нельзя в силу определенных причин, например, из-за временного противопоказания. Согласно Федеральному закону «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 25.09.1998 № 857 в РФ проводятся календарные прививки в детском возрасте, прививки по показаниям против гриппа, гепатита А и В, дифтерии, полиомиелита и особые прививки против холеры, тифа, желтой лихорадки отъезжающим лицам в некоторые особо опасные районы мира. Против вирусного гепатита C, D, E и G вакцины до настоящего времени не разработаны. Это связано с быстрой мутацией вирусов. Закаливание организма Важное место в укреплении здоровья и повышении индивидуальных защитных сил организма занимают немедикаментозные методы профилактического лечения. Основными из них являются: закаливание, двигательная активность, нивелирование стрессовых ситуаций с использованием психотерапии, аутотренинга, музыко- и ароматотерапии, кабинетов психоэмоциональной разгрузки, различных видов оздоровительной гимнастики, воздействие физических факторов (сауна, баня, массаж). В организме человека функционирует система терморегуляции, ответственная за теплообразование и теплоотдачу. Место выработки тепла – скелетные мышцы. В коже есть рецепторы тепла и холода, от которых импульсы направляются в центры терморегуляции, затем они идут к сосудам, которые либо расширяются, вызывая потоотделение, либо суживаются, вызывая образование «гусиной кожи» или холодовой дрожи тела. Система терморегуляции поддается закаливанию. Человек может переносить колебания температуры от – 86о до + 50оС и выше. При этом нужно соблюдать определенные правила закаливания: 1. Постепенность. 2. Учет индивидуальных особенностей и климатических факторов. 3. Систематичность. 4. Положительный эмоциональный настрой организма на закаливание. 5. Комплексность воздействия различных факторов. 6. Сочетание закаливающих общих и местных процедур с физической активностью. 7. Самоконтроль. Средствами закаливания являются солнце, воздух и вода. 235 Реабилитация Реабилитация (третичная профилактика) - это система государственных, социальноэкономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий среди больных тяжелыми заболеваниями (инфаркт миокарда, пневмония и др.), направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду. По определению ВОЗ, реабилитация - комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности. Реабилитация подразделяется на: медицинскую (различные методы фармакотерапии, физиотерапии, фитотерапии, ЛФК, массажа, лечебного питания, разгрузочно-диетической терапии, санации очагов хронической инфекции); психологическую (мероприятия по коррекции факторов риска, формированию побудительных мотивов сознательного и активного участия в реабилитационном процессе); профессиональную (рекомендации по переобучению, трудоустройству); социальную (получение на МСЭК соответствующих нормативно-правовых актов, гарантирующих определенные социальные права и льготы). Основой реабилитации является медицинская реабилитация, предусматривающая использование немедикаментозных, фармакологических и медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, профилактику обострений заболеваний. Медицинская реабилитация начинается на самых ранних этапах болезни. Весь процесс лечения с первого дня заболевания по существу является процессом медицинской реабилитации, успех которой зависит от того, как рано она начата. Принципами медицинской реабилитации являются: 1) этапность; 2) преемственность всех проводимых мероприятий; 3) обязательность и своевременность проведения; 4) использование всех необходимых методов и средств реабилитации; 5) индивидуальный подход при ее проведении. В процессе медицинской реабилитации выделяют три этапа: 1. Этап восстановительного лечения. На этом этапе проводится восстановление нарушенных функций органов и здоровья пациентов в стационаре, поликлинике, санатории. 2. Этап социализации и ресоциализации. Путем смены профессии, переобучения проводится развитие, формирование, восстановление или компенсация социальных навыков и функций, обычных видов жизнедеятельности и социально-ролевых установок пациента. 3. Этап социальной интеграции и реинтеграции. Создание условий для включения или возвращения пациента в обычные условия жизни вместе и наравне со всеми членами общества, восстановление его социального статуса. Средствами медицинской реабилитации являются ЛФК, массаж, физиотерапия, фитотерапия, мануальная терапия. Для проведения реабилитации используются центры восстановительной терапии, центры профессиональной реабилитации, центры здоровья, специальные учебные заведения, территориальные центры социальной защиты, дома-интернаты. В работе этих учреждений медицинская сестра принимает непосредственное участие. 10. 4. Формирование здорового образа жизни 1. Понятие здорового образа жизни. 2. Стадии формирования здорового образа жизни. 236 Понятие здорового образа жизни По мнению экспертов ВОЗ, здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Образ жизни, понимаемый как способ деятельности людей в материальной и нематериальной (духовной) сферах жизни, как совокупность различных черт деятельности, форм и видов активности (медицинской, социальной, трудовой, интеллектуальной, образовательной), оказывает через эти сферы непосредственное воздействие на здоровье. При этом образ жизни функционирует в единстве с условиями жизни, которые оказывают на здоровье опосредованное влияние. Такие условия жизни, как материальная обеспеченность (заработная плата, доход), образование, размер жилой площади, непосредственно на здоровье не влияют. Однако они воздействуют на него через поведение, использование этих условий, их утилизацию. Для здоровья человека имеет первостепенное значение не то, сколько человек получает денег, сколько у него квадратных метров жилой площади в квартире и др., а как он пользуется этими материальными благами жизни, как он ведет себя в семье, в общественном месте, каков его режим труда и отдыха, какова его культура, какова его медицинская активность. С образом жизни связаны понятия «уровень жизни», «уклад жизни», «стиль жизни», «качество жизни». Уровень жизни» или уровень благосостояния, обычно характеризует размер и структуру материальных и духовных потребностей, то есть количественные, поддающиеся измерению параметры (показатели) условий жизни. Уклад жизни отражает порядок, регламент общественной жизни, труда, быта, отдыха и др., в рамках которого проходит жизнь людей. Это временной регламент явлений общественной жизни. Термин стиль жизни относят к индивидуальным особенностям поведения как одного из проявлений жизнедеятельности, активности. Уровень жизни, уклад и стиль жизни с позиций качественной ее стороны - это и качество жилищных условий, и уровень комфорта, питания, образования, медицинской помощи, самообслуживания и др., что в значительной степени является субъективной оценкой качества жизни. Объективной оценкой качества жизни являются следующие критерии: физическое функционирование; жизнеспособность; социальное функционирование; психическое здоровье. В понятие здорового образа жизни входит преодоление факторов нездоровья и создание благоприятной обстановки, условий для укрепления здоровья. Здоровый образ жизни - это деятельность, наиболее характерная, типичная для конкретных социально экономических, политических, экологических и прочих условий, направленная на сохранение и улучшение, укрепление здоровья людей: 1) активное участие в культурных мероприятиях, занятиях физкультурой и спортом, прогулках и т.п.; отказ от пассивных форм отдыха; увлечение занятиями, снимающими нервнопсихические напряжения; тренировка психических способностей; аутотренинг; отказ от вредных привычек; рациональное сбалансированное питание; соблюдение правил личной гигиены; закаливание организма; создание условий для полноценного сна и пр.; 2) сознательное активное участие в создании условий труда, способствующих сохранению здоровья и повышению работоспособности (обеспечение работой по способности, организация труда, обеспечивающего радость труда и трудолюбие; участие в снижении устранения вредных для здоровья влияний внешней среды; соблюдение правил охраны труда; 3) формирование отношений людей, отличающихся взаимным уважением, поддержкой и вниманием, товарищеским сотрудничеством и помощью, особенно в трудовых коллективах, в семьях, между молодыми и пожилыми, к больным и инвалидам и пр.; 4) бережное отношение к окружающей среде, воспитание сознательного отношения к природе, бытовой сфере, культура поведения на работе и в общественных местах, транспорте 237 и пр.; 5) медицинское воспитание - сознательное участие в профилактических мероприятиях, проводимых медицинскими учреждениями; своевременное посещение врача; выполнение врачебных предписаний, рекомендаций, отказ от самолечения; умение оказывать первую медицинскую помощь и самопомощь; использование приемов ухода за больными дома и пр. Стадии формирования здорового образа жизни Для формирования здорового образа жизни обычно требуется последовательно пройти 4 стадии: 1-я стадия – получение информации о здоровом образе жизни. Следует исходить из того, что нельзя заставить человека измениться, но, узнав новые факты, он начнет обдумывать свой образ жизни. 2-я стадия - обдумывание изменений. В это время надо вместе с пациентом найти индивидуальную мотивацию, достаточную для изменения его образа жизни с тем, чтобы он обдумал и пересмотрел свое отношение к здоровью. 3-я стадия - выполнение изменений. В это время необходима постоянная поддержка пациента, оказание ему помощи в преодолении срывов, которые неизбежны. Особенности поведения пациента во время срыва можно предусмотреть, и вместе с ним разработать план мероприятий противодействия срыву. После срыва надо помочь пациенту вернуться к процессу изменений и продолжить его, усилив мотивацию, что является непременным условием успеха. 4-я стадия - сохранение, стабилизация изменений. Все эти стадии универсальны для избавления от любых вредных привычек. Однако медицинская сестра должна фиксировать на них внимание пациентов. На поведенческом уровне здоровье часто воспринимается негативно, как плод воздержания, и потому без радости. Такое восприятие здоровья усиливают фразы типа: «вам этого нельзя... вы должны...». Например: «Вы должны заниматься спортом, иначе будете болеть». Или: «Вам нельзя употреблять мучное, Вы и так слишком полные...». Эти рекомендации станут более привлекательными и эффективными, если будут даны в зеркальном отображении: «вы можете... и вам следует...». Например: «Вы можете, соблюдая несколько простых правил, есть сколько хочется...» или: «Вам не нужно принуждать себя бегать, занимайтесь тем видом спорта, который Вам действительно приносит радость, удовольствие. Это может быть гимнастика на растяжение мышц, дыхательная гимнастика». Если процесс переосмысления настоящего образа жизни дает зримые, реальные плоды, то необходимо перейти к четвертой стадии – стабилизации выработанного навыка здорового образа жизни. Нельзя полагать, что сохранение приобретенного навыка нечто само собой разумеющееся. Большинство пациентов в таком случае рано или поздно возвращаются к прежнему образу жизни. Наиболее простым и эффективным способом стабилизации нового поведения является применение похвалы. Надо использовать для этого все слова одобрения, различные виды поощрения, не скупиться на похвалу и станет очевидным, пациент завтра будет стараться изо всех сил. Надо находить и поощрять даже малозаметные успехи в стабилизации нового поведения. Причем успехи, даже частичные, в приобретении навыков здорового образа жизни необходимо изначально трактовать как результат сотрудничества медицинской сестры и пациента, а не как заслугу сестры. Наряду с положительным эффектом стабилизации нового навыка таким образом укрепляется вера пациента в то, что он сам может влиять на свое здоровье. В таких случаях надо говорить: «Меня радует, с какой последовательностью и настойчивостью вы проводите физическую разгрузку», а не: «физкультура – хороший метод, я с ним уже много лет добиваюсь успехов». Зеркальный по отношению к похвале принцип отказа от упреков является таким же эффективным и надежным. При этом случаи неудач в приобретении новых для пациента навыков здорового образа жизни или рецидива старых вредных привычек нужно оценивать как 238 преодоление очередной рубежной проблемы обучения методом проб и ошибок. Следует не упрекать, а сказать с надеждой на успех: «Ну, теперь вы знаете, что вас подстерегает и угрожает вашим планам. В очередной раз, если встретитесь с подобным, будьте более внимательны и настойчивы». Образ жизни оказывает существенное влияние на продолжительность жизни. Средняя продолжительность жизни в развитых странах значительно выше, чем в малоразвитых. Количественная оценка здоровья через показатель продолжительности жизни показывает индивидуальные резервы, которые позволяют человеку не заболеть в ближайшие 10-12 лет. Показателями, по которым этот прогноз высчитывается, являются: возраст, индекс массы тела Кетле, систолическое и диастолическое АД, частота сердечных сокращений в покое и после 20 приседаний; результаты анкетных исследований; образовательный уровень; курение. По риску возникновения заболеваний в ближайшие 10 лет пациенты распределяются на пять групп: первая группа – лица с очень малым резервом здоровья; вторая группа – лица с малым резервом здоровья; третья группа – лица со средним резервом здоровья; четвертая группа – лица с большим резервом здоровья; пятая группа – лица с очень большим резервом здоровья. 10. 5. Диспансеризация 1. Определение диспансеризации. 2. Технология диспансеризации. Определение диспансеризации Диспансеризация – это метод активного динамичного медицинского наблюдения за определенными контингентами лиц с целью сохранения и укрепления их здоровья. Для проведения диспансерного наблюдения все лица, проживающие на территории обслуживания, распределяются на контингенты: инвалиды, участники войны и лица, приравненные к ним; работающие на предприятиях и имеющие контакт с профессиональными вредностями; учащиеся ПТУ, средних и высших специальных учебных заведений; другие специальные группы населения. Технология диспансеризации Технология диспансеризации включает три этапа. На первом этапе проводится полицевой учет всех проживающих на врачебном участке поликлиники (амбулатории), распределение пациентов по контингентам, разработка плана проведения профосмотров и объема исследований. Второй этап включает оценку состояния здоровья контингентов, распределение пациентов по группам учета, составление индивидуальных программ по первичной и вторичной профилактике. На третьем этапе проводится динамическое наблюдение за выполнением программ и дается оценка эффективности и качества диспансеризации. Обязательный объем исследований на этапах диспансеризации включает лабораторные, инструментальные, функциональные и другие исследования, которые должны обеспечить эффективное наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых. Данные осмотра и заключение о состоянии здоровья пациента, независимо от того, где оно проводилось, но не позднее шести месяцев, должны учитываться и не дублироваться. Длительность дообследования не должна превышать 7 дней. Участковый врач-терапевт проводит заключительный осмотр пациентов и определяет группу диспансерного наблюдения. В первую группу входят здоровые и лица с «пограничными состояниями», не предъяв239 ляющие жалоб, у которых в анамнезе не отмечено хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов или систем. Во вторую – практически здоровые. Это лица, имеющие в анамнезе острые или хронические заболевания, не имеющие обострений 3-5 лет. Третья группа включает больных и делится на 3 подгруппы. В первую подгруппу третьей группы входят пациенты с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями; во вторую подгруппу – больные с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и длительными обострениями; в третью подгруппу – с декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, стойкой утратой трудоспособности. Медицинская сестра ведет медицинскую документацию по диспансеризации, вызывает пациентов к врачу, выписывает и дает им направления на необходимые обследования и консультации, осуществляет контроль за правильным приемом препаратов. На всех пациентов, взятых под диспансерное наблюдение, заполняется «контрольная карта диспансерного больного» (ф. 030/у), которая должна находиться в том лечебном учреждении, где пациент постоянно наблюдается. Для иллюстрации деятельности медицинской сестры при проведении диспансеризации терапевтических больных приводим следующие наблюдения. Наблюдение 1. Пациент Р., 1969 г. р., предприниматель, вызван в поликлинику участковой медицинской сестрой на прием для диспансерного наблюдения. Диагноз: реконвалесцент после острой пневмонии. Программа диспансерного наблюдения реконвалесцентов после острой пневмонии предусматривает: консультации у терапевта (через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара); консультации у ЛОР-врача, стоматолога (1 раз); анализ крови клинический, флюорография, спирография, общий анализ мокроты – 2 раза через 1 и 6 месяцев, анализ крови биохимический (С реактивный белок, ДФАпроба, сиаловые кислоты, фибриноген) – 1 раз через 6 месяцев. профилактическое лечение. Диета. Режим двигательной активности, витаминотерапия, симптоматическая терапия, закаливающие процедуры и оздоровительные мероприятия, сауна, санация очагов хронической инфекции, отказ от курения. После сбора информации установлено: пациент жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, бледнорозовой окраски. Температура тела 36,5О С. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм сохранен. Живот мягкий, безболезненный. Мероприятия медицинской сестры по диспансеризации пациента 1. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией по выполнению программы диспансерного наблюдения. 2. Объяснить пациенту программу диспансерного наблюдения. 3. Обеспечить контроль выполнения пациентом назначенного врачом лабораторного и инструментального обследования и профилактического лечения. Краткосрочная цель: пациент пройдет полное обследование по программе и получит полный курс профилактического лечения. Долгосрочная цель: к концу диспансерного наблюдения у пациента будут отсутствовать клинические, функциональные и рентгенологические признаки остаточных явлений перенесенной пневмонии. Сестринские вмешательства План Мотивация 240 1. Обеспечить консультацию терапевта. Для заключения о состоянии здоровья. 2. Обеспечить подготовку к лабораторным и функци- Для контроля состояния. ональным исследованиям (ФВД) и дать направления в лабораторию и кабинет функциональной диагностики. 3. Обеспечить по назначению врача выполнение неле- Для эффективного профилактичекарственных методов лечения (фитотерапия). ского лечения. 4. По указанию врача выписать пациенту рецепты для Для выполнения программы предуприобретения в аптеке лекарственных препаратов со- предительного лечения. гласно индивидуальной программе лечения. 5. Обеспечить выполнение программы ЛФК. Для восстановления функций легких. 6. Осуществить контроль за соблюдением предписан- Для контроля состояния. ного врачом режима физической активности. 7. Провести с пациентом беседу о диете, богатой бел- Для улучшения репаративных проками, витаминами и микроэлементами (говядина, цессов в легочной ткани. овощи, фрукты, соки). 8. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного профилактичеврача. ского лечения Оценка: пациент прошел обследование и получил профилактическое лечение по полной программе. Краткосрочная цель достигнута. Диспансерное наблюдение продолжается. Наблюдение 2. Пациент О., 1977 года рождения, инженер ОАО «Стройгаз», вызван участковой медицинской сестрой в поликлинику на прием к терапевту для диспансерного наблюдения. Диагноз: язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии. На диспансерном учете состоит первый год. Программа диспансерного наблюдения больных язвенной болезнью желудка предусматривает: консультации у терапевта и гастроэнтеролога (2 - 4 раза в год); консультации у онколога и хирурга (по1 разу в год); анализ крови клинический (2-3 раза в год), анализ желудочной секреции (1 раз в год), анализ кала на скрытую кровь, ФГС (1 раз в год), R-исследование желудка и желчевыводящей системы – по показаниям; профилактическое лечение. Диета. Режим. Противорецидивная терапия - два раза в год (весной и осенью) – фитотерапия, антациды, адсорбенты, антихеликобактерные препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омез), витамины; физиолечение, санаторно-курортное лечение, трудоустройство. При сборе информации медицинская сестра установила: пациент жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,8О С. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм сохранен. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мероприятия медицинской сестры по диспансеризации пациента 1. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией по выполнению программы диспансерного наблюдения. 2. Объяснить пациенту программу диспансерного наблюдения. 3. Обеспечить своевременное и правильное выполнение врачебных назначений. 4. Обеспечить контроль выполнения пациентом назначенного врачом лабораторного и инструментального обследования и профилактического лечения. Краткосрочная цель: пациент пройдет обследование согласно программе и получит полный курс профилактического лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие обострений заболевания в текущем го241 ду. Сестринские вмешательства План 1. Обеспечить подготовку пациента и дать направления на консультации к терапевту, гастроэнтерологу, онкологу, хирургу 2. Обеспечить подготовку пациента к исследованиям и дать направления в лабораторию на: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, желудочное фракционное зондирование 3. Обеспечить подготовку пациента к исследованию и дать направление по назначению врача на ФГС (при необходимости - рентгенологическое) 4. Обеспечить по назначению врача проведение пациентом нелекарственных методов лечения (устранение вредных привычек, физическая активность, правильный режим питания, фитотерапия) 5. По указанию врача выписать пациенту рецепты для приобретения в аптеке лекарственных препаратов согласно индивидуальной программе лечения 6. Обеспечить выполнение программы ЛФК Мотивация Для заключения о состоянии здоровья пациента Для определения функционального состояния внутренних органов Для установления функционального и морфологического состояния желудка Для эффективного профилактического лечения Для выполнения программы предупредительного лечения Для восстановления функций желудочно-кишечного тракта 7. Осуществить контроль за соблюдением предписанного Для эффективного профилактичеврачом режима физической активности ского лечения 8. Провести с пациентом беседу о диете, богатой белками, Для улучшения репаративных витаминами и микроэлементами (говядина, овощи, фрук- процессов в желудке ты, соки) 9. Своевременно и правильно выполнять назначения вра- Для эффективного профилактичеча ского лечения Оценка: пациент прошел обследование и получил профилактическое лечение по полной программе. Краткосрочная цель достигнута. Диспансерное наблюдение продолжается. 10. 6. Паллиативный уход 1. Определение понятия «паллиативный уход». 2. Паллиативный уход в сестринской практике. Определение понятия «паллиативный уход» Одним из приоритетных направлений, предусмотренных программой развития сестринского дела, является использование новых организационных форм и технологий оказания медицинской помощи сестринским персоналом, предоставлении медицинской сестре организационной и профессиональной самостоятельности на рабочем месте в рамках ее деятельности. Такой формой является организация палат, отделений и больниц сестринского ухода за пациентами (хосписов), которым необходима, в основном, сестринская помощь. Отделениями (хосписами) заведуют медицинские сестры с высшим образованием, а персонал – в основном медицинские сестры с разными уровнями образования. Уход за пациентами в них осуществляется в рамках сестринского процесса, где каждая медицинская сестра ведет несколько больных, собирает информацию, оценивает проблемы, составляет план ухода, осуществляет вмешательства, проводит оценку результатов вмешательств и, при необходимости, разрабатывает и проводит мероприятия по коррекции ухода. Паллиативный уход в сестринской практике 242 Уход за неизлечимыми больными является неотъемлемой практикой медицинской сестры территориального участка поликлиники и требует пристального внимания. Термин «паллиативный» имеет латинское происхождение - «pallium» - плащ, покрытие и относится к помощи пациентам с неизлечимой или терминальной стадией заболевания. Заботу и милосердие к неизлечимо больным и умирающим принесло в Европу христианство. Античные медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: «смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор». Вплоть до XIX века безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале XIX века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать смерть. По определению экспертов ВОЗ, паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс: 1) не ускоряет и не замедляет смерть; 2) воспринимает умирающего и его семью как единое целое для своей заботы; 3) обеспечивает облегчение боли и других тяжелых симптомов; 4) объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов; 5) предоставляет пациентам систему поддержки активной жизни до самой смерти, насколько это возможно; 6) предоставляет систему поддержки и помощи семье в период болезни и смерти близкого человека. Во многих регионах мира ученые и практики паллиативной медицины, социальные работники, представители религиозных конфессий вырабатывают единую стратегию паллиативного ухода. В основе такого подхода лежит: система поддержки пациента, помогающая ему жить насколько возможно качественно в финальный период его жизни. Паллиативный уход за пациентом основан на искренней заботе и милосердии, психологической и духовной поддержке пациента перед надвигающейся смертью и включает устранение и облегчение страданий обреченных пациентов, психологическую помощь членам семьи и близким умирающего пациента. Для достижения высокой степени комфорта больного, необходима четко определенная стратегия. В настоящее время ВОЗ разработаны детальные рекомендации по современным методам паллиативного ухода за пациентами с наиболее типичными тягостными симптомами (боль, рвота, параличи, недержание мочи, кала и др.). Тягостный симптом может быть обусловлен действием множества факторов. Причинами появления тягостных симптомов могут быть: само заболевание; лечение; неподвижность и длительное пребывание в постели; сопутствующие заболевания. Все указанные причины могут иметь непосредственное отношение к боли, а также большинству других тягостных симптомов (рвота, недержание кала, мочи, трофические язвы и др.) и нарушений самочувствия. Так как некоторые симптомы вызываются одними и теми же факторами, последние необходимо определить, а затем устранить те, которые этому поддаются. Этим удастся достичь значительного, если не полного, облегчения. Умирающий больной не должен терять надежду. Надежду можно поддерживать только тогда, когда есть цель. В конце жизни ею может стать избавление от боли или спокойная смерть. Каждый умирающий больной нуждается в психологической поддержке. Нужно помочь больному перебороть страх смерти, успокоить, обсудить с ним его семейные и духовные проблемы. Важно убедить больного, что для устранения боли и других тягостных симптомов будет сделано все возможное. Обычно последовательное выполнение назначений врача дает больший эффект, нежели попытки немедленного облегчения. Боль, являясь одной из наиболее частых проблем больных, представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъек243 тивна. Причинами боли обычно являются рост и распространение опухоли, поражение костей, сдавление нервных стволов, вовлечение в процесс внутренних органов, мышечный спазм, отсутствие общения и информации, нарушение технологии ухода и техники выполнения манипуляций, небрежное обращение, недостаток знаний, бессонница, депрессия, страх. Тотальная хроническая боль встречается чрезвычайно часто у больных раком. Хроническое болевое состояние у пациентов с раком означает не только мучительное ощущение, но и дополнительное постоянное предугадывание смерти и возможных еще больших страданий. Поэтому обезболивающее лечение больных в терминальной стадии болезни требует соблюдения следующих правил: обеспечивать помощь не только пациенту, но и его семье; для специфического купирования боли необходимо дифференцировать вид и локализацию боли; боль следует лечить превентивно, а не по потребности; при купировании боли исходить из принципа, что пациент всегда прав; ограничить и держать под контролем использование пациентом собственных лекарственных средств. Решение психологических проблем уходящего из жизни больного должно обеспечить: чувство безопасности и поддержки; ощущение принадлежности семье, он не должен чувствовать себя обузой; любовь близких, проявление к нему внимания, общение; понимание (объяснение симптомов и течения болезни, возможность разговора о процессе умирания); принятие обществом других людей независимо от настроения, общительности, внешнего вида; самооценку в принятии решений (чувство собственного достоинства). Это даст адекватное облегчение боли и других симптомов. Кроме того, когда человек длительно страдает от прогрессирующей, неизлечимой и в конечном итоге смертельной болезни, он задается вопросом о смысле и цели жизни: «Почему именно я?», «За что мне выпали такие страдания?», «Каков в этом смысл?». Несмотря на то, что эти вопросы больные задают своим родственникам, друзьям и медицинским работникам, их объяснение следует поручить специально подготовленному психологу. Когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду того, кто уходит или ушел от нас, потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Медицинская сестра чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто не просто «профессионально» подходит к эти эпизодам и событиям, но и старается защитить себя, становится более жесткой, замкнутой. При этом глубокое понимание всех проблем пациента, всю гамму возникающих у него физических, психологических, социальных и духовных страданий, которые он испытывает до последнего момента жизни, помогают ей осуществлять свои обязанности профессионально. Естественная реакция человека на потерю жизни - чувство горевания, которое помогает ему адаптироваться к потере. Каждый человек реагирует на предстоящую потерю жизни (смерть) по-своему. Тем не менее, есть определенный комплекс реакций, которые проходит всякий человек, переживающий потерю. Этот комплекс включает пять эмоциональных стадий. Время, которое необходимо каждому человеку, переживающему потерю, пройти эти стадии, индивидуально. Первая стадия горевания характеризуется реакцией отрицания. При получении известия о хронической, в том числе опасной для жизни болезни и/или предстоящей потере жизни близкого ему человека, переживающий потерю испытывает психологический шок, который может перейти в психические припадки или истерику. «Этого не может быть!» - заявляет он себе и окружающим. Болезнь остается чем-то негативным, внутренняя полемика отвергается или расценивается как проявление слабости, что еще более усугубляет ситуацию. По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности самой смерти может сочетаться с пред244 чувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным осознанием неизбежной смерти. В этой стадии не надо мешать больному. Вторая стадия горевания проявляется обостренной реакцией злости, гнева, агрессии, направленной как на самого себя, так и того, кто непосредственно, по мнению страдающего, несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или медицинскую сестру, она мешает принять заботу или уход. Человек разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли и готов на все, лишь бы предотвратить потерю. Гнев и злость порождают другие эмоции - страх и разочарование, которые побуждают его «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. В этой стадии надо дать возможность пациенту высказаться. Ведение переговоров с высшим духовным существом является третьей стадией горевания. Человек обещает «Ему» что-то сделать (чаще это внесение крупной суммы денег в церковь для передачи «Ему»), если «Он» даст ему отсрочку, возможность дожить до определенной даты или исцелит его. На этой стадии необходимо разделить переживание с пациентом. Однако ничего этого не происходит, и человек впадает в депрессию, растерянность и разочарование - четвертую стадию горевания. Находясь в этой стадии, он начинает реально ощущать близкий приход смерти или потерю любимого человека, испытывать грусть в связи с прошлыми радостями жизни, обиду в связи с нереализованными планами. Он часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому, близким людям. Его интересует только собственный комфорт. В это время надо дать ему выговориться и не пытаться его ободрить. Последняя, пятая, стадия горевания - принятие потери, смерти сопровождается желанием человека (умирающего) сделать все возможное, чтобы смягчить у близких боль утраты. Это означает прощание с жизнью, осознание смерти. Здесь важно дать больному время и возможность самому осознать, «принять» горе. Часто человек, переживающий потерю, последовательно переходит от одной стадии горевания к другой. Но он может и возвращаться к уже пройденной стадии. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 месяцев, а скорбь, которая затем наступает, - от 3 до 5 лет. Страх смерти в большинстве случаев связан со страхом самого процесса умирания, который при хронических неизлечимых заболеваниях, как правило, сопровождается нарастанием беспомощности вследствие потери физических возможностей и нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим унижением собственного достоинства. Поэтому необходимо убедить пациента и его родственников в том, что их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут его жизни. Самое главное, что хочет слышать пациент во время надвигающегося конца от медицинской сестры и близких родственников: «Чтобы ни случилось, мы не оставим вас». Поэтому необходимо постоянно создавать ему возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, чуткость, внимание и сопереживание помогут расположить к себе внимание обреченного пациента и его близких. Общение с умирающим больным должно быть не только словесным. Очень важно дружеское прикосновение к пациенту, взять в руки его ладонь, слегка положить свою руку на его плечо и сказать: «Я рад побыть с тобой» и замолчать. Пусть многословие отступит, даст место глубокому, собранному, подлинной человеческой заботливости молчанию. Умирающему не нужны малозначимые слова и наигранные эмоции. Ваше молчание будет ему в радость, он будет думать, что и для вас быть с ним - радость. Если больной с неизлечимым заболеванием находится дома, то заботы о нем большей частью ложатся на плечи членов семьи. Поэтому последние должны быть подготовлены выбирать и готовить подходящую больному пищу, вводить анальгетики и другие необходимые лекарственные средства, решать специфические медицинские проблемы (например, ухода за больным с недержанием мочи и кала). 245 Одна из главных целей паллиативного ухода - поддержка родственников и друзей больного, переживающих потерю. Поскольку период утраты жизни включает в себя не только болезнь, но и смерть, помощь в виде психологической поддержки должна быть направлена и на родственников, переживающих и понесших потерю. Несмотря на нарастающую слабость пациента и его беспомощность, нельзя забывать о его праве отказаться от проведения процедур. Следует поощрять больного осуществлять самоуход настолько, насколько позволяют его силы и возможности. В некоторых случаях родственникам и друзьям нужно обсудить все события, связанные со смертью больного, со специалистом, специально подготовленного для такой психологической поддержки. Такой специалист способен провести границу между естественной скорбью и чрезмерным страданием и помочь справиться с тяжелой ситуацией. Поддержка семьи, близких по уходу за умирающим предусматривает помощь в следующих видах: практическое обучение и выработка навыков по уходу за больным дома, его перекладывание и переворачивание в постели, уход при физиологических отправлениях, личная гигиена. Нужно объяснить родственникам, что от них в равной степени, как и от медицинской сестры, зависит степень надежды пациента на поддержание необходимого качества жизни, что поддержать эту надежду удастся, если он будет видеть, что они его ценят как личность и их взаимоотношения обоюдные. Хоспис - это особая медико-социальная служба, оказывающая квалифицированную помощь безнадежно больным и умирающим. Основу службы хосписа составляют следующие положения: 1. Смерть - естественный процесс, который нельзя ускорить или затормозить. 2. Паллиативная помощь создает не условия для легкой смерти, а обеспечивает качество жизни. 3. Качество жизни обеспечивается контролем за симптомами. 4. Сотрудничество и коммуникация позволяют динамически эффективно осуществлять паллиативную помощь. 5. Поддержка больного осуществляется персоналом хосписа в единой команде с родственниками и близкими больного. 6. Компетентность сотрудников хосписа является основой доверия пациента. 7. Рабочее время персонала хосписа принадлежит больному. В основу работы хосписа положены открытость разнообразному опыту, научная тщательность и забота о личности. К желаниям пациента в хосписе относятся внимательно, помня об обычае, сложившимся у людей: исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Его исполнение в хосписе обязательно. Только в хосписе личность пациента, его желание поставлено на первый план. Привычные критерии оценки работы медицинского учреждения, складывающейся из оборота койки, количества манипуляций, исследований, операций и других показателей, применить для оценки работы хосписа нельзя. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие и резко уменьшающие страдания больного, но и сокращаются затраты общества на содержание таких пациентов. Служба хосписов позволяет создать условия, где нет места унижению личности умирающего пациента ни болью, ни бедностью, ни убогостью. 246 Приложение 1 Тестовый контроль Современное сестринское дело в терапии 1. Сестринский процесс в терапии – это: а) структура, организующая сестринскую практику по уходу за больными; б) системный подход определения практической ситуации и проблем пациента; в) научный метод решения сестринских проблем; г) все верно. 2. Здоровье – это: а) состояние полного физического, социального, психического благополучия и отсутствие болезней; б) отсутствие болезней; в) физическое и социальное благополучие; г) отсутствие болезней и дефектов. 3. Болезнь – это: а) нарушение целостности организма; б) патологический процесс, протекающий в организме в результате воздействия болезнетворных факторов; в) нарушение анатомической целостности и функционального состояния организма; г) реакция организма на повреждение. 4. С помощью пальпации определяют: а) голосовое дрожание б) конституцию в) тип дыхания г) экскурсию грудной клетки 5. При аускультации легких у здорового человека выслушивается: а) везикулярное дыхание б) жесткое дыхание в) бронхиальное дыхание г) ослабленное дыхание 6. Для выявления патологических изменений в легких применяют перкуссию: а) топографическую б) сравнительную в) диагностическую г) непосредственную 7. При аускультации сердца в норме выслушиваются: а) систолический и диастолический тоны б) систолический и диастолический шумы в) шум трения перикарда г) щелчок открытия митрального клапана 8. Нормальное АД составляет: а) меньше 120/80 мм рт. ст. б) меньше 130/85 мм рт. ст. в) меньше 140/90 мм рт. ст. г) все верно 9. С помощью поверхностной пальпации живота можно определить: а) размеры селезенки б) напряжение мышц передней брюшной стенки в) размеры печени г) желчный пузырь 10. При исследовании органов мочевыделения необходимо определить: 247 а) симптом Ортнера б) симптом Керра в) симптом Пастернацкого г) симптом Мюсси 11. Кровь для определения гликемического профиля берут: а) из вены утром натощак б) из пальца 3-кратно в течение дня в) из вены 3-кратно в течение дня г) из пальца натощак однократно 12. Нормальный уровень сахара крови: а) 2,2-3,2 ммоль/л б) 3,3-5,5 ммоль/л в) 5,7-7,7 ммоль/л г) 7,7-9,9 ммоль/л 13. Водный баланс - это: а) суточное количество мочи б) суточный диурез в течение 3 дней в) соотношение дневного и ночного диуреза г) соотношение введенной и выделенной жидкости 14. Перед взятием кала на скрытую кровь необходимо: а) соблюдать 3 дня диету № 4 б) исключить из питания молочные продукты в) в течение 3 дней исключить блюда из мяса, рыбы, гречневой крупы, яиц, овощей г) соблюдать диету № 15 15. Кал на копрологическое исследование доставляется в: а) клиническую лабораторию б) биохимическую лабораторию в) бактериологическую лабораторию г) иммунологическую лабораторию 16. Кал на бактериологическое исследование берется в: а) чистую сухую банку б) чистую сухую пробирку в) стерильную сухую пробирку г) стерильную пробирку с консервантом 17. Для стернальной пункции готовится: а) шприц Жане б) игла Кассирского в) игла Дюффо г) игла длиной 10-15 см 18. Для плевральной пункции готовится: а) шприц Жане б) игла длиной 10-15 см в) игла Кассирского в) игла Дюффо 19. Подготовка к УЗИ органов брюшной полости: а) в течение 3 дней принимать активированный уголь б) в течение 3 дней принимать фестал в) исключить из рациона газообразующие продукты г) все верно 20. Право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью граждан, принадлежит: а) главному врачу ЛПУ 248 б) МСЭК в) клинико-экспертной комиссии г) государству 21. Документом, удостоверяющем временную нетрудоспособность, является: а) амбулаторная карта б) посыльный лист на МСЭК в) листок нетрудоспособности г) справка 22. Отчетным документом о временной нетрудоспособности является: а) статистический талон б) форма 16-ВН в) персональная карта работающего г) форма 30 23. Имеет право на выдачу больничного листа: а) врач, не состоящий в штате ЛПУ б) частнопрактикующий врач при наличии соответствующей лицензии в) врач станции переливания крови г) врач «Скорой медицинской помощи» д) врач-эпидемиолог 24. В каких случаях частнопрактикующий врач имеет право на выдачу больничного листа? а) ни в каких б) в любых, на общих основаниях в) при наличии у него лицензии на этот вид деятельности без ограничения срока – до выздоровления г) при наличии лицензии в пределах средних сроков, но не более 30 дней, с последующим направлением на КЭК 25. Документ временной нетрудоспособности для иногороднего: а) нет документа б) больничный лист как иногороднему в) справка произвольной формы г) все ответы неправильные 26. В каком случае иностранному гражданину может быть выдан больничный лист? а) ни в каком б) при наличии нетрудоспособности в) если он является работником российского предприятия г) при заболевании туберкулезом 27. На какой день временной нетрудоспособности должно быть получено разрешение главного врача на выдачу б/л иногороднему? а) разрешение получать не нужно б) в первый день в) в любой день г) при закрытии больничного листа 28. Можно ли выдать б/л лицу, не проживающему в районе обслуживания ЛПУ? а) можно, на общих основаниях б) можно, только при определенных заболеваниях в) нельзя г) можно, с разрешением главного врача 29. Может ли быть выдан б/л безработному? а) не может б) может, при ургентном заболевании в) может, в случае госпитализации 249 г) может, при наличии документа о взятии на учет по безработице 30. Можно ли выдать б/л пациенту с явными признаками временной нетрудоспособности в диагностическом центре, куда он прислан на консультацию? а) можно б) можно только в случае проживания в данном регионе в) нельзя г) можно при выявлении онкозаболевания 31. Можно ли выдать б/л пациенту, направленному на обследование? а) да б) нет в) в отдельных случаях г) при разрешении главного врача 32. Для проведения какого исследования может быть выдан б/л? а) УЗИ органов брюшной полости б) компьютерная томография; в) ректороманоскопия г) гастроскопия с биопсией д) сцинтиграфия почек 33. Какой из несчастных случаев, повлекших за собой временную нетрудоспособность, не квалифицируется как бытовая травма? а) ожог солнечными лучами б) укус насекомого или животного в) пищевое отравление г) отравление снотворными препаратами д) отравление угарным газом с целью суицида 34. Какой датой должен быть закрыт б/л больному, направленному на МСЭК и признанному инвалидом? а) днем направления на МСЭК б) днем регистрации документов в МСЭК в) днем освидетельствования г) больничный лист должен быть закрыт на 3-й день после освидетельствования в МСЭК 35. Что из перечисленного не считается нарушением режима? а) несоблюдение предписанного лечения б) несоблюдение режима в) отказ от госпитализации г) несвоевременная явка на прием д) употребление алкоголя 36. Можно ли выдать б/л со вчерашнего дня? а) можно, если пациент внушает доверие б) если сохраняются признаки нетрудоспособности в) нельзя г) можно, если медицинскими документами подтвержден факт нетрудоспособности накануне 37. Может ли выдаваться листок нетрудоспособности по уходу за взрослым членом семьи? а) нет б) да, при карантине в детском саду в) в случае болезни бабушки, осуществляющей уход за ребенком (до 10 дней) г) может, при тяжелом заболевании, для организации ухода (сроком до 7 дней) 38. Контроль качества – это: а) синоним обеспечения качества б) оценка соответствия стандарту 250 в) соответствие стандарту г) установление соответствия технологии продукта конечному результату 39. Качество медицинской помощи: а) содержание взаимодействия медицинского работника и пациента, основанное на квалификации профессионала б) соотношение технологии медицинской помощи конечному результату в) требования стандартов качества медицинской помощи г) соответствие требований стандартов качества медицинской помощи конечному результату 40. Свойства сестринской деятельности, затрудняющие ее контроль: а) несовершенство, неосязаемость б) неотделяемость, неуправляемость в) несохраняемость, непостоянство г) все верно 41. Структурный подход контроля качества медицинского обслуживания: а) административные методы б) хозяйственные методы в) лицензирование; г) управленческие методы 42. Уровни контроля качества сестринских услуг в ЛПУ: а) врач, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом б) старшая, главная медицинские сестры в) главный врач, главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранением г) все верно 43. Современная сестринская деятельность в терапии в поликлинике предполагает: а) организацию и проведение мероприятий по сохранению здоровья у пациентов б) организацию первичной и вторичной профилактики заболеваний внутренних органов в) проведение мероприятий по уходу за пациентами в системе первичной медико-санитарной помощи г) организацию и проведение мероприятий по лечению больных с заболеваниями внутренних органов 44. К зависимым причинам низкого качества сестринских услуг относятся: а) отклонение от принятых стандартов б) невыполнение пациентом рекомендаций лечащего врача в) дефицит преемственности в работе г) дефицит медикаментов 45. К независимым причинам низкого качества сестринских услуг относятся: а) дефицит знаний б) дефицит умений в) противодействия со стороны пациента и его окружения г) дисциплинарные нарушения 46. Качество сестринских услуг зависит от: а) укомплектованности штатов ЛПУ б) нагрузки медицинской сестры, организации рабочего места в) рабочей дисциплины г) все верно 47. Видом контроля качества сестринской деятельности является: а) сплошной б) предварительный в) лицензирование г) все верно 48. Формой контроля качества сестринской деятельности является: 251 а) текущий б) аккредитация в) сплошной г) все верно 49. Методом контроля качества сестринской деятельности является: а) аттестация б) индивидуальный в) заключительный г) все верно 50. Управленческая деятельность главной медицинской сестры ЛПУ состоит из: а) участия в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров б) планировании и контроля повышения квалификации и аттестации, систематического обучения сестринского и младшего медицинского персонала; в) внедрения профессиональных стандартов (протоколов) и сестринских инноваций; г) все верно. 51. Формирование корпоративной культуры – это: а) создание в коллективе творческой активности, исполнительности, ответственности; б) наличие лидера, долговременная приверженность всего коллектива установившимся традициям, подлинная забота о благосостоянии всех сотрудников и пациентов; в) стремление коллектива к успеху, достижению поставленных целей; г) все верно. Эталоны ответов: 1г, 2г, 3б, 4а, 5а, 6б, 7а, 8б 9б 10в 11б 12б 13г 14в 15а 16г 17б 18б 19г 20г 21в 22б 23б 24г 25б 26в 27б 28г 29г 30в 31в 32г 33в 34б 35в 36г 37г 38б 39а 40в 41в 42г 43в 44а 45в 46г 47б 48б 49в 50г 51б. Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания 1. Доза пенициллина для в/к пробы на переносимость: а) рабочее разведение, 0,1 мл; б) 1000 ЕД; в) 10000 ЕД; г) 5000 ЕД; 2. Рентгенологические методы исследования органов дыхания: а) бронхография, томография, флюорография; б) холецистография, ирригоскопия, гастроскопия; в) спирография, пнвмотахометрия, пикфлоуметрия г) УЗИ 3. Основная причина развития острого бронхита: а) вирусная инфекция б) бактериальная инфекция в) курение г) переохлаждение 4. Острому бронхиту обычно предшествуют: а) трахеиты б) ларингиты в) ОРЗ г) синуситы 5. Основная причина развития хронического бронхита: а) курение б) ОРВИ в) переохлаждение г) гиповитаминоз 252 6. Приоритетная проблема пациента с ХОБЛ: а) головная боль б) недомогание в) повышение температуры г) одышка 7. Для разжижения густой вязкой мокроты используется: а) йодид калия б) кодеин в) пенициллин г) теофиллин 8. Кратность приема в день отхаркивающей микстуры при хроническом бронхите: а) 1-2 б) 3-4 в) 6-8 г) 10-12 9. Мокроту на посев собирают: а) в чашку Петри б) в сухую чистую банку в) в стерильную банку г) в стерильную пробирку 10. Диффузия кислорода из воздуха в кровь происходит в: а) плевральной полости б) альвеолах в) бронхах г) бронхиолах 11. При заболеваниях органов дыхания назначается диета №: а) 1 б) 7 в) 9 г) 15 12. Проблема, требующая неотложного сестринского вмешательства: а) одышка б) кашель в) выделение мокроты г) удушье 13. Сестринское вмешательство при приступе бронхиальной астмы: а) обеспечить полусидячее положение, успокоить б) обеспечить удобное положение с упором на руки, дать в ингаляции сальбутамол в) дать увлажненный кислород г) поставить горчичники на спину 14 . При экспираторной одышке затруднен: а) вдох б) выдох в) вдох и выдох 15. Для профилактики приступов бронхиальной астмы используется: а) астмопент б) беротек в) интал г) теофиллин 16. Пикфлоуметрия - это определение: а) дыхательного объема легких б) жизненной емкости легких 253 в) объемной скорости выдоха г) остаточного объема легких 17. Приоритетная проблема: а) повышенная потливость б) кровохарканье в) ограничение самоухода г) гипертермия 18. Элементы независимого сестринского вмешательства при кровохарканьи: а) горячее щелочное питье, горячие ножные ванны б) дренажное положение, холод на грудную клетку в) положение сидя с наклоном туловища вперед, холод на грудную клетку, запрет разговаривать; г) банки, горчичники или грелку на грудную клетку 19. При постановке пробы Манту срез иглы направлен: а) вверх б) вниз в) вбок г) не имеет значения 20. Ранние симптомы туберкулеза: а) лихорадка, кашель с гнойной мокротой б) приступы удушья, свистящее дыхание в) длительный субфебрилитет, покашливание г) боли в грудной клетке, потливость 21. Антибиотик, эффективный при лечении туберкулеза: а) клафоран б) гентамицин в) рифампицин г) эритромицин 22. Побочное действие рифампицина: а) гепатотоксическое б) нейротоксическое в) нефротоксическое г) ототоксическое 23. При применении стрептомицина медсестра должна следить за: а) диурезом б) остротой слуха в) остротой зрения г) цветом кожи 24. Метод ранней диагностики туберкулеза легких: а) бронхография б) спирография в) томография г) флюорография 25. Приоритетные проблемы пациента при пневмококковой пневмонии: а) слабость, головная боль б) боль в грудной клетке, одышка в) изжога, отрыжка г) отеки, головная боль 26. Подготовка пациента к рентгенографии органов грудной клетки: а) поставить банки б) промыть желудок в) поставить очистительную клизму 254 г) объяснить сущность исследования 27. Характерные данные осмотра при бронхоэктатической болезни: а) цианоз, поверхностное дыхание, вынужденное положение - лежит на больном боку б) цианоз, одышка, асимметрия грудной клетки с выбуханием межреберных промежутков на стороне воспаления в) бочкообразная грудная клетка, пальцы имеют вид «барабанных палочек», ногти – форму «часовых стекол» г) экспираторная одышка, бочкообразная грудная клетка 28. При обострении бронхоэктатической болезни мокрота: а) вязкая б) стекловидная в) гнойная г) пенистая 29. Характер мокроты при бронхоэктатической болезни: а) слизистая б) серознная в) гнойная, 2-слойная г) гнойная, 3-слойная 30. Наиболее информативный метод диагностики бронхоэктатической болезни: а) бронхография б) рентгеноскопия в) спирометрия г) флюорография 31. Дренажное положение придается пациенту для: а) снижения лихорадки б) уменьшения одышки в) расширения бронхов г) улучшения отхождения мокроты 32. Потенциальная проблема пациента с бронхоэктатической болезнью: а) лихорадка б) снижение аппетита в) кашель с гнойной мокротой г) легочное кровотечение 33. Положение Квинке - это: а) горизонтальное на правом боку б) горизонтальное на левом боку в) головной конец кровати приподнят г) лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати 34. При уходе за больными хроническим абсцессом легкого следует: а) обработать полость рта, дать кислород, обеспечить плевательницей, обеспечить дренажное положение б) придать возвышенное положение, менять белье, обеспечить профилактику пролежней, дать кислород в) ухаживать за кожей и слизистыми г) осуществлять положение ортопноэ, оксигенотерапию 35. Характер лихорадки у пациента с абсцессом легкого до прорыва в бронх: а) постоянная б) гектическая в) волнообразная г) субфебрильная 36. Перед подачей больному индивидуальной плевательницы необходимо: а) прокипятить в 2%-м содовом растворе 15 мин 255 б) промыть горячей водой с мылом в) вымыть под проточной водой г) погрузить на 2 часа в 1% раствор хлорамина 37. Признаком легочного кровотечения является: а) рвотные массы цвета «кофейной гущи» б) выделение алой пенистой крови с мокротой при кашле в) темные сгустки крови в большом количестве при отрыжке г) кровянистая пенистая мокрота при клокочущем дыхании 38. Элементы независимого сестринского вмешательства при кровохарканьи: а) горячее щелочное питье, горячие ножные ванны б) дренажное положение, холод на грудную клетку в) положение сидя с наклоном туловища вперед, холод на грудную клетку, запретить разговаривать г) банки, горчичники или грелку на грудную клетку 39. Наиболее ранний симптом рака легкого: а) сухой кашель б) лихорадка в) кровохарканье г) слабость, одышка, плохой аппетит 40. Мокроту необходимо немедленно доставить в лабораторию для исследования: а) на БК б) на баканализ и чувствительность к антибиотикам в) на атипичные клетки г) на общий анализ 41. Основная проблема пациента с сухим плевритом: а) сухой кашель б) боль в грудной клетке в) лихорадка г) кровохарканье 42. Основные проблемы у пациента с экссудативным плевритом: а) повышение температуры, кашель, головная боль б) кашель с гнойной мокротой, головная боль, слабость в) боль в грудной клетке, нарастающая одышка, слабость г) кашель, гипертермия, слабость, потливость 43. Подготовка пациента к плевральной пункции: а) поставить очистительную клизму б) промыть желудок в) опорожнить мочевой пузырь г) разъяснить сущность исследования ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1б, 2а, 3а, 4в 5а 6г 7а 8в 9а 10б 11г 12г 13б 14б 15в 16в 17б 18в 19а 20в 21в 22а 23б 24г 25б 26г 27в 28в 29в 30а 31г 32г 33г 34а 35б 36а 37б 38в 39а 40б 41б 42в 43г Сестринский процесс при заболеваниях органов кровообращения 1. Клиника ревматизма развивается после ангины через: а) 1-2 дня б) 3-4 дня в) 2-3 недели г) 1-3 месяца 2. Главным этиологическим фактором ревматизма является: а) бета-гемолитический стрептококк 256 б) золотистый стафилококк в) вирусы г) риккетсии 3. Приоритетная проблема пациента с ревмокардитом: а) головная боль б) слабость в) снижение аппетита г) боль в области сердца 4. Потенциальная проблема пациента при ревмокардите: а) легочное кровотечение б) боль в области сердца в) снижение аппетита г) хроническая сердечная недостаточность 5. Исход ревматического полиартрита: а) анкилоз б) все явления проходят бесследно в) деформация сустава г) кровоизлияние в полость сустава 6. Ацетилсалициловую кислоту медсестра рекомендует принимать: а) за 10 мин до еды б) за 20 мин до еды в) за 30 мин до еды г) после еды 7. Потенциальная проблема пациента при приеме преднизолона: а) одышка б) головная боль в) боль в эпигастрии г) лихорадка 8. Для вторичной профилактики ревматизма применяют: а) анальгин б) бициллин-5 в) димедрол г) фуросемид 9. При ревматизме чаще поражается сердечный клапан: а) аортальный б) митральный в) пульмональный г) трехстворчатый 10. Основная причина приобретенных пороков сердца: а) гипертоническая болезнь б) инфаркт миокарда в) стенокардия г) ревматизм 11. Кожные покровы при митральном стенозе: а) цианотичные б) бледные в) желтушные г) нормальной окраски 12. Приоритетная проблема пациента при митральном стенозе: а) сердцебиение б) кровохарканье в) отеки 257 г) головная боль 13. При положительном диурезе суточное количество мочи составляет от потребленной жидкости: а) 50 - 60% б) 60 - 70% в) 70 - 80% г) 80 - 90% 14. При гипертоническом кризе больной обычно предъявляет жалобы на: а) головную боль, боль в пояснице, дизурические явления; б) общую слабость, головокружение, сухость во рту в) сильную головную боль, головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами г) слабость, холодный пот, боли в животе 15. При гипертоническом кризе до прихода врача необходимо: а) уложить больного с приподнятым головным концом, убрать яркий свет, поставить горчичники на икроножные мышцы б) уложить, дать кислород, поставить банки в) усадить, дать кислород, наложить жгуты на конечности г) уложить, дать кислород, промыть желудок 16. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы применяется диета №: а) 8 б) 9 в) 10 г) 11 г) переутомление 17. Для атеросклероза характерно нарушение обмена: а) белков б) жиров в) углеводов г) все верно 18. Стенокардия - это: а) острая сосудистая недостаточность б) кратковременное ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, снимающееся покоем или нитратами в) стойкое нарушение коронарного кровообращения г) хроническое нарушение кровообращения 19. Для снятия приступа стенокардии применяются: а) нитроглицерин б) нитросорбид в) молсидомин, сиднофарм, корватон г) все верно 20. Длительность болевого приступа при стенокардии: а) до 20 мин б) до 1 часа в) до 2 часов г) до 3 часов 21. При острых болях в области сердца: а) дать пациенту таблетку анаприлина б) дать пациенту до 3 таблеток нитроглицерина под язык в) дать пациенту таблетку клофелина под язык г) дать пациенту таблетку теофедрина 22. Эффект действия нитроглицерина наступает через: а) 1-2 минут 258 б) 10-15 минут в) 20-25 минут г) 30 - 40 минут 23. Боль при инфаркте миокарда снимается: а) валидолом б) нитроглицерином в) нейролептиками г) спазмолитиками 24. Основная причина инфаркта миокарда: а) порок сердца б) ревматический эндокардит в) атеросклероз коронарных артерий г) ревматический миокардит 25. Клинические признаки кардиогенного шока: а) лихорадка б) резкое снижение АД, частый нитевидный пульс в) кашель с "ржавой" мокротой г) повышение АД, напряженный пульс 26. Транспортировка больного с инфарктом миокарда: а) в кресле-каталке б) на носилках в) самостоятельное передвижение г) противопоказано 27. Обморок длится: а) 30 и более минут б) несколько минут в) несколько часов г) 20 минут 28. Первая помощь при обмороке: а) ввести в/в эуфиллин б) дать нитроглицерин под язык в) уложить с приподнятым ножным концом г) дать бронходилататор в ингалции 29. Коллапс - это: а) острая сосудистая недостаточность без потери сознания б) клинические проявления острой сосудистой недостаточности с повышением АД в) острое нарушение сердечной деятельности г) все верно 30. При коллапсе необходимо обеспечить: а) покой, доступ свежего воздуха б) горизонтальное положение (без подушки), ножной конец поднять в) укрыть, к ногам положить грелку г) все верно 31. Доврачебная помощь при сердечной астме: а) уложить, дать кислород, поставить горчичник б) уложить, согреть, дать кислород в) придать положение ортопноэ, наложить жгуты на конечности, дать кислород через спирт г) положить пузырь со льдом на область сердца, дать кислород 32. Приоритетная проблема пациента при сердечной астме: а) боль в животе б) головокружение в) тошнота 259 г) удушье 33. Приступ удушья при сердечной астме чаще развивается: а) утром б) ночью в) днем г) вечером 34. Развитию сердечной астмы способствуют: а) погрешности в диете б) физические или нервно-психические перенапряжения в) резкое вставание из положения лежа г) все верно 35. Для отека легких характерно: а) дыхание клокочущее, на расстоянии слышны влажные хрипы б) цианотичное лицо, набухание шейных вен, холодный пот в) пульс частый, нитевидный, аритмичный, слабый г) все верно 36. Способ подачи кислорода при отеке легких: а) через аппарат Боброва с водой б) через аппарат Боброва со спиртом в) из кислородной подушки г) централизованно через носовые канюли 37. Положение больного в постели при хронической сердечной недостаточности: а) с приподнятым ножным концом кровати б) горизонтальное в) ортопноэ, возвышенное с опущенными ногами г) не имеет значения 38. Наиболее характерные проблемы пациента с хронической сердечной недостаточностью: а) одышка и сердцебиение б) одышка, сердцебиение, кашель с мокротой в) одышка, боли в области сердца, кашель г) одышка, кашель, лихорадка 39. Пациента с хронической сердечной недостаточностью необходимо взвешивать: а) один раз в 3 дня б) ежедневно в) один раз в неделю г) один раз в две недели 40. Количество соли (г/cут).при диете № 10: а) до 3 б) до 5 в) 5-10 г) 10-15 41. Сестринское вмешательство при асците: а) ограничение соли до 5 г/сут, определение суточного диуреза, ежедневное взвешивание б) достаточный прием жидкости, кисломолочная диета, двигательная активность в) разнообразить меню, эстетическое оформление блюд, проведение бесед о рациональном питании г) строгий постельный режим, диета щадящая, еженедельное взвешивание 42. Пациенту с хронической сердечной недостаточностью при запорах рекомендуется клизма: а) очистительная б) лекарственная 260 в) масляная г) гипертоническая 43. Отеки сердечного происхождения появляются: а) утром на лице б) утром на ногах в) вечером на лице; г) вечером на ногах. 44. Кардиологический диспансер - это: а) организационно-методический и специализированный центр по обслуживанию кардиологических больных в крае, республике; б) специализированный центр по лечению больных в городе; в) специализированный центр по сердечно-сосудистой патологии; 45. При посещении кардиологического больного на дому медсестра: а) контролирует качество самоухода; б) определяет суточный диурез; в) готовит пациента к ирригоскопии; г) все верно. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1в, 2а, 3г, 4г, 5б, 6г 7в 8б 9б 10г 11а 12б 13г 14в 15а 16в 17б 18б 19г 20а 21б 22а 23в 24в 25б 26б 27б 28в 29а 30г 31в 32г 33б 34б 35г 36б 37в 38а 39б 40б 41а 42г 43г 44а 45а Сестринский процесс при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 1. Приоритетная проблема пациента при хроническом гастрите с сохраненной секреторной функцией: а) изжога; б) отрыжка кислым; в) запор г) боль в эпигастральной области 2. Ведущие причины возникновения язвенной болезни: а) переохлаждение, переутомление б) хеликобактерная инфекция, стресс в) физическая перегрузка, переохлаждение г) вирусная инфекция, переохлаждение 3. Приоритетная проблема пациента при язвенной болезни: а) изжога б) отрыжка кислым в) боль в эпигастральной области г) запор 4. Основная причина хронического гастрита с повышенной секрецией: а) отравление б) аутоиммунные нарушения в) нерациональное питание г) хеликобактер пилори 5. Решающее значение в диагностике хронического гастрита имеет: а) дуоденальное зондирование б) общий анализ крови в) ФГДС г) рентгеноскопия желудка 6. К зависимым сестринским вмешательствам при язвенной болезни относится все перечисленное, кроме: а) положить пузырь со льдом на эпигастральную область 261 б) вести в/в капельно аминокапроновую кислоту в) вызвать врача г) обеспечить полный покой 7. Наиболее информативный метод диагностики рака желудка: а) желудочное зондирование б) дуоденальное зондирование в) ультразвуковое исследование г) эндоскопическое исследование с прицельной биопсией 8. При раке желудка не показано лечение: а) оперативное б) симптоматическое в) физиотерапевтическое г) химиотерапевтическое 9. Психологическая проблема при подозрении на рак желудка: а) похудание б) боль в животе в) рвота г) страх перед диагнозом 10. При раке желудка в желудочном соке появляется: а) молочная кислота б) кровь в) мочевая кислота г) соляная кислота 11. Уход за больными с пилоростенозом включает: а) частое промывание желудка б) частое кормление маленькими порциями мелко измельченной пищей в) ежедневную постановку очистительной клизмы г) проведение тюбажа 12. Обострение хронического холецистита провоцирует: а) ОРВИ б) переохлаждение в) прием углеводов г) прием жирной пищи 13. Клинические симптомы хронического холецистита: а) асцит, "сосудистые звездочки" б) боль в правом подреберье, горечь во рту в) отрыжка тухлым, рвота г) отрыжка кислым, тошнота, изжога 14. При заболеваниях печени назначают диету №: а) 4 б) 5 в) 6 г) 7 15. Симптомы хронического гепатита: а) увеличение печени б) диспептические расстройства в) паренхиматозная желтуха г) все верно 16. Противовирусное лечение хронического гепатита: а) интерферон б) эссенциале в) аденин-арабинозид 262 г) рибоксин 17. Кожные покровы при циррозе печени: а) бледные б) желтушные в) гиперемированные г) цианотичные 18. Необходимое мероприятие при подготовке пациента к абдоминальной пункции: а) промывание желудка б) очистительная клизма в) сифонная клизма г) опорожнение мочевого пузыря 19. После абдоминальной пункции живот больного оставляют стянутым полотенцем для профилактики: а) гипертонического криза б) кровоизлияния в мозг в) обморока г) отека легких 20. Раньше всего желтуха выявляется на: а) склере глаз б) нижней поверхности языка в) коже г) на лице 21. Желчнокаменная болезнь - это: а) хроническое обменное заболевание печени б) хроническое дистрофическое заболевание желчного пузыря в) хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием камней г) хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря 22. Желчнокаменная болезнь чаще протекает: а) бессимптомно б) приступообразно в) волнообразно г) с осложнениями 23. Приступ желчной колики провоцирует: а) обильная жареная, жирная пища б) прием охлажденных газированных напитков в) прием алкоголя г) все верно 24. Приоритетная проблема пациента при хроническом энтерите: а) боль в околопупочной области б) снижение аппетита в) похудание г) метеоризм 25. При хроническом энтерите кал: а) дегтеобразный б) с примесью чистой крови в) обильный, жидкий г) обесцвеченный 26. При поносе пациенту рекомендуется диета №: а) 1 б) 2 в) 3 г) 4 263 27. Цель применения бифидумбактерина: а) устранение метеоризма б) антипоносное действие в) восстановление нормальной микрофлоры кишечника г) противовоспалительное действие 28. Мелена - это: а) забрасывание содержимого желудка в пищевод б) черный дегтеобразный стул в) частый жидкий стул г) отсутствие стула более 2 дней 29. При запоре пациенту рекомендуется диета №: а) 1 б) 2 в) 3 г) 4 30. При запоре медсестра рекомендует пациенту употреблять: а) белый хлеб б) горох в) картофель г) свеклу 31. При запорах пациенту рекомендуется: а) 1,5 - 2 л воды./cут, массаж живота, прием 1 стакана холодной воды утром б) прием пищи малыми порциями каждые 2 ч; в) исключить овощи, фрукты, черный хлеб, молоко г) диета № 7 32. Сестринское вмешательство при запоре: а) рекомендовать щадящую диету б) рекомендовать обогатить рацион растительным маслом, кисломолочными продуктами, клетчаткой в) исключить кислые и очень сладкие блюда, ржаной хлеб г) все верно 33. Основные проблемы при хроническом колите: а) тошнота, плохой аппетит б) боли внизу живота в) метеоризм, нарушения стула г) все верно 34. К антацидам относятся все перечисленные, кроме: а) фестал б) панкреатин в) де-нол; в) викалин. 35. Гипертоническая клизма при хроническом колите ставится с целью: а) опорожнения кишечника; б) для введения в организм жидкости; в) для снятия боли; г) все верно. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1г 2б 3в 4г 5в 6б 7г 8в 9г 10а 11а 12г 13б 14б 15г 16а 17б 18г 19в 20а 21в 22а 23г 24а 25в 26г 27в 28б 29в 30г 31а 32б 33г 34б 35а Сестринский процесс при заболеваниях органов мочевыделения 1. Наиболее частые проблемы при остром гломерулонефрите: 264 а) слабоcть, недомогание, сердцебиение б) повышенная утомляемость, лихорадка в) снижение работоспособности и аппетита, слабость г) головная боль, отеки под глазами 2. Отеки почечного происхождения появляются: а) утром на ногах б) утром на лице в) вечером на ногах г) вечером на лице 3. Основная причина острого диффузного гломерулонефрита: а) бета-гемолитический стрептококк б) грибы в) кишечная палочка г) микобактерии 4. При гломерулонефрите преимущественно поражаются почечные: а) канальцы б) клубочки в) лоханки г) чашечки 5. Острый гломерулонефрит возникает после ангины через: а) 1-2 дня б) 3-4 дня в) 1-2 недели г) 1-2 месяца 6. Ранним проявлением отеков является: а) гидроторакс б) гидроперикард в) увеличение живота г) увеличение массы тела и уменьшение суточного диуреза 7. При остром гломерулонефрите моча имеет цвет: а) желтый б) темный в) соломенно-желтый г) красный 8. При заболеваниях почек назначается диета №: а) 6 б) 7 в) 8 г) 9 9. При хроническом гломерулонефрите часто обнаруживается: а) повышение АД б) понижение АД в) желтуха г) акроцианоз 10. Мочу для общего клинического анализа медсестра должна доставить в лабораторию не позднее: а) 1 часа б) 3 часов в) 5 часов г) 7 часов 11. Изменения в общем анализе мочи у пациента с гломерулонефритом: а) гематурия, глюкозурия, цилиндрурия 265 б) лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия в) гематурия, протеинурия, цилиндрурия г) лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия 12. При остром гломерулонефрите рекомендуется пациенту режим: а) строгий постельный в течение 3-4 недель б) постельный в течение 2 месяцев в) полупостельный г) общий 13. Диета № 7 предусматривает ограничение: а) белков и жиров б) белков и углеводов в) жидкости и соли г) жидкости и углеводов 14. Для оценки функционального состояния почек медсестра готовит пациента к проведению анализа мочи: а) общего б) по Зимницкому в) по Нечипоренко г) бактериологического 15. Анализ мочи по Зимницкому включает определение: а) количества и относительной плотности мочи б) ацетона и сахара в) билирубина и белка г) лейкоцитов и эритроцитов 16. Превышение ночного диуреза над дневным - это: а) анурия б) никтурия в) олигурия г) полиурия 17. Основная причина острого пиелонефрита: а) инфекция б) нерациональное питание в) переохлаждение г) стрессы 18. Приоритетная проблема пациента при остром пиелонефрите: а) слабость б) головная боль в) снижение аппетита г) боль в пояснице 19. При пиелонефрите в анализе мочи определяются: а) гематурия, протеинурия б) лейкоцитурия, бактериурия в) глюкозурия, цилиндрурия г) глюкозурия, протеинурия 20. При остром пиелонефрите медсестра рекомендует пациенту суточное употребление жидкости (в миллилитрах): а) 500 б) 1000 в) 1500 г) 2500 21. Из диеты больного пиелонефритом необходимо исключить: а) углеводы 266 б) белок в) жиры г) острое, соленое 22. При лечении пиелонефрита используются: а) ампициллин, нитроксолин б) корвалол, нитроглицерин в) дибазол, папаверин г) мезатон, кордиамин 23. При пиелонефрите медсестра рекомендует пациенту лекарственные травы: а) алтей, термопсис б) брусника, медвежьи ушки в) мята, мать-и-мачеха г) валериана, пустырник 24. Заболевание, характеризующееся приступами сильной боли в пояснице с иррадиацией в паховую область: а) острый гломерулонефрит б) острый пиелонефрит в) мочекаменная болезнь г) хронический гломерулонефрит 25. Приоритетная проблема пациента при почечной колике: а) тошнота б) боль в пояснице в) лихорадка г) одышка 26. Температура воды горячей ванны составляет (ОС): а) 34-36 б) 37-39 в) 40-42 г) 50-60 27. Хроническая почечная недостаточность – это: а) нарушение функции почек и развитие уремической интоксикации б) воспалительное изменение почек в) нарушение почечного кровотока г) нарушение мочеиспускания 28. Количество мочи при первой стадии ХПН: а) олигурия б) полиурия в) анурия г) поллакиурия 29. Количество жидкости при ХПН: а) до 2 л/сутки б) до 500 мл в) диурез предыдущих суток + 500 мл г) диурез предыдущих суток 30. При ХПН с целью выведения азотистых шлаков пациенту ставится клизма: а) масляная б) лекарственная в) сифонная г) гипертоническая 31. Метод лечения хронической почечной недостаточности: а) паранефральная блокада б) цистостомия 267 в) гемодиализ г) переливание крови 32. Мероприятия по уходу при ХПН: а) диета с исключением сахара, уход за кожей, профилактика пролежней б) ограничение белка, уход за полостью рта, кожей, промывание желудка в) диета с ограничением жиров, тюбаж, уход при рвоте г) ограничение соли, жидкости, оксигенотерапия 33. При ХПН в крови отмечается: а) повышение содержания креатинина б) понижение креатинина в) повышение липопротеидов; г) понижение билирубина. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1г, 2б, 3а 4б 5в 6г 7г 8б 9а 10а 11в 12а 13в 14б 15а 16б 17а 18г 19б 20г 21г 22а 23б 24в 25б 26в 27а 28б 29в 30в 31в 32б 33а Сестринский процесс при заболеваниях системы крови 1. Кожные покровы при железодефицитной анемии: а) бледные б) без изменений в) с желтушным оттенком г) с цианотичным оттенком 2. Диетотерапия при железодефицитной анемии: а) продукты, богатые жирами и углеводами б) ограничение соли и жиров в) овощи, фрукты, шоколад, кондитерские изделия г) мясо и мясные продукты, зеленые сорта яблок, гранат, зелень 3. Жалобы, характерные для анемического синдрома: а) потливость, слабость, утомляемость б) похудание, тошнота, рвота в) слабость, головокружение, одышка г) жажда, полиурия, слабость 4. Лабораторные признаки анемии: а) снижение уровня тромбоцитов и эритроцитов в крови б) снижение количества эритроцитов и гемоглобина в) увеличение числа лейкоцитов, сдвиг влево г) увеличение количества лейкоцитов, появление бластных клеток 5. Препараты железа назначаются на срок: а) 2-3 месяца б) 1-2 недели в) 2-3 недели г) все перечисленное верно 6. При железодефицитной анемии медсестра рекомендует пациенту употреблять: а) кашу б) молоко в) мясо г) овощи 7. Препарат железа для парентерального применения: а) гемостимулин б) феррум лек в) ферамид г) ферро-градумент 268 8. При лечении железодефицитной анемии наиболее эффективны: а) адреналин, мезатон б) гепарин, полиглюкин в) дурулес, фенюльс г) цианокобаламин, витамин С 9. При уходе за больным лейкозом медсестра должна: а) осуществлять уход за кожей и слизистыми б) соблюдать режим стерильности в) оказывать неотложную помощь при кровотечениях г) все верно 10. В анализе крови лейкоцитов 11,2 х 109/л. Этот уровень: а) повышен б) в норме в) снижен г) слегка повышен 11. Обязательное дополнительное исследование при лейкозе: а) УЗИ печени б) биохимический анализ крови в) стернальная пункция г) пункция лимфоузла 12. Значение СОЭ в норме у мужчин (мм/ч): а) 1 -2 б) 2 -10 в) 20 - 40 г) 40 - 50 13. Основная причина острого лейкоза: а) бактериальная инфекция б) гиподинамия в) стрессы г) хромосомные нарушения 14. При лейкозе наблюдаются синдромы: а) болевой, дизурический б) гипертонический, нефротический в) гиперпластический, геморрагический г) болевой, диспептический 15. Подготовка пациента к стернальной пункции: а) очистительная клизма б) исключение из рациона железосодержащих продуктов в) не проводится г) разъяснение сущности исследования 16. При лейкозе в анализе крови наблюдается: а) лейкоцитоз, появление бластных форм б) эритроцитоз, уменьшение СОЭ в) тромбоцитоз, ускорение СОЭ г) эритроцитоз, тромбоцитоз 17. При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение: а) печени, селезенки, сердца б) печени, селезенки, лимфатических узлов в) селезенки, сердца, почек г) все верно 18. Для тромбоцитопенической пурпуры характерно: а) кровоподтеки 269 б) лихорадка в) контрактуры и деформации суставов г) желудочно-кишечные кровотечения 19. Диета при геморрагическом васкулите: а) гипоаллергизирующая б) молочно-растительная в) белковая г) все верно 20. Диета при гемофилии: а) гипоаллергизирующая б) молочно-растительная в) белковая г) общая ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1а, 2г, 3в, 4б 5а 6в 7б 8в 9г 10а 11в 12б 13г 14в 15г 16а 17б 18а 19а 20г Сестринский процесс при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ 1. У больных тиреотоксикозом отмечаются проблемы: а) похудание, экзофтальм, тахикардия б) увеличение массы тела, гипотония, брадикардия в) одышка, отеки, цианоз, слабость г) снижение аппетита, похудание, снижение АД 2. Причиной развития эндемического зоба является: а) избыток йода в воде б) недостаток железа в пище в) недостаток йода в почве и воде г) избыток йода в почве и воде 3. Для подготовки пациента к исследованию функции щитовидной железы следует: а) соблюдать питьевой режим б) поставить очистительную клизму в) исключить применение препаратов йода и брома г) исключить применение препаратов железа 4. Основная проблема пациента при диффузном токсическом зобе: а) вялость б) сонливость в) раздражительность г) заторможенность 5. При тиреотоксикозе у пациентов имеет место: а) повышение количества йодсодержащих гормонов б) снижение количества йодсодержащих гормонов в) повышение уровня АКТГ г) снижение уровня кортикостероидов 6. Дополнительное исследование, позволяющее оценить состояние щитовидной железы: а) эхокардиография б) рентгенография в) биопсия г) ультразвуковое сканирование 7. При диагностике заболеваний щитовидной железы важное значение имеет определение в крови: а) лейкоцитов, СОЭ б) гемоглобина, цветового показателя в) гормонов Т3, Т4, ТТГ 270 г) инсулина, глюкагона 8. При лечении пациента с диффузным токсическим зобом используются: а) мерказолил б) антиструмин в) букарбан г) манинил 9. Йодированная соль используется для профилактики: а) диффузного токсического зоба б) микседемы в) эндемического зоба г) тиреоидита 10. Основная проблема пациента при гипотиреозе: а) раздражительность б) чувство жара в) бессонница г) сонливость 11. Основным предрасполагающим фактором диффузного токсического зоба является: а) стресс; б) инфекция; в) наследственность; г) травмы. 12. Наиболее частая причина избыточной массы тела: а) занятия физической культурой б) гиподинамия в) переохлаждение г) сахарный диабет 13. При ожирении медсестра рекомендует пациенту диету №: а) 7 б) 8 в) 9 г) 10 14. Для профилактики запоров при ожирении рекомендуются продукты, богатые: а) белками б) витаминами в) жирами г) клетчаткой 15. Основным методом лечения ожирения является: а) диетотерапия б) анорексогенные препараты в) витамины г) мочегонные 16. Сущностью ожирения является: а) нарушение белкового обмена б) изменение местного тканевого обмена в местах отложения жира в) нарушение соответствия количества расходуемой энергии количеству поступающей энергии с пищей г) все верно 17. Профилактика ожирения: а) ограничение физических упражнений б) повышенное употребление жиров в) повышенное употребление углеводов г) рациональное питание 271 18. Признаками 2-го типа сахарного диабета являются все перечисленные, кроме: а) относительная недостаточность инсулина б) абсолютная недостаточность инсулина в) масса тела чаще повышена г) начинается в зрелом или пожилом возрасте 19. У больного сахарным диабетом появились дрожь, острое чувство голода, двоение в глазах. Это: а) гипертонический криз б) гипогликемическое состояние в) гипергликемическое состояние г) обморок 20. Для диабетического кетоацидоза характерны: а) слабость, сухость во рту б) тошнота, рвота в) запах ацетона изо рта, жажда г) все верно 21. Гипогликемия - это: а) наличие ацетона в моче б) наличие сахара в моче в) уровень сахара в крови 5,7 ммоль/л г) уровень сахара в крови 3,5 ммоль/л 22. При гипогликемической коме необходимо ввести: а) 2,4 % раствор эуфиллина б) 40 % раствор глюкозы в) простой инсулин г) 0,1 % раствор адреналина 23. В 1 миллилитре содержится простого инсулина: а) 1000, 2000 ЕД б) 20000, 30000 ЕД в) 40000, 100000 ЕД г) 80000, 200000 ЕД 24. Действие инсулина: а) снижает уровень холестерина в крови б) обеспечивает усвоение глюкозы клетками организма в) стимулирует деятельность клеток поджелудочной железы г) способствует выведению лишнего сахара из организма 25. При планировании ухода за больным сахарным диабетом краткосрочной целью будет: а) у пациента нормализуется содержание сахара в моче б) пациент сможет объяснить действие инсулина в) пациент отметит отсутствие жажды г) у пациента нормализуется аппетит 26. Поздними осложнениями сахарного диабета являются все перечисленные, кроме: а) нарушения зрения б) хронической почечной недостаточности в) язвенной болезни желудка в) артериальной гипертензии 27. Нормальные показатели глюкозы в крови натощак (ммоль/л): а) 1,1 - 2,2 б) 2,2 - 3,3 в) 3,3 - 5,5 г) 6,6 - 8,8 272 28. К бигуанидам относится: а) хумулин б) акрапид в) букарбан г) метформин ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1а, 2в, 3а, 4в, 5а 6г 7в 8а 9в 10г 11в 12б 13б 14г 15а 16в 17г 18б 19б 20г 21г 22б 23в 24б 25в 26в 27в 28г Сестринский процесс при заболеваниях костно-мышечной системы 1. Ревматоидный артрит - это: а) дистрофическое заболевание суставов б) аутоиммунное воспалительное заболевание суставов в) инфекционно-аллергическое воспалительное заболевание суставов г) все верно 2. При ревматоидном артрите преимущественно поражаются суставы: а) коленные б) локтевые в) тазобедренные г) мелкие суставы кистей и стоп 3. Уход за пациентом с ревматоидным артритом, получающего преднизолон, ежедневно включает: а) определение веса тела и АД б) определение суточного диуреза в) очистительную клизму г) все верно 4. К базисной терапии ревматоидного артрита относятся: а) препараты солей золота б) Д-пеницилламин в) иммунодепрессанты г) все верно 5. Приоритетная проблема пациента при ревматоидном артрите: а) слабость б) одышка в) утренняя скованность г) боли в животе 6. Физические факторы лечения ревматоидного артрита: а) парафин б) грязь в) озокерит г) все верно 7. Принципы лечения ревматоидного артрита: а) поддержание и улучшение качества жизни б) поддержание физической активности в) восстановление функции суставов г) все верно 8. При симптоматическом лечении ревматоидного артрита используются препараты: а) антибиотики б) противовоспалительные нестероидные препараты в) диуретики г) гипотензивные 9. Пациент, страдающий ревматоидным артритом, получает нестероидные противовос273 палительные средства. С целью профилактики побочных действий необходимо их принимать: а) до еды, запивать молоком б) перед сном, на ночь в) сразу после еды г) до еды, запивать минеральной водой 10. Остеоартроз - это а) воспалительное заболевание суставов б) обменно-дистрофическое заболевание суставов в) аутоиммунное заболевание суставов г) все верно 11. При остеоартрозе поражаются: а) суставы кистей и стоп б) крупные суставы в) поясничный отдел позвоночника г) суставы, которые подвержены наибольшей нагрузке 12. Деформация суставов при остеохондрозе происходит за счет: а) костных разрастаний б) развития анкилозов в) подвывихов суставов г) все верно 13. При деформирующем остеохондрозе кожа суставов: а) нормальная б) отечна в) гиперемирована г) плотная 14. При деформирующем остеоартрозе отмечается: а) уменьшение болей при нагрузке б) усиление болей к вечеру в) утренняя скованность г) боль в пояснично-кресцовом сочленении ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1г, 2г, 3а, 4г 5в 6г 7г 8б 9в 10б 11г 12а 13а 14а Сестринский процесс при острых аллергических заболеваниях 1. Аллергические реакции замедленного типа развиваются при попадании в организм аллергена: а) в течение 30-40 мин; б) через 1-2 ч; в) через 4-5 ч; г) через 1-2 сут 2. Острые аллергические заболевания – это: а) заболевания воспалительного характера б) системные аутоиммунные болезни в) дистрофические заболевания г) заболевания, в основе которых лежит аллергическая реакция немедленного типа 3. Аллергические реакции немедленного типа развиваются при попадании аллергена в организм: а) в течение 1-2 сут; б) в течение 2-3 ч; в) в течение 40-50 мин; г) в течение 15-20 мин. 274 4. Лекарственная болезнь - это заболевание: а) аллергическое б) аутоиммунное в) инфекционное г) обменное 5. При анафилактическом шоке применяются: а) адреналин, преднизолон б) морфин в) аспирин, анальгин г) все верно 6. Основные симптомы при анафилактическом шоке: а) кожный зуд, лихорадка, боли в животе, насморк, чихание; б) отеки век, носа, губ, осиплость голоса, удушье в) холодный липкий пот, гиперемия кожи, сыпь по типу «крапивницы», судороги, падение АД г) кожный зуд, бледно-розовая сыпь с четкой границей, осиплость голоса, сухой кашель 7. Для отека Квинке, осложненного отеком гортани, характерно: а) сильный кожный зуд, бледно-розовая сыпь, недомогание, повышение температуры тела б) отек лица, осиплость голоса, лающий кашель, нарастание затрудненного дыхания сначала вдоха, затем выдоха в) отек век, губ, носа и шеи, ощущение напряженности в местах отека г) лихорадка, кашель, слабость, резкий кожный зуд, одышка 8. Пищевую аллергию чаще вызывает: а) брусника б) кукуруза в) мясо г) рыба 9. К лекарственной болезни относится: а) крапивница б) анафилактический шок в) сывороточная болезнь г) все верно 10. К бытовым аллергенам относится: а) домашний пылевой клещ б) пенициллин в) пыльца березы г) шерсть кошки ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1г, 2г, 3г, 4а 5а 6в 7б 8г 9г 10а Сестринский процесс в системе первичной медико-санитарной помощи 1. В РФ первичную медико-санитарную помощь оказывают: а) здравпункты б) фельдшерско-акушерские пункты в) поликлиники, офисы семейного врача, женские консультации г) все верно 2. Ведущим звеном в системе первичной медико-санитарной помощи является: а) здравпункт б) фельдшерско-акушерский пункт в) поликлиника г) сельская участковая больница 3. Принципами первичной медико-санитарной помощи являются: 275 а) удовлетворение санитарных условий, наличие безопасной питьевой воды б) иммунизация против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита, туберкулеза в) возможность оказания медицинской помощи не позднее, чем через 1 час г) все верно 4. Основными средствами физического воспитания являются: а) физические упражнения б) компьютерные игры в) шахматы г) все верно 5. К элементам первичной медико-санитарной помощи относятся: а) санитарно-гигиеническое просвещение б) охрана здоровья матери и ребенка в) профилактика эпидемических болезней г) все верно 6. Факторами риска заболеваний являются: а) физические воздействия б) психологические воздействия в) медикаментозные воздействия г) все верно 7. Факторы риска заболеваний подразделяются на: а) эндогенные б) экзогенные в) управляемые г) все верно 8. К мерам вторичной профилактики относятся: а) гигиеническое воспитание б) диспансеризация в) борьба с курением г) борьба с алкоголизмом 9. На показатели состояния здоровья влияют: а) условия и образ жизни б) состояние окружающей среды в) качество медицинской помощи г) все верно 10. Рациональное питание – это: а) соблюдение баланса поступающей и расходуемой энергии б) удовлетворение потребностей организма в определенном количестве и качестве пищевых веществ в) оптимальное соотношение пищевых веществ г) все верно 11. Принципами рационального питания являются все перечисленное, кроме: а) соблюдения оптимального биоциркадного режима питания; б) рационального распределения по калорийности на завтрак, обед, полдник и ужин; в) соблюдения энергетического баланса; г) пища должна содержать балластные вещества 12. Правила закаливания включают все перечисленное, кроме: а) последовательности б) постепенности в) учета индивидуальных возможностей г) систематичности 13. Средствами закаливания являются: а) солнце, воздух, вода 276 б) физические упражнения в) физиотерапия г) все верно 14. Количество стадий формирования здорового образа жизни: а) две б) три в) четыре г) все верно 15. Семья – это: а) совместное проживание нескольких людей; б) общность нескольких людей в совместном жизненном пространстве; в) совместное ведение хозяйства; г) все верно. 16. Основной функцией семьи является: а) сохранение здоровья б) воспроизводство в) материальное благополучие г) все верно 17. Границы пожилого возраста: а) 40-54 года б) 50-64 года в) 60-74 года г) 70-84 года 18. В первую группу диспансерного учета входят: а) здоровые б) здоровые и лица с пограничными состояниями в) практически здоровые г) все верно 19. Во вторую группу диспансерного учета включаются: а) лица, у которых в анамнезе не отмечено хронических заболеваний б) лица, имеющие в анамнезе острые или хронические заболевания, не имеющие обострений 3-5 лет в) лица, имеющие в анамнезе острые или хронические заболевания, не имеющие обострений в течение 1 года г) все верно 20. В основе паллиативного ухода лежит все перечисленное, кроме: а) применения фармакотерапии б) системы поддержки пациента, помогающего ему жить насколько возможно качественно в) ухода, основанного на заботе и милосердии г) психологической поддержки пациента и членов его семьи ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1г, 2в, 3г 4а 5г 6г 7г 8б 9г 10г 11в 12а 13а 14в 15б 16б 17в 18б 19б 20а 277 Приложение 2 Лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов (Приказ МЗ и социального развития РФ № 330). Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N N 1 - 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем. Каждая диета имеет: 1) показания к назначению; 2) цель назначения; 3) общую характеристику - особенности химического состава, продуктового набора и кулинарной обработки; 4) химический состав и энергетическую ценность; 5) режим питания; 6) перечень допустимых и противопоказанных продуктов блюд, основные способы приготовления. При одном и том же заболевании могут применяться различные диеты с учетом характера течения болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Для тяжелых больных, которым трудно организовать питание в рамках существующих диет, составляют отдельные диеты. Допускается свободный выбор блюд из различных диет тяжелым и ослабленным больным. Режим питания предусматривает частоту и время приема пищи в течение дня, распределение суточного рациона по приему пищи, калорийность, химический состав, набор продуктов. Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются: - хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.; - разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.); - специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.). Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию. При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, Такой категории больных в стандартные диеты назначаются специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания с учетом оценки нарушенного питания, карты наблюдения больного. Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение, наряду с диетическим рационом питания, позволяет обеспечить индивиду278 альный подход комплексного лечения каждому больному. Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной части. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является диетическая медицинская сестра. В подчинении врача-диетолога находятся диетические медицинские сестры и работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении. На пищеблоке контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар). Качество готовых диетических блюд контролирует врач-диетолог, диетическая медицинская сестра и дежурный врач, разрешающие выдачу готовой пищи больным. Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ 1-1. Основной вариант стандартной диеты (ОВД). 2. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15. 3. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами. Острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления. Хронический гепатит с не резко выраженными признаками функциональной недостаточности печени. Хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия. Сахарный диабет 2-го типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения. Гипертоническая болезнь. ИБС. Атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов. Острые инфекционные заболевания. Лихорадочные состояния. 4. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6 г/день), продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд – не более 60-65ОС, холодных блюд – не ниже 15 ОС. Свободная жидкость – 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз/день. 5. 85-90/40-45. 6. 70-80/25-30. 7. 300-330/30-40. 8. 2170-2400. 1-2.Вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД). 2. 1б, 4б, 4в, 5п (I вариант). 3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и не стойкой ремиссии. Острый гастрит. Хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии не резкого обострения. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Нарушение функции жевательного аппарата. Острый панкреатит, стадия затухающего обострения. Выраженное обострение хронического панкреатита в период выздоровления; после острых инфекций; после операций (не на внутренних органах). 4. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами; умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочно-кишечного трак279 та. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/день). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура пищи – от 15 до 60-65ОС. Свободная жидкость – 1,5- 2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день. 5. 85-90/40-45. 6. 70-80/25-30. 7. 300-350/50-60. 8. 2170-2480. 1-3.Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД). 2. 4а, 4г, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9, 10б,11, R-I R-II. 3. После резекции желудка через 4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита. Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов. Глютеновая энтеропатия, целиакия. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек. Сахарный диабет 1-2-го типов без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции почек. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушений кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Малокровие различной этиологии. Ожоговая болезнь. 4. Диета с повышенным содержанием белка, нормальным содержанием жиров, сложных углеводов и ограничением легко усвояемых углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15 до 60-65ОС. Свободная жидкость- 1,5-2 л в день. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. 5. 110-120/45-50. 6. 80-90/30. 7. 250-350/30-40. 8. 2080-2690. 1-4.Вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД). 2. 7а, 7б. 3. Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек с выраженной и умеренно выраженной азотемией. 4. Диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г в день) с резко выраженным ограничением поваренной соли (1,5-3 г в день) и жидкости (0,8-1 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, непротертые, неизмельченные. 5. 20-60/15-30. 6. 80-90/20-30. 7. 350-400/50-100. 8. 2120-2650. 1-5.Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД). 2. 8а, 8б, 8, 9а, 10с. 3. Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кроветворения и других заболеваний, требующих спе280 циальных режимов питания. Сахарный диабет 2-го типа с ожирением. Сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточного веса. 4. Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день)преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль(3-5 г в день). Включаются растительные жиры, пищевые волокна(сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость. Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. 5. 70-80/40. 6. 60-70/25. 7. 130-150/0. 8. 1340-1550. Примечание. 1 - 1, 2, 3, 4, 5 – Варианты стандартной диеты. 2 – Включенные диеты номерной системы. 3 - Показания к применению. 4 - Общая характеристика и кулинарная обработка. 5 – Белки/в т. ч. животные, г. 6 - Жиры общие/в т.ч. растительные, г. 7 - Углеводы общие/в т.ч. моно- и дисахариды, г. 8 - Энергетическая ценность, ккал. Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях Наименование продуктов Количество продуктов в граммах Основ- Вариант ди- Вариант диеВариант диной ва- еты с мехаты с повыеты с понириант ническим и шенным коли- женным колистанхимическим чеством белка чеством белдартной щажением (высокобелко- ка низкобелдиеты вая диета) ковая диета) Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) Хлеб ржаной Хлеб пшеничный Мука пшеничная Крахмал картофельный Макаронные изделия Крупы (всего), в том числе: 150 150 10 5 20 45 150 150 10 5 20 45 150 200 10 5 20 53 100 150 15 5 30 53 100 5 5 10 гречневая рис "Геркулес", овсяная манная пшенная перловая пшеничная "Полтавская" 10 8 10 5 3 3 3 10 8 10 5 3 3 3 10 10 10 5 5 5 5 10 10 10 0 5 5 5 10 - кукурузная Саго Картофель Другие овощи (всего) <*>, в т.ч.: 3 200 400 3 200 400 3 300 400 3 10 300 400 50 500 свекла капуста свежая, 55 200 55 200 55 200 55 200 70 230 20 15 20 15 20 15 20 15 20 15 15 60 10 150 20 100 15 60 10 150 20 100 15 60 10 200 20 100 15 60 10 200 20 200 15 75 50 300 20 300 квашеная лук репчатый лук зеленый петрушка, укроп, сельдерей морковь огурцы, помидоры Фрукты свежие Сухофрукты Соки фруктовые, овощные 281 Говядина II категории, субпродукты Птица Колбаса, сосиски Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря Творог Сыр Яйцо 100 20 10 100 20 10 150 20 10 50 - 100 20 - 70 35 15 1/2 шт. 70 35 15 1/2 шт. 100 50 15 1/2 шт. 15 0,25 шт. 70 35 15 1/2 шт. Кефир Молоко Масло сливочное крестьянское 100 200 30 100 200 30 100 200 30 100 100 40 100 200 10 Масло растительное Сметана 20 15 20 15 25 15 30 15 25 10 Сахар, кондитерские изделия 50 50 50 50 - Чай Кофе, какао Желатин Дрожжи прессованные Соль Томат-паста, томат-пюре 2 1 0,5 1 6 3 2 1 0,5 1 6 3 2 1 0,5 1 6 5 2 0,5 1 2-3 5 2 1 0,5 1 4 5 Шиповник 20 20 20 20 20 Соевый текстурат 10 <*> Овощи - помидоры, огурцы, тыква, редис, цветная капуста, перец сладкий, баклажаны, морская капуста и др. Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов. Диеты номерной системы Диета N 0 а Показания: ОРЗ с высокой температурой, нарушение мозгового кровообращения. Общая характеристика: максимально механически и химически щадящее питание (жидкая, полужидкая, желеобразная, протертая пища). Назначают, как правило, на 2-3 дня. Режим питания: 7-8 раз в день, на один прием не более 200-300 г. Разрешаются: слабый и обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар со сливками, процеженный компот, кисель ягодный жидкий, отвар шиповника с сахаром, желе фруктовое, чай с лимоном и сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, разведенные в 2-3 раза сладкой водой (до 50 мл на прием). При улучшении состояния на 3-й день добавляют яйцо всмятку, 10 г сливочного масла, 50 мл сливок. Диета N 1 а Показания: выраженное обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в первые 5-7 дней лечения; выраженное обострение хронического гастрита в первые дни лечения; острый гастрит на 2-4-й день лечения; ожог пищевода. Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет углеводов и незначительно - белков и жиров. Ограничено потребление поваренной соли. Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, потребляют в жидком или кашицеобразном состоянии. Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями. На ночь молоко. Исключаются: хлеб и мучные изделия, кисломолочные продукты, жиры, жирное мясо и 282 рыба, сыр, сметана, творог, овощи, закуски, плоды в сыром виде, кофе, какао, газированные напитки. Диета N 1б Показания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит при затихании выраженного обострения; острый гастрит после диеты 1а. Общая характеристика: понижена энергоценность за счет углеводов при нормальном содержании белков и жиров. Ограничено потребление поваренной соли. Резко ограничено содержание продуктов, возбуждающих секрецию желудка и раздражающих его слизистую оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, потребляют в виде пюре или кашицеобразном состоянии. Исключены очень холодные и горячие блюда. Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями. На ночь молоко. Исключаются: хлеб и мучные изделия, закуски, кисломолочные напитки, сыр, плоды и овощи в сыром виде, кофе, какао, газированные напитки. Диета N 1 Показания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе неполной ремиссии, невыраженное обострение хронического гастрита с сохраненной или повышенной секрецией, острый гастрит в период выздоровления. Общая характеристика: физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые куски мяса разрешаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль. Исключены очень горячие и холодные блюда, Режим питания: 5-6 раз в день. На ночь молоко, сливки. Исключаются: ржаной и любой свежий хлеб, мясные и рыбные бульоны, грибы, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщ, окрошка. Жирные и жилистые сорта мяса и птицы (утка, гусь), копчености, солености, консервы, белокочанная капуста, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, хрен, горчица, перец, лук, чеснок, огурцы, кислые и недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты и ягоды, непротертые сухофрукты, шоколад, мороженое, газированные напитки, черный кофе, квас. Диета N 2 Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, острые гастриты, энтериты, колиты в период выздоровления, хронические колиты и энтериты вне обострения без сопутствующих заболеваний печени и желчных путей, поджелудочной железы или гастрита с сохраненной или повышенной секрецией. Общая характеристика: физиологически полноценная диета с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Разрешены блюда разной степени измельчения и тепловой обработки - отварные, тушеные, запеченные, жареные без образования грубой корочки; протертые блюда - из продуктов, богатых соединительной тканью и клетчаткой. Исключают продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочнокишечного тракта. Режим питания: 4-5 раз в день. Исключаются: свежий хлеб и мучные изделия, молочные супы, окрошка, жирное и богатое соединительной тканью мясо и птица, копчености, пряности, солености, консервы, сырые не протертые овощи, лук, редька, редис, перец, огурцы, брюква, лук, чеснок, грибы. Диета N 3 Показания: хронические заболевания кишечника с запорами при затухающем обострении и вне обострения. Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет углеводов и незначительно - белков и жиров. Исключение продуктов и блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике и отрицательно влияющих на другие органы пищеварения. Ограничено по283 требление поваренной соли. Пищу готовят в неизмельченном виде, отваривают в воде или на пару, запекают. Овощи и фрукты потребляются в сыром и вареном виде. В диету включаются холодные блюда, напитки. Режим питания: 4-6 раз в день. По утрам холодная вода с медом или соки плодов и овощей; на ночь: кефир, компоты из свежих или сухих фруктов, чернослив. Исключаются: хлеб и мучные изделия из высших сортов муки, жирные сорта мяса, утка, гусь, животные и кулинарные жиры, консервы, редька, редис, лук, чеснок, репа, грибы, пряности, копчености, солености, острые и жирные соусы, хрен, горчица, перец, какао, натуральный кофе, крепкий чай. Диета N 4 Показания: острые заболевания и выраженное обострение хронических заболеваний кишечника с диареей. Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко ограничены механические, химические и термические раздражители кишечника. Исключены продукты и блюда, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Блюда жидкие, полужидкие протертые, сваренные в воде или на пару, сухари из 200 г пшеничного хлеба высшего сорта, тонко нарезанные и поджаристые, 5 г сливочного масла на порцию готового блюда. Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями. Исключаются: хлеб и мучные изделия, жирные виды и сорта мяса, мясо куском, колбасы и другие мясные продукты, молоко и молочные продукты, фрукты и ягоды в натуральном виде, сухофрукты, компоты, мед, варенье и другие сладости, кофе, какао с молоком, газированные и холодные напитки. Диета N 4б Показания: острые заболевания кишечника в период улучшения, хронические заболевания кишечника после выраженного обострения и при невыраженном обострении. Общая характеристика: диета полноценная с увеличенным содержанием белка и умеренным ограничением механических раздражителей слизистой желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты, усиливающие гниение и брожение в кишечнике, а также стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение и раздражающие печень. Блюда протертые, сваренные на пару или в воде. Исключены холодные и горячие блюда. Режим питания: 5-6 раз в день. Исключаются: хлеб ржаной, пшеничный из муки грубого помола, свежий, изделия из сдобного теста, супы молочные, борщ, рассольник, окрошка, свекольник, жирные виды и сорта мяса, утка, гусь, копчености, солености, консервы, яйца вкрутую, жареные, белокочанная капуста, редис, лук, чеснок, редька, огурцы, щавель, шпинат, грибы, виноград, абрикосы, слива, сухофрукты, мороженое, шоколад, кофе. Диета N 5а Показания: острые гепатиты и холециститы в начальной стадии заболевания, обострение хронических гепатитов, холециститов и желчнокаменной болезни, цирроз печени с умеренной недостаточностью, хронический гепатит или холецистит в сочетании с язвенной болезнью, колитом, энтероколитом с поносами. Общая характеристика: Белки и углеводы в норме, ограничены жиры (тугоплавкие). Сливочное масло ограничено (20-25 г в день). Исключены продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, холестерином, пуринами, щавелевой кислотой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми, иногда запеченными без грубой корки. Пища принимается теплой. Холодные блюда исключаются. Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями. Исключаются: свежий и ржаной хлеб, мясные, рыбные, грибные бульоны, жирные сорта мяса, утка, гусь, тушеное мясо, печень, мозги, почки, колбасы, копчености, солености, пря284 ности, консервы, жирный и повышенной кислотности творог, соленый, острый сыр, закуски, шоколад, какао, черный кофе, холодные и газированные напитки, жиры. Диета N 5 Показания: острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления, хронический гепатит вне обострения, цирроз печени в стадии компенсации, хронический холецистит и желчнокаменная болезнь вне обострения. Общая характеристика: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров. Сливочное масло 20-30 г в день. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, холестерином, пуринами, щавелевой кислотой, эфирными маслами и жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запеченными, тушеными. Протирают жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Исключены очень холодные блюда. Режим питания: 5 раз в день. Исключаются: свежий хлеб, пирожки, мясные, рыбные и грибные бульоны, жиры, жирные сорта мяса, утка, гусь, пряности, солености, копчености, маринады, консервы, шоколад, какао, кофе, холодные и газированные напитки. Диета N 5п Показания: хронический панкреатит вне обострения. Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, уменьшенным - жира и углеводов. Резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры, холестерин, эфирные масла, грубая клетчатка, жареные блюда. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Блюда протертые, в измельченном виде, сваренные на пару или в воде. Исключены горячие и холодные блюда. Масло сливочное 30 г в день. Режим питания: 5-6 раз в день. Исключаются: ржаной и свежий хлеб и мучные изделия, мясные, рыбные и грибные бульоны, жиры, жирные сорта мяса, утка, гусь, пряности, солености, копчености, маринады, консервы, шоколад, какао, кофе, холодные и газированные напитки. Диета N 6 Показания: подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты. Общая характеристика: исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты; умеренное ограничение поваренной соли, увеличение ощелачивающих продуктов (молочные, овощные, плоды) и свободной жидкости. Небольшое ограничение белков и жиров. Кулинарная обработка обычная. Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак - питье. Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, шпинат, щавель, бобовые. Печень, почки, мясо молодых животных и птиц, пряности, копчености, солености, консервы, колбасы, консервы, икра рыб, жиры, соусы, перец, горчица, хрен, шоколад, инжир, малина, клюква, какао, крепкий чай, кофе. Диета N 7а Показания: острый гломерулонефрит в тяжелой форме, хронический гломерулонефрит с выраженной почечной недостаточностью. Общая характеристика: преимущественно растительная диета с резким ограничением белка и поваренной соли. Количество жиров и углеводов умеренно снижено. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Кулинарная обработка: отваривание, запекание, легкое обжаривание. Пищу готовят без соли. Количество жидкости должно соответствовать или превышать на 300-400 мл количества мочи за предыдущие сутки (суточный диурез). Режим питания: 5-6 раз в день. Исключаются: хлеб и мучные изделия с добавлением соли, мясные, рыбные, грибные бульоны, мясо и рыбные продукты, бобовые, маринады, пряности, копчености, солености, 285 шпинат, щавель, цветная капуста, грибы, редька, чеснок, соусы, шоколад, какао, кофе, мороженое, минеральные воды, богатые натрием. Диета N 7б Показания: острый гломерулонефрит после диеты 7а, хронический гломерулонефрит с умеренно выраженной почечной недостаточностью. Общая характеристика: преимущественно растительная диета с резким ограничением белка и поваренной соли. Количество жиров и углеводов в пределах нормы. Увеличено количество белка, по сравнению с диетой N 7а. Мясо и рыбу можно заменить творогом. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Кулинарная обработка: отваривание, запекание, легкое обжаривание. Пищу готовят без соли. Количество жидкости должно соответствовать или превышать на 300-400 мл количества мочи за предыдущие сутки (суточный диурез). Режим питания: 5-6 раз в день. Исключаются: продукты и блюда диеты 7а. Диета N 7 Показания: острый гломерулонефрит в период выздоровления и при легкой форме, хронический нефрит вне обострения и недостаточности почек, нефропатия беременных. Общая характеристика: ограничение белка, количество жиров и углеводов в пределах нормы. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Кулинарная обработка: отваривание, запекание, легкое обжаривание. Пищу готовят без соли, выдают соль (2 г) на руки. Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают. Количество жидкости не должно превышать 1 л (по суточному диурезу). Температура пищи обычная. Режим питания: 4-5 раз в день. Исключаются: хлеб и мучные изделия с добавлением соли, мясные, рыбные, грибные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, жареное и тушеное, колбасы, сосиски, пряности, солености, копчености, консервы, бобовые, маринады, шпинат, щавель, цветная капуста, грибы, редька, чеснок, соусы, перец, горчица, хрен, шоколад, какао, кофе, мороженое, минеральные воды, богатые натрием. Диета N 8 Показания: ожирение. Общая характеристика: уменьшение легкоусвояемых углеводов и жиров (в оснновном животных) при нормальном или незначительно повышенном содержании белков. Ограничение свободной жидкости, поваренной соли и возбуждающих аппетит продуктов и блюд. Увеличение содержания пищевых волокон. Блюда готовят вареные, тушеные, запеченные. Используют заменители сахара. Температура блюд обычная. Режим питания: 5-6 раз в день с достаточным объемом для чувства насыщения. Исключаются: хлеб и мучные изделия из муки высшего сорта, жирные сорта мяса и рыбы, утка, гусь, ветчина, сосиски, колбасы, консервы, пряности, копчености, солености, жирный творог, сливки, сыры, закуски, жирные и острые соусы, виноград, изюм, бананы, инжир, финики, легкоусвояемые углеводы, сладкие соки, шоколад, какао, кофе, жиры. Диета N 9 Показания: сахарный диабет, аллергические заболевания. Общая характеристика: снижено содержание углеводов и жиров. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание поваренной соли, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирные мясо и рыба, морепродукты, овощи, крупы из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные блюда. Для сладких блюд и напитков - заменители сахара. Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов. Исключаются: изделия из сдобного и слоеного теста, крепкие жирные бульоны, молочные с манной крупой, рисом, лапшой, жирные сорта мяса и рыбы, утка, гусь, пряности, коп286 чености, солености, колбасы, консервы, виноград, изюм, бананы, инжир, финики, сахар и изделия из него, жирные и острые соусы, сладкие соки. Диета N 10а Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженной недостаточностью кровообращения. Общая характеристика: снижение энергоценности за счет белков, углеводов и жиров. Резко ограничено количество жидкости и поваренной соли. Пищу готовят без пищевой соли (в том числе хлеб). Резко ограничены продукты, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему, раздражающие печень и почки, способствующие метеоризму (экстрактивные вещества мяса и рыбы, клетчатка, холестерин, жиры, крепкий чай, кофе). Достаточное содержания калия, липотропных веществ, ощелачивающих организм продуктов (молоко и молочные блюда, овощи). Блюда готовят в отварном и протертом виде. Жареные, холодные и горячие блюда исключены. Сливочное масло 5-10 г в блюдо. Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями. Исключаются: свежий хлеб и мучные изделия (блины, оладьи), жиры, жирное мясо и рыба, утка, гусь, свинина, баранина, консервы, колбасы, соленые сыры, пряности, копчености, солености, яйца вкрутую, закуски, плоды с грубой клетчаткой, грубой коркой, виноград, хрен, редька, редис, лук, чеснок, перец, горчица, кофе, крепкий чай, квас, газированные напитки. Диета N 10 Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации или субкомпенсации. Общая характеристика: небольшое снижение энергоценности за счет жиров и углеводов, снижение потребления пищевой соли и воды. Ограничено содержание веществ, раздражающих печень и почки, возбуждающих ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Увеличено содержание калия (изюм, чернослив, курага), магния, липотропных веществ. Мясо и рыбу отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Режим питания: 5 раз в день. Исключаются: см. диету № 10а. Диета N 10н Показания: инфаркт миокарда. Общая характеристика: диета со значительным снижением энергоценности за счет белков, углеводов и жиров, уменьшением объема пищи, ограничением соли и воды. Исключаются трудно перевариваемые продукты, вызывающие брожение и метеоризм, богатые холестерином, животными жирами и сахаром, экстрактивные вещества мяса и рыбы. Включены продукты, богатые липотропными веществами, витамином С, калием. Диета состоит из трех последовательно назначаемых рационов: I рацион назначается в остром периоде (1-я неделя); II - в подостром периоде (2-3-я неделя); III - в период рубцевания (4-я неделя). На I рационе блюда протертые, на II - в основном измельченные, на III - измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключены холодные блюда и напитки. Режим питания: I- II рационы - 6 раз в день, III рацион - 5 раз в день. Исключаются: свежий хлеб, сдоба, мучные изделия, жирные виды и сорта мяса, птицы, рыбы, печень и другие мясные субпродукты, колбасы, консервы, икра, цельное молоко и сливки, яичные желтки, пшено, перловая и ячневая крупа, бобовые, капуста, огурцы, редис, лук, чеснок, пряности, животные и кулинарные жиры, шоколад и другие кондитерские изделия, натуральный кофе, какао, виноградный сок. Диета N 11 Показания: туберкулез различной локализации. Общая характеристика: диета повышенной энергоценности с преимущественым содержанием белка, особенно молочного, витаминов, минеральных веществ, умеренным увеличением количества жиров и углеводов. Кулинарная обработка обычная. Режим питания: 5 раз в день. 287 Исключаются: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Диета N 12. В настоящее время не применяется. Диета N 13 Показания: острые инфекционные заболевания в лихорадочном периоде. Общая характеристика: ограничение приема белков, жиров, углеводов, калорийности, химических и механических раздражителей желудка и кишечника. Блюда готовятся на пару, отварными. Режим питания: 6 раз в день. Исключаются: см. диету N 10а. Диета N 14 Показания: мочекаменная болезнь со щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорно-кальциевых солей. Общая характеристика: по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов соответствует физиологической норме. Ограничено содержание ощелачивающих продуктов и богатых кальцием (молоко и молочные продукты, овощи и плоды). Преобладают продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупы, мясо, рыба). Обильное питье. Кулинарная обработка обычная. Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак - питье. Исключаются: молоко и кисломолочные продукты, творог, сыр, пряности, копчености, солености, овощные салаты, винегреты, овощные консервы, фруктовые, ягодные и овощные соки. Диета N 15 Показания: различные заболевания, не требующие специальных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы, переходная диета к обычному питанию в период выздоровления и после пользования лечебными диетами. Общая характеристика: энергоценность, содержание белков, жиров и углеводов соответствуют нормам питания здорового человека, не занятым физическим трудом. Витамины вводятся в повышенном количестве. Используются все способы кулинарной обработки. Режим питания: 4 раза в день. Исключаются: жирные сорта мяса, утка, гусь, тугоплавкие животные жиры, перец, горчица. Зондовые диеты № 1з (2з) Показания: бессознательное состояние, кома, недостаточность печени, почек с крайне ослабленным состоянием больного. Общая характеристика: диеты состоят из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкую кишку. Плотные продукты растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном и др.). Исключают холодные и горячие блюда и напитки (45-50ОС). В большинстве случаев зондовая диета строится по типу диеты № 2 или № 1 при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. При других сопутствующих или основных заболеваниях используют соответствующие данному заболеванию диеты. Режим питания: 5-6 раз в день. Исключаются: см. диеты N 2 и N 1. Разгрузочные и специальные диеты Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет с ожирением, острые заболевания желудка и кишечника в первые дни лечения, заболевания почек, болезни печени и желчных путей, подагра. Цель назначения: обеспечить полное щажение пораженных органов и систем, облегчить и улучшить их функцию, способствовать нормализации обмена веществ, выведению из организма накопившихся продуктов обмена, уменьшить жировую массу тела. 288 Общая характеристика: по преобладанию в диетах пищевых веществ: 1) белковые (творожные, мясные, рыбные); 2) углеводные (сахарные, фруктовые, рисово-фруктовые); 3) жировые (сметана, сливки). По пищевым продуктам диеты подразделяются на вегетарианские только растительная пища, молочные, сахарные, мясные, рыбные, жидкостные. Некоторые разгрузочные диеты являются комбинированными, состоящими и разных специально подобранных продуктов. Разгрузочные диеты по энергетическому составу неполноценны и поэтому назначаются на 1-2 дня и не чаще 1-3 раз в неделю. Молочная (кефирная) диета. Назначается при ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете с ожирением, недостаточности кровообращения, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии. По 200250 мл молока, кефира, простокваши 6 раз в день, всего 1,2-1,5 л. Мясная (рыбная) диета. Назначается при ожирении, сахарном диабете с ожирением, атеросклерозе. По 70 г нежирного отварного мяса или рыбы (всего 350 г) и по 100-150 г овощей (капуста, морковь, огурцы, томаты всего 0,6-0,9 кг) 5 раз в день. Творожная диета. Назначается при ожирении, сахарном диабете с ожирением, атеросклерозе, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, болезнях печени и желчных путей. По 70 г нежирного творога или 9% жирности 5 раз в день. Дополнительно принимается 2 стакана чая, 1 стакан отвара шиповника (всего 1 л жидкости). Сметанная (жировая) диета. Назначается при ожирении, сахарном диабете с ожирением. По 80 г сметаны 20%-ной жирности 5 раз в день. Всего 400 г. Дополнительно принимается 2 стакана отвара шиповника. Салатная диета. Назначается при ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете с ожирением, нефритах, болезнях печени и желчных путей, мочекаменной болезни без фосфатурии. По 250-300 г свежих сырых овощей и фруктов без соли, с добавлением растительного масла или сметаны, 5 раз в день. Огуречная диета. Назначается при ожирении, гипертонической болезни, сахарном диабете с ожирением, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии. По 300 г свежих огурцов без соли 5 раз в день. Всего 1,5 кг. Картофельная диета. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, нефритах. По 300 г отварного картофеля в кожуре или печеного без соли 5 раз в день. Всего 1,5 кг. Диета из сухофруктов. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, болезнях печени и желчных путей. По 100 г размоченного чернослива или кураги, изюма 5 раз в день. Всего 0,5 кг. Рисово-компотная диета. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, болезнях почек, печени и желчных путей. На 1 день: 1,5 кг свежих фруктов или 240 г сухих фруктов, 50 г риса, 120 г сахара. По 1 стакану сладкого компота 6 раз в день и 2 раза вместе со сладкой рисовой кашей, сваренной на воде без соли. Арбузная диета. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, ожирении, почечнокаменной болезни без фосфатурии, болезнях печени и желчных путей. По 300-400 г мякоти арбуза 5 раз в день. Всего 1,5-2 кг. Яблочная диета. Назначается при ожирении, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, остром нефрите, болезнях печени и желчных путей. По 300 г спелых сырых или печеных яблок 5 раз в день. Всего 1,5 кг. Чайная диета. Назначается при остром гастрите, энтероколите, обострении хронического энтероколита с диареей - по 1 стакану крепкого чая с 10 г сахара 7 раз в день; при остром нефрите, недостаточности почек или печени, остром гепатите, остром холецистите - по 1 стакану крепкого чая с 30 г сахара 5 раз в день. 289 Приложение 3 Прописи часто применяемых лекарственных препаратов Болезни органов дыхания Rp.: Adriamycini 0,01 D.t.d. N 10 in ampull. S. Cодержимое флакона растворить в 5 мл изотонического раствора и ввести в вену капельно в 100 мл изотонического раствора 1 раз в день. Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N 20 D.S. По 2 таблетке внутрь 4 раза в день. Rp.: Tab. Asparcami N 20 D.S. По 1-2 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 50 S. Cодержимое флакона растворить в 2,5 мл воды для инъекций и вводить в мышцу каждые 6 часов. Rp.: Ampioxi 0,5 D.t.d. N 10 S. По 1 г в вену капельно в 200 мл изотонического раствора Rp.: Arbidoli 0,1 D.t.d. N 50 in tab. S. Профилактика гриппа: по 2 таблетке 1 раз в сутки (до еды). Лечение гриппа: по 2 таблетки 4 раза в день (3 дня). Rp. Tab. Azitromycini 0,5 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день за 1 час до еды Rp.: Berotek 15 ml D.S. Дозированный аэрозоль. По 2 вдоха на прием при приступе удушья. Rp.: Tab. Biseptoli N 20 D.S. По 2 таблетки внутрь 2 раза в день после еды. Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 N 20 D.S. По 2 таблетки внутрь 4 раза в день после еды. Rp.: Tab. Cefalexini 0,5 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день независимо от приема пищи. Rp.: Сaps. Coldacti 0,05 N 20 D.S. По 1 капсуле 3 раза в день. Rp.: Таб. Coldrexi N 12 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Запивать теплой жидкостью. Rp.: Tab. Dexamethasoni 0,0005 N 20 D.S. По 2 таблетки внутрь 2 раза в день после еды. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% 10 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 10 мл в вену. Предварительно развести в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия Rp.: Tab. Ephedrini hydrochloridi 0,25 N 20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Tab. Erythromycini 0,25 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день. Rp.: Ipratropium bromidi 12,5 мг - 15 мл D.S. Дозированный аэрозоль. По 2 вдоха на прием. Rp.: Salbutamoli 10 ml D.S. Дозированный аэрозоль. По 2 вдоха на прием при приступе удушья. Rp.: Tab. Libexini 0,1 N 20 290 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Mucalthini 0,05 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день перед едой. Rp.: Tab. Panangini N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Tab. Paracetamoli 0,500 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Rimаntadini 0,05 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Rifampicini 0,45 D.t.d. N 30 in caps. gelat. S. По 1 капсуле внутрь 1 раз в день за 1 час до еды. Rp.: Tab. Sulfadimethoxini 0,5 N 20 D.S. В 1-й день 2 таблетки внутрь 1 раз в день, в остальные дни по 1 таблетке 1 раз в день. Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0 D.t.d. N 10 S. По 0,5 г в мышцу 2 раза в день. Rp.: Tab. Tetracyclini 0,1 N 20 D.S. По 2 таблетке внутрь 6 раз в день. Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,6:180 ml D.S. По 1 столовой ложке внутрь 6 раз в день. Болезни органов кровообращения Rp.: Tab. Ac. nicotinici 1% - 1 ml N 30 D.S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день. Rp.: Tab. Adelphani Esidrex N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Tab. Amidaroni 0,2 N 60 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день до еды. Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 N 20 D.S. За 15 мин до еды по 2 таблетке внутрь 3 раза в день. Rp.: Benzylpenicillini 600 000 ED D.t.d. N 10 S. Содержимое флакона растворить в 3 мл воды для иньекций и вводить по 2 мл внутримышечно 4 раза в день. Rp.: Tab. Butadioni 0.15 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Bicillini-5 1500000 ED D.t.d. N 5 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и ввести в мышцу 1 раз в 4 недели. Rp.: Tab. Сaptoprili 0,025 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Rp.: Tab. Clophelini 0,000075 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 разa в день. Rp.: Sol. Clophelini 0,01% 1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно, в течение 5 мин. Rp.: Sol. Сorglyconi 0,06% 1 ml 291 D.t.d. N 10 in ampull. S. По 0,5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно. Rp.: Sol. Cordiamini 2 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день. Rp.: Tab. Сorinfari 0,01 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Rp.: Tab. Curantyli 0,025 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь (натощак за 1 ч до еды) 3 раза в день. Rp.: Sol. Corglyconi 0,06%-1 ml D.t.d. N 10 in amp. S. В вену 0,5 мл (медленно с 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида). Rp.: Sol. Heparini 5 ml D.t.d. N 10 S. По 1 мл (5000 ЕД в 1 мл) под кожу 1 раз в день. Rp.: Tab. Hypothiazidi 0,025 N 20 D.S. По 1/2 таблетки внутрь 1 раз в день, утром. Rp.: Tab. Delagili 0,25 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Rp.: Sol. Droperidoli 0,25% 5 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. Внутривенно медленно 2 мл в 20 мл 5% раствора глюкозы. Rp.: Tab. Enalaprili 0,005 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день, перед сном. Rp.: Tab. Felodipini 0,0025 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Fibrinolysini 30000 ED D.t.d. N 5 in ampull. S. Растворить содержимое флакона в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Rp.: Tab. Furоsemidi 0,04 N 50 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день. Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь утром (до еды). Rp.: Dragee Indapamidi 0,0025 N 50 D.S. По 1 драже внутрь 1 раз в день утром до еды. Rp.: Sol. Isoptini 0,25% 2 ml D.t.d. N 5 in ampull. S. По 1 мл внутривенно медленно в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы. Rp.: Tab. Isomak 0,04 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Rp.: Tab. Isodinit 0,01 N 25 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день до еды. Rp.: Tab. Isoket 0,04 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Rp.: Dragee Indometacini 0,025 D.t.d. N 30 S. По 1 таблетке внутрь 3 разa в день. Rp.: Indapamidi 0,0025 N 20 D.S. По 1 драже утром (до еды). Rp.: Tab. Isradipini 0,0025 N 20 292 Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp. Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Sol. Lasixi 1% 2 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день. Sol. Lidocaini hydrochloridi 10% 2 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл внутривенно в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы медленно. Таб. Lokreni 0,020 N 28 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день. Сaps. Lomiri 0,00025 N 28 D.S. По 1 капсуле 1 раз в день. Tab. Lovastatini 0,4 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь утром (до еды). Sol. Magnesii sulfatis 25% 10 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 5 мл в мышцу. Sol. Mesatoni 1% 1 ml D.t.d. N 5 in ampull. S. По 0,5 мл внутривенно в 20 мл 5% раствора глюкозы. Tab. Minoxidili 0,005 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Таб. Molsidomini 0,002 N 30 D.S. Для профилактики приступов принять 1 таблетку внутрь 2 раза в день. Для снятия приступа 1 таблетку под язык. Tab. Nitroglycerini 0,0005 N 50 D.S. По 1 таблетке под язык при болях. Tab. Nitrosorbidi 0,01 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% 1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно медленно. Tab. Ac. nicotinici 0,05 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Tab. Ortopheni 0,025 N 40 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Sol. Omnoponi 2% 1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл под кожу. Sol. Pentamini 5% 1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 0,5 мл в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно медленно Tab. Pelentani 0,300 N 10 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды. Tab. Prednisoloni 0,005 N 100 D.S. По 6 таблеток внутрь в день в 2 приема. Tab. Prazosini 0,001 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Tab. Preductali 0,02 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 2-3 раза в день (во время еды). Sol. Prednisoloni 3% 1 ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 1 мл 2 раза в день в мышцу. 293 Rp.: Sol. Phentanyli 0,005% 2 ml D.t.d. N 6 in ampull. S. По 2 мл внутривенно в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы медленно. Rp.: Tab. Ramiprili 0,00125 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Sol. Rheopolyglucini 400 ml D.t.d. N 5 S. В вену капельно. Rp.: Sol. Strophanthini 0,05%-1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. В вену 0,5 мл (медленно с 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида) 1 раз в сутки. Rp.: Tab. Sustac-forte 0,0064 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Rp.: Tab. Sustac-mite 0,0026 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день Rp.: Tab. Validoli 0,06 N 20 D.S. По 1 таблетке под язык при болях. Rp.: Valocordini 20 ml D.S. По 20 капель внутрь 3 раза в день. Rp.: Inf. rad. Valerianae 20,0:200 ml T-re Leonuri 20 ml M.D.S. По 1 столовой ложке внутрь 3 раза в день. Болезни органов пищеварения Rp.: Tab. Allocholi N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Almageli 170 ml D.S. По 1-2 чайной ложки внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и перед сном. Rp.: Tab. Cerucali 0,01 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день до еды Rp.: Tab. Bifidumbacterini N 100 D.S. По 3 таблетки внутрь 2-3 раза в день (за 20-30 мин до еды).. Rp.: Tab. Carsili 0,04 N 100 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды, не разжевывая Rp.: Tab. Cimetidini 0,2 N 100 D.S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день после еды. Rp.: Caps. Creoni N 40 D.S. По 2 капсулы внутрь 3 раза в день во время еды. Rp.: Tab. De-Noli 0,12 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день за 1 ч до еды и 1 таблетку перед сном. Rp.: Tab. Erytromycini 0,25 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день. Rp.: Caps. Essentiale N 50 D.S. По 2 капсуле внутрь 2 раза в день после еды. Rp.: Dragee Festali N 50 D.S. По 1 драже внутрь 3 раза в день во время еды или сразу после еды. Rp.: Tab. Gastali N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день через 1 ч после еды и перед сном. Rp.: Tab. Gastropharmi N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день за 1 ч до еды. Rp.: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20 294 Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: Rp.: D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Tab. Famotidini 0,04 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь на ночь. Tab. LIV 52 N 40 D.S. По 1 таблетке внутрь 3-4 раза в сутки. Tab. Maaloxi N 40 D.S. По 1 таблетке внутрь через 1 ч после еды и на ночь. Tab. Mezym forte N 40 D.S. По 1 таблетке внутрь перед едой. Tab. Nicodini 0,5 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Sol. No-Spani 2% - 2 ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 2 мл в мышцу 1 раз в день. Tab. No-Spani 0,04 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Tab. Oletetrini 0,25 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 6 раз в день. Caps. Omeprazoli 0,02 N 30 D.S. По 1 капсуле внутрь 1 раз в день вечером. Tab. Pyridoxini 0,002 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день во время еды. Tab. Panzynormi forte N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день во время еды. Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл под кожу. Caps. Ursofalki 0,25 N 50 D.S. По 2 капсулы внутрь 2 раза в день. Sol. Reaferoni 1 млн МЕ D.t.d. N 10 in ampull. S. В 1 мл воды под кожу 2 раза в день. Болезни органов мочевыделения Rp.: Sol. Atropini 0,1% - 1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл под кожу 1 раз в день. Rp.: Tab. Avisani 0,05 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день. Rp.: Sol. Baralgini 5 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 5 мл в мышцу при болях. Rp.: Сefaloridini 1,0 D.t.d. N 10 S. Содержимое флакона растворить в 2,5 мл воды для инъекций, вводить в вену в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы. Rp.: Cystenal 10 ml D.S. По 3 капли на сахар под язык за 30 мин до еды. Rp.: Tab. Ac. nalidixici 0,5 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день. Rp.: Dragee 5-HOK 0,05 N 20 D.S. По 2 драже внутрь 3 раза в день. 295 Rp.: Tab. Pefloxacini 0,4 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Tab. Furadonini 0,05 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Rp.: Tab. Furagini 0,05 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Tab. Negram 0,5 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день после еды. Rp.: Sol. Urolesani 15 ml D.S. По 10 капель на кусочек сахара под язык 3 раза в день. Rp.: Inf. fol. Uvae ursi 10,0:180 ml D.S. По 1 столовой ложке внутрь 6 раз в день. Болезни крови и органов кроветворения Rp.: Tab. Ac. ascorbinici 0,1 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Rp.: Sol. Ac. aminocapronici 5% - 100 ml D.S. Для внутривенного вливания, капельно. Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день. Rp.: Tab. Atenololi 0,05 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Sol. Cyancobalamini 0,05% 1 ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 1 мл в мышцу. Rp.: Dragee Ferroplexi N 100 D.S. По 1 драже внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Sol. Ferri Lek 2 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 2 мл в мышцу через день. Rp.: Sol. Fercoveni 5 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 5 мл в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно. Rp.: Tab. Ferro-Gradumeti N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раза в день утром натощак. Rp.: Tab. Leukerani 0,002 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3-4 раза в день. Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в 5 дней. Rp.: Tab. Myelosani 0,002 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Tab. Nadololi 0,04 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Rp.: Sol. Prednisoloni 3% 1 ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 1 мл 2 раза в день в мышцу. Rp.: Tab. Prodectini 0,25 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Таb. Trentali 0,100 N 60 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Sol. Vikasoli 1% - 1 ml 296 D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл в мышцу. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Rp.: Dragee Brufeni 0,2 N 20 D.S. По 1 драже внутрь 4 раза в день после еды. Rp.: Dragee Indometacini 0,025 N 30 D.S. По 1 драже внутрь 4 раза в день после еды. Rp.: Susp. Crysanoli 5% - 2 ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 2 мл в мышцу 3 раза в неделю. Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Caps. Penicillamini - D 0,15 N 50 D.S. По 1 капсуле внутрь 1 раз в день через 2 часа после еды Rp.: Sol. Rumaloni 1 ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 0,5 мл в мышцу 2 раза в неделю. Rp.: Dragee Voltareni 0,025 N 20 D.S. По 1 драже внутрь 3 раза в день после еды. Болезни эндокринной системы и обмена веществ Rp.: Actrapidi 10 ml (1 ml - 100 ED) D.t.d. N 5 in ampull. S. Для введения под кожу. Rp.: Tab. Bucarbani 0,5 N 200 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Tab. Buformini 0,05 N 100 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день во время еды Rp.: Insulini 5 ml (1 ml - 40 ED) D.t.d. N 5 in ampull. S. Для введения под кожу. Rp.: Isophan insulini NM 10 ml (1 ml - 40 ED) D.t.d. N 5 in ampull. S. Для введения под кожу. Rp.: Tab. L-Tiroxini 0,000025 N 100 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Rp.: Jodi 0,1 Kallii iodidi 0,2 Aq. Destill. 20 ml M.D.S. Принимать внутрь по 1 капле 2 раза в день. Rp.: Tab. Maninili 0,005 N 30 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Tab. Metformini 0,5 N 50 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 100 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Суспензия Mixtard 10 HM Penfill 100 EД N 10 D.S. По 3 мл для зарядки шприц-ручек Ново-Пен. Rp.: Sol. Retabolili 5% - 1 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 1 мл в мышцу 1 раз в день. Rp.: Tab. Thyreoidini 0,05 N 100 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день (в первую половину дня после еды). 297 Rp.: Tab. Triiodthyronini hydrochloridi 20 мкг N 60 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день. Аллергозы Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% 1 ml D.t.d. N 10 in ampull S. По 1 мл в мышцу. Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% - 10 ml D.t.d. N 10 in ampull. S. По 10 мл в вену медленно. Rp: Tab. Dexamethazoni 0,001 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды. Rp: Tab. Diazolini 0,05 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды. Rp.: Ung. Hydrocortisoni 1% - 5,0 D.S. Наружное. Rp.: Tab. Pipolpheni 0,025 N 10 D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день (после еды). Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N 20 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день. Rp.: Sol. Prednisoloni 3% - 1 ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 1 мл 2 раза в день в мышцу. Rp.: Tab. Tavegili 0,001 N 10 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день (утром и вечером). Rp.: Tab. Trexyli 0,060 N 10 D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день (утром и вечером) или по 120 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки. 298 Приложение 4 Сестринская карта (схема) Наименование лечебного учреждения ___________________________________________ Дата и время поступления ______________________________________________________ Дата и время выписки _________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________ Проведено койко-дней _________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови ________ Резус-принадлежность ___________________________________ Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов _______________________ Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Пол ______ Возраст ________(полных лет) _______________________________________ Источник информации (пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал) ______________________________________________________________________________ Постоянное место жительства (почтовый индекс, город, село, улица, дом. Адрес, номер телефона ближайших родственников) _______________________________________________ Место работы______________________профессия, должность (место учебы, инвалид)_____ ______________________________________________________________________________ Кем направлен больной ________________________________________________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), госпитализирован в плановом порядке _____________________________________________________________ Клинический диагноз: основное заболевание _______________________________________ Сопутствующее заболевание _____________________________________________________ Осложнение ___________________________________________________________________ Субъективное обследование: Причина обращения (жалобы больного на настоящий момент) _______________________ _____________________________________________________________________________ История заболевания (когда заболел, с чего началось заболевание, как оно протекало, обращение за медицинской помощью, полученное лечение, его эффективность) _____________ ______________________________________________________________________________ История жизни (когда и где родился, как рос и развивался) ___________________________ ______________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания и операции ___________________________________________ туберкулез (да, нет), вирусный гепатит (да, нет) ____________________________________ Переносимость лекарственных препаратов, бытовые аллергены, характер аллергических реакций ________________________________________________________________________ Наследственность (здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер) _____________ ______________________________________________________________________________ Бытовые условия ______________________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________________ Переливание крови _____________________________________________________________ Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, зрение, слух, память, внимание) _________________________________________ Способность к самообслуживанию (способность принимать пищу, готовить пищу, пользоваться туалетом, принимать лекарственные препараты, личная гигиена, общая подвижность, физическая активность в кровати) ________________________________________________ Взаимоотношение с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка родственниками) ______________________________________________________________________ Отношение к лечению (адекватное, не адекватное) __________________________________ Другое _______________________________________________________________________ 299 Объективное обследование: Общий осмотр: оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, угрожаемое для жизни) _____________ Сознание (ясное, заторможено, сопор, кома)___________Положение в постели (активное, пассивное, вынужденое)_________ Телосложение _________________Питание (пониженное, нормальное, избыточное) _____ Рост_____вес ________Тип конституции _________Состояние кожи и слизистых оболочек ________цвет __________тургор _________ влажность ___________ дефекты (рубцы, расчесы, сыпь, гематомы, кровоподтеки, сосудистый рисунок) __________________________ Органы дыхания: ЧДД _______ Осмотр: дыхание через нос (свободное, затруднено)__________,участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания (втяжение межреберных промежутков, западение надключичных и подключичных ямок, приподнимание плечевого пояса) ____________ _______________________________________________________________________________ Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ________________________ Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное) ___________________________ Наличие и характер мокроты _____________________________________________________ Пальпация (болезненность грудной клетки, эластичность, голосовое дрожание) _________ ______________________________________________________________________________ Сравнительная перкуссия (характер легочного звука в надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных, подмышечных областях и передней поверхности грудной клетки) _________ ______________________________________________________________________________ Аускультация (дыхание везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхиальное) __________________________________________________________________________ Хрипы (локализация, сухие, влажные, количество) __________________________________ Органы кровообращения: Осмотр: видимая пульсация периферических сосудов, пульсация верхушечного толчка сердца _______________________________________________________________________ Пальпация (пульс - синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение) _____________ АД на обеих руках: правая _________ левая _________________________ Аускультация: тоны сердца (у здорового человека ясные, чистые, ритмичные) ___________ шумы _________________________________________________________________________ Органы пищеварения: Осмотр: язык (у здорового чистый, влажный), зубы, акт глотания ______________________, живот (форма, величина, симметричность, участие в акте дыхания) ____________________ Пальпация живота: мягкий, напряжен, болезненный (локализация)_____________________ печень (не пальпируется, выступает из под реберного края на ___________см) Стул со слов пациента (форма, консистенция, цвет, объем, количество, раз/сут) __________ Органы мочевыделения: Симптом Пастернацкого, количество мочеиспусканий/сут ____________________________ Эндокринная система: Видимое увеличение щитовидной железы __________________________________________ Костно-мышечная система: Деформация скелета, суставов, атрофия мышц ______________________________________ Основные показатели лабораторных и инструментальных исследований ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Проблемы настоящие ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Проблемы потенциальные_____________________________________________ Приоритетная проблема______________________________________________________ План мероприятий по уходу Перечисляются основные действия медицинской сестры по уходу и созданию психоте300 рапевтической установки на выздоровление (режим, диета, СПЭР, личная гигиена, фармакотерапия, другие виды и способы наблюдения и лечения согласно листа назначения). Реализация плана по приоритетной проблеме фиксируется в дневнике сестринского наблюдения. Оценка эффективности сестринских вмешательств проводится по субъективным и объективным показателям и фиксируется в дневнике по 3 баллам (цель достигнута, цель частично достигнута, цель не достигнута). При отрицательной оценке дается анализ причин с последующей коррекцией плана ухода за пациентом. Дневник сестринского наблюдения Показатели 12. 03/1 Дата/дни наблюдения 13. 03/2 14. 03/3 Режим Диета Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Сон Аппетит Жалобы Общее состояние Кожа (цвет, чистая, расчесы и др.) ЧДД Пульс АД Легкие: дыхание, хрипы Сердце: тоны, ритм, шумы Осмотр, пальпация живота Температура тела утро/вечер Стул Мочеиспускание Суточный диурез Проблемы настоящие Проблемы потенциальные Приоритетная проблема Реализация плана Оценка 301 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Арбатская Ю.Д. Руководство по врачебно-трудовой экспертизе.- М., 1981. Т. 1. 2. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие.- М.: Медицина, 1989. 3. Бейер П., Майерс Ю. Теория и практика сестринского дела в контексте здоровья взрослого человека (материалы для чтения): Учеб. пособие/Пер. с англ.; Под общ. ред. С.В.Лапик.- М.: ГОЭТАР-Мед, 2001. 4. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989. 5. Вязьмин А.П. Внутренние болезни: В 2 т.- Бугульма, 1996. 6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы /Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Атмосфера, 2002. 7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Клиническая гастроэнтерология.- М., 2001. 8. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г./ Пер. с англ. – М.: Атмосфера.- 2003. 9. Гнездилов А.В., Губачев Ю.М. Терминальные состояния и паллиативная терапия. – С.- Пб: Гиппократ, 1997. 10. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Основы общего ухода за больными.- М.: Медицина, 1991. 11. Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Сахарный диабет 1 типа. Книга для пациентов. – М., 2003. 12. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. Сахарный диабет 2 типа. Книга для пациентов. – М., 2003. 13. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология. Практическое руководство.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. 14. Двойников С.П., Карасева Л.А., Пономарева Л.А. Теория сестринского дела. Учеб. пособие для студентов факультета высшего сестринского образования. - Самара: «Перспектива», 2002. 15. Доклады участников II Всероссийского съезда средних медицинских работников на пленарных и секционных заседаниях. Развитие сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения.- М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. 16. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: Учебное пособие.- М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2003. 17. Кардиология в вопросах и ответах / Под ред. Ю.Р.Ковалева.- С-Пб, 2002. 18. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. 19. Лычев В.Г., Карманов В.К., Колмыков Н.И. Основы сестринского дела в терапии.Барнаул, 2003. 20. Маколкин В.И., Овчаренко О.И., Семенков Н.Н. Сестринское дело в терапии. - М.: АНМИ, 2002. 21. Мишин В.М. Управление качеством. Учебник.- М.: ЮНИТА-ДИНА, 2005. 22. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991. 23. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике. - М.: Медицина, 1995. 24. Мухина С.А., Тарновская И.И. Общий уход за больными: Учеб. пособие. - М.: Медицина, 1989. 25. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учеб. пособие в 2-х частях. - М.: Родник, 1998. 26. Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии. Практикум. Серия «Медицина для вас» – Ростов н/Дону: Феникс, 2002. 27. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Серия «Ме302 дицина для вас». - Ростов н/Д: Феникс, 2003. 28. Общий уход в терапевтической клинике 15 практических занятий / Под ред. В.Н. Осиповой.- М.: МЕДпресс-информ.- 2002. 29. Организация подготовки специалистов со средним медицинским образование и их использование в практическом здравоохранении. / Под ред. проф. Т.И. Стуколовой. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003. 30. Орэм Д.Е. Сестринское дело.- М., 1995. 31. Основы клинической ревматологии: Учебное пособие / Под ред. В.Г. Лычева.- М.: Медицинская книга, 2004. 32. Оценка состояния здоровья / Под ред Г.М. Перфильевой.- М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 33. Папе А. Методы подъема и перемещения больных и инвалидов: Учебное пособие.М., 1997. 34. Перфильева Г.М., Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения / Под ред. И.Н. Денисова. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. 35. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (Второй пересмотр). -.М., 2004. 36. Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева.М., 1995. 37. Руководство по гематологии: В 2 т./Под ред. А.И.Воробьева.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1985. 38. Семейная медицина. В 2 т. / Под ред. А.Ф.Краснова.- Самара. 1994. 39. Сестринское дело. В 2 т. / Под ред А.Ф.Краснова.- М.: «Перспектива», 2000. 40. Сестринский процесс / Под ред. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 41. Смолева Э.В., Аподиакос Е.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Серия «Среднее профессиональное образование».- Ростов н/Дону: «Феникс», 2004. 42. Сопина З.Е., Фомушкина И. А. Управление качеством сестринской помощи: Учеб. пособие. - М.: АНМИ, 2006. 43. Справочник по диетологии / Под ред. А.А. Покровского. - М.: Медицина, 1992. 44. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологию- М.: Медицинская книга, 2001. 45. Укрепление здоровья / Под ред. Г.М. Перфильевой. Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 46. Филиппова А.А. Сестринское дело в терапии / Серия «Медицина для Вас».- Ростов н/Д: Феникс, 2000. Инструктивно-методические документы 1. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 040600 Сестринское дело. - М.: ГОУ ВУНМЦ. 2000. 2. О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ / Постановление Правительства РФ от 05. 11. 1997 № 1387. 3. О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи / Постановление Правительства РФ от 26. 11. 2004 № 690. 4. О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране / Приказ МЗ РФ от 12.07.89 № 408 . 5. О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации / Приказ МЗ РФ от 31.12.97 № 390. 6. О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации / Приказ МЗ РФ от 05.08. 2003 № 330. 7. О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации / Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 №363/77. 8. О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг / Приказ МЗ и СР РФ от 22. 11. 2004 № 255. 303 9. О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения / Приказ МЗ СССР от 30.05.1986 № 770 . 10. О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научноисследовательских учреждениях / Приказ МЗ РФ и СР РФ от 22. 03. 2006 № 188. 11. ОСТ 91500. II. 0001-2002. «Протокол ведения больных. Пролежни». 12. ОСТ 91500. II. 0003-2002. «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность». 13. Отраслевая программа развития сестринского дела в Российской Федерации / Приложение № 1 к приказу МЗ РФ от 09.01.2001 № 4 . 14. Программа по сестринскому делу в терапии с курсом ВПТ. Для студентов факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов по специальности 040600 «Сестринское дело».- М.: ВУНМЦ, 1999. 15. Развитие сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения / Решение коллегии МЗ РФ от 11. 06. 2002. Протокол № 11. 16. Сестринский процесс и документация. Учебные материалы по сестринскому делу / ВОЗ. Европейское региональное бюро.- М., 1996. 17. Технология доврачебной помощи при неотложных состояниях в терапии / Стандарты практической деятельности медицинской сестры. - М., 1998. Т. 1. Разд. 4. 304 СОДЕРЖАНИЕ Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 1. Предмет «Сестринское дело в терапии» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Введение в предмет «Сестринское дело в терапии» . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Экспертиза трудоспособности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Медицинское страхование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Контроль качества деятельности медицинской сестры . . . . . . . . . . . . . 1.5 Методы сестринского обследования пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 2. Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания . . . . . . . . 2.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов дыхания . 2.2. Острый бронхит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Простой хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких . 2.4. Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6. Туберкулез легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7. Абсцесс легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8. бронхоэктатической болезни . . . . . . . 2.9. раке легкого . . . . . . . . 2.10. плевритах . . . . . . . . . . . Глава 3, Сестринский процесс при заболеваниях органов кровообращения 3.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. ревматизме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. пороках сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. гипертонической болезни . . . . . . . . . . . . . . 3.5. атеросклерозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6. ИБС, стенокардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7. инфаркте миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8. острой сосудистой недостаточности . . . . . . . . 3.9. острой сердечной недостаточности. . . . . . . . . 3.10.. хроническая сердечной недостаточности. . . . . . . Глава 4. Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения . . . . . 4.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. остром гастрите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. хроническом гастрите . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки . 4.5. хроническом энтерите . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6. хроническом колите. . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7. раке желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8. дискинезиях желчевыводящих путей. . . . . . . . 4.9. остром холецистите . . . . . . . . . . . . . . . . 4.10. хроническом холецистите . . . . . . . . . . . . . . 4.11. желчнокаменной болезни . . . . . . . . . . . . . . 4.12. хроническом гепатите . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13. циррозе печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14. остром панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15. хроническом панкреатите . . . . . . . . . . . . . . 6 8 8 15 25 27 38 44 44 47 50 54 59 65 71 74 76 80 83 83 88 91 94 101 104 108 114 117 120 124 124 128 129 133 137 139 143 145 147 148 150 152 155 157 158 305 Глава 5. Сестринский процесс при заболеваниях органов мочевыделения . . . . . 5.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов мочевыделения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. остром диффузном гломерулонефрите . . . . . . . . 5.3 хроническом гломерулонефрите. . . . . . . . . . . 5.4 стром и хроническом пиелонефрите . . . . . . . 5.5 мочекаменной болезни. . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 острой почечной недостаточности. . . . . . . . . . . 5.7 хронической почечной недостаточности. . . . . . . Глава 6. Сестринский процесс при заболеваниях системы крови . . . . . . . . . . 6.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях системы крови . . 6.2. анемии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3. лейкозе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4. геморрагических диатезах. . . . . . . . . . . . . . Глава 7. Сестринский процесс при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2. диффузном токсическом зобе. . . . . . . . . . . . . 7.3. гипотиреозе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4. эндемическом зобе. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5. ожирении. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6. сахарном диабете. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 8. Сестринский процесс при заболеваниях костно-мышечной системы . . 8.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях костномышечной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2. ревматоидном артрите и остеоартрозе . . . . . . . Глава 9. Сестринский процесс при острых аллергических заболеваниях . . . . . 9.1. Особенности сестринского обследования при острых аллергических заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2. лекарственной болезни, поллинозе, сывороточной болезни, крапивнице, отеке Квинке, анафилактическом шоке . . . . . . . . . . Глава 10. Сестринский процесс в системе первичной медико-санитарной помощи 10.1 Первичная медико-санитарная помощь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Первичная медико-санитарная помощь по принципу врача общей практики (семейного врача) 10.3. Профилактика заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4. Формирование здорового образа жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5. Диспансеризация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6. Паллиативный уход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Приложение 1 Приложение 2 Приложение 3 Приложение 4 Тестовый контроль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Прописи часто применяемых лекарственных препаратов . . Сестринская карта . . . . . . . . . . . . . . . . . . Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 162 164 167 170 173 175 176 179 179 181 184 187 191 191 192 195 197 198 200 208 208 209 214 214 215 221 221 225 228 236 239 242 247 278 290 299 302 306 Авторы: ВАЛЕРИЙ ГЕРМАНОВИЧ ЛЫЧЕВ доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии Алтайского государственного медицинского университета ВИТАЛИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ КАРМАНОВ – преподаватель высшей категории сестринского дела в терапии Барнаульского базового медицинского колледжа Основы сестринского дела в терапии: пособие для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских университетов.- 2-е изд., перераб. и доп.– Ростов на/Д: «Феникс», 2006.- 304 с. 307
