Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра онкологии c курсом лучевой диагностики и лучевой терапии В.А.Овчинников В.Н. Волков ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по специальностям «медико-диагностическое дело», «медико-психологическое дело» Гродно ГрГМУ 2009 УДК 616-073.77+615.849.114 ББК 53.64+53.65 О-35 Авторы: доц. каф. онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, канд. мед. наук В.А. Овчинников; ассист. каф. онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, канд. мед. наук В.А. Волков. Рецензенты: зав. кафедрой онкологии с курсом факультета повышения квалификации и подготовки кадров УО «Витебский государственный медицинский университет», д-р мед. наук Н.Г. Луд; доц. кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии УО «Белорусский государственный медицинский университет, канд. мед. наук Н.А.Саврасова. О-35 Овчинников, В.А. Лучевая диагностика и лучевая терапия : учебное пособие для студентов III курса медико-психологического и медикодиагностического факультетов / В.А.Овчинников, В.Н.Волков. – Гродно: ГрГМУ, 2009. – 404 с. ISBN 978-985-496-523-9 В учебном пособии изложены современные данные об основах лучевой диагностики и лучевой терапии. Представлены алгоритмы и диагностические критерии основных заболеваний костной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной систем. Изложены основы лучевой терапии. Указаны возможные вредные воздействия при проведении лучевой диагностики и лучевой терапии и меры по ограничению медицинского облучения. Учебное пособие предназначено для студентов медико-психологических и медико-диагностических факультетов медицинских университетов, может быть использовано студентами всех факультетов медицинских университетов, врачамистажерами, клиническими ординаторами. УДК 616-073.77+615.849.114 ББК 53.64+53.65 ISBN 978-985-496-523-9 © Овчинников В.А., Волков В.Н., 2009 © УО «ГрГМУ», 2009 ~2~ ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений Предисловие ГЛАВА 1. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 1.1. Общие принципы визуализации медицинских изображений 1.2. Рентгенологические методы исследования 1.3. Методы радионуклидной диагностики 1.4. Методы ультразвукового исследования 1.5. Магнитно-резонансная томография ГЛАВА 2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 2.1. Лучевые методы исследования опорно-двигательного аппарата 2.2. Лучевые признаки повреждений костей и суставов 2.3. Лучевые признаки воспалительного поражения кости 2.4. Лучевые признаки опухолей костей 2.5. Опухолеподобные заболевания костей 2.6. Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов ГЛАВА 3. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ 3.1. Лучевые методы исследования органов дыхания 3.2. Анализ обзорной рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции 3.3. Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях и повреждениях легких 3.4. Лучевые признаки острых воспалительных процессов в легких 3.5. Лучевые признаки хронического бронхита 3.6. Лучевые признаки туберкулеза органов дыхания 3.7. Лучевые признаки травматических повреждений легких 3.8. Лучевые признаки опухолей легких ГЛАВА 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ 4.1. Методы лучевых исследований сердца и сосудов 4.2. Лучевые признаки заболеваний сердца 4.3. Лучевые признаки заболеваний кровеносных сосудов ГЛАВА 5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 5.1. Лучевые исследования пищеварительного канала 5.2. Лучевая диагностика заболеваний пищевода 5.3. Лучевая диагностика заболеваний желудка 5.4. Лучевая диагностика заболеваний кишечника 5.5. Лучевые признаки острых брюшных катастроф ~3~ 6 8 9 9 11 30 36 41 46 46 72 83 90 100 102 103 103 109 115 129 136 137 151 152 158 158 176 184 188 188 191 196 204 211 5.6. Лучевые исследования печени и желчных путей 5.7. Лучевые признаки заболеваний печени, желчного пузыря и желчных протоков 5.8. Лучевые исследования поджелудочной железы 5.9. Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы ГЛАВА 6.ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 6.1. Методы лучевых исследований мочевыделительной системы 6.2. Лучевые признаки заболеваний мочевыделительной системы 6.3. Тактика лучевого исследования при почечной колике, макрогематурии и гипертонии 6.4. Лучевые признаки повреждений органов мочевыделительной системы ГЛАВА 7. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 7.1. Лучевая диагностика заболеваний гипофиза 7.2. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы 7.3. Лучевая диагностика заболеваний паращитовидных желез 7.4. Лучевая диагностика эндокринных заболеваний поджелудочной железы 7.5. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников ГЛАВА 8. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 8.1. Методы лучевой диагностики центральной нервной системы 8.2. Травмы черепа и головного мозга 8.3. Заболевания головного мозга 8.4. Повреждения позвоночника и спинного мозга 8.5. Заболевания позвоночника и спинного мозга ГЛАВА 9. ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 9.1. Физические свойства различных видов ионизирующих излучений 9.2. Клиническая дозиметрия 9.3. Разновидности доз и единицы их измерения 9.4. Основные стадии биологического действия ионизирующих излучений 9.5. Основные факторы, модифицирующие радиочувствительность 9.6. Оптимизация лучевых методов лечения злокачественных опухолей ГЛАВА 10. МЕТОДЫ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 10.1. Показания и противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей 10.2. Варианты лучевой терапии 10.3. Принципы лучевой терапии злокачественных опухолей 10.4. Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии ~4~ 213 222 229 230 234 234 246 261 264 266 266 269 278 279 281 287 287 295 297 307 309 317 317 320 324 326 331 333 345 345 346 349 350 10.5. Классификация методов лучевой терапии 10.6. Дозиметрическая характеристика методов лучевой терапии 10.7. Состав курса лучевой терапии 10.8. Лучевая терапия у детей ГЛАВА 11. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ 11.1. Классификация лучевых поражений 11.2. Медицинское облучение при лучевой терапии 11.3. Медицинское облучение при лучевой диагностике Литература ~5~ 353 354 360 361 367 367 369 383 397 Список сокращений АГ АКТГ Бк БРР БФР ВДФ ВОЗ ГБО Гр ДЗЛК ДНК ДопКГ ДМСА ДТПА ЖКТ Зв ИБС КА Ки Кл/кг КРЭ КС КТ КФР ЛПЭ МКРЗ МРТ МРХПГ МТС МРУ НРБ НСД ОБЭ ОСП ОФЭКТ ПД ПКР ПСМ ПЭТ -ангиография -адренокортикотропный гормон -беккерель (единица радиоактивности) -бенгальский розовый радиоактивный -близкофокусная рентгенотерапия -время-доза-фракционирование -Всемирная организация здравоохранения -гипербарическая оксигенация -грей (единица поглощенной дозы) -давление заклинивания легочных капилляров -дезоксирибонуклеиновая кислота -допплерокардиография -димеркаптосукцинат -диэтилентриаминопентауксусная кислота -желудочно-кишечный тракт -зиверт (единица эквивалентной или эффективной дозы) -ишемическая болезнь сердца -коэффициент абсорбции по шкале Хаунсфилда -кюри (единица радиоактивности) -кулон/килограмм (единица экспозиционной дозы) -кумулятивный радиационный эффект -контрастные средства -рентгеновская компьютерная томография -кожно-фокусное расстояние -линейная передача энергии -Международная комиссия по радиологической защите -магнитно-резонансная томография -магнитно-резонансная холангиопанкреатография -метастазы злокачественных опухолей -магнитно-резонансная урография -нормы радиационной безопасности -номинальная стандартная доза -относительная биологическая эффективность -основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности -однофотонная эмиссионная компьютерная томография -предел дозы -почечно-клеточный рак -перфузионная сцинтиграфия миокарда -позитронная эмиссионная двухфотонная компьютерная томография ~6~ Р Рад РД РГ РИА РКИ РКС РП РФП РЭУ СОД СПД Т1-ВИ Т2-ВИ ТЭЛА УЗИ УРИ ФЭУ ЦДК ЦНС ЧЛС ЧПХГ ЭАС Эв ЭОП ЭОУ ЭРПХГ ЭСУ ЭУ ЭУЗИ ЭхоКГ HU -рентген (единица экспозиционной дозы) -единица поглощенной дозы -разовая доза -рентгенография -радиоиммунный анализ -рентгеноконтрастное исследование -рентгеноконтрастные средства -рентгеновская пленка -радиофармацевтический препарат -рентгеновский усиливающий экран -суммарная очаговая доза -слой половинной дозы -Т1-взвешенные изображения -Т2-взвешенные изображения -тромбоэмболия легочной артерии -ультразвуковое исследование -усилитель рентгеновского изображения -фотоэлектронный умножитель -цветное допплеровское картирование -центральная нервная система -чашечно-лоханочная система -чрескожная чреспеченочная холангиография -электроноакцепторные соединения -электрон-вольт (единица энергии ионизирующего излучения) -электронно-оптический преобразователь -электронно–оптическое усиление -эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография -экранно-снимочное устройство -экскреторная урография -эндоскопическое ультразвуковое исследование -эхокардиография -единицы Хаунсфилда ~7~ ПРЕДИСЛОВИЕ Лучевая диагностика в клинической практике во многих случаях дает информацию, необходимую для постановки диагноза, которая недоступна другим методам клинического и инструментального исследования, что делает ее важнейшей клинической специальностью. Лучевая терапия широко применяется в онкологии, более половины онкологических больных получают в том или ином виде лучевое лечение. В преддипломной подготовке врача любой специальности необходимо предусмотреть изучение основ лучевой диагностики и лучевой терапии с целью сформировать у обучающегося знания и практические навыки по применению в клинической медицине современных методов лучевой визуализации и методов лучевой терапии. Это актуально и для студентов медико-психологического, медико-диагностического факультетов. Вместе с тем, именно в лучевой диагностике и лучевой терапии реализуется наибольшая доля техногенного облучения населения. Представляется также актуальным знание вопросов ограничения медицинского облучения студентами медико-психологического и медикодиагностического факультетов. Настоящее учебное пособие включает основные программные теоретические разделы лучевой диагностики и лучевой терапии для студентов медико-психологического и медико-диагностического факультетов. Изложены принципы методов всех видов лучевых исследований. Вопросы современной комплексной лучевой диагностики изложены в разделах частной лучевой диагностики опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, желудочнокишечного тракта и пищеварения, сердечно-сосудистой, эндокринной, центральной нервной и мочевыделительной систем. Представлены физические и биологические основы и методы лучевой терапии. Для всех видов лучевой диагностики и лучевой терапии указаны вредные воздействия и меры по ограничению медицинского облучения. Учебное пособие даст студентам информацию о принципах и возможностях современных методов лучевой диагностики и лучевой терапии. Поможет в использовании в клинической практике методов лучевой диагностики и лучевой терапии, распознавании на диагностических изображениях основных лучевых симптомов и синдромов, ограничении медицинского облучения. Особенностью данного пособия является подробное изложение вопросов ограничения медицинского облучения, комплексное изучение лучевой диагностики с обсуждением диагностических возможностей современных методов лучевых исследований. Представлен обширный иллюстративный материал. Учебное пособие предназначено для студентов высших учебных заведений по специальностям «Медико-психологическое дело», «Медикодиагностическое дело». Может быть также использовано и студентами других факультетов высших медицинских учебных заведений, изучающих лучевую диагностику и лучевую терапию. ~8~ ГЛАВА 1. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 1.1. Общие принципы визуализации медицинских изображений По современным данным, с помощью лучевых методов исследования ставится 60 – 80% всех первичных диагнозов. Наиболее широко для визуализации непрозрачных и недоступных прямому наблюдению анатомических органов и систем используются электромагнитные излучения. В настоящее время известны электромагнитные излучения с длиной волны от десяти миллиардных долей миллиметра до сотен километров. Широкая область электромагнитного излучения (0,001-10 нм) принадлежит рентгеновским лучам. Рентгенодиагностика – распространенный вид медицинской интроскопии. В настоящее время в медицине с помощью рентгеновских лучей получают около 90% всех визуализируемых изображений. Электромагнитное ионизирующее излучение, создаваемое радиоактивными веществами, называется гамма-излучением. Радиоизотопная диагностика, которая основана на визуализации изображений, формируемых гамма-квантами радионуклидов, широко применяется при функциональных исследованиях, диагностике ряда заболеваний. Большие возможности содержат в себе резонансные эффекты, наблюдаемые в веществе – ядерный магнитный резонанс. Широкое применение в медицине нашло звуковидение – совокупность методов и средств для получения оптического изображения ультразвукового поля, возникающего в результате взаимодействия упругих акустических волн и объекта. По периодам волн от 1 мм до 10 км ультразвук совпадает с радиодиапазоном. Любое изображение приобретает смысл в результате его анализа зрительной системой и последующей интерпретации на основе сведений о характере взаимодействия физического поля и изучаемого объекта (рис.1.1). 5 2 1 6 Рис. 1.1. Схема получения изображения в медицинской радиологии. 1 − генератор волновой энергии; 2 − излучение; 3 − объект; 4 − модулированное после взаимодействия с объектом излучение; 5 − детектор; 6 − изображение. 4 3 В актах визуализации и анализа полученного изображения участвуют исследуемый объект, который модулирует параметры визуализируемого физического поля, система визуализации изображения и зрительный анализатор наблюдения (врача, оператора). Эта схема не соответствует радионуклидной ~9~ визуализации, при которой источник гамма-излучения (радионуклиды) находится внутри тела человека. Прошедшее отражение или испускаемое исследуемым объектом излучение промодулировано по одному или нескольким параметрам свойствами исследуемого объекта и содержит определенную информацию о нем. Пространственное распределение поля излучения объекта преобразуется устройством визуализации в аналогичное пространственное распределение светового потока, яркость или цвет которого изменяется от элемента к элементу изображения в зависимости от модулированных объектом параметров поля. Важно подчеркнуть, что при любом способе преобразования невидимого изображения в оптическое последнее не может содержать больше информации об объекте исследования, чем исходное изображение, сформированное в невидимом физическом поле. Входное и выходное изображения систем визуализации характеризуются следующими информативными параметрами: геометрическими размерами, детальностью, резкостью, подвижностью, контрастом, интенсивностью в белом (черном), отношением сигнал/шум и спектром (цветом) деталей изображения. В лучевых изображениях в основном представлена морфологическая информация. Например, рентгеновский снимок грудной клетки дает в большинстве случаев информацию об анатомическом строении органов человека. Однако в части изображений содержится информация о физиологическом состоянии органов человека. Так, если пациент вдыхает воздух, содержащий нуклид 133Хе, то в этом случае вариации распределения нуклида в легких будут давать информацию о пространственных характеристиках воздушного потока в легких. Указанное распределение может быть визуализировано при помощи гамма-излучения, испускаемого ксеноном. Как и любую систему передачи информации, систему лучевой диагностики можно представить в виде пространственно-временного фильтра, составленного из нескольких каскадов: 1. Каскада генерации излучения (рентгеновская трубка, радионуклид, пьезоэлектрический кристалл, источник радиоволн в магнитном поле). 2. Каскада модуляции, который представляется пространственно-временной неравномерностью исследуемого объекта. 3. Каскада детектирования (канала регистрации лучевого изображения). 4. Каскада преобразования в световое изображение и его диагностической оценки. Представленным выше каскадам соответствуют процессы: 1. Генерация излучения. 2. Его взаимодействие с органами пациента. 3. Формирование лучевого изображения, преобразование последнего в световое. 4. Просмотр светового изображения и его профессиональная оценка. Первые три процесса имеют физико-технический смысл, хотя некоторые из них связаны с физиологическими функциями органа или анатомиче~ 10 ~ ской системой пациента; четвертый, помимо физических проблем, включает и физиологические, связанные со зрительным аппаратом лучевого диагноста. Пятый процесс – чисто профессиональный – заключается в том, чтобы из всего многообразия отображенных деталей в световом изображении выделить необходимые, руководствуясь опытом и знанием других клинических данных, поставить правильный диагноз. В лучевой диагностике имеются аналоговые и цифровые изображения. Аналоговые изображения несут информацию непрерывного характера, например, обычные рентгенограммы. Цифровые изображения получают с помощью компьютера, они имеют ячеистую структуру (матрицу). Все цифровые технологии и методики на начальном этапе являются аналоговыми. Степень затемнения на рентгеновской пленке, интенсивность света на флюоресцентном экране, электрический ток в детекторах рентгеновского компьютерного томографа, радиодиагностического прибора, ультразвукового аппарата, приемной катушке магнитнорезонансного томографа − все это аналоговая ответная информация. При помощи специальных устройств (аналого-цифровых преобразователей) вышеуказанная аналоговая информация превращается в цифровую. Цифровое изображение формируется на дисплее, оно может трансформироваться в аналоговое изображение при помощи цифро-аналоговых преобразователей. 1.2. Рентгенологические методы исследования Рентгенология как наука берет свое начало от 8 ноября 1895 г., когда немецкий физик профессор Вильгельм Конрад Рентген открыл лучи, впоследствии названные его именем. Сам Рентген назвал их X-лучами. Это название сохранилось на его родине и в странах запада. Основные свойства рентгеновских лучей: 1. Рентгеновские лучи, исходя из фокуса рентгеновской трубки, распространяются прямолинейно. 2. Они не отклоняются в электромагнитном поле. 3. Скорость распространения их равняется скорости света. 4. Рентгеновские лучи невидимы, но, поглощаясь некоторыми веществами, они заставляют их светиться. Это свечение называется флюоресценцией, оно лежит в основе рентгеноскопии. 5. Рентгеновские лучи обладают фотохимическим действием. На этом свойстве рентгеновских лучей основывается рентгенография (общепринятый в настоящее время метод производства рентгеновских снимков). 6. Рентгеновское излучение обладает ионизирующим действием и придает воздуху способность проводить электрический ток. Ни видимые, ни тепловые, ни радиоволны не могут вызвать это явление. На основе этого свойства рентгеновское излучение, как и излучение радиоактивных веществ, называется ионизирующим излучением. ~ 11 ~ 7. Важное свойство рентгеновских лучей – их проникающая способность, т.е. способность проходить через тело и предметы. Проникающая способность рентгеновских лучей зависит: − От качества лучей. Чем короче длина рентгеновских лучей (т.е., чем жестче рентгеновское излучение), тем глубже проникают эти лучи и, наоборот, чем длиннее волна лучей (чем мягче излучение), тем на меньшую глубину они проникают. − От объема исследуемого тела: чем толще объект, тем труднее рентгеновские лучи «пробивают» его. Проникающая способность рентгеновских лучей зависит от химического состава и строения исследуемого тела. Чем больше в веществе, подвергаемом действию рентгеновских лучей, атомов элементов с высоким атомным весом и порядковым номером (по таблице Менделеева), тем сильнее оно поглощает рентгеновское излучение и, наоборот, чем меньше атомный вес, тем прозрачнее вещество для этих лучей. Объяснение этого явления в том, что в электромагнитных излучениях с очень малой длиной волны, каковыми являются рентгеновские лучи, сосредоточена большая энергия. 8. Лучи Рентгена обладают активным биологическим действием. При этом критическими структурами являются ДНК и мембраны клетки. Необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Рентгеновские лучи подчиняются закону обратных квадратов, т.е. интенсивность рентгеновских лучей обратно пропорциональна квадрату расстояния. Гамма-лучи обладают такими же свойствами, но эти виды излучений различаются по способу их получения: рентгеновское излучение получают на высоковольтных электрических установках, а гамма-излучение – вследствие распада ядер атомов. Методы рентгенологического исследования делятся на основные и специальные, частные. Основные рентгенологические методы: рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная рентгеновская томография. Рентгенографию и рентгеноскопию выполняют на рентгеновских аппаратах. Их основными элементами являются питающее устройство, излучатель (рентгеновская трубка), устройства для формирования рентгеновского излучения и приемники излучения. Рентгеновский аппарат питается от городской сети переменным током. Питающее устройство повышает напряжение до 40-150 кВ и уменьшает пульсацию, в некоторых аппаратах ток практически постоянный. От величины напряжения зависит качество рентгеновского излучения, в частности, его проникающая способность. С увеличением напряжения энергия излучения возрастает. При этом уменьшается длина волны и увеличивается проникающая способность получаемого излучения. Рентгеновская трубка − это электровакуумный прибор, преобразующий электрическую энергию в энергию рентгеновского излучения. Важным элементом трубки являются катод и анод. ~ 12 ~ При подаче тока низкого напряжения на катод нить накала нагревается и начинает испускать свободные электроны (электронная эмиссия), образуя электронное облако вокруг нити. При включении высокого напряжения электроны, испускаемые катодом, ускоряются в электрическом поле между катодом и анодом, летят от катода к аноду и, ударяясь о поверхность анода, тормозятся, выделяя кванты рентгеновского излучения. Для уменьшения влияния рассеянного излучения на информативность рентгенограмм используют отсеивающие решетки. Приемниками рентгеновского излучения являются рентгеновская пленка, флюоресцирующий экран, системы цифровой рентгенографии, а в КТ – дозиметрические детекторы. Рентгенография − рентгенологическое исследование, при котором получают изображение исследуемого объекта, фиксированное на светочувствительном материале. При рентгенографии снимаемый объект должен находиться в тесном соприкосновении с кассетой, заряженной пленкой. Рентгеновское излучение, выходящее из трубки, направляют перпендикулярно на центр пленки через середину объекта (расстояние между фокусом и кожей больного в обычных условиях работы 60-100 см). Необходимым оснащением для рентгенографии являются кассеты с усиливающими экранами, отсеивающие решетки и специальная рентгеновская пленка. Для отсеивания мягких рентгеновских лучей, которые могут достигнуть пленки, а также вторичного излучения используются специальные подвижные решетки. Кассеты делаются из светонепроницаемого материала и по величине соответствуют стандартным размерам выпускаемой рентгеновской пленки (13 × 18 см, 18 × 24 см, 24 × 30 см, 30 × 40 см и др.). Рентгеновская пленка покрывается обычно с двух сторон фотографической эмульсией. Эмульсия содержит кристаллы бромида серебра, которые ионизируются фотонами рентгеновских лучей и видимого света. Рентгеновская пленка находится в светонепроницаемой кассете вместе с рентгеновскими усиливающими экранами (РЭУ). РЭУ представляет собой плоскую основу, на которую наносят слой рентгенолюминофора. На рентгенографическую пленку действуют при рентгенографии не только рентгеновские лучи, но и свет от РЭУ. Усиливающие экраны предназначены для увеличения светового эффекта рентгеновых лучей на фотопленку. В настоящее время широко применяются экраны c люминофорами, активированными редкоземельными элементами: бромидом окиси лантана и сульфитом окиси гадолиния. Хороший коэффициент полезного действия люминофора редкоземельных элементов способствует высокой светочувствительности экранов и обеспечивает высокое качество изображения. Существуют и специальные экраны – Gradual, которые могут выравнивать имеющиеся различия в толщине и (или) плотности объекта съемки. Использование усиливающих экранов сокращает в значительной степени время экспозиции при рентгенографии. Почернение рентгеновской пленки происходит вследствие восстановления металлического серебра под действием рентгеновского излучения и ~ 13 ~ света в ее эмульсионном слое. Количество ионов серебра зависит от числа действующих на пленку фотонов: чем больше их количество, тем больше число ионов серебра. Изменяющаяся плотность ионов серебра формирует скрытое внутри эмульсии изображение, которое становится видимым после специальной обработки проявителем. Обработка заснятых пленок проводится в фотолаборатории. Процесс обработки сводится к проявлению, закреплению, промывке пленки с последующим высушиванием. В процессе проявления пленки осаждается металлическое серебро черного цвета. Неионизированные кристаллы бромида серебра остаются неизмененными и невидимыми. Фиксаж удаляет кристаллы бромида серебра, оставляя металлическое серебро. После фиксации пленка нечувствительна к свету. Сушка пленок проводится в сушильных шкафах, что занимает не менее 15 мин., или происходит естественным путем, при этом снимок бывает готовым на следующий день. При использовании проявочных машин снимки получают сразу после исследования. Изображение на рентгеновской пленке обусловлено различной степенью почернения, вызванного изменениями плотности черных гранул серебра. Наиболее темные области на рентгеновской пленке соответствуют наиболее высокой интенсивности излучения, поэтому изображение называют негативным. Белые (светлые) участки на рентгенограммах называют темными (затемнения), а черные − светлыми (просветления) (рис. 1.2). Рис. 1.2. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Преимущества рентгенографии: 1. Важное преимущество рентгенографии − высокое пространственное разрешение. По этому показателю с ней не может сравниться ни один метод визуализации. 2. Доза ионизирующего излучения ниже, чем при рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии. ~ 14 ~ 3. Рентгенографию можно производить как в рентгеновском кабинете, так и непосредственно в операционной, перевязочной, гипсовальной или даже в палате (с помощью передвижных рентгеновских установок). 4. Рентгеновский снимок является документом, который может храниться длительное время. Его могут изучать многие специалисты. Недостаток рентгенографии: исследование статическое, отсутствует возможность оценки движения объектов в процессе исследования. Цифровая рентгенография включает в себя детекцию лучевой картины, обработку и запись изображения, представление изображения и просмотр, сохранение информации. При цифровой рентгенографии аналоговая информация преобразуется в цифровую форму при помощи аналогово-цифровых преобразователей, обратный процесс происходит при помощи цифроаналоговых преобразователей. Для показа изображения цифровая матрица (числовые строки и колонки) трансформируется в матрицу видимых элементов изображения − пикселов. Пиксел − воспроизводимый системой формирования изображения минимальный элемент картины. Каждому пикселу, в соответствии со значением цифровой матрицы, присваивается один из оттенков серой шкалы. Число возможных оттенков серой шкалы в диапазоне между черным и белым часто определяется на бинарной основе, например, 10 битов = 210 или 1024 оттенка. В настоящее время технически реализованы и уже получили клиническое применение четыре системы цифровой рентгенографии: − цифровая рентгенография с экрана электронно-оптического преобразователя (ЭОП); − цифровая люминесцентная рентгенография; − сканирующая цифровая рентгенография; − цифровая селеновая рентгенография. Система цифровой рентгенографии с экрана ЭОП состоит из экрана ЭОП, телевизионного тракта и аналого-цифрового преобразователя. В качестве детектора изображения используется ЭОП. Телевизионная камера превращает оптическое изображение на экране ЭОП в аналоговый видеосигнал, который далее при помощи аналого-цифрового преобразователя формируется в набор цифровых данных и передается в накопительное устройство. Затем эти данные компьютер переводит в видимое изображение на экране монитора. Изображение изучается на мониторе и может быть распечатано на пленке. В цифровой люминесцентной рентгенографии люминесцентные запоминающие пластины после их экспонирования рентгеновским излучением сканируются специальным лазерным устройством, а возникающий в процессе лазерного сканирования световой пучок трансформируется в цифровой сигнал, воспроизводящий изображение на экране монитора, которое может распечатываться. Люминесцентные пластины встроены в кассеты, многократно используемые (от 10000 до 35000 раз) с любым рентгеновским аппаратом. ~ 15 ~ В сканирующей цифровой рентгенографии через все отделы исследуемого объекта последовательно пропускают движущийся узкий пучок рентгеновского излучения, которое затем регистрируется детектором и после оцифровки в аналого-цифровом преобразователе передается на экран монитора компьютера с возможной последующей распечаткой. Цифровая селеновая рентгенография в качестве приемника рентгеновского излучения использует детектор, покрытый слоем селена. Формирующееся в селеновом слое после экспонирования скрытое изображение в виде участков с различными электрическими зарядами считывается с помощью сканирующих электродов и трансформируется в цифровой вид. Далее изображение можно рассматривать на экране монитора или распечатывать на пленку. Преимущества цифровой рентгенографии: − снижение дозовых нагрузок на пациентов и медицинский персонал; − экономичность в эксплуатации (во время съемки сразу получают изображение, отпадает необходимость использования рентгеновской пленки, других расходных материалов); − высокая производительность (около 120 изображений в час); − цифровая обработка изображений улучшает качество снимка и тем самым повышает диагностическую информативность цифровой рентгенографии; − дешевое цифровое архивирование; − быстрый поиск рентгеновского изображения в памяти ЭВМ; − воспроизведение изображения без потерь его качества; − возможность объединения в единую сеть различного оборудования отделения лучевой диагностики; − возможность интеграции в общую локальную сеть учреждения («электронная история болезни»); − возможность организации удаленных консультаций («телемедицина»). Качество изображения при использовании цифровых систем может быть охарактеризовано, как и при других лучевых методах, такими физическими параметрами, как пространственное разрешение и контраст. Контраст теневой − это разница оптических плотностей между соседними участками изображения. Пространственное разрешение − это минимальное расстояние между двумя объектами, при котором на изображении их еще можно отделить один от другого. Оцифровка и обработка изображения приводят к дополнительным диагностическим возможностям. Так, существенной отличительной особенностью цифровой рентгенографии является больший динамический диапазон. То есть, рентгеновские снимки с помощью цифрового детектора будут хорошего качества в большем диапазоне доз рентгеновского излучения, чем при обычной рентгенографии. Возможность свободной настройки контрастности изображения при цифровой обработке также является существенным различием между традиционной и цифровой рентгенографией. Передача контраста, таким образом, не ограничена выбором приемника ~ 16 ~ изображения и параметров исследования и может дополнительно приспосабливаться к решению диагностических задач. Рентгеноскопия – просвечивание органов и систем с применением рентгеновских лучей. Рентгеноскопия – анатомо-функциональный метод, который предоставляет возможность изучения нормальных и патологических процессов органов и систем, а также тканей по теневой картине флюоресцирующего экрана. Исследование выполняется в реальном масштабе времени, т.е. производство изображения и получение его исследователем совпадают во времени. При рентгеноскопии получают позитивное изображение. Видимые на экране светлые участки называют светлыми, а темные − темными. Преимущества рентгеноскопии: − позволяет исследовать больных в различных проекциях и позициях, в силу чего можно выбрать положение, при котором лучше выявляется патологическое образование; − возможность изучения функционального состояния ряда внутренних органов: легких, при различных фазах дыхания; пульсацию сердца с крупными сосудами, двигательную функцию пищеварительного канала; − тесное контактирование врача-рентгенолога с больным, что позволяет дополнить рентгенологическое исследование клиническим (пальпация под визуальным контролем, целенаправленный анамнез) и т.д.; − возможность выполнения манипуляций (биопсий, катетеризаций и др.) под контролем рентгеновского изображения. Недостатки: − сравнительно большая лучевая нагрузка на больного и обслуживающий персонал; − малая пропускная способность за рабочее время врача; − ограниченные возможности глаза исследователя в выявлении мелких тенеобразований и тонких структур тканей; показания к рентгеноскопии ограничены. Электронно–оптическое усиление (ЭОУ). Оно основано на принципе преобразования рентгеновского изображения в электронное с последующим его превращением в усиленное световое. Рентгеновский ЭОП представляет собой вакуумную трубку (рис. 1.3). Рентгеновские лучи, несущие изображение от просвечиваемого объекта, попадают на входной люминесцентный экран, где их энергия преобразуется в световую энергию излучения входного люминесцентного экрана. Далее фотоны, испускаемые люминесцентным экраном, попадают на фотокатод, преобразующий световое излучение в поток электронов. Под воздействием постоянного электрического поля высокого напряжения (до 25 кВ) и в результате фокусировки электродами и анодом специальной формы энергия электронов возрастает в несколько тысяч раз и они направляются на выходной люминесцентный экран. Яркость свечения выходного экрана усиливается до 7 тысяч раз, по сравнению с входным экраном. Изображение с выходного люминесцентного экрана при помощи телевизионной трубки передается на экран дисплея. Применение ЭОУ позволяет ~ 17 ~ различать детали величиной 0,5 мм, т.е. в 5 раз более мелкие, чем при обычном рентгеноскопическом исследовании. При использовании этого метода может применяться рентгенокинематография, т.е. запись изображения на кино- или видеопленку и оцифровывание изображения при помощи аналогоцифрового преобразователя. 3 Рис. 1.3. Схема ЭОП. 1− рентгеновская трубка; 2 − объект; 3 − входной люминесцентный экран; 4 − фокусирующие электроды; 5 − анод; 6 − выходной люминесцентный экран; 7 − внешняя оболочка. Пунктирными линиями обозначен поток электронов. 7 5 1 2 4 6 Рентгеновская компьютерная томография (КТ). Создание рентгеновской компьютерной томографии явилось важнейшим событием в лучевой диагностике. Свидетельством этого является присуждение Нобелевской премии в 1979 г. известным ученым Кормаку (США) и Хаунсфилду (Англия) за создание и клиническое испытание КТ. КТ позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру различных органов, а также их соотношение с другими органами и тканями. Успехи, достигнутые с помощью КТ в диагностике различных заболеваний, послужили стимулом быстрого технического совершенствования аппаратов и значительного увеличения их моделей. В основе КТ лежит регистрация рентгеновского излучения чувствительными дозиметрическими детекторами и создание рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Принцип метода заключается в том, что после прохождения лучей через тело пациента они попадают не на экран, а на детекторы, в которых возникают электрические импульсы, передающиеся после усиления в ЭВМ, где по специальному алгоритму они реконструируются и создают изображение объекта, изучаемое на мониторе (рис. 1.4). Изображение органов и тканей на КТ, в отличие от традиционных рентгеновских снимков, получается в виде поперечных срезов (аксиальных сканов). На основе аксиальных сканов получают реконструкцию изображения в других плоскостях. В практике рентгенологии в настоящее время используется, в основном, три типа компьютерных томографов: обычные шаговые, спиральные или винтовые, многосрезовые. ~ 18 ~ 1 2 3 Рис. 1.4. Схема регистрации рентгеновского излучения при компьютерной томографии. 1 − рентгеновская трубка; 2 − круговой ячеистый детектор; 3 − пациент. В обычных шаговых компьютерных томографах высокое напряжение к рентгеновской трубке подается по высоковольтным кабелям. Из-за этого трубка не может вращаться постоянно, а должна выполнять качающиеся движения: один оборот по часовой стрелке, остановка, один оборот против часовой стрелки, остановка и обратно. В результате каждого вращения получают одно изображение толщиной 1 – 10 мм за 1 – 5 сек. В промежутке между срезами стол томографа с пациентом передвигается на установленную дистанцию в 2 – 10 мм, и измерения повторяются. При толщине среза 1 – 2 мм шаговые аппараты позволяют выполнять исследование в режиме «высокого разрешения». Но эти аппараты обладают рядом недостатков. Продолжительность сканирования относительно большая, и на изображениях могут появляться артефакты от движения и дыхания. Реконструкция изображения в проекциях, отличных от аксиальных, трудновыполнима или просто невозможна. Серьезные ограничения имеются при выполнении динамического сканирования и исследований с контрастным усилением. Кроме того, могут быть не выявлены малоразмерные образования между срезами при неравномерном дыхании пациента. В спиральных (винтовых) компьютерных томографах постоянное вращение трубки совмещено с одновременным перемещением стола пациента. Таким образом, при исследовании получают информацию сразу от всего исследуемого объема тканей (целиком голова, грудная клетка), а не от отдельных срезов. При спиральной КТ возможна трехмерная реконструкция изображения (3D-режим) с высоким пространственным разрешением, в том числе виртуальная эндоскопия, позволяющая визуализировать внутреннюю поверхность бронхов, желудка, толстой кишки, гортани, придаточных пазух носа. В отличие от эндоскопии при помощи волоконной оптики, сужение просвета исследуемого объекта не является препятствием для виртуальной эндоскопии. Но в условиях последней цвет слизистой оболочки отличается от естественного и невозможно выполнить биопсию (рис. 1.5). В шаговых и спиральных томографах используют один или два ряда детекторов. Многосрезовые (мультидетекторные) компьютерные томографы ~ 19 ~ снабжены 4, 8, 16, 32 и даже 128 рядами детекторов. В многосрезовых аппаратах значительно сокращается время сканирования и улучшается пространственная разрешающая способность в аксиальном направлении. На них можно получать информацию с использованием методики высокого разрешения. Значительно улучшается качество мультипланарных и объемных реконструкций. КТ обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием: Рис. 1.5. Спиральная КТ толстой кишки (виртуальная колоноскопия). Дивертикул толстой кишки размером 4,6 мм (стрелка). 1. Прежде всего, высокой чувствительностью, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах до 0,5%; на обычных рентгенограммах этот показатель составляет 10-20% . 2. КТ позволяет получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения лежащих выше и ниже образований. 3. КТ дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований. 4. КТ позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например, инвазию опухоли в соседние органы, наличие других патологических изменений. 5. КТ позволяет получить топограммы, т.е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка, путем смещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы используются для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов. 6. При спиральной КТ в условиях трехмерной реконструкции можно выполнить виртуальную эндоскопию. 7. КТ незаменима при планировании лучевой терапии (составление карт облучения и расчета доз). Данные КТ могут быть использованы для диагностической пункции, которая может с успехом применяться не только для выявления патологиче~ 20 ~ ских изменений, но и для оценки эффективности лечения и, в частности, противоопухолевой терапии, а также определения рецидивов и сопутствующих осложнений. Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических признаках, т.е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологического очага и, что особенно важно, на показателях плотности или абсорбции. Показатель абсорбции основан на степени поглощения или ослабления пучка рентгеновского излучения при прохождении через тело человека. Каждая ткань, в зависимости от плотности атомной массы, по-разному поглощает излучение, поэтому в настоящее время для каждой ткани и органа в норме разработан коэффициент абсорбции (КА), обозначаемый в единицах Хаунсфилда (HU). HU воды принимают за 0; кости, обладающие наибольшей плотностью – за +1000, воздух, имеющий наименьшую плотность, – за − 1000. При КТ весь диапазон серой шкалы, в котором представлено изображение томограмм на экране видеомонитора, составляет от – 1024 (уровень черного цвета) до + 1024 HU (уровень белого цвета). Таким образом, при КТ «окно», то есть диапазон изменений HU (единиц Хаунсфилда) измеряется от – 1024 до + 1024 HU. Для визуального анализа информации в серой шкале необходимо ограничить «окно» шкалы соответственно изображению тканей с близкими показателями плотности. Последовательно изменяя величину «окна», можно изучить в оптимальных условиях визуализации разные по плотности участки объекта. Например, для оптимальной оценки легких уровень черного цвета выбирают, близко к средней плотности легких (между – 600 и – 900 HU). Под «окном» с шириной 800 с уровнем – 600 HU подразумевается, что плотности – 1000 HU видны как черные, а все плотности – 200 HU и свыше – как белые. Если то же изображение используется для оценки деталей костных структур грудной клетки, «окно» шириной 1000 и уровнем + 500 HU создаст полную серую шкалу в диапазоне между 0 и + 1000 HU. Изображение при КТ изучается на экране монитора, помещается в долговременную память компьютера или получается на твердом носителе − фотопленке. Светлые участки на компьютерной томограмме (при черно-белом изображении) называют «гиперденсивными», а темные − «гиподенсивными». Денсивность означает плотность исследуемой структуры (рис. 1.6). Минимальная величина опухоли или другого патологического очага, определяемого с помощью КТ, колеблется от 0,5 до 1 см при условии, что HU пораженной ткани отличается от такового здоровой на 10 - 15 ед. Недостатком КТ является увеличение лучевой нагрузки на пациентов. В настоящее время на КТ приходится 40% от коллективной дозы облучения, получаемой пациентами при рентгенодиагностических процедурах, тогда как КТ-исследование составляет лишь 4% от числа всех рентгенологических исследований. ~ 21 ~ Рис. 1.6. Рентгеновская компьютерная томограмма головного мозга. Кровоизлияние в левую гемисферу и желудочки головного мозга, образующее гиперденсивные зоны (стрелки). Как в КТ, так и при рентгенологических исследованиях возникает необходимость применения для увеличения разрешающей способности методики “усиления изображения”. Контрастирование при КТ производится с водорастворимыми рентгеноконтрастными средствами. Методика “усиления“ осуществляется перфузионным или инфузионным введением контрастного вещества. Методы рентгенологического исследования называются специальными, если используется искусственное контрастирование. Органы и ткани человеческого организма становятся различимыми, если они поглощают рентгеновские лучи в различной степени. В физиологических условиях такая дифференциация возможна только при наличии естественной контрастности, которая обусловливается разницей в плотности (химическом составе этих органов), величине, положении. Хорошо выявляется костная структура на фоне мягких тканей, сердца и крупных сосудов на фоне воздушной легочной ткани, однако камеры сердца в условиях естественной контрастности невозможно выделить отдельно, как, например. и органы брюшной полости. Необходимость изучения рентгеновскими лучами органов и систем, имеющих одинаковую плотность, привело к созданию методики искусственного контрастирования. Сущность этой методики заключается во введении в исследуемый орган искусственных контрастных веществ, т.е. веществ, имеющих плотность, отличающуюся от плотности органа и окружающей его среды (рис. 1.7). Рентгеноконтрастные средства (РКС) принято подразделять на вещества с высоким атомным весом (рентгено-позитивные контрастные вещества) и низким (рентгено-негативные контрастные вещества). Контрастные вещества должны быть безвредными. Контрастные вещества, интенсивно поглощающие рентгеновские лучи (позитивные рентгеноконтрастные средства) это: ~ 22 ~ 1. Взвеси солей тяжелых металлов – сернокислый барий, применяемый для исследования ЖКТ (он не всасывается и выводится через естественные пути). 2. Водные растворы органических соединений йода – урографин, верографин, билигност, ангиографин и др., которые вводятся в сосудистое русло, с током крови попадают во все органы и дают, кроме контрастирования сосудистого русла, контрастирование других систем - мочевыделительной, желчного пузыря и т.д. 3. Масляные растворы органических соединений йода – йодолипол и др., которые вводятся в свищи и лимфатические сосуды. Неионные водорастворимые йодсодержащие рентгеноконтрастные средства: ультравист, омнипак, имагопак, визипак характеризуются отсутствием в химической структуре ионных групп, низкой осмолярностью, что значительно уменьшает возможность патофизиологических реакций, и тем самым обусловливается низкое количество побочных эффектов. Неионные йодсодержащие рентгеноконтрастные средства обусловливают более низкое количество побочных эффектов, чем ионные высокоосмолярные РКС. Рис. 1.7. Искусственное контрастирование мочевыделительных путей: экскреторная урография. Рентгенонегативные, или отрицательные контрастные вещества, – воздух, газы «не поглощают» рентгеновские лучи и поэтому хорошо оттеняют исследуемые органы и ткани, которые обладают большой плотностью. Искусственное контрастирование по способу введения контрастных препаратов подразделяется на: 1. Введение контрастных веществ в полость исследуемых органов (самая большая группа). Сюда относятся исследования ЖКТ, бронхография, исследования свищей, все виды ангиографии. ~ 23 ~ 2. Введение контрастных веществ вокруг исследуемых органов – ретропневмоперитонеум, пневморен, пневмомедиастинография. 3. Введение контрастных веществ в полость и вокруг исследуемых органов. К этой группе относится париетография. Париетография при заболеваниях органов ЖКТ заключается в получении снимков стенки исследуемого полого органа после введения газа вначале вокруг органа, а затем в полость этого органа. 4. Способ, в основе которого лежит специфическая способность некоторых органов концентрировать отдельные контрастные препараты и при этом оттенять их на фоне окружающих тканей. Сюда относятся выделительная урография, холецистография. Побочное действие РКС. Реакции организма на введение РКС наблюдаются примерно в 10% случаев. По характеру и степени тяжести они делятся на 3 группы: 1. Осложнения, связанные с проявлением токсического действия на различные органы с функциональными и морфологическими их поражениями. 2. Нервно-сосудистая реакция сопровождается субъективными ощущениями (тошнота, ощущение жара, общая слабость). Объективные симптомы при этом – рвота, понижение артериального давления. 3. Индивидуальная непереносимость РКС с характерными симптомами: 3.1. Со стороны центральной нервной системы – головные боли, головокружение, возбуждение, беспокойство, чувство страха, возникновение судорожных припадков, отек головного мозга. 3.2. Кожные реакции – крапивница, экзема, зуд и др. 3.3. Симптомы, связанные с нарушением деятельности сердечнососудистой системы – бледность кожных покровов, неприятные ощущения в области сердца, падение артериального давления, пароксизмальная тахи- или брадикардия, коллапс. 3.4. Симптомы, связанные с нарушением дыхания – тахипноэ, диспноэ, приступ бронхиальной астмы, отек гортани, отек легких. Реакции непереносимости РКС иногда носят необратимый характер и приводят к летальному исходу. Механизмы развития системных реакций во всех случаях имеют сходный характер и обусловлены активацией системы комплемента под воздействием РКС, влиянием РКС на свертывающую систему крови, высвобождением гистамина и других биологически активных веществ, истинной иммунной реакцией или сочетанием этих процессов. В легких случаях побочных реакций достаточно прекратить инъекцию РКС и все явления, как правило, проходят без терапии. При развитии выраженных побочных реакций первичная неотложная помощь должна начинаться на месте производства исследования сотрудниками рентгеновского кабинета. Прежде всего, надо немедленно прекратить внутривенное введение рентгеноконтрастного препарата, вызвать врача, в обязанности которого входит оказание неотложной медицинской помощи, ~ 24 ~ наладить надежный доступ к венозной системе, обеспечить проходимость дыхательных путей, для чего нужно повернуть голову больного на бок и фиксировать язык, а также обеспечить возможность проведения (при необходимости) ингаляции кислорода со скоростью 5 л/мин. При появлении анафилактических симптомов необходимо провести следующие неотложные противошоковые мероприятия: − ввести внутримышечно 0,5-1,0 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида; − при отсутствии клинического эффекта с сохранением выраженной гипотонии (ниже 70 мм рт. ст.) начать внутривенную инфузию со скорость 10 мл/ч (15-20 капель в одну минуту) смеси из 5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости скорость инфузии может быть повышена до 85 мл/ч; − при тяжелом состоянии пациента дополнительно внутривенно ввести один из препаратов глюкокортикоидов (метилпреднизолон 150 мг, дексаметазон 8-20 мг, гидрокортизона гемисукцинат 200-400 мг) и один из антигистаминных препаратов (димедрол 1%-2,0 мл, супрастин 2% -2,0 мл, тавегил 0,1%-2,0 мл). Введение пипольфена (дипразина) противопоказано в связи с возможностью развития гипотонии; − при адреналинрезистентном бронхоспазме и приступе бронхиальной астмы внутривенно медленно ввести 10, 0 мл 2,4% раствора эуфиллина. В случае отсутствия эффекта повторно ввести такую же дозу эуфиллина. В случае клинической смерти осуществлять искусственное дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца. Все противошоковые мероприятия необходимо проводить максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного. При развитии умеренных вазоактивных побочных реакций без существенного нарушения дыхания и кровообращения, а также при кожных проявлениях неотложная помощь может быть ограничена введением только антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов. При отеке гортани, наряду с этими препаратами, следует внутривенно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 40-80 мг лазикса, а также обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода. После осуществления обязательной противошоковой терапии, независимо от тяжести состояния, больной должен быть госпитализирован для продолжения интенсивной терапии и проведения восстановительного лечения. В связи с возможностью развития побочных реакций все рентгенологические кабинеты, в которых проводятся внутрисосудистые рентгеноконтрастные исследования, должны иметь инструменты, приборы и медикаменты, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи. Для профилактики побочного действия РКС накануне проведения рентгеноконтрастного исследования применяют премедикацию антигистаминными и глюкокортикоидными препаратами, а также проводят один из ~ 25 ~ тестов для прогнозирования повышенной чувствительности больного к РКС. Наиболее оптимальными тестами являются: определение высвобождения гистамина из базофилов периферической крови при смешивании ее с РКС; содержания общего комплемента в сыворотке крови больных, назначенных для проведения рентгеноконтрастного обследования; отбор больных для премедикации путем определения уровней сывороточных иммуноглобулинов. Среди более редких осложнений могут иметь место «водное» отравление при ирригоскопии у детей с мегаколон и газовая (либо жировая) эмболия сосудов. Признаком «водного» отравления, когда быстро всасывается через стенки кишки в кровеносное русло большое количество воды и наступает дисбаланс электролитов и белков плазмы, могут быть тахикардия, цианоз, рвота, нарушение дыхания с остановкой сердца; может наступить смерть. Первая помощь при этом – внутривенное введение цельной крови или плазмы. Профилактикой осложнения является проведение ирригоскопии у детей взвесью бария в изотоническом растворе соли, вместо водной взвеси. Признаки эмболии сосудов следующие: появление ощущения стеснения в груди, одышка, цианоз, урежение пульса и падение артериального давления, судороги, прекращение дыхания. При этом следует немедленно прекратить введение РКС, уложить больного в положение Тренделенбурга, приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца, ввести внутривенно 0,1% - 0,5 мл раствора адреналина и вызвать реанимационную бригаду для возможной интубации трахеи, осуществления аппаратного искусственного дыхания и проведения дальнейших лечебных мероприятий. Частные рентгенологические методы. Флюорография – способ массового поточного рентгенологического обследования, состоящий в фотографировании рентгеновского изображения с просвечивающего экрана на флюорографическую пленку фотоаппаратом. Размер пленки 110×110 мм, 100×100 мм, реже − 70×70 мм. Исследование выполняют на специальном рентгеновском аппарате − флюорографе. В нем имеются флюоресцентный экран и механизм автоматического перемещения рулонной пленки. Фотографирование изображения производится при помощи фотокамеры на рулонную пленку (рис. 1.8). Метод применяется при массовом обследовании для распознавания туберкулеза легких. Попутно могут быть обнаружены и другие заболевания. Флюорография более экономична и производительна, чем рентгенография, но существенно уступает ей по информативности. Доза излучения при флюорографии больше, чем при рентгенографии. ~ 26 ~ 1 4 Рис. 1.8. Схема флюорографии. 1− рентгеновская трубка; 2 − объект; 3 − люминесцентный экран; 4− линзовая оптика; 5 − фотокамера. 3 5 2 Линейная томография предназначена для устранения суммационного характера рентгеновского изображения. В томографах для линейной томографии приводится в движение в противоположных направлениях рентгеновская трубка и кассета с пленкой (рис 1.9). Рис. 1.9. Линейная томография (схема). 1 − рентгеновская трубка; 2 − кассета с рентгеновской пленкой. 1 2 Во время перемещения трубки и кассеты в противоположных направлениях образуется ось движения трубки − слой, который остается как бы фиксированным, и на томографическом снимке детали этого слоя отображаются в виде тени с довольно резкими очертаниями, а ткани выше и ниже слоя оси движения получаются размазанными и не выявляются на снимке указанного слоя (рис. 1.10). Линейные томограммы можно выполнять в сагиттальной, фронтальной и промежуточной плоскостях, что недостижимо при шаговой КТ. Рентгенодиапевтика – лечебно-диагностические процедуры. Имеются в виду сочетанные рентгеноэндоскопические процедуры с лечебным вмешательством (интервенционная радиология). ~ 27 ~ Рис. 1.10. Линейная томограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Участок деструкции в теле Th8 позвонка (стрелка). Интервенционно-радиологические вмешательства в настоящее время включают: а) транскатетерные вмешательства на сердце, аорте, артериях и венах: реканализация сосудов, разобщение врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, тромбэктомии, эндопротезирование, установка стентов и фильтров, эмболизация сосудов, закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, селективное введение лекарств в различные отделы сосудистой системы; б) чрескожное дренирование, пломбировка и склерозирование полостей различной локализации и происхождения, а также дренирование, дилатация, стентирование и эндопротезирование протоков разных органов (печени, поджелудочной железы, слюнной железы, слезноносового канала и пр.); в) дилатация, эндопротезирование, стентирование трахеи, бронхов, пищевода, кишки, дилатация кишечных стриктур; г) пренатальные инвазивные процедуры, лучевые вмешательства на плоде под контролем ультразвука, реканализация и стентирование маточных труб; д) удаление инородных тел и конкрементов различной природы и разной локализации. В качестве навигационного (направляющего) исследования, помимо рентгенологического, применяют ультразвуковой метод, а ультразвуковые аппараты снабжают специальными пункционными датчиками. Виды интервенционных вмешательств постоянно расширяются. В конечном итоге, предметом изучения в рентгенологии является теневое изображение. Особенностями теневого рентгеновского изображения являются: 1. Изображение, складывающееся из многих темных и светлых участков – соответственно областям неодинакового ослабления рентгеновых лучей в разных частях объекта. 2. Размеры рентгеновского изображения всегда увеличены (кроме КТ), по сравнению с изучаемым объектом и тем больше, чем дальше объект нахо~ 28 ~ дится от пленки, и чем меньше фокусное расстояние (отстояние пленки от фокуса рентгеновской трубки) (рис. 1.11). 3. Когда объект и пленка не в параллельных плоскостях, изображение искажается (рис. 1.12). 4. Изображение суммационное (кроме томографии) (рис. 1.13). Следовательно, рентгеновские снимки должны быть произведены не менее, чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. 5. Негативное изображение при рентгенографии и КТ. Рис. 1.11. Зависимость размеров рентгеновского изображения (а, б, в) от расстояния между рентгеновской трубкой, объектом и приемником рентгеновского изображения (экран, пленка). Рис. 1.12. Изменение формы объекта в зависимости от направления рентгеновского излучения (а) и положения приемника рентгеновского излучения (б). а б Рис. 1.13. Суммационный характер рентгеновского изображения при рентгенографии и рентгеноскопии. Субтракция (а) и суперпозиция (б) теней рентгеновского изображения. Каждая ткань и патологические образования, выявляемые при лучевом исследовании, характеризуются строго определенными признаками, а именно: числом, положением, формой, размером, интенсивностью, структурой, характером контуров, наличием или отсутствием подвижности, динамикой во времени. ~ 29 ~ 1.3. Методы радионуклидной диагностики Радионуклидная диагностика (ядерная медицина) – применение с диагностической целью меченых радиоактивными нуклидами веществ для исследования функционального и морфологического состояния организма. Для радионуклидной диагностики используют радиофармацевтические препараты (РФП) и различные типы радиодиагностических приборов. РФП называется химическое соединение, содержащее в своей молекуле определенный радиоактивный нуклид, которое разрешено для введения человеку с диагностической или лечебной целью. В большинстве случаев в качестве индикаторов применяют физиологически активные или, как принято говорить, тропные к тем или иным органам (физиологическим системам) неорганические или органические соединения, белковые тела (в том числе, антигены, антитела, гормоны), в ряде случаев форменные элементы крови. В типичном варианте меченый индикатор вводится в кровеносное русло, и с этого момента начинается процесс собственно радионуклидного диагностического исследования. Все этапы транспорта индикатора могут быть представлены в систематизированном виде: 1. Введение в кровеносное русло порции раствора индикатора. 2. Механический его транспорт по венозному руслу и к сердцу. 3. Постепенное размешивание препарата в камерах сердца и в кровеносном русле, а в ряде случаев и связывание с белками плазмы. 4. Проникновение физиологически активного соединения сквозь гематотканевые барьеры. 5. Прохождение из межуточного вещества в тропные для данного индикатора клетки. 6. Концентрирование препарата, реакции его с нейтрализующими соединениями или белками-кондукторами и т.д., а в ряде случаев даже инкорпорирование в специализированных клетках или включение в синтезируемые в организме соединения (аминокислоты, белки и т.д.). 7. Активный выход препарата из клеток в протоки экскретирующих систем или в межуточное вещество, затем вновь в кровяное русло или в лимфатические капилляры. 8. Выведение препарата из организма через выделительные системы. Очевидно, что первый, второй, третий и восьмой этапы (первая группа) должны быть отнесены к этапам биомеханического транспорта препарата. Четвертый, пятый, шестой и седьмой этап (вторая группа) должны быть отнесены к этапам биохимического или метаболического характера. Разумеется, что последовательность эта условна. Кроме того, при энтеральном, ингаляционном или интралюмбальном введении появляется некоторое дополнительное количество этапов транспорта. Наоборот, количество этапов транспорта резко уменьшается, если в качестве индикатора используются физиологически инертное высокомолекуляр~ 30 ~ ное соединение или меченые элементы крови, длительное время не покидающие кровяное русло и циркулирующие в нем. Радионуклидная диагностика строится на применении таких меченых соединений, поведение которых в организме отражает особенности состояния его органов и функциональных систем. При этом, благодаря высочайшей чувствительности радиодиагностических приборов, РФП вводится в индикаторных количествах, не влияя на физиологические и морфологические показатели, а только отражает их состояние. Требованиями, предъявляемыми к РФП, являются: 1. Малая токсичность. 2. Испускание частиц, или фотонов, которые можно зарегистрировать. 3. Диагностический смысл. 4. РФП должны иметь достаточную радиохимическую чистоту, то есть, определенную долю радионуклида, находящегося в РФП в необходимой химической форме. Радионуклидные примеси могут создавать нежелательно высокие дозы облучения организма больного, снижать точность и искажать результаты исследования. 5. Оптимальная объемная активность (содержание радионуклида в 1 мл препарата устанавливается с учетом метода применения и срока хранения РФП). 6. Оптимальная удельная активность (содержание радионуклида на единицу массы основного вещества) определяется возможным влиянием последнего на биологическое поведение препарата и его фармакологическими (токсическими) свойствами. Важным требованием к РФП является минимальная лучевая нагрузка при его введении. Активность радионуклида в организме уменьшается вследствие распада ядер атомов, то есть физического процесса, и выведения его из организма − биологического процесса. Время распада половины атомов радионуклида называют физическим периодом полураспада (Т1/2 физ.). Время, за которое активность введенного в организм РФП снижается наполовину за счет его выведения, именуют периодом биологического полувыведения (Т1/2 биол.). Время, в течение которого активность введенного в организм радионуклида снижается вдвое за счет распада и выведения, называется эффективным периодом полувыведения (Т1/2 эфф.). Для регистрации радиоактивного нуклида, находящегося в организме человека, необходимо, чтобы его излучение обладало достаточным уровнем энергии гамма-квантов и большая его часть проникала наружу с минимальным рассеиванием в тканях. В этом плане целесообразны излучатели с энергией гамма-квантов от 30 до 140 кэВ (наиболее часто применяется 99mTc, образующий -излучение с энергией 140 кэВ). Каждый РФП подвергается экспериментальным и клиническим испытаниям, утверждается Министерством здравоохранения. Осуществляется контроль РФП за их химической, радиохимической и радионуклидной частотой, а также за стерильностью и апирогенностью. ~ 31 ~ Все радиодиагностические методики делятся на группы, характеризующиеся идентичным способом получения информации, ее первичной обработкой и использованием одинаковой приборной техники. Эти методики исследования делятся на методики in vivo (в целом организме) и методики in vitro (в биологических пробах). При исследованиях in vitro РФП в организм не вводятся. Выполнение любого радиодиагностического исследования осуществляется с помощью радиоэлектронных приборов, специально предназначенных для этих целей. В большинстве приборов для радионуклидной диагностики используются сцинтилляционные детекторы. Каждый такой детектор имеет два основных элемента − сцинтиллятор и фотоэлектронный умножитель. В сцинтилляторе при полном или частичном поглощении энергии падающих на него гамма-квантов или бета-частиц возникают световые вспышки (сцинтилляции) очень низкой интенсивности. Чтобы зарегистрировать такие вспышки, необходимо специальное устройство − фотоэлектронный умножитель. В фотоэлектронном умножителе световая энергия вспышек превращается в поток электронов, который лавинообразно усиливается (рис. 1.14). Рис. 1.14. Схема сцинтилляционного детектора. 1 − пациент; 2 − коллиматор; 3 − сцинтиллятор (монокристалл NaI, активированного Tl); 4 − фотоэлектронный умножитель; 5 − поток электронов. 5 4 3 2 1 Полученный электрический импульс после специальных преобразований регистрируется. Весь комплекс радиодиагностических приборов целесообразно классифицировать по медико-функциональному назначению. В первую группу входят приборы (радиометры), при помощи которых производится радиометрия – определение накопления - и -излучающих препаратов в органе, установки для определения содержания радиоактивного вещества в биологических пробах и счетчики излучения всего тела человека (СИЧ), позволяющие измерять общую радиоактивность в организме человека. Вторую группу составляют приборы, называемые хронографами, или радиографами, используемые для исследования временных характеристик накопления радиоактивного препарата в органах человека. Третья группа приборов предназначена для исследования пространственных характеристик распределения РФП в организме пациента и представлена следующими разновидностями: приборами с подвижным детектором, обеспечивающими получение гамма-топографической картины распре~ 32 ~ деления радиоактивных индикаторов в исследуемом органе методом механического перемещения детектора (сканирования); установками с неподвижным детектором – гамма-камерами (сцинтиграфия). Гамма-камера представляет собой основной радиодиагностический прибор, позволяющий визуализировать распределение индикатора в органах человека. Выделяют статическую сцинтиграфию (рис. 1.15), когда исследуется распределение и накопление РФП в исследуемом объекте, и динамическую сцинтиграфию (рис. 1.16), при которой исследуются распределение РФП и временные характеристики накопления и выведения РФП в исследуемом объекте. Участки с повышенным накоплением РФП на сцинтиграммах называют «горячими», а участки с пониженным накоплением − «холодными». Рис. 1.15. Статическая сцинтиграфия скелета с 99mТс – технефором. Метастаз рака в 12 ребро слева. 3 Рис. 1.16. Динамическая сцинтиграфия печени с 99mTc – бромезидом. На гистограмме: 1 – область сердца; 2 – область печени; 3 – область тонкой кишки. Распределение РФП на сцинтиграмме и отсутствие подъема кривой над областью тонкой кишки указывает на обструкцию желчных протоков. ~ 33 ~ Четвертая группа приборов: гамма-томографы. В отличие от обычных гамма-камер, детектор вращается вокруг тела пациента, что позволяет изучать накопление индикатора в поперечной, сагиттальной, фронтальной плоскостях и получить трехмерную картину содержания индикатора в исследуемом объекте. Название этого метода − однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Пятая группа приборов связана с двухфотонной позитронной эмиссионной компьютерной томографией (ПЭТ): в этих приборах гамма-кванты регистрируются при помощи коллинсарно расположенных детекторов гаммакамеры. Особенностью ПЭТ является использование метаболически активных субстанций (чаще всего глюкозы), которые метятся позитронными радионуклидами (обычно 18F), результатом чего является РФП – флюородеоксиглюкоза (18-ФДГ). Вследствие гиперметаболизма, характерного для злокачественных опухолей, 18-ФДГ очень активно включается в опухолевые клетки. Регистрация распределения 18-ФДГ ведется по фотонному излучению, возникающему вследствие аннигиляции позитронов. В результате получают более точные данные о распространенности опухолевого процесса, чем при использовании других методов лучевой диагностики. ПЭТ имеет колоссальные потенциальные возможности по изучению метаболических процессов различных заболеваний. С точки зрения клинической значимости, радионуклидные исследования можно разделить на 4 группы: 1. Полностью обеспечивающие установление диагноза заболевания. 2. Определяющие нарушения функции исследуемого органа или системы, на основании которых разрабатывается план дальнейшего обследования. 3. Устанавливающие особенности анатомо-топографических положений внутренних органов. 4. Дающие возможность получить дополнительно прогностическую информацию в комплексе клинико-инструментального обследования с целью более полного диагностического заключения. К первой группе относят комплекс радионуклидных исследований йодного обмена, позволяющий в большинстве случаев установить диагноз заболеваний щитовидной железы; сцинтиграфическое исследование скелета с пирофосфатом для распознавания МТС злокачественных опухолей; переломов костей, обусловленных суммацией микротравм. Ко второй группе относят исследования функций почек и гепатобилиарной системы, результаты которых определяют необходимость и показания к выполнению других исследований. Таким образом, радионуклидные исследования мочевой и гепатобилиарной систем являются начальными у больных с заболеваниями этих органов. К третьей группе относят сцинтиграфию ряда органов (почек, печени, щитовидной железы, селезенки и др.), поскольку она является надежным способом определения их анатомо-топографического состояния. ~ 34 ~ К четвертой группе относят исследования легких, сердечно-сосудистой системы, лимфатической системы, головного мозга. В этих случаях удается не только подтвердить наличие патологического процесса, но и установить его биологическую активность, а также степень и распространенность поражения. Радиоиммунный анализ (РИА). Принципиальной основой методик радионуклидных исследований in vitro является конкурентное связывание искомых (немеченых и идентичных искусственно меченых) веществ или соединений со специфически связывающими системами. При этом РФП в организм человека не вводятся, используются биосубстраты (кровь, моча). Специфическая связывающая система (именуемая «биндер», т.е. связывающий) вступает в равноправное взаимодействие как с исследуемым веществом (именуемым «лигандом», т.е. связываемым), так и с его аналогом, меченым радиоактивным нуклидом, связываясь с ними в количествах, пропорциональных их исходным концентрациям. Таким образом, чем больше содержание исследуемого вещества в данной пробе, тем меньшая часть его меченого аналога свяжется со специфической связывающей системой, и тем большая часть остается несвязанной. Чаще всего комплекс лиганд + биндер выпадает в осадок, а несвязанная часть меченого аналога остается в надосадочной жидкости. Наиболее часто лигандом служит антиген, а биндером − антитело. При этом количество искомого вещества в различных пробах варьирует, а количество меченого аналога и специфической связывающей системы постоянно. Кроме того, обычно меченого лиганда больше, чем биндера. Отделив комплекс меченый лиганд+биндер от несвязавшегося лиганда, можно измерить связавшуюся величину активности, которая обратно пропорциональна содержанию искомого вещества. Одновременно в тех же условиях проводится серия анализов известных концентраций искомого вещества (так называемые стандартные разведения), которые позволяют построить калибровочную кривую, отражающую изменения связанной активности в зависимости от концентрации немеченого лиганда (искомого вещества). В настоящее время методики РИА разработаны для более чем 400 соединений различной химической природы и применяются в следующих областях медицины: 1. В эндокринологии для диагностики сахарного диабета, патологии гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем, выявления механизмов других эндокринно-обменных нарушений. 2. В онкологии для ранней диагностики злокачественных опухолей и контроля за эффективностью лечения путем определения концентрации альфа-фетопротеина, раково-эмбрионального антигена, а также более специфических туморальных маркеров. 3. В кардиологии для диагностики инфаркта миокарда путем определения концентрации миоглобина, контроля лечения препаратами дигоксин, дигитоксин. ~ 35 ~ 4. В педиатрии для определения причин нарушения развития у детей и подростков (определение соматотропного гормона, тиреотропного гормона гипофиза). 5. В акушерстве и гинекологии для контроля за развитием плода путем определения концентрации эстрола, прогестерона, в диагностике гинекологических заболеваний и выявления причин бесплодия женщин (определение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов). 6. В аллергологии для определения концентрации иммуноглобулинов Е и специфических антигенов. 7. В токсикологии для измерения концентрации в крови лекарственных веществ и токсинов. Широкое применение радионуклидных методов диагностики в различных областях клинической медицины, ее высокая информативность сделали радиоизотопные исследования необходимым звеном. 1.4. Методы ультразвукового исследования Получение ультразвуковых изображений внутренних органов (структур) биологических объектов основано на применении звукового поля, формируемого в средах, обладающих упругостью (жидкость, твердое тело). Для исследования биологических объектов используются продольные акустические волны ультразвукового диапазона частот (1-15 МГц), при распространении которых направления колебаний частиц среды и движение волны совпадают. Продольные ультразвуковые волны в средах распространения характеризуются вектором скорости, коэффициентом затухания и коэффициентом отражения волн от границ сред, обладающих различным акустическим сопротивлением – импедансом. Все эти характеристики в зависимости от способа их регистрации могут быть использованы для формирования теневых, эхолокационных и других видов ультразвуковых изображений. Основой диагностического применения ультразвука служит феномен отражения ультразвуковой энергии на границе сред (тканей) с различным акустическим сопротивлением. Распространение и отражение ультразвука – два основных принципа, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры. Основой генерирования и регистрации ультразвуковых колебаний является прямой и обратный пьезоэлектрический эффект. Для получения ультразвуковых колебаний используют обратный пьезоэлектрический эффект, сущность которого заключается в том, что при создании электрических зарядов на поверхности граней кристалла последний начинает сжиматься и растягиваться. Возникают колебания, частота которых зависит от частоты смены знака потенциала на гранях кристалла. Большим преимуществом пьезоэлектрических преобразователей является то, что источник ультразвука может служить одновременно и его приемником. При этом в действие вступает прямой пьезоэлектрический эффект, когда при деформации пьезокристалла ~ 36 ~ воспринимаемым ультразвуковым сигналом на его гранях образуются разноименные электрические потенциалы, которые могут быть зарегистрированы. Для получения ультразвуковых колебаний чаще всего используется кристалл титаната циркония. Частота ультразвукового сигнала при отражении его от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости движения лоцируемого объекта вдоль оси распространения сигнала – это явление называется эффектом Допплера. При движении объекта в сторону датчика, генерирующего ультразвуковые импульсы, частота отраженного сигнала увеличивается, и, наоборот, при отражении сигнала от удаляющегося объекта частота отраженного сигнала уменьшается. Измеряя частоту отраженного сигнала и зная частоту посланного сигнала, можно по сдвигу частоты () определить скорость движения исследуемого объекта в направлении, параллельном ходу ультразвукового луча. При движении объекта под углом по отношению к лучу для определения скорости вносится соответствующая поправка на величину угла. Ультразвуковые изображения несут информацию о незначительных изменениях параметров сред (порядка 1-2%) и позволяют визуализировать структурно-топографические взаимоотношения внутренних органов и мягких тканей. Сильное отражение ультразвуковых колебаний (почти 100%) от границ раздела мягкая ткань – воздух или мягкая ткань - кость ограничивает применение ультразвуковых исследований (УЗИ) для исследования легких, желудочно-кишечного тракта, головного мозга. Амплитуда эхосигналов несет информацию о процессах поглощения рассеяния и обратного отражения ультразвуковых зондирующих импульсов в исследуемой среде. Путем измерения этих величин, являющихся параметрами эхоизображения, могут быть определены: − глубина залегания неоднородности; − направление на нее; − линейные размеры и расстояния между несколькими неоднородностями; − при соответствующем конструктивном обеспечении возможны измерения, связанные с перемещением отдельных структур объектов относительно направления ультразвукового зондирования. Простейшим видом отображения информации в ультразвуковой эхоскопии является продольная А-эхограмма, получаемая зондированием среды при неизменном направлении ультразвукового луча. В этом случае эхосигналы представляются в одномерном виде, как амплитудные отметки на оси времени. При неизменном направлении ультразвукового луча может быть получен еще один тип эхоизображения – М-эхограмма, характеризующая перемещение лоцируемых структур во времени. Такой тип эхограммы может быть сформирован при многократном ультразвуковом зондировании подвижной среды. Данный тип эхоизображения позволяет фиксировать изменения во времени глубины залегания биологических структур, находящихся на трассе распространения ультразвука вдоль луча при их движении, и получил широкое распространение при движении структур сердца. ~ 37 ~ Ценность метода резко повышается при применении двухмерного ультразвукового В-сканирования. Такие эхограммы называются еще эхотомограммами и характеризуются двумерным распределением амплитуды эхосигналов. Принцип ультразвукового сканирования заключается в перемещении датчика в направлении, перпендикулярном линии распространения ультразвукового луча. Отраженные импульсы регистрируются на экране в виде светящихся точек. Поскольку датчик находится в постоянном движении, а экран имеет длительное послесвечение, отраженные импульсы сливаются, формируя изображение сечения обследуемого органа (рис. 1.17). Получить дополнительную информацию о деталях обследуемой структуры позволяет сложное ультразвуковое сканирование, что достигается приданием датчику двух родов движения: основного и дополнительного. Например, линейное движение датчика может сопровождаться покачиванием его на определенный угол вокруг своей оси (секторальное сканирование). Трехмерный (3D) режим – синтезирование объемного изображения, получаемого методом электронного или механического сканирования в двух и более плоскостях (рис. 1.18). Рис. 1.17. Схема одномерных и двухмерного режимов на примере исследования сократительной функции базальных отделов левого желудочка. Слева направо: двухмерное ультразвуковое В-сканирование (стрелкой отображен маркер направления УЗ пучка для одномерных исследований); A-режим в виде вертикального графика эхогенности внутрисердечных структур; M-режим позволяет оценить характер движения стенок сердца во времени (на протяжении всего сердечного цикла). Рис. 1.18. Объемное изображение плода. ~ 38 ~ Допплеровские режимы позволяют регистрировать основные параметры кровотока (скорость, направление и ламинарность). Регистрация результатов допплерографии представляет собой развертку скорости потока крови во времени. Кровоток, направленный от датчика, регистрируется ниже изолинии, а направленный в сторону датчика – выше ее (рис. 1.19). = Рис. 1.19. Слева – двухмерное изображение сердца с меткой контрольного объема (в виде знака =), установленной на уровне нисходящего отдела аорты (AO). Справа – график трансаортального кровотока, отображающий направление (от датчика), скорость (величина амплитуды) и ламинарность (зашумленность) потока. Постоянный допплеровский режим отображает временной график изменения скорости кровотока на всем протяжении ультразвукового пучка. Широко используется для исследования кровотока в периферических сосудах. Импульсный допплеровский режим отображает временной график изменения скорости кровотока в заданном контрольном объеме. Цветовой допплеровский режим одновременно регистрирует кровоток в 64-256 контрольных объемах с последующей цветовой кодировкой основных параметров (направление – цвет, скорость – интенсивность цвета, ламинарность – однородность цвета). В отличие от предыдущих допплеровских режимов, цветовой режим позволяет дать только качественную оценку нормальных и патологических потоков крови в выбранном сечении. Энергетический допплеровский режим основан на принципе цветового режима, для повышения чувствительности которого к низкоскоростным потокам используется допплеровский сигнал высокой мощности. Энергетический режим позволяет регистрировать низкоскоростные структуры без дифференциации их скорости, направления и ламинарности потока. В современных ультразвуковых сканерах возможны комбинации двух и более режимов одновременно. Ультразвуковые контрастные средства. Ультразвуковые контрастные средства могут быть представлены как эхогенные субстанции, которые вво~ 39 ~ дятся в сосуд или орган для того, чтобы повысить его эхогенность, т.е. способность отражать ультразвуковую энергию. Такие средства могут вводиться внутривенно. Ультразвуковые средства должны обладать низкой токсичностью и способностью к быстрому выделению. Наиболее известные ультразвуковые контрастные средства: 1. Микропузырьки газа в оболочке из альбумина («Альбунекс»). 2. Микропузырьки газа, внедренные в галактозу («Эховист») или заключенные в галактозу и жирные кислоты («Левовист»). 3. Фторуглеродные соединения, при температуре тела человека из жидкой формы переходят в газообразную, образуя микропузырьки газа («Эхоген»). В то время как «Эховист» захватывается легкими и используется только для исследования сердца и магистральных вен, некоторые другие ультразвуковые контрастные средства проходят через капилляры легких и другие капилляры, и поэтому могут применяться для визуализации большего числа органов. Полезность ультразвуковых контрастных средств состоит в том, что они способны улучшать контрастное разрешение между нормальной и пораженной тканью, помогают выявлять опухоли и сосуды в них. Прочие возможные преимущества состоят в улучшении визуализации стенозов сосудов, например, увеличении способности выявлять зоны инфаркта и ишемии. При интерпретации сонограмм важным показателем является эхогенность. Плотные структуры (конкременты) полностью отражают ультразвуковые волны, поэтому они эхопозитивны (гиперэхогенны). Жидкость однородна и свободно пропускает ультразвуковые волны, поэтому она эхонегативна (рис. 1.20). Таким образом, светлые участки на сонограмме являются гиперэхогенными, а темные − гипоэхогенными, что связано с интенсивностью эхосигналов. Рис. 1.20. Эхограмма двумерная печени и желчного пузыря. На фоне анэхогенной желчи виден гиперэхогенный камень в желчном пузыре (стрелка). Тестовым органом, имеющим среднюю эхогенность, является нормальная печень. ~ 40 ~ Ультразвуковые методы позволили более точно решать вопросы диагностики значительного числа заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем. С помощью этих методов получают ценные сведения в акушерстве и гинекологии, онкологии, неврологии и нейрохирургии, офтальмологии. Вредность. Огромное достоинство УЗИ – отсутствие повреждений тканей при используемых в диагностике мощностях УЗ-энергии и, тем самым, отсутствие противопоказаний к его применению. Это особенно важно в детском возрасте и у беременных женщин. Однако не следует считать УЗИ абсолютно безопасным. УЗ-воздействие не вызывает ионизации в тканях, но может при определенных условиях повреждать их. К тепловому действию ультразвука наиболее чувствительны быстро делящиеся клетки. Поэтому вводятся ограничения для допплерографических исследований плода в I и III триместрах беременности (при этой технике УЗИ больше энергетическое воздействие на ткани). Рекомендуется воздерживаться также от УЗИ плода без медицинских показаний. 1.5. Магнитно-резонансная томография Важнейшее значение в современной лучевой диагностике приобрела магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ дает ценную диагностическую информацию о физических и химических параметрах, позволяющих судить о природе и морфологическом строении исследуемых органов и тканей. К тому же, изображение можно получать в любой плоскости. Основными компонентами МР-томографа являются силовой магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Большинство магнитов имеют магнитное поле, параллельное длинной оси тела человека. Сила магнитного поля измеряется в теслах (Тл). Для клинической МРТ используются поля силой 0,02 -3 Тл. Когда пациента помещают в сильное магнитное поле, все маленькие протонные магниты тела (ядра водорода) разворачиваются в направлении внешнего поля (подобно компасной стрелке, ориентирующейся на магнитное поле Земли). Помимо этого, магнитные оси каждого протона начинают вращаться (прецессировать) вокруг направления внешнего магнитного поля. При пропускании через тело пациента радиоволн, имеющих равную частоту с частотой вращения протонов (Ларморовская частота), магнитное поле радиоволн заставляет магнитные моменты всех протонов вращаться по часовой стрелке. Это явление называют магнитным резонансом. Под резонансом понимают синхронные колебания, и для изменения ориентации магнитного вектора протонов магнитные поля протонов и радиоволн должны резонировать, т.е. иметь одинаковую частоту. В тканях пациента создается суммарный магнитный момент: ткани намагничиваются, и их магнетизм ориентируется точно параллельно внешнему магнитному полю (рис. 1.21). Магнетизм пропорционален числу протонов в единице объема ткани. Огромное число протонов (ядер водорода), содержащихся в большинстве тканей, обусловливает тот факт, что магнитный момент достаточно велик для ~ 41 ~ того, чтобы индуцировать электрический ток в расположенной вне пациента принимающей катушке. Этот индуцированный электрический ток «МРсигнал» используется для реконструкции изображения. N S А. Исходное положение протонов Б. Положение в магнитном поле N N К S S В. Радиочастотный сигнал Г. Релаксация Рис. 1.21. Принцип регистрации магнитного сигнала в МРТ. А − исходное хаотическое положение магнитных векторов протонов. Б − образование суммарного вектора магнитного поля от протонов во внешнем магнитном поле. В − изменение ориентации суммарного магнитного вектора от протонов под действием радиоволн, вызывающих ядерный резонанс. Г − выключение радиочастотного импульса, сопровождающееся возвращением суммарного магнитного вектора от протонов в положение, предшествующее воздействию радиоволн (релаксация). Регистрация возникающего при релаксации магнитного сигнала при помощи принимающей электромагнитной катушки (К). В таблице 1.1 продемонстрирована зависимость МР-сигнала от исследуемой ткани. Таблица 1.1. Зависимость МР-сигнала от исследуемой ткани Объект исследования Газ Пример Интенсивность Т1-взвешенный сигнал Т2-взвешенный сигнал Газ в легких, придаточных пазухах носа, Отсутствует желудке и кишечнике Отсутствует ~ 42 ~ Объект исследования Ткани, содержащие минералы в большом количестве Слабо минерализированные ткани Коллагеновые ткани Жир Паренхиматозные органы, содержащие связанную воду Паренхиматозные органы, содержащие свободную жидкость Полые органы, содержащие жидкость Ткани с низким содержанием белка Ткани с высоким содержанием белка Кровь Пример Интенсивность Компактное вещество кости, участки обыз- Отсутствует Отсутствует вествления Губчатое вещество Средний или Низкий кости близкий к высокому Связки, сухожилия, Низкий хрящи, соединительная ткань Жировая ткань Высокой интенсивности Печень, поджелудоч- Низкий ная железа, надпочечники, мышцы, гиалиновые хрящи Щитовидная железа, Низкий селезенка, почки, предстательная железа, яичники, половой член Желчный пузырь, Низкий мочевой пузырь, простые кисты Спинномозговая Низкий жидкость, моча, отеки Синовиальная жид- Средний кость, пульпозное ядро межпозвоночного диска, сложные кисты, абсцессы Кровь в сосудах Отсутствует Низкий Высокой интенсивности Низкий или близкий к среднему Высокий Высокий Высокий Высокий Отсутствует Дополнительное радиочастотное поле действует в виде импульса, поворачивающего протон в продольной и поперечной плоскостях. Когда радиочастотный импульс заканчивается, протон возвращается в исходное положение (наступает его релаксация), что сопровождается излучением определенной порции энергии. В промежутке между передачей импульсов протоны подвергаются двум различным процессам релаксации Т1 и Т2. Т2 релаксация – потеря магнетизма, Т1 релаксация – время восстановления магнетизма. Чем короче Т1, тем быстрее восстанавливается магнетизм. Светлые участки на МР-томограммах связаны с регистрацией интенсивного МР-сигнала ~ 43 ~ (гиперинтенсивны), а темные − низко интенсивного (гипоинтенсивны) (рис. 1.22). Рис. 1.22. МРТ головного мозга. На Т1- взвешенном изображении (Т1-ВИ) (слева) виден низко-интенсивный сигнал (черного цвета) в левой гемисфере (стрелка). На Т2взвешенном изображении (справа) – высокоинтенсивный сигнал (стрелка с ромбом). Кистозное образование после ишемического инсульта. Очень высокая информативность МРТ обусловлена рядом ее достоинств. 1. Особенно высокий тканевой контраст, основанный не на плотности, а на нескольких параметрах, зависящих от ряда физико-химических свойств тканей, и визуализация, благодаря этому, изменений, которые не дифференцируются при УЗИ и КТ. 2. Возможность управлять контрастом, ставя его в зависимость то от одного, то от другого параметра. Варьируя контраст, можно выделить одни ткани и детали, и подавить изображение других. За счет этого МРТ, например, впервые позволила визуализировать без контрастирования все мягкотканные структуры суставов. 3. Отсутствие артефактов от костей, нередко перекрывающих мягкотканные контрасты при КТ, что позволяет без помех визуализировать поражение спинного и базальных отделов головного мозга. 4. Мультипланарность – возможность изображений в любой плоскости. 5. МРТ имеет и функциональные применения, например, изображение регургитации при клапанных пороках сердца в режиме кино или динамики движений в суставах. 6. МРТ отображает кровоток без искусственного контрастирования. Специальные ангиопрограммы с двумерным или трехмерным сбором данных позволяют получить изображение кровотока с отличным контрастом. Контрастные средства для МРТ. Контрастное разрешение на MPизображении может быть существенно улучшено различными контрастными ~ 44 ~ средствами. В зависимости от магнитных свойств МР-контрастные средства подразделяются на парамагнитные и супермагнитные. Парамагнитные контрастные средства. Парамагнитными свойствами обладают атомы с одним или несколькими неспаренными электронами. Это магнитные ионы гадолиния, хрома, никеля, железа, а также марганца. Наиболее широкое клиническое применение получили соединения гадолиния. Контрастирующий эффект гадолиния обусловлен укорочением времени релаксации Т1 и Т2. В низких дозах преобладает воздействие на Т1, увеличивающее интенсивность сигнала. В высоких дозах преобладает воздействие на Т2 со снижением интенсивности сигнала. Наиболее широкое распространение имеют парамагнитные внеклеточные МР-контрастные средства: − магневист (гадопентат димеглюмина); − дотарем (гадотерат меглюмина); − омнискан (гадодиамид); − проханс (гадотеридол). Суперпарамагнитные контрастные средства. Суперпарамагнитный оксид железа – магнетит. Его доминирующим воздействием является укорочение релаксации Т2. С увеличением дозы происходит снижение интенсивности сигнала. Так же, как в компьютерной томографии, пероральные контрастные средства используются при исследованиях органов брюшной полости, чтобы дифференцировать кишечник и нормальные или патологические ткани. Магнетит (Fe3O4) применяется при исследованиях желудочнокишечного тракта. Это суперпарамагнитное вещество с преимущественным действием на Т2 релаксацию. Действует как негативное контрастное средство, т.е. снижает интенсивность сигнала. Недостатки МРТ: 1. Плохо отображаются обызвествления. 2. Длительное время изображения вместе с артефактами от дыхательных и других движений ограничивают применение МРТ в диагностике заболеваний грудной и брюшной полостей. Вредность. При МРТ нет ионизирующего излучения и радиационной вредности. Для подавляющего большинства пациентов метод не представляет опасности. МРТ противопоказана: 1. Пациентам с установленным водителем ритма или с внутриглазничными, внутричерепными и внутрипозвоночными ферромагнитными инородными телами и с сосудистыми клипсами из ферромагнитных материалов (абсолютное противопоказание). 2. Реанимационным больным из-за воздействия магнитных полей МРтомографа на системы жизнеобеспечения. 3. Пациентам с клаустрофобией (составляют примерно 1%), хотя она нередко купируется седативными средствами. 4. Женщинам в первом триместре беременности. ~ 45 ~ ГЛАВА 2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 2.1. Лучевые методы исследования опорно-двигательного аппарата Рентгенологические исследования. Рентгенологический метод занимает ведущее место в диагностике повреждений и заболеваний костно-суставного аппарата. При подозрении на повреждение или заболевание скелета обязательно нужна рентгенография. Она является основным методом исследований костей и суставов. Рентгенограммы костей скелета и конечностей составляют приблизительно 20-30% от всех диагностических рентгенографических исследований в мире. По некоторым данным, обнаруживается более 80% поражений костей, и почти в 70% возможна правильная интерпретация выявленных изменений. Вначале производят обзорные снимки кости (сустава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Цифровая рентгенография при исследовании опорно-двигательного аппарата имеет ряд преимуществ перед обычной рентгенографией (см. главу 1). Вместе с тем, на некоторых цифровых аппаратах в настоящее время имеются определенные трудности в визуализации внутренней структуры костей (костных балок), минимальных изменений надкостницы. Поэтому достаточно часто приходится прибегать к рентгеновским снимкам на пленке. Но в большинстве случаев качество изображения, полученного на цифровых аппаратах, достаточно для распознавания таких патологических изменений, как травматические повреждения костей и суставов (переломы и вывихи), дегенеративно-дистрофические поражения суставов, деструкция кости и др. Важной для повышений результативности исследований опорнодвигательного аппарата является возможность при просмотре цифрового изображения нанесения меток на снимок (геометрических фигур, стрелок, надписей) и проведения измерений (длина, площадь, углы, плотность). Подготовка к рентгенологическому исследованию. Специальной подготовки обычно не требуется. При острой травме конечностей различного рода шины обычно не являются препятствием, поэтому шин не снимают. Мази удаляют. Гипс при исследовании костной структуры и мозолеобразования снимается. Таз и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Очистительные клизмы проводятся за 3-4 ч до сна и непосредственно перед ним накануне, в день исследования за 1-1,5 ч до съемки. Снимки выполняют натощак. Противопоказаний нет, за исключением шока, терминального состояния, требующих немедленной медицинской помощи для обеспечения жизненно-важных функций. В части случаев обычная рентгенография не может ответить на все вопросы клиники, что обусловливает применение дополнительных методик. ~ 46 ~ Ограничения рентгенографии: 1. Отображаются, главным образом, убыль, прирост костной ткани или их сочетание при условии, что они достигают определенной количественной степени. 2. Низкая тканевая специфичность: нельзя прямо отличить неминерализованный остеоид, костный мозг, грануляционную, опухолевую или фиброзную ткани. 3. Низкая чувствительность к патологическим изменениям мягкотканных элементов: костного мозга, суставных структур, параоссальных и параартикулярных мягких тканей. Томография линейная – важная дополнительная методика исследования костей и суставов, при которой создается возможность получить изображение отдельных слоев кости. Особое значение приобретает томография при исследовании тех отделов скелета, которые имеют сложную конфигурацию и значительный массив прилежащих тканей. КТ позволяет значительно уменьшить сферу применения обычной томографии. Показания к КТ: 1. Выявление мягкотканных компонентов костных поражений и уточнение анатомических особенностей первичных мягкотканных поражений конечностей, костей таза и позвоночника. Выявление и точная локализация повреждений мышц. 2. Оценка изменений плотности спонгиозной структуры костей и определение процентного содержания минеральных солей в костях. 3. Выявление переломов костей конечностей, позвоночника, костей таза, особенно без смещения отломков. 4. Оценка результатов химиотерапии и лучевой терапии и выявление их осложнений. Прямое увеличение снимков (изображения) – методика получения увеличенных рентгеновских снимков за счет изменения расстояний: фокус, объект, пленка. Теневые детали на данных рентгенограммах характеризуются увеличением их в размерах, что важно при оценке мелких элементов структуры костей. Артрография – исследование суставов с применением контрастных веществ (кислород, воздух, водорастворимые рентгеноконтрастные средства). Данная методика уточняет диагностику состояния внутрисуставных элементов. Фистулография – контрастные исследования свищевых ходов при некоторых заболеваниях скелета: остеомиелит, туберкулез. Свищевые ходы заполняются высокоатомными контрастными веществами, после чего производятся обычные снимки (рис. 2.1). ~ 47 ~ Рис.2.1. Фистулограмма области бедра. Деформация и остеосклероз диафиза бедренной кости. Определяется неправильной формы свищевой ход (стрелка). Хронический остеомиелит бедренной кости. Ангиография (рис. 2.2) может принести пользу для установления диагноза и определения тактики ведения больного в случаях: − закупорки или разрыва артерии вследствие травмы; − тромбоза сосудов; − наличия образования предположительно сосудистого происхождения в мягких тканях; − первичных опухолей костей, если после курса химиотерапии планируется оперативное лечение; − деформаций конечностей, в том числе, пальцев, для выработки тактики операции. Рис. 2.2. Цифровая субтракционная ангиограмма нижней конечности. Определяется псевдоаневризма в области передней большеберцовой артерии (стрелка). Цифровая субтракция делает ангиографию более удобной и менее инвазивной. Основным недостатком данного метода является то, что при его ~ 48 ~ применении могут не визуализироваться мелкие сосуды, видимые на обычных ангиограммах. Рентгеноскопия. Этот метод с его малой разрешающей способностью и большой лучевой нагрузкой для исследования костно-суставного аппарата применяется только в безвыходных ситуациях, например, при некоторых рентгенохирургических операциях типа удаления инородных тел и т.д. Основы прикладной рентгеноанатомии костно-суставной системы. Техника рентгенографии костей. При исследовании конечностей в снимке необходимо обязательно захватывать два близлежащих сустава, подозреваемый участок кости должен находиться в центре кассеты, т.е. там, куда направляется центральный луч. Фиксирование снимаемой области является непременным условием при съемке, небольшое шевеление ведет к выявлению расплывчатости рисунка. То же самое бывает, если рентгенографируемый участок неплотно прилегает к кассете. Технически хорошо выполненным снимком считается такая рентгенограмма, на которой хорошо виден тонкий структурный (трабекулярный) рисунок кости, а сама кость выявляется в виде белой светлой тени (негатив) на сером фоне мягких тканей. Рентгенограммы костей выполняются обычно обзорные, т.е. с захватом всей кости, включая пораженный отдел с соседними (с обеих сторон) здоровыми отделами кости. Иногда делаются прицельные снимки для более детального изучения очага. Диагностические возможности рентгеновского метода в остеологии зависят от анатомо-морфологического субстрата патологического процесса в костных и окружающих их тканях. На рентгенограмме получается четкое изображение костной ткани, именно ее неорганической части, состоящей из солей кальция и фосфора. Мягкие ткани в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения, вместе с тем, при рентгенографии могут быть выявлены газ, рентгеноконтрастные инородные тела в мягких тканях, опухоли, обызвествления, изменения формы и размеров (рис. 2.3). С точки зрения рентгенологического метода исследования, весь скелет состоит из трех структур: компактной кости, спонгиозной кости, структур без костных элементов. Рентгенологически картина компактной кости представляется в виде интенсивной однородной тени по краям кости. Компактная кость в связи с таким расположением называется кортикальным слоем, который постепенно истончается по направлению к метафизам. Рентгенологическая картина спонгиозной кости характеризуется сетевидной трабекулярной структурой, зависящей от анатомо-функциональной направленности каждой кости. Структура без костных элементов в скелете – это костно-мозговые каналы в длинных трубчатых костях, отверстия или щели, через которые проходят питающие кость сосуды; хрящевые линии в метаэпифизарных отделах, воздушные пазухи и суставные щели – все эти ~ 49 ~ структуры рентгенологически выявляются как участки просветления различной формы, величины, высоты. Рис. 2.3. Прицельная рентгенограмма плеча в прямой проекции. В мягких тканях плеча в нижней трети определяется патологическое образование, по плотности соответствующее мягким тканям, имеющее форму неправильного овала с четкими контурами (стрелка). Опухоль мягких тканей плеча. Рентгенологическая картина длинных трубчатых костей. На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы. Каждый отдел имеет характерную рентгенологическую картину. Диафиз на рентгенограмме состоит из двух полосок компактной кости (кортикальный слой). Вдоль всего диафиза в виде светлой полосы проходит заканчивающийся в месте перехода диафиза в метафиз костномозговой канал. Метафиз – участок длинной трубчатой кости, расположенный между диафизом и эпифизарной линией росткового хряща. В метафизе теряется изображение костномозгового канала. Границей между метафизом и диафизом считают то место, где перестает различаться костномозговой канал. Рентгеновская картина метафиза имеет сетевидную структуру с более крупными ячейками, чем в эпифизах. Эпифизы – концевые отделы кости, находящиеся за рентгенопрозрачной полоской эпифизарного росткового хряща. После синостозирования эпифиз ограничен остеосклеротической полоской. Эпифизы имеют трабекулярную сетчатую структуру, характерную для спонгиозной кости. Кортикальный слой по направлению к эпифизу истончается и в области суставной поверхности превращается в тонкую замыкательную пластинку эпифиза (субхондральный слой) (рис. 2.4). Короткие трубчатые кости скелета. В них так же, как и в длинных трубчатых костях, различают диафизы, метафизы и эпифизы. В коротких трубчатых костях костная структура более равномерная. ~ 50 ~ Плоские кости – кости грудины, черепа, ребра, лопатки, тазовые кости. Они имеют общую рентгенологическую картину, выражающуюся в том, что между полосками компактной кости находится губчатая кость с ее трабекулярной сетчатой структурой. Кости черепа отличаются некоторым своеобразием: компактная кость – наружная и внутренняя пластинки – довольно толстая, ткань диплоэ между ними имеет иное отображение, чем спонгиозная кость в других костях. Короткие губчатые кости. Рентгенологическая картина их в общем одинакова: в целом вся кость состоит из губчатого вещества и окаймлена со всех сторон тонкой пластинкой компактной кости. Апофиз − это выступ кости вблизи эпифиза, имеющий собственный центр окостенения. Апофиз служит местом прикрепления мышц. Суставы. Рентгенологически обрисовывается только два суставных компонента: суставные концы костей и суставная щель. Суставная щель проявляется на рентгенограмме в виде полосы просветления той или иной высоты и формы, которая проекционно соответствует суставным хрящам, дискам, менискам и внутрисуставным связкам, а также истинной анатомической суставной щели. Для каждого сустава рентгеновская суставная щель имеет определенную высоту и форму. У детей суставная щель широкая, а у стариков узкая вследствие изношенности хряща. Для здорового сустава обязательным является полное соответствие суставных поверхностей (рис 2.4). Рис. 2.4. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Снимок принадлежит взрослому. Определяются в виде полос затемнения зоны метаэпифизарных швов в костях, образующих коленный сустав. Норма. Возрастные особенности скелета. Кость новорожденного резко отличается от кости взрослого. На рентгенограмме новорожденного получают отображение лишь обызвествленные диафизы; хрящевые эпифизы, как и все мелкие косточки, не различимы, за исключением лишь дистального эпифиза бедра, а также пяточной, таранной и кубовидной костей, окостенение которых начинается еще в утробном возрасте. Наличие указанных обызвествлений является признаком доношенности плода. ~ 51 ~ В связи с ростом ребенка постепенно появляются точки окостенения в эпифизах длинных трубчатых костей и в других, в том числе, мелких костях. Пока не произойдет полного окостенения, между эпифизом и телом кости будет выявляться светлая полоска – хрящевая прослойка, называемая эпифизарной зоной или эпифизарной линией (рис. 2.5). Рис. 2.5. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Снимок принадлежит ребенку. Определяются в виде полос просветления зоны метаэпифизарных хрящей в костях, образующих коленный сустав. Ядро окостенения в области бугристости большеберцовой кости. Норма. Имеются таблицы, по которым можно довольно точно определить возраст растущего организма на основании учета появления ядер окостенения и срастания эпифиза с метадиафизом (таб. 2.1). Таблица 2.1. Сроки окостенения скелета конечностей Анатомическая область Возраст появления ядра окостенения Возраст синостозирования 16-18 лет 7-12 мес 4-8 мес 11 мес-2 года 9-11 лет 9-12 лет 6-9 лет 9-11 лет 5-7 лет 7 мес-3 года 6-7 лет 3-6 лет 2-3 года 3-4 года 5 лет 5-6 лет 10-11 лет 2—3 года 20-22 года 16-18 лет 20-22 года 19 лет 19 лет 19 лет 19 лет 17-19 лет 17-19 лет 21-23 года 19-21 год Плечевой отросток (акромион) Клювовидный отросток Головка плечевой кости Головка мыщелка плечевой кости Блок плечевой кости Латеральный надмыщелок Медиальный надмыщелок Локтевой отросток Головка лучевой кости Дистальный эпифиз лучевой кости Дистальный эпифиз локтевой кости Крючковидная кость Трехгранная кость Полулунная кость Ладьевидная кость Многоугольная кость Гороховидная кость Эпифизы оснований фаланг и головок пястных костей Сесамовидные кости 13-14 лет ~ 52 ~ 16-19 лет Возраст появления ядра окостенения Анатомическая область Возраст синостозирования Нижняя конечность Головка бедренной кости Большой вертел Малый вертел Дистальный эпифиз бедренной кости Проксимальный эпифиз бедренной кости Головка малоберцовой кости Надколенник Дистальный эпифиз большеберцовой кости Дистальный эпифиз малоберцовой кости Пяточная кость Пяточный бугор Таранная кость Кубовидная кость Медиальная клиновидная кость Промежуточная клиновидная кость Латеральная клиновидная кость Ладьевидная кость Эпифизы оснований фаланг и головок плюсневых костей Сесамовидные кости 8-10 мес 3-7 лет 8-10 лет 9 мес внутриутробного — 1 мес постнатального развития 10 мес внутриутробного — 2 мес постнатального развития 3-4 года 4-5 лет 10 мес-2 года 18-20 лет 20 лет 18 лет 19-23 года 2 года 5-6 мес внутриутробного развития 6-9 лет 7-8 мес внутриутробного развития 10 мес внутриутробного развития 3-4 мес 3-4 мес 6-7 мес 4 года 3 года 17-21 год 20-23 года 21-23 года 16-19 лет 16-20 лет 12-14 лет Эпифизарная линия будет тем шире, чем моложе человек, она ограничена со стороны эпифиза костной пластинкой, окружающей губчатое вещество эпифиза – базальной зоной окостенения, и со стороны метафиза (его губчатого вещества) – плотным костным валом, называемым зоной предварительного обызвествления. Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детей характеризуются следующими признаками: − наличием точек окостенения эпифизов; − наличием полосы просветления, соответствующей расположению эпиметафизарного хряща; − наличием значительной высоты суставной щели. Окончательный синостоз эпифизов с диафизами наступает к 24-25 годам, у женщин − на 2-4 года раньше; на месте эпифизарной зоны (линии) на рентгенограммах длительное время выявляется более интенсивная линия, называемая эпифизарным рубцом. Анализ формирования центров окостенения ~ 53 ~ и сроков синостозирования имеет большое значение в лучевой диагностике, так как могут быть выявлены различные формы нарушения окостенения скелета. Рентгенологический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и криминалистики, так как позволяет установить так называемый костный возраст. Cроки пневматизации костей черепа также имеют свою закономерность. Височная кость: к концу первого года жизни формируются барабанная полость и сосцевидная пещера (антрум), к 5 годам развиваются воздухоносные клетки, а дальнейшая пневматизация височной кости продолжается в течение всей жизни. Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении. У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в возрасте 14 − 20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31 − 40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, истончение нижних стенок пазух). Развитие лобных пазух начинается примерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных — в 3 − 4 года. Клиновидные пазухи. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости. Начало пневматизации наступает с 2 до 5 лет. С 12 до 14 лет пазухи располагаются в передней части тела клиновидной кости. К 14 годам − во всем теле клиновидной кости. Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рентгенологически выявляется обычно с 3 − 4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоряется. Окончательного развития околоносовые пазухи достигают к 18 − 19 годам. При старении организма развивается местный и общий остеопороз. Кроме того, возникают компенсаторные пролиферативные изменения: склероз субхондральных пластинок, краевые костные разрастания. Суставные щели суживаются. В капсулах суставов, связках, сухожилиях возникают фиброзные изменения, обызвествления. В силу расслабления активных стабилизаторов скелета (мышц) и пассивных стабилизаторов (связок) увеличивается кривизна позвоночника (в основном, грудной кифоз) и кривизна ребер, уменьшается шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопы. Возрастные изменения скелета выявляются при рентгенологическом исследовании. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегенерация мышц, что получает отображение при КТ, МРТ, УЗИ. Рентгеносемиотика изменений костей и суставов. Вначале надо оценить положение, форму и величину отображенных на снимках костей. Затем следует рассмотреть контуры наружной и внутренней поверхностей кортикального слоя на всем протяжении кости. Далее необходимо исследовать со~ 54 ~ стояние костной структуры во всех отделах кости. Если рентгенограммы произведены ребенку или подростку, то специально выясняют состояние ростковых зон и ядер окостенения (сроки их появления, симметричность окостенения, сроки синостозирования). Изучают соотношение суставных концов костей, величину, форму рентгеновской суставной щели, очертания замыкательной костной пластинки эпифизов. Наконец, следует установить объем и структуру мягких тканей, окружающих кость. Рентгенологическая картина изменения кости при любом патологическом процессе складывается из следующих компонентов: изменение структуры, формы, объема, величины, контуров кости и окружающих тканей. Синдромы, сопровождающиеся уменьшением вещества кости. Основным и наиболее часто выявляемым рентгенологическим симптомом при заболеваниях костей является остеопороз. Остеопорозом, или разрежением кости (рарефикацией) называется уменьшение костного вещества без изменения объема, т.е. уменьшение количества костной ткани в единице объема кости. При этом уменьшается и толщина, и количество костных балок. Размеры кости при остеопорозе остаются без изменений. При этом нарушается динамическое равновесие обменных процессов костной ткани, что приводит к отрицательному конечному балансу. При остеопорозе в каждой костной балке содержится нормальное количество минеральных солей, так как их отложение и связь с органической матрицей регулируется физико-химическими законами, сохраняющими свою силу и при остеопоротической перестройке. Остеопороз в рентгеновском изображении характеризуется следующими признаками: 1) появлением крупнопетлистого рисунка кости, возникающего в связи с истончением и разрушением отдельных костных балок и увеличением объема костномозговых ячеек; 2) истончением кортикального слоя кости, обусловленным разрушением костных балок со стороны костномозгового канала; 3) расширением костномозгового канала в результате истончения кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 4) спонгиозированием кортикального слоя в связи с частичным разрушением костных пластинок; 5) резкой подчеркнутостью кортикального слоя всей кости (рис. 2.6 и 2.10). Остеопороз следует отличать от деструкции, при которой костные балки исчезают совсем. По характеру теневого отображения остеопороз может быть очаговым, неравномерным (пятнистым, пегим) и равномерным (диффузным). ~ 55 ~ Рис. 2.6. Обзорная рентгенограмма костей предплечья. Перелом в области костей предплечья с угловым смещением отломков. Наблюдается расхождение отломков лучевой кости, обусловленное отсутствием костной ткани в прилегающих к линии перелома концах отломков. Остеопороз костей запястья. Признаки травматического остеолиза лучевой кости. Неравномерный остеопороз в виде отдельных островков наблюдается чаще при острых процессах: невритах, переломах, флегмонах, ожогах, обморожениях и часто является первоначальной фазой, после которой наступает диффузный остеопороз. Равномерный (диффузный) остеопороз наблюдается при хронических, длительно протекающих процессах. По локализации остеопороз различают: 1) местный – вокруг очага поражения; 2) регионарный, захватывающий целую анатомическую область (сустав); 3) распространенный (вся конечность); 4) системный (весь скелет). Атрофия кости. Атрофия – это уменьшение объема всей кости или ее части. В зависимости от причины различают атрофию функциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную и атрофию, возникающую от давления (рис. 2.7). Атрофия, как и остеопороз, процесс обратимый. По окончании причины, вызвавшей его, костная структура может полностью восстановиться. Деструкция. Разрушение (деструкция) костных балок сопровождает воспалительные и опухолевые процессы, при которых кость замещается патологической тканью. Соответственно деструктивному очагу костный рисунок на рентгенограмме отсутствует (рис. 2.8). Остеолиз. Это патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений окружающих тканей и оставшейся части кости. Остеолиз характерен для некоторых заболеваний центральной и периферической нервной системы, как, например, сирингомиелии, сухотки спинного мозга, ранений спинного мозга и крупных нервных стволов, болезни Рейно. Возможен травматический остеолиз (рис. 2.6). ~ 56 ~ Рис. 2.7. Прицельная рентгенограмма голени в прямой проекции. В области проксимального метафиза большеберцовой кости имеется патологическое тенеобразование с четкими, неправильными контурами, без периостальных наслоений, вызывающее деформацию большеберцовой кости и мягких тканей (черные стрелки). Малоберцовая кость в области вышеуказанного образования атрофирована вследствие давления патологического костеобразования большеберцовой кости (белая стрелка). Остеома большеберцовой кости. Остеомаляция. Её сущностью является ”размягчение“ костей вследствие недостаточной минерализации костных балок. Возникает это состояние в результате того, что при перестройке кости, когда вновь образующиеся остеоидные балки не пропитываются солями извести. Развитие подобного состояния связано с эндокринными нарушениями и алиментарными факторами, в первую очередь, с недостаточностью витамина D. При рентгенологическом исследовании обнаруживается нарастающий и резко выраженный системный остеопороз, особенно в костях таза и длинных трубчатых костях нижних конечностей. Размягчение костей ведет к дугообразным искривлениям длинных трубчатых костей, возникающим в результате физиологической нагрузки и мышечной тяги (рис. 2.9). Таким образом, процессами, сопровождающимися уменьшением количества костной ткани, являются остеопороз, деструкция, остеолиз, атрофия, остеомаляция. Синдромы, сопровождающиеся увеличением количества костной ткани. Остеосклероз. Это процесс, противоположный остеопорозу и характеризующийся увеличением количества костной ткани в единице объема кости. При этом увеличивается объем каждой костной балки и их количество и, соответственно, уменьшаются пространства между балками, вплоть до полного их исчезновения. ~ 57 ~ Рис. 2.8. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяются участки деструкции округлой формы с четкими контурами в костях свода черепа (стрелки). Миеломная болезнь (злокачественное заболевание кроветворной системы). Рис. 2.9. Обзорный снимок костей голеней ребенка 3,5 лет в прямой проекции. Кости голеней и видимые отделы бедренных костей повышенной прозрачности − остеопороз. Зоны предварительного обызвествления во всех видимых костях расширены. Замыкающие пластинки метафизов не совсем четкие. Бедренные кости деформированы, изогнуты внутрь. Метафизы костей голени и дистальные метафизы бедренных костей бокаловидно расширены. Рентгенологические признаки рахита. Рентгенологическими признаками остеосклероза являются: 1) появление мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балками, вплоть до полного исчезновения рисунка губчатой кости; 2) утолщение кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 3) сужение костномозгового канала, вплоть до полного его исчезновения. Остеосклероз может сопровождать самые различные патологические процессы: опухолевые, воспалительные, гормональные нарушения и отравления, формирование костной мозоли и функциональные перегрузки. При любой патологии остеосклероз является результатом повышенной костеобразующей деятельности остеобластов. Остеосклероз может быть процессом обратимым (рис. 2.10). ~ 58 ~ Периостальные наслоения. Их также называют периоститами и периостозами. Надкостница в норме на рентгенограмме не видна. Она становится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы. Линейный периостит. На рентгенограммах параллельно тени коркового слоя кости и несколько кнаружи выявляется тонкая полоска затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком. Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего гематогенного остеомиелита, или об обострении хронического воспаления. Начало обызвествления периостита при остром гематогенном остеомиелите у детей на 7-8, у взрослых на 12 -14 день от начала заболевания (первых клинических проявлений), (рис. 2.11). Рис. 2.10. Прицельная рентгенограмма левой голени в прямой и боковой проекциях. Обширные зоны деструкции в проксимальном метафизе и в диафизе большеберцовой кости. Выраженный остеосклероз вокруг очагов деструкции. Остеопороз суставных концов костей коленного сустава. Хронический остеомиелит левой большеберцовой кости. Рис. 2.11. Рентгенограмма правой бедренной кости в прямой проекции. Определяется линейный периостит в области диафиза (стрелка). Участки деструкции в области среднего и нижнего отделов диафиза (ромбовидная стрелка). Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита. ~ 59 ~ Слоистый периостоз. На рентгенограммах вдоль кости будут выявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг под другом. В основе этого явления лежит волнообразный толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных заболеваниях (рис. 2.12). Рис. 2.12. Прицельная рентгенограмма бедренной кости больного саркомой Юинга. Определяется слоистый периостоз (стрелка). Ассимилированный периостит – следующая фаза линейного периостита, когда возникает соединение обызвествлений с основным массивом кости (гиперостоз), вариант – бахромчатый периостит – множественные нарушения целостности надкостницы формируют разорванную, бахромчатую форму (рис. 2.13). Игольчатый, спикулообразный периостоз. Проявляется образованием многочисленных тонких отростков (Spiculae), растущих под углом к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Встречается при злокачественных опухолях костей, чаще при остеогенной саркоме (рис. 2.14 и 2.15). ~ 60 ~ Рис. 2.13. Прицельная рентгенограмма левой голени в прямой и боковой проекциях. Малоберцовая кость деформирована, увеличена за счет остеосклероза и ассимилированного периостита. Хронический остеомиелит малоберцовой кости. Рис. 2.14. Прицельная рентгенограмма плеча в прямой проекции. Выраженный спикулообразный периостоз в области дистального метафиза и нижней трети диафиза плечевой кости (стрелка). Остеогенная саркома плечевой кости. ~ 61 ~ Рис. 2.15. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. В области средней части и плечевого конца ключицы определяется спикулообразный периостоз (стрелки). Метастаз рака предстательной железы в ключицу (диагноз морфологически верифицирован). Оссифицирующий периостоз в виде «приподнятого козырька» (треугольник Кодмана). Сущностью его является то, что опухолевый процесс из середины кости, прорастая кортикальный слой, отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения в виде оссифицирующего периостоза (рис. 2.16). В последующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной надкостницы на границе опухолевой массы и нормальной кости. При быстром росте опухоли периостальная реакция мало выражена или отсутствует вовсе. Гипертрофия. Это явление противоположно атрофии. Характеризуется увеличением объема всей кости или ее части. Рис 2.16. Прицельная рентгенограмма плечевой кости в прямой проекции. В области проксимального метафиза плечевой кости обширные участки деструкции с нечеткими контурами, разрушение кортикального слоя (стрелка). Имеются периостальные наслоения в области верхней трети диафиза − периостоз в виде козырька (треугольник Кодмана) (фигурная стрелка). Остеогенная саркома плечевой кости. ~ 62 ~ Рис. 2.17. Прицельная рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. В области плечевого сустава отмечается интенсивная тень в проекции сухожилия надостной мышцы (стрелки). Обызвествление сухожилия надостной мышцы. Паростоз. Этим термином принято обозначать образования костной плотности, располагающиеся в непосредственной близости от кости и развившиеся не из надкостницы, а из окружающих кость мягких тканей, в частности, фасций, сухожилий, связок, гематом и т.д. (рис. 2.17). Могут возникать под влиянием многих, самых различных причин, в том числе, травмы, повышенной функциональный нагрузки, дистрофических процессов. Некроз и секвестрация кости. Остеонекроз – это омертвение участка кости вследствие нарушенного питания. Патоморфологической основой остеонекроза является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного вещества, в связи с этим плотные элементы в некротическом участке преобладают, и на единицу веса мертвой кости минерального остатка приходится больше, чем живой. При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающей живой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков. Различают септический и асептический некрозы. Асептические некрозы наблюдаются при остеохондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях. Септические, или инфекционные, некрозы возникают при воспалительных заболеваниях. Рентгенологическая картина остеонекрозов характеризуется следующими признаками: 1) повышенной интенсивностью некротизированной кости; 2) полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; перерывом их костных балок на границе уплотненного участка и полосы просветления (рис. 2.18). ~ 63 ~ Рис. 2.18. Прицельная рентгенограмма бедренной кости в прямой проекции. Бедренная кость деформирована, увеличена в размерах, определяются признаки остеонекроза: секвестральная полость с секвестром (стрелка), окруженная обширной зоной остеосклероза. Хронический остеомиелит бедренной кости. По рентгенологической картине асептический остеонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина пограничной полосы – последняя при инфекционном процессе широкая, грубая. Иногда трудно бывает также различить интенсивную костную структуру при остеонекрозе и при остеосклерозе, хотя это совсем различные по своей сути процессы. Критерием является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Если эта полоса узкая и не выявляется, то различие между остеонекрозом и остеосклерозом при их одновременном существовании провести невозможно. Отделившийся от основной кости омертвевший участок называется секвестром. Изменения формы кости. Они могут быть разнообразными: дугообразные при рахите, угловые – после травмы, S-образные при врожденных деформациях. Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, резкие с указанием направления искривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные (рис. 2.19). ~ 64 ~ Рис. 2.19. Прицельная рентгенограмма бедренной кости в прямой проекции. Имеется ампутация нижней конечности на уровне средней трети диафиза бедренной кости. Изменение объема кости. При характеристике объема имеют в виду утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз) – увеличением объема кости за счет ассимилированных периостальных наслоений. Когда говорят о гиперостозе, имеют в виду увеличение поперечника кости на значительном протяжении (рис 2.20). Экзостоз – избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости. Эностоз – разрастание костной ткани в сторону мозгового канала. Вздутие кости – увеличение объема кости, но с уменьшением количества костного вещества, за счет разрастания патологического мягкотканного субстрата. Последними могут быть хрящ – при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли (рис. 2.21). Рис. 2.20. Прицельные рентгенограммы бедра в прямой и боковой проекциях. Гиперостоз бедренной кости: бедренная кость в области нижней трети диафиза (черная стрелка) и дистального эпифиза деформирована, уплотнена (остеосклероз), увеличена в размерах. Отмечаются также участки деструкции в дистальном метафизе (белая стрелка). Хронический остеомиелит бедренной кости. ~ 65 ~ Рис. 2.21. Прицельная рентгенограмма предплечья в боковой проекции. В дистальном эпиметафизе локтевой кости определяется увеличение объема кости с ячеистой деструкцией, кортикальный слой истончен (стрелка). Признаков периостальной реакции нет. Остеобластокластома дистального эпиметафиза локтевой кости. Рентгеносемиотика изменений суставов. Основным и наиболее часто встречаемым симптомом в таких случаях является сужение суставной щели или полное ее отсутствие, что свидетельствует о гибели суставных хрящей. Сужение суставной щели может быть равномерным (на всем протяжении) и неравномерным – тогда говорят о деформации суставной щели, в основе которой находятся ограниченные нарушения целостности хрящей. Полное отсутствие суставной щели с переходом костных балок одной кости на другую называется анкилозом (рис. 2.22). Анкилоз может быть полный и неполный (частичный) – при сохранении суставной щели на ограниченных участках. Может иметь место врожденное отсутствие сустава (суставной щели) – тогда говорят о конкресценции, которая имеет типичную локализацию – мелкие суставы конечностей, позвонки. Изменение замыкательных (субхондральных) пластинок. Оно может проявляться в виде усиления интенсивности ее тени, что свидетельствует об уплотнении при артрозах, остеохондрозе позвонков или, наоборот, в виде истончения, прорыва или полного отсутствия, что является результатом рассасывания, нарушения целостности или расплавления за счет деструктивного процесса (туберкулез суставов, гнойные артриты). ~ 66 ~ Рис 2.22. Прицельная рентгенограмма поясничного и грудного отделов позвоночника в прямой проекции. Отмечается анкилоз Th12, L1 и L2 позвонков (стрелки). Постспондилитическая фаза туберкулеза позвоночника. Рис. 2.23. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Отмечается деструкция смежных замыкательных пластинок тел L4-L5 позвонков. Видны иглы при пункции зоны поражения. Деструкции суставных отделов костей. Под этим симптомом подразумевается наличие разрушения костей, находящихся в пределах суставной капсулы и вблизи ее вне сустава или под замыкательной пластинкой (рис. 2.23). Деформация суставных отделов костей. Деформация суставных концов и суставных поверхностей, как правило, основной симптом при артрозах (рис. 2.24). ~ 67 ~ Рис. 2.24. Рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Сужение и деформация суставной щели, субхондральный склероз (стрелка), кистовидные просветления (фигурные стрелки), краевые костные разрастания (двойная стрелка). Остеоартроз правого коленного сустава. Рис. 2.25. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. Головка плечевой кости смещена в данной проекции книзу и медиально. Полное несоответствие суставных поверхностей плечевого сустава. Передненижний вывих плеча. Деформация бывает следующая: в виде уплощения как головки, так и суставной впадины; углубления суставной впадины; губовидных разрастаний по краям суставной впадины; в виде удлинений замыкающих пластинок в горизонтальном направлении (при остеохондрозах позвонков) и др. Наблюдаются деформации суставных краев костей в виде заострений треугольной, а также клювовидной формы. Последняя является типичной для деформирующего спондилеза, в основе которого лежит обызвествление продольных связок у места прикрепления к краям позвонков в области замыкательных пластинок. Высшей степенью деформации суставных отделов костей является нарушение нормальных соотношений в суставе, что лежит в основе целой нозологической единицы – вывихов (рис. 2.25). Остеосцинтиграфия. Остеосцинтиграфия отображает костеобразовательные процессы вследствие накопления остеотропных РФП (99mТсфосфанаты и 99mТс- фосфаты) в незрелой костной матрице. Поэтому она малоинформативна при заболеваниях с чисто деструктивными изменениями ~ 68 ~ (например, во многих случаях миеломной болезни). Фиксация РФП в костях прямо не связана с количественными изменениями костной ткани, поэтому метод превосходит рентгенодиагностику в случаях, когда эти изменения еще недостаточны для выявления на рентгенограммах, или при первичных поражениях костного мозга, которые лишь позже приводят к убыли или приросту костной ткани. Преимущества сцинтиграфии наиболее очевидны при поисках патологических изменений в костях в доклинической стадии или при ранних клинических проявлениях. Другое преимущество остеосцинтиграфии – визуализация всего скелета. Поэтому, если необходимо исследовать несколько отделов скелета, она выгоднее рентгенографии, при которой лучевая нагрузка возрастает с увеличением количества визуализируемых областей. При системных и множественных поражениях скелета показана сцинтиграфия как первичный метод с последующей рентгенографией областей повышенного накопления РФП (рис. 2.26). Рис. 2.26. Остеосцинтиграфия с 99mТс-пирофосфатом. Гиперфиксация в грудном и поясничном отделах позвоночника, ребрах с обеих сторон. Сцинтиграфические признаки метастазов злокачественной опухоли в кости. Во всех случаях использования остеотропных РФП следует принимать во внимание общие факторы, влияющие на количество поглощенного патологическим процессом радионуклида: степень васкуляризации, количество коллагена, остеогенную активность, размеры поражений, глубину залегания и анатомическое расположение очага, осложнения (переломы), длительность заболевания, а для опухолей – степень роста и наличие некротического компонента. В норме через 3-4 часа после введения РФП на фоне сравнительно равномерного распределения фосфатов в костях отмечается довольно много областей повышенного накопления: основание черепа, ребра, углы и края лопаток, позвонки, кости таза, метаэпифизарные отделы трубчатых костей. Повышенное накопление РФП во все сроки исследования также в почках, между тем, очаги поражения видны достаточно четко. Обратной стороной высокой чувствительности сцинтиграфии является ее недостаточная специфичность. Поэтому оценивать позитивные радионук~ 69 ~ лидные находки нужно с осторожностью, принимая во внимание главным образом, очаги интенсивной гиперфиксации РФП или распространенные изменения, и в сопоставлении с клиническими данными, рентгенограммами и другими диагностическими изображениями, в том числе в динамике. Из-за низкого пространственного разрешения макроморфологический анализ выявленных изменений в радионуклидных изображениях невозможен. А потому и критерии разграничения между различными патологическими процессами более расплывчаты, чем в рентгенодиагностике, что дополнительно ограничивает специфичность метода. Кроме того, при обычной сцинтиграфии не всегда возможно точно локализовать патологический процесс (например, отличить очаги гиперфиксации в лопатке и задних отделах ребер или в телах и задних структурах позвонков), хотя этого недостатка лишена ОФЭКТ. Некоторые поражения, визуализируемые рентгенологически, плохо выявляются при сцинтиграфии – например, миеломатозные узлы или при обычной методике исследования – гемангиома. Тем самым радионуклидная визуализация и рентгенография дополняют друг друга. Магнитно-резонансная томография. МРТ обладает преимуществами перед рентгенографией и КТ в отображении костномозговых тканей, уступая им в оценке кортикальной кости. Это самый чувствительный метод визуализации поражений костного мозга у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями или с его локальными изменениями: асептическим некрозом кости, остеомиелитом, метастазами рака, костномозговым отеком. МРТ позволяет оценить поражение кости и одновременно выявить мягкотканный компонент опухоли. Хотя область применения МРТ во многом совпадает со сцинтиграфией, последняя часто менее информативна. В силу высокой информативности сопоставлений МР-изображений с рентгенограммами она, по-видимому, станет методом второй очереди во многих случаях болезней костей, дополняя при необходимости рентгенографию. МРТ − лучший неинвазивный метод визуализации суставов. Это единственный метод, прямо отображающий все структурные элементы суставов и их патологические изменения: − выпот в полости сустава, − изменения синовиальной оболочки, − гиалиновые суставные хрящи, − внутрисуставные структуры из волокнистого хряща, например мениски коленных суставов, − связки, − субхондральный костный мозг. МРТ наиболее точна в оценке этих структур. Например, по опубликованным сопоставлениям, при рентгенографии обнаруживается выпот в локтевом суставе в количестве 5-10 мл, при УЗИ − 1-3 мл и при МРТ − 1 мл. МРТ со специальными режимами является лучшим методом оценки суставных хрящей, позволяя распознать раннюю стадию хондромаляции, эрозии ~ 70 ~ хряща воспалительного происхождения, дефекты и истончение при артрозах, повреждения хрящевых губ суставных впадин. При МРТ с внутривенным контрастированием короткий (до 15 мин.) этап усиления богато васкуляризованных интраартикулярных структур сменяется переходом КС в синовиальную жидкость, вследствие чего лучше отображается суставная полость и ее границы. Такой артрографический эффект может способствовать диагностике некоторых патологических изменений суставов. МРТ с внутрисуставным контрастированием (МР-артрография) считается во многих случаях лучшим методом визуализации суставных структур, особенно при наличии выпота в суставе. Внутрисуставное МРконтрастирование дешевле внутривенного, так как для него используется меньше КС. Функциональная МРТ (в процессе движений в суставе) позволяет анализировать двигательную функцию, способствуя выявлению нестабильности суставов или синдрома „механического препятствия" и особенно нарушения механизма разгибания в коленном суставе. Распознаются повреждения капсулы и связок, не обнаруживаемые другими методами. Однако быстродействие МРТ еще недостаточно для отображения движений в реальном времени. На большинстве МР-томографов в лучшем случае можно получить только серию изображений в разные моменты того или иного движения (полукинематическая МРТ). Появление более дешевых специализированных для исследования конечностей низкопольных МР-томографов, надо полагать, расширит применение МРТ в диагностике болезней опорно-двигательной системы. Ультразвуковое исследование УЗИ – недорогой, неинвазивный и не связанный с риском облучения метод. Для получения изображений конечностей рекомендуется пользоваться датчиком на 5 или 7,5 МГц. Этот метод дает полезную информацию для диагностики: − новообразований в мягких тканях, − скоплений жидкости в мягких тканях, − травматических повреждений сухожилий и мышц, − внутрисуставных выпотов, включая преходящее воспаление синовиальной оболочки суставов бедра, − врожденного вывиха бедра, − врожденных или приобретенных аномалий сосудов (в таких случаях особенно ценную информацию дает исследование в режиме Допплера), − инородных тел в мягких тканях, в особенности, осколков стекла и кусков дерева, не обнаруживаемых при рентгенографии. Ультразвуковое исследование полезно и для уточнения положения иглы при биопсии, аспирации или дренировании жидкости. ~ 71 ~ 2.2. Лучевые признаки повреждений костей и суставов Переломы и вывихи костей. Полное несоответствие суставных поверхностей (запустение суставной впадины) называется вывихом. Этот симптом, выявляемый при рентгенологическом исследовании, сопровождается значительным смещением центральной оси одной из костей, по отношению к другой. Вывихнутой принято считать кость, расположенную дистально (рис. 2.27). Рис. 2.27. Рентгенограмма левого локтевого сустава в прямой и боковой проекциях. Полное несоответствие суставных поверхностей локтевого сустава за счет вывиха костей предплечья со смещением их кзади. В позвоночнике вывихнутым принято называть вышележащий позвонок. Описывая рентгенограммы с данной патологией скелета, необходимо детально указывать: 1) направление смещения вывихнутой кости и 2) степень выраженности его в сантиметрах или по отношению к размерам длинника и поперечника фиксированной сочленованной кости. Рис. 2.28. Прицельные рентгенограммы голени в прямой и боковой проекциях. В области дистального метафиза и эпифиза большеберцовой кости имеется линия перелома (стрелка), расположенная под углом в вертикальном направлении, смещение отломка заднего края большеберцовой кости кзади. Несоответствие суставных поверхностей в голеностопном суставе (белая стрелка). Внутрисуставной перелом заднего края большеберцовой кости, вывих стопы кзади. ~ 72 ~ Неполное нарушение соотношений костей в суставе и частичное несоответствие суставных или сочленяющихся отделов костей называется подвывихом. Вывихи могут сочетаться с переломами костей (рис. 2.28 и 2.29). Значительно чаще травматические повреждения костей сопровождаются переломами. Анатомической основой перелома является плоскость перелома, рентгенологически отображаемая: линией просветления (рис. 2.28). Рис. 2.29. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. В области хирургической шейки плечевой кости перелом с поперечным кнаружи (на величину ширины метафиза) смещением. Проксимальный отломок смещен вниз (захождение отломков). Полное несоответствие суставных поверхностей в плечевом суставе. Перелом хирургической шейки плечевой кости. Задний вывих плеча. Оценивая состояние контуров и костной структуры в области предполагаемой плоскости перелома, иногда можно выявить также и линию уплотнения (рис. 2.30). Рис. 2.30. Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции. Определяется линия перелома в виде уплотнения костной ткани в области шейки бедренной кости (черная стрелка) с образованием осколка (белая стрелка). Чресшеечный (базисцервикальный) вколоченный перелом бедренной кости. ~ 73 ~ В этом случае кости несколько укорочены, контуры их незначительно деформированы. Такой вид перелома называется вколоченным, или перелом с вклинением отломков. Дистальный отломок обычно смещается по длиннику кости в проксимальном направлении. Таким образом, помимо симптома линии перелома, есть ещё симптом смещения отломков. Рентгенологически смещение отломков характеризуется выявлением их размеров, формы и количества (рис. 2.28, 2.29, 2.31, 2.32, 2.33). Рис. 2.31. Компьютерная томограмма левого тазобедренного сустава. Линия перелома в области медиального отдела шейки бедренной кости (стрелка). Смещение отломков незначительное: определяется неровность контура кости по краям линии перелома. Смещение отломков может быть боковое вдоль поперечника кости (рис.2.32); продольное по отношению к длиннику кости в виде расхождения отломков, захождения их и вклинения (2.33); угловое и по периферии, т.е. с поворотом одного из отломков вокруг своей продольной оси. Рис. 2.32. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. Линия перелома и поперечное смещение отломков в области тела ключицы (стрелка). Перелом ключицы. ~ 74 ~ Рис. 2.33. Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. Линия перелома в надколеннике и продольное расхождение отломков (стрелка). Перелом надколенника. Любое смещение отломков анализируется по направлению и степени выраженности: при боковом – по отношению к диаметру проксимального отломка, при продольном – в сантиметрах, при угловом − в градусах, при смещении отломков по периферии оценивают ротацию дистального отломка по анатомическим ориентирам, указывая направление поворота. По направлению линии перелома к оси кости различают: поперечный (рис. 2.32), продольный (рис. 2.28), спиралевидный переломы (рис. 2.34) и разнообразные их комбинации. Рис. 2.34. Прицельная рентгенограмма бедренной кости в боковой проекции. Спиральный перелом диафиза бедренной кости. Перелом во многих плоскостях обозначается как оскольчатый (рис. 2.35). ~ 75 ~ Рис. 2.35. Прицельная рентгенограмма голени в прямой и боковой проекциях. Линии переломов в диафизах большеберцовой и малоберцовой костей, идущие винтообразно. Смещение костных отломков в поперечном направлении. В зоне повреждения находятся дополнительные костные фрагменты − осколки (белые стрелки). На снимке в боковой проекции − проволочная транспортная шина (черная стрелка). Оскольчатые переломы большеберцовой и малоберцовой костей. Если имеются переломы одной кости, но в разных местах, то говорят о множественном переломе. По отношению к суставу различают внутрисуставные и внесуставные переломы. Для первых типично расположение перелома за местом прикрепления капсулы сустава, т.е. около суставной поверхности кости, или проникновение в эту зону линии перелома извне (рис. 2.28 и 2.36). Рис. 2.36. Прицельные рентгенограммы голени в прямой и боковой проекциях. Линия перелома в области дистальной трети диафиза малоберцовой кости с образованием костного осколка (черная стрелка). Поперечно расположенная линия перелома внутренней лодыжки (белая стрелка). Подвывих стопы кнаружи (белая ромбовидная стрелка). Перелом внутренней лодыжки большеберцовой кости (внутрисуставной) и оскольчатый перелом малоберцовой кости (внесуставной) с латеральным подвывихом стопы (перелом Дюпюитрена). ~ 76 ~ Все остальные переломы будут внесуставными. Если повреждена часть кости и линия перелома не достигает противоположного контура, тогда это неполный перелом – трещина (рис. 2.37). Рис. 2.37. Прицельные рентгенограммы правой голени в прямой и боковой проекциях. Определяется линия перелома в области диафиза большеберцовой кости, распространяющаяся от передне-наружного контура кости к задне-внутреннему, не достигая противоположного контура (стрелки). Смещение отломков отсутствует. Неполный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Заживление переломов идет через образование костной мозоли, которая развивается из эндоста, из основной массы костного вещества и периоста. Наиболее интенсивные репаративные процессы протекают в периосте. Первыми признаками формирования костной мозоли являются обызвествления. У детей отложения извести определяются на рентгенограммах в среднем через 1,5-2 недели после перелома, у взрослых − через 3-4 недели. Полная костная консолидация наступает не ранее 3-7 месяцев. Примерно в это же время исчезает и видимость линии перелома. Структура восстанавливается полностью, однако по наружной ее поверхности, в месте бывшего перелома, постоянно сохраняется муфтообразное утолщение как результат сформировавшейся костной мозоли. Динамика заживлений переломов и их осложнений оценивается при помощи рентгенографии (рис. 2.38, 2.39). ~ 77 ~ Рис. 2.38. Рентгенограмма области локтевого сустава в прямой и боковой проекциях. Определяется линия перелома в верхней трети диафиза локтевой кости (черная стрелка), смещения отломков нет. Имеется нормальная по величине и форме костная мозоль в месте перелома локтевой кости (белая стрелка). Рис. 2.39. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. Перелом тела ключицы со смещением отломков под углом, открытым книзу (стрелка). Линия перелома не прослеживается. Стадия заживления. Сросшийся перелом тела ключицы. При переломах тел позвонков выявляется клиновидная их деформация (рис.2.40). Рис. 2.40. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Тело L3 позвонка клиновидно деформировано (стрелка). Смещение позвонка отсутствует. Компрессионный перелом с компрессией преимущественно переднего отдела тела третьего поясничного позвонка. ~ 78 ~ При этом линия перелома в губчатой кости почти не устанавливается, и только тщательное изучение состояния трабекул и перекладин помогут обнаружить ее. Плоские кости могут иметь специфический вид линии перелома. Обычно в компактной части кости линия перелома имеет четкие, мелкие зазубренные контуры. В толще губчатого костного вещества контуры линии перелома менее четкие и крупнозазубренные. Огнестрельные переломы относятся к открытым повреждениям, т.е. с повреждением окружающих кость мягких тканей, вызванных огнестрельным ранящим снарядом. Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством осколков кости, наличием инородных тел (рис. 2.41). Для губчатого вещества кости и плоских костей характерны дырчатые огнестрельные переломы. Рис. 2.41. Прицельные рентгенограммы голени в прямой и боковой проекциях. В области голеностопного сустава, в обеих проекциях, множественные мелкие, округлой формы, высокоинтенсивные инородные тела (ружейная дробь). Линии перелома в дистальных третях диафизов большеберцовой и малоберцовой костей (черные стрелки), а также дистальном метафизе большеберцовой кости. Многочисленные осколки кости в зоне поражения большеберцовой кости. Транспортная проволочная шина (фигурная стрелка). Огнестрельные переломы костей голени: многооскольчатый большеберцовой кости и поперечный малоберцовой кости. Патологические переломы костей возникают в измененной патологическим процессом кости (рис. 2.42). В зависимости от возраста больного переломы имеют разное проявление. Старческие переломы характеризуются множеством линий переломов, наличием осколков, замедленной костной консолидацией. Детские переломы могут иметь следующие особенности: а) дугообразные переломы диафиза, происходящие из-за множественных микропереломов вдоль кости, приводят ~ 79 ~ к дугообразной деформации без выявляемой линии перелома (рис. 2.43); б) поднадкостничным переломом, когда определяется линия перелома и ограниченное нарушение ровности контура кости, но смещения отломков нет (рис. 2.44); в) перелом по типу зеленой ветки − при нем имеется перелом только кортикального слоя кости на одной стороне кости и изгиб кортикального слоя с противоположной стороны (рис. 2.43). Рис. 2.42. Прицельная рентгенограмма бедра в прямой проекции. В средней трети диафиза бедренной кости обширная неоднородная зона деструкции с нечеткими контурами, линия перелома, угловое смещение отломков (стрелка). Саркома Юинга бедренной кости. Патологический перелом диафиза бедренной кости. Рис. 2.43. Обзорная рентгенограмма предплечья в боковой проекции. Неполный перелом диафиза локтевой кости. Линия перелома не достигает кортикального слоя по задней поверхности локтевой кости (стрелка). Локтевая и лучевая кости дугообразно деформированы. Дугообразный перелом лучевой кости и перелом по типу «зеленой ветки» локтевой кости. ~ 80 ~ Рис. 2.44. Рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях. Уплотнение костной структуры метафиза лучевой кости (черная стрелка) и деформация его поверхности (белая стрелка). Поднадкост-ничный неполный перелом дистального метафиза лучевой кости. Рис. 2.45. Рентгенограмма левого лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях ребенка 14 лет. В прямой и боковой проекциях отмечается смещение дистального эпифиза лучевой кости кнаружи и кзади (стрелки). Травматический эпифизеолиз со смещением дистального эпифиза лучевой кости. Особый вид детских переломов выделен в группу травматического эпифизеолиза. Обычно под этим термином понимают нарушение целости кости в области росткового хряща. Рентгенологическое распознавание основано на выявлении смещения ядра окостенения по отношению к метафизу кости (рис. 2.45). Повреждения мягких тканей при переломах костей, вывихах и подвывихах всегда сопутствуют основному патологическому процессу, проявляясь на рентгенограммах в виде затемнений в виде разнообразных деформаций изза кровоизлияний и экссудации межтканевой жидкости, кроме того, возможно наличие мелких костных отломков, обызвествлений межмышечных гематом, самих мышц и связок. ~ 81 ~ Рис. 2.46. Рентгенограмма костей голени в прямой и боковой проекциях. Края отломков вблизи линии перелома большеберцовой кости склерозированы. Виден металлоостеосинтез в виде скобы, соединяюшей отломки большеберцовой кости. Ложный сустав в диафизе большеберцовой кости (черная стрелка) и неправильно сросшийся перелом в нижней трети диафиза малоберцовой кости с хорошо сформировавшейся костной мозолью (белая стрелка). Патологические заживления переломов отображаются формированием неправильно сросшихся переломов (рис. 2.39, 2.46), избыточной костной мозоли, ложным суставом (рис. 2.46), синостозом костей или остеолизом травмированного отдела костного скелета (рис. 2.6). При переломах и вывихах костей ведущим методом лучевой диагностики является рентгенография. Травматические повреждения мягких тканей. Наибольшие возможности при повреждении мышц среди методов лучевой диагностики у УЗИ. Возможности УЗИ при повреждениях мышц: − визуализация растяжений и разрывов, внутримышечных гематом на почве ушиба, атрофии мышц от бездействия и за счет денервации. − контроль за течением частичных разрывов мышц. − оценка исходов повреждений: рубцов после обширных нелеченных разрывов мышц, кист, как следствия неразрешившихся гематом, фокального оссифицирующего миозита, мышечных грыж. Определенную роль играет возможность наблюдать в режиме реального времени изменения формы мышц при сокращении. Разрывы сухожилий распознаются рентгенологически только в местах прикрепления к кости, благодаря отрыву костного фрагмента. УЗИ позволяет надежно распознать повреждения сухожилий на всем протяжении, дифференцировать частичные разрывы от полных и локализовать концы ретрагированных мышц. Например, выявляются практически все разрывы ахиллова сухожилия. Повреждения связок. Используется ряд методов. Функциональная рентгенография позволяет распознать их, например, в лучезапястном и голе~ 82 ~ ностопном суставах, по косвенным признакам − избыточности физиологических движений в суставе или появлению физиологически невозможных движений. Отношения МРТ и УЗИ в этой диагностике неоднозначны. Например, при повреждениях латеральных связок голеностопного сустава они практически равноценны, хотя возможности обоих методов ограничены вследствие анатомических вариантов. В области лучезапястного сустава УЗИ значительно уступает МРТ и особенно МР-артрографии, позволяющим визуализировать большинство связок и распознать их повреждения. МРТ − единственный метод лучевой диагностики ушибов костей и локального травматического отека костного мозга. Разрывы многих связок определяются при артрографии. 2.3. Лучевые признаки воспалительного поражения кости Методы выбора в острой стадии и при обострениях – МРТ и остеосцинтиграфия; изменения визуализируются с первых дней. Чувствительность МРТ (до 98%) выше, чем КТ и сцинтиграфии. Ее недостаточная специфичность (немного больше 80%) мало ограничивает диагностику при учете клинической картины. Рентгенограммы негативны не менее 10-14 дней от начала заболевания, пока затронуты только мягкотканные компоненты кости − костный мозг и надкостница. Раньше всего рентгенологически можно определить изменения в пароссальных мягких тканях, однако в практике они обычно пропускаются. Раннее распознавание гнойных процессов, например, в области тазобедренного сустава, способствует предотвращению быстрой костной деструкции, улучшая исход. Рентгенография – основной метод визуализации при подостром и хроническом остеомиелите. Однако в подострой стадии рентгенологическая картина отстает от патоморфологии и клиники. Остеонекроз распознается обычно не раньше, чем через месяц от начала заболевания, а секвестрация – еще позже. Изменения мягких тканей отображаются при УЗИ: распознаются поднадкостничные абсцессы. УЗИ способствует более ранней диагностике при недоступности МРТ и сцинтиграфии. При КТ несколько раньше, чем при рентгенографии, выявляются воспалительные изменения в самой кости; она не уступает УЗИ в выявлении мягкотканных изменений. При хроническом остеомиелите КТ лучше других методов визуализирует секвестры и абсцессы. Активность остеомиелита в хронической стадии можно оценить посредством сцинтиграфии и КТ раньше, чем при рентгенографии, которая демонстрирует вновь возникшую костную деструкцию и периостальную реакцию. МРТ превосходит в этом все методы, одновременно отображая интрамедуллярное распространение процесса и изменения в мягких тканях, в том числе свищи. ~ 83 ~ Свищи можно визуализировать при УЗИ. КТ и МРТ используют с этой целью при наличии других показаний к ним. Лучший метод − фистулография. При рентгенографии рентгенологический синдром воспалительного поражения кости включает следующие признаки: 1) очаги деструкции; 2) костные секвестры; 3) периостит; 4) разрежение кости (остеопороз); 5) остеосклероз. При гематогенном остеомиелите наиболее ранний признак на 2-3-й день заболевания – это припухлость и деформация мягких тканей, окружающих кость. Первыми прямыми признаками остеомиелита являются периостальные наслоения и остеопороз (рис. 2.11). Начальные явления периостального костеобразования можно видеть к концу 1-й недели, в этот же период образуется остеопороз. На 2-3-й неделе болезни на общем фоне остеопороза появляются очаги деструкции. Если лечение своевременно начать, то в конце 3-й, начале 4-й недели вокруг деструктивных очагов на фоне остеопороза начинается процесс эностального остеосклероза, характерного для остеомиелита. Этот процесс характеризуется диффузностью и распространенностью, чем и отличается от узкой зоны остеосклероза при туберкулезном остите. Образуются секвестры. Распространённый остеосклероз при остеомиелите свидетельствует о переходе процесса в хронический, для него же характерен ассимилированный периостит (рис. 2.1, 2.10, 2.13, 2.18, 2.20, 2.47). Рис. 2.47. Прицельная рентгенограмма костей голени в прямой проекции. Большеберцовая кость деформирована, увеличена в размерах, определяются признаки остеонекроза: секвестральная полость с секвестром (стрелка), окруженная обширной зоной остеосклероза. Хронический остеомиелит большеберцовой кости. ~ 84 ~ Рис. 2.48. Прицельная рентгенограмма I пальца кисти. Определяется деструкция костной ткани дистальной фаланги I пальца (стрелка), ее остеопороз, уплотнение и увеличение мягких тканей в области дистальной фаланги (фигурная стрелка). Костный панариций I пальца кисти. Панариций − острое гнойное воспаление тканей пальцев кисти или стопы. Костный и костно-суставной панариций развиваются в результате распространения воспалительного процесса с мягких тканей на кости. Через несколько дней от начала заболевания на рентгенограммах определяются остеопороз, очаги деструкции, секвестры, отслоенный периостит, увеличение объема мягких тканей (рис. 2.48). При костно-суставном панариции выявляется сужение рентгеновской суставной щели, нечеткость и неровность контуров суставных поверхностей, регионарный остеопороз и выраженное увеличение мягких тканей в области пораженного сустава. При распространении гнойного процесса по сухожильным влагалищам могут развиться флегмоны мягких тканей. Для визуализации этих гнойных процессов показаны МРТ и УЗИ. Туберкулез костей и суставов. Туберкулезное поражение кости возникает гематогенным путем. Возникновение туберкулезных гранулем в костном мозге приводит к деструкции (туберкулезный остит). В этой стадии (преартритической) возникает наиболее часто в телах позвонков, эпифизах, эпиметафизах длинных трубчатых костей округлый очаг деструкции с нечеткими контурами (рис. 2.49, 2.50). ~ 85 ~ Рис. 2.49. Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции. В области дистального метафиза бедренной кости имеется участок деструкции с нечеткими контурами (стрелка). Туберкулез бедренной кости в предартритической стадии. Рис. 2.50. Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции. В области проксимального эпифиза большеберцовой кости имеется участок деструкции с нечеткими контурами (стрелка). Рентгеновская суставная щель коленного сустава деформирована. Уплотнение субхондральных участков бедренной и большеберцовой костей. Краевые костные разрастания (фигурные стрелки). Туберкулез большеберцовой кости в предартритической стадии. Деформирующий артроз коленного сустава. В последующем формируется полость (каверна) с зоной незначительного склероза вокруг нее. В центре очага в части случаев появляются секвестры небольших размеров. Отмечается местный или регионарный остеопороз. Периостальная реакция отсутствует при локализации процесса в эпифизе. Во вторую стадию (артритическую) возникает разрушение суставных поверхностей, изменение (сужение, деформация, расширение рентгеновской суставной щели) (рис. 2.51). Формируются гнойные натечники, распространяющиеся по мягким тканям. В постартритической стадии развиваются признаки артроза (неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания). Возникают вывихи или подвывихи, анкилоз (рис. 2.52). ~ 86 ~ Рис. 2.51. Прицельные рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях. Деструкция ладьевидной, кубовидной, клиновидных костей и проксимальных эпифизов плюсневых костей (стрелки), нечеткость контуров суставных поверхностей в указанных костях. Остеопороз пяточной и таранной костей. Туберкулез костей стопы в артритической стадии. Рис. 2.52. Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции. Отсутствуют изображение рентгеновской суставной щели на большом протяжении, уплотнение субхондральных отделов костей, краевые костные разрастания (стрелка). Туберкулезный гонит в постартритической стадии. Анкилоз коленного сустава. Линейная томография лучше, чем рентгенография, отображает костные изменения при костно-суставном туберкулезе. КТ более четко визуализирует изменения при костно-суставном туберкулезе в мягких тканях и скопление экссудата в суставной полости. УЗИ применяют для выявления выпота в суставе, изменений околосуставных тканей. МРТ хорошо визуализирует распространение и местоположение туберкулезных абсцессов. Остеосцинтиграфия диагностирует гиперфиксацию РФП при костно-суставном туберкулезе. ~ 87 ~ Сифилис поражает преимущественно диафизы поверхностно расположенных костей (большеберцовая, локтевая, ключицы). При нем очаги мелкие, находятся в субкортикальном слое, окружены зоной уплотнения костной ткани. Здесь же локализуются сливающиеся с кортикальным слоем периостальные наслоения. Врожденный сифилис проявляется в первые месяцы после рождения. Изменения обнаруживаются, главным образом, в костях, которые окостеневают энхондральным путем. Существуют две формы врожденного сифилиса: специфические остеохондрит и оссифицирующий периостит. Чаще встречается сифилитический остеохондрит больших трубчатых костей нижних конечностей. Различают три стадии такого остеохондрита: I стадия – расширяется до 2-3 см и становится более интенсивной зона предварительного обызвествления эпифизарного хряща; II стадия – граница этой зоны со стороны метафиза приобретает неровные, зазубренные контуры, под ней возникает поперечная светлая полоска (полоска Вегнера); III стадия – зона предварительного обызвествления неравномерно разрушается, поэтому возможны внутриметафизарные патологические переломы. У больных ускоряются процессы окостенения. У детей также отмечается сифилитический фалангит, при котором внутри фаланг образуются очаги просветления, формируются периостальные наслоения, фаланги цилиндрически или булавовидно утолщаются. Вследствие нарушения окостенения основания черепа образуется седловидный нос. У больных с приобретенным сифилисом на 2 - 3-м году после заражения (во вторичном периоде) нередко определяются признаки периоститов. Резкие изменения костей (гуммы) обнаруживаются, главным образом, в третичном периоде, преимущественно под периостом и, меньше, внутри кости. В костях возникают небольшие очаги или диффузные разрастания. Вокруг очагов появляются поля склероза и периостальные наслоения. Кости утолщаются и искривляются, особенно большеберцовые, которые приобретают саблевидную форму (рис. 2.53). Процесс локализуется преимущественно в диафизе кости. Характерны множественные симметричные поражения скелета. Процессы деструкции и остеосклероза идут параллельно, но чаще преобладает последний. Секвестров, как правило, не бывает. Суставы поражаются редко. У больных третичным сифилисом часто наступает деструкция костной перегородки носа (нос становится седловидным). ~ 88 ~ Рис. 2.53. Рентгенограммы голеней в боковой (а) и прямой проекциях (б). В костях голеней определяются признаки остеосклероза, более выраженные в большеберцовых костях. Кости голени утолщены и искривлены, особенно большеберцовые, имеющие саблевидную форму. Поражение костей обеих голеней симметричное (б). Приобретенный сифилис костей голени (третичный период). а б Ревматоидный артрит − инфекционно-аллергическая болезнь из группы коллагенозов. При рентгенографии выявляют увеличение объема мягких тканей, околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии (узуры), деформация суставной щели, кистовидные изменения в эпифизах (рис. 2.54). Эти изменения развиваются последовательно. Прогрессирование заболевания приводит к подвывихам и деформациям суставных концов костей, анкилозу. УЗИ в режиме повышенной частоты визуализирует начальные пролиферативные изменения синовиальной оболочки суставов и отека мягких тканей, выявляет костные эрозии в рано поражаемых суставах (эрозии головок пястных костей диаметром до 1 мм). Остеосцинтиграфия показывает гиперфиксацию РФП еще в рентгенонегативной стадии. Рис. 2.54. Рентгенограммы кистей в прямой проекции. Эрозии (краевые дефекты) суставных концов костей (мелкие белые стрелки), сужение суставных щелей (мелкие черные стрелки), подвывихи и деформация суставов (крупные белые стрелки), околосуставной остеопороз (черные стрелки). Ревматоидный артрит. ~ 89 ~ 2.4. Лучевые признаки опухолей костей Основной метод лучевой диагностики опухолей костей – рентгенография. Возможности рентгенографии при диагностике опухолей костей: 1. Выявляется подавляющее большинство первичных и метастатических опухолей костей и точно определяется локализация. 2. Лучше, чем другими методами, оценивается тип опухоли (остеокластический, остеобластический, смешанный), характер роста (экспансивный, инфильтративный). 3. Обнаруживается патологический перелом. В диагностике злокачественных опухолей костей следует рассмотреть две ситуации. 1. Поиски метастазов в скелет у больного с заведомо злокачественной опухолью, особенно с высоким индексом метастазирования в кости (рак молочной, предстательной, щитовидной желез, легкого, почечно-клеточный рак), что важно для выбора метода лечения. 2. Первичный метод – остеосцинтиграфия; чувствительнее рентгенографии и позволяет визуализировать весь скелет. 3. Поскольку данные сцинтиграфии неспецифичны, следующим этапом должна быть рентгенография тех отделов скелета, в которых обнаружена гиперфиксация РФП. Положительные сцинтиграфические находки у больных со злокачественной опухолью необязательно обусловлены метастазами. Рентгенограммы позволяют лучше отличать их от изменений в скелете иной природы. В случае сохраняющегося клинического подозрения при неопределенных данных рентгенографии или негативных результатах сцинтиграфии выполняется КТ или МРТ. По опубликованным данным, при МРТ визуализируется до 80% метастазов рака молочной железы в скелет. По-видимому, это преимущество МРТ может использоваться в отдельных случаях, однако применять ее, как и КТ, в качестве поискового метода нерентабельно. 4. Клиническое подозрение на неоплазму того или иного отдела скелета (боль, нарушения функции, пальпируемое патологическое образование) у больных с отсутствием указаний на первичную злокачественную опухоль иной локализации. Если по клиническим данным подозревается множественное поражение скелета, то выгоднее также начинать со сцинтиграфии. В противном случае первично используют рентгенографию. КТ или МРТ должны использоваться как методы второй очереди для уточнения природы и детальной морфологической характеристики поражения. Разграничение между первичными и метастатическими злокачественными опухолями костей базируется на недостаточно специфичных рентгенологических симптомах. Другие методы визуализации мало помогают при решении этого вопроса. Если же первичная опухоль не обнаруживается, это еще не исключает метастатической природы поражения кости. Для окончательного решения ~ 90 ~ показана биопсия пораженной кости, особенно в случаях, перспективных для терапии. Основные показания к КТ при злокачественных опухолях костей: 1. При трудностях дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями костей (особенно между саркомой Юинга или злокачественными лимфомами и остеомиелитом) и с доброкачественными опухолями. КТ нередко предоставляет доказательства злокачественности (минимальные кортикальные эрозии и экстраоссальный компонент опухоли) или позволяет отвергнуть ее, визуализируя, например, кортикальный секвестр или пароссальное скопление воспалительного экссудата. 2. В тех случаях, когда важно визуализировать минерализованную костную или хрящевую основу опухоли, особенно, если минерализация скудная, КТ предпочтительнее МРТ, позволяя отграничить опухоли остеогенного и хрящевого ряда от прочих. МРТ – чувствительный и точный метод диагностики опухолей опорнодвигательной системы. Преимущества: 1. Определение исходной локализации опухоли (мягкотканная, медуллярная, кортикальная) и ее отношения к жировой ткани, мышцам, костям. 2. Наиболее точная оценка распространения опухолей по костному мозгу и на мягкие ткани. 3. Распознавание вовлечения в процесс сустава. МРТ – лучший метод определения стадии опухолей костей, незаменима при планировании хирургических вмешательств и лучевой терапии. В то же время, МРТ уступает рентгенографии в дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными опухолями. Периодический МР-контроль – решающее условие своевременного выявления резидуальных и рецидивных опухолей после хирургического удаления или при лучевой и химиотерапии. В отличие от рентгенографии и КТ, они распознаются уже при небольших размерах. Показания к МРТ с контрастированием: − распознавание злокачественных опухолей на основе раннего контрастного усиления в противоположность медленно нарастающему при доброкачественных (точность 72-80%); это отличие, скорее, отражает степень васкуляризации и перфузии, чем непосредственно добро- или злокачественность: богато васкуляризованные остеобластокластома и остеобластома не отличимы по этому признаку от злокачественных опухолей; − дифференцирование активной опухолевой ткани от девитализированной, некроза и реактивных изменений, что важно для прогнозирования эффекта химиотерапии и выбора места биопсии; − в ряде случаев как дополнение нативной МРТ при отличительном распознавании опухолевой ткани и послеоперационных изменений, не ранее 1,5-2 мес. после операции. МРТ – самый чувствительный метод визуализации инфильтративных изменений костного мозга при миело- и лимфопролиферативных заболевани~ 91 ~ ях (миелома, лимфома, лейкозы). Часто обнаруживаются диффузные и очаговые костномозговые изменения при негативной рентгенологической картине у больных с генерализованной миеломой. Остеогенная саркома − наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль кости (50-60%). Наиболее частые локализации процесса − метафизарные отделы бедренной, большеберцовой и плечевой костей. Выделяют следующие формы остеогенной саркомы:1) остеолитическая остеогенная саркома: краевой и центральный варианты; 2) смешанная разновидность остеогенной саркомы: краевой, центральный и периферический (односторонний, циркулярный) варианты; 3) остеобластическая остеогенная саркома: центральный и периферический (односторонний, циркулярный) варианты. Рентгенологические проявления остеогенной саркомы непосредственно не связаны с особенностями клинического течения заболевания и не влияют на прогноз болезни и выбор метода лечения. Деление остеогенной саркомы на подгруппы является условным и определяется нуждами дифференциальной диагностики. В начальных стадиях заболевания рентгенологические проявления связаны с изменениями, возникающими в участках прорыва коркового слоя кости, и вторичными процессами остеогенеза, происходящими в зоне периоста на фоне прилежащих мягких тканей. Одним из наиболее патогномоничных рентгенологических признаков остеогенной саркомы принято считать периостальное наслоение (периостоз), возникающее на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонента опухоли, который имеет вид характерного козырька или треугольной шпоры, расположенной под углом к длинной оси кости (треугольник Кодмана) (рис. 2.16, 2.55). Определяющим моментом в формировании периостоза на границе опухоли являются ее биологические особенности, главным образом, высокая скорость роста новообразования. Другим симптомом, свидетельствующим о распространении опухолевого процесса за пределы кости, являются спикулы тонкие игольчатые обызвествления, расположенные перпендикулярно по отношению к оси кости. На рентгенограммах спикулы часто представлены во взаимоотношении с другими оссификатами. При остеобластической разновидности остеогенной саркомы они бывают наиболее выражены (рис. 2.14). Распространение опухолевого процесса на окружающие ткани приводит к образованию компонента, в котором развиваются поля оссификации разных размеров и плотности. Оссификация внекостного компонента остеогенной саркомы, как правило, наблюдается при остеобластической и смешанной разновидностях, и чаще выражается в образовании участков хлопьевидного и облаковидного уплотнения, что обычно является отражением прямого опухолевого остеогенеза. Рентгенологические признаки зависят от формы остеогенной саркомы: остеолитической, остеобластической и смешанной. Остеолитическая форма характеризуется появлением на поверхности или внутри кости деструкции, ~ 92 ~ которая быстро увеличивается, при этом, в отличие от остеомиелитов не возникает секвестров (рис. 2.14, 2.16, 2.55). Остеобластическая форма проявляется выраженной остеогенной способностью, очагами хаотического костеобразования. Для остеогенной саркомы считается также характерным распространение опухоли на мягкие ткани, сохранность субхондральной пластинки суставной поверхности, даже при деструкции суставного конца кости. Саркома Юинга − злокачественная опухоль, исходящая из клеток костного мозга. Опухоль локализуется, как правило, в диафизах длинных трубчатых костей. Рентгенологически выявляются множественные с нечеткими контурами очаги деструкции, или, иногда, склеротического уплотнения костной структуры в участке поражения. Кортикальный слой расслаивается. Возникают периостальные наслоения, имеющие слоистый, или «луковичный вид». Пораженный участок кости при этом может иметь веретенообразную форму (рис. 2.12, 2.42, 2.56). Возможен и спикулообразный периостоз. Хондросаркома − злокачественная опухоль кости, исходящая из клетки хрящевой ткани. Поражает преимущественно эпиметафизы длинных трубчатых костей, тазовые кости, ребра. Различают первичную и вторичную хондросаркомы. Первичная хондросаркома развивается в неизмененной кости и характеризуется быстрым ростом. Вторичная хондросаркома развивается из предшествующих патологических процессов: хондромы, остеохондромы и др. Рис. 2.55. Прицельная рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. В области проксимального эпифиза и метафиза плечевой кости имеется деструкция с патологическим переломом и поперечным смещением отломков (стрелка). Патологическое костеобразование, распространяющееся на мягкие ткани, без четких контуров, увеличение мягких тканей плеча (фигурная стрелка). Треугольник Кодмана (ромбовидная стрелка). Остеогенная саркома плечевой кости с патологическим переломом в области проксимального метафиза. ~ 93 ~ Рис. 2.56. Прицельная рентгенограмма бедра. Определяется деструкция кортикального слоя диафиза бедренной кости и слоистый периостоз (стрелка). Саркома Юинга бедренной кости. Течение ее относительно медленное, но неуклонно прогрессирующее. По отношению к кости, хондросаркома может быть центральной и периферической. Центральная хондросаркома проявляется очагами деструкции с нечеткими контурами, на фоне которых имеются беспорядочные очаги обызвествления, кортикальный слой разрушается, могут быть периостальные наслоения в виде козырька, спикул (рис. 2.57). Рис. 2.57. Прицельная рентгенограмма таза в прямой проекции. В области крыла подвздошной кости обширная зона деструкции с нечеткими контурами, включающая кортикальный слой, патологическое костеобразование с неоднородной структурой (стрелка). Хондросаркома левой подвздошной кости. Хондросаркомы, в отличие от остеосарком, могут распространяться на суставной хрящ и вызывать разрушение суставной поверхности кости. При периферических хондросаркомах на рентгенограммах в мягких тканях непосредственно у кости определяются плотные бугристые образования. В месте непосредственного прилегания опухоли к кости отмечается эрозированность ~ 94 ~ поверхности кортикального слоя или неравномерное склеротическое ее уплотнение. В опухолевом образовании выявляются очаги обызвествлений, создающие картину пятнистости. МРТ и УЗИ позволяют лучше визуализировать мягкотканный компонент первичных злокачественных опухолей костей и признаки их инфильтративного роста. При радионуклидных исследованиях определяется гиперфиксация РФП. При дифференциации воспалительного процесса и первичной опухоли кости следует иметь в виду, что при этих заболеваниях может быть деструкция, но отсутствуют при опухоли секвестры, отслоенный периостит, переход на сустав. Кроме того, для остеомиелита характерно продольное распространение, а для опухоли − рост в поперечном направлении. Однако чаще встречаются вторичные злокачественные поражения костей, т.е. метастазы рака других органов (МТС). Для этих опухолевых поражений характерно наличие метастазирующего в кости злокачественного процесса. Чаще всего метастазы обнаруживаются в телах позвонков поясничнокрестцового отдела, костях таза, проксимальных отделах длинных трубчатых костей, ребрах, черепе. Важным признаком является множественность МТС. В костях обнаруживается остеолитическая форма МТС – множественные очаги деструкции с неровными контурами. Но при определенных условиях могут быть остеобластические МТС. Они обусловливают на рентгенограммах множественные уплотненные участки в кости с нерезкими и неровными очертаниями. Встречаются также смешанные метастазы. В смешанных метастазах очаги деструкции чередуются с зонами остеосклероза (рис. 2.58). Рис. 2.58. Обзорная рентгенограмма таза в прямой проекции. Определяются множественные участки остеосклероза и деструкции в костях таза. Отдельные участки остеосклероза и деструкции обозначены стрелкой и фигурной стрелкой, соответственно. Остеолитические и остеобластические метастазы рака в кости таза. Миеломная болезнь. При этой болезни происходит пролиферация атипичных плазматических клеток костного мозга, что вызывает деструкцию костей. По общепринятому делению различают солитарную форму, а при ге~ 95 ~ нерализации процесса очагово-деструктивную, диффузно-поротическую и склерозирующую формы. Возможны и смешанные поражения. Солитарная форма наблюдается значительно реже генерализованной. Обычно процесс возникает в костях таза, ребрах, черепе, позвонках, а иногда и в длинных трубчатых костях. Однако рентгенологическое заключение о солитарности поражения должно базироваться на данных не только системного исследования скелета и результатах пункционной биопсии, но и отсутствия биохимических сдвигов в крови и моче. Очаг остеолитической деструкции при солитарной миеломе нередко имеет подобие ячеистого строения и дает умеренно выраженное вздутие, на уровне которого часто выявляется четко очерченное мягкотканное образование. Очагово-деструктивная форма дает наиболее характерные рентгенологические проявления в виде округлых или овальных очагов остеолитической деструкции (рис. 2.8, 2.59). В черепе очаги очерчены наиболеe четко и напоминают дефекты, сделанные пробойником. Местами они частично сливаются между собой, однако на остальном протяжении отчетливо прослеживается их округлая форма. Четко очерченные очаги деструкции при этой форме встречаются и в ребрах, в эпиметафизах длинных трубчатых костей, но четкость их контуров несколько меньше, чем в черепе. Наименее четко выявляются очаги деструкции в телах позвонков. Наиболее крупные очаги при множественной деструкции, так же, как и при солитарной миеломе, могут иметь крупноячеистую структуру и давать нерезко выраженное вздутие. Выявляемые на их уровне деструктивные изменения в костях и мягкотканные образования обусловлены скоплением плазматических клеток. Рис. 2.59. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяются множествен-ные участки деструкции различных размеров, округлой формы с четкими контурами в костях свода черепа (стрелки). Миеломная болезнь. Дифференцировать данную форму необходимо с остеолитическими метастазами. Очаги деструкции при остеолитических метастазах обычно не имеют достаточной четкости контуров. При локализации в черепе они не об~ 96 ~ разуют характерных дефектов в виде пробоин. При локализации в позвонках деструкция часто начинается с ножки дуги, а не с тела позвонка, как при миеломе. В трудных для диагностики случаях, когда первичную опухоль не удается обнаружить, для установления диагноза необходима пункционная биопсия, а также остеосцинтиграфия. Гиперфиксация РФП свидетельствует в пользу метастазов, а гипофиксация не решает диагностических задач. Диффузно-поротическая форма миеломной болезни при рентгенологическом исследовании характеризуется значительным равномерным повышением прозрачности костей всего скелета. Корковый слой при этом разволокняется и истончается. Местами истончение неравномерное, обусловленное волокнистостью внутреннего контура коркового вещества кости. Явление остеопороза в костях черепа, как правило, не наблюдается. Со временем возникают множественные патологические переломы в ребрах, позвонках и длинных костях конечностей. В позвонках медленно развивающиеся компрессии приводят к формированию двояковогнутых позвонков, которые могут чередоваться с клиновидной деформацией. Диффузный остеопороз обусловлен нарушением белкового баланса с отложением парапротеинов в костной ткани и вымыванием из нее солей кальция. Данную форму миеломной болезни необходимо дифференцировать с первичным гиперпаратиреозом, при котором также наблюдается диффузное повышение прозрачности костной ткани и нарушается солевой обмен. В крови, наряду с гиперкальциемией при гиперпаратиреозе наблюдается и гипофосфатемия, не свойственная миеломной болезни. Вместе с тем, отсутствуют парапротеинемия и парапротеинурия, столь характерные для диффузно-поротической формы миеломной болезни. В затруднительных для диагностики случаях вопрос решается на основании результатов пунк-ционной биопсии. Склеротическая форма миеломной болезни еще недостаточно изучена. Патологоанатомически остеосклероз при данной форме объясняют развитием реактивного склероза вокруг скопления миелоидной ткани. Рентгенологически выявляется усиление тени костей, неоднородность структуры с мелкоглыбчатыми обызвествлениями диаметром до 2-3 мм. Смешанные формы миеломной болезни характеризуются сочетанием вышеуказанных ее разновидностей. Могут наблюдаться изменения в виде общего распространенного остеопороза без ограниченных очагов рассасывания костной ткани. При остеосцинтиграфии, как правило, отсутствует накопление РФП в пораженных участках. МРТ выявляет очаги миеломы в виде гипоинтенсивного сигнала на T1ВИ и гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ. Диагноз основывается на лабораторных и гистологических исследованиях. Остеома − доброкачественная костная опухоль. Остеома является опухолью, происходящей из остеобластов. В своем морфологическом строении она повторяет нормальную компактную и губчатую ткань. В зависимости от преобладания этих составных элементов различают компактную, губчатую и ~ 97 ~ смешанную остеомы. На основании рентгенологических данных различают остеомы на широком основании и остеомы на ножке. Форма опухоли округлая или овальная, с ровными контурами и четкими границами. При рентгенографии определяется образование на кости разнообразной формы на широкой, реже на узкой ножке. Остеомы наиболее часто поражают кости черепа и лицевого скелета, длинные трубчатые кости. Рис. 2.60. Рентгенограмма плечевой кости в прямой проекции. Образование, имеющее костную структуру и связь в виде широкого основания с наружной поверхностью верхней трети диафиза плечевой кости. Отсутствуют периостальные реакции, контуры четкие. Рентгенологические признаки остеомы (доброкачественной опухоли кости). Структура остеомы однородна, остеопороз и деструкция кости отсутствуют. Таким образом, поскольку при остеомах выявляются характерные клинические и рентгенологические признаки, диагностика их в большинстве случаев не представляет трудностей (рис. 2.60). Хондрома − доброкачественная опухоль, состоящая из зрелого гиалинового хряща. Хрящевые опухоли часто бывают множественными. По отношению к кости различают экхондромы и энхондромы. Экхондромы − преимущественно внекостные образования, большая часть которых находится с внешней стороны кости. На рентгенограмме выявляется образование на поверхности пораженной кости. Внутри этого образования определяются очаги обызвествлений различной величины и интенсивности (рис. 2.61). Внутрикостные хондромы (энхондромы) − преимущественно внутрикостные образования. На рентгенограммах выявляются в виде ограниченного участка просветления среди обычной костной структуры, на фоне которого выявляются очаги обызвествлений или костного вещества (рис. 2.62). Остеохондрома − доброкачественная опухоль, состоящая из костной или хрящевой ткани. На рентгенограмме остеохондрома определяется как образование с четкими контурами с широкой основой или тонкой ножкой, соединяющими опухоль с костью. Контуры опухоли четкие, бугристые. Структура неоднородная, как правило, костная ткань находится в центре опухоли, а хрящевая – по ее краям (рис. 2.63). Неоднородность структуры остеохондро~ 98 ~ мы обусловлена расположением костных островков, лежащих среди светлого фона хряща. При озлокачествлении остеохондромы ускоряется рост опухоли, появляются очаги деструкции в кости. Рис. 2.61. Рентгенограмма локтевого сустава в прямой и боковой проекциях. Определяется патологическое образование, окружающее кости локтевого сустава (стрелка). Внутри этого образования участки обызвествлений различной величины и формы, контуры четкие, но не на всем протяжении. Экхондрома костей локтевого сустава. Рис. 2.62. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции. В области проксимального эпифиза плечевой кости определяется внутрикостное образование неоднородной структуры (стрелка). Энхондрома плечевой кости. ~ 99 ~ Рис. 2.63. Прицельная рентгенограмма бедра в боковой проекции. В области дистального метафиза бедренной кости по задней поверхности определяется образование, имеющее основание в виде ножки и более широкую периферическую часть. Структура его неоднородная в периферических отделах, контуры неровные, четкие (стрелка). Кортикальный слой кости переходит на поверхность опухоли. Остеохондрома бедренной кости в области дистального метафиза. Опухоль гигантоклеточная (остеобластокластома). Наиболее часто поражает эпиметафизы трубчатых костей. Типичной локализацией также являются плоские кости таза, позвонки и челюстные кости. На рентгенограмме выявляется участок деструкции костной ткани, без зоны остеосклероза по краям опухоли. Суставная поверхность кости обычно сохраняется даже при выраженной деструкции эпифиза. Вследствие резкого истончения кортикального слоя кости и смещения его кнаружи образуется вздутие пораженного отдела кости. Участок поражения может иметь ячеистую структуру или быть бесструктурным. При бесструктурности участка деструкции принято говорить об остеолитической форме остеобластокластомы. Остеолитическая форма свидетельствует об инфильтративном росте опухоли, которая нередко озлокачествляется. МРТ при доброкачественных опухолях позволяет подтвердить отсутствие патологических изменений в кости, надкостнице и мягких тканях при доброкачественных опухолях. 2.5. Опухолеподобные заболевания костей Солитарная фиброзная киста (ювенильная костная киста). Обнаруживается у больных 10-20 лет, преимущественно в метадиафизе бедренной, большеберцовой, плечевой костях. Определяется вздутие пораженного участка кости, в нем выявляется деструкция с неполными перегородками. Кортикальный слой кости резко истончен, костная структура вблизи кисты не изменена, отсутствуют секвестры и периостальные наслоения. При МРТ выявляется жидкостное содержимое. После патологического перелома возможно полное излечение (рис. 2.64). Фиброзный кортикальный дефект. Типичная локализация − дистальный метафиз бедренной кости, метафизы большеберцовой кости. При рент~ 100 ~ генографии выявляется просветление овальной или округлой формы, окруженное тонким склеротическим ободком. Рис. 2.64. Прицельная рентгенограмма бедра в прямой проекции. Определяется участок деструкции с гладкими и четкими контурами в области проксимального метафиза и верхней части диафиза бедренной кости (стрелка). Наружный корковый слой кости в этой зоне истончен. Солитарная фиброзная киста бедренной кости. Окружающая костная ткань, надкостница, мягкие ткани не изменены (рис. 2.65). Рис. 2.65. Прицельная рентгенограмма голени в прямой и боковой проекциях. В кортикальном слое большеберцовой кости на границе диафиза и дистального метафиза определяется овальный участок деструкции с четкими контурами (стрелки). Окружающая костная ткань, мягкие ткани не изменены. Фиброзный кортикальный дефект большеберцовой кости. ~ 101 ~ 2.6. Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов Самые частые заболевания суставов – дегенеративно-дистрофические, происходящие от разных и не всегда ясных причин (травма, перегрузка, нарушение белкового обмена и т.д.). Главные рентгенологические признаки: 1) сужение рентгеновской суставной щели; 2) костные разрастания по краям суставных поверхностей; 3) деформация суставных поверхностей; 4) уплотнение (склероз) подхрящевых слоев костной ткани в обоих суставных концах, особенно в наиболее нагружаемых участках; 5) кистовидные образования, дающие просветления в суставных концах костей. В отличие от деструктивных очагов, они имеют правильную форму, четкие гладкие контуры и не содержат секвестров. В некоторых случаях преобладают резкое сужение суставной щели и деформация суставных поверхностей, а кистовидные образования немногочисленны или отсутствуют. Такую форму дегенеративнодистрофического поражения называют деформирующим артрозом (рис. 2.24, 2.66, 2.67). При УЗИ также отображаются краевые остеофиты и оссификаты и даже дегенеративные субхондральные кисты, как и грубые изменения суставного хряща, вплоть до его дефектов, особенно в крупных поверхностных суставах (коленный). Необходимость в МРТ возникает редко. В оценке дегенеративных изменений суставных хрящей в ранней стадии поражения нередки ложноположительные результаты. Рис. 2.66. Прицельная рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции. Отмечаются сужение и деформация суставной щели, краевые костные разрастания (стрелки), деформация головки бедренной кости, субхондральный остеосклероз, кистовидные образования в головке бедренной кости и крае вертлужной впадины (ромбовидные стрелки). Резко выраженный деформи-рующий артроз правого тазобедренного сустава. ~ 102 ~ ГЛАВА 3. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ 3.1. Лучевые методы исследований органов дыхания Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования. Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях. Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы. Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см. Рис. 3.1. Обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции. Норма (см. текст). ~ 103 ~ Рис. 3.2. Обзорная рентгенограмма легких в правой боковой проекции. Норма (см. текст). Рис. 3.3. Продольная томограмма грудной клетки на уровне бифуркации трахеи. Правая верхняя доля уменьшена в размерах, интенсивно гомогенно затемнена. Нижняя граница затемнения вогнута. Средостение смещено вправо. Просвет правого верхнедолевого бронха не визуализируется. Обтурационный ателектаз верхней доли правого легкого. Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для: − детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения; ~ 104 ~ − изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации); − уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой; − выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах; − оценки эффективности лечения. КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4). Рис. 3.4. Компьютерная томограмма грудной клетки на уровне бифуркации трахеи. Увеличенные лимфатические узлы средостения (стрелки). Лимфома Ходжкина. КТ применяется для: − выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом; − оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких; − дифференциации солидных и жидкостных образований в легких; − выявления очаговых поражений размером до 15 мм; − выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности; − визуализации патологических образований средостения; − оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические; − решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности; − в случае возможного хирургического или лучевого лечения. ~ 105 ~ Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ. Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки. Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы. В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов. Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д. Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина ~ 106 ~ не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких. Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы. Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня, -, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере. Радиоспирография (радиопневмография) При интратрахеальном введении 133Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация -излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого. Пациент вдыхает 133Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается. 1. Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели: − жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %; − общую емкость легких (ОЕЛ); в %, − остаточный объем легких (ОО); − время полувыведения индикатора. 2. Для оценки артериального кровотока определяют: − высоту амплитуды; − время полувыделения индикатора. Внутрилегочная динамика 133Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови. В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99mТс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.). ~ 107 ~ Рис. 3.5. Ингаляционная сцинтиграфия (вверху) с «Технегазом». Нормальное распределение РФП в легких. Исследование артериальной перфузии легких после внутривенного введения макроагрегата альбумина человеческой сыворотки, меченного 99mТс (внизу). Определяются дефекты перфузии в правом и левом легких. Двухсторонняя тромбоэмболия ветвей легочных артерий. Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99mТс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких. ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико. ~ 108 ~ Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечнососудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе). 3.2. Анализ обзорной рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции Его следует начинать с оценки технических качеств снимка (рис. 3.1 и 3.2). Обычно снимок выполняют в положении больного стоя у специальной вертикальной стойки. Рентгенографию производят после неглубокого вдоха при задержанном дыхании. Рентгенограмма должна полностью охватить грудную клетку от верхушек легких до диафрагмы и костно-диафрагмальных синусов. Симметричное положение стернальных концов ключиц по отношению к краям намечающихся тел (или остистых отростков) верхних грудных позвонков свидетельствует о правильности установки больного во время проведения рентгенографии. При правильно подобранных технических условиях (сила тока, напряжение, экспозиция) на рентгенограмме должны быть видны тела трех или четырех верхних позвонков, а остальные грудные позвонки лишь слегка намечаются в виде сплошной тени на средостении. Рентгенограмма должна быть достаточно контрастной – срединная тень, область расположения печени должны быть белыми, а легочные поля – темными, с отчетливым изображением легочного рисунка. Очертания диафрагмы, верхних краев ребер, сердца должны быть четкими: нерезкость, «размытость» контуров зависят от движения или дыхания больного в момент производства снимка, особенно при длительной экспозиции. После оценки технических качеств снимка следует переходить к общей рентгеноанатомической оценке грудной клетки. На переднем обзорном снимке легких получается изображение грудной клетки и органов грудной полости. Наибольшее по площади место занимают на снимках легкие, образующие так называемые легочные поля – правое и левое. Сначала надо отличить правую сторону грудной клетки от левой. Для этого следует обратить внимание на тень сердца: у здорового человека 1/3 этой тени располагается справа от средней линии, а 2/3 – слева. Кроме того, в верхнюю часть левого легочного поля выступает тень дуги аорты, в области ее перехода в нисходящую аорту. Отношение поперечника грудной клетки к расстоянию между латеральными краями корней у грудных детей 2/1, у старших – 3/1. Корневые от~ 109 ~ делы прикрываются в большей степени, чем у взрослых. У детей среднего и старшего возраста такой же вид, как у взрослых. Срединная тень – это условное обозначение органов средостения, грудного отдела позвоночника и грудины. Однако при исследовании больного в прямой проекции срединная тень – это, прежде всего, сердечнососудистая тень, т.к. другие образования не изображаются за пределами сердечно-сосудистого пучка. В средостении так же, как и в корнях легкого, располагаются лимфатические узлы. Имея сравнительно малую величину, они не видны при рентгенологическом исследовании. Вместе с тем, рентгенологическому методу принадлежит ведущая роль в распознавании патологически измененных (увеличенных, обызвествленных) внутригрудных лимфатических узлов. Диафрагма ограничивает снизу легочные поля куполообразной тенью. В центральной части она располагается наиболее высоко, а, опускаясь книзу, образует наружные реберно-диафрагмальные скаты (синусы). Средний уровень расположения диафрагмы – шестое ребро (передний отдел), которое как бы пересекает диафрагму в центре. Правый скат диафрагмы на 1-1,5 см располагается выше, чем левый. Некоторые мышцы и мягкие ткани грудной стенки проецируются на легочные поля. Следует учитывать, что понижение прозрачности легочных полей может быть обусловлено наслоением грудино-ключично-сосцевидных, больших и малых грудных мышц, широких мышц спины, молочной железы и сосков. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда принимаемого за периостальные наслоения. Разнообразные изменения в мягких тканях грудной клетки (опухоль, обызвествления и т. д.) могут находить отображение на рентгенограмме легких. На прямой рентгенограмме видны такие костные элементы, как ребра и ключица. Ребра проецируются на фоне прозрачного легочного поля в количестве 9-10 пар с обеих сторон. Следует различать задние и передние отрезки ребер. Задние отрезки ребер ỳже передних, дают более интенсивные тени и имеют вблизи позвонков короткий изгиб вверх, а затем направлены сверху вниз и кнаружи. Передние отрезки ребер располагаются ниже соответствующих им задних отрезков и направлены снаружи и сверху внутрь и вниз; передние концы ребер переходят в реберные хрящи, которые не дают тени на рентгенограммах у детей и молодых людей. Начиная с возраста 18-20 лет, обнаруживаются островки окостенения хрящевой части первого ребра; в последующие годы окостеневают реберные хрящи других ребер. На прямых рентгенограммах грудной клетки отчетливо видна костная структура ребер. Следует иметь в виду возможность костной патологии. Ширина межреберных промежутков одинакова справа и слева и увеличивается в направлении книзу. На прямой рентгенограмме грудной клетки хорошо видна ключица, за исключением наружного ее конца. При правильной установке больного ключицу пересекают передний отрезок первого ребра и задний отрезок четверто~ 110 ~ го, что является точным ориентиром для цифрового определения всех ниже и выше расположенных отрезков ребер. Практическое значение имеет отсчет передних отрезков ребер, т.к. по ним принято локализовать как анатомические субстраты, так и очаги патологических образований. Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профильное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. Корни легких на рентгенограммах – это изображение больших артериальных и венозных сосудов, частично бронхов. Легочные вены и их долевые деления на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скрываются в тени средостения. Корень левого легкого частью скрыт за изображением сердца, но верхняя его граница всегда четко обозначена широкой тенью левой ветви легочной артерии. Корень правого легкого, как правило, не имеет столь ясной верхней границы. Другие анатомические образования в норме не дают дифференцированного изображения. Корни легких образуют по бокам средостения косо расположенные тени, приближающиеся по конфигурации к запятой справа и полумесяца слева. Справа тень корня отделена от срединной тени прозрачной полоской (≈ 1 см), представляющей проекцию промежуточного и нижнедолевого бронха; слева корень обычно в большей или меньшей степени закрыт тенью сердца. На рентгенограммах в прямой проекции корни расположены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что край верхнего полюса корня левого легкого образует легочная артерия, а правого верхнедолевой бронх. Ширина корня взрослого человека колеблется от 1,5 до 2,5 см. Ширина тела корня правого легкого в норме до 15 мм. Наружный контур тени корня правого легкого прямолинеен или слегка вогнут. Выпуклость или полицикличность контура корня свидетельствуют о патологии. Корень правого легкого подразделяют на головку, тело и хвостовую часть. Корни легких лучше изучать по теневой картине, полученной на высоте глубокого вдоха и лучше в положении больного стоя. В норме корень структурен, т.е. тень его неоднородна из-за ее проекционного наслоения на легочную артерию отходящих от нее сосудистых ветвей, а также поперечных сечений бронхов. На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов. Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления. У детей младшего возраста корневые отделы легких прикрываются сердечной тенью в большей степени, чем у более старших детей и у взрослых. Корни легких прикрываются поперечно расположенным сердцем и широкой вилочковой железой. Поэтому у новорожденных и у грудных детей ~ 111 ~ корневая полоска видна справа только при узком типе сердца и на снимках, сделанных при следующих технических условиях: вертикальное или полугоризонтальное положение и на средней высоте вдоха. При широком типе сердца и при съемке в горизонтальном положении ребенка видны только боковые разветвления сосудов. Легочные поля – это условное обозначение тех участков грудной клетки, где проецируются легкие. Правое и левое легочные поля разделяются срединной тенью. Участки легких, находящиеся выше горизонтально расположенных ключиц, обозначаются как верхушки легких. «Легочный рисунок» – это совокупность нормальных анатомических структур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. На фоне прозрачных легочных полей определяются тени, являющиеся отображением кровеносных сосудов легкого – артерий и вен. Бронхи и соединительнотканные прослойки в норме не видны. Тени сосудов более интенсивны и крупны в медиальных участках, то есть у корней легких, от которых они веерообразно расходятся в виде линейных дихотомически делящихся теней (при продольном сечении). При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллельно вертикальной оси средостения. Количественном соотношение сосудистых ветвей в верхних и нижних (базальных) отделах легких 1:2 Элементы легочного рисунка постепенно истончаются и исчезают на расстоянии 1-1,5 см от края грудной клетки. По ходу или у концов отдельных линейных теней видны небольшие округлые или овальные плотные тени. Их диаметр обычно соответствует ширине тех линейных теней легочного рисунка, на которые они наслаиваются или которыми заканчиваются; вблизи корня они наиболее крупные. Округлые или овальные тени являются отображением осевого или косого сечения сосудов, в отличие от продольной проекции при линейном изображении сосудов. С возраста 55-60 лет начинается прогрессирующая перестройка структуры легких, сопровождающаяся уплотнением соединительной ткани в междольковых перегородках. При этом наблюдается ячеистая перестройка (фиброзная трансформация) легочного рисунка, которая появляется вначале в нижненаружных отделах легочных полей и по мере старения человека постепенно распространяется полностью на нижние и в значительной степени на средние отделы легких, перекрывая линейные сосудистые элементы рисунка. Контуры элементов нормального легочного рисунка четкие. В верхней части грудной клетки правый контур срединной тени идет вдоль правого края тени позвоночника, но внизу контур срединной тени в виде дуги выступает в правое легочное поле, располагаясь на 1-2,5 см кнаружи от правого края тени позвоночника. Что касается левого контура срединной тени, то он идет значительно левее края тени позвоночника. Самый выступающий влево его участок находится на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Срединно-ключичная линия на рентгенограмме в прямой проекции проводится в виде перпендикуляра из точки пересечения ключицы с наружным контуром первого ребра. Полость средостения условной ~ 112 ~ границей, проведенной в боковой проекции по заднему контуру трахеи, принято делить на два отдела: переднее и заднее средостение. Доли правого легкого проецируются на переднюю грудную стенку следующим образом: верхняя доля занимает пространство от верхушки до переднего отдела IV ребра, средняя – от IV до VI ребра, нижняя – от уровня заднего отдела IV-V ребер до диафрагмы. Слева верхняя доля располагается от верхушки до переднего отдела VI ребра, нижняя – от уровня заднего отдела III-IV ребер до диафрагмы. Как видно из проекции долей обоих легких на переднюю грудную стенку, они в значительной степени накладываются друг на друга (рис. 3.6). Упрощает локализацию патологических процессов в легких исследование в боковой проекции. Вначале на боковом снимке находят самую высокую точку купола диафрагмы. От нее через тень середины корня проводят прямую линию до пересечения ее с изображением позвоночника. Эта линия соответствует косой междолевой щели и отделяет нижнюю долю от верхней в левом легком и от верхней и средней в правом легком. Если дополнительно на боковом снимке правого легкого провести из середины корня горизонтальную линию по направлению к грудине, то она обозначит местоположение междолевой щели, разграничивающей верхнюю и среднюю доли (рис. 3.6). Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. а б в Рис. 3.6. Проекция долей легких на рентгенограммах в прямой (а), левой боковой (б) и правой боковой проекциях (в). Вертикальной штриховкой показана верхняя доля, косой − средняя, горизонтальной − нижняя. Трахея делится на два главных бронха – правый и левый. Их принято считать бронхами первого порядка. Главные бронхи дают начало долевым бронхам, т.е. бронхам второго порядка (справа выделяют еще промежуточный бронх, не обозначая его порядок). Долевые бронхи разделяются на бронхи третьего порядка, которые получили наименование сегментарных брон~ 113 ~ хов. Помимо бронха, каждый сегмент имеет и самостоятельную сегментарную артерию. Она входит в сегмент вместе с бронхом. Границы между сегментами в норме на рентгенограммах не видны. Проекция сегментов на обзорные рентгенограммы показана на рисунке 3.7. Верхняя доля правого легкого состоит из трех сегментов: 1 – верхушечного, 2 – заднего, 3 – переднего; левого − из 1 + 2 − верхушечно-заднего, 3 − переднего, 4 − верхнего язычкового, 5 − нижнего язычкового. Средняя доля правого легкого состоит из двух сегментов: 4 – наружный, 5 – внутренний сегменты. Нижняя доля правого и левого легкого состоит из 5 сегментов: 6 – верхний, 7 – медиальнобазальный, 8 – переднебазальный, 9 – латеральнобазальный, 10 – заднебазальный. Изучение рентгенологической картины легких связано с разграничением «нормы» и «патологии». Выявленные патологические изменения соотносят с рентгенологическими синдромами и после проведения внутрисиндромной дифференциальной диагностики определяют характер патологического процесса и конкретную нозологическую форму заболевания. б а в б а в Рис. 3.7. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях. ~ 114 ~ 3.3. Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях и повреждениях легких Выделяют девять основных рентгенологических синдромов легочной патологии: 1) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля; 2) ограниченное затемнение легочного поля; 3) круглая тень в легочном поле; 4) очаги и ограниченные диссеминации; 5) диффузные диссеминации; 6) патология легочного рисунка; 7) патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов; 8) ограниченное просветление; 9) обширное просветление легочного поля. Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени: 1) положение тени; 2) число теней; 3) форма тени; 4) размеры тени; 5) интенсивность тени; 6) рисунок тени (структура); 7) контуры тени; 8) смещаемость тени. Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, а восьмой (смещаемость) – преимущественно при просвечивании. Многочисленные патологические процессы в легких вызывают изменения их прозрачности. Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. В случаях инфильтрации легочной ткани, роста узла опухоли, скопления жидкости, безвоздушности участков легкого рентгенологическое исследование обнаруживает симптом затемнения. Обширную (тотальную или субтотальную) тень дают ателектаз легкого (рис. 3.8), пневмония всего легкого, тотальный экссудативный плеврит (рис. 3.9), цирроз легкого (рис. 3.10), диафрагмальная грыжа (рис. 3.11). Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, – это выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна, то у больного − скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна, то диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможны пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии. ~ 115 ~ Рис. 3.8. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тотальная гомогенная тень высокой интенсивности в левом легочном поле, сливающаяся с куполом диафрагмы. Средостение смещено влево. Рентгенологические признаки ателектаза левого легкого. Рис. 3.9. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Слева в легочном поле − сливающаяся с куполом диафрагмы тотальная интенсивная гомогенная тень с четкой косой верхней границей (стрелка). Средостение смещено вправо. Левосторонний экссудативный плеврит. При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не смещено. Скопление жидкости хорошо распознается при УЗИ и КТ. Ограниченное затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких сегментов (3.12), экссудативному и осумкованному плевриту (рис. 3.13 и 3.14), диафрагмальной грыже, опухоли средостения. ~ 116 ~ Рис. 3.10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное неоднородное интенсивное затемнение в обоих легочных полях, преимущественно в верхних отделах, за счет наличия множественных плотных очагов, фиброза и плевральных наслоений. Корни легких смещены кверху. Паракостально слева на уровне передних отделов VI-VIII ребер интенсивное, неоднородно кальцинированное затемнение (черная стрелка). Справа купол диафрагмы деформирован плевродиафрагмальными спайками (белая стрелка). Цирротический туберкулез обоих легких. Обызвествление плевры слева. Рис. 3.11. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В левом легочном поле субтотальная неоднородная тень с просветлениями (стрелка), разделенными линейными тенями (стрелки с ромбами). Легочной рисунок в левом легком усилен. Средостение смещено вправо. Купол диафрагмы слева четко не дифференцируется. Диафрагмальная грыжа слева. ~ 117 ~ Рис. 3.12. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях. В проекции переднебазального сегмента нижней доли левого легкого ограниченная тень однородной структуры, треугольной формы (стрелки). Инфаркт переднебазального сегмента нижней доли левого легкого. Рис. 3.13. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В латеральной зоне левого легочного поля (паракостально) имеется интенсивная ограниченная тень с четкими неровными контурами. Тень более интенсивна в ее латеральном отделе (стрелка). Обызвествление плевры слева. ~ 118 ~ Рис. 3.14. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа в проекции междолевой плевры определяется линзовидная гомогенная тень с четкими контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенная тень с четким контурами. В области правого кардиодиафрагмального синуса гомогенное затемнение с четкими выпуклыми контурами, распространяющееся до верхнего средостения. Примыкая к левому контуру средостения, определяется значительных размеров гомогенная тень с четким выпуклым контуром. С этой же стороны в области реберно-диафрагмального синуса округлая, неправильной формы, гомогенная тень с четким контуром, примыкающая к грудной стенке. Осумкованные плевриты: междолевой и парамедиастинальный справа; парамедиастинальный и боковой паракостальный слева. Очаговые тени − тени размером до 1 см. Различают очаги мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см в диаметре) (рис. 3. 15). Рис. 3.15. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В проекции I – II ребер слева крупноочаговые тени средней интенсивности с нечеткими контурами (стрелки). Очаговый туберкулез левого легкого. ~ 119 ~ В основе очага в легком лежит поражение ацинуса (мелкие очаги - милиарные) или дольки (крупные очаги). Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.) (рис. 3.16). Рис. 3.16. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. С обеих сторон на всем протяжении легочных полей определяется мелкоочаговая диффузная диссеминация. Гематогенно-диссеминированный (милиарный) туберкулез легких. Несмотря на то, что патологические изменения в легких чаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются и геометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные, треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких при исследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются тенью круглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимо выделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому, метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения, отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др. (рис. 3.17). Рис. 3.17. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. На уровне II межреберья в медиальной зоне левого легкого круглая малой интенсивности тень с нечеткими контурами (стрелка) и «дорожкой» к корню левого легкого. Периферический рак левого легкого. ~ 120 ~ Кольцевидная тень в легком соответствует полости в легком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутое кольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезной каверной (3.18), распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами, воздушной кистой (3.19), кистозными бронхоэктазами. Рис. 3.18. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В прикорневой зоне левого легкого определяется крупная кольцевидная тень (стрелки) с равномерно толстыми стенками без наличия жидкости. Рентгенологические признаки кавернозного туберкулеза левого легкого. Рис. 3.19. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В подключичной зоне правого легочного поля круглая тень с четкими гладкими контурами, однородная, средней интенсивности (стрелка). Во втором межреберьи правого легочного поля кольцевидная тень с четкими, тонкими, ровными стенками, у нижнего полюса этой тени небольшое скопление жидкости с горизонтальным уровнем (стрелка с ромбом). Заполненная и опорожнившаяся кисты правого легкого. Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальные плевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы. Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях ~ 121 ~ вследствие разрастания соединительной ткани, при утолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких. В дифференциальном диагнозе заболеваний легких, характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ее интенсивность, состояние контуров. По структуре тени бывают однородные (гомогенные, бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит, эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения дают гомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующие пневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднородными тенями. Интенсивность тени зависит от величины патологического процесса в легком и патоморфологического субстрата. Тень считается интенсивной, если на ее фоне не дифференцируются не только легочный рисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуются наличием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивности лишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тени ребер. Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими, размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Это наблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкий контур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста, воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четко отграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома, периферический рак легкого. Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз, встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным, двусторонним, односторонним или локальным. Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля. Форма его может быть кольцевидной или неправильной. Внутрилегочными процессами, обусловливающими этот синдром, являются абсцессы (рис. 3.20), эмфизематозные буллы (рис. 3.21), полостная форма периферического рака, деструктивные формы туберкулеза легких. Внелегочные заболевания, проявляющиеся этим синдромом: пневмоторакс, диафрагмальные грыжи. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Так называемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое и вызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащие воздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак, опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральной полости), обусловливают наличие локального просветления. ~ 122 ~ Рис. 3.20. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа в области III межреберий ограниченная неоднородная тень с нечеткими контурами (черная стрелка) и просветлением с горизонтальным уровнем (белая стрелка). Острый абсцесс правого легкого. Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затемнений. Характеристика по положению полости имеет значение для топической диагностики (полость находится вне или внутри легкого) и для дифференциальной диагностики. а б Рис. 3.21. Обзорные рентгенограммы легких в прямой (а) и левой боковой проекциях (б). Ограниченное просветление с горизонтальным уровнем жидкости (стрелки) в латеральной зоне левого легочного поля неправильной овальной формы с тонкими четкими стенками, латеральная стенка просветления сливается с грудной стенкой. Гигантская эмфизематозная булла левого легкого. ~ 123 ~ Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, кавернозном туберкулезе. По форме полости могут быть правильной, округлой формы при сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – при абсцессах, бронхоэктазах. Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8 см). Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух (рис. 3.22). Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого. Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кроме жидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; при туберкулезе также почти нет жидкости в кавернах. Рис. 3.22. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В проекции нижней доли правого легкого определяется кольцевидная тень с горизонтальным уровнем жидкости. Наружные контуры нечеткие. Корень правого легкого инфильтрирован. Абсцесс верхней доли правого легкого. Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко очерчена по внутреннему и наружному контуру – это кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзных изменениях ее, что характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости – показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадаю~ 124 ~ щемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией. Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными. Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интрапульмональной ее локализации. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации. Синдром обширного просветления. Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловлено нарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) или пневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисунка вообще (рис. 3.23). Тотальное двухстороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких (рис. 3.24) и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии). Изменение легочного рисунка. Большинство заболеваний легких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением, обеднением, деформацией. Рис. 3.23. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное просветление справа, легочной рисунок отсутствует в области просветления. Правосторонний пневмоторакс. Компрессионный ателектаз правого легкого (стрелки). ~ 125 ~ а б Рис. 3.24. Обзорные рентгенограммы легких в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Бочкообразная деформация грудной клетки, расширение межреберных промежутков, низкое стояние куполов диафрагмы. Увеличение размеров легочных полей. Обеднение легочного рисунка. Эмфизема легких. Рис. 3.25. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тени корней легких увеличены за счет расширения образующих их сосудистых стволов (стрелки с ромбом). Легочный рисунок усилен с обеих сторон, преимущественно в верхнемедиальных отделах (открытые стрелки). Тень сердца расширена (митральная конфигурация). Увеличение дуг по левому контуру: легочной артерии (черная стрелка), левого предсердия (маленькая черная стрелка), левого желудочка (белая стрелка). Увеличенное левое предсердие образует дополнительную дугу по правому контуру сердца (фигурная стрелка). Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. Признаки венозного застоя в малом круге кровообращения. ~ 126 ~ Усиление легочного рисунка чаще всего обусловлено нарушением легочного кровотока и характеризуется увеличением числа элементов легочного рисунка, более густой сетью мелких разветвлений сосудов, доходящих до наружных отделов легочных полей. Усиление легочного рисунка обнаруживается при приобретенных и врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, при острых воспалительных процессах (3.25). Обеднение легочного рисунка (уменьшение его элементов) наблюдается при клапанной эмфиземе, гигантских воздушных кистах, при врожденных пороках сердца, протекающих с уменьшенным легочным кровотоком (тетрада Фалло, стеноз отверстия легочной артерии и др.). Ослабление легочного рисунка наступает в том случае, если он прикрывается теневыми образованиями в случаях диффузной очаговой диссеминации, когда тень сосудов прикрывается изображением многочисленных очагов. Усиление и деформация легочного рисунка обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг сосудов, бронхов, междольковых и межацинозных перегородок и характеризуются рентгенологически не только изменением нормального хода сосудистых ветвей, но нередко и ячеистой структурой легочной ткани (рис. 3.26). Рис. 3.26. Увеличенный фрагмент рентгенограммы (прикорневая зона справа). Диффузное усиление и «сетчатая» деформация легочного рисунка при хроническом бронхите. Такие изменения легочного рисунка наблюдаются при хроническом бронхите, пневмосклерозе туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, бронхоэктазах, пневмокониозе и др. Изменения корней легких. Многие заболевания легких сопровождаются изменением корней легких и, в первую очередь, их расширением. Расширение корня легкого может быть односторонним, например, при острых воспалениях и двусторонним. Двустороннее расширение корней легких без изменения структуры и их положения наблюдается при увеличенном кровотоке в малом круге кровообращения при приобретенных и некоторых врожденных пороках. Расширение корней легких в данных случаях сопровождается уси~ 127 ~ лением легочного рисунка и изменением конфигурации сердца (рис. 3.25). Расширению корня легкого способствует увеличение лимфатических узлов (3.27). В детском возрасте расширение корня легкого с отсутствием структуры, с нерезким контуром со стороны легочного поля обусловлено туберкулезным поражением лимфатических узлов. Полицикличность контура расширенного корня легкого у взрослого человека свидетельствует об опухолевом поражении лимфатических узлов. Фиброзные и рубцовые изменения в корне легкого приводят к его расширению, деформации с сохранением структуры и усилением четкости элементов, изменению положения корня – подтягивание кверху (при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Фиброзным изменениям корня легкого соответствуют фиброзные изменения в легком. Изменения положения и нарушения подвижности диафрагмы. Заболевания легких, которые сопровождаются уменьшением объема легкого или доли вследствие развития цирроза, фиброторакса различного происхождения, ателектаза, а также отсутствием доли или целого легкого в результате оперативного вмешательства, характеризуются высоким положением диафрагмы. Это наблюдается также при релаксации, парезе и параличе диафрагмы. Иногда высокое положение диафрагмы обусловлено ростом опухоли в поддиафрагмальных органах. Низкое положение диафрагмы наблюдается при увеличении объема всего легкого или части его (эмфизема, бронхиальная астма, компенсаторный гиперпневматоз). Рис. 3.27. Фрагмент линейной томограммы грудной клетки в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи. Корень правого легкого расширен, его наружный контур полицикличный (стрелка). Туберкулез лимфатических узлов корня правого легкого. Ограничение подвижности диафрагмы наблюдается при плевродиафрагмальных спайках после перенесенного плеврита, после операций на диафрагме. Отсутствие подвижности одного из куполов диафрагмы может быть обусловлено ее параличом или массивными плевральными сращениями. Могут наблюдаться парадоксальные движения диафрагмы, вызванные ее парезом, обширными плевральными сращениями. Характерным является смещение купола диафрагмы на стороне поражения при вдохе кверху, при выдохе – книзу. ~ 128 ~ 3.4. Лучевые признаки острых воспалительных процессов в легких Многие исследователи предпочитают делить острые пневмонические процессы по этиологическому принципу. Пневмококковая пневмония. Крупозная пневмония является самой известной. Она характеризуется острым началом, тяжелым течением, последовательностью патологоанатомических изменений. Инфекция, попавшая в организм аэрогенным путем при наличии ряда предрасполагающих факторов (охлаждение, переутомление и др.), вызывает поражение целой доли легкого или части ее. В связи с этим крупозную пневмонию часто называют лобарной пневмонией, или плевропневмонией. Клинически и патологоанатомически пневмония характеризуется сменой четырех стадий развития. Стадия прилива, или гиперемии, сопровождается переполнением доли легкого кровью и расширением капилляров, скоплением в альвеолах серозной жидкости с наличием эритроцитов, лейкоцитов. Продолжительность этой стадии около суток. Рентгенологически в этой стадии пневмонии отмечается усиление легочного рисунка пораженной доли, а к концу 2-3 суток – незначительное понижение прозрачности, расширение корня легкого, иногда видна линейная тень междолевой плевры, отмечается ограничение подвижности купола диафрагмы. На 2-3 сутки стадия гиперемии переходит в стадию красного опеченения. Полости альвеол заполняются фибрином с примесью эритроцитов, лейкоцитов, альвеолярного эпителия, что приводит к увеличению объема доли, ее плотности. Плевра утолщена за счет отложений фибрина. На разрезе доля имеет красно-коричневый цвет. Эритроциты, входящие в состав содержимого альвеол, вскоре подвергаются гемолизу, и через 2-3 суток наступает стадия серого опеченения. Пораженная доля по-прежнему остается плотной, гиперемия отсутствует, на разрезе легочная ткань сероватого цвета. Рентгенологически в стадии красного и серого опеченения определяется интенсивная тень, соответственно пораженной доле легкого почти однородного характера. Интенсивность ее повышается к периферии. Доля чаще имеет обычные размеры, корень легкого расширен, структура его утрачивается. А при ателектазе доля в размерах уменьшается. Кроме того, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумя особенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается; во-вторых, на фоне затемнения в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просветы которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остаются свободными (воздушная бронхограмма) (рис. 3.28). Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев обнаруживается выпот в плевральной полости. Рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет. Стадия разрешения характеризуется постепенным снижением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень ~ 129 ~ корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2-3 недель после клинического выздоровления. Возможны осложнения, неблагоприятный исход, к числу которых относится переход в абсцедирующую пневмонию с развитием бронхоэктазов, цирроза. Рис. 3.28. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное затемнение в правом легком с воздушной бронхограммой (стрелка). Крупозная пневмония нижней доли правого легкого. Рис. 3.29. Обзорные рентгенограммы грудной клетки пациента (возраст 23 года) в прямой и правой боковой проекциях. Определяется ограниченное затемнение в переднем сегменте верхней доли правого легкого. Затемнение имеет среднюю интенсивность в медиальной части и малую по периферии, контуры его нечеткие, за исключением нижней границы, примыкающей к междолевой щели. Корень легкого справа расширен, малоструктурен. В других отделах легких патологических изменений нет. Положение диафрагмы и органов средостения обычное. Правосторонняя острая пневмония с поражением переднего сегмента верхней доли правого легкого по типу перисциссурита. ~ 130 ~ Рис. 3.30. То же наблюдение, что и на предыдущем рисунке, но через десять дней после лечения. Отмечается положительная динамика, исчезла инфильтративная тень в переднем сегменте правого легкого. Сохраняется уплотнение междолевой плевры справа (между верхней и средней долями). Правосторонняя острая пневмония правого легкого в стадии разрешения. В настоящее время чаще встречаются сегментарные пневмонии, локализующиеся не во всех сегментах доли. Если воспаление развивается в части сегмента, примыкающего к плевре (обычно междолевой), то такой воспалительный процесс называют перисциссуритом (рис. 3.29, 3.30). Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония). Возбудителем является пневмококк. При бронхопневмонии в воспалительный процесс вовлекаются дольки и стадии, которые проходят пневмонические очаги, неидентичны (в одних очагах – стадия прилива, в других – опеченения, в третьих – разрешения). В отличие от крупозной пневмонии, течение заболевания менее тяжелое, начало постепенное, температура тела редко достигает высоких цифр. При рентгенологическом исследовании характерным является двустороннее поражение легких с наличием очаговых теней, соответствующих размерам дольки (1,0 см), с размытыми контурами малой или средней интенсивности. Наибольшее количество очагов располагается в нижних отделах легких (рис. 3.31). На всем протяжении легких отмечается усиление легочного рисунка, корни расширены, структура их отсутствует. Нередко наблюдается реакция со стороны плевры, возможно развитие экссудативного плеврита. При бронхопневмонии возможно слияние очагов с образованием крупных фокусов воспаления. Бронхопневмония может характеризоваться мелкими очаговыми тенями, в основе лежит поражение ацинусов. Характерной особенностью бронхопневмоний является быстрая динамика очаговых теней в течение первой недели, а исчезновение очагов наблюдается через 10-14 дней. В этом – основное отличие от туберкулеза. ~ 131 ~ Стрептококковые и стафилококковые пневмонии. Составляют около 10% всех острых воспалений легких. Основной контингент – дети, включая ранний возраст и новорожденных. Первичные стафилококковые и стрептококковые пневмонии у взрослых могут протекать по двум типам. Рис. 3.31. Рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции: слева – до лечения. Определяются множественные средне- и крупноочаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами, расположенные в нижних отделах легких с обеих сторон (стрелки); справа – через две недели после лечения положительная динамика – не определяются очаговые тени в нижних отделах легких. Двухсторонняя бронхопневмония. В одних случаях они начинаются остро, с высокой температурой, ознобом, тяжелым общим состоянием; в других случаях клинические проявления заболевания более стертые. При обеих клинических формах наблюдается кашель со слизисто-гнойной мокротой, часто с примесью крови. Единственный способ отличить стафилококковую от стрептококковой пневмонии – бактериологический анализ. Наряду с легочными симптомами, больные нередко жалуются на боли в суставах, пояснице, конечностях. СОЭ увеличена, в крови – лейкоцитоз и сдвиг влево. Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных воспалительных фокусов крупных и средних размеров, чаще в обоих легких. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 недель (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид (рис. 3.32). ~ 132 ~ Рис. 3.32. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тотальная неоднородная тень в левом легочном поле, в верхнем отделе средней интенсивности с нечетким контуром, в нижнем отделе с высокой интенсивностью, на этом фоне имеется просветление (стрелка) с горизонтальным уровнем (полость распада). Купол диафрагмы и синусы слева не дифференцируются. Средостение смещено вправо. Левосторонняя стафилококковая пневмония. Левосторонний экссудативный плеврит. Часто присоединяется экссудативный плеврит, нередко гнойный. Характерна для этих пневмоний триада симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральный экссудат. Исходы стрепто- и стафилококковых пневмоний различны. На месте бывших инфильтратов восстанавливается прозрачность, иногда легочный рисунок длительное время остается усиленным. Возникающие после распада легочной ткани кистоподобные образования могут сохраняться несколько месяцев, а иногда несколько лет. В большинстве случаев эти ложные кисты постепенно уменьшаются, деформируются, сморщиваются и оставляют после себя участки пневмосклероза. У отдельных больных наблюдается увеличение кист вследствие клапанного вздутия; их разрыв может привести к спонтанному пневмотораксу. Тени корней легких, которые расширяются и гомогенизируются при остром течении пневмонии, постепенно принимают нормальный вид. На месте бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов. Дифференциальную диагностику проводят с множественными абсцессами легких, казеозной пневмонией, хронической пневмонией. Отличительному распознаванию помогает быстрая динамика процесса. Вирусная пневмония. Основные клинические проявления: боли в грудной клетке, кашель с выделением скудной мокроты, общая слабость. Температура в большинстве случаев субфебрильная, хотя может иногда подниматься до высоких цифр. Обращает на себя внимание бедность физикальных данных. Картина крови характеризуется лейкопенией, иногда лимфоцитозом. Клинической особенностью острой интерстициальной пневмонии является ее невосприимчивость к сульфаниламидам и большинству антибиотиков. Выделяют 3 стадии рентгенологической картины острой интерстициальной пнев~ 133 ~ монии: 1) начальную, трахеобронхитическую, характеризующуюся усилением бронхиального рисунка. Субстратом указанных изменений является воспалительная инфильтрация межуточной ткани, расположенной вокруг бронхов, сосудов, ацинусов, долек, сегментов. Появляется значительное количество теней (на единицу площади), и исчезает их нормальная радиальная направленность. Переплетаясь в различных направлениях, эти тени образуют сетчатый или ячеистый рисунок, 2) перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисунка появляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах, и 3) пневмоническую, при которой очаговые тени являются основным элементом рентгенологической картины; возможны крупные малоинтенсивные инфильтраты с нечеткими очертаниями; плевральный выпот отсутствует (рис. 3.33). Рис. 3.33. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Структура корней обоих легких нечеткая. Легочной рисунок в обоих легких усилен и деформирован в средних и нижних отделах с образованием ячеистых структур (стрелка). В прикорневой зоне левого легкого очаговые тени малой интенсивности (ромбовидная стрелка). Вирусная пневмония. Течение интерстициальной пневмонии длительное: рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3-6-8 недель и более. При благоприятном течении острая интерстициальная пневмония полностью рассасывается, и восстанавливается нормальная рентгенологическая картина. При затянувшемся течении в качестве остаточных явлений могут наблюдаться уплотнение плевры и участки пневмосклероза. Нередко развивается хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, появляются бронхоэктазы. Динамика рентгенологической картины, анализ мокроты, иммунологические исследования помогают поставить правильный диагноз. Септические пневмонии. Это острые воспалительные процессы легких, возникающие в результате гематогенного заноса инфекции из отдельных гнойных фокусов (остеомиелит, абсцесс печени, фурункул). Возбудителями является стафилококки, редко стрептококки, кишечная палочка. ~ 134 ~ Группы микробов сначала попадают в ток крови, в малый круг кровообращения, оседают в мелких сосудах легких, вызывая их тромбоз с последующим переходом воспалительного процесса на легочную ткань. В легком появляется воспалительный фокус, из которого дальнейшее распространение процесса идет по лимфатическим путям. Клинические проявления септической пневмонии мало характерны, аускультативные данные скудны, а рентгенологическое исследование обнаруживает обширное двустороннее поражение легких, множественные очаговые и инфильтративные тени. Последние имеют тенденцию к распаду с образованием абсцессоподобных полостей, без горизонтальных уровней (рис. 3. 34). Рис. 3.34. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Множественные округлые тени с нечеткими контурами в нижнем отделе легочного поля слева (стрелки). Справа в нижнем отделе легочного поля ограниченное затемнение, неоднородное с нечеткими контурами, в котором имеются округлые просветления (ромбовидные стрелки). Септическая пневмония с полостями распада. Наблюдается быстрая динамика рентгенологических изменений с медленным обратным развитием заболевания. Компьютерная томография. С помощью КТ можно на более ранних стадиях при острой пневмонии выявить изменения в легочной ткани, а также точнее установить локализацию и распространенность процесса. Посредством КТ лучше выявляется симптом воздушной бронхограммы, характерный для воспалительных уплотнений в легочной ткани. Отсутствие этого симптома может указывать на обтурационный характер изменений в легком или на деструктивно-некротический процесс. ~ 135 ~ 3.5. Лучевые признаки хронического бронхита Хронический бронхит характеризуется длительным воспалительным процессом в стенках бронхов. При остром воспалении бронхов рентгенологическое исследование предпринимается не столько с целью распознавания бронхита, сколько для исключения других поражений легких, в первую очередь, пневмонии и бронхита. В легких случаях острого бронхита картина от нормы не отличается. При тяжелом течении бронхита определяется усиление легочного и корневого рисунка. Можно заметить просветы бронхов, окаймленные их расширенными стенками. Присоединение бронхоспастического синдрома выражается общим вздутием легких, удлинением фазы выдоха, низким положением диафрагмы. При хроническом бронхите могут быть выявлены следующие патологические изменения: утолщение стенок бронхов и увеличение объема соединительной ткани в легких (пневмосклероз); вздутие легких в сочетании с признаками легочной гипертензии. Вторая группа признаков типична лишь для диффузного обструктивного бронхита. Отсутствие изменений на рентгенограммах не является доказательством отсутствия хронического бронхита. Утолщение стенок бронхов проявляется как кольцевидные тени осевых сечений бронхов. Толщина кольца составляет, как правило, менее 1 мм. При расположении бронха параллельно рентгеновской пленке или под небольшим углом к ней утолщенные стенки выделяются в виде параллельных полосок (“трамвайные рельсы”), каждая шириной не более 1 мм. Характерна неравномерность, неровность их очертаний, перегибы. Утолщение стенок бронхов сочетается с другими изменениями легочного рисунка, прежде всего, с признаками диффузного интерстициального фиброза. Он проявляется на снимках сетчато-трабекулярным рисунком и обусловлен утолщением альвеолярных и междольковых перегородок (рис. 3.35 и 3.36). Значительно реже определяется на рентгенограммах синдром эмфиземы легких и легочной гипертензии – расширение грудной клетки, выстояние грудины, расширение крупных ветвей легочной артерии, расширение легочного конуса, обеднение периферического легочного рисунка, уплощение и низкое положение диафрагмы, малая тень сердца. ~ 136 ~ Рис. 3.35. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Диффузное двухстороннее усиление и «сетчатая» деформация легочного рисунка. Хронический бронхит. Рис. 3.36. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Параллельные линейные тени (стрелка) и кольцевидная тень (фигурная стрелка), обусловленные перибронхиальным развитием соединительной ткани. Хронический бронхит. 3.6. Лучевые признаки туберкулеза органов дыхания Может дать любой рентгенологический синдром. Всего выделяют 12 клинических форм туберкулеза. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся. Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания. Первичный туберкулез. Образуется первичный туберкулезный комплекс. Это сочетание специфического поражения легочной ткани, обычно ограниченного характера, и внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно регионарных по отношению к локализации очага. Характерна для первичного туберкулезного комплекса триада: 1) первичный очаг (инфильтрат) в легочной ткани, 2) регионарный лимфангоит – тяжистая тень (сосудистая дорожка), идущая к корню и соединяющаяся с тенью гиперплазированного лимфатического узла, 3) регионарный лимфаденит. Образуется, таким образом, биполярность, фигура “гантели”. В стадию инфильтрации при неосложненном течении болезни инфильтрат в легком небольшой (1-3 см), ма~ 137 ~ лой интенсивности, контуры нечеткие. Стадия рассасывания характеризуется уменьшением размеров первичного туберкулезного инфильтрата в легком и регионарных лимфатических узлов. В стадию уплотнения происходит дальнейшее уменьшение инфильтрата в легком, увеличивается его интенсивность, появляются кальцинаты в первичном очаге и лимфатических узлах (3.37). В стадию кальцинации первичный очаг и пораженные лимфатические узлы кальцифицируются. Обызвествление наступает, в среднем, через 5-7 мес. лечения. Обызвествленный инфильтрат в легком называют очагом Гона. Осложненное течение первичного комплекса связано с образованием долевых и сегментарных пневмоний, плеврита, деструкцией, бронхогенной и лимфогематогенной диссеминацией в легкие и другие органы. Рис. 3.37. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В верхнем отделе левого легкого округлая тень с не совсем четкими контурами, неоднородная, средней и высокой интенсивности (черная стрелка). Левый корень расширен, наружный контур его выпуклый (фигурная стрелка). Между тенью в легком и корнем легкого имеется усиление легочного рисунка (белая стрелка). Первичный туберкулезный комплекс в левом легком в фазе уплотнения и кальцификации. Первичный туберкулезный комплекс дифференцируют с острой пневмонией. Пневмония рассасывается быстрее (обычно за 2-4 нед.), чем туберкулезная инфильтрация. Для пневмонии не характерно поражение регионарных лимфатических узлов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В данном случае, кроме обычного минимума, необходимы томограммы. К формам туберкулеза внутригрудных лимфоузлов относятся инфильтративный, опухолевидный, индуративный бронхоадениты. Инфильтративный бронхоаденит. Характеризуется развитием воспалительного процесса за пределами капсулы лимфатических узлов, т.е. в легочной ткани. Отмечаются расширение и деформация корней, чаще одностороннее, контур нечеткий, нарушается структура (3.38). Опухолевидный бронхоаденит. Возникают уплотнение, деформация, расширение тени корня с типичными изменениями наружного контура, приобретающего бугристый, полициклический волнообразный характер (3.39). ~ 138 ~ Индуративная форма характеризуется развитием фиброзной соединительной ткани в лимфоузлах и наличием остатков специфической воспалительной инфильтрации и казеозных масс. Характер заболеваний, от которых следует дифференцировать бронхоаденит, зависит от возраста больного. В раннем детском возрасте необходимо дифференцировать изменения в легких, возникающие при кори и коклюше. Эти изменения, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, быстро проходят. В более старших возрастных группах дифференцируют с лимфомой Ходжкина, лимфосаркомой, саркоидозом, метастазами рака в лимфатические узлы, медиастинальной формой рака легкого (3.40). В этих случаях диагностика основывается на данных биопсии. Рис. 3.38. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (пациенту 16 лет). В области корня правого легкого ограниченная тень с нечеткими контурами (стрелка). Пневматизация в проекции верхней доли справа снижена. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа (инфильтративная форма). Рис. 3.39. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Слева в прикорневой зоне полициклическая тень с четкими контурами (стрелки). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов левого легкого (туморозная форма). ~ 139 ~ Рис. 3.40. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Средостение расширено, справа его контур имеет полициклическую форму. Корни легких закрыты расширенным средостением. Справа в области V-VI межреберий ограниченное затемнение средней интенсивности с нечетким верхним контуром (стрелка). Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) с поражением лимфатических узлов средостения и правого легкого. Очаговый туберкулез. На рентгенограммах обнаруживаются множественные очаговые тени разной плотности, располагающиеся группами в верхних отделах легких – в верхушках и подключичных областях (3.41). Рис. 3.41. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В области I межреберья слева очаговые среднеинтенсивные тени (стрелка) с нечеткими контурами (ограниченная крупноочаговая диссеминация). Очаговый туберкулез левого легкого. Дифференциальную диагностику проводят с бактериальной очаговой пневмонией. Главным отличительным признаком является быстрая динамика процесса при пневмонии. При пневмонии за 1,5-2 недели рентгенологическая картина приходит в норму, чего не бывает при туберкулезе. Малый периферический рак представляет собой на рентгенограмме обычно одну очаговую тень, контуры его лучистые, нечеткие, при динамическом наблюдении он увеличивается, появляется бугристость и большая четкость контуров. Ди~ 140 ~ агноз периферического рака должен быть подтвержден данными морфологического исследования. Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Динамика продолжается долго – 7-9 месяцев. Острый (милиарный туберкулез) – на рентгенограмме выявляется симметричное обсеменение во всех полях мелкими одинаковыми «равнобугорковыми» очагами равной плотности и величины (рис. 3.42). Диссеминация характеризуется асимметрией расположения очагов и зон поражения легких; преимущественным вовлечением в процесс верхушечно-задних сегментов; наличием тонкостенных каверн, выявляемых на томограммах; усилением легочного рисунка по типу воспалительного лимфангоита. Рис. 3.42. Компьютерная томография грудной клетки на уровне бифуркации трахеи. В обоих легких определяется мелкоочаговая диффузная диссеминация. Гематогеннодиссеминированный (милиарный) туберкулез легких. Подострый – разной величины и формы, одинаковой интенсивности, симметрично расположенные с обеих сторон очаговые затемнения. Хронический – обсеменение разнотипными – разной величины, формы, плотности – очагами, распределенными по отдельным участкам легких; наличие выраженных плевральных наслоений и подтягивание корней кверху (3.43). ~ 141 ~ Рис. 3.43. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. На фоне усиленного и деформированного легочного рисунка в обоих легочных полях диффузная диссеминация различных по величине и интенсивности очаговых теней (стрелками показаны отдельные очаговые тени). Хронический диссеминированный туберкулез легких. Кроме туберкулеза, наиболее частыми заболеваниями, сопровождающимися картиной диссеминации, являются саркоидоз, силикоз, метастазы рака в легкие, острая мелкоочаговая пневмония. При пневмонии наблюдается быстрая положительная динамика под влиянием соответствующего лечения. Обнаружение является характерно для туберкулеза, но во многих случаях для установления диагноза необходима биопсия и гистологическое исследование полученного при биопсии материала. Инфильтративный туберкулез легких. Может протекать остро, клинически быть сходным с гриппом, пневмонией, однако вспышка туберкулезного процесса затягивается, в мокроте появляются микобактерии туберкулеза. При рентгенографии обнаруживают малоинтенсивный, нерезко очерченный фокус затемнения, чаще округлой или овальной формы, расположенный в верхних отделах легких и связанный линейными тенями – тяжистой дорожкой с корнем (рис. 3.44). Рентгенологически различают ограниченные и обширные инфильтративные процессы. Ограниченные инфильтраты − это поражение группы долек легкого, субсегмента, сегмента легкого. Инфильтраты состоят из группы компактно расположенных бронхолобулярных очагов, в ряде случаев объединенных диффузной тенью перифокального воспаления, вследствие чего они имеют нечеткие очертания. Размер от 1 до 3 см. Часто ограниченные инфильтративные уплотнения бывают округлой или овальной формы более крупных размеров. Локализуются они преимущественно в I-II сегментах легкого. ~ 142 ~ Рис. 3.44. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В верхнем отделе правого легкого ограниченное затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами. Инфильтративный туберкулез правого легкого. Рис. 3.45. Компьютерная томограмма грудной клетки на уровне бифуркации трахеи. Неоднородное повышение плотности легочной ткани с нечеткими контурами в области верхней доли справа (белая стрелка). Плевральный выпот справа (черная стрелка). Обызвествленные лимфатические узлы средостения (ромбовидные стрелки). Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. Экссудативный плеврит справа. Инфильтрат Асмана – Редекера располагается в подключичной зоне. Тень этого инфильтрата однородная, контуры достаточно четкие, размер − 35 см. Неоднородный инфильтрат без четких границ называют облаковидным. Если облаковидный инфильтрат локализуется у главной или дополнительной щели, его определяют как краевой инфильтрат (перисциссурит). Облаковид~ 143 ~ ный инфильтрат с перисциссуритом чаще располагается в верхней доле правого легкого. Обширные инфильтративные процессы имеют протяженность двух и более сегментов; в ряде случаев − лобарные уплотнения. В основе их лежат множественные бронхолобулярные пневмонические очаги, объединенные перифокальным воспалением, которое характеризуется менее интенсивной тенью. Если перифокальная инфильтрация приобретает казеозный характер, это ведет к развитию казеозной пневмонии, которая проявляется сначала в виде неравномерного, а затем диффузного интенсивного затемнения всей доли. На томограммах в пораженном отделе легкого визуализируются просветы бронхов (воздушная бронхограмма). Быстро развивается деструкция (3.46). Рис. 3.46. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В области верхушки правого легкого и I – II межреберий справа неоднородная тень средней интенсивности с нечеткими контурами и округлым просветлением (черная стрелка). В области II – III межреберий справа крупноочаговая ограниченная диссеминация (белые стрелки). Фокус инфильтрации в I и II межреберьях слева (стрелки с ромбом). Инфильтративный туберкулез обоих легких (справа с распадом). Контуры участка деструкции неровные. При прогрессировании процесса в отдаленных участках легких возникают очаги диссеминации, развивается кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Дифференциальную диагностику проводят с долевой и сегментарной пневмониями, при которых характерна быстрая динамика процесса, отсутствие очагового обсеменения. Дифференциальная диагностика воспалительных процессов, возникших на фоне гиповентиляции, вызванной инородным телом, бронхолитиазом, опухолью, связана с исследованием дренирующего бронха. Как правило, просвет бронха при туберкулезе на томограммах визуализируется, а при вышеуказанных заболеваниях обтурирован. В этих случаях необходимо бронхологическое исследование с биопсией. ~ 144 ~ Туберкуломы. Представляют собой шаровидные образования диаметром более 1 см. Морфологически туберкуломы – фокусы казеозной пневмонии различной давности, окруженные соединительнотканной фиброзной капсулой. На рентгенограмме туберкулома отображается крупной очаговой тенью или небольшим фокусом интенсивного затемнения неправильной формы с неровными или фестончатыми, но четкими контурами. Часто туберкулома возникает на фоне других туберкулезных изменений: очагов по окружности, обызвествлений, плевральных шварт, апикальных наслоений (3.47). Рис. 3.47. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Справа во втором межреберье круглая тень средней интенсивности размером 2 см в диаметре с четкими контурами с интенсивными включениями (черная стрелка). В окружающей легочной ткани среднеочаговые тени средней и высокой интенсивности (белые стрелки). Туберкулома правого легкого. Структура туберкуломы редко бывает однородная. Часто в ней, особенно при томографии, выявляются кальцинаты. При распаде в туберкуломе возникают просветления серповидной или неправильной формы. Могут быть одиночные и множественные туберкуломы. Дифференциальная диагностика туберкулом проводится с периферическим раком. Лучистость контуров и их бугристость при небольших размерах круглой тени (1-3 см) характерна для периферического рака. Размеры образования более 5 см также характерны для периферического рака, а не для туберкуломы. Распад небольшого шаровидного образования у устья дренирующего бронха (у медиально-внутреннего полюса туберкуломы), щелевидная или овальная форма полости с гладкими четкими стенками, обызвествление по контуру и в толще образования − признаки, характерные для туберкуломы, но не для периферического рака. Уменьшение размеров образования, зафиксированное на серии рентгенограмм, свидетельствует, как правило, об отсутствии периферического рака. Необходимо иметь в виду, что диагноз рака должен быть обязательно морфологически верифицирован. Дифференциальная диагностика туберкулом и доброкачественных опухолей. При доброкачественных опухолях увеличение размеров круглой тени не характерно, тогда как туберкуломы, находящиеся в стадии прогрессирова~ 145 ~ ния, увеличиваются. Распад в доброкачественных опухолях не происходит, в отличие от туберкуломы. Доброкачественная опухоль гамартома содержит более обширные и хаотические обызвествления, чем туберкулома (3.48). Рис. 3.48. Прицельная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В V межреберье в легочном поле округлая неоднородная тень (стрелка) с четкими контурами, интенсивными включениями внутри (обызвествлениями). Кроме того, отмечается расширение и неструктурность корня правого легкого с признаками гиповентиляции верхней доли правого легкого со смещением кверху и утолщением междолевой плевры (стрелка с ромбом). Гамартома правого легкого и признаки центрального рака правого легкого. Кроме того, в гамартомах в части случаев (30%) имеются участки жировой плотности, не встречающиеся при туберкуломе. Эти участки выявляются при КТ. При туберкуломах окружающая их легочная ткань изменена в основном за счет рубцов и туберкулезных очагов, тогда как при доброкачественных опухолях окружающая легочная ткань обычно интактна. Кавернозный туберкулез. Характеризуется наличием в легких изолированных каверн без выраженной перифокальной инфильтрации и фиброзных изменений в легочной ткани. Исходной формой может быть инфильтративная форма, очаговая, диссеминированная. Чаще других осложняется инфильтративная форма. Ведущий симптом каверны – полость просветления без горизонтального уровня жидкости с ясной замкнутой кольцевидной тенью, четко очерченными внутренними и наружными границами и с тенью дренирующего бронха, связанного с корнем, без выраженных признаков пневмосклероза и фиброза в окружающей легочной ткани (рис. 3.49). Дифференциальную диагностику одиночных каверн проводят с распадающимся периферическим раком легкого, для которого характерны более четкие бугристые наружные контуры, по сравнению с туберкулезной каверной, и неровный четкий внутренний ее контур, неравномерность стенки раковой полости по толщине на различных ее участках, лучистость наружных ее контуров, отсутствие очагов в при~ 146 ~ легающей легочной ткани. Эмфизематозные буллы обычно располагаются субплеврально и имеют очень тонкую стенку на всем протяжении. Рис. 3.49. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В области второго межреберья слева кольцевидная тень с равномерной толщиной стенки (черная стрелка). Кавернозный туберкулез левого легкого. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Представляет собой далеко зашедшую, наиболее опасную форму туберкулеза, т.к. больные в большинстве случаев являются бацилловыделителями. Клинически эта форма туберкулеза проявляется длительным и нередко волнообразным течением со сменой периода вспышки туберкулеза периодом клинического благополучия. Рентгенологически определяются каверны на фоне выраженного фиброза легочной и окружающей ткани, проявляющегося деформацией легочного рисунка, грудной клетки, сужением легочного поля, смещением органов средостения и наличием плевральных наслоений (3.50). В связи с частыми обострениями процесса легочные изменения полиморфны. Плевриты (чаще всего туберкулезного или злокачественного происхождения). Рентгенологически плеврит проявляется значительным интенсивным затемнением на стороне поражения, форма которого приближается к треугольной, сливаясь снизу с диафрагмой, снаружи − с грудной стенкой (рис. 3.51). В зависимости от количества жидкости на снимке, будет интенсивная, гомогенная, треугольной формы тень с верхним вогнутым и расплывчатым контуром или тотальное затемнение. Она располагается над диафрагмой и смещается при изменении положения больного. При развитии спаечного процесса наступает осумкование, выпот теряет способность к перемещению, тень приобретает особую форму и локализацию. ~ 147 ~ Рис. 3.50. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В области I-II межреберий справа и слева в легочных полях кольцевидные тени округлой формы без наличия жидкости (черные стрелки). В области верхушек легких и I-II межреберий неоднородные средней интенсивности затемнения с четкими контурами (белые стрелки). Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких. Компьютерная томография дополняет данные рентгенографии и продольной томографии за счет более высокой чувствительности к очаговым изменениям и полостям деструкции. КТ помогает распознавать туберкулезные поражения легких, скрытые плевральным экссудатом или массивными плевральными наложениями. Рис. 3.51. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Слева интенсивное затемнение треугольной формы в нижнем и среднем отделах легочного поля с верхней косой границей, соответствующей линии Дамуазо (белая стрелка). Средостение смещено в здоровую сторону (стрелка с ромбом). Правосторонний экссудативный плеврит. Цирротический туберкулез легких. Цирротический туберкулез легких характеризуется уменьшением объема пораженного легкого за счет развития в нем склеротических изменений при сохранении активности туберкулезного процесса. Чаще всего цирротические изменения возникают в верхних долях легких. Основным рентгенологическим признаком является уменьшение в объеме пораженных участков и их неоднородное затемнение. Это обусловлено развитием рубцовых изменений в легочной ткани, наличием очаговых те~ 148 ~ ней различных размеров и интенсивности, остаточных каверн. Корень легкого деформирован, уплотнен, смещен в сторону пораженного отдела легкого, чаще кверху. Его верхняя часть на фоне цирротически измененного отдела легкого не дифференцируется (3.52). Рис. 3.52. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В верхних отделах обоих легких ограниченные неоднородные затемнения с четкими контурами (стрелки). Корни обоих легких смещены кверху. Цирротический туберкулез обоих легких. Туберкулез бронхов. Специфическое поражение стенки бронха, которое возникает вследствие осложненного течения различных клинических форм туберкулеза, редко бывает изолированным. Различают прямые и косвенные признаки специфического поражения бронхов, выявляемые с помощью рентгенографии, томографии и бронхографии. Прямые признаки поражения бронхов: сужение просветов бронхов, неровность внутренних контуров, утолщение стенки бронхов. Непрямые признаки специфического поражения бронхов связаны с нарушением вентиляции отдельных сегментов и долей легких. Эти нарушения выявляются в виде ателектазов, гиповентиляции, эмфизематозных вздутий. Компьютерная томография дополняет данные рентгенографии и продольной томографии за счет более высокой чувствительности к очаговым изменениям и полостям деструкции. КТ помогает распознавать туберкулезные поражения легких, скрытые плевральным экссудатом или массивными плевральными наложениями. Пневмокониозы. Пневмокониозом называется профессиональный пылевой фиброз легких, развивающийся при вдыхании и накоплении в легочной ткани неорганической минеральной, металлической или органической пыли. При вдыхании пыли, содержащей двуокись кремния, развивается силикоз, угольной пыли − антракоз, асбеста − асбестоз. В зависимости от характера развития патологи~ 149 ~ ческого процесса и его распространения, различают интерстициальную, узелковую и узловую формы пневмофиброза. Заболевание обычно протекает годами, неуклонно прогрессируя. Наряду с развитием соединительной ткани постепенно появляются участки эмфиземы. Интерстициальный (диффузно-склеротический) тип пневмокониоза морфологически характеризуется нерезко выраженным перибронхиальным, периваскулярным, междольковым и внутридольковым склерозом, а также эмфиземой. Изменения, как правило, носят диффузный и двусторонний характер. Узелковые тени немногочисленны, располагаются, в основном, в средних отделах легких, размер теней 1-2 мм. Узелковый тип пневмокониоза характеризуется наличием в легких на фоне интерстициального фиброза легких мелких (1,5-3 мм) и средней величины (4-8 мм) узелковых образований неправильно округлой формы с четкими контурами, средней интенсивности. Они более густо расположены в средних и нижних отделах (3.53). Рис. 3.53. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Диффузное двухстороннее усиление и «петлеобразная» деформация легочного рисунка. Множественные среднеочаговые тени преимущественно в средних отделах легких (стрелки). Пневмокониоз (силикоз). Как правило, узелки расположены на фоне интралобулярного, межлобулярного, перибронхиального и периваскулярного сетчато-тяжистого склероза и обусловливают появление на рентгенограммах комплексных узелковосетчатых теней. Именно от узелковых уплотнений расходятся короткие тяжики склеротически измененной межуточной ткани. Эта особенность структуры узелков – их комплексное отображение со склеротически уплотненной межуточной тканью – является основным дифференциальнодиагностическим признаком, позволяющим отличить силикоз от диссеминированного туберкулеза легких и легочных диссеминаций другой этиологии. Наиболее часто этот тип поражений встречается при силикозе. ~ 150 ~ Узловой (опухолевидный) тип пневмокониоза характеризуется наличием на фоне узелкового или интерстициального типа пневмокониоза узловых образований, возникающих в результате нарастания фиброза и слияния в крупные, подчас массивные участки уплотнения. Для установления вида пневмокониоза необходимо иметь данные профессионального анамнеза больного. 3.7. Лучевые признаки травматических повреждений легких У части пострадавших они проявляются уже при первичном рентгенологическом исследовании, однако травматические изменения в легких могут быть обнаружены и через 6-12-24 часа после травмы при нарастающих явлениях гипоксии. Основным видом поражения является разрыв паренхимы с кровоизлиянием вокруг зоны поражения. Наиболее часто встречаются следующие изменения. Межмышечная и подкожная эмфизема вследствие проникновения воздуха в мягкие ткани грудной стенки при разрыве легкого и плевры. При этом видны светлые полоски воздуха в мягких тканях (3.54). Рис. 3.54. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Линии переломов заднебоковых отделов IV−VIII ребер слева (мелкие черные стрелки). Неоднородная тень в левом легочном поле − средней интенсивности в латеральной и средней зоне, высокой интенсивности в нижнем отделе с горизонтальным уровнем (фигурные стрелки). Просветления в проекции мягких тканей слева (черные стрелки). Купол диафрагмы слева приподнят. Ушиб и разрыв левого легкого, гемопневмоторакс. Множественные переломы ребер слева (IV−VIII). Подкожная эмфизема слева. При травме грудной клетки может возникнуть пневмоторакс (рис. 3.55). ~ 151 ~ Рис. 3.55. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В нижнем отделе правого легочного поля интенсивное гомогенное затемнение с четким горизонтальным верхним уровнем. В латеральной зоне левого легочного поля просветление без элементов легочного рисунка. Левое легкое в компрессионном ателектазе (стрелка). Средостение смещено вправо. Левосторонний гидропневмоторакс. Скопление газа в плевральной полости ведет к спадению легкого на определенную часть его объема. Характерным является повышение прозрачности наружных отделов легочного поля и отсутствие легочного рисунка; плотность тени спавшегося легкого при этом увеличивается. При одновременном наличии в плевральной полости воздуха и жидкости необходимо производить (если позволяет состояние пострадавшего) рентгеноскопию или рентгенографию в вертикальном положении больного или в латеропозиции. Образующийся при этом горизонтальный уровень жидкости позволяет установить диагноз. При массивном пневмотораксе на рентгенограмме отмечается смещение срединной тени в здоровую сторону. Рентгенологическим проявлением травматических повреждений легочной паренхимы служит затемнение легочного поля. На рентгенограмме выявляются очаговоподобные тени, сливающиеся между собой с преимущественной локализацией в базальных или в прикорневом отделах легочного поля. Характерным для травматических изменений в легких является быстрое их нарастание, отмечаемое при динамическом наблюдении, и обратное развитие в течение 7-10 суток. Пневмония на этом фоне возникает, как правило, не ранее 3-5 суток после травмы, фиксируется появление новых инфильтратов. Компьютерная томография играет важную роль в выявлении травматических повреждений грудной стенки, плевры и легких. КТ более чувствительна в выявлении небольших травматических повреждений легких, трудно выявляемых на рентгенограммах. С помощью КТ выявляются даже небольшие скопления жидкости и воздуха в плевральной полости. Жидкость и газ могут перемещаться по плевральному пространству, и их выявление при рентгенографии в положении больного на спине не всегда возможно. Изображения на КТ меньше зависят от положения больного, в связи с чем повышается выявляемость нарушений. 3.8. Лучевые признаки опухолей легких Среди множества классификаций рака легкого широкое распространение получила классификация, основанная на анатомо-физиологических дан~ 152 ~ ных. Указанной классификацией выделяется 5 форм рака легкого: 1) центральный; 2) периферический; 3) верхушечный; 4) медиастинальный и 5) милиарный карциноз легких. Центральный рак легкого. Клинические симптомы заболевания возникают при нарушении бронхиальной проходимости, изменении дренажной функции бронха. В основном, жалобы больного сводятся к появлению кашля, иногда приступообразного, выделению мокроты с кровью, одышки, общей слабости, повышенной утомляемости, повышению температуры тела до субфебрильных цифр, потере массы тела. Центральный рак развивается из эпителия слизистой оболочки крупных бронхов: главного, долевого или сегментарного. Рост опухоли может быть направлен в просвет бронха (преимущественно эндобронхиальный рак), относительно редко наблюдается перибронхиальный рост опухоли, кнаружи от стенки бронха (преимущественно экзобронхиальный рак). При эндобронхиальном росте раковой опухоли в начальной фазе развития, когда размеры опухоли очень малы, клинически и рентгенологически установить диагноз невозможно. При увеличении ее размеров нарушается вентиляция сегмента или доли легкого, что дает основание заподозрить опухоль. Наступает вторая фаза развития опухоли и первая стадия развития бронхостеноза – гиповентиляция. В этой фазе роста опухоли следует использовать функциональные пробы: при резком вдохе (положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона) средостение смещается в больную сторону, и кашлевом толчке (положительный симптом Прозорова) средостение смещается толчкообразно в здоровую сторону. При второй стадии бронхостеноза может развиться клапанная эмфизема, которая рентгенологически характеризуется повышенной прозрачностью сегмента или доли, расширением межреберных промежутков, смещением средостения при форсированном вдохе в здоровую сторону. По мере роста опухоли наступает полная закупорка бронха – нарушение бронхиальной проходимости третьей стадии, что ведет к развитию ателектаза (рис. 3.8). При рентгенологическом исследовании спавшийся сегмент, доля или легкое выглядят в виде однородной интенсивной тени, размеры их уменьшены, междолевые границы вогнуты, диафрагма расположена высоко, средостение смещено в сторону поражения. При проведении бронхографии обнаруживается дефект наполнения бронха, в начальных стадиях – неровность, узурация его контура, при полной обтурации – ампутация бронха. На томограммах можно определить сужение просвета бронха, тень опухоли или обрыв воздушного столба бронха при его закупорке опухолью. Экзобронхиальный рак. Определяются изменения в корне легкого, расширение его за счет узла опухоли и метастазов в лимфоузлы, тень корня теряет структурность, сливаясь со срединной тенью. Контур, обращенный к легочному полю, лучистый, тяжистый, что свидетельствует о прорастании опухоли в окружающую корень легочную ткань (рис. 3.56, 3.57). ~ 153 ~ Рис. 3.56. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В прикорневой зоне правого легкого определяется ограниченное затемнение с неровными, не совсем четкими контурами с лучистостью (стрелка). Центральный экзобронхиальный рак правого легкого. Рис. 3.57. Компьютерная томограмма грудной клетки на уровне дуги аорты. В области бронха заднего сегмента верхней доли правого легкого определяется неправильной формы узловое образование размером до 5 см (стрелка). Центральный экзобронхиальный рак правого легкого. Увеличение размеров опухоли до нескольких сантиметров в диаметре приводит к сужению просвета бронха, к нарушению вентиляции. Преимущественно перибронхиальный рост опухоли определить не удается, так как с самого начала возникновения она стелется по ходу бронха и сосудов. По мере роста опухоли образуются толстые муфты, увеличиваются и на рентгенограммах определяются грубые тени, веерообразно отходящие от корня в легочную ткань. На томограммах определяется равномерное утолщение стенок бронхов. При дальнейшем росте опухоли и прорастании стенки просветы бронхов суживаются, наступает гиповентиляция. При бронхографии определяется протяженное концентрическое сужение бронхов, утолщение их стенок. ~ 154 ~ При КТ лучше, чем при рентгенографии, отображаются все компоненты картины центрального рака легкого: бронхостеноз, ателектаз, метастатическая лимфоаденопатия в корнях легких и средостении. Уточнить ателектатическую природу патологической тени в легком помогает внутривенное контрастирование, при котором спавшееся легкое нередко усиливается интенсивнее, чем опухоль. При МРТ обструктивные ателектазы имеют интенсивный сигнал на Т2ВИ и тем самым отличаются от низкоинтенсивного опухолевого конгломерата. Периферический рак легкого развивается из стенки мелкого бронха и чаще всего растет в виде узла, располагаясь либо субплеврально, либо на значительном расстоянии от плевры. Наиболее частая локализация периферического рака отмечена в правом легком и верхних долях обоих легких. Клинически периферический рак длительно не проявляет себя, так как расположен вдали от крупных бронхов. В связи с этим, он чаще определяется рентгенологически. Клинические проявления возникают позднее и характеризуются появлением боли в груди, что обусловлено прорастанием опухоли в плевру, при прорастании ее в бронх появляется кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Периферический рак в начале своего развития образует узел малых размеров полигональной формы, достигая в диаметре 3-4 см, он приобретает шаровидную форму. Рост опухоли медленный, иногда быстрый. Интенсивность тени может быть различной, в зависимости от величины узла. Тень чаще неоднородная, контур бугристый. Легочный рисунок вблизи узла опухоли обычно деформирован, что, по всей видимости, обусловлено предшествующим хроническим воспалительным процессом. В некоторых случаях удается видеть дорожку, идущую от круглой тени опухоли к корню легкого, обусловленную лимфангоитом или перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли. Применяемая при периферическом раке томография обнаруживает узловатость тени опухоли, полость распада, помогает выявить дренирующий бронх, состояние лимфатических узлов корня легкого и средостения (рис. 3.58). Верхушечный рак легкого. Рентгенологически верхушечный рак характеризуется тенью, которая занимают всю область верхушки легкого. Нижняя граница тени четкая, выпуклостью обращена вниз, в то время как остальные границы не дифференцируются. На фоне тени обычно удается видеть деструкцию задних отрезков ребер и поперечных отростков нескольких позвонков. ~ 155 ~ Рис. 3.58. Компьютерная томограмма грудной клетки на уровне дуги аорты. В заднем сегменте верхней доли определяется круглая тень диаметром до 2,5 см с неровными контурами, имеется лучистость, окружающая это узловое образование (стрелка). Периферический рак верхней доли правого легкого. Медиастинальная форма рака. В клинической картине наиболее важным является компрессионный синдром (синдром верхней полой вены, сдавление крупных нервных стволов). Появляются отечность шеи, лица, чувство сдавления в области шеи и груди. Первичная локализация опухоли в большинстве случаев оказывается неясной, минимальные размеры опухоли не позволяют определить ее при рентгенологическом исследовании, однако характерна ранняя тенденция к метастазированию в лимфоузлы средостения. Ведущим способом диагностики образований средостения в настоящее время является КТ, которая позволяет установить точную локализацию образования, его соотношения с окружающими анатомическими структурами, а в ряде случаев дать достаточно точную тканевую характеристику образования (липомы, кисты). Рентгенологически: картина, характерная для опухоли средостения. Наличие обширной ткани, перекрывающей тень корня легкого с одной стороны (увеличение лимфоузлов одностороннее), сливающееся со срединной тенью. Контур тени, обращенный в легочное поле, соответствует неравномерному увеличению групп лимфоузлов. Определить природу увеличенных лимфоузлов бывает трудно, т.к. аналогичную картину дают лимфопролиферативные заболевания. КТ является ценным методом для клинического стадирования рака легкого, более чувствительным, чем рентгенография. С помощью МРТ лучше распознается опухолевая инвазия средостения и грудной клетки. ПЭТ значительно точнее, чем КТ, в оценке солитарных узлов в легких и в определении стадии рака легкого. Метастазы злокачественных опухолей в легкие. Как правило, МТС дают в рентгеновском изображении круглую тень. Они обычно множественные, но иногда встречаются солитарные МТС. КТ – самый чувствительный метод выявления МТС в легкие. Она обеспечивает уверенное распознавание узелков размером до 3 мм (рентгенография > 6 мм); в области корней легких порог выявления для КТ – 5-6 мм (рис. 3.59 и 3.60). ~ 156 ~ Рис. 3.59. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. В обоих легочных полях множественные, различных размеров, круглые гомогенные тени с четкими контурами. Метастазы рака в легкие. Рис. 3.60. Компьютерная томограмма грудной клетки на уровне ТIX. Множественные, различных размеров, метастазы рака в обеих легких (отдельные метастазы указаны стрелками). Милиарный карциноз выражается мелкоочаговой симметричной диссеминацией, особенно густой в нижних отделах легких. Дифференциальный диагноз труден. Необходимо провести тщательный анализ мокроты, а иногда пункционную биопсию. Раковый лимфангит вначале проявляется усиленным и деформированным легочным рисунком с петлистой сетчатой структурой. Затем в результате прогрессирования опухолевого процесса увеличиваются лимфатические узлы, корни легких, от которых радиально отходят линейные тени. ~ 157 ~ ГЛАВА 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ 4.1. Методы лучевых исследований сердца и сосудов Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения являются ведущей причиной смертности во всех индустриально-развитых странах. Современные технологии лечения сердечно-сосудистой патологии тесно связаны с лучевой диагностикой. У пациентов с заболеваниями сердца и сосудов используются следующие лучевые методы исследований: 1. Первичные методы: − рентгеноскопия и рентгенография в стандартных проекциях; − эхокардиография (ЭхоКГ) и допплерокардиография (ДопКГ). 2. Дополнительные методы (неинвазивные): − КТ; − МРТ; − сцинтиграфия, ОФЭКТ или ПЭТ. 3. Дополнительные методы (инвазивные): − вентрикулография; − ангиография, включая коронарографию. Для улучшения визуализации могут использоваться ЭхоКГ, КТ и МРТ с усилением – внутривенным введением контрастных соединений. Методы рентгенологических исследований сердца и сосудов. Рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях: прямой, левой боковой, левой и правых передних косых проекциях и в настоящее время остается распространенным исследованием, благодаря следующим возможностям: − оценка состояния легочной гемодинамики; − определение размеров и конфигурации сердца; − выявление обызвествлений структур сердца и стенок сосудов; − исключение патологии других органов, имитирующей клиническую симптоматику заболеваний сердца и сосудов. Комплексное использование рентгенографии и ЭхоКГ позволяет в большинстве случаев обходиться без выполнения косых и боковых проекций. Дополнительные рентгенограммы в косых проекциях требуются лишь в 15% случаев. Рентгенологическая анатомия сердца. Базовым исследованием грудной клетки является 2-проекционная рентгенография, выполненная в прямой передней и левой боковой проекциях. Исследование в боковой проекции проводится с контрастированием пищевода для оценки заднего контура сердца. В прямой передней проекции сердце и крупные сосуды занимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечной тени находится слева, 1/3 – справа (рис. 4.1). Вдоль правого контура сердечно-сосудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной (в ~ 158 ~ некоторых случаях восходящей аортой). Нижняя – правым предсердием. По длине они соотносятся как 1/1. Место схождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Расстояние от срединной линии до наружного контура первой дуги в этой проекции 3-4 см. Нижняя дуга правого контура в прямой проекции находится от правого края контура грудных позвонков на расстоянии от 1 до 2,5 см. Рис. 4.1. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Обозначения: ЛЖ – левый желудочек, ПП – правое предсердие, ЛП – ушко левого предсердия, ЛС – легочный ствол, ДАо – дуга аорты, ВАо – восходящий отдел аорты. ДАо ВАо ЛС ЛП ПП ЛЖ Вдоль левого контура сердечно-сосудистой тени расположены четыре дуги. Последовательно сверху вниз их образуют: дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек. Аорта размещена на 1-2 см ниже грудино-ключичного сочленения, наружный ее контур отстоит от срединной линии на 3-4 см. Длина второй дуги до 2 см. Ушко левого предсердия образует третью дугу. Она прямолинейна или вогнута, длина до 2 см. Ушко левого предсердия визуализируется в норме лишь в 30% случаев. Левый желудочек. В норме в прямой передней проекции левый желудочек образует четвертую дугу на левом контуре сердца, контур его не выходит левее среднеключичной линии, кардиодиафрагмальный угол острый. В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами (рис. 4.2). Верхняя выпуклая дуга образована восходящей аортой, которая переходит в дугу и нисходящую аорту. Нижняя дуга обусловлена правым желудочком, верхняя часть которого представлена легочным конусом. Правый желудочек прилегает к грудине на протяжении 56 см. На границе легочного конуса и восходящей аорты образуется угол, открытый кпереди. Между грудиной и передним контуром сердечно~ 159 ~ сосудистой тени прослеживается треугольной формы участок, образованный проекцией легких. ДАо ВАо НАо ПЖ Рис. 4.2. Рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции. Обозначения: ПЖ – правый желудочек, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, ДАо – дуга аорты, ВАо – восходящий отдел аорты, НАо – нисходящий отдел аорты. ЛП ЛЖ По заднему контуру сердечно-сосудистой тени сверху вниз прослеживается аорта, легочной ствол и частично сосуды корней легких. Нижняя дуга образована левым предсердием и левым желудочком. Левый желудочек прилегает к диафрагме на протяжении 5-6 см, как и правый желудочек к грудине. В левой боковой проекции прослеживаются все отделы аорты. Величина ретрокардиального пространства 2-4 см. Пищевод прилегает к левому предсердию и имеет вертикальное направление. В левой боковой проекции нормальный левый желудочек не касается своим контуром контрастированного пищевода, нижняя полая вена четко дифференцируется в заднем кардиодиафрагмальном углу. В норме размер левого желудочка (ЛЖ), прилегающего к диафрагме, равен линейному размеру правого желудочка (ПЖ), прилегающего к грудной клетке – «желудочковый коэффициент», т.е. отношение указанных размеров ЛЖ/ПЖ=1. Увеличение левого желудочка в левой боковой проекции классифицируют по трем степеням изменений: I степень – контур левого желудочка доходит до контрастированного пищевода, нижняя полая вена не дифференцируется; II степень – контур левого желудочка заходит за контрастированный пищевод, суживая, но частично оставляя свободным ретрокардиальное пространство; III степень – увеличенный левый желудочек закрывает ретрокардиальное пространство, достигая своим контуром позвоночника или накладываясь на него. Левое предсердие в прямой передней проекции образует слегка вогнутую третью дугу на левом контуре сердца – «талия сердца». Следует иметь в виду, что левое предсердие в норме является краеобразующим лишь в 30% ~ 160 ~ случаев. При увеличении левого предсердия третья дуга сглажена либо выпукла. Ее длина увеличивается более 2 см. В оценке состояния левого предсердия информативной является конфигурация контрастированного пищевода в левой боковой проекции. В норме ход контрастированного пищевода прямолинейный. Увеличение левого предсердия ранжируется следующим образом (по левой боковой проекции): I степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод по дуге, не достигающей позвоночника, ретрокардиальное пространство сужено; II степень – контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием, достигающим позвоночника, ретрокардиальное пространство закрыто; III степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод, закрывая ретрокардиальное пространство и накладываясь на тень позвоночника или заходя в реберно-позвоночный угол. В левой боковой проекции увеличение левого предсердия характеризуют изменением радиуса дуги отклоняемого им контрастированного пищевода (до 5 см – малый, 5-6 см – средний, более 6 см – большой радиус). Следует отметить, что при систолической перегрузке левого предсердия, вследствие выраженной его гипертрофии, контрастированный пищевод в ряде случаев «соскальзывает» с предсердия. При этом ход контрастированного пищевода прямолинеен, несмотря на выраженную перегрузку левого предсердия. Степень его увеличения в этих случаях определяется по взаимоотношению предсердия и ретрокардиального пространства. Диастолическая перегрузка левого предсердия сопровождается увеличением его объема. В обоих случаях (преобладание гипертрофии либо дилатации) левое предсердие определяется в прямой передней проекции как дополнительная, более интенсивная тень справа от позвоночника. Правый желудочек. Неизмененный правый желудочек в прямой передней проекции не является краеобразующим на контурах сердца. Выделяют три степени увеличения правого желудочка: I степень – увеличенный правый желудочек является краеобразующим на правом контуре сердца, правый атриовазальный угол приподнят до III ребра (в норме − на высоте III межреберья), правый поперечник сердца <5 см, коэффициент Мура <30%; II степень – правый атриовазальный угол определяется во II межреберье, правый поперечник сердца >5 см, удлинена и выпукла II дуга на левом контуре (ствол легочной артерии), коэффициент Мура=31-40%; III степень – правый атриовазальный угол − на уровне II ребра и выше, коэффициент Мура >40%. Коэффициент Мура – норма до 30% – представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки. ~ 161 ~ В левой боковой проекции увеличенный правый желудочек удлиняет вертикальный размер (передний контур) сердца. Желудочковый коэффициент <1. Правое предсердие. В прямой передней проекции в норме правое предсердие образует правый контур тени сердца. При изолированном увеличении правого предсердия правый атриовазальный угол не смещается (III межреберье). Рассчитывается правопредсердный коэффициент как отношение правого поперечника сердца к половине внутреннего диаметра грудной клетки, измеренного на высоте правого купола диафрагмы (в норме <30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом: I степень – правопредсердный коэффициент 31-40%; II степень – правопредсердный коэффициент 41-50%; III степень – правопредсердный коэффициент >50%. Следует заметить, что при увеличении правого предсердия II−III степени появляются сопутствующие признаки его перегрузки – расширение верхней полой и непарной вен. Аорта. Выявление патологических изменений аорты, связанное с возможностью установления атеросклеротического ее поражения, находит отражение в характеристике интенсивности тени аорты за счет увеличения плотности стенки аорты. Интенсивность тени аорты различается по следующей классификации: I степень усиления интенсивности тени аорты – в прямой передней проекции четко определяется дуга и начальный отдел нисходящей аорты, в левой боковой проекции – дуга аорты; II степень – в переднезадней проекции дифференцируется вся нисходящая аорта; III степень – вся грудная аорта четко видна в любой проекции («бесконтрастная аортография»). Кроме усиления интенсивности тени аорты, следует отмечать наличие очагов кальциноза в проекции аорты и коронарных артерий, а также качественные характеристики изменения конфигурации аортальной тени. К последним относятся удлинение аорты (смещение кверху ее краниального полюса, в норме расположенного на одно межреберье ниже левого грудиноключичного сочленения), увеличение кривизны, развернутость дуги аорты (увеличение «аортального окна» в левой боковой проекции). КТ не обеспечивает естественного контраста между кровью в полостях сердца и их стенками, необходимого для оценки размеров полостей и толщины стенок. Скорость получения изображения слоя позволяет устранить влияние дыхательных движений, но недостаточна для того, чтобы исключить влияние пульсации сердца и исследовать быстропротекающие процессы сердечной деятельности. Роль КТ в диагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупные сосуды на фоне окружающей жировой и легочной тканей, начальные отделы коронарных артерий, чаще левой, иногда ее главные ветви. Используется в практике, главным образом, для распозна~ 162 ~ вания обызвествлений в сердце, болезней перикарда (рис. 4.3) и аневризм аорты. Чувствительность спиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%. Рис. 4.3. Рентгеновская компьютерная томограмма органов грудной клетки. Визуализируется кальциноз перикарда (стрелки). При КТ с усилением дифференцируются полости сердца, стенки желудочков, межжелудочковая перегородка, папиллярные мышцы, коронарный синус, листки клапанов. Этим методом распознаются морфологические изменения: аневризмы сердца, тромбы в его полостях, пара- и интракардиальные опухоли (визуализируются образования размером не меньше 1 см), аномалии развития крупных сосудов и аневризмы аорты. Для оценки быстропротекающих процессов (параметров сократительной функции миокарда) может использоваться КТ в режиме синхронизации с ЭКГ. КТ на менее совершенных аппаратах значительно уступает МРТ в изучении этих функций и не имеет преимуществ перед эхокардиографией в оценке сократительной функции миокарда. Современная технология КТ обеспечивает трехмерную реконструкцию сосудистого дерева. КТ-ангиография становится в ряде случаев альтернативой ангиографии как окончательный метод диагностики стенозов и аневризм. В отличие от ангиографии метод позволяет визуализировать не только просвет сосуда, но и его тромбированную часть с окружающими тканями. Пространственное разрешение КТ-ангиографии ниже, чем ангиографии. Выбор производится в пользу или пространственного разрешения, или изображения большей области интереса. Одно из показаний к КТ- ангиографии – визуализация вен туловища при тромбозе, окклюзиях, аномалиях развития, опухолях. Вентрикулография. Методика исследования полостей сердца с помощью катетера, который вводится в их просвет через периферическую вену или артерию. Для проведения катетеризации правых отделов сердца, системы легочной артерии и легочных вен производят пункцию вен левого плеча или ~ 163 ~ бедра, а левых – пункцию правой бедренной артерии. Чтобы исследовать левое предсердие, также выполняют пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии. Методом прямого измерения можно определить газовый состав и давление крови в полостях сердца, рассчитать показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики, зарегистрировать эндокардиальную ЭКГ, установить наличие и объем шунтирования крови. Через катетер вводят рентгеноконтрастные средства и выполняют серию вентрикулограмм. Катетеризация выполняется при проведении целого ряда интервенционных вмешательств (лечение пороков сердца и нарушений сердечного ритма). Показания: катетеризацию и вентрикулографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью других методов лучевой диагностики и при предстоящей операции на сердце. Противопоказания: катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, при отсутствии жалоб и факторов риска ИБС, при изолированном митральном стенозе; в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. Противопоказаниями являются также эндокардит, отек легких, кровохарканье, пароксизмальная тахикардия, флебит периферических вен, правожелудочковая недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, острые инфекционные заболевания, тиреотоксикоз, заболевания крови, непереносимость йодистых препаратов. Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастных средств. Ангиография является эталонным методом исследования при сосудистой патологии. Для проведения исследования используются ангиографические аппараты, оборудованные многоплановой системой сканирования, ЭОП и автоматическими шприцами-инъекторами. К таким системам предъявляются строгие требования по дозовым нагрузкам с учетом длительности процедуры. Исследование проводится в специально оборудованном помещении ангиологом, его помощником, операционной сестрой. Для ангиографического исследования используются: 1) иглы Сельдингера. 2) смоделированные зонды в зависимости от характера и целей исследования и манипуляций. 3) проводники. 4) адаптер с трехходовым краном. 5) шприцы с иглами. 6) растворы (0,5% и 0,25% новокаина, 500 мл физ. раствора с 1 мл (5000 ЕД) гепарина, контрастные вещества). Преимущественно используются неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист) в количестве 6-60 мл. Во избежание осложнений рекомендуется не превышать количество вводимого контрастного вещества более 1,5 мл/кг веса пациента. ~ 164 ~ Диагностическая ангиография проводится для: 1. Определения вариантов сосудистой архитектоники, получения представления об артериальной, капиллярной и венозной фазах ангиографии. 2. Определения характера, топики и степени непроходимости сосудов. 3. Выявления источника кровотечения. 4. Уточнения локализации патологического очага и его размеров. 5. С целью выбора эмболизирующего вещества для окклюзии. Противопоказания к ангиографическому исследованию: 1. Общее тяжелое состояние больного. 2. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний. 3. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность. 4. Значительное нарушение свертывающей системы крови. 5. Повышенная чувствительность к йоду. Последнее противопоказание является относительным. Этим больным в течение 3 дней перед исследованием делаются инъекции антигистаминных препаратов. Ангиографические исследования у взрослых и детей старше 12 лет выполняются под местной анестезией, у детей младшего возраста применяется наркоз. Большая часть исследований проводится по модифицированной методике Сельдингера, состоящей из нескольких последовательных этапов (рис. 4.4): 1. Пункция артерии иглой Сельдингера (A). 2. Введение проводника в артерию (B). 3. Секция поверхностных тканей (C). 4. Установка катетера в артерии (D, E). 5. Извлечение проводника (F). Рис. 4.4. Схема методики введения катетера по Сельдингеру. Описание в тексте. ~ 165 ~ Рис. 4.5. Аортограмма в прямой проекции. Визуализируется катетер в просвете правой подвздошной артерии (стрелка) и брюшном отделе аорты. Для селективной ангиографии вводится диагностический катетер, который выбирается по диаметру и конфигурации в зависимости от анатомических особенностей исследуемого сосуда (рис. 4.5). Коронарография – метод исследования коронарных артерий: катетер через бедренную артерию продвигают в восходящую аорту и направляют в отверстие одной из коронарных артерий и вводят водорастворимое рентгеноконтрастное средство (2-3 мл). Методика дает возможность объективно оценить локализацию, протяженность и степень сужения коронарных артерий, а также состояние коллатерального кровообращения (рис. 4.6). Показаниями к коронарографии являются: 1. Высокий риск осложнений, по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца (ИБС). Рис. 4.6. Ангиограмма левой коронарной артерии в левой косой проекции. ~ 166 ~ 2. Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии. 3. Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких. 4. Постинфарктная стенокардия. 5. Невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов. 6. Предстоящая операция на открытом сердце у больных старше 35 лет. Противопоказания: лихорадка, тяжелое поражение паренхиматозных органов, нарушение сердечного ритма и мозгового кровообращения, аллергия. Под контролем коронарографии возможно лечебное воздействие – ангиопластика. Методы ультразвуковых исследований сердца и сосудов ЭхоКГ является наиболее распространенным лучевым методом исследования сердца и сосудов, благодаря своей доступности и информативности. Сочетание ЭхоКГ и ДопКГ позволяет оценить: − остояние отделов сердца и крупных сосудов; − состояние внутрисердечных структур; − внутрисердечную и центральную гемодинамику; − тотальную и сегментарную сократительную функцию миокарда; − наличие патологических внутрисердечных шунтов; − перфузию миокарда при использовании эхоконтрастных средств. Использование чреспищеводных и эндоваскулярных датчиков позволяет расширить показания к методу. Ультразвуковая анатомия сердца. При исследовании сердца используются стандартные позиции датчика (рис. 4.7): 1. Парастернальный доступ – область III-V межреберья слева от грудины. 2. Верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка. 3. Субкостальный доступ – область под мечевидным отростком. 4. Супрастернальный доступ – югулярная ямка. ~ 167 ~ Рис. 4.7. Стандартные положения датчика: 1 – парастернальное, 2 – апикальное, 3 – субкостальное, 4 – супрастернальное. Обозначения: Asc – восходящая аорта, Arch – дуга аорты, Ao - аорта, Dsc – нисходящая аорта, AV – аортальный клапан, CS – коронарный синус, LA – левое предсердие, RA – правое предсердие, LV – левый желудочек, RV – правый желудочек, VS – межжелудочковая перегородка, SVC – верхняя полая вена, PA – легочная артерия, RPA – правая легочная артерия, AL – передняя папиллярная мышца, PM – задняя папиллярная мышца, MV – митральный клапан, Ant – передняя стенка ЛЖ, Pw – задняя стенка ЛЖ. 4 1 3 2 Для оценки основных показателей ЭхоКГ используется М-режим. Исследование проводят из левого парастернального доступа по длинной оси сердца с последующим измерением в 3 стандартных позициях (рис. 4.8) на уровне устья аорты – D, створок митрального клапана – C, хорд митрального клапана - B. Для изучения аорты и аортального клапана несколько изменяют положение датчика так, чтобы диаметр корня аорты и ее восходящего отдела были максимальными. В этой позиции визуализируются только две створки аортального клапана: правая коронарная и некоронарная. При раскрытии они формируют в просвете аорты картину «коробочки» (рис. 4.4-D). В начале систолы ЛЖ измеряется величина их максимального расхождения. Для лучшего изучения полости левого желудочка и митрального клапана датчик устанавливают таким образом, чтобы раскрытие створок митрального клапана и переднезадний размер левого желудочка были максимальными. Створки митрального клапана характеризуются разнонаправленным движением: передняя створка имеет М-образное движение, а задняя – W-образное (рис. 4.8-C). ~ 168 ~ Рис. 4.8. B - (A) и Мэхокардиограмма (парастернальная позиция, сечение по длинной оси) на уровне желудочков (B), митрального клапана (C) и аорты (D). Обозначения: RV – правый желудочек, LV – левый желудочек, LA – левое предсердие, AV – аорта с аортальным клапаном, Ao – грудной отдел аорты, VS – межжелудочковая перегородка, PW – задняя стенка ЛЖ, EDd – конечный диастолический диаметр ЛЖ, ESd – конечный систолический диаметр ЛЖ. Характер движения створок трикуспидального и легочного клапанов аналогичен митральному и аортальному, но условия визуализации клапанного аппарата правых отделов сердца при перпендикулярном прохождении ультразвукового пучка в большинстве случаев затруднены. Увеличение отделов сердца определяется исходя из половозрастных нормативов (табл. 1). Превышение конечных диастолических размеров полостей сердца интерпретируется как дилатация, обусловленная преимущественно перегрузкой объемом или поражением миокарда. Утолщение стенок желудочков ассоциируется с перегрузкой давлением и развитием гипертрофии. На основании прямых измерений в большинстве ультразвуковых систем автоматически производится расчет основных показателей гемодинамики и тотальной сократимости левого желудочка: ударный объем левого желудочка (от 60 до 80 мл), минутный объем кровообращения (от 4,5 до 6,7 л/мин), фракция выброса левого желудочка (не менее 55 %). Фракция выброса левого желудочка является одним из наиболее информативных показателей для оценки сердечной недостаточности. ~ 169 ~ Таблица 4.1. Эхокардиографические показатели у взрослых здоровых лиц, определяемые в М-режиме Показатель Значения КДР левого желудочка 38–56 мм КСР левого желудочка 22–38 мм КДР правого желудочка 15–22 мм КДР левого предсердия 19–33 мм Диаметр аорты 20–36 мм Толщина МЖП в диастолу 7–10 мм Толщина ЗСЛЖ в диастолу 8–11 мм Амплитуда раскрытия АК Более 18 мм Систолическая экскурсия МЖП 5–6 мм Систолическая экскурсия ЗСЛЖ 8–12 мм Примечание: КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, АК – аортальный клапан, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка. Для точной топической диагностики поражения миокарда при нарушениях кровоснабжения производится оценка сегментарной сократительной функции левого желудочка (рис. 4.9). B- и М-режим позволяют выявить зоны нарушения локальной сократимости. Выделяют следующие варианты сократимости: Нормокинез – все участки эндокарда в систолу одинаково утолщаются. Гипокинез – уменьшение утолщения эндокарда в одной из зон в систолу, по сравнению с остальными участками. Локальный гипокинез, как правило, связан с мелкоочаговым или интрамуральным поражением миокарда. Акинез – отсутствие утолщения эндокарда в систолу в одном из участков. Акинез, как правило, свидетельствует о наличии крупноочагового поражения. Дискинез – парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу (выбухание). Дискинез характерен для аневризмы. Оценка состояния миокарда и прогноз течения заболевания производится с помощью индекса сократимости – суммы индексов, поделенных на число сегментов. Для этого оценивается сократимость каждого сегмента по 5-балльной системе: 1 – нормокинез, 2 – умеренный гипокинез, 3 – выраженный гипокинез, 4 – акинез, 5 – дискинез. В том случае, когда индекс сократимости больше 2, показатель фракции выброса составляет менее 30 %. Аналогичные схемы оценки сегментарной сократительной функции используются при исследовании сердца другими методами лучевой диагностики: КТ, МРТ, ОФЭКТ. ДопКГ позволяет качественно и количественно оценить функциональное состояние клапанного аппарата сердца, патологические шунты, внутрисердечную гемодинамику и сократительную функцию миокарда. Для этих целей используется комплекс допплерографических режимов: постоянный ~ 170 ~ (ПД), импульсный (ИД), тканевой (ТД), цветное допплеровское картирование (ЦДК). Все режимы определяют скорость, направление и синхронность движущихся структур. Область применения ПД, ИД и ЦДК – оценка внутрисердечного кровотока. ТД обладает возможностью регистрации сегментарной сократительной функции миокарда. Основными количественными показателями ДопКГ являются производные скорости потока: максимальная, средняя, интегральная и др. Трансаортальный и транспульмональный потоки характеризуются однофазной кривой допплерограммы (рис. 4.10). Потоки через атриовентрикулярные отверстия в норме имеют двухфазный характер, обусловленный фазами пассивного (пик Е) и активного (пик А) наполнения желудочков (рис. 4.11). Рис. 4.9. Схема деления миокарда левого желудочка на сегменты (A) и их кровоснабжение (B). Обозначения: ПКА – правая коронарная артерия, ЛОА – левая огибающая артерия, ЛПН – левая передняя нисходящая артерия. Сегменты: AS – передне-септальный, Ant – передний, Post – нижний, Inf – нижний, IS – нижне-перегородочный. ~ 171 ~ Рис. 4.10. Допплерограмма трансаортального потока. На графике скорости регистрируется ламинарный систолический поток со скоростью до -1,2 м/с. Рис. 4.11. Допплерограмма трансмитрального потока. На графике скорости регистрируется ламинарный двухфазный диастолический поток со скоростью до 0,75 м/с. Нормальные скоростные показатели потока крови, по данным ДопКГ, приведены в табл. 2. Таблица 2. Нормальные пределы скорости потоков у взрослых Показатель Значения Митральный поток (пик Е) 0,6–1,3 м/с Трикуспидальный поток (пик Е) 0,3–0,7 м/с Легочная артерия 0,6–0,9 м/с Выходной отдел ЛЖ 0,7–1,1 м/с Аорта 1,0–1,7 м/с Для качественной топической диагностики внутрисердечных потоков используется ЦДК. Цветовая кодировка потока позволяет определить его направление по отношению к датчику и турбулентность. Турбулентный поток характеризуется, в отличие от ламинарного, неоднородностью цвета – мозаичностью. На рис. 4.12 представлено исследование функции митрального клапана в режиме ЦДК. Тканевой допплер позволяет оценить движение стенок сердца и выявить их нарушения, используя стандартную схему сегментарного строения и балльной оценки сократимости (рис. 4.5). Аналогично ЦДК скорость движения стенок кодируется в соответствующей цветовой шкале (рис. 4.13). ~ 172 ~ Рис. 4.12. Цветное допплеровское картирование на уровне створок митрального клапана. Визуализируется турбулентный систолический поток под створками митрального клапана в полости левого предсердия – митральная недостаточность. Магнитно-резонансная томография. Преимущества МРТ над КТ и ЭхоКГ в изображении сердца: 1. Превосходит КТ в дифференцированном изображении кровотока в полостях сердца и сердечной стенки без искусственного контрастирования. 2. Мультипланарность с неограниченным выбором плоскости изображения. 3. Более точно, чем ЭхоКГ, позволяет рассчитать параметры систолической функции желудочков. 4. Превосходит ЭхоКГ в оценке правого желудочка. Рис. 4.13. Тканевая допплерограмма левого желудочка в основных сечениях. Регистрируется дискинезия переднего и переднебокового сегментов в среднем и верхушечном отделах (стрелки). МР-ангиография. При МР-ангиографии без усиления яркое отображение получает кровоток в сосудах на темном фоне окружающих неподвижных тканей. Используются два режима: более быстрая МР-ангиография (главным образом, для визуализации артерий) и более медленная, требующая субтракции фона – для визуализации вен и получения информации о направлении кровотока (обе возможны как с двумерным, так и с трехмерным сбором данных). Преимущества: полная неинвазивность, отсутствие радиационной вредности и контрастных средств. Однако плохо отображает медленный и турбулентный кровоток; трудно отличить артериальный тромбоз от замед~ 173 ~ ленного кровотока, переоценивается степень стеноза вследствие потери МРсигнала, вызванной турбулентностью. Усиление МР-сигнала от кровотока парамагнитными контрастными средствами при МР-ангиографии позволило уменьшить недостатки бесконтрастной МР-ангиографии. Методы радионуклидных исследований сердца и сосудов. Сцинтиграфия сердца используется для оценки перфузии миокарда. Принцип перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) заключается в накоплении радиофармацевтического препарата пропорционально объему коронарного кровотока. Участки миокарда, кровоснабжаемые стенозированными коронарными артериями, накапливают РФП в меньшей степени, чем участки, кровоснабжаемые интактным сосудом. Для выявления дефектов накопления РФП используются два подхода: 1. При выполнении планарного исследования детектор излучения перемещается по дуге; в результате получают плоскостные изображения. Обычно используют 3 изображения: в передней прямой проекции, левой передней косой под углом 30°- 40° и в левой передней косой проекциях под углом 70° (рис. 4.14). 2. При использовании метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) детектор излучения описывает над пациентом дугу в 180°: обследование обычно начинается из правой передней косой проекции (45°) и заканчивается в задней левой косой проекции (135°). Дуга в 180° разбивается на 32 или 64 сегмента, из которых реконструируются изображения поперечных срезов сердца. ОФЭКТ существенно улучшает выявление мелких дефектов накопления препарата. Для получения более качественного изображения используется ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией. К кардиотропным препаратам относятся 201Tl и 99mTc-технетрила (Sestamibi, MIBI, Cardiolite). Таллий является моновалентным катионом, который по своим физико-химическим свойствам сходен с калием. 99mTc-технетрил тоже характеризуется как моновалентный катион, хотя и имеет более сложную химическую структуру. Эти РФП, неся положительный заряд, проникают внутрь клетки и локализуются на мембране митохондрий, которые заряжены отрицательно. Таким образом, ПСМ отражает распределение метаболически активного миокарда и выявляет дефекты накопления РФП при инфаркте миокарда и других очаговых изменениях (рис. 4.15). Дефект накопления визуализируется при различии объемного кровотока в здоровой и стенозированной артериях в 30-50%. ~ 174 ~ Рис. 4.14. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Обозначения: anterior – передняя стенка, inferior – нижняя стенка, later. wall – боковая стенка, apex – верхушка левого желудочка, septum – межжелудочковая перегородка. Для улучшения чувствительности и специфичности ПСМ используется стресс-тест с физической нагрузкой или фармакологическая проба с дипиридамолом или эргоновином. Сцинтиграфия миокарда является высокоинформативным, неинвазивным методом верификации ИБС. Ее чувствительность и специфичность составляют 80-90%. Метод рекомендуется использовать при несоответствии клинической картины с данными нагрузочных тестов ЭКГ: отрицательные или сомнительные результаты. Рис. 4.15. Перфузионная однофотонная эмиссионная томография миокарда (горизонтальное сечение по длинной оси). Дефект накопления (стрелка). ~ 175 ~ 4.2. Лучевые признаки заболеваний сердца Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). ДМПП составляют 30% всех случаев врожденных пороков сердца у взрослых. Величина и направление сброса определяются размером дефекта и относительной ригидностью желудочков. У большинства взрослых правый желудочек более податлив, чем левый; вследствие этого сброс происходит из левого предсердия в правое. Сброс ведет к объемной перегрузке правых отделов сердца, и давление в легочной артерии может повышаться. Тяжелая легочная гипертензия приводит к правожелудочковой недостаточности и парадоксальному сбросу справа налево. На рентгенограмме органов грудной клетки можно определить увеличение правых отделов сердца, расширение легочной артерии с ее ветвями и усиление легочного сосудистого рисунка. При аномальном впадении правых легочных вен в нижнюю полую вену появляется тень в виде «турецкой сабли» у границы правого предсердия. На ЭхоКГ регистрируется увеличение правого предсердия и правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Дефект межпредсердной перегородки лучше всего виден из субкостального доступа. При легочной гипертензии формируется трикуспидальная недостаточность и недостаточность клапана легочной артерии. При контрастировании правых отделов сердца наблюдается эффект «отрицательного контрастирования»: микропузырьки воздуха в правом предсердии вытесняются струей крови из левого предсердия. С помощью ЦДК на уровне прерывистости межпредсердной перегородки визуализируется патологический шунт слеванаправо (рис. 4.16). Рис. 4.16. Эхокардиограмма (субкостальная позиция) и допплерограмма (режим ЦДК). Дефект межпредсердной перегородки с шунтом слева направо (стрелка). Катетеризация сердца и коронарная ангиография показаны при подозрении на легочную гипертензию и ИБС, перед операцией на открытом сердце и при противоречивых клинических данных. При катетеризации определяется отношение легочного кровотока к системному (QP/QS) – эталонный показатель величины сброса. Его вычисляют, пользуясь следующими уравнения~ 176 ~ ми: QP/QS = (sO2ао – sO2вен)/(sO2лв – sO2ла), sO2ао = sO2лв (при сбросе слева направо), sO2вен = (3 × sO2впв + sO2нпв)/4, где sO2ао – насыщение кислородом крови в аорте, sO2вен – в смешанной венозной крови, sO2лв – в легочных венах, sO2ла – в легочной артерии, sO2впв – в верхней полой вене, sO2нпв – в нижней полой вене. Если насыщение крови кислородом в правом предсердии на 10% выше, чем в верхней полой вене, то это указывает на дефект межпредсердной перегородки. Насыщение крови кислородом в верхней полой вене ≥ 85% указывает на аномальное впадение правых легочных вен. Для выявления митральной регургитации проводят левую вентрикулографию. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). ДМЖП – наиболее частый из врожденных пороков сердца. В большинстве случаев их диагностируют в грудном возрасте из-за грубого шума в сердце. У 25-40% происходит спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, из них у 90% – в возрасте до 8 лет. Степень функциональных нарушений зависит от величины сброса и легочного сосудистого сопротивления. Если имеется сброс слева направо, но отношение легочного кровотока к системному (QP/QS) < 1,5:1, то легочный кровоток возрастает незначительно и повышения легочного сосудистого сопротивления не происходит. При больших дефектах межжелудочковой перегородки (QP/QS > 2:1) значительно увеличивается легочный кровоток и легочное сосудистое сопротивление; давление в правом и левом желудочках выравнивается. По мере увеличения легочного сосудистого сопротивления возможно изменение направления сброса (справа налево). В дальнейшем развиваются правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность и необратимые изменения легочных сосудов (синдром Эйзенменгера). При небольших ДМЖП на рентгенограмме органов грудной клетки отсутствуют изменения. При большом сбросе слева направо визуализируется увеличение левого желудочка, усиление легочного сосудистого рисунка вследствие увеличения легочного кровотока. При легочной гипертензии определяется выраженное увеличение ствола и проксимальных отделов легочной артерии с резким сужением дистальных ветвей, обеднение легочного сосудистого рисунка. Двумерную ЭхоКГ проводят с целью непосредственной визуализации дефекта межжелудочковой перегородки и увеличения камер сердца. С помощью допплеровского исследования оценивают величину и направление сброса, рассчитывают давление в легочной артерии (рис. 4.17). Катетеризацию сердца и коронарную ангиографию проводят для подтверждения диагноза, измерения давления в легочной артерии. Величину сброса можно оценить качественно с помощью вентрикулографии и количественно по насыщению крови кислородом в правом желудочке (см. ДМПП; в отличие от ДМПП, вместо насыщения кислородом смешанной венозной крови используют значение среднего насыщения в правом предсердии). ~ 177 ~ Рис. 4.17. Эхокардиограмма (парастернальная позиция) и допплерограмма (постоянный режим и ЦДК). Дефект мембранозной части МЖП с шунтом слева направо (стрелка). Митральный порок. Различают врожденный и приобретенный митральный стеноз (МС). Наиболее частая причина приобретенного МС – ревматизм. Хроническое воспаление митрального клапана (створки, комиссуры, кольцо) и клапанного аппарата (хорды, сосочковые мышцы) приводит к прогрессирующему фиброзу, обызвествлению и клапанному пороку. При поражении створок клапан имеет классическую для МС трубчатую форму с отверстием типа «рыбьего рта». При поражении преимущественно клапанного аппарата формируется митральная недостаточность (МН). Рентгенография грудной клетки позволяет определить увеличение левого предсердия, иногда – обызвествление митрального клапана, признаки венозного застоя в легких и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, правого желудочка и правого предсердия). ЭхоКГ – точный метод диагностики МС, позволяющий определить анатомический тип поражения и оценить внутрисердечную гемодинамику (рис. 4.18). Для получения качественного изображения и исключения тромбоза левого предсердия показана чреспищеводная ЭхоКГ. Площадь отверстия митрального клапана оценивают планиметрическим методом или по времени полуспада трансмитрального градиента давления (время, в течение которого он уменьшается вдвое). Внедрение трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ уменьшило необходимость в катетеризации для диагностики митрального стеноза, оценки его тяжести, выявления сопутствующей патологии. В настоящее время катетеризацию проводят при несоответствии клинической картины данным ЭхоКГ и перед операцией. Катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, в отсутствие жалоб и факторов риска ИБС, при изолированном митральном стенозе. В этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. ~ 178 ~ Рис. 4.18. Эхокардиограмма (парастернальная позиция). Митральный стеноз: фиброз створок и ограничение подвижности задней створки. При митральной недостаточности ЭхоКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть, компенсаторные возможности левого желудочка, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность). Допплерография определяет глубину проникновения регургитирующей струи и ее ширину, характеризующие выраженность недостаточности (рис. 4.19). При митральной недостаточности ЭхоКГ позволяет выявить нарушения структуры клапана, включая удлинение створок (пролапс митрального клапана), разрыв створок и хорд, вегетации (инфекционный эндокардит), дегенеративные (обызвествление, фиброз) и ревматические поражения. Рис. 4.19. Эхокардиограмма (апикальная позиция) и допплерограмма (импульсный режим). Митральная регургитация (стрелка). Митральная недостаточность характеризуется расширением левых отделов сердца. Степень дилатации левого желудочка зависит от объема регургитации. Увеличение конечно-систолического объема левого желудочка, фракция выброса левого желудочка < 50% и легочная гипертензия неблагоприятно влияют на исход. С помощью катетеризации сердца оценивают тяжесть митральной недостаточности по среднему давлению заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Этот показатель зависит от скорости развития недостаточности, податливости левого предсердия, наличия или отсутствия митрального стеноза и от фракции выброса левого желудочка. Вентрикулография позволяет вы~ 179 ~ явить регургитацию и оценить ее тяжесть, а также определить объем левого желудочка, его общую и локальную сократимость. Аортальный порок. Аортальный стеноз и недостаточность могут быть как врожденными, так и приобретенными. Двустворчатый аортальный клапан – самый частый врожденный порок сердца (распространенность – 2%). Если створки спаяны или их раскрытие неполное, турбулентный поток травмирует их, и со временем развивается фиброз и обызвествление. Аортальный стеноз обычно появляется в более позднем возрасте (в среднем − около 50 лет) и служит причиной 50% случаев протезирования аортального клапана у взрослых. К причинам приобретенного аортального порока относятся ревматизм, атеросклероз и инфекционный эндокардит. Поражение характеризуется фиброзом, обызвествлением, спаянными комиссурами и створками. Изолированный аортальный стеноз обычно свидетельствует о неревматической этиологии. При аортальном стенозе увеличение нагрузки приводит к усилению напряжения в стенке левого желудочка в виде компенсаторной концентрической гипертрофии левого желудочка и уменьшению напряжения мышечных волокон. Этот механизм поддерживает систолическую функцию левого желудочка, несмотря на увеличение в нем систолического давления. Если к аортальному стенозу присоединяется аортальная недостаточность, то к повышенной посленагрузке левого желудочка добавляется увеличение преднагрузки, что приводит к еще большему возрастанию напряжения в стенке левого желудочка и уменьшению эффективного ударного объема. С помощью ЭхоКГ исследуют структуру клапана, характер его движения, площадь аортального отверстия, массу левого желудочка (рис. 4.20). Допплеровское исследование позволяет с высокой точностью определить градиент давления между аортой и левым желудочком. Показанием к катетеризации сердца является операция по протезированию аортального клапана. Катетеризация проводится для определения гемодинамических параметров: градиента давления между аортой и левым желудочком, ДЗЛК, сердечного выброса, площади отверстия аортального клапана. Вентрикулография и аортография используются для диагностики аортальной недостаточности. Развитие аортальной недостаточности может быть связано с поражением клапана и корня аорты (дилатация). При аортальной недостаточности на рентгенограмме наблюдается выраженное увеличение левого желудочка. Аорта часто расширена и смещена. ЭхоКГ – лучший метод первичной диагностики и последующего наблюдения. Он позволяет оценить строение аортального клапана, размеры и анатомические особенности корня аорты, функциональное состояние левого желудочка. Допплеровское исследование дает возможность выявления аортальной недостаточности и полуколичественной оценки ее тяжести (рис. 4.21). ~ 180 ~ Рис. 4.20. Эхокардиограмма (апикальная позиция). Аортальный стеноз: фиброз и утолщение правой коронарной створки (стрелка). Для диагностики расслаивающей аневризмы аорты и дисфункции клапанного протеза показана чреспищеводная ЭхоКГ. Показаниями к катетеризации сердца и аортографии являются бессимптомное течение с неопределенной тяжестью аортальной недостаточности и диагностика расслаивающей аневризмы аорты. Хроническая сердечная недостаточность формируется по двум основным типам: систолический и диастолический. Рис. 4.21. Эхокардиограмма (апикальная позиция) и допплерограмма (постоянный режим). Недостаточность аортального клапана: аортальная регургитация (стрелка). ИБС и артериальная гипертензия стали самой частой причиной систолической дисфункции. Систолическая сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка < 40%) активизирует ряд компенсаторных механизмов, включая гипертрофию миокарда, направленных на усиление сердечной деятельности, поддержание АД и обеспечение перфузии жизненно важных органов. При ухудшении функции желудочков компенсаторные механизмы начинают способствовать прогрессированию заболевания и приводить к застою в легких, отекам и увеличению потребления кислорода миокардом. Гипертрофия миокарда ведет к уменьшению податливости левого желудочка и диастолической дисфункции. Диастолическая дисфункция левого желудочка лежит в основе приблизительно 20% всех случаев сердечной недостаточности; она проявляется симптомами застойной сердечной недостаточности на фоне нормальной или почти нормальной систолической функции, в отсутствие поражения клапа~ 181 ~ нов и констриктивного перикардита. Снижение податливости и нарушение наполнения левого желудочка приводят к повышению диастолического давления в левом желудочке, не соответствующему изменению его объема. Пассивное повышение давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивает посленагрузку правого желудочка и может привести к правожелудочковой недостаточности. В тяжелых случаях для поддержания сердечной деятельности необходимо давление наполнения левого желудочка, при котором в норме возникает застой в легких (ДЗЛК > 20 мм рт. ст.); из-за снижения податливости левого желудочка нормальное давление наполнения левого желудочка (ДЗЛК – 8-12 мм рт. ст.) ведет к снижению сердечного выброса. Целью диагностики является оценка: − функции левого желудочка (ЭхоКГ или вентрикулография); при близкой к норме фракции выброса левого желудочка вероятная причина застойной сердечной недостаточности – диастолическая дисфункция левого желудочка; − толщины стенки левого желудочка (с помощью ЭхоКГ); при значительном ее увеличении проводят дифференциальный диагноз между гипертрофической кардиомиопатией и такими инфильтративными процессами, как амилоидоз; при нормальной толщине вероятна ИБС или рестриктивная кардиомиопатия; − клапанных пороков (с помощью ЭхоКГ). Изотопная вентрикулография и ЭхоКГ являются простыми и надежными методами оценки диастолической функции левого желудочка и измеряют параметры раннего диастолического наполнения и кровотока во время предсердной систолы. Рентгенография позволяет качественно оценить изменения гемодинамики малого круга кровообращения (рис. 4.22). Рентгенологические критерии недостаточности кровообращения: 1. Венозный застой. 2. Увеличение левого предсердия. 3. Двухсторонний плевральный выпот. 4. Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%, более чем в 90%). Рис. 4.22. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Кардиомегалия: расширение тени сердца и увеличение кардиоторакального индекса. Интерстициальный отек легких. ~ 182 ~ Классификация рентгенологических симптомов перераспределения легочного кровотока (Л.А. Низовцова): 0 степень - сосудистый рисунок не изменен. I степень - верхнедолевой венозный застой. II степень - диффузный венозный застой. III степень - интерстициальный отек легких. IV степень - альвеолярный отек легких. V степень - смешанный тип (венозный застой + артериальная гипертензия). Перикардит. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить жидкость в перикарде при сердечной недостаточности, уремии, остром вирусном перикардите, инфаркте миокарда и т.д. в количестве от 100 мл по изменениям конфигурации сердца (сглаживанием выемок на его силуэте), общему увеличению размеров и ослаблению пульсации (рис. 4.23). ЭхоКГ должна использоваться как первичный метод при наличии клинического подозрения. При сухом перикардите на ЭхоКГ определяется увеличение эхогенности заднего листка перикарда и утолщение листков перикарда. Выпот в полости перикарда обнаруживается как появление эхонегативного пространства за задней стенкой левого желудочка. В норме незначительное количество при М-методе можно обнаружить только в области задней стенки ЛЖ, причем величина сепарации листков перикарда не превышает 3 мм. При стандартной КТ и МРТ лучше распознаются перикардиты с фиброзными сращениями, утолщением перикарда и минимальными осумкованными скоплениями жидкости. Применяются при неясных результатах ЭхоКГ. При хроническом констриктивном перикардите кальциноз перикарда визуализируется основными рентгенологическими методами, особенно при рентгеноскопии, а также ЭхоКГ. Регистрируется снижение сократимости сердца. Рис. 4.23. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Жидкость в перикарде: сглаженность контуров сердца. Гидроторакс: затемнение правого ребернодиафрагмального и кардиодиафрагмального синусов. Полнокровие корней легких. ~ 183 ~ 4.3. Лучевые признаки заболеваний кровеносных сосудов Аневризма аорты. Часто при рентгенографии грудной клетки патологии не выявляется. Однако расширение тени аорты, особенно впервые выявленное, должно вызывать подозрение на расслаивание. Если корень аорты обызвествлен, отхождение кальцифицированной интимы от наружного контура сосуда более чем на 1 см делает диагноз весьма вероятным. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в 80% случаев справа или слева от поясничных позвонков изображается обызвествление с округлыми контурами, мягкотканное образование, отсутствие тени левой поясничной мышцы. Стандартная КТ позволяет определить диаметр аорты, протяженность ее расширения, вид аневризмы, воздействие на окружающие структуры. Для оценки деталей морфологии применяется КТ с болюсным контрастированием и МРТ. ЭхоКГ применяют для скрининга аневризм в области восходящей аорты. При угрожающем разрыве аорты, расслаивающих аневризмах методом выбора является торакальная аортография (рис. 4.24). До 80% аневризм брюшного отдела аорты видны на рентгенограммах. При УЗИ также определяется аневризма брюшного отдела аорты. Возможности КТ и МРТ те же, что и при аневризмах грудной аорты. Атеросклероз. Ангиография используется первично для определения протяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей и периферического кровотока, особенно если планируется операция или интраваскулярная интервенционная терапия. В зависимости от клинических данных выполняют ретроградную аортографию (рис. 4.25), при односторонних поражениях – прямую антеградную феморальную ангиографию, а при отсутствии пульса на бедренной артерии – транслюмбальный или трансаксиллярный подходы. Рис. 4.24. Аортограмма в прямой проекции. Аневризма брюшного отдела аорты: локальное расширение аорты (стрелка). ~ 184 ~ УЗИ как единственный метод визуализации применяют в этой области со следующими целями: 1. Прослеживание больных с клиническим подозрением на прогрессирующее окклюзивное поражение артерий (рис. 4.26). 2. Исключение сосудистого генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости. 3. Выявление осложнений сосудистых протезов, которые могут привести к их недостаточности. 4. Предоперационный скрининг большой подкожной вены голени в случаях предполагаемого шунтирования. Эмболия легочной артерии. Диагностические критерии при рентгенографии: − высокое стояние правого или левого купола диафрагмы; − плевральный выпот; − ателектаз; − полнокровие корней легких; − фокальный или параплевральный инфильтрат; − внезапный обрыв хода сосуда. Все это неспецифичные, хотя и встречающиеся при ТЭЛА, признаки. Симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации) высокоспецифичен, но низкочувствителен. Рис. 4.25. Аортограмма в прямой проекции. Стеноз правой подвздошной артерии (стрелка). ~ 185 ~ Рис. 4.26. Эхограмма общей сонной артерии в продольном и поперечном сечении. Эксцентричный стеноз просвета артерии (стрелка). Как оптимальный метод рассматривается спиральная КТ с болюсным усилением. На КТ выявляются прямые симптомы эмболии центральных ветвей легочной артерии с чувствительностью 85-100%. В отличие от других методов дополняет рентгенографию в распознавании инфарктов легкого и в установлении альтернативного диагноза. Ожидается, что в будущем КТ полностью вытеснит сцинтиграфию, а ангиопульмонография сохранит значение только при неинформативности КТ. Ангиопульмонография – эталонный метод диагностики ТЭЛА (рис. 4.27). Показания: 1. Средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких + клиника ТЭЛА. 2. Для дифференциальной диагностики истинного рецидива ТЭЛА (из-за неэффективности лечения) и эмболии вследствие фрагментации локального тромба (коррекции лечения не требуется). Рис. 4.27. Субтракционная ангиопульмонограмма в прямой проекции. ~ 186 ~ Ангиопульмонографию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случае прогноз благоприятный. Достоверный диагноз: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба. Вероятный диагноз: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста. Венозный тромбоз. Клиническая диагностика глубокого венозного тромбоза нижних конечностей ненадежна: почти в 2/3 случаев он протекает латентно, а имеющиеся клинические симптомы неспецифичны. Между тем, опасность эмболии легочной артерии и венозной гангрены нижних конечностей требует немедленной терапии. УЗИ обычно включает визуализацию подвздошных, общих, поверхностных и глубоких бедренных и подколенных вен. В случае двустороннего поражения обязательно исследование нижней полой вены для исключения ее тромбоза или сдавления извне и оценки проходимости перед установкой фильтра с целью профилактики легочной эмболии. Для поверхностных вен, особенно большой подкожной голени, применяют УЗИ в режиме повышенной частоты. Вены голени часто не включают в объем УЗИ, так как это существенно увеличивает его продолжительность при меньшей точности, чем для более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническом значении получаемых данных (тромбоз этих вен и происходящие из них мелкие эмболы не опасны для жизни, пока он не распространяется на подколенную вену). Однако при болях в голени посредством УЗИ можно неожиданно обнаружить разрыв кисты, гематому или опухоль мягких тканей со сдавлением вен. Показания к УЗИ вен нижних конечностей: 1. Клинические симптомы, подозрительные на тромбоз: боль, отечность. 2. Эмболия легочной артерии с неизвестным источником. 3. Острый отек нижней конечности неясной природы. 4. Заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза: тяжелая травма (включая переломы шейки бедренной кости), коагулопатии, продолжительная хирургическая операция, особенно на нижних конечностях или по поводу рака, длительный постельный режим, ожирение, беременность. 5. В послеоперационном периоде у больных пожилого и преклонного возраста (риск тромбоза 40-70%, легочной эмболии − 1-5%). Современное УЗИ – метод выбора для скрининга на тромбоз глубоких вен и в большинстве случаев окончательный метод визуализации. Главную роль играет анализ допплеровского спектра, позволяющий документировать кровоток в венах, отличить их от артерий, благодаря их податливости при компрессии и форме пульсовой волны. По точности метод эквивалентен венографии при меньшем риске и расходах, отсутствии радиационной вредности, возможности динамического наблюдения. ~ 187 ~ ГЛАВА 5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 5.1. Лучевые исследования пищеварительного канала Лучевые методы занимают ведущие позиции в многоступенчатом процессе диагностики заболеваний органов пищеварения. Среди методов исследования пищеварительного канала рентгенологические исследования сохраняют важное значение в выявлении морфологических и функциональных изменений системы пищеварения. Первичные методы диагностики заболеваний ЖКТ – рентгеноконтрастное исследование (РКИ) и эндоскопия; УЗИ, КТ, МРТ являются дополнительными методами. Основные особенности рентгенологического исследования пищеварительного канала: 1. Если при изучении легких, костей, почек и других органов ведущую роль играют рентгенограммы, то распознавание болезней пищевода, желудка и кишечника основано на сочетании просвечивания и съемки. Задачи рентгеноскопии: изучение моторной функции ЖКТ и выбор оптимальной проекции, момента заполнения, моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Рентгеноскопия обязательно дополняется рентгенографией с целью визуализации мелких морфологических деталей (1-4 мм) и документирования выявленных изменений, в том числе, зон ригидности стенки. Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгеновское излучение приблизительно в той же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности, т.е. без применения контрастных веществ, судят лишь о наличии и распределении в пищеварительном канале газа, а также камней или инородных тел, сильно поглощающих излучение. 2. Основной способ рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника – искусственное контрастирование путем введения в полость контрастного вещества. Используют жидкую хорошо размешанную водную взвесь сернокислого бария из расчета 100 г сернокислого бария на 100 мл кипяченой воды. Для исследования пищевода контрастная взвесь может быть более густой. Методика перорального контрастирования («контрастного завтрака») является основной при исследовании пищевода, желудка и тонкой кишки. Ведущим способом рентгенологического исследования толстой и прямой кишки служит их ретроградное контрастирование (ирригоскопия). Пероральная методика применяется главным образом для оценки функции толстой кишки. Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ: попадание их в брюшную полость ведет к тяжелому перитониту. В этом случае и в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах используют водорастворимые РКС (специально предназначен для исследования ЖКТ ~ 188 ~ 76% гастрографин, плохо всасывающийся в кишечнике). При риске аспирации и свищах с трахеей и бронхами гастрографин противопоказан из-за гиперосмолярности и опасности отека легких: используют неионные РКС или, в крайнем случае, жидкую бариевую взвесь. К ним рекомендуется прибегать и у больных с медиастинитом. 3. Важным принципом исследования пищевого канала является двухэтапность исследования. Изучение каждого отдела пищевого канала должно быть произведено при «тугом» наполнении его контрастным веществом для определения положения, формы, величины, контуров, смещаемости и функции органа, а также при малом наполнении – для изучения рельефа слизистой оболочки. Последовательность этих двух фаз различна для каждого отдела. Если при исследовании желудка вначале производят изучение рельефа слизистой оболочки, а затем “тугое” наполнение, то чередование этих двух этапов противоположно при исследовании толстой кишки. 4. Обязательным условием успешного проведения исследования является пальпация и компрессия органов с помощью специальных тубусов. Все отделы пищевого канала, кроме пищевода и прямой кишки, изучают с применением дозированной компрессии при различной степени наполнения органа контрастным веществом. 5. Следующим принципом исследования пищеварительного канала является полипозиционное, или многоосевое, исследование, заключающееся в изменении положения больного для определения состояния всех стенок изучаемого органа, взаимоотношения его с окружающими тканями. Двойное контрастирование: после проведения частичного наполнения вводят газ в просвет органа или газообразующую смесь. Полиграфия – метод с использованием нескольких снимков на одну пленку; в случае отсутствия перекрещивающихся контуров на определенном участке этот признак рассматривается как отсутствие перистальтики, т.е. признак органического поражения данного участка пищеварительного канала. Париетография – метод, связанный с контрастированием как просвета органа, так и окружающего пространства; предназначен для исследования состояния стенки пищеварительного канала, в настоящее время практически не применяется. Преимущества и недостатки эндоскопии и РКИ приведены в табл. 5.1. КТ имеет следующие приоритеты при исследовании ЖКТ: 1. Оценка толщины стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растяжения) и распознавание ее инфильтрации. 2. Выявление интрамуральных и экстраорганных патологических изменений. 3. Дифференциации первичных поражений ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов. ~ 189 ~ Таблица 5.1. Сравнительная характеристика эндоскопии и рентгенологического исследования ЖКТ Метод Преимущества Недостатки Ограничение только слизиЭндоскопия Прямая визуальная оценка стой оболочкой. слизистой оболочки. Технические трудности проВозможность биопсии. ведения эндоскопа при извиВозможность лечебных тых и длинных петлях кишмер. ки, стенозах и деформациях Дешевле, чем рентгенолоЖКТ. гическое исследование. Рентгеноди- Определение подслизистых Пропуск мелких, поверхностных и плоских патологичеагностика инфильтраций. ских изменений. Выявление функциональных нарушений. Демонстрация топографии окружающих органов. Контроль за состоянием анастомоза и оценка моторики в послеоперационном периоде. Дополнительные диагностические возможности в виде виртуальной эндоскопии дает использование спиральной КТ. Наиболее перспективной считается виртуальная колоноскопия. Преимущества виртуальной колоноскопии: неинвазивность, быстрое получение изображения всей толстой кишки, возможность выполнения исследования при стенозах кишки, точное определение локализации патологических процессов с большей чувствительностью, чем при ирригоскопии. Специальной методикой для КТ желудка и толстой кишки является растяжение стенок водой (физиологическим раствором). Применяется также воздух, 2% взвесь бария, гастрографин. Ангиография применяется при желудочно-кишечном кровотечении в случае предполагаемого оперативного вмешательства или эмболизации. Ультразвуковое исследование ЖКТ. Главное значение трансабдоминального УЗИ – распознавание заболеваний паренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями ЖКТ. Может быть обнаружена внутрибрюшная опухоль и установлено ее отношение к ЖКТ, определено утолщение стенки желудка или кишки, выявлены метастазы в лимфатические узлы. Специальная методика УЗИ ЖКТ – растяжение стенок желудка и толстой кишки водой (физиологическим раствором). При внутриполостном – чреспищеводном и эндоскопическом УЗИ (ЭУЗИ) - различимы, в отличие от КТ, анатомические слои стенки органов ЖКТ. Благодаря этому, оно превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки. ~ 190 ~ МРТ визуализирует утолщенную стенку пищеварительного канала, но уступает по пространственному разрешению КТ. Радионуклидные методы исследования ЖКТ. Основное направление – оценка моторно-эвакуаторной способности, связанная с регистрацией времени прохождения меченого коллоида через пищеварительный канал. Исследование с мечеными эритроцитами может выявить даже небольшое желудочно-кишечное кровотечение (0,1 мл/мин). 5.2. Лучевая диагностика заболеваний пищевода Лучевое исследование пищевода. Ввиду труднодоступного анатомического положения пищевода в полости грудной клетки, а также, зачастую, стертости клинических проявлений, диагностика заболеваний пищевода сложна. В настоящее время рентгенологический и эндоскопический методы являются ведущими. Показания к рентгенологическому исследованию пищевода: 1. Дисфагия. 2. Инородное тело. 3. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ. 4. Болевой или компрессионно-медиастинальный синдром. 5. Поражение органов средостения. 6. Планирование операции или облучения. Если исследуется только пищевод, то специальную подготовку проводить не следует. Исследование проводится натощак. Предварительно производят обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости для исключения первичных изменений в других органах. Затем приступают к РКИ пищевода с помощью бариевой взвеси. Для первого этапа исследования используется стандартная жидкая бариевая взвесь, а для второго этапа (тугого наполнения) применяется бариевая паста. Рентгеноанатомия. При исследовании рельефа удается выявить 2-4 продольные параллельные складки на всем протяжении пищевода. Ширина пищевода при тугом наполнении в среднем равна 2 см, удается выявить за экраном физиологические сужения: 1. Перстневидноглоточное (глоточно-пищеводный сфинктер). 2. Аортальное, обусловлено давлением дуги аорты. 3. Бронхиальное, обусловлено вдавлением левого главного бронха. 4. Диафрагмальное, связанное со сдавлением пищевода ножками диафрагмы. 5. Кардиальное, обусловлено сфинктером кардии. Скорость прохождения по пищеводу жидкой бариевой взвеси – 2-3 секунды, бариевой пасты (3 части сульфата бария и 1 часть воды) − около 6 секунд. Глотка и пищевод исследуются в прямом, косых и боковых положениях. В прямом положении больного наиболее хорошо виден шейный отдел пищевода. В первом косом положении создаются оптимальные условия для ~ 191 ~ исследования грудного отдела пищевода, а во втором косом – брюшной отдел пищевода. При исследовании пищевода рентгенолога интересует: - характер прохождения контрастной массы; - состояние контуров и эластичность стенок на всем его протяжении. Контуры в норме гладкие (рис. 5.1). Рис. 5.1. Обзорная рентгенограмма пищевода в первой косой проекции при тугом наполнении. Норма. Перистальтика представляется в виде поверхностных волнообразных изменений его контуров. Основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала: 1. Синдром дислокации органа. 2. Синдром сужения пищеварительного канала: − диффузное сужение; − ограниченное (локальное) сужение. 3. Синдром расширения пищеварительного канала: − диффузное расширение; − ограниченное (локальное) расширение. 4. Синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала. 5. Синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки. Лучевые признаки инородных тел и заболеваний пищевода Лучевые признаки инородных тел пищевода. Имеются следующие рентгенологические признаки инородного тела пищевода: 1. Тень инородного тела (контрастные инородные тела). 2. Дефект наполнения (неконтрастные инородные тела). Рентгеноконтрастные инородные тела могут быть обнаружены при рентгеноскопии и рентгенографии без применения контрастных средств. Но ~ 192 ~ для точного установления локализации инородного тела необходимо контрастное исследование глотки и пищевода с использованием взвеси сульфата бария. При подозрении на перфорацию применяются неионные КС. Контрастные исследования позволяют в большинстве случаев обнаружить и рентгенонеконтрастные инородные тела, поскольку из-за неровной поверхности этих тел контрастное вещество задерживается на ней, а иногда и пропитывает их толщу. Для выявления инородных тел пищевода применяется также методика, предложенная С.В.Ивановой – Подобед (1928). Больному дают выпить 10-15 мл густой водной взвеси сульфата бария. При просвечивании наблюдают, не произошло ли задержки контрастного вещества в каком-либо отделе пищевода (на инородном теле). Предлагают выпить 2-3 глотка воды. С нормальной слизистой оболочки при этом смывается даже налет контрастной массы. Но на инородном теле барий остается. Важным диагностическим признаком является смещение тени инородного тела, «импрегнированного» сульфатом бария, кверху и книзу при глотательных движениях, вслед за движением стенки пищевода. Атрезия пищевода – отсутствие просвета на каком-то участке пищевода или на всем его протяжении. Наиболее часто просвет пищевода заканчивается слепо выше уровня бифуркации трахеи. На обзорных рентгенограммах выявляется наличие воздуха и уровня желудка, а также слепой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха в ЖКТ. С помощью рентгеноконтрастных веществ находят не только форму и уровень непроходимости, но и состояние органов грудной и брюшной полостей, а также наличие или отсутствие сообщения с бронхами или трахеей. Барий не дают. У детей в первые 24 часа жизни воздух выполняет весь ЖКТ, у мертвых – нет. Рис. 5.2. Рентгенограмма грудного отдела пищевода в правой косой проекции (тугое контрастирование). Определяется локальное увеличение просвета пищевода овальной формы с гладкими контурами (стрелка). Дивертикул пищевода. ~ 193 ~ Дивертикулы пищевода относят к порокам развития (рис. 5.2). Но бывают и приобретенные – тракционные. Это ограниченное выпячивание стенок, определяемое при прохождении контрастной массы. Локальное увеличение тени пищевода: если тень округлой формы – пульсионный дивертикул, а если верхушка тени заострена – это характерно для тракционного дивертикула. Ахалазия обусловлена спазмом кардии; нарушается расслабление пищеводно-желудочного перехода. Рентгенологическое исследование является основным в постановке диагноза (рис. 5.3). Рис. 5.3. Прицельная рентгенограмма нижнегрудного и брюшного отделов пищевода (тугое контрастирование). Отмечается симметричное конусообразное сужение брюшного отдела пищевода (стрелка) с симметричными гладкими контурами, супрастенотическое расширение. Ахалазия пищевода. Рис. 5.4. Рентгенограмма пищевода в левой косой проекции (тугое контрастирование). Определяется равномерное сужение грудного отдела пищевода (стрелка) на значительном протяжении, супрастенотическое расширение. Рубцовая деформация пищевода после химического ожога. ~ 194 ~ Отмечается резкое равномерное увеличение тени пищевода, замедленное продвижение бария в нижележащие отделы, симметричное воронкообразное сужение надкардиального отдела пищевода с ровными контурами, напоминает «мышиный хвостик» и не раскрывается при глотании. Нарушение моторной функции хорошо демонстрируется с меченым коллоидом. Рубцовые стриктуры пищевода – частичное увеличение тени над суженным участком, чаще в области физиологических сужений (рис.5.4). Рис. 5.5. Прицельная рентгенограмма пищевода в левой косой проекции. Начиная с нижней трети грудного отдела пищевода, определяется краевой дефект наполнения с неровными контурами (стрелка), переходящий в циркулярное сужение в брюшном отделе. Супрастенотическое расширение пищевода. Рак пищевода. Наиболее точные методы для определения стадии рака пищевода – КТ и ЭУЗИ: демонстрируется глубина поражения и увеличение лимфоузлов. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (разновидность диафрагмальной грыжи) – перемещение органов брюшной полости или забрюшинного пространства в грудную полость через естественные отверстия или через дефекты грудобрюшной преграды. Распознаются после обнаружения части желудка или органа в грудной полости, над диафрагмой. Представляют собой пролабирование желудка через пищеводное отверстие в заднее средостение. Основным признаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной части желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служит смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы. Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. При остром ущемлении грыжи рентгенологическое исследование не производится чаще всего из-за тяжелого состояния больного. При подозрении на ущемление грыжи пищеводного отверстия рентгенологическое исследование следует ~ 195 ~ проводить водорастворимым контрастным препаратом в виду возможной перфорации стенки желудка или пищевода. 5.3. Лучевая диагностика заболеваний желудка Лучевое исследование желудка. Показания: жалобы на желудочный дискомфорт. Техника исследования. Для рентгенологического исследования желудка необходима специальная подготовка больных, которая заключается в следующем: накануне исследования больной обедает в обычное время с уменьшением объема принимаемой пищи наполовину за счет углеводов. Ужин должен быть также в обычное время в виде одного стакана чая или кофе и кусочка белого хлеба с маслом (легкий ужин). Необходимости в очистительных клизмах нет. В день исследования больной не должен пить и ни в коем случае не курить, т.к. никотин вызывает обильное выделение слизи. Исследование желудка начинается после обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, и оно должно быть полипроекционным, при соответствующих показаниях, и полипозиционным. На первом этапе исследуется рельеф слизистой оболочки желудка. В своде желудка складки могут иметь любое расположение: продольное, поперечное, косое, нередко встречается ячеисто-трабекулярный тип строения слизистой оболочки. В теле желудка складки располагаются продольно (вдоль малой кривизны), кроме тех из них, которые переходят через большую кривизну с одной стенки на другую и имеют поперечное расположение. Складки слизистой оболочки синуса являются продолжением складок тела желудка и переходят в антральный отдел либо веерообразно направляются к контуру синуса. В антральном отделе складки слизистой оболочки могут иметь любое расположение (продольное, косое, поперечное). Однако обязательным признаком нормальной картины слизистой оболочки антрального отдела является продольное расположение складок в момент прохождения активной перистальтической волны через антральный отдел. Для каждого отдела желудка характерна определенная толщина складок слизистой оболочки. Наибольшую толщину имеют складки слизистой свода (до 20 мм), а наименьшую − привратника (1-2 мм), в теле желудка их толщина составляет около 10 мм, в антральном отделе – 5-7 мм. На каждой стенке желудка имеется по 4-5 складок слизистой оболочки (рис. 5.6). Одним из важных показателей неизмененной слизистой оболочки является ее эластичность. Именно благодаря эластичности слизистая оболочка способна собираться в складки или образовывать гладкую поверхность в зависимости от степени заполнения желудка. ~ 196 ~ Рис. 5.6. Обзорная рентгенограмма желудка. Контрастированный желудок. Фаза рельефа в области тела и антрального отдела. Норма. Кроме изучения рельефа, обращается внимание на выявление симптома гиперсекреции и феномена слизи. Первый симптом проявляется и натощак, но убедительно определяется и по характеру опускания первых порций контрастного вещества по направлению к синусу. Возникает картина, напоминающая «порцию густого сиропа, опускающегося на дно стакана чая». При наличии большого количества секреторной жидкости возникает характерная трехслойная картина: слой жидкости (интермедиарный слой) располагается над слоем бария и граничит сверху с желудочным пузырем. При избыточном образовании слизи в желудке последняя плохо смешивается с бариевой взвесью и создает пестрый мраморный рисунок, который напоминает картину «створоженного молока»; это состояние именуют «феноменом слизи». Тугое наполнение желудка (рис. 5.7). Рис. 5.7. Обзорная рентгенограмма желудка в прямой проекции. Тугое наполнение. Газовый пузырь в своде желудка. Контрастированный желудок в норме. ~ 197 ~ Форма желудка бывает в виде рыболовного крючка и рога. При крючковидном желудке выходной отдел желудка располагается выше нижней точки наполненного желудка, а при форме рога нижней точкой является выходной отдел желудка. Положение желудка. Три четверти желудка располагаются в левой половине брюшной полости, одна четверть – в правой. Нижний контур тени желудка у мужчин находится на уровне гребешковой линии или выше на 3-4 см; у женщин – ниже этой линии на 3-4 см. Рисунок тени желудка. Тень заполненного контрастной массой желудка, как правило, гомогенная, в верхнем отделе его почти всегда выявляется воздушный желудочный пузырь с четкими контурами без каких-либо дополнительных тенеобразований на фоне воздушного просветления. Контуры тени желудка. Контуры малой кривизны всегда должны быть ровными, а большой кривизны, как правило, зазубренными, что обусловлено переходом складок слизистой с задней стенки на переднюю. Смещаемость желудка. Нормальный желудок легко смещается при глубоком брюшном дыхании и проявляется изменением положения, формы и размеров. Все это свидетельствует о сохраненной эластичности стенок и «свободном» (неспаянном с другими органами) расположении в брюшной полости. Эвакуация из желудка. Контрастная масса из желудка, в среднем, эвакуируется через 1,5 - 2 часа, через 4 часа желудок свободен полностью от содержимого. Если бариевая взвесь обнаруживается в нем через 6 - 8 часов, говорят о замедленной эвакуации, через 12 часов - возникает подозрение на стенозирование привратника, а если через 24 часа – это свидетельствует о стенозе, при 48-часовом и большем нахождении контрастной массы в желудке это - органический стеноз привратника. Тонус желудка. Тонус – это состояние контрактильной способности мышечных элементов органа, определяющий величину полости или просвета ее. Стенки значительной части пищеварительного канала в незаполненном состоянии смыкаются, и поэтому полость органа практически представляется как узкая щель. При прохождении пищи или бариевой взвеси стенки исследуемого органа оказывают в нормальном состоянии некоторое сопротивление. Рентгенологическая оценка тонуса органа сводится к выяснению того, как полостной орган развертывается (формируется) при заполнении его контрастной массой. В частности, принято различать нормальный (ортотонус), повышенный (гипертонус), пониженный (гипотонус) и отсутствие тонуса (атония). Рентгенологическими признаками повышенного тонуса являются замедленное продвижение контрастного вещества, уменьшение тени исследуемого органа за счет уменьшения полости вследствие сокращенного состояния мышечной стенки. Признаки пониженного тонуса, наоборот, связаны с расслаблением мышц стенок исследуемого органа и состоят в быстром прохождении барие~ 198 ~ вой взвеси по ходу полости и увеличении тени исследуемого органа в связи с расширением (увеличением) объема его полости или просвета. Перистальтика. Перистальтика ЖКТ состоит в ритмических, следующих друг за другом через равные промежутки времени, сокращениях круговых мышц стенки органов пищеварительного канала. Перистальтика каждого органа есть часть волнообразных сокращений контуров тени. Принято различать ритм, длительность отдельной перистальтической волны и амплитуду перистальтических сокращений. Ритм перистальтики – это промежуток времени, лежащий между двумя отдельными волнами. Он может быть нормальным, замедленным и ускоренным. Под длительностью перистальтической волны подразумевается время, протекающее от появления волны в начальной части конкретного отрезка пищеварительного канала до достижения ею дистального его конца. Так, к примеру, появление волны у свода желудка до достижения этой же волной привратника. Амплитуда определяется глубиной сокращений. При нормальной перистальтике видны хорошо различимые волны по обоим контурам, распространяющиеся к дистальной части с физиологическим ритмом, присущим этому органу ЖКТ. Живая перистальтика – это перистальтика с укороченным ритмом, т.е. выявляются волны, быстро возникающие друг за другом. Глубокой перистальтикой обозначается такая картина сокращений, когда перистальтические перетяжки глубоко перешнуровывают, перетягивают исследуемый орган. В этих случаях наблюдается увеличение длительности волны, замедление перистальтики. Сегментирующей перистальтикой называют такую, когда исследуемый орган из-за спастического сокращения мышц как будто перешнурован в нескольких местах. Вялая перистальтика характеризуется удлиненным ритмом, большой длиной и поверхностностью волны. Поверхностная перистальтика – это еле заметное сокращение стенок исследуемого органа пищеварительной трубки. Кроме того, перистальтика может отсутствовать. Признаки нормальной перистальтики желудка: 1. Появление (чаще не сразу, а через некоторое время после приема контрастной массы) отдельных ритмических сокращений в верхней части тела, идущих по направлению к привратнику. 2. Перистальтические волны следуют одна за другой с интервалами в среднем 21 секунду. Закрытие и открытие привратника обусловливается рефлекторной деятельностью. Прямым продолжением привратникового канала является двенадцатиперстная кишка. Ее разделяют на 3 части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную. Верхняя: луковица, в ней 4 стенки – передняя, задняя, медиальная, латеральная. Контуры луковицы четкие, ровные, чаще она треугольной формы с основанием, обращенным к желудку. Нисходящий отдел располагается справа от позвоночника, идет параллельно краю его и, огибая головку поджелудочной железы, образует небольшую выпуклость кнаружи. Нижний отдел двенадцатиперстной кишки имеет косое на~ 199 ~ правление справа снизу, влево вверх, а затем переходит в располагающуюся позади желудка flexura duodeno-jejunalis, находящуюся на уровне верхнего края 3 поясничного позвонка. Нисходящий и нижний отделы располагаются ретроперитонеально и поэтому ограничены в подвижности. Ширина двенадцатиперстной кишки 4-6 см, причем в дистальных отделах она шире. Слизистая оболочка луковицы является продолжением слизистой оболочки желудка и представлена складками, имеющими продольное направление, сходящимися к вершине луковицы. В других отделах двенадцатиперстной кишки они имеют поперечное направление. Контуры двенадцатиперстной кишки равномерно зубчатые. Двигательная функция двенадцатиперстной кишки неодинаково выражена в различных ее отделах. Луковица обычно тонически целиком сокращается и при этом как бы выжимает контрастную взвесь в дистальном направлении. Однако нередко видны и мелкие перистальтические сокращения стенок. В области нисходящего отдела наблюдаются волнообразные сокращения, а иногда и более выраженные сегментации, сопровождающиеся тоническим сокращением стенок вышележащей части кишки с ретроградным забрасыванием контрастной массы. Лучевые признаки заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки Гастрит хронический. В диагностике гастрита решающее значение имеют результаты изучения микрорельефа слизистой оболочки: площадь и рисунок желудочных полей. Их можно выявить только на прицельных снимках желудка, произведенных при давлении на переднюю брюшную стенку. На таких рентгенограммах складки слизистой оболочки как бы раздавливаются, но зато достигается изображение небольших округлых возвышений на слизистой – желудочных полей. У больных поверхностным гастритом определяется нежный равномерный рисунок – ареолы неправильной округлой или полигональной формы, в среднем 2-3 мм в поперечнике, отграниченные друг от друга очень тонкими бороздками бария. Глубокому гастриту свойственен равномерный зернистый рисунок высоких округлых или овальных ареол, от 2-3 до 5 мм в поперечнике. При атрофическом гастрите выявляется грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник альвеол более 5 мм). Кроме них, утолщаются складки слизистой. УЗИ при эрозивном гастрите выявляет неровности контура стенки слизистой оболочки, локальное утолщение стенки, симптом «расслоения» стенки желудка, что связывают с экссудативным воспалением стенки. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 5.8). Прямые рентгенологические признаки: 1. Ниша. 2. Конвергенция складок слизистой оболочки. 3. Инфильтративный вал вокруг язвы, виден как выступы по краям ниши либо как сужение входа в нишу. Ниша – результат изъязвления стенки органа. Глубина ее свыше 1-1,5 см, а также трехслойное содержимое (бариевая взвесь, жидкость и воздух) ~ 200 ~ могут служить признаками пенетрации язвы (распространения на прилежащие органы). В зависимости от условий проекций, различают два типа язвенной ниши: на контуре и на рельефе. Ниша на контуре обнаруживается при тугом наполнении желудка и представляет собой местное увеличение теней в виде ограниченного выпячивания (рис. 5.8). Ниша на рельефе слизистой имеет вид неправильно округлого стойкого пятна, соответствующего скоплению бариевой взвеси в язвенном дефекте. Выявить ее обычно удается с помощью небольших количеств контрастной массы, т.е. при исследовании рельефа слизистой. Рис. 5.8. Обзорная рентгенограмма желудка. В средней трети тела желудка на малой кривизне определяется локальное увеличение тени – симптом ниши (стрелка). Язва желудка. Рис. 5.9. Рентгенография желудка в прямой проекции с контрастированием сульфатом бария. По малой кривизне определяется большая ниша (стрелка) в верхней трети тела желудка с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки. Язва желудка. ~ 201 ~ Инфильтративный вал на контуре виден либо как выступы по краям ниши, либо как сужение входа в нишу. Инфильтративный вал дает просветление на рельефе (кольцевидное). Конвергенция складок – признак рубцевания (рис. 5.9). Функциональные симптомы: 1. Гиперсекреция. 2. Гипертония или атония. 3. Перистальтика усилена. 4. Ограниченный спазм в виде стойкого глубокого втяжения по большой кривизне, нередко соответствующего уровню изъязвления на противоположной стороне. 5. Эвакуация ускорена или замедлена. 6. Локальная болевая чувствительность. Как и в других отделах пищеварительного канала, в желудке и двенадцатиперстной кишке могут быть дивертикулы (рис. 5.10). Рис. 5.10. Обзорная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Прямая проекция. Дивертикул (стрелка) в области медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рак желудка. Рентгенологические признаки: Инфильтрация, выпрямление и ригидность складок слизистой оболочки. Обрыв (разрушение) складок слизистой оболочки, замещенных опухолевыми массами. Выпрямление и неровность контура тени органа. Деформация и сужение просвета органа. Дефект наполнения, ниша. Отсутствие перистальтики и ригидность (неподвижность) контура в зоне поражения. ~ 202 ~ Неравномерное уменьшение тени контрастного вещества в полости изучаемого органа служит признаком наличия на данном участке дополнительной ткани (рис. 5.11). Рис. 5.11. Прицельная рентгенограмма желудка. По малой кривизне в теле желудка, начиная со средней трети, определяется краевой дефект (стрелка) наполнения с неровными контурами с частичным распространением на антральный отдел. Рак желудка. Дефект наполнения может быть краевым (при краевом расположении препятствия для распространения контрастной массы) или центральным. В последнем случае нужно проводить многоосевое просвечивание для того, чтобы выявить, на какой стенке, передней или задней, расположен дефект. Характеристика дефекта наполнения: 1. Расположение (краевое, центральное, на протяжении целого отдела желудка). 2. Форма, связь со стенкой (связано на всем протяжении, на широком основании, на ножке). 3. Контуры (гладкий, волнистый, изъеденный). Для злокачественной опухоли характерно: 1. Краевое расположение дефекта наполнения. 2. Широкая связь со стенкой. 3. Контуры бугристые или изъеденные. 4. Слизистая вокруг имеет атипичный рельеф. ~ 203 ~ Рис. 5.12. Прицельная рентгенограмма желудка в прямой проекции (контрастирование сульфатом бария – тугое наполнение в условиях дозированной компрессии). В дистальной части тела желудка с вовлечением антрального отдела имеется центрально расположенный дефект наполнения с гладкими полициклическими контурами. Полип желудка. Полипы – доброкачественные опухоли, характеризующиеся центрально расположенными дефектами наполнения, с гладкими контурами; могут быть на ножке и на широком основании. Складки слизистой не изменены (рис. 5.12). Для уточнения локального распространения опухоли пищеварительного канала более информативны КТ и ЭУЗИ. КТ и УЗИ имеют следующие возможности: 1. Отображают интрамуральное образование. 2. Визуализируют экстрагастральный компонент. 3. Показывают вовлечение в процесс других органов и лимфатических узлов. 5.4. Лучевая диагностика заболеваний кишечника Показания к лучевому исследованию кишечника: 1. Хронические энтериты и колиты. 2. Длительные запоры, диарея. 3. Кишечное кровотечение. 4. Непроходимость кишечника. 5. Опухоли. 6. Дивертикулы. Лучевое исследование тонкой кишки. Тонкая кишка. Тонкую кишку удобнее изучать через 40-60 мин после исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. За это время вся тонкая кишка в большинстве случаев бывает заполнена контрастным веществом. Обращается внимание на положение, форму кишечных петель, размеры (ширину), состояние складок слизистой, перистальтику и эвакуацию содержимого. ~ 204 ~ Рис. 5.13. Обзорный снимок брюшной полости в прямой проекции. Пероральное контрастирование тонкой кишки. Видно поперечное направление складок слизистой оболочки. Норма. Петли тощей кишки располагаются в среднем отделе брюшной полости, а подвздошная кишка – в нижнеправом отделе, а также в малом тазу. Форма петель кишечника бывает с мелкими зазубринами по контурам и обусловлена керкринговыми складками. Эти складки в фазе рельефа дают специфический перистый рисунок из-за поперечного и косого направления складок слизистой оболочки тонкой кишки (рис. 5.13). Ширина петель варьирует в пределах 2 см. В тонкой кишке различают двоякие движения: перистальтические и маятникообразные; первые обусловлены функцией круговой мускулатуры, вторые – функцией продольной мускулатуры. Эвакуация содержимого из верхнего отдела тонкого кишечника происходит через 2-3 часа, а из нижнего отдела – через 6 часов. Через 1 час выполнены петли тощей кишки, через 3 часа вся контрастная масса – в подвздошной кишке и частично начинает переходить в слепую, а через 7-8 часов тонкая кишка полностью опорожнена. Наиболее точный метод исследования тонкой кишки – интубационная энтерография. Этим термином обозначают рентгенологическое исследование после введения бария непосредственно в тонкую кишку через кишечный зонд с целью максимального растяжения кишки. Позволяет исследовать каждую ее петлю в отдельности с компрессией. Интубационную энтерографию выполняют после обязательной очистки правой половины толстой кишки от содержимого. Под местной анестезией в тощую кишку перорально или через нос вводят специальный зонд, снабженный баллоном для предотвращения обратного забрасывания бария в двенадцатиперстную кишку и желудок. Введение через нос предпочтительно, так как возникает меньшее количество осложнений в виде тошноты, рвоты, кашля. Через зонд в кишку вводят разведенный барий, а для двойного контрастирования – затем и воздух. Лучевые признаки заболеваний тонкой кишки. Энтериты. Для больных тяжелыми энтеритами характерна гипертония и гиперкинезия тонкой кишки. ~ 205 ~ Вследствие усиленной экссудации, брожения и нарушения процессов всасывания в тонкой кишке появляются газ и небольшие уровни жидкости. Отмечается стойкая деформация рельефа слизистой оболочки: складки неравномерно утолщены, высокие, сглаживаются, нередко меняют свое направление. Ценный признак хронического энтерита – единичные мелкопятнистые округлые образования на рельефе слизистой оболочки (зернисто-узелковый рельеф), свидетельствующие об очаговом отеке слизистой оболочки, закупорке и набухании отдельных кишечных желез, гипертрофии солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Энтерит регионарный (болезнь Крона). Встречается в двух формах. Первая – поверхностный несклерозирующий илеит. Обнаруживается у детей и подростков, у которых возникают отек стенки кишки, гиперплазия лимфоидного аппарата, псевдополипозные изменения слизистой оболочки. Это проявляется образованием сотового, ячеистого рисунка рельефа слизистой оболочки и неровностью контуров кишки. Сужения кишки не отмечаются. Вторая форма характеризуется резкой воспалительной инфильтрацией, отеком всех слоев стенки кишки и образованием язв на слизистой оболочке. Возможно распространение процесса и на толстую кишку. Обнаруживаются при рентгенологическом исследовании: неровное сужение пораженного отдела кишки, деформация ее контуров, ригидность и ограничение подвижности кишечных сегментов (рис. 5.14). Рис. 5.14. Исследование тонкой кишки с пероральным контрастированием взвесью сульфата бария. Определяется стриктура с неровными контурами участка тощей кишки (стрелки), супрастенотическое расширение. Болезнь Крона. Рельеф слизистой оболочки становится зернистым, полиповидным, язвы обусловливают возникновение симптома ниши. Рак тонкой кишки. Рентгенологически определяется дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами, сужение просвета. Обнаруживается деформация рельефа слизистой оболочки в зоне опухоли, обрыв ~ 206 ~ складок слизистой оболочки. Перистальтика в месте опухоли не определяется. При КТ визуализируются утолщение стенки кишки и метастазы в лимфатические узлы. УЗИ и КТ позволяют в дополнение к рентгенологическому исследованию при заболеваниях тонкой кишки: 1. Визуализировать утолщенную стенку кишки. 2. Определить протяженность экстраинтестинальных поражений. 3. Выявить осложнения: свищи, абсцессы. Лучевое исследование толстой кишки. Основным методом исследования толстой кишки должна быть ирригоскопия – исследование толстой кишки с предварительным введением контрастной взвеси через прямую кишку. Исследование толстой кишки после приема бариевой взвеси per os должно применяться только для изучения функционального состояния его (опорожнения), а также при целенаправленном исследовании терминального отдела тонкой кишки вместе со слепой (илеоцекальный угол). Полученные при этом исследовании данные должны дополняться и подтверждаться ирригоскопией. Предварительно должна быть проведена ректороманоскопия. Подготовка больных. Накануне исследования больной не ужинает; вечером ставят 2 очистительные клизмы из чистой воды с интервалом в 1 час. Утром в день исследования больному за 2 часа до него ставят две очистительные клизмы с интервалом в 30 мин. Контрастные вещества. Взвесь бария готовится из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением 4,0 г танина на 1 л контрастного вещества. Для заполнения прямой и ободочной кишок обычно бывает достаточным 600-800 мл контрастного вещества. Методика исследования. Контрастная клизма с барием из аппарата Боброва вводится постепенно под контролем экрана, пока контрастная масса не достигнет слепой кишки и не заполнит ее. Под экраном исследуют расправление кишки, размеры, положения петель, состояние контуров, продвижение контрастной массы. Подозрительные участки (изменения) должны фиксироваться на прицельных рентгенограммах. После заполнения всей толстой кишки делается один обзорный снимок на пленке 30 × 40 см, и первый этап исследования считается законченным (рис. 5.15). Второй этап – исследование рельефа слизистой проводится после опорожнения кишечника (рис. 5.16). ~ 207 ~ Рис. 5.15. Обзорный снимок брюшной полости при ирригографии (тугое наполнение). Толстая кишка в норме. Рис. 5.16. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Фаза рельефа в ободочной кишке при ирригографии. Норма. Под контролем экрана в условиях дозированной компрессии изучаются складки слизистой каждого отдела толстой кишки (прицельные снимки подозрительных участков обязательны). Завершающим методическим приемом является исследование двойным контрастированием, что весьма важно при подозрении на новообразование. Под контролем экрана проводят раздувание толстой кишки; измененные и подозрительные участки подлежат рентгенографии (прицельные снимки), и последним диагностическим приемом является обзорный снимок на пленке 30 × 40 см всех петель кишечника в состоянии двойного контрастирования (рис. 5.17). ~ 208 ~ Рис. 5.17. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Двойное контрастирование толстой кишки. Норма. В настоящее время рекомендуется контрастная клизма с двойным контрастированием без тугого наполнения. Противопоказания к ирригоскопии: 1. Токсическое расширение кишки. 2. Подозрение на перфорацию и илеус с предстоящей неотложной операцией. 3. Глубокая биопсия, произведенная в течение последней недели перед исследованием (поверхностная биопсия слизистой оболочки не является противопоказанием). Дополнительные противопоказания к контрастной клизме с двойным контрастированием: 1. Кишечная непроходимость. 2. Тяжелый острый колит. 3. Технические трудности (малоподвижность пациента). Особенностью теневой картины толстой кишки являются гармоникоподобные выступы и втяжения по контуру, обусловленные тонусом продольных мышц (taenias). Втяжения – это полулунные складки, которые вдаются в полость кишки; выпячивания между полулунными складками – гаустры (haustrae). В прямой кишке контуры, как правило, ровные. Ширина просвета больше справа. Ход складок обычно поперечный и продольный (гаустры и втяжения), выраженность их в различных сегментах толстой кишки различная, наиболее четко они видны в поперечно-ободочной кишке. По картине гаустрации судят о тонусе толстой кишки. При повышенном тонусе гаустры высокие, узкие и частые. При пониженном тонусе кишка представляется более широкой, сглаженной, гаустрация слабо выражена, едва заметна. Лучевые признаки заболеваний толстой кишки. Рак толстой кишки проявляется дефектом наполнения (краевым или центральным), атипической перестройкой рельефа слизистой оболочки и дефектом на рельефе, сужением кишки, неровностью контуров, расширением кишки выше и ниже пораженного опухолью фрагмента. УЗИ и КТ играют ведущую роль в дифференци~ 209 ~ ровании рака толстой кишки от инвазии ее извне при раке желчного и мочевого пузыря, предстательной железы и женских половых органов (рис. 5.18). Рис. 5.18. Прицельная рентгенограмма толстой кишки в прямой проекции (тугое контрастирование сульфатом бария). В области слепой кишки с распространением на восходящую кишку определяется циркулярный дефект наполнения с неровными контурами, суживающий просвет кишки (стрелка). Рак толстой кишки с вовлечением слепой и дистального отдела восходящей ободочной кишки. Дивертикулез толстой кишки – локальное увеличение просвета кишки в виде тени округлой формы. Дивертикулы обычно множественные. Могут осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией. Посредством УЗИ визуализируются утолщенная стенка кишки, абсцессы, свищи. При КТ определяются утолщение стенки (чаще, чем УЗИ), инфильтрация перидивертикулярного жира, околокишечные абсцессы, свищи; уточняется протяженность перипроцесса. Неспецифический язвенный колит. Чаще всего поражается прямая кишка, левая половина толстой кишки и иногда бывает тотальное поражение. Главные рентгенологические признаки: складки утолщены, извиты, имеют неправильное направление, нечеткость контуров кишки, ячеистый рисунок слизистой оболочки, чередование здоровых участков рельефа с пораженными, создающими картину «панциря черепахи». При прогрессировании заболевания в кишечной стенке развиваются небольшие изъязвления, наполненные контрастным веществом. Кишка приобретает мелко - или грубоволнистый контур (рис. 5.19). ~ 210 ~ Рис. 5.19. Прицельная рентгенограмма прямой и сигмовидной кишки (ирригограмма в фазе тугого наполнения, косая проекция). Отмечается неравномерное сужение просвета прямой и дистального отдела сигмовидной кишки (стрелки) с неровными зазубренными контурами, обусловленными многочисленными мелкими нишами. Неспецифический язвенный колит. В хронической стадии язвенного колита пораженные сегменты органа могут быть представлены как атоничные участки кишки без гаустрации и слизистой оболочки и суженным просветом. Туберкулез толстой кишки. Излюбленной локализацией является илеоцекальная область. Возникает вторично в результате лимфогенного и гематогенного распространения при туберкулезе легких. Характерна локализация в терминальном отделе подвздошной кишки и в проксимальных отделах толстой кишки. Нарушение тонуса в виде атонических и спазматических изменений, атипический рельеф слизистой на значительном протяжении, что отличает его от опухолевого атипического злокачественного рельефа. Главными критериями отличия этого процесса от опухолевого является типичная его локализация с вовлечением терминального отдела подвздошной кишки, наличие туберкулеза легких. 5.5. Лучевые признаки острых брюшных катастроф Рентгенологические признаки прободной язвы желудка (рис. 5.20): 1. Скопление газа в брюшной полости. 2. Высокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. 3. Через несколько часов признаки паралитического илеуса, связанного с начинающимся перитонитом: явления выраженного метеоризма, а иногда и наличия отдельных газовых пузырей с горизонтальными уровнями жидкости. ~ 211 ~ Рис. 5.20. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции. Вертикальное положение. Под правым куполом диафрагмы определяется симптом серповидного просветления (стрелка). Пневмоперитонеум вследствие прободной язвы желудка. Острая кишечная непроходимость: на обзорном снимке брюшной полости обнаруживается большое количество газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости (чаши Клойбера) (рис. 5.21). Рис. 5.21. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции. Видны чаши Клойбера (стрелками указаны отдельные чаши Клойбера). Непроходимость тонкой кишки. Дистальнее места обструкции петли кишки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Этот признак позволяет отличить механическую непроходимость кишечника от динамической. При динамической непроходимости также не наблюдается перистальтика кишечника. ~ 212 ~ 5.6. Лучевые исследования печени и желчных путей Первичный метод визуализации – УЗИ. Дополнительные: I. Метод второй очереди – КТ. II. По специальным показаниям: II Б. Инвазивные: II А. Неинвазивные и малоинвазивные: 1. ЭРПХГ 1. МРТ 2. ЧПХГ 2. Динамическая сцинтиграфия 3. Операционная 3. Статическая сцинтиграфия холангиография 4. Ангиография 4. Холецистография 5. Холеграфия Ультразвуковое исследование печени и желчных путей Показания к УЗИ печени: 1. Гепатомегалия – с целью определения размера, формы, структуры паренхимы, состояния внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии. 2. Хронические диффузные заболевания – с целью выяснения объема поражения, а также определения вида заболевания. 3. Подозрение на опухоль печени – возможна демонстрация нарушения формы печени и ее эхоструктуры, определение точной локализации опухоли для проведения пункции. 4. Подозрение на кисту – определение точной локализации кисты. 5. Нарушения пигментного обмена – выяснение природы заболевания, возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря, нахождение патологических изменений в поджелудочной железе, в паренхиме печени. 6. Травма и посттравматические состояния – возможна визуализация места скопления крови; оценка состояния посттравматического рубца, а также объема повреждения печени. 7. Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов – с целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен. 8. Острый и хронический холецистит. 9. Желчнокаменная болезнь. 10. Рак желчного пузыря и желчных протоков. В целом, клинические признаки возможного поражения печени и желчных путей являются показанием к УЗИ. Подготовка к проведению УЗИ печени: трехдневная диета и прием лекарственных средств, уменьшающих метеоризм. Если у пациента запоры, то ~ 213 ~ за день до исследования следует дать вечером слабительное или сделать очистительную клизму. Сонографическими критериями нормального состояния печени являются (рис. 5.22): 1. Четкий контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего конца правой почки. 2. Гомогенная паренхима с низкоамплитудными эхосигналами. 3. Визуализация воротной вены с ее разветвлениями II и III порядка, печеночных вен и их впадения в нижнюю полую вену. 4. В норме внутрипеченочные желчные протоки не видны так же, как и внутрипеченочные ветви печеночной артерии. Рис. 5.22. Сонограмма печени в норме. На фоне паренхимы печени видны широкие ветви печеночной вены в виде гипоэхогенных структур (стрелка). Воротная вена имеет гиперэхогенную стенку (стрелка с ромбом). Высота правой доли печени к 5 годам – 4 см, к 12 годам – удваивается, к 15 годам – 10 см. У взрослых вертикальные размеры правой доли печени в норме равны 9-12 см, левой − 8-10 см. УЗИ с ЦДК позволяет: 1. Визуализировать печеночные артерии и вены, воротную и нижнюю полую вены. 2. Отличить сосуды от других структур, оценить кровоток в них и распознать патологические изменения. 3. При чрескожных вмешательствах избежать повреждений крупных внутрипеченочных сосудов. УЗИ желчного пузыря определяет положение, форму, состояние стенок, содержимое, функцию желчного пузыря. Желчный пузырь в норме имеет анэхогенное содержимое, толщина стенки 2-3 мм, средние размеры: длина – 7-10 см (меньше 13 см), диаметр – 3 см (меньше 4 см). Натощак желчный пузырь редко превышает размеры 4 × 10 см. ~ 214 ~ Длина пузыря у детей старшего возраста (13-15 лет) не должна превышать 7 см, максимальная ширина – 3 см, у детей среднего возраста (8-12 лет) эти цифры должны быть 5 и 3 см, соответственно, а младшего (2-7 лет) – 4 и 2,5 см. В норме видны только главные внутрипеченочные протоки. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков внутри печени является признаком патологического процесса. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше. Рентгенологические исследования печени и желчных путей КТ печени и желчных путей. Показания: 1. Травма брюшной полости с подозрением на повреждение внутренних органов. 2. Очаговые и диффузные заболевания печени: 2.1. кисты печени (врожденные и паразитарные); 2.2. первичные опухоли печени (гемангиома, аденокарцинома, гепатома); 2.3. лимфомы печени; 2.4. метастазы первичного рака других органов; 2.5. абсцессы печени (различной этиологии); 2.6. цирроз печени; 2.7. жировая дистрофия. 3. Заболевания желчного пузыря: 3.1. острый холецистит (эмпиема желчного пузыря); 3.2. подозрение на хронический калькулезный холецистит при отключенном желчном пузыре и сомнительных данных УЗИ и холецистографии; 3.3. рак желчного пузыря; 3.4. холедохолитиаз; 3.5. гемобилия. 4. Механическая желтуха. 5. Заболевания поджелудочной железы: 5.1. острый панкреатит (панкреонекроз); 5.2. киста поджелудочной железы; 5.3. хронический панкреатит (вирсунголитиаз); 5.4. опухоли поджелудочной железы. В норме печень имеет на томограмме ровные четкие контуры. Хорошо различаются ее доли, разделенные между собой вырезками. Структура паренхимы гомогенная. Видимость внутрипеченочных сосудов зависит от соотношения их плотности к КА печени: при нормальных значениях КА паренхимы печени (50-70 HU) они отчетливо прослеживаются в виде овальных и вытянутых образований. Желчный пузырь в большинстве случаев хорошо виден на томограммах как округлый или элипсоидный участок (HU=+10±10) с ровными и чет~ 215 ~ кими контурами, расположенный внутри изображения правой доли печени или рядом с ним. Ширина желчного пузыря колеблется от 3 до 5 см. Внутрипеченочные желчные пути диаметром 1-2 мм с помощью этого метода визуализировать не удается. Внепеченочные, общий желчный проток без введения контрастных средств видны непостоянно, после контрастирования определяются. Желчные протоки на томограмме в норме не видны; расширенные протоки вследствие низкой плотности отчетливо дифференцируются на срезах без использования контрастирования. КТ позволяет судить не только о размерах и форме печени, но и о расположении соседних органов, что в ряде случаев необходимо для правильной интерпретации данных, полученных при использовании других методов. Холецистография. Желчные пути на обычных снимках не дают изображения. Применяют искусственное контрастирование желчи. Используют билитраст, билимин, йопагност и т.д. Контрастное средство принимают внутрь в количестве 3-6 г. Препарат принимают дробными порциями на протяжении 20 мин и запивают щелочной водой или сладким чаем. В дальнейшем еда полностью исключается, но разрешается питье минеральной воды и сладкого чая. Проводятся рентгеноскопия и рентгенография через 13-14 часов после приема контрастного средства. Желчный пузырь справа от средней линии живота: длинник 5-8 см, а поперечник 2,5-3,5 см. Контуры четкие, дугообразные, сама тень интенсивна и однородна. При наличии тени: дают 2-3 яичных желтка в молоке и через 1,5 часа делают повторный снимок. В норме опорожнение желчного пузыря через 5-15 мин ≈ 48%, через 1,5 часа ≈ 68%. Показания: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчного пузыря. Противопоказания: идиосинкразия к йодистым препаратам, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистая декомпенсация, почечная и печеночная недостаточность. Холеграфия. Гепатотропное йодсодержащее контрастное средство вводят внутривенно. Используют билигност, билиграфин и т.д. Непосредственно перед исследованием вводят внутривенно 1-2 мл билигноста. При отсутствии реакции в течение 2-3 минут тут же, не вынимая иглы из вены, очень медленно вводят все требуемое количество препарата 30-40 мл 20% раствора билигноста. Через 10-15 минут после введения контрастируются желчные протоки (общий желчный проток, печеночный и пузырный, их разветвления). Через 50-60 минут тень желчных протоков становится менее интенсивной, а затем исчезает. В то же время тень желчного пузыря постепенно возрастает и достигает максимальной интенсивности через 1,5-2 часа после введения билигноста. Показания: обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии, отрицательные результаты холецистографии. Противопоказания: идиосинкразия к йоду, тяжелые заболевания печени, почек, щитовидной железы; декомпенсация сердечной деятельности. ~ 216 ~ Роль холецистографии и холеграфии существенно уменьшилась в связи с развитием других методов визуализации, в первую очередь, УЗИ. Холецистографию и холеграфию проводят только в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Выполняют путем канюлирования большого сосочка 12-перстной кишки с последующим введением в желчные пути водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Методика позволяет оценить состояние дуоденального сосочка, а также выполнить контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы и ее ветвей. Показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух. Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, нарушения свертывающей системы крови, острый панкреатит, острый холангит и холецистит, общее тяжелое состояние больного, противопоказания к введению эндоскопа. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧПХГ). Показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух, уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей. Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбинемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз печени. В качестве контрастного вещества применяют 50% раствор гипака. Осложнения: кровотечение, истечение желчи в брюшную полость, шок. ЧПХГ следует делать лишь при возможности выполнения срочной лапаротомии. Операционная холангиография. При этом методе контрастное вещество вводят прямо в желчные протоки во время операции. Показания: камни в желчных протоках или подозрение на них, расширение внепеченочных желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы. Противопоказания: абсолютных нет, относительное – острый холангит (рис. 5.23). Рис. 5.23. Операционная холангиография. Контрастное вещество введено в желчные протоки. Отмечается значительное расширение общего желчного и печеночных протоков, желчного пузыря. Дистальный участок общего желчного протока обтурирован, с неровными контурами в месте обтурации (стрелка). Контрастное средство в двенадцатиперстную кишку не поступает. Рак общего желчного протока с его обтурацией. ~ 217 ~ На холеграммах ширина тени нормального общего желчного протока не более 0,7 см, на холангиограммах может достигать 1,5 см. Ангиография. Для изучения кровотока и состояния кровеносных сосудов, снабжающих печень, наибольшее распространение получила селективная катетеризация ствола чревной артерии (целиакография). При этом анализ ангиографической картины основывается на изучении трех последовательных фаз: артериальной, паренхиматозной и венозной. По полученным данным может быть проведена диагностика поражения сосудистой системы печени и нарушения ее гемодинамики, а также распознаны пороки развития печени и уточнен характер очаговых поражений. Радионуклидные методы визуализации печени. Изучение функционального состояния полигональных клеток печени возможно при динамической сцинтиграфии. При динамической сцинтиграфии с использованием меченых гепатотропных препаратов (бенгальского розового радиоактивного – БРР или производных иминодиуксусной кислоты – ХИДА, бромезида, меченых 99mТс) предусматривается определение показателей, характеризующих секреторную и экскреторную функции печени, проходимость желчных путей, накопительную и двигательную функции желчного пузыря, основные топографоанатомические параметры (положение, форма, размеры) печени, желчного пузыря и кишок. Указанные РФП связываются с белками плазмы, а в последующем поглощаются гепатоцитами, где освобождаются от связи с белком, транспортируются к желчному полюсу гепатоцита и выводятся с желчью. Стройная и четкая временная связь всех параметров миграции РФП в организме позволяет считать показатели накопления их в печени и выведение критериями оценки функции гепатоцитов и состояния проходимости желчных протоков. Подготовка к исследованию: при использовании БРР за 2-3 дня назначают раствор Люголя. Препараты вводят внутривенно. При исследовании 99m Тс-ХИДА суммарное время записи 90 мин, прием желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) на 60-й минуте; при исследовании с БРР суммарное время записи 2 часа, прием желчегонного завтрака на 90-й минуте. Данные динамической сцинтиграфии подвергают визуальной оценке пассажа РФП по системе кровь – печень – желчные протоки – желчный пузырь – тонкая кишка и обработке с помощью компьютера. Серия сцинтиграмм позволяет визуально оценить поглотительную и выделительную функции печени, время и степень контрастирования желчного пузыря, двигательную функцию желчного пузыря, проходимость желчных путей, некоторые анатомо-топографические особенности печени и желчного пузыря. Записанную информацию воспроизводят на дисплее компьютера и из общей картины выделяют четыре зоны интереса: сердце, печень, желчный пузырь, тонкую кишку. После выбора этих зон производят интегрирование информации и построение кривых активность - время с выбранных зон интереса. В норме (БРР) после внутривенного введения в течение 1-2 мин отмечается быстрый подъем гепатограммы, отражающей состояние внутрипеченоч~ 218 ~ ного кровообращения. Затем кривая в течение 20-25 минут поднимается (паренхиматозная фаза). Максимальное накопление радиоактивности в печени и появление плато на кривой отмечаются на 20-25 мин, причем, выраженность плато и его продолжительность незакономерны. Последующее снижение радиоактивности в области печени отражает экскреторную фазу. Параллельно с этим, начиная с 10-15 мин, повышается активность в области желчного пузыря с максимумом на 40-60 мин. Кривая радиоактивности крови характеризуется быстрым подъемом в первые секунды после введения препарата с последующим двухфазным снижением: более крутым в первые 5 мин и пологим в следующие 20-25 мин. Используются наиболее широко амплитудно-временные показатели: период полувыведения препарата из крови, время максимального поглощения в печени и продолжительность максимума (мин), уровень максимального накопления БРР (%) в зависимости от введенной активности, а также скорости экскреции радиоактивного красителя из печени и поступления препарата в просвет тонкой кишки. При нарушении функционального состояния печени снижается высота сосудистого сегмента гепатограммы, что указывает на нарушение внутрипеченочного кровообращения. Скорость поглощения РФП клетками печени понижена, о чем свидетельствует пологий подъем и позднее наступление максимума поглощения. Уровень максимального поглощения РФП клетками печени снижен, замедлено очищение крови, наблюдается более позднее поступление БРР в просвет тонкой кишки. Изменение показателей, характеризующих функциональное состояние гепатоцитов, отмечается у больных острым и хроническим гепатитом, но в основном они выражены при циррозе и раке печени. Особый клинический интерес представляет динамическая сцинтиграфия для дифференциальной диагностики внепеченочной, паренхиматозной и гемолитической желтухи. Механическая желтуха вызывает значительное увеличение времени максимального накопления препарата в печени, клиренс крови почти не меняется, препарат практически не выводится в тонкую кишку. Паренхиматозная желтуха сопровождается резким нарушением функционального состояния печени с наиболее характерным снижением показателей клиренса крови и замедлением освобождения печени от введенного препарата. Для гемолитической желтухи обычно не характерны резкие функциональные изменения со стороны гепатоцитов. Еще более рельефно изменение указанных дифференциальных диагностических показателей с использованием пищевой нагрузки. Концентрационная функция желчного пузыря (КФЖ) вычисляется по отношению скорости счета в зоне желчного пузыря к скорости счета в зоне печени. ~ 219 ~ Статическая сцинтиграфия печени. Основными диагностическими задачами статической сцинтиграфии печени являются: 1. Анатомические особенности органа (размер, форма, положение относительно других анатомических структур). 2. Характер поражения (диффузный, очаговый). 3. Тяжесть поражения и наличие синдрома портальной гипертензии (острый и хронический гепатит, цирроз печени и др.). 4. Распространенность очагового поражения печени. Таблица 5.2. Количественные показатели функционального состояния гепатобилиарной системы в норме, по данным динамической сцинтиграфии (М±m) (по Сиваченко Т.П., 1991). РФП 99m ТсХИДА БРР Кровь Т½ клиренс крови, мин 8,4± 0,36 21,5± 1,06 Печень Желчный пузырь КФЖ, мин Тmax, мин Т½, мин Т киш., мин Т нач. визуал. 13,8± 0,39 27,1± 0,75 28,9± 1,12 96± 2,3 15,6± 0,75 26,25± 1,35 14,6± 0,82 33± 1,52 45 60 90 6,97± 0,42 12,95± 0,53 2,44± 0,14 - - 4,28± 0,26 Адекватные решения указанных задач осуществляются методами сцинтиграфии с использованием радиоактивных коллоидных препаратов, меченых 198Аu, 99mТс, 113mIn, которые, создавая высокую концентрацию в печени, обеспечивают получение четкого изображения органа. Коллоидные частицы длительное время задерживаются в системе мононуклеарных фагоцитов печени, в результате чего можно проводить повторное исследования в различных режимах и проекциях. При циррозе печени исследование с радиоактивными коллоидами дают дополнительные сведения о состоянии селезенки. Принцип анализа полученной информации при статической сцинтиграфии печени. Оценивают положение, форму, размеры изображения печени и селезенки, контрастирование и степень накопления РФП, характер контуров и наличие типичных вырезок, характер распределения РФП, наличие очагов отсутствия распределения радиоиндикатора, степень внепеченочного накопления радионуклида. Сцинтиграфическая анатомия печени. Изображение печени в передней проекции имеет вид треугольника, обращенного основанием к полости живота. Контуры органа четкие и прослеживаются на всем протяжении, могут определяться вдавления контура печени в области сердца, венечной связки печени, ложа желчного пузыря, края реберной дуги, правой почки (в задней проекции). Распределение формирующих элементов равномерное, с постепенным снижением интенсивности к периферии и нижнему полюсу. ~ 220 ~ Используют относительные метрические величины. Среди них – отношение максимальных высот левой и правой долей (в норме не более 20%). Следует подчеркнуть, что край изображения печени может визуализироваться по среднеключичной линии на 0,5-2 см, по линии мечевидного отростка на 2-4 см ниже маркированной реберной дуги. Изображение селезенки в прямой проекции всегда выявляется на сцинтиграмме. Накопление радиоколлоида селезенкой при измерении в передней проекции не превышает 4-5% относительно общей радиоактивности печени и селезенки. Костный мозг в норме не визуализируется (рис. 5.24). Сцинтиграфия печени уступает другим методам визуализации в диагностике очаговых поражений печени (выявляются очаги поражения размером не менее 3 см). Характерны признаки локального снижения или отсутствия накопления радиоколлоида. В ряде случаев более информативно, чем другие методы визуализации (например, злокачественные лимфомы). Сцинтиграфическая семиотика нарушений гепатобилиарной системы в значительной степени отличается от рентгенологической, поскольку представляется возможным оценить в динамике все этапы желчеобразования и желчевыделения. Рис. 5.24. Статическая сцин99m тиграфия печени с Tcтехнефитом. Нормальное распределение РФП в ткани печени и селезенке. Таким образом, радионуклидное исследование гепатобилиарной системы дает очень важную диагностическую информацию о функциональном и анатомо-топографическом состоянии печени, внутрипеченочных желчных протоков, желчном пузыре, холедохе и сфинктере Одди. Если гепатобилисцинтиграфия значительно уступает анатомо-топографической оценке желчных путей с помощью метода УЗИ, КТ, МРТ, то в оценке функциональных нарушений она остается идеальным способом. МРТ. Возможности МРТ сходны с КТ, но при МРТ получают изображение во всех плоскостях, можно получить изображение сосудов печени (МР-ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР-холангиография). ~ 221 ~ 5.7. Лучевые признаки заболеваний печени, желчного пузыря и желчных протоков Острый гепатит. Для тяжелых случаев острых гепатитов характерно снижение эхогенности печени, элементы воротной вены на этом фоне видны более ярко, определяется гепатомегалия. При хронических гепатитах эхогенность чаще повышена. Как правило, при диффузных поражениях печени больше диагностических возможностей, по сравнению с другими методами визуализации, у радионуклидных технологий. При острых гепатитах основным и подчас единственным признаком является гепатомегалия, носящая равномерный характер. На МРТ при остром гепатите участок воспаления определяется как зона с более интенсивным сигналом на Т2-ВИ (рис. 5.25). Хронический гепатит – распределение радиоколлоида у 50-60 % больных носит неравномерный характер, одним из признаков которого является смещение области максимального накопления РФП из центра правой доли. У 50-60% больных размеры селезенки увеличиваются, возрастает накопление в ней радиоколлоида (10-15%), а при хроническом активном гепатите в 30% случаев накопление РФП превышает 15% (рис. 5.26). Рис. 5.25. Острый гепатит. МРТ печени. Т2-ВИ. В ткани печени определяется участок воспаления с более интенсивным сигналом (стрелка). Независимо от причин нарушения кровообращения и повышения давления в системе воротной вены сцинтиграфическое проявление его характеризуется увеличением размеров селезенки с повышением захвата селезенки более 15%. Роль визуализации (УЗИ и радионуклидные методы) при диффузных поражениях печени обычно ограничивается подтверждением гепатомегалии или сморщивания органа. При гепатитах их используют в дифференциально-диагностических целях, для распознавания осложнений, для более объективной оценки динамики размеров печени при остром скоротечном гепатите (важно для прогноза); в диагностике цирроза печени – для уточнения спленомегалии и признаков портальной гипертензии. ~ 222 ~ Рис. 5.26. Статическая сцин99m тиграфия печени с Tcтехнефитом. Диффузное увеличение размеров печени, снижение накопления РФП, преимущественно в области левой доли. Повышение захвата РФП селезенкой (более 10%). Диффузные изменения паренхимы печени, характерные для хронического гепатита. Цирроз печени. УЗИ выявляет изменение размеров печени при циррозе, неровность контуров органа, повышение и неоднородность эхогенности печени, увеличение селезенки, расширение воротной вены (норма – менее 1,5 см), селезеночной вены (норма – менее 1,0 см), асцит. Следует отметить высокую эффективность УЗИ при диагностике асцита. Минимальное количество жидкости, которое можно определить УЗИ, 50 мл. В этом отношении УЗИ лишь немного уступает лапароскопии. При статической сцинтиграфии вначале изменения мало чем отличаются от хронического гепатита. По мере снижения кровотока снижается контрастность изображения, появляется неоднородность распределения РФП. Внепеченочный захват РФП проявляется высоким накоплением его селезенкой (до 40-50%) и костным мозгом (рис. 5.27). Рис. 5.27. Статическая сцин99m тиграфия печени с Tcтехнефитом. Неравномерное распределение и снижение накопления РФП в области печени. Резкое увеличение накопления РФП в области селезенки и ее размеров. Увеличение накопления РФП в костном мозге. Радиодиагностические признаки цирроза печени. КТ и МРТ выявляют очаги регенерации и цирроза в печени, расширение воротной и селезеночной вен, выпот в брюшной полости. Показано рентгенологическое исследование пищевода, выявляющее варикозное расширение вен пищевода, желудка (рис. 5.28). ~ 223 ~ Рис. 5.28. Компьютерная томограмма брюшной полости на уровне Т12. Печень увеличена в размере, контуры неровные, бугристые, структура неоднородная (стрелка). Асцит (стрелки с ромбами). Селезенка увеличена (фигурная стрелка). Цирроз печени. Рак печени диагностируется на основании регистрации изменения эхогенности печеночной паренхимы, формы и размеров. Опухолевые узлы могут быть солитарными или множественными. При КТ регистрируется снижение плотности в гепатоме, при МРТ– изменение интенсивности МР-сигнала. Как правило, независимо от формы роста наблюдается расширение внутрипеченочных желчных протоков. Эти данные получают при УЗИ, КТ и МРТ. Метастатические поражения печени при УЗИ могут быть различной эхогенности, диффузными и очаговыми. Изоэхогенные метастазы выявляются по косвенным признакам (деформация сосудистого рисунка, локальные выбухания контура), достигая размеров более 1-2 см. Общая чувствительность современного УЗИ при выявлении очаговых изменений печени (6075%) оправдывает применение других методов при негативных результатах. При нативной КТ не выявляются очаги размером меньше 1 см, значительная часть их размером 1-2 см, а также более крупные очаги, изоденсивные печеночной ткани. Стандартная КТ нечасто дополняет квалифицированно проведенное УЗИ по чувствительности и специфичности. КТ выявляет при метастазах округлой или неправильной формы участки с низкой плотностью на фоне паренхимы (рис. 5.29). КА метастазов различен в зависимости от природы опухоли. ~ 224 ~ Рис. 5.29. Компьютерная томография брюшной полости на уровне L2. Множественные гиподенсивные очаги неправильно округлой формы в паренхиме печени (стрелками указаны отдельные метастазы). Метастазы рака в печень. Диффузные поражения печени труднее диагностируются с помощью КТ, чем локальные. В ряде случаев при таких изменениях имеет преимущество радионуклидная диагностика. Возможности современной МРТ при диагностике метастазов в печень сопоставимы с КТ. Кисты печени. При УЗИ кисты обнаруживаются как округлые анэхогенные образования. Они имеют четкие, гладкие контуры и эхогенное усиление кзади от кисты. КТ и МРТ определяют кисту как жидкостное образование с четкими контурами. Абсцесс печени. Рентгенологически определяются прямые и дополнительные признаки абсцесса печени. Прямым признаком является наличие в абсцессе газа – в печени выявляется полость с горизонтальным уровнем жидкости. Дополнительными признаками является увеличение размеров органа, высокое стояние диафрагмы, деформация ее контуров, снижение подвижности, наличие жидкости в плевральной полости, а также дисковидных ателектазов. При УЗИ абсцесс печени проявляется гипоэхогенной или анэхогенной зоной с неровными контурами, непостоянно обнаруживается акустическое усиление за абсцессом. Печень вокруг абсцесса может быть гипоэхогенной. КТ показывает меньшее снижение плотности при абсцессе, по сравнению с кистой. Патогномоничным признаком абсцесса является наличие газа, который размещается в его верхней части. Во время внутривенного усиления контуры абсцесса становятся более четкими и интенсивными. Острый холецистит. УЗ-признаки острого холецистита (рис. 5.30): 1. Неравномерное утолщение стенки пузыря (более 3 мм) с ее негомогенностью, слоистостью и иногда нечетким отграничением от печени за счет отека и инфильтрации перивезикальной клетчатки. 2. Точное соответствие болезненности, вызываемой давлением датчика, месту расположения пузыря (симптом Мерфи). ~ 225 ~ Рис. 5.30. Сонограмма желчного пузыря. Выявляется увеличение толщины стенки желчного пузыря (стрелка), ее неоднородность, эхогенная взвесь в желчном пузыре. Острый холецистит. Однако эти данные УЗИ недостаточно специфичны. В таких случаях может быть полезно УЗИ с ЦДК (цветное допплеровское картирование, позволяющее получить цветную карту кровотока). УЗИ с ЦДК показано: 1. При неопределенных данных УЗИ в серой шкале. 2. Для дифференциальной диагностики между острым и хроническим холециститом (утолщение стенки при первом в 95% случаев сопровождается воспалительным усилением кровотока, при втором – без гиперваскуляризации). 3. Для дифференциальной диагностики между воспалением и раком пузыря, который в 20-30% случаев также проявляется утолщением стенки. 4. При раке желчного пузыря: извитость, увеличение калибра, ампутация пузырной артерии, патологическое сосудообразование. Ложнонегативные результаты редки и, возможно, отражают снижение перфузии в ранней стадии острого холецистита или наблюдаются при сосудистом ишемическом генезе заболевания. КТ показана при осложнениях, если УЗИ недостаточно информативно. Лучше, чем на рентгенограммах или при УЗИ, определяются пузырьки газа в просвете и в стенке желчного пузыря при эмфизематозном холецистите и перивезикальные изменения. Хронический холецистит. УЗ-признаки хронического холецистита: 1. Утолщение стенки неспецифично и может быть истолковано в пользу хронического холецистита только в свете анамнестических указаний. 2. Сморщивание пузыря, грубые рубцовые изменения. 3. Нарушение опорожнения желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит бескаменный встречается редко, значительно чаще возникает калькулезный холецистит. Первичный метод визуализации – УЗИ. Одно из преимуществ УЗИ – возможность изменять положение пациента, что способствует распознаванию камней. Чувствительность УЗИ – 95-99%. Камень на сонограмме выглядит как гиперэхогенное образование с акустической тенью за ним (акустическая дорожка) (рис. 5.31). Причинами ложноотрицательных результатов УЗИ являются мелкие камни в шейке пузыря, глубокое расположение камня за реберной дугой. ~ 226 ~ В этих случаях может помочь холецистография. Причины ложноположительных находок: неоднородная эхогенность застойной желчи в пузыре (длительная механическая желтуха, длительное голодание, парентеральное питание). При неинформативном УЗИ, расхождениях его результатов с клиническими данными и при планируемом нехирургическом лечении показана КТ. Целесообразно использовать КТ при камнях желчного пузыря как метод отбора больных для нехирургического лечения. Последнее исключается в случаях сплошного обызвествления камней. Их растворимость лучше при кольцевидном или сложном обызвествлении. Рак желчного пузыря. Первоначальный метод УЗИ. Если заподозрен рак, показана КТ. Картина ранних форм рака неспецифична. Опухолевое утолщение стенки пузыря трудно дифференцировать от холецистита (главная причина ложноположительных диагнозов рака). Лучше распознаются большие опухоли, замещающие желчный пузырь и прорастающие в ворота печени и в ее ткань (50% опухолей пузыря). Сходно могут выглядеть и другие злокачественные опухоли этой области. Холангиокарцинома. Обычным лучевым признаком холангиокарциномы является расширение желчных протоков выше уровня опухолевого поражения, увеличивается желчный пузырь, развивается механическая желтуха. Быстропрогрессирующее расширение протоков, что определяется при УЗИ, КТ, МРТ. Механическая желтуха. Визуализация играет ведущую роль в диагностике механической желтухи. Ее задачи – установить наличие обструкции, уровень протяженности и причину. Первичный метод – УЗИ, определяющее расширение желчных протоков как отличительную черту механической желтухи (рис. 5.31). Рис. 5.31. Сонограмма желчного пузыря и холедоха. Желчный пузырь увеличен. Стенки его неравномерно утолщены. В области шейки желчного пузыря конкремент (стрелка), дающий акустическую тень. Пузырный проток и холедох расширены. Калькулезный холецистит. ~ 227 ~ В остром периоде расширение протоков не успевает развиться (если показатели билирубина заставляют подозревать механическую желтуху, выполняют повторное УЗИ, холесцинтиграфию, холангиографию) (рис. 5.32). КТ с усилением позволяет лучше распознать, чем на УЗИ, расширение внутрипеченочных протоков, и лучше визуализируется внутрипанкреатическая часть холедоха. КТ превосходит УЗИ при дистальной обструкции холедоха. Ограничение КТ: не визуализируются одинаковые по плотности с желчью желчные камни. КТ-холангиография – метод, обеспечивающий изображение (на базе спиральной КТ) всего контрастированного желчного дерева в противоположность Рис. 5.32. Динамическая гепа99m тобилисцинтиграфия с Tcбромезида. Неравномерное снижение распределения РФП преимущественно в области правой доли печени. Существенное нарушение функции гепатоцитов: увеличение времени максимального накопления РФП (Тmax 19 мин), увеличение «плато» (уменьшение скорости выведения РФП). Признаки холестаза. фрагментированному по отдельным слоям при обычной КТ. Приближается по своим возможностям к ЭРХПГ, позволяя визуализировать большинство камней в желчных протоках и, как правило, подтвердить или исключить билиарную обструкцию. Наибольшее внимание привлекает магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), обеспечивающая отличное изображение всего желчного дерева и в 80-90% случаев – панкреатического протока и его главных ветвей без введения КС. МРХПГ занимает место между УЗИ и прямой холангиографией. МРХПГ несколько уступает прямой холангиографии в распознавании камней и оценке злокачественных стриктур. Преимущество перед прямой холангиографией – визуализация протоков по обе стороны от места обструкции (рис. 5.33). Перемежающая, или неполная обструкция протоков (холелитиаз), лучше распознается при прямой холангиографии и при динамической гепатобилисцинтиграфии. Лучшим методом распознавания сужений желчных протоков является ЭРПХГ и ЧПХГ. Показания к прямой холангиографии: 1. Неопределенные данные УЗИ и КТ; однако, в отличие от этих методов, не визуализируются изменения вне просвета протоков. 2. Дифференциальная диагностика обструкций с крутым обрывом протока и не визуализирующимися при УЗИ и КТ опухолью или камнем. ~ 228 ~ 3. Дифференциальная диагностика холангиокарцином и склерозирующего холангита: лучше других методов демонстрирует характерные для последнего рассеянные участки расширения протоков (чаще как вне-, так и внутрипеченочных) или чередование стриктур и расширений. Однако при КТ лучше визуализируются протоки к периферии от стриктур, в которые не всегда проникает РКС, и, тем самым, лучше отображаются множественные стриктуры. 4. Предваряет дренирование желчных путей, уточняя макроморфологию и локализацию стриктур и оптимизируя тактику (например, определение локализации стриктуры выше или ниже места впадения пузырного протока). Рис. 5.33. МР-холангио-панкреатография. Т2-ВИ. В общем желчном протоке камень в виде гипоинтенсивного образования (стрелка). 5.8. Лучевые исследования поджелудочной железы Исследования поджелудочной железы обычно начинают с УЗИ, однако КТ имеет преимущества. Для уточнения характера оперативного вмешательства, дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы применяется ангиография в случаях, если негативны или сомнительны результаты КТ. Рентгенография и рентгеноскопия применяются редко, т.к. имеются более информативные методы лучевой диагностики. Радионуклидные методы визуализации малоинформативны. МРТ при исследовании поджелудочной железы имеет ограниченное применение, ее роль уточняется. УЗИ поджелудочной железы (рис. 5.34). Исследование проводится утром (утром меньше проглоченного газа, соответственно, меньше и газа в кишечнике, мешающего УЗИ). Ткань поджелудочной железы имеет однородную эхоструктуру. Эхогенность как в печени или несколько выше. Проток железы в норме шириной не более 1,5-3 мм. Средняя толщина поджелудочной железы у взрослых (передне-задний размер): головка – 2,5-3,5 см; тело – 1,75-2,5 см; хвост – 1,5-3,0 см. У детей толщина: в 3 года головка – 8 мм; тело – 5 мм; хвост – 5 мм; в 13 лет: головка – 2 см; тело – 1,5 см; хвост – 1,5 см. Пространственное разрешение УЗИ при очаговых поражениях поджелудочной железы – 1 см. КТ. Преимущество КТ перед УЗИ в лучшей разрешающей способности – 3-4 мм. Кроме того, КТ может, в отличие от УЗИ, визуализировать подже~ 229 ~ лудочную железу при метеоризме. КТ также лучше визуализирует окружающие поджелудочную железу структуры. ЭРПХГ позволяет оценить состояние протока поджелудочной железы и ее ветвей. Рис. 5.34. Сонограмма поджелудочной железы. 1 – головка; 2 – тело; 3- хвост; селезеночная вена (стрелка); 4 – аорта. Норма. 1 2 3 4 Показания: решение вопроса о возможности оперативного вмешательства при раке поджелудочной железы, связи протоков поджелудочной железы с кистозными образованиями. 5.9. Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы Острый панкреатит. В легких случаях при УЗИ поджелудочная железа может выглядеть нормальной. В более тяжелых случаях определяется отек органа и связанное с ним увеличение размеров и снижение эхогенности. Вирсунгов проток может быть расширен. Определяется жидкость при возникновении абсцесса, некроза, выраженной экссудации (рис. 5.35). Рис. 5.35. Сонограмма поджелудочной железы. Увеличение размеров поджелудочной железы (стрелка). Снижение эхогенности ее структуры. Острый панкреатит. КТ показана больным с неинформативной УЗИ из-за вздутия кишечника, которое часто сопровождает острый панкреатит (до 1/4 больных), боль~ 230 ~ ным с клинической картиной, подозрительной на некротический или осложненный панкреатит. Перед проведением КТ с контрастированием необходимо устранить дегидратацию, чтобы предотвратить повреждение почек контрастным веществом. Преимущества КТ с контрастированием перед УЗИ: 1. Точнее дифференцируется некротическая форма от отечной: участки некроза не усиливаются, в отличие от отечной ткани железы. 2. Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического распространения воспалительного экссудата и дифференцировании скоплений жидкости от флегмонозного инфильтрата, состоящего из отечных, инфильтрированных и некротических тканей самой железы и забрюшинного пространства. 3. Точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов. В 1/3 случаев острого панкреатита (отечная форма) при КТ изменения не обнаруживаются или выявляется только небольшое увеличение размеров поджелудочной железы. КТ с внутривенным контрастированием может подтвердить подозреваемый по клинической картине или по данным УЗИ абсцесс, демонстрируя окружающее его кольцо контрастного усиления. Но наиболее точно инфицирование и абсцедирование устанавливается посредством пункции с аспирацией под контролем УЗИ или КТ (чтобы избежать примеси кишечного содержимого, что важно для доказательства инфицирования). МРТ также точна в распознавании панкреонекроза и может служить альтернативой КТ с контрастированием. Хронический панкреатит. Часто обнаруживается кальцификация поджелудочной железы при рентгенографии. При УЗИ в начальных стадиях заболевания поджелудочная железа может быть неизмененная или увеличенная, гипоэхогенная с расширением протока. При фиброзной форме хронического панкреатита размеры уменьшаются, появляется усиленная и неоднородная эхогенность ткани поджелудочной железы. Панкреатический проток может иметь участки расширений и сужений из-за стенозов. Обнаруживаются конкременты и кальцификаты, дающие очаги гиперэхогенности с дистальным акустическим ослаблением. КТ уточняет патоморфологию поражения, особенно один из наиболее важных симптомов – обызвествления в железе (рис. 5.36). Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет распознать большинство опухолей головки и прилежащих отделов тела железы и их воздействие на панкреатический и общий желчный протоки; менее информативно при раке хвоста и каудального отдела тела и недостаточно для определения резектабельности. Наиболее частый признак рака поджелудочной железы – увеличение ее отделов. В 70% случаев опухоль локализуется в области головки поджелудочной железы. Обычно рак проявляется гетерогенной эхоструктурой, снижением эхогенности. Вирсунгов проток расширяется. Расширяется также ~ 231 ~ общий желчный проток при раке в области головки поджелудочной железы (рис. 5.37). Рис. 5.36. Компьютерная томография брюшной полости на уровне L 1. Поджелудочная железа деформирована. Структура ее неоднородная. Множественные кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы (стрелками указаны отдельные кальцинаты). Хронический панкреатит. Рис. 5.37. Сонограмма поджелудочной железы. Увеличение головки поджелудочной железы с неоднородной эхогенностью (стрелки). Рак головки поджелудочной железы. Возможности КТ в диагностике рака поджелудочной железы: 1. Нативная КТ недостаточно чувствительна к небольшим опухолям. 2. Метод выбора – КТ с внутривенным контрастированием, обеспечивающая более точное, чем УЗИ, распознавание рака и более достоверную оценку его локального распространения. 3. Диагностику рака в более ранней стадии (возможна панкреатодуоденальная резекция) улучшила КТ с контрастированием, при которой ложноотрицательные результаты составляют лишь 1-3%. Изображения, получаемые в момент максимального контраста между усиливающейся паренхимой и слабо васкуляризованной опухолью, позволяют выявлять опухоли размером до 1-2 см и уточнять их границы; лучше визуализируется панкреатический проток. С КТ конкурирует МРТ с контрастированием (рис. 5.38). ~ 232 ~ Рис. 5.38. МРТ брюшной полости на уровне L 2. Т2-взвешенное изображение. Увеличение и деформация контуров поджелудочной железы (стрелка). Рак головки поджелудочной железы. Детали морфологии протока (расширение, локальные сужения и сообщения с псевдокистами) лучше всего выявляются при ЭРПХГ; к ней следует прибегать в сомнительных случаях. В будущем место ЭРПХГ, обременительной для пациентов и иногда осложняющейся острым панкреатитом, займет МРХПГ. Она не уступает ЭРПХГ в оценке расширения и стеноза вирсунгова протока и панкреатических кист. Роль КТ и МРТ в отборе больных для хирургического лечения сводится к выявлению признаков неоперабельности рака: вовлечение крупных перипанкреатических сосудов, метастазы в печень и лимфатические узлы, асцит, инвазия окружающих тканей. ~ 233 ~ ГЛАВА 6. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 6.1. Методы лучевых исследований мочевыделительной системы Лучевые исследования назначаются каждому больному, у которого предполагают заболевания или повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря. Ультразвуковые исследования. УЗИ почек. В связи с безвредностью и высокой информативностью сонография в большинстве случаев является первым методом, с которого начинается исследование в урологической клинике. Для эхографии почек больной не нуждается в специальной подготовке, однако при исключении продуктов, вызывающих вздутие кишечника, ультразвуковая диагностика становится более точной. Обнаружение почек при УЗИ приближается к 100%. Однако у больных с ожирением III-IV степени, особенно с плотным строением подкожножирового слоя, поглощающего значительную часть ультразвуковой энергии, при гипоплазии, сморщивании, дистопии, жировом или амилоидном перерождении почки лоцируются с трудом. Сонография проводится как со стороны спины, так и со стороны живота. При обследовании со стороны живота правая почка лоцируется через печень. Левая почка при таком положении тела больного лоцируется с трудом, так как мешает кишечник. Исследования почек проводятся через правый и левый бок в положении больного лежа и стоя в различных сканах. На эхограмме в продольном сканировании нормальная почка имеет овальную форму, четкие контуры и делится на хорошо отграниченные зоны. Величина ее в среднем у взрослого составляет 7,5-12,5 см, ширина 4,5-6,5 см, толщина 3,5-5 см. Различие в длине почек не превышает 1,5-2 см. Почка у новорожденных пропорционально больше по объему и массе, чем у взрослого. Соотношение толщины, ширины и длины почек у новорожденного составляет 1:1,5:2; у взрослого – 1:1,5:3. У новорожденного длина почки равна 4-4,5 см, ширина – 2,5-2,7 см и толщина – 2-2,3 см. К концу первого года жизни почки достигают в длину 7 см, в ширину – 3,7 см, в толщину – 2,6 см. Сама почка покрыта соединительнотканной капсулой, вырисовывающейся как непрерывная светлая полоска шириной в 1-1,5 мм. Корковое и мозговое вещество обусловливает темную область (почти свободную от эхосигнала) шириной от 15 мм до 25 мм. Эта периферическая зона представляет собой паренхиму. Заметны лишь мелкие эхопозитивные включения. Эхонегативные участки в паренхиме – это почечные пирамиды, у взрослых в норме нелоцируемые. Каждая из них имеет диаметр 5-9 мм. Нормальное корковое вещество почек обладает меньшей эхогенностью, чем селезенка или печень. Центральная зона лоцируется как скопление эхоструктур с неравномерным от~ 234 ~ ражением, соответствует чашечно-лоханочной системе (рис. 6.1). В норме передне-задний размер почечной лоханки не превышает 1,0 см, мочеточники почти не лоцируются, за исключением верхней трети. Средняя и нижняя их трети лоцируются только при расширении более 1 см. Рис. 6.1. Сонограмма правой почки. Почка бобовидной формы. Кортико-медулярная зона относительно гипоэхогенна. Чашечнолоханочный комплекс повышенной эхогенности. Норма. Вследствие низкой информативности эхолокация мочеточников и сосудов почек, за исключением редких случаев, большого практического значения не имеет. Возможности УЗИ как метода первичной визуализации: 1. Позволяет оценить положение почек, смещаемость при дыхании, размеры, форму, очертания, дифференцировку паренхимы на кору и медуллярный слой, ренальный синус с элементами чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и периренальные ткани. 2. Ориентирует относительно характера заболевания, необходимости дальнейшей визуализации и выбора ее метода. 3. Визуализируется большинство камней в ЧЛС. 4. Отображает расширение ЧЛС, метод высокочувствителен к обструкции мочевых путей. 5. Позволяет выявить диффузные и очаговые изменения паренхимы почек. Недостатки: 1. Не дает информации о функции почек. 2. Плохо визуализируются мочеточники. УЗИ мочевого пузыря. Безопасно и достаточно информативно. Возможно лишь при хорошо наполненном мочевом пузыре мочой или дезинфицирующим раствором. Размеры зависят от степени его наполнения (средняя емкость 250-300 мл). Наполненный мочевой пузырь в норме свободен от эхосигналов, имеет четкие контуры, расположен в полости малого таза, позади лонного сращения. Чаще овальная или грушевидная форма. Толщина стенки мочевого пузыря в норме при его заполнении составляет 3-6 мм, а слизистой оболочки – менее 2 мм. ~ 235 ~ Предстательная железа вырисовывается непосредственно позади мочевого пузыря и в норме имеет ровные очертания. Ткань железы представлена сплошным чередованием эхонегативных участков и мелких точечных линейных структур. Длина железы 2,5-4 см, переднезадний размер – 1,8-2,5 см, поперечный – 2,7-4,2 см (рис. 6.2). Рис. 6.2. Сонограмма мочевого пузыря и предстательной железы (сагиттальная плоскость). Мочевой пузырь − норма. Предстательная железа увеличена, структура ее неоднородная – доброкачественная гиперплазия предстательной железы. При исследовании трансуретрально или, что чаще, трансректально, можно получить изображения верхушки, средней части и основания железы и семенных пузырьков. Они гипоэхогенны относительно паренхимы предстательной железы. В настоящее время УЗИ заняло центральное место в исследовании мочеполовой системы, т.к. имеет большую диагностическую ценность, дешево и неинвазивно. Обычное УЗИ дает информацию о морфологии, но не о функции. УЗИ – отличный вспомогательный метод при различных инвазивных процедурах, таких как нефростомия, биопсия и дренирование. Рентгенологические исследования. Обзорная рентгенография брюшной полости − первичный метод рентгенологического исследования мочевыделительной системы. Подготовка: необходимо очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Больные с острой почечной коликой обследуются без предварительной подготовки. Обзорную рентгенограмму выполняют на пленке 30×40 см. Она должна охватывать область всего мочевого тракта, начиная от Х грудного позвонка и кончая нижним краем лобкового сочленения. Интерпретация обзорных рентгенограмм включает в себя оценку качества снимка, определение правильности проекции, изучение теневой картины мягких тканей, костного скелета, органов ЖКТ, почек, мочеточников, мочевого пузыря. ~ 236 ~ Почки расположены в виде бобовидных теней на уровне ХII грудного – II поясничного позвонков слева и I-III поясничного – справа. Верхние полюсы расположены ближе к срединной линии, чем нижние. Контуры теней почек в норме ровные и имеют вид дугообразных линий, выпуклых в латеральную сторону, может быть «горбатая», дольчатая почка, как вариант нормы. Величина почек при рентгенологическом исследовании у взрослых: длина 11,5-13,7 см, ширина 5,1-6,7 см. Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Опорожнившийся мочевой пузырь на обычном снимке не виден. Обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря в прямой проекции помогает выявить конкременты, обызвествления мягких тканей и газ. Это общая часть всех обычных рентгенологических исследований мочевых путей, которая должна предшествовать исследованиям с использованием РКС. Экскреторная урография (ЭУ). ЭУ является ведущей методикой исследования почек. К преимуществам ЭУ относятся возможности ее применения в детской практике, при сужениях мочеиспускательного канала, сморщивании мочевого пузыря, при травмах почек и почечных кровотечениях. При ЭУ внутривенно вводят контрастное вещество (на 1 кг веса - 1 мл раствора, содержащего 300 мг йода /мл). Противопоказания к исследованию: повышенная чувствительность к препаратам йода и тяжелое состояние больного. Снимки производятся в течение первых 60 сек, что позволяет увидеть почки во время нефрографической фазы, но чаще через 5-7 мин после инъекции, затем через 10-15 мин и 20-25 мин, если нет тени, то выполняют отсроченные снимки через 60 мин и 120 мин. Урография предполагает стандартный набор снимков, но требует индивидуального подхода. В нефрографическую фазу появляется отчетливая тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не элиминируется в чашечки и лоханку. У здорового человека тень почечной паренхимы однородна. В дальнейшем появляется изображение лоханок, находящихся на уровне тел I и II поясничных позвонков, правая – на 0,8-2 см ниже левой. Смещение лоханки ниже III поясничного позвонка – ненормальное явление. Почки подвижны при дыхании; их экскурсия в краниокаудальном направлении может достигать 10 см. При исследовании в горизонтальном и вертикальном положении больного смещение почки в одинаковых условиях дыхательной паузы не должно быть более 1,5 позвонков. Почечная лоханка обычно располагается в пределах почки, но может располагаться и экстраренально. Кратчайшее расстояние от контура лоханки до латерального контура тени почки в норме – 2-3 см. Форма почечной лоханки разнообразна, но чаще треугольная, причем основание ее обычно параллельно продольной оси тела. Верхняя и наружные границы лоханки выпуклые, нижняя – вогнутая. Размеры лоханки вариабельны, емкость ее в среднем 6-7 мл. Имеются большие и малые почечные чашечки. Больших чашечек обычно 3, они соединяют лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают основа~ 237 ~ ние – место соединения ее с лоханкой, шейку – среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и вершину, от которой отходят одна или несколько маленьких чашечек. Число маленьких чашечек – от 4 до 20. В каждой малой чашечке различают три части: шейку – самую узкую часть в месте отхождения малой чашечки от большой, собственно чашечку и свод, который окружает конусовидный сосочек (рис. 6.3). Рис. 6.3. Экскреторная урограмма. 7 мин. Изображение чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Норма. Поскольку малые чашечки располагаются в разных плоскостях, получить изображение каждой из них не всегда удается, поэтому во многих случаях необходимо прибегать к многопроекционному исследованию. В процессе рассмотрения экскреторных урограмм можно наблюдать различные фазы опорожнения верхних мочевых путей, начиная с чашечек и лоханки и кончая терминальными отделами мочеточника. Поскольку опорожнения чашечек происходят неодновременно, то на нормальной урограмме одни чашечки оказываются заполненными контрастным веществом, другие его не содержат, так как находятся в фазе сокращения. Подобные фазы систолы и диастолы выявляются на серии урограмм, видеомагнитной записи. Нормальный мочеточник на экскреторной урограмме не бывает равномерно заполнен контрастным веществом на всем протяжении и представляется в виде веретенообразных теней, которые соответствуют наполнению контрастным веществом отдельных цистоидов в фазе систолы и диастолы. У большинства людей цистоидов бывает 3, реже 2. Контрастированные мочеточники видны в виде тяжа шириной от 3 до 10 мм. ЭУ позволяет также произвести рентгенологическое исследование мочевого пузыря (нисходящая или экскреторная цистография). Преимущества ЭУ: 1. Быстрое исследование всех мочевых путей. ~ 238 ~ 2. Возможность выявить структуру ЧЛС. 3. Обнаружение камней, особенно в мочеточниках. 4. Точная диагностика обструкции. Недостатки метода: 1. Зависимость от функциональной способности почек. 2. Неудовлетворительная возможность оценить структуру почечной паренхимы на предмет наличия кист или солидных образований. 3. Все почечные контуры обнаружить трудно, часто не удается обнаружить образования, исходящие из передних или задних отделов почки. 4. Невозможность оценить околопочечное пространство. 5. Необходимость использовать контрастное вещество и излучение. 6. Невозможность исследовать уровень клубочковой фильтрации. Однако последний можно оценить, если взять кровь больного через 3-4 ч после введения контрастного вещества и исследовать ее на содержание йода. При сниженной функции почек визуализацию мочевых путей улучшает модификация ЭУ – инфузионная урография. Способность урографии продемонстрировать детальную анатомию чашечно-лоханочной системы и окружающей паренхимы важна для диагностики капиллярного некроза, опухолей почечной лоханки, губчатой почки, поликистоза почек и мочеполового туберкулеза. Метод точен в диагностике конкрементов мочевых путей, но по чувствительности уступает КТ. Ее роль при обструкции мочевых путей дебатируется; сочетание обзорного снимка, УЗИ и нефросцинтиграфии представляет альтернативу, но при наличии острой обструкции (почечная колика) урограмма является важным диагностическим методом. Небольшие изменения слизистой оболочки чашечнолоханочной системы и мочеточников лучше всего выявляются на урограммах, что делает метод чрезвычайно важным в диагностике ранних стадий карциномы верхних мочевых путей. Врожденные пороки развития, например, сращения почек, ротация, варианты строения чашечно-лоханочной системы, хорошо видны на урограммах. При травмах, когда предполагается минимальное повреждение почки, урография дает возможность быстрого и эффективного обследования. Прямая пиелография – это прямое введение контрастного вещества (75100 мг йода/мл, 7-8 мл) в просвет верхних мочевых путей. Препарат можно ввести ретроградно, т.е. через катетер, установленный в мочеточник при цистоскопии, или антеградно – через иглу или нефростомическую трубку. В таких случаях необходима сложная методика, использующая стерильные условия, низкое давление в игле, разведенное контрастное вещество с низкой вязкостью, рентгеноскопию. В отличие от внутривенной урографии, метод позволяет получить изображение чашечек, лоханки и мочеточника независимо от функциональной способности почек (рис. 6.4). ~ 239 ~ Рис. 6.4. Ретроградная пиелография слева. Более контрастное изображение чашечек, лоханки, по сравнению с экскреторной урограммой. Норма. Лоханочно-почечный рефлюкс в паренхиму почки и окружающие ткани необходимо избегать, вводя контрастное вещество под низким давлением, т.к. рефлюкс может вызвать не только осложнения (боль, инфекцию), но и диагностические затруднения. Метод демонстративен для диагностики: 1. Небольших изменений слизистой. 2. Дивертикулов и полостей. 3. Различных процессов, включающих и обструкцию, когда внутривенная урография неинформативна. 4. При отсутствии изображения верхних мочевых путей при внутривенной урографии. 5. У больных с риском внутривенного введения йодсодержащих КС, ограничивающим применение ЭУ. Метод противопоказан при острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях и при макрогематурии. Ретроградное введение РКС в мочеточник через катетер (ретроградная пиелография) почти полностью вытеснено применением КТ и МРТ. При антеградной пиелографии РКС вводят в почечную лоханку через нефростому, наложенную для декомпрессии мочевых путей, или посредством прямой пункции, выполняемой с целью получить материал для бактериологических и цитологических исследований. Ангиография: по методу Сельдингера катетер вводят в венозную или артериальную системы. Дистальный конец катетера под рентгеноскопическим контролем устанавливают в сосуд, входящий в исследуемую область или выходящий из нее. Почечная ангиография для выявления и дифференциальной диагностики объемных образований используется в настоящее время редко в связи с применением УЗИ и, особенно, КТ. Ангиография может быть ~ 240 ~ использована в случае плановой операции по поводу аномальной почки (например, подковообразной) или в случае резекции почки. Другие показания к почечной ангиографии включают подозрение на стеноз почечной артерии, васкулит, аневризму или артериовенозный шунт. Ангиография необходима перед сосудистыми операциями, такими как эмболизация, установление стента или баллонная дилатация почечных сосудов. На серии рентгенограмм вначале получают изображение аорты и отходящих от нее крупных ветвей, в том числе, почечных артерий (ранняя артериальная фаза), затем тень мелких внутриорганных артерий (поздняя артериальная фаза), далее общее повышение интенсивности тени почек (нефрографическая фаза), слабую тень почечных вен (венограмма) и, наконец, изображение чашечек и лоханок, т.к. контрастное вещество выделяется из крови с мочой. Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне I поясничного позвонка или диска между ним и II поясничным позвонком. Диаметр стволовой части почечной артерии составляет 1/3-1/4 поперечника аорты на этом уровне. Длина правой артерии 5-7 см, а левой – 3-6 см. Контуры ровные, тень однородная и интенсивная. Диаметр почечных вен 1-1,5 см, диаметр нижней полой вены на уровне ворот почек не более 2,5 см. Рис. 6.5. Прицельная рентгенограмма таза. Цистография. Определяется обширный дефект наполнения, связанный со стенкой мочевого пузыря с неровными контурами (стрелка). Рак мочевого пузыря. Цистография. Рентгенограммы для исследования мочевого пузыря при ЭУ обычно производят через 0,5-1 час после введения в кровь контрастного вещества (рис. 6.5). Значительно более четкое изображение достигается при помощи восходящей цистографии, выполняемой c жидкими или газообразными (пневмоцистография) контрастными веществами. Нормальный мочевой пузырь имеет овальную, округлую или пирамидальную форму. Нижняя граница его располагается на уровне верхнего края лобкового сочленения, верхняя достигает уровня III крестцового позвонка. У женщин при незначи~ 241 ~ тельном наполнении мочевого пузыря контрастным веществом нормальный мочевой пузырь приобретает седлообразную форму, зависящую от давления матки. Контуры ровные, гладкие, но если имеется спазм – фестончатые. Чаще всего цистографию производят для диагностики повреждений мочевого пузыря, выявления дивертикулов и пузырно-мочеточникового рефлюкса. Уретрография. Ее можно производить антеградно (при мочеиспускании) или ретроградно. Эта методика – пример исследования, которое не потеснили новейшие методы. Снимок во время мочеиспускания дает информацию о задней уретре, а передняя видна не очень хорошо. Ретроградная же уретрография дает больше информации о переднем отделе уретры, чем о заднем. КТ принадлежит важная роль в визуальной диагностике заболеваний мочеполовой системы. Исследование на современных аппаратах не требует специальной подготовки. Беспокойным детям и детям моложе 6 лет рекомендуется предварительная премедикация (седуксен и т.д.). КТ – отличный метод для выявления и диагностики (дифференциальной) объемных образований почек, а также для определения стадии злокачественных опухолей почки. Метод особо информативен в диагностике конкрементов, обызвествлений и даже рентгенонегативных камней. КТ превосходит УЗИ в выявлении околопочечных, периуретральных и тазовых процессов, затрагивающих мочевые пути. КТ является методом выбора для оценки последствий травмы почек, когда подозревают тяжелое повреждение органа. КТ – лучший метод визуализации надпочечников. К новым способам визуализации ЧЛС относят компьютерно-томографическую урографию (при наличии спирального томографа), осуществляемую с внутривенным контрастированием. Трехмерная реконструкция на спиральном компьютерном томографе демонстрирует изображение сосудов почек. МРТ. Роль МРТ в визуальной диагностике мочевых путей еще окончательно не изучена. Визуализация тазовых органов (мочевой пузырь, простата, матка и гениталии) является одной из важных сфер деятельности МРТ. Метод дает ценную информацию о стадии опухолевого процесса, причем, точнее, чем при КТ, выявляются объемные образования. В настоящее время МРТ почек проводится в тех случаях, когда диагноз неясен после КТ и УЗИ, имеется непереносимость контрастных препаратов, при сосудистых поражениях (рис. 6.6). ~ 242 ~ Рис. 6.6. МРТ брюшной полости на уровне L2. Аксиальное Т1ВИ нормальных почек. Магнитно-резонансная урография (МРУ) – полностью неинвазивный метод; не требует введения КС, не зависит от функции почек и может применяться у больных с почечной недостаточностью. МРУ дает возможность получить изображение мочевых путей, сравнимое по качеству и результатам с ЭУ и даже с прямой пиелографией. Визуализируется расширение мочевых путей, распознаются уровень и, в большинстве случаев, причина обструкции. МРУ с парамагнитным контрастированием отображает как анатомию мочевых путей, так и функцию почек, сравнима с динамической нефросцинтиграфией. Достоинства МРУ позволяют видеть в ней метод будущего. Радионуклидные исследования. Радионуклидные исследования почек в клинике получили всеобщее распространение и признание. Они дают возможность изучать канальцевую секрецию, клубочковую фильтрацию, уродинамику, состояние сосудистого русла и паренхимы почки, топографию всего органа и отдельных его участков. Различают следующие виды радионуклидных исследований состояния почек: 1. Радиоренография (изучение канальцевого аппарата почек с 131Iгиппураном). 2. Динамическая нефросцинтиграфия (исследование клубочковой фильтрации с диэтилентриаминопентауксусной кислотой – 99mТс-ДТПА). 3. Ангионефросцинтиграфия (исследование почечного кровотока с 99mТсглюкогептонатом или с димеркаптосукцинатом – 99mТс-ДМСА). Радиоренография. Методика заключается в графической регистрации изменений радиоактивности над каждой почкой и над прекардиальной областью после внутривенного введения РФП. В качестве РФП применяют 131Iгиппуран. По характеру элиминации натриевая соль ортойодогиппуровой кислоты (гиппуран) является преимущественно канальцевым препаратом (80% секретируется эпителием проксимальных канальцев, 20% фильтруется клубочками). Так как вводится радиойод, необходима блокада щитовидной железы. Две кривые отражают работу почек, и одна над сердцем – клиренс (рис. 6.7). ~ 243 ~ Рис. 6.7. Радиоренограмма с 131I-гиппураном. Слева − кривая над областью сердца, отражающая клиренс крови, т.е. скорость очищения крови от РФП. Справа – кривые, характеризующие работу почек и выведение РФП. Норма (пояснения в тексте). Первый сегмент ренографической кривой – качественный показатель кровоснабжения почки. Время прохождения первичного болюса (сосудистый сегмент) продолжается в среднем 17-20 сек, вслед за сосудистым пиком – плато в течение 30-40 сек, которое связано с наслоением двух взаимнопротивоположных процессов – функциональной активностью почки, т.е. с задержкой РФП, и прохождением болюса. Второй сегмент – более медленный подъем 4 мин, это «секреторный» сегмент, отражающий способность канальцевого эпителия почки транспортировать гиппуран. Эта фаза расценивается как отражение, по крайней мере, трех факторов: накопление гиппурана проксимальными канальцами, выведение препарата в просвет канальцев и очищение крови от препарата. Точка наивысшего подъема кривой отражает период временного равновесия между процессом накопления и экскрецией гиппурана в почке, это конец II сегмента. Третий сегмент отражает выведение препарата из почки. Т1/2 8-10 мин (до 15 мин). В норме разница в высоте амплитуды кривых правой и левой почек не превышает 10%, также как и временные показатели. Третья кривая ренограммы (над областью сердца) – кривая клиренса гиппурана, показывает скорость очищения крови от РФП. Первые 3-4 мин от начала исследования отражает общее разведение гиппурана, а в более поздний период она является показателем суммарной деятельности почек. Определяется эффективный почечный плазмоток: измеряют радиоактивность в крови на 20 мин, 40 мин и сравнивают с введенной активностью по специальной формуле. В норме почечный плазмоток равен 500-800 мл/мин/1,73 м2. Избирательное снижение эффективного почечного плазмотока наблюдается при артериальной гипертензии, при сердечной и острой сосудистой недостаточности. Динамическая нефросцинтиграфия. В качестве РФП используется 99 m Тс-ДТПА. 99m Т-ДТПА выделяется исключительно гломерулярной фильтрацией. Получают изображение распределения данного РФП в паренхиме почек и графическую регистрацию трансфера препарата в почках (рис. 6.8). ~ 244 ~ Рис. 6.8. Динамическая сцинтиграфия почек с 99mТс-пентатехом (ДТПА). Нарушение кровоснабжения и микроциркуляции обеих почек, больше правой. Функциональная активность паренхимы (клубочковая фильтрация) обеих почек значительно снижена, больше справа. Снижена экскреторная функция обеих почек. По специальной формуле (ЭВМ) рассчитывается объем функционирующей паренхимы (area) в %. Норма 100-90%. Клубочковая фильтрация также рассчитывается по специальной формуле. В среднем Т1/2 клубочковой фильтрации равна 100-140 мл/мин. Время полуочищения крови в норме в среднем – 18 мин. Ангионефросцинтиграфия. 99mТс-ДМСА после внутривенного введения быстро соединяется с глобулинами (70%) и альбуминами (30%) и в таком состоянии циркулирует в крови. Достигая почек, часть соединения фиксируется в их проксимальных канальцах, а большая часть расщепляется, и содержащее радиоактивную метку соединение переходит в мочу путем клубочковой фильтрации. Этот процесс осуществляется в течение нескольких часов, а при нарушениях клубочковой фильтрации – до суток. В норме через 5-6 ч достигается оптимальное для исследования соотношение активности почка/тканевой фон. Результаты исследований начинают фиксироваться на ЭВМ после появления РФП над областью сердца. При нормальной функции почек и без патологических изменений сосудов видно изображение сердца и начало поступления РФП в аорту на уровне нижнего грудного отдела. Затем на уровне брюшного отдела происходит быстрое поступление препарата в почечные артерии и сосуды почек. Полученная информация с 99mТс-ДМСА позволяет оценить почечный кровоток в целом, в каждой почке и отдельных ее частях. Имеет большое диагностическое значение в выявлении нарушений почечного кровоснабжения в каждой почке отдельно, что позволяет оценить наличие стеноза почечной артерии, и в диагностике кист и опухолей. Используется показатель: транзитное время – время от появления максимальной интенсивности скорости счета над аортой до максимальной скорости счета на почке. В норме транзитное время 8-9 секунд. Анализ радиоан~ 245 ~ гиограмм производится также с помощью определения времени выведения индикатора (ВВИ) – время пика максимума кривой до уровня плато. ВВИ в норме составляет 6-10 с. Характеризуется артериальный кровоток по почечным артериям и микроциркуляция. После выполнения первого этапа исследования через 5-6 ч выполняется нефросцинтиграфия (рис. 6.9). Рис. 6.9. Статическая сцинтиграфия почек с 99mТс-технемеком (ДМСА). Накопление РФП обеими почками достаточно интенсивное и равномерное. Обе почки обычной формы, размеров и положения. Норма. Пределом разрешающей способности нефросцинтиграмм в области опухолевого поражения можно считать обнаружение очагов отсутствия накопления препарата размером не менее 2 см и только в том случае, если этот очаг располагается не на краю органа (рис. 6.10). Рис. 6.10. Статическая сцинтиграфия почек с 99mТс-технемеком (ДМСА). На сцинтиграмме определяется только левая почка, обычно расположенная. Накопление РФП левой почкой достаточно интенсивное, его распределение диффузно неравномерное, в верхнем полюсе определяется дефект накопления радионуклида. Очаговое поражение верхнего полюса левой почки. Правая почка не определяется. 6.2. Лучевые признаки заболеваний мочевыделительной системы Лучевые признаки врожденных аномалий почек. Аплазия почки. На обзорных рентгенограммах, как и на урограммах, тень одной почки отсутствует, а лоханка и мочеточники не заполняются рентгеноконтрастным средством, введенным внутривенно. ~ 246 ~ Основной УЗ-признак, который должен настораживать в отношении односторонней аплазии, – это определение явно увеличенной почки вследствие ее компенсаторной гипертрофии. С противоположной стороны почка не обнаруживается. С помощью аортографии выявляют только одну почечную артерию. С помощью КТ и МРТ, выполненных как с контрастированием, так и без него, выявляют лишь одну почку и один сосудистый пучок. Гипоплазия почек. Различают одностороннюю и двустороннюю гипоплазию. При почечной гипоплазии почки значительно меньшего размера, однако их макроструктура остается нормальной. Это выявляется при внутривенном контрастировании, при этом нет деформации ЧЛС и нет нарушения мочевыделительной функции. При КТ и МРТ можно точно выполнить измерения почек, а при наличии контрастирования убедиться в их одновременном контрастировании. При УЗИ гипоплазированная почка меньших размеров, но эхоструктура не нарушена. Удвоенная почка. Удвоенная почка – один из самых частых пороков развития верхних мочевых путей. Она может быть одно- и двусторонней. Удвоение с одной стороны наблюдается чаще, чем с обеих. В анатомотопографическом понимании удвоенная почка представляет собой единый орган, состоящий из верхнего и нижнего сегментов. Удвоенная почка имеет две лоханки, два мочеточника и единую фиброзную капсулу. С помощью рентгеноконтрастного исследования можно выявить в одной почке две изолированных ЧЛС, особенно положение мочеточников (рис. 6.11). Рис. 6.11. Экскреторная урография. Прицельная рентгенограмма. Удвоение лоханки и мочеточников слева. КТ и МРТ меньше информативны, учитывая ограниченные возможности получения изображений мочеточников. Наличие двух ЧЛС в одной почке лучше выявляются на КТ с помощью усиления и продольной реконструкции, ~ 247 ~ а на МРТ – на фронтальных сканах. При УЗИ на фоне гипоэхогенной структуры паренхимы увеличенной почки можно выявить два гиперэхогенных центральных комплекса (рис. 6.12). Рис. 6.12. Сонограмма правой почки. Определяется разобщение чашечно-лоханочной системы в виде раздельно расположенных чашечнолоханочных структур. Удвоение правой почки. Поликистоз почек – это врожденное заболевание, при котором паренхима замещается конгломератом кист. Обзорная рентгенограмма не информативна. Контрастное исследование позволяет выявить разнообразную деформацию разных групп чашечек. Нарушение функции почки детально выявляется радионуклидными методами. КТ и МРТ дают возможность выявить множественные кисты, их количество, соотношение с неатрофированной паренхимой. МРТ и КТ показывают жидкость в кистах. Размеры обеих почек увеличены, контуры четкие, неровные, ЧЛС деформирована, сужена. УЗИ выявляет увеличение размеров обеих почек, в паренхиме которых прослеживается значительное количество округлых или полигональных эхонегативных образований, сохраненные паренхиматозные перегородки между ними эхопозитивны. Дистопия почек. Различают дистопию почки гомолатеральную (на «своей» стороне) и гетеролатеральную (на противоположной стороне). Как гомо-, так и гетеролатеральная дистопии могут сочетаться со сращением почек. Дистопия может быть торакальной (почка находится выше диафрагмы), поясничной (почка располагается в поясничной области ниже обычного), подвздошной (почка находится в области большого таза, но не достигает промонториума) и тазовой (почка расположена в тазу). Распознается с помощью ЭУ. При почечной недостаточности, когда противопоказана ЭУ, распознать дистопию почки помогает сцинтиграфия почек (рис. 6.13). ~ 248 ~ Рис. 6.13. Динамическая сцинтиграфия почек с 99mТспентатехом (ДТПА). На полученных сцинтиграммах определяется единственная почка, расположенная в малом тазу над мочевым пузырем и воротами, развернутая в правую сторону. Резкое нарушение функциональной активности (клубочковой фильтрации) и экскреторной функции единственной почки. Тазовая дистопия единственной почки с нарушением ее функции. Нефроптоз. Кроме врожденных причин, в развитии этого заболевания имеют значение снижение внутрибрюшного давления, уменьшение околопочечной клетчатки, увеличение массы почки, травматизация фиксирующих почку структур. Рентгенологически распознается при различных положениях больного (лежа на спине, вертикально). Наибольшее значение имеет в распознавании нефроптоза ЭУ. Определяется увеличение подвижности почки при перемене положения тела более чем на высоту тела поясничного позвонка, перегибы с образованием острого лоханочно-мочеточникового угла и скручивание мочеточника с расширением чашечно-лоханочной системы (рис. 6.14). Рис. 6.14. Экскреторная урограмма. Положение стоя. Уровень лоханки левой почки на уровне IV поясничного позвонка. Острый лоханочно-мочеточниковый угол (стрелка). Нефроптоз левой почки. ~ 249 ~ Лучевые признаки воспалительных заболеваний почек Острый пиелонефрит. Большинство острых воспалительных заболеваний почек cопровождаются увеличением их размеров. В дополнение к клиническим методам показано УЗИ, являющееся важной первичной методикой, т.к. помогает увидеть конкременты, гидронефротическую почку, внутрипочечные или околопочечные абсцессы. К ультразвуковым признакам острого пиелонефрита относят увеличение размеров почки (но почка может иметь и нормальные размеры), снижение эхогенности, расширение ЧЛС (рис. 6.15). Рис. 6.15. Сонограмма почек. Увеличение паренхимы правой почки (26 мм, двойная стрелка) и снижение ее эхогенности. Острый пиелонефрит правой почки. Небольшие изменения почечной паренхимы, связанные с воспалительным процессом, выявляются лучше при КТ, чем УЗИ, и состоят из пятнистых областей, характерных для недостаточного кровоснабжения, небольших плотных участков, отечности околопочечной клетчатки. Характерно на КТ образование микроабсцессов 0,5-1см. Плотность близка к плотности жидкости (8-12 HU). Ангионефросцинтиграфия с 99mТс-глюкогептонатом или 99mТс-ДМСА также информативна, т.к. показывает локализованные инфекционные очаги до того, как они становятся видны на УЗИ или КТ. Исследование с 131IГиппураном показывает снижение функции почечных канальцев (рис. 6.16.). Рис. 6. 16. Радиоренограмма с 131I-гиппураном. Кривые над почками. Левая почка − норма. Нарушение секреторной и экскреторной функции правой почки. Острый пиелонефрит правой почки. ~ 250 ~ ЭУ во время острого воспалительного процесса в почке, как правило, не дает качественной информации, хотя в части случаев обнаруживается увеличение почки, умеренное расширение ЧЛС и мочеточника и снижение функции почки. Тяжелый пиелонефрит при неадекватном лечении или нечувствительности флоры к антибиотикам может приводить к хроническому воспалительному процессу или абсцессу почки. При абсцессе внутривенные урограммы показывают стертость контура поясничной мышцы на стороне поражения, диффузное увеличение органа или объемное образование на его фоне, деформацию чашечно-лоханочной системы. При УЗИ абсцесс виден как гипоэхогенное или неэхогенное объемное образование с жидкостью или плотными включениями в жидкости и дистальным акустическим усилением (рис. 6.17). Рис. 6.17. Сонограмма вдоль длинной оси правой почки. Карбункулы почки в виде гипоэхогенных зон с нечеткими контурами (стрелки). Стенки абсцесса выглядят как эхогенное кольцо. КТ без усиления показывает низкий коэффициент ослабления в пределах полости абсцесса (рис. 6.18 и 6.19). Стенки абсцесса при контрастировании усилены, а содержимое – нет. Аналогичная информация при МРТ. Хронический пиелонефрит представляет собой интерстициальный воспалительный процесс, исходящий из мозгового слоя при ретроградном инфицировании или из коры при антеградном или гематогенном пути. В процесс вовлекаются пирамиды, корковое вещество или обе структуры, а в результате возникают рубцовые изменения коркового вещества и деформация чашечно-лоханочный системы. Заболевание редко возникает у больных с неизмененными мочевыми путями. Визуализацию применяют, главным образом, для уточнения выраженности сморщивания почек. На урограммах определяется уменьшение размеров одной или обеих почек, деформация ЧЛС. Внутривенная урография недостаточно точно показывает сморщивание почки, по сравнению с нефросцинтиграфией (рис. 6.20). ~ 251 ~ Рис. 6.18. Компьютерная томограмма брюшной полости на уровне L2. Левая почка деформирована с наличием псевдокистозных образований (стрелка). Правая почка в норме. Абсцесс левой почки. Рис. 6.19 Компьютерная томограмма брюшной полости на уровне L3. То же наблюдение, что и на предыдущей компьютерной томограмме. Определяется распространение абсцесса левой почки книзу в парааортальной области слева в виде объемного образования неоднородной плотности (стрелка). УЗИ отмечает атрофию паренхимы и зоны фиброза. КТ показывает сморщивание и неровность контура почки. Отличить пиелонефритически сморщенную почку от гипоплазии помогает УЗИ, отображающее изменение структуры органа. УЗИ с ЦДК или МРТ демонстрирует при гипоплазии равномерное уменьшение почечной артерии и ее ветвей. Нефрологические заболевания почек. Они затрагивают, прежде всего, почечную паренхиму, бывают чаще двусторонними. Вызываются коллагенозами и гломерулонефритом. Рис. 6.20. Динамическая сцинтиграфия почек с 99mТс-пентатехом (ДТПА). Резкое нарушение микроциркуляции, уродинамики и функциональной активности паренхимы (клубочковой фильтрации) правой почки. Значительное замедление экскреции в левой почке. ~ 252 ~ Почки увеличены, уменьшены или их размеры не меняются. Так как многие из этих заболеваний имеют сходные лучевые признаки, роль дополнительных диагностических методов у пациентов с такими заболеваниями или/и вызванной ими недостаточностью почек состоит не в установлении морфологически точного диагноза, а в исключении урологической причины заболевания, а именно, обструкции. Биопсия почки во многих случаях необходима для установления точного диагноза. Для большинства паренхиматозных заболеваний почек характерна следующая ультразвуковая картина: увеличение эхогенности коркового слоя с сохранением кортикомедулярной границы, которая может отсутствовать в тяжелых случаях. Каждого больного с почечной недостаточностью необходимо подвергнуть УЗИ. Исследований с контрастными веществами (урография, КТ, ангиография) следует избегать у больных со сниженной функцией почек, так как контрастные препараты могут способствовать дальнейшему снижению функции почек. Исключение – почечная ангиография при узелковом периартериите, показывающая микроаневризмы, атипичные артерии и зоны со сниженной перфузией, дистальнее окклюзированных сосудов. К ранним признакам гломерулонефрита можно отнести снижение клубочковой фильтрации, установленное с помощью 99mТс-ДТПА. Конкременты. Считается, что конкременты в почках возникают у 2-3% населения. Мужчины поражаются в 2 раза чаще, чем женщины. Примерно 10% конкрементов вызваны нарушением обмена веществ, например, гиперпаратиреозом, но большинство причин камнеобразования неизвестно. Клиническая важность почечных камней состоит в связанных с ними симптомах и последствиях. Увеличение давления в мочевых путях вследствие наличия камня вызывает боль, может стать причиной разрыва свода чашечки и экстравазации мочи или контрастного вещества в почечный синус или околопочечные ткани. Начальным методом может быть УЗИ почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря. Чувствительность его 65-95%. Камень выглядит при УЗИ как эхогенный фокус с резкой акустической «дорожкой» (рис. 6.21). Состав камней определить не удается: содержащие кальций камни и ураты неотличимы. Выявление камней затруднено: 1. При неблагоприятных условиях выполнения УЗИ. 2. При размерах камней меньше 4-5 мм и нерасширенной ЧЛС. 3. При формирующихся камнях, имеющих сходные с почечным синусом акустические свойства, независимо от их размеров. 4. При камнях мочеточников: обнаруживаются только на фоне их расширения (исключение – камни в предпузырном сегменте). ~ 253 ~ Рис. 6.21. Сонограмма мочевого пузыря. Определяется камень в мочевом пузыре, имеющий гиперэхогенную структуру (стрелка). Гипоэхогенная акустическая тень. Мочекаменная болезнь – камень в мочевом пузыре. УЗИ недостаточно для того, чтобы определить лечебную тактику в случае выявления камней. Обнаруженные или заподозренные при УЗИ камни требуют дополнительно рентгенологического исследования. При рентгенографии выявляется до 90% мочевых камней (оксалатные, фосфатные и смешанные размером не менее 2 мм, цистиновые — главным образом, больше 1 см) (рис. 6.22). Рентгенонегативные (уратные, белковые, матричные) камни, располагающиеся в ЧЛС, легко обнаруживаются при УЗИ. За камни можно принять обызвествления, проецирующиеся по ходу Рис. 6.22. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяется интенсивная округлая тень с четкими контурами в области левой почки (стрелка). Камень в левой почке. мочевых путей (камни желчного пузыря, копролиты, флеболиты, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки и др.). ~ 254 ~ Для визуализации малоконтрастных камней может быть полезна обычная томография. ЭУ показана: 1. Для подтверждения принадлежности подозрительных тенеобразований к мочевым путям и уточнения локализации камней. 2. Для распознавания рентгенонегативных камней, особенно мочеточников, при расширенной ЧЛС отображаются как дефекты контрастирования, которые необходимо дифференцировать от сгустков крови, опухолей и некротизированных сосочков. 3. С целью получения предварительной морфологической и функциональной информации о почках и мочевых путях. ЭУ – обязательный этап визуализации при подозрении на камни и вместе с обзорной рентгенографией предпочтительнее УЗИ в качестве первичного метода визуализации. Но, если при ЭУ не визуализируется ЧЛС, дополнительно показано УЗИ. Допустимо ограничиться УЗИ или дополнить его только рентгенограммой, не прибегая к ЭУ, в следующих случаях: 1. У больных с ранее установленным диагнозом мочекаменной болезни при очередном эпизоде камневыделения. 2. При неосложненной почечной колике и отсутствии расширения ЧЛС, по данным УЗИ. 3. При почечной недостаточности. Наиболее чувствительный метод визуализации мочевых камней – КТ: 1. Обнаруживается почти 100% камней размером от 2 мм, независимо от химического состава; даже при отсутствии в них извести они все же отличаются повышенной плотностью. 2. Уточняется принадлежность выявленных образований к мочевым путям. Хотя необходимость в КТ в клинической практике возникает редко, она может быть методом выбора в следующих случаях: 1. Уточнение подозреваемых камней у больных с риском применения йодсодержащих КС или с немой почкой. 2. Выявление рентгенонегативных камней мочеточника, недоступных УЗИ, и мелких, невидимых при УЗИ и на рентгенограммах, камней почек. 3. Дифференцирование выявленных при ЭУ рентгенонегативных камней мочеточника от опухолей, сгустков крови и т.п. КТ резко сокращает показания к ретроградной пиелографии, которая раньше была единственным методом подтверждения и дифференциальной диагностики заподозренных по рентгенограммам камней мочеточников у больных с противопоказаниями к ЭУ или в случае ее неинформативности. Дополнительные методы визуализации камней почек и мочеточников: 1. Трансуретеральное УЗИ, осуществляемое с помощью нитевидного высокочастотного УЗ зонда, введенного в просвет мочеточника ретроградным путем. 2. Чрескожная антеградная пиелография. ~ 255 ~ Опухоли почек. 97% всех опухолей почек ― это почечно-клеточный рак (известен еще как гипернефрома). УЗИ является первичным методом визуализации почечно-клеточного рака (ПКР). ПКР при УЗИ определяется как образование неправильной округлой или овальной формы с неровными контурами. Наружный контур может быть четким до тех пор, пока не разрушена жировая капсула почки, в то время как на границе со здоровой паренхимой он является размытым. В большинстве случаев рак почки имеет пониженную эхогенность и неоднородную структуру: в паренхиме появляются дополнительные эхоструктуры, обусловленные кистозными и некротическими участками, обызвествлениями, кровоизлияниями. Часто выявляется деформация почки и увеличение ее размеров. Нередко определяется сдавление, раздвоение, деформация, смещение или уменьшение ЧЛС (рис 6.23). Рис. 6.23. Сонограмма левой почки. Определяется объемное гипоэхогенное образование (стрелка) с неровными контурами в области верхнего полюса левой почки. Почечно-клеточный рак левой почки. УЗИ как первичный метод визуализации почек позволяет: 1. Обнаружить большинство раковых опухолей. 2. Отличить их, начиная с размеров 4-5 см, от доброкачественных опухолей по негомогенной структуре. 3. Оценить местную распространенность кортикальных опухолей диаметром до 5 см. 4. Выявить метастазы в лимфатические узлы и печень. 5. Исключить поражение второй почки. 6. Оценить с помощью ЦДК васкуляризацию опухоли. В 20% случаев высокая эхогенность раковой опухоли затрудняет дифференцирование от ангиомиолипомы (рис. 6.24). КТ с внутривенным контрастированием точнее, чем УЗИ (точность 95%). Возможности КТ, дополняющие УЗИ: 1. Негомогенное контрастное усиление вдобавок к негомогенности опухоли в нативном изображении. ~ 256 ~ Рис. 6.24. Сонограмма левой почки. В области паренхимы левой почки определяется повышенной эхогенности образование с четкими контурами (стрелки). Ангиомиолипома (доброкачественная опухоль) левой почки. 2. В 60% случаев демонстрация характерного интенсивного контрастного усиления (больше, чем почечной ткани) в артериальной фазе болюсного контрастирования. 3. Более точная оценка прорастания капсулы почки, выхода опухоли в паранефральные ткани, инвазии почечных и нижней полой вен, метастазов в лимфатические узлы, что позволяет рассматривать КТ как «золотой стандарт» при определении стадии почечно-клеточного рака. 4. Более надежная диагностика рецидивов рака и их дифференцирование от организовавшейся гематомы и послеоперационных рубцов (прогрессирующий рост при рецидиве, уменьшение размеров при гематоме, застывшая картина при рубцовых изменениях). Однако надо иметь в виду, что опухоли почки диаметром до 2 см УЗИ часто могут не диагностироваться. КТ является отличным методом для установления диагноза и определения стадии процесса (рис. 6.25). КТ критерии злокачественной опухоли почки таковы: 1. Гетерогенность ткани с коэффициентом ослабления, сходным с почечной паренхимой, усиление контрастирования после введения контрастного вещества. 2. Неровная граница опухоли с окружающей тканью. 3. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. 4. Прорастание в почечную вену. 5. Деформация почки. 6. Деформация пазухи. 7. Мелкие кальцинаты в толще опухоли. ~ 257 ~ Рис. 6.25. Компьютерная томограмма брюшной полости на уровне L2 позвонка. Правая почка значительно увеличена, контуры ее неровные, структура неоднородная. Почечно-клеточный рак правой почки. Большинство диагностов используют КТ как первичный метод для определения стадии ПКР перед определением тактики лечения. КТ является лучшим методом для диагностики рецидивирующей опухоли в ложе удаленной почки. Рекомендуется применять КТ с контрастированием в каждом случае обнаруживаемого при УЗИ солидного образования почек. Однако возможности УЗИ и КТ без контрастирования сближаются. Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом диагностики рака почки: помимо уточненной оценки неопределенных кистозных образований, при МРТ с контрастированием нередко визуализируются маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, что повышает точность распознавания ранних стадий ПКР до 93-98%. Таким образом, МРТ может стать методом выбора при визуализации ПКР. Но так как УЗИ и КТ также очень точны, МРТ используют, главным образом, при осложненных опухолях или при риске применения йодсодержащих КС. Артериографию в современной практике применяют при опухолях почек редко: для картирования анатомии сосудов при планируемой резекции почки и как этап, предваряющий эмболизацию в случае угрожающей жизни гематурии, или перед нефрэктомией. Признаки ПКР при артериографии почки в артериальную фазу: 1) обильное кровоснабжение опухоли может привести к расширению просвета соответствующей почечной артерии, поэтому одностороннее увеличение диаметра приводящих сосудов, особенно самой почечной артерии, является патогмоничным признаком ПКР; однако этот симптом непостоянен; 2) опухоль смещает и сдавливает внутрипочечные артериальные разветвления (при опухоли более 2 см), но может встречаться и при других патологических процессах; васкуляризация ПКР имеет широкий диапазон: от выраженной патологической васкуляризации (что служит прямым рентгенологическим признаком опухоли) до практически полной аваскуляризации; 3) при ПКР архитектоника сосудистого дерева почки полностью нарушена: сосудистая сеть в опухолевой ткани развита обильно, распределена бессистемно, сосуды анастомозируют между собой. ПКР может сопровождаться не только развитием новообразованных сосудов, но и раз~ 258 ~ рушением старых с образованием в них тромбозов и последующим некрозом опухолевой ткани. В таких случаях удается обнаружить деформированные, истонченные сосуды неправильной формы и малого калибра. Фармакоангиография (адреналин) применяется для диагностики опухолей менее 2 cм (опухолевые сосуды не сокращаются). Паренхиматозная фаза – скопление контрастного вещества в мельчайших артериолах и капиллярах опухоли и почки. В этой фазе можно лучше определить размер, форму, положение почки и опухоли. Граница между опухолью и почечной паренхимой выглядит неровной, форма ее неправильная. В этой фазе наиболее точно можно дифференцировать внутрипочечную локализацию опухоли от внепочечных образований. Для ПКР, особенно расположенного в субкортикальных отделах, характерно выбухание контуров почки с разрушением внутренней замыкательной поверхности кортикального слоя, вплоть до его полного прорыва. Экскреторная фаза соответствует данным ЭУ. Опухоль в зависимости от размера и локализации меняет конфигурацию почки и ее положение. Большие опухоли приводят к увеличению всей почки или одного из ее полюсов, контуры почки расширены как в продольном, так и в поперечном направлениях. Возможно небольшое выпячивание наружного контура почки. ПКР часто не дает достаточно плотной тени на рентгенограмме, но в ряде случаев опухоль подвергается кальцификации. Однако кальцификация может наблюдаться и при других заболеваниях почки (солитарная киста, эхинококк, туберкулез и т.д.), а также при околопочечных опухолях. При анализе обзорной рентгенограммы необходимо обращать внимание на контуры поясничных мышц. Нечеткость, отсутствие контура поясничных мышц, с одной стороны, при ясных контурах, с другой, указывает на прорастание опухоли в окружающую клетчатку или на воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. При ЭУ могут быть выявлены характерные признаки опухоли: 1. Увеличение размеров почки, увеличение расстояния между полостями почки и ее общим контуром, смещением почки, ротацией вокруг продольной оси. 2. Деформация лоханки, дефект ее наполнения, узурация контуров лоханки; при тотальном прорастании лоханки контрастное вещество может совершенно не заполнять лоханку. 3. Изменения со стороны чашечек: частичное или полное исчезновение, сдавление чашечек с сужением или расширением, смещением, другие деформации (ножка паука). 4. Изменение положения мочеточника и сдавление его в верхнем отделе за счет большой опухоли нижнего полюса почки и метастазов в регионарных лимфатических узлах. Почечная ангиография чаще используется как этап комплексных лечебных мероприятий. ~ 259 ~ Противопоказания к артериографии: 1. Тяжелое состояние больного. 2. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность. 3. Значительное нарушение свертывающей и антисвертывающей системы крови. 4. Повышенная чувствительность к йоду. Ретроградная пиелография для диагностики почечно-клеточного рака в последние годы применяется крайне редко: лишь при отсутствии других современных методов обследования. Распознавание опухолевой инвазии почечной и нижней полой вен: 1. Может выявляться при УЗИ. 2. Расширение почечной вены при нативной КТ (не всегда можно дифференцировать ее в опухолевом конгломерате), тогда как непосредственная визуализация опухолевого тромба невозможна без болюсного контрастирования. 3. Более надежна комбинация КТ с контрастированием. 4. Опухолевые тромбы визуализируются при нативной МРТ: за счет мультипланарности она точнее КТ с контрастированием в определении уровня краниального распространения опухоли по венам и отношения к печеночным венам; МРТ позволяет выбрать оптимальный объем хирургической операции при инвазии венозного русла. 5. Применение флебографии с этой целью оставлено. Кисты. Простые кисты являются наиболее частыми объемными образованиями почки. Они выявляются более чем у 50% больных старше 50 лет. УЗ критерии кисты включают отсутствие неравномерной структуры, гладкие и ровные стенки, плотность содержимого соответствует жидкости, непосредственно за кистами отмечается эффект усиления (рис. 6.26). Рис. 6.26. Сонограмма правой почки. Киста правой почки. ~ 260 ~ Фармако-УЗИ с лазиксом способствует дифференцированию дивертикулов чашечек и гидрокаликса (расширение после лазикса) от кист. Критерии КТ при кистозном образовании почек: гомогенное содержание, близкое по плотности к воде; стенки кисты едва заметны; ровные границы; отсутствие усиления при внутривенном усилении. При наличии этих критериев диагноз точен в 93-98% случаев. Еще более чувствительна МРТ, так как может выявлять небольшие скрытые опухоли в стенках почечных кист. Ангионефросцинтиграфия показывает зону пониженного накопления препарата. 6.3. Тактика лучевого исследования при почечной колике, макрогематурии и гипертонии Почечная колика. Поскольку при острой боли в брюшной полости возможна не только почечная колика, но и другая патология, дифференциальная диагностика этих состояний строится, прежде всего, на изучении анамнестических данных и клинических исследований. Однако нередко лучевая диагностика в этом комплексе приобретает решающее значение. Основные задачи лучевого исследования: установить причину клинического синдрома, определить локализацию и распространенность патологических изменений в органах брюшной полости, выяснить характер осложнений. Лучевое исследование начинается с рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости. При этом возможно выявление различных патологических состояний, в том числе и конкрементов в мочевыделительной системе. Затем проводят УЗИ брюшной полости. При этом у больного с почечной коликой характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа. Затем выполняется урография и динамическая сцинтиграфия, которая ценна тем, что позволяет отличить обструктивную уропатию от функциональной (дилатационной) с применением пробы с диуретиком. Обструктивные нефропатии проявляются в диагностических изображениях расширением ЧЛС. УЗИ позволяет обнаружить расширение и оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения. Методом, используемым для подтверждения обструкции, дифференцирования от необструктивного расширения мочевых путей, выяснения уровня и причины обструкции, является экскреторная урография (ЭУ) (рис. 6.27). Возможности ЭУ: 1. Обструкция распознается на основании расширения ЧЛС и замедленной в различной степени экскреции КС. 2. Устанавливается уровень обструкции и нередко ее причина. ~ 261 ~ 3. Данные ЭУ могут направить дальнейшую визуализацию на исключение опухоли таза как причину обструкции. Рис. 6.27. Экскреторная урография. Резкое расширение и деформация чашечек в правой почке (стрелка). Гидронефроз правой почки. Однако для этого должна быть сохранена выделительная функция почки. Сочетание немой почки при ЭУ с расширением ЧЛС при УЗИ подтверждает обструкцию, но не дает возможности судить об ее уровне и причине. При сниженной выделительной функции почек можно использовать: 1. Отсроченные снимки (до 24 ч после введения рентгеноконтрастного средства). 2. Фармакоурографию с лазиксом. 3. Инфузионную ЭУ. Если темп клубочковой фильтрации не ниже 10-15 мл/мин, для подтверждения или исключения обструкции применяют: 1. Фармако-УЗИ с лазиксом. 2. Диуретическую радионуклидную ренографию (позволяет также отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной). Однако оба последних метода неточны: возможны как ложноположительные (нечувствительность почек к лазиксу, далеко зашедшая обструкция с выраженным снижением функции почек), так и ложноотрицательные результаты. Возможности динамической нефросцинтиграфии: 1. Визуализация расширения ЧЛС и обструкции мочеточников при повышенном риске введения йодсодержащих КС. 2. Предпочтительна при динамическом наблюдении в процессе лечения больных с обструктивной нефропатией. 3. Особенно полезна, если предполагается стеноз лоханочномочеточникового сегмента. ~ 262 ~ Допплерография позволяет: 1. Распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек по увеличенному сопротивлению кровотоку, дополняя УЗИ или в случае немой почки – ЭУ. 2. Отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной. Прямая пиелография при немой почке уточняет уровень, а в части случаев причину обструкции, особенно камни. Главное показание – выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ, что особенно важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы (туберкулез, уротелиальный рак). КТ менее чувствительна, чем ЭУ, к расширению ЧЛС, но точнее всех методов в распознавании уровня и причины обструкции любой природы: 1. Позволяет установить причину в 2/3 случаев. 2. Информативна даже без внутривенного контрастирования, что ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС. 3. Рано и независимо от функции почек визуализируется гидроуретер. 4. Хорошо отображает ретроперитонеальные поражения – частую причину обструкции мочеточников. 5. Дополненная внутривенным контрастированием, облегчает оценку ЧЛС и позволяет дифференцировать расширенную лоханку от парапельвикальных кист. УЗИ и КТ позволяют при обструкции мочевых путей оценить атрофию паренхимы почек, а с помощью радионуклидных методов уточняется степень потери ее функции. Эти данные важны при выборе между хирургическим и консервативным лечением. Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) помогают дифференцировать пионефроз от неосложненного гидронефроза. При УЗИ для пионефроза характерна слабая эхогенность, а при КТ – повышенная плотность содержимого полостей. Макрогематурия. Исследование начинают с цистоскопии, определяя тем самым патологию в мочевом пузыре. Если нет изменений, то выполняют УЗИ или КТ почек, дополнительно по показаниям - урографию. Если не выявлены изменения и не обнаруживается патология, выполняют ангиографию. Гипертония. Известно, что гипертония поражает 7-20% взрослого населения. Среди редких вторичных причин гипертонии наиболее часто встречаются реноваскулярные нарушения. Частота их зависит не только от исследуемой группы населения, но и от определения гипертонии и ее тяжести в этой группе. Частота реноваскулярной гипертонии среди больных гипертонией с диастолическим давлением от 90 до 104 мм рт. ст. составляет менее 1%, а среди больных с диастолическим давлением более 125 мм рт. ст. – около 30%. Больные с диастолическим давлением выше 110 мм рт. ст., пациенты молодого возраста, с неожиданным повышением АД независимо от возраста, плохо поддающиеся терапии, должны быть обследованы, в первую очередь, на возможность реноваскулярной гипертензии вследствие стеноза почечных ~ 263 ~ артерий. В данном случае скриннинг-методом может быть сцинтиграфия с каптоприлом и 99mТс-ДМСA. Оценивается транзитное время, но это недостаточно точно. Основа применения каптоприла и его аналогов в сочетании с радионуклидными исследованиями состоит в том, что ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента устраняет артериальное сопротивление, вызванное ангиотензином II, поэтому транскапиллярные силы уменьшаются, и функция почек дистальнее стеноза снижается. Когда почечная перфузия снижена, как бывает у пациентов со стенозом почечной артерии, транскапиллярные силы, поддерживающие клубочковую фильтрацию, сохраняются на постоянном уровне за счет повышенного сопротивления эфферентной артериолы. Это сопротивление повышается при действии ангиотензина II. Каптоприл и его аналоги блокируют образование ангиотензина II и, следовательно, устраняют факторы, поддерживающие фильтрацию, поэтому клубочковая фильтрация пораженной почки снижается. Каптоприл нарушает накопление 99m Тс-ДМСА больной почкой, вызывая так называемую «медикаментозную нефрэктомию». Последующая ангиография показывает стеноз соответствующей почечной артерии. 6.4. Лучевые признаки повреждений органов мочевыделительной системы Травмы почки. Обследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии. К изолированным повреждениям почки относят: 1) ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, 2) нарушение целости чашечнолоханочной системы, разрыв почечной капсулы с забрюшинной гематомой и 3) размозжение или отрыв почки. Субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени органа с сохранением ровности его контуров, что лучше определяется при КТ и УЗИ. Разрыв почки с излиянием крови и мочи в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на обзорной рентгенограмме и контура большой поясничной мышцы на стороне поражения. Если УЗИ и КТ не дали достаточной информации, выполняют внутривенную урографию. На надрыве стенки лоханки или чашечки контрастное вещество скапливается вне их, наблюдается скопление в толще почечной ткани, деформация чашечнолоханочного комплекса, слабое и позднее выделение контрастного вещества (рис. 6.28). ~ 264 ~ Рис. 6.28. Экскреторная урограмма. В области нижнего полюса правой почки скопление контрастного средства неправильной формы (стрелка). Травма правой почки. Разрыв паренхимы правой почки в проекции нижней и средней больших чашечек. При ангиографии выявляются прямые признаки повреждения кровеносных сосудов и экстравазация контрастного вещества при их разрыве. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры хорошо выявляются при помощи цистографии и уретрографии, показывающих затеки контрастного вещества. При множественных травмах первичным методом исследования должна стать КТ, т.к. она дает информацию о повреждении окружающих тканей и костей. ~ 265 ~ ГЛАВА 7. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Лучевые исследования играют большую роль в диагностике заболеваний эндокринной системы. Наряду с непосредственной визуализацией желез внутренней секреции, роль лучевых исследований связана также с возможностью оценки концентрации гормонов, определяемых в большинстве случаев с помощью радиоиммунного анализа (РИА). 7.1. Лучевая диагностика заболеваний гипофиза Лучевые методы исследований при заболеваниях гипофиза. Анализ крови на специфические гормоны (функциональные пробы) → Прицельная рентгенография области турецкого седла → Рентгеновская компьютерная томография и/или МРТ. Лучевая анатомия. Размеры турецкого седла в боковой проекции, определяемые при лучевых исследованиях: передне-задний (сагиттальный) – 914 мм, верхне-нижний (вертикальный) – 7-12 мм. При КТ и МРТ гипофиз располагается в центре турецкого седла. Визуализируется в виде бобовидного образования с прямым или слегка вогнутым верхним контуром (выпуклым только в периоде полового созревания или во время беременности). Высота гипофиза во фронтальной плоскости – 2-7 мм, ширина (поперечный размер) – 12,9±1,6 мм. Зона гипофиза в коронарной проекции равна 93±1,6 мм2. Центрально в верхней части гипофиза регистрируется его ножка (воронка) шириной менее 4 мм. В норме аденогипофиз и нейрогипофиз большинством методов лучевой диагностики не дифференцируются. Лучевые признаки заболеваний гипофиза. Опухоли турецкого седла. Опухоль турецкого седла бывает весьма разнообразной как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают опухоли по: 1. Локализации: 1.1. Эндоселлярные – типично наличие округленного расширения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена. 1.2. Супраселлярные – приводят к изменению цистерн. При больших опухолях могут наблюдаться признаки прорастания 3-го желудочка мозга. 1.3. Параселлярные – вызывают изменения в костях свода черепа. 1.4. Ретроселлярные – разрушают спинку седла и задние наклоненные отростки. Спинка седла вначале истончается, отдавливается вперед, иногда может надламываться. К таким опухолям относятся аденома гипофиза, краниофарингиома, опухоль зрительного нерва. 2. Гистологической структуре: 2.1. Ацидофильная аденома проявляется гигантизмом или акромегалией. ~ 266 ~ 2.2. Базофильная – проявляется в форме болезни Иценко-Кушинга. 2.3. Хромофобная – протекает в виде синдрома адипозогенитальной дистрофии. При больших размерах аденом могут выявляться признаки сдавления нервных образований: расстройства зрения и другие неврологические нарушения. Аденокарцинома гипофиза развивается из ткани аденогипофиза, характеризуется быстрым инфильтративным ростом, множественными метастазами. Акромегалия. Акромегалия – заболевание, обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона за счет эозинофильной аденомы гипофиза и диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. Рентгенографические признаки аденомы гипофиза: размеры черепа увеличены, утолщены кости свода черепа, повышена пневматизация придаточных полостей носа. Болезнь Кушинга. Болезнь Кушинга обусловлена гиперсекрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и двухсторонней гиперплазией надпочечников. Для диагностики определяется секреция кортизола, которая подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50%, по сравнению с исходным уровнем, при этом уровень АКТГ нормальный или повышенный. Рентгенологические признаки изменений турецкого седла при объемном образовании гипофиза (рис. 7.1): 1) остеопороз, 2) увеличение размеров, 3) деформация, 4) деструкция. Рис. 7.1. Прицельная рентгенограмма области турецкого седла в боковой проекции. Визуализируется увеличение размеров и деструкция спинки турецкого седла (стрелка). Рентгенография нечувствительна к микроаденомам (опухоли гипофиза размером менее 10 мм) и недостаточно специфична: седло может быть расширено при внедрении в него хиазмальной цистерны (синдром пустого седла). ~ 267 ~ Изменения области турецкого седла, обнаруженные при рентгенографии, также являются показанием к дальнейшей визуализации (КТ и МРТ). Рентгенография черепа при доступности КТ или МРТ не показана. Первичным методом визуализации при подозрении на опухоль селлярной области является МРТ (рис. 7.2). Рис. 7.2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в сагиттальной и корональной проекциях. В области турецкого седла, супра- и параселлярно справа имеется дополнительное тканевое образование неправильной округлой формы с четкими неровными контурами, деформирующее мост и правую ножку мозга, деформирующее медиальную часть правой височной доли и 3-й желудочек, частично замещающее основную кость и распространяющееся на полость основной пазухи (стрелки). Аденома гипофиза с супра- и параселлярным компонентом и инфильтративным ростом. В случае ее недоступности выполняется КТ. В трудных диагностических случаях выполняют МРТ с контрастированием. Небольшие опухоли гипофиза видны на КТ-изображениях как очаги с повышенной плотностью, а при МРТ − как поражения с низкой интенсивностью сигнала (рис. 7.3). ~ 268 ~ Рис. 7.3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в сагиттальной и корональной проекциях. В задней части правой половины передней доли имеется дополнительное тканевое образование правильной округлой формы, дающее резко сниженный сигнал, с четкими контурами, без зоны измененного сигнала вокруг, не выступающее за пределы турецкого седла (стрелка). Микроаденома гипофиза. 7.2. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы Лучевые методы исследования щитовидной железы. Для постановки диагноза заболевания щитовидной железы имеют значение данные следующих лучевых методов исследования: 1. Рентгенография костей. 2. КТ шеи. 3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. 4. Сцинтиграфия, йодпоглотительный тест щитовидной железы. 5. Исследование функциональной активности щитовидной железы методом радиоиммунного анализа (РИА), т.е. определение концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке. 6. Определение антитиреоидных антител в сыворотке крови методом РИА. Рентгенография костей. Обнаруживает системный остеопороз при тиреотоксикозе. В результате нарастания остеопороза могут возникнуть патологические компрессионные переломы тел грудных позвонков с последующим образованием кифоза. У детей и подростков находят преждевременное появление точек окостенения, раннее завершение синостозирования. При гипотиреозе у детей обнаруживается торможение роста, увеличение черепа при сравнительно малых размерах костей таза, расширение и уплощение головок бедренных костей, укорочение шеек бедренных костей. Аналогичные изменения могут быть и в проксимальных концах других длинных трубчатых костей. ~ 269 ~ КТ щитовидной железы обычно проводится после УЗИ шеи. Основными показаниями для проведения КТ являются подозрение на рак щитовидной железы, а также определение топографии, размеров и взаимоотношений железы с окружающими органами при гиперплазии, диффузно-узловой и узловой форме зоба, кисте, аденоме. КТ особо важна для планирования оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. На КТ щитовидная железа имеет однородную структуру с относительно ровными контурами, хорошо отграничеными от окружающих тканей. Нормальная железа имеет плотность 70 ± 10 HU. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Методика. Обследование проводится датчиком с частотой не менее 5 МГц в продольном и поперечном сечениях. Объем щитовидной железы рассчитывается по формуле J. Brunn (1981), где произведение длины, ширины и толщины долей умножается на коэффициент 0,479. Объем щитовидной железы для лиц старше 18 лет составляет 4,4-18 мл (до 20 мл при беременности) у женщин и 7,7-25 мл у мужчин. Плотность тиреоидной ткани сопоставляется с тканью околоушной слюнной железы обследуемого. Нормальной (однородной) является мелкоячеистая структура железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм (рис. 7.4). При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии. Is LS LD Рис. 7.4. Эхограмма щитовидной железы. Обозначения: LD – правая доля, LS – левая доля, Is – перешеек. Норма. Щитовидная железа является дольчатым подковообразным органом, расположенным в средней трети шеи. Железа состоит из двух боковых долей, каждая из которых имеет длину около 5 см и ширину около 2,5 см, соединенных перешейком (шириной до 1 см), прикрывающим спереди II и III кольца трахеи. Перешеек часто отсутствует или представлен полоской фиброзной ткани. Объем щитовидной железы варьирует в зависимости от возраста и пола. Пирамидальная долька, которая представляет собой языкооб~ 270 ~ разный выступ, расположенный краниально от перешейка, обычно с левой стороны, может быть двойным или отсутствовать. Радионуклидные исследования щитовидной железы РИА гормонов щитовидной железы. Т3 (трийодтиронин) – 1,17-3,09 нмоль/л, Т4 (тироксин общий) – 62-140 нмоль/л, Т4 (тироксин свободный) – 11-25 нмоль/л, ТСГ (тироксинсвязывающий глобулин) – 0,36-0,42 мкмоль/л, ТТГ (тиреотропный гормон) – 0,8-3,6 мЕд/л, титр а-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) – 0:50. Йодпоглотительный тест. Показание к применению: диагностика нарушения функции щитовидной железы. Подготовка к исследованию. За 1-1,5 месяца до исследования исключить продукты и лекарственные вещества, содержащие галогены. За 10-14 дней отменить антитиреоидные гормоны. Методика основана на регистрации динамики накопления 131I в паренхиме щитовидной железы. Перорально принимается натрия иодид, меченный 131I (0,074-0,148 МБк), разведенный в 20-30 мл воды. Радиометрия фантома и щитовидной железы проводится на расстоянии 30 см от сцинтилляционного датчика через 2, 4, 24 часа после приема РФП. Процент накопления йода рассчитывается по формуле: (количество импульсов/мин от железы)×100/(количество импульсов/мин от фантома). В норме накопление йода в щитовидной железе составляет через 2 часа – 5-11%, через 4 часа – 7-16%, через 24 часа – 21-36%. Степень накопления радиойода находится в прямой зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При нормальной функции щитовидной железы накопление 131I носит равномерный характер с достижением максимума к концу первых суток. При гипертиреозе отмечается повышенное включение 131I и быстрое его выведение. Максимум накопления наступает в более ранние сроки и зависит от тяжести тиреотоксикоза. При гипотиреозе снижается накопление 131I на протяжении всего периода наблюдения. В эндемических очагах зоба и при нарушении концентрации йода в пище величина поглощения 131I щитовидной железой достигает 30-50% и без патологии желез внутренней секреции как следствие недостатка йода. Поглотительный тест с технецием. Функциональное состояние щитовидной железы можно определить и по тесту захвата 99mTc-пертехнетата, который характеризует неорганическую фазу йодного обмена, поскольку в тиреоидные гормоны он не включается. Скорость его концентрации в щитовидной железе отражает состояние кровоснабжения щитовидной железы и проницаемость клеточных мембран, определяющих интенсивность неорганической фазы йодного обмена. Показания к применению: исследование рекомендуется проводить при блокаде щитовидной железы, вызванной применением йодистых и других препаратов, при гипертиреозе, рецидиве зоба после оперативного лечения. 99mTc-пертехнетат вводится внутривенно (≈37 МБк). Техника исследования такая же, как и для йодпоглотительного теста, однако измерения производятся непрерывно в течение 20 мин. При нормальной функции накопление 99mTc-пертехнетата в щитовидной железе до 6%, ~ 271 ~ при гипертиреозе − значительно больше. При гипотиреозе этот тест малоинформативен. Сцинтиграфия щитовидной железы. Применяется 99mTc-пертехнетат (рис 7.5) или 131I-натрий. Принцип метода основан на регистрации распределения тиреотропных РФП. Показания для радионуклидной визуализации щитовидной железы: подозрение на эктопически расположенные элементы тиреоидной ткани, рецидив зоба после консервативного или хирургического лечения, подозрение на злокачественную опухоль в щитовидной железе и поиск метастазов рака щитовидной железы, увеличение размеров щитовидной железы, гипертиреоз. При эктопии и поисках метастазов рака щитовидной железы предпочтение отдается натрия йодиду, меченному 131I. Подготовка та же, что и при исследовании йоднакопительной функции щитовидной железы. Сцинтиграфию с 131I-натрием йодидом выполняют через сутки после приема внутрь РФП активностью до 0,74 MБк. С 99mTc-пертехнетатом выполняют сцинтиграфию через 20 мин после внутривенной инъекции (150-370 кБк на 1 кг массы тела). В норме на сцинтиграммах щитовидная железа расположена на 2-3 см выше яремной вырезки, имеет гомогенную структуру с резко очерченными контурами. Рис. 7.5. Сцинтиграмма щитовидной железы в прямой проекции с 99mTc-пертехнетатом. Размеры железы не увеличены, диффузное равномерное распределение РФП. Латеральный край прямой или выпуклый, по форме напоминает бабочку, но может быть и в виде подковы, площадь около 20 см2. Две доли соединены перешейком. В большинстве случаев правая доля несколько больше левой (на 5-10%). Распределение индикатора на сцинтиграмме относительно равномерное, но в центре долей фиксация РФП может быть более интенсивна, а в перешейке − менее интенсивна. При сцинтиграфии изменения топографического характера проявляются при необычной локализации щитовидной железы, эктопическом зобе. Размеры тиреоидной паренхимы увеличиваются при диффузной гипертрофии и уменьшаются при гипофункции и атрофическом состоянии. При диффузном токсическом зобе щитовидная железа может иметь обычную форму, увеличена в размерах, контуры ее ровные, четкие. Может наблюдаться асимметрия размеров долей железы. Отмечается повышенное накопление РФП в ткани органа. При гиперплазии щитовидной железы с нормальной функцией размеры ее увеличены, но накопление РФП менее интенсивное. Щитовидная железа не визуализируется или слабо визуа~ 272 ~ лизируется при низком захвате йода, например, при гипотиреозе. При остром и хроническом тиреоидите низкое накопление радиоактивного йода сочетается с повышенным захватом 99mTc-пертехнетата, что может быть дифференциально-диагностическим признаком. При загрудинном зобе щитовидная железа локализуется ниже яремной вырезки. Наличие узлов в щитовидной железе является наиболее частым показанием для сцинтиграфии. При наличии узлов важно определить их топографию, количество, величину и их функциональное состояние. При сцинтиграфии «холодные» узлы (с гипофиксацией РФП) выявляются при размерах более 1 см в диаметре. 15-20% таких узлов злокачественны. Вероятность рака щитовидной железы у больных с многоузловым зобом ниже, чем у больных с единичными узлами. «Горячий» узел на сцинтиграмме диагностируется при наличии гиперфункционирующей тиреоидной ткани. «Горячий» узел на фоне нормального изображения тиреоидной ткани может быть при аденокарциноме, а на фоне гипофиксации − при токсической аденоме. Лучевые признаки заболеваний щитовидной железы. Классификация заболеваний щитовидной железы: 1. Аномалии развития: 1.1. Атиреоз. 1.2. Гипоплазия (кретинизм). 1.3. Фрагментация. 1.4. Дистопия. 1.5. Эктопия. 1.6. Кистоз (персистирующий щитоязычный проток). 2. Приобретенные заболевания: 2.1. Гипотиреоз (микседема). 2.2. Зоб (увеличение щитовидной железы). Классификация зоба. 1. По этиологии: 1.1. Компенсаторная гипертрофия (йодная недостаточность, наследственные нарушения биосинтеза, викарное увеличение потребности в гормонах). 1.2. Гиперплазия с избыточной продукцией гормона (болезнь Graves). 1.3. Вторичная гипертрофия (воспалительный, опухолевой или инфильтративный процесс). 2. По конфигурации: 2.1. Диффузный. 2.2. Узловой. 2.3. Смешанный. 3. По функции: 3.1. Гипертиреоидный. 3.2. Эутиреоидный. 3.3. Гипотиреоидный. ~ 273 ~ Гипотиреоз (микседема) развивается вследствие атрофии паренхимы (фолликулов). Различают первичный, как проявление аутоиммунных реакций, и вторичный (центральный), связанный с недостаточной продукцией ТТГ. Йоднакопительная функция снижена − регистрируется постоянное пологое возрастание кривой, вплоть до 48 часов и более. На сцинтиграмме изображение щитовидной железы, как правило, уменьшенных размеров с диффузно сниженным накоплением РФП. Компенсаторный гипертрофический зоб. Наиболее распространенный из этой группы заболеваний – эндемический зоб. Пусковым механизмом является хронический недостаток экзогенного йода с последующим снижением продукции гормонов, что, в свою очередь, стимулирует выработку ТТГ и развитие васкуляризации и гипертрофии фолликулярного аппарата. Эндемический диффузный зоб. Для эндемического диффузного зоба характерно равномерное увеличение щитовидной железы (рис. 7.6). Рис. 7.6. Сцинтиграмма щитовидной железы. Диффузный эндемический зоб: увеличение размеров щитовидной железы, диффузное равномерное распределение РФП. УЗ-картина − признаки гиперплазии щитовидной железы: увеличение долей и сглаженность перехода перешейка в доли. Капсула не уплотнена, эхоструктура ткани мелкоячеистая или среднеячеистая, эхогенность не изменена, нет фиброзной тяжистости. Функциональное состояние щитовидной железы, как правило, эутиреоидное. Антитела к тиреоидным антигенам не определяются. Узловой эндемический зоб. Для узлового эндемического зоба характерна гладкая поверхность железы. При ультразвуковом исследовании определяется гипо- или эхонегативное образование, которое имеет четкие контуры и хорошо визуализируется на фоне однородной мелко - или среднеячеистой эхоструктуры и неизменной эхогенности ткани. Функциональное состояние щитовидной железы не изменено. Йоднакопительная функция характеризуется быстрым захватом РФП – кривая быстро достигает максимума (на 2-4 часу), но выведение гормона обычно не изменено. Сцинтиграфия: форма щитовидной железы обычная или ~ 274 ~ округлая, размеры увеличены, распределение РФП равномерное. Однако при длительном течении паренхима железы приобретает вид перемежающихся участков фиброза и гипертрофии, что на сцинтиграмме проявляется в виде «горячих» узлов. К этой же группе заболеваний относится спорадический зоб, преимущественно связанный с врожденными дефектами ферментных систем: дефект захвата йода, нарушение органической фазы (синдром Pandered), дефект конденсации йодтирозинов в йодтиронины, дефект йод-тиронин-дегалогеназы, нарушения связывания йода и т.д. При большом увеличении щитовидной железы изображение трахеи смещается в переднезаднем направлении. Диффузный токсический зоб (болезнь Graves, гипертиреоз, тиреотоксикоз). Патогенез связан с нарушением регуляции продукции гормонов (происходит их повышенная продукция и ускоренный выброс в кровь). Кривая накопления йода характеризуется быстрым подъемом и снижением. В зависимости от времени пика кривой можно установить степень тяжести тиреотоксикоза: 1. Тяжелая степень − пик кривой приходится на 2-4-6 часов. 2. Средней тяжести − 8-10 часов. 3. Легкая степень − 18-20 часов. Для УЗ-картины при диффузном токсическом зобе наиболее характерны крупноячеистая эхоструктура и диффузное снижение эхогенности ткани железы (рис. 7.7). Рис. 7.7. Эхограмма щитовидной железы с цветным допплеровским картированием. Диффузный токсический зоб: крупноячеистая структура паренхимы и ее гиперваскуляризация. Функциональное состояние щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом характеризуется высокой концентрацией тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и низким уровнем ТТГ. Иммунологические изменения при диффузном токсическом зобе связаны с определением высокого титра тиреоидстимулирующих антител. Сцинтиграфия: форма сохранена или округлая, увеличена вся железа или ее часть (долька), выявляется равномерное диффузно повышенное распределение РФП или наличие «горячих» узлов. Острый гнойный тиреоидит. При УЗИ определяется диффузное снижение эхогенности щитовидной железы, и на этом фоне визуализируется ло~ 275 ~ кальный участок еще более низкой эхогенности без четких контуров. Антитела к тиреоглобулину не определяются. Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). При подостром тиреоидите выявляется быстрая смена гипертиреоидного состояния гипотиреоидным с последующим восстановлением функции железы. При УЗ-диагностике ЩЖ увеличена в размере, эхогенность неравномерно диффузно снижена на фоне мелко- и среднеячеистой эхо-структуры. Наблюдение в динамике (через 5-6 месяцев) выявляет нормализацию эхогенности и возможно обнаружение гиперэхогенности диффузного характера. Йоднакопительная функция замедлена или в пределах нормы. Сцинтиграфия: форма сохранена, размеры увеличены, в зависимости от локализации может регистрироваться диффузное равномерное уменьшение распределения РФП либо «холодный» узел. Аутоиммунные тиреоидиты: зобы Хасимото и Риделя. Как в первом, так и во втором случае происходит аутоиммунная атрофия паренхимы с последующим замещением лимфоидной тканью (зоб Хасимото) или разрастанием фиброзной ткани (зоб Риделя). УЗИ щитовидной железы характеризуется наличием гиперэхогенной капсулы и обилием гиперэхогенных тяжей в ткани железы. При аутоиммунном тиреоидите (фиброзный вариант) капсула не изменена, гиперэхогенная тяжистость представлена незначительно. Функциональное состояние щитовидной железы определяется давностью заболевания и может быть эутиреоидным или гипотиреоидным. УЗИ выявляет диффузное неравномерное снижение эхогенности и изменение эхоструктуры ткани железы за счет участков средней и крупной ячеистости, тяжистости и дилатации сосудов. Капсула железы обычно неравномерно уплотнена (рис. 7.8). Перешеек щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите обычно увеличен. Сцинтиграфическая картина при аутоиммунном тиреоидите пестрая, мозаичная, участки нормального накопления изотопа (131I, 99mТc) чередуются с участками пониженного накопления, что придает контурам ЩЖ размытость, нечеткость. При аутоиммунном тиреоидите с гипертиреозом увеличение содержания Т3 и Т4 менее выражено, а концентрация ТТГ не изменена или имеет незначительную тенденцию к снижению в сыворотке крови. Антитела к тиреоглобулину выявляются и при других заболеваниях щитовидной железы, однако только для аутоиммунного тиреоидита характерен очень высокий титр антител (1:1000 и выше). Высокий титр антител к тиреоглобулину определяется у 30-70% больных аутоиммунным тиреоидитом. ~ 276 ~ Рис. 7.8. Эхограмма щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит: увеличение размеров железы, неравномерное утолщение капсулы по всему периметру (стрелки) и гиперэхогенная тяжистость паренхимы (ромбовидная стрелка). Опухоли щитовидной железы. Наиболее часто встречаются аденомы (рис. 7.9) и аденокарциномы. Новообразования, в свою очередь, подразделяются на гормонпродуцирующие и непродуцирующие, что влияет на йоднакопительную функцию и отображениe «холодных» и «горячих» узлов. Более характерным для злокачественных новообразований является наличие «холодных» узлов и деформация контуров щитовидной железы. Однако в последнее время злокачественные новообразования возникают на фоне гиперплазии щитовидной железы и могут не формировать узловых форм. У больных карциномами при аутоиммунном тиреоидите характерно неравномерное накопление изотопа. Рис. 7.9. Эхограмма щитовидной железы. Аденома железы: гипоэхогенное образование с четкими контурами и однородной структурой (стрелка). При УЗ-диагностике у больных раком щитовидной железы наблюдается неизмененная эхогенность и эхоструктура ткани железы, узел, неоднородный по эхогенности и эхоструктуре, без четких контуров. Форма этого узлового образования сходна в обеих проекциях железы. Нередко имеется значительное увеличение пораженной доли или перешейка. При аутоиммунном тиреоидите обычно отмечается диффузное нарушение эхогенности и эхоструктуры ткани щитовидной железы, и на этом фоне определяют локальные изменения эхогенности, которые имеют различную форму в продольном и поперечном скане. ~ 277 ~ Лимфатические узлы при метастазах в них рака щитовидной железы увеличены более 1 см, форма их округлая, обычно эхогенность снижена, неоднородна, реже − повышена. При КТ в случае небольшой злокачественной опухоли обнаруживается ограниченный низкоплотностной участок с нечеткими контурами в толще щитовидной железы. При больших размерах опухоли отмечаются асимметричное увеличение размеров органа, раздвигание мышц, смещение сосудов, деформация и увеличение трахеи. Плотность ткани железы снижена, структура неоднородная. Контуры опухоли нечеткие. 7.3. Лучевая диагностика заболеваний паращитовидных желез Лучевые методы исследования паращитовидных желез. Для установления диагноза заболевания паращитовидных желез используется следующий алгоритм исследований: 1. Анализ крови на кальций и паратгормон (проба с кальцитонином). 2. Ультразвуковое исследование паращитовидных желез. 3. Сцинтиграфия паращитовидных желез. 4. Рентгенография для выявления признаков паратиреоидной остеодистрофии (рис. 7.10). Рис. 7.10. Рентгенограмма фаланг пальцев кисти. Паратиреоидная остеодистрофия: остеопороз, расщепление коркового слоя без периостальной реакции. При УЗИ паращитовидные железы обнаруживаются у задней поверхности боковых долей щитовидной железы. От щитовидной железы отделены фиброзной капсулой. Могут находиться также вокруг трахеи или проникать глубоко в вещество щитовидной железы. Количество их 3-4, величиной 3-5 мм, имеют более плотную консистенцию, чем щитовидная железа. Сцинтиграфию паращитовидных желез выполняют с 201Tl-хлоридом и 99m 99m Tc-пертехнетатом. Сцинтиграфическое изображение с Tc201 пертехнетатом вычитают из изображения, полученного с Tl-хлоридом. ~ 278 ~ Лучевые признаки заболеваний паращитовидных желез Классификация заболеваний паращитовидных желез. По функциональному состоянию (характеристика): 1.1. Гиперпаратиреоз: (гиперкальциемия после начала терапии диуретиками, повышение уровня кальция и паратгормона в сыворотке (в норме гиперкальциемия приводит к снижению уровня паратгормона), увеличение паращитовидных желез при УЗИ, паратиреоидная остеодистрофия, мочекаменная болезнь). 1.2. Гипопаратиреоз: (понижение уровня кальция и паратгормона в сыворотке, обызвествление мягких тканей, замедление синостозирования). Аденома паращитовидной железы. На сонограммах выявляется как увеличенная паращитовидная железа, сниженной эхогенности, находящаяся между заднелатеральным краем щитовидной железы и общей сонной артерией. Паратиреоидная остеодистрофия. Характеризуется остеопорозом одних участков костей и интенсивным разрастанием эндоста других в виде опухолевидных образований. Наблюдается чаще у женщин в возрасте 20-50 лет. На рентгенограммах выявляются системный остеопороз, придающий структуре кости ноздреватый вид, вздутие костей, дугообразное искривление длинных трубчатых костей, уплощение тел позвонков («рыбьи позвонки»), приводящее к уменьшению туловища. В губчатом веществе кости имеются множественные, чаще всего крупные кистовидные дефекты овальной формы, нечетко отграниченные друг от друга. Корковый слой расщеплен и истончен, костномозговой канал расширен, периостальная реакция отсутствует. Часто наблюдаются зоны просветления Лоозера в виде светлой полосы, расположенной поперечно к длиннику кости на фоне нормальной структуры. Зоны Лоозера это зоны перестройки кости в виде резорбции кости с ее замещением фиброзной тканью. Характерна деформация верхнего конца бедренной кости в виде пастушьей палки. Отмечаются также колоколоподобная деформация грудной клетки, деформация костей таза в виде карточного сердца. 7.4. Лучевая диагностика эндокринных заболеваний поджелудочной железы Лучевые методы исследований и лучевая анатомия поджелудочной железы (см. главу 5). Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы Классификация эндокринных заболеваний поджелудочной железы 1. Сахарный диабет. 2. Ортоэндокринные функционирующие опухоли поджелудочной железы (глюкагонома, инсулинома, соматостатинома, панкреатическая полипептидома). 3. Параэндокринные опухоли (гастринома, вазоактивная интестинальная пептидома), кортикотропинома, паратиренома, опухоли поджелудочной железы с карциноидным синдромом). ~ 279 ~ Сахарный диабет. Ведущим диагностическим критерием сахарного диабета будет концентрация глюкозы в крови и ее изменение при нагрузочном тесте. Данные методов визуализации поджелудочной железы малоинформативны, т.к. в большинстве случаев у больных не выявляется четкая корреляция между морфологическими изменениями поджелудочной железы и тяжестью клинической картины болезни. Учитывая, что большинство островковых клеток расположено в хвосте поджелудочной железы, можно отметить, что даже обширные разрушения других отделов железы могут не приводить к развитию заболевания. Глюкагонома – глюкагонсекретирующая опухоль, развивающаяся из αклеток островков поджелудочной железы. Опухоль чаще бывает крупной, солидной, одиночной и располагается в теле или хвосте, редко – в головке поджелудочной железы. В диагностике глюкагономы используются следующие методы: 1. УЗИ, РКТ, МРТ поджелудочной железы (рис. 7.11). Рис. 7.11. Рентгеновская компьютерная томограмма поджелудочной железы. Глюкагонома: объемное образование в области хвоста поджелудочной железы гиподенсивной структуры (стрелка). 2. Суперселективная ангиография с одновременным забором проб крови (для определения уровня глюкагона) из правой печеночной вены до и после внутриартериальной стимуляции белковыми препаратами различных отделов поджелудочной железы. Инсулинома. Инсулинома развивается из инсулинсекретирующих βклеток и является наиболее частой причиной гипогликемической болезни, обусловленной органическим гиперинсулинизмом. После клинико-лабораторной верификации органического гиперинсулинизма проводится дифференциальная диагностика его вариантов, для чего используются: 1. РКТ позволяет выявить инсулиному не более чем у 50% больных, а при диаметре опухоли менее 1,0 см – у 25%. ~ 280 ~ 2. МРТ, спиральная РКТ и эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы выявляют опухоль у 80-90% больных. 3. Суперселективная ангиография поджелудочной железы (исследование ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) в сочетании с забором проб крови из ветвей воротной вены до и после стимуляции кальцием для определения в ней иммунореактивного инсулина – помогают уточнить локализацию инсулиномы и дифференцировать ее с гиперплазией β-клеток у 100% больных. На ангиограммах инсулинома определяется как образование с наличием мелких патологических сосудов и несколько более интенсивным накоплением контрастного вещества, по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы. Процедура забора проб крови для определения иммунореактивного инсулина и С-пептида выполняется одновременно с проведением селективной артериографии поджелудочной железы. Соматостатинома. Соматостатинома – редкая опухоль поджелудочной железы, которая, кроме избыточного количества соматостатина, секретирует также другие пептидные гормоны. Диагностика: 1. Десятикратное и более повышение уровня соматостатина в крови, снижение уровня гликогена и инсулина в крови. 2. Проба с нагрузкой толбутамолом. При соматостатиноме преимущественно повышается концентрация соматостатина в крови. 3. Топическая диагностика с помощью УЗИ, РКТ, МРТ и дуоденоскопии. Панкреатическая полипептидома. Панкреатическая полипептидома в большинстве случаев – доброкачественная опухоль, секретирующая панкреатический полипептид и локализующаяся преимущественно (93%) в головке поджелудочной железы. Повышение уровня панкреатического полипептида в плазме может быть обусловлено панкреатической полипептидомой. Базальный уровень панкреатического полипептида в плазме не превышает 60 пмоль/л. Соматостатин и глюкоза снижают секрецию панкреатического полипептида, а голод, физическая нагрузка и острая гипогликемия заметно стимулируют. Диагностика: исследование уровня панкреатического полипептида после стимуляции белковым завтраком или внутривенным введением секретина − в крови обнаруживается его повышение в десятки и сотни раз. УЗИ, РКТ, МРТ показывают наличие объемного образования в головке поджелудочной железы. 7.5. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников Лучевые методы исследований надпочечников. Первичным методом лучевого исследования надпочечников является УЗИ. Надпочечники лоцируются со стороны передней, задней и боковой поверхностей. Надпочечники не всегда удается лоцировать (в 70-80%). Корковое вещество имеет эхоген~ 281 ~ ность как у печени, мозговое – гипоэхогенно. Структура мелкозернистая (рис.7.12). Рис. 7.12. Эхограмма правого надпочечника. Гиперэхогенное образование в области верхнего полюса почки (стрелки). КТ. КТ отображает нормальные надпочечники и их патологические образования размером от 5 мм благодаря хорошему контрасту, который создает окружающий забрюшинный жир. Толщина ножки надпочечника < 10 мм. Показатели плотности (без контрастного усиления) – 25-40 HU. Надпочечники расположены в области верхнего полюса почек. Левый имеет округлую форму, правый – пирамидальную. Размеры: основание до 11-17 мм, высота левого – 17-25 мм, правого – 18-29 мм. МРТ (рис. 7.13). Характеристика размеров надпочечника идентична КТ-исследованию. Характеристики МР-сигнала нормального надпочечника: T1 – слабо гипоинтенсивный, по отношению к печени, T1 с подавлением жира – изоинтенсивный; T2 – гипоинтенсивный, T2 с подавлением жира – гиперинтенсивный. Сцинтиграфия надпочечников после внутривенного введения 99mTcMIBG (метайодбензилгуанидина), который накапливается адренергической тканью. Сцинтиграфия надпочечников позволяет обнаружить (или исключить) экстраадреналовые локализации феохромоцитом и метастазы, выявляет рецидивы после удаления опухоли надпочечника. Сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестеролом. Холестерол является исходным продуктом для синтеза гормонов коры надпочечников. Перед исследованием необходимо заблокировать щитовидную железу стабильным йодом. Супрареносцинтиграфия с 131I-холестеролом показана для исследования больных болезнью Иценко-Кушинга, а также для диагнос- ~ 282 ~ Рис. 7.13. Магнитнорезонансная томограмма Т1-режим – срез на уровне надпочечников. Левый надпочечник указан стрелкой. тики гормонально-активных опухолей надпочечников (кортикостером), при гиперальдостеронизме и, в том числе, при обнаружении гиперкортицизма после двухсторонней адреналэктомии. Лучевые признаки заболеваний надпочечников. Классификация заболеваний надпочечников: 1. По функциональному состоянию (характеристика): Недостаток гормонов: Острая недостаточность (надпочечниковый криз). Хроническая недостаточность (болезнь Аддисона, при пангипопитуитаризме, гипоальдостеронизм). 2. Избыточная продукция гормонов: 2.1. Коркового слоя (синдром Иценко- Кушинга, альдостеронизм, адреногенитальный синдром, вирилизирующие опухоли, феминизация, пирогенный рак). 2.2. Мозгового слоя (феохромоцитома, симпатобластома, нейробластома, ганглионеврома). Болезнь Аддисона. Эндокринная болезнь, обусловленная двусторонним поражением коры надпочечников с выключением или уменьшением продукции ее гормонов. Рентгенологически со стороны надпочечников в отдельных случаях обнаруживают участки обызвествлений, а в легких − признаки перенесенного туберкулеза. Синдром Иценко-Кушинга. Диагностика. Суточная экскреция свободного кортизола > 100 мкг. Ночная дексаметазоновая проба с уровнем кортизола в плазме > 70 мкг/л. Определяют исходный уровень АКТГ в плазме, затем проводят пролонгированную дексаметазоновую пробу с определением уровня кортизола в плазме и свободного кортизола в моче. При опухолях надпочечников никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции кортизола, АКТГ в крови не обнаруживается. При синдроме эктопической секреции АКТГ дексаметазон не вызывает угнетения секреции кортизола, уровень АКТГ в крови повышен. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) – заболевание, обусловленное избыточной продукцией альдостерона вследствие опухоли или гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. При УЗИ, КТ определяет~ 283 ~ ся увеличение одного надпочечника (за счет альдостеромы) или двусторонняя гиперплазия надпочечников. При неоднозначных результатах прибегают к МРТ или сцинтиграфии надпочечников с 131I-холестеролом. Если же и в этом случае диагноз не ясен, проводят двухстороннюю катетеризацию надпочечниковых вен (если уровень альдостерона различается менее чем в два раза, вероятен диагноз гиперплазии). Адреногенитальный синдром (врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников) – врожденное нарушение синтеза гормонов в коре надпочечников, в результате которых развивается избыточная продукция андрогенов. Наиболее часто наблюдаемый ферментный дефект – недостаточность 21-гидроксилазы, вследствие чего снижается синтез кортизола. Компенсация функции коры надпочечников на нижней границе нормы обеспечивается повышенной секрецией АКТГ, которая приводит к гиперпродукции андрогенов, прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, угнетающих активность альдостерона (солезадерживающее действие на уровне почечных канальцев). Первичное обследование выявляет снижение кортизола, повышение кортикотропина и тестостерона в плазме, повышение суточной экскреции 17-кетостероидов. Дексаметазоновая проба приводит к снижению уровня кортикотропина и 17-кетостероидов > 50%. Ультразвуковое исследование и сцинтиграфия выявляют гиперплазию обоих надпочечников. В случае неэффективности этих методов используют КТ или МРТ. Опухоли надпочечника. Могут быть доброкачественными и злокачественными. Обзорная рентгенография имеет ограниченное значение. В отдельных случаях могут быть видны кальцинаты в области надпочечников. При экскреторной урографии может быть обнаружено изменение положения почки. При больших опухолях надпочечника наблюдается смещение почки книзу, деформация верхних чашек, а нередко и лоханки. На ангиограммах выявляют скопления различной формы и величины пятен контрастного вещества в области опухоли (аденома коры надпочечников, феохромоцитома). Рис. 7.14. Рентгеновская компьютерная томограмма – срез на уровне надпочечников. Аденома правого надпочечника (стрелка). УЗИ может визуализировать опухоли в надпочечниках размером более 2-3 см. УЗИ менее чувствительно, специфично и точно, чем КТ, выявляющая ~ 284 ~ опухоли надпочечника величиной 0,5-1 см и более. Основным КТ-признаком поражения надпочечника является увеличение его размеров (рис. 7.14). МРТ-исследование позволяет выявлять очаги гипо-, изо- или гиперинтенсивного МР-сигнала увеличенного надпочечника (например, на T2взвешенных изображениях МР-сигнал понижен при феохромоцитомах) или очага гипо- или гиперинтенсивного МР-сигнала (участок обызвествления, перераспределение жира, липома). Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников используется МРТ с усилением (контрастированием): 1. Аденомы показывают медленное увеличение сигнала, которое обычно возвращается к первоначальному уровню к 10 минуте после введения контрастного вещества. 2. Большинство злокачественных опухолей все еще показывает интенсивное накопление после 15 минуты. Кроме того, могут использоваться T1-ВИ, показывающие сигнал жировой ткани (спад сигнала) в доброкачественных образованиях. Аденома коры надпочечников. Гормонально-активная аденома, происходящая из клеток коры надпочечника, проявляется его увеличением и возможным обызвествлением. Форма аденом, выявляемых при УЗИ, КТ, МРТ, чаще круглая. Феохромоцитома. Гормонально-активная опухоль, происходящая из зрелых клеток хромаффинной ткани, чаще из мозгового вещества надпочечников. Клинически проявляется внезапно наступающими приступами пароксизмальной гипертонии, тахикардии и сильной головной боли. Патогномоничным признаком является обнаружение высокого содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина) в крови и в моче, суточной или собранной в течение нескольких часов после криза. Лучевая картина феохромоцитомы мозгового слоя надпочечника не отличается от таковой при опухолях коры надпочечника (см. Опухоли надпочечника). В 90% случаев опухоль удается обнаружить при КТ. При КТ феохромоцитома имеет вид округлого, с четкими контурами образования в проекции надпочечника. Изображение самого надпочечника может отсутствовать или быть деформированным. Степень негомогенности структуры опухоли различна в зависимости от процессов некротизации и гиалиноза стромы, от которой зависит и плотность. Неоднородные по структуре опухоли встречаются в 70% случаев, участки обызвествления в опухоли встречаются в 60% случаев. К другим методам относится сцинтиграфия с 131I-метайодбензилгуанидином и селективная ангиография с определением регионального содержания катехоламинов. Большую помощь в диагностике оказывает ангиография надпочечника. Характерные признаки: надпочечниковая артерия расширена и становится видимой на ангиограмме (в норме из-за малого калибра сосуда, который равен менее 1 мм, он не виден); скопления контрастной жидкости в виде бесформенных, разнопетлистых сеток, напоминающих обрывки сосудов, располагающихся вне тени почки. ~ 285 ~ Рак коры надпочечника. При УЗИ, КТ, МРТ выявляется картина опухоли надпочечника, как правило, больших размеров и неоднородной структуры. Характерно наличие гиперфункции коры надпочечников. Метастатическое поражение надпочечников. Визуализация при этом виде патологии имеет особое значение, так как у большинства больных клинические признаки метастазов в надпочечники длительное время отсутствуют. Метастазы в надпочечники при УЗИ, КТ, МРТ проявляются изменением формы надпочечника, наличием в его проекции новообразования. Небольших размеров метастазы имеют гомогенную структуру. По мере роста и увеличения размеров надпочечник приобретает округлую форму, структура его становится негомогенной. ~ 286 ~ ГЛАВА 8. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В диагностике заболеваний и повреждений головного и спинного мозга лучевые методы имеют ведущее значение, так как являются основными прижизненными способами визуализации структуры головного и спинного мозга. Показаниями к лучевому исследованию головного мозга служат клинические признаки травматических повреждений, нарушений мозгового кровообращения, опухолевых, воспалительных заболеваний, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. Лучевое исследование позвоночника и спинного мозга показано для оценки состояния межпозвонковых дисков, костей, спинного мозга при врожденных аномалиях, травматических повреждениях, воспалительных, опухолевых, дегенеративно-дистрофических заболеваниях. 8.1. Методы лучевой диагностики центральной нервной системы Методы лучевых исследований черепа и головного мозга. КТ и МРТ. Методами первичной визуализации головного мозга являются КТ и МРТ (рис. 8.1– 8.8). Возможности КТ при исследовании головного мозга: 1. Изображаются кости, мягкие ткани и патологические изменения в них. 2. Дифференцируются серое и белое вещество, ликворные пространства головного мозга. 3. Визуализируется большинство патологических образований в головном мозге. Недостатки КТ: артефакты от костей ограничивают выявление очаговых изменений в задней черепной ямке и в базальных отделах мозга. Возможности МРТ: 1. Обеспечивает лучший, чем КТ, контраст между интракраниальными патологическими образованиями и мозговой тканью. 2. Получение изображения в любых плоскостях. 3. Отсутствие артефактов от костей. 4. Визуализация сосудов: МРТ – ангиография без контрастирования сосудов шеи и сосудов основания головного мозга. Недостатки МРТ: уступает КТ в визуализации изменений костей черепа, внутричерепных обызвествлений и свежеизлившейся крови, МРТ противопоказана при наличии металлических предметов (магнитных материалов). Для выявления нарушений мозгового кровообращения в остром периоде ишемического инсульта применяются перфузионная и диффузионная МРТ. ~ 287 ~ 5 1 2 3 2 4 а б Рис. 8.1. Магнитно-резонансные и компьютерная томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б), компьютерная томограмма (в). Поперечные срезы на уровне основания черепа – верхней части большого затылочного отверстия. 1 -сошник; 2 - затылочная кость; 3 - продолговатый мозг; 4 мозжечок; 5 -гайморовые пазухи. Норма. в 2 3 6 1 5 4 3 а 2 б Рис. 8.2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень моста – нижней части орбит, 4-го желудочка. 1 - височная доля; 2 - червь мозжечка; 3 - полушарие мозжечка; 4 - 4-й желудочек; 5 - мост мозжечка; 6 – глазное яблоко. Норма. ~ 288 ~ Рис. 8.3. Компьютерная томограмма головного мозга. Уровень нижних отделов латеральной ямки большого мозга, 4-го желудочка. 1 - спинка турецкого седла; 2 - латеральная ямка большого мозга; 3 - околоселлярная цистерна; 4 - мост головного мозга; 5 - 4-й желудочек. Норма. 2 1 4 3 5 1 2 6 5 3 4 а б Рис. 8.4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Уровень нижних отделов боковых желудочков. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень лобных пазух – 3-го желудочка – треугольников боковых желудочков. Лобные доли, область подкорковых ядер, затылочные доли. Латерально-височные доли. 1 - лобные пазухи; 2 - лобные доли; 3 – 3-й желудочек; 4 - треугольники боковых желудочков; 5 - таламус; 6 - головка хвостатого ядра. Норма. Рис. 8.5. Компьютерная томограмма головного мозга. Уровень нижних отделов боковых желудочков. 1 - передние рога боковых желудочков; 2 - задние рога боковых желудочков; 3 - таламус; 4 - 3-й желудочек. Норма. ~ 289 ~ 1 4 3 2 7 62 3 4 5 8 б а Рис 8.6. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень тел боковых желудочков. Впереди верхняя часть лобных пазух, далее - лобные доли, область подкорковых ядер, затылочные доли. В центре – боковые желудочки: передние рога – тело – верхняя часть треугольника и задних рогов. Вдавления в задней части тел обусловлены таламусом. Латерально верхняя часть височных долей. 1 - лобная доля; 2 - передний рог бокового желудочка; 3 - тело бокового желудочка; 4 - треугольник бокового желудочка; 5 - валик мозолистого тела; 6 -мозолистое тело; 7 - продольная щель; 8 - затылочная доля. Норма. Рис. 8.7. Компьютерная томограмма головного мозга. Уровень центральных частей боковых желудочков мозга. 1 - центральная часть бокового желудочка; 2 - продольная щель; 3 - лобная доля; 4 - белое вещество полушарий головного мозга; 5 – затылочная доля. Норма. 2 3 4 1 5 ~ 290 ~ 4 1 2 4 5 4 а б Рис 8.8. Магнитно-резонансные и компьютерная томограммы головного мозга. Уровень над боковыми желудочками. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б), компьютерная томограмма (в). Поперечные срезы, уровень верхней части лобных долей и теменных долей, выше тел боковых желудочков. 1 продольная щель; 2 - лобная доля; 3 - теменная доля; 4 - борозды конвекситальной поверхности головного мозга; 5 - белое вещество полушарий большого мозга. Норма. 3 в Перфузионная МРТ основана на изменении магнитных свойств мозговой ткани в процессе пассажа через нее болюса парамагнитного КС в зависимости от параметров перфузии. Перфузионная МРТ выявляет изменения кровотока в головном мозге. Параметры перфузии оцениваются в сравнении с симметричными участками головного мозга, поэтому метод чувствителен только к асимметричным и регионарным нарушениям перфузии. Перфузионная МРТ требует высокоскоростной МРТ, так как необходимо получить серию изображений в течение 1-2 мин. Диффузионная МРТ визуализирует распределение коэффициента диффузии воды в тканях мозга, который изменяется при патологических процессах. Магнитно-резонансная спектроскопия способна исследовать метаболические процессы в тканях головного мозга, в клинической практике она применяется редко из-за низкой чувствительности, трудностей точной локализации поражений. Как при КТ, так и при МРТ, применяют контрастные средства для улучшения визуализации при опухолях, воспалительных и дегенеративно~ 291 ~ дистрофических заболеваниях головного мозга, подозрении на сосудистые заболевания. Краниография (рентгенография черепа) утратила значение первичного метода визуализации с появлением КТ. Диагностическое значение краниографии сохранилось при выявлении болезней и повреждений костей черепа, инородных тел (рис. 8.9). Рис. 8.9. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. В проекции затылочной доли головного мозга инородное тело очень высокой интенсивности с формой, соответствующей пуле. При болезнях головного мозга краниография позволяет выявить косвенные признаки (рис. 8.10): 1. Вторичные изменения костей черепа (чаще при опухолях в области турецкого седла). 2. Массивные внутричерепные обызвествления. 3. Дислокацию срединных структур, которая распознается по смещению обызвествленной шишковидной железы. Рис. 8.10. Прицельная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Определяется неоднородная интенсивная тень с четкими контурами в области турецкого седла (стрелка). Рентгенологические признаки обызвествления гипофиза. Ангиография головного мозга показана при артериальных аневризмах, артериовенозных мальформациях, стенозах позвоночных артерий, используется при эмболизации и других интервенционных процедурах. УЗИ для получения изображения головного мозга применяется у детей раннего возраста для исследования через роднички. После закрытия родничков такое исследование становится невозможным. У взрослых применяют одномерную эхографию (эхоэнцефалографию) для определения срединного ~ 292 ~ поражения структур мозга, что помогает выявить объемные поражения головного мозга (но возможности КТ и МРТ существенно больше). УЗИ с ЦДК обеспечивает информацию о степени стеноза, морфологии и составе бляшек в области каротидной бифуркации и проксимальных отделов сонных артерий. Методы радионуклидных исследований. Эти технологии дают возможность получения диагностической информации о функциональном состоянии головного мозга, что недоступно другим методам визуализации. Вместе с тем, возможности в исследовании морфологической структуры у радионуклидных методов меньше, чем у КТ и МРТ. ОФЭКТ с липофильным РФП (церетек − 99mТс-эксаметазим). Этот РФП проникает через гематоэнцефалический барьер из крови в головной мозг пропорционально величине кровотока в данной области. Максимальный захват составляет около 5% от введенной радиоактивности и достигается в течение первой минуты после инъекции. До 15% церебральной радиоактивности удаляется из головного мозга ко второй минуте после инъекции, после чего в течение последующих 24 часов потеря радиоактивности связана лишь с физическим распадом радионуклида. Величина кровотока соответствует активности метаболических процессов ткани мозга. Используется для выявления ишемических поражений головного мозга, депрессии, шизофрении, болезни Альцгеймера. При этих заболеваниях ухудшается перфузия крови в участках поражений головного мозга (рис. 8.11). а б в 99m Рис. 8.11. ОФЭКТ головного мозга с Тс-эксаметазимом. Поперечные сканы: а – норма; б – ишемический инсульт (снижение мозгового кровотока в правом полушарии головного мозга); в – болезнь Альцгеймера (снижение кровотока в обеих полушариях головного мозга). ПЭТ выполняется с позитрон излучающими РФП. Чаще всего используется флюородеоксиглюкоза (18F−период полураспада 110 мин), вода (15О − период полураспада 2 мин). Глюкоза и кислород аккумулируются в головном мозге соответственно метаболической активности. Метод позволяет получать локально данные о кровотоке и биохимическую информацию, что улучшает диагностику при опухолях, нарушениях мозгового кровообращения, эпилепсии, травмах. Методы лучевых исследований позвоночника и спинного мозга При исследовании позвоночника в качестве первичного метода применяется рентгенография. Рентгенография позволяет оценить форму, положение и структуру позвонков, отростков, дуг. По косвенным признакам возможно определение со~ 293 ~ стояния межпозвонковых дисков, мягких тканей. Ограничение рентгенографии: малочувствительна к потере губчатого вещества тел позвонков из-за массивных мягких тканей в грудной клетке и поясничном отделе позвоночника. Функциональная рентгенография (снимки в крайних физиологических положениях, обычно сгибания и разгибания) дает возможность уточнить патологическую подвижность в вертебральных сегментах или их фиксацию. Остеосцинтиграфия применяется как первичный метод при поисках метастазов в позвоночник, служа ориентиром для рентгенографии, КТ или МРТ. КТ способна давать более детальную информацию об очаговых поражениях позвонков, чем рентгенография, а также показывает поражения в межпозвонковых дисках. Но КТ уступает рентгенографии и продольной томографии в изображении подхрящевых замыкающих пластинок тел позвонков и в оценке высоты межпозвонковых дисков. КТ имеет ограниченный обзор (не более трех вертебральных сегментов), больший объем исследований связан со значительным возрастанием дозовой нагрузки. 1 а б Рис. 8.12. Магнитно-резонансные томограммы грудного отдела позвоночника. Т1ВИ (а) и Т2-ВИ (б) грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Видны тела позвонков правильной формы (1), межпозвонковые диски (фигурная стрелка) с обычной гидрофильностью (светло серые). В просвете дурального мешка – спинной мозг в виде более тёмной полосы равномерной ширины. Норма. МРТ является методом выбора при визуализации спинного мозга (рис. 8.12): ~ 294 ~ 1. Превосходит КТ за счет более широкого обзора позвоночника, возможности получения изображения в любой проекции, хорошо отображается костный мозг в телах позвонков и его патологические изменения. 2. Показывает высоту межпозвонковых дисков, визуализируются диски с дифференцировкой их структуры (пульпозное ядро и фиброзное кольцо). 3. Дает изображение паравертебральных мягких тканей и всех структур позвоночного канала и является единственным неинвазивным методом визуализации, позволяющим обнаружить поражения, не изменяющие толщину и форму спинного мозга. Гиперостозы, костные секвестры, обызвествления мягких тканей лучше выявляются при КТ. КТ и МРТ почти полностью вытеснили дискографию − введение КС непосредственно в межпозвоночный диск под контролем рентгеноскопии или КТ. Миелография также почти полностью заменена МРТ. При миелографии в субарахноидальное пространство спинного мозга вводится неионное водорастворимое КС. Миелография способна выявлять объемные образования, изменяющие субарахноидальное пространство по дефектам наполнения и сужения контрастного столба. Основной недостаток метода − инвазивность. 8.2. Травмы черепа и головного мозга Краниография выявляет переломы костей черепа. Переломы костей черепа. Линейные переломы (трещины) костей свода черепа возникают в месте приложения силы. Перелом определяется как полоска просветления, местами раздваивающаяся (рис. 8.13). Рис. 8.13. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяются линии перелома в теменновисочной области (стрелки). Линейный перелом теменно-височной области. Наблюдаются также вдавленные, дырчатые и оскольчатые переломы. Характерным признаком вдавленного перелома является наличие локального участка повреждения костей свода черепа с внедрением костных отломков в его полость (рис. 8.14). ~ 295 ~ Рис. 8.14. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяется внедрение костных отломков в полость черепа в области лобной кости (стрелка). Вдавленный перелом лобной кости. Оскольчатые переломы характеризуются образованием множества костных фрагментов и трещин. Вдавленные переломы небольших размеров, сопровождающиеся внутричерепным смещением отломков и образованием костного дефекта, называются дырчатыми. Являются типичными для огнестрельных и неогнестрельных ранений. Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением линейных переломов костей свода. Соответственно клиническим и рентгенографическим признакам производят рентгенограммы передней, средней или задней черепных ямок. Повреждения головного мозга. В основном, тяжесть травмы и лечебная тактика обусловлена повреждением мозга, а не переломами. Отсутствие переломов не исключает тяжелых внутричерепных повреждений. В связи с этим, первичным методом визуализации при черепно-мозговой травме является КТ. КТ имеет преимущества: 1. Высокая чувствительность к скоплениям свежей крови с образованием свертков. 2. Возможность исследования пациентов с системами жизнеобеспечения (ограничена при МРТ из-за магнитных полей). КТ позволяет выявить все повреждения головного мозга, требующие хирургического лечения. На компьютерных томограммах зона свежего кровоизлияния имеет повышенную плотность, положение, величина и форма ее зависят от источника и локализации кровотечения (рис. 8.15). ~ 296 ~ Рис 8.15. Компьютерная томограмма головного мозга. В периферических отделах лобного полюса справа (верхняя лобная извилина) определяется гиперденсивный участок (стрелка) с отеком белого вещества со смещением переднего рога правого желудочка кзади. Черепно-мозговая травма: ушиб мозга в области верхней лобной извилины справа. Из-за отека мозговой ткани вокруг кровоизлияния определяется гиподенсивная зона. Интенсивность тени гематомы в первые 3 дня после травмы усиливается с последующим уменьшением и исчезновением в течение 2-3 недель. В хроническую стадию (от 1 месяца до нескольких лет) определяется снижение плотности в области гематомы. На МРТ в острый период (до 24 часов) на Т1-взвешенном изображении центр гематомы является изоинтенсивным и выражено гипоинтенсивным на Т2-взвешенном изображении (дезоксигенация сгустка – образуется парамагнитный дезоксигемоглобин). Прилежащие участки мозгового вещества из-за отека при МРТ в Т1-взвешенном изображении гипоинтенсивны, а в Т2взвешенном изображении гиперинтенсивны. В подострый период (от нескольких дней до месяца) центр гематомы изоинтенсивен на Т1-взвешенном изображении и умеренно гипоинтенсивен на Т2-взвешенном изображении. Периферические участки гиперинтенсивны на Т1-взвешенном и Т2взвешенном изображениях (превращение дезоксигемоглобина в метгемоглобин через 3-4 дня). Окружающая зона отека изоинтенсивна на Т1взвешенном и гиперинтенсивна на Т2-взвешенном изображениях. В хроническую стадию центральные участки гиперинтенсивны в Т1- и Т2-режимах (внеклеточный лизированный метгемоглобин из эритроцитов – от нескольких месяцев до года). Периферические участки гиперинтенсивны в Т1- и Т2режимах. Постепенно всю зону гематомы заполняет гемосидерин (изоинтенсивный на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивный на Т2взвешенном изображении). Ушибы мозга. Локализованные травматические внутричерепные повреждения представляют собой очаги контузионного характера с отеком и кровоизлияниями или без них, или же являются гематомами в чистом виде. Травматические гематомы редко локализуются в базальных отделах мозга и часто носят множественный характер. 8.3. Заболевания головного мозга Сосудистые заболевания головного мозга. Острое нарушение мозгового кровообращения встречается наиболее часто среди сосудистых заболева~ 297 ~ ний головного мозга. В острой стадии главная задача визуализации − отличить геморрагический инсульт от ишемического. В качестве первичного метода используют КТ. КТ показывает наличие кровоизлияния уже в ранние сроки, что имеет значение в определении тактики лечения (антикоагулянтная терапия показана при ишемических инсультах и противопоказана при геморрагических). Если имеется несоответствие данных КТ и клинической картины, показана МРТ, включая перфузионную и диффузионную МРТ, а также МРТ ангиографию. Ишемические инсульты. Необходимо определять три фазы ишемических инсультов: острую, подострую и хроническую. КТ недостаточно чувствительна в острую фазу ишемического инсульта (первые несколько часов), через 6-8 часов выявляется гиподенсивная зона с нечеткими контурами. В 1520% в течение 24-48 часов могут определяться гиперденсивные геморрагические включения в зону инфаркта мозга (рис. 8.16). Рис 8.16. Компьютерная томограмма головного мозга. Отмечается снижение плотности в левой лобно-височно-теменной области (стрелки). Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Сглажены борозды левого полушария головного мозга. Ишемический инсульт (подострая фаза) в левой лобно-височнотеменной области. МРТ более чувствительна: 80% ишемических инсультов выявляются в течение первых 12 часов. Особенно чувствительны к нарушениям кровотока в головном мозге перфузионная и диффузионная МРТ, которые позволяют обнаружить их уже с первых минут инсульта. Демонстрируют, помимо зоны инфаркта (цитотоксический отек), зону обратимых изменений с риском развития ишемии, в которой снижен коэффициент диффузии или объем церебрального кровотока. В области инфаркта диффузионная МРТ показывает гиперинтенсивный сигнал из-за уменьшения диффузионного коэффициента вследствие отека (рис. 8.17). Зона отека в Т2-взвешенном изображении определяется как гиперинтенсивная. Через 3-5 дней отек становится более выраженным, и границы инфаркта опознаются четче. Обширный инфаркт может вызвать набухание мозга и привести к смещению срединных структур. На определенных этапах (2-3 недели) область инфаркта может быть изоинтенсивной, так как отек исчезает, уменьшается и объемное воздействие. В хроническую фазу через 1-2 месяца образуется постинфарктная киста. ~ 298 ~ а б Рис. 8.17. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень верхней части тел боковых желудочков. Справа перивентрикулярно в нижне-медиальной части теменной доли имеется участок гипоинтенсивный на Т1-ВИ, умеренно гиперинтенсивный на Т2-ВИ (стрелки). Ишемический инсульт в острой фазе в правой теменной доле. Внутримозговые кровоизлияния. КТ позволяет диагностировать практически все внутричерепные кровоизлияния. Свежее кровоизлияние характеризуется высокой плотностью. В течение первых дней вокруг гематомы появляется зона отека. Острая мозговая гематома наблюдается в течение нескольких дней (рис. 8.18). Рис. 8.18. Компьютерная томограмма головного мозга. Справа в височной доле определяется участок неоднородно повышенной плотности (стрелка). Срединные структуры смещены влево. В третьем и боковых желудочках определяется гиперденсивное содержимое. Конвекситальные борозды головного мозга справа сглажены. Острая мозговая гематома справа в височной доле. Подострая гематома длится 1-2 недели. Плотность гематомы уменьшается от периферии к центру. После этого она переходит в хроническую стадию. По истечении двух месяцев гематома становится гиподенсивной и образуется постгеморрагическая киста. В первые несколько часов после кровоизлияния в головной мозг в Т1взвешенном изображении сверток крови изоинтенсивен, а в Т2-взвешенном изображении гиперинтенсивен из-за воды, содержащейся в свертке крови (рис. 8.19). ~ 299 ~ А б Рис. 8.19. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень тел боковых желудочков. В правой теменной доле имеется неправильной формы жидкостное образование с нечеткими контурами, дающее изоинтенсивный и слабо повышенный сигнал на Т1-ВИ, повышенный сигнал на Т2-ВИ (черные стрелки). Вокруг образования зона отека: сниженный сигнал на Т1-ВИ, значительно повышенный – на Т2-ВИ (белые стрелки). Острая мозговая гематома в правой теменной доле. В подострой фазе через 3-5 дней образуется метгемоглобин в месте кровоизлияния, и магнитный сигнал в Т1- и Т2-взвешенных изображениях прогрессивно увеличивается. В хроническую фазу гемосидерин обусловливает увеличение интенсивности в Т2–взвешенном изображении (рис. 8.20). А Б Рис. 8.20. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень нижней части тел боковых желудочков – 3-го желудочка. Справа в области подкорковых ядер имеется неправильной формы жидкостное образование, дающее повышенный сигнал на Т2-ВИ и сниженный на Т1-ВИ (стрелки). Гематома в наружной части области подкорковых ядер справа (хроническая фаза). Субдуральная гематома. Острая субдуральная гематома видна на КТ как гиперденсивное образование между костями и поверхностью головного мозга. Смещается и деформируется вследствие компрессии боковой желудочек на стороне поражения. Зона отека в головном мозге, в отличие от внутримозговых гематом, отсутствует (рис. 8.21). ~ 300 ~ Рис. 8.21. Компьютерная томограмма головного мозга. Над левым полушарием головного мозга имеется серповидная полоска сечением 1,7 см неоднородной структуры за счет участков гиперденсивной плотности до 65 HU (стрелки). Левый боковой желудочек сдавлен. Левосторонняя субдуральная гематома (острая фаза). В подострой фазе (через 1-3 недели) плотность гематомы в КТ изображении снижается и становится близкой по интенсивности головному мозгу. Через три недели субдуральная гематома становится хронической. Для этой стадии характерна низкая плотность гематомы, по данным КТ, но плотность может усиливаться при повторных кровоизлияниях. В подострой и хронической фазах субдуральной гематомы МРТ обладает большей чувствительностью чем КТ. Экстрадуральная гематома имеет двояковыпуклую форму, в отличие от фигуры полумесяца, характерной для субдуральной гематомы. Экстрадуральная (эпидуральная) гематома обычно характерна для травм с переломом костей черепа. КТ является методом выбора при лучевом исследовании при экстрадуральной гематоме (рис. 8.22). б а Рис. 8.22. Компьютерные томограммы головы: а - костное окно, б - тканевое окно; а) линейные разряжения костной структуры внутренней и наружной пластинок лобной кости слева с захождением отломков. Перелом лобной кости (стрелка); б) над левой лобной долей определяется линзовидная полоска неоднородно сниженной плотности (30-40 HU) 37×43×13 мм. Полоска ограничена от ткани мозга уплотненной твердой мозговой оболочкой. Эпидуральная гематома слева (хроническая фаза). КТ показывает изменения, связанные с наличием крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, а также переломы костей черепа. ~ 301 ~ Субарахноидальные кровоизлияния. КТ обладает высокой чувствительностью к ним: свежеизлившаяся кровь в бороздах, щелях и цистернах обнаруживается в первые сутки у 90% больных (рис. 8.23). Рис. 8.23. Компьютерная томограмма головного мозга. В субарахноидальных пространствах больших полушарий гиперденсивное содержимое (стрелка). Срединные структуры не смещены. Острое субарахноидальное кровоизлияние. После 3 дней чувствительность КТ резко падает вследствие рассасывания крови. Если свойственная ей высокая плотность выявляется в субарахноидальных пространствах в более поздние сроки, нужно иметь в виду рецидив кровоизлияния. МРТ ненадежна в выявлении острого субарахноидального кровоизлияния, но длительно документирует бывшее субарахноидальное кровоизлияние, визуализируя отложения гемосидерина в мягкой мозговой оболочке. Сразу вслед за КТ обычно выполняют AГ. АГ позволяет: 1. Надежно визуализировать аневризмы и ангиоспазм, помогая планировать терапию. 2. Обнаружить признаки разрыва аневризмы. 3. Выявить артериовенозные мальформации, опухоли, тромбозы венозных синусов, ангииты. В случае планируемого интраваскулярного лечебного вмешательства АГ непосредственно ему предшествует. У гемодинамически нестабильных пациентов с показаниями к срочному хирургическому лечению предпочтительнее КТА, которая неинвазивна и выполняется немедленно после КТ, т.е. с минимальной потерей времени. При отрицательных данных АГ уточнить причину кровоизлияния помогает МРТ. МРТ является оптимальным первичным методом визуализации пороков развития сосудов головного мозга. Опухоли головного мозга. Лучевые исследования имеют важное значение при диагностике опухолей головного мозга. Эти методы дают информацию, недоступную другим технологиям, и позволяют установить наличие опухоли, ее локализацию, размеры, структуру, взаимоотношения с анатомическими образованиями мозга. Первичным методом визуализации опухолей головного мозга служит МРТ, при ее недоступности – КТ. Критерии распознавания опухолей при КТ и МРТ (рис. 8.24, 8.25): 1. Прямая визуализация опухоли, благодаря отличиям ее плотности (при КТ) или МР-сигнала, по сравнению с окружающей мозговой тканью. ~ 302 ~ 2. Вторичные изменения: перифокальный отек и объемное воздействие. 3. Контрастное усиление опухоли облегчает дифференцирование зоны отека, кист, участков некрозов (все они не усиливаются) от накапливающей контрастное вещество активной опухолевой ткани. 4. Чем агрессивней опухоль, тем интенсивнее она, как правило, накапливает контрастное средство. Рис. 8.24. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга. Т2-ВИ, поперечный срез. Слева в проекции передней части левой височной доли имеется неправильной округлой формы неоднородное тканевое образование с нечеткими неровными контурами, с жидкостными компонентами в медиальной части, с зоной отека по белому веществу вокруг (стрелка). Глиобластома левой височной доли. Рис 8.25. Компьютерная томограмма головного мозга. В проекции червя мозжечка определяется округлое образование с волнистыми четкими контурами, неоднородной структуры, плотностью 35 HU (стрелка). Образование окружено узкой полоской отека. Астроцитома в области червя мозжечка. Рис. 8.26. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в поперечной и в сагиттальной плоскостях. Во всех отделах мозга имеются множественные дополнительные тканевые образования неправильной округлой формы, различного размера, с жидкостным компонентом неправильной формы в центральной части и выраженной зоной отека вокруг (стрелками показаны отдельные метастазы). Метастазы злокачественной опухоли в головной мозг. Решение вопроса об одиночности или множественности поражения важно для тактики ведения больного. Множественные очаги поражения мозга наблюдаются при метастазах (рис. 8.26), мультифокальных злокачествен~ 303 ~ ных глиомах и лимфомах. Лучший метод выявления множественности поражения – МРТ с внутривенным контрастированием. Астроцитомы при КТ определяются как однородные области с относительно хорошо очерченными границами, перифокальный отек сопутствует им редко. Контрастное усиление отмечается нечасто. При МРТ астроцитома обычно слабо гипоинтенсивна на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях. Опухоль обычно выглядит гомогенной с хорошо очерченными границами. Обызвествления встречаются в 20% случаев астроцитом. Глиобластома и анапластическая астроцитома при КТ неоднородна – гиподенсивные участки чередуются с гиперденсивными, контуры неровные, в окружающих тканях мозга признаки отека, выраженное негомогенное усиление после контрастирования. При МРТ на Т1-взвешенных изображениях опухоль обычно выглядит гипоинтенсивной, а на Т2-взвешенных изображениях гиперинтенсивна, но возможны вариации из-за парамагнитных эффектов крови при кровоизлияниях в опухоль, выраженное негомогенное усиление после контрастирования, как и при КТ. Олигодендроглиома характеризуется высоким процентом обызвествлений, лучше распознаваемых на КТ (до 75%). В остальном картина при КТ и МРТ неспецифична и сходна с таковой при других нейроглиальных опухолях. Менингиомы. При КТ менингиомы характеризуются повышенной плотностью. Отмечается выраженное и гомогенное усиление изображения менингиом после внутривенного введения контрастного вещества. Может определяться отек различной степени окружающих тканей вещества мозга. При МРТ на Т1-взвешенных изображениях менингиома обычно имеет такую же интенсивность, что и кора, и гипоинтенсивна по отношению к белому веществу головного мозга. На Т2-взвешенных изображениях менингиомы изоинтенсивны или гиперинтенсивны в различной степени. Контрастное усиление при МРТ выраженное и гомогенное. Специфическая патогистологическая характеристика опухолей мозга при КТ и МРТ далеко не всегда возможна. При картине патологического образования с центральным некрозом и кольцевидным контрастированием невозможно отличить глиобластому и метастаз рака. Сходную картину могут дать также абсцесс мозга, лимфома, разрешающиеся гематома или инфаркт мозга, атипичная опухолевидная бляшка при рассеянном склерозе. Дифференцирование между ними при КТ и МРТ остается трудной задачей. КТ и МРТ дают возможность управлять биопсией. Устройства для стереотаксиса позволяют определить угол и глубину введения иглы для биопсии и направить ее в соответствии с этими данными. Системы наведения с непосредственным или дистанционным управлением применяют не только при биопсии, но и для управления хирургическим инструментарием и операционным микроскопом. ~ 304 ~ Оценка радикальности операции и эффекта лучевой или химиотерапии, распознавание продолженного роста и рецидивов опухолей обычно требуют КТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Воспалительные заболевания головного мозг. Менингит. Наиболее часто встречающейся формой инфекционного заболевания головного мозга является менингит. Лучевые исследования играют важную роль в оценке степени тяжести воспалительного поражения и выявления осложнений. При отсутствии осложнений менингита лучевые признаки заболевания могут не выявляться. В случае тяжелых бактериальных менингитов возрастание плотности экссудата регистрируется на КТ и МРТ (в Т1- и Т2-взвешенных изображениях). Лучевая диагностика играет ключевую роль в распознавании осложнений данного заболевания. При остром гнойном менингите в течение нескольких дней после начала заболевания возникают участки пониженной плотности на компьютерных томограммах, которые обусловлены артериальными или, чаще, венозными инфарктами мозга, возникшими из-за спазма и/или тромбоза кровеносных сосудов, подвергшихся воздействию воспалительного экссудата. Снижение абсорбции рентгеновского излучения на КТ связано также с наличием отека мозгового вещества и наличием участков некроза. МРТ регистрирует зоны поражения головного мозга как усиление сигнала в Т2-взвешенном изображении. Абсцесс головного мозга. При абсцессе головного мозга обычно первичным методом лучевого исследования является КТ. Появляется гиподенсивная зона, края которой первое время нечеткие, а в последующем (ко второй неделе от начала заболевания) появляется ободок с повышенной плотностью (рис. 8.27), лучше видный при контрастном усилении. Окружающая ткань мозга гиподенсивная из-за отека. Рис. 8.27. Компьютерная томограмма головного мозга. В правой теменной доле на фоне снижения плотности белого вещества имеется кольцевидное образование с центрально расположенным жидкостным компонентом, имеющим плотность 19 HU (стрелка). Абсцесс правой теменной доли головного мозга. В сравнении с опухолями абсцесс обычно представлен более тонким, равномерным и гомогенно усиленным ободком. Центральная зона абсцесса имеет усиленный сигнал в Т1- и Т2-взвешенных изображениях на магнитнорезонансных томограммах (рис. 8.28). ~ 305 ~ а б Рис. 8.28. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ (а), Т1-ВИ после введения контраста (б) (поперечные проекции). В левой теменной доле имеется неправильной округлой формы неоднородное жидкостное образование с нечеткими неровными контурами и стенкой неравномерной толщины, дающей интенсивное повышение сигнала после контрастного усиления (стрелка). Левый боковой желудочек сдавлен. Абсцесс в левой теменной доле. Эпилепсия. При эпилепсии методом выбора является МРТ. Главная задача лучевой диагностики - выявить органические поражения головного мозга, которые могут быть причиной эпилепсии: опухоль, кровоизлияние, инфаркт мозга, порок развития сосудов и др. МРТ гораздо чувствительнее КТ в определении причины эпилепсии. У больных с эпилепсией, рефрактерной к противосудорожным средствам (25% случаев) и требующей хирургического лечения, чтобы предотвратить прогрессирующие изменения головного мозга вследствие неконтролируемых судорог, важно установить сторону поражения и локализацию эпилептогенной ткани, подлежащей удалению. Наибольшая ценность КТ заключается в лучшей визуализации обызвествлений (например, при паразитарных поражениях мозга). Диагностическое значение ОФЭКТ и ПЭТ еще продолжает изучаться. Дегенеративные и метаболические болезни головного мозга. Методом выбора является МРТ, а при ее недоступности – КТ. Диффузные поражения мозга различной природы, часто протекающие с нарушениями интеллекта, вплоть до деменции, отображаются, главным образом, как генерализованная (иногда локально преобладающая) атрофия мозговой ткани с вторичным расширением ликворных пространств. Главные задачи визуализации: 1. Разграничение между атрофией мозговой ткани как патологическим процессом и физиологическим старением мозга. 2. Дифференциальная диагностика деменций чисто атрофической природы от поддающихся терапии опухолей, гематом и т.д. Диагностические изображения помогают дифференцировать природу сенильных и пресенильных деменций. При болезни Альцгеймера на компьютерных томограммах можно обнаружить преимущественную атрофию височных долей и особенно амигдало~ 306 ~ гиппокампального комплекса. МРТ лучше демонстрирует специфичные изменения в медиальных отделах височных долей и, прежде всего, в гиппокампе. Нормальная КТ- и МР-картина не исключает болезнь Альцгеймера. Но даже при недостаточных для диагноза данных визуализации к нему приближает уже исключение сосудистой деменции, гидроцефалии и опухоли. Для распознавания регионарного снижения перфузии при болезни Альцгеймера исследование дополняют перфузионной МРТ. С этой целью используют также ОФЭКТ с церетеком и ПЭТ. Еще до того, как МРТ показывает морфологические изменения, с помощью ПЭТ обнаруживается снижение утилизации глюкозы в области поражения, коррелирующее с тяжестью деменции, что позволяет прогнозировать риск развития болезни в бессимптомной стадии. При субкортикальной атеросклеротической энцефалопатии МРТ и реже КТ показывают, главным образом, очаговые изменения паравентрикулярного белого вещества, базальных ганглиев при слабо выраженной кортикальной атрофии. Такие изменения отображают демиелинизацию и ишемию на почве микроангиопатий. На КТ очаги демиелинизации распознаются как участки с пониженной плотностью на фоне гиподенсного белого вещества. МРТ превосходит КТ в выявлении поражений белого вещества, которые проявляются как гиперинтенсивные зоны (рис. 8.29). Рис. 8.29. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в поперечных проекциях. Во всех отделах головного мозга видны множественные участки умеренно повышенного сигнала с нечеткими контурами, сливающиеся между собой (стрелки). Боковые желудочки и субарахноидальное пространство расширены. Атеросклеротическая энцефалопатия на фоне длительной артериальной гипертензии Диагностические изображения способствуют разграничению различных форм гидроцефалии. 8.4. Повреждения позвоночника и спинного мозга Основным методом лучевой диагностики повреждений позвоночника является рентгенография. Выполняются рентгенограммы в стандартных проекциях (прямой и боковой), в части случаев это исследование дополняется снимками в косой проекции. Снимки также выполняют при функциональных пробах (при сгибании и разгибании) для выявления нестабильности в позвонках, связанной с травмой. Симптомом нестабильности является смеще~ 307 ~ ние позвонков более чем на 2 мм. Функциональные пробы выполняют, как правило, примерно через две недели после травмы. КТ дает дополнительную информацию к стандартной рентгенографии, особенно при исследовании черепно-позвоночного соединения, шейногрудного отдела позвоночника. КТ оптимальна для оценки компрессии спинного мозга, определения размеров позвоночного канала и выявления возможных костных фрагментов. В отличие от рентгенографии, с помощью КТ можно определить мягкотканный компонент в позвоночном канале (гематому) и инородные тела. МРТ дает ценную дополнительную информацию о состоянии мягких тканей. МРТ выявляет контузию спинного мозга, позволяет установить наличие травматической грыжи межпозвоночного диска или эпидуральной гематомы, которые требуют оперативного вмешательства. Рис. 8.30. Миелография. Прицельная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Тело L2 позвонка клиновидно деформировано, смещено в сторону спинномозгового канала (черная стрелка), контрастное вещество задержалось на уровне верхнего края L2 (белая стрелка). Компрессионный перелом тела L2 со смещением кзади и сужением позвоночного канала. В случае травматических повреждений позвоночника и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника, уменьшаются физиологические изгибы. Линия, соединяющая задние поверхности тел позвонков, фактически отображает состояние передней стенки позвоночного канала. В норме на всех уровнях позвоночного канала она имеет вид плавной плоской дуги. Даже небольшая ступенеобразная деформация этой линии свидетельствует о смещении позвонков, которое, как правило, сопровождается нарушением соотношений в межпозвонковых суставах и ведет к ~ 308 ~ деформации и сужению позвоночного канала. Наиболее грубые и стойкие неврологические расстройства отмечаются при переломах, сопровождающихся резкой деформацией позвоночного канала. Большинство переломов позвонков являются компрессионными. Для них характерна клиновидная деформация тел позвонков с верхушкой клина, направленной кпереди. Клиновидная деформация выявляется на снимках в боковой проекции (рис. 8.30). Реже наблюдается боковая компрессия, сопровождающаяся снижением высоты одной из половин тела позвонка. Такая деформация выявляется на снимках в прямой проекции. Структура поврежденного позвонка уплотняется вследствие сближения костных балок, но этот симптом иногда проявляется очень слабо. Оскольчатые переломы характеризуются обширностью повреждений тел позвонков, замыкающих пластинок, межпозвонковых дисков, в ряде случаев дуг и суставов. Переломы поперечных отростков на рентгенограммах выявляются по изображению линии перелома и смещению периферического отломка книзу. Переломы остистых отростков распознаются по смещению отломков. На прямой рентгенограмме определяется удвоение тени поврежденного отростка, так как при травме один из костных фрагментов смещается несколько в сторону от срединной линии, а также кверху или книзу. На боковых снимках определяется линия перелома. 8.5. Заболевания позвоночника и спинного мозга Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Причиной болей в позвоночнике является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов. Основной причиной болей в позвоночнике являются его дистрофические поражения. Различают пять типов дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, межпозвоночный артроз, анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз) и кальциноз диска. Остеохондроз позвоночника − хроническая болезнь позвоночника, обусловленная поражением межпозвонкового диска, при котором процесс начинается чаще всего в пульпозном ядре и прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекается весь сегмент. Дистрофические изменения в межпозвонковом диске ведут к его функциональной недостаточности, которую первоначально можно определить по функциональным рентгенограммам. Появляется блокада либо нестабильность пораженного двигательного сегмента. На рентгенограммах выявляется уменьшение высоты межпозвонкового диска. Косвенным признаком дегенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорсальные экзостозы (заострения передних и задних углов тел позвонков). Последние отличаются от экзостозов при деформирующем спондилезе тем, что имеют меньшие размеры, расположены перпендикулярно к телу позвонка и служат как бы продолжением замыкательных пластинок. Замыкающие пластинки тел позвонков утолща~ 309 ~ ются, а лежащая под ними губчатая ткань склерозируется (субхондральный склероз). При грыже диска, поражающей в 90% случаев уровни L4-L5 или L5-S1, наблюдается выпячивание диска различных размеров за пределы тела позвонка. Большинство грыж диска обнаруживаются в задне-боковом направлении. Если хрящевая масса проникает в губчатую ткань тела позвонка, где ее окружает ободок склероза, то такую грыжу называют грыжей Шморля. Клиническое значение имеют задне-боковые и задние грыжи, так как именно они сдавливают нервные корешки, оболочки спинного мозга и мозговую ткань. Между изменениями, выявляемыми рентгенологически, и клинической картиной нет параллелизма. Выраженный остеохондроз может быть клинически немым, в то же время, даже грубые морфологические изменения (например, доказанные на операции грыжи дисков с тяжелой корешковой симптоматикой) совместимы с нормальной рентгенологической картиной. Если имеется грыжа диска, то она не обязательно локализуется на уровне определявшегося рентгенологически остеохондроза. В то же время, рентгенологические данные в ряде случаев важны при выборе тактики консервативного лечения: 1. Подтверждение клинически заподозренного преобладания дегенеративных поражений межпозвонковых дисков (остеохондроз) или межпозвонковых суставов (спондилоартроз). 2. Обнаружение аномалий развития позвоночника (могут предрасполагать к дегенеративно-дистрофическим изменениям) и косвенные рентгенологические признаки вертеброгенных болей (выпрямление лордоза, сколиоз). 3. Значение рентгенографии заключается не столько в выявлении дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, сколько в исключении других заболеваний и, прежде всего, деструктивных процессов в позвоночнике как причины клинических симптомов. Это позволяет с наибольшей вероятностью расценить природу боли и корешковой симптоматики как дискогенную. При КТ грыжа диска характеризуется высокой плотностью по отношению к дуральному мешку. На Т1-взвешенных МР-изображениях интенсивность сигнала от нее будет увеличенной, по сравнению с субарахноидальным пространством, а на Т2-взвешенных − уменьшенной (рис. 8.31). ~ 310 ~ Рис. 8.31. Магнитно-резонансная томограмма поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Т2-ВИ. Снижены высота и гидрофильность L5-S1 межпозвонкового диска. Диск L5-S1 ступенькообразно выступает в просвет позвоночного канала (стрелка). Грыжа диска L5-S1, суживающая позвоночный канал. МРТ высокочувствительна к грыжам независимо от локализации и обладает теми же преимуществами, что и КТ, за исключением визуализации остеофитов (краевых костных разрастаний). Корреляции КТ и МРТ с результатами операций по поводу грыж поясничных дисков примерно одинаковые (более 80%). Рис. 8.32. Рентгенограмма позвоночника в прямой проекции области поясничного и частично грудного и крестцового отделов. Клювовидные костные разрастания огибают снаружи межпозвонковые диски, местами соединяясь между собой. Неравномерное сужение межпозвонковой щели L4-L5 (стрелка). Склерозирование замыкающих пластинок всех позвонков. Деформирующий спондилез и остеохондроз в поясничном и грудном отделах позвоночника. Деформирующий спондилез рентгенологически и патоморфологически характеризуется костеобразованием под передней продольной связкой в местах ее прикрепления к телам позвонков и на уровне межпозвонковых дисков. На рентгенограммах выявляются краевые костные разрастания, которые имеют различную величину и не имеют направления, соответствующего замыкательным пластинкам. Отмечаются слияния остеофитов между соседними позвонками в виде мостиков. Отсутствуют выраженное снижение высоты ~ 311 ~ межпозвонкового диска, субхондральный склероз тел позвонков и их остеопороз (рис. 8.32). Артроз межпозвонковых суставов по рентгенологическим признакам соответствует деформирующим артрозам в других суставах: сужение и деформация рентгеновской суставной щели, утолщение замыкательных пластинок эпифизов, субхондральный склероз, краевые костные разрастания. Анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье). Как и при деформирующем спондилезе, происходит обызвествление продольной связки, но оно распространяется на значительное расстояние (весь грудной отдел позвоночника). Кальциноз диска выявляется по интенсивному тенеобразованию в проекции межпозвонкового диска при рентгенологическом исследовании. Воспалительные заболевания позвоночника. Основным методом визуализации является рентгенологическое исследование, которое дополняется продольной томографией, КТ, МРТ. Туберкулезный спондилит. В преспондилолитической фазе туберкулезный процесс поражает тело позвонка. При рентгенологическом исследовании выявляется участок деструкции и остеонекроза в теле позвонка, чаще в передней половине тела и вблизи верхней или нижней его площадок (рис. 8.33). В спондилолитическую фазу разрушается тело позвонка, и процесс распространяется на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани, высота межпозвонковой щели уменьшается (рис. 8.34). В этой фазе заболевания появляются натечные абсцессы и гнойные свищи, смещение позвонков. Возникает остеопороз позвонков. В случаях, когда первичный туберкулезный очаг расположен вблизи от передней или боковой поверхности тела позвонка, выход его за пределы позвонка может произойти под переднюю продольную связку. В этих случаях первым рентгенологическим симптомом является утолщение пара- и превертебральных мягких тканей − перифокальный натечный абсцесс, определяемый на рентгенограмме в виде выпуклой превертебральной тени при поражении шейного отдела и веретенообразной тени в грудном и поясничном отделах позвоночника. ~ 312 ~ Рис. 8.33. Компьютерная томограмма Th8 позвонка. В теле позвонка определяется участок деструкции с небольшим секвестром, имеющим нечеткие контуры (стрелка). Туберкулез восьмого грудного позвонка в преспондилолитической фазе (туберкулезный процесс локализован в теле позвонка). Рис. 8.34. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в прямой проекции. Деструкция смежных суставных поверхностей Th8 и Th9 позвонков (стрелка), контуры зоны деструкции нечеткие, высота тел этих позвонков снижена, особенно Th8. В паравертебральной области определяется веретенообразная тень перифокального абсцесса (фигурные стрелки). Туберкулез грудного отдела позвоночника в спондилитической фазе. Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Формируется костный анкилоз пораженных позвонков, кифотическая деформация позвоночника (рис. 2.22). Могут оставаться натечные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации. В натечных абсцессах также происходят изменения, связанные с затиханием процесса. Натечные абсцессы уменьшаются в размерах, обызвествляются. Остеомиелит позвоночника. Заболевание встречается редко, преимущественно в поясничном отделе позвоночника. В острых случаях преобладают ~ 313 ~ изменения дуг с быстрым переходом на спинной мозг. При хронических формах гнойный процесс захватывает тело позвонка и диск. При неспецифических спондилитах абсцессы нечасты. Остеосцинтиграфия при спондилитах чувствительна (свыше 90%) уже с первых дней болезни, но недостаточно специфична. Метод выбора в рентгенонегативной стадии спондилитов − МРТ: визуализируются самые ранние изменения − воспалительный отек костного мозга. Легко определяются при МРТ паравертебральные натечные абсцессы. МРТ обеспечивает широкий обзор и показывает распространение абсцессов в эпидуральном пространстве, под продольными связками или вдоль грудной стенки под плеврой, а также внутрикостные абсцессы (рис. 8.35). Рис. 8.35. Магнитно-резонансная томограмма грудного отдела позвоночника. Т2-ВИ (а) в сагиттальной проекции. Сигнал от тел Th10 – Th11 неоднородный, повышенный на Т2-ВИ, контуры тел неровные, нечеткие, высота тел снижена. Сигнал от межпозвонкового диска Th10 – Th11 резко неоднородно повышен на Т2-ВИ за счет выраженного отека (стрелка). Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника (Th10 – Th11). Опухоли спинного мозга. Методом выбора при исследовании по поводу опухолей спинного мозга является МРТ. МРТ демонстрирует все элементы позвоночника и структуру спинного мозга. При множественных опухолях спинного мозга МРТ визуализирует пространство между ними, что недоступно миелографии, показывает отличие кистозных изменений от солидных в спинном мозге. Миелография позволяет получить информацию о контурах опухоли. При КТ большинство внутрипозвоночных опухолей имеют плотность, близкую к плотности спинного мозга, корешков и твердой мозговой оболочки. Распознавание объемного образования иногда возможно только после контрастирования позвоночного канала. Как и при рентгенографии, демонстрируются деструктивные изменения и атрофии от давления опухоли на позвонки. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли возникают кнутри от твердой мозговой оболочки спинного мозга, но кнаружи от спинного мозга. К доброкачественным опухолям этой локализации относятся менингиомы и опухоли, исходящие из оболочек нервов: шваннома, нейрофиброма. Менингиома чаще поражает грудной отдел позвоночника. При МРТ менингиома чаще изоинтенсивна относительно спинного мозга на Т1- и Т2~ 314 ~ взвешенных изображениях, широко связана с твердой мозговой оболочкой (рис. 8.36). Рис. 8.36. Магнитнорезонансная томограмма грудного отдела позвоночника. Т2-ВИ в корональной проекции. На уровне нижних грудных позвонков в левой части просвета позвоночного канала имеется неправильной округлой формы дополнительное тканевое образование однородной структуры, с четкими контурами (стрелка), вызывающее локальную деформацию и сдавление спинного мозга на уровне образования. Интрадуральная менингиома. КТ показывает изо- или гиперденсивное образование, располагающееся экстрамедуллярно. Рентгенография обычно не показывает изменений при менингиоме. Шванномы и нейрофибромы при МРТ изоинтенсивны на Т1взвешенном изображении, по сравнению со спинным мозгом, и гиперинтенсивны при Т2-взвешенном изображении. КТ показывает эрозию от давления опухоли на позвонки, плотность опухоли варьирует от гипо- до слегка гиперденсивной. Рентгенография демонстрирует эрозии позвонков. Интрадуральные экстрамедуллярные злокачественные опухоли наиболее часто представлены метастазами, исходящими или неисходящими из ЦНС. МРТ может быть нормальной без контрастирования, при контрастировании в зонах поражения значительно усиливается интенсивность магнитного сигнала. При КТ демонстрируется деформация и утолщение нервных корешков. Интрамедуллярные опухоли. 90-95% интрамедуллярных опухолей являются глиомами. Из них 95% эпендимомы и астроцитомы. Доброкачественные интрамедуллярные опухоли встречаются очень редко. Эпендимома на МРТ-изображении представлена веретенообразным расширением спинного мозга. Эпендимомы чаще изоинтенсивны, сравнительно со спинным мозгом, на Т1-взвешенном изображении и гиперинтенсивны на Т2-взвешенном изображении (рис. 8.37). ~ 315 ~ а б Рис. 8.37. Магнитно-резонансные томограммы грудного отдела позвоночника: Т1ВИ (а) и Т2-ВИ (б) в сагиттальной плоскости. На уровне средней части грудного отдела позвоночника весь просвет позвоночного канала выполнен неоднородным дополнительным тканевым образованием неправильной формы, на фоне которого спинной мозг не дифференцируется (стрелки). Интрамедуллярная опухоль. Почти всегда значительно усиливается сигнал после контрастирования на МРТ. КТ и рентгенография могут демонстрировать неспецифическое расширение позвоночного канала. Астроцитома изо- или слегка гипоинтенсивна на Т1-взвешенном изображении и гиперинтенсивна на Т2-взвешенном изображении. После контрастирования магнитный сигнал значительно усиливается. Могут выявляться кисты. КТ может показывать расширение позвоночного канала. Рентгенография не выявляет патологических изменений. ~ 316 ~ ГЛАВА 9. ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Лучевая терапия – клиническая дисциплина, использующая в качестве лечебного фактора ионизирующее излучение. Лучевая терапия занимает важное место в лечении злокачественных новообразований, кроме того, она является ценной методикой в лечении ряда неопухолевых заболеваний. Сегодня, как и в период зарождения лучевой терапии, ее генеральная задача состоит в достижении максимальной избирательности поражения опухолей с минимальными последствиями в отношении нормальных тканей. В основе лечебного применения ионизирующих излучений лежит их биологический эффект. Основные особенности биологического действия ионизирующего излучения, по сравнению с другими физическими факторами: 1. Большое несоответствие между ничтожной величиной поглощенной энергии ионизирующего излучения и крайней степенью выраженности реакций биологического объекта, вплоть до летального эффекта (основной радиобиологический парадокс). 2. Отсутствие специфических рецепторов в организме человека, воспринимающих ионизирующую радиацию. 3. Скрытый характер лучевых эффектов, особенно при облучении в малых дозах, наличие латентного периода (в широком диапазоне доз). 4. Возможность беспорогового эффекта. 9.1. Физические свойства различных видов ионизирующих излучений Из таблицы 9.1 видно, что рентгеновское излучение и тормозное излучение высокой энергии обладает сходными с гамма-излучением природой и физическими свойствами. Таблица 9.1. Свойства квантовых излучений Вид излучения Источник Скорость Энергия Заряд Рентгеновские лучи Рентгеновская трубка Линейный ускоритель 300 тыс. км/с 250 - 400 кэВ 0 300 тыс. км/с 4 - 45 МэВ 0 300 тыс. км/с 1,25 МэВ 0 Тормозное излучение высоких энергий Гамма-лучи 60 Со ~ 317 ~ Длина пробега в тканях Десятки сантиметров Метры Плотность ионизации в тканях 1-2 пары ионов на 1мк 0,5-2 пары ионов на 1 мк Метры 0,5–2 пары ионов на 1 мк К корпускулярному излучению относятся альфа-частицы, бетачастицы, нейтроны, протоны, пи-мезоны и тяжелые ионы. Они представляют собой поток быстролетящих заряженных или нейтральных (нейтроны) частиц – корпускул. Альфа-излучение (-частицы) – это поток частиц с массой, равной четырем, и двойным положительным зарядом, т.е. поток ядер атомов гелия. Альфа-частица состоит из двух нейтронов и двух протонов. Альфа-излучение естественных радиоактивных изотопов (энергия до 9 МэВ) обладает очень малой проникающей способностью, составляющей в тканях человека 50-70 мк. Оно применяется только в виде общих или местных радоновых ванн (222Rn) в физиотерапевтической практике. Альфа-частицы супервольтной энергии (800 МэВ), полученные на циклических ускорителях, обладают высокой проникающей способностью. Бета-излучение (-частицы) – это частицы, имеющие отрицательный или положительный заряд и массу, равную 1/1840 массы атома водорода. Их энергия варьирует в значительных пределах: от минимальной, практически нулевой, до максимальной – в несколько миллионов электрон-вольт. Источниками бета-излучения являются естественные и искусственные радиоактивные вещества (32Р, 90Y, 131I), а также линейные и цикличные ускорители. Характеристика альфа- и бета-излучения радиоактивных веществ приведена в таблице 9.2. Таблица 9.2. Свойства альфа- и бета-излучений радиоактивных веществ Вид, природа излучения Альфаизлучение: ядра гелия Источник Скорость Естест15-20 тыс. венные км/с радиоактивные нуклиды БетаЕстест87-298 излучение:а) венные и тыс. км/с поток элекискуссттронов венные радиоактивные нуклиды б) поток поИскусст87-298 зитронов венные ра- тыс. км/с диоактивные нуклиды Энергия Заряд + Длина пробега в тканях 50-70 мк Плотность ионизации в тканях 3000-4000 пар ионов на 1 мк До 9 МэВ До 3 МэВ – До 10 мм 50-70 пар ионов на 1 мк До 3 МэВ – До 10 мм 50-70 пар ионов на 1 мк Как следует из таблицы 9.2, проникающая способность бета-частиц значительно превосходит таковую альфа-частиц, тогда как ионизационная способность альфа-излучения намного выше, чем бета-излучения. ~ 318 ~ Таким образом, сопоставляя физические свойства альфа- и бета-частиц, источником которых являются радиоактивные вещества, с таковыми ортовольтного рентгеновского и гамма-излучения необходимо подчеркнуть, что наибольшей проникающей способностью обладают гамма-лучи. Что касается плотности ионизации, то на единицу пробега в тканях альфа-частицы оказывают действие в сотни раз более сильное, чем бета-частицы, и в тысячу раз сильнее, чем рентгеновское и гамма-излучение. Нейтронное излучение – поток нейтронов, представляющих собой элементарные частицы, не имеющие электронного заряда, с массой, равной 1,00897 атомной единицы массы. В клинической практике находят применение быстрые нейтроны с энергией от 20 кэВ до 20 МэВ. Основными источниками нейтронов, используемых с лечебной целью, являются ускорители и ядерные реакторы (для дистанционного облучения), а также радиоактивный калифорний (252Сf) (для контактного облучения). Протонное излучение – поток элементарных частиц с массой, равной 1,00758 атомной единицы массы, и положительным зарядом. Протоны – это ядра атомов водорода, образующиеся при ионизации атомов водорода. Источником протонов для медицинских целей служат ускорители. Преимуществом протонов и получаемых на ускорителях альфа-частиц перед перечисленными ранее видами излучений является их способность образовывать в конце своего пробега в тканях максимум ионизации, именуемый пиком Брэгга. При этом доза в пике превосходит таковую в окружающих тканях в 2,53,5 раза. Пи-мезонное излучение – поток элементарных частиц, имеющих массу, промежуточную между массой электрона и протона. Мезоны могут быть положительными (+), отрицательными (–) и нейтральными (°). Заряд положительных и отрицательных пи-мезонов равен заряду электрона, а масса составляет 273,2 массы электрона. Как и у протонов, плотность ионизации у пи-мезонов растет к концу пробега (пик Брэгга). Однако, в отличие от протонов, остановившиеся отрицательные пи-мезоны захватываются ядрами атомов кислорода, углерода, азота или водорода, а затем расщепляют ядра с высвобождением громадного количества энергии, т.е. образуется максимум ионизации. При этом соотношение дозы в пике к дозе в окружающих тканях достигает 10/1. Основным источником мезонов являются ускорители. Физические свойства корпускулярных излучений супервольтных энергий представлены в таблице 9.3. Тяжелые ионы – ионы кислорода, азота, неона, аргона – имеют положительный заряд, обладают высокой плотностью ионизации и образуют пик Брэгга. Источником тяжелых ионов являются ускорители. Из таблицы 9.3 видно, что наибольшей массой обладают ускоренные альфа-частицы и тяжелые ионы, наименьшей – быстрые электроны. Что касается величины энергии, то наиболее высокой она является у альфачастиц, самой маленькой – у быстрых нейтронов. ~ 319 ~ Таблица 9.3. Свойства корпускулярных излучений супервольтных энергий Вид излучения Электрический заМасса Энергия излуряд чения Ускоренные + 4 До 800 МэВ альфа-частицы Быстрые – 1/1840 массы До 45 МэВ электроны атома водорода Быстрые 0 1 До 20 МэВ нейтроны Протоны + 1 До 200 МэВ Пи-мезоны – 273,2 массы До 70 МэВ электрона Тяжелые ионы + >4 До 500 МэВ 9.2. Клиническая дозиметрия Исход лучевого воздействия определяется, наряду с радиочувствительностью, дозой излучения, облучаемым объемом и временем облучения. Специфических рецепторов, воспринимающих ионизирующие излучения, у человека нет, вместе с тем, ионизирующие излучения могут быть обнаружены и зарегистрированы по тем эффектам, которые возникают в результате их взаимодействия с веществом. Эффект взаимодействия ионизирующих излучений с веществом можно наблюдать в физических, химических и биологических средах, что позволяет различать физические, химические и биологические методы клинической дозиметрии. Каждый из этих методов дозиметрии включает в себя большое число способов регистрации ионизирующих излучений, неравноценных в точности измерения. Среди физических методов наибольшее распространение получила возможность регистрации ионизации в газообразных и твердых веществах (дозиметры, оснащенные ионизационными камерами, счетчики Гейгера-Мюллера, сцинтилляционные и полупроводниковые дозиметры). Среди химических методов дозиметрии широко применяется фотографический способ. Биологические методы дозиметрии в настоящее время полностью утратили свое значение и практического применения в клинике не находят. В рентгеновских и радиологических отделениях для контроля доз излучения, действующих на больных и медицинский персонал, применяются ионизационные камеры, сцинтилляционные, полупроводниковые и пленочные дозиметры. Ионизационные камеры. При взаимодействии излучения с веществом часть энергии передается атомам этого вещества и расходуется на их ионизацию и возбуждение. В ионизационной камере веществом, в котором вызывается процесс ионизации, служит газ. Ионизационная камера представляет собой цилиндр с ограниченным объемом газа, помещенный в электрическое поле. Электрическое поле созда~ 320 ~ ется путем прикладывания разности потенциалов от внешнего источника к двум изолированным друг от друга проводникам, между которыми находится газ. В обычных условиях газ является изолятором, поэтому тока в цепи нет. Под действием ионизирующего излучения в газе, заполняющем камеру, появляются положительные и отрицательные ионы. Благодаря наличию электрического поля беспорядочное движение ионов сменяется направленным, при котором положительные ионы движутся к отрицательно заряженному электроду, а отрицательные – к положительно заряженному. Число ионов, подходящих к электродам за единицу времени, пропорционально скорости направленного движения. Скорость направленного движения при малых величинах напряжения сравнительно небольшая, время, за которое ионы доходят до электродов, велико, и большое количество ионов рекомбинирует, не успевая достигнуть электродов. При дальнейшем увеличении напряжения между электродами сила тока в цепи будет возрастать за счет большего числа ионов, достигающих электродов. Наконец, при некотором напряжении время, за которое ионы доходят до электродов, становится намного меньше среднего времени рекомбинации, и все ионы, образующиеся под воздействием излучения, доходят до электродов камеры. В этом случае ионизационный ток пропорционален числу ионов, образующихся в камере за единицу времени, и, следовательно, пропорционален интенсивности ионизирующего излучения. В зависимости от назначения различают два типа ионизационных камер: 1. Камеры для измерения суммарного ионизационного эффекта; такие камеры могут измерять силу тока, вызванного большим количеством ионизирующего излучения, или заряд, накопленный за продолжительное время на электродах. 2. Камеры для измерения отдельных ионизирующих частиц (эти импульсные камеры могут измерять энергетический спектр ионизирующих частиц). Ионизационные камеры используют для счета ионов, возникающих при действии заряженных частиц, рентгеновского, гамма-излучения и потока быстрых нейтронов. Малая проникающая способность альфа-частиц вынуждает использовать для их регистрации камеры с очень тонкими окнами или размещать альфа-препарат непосредственно в чувствительном объеме камеры. В силу высокой ионизирующей способности и малого пробега альфачастиц ионизационные камеры для измерения альфа-излучения имеют небольшое расстояние между электродами. Препараты, испускающие бетаизлучение, располагаются вне камеры, при этом камера оснащается окном с тонкими воздухоэквивалентными стенками. В ионизационных камерах, применяемых для регистрации рентгеновского и гамма-излучений, образующиеся в стенках камеры, вторичные электроны играют более важную роль, чем электроны, возникающие в газе камеры. Чем больше газовый объем камеры, тем больше число ионов, возникающих в нем под действием вторичных электронов. Поэтому для регистрации малых доз излучения используют сравнительно большие камеры, а для больших доз – маленькие. Ионизацион~ 321 ~ ные камеры позволяют регистрировать дозы различных излучений с энергиями от единиц килоэлектрон-вольт до десятков мегаэлектрон-вольт. Сцинтилляционные дозиметры. При прохождении излучения через вещество происходит не только ионизация, но и возбуждение атомов и молекул. Переход атомов и молекул из возбужденного в невозбужденное состояние, как известно, может сопровождаться испусканием ультрафиолетового, видимого или инфракрасного света. В некоторых веществах доля энергии первичного излучения, преобразуемого в видимое излучение, довольно велика (около 20% от энергии первичного излучения). Вещества, обладающие такой способностью, называются сцинтилляторами. К ним относятся некоторые неорганические соединения, например, йодистый калий, йодистый натрий, йодистый цезий, а также такие органические вещества, как антрацен, стильбен, толан и др. Сцинтилляционный счетчик состоит из сцинтиллятора, фотоэлектронного умножителя (ФЭУ) и электроизмерительного прибора. Фотон светового излучения, возникший при попадании заряженной частицы в вещество сцинтиллятора, выбивает из фотокатода фотоэлектронного умножителя электрон. Этот электрон дает начало ряду последовательных процессов умножения в результате эффекта вторичной эмиссии на электродах фотоумножителя, называемых диодами. В результате на выходном электроде (аноде) возникает поддающийся измерению импульс тока (рис. 9.1). Обычные конструкции фотоэлектронных умножителей предусматривают наличие 8-10 диодов, что позволяет получить количество электронов, приходящих на анод ФЭУ, в 108109 раз больше, чем было выбито из фотокатода. Сцинтилляционные счетчики отличаются высокой эффективностью измерения, в частности, по отношению к рентгеновскому и гамма-излучению. Кроме того, сцинтилляторы позволяют регистрировать заряженные частицы, следующие друг за другом с ничтожными промежутками времени (до 10-9 с). Важным преимуществом таких счетчиков, по сравнению с другими дозиметрами, является возможность использования сцинтилляторов малой величины, что позволяет проводить измерения доз не только в воздухе или на поверхности облучаемого объекта, но и в глубине. Рис. 9.1. Схема сцинтилляционного счетчика. Обозначения: S — сцинтиллятор; L — светопровод; К — фотокатод; Р — фотоумножитель; е — заряд. ~ 322 ~ Полупроводниковые дозиметры. Метод полупроводниковой дозиметрии основан на способности некоторых веществ изменять сопротивление под воздействием ионизирующих излучений. Ряд полупроводников, обладающих достаточной чувствительностью, может быть использован для клинической дозиметрии. Таковы, например, кристаллы сернистого кадмия (СdS), который является полупроводником. Полупроводники имеют некоторое количество электронов проводимости, способных перемещаться под действием магнитного поля, а другой части электронов не хватает небольшого количества энергии для того, чтобы стать электронами проводимости. Эта энергия может быть получена за счет ионизирующего излучения. В таком случае сопротивление полупроводника значительно уменьшается. Если к кристаллу проводника приложена разность потенциалов, и на него начинает воздействовать ионизирующее излучение, то ток в цепи в связи с уменьшением сопротивления полупроводника значительно увеличивается и будет пропорционален интенсивности излучения. Детекторы из сульфида кадмия имеют небольшие размеры (несколько кубических миллиметров); диапазон чувствительности от 1 до 120 рентген/ч (Р/ч). Эти свойства позволяют использовать дозиметр с СdS для измерения глубинных доз, особенно при внутриполостной дозиметрии. Фотографический метод дозиметрии. Как известно, под действием ионизирующих излучений в фотоэмульсии возникает скрытое изображение. После проявления и фиксирования засвеченные участки чернеют. Химизм процесса заключается в том, что под действием излучения бромистое серебро, составляющее основу чувствительного слоя фотопластины, разлагается с образованием свободных атомов серебра. Фотографический метод может быть использован для определения доз в фантомах и для индивидуальной дозиметрии. Степень почернения фотопленки зависит от спектрального состава излучения (энергии фотонов) и от дозы. Наибольший интерес фотографический метод представляет для индивидуальной дозиметрии. По степени почернения пленки можно судить о дозе, полученной данным сотрудником. Степень почернения изменяется путем сравнения с эталонной пленкой на фотометре. Важным условием для получения достаточно точных результатов измерения является обработка фотоматериала и эталонных пленок в одинаковых растворах проявителя и в идентичных условиях. Термолюминесцентный метод дозиметрии. При термолюминесцентном методе дозиметрии производится измерение световой энергии, выделяющейся при нагревании облученных детекторов до определенной температуры. Достоинства этих детекторов в том, что они имеют небольшие размеры, не связаны с измерительным прибором, имеют широкий диапазон доз, с их помощью измерения могут быть проведены после облучения. Для изготовления детекторов используют составы на основе фтористого лития, соединения кальция, алюмофосфатные стекла. Широко применяются при индивидуальной дозиметрии. ~ 323 ~ 9.3. Разновидности доз и единицы их измерения Применение ионизирующих излучений в клинической практике вызывает необходимость количественной оценки распределения энергии излучения в облучаемом объеме. Целью дозиметрического исследования является определение дозы излучения в какой-либо среде. Доза – это величина энергии, поглощенной единицей массы или объема облучаемого вещества. Существует несколько разновидностей доз: доза в воздухе, на поверхности, в глубине облучаемого объекта. Доза, отнесенная к единице времени, называется мощностью дозы. Мощность дозы – это энергия, поглощенная в единице массы или объема облучаемого вещества за единицу времени. Экспозиционная доза представляет собой дозу в свободном воздухе, при отсутствии рассеивающих тел. Она определяется степенью ионизации воздуха и характеризует, главным образом, источник рентгеновского и излучения. При увеличении расстояния от источника до облучаемого объекта экспозиционная доза убывает обратно пропорционально квадрату расстояния от источника до облучаемой поверхности. За единицу экспозиционной дозы рентгеновского и -излучений принимается кулон на килограмм (Кл/кг). Кулон на килограмм – экспозиционная доза рентгеновского и излучений, при которых сопряженная с этим излучением корпускулярная эмиссия на килограмм сухого атмосферного воздуха производит в воздухе ионы, несущие заряд в 1 Кл электричества каждого знака. Внесистемной единицей экспозиционной дозы рентгеновского и излучений является рентген (Р). Рентген – это доза, при которой в 1 см3 сухого воздуха возникают ионы, несущие заряд в одну электростатическую единицу электричества каждого знака. 1 Кл/кг = 3880 Р. Мощность экспозиционной дозы – экспозиционная доза, рассчитанная на единицу времени. В СИ она измеряется в амперах на килограмм (А/кг). Внесистемные единицы мощности экспозиционной дозы: рентген в секунду (Р/с), рентген в минуту (Р/мин) и рентген в час (Р/час). Между ними существуют следующие соотношения: 1 Р/с = 2,58×10-4 А/кг; 1 Р/мин = 4,30×10-6 А/кг, 1 Р/час = 7,17×10-8 А/кг. Доза в рентгенах или его производных, измеренная на поверхности облучаемого объекта или тела, называется поверхностной кожной дозой. Кожная доза при рентгеновском и гамма-излучении превышает дозу, измеренную в свободном воздухе на том же расстоянии от источника радиации, так как кожная доза складывается из поглощенной энергии первичного потока излучения и энергии рассеянного излучения, попадающего в кожу преимущественно из поверхностных тканей. С увеличением поля облучения кожная доза растет, так как увеличивается объем тканей, в которых образуется вторичное излучение. В то же время, с увеличением энергии излучения кожная доза убывает, поскольку рассеянное излучение смещается в глубину по ходу пучка. ~ 324 ~ Поглощенная доза – основной количественный показатель воздействия ионизирующих излучений на облучаемые ткани. Она характеризуется величиной энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества. В СИ единица поглощенной дозы – джоуль на килограмм (Дж/кг). Эта величина получила название «грей» (Гр). Грей – единица поглощенной дозы, при которой массе облученного вещества в 1 кг передается энергия ионизирующего излучения 1 Дж. Внесистемной единицей поглощенной энергии излучения является рад – (радиационная адсорбированная доза) поглощенная энергия излучения, равная 100 эрг на 1 г облучаемого вещества. Доза, поглощенная за единицу времени, называется мощностью поглощенной дозы. 1 Гр = 100 рад. Помимо экспозиционной и поглощенной доз, существуют понятия эквивалентная и эффективная. Доза эквивалентная – поглощенная доза в органе или ткани, умноженная на соответствующий взвешивающий радиационный коэффициент (радиационный коэффициент) для данного вида излучения. Радиационный коэффициент используется для учета эффективности различных видов излучений. Понятие эквивалентной дозы применяют, чтобы оценить биологический эффект независимо от вида излучения. Единицей эквивалентной дозы в СИ является зиверт (Зв). Зиверт – эквивалентная доза любого излучения, поглощенная в 1 кг биологической ткани, создающая такой же биологический эффект, как и поглощенная доза в 1 Гр фотонного излучения. Внесистемная единица эквивалентной дозы – бэр (биологический эквивалент рентгена). 1 Зв = 100 бэр. Доза эффективная – величина воздействия ионизирующего излучения, используемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения организма человека и отдельных его органов с учетом их радиочувствительности. Она представляет собой сумму произведений эквивалентной дозы в органах и тканях на соответствующие взвешивающие коэффициенты. Взвешивающие коэффициенты для тканей и органов при расчете эффективной дозы − множители эквивалентной дозы в органах и тканях, используемые в радиационной защите для учета различной чувствительности разных органов и тканей в возникновении стохастических эффектов радиации. Единица эффективной дозы – зиверт (Зв). Внесистемная единица – бэр. 1 Зв = 100 бэр. Доза эквивалентная или эффективная, ожидаемая при внутреннем облучении, – доза за время, прошедшее после поступления радиоактивных веществ в организм. Глубинная доза – это доза, измеренная на определенной глубине от поверхности облучаемого объекта. Отношение дозы на глубине к дозе в свободном воздухе, выраженное в процентах, называется относительной, или процентной, глубинной дозой. Относительная глубинная доза возрастает с увеличением расстояния от источника, энергии излучения, поля облучения. Доза, измеренная в патологическом очаге, называется очаговой дозой. ~ 325 ~ Для планирования лучевой терапии и прогноза возможных лучевых реакций необходимо знать интегральную поглощенную дозу, под которой понимают энергию ионизирующего излучения, поглощенную во всей массе облученного вещества, или в облученном органе. В клинической радиологии употребляются понятия разовой и суммарной дозы. Под разовой дозой подразумевается количество энергии, поглощенной за одно облучение. Под суммарной дозой подразумевается количество излучения, подведенного за весь курс лечения. Необходимо различать и указывать, соответственно, разовую и суммарную интегральные дозы. Активностью называется мера радиоактивности какого-либо количества радионуклида, находящегося в данном энергетическом состоянии в данный момент времени. Другими словами, это мера количества радиоактивного вещества, выражаемая числом радиоактивных превращений в единицу времени. В системе СИ единицей активности является обратная секунда (с-1), называемая беккерель (Бк), т.е. один распад в секунду. Использовавшаяся ранее внесистемная единица активности кюри (Ки) составляет 3,7×1010 Бк. 9.4. Основные стадии биологического действия ионизирующих излучений Первая – чисто физическая стадия взаимодействия, протекающая за миллиардные доли секунды, состоит в передаче части энергии фотона (частицы) одному из электронов атома с последующей ионизацией и возбуждением атомов (молекул). Ионам и возбужденным атомам, обладающим избыточной энергией, заимствованной у фотона (частицы), свойственна повышенная химическая реактивность. Вторая, физико-химическая стадия взаимодействия излучения с веществом протекает уже в зависимости от состава и строения облучаемого вещества. Принципиальное значение имеет наличие в облучаемой системе воды и кислорода. Если их нет, возможности химического воздействия активированных радиацией атомов ограничены, локализованы. В присутствии воды под влиянием радиации возникают положительно заряженные ионы воды Н20+ и растворенные в воде (гидратированные) электроны. Присоединяясь к одной из нейтральных молекул, электрон образует Н20-. Ионы воды, как и возбужденные ее молекулы, химически реактивны и менее стабильны, чем молекулы невозбужденные. В присутствии растворенного кислорода эти активные продукты облучения легко с ним реагируют, образуя такие более долгоживущие и химически активные формы, как свободные радикалы: гидроксильный ОН•, супероксидный 02•, гидропероксид НО2•, а также перекись водорода Н2О2. Свободные радикалы являются нейтральными (незаряженными) атомами или молекулами с непарными электронами; исключительно реактивны. Третья, химическая стадия лучевого воздействия, длится, как правило, несколько секунд. На этой стадии появляются биохимические повреждения ~ 326 ~ биологически важных макромолекул (нуклеиновых кислот, липидов, белков, углеводов). Различают прямое действие радиации, когда происходит непосредственное взаимодействие ионизирующего излучения с критическими молекулами, и непрямое действие, через продукты радиолиза воды. Предполагается, что непрямое действие преобладает при редкоионизирующих излучениях (тормозное, гамма-, бета-излучения), а прямое – при плотноионизирующих (альфа-лучи и нейтроны). Основной ареной действия ионизирующей радиации на живые системы являются «атомы живого» – клетки и их органеллы, сложная структурнофункциональная организация которых влияет на конечный результат взаимодействия с радиацией не в меньшей степени, чем энергия, скорость и масса ионизирующей частицы. Критическими при действии ионизирующего излучения внутриклеточными структурами являются хромосомы, состоящие из нуклеиновых кислот – хранителей наследственной информации и специальных белков. Поскольку большинство клеток располагают только одной или двумя копиями каждой молекулы ДНК, поражение ее будет более значимым, чем в случае с молекулой с тысячами копий (например, энзимы). Под действием ионизирующего излучения из молекулы белка выбивается электрон, образуется дефектный участок, лишенный электрона, который мигрирует по полипептидной цепи за счет переброски соседних электронов до тех пор, пока не достигнет участка с повышенными электрон-донорными свойствами. В этом месте в боковых цепях аминокислот возникают свободные радикалы. Такие события происходят в результате прямого действия ионизирующих излучений. При косвенном действии образование свободных радикалов происходит при взаимодействии белковых молекул с продуктами радиолиза воды. Образование свободных радикалов влечет за собой изменение структуры белка, что приводит к нарушению его функций (ферментативной, гормональной, рецепторной и др.). Критическими внутриклеточными структурами при действии ионизирующего излучения также являются мембраны: изменения в протеинах и липидах, которые участвуют в образовании биомембран, могут повысить их проницаемость для различных молекул. В лизосомах это ведет к неуправляемому выбросу каталитических энзимов в клетку, что может привести к катастрофическим последствиям. Нарушение оболочки ядра может воздействовать на деление клеток и, тем самым, на ее жизнеспособность. В гидрофобных органических структурах, главным образом, жировых и жироподобных (липидных), радиация в присутствии кислорода вслед за ионизацией и возбуждением также вызывает образование свободных радикалов и перекисей. Развиваются, таким образом, цепные реакции окисления органических соединений, в которых инициаторами выступают образованные воздействием радиации ионы и радикалы. Биологическая стадия лучевого поражения. Среди многих проявлений действия излучения на жизнедеятельность клетки подавление способности к ~ 327 ~ делению является наиболее важным. Именно ядро играет роль хранителя наследственной информации самой клетки, всего организма и даже биологического вида, передает эту информацию от клетки к клетке, от организма к организму, обеспечивая преемственную связь поколений. Эта информация зашифрована в особых палочкоядерных структурах, выявляющихся при делении клетки благодаря способности хорошо накапливать специальные красители и потому называемых хромосомами. Гибель клеток может возникать в широком временном диапазоне: часов-лет. По механизму лучевого поражения клеток следует различать две основные формы гибели: интерфазную (не связанную с митозом) и репродуктивную – гибель при попытке разделиться. Первая форма наблюдается при самых различных воздействиях на клетку, вторая – типичная для ионизирующей радиации и других мутагенных агентов. Молекулярный механизм интерфазной гибели точно не выяснен. Существуют данные о том, что у таких клеток вследствие накопления в цитоплазме гидролитических ферментов или их активации деградирует ДНК. Согласно другой гипотезе, под влиянием ионизирующей радиации и других повреждающих агентов реализуется заложенная в клетках генетическая программа интерфазной гибели. Для размножающихся клеток в культуре ткани, а также для большинства клеток соматических тканей взрослых животных и человека интерфазная гибель регистрируется только после облучения при дозах в десятки и сотни грей. При меньших дозах наблюдается репродуктивная форма гибели, причиной которой в большинстве случаев являются структурные хромосомные повреждения (аберрации). Обломки хромосом могут соединяться неправильно: нередко отдаленные их фрагменты утрачиваются при митозе. Возможно образование мостов между хроматидами – тогда клетка не может разделиться и гибнет. Количество аберраций хромосом в клетках, процент клеток с аберрациями очень точно характеризуют дозу радиации, полученную организмом, а при равной дозе облучения – сравнительную радиочувствительность организмов, видов. Отражая летальное действие радиации, репродуктивную гибель клеток, частота поломок хромосом обратно пропорциональна выживаемости клеток, поэтому подсчет аберраций хромосом широко используется радиобиологами для оценки дозы радиации, полученной организмом. Гибель при этом может наступить как в процессе первого митоза после облучения, так и во втором, третьем, четвертом актах деления. Существенно, что с повышением дозы радиации увеличивается не столько степень поражения всех облученных клеток, сколько доля пораженных, т.е. процент погибших клеток. Из этого следует, в частности, что при сколь угодно малой дозе радиации возможна гибель отдельных клеток, тогда как при заведомо смертельном облучении единичные клетки могут выжить. ~ 328 ~ Как сказано выше, в репродуктивной гибели решающее значение имеет лучевое повреждение хроматина, прежде всего ДНК. Под влиянием радиации возникают одно- и двунитчатые разрывы в молекуле ДНК. В обоих случаях нарушается пространственная структура хроматина и считывание (транскрипция) наследственной информации. Одиночные разрывы не вызывают поломок молекулы ДНК – вторая нить удерживает концы разорванной первой нити вблизи друг друга, облегчая их восстановление, сшивание репаративными системами. При двойном разрыве концы расходятся, их репарация затруднена. После дозы радиации 1 Гр в каждой клетке человека возникает 1000 одиночных и 10-100 двойных разрывов, причем, каждый из последних может стать причиной поломки хромосомы (рис. 9.2 и 9.3). Рис. 9.2. Разрыв одной спирали ДНК. Рис. 9.3. Разрыв двойной спирали ДНК. Кроме того, под влиянием ионизирующей радиации возникают сшивки между нитями ДНК, сшивки ДНК-белок, нарушения структуры тимина и других азотистых оснований ДНК, относительно эффективно устраняемые репаративными системами. Последствия поражения ДНК бывают двух типов: клетка выживает, но изменяет свое функциональное состояние; клетка гибнет. Нарушение функционального состояния клеток может выражаться в замедлении или изменении клеточного деления, приводящем к их неконтролируемому росту (злокачественные опухоли). Хорошо известно, что клетки с поврежденными механизмами ДНК имеют тенденцию превращаться в злокачественные клетки, равно как и то, что злокачественные опухоли содержат повышенное количество хромосомных аберраций. Генетические эффекты ~ 329 ~ ионизирующего излучения могут проявиться на протяжении многих поколений. Радиобиологи различают два основных типа лучевых повреждений ДНК: сублетальные и потенциально летальные повреждения. Первый тип – это такие вызванные радиацией изменения, которые сами по себе не ведут к гибели клеток, но облегчают ее при продолжающемся или последующем облучении. Например, одиночные разрывы сами по себе не смертельны, но чем больше их возникает в молекуле ДНК, тем больше вероятность их совпадения и образования летального двойного разрыва. Второй тип – потенциально летальные повреждения – сами по себе вызывают гибель клетки, но все же в определенных условиях могут быть устранены репаративной системой. В жизненном цикле клетки наибольшая радиочувствительность в процессе митоза. Дело в том, что деятельность систем внутриклеточного восстановления к началу митоза полностью прекращается, и все повреждения ДНК, оставшиеся нерепарированными, в процессе митоза фиксируются и либо приводят клетку (или ее потомков) к гибели, либо сохраняются в наследственном механизме клеток-потомков, снижая их жизнеспособность, и служат материалом для формирования мутаций. Во время митоза хромосомы концентрируются, что затрудняет доступ ферментов репарации к поврежденным участкам молекулы ДНК. Весь остальной клеточный цикл, за вычетом периода митоза, носит название интерфазы, т.е. периода между делениями. Центральное значение в интерфазе принадлежит процессу синтеза ДНК, в итоге которого количество молекул ДНК и общий объем генетического аппарата удваивается. Фаза синтеза ДНК, или S-фаза, делит интерфазу на три части. Фаза, предшествующая синтезу ДНК, обозначена как G1 – предсинтетическая фаза. На ее протяжении, наряду со многими другими процессами жизнедеятельности, синтезируются ферментные системы, необходимые для всех последовательных этапов самоудвоения ДНК. Фаза между синтезом ДНК и клеточным делением обозначается как G2, предмитотическая (предшествующая митозу), или постсинтетическая. На этой стадии клеточного цикла происходит формирование веретена клеточного деления и всего митотического аппарата, обеспечивающего реализацию процесса деления клетки. На протяжении G1-фазы, продолжительность которой обычно самая большая, и в зависимости от условий жизни, колеблется в максимальных пределах, наиболее полноценно функционируют системы внутриклеточной репарации. В медленно обновляющихся клеточных системах G1-фаза может длиться неделями и даже годами. Поэтому радиочувствительность таких клеток минимальна. Большинство клеток млекопитающих наиболее чувствительны к радиации в конце G1-фазы, перед началом синтеза ДНК. Все фазы клеточного цикла одинаково уязвимы для высоких доз плотноионизирующих излучений. ~ 330 ~ Наиболее универсальной реакцией клеток на воздействие ионизирующей радиации в разных дозах является остановка деления, или радиационный блок митозов. 9.5. Основные факторы, модифицирующие радиочувствительность Радиочувствительность – способность биологических объектов реагировать на действие ионизирующих излучений процессами деструкции и нарушением функций. При трактовке радиочувствительности клеток и тканей при определенных ограничениях может быть использован закон Бергонье и Трибондо, сформулированный еще в 1902 году. Согласно этому закону, наиболее чувствительные к ионизирующему излучению ткани содержат клетки: 1. Находящиеся в момент облучения в процессе активного деления. 2. Проходящие многие трансформации в своем жизненном цикле. 3. Не имеющие четкой специализации по своей структуре и функциям. Исключением являются лимфоциты и ооциты, которые являются высокорадиочувствительными, находясь в интерфазе. На радиочувствительность существенное влияние оказывает и кислородный эффект. Клетки с нормальным содержанием кислорода значительно чувствительней к действию редкоионизирующего излучения, чем находящиеся в состоянии гипоксии. При падении рО2 ниже 20 мм рт. ст. клетки более устойчивы к действию радиации, чем при более высоком парциальном давлении кислорода. Радиомодифицирующее действие кислорода может быть связано с увеличением образования гидропероксида (НО2•). Этот радикал, обладающий высокой окислительной способностью, образуется при облучении воды в присутствии кислорода: Н + О2 = НО2•. Выход этого радикала уменьшается пропорционально падению парциального давления кислорода. Кроме того, в присутствии кислорода уменьшается возможность репарации свободных радикалов SH-группами. Следует отметить, что степень насыщенности тканей кислородом не имеет значения при поражении плотноионизирующим излучением. Температура также влияет на радиочувствительность. Понижение температуры тела способно повысить сопротивляемость организма к действию ионизирующего излучения. В некоторых случаях это ведет лишь к отсроченности наступления радиационных последствий. В то же время, повышение температуры тканей повышает их радиочувствительность. Определенную роль при этом играет кислород, а также зависимость митоза от температуры. Таким образом, клетки – основные структурные элементы организма, в частности, млекопитающих и человека. Разумеется, на более высоких уровнях организации живого – тканевом, органном, системном, организменном, популяционном, видовом, биоценотическом – вступают в свои права новые закономерности и ограничения в действии радиации. Однако основные события происходят на уровне клеток. ~ 331 ~ Каковы же основные радиобиологические принципы, определяющие стратегию лучевой терапии? 1. Непосредственная постоянная связь эффекта с поглощенной дозой излучения, определяемая числом клеток в облученном объекте и их радиочувствительностью. 2. Использование количественных критериев эффективности лечения, прежде всего, фактора терапевтического выигрыша, что требует параллельной оценки реакций опухолей и нормальных тканей. 3. Управление тканевой радиочувствительностью с помощью средств, избирательно или преимущественно усиливающих противоопухолевый эффект ионизирующих излучений и/или ослабляющих их действие на нормальные ткани. Опухоль – это сложная клеточная система с определенной внутренней организацией. В ней сочетаются в разных соотношениях клеточные популяции и неклеточные компоненты соединительной ткани. Эта система реагирует на излучение в соответствии с общими радиобиологическими закономерностями, о которых мы говорили выше. Опухоль расслаивается на отдельные фрагменты разрастающейся грануляционной тканью. В последней много капилляров, эпителиоидных и лимфатических клеток, гистиоцитов, фибробластов. Существенные изменения происходят в сосудах, питающих опухоль. Мелкие сосуды облитерируются, что нарушает трофику тканей. В крупных сосудах развиваются эндофлебит и эндартериит, что также ведет к расстройству питания опухоли. При достаточной дозе излучения гибнут опухолевые клетки, а грануляционная ткань постепенно превращается в рубцовую. Радиочувствительность клетки, т.е. ее реакция на облучение, определяется большим числом факторов. Она зависит от возраста и состояния больного, от состояния окружающих опухоль тканей, от гистологического типа новообразования, соотношения в нем объемов клеточных и стромальных элементов, скорости репопуляции клеток, наличия некротических участков, количества клеток с низким содержанием кислорода. Среди всех факторов явно доминируют два: число гипоксических клеток и число непролиферирующих покоящихся клоногенных элементов. Опухоли любого и даже одинакового гистологического строения всегда содержат как недифференцированные, так и дифференцированные клетки. Васкуляризация и оксигенация этих клеток неодинакова. Имеются клетки, нормально насыщенные кислородом, гипоксические и аноксические. При падении рО2 ниже 20 мм рт. ст. клетки более устойчивы к действию радиации, чем при более высоком парциальном давлении кислорода. Причина хронической гипоксии вызвана удалением от капилляра клеток из-за неконтролируемого деления тех из них, которые расположены ближе к этому источнику кислорода и питательных веществ. Кислород является самым сильным из известных модификаторов лучевого поражения. Концентрация кислорода и глюкозы в крови в нормальных условиях достаточна для обеспечения жизнедеятельности клеток, располагающихся на расстоянии до 100-150 мкм от ~ 332 ~ ближайшего капилляра, что составляет 10-15 клеточных слоев. До клеток, оттесняемых на большее расстояние, эти метаболиты не доходят, что и приводит к возникновению некрозов. Радиочувствительность нормоксических и аноксических клеток различается в 2,5-3,5 раза. Закономерной связи между величиной гипоксической фракции и гистологическим строением опухоли, размером или скоростью роста новообразования установить не удалось. Гипоксические клетки обнаружены и в довольно маленьких опухолях. Здоровые ткани человеческого организма и опухолевая ткань мало различаются по радиочувствительности (причина, как указывалось выше, – гипоксические клетки и способность опухоли к быстрой репопуляции). Успех лучевой терапии зависит от наибольшей концентрации дозы излучения в опухоли и направленного изменения радиочувствительности опухоли и окружающих ее нормальных тканей с помощью различных средств и методов. Следовательно, центральной проблемой лучевой терапии является искусственное управление лучевыми реакциями нормальных и опухолевых клеток с целью максимального повреждения опухоли и сохранения нормальных тканевых элементов. Средства, которые усиливают лучевые реакции здоровых клеток, называют радиомодифицирующими агентами. Дело в том, что заметной разницы в радиочувствительности здоровых и опухолевых клеток нет; как и для здоровых клеток, радиочувствительность злокачественных клеток варьирует в широких пределах и иногда оказывается большей, а иногда и меньшей (из-за наличия гипоксических зон), чем у клеток здоровых тканей. При этом обнаружено существенное варьирование радиочувствительности индивидуальных опухолей одного и того же вида. 9.6. Оптимизация лучевых методов лечения злокачественных опухолей Существует три независимых направления оптимизации лучевых методов лечения злокачественных опухолей на радиобиологической основе. 1. Использование новой техники и новых видов ионизирующих излучений, рассчитанных на особенности их биологического действия и преимущественную локализацию энергии в опухолевом очаге (в частности, это касается заряженных ядерных частиц). 2. Разработка режимов облучения, учитывающих различия цитокинетических параметров злокачественных и нормальных тканей, а также в механизмах развития непосредственных и отдаленных эффектов облучения. 3. Разработка способов искусственного управления радиочувствительностью здоровых и опухолевых тканей с помощью различных модифицирующих агентов избирательного действия. Использование новых видов излучений. Итак, наряду с традиционно используемыми электромагнитными ионизирующими излучениями (тормозное и гамма-излучение) и электронным, возможно использование «новых» видов ионизирующих излучений для лечения опухолей, а именно, тяжелых ядер~ 333 ~ ных частиц. К ним относятся протоны, -частицы, отрицательные π-мезоны и нейтроны. За исключением последних, перечисленные тяжелые частицы являются заряженными и их применение рассчитано на повышение эффективности лучевой терапии за счет улучшения пространственного распределения излучения и его концентрации в опухоли. Заряженные ядерные частицы, ускоренные до больших скоростей в современных ускорителях, равно как и получаемые при ядерных взаимодействиях π-мезоны, после определенного (зависящего от их энергии) пробега в тканях тормозятся и теряют максимум своей энергии в конце пробега, образуя так называемый пик Брэгга. Локализуя этот пик в зоне опухоли, можно резко снизить лучевую нагрузку на окружающие ткани по ходу пучка и почти полностью исключить облучение тканей, находящихся позади облучаемой мишени. Кроме того, при торможении тяжелых заряженных частиц: 1. Возрастает их ЛПЭ. 2. Возникает дополнительное увеличение эффективности в зоне пика Брэгга вследствие возрастания ОБЭ. 3. Снижается кислородный эффект. 4. Возникают трудно репарируемые повреждения клеток. 5. Происходит нивелирование в радиочувствительности отдельных стадий клеточного цикла. Совокупность этих свойств позволяет рассчитывать на дополнительное повышение терапевтической эффективности тяжелых заряженных частиц. Теми же свойствами обладают и нейтроны, однако они не имеют пика Брэгга, и дозовое распределение их близко к фотонному излучению, что не позволяет сосредоточить энерговыделение в опухоли. Отсюда понятно, что клиническое применение быстрых протонов и πмезонов основано на хорошем (для целей лучевой терапии) распределении доз излучения между опухолью и нормальными тканями. Дистанционная терапия быстрыми нейтронами (получаемыми на ускорителях или генераторах), а также аппликационная терапия с помощью испускающего нейтроны 252Сf основаны на высокой ЛПЭ, ибо распределение дозы, создаваемой нейтронами в нормальных тканях, такое же, как и излучения. Протонная лучевая терапия ряда опухолей проводится в настоящее время в трех странах: России, США и Японии. Ее преимущества перед фотонной терапией очевидны. Они состоят в незначительном рассеивании излучения, что дает возможность формировать поля с четкими контурами; благодаря одинаковой энергии частиц, они обладают одинаковым пробегом, а применение дополнительных поглотителей позволяет остановить их на заданной глубине. Аналогичные свойства обнаруживают ускоренные ядра гелия (-частицы). Например, спад от 90% к 10% изодозе гелиевого пучка, используемого для облучения опухолей сетчатки глаза, происходит на расстоянии всего 1,3 мм. Эти преимущества особенно явно проявляются при лечении четко ограниченных мишеней, располагающихся вблизи критических структур, например, опухолей сетчатки и меланомы глаза, опухолей подже~ 334 ~ лудочной и предстательной желез, гипофиза (для подавления его функции при лечении диссеминированных опухолей молочной железы), парааортальных лимфоузлов. По данным лаборатории Лоуренса, излечить меланому сетчатки не удалось только у 8 из 190 больных, причем, благодаря небольшому объему облучения, доза 70-90 Гр была проведена в виде нескольких крупных фракций. Однако при всех очевидных преимуществах использования пучков тяжелых ядерных частиц нельзя не учитывать, что их применение в широкой медицинской практике сдерживается большими техническими трудностями и требует значительных экономических затрат. Кроме того, эффективность их использования значительно осложняется трудностью определения точных границ опухолевого очага из-за характерного для опухоли прорастания в окружающие ткани, а это предопределяет необходимость увеличения объема облучения. Режимы облучения и цитокинетические параметры. Первая задача лучевого лечения состоит в том, чтобы подвести к опухоли оптимальную дозу. Оптимумом принято считать уровень, при котором достигается наивысший возможный процент излечения при приемлемом проценте лучевых повреждений нормальных тканей. На практике оптимум – это величина суммарной дозы, при которой излечивается более 90% больных с опухолями данной локализации и гистологической структуры, и повреждения нормальных тканей возникают не более, чем у 5% больных. Значение локализации подчеркнуто не случайно, ведь, например, при лечении в районе ЦНС недопустимо даже 5% некрозов мозговой ткани. Исходя из надежных и апробированных многолетней практикой данных клеточной радиобиологии о строгой количественной зависимости между дозой излучения и гибелью клеток, отражаемой известными кривыми выживаемости в координатах доза-эффект, можно утверждать, что и при облучении опухолей (как любой другой клеточной популяции) эта зависимость полностью сохраняется. Для излечения первичного очага по мере увеличения его размеров требуется все большая доза ионизирующего излучения. При этом увеличение диаметра опухоли на каждый сантиметр делает необходимым дополнительное облучение в дозе 3-5 Гр. Реальный расчет на радикальное излечение больных без риска получения тяжелых лучевых повреждений может быть только в пределах случаев раннего клинического распознавания рака. Если условно исключить поверхностно расположенные опухоли, доступные непосредственному осмотру (например, рак кожи), то практически клиническое распознавание рака пока обеспечивается только по достижении опухолью округлой формы размером не менее 1 см в диаметре. При учете, что у многих больных отсутствуют тягостные субъективные ощущения, достаточные для обращения к врачу, практически клиническая фаза заболевания проявляется только по достижении опухолью размеров, превышающих 1 см. Опухоль диаметром 1 см содержит ~ 335 ~ один миллиард клеток (109). Теоретические расчеты показывают необходимость подведения в таком случае однократной дозы более 30 Гр при условии хорошей оксигенации клеток. Для аноксических клеток эта доза должна быть увеличена более, чем вдвое. При этом уничтожение опухолевых клеток неизбежно сопровождается гибелью здоровых клеток, находящихся непосредственно в зоне облучения. Возможность такого облучения в некоторых клинических ситуациях при благоприятном анатомо-топографическом расположении опухоли и предпосылках к замещению дефекта окружающими тканями может быть, хотя и относится к области известного риска. Приведенные данные теоретических расчетов показывают, что превышение опухолью размеров диаметром более 1 см уже создает сложную ситуацию для радикального лучевого лечения. Из практического опыта лучевой терапии известно немало примеров стойкого излечения сравнительно небольших новообразований и, наряду с этим, имеют место неудачи при лечении небольших опухолей в начальном периоде заболевания. Это дает основание предполагать, что, помимо количества опухолевых клеток, важное значение в исходе лучевой терапии имеют и другие факторы. Это первичная и приобретенная радиочувствительность клеток, насыщенность клеток кислородом, иммунные факторы и др. Таким образом, величина опухоли является решающим фактором в исходе лучевой терапии. Величина опухоли фактически устанавливает предел возможностей радикальной лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака. Этим пределом, вероятно, являются опухоли, по объему не превышающие примерно 100 см3, что соответствует диаметру округлой опухоли не более 5,8 см. Биологический эффект определяется не только качеством излучения, величиной разовой и суммарной поглощенной дозы, но и распределением ее во времени. Уже в начале 20-го века обратили внимание на то, что облучение в дозах меньшей мощности в течение длительного времени дает более сильный биологический эффект, чем доза большей мощности за короткий период облучения. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что одна и та же суммарная поглощенная доза, но подведенная одновременно или дробно с определенными интервалами времени между фракциями облучения, дает различную биологическую реакцию. На конечный результат дробного лучевого воздействия оказывает влияние: 1. Величина разовых поглощенных доз. 2. Длительность перерывов между сеансами облучения. 3. Общая протяженность курса облучения. 4. Суммарная доза. О влиянии дробного облучения на степень реакции можно судить по следующему примеру. Однократной смертельной дозой излучения для собаки является 6 Гр, а при ежедневном облучении ее дозой по 0,1 Гр суммарная ~ 336 ~ смертельная доза увеличивается в 10 раз. В настоящее время в клинической практике находят применение: 1. Одномоментное облучение. 2. Непрерывное облучение (внутритканевой, внутриполостной и аппликационный методы). 3. Дробное, или фракционированное облучение – один из основных методов наружного дистанционного облучения, причем, применяется: а) мелкое фракционирование 2 - 2,5 Гр (недельная 10-12 Гр), б) среднее фракционирование 3 - 4 Гр, в) крупное 5 Гр и более – разовая дневная доза. К 40-м годам стало общепринятым облучение опухолей 5 раз в неделю по 2 Гр в день. Такой курс, состоящий из 30 фракций по 2 Гр, широко используется в современной радикальной лучевой терапии и обозначается как “стандартный”. Какие процессы идут в клетках и тканях при фракционированном облучении? Наиболее важными из них, в максимальной степени определяющими отличие конечного итога фракционированного воздействия от однократного, являются: 1. Восстановление клеток от сублетальных и потенционально летальных повреждений. Этот процесс начинается во время самого облучения и, в основном, заканчивается в течение первых 6 ч после облучения. 2. Вторым по длительности является процесс рассинхронизации клеточной популяции, которая в результате облучения оказывается обогащенной клетками, находившимися во время сеанса в радиорезистентных фазах цикла. 3. Третий процесс – реоксигенация – специфичен только для опухолей, т.к. там исходно имеется фракция гипоксических клеток. Гибель после облучения части клеток опухолевой популяции, в первую очередь, хорошо оксигенированных и поэтому более радиочувствительных клеток, уменьшает общее потребление опухолью кислорода и, вследствие этого, увеличивает его диффузию в ранее гипоксические зоны. Благодаря реоксигенации, в условиях фракционирования удается иметь дело с более радиочувствительной популяцией опухолевых клеток, чем при однократном воздействии. Реоксигенация, как называют исследования на перевиваемых новообразованиях, длится 1-3 сут. 4. Четвертый процесс – репопуляция опухолей и нормальных тканей, которому уделяется наибольшее внимание при разработке режимов фракционирования, максимально расширяющих терапевтический интервал. Терапевтический интервал − разница в биологическом действии радиации на опухоль, по сравнению с нормальными тканями, принятыми за критические в данной конкретной клинической ситуации. Под репопуляцией обычно понимают восстановление численности клеток в облучаемом объеме, снизившемся в результате лучевого воздействия. ~ 337 ~ Используется также термин «ускоренная репопуляция», которым обозначают более быстрое размножение клеток, по сравнению с происходившим до облучения. Резервом для ускоренной пролиферации является сокращение длительности клеточного цикла, т.е. времени роста клетки от одного деления до другого, меньший выход клеток из цикла в фазу покоя G0. После лучевого воздействия часть клеток погибает, а к оставшимся подходит больше кислорода, питательных веществ, ускоряется отток от них катаболитов, уменьшается давление со стороны соседних клеток, что приводит к ускорению их пролиферации. Ранее считалось, что ускорение в нарастании массы ткани свойственно только нормальным тканям благодаря «гомеостатическому контролю со стороны организма». Сейчас известно, что ускоренная репопуляция происходит и в опухолях. Новые режимы фракционирования облучения. Сплит-курс. Расщепленный, или, используя английский термин, «сплит», курс отличается от «стандартного» наличием в середине 2-3 - недельного перерыва в облучении. Он был предложен с целью снижения интенсивности острых лучевых реакций, которые при лечении опухолей некоторых локализаций (например, головы и шеи) не позволяют подводить требуемую дозу. Сплит-курс сохраняет свою ценность при лечении ослабленных пожилых больных или тех локализаций опухоли (например, полости рта), когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного курса облучения. Гипофракционирование, т.е. использование небольшого количества крупных фракций. Обычным видом гипофракционирования является режим крупнофракционного облучения, который включает несколько фракций по 56, реже до 10 Гр, подводимых с интервалом в 5-7 дней, до суммарной дозы в 30-45 Гр. Курс лечения – 3-9 недель. Облучение в этом режиме способствует быстрой остановке роста опухоли, хорошо переносится больными и очень удобно для амбулаторной лучевой терапии. В режиме гипофракционирования традиционно проводится облучение метастазов в кости. За счет использования 2-3 фракций по 6-8 Гр достигается быстрый анальгезирующий эффект. Этот режим удобен и для использования с различными модификаторами. Если схемы гипофракционирования, в основном, направлены для создания более удобных условий для облучения больных, и при этом достигается получение такого же результата, что и от «стандартного» режима, то режимы мультифракционирования имеют целью улучшение результативности лечения, под которым понимают как увеличение процента излеченности опухолей, так и снижение числа лучевых осложнений. К обоснованию схем мультифракционирования клиническая радиобиология привлечена в наибольшей мере. Мультифракционированием обычно принято обозначать режим лучевой терапии с проведением в день 2, иногда 3 сеансов облучения. Для обозначения различных вариантов мультифракционирования используются такие термины, как гиперфракционирование, ускоренное фракционирование. ~ 338 ~ Гиперфракционирование. Сейчас в качестве предпосылки использования гиперфракционирования рассматривается более высокий репарационный потенциал медленно пролиферирующих, поздно реагирующих тканей, по сравнению с быстро пролиферирующими, к которым относят и опухоли. При росте числа фракций в большей мере ослабляются лучевые реакции медленно пролиферирующих, поздно реагирующих тканей. Соответствующее снижение эффективности воздействия на опухоли компенсируется увеличением дозы, а сопутствующее усиление ранних лучевых реакций рассматривается как не представляющее угрозы для жизни и в значительной мере нивелируемое при лучшем уходе за больными. Гиперфракционирование, соответственно, должно использоваться при лечении опухолей таких локализаций, когда фактором, лимитирующим увеличение дозы, являются поздние лучевые поражения. Интервал между фракциями, согласно данным экспериментальных исследований, для полной репарации должен составлять не менее 6 часов. Расчеты показывают, что разделение ежедневной дозы в 2 Гр на 2 фракции по 1 Гр даст возрастание толерантного уровня поздно реагирующих тканей на 15-25%, в то время, как для компенсации снижения эффективности поражения опухолей потребуется всего лишь 10% повышение дозы. Разница между этими величинами и составляет выигрыш от применения гиперфракционирования. Так, гиперфракционирование использовалось в рандомизированном клиническом исследовании лечения рака ротоглотки (I.C. Horiot и соавт., 1984). Результаты показали, что лечение 70 × 1,15 Гр (две фракции по 1,15 Гр с интервалом 4-6 ч, суммарная доза 80,5 Гр) вызвало примерно такое же количество поздних лучевых повреждений, как и схема 35 × 2 Гр (70 Гр за 7 недель). Однако большая суммарная доза при гиперфракционировании вызвала увеличение на 19% частоты местной излеченности опухоли. Во многих случаях гиперфракционирование сочетается с элементами ускоренного фракционирования. Этот режим облучения предназначен для лечения опухолей с высокой скоростью деления клеток, когда сокращение курса способно уменьшить отрицательную роль репопуляции. К числу опухолей с высокой скоростью роста относятся, например, злокачественные лимфомы и ряд опухолей головы и шеи, рост которых, несмотря на высокую радиочувствительность клеток, у отдельных больных продолжается даже во время лучевой терапии с ежедневным облучением в дозе 2 Гр. Однако при использовании этого метода возникает значительный рост ранних лучевых реакций. Особое внимание специалистов привлекает так называемое непрерывное ускоренное гиперфракционированное облучение (НУГО) опухолей головы и шеи и карциномы легких. Облучение проводится 3 раза в день по 1,5 Гр с 6 - часовым интервалом в течение 12 дней без перерыва до СОД 54 Гр. В этих условиях большая ежедневная доза и отсутствие перерыва (даже в выходные дни) должны способствовать усилению поражения опухолей. При гораздо лучших результатах лечения опухолей после НУГО, по сравнению с историческим контролем, отдаленные лучевые поражения были менее тяже~ 339 ~ лыми. Заканчивая рассмотрение ускоренного фракционирования, упомянем о его использовании для сокращения длительного лечения, что бывает важным при паллиативном облучении больных. Динамическое фракционирование. Этим термином обозначают режимы с меняющейся в течение курса величиной проводимой фракции. Определение толерантных доз при различных режимах фракционирования. Важнейшим условием успешной лучевой терапии является сохранение жизнеспособности нормальных тканей и органов, находящихся в зоне воздействия радиации. Это относится не только к окружающим опухоль анатомическим структурам, но и к самой «мишени», подвергающейся наиболее интенсивному облучению. Кроме элементов опухоли, в ней содержатся сосуды и другие соединительнотканные образования, от регенераторной способности которых зависит дальнейшее течение заболевания. Даже при полном уничтожении всех клеток опухоли исход заболевания будет неблагоприятный, если превышается толерантность нормальных тканей. Наступающие при этом лучевые поражения протекают не менее тяжело, чем основное заболевание. Толерантность – это предельная лучевая нагрузка, не приводящая к необратимым изменениям тканей. Она зависит не только от величины поглощенной дозы, но и от распределения ее во времени. В условиях фракционированного облучения величина толерантности выражается в виде номинальной стандартной дозы (НСД). Предложена концепция НСД F. Ellis (1969, 1971, 1973): НСД =Д / (N0,24 × Т0,11), где Д – суммарная поглощенная доза (сГр); N – число фракций дозы; T – длительность курса лечения, включая первый и последний день. Толерантный уровень соединительной ткани по концепции НСД равен 1800 терапевтическим эквивалентам рада (тэр). Величина биологического эффекта накапливается постепенно с каждой последующей фракцией дозы и поэтому получила название “кумулятивного радиационного эффекта” (КРЭ). Предложена концепция I. Kirk, Grey W. и др. (1971). Она выражается в виде формулы: КРЭ Ф × q × d × (T / N)-0,11 × N0,65, где d разовая доза, сГр; Ф поправка на облучаемый объем; q коэффициент относительной биологической эффективности излучения. Единицей КРЭ является “ерэ” – единица радиационного эффекта. Толерантность соединительной ткани и кожи составляет около 1800 ерэ, что соответствует 60 Гр при площади облучения 100 см2 при разовой дозе 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю. Приведенные формулы являются эмпирически обоснованными в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях, получивших всеобщее признание. НСД и КРЭ могут применяться при курсах лечения, характеризующихся регулярным ритмом облучения с числом фракций более 4, постоянной величиной разовой дозы и общей длительностью от 10 до 100 дней при мощности дозы не менее 20 сГр/мин. ~ 340 ~ Простое сложение величины КРЭ, например, при расщепленных или повторных курсах лечения, а также при изменении ритма облучения недопустимо. С целью преодоления этих трудностей был предложен фактор ВДФ – «время - доза - фракционирование». Фактор ВДФ предложен C.Orton и F. Ellis (1973). Он основан на тех же предпосылках и выражается в виде: ВДФ = N × d1,538 (Т / N)-0,169 × 10-3, где d разовая доза, cГр, N – число фракций дозы, T – длительность курса лечения, включая первый и последний день. Величина ВДФ, соответствующая полной толерантности соединительной ткани, принимается за 100, что соответствует 1800 ерэ. Большим преимуществом ВДФ является возможность простого сложения значений, получаемых при различных курсах лечения, отличающихся по своему ритму. Путем математических преобразований была получена возможность расчета фактора ВДФ для каждой отдельной фракции дозы, что позволяет применять его при аритмичных курсах лучевого лечения с различными разовыми дозами и интервалами между отдельными сеансами. КРЭ и ВДФ связаны между собой соотношением: КРЭ = (ВДФ × 103)0,65 Врачи используют в практической работе соответствующие графики и таблицы для определения толерантности и перехода от одной системы к другой, что достаточно просто. Обе системы КРЭ и ВДФ неразрывно связаны и имеют свои преимущества и недостатки. В некоторых случаях можно применить только фактор ВДФ (например, аритмичный курс лечения, мультифракционирование), в других – только КРЭ (повторные курсы лечения, расщепленный курс, поправка на облученный объем). Однако всегда возможен переход от одной системы к другой на конечном или промежуточном этапе расчета. Рекомендуется выражать конечный результат в ерэ, т.к. лишь таким путем можно учесть все имеющие значение факторы, включая величину облучаемого объема. Радиосенсибилизация опухолей. В зависимости от чувствительности опухолей к радиации их классифицируют на радиочувствительные, которые после облучения исчезают полностью, без некроза окружающей соединительной ткани, и радиорезистентные, которые не исчезают при дозах, разрушающих соединительную ткань. Имеются следующие по радиационной чувствительности опухоли: 1. Радиочувствительные опухоли: семинома, тимома, лимфосаркома, опухоль Юинга, все случаи базальноклеточного рака и некоторые эпителиомы. 2. Умеренно радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак. 3. Умеренно радиорезистентные опухоли - аденокарциномы. 4. Радиорезистентные опухоли – нейрофибросаркомы, остеогенные саркомы, фибросаркомы, тератомы, кожные меланомы, хондросаркомы. Радиомодификация включает в себя различного рода способы увеличения радиочувствительности опухолей не только в прямом смысле слова, но и ~ 341 ~ путем относительного возрастания ее за счет снижения радиопоражаемости здоровых окружающих тканей. Радиомодификация на основе кислородного эффекта: гипербарическая оксигенация и гипоксирадиотерапия. Гипербарическая оксигенация (ГБО): радиобиологическим обоснованием ГБО послужило очень низкое (0-10 мм рт. ст.) парциальное давление кислорода в гипоксических клетках опухолей. Оксигенация этих клеток в соответствии с кислородным эффектом должна привести к повышению их радиочувствительности. При этом нормальные ткани, напряжение кислорода в которых 40 мм рт. ст. и более, уже при дыхании воздухом обладают максимальной радиочувствительностью и при дополнительной оксигенации она заметно не увеличивается. Однако проведенные клинические испытания показали, что потенциальные возможности ГБО невелики. В настоящее время основной причиной этого считают фактическую невозможность доставки достаточного количества кислорода в гипоксические зоны, чему препятствует большая реактогенность кислорода. Кроме того, избыток кислорода приводит к вазоконстрикторному эффекту. Чтобы устранить эти недостатки ГБО, с начала 70-х годов и до настоящего времени разрабатываются методы повышения радиочувствительности гипоксических клеток опухолей с помощью химических радиосенсибилизаторов. С этой целью используют соединения с электроноакцепторными свойствами. Имитируя действие кислорода (его сродство к электрону), такие соединения избирательно сенсибилизируют клетки в условиях гипоксии. Электроноакцепторные соединения (ЭАС) представляют большой практический интерес, так как, в отличие от кислорода, они медленнее метаболизируют, поэтому проникают в более отдаленные аноксические зоны опухоли. ЭАС, как и другие радиосенсибилизаторы (например, О2), наиболее эффективны при действии редко ионизирующей радиации. При использовании излучений с высокими значениями ЛПЭ их эффективность снижается. Наиболее известным препаратом среди ЭАС к настоящему времени стал метронидазол (который применялся как противотрихомонадное средство, коммерческие названия – трихопол, флагил). Аналогичным эффектом обладает и другой нитроимидазол – мизонидазол, который был синтезирован и начал изучаться несколько позднее метронидазола. Выяснилось, что ЭАС несколько улучшают результаты лучевой терапии в схемах крупного и среднего фракционирования. Однако эффект оказался ниже ожидаемого. В настоящее время основной причиной этого считают фактическую невозможность доставки достаточного количества радиосенсибилизатора в гипоксические зоны, чему препятствует высокая токсичность имеющихся в распоряжении медиков ЭАС. Гипоксирадиотерапия. Термин «гипоксирадиотерапия» применяется для обозначения метода лучевого лечения опухолей на фоне вдыхания больными газовых смесей с пониженным, по сравнению с воздухом, содержанием кислорода (10% и 8%). Было показано, что развивающаяся при дыхании гипоксия обеспечивает преимущественную защиту нормальных тканей орга~ 342 ~ низма. В процессе экспериментального обоснования гипоксирадиотерапии было показано, что хорошо оксигенированные нормальные ткани под влиянием острой гипоксии защищаются существенно лучше, чем клетки опухолей. Непосредственные и ближайшие результаты клинической апробации гипоксирадиотерапии при предоперационном и самостоятельном лучевом лечении больных раком молочной железы, легкого, желудка, толстой кишки, шейки матки, а также с опухолями головы и шеи свидетельствуют о значительном ослаблении местных и общих побочных лучевых реакций без снижения, а в некоторых случаях с повышением противоопухолевого эффекта. Радиомодификация на основе гипертермии (терморадиотерапия). Высокая эффективность гипертермии как радиомодификатора обусловлена несколькими обстоятельствами, среди которых необходимо указать на следующие: 1. Гипертермия обладает собственным повреждающим действием на клеточном уровне, причем, эффект зависит от температуры и продолжительности нагрева. 2. Гипертермия, наряду с повреждающим действием, характеризуется значительным радиосенсибилизирующим эффектом вследствие временного нарушения процессов репарации, что приводит к значительному повышению клеточной радиочувствительности, также зависящему от температуры, продолжительности нагрева и временного интервала, разделяющего нагревание и облучение. 3. В отличие от ионизирующей радиации, при нагревании снижение концентрации кислорода в тканях не приводит к ослаблению повреждающего и радиосенсибилизирующего эффектов. Таким образом, гипертермия позволяет преодолеть радиорезистентность гипоксических опухолевых клеток. 4. В гипертермии наблюдается другая зависимость чувствительности от стадии клеточного цикла, чем та, которая характерна для ионизирующей радиации. Так, наибольшей радиорезистентностью характеризуется поздний S-период, при нагревании период синтеза ДНК наиболее чувствителен. В последние годы полагают, что повреждение одного из ферментов синтеза ДНК -полимеразы является ключевым в цепи всех процессов, ведущих как к тепловой гибели, так и к тепловой радиосенсибилизации. 5. Обычно клетки опухоли обладают той же термочувствительностью, что и клетки окружающих нормальных тканей, но из-за ряда особенностей опухоли: низкого кровотока, наличия резко сниженных значений рH в гипоксических зонах, питательной недостаточности, ее клетки повреждаются значительно сильнее, чем клетки нормальных тканей. Химические радиопротекторы (цистамин, мексамин) широкого применения не нашли из-за небольшой широты их терапевтического действия: количества препаратов, оказывающие заметное защитное действие, вызывают выраженный побочный эффект, а применение их в нетоксичных дозах малоэффективно. ~ 343 ~ Важную роль в радиочувствительности биологических тканей играют биоантиокислители. Применение антиоксидантного комплекса витаминов (А, С, Е) позволяет ослабить лучевые реакции нормальных тканей, благодаря чему открывается возможность применения интенсивно-концентрированного предоперационного облучения в канцерицидных дозах малочувствительных к радиации опухолей (рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки). ~ 344 ~ ГЛАВА 10. МЕТОДЫ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ На современном этапе развития онкологии основные методы лечения больных со злокачественными опухолями – хирургический, лучевой и лекарственный. Эти методы лечения называются также специальными методами лечения злокачественных опухолей. В зависимости от показаний, они применяются самостоятельно и в качестве единственного метода лечения, или реализуются в форме комбинированного, комплексного или мультимодального (многокомпонентного) способов лечения. Исходя из стратегических задач оказания помощи онкологическим больным, лучевая терапия может быть использована: 1. Как самостоятельный метод лечения. 2. В комбинации с хирургическим вмешательством. 3. В сочетании с химиогормонотерапией. 4. В качестве мультимодальной терапии. Лучевая терапия, как основной или самостоятельный метод антибластомного лечения, применяется в случаях: 1. Когда она является предпочтительной либо в косметическом, либо в функциональном отношении, а отдаленные результаты ее одинаковы, по сравнению с таковыми при применении других методов лечения онкологических больных. 2. Когда она может быть единственно возможным средством помощи неоперабельным больным со злокачественными новообразованиями. 3. При отказе от оперативного лечения. 10.1. Показания и противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей Показания к лучевой терапии злокачественных опухолей. В настоящее время показания к лучевому лечению злокачественных опухолей достаточно широки – 65-70% онкологических больных как в неоперабельной, так и в операбельной стадиях заболевания подлежат такому лечению. Показания к лучевой терапии определяются на основании всесторонней оценки состояния органов и систем больного и характеристики выявленного опухолевого поражения. Поэтому с помощью клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методов определяют состояние органов и систем больного, локализацию и характер роста опухолей, стадию их развития. Там, где это возможно, стадию устанавливают по системе TNM, где Т – параметры опухоли, N – наличие или отсутствие вовлечения лимфоузлов, а М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Требуется морфологическое подтверждение клинического диагноза посредством биопсии, цитологического изучения пунктатов или смывов. Основой успеха хирургического, лучевого и медикаментозного лечения является ранняя диагностика опухоле~ 345 ~ вого процесса. В онкологической клинике применяют три основных (специальных) варианта лечения больного: хирургический, лучевой и химиотерапевтический. План лечения определяется консилиумом в составе: хирурга (онколога), лучевого терапевта и химиотерапевта, а также других специалистов в зависимости от клинической ситуации. Противопоказания к лучевой терапии: 1. Распад опухоли с нагноением и/или кровотечением. 2. Прорастание в полые органы. 3. Наличие отдаленных (особенно множественных) метастазов. 4. Общее тяжелое состояние больного за счет интоксикации. 5. Кахексия. 6. Выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. 7. Септические заболевания, активный туберкулез легких. 8. Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее года назад). 9. Декомпенсация кровообращения, функции печени и почек. 10.2. Варианты лучевой терапии Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть проведена по радикальной программе, использована как паллиативное и симптоматическое средство помощи больным. Радикальная лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов путем подведения канцерицидной дозы радиации. Уровни канцерицидных доз для различных опухолей неодинаковы и устанавливаются в зависимости от гистологического их строения, митотической активности и степени дифференцировки клеточных элементов. К числу опухолей, поддающихся радикальному лечению (радиокурабельные опухоли), относят рак кожи, губы, носоглотки, гортани, молочной железы, шейки матки и эндометрия, предстательной железы, а также семиномы, локализованные лимфомы, лимфогранулематоз, аденомы гипофиза. Понятно, успех может быть достигнут на относительно ранних стадиях. Паллиативная лучевая терапия предпринимается для уменьшения размеров опухоли и ее метастазов, стабилизации опухолевого роста и используется в тех случаях, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе, при этом суммарная очаговая доза (СОД), как правило, составляет 2/3 канцерицидной. Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия или уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения, способных привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшающих качество его жизни. Облучение с симптоматической целью проводится по жизненным показаниям при опухолях таких локализаций, при которых лучевая терапия – единственный метод лечения (синдром сдавления верхней полой вены, компрессионный синдром, обусловленный быстрорастущей опухолью мозга, острая асфиксия при быстрорастущей опухоли трахеи, первичные и метастатические опухоли, вызывающие сдавление спинного мозга). Суммар~ 346 ~ ная поглощенная доза излучения устанавливается индивидуально, в зависимости от достигнутого эффекта. Комбинированное лечение. Этот термин используется, когда в той или иной последовательности для специального лечения злокачественных опухолей применяется оперативное лечение и лучевая терапия. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим вмешательством может быть использована в предоперационном периоде, интраоперационно и после операции. Предоперационное облучение проводится с целью улучшения условий выполнения радикальной операции и снижения частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов. Задачи предоперационной лучевой терапии: 1. Разрушение наиболее радиочувствительных клеток и понижение жизнеспособности оставшихся опухолевых элементов. 2. Устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг нее. 3. Стимуляция и развитие соединительной ткани и инкапсуляция отдельных комплексов раковых клеток. 4. Облитерация мелких сосудов, ведущая к понижению васкуляризации стромы опухоли и, тем самым, к уменьшению опасности метастазирования. 5. Перевод опухолей в операбельное состояние. Многолетний опыт проведения комбинированного лечения показывает, что очаговая доза не более 40 Гр, подводимая по 2 Гр ежедневно в течение 4 недель, не вызывает затруднений при выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны. То же можно сказать и о других режимах фракционирования по биологическому эффекту эквивалентных 40 Гр обычным фракционированием (25 Гр за 5 фракций). Доза 40-45 Гр приводит к гибели 90-95% субклинических очагов опухолевого роста. Превышение дозы 40-45 Гр, хотя и желательно для усиления повреждающего эффекта на опухолевые клетки, но может увеличить частоту послеоперационных осложнений. В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного дистанционного облучения: 1. Ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон в дозе 2 Гр до СОД 40-45 Гр за 4-4,5 недели лечения. 2. Облучение аналогичных объемов в дозе 5 Гр в течение 5 дней до СОД 25 Гр. В первом варианте операцию выполняют через 2-3 недели, а во втором – не позднее 1-3 дней; она рекомендуется только для лечения больных с операбельными злокачественными опухолями. Послеоперационная лучевая терапия имеет цель: увеличить эффективность операции с помощью лучевого воздействия на оставленные или имплантированные во время хирургического лечения (вмешательства) опухолевые элементы. Послеоперационное облучение, как и предоперационное, в конечном итоге направлено на предупреждение рецидивов и уменьшение метастазирования злокачественной опухоли. Ее задачи: ~ 347 ~ 1. «Стерилизация» операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов. 2. Эрадикация оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов. Показания к проведению послеоперационного облучения: в случаях, когда оперативное вмешательство радикально выполнить невозможно (опухоли ЦНС, ротоглотки, забрюшинного пространства), выход опухоли за пределы того слоя, в котором она возникла, распространение по лимфатической системе, органосохраняющие операции. Следует заметить, что послеоперационное облучение проводится в условиях, способствующих повышению радиорезистентности опухолевых клеток (из-за нарушения крово- и лимфообращения). Одновременно радиочувствительность нормальных тканей в состоянии регенерации повышается. Все это приводит к уменьшению радиотерапевтического интервала. Однако можно отметить определенные достоинства послеоперационной лучевой терапии: 1. Выбор объема и методики облучения проводят на основании данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей. 2. Оперативное лечение выполняют максимально быстро, после уточняющей диагностики. Послеоперационное облучение проводят при условии полного заживления послеоперационной раны, через 2-3 недели после операции. Облучают обычными фракциями в СОД 50 Гр при отсутствии злокачественных клеток в операционных разрезах, при их наличии – 60 Гр. Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение операционного поля или неоперабельных опухолей во время лапаротомии электронным пучком с энергией 10-15 МэВ в дозе 14-20 Гр. Комплексная лучевая терапия предусматривает сочетанное использование лучевой и химиотерапии и преследует двоякую цель: взаимное усиление воздействия ионизирующей радиации и химиотерапии на первичную опухоль (достижение аддитивного, потенцирующего и синхронизирующего эффектов), а также создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленных метастазов. Различают два основных варианта комплексного лечения: 1. Лучевая терапия – основной, или базовый, метод, а химио-гормональное лечение – дополнительный, направленный на излечение отдаленных метастазов, при этом подводится СОД не ниже 60 Гр. Так, при комплексном лечении больных инфильтративно-отечными формами рака молочной железы облучение проводят в дозах не менее 60 Гр на молочную железу, 5560 Гр на зоны регионарного метастазирования. Адъювантная химиогормонотерапия направлена на эрадикацию возможных субклинических отдаленных метастазов и в меньшей степени на повреждение первичного ~ 348 ~ очага в молочной железе (это относится и к немелкоклеточному раку легкого, головы, шеи, пищевода, эндометрия и т.д.). 2. Ионизирующее излучение используется как адъювантное средство химиолучевого лечения. В этих случаях дозы облучения могут быть уменьшены на 1/3 от «канцерицидной» и составляют 30-36 Гр. Применяется при лечении опухолей яичка, нефробластомах, лимфогранулематозе, злокачественных неходжкинских лимфомах. Используется, как правило, вариант обычного фракционирования дозы, т.к. возможен синергизм и в отношении поражения здоровых тканей. Последовательность может варьировать в зависимости от конкретной локализации. Мультимодальная терапия онкологических больных предусматривает оптимальное использование современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения, а также сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями. 10.3. Принципы лучевой терапии злокачественных опухолей: 1. Максимальное лучевое воздействие на опухолевую ткань, минимальное – на здоровую ткань. 2. Эффективность лучевого лечения в решающей степени зависит от стадии заболевания, поэтому облучение следует начинать как можно раньше. 3. Для достижения благоприятного конечного результата важно добиваться максимальной радикальности первого курса лучевого лечения, что достигается обязательным облучением всей опухоли в необходимой дозе и в оптимальные сроки. 4. Эффективность лучевого лечения в значительной степени зависит от своевременного применения патогенетически обоснованного сопутствующего лечения, направленного на дезинтоксикацию и нормализацию функций организма облученного пациента, снятие воспалительного процесса в зоне облучения и предупреждение возникновения лучевых реакций и повреждений. Сопутствующее лечение включает психологическую подготовку, режим питания с использованием радиопротекторных свойств пищи, витаминотерапию, гемотрансфузию, лекарственное лечение, лечебную физкультуру, уход за кожей. Под необходимой дозой понимают такую, которая достаточна для получения запланированного эффекта при учете величины опухоли, характера ее роста (преобладание экспансивного или инфильтративного роста), радиочувствительности опухолевой ткани и некоторых других факторов. Необходимая суммарная очаговая доза при лечении по радикальной программе 6080 Гр должна быть получена всем опухолевым узлом, тогда как на пути лимфооттока и на зоны регионарного метастазирования достаточной является доза, составляющая около 80% очаговой (при отсутствии в них метастазов). Под оптимальными сроками облучения понимают такую общую продолжительность лечения и распределения дозы во времени (т.е. способы фракционирования), при которых достигается существенное подавление опу~ 349 ~ холевого роста при сохранении достаточной степени регенераторных способностей окружающих опухоль здоровых тканей. Таким образом, облучение в оптимальные сроки является одним из важных условий поддержания максимальной величины радиотерапевтического интервала (различие в радиопоражаемости опухоли и окружающих здоровых тканей), что, в свою очередь, в значительной степени определяет результаты лечения. Сохранению и увеличению радиотерапевтического интервала способствуют, помимо распределения дозы во времени, воздействие на радиочувствительность опухолевой ткани путем применения радиопротекторов и радиосенсибилизаторов, а также использование таких видов излучений и таких методик облучения, которые обеспечивают наилучшее распределение дозы. 10.4. Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии Основной принцип лучевой терапии – излечение опухоли при максимальном щажении нормальных органов и тканей. Для реализации его в клинике большое внимание уделяется разработке способов повышения эффективности лучевого воздействия на основе пространственного и временного распределения дозы ионизирующего излучения и применения средств, изменяющих (модифицирующих) лучевые реакции опухоли и организма. Цель планирования лучевой терапии – включение в зону облучения минимально возможного объема тканей, но в то же время достаточного для воздействия на все опухолевые элементы. Исходя из этого, различают 5 типов объемов облучения. Большой (макроскопический) объем опухоли включает видимую опухоль. Клинический объем мишени включает видимую опухоль и объемы предполагаемого субклинического распространения. Концепция клинического объема мишени является клинико-анатомической. Планируемый объем мишени включает клинический объем мишени и окружающие ткани с поправкой на вариации в размере, форме и положении относительно лечебных пучков, поэтому планируемый объем мишени является геометрической концепцией. Объем, который получает дозу, достаточную для радикального или паллиативного лечения с учетом толерантности нормальных тканей, обозначается как объем лечения. Наиболее оптимальное распределение дозы излучения достигается при объемном (трехмерном) планировании. Объемное планирование лежит в основе конформного облучения, при котором во время перемещения пучка излучения поле облучения регулируется по форме и размерам в соответствии с изменением поперечного сечения мишени, перпендикулярного направлению пучка в пространстве. Служба предлучевой подготовки предназначена для проведения комплексной топометрии больных, подлежащих различным видам лучевой терапии с использованием биометрических, рентгенологических, изотопных, УЗ и МРТ методов исследования, для клинико-дозиметрического обеспечения курса лучевой терапии. Предлучевая подготовка и клиническая топометрия. Основой лучевого лечения онкологических больных является правильное подведение заданной ~ 350 ~ дозы к злокачественному очагу при минимальном облучении окружающих его здоровых органов и тканей. Определение размеров, площади, объема патологических образований, органов и анатомических структур, описание в количественных терминах их взаимного расположения (синтопии) у конкретного больного называется клинической топометрией. Для того, чтобы выбрать варианты и параметры программы облучения, нужно знать форму и размеры очага-мишени, ее ориентацию в теле пациента, а также синтопию окружающих органов и тканей, расстояние между мишенью и наиболее важными, с точки зрения распределения лучевой нагрузки, анатомическими структурами и «критическими органами». Эти сведения позволяют получить различные методы лучевой диагностики, но наиболее часто применяется для этих целей рентгеновская компьютерная томография (рис. 10.1). Рис. 10.1. Компьютерная томография – основное лучевое исследование для клинической топометрии при лучевой терапии. Вместе с тем, для учета физиологических движений (в основном, при дыхании) и связанных с ними смещений облучаемого объема, необходим метод визуализации, работающий в реальном времени: рентгеноскопия. Это исследование выполняется на специальном диагностическом рентгеновском аппарате − рентгеновском симуляторе (рис. 10.2). Симулятором он называется потому, что по конструкции и параметрам своих штативных устройств имеет большое сходство с установками для лучевой терапии, но вместо терапевтического пучка используется рентгеновское диагностическое излучение. Излучатель снабжен маркером поля облучения и световым дальномером. В диагностическом поле, совпадающем с терапевтическим, определяются облучаемые структуры и расстояние источник − поверхность. В части случаев рентгеновский симулятор выполняется в одном устройстве совместно с компьютерным томографом. Такое устройство называется симулятор-КТ и позволяет провести более точную подготовку больного к облучению. ~ 351 ~ Рис. 10.2. Рентгеновский симулятор облучения. Данные, полученные при выполнении оперативных вмешательств, также позволяют определить размеры опухоли. Затем изготавливают схемы сечения тела на уровне «мишени» – так называемые топометрические схемы (т.е. производят клиническую топометрию). Современные системы дозиметрического планирования (компьютерные системы планирования облучения) воспринимают топометрическую информацию непосредственно с магнитного носителя КТ и печатают топометрическую карту с нанесенным на ней выбранным распределением изодоз (рис. 10.3). Рис. 10.3. Создание контуров на компьютерной томограмме для расчета дозного распределения в компьютерной системе планирования облучения. ~ 352 ~ Изодозные линии соединяют точки с одинаковым значением поглощенной дозы. Отмечают относительные значения – в процентах от максимальной поглощенной дозы, принимаемой за 100%. Для расчета изодозных кривых используются специальные компьютерные программы, которые учитывают пространственные параметры облучаемого объекта и дозиметрическую характеристику применяемого пучка излучения. Для того чтобы составить представление о распределении поглощенных доз в облучаемом объеме, на топометрические схемы наносят изодозные кривые и получают, таким образом, карту изодоз. В практике лучевой терапии дозное распределение считают приемлемым, если вся опухоль заключается в дозе 100-90%, зона субклинического распространения опухоли и регионарного метастазирования находится в пределах 80% изодозы, а здоровые ткани – не более 50-30% изодозы. 10.5. Классификация методов лучевой терапии Принято выделять методы лучевой терапии: 1. По энергии различают орто-, мега- и супервольтные излучения. Ортовольтное излучение имеет энергию от 40 до 400 кэВ, мегавольтное – от 1 до 15 МэВ и супервольтное – свыше 15 МэВ. 2. По виду излучения. При применении квантовых излучений выделяют рентгенотерапию, гамма-терапию, а при использовании корпускулярных излучений – электронную, нейтронную терапию и терапию тяжелыми заряженными частицами (протонами, пи-мезонами, альфа-частицами). 3. По способу подведения энергии к очагу. В практике лучевой терапии имеется разделение по способу облучения на наружные и контактные методы. Дистанционными считаются все способы, при которых источник излучения располагается на расстоянии от облучаемого объекта. К контактным относятся такие методы, при которых источник непосредственно прилежит к облучаемым тканям. Дистанционное облучение может осуществляться статическим (неподвижное состояние источника и больного в процессе лечения) и подвижным (перемещение источника по отношению к неподвижному больному или больного в пучке излучения) методами. Статическое облучение чаще всего осуществляют так называемым открытым полем, когда между источником и больным нет никаких преград, и пучок имеет конфигурацию, придаваемую ему коллимирующим устройством аппарата. Помимо облучения открытым полем, применяют формирующие устройства, придающие пучку излучения необходимую конфигурацию. В качестве формирующих устройств используются клиновидные и решетчатые фильтры, расщепляющие и экранирующие блоки. Подвижное облучение проводится в виде ротационного, маятникового, а также ротационного облучения с переменной скоростью. К контактным методам лучевой терапии относят близкофокусную рентгенотерапию и аппликационное облучение. Внутреннее контактное ~ 353 ~ облучение предусматривает введение радиоактивных источников в организм и классифицируется как лечение с помощью закрытых радионуклидов (брахитерапия) и открытых радионуклидов (системная терапия). 4. По распределению дозы во времени. Существуют различные способы подведения СОД к патологическому очагу: одномоментное, дробное и непрерывное облучение. Фракционированное облучение применяется при проведении дистанционного лучевого лечения, близкофокусной рентгенотерапии и внутриполостной гамма-терапии. Непрерывное облучение применяется при внутритканевом методе. Одномоментное облучение используется в основном при внутритканевой терапии радиоактивными растворами и очень редко при дистанционном облучении (например, при облучении протонными пучками гипофиза). 10.6. Дозиметрическая характеристика методов лучевой терапии Разные виды излучения существенно различаются по создаваемому ими дозному распределению в теле человека (рис. 10.3). Дистанционная статическая лучевая терапия. Для дистанционной статической лучевой терапии характерно неподвижное взаимное расположение источника излучения и объекта в течение всего сеанса облучения. Для статического дистанционного облучения используются квантовые излучения: рентгеновские и гамма-лучи, тормозное излучение, генерируемое ускорителями, а также корпускулярное (электронное) излучение. В перспективе будут шире применяться нейтронное, протонное и альфа-излучения. Рис. 10.3. Распределение энергии излучения в тканьэквивалентном фантоме. Обозначения: А – при рентгенотерапии 250 кэВ; Б – при гамма-терапии 1,25 МэВ; В – при тормозном излучении высокой энергии 25 МэВ; Г – при облучении быстрыми электронами 20 МэВ. ~ 354 ~ Дистанционная гамма-терапия. Гамма-излучение создает дозу на поверхности кожи, равную приблизительно 70% максимальной, которая возникает на глубине 5-6 мм. По мере убывания энергии при дальнейшем прохождении излучения в ткани на глубине 10 см проходит 50% изодоза. Периферические отделы пучка гамма-лучей несут недостаточно энергии для получения устойчивого лечебного эффекта, поэтому на практике принято вписывать подлежащий облучению объем тканей в центральные части пучка, ограниченные 50% изодозой. Терапия тормозным излучением ускорителей. В основном используются линейные ускорители, которые генерируют тормозное излучение с энергией от 4 до 42 МэВ. С возрастанием энергии излучения заметно увеличивается проникающая способность лучей и, соответственно, относительная глубинная доза. Кожная доза при использовании тормозного излучения с энергией 4-42 МэВ составляет от 20 до 30% максимальной, т.е. существенно меньше, чем при гамма-терапии, а зона дозного максимума перемещается на глубину 1 см при энергии 4 МэВ и 4-5 см – при 25-42 МэВ. На глубине 10 см доза составляет 60-90% максимальной. Важной характеристикой тормозного излучения является почти полное отсутствие рассеянного излучения. Весь поперечник пучка несет почти одинаковую энергию. На практике это означает возможность применения более узких пучков (чем при гамма-излучении), уменьшение облучения соседних с опухолью тканей и, соответственно, уменьшению интегральной дозы. Электронная терапия. Энергия электронов поглощается в тканях относительно равномерно на всем протяжении пробега этих частиц. Это означает, что весь слой тканей от кожи до зоны, в которой завершается поглощение моноэнергетического пучка электронов, облучается почти равномерно, а за пределами этой зоны наступает крутое падение дозы. Описанная закономерность не сохраняется у электронов с энергией свыше 10-15 МэВ, т.к. возникает квантовое излучение при торможении этих электронов в тканях. Дозиметрическая характеристика электронов высокой энергии указывает на целесообразность их применения при расположении патологического очага не глубже 5-7 см. Электроны высоких энергий (быстрые электроны) и тормозное излучение высоких энергий получают на линейных ускорителях (рис. 10.4). ~ 355 ~ Рис. 10.4. Линейный ускоритель – основной аппарат для современной дистанционной лучевой терапии. Терапия протонами, пи-мезонами и альфа-частицами. Энергия протонов, пи-мезонов и альфа-частиц относительно равномерно поглощается на всем пути их пробега, кроме заключительного короткого участка, на котором значительно выше линейная потеря энергии, и происходит поглощение всей остаточной энергии частиц. В результате пик поглощения энергии вышеуказанных тяжелых частиц располагается в конце пути (пик Брегга). Глубину положения этого пика можно менять, увеличивая или уменьшая энергию частиц, а при неизменной энергии – используя в процессе лечения болюсы – поглотители (слои тканьэквивалентного материала), которые прикладывают к облучаемой поверхности при излишне большой проникающей способности частиц. Доза на коже при протонном облучении составляет около 30% максимальной, а при пи-мезонном облучении она еще меньше – приблизительно 15-20%. Дистанционная статическая терапия злокачественных опухолей квантовыми излучениями проводится чаще всего посредством многопольного перекрестного облучения. При этом на опухоль направляется несколько пучков лучей (2-3-4) через различные участки кожи, так называемые входные поля. В условиях многопольного облучения для составления плана лечения и расчета топографодозиметрической карты больного особенно большой интерес представляют следующие вопросы: а) влияние размеров полей на величину и конфигурацию дозного максимума; б) зависимость суммации энергии и формирования дозового максимума от угла между пучками лучей; в) выбор направления центральных осей пучков и выбор точки их перекреста на топографоанатомической карте. Изменение размеров полей в условиях многопольного облучения ведет к пропорциональному изменению площади на топометрической схеме и, соответственно, объема тканей, занимаемого 80100% изодозами. Поэтому увеличение размеров полей облучения является одним из действенных путей увеличения зоны и области перекреста пучков путей. ~ 356 ~ Для формирования дозного поля при статическом дистанционном облучении можно применять клиновидные фильтры, решетчатые диафрагмы, растры и блоки. Клиновидный фильтр, выполненный из сильно поглощающего лучи материала, вызывает неравномерное ослабление пучка, более значительное на стороне толстой части клина. Преимущества применения клиновидных фильтров особенно наглядно выявляются при многопольном перекрестном облучении. Решетчатые диафрагмы обеспечивают неравномерное облучение благодаря прохождению лучей через чередующиеся закрытые и открытые свинцом участки. Наибольший перепад (градиент дозы) под открытыми и закрытыми участками диафрагмы имеется в поверхностных слоях объекта. В расположенных глубже тканях градиент дозы уменьшается за счет рассеянного излучения, увеличивающего дозу в экранированных участках. Помимо этого, градиент дозы зависит от размера отверстий решетчатой диафрагмы, диаметр которых обычно составляет 5-10 мм, и от соотношения площади открытых и экранированных свинцом участков (4:1; 3:1; 2:1; 1:1). Дистанционная подвижная лучевая терапия. Подвижные методы лучевой терапии, по сравнению со статическими, создают принципиально новые варианты дозного распределения и устраняют опасность переоблучения кожи, с которой приходится считаться при планировании и выполнении всех программ статического облучения. Различают несколько вариантов подвижного облучения, каждому из которых свойственно своеобразное дозное распределение. При ротационном, секторном и конвергентном облучении пучок при любом положении источника постоянно падает на одну и ту же точку объекта. При этом возможно движение источника в одной плоскости (ротационное и секторное облучение) или в пределах конуса (конвергентное облучение). При ротационном облучении зона высокой дозы совпадает с осью вращения, имеется относительно малая доза на поверхности тела и хороший перепад дозы между очагами и окружающими тканями. Контактные методы лучевой терапии. Всем контактным методам присуще сходное распределение энергии в объеме облучаемых тканей, которое характеризуется созданием высоких величин доз в тканях, прилежащих к поверхности источника излучения и резким падением на их ближайшем от источника расстоянии. Поэтому контактное облучение в самостоятельном виде находит применение лишь при небольших опухолях, не превышающих 1,5-2,0 см в диаметре. Большинство контактных методов сопровождается повышенной радиационной опасностью, в связи с этим наиболее широкое применение находят такие методы, как близкофокусная рентгенотерапия, внутриполостная, тканевая и аппликационная гамма-терапия на шланговых аппаратах, при использовании которых лучевая нагрузка на персонал в значительной мере снижена. Близкофокусная рентгенотерапия. К основным особенностям близкофокусной рентгенотерапии (БФР) относятся генерирование излучения при напряжении не более 100 кВ, малое кожно-фокусное расстояние (до 7,5 см), небольшие поля облучения (до 25 см2). Применение высокого напряжения ~ 357 ~ при генерировании излучения предопределяет его незначительную проникающую способность. Спектральное распределение рентгеновского излучения может быть изменено фильтрами, изготовленными из алюминия, а также величиной кожно-фокусного расстояния. Алюминиевые фильтры имеют вид пластин различной толщины и служат для подбора необходимого качественного состава пучка излучения за счет фильтрации длинноволнового спектра. Аналогичную роль выполняет и воздух: чем больше кожно-фокусное расстояние, тем больше поглощается длинноволновая часть энергетического спектра рентгеновского излучения. На практике используются только три варианта дозных характеристик, предложенные Шаулем. Принципиальная разница этих видов распределения энергии в тканях заключается в том, что в первом случае ослабление интенсивности излучения вдвое происходит на глубине 3,5 мм, во втором случае – на глубине 9 мм, в третьем – на глубине 12 мм. БФР со слоями половинной дозы (СПД) в 3,5 мм, 9 и 12 мм позволяет осуществить облучение патологических очагов с наиболее часто встречающейся глубиной залегания опухолей. Так, например, первая и вторая дозные кривые используются при поверхностном поражении, а третья дозная кривая может применяться и при опухолях, расположенных на глубине около 1 см. При БФР интенсивность излучения и, соответственно, доза резко падают на ближайших от кожи расстояниях. В настоящее время БФР находит широкое применение как самостоятельный метод лечения доброкачественных и злокачественных опухолей кожи (кератоакантомы, ангиомы, рак, и др.) и, реже, как составная часть комбинированного лечения опухолей полостных органов (рак полости рта, прямой кишки и др.). Противопоказания к БФР: 1. Глубокие поражения кожи (рак на рубцах после ожога, волчанки, сифилиса, рецидив рака кожи после лучевой терапии). 2. Поражение глубже 12 мм; здесь предпочтительнее дистанционные методы облучения. Внутрипополостная и аппликационная лучевая терапия. Эти методы облучения осуществляются преимущественно с помощью закрытых радиоактивных источников и в очень ограниченных пределах – открытых радиоактивных препаратов. Под закрытым источником излучения (закрытым радиоактивным препаратом) понимают радиоактивное вещество, заключенное в такую оболочку или находящееся в таком физическом состоянии, при котором во время использования исключено распространение вещества в окружающую среду. В качестве закрытых источников наиболее часто используют иглы и трубочки с 137Сs (энергия гамма-излучения 0,66 МэВ, период полураспада 30 лет) и препараты 60Со (энергия гамма-излучения 1,17 и 1,33 МэВ, период полураспада 5,26 года). В последние годы широко используется 192Ir (энергия гамма-излучения 0,30-0,61 МэВ, период полураспада 74,4 дня), так как он обладает высокой удельной радиоактивностью, что позволяет применять источники небольших размеров. ~ 358 ~ В качестве открытых источников используется пероральный прием 131I, внутривенное введение 89Sr и внутриполостное введение коллоидного раствора 198Au. Блок закрытых источников излучения включает специальные помещения и комнаты общебольничного назначения. В блоке закрытых источников осуществляют внутриполостную гамма-терапию, а также аппликационную и внутритканевую лучевую терапию. Внутриполостной метод облучения предназначен для подведения высокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенке полого органа, при максимальном щажении окружающих тканей. Внутриполостное облучение и внутритканевое облучение (источник излучения находится в тканях тела больного) осуществляют, последовательно вводя эндо- или интрастат в полость тела или в ткани, а затем источник излучения – в эндо- или в интрастат. Следовательно, облучения персонала во время процедуры не происходит. Подобный метод облучения получил название автолодинга (от англ. after – после, load – заряжать). Аппликационный метод заключается в размещении закрытых радиоактивных аппаратов над поверхностно расположенными очагами поражения. Препараты располагают в муляже из пластмассы с таким расчетом, чтобы опухоль облучалась равномерно. Аппликационная -терапия: применяется при лечении процессов, распространяющихся в поверхностных слоях (1-3 мм), а -терапия – в тех случаях, когда патологический процесс располагается на глубине 4 мм и не глубже 2-3 см от облучаемой поверхности. Аппликационная лучевая терапия проводится фракционно или непрерывно. Внутритканевой метод лучевой терапии является разновидностью контактного облучения. Внутритканевая лучевая терапия показана при хорошо ограниченных небольших опухолях, объем которых можно определить довольно точно. Особенно целесообразно применение внутритканевого облучения при опухолях подвижных органов (рак нижней губы, молочной железы, наружных мужских и женских половых органов) или при опухолях, требующих локального облучения (рак внутреннего угла глаза, века). Для проведения внутритканевой лучевой терапии используют источники гаммаизлучений (60Со, 192Ir, 137Cs), бета-излучения (90Y, 32Р), нейтронного излучения (29Cf). Источники излучения, такие как 60Со, 192Ir, 137Cs, 252Cf, используют для временного внедрения. Препараты изготавливают в виде гранул, покрытых снаружи золотом или платиной. Сначала в опухоль вводят специальные интрастаты, изготовленные в виде пластмассовых или нейлоновых трубок в намеченном порядке, обеспечивающем равномерное облучение опухоли. Затем в просвет интрастатов вводят посредством шлангового аппарата источники излучения (метод последовательного введения). Для постоянного облучения используют 198Au, 90Y, 32P, которые вводят в опухолевую ткань в виде растворов при помощи инъекций, создающих равномерное облучение опухоли. ~ 359 ~ Облучение при внутритканевом методе проводится непрерывно, вследствие чего его воздействию подвергаются опухолевые клетки во все фазы клеточного цикла. При этом облучению интенсивно подвергается опухолевая ткань при значительно меньшем лучевом воздействии на окружающие здоровые ткани. Внутритканевая лучевая терапия является хирургической процедурой, поэтому она должна проводиться с соблюдением общих хирургических правил. 10.7. Состав курса лучевой терапии Предлучевой период. В предлучевой период проводится подготовка к лечению. Ее следует начинать с психологической подготовки. Пациенту разъясняют необходимость лучевого воздействия, ее эффективность указывает на возможные изменения самочувствия и некоторые лучевые реакции, на особенности режима питания. Следующим ответственным этапом служит клиническая топометрия. Предлучевой период завершается окончательным оформлением лечебного плана. Лучевой план – это набор документов клинико-радиобиологического и клинико-дозиметрического планирования, включающий как карту дозного распределения в теле пациента, так и рентгенограммы, сделанные через входные поля и подтверждающие правильность наводки пучка излучения на очаг. Полученная при помощи методов лучевой диагностики топографическая схема (в сущности, эскиз поперечного среза) должна непременно выполняться в том положении, в котором будет проводиться облучение. На эскиз поперечного среза наносят ориентировочные (центрационные точки) и определяют тем самым местоположение опухоли и критических структур. Топографическая схема (топографоанатомическая карта) является единственным документом, представляющим объективные данные о распределении доз в облучаемом объеме, в том числе, сведения о поглощенной дозе в самой опухоли, зонах регионарного метастазирования и в критических органах. Изготовление топографоанатомической карты является важным моментом в судьбе больного. 50% эффекта лечения, по данным ВОЗ, зависит от этого обстоятельства. Итак, для каждого больного при составлении программы лечения необходимо последовательно определить: 1. Цель лечения. 2. Решить вопрос о разовой и суммарной дозе. 3. Выбрать метод облучения и источник ионизирующего излучения. 4. Определить конкретные условия облучения: число и размеры полей, направление центральных пучков лучей. Лучевой период. Лучевой период – это период проведения облучения при постоянном медицинском наблюдении за больным. Для облучения каждого поля больному придают удобное положение. Исключительно важна иммобилизация пациентов (рис. 10.5). ~ 360 ~ Рис. 10.5. Фиксирующее приспособление из специальной пластической массы для головы и шеи. Правильность наводки пучка облучения проводят с помощью рентгеновского симулятора облучения. В процессе облучения врач или лаборант наблюдают за больным на экране телевизора. Переговорные устройства обеспечивают двухстороннюю связь врача и больного. По окончании облучения больному предписывают двухчасовой отдых на свежем воздухе или в палате с хорошей вентиляцией. Данные о каждом облучении заносят в протокол. Постлучевой период. В постлучевом периоде, даже при отсутствии клинически определяемых признаков лучевого поражения, имеется снижение толерантности облученных здоровых тканей к дополнительным травмирующим воздействиям. Поэтому пациентам рекомендуется избегать физических и химических травм зон облучения. Абсолютно противопоказаны онкологическим больным, независимо от срока и области облучения, интенсивное ультрафиолетовое облучение, общие тепловые, грязевые и физиотерапевтические процедуры. Большое значение в постлучевом периоде имеют реабилитационные мероприятия. 10.8. Лучевая терапия у детей В настоящее время лучевая терапия, как компонент мультимодального лечения, используется у почти 70% детей со злокачественными новообразованиями. По данным ведущих онкологических клиник, ионизирующие излучения наиболее часто применяются у детей с гемобластозами, глиомами центральной нервной системы, опухолями соединительной ткани, нейробластомами и нефробластомами. Однако необходимо подчеркнуть, что при использовании лучевой терапии в детском возрасте возникают значительные проблемы, связанные, прежде всего, с особенностями растущего организма ребенка и необходимостью параллельного или последовательного применения противоопухолевых лекарственных препаратов, усиливающих повреждающий эффект ионизирующих излучений на нормальные ткани. ~ 361 ~ В связи с этим, внимание уделяется поиску возможностей повышения селективности действия ионизирующих излучений, т.е. эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно поздних, приводящих к нарушению развития отдельных органов и тканей ребенка, инвалидности и даже к смерти. Решение этой проблемы связано с совершенствованием техники предлучевой подготовки, радиотерапевтической аппаратуры, с созданием новых искусственных радиоактивных препаратов, в том числе, туморотропных, с развитием методов математического планирования условий облучения и контроля за их воспроизведением; второй – с успехами радиобиологии, в частности, с модификацией селективной радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей и моделированием временного распределения поглощенных доз ионизирующих излучений. Радиочувствительность тканей ребенка изменяется в зависимости от времени и степени их развития. Независимо от периода внутриутробного развития, зародышевая ткань весьма радиочувствительна. При этом на различных стадиях этого процесса преобладают те или иные поражения (рассасывание зародыша, различные аномалии развития и др.). Радиочувствительность плода, в целом, во второй половине беременности ниже, чем в первой, но она остается высокой в отношении развивающихся органов, в том числе гонад и центральной нервной системы. Колебание радиочувствительности наблюдается также после родов в зависимости от возраста. В связи с этим, важное значение приобретает оценка анатомофизиологических особенностей развития детского организма с момента рождения и до 16 лет. При этом можно определить, что почти все органы наиболее интенсивно растут и развиваются, т.е. имеют выраженную пролиферацию в течение первых 2-4 лет и затем во время полового созревания. Степень лучевых поражений развивающихся органов находится в прямой зависимости от дозы облучения, в обратной – от возраста. Кроме того, толерантность этих структур у детей примерно в 2-2,7 раза ниже, чем у взрослого человека, следовательно, при проведении лучевой терапии в детском возрасте доза на нормальные ткани должна быть уменьшена на 20-50%. Как видно из табл. 10.1, большинство опухолей у детей являются радиочувствительными. ~ 362 ~ Таблица 10.1. Радиочувствительность опухолей у детей. Классификация опухолей по признаку радиочувствительности у детей А. Опухоли, которые лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, могут иметь высокую болезнь Брилла-Симмерса, эозинофильная грарадиочувствительность: нулема, нефробластома, медуллобластома, эстезионейробластома Б. Опухоли, при кото- анапластическая астроцитома, анапластическая рых может наблюдаться карцинома носоглотки и щитовидной железы, реумеренная радиочувст- тинобластома, тератома, рабдомиосаркома, сарвительность: кома Юинга, эмбриональный рак яичка В. Опухоли, при кото- остеогенная саркома, гепатобластома, некоторые рых можно ожидать опухоли ЦНС (ганглионейробластома, глиома, низкую радиочувстви- краниофарингиома) тельность: Лучевое лечение в детской онкологии, как основной метод локальной терапии, нашло применение для сравнительно небольшого числа опухолевых заболеваний. К ним, в первую очередь, относятся злокачественные лимфомы, саркома Юинга и ретикулосаркома кости, эозинофильная гранулема, некоторые формы ретинобластом, рабдомиосаркомы рото-, носоглотки и орбиты, некоторые другие опухоли. В табл. 10.2 представлены средние очаговые суммарные и разовые дозы конвенциальной лучевой терапии при наиболее часто встречающихся опухолях у детей. Таблица 10.2. Дозы излучения, применяемые у детей для лечения злокачественных опухолей (мегавольтное облучение пучками гамма-квантов 60 Со, быстрыми электронами и тормозным излучением линейных ускорителей) Заболевание Суммарная Разовая очаговая доочаговая доза за в Гр при облучев Гр нии 5 раз в неделю 25-30* 1,6-1,8* 35-40 15-18 50-60 1,8-2,0 1. Лимфома Ходжкина 2. Неходжкинские лимфомы 3. Опухоль Юинга и ретикулосаркома кости 4. Нейробластома 10-30-50 5. Злокачественные опухоли голов40-55 ного мозга 6. Рабдомиосаркома, тератобластома, 50-60 остеосаркома (паллиативное облучение) ~ 363 ~ 1,5-2,0 1,5-2,0 1,8-2,0 Заболевание 7. Нефробластома (опухоль Вильмса), неполное удаление опухоли 8. Ретинобластома 9. Эозинофильная гранулема 10. Адъювантное облучение легких 11. Адъювантное облучение головного мозга Возраст: 0-2 года старше 2-х лет 12. Лечебное облучение головного мозга Возраст: 0-2 года старше 2-х лет Суммарная Разовая очаговая доочаговая доза за в Гр при облучев Гр нии 5 раз в неделю 40-50 1,2-1,5 40-50 10-15 10-20 1,8-2,0 1,0-1,2 1,5-1,8 16-18** 18-24 1,5-1,8** 1,5-2,0 26 30 1,5-1,8 1,5-2,0 Примечание: *- указанные первыми дозы используются в раннем детском возрасте, **- первые дозы при благоприятном варианте заболевания, вторые - при неблагоприятном. Использование лучевой терапии в детском возрасте особенно обостряет проблему оптимизации временного распределения поглощенных доз ионизирующих излучений. Накопленный к настоящему времени клинический опыт лучевого лечения показал, что у большинства детей опухоли рано реагируют на действие ионизирующих излучений. Вторая популяция составляет такие ткани, как эпителий, выстилающий полые органы, растущие ткани ребенка. Как указывалось выше, растущие органы примерно в 2-2,7 раза чувствительнее, чем у взрослого человека. К третьей популяции относятся ткани центральной нервной системы, почек, костей, мышц, кожи и др., закончивших свое развитие. Установлено, что указанные клеточные популяции по-разному реагируют на действие ионизирующих излучений, в частности, клетки, отвечающие за поздние реакции, более чувствительны к величине дозы за фракцию, чем клетки остро реагирующих тканей. Реакция медленно реагирующих тканей отличается тем, что каждая большая фракция излучения приводит к поражению значительного числа медленно пролиферирующих клеток. Последнее приводит к тому, что в этих тканях появляются скрытые повреждения, которые в отдаленные сроки наблюдения приводят к выраженным лучевым повреждениям нормальных структур (фиброз подкожно-жировой клетчатки, лучевые язвы кожи, некроз спинного мозга и др.). Вследствие этого, в большинстве опубликованных работ рекомендуются низкие разовые дозы (1,0-1,5 Гр) у детей до 4 лет и более высокие в старшем возрасте (1,6-2,0 Гр). ~ 364 ~ Реализация программ облучения и контроль за их воспроизводимостью у детей. При дистанционном облучении детей, больных злокачественными опухолями, важное значение приобретает укладка их на аппарате. Она должна быть тщательной и аккуратной и, главное, легко воспроизводимой. Наиболее удобным положением ребенка во время сеанса облучения является положение на спине. Аппарат должен быть снабжен приспособлениями для иммобилизации больного. Она может осуществляться с помощью специальных приспособлений, фиксирующих положение больного (подголовники, ремни и др.). Кроме того, можно использовать специальные пластмассовые матрасы, с помощью которых можно формировать положение для каждого ребенка. Рекомендуется также иметь набор мешочков, наполненных песком, которые могут также обеспечить стабильность положения ребенка. Для беспокойных и маленьких детей в процессе топометрической подготовки и проведения курса лучевой терапии проходится прибегать к использованию медикаментозного сна. Схемы его лекарственного обеспечения могут быть многообразными. При разработке их следует стремиться к созданию надежной нейролепсии. Принципиально важно, чтобы используемые препараты не вызывали серьезного нарушения жизненных функций. Кроме того, они должны обладать минимальной токсичностью, потому что курс лечения длится около месяца. У маленьких больных, у которых имеются противопоказания к использованию медикаментозного сна, можно попытаться использовать нормальный физиологический сон. Для этого необходима соответствующая подготовка: ребенок укладывается спать в те часы, в которые намечается проведение лучевой терапии в течение нескольких дней до его начала. Если этого удается добиться, то начинается лечение. С целью предупреждения возможных неблагоприятных эффектов медикаментозного сна во время сеанса облучения целесообразно подключение системы мониторного слежения за основными параметрами гемодинамики (пульс, артериальное давление) и дыхания (частота). Следует иметь в виду, что медикаментозный сон может нарушать режим питания у детей раннего возраста, поэтому врач должен вводить соответствующие коррективы. При проведении предлучевой подготовки и лучевого лечения необходимо постоянное чуткое и внимательное отношение к ребенку со стороны всего медицинского персонала. Перед тем или иным обследованием маленьких больных следует успокоить, снизить их двигательную активность. Для детей старшего возраста целесообразна психологическая подготовка и проведение своеобразных репетиций обследования и облучения. Ребенок постепенно привыкает к необычной для него обстановке, и поэтому у него в ряде случаев можно избежать применения успокаивающих лекарственных препаратов. Нужно помнить, что детей для проведения какой-либо процедуры нужно приглашать незадолго до ее начала. Ожидание в очереди утомляет их, что ~ 365 ~ мешает проведению обследования или лечения. В помещении, где проводится топометрическая подготовка и облучение, должно быть тепло, желательно там же иметь игрушки. Возможно также использование в помещении для облучения магнитофона с записью сказок, спокойной музыки или голосов родителей, успокаивающих ребенка. Однако включение его должно производиться после предварительной тренировки. Было установлено, что в случаях недостаточной иммобилизации ребенка ошибки в укладке приводят к увеличению дозы на критические органы и ткани от 20 до 60%. Правильное использование имеющегося арсенала средств предлучевой подготовки, иммобилизации детей и контроля за облучением позволяют гарантировать качество лучевого лечения, которое в детской клинике имеет чрезвычайно важное значение. ~ 366 ~ ГЛАВА 11. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ В настоящее время основной вклад в дозу, получаемую человеком от техногенных источников радиации, вносят медицинские процедуры и методы лечения, связанные с применением ионизирующего излучения. В табл. 11.1 представлены данные (А.Н. Стожаров и соавт., 2002), показывающие ведущую роль медицинского облучения среди антропогенных источников. Таблица 11.1. Глобальная индивидуальная эффективная доза (мЗв) в 2000 году от антропогенных источников Глобальная Диапазон или тенденция Источник годовая индилучевых нагрузок видуальная эффективная доза, мЗв Медико0,4 Границы от 0,04 до 1,0 мЗв при самом диагностические низком и самом высоком уровнях меобследования дицинского обслуживания Ядерные испы0,005 Нагрузка уменьшилась с максимальнотания в атмого значения 0,15 в 1963 г. она больше в сфере северном и меньше в южном полушарии Чернобыльская 0,002 Нагрузка уменьшилась с максимальноавария го значения 0,04 в 1986 г. (среднее в северном полушарии), она больше в местностях, близких к месту аварии Производство 0,0002 Нагрузка увеличилась из-за расширеатомной энерния программы, но уменьшилась благии годаря совершенствованию работы 11.1. Классификация лучевых поражений Для лучшего понимания возможных последствий медицинского облучения целесообразно рассмотреть биологические эффекты, вызываемые ионизирующей радиацией. В целом, закономерности лучевого поражения организма определяются двумя факторами: 1. Радиочувствительностью тканей, органов и систем, существенных для выживания организма. 2. Величиной поглощенной дозы излучения и ее распределением в пространстве и времени. Каждый в отдельности и сочетании друг с другом эти факторы определяют преимущественный тип лучевых эффектов (местные или общие), спе~ 367 ~ цифику и время проявления (непосредственно после облучения, вскоре после облучения или в отдаленные сроки) и их значимость для организма. По современным данным, основные детерминированные эффекты общего облучения представляются следующим образом (табл. 11.2): Таблица 11.2. Взаимоотношение между дозой и радиационным эффектом при облучении всего тела* Доза Клинические показатели 0,05 Гр 0,15 Гр 0,5 Гр 1 Гр 2 Гр 4 Гр 6 Гр 10 Гр 50 Гр Отсутствие симптомов и обнаруживаемых эффектов. Возможно наличие хромосомных аберраций; снижение сперматогенеза. Легкая депрессия лейкоцитов и тромбоцитов у небольшого количества пораженных. Порог дозы для лучевой болезни. Тошнота и рвота у небольшого количества пораженных. Тошнота и рвота у большинства пораженных; необходимо лечение миелодепрессии. 50% смертельных исходов. Без лечения смертность приближается к 100%. Начинают проявляться осложнения желудочно-кишечного синдрома. Предел для успеха лечения. Доминирует синдром сердечно-сосудистой/центральной нервной систем. Смертность составляет 100% в течение нескольких дней (24-72 часа). * При облучении всего тела гамма-квантами в течение короткого времени. Следует подчеркнуть, что при переходе от изолированной клетки к ткани, к органу и организму все явления усложняются. В механизме стимулирующих и ингибирующих влияний, испытываемых клетками, принимают участие не только локальные факторы, но и регулирующие системы, поддерживающие состояние гомеостаза в организме, а также морфофизиологические факторы (степень кровоснабжения, локализация клеток). Эти обстоятельства усложняют оценку радиочувствительности тканей, органов и целого организма, но не отвергают принципиального и ведущего значения цитокинетических препаратов, определяющих тип и выраженность лучевых эффектов на всех уровнях биологической организации. Наилучшее понимание основных проявлений лучевого поражения организма может быть достигнуто сопоставлением их с поглощенной дозой в «критических органах». Под «критическими органами» понимают жизненно важные органы или системы, первыми выходящие из строя в исследуемом диапазоне доз излучения, что обусловливает гибель организма в определенные сроки после облучения. Очень важно различать эффекты излучения детерминированные и стохастические. ~ 368 ~ Эффекты излучения детерминированные – клинически выявляемые вредные биологические эффекты, вызванные ионизирующим излучением, в отношении которых предполагается существование порога, ниже которого эффект отсутствует, а выше – тяжесть эффекта зависит от дозы. Эффекты излучения стохастические – вредные биологические эффекты, вызванные ионизирующим излучением, не имеющие дозового порога возникновения, вероятность возникновения которых пропорциональна дозе, и для которых тяжесть проявления не зависит от дозы. Для целей радиационной защиты, согласно рекомендациям МКРЗ, принято допущение, что стохастические эффекты имеют беспороговую линейную зависимость. К ранним лучевым поражениям относят те, которые возникают в течение первых трех месяцев после облучения, к поздним – позже трех месяцев после окончания лучевого воздействия. В радиобиологической и клинической практике различают лучевые реакции и лучевые повреждения. Лучевыми реакциями принято называть такие изменения в тканях, которые последующие 2-3 недели после облучения проходят без специального лечения. Примером может служить эритема кожи. К лучевым повреждениям относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, которые требуют специального лечения. 11.2. Медицинское облучение при лучевой терапии Лучевые реакции и повреждения при лучевой терапии. Как указывалось на предыдущих лекциях, основной принцип лучевой терапии предусматривает необходимость оптимального воздействия излучения на опухоль при условии максимально возможного щажения окружающих органов и тканей. Однако полностью избежать облучения здоровых тканей, особенно при глубоко расположенных новообразованиях, практически не представляется возможным. Достаточно сказать, что отклонение в подводимой дозе на 5% считается критическим как для излечения опухоли, так и для воздействия на здоровые ткани. Из-за малого интервала различий в радиочувствительности опухоли и окружающих ее здоровых тканей и в настоящее время, несмотря на развитие и совершенствование радиотерапевтической техники, могут возникнуть лучевые поражения кожи и других органов и тканей. Следует заметить, что часть людей (от 5 до 10%) являются высокочувствительными к действию ионизирующего излучения, по сравнению с большинством людей, но определить заранее индивидуальную радиочувствительность не представляется возможным. При лучевой терапии злокачественных опухолей поглощенные дозы ионизирующего излучения определяются клиническими показаниями в соответствии с принципами радиационной онкологии и направлены на достижение максимальной избирательности поражения опухолей. Так как дозы при этом используются большие, в отличие от лучевой диагностики, лучевое воз~ 369 ~ действие на пациентов может сопровождаться нестохастическими (детерминированными эффектами) со стороны здоровых тканей, однако при этом не должна быть превышена их толерантность (см. табл. 11.3). Таблица 11.3. Оценки приблизительных пороговых доз для клинически вредных нестохастических эффектов в различных тканях, основанные на реакциях пациентов на стандартное фракционирование рентгеновского или гамма-облучения Орган Повреждения через 5 лет Кожа Слизистая рта Желудок Тонкая кишка Изъязвление, фиброз То же Изъязвление Изъязвление, сужение канала Толстая кишка То же Печень Печеночная недостаточность Почки Нефросклероз Семенники Постоянная стерильность Яичники То же Матка Некроз, прободение Молочная железа Атрофия и некроз Легкие Пневмонит, фиброз Капилляры Телеангиоэктазия, склероз Сердце Перикардит, панкардит Кости Некроз, переломы ЦНС (головной Некроз мозг) Спинной мозг Некроз Глаз Панофтальмит, кровоизлияние Хрусталик Катаракта Щитовидная Гипотиреоз железа Мышцы Атрофия у взрослых Костный мозг Гипоплазия Костный мозг Гипоплазия Лимфатические Атрофия узлы Плод Гибель ~ 370 ~ Доза, вызывающая эффект у 1-5% пациентов, Гр 55 60 45 45 Площадь поля облучения 45 35 100 см2 Целиком 23 5 -10 2–3 100 50 40 50 – 60 Целиком Целиком Целиком Целиком Целиком Доля - 40 60 50 Целиком 10 см2 Целиком 50 55 5 см2 Целиком 5 45 Целиком - 100 Целиком 2 20 35 – 40 Целиком Локально Локально 2 Целиком 100 см2 50 см2 100 см2 100 см2 Кроме того, в связи с повышением эффективности комплексного лечения злокачественных образований, включающего и лучевой компонент, увеличилась продолжительность жизни у многих больных и, следовательно, стали чаще обнаруживать местные лучевые повреждения, имеющие длительный (5 и более лет) латентный период. Необходимость изучения поздних лучевых повреждений обусловлено не столько значительной частотой их развития, сколько особенностями длительного торпидного клинического течения. В зависимости от проявления лучевые реакции могут быть местными и общими. Общие лучевые реакции при лучевой терапии. Общая лучевая реакция – это реакция всего организма на воздействие ионизирующего излучения, которая проявляется повышенной температурой, нарушением функции желудочно-кишечного тракта (извращение аппетита, тошнота, рвота и диарея), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония) и изменениями в нервной и кроветворной системах. Общая лучевая реакция реализуется вследствие прямого и непрямого локального действия ионизирующего излучения. В результате непосредственного поражения в зоне лучевого воздействия возникает угнетение кроветворения при попадании в зону облучения костного мозга и действие на клетки периферической крови (лимфоциты). Кроме того, имеется и опосредованное поражение организма, реализующееся вследствие воздействия радиотоксинов: липидных перекисей, производных хинона, белковых радиотоксинов (вследствие распада клеток опухоли и здоровых тканей), гистамина, холина. Эти соединения вызывают интоксикацию и могут вызвать угнетение кроветворения, что находит свое выражение в прогрессирующей гранулоцитопении, лимфопении с последующим развитием тромбоцитопении и, реже, анемии. Степень общей лучевой реакции в значительной мере зависит как от применяемой дозы и ее режима фракционирования, так и от индивидуальной радиочувствительности организма больного. Имеется определенная зависимость от области тела и объема тканей, подвергающихся облучению. Наиболее чувствительными в плане развития общей лучевой реакции являются голова, грудная клетка и живот. По классификации экспертов ВОЗ, различают: 1. Легкие лучевые реакции: потеря аппетита, тошнота, однократная рвота. 2. Средней тяжести лучевые реакции: постоянная тошнота, рвота в течение первой и второй половины лечения, общая слабость. 3. Тяжелые реакции: многократная рвота на протяжении всего курса лучевой терапии (как в день облучения, так и в дни, когда облучение не проводилось). Таким образом, ведущими клиническими признаками являются тошнота и рвота. ~ 371 ~ Тяжелые лучевые реакции, лейкопения (ниже 3109/л) требуют перерыва в лечении. Общая лучевая реакция обратима. Все нарушенные процессы в органах и системах постепенно восстанавливаются и через 3-8 месяцев приходят к норме. Для профилактики общей лучевой реакции больному с первого дня облучения назначается пища, обладающая радиозащитными свойствами: диета с повышенным содержанием белка (2 г на 1 кг массы тела), содержание жиров ограничивать не следует, но целесообразно, чтобы половина жиров была представлена растительным маслом. Два-три раза в неделю в диете должны быть печень, рыбные продукты. Диета должна содержать свежие овощи, фрукты, натуральные овощные и фруктовые соки. Положительным действием обладают молоко, ацидофильно-дрожжевые молочные продукты. Проводится витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А). Применяют поливитамины, в частности, ревит: ретинола ацетата 0,00086 (2500 МЕ), тиамина бромида 0,00129, рибофлавина 0,001, кислоты аскорбиновой 0,035. Для профилактики общей лучевой реакции могут применяться радиопротекторы: мексамина гидрохлорид 0,05 г за 30 мин до сеанса лучевой терапии; цистамина дигидрохлорид по 0,2-0,8 г ежедневно или через день за 1 час до облучения. При тяжелых реакциях при проведении субтотального или тотального облучения применяется плазмаферез. Из средств, стимулирующих кроветворение, назначают лейкоген по 0,02 г 3 раза в день, батилол по 0,01 г 2-3 раза в день внутрь, тималин 10 мг в/м 1 раз в день (100 мг на курс). Очень эффективны колониестимулирующие факторы гранулоцитов, в частности, лейкомакс (рекомбинантный человеческий гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор) – 3 мкг/кг до 10 мкг/кг массы в сутки. Максимальная продолжительность лечения 10 дней. Из противорвотных средств назначают аминазин 25 мг 1-3 раза в день, церукал 10 мг внутрь до еды по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, в/м по 2 мг (0,01). Больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо назначать соответствующие препараты и средства, повышающие артериальное давление (при гипотонии). Комплексное применение указанных мероприятий чаще всего позволяет провести полный курс лучевой терапии без проявления лучевой реакции. В тех случаях, когда, несмотря на меры профилактики, появляются симптомы тяжелой общей лучевой реакции, необходимо делать перерыв в облучении, однако при этом следует помнить, что нарушение ритма облучения, особенно в первой половине курса, отрицательно сказывается на результатах лечения. Поэтому вынужденный перерыв при поглощенной дозе 20-30 Гр не должен превышать 3 дней. При дозе 40-50 Гр, в зависимости от характера заболевания, такие перерывы в лучевой терапии могут быть увеличены до 1014 дней. Местные лучевые поражения при лучевой терапии. В зависимости от продолжительности времени после облучения местные лучевые повреждения ~ 372 ~ делятся на ранние и поздние (отдаленные). Восстановление сублетально облученных клеток происходит в течение 100 дней. Лучевые повреждения, развившиеся в этот срок (в течение 3 мес.), следует считать ранними. Все повреждения, развившиеся позже, являются поздними. Местные лучевые реакции. Реакции кожи и подкожной клетчатки являются наиболее частыми, т.к. эти ткани прежде всего подвергаются воздействию радиации при наружном облучении. Наиболее часто реакции кожи наблюдаются при использовании противолежащих полей. Радиочувствительность кожи зависит от ряда факторов. Так, имеются индивидуальные колебания радиочувствительности кожи, кожа женщин несколько радиочувствительнее, чем кожа мужчин, кожа сгибательной поверхности конечностей чувствительнее разгибательной. Кожа обладает также регионарной радиочувствительностью, которая убывает в следующем порядке: шея, грудь, живот, бедра, спина, лицо. Наиболее чувствительна кожа подмышечной и паховой области, внутренней поверхности бедер, локтевого сгиба, области шеи. При базедовой болезни, при нефритах, диабете радиочувствительность кожи, соответственно, повышается. Воспаленная, гиперемированная кожа становится более радиочувствительной. Различают следующие лучевые реакции кожи: эритема и радиодерматит (сухой и влажный). Эритема – выраженная гиперемия кожи в зоне облучения, сопровождается отечностью, умеренным зудом. В основе развития эритемы лежит расширение капилляров кожи. При прочих равных условиях эритема после однократного облучения развивается при дозе 4 Гр низковольтного рентгеновского облучения и 7,5-8 Гр гамма-излучения. При обычном фракционировании разовой дозы гаммаизлучения эритема развивается после дозы 30-35 Гр. Спустя 2-3 недели после окончания облучения указанные явления обычно исчезают или, соответственно полю облучения, остается легкая пигментация с последующим шелушением, сохраняющаяся несколько месяцев. Сухой радиодерматит – изменение кожи в зоне облучения, проявляющееся мелким шелушением эпидермиса, сухостью, пигментацией на фоне гиперемии, отечностью. Сопровождается зудом. Сухой радиодерматит обычно развивается после однократного облучения в дозе 8-12 Гр гаммаизлучения или 40-50 Гр фракционированного. В этих случаях восстановление облучаемой кожи не всегда полное – неравномерная депигментация, иногда развиваются телеангиоэктазии (стойкое расширение мелких подкожных кровеносных сосудов). Влажный мокнущий радиодерматит характеризуется образованием мелких пузырьков с серозным или серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемии и отечности облученной кожи. Влажный радиодерматит обычно развивается после высоких суммарных доз облучения (более 50 Гр фракционированного) или 12-16 Гр однократного гамма-излучения. После вскрытия ~ 373 ~ пузырьков и отторжения эпидермиса обнажается мокнущая ярко-красная, слегка кровоточащая поверхность. Эпителизация происходит медленно, после чего чаще остается сухая, пигментированная атрофичная кожа. Лучевые реакции кожи всегда сопровождаются выпадением волос в зоне облучения (рис. 11.1). В зависимости от тяжести лучевой реакции эпиляция бывает постоянной и временной, когда волосы отрастают, но они бывают, как правило, неполноценными (редкие, сухие и седые). Рис. 11.1. Выпадение волос через 3 недели после телегамматерапии на весь головной мозг в суммарной очаговой дозе 30 Гр (разовая доза 3 Гр) по поводу метастазов рака в головной мозг. Пороговая поглощенная доза облучения, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5-3 Гр на голову. При этой дозе и более высокой, примерно до 6 Гр, выраженная эпиляция начинается на 14-17-е сутки болезни. При крайне большой степени тяжести поражения эпиляция возникает на 8-9 сутки. Особенно радиочувствителен волосяной покров на голове и подбородке, в меньшей степени – на груди, животе, лобке, конечностях. Эпиляция ресниц и бровей возникает при облучении в дозе 10 Гр и более. Облучение головы в дозе более 12-15 Гр однократно ведет к постоянной эпиляции. Патоморфологическая картина лучевых реакций кожи и слизистых оболочек характеризуется в основном картиной острого расстройства микроциркуляции (стаз, спазм мелких кровеносных сосудов) и наличие отека облученных тканей. Лучевые реакции слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваются при облучении полых органов. Они могут наблюдаться одновременно с лучевой реакцией кожи или изолированно. Но так как слизистые обладают большой радиочувствительностью, то на них лучевые реакции могут возникнуть при меньших дозах, чем кожные реакции. Различают следующие стадии лучевого эпителиита. При I стадии эпителиита имеются гиперемия и легкий отек слизистой. В дальнейшем происходит ороговение эпителия и слизистая представляется белесоватой, помутневшей, суховатой (стадия гиперемии). ~ 374 ~ При II стадии возникает отторжение ороговевшего эпителия и образование одиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового пленчатого эпителиита). При III стадии происходит обширное отторжение эпителия и образование сплошной эрозивной поверхности (стадия сливного пленчатого эпителиита). Из слизистых оболочек наиболее радиочувствительна конъюнктива. Реакции здесь характеризуются тем, что между 17 и 21-м днями после дозы облучения в 25-30 Гр слизистая краснеет через 2-3 дня, после этого появляются эрозии и дифтерийноподобный налет вследствие пропотевания фибрина. Обычно, если не было передозировки, все явления проходят через 2-3 недели после лечения. Слизистая оболочка ротовой полости в процессе облучения становится отечной, гиперемированной и болезненной. Нередко отмечаются ксеростомия (сухость во рту, связанная с подавлением функции слюнных желез), нарушение вкусовых ощущений. При облучении гортани и глотки изменения со стороны слизистой оболочки клинически выражаются в скоропроходящих явлениях: охриплостью голоса, болями и затруднением при глотании. Лучевой ларингит возникает обычно при СОД 40-45 Гр. Реакция со стороны бронхов проявляется сухим приступообразным кашлем, одышкой, болями в грудной клетке, иногда умеренным повышением температуры тела. Нередко развивается лучевая пневмония. Реакция слизистой пищевода характеризуется дисфагией (чувство жжения и затруднения при прохождении пищи), болями за грудиной и в межлопаточном пространстве, слюнотечением. Лучевой эзофагит может возникать при СОД 30-40 Гр. Реакция со стороны слизистой оболочки кишечника (лучевой энтерит, колит, ректит) выражается в появлении учащенного жидкого стула с примесью слизи и, реже, крови, тенезм (ложные позывы на дефекацию), спастических болей. Лучевой ректит возникает при СОД 50-60 Гр. Реакция со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием, болями внизу живота. Возникает обычно при СОД 35-40 Гр. Слизистая оболочка шейки и тела матки обладает довольно высокой резистентностью. Радиоэпителиит этих органов может развиться при СОД свыше 60 Гр. Для предупреждения местных лучевых реакций кожи ее обычно обрабатывают растительным и животным маслами, индифферентными кремами. При появлении эритемы применяют витаминизированный рыбий жир, облепиховое масло, 0,5% преднизолоновую мазь. При развитии сухого радиодерматита используют мазь оксикорт или 0,5% преднизолоновую, 1-10% метилурациловую, 10% стрептоцидовую и другие мази. Мазь наносят на облучае~ 375 ~ мую кожу 2 раза в сутки (утром после ночного сна и днем после обеденного сна; перед сном смазывать не следует, т.к. жир за ночь стирается). Лечение влажного эпидермита проводят чаще открытым способом без повязки. Широко используются витаминосодержащие препараты: пантенол, «Олазоль», при радиоэпителиитах – 5-10% раствор димексида. Для профилактики и лечения радиоэпителиитов избегают механических и термических воздействий, обрабатывают 0,25-1% раствором новокаина, масляными инсцилляциями (оливковое, подсолнечное, персиковое масло). С целью профилактики, а также чтобы облегчить течение лучевых пульмонитов, применяются глюкокортикостероиды. Лечение лучевых циститов и ректитов сводится в основном к промыванию мочевого пузыря и прямой кишки антисептическими растворами (фурациллин 1:5000), прямую кишку ежедневно промывают теплым раствором настоя ромашки. На ночь назначаются микроклизмы из вазелинового масла, масла шиповника, 5% раствора димексида. Лучевые повреждения. При ранних лучевых повреждениях, т.е. при таких лучевых поражениях, когда самостоятельное восстановление невозможно, страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Острый лучевой некроз отличается бурным течением. Уже через 7-10 дней эритема приобретает стойкий характер, сопровождается сильными болями, ухудшением общего состояния и повышением температуры. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. В первые дни после облучения появляются пузыри со светлой или сукровичной жидкостью. По вскрытии пузырей и отторжении эпидермиса обнаруживается некроз тканей, поверхность которых покрыта неснимающимся желтоватым налетом. По отторжении некротизированных тканей обнаруживается глубокая язва с подточенными крутыми краями. Весь процесс сопровождается сильными болями, однако в некоторых случаях ранние лучевые некрозы могут развиваться и без выраженных болей и отека. Острый лучевой некроз наблюдается при больших дозах фракционированного облучения (порядка 100 Гр и больше) при разовых дозах более 20-50 Гр. В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, требующих при одних и тех же дозах ионизирующего излучения большего времени для реализации лучевого повреждения. Клинические проявления позднего лучевого повреждения являются следствием постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обусловливающих нарушения микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз. В этом процессе также играет существенную роль гибель клеточных элементов с замещением их рубцовой тканью, а также резкое угнетение репаративных возможностей клеток. К поздним лучевым повреждениям относят: ~ 376 ~ 1. 2. 3. 4. 5. Атрофические процессы (рис.11.2). Гиперпластические процессы. Лучевой фиброз или индуративный отек. Лучевые язвы, поздние некрозы (рис.11.3). Лучевой рак. Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей у детей. Наиболее выраженные нарушения развития тех или иных органов происходят в случаях облучения их в период активного роста. При этом на первое место выступает так называемый отсроченный эффект, который не следует путать с отдаленным действием излучений. Последнее выражается в повреждении того или иного органа, развивающегося через значительный промежуток времени (например, катаракта). В то время как первый развивается медленно и проявляется постепенно, по мере роста ребенка (например, укорочение конечностей, недоразвитие челюстей, зубов, мышц и др.). Рис. 11.2. Атрофия кожи с участками депигментации и телеангиоэктазии в области левой ключицы через 5 лет после телегамматерапии по поводу рака молочной железы в суммарной очаговой дозе 50 Гр обычными фракциями (2 Гр). Рис. 11.3. Поздняя лучевая язва на коже через 7 лет после близкофокусной рентгенотерапии по поводу плоскоклеточного рака в суммарной очаговой дозе 75 Гр. Ранние лучевые реакции у детей, в основном, быстро проходящие, появляются обычно в процессе облучения или спустя 1-3 недели после его окончания. Поэтому остановимся на рассмотрении отдаленных и отсроченных радиационных эффектов, которые появляются в виде косметических и функциональных дефектов. ~ 377 ~ Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка. Эритема кожных покровов у ребенка при конвенциальной гамма-терапии (60Со) возникает при дозе 30 Гр. По данным, полученным при изучении отдаленных результатов лечения детей, больных саркомой Юинга, признаки склероза подкожножировой клетчатки наблюдались при такой же дозе, подведенной в период полового созревания. Костная ткань. В настоящее время установлено, что для кости, рост которой полностью прекратился, толерантность к облучению довольно высока (60-65 Гр при обычном фракционировании). Однако даже небольшие дозы излучений высоких энергий, подведенные к растущей кости, могут вызвать подавление ее роста. Искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) встречаются у 2370% детей после лучевой терапии. После облучения тазовой области, из-за недоразвития костей, нередко у повзрослевших больных наблюдается хромота, особенно при дозах на тазобедренный сустав свыше 20 Гр. При этом максимальный эффект выявляется у тех детей, которые облучались в возрасте до 3-х лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1983), порог появления признаков лучевого нарушения роста костной ткани, согласно концепции НСД, равен 300 терапевтическим эквивалентам рада в возрасте от 0 до 1 года; 800 – от 1 до 2-х лет и 1000 – старше 2-х лет. Головной мозг. Острые реакции на облучение головного мозга обусловлены развитием отека тканей этого органа. Они обычно носят проходящий характер и не оказывают влияние на последующую жизнь ребенка. Отдельные поздние изменения могут привести к серьезным осложнениям, вплоть до некроза тканей мозга, который может появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облучения. Если положить в основу этого осложнения изменения в сосудах, то можно установить, что они в виде гибели микрососудов наиболее часто встречаются в возрасте до 3-х лет. У детей, подвергшихся облучению всего головного мозга в суммарных дозах свыше 20 Гр при обычном фракционировании и разовых дозах 1,5-2 Гр, могут поражаться капилляры с последующим развитием микрообызвествлений. При таком способе подведения дозы у 1% детей выявляется клинически слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция. Также необходимо отметить, что терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей, т.е. до завершения миелинизации и полного развития мозга, может привести к недоразвитию мозга и дисфункции мозга. У детей младшего возраста недельная доза на головной мозг не должна превышать 8 Гр; превышение этой дозы повышает вероятность развития миелопатии. Спинной мозг. Лучевые поражения спинного мозга обычно проявляются через несколько недель или лет после окончания облучения. При облучении 20 см спинного мозга допустима доза до 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день 5 раз в неделю; при меньших объемах – 45 Гр, по 8 Гр за неделю. Риск ~ 378 ~ повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций, зависит от длины облучаемой части спинного мозга, но почти не зависит от общей продолжительности облучения. Сердце. Было показано, что лучевые повреждения сердца развиваются через несколько месяцев или даже лет после окончания лучевого лечения детей, больных лимфогранулематозом. Проявления и симптомы лучевого перикардита аналогичны перикардиту любой этиологии. К ним, прежде всего, можно отнести появление температуры, тахикардию, шум трения перикарда. На электрокардиограмме поражение сердечной мышцы выявляется в виде сглаживания зубцов Т, подъема интервалов ST и снижения комплекса QRS. Клиническое течение лучевого перикардита широко варьирует: у одних больных процесс остается ограниченным, а у других прогрессирует до слипчивого перикардита. Наиболее часто повреждается пристеночный слой перикарда с его утолщением. У детей после облучения сердца в дозе 30 Гр при обычном фракционировании уже имеется опасность повреждения перикарда и даже развития микроинфарктов. Легкие. Первой и основной реакцией легочной ткани на ее облучение является пульмонит. Тяжесть проявления и его исход зависят от величины и схемы фракционирования дозы, объема облученной легочной ткани и возраста ребенка, при котором это произошло. В возрасте до 4-х лет облучение всего легкого допустимо в дозе 12-15 Гр по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в неделю, при расчете дозы на центр легкого рекомендуют дозу 12 Гр за 10 сеансов в течение 2-х недель. У детей более старшего возраста радиочувствительность легочной ткани приближается к таковой у взрослого человека. Облучение 75% легкого в дозе 20 Гр при обычном фракционировании может привести к развитию пульмонита у 20% больных. Почки. Толерантность почечной ткани к воздействию излучений наименьшая у ребенка до 2-х лет, затем она приближается к толерантности взрослого человека. Первые две-три недели после облучения почек отмечается уменьшение клубочковой фильтрации и обратного всасывания в почечных канальцах. Выздоровление обычно растягивается на многие годы. Суммарные дозы излучения свыше 20-25 Гр при обычном фракционировании несут повышенный риск стойкого нарушения почечной функции, позднее повреждения проявляются в виде гипертонии, альбуминурии, функциональной недостаточности почек. Полагают, что доза 16-20 Гр на всю почку, подведенная обычным фракционированием, является переносимой без каких-либо функциональных нарушений. Канцерогенез. Большое внимание привлекает опасность возникновения нового опухолевого процесса у лиц, переносивших комплексное лечение. Это впервые было отмечено спустя несколько лет после открытия рентгеновского излучения у детей, перенесших облучение в низких дозах по поводу неопухолевых заболеваний (воспаление сальных желез, стригущего лишая и др.). В настоящее время, когда 60-70% детей, перенесших злокачественные опухолевые заболевания, живут длительное время, у них к 20-летнему воз~ 379 ~ расту риск повторного возникновения злокачественных опухолей достигает 12%. При этом у детей младшего возраста опасность развития второй опухоли после ранее проведенного лечения выше, чем у старших детей. Развитие новых опухолей большей частью происходит в облученных тканях. Необходимо отметить, что риск индуцирования рака возрастает с дозой до нескольких грей и несколько уменьшается при более высоких дозах, что, повидимому, определяется гибелью клеток под действием излучения. Латентные периоды для возникновения большинства злокачественных бластом превышают 30 лет и сильно варьируют. Лечение лучевых повреждений. Лечение должно быть комплексным, сочетающим общие мероприятия с местным воздействием на поврежденную кожу. Общие лечебные мероприятия направлены на повышение жизненного тонуса организма и активацию репаративных процессов. Это достигается высококалорийным питанием, назначением комплекса витаминов, свежих фруктов и овощей. Рекомендуется ежедневный туалет язвы и обработка раствором антибиотиков, а в дальнейшем накладывают повязки с противоожоговыми мазями, в том числе содержащими облепиховое масло. Иногда применяют новокаиновую блокаду 0,25% раствором. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно при анатомической дозволенности, встает вопрос о раннем хирургическом вмешательстве с некрэктомией или ампутацией пораженного сегмента конечности не позже, чем через 2-2,5 месяца, т.е. в сроки, когда еще только намечается ограничение зоны некроза. Сроки лечения тяжелых местных поражений затягиваются от 0,5 до 1 года. Лечение поздних лучевых повреждений должно строиться с учетом клинической формы повреждения. При атрофическом дерматите рекомендуется применять стероидные и витаминизированные масла. При лечении гипертрофических процессов и лучевого фиброза применяются рассасывающие препараты, такие как димексид, лидаза или ронидаза и глюкокортикостероиды. Целенаправленный лекарственный электрофорез димексида, протеолитических ферментов и гепарина нередко дает хороший терапевтический эффект. Эта методика дает хорошие результаты и при лечении поздних лучевых язв и некрозов. Однако основным методом лечения таких повреждений следует считать радикальное иссечение поврежденных тканей с последующим кожно-пластическим замещением дефекта. Показания к применению кожной пластики (расщепленным лоскутом или несвободным – чаще филатовским стеблем) определяются тканевой и регионарной циркуляцией соседних и подлежащих тканей. Радиационная защита пациентов при лучевой терапии. При лучевой терапии злокачественных опухолей поглощенные дозы ионизирующего излучения определяются согласно клиническим показаниям в соответствии с принципами радиационной онкологии и направлены на достижение максимальной избирательности поражения опухолей. Так как дозы при этом используются большие, в отличие от лучевой диагностики, лучевое воздействие на пациентов сопровождается детерминированными эффектами со сто~ 380 ~ роны здоровых тканей, однако при этом не должна быть превышена толерантность, т.е. предельная лучевая нагрузка, не приводящая к необратимым изменениям ткани. Лечебное использование источников ионизирующих излучений из рассмотрения частоты стохастических эффектов принято исключать, поскольку оно в большинстве случаев имеет место лишь при злокачественных новообразованиях. Лица, страдающие такими заболеваниями, в силу характера заболеваний и возраста, в котором они развиваются, не могут обусловить существенный вклад в генетически значимую дозу. С учетом латентного периода, присущего индуцируемым радиацией опухолям, является практически несущественным и риск возникновения новой опухоли в результате терапевтического облучения уже имеющегося новообразования. Вместе с тем, в лучевой терапии особое значение имеют детерминированные поражения, если учесть, что отклонение в подводимой дозе на 5% считается критическим как для излечения опухоли, так и для воздействия на нормальные ткани. При этом используется принцип обоснования и оптимизации в соответствии с НРБ-2000. При проведении лучевой терапии должны быть приняты все возможные меры для предотвращения лучевых осложнений у пациента (ОСП-2002). Самым важным для защиты больного в лучевой терапии является точное подведение правильно назначенной дозы излучения на зону опухолевого поражения при минимально возможном облучении здоровых тканей. В связи с этим предъявляются высокие требования к дозиметрическому обеспечению лучевого лечения, для чего предусматривается оснащение радиологических отделений компьютерными томографами, рентгенологическими симуляторами, дозиметрическими и планирующими системами. Планирование облучения при лучевой терапии с использованием открытых радионуклидных источников основано на учете метаболизма радиофармацевтического препарата, а также его физических характеристик. На основании этой информации, зная примерные значения масс органов и тканей, выполняются расчеты доз излучения как в объеме мишени, так и в органах и тканях, представляющих интерес. При внешнем дистанционном облучении больного нужно укладывать так, чтобы укладка была воспроизводимой. Больной должен находиться в удобном положении; при необходимости используются средства иммобилизации. Эти средства применяют для воспроизведения положения больного при каждом сеансе облучения; они имеют особое значение, когда больному трудно самому сохранять желательное положение облучения. Нужно заранее рассчитать и независимо проверить продолжительность облучения. Для защиты нормальных тканей часто помещают в пучок излучения поглощающие материалы: фигурные блоки, клиновидные фильтры, решетчатые диафрагмы, компенсирующие фильтры. ~ 381 ~ Контроль характеристик пучка излучения и непосредственные измерения на пациенте осуществляются с помощью соответствующих дозиметров. При внешнем облучении дозные измерения должны давать дозы излучения в определенных точках при определенных условиях с погрешностью ±3%. Измерения глубинных доз, коэффициентов ослабления клиновидных фильтров и приставок для блоков должны выполняться с погрешностью 0,5-2%. Активность используемого радионуклида следует знать с погрешностью ± 5%. Имеются программы контроля качества оборудования для лучевой терапии, включая приемные испытания и периодические эксплуатационные испытания для проверки неизменности начальных условий. Радиационная защита персонала при проведении лучевой терапии. По степени радиационной опасности методы лучевого лечения можно расположить в следующем порядке: внутриполостная терапия с помощью традиционных методов введения радиоактивных препаратов, терапия с помощью шланговых аппаратов и дистанционная терапия. Радиационная защита персонала при проведении дистанционной лучевой терапии зависит, главным образом, от качества стационарной защиты, продолжительности и количества укладок на гамма-аппаратах и системы мероприятий по предупреждению аварийных ситуаций. Помещения для дистанционной лучевой терапии располагаются в отдельных зданиях или в изолированных частях лечебных корпусов. Из зала облучения во время сеанса удаляются все лица, кроме больного. Пульт управления выносится в смежное помещение, и связь с больным во время процедуры облучения поддерживается по телефону и с помощью замкнутой телевизионной системы. Вход в помещение, где находится мегавольтный источник или гамма-аппарат, выполняется в виде лабиринта. С помощью блокировки защитной двери гарантируется невозможность внезапного появления персонала в зоне облучения. В помещениях для дистанционной лучевой терапии запрещено проводить какие-либо работы, не предусмотренные должностной инструкцией и другими нормативными документами, если эти работы не направлены на предотвращение аварий и других обстоятельств, угрожающих здоровью работающих и нормальной работе учреждения. Перезарядка гамма-терапевтических аппаратов должна производиться только специализированными организациями, имеющими разрешение СЭС на проведение этих работ. При контактной лучевой терапии радиационная опасность для персонала заключается во внешнем облучении потоками гамма-квантов и бетачастиц (аппликаторы), что возможно на всех этапах работы с источниками. Радиационная безопасность при работе с закрытыми источниками гаммабета-излучения реализуется двумя параллельными путями: применением защитных экранов, смотровых окон, дистанционных инструментов и правильной организацией работы, обеспечивающей минимальные затраты времени на проведение каждого этапа. Оба пути тесно связаны друг с другом и зави~ 382 ~ сят от технологической схемы подготовки и проведения лечебной процедуры. При ручном выполнении все манипуляции, связанные с проведением контактной терапии, являются радиационно опасными. Переход от ручных манипуляций к максимально возможной автоматизации процессов перемещения и обработки радиоактивных препаратов значительно повышает радиационную безопасность при проведении контактной лучевой терапии. Большое значение для радиационной безопасности имеют квалификация и опыт обслуживающего персонала: быстрота и точность манипуляций с радионуклидами заметно снижают дозу облучения. Повышает радиационную безопасность внедрение метода последующего введения препаратов. Этот метод позволяет сократить объем радиационно опасных работ. Дозы облучения персонала, работающего на шланговых аппаратах с последующим введением препаратов, сопоставимы с уровнями облучения при работе на современных установках для дистанционной лучевой терапии и значительно ниже ПД. Для защиты персонала, осуществляющего аппликационную бетатерапию, применяются комбинированные экраны из легких (оргстекло, алюминий) и тяжелых (железо, свинец) материалов. Легкие материалы поглощают потоки бета-частиц, а возникающее при этом тормозное излучение ослабляется в тяжелых материалах второго слоя. Помимо применения комбинированных экранов, рекомендуется использовать защитные перчатки, дистанционные инструменты и защитные очки. При работе с закрытыми источниками излучений существует потенциальная опасность радиоактивного загрязнения кожных покровов, спецодежды и рабочих поверхностей за счет нарушения герметичности источников. Это необходимо учитывать при проведении санитарно-дозиметрического контроля. Проверку герметичности закрытых источников необходимо проводить регулярно по разработанным методикам (мазки сухими и влажными материалами с последующим радиометрированием в колодезном счетчике). Также необходим регулярный контроль за радиоактивной загрязненностью рук, спецодежды, инструментария и рабочих поверхностей. При работе с закрытыми источниками малых размеров существует опасность его утери. В таких случаях необходимо иметь дозиметр-радиометр, с помощью которого можно незамедлительно приступить к поискам утерянного источника. При работе с закрытыми источниками специальных требований к отделке помещений не предъявляют. Закрытые радиоактивные препараты, непригодные по тем или иным причинам к дальнейшему использованию, считаются радиоактивными отходами и в установленном порядке сдаются на захоронение. 11.3. Медицинское облучение при лучевой диагностике Рентгенологическая диагностика. Наиболее распространенным видом излучения, применяемым в диагностических целях, являются рентгеновские лучи. ~ 383 ~ Данные результатов исследования показывают, что свыше 50% популяционной дозы облучения население получает за счет рентгенопрофилактических и рентгенодиагностических процедур (табл.11.4, 11.5, 11.6). Таблица 11.4. Примерные значения эффективных доз при рентгенодиагностических исследованиях Вид исследования Время, Примерное значение эффективной дозы Область исследования проекЕ (мЗв) ция Возраст (лет) 0-5 0,5-1 1-5 5-10 10-15 > 15 Рентгеноскопия 1 мин 0,5 0,4 0,3 0,4 0,6 0,9 Органы с УРИ 1 мин 1,4 грудной без УРИ 0,4 клетки Прицельная прямая боковая 0,6 рентгенограмма 1 мин 0,9 0,8 0,7 0,7 1,0 2,3 с УРИ Пищевод, 1 мин 4,2 без УРИ желудок, Прицельная прямая 0,05 0,16 0,24 0,48 0,45 0,45 12боковая 0,16 0,36 0,26 0,76 0,8 0,8 рентгеноперстная грамма кишка 1 мин 1,1 0,9 0,8 0,9 0,7 2,2 Кишечник с УРИ 1 мин 3,6 без УРИ Прицельная прямая 0,05 0,16 0,24 0,48 0,45 0,45 боковая 0,16 0,36 0,26 0,76 0,8 0,8 рентгенограмма Рентгенография пленочная Череп Прямая 0,01 0,01 0,02 0,02 0,02 0,05 Боковая 0,01 0,01 0,02 0,02 0,02 0,05 Шейный отдел позво- Прямая 0,02 0,02 0,02 0,02 0,04 0,06 ночника Боковая 0,02 0,02 0,02 0,03 0,05 0,03 Грудной отдел позвоноч- Прямая 0,09 0,2 0,33 0,36 0,7 0,8 ника Боковая 0,05 0,07 0,2 0,15 0,3 0,3 Поясничный отдел по- Прямая 0,05 0,15 0,42 0,7 0,6 1,7 звоночника Боковая 0,09 0,06 0,28 0,4 0,7 1,2 Органы Линейная 1 сни5,1 5,3 5,6 5,6 грудной томография мок клетки ФлюороПрямая 0,5 грамма Боковая 1,1 Кости таза Прямая 0,06 0,07 0,24 0,25 0,4 0,75 ~ 384 ~ Таблица 11.5. Примерные значения эффективных доз при компьютерной томографии Вид исследования Время, проекция Примерное значение эффективной Область исследодозы вания Е (мЗв) Возраст (лет) 1-5 5-10 10-15 > 15 Компьютерная томография Голова Исследование 0,2 0,3 0,4 0,4 Грудная полость Исследование 1,7 2,1 2,8 2,9 Брюшная полость, Исследование 1,1 2,5 5,1 5,8 малый таз Таблица 11.6. Примерные значения эффективных доз при цифровой рентгенографии Вид исследования Время, про- Примерное значение эффективной дозы Область исследоекция (мЗв) вания Возраст (лет) 5-10 10> 15 15 Цифровая рентгенография (сканирование) Череп Прямая (сканирование 4 секунды) Прямая (сканирование 8 секунд) Боковая (сканирование 4 секунды) Боковая (сканирование 8 секунд) Шейный отдел по- Прямая (сканирование 4 секунды) звоночника Прямая (сканирование 8 секунд) Боковая (сканирование 4 секунды) Боковая (сканирование 8 секунд) Грудной отдел по- Прямая (сканирование 4 секунды) звоночника Прямая (сканирование 8 секунд) Боковая (сканирование 4 секунды) Боковая (сканирование 8 секунд) Поясничный отдел Прямая (сканирование 4 секунды) позвоночника Прямая (сканирование 8 секунд) Боковая (сканирование 4 секунды) Боковая (сканирование 8 секунд) Органы грудной Прямая (сканирование 4 секунды) клетки Прямая (сканирование 8 секунд) Боковая (сканирование 4 секунды) Боковая (сканирование 8 секунд) ~ 385 ~ - - - - - - - - - - 0,004 0,008 0,005 0,009 0,009 0,018 0,005 0,009 0,02 0,039 0,015 0,03 0,044 0,088 0,029 0,057 0,015 0,029 0,015 0,03 Из всех методов лучевой диагностики только рентгенологические и радионуклидные «in vivo» исследования связаны с воздействием ионизирующего излучения на организм пациента. Радионуклидная диагностика дает значительно меньший вклад в коллективную эффективную дозу облучения населения, чем рентгенологические исследования (в 10 раз и более), что связано с меньшей частотой применения радионуклидных исследований в клинической практике. Вместе с тем, реальные эффективные дозы на одного пациента при некоторых видах радионуклидных исследований могут превышать дозы облучения от многих видов рентгенодиагностики (табл. 11.7). Таблица 11.7. Эффективная доза для пациентов различного возраста при внутривенном введении наиболее применяемых РФП из расчета на единицу введенной активности, мЗв/МБк Радиофармпрепарат Взрослый 15 лет 10 лет 5 лет 1 год 99m Tc-пертехнетат без блокировки щитовидной железы с блокировкой щитовидной железы 99m Tc-альбумин 99m Tc-ДТПА в норме при сниженной функции почек 99m Tc-производные иминодиацетовой кислоты в норме при паренхиматозных поражениях печени 99m Tc-фосфаты и фосфонаты (технефор, пирофосфат) в норме при нарушенной функции почек 99m Tc-макроагрегат альбумина 99m Tc-ДMСA 131 I-иодид натрия 131 I-гиппуран Tl-хлорид 201 0,013 0,016 0,025 0,040 0,073 0,0053 0,0066 0,0098 0,015 0,026 0,0079 0,0097 0,015 0,023 0,042 0,0063 0,0053 0,0078 0,011 0,0066 0,0097 0,017 0,015 0,030 0,026 0,024 0,013 0,029 0,016 0,044 0,024 0,070 0,037 0,150 0,075 0,0080 0,0082 0,010 0,011 0,015 0,017 0,025 0,028 0,050 0,061 0,012 0,016 24 0,018 0,019 37 0,025 0.027 56 0,038 0,042 120 0,069 0,069 220 0,066 0,23 0,083 0,36 0,13 1,50 0,19 2,00 0,37 3,00 ~ 386 ~ Радиационная защита пациентов при рентгенологической диагностике Целью защиты от излучения является устранение детерминированных лучевых поражений и снижение соматического и генетического риска для пациентов и персонала. В соответствии с НРБ-2000, для обеспечения нормальной эксплуатации источников излучения необходимо руководствоваться следующими основными принципами: 1. Непревышение допустимых пределов индивидуальных доз облучения человека от всех источников излучения (принцип нормирования). 2. Запрещение всех видов деятельности по использованию источников излучения, при которых полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда, причиненного дополнительным облучением (принцип обоснования). 3. Поддержание на возможно низком и достижимом уровне с учетом экономических и социальных факторов индивидуальных доз облучения и числа облучаемых лиц при использовании любого источника излучения (принцип оптимизации). В разделе IV «Требования к ограничению облучения населения», главе 10 НРБ-2000 указывается: Принципы контроля и ограничения радиационных воздействий в медицине основаны на получении необходимой и полезной информации или терапевтического эффекта при минимально возможных уровнях облучения. При этом не устанавливаются пределы доз, но используются принципы обоснования назначения радиологических медицинских процедур и оптимизации мер защиты пациентов. С целью снижения уровней облучения пациентов Министерством здравоохранения устанавливаются контрольные уровни медицинского облучения при рентгенологической и радионуклидной диагностике. При проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований и научных исследований практически здоровых лиц годовая эффективная доза облучения этих лиц не должна превышать 1 мЗв. Установленный предел годового профилактического облучения может быть превышен лишь в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки, требующей проведения дополнительных исследований или вынужденного использования методов с большим дозообразованием. Такое решение о временном вынужденном превышении этого норматива профилактического облучения принимается Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Лица (не являющиеся работниками рентгенорадиологического отделения), оказывающие помощь в поддержке пациентов (тяжелобольных детей) при выполнении рентгенорадиологических процедур, не должны подвергаться облучению в дозе, превышающей 5 мЗв в год. ~ 387 ~ Мощность дозы гамма-излучения на расстоянии 1 м от пациента, которому с терапевтической целью введены радиофармацевтические препараты, не должна превышать при выходе из радиологического отделения 3 мкЗв/ч. При использовании источников облучения в медицинских целях контроль доз облучения пациентов является обязательным. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСП-2002) в главе 23 «Радиационная безопасность пациентов и населения при медицинском облучении» содержат следующие требования. Радиационная безопасность пациентов и населения должна быть обеспечена при всех видах медицинского облучения (профилактического, диагностического, лечебного, исследовательского) путем достижения максимальной пользы от рентгенорадиологических процедур и всесторонней минимизации радиационного ущерба при безусловном превосходстве пользы для облучаемых над вредом. Медицинское облучение пациентов с целью получения диагностической информации или терапевтического эффекта проводится только по назначению врача и с согласия пациента. Окончательное решение о проведении соответствующей процедуры принимает врач-рентгенолог или врачрадиолог. Медицинское диагностическое облучение осуществляется по медицинским показаниям в тех случаях, когда отсутствуют, или нельзя применить, или недостаточно информативны другие альтернативные методы диагностики. Все применяемые методы лучевой диагностики и терапии должны быть утверждены республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения. В описании методов необходимо отразить оптимальные режимы выполнения процедур и уровни облучения пациента при их выполнении. Регламенты проведения всех видов рентгенорадиологических диагностических исследований должны гарантировать отсутствие детерминированных лучевых эффектов. Облучение людей с целью получения научной медицинской информации может осуществляться по решению республиканского органа государственного управления, ведающего вопросами здравоохранения, в пределах установленных допустимых уровней облучения при обязательном письменном согласии обследуемых после предоставления им сведений о возможных последствиях облучения. При проведении лучевой терапии должны быть предприняты все возможные меры для предотвращения лучевых осложнений у пациента. Для рентгенорадиологических медицинских исследований и лучевой терапии должна использоваться аппаратура, зарегистрированная республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения. ~ 388 ~ Отделения (подразделения) лучевой диагностики и лучевой терапии должны иметь и использовать при выполнении лечебно-диагностических процедур обязательный набор средств радиационной защиты пациента и персонала. Наборы табельных средств защиты пациента и персонала в различных отделениях и кабинетах лучевой терапии и диагностики утверждаются республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения. Медицинский и технический персонал, выполняющий или обеспечивающий выполнение рентгенорадиологических исследований или радиотерапевтических процедур, должен иметь специальную подготовку по этим вопросам и периодически проходить переподготовку (усовершенствование). Персонал, не имеющий специальной подготовки, к данной работе не допускается. Медицинский персонал, занимающийся рентгенорадиологической диагностикой и терапией, обязан осуществлять защиту пациента, поддерживая на возможно низком уровне индивидуальные дозы их облучения. Доза, полученная пациентом, подлежит регистрации. Дозы облучения пациента от проведения каждого рентгенорадиологического исследования и процедуры лучевой терапии должны вноситься в персональный лист учета доз медицинского облучения, являющийся обязательным приложением к его амбулаторной карте. По требованию пациента ему предоставляется информация об ожидаемой или полученной дозе облучения и о возможных последствиях от проведения рентгенорадиологических процедур. Медицинский персонал не имеет права прямо или косвенно влиять на увеличение облучения пациента в целях сокращения собственного профессионального облучения. При введении пациенту радиофармацевтического препарата с терапевтической целью врач должен рекомендовать ему временное воздержание от воспроизводства потомства. Введение радиофармацевтических средств с целью диагностики и терапии беременным женщинам не допускается. При введении с целью диагностики или терапии радиофармацевтических препаратов кормящим матерям должно быть временно приостановлено кормление ребенка грудью. Срок прекращения грудного кормления зависит от вида и количества вводимого препарата и определяется отдельными инструкциями. Защита пациентов при рентгенологических исследованиях. «Санитарные правила и нормы. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», 2004 г. указывают, что система обеспечения радиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических исследований должна предусматривать практическую реализацию трех основопола~ 389 ~ гающих принципов радиационной безопасности – нормирования, обоснования и оптимизации. Принцип нормирования реализуется установлением гигиенических нормативов (допустимых пределов доз) облучения. Для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследований не должна превышать 1 мЗв. Принцип обоснования при проведении рентгенологических исследований реализуется с учетом следующих требований: 1. Приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов. 2. Проведение рентгенодиагностических исследований только по клиническим показаниям. 3. Выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований. 4. Риск отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении. Принцип обоснования при проведении рентгенотерапии реализуется с учетом следующих требований: 1. Использование метода только в случаях, когда ожидаемая эффективность лечения с учетом сохранения функций жизненно важных органов превосходит эффективность альтернативных (нерадиационных) методов. 2. Риск отказа от рентгенотерапии должен заведомо превышать риск от облучения при ее проведении. Принцип оптимизации или ограничения уровней облучения при проведении рентгенологических исследований осуществляется путем поддержания доз облучения на таких низких уровнях, какие возможно достичь при условии обеспечения необходимого объема и качества диагностической информации или терапевтического эффекта. Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются. Для оптимизации мер защиты пациента необходимо выполнять требования вышеуказанных пунктов Правил. При достижении накопленной дозы медицинского диагностического облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями. При получении лицами из населения эффективной дозы излучения за год более 200 мЗв или накопленной дозы более 500 мЗв от одного из источников облучения, или 1000 мЗв от всех источников облучения необходимо специальное медицинское обследование, организуемое органами управления здравоохранения. На получаемую пациентом дозу радиации влияют следующие факторы: 1. Рентгенография (величина мА×с×число изображений) или рентгеноскопия (величина мА×с×длительность обследования). ~ 390 ~ 2. Высокое напряжение (кВ) и его стабильность. Так, повышение напряжения на 10% снижает облучение на 15%. При напряжении 125-150 кВ облучение снижается в 2-2,5 раза, по сравнению с напряжением 70-80 кВ. 3. Фильтрация рентгеновского луча. Применение алюминиевых фильтров порядка 2-3 мм при повышенных напряжениях уменьшает экспозиционную дозу излучения на поверхности тела исследуемого в 3-5 раз. Применение дополнительного фильтра 0,2 мм меди снижает дозу, в среднем, еще на 25%. 4. Коллимация рентгеновского луча (блендирование). Использование диафрагмы и тубусов позволяет регулировать величину поля облучения. При снимке только одно блендирование шириной 2 см по краю пленки 30 × 40 см уменьшает поверхностную дозу на 10%, а при снимке 18 × 24 см – на 20%. Кроме того, улучшается и качество снимка. 5. Кожно-фокусное расстояние (КФР). При увеличении КФР уменьшается не только входная, но и выходная экспозиционная доза. 6. Правильное определение позиции при рентгенографии. Например, снимок черепа в передне-задней проекции вызывает 50-100-кратную органную дозу на хрусталик глаза, по сравнению с задне-передней проекцией. Далее, передне-задний снимок легких вместо задне-переднего дает 5-кратное увеличение дозы на молочную железу. 7. Чувствительность экрана, усилители и детекторы изображения. Комбинации: рентгеновская пленка – экран усиливающий (РП-ЭУ) имеют важнейшее значение. В настоящее время стандартной является усиливающая фольга, содержащая материалы из группы редкоземельных металлов (например, гадолиний, лантан). Она является (при одинаковой четкости изображения) более чувствительной, чем фольга из вольфрамата кальция. 8. Использование сохранения изображения (при проведении исследований, при хирургических вмешательствах). Внедрение программно-аппаратных комплексов по обработке и архивации видеоизображений позволяет также значительно снизить дозу облучения пациентов. 9. Широкое применение цифровой рентгенографии позволит существенно уменьшить дозу излучения при рентгенографии. При рентгеноскопии доза облучения существенно выше, чем при рентгенографии (см. табл. 11.4). Однако во многих случаях необходимо наблюдение просвечиваемого объекта в динамике. Наиболее значительное продвижение в решении проблемы снижения дозовой нагрузки при рентгеноскопии было достигнуто благодаря применению УРИ. В последнее время для снижения дозы облучения при рентгеноскопии используется пульсовое просвечивание. Пульсовое просвечивание является методом, который, не уменьшая времени исследования, уменьшает время воздействия излучения. Это означает преобразование непрерывного излучения в отдельные лучевые импульсы и переработку сохраненного изображе~ 391 ~ ния в вариант полного изображения. При этом снижается доза излучения при сохранении качества диагностического изображения. Радиационная защита персонала при рентгенологических исследованиях. Наиболее подвержен облучению тот персонал, который непосредственно работает с источниками излучения или находится в зоне излучения (например, медсестры, поддерживающие маленьких детей). При решении вопроса о защите медицинского персонала необходимо соблюдать следующие правила: 1. При проведении рентгенологических исследований необходимо работать быстро, максимально ограничить диафрагмой рабочий пучок излучения. 2. Использовать защитную одежду. 3. Находиться при проведении процедур на достаточном удалении от источников радиации. 4. Важное значение имеет определение показаний, выбор метода и алгоритма исследования. Речь идет о необходимом соотношении пользы и вреда. Очень важны для обеспечения радиационной безопасности устройства сигнализации и знаки безопасности, предупреждающие персонал и больных о том, что в данном помещении проводится рентгенологическое исследование и рентгеновский аппарат работает. Защита персонала обеспечивается, в первую очередь, экранированием и сокращением времени пребывания в зоне облучения. Персонал должен максимально ограничивать рабочий пучок излучения диафрагмой, пользоваться стандартными защитными средствами: ширмами, фартуками, юбками, защитными очками, перчатками. Сокращение времени облучения достигается более тщательной подготовкой к исследованию, выбором оптимального метода, сокращением времени самого исследования, более тщательным отбором больных, подлежащих обследованию. Радиационная защита пациентов при радионуклидной диагностике. Проведение радиодиагностических процедур, как и рентгенологических, связано с небольшой дозой излучения, неспособной вызвать нестохастические лучевые поражения, однако, как и в рентгеновской диагностике, не исключается возможность стохастических эффектов. Так же, как и в рентгеновской диагностике, при радионуклидной диагностике проводится регламентация дозовых нагрузок на пациентов и персонал. Однако защита пациентов на основе физических принципов защиты от ионизирующей радиации в условиях радионуклидной «in vivo» диагностики возможна только за счет уменьшения количества вводимых в организм радионуклидов. Снижение дозовых нагрузок достигается использованием современной аппаратуры и методических возможностей при сохранении необходимой диагностической информации. Так, натрий йодид (Na131I), вызывающий сравнительно большое дозовое воздействие, в настоящее время для диагностики практически не применяется. Выше указывались противопоказания к проведению радионуклидных «in vivo» исследований. Противопока~ 392 ~ заний к радионуклидным «in vitro» исследованиям нет, так как при этих исследованиях радионуклиды в организм больного не вводятся. Радиационная защита персонала при радионуклидной диагностике. Радиационная защита от внешнего облучения. При хранении, фасовке и введении радиофармацевтических препаратов в количестве нескольких десятков МБк дозы, получаемые персоналом от внешнего облучения, могут оказаться большими. Защита от внешнего излучения открытых радиоактивных источников должна предусматриваться не только при их расфасовке, но и в палатах, где находятся пациенты, которым радионуклиды введены в лечебных целях. На выбор средств защиты влияют многие факторы, главными из которых являются: 1) физические характеристики излучения; 2) время действия излучения на персонал; 3) расстояние между источником излучения и рабочим местом; 4) степень экранирования и радиационные свойства защитного материала. Учет совокупностей этих факторов позволяет рассчитать и осуществить на практике радиационную защиту персонала от внешнего излучения и обеспечить непревышение основных дозовых пределов. Из перечисленных факторов вытекают 3 принципа физической радиационной защиты: защита временем, расстоянием и экранированием. Радиационная защита от внутреннего облучения. Задача защиты при внутреннем облучении более сложная, чем при внешнем, так как, когда радионуклид находится внутри организма, изменить условия в сторону усиления защиты практически невозможно. Количество радионуклида, поступившего в организм, как и пути его поступления, зависят от ряда факторов, в частности, от активности препарата, характера проводимых работ, использования защитных приспособлений, соблюдения требований радиационной безопасности и организации санитарно-дозиметрического контроля. ОСП-2002 регламентируют количества активности радионуклидов на рабочем месте (защита количеством). Поступление радиоактивных веществ во внешнюю среду предупреждается защитными мероприятиями, основное назначение которых – не допустить бесконтрольное поступление радионуклидов в зону нахождения персонала. К этим мероприятиям относятся автоматизация операций с открытыми источниками, использование герметизированных защитных камер, контейнеров и вытяжных шкафов, а также использование средств индивидуальной защиты. Комплекс защитных мер при работе с радиоактивными веществами в открытом виде должен обеспечивать предотвращение загрязнения воздуха, рабочих поверхностей, кожных покровов и одежды персонала в рабочих и смежных помещениях. Защитные меры должны применяться также и против возможного загрязнения внешней среды – воздуха, воды и почвы. На всех этапах работы с открытыми радиоактивными веществами, начиная от хранения и заканчивая непосредственным использованием, наряду с опасностью внешнего облучения, существует также опасность внутреннего облучения персонала при попадании радионуклида внутрь организма через органы дыхания и пищеварения и отчасти через кожные покровы. Одно и то ~ 393 ~ же количество радиоактивного вещества при внутреннем облучении представляет большую опасность, чем при внешнем облучении, поскольку в первом случае организм подвергается непрерывному облучению до тех пор, пока радиоактивное вещество не распадется или не будет выведено. При этом слабо проникающие излучения, такие как бета-частицы, полностью поглощаются тканями. К числу основных профилактических мероприятий по обеспечению радиационной безопасности персонала, работающего с открытыми радиоактивными источниками, относятся следующие: 1. Размещение и планировка помещений. 2. Отделка помещений. 3. Защитное и вспомогательное оборудование. 4. Рациональные системы вентиляции и канализации. 5. Сбор и удаление радиоактивных отходов. 6. Выбор технологических режимов. 7. Рациональная организация рабочих мест персонала. 8. Соблюдение правил личной гигиены. Требования к отделке помещений. В отделке помещений, предназначенных для работы с открытыми радиоактивными источниками, необходимо сочетать требования эффективной дезактивации и профилактики зрительного утомления. Для помещений постоянного пребывания персонала рекомендуются светлые тона окраски стен. Стены и потолки помещений покрываются специальными слабосорбирующими материалами и красками, стойкими к растворам кислот. Полы покрываются слабосорбирующими материалами, например, пластикатами специальных рецептур. Для удобства уборки и дезактивации углы помещений закругляются. Края покрытий полов должны иметь простейшие профили, а подоконники – либо отсутствовать, либо быть скошенными. Полотна дверей – гладкие, щитовой конструкции. Требования к защитному и вспомогательному оборудованию. В помещениях для работ с радионуклидами защиту от внешнего излучения обеспечивает набор защитных экранов. Для каждой манипуляции с открытыми радиоактивными источниками следует иметь специальное оборудование, соответствующее виду используемого радионуклида и его активности. Это оборудование должно включать передвижные защитные экраны, дистанционный инструментарий (щипцы, захваты, держатели, пинцеты), лотки, поддоны, кюветы и т.п. Дистанционные инструменты и местная экранировка обеспечивают достаточно надежную защиту от внешнего излучения бета- и гаммаисточников активностью до нескольких сотен МБк. При работе с большими активностями может потребоваться специально сконструированное оборудование с дистанционным управлением («горячие» камеры). Оборудование и рабочая мебель должны иметь гладкие поверхности, простую конструкцию и слабосорбирующие покрытия, облегчающие удале~ 394 ~ ние радиоактивных загрязнений. Применение мягкой мебели категорически запрещается. Оборудование, инструменты и мебель должны закрепляться за помещениями каждого класса и иметь соответствующую маркировку. Передача их из одного помещения в другое допускается только после тщательного радиометрического контроля. Раковины и мойки для мытья загрязненной посуды и инструментария, а также умывальники должны быть снабжены кранами с локтевым или педальным управлением. Промывка унитазов в туалетах осуществляется педальным спуском воды. Дренажные трубы раковин-моек должны, по возможности, прямо соединяться с основной сточной трубой. Стоки должны быть доступными для периодического радиационного контроля. Требования к вентиляции и канализации. Вентиляционные и очистные устройства должны предотвращать загрязнение воздушной среды рабочих помещений и атмосферного воздуха. Удаляемый из вытяжных шкафов и боксов воздух должен подвергаться перед выбросом в атмосферу очистке на эффективных фильтрах. Обязательным является устройство раздельных систем вентиляции для помещений, в которых проводятся работы с открытыми радиоактивными препаратами и для помещений, где такие работы не проводятся. Разрешается удалять вентиляционный воздух без очистки, если его суммарный выброс за год не превысит установленного для организации допустимого значения выброса. При этом уровни внешнего и внутреннего облучения населения не должны превышать установленных квот. В хозяйственно-бытовую канализацию допускается сброс сточных вод, концентрация радиоактивности у которых не более чем в 10 раз превышает уровни вмешательства при поступлении с водой, приведенные в соответствии с НРБ-2000. Требования к технологическим режимам. Все работы, связанные с возможностью поступления радиоактивных веществ в воздух рабочих помещений, должны производиться в камерах, боксах и вытяжных шкафах, оборудованных вытяжной вентиляцией и имеющих необходимую защиту. Все прочие работы можно производить на специальных лабораторных столах за защитными ширмами и экранами с использованием дистанционных инструментов и другого защитного оборудования. Операции с радиоактивными веществами в боксах и вытяжных шкафах должны выполняться с помощью дистанционных инструментов или через перчатки, герметично вмонтированные в фасадную стенку. При возможности выбора радиоактивных источников для работы следует использовать радионуклиды меньшей радиотоксичности. Организация рабочих мест. При организации рабочих мест персонала размещение оборудования, аппаратуры и дистанционных инструментов, а также средств управления должно осуществляться с учетом зон доступности для работающего, и обеспечения рационального чередования рабочих поз на основе антропометрических и психофизиологических показателей. ~ 395 ~ Количество радионуклида на рабочем месте должно быть минимально. Число операций, при которых возможны потери радионуклида, должно быть доведено до минимума. При работе с открытыми радиоактивными источниками следует пользоваться пластикатовыми пленками, фильтровальной бумагой и другими подсобными материалами разового пользования для ограничения загрязнения рабочих мест, оборудования и помещений. Работы следует проводить на лотках, поддонах и кюветах, выполненных из слабосорбирующих материалов. Оборудование, посуда и инструменты в рабочих помещениях должны маркироваться. Правила личной гигиены. Персонал, работающий с радиоактивными веществами в открытом виде, обеспечивается индивидуальными средствами защиты в зависимости от вида и класса проводимых им работ. Радиоактивное загрязнение спецодежды, индивидуальных средств защиты и кожных покровов персонала не должно превышать предельно допустимых загрязнений, установленных НРБ-2000. Загрязнение личной одежды и обуви не допускается. В случае загрязнения личная одежда и обувь подлежат дезактивации под контролем службы радиационной безопасности, а в случае невозможности дезактивации – захоронению в качестве радиоактивных отходов. В помещениях для работ с открытыми радионуклидами запрещается пребывание персонала без необходимых индивидуальных защитных средств; хранение пищевых продуктов, табачных изделий, домашней одежды, косметических принадлежностей и других предметов, не имеющих отношения к работе; прием пищи, курение, пользование косметическими принадлежностями. ~ 396 ~ ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Абович, Ю.А. Магнитно-резонансная томография в остеопатологии / Ю.А.Абович // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 1999. – Т. 4. – № 2. – С. 74-75. Аляев, Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю.Г.Аляев, В.Е.Синицин, Н.А.Григорьев. – М.: Практическая медицина, 2005. – 272 с. Артемова, Н.А. Гарантия качества в лучевой терапии / Н.А.Артемова // Здравоохранение. – 2005. – № 1. – С. 37-39. Ахмедова, Р.Б. Лучевая диагностика рака щитовидной железы / Р.Б.Ахмедова, А.А.Филатов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2003. – Т. 48. – № 3. – С. 41-48. Бардычев, М.С. Местные лучевые поражения / М.С.Бардычев, А.Р.Цыб. – М.: Медицина, 1985. – 240 с. Барышников, В.Л. Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы: учеб. пособие / В.Л.Барышников; под. ред. Э.В. Кривенко. – М.: Изд-во УДН, 1990. – 79 с. Беленков, Ю.Н. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов / Ю.Н.Беленков, С.К.Терновой, В.Е.Синицин // Рос. кардиол. науч.-произв. комплекс, Моск. мед. акад. им. И.М.Сеченова. – М.: ВИДАР, 1997. – 144 с. Биссет, Р. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании / Р.Биссет, А.Хан; пер. с англ.; под ред. д.м.н., проф. С.И. Пиманова. – Витебск: Белкнига, 1997. – 272 с. Бойко, А.В. Эволюция идеологии лучевой терапии на основе ее коренного технического перевооружения / А.В.Бойко // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2006. – Т. 51. – № 1. – С. 46-53. Браме, А. Последние достижения в оптимизации планирования и проведения лучевой терапии / А.Браме // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 1995. – Т. 40. – № 5. – С. 70 – 81. Брюханов, А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита / А.В.Брюханов, Е.И.Буевич // Терапевтический архив. – 2001. – Т. 73. – № 4. – С. 37-40. Булаев, И. В. РКТ и МРТ – диагностика осложнений и последствий черепномозговых травм / И.В.Булаев, С.С.Корытько // Новости лучевой диагностики. – 1998. – № 4. – С. 26-28. Булаев, И. В. РКТ и МРТ – диагностика осложнений и последствий черепномозговых травм (продолжение) / И.В.Булаев, С.С.Корытько // Новости лучевой диагностики. – 1998. – № 5. – С. 24-26. Бушманов, А.Ю. Местные лучевые поражения кожи человека: возможности биологической индикации дозы (аналитический обзор) / А.Ю.Бушманов, Н.М.Надежина, В.Ю.Нугис, И.А.Галстян // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2005. – Т. 50. – № 1. – С. 37-47. Верещагин, Н.В Компьютерная томография мозга / Н.В.Верещагин, Л.К.Брагина, С.Б.Вавилов, Г.Я.Левина. – М.: Медицина, 1986. – 251 с. Веснина, Ж.В. Лучевая диагностика в кардиологии / Ж.В.Веснина // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2005. – № 4. – С. 57-61. ~ 397 ~ 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Волков, В.Н. Основы ультразвуковой диагностики: учеб.-метод. пособие / В.Н.Волков. – Гродно: ГрГМУ, 2005. – 47с. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической практике / Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова. – М.: Медицина, 1995. – 352 с. Габуния, Р.И. Современное состояние методов клинической радионуклидной диагностики: обзор литературы / Р.И.Габуния // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2000. – № 4. – С. 75-78. Герасимова, Л. И. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению / Л.И.Герасимова, В.Н.Жижин, Е.В.Кижаев, А.Н.Путинцев. – М.: Медицина, 1996. – 245 с. Дворяковский, И.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии / И.В.Дворяковский, В.И.Чурсин, В.В.Сафронов. – Л.: Медицина, 1987. – 160 с. Денисова, Л.Б. Возможности новых лучевых технологий (УЗИ, КТ, МРТ) в диагностике эндокринной патологии / Л.Б.Денисова, С.А.Воронцова, Н.В.Яурова // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2006. – № 1. – С. 2943. Домбровский, В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей почки: МРТ – патоморфологическое сопоставление / В.И.Домбровский // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2000. – № 5. – С. 31-43. Дурнов, Л.А. Детская онкология. Учебное издание / Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко, В.И.Курмашов. – Курск: КГМУ, Москва: «Литера», 1997. – 400 с. Зайцева, Т.И. Радионуклидная диагностика рака щитовидной железы / Т.И.Зайцева, В.Л.Любаев, С.В.Ширяев, Э.Х.Тлиш // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2003. – Т. 48. – № 5. – С. 51-61. Зеновко, Г.И. Термография в хирургии / Г.И.Зеновко. – М.: Медицина, 1998. – 168 с. Зубарев, А.В. Современная ультразвуковая диагностика в травматологии / А.В.Зубарев // Мед. визуализация. – 1999. – № 1. – С. 11-20. Использование ОФЭКТ и планарной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии сердца с 99mТс-тетрафосмином для оценки жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / В.Н.Чернов, С.М.Минин, Е.В.Макарова и др. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2006. – Т. 51. – № 2. – С. 62-68. Ишмухаметов, А.И. Радионуклидная и компьютеротомографическая диагностика при неотложных состояниях / А.И.Ишмухаметов, Ф.А.Шарифуллин. – М.: Типография МПГУ им. В.И.Ленина, 1993. – С. 80 с. Капустин, С.В. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек / С.В.Капустин, С.И.Пиманов. – Витебск: Белмедкнига, 1998. – 125 с. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление / Г.Г.Кармазановский. – М.: ВИДАР, 2005. – 374 с. Касаткина, Э.П. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков: пособие для врачей / Э.П.Касаткина, Д.Е.Шилин, М.И.Пыков. – М.: ВИДАР, 1999. – 51 с. Касперович, А.С., Цифровые рентгеновские системы «Пульмоскан», «Унискан»: преимущества, недостатки, перспективы развития / А.С. Касперович, ~ 398 ~ 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Л.А. Зверев // Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация. − Минск, 2002. − Т. 1.− С. 216-220. Кац, Д.С. Секреты рентгенологии / Пер. с англ. / Д.С.Кац, К.Р.Mac, С.А.Гроскин. – М.-СПб.: БИНОМ – Невский Диалект, 2003. – 704 с. Кишковский, А. Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А.Н.Кишковский, Л.А.Тютин, Г.Н.Есиновская. – Л.: Медицина, 1987. – 520 с. Кишковский, А.Н. Неотложная рентгенодиагностика. Руководство для врачей / А.Н.Кишковский, Л.А.Тютин. – М.: 1989. – 464 с. Клиническая онкология: справ. пособие / С.З. Фрадкин, И.В. Залуцкий, Ю.И. Аверкин и др.; под ред. С.З. Фрадкина, И.В. Залуцкого. – Мн.: Беларусь, 2003. – 784 c. Клиническая рентгенорадиология: в 5 т. – М.: Медицина. – 1985. Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей: в 2 т. Т. 1 / Н.М.Мухарлямов, Ю.Н.Беленков, О.Ю.Атьков и др; под ред. Н.М. Мухарлямова. – М.: Медицина, 1987. – 328 с. Клиническая эндокринология: руководство / под ред. Н.Т. Старковой. – Спб: Питер, 2002. – 576 с. Клиническое применение радионуклидных методов исследования в неотложной гастроэнтерологии / Н.Е.Кудряшова, А.И.Ишмухаметов, Г.В.Пахомова и др. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2005. – № 50. – С. 39-48. Колокасадис, И. Магнитно-резонансная томография в исследовании щитовидной железы / И.Колокасадис, Т.А.Ахадов, Р.Я.Снигерева // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2000. – № 4. – С. 43-46. Колпинский, Г.И. Лучевая диагностика метастатического поражения надпочечников / Г.И.Колпинский // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2001. – Т. 46. – № 3. – С. 39-43. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Ф.И.Комаров, П.О.Вязицкий, Ю.К.Селезнев. – М.: Медицина, 1993. – 495 с. Коновалов, А. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике / А.Н.Коновалов, В.Н.Корниенко. – М.: Медицина, 1985. – 290 с. Контроль эффективных доз при рентгенологических исследованиях / Р.В.Ставицкий, Т.В.Жанина, А.И.Мурашов и др. // Мед. техника. – 1999. – № 2. – С. 39-44. Королюк, И.П. Остеопороз: современное состояние, проблемы и методы лучевой диагностики / И.П.Королюк, А.Г.Шехтман // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2005. – Т.50, № 1. – С. 48-55. Крылов, В.В. Радионуклидная терапия при метастатических поражениях костей / В.В.Крылов, А.Ф.Цыб, Б.Я.Дроздовский // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2006. – Т.51, № 3. – С. 65-74. Куренков, Н.В. Радионуклиды в ядерной медицине / Н.В.Куренков, Ю.Н.Шубин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 1996. – Т. 41, № 5. – С. 54-63. Линденбратен, Л.Д. Лучевая диагностика: достижения и проблемы нового времени / Л.Д. Линденбратен // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2006. – Т. 51, № 1. – С. 34-45. ~ 399 ~ 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. М.: Медицина, 2000. – 672 с. Лучевая анатомия человека / под ред. Т.Н. Трофимовой. – Спб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 496 с. Лучевая диагностика: учебник Т. 1 / под ред. Г.Е.Труфанова. – М.: ГЭОТАР: Медиа, 2007. – 416 с. Лучевая терапия в лечении рака: практическое руководство. ВОЗ. – М: Медицина, 2000. – 338с. Лучевая терапия злокачественных опухолей: руководство для врачей / Е.С.Киселева, Г.В.Голдобенко, С.В.Качаев и др.; под ред. Е.С.Киселевой. – М.: Медицина, 1996. − 464 с. Лучевая терапия: учебник Т. 2 / под. ред. Г.Е.Труфанова. – М.: ГЭОТАР: Медиа, 2007. – 192 с. Маркова, Н.В. // Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы / Н.В.Маркова, А.В.Зубарев, В.П. Башилов // Хирургия. – 2001. – № 1. – С. 67-70. Матиас, Прокоп. Спиральная и многослойная компьютерная томография: уч. пособие / Матиас Прокоп, Михаэль Галански; под ред. А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора.: пер. с англ.: в 2-х т., Т.1. – М.: Медпресс-информ, 2006. – 416 с. Мирончик, В.В. Ультразвуковая допплеровская диагностика поражений периферических артерий / В.В.Мирончик, Э.Ч.Шанцило // Здравоохранение. – 2006. – № 5. – С. 17-22. Михайлов, А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии / А.Н.Михайлов. – Мн.: Выш. Шк., 1994.− 643 c. Михайлов, А.Н. Руководство по медицинской визуализации / А.Н.Михайлов. – Мн.: Выш. Шк., 1996. – 506 с. Михайлов, А.Н. Средства и методы современной рентгенографии: практ. руководство / А.Н.Михайлов. – Мн.: Бел. наука: 2000. – 242 с. Наркевич, Б.Я. Радиационная безопасность в радионуклидной диагностике: современное состояние и проблемы / Б.Я.Наркевич // Медицинская радиология и радиационная безопасность.– 1999. – Т. 44, № 5. – С. 5-11. Низовцева, Л.А. Стандартизация рентгенологического исследования сердца / Л.А.Низовцева // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – №6. – С. 52-56. Никонова, Л.В. Гиперпаратиреоз / Л.В.Никонова, В.Н.Волков, С.В.Тишковский // Вестник ГрГМУ. – 2005. –Ч.1, № 3. – С. 13-16. В.Н.Волков, Никонова, Л.В. Гиперпаратиреоз / Л.В.Никонова, С.В.Тишковский // Вестник ГрГМУ. – 2005. – Ч.2, № 3. – С. 17-18. Нормы радиационной безопасности. – Минск: 2000. – 98 с. Общее руководство по радиологии / под ред Х. Петерсона. – М. – Спас. – 1995 – Т. 1 – 2. – 1400 с. Овчинников, В.А. Радиационная медицина. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии: учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим образованием / В.А.Овчинников. – Гродно: ГрГМУ, 2006 – 252 с. ~ 400 ~ 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. Основные клинические синдромы и тактика лучевого исследования / Л.Д.Линденбратен, А.В.Зубарев, В.В.Китаев, А.И.Шехтер. – М.: ВИДАР, 1997. – 192 с. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности – Минск, 2002. – 69 с. Перельман, М.И. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких / М.И.Перельман, С.К.Терновой. – М.: ВИДАР, 1998. – 88 с. Перфузионная сцинтиграфия легких в комплексной диагностике тромбоэмболий легочной артерии / Н.Е.Кудряшова, А.С.Ермолов, Э.А.Береснева и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2006. – № 2. – С. 28-34. Полойко Ю.Ф. Системы цифровой рентгенографии / Ю.Ф.Полойко // Новости лучевой диагностики. – 1998. – С. 40-41. Поляруш, Н.Ф. Двухэтапная зондовая энтерография: методическое пособие для врачей рентгенологов и гастроэнтерологов / Н.Ф. Поляруш.− Самара: СамГМУ, 2001. − 23 с. Праменева дiагностика: в 2 т. / Г.Ю.Коваль, Т.П.Сіваченко, М.М.Загородська та iн.; за ред. Коваль Г.Ю. – К.: Орбіс, 1998. – Т.1. – 527 с. Путеводитель по диагностическим изображениям. Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевчикова и др. – Советский спорт, 2001. – 400 с. Пытель, А.Я. Рентгенодиагностика урологических заболеваний / А.Я.Пытель, Ю.А.Пытель. – М.: Медицина, 1966. – 480 с. Радиационная медицина: учеб. пособие / А. Н. Стожаров, Л. А. Квиткевич, А. Р. Аветисов и др.: под ред. А.Н. Стожарова. – 2-е изд., перераб и доп. – Мн.: БГМУ, 2002 – 143 с. Радионуклидная и сопроводительная лекарственная терапия метастатических поражений скелета / Д.С.Мечев, О.В.Щербина, Я.С.Бабий и др. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2004. – Т. 49, № 3. – С. 51-56 . Рентгенодиагностика в педиатрии: в 2 т. / под ред. Р.Ф.Бакланова, М.А.Филиппкина. – М.: Медицина, 1988. – Т.1. – 446 с. Т.2. – 366 с. Розенштраух, Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания / Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер. – М.: Медицина, 1987. – 639 с. Руководство по ядерной медицине: учебное пособие / Т.П.Сиваченко, В.А.Романенко и др. Под ред. Сиваченко Т.П. – Киев, Вища школа, – 1991. – 535 с. Санитарные правила и нормы. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. – Минск, 2004. – 72 с. Соловьев, Г.М. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании / Г.М.Соловьев. – М.: Медицина, 1990. – 240 с. Споров, О.А. Рентгенопульмонология детского возраста: новые симптомы. Новые критерии. Новые мысли / О.А.Споров. – М.: РИЦ МДК, 2001. – 96 с. Струтынский, А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация: учебное пособие / А.В.Струтынский. – М.: Медпресс-информ, 2003. – 2-е изд. – 208 с. Тарутин, И.Г. Радиационная защита при медицинском облучении / И.Г. Тарутин.− Мн.: Выш. шк., 2005. − 335с. ~ 401 ~ 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. Термография в онкологической практике / В.Я.Ребеко, И.М.Пранович, Г.И.Олефир и др. // Здравоохранение. – 1996. – № 6. – С. 33-34. Терновой, С.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых заболеваний печени: обзор литературы / С.К.Терновой // Мед. визуализация. – 1999. – № 4. – С. 14-23. Технические средства медицинской интроскопии / под ред. Б.И.Леонова. М., 1989. – 302 с. Толкачев, Ю.В. Сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБС / Ю.В.Толкачев, Д.В.Гончарик, А.Г.Булгак // Новости лучевой диагностики. – 1998. – № 2. – С. 30-32. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И.Е.Тюрин. – СПб.: ЭЛБИ – СПб., 2003. – 372 с. Ультразвуковое исследование артерий: руководство / Т.В.Каминская, В.В.Мирончик, В.М.Пырочкин и др.; под ред. В.В.Мирончика, В.А.Янушко. – Минск. – 1999. – 120 с. Хмелев, А.В. Позитронная эмиссионная томография: физические и клинические аспекты / А.В.Хмелев, С.В.Ширяев // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2004. – Т. 49, № 5. – С. 52-82. Холин, А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы: руководство для врачей / А.В.Холин. – СПб.: Гиппократ, 2000. – 192 с. Щупакова, А.Н. Клиническая ультразвуковая диагностика / А.Н.Щупакова, А.М.Литвяков. – Мн.: Книжный дом, 2004. – 368 с. Эрман, М.В. Ультразвуковое исследование мочевой системы у детей / М.В.Эрман, О.И.Марцулевич. – СПб.: Питер, 2000. – 160 с. Юдин, А.Л. Компьютерная томография – метод медицинской визуализации / А.Л.Юдин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2004. – Т. 49, № 3. – С. 63-69. Ярмоненко, С.П. Клиническая радиобиология / С.П.Ярмоненко, А.Г.Коноплянников, А.А.Вайнсон. – М.: Медицина, 1992. − 320 с. Alberta, Moss. NMR, CT and Interventional Radiology / Alberta Moss., Ernest I.Rinc, Charles B. Higgins. – 1984, USA: University of California Printing Department. – 313 p. Boutry, N. MRI, ultrasound bring hope to arthritis patients / N.Boutry, A.Cotten // Diagnostic Imaging Europe. – 2006. – (October). – P.12-16. Burch B. Thechnegas. – 2003. – http: // jcsmr.anu.edu.au/thechnegas/home.html. Daffner, R. Clinical Radiology / R.Daffner // – Baltimore. – Williams Wilkins. – 1993. – 391 p. Donnemiller, E. Leitlinie für die Hirnperfusions-SPECT mit Technetium-99mRadiopharmaka / E.Donnemiller, C.Scherfler, I.Podreka. – 2007. – http: // www. ogn. at / protocole/index.html. Encyclopaedia of Medical Imaging. СD / Eds. H.Petersson, P.V.Alisson – Oslo: ISIS Medical Media, The NICER Institute, 2001. Fish, M.B. Nuclear cardiology / M.B.Fish / Medical Mundi. – 2002.− Vol. 46. − № 1.− P. 20−27. Gunilla, C. Bentel. Radiation therapy planning / Gunilla C. Bentel. – New York etc.. Mc Graw-Hill, 1996. – 643 p. ~ 402 ~ 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. Magnetic Resonance in Medicine / edited by Peter A. Rinck. – Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993. – 241 p. Novelline, R.A. Medical CT in Emergency Radiolody / Novelline R.A, Rhea J.T., Rao P. M., Stuk J. L. // Radiolody. – 1999. – Vol. 213. - № 2. - P. 321 – 339. Sutton, D. Radiology and imaging for medical students / D.Sutton. – Philadelphia. – Pa: Churcill Livingstone. – 1998. – 279 p. Textbook of diagnostic imaging / C.E. Putman, C.E.Ravin. – Philadelphia: Saunders, 1988. – Vol. 1. – 694 p. Textbook of diagnostic imaging / C.E. Putman, C.E.Ravin. – Philadelphia: Saunders, 1988. – Vol. 2. – P. 695–1385. Textbook of diagnostic imaging / C.E. Putman, C.E.Ravin. – Philadelphia: Saunders, 1988. – Vol. 3. – P. 1386-2157. The radiotherapy of Malignant Disease / Ed. R.C.S. Pointon. – London etc.: Springer, 1991. - 481 p. Waxman, A.D. PET imaging applications in oncology / A.D.Waxman // Medical Mundi. – 2002.− Vol. 46. − № 1.− P. 12−18. ~ 403 ~ Учебное издание Овчинников Владимир Алексеевич Волков Вадим Николаевич ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Учебное пособие Ответственный за выпуск: В.В. Воробьев Компьютерная верстка: С.В. Петрушина Корректор: Л.С. Засельская Подписано в печать 04.09.2009. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Печать RISO. Усл. печ. л. 28,48. Уч.-изд. л. 10,84. Тираж 250 экз. Заказ 82п. Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. Отпечатано на ризографе в издательском отделе учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет». Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. ~ 404 ~
