ВОЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Учебник для курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Военных учебных центров при высших учебных заведениях Министерства здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербург – 2019 ББК 51.9 УДК 616-036.22 Военная эпидемиология: учебник / под ред. засл. деят. науки РФ, академика РАН, д-ра мед. наук, профессора Ю.В. Лобзина, члена-корреспондента РАН, дра мед. наук, профессора А.Я. Фисуна. ‒ СПб., 2019. ‒ 207 с. В учебнике в системном виде изложены современные представления о военной эпидемиологии как важном разделе военной медицины и медицинского обеспечения войск. В нем представлена информация об особенностях развития эпидемического процесса инфекционных заболеваний, актуальных для военнослужащих, биологическом оружии и биологической защите, средствах и методах противоэпидемической защиты войск, характеристике военных санитарнопрофилактических подразделений и организаций, задачах медицинской службы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия военнослужащих и другие вопросы. Учебник предназначен для курсантов и слушателей ФГБВОУ ВО «Военномедицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России и Военных учебных центров при медицинских ВУЗах Минздрава России. Авторский коллектив: К.м.н., доц. Аминев Р.М., к.м.н., доц. Белов А.Б., д.м.н., доц. Болехан В.Н., Бычков А.П., к.м.н., доц. Ветлужских А.А., к.м.н. Голубков А.В., Емельянов В.Н., Жарков Д.А., д.м.н., проф. Жоголев С.Д., д.м.н., доц. Жоголев К.Д., к.м.н. Зобов А.Е., к.м.н., доц. Ишкильдин М.И., к.м.н. Карпущенко В.Г., к.м.н., доц. Кобылкин Д.В., к.м.н., доц. Колесников В.В., д.м.н., доц. Кузин А.А., Куликов П.В., Кучеров А.С., Ланцов Е.В., д.м.н. Небредовский В.Н., к.м.н. Никишов О.Н., Пищугин Д.Ю., к.м.н. Свистунов С.А., к.м.н., доц. Смирнов А.В., к.м.н., доц. Токмаков В.С., Шаяхметов Л.К., к.м.н. Шипицын К.С., к.м.н. Юманов А.П. Рецензенты: член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич; заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Шелепов Анатолий Михайлович; доктор медицинских наук профессор Пелешок Степан Андреевич. Учебник обсужден и одобрен на заседании Ученого совета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (протокол №10 от 24 июня 2019 г.) и заседании Проблемной учебно-методической комиссии по эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 12 от 26 октября 2019 г.). 2 ПРЕДИСЛОВИЕ Конечная цель изучения военной эпидемиологии и эпидемиологии чрезвычайных ситуаций состоит в подготовке обучаемых по теоретическим и практическим вопросам военной эпидемиологии в объеме, необходимом для исполнения своих обязанностей в соответствии с предназначением на военное время и в условиях чрезвычайных ситуаций. Основными видами аудиторных занятий являются лекции и практические занятия. В результате изучения дисциплины обучающийся должен знать: механизм развития и проявления эпидемического процесса в мирное и военное время, его особенности в чрезвычайных ситуациях и в условиях применения противником биологического оружия; методы оценки санитарно-эпидемического состояния воинских частей и районов их действий; характеристику биологических поражающих агентов и способы их применения; мероприятия, проводимые в системе противоэпидемической и биологической защиты личного состава, привлекаемые для этого силы и средства; основные принципы перевода этапа медицинской эвакуации на строгий противоэпидемический режим работы; мероприятия медицинской службы по выявлению и изоляции больных опасными инфекционными заболеваниями; организацию работы санитарно-эпидемиологических подразделений медицинской службы и санитарно-профилактических организаций в мирное и военное время, в условиях чрезвычайных ситуаций; уметь: оценивать санитарно-эпидемическое состояние воинской части и района ее размещения (действий) а также, в соответствии с этой оценкой, определять перечень и объем мероприятий в системе противоэпидемической и биологической защиты личного состава; проводить обследование эпидемических очагов, санитарноэпидемиологическую разведку и наблюдение в районах действий воинских частей; определять показания для санитарной обработки в эпидемических очагах; владеть основами лабораторных исследований и индикации биологических средств в объеме, предусмотренном для санитарноэпидемиологических подразделений медицинской службы; быть ознакомленным: с особенностями этиологической структуры инфекционной заболеваемости в воинских частях и среди населения в мирное и военное время, при чрезвычайных ситуациях; 3 с предназначением и организационно-штатной структурой санитарноэпидемиологических подразделений и санитарно-профилактических организаций медицинской службы ВС РФ. На практических занятиях основное внимание должно быть уделено изучению вопросов организации и проведения мероприятий по противоэпидемической и биологической защите войск в конкретных условиях путем решения ситуационных задач. В ходе самостоятельной работы изучается рекомендованная литература и лекционный материал. Освоение курса военной эпидемиологии и эпидемиологии чрезвычайных ситуаций должно начинаться после изучения общей и военной гигиены, общей эпидемиологии и основного курса организации и тактики медицинской службы. 4 Глава 1. Исторические аспекты военной эпидемиологии Развитие военной эпидемиологии неразрывно связано с широким распространением «прилипчивых заболеваний» и «моровых поветрий» как среди населения, так и в войсках, особенно во время войн. Огромные потери среди личного состава вынуждали командиров и военных лекарей изыскивать средства и способы сохранения живой силы и боеспособности войск. Поэтому военными лекарями, а позже и медицинской службой войск постоянно изыскивались и испытывались меры по предупреждению распространения эпидемий среди личного состава войск (и мирного населения). В войнах XVIXIX веков число умерших от болезней в 4-6 раз превышало число погибших от боевых средств поражения. Успехи медицинских наук и военной медицины, а также повышение поражающей мощи военной техники изменили за последнее столетие соотношение безвозвратных и санитарных потерь. Однако тезис «войны порождают эпидемии» сохраняется незыблемо. Вопросы защиты личного состава войск от повальных болезней приобрели особую актуальность в связи с переходом в разных странах к созданию регулярной армии. Так, в русской армии при Иване Грозном для предупреждения заноса и распространения прилипчивых заболеваний в войсках на крупных дорогах устраивались временные заставы, на путях движения войск перед ними следовали разведывательные группы. Неблагополучные в эпидемическом отношении населенные пункты войсками обходились, останавливаться в них на постой и отдых категорически запрещалось. В ходе семилетней (1756–1762 гг.) и русско-турецкой (1768– 1774 гг.) войн командование и медицинская служба русской армии продолжали прибегать к выявлению и обходу войсками опасных населенных пунктов, пресечению контактов с местным населением, выявлению и изоляции больных. Для предупреждения заноса инфекции в тыл страны командование иногда временно приостанавливало возвращение войск в места постоянной дислокации. В период войны с Турцией военно-медицинская служба русской армии проводила мероприятия не только по ограждению войск от чумы, но и по ликвидации очагов этой инфекции среди местного населения. Для этого пораженные чумой населенные пункты оцеплялись кольцом застав; проводились ежедневные обходы домов для своевременного выявления и изоляции больных чумой; умершие захоранивались с соблюдением определенных правил; запрещались собрания жителей; осуществлялся санитарный надзор за рынками. При прохождении войсками неблагополучных по чуме территорий заболевшие воины перемещались в составе отдельной команды в полуверсте от арьергардов в полной изоляции. Пища им передавалась на передаточных пунктах. Такие «подвижные карантины» охранялись цепью конных разъездов, пресекавших контакты с местным населением. Ежедневно проводился осмотр личного состава. Выявленных больных немедленно переводили в «карантин», который, по существу, был прообразом полевого подвижного инфекционного 5 госпиталя. В русско-турецкую войну (1828-1829 гг.) Кавказский корпус русской армии уже имел в своём составе штатный подвижный госпиталь, в котором имелся «подвижный карантин» для больных чумой. Новой мерой явилось временное прекращение возвращения русских войск на Родину с целью недопущения заноса чумы в Россию с Балканского полуострова: выход войск из районов рек Прут, Днестр и Дунай разрешался только после трехнедельного карантина. Въезжающие в Россию из Закавказья подвергались 14-дневному карантину дважды – в Екатеринодаре и Кизляре. При выявлении больных чумой карантин продлевался до полного очищения от больных и подозрительных. В 1812 г. система лечения больных и раненых на месте была заменена этапной эвакуационной системой. Эта система, уменьшая в какой-то мере распространение инфекций среди действующих войск, таила в себе большую угрозу заноса инфекции с фронта в тыл страны, что подтвердилось впоследствии при использовании железнодорожного транспорта для эвакуации раненых и больных. Войны первой половины XIX в. характеризовались широким применением артиллерии и другого огнестрельного оружия, что при отсутствии асептики и антисептики, антибиотиков и прививок против столбняка приводило к широкому распространению среди раненых анаэробных и других инфекционных осложнений. Только после бактериологических открытий во второй половине XIX в. в медицине стали широко использовать кипячение, автоклавирование и химические средства дезинфекции. Начинается разработка вакцинных и диагностических препаратов. Стали появляться первые нештатные санитарно-эпидемиологические учреждения (в русско-турецкую войну 1877– 1878 гг.). Первые штатные санитарно-эпидемиологические учреждения были созданы только в годы русско-японской войны (1904–1905 гг.). В этот период раненых и больных впервые стали эвакуировать железнодорожным транспортом в тыл страны (ограничения касались только больных оспой) и было положено начало регулярного проведения противоэпидемических мероприятий на путях передвижения войск. На крупных железнодорожных стоянках устраивались санитарно-наблюдательные посты, развертывались железнодорожные дезинфекционные отряды и так называемые летучие отряды, а также переселенческие пункты Общества Красного Креста. Эти формирования занимались выявлением инфекционных больных, их изоляцией, помывкой личного состава, дезинфекцией обмундирования и железнодорожных вагонов. В связи с тем, что их количество было недостаточным, появились первые изоляционно-пропускные и обсервационные пункты, но они не смогли стать действенным заслоном на пути заноса инфекции из войск в тыл страны. Несмотря на этот положительный опыт, первая мировая война начиналась без создания эффективных противоэпидемических барьеров на путях движения войск. В годы первой мировой войны в корпусах русской армии создавались санитарно-гигиенические, а в дивизиях – дезинфекционные отряды, но 6 начальник санитарной службы армии не имел в своем распоряжении таких формирований и не мог должным образом реагировать на ухудшение эпидемиологической обстановки. Заразных лазаретов в войсковых районах не хватало. Раненые и больные переходили из перевязочных отрядов дивизий в дивизионные лазареты, корпусные госпитали, головные эвакопункты, затем эвакуировались в тыл страны. Увеличение использования железнодорожного транспорта для эвакуации раненых и больных привело к заносу инфекций во внутренние губернии России. В стране стали развиваться эпидемии, что привело к внесению ряда изменений в систему эвакуации больных и раненых. В 1916 г. приват-доцент Военно-медицинской академии К.В. КараффаКорбут обобщив опыт противоэпидемической работы медицинской службы русской армии в прошлых войнах, включая опыт первых двух лет первой мировой войны, сформировал основные принципы военной эпидемиологии: противоэпидемические мероприятия в районе боевых действий должны распространяться не только на армию, но и на гражданское население; для руководства противоэпидемической работой нужно готовить специалистов–эпидемиологов, а для проведения мероприятий – иметь специальные силы и средства (санитарно-эпидемиологические учреждения); на путях движения войск из тыла на фронт, а раненых и других контингентов из фронта в тыл страны необходимо создавать фильтры, препятствующие заносу инфекции из тыла на фронт и из фронта вглубь империи; инфекционных больных нельзя эвакуировать в тыл страны. Они должны лечиться в тыловых госпиталях фронта (принцип лечения инфекционных больных на месте). Однако эти принципы противоэпидемической защиты войск на театре военных действий в русской армии в годы первой мировой войны не были полностью реализованы. Стремление освободить действующие армии от всех больных путем эвакуации их в тыловые госпитали привело к широкому заносу различных инфекций на территорию более 60-ти губерний России. В годы гражданской войны в стране сложилась тяжелая эпидемиологическая обстановка по паразитарным тифам и другим инфекциям. В 1919 г. была определена новая номенклатура санитарно-эпидемиологических учреждений для полка, дивизии и армии. В последующие годы структура сил и средств медицинской службы Красной Армии изменялась неоднократно. Большую роль в организации противоэпидемического обеспечения Красной Армии в годы ее становления сыграл З.П. Соловьев, яркий сторонник профилактического направления медицины, бывший одновременно заместителем наркома здравоохранения страны Н.А. Семашко. 7 В ходе ликвидации эпидемий, возникших во время первой мировой и гражданской войн, а также иностранной военной интервенции, медицинская служба приобрела значительный опыт борьбы с паразитарными тифами и рядом других инфекций. В последующее десятилетие санитарно-эпидемиологические учреждения Красной Армии претерпели существенную реорганизацию, улучшилось их материальнотехническое оснащение. В 1932 г. появились первые отечественные образцы полевой обмывочной и обмывочно-дезинфекционной техники на автомобилях, автолаборатория. В 1935 г. был создан медико-санитарный батальон, З.П. Соловьев в составе которого имелся санитарный взвод. Подверглись изменению штаты армейских и фронтовых санитарноэпидемиологических учреждений. Организационное завершение мероприятий по санитарноэпидемиологическому обеспечению войск было осуществлено в годы Великой Отечественной войны (1941–1945 гг.). В первый период войны (июнь 1941 – ноябрь 1942 гг.) основное внимание обращалось на предупреждение заноса инфекции в войска, действовавшие на западном и юго-западном направлениях. С этой целью создавались противоэпидемические барьеры на путях движения войск из тыла страны. Однако в районах, захваченных противником, эпидемическое состояние населения ухудшалось (педикулез, сыпной тиф, кишечные инфекции). Второй период войны (ноябрь 1942 – декабрь 1943 гг.) характеризовался рядом контрнаступательных операций Красной Армии (Сталинградская, Курская битвы), в связи с чем резко возросла угроза заноса инфекции в войска. В этих условиях резко повысилась роль санитарно-эпидемиологической разведки и проведения противоэпидемических мероприятий среди населения на освобождаемых от врага территориях, а также среди военнопленных. Активно реализовывался принцип лечения инфекционных больных на месте и на этапах медицинской эвакуации в пределах фронтовых тыловых районов. В третьем периоде войны потребовалось совершенствование форм противоэпидемической работы. В дополнение к раннее проводимым стали осуществляться мероприятия среди военнопленных, репатриантов и населения стран, в пределы которых вошли советские войска, преследуя войска Германии и ее сателлитов. Организацию противоэпидемической защиты личного состава Красной Армии и противоэпидемических мероприятий среди гражданского населения освобождаемых от противника районов в годы Великой Отечественной войны возглавляли начальник Главного военно-санитарного управления Красной Армии Е.И. Смирнов, начальник Противоэпидемического управления ГВСУ Т.Е. 8 Болдырев, начальник Главного санитарно-эпидемиологического управления Народного комиссариата здравоохранения СССР И.И. Рогозин. Е.И. Смирнов Т.Е. Болдырев И.И. Рогозин Значительную часть руководителей фронтовых и армейских санитарноэпидемиологических учреждений составляли эпидемиологи, гигиенисты и инфекционисты, призванные в армию из научных, лечебных и образовательных медицинских учреждений. Кафедрой общей и военной эпидемиологии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова в годы Великой Отечественной войны руководил профессор В.М. Берман. В послевоенные годы перед медицинской службой Советской Армии появилась необходимость решения новых задач в связи с разработкой и совершенствованием оружия массового поражения в ряде стран. В 1955 г. вышел в свет 32-й том («Эпидемиология и гигиена») коллективного труда советских военно-медицинских специалистов «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.» под редакцией члена-корреспондента АМН СССР генерал-майора медицинской службы профессора Т.Е. Болдырева, в котором был обобщен опыт противоэпидемической защиты В.М. Берман личного состава Красной Армии, а также населения прифронтовых районов и других невоенных контингентов, в том числе в странах, освобожденных от фашистской оккупации. Практическое применение США ядерного оружия против Японии и активная разработка других видов оружия массового поражения США и их союзниками, резко расширило вероятность новых военных конфликтов с формированием чрезвычайных ситуаций. Это поставило перед военной эпидемиологией принципиально новые проблемы: инфекционные осложнения 9 лучевых, комбинированных, термомеханических поражений, минно-взрывной травмы, эпидемиологические последствия применения биологического оружия. Развязанные США войны в Корее (1950–1953 гг.), и Вьетнаме (1964-1973 гг.), постоянно создаваемые и поддерживаемые ими в разных странах очаги напряженности, в том числе на приграничных с Российской Федерацией территориях, требуют усилий по поддержанию боеспособности Вооруженных Сил для обеспечения независимости нашей страны. Яркий след в летописи развития отечественной военной эпидемиологии оставил академик АМН СССР Виталий Дмитриевич Беляков, возглавлявший кафедру общей и военной эпидемиологии с 1964 по 1982 годы. Он внес большой вклад в совершенствование иммунопрофилактики и экстренной профилактики, проведение клинических испытаний безыгольных инъекторов отечественного производства и принятие их на снабжение медицинской службы войск. В.Д. Белякова по праву можно считать основоположником эпидемиологической диагностики. Именно им эпидемиологоВ.Д. Беляков диагностическая (аналитическая) деятельность эпидемиологов была определена как основная. Внедрение в практику деятельности военных врачей приемов эпидемиологической диагностики позволило по-новому сформулировать принцип комплексности противоэпидемического обеспечения войск – с выбором главного направления (и целенаправленных противоэпидемических мероприятий). Вершиной теоретических разработок В.Д. Белякова в области инфекционной эпидемиологии стала выдвинутая им и группой сотрудников кафедры общей и военной эпидемиологии теория саморегуляции эпидемического процесса, позднее названная теорией саморегуляции паразитарных систем. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение военной эпидемиологии. 2. Охарактеризуйте основные исторические этапы развития военной эпидемиологии. 3. Назовите ученых, внесших существенный вклад в развитие военной эпидемиологии. 4. Перечислите основные направления научных исследований, проводимых военными специалистами-эпидемиологами. 5. Обоснуйте роль военной эпидемиологии в системе медицинского обеспечения войск. 10 Глава 2. Военная эпидемиология и ее задачи. Закономерности развития эпидемического процесса и его проявлений среди военнослужащих 2.1 Определение, предмет, метод и задачи военной эпидемиологии Военная эпидемиология – это отраслевой раздел эпидемиологии как единой диагностической и профилактической дисциплины здравоохранения с одной стороны, и военной медицины с другой. Военная эпидемиология изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваемости среди личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) и населения, находящегося в районах размещения воинских формирований, используя эпидемиологический метод исследования, с целью выбора способов профилактики заболеваний. Предметом военной эпидемиологии является заболеваемость военнослужащих независимо от генеза вызывающих ее патогенов (этиологических факторов). Эпидемиология дифференцирована на два основных раздела – эпидемиологию инфекционных болезней человека («классическая» эпидемиология) и эпидемиологию неинфекционных (соматических и травматических) болезней. В обоих разделах используется синтетический эпидемиологический метод исследований (эпидемиологическая диагностика), суть которого заключается в анализе распределения показателей заболеваемости (ее уровня, структуры и динамики) по территории, времени и группам населения. Основными методами эпидемиологической диагностики являются эпидемиологический анализ (оперативный и ретроспективный), санитарноэпидемиологическая разведка и эпидемиологическое наблюдение, эпидемиологическое обследование очагов заболеваний. Эпидемиологический метод предполагает использование элементов диагностических методов смежных дисциплин – микробиологии, гигиены, паразитологии, токсикологии и др., включая лабораторные исследования. В существующей системе противоэпидемической защиты личного состава войск (сил флота), принятой в ВС РФ, функции по контролю заболеваемости неинфекционными (незаразными) болезнями распределены между специалистами разных профилей. Поэтому военные эпидемиологи сосредоточены, в основном, на эпидемиологическом надзоре за инфекционной заболеваемостью военнослужащих и мерах ее профилактики, взаимодействуя с медицинскими специалистами других специальностей в интересах сохранения и укрепления здоровья военнослужащих. Военная эпидемиология как теория и практика противоэпидемического обеспечения войск (сил флота) сформировалась на стыке эпидемиологии и военной медицины и традиционно трактовалась как наука о закономерностях эпидемического процесса. Академик В.Д. Беляков определил его как «процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и (или) природных условиях заболеваниями и бессимптомными формами инфекций». Причиной эпидемического процесса является взаимодействие популяций, гетерогенных (неоднородных) по своим основным признакам (признак патогенности у 11 популяции паразита и признак восприимчивости у популяции людей). В ходе эпидемического процесса эти признаки динамически изменяются. обозначены в определении и условия-регуляторы взаимодействия, а также эпидемические проявления. Подразумевается двусторонний механизм развития процесса при обязательном наличии механизма передачи возбудителя и четырех фаз перестройки двух популяций: резервации возбудителя, эпидемического его преобразования, эпидемического распространения и резервационного преобразования. Фазы соответствуют 4-м периодам динамики процесса – спорадической (круглогодичной) заболеваемости людей, предвестников эпидемии, ее нарастания, «затухания» эпидемии. Подобным образом можно определить сущность эпизоотического (эпифитотического) процессов для зоонозов и сапронозов во внечеловеческих резервуарах инфекций, опасных для людей. Однако, если для антропонозов термин «Эпидемический процесс» оптимален, поскольку их возбудители выживают как виды только в человеческой популяции, то для упомянутых болезней он подходит только в случае циркуляции их возбудителей антропонозным механизмом передачи среди людей. Подавляющее большинство зоонозов и сапронозов у людей возникает в виде индивидуального инфекционного процесса без передачи другим людям от человека; соответственно нет и антропонозного механизма передачи, но есть путь прямого или опосредованного через внешнюю среду заражения конкретного человека от животного или растения. В этом случае лучше использовать термин «Эпидемические проявления» эпизоотического (эпифитотического) процесса, или, по крайней мере, понимать условность термина «Эпидемический процесс». Система противоэпидемической защиты в ВС РФ ориентирована на предупреждение заноса возбудителей в воинские коллективы, предотвращение распространения заболеваний среди военнослужащих при активизации внутренних резервуаров инфекций в воинской части (на корабле), а также на устранение условий для выноса инфекций за пределы воинской части и заноса их в другие части и населенные пункты расположенные в районе дислокации. Такой комплексный подход обусловлен пониманием, что по-отдельности ни одно из обозначенных направлений противоэпидемической работы не гарантирует высокой эффективности по ряду объективных причин. Это и объективная непрерывность эпидемического (эпизоотического) процесса, и легко реализующийся занос инфекций в войска, не поддающиеся или мало поддающиеся коррекции социальные и природные условия, а также сложность стоящих перед медицинской службой задач, особенно в военное время и при ликвидации последствий ЧС. Трудности в организации противоэпидемических мероприятий связаны и с тем, что исполнителями некоторых из них являются лица, непосредственно не подчиненные начальнику медицинской службы. Успех противоэпидемической работы во многом зависит и от коммунального благоустройства военных городков, условий жизни и быта военнослужащих, работы служб тылового обеспечения, а также от социально-экономической и политической обстановки в стране. Поэтому выбор главного направления воздействия на причины и условия формирования инфекционной заболеваемости и рациональное использование 12 Биологическое оружие и биологическая защита войск Организация противоэпидемической защиты войск Противоэпидемическая защита войск при отдельных инфекционных заболеваниях (частная эпидемиология) Содержание мероприятий в системе противоэпидемической защиты войск. Средства и методы Эпидемиологическая диагностика в системе противоэпидемической защиты войск потенциально эффективных противоэпидемических средств остается основной стратегией борьбы с инфекционными болезнями в войсках на современном этапе. Военная эпидемиология включает: военно-медицинский аспект общей теории; совокупность теоретических, методических и организационных принципов по обоснованию и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий в войсках на основе эпидемиологической диагностики; собственно санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, средства и методы их реализации; частную эпидемиологию инфекций, актуальных для войск и населения в мирное, военное время и при ЧС; систему знаний о поражающих свойствах биологического оружия (БО) и биологической защите войск (БЗ). Схематично разделы военной эпидемиологии представлены на рисунке 2.1. Теоретический базис военной эпидемиологии – учение об эпидемическом процессе Рисунок 2.1 – Разделы военной эпидемиологии Для достижения цели обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава войск в практической деятельности медицинской службы последовательно решаются следующие задачи: динамическая оценка эпидемиологической (биологической) обстановки в войсках и районах их размещения (действий) и прогнозирование ее изменения с применением современных методов эпидемиологической диагностики; выбор соответствующих эпидемиологической (биологической) обстановке санитарно-противоэпидемических мероприятий (мероприятий по биологической защите) с учетом их потенциальной и фактической эффективности; 13 проведение обусловленных обстановкой и наличием необходимых сил и средств мероприятий на основе организационных принципов военной эпидемиологии и функционального подхода к распределению обязанностей должностных лиц; оценка эффективности проведенных мероприятий и качества (эффективности) работы должностных лиц и организационных структур системы противоэпидемической защиты, корректировка перечня и объема проводимых мероприятий. На данном этапе развития профилактической медицины эпидемиологические последствия ЧС (катастроф, аварий, стихийных бедствий) целесообразно рассматривать в соответствующих разделах военной эпидемиологии. Это обосновано сходством закономерностей эпидемического процесса и подобных ему проявлений патологии людей и животных на популяционном уровне, а также стратегии и тактики осуществления эпидемиологического надзора и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в военное время (а нередко – и в мирное время), и в районах возникновения чрезвычайной ситуации. Опыт мировых войн позволил сформулировать принципы функционирования системы противоэпидемической защиты войск в военное время, которые с некоторыми уточнениями актуальны и в настоящее время. Этими принципами являются: эшелонированное построение и использование санитарнопрофилактических учреждений на операционном (операционностратегическом) направлении; приближение противоэпидемических сил и средств к обеспечиваемым войскам с учетом обстановки и необходимости проведения мероприятий в тылу; оказание помощи нижестоящему звену медицинской службы и взаимозаменяемость при необходимости за счет вышестоящих сил и средств; непрерывность проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в процессе перемещения противоэпидемических сил и средств; определение эффективного объема санитарно-противоэпидемических мероприятий в зависимости от конкретной обстановки, наличия и возможности имеющихся сил и средств; постоянная готовность подразделений санитарно-профилактических учреждений к выдвижению в эпидемические очаги за счет своевременного и рационального маневра и создания резерва; проведение мероприятий на всей территории, занимаемой войсками, включая находящиеся на ней население и природные (антропургические) очаги инфекций; выделение функциональных (рабочих) групп из состава санитарнопрофилактических учреждений для решения вытекающих из обстановки задач. В условиях мирного времени продолжает совершенствоваться система противоэпидемического обеспечения и биологической защиты ВС РФ. 14 Параллельно развивается военная эпидемиология как отрасль медицины и эпидемиологии. Это способствует рационализации организационно-штатной структуры и расширению функций санитарно-эпидемиологических учреждений, внедрению в практику передовых методов эпидемиологической диагностики и функционального подхода в управленческой деятельности противоэпидемической службы. Диагностическая Организационная Методическая Исполнительская Контрольная Рисунок № 2.2 – Основные функции медицинской службы в системе противоэпидемической защиты войск (ДОМИК) Функциональными направлениями в системе управления противоэпидемическими силами и средствами являются: эпидемиологодиагностическое (обоснование управленческих решений, выбор мероприятий и средств); организационное (оформление принятого решения и доведение его до исполнителей); методическое (подготовка исполнителей к качественному проведению мероприятий); исполнительное (непосредственное проведение мероприятия в соответствии с требованиями регламентов); контрольное (проверка своевременности и качества исполнения мероприятия). Четкое разграничение функций организаторов и исполнителей санитарнопротивоэпидемических мероприятий особенно важно для координации усилий медицинской службы, других служб, командования и личного состава, а также для взаимодействия с другими структурами (органы местной власти и здравоохранения, формирования МЧС, МПС и др.) по достижению и сохранению эпидемиологического благополучия в войсках и среди населения. Оно закреплено в общевоинских уставах и других руководящих документах МО РФ и ГВМУ МО РФ, регламентирующих деятельность должностных лиц в интересах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава войск. Научные исследования военных эпидемиологов направлены на поиск и апробацию новых средств иммуно- и экстренной профилактики, дезинфекции, лабораторной диагностики, индикации патогенных биологических агентов (ПБА) и биологических средств (БС). Обобщается ценный опыт противоэпидемической работы в период локальных войн и вооруженных конфликтов, а также при ликвидации аварий, последствий стихийных бедствий 15 и других ЧС. Рациональные практические подходы, наработанные военными эпидемиологами в упомянутых условиях, с успехом используются не только в нашей стране, но и при оказании помощи населению и здравоохранению других стран, оказавшихся в условиях ЧС. В настоящее время на научной основе теории саморегуляции паразитарных систем совершенствуется современная система эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью личного состава ВС РФ и развиваются новые подходы в организации противоэпидемических мероприятий в войсках (на флоте). В этой связи следует отметить выдающийся научно-теоретический и практический вклад ученых – военных эпидемиологов – академика В.Д. Белякова, профессоров К.Г. Гапочко, Р.Х. Яфаева, Р.Б. Гольдина и др., под руководством которых совершенствовалась система противоэпидемической и биологической защиты войск. Реформирование Вооруженных Сил Российской Федерации, медицинской службы в современных условиях ставит перед военными профилактиками новые сложные задачи, решение которых должно вывести военную эпидемиологию как науку, а также систему противоэпидемического обеспечения войск (флота), как важнейшую часть профилактического направления военной медицины, на качественно новый уровень развития. 2.2 Пути заноса инфекций в войска и факторы (условия), влияющие на развитие и проявления эпидемического процесса В военное время роль основных путей заноса возбудителей инфекционных болезней в войска, свойственных для мирного времени, в целом сохраняется, однако значимость некоторых из них может возрастать. Так, если занос инфекций прибывающим в войска пополнением будет осуществляться не в строго определенные сроки, как в мирное время, а эпизодически, то вслед за этим путем по важности будет следовать занос от местного населения (при использовании жилого фонда, воды, продуктов, имущества, приобретенных или реквизируемых у населения, при других контактах). Особую опасность здесь представляет педикулез, тифопаратифозные заболевания, вирусные гепатиты. При действии личного состава в природных очагах зоонозных и сапронозных инфекций риск заражения обычно связан с окопными работами, использованием природного подстилочного материала, воды для хозяйственнопитьевых нужд из открытых или непроверенных водоисточников, с укусами членистоногих и контактами с грызунами, а также доступностью объектов водоснабжения и пунктов хранения продовольствия для животных. Другие пути заноса инфекций будут иметь меньшее значение, зато некоторые, не свойственные мирному времени, могут выдвинуться на ведущие позиции. Речь идет о заносе возбудителей с военнопленными, беженцами, «перемещенными» лицами, репатриантами и другими не войсковыми контингентами. Опыт мировых и локальных войн свидетельствует об этом, в особенности эпизоды оставления при отступлении немецко-фашистскими войсками концлагерей с 16 военнопленными, среди которых свирепствовали вспышки инфекционных болезней. Роль путей заноса будет неоднозначной при разных видах боевых действий, а также применительно к особенностям эшелонирования войск и тыла, и это в большой степени будет зависеть от природных и социальных условий. Так, в передовых частях военнослужащие в большей степени будут заражаться от местного населения, военнопленных, а также при действии в природных и антропургических очагах зоонозов (сапронозов), а для тыловых частей приобретет значимость занос инфекций с пополнением. Будут также активизироваться и другие пути заноса возбудителей, в том числе связанные с беженцами и прочими не войсковыми контингентами. В военное время особое значение имеет загрязнение раневых поверхностей землей (пылью) и заражение возбудителями-анаэробами (столбняк, газовая гангрена и др.). Поскольку война – это «травматическая эпидемия», то специфической профилактике раневых инфекций необходимо уделять большое внимание еще в мирное время, создавая грунд-иммунитет у военнослужащих против столбняка, ботулизма, газовой гангрены, а в перспективе – и против других раневых инфекций (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной и др.). В период отмобилизования войск предусмотрена обязательная ревакцинация, а экстренная профилактика этих инфекций проводится в дальнейшем по эпидемическим показаниям (при ранениях). Только соблюдением этих требований можно объяснить неактуальность этих инфекций в локальных конфликтах последних десятилетий (Вьетнам, Афганистан, Кавказ и др.). Однако возбудители других инфекций, в том числе гнойно-септических, будут иметь много возможностей для проникновения в медицинские организации и укоренения в них. Чрезвычайно опасным будет использование инфицированной донорской крови, потребность в которой в военное время резко возрастает (гемоконтактные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, малярия и др.). Отдаленные последствия «отсроченной» заболеваемости будут очень серьезными. Это и в мирное время важная проблема, связанная с отбором доноров, лабораторным контролем эпидемиологической безопасности крови и ее дериватов, а также с соблюдением противоэпидемического режима в медицинских организациях. Следует упомянуть возможность использования противником особого пути заноса возбудителей в противостоящие войска – применении биологических средств нападения. Однако, в виду ретроактивного действия, по обороняющимся частям в войсковом и армейском районе особенно вероятно применение быстродействующих неконтагиозных возбудителей. Не исключено использование и контагиозных биологических агентов по тылам фронта и страны, в том числе диверсионным способом. Они могут быть применены противником и при его отступлении с захваченной территории. В этом случае заражение территории может достигать значительных масштабов. Для нейтрализации путей заноса возбудителей, применяемых, главным образом, в виде аэрозолей, предусмотрена реализация мероприятий комплекса биологической защиты. Помимо заноса инфекций в войска, во многих ситуациях будут активно действовать ранее 17 сформировавшиеся (в том числе, еще в условиях мирного времени) внутренние резервуары возбудителей. Однако относительно автономная их циркуляция будет проявляться в большей степени в тыловых частях, где боевые потери будут меньше, а условия более стабильными (госпитальные базы, специальные части, корабли и части ВМФ, формирования ВКС и ВДВ, учебные центры и т.д.). В период боевых действий роль путей выноса инфекции из частей возрастает в связи с возможностью заноса возбудителей с передовых этапов медицинской эвакуации на последующие этапы и распространения болезней как в госпитальных базах, так и в тылу. Этому будут способствовать массовые потоки раненых и больных, перегрузка этапов, особенно вследствие применения противником оружия массового поражения (ОМП), нехватка транспорта для эвакуации и т.п. Опыт войн ХХ столетия это убедительно доказал. В результате его анализа отечественными учеными был предложен принцип лечения инфекционных больных на месте (во фронтовом районе) и довольно стройная и эффективная система противоэпидемических барьеров, предусматривающая проведение специальных мероприятий в отношении инфекционных больных и подозрительных на наличие заболевания на каждом из этапов медицинской эвакуации. При этом используются штатные формирования медицинской службы и нештатные силы, обеспечивающие барьерные функции. Особенно важны эти мероприятия в условиях применения противником биологического оружия (БО), а также при появлении в войсках особо опасных и других тяжелых высококонтагиозных инфекций. Эти же противоэпидемические барьеры обеспечивают одновременно и предупреждение заноса возбудителей в войска с пополнением, продовольствием, другими материальными средствами, поступающими из тыловых районов. В условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени ведущее значение приобретает занос в контингенты пострадавшего населения возбудителей зоонозов и сапронозов с ближайшей территории, поскольку стихийные бедствия, катастрофы часто сопровождаются спонтанной миграцией диких и синантропных животных, а также членистоногих, падежом домашних и сельскохозяйственных животных. При фекальном загрязнении территории, водоемов, водоисточников вследствие масштабных разрушений жилых и производственных объектов, канализации, водопровода заносятся возбудители кишечных антропонозов. В последующем, в ходе ликвидации последствий катастроф, заносы возбудителей других антропонозных инфекций могут осуществляться обычными путями, в том числе и с прибывающими в районы бедствия спасателями, продовольствием, водой и другими средствами гуманитарной помощи. Необходимо также учитывать возможность заражения населения в зонах бедствия при авариях и разрушениях объектов лечебнопрофилактических организаций, предприятий, производящих биологические препараты разного назначения, а также специальных научно-исследовательских центров. Особую опасность здесь представляют массивные выбросы и утечки биологических аэрозолей в атмосферу. 18 В период боевых действий важнейшими факторами (условиями), определяющими особенности эпидемического процесса, будут: характер боевых задач, условия жизнеобеспечения личного состава, санитарноэпидемиологическое состояние районов боевых действий. Так, в боевых порядках войск в период наступления военнослужащие могут заражаться возбудителями путем контактов с местным населением (приобретение продуктов, использование жилого фонда, употребление воды из непроверенных водоисточников – в отношении ОКИ, зоонозов). В обороне важно учитывать особенности питания, водоснабжения, размещения в полевых условиях, тем более – при разрушениях водопроводов, очистных сооружений, канализации, жилого фонда (ОКИ, сапронозы), а при действии в природных очагах – эти же условия приобретают ведущее значение, но уже в связи со степенью активности грызунов и членистоногих–переносчиков возбудителей инфекций. Некоторые из указанных условий хорошо моделируются на опыте эпидемиологических последствий стихийных бедствий, особенно землетрясений (Ашхабад, Ташкент, Спитак и др.). Роль пополнения в заносе возбудителей при постоянном, но нерегулярном по времени и нестабильном по объему обновлении личного состава воинских частей будет не так существенна, как в мирное время. Вследствие большой убыли ранеными и погибшими, элементы саморегуляции эпидемического процесса, по всей вероятности, сохранятся лишь в тыловых частях и госпиталях. Поэтому заболеваемость воздушно-капельными, да и другими инфекциями будет значительно выше в тыловой полосе действующих войск, чем в передовом районе. В тыловом районе, где условия жизнедеятельности военнослужащих будут не такими тяжелыми, как в передовом районе, особенности организации питания, водообеспечения, очистки территории, банно-прачечного обслуживания, размещения будут оказывать большее влияние на регуляцию эпидемического процесса. Так, сохранится летняя сезонность для кишечных инфекций, что обычно в период войн справедливо связывалось с загрязнением территории нечистотами и, отчасти, с массовым выплодом мух, а вирусные гепатиты А и Е будут проявляться осенью или зимой в виде «сдвинутой вправо» заболеваемости (рисунок 2.3). Фактор перемешивания» иммунных и неиммунных людей (обновления контингентов) активнее будет воздействовать на эпидемический процесс в резервных частях и соединениях, специальных войсках, организациях госпитальных баз. Поэтому в тыловых районах будут иметь место сглаженные формы сезонности воздушно-капельных инфекций. В госпиталях по мере их заполнения ранеными и больными могут формироваться собственные резервуары различных инфекций, в особенности гнойно-септических, воздушно-капельных, а в отдельных ситуациях – и кишечных, а также гемоконтактных (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция). В этой обстановке большое значение будут приобретать условия размещения, банно-прачечного обслуживания, а также соблюдения правил санитарно-противоэпидемического режима, в первую очередь, стерилизации и дезинфекции, особенно в 19 заболеваемость госпиталях для раненых и обожженных. Динамика заболеваемости зоонозами и сапронозами будет зависеть от конкретных условий боевой деятельности личного состава в природных и антропургических очагах этих инфекций, активности резервуарных животных и членистоногих–переносчиков возбудителей инфекций. При действии в азиатских и африканских странах возможны заболевания экзотическими и особо опасными инфекциями. в ян ар ь р ев ф ь ал Вирусный гепатит А р ма т р ап ь ел й ма ию нь Брюшной тиф и паратифы ию ль с гу ав т се рь яб т н о рь яб т к я но ь бр ка де ь бр Острая дизентерия и острые энтероколиты Рисунок 2.3 – Годовая динамика заболеваемости инфекциями с фекальнооральным механизмом передачи в 40-й армии в 1980–1988 гг. (Огарков П.И., 1996; Синопальников И.В., 2000) «В случае применения противником ядерного оружия при снижении иммунорезистентности раненых и больных в госпиталях активизируется носительство возбудителей менингококковой и дифтерийной инфекций, бактерий и вирусов кишечной группы, условно-патогенных антропонозных и сапронозных бактерий и грибов, что может привести к вспышкам заболеваемости. Правомерность таких выводов подтверждается не только экспериментальными данными, но и последствиями ядерной бомбардировки японских городов авиацией США, аварий на атомных подводных лодках и электростанциях, в особенности трагедией Чернобыля. Все это особенно важно с учетом новой оборонительной доктрины РФ. При применении противником биологического оружия проявления эпидемического процесса будут определяться своевременностью оповещения о нападении, использования войсками защитных средств, организации режимно-ограничительных и других специальных мероприятий, в том числе проведенных заблаговременно (вакцинация). В отдельных случаях могут сформироваться вторичные природные очаги, требующие длительной и сложной работы различных специалистов и служб по их ликвидации. Таким образом, боевые действия и чрезвычайные ситуации, как правило, сопровождаются увеличением количества возбудителей инфекций и нозологий, активизацией практически всех механизмов передачи возбудителей инфекций и 20 снижением иммунорезистентности людей, что приводит к более значимым эпидемиологическим последствиям, чем в мирное время. 2.3 Особенности этиологической структуры инфекционной заболеваемости в военное время и при стихийных бедствиях Особая эпидемиологическая значимость инфекционных болезней в военное время обусловлена возможностью существенных небоевых безвозвратных потерь за счет уволенных или умерших вследствие заболеваний. Кроме того, значительные санитарные потери, связанные с выходом военнослужащих из строя по болезни, серьезно влияют на боеспособность личного состава, и в целом – частей и соединений, иногда даже делая невозможным выполнение боевых задач. Общеизвестно, что войны всегда сопровождались эпидемиями высококонтагиозных заболеваний, причем вплоть до I мировой войны безвозвратные потери от болезней многократно превышали таковые от оружия. Особенно демонстративными в этом отношении были колониальные войны. В вооруженных конфликтах XVIII–XIX веков, как и в войнах Древности и Средневековья, на первый план еще выходили особо опасные инфекции (холера, чума, оспа) и другие высококонтагиозные тяжелые инфекции (паразитарные тифы, дизентерия Шига, брюшной тиф, малярия, природно-очаговые зоонозы). В последующем ситуация изменилась в лучшую сторону, но, при значительном сокращении безвозвратных потерь от инфекций, в войнах XX века санитарные потери продолжали оставаться высокими. В частности, в I мировую войну они еще в 2-3 раза превосходили таковые от ранений во всех воюющих странах, а во II мировую войну в некоторых армиях или в отдельные периоды боевых действий (в зависимости от регионов, где они велись) соотношение было в пользу инфекционной заболеваемости (таблица 2.1). Таблица 2.1 – Потери в прошлых войнах от оружия и болезней Войны Русско-Турецкая 1828–1829 гг. Крымская 1854–1856 гг. Русско-Турецкая 1877–1878 гг. Русско-Японская 1904–1905 гг. 1-я мировая война 1914–1917 гг. Армии Соотношение числа убитых и умерших от ран к числу умерших от болезней Русская 100÷550 Русская Французская Британская Русская (Дунайская) Русская (Кавказская) Русская Японская Германская Французская 100÷219 100÷373 100÷382 100÷208 100÷643 100÷41 100÷46 100÷13 100÷28 21 Так было при операциях воюющих сторон в Африке, на Балканах и, особенно, в Юго-Восточной Азии. Например, количество трудопотерь от инфекционных болезней, связанных с госпитализацией военнослужащих армии и флота США в боевых действиях против Японии, в 4 раза превышало подобные показатели для раненых. Ретроспективный анализ показателей интегральной значимости различных нозологических форм, зарегистрированных в ходе мировых войн, свидетельствует в целом о ведущей роли в патологии военнослужащих фекально-оральных антропонозов (тифопаратифозных заболеваний, вирусных гепатитов, дизентерии). За ними следуют сыпной и возвратный тифы, далее – зоонозные, преимущественно природно-очаговые инфекции, тесно связанные с климатогеографической характеристикой, и только потом – аэрозольные антропонозы и другие болезни. В отдельные периоды войн в некоторых армиях большое значение приобретали даже особо опасные инфекции (холера, оспа, в меньшей степени чума), а также грипп (пандемия «испанки» в I мировую войну), паразитарные тифы в период гражданской войны и интервенции в России, малярия, некоторые природноочаговые инфекции и паразитозы. Так, в 1943 г. на Западном фронте в районах действий советских и германских войск в воюющих армиях возникли вспышки туляремии, а в Белоруссии в 1944 г. на фоне эпидемии в немецких войсках был осуществлен занос сыпного тифа и в наши части с освобождаемыми из неволи советскими военнопленными, повально болеющими «сыпняком». Мировые войны всегда сопровождались крупными эпидемиями дифтерии, менингитов и даже негриппозных ОРЗ и пневмоний среди гражданского населения и военнослужащих, концентрирующихся в тыловых районах в ходе отмобилизования войск. Статистические материалы прошлых десятилетий свидетельствуют об эпидемиях сыпного тифа, холеры, геморрагических лихорадок, лептоспироза и других тяжелых инфекций в первые годы войны среди населения, а также в частях нашей армии в 1941–1943 гг. (таблица 2.2). Необходимо напомнить также о значении в военное время анаэробных инфекций (столбняк, газовая гангрена) и гнойно-септических осложнений огнестрельных ран. Если уже во II мировую войну проблема столбняка почти перестала быть актуальной благодаря эффективности вакцинации, то другие инфекции остаются проблемой хирургических госпиталей даже сейчас. Возросла роль стафилококковых и анаэробных осложнений, с которыми в полевых условиях особенно тяжело бороться. Эпидемии всегда сопровождали локальные войны и крупные военные конфликты, не исключая и те, которые велись уже после II мировой войны. Санитарные потери в них обычно превосходили боевые, а доля безвозвратных небоевых потерь была тоже существенна. Особенно демонстративен опыт противоэпидемического обеспечения войск США в Южном Вьетнаме и контингента ВС СССР в Афганистане. 22 Таблица 2.2 – Соотношение боевых и небоевых санитарных потерь Вооруженных Сил СССР и РФ в некоторых войнах, боевых действиях и военных конфликтах Войны, боевые действия и военные конфликты Гражданская война (май 1918–октябрь 1922 гг.) Сражение на р. Халхин-Гол (июнь–сентябрь 1939 г.) Советско-финляндская война (ноябрь 1939–март 1940 гг.) Великая Отечественная война (июнь 1941–май 1945 гг.) и Советско-японская война (9 августа–2 сентября 1945 г.) Локальная война в Афганистане (декабрь 1979–февраль 1989 гг.) Осетино-ингушский конфликт (октябрь 1992–декабрь1994 гг.) Вооруженный конфликт в Чечне (декабрь 1994–ноябрь 1996 гг.) Боевые санитарные потери, % Небоевые санитарные потери, % Соотношение боевых и небоевых санитарных потерь 7,6 87,5 1÷11,4 60,7 8,7 6,8÷1 50,5 20,4 2,4÷1 46,3 23,6 1,9÷1 11,2 86,2 1÷7,8 62,2 37,8 1,6÷1 52,7 47,3 1,1÷1 Структура инфекционной патологии американских военнослужащих очень хорошо отражает прямую ее связь с природными условиями региона, а также с заболеваемостью населения и личного состава южновьетнамских войск. Значимыми инфекциями являлись различные природно-очаговые болезни (геморрагические лихорадки, японский энцефалит, цуцугамуши и другие риккетсиозы, включая сыпной тиф, а также мелиоидоз, туляремия и другие лихорадки, в том числе неустановленной этиологии), фекально-оральные антропонозы (дизентерия амебная и бактериальная, тифопаратифозные инфекции, вирусные гепатиты, гельминтозы, протозоозы и даже холера). Только малярией переболело до 50 % личного состава. Были весьма распространены кожная инфекционная патология и венерические болезни. В целом же, небоевые потери войск США в 5 раз превышали боевые (таблица 2.3). При действии войск 40 армии (ограниченный контингент ВС СССР) в условиях Афганистана большую часть заболеваний I класса составляли кишечные антропонозы, причем наиболее актуальными были на протяжении всего периода боевых действий (1980–1989 гг.) вирусные гепатиты и тифопаратифозные инфекции, обусловливающие высокую заболеваемость (переболевало ими не менее 5–10 % личного состава ежегодно), большую часть трудопотерь, а также сотни случаев увольнений и десятки смертей военнослужащих в результате тяжелых исходов болезней. 23 Таблица 2.3 – Показатели заболеваемости на 1000 американских военнослужащих в Южном Вьетнаме и на территории США за 1967 г. (Гринберг Д.К., 1970) Болезнь ОРЗ, включая грипп Желудочно-кишечные заболевания Кожные болезни Лихорадка неизвестного происхождения Малярия Войска в Южном Вьетнаме 33,3 48,4 28,2 75,3 30,6 Заболеваемость войск на территории США 124,6 14,9 7,7 14,6 3,8 Лишь затем по значимости следовали дизентерия (в первую очередь – амебная) и другие ОКИ, малярия, лихорадки неустановленной этиологии, в числе которых, вероятно, были различные риккетсиозы, спирохетозы, арбовирусные инфекции и другие зоонозы и сапронозы. Было немало тяжело протекающих микст-инфекций, последовательно проявляющихся у больных в соответствии с длительностью инкубационных периодов. Менее значимыми были на этом отягощенном фоне воздушно-капельные инфекции, зато из их числа выделялись, менингококковая и дифтерийная инфекции, корь, эпидемический паротит и ветряная оспа. Кожная инфекционная патология и педикулез, который поражал многих военнослужащих в первый год, были также актуальны (таблица 2.4). Таблица 2.4 – Структура санитарных потерь от инфекционных болезней в 40-й армии в 1980–1988 гг. (Огарков П.И., 1996) Нозологическая форма Годы 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 Санитарные потери от 16912 27757 23421 32478 39253 40089 42077 34391 25244 инфекционных болезней (абс. ч.) Острые вирусные 46,1 50,1 40,9 47,4 34,8 28,2 42,5 36 50,5 гепатиты Тифопаратифозные 1,8 2,3 5,9 13,5 18,5 16,9 7,8 7,5 10,6 инфекции Шигеллёзы и др. ОКИ недизентер. 11,4 6,1 13,1 14,1 20,8 21,1 15,3 13,7 12,9 этиологии Амебиаз 0,1 1,3 3,1 6,5 10,2 6,1 Грипп и другие 30,6 30,2 29 18 14,3 16,2 14,5 14 10,9 ОРИ 24 Ангины 4,9 4,1 5,2 2,6 2,6 4 6,1 3,7 3,2 Малярия Другие инфекционные и паразитарные болезни Доля инфекционных болезней в структуре общей заболеваемости, % 0,8 0,9 2,7 3,2 4,2 6,6 4,7 4,2 2,7 4,4 6,3 3,2 1,1 3,5 3,9 2,6 10,7 3,1 53,3 68,4 62,9 68,7 68 63 61,6 67,6 67,8 По официальным данным, доля инфекционной заболеваемости в 40 армии составила более 60 % от общего количества санитарных потерь и более 70 % от числа потерь, обусловленных больными. При этом в структуре инфекционной заболеваемости до 70 % приходилось на фекально-оральные антропонозы, среди которых доминировали вирусные гепатиты (более 40 %). Только малярией переболело около 7800 человек. В 1985 г. была зарегистрирована даже вспышка холеры, поразившая 137 военнослужащих. Схожая в основных чертах картина наблюдалась в ходе арабоизраильских конфликтов в войсках ООН на Ближнем Востоке (Kluge, 1982), в то время как в период Фолклендского кризиса одной из основных проблем для медицинской службы конфликтующих сторон была профилактика воздушнокапельных инфекций, в том числе менингококковой и дифтерийной. В указанных ситуациях (в меньшей степени в последнем случае) санитарные потери от инфекционной заболеваемости еще значительно превышали потери от оружия, были и безвозвратные потери. Это создавало большое напряжение в деятельности медицинской службы и в конечном счете приводило к огромным экономическим затратам и моральному ущербу. Вместе с тем действия американских войск в операции «Буря в пустыне» и при оккупации Ирака, а также контингентов НАТО и ООН в Югославии не сопровождались высокой заболеваемостью, так как проводились целенаправленные и эффективные (хотя и затратные) профилактические мероприятия на основе приобретенного опыта. В первую очередь, это касалось организации водоснабжения, питания и очистки территории от нечистот. Благодаря серьезным профилактическим мероприятиям и введению системы аутсорсинга, ограниченный контингент ВС РФ в Сирии в сложных климатических и боевых условиях также сохраняет относительное благополучие по инфекционной заболеваемости. Нет оснований считать, что в случае возникновения глобальной мировой войны структура и значимость инфекционной заболеваемости воюющих сторон будет сильно отличаться от вышеупомянутой картины. Конечно, многие особенности ее будут зависеть от конкретных климатогеографических условий ТВД, а также от эффективности профилактической деятельности медицинской службы. Существенно может измениться эпидемиологическая обстановка лишь при использовании воюющими сторонами биологического оружия. В этом 25 случае появятся и, вероятно, займут ведущее место в патологии личного состава заболевания, возбудители которых имеются в арсенале вероятных противников. В их числе могут быть возбудители особо опасных инфекций (натуральной оспы, чумы, геморрагических лихорадок Ласса, Эбола и т.п.); тяжелых вирусных инфекций, которые не относятся к контагиозным (желтой лихорадки, энцефаломиелитов, геморрагических лихорадок); сибирской язвы, туляремии и др. Потребуются первоочередные противоэпидемические меры со стороны медицинской службы, а также тесное взаимодействие со службами тылового обеспечения, организациями МЗ, МЧС, Национальной гвардии. Разумеется, в современной политической ситуации вероятность такой глобальной социально-экологической катастрофы невелика. Локальные же конфликты, в том числе и с применением диверсионным способом элементов оружия массового поражения (ОМП), вполне вероятны. Поэтому необходимо изучать и анализировать прошлый опыт и рационально использовать его для обеспечения эпидемиологического благополучия войск, и в особенности контингентов, выполняющих боевые и иные задачи в сложной обстановке. В мирное время, как и в военное время, всегда есть вероятность возникновения тех или иных чрезвычайных ситуаций, требующих неординарных мер по ликвидации их медико-санитарных (в том числе эпидемиологических) последствий. Поэтому в рамках военной эпидемиологии изучаются и основные аспекты эпидемиологии катастроф, не включающие ситуации, характерные для воинских контингентов, ведущих обычные боевые действия. Аварии, катастрофы и стихийные бедствия часто сопровождаются теми или иными санитарными потерями и эпидемиологическими последствиями, включая возникновение инфекционных заболеваний среди людей, находящихся в условиях ЧС. Эпидемиологические последствия аварий, стихийных бедствий и катастроф зависят от масштабов и характера разрушений и воздействия их на людей и объекты жизнеобеспечения, своевременности и качества проводимых спасательных, восстановительных и профилактических мероприятий, а также влияния сопутствующих вредных факторов (облучение, переохлаждение и т.п.). Помимо погибших в результате природных или техногенных катастроф в зонах ЧС всегда имеется значительное количество раненых и больных. Среди заболевших людей существенную долю (иногда очень большую) составляют инфекционные больные. В распространении инфекционных заболеваний важную роль играет прежде всего водный фактор (ОКИ, вирусные гепатиты А и Е, тифы и паратифы, холера, лептоспироз и др.). При действии других социальных и природных факторов могут возникнуть вспышки и даже эпидемии зоонозных и сапронозных заболеваний (чума, туляремия, бешенство, раневые инфекции, сибирская язва, коронавирусная инфекция и др.), а также тяжелые антропонозные болезни (дифтерия, менингококковая инфекция, корь, пневмонии). Могут быть и отдаленные последствия заражений людей (туберкулез, малярия, лейшманиоз). Все перечисленные последствия представляют угрозу не только для пострадавшего местного населения, но и для контингентов спасателей, МЧС, МО, МЗ, ветеринарных и других служб, прибывающих в районы бедствия для ликвидации их последствий. 26 Этиологическая структура инфекционной заболеваемости в зонах чрезвычайных ситуациях будет существенно зависеть от социальных и природных условий территории, способствующих распространению типичных для данной местности и населения инфекций, возбудители которых естественно циркулируют среди людей и животных. Таким образом, знание основных путей заноса возбудителей инфекций, условий (факторов), способствующих возникновению и распространению заболеваний среди личного состава войск и населения, вероятной структуры и динамики заболеваемости актуальными для ТВД (зон чрезвычайных ситуаций) инфекциями необходимо для прогнозирования эпидемиологической обстановки, обоснования и выбора рациональных санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение военной эпидемиологии как профилактической дисциплины военной медицины. 2. Сформулируйте предмет и метод исследований в военной эпидемиологии. 3. Перечислите основные направления современной системы противоэпидемической защиты войск. 4. Перечислите пути заноса инфекций в войска на ТВД с примерами наиболее актуальных по наносимому ущербу нозологических форм. 5. Как проявляется относительная автономность эпидемического процесса в войсках в условиях военного времени, каковы ее основные причины? 6. Перечислите основные условия (факторы) военного времени, влияющие на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости в действующих войсках. 7. Назовите и характеризуйте пути выноса инфекций с ТВД и заноса их в тыл страны, последствия таких эпидемий. 8. В чем заключаются особенности структуры инфекционной заболеваемости личного состава войск при действии в различных регионах мира (регионы Центральной Европы, Юго-Восточной и Центральной Азии, Северной Африки)? 9. Назовите и характеризуйте природные и техногенные катастрофы, произошедшие с середины прошлого века по настоящее время, характеризующиеся последующими эпидемиями инфекционных болезней. 27 Глава 3. Эпидемиологические особенности инфекций, актуальных для военнослужащих Для организованных воинских коллективов имеют особое значение инфекционные заболевания, склонные к быстрому эпидемическому распространению (среди военнослужащих). К ним относятся, прежде всего, аэрозольные и кишечные антропонозы. При нахождении в полевых условиях: на учениях, в зонах ЧС, при ведении боевых действий - актуальными становятся зоонозные природно-очаговые инфекции. Кроме этого, военноэпидемиологическую значимость имеют инфекции, сопровождающиеся значительным социально-экономическим ущербом и наносящие урон боеспособности воинских частей. Условия чрезвычайных ситуаций также существенно влияют на активизацию эпидемического процесса этих инфекций. 3.1 Аэрозольные антропонозы Военно-эпидемиологическое значение. Аэрозольные антропонозы или воздушно-капельные инфекции (ВКИ) человека – это полинозологическая и полиэтиологическая группа болезней с преобладанием разнообразной патологии органов дыхания, вызываемой различными возбудителями, циркулирующими среди людей посредством аэрозольного механизма передачи при ведущей роли заражения воздушно-капельным путем. В действующей классификации и номенклатуре болезней военнослужащих ВС РФ, соответствующей международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (МКБ-10), часть аэрозольных антропонозов входит в I класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни». Это такие инфекции как туберкулез, другие бактериальные болезни (дифтерия, коклюш, скарлатина, менингококковая инфекция), а также болезни вирусной природы (ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит). Самые распространенные в воинских коллективах аэрозольные антропонозы: острый тонзиллит (ангина), острые респираторные инфекции (ОРИ), грипп, пневмония, острый бронхит и другие – размещены в X классе «Болезни органов дыхания). Именно этот класс составляет наибольшую долю в общей заболеваемости военнослужащих (рисунок 3.1) и населения. Некоторые болезни, возбудители которых могут передаваться воздушно-капельным путем, находятся в других классах болезней или учитываются в отдельных формах медицинской отчетности, например, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), такие как внутрибольничные (госпитальные) пневмонии. 28 1,4% 1,6% 1,9% 1,9% X Болезни органов дыхания - 57,6% 1,2% 1% 0,1% 0,1% 1% 1,3% 0,2% XII Болезни кожи и подкож клетчатки -14,4% I Инфекционные и паразит болезни - 5,7% 1,5% XI Болезни органов пищеварения - 4,7% XIII Болезни костно-мышечной системы -4,6% XIII кл - 4,6% VII Болезни глаза и его придат аппарата -1,9% XI кл - 4,7% VIII Болезни уха и сосцевид отростка -1,9% IX Болезни системы кровообращения - 1,6% I кл - 5,7% XVIII Отклонения от нормы - 1,5% IV Болезни эндокринной системы - 1,4% Х кл - 57,6% VI Болезни нервной системы - 1,3% XIV Болезни мочеполовой системы - 1,2% XII кл - 14,4% XIX Травмы и отравления - 1,0% V Психические расстройства - 1,0% II Новообразования - 0,2% III Болезни крови - 0,1% XVII Врожд аномалии и пороки развития - 0,1% Р исунок. 3.1 – Структура заболеваемости военнослужащих по призыву по классам болезней (по среднемноголетним показателям) Группа воздушно-капельных инфекций по ущербу здоровью военнослужащих и населения является наиболее значимой не только среди инфекционных болезней I и X классов МКБ-10, но и всей патологии человека. Особенно актуальными для категорий риска считаются: грипп типов А и В, другие острые респираторные инфекции и внебольничные пневмонии; стрептококкозы с аэрозольным механизмом передачи (ангина и скарлатина); менингококковая инфекция и «детские» инфекции (ветряная оспа, эпидемический паротит, корь, краснуха). Большой медико-экономический ущерб приносит для всего населения (включая военнослужащих) инфицирование возбудителями туберкулеза и коклюша и их последствия. Основными группами риска в отношении ВКИ в довакцинальный период были дети и подростки, а также военнослужащие-новобранцы во время призыва на военную службу. В современный период актуальность для населения и воинских контингентов болезней, управляемых вакцинопрофилактикой, резко снизилась (дифтерия, корь, эпидемический паротит, краснуха). В меньшей степени это касается гриппа, пневмоний, менингококковой инфекции, туберкулеза, коклюша, ветряной оспы. Хотя вакцины против этих инфекций имеются, но их эффективность еще не достаточна по ряду причин. Фактически неуправляемыми остаются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), стрептококковые тонзиллиты и скарлатина. Однако в эпидемических очагах некоторых болезней есть возможность применения средств экстренной химиоантибиотико- профилактики, что уменьшает ущерб от них. Наиболее эффективным направлением профилактики ВКИ остается повышение невосприимчивости населения, прежде всего путем вакцинации. 29 Эколого-эпидемиологическая характеристика возбудителей. Среди населения циркулирует несколько сотен видов возбудителей воздушнокапельных инфекций, относящихся к вирусам, бактериям и грибам, популяции которых неоднородны по антигенной структуре, вирулентности и другим признакам. Большинство острых инфекционных заболеваний, входящих в X класс (грипп, другие ОРИ, пневмонии, бронхиты) являются полиэтиологическими. Корь, эпидемический паротит, ветряная оспа и др. вирусные инфекции, а также туберкулез, дифтерия и менингококковая инфекция, входящие в I класс болезней, моноэтиологичны, однако все эти возбудители дифференцируются на виды или серогруппы (серотипы), геноварианты и клоны лабораторными методами. Эта внутривидовая гетерогенность обеспечивает формирование эпидемических вариантов (клонов) возбудителей и воспроизводство заболеваемости среди восприимчивых под влиянием динамики условий жизнедеятельности людей. Регулирующая роль условий проявляется в фазовом развитии эпидемического процесса, что особенно характерно для организованных коллективов, в первую очередь, воинских. Динамика перестройки антигенной структуры циркулирующих возбудителей связана с изменениями структуры популяционной восприимчивости людей, а также активности и эффективности механизма передачи возбудителей. Механизм передачи возбудителей. При аэрозольных антропонозах основным является аэрозольный механизм передачи с превалированием воздушно-капельного пути передачи возбудителя от человека человеку. Аэрозольный механизм передачи является наиболее активным из всех известных. Возбудители ВКИ относительно малоустойчивы во внешней среде и быстро теряют вирулентность и жизнеспособность. Однако среди них есть среднеустойчивые представители (стафилококки, стрептококки, вирусы паротита, ветряной оспы, краснухи) и высокоустойчивые (туберкулезные и дифтерийные бактерии, энтеровирусы, поксвирусы). Дезинфекция в очагах таких инфекций проводится с учетом устойчивости их возбудителей в среде и к дезинфектантам. Малоустойчивые возбудители передаются исключительно воздушно-капельным путем при тесном общении восприимчивых лиц с больными (носителями), например, возбудители гриппа, некоторых ОРИ, кори, менингококковой инфекции. Средне- и высокоустойчивые в среде возбудители способны дополнительно передаваться капельно-ядрышковым и даже воздушно-пылевым путями. Помимо локализации в органах дыхания, такие возбудители имеют дополнительные локализации и, соответственно, дополнительные пути передачи – контактно-бытовой, алиментарный (дифтерия, туберкулез, ангина и др.). Возбудители отдельных нозологий вирусной этиологии могут передаваться даже параллельными механизмами передачи (адено-, энтеро- и коронавирусные ОРИ, ветряная оспа), что клинически проявляется в виде сочетания нескольких синдромов с соответствующими путями передачи или одним из самостоятельных синдромов, например, гастроэнтеритом, конъюнктивитом, серозным менингитом. 30 Восприимчивость организма. Риск заболевания людей прямо коррелирует с риском заражения при тесном общении и контактах людей, но болеют далеко не все, да и заболевания клинически протекают по-разному. Это определяется в первую очередь состоянием общей резистентности и специфического иммунитета людей к возбудителям, циркулирующим в коллективах автономно или заносимым извне. Среди упомянутых категорий населения всегда имеется некоторая доля лиц с иммунодефицитами, проявляющаяся предрасположенностью к частым заболеваниям ВКИ, которая генотипически и/или фенотипически детерминирована. Эта предрасположенность зависит от перенесения в прошлом данных инфекций и степени привитости людей, возраста, генетической устойчивости, преморбидных факторов и условий их обитания и деятельности. Так, среди посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ) доля часто болеющих ВКИ достигает 30 % и более, но среди школьников после первого года обучения она постепенно уменьшается в ходе «проэпидемичивания», и, соответственно, снижается их заболеваемость. Однако вторичный иммунодефицит у лиц из этой категории часто проявляет себя вновь, когда они попадают в условия организованных коллективов, и это особенно характерно для военнослужащих по призыву. Из-за повторных заболеваний заболеваемость ОРЗ в 65% в воинском коллективе может быть обусловлена заболеваниями всего 30-40% личного состава. Тяготы военной службы и условий жизнедеятельности при последствиях ЧС снижают сопротивляемость организма и способствуют инфицированию и заболеванию как военнослужащих, так и гражданских лиц. Среди населения в группу риска всегда входят и пожилые люди с отягощенным анамнезом, а также лица, перенесшие пневмонии, генерализованные инфекции и другие тяжелые болезни и имеющие хроническую патологию ЛОР-органов и дыхательных путей. Иммунологический дисбаланс генотипического или фенотипического свойства поддерживается частыми повторными заболеваниями и хронической патологией. Такие лица составляют постоянный резервуар отдельных возбудителей ВКИ в коллективах и сами формируют основную долю заболеваемости определенной нозологией или несколькими болезнями, а также осложнениями патологии и их последствиями. Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Аэрозольные антропонозы распространены повсеместно, однако заболеваемость людей на территориях высоких широт интенсивней и продолжительней по времени, чем в других регионах, что объясняется особенностями местных социальных и природных условий-регуляторов. Сезонность заболеваемости большинства ВКИ приурочена к холодному (осенне-зимне-весеннему) периоду года. Активизация эпидемического процесса среди населения начинается уже с сентября, когда завершается обновление коллективов ДДУ и учебных заведений («фактор перемешивания»), а на это последовательно наслаивается влияние сезонных факторов. С понижением температуры воздуха увеличивается пребывание людей в замкнутых помещениях, ухудшается их проветривание, что приводит к активизации 31 механизма передачи возбудителей ВКИ в условиях повышенной скученности и «перемешивания». Провоцирующее влияние оказывает и фактор локального и общего переохлаждения. Под действием холодового фактора происходит снижение местного иммунитета верхних дыхательных путей и общей резистентности организма. Возбудитель, резервированный у лиц с иммунодефицитами (фаза резервации), в результате активизации механизма передачи широко распространяется в организованном коллективе, поначалу вызывая преимущественно бессимптомные формы инфекции, и наращивает свою вирулентность за счет пассажей у неиммунных лиц, у которых развиваются манифестные формы инфекции (фаза эпидемического преобразования). Высоковирулентный возбудитель вызывает манифестные заболевания не только у неиммуных, но и у частично иммунных лиц (фаза эпидемического распространения). По мере увеличения количества заболевших и срока пребывания в помещениях в условиях тесного общения риск заражения увеличивается. После достижения пика заболеваемости иммунная прослойка возрастает. В условиях возросшего коллективного иммунитета сохраняются лишь маловирулентные формы возбудителя у лиц с иммунодефицитами (фаза резервационного преобразования возбудителя). Во временных организованных коллективах детей, подростков и молодежи, формируемых в летнее время, возможно возникновение заболеваний и локальных вспышек ВКИ в теплое время года, когда природные сезонные факторы не активны – за счет действия «фактора перемешивания». В войсках и на флоте двухволновая сезонность более отчетлива и приурочена к осеннему и весеннему периодам призыва новобранцев. При внеплановых формированиях коллективов военнослужащих возможны заносные вспышки не управляемых вакцинопрофилактикой ВКИ в любое время года. Это характерно для контингентов, выполняющих особые задания по ликвидации последствий ЧС или действующих на территориях других стран и континентов. Обычно осенне-зимне-весенняя волна заболеваемости ВКИ является основной, а летняя менее интенсивна, но в учебных военных центрах последняя тоже весьма внушительна: сказывается большая численность коллективов и обновляемого состава. Иногда заболевания разной этиологии возникают почти одновременно, но чаще сначала повышается заболеваемость ОРИ, затем ангинами, а позже – другими ВКИ. Заболеваемость гриппом наслаивается на сезонный подъем ОРИ в разные периоды, что особенно характерно для начала пандемий. Основную группу риска заболевания составляют военнослужащие по призыву первого полугодия службы, которые заражаются от старослужащих эпидемическими клонами аденовирусов, микоплазмы пневмонии, стрептококков, менингококков и других возбудителей, давно «укоренившихся» в коллективах. Старослужащие, в том числе военнослужащие по контракту, болеют реже, поскольку уже «проэпидемичены». В эпидемии гриппа эта особенность заболеваемости менее выражена. На ее уровень и динамику всегда влияют условия воинской службы – «скученность» в помещениях, переохлаждение, профессиональные вредности. 32 В структуре суммарной заболеваемости военнослужащих гриппом и другими ОРЗ на первом месте идут аденовирусные инфекции (до 40 % и более), далее – микоплазменные ОРЗ (до 20 %); грипп типов А и В в сумме дает не более 30 % даже во время пандемии и значительно меньше – в сезонные эпидемии. Прочие ОРЗ – парагрипп, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, ОРИ бактериальной, в том числе хламидийной этиологии – малоактуальны, но более значимы для детей. В настоящее время наблюдается некоторый рост заболеваемости военнослужащих ВКИ, причем не только ОРИ, бронхитами, но и ангиной, а также менингококковой инфекцией и ветряной оспой. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости пневмонией военнослужащих по призыву с 2010 года ее уровень все еще остается высоким. Периодически возникают спорадические заболевания корью, эпидемическим паротитом и краснухой. На фоне успехов в снижении заболеваемости детей и подростков этими инфекциями, заболеваемость населения стала смещаться в старшие возрастные группы, которые раньше не подлежали вакцинации. Это постепенно проявилось ростом заболеваемости молодежи в организованных коллективах и даже у людей зрелого возраста. В настоящее время наиболее актуальной для войск из «детских инфекций» является ветряная оспа, эпидемические вспышки которой нередко развиваются в коллективах военнослужащих. С сокращением срока службы в Вооруженных силах РФ с 2 до 1,5 лет, а затем до 1 года обновление состава с каждым приемом пополнения стало происходить не на 25%, а на 33% и 50%. При этом численность одномоментно прибывающих новобранцев увеличилась в 2 раза, что привело к усилению действия «фактора перемешивания» и к росту заболеваемости ВКИ в войсках. При любом отмобилизовании воинских контингентов условия жизнедеятельности военнослужащих будут ухудшаться, что увеличит риск заражений и заболеваний. Подобное положение возникнет и среди населения, попавшего в зону боевых действий или последствий ЧС, особенно размещенных в лагерях для беженцев (пример мигрантов в странах ЕС). Эпидемиологические особенности наиболее актуальных ВКИ Грипп и другие ОРИ. Ежегодно в России регистрируется несколько десятков миллионов случаев заболеваний ОРИ и сотни тысяч, а то и миллионы заболеваний гриппом (последних больше в периоды сезонных эпидемий и, особенно, пандемий). Диагностика всех этих инфекций традиционно базируется на клинико-эпидемиологических признаках, так как возможности практической лабораторной идентификации возбудителей ограничены. Поэтому точность официальных статистических данных о заболеваемости населения гриппом и ОРЗ относительна и зависит от обращаемости за медицинской помощью. Более объективным является метод экстраполяции выборочных результатов этиологической диагностики гриппа на соответствующие возрастные и иные значимые категории людей, а также изучение «избыточной» и «отсроченной» смертности. Такой подход позволяет лучше, хотя тоже приблизительно, представить масштабы недавних эпидемических событий. 33 Более 40 лет в мире одновременно циркулируют три самостоятельных возбудителя гриппа – А(Н1N1), А(Н3N2) и В, которые ежегодно попеременно, а иногда два из них совместно или последовательно в течение сезона вызывают разные по интенсивности эпидемии; в сумме они обычно дают 10–30 % всех ОРЗ. Вирус гриппа А(Н2N2) более 50 лет пребывает в резервации, и его возвращение на «эпидемиологическую арену» предполагается в ближайшие годы. В 2008–2009 гг. сезонных эпидемий гриппа практически не было, и этот период многие считали предпандемическим, причем более всего ожидалась пандемия птичьего гриппа А(Н5N1). Однако в апреле 2009 г., впервые с 1977 г., началась пандемия, вызванная вирусом субтипа А(Н1N1)pdm-09 (Калифорния). Он трактовался специалистами как реассортант антропонозных и зоонозных вирусов гриппа А(Н1N1), а его появление расценивалось как результат антигенного «шифта» (сдвига) структуры гемагглютинина и нейраминидазы антропонозного вируса-предшественника. Заболеваемость гриппом (вначале тяжелым, с летальными исходами) возникла на спаде сезонной волны ОРИ в Мексике и США (Техас) и быстро распространилась в мире по экзогенному типу. При этом прежний антропонозный вирус А(Н1N1) исчез из циркуляции. Новый возбудитель гриппа в течение полугода повсеместно доминировал в этиологической структуре ОРИ, а в начале 2010 г., исчерпав эпидемический потенциал, уступил свое место другим вирусам гриппа и аденовирусам, но остался в циркуляции вплоть до настоящего времени. Периодически он вызывает обычные сезонные эпидемии. Хотя прогнозировалась тяжелая пандемия по типу «испанки» с 4 миллионами смертельных исходов, по меньшей мере, глобальная эпидемическая ситуация в 2010 г. завершилась относительно благополучно по сравнению с классическими пандемиями прошлого. Переболело около 10 % населения планеты, что больше, чем было в предшествующем сезоне, но меньше, чем было во время некоторых сезонных моноэтиологических эпидемий гриппа типов А и В на протяжении предшествующих 22 лет наблюдения (на примере России). Заболевания протекали тяжелее обычных, и количество летальных исходов (около 20 тыс. умерших в мире) было больше, чем в предшествующие годы, однако подобное отмечалось и раньше при значительном «дрейфе» вирусов. По показателям, характеризующим тяжесть гриппа и смертность (летальность), пандемия скорее напоминала глобальную «дрейфовую» эпидемию. Группы риска заболевания составляли дети, подростки, молодежь организованных коллективов, а также взрослые с неблагоприятным преморбидным фоном, в том числе беременные. При этом риск осложнений и тяжелых исходов был больше у взрослых, чем у детей. Большинство населения оказалось устойчивым к новому вирусу вследствие накопления гетерологического иммунитета, приобретенного за счет прежних инфицирований родственным возбудителем А(Н1N1), который циркулировал среди людей с 1977 по середину 2009 гг. На основе существующих гипотез генеза пандемий и классификаций вирусов гриппа этот механизм изменчивости возбудителя типа А пока трактуется как «шифт», а грипп типа А – как зооантропоноз. Необходимо уточнение ряда спорных вопросов, ибо принятие 34 решения экспертами ВОЗ об объявлении пандемии является весьма ответственным актом. Если для профилактики гриппа вакцины давно существуют и совершенствуются, то в отношении других ОРИ они практически еще не вышли из стадии клинических испытаний: слишком много серотипов и вариантов их возбудителей циркулирует среди населения. Очевидно, что в перспективе военнослужащих желательно прививать против аденовирусной (как в США) и микоплазменной инфекций, тем более что удачные попытки ассоциированной иммунопрофилактики этих болезней в России в 70-е годы прошлого века были. Но и гриппозные вакцины оставляют желать лучшего: они снижают заболеваемость в среднем всего в 1,5–2 раза, поскольку вирусы, уклоняясь от давления иммунитета, постоянно «дрейфуют», изменяя антигенную структуру, чтобы сохраниться среди людей за счет иммунодефицитных лиц. Однако прививать группы риска против гриппа нужно: тогда хотя бы облегчается тяжесть возможного заболевания, снижается количество осложнений и практически исключаются летальные исходы. Так, оказалось, что в недавнюю пандемию умирали, в основном, не привитые люди, входящие в группы риска, не лечившиеся и поздно обратившиеся за медицинской помощью. А среди военнослужащих ВС РФ переболело пандемическим гриппом тоже около 10 % личного состава, но преимущественно в легкой форме (80 %), тяжелых форм было всего 0,6 % против 30 % среди населения. Эта разница связана с тем, что 80 % и более военнослужащих осенью 2009 г. на фоне начавшейся пандемии было привито сезонной вакциной прежнего состава, которая стимулировала приобретенный ранее перекрестный гетерологический иммунитет, тогда как среди населения привитых было всего 25 %. У первых было во много раз меньше и количество летальных исходов, чем у вторых. Поэтому вопрос о возможности возникновения в перспективе классической «шифтовой» пандемии остается актуальным. В настоящее время в четырехвалентные сезонные гриппозные вакцины включены антигены новых дрейфовых вариантов циркулирующих вирусов двух типов А (в том числе «пандемического» штамма) и двух линий вируса В. Для вакцинации военнослужащих из большого перечня разрешенных в России препаратов широко применяются отечественные инактивированные вакцины: цельновирионная «Грипповак», расщепленная «Ультрикс», субъединичные «Гриппол» и «Совигрипп», а также зарубежные вакцины – расщепленная «Флюарикс» и др. Согласно национальному календарю профилактических прививок лица, подлежащие призыву на военную службу, должны быть вакцинированы против гриппа в поликлиниках по месту призыва. Не вакцинированных перед призывом военнослужащих осеннего призыва вакцинируют по прибытии к месту прохождения военной службы сразу после углубленного медицинского обследования, а военнослужащих весеннего призыва – перед началом зимнего периода обучения. Возможны также прививки по эпидемическим показаниям. 35 Внебольничные пневмонии (ВП) − актуальнейшая проблема в мировой медицине. ВП вызываются теми же возбудителями, что и ОРИ. В России ежегодно только у взрослых регистрируется до 400 тыс. случаев заболеваний ВП, а летальность колеблется в пределах 1–3 на 1000 госпитализированных. Дети и пожилые люди относятся к категории риска неблагоприятных исходов заболевания. ВП могут вызываться различными возбудителями. Лидирующая роль в этиологии пневмонии по-прежнему принадлежит пневмококку, определяемому в 35-50% случаев. Другими агентами бактериальной природы являются гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, из атипичных возбудителей – микоплазма пневмонии, нередко выявляемая у военнослужащих, а также хламидии. Очень часто при внебольничных пневмониях в воинских коллективах определяются респираторные вирусы, среди которых превалируют аденовирусы. Реже выявляются РС-вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы и др. В 70% пневмоний у военнослужащих одновременно определятся 2 и более возбудителей. Преобладают пневмококко-аденовирусные миксты. В организованных коллективах ВП обычно возникают на фоне сезонных подъемов заболеваемости ОРИ и бронхитами. В воинских коллективах с середины 90-х годов прошлого века заболеваемость ВП стала возрастать. Пик заболеваемости ими пришелся на 2007–2010 гг., когда сменился порядок призыва в ВС РФ – переход на службу по призыву на 1 год. Сокращение срока службы привело к усилению действия «фактора перемешивания» личного состава, в связи с обновлением воинских коллективов на 50% дважды в год с каждым приемом пополнения. Особенно высокий уровень заболеваемости ВП в 2010 году связывают с эпидемией гриппа. В настоящее время с целью специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, у детей и взрослых применяются вакцины 2 типов: полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13). К ППВ-23 относится вакцина «Пневмовакс 23». Она содержит антигены 23 серотипов пневмококка из более 90 идентифицированных. ППВ-23 применяется детям после 2-х лет и взрослым из группы риска, относящимся к иммунокомпетентным лицам. К группе иммунокомпетентных отнесены, в частности военнослужащие и призывники, а также медицинские работники. ПКВ-13 («Превенар») содержит полисахариды 13 серотипов пневмококков, индивидуально конъюгированных с белком-носителем. В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с простыми полисахаридными вакцинами иммунный ответ – он становится Т-зависимым, эффективным даже при незрелой иммунной системе у детей раннего возраста. ПКВ-13 более иммуногенна, вызывает более прочный иммунитет, чем ППВ-23. ПКВ-13 применяется детям с раннего возраста (с 2 месяцев) и иммунокомпрометированным лицам. ПКВ13 может также применяться для вакцинации призывников и военнослужащих вместо ППВ23 при ее отсутствии. 36 При необходимости повторной вакцинации против пневмококковой инфекции первично вакцинированным ПКВ13 вводится ППВ-23, но не ранее чем через 8 недель. Среди привитых военнослужащих заболеваемость ВП и бронхитами снижается в 5–6 раз и более, параллельно уменьшается количество заболеваний ОРИ, острыми отитами, патологией других ЛОР-органов, а также осложнений от всех перечисленных болезней, облегчается течение этих болезней. Особенно эффективна профилактика ВП, гриппа и других ОРИ при сочетанном применении пневмококковой и гриппозной вакцин. Прививкам по эпидемическим показаниям против пневмококковой инфекции подлежат призывники и военнослужащие, неохваченные вакцинацией перед призывом на воинскую службу. Из других стрептококковых инфекций особенно актуальны ангина (острый тонзиллит или фарингит по МКБ-10) и скарлатина, вызывающиеся стрептококками группы А. По сути, это одна патология: на фоне заболеваемости ангиной могут выявляться больные скарлатиной, обусловленной тем же самым возбудителем, но токсигенным штаммом (нетоксигенный штамм вызывает только ангину). Скарлатина редко поражает взрослых, но иногда возникает и у отдельных новобранцев при отсутствии у них антитоксического иммунитета к токсину Дика. Опасность ангины и скарлатины заключается в возможности отсроченных и даже поздних метатонзиллярных осложнений, таких как ревматизм, нефрит, сердечнососудистая патология и т.д. Стрептококкозы дают достаточно высокие показатели увольняемости и даже случаи «отсроченной» смертности в ВС РФ, в основном, у военнослужащих по контракту. Изредка случаются острые эпидемические вспышки ангин, связанные с одномоментным инфицированием многих людей от одного источника инфекции. Такое возможно при заражении продуктов, которые употреблялись в пищу; чаще всего это молочные продукты. Источником инфекции являются работники сферы общественного питания, больные фарингеальной или кожной гнойничковой стрептококковой инфекцией. Такие вспышки случаются в гарнизонах и лагерях беженцев; стрептококковым тонзиллитом может переболеть значительное количество людей с последствиями для здоровья. Иногда они возникают на фоне предшествующего подъема заболеваемости кожными и фарингеальными формами стрептококковой инфекции. Вакцины против стрептококковых инфекций серогрупп А и В только разрабатываются, однако помимо этиотропных средств лечения (пенициллинов, цефалоспоринов и др.), дающих не только клинический, но и противоэпидемический эффект, есть средства экстренной профилактики ангин и их осложнений для военнослужащих из групп риска (антибиотики). Для предсезонного оздоровления лиц, склонных к частым ангинам и обострениям хронических ЛОР-болезней, применяется препарат «Томицид» – стимулятор местной неспецифической иммунорезистентности. «Детские» инфекции. Заболеваемость корью детского населения до 70-х годов прошлого века была актуальной мировой проблемой. Затем, на фоне быстрого снижения заболеваемости детей (а позже и подростков) в результате 37 массовой иммунопрофилактики, заболеваемость «повзрослела», и это отразилось вспышками заболеваний среди молодежи. Еще в конце прошлого столетия случались крупные вспышки с отдельными летальными исходами, в том числе и в воинских коллективах. В первое десятилетие нынешнего столетия регистрировались лишь спорадические заболевания. В 2007-2010 годах заболеваемость корью у нас в стране была 1,0 на 1 млн населения и менее, что соответствует критерию элиминации (ликвидации) кори, определенному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Но в последние несколько лет заболеваемость в мире и в России стала расти, что связано, в основном, с заносом возбудителя с сопредельных территорий мигрантами. Неконтролируемая миграция из стран Азии и Африки в Европейские регионы, обусловленная локальными войнами и ЧС, вызвала эпидемии кори в ряде стран с летальными исходами, чему способствовали недостатки в охвате прививками населения. В 2018 г. в Российской Федерации показатель заболеваемости составил 1,73 на 100 тыс. населения (17,3 на 1 млн), что в 3,5 раза выше, чем в 2017 г. 53% всех завозных случаев приходились на страны СНГ, чаще всего импортирование наблюдалось из Украины, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость корью среди европейских стран. Среди военнослужащих регистрируются спорадические случаи. Основу профилактики кори в войсках обеспечивает принятая в стране система ее вакцинопрофилактики, которая включает вакцинацию в 12 мес и ревакцинацию в 6 лет. Кроме того с целью реализации программы ликвидации кори, разработанной ВОЗ, подростки в 15-17 лет и взрослые до 35 лет, не привитые ранее (не имеющие сведений о прививках против кори) и не болевшие корью должны вакцинироваться двукратно с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками, а привитые ранее однократно подлежат однократной иммунизации. В первоочередном порядке следует организовывать прививки против кори контингентам из групп риска (работникам организаций здравоохранения, образования, торговли, социальным работникам, а также студентам высших и средних учебных заведений, призывникам, мигрантам и труднодоступным группам населения, особенно на территориях с высоким риском завоза кори из сопредельных стран): не привитым лицам - двукратно, лицам, имеющим документальное подтверждение о вакцинации, - однократно с охватом не менее 95% от числа подлежащих прививкам. Вакцинацию можно проводить любой «живой» вакциной из четырех зарегистрированных в нашей стране: отечественной против кори L-16В (восстановленной), вакциной «Рувакс» (Санофи, Франция), а также комплексными вакцинами - против кори, краснухи и паротита MMR (Мерк Шарп Доум, США), «Приорикс» (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия). Военнослужащих прививают живой коревой вакциной в очагах заболевания и при угрозе заноса инфекции в часть. Краснуха в довакцинальный период была широко распространенной инфекцией как среди населения (в основном среди детей), так и в войсках, где регистрировались не только спорадические случаи среди новобранцев, но и значительные вспышки этой инфекции. При возникновении краснухи у женщин 38 в первый триместр беременности у плода развивается врожденная краснуха, приводящая к уродствам (врожденная катаракта, пороки сердца, глухота, микроцефалия). В связи с увеличением численности женщин, проходящих службу в ВС РФ, актуальность краснухи в войсках возросла. Заболеваемость краснухой в России в конце прошлого и начале нынешнего столетия была значительно выше, чем заболеваемость корью. Однако, благодаря вакцинации ее уровень значительно снизился и в 2018 г. в России было зарегистрировано только 5 случаев краснухи (в основном завозные из Индии). Случаев синдрома врожденной краснухи (СВК) на территории Российской Федерации в 2018 г. не зарегистрировано. Полученные в 2018 г. эпидемиологические и генетические данные свидетельствуют о поддержании фазы элиминации краснухи на территории Российской Федерации. Европейской региональной комиссией ВОЗ по верификации элиминации кори и краснухи 15.06.2018 выдан сертификат, подтверждающий статус элиминации краснухи в Российской Федерации за период 2015-2017 гг. Однако, не исключено появление завозных случаев краснухи и выявление местных случаев краснухи при тщательном лабораторном обследовании лиц с экзантематозными проявлениями. Так, за шесть месяцев 2019 года на территории России было выявлено 19 лабораторно подтвержденных случаев краснухи. Согласно национальному календарю прививок дети от 1 года до 18 лет и женщины до 25 лет, не болевшие краснухой, не привитые против краснухи или привитые однократно подлежат вакцинации против краснухи. Эпидемический паротит. Поскольку массовая иммунизация против этой инфекции в СССР началась позже, чем вакцинация против кори, успехи в борьбе с ней проявляются медленнее. При этой инфекции под влиянием вакцинации детей (в 12 месяцев и в 6 лет) как и при кори отмечается смещение заболеваемости в старшие возрастные группы, которые пока остались без ревакцинации. Отсюда - повышение заболеваемости за счет этих лиц и эпидемические вспышки в организованных коллективах молодежи, в первую очередь, среди военнослужащих. Одним из осложнений эпидемического паротита является орхит с последующим снижением фертильности. В случае развития орхита для профилактики бесплодия необходимо назначать гормональные препараты. Тактика борьбы с данной инфекцией такая же, как и при кори. Взрослых до 35 лет (включая военнослужащих), входящих в группы риска, не болевших, не привитых или не имеющих подтверждения о прививке, иммунизируют живой паротитной вакциной по эпидемическим показаниям превентивно или непосредственно в очагах. Детям в 12 мес и в 6 лет необходимо вводить трехвалентную живую вакцину против кори, краснухи и эпидемического паротита. В наше время проблема борьбы с дифтерией, которая в 90-х годах принесла России более 100 тыс. случаев заболеваний и свыше тысячи летальных исходов (в большинстве своем болели взрослые), почти решена с помощью анатоксинов. При этом массовая вакцинация в мире, да и в России, проводится в течение всей жизни человека. В настоящее время регистрируются 39 только единичные заболевания, завозимые с сопредельных территорий. Конечно, риск заноса инфекции из других стран всегда существует, и эпидемиологическую настороженность приходится сохранять. В 90-е годы, на фоне эпидемий дифтерии во всех странах СНГ, болели военнослужащие по контракту и по призыву, когда токсигенные штаммы возбудителя заносились в воинские коллективы бактерионосителями (непривитыми) из состава пополнения. В коллективах нередко «укоренялись» эпидемические (токсигенные) штаммы, которые затем инфицировали прибывшее молодое пополнение, и тогда заболевали не привитые или утратившие антитоксический иммунитет новобранцы; случались даже летальные исходы. Все это было следствием отводов от прививок и несовершенства системы иммунопрофилактики в стране в то время. Поэтому, несмотря на высокий охват прививками и ревакцинациями допризывной молодежи, приходится попрежнему иммунизировать и военнослужащих по контракту (каждые 10 лет) АДС-М-анатоксином до конца их службы. Вакцинация этим анатоксином проводится также военнослужащим по призыву, не имеющим документального подтверждения о ревакцинации в последние 10 лет. Вакцинацию, кроме того, следует проводить в очагах дифтерии по эпидемическим показаниям с учетом состояния привитости в прошлом. Ее необходимо осуществлять в кратчайшие сроки, но не позже 48 часов от момента выявления первого больного в очаге. На фоне несомненных успехов в борьбе с ВКИ с помощью массовой иммунизации детей и подростков, а также лиц старших возрастных групп (выборочно), постепенно актуализировалась проблема ветряной оспы. Раньше она вызывала эпидемии у детей и протекала нетяжело. Однако у взрослых герпес-вирус обусловливает серьезные осложнения – пневмонию, менингоэнцефалит, наслоение стрептококковых гнойно-септических процессов, у женщин – патологию плода, а опоясывающий лишай (вариант персистирующего течения «ветрянки») дает рецидивы. За многие годы относительного благополучия по заболеваемости взрослых в стране отмечено увеличение количества летальных исходов, в том числе недавно впервые зарегистрирован такой случай у военнослужащего по призыву. В последнее время заболеваемость в мире растет, а в России она уже достигает 500–700 тыс. случаев заболеваний в год и более. Причина – естественная цикличность этой, до недавнего времени неуправляемой инфекции, конкурентное преимущество ее возбудителя на фоне ослабления патогенных свойств иных возбудителей ВКИ под селекционирующим прессом массовой вакцинации детей в ряде стран. Рост заболеваемости «ветрянкой» коснулся и личного состава войск (флота). Большинство заболеваний приходится на молодое пополнение; выявлены даже групповые очаги, в том числе в лечебных учреждениях. Причины – занос инфекции в воинские коллективы извне на фоне повышения заболеваемости детей и подростков, ее распространение там, где ухудшились условиях размещения военнослужащих. Вероятно формирование внутренних резервуаров инфекции в учебных центрах и военных госпиталях. Специфическая профилактика «ветрянки» осуществляется живыми вакцинами: «Окавакс» (Япония) и «Варилрикс» (Бельгия). Согласно национальному 40 календарю профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям призывники, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой, подлежат вакцинации против ветряной оспы. В коллективах военнослужащих прививаются контактные в очагах заболевания, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой не позднее 72 часов (3 суток) с момента выявления первого больного в очаге. Применение вакцины «Варилрикс» в очагах «ветрянки», в том числе у военнослужащих, показали хорошие результаты (рисунок 3.2). Введение вакцины в первые 96 часов Защитный иммунологический эффект – 94,4%! Эпидемиологическая эффективность: n=226 Заболело – 15 кратность снижения заболеваемости - 2,5 раза, процент снижения заболеваемости – 60,7% n=230 Заболело – 6 Рисунок 3.2 - Вакцинопрофилактика ветряной оспы у военнослужащих (Акимкин В.Г., Салмина Т.А., 2010) Одна из самых актуальных – менингококковая инфекция (МИ), также является потенциально контролируемой средствами иммунопрофилактики, но создание и применение эффективных вакцин пока затруднено гетерогенностью циркулирующих в регионах и коллективах менингококков. При этом часто не удается точно идентифицировать серогруппу возбудителя МИ для выбора гомологичной вакцины, без чего прививки малоэффективны. Особую опасность для молодого поколения представляют ее генерализованные формы (ГФ) – менингит, энцефалит, сепсис и их сочетания, с последующей после болезни инвалидизацией, иногда возможны летальные исходы. Обычно МИ протекает как назофарингит или бактерионосительство, а ГФ – это редкий случай заболевания иммунодефицитного человека. Заболеваемость ГФМИ в стране колеблется на уровне 1000-2000 случаев в год, а локализованные формы регистрируются как ОРИ, поскольку большинство из них этиологически не верифицируется. ГФМИ – это классическая болезнь детей, подростков и молодежи, особенно находящихся в условиях организованных коллективов; ее справедливо считают также болезнью новобранцев. В недавнем прошлом в 41 учебных центрах ВС РФ нередко возникали тяжелые эпидемические вспышки ГФМИ с летальными исходами. С 2009 г., после длительного периода неустойчивой стабилизации заболеваемости ГФМИ на спорадическом уровне, вновь стали регистрироваться заболевания у военнослужащих, а также детей и локальные вспышки с отдельными летальными исходами. Это происходит на фоне снижения заболеваемости населения ниже тысячи больных ГФ в год. Считается, что это предвестники грядущего осложнения эпидемической обстановки по этой инфекции не только в ВС РФ, но и в дальнейшем в стране. Следует помнить, что войны и крупные ЧС почти всегда сопровождаются эпидемиями менингитов, в том числе ГФМИ. Менингококковая инфекция потенциально управляема средствами вакцинопрофилактики. Однако она эффективна при соответствии составу инактивированной вакцины серогрупповой антигенной структуре возбудителя, что бывает не всегда – актуальны 5–6 серогрупп менингококков из 12 циркулирующих в мире. Поэтому вопрос вакцинации в эпидемических очагах ГФМИ решается с учетом этих обстоятельств после обязательного бактериологического обследования и экстренной профилактики групп риска заболевания. Упомянутые трудности этиологической диагностики диктуют особую тактику противоэпидемической работы среди военнослужащих в очагах ГФМИ. После взятия носоглоточной слизи на бактериологическое исследование от заболевших назофарингитом, здоровых военнослужащих из группы риска и от больного ГФ (помимо крови, а также ликвора этого больного), первым и вторым назначают специальные пероральные антибиотики по соответствующим схемам, проводятся обсервационные мероприятия. Только после получения ответа из лаборатории (обычно на 4–5 сутки) можно применять в коллективе адекватную серогруппе возбудителя вакцину. Но выбор препаратов ограничен одной отечественной полисахаридной вакциной серогруппы А (или А+С), а производство крайне необходимой вакцины серогруппы В пока не налажено. В России разрешено также применение нескольких зарубежных ди- и тетравалентных вакцин, которые вполне эффективны. К ним, в частности, относятся: вакцина «Менинго А+С» (Санофи Пастер, Франция), содержащая полисахариды двух соответствующих серогрупп, вакцина «Менцевакс» (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия), содержащая полисахариды серогрупп A, C, W и Y, а также Менактра (Санофи Пастер), конъюгированная с дифтерийным анатоксином, содержащая полисахариды серогрупп А, С, Y и W-135. Призывники перед призывом на военную службу должны быть привиты против менингококковой инфекции по эпидемическим показаниям. В воинских коллективах в очагах менингококковой инфекции осуществляется вакцинопрофилактика ранее не вакцинированных лиц или антибиотикопрофилактика в случаях отсутствия вакцины либо несоответствия входящих в нее серогрупп выявленным штаммам менингококков. Из других аэрозольных антропонозов следует упомянуть инфекции, малозначимые для военнослужащих, но дающие тяжелые последствия у детей и взрослых, против которых существуют вакцины – коклюш, гемофильную (В) 42 инфекцию, туберкулез, а также пока не управляемые вакцинопрофилактикой энтеровирусные инфекции. Эпидемиологический надзор и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия. Эпидемиологический надзор за заболеваемостью ВКИ в стране в полном объеме проводится в мирное время в отношении гриппа, менингококковой инфекции, кори, дифтерии, скарлатины и других «детских» инфекций, внебольничных пневмоний, туберкулеза. Результаты оперативного эпидемиологического анализа и эпидемиологического наблюдения, а также санитарно-эпидемиологической разведки и обследования эпидемических очагов служат основанием для коррекции профилактических мероприятий в организованных коллективах. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости дает возможность с учетом микробиологического мониторинга и иммунологического скрининга прогнозировать динамику эпидемического процесса и корректировать потенциально эффективные меры – иммуно- и экстренную профилактику особо значимых ВКИ. Для профилактики аэрозольных антропонозов необходимо осуществлять комплекс санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий: раннее активное выявление больных в подразделениях, их изоляцию и госпитализацию, проветривание, влажную уборку, а при необходимости дезинфекцию помещений, применять в них бактерицидные облучатели-рециркуляторы воздуха закрытого типа; не допускать переохлаждений, чрезмерной скученности личного состава особенно в период приема пополнения, проводить вакцинопрофилактику и применять иммунотропные средства в соответствии с требованиями руководящих документов. С учетом того, что аэрозольными антропонозами поражаются преимущественно новобранцы, важным начинанием явилось включение вакцинации призывников против ряда инфекций (грипп, пневмококковая инфекция, менингококковая инфекция, ветряная оспа) в национальный календарь прививок. Вакцинация призывников по месту призыва позволит им выработать поствакцинальный иммунитет против указанных инфекций заблаговременно перед прибытием к месту службы. В военное время и при ЧС упор делается на профилактические мероприятия при возникновении единичных очагов ВКИ и реализуются первоочередные мероприятия при массовой заболеваемости – обсервация, эпидемиологическое обследование очагов с определением факторов и групп риска заболеваний, изоляция, госпитализация, дезинфекция по показаниям. При необходимости проводится экстренная профилактика в группах риска (после отбора проб для лабораторных исследований), а если имеются соответствующие возбудителю вакцины, то вакцинация по эпидемическим показаниям. К проведению мероприятий по локализации и ликвидации очагов ВКИ привлекаются силы и средства частей (соединений) и медицинских организаций. 43 3.2 Антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи При схожести эпидемиологических и (часто) клинических проявлений кишечные инфекции представляют широко распространенную группу болезней. Во многих странах, помимо спорадической заболеваемости, наблюдаются как острые, так и хронические эпидемии. По общему объему трудопотерь кишечные инфекции нередко занимают место в лидирующей группе заболеваний, а среди детей первых двух лет входят в первую пятерку как причина смерти от инфекционных болезней. Несмотря на успехи в развитии экономики и здравоохранения, для многих стран они сохраняют свою актуальность, в том числе и для личного состава вооруженных сил, особенно в регионах с жарким климатом, недостаточным водообеспечением и коммунальным неблагоустройством населенных пунктов и военных городков. По суммарной частоте распространения среди личного состава ВС РФ кишечные инфекции обычно занимают третье место после аэрозольных антропонозов и кожных заболеваний. Значимыми для военно-медицинской службы, прежде всего, являются: дизентерия, другие острые диарейные инфекции (преимущественно вирусной этиологии), вирусные гепатиты А и Е, пищевые токсикоинфекции и сальмонеллезы. Основная часть заболеваемости кишечными инфекциями регистрируется в летне-осенний период года. В странах с жарким климатом число ОКИ резко возрастает (холера, брюшной тиф, амебная дизентерия и др.). При кишечных антропонозах источником возбудителя инфекции является человек, переносящий заболевание в манифестной или бессимптомной форме. Как правило, больной становится заразным с началом клинических проявлений и наиболее опасен в первые дни болезни. Но при отдельных инфекциях (вирусные гепатиты А и Е) максимальная заразительность источника приходится на последние дни инкубационного периода и начало клинических проявлений, а при брюшном тифе – на конец первой – начало второй недели заболевания. В организме источника инфекции возбудитель локализуется в органах пищеварения, преимущественно в кишечнике и печени. Такой локализации соответствует фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Выведение возбудителя из организма больного или носителя происходит при дефекации. С испражнениями возбудитель попадает на различные элементы внешней среды (канализованные и неканализованные туалеты, почву, предметы быта, руки источника инфекции), которые выступают как первичные факторы передачи возбудителя. Внедрение возбудителя в организм человека происходит при заглатывании инфицированной пищи или воды. Предметы обихода и быта (руки и особенно игрушки), более значимы для детей. Крайне редко они могут оказаться конечным фактором передачи возбудителя у отдельных военнослужащих. Промежуточные факторы передачи, обеспечивающие доставку возбудителя с первичных факторов на конечные, различны и могут составлять 44 разнообразные комбинации. При этом первичные факторы передачи (например, руки больного, носителя) могут выполнять роль и промежуточного, а иногда и конечного фактора передачи возбудителя, особенно у детей. В заражении пищи основная роль принадлежит «грязным рукам» работников питания, кухонному инвентарю, посуде, мухам, овощам и т.п. Возбудитель заносится в пищу в процессе ее приготовления, мытья посуды, при сервировке стола. В летнее время заражению пищи активно способствуют мухи, если на территории военных городков имеются доступные для их залета выгребные уборные, а иногда и неисправные канализованные наружные туалеты. Существенная роль в распространении возбудителей кишечных инфекций принадлежит воде при бесконтрольном сбросе канализационных сточных вод на почву и водоемы. Загрязненная вода выступает как промежуточный фактор, если ее используют для хозяйственно-бытовых целей (мытье посуды, столов, помещений, орошения огородов и др.). Если такая вода используется для питья, она оказывается и конечным фактором передачи. По мере совершенствования рациона питания военнослужащих, в передаче возбудителей кишечных инфекций возрастает роль молока и молочных продуктов, куриного мяса и яиц в связи с нарушениями технологии их производства, хранения и реализации. В качестве факторов передачи возбудителя могут выступать овощи, зелень и ягоды, не подвергаемые перед употреблением термической обработке, особенно выращенные на полях ассенизации и орошения. Относительная значимость отдельных путей и факторов передачи при различных кишечных антропонозах не одинакова. Она определяется устойчивостью возбудителя на объектах внешней среды, способностью размножаться в пищевых продуктах, а также вирулентностью возбудителя, поскольку от нее зависит величина минимальной инфицирующей дозы. При ряде кишечных антропонозов наряду с основной локализацией возбудителя имеется и дополнительная. Так, для полио-, ЕСНО-, КОКСАКИ, адено-, ротавирусов и некоторых других возбудителей возможна дополнительная локализация в дыхательных путях. В зависимости от этого передача таких паразитов возможна и воздушно-капельным путем. Кишечные инфекции зоонозной и сапронозной природы (сальмонеллезы, зооэшерихиозы, иерсиниозы и др.) не имеют значимого резервуара возбудителя среди людей. Фактором передачи возбудителя людям в большинстве случаев выступают употребляемые в пищу продукты животного происхождения, овощи, морепродукты. Инфицирование мяса возможно при забое животных в септическом состоянии, при нарушениях технологии переработки, транспортировке и хранении. Овощи (капуста, лук, морковь и др.) инфицируются через почву и грызунами в местах выращивания и хранения. При кишечных зоонозах и сапронозах человек не становится источником возбудителя (за исключением холеры и сальмонеллезов), поскольку выделяющиеся от людей штаммы возбудителя, как правило, лишены важных детерминант вирулентности. 45 Интенсивность распространения кишечных инфекций среди личного состава четко коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием частей (кораблей) и гарнизонов. При этом основное значение имеют те элементы санитарного состояния, которые определяют активность фекально-орального механизма передачи. К ним относятся: система сбора и удаления нечистот, отходов и хозяйственно-бытового мусора; организация обеспечения личного состава безопасной (очищенной и обеззараженной) водой; организация питания, исключающая возможность фекального загрязнения продуктов питания и готовой пищи; уровень гигиенического воспитания военнослужащих и наличие возможностей для выполнения правил личной гигиены работниками питания (туалеты, умывальники, душевые кабины) и всеми военнослужащими. Восприимчивость к кишечным инфекциям существенно колеблется в связи с генотипическими и фенотипическими особенностями иммунной системы. Среди взрослых практически здоровых людей выявляется от 3–5 до 12–20 % лиц, с повышенной восприимчивостью к инфекции. После перенесенного заболевания или бессимптомной инфекции формируется видо-, а чаще типоспецифический иммунитет разной напряженности и длительности. В защите организма от инфицирования основная роль принадлежит факторам местного иммунитета (секреторный иммуноглобулин А, макрофаги, нормальная микрофлора, лимфоидные ткани кишечника). Без систематического антигенного раздражения органов пищеварения местный иммунитет угасает в течение нескольких месяцев (при дизентерии Флекснера – через 4–6 мес., при Зонне – через 2–4 мес.). Резистентность к возбудителям кишечных инфекций может колебаться под влиянием природных (климатических, гелиофизических, геомагнитных и др.) и социальных (адаптация к новым условиям жизни, психические и физические перегрузки, воздействие профессиональных вредностей и др.) факторов. Меняется она и на протяжении года. Как правило, минимальный уровень иммунитета выявляется при переходе от весны к лету, т.е. перед началом сезонного подъема заболеваемости. Кишечные инфекции среди личного состава регистрируются в виде единичных (спорадических) случаев, групповых заболеваний, а также обычных острых и хронических эпидемий. Для антропонозов характерно, как правило, наличие круглогодичной заболеваемости и сезонных подъемов. Круглогодичная заболеваемость связана с влиянием постоянно действующих, но мало активных факторов передачи (грязные руки, недостаточно качественно обеззараженная вода). Сезонные эпидемии кишечных инфекций связаны преимущественно с активизацией в определенный период года механизма передачи возбудителя (например, водного фактора) или появлением дополнительных факторов передачи (мухи, овощи и др.). Определенную роль в активизации эпидемического процесса играет ослабление защитного потенциала органов пищеварения в летние месяцы под влиянием высокой температуры воздуха и обильного питья. 46 Для кишечных инфекций характерны: полиэтиологичность и разнообразие резервуара возбудителя; локализация возбудителя в органах пищеварения источников инфекции, а при сапронозах – в овощах, растениях, воде, в фито- и зоопланктоне; заражение людей через рот водным, пищевым, а также т.н. «контактнобытовым» путем (последний путь более значим для детей младших возрастных групп, особенно в организованных коллективах); отсутствие необходимости для заражения контакта с источником инфекции; многофакторность и замаскированность механизма передачи ввиду перемещения возбудителя с факторами передачи на значительные расстояния от источников инфекции, вероятность выявления которых весьма низкая; выраженная летняя и летне-осенняя сезонность заболеваемости, связанная с активизацией механизма передачи возбудителя и ослаблением защитного потенциала органов пищеварения человека, а также формированием новых организованных коллективов (детских, школьных и реже воинских); тесная причинно-следственная корреляция заболеваемости с коммунальной неблагоустроенностью частей и гарнизонов (организация питания, водообеспечения, очистки территории, сбора и удаления нечистот и др.); возможность дополнения водного пути передачи возбудителя пищевым (от работников питания, заразившихся водным путем); возможность одно-, двух- и трехволновых подъемов заболеваемости инфекциями с различной продолжительностью инкубационного периода, вызванных употреблением инфицированной воды после аварий на канализационных и водопроводных системах, особенно в периоды весеннего снеготаяния и после ливневых дождей; непродолжительность сохранения инфекционного иммунитета к большинству диарейных инфекций (до 3–4 месяцев) и отсутствие эффективных вакцин для их профилактики (за исключением полиомиелита, вирусного гепатита А, брюшного тифа и ротавирусной инфекции). В связи с невозможностью достаточно полного выявления источников инфекции, отсутствием выработки напряженного инфекционного иммунитета и эффективных вакцин в профилактике многих кишечных инфекций ведущими остаются мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи их возбудителей. Общие для всех кишечных инфекций мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя, включают: поддержание должного санитарнотехнического состояния объектов жизнеобеспечения воинской части (корабля), улучшение материально-бытового обеспечения личного состава, а также проведение профилактической дезинфекции и дезинсекции. В комплексе мероприятий по улучшению санитарно-гигиенического состояния эпидемиологически значимых объектов и материально-бытового обеспечения личного состава основными являются: 47 санитарно-техническое благоустройство объектов продовольственной службы, оснащение их необходимым инвентарем, кухонной и столовой посудой, средствами для их мытья и дезинфекции; обеспечение тщательного выполнения санитарно-эпидемиологических правил доставки и хранения продуктов, технологии приготовления, хранения и выдачи пищи; создание условий для выполнения правил личной гигиены работниками питания (наличие технически исправных туалетов, умывальников, душевых кабин); содержание в исправном санитарно-техническом состоянии систем водоснабжения, обеспечение личного состава доброкачественной водой в достаточном количестве для питья, приготовления пищи и хозяйственнобытовых нужд; регулярное обеззараживание и своевременное удаление с территории части (корабля) мусора, нечистот и отбросов, правильная эксплуатация канализационной системы; оборудование и поддержание в исправном состоянии умывальников для личного состава, обеспечение возможности мытья рук с мылом после посещения уборной и перед приемом пищи; контроль за выполнением работниками питания правил личной гигиены, правил содержания инвентаря и оборудования, кухонной и столовой посуды с использованием лабораторных методов. Важная роль в комплексе мероприятий по разрыву путей передачи возбудителей кишечных инфекций принадлежит профилактической дезинфекции. Систематическому обеззараживанию подлежат: помещения канализованных и неканализованных туалетов, умывальников, сточные воды, места сбора мусора и отбросов, вода для хозяйственно-питьевых целей, системы водоснабжения, емкости для доставки и хранения воды, кухонный инвентарь и столовая посуда. В летнее время необходимо проводить борьбу с мухами. Главное внимание при этом следует уделять ликвидации мест выплода мух и уничтожению их личинок. Мероприятия по разрыву механизма передачи возбудителей кишечных инфекций дополняются мероприятиями, направленными на источник возбудителя инфекции. Они включают: медицинское наблюдение за личным составом, активное выявление больных, их изоляцию и госпитализацию, выявление переболевших среди работников объектов питания и водообеспечения и диспансерное наблюдение за ними; медицинский контроль за работниками питания и водообеспечения при приеме их на работу и в процессе работы; медицинские осмотры лиц кухонного наряда (в особых случаях выполнения войсками учебно-боевых задач). Методика и организация перечисленных мероприятий определены указаниями ГВМУ МО РФ и санитарно-эпидемиологическими правилами Роспотребнадзора. Мероприятия, направленные на снижение восприимчивости организма к кишечным инфекциям, являются общими с мерами профилактики других инфекционных заболеваний. Важное значение имеют защита организма 48 личного состава от перегреваний и воздействия профессиональных и иных вредностей. В профилактике ряда кишечных инфекций исключительно важно использование вакцин (вирусный гепатит А, полиомиелит, брюшной тиф, ротавирусная инфекция). 3.3 Зоонозы Зоонозы в инфектологии – инфекции, для возбудителей которых организм животных является естественной средой обитания. Следовательно, возбудители зоонозов сохраняются в природе за счет эпизоотического процесса – процесса взаимодействия популяций паразитов и животных, проявляющегося при наличии определенных природных условий, изменяющихся под влиянием антропогенных воздействий. Человек возбудителями трансмиссивных зоонозов чаще всего заражается трансмиссивным путем (в период активности кровососущих переносчиков). Однако, ввиду выраженной полипатогенности и политропизма возбудителей чумы, туляремии и Ку-лихорадки люди могут заболеть и при любом другом пути заражения (трансмиссивном, контактном, аспирационном и, реже, алиментарном). При рассмотрении механизма передачи возбудителей нетрансмиссивных зоонозов необходимо принимать во внимание их политропизм, устойчивость во внешней среде, особенно при низких температурах и во влажных субстратах. С другой стороны, нужно учитывать и непосредственный характер связи животных с внешним миром – с абиотическими и биотическими элементами среды обитания, а также исключительную широту использования ими ротового аппарата. После заражения животных возбудителями многих нетрансмиссивных зоонозов последовательно – в результате лимфо- и гематогенной диссеминации возбудителя – возникают новые очаги поражения. Политропизм порождает множественность эпизоотологической локализации возбудителя, благодаря чему он получает возможность выделяться из организма источника инфекции и внедряться в организм других животных несколькими путями. Однако при этом действие закона соответствия механизма передачи возбудителя его локализации в организме хозяина остается незыблемым. При сопоставлении типов механизма передачи возбудителей антропонозов и зоонозов можно выделить только два сходных механизма передачи: трансмиссивный и фекально-оральный (при зоонозах – сальмонеллезы и зооэшерихиозы). По В.Д. Белякову, возбудители большинства нетрансмиссивных зоонозов в популяциях животных циркулируют в рамках так называемого нетрансмиссивного (комбинированного) механизма передачи, который соответствует множественности локализации возбудителя в организме хозяина. К таким инфекциям относятся бруцеллез, зоонозный туберкулез, кампилобактериоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, 49 ящур, сибирская язва, орнитоз, листериоз, лептоспироз и нетрансмиссивные геморрагические лихорадки. Бруцеллы, например, в организме зараженных животных локализуются в крови, паренхиматозных органах, вымени, в детородных органах, а у самцов – и в семенниках. Соответственно, они выделяются с молоком (в период лактации), с выделениями из половых органов и околоплодной жидкостью, абортируемыми плодами, с семенной жидкостью. Сохраняясь длительно в почве, траве, сене, бруцеллы проникают в организм заражающихся с кормом, молоком, пылью (алиментарным и аспирационно-алиментарным путями), половым и другими путями. Возбудитель зоонозного туберкулеза локализуется в легких, вымени, детородных и других органах зараженных животных. При локализации инфекционного процесса в легких животных Mycobacterium bovis не откашливаются и не отхаркиваются ими, а заглатываются и выделяются с фекалиями. Основной локализацией лептоспир в организме естественных хозяев (влаголюбивых грызунов) и дополнительных хозяев (травоядных и некоторых других животных) являются канальцы почек, где они защищены от антител хозяина и откуда в течение нескольких лет выделяются с мочой. В организм других особей естественных и дополнительных хозяев они проникают, пробуравливаясь через слизистые оболочки рта, глотки, пищевода (до желудка), носовых ходов, конъюнктиву, и через микротравмы кожных покровов из инфицированных мочой источников инфекции воды, почвы, корма, а также половым путем. Выраженным своеобразием отличается механизм передачи возбудителей бешенства и болезней, называемых «болезнями укуса» – содоку и стрептобациллеза. Среди них наиболее опасным для человека и домашних животных является бешенство: у заболевших летальный исход наблюдается в 100 %. При укусе человека (животного) больным бешенством хищником (иногда серой крысой) в рану попадают вирусы, большая часть которых через несколько часов погибает. Однако попавшие в поврежденные нервные волокна вирусы, размножаясь, по периневральным пространствам перемещаются в спинной и головной мозг и затем из стволовой части головного мозга по ветвям VIII, V и VII пар черепномозговых нервов – в слюнные железы, где накапливаются в нервных узлах и слюнных протоках. Со слюной вирус попадает в ротовую полость больного животного (в последние 8–10 дней до гибели). Заражение других животных и человека происходит, как правило, при нанесении больным животным укусов, хотя иногда допускается возможность заражения и при нанесении источником инфекции царапин и ослюнении открытых частей тела человека. Возбудители содоку (Spirillum minus) и стрептобациллеза (Streptobacillus moniliformis), неустойчивые во внешней среде микроорганизмы, локализующиеся преимущественно в слизистых оболочках полости рта крыс, реже – кошек, собак, хорьков, мышей, вызывают у них чаще хроническую (содоку) или бессимптомную инфекцию (стрептобациллёз). Выделяются со слюной источников 50 инфекции. Заражение других животных и человека происходит главным образом при укусе крыс. Заражения водным и пищевым путями (молочными продуктами) случаются редко. Наконец, в группе нетрансмиссивных зоонозов есть две нозологические формы болезней с локализацией их возбудителей в кишечнике животных: сальмонеллезы и зооэшерихиозы. Заражение людей этими возбудителями также реализуется пищевым и редко – водным и «контактно-бытовым» путями (грязные руки, посуда, игрушки). Возбудители зоонозов в отличие от возбудителей антропонозов характеризуются полипатогенностью и политропизмом, вследствие чего они паразитируют в организме разных видов животных, а некоторые из них представляют опасность и для человека (ГЛПС, чума, желтая лихорадка, сибирская язва и др.). Однако люди, даже заболев зоонозной инфекцией, не становятся длительным резервуаром возбудителя. Политропизм обеспечивает возбудителям зоонозов возможность локализоваться в разных органах и тканях животного и, соответственно этому, выходить из организма животного разными путями, вследствие чего механизм передачи возбудителей многих зоонозов не совпадает с типами механизма передачи антропонозов. Практически важным является деление животных (в качестве возможных источников инфекции) на диких, домашних и синантропных. Однако между этими группами четкой границы не существует. Возбудители природноочаговых инфекций в популяциях диких животных могут «освоить» в качестве хозяина и популяции домашних и синантропных животных, в результате чего могут возникать антропургические очаги зоонозов, обычно свойственных природноочаговым инфекциям (клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, туляремия, лептоспирозы, бешенство и др.). Домашние и синантропные животные могут включаться в эпизоотический процесс при его активизации в естественных природных очагах. Связь животных с биотическими и абиотическими элементами окружающей среды и использование ими ротового аппарата настолько своеобразны, что типы механизма передачи возбудителей зоонозов в популяции своих хозяев имеют свои существенные отличия от типов механизма передачи возбудителей антропонозных инфекций. Вопросы профилактики зоонозных инфекций среди людей решаются путем практического (и научного) взаимодействия медицинских и ветеринарных работников, микробиологов, биологов, зоологов, энтомологов, местных и региональных органов власти. 3.4 Сапронозы Термин «Сапронозы» является собирательным и обозначает класс инфекционных болезней, вызываемых факультативными (необязательными) паразитами человека и животных. К возбудителям сапронозов относятся грибы и бактерии ряда видов (родов), до сих пор считавшихся «свободноживущими» 51 естественными обитателями почв и наземных водоемов – сапрофитами (таблица 3.1). Таблица 3.1 – Эколого-эпидемиологическая характеристика возбудителей сапронозных инфекций из I класса МКБ-10 Род (вид) возбудителя и нозология Listeria monocytogenes – листериоз2 Legionella pneumophila и др. – легионеллез Vibrio cholerae cholerae, V. cholerae eltor – холера2 Vibrio parahaemolyticus, V. cholerae не О1/О139 – вибриозы: ОКИ, пищевая токсикоинфекция2 Yersinia pseudotuberculosis – псевдотуберкулез, Y. еnterocolitica – кишечный иерсиниоз Erysipelothrix rhusiopathiae – эризипелоид Резервуар и хозяин возбудителя инфекции1 Прокариоты, растения, беспозвоночные, птицы, млекопитающие, человек Прокариоты, простейшие и др. беспозвоночные, рыбы Водоросли, водные растения, беспозвоночные, рыбы, человек3 Водоросли, растения, беспозвоночные, позвоночные животные, человек Растения, беспозвоночные, позвоночные (грызуны) Пути заражения людей Пищевой, контактно-бытовой, воздушно-пылевой, водный, внутриутробный Водно-воздушный, воздушнопылевой Водный, пищевой, контактнобытовой Пищевой, водный, контактнобытовой Пищевой, водный, контактнобытовой Беспозвоночные, птицы, млекопитающие Млекопитающие, растения, простейшие и др. беспозвоночные. Контактно-бытовой, пищевой, воздушно-пылевой Clostridium perfringens, C. septicum, C. Histolyticum и др. – газовая гангрена, ОКИ Млекопитающие, рыбы, беспозвоночные, растения Контактно-бытовой, воздушнопылевой, пищевой Clostridium tetani – столбняк Млекопитающие, птицы, беспозвоночные Контактно-бытовой, воздушнопылевой, пищевой Clostridium botulinum – ботулизм, псевдомембранозный энтероколит Рыбы, птицы, млекопитающие, беспозвоночные, растения Пищевой, контактно-бытовой, воздушно-пылевой Burkholderia pseudomallei – мелиоидоз Контактный, водновоздушный, воздушно-пылевой Примечания: 1) резервуары и пути передачи возбудителей ранжированы по значимости; 2) инфекции, передающиеся одним из антропонозных механизмов передачи; 3) при эпидемическом распространении токсигенного штамма. Эти возбудители могут временно паразитировать в теплокровных и низших организмах, но этот тип питания не является облигатным (обязательным) для их выживания как видов. Вирусы, относящиеся к облигатным внутриклеточным паразитам растений, животных и человека, в качестве сапронозных возбудителей не рассматриваются, следовательно, подобные болезни не относятся к сапронозам. Сапронозные бактерии, о которых здесь идет речь, почти всегда присутствуют среди множества микроорганизмов (в том числе фито- и 52 зоонозных бактерий, грибов), находящихся в окружающей (внешней по отношению к любым живым организмам) «абиотической» среде. Сапронозные возбудители полипатогенны, поэтому характеризуются как «бактерии, общие для человека, животных и растений». Они часто сочетают свойства фито- и зоопатогенов различных организмов и могут в ходе циркуляции в популяциях биоты приобретать свойства потенциальных возбудителей инфекций теплокровных животных и человека. Актуальность сапронозных инфекций в ветеринарной и медицинской практике связана с возможностью инфицирования сапронозными возбудителями-паразитами восприимчивых теплокровных животных и людей и возникновением эпизоотий и эпидемий. Эти бактерии политропны, поэтому имеют разные локализации в макроорганизмах и многие пути заражения биоты и среды. Инфекционный процесс, вызванный ими, может протекать в виде тяжелых заболеваний. Инфицируются упомянутые организмы обычно при участии факторов внешней среды – почвы, воды наземных водоемов, предметов и объектов, связанных с этими субстратами, растениями (водорослями) и животными. Люди заражаются возбудителями сапронозов при проглатывании воды открытых водоемов, вдыхании пылевого или водно-воздушного аэрозоля, контакте с водой, почвой, растениями и животными, предметами быта, а также употреблении без должной очистки и термической обработки продуктов растительного и животного происхождения, содержащих вирулентные бактерии. Животные заражаются преимущественно при водопое, кормлении, различных контактах между собой и факторами среды, при участии членистоногих-переносчиков, иногда внутриутробно (листериоз). Растения заражаются через среду, в которой произрастают, а также в ходе питания органическими веществами. При проникновении в организм человека или теплокровного животного сапронозные бактерии в определенных условиях могут формировать признаки патогенности (фаза паразитизма в макроорганизме). Это возможно при массивном заражении (высокой инфицирующей дозе), иммунодефицитном состоянии макроорганизма, повышенной в ходе циркуляции вирулентности (токсигенности) паразита и различных сочетаниях этих условий. «Сапрофитическая» фаза связана с выведением бактерий из макроорганизма в среду и попаданием из нее в другой организм, однако они лучше размножаются, паразитируя в составе симбиотических систем, особенно при приобретении патогенных свойств. Сапрофитическая фаза может завершаться образованием симбиотических систем со своими особыми фазами, включающими смены хозяев и типов питания. В естественных условиях циркуляции в природе большинство сапронозных бактерий и грибов редко вызывает патологию у человека, поэтому они считаются условно-патогенными для людей. Подобная особенность отчасти проявляется и у теплокровных животных, хотя сапронозные бактерии некоторых видов все же считаются высокопатогенными, в том числе для человека. Некоторые из них входят в перечень особо опасных и карантинных инфекций (холера). Прямая зависимость выживания сапронозных возбудителей 53 от условий природной среды и взаимодействия с низшими организмами, а также эпизоотические процессы у теплокровных животных дают основание относить многие из этих болезней к природно-очаговым инфекциям (их приуроченность к определенным ландшафтам). Участие теплокровных животных в сохранении популяций и видов, указанных выше бактерий и грибов при большинстве этих болезней в целом менее значимо, чем водорослей, растений и беспозвоночных; еще меньшее значение в этом процессе имеет человек, да и то за счет влияния на биогеоценозы социальных условий, действующих через природные факторы. Сапронозные возбудители политропны, поэтому они вызывают у теплокровных животных и людей комплекс синдромов с поражением многих органов и систем, с выделением бактерий из нескольких биотопов (локализаций) в организме. Это свойство проявляется множественностью механизмов и путей передачи в биотических резервуарах, особенно у теплокровных, и способов заражения среды. Особенно заразительны источники некоторых сапронозных возбудителей, циркулирующих в условиях госпитальной среды. В существующих классификациях болезней человека большинство сапронозных инфекций относится к сапрозоонозам с основными резервуарами в популяциях прокариот, водорослей, растений, беспозвоночных животных и, в меньшей степени, теплокровных. Однако именно последние представляют большую опасность для людей при манифестном эпизоотическом процессе, особенно при наличии антропонозного механизма передачи среди людей. Сапронозные возбудители дифференцируются на водные, почвенные, зоофильные, фитофильные. Поскольку большинство сапронозных возбудителей вызывают у людей природно-очаговые сапрозоонозные инфекции, в очагах заболеваемости проводятся диагностические и противоэпидемические мероприятия как при соответствующих зоонозах с учетом некоторых особенностей, связанных с экологическими закономерностями существования бактерий конкретных видов в природных и антропургических очагах (фито- и зоопатогены). Санитарно-эпидемиологическая разведка проводится с целью обнаружения биотических резервуаров инфекций и их сезонного состояния, изучения возможных факторов передачи возбудителей и определения вероятного риска заражения людей и животных на территории очага. Она включает элементы эпизоотологического и эпифитотического обследования с отбором проб почвы, воды, от растений, животных и т.д. Предварительно изучаются данные о заболеваемости людей и животных и условиям, влияющим на ее уровень, динамику и этиологическую структуру, сведения о санитарногигиеническом состоянии населения, территории, района дислокации воинских контингентов, оценивается климатическая, ландшафтная и гидрологическая характеристика региона, возможности местного здравоохранения, потребность в специализированной помощи и т.д. Эпидемиологическое обследование очага заболеваний направлено на определение границ эпидемического и эпизоотического очагов, установление 54 факторов риска заражения людей через воду, почву (пыль) и смесь их с воздухом, растительность, контакт с животными, при употреблении в пищу продуктов животноводства и промыслов, овощей, корнеплодов и других растений в зависимости от их участия в генезе данной патологии. Анализируется распределение заболевших по факторам риска, ведется поиск конечного и других факторов передачи возбудителя, определяются природные источники и резервуары возбудителей инфекций, и их заражающая активность, возможность участия кровососущих членистоногих. Обследуются объекты водоснабжения и питания, порядок хранения продовольствия и приготовления пищи, наличие грызунов, в том числе больных животных, выявляются группы риска заражения среди личного состава, которые привлекаются к опросу, обследованию и наблюдению за ними. Особое внимание обращается на возможность антропонозного механизма передачи в коллективе. Определяется территория риска заражения людей (животных) и сроки эпидемиологического наблюдения (обсервации). Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в соответствии с требованиями методических указаний по частным инфекциям, при необходимости – с привлечением ветеринарной службы, в отдельных случаях – дополнительных сил (МЧС, национальная гвардия, гражданские специалисты) для локализации и ликвидации эпизоотий в антропургических очагах сапрозоонозов. Проводится комплекс санитарнопротивоэпидемических (профилактических), ветеринарно-эпизоотологических и других мероприятий на территории очага. В случае возникновения заболеваний чумой или холерой организуются обсервационно-карантинные мероприятия, а в медицинских организациях вводится строгий противоэпидемический режим. Контрольные вопросы: 1. Сформулируйте эпидемиологическое определение аэрозольных антропонозов и объясните смысл ключевых слов и отличие от сущности определений и их содержания других групп инфекций. 2. Дайте примеры актуальных ВКИ и объясните, с чем связано их размещение в 10 классе МКБ-10. 3. В чем заключается военно-эпидемиологическое значение аэрозольных ВКИ в мирное и военное время, а также в чрезвычайных ситуациях? 4. Опишите, как действует «фактор перемешивания» в воинских контингентах при ВКИ в мирное время; в чем отличие от действия подобного фактора в локальных войнах и во время мировых войн. 5. Как действуют социальные условия на развитие эпидемического процесса ВКИ в мирное и военное время; в чем различие для военнослужащих и населения? 6. Как действуют природные условия на возникновение и распространение ВКИ в воинских коллективах? 7. Перечислите санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, направленные на локализацию очагов ВКИ в войсках. 55 8. В чем заключается эпидемиологический надзор за заболеваемостью аэрозольными антропонозами в войсках (на флоте) в мирное время? 9. Перечислите ВКИ, управляемые средствами иммунопрофилактики. 10. Перечислите ВКИ, при которых применяются средства экстренной антибиотикопрофилактики (химиопрофилактики). 11. Перечислите особенности шигеллезов, определяющие их военноэпидемиологическую значимость. 12. Перечислите основные пути и факторы передачи при шигеллезах. 13. Назовите основные мероприятия по профилактике шигеллезов. 14. Перечислите возможные пути заражения человека туляремией. 15. Назовите особенности эпидемиологического надзора за природными очагами туляремии. 16. Назовите противоэпидемические мероприятия в очаге туляремии. 17. Перечислите основные пути передачи при псевдотуберкулезе. 18. Перечислите противоэпидемические (профилактические) мероприятия при псевдотуберкулезе. 19. Перечислите особенности легионелл, определяющие их военноэпидемиологическую значимость. 20. Перечислите основные пути и факторы передачи при легионеллёзе. 21. Назовите основные мероприятия по профилактике легионеллёза. 22. В чем заключается военно-эпидемиологическое значение сапронозов? 23. Приведите эколого-эпидемиологическую характеристику возбудителей сапронозных инфекций. 24. Назовите резервуары, источники, механизмы и пути передачи возбудителей при сапронозах. 25. Перечислите санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия при сапронозах. 56 Глава 4. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в практической деятельности военного врача Опыт двух мировых войн и последующих локальных конфликтов свидетельствует о том, что во время вооруженных столкновений частота раневых инфекционных осложнений существенно возрастает. Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин – комбатанты) являются составными частями военно-медицинской категории, определяемой как санитарные потери хирургического профиля. В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) используется понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной травмой, с комбинированным поражением). В современных военных конфликтах инфекционные осложнения (ИО) встречаются у 25 % раненых, в 70 % случаев они являются причиной летальных исходов. Большинство структурных нарушений и функциональных расстройств, характерных для раневой инфекции, возникают с момента травмы еще до колонизации и размножения возбудителей, нарастают с каждым часом и требуют быстрейшего хирургического пособия и патогенетически ориентированного консервативного лечения. Объем профилактики и лечения этих осложнений определяется характером и сроками получения повреждений, возможностями этапа эвакуации. Общепризнанным является положение о том, что при современной боевой хирургической травме и тяжелых повреждениях мирного времени на первый план выступают множественность, обширность и сочетанность ранений, сопровождающихся массовой кровопотерей, тяжелым шоком, а также развитием раневых осложнений и полиорганной недостаточности. Особым своеобразием выделяются минно-взрывные ранения, удельный вес которых достигает 25 %. Подобные тяжелые повреждения оказываются, как правило, сочетанными с вовлечением двух-трех и более анатомических областей тела. При этом одной из важнейших проблем оказания специализированной медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами является борьба с инфекционными осложнениями (по данным В.В. Агаджаняна (2006)) Так, у 11,1 % пострадавших течение травматической болезни осложняется возникновением и развитием гнойно-септических осложнений, среди которых наиболее частыми являются нагноение ран (8,8 %) и различные виды некрозов (6,7 %). При политравмах инфекционные осложнения развиваются более чем в 85 % случаев и могут сопровождаться местным, висцеральным и генерализованным инфекционными процессами. Летальность при тяжелых инфекционных осложнениях, в частности, тяжелом сепсисе, превышает 40 %. Считается, что на частоту развития и летальность значительное влияние оказывает многоэтапность оказания медицинской помощи, которая удлиняет сроки оказания медицинской помощи, и ведет к дублированию мероприятий (инвазивных манипуляций и т.п.). Так, при четырехэтапном оказании медицинской помощи наблюдается самое большое количество осложнений (68,2 %, летальность – 9,1 %). При сокращении этапов 57 оказания медицинской помощи до двух снижается и частота развития инфекционных осложнений до 32 % (летальность – 5,1 %). Современная классификация инфекционных осложнений ранений и травм включает в себя местные, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Местные инфекционные осложнения характеризуются развитием инфекции в месте получения травмы или ранения и ее возникновением после оперативного вмешательства. К ним относятся нагноение раны и раневая инфекция. Нагноение раны – инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий их удаление и подготовку раны к заживлению. Развивается в результате деятельности раневой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофагов). При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану. Раневая инфекция – инфекционный процесс, вызванный микробами, осуществляющими инвазию в живые ткани. Раневая инфекция ведет к повреждению клеточных структур, возникновению вторичных очагов некроза и клинически выраженной общей реакции организма – синдрому системного воспалительного ответа (ССВО). Клинико-морфологические формы гнойных инфекционных осложнений, протекающие при аэробном пути метаболизма возбудителей и сохраненной функции нейтрофилов, – это околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, раневой полости, полости тела, органа, гнойный затёк. Околораневая флегмона – диффузный инфекционно-воспалительный процесс в живых тканях, окружающих раневую полость (целлюлит, миозит, фасциит, тендовагинит, остит и их сочетание). Проявляется нарастанием отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, гнойным пропитыванием тканей, возникновением вторичных очагов некроза, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. Околораневая флегмона практически всегда сопровождает другие клинико-морфологические формы местной раневой инфекции. Абсцесс раневого канала – скопление гноя в раневом канале (раневой полости) из-за нарушения оттока, инфильтрация и повреждение тканей, окружающих раневую полость, возбудителями, их токсинами и продуктами тканевого распада. Диагностируется при клинике флегмоны, скудном раневом отделяемом или его отсутствии, данных обследования раневого канала (полости) – зондирования, УЗИ и др. Гнойный затек – распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными проявлениями инфекционного процесса в ране. Клинические формы анаэробных инфекционных осложнений – это моноинфекции (клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз; анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит) и полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции 58 (синергический некротический фасциит; синергический некротический целлюлит; прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; хроническая пробуравливающая язва). Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона некроза и обширная зона серозного отека, представленная живыми тканями, обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая четких границ. Анаэробная инфекция с самого начала должна считаться генерализованной по токсину, поскольку токсины анаэробных микробов обладают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям. Висцеральные осложнения связаны с поражением как одного внутреннего органа (моновисцеральная инфекция, например, инфекция нижних дыхательных путей), так и нескольких или в сочетании с местными формами (сочетанная висцеральная инфекция, например, инфекция нижних дыхательных путей и инфекция мочевыводящих путей; инфекция нижних дыхательных путей и инфекция в области хирургического вмешательства). Висцеральные инфекционные осложнения являются клинико-патогенетической формой инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму. Сроки максимальной вероятности их развития у тяжелораненых 3–12 сутки. Наиболее подвержены развитию инфекционных осложнений органы и системы с максимальным кровотоком, ферментативной активностью и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризации и др.). Клиническими формами проявления висцеральных ИО являются тромбофлебиты, инфекционноаллергический миокардит, эндокардит, трахеобронхит, пневмония, нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты и др. Генерализованные инфекционные осложнения являются системной реакцией организма на локальный инфекционный процесс. К ним относятся сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Специфической формой анаэробной раневой инфекции является столбняк, проявляющийся в виде осложнений ран (раневой) и хирургических вмешательств (послеоперационный) и развивающийся при попадании Clostridium tetani в организм человека. В условиях локальных вооруженных конфликтов (ЛВК) столбняк чаще развивается при осколочных ранениях, сопровождающихся загрязнением ран землей. Попадая в организм, Clostridium tetani выделяет столбнячный токсин, который состоит из двух фракций – тетаноспазмина, являющегося нейротропным средством, и тетанолизина, обуславливающего гемолиз форменных элементов крови. Летальность при столбняке в военное время достигает 60–70 %. Высокий риск возникновения ИО у раненых и пострадавших может быть связан как с внутренними (состояние организма пациента, пол, возраст, иммунный статус), так и с внешними факторами. Среди внутренних факторов особое значение имеют тяжесть повреждений и тяжесть состояния раненого 59 или пострадавшего. Расчет этих показателей позволяет прогнозировать течение травматической болезни и ее исходы. Так, для оценки степени тяжести полученных повреждений при механических травмах применяется шкала ВПХП (МТ), в соответствии с которой выделяют легкие повреждения (летальность – 0 %), повреждения средней степени тяжести – 0,5–0,9 баллов (летальность – до 1 %), тяжелые повреждения – 1–12 баллов (летальность 1–50 %), крайне тяжелые повреждения – 13 и более баллов (летальность – более 50 %). Аналогичная шкала существует и для оценки степени тяжести огнестрельных ранений – ВПХ-П (ОР). Кроме этого, эти шкалы позволяют рассчитать показатель тяжести полученных повреждений в зависимости от локализации ранения или травмы: голова, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности и при политравме. Особое влияние на возникновение и развитие ИО оказывают изменения в иммунном гомеостазе, вызванные травмой и стрессорным воздействием. Показано, что пациенты, имеющие вторичную иммунную недостаточность, высоковосприимчивы к возбудителям ИО. Присоединение инфекции выявлено также у раненых и пострадавших с сопутствующей патологией, тяжелой и длительной нейтропенией, а также с гипергликемией более 11,0 ммоль/л. К внешним факторам риска относятся: поздняя госпитализация, длительность лечения, антибактериальная терапия, недостаточная антиинфекционная защита лечебно-диагностического процесса и др. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (англ.: health care-associated infections (HAIs)), – это единый объединяющий термин для обозначения группы инфекций, в который трансформировалось современное представление о внутрибольничных инфекциях. В эпидемиологии ИСМП, связанных с оказанием хирургической помощи, выделяют три основных механизма передачи: контактный, гемоконтактный и аэрозольный. Реализация первых двух механизмов передачи происходит при нарушении правил асептики и антисептики, что обеспечивает возможность перекрестного инфицирования пациентов через контаминированные руки медперсонала, объекты госпитальной среды, предметы и оборудование, применяемые в лечебнодиагностическом процессе. Экспериментальным путем доказано, что даже латексные и нитриловые перчатки оказываются проницаемыми для микроорганизмов. Передача гемоконтактных инфекций (ВИЧ-инфекция, гемоконтактные гепатиты и др.) возможна не только между больными, но и между больным и медработником или наоборот. Заражение медицинских работников может произойти при загрязнении поврежденной кожи и слизистых оболочек биологическими и патологическими жидкостями больного (кровь, сыворотка, ликвор и др.) и травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол инструментом и др.). Еще одним актуальным механизмом передачи является аэрозольный, который осуществляется путем аспирации, зараженной капельной или пылевой фазы аэрозолей в дыхательные пути или осаждение их на рану. Большое значение в распространении ИСМП при этом могут иметь носительство как патогенных, так условно-патогенных микроорганизмов среди медперсонала. 60 В соответствии с современными представлениями, все огнестрельные раны «микробно загрязнены» и содержат от одного до нескольких видов различных микроорганизмов. В то же время клинические симптомы раневой инфекции проявляются далеко не всегда. Это обусловлено тем, то инфекционный процесс способна вызывать лишь небольшая часть известных в настоящее время микроорганизмов, отличительным признаком которых является патогенность. Помимо этого, появляются отдельные сообщения о ИСМП, обусловленных новыми, малоизученными возбудителями. В современных условиях, возбудителями раневой инфекции у раненых и пострадавших в условиях ЛВК и чрезвычайных ситуаций (ЧС) чаще являются условно-патогенные аэробные или анаэробные микроорганизмы – стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. Однако, большинство (60–100 %) ИО ран по этиологии являются смешанными – аэробно-анаэробными, при этом данные микробные ассоциации в разных условиях могут вызывать как аэробные (гнойные), так и анаэробные ИО. Характерной особенностью возникновения инфекционных осложнений при боевых повреждениях является смена раневой микрофлоры. Так, на догоспитальном этапе (с момента проведения первичной хирургической обработки) в ране преобладает «первичная» микрофлора: клостридии, стафило, стрепто- и энтерококки, спорообразующие бациллы, коринебактерии, отдельные представители энтеробактерий (E. coli, Citrobacter spp., Proteus spp.). Начиная с 3 суток, происходит смена возбудителей раневой инфекции, что характеризуется преобладанием в ране так называемых «проблемных» возбудителей, отличающихся высокой резистентностью к антибактериальным препаратам – P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus, Enterobacter spp., Serratia marcescens, Enterococcus spp., K. pneumoniae и др. Штаммы этих возбудителей адаптированы к госпитальной среде и обладают повышенной вирулентностью. С учетом роста устойчивости патогенов к антимикробным препаратам остро встает вопрос выбора адекватной эмпирической антибактериальной терапии. В связи с этим целесообразной представляется стратификация пациентов по факторам риска наличия резистентных или полирезистентных микроорганизмов в качестве возбудителей инфекций. Подобного рода подход позволит более достоверно оценить риски, связанные с устойчивостью патогенов и изначально сделать выбор в сторону препаратов, способных преодолеть механизмы резистентности, снизив тем самым темпы дальнейшего распространения «проблемного» микроорганизма. Ключевыми параметрами такой стратификации пациентов могут выступать факты предшествующей антибактериальной терапии, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии. Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) является одним из важнейших видов медицинского обеспечения и представляет собой комплекс согласованных по целям, задачам, месту, времени, последовательности систему мероприятий по оказанию медицинской помощи раненым и больным, их 61 эвакуации и лечению. Основу ЛЭО составляет система этапного лечения раненых и больных с эвакуацией их по назначению. В соответствии с федеральным законодательством (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") в мирное время в Вооружённых Силах Российской Федерации медицинская помощь военнослужащим и приравненным к ним лицам оказывается в виде первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной) и паллиативной медицинской помощи. При этом, учитывая особенности организации медицинского обеспечения в условиях военного времени (начиная с поля боя) система оказания медицинской помощи имеет существенные отличия в связи с необходимостью этапного лечения раненых и пострадавших и их лечебно-эвакуационным обеспечением. Система этапного лечения раненых и пострадавших в условиях военного времени и предусматривает оказание следующих видов медицинской помощи: первая помощь, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь и медицинская реабилитация. Первая и доврачебная помощь включают в себя комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин и поддержание жизненно важных функций организма. Этап оказания первой врачебной помощи направлен на ослабление (при возможности устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненому (пострадавшему) и предупреждение развития осложнений. Квалифицированная медицинская помощь включает в себя комплекс хирургических, терапевтических и реаниматологических мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого (пострадавшего) последствий ранений, предупреждение развития осложнений и подготовку к эвакуации по назначению. Специализированная медицинская помощь оказывается в специализированных медицинских организациях и, как правило, носит исчерпывающий характер. Конкретный вид медицинской помощи определяется местом оказания, уровнем подготовки лиц ее оказывающих, наличием необходимого оснащения и медикотактической обстановки. Сокращение сроков оказания медицинской помощи и улучшения ее качества, значительно снижает смертность и летальность раненых и пострадавших на этапах медицинской эвакуации. В рамках каждого вида медицинской помощи предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объём медицинской помощи. Объём медицинской помощи – это совокупность лечебно-профилактических (лечебнодиагностических) мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации (ЭМЭ), определённой категории раненых и пострадавших. Объём медицинской помощи зависит от вида медицинской помощи, оказываемой на данном ЭМЭ и условий боевой и медицинской обстановки. Основным методом профилактики гнойно-инфекционных осложнений огнестрельных ранений на этапе оказания квалифицированной помощи является хирургическая обработка 62 ран, направленная на предупреждение, либо лечение гнойно-инфекционных осложнений с созданием благоприятных условий для заживления раны. Оказание специализированной медицинской помощи решает задачи лечения ран различной локализации и их осложнений. В медицинском обеспечении современных боевых действий повышенные требования предъявляются к догоспитальному этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. В отношении профилактики ИО на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи проводится эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия, основанная на сроках поступления раненого (пострадавшего) с момента получения повреждения, локализации и характере травмы. Она включает в себя раннее, в первые 3–6 часов после ранения (до формирования раневой микрофлоры) внутривенное (оптимально), внутримышечное или паравульнарное введение антибиотиков, эффективных против грамположительных возбудителей. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью мощных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин. На этапе оказания специализированной медицинской помощи антимикробная профилактика и терапия инфекционных осложнений осуществляется в двух вариантах: эмпирическая (стартовая) и направленная (согласно антибиотикограмме): - эмпирическая антибактериальная терапия проводится при отсутствии информации о возбудителе ИО и предполагает назначение антибактериальных средств с учетом локализации инфекционного процесса. Полимикробный характер раневой инфекции требует применения средств, эффективных по отношению ко всем представителям микробной ассоциации, поэтому эмпирическая антибактериальная терапия должна быть комбинированной и включать средства, действующие на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе анаэробную; - направленная рациональная антибактериальная терапия заключается в назначении антимикробных средств по результатам бактериологического исследования ран, крови, мочи, мокроты, и антибиотикограмме. В качестве материала для исследования возбудителей раневой инфекции необходимо использовать кусочки тканей из стенок ран, а не раневое отделяемое. Патологический материал (гной, кровь, моча и т.п.) отбирают при подозрении на ИО в день поступления и через 3-4 дня после выявления. Повторное выделение условно-патогенного микроорганизма одной и той же биологической метки в монокультуре или в ассоциации с другими 63 микроорганизмами может служить основанием для суждения об этиологической роли его в возникновении патологического процесса. При выборе антибиотика следует руководствоваться установленной или предполагаемой чувствительностью возбудителя и условиями возникновения инфекции. Забор крови необходимо проводить до начала антибактериальной терапии. Полученные результаты сопоставляются с данными, полученными из предполагаемых инфекционных очагов. До получения результата исследования эмпирическая рациональная этиотропная терапия определяется клинической картиной инфекционных осложнений, вызываемых грамположительными или грамотрицательными микробами. Основным способом введения антибиотиков должен быть внутривенный. При установленной чувствительности возбудителей показано комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия. В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов необходимо проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с их последующей ротацией. При выборе дезинфекционных средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей соответствующих изделий медицинского назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изделий. Оказание хирургической помощи на всех этапах медицинской эвакуации требует тщательного и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Это достигается выполнением ряда организационных, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) и санитарно-гигиенических мероприятий, включающих закрепление знаний, навыков и умений выполнения правил асептики и антисептики всеми специалистами медицинской службы; строгое соблюдение режимов дезинфекции и стерилизации, правил хранения и использования стерильного материала, обработку рук, подготовку операционного и инъекционного полей. Профилактическая дезинфекция проводится в плановом порядке при отсутствии случаев гнойно-септических инфекций для предупреждения распространения микроорганизмов через изделия медицинского назначения, руки и кожные покровы медицинского персонала, раненых и пострадавших. При выявлении возбудителей ИСМП с целью недопущения их дальнейшего распространения проводится профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим и/или санитарно-гигиеническим показаниям. Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции (пациенты с симптомами инфекционных осложнений, носители) с учетом эпидемиологических особенностей инфекции. Её целью является предупреждение распространения возбудителей инфекционных осложнений через контаминированные объекты. Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и заключительной очаговой дезинфекции. Одним из важных мероприятий по профилактике ИСМП у персонала является личная гигиена. К правилам личной гигиены относятся: ежедневный душ; своевременная смена халатов и другой личной одежды; использование 64 одноразовых средств защиты; соблюдение технологии мытья рук. В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук проводится гигиеническая обработка рук или обработка рук хирургов. Гигиеническая обработка рук проводится в следующих случаях: перед непосредственным контактом с раненым или пострадавшим; после контакта с неповрежденной кожей раненого (например, при измерении пульса или артериального давления); после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками; перед выполнением различных манипуляций по уходу за раненым; после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от раненого (пострадавшего); после лечения раненых с гнойно-септическими инфекциями; после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием. Обработка рук хирургов проводится всем медицинским персоналом, участвующим в выполнении оперативных вмешательств и катетеризации магистральных сосудов. С целью профилактики заноса инфекции медицинскими работниками проводятся следующие мероприятия: использование специальной рабочей одежды (брюки, обувь, халат, чепчик, маска); прохождение периодических медицинских осмотров; выполнение требований руководящих документов по профилактике вирусного гепатита B. При выявлении случая ИСМП организуются и проводятся следующие противоэпидемические мероприятия: санация очагов хронической инфекции на догоспитальном уровне; сокращение сроков предоперационной подготовки; профилактическое назначение антибиотиков. Основным направлением в борьбе с ИО в условиях локальных военных конфликтов и ЧС является комплекс профилактических мероприятий, направленный на антиинфекционную защиту лечебно-диагностического процесса, рациональное использование антибактериальных препаратов, препятствующее формированию госпитальных штаммов микроорганизмов. Это достигается путем преемственности в оказании медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации и включает в себя следующие мероприятия: Первая помощь 1. Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета перевязочного индивидуального. 2. Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки первой помощи индивидуальной. Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи контроль, и при необходимости, смена асептической повязки). 65 Первая врачебная помощь 1. Профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г. (при инфузии плазмозаменителей антибиотик вводится внутривенно), подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл. 2. Паравульнарные блокады местными анестетиками с высшими разовыми дозами антибиотиков. Квалифицированная медицинская помощь В современных условиях квалифицированная медицинская помощь, как правило, оказывается в течение 2–4 часов после ранения. Даже при задержке эвакуации средний срок пребывания раненых в этих медицинских частях не превышает 1–2-х суток, поэтому в отношении инфекционных осложнений превалируют профилактические мероприятия, которые включают в себя: 1. Проведение первичной хирургической обработки огнестрельных ран при выполнении неотложных и срочных операций (если последние не осуществляются в сокращенном объеме). 2. Отказ от наложения первичного шва после ПХО ран и ампутаций конечностей. 3. Введение цефазолина 2,0 г каждые 8 часов (внутривенно или внутримышечно). 4. Цефазолин необходимо сочетать с аминогликозидами 2 поколения (гентамицин 240 мг внутримышечно 1 раз в сутки) и метронидазолом (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) – при обширном загрязнении раны землей, применении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией конечности, ранении челюстно-лицевой области, проникающем ранении живота, ранении промежности, у раненых в состоянии травматического шока. 5. Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия либо комбинации антибиотиков во время подготовки раненого к операции или введении в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза, травматический шок и т.п.) с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови. 6. При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых органов, при повреждениях магистральных сосудов, сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5 % раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 часов). В случае дальнейшей вынужденной задержки эвакуации и при появлении признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следующие мероприятия: 1. При развитии раневой инфекции – вторичная хирургическая обработка. 2. При нагноении раны – адекватное дренирование, повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия. Специализированная медицинская помощь раненым с инфекционными осложнениями включает весь комплекс современных лечебно66 профилактических мероприятий. Раненые с острыми формами раневой инфекции не подлежат дальнейшей эвакуации до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к утяжелению течения раневой инфекции и её генерализации. К приоритетным направлениям совершенствования существующей системы противоэпидемического обеспечения относится максимальное сокращение времени пребывания раненого (пострадавшего) на этапе медицинской эвакуации, внедрение новых технологий, снижающих тяжесть и частоту инвазивных и оперативных вмешательств, выполнение требований руководящих документов в отношении профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение понятия «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» и представьте их особенности для раненых. 2. Охарактеризуйте современную структуру инфекционных осложнений при ранениях. 3. Представьте этиологическую структуру инфекционных осложнений при ранениях. 4. Охарактеризуйте эпидемиологию и профилактику столбняка. 5. Дайте понятие этапного лечения раненых и назовите профилактические мероприятия, которые проводятся на этапах медицинской эвакуации. 6. Представьте особенности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в военное время. 67 Глава 5. Биологическое оружие и биологическая защита войск Современное биологическое оружие (БО) составляют специальные боеприпасы (авиационные бомбы, боеголовки ракет, мины, снаряды) и боевые приборы, снаряженные биологическими средствами (бактерии, риккетсии, вирусы, грибы, биологические токсины), предназначенные для поражения людей, животных, растений с целью выведения из строя личного состава и/или нанесения экономического ущерба стране. В настоящее время в специальной литературе обсуждаются возможности боевого использования более 30 видов биологических агентов, относящихся к различным классам микроорганизмов и токсинов. Такие специально отобранные агенты, составляющие основу БО, называются боевые биологические средства (БС). Перечень боевых биологических средств определен уже достаточно давно, однако выявление новых экзотических заболеваний, возможность использования достижений биотехнологий для получения новых боевых агентов, развитие ряда научных направлений (медикогеографические, социально-экономические, экологические, генно-инженерные) диктуют необходимость постоянного сбора информации, ее обобщения и анализа и могут дать новые сведения об агентах, позволяющих дополнить уже известные перечни биологических средств. С 1975 г. после вступления в силу «Конвенции о запрещении разработки, производства и накопления запасов бактериологического (биологического) и токсинного оружия и об их уничтожении» ее участники обязались никогда не разрабатывать, не производить, не накапливать: 1) микробиологические или другие биологические агенты или токсины в таких количествах, которые не предназначены для профилактических, защитных или других мирных целей; 2) оружие, оборудование или средства доставки, предназначенные для использования таких агентов или токсинов во враждебных целях или в вооруженных конфликтах. Современные требования, предъявляемые к агентам БО, были сформулированы в результате многолетних исследований и в общем виде они могут быть сведены в следующие положения: во всех случаях применения агенты должны вызывать смерть, потерю дееспособности или другой ущерб; производство агентов в нужных для военных целей количествах должно быть экономичным и основываться на использовании доступных материалов; агенты должны обладать устойчивостью во внешней среде, не терять своих свойств в процессе производства, хранения, транспортировки и боевого применения; агенты должны допускать их эффективное применение всеми имеющимися для этих целей средствами. Важными критериями определения боевой пригодности биологических агентов будут являться трудность обнаружения агента после применения в воздухе, воде, на различных объектах и боевой технике, сложность и длительность лабораторного определения вида агента, трудность быстрой диагностики возбудителя заболевания, способность инфекции к широкому 68 эпидемическому распространению, отсутствие или недостаточная эффективность имеющихся в данное время средств иммуно- и экстренной профилактики заболеваний. Разумеется, что агентов, удовлетворяющих полностью всем перечисленным требованиям, найти практически невозможно, поскольку одни из них, например, возбудитель чумы, обладает очень высокой вирулентностью и способностью вызывать тяжелые заболевания с высокой летальностью, но малоустойчив к воздействию факторов внешней среды; другие, как, например, споровая форма возбудителя сибирской язвы, очень устойчивы к внешним воздействиям, находясь в почве десятилетия, однако вызываемые ими тяжелые заболевания не склонны к широкому распространению. С учетом перечисленных требований к биологическому оружию был утвержден перечень агентов, в отношении которых необходимо создавать средства защиты и проводить защитные мероприятия. Он состоит из следующих агентов: возбудители вирусной природы, возбудители риккетсиозной природы, возбудители бактериальной природы, токсины растительного и животного происхождения, грибы – возбудители глубоких микозов. Особое значение среди вероятных агентов БО имеют возбудители контагиозных заболеваний – чумы, натуральной оспы, лихорадок Марбурга, Ласса и Эбола. Способность к развитию эпидемического процесса и его нарастанию в пространственно-временных границах повышает вероятность боевого использования этих агентов в современной войне с применением ОМП. Таким образом, перечень агентов в настоящее время несколько расширен за счет возбудителей вирусного происхождения и других биологических токсинов. Не исключено, что в него могут войти новые разновидности агентов, искусственно полученных на основе ведущихся в настоящее время за рубежом крупномасштабных работ в области молекулярной биологии, в частности, генной инженерии. Вместе с тем, следует особо подчеркнуть, что арсенал средств, обеспечивающий эффективную защиту войск и населения от БО, и, в первую очередь, от агентов вирусного происхождения и биологических токсинов, сегодня далеко не полон. Все это создает сложности в вопросах специфической и экстренной профилактики ряда опасных инфекционных заболеваний и токсинов. Наличие такого большого числа представителей биологических средств вызывает необходимость их классификации (таблицы 5.1 - 5.5). В большинстве случаев биологические средства обладают недостаточной устойчивостью к воздействиям неблагоприятных факторов внешней среды при хранении, транспортировке и боевом применении. Поэтому они могут быть использованы только в виде специально приготовленных биологических рецептур. 69 Таблица 5.1 - Классификация биологических средств по избирательности поражения Объект поражения Человек Сельскохозяйственные животные Виды биологических средств Возбудители вирусной природы: - натуральная оспа, геморрагические лихорадки Ласса, Марбурга, Эбола, ГЛПС, боливийская геморрагическая лихорадка, ВЭЛ, восточный энцефаломиелит лошадей, желтая лихорадка, лихорадка денге, японский энцефалит. Возбудителя бактериальной природы: - чума, сибирская язва, туляремия, сап, мелиоидоз, бруцеллез, легионеллез. Возбудители риккетсиозной природы: - эпидемический сыпной тиф, пятнистая лихорадка скалистых гор, Ку-лихорадка. Токсины растительного и животного происхождения: - ботулотоксин, клостридиальные токсины, сибиреязвенный токсин, стафилококковый энтеротоксин В и др. Возбудители грибковой этиологии: - кокцидиомикоз, гистоплазмоз, бластомикоз Чума крупного рогатого скота, чума свиней, чума птиц, африканская лихорадка свиней, оспа овец, сибирская язва, сап, лихорадка долины Рифт и др. Возбудители ржавчины хлебных злаков, фитофтороза Посевы картофеля, пирикуляриоза риса, гоммоза сахарного сельскохозяйственных тростника, хлопчатника и др. культур Насекомые–вредители растений: колорадский жук, саранча Плесневые грибы Aspergillus и бактерии рода Mycobacterium для повреждения электро-, Вооружение, военная техника радиоизоляции, радиоэлектронного оборудования, рода и материально-технические Cladosporium, Penicillium, Mucor, Pseudomonas – для средства повреждения горючесмазочных материалов Железо- , серобактерии – для ускорения коррозии металлов Таблица 5.2 - Классификация биологических средств по длительности инкубационного периода Время до появления признаков поражения Быстродействующие (в первые сутки) Замедленного действия (от 2 до 5 сут) Отсроченного действия (спустя 5 сут) Виды биологических средств Ботулинический токсин Чума, сибирская язва, туляремия, ВЭЛ, желтая лихорадка, сап, мелиоидоз и др. Бруцеллез, сыпной тиф, натуральная оспа, Ку-лихорадка 70 Таблица 5.3 - Классификация биологических средств по тяжести поражения Тяжесть поражающего действия Смертельного действия Временно выводящие из строя Виды биологических средств Чума, сибирская язва, натуральная оспа, желтая лихорадка, ботулизм ВЭЛ, туляремия, бруцеллез, Ку-лихорадка, сап, мелиоидоз Таблица 5.4 - Классификация биологических средств по контагиозности Уровень контагиозности Виды биологических средств Высококонтагиозные Чума, натуральная оспа Контагиозные в определенных условиях Желтая лихорадка, сыпной тиф, лихорадка денге Не контагиозные Туляремия, Ку-лихорадка, бруцеллез, ботулизм, сап, мелиоидоз Таблица 5.5 - Классификация биологических средств по устойчивости возбудителя во внешней среде Степень устойчивости Малоустойчив (1-3 ч) Относительно устойчив (до 24 ч) Высоко устойчив (свыше 24 ч) Виды биологических средств Чума, ВЭЛ, желтая лихорадка, ботулизм Сап, мелиоидоз, бруцеллез, туляремия, сыпной тиф, натуральная оспа Сибирская язва, Ку-лихорадка Биологическая рецептура представляет собой смесь специальных препаратов, обеспечивающих биологическому средству наиболее оптимальные условия для сохранения своих поражающих свойств. Каждая биологическая рецептура состоит из нескольких обязательных компонентов. Основным из них является биологический агент, который определяет природу рецептуры и дает ей название. Если в рецептуре в качестве действующего начала используется не один, а одновременно несколько разновидностей биологических средств, то такая рецептура будет считаться комбинированной. Вторым обязательным компонентом рецептуры является наполнитель – питательная среда или ее остатки, на которой был выращен биологический агент. Для патогенных микроорганизмов из класса бактерий питательной средой является искусственно приготовленная коллоидная смесь аминокислотного состава с различными добавками (кровь, витамины, минеральные соли), а для вирусов и риккетсий – куриные эмбрионы. 71 Третьим необходимым компонентом являются различные стабилизирующие добавки, повышающие устойчивость рецептуры при хранении, а также боевом применении. Это аминокислоты, сахара, муцины, полипептиды, сапонины. Биологические рецептуры могут быть жидкими и порошкообразными. Порошкообразная рецептура более стойкая при хранении, а жидкая достаточно хорошо сохраняет свои свойства при боевом применении. Эффективность биологического оружия зависит не только от поражающих свойств биологических средств, но и правильного выбора способа их применения. Способы боевого применения БС базируются на способности патогенных микроорганизмов и токсинов в естественных условиях проникать в организм человека следующими основными путями: с воздухом через органы дыхания; с пищей и водой через желудочно-кишечный тракт; через слизистые оболочки рта, носа, глаз, кожные покровы; в результате укусов зараженных кровососущих членистоногих через неповрежденную кожу. В связи с этим наиболее всесторонне изучаются возможности массового поражения следующими способами. Аэрозольный. Создание биологического аэрозоля для заражения приземного слоя атмосферы, местности, личного состава и военной техники с помощью специальных биологических боеприпасов и генераторов аэрозолей. Трансмиссивный. Преднамеренное рассеивание в районе цели искусственно зараженных биологическими средствами кровососущих членистоногих (насекомых, клещей) и доставка их с помощью энтомологических боеприпасов. Диверсионный. Преднамеренное и скрытое заражение биологическими средствами воздуха и воды, продовольствия (фуража) с помощью диверсионного снаряжения (портативные генераторы аэрозолей, распыливающие пеналы). Аэрозольный способ применения БС рассматривается как основной и наиболее перспективный, позволяющий внезапно и скрытно заражать на больших пространствах воздух, местность, технику и личный состав. К преимуществам этого способа зарубежные военные специалисты относят следующие: возможность широко использовать в боевых целях почти все виды имеющихся биологических средств, в том числе и те, которые в естественных условиях через воздух не передаются (желтая лихорадка, сыпной тиф); способность вызывать в короткие сроки массовые поражения людей; сложность диагностики и лечения комбинированных форм поражения. Поражающее действие биологического аэрозоля определяется его физическими и биологическими свойствами. Поведение аэрозоля в воздухе как системы подчиняется законам физики. Все аэрозольные системы в той или иной степени неустойчивы. Их устойчивость зависит прежде всего от условий, характеризующих их физическое состояние: степени дисперсности, частичной, весовой концентрации дисперсной фазы, формы, плотности и структуры, температуры и т.д. Под действием таких факторов, как осаждение, рассеивание, агрегация частиц, конденсация влаги, вымывание атмосферными осадками, 72 происходит уменьшение общего количества аэрозольных частиц в воздухе, т. е. наступает физический распад аэрозоля и снижается его поражающая эффективность. Осаждение аэрозольных частиц происходит в результате воздействия гравитационных сил. Эволюция аэрозольного облака зависит от направления и скорости ветра. С увеличением скорости возрастает интенсивность рассеивания аэрозоля, а, следовательно, снижается концентрация биологических средств в воздухе. Биологический аэрозоль – это не только физическая система, но и система с определенными биологическими свойствами, т. к. аэрозольные частички, являясь физическими объектами, одновременно являются и биологическими агентами, поражающая способность которых зависит от действия многочисленных факторов внешней среды. К основным факторам, обусловливающим биологический распад аэрозоля, относятся: солнечная радиация, температура и относительная влажность воздуха, «возраст» биологического аэрозоля. В зависимости от влияния различных рассмотренных факторов на аэрозоль как аэродисперсную систему можно ранжировать условия, обеспечивающие различную вероятную эффективность применения биологического аэрозоля (таблица 5.6). Таблица 5.6 - Условия, обеспечивающие различную эффективность применения биологического аэрозоля Благоприятные (наличие всех условий) Инверсия или изотермия Отсутствие прямой солнечной радиации (облачные, туманные дни) Скорость ветра 1-5 м/с Температура воздуха ниже + 10 °С Отсутствие осадков Относительная влажность 50-85 % Малоблагоприятные Средние (наличие хотя бы одного условия) Изотермия Конвекция Солнечная радиация сильно Прямая солнечная радиация ослаблена Скорость ветра 6–8 м/с Температура воздуха от + 10 °С до + 25 °С Моросящий или слабый обложной дождь Относительная влажность 85-95 % или 30–50 % Скорость ветра более 8 м/с Температура воздуха выше + 25 °С Ливневый дождь, снегопад Относительная влажность более 95 % или менее 30 % В настоящее время немаловажное значение придается вторичному аэрозолю, который образуется после оседания частичек первичного биологического аэрозоля в результате пылеобразования, взрывной волны или передвижения личного состава (техники) по зараженной местности. При этом происходит вторичный подъем в воздухе преимущественно мелкодисперсной части осевших частиц. Период сохранения опасности заражения в результате контакта с различными объектами и вдыхания вторичного аэрозоля определяется несколькими факторами, в частности, плотностью заражения, размерами 73 осевших частиц рецептуры, временем года, метеорологическими условиями, рельефом местности и характером подстилающей поверхности. Так, продолжительность поражающего действия вторичного аэрозоля в зонах заражения может составлять для чумы 3-9 ч, туляремии – 1-5 ч, геморрагических лихорадок – 4-16 ч, сибирской язвы – 30-90 ч. Другим возможным способом применения БС является трансмиссивный, связанный с преднамеренным рассеиванием в районе цели искусственно зараженных кровососущих членистоногих (насекомых, клещей). В основе этого способа лежит то, что многие живущие в природных условиях кровососущие членистоногие легко воспринимают и длительно сохраняют отдельных возбудителей опасных инфекционных заболеваний. Трансмиссивный способ применения БО обладает определенным преимуществом и имеет ряд недостатков. Возможность использования зараженных переносчиков определяется их способностью длительно сохранять в своем теле возбудителя болезни в активном состоянии, внезапно нападать на людей и животных, заражать их через кожу и, таким образом, исключать действия неспецифических факторов защиты организма, играющих роль при аэрогенном заражении. Большинство искусственно зараженных членистоногих сохраняют способность заражать человека (животных) в течение всей своей жизни, продолжающейся у одних видов несколько недель, у других – несколько месяцев и даже лет при сохранении способности передавать возбудителя трансовариально. Это приводит к возникновению в данном районе стойкого природного очага заражения. Сравнительно небольшие площади заражения, возможность быстрого обнаружения факта биологического нападения, высокая чувствительность переносчиков к климатическим и метеорологическим условиям местности (оптимальная температура, изменение влажности воздуха, скорость ветра) существенно ограничивают их применение. Диверсионный способ – это преднамеренное скрытное заражение БС (с помощью диверсионного снаряжения) замкнутых пространств воздуха, воды, продовольствия (фуража). С помощью малогабаритного диверсионного снаряжения (портативных генераторов аэрозолей, распыляющих пеналов) военные специалисты полагают возможным в определенный момент осуществить заражение воздуха в местах массового скопления людей, заражения воды в системе городского водопровода, что может привести к возникновению среди населения внезапных и труднообъяснимых вспышек, вызвать общую панику и подорвать моральный дух. Для этих целей, вероятно, могут быть использованы многие виды БС. К диверсионному применению БС противник может прибегнуть задолго до официального объявления военных действий с целью дезорганизации работы важных отраслей промышленности и сельского хозяйства. В биологической войне возможны также случаи преднамеренного заражения противником на оставляемой им территории военнопленных, гражданского населения, животных, растений, запасов продовольствия, фуража с целью распространения в войсках и в тылу массовых эпидемий и эпизоотий. 74 Биологическими рецептурами могут снаряжаться средства боевого применения: авиационные бомбы, кассеты, распыливающие приборы, боеприпасы реактивной артиллерии, боевые части ракет различной дальности действия, а также портативные приборы для диверсионного применения БС. Заражение воздуха на больших площадях биологическим аэрозолем может быть достигнуто также при применении различных специальных устройств – выливных и распыливающих авиационных приборов, устанавливаемых на самолетах, вертолетах, а также с помощью наземных механических генераторов аэрозолей, устанавливаемых на автомобилях, морских (речных) надводных судах. Для доставки и рассеивания в заданном районе искусственно зараженных кровососущих переносчиков за рубежом предлагается использовать энтомологические боеприпасы: авиационные бомбы и контейнеры специальной конструкции, обеспечивающие защиту от действия неблагоприятных факторов в период полета и приземления. Для этого оболочка боеприпаса выполняется из термоизолирующих материалов, в отсеках обеспечивается искусственный подогрев, а также парашютирование боеприпаса при спуске на землю. При применении БС диверсионным способом для доставки могут быть использованы специально обученные люди из состава диверсионных групп. В зависимости от способа применения БО под очагом биологического заражения понимается: при создании аэрозоля – приземный слой атмосферы, содержащий бактериальный аэрозоль в поражающих концентрациях, и территория, над которой прошло облако бактериального аэрозоля, с расположенными на ней войсками, населением, боевой техникой и различными другими объектами, а также элементами природной среды; при использовании зараженных переносчиков – район их распространения; при диверсионном применении – объект диверсии. Оценивая перспективы применения БО, военные специалисты находят в нем ряд особенностей по сравнению другими видами ОМП. В общем, эти особенности сводятся к следующему: биологическое оружие способно избирательно поражать только живую материю; избирательность его действия проявляется и в том, что поражающее действие одних биологических агентов направлено исключительно против людей, других – против сельскохозяйственных животных, третьих – только против растений; и лишь отдельные агенты в одинаковой степени представляют опасность как для людей, так и для животных; биологическое оружие обладает чрезвычайно высокой потенциальной способностью поражения, т. к. вызывающие заражение дозы биологических средств ничтожно малы, значительно превосходя в этом поражающий эффект даже наиболее высокотоксичных отравляющих средств; биологическое оружие способно поражать живую силу на значительных пространствах–площадях, размерами до десятков тысяч квадратных километров, что позволяет использовать его для поражения живой силы и при отсутствии данных о его точной дислокации; 75 биологическое оружие называют оружием проникающего действия, поскольку боевой биологический аэрозоль способен проникать в негерметизированную боевую технику, защитные сооружения и поражать там живую силу противника; поражающее действие БО проявляется спустя определенный, иногда довольно продолжительный, инкубационный период, длящийся от нескольких дней и даже недель; характерной особенностью поражающего действия БО является продолжительность его действия, которая обусловлена, с одной стороны, тем, что отдельные виды биологических средств вызывают контагиозные заболевания, способные к последующему эпидемическому распространению; личный состав, зараженный контагиозными БС, становится опасным для окружающих с момента появления у них первых признаков заболеваний, а иногда, за два-три дня до их появления; с другой стороны, продолжительность действия БО – это результат способности некоторых БС длительное время после их применения сохраняться во внешней среде в жизнеспособном состоянии; наши органы чувств не реагируют при контакте с БС, которые из-за их мельчайших размеров нельзя ни видеть, ни обонять, ни осязать; внезапное появление БС в окружающей среде можно заподозрить, лишь анализируя косвенные признаки применения, а установление вида примененного БС удается достигнуть только в результате сложных и длительных лабораторных исследований; особо следует подчеркнуть оказываемое биологическим оружием на человека сильное психологическое воздействие; наличие реальной угрозы применения противником БО, как и внезапное появление в войсках и среди гражданского населения таких опасных заболеваний, как чума, оспа, желтая лихорадка, могут вызывать у людей страх, паническое настроение, депрессию, снижать боеспособность войск, дезорганизовывать работу тыла; применение в широких масштабах биологического оружия может привести к возникновению серьезных экологических последствий; биологические средства способны поражать не только людей, а также животных и растительный мир и даже микроорганизмы, при этом многие биологические виды будут подвержены действию таких агентов впервые за всю их эволюцию; это может привести к массовой их гибели, снижению численности, особенно животных, до такого уровня, при котором они не смогут продолжать свое дальнейшее существование как вид. Рассматривая преимущества биологического оружия перед другими видами ОМП, можно отметить относительную технологическую простоту и дешевизну массового получения разнообразных видов биологических средств, поскольку большинство микроорганизмов и микробных токсинов легко получают культивированием на естественных и искусственных питательных средах, состоящих из дешевых и недефицитных ингредиентов, а простота боевого применения биологических рецептур позволяет использовать обычные армейские средства применения и доставки. 76 Биологическая защита (БЗ) – комплекс оперативно-тактических и специальных мероприятий, осуществляемых с целью максимального ослабления поражающего действия БО на войска, силы флота и объекты тыла, сохранения боеспособности и обеспечения успешного выполнения поставленных им задач. БЗ – составная часть системы защиты личного состава от ОМП, являющаяся элементом боевого обеспечения. БЗ осуществляется во всех подразделениях, частях (кораблях), соединениях, объединениях постоянно, в любых условиях деятельности войск (сил флота) и включает мероприятия: проводимые постоянно; в период угрозы применения противником БО; в момент применения БО; при ликвидации последствий применения противником БО. Оперативно-тактические мероприятия являются общими при защите от ядерного, химического и биологического оружия. Применительно к БО они включают: своевременное выявление подготовки эвентуального противника к применению БО; рассредоточение войск и периодическую смену ими районов дислокации, подготовку путей для маневра; использование защитных и маскирующих свойств местности; инженерное оборудование занимаемых районов и позиций; предупреждение о непосредственной угрозе и начале применения противником БО и оповещение их о биологическом заражении; выявление масштабов и последствий применения БО; обеспечение безопасности и защиты личного состава при действиях в очаге биологического заражения (ОБЗ); ликвидацию последствий применения противником БО. Перечень специальных мероприятий включает: биологическую разведку, оценку и прогнозирование биологической обстановки; санитарно-эпидемиологическую разведку, оценку санитарноэпидемического состояния войск и районов боевых действий; специальную обработку войск и дезинфекционные (дезинсекционные) мероприятия; экстренную профилактику и иммунопрофилактику (вакцинация, ревакцинация); изоляционные мероприятия; санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; ветеринарно-санитарные мероприятия; лечебно-эвакуационные мероприятия. Общее руководство организацией защиты войск от БО осуществляет командующий (командир). На основе его решения, а также распоряжений вышестоящего органа управления штаб объединения (соединения, части) с привлечением начальников родов войск, специальных войск и служб разрабатывает мероприятия по БЗ. Защиту организуют и осуществляют в 77 частях в любой обстановке, во всех видах боевой деятельности и в полном объеме. В соответствии с действующими в ВС РФ положениями по организации защиты войск от ОМП оперативно-тактические мероприятия биологической защиты организуют и осуществляют командиры всех уровней и штабы, а специальные мероприятия проводят различные службы (войска). На службу РХБЗ возлагается: проведение биологической разведки с отбором проб из объектов внешней среды, определение порядка доставки этих проб в учреждения, осуществляющие биологический контроль; участие в специфической индикации ПБА; проведение дезинфекции (дезинсекции) обезличенных средств защиты и обмундирования, вооружения, боевой техники, имущества и других материально-технических средств, местности, дорог и сооружений; выявление масштабов и последствий применения БО, участие совместно с медицинской службой в оценке биологической обстановки и представлении командованию предложений о действиях войск в сложившихся условиях; участие в проведении санитарной обработки личного состава войск, оказавшегося в ОБЗ; обеспечение личного состава войск индивидуальными средствами защиты органов дыхания и кожи. На инженерные войска (службу) возлагается оборудование и защита пунктов водоснабжения, обеззараживание питьевой воды, а также подготовка коллективных средств защиты. На продовольственную службу возлагается защита запасов продовольствия, кухонного оборудования и инвентаря (в случае необходимости их обеззараживание), дезинфекция продовольственных складов и баз, оказавшихся в зоне заражения, а также уничтожение зараженного продовольствия. На вещевую службу возлагается обеспечение войск обменным фондом белья и обмундирования, организация банно-прачечного обеспечения, в том числе участие в проведении полной санитарной обработки, а также импрегнация белья и обмундирования инсектицидами и репеллентами. На ветеринарно-санитарную службу возлагается участие в биологической разведке, в том числе в специфической индикации ПБА и оценке биологической обстановки; проведение ветеринарно-санитарной разведки с целью определения эпизоотического состояния районов расположения войск, санитарно-ветеринарная экспертиза мяса и других продуктов животного происхождения, подвергшихся заражению, и проведение всех противоэпизоотических мероприятий среди домашних животных в ОБЗ. Специальные мероприятия, проводимые медицинской службой, включают в себя несколько направлений: мероприятия, проводимые постоянно, при угрозе применения БО, в момент применения и при локализации и ликвидации очагов биологического заражения. 78 Мероприятия по защите войск от биологического оружия, проводимые постоянно. Для обеспечения постоянной боевой готовности войск и их надежной защиты от БО в мирное время осуществляются мероприятия по подготовке к БЗ. Во всех частях (соединениях), на кораблях, в частях и учреждениях тыла в любой обстановке, во всех видах учебно-боевой деятельности и вне зависимости от места их дислокации отрабатывается организация мероприятий БЗ и подготавливаются необходимые силы и средства. С этой целью проводится боевая и специальная подготовка, в процессе которой вырабатывается высокая степень обученности войск быстрому, точному и эффективному выполнению необходимых мероприятий БЗ, а также морально-психологическая подготовка и воспитание у личного состава твердой уверенности в эффективности этих защитных мер. Начальник медицинской службы разрабатывает предложения командованию по планированию боевой подготовки войск по вопросам БЗ, а с учетом задач, выполняемых специальными войсками и службами по защите войск от БО, – предложения по планированию специальной подготовки личного состава этих войск и служб. Подготовка личного состава частей по БЗ (независимо от характера деятельности и специфики выполняемых ими задач) проводится командирами подразделений и включает изучение поражающих свойств БО и способов его применения, ознакомление с внешними признаками применения противником БО, отработку навыков использования индивидуальных и коллективных средств защиты, изучение правил поведения в ОБЗ, действий личного состава при обсервации и карантине, порядка проведения частичной и полной специальной обработки, правил применения средств экстренной профилактики и обучение правилам профилактики инфекционных заболеваний, возбудители которых могут быть применены в качестве БС. По указанию командования медицинская служба частей (соединений) привлекается к отработке документов по БЗ. К основным задачам по подготовке подразделений, частей и учреждений медицинской службы к работе в условиях применения противником БО относятся: специальная подготовка личного состава медицинской службы по вопросам БЗ; подготовка подразделений, частей и учреждений медицинской службы к работе в условиях применения противником БО; отработка документов по организации работы частей и учреждений медицинской службы в условиях применения противником БО; создание резерва средств медицинской службы для проведения мероприятий по ликвидации последствий применения противником БО; проведение иммунопрофилактики личному составу войск; проведение мероприятий по поддержанию благополучного санитарноэпидемического состояния войск. На основе проводимых тренировок и учений разрабатываются документы по организации работы медицинских рот и лечебно-профилактических 79 организаций в строгом противоэпидемическом режиме, а в санитарнопрофилактических организациях – документы по организации и проведению специфической индикации БС. Такие же документы заблаговременно отрабатываются для аналогичных медицинских организаций, формируемых в период угрозы применения противником БО. Для поддержания постоянной готовности к работе в условиях применения противником БО подразделения, части и организации медицинской службы за счет средств текущего довольствия создают резерв медикосанитарного и лабораторного имущества, лечебных и профилактических средств, питательных сред и реактивов, а также других видов имущества, необходимых для обеспечения их работы. Поддержание благополучного санитарно-эпидемического состояния войск достигается проведением комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, основывающихся на результатах эпидемиологической диагностики (санитарно-эпидемиологической разведки, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, эпидемиологического обследования), и осуществлением медицинского контроля за содержанием территории, казарм, организацией питания и водоснабжения, банно-прачечным обслуживанием и соблюдением правил личной гигиены военнослужащими. Мероприятия по защите войск от биологического оружия, проводимые в период угрозы биологического нападения. Мероприятия, проводимые в частях в период угрозы применения противником БО, осуществляются с целью обеспечения максимальной готовности войск к защите от этого вида оружия и обеспечения выполнения поставленных перед ними задач в случае его применения. Эффективность защиты в этот период определяется, в первую очередь, своевременностью выявления возможностей противника по применению БО, готовностью всех звеньев единой системы выявления и оценки масштабов и последствий применения противником БО (в том числе с использованием автоматических сигнализаторов, работающих в режиме непрерывного слежения) к оповещению войск об этом и предупреждению об угрозе биологического заражения. В этот период командованием и штабами планируются и осуществляются мероприятия по защите от БО, в том числе проводятся соответствующие оперативно-тактические мероприятия, а специальные войска и службы, кроме того, приводят свои силы и средства в немедленную готовность к ликвидации последствий его применения. При этом для медицинских частей и организаций предусматривается: обеспечение работы всех этапов медицинской эвакуации в строгом противоэпидемическом режиме; готовность к приему и лечению в медицинских ротах раненых и больных из ОБЗ при временном прекращении дальнейшей эвакуации; постоянная готовность лабораторий к проведению специфической индикации БС; 80 создание запасов медицинского имущества, необходимого для оказания медицинской помощи раненым и больным, поступающим из ОБЗ, проведения специфической индикации и лабораторной диагностики поражений БС, средств дезинфекции, а также обменного фонда обмундирования и белья для этапов медицинской эвакуации. Санитарно-эпидемиологическая разведка и наблюдение организуются и проводятся с целью раннего выявления скрытного применения БО, что достигается анализом изменений санитарно-эпидемического состояния войск в сравнении с данными предшествующих наблюдений и позволяет в некоторых случаях отдифференцировать естественную инфекционную заболеваемость от искусственной. Планирование медицинского обеспечения боевых действий войск при угрозе применения противником БО предусматривает: организацию и проведение санитарно-эпидемиологической разведки и участие в организации и проведении биологической разведки в районах размещения (действия) войск; организацию и проведение специфической индикации БС; организацию управления, связи и порядок доведения сигналов оповещения и предупреждения о применении противником БО до подразделений, частей и учреждений медицинской службы; порядок осуществления лечебно-эвакуационных мероприятий в частях, подвергшихся воздействию БО, и организацию санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий на этапах медицинской эвакуации; определение объема медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации раненым и больным, поступившим из ОБЗ, также его изменение (маневр) в зависимости от обстановки; создание резерва сил и средств медицинской службы, порядок использования резерва при появлении массовых санитарных потерь; порядок усиления этапов медицинской эвакуации, осуществляющих медицинское обеспечение частей и соединений, оказавшихся в ОБЗ, и расширение емкости коечного фонда для лечения пораженных БО за счет изменения профиля госпиталей; организацию и проведение в частях и соединениях экстренной профилактики и, при необходимости, вакцинации (ревакцинации); порядок обеспечения частей (соединений) медицинскими средствами защиты от БО; организацию снабжения медицинским имуществом частей (соединений) и медицинских учреждений, оказавшихся в ОБЗ; участие в организации изоляционных мероприятий и осуществлении контроля за их выполнением; организацию на этапах медицинской эвакуации санитарной обработки и дезинфекции (дезинсекции, дератизации) и контроля за качеством ее проведения в войсках; 81 порядок осуществления контроля за защитой воды, продовольствия, материально-технических средств от заражения БС, а также за питанием и водоснабжением войск в ОБЗ. Мероприятия по защите войск в период применения биологического оружия. Своевременное обнаружение факта и способа применения противником БО (неспецифическая индикация) и оповещение войск о начале биологического нападения является чрезвычайно важным условием для осуществления эффективных мер защиты в момент его применения. Обнаружение факта и способа применения противником БО производится наблюдательными постами (пунктами), наблюдателями всех родов войск и специальных войск, под разделениями наземной и воздушной разведки, подразделениями войск РХБЗ, а также с помощью других средств наблюдения. Основными методами неспецифической индикации являются: сбор и анализ внешних (косвенных) признаков применения противником БО; регистрация и сигнализация признаков биологического заражения воздуха с помощью автоматических приборов неспецифической биологической разведки (АСП-12); отбор и анализ проб с объектов окружающей среды (почва и растительность, вода, смывы с техники и т.п.), предположительно загрязненных БС, с помощью специализированных комплектов (КОПМ-2 и их модификаций) силами подразделения войск РХБ защиты. Оповещение частей (соединений) о биологическом заражении организуют штабы. Оно проводится в целях немедленного использования личным составом средств защиты и осуществляется вне всякой очередности по всем средствам связи едиными, постоянно действующими сигналами. В подразделениях оповещение личного состава осуществляется, кроме того, голосом, звуковыми и световыми сигналами. При обнаружении биологического заражения с помощью АСП-12 химические разведывательные дозоры самостоятельно подают сигналы оповещения и докладывают о биологическом нападении по команде. По сигналу о биологическом нападении личный состав применяет индивидуальные и коллективные технические средства защиты. Эффективными средствами защиты от нападения переносчиков являются репелленты. По сигналу оповещения о биологическом заражении, помимо использования индивидуальных и коллективных технических средств защиты, принимаются меры (если они не были приняты заранее) по защите воды, продовольствия и других материальных средств от заражения БС. С этой целью емкости с водой герметизируются, запасы продовольствия и других материальных средств укрываются брезентом, защитными пленками и помещаются в укрытия. Применение подобных мер, не обеспечивая полноценной защиты, в значительной мере снижает степень заражения этих объектов и сокращает объем мероприятий по их обеззараживанию. Для уменьшения поражающего действия БО личный состав обязан: 82 в период прохождения облака биологического аэрозоля, находясь в индивидуальных средствах защиты, строго соблюдать правила их применения и, если позволяет боевая обстановка, широко использовать в качестве дополнительных средств защиты различного рода укрытия (перекрытые щели, блиндажи, здания и т.п.); после прохождения аэрозольного облака по указанию командира выйти из укрытий, провести частичную специальную обработку, общую экстренную профилактику и строго соблюдать правила поведения на зараженной местности. В ОБЗ запрещается снимать индивидуальные средства защиты, пить, курить, принимать пищу, прикасаться без необходимости к зараженным предметам, садиться и ложиться на почву, если она предварительно не обеззараживалась, без надобности передвигаться на зараженной местности, особенно по участкам с высокой растительностью и густым кустарником (в сухой период времени передвигаться, не поднимая пыли). Мероприятия по защите войск в период ликвидации последствий биологического нападения. Ликвидация последствий применения противником БО проводится с целью максимального ослабления его поражающего действия, сохранения боеспособности частей (соединений) и обеспечения успешного выполнения поставленных им задач в сложившихся условиях. Ликвидация последствий применения противником БО начинается немедленно после установления факта его применения и осуществляется, как правило, силами и средствами самих частей и соединений. Мероприятия по ликвидации последствий применения противником БО включают специальную обработку войск и дезинфекцию (дезинсекцию) местности, дорог и сооружений, обмундирования, средств защиты, вооружения и боевой техники, экстренную профилактику и вакцинацию (ревакцинацию), изоляционные и лечебно-эвакуационные мероприятия, специфическую индикацию. Специфическая индикация биологических поражающих агентов. Специфическая индикация – комплекс специальных мероприятий, проводимых службой РХБЗ, медицинской и ветеринарно-санитарной службами для подтверждения факта применения БО (положительных результатов неспецифической индикации) и определения вида ПБА. Ее осуществление возлагается на лабораторные подразделения различного уровня. К проведению специфической индикации могут привлекаться микробиологические лаборатории инфекционных госпиталей и научноисследовательских учреждений страны. В основе специфической индикации ПБА лежат методы лабораторного экспресс-анализа проб с помощью прямого метода флюоресцирующих антител (МФА), иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР) по единой схеме, предусматривающей два взаимодополняющих этапа исследования: 83 первый этап – выявление ПБА с помощью экспресс-методов непосредственно в нативной пробе без ее биологического обогащения; второй этап – выявление и идентификация ПБА с помощью экспрессметодов анализа проб после их предварительного биологического обогащения путем накопления содержащихся в них возбудителей на питательных средах, в культурах клеток, а также в органах и тканях чувствительных лабораторных животных. В первую очередь исследованию подлежат: пробы воздуха; осколки и содержимое биологических боеприпасов; смывы из носоглотки людей, оказавшихся без защиты в зоне прохождения аэрозольного облака; материалы от внезапно заболевших людей (животных). Объединение этих проб не допускается! Возможны случаи, когда используемые средства и методы неспецифической индикации БС не смогут выявить факт их применения, особенно при диверсионном способе. Поэтому при появлении среди личного состава массовых однотипных инфекционных заболеваний в условиях, когда отсутствуют естественные предпосылки для их возникновения, необходимо исключить применение противником БО. При этом мероприятия медицинской службы должны быть направлены прежде всего на клиническую диагностику заболеваний и проведение эпидемиологического обследования с целью выявления причин и условий заражения личного состава. Изоляционные мероприятия. С целью обеспечения условий для быстрейшей ликвидации последствий применения противником БО в частях (соединениях), подвергшихся биологическому нападению, командованием вводится обсервация или карантин. Обсервация – комплекс ограничительных и санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию инфекционных заболеваний среди личного состава, подвергшегося риску заражения БС, и недопущение выноса инфекции за пределы района обсервации. Обсервация устанавливается распоряжением командира части (соединения) при установлении факта применения противником БО или при появлении среди личного состава массовых однотипных по клинике инфекционных заболеваний неясной этиологии. При обсервации части (соединения) продолжают выполнять боевые задачи. При выводе частей (соединений) из очагов биологического заражения дальнейшее их использование производится с соблюдением режима обсервации. Карантин – комплекс режимных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на полную изоляцию очага и ликвидацию инфекционной заболеваемости в нем. Карантин устанавливается распоряжением командующего войсками фронта (флотом, армии), который определяет порядок дальнейшего использования карантинированных частей (соединений). В Сухопутных 84 войсках установление карантина, как правило, предусматривает одновременный вывод из боя зараженной части (соединения) на весь срок карантина. Продолжительность карантина устанавливается в соответствии с максимальным инкубационным периодом заболевания и исчисляется с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции в очаге. При отсутствии заболеваний карантин снимается после истечения установленного для него срока с разрешения командующего округом (фронтом, флотом) по представлению главного государственного санитарного врача армии (фронта, флота). Экстренная профилактика может проводиться по общей схеме (до установления вида возбудителя) и по схеме специальной экстренной профилактики (после получения результатов специфической индикации). Иммунопрофилактика проводится по показаниям. Специальная обработка войск в очаге (районе) биологического заражения. Специальная обработка войск в ОБЗ заключается в проведении дезинфекции вооружения и военной техники, обмундирования, снаряжения, обуви, средств индивидуальной защиты, боеприпасов и других видов материальных средств, в том числе медицинского имущества, а при необходимости и в санитарной обработке личного состава. Специальная обработка войск в ОБЗ может быть частичной и полной. Частичная специальная обработка организуется по указанию командира подразделения и проводится личным составом в ходе выполнения боевой задачи под руководством командиров подразделений в целях обеспечения возможности выполнения функциональных обязанностей без средств индивидуальной защиты кожи изолирующего типа (защитных плащей), а также обеспечения входа личного состава в объекты техники, автоперевязочные, автолаборатории и герметизируемые сооружения. Она включает дезинфекцию открытых участков кожи (лица, шеи, рук) человека. Полная специальная обработка проводится по команде командира части, как правило, после выполнения боевой задачи, а также после выхода подразделений из боя. Полная специальная обработка войск проводится в занимаемых районах, на маршрутах их движения, а также в районах специальной обработки (РСО), которые назначаются по возможности в незараженной местности. Она включает проведение в полном объеме дезинфекции вооружения и военной техники, боеприпасов, всех видов материальных средств, а при необходимости санитарную обработку (санитарная обработка может не проводиться, если личный состав в момент применения противником БС находился в герметизируемых объектах – объекты военной техники, спецсооружения, коллективные средства защиты). В отдельных случаях в рамках мероприятий специальной обработки могут проводиться дезинсекция, репеллентная защита и дератизация. На медицинскую службу возлагаются методическое руководство этими мероприятиями, контроль качества дезинфекции, дезинсекции, санитарно85 эпидемиологическая экспертиза продовольствия и воды до и после обеззараживания, а также непосредственное осуществление всего комплекса мероприятий по ликвидации последствий применения противником БО и медицинское обеспечение частей в ОБЗ, возникших в результате применения БО. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение понятию «биологическое оружие». 2. Что включает в себя биологическая рецептура? 3. Назовите способы применения БО и дайте их характеристику. 4. Назовите средства боевого применения БО. 5. Перечислите особенности поражающего действия БО. 6. Перечислите основные оперативно-тактические мероприятия. 7. Какие задачи возлагаются на службу РХБЗ и ветеринарную службу в плане биологической защиты войск? 8. Какие задачи возлагаются на инженерную и продовольственную службы в плане биологической защиты войск? 9. Перечислите основные мероприятия по биологической защите войск и объектов тыла, проводимые постоянно. 10. Перечислите основные мероприятия по биологической защите войск и объектов тыла, проводимые при угрозе применения БО. 11. Перечислите основные мероприятия по биологической защите войск и объектов тыла, проводимые по факту применения БО. 12. Перечислите основные мероприятия по биологической защите войск и объектов тыла, проводимые в период локализации и ликвидации последствий применения противником БО. 86 Глава 6. Оценка санитарно-эпидемического состояния воинских частей Оценка санитарно-эпидемического состояния – это кратко сформулированная количественная и качественная характеристика эпидемического процесса среди личного состава воинской части, среди населения или личного состава других воинских частей, расположенных в районе ее дислокации, а также напряженности эпизоотического процесса в этом районе. Санитарно-эпидемическое состояние воинской части оценивается начальником медицинской службы ежедневно. Эта оценка необходима для непрерывного слежения за эпидемиологической ситуацией, складывающейся в районе дислокации воинской части, своевременного выявления признаков ее ухудшения и, в конечном итоге, для установления перечня и объема, необходимых в данном случае противоэпидемических мероприятий, а также состава сил и средств, привлекаемых для проведения этих мероприятий. Оценка санитарно-эпидемического состояния дается раздельно для воинской части и района ее дислокации и конкретизируется в отношении отдельных инфекционных болезней. Иногда даже единичные заболевания одной нозологической формой инфекции будут сильнее влиять на оценку санитарно-эпидемического состояния части, чем групповые заболевания другой нозологической формой. Санитарно-эпидемическое состояние воинской части оценивается по следующим критериям: 1) уровень, структура и динамика инфекционной заболеваемости личного состава; 2) вероятность заноса инфекции в воинскую часть; 3) наличие (или отсутствие) условий для распространения инфекционных заболеваний среди военнослужащих. Вероятность заноса инфекции в воинскую часть в значительной степени зависит от санитарно-эпидемического состояния района ее дислокации. Наличие или отсутствие условий для распространения инфекционных заболеваний связано с санитарным состоянием воинской части и качеством проведения комплекса мероприятий по противоэпидемической защите личного состава. Оценка санитарно-эпидемического состояния района дислокации воинской части определяется на основании данных об уровне, структуре и динамике инфекционной заболеваемости населения, напряженности эпизоотического процесса, а также наличием (или отсутствием) условий для распространения инфекционных заболеваний (санитарное состояние территории, объектов водоснабжения, степень коммунального благоустройства и качество проведения комплекса мероприятий по поддержанию эпидемического благополучия). В качестве исходных данных для оценки санитарно-эпидемического состояния района дислокации воинской части начальник медицинской службы 87 использует результаты санитарно-эпидемиологической разведки и наблюдения. Санитарно-эпидемическое состояние района дислокации воинской части считается благополучным, если: среди населения отсутствует инфекционная заболеваемость за исключением спорадической, характерной для отдельных инфекционных форм; отсутствуют условия для широкого распространения инфекционных заболеваний (удовлетворительное санитарное состояние территории, объектов водоснабжения, коммунальная благоустроенность, качественное проведение комплекса противоэпидемических мероприятий). Санитарно-эпидемическое состояние района дислокации воинской части считается неустойчивым, если возникли отдельные, не регистрировавшиеся ранее инфекционные заболевания, незначительно повысился спорадической уровень инфекционной заболеваемости или возникли групповые заболевания без тенденции к дальнейшему распространению при удовлетворительном санитарном состоянии территории, объектов водоснабжения, коммунальной благоустроенности и качественном проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; отсутствует инфекционная заболеваемость, за исключением спорадической, но имеются эпизоотические (энзоотические) очаги зоонозных инфекций, представляющие угрозу для войск и (или) при неудовлетворительном санитарном состоянии территории, объектов водоснабжения, коммунальной неблагоустроенности, низком качестве проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; имеются эпидемические очаги с групповой заболеваемостью без выраженного развития эпидемии. Санитарно-эпидемическое состояние района дислокации воинской части считается неблагополучным, если появились групповые инфекционные заболевания и имеются условия для их дальнейшего распространения (неудовлетворительное санитарное состояние территории, объектов водоснабжения, коммунальная неблагоустроенность и низкое качество проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий); возникли единичные заболевания опасными инфекционными заболеваниями. Санитарно-эпидемическое состояние района размещения воинской части считается чрезвычайным, если: в короткий срок происходит нарастание числа инфекционных заболеваний; возникли групповые заболевания особо опасными инфекциями; активизировались природные очаги чумы и появились заболевания чумой среди людей. По совокупности признаков, выявляемых в процессе эпидемиологической диагностики (эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование 88 очагов инфекционных заболеваний и санитарно-эпидемиологическая разведка), санитарно-эпидемическое состояние части определяется как благополучное, неустойчивое, неблагополучное и чрезвычайное. Санитарно-эпидемическое состояние воинской части следует считать благополучным при отсутствии: инфекционных заболеваний среди личного состава, за исключением спорадических случаев инфекций, характерных для данной местности и времени года; возможностей для заноса инфекционных заболеваний в воинскую часть (благополучное санитарно-эпидемическое состояние района ее дислокации); условий для распространения инфекционных заболеваний среди личного состава (удовлетворительное санитарное состояние части, качественное проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий). Санитарно-эпидемическое состояние воинской части следует считать неустойчивым при любом из перечисленных вариантов: возникновении отдельных, не регистрировавшихся ранее, инфекционных заболеваний; незначительном повышении спорадического уровня инфекционной заболеваемости или появлении групповых заболеваний без тенденции к дальнейшему распространению (при удовлетворительном санитарном состоянии воинской части и качественном проведении санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий); наличии условий для распространения инфекций среди личного состава (неудовлетворительное санитарное состояние воинской части и низкое качество проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий); отсутствии инфекционных заболеваний в воинской части, за исключением спорадических случаев, но при наличии условий для заноса инфекции в воинскую часть (неустойчивое или неблагополучное состояние района дислокации). Санитарно-эпидемическое состояние воинской части следует считать неблагополучным при любом из перечисленных вариантов: появлении в части групповых инфекционных заболеваний и наличии условий для их дальнейшего распространения (неудовлетворительное санитарное состояние части и низкое качество проведения санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий); возникновении единичных случаев опасных инфекционных заболеваний (чума, холера и др.); расположении воинской части в районе, санитарно-эпидемическое состояние которого оценивается как чрезвычайное. Санитарно-эпидемическое состояние воинской части следует считать чрезвычайным при любом из перечисленных вариантов: нарастании числа инфекционных заболеваний среди личного состава в короткий срок, вследствие чего воинская часть становится небоеспособной; возникновении повторных случаев опасных инфекционных заболеваний. 89 При благополучном санитарно-эпидемическом состоянии воинской части проводятся только текущие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, перечень и объем которых определены в плане работы медицинской службы на месяц (год). Оценка санитарно-эпидемического состояния воинской части играет важную роль в определении перечня и объёма необходимых санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий, являясь одной из основ планирования данного направления деятельности (рисунок 6.1). Эпидемиологическая диагностика Оперативный эпидемиологиче ский анализ Эпидемиологиче ское обследование очагов Оценка санитарноэпидемического состояния воинской части Санитарноэпидемиологиче ская разведка и наблюдение Оценка санитарноэпидемического состояния района дислокации благополучное неустойчивое не благополучное чрезвычайное Выполнение плана профилактическ их мероприятий Корректировка и выполнение плана профилактическ их мероприятий Составление и выполнение плана противоэпидемич еских мероприятий и введение режима обсервации Составление и выполнение плана противоэпидеми ческих мероприятий и введение режима карантина Рисунок 6.1 - Схема оценки санитарно-эпидемического состояния воинской части (организации) и её значение для планирования санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий Основой для планирования мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний среди военнослужащих являются результаты эпидемиологической диагностики, которые дополнительно позволяют оценить и качество противоэпидемического обеспечения личного состава. По результатам ретроспективного эпидемиологического анализа осуществляется перспективное планирование профилактических (направленных на предупреждение возникновения заболеваний) и противоэпидемических (направленных на ликвидацию заболеваемости) мероприятий на предстоящий календарный или эпидемический год и на более 90 длительный (многолетний) период. Целью перспективного планирования профилактических мероприятий является снижение существующего уровня заболеваемости или предупреждение её подъёмов в отдельные периоды жизни воинских коллективов. При анализе внутригодовой (понедельной, помесячной) заболеваемости выявляется наличие и характер сезонности заболеваемости, что необходимо для определения сроков проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в предстоящем году. Выбор профилактических мероприятий, их исполнители и сроки (продолжительность, кратность) проведения определяются заблаговременно по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа и с учетом мероприятий командования по комплектованию и боевой подготовке войск, санитарно-эпидемиологической характеристике конкретного региона, данных санитарно-эпидемиологической разведки, а также указаний командования и разведывательных служб. Проведение санитарно-эпидемиологической разведки предусматривает работу медицинской службы воинских частей и соединений, а также специалистов центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора по заблаговременному получению, изучению и уточнению сведений о наличии в районе предстоящего размещения войск угрозы их санитарноэпидемиологическому благополучию. По результатам проведения санитарноэпидемиологической разведки ранее разработанный план мероприятий воинской части (соединения) корректируют. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение санитарно-эпидемическому состоянию воинской части и района ее размещения. 2. Перечислите виды оценок санитарно-эпидемического состояния воинской части. 3. Обоснуйте конкретно каждую оценку санитарно-эпидемического состояния воинской части и района ее размещения. 4. Перечислите критерии оценки санитарно-эпидемического состояния воинской части. 91 Глава 7. Планирование мероприятий по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями в воинских коллективах 7.1 Общие положения Анализ информации (эпидемиологическая диагностика) Изучение выявленной проблемы и формулирование цели Составление плана мероприятий Доведение плана до ответственных исполнителей Организация взаимодействия медицинской службы с другими исполнителями Аналитический этап Сведения об уровне, структуре и динамике инфекционной заболеваемости и возможных факторах риска (условия жизни и быта военнослужащих) Организационный этап Документы медицинского учета и отчетности Информационный этап Процесс управления слагается из взаимосвязанных функций, осуществляемых органом управления в целях управляющего воздействия на подчиненных или исполнителей и своевременного выполнения ими своих задач. Процесс управления состоит из отдельных этапов, которые циклически повторяются, образуя схему непрерывного действия (рисунок 7.1). В процессе управления выделяют три основных этапа: информационный, аналитический и организационный. Рисунок 7.1 - Схема процесса управления 92 Указания вышестоящих органов военного управления Сведения о потенциальной эффективности санитарнопротивоэпидемических мероприятий Сведения о состоянии сил и средств противоэпидемической защиты Изучение вариантов решения в соответствии со сформулированной целью Принятие решения, определение перечня и объема мероприятий, сроков и исполнителей Методическое руководство и оказание практической помощи исполнителям по выполнению плана Контроль исполнения мероприятий Оценка качества и эффективности принятых решений Информационный этап управленческой деятельности включает сбор (прием), передачу, обработку (переработку), хранение и преобразование информации. Военно-медицинская информация подразделяется на командную и информацию состояния. С помощью командной информации органы управления руководят действиями своих подчиненных и других исполнителей. Эта информация закладывается в приказы, распоряжения, указания, разрабатываемые органом управления на основе принятого решения по организации санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий. Информация состояния включает сведения об условиях жизни и быта военнослужащих, о содержании выполняемых ими задач, санитарноэпидемическом состоянии воинских частей (соединений) и районов их размещения, состоянии противоэпидемической работы, характере деятельности и возможностях сил и средств в системе противоэпидемической защиты и другие сведения, характеризующие объект управления. Информация состояния служит исходным материалом для анализа и принятия решения по организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Разновидностью информации состояния является эпидемиологическая информация, которую условно можно разделить на три основные группы: 1) данные об инфекционной заболеваемости личного состава, местного населения, эпизоотиях среди домашних и диких животных, об эпидемиологических и санитарно-гигиенических факторах риска, о состоянии противоэпидемической работы и качестве проводимых санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинских частях (на кораблях); 2) данные о потенциальной эффективности мероприятий по профилактике инфекционных болезней; 3) сведения о наличии в районе размещения воинской части (соединения) санитарно-профилактических и других организаций, которые можно использовать для проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая информация собирается, накапливается и обрабатывается на всех уровнях управления системой противоэпидемической защиты и является основой для последующего анализа и организации мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди личного состава. После обработки собранной информации и ее систематизации приступают к следующему этапу управленческой деятельности аналитическому. Аналитический этап управленческой деятельности включает анализ информации (эпидемиологическую диагностику), выявление проблем противоэпидемической работы и возможных путей их решения; изучение выявленной проблемы и формулирование цели; изучение вариантов решения проблемы в соответствии с сформулированной целью; 93 принятие окончательного решения, определение перечня и объема профилактических и противоэпидемических мероприятий, сроков их выполнения и исполнителей. В обязательном порядке проводится обобщение результатов оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа для последующего их использования в подготовке управленческого решения. Принятое решение является ключевым моментом в управленческой деятельности любого руководителя. В решении содержится вся информация, необходимая для разрешения той или иной проблемы. Ранжирование проблем на главные и второстепенные позволяет руководителю определить те проблемы, которыми он должен заниматься лично, и проблем, относящихся к компетенции других работников, не требующих контроля со стороны руководителя. Организационный этап управленческой деятельности включает оформление решения, составление плана мероприятий и доведение его до исполнителей; организацию методического руководства, помощи и оперативной работы по выполнению решения; контроль исполнения запланированных мероприятий, оценку качества и эффективности управленческих решений. В ходе организационного этапа реализуются принятые управленческие решения. Их реализация начинается с оформления решения в виде документа проекта приказа, директивы, указаний, плана мероприятий и т.п. Документ, организующий исполнение решения, должен быть детально проработан, обеспечивать наиболее оптимальный состав привлекаемых исполнителей мероприятий в установленные сроки и в конкретном месте. При составлении плана мероприятий необходимо соблюдать определенные требования. Во-первых, прежде чем включить мероприятия в план, требуется убедиться в целесообразности их проведения и реальности практического осуществления. С этой целью руководитель должен рассчитать ориентировочный объем предстоящих работ, сопоставить его с реальными возможностями сил и средств данного уровня системы противоэпидемической защиты личного состава и оценить вероятную эффективность планируемых мероприятий. Во-вторых, при составлении плана необходима конкретизация мероприятий. Для достижения этого предусматривается определенная последовательность действий: 1) выбор мероприятия и обоснование необходимости его проведения; 2) определение объектов, на которых должны проводиться мероприятия; 3) определение сроков проведения мероприятий; 4) выбор исполнителей и распределение обязанностей между ними; 5) выбор необходимых средств и методов; 6) отработка организационных документов. Выбор мероприятий осуществляется на основании выявленных причин и условий развития эпидемического процесса в конкретной ситуации с учетом 94 объектов, на которых они должны проводиться, и сроков их проведения. Необходимость проведения тех или других мероприятий обосновывается по предварительно полученным данным информационного и аналитического этапов управленческой деятельности. Выбор исполнителей проводится с учетом их компетенции и должностного предназначения, а распределение обязанностей между ними осуществляется с учетом квалификации, прав и ответственности. В воинской части к исполнителям санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий относятся медицинская служба, продовольственная, вещевая и другие службы, а также командование и личный состав подразделений. Организатором проведения мероприятий является начальник медицинской службы. Основным содержанием организационной деятельности начальника медицинской службы воинской части является рациональная расстановка исполнителей в соответствии с требованиями руководящих документов, определяющих общую организацию санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а также с учетом функционального предназначения исполнителей, их компетенции и уровня подготовки. В организационную функцию начальника медицинской службы также входят доклады командиру и старшему медицинскому начальнику о возникновении в части инфекционных заболеваний, принятых мерах и результатах контроля за качеством проводимых мероприятий, а также разработка различных планов и проектов приказов командира воинской части. К ним относятся планы, выполняемые только медицинской службой (например, календарные плана работы медицинской службы части на год и месяц); комплексные планы, выполняемые медицинской службой совместно с командованием, службами тыла и личным составом подразделений (планы по предупреждению заноса и распространения особо опасных инфекций, планы ликвидации эпидемических очагов, планы профилактики отдельных, актуальных для воинской части инфекции, план проведения дератизации, планы проведения профилактических мероприятий в отдельные периоды служебно-боевой деятельности и др.). Планы проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий составляются в строгом соответствии с требованиями Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время. При планировании учитываются особенности географического расположения, комплектования, боевой подготовки, хозяйственной деятельности и боевого предназначения воинской части. Кроме того, необходимо учитывать указания вышестоящего медицинского командования и планы устранения недостатков, которые были ранее выявлены и имеют отношение к организации медицинского контроля и противоэпидемического обеспечения личного состава. Собранные данные позволят начальнику медицинской службы обосновать основные направления профилактических мероприятий в отношении наиболее актуальных инфекций на очередной год и 95 конкретизировать их по срокам исполнения. Планируемые мероприятия включаются в раздел «Медицинский контроль за условиями жизни и деятельности личного состава. Санитарнопротивоэпидемические (профилактические) мероприятия» плана работы медицинской службы воинской части на очередной год или месяц (календарные планы), а также могут быть включены в частные планы проведения отдельных мероприятий (например, план медицинского обеспечения тактических учений; планы профилактики наиболее актуальных для воинской части инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (поражений, отравлений), план приема и ввода в строй молодого пополнения и др.). В плане работы медицинской службы на год отражают основные мероприятия, направленные на профилактику и снижение заболеваемости личного состава наиболее значимыми для части инфекционными болезнями, а также ориентировочные сроки их проведения, состав исполнителей и т.д. Годовой план является документом, определяющим стратегию действий начальника медицинской службы. Конкретизация основных санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий осуществляется в планах работы медицинской службы на месяц. В этих планах устанавливаются окончательные сроки и исполнители мероприятий. Комплексные планы санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинской части (соединении) ориентируются на решение наиболее важных задач в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, требующих проведения специальных мероприятий с привлечением значительных сил и средств других служб. К ним относятся планы по предупреждению заноса и распространения опасных инфекционных заболеваний, планы проведения отдельных мероприятий (вакцинации, флюорографического обследования и т.д.). Часто используемым видом комплексного плана является план мероприятий по ликвидации эпидемического очага со множественными заболеваниями (очаг групповой заболеваемости, эпидемическая вспышка). В медицинских подразделениях и лечебно-профилактических организациях разрабатывается план перевода медицинской роты бригады (медицинского пункта воинской части, лечебно-профилактической организации) на строгий противоэпидемический режим. В соединении работу по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава возглавляет начальник медицинской службы соединения. Он обязан разрабатывать документы и организовать работу исполнителей от других служб. При наличии в соединении санитарноэпидемиологического подразделения, подчиненного начальнику медицинской службы, значительную часть этой работы должны выполнять командир и специалисты этого подразделения. 96 7.2 Особенности планирования санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении отдельных направлений повседневной деятельности Комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику и борьбу с инфекционными заболеваниями при осуществлении отдельных направлений деятельности (медицинского обеспечения боевой подготовки; профилактики наиболее актуальных для воинской части инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и др.), разрабатывает начальник медицинской службы воинской части и отражает его в качестве раздела в соответствующих планах медицинского обеспечения. При разработке плана медицинского обеспечения военнослужащих на тактических (тактико-специальных) учениях предусматриваются санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, проводимые в период подготовки, в ходе проведения учения и при возвращении в пункт постоянной дислокации. В период подготовки к учению планируются силы и средства медицинского подразделения воинской части для осуществления медицинской разведки с оценкой санитарно-эпидемиологической обстановки района учения, маршрутов выдвижения, площадок развертывания подразделений. Начальник медицинской службы воинской части планирует организацию медицинского осмотра участников учения, планирует личный состав санитарно-эпидемиологического взвода (лаборатории, отделения) для обеспечения учения, необходимое медицинское имущество и санитарный транспорт для эвакуации инфекционных больных, осуществляет взаимодействие с начальниками служб воинской части по вопросам организации материально-технического обеспечения медицинского подразделения на период проведения тактических (тактико-специальных) учений, а также по вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия воинского контингента в плане условий размещения, питания, водоснабжения и банно-прачечного обеспечения. Отдельно может планироваться проведение мероприятий по специфической профилактике инфекционных заболеваний (при наличии эпидемических показаний) и внеочередных мероприятий медицинского контроля за условиями жизнедеятельности военнослужащих, принимающих участие в учении. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в отношении военнослужащих, участвующих в парадах войск (или общественных мероприятиях), предусматриваются при разработке плана медицинского обеспечения участников парада (общественного мероприятия). Они должны обеспечивать санитарно-эпидемиологическое благополучие участников на марше (в пути следования к пункту проведения парада), в местах проживания, при проведении тренировок, во время парада и при убытии в пункт постоянной дислокации. Для этого также предусматривается 97 медицинский контроль за условиями размещения военнослужащих, санитарноэпидемическим состоянием объектов питания и водоснабжения, организацией банно-прачечного обеспечения. Особое внимание необходимо обратить на планирование контроля за ранним активным выявлением больных среди личного состава, участвующего в параде. Планирование санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при воинских перевозках должно основываться на особенностях предстоящих перевозок, установленных начальником медицинской службы при сборе необходимой информации о них. В обязательном порядке необходимо планировать осуществление медицинского контроля за транспортными средствами, выделяемыми для перевозки военнослужащих, их экипировкой, организацией питания, водообеспечения, размещения, отдыха военнослужащих при перевозках войск, за районами ожидания (сбора), местами погрузки и выгрузки. Необходимым элементом является планирование организации взаимодействия врачей (фельдшеров) воинских эшелонов с санитарно-профилактическими организациями Минстерства обороны Российской Федерации, а также с санитарно-контрольными пунктами, органами и учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения по вопросам медицинского обеспечения и проведения санитарно-противоэпидемических с мероприятий. Основные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в рамках медицинского обеспечения физической подготовки планируются начальником медицинской службы воинской части совместно со специалистом физической подготовки в разделе «Лечебно-профилактические мероприятия» планов работы медицинской службы на год и по месяцам. Планируются мероприятия медицинского контроля за соблюдением санитарноэпидемиологических требований к местам проведения спортивных мероприятий и отдыха, к размещению, питанию и соблюдению питьевого режима участников соревнований. Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству и содержанию объектов спорта установлены соответствующими санитарно-эпидемиологическими правилами, утверждаемыми Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации. Кроме того, необходимо планировать проверки выполнения санитарно-эпидемиологических требований к месту проведения соревнований и спортивному инвентарю с точки зрения обеспечения безопасных условий проведения соревнований. Планирование мер, направленных на устранение причин возникновения дефектов в оказании медицинской помощи, связанных с невыполнением соответствующих санитарно-противоэпидемических мероприятий, осуществляется начальником (командиром) военно-медицинского подразделения, части или организации по итогам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Планируются меры, направленные на устранение причин возникновения указанных дефектов в оказании медицинской помощи, совершенствование 98 организационных технологий оказания медицинской помощи, а также осуществление контроля за реализацией принятых решений и выполнением плана мероприятий. Отдельным планом оформляются мероприятия профилактической дезинфекции объектов в военно-медицинских подразделениях, частях и организациях. Данный план должен храниться в дезинфекционном пункте (дезинфекционном уголке) в папке с документацией по вопросам организации дезинфекционного дела вместе с журналом учета дезинфекционных мероприятий. Дезинфекционные мероприятия на объектах воинской части осуществляются в соответствии с планом профилактической дезинфекции на летний и зимний период. В случае возникновения очагов инфекционных заболеваний должна внепланово проводиться очаговая дезинфекция в соответствии с указаниями должностных лиц медицинской службы. 7.3 Планирование санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при ликвидации эпидемических очагов Мероприятия по ликвидации эпидемических очагов, возникших в воинском коллективе, как правило, планируются в экстренном порядке. Выбор мероприятий и их исполнителей определяется результатами эпидемиологического обследования каждого конкретного очага. С целью прекращения дальнейшего распространения одной или, в некоторых случаях, сразу нескольких инфекционных болезней по согласованию с командованием и вышестоящим начальником медицинской службы привлекаются все необходимые силы и средства. Мероприятия по ликвидации эпидемического очага вводятся в действие распоряжением командира части и выполняются под жестким контролем за деятельностью их исполнителей и должностных лиц части со стороны начальника медицинской службы части с ежедневным докладом командиру и старшему медицинскому начальнику об эпидемической обстановке и проводимых мероприятиях. При ухудшении эпидемической обстановки в части (перерастании санитарно-эпидемического состояния из неустойчивого в неблагополучное) по предложению начальника медицинской службы командиром части устанавливается режим обсервации и утверждается отдельный план противоэпидемических мероприятий. При большом объеме работ, особенно выполняемых представителями не медицинской, а других служб, начальник медицинской службы составляет план мероприятий по ликвидации эпидемического очага. При необходимости в дополнение к нему начальник медицинской службы составляет проект приказа командира воинской части, в котором предусматриваются основные противоэпидемические мероприятия и ответственные за их выполнение должностные лица. Контрольные вопросы: 1. Охарактеризуйте роль планирования 99 в обеспечении санитарно- эпидемиологического благополучия военнослужащих? 2. Каким образом осуществляется планирование санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинской части? 3. Какие виды планов отрабатываются медицинской службой воинской части, дайте их краткую характеристику? 4. В какие документы по планированию в воинской части начальник медицинской службы представляет предложения по санитарнопрофилактическому обеспечению войск? 5. Представьте методику подготовки планов по санитарнопрофилактическому обеспечению в воинской части? 6. Каковы основные элементы планирования по санитарнопрофилактическому обеспечению войск, дайте их характеристику? 7. В чем заключаются особенности планирования мероприятий при локализации и ликвидации эпидемических очагов в войсках? 8. Представьте особенности планирования в отношении опасных инфекционных заболеваний? 100 Глава 8. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в системе медицинского обеспечения войск Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия представляют собой совокупность обоснованных эпидемиологической диагностикой организованных действий медицинской службы, командования, служб материальнотехнического обеспечения, лиц суточного наряда и личного состава в целом, а также (в особых условиях) подразделений специальных войск, направленных на устранение или уменьшение воздействия вредных факторов окружающей среды на здоровье военнослужащих, предотвращение возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), а также их ликвидацию. Проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий служит основой противоэпидемической защиты войск, занимающей важное место в системе медицинского обеспечения вооруженных сил. Целью противоэпидемической защиты войск является восстановление и сохранение эпидемиологического благополучия войск. Для обеспечения эпидемиологического благополучия необходимо решение трех задач: предупреждение заноса инфекции в воинские коллективы (с пополнением, из соседних частей, от местного населения, из животноводческих хозяйств и природных очагов, а также из войск противника); предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в воинских коллективах за счет внутреннего резервуара инфекции; локализация и ликвидация очагов инфекционных заболеваний в воинских коллективах в случаях их возникновения и предупреждение бесконтрольного выноса инфекции за пределы очага. В конкретных условиях деятельности войск задачи медицинской службы по противоэпидемической защите войск уточняются на основе изучения и оценки санитарно-эпидемиологической, эпизоотологической, оперативно-тыловой и экологической обстановки в районах дислокации войск, в том числе при их выдвижении в зоны чрезвычайных ситуаций, обусловленных стихийными бедствиями антропогенного или природного характера. Для решения каждой отдельной задачи медицинской службой определяются целенаправленные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, реализация которых совместно с командованием, службами тыла и другими исполнителями позволяет достичь цели противоэпидемической защиты войск. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия традиционно подразделяются на профилактические и противоэпидемические. Между комплексами профилактических и противоэпидемических мероприятий принципиальных различий нет. Однако противоэпидемические мероприятия проводятся более активно, усиленно и целенаправленно с учетом вида возбудителя, особенностей источников инфекции, механизма передачи 101 инфекции, факторов риска (условий службы и быта) и восприимчивости организма к конкретному возбудителю. Отличие между профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями состоит также в планировании, периоде проведения и организации выполнения мероприятий. Профилактические мероприятия планируются на перспективу по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа с целью снижения существующего уровня заболеваемости актуальными инфекциями или предупреждения подъема заболеваемости в определенные периоды года. Сроки выполнения мероприятий и их исполнители определяются заблаговременно, а контроль за качеством выполнения мероприятий осуществляется систематически, по этапам выполнения плана. Противоэпидемические мероприятия представляют собой мероприятия по ликвидации эпидемических очагов. Они планируются по результатам эпидемиологического обследования каждого очага и проводятся в экстренном порядке в течение всего периода существования очага до тех пор, пока он не будет считаться ликвидированным, т.е. пока с момента изоляции последнего больного на протяжении 1-3 максимальных инкубационных периодов не будет новых случаев заболеваний конкретной инфекцией. К участию в проведении мероприятий по ликвидации эпидемических очагов привлекается широкий круг исполнителей, за деятельностью которых устанавливается жесткий контроль, предусматривающий ежедневное информирование командования. С позиции теории саморегуляции паразитарных систем в фазу резервационного преобразования и в фазу резервации возбудителя проводятся профилактические мероприятия, а в фазы эпидемического преобразования и эпидемического распространения возбудителя – противоэпидемические мероприятия. Согласно учению об эпидемическом процессе санитарнопротивоэпидемические (профилактические) мероприятия направлены на нейтрализацию источников инфекции, разрыв (ослабление) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней и снижение восприимчивости организма людей к инфекционным болезням. К мероприятиям, направленным на нейтрализацию источников инфекции, относятся: выявление, изоляция, госпитализация и лечение инфекционных больных; проведение в воинских коллективах (организациях) усиленного медицинского наблюдения, обсервационных, а в чрезвычайных условиях карантинных мероприятий; санитарно-ветеринарные и дератизационные мероприятия. К мероприятиям, направленным на разрыв (ослабление) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней, относятся: медицинский контроль условий жизнедеятельности личного состава; дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия, включая санитарную обработку военнослужащих по эпидемическим показаниям. К мероприятиям по снижению восприимчивости к инфекционным 102 болезням военнослужащих относятся: медицинский контроль мероприятий, оказывающих влияние на резистентность организма (рациональное питание, нормирование нагрузок на организм, физическая подготовка, закаливание, защита личного состава от воздействия неблагоприятных факторов военного труда и среды обитания) иммунопрофилактика; экстренная профилактика; иммунокоррекция. Повышение качества указанных выше мероприятий достигается проведением общих мероприятий, к которым относятся: лабораторные методы исследования; гигиеническое обучение и воспитание личного состава, пропаганда здорового образа жизни среди военнослужащих. Данные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия следует проводить комплексно с выбором главного направления, исходя из результатов эпидемиологической диагностики и поставленных задач командованием и вышестоящих начальников медицинской службы в соответствии с руководящими документами (Уставом внутренней службы, Руководством по медицинскому обеспечению в Вооруженных силах, методическими указаниями по клинике, диагностике, лечению и профилактике частных инфекций, приказами и наставлениями). 8.1 Мероприятия по нейтрализации источников инфекции Выявление, изоляция, госпитализация и лечение инфекционных больных Выявление, изоляцию, оказание медицинской помощи и эвакуацию инфекционных больных (подозрительных на инфекционные заболевания) в воинских частях (на кораблях) организуют начальники медицинской службы частей (кораблей). Раннее активное выявление инфекционных больных и носителей позволяет своевременно начать этиотропную и патогенетическую терапию, обеспечить благоприятный исход заболевания, очищение организма от возбудителя. Изоляция инфекционных больных предупреждает распространение инфекции. Кроме того, раннее активное выявление инфекционных больных позволяет своевременно начать и проводить необходимые противоэпидемические мероприятия в очаге. Выявление инфекционных больных и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в части осуществляется при всех видах медицинских осмотров: при медицинских осмотрах и опросах военнослужащих, из числа молодого пополнения в пути следования к месту службы и по прибытию в воинскую часть; 103 при углубленном медицинском обследовании личного состава и диспансеризации офицеров, и других военнослужащих, проходящих службу по контракту; на утренних осмотрах и вечерних поверках при опросе личного состава командирами подразделений с привлечением младшего и среднего медперсонала (санинструкторов и фельдшеров); при эпидемиологическом обследовании очагов инфекционных заболеваний и в ходе проведения противоэпидемических мероприятий по их ликвидации; при медицинских осмотрах военнослужащих, возвратившихся из командировок и отпусков, а также прибывающих для доукомплектования подразделений; при медицинских осмотрах военнослужащих перед выполнением задач воинской службы в различных видах и родах войск; при медицинских осмотрах военнослужащих, убывающих для оказания помощи в зоны чрезвычайных ситуаций; при амбулаторном приеме больных в медицинской роте (медпункте); при приеме на работу и еженедельных медицинских осмотрах постоянных работников объектов питания, водоснабжения, бань, прачечных и парикмахерских, а также при ежедневных медицинских осмотрах лиц, назначенных в наряд на пункт питания при полевом размещении войск, в том числе в зонах чрезвычайных ситуаций; при медицинском осмотре военнослужащих, заступающих в караул, перед кроссами и марш-бросками, перед спортивными соревнованиями, перед вакцинацией и после нее; при еженедельных телесных осмотрах личного состава в банные дни; при диспансерном медицинском наблюдении за переболевшими различными нозологическими формами инфекционных заболеваний. Для предупреждения заноса инфекции с пополнением раннее активное выявление инфекционных больных (подозрительных), их изоляция и госпитализация проводятся на сборных пунктах силами и средствами военных комиссариатов и органов здравоохранения, а в пути следования к месту службы и в пунктах приема личного состава в воинских частях и соединениях - силами медицинской службы соответствующих военных организаций. По прибытии в воинскую часть лица из числа молодого пополнения перед размещением в подразделениях подлежат обязательному медицинскому осмотру. Выявленных инфекционных больных и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, направляют в медицинскую роту (медпункт), тщательно осматривают, при подтверждении наличия симптомов инфекционного заболевания помещают в изолятор и решают вопрос о госпитализации. В наблюдении за состоянием здоровья личного состава важное значение имеет углубленное медицинское обследование военнослужащих по призыву, диспансеризация офицеров и других военнослужащих, проходящих службу по контракту. Одной из задач углубленного обследования является выявление лиц, подверженных инфекционным заболеваниям (в частности, часто болеющих 104 острыми респираторными заболеваниями), а также инфекционных больных в острой и хронической формах. Эти обследования проводятся два раза в год начальником медицинской службы части с участием специалистов гарнизонных военно-медицинских подразделений и организаций (медицинской роты, поликлиники или госпиталя): инфекциониста, отоларинголога, терапевта и др. Рентгенолог проводит флюорографическое обследование. При необходимости назначаются лабораторные исследования. Во время утренних осмотров и вечерних поверок командиры подразделений совместно с младшим и средним медперсоналом (санинструктором или фельдшером); обязаны путем опроса выявлять лиц, чувствующих недомогание. Военнослужащие с признаками инфекционного заболевания направляются в медицинскую роту (медпункт) с сопровождающим немедленно, независимо от времени, отведенного для амбулаторного приема. При эпидемиологическом обследовании очагов инфекционных заболеваний и в ходе проведения противоэпидемических мероприятий по их ликвидации раннее активное выявление инфекционных больных в подразделениях проводится медицинским персоналом, который целенаправленно опрашивает военнослужащих с учетом санитарноэпидемической обстановки и симптоматики конкретной нозологической формы. Опрос сопровождается врачебным осмотром и клиникодиагностическими мероприятиями: термометрией, физикальным, мануальным и инструментальным обследованиями, отбором материала для лабораторных исследований. Военнослужащие, возвращающиеся из командировок и отпусков, а также прибывающие для доукомплектования подразделений, по прибытии направляются дежурной службой на медицинский осмотр и только после заключения врача (фельдшера) допускаются в подразделения. Особое внимание уделяется медицинскому осмотру военнослужащих, убывающих для оказания помощи в зоны чрезвычайных ситуаций. Лиц с признаками инфекционных заболеваний, а также часто болеющих ОРЗ или недавно перенесших пневмонию в зоны стихийных бедствий не допускают. Во время амбулаторного приема больных в медицинской роте (медпункте) части врач (фельдшер), ведущий прием, должен обратить внимание на ранние клинические признаки инфекционных заболеваний. При затруднениях в постановке диагноза инфекционного заболевания допускается диагностика по преобладающим синдромам (начальным клиническим проявлениям болезни). В этом случае инфекционные болезни подразделяют на основные группы: с преимущественно общетоксическими симптомами; с преимущественно признаками поражения органов дыхания; с преимущественно признаками поражения органов пищеварения; с преимущественно признаками поражения центральной нервной системы. При инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя наибольшая опасность распространения заболеваний возникает в том случае, если больные или носители являются работниками объектов питания и 105 водоснабжения. В этой связи все лица, принимаемые для работы на такие объекты, подвергаются специальному медицинскому обследованию. Оно включает опрос, осмотр, физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. В последующем работники питания и водоснабжения должны проходить еженедельный медицинский осмотр и ежеквартальное бактериологическое обследование. По эпидемическим показаниям интервалы между осмотрами и обследованиями сокращаются. Медицинский осмотр личного состава, заступающего в караул, проводится в день заступления, в часы, определенные распорядком дня. Медицинский осмотр военнослужащих, участвующих в кроссах, маршбросках, спортивных соревнованиях проводится накануне проведения этих соревнований. Перед помывкой в бане дежурным фельдшером (санитарным инструктором) проводится телесный осмотр личного состава в целях активного выявления лиц с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, педикулезом, а также другими патологическими состояниями. При этом следует также выявлять следы от инъекций как следствие применения наркотиков и следы от побоев (синяки, ссадины и т.д.) в результате неуставных взаимоотношений. Диспансерное медицинское наблюдение осуществляется за переболевшими инфекционными заболеваниями, после которых могут возникнуть поздние осложнения, рецидивы, хронические формы болезни или носительства (дизентерия и другие острые кишечные инфекции, тифопаратифозные заболевания, вирусные гепатиты, стрептококковая и менингококковая инфекции, дифтерия, пневмония, малярия и др.). Переболевшие обследуются в установленные сроки врачом части или врачом кабинета инфекционных болезней гарнизонной поликлиники. В медицинской роте (медпункте) для лечения в изоляторе могут быть оставлены больные гриппом и ОРЗ без тяжелых клинических проявлений болезни. Во всех остальных случаях инфекционные больные не более, чем через 1 сутки подлежат госпитализации. Эвакуацию инфекционного больного в госпиталь проводят на санитарном или другом специально выделенном для этой цели транспорте части. Перевозить инфекционных больных на попутном или другом неприспособленном транспорте не разрешается. Не допускается совместная транспортировка больных с разными инфекциями, а также инфекционных и соматических больных. Для сопровождения инфекционного больного назначается фельдшер (санитарный инструктор), который должен иметь средства для оказания неотложной помощи, а также выделяются предметы ухода за больным в соответствии с механизмом передачи возбудителя при данном инфекционном заболевании. Транспорт, на котором инфекционный больной доставляется в госпиталь, подвергается дезинфекции силами приемного отделения лечебно-профилактической организации. В изоляторе, из которого эвакуирован больной, проводится заключительная дезинфекция. Изолятор для инфекционных больных (как правило, на две группы инфекции) является обязательным функциональным подразделением не только 106 медицинского пункта части и медицинской роты, но также омедб соединения, омо и соматических госпиталей и используется для временной изоляции и содержания инфекционных больных до их последующей эвакуации в инфекционное отделение многопрофильного госпиталя или инфекционный госпиталь. Для всех лечебно-профилактических подразделений и организаций, таких как медицинский пункт части, медицинская рота, отдельный медицинский батальон, отдельный медицинский отряд, госпиталь, обязательным является соблюдение определённых правил, направленных на предупреждение заражений медицинского персонала и больных, а также на недопущение выноса инфекции из изолятора. Совокупность таких правил принято называть противоэпидемическим режимом. При массовом поступлении больных и раненых на этап медицинской эвакуации (в военное время или в зонах чрезвычайных ситуаций) поступающих разделяют на два потока (заразных и не заразных) с последующим раздельным их содержанием и оказанием им медицинской помощи. Конкретное содержание противоэпидемического режима во многом определяется эпидемиологическими особенностями предполагаемой или установленной инфекции. Изолятор медицинского пункта (медицинской роты, омедб, омо) должен иметь отдельный вход и выход, две небольшие палаты (на две инфекции), два санитарных узла, место для хранения дезинфекционных средств, используемых для проведения текущей дезинфекции, медицинские халаты для врачей и медицинских сестер и минимальный набор санитарно-хозяйственного и другого имущества. При значительном росте числа больных (выявленных носителей возбудителя) в расположении части развертываются дополнительные изоляторы для размещения больных, наблюдения за их состоянием, оказания текущей и неотложной медицинской помощи. Режимно-ограничительные мероприятия Различают три вида режимно-ограничительных мероприятий: 1) усиленное медицинское наблюдение; 2) обсервация; 3) карантин. Усиленное медицинское наблюдение организуется начальником медицинской службы части или замещающим его медицинским работником при выявлении в части единичных инфекционных больных, то есть при неустойчивом санитарно-эпидемическом состоянии части. В проведении усиленного медицинского наблюдения участвуют врач, фельдшер, санитарный инструктор и командиры соответствующих подразделений, включая старшин рот. Усиленное медицинское наблюдение предусматривает проведение следующих мероприятий: беседу медицинского работника части с военнослужащими соответствующего подразделения (подразделений) в присутствии младших командиров с разъяснением опасности данной инфекции и позднего обращения за медицинской помощью для самого больного и других военнослужащих, 107 ознакомлением с ранними симптомами заболевания, доведением правил поведения с целью предупреждения заражения и указанием на необходимость в случае появления признаков заболевания немедленного сообщения об этом своему непосредственному командиру в соответствии с уставными требованиями; активное выявление больных в подразделениях путем опроса военнослужащих командирами подразделений и медицинскими работниками 23 раза в день и направление их в медицинский пункт части; изоляцию и госпитализацию больного (больных) в соответствии с результатами первичного медицинского обследования; усиление медицинского контроля и санитарно-эпидемиологического надзора за эпидемиологически значимыми объектами с учетом механизма передачи конкретной инфекции. Мероприятия специального характера (дезинфекция, дезинсекция, экстренная профилактика, лабораторные исследования) проводятся с учетом рабочего диагноза заболевания и результатов эпидемиологического обследования. Обсервация является более строгим режимно-ограничительным мероприятием, направленным на локализацию и ликвидацию эпидемического очага с множественными заболеваниями – при нарастании числа заболевших в отдельном или нескольких подразделениях части (при явной тенденции заболеваемости военнослужащих к росту или выявлении первого случая заболевания особо опасным инфекционным заболеванием, т.е. при неблагополучном санитарно-эпидемическом состоянии части). Режим обсервации устанавливается (и отменяется) приказом командира части (вышестоящего командования) по докладу начальника медицинской службы, который, как правило, свое решение предварительно согласовывает с вышестоящим начальником медицинской службы и специалистами центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). В проведении обсервационных мероприятий участвуют командование, службы тылового обеспечения, личный состав и медицинская служба. Режим обсервации включает: распространение усиленного медицинского наблюдения на все подразделения части; ограничение общения военнослужащих по призыву с местным населением и с личным составом других частей гарнизона путем временного прекращения увольнений и запрещение посещения больных, находящихся на лечении в медицинских лечебно-профилактических организациях; ограничение отпусков и командировок; временная отмена общих собраний, культурно массовых мероприятий и спортивных соревнований в закрытых помещениях (в клубе, спортзале и т.п.); развертывание дополнительного изолятора для больных; ограничение въезда и транзитного проезда через район обсервации; запрещение вывоза из территории части вооружения и военного имущества без предварительного обеззараживания; 108 Специальные мероприятия противоэпидемического характера проводятся по подразделениям с учетом специфики инфекции и результатов эпидемиологического обследования очагов заболеваний. Карантин – наиболее строгий вариант режимно-ограничительных мероприятий, устанавливаемый при чрезвычайном санитарно-эпидемическом состоянии, угрожающем боеспособности войск. В режиме карантина осуществляется полная изоляция района карантина (территории, занимаемой карантинированной воинской частью, частями гарнизона и т.п.) путём выставления вооружённой охраны и указателей разрешённых для объезда маршрутов по периметру района карантина, организации специальных контрольно-пропускных пунктов на путях въезда в район карантина. В воинских частях в мирное время карантин вводится приказом командующего войсками округа (флота) по представлению главного государственного санитарного врача военного округа (флота). Организация обсервационных и особенно карантинных мероприятий в войсках, ведущих военные действия, решается в особом порядке – с учётом не только санитарно-эпидемического состояния своих войск и района боевых действий, но и оперативно-тактической обстановки в целом. Если в режиме обсервации воинская часть продолжает выполнять боевую задачу одновременно с проведением обсервационных мероприятий, то с введением режима карантина воинская часть выводится из района боевых действий в район карантина и все усилия командования и медицинской службы направляются на ликвидацию очага особо опасных заболеваний или очага с высоким уровнем обычных инфекционных заболеваний, приведшим к нарушению боеспособности части. Показаниями для установления режима карантина являются: выявление среди личного состава части (корабля) двух и более больных высококонтагиозным опасным инфекционным заболеванием (особо опасной инфекцией); реальная угроза заноса в часть (корабль) особо опасной инфекции из района дислокации с чрезвычайным санитарно-эпидемическим состоянием (от местного населения, из соседних частей, от сельскохозяйственных животных и из природных очагов инфекционных болезней); быстрый рост заболеваемости личного состава какой-либо обычной (банальной) инфекции, приведший к выходу из строя за 5-10 дней 25-30% личного состава части; биотеррористическая атака (в военное время - применение противником в качестве биологического оружия возбудителей особо опасных инфекций). К мероприятиям, организуемым в районе карантина, относятся: ограждение, оцепление и вооруженная охрана территории части (частей) военнослужащими карантинированных или других частей; организация внутренней комендантской (вахтенной) службы для круглосуточного поддержания порядка в карантинированной части (частях); 109 разобщение личного состава по подразделениям (казармам, кубрикам, палаткам, землянкам и т.п.) и прекращение общения между ними; организация приема пищи по подразделениям; взятие под охрану изоляторов для инфекционных больных, объектов водоснабжения и продовольственной службы; запрещение личному составу покидать территорию части, отмена отпусков, командировок, увольнений, приёма пополнения и увольнение в запас; перевод офицеров, военнослужащих по контракту и ряда лиц гражданского персонала на казарменное положение; запрещение въезда и входа на территорию части посторонним лицам. Въезд разрешается только специалистам, прибывшим для участия в ликвидации эпидемических очагов по специальным командировочным предписаниям; запрещение вывоза какого-либо имущества без обеззараживания, а также проезда через территорию карантинированной части транспортным средствам других частей и организаций; оборудование у въезда на территорию карантинированной части (частей) перегрузочных площадок для снабжения продовольствием, медицинским и другим имуществом. Готовая пища и другое имущество личному составу подразделений передаются через передаточные посты под визуальным контролем их командиров и представителей внутренней комендантской службы. На флоте снабжение кораблей, выведенных в карантин (на рейд), осуществляется через перегрузочные понтоны. При установлении режима карантина в связи с выявлением больных опасными инфекционными заболеваниями медицинский пункт (медицинская рота) переводится на работу в строгом противоэпидемическом режиме. Ветеринарно-санитарные мероприятия Ветеринарно-санитарные мероприятия – группа мероприятий, направленных на поддержание эпизоотического благополучия в животноводческих хозяйствах и птицефабриках и предупреждение поставок войскам недоброкачественных мясомолочных продуктов. Целью проведения этих мероприятий является профилактика заражения личного состава возбудителями зоонозных инфекций, таких как сальмонеллез, бруцеллез, ящур, зооэшерихиоз, кампилобактериоз, сибирская язва и др., при которых источником инфекции являются сельскохозяйственные и домашние животные – крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи; а также птицы – куры, гуси, утки и др., а фактором передачи возбудителя – продукты животноводства и птицеводства. Основными исполнителями данной группы мероприятий являются специалисты ветеринарной службы. На медицинскую службу возлагается: установление связей с представителями ветеринарной службы для получения информации об эпизоотической обстановке и совместного проведения профилактических мероприятий; медицинский контроль за транспортировкой, хранением и кулинарной обработкой мясомолочных продуктов, поступающих на довольствие личного состава; 110 участие в эпизоотолого-эпидемиологическом обследовании очагов инфекционных заболеваний и пищевых отравлений бактериальной этиологии, связанных с недоброкачественностью мясомолочных продуктов и заболеваниями животных; медицинское наблюдение за состоянием здоровья работников животноводческих хозяйств; контроль за утилизацией трупов павших животных и участие в катрографировании мест захоронения; контроль за санитарным состоянием перерабатывающих предприятий, поставляющих войскам продукцию животного и растительного происхождения. Дератизация – это комплекс профилактических и истребительных мероприятий по борьбе с вредными грызунами. Термин дератизация образован от частицы de- (des-), означающей отрицание, уничтожение и rattus – крыса (лат.). Однако понятие дератизация включает не только истребление, но и предупреждение появления крыс, а также других мышевидных грызунов, имеющих эпидемиологическое значение на различных объектах. Вред и военно-эпидемиологическое значение грызунов состоит прежде всего в том, что они являются источниками (резервуаром) возбудителей многих инфекционных заболеваний: чумы, туляремии, лептоспироза, псевдотуберкулеза, клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза (болезни Лайма), геморрагической лихорадки с почечным синдромом, бруцеллеза, листериоза, эризипелоида, сальмонеллезов, крысиного сыпного тифа, осповидного риккетсиоза, клещевых риккетсиозов Северной Азии, Скалистых гор, лихорадки цуцугамуши, лихорадки Ку, токсоплазмоза, лямблиоза, болезни содоку, лимфоцитарного хориоменингита и др. В природных очагах инфекционных заболеваний источниками инфекции могут быть: обыкновенная полевка, европейская рыжая полевка, водяная полевка, серый хомячок и другие грызуны (сурки, тарбаганы, суслики, песчанки, пищухи); в населенных пунктах – серая и черная крысы, а также домовая мышь; на кораблях чаще встречается черная крыса. В распространении инфекционных заболеваний большое значение имеют членистоногие, обитающие на грызунах (блохи, клещи и др.). Присутствие грызунов в жилых и служебных помещениях оказывает на личный состав отрицательное психологическое воздействие. Дератизация включает профилактические и истребительные мероприятия. Профилактические мероприятия направлены на недопущение грызунов на объекты и создание неблагоприятных условий для их жизнедеятельности и размножения в местах обитания. Профилактические мероприятия имеют решающее значение в борьбе с синантропными грызунами. Среди профилактических мероприятий можно выделить санитарнотехнические, санитарно-гигиенические и агротехнические мероприятия. Санитарно-технические мероприятия заключаются в создании грызунонепроницаемости объектов особенно продовольственно-пищевого 111 назначения и препятствий для доступа грызунов в палатки и временные сооружения в полевых условиях, а также на корабли. Санитарно-гигиенические мероприятия направлены на лишение грызунов пищи, воды и убежищ. Они включают оборудование мест для сбора отходов и мусора герметичными контейнерами, поддержание территории расположения, а также объектов продовольственно-пищевого назначения в удовлетворительном санитарно-гигиеническом состоянии. Лишение грызунов убежищ достигается удалением с территории строительных отходов, мусора и других предметов, создающих удобные укрытия для грызунов; освобождением подвальных, складских и чердачных помещений от различного хлама и ненужных вещей; организацией правильного хранения строительных материалов, дров и имущества па территории частей и гарнизонов. При размещении военнослужащих в полевых условиях запрещается в качестве подстилочного материала использовать сено и солому, которые могут быть загрязнены выделениями грызунов, содержащими возбудитель ГЛПС и других инфекций. Агротехнические и лесотехнические мероприятия создают неблагоприятные условия для существования и размножения грызунов в открытых стациях, лишают грызунов запасов пищи и мест укрытия на полях, сенокосах и т.п. Они ведут к уменьшению численности полевых грызунов и, как следствие, к предупреждению эпизоотии среди них. На территории военных городков, гарнизонов, полевых учебных центров и лагерей, аэродромов, гаваней и т.д. следует удалять растительность, которая может служить убежищем для грызунов или скрывать их активность. Поэтому место разбивки лагеря необходимо расчистить от хвороста, вырубить дикий кустарник, дуплистые деревья запломбировать кирпичом или цементом, систематически уничтожать сорняки, выкашивать траву. Истребительные мероприятия являются дополнением к профилактическим мерам, когда те не дают должного эффекта. Они проводятся систематически на всех объектах, где обнаружены грызуны и включают в себя механический и химический методы. Механический метод дератизации – использование механических орудий для лова и уничтожения грызунов. Орудия лова могут быть промышленного производства или самодельные. По принципу действия они делятся на орудия убойного типа (пружинные и дуговые капканы, петлиудавки) и ловушки-живоловки (сетчатые живоловки, верши, бочки-самоловки и др.). Механический метод является одним из самых доступных способов уничтожения грызунов. Преимуществом этого метода является относительная безопасность для людей. Механический метод благодаря объективности и наглядности применяют не только для уничтожения грызунов, но и для учета их численности, определения видового состава, оценки эффективности проведенных истребительных мероприятий. Химический метод дератизации заключается в применении ядовитых химических веществ для уничтожения грызунов, называемых ратицидами (от лат. rattus – крыса, caeděre – убивать) или родентицидами (от лат. rodentiа – 112 грызун). В настоящее время этот метод является основным и наиболее эффективным. Формы выпуска и применения ратицидов разнообразны. Это могут быть порошки, дусты (смесь яда с различными инертными наполнителями, такими как тальк, крахмал и т.д.), растворы, суспензии, гели, пасты на жировой основе, парафинированные блоки, мягкие брикеты, гранулы, галеты, сухарно-мучные смеси, зерновые приманки и т.п. Наиболее широко применяют пищевые приманки. По характеру действия ратициды делятся на две группы: яды острого действия (однодозовые) и яды хронического действия (многодозовые, кумулятивные). Яды острого действия вызывают гибель грызунов после однократного поедания приманки. На территории Российской Федерации из ядов острого действия широко применяются: фосфид цинка, аминостигмин, крысид (1нафтилтиомочевина). Также находят применение препараты, содержащие фтор: монофторин, глифтор, фторацетамид и фторацетат бария и др. Яды хронического (кумулятивного) действия (антикоагулянты) характеризуются длительным латентным периодом, медленным развитием процесса отравления при регулярном введении в организм малых доз. Гибель грызунов происходит в результате внутренних кровотечений в результате снижения свертываемости крови на 7-10 сутки с начала попадания родентицида в организм. Малые количества антикоагулянтов, находящихся в приманке, практическое отсутствие вкуса и неприятного запаха не вызывают у грызунов настороженности, не распознаются ими в приманке, и они способны поедать приманку многократно, вплоть до самой гибели. Эта особенность антикоагулянтов позволяет полностью ликвидировать популяции грызунов на объектах и отдельных территориях при условии, что применяемые приманки достаточно привлекательны для них. Среди ядов хронического действия большую часть составляют антикоагулянты крови из групп кумарина (зоокумарин-варфарин, куматетралил, бродифакум, бромадиолон, дифенакум, дифетиалон и др.) и индадиона (дифенацин-ратиндан, этилфенацин, изоиндан, хлорфасинон и др.) Антикоагулянты первого поколения (зоокумарин, куматетралил, дифенацин, этилфенацин, изоиндан, хлорфасинон) действуют медленно. Необходимо неоднократное поедание приманки или серия повторных обработок (от 3 до 6 раз). Сроки дератизации при этом затягиваются до 15-20 сут. Антикоагулянты второго поколения (бродифакум, бромадиолон, дифенакум, дифетиалон) действуют быстрее, гибель грызунов наблюдается через 5-12 сут даже при однократном поедании приманки. Для борьбы с домовыми мышами и серыми крысами используют также препараты на основе витаминов D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). При поступлении их в организм происходит выделение кальция из костей в кровь. Избыток кальция откладывается в печени, легких и на стенках кровеносных сосудов, при этом происходит закупорка сосудов, их разрыв, внутренние кровоизлияния и смерть. 113 При проведении истребительных мероприятий первоначально проводят обследование объекта или территории с определением размера объекта и степени его пораженности грызунами. О наличии грызунов судят по следам их жизнедеятельности на основании осмотра объекта, а относительную их численность определяют методом ловушко-суток путем отлавливания грызунов в течение 3 сут в 100 ловушек. В населенных пунктах истребительные мероприятия проводят в лечебных, жилых и служебных помещениях, а также на открытой территории, окружающей объекты. При небольшой численности грызунов дератизация осуществляется механическим способом (применение капканов и верш). Этот метод рекомендуется в первую очередь в помещениях лечебных подразделений. При недостаточной эффективности механического метода дератизации и высокой численности грызунов используют пищевые или водные отравленные приманки с зоокумарином или ратинданом. Методическое руководство проведением профилактических дератизационных мероприятий в частях, соединениях и на этапах медицинской эвакуации в войсковом звене осуществляют специалисты санитарноэпидемиологических подразделений и организаций. Истребительные дератизационные мероприятия проводятся штатными дезинфекционными подразделениями санитарно-эпидемиологических организаций. В особых случаях осуществляется заключение договоров на проведение дератизационных мероприятий гражданскими специализированными сторонними организациями. 8.2 Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей инфекционных болезней С целью предупреждения распространения среди личного состава инфекционных заболеваний, осуществляется медицинский контроль за размещением, питанием, водоснабжением, банно-прачечным обслуживанием, очисткой территории расположения воинских частей, военнопрофессиональной деятельностью и безопасностью военной службы. Дезинфекция - (от лат. des – устранение, infectio – инфекция) – комплекс мероприятий, направленных на разрыв путей и механизма передачи возбудителей инфекционных заболеваний путем их уничтожения или снижения до безопасного уровня во внешней среде с помощью различных средств, методов и технологий. Войсковая дезинфекция – это уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний на объектах внешней среды воинских частей, а также на этапах медицинской эвакуации, как в профилактических целях, так и по эпидемическим показаниям. Исходя из различий в чувствительности микроорганизмов к средствам дезинфекции выделяются следующие технологии дезинфекции: дезинфекция низкого уровня – уничтожение большинства вегетативных бактерий некоторых вирусов и некоторых грибов, но не M. tuberculosis var bovis. 114 дезинфекция промежуточного уровня – уничтожение M. tuberculosis var bovis и всех других вегетативных форм микроорганизмов, всех грибов и большинства вирусов; дезинфекция высокого уровня - уничтожение всех вегетативных форм микроорганизмов и части спор (вероятность этого не регламентирована); стерилизация – уничтожение всех вегетативных форм микроорганизмов (вероятность сохранения бактериальных спор 10-6); Кроме этого, в медицинской практике выделяются исторически сложившиеся термины «асептика» и «антисептика», в основе которых находятся дезинфекционные мероприятия. Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом с помощью различных механических, физических, биологических, химических методов и средств. Асептика – это система мероприятий, направленных на предупреждение внедрения возбудителя инфекции в рану, ткани, органы полости тела раненого (больного) при хирургических операциях, перевязках и других лечебнодиагностических процедурах. Дезинфекционные мероприятия проводятся механическим, физическим и химическим методами. К механическим методам дезинфекции относятся влажная уборка, вытряхивание, выколачивание, проветривание помещений, стирка и мытьё инфицированных предметов, помывка личного состава. Механический метод дезинфекции, не обеспечивая уничтожения микроорганизмов, приводит к снижению их количества на поверхности объектов нередко до безопасного уровня. К физическим методам дезинфекции относятся воздействие на обеззараживаемые объекты огнем, сухим горячим воздухом, паром, горячей водой (кипячение), ультрафиолетовым излучением, а также естественными факторами, губительно действующими на микроорганизмы (высушивание и солнечная радиация). Химический метод дезинфекции основан на использовании химических средств (дезинфектантов), оказывающих губительное действие на микроорганизмы. Дезинфицирующие вещества по своему составу подразделяются следующим образом: галоидсодержащие (хлорсодержащие, бромсодержащие, йодсодержащие) препараты; кислородсодержащие препараты (перекись водорода, перекисные соединения, надкислоты); четвертичные аммониевые соединения (амфолан, септабик, септодор, септустин, ниртан, велтолен, велтосепт, дезэффект и др.); производные гуанидина (сульфохлорантин, сульфонол, лизоформин, лизетол); альдегиды (формальдегид, глутаровый альдегид); производные фенола (карболовая кислота, амоцид,1-хлор-β-нафтол); 115 спирты (спирт этиловый, АХД 2000 на основе пропилового и изопропилового спиртов); щелочи (едкий натр); кислоты (медетерм). Обработка объектов дезинфектантами осуществляется влажным или аэрозольным способами. Влажный способ дезинфекции основан на использовании водных растворов химических дезинфицирующих средств (реже эмульсий или суспензий), которые применяют для погружения в них обеззараживаемых объектов, протирания или орошения этими растворами предметов и поверхностей. Аэрозольный способ дезинфекции заключается в орошении обеззараживаемых поверхностей аэрозолями дезинфицирующих средств при помощи специальной аппаратуры и технических средств (рисунок 8.1). Мелкокапельное орошение осуществляется с помощью генераторов горячего и холодного туманов (рисунки 8.2 и 8.3). Дезинфектант в мелкодисперсной фазе аэрозоля проникает в самые труднодоступные места и шероховатости, эффективно обеззараживая поверхности. Рисунок 8.1 - Распылители жидкостей Автомакс АО-2, гидропульт скальчатый, Дезинфаль. 116 Рисунок 8.2 - Генератор горячего тумана (типа TF-35) Рисунок 8.3 - Генератор холодного тумана (типа SM BURE) В зависимости от санитарно-эпидемического состояния воинской части и показаний к применению различают два вида дезинфекции: профилактическую и очаговую. Профилактическую дезинфекцию проводят в плановом порядке регулярно (ежедневно) на всех эпидемиологически значимых объектах, очаговую дезинфекцию (текущую и заключительную) – в очагах инфекционных заболеваний. Профилактическая дезинфекция проводится для предупреждения возникновения инфекционных болезней путем своевременного уничтожения возбудителей на факторах передачи и в местах их возможного скопления. Основные объекты профилактической дезинфекции – спальные помещения (кубрики) солдатских (матросских) общежитий, помещения столовой и кухни (камбуза), емкости для сбора пищевых отходов, вода, умывальники, уборные (гальюны), контейнеры выгребные ямы, для сбора бытового мусора, караульные помещения, санитарные пропускники (бани), помещения медицинских рот (медицинских пунктов) и др. Для хранения инвентаря и приготовления дезинфектантов оборудуются дезинфекционные уголки (рисунок 8.4). 117 Рисунок 8.4 - Оснащение дезинфекционного уголка Профилактическая дезинфекция в казармах заключается в ежедневной влажной уборке, регулярном проветривании спальных помещений, применении бактерицидных облучателей-рециркуляторов воздуха закрытого типа особенно при нарушении функционирования системы вентиляции. Еженедельно в паркохозяйственные дни проводится генеральная уборка спальных помещений с мытьем полов, протиранием различных поверхностей и предметов ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором. Матрацы, подушки, одеяла и прикроватные коврики выносятся из помещения на открытый воздух для вытряхивания, выколачивания, проветривания, а при солнечной погоде инсоляции. В замкнутых помещениях используется пылесос. Ежедневно осуществляется уборка мест общего пользования (туалеты, уборные выгребного типа, умывальники) с применением дезинфицирующих средств. В рамках аутсорсинга уборку казарм осуществляют уборщики сторонних организаций при содействии лиц суточного наряда. Профилактическая дезинфекция проводится также в учебных классах, сушилках, бытовых комнатах, служебных помещениях, лестницах, душевых, банях, парикмахерских и др. Особое внимание следует уделять обеззараживанию воды. При централизованном водоснабжении вода должна быть обеззаражена в накопительных резервуарах. Для обеззараживания воды применяют аквабриз и аквасант, а для обеззараживания индивидуальных запасов питьевой воды используют химические таблетированные препараты «Аквасепт», «Неоаквасепт», а также портативные водоочистители «Родник» и «Турист-2М». Питьевые бачки должны ежедневно заполняться кипяченой водой. Во всех лечебно-профилактических подразделениях и организациях (медицинский пункт, медицинская рота, медицинский батальон, поликлиника, госпиталь) ежедневно осуществляются дезинфекционные мероприятия в 118 рамках противоэпидемического режима. При отсутствии инфекционных больных такая дезинфекция также относится к профилактической. Она включает проветривание и влажную уборку с применением дезинфицирующих средств всех помещений: палат для больных во всех отделениях, кабинетов врачей, процедурных, кухни-столовой, туалетов, применение в помещениях бактерицидных облучателей-рециркуляторов воздуха закрытого типа, так как их можно использовать в присутствии людей. В процедурных и операционных в отсутствии людей применяются ультрафиолетовые бактерицидные лампы открытого типа. Важным элементом противоэпидемического режима является обработка изделий медицинского назначения, которая включает 3 этапа: дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию паровым (в автоклаве) или горячевоздушном (в сухожаровом шкафу) методами. В зимний период обеззараживание при низких температурах на открытом воздухе связано со значительными трудностями. Патогенные микробы в таких условиях могут долго сохраняться жизнеспособными, активность дезинфектантов уменьшается, водные растворы многих препаратов замерзают, ухудшаются моющие свойства растворов, поэтому для обеззараживания при низких температурах применяют специальные методы: обработку горячими растворами дезинфектантов; использование растворов, приготовленных на незамерзающих жидкостях (дихлорэтан и др.); добавление к растворам дезинфектантов веществ, понижающих температуру замерзания (хлорид кальция плавленый, хлорид натрия, этиленгликоль и др.). Обеззараживание обмундирования и другого имущества проводится на площадке санитарной обработки в период помывки раненых и больных, проходящих полную санитарную обработку. При обеззараживании имущества в дезинфекционных камерах выделяют: хлопчатобумажное обмундирование и изделия из сукна — дезинфицируются по паровоздушному режиму; кожаные и меховые изделия (полушубки, шапки, сапоги и ботинки) — обеззараживаются по пароформалиновому режиму. Хлопчатобумажное обмундирование и белье можно обеззараживать кипячением, а также погружением в дезинфицирующие растворы (замачиванием) с последующей стиркой, высушиванием и проглаживанием. Очаговая дезинфекция проводится при возникновении случаев инфекционных заболеваний среди личного состава воинских частей. Она разделяется на текущую и заключительную. Текущая очаговая дезинфекция проводится в изоляторе и других местах, где размещаются инфекционные больные, а также на эпидемиологически значимых объектах весь период существования эпидемиологического очага инфекционного заболевания до его полной ликвидации (места размещения – при аэрозольных инфекциях, объекты питания, водоснабжения, туалеты – при инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи). Заключительная очаговая дезинфекция осуществляется в помещениях, где находился больной 119 (или подозрительный на инфекционное заболевание), не позднее 3 ч после его эвакуации. Текущая очаговая дезинфекция проводится у постели больного в изоляторах и лазаретах медицинских пунктов (медицинских рот), военных госпиталях весь период нахождения больного в том или ином лечебнопрофилактическом подразделении или организации до его выздоровления (смерти), либо до перевода в другую лечебно-профилактическую организацию в целях предупреждения распространения инфекции. Заключительная очаговая дезинфекция проводится в воинской части сразу же (не позднее 3-х часов) после изоляции больного, в изоляторе медицинской роты (медицинского пункта) после госпитализации больного, а также в инфекционном отделении госпиталя после выздоровления или смерти больного, либо после его перевода в другую лечебно-профилактическую организацию в целях уничтожения возбудителей инфекционных заболеваний в местах пребывания больного. Объем дезинфекционных мероприятий и режим дезинфекции определяют исходя из эпидемиологических особенностей заболевания. Дезинсекция – комплекс профилактических и истребительных мероприятий по борьбе с вредными членистоногими – насекомыми и клещами. Вред и военно-эпидемиологическая значимость членистоногих, прежде всего, состоит в том, что многие из них являются специфическими и механическими переносчиками возбудителей инфекционных болезней. Специфические переносчики передают возбудителей облигатнотрансмиссивных болезней. В организме специфического переносчика возбудители интенсивно размножаются и накапливаются (бактерии, вирусы, риккетсии, бартонеллы, спирохеты) или проходят особый цикл развития (малярийные плазмодии, лейшмании, филярии). Специфическими переносчиками чумы, крысиного сыпного тифа являются блохи. Вши передают сыпной и возвратный тиф, окопную лихорадку; иксодовые клещи - клещевой энцефалит, клещевой иксодовый боррелиоз, крымскую геморрагическую лихорадку, туляремию; аргасовые клещи - клещевой возвратный тиф, личинки краснотелковых клещей – лихорадку Цуцугамуши, гамазовые клещи – крысиный сыпной тиф и другие болезни. Клещи могут быть не только переносчиками, но резервуаром возбудителей клещевого энцефалита и некоторых других заболеваний, вследствие трансовариальной и трансфазовой передачи возбудителя. Комары служат специфическими переносчиками малярии, японского энцефалита, желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила, восточного, западного и венесуэльского энцефаломиелитов лошадей, лихорадки Денге и других лихорадок, а также филяриатозов (вухерериоз). Москиты передают москитную лихорадку, кожный и висцеральный лейшманиозы, бартонеллез и т.д.; мошки - туляремию, онхоцеркоз; мокрецы филяриатозы (акантохейлонематоз), туляремию, лимфоцитарный хориоменингит; слепни - лоаоз, лихорадку Ку, мухи Це-це - трипаносомоз. Механические переносчики передают возбудителей болезней, не относящихся к облигатно-трансмиссивным, являясь в этих случаях одним из 120 факторов передачи. В их организме возбудитель, как правило, не накапливается. Среди механических переносчиков наибольшую военноэпидемиологическую значимость имеют мухи (комнатные, домовые и другие виды). На лапках, хитиновом покрове, в ротовом аппарате и кишечнике они могут переносить из уборных в столовую возбудителей кишечных инфекций, таких как дизентерия, энтероколиты, брюшной тиф, холера, вирусные гепатиты А и Е, амебиаз, полиомиелит, яйца гельминтов, а с мокроты - возбудителей туберкулеза. Мухи жигалки и слепни механическим путем могут передавать сибирскую язву, туляремию; комары - туляремию. Различают два вида дезинсекции: профилактическую и истребительную. Профилактическая дезинсекция направлена на предупреждение выплода, развития, размножения и распространения членистоногих (санитарногигиенические мероприятия), а также на недопущение проникновения членистоногих на различные объекты и к телу человека (защитные мероприятия). К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся: строгое соблюдение военнослужащими правил личной гигиены; качественное банно-прачечное обслуживание с регулярным мытьем тела и сменой белья с целью предупреждения педикулеза и чесотки; выполнение требований гигиены помещений (в столовой, пунктах питания, казармах, общежитиях, палатках), а также в местах общего пользования с целью предотвращения размножения там мух, тараканов, муравьев, блох, клопов, клещей домашней пыли); правильное устройство туалетов выгребного типа и своевременное освобождение выгребов; правильная организация сбора, хранения и своевременного вывоза пищевых отходов и мусора с целью предупреждения выплода мух; расчистка территории расположения войск от валежника и растительности, ликвидация мелких водоемов и других мест выплода членистоногих; проведение периодических осмотров личного состава в целях выявления насекомых или удаления с тела клещей; Защитные мероприятия по недопущению проникновения членистоногих в обитаемые подвижные и стационарные объекты и по предупреждению нападения кровососущих членистоногих осуществляются механическим, химическим или комбинированным методами. Механический метод защиты от членистоногих включает ношение защитной одежды, комбинезонов для защиты от клещей, применение сеток, накомарников, пологов для защиты от гнуса, а при защите групп людей засетчивание оконных и дверных проемов, вентиляционных и других отверстий, оборудование уборных и столовых самозакрывающимися дверями с пружинами для ограничения миграции мух. Химический метод защиты от кровососущих членистоногих основан на использовании различных химических соединений (репеллентов), обладающих 121 отпугивающим действием в отношении них (диметилфталата, диэтилтолуамида, оксамата и других). Репелленты наносят на кожу или обрабатывают ими обмундирование, сетки Павловского для отпугивания членистоногих. Для нанесения на кожу открытых участков тела (рук, шеи и лица) репелленты выпускаются в виде специальных эмульсий, кремов, пены, аэрозолей, индивидуальных салфеток и др. Для нанесения на одежду и защитные сетки используют репелленты в виде эмульгирующихся концентратов (для замачивания или опрыскивания) и в виде аэрозольных баллонов (для нанесения на наружную поверхность обмундирования без сквозного промачивания). Комбинированный метод предусматривает использование механических защитных средств (сеток), обработанных отпугивающими веществами репеллентами. Такие сетки по автору называют сетками Павловского. Ими засетчивают входные и оконные проемы в палатках, набрасывают поверх головных уборов и т.д. К комбинированному методу защиты от членистоногих относится также применение репеллентов вместе с инсектицидами. Так, на основе ряда репеллентов (диметилфталата, диэтилтолуамида, оксамата и некоторых других) и остро действующих малотоксичных для человека инсектицидов (неопинамин, перметрин и др.) разработаны рецептуры, обладающие выраженным отпугивающим эффектом: "Тайга-3" (ДЭТА + ДМФ + Р-203), «Неорепеллент-2» (21% ДЭТА + 23% ДМФ + 1% неопинамин), "Оксазоль" (20% оксамата + 29,25% ДМФ + 0,75% перметрина) и др. Инсектицидно-репеллентные смеси предназначены для обработки обмундирования в целях защиты личного состава от нападения иксодовых клещей, блох и других кровососущих членистоногих, а также палаток, занавесей. Обработанное обмундирование обладает одновременно отпугивающим и парализующим действием при ежедневной носке в течение 714 сут. Смеси репеллентов с инсектицидами обеспечивают наиболее полную защиту военнослужащих от кровососущих членистоногих. Истребительная дезинсекция направлена на уничтожение членистоногих на всех фазах их развития в местах размножения и пребывания в окружающей среде. Истребительные мероприятия включают использование механических, физических и химических методов уничтожения насекомых и клещей в местах их естественного обитания и распространения. Механический метод включает применение различных механических приемов для сбора, уничтожения или удаления членистоногих. Физический метод дезинсекции заключается в истреблении членистоногих при воздействии высокой или низкой температур. Химический метод дезинсекции заключается в применении химических средств, губительно действующих на членистоногих (насекомых и клещей), получивших обобщенное название инсектициды (от лат. insectum – насекомое, caeděre – убивать). Инсектицидные средства, предназначенные для борьбы с 122 клещами, называются акарицидами (от лат. acarus – клещ), а средства для борьбы со вшами – педикулицами (от лат. pediculus – вошь). Средства, обладающие овоцидной активностью, т.е. губительно действующие на яйца членистоногих, относятся к овоцидам (от лат. ovo – яйцо). Препараты, предназначенные для уничтожения личинок и куколок, получили название ларвициды (от лат. larvicus – личинка). Средства, уничтожающие только взрослые особи – imago (лат.), называются имагоциды. Инсектициды с овоцидной активностью предпочтительнее, так как оказывают губительное действие не только на яйца членистоногих, защищенные плотной оболочкой, но и на активные стадии развития членистоногих (личинки, куколки, имаго). По своей химической структуре инсектициды делятся на различные классы веществ: хлорированные углеводороды (ДДТ, гексахлоран – применялись ранее), фосфорорганические соединения (ФОС – карбофос, дихлофос, хлорофос и др.), карбаматы (пропоксур или байгон и др.), пиретрины и пиретроиды (пиретрум, неопинамин, перметрин, входящий в состав медифокса и ниттифора, циперметрин, дельтаметрин, фенвалерат и др.), Позднее появились такие группы инсектицидов как фенилпиразолы, неоникотиноиды, сульфонамиды, аминогидразоны, пирролы и другие. Для приготовления приманок при борьбе с тараканами и муравьями издавна применяется бура (борная кислота). Показаниями к проведению дезинсекционных мероприятий на этапах медицинской эвакуации являются: обнаружение блох, клещей или других кровососущих членистоногих на обмундировании, белье или теле раненых и пораженных и медперсонала; обнаружение блох, клещей, комаров, мух и других членистоногих переносчиков инфекционных болезней на территории этапа медицинской эвакуации. При обнаружении вшей у раненых и больных проводятся следующие противопедикулезные мероприятия: частичная дезинсекция обмундирования путем орошения педикулицидами или дустирования обмундирования непосредственно на людях на площадке спецобработки с целью предупреждения рассеивания членистоногих; стрижка и бритье волосистых частей тела, и обработка педикулоцидами при проведении полной санитарной обработки перед помывкой лиц, зараженных платяными и головными вшами. Зараженное белье подвергается дезинсекции в дезинфекционно-душевой установке или бучению, а затем направляется в стирку; дезинсекция транспортных средств и носилок, на которых доставлялись раненые и больные, пораженные педикулезом; дезинсекция палаток, помещений приемно-сортировочных, изоляционных и других помещений, в которых находились зашивленные лица; 123 систематический осмотр поступивших на педикулез в период их пребывания на этапе медицинской эвакуации. При обнаружении даже единичных вшей на теле или белье проводят полную санитарную обработку поступившего со сменой нательного и постельного белья. Среди технических средств дезинфекции и дезинсекции можно выделить распылители для жидкостей, распылители порошков, аэрозольные приборы, а также специальную технику и устройства, обеспечивающую камерную дезинфекцию и санитарную обработку. Каждый из распылителей обладает высокой производительностью, экономичностью и простотой в эксплуатации и обеспечивает высокое качество дезинфекционных мероприятий. Полная санитарная обработка включает гигиеническую помывку личного состава со сменой (дезинфекцией, дезинсекцией) белья, обмундирования, постельных принадлежностей, а также дезинфекцией и дезинсекцией спальных и служебных помещений, палаток, блиндажей, землянок, фортификационных сооружений, автотранспорта, перевозившего личный состав. Объем и полнота проведения санитарной обработки зависят от конкретных условий. Санитарная обработка осуществляется как с профилактической целью, так и по эпидемическим показаниям. В очагах биологического заражения проводится специальная обработка личного состава частей и соединений, которая подразделяется на частичную и полную специальную обработку. Частичная специальная обработка проводится личным составом в порядке само- и взаимопомощи с целью удаления патогенных микроорганизмов с поверхности обмундирования, противогаза и отдельных участков тела. Она включает обработку обмундирования, обуви, противогаза и снаряжения путем обметания веником или протирания ветошью, а также тщательную обработку открытых участков тела (руки, шея, лицо) содержимым индивидуального противохимического пакета или водой с мылом с помощью бинта, салфетки или ветоши. Полная специальная обработка личного состава проводится по распоряжению командования в санитарных пропускниках пунктов специальной обработки. Перед помывкой проходящие полную специальную обработку протирают открытые части тела тампонами или салфетками, смоченными 2 % раствором хлорамина или 0,5 % раствором натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты (НС ДХЦК) при инфицировании неспорообразующими микроорганизмами или 5 % водным раствором НС ДХЦК при обсеменении спорами бацилл. После прохождения специальной обработки раненые и больные направляются (переносятся) в соответствующие отделения этапов медицинской эвакуации, а здоровые военнослужащие направляются на пункты сбора для следования в свои подразделения. На площадке специальной обработки через каждые 1-2 ч работы целесообразно проводить уборку и дезинфекцию. Особенно тщательно обрабатывают грязную половину санитарного пропускника и места сбора воды из моечного отделения. 124 Организация дезинфекционных мероприятий В частях и подразделениях дезинфекцию химическим методом осуществляет санитарный инструктор-дезинфектор, который может быть штатным или нештатным. Под руководством врача (фельдшера) он осуществляет дезинфекционные мероприятия на объектах воинской части в соответствии с планом профилактической дезинфекции на летний и зимний период, а в случае возникновения очагов инфекции – очаговую дезинфекцию в соответствии с указаниями должностных лиц медицинской службы. Для качественной и эффективной организации дезинфекции в медицинском пункте должен быть оборудован дезинфекционный пункт. Он представляет собой отдельное помещение, в котором оборудуется рабочее место санитарного инструктора-дезинфектора. В нем должно находиться два закрывающихся шкафа. В первом размещают портативные технические средства дезинфекции (автомакс, гидропульт, дезинфаль, распылители для порошков, орудия для механического лова грызунов), а также емкости для приготовления и хранения дезинфицирующих растворов (ведра, стеклянные бутыли и др.), весы технические с разновесами, мерную посуду для жидких и сыпучих препаратов с делениями, воронку с сеткой, совки, деревянную лопатку. Во втором шкафу хранят запас дезинфекционных, дезинсекционных препаратов и репеллентов, средства защиты дезинфектора (медицинский халат, резиновые перчатки, защитные очки, резиновые сапоги, респираторы, ватномарлевые повязки), полотенце, мыло, ветошь. Также оборудуется рабочий стол с набором посуды и реактивов. В дезинфекционном пункте должны находиться: схема объектов, подлежащих профилактической дезинфекции, инструкция по применению дезсредств при различных инфекционных и грибковых заболеваниях, инструкции по проведению анализов на содержание активного хлора, по порядку оказания доврачебной помощи в случаях отравления дезсредствами, журнал учета дезинфекционных мероприятий и рабочая тетрадь дезинфектора. В помещении дезинфекционного пункта также хранятся: бак для замачивания белья, подкладные судна и емкость для их обеззараживания. В изоляторах медицинских пунктов (медицинских рот) и других эпидемиологически значимых объектах оборудуются дезинфекционные уголки, которые используются как для ежедневной профилактической дезинфекции, так и для обработки в эпидемических очагах (текущая и заключительная дезинфекция). В них размещается промаркированный инвентарь, мерная посуда, навеска дезинфицирующего средства, емкости для приготовления и хранения рабочих растворов. Как правило, все имущество дезинфекционного уголка хранится в закрываемом шкафу (или помещении) и используется штатным или нештатным саниструктором-дезинфектором. Особенности очаговой дезинфекции при некоторых инфекционных заболеваниях Показания к очаговой дезинфекции, ее объем и режимы обеззараживания определяют с учетом особенностей механизма передачи инфекции, устойчивости возбудителя во внешней среде и результатов 125 эпидемиологического обследования. При проведении дезинфекционных мероприятий в эпидемических очагах следует руководствоваться соответствующими положениями Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ и разделами, изложенными в указаниях по клинике, диагностике, лечению и профилактике конкретных инфекционных заболеваний в ВС РФ. Кишечные инфекции. При проведении текущей и заключительной дезинфекции в первую очередь подвергаются обеззараживанию опасные в эпидемиологическим отношении объекты – выделения больного (испражнения, моча, рвотные массы), посуда для выделений, нательное и постельное белье, обмундирование, постельные принадлежности, столовая посуда, обувь, поверхности в помещениях, мебель, предметы ухода и т. д. При обнаружении в помещении мух их истребляют до начала дезинфекции при закрытых окнах и дверях, применяя при этом инсектициды быстрого действия. Одновременно собирают в мешки вещи для камерной дезинфекции. После обеззараживания помещения, где находился больной, приступают к обеззараживанию уборной и других мест общего пользования. Особое внимание обращается при проведении дезинфекции на объектах продовольственной службы. При полевом размещении войск основное внимание уделяется дезинфекции и дезинсекции уборных (ровиков), полевых пунктов питания и обработке мест для сбора мусора. Воздушно-капельные инфекции. Важное значение при воздушнокапельных инфекциях принадлежит таким мероприятиям, как вентиляция, проветривание помещений, их влажная уборка и мытье полов с применением дезинфицирующих средств в целях уменьшения загрязнения воздуха пылевыми частицами и микробами, заключенными в них. Другие дезинфекционные мероприятия направляются главным образом на обеззараживание выделений больного, загрязненных ими вещей (белья, одежды, посуды, мебели и других) и помещения (казармы, палатки, изолятора и т. д.), где находился или находится больной. В очаге туберкулеза обеззараживанию подлежат: выделения больного (мокрота, испражнения, моча), нательное и постельное белье, обмундирование, постельные принадлежности, посуда, помещение, мебель, предметы обихода и др. В помещении, где находился больной, пол, стены, двери, мебель обильно и тщательно орошают из гидропульта или автомакса рабочими растворами дезинфицирующих средств повышенных концентраций в строгом соответствии с инструкцией по применению Уборочный инвентарь в обязательном порядке замачивают в дезинфекционном растворе. Опасные инфекционные заболевания. Обеззараживание в очагах опасных инфекционных заболеваний (чума, холера, сибирская язва, натуральная оспа и другие) существенно отличается от дезинфекции при других инфекциях. Важнейшими из этих особенностей являются: большой объем дезинфекционных работ; разнообразие объектов обеззараживания; сочетание дезинфекции с дезинсекцией, дератизацией и санитарной обработкой людей; нередкая необходимость проведения обеззараживания в полевых условиях, в том числе и при отрицательной температуре; срочность проведения 126 дезинфекции, иногда до установления вида возбудителя. Для проведения дезинфекционных работ в этих случаях могут привлекаться специалисты санитарно-эпидемиологических организаций, а при необходимости специальные подразделения химических и инженерных войск, вещевая и продовольственная службы, а также личный состав подразделений. Все манипуляции, связанные с обслуживанием больных и работами в палатах или других помещениях, где находятся больные, медицинский персонал проводит в комплекте защитной одежды. Обеззараживание проводит бригада, возглавляемая врачом (фельдшером), в состав которой входят санитарный инструктор (штатный дезинфектор) и 3 санитара (дезинфектора). При чуме, холере, натуральной оспе и других опасных инфекциях, возбудители которых не обладают большой стойкостью к дезинфицирующим веществам, обеззараживание помещений и предметов осуществляют растворами дезинфицирующих средств средних концентраций, а при сибирской язве – повышенные концентрации. После завершения обработки производят дератизацию, если в этом есть необходимость. Контроль качества дезинфекции проводится в целях определения своевременности и полноты обеззараживания объектов. Он осуществляется с помощью визуального, химического и бактериологического методов. Визуальный метод включает в себя контроль за своевременным проведением дезинфекции, правильным приготовлением рабочих растворов дезинфицирующих средств, состоянием и работой дезинфекционной аппаратуры и за соблюдением режима дезинфекции. Химический метод контроля основан на определении активно действующего вещества в дезинфектантах и их растворах в целях проверки качества исходного препарата и правильности приготовления рабочих растворов. Простейшие химические исследования (определение активного хлора в дезинфектантах и их рабочих растворах) можно выполнять непосредственно в части (на корабле), более сложные осуществляются в санитарно-эпидемиологических организациях. Химический метод используется также для контроля качества обеззараживания воды. Бактериологический метод контроля основан на обнаружении возбудителей инфекционных заболеваний после дезинфекционной обработки объектов (чаще всего, кишечной палочки и других микроорганизмов в зависимости от этиологии инфекционных заболеваний). Отбор проб производится с помощью смывов ватными тампонами, смоченными стерильным 1% раствором гипосульфита (при дезинфекции хлорсодержащими средствами) или стерильной водой (при применении других препаратов). Смывы должны производиться через 30-40 мин после окончания дезинфекции с 5-10 предметов. При отсутствии роста санитарно-показательных микроорганизмов в смывах с объектов качество дезинфекции оценивается «удовлетворительно», при обнаружении и хотя бы в одной из проб – «неудовлетворительно». 127 Качество камерной дезинфекции контролируют визуально по соблюдению технических условий режима обеззараживания, предусмотренных инструкцией по работе на соответствующей установке. Более объективным является бактериологический метод контроля, при котором качество камерной дезинфекции оценивают по отмиранию тест-микроорганизмов. 8.3 Мероприятия, направленные на снижение восприимчивости организма Медицинский контроль за мероприятиями, оказывающими влияние на резистентность организма Среди мероприятий, направленных на снижение восприимчивости организма военнослужащих к инфекционным болезням за счет повышения неспецифической резистентности, важную роль играют немедицинские мероприятия, осуществляемые командованием и службами тыла. Контроль за их проведением возлагается на медицинскую службу. К таким мероприятиям относятся: предупреждение переохлаждений на сборных пунктах, в пути следования, при передвижении на транспорте, в процессе службы; соблюдение температурного режима в спальных помещениях; разумная организация быта и боевой подготовки личного состава; защита от воздействия неблагоприятных факторов военного труда и среды обитания; обеспечение личного состава полноценным питанием как по калорийности, так и по содержанию витаминов и минеральных веществ; постепенное закаливание и физическая подготовка; необходимое вещевое обеспечение; нормирование нагрузок на организм, предоставление отдыха после изнурительных физических нагрузок; недопущение неуставных взаимоотношений Иммунопрофилактика. Иммунопрофилактика – предупреждение инфекционных заболеваний путем заблаговременного применения медицинской службой средств активной иммунизации. К средствам активной иммунизации относятся живые и инактивированные вакцины, анатоксины и химические вакцины (иммуногенные компоненты микробных клеток), рекомбинантные (генноинженерные) вакцины. Средства активной иммунизации применяются для профилактики целого ряда инфекционных болезней, таких как грипп, пневмония, туберкулез, брюшной тиф, шигеллез Зонне, холера, сыпной тиф, клещевой энцефалит, чума, лептоспироз, сибирская язва, бруцеллез, Ку-лихорадка, бешенство и др. Однако, иммунопрофилактика для их предупреждения более широко должна дополняться проведением комплекса остальных санитарно-профилактических (противоэпидемических) мероприятий. Прививки (вакцинация) против одной, отдельной инфекции проводятся моновакциной, одновременно против нескольких инфекций – двумя способами: 128 поливакциной (ассоциированной вакциной) или комплексно, когда одновременно вводится несколько моновакцин или моно- и поливакцина отдельными шприцами в разные участки тела. Комплексную (или т.н. «комбинированную») вакцинацию обычно проводят, используя только инактивированные препараты (анатоксины, убитые, химические и рекомбинантные вакцины). Однако в ряде случаев допускается возможность одновременного применения одной живой и 2-3 инактивированных вакцин (например, живой полиомиелитной и АКДС-вакцин). У части привитых после вакцинации могут наблюдаться побочные реакции. Их возникновение, как правило, связано с реактогенностью вакцины и ограничивается развитием у привитых обратимых, не опасных для здоровья, общих и местных реакций. Реже у привитых может наблюдаться нарушение состояния здоровья (чаще по типу острой респираторной инфекции) в результате совпадения по времени инфекционного и вакцинального процессов при заражении привитого за несколько дней до вакцинации, в день прививок или в ближайшие дни после них. Серьезные вакцинальные осложнения могут возникать и по вине медицинских работников при: использовании некачественной вакцины (неправильное хранение, истекший срок годности, изменение внешнего вида препарата, нарушение целостности ампулы или флакона, отсутствие на них этикетки с четкими сведениями о препарате); нарушении правил асептики и антисептики, разведения, дозировки и методики аппликации вакцины; допуске к проведению прививок неподготовленных врачей и медсестер, а также медицинских работников, больных различными инфекциями: острыми респираторными, острыми кишечными, кожными гнойничковыми и другими заболеваниями; вакцинации лиц, имеющих временные противопоказания к проведению прививок; неудовлетворительной подготовке к работе помещения для проведения прививок (недостатки в размещении и оснащении рабочих мест, оборудовании мест для оказания неотложной помощи, опроса, осмотра и термометрии лиц, предъявивших жалобы на состояние здоровья после прибытия на прививочный пункт). Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок приводится в наставлениях (инструкциях) по применению каждой вакцины или анатоксина. Особой осторожности требует оценка состояния здоровья военнослужащих в том случае, если предполагается использование живой вакцины. Например, при умеренных или слабо выраженных явлениях ринита, особенно при интраназальном применении сосудосуживающих препаратов, маскирующих его проявления, в верхних отделах дыхательных путей нередко развивается местный иммунодефицит, вследствие чего интраназальное введение живой гриппозной вакцины у таких лиц может привести к развитию серьезных осложнений. 129 Врачам, проводящим профилактические прививки, следует осуществлять выявление и учет всех необычных вакцинальных реакций у привитых с представлением данных в вышестоящие инстанции медицинской службы (органов здравоохранения). Подобный мониторинг позволяет своевременно ставить вопрос о запрете применения какой-либо вакцины или об изменении технологии ее производства и методики применения. Выявление медицинских противопоказаний осуществляется врачами частей в три этапа: на первом этапе – по материалам выписных эпикризов военнослужащих, вернувшихся из лечебных учреждений, результатам углубленных медицинских обследований личного состава, отметкам в сертификатах профилактических прививок и в медицинских книжках – по сведениям об аллергических реакциях (шок, коллаптоидное состояние, крапивница), а также о сильных общих и местных реакциях после введения конкретной вакцины (повышение температуры тела до 40°С и выше или образование воспалительного инфильтрата в месте введения вакцины диаметром 80 мм и более). На втором этапе – накануне проведения прививок проводятся врачебный осмотр личного состава (опрос, осмотр, аускультация органов грудной клетки, измерение артериального давления) и термометрия (фельдшером) с занесением результатов «летучего» врачебного обследования и термометрии каждого военнослужащего в списки личного состава подразделений. На третьем этапе прибывшее в прививочный пункт подразделение опрашивается врачом. Лица, заявившие о том, что они не здоровы, должны пройти с врачом на осмотр для решения вопроса о предоставлении им (при наличии показаний) временной отсрочки от профилактических прививок. О предоставлении вновь заболевшим отсрочки от проведения прививок делается запись в списке личного состава подразделения. Профилактические прививки проводятся в соответствии с календарями прививок, вводимых в действие приказами министра здравоохранения (для гражданского населения и ЛГП МО РФ) и указаниями (директивами) начальника ГВМУ МО РФ либо заместителя МО РФ (для военнослужащих Министерства обороны РФ). По мере разработки и принятия на снабжение новых и более эффективных вакцин, а также изменения эпидемической обстановки в стране календари профилактических прививок периодически обновляются. В последние годы в соответствии с национальным календарем профилактических прививок населению страны наиболее интенсивной иммунизации подвергаются дети первого года жизни (против вирусного гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори, краснухи и эпидемического паротита). Прививки против вирусного гепатита В проводятся 3-х кратно (по схеме 0-1-6 мес.), против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС-вакциной), полиомиелита и гемофильной инфекции – также трехкратно в возрасте 3, 4 и, 5 и 6 мес. При этом первые 2 прививки против полиомиелита проводятся инактивированной вакциной, третья – живой вакциной. 130 На втором году жизни дети ревакцинируются полиомиелитной (живой) и АКДС вакцинами (в возрасте 18 мес.), затем снова живой полиомиелитной вакциной (в возрасте 20 мес.). В 6-летнем возрасте дети ревакцинируются против кори, краснухи и эпидемического паротита. Против дифтерии и столбняка анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М) дети иммунизируются на 7-м году жизни, в 14 и 18 лет. Последующие ревакцинации против дифтерии и столбняка осуществляются каждые 10 лет. Дети и подростки в возрасте 7 и 14 лет с отрицательной туберкулиновой реакцией ревакцинируются против туберкулеза. Национальным календарем профилактических прививок предусмотрены также 3-х кратные прививки: против вирусного гепатита В ранее не привитым (в возрасте от 1 года до 55 лет); против краснухи – детям от 1 года до 18 лет и девушкам от 18 до 25 лет, не привитым, не болевшим краснухой или привитым однократно; против кори – детям в возрасте 15-17 лет и взрослым в возрасте от 18 до 35 лет, не привитым и не болевшим корью ранее, а также лицам, не имеющим сведений о прививках против кори (2-кратно с интервалом 3-5 месяцев). Привитые в прошлом однократно ревакцинируются одной инъекцией. Профилактические прививки отдельным группам гражданского населения, в т.ч. в частях и организациях МО РФ против ряда природноочаговых инфекций, ряда зоонозов сельскохозяйственных (и домашних) животных, а также антропонозов, риск заражения возбудителями которых носит профессиональный характер или может возникать эпизодически, локально в результате активизации эпизоотического процесса проводятся согласно календарю прививок по эпидемическим показаниям. Эпидемическим показанием к проведению прививок являются планируемая поездка людей в район (страну), где существует опасность заражения, длительное пребывание лиц детского и молодого возраста в детских учреждениях, других организованных коллективах (школах, учебных заведениях), пожилой возраст. В связи с тем, что в войсках наибольшему риску развития инфекционных заболеваний подвержены лица из числа молодого пополнения в первые 3 месяца воинской службы, важно, чтобы новобранцы с первых дней службы были защищены от возникновения наиболее актуальных инфекций, имея против них полноценный поствакцинальный иммунитет. Для выработки такого иммунитета необходимо 3-4 недели после вакцинации. В этой связи в рамках военно-гражданского сотрудничества в национальный календарь прививок была включена вакцинация призывников по месту призыва против гриппа (в плановом порядке), а также против пневмококковой инфекции, против менингококковой инфекции и ветряной оспы (по эпидемическим показаниям). Вакцинация призывников должна проводится за месяц до призыва в поликлиниках по месту жительства по направлению военкоматов. Сведения о прививках, полученных до призыва на службу в Вооруженных силах, регистрируются в прививочном сертификате призывника. Военнослужащие, не привитые против этих инфекций перед призывом, при наличии эпидемических показаний вакцинируются в первые дни после прибытия к месту службы. 131 Кроме вакцин против указанных инфекций, другими важнейшими средствами иммунопрофилактики, используемыми в интересах противоэпидемической защиты войск, являются дифтерийно-столбнячный анатоксин (вводится в плановом порядке военнослужащим по призыву, не имеющих сведений о прививке АДС-М в предыдущие 10 лет), вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита (применяются в очагах этих инфекций с возникновением первого случая заболевания). Вакцинация военнослужащих против ряда других инфекций осуществляется по эпидемическим показаниям. Перечень прививок по эпидемическим показаниям, порядок и сроки их проведения регламентируется приказом командующего по представлению начальника медицинской службы военного округа (группы войск, флота, учреждения центрального подчинения). Набор вакцин, вводимых личному составу, направляемому для оказания помощи в зоны чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, а также в зоны вооруженных конфликтов зависит от эпидемической ситуации. Из вакцин против кишечных инфекций применяются вакцины против гепатита А, брюшного тифа, шигеллезов, а также холеры. При направлении в регионы, где имеются природно-очаговые инфекции, личный состав предварительно вакцинируют против этих заболеваний. Таким вакцинами являются вакцины против чумы, туляремии, клещевого энцефалита, лептоспироза, сибирской язвы, желтой лихорадки, венесуэльского энцефаломиелита лошадей и др. В военное время могут потребоваться также тетраанатоксин (столбнячный и ботулинические А, В, Е компоненты), сыпнотифозная, оспенная и другие вакцины. Вакцины и анатоксины в организм прививаемых вводятся парентерально (с повреждением кожных покровов) и непарентеральным методом (без повреждения кожных покровов). К парентеральным методам относятся скарификационный (накожный), шприцевой (внутрикожный, подкожный, внутримышечный) и безыгольный (струйный). К непарентеральным методам относятся интраназальный (с помощью пипетки или специального дозатора-распылителя), пероральный и аэрозольный (путем распыления вакцинной суспензии в помещении или в палатке). Наиболее высокопроизводительными являются пероральный, безыгольный и аэрозольный методы иммунизации. Большинство вакцин и анатоксинов вводятся в организм прививаемых с помощью шприцев и игл разового применения. Длина и диаметр игл зависят от объема препарата и глубины его введения. Аппликация некоторых живых вакцин (туляремийной, оспенной и др.) осуществляется накожным методом стерильными скарификаторами (оспопрививательными перьями) разового использования. Проведение прививок в войсках организуют начальники медицинской службы частей и соединений; методическое руководство и контроль за их проведением осуществляют эпидемиологи. Вакцинацию проводят в специально подготовленных временных прививочных пунктах, развертываемых в палатках 132 или просторных помещениях. Для проведения прививок формируют прививочные бригады в составе врача, 2-3 средних медицинских работников и вспомогательного персонала из числа прививаемых контингентов. Прививки безыгольным и аэрозольным методами проводят медицинские работники, прошедшие специальную практическую подготовку на базе санитарноэпидемиологических организаций (подразделений). В 2001 г. принят на снабжение ВС РФ безыгольный инъектор БИ-30М с индивидуальной съемной насадкой (производительность 450-500 чел/час). Вакцинация аэрозольным методом осуществляется с помощью установки для проведения массовой иммунизации (УМИ-250). Отметки о сделанных прививках солдатам и сержантам заносятся в военные билеты, офицерам, прапорщикам (мичманам) - в удостоверения личности (в графе «Особые отметки»), а лицам гражданского персонала Минобороны России — в отдельные списки. Экстренная профилактика инфекционных заболеваний – предупреждение их возникновения и развития при состоявшемся заражении или при высоком риске заражения путем применения быстродействующих медицинских препаратов. Ее достоинством является быстрое достижение защитного эффекта, и недостатком – быстрая утрата его после прекращения приема препарата, за исключением случаев применения дюрантных антибиотиков и средств активной иммунизации. Показаниями к проведению экстренной профилактики являются эпидемиологические, клинические и зооветеринарные данные о состоявшемся заражении или высокой вероятности заражения людей возбудителем опасной инфекции в эпидемическом очаге или опасной в эпидемическом отношении местности (объекте). В зависимости от количества людей, подвергшихся риску заражения, показания к проведению экстренной профилактики могут быть единичными (профилактика столбняка при ожогах, обморожениях, травмах мягких тканей; профилактика бешенства при укусах, нанесенных человеку животным), групповыми и массовыми (выявление в подразделении больного деструктивной формой туберкулеза легких, генерализованной формой менингококковой инфекции; пребывание личного состава в очагах инфекций с групповыми заболеваниями, на эндемичной местности по малярии в период активного лета комаров, на территории, неблагополучной по особо опасным и некоторым природноочаговым инфекциям). Экстренную профилактику по единичным и групповым показаниям проводят медицинские работники, обнаружившие риск заражения. Консультативно-методическая помощь, при необходимости, оказывается им специалистами ЦГСЭН и лечебно-профилактических организаций (инфекционист, хирург, фтизиатр). Решение о проведении экстренной профилактики большим контингентам военнослужащих принимается специалистами центров ГСЭН и лечебнопрофилактических организаций гарнизона, бригады, армии, округа, флота и соответствующими начальниками медицинской службы, а затем утверждается 133 командованием. Ими же организуется обеспечение медицинской службы частей препаратами для экстренной профилактики, методическое руководство и контроль за её проведением. В качестве средств экстренной профилактики используются: антибиотики: доксициллин, тетрациклин, рифампицин, пефлоксацин и др.; химиопрепараты: ремантадин, цитовир-3, рибамидил, фтивазид, изониазид, ларусан, хлорохин, делагил, производные нитрофурана, интерферон, индукторы интерферона и др.; бактериофаги: дизентерийный, брюшнотифозный; средства активной иммунизации: коревая, паротитная, менингококковая, гепатитные А и В, туляремийная, антирабическая и некоторые др. вакцины, дифтерийный, столбнячный и другие анатоксины; средства пассивной иммунизации: гомологичные иммуноглобулины, полученные из крови доноров (противогепатитный, противостолбнячный, противогриппозный, нормальный и др.); гетерологичные иммуноглобулины, полученные из крови привитых лошадей: противоэнцефалитный, антирабический и др.); сыворотки (противоботулинические, противостолбнячная и др.). Любые иммунные сыворотки, а также гетерологичные иммуноглобулины применяют только после постановки аллергической пробы (при отсутствии повышенной чувствительности) внутрикожным введением 0,1 мл соответствующего препарата в разведении 1:100. Эффективность средств экстренной профилактики во многом: зависит от начала применения быстродействующих медицинских препаратов. Этим обусловлена необходимость применения некоторых средств экстренной профилактики с широким спектром антимикробного действия до установления этиологии возникших (или ожидаемых) заболеваний. Такая экстренная профилактика называется общей и оказывается эффективной главным образом при бактериальных инфекциях и риккетсиозах. Экстренная профилактика инфекционного заболевания при известном виде возбудителя называется специальной. В качестве средств специальной экстренной профилактики могут применяться в зависимости от вида возбудителя как антибиотики, так и противовирусные средства, и другие химиопрепараты, а также вакцины, бактериофаги, иммуноглобулины и сыворотки, эффективные в отношении конкретного возбудителя. Иммунокоррекция В период военной службы военнослужащие подвергаются воздействию целого ряда факторов, снижающих иммунитет: адаптация к условиям воинской службы, физические нагрузки, психоэмоциональное напряжение, стрессы, переохлаждения, недостаточность питания и др. Многие призывники изначально имеют ослабленный иммунитет и во время службы происходит усугубление их иммунодефицитного состояния. Эти лица наиболее подвержены респираторным и другим заболеваниям. Они раньше остальных заболевают ОРЗ, острым тонзиллитом, пневмонией и в последующем неоднократно болеют этими инфекциями, образуя группу часто болеющих. 134 Командованию воинских частей, командирам подразделений необходимо проявлять заботу о здоровье военнослужащих, стремиться по возможности принимать меры по ослаблению действия на организм неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет. Наряду с этими мерами проводятся медицинские мероприятия по усилению сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям. Повышение неспецифической резистентности организма иммунотропными средствами называется иммунокоррекцией. Рисунок 8.5 - Препараты для иммунокоррекции В войсках иммунокоррекцию военнослужащим по призыву следует осуществлять в первый месяц после призыва для повышения неспецифической резистентности организма, а также при обострении эпидемической ситуации 135 прежде всего по острым респираторным инфекциям и пневмониям, а также по другим инфекционным заболеваниям. Иммунотропные средства необходимо принимать с первого дня прибытия к месту службы и продолжать курс приема в соответствии с инструкцией по применению препарата. В воинских коллективах наиболее часто применяют аскорбиновую кислоту, поливитамины или витаминно-минеральные комплексы; из собственно иммунотропных средств – арбидол, цитовир-3 (состоит из 3-х компонентов: дибазола, тимогена и аскорбиновой кислоты), имудон, бронхо-мунал, ИРС’19, реаферон, циклоферон, амиксин и др. (рисунок 8.5). При повышении заболеваемости гриппом осуществляют ежедневный прием ремантадина. Особое внимание следует обратить на охват иммунокоррекцией часто болеющих лиц. Вакцинацию в плановом порядке и по эпидемическим показаниям осуществляют на фоне приема иммунотропных средств. При этом иммунотропные средства усиливают иммуногенность вакцин. Так в состав отечественной вакцины Гриппол изначально входит синтетическое иммунотропное средство Полиоксидоний. 8.4 Общие мероприятия К этой группе мероприятий условно относят такие противоэпидемические мероприятия, которые не могут однозначно включаться в какое-либо из ранее перечисленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. К мероприятиям общего характера относятся санитарное просвещение, гигиеническое обучение и воспитание личного состава, пропаганда здорового образа жизни среди военнослужащих, а также лабораторные исследования материала от больных, здоровых и из объектов внешней среды и т.д. Санитарное просвещение в интересах санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, гигиеническое обучение и воспитание личного состава, пропаганда здорового образа жизни среди военнослужащих организуются для информирования личного состава об эпидемической обстановке, причинах и условиях распространения инфекционных заболеваний, а также мерах индивидуальной и общественной профилактики. Содержание и тематику санитарно-просветительной работы нужно дифференцировать по временам года, актуальности тех или иных инфекционных заболеваний для данного региона и др. факторам. Лабораторные исследования материала от больных, здоровых и из объектов внешней среды (пробы пищевых продуктов, питьевой воды, смывы с предметов и др.) в системе санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в войсках преследуют цель выявить источники инфекции, определить этиологию заболеваний, возможные пути передачи возбудителя и иммунологическую структуру личного состава. В бактериологических лабораториях санитарно-эпидемиологических подразделений и организаций (СЭВ, ЦГСЭН) исследуют материал от 136 работников питания и водоснабжения (испражнения) для определения инфицированности возбудителями кишечной группы и от личного состава (мазки из зева) для определения носительства возбудителей в очагах дифтерии и менингококковой инфекции, а также осуществляются санитарномикробиологические исследования: обследуются пробы воды с определением коли-титра, коли-индекса и микробного числа, смывы с рук работников питания и с объектов пищеблока для выявления кишечной палочки, свидетельствующей о фекальном загрязнении. В ЦГСЭН осуществляется также широкий объем бактериологических исследований материала от больных, находящихся на лечении в военномедицинских организациях. Контрольные вопросы: 1.Каковы общие задачи противоэпидемической защиты войск? На основе чего они уточняются? 2.Перечислите санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятий по направленности на 3 звена эпидемического процесса. 3.Перечислите виды медицинских осмотров, при которых можно выявить инфекционных больных в воинской части. 4.Назовите 3 вида режимно-ограничительных мероприятий в части. Кто имеет право вводить каждый из этих видов? Каково их содержание? 5.Когда вводится строгий противоэпидемический режим в военно-медицинских подразделениях и организациях? В чем он заключается? 6.Перечислите ратициды острого и хронического действия. 7.За какими условиями службы и быта личного состава осуществляется медицинский контроль? 8.Что такое полная санитарная обработка? Показания к ее проведению. 9.Что такое дезинфекция? Ее виды и методы. 10. Какие дезинфектанты наиболее широко применяются в войсках? 11. Что такое дезинсекция? В чем состоит военно-эпидемиологическая значимость членистоногих? Виды и методы дезинсекции. 12. Какова классификация инсектицидов по химической структуре? 13. Назовите виды вакцинных препаратов? Против каких инфекций должна осуществляться вакцинация призывников по месту жительства перед призывом на военную службу? Вакцинация против каких инфекций проводится военнослужащим по призыву? 14. Какие группы препаратов применяются для экстренной профилактики? 15. Какие иммунотропные средства наиболее часто применяют в войсках? 137 Глава 9. Задачи медицинской службы в системе профилактического обеспечения воинской части Одной из основных задач командования и медицинской службы воинской части в процессе повседневной деятельности является сохранение и укрепление здоровья военнослужащих, предупреждение и снижение их заболеваемости и травматизма. Решающая роль в организации и проведении мероприятий по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих принадлежит войсковой медицинской службе, силами и средствами которой осуществляется медицинское обеспечение военнослужащих в процессе их повседневной деятельности, боевой подготовки, при проведении хозяйственных работ. Личный состав медицинских подразделений в повседневной деятельности осуществляет медицинский контроль за состоянием здоровья военнослужащих, условиями их размещения, организацией питания, водообеспечения и других сфер жизни и быта. Медицинский контроль за условиями жизнедеятельности личного состава – это деятельность должностных лиц медицинской службы по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений санитарного законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия личного состава. Медицинский контроль осуществляют начальник и специалисты санитарно-профилактических подразделений, а также начальники медицинской службы, начальники медицинских подразделений, врачи и средний медицинский персонал воинских частей. Медицинский контроль включает: изучение, оценку и прогнозирование состояние здоровья личного состава на основе анализа результатов медицинского обследования военнослужащих, вновь прибывших в воинскую часть, углубленных и контрольных медицинских осмотров, медицинского наблюдения в процессе учебно-боевой подготовки и диспансерного динамического наблюдения; проверку выполнения должностными лицами и отдельными военнослужащими требований по сохранению и укреплению здоровья личного состава; осуществление постоянного медицинского наблюдения за состоянием здоровья личного состава, участвующего в организации питания и водообеспечения; разработку предложений командованию по проведению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в меняющихся условиях обстановки; контроль качества и полноты проведения санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий; оценку соблюдения санитарно-эпидемиологических требований при организации размещения, водообеспечения, питания, банно-прачечного обслуживания личного состава, военно-профессиональной деятельности и 138 безопасности военной службы, а также санитарно-эпидемического состояния территории воинской части; применение мер пресечения санитарных правонарушений и привлечение к ответственности лиц их совершивших; контроль устранения выявленных недостатков и оценка эффективности выполняемых в воинской части санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Медицинский контроль за состоянием здоровья личного состава осуществляется путем анализа заболеваемости и проведения медицинских осмотров (обследований) личного состава и прибывающего пополнения. На основе изучения здоровья личного состава начальник медицинской службы воинской части разрабатывает и докладывает командиру предложения о проведении профилактических и оздоровительных мероприятий, а в последующем контролирует выполнение распоряжений командира по выполнению данных мероприятий. Должностные лица медицинской службы при проведении медицинского контроля за условиями жизнедеятельности личного состава обязаны: своевременно и в полной мере осуществлять права по предупреждению, обнаружению и пресечению нарушений санитарного законодательства, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава воинской части; устанавливать причины и выявлять условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в воинской части; проводить работу по гигиеническому воспитанию и обучению личного состава, участвовать в гигиеническом воспитании и обучении военнослужащих и гражданского персонала воинской части, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей (коммунальным и бытовым обслуживанием населения). Конкретный объем и периодичность медицинского контроля за условиями жизнедеятельности личного состава в воинской части определяется вышестоящим медицинским начальником. Основными направлениями деятельности войсковой медицинской службы в этой области являются: медицинский контроль за размещением военнослужащих; медицинский контроль за водообеспечением военнослужащих; медицинский контроль за организацией питания военнослужащих; медицинский контроль за обеспечением безопасности военной службы; медицинский контроль за банно-прачечным обслуживанием и обеспечением вещевым имуществом военнослужащих; медицинский контроль за очисткой территории и состоянием окружающей природной среды воинской части. При осуществлении медицинского контроля за размещением военнослужащих проверяются: 139 наличие необходимых помещений, их планировка, обеспеченность мебелью, инвентарем и другим оборудованием; расположение кроватей, их удаление от наружных стен; регулярность проветриваний помещений казармы, исправность вентиляционных систем и устройств; эффективность работы сушилок для обмундирования и обуви и изоляция их от служебных и жилых помещений; обеспеченность казарменно-жилищного фонда доброкачественной питьевой и горячей водой; эффективность работы систем сбора, удаления и обезвреживания твердых и жидких бытовых отходов; соответствие объема воздуха спальных помещений из расчета на одного человека, температуры воздуха в помещениях казармы, естественной и искусственной освещенности санитарным правилам и нормам. В ходе осуществления медицинского контроля за водообеспечением военнослужащих проводится: изучение и анализ обеспеченности водой воинской части, в том числе соответствия фактического потребления питьевой воды военнослужащими установленным нормам; проверка санитарного состояния сооружений водопровода и зон санитарной охраны источников водоснабжения, площадок водопроводных сооружений, санитарно-защитных полос водопроводов и соблюдение установленного для них режима; проверка осуществления производственного лабораторного контроля качества воды, проводимого квартирно-эксплуатационными службами на водопроводных очистных станциях; отбор проб воды для лабораторного контроля качества; проверка своевременности и качества дезинфекции водопроводных сетей и сооружений после проведения на них ремонтных (аварийных и профилактических) работ; участие в расследовании причин загрязнения воды при ухудшении ее качества; анализ аварийных ситуаций при эксплуатации водопровода, их причин и выдача рекомендаций; анализ актов предыдущих обследований и выполнение предписанных в них рекомендаций; проверка своевременности и полноты проведения предварительных и периодических медицинских обследований персонала, обслуживающего водопровод или занятого на объектах водоснабжения; анализ и прогнозирование санитарно-эпидемической обстановки на основании документации организации, осуществляющей водоснабжение воинской части, разработка обоснованных комплексных планов санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологической безопасности системы водоснабжения. 140 Медицинский контроль за организацией питания военнослужащих включает: участие в разработке режима питания; изучение качества питания; оценку выполнения санитарных правил на объектах продовольственной службы в соответствии с критериями, утверждаемыми начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ, проверка своевременности и полноты проведения предварительных и периодических медицинских обследований персонала объектов продовольственной службы. Медицинский контроль за обеспечением безопасности военной службы включает: участие в разработке планов боевой подготовки в целях наиболее полной реализации гигиенических требований, предъявляемых к обеспечению режима военной службы, величине и интенсивности физических нагрузок, чередованию различных занятий; проверку при проведении занятий на открытом воздухе экипировки военнослужащих и выполнения требований по профилактике переохлаждения или перегревания, а также проверку санитарного состояния мест проведения занятий; проверку выполнения мероприятий по профилактике травматизма, отравлений военнослужащих ядовитыми техническими жидкостями, пороховыми и отработанными газами при выполнении стрельб и эксплуатации военной техники; проверку выполнения мероприятий по профилактике воздействия неблагоприятных метеофакторов (высоких или низких температур окружающей среды и т.д.), переутомления личного состава при совершении длительных маршей (обеспечение отдыха); оценку соответствия величины и интенсивности физических нагрузок физическому развитию военнослужащих. Медицинский контроль за банно-прачечным обслуживанием и обеспечением вещевым имуществом военнослужащих включает проверку: регулярности помывки и полноты охвата ею военнослужащих, своевременности смены нательного и постельного белья, полотенец, носков; обеспеченности банными полотенцами, мылом и мочалками; соблюдения технологии стирки и химической чистки белья, обмундирования, специальной одежды; дезинфекции и дезинсекции обмундирования, белья и постельных принадлежностей, противопаразитарной пропитки нательного белья. При медицинском контроле за очисткой территории проверке подлежат: порядок сбора и удаления твердых и жидких бытовых отходов; порядок обезвреживания и утилизации твердых и жидких бытовых отходов; санитарно-техническое состояние канализационных сетей и сооружений; 141 устройство, содержание и своевременная очистка мусоросборников, наружных уборных, свалок, полей компостирования и запахивания; обеспеченность специальным транспортом для вывоза мусора и бытовых отходов, эффективность дезинфекционных мероприятий. Большое значение для сохранения здоровья военнослужащих и повышения их боеспособности, особенно при нахождении на территориях с экстремальными природными условиями или с неблагополучным санитарноэпидемическим состоянием, имеет гигиеническое воспитание и обучение военнослужащих. Медицинский контроль должен осуществляться подготовленными специалистами, иметь объективный характер и содержать принципиальные предложения по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Эти предложения в условиях повседневной деятельности личного состава должны, прежде всего, носить комплексный характер, быть реальными для выполнения и направлены на нейтрализацию основных причин и условий, способствующих возникновению и распространению заболеваний, связанных, в первую очередь, с загрязнением воды, территории, несоблюдением санитарных правил на объектах питания и при размещении личного состава. Результаты медицинского контроля за условиями жизнедеятельности личного состава докладываются начальником медицинской службы части командиру и вышестоящему медицинскому начальнику. При действии воинской части в районах с неблагоприятными природными условиями начальник медицинской службы воинской части разрабатывает рекомендации для командования по проведению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и осуществляет контроль за их выполнением. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия – комплекс организационных, административных, инженерно-технических, медикосанитарных, ветеринарных мероприятий, направленный на устранение или уменьшение вредного воздействия на военнослужащих факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), а также их ликвидацию. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия включают мероприятия общей и специальной направленности. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия общей направленности – комплекс мероприятий, направленный на профилактику заболеваний (инфекционных и массовых неинфекционных), включает в себя медицинский контроль условий жизнедеятельности личного состава и эпидемиологическую диагностику. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия специальной направленности – комплекс мероприятий, целью которого является недопущение возникновения или ликвидация очага инфекционных заболеваний путем проведения (комплекса) мер, направленных на звенья эпидемического 142 процесса (источник инфекции, механизм передачи возбудителя, восприимчивый организм). Общее руководство организацией и проведением возложенных на медицинскую службу санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинской части осуществляет начальник медицинской службы. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся медицинской службой во взаимодействии с командованием, должностными лицами продовольственной, вещевой, службой материальнотехнического обеспечения, включая и ветеринарную службу. Предупреждение и ликвидация инфекционных заболеваний в воинской части достигается проведением комплекса мероприятий по нейтрализации источников инфекции, разрыву механизма передачи инфекции и созданию невосприимчивости организма к инфекционным заболеваниям. В целях нейтрализации источников заразных для человека инфекций проводятся изоляционные, лечебно-диагностические и ограничительные мероприятия, а зоонозных инфекций – ветеринарно-санитарные и дератизационные мероприятия. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия включают: выявление, изоляцию инфекционных больных и их эвакуацию в инфекционное отделение госпиталя с соблюдением мер, исключающих распространение инфекции; выявление, учет и санацию (лечение) лиц с хроническими формами инфекционных заболеваний и бактерионосителей; выявление лиц, подвергшихся риску заражения возбудителями инфекционных заболеваний, и организацию медицинского наблюдения за ними; соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в медицинском пункте части и лечебно-профилактических учреждениях; участие в осуществлении ограничительных, санитарно-карантинных и ветеринарно-санитарных мероприятий в части; проведение дезинфекции (дезинсекции, дератизации) и санитарной обработки по показаниям; проведение предохранительных прививок, экстренной профилактики и иммунокоррекции. Выявление инфекционного больного в воинской части осуществляется: на утренних осмотрах и вечерних поверках командирами подразделений и медицинскими работниками путем опроса личного состава; на амбулаторных приемах; при медицинском осмотре лиц, назначаемых в караул и наряд по столовой, а также при медицинских осмотрах (обследованиях) работников питания, водоснабжения и банно-прачечного обслуживания; при проведении медицинских осмотров военнослужащих, вновь прибывших в воинскую часть и возвращающихся из командировок, отпусков и лечебных организаций; при медицинских осмотрах военнослужащих перед помывкой; при приеме пополнения, плановых медицинских осмотрах и обследованиях. 143 Выявленных инфекционных больных и лиц с подозрением на инфекционное заболевание, помещают в изолятор медицинской роты (медицинского пункта). Больные помещаются в изолятор на срок не более чем на одни сутки для обследования, установления диагноза, оказания медицинской помощи и сбора эпидемиологического анамнеза. Не позднее трех часов после изоляции, госпитализации инфекционного больного проводится заключительная дезинфекция. Дезинфекции подвергаются помещения, постельные принадлежности, мебель, личные вещи больного, транспорт, используемый для эвакуации инфекционного больного. В изоляторе медицинской роты (медицинского пункта) воинской части должен соблюдаться санитарно-противоэпидемический режим, содержание которого определяется эпидемиологической характеристикой конкретной инфекции (механизмом ее передачи). Санитарно-противоэпидемический режим в медицинской роте (медицинском пункте) осуществляется с целью предупреждения возникновения и распространения инфекций среди больных во время их пребывания в лазарете, а также среди медицинского персонала. При выявлении в части инфекционного больного начальник медицинской службы немедленно докладывает командиру, старшему медицинскому начальнику и в санитарно-профилактическую организацию; организует эпидемиологическое обследование, проведение санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в соответствии с результатами эпидемиологического обследования. Выявление лиц с хроническими формами инфекционных заболеваний осуществляется при углубленных и контрольных медицинских обследованиях, медицинских осмотрах и освидетельствованиях. Диагноз хронической формы инфекционного заболевания устанавливается врачом-инфекционистом в лечебной организации с отражением в выписном эпикризе (медицинской книжке) практических рекомендаций врачу части по дальнейшему медицинскому наблюдению, проведению контрольных обследований и других лечебно-профилактических мероприятий. Бактерионосители (лица с бессимптомно протекающей инфекцией) выявляются в результате бактериологического обследования переболевших инфекционными болезнями, плановом обследовании декретированных контингентов военнослужащих и гражданского персонала. Выявленные бактерионосители подлежат изоляции и лечению. За лицами, переболевшими инфекционными болезнями, больными хроническими формами и выписанными из лечебной организации после санации, бактерионосителями в воинской части организуется диспансерное динамическое наблюдение. Продолжительность диспансерного наблюдения и порядок снятия с учета этих лиц определяется указаниями по диагностике, лечению и профилактике частных инфекций. Выявление лиц, подвергшихся риску заражения возбудителями инфекционных заболеваний, осуществляется в процессе эпидемиологического обследования единичных и групповых очагов инфекционных заболеваний. Эти 144 лица должны находиться под медицинским наблюдением до ликвидации эпидемического очага. По показаниям они могут подвергаться медицинскому осмотру, термометрии, лабораторным и рентгенологическим обследованиям, экстренной профилактике и ограничительным мерам в службе и быту. Ветеринарно-санитарные мероприятия проводятся в целях предупреждения заражения личного состава возбудителями опасных для человека зоонозных инфекций. Эти мероприятия проводятся специалистами ветеринарной службы. На начальника медицинской службы части возлагается установление взаимодействия с ветеринарной службой по вопросам: получения информации об эпизоотической обстановке среди домашних и сельскохозяйственных животных; медицинского контроля за транспортировкой, хранением и кулинарной обработкой мясо-молочных продуктов, поступающих на довольствие личного состава; участия в расследовании случаев инфекционных заболеваний и пищевых отравлений бактериальной этиологии, связанных с недоброкачественностью мясомолочных продуктов и заболеваниями животных. В комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на формирование специфической невосприимчивости организма к инфекционным заболеваниям, входят иммунопрофилактика и экстренная профилактика. С целью устранения иммунодефицитных состояний у военнослужащих может быть проведена иммунокоррекция специальными препаратами по предложению и рекомендациям специалистов санитарно-профилактических и лечебных организаций и под их наблюдением. Контрольные вопросы: 1. Перечислите задачи медицинской службы по профилактике инфекционных заболеваний в войсках. 2. Что такое медицинский контроль в системе профилактического обеспечения воинских коллективов? 3. Перечислите обязанности начальника медицинской службы воинской части по профилактике инфекционных заболеваний у военнослужащих? 4. Что включает в себя медицинский контроль за размещением военнослужащих? 5. Что включает в себя медицинский контроль за питанием военнослужащих? 6. Что включает в себя медицинский контроль за водообеспечением личного состава воинских частей? 7. Что включает в себя медицинский контроль за банно-прачечным обслуживанием в воинских частях? 8. Что включает в себя медицинский контроль за условиями военнопрофессионального труда? 145 Глава 10. Особенности проведения профилактических мероприятий при призыве граждан на военную службу Организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при приеме пополнения и увольнении в запас военнослужащих по призыву осуществляется в соответствии с Руководством по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации, указаниями Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, указаниями Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, а также регламентируется приказом командующего военным округом (флотом), а в местах призыва – приказом областного (городского) военного комиссара. Основные усилия при организации и проведении призыва граждан на военную службу и комплектовании войск (сил) необходимо сосредоточить на: качественном и своевременном медицинском обеспечении призывных мероприятий; обеспечении устойчивого санитарно-эпидемиологического благополучия войск (сил); исключении случаев массовых заболеваний призывников и военнослужащих в ходе проведения призыва граждан на военную службу и комплектования войск. Начальники медицинской службы видов Вооруженных Сил Российской Федерации и родов войск, центральных органов военного управления, военных округов (флотов) обязаны: спланировать и обеспечить выполнение комплекса мероприятий, исключающего формирование очагов с единичными и множественными случаями инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания среди молодого пополнения; разработать планы медицинского обеспечения призыва граждан на военную службу и представить их в Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации; обеспечить взаимодействие группы контроля медицинской службы с группой контроля Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, группами контроля военных округов (флотов), медицинской службой гарнизонов на маршрутах следования воинских эшелонов (воинских команд); обеспечить своевременное представление докладов в группу контроля Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации о ходе выполнения мероприятий медицинского обеспечения призывной кампании, ежедневных докладов о всех случаях снятия с воинских эшелонов военнослужащих по состоянию здоровья; незамедлительно представлять в группу контроля Главного военномедицинского управления Министерства обороны Российской Федерации информацию о нарушениях в организации медицинского обеспечения, выявлении инфекционных заболеваний, а также групповых случаях заболеваемости 146 призывников (военнослужащих) на сборных пунктах, пунктах приема и отправки личного состава, пунктах временного содержания, в воинских эшелонах (на воздушных судах) в составе воинских команд в пути следования; обеспечить откомандирование врачей-специалистов из военно-медицинских организаций, дислоцированных в границах соответствующего субъекта Российской Федерации, для медицинского освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу, по заявкам военных комиссаров и по согласованию с медицинской службой военного округа; выделять врачей (фельдшеров) для сопровождения воинских команд, следующих воинскими эшелонами, воздушными судами, при отправке воинских команд в пассажирских поездах (на морских, речных судах); проводить с назначенными должностными лицами инструктажи, обратив особое внимание на оказание помощи больным с неотложными состояниями и инфекционным больным; обеспечить укомплектование установленным порядком медицинских укладок (аптечек), предназначенных для воинских команд, следующих воинскими эшелонами (воздушными, морскими и речными судами); организовать выделение для работы и оказания помощи командованию и медицинской службе учебных центров и учебных воинских частей врачейспециалистов центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации и военных госпиталей. Медицинские осмотры призывников проводятся в ходе экипировки вещевым имуществом на сборных пунктах. Следует быть в готовности к проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае выявления педикулеза и чесотки. Необходимо иметь запас педикулицидных средств на сборных пунктах военных комиссариатов. Лиц с пониженным питанием (индекс массы тела 18,5-19,4) необходимо направлять на военно-врачебную комиссию для медицинского освидетельствования в целях назначения им дополнительного питания. Военнослужащих с недостаточным питанием (индекс массы тела ниже 18,5) направлять на стационарное обследование для уточнения диагноза и лечения. На основных маршрутах передвижения воинских команд, в том числе на станциях формирования (аэропортах отправления) воинских эшелонов (воздушных судов), на станциях (аэродромах) посадки и высадки воинских команд развертываются нештатные санитарно-контрольные пункты. Помещения санитарно-контрольных пунктов должны быть оборудованы системой кондиционирования воздуха, противопожарной системой сигнализации и средствами пожаротушения, системой оповещения на случай возникновения чрезвычайной ситуации. В комплексе санитарно-контрольных пунктов предусматриваются комнаты дежурных специалистов, комната начальника (заведующего), бытовые помещения, помещения для хранения санитарно-противоэпидемического имущества, помещения для кладовой, помещения для санитарного блока, оборудованные с учетом площади на одного специалиста. 147 Санитарно-контрольные пункты оснащаются автотранспортом для обеспечения оперативности в случае доставки проб подконтрольной продукции (товаров) в лабораторию. Санитарно-контрольные пункты оснащаются следующим имуществом и средствами контроля: холодильником для образцов проб, подлежащих лабораторному исследованию; сумкой-холодильником или термосом с хладагентом; оборудованием для дистанционного измерения температуры тела; термометрами медицинскими (10 шт.); радиометрами-дозиметрами (2 шт.); переносными электрическими фонарями с автономным питанием и мощностью, достаточной для выполнения письменной работы (не менее 2 шт.); одноразовыми индивидуальными противочумными (защитными) костюмами 1 типа (по 2 костюма на одного специалиста в смену); многоразовыми защитными костюмами (по 1 костюму на одного специалиста); халатами медицинскими (по 2 халата на каждого специалиста в смену); перчатками (медицинскими – 100 пар; резиновыми хозяйственными (толстыми) – 10 пар); масками-респираторами защитными (одноразовыми) медицинскими (200 шт.); средствами индивидуальной защиты кожи и органов дыхания (противогаз) на каждого специалиста; фартуком резиновым или полиэтиленовым; нарукавниками, прорезиненными или полиэтиленовыми (2 пары); одноразовыми дезинфицирующими салфетками для личной профилактики сотрудников санитарно-контрольных пунктов (50 шт.); репеллентами в аэрозолях (5 шт.); инсектицидами в аэрозолях (5 шт.); медицинской аптечкой доврачебной помощи (автомобильного типа); ватой медицинской; дезинфицирующими средствами; емкостями (одной градуированной – для приготовления растворов дезинфицирующих средств; одной – для обработки рук; двумя – для дезинфекции защитной одежды, одной – для дезинфекции защитных очков; тремя – для сбора и дезинфекции выделений от больного); укладками (для забора материала от больного (подозрительного) на заболевание холерой; для забора проб из объектов окружающей среды; для доставки в лабораторию трупов грызунов, кровососущих насекомых, для проведения экстренной личной профилактики). Силами центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ проводятся внеочередные надзорные мероприятия в отношении санитарно-эпидемиологического состояния объектов сборных пунктов, пунктов приема и отправки личного состава, пересыльных пунктов и пунктов временного 148 содержания воинских команд с составлением соответствующих актов, и предписаний. Специалисты нештатных санитарно-контрольных пунктов, центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации, военно-лечебных организаций осуществляют контроль выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в проходящих по территории военного округа эшелонах (на воздушных судах). О результатах медицинского осмотра пополнения и проверок санитарного состояния воинских эшелонов (воздушных судов) указанные специалисты производят запись в маршрутном листе каждой воинской команды и докладывают в группу контроля медицинской службы. Врач, выделенный для сопровождения эшелона, должен учитывать, что медицинское обеспечение призывников (в том числе и противоэпидемическое) возложено не только на него, но и на учреждения врачебно-санитарной службы железнодорожного транспорта, на военно-медицинские и гражданские организации здравоохранения, расположенные в районах станций или портов по пути движения эшелона. Однако ответственность за противоэпидемические мероприятия в эшелоне несет врач эшелона. При организации санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий он должен учитывать основные факторы, определяющие распространение инфекционных заболеваний в процессе перевозки призывников. К этим факторам относятся: допуск к перевозкам неблагополучных в эпидемическом отношении контингентов, заражение призывников на стоянках в пути следования, некачественное проведение мероприятий по локализации и ликвидации очагов при возникновении их в пути следования. Кроме того, фактором, способствующим распространению инфекционных заболеваний, может явиться плохое оборудование транспортных средств в санитарно-противоэпидемическом отношении. При перевозке военнослужащих железнодорожным (морским, речным) транспортом в воинском эшелоне (на судне) организуется изолятор для размещения заболевших (получивших травмы). Военнослужащие, которые по медицинским показаниям не могут продолжать следование в составе воинского эшелона, а также тела умерших военнослужащих, направляются военным комендантом железнодорожного (водного) участка и станции (порта), аэропорта в ближайшую военномедицинскую организацию или организацию государственной, или муниципальной систем здравоохранения. Подготовка транспортных средств (вагонов, судовых помещений) для перевозки воинского эшелона осуществляется под контролем военного коменданта станции (порта) силами и средствами железной дороги (морского или речного транспорта) и включает в себя, в частности, очистку и дезинфекцию вагонов (судовых помещений) и их оборудование для размещения личного состава эшелона. Для перевозки людей запрещается использовать вагоны (судовые помещения), которые до этого использовались для перевозки скота или сырых животных продуктов. 149 При определении норм загрузки исходят из следующих расчетов: в одном двухосном вагоне размещается 32-36 чел., в четырехосном – 64-72 чел. В судовых помещениях, не оборудованных нарами, на одного человека приходится 0,5-1,3 м2, при наличии двухъярусных нар плотность загрузки увеличивается в 1,1-1,4 раза, а при наличии трехъярусных нар – в 1,6-2 раза. На судах оборудуются гальюны и умывальники из расчета одно очко и один кран на 50 чел. и кипятильники из расчета приготовления 2 л кипятка на одного человека в сутки. Судовые помещения и вагоны обеспечиваются баками (оцинкованными ведрами с крышками) для воды. При продолжительности перевозки более 3 суток в состав поезда при наличии в нем не менее 20 вагонов (двухосных) включается вагон-изолятор, а на судне оборудуются каюта-изолятор и лазарет с количеством коек из расчета 0,5 % количества перевозимого личного состава. Если вагон-изолятор не выделен, то в вагоне начальника эшелона выделяется купе-изолятор. Врач эшелона через военного коменданта (начальника медицинской службы гарнизона) получает необходимые медикаменты, дезинфицирующие средства, а также санитарнохозяйственное имущество для оборудования вагона-изолятора. В пункте погрузки врач эшелона получает от медицинской службы сборного пункта сведения об эпидемической обстановке в районах, из которых поступили призывники, проверяет полноту и качество санитарной обработки призывников и выборочно осматривает их на педикулез, осуществляет контроль за выявлением инфекционных больных, а при необходимости сам проводит опрос и осмотр призывников. Кроме того, если позволяет время целесообразно организовать обследование на носительство дизентерии и брюшного тифа тех лиц команды сопровождения, которые выделены для обслуживания кухни и продовольственного склада. В этот же период врач проверяет качество продуктов, предназначенных для эшелона, и принимает меры к выявлению переболевших острыми кишечными заболеваниями, которые в дальнейшем не будут допущены в суточный наряд по обслуживанию кухонь и обеспечению личного состава водой. Перед погрузкой начальник эшелона совместно с остальными офицерами команды принимает транспортные средства, предназначенные для перевозки. Врач эшелона проверяет санитарное состояние вагонов (судовых помещений) и качество проведенной дезинфекции, емкости для кипяченой воды или кипятильники, а также санитарное состояние вагона-кухни и вагона-склада для хранения продовольствия. После приема подвижного состава (судна) составляется акт с участием военного коменданта или представителя военного округа, где формируется эшелон, и начальника эшелона. Только после оформления акта производится посадка призывников. В этот же период оформляется маршрутный лист эшелона, в котором, в частности, отмечается, каково санитарное состояние личного состава эшелона, когда и какие проведены санитарнопротивоэпидемические (профилактические) мероприятия. В пути следования врач эшелона проводит повседневную профилактическую работу. Во время ежедневных обходов вагонов он проверяет их санитарное состояние и качество проводимых уборок, контролирует соблюдение призывниками правил личной гигиены. Ежедневно проверяет 150 состояние здоровья поваров, баталера продовольственного склада, лиц суточного наряда, выделяемых на работе в кухне. Особое внимание врач эшелона должен обращать внимание на санитарное состояние кухни, качество пищевых продуктов, соблюдение правил технологической обработки пищевых продуктов, сроки хранения готовой пищи и качество мытья и обеззараживания кухонного инвентаря, и посуды. Приобретение личным составом продуктов питания с рук в местах стоянок запрещается. Постоянно контролируется качество воды. Употреблять воду для питья в пути следования можно только в кипяченом виде. Кипяток необходимо набирать на станциях в бачки или ведра с крышками. Запрещается набирать воду из случайных водоисточников. Через каждые 7 суток пути личный состав эшелона должен мыться в бане, менять белье (проходить санитарную обработку). О необходимости проведения санитарной обработки начальник эшелона подает письменную заявку военному коменданту. В пути следования старшие по вагонам под контролем врача проводят осмотр личного состава на педикулез. При обнаружении вшивости принимаются меры по ее ликвидации. В зависимости от пораженности объем мероприятий может быть различными. При обнаружении вшивости у отдельных лиц можно ограничиться обработкой их белья эмульсией медифокс, цифокс или карбофосом. При значительной завшивленности проводится полная санитарная обработка эшелона с дезинсекцией обмундирования. Она осуществляется на ближайшей станции, имеющей санитарный пропускник. Главным противоэпидемическим мероприятием в пути следования является своевременное обнаружение больных. Для этого врач, так же как и командиры рот, обязан ежедневно опрашивать личный состав о самочувствии. При выявлении инфекционного больного его изолируют. В помещении изолятора проводят текущую дезинфекцию, а в вагоне, где находился больной, – заключительную дезинфекцию. При отсутствии в поезде вагона (купе)-изолятора личный состав вагона, в котором был выявлен инфекционный больной, перемещают в освобожденный отдельный вагон. Личный состав освобождаемого вагона размещают в других вагонах за счет уплотнения. В таких случаях вагон, в котором был выявлен больной, после сдачи больного в ближайший стационар заменяют другим или подвергают дезинфекции. О каждом случае инфекционного заболевания начальник эшелона по представлению врача сообщает военному коменданту ближайшей железнодорожной станции (порта). Эвакуацию больного производят по акту, составленному в произвольной форме, в котором указывают номер эшелона, фамилию, имя, отчество больного и год рождения, когда и каким военкоматом призван и куда должен прибыть после лечения (войсковая часть и населенный пункт). Акт составляют в двух экземплярах. Первый экземпляр под расписку сдают в пункте приема больного старшему эвакогруппы лечебного учреждения. Второй экземпляр остается у начальника эшелона. О снятии больного и проведении противоэпидемических мероприятий военным комендантом делается соответствующая отметка в маршрутном листе эшелона. 151 Если в эшелоне 2 % личного состава заболели однородными болезнями или обнаружено более 5 % заболевших разными инфекциями, или имеется хотя бы один случай заболевания особо опасными инфекциями (чума, холера), личный состав эшелона по указанию командования военного округа (флота) выгружается и направляется в обсервационный пункт, развертываемый силами органов гражданского здравоохранения или военного округа (флота). Противоэпидемическую работу среди военнослужащих, находящихся в обсервации, проводит врач эшелона под наблюдением начальника медицинской службы гарнизона, начальника СКП или представителя медицинской службы округа. Мероприятия по предупреждению заноса инфекции в эшелон в пути следования проводят с учетом данных о санитарно-эпидемической обстановке по ходу движения. При угрозе заноса по согласованию с военным комендантом сокращают число и время стоянок поезда, ограничивают выход личного состава из вагонов, раздачу пищи и прием воды производят на малых станциях. Все сведения о порядке дообеспечения эшелона медикаментами, дезинфекционными средствами, о местонахождении санитарно-контрольных пунктов, станций, где может быть осуществлена санитарная обработка личного состава, врач получает через начальника эшелона от военных комендантов станций (портов) по пути движения эшелона. После прибытия молодого пополнения в войска (на флот) прием и распределение его по частям (кораблям) осуществляется через учебные центры (экипажи). Там, где их нет, организуются нештатные приемные пункты за счет сил и средств гарнизона. В этих случаях один из врачей гарнизона назначается начальником медицинской службы приемного пункта. По приказу командующего округом (флотом, командира военно-морской базы или начальника гарнизона) создаются приемно-технические комиссии, в состав которых входят различные специалисты медицинской службы (в том числе терапевт-инфекционист и эпидемиолог). Начальник медицинской службы экипажа (приемного пункта) является ответственным за проведение всех необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий среди призывников с момента их выгрузки и до убытия в часть (учебный отряд). Заблаговременно, до поступления пополнения, проводятся профилактическая дезинфекция, дезинсекция, дератизация в жилых и служебных помещениях учебного центра (экипажа) и приемного пункта. Проверяется оборудование спальных помещений и обеспеченность их питьевой водой. Кухнястоловая при необходимости доукомплектовывается кухонным инвентарем и столовой посудой, а ее работники проходят внеплановый медицинский осмотр и лабораторные обследования на бактерионосительство. Подготавливается санитарный пропускник. При этом проверяется работа стационарных дезинфекционных камер и исправность душевых установок (обеспеченность тазиками для мытья), уточняется порядок обеззараживания мочалок и наличие необходимых дезинфекционных средств и дезинфекционной аппаратуры для обработки помещений санпропускника после очередной помывки призывников. 152 Начальник медицинской службы учебного центра (экипажа) в этот же период распределяет имеющиеся у него силы и средства по этапам обслуживания призывников. В частности, развертывает прививочный пункт и расширяет изолятор. Назначает лиц, ответственных за проведение осмотра призывников и их санитарной обработки, прививок, дезинфекции помещений и мест общественного пользования и т.п. Прибывающий в военный округ (на флот) воинский эшелон на станции выгрузки встречает комиссия экипажа (приёмного пункта), в состав которой входит и представитель медицинской службы. Врач эшелона докладывает ему о санитарном состоянии эшелона, инфекционной заболеваемости в пути следования и проведенных противоэпидемических мероприятиях, наличии инфекционных больных в момент прибытия и передает списки переболевших лиц, выявленных на сборном пункте и/или в пути следования. Инфекционных больных осматривают и при наличии показаний направляют в госпиталь или изолятор экипажа. Призывников, находившихся в очаге, ставят на учет и в отношении их проводят режимно-ограничительные мероприятия и лабораторные обследования в зависимости от характера инфекций. В случае, если инфекционная заболеваемость в эшелоне достигает значительных размеров, может проводиться обсервация прибывшего эшелона. Для этой цели в экипаже выделяют специально предназначенные и расположенные отдельно помещения. В момент нахождения призывников в учебном центре (экипаже) усиливаются санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности: осуществляется контроль за санитарным состоянием помещений и территории; регулярно проводится дезинфекция жилых, служебных помещений и мест общего пользования; обеспечивается выполнение призывниками правил личной гигиены; контролируются качество мытья посуды, санитарное состояние помещений кухни-столовой и технология приготовления пищи. Кроме того, проводится санитарно-просветительная работа по профилактике инфекционных заболеваний. После прохождения комиссии призывники, направляемые в части, снова проходят санитарную обработку. Им делают прививки от гриппа, менингококковой и пневмококковой инфекций, если таковые не были сделаны ранее (в рамках Национального календаря профилактических прививок и ведомственных указаний), а затем отправляют из приемного пункта (экипажа). Призывники, направляемые в учебные отряды, проходят санитарную обработку после прибытия в учебный отряд. В частях, учебных отрядах пополнение размещается отдельно от старослужащих не менее чем на 14 сут, т.е. на срок так называемого карантина, в течение которого обычно заканчивается инкубационный период большинства заболеваний, возникших в пути следования. Пополнение, прибывшее в часть или в учебный отряд, вновь проходит медицинский осмотр, в ходе которого проводится опрос в целях выявления больных и переболевших инфекционными заболеваниями. Тогда же проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заражения пополнения внутри части. 153 Если призывники следуют в военный округ (на флот) небольшими командами (группами), то при возникновении инфекционных заболеваний старший команды должен обратиться за помощью к представителю медицинской службы железной дороги или порта, поставить его в известность о появлении заболеваний военного коменданта и действовать по его указаниям. Контрольные вопросы: 1. Какими руководящими документами определяется организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при приеме пополнения? 2. Чем определяются объем и характер санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении призываемых контингентов? 3. Какие мероприятия проводятся в отношении призывников на сборных пунктах? 4. Откуда выделяются команды для сопровождения воинских эшелонов? 5. Что в себя включает медицинское обеспечение военнослужащих при перевозке? 6. Куда направляются военнослужащие, которые по медицинским показаниям не могут продолжать следование в составе воинского эшелона, а также тела умерших военнослужащих? 7. Чем занимается врач эшелона в пути следования? 8. Как размещается пополнение в частях, учебных отрядах? 9. Какие мероприятия выполняются в случае, если инфекционная заболеваемость в эшелоне достигает значительных размеров? 10. Вакцинация против каких инфекций предусматривается в отношении призывников в рамках Национального календаря профилактических прививок? 154 Глава 11. Строгий противоэпидемический режим работы подразделений медицинской службы Напряженная эпидемиологическая обстановка по инфекционным болезням, вызывающим чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения в ряде стран мира в условиях постоянно расширяющихся межгосударственных и личностных контактов, создает реальную угрозу заноса их на территорию Российской Федерации и в Вооруженные Силы РФ. Эти угрозы требуют целенаправленной и слаженной работы медицинской службы в войсковых частях (на кораблях) и в медицинских подразделениях и организациях Вооруженных Сил Российской Федерации по предупреждению заноса и распространения инфекционных болезней, постоянной готовности к своевременному и квалифицированному проведению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005), санитарно-эпидемиологическими правилами «Санитарная охрана территории Российской Федерации» (2008), изменениям и дополнениям к ним (2016) перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, включает: оспа; полиомиелит, вызванный диким полиовирусом; человеческий грипп, вызванный новым подтипом вируса; тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), холера, чума, желтая лихорадка, лихорадка Ласса; болезнь, вызванная вирусом Марбург; болезнь, вызванная вирусом Эбола; малярия, лихорадка Западного Нила, Крымская геморрагическая лихорадка, лихорадка денге, менингококковая инфекция, лихорадка Рифт-Валле. Кроме того, имеет значение также выявление неэндемичных для данной местности инфекций невыясненной этиологии с необычно высокими показателями заболеваемости и летальности. На указанный перечень инфекционных болезней распространяется организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного, подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарноэпидемиологического благополучия населения. Оценка рисков возникновения чрезвычайных ситуаций в области биологической безопасности, характеризующихся серьезными эпидемиологическими и социально-экономическими последствиями, сопряженных с угрозой национальной и международной безопасности, является актуальной задачей современности, направленной на совершенствование стратегического и тактического аспектов готовности к таким ЧС. Федеральным конституционным законом РФ от 30 мая 2001 г. № 3-ФКЗ «О чрезвычайном положении» установлено, что «в отдельных случаях, при наличии обстоятельств, которые представляют собой непосредственную угрозу жизни и безопасности граждан и устранение, которых невозможно без применения чрезвычайных мер, на всей территории РФ или в ее отдельных местностях, может быть введено чрезвычайное положение». Одним из обстоятельств введения 155 чрезвычайного положения может быть чрезвычайная ситуация, связанная с эпидемией и повлекшая (могущая повлечь) человеческие жертвы, нанесение ущерба здоровью людей. В законе предусмотрено введение режима чрезвычайного положения. Режим (франц. – regime) означает «порядок». Режим чрезвычайного положения в условиях появления особо опасных инфекций предусматривает введение на территории (отдельных местностях) карантина. Различают медицинский и ветеринарный карантин, а также войсковой карантин. Существуют легитимное и доктринальное определения карантина. В Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ содержится ст. 31 – дефиниция карантина. Доктринальное определение войскового карантина дал академик В.Д. Беляков, именно им чаще пользуются на практике в вооруженных силах (см. Режимно-ограничительные мероприятия). Ниже приводится именно это определение: карантин (войсковой) – режимно-ограничительное мероприятие, предусматривающее полную изоляцию личного состава, обеспечиваемую вооруженной охраной, при возникновении очагов особо опасных инфекций. Войсковой карантин вводит командующий войсками военного округа (отдельной армии, отдельного воинского контингента за пределами территории Российской Федерации). Следует помнить, что режим карантина может вводиться также и при массовом распространении среди личного состава и других контагиозных инфекционных болезней (брюшной тиф, дифтерия и др.). Всегда, когда в воинских частях вводится карантин, подразделения медицинской службы переводятся на строгий противоэпидемический режим. В условиях особого периода (чрезвычайной ситуации, природной или техногенной) высоко вероятны эпидемиологические последствия: ухудшение санитарно-эпидемического состояния района дислокации и воинских частей, принимающих участие в ликвидации последствий ЧС. Особенно опасны последствия биологического террористического акта (биологической атаки). Тяжелая эпидемическая ситуация может сложиться во время пребывания воинского контингента за пределами территории Российской Федерации. В этой ситуации очень значимо повышается опасность возникновения и распространения в войсках различных инфекционных заболеваний (в т.ч. особо опасных и иных экзотических инфекций). Возрастает значение проведения в войсках актуальных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. При появлении опасных инфекционных заболеваний (ОИЗ) в воинской части, помимо прочих санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, несравнимо возрастает значимость своевременного перехода и неукоснительного соблюдения всеми подразделениями медицинской службы строгого противоэпидемического режима (которому посвящена данная глава). 11.1 Противоэпидемический режим и его виды Противоэпидемический режим медицинской организации любой формы собственности (в т.ч. подразделения медицинской службы) – порядок организации (их) деятельности, который исключает возможность 156 возникновения в них и распространения (выноса за их пределы) инфекционных заболеваний (обычных эндемичных, а также инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, тем более ОИЗ), обеспечивающий полную безопасность медицинского персонала (состава). Общие требования противоэпидемического режима регламентированы Федеральным санитарным законодательством России (федеральные законы, подзаконные и иные нормативно-правовые акты, например, приказы, санитарные правила и методические указания). Войсковые требования противоэпидемического режима содержатся в виде особых положений (медикосанитарных принципов) в военно-медицинской доктрине лечебноэвакуационного обеспечения войск (в мирное и в военное время, а равно и в особый период). Требования противоэпидемического режима изложены в различных методических указаниях Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации. Исполнение требований противоэпидемического режима проводится всеми подразделениями медицинской службы1 постоянно, строго и неукоснительно, является предметом санитарно-эпидемиологического надзора. Существует три вида противоэпидемического режима медицинской организации (подразделения медицинской службы). Противоэпидемический режим, который соблюдается постоянно и повседневно при лечении соматических больных получил название обычный противоэпидемический режим. Это правила приема больного, соблюдение режима обеззараживания (дезинфекции), правил асептики и антисептики, стерилизации и т.д. Он может иметь свои особенности в перевязочных, операционных и реанимационных палатах, моргах и т.п. В инфекционных изоляторах (отделениях, стационарах) противоэпидемический режим также имеет свои особенности (повышенные требования). Определены режимные правила оборудования изоляторов (на две группы инфекций: кишечную и воздушно-капельную с отдельными санузлами и др.); правила приема инфекционных больных (отдельно от соматических больных); ограждение инфекционных отделений; правила размещения инфекционных больных (профилизация палат), исключение посещений, правила проведения обеззараживания (используется избирательная дезинфекция), специальные правила выписки (после прекращения бактериовыделения и др.); правила эвакуации инфекционного больного и т.д. Это т.н. противоэпидемический режим инфекционного отделения (стационара). Кроме двух первых режимов имеет место третий – особый или строгий противоэпидемический режим (СПЭР). Этот режим работы медицинских организаций (подразделений медицинской службы) вводится при поступлении в них больных ОИЗ (и по некоторым другим показаниям). СПЭР работы различных подразделений медицинской службы (этапов медицинской Подразделения медицинской службы – медицинские пункты, медицинские роты, медицинские отряды специального назначения, а также отдельные медицинские батальоны. 1 157 эвакуации) обеспечивает возможность своевременно эпидемические очаги ОИЗ (синдромов неясной этиологии). локализовать 11.2 Опасные инфекционные заболевания и другие показания к переводу подразделений медицинской службы на СПЭР Опасные инфекционные заболевания (ОИЗ) – инфекционные заболевания, представляющие особую опасность при работе с их возбудителями для здоровья человека и для окружающих (социальная опасность). Их возбудители относятся к I и II группам опасности. К ОИЗ относятся инфекционные заболевания (человека и животных, которыми заражается и болеет человек), характеризующиеся очень тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидизации, быстрым распространением среди населения с недостаточно эффективными в настоящее время способами профилактики и лечения, требующими введения режимноограничительных мероприятий (карантин и др.), а также перевода подразделений медицинской службы на СПЭР. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП-2005) ВОЗ определены следующие карантинные инфекции, возникновение которых требует доклада в ВОЗ и наложения карантина, в т.ч. международного карантина. Это чума легочная, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Западного Нила, денге, долины Рифт. Исчерпывающего перечня особо опасных инфекций, в отношении которых вводятся режимно-ограничительные мероприятия (карантин и др.), не существует (и не может быть), так как этот перечень периодически подвергается корректировке ВОЗ (изменяется). В соответствии с ММСП-2005 отдельные страны имеют право дополнять международный перечень карантинных инфекций иными инфекциями, имеющими, по их мнению, для них важное, региональное значение. Такой перечень опасных инфекционных заболеваний существует в Российской Федерации (СП 3.4.231808), расширенные перечни существуют в Союзе Независимых Государств (Решение Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ от 3 июня 2005 г.) и Таможенном Союзе государств (Решение Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2015 г. № 299). В Вооруженных Силах Российской Федерации также действует дополненный перечень (см. ниже Показания для перевода (введения) подразделений медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации на СПЭР). В воинских частях СПЭР служит для своевременной локализации и ликвидации эпидемических очагов ОИЗ, защиты подразделений медицинской службы (лиц, находящихся на лечении и медицинского состава (персонала) от заражения ОИЗ; исключения в мирное время распространения ОИЗ среди населения и личного состава; а в особый период выноса ОИЗ за пределы зараженной территории и заноса их в Россию (в военное время в тыл страны). СПЭР в подразделении медицинской службы вводится должностным лицом, которому это право предоставлено (по должности) – старший начальник 158 медицинской службы или сам начальник подразделения медицинской службы (медицинской организации) по факту и результатам оценки санитарноэпидемического состояния обеспечиваемой воинской части (воинского контингента). Одновременно должностное лицо докладывает об этом по команде. Показаниями для перевода (введения) подразделений медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации на СПЭР являются следующие: поступление (выявление) больного (больных) ОИЗ (первой и второй групп патогенности (опасности) – карантинные инфекции: легочная чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (КВГЛ) – Эбола, Ласса, Марбург; лихорадки аргентинская (Хунин), боливийская (Мачупо), желтая, Западного Нила, конго-крымская, денге, долины Рифт, а также сибирская язва, сап, мелиоидоз и некоторые др.; поступление из эпидемического очага больного (больных) и лиц, подозрительных на заболевание ОИЗ; поступление пораженных из очага биологического заражения, возникшего в результате применения БС; поступление раненых и больных из воинской части (частей) находящейся в карантине или обсервации по факту применения по ней БО; массовое поступление больных с известным инфекционным заболеванием; поступление больного (больных) с тяжелым острым синдромом неясной этиологии. ММСП-2005 разрешают синдромальную диагностику ОИЗ. Основные тяжелые синдромы неясной этиологии, наличие которых довольно характерно и подозрительно на ОИЗ следующие: острый респираторный синдром (острое начало с кашлем, кровохарканьем, лихорадка до 40 °С, интоксикация, одышка, цианоз, тахикардия, головная боль): легочная чума, КВГЛ, сибирская язва, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС – коронавирусная инфекция), «новый» грипп; синдром острой геморрагической лихорадки (острое начало, лихорадка до 40 °С, геморрагическая или пурпурная сыпь, носовое кровотечение, кровохарканье, наличие крови в стуле, другие геморрагические симптомы): чума, конго-крымская геморрагическая лихорадка, лихорадка денге, КВГЛ (Эбола, Ласса, Марбург), желтая лихорадка, лихорадка долины Рифт и др.; синдром острой диареи (острое начало диареи, тяжелое течение, интоксикация, головная боль, обезвоживание до 70 %, олигоурия): холера, лихорадки Эбола, Марбург и др.; синдром острой желтухи (острое начало желтухи и тяжелое течение): желтая лихорадка, КВГЛ; острый дерматологический синдром (острое лихорадочное заболевание с сыпью и другими кожными проявлениями, набухание лимфоузлов, бубоны чрезвычайно болезненны): кожная форма сибирской язвы, чумы, туляремии (некрупные и очень твердые бубоны), оспы, сапа, КВГЛ и др.; 159 острый системный синдром (одновременное сочетание трех и более из перечисленных синдромов и симптомов): чума, сибирская язва, КВГЛ, желтая лихорадка, а также брюшной тиф, ТОРС и грипп. 11.3 Планирование санитарной охраны воинских частей от ОИЗ Санитарная охрана территории РФ – это система организационных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических (профилактических), лечебно-профилактических, экономических, технических и иных мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения инфекционных болезней (в т.ч. ОИЗ), локализацию и ликвидацию случаев этих болезней при их завозе и/или выявлении на территории РФ (Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ, из смысла ст. 30, а также СП 3.4.2318-08). Осуществление санитарной охраны воинских частей от ОИЗ проводится в соответствии с нормативно-правовой базой санитарной охраны территории Российской Федерации. Санитарная охрана территории Российской Федерации достигается осуществлением санитарно-карантинного контроля, который проводится во всех контрольных пунктах пересечения государственной границы России. На территории Российской Федерации имеется значительное число природных очагов, в том числе ОИЗ, в которых могут располагаться воинские части; в них возможно нахождение воинских частей, принимающих участие в ликвидации последствий ЧС; с природными очагами воинские контингенты могут столкнуться за пределами территории России; это может быть биологическая атака (теракт) или биологическая авария. Эпидемиологический надзор и мероприятия, направленные непосредственно на предупреждение выноса ОИЗ из природных очагов, осуществляют так называемые противочумные научно-исследовательские институты ОИЗ (Ростовский, Ставропольский, Саратовский, Волгоградский, Астраханский, Иркутский, Владивостокский и др.), а также противочумные станции. Мероприятия, направленные на предупреждение заноса ОИЗ в Вооруженные Силы Российской Федерации на территории Российской Федерации, регламентируются комплексными планами противоэпидемических мероприятий по санитарной охране территории воинских частей2. Для исключения заноса в воинские части ОИЗ в них проводятся (в соответствии с комплексными планами – см. ниже) санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, максимально исключающие такой занос, а при состоявшемся заносе, обеспечивающие немедленную локализацию эпидемического очага ОИЗ. В условиях высокого риска (т.н. угрожаемый период – появление больных ОИЗ среди местного населения, частей–соседей, обширная эпизоотия среди животных) подразделения медицинской службы В Вооруженных Силах Российской Федерации имеются свои санитарно-контрольные пункты (СКП), противочумные отряды (ПЧО), в н.в. они находятся в свернутом состоянии. 2 160 переводятся на СПЭР (т.е. заблаговременно). При состоявшемся заносе в воинскую часть ОИЗ подразделения медицинской службы также немедленно переходят на строгий противоэпидемический режим работы. Все эти мероприятия планируются заблаговременно в соответствии с руководящими документами, разрабатываемыми в военном округе (гарнизоне, воинской части). Очевидно, что риск заноса ОИЗ в воинские части серьезно возрастает в особый период. Как отмечено выше, это прогнозируется в условиях ЧС, пребывания воинских контингентов за пределами территории Российской Федерации; в условиях биологической атаки (биологического теракта, биологической диверсии и т.п.). Особенно сложные условия биологической (эпидемической) обстановки в воинских частях прогнозируются и могут складываться при пребывании их за пределами территории Российской Федерации, когда санитарно-эпидемическое состояние района дислокации и прилегающей территории оценивается как неблагополучное или чрезвычайное. Вполне очевидно, что на территории Российской Федерации решение задач по противоэпидемической защите войск и населения всегда проводится комплексно в соответствии с планами РСЧС. За пределами территории России сложные задачи противоэпидемической защиты войск придется решать главным образом медицинской службе собственными силами. В таких условиях еще более важное значение приобретает санитарно-эпидемиологическая разведка, противоэпидемическая настороженность, привлечение немедицинских сил и средств (командования и личного состава); налаживание взаимодействия с войсковыми подразделениями войск РХБЗ, инженерных войск; разведки; тыловыми службами (продовольственной, вещевой, ветеринарной и др.). По возможности шире будут использоваться местные медицинские и санитарные ресурсы, другие силы и средства, местное население и др. В войсках проводится комплексно-целевое планирование по защите воинских частей от заноса ОИЗ. В основу планирования комплексных планов воинских частей ложатся требования Федерального санитарного законодательства, а также директивные и методические документы Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, Федеральной службы Роспотребнадзора и др. Войсковые комплексные планы разрабатываются командованием и медицинской службой военного округа (флота) при участии Центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора и других санитарнопрофилактических организаций Министерства обороны Российской Федерации, согласовываются с заинтересованными ведомствами и службами, местными органами власти, органами управления и гражданскими медицинскими организациями здравоохранения и ветеринарной службы. Они подлежат регулярной корректировке в соответствии со складывающейся санитарно-эпидемиологической обстановкой на местах. Обычно такое 161 планирование проводится на период до 3-х лет и более. Комплексный план воинской части включает перечень мероприятий с указанием срока исполнения, ответственных за их исполнение лиц, по следующим разделам: организационные мероприятия; специальная подготовка медицинского состава; профилактические мероприятия; противоэпидемические (оперативные) мероприятия при выявлении больного ОИЗ (подозрительного); материальное обеспечение всех санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению возникновения, локализации и ликвидации эпидемического очага ОИЗ. В комплексном плане регламентируется: порядок информирования вышестоящего командования о выявленном больном ОИЗ; формирование руководящих органов – санитарно-противоэпидемической комиссии и медицинского штаба в эпидемическом очаге; определение стационара для госпитализации больного (больных) ОИЗ и порядок их эвакуации; определение лабораторной базы для проведения диагностических исследований; выделение и подготовка персонала для работы в очаге ОИЗ, а также определение состава специалистов–консультантов оперативной группы и порядок их действий; формирование запасов лечебных, профилактических, диагностических препаратов, дезинфицирующих средств и защитной одежды; выделение и перепрофилирование медицинских организаций для госпитализации больных ОИЗ, изоляции контактировавших с ними лиц, а также выделение и перепрофилирование помещений для развертывания обсерваторов (в случае наложения карантина); обеспечение санитарным, специальным и грузовым транспортом; выделение помещений для размещения медицинского и технического состава (персонала); организация питания больных ОИЗ и контактировавших с ними лиц; материальное обеспечение всех профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения, локализации и ликвидации очага ОИЗ; организация контроля за соблюдением требований СПЭР; проведение профилактических прививок и медицинского наблюдения за личным составом; санитарно-разъяснительная работа среди всех категорий личного состава. В каждой воинской части (подразделении медицинской службы) разрабатывается комплект документов, создается резерв иммунобиологических препаратов (ИМБП), необходимого медицинского санитарно-хозяйственного имущества для обеспечения готовности к работе в условиях СПЭР, заблаговременно определяются помещения нештатных изоляторов (обсерваторов). Основным руководящим документом в воинской части является утвержденный соответствующим командиром (начальником) воинской части (подразделения медицинской службы) План профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения, локализации и ликвидации очага ОИЗ в воинской части. Обычно он состоит из трех разделов: мероприятия, проводимые постоянно; мероприятия, проводимые в угрожаемый период; мероприятия, проводимые при выявлении больного и по ликвидации эпидемического очага. Он разрабатывается с учетом комплексного плана военного округа (флота) и согласовывается с местными органами 162 управления, организациями здравоохранения и ветеринарной службой. В приложения к данному плану входят: расчет исполнителей, расхода материальных средств и комплект подробных инструкций для действий каждого исполнителя (инструкции по надеванию защитной одежды, забору и направлению материала от больного ОИЗ, инструкция по экстренной профилактике, инструкция по эвакуации инфекционного больного ОИЗ, заявки и наряды на получение ИМБП, антибиотиков, дезинфекционных средств и др.). При возникновении случая (случаев) ОИЗ в воинской части (подразделении медицинской службы) приказом командующего войсками военного округа (флотом) устанавливается воинский карантин (решение командующего), включающий комплекс организационных, режимных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленный на полную изоляцию эпидемического очага ОИЗ, его вооруженную охрану и ликвидацию заболеваний в нем. В соответствии с данным решением, командиром (начальником) воинской части издается (вводится в действие) Приказ командира (начальника) воинской части «О проведении противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага особо опасной инфекции». Общее руководство мероприятиями в очаге ОИЗ осуществляет санитарнопротивоэпидемическая комиссия (СПЭК), которая создается в каждой воинской части и отдается приказом по части (Положение о СПЭК приводится в методических указаниях Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации). СПЭК решает следующие задачи: разработка (осуществление) Плана профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения, локализации и ликвидации очага ОИЗ в воинской части и контроль его выполнения; предоставление командованию обоснования для введения карантина; формирование медицинского штаба в эпидемическом очаге; оказание организационно-методической и практической помощи в осуществлении мероприятий, предусмотренных планом; анализ эффективности проведенных мероприятий в очаге ОИЗ и подготовка мотивированных предложений об их завершении. Всей работой по локализации и ликвидации очага ОИЗ в воинской части непосредственно руководит начальник медицинского штаба. Он готовит предложения, требующие рассмотрения на заседании СПЭК, осуществляет тесное взаимодействие с местными органами власти, особенно медицинскими организациями и ветеринарной службой (немедленно с появлением очага до завершения всех работ по его ликвидации). Его заместителем назначается врач– организатор медицинской службы. Для обеспечения эффективной работы в очаге ОИЗ заблаговременно создаются специализированные службы (лечебная, противоэпидемическая, лабораторная, профилактическая, карантинная, административно-хозяйственная), их руководители являются членами медицинского штаба и разрабатывают необходимую документацию. Периодически проводятся экстренные заседания СПЭК и тренировочные занятия по переводу на СПЭР подразделений медицинской службы. В 163 эпидемическом очаге заседания СПЭК проводятся ежедневно. 11.4 Оперативное информирование (доклад) о выявлении больного ОИЗ (подозрении на его выявление). Взаимодействие с местными гражданскими органами управления и здравоохранения Факт выявления больного ОИЗ (его трупа), а также лица, подозрительного на ОИЗ – чрезвычайная ситуация. По данному факту начальник медицинского подразделения немедленно докладывает по всем доступным средствам связи или через посыльного по команде: командиру, старшему медицинскому начальнику. Получивший информацию старший воинский начальник (командир) пользуется общим порядком оперативного информирования о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера. Этот порядок определен постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. № 11 «О предоставлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера». Начальник медицинского подразделения информирует о ЧС органы местного самоуправления. Старший начальник медицинской службы, начальник подразделения медицинской службы, выявившего больного ОИЗ (его труп), направляет внеочередное донесение о возникновении ЧС в течение 2-х часов после установления факта ЧС в территориальный орган (Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации), уполномоченный осуществлять государственный санитарноэпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания и информирует муниципальный (ведомственный) орган управления здравоохранением. В соответствии с российским законодательством на всех административных территориях страны создаются чрезвычайные противоэпидемические комиссии, решающие вопросы предупреждения и ликвидации эпидемических последствий ЧС. Их оперативные планы первичных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий содержат, в числе прочих, главные вопросы взаимодействия на случай возникновения такой чрезвычайной ситуации. В них указываются ответственные лица, привлекаемые силы и средства министерств и ведомств для ликвидации эпидемических последствий ЧС. Обязательно определяется медицинская организация, куда эвакуируется больной ОИЗ; медицинская организация, куда направляется материал на исследование; бригады врачей-специалистов по ОИЗ и иные необходимые силы и средства; порядок предоставления информации о выявленном больном в медицинской организации. Медицинская служба воинских частей (начальники подразделений медицинской службы) заблаговременно устанавливает контакт (взаимодействие) с местной администрацией и местными медицинскими организациями; эффективное взаимодействие и координацию планов по основным актуальным вопросам локализации и ликвидации эпидемических очагов ОИЗ, возникших в войсках, в том числе уточняется и заносится в планы: порядок госпитализации больного 164 (больных) ОИЗ, порядок его эвакуации по принципу «на себя» назначенным для осуществления лечения гражданским инфекционным стационаром и др. В условиях особого периода (ЧС), особенно пребывания войскового контингента за пределами территории Российской Федерации, вопрос о госпитализации больного ОИЗ значительно усложняется и может решаться поразному. С целью выбора оптимального в эпидемиологическом отношении и реальности его осуществления на месте решения рассматриваются различные варианты: перепрофилирование одного из местных стационаров для лечения инфекционных больных ОИЗ; направление в эпидемический очаг военнополевого подвижного госпиталя ОИЗ (опыт Забайкальского военного округа по ликвидации очага чумы в Монголии, 1975); направление в очаг изоляционнокарантинного отделения (из состава армейской медицинской бригады); направление в эпидемический очаг медицинского отряда специального назначения, усиленного врачами специалистами по ОИЗ (опыт Уральского военного округа при ликвидации эпидемических последствий цунами в Индонезии, 2004) и другие возможные варианты. 11.5 Содержание работы по переводу подразделения медицинской службы на строгий противоэпидемический режим Основными элементами перевода на СПЭР подразделения медицинской службы являются (примерный алгоритм): врач (фельдшер), выявивший больного ОИЗ прекращает прием, закрывает помещение на ключ; докладывает по команде начальнику подразделения (голосом, через дежурного по подразделению, по телефону, через посыльного); одновременно принимает меры по защите себя и личного состава подразделения от заражения; изоляция больного ОИЗ, как правило, осуществляется на месте его выявления (до его эвакуации в стационар или принятия иного решения); неукоснительно проводится соблюдение мер по снижению его заразности (например, ватно-марлевая повязка на лицо больному легочной чумой, натуральной оспой, контагиозными геморрагическими вирусными лихорадками и т.д.); закрываются двери и окна, отключается принудительная вентиляция, вентиляционные отверстия заклеиваются (кроме случаев подозрения на холеру); начальник подразделения докладывает командиру воинской части и получает его распоряжения о вводе в воинской части в действие третьего раздела Плана (мероприятия при выявлении больного ОИЗ в воинской части); дает команду о переводе подразделения на СПЭР; подает команду (по необходимости) о доставке к двери кабинета (палаты) комплектов защитной одежды3, укладки для специальной обработки кожных покровов и слизистых оболочек перед надеванием защитной одежды, укладки для проведения Защитная одежда может быть разных видов: табельные комплекты «Кварц», ПЧО (I – IV типа), а также иные защитные костюмы S, M, L, XL, XXL и другие. 3 165 экстренной профилактики, укладки для забора материала от больного ОИЗ, а также предметов ухода за больным; вызывает в очаг специалистов– консультантов оперативной группы (инфекционист, терапевт, специалист по ОИЗ и др.); выставляет вооруженную охрану подразделения медицинской службы (часовые) с соответствующим оборудованием постов (начальник штаба); при работе в очаге ОИЗ врач, обнаруживший больного ОИЗ, и остальной медицинский состав защищает органы зрения, дыхания, кожные покровы и слизистые – надевает защитную одежду соответствующего типа (до ее получения использует подручные средства в виде импровизированной маски из ватно-марлевых повязок, полотенец, марлевых салфеток и т.п.); принимаются необходимые меры по предупреждению заражения воздушной среды, поверхностей и предметов оборудования выделениями больного ОИЗ, проводится текущая и заключительная дезинфекция; больному ОИЗ оказывается неотложная медицинская помощь с соблюдением специальных мер предосторожности, производится забор материала для лабораторного исследования и его доставка в лабораторию, исключающие распространение инфекции и заражение медицинского состава; собираются и записываются клинические данные и данные эпидемиологического анамнеза больного с указанием: воинского звания, ф.и.о., подразделения (части), даты заболевания, предполагаемого источника заражения, места (мест) пребывания больного в сроки вероятного инкубационного периода, контакта и вероятного контакта с ним окружающих и т.п.; в помещении подразделения проводится текущая дезинфекция; проводится экстренная профилактика ОИЗ (по общей схеме) среди медицинского состава (иного персонала) и всех лиц, подвергшихся риску заражения в подразделении и воинской части; перестраивается деятельность подразделения: выделяются зоны строгого режима («заразная» зона) и зоны ограничения (наблюдения); перераспределяются функциональные обязанности; проводится инструктаж медицинского состава в соответствии с объемом и характером проводимых мероприятий; используется наличествующее имущество для проведения целенаправленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очаге; доставляется и используется дополнительное необходимое медицинское имущество; оборудуются дополнительные санитарные пропускники; выставляются передаточные посты, а при необходимости – перегрузочные площадки; площадки для специальной обработки автотранспорта; оборудуется место проживания для прибывающих специалистов; полное запрещение перемещений медицинского состава (иного персонала), кроме лиц, привлекаемых для проведения мероприятий в эпидемическом очаге; запрещается вход и выход из палат; запрещается покидание медпункта и любое движение по подразделению больных; прекращается прием, эвакуация и выписка; проводится изоляция лиц, находившихся в подразделении на приеме, а 166 также лиц, сопровождавших больного ОИЗ, они изолируются в одном из свободных помещений; составляются их списки: воинское звание, ф.и.о., подразделение (часть), время и степень, обстоятельства контакта с больным; перед надеванием защитной одежды врач проводит частичную санитарную обработку: обрабатывает открытые участки тела 0,5-1 % раствором хлорамина Б или 70 % раствором этилового спирта, слизистые – раствором антибиотика или слабым раствором марганцево-кислого калия; по прибытии специалистов-консультантов они облачаются в защитную одежду и осматривают больного для уточнения (исключения) диагноза, отбирается материал и направляется в лабораторию (повторно), окончательно решается вопрос об эвакуации и госпитализации больного, назначается лечение и оказывается необходимая помощь больному, уточняется место и порядок изоляции больного и лиц, подвергшихся риску заражения. Проводится экстренная профилактика, текущие дезинфекционные мероприятия в подразделении, другие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; осмотр больного специалистами–консультантами должен осуществляться на месте постановки предварительного диагноза или немедленно после госпитализации; после этого медицинский состав (врач, обнаруживший больного и специалисты–консультанты) выходят из помещения, где изолирован больной, снимают защитную одежду, которая подвергается дезинфекции, проходят полную санитарную обработку, проводят экстренную профилактику, переодеваются в запасной комплект одежды (личную одежду и обувь также подвергают обеззараживанию); по показаниям направляются в обсерватор на срок инкубационного периода; после подтверждения диагноза ОИЗ (не исключенного подозрения на ОИЗ) специалистами–консультантами оперативной группы в кратчайший срок организуется эвакуация больного с медицинской (врачебно-сестринской) бригадой сопровождения в специализированное медицинское учреждение; снова организуется доставка материала в лабораторию, организуется комплекс мероприятий среди лиц, подвергшихся риску заражения (бывшие в контакте с больным или факторами передачи – зараженными объектами); санитарный транспорт, эвакуировавший больного ОИЗ подлежит обязательной заключительной дезинфекции. Окончательно решается вопрос о месте лечения больного (эвакуации в местный гражданский или военный стационар) и его эвакуация. Эвакуация больного ОИЗ в стационар должна проводиться на специально выделенном санитарном транспорте (обычно по принципу «на себя», т.е. транспортом стационара, определенного для лечения больного). На больного одевают комплект защитной одежды. При наличии металлопластикового бокса4 больного помещают в него. Водитель и сопровождающий медицинский персонал сопровождает больного также в защитной одежде. Автомобиль обеспечивается необходимыми медикаментами, дезинфектантами, ветошью, 4 Металлопластиковый бокс с автономным жизнеобеспечением предназначен для полной изоляции больного. 167 емкостями для сбора выделений и т.п. Запрещается отклоняться в пути следования от маршрута, указанного в путевом листе; остановки в пути, особенно в городской черте, запрещены. После доставки больного в стационар проводится заключительная дезинфекция транспорта (ее проводит водитель под руководством врача или фельдшера). При заблаговременном переводе на СПЭР, что значительно предпочтительней, проводится максимально возможная выписка больных из подразделения, оно усиливается медицинским и другим составом; в нем усиливается режим дезинфекции. Опыт тактико-специальных занятий и тренировок показал, что при переходе на СПЭР водопотребление возрастет на 75 %, снабжение медицинскими средствами на 25-50 %, комплектами защитной одежды в 3-4 раза и т.п. Понадобится усиление подразделения иными силами и средствами, в том числе специальной техникой (дезинфекционно-душевыми автомобилями). Контрольные вопросы: 1. Дайте определение понятия противоэпидемический режим? 2. Какие виды противоэпидемического режима выделяют? 3. Назовите особенности противоэпидемического режима в особый период (ЧС, пребывание войск за пределами России, биологическая атака). Охрана личного состава воинских частей от ОИЗ (планирование и оперативное информирование, доклад о выявлении больного ОИЗ)? 4. Перечислите показания для введения СПЭР в подразделении медицинской службы? 5. Опишите алгоритм перевода на СПЭР подразделения медицинской службы. 168 Глава 12. Военные санитарно-профилактические подразделения и организации В состав медицинской службы ВС РФ входят санитарнопрофилактические организации (в настоящее время – центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минобороны России) и санитарноэпидемиологические подразделения (взводы, лаборатории, отделения) соединений и воинских частей. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минобороны России (центры) являются юридическими лицами и входят в Единую федеральную централизованную систему государственного санитарноэпидемиологического надзора Российской Федерации. Руководители и специалисты ЦГСЭН МО РФ уполномочены осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в ВС РФ, других войсках, воинских формированиях, на объектах обороны и оборонного производства. Федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в ВС РФ (ГСЭН) – это деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава и иных обеспечиваемых контингентов в целях охраны их здоровья и среды обитания. Федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в ВС РФ осуществляется по территориальному принципу. Санитарно-эпидемиологические подразделения войсковых частей и соединений структурно входят в состав медицинской службы (либо медицинской роты) соответствующих войсковых частей и соединений. Командиры (начальники) и специалисты санитарно-эпидемиологических подразделений осуществляют медицинский контроль за условиями жизнедеятельности личного состава воинских частей и соединений. 12.1. Общие положения по организации работы санитарно-эпидемиологического взвода (санитарно-эпидемиологического отделения) Войсковым медицинским санитарно-профилактическим подразделением является санитарно-эпидемиологический взвод соединения5. Санитарно-эпидемиологический взвод предназначен для осуществления медицинского контроля за условиями жизнедеятельности личного состава и проведения медико-санитарных мер, возложенных на медицинскую службу воинской части санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. 5 Далее по тексту – СЭВ либо взвод. 169 Санитарно-эпидемиологический взвод входит в состав медицинской роты соединения. Руководство работой СЭВ осуществляет командир СЭВ медицинской роты, являющийся прямым начальником всего личного состава взвода; он подчиняется командиру медицинской роты, а по специальным вопросам выполняет указания главного санитарного врача округа и начальника ЦГСЭН зоны ответственности. Деятельность СЭВ соединения, боевая и другие виды подготовки регламентируются уставами ВС, приказами министра обороны РФ и его заместителей, организационно-методическими указаниями, директивами начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ, указаниями начальника медицинской службы округа, а также руководствами, инструкциями по эпидемиологическим, санитарно-гигиеническим и бактериологическим вопросам и организуется в соответствии с планами медицинской службы. Деятельность санитарно-эпидемиологического взвода осуществляется в тесном взаимодействии с командованием, тыловыми и другими службами, а также с местными органами здравоохранения. СЭВ должен иметь набор служебных помещений (кабинет командира, учебный класс, лабораторные помещения, материальный склад, склад дезсредств, дезинфекционный пункт, кладовая, гараж /бокс/ для автомобильной техники), вооружение, специальную технику согласно табелю к штату, лабораторное оборудование и аппаратуру. В санитарно-эпидемиологическом взводе ведутся учет и отчетность по принятым формам. 12.2 Задачи санитарно-эпидемиологического взвода соединения На санитарно-эпидемиологический взвод соединения возлагаются следующие задачи: санитарно-эпидемиологическая разведка и наблюдение за санитарноэпидемиологической обстановкой в районе размещения (действий) общевойскового соединения; анализ общей и инфекционной заболеваемости личного состава и разработка на его основе предложений по проведению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья личного состава, предупреждение возникновения инфекционных и неинфекционных заболеваний (поражений); медицинский контроль за условиями службы и быта личного состава в подразделениях; организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению возникновения, локализации и ликвидации очагов инфекционных заболеваний в подразделениях; 170 проведение санитарно-гигиенических, санитарно-токсикологических, радиометрических и бактериологических исследований, инструментальных измерений в соответствии с установленным перечнем; оказание методической и практической помощи медицинской службе подразделений в проведении медицинского контроля за условиями службы и быта личного состава, выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; гигиеническое воспитание и обучение всех категорий военнослужащих, пропаганда здорового образа жизни; ведение медицинского учета и представление установленной отчетности. 12.3. Организационно-штатная структура санитарно-эпидемиологического взвода соединения Руководство работой СЭВ осуществляет командир СЭВ. Санитарноэпидемиологический взвод входит в состав медицинской роты. Личный состав СЭВ представлен врачебным составом, средними медицинскими работниками, водителями. Единый штат санитарно-профилактических подразделений в настоящее время отсутствует, организационно-штатная структура разрабатывается под конкретное соединение. Вариант организационно-штатной структуры СЭВ представлен в таблице 12.2. Таблица 12.2 Организационно-штатная эпидемиологического взвода (типовая) структура Воинское звание ст. лейтенант медицинской службы гражданский персонал гражданский персонал ефрейтор ефрейтор рядовой рядовой Наименование должности Начальник лаборатории (командир взвода) (эпидемиолог) Врач-специалист (общая гигиена) Врач-специалист (бактериолог) Лаборант Лаборант Водитель-санитар Водитель-дезинфектор санитарноЧисленность 1 1 1 1 1 1 1 12.4. Комплектно-табельное имущество санитарно-эпидемиологического взвода соединения В соответствии с «Нормами снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время» табельная потребность в медицинском имуществе СЭВ медицинской роты определяется по норме № 5030. Помимо медицинского имущества, определенного для СЭВ в соответствии с указанными нормами, санитарно-эпидемиологические подразделения обеспечиваются комплектами медицинского имущества: 171 1. Комплект защитной одежды (биологической) КЗО – предназначен для оснащения подразделений, имеющих по штату врача, медицинских пунктов воинских частей, медицинских рот бригад, медицинских отрядов специального назначения и отдельных медицинских отрядов соединений ВДВ, рассчитан на одного человека, обеспечивает защиту медицинского персонала, работающего с материалом, подозрительным на особо опасные инфекции. 2. Комплект дезинфекция КД – предназначен для оснащения подразделений, имеющих по штату врача, приемно-сортировочных (сортировочно-эвакуационных) отделений медицинских пунктов воинских частей, медицинских рот бригад, медицинских отрядов специального назначения и отдельных медицинских отрядов соединений ВДВ, рассчитан на санитарного инструктора-дезинфектора, обеспечивает проведение дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий. 3. Комплект санитарная обработка КСО – предназначен для оснащения приемно-сортировочных (сортировочно-эвакуационных) отделений медицинских пунктов воинских частей, медицинских рот бригад, медицинских отрядов специального назначения и отдельных медицинских отрядов соединений ВДВ, рассчитан на обеспечение предметами, необходимыми для проведения полной санитарной и полной специальной обработки 25 раненых и больных, обеспечивает полную санитарную обработку раненых и больных и полную специальную обработку обмундирования, обуви, средств защиты и других предметов. 4. Комплект лаборатория гигиеническая КЛГ – предназначен для оснащения санитарно-профилактических подразделений (лабораторий) медицинских рот бригад, медицинских отрядов специального назначения и отдельных медицинских отрядов соединений ВДВ, рассчитан на врача– гигиениста; по расходному имуществу – на один месяц работы, обеспечивает проведение санитарно-гигиенических, санитарно-токсикологических и радиометрических исследований питьевой воды, пищевых продуктов и готовой пищи, воздуха и почвы. 5. Комплект лаборатория санитарно-бактериологическая АЛ-3 – предназначен для оснащения санитарно-бактериологических подразделений (лабораторий) медицинских рот бригад, медицинских отрядов специального назначения и отдельных медицинских отрядов соединений ВДВ, рассчитан на врача-бактериолога и лаборанта-бактериолога; по расходному имуществу – на один месяц работы совместно с комплектом медицинского имущества медицинские иммунобиологические препараты МИБ, обеспечивает проведение медицинской разведки, а также микробиологических и санитарнобактериологических исследований в процессе постоянной работы, в том числе 750 бактериологических исследований по классическим схемам и экспрессметодами. 172 12.5. Техника санитарно-эпидемиологического взвода соединения На снабжение СЭВ соединения поступают различные образцы специальной автомобильной техники, которые можно разделить на две группы: дезинфекционно-душевые установки; автомобильные лаборатории. Основной дезинфекционно-душевой установкой в настоящее время является дезинфекционно-душевой комплекс подвижный ДДК-01. Он предназначен для проведения в полевых условиях полной санитарной обработки, гигиенической помывки личного состава, в том числе раненых и больных, дезинфекции (дезинсекции) обмундирования и постельных принадлежностей. Комплекс состоит из двух дезинфекционно-душевых установок (ДДУ-1 на шасси автомобиля КамАЗ-43101 и ДДУ-2 на шасси прицепа 2-ПН-4М) и пневмосооружений ПСМ-4. Общий вид ДДУ-1 представлен на рисунке 12.1. Технические характеристики комплекса ДДК-01: Пропускная способность: гигиеническая помывка, чел./сут 160 гигиеническая помывка носилочных раненых и больных, чел./ч 30 дезинфекция (дезинсекция) обмундирования по вегетативным формам микроорганизмов, компл./ч 160 дезинфекция обмундирования по споровым формам микроорганизмов, компл./ч 144 Количество душевых сеток, шт. 20 Расход воды через каждую сетку, л/мин 4–6 Производительность котла: по теплой воде с температурой 40–42 °С, м3/ч 6,2 по пару, кг/ч 10 Количество дезинфекционных камер, шт. 4 3 Объем дезинфекционной камеры, м 3,5 Источник электропитания внешняя электрическая сеть, В 380/220 источник электропитания АД8-Т400-А1Р (2 шт.), кВт 8 Время развертывания, мин 90 Расход дизельного топлива при работе установки, кг/ч 40 Возимый запас топлива, л 80 Масса, кг: ДДУ-1 13420 ДДУ-2 6982 общая 20402 Срок службы, лет 15 Срок хранения, лет 10 173 Рисунок 12.1 - Общий вид дезинфекционно-душевой установки ДДУ-1 на шасси автомобиля КамАЗ-43101 в рабочем положении Основной автомобильной лабораторией является лаборатория медицинская полевая ЛМП. Общий вид лаборатории представлен на рисунке 12.2. Она состоит из лабораторного и стерилизационно-заготовительного отделений, смонтированных в кузове-фургоне К131 на шасси автомобиля ЗИЛ131, и лабораторного отделения в кузове–фургоне КП-2 на шасси прицепа 2ПН-2М. Кузова-фургоны оснащены системами отопления, водоснабжения, вентиляции, электроснабжения и переговорными устройствами. Основное оснащение: стерилизатор, шкафы – сушильный и вытяжной, термостаты, холодильники, микроскопы (световой и люминесцентный), лабораторные столы, лабораторное и санитарно-хозяйственное оборудование. В комплект входит бензоэлектрический агрегат АБ-4-0/230М1. Рисунок 12.2 - Лаборатория медицинская полевая ЛМП на шасси ЗИЛ-131 174 Технические характеристики ЛМП: Производительность в сутки: микробиологических исследований санитарно-гигиенических исследований химико-токсикологических исследований радиометрических измерений индикации бактериальных средств, проб Время развертывания, мин Обслуживающий персонал, чел. Габаритные размеры (длина×ширина×высота), мм: автомобиля прицепа (с дышлом) Полная масса, кг: автомобиля прицепа Площадь кузова, м2: автомобиля прицепа 150 15 15 90–100 8–10 30 6 7540×2400×3410 6045×2400×3199 7950 4162 9 9 12.6. Организация работы санитарно-эпидемиологического взвода соединения в полевых условиях Задачи СЭВ в полевых условиях: осуществление санитарно-эпидемиологической разведки и санитарноэпидемиологического наблюдения; осуществление медицинского контроля и проведение санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий; участие в организации и проведении мероприятий по ликвидации эпидемических вспышек инфекционных заболеваний; проведение лабораторных и инструментальных исследований; оценка качества и эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проводимых медицинской службой; проведение экспертизы на ОВ и РВ, индикация БС. Цикл работы СЭВ в полевых условиях рассчитан на 72 часа. Время развертывания СЭВ: 1,5 часа летом и 2 часа зимой. Время полной готовности к работе – 6 часов. Для развертывания СЭВ в полевых условиях трассируется площадка размером 100х100 м. Зона строгого противоэпидемического режима трассируется лентой черно-желтого цвета, зона противоэпидемического режима – лентой красно-белого цвета. По периметру и на санитарном посту выставляется знак «БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ». Для обеспечения безопасности командиром СЭВ, совместно с начальником штаба организуется вооруженная охрана и оборона. Когда работа по индикации РВ, ОВ и БС не проводится, то охрана и оборона организуется силами личного состава СЭВ. 175 Дорожки ночью освещаются с соблюдением правил светомаскировки. На рисунке 12.3 приведена принципиальная схема развертывания СЭВ соединения в полевых условиях. 12 1 3 12 Рисунок 12.3 – Принципиальная схема развертывания СЭВ соединения в полевых условиях Обозначения и оборудование: СП – санитарный пост. Оборудуется грибком, шлагбаумом, колоколом, средствами индикации на автомобилях РВ и ОВ – МПХР, ДП-5В. Работает на СП врач по общей гигиене или лаборант-гигиенист. 1. Палатка лагерная (либо палатка М-10 или аналогичная). В палатке № 1 работает врач по общей гигиене (если он не занят работой на санитарном посту) совместно с лаборантом с санитарного поста. Они выполняют индикацию РВ и дезактивацию. 2. Палатка лагерная (либо палатка М-10 или аналогичная). В палатке № 2 работает врач по общей гигиене с лаборантом-гигиенистом (после работы в палатке № 1, не переодеваясь). Они выполняют индикацию ОВ и дегазацию. 3. Площадка частичной санитарной обработки (ПЧСО) автомобильной техники. На ней работает водитель-дезинфектор. 4. Передаточный стол. 5. Санитарный пропускник. На нем работает водитель-дезинфектор. 6. Палатка УСТ-56 (либо палатка М-10 или аналогичная). В ней располагается оборудование бактериологической лаборатории. Работают в ней врачбактериолог, лаборант-бактериолог и водитель-санитар. 7. Передаточный стол. 8. ЛМП (или аналогичная автолаборатория). Кузов автомобиля рекомендуется (условно) располагать в зоне строгого противоэпидемического режима, а кабину в зоне противоэпидемического режима. Врач-бактериолог в ЛМП проводит люминесцентную микроскопию мазков, а водитель-санитар обслуживает автомобиль и электростанцию. 9. Электростанция. 10. ДДУ-1 (либо аналогичная). Работают на нем водитель-дезинфектор. Автомобиль рекомендуется располагать в зоне строгого противоэпидемического режима и (в) одновременно в зоне противоэпидемического режима. 11. Палатка лагерная (либо М-10 или аналогичная). В ней работает командир СЭВ. Палатка оборудована радиостанцией. 12. Палатки для личного состава. 13. Туалет. 12.7. Организация планирования работы санитарно-эпидемиологического взвода Планирование работы медицинской службы воинской части (соединения) осуществляется по основным направлениям ее деятельности с учетом конкретных особенностей боевой подготовки, хозяйственной деятельности, времени года, места дислокации воинской части и поставленных задач. 176 Система планирования санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий необходима для правильной организации работы СЭВ, медицинской службы соединения (части) в целом, а также обеспечения взаимодействия и направления усилий всех, заинтересованных служб для сохранения и укрепления здоровья личного состава. Алгоритм планирования должен включать в себя три последовательных этапа: - информационный; - аналитический; - организационный. В процессе планирования необходимо анализировать: - состояние здоровья военнослужащих (общая, инфекционная заболеваемость, состояние физического развития и т.п.); - санитарное состояние окружающей среды (условия проживания, водоснабжения, система удаления нечистот и мусора, профессиональные факторы, санитарно-техническое состояние объектов и другие факторы); - материально-бытовое обеспечение военнослужащих (обеспечение средствами защиты, банно-прачечное обслуживание, организация питания). Основными элементами планирования являются: - подготовка, уточнение данных санитарно-эпидемической обстановки и ее оценка; - выработка предложений по организации необходимых мероприятий и конкретизация способов их реализации; - оформление и утверждение документов планирования. При дефиците времени эти действия могут осуществляться параллельно. Все виды планов, разрабатываемых специалистами СЭВ, можно подразделить на три основные группы: - планы работы санитарно-эпидемиологической лаборатории (взвода) (текущие и перспективные); - комплексные планы противоэпидемических мероприятий, принятых в соединении, частях (календарные); - по объектное планирование санитарно-противоэпидемических мероприятий (по ликвидации групповой заболеваемости, недопущению заноса и распространения ОИЗ, по приему и обслуживанию молодого пополнения и т.д.). При планировании противоэпидемических разделов календарных планов деятельности медицинской службы, СЭВ должен решать следующие основные задачи: - снижение заболеваемости в частях соединения по актуальным инфекциям до минимальных по сравнению со среднеокружными показателями; - сохранение эпидемического благополучия по инфекциям, не имеющим большой актуальности, но склонным к эпидемическому распространению при определенных условиях. При составлении частных планов работы медицинской службы санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия определяются 177 санитарно-эпидемической обстановкой в ходе решения поставленной задачи и по этапам ее выполнения. Таким образом, в СЭВ отрабатываются следующие виды планов: - план работы на год с детализацией по периодам обучения; - разделы СП(П)М в календарный план работы медицинской службы; - планы работы на месяц; - план СП(П)М при ОИЗ; - план локализации и ликвидации очага инфекционного заболевания; - план профилактики отдельных инфекций: ОРИ и гриппа, ОКИ и гепатита А, менингококковой инфекции, туберкулеза; - план профилактики пищевых отравлений; - план дезинфекционных мероприятий; - план перевода СЭВ на СПЭР; - план график обследования объектов; - план обслуживания молодого пополнения; - план лабораторных и инструментальных исследований; - другие виды планов. 12.8. Общие положения по организации работы центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (центр) является санитарно-профилактической организацией. Районы ответственности центров государственно санитарно-эпидемиологического надзора определяются и уточняются указаниями командующих военными округами, Главного военно-медицинского управления МО РФ и главного государственного санитарного врача МО РФ. В структуре МО РФ имеется Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (специального назначения) МО РФ, а в каждом военном округе – центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ. Центр в своей деятельности руководствуется требованиями федерального законодательства, нормативных правовых актов Министерства здравоохранения, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Министерства обороны России. Руководство центром осуществляет начальник центра, являющийся прямым начальником всего личного состава центра и главным государственным санитарным врачом соответствующего района ответственности. Он непосредственно подчинен начальнику медицинской службы военного округа, а по специальным вопросам выполняет указания главного государственного санитарного врача Министерства обороны Российской Федерации. 178 12.9. Предмет, цели, задачи и виды деятельности центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ осуществляет свою деятельность в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Министерства обороны в сфере государственного санитарноэпидемиологического надзора в Вооруженных Силах РФ, других войсках, воинских формированиях и органах района ответственности по осуществлению государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее – район ответственности) в порядке, установленном законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Основной целью деятельности центра является осуществление мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава войсковых частей и иных контингентов в соответствии с действующим законодательством, а также непосредственная организация и осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора и санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий медико-санитарной направленности в пределах района ответственности. Для достижения указанных целей осуществляются следующие основные виды деятельности: осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора за исполнением органами военного управления, соединениями, воинскими частями, организациями и учреждениями Министерства обороны РФ в районе ответственности, юридическими и физическими лицами, в том числе индивидуальными предпринимателями, требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия войск и населения; разработка прогноза заболеваемости, рекомендаций и предложений, направленных на оздоровление условий военного труда и быта личного состава, на предупреждение инфекционных и профессиональных, а также массовых неинфекционных заболеваний и отравлений, обусловленных отрицательным воздействием на организм военнослужащих неблагоприятных факторов военного труда и быта; осуществление оценки качества и эффективности, контроля разработки, организации и проведения в районе ответственности санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий, оказание практической и методической помощи медицинской службе соединений, воинских частей, организаций и учреждений Министерства обороны РФ в организации и проведении этих мероприятий; участие в проведении возложенных на медицинскую службу санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в соединениях, воинских частях, организациях и учреждениях Министерства обороны РФ в пределах района ответственности; 179 участие в организации и проведении мероприятий по ликвидации эпидемических вспышек инфекционных заболеваний и очагов массовых неинфекционных заболеваний и отравлений, последствий радиационных и химических аварий в войсках; установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний, а также массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) личного состава Вооруженных Сил РФ, связанных с воздействием неблагоприятных факторов среды обитания человека; разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию в районе ответственности системы государственного санитарноэпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; проведение социально-гигиенического мониторинга; сбор, хранение, обработка и анализ информации о санитарноэпидемиологической обстановке в районе ответственности; статистическое наблюдение в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия; проведение экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний, (и) токсикологических, гигиенических и иных видов оценок с выдачей по их результатам санитарно-эпидемиологических заключений; оформление, выдача и учет санитарных паспортов на транспортные средства, специально предназначенные или специально оборудованные для перевозки пищевых продуктов; проведение испытаний и анализа в области микробиологии, гигиены, токсикологии, радиологии, эпидемиологии, дезинфектологии, вакцинологии, медицинской техники и лабораторной диагностики; проведение лабораторных и инструментальных исследований для оценки состояния внешней среды, здоровья военнослужащих, а также гигиенической и эпидемиологической диагностики; осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний; осуществление деятельности, связанной с использованием в измерительных целях источников ионизирующего излучения; осуществление деятельности по проведению дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных работ; осуществление санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации в целях предупреждения заноса (завоза) и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний людей, а также потенциально опасных для населения товаров и грузов; осуществление контроля за организацией и выполнением командирами (начальниками) всех степеней правил санитарной охраны территорий дислокации войск (сил) от заноса (завоза) и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний, ввоза на указанные территории и реализации на них товаров, химических, биологических и радиоактивных веществ, отходов и иных 180 грузов, представляющих опасность для человека в установленном для Министерства обороны РФ объеме; осуществление взаимодействия с органами исполнительной власти и местного самоуправления субъектов Российской Федерации, органами и учреждениями единой федеральной централизованной системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора, правоохранительными, природоохранными и другими органами по вопросам обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия в районе ответственности; разработка методических документов и инструкций по вопросам организации и проведения государственного санитарно-эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; участие в разработке форм, методов и проведении гигиенического воспитания и обучения личного состава соединений, воинских частей, организаций и учреждений Министерства обороны Российской Федерации в пределах района ответственности; проведение научных исследований и разработок в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия войск и населения, участие в проведении научно-исследовательских и опытных конструкторских работ; консультирование по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия населения. 12.10. Организационная структура центра государственного санитарноэпидемиологического надзора В ВС РФ функционирует система государственного санитарноэпидемиологического надзора, которую образуют Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (специального назначения) Минобороны России, являющийся головным учреждением, и 8 ЦГСЭН Минобороны России, дислоцированных в военных округах и включающих в себя 50 территориальных структурных подразделений (территориальных центров и отделов государственного санитарноэпидемиологического надзора). В настоящее время все ЦГСЭН Минобороны России входят в Единую федеральную систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации. Организацию федерального государственного санитарноэпидемиологического надзора в ВС РФ осуществляет главный государственный санитарный врач МО РФ. Центры ГСЭН Минобороны России подчинены начальникам медицинской службы военных округов, ГЦ ГСЭН (СпН) МО РФ подчиняется начальнику ГВМУ МО РФ. Взаимодействие между ГЦ ГСЭН (СпН) МО РФ и центрами ГСЭН военных округов осуществляется по специальным вопросам. Схематично действующая система представлена на рисунке 12.4. 181 ГВМУ МО РФ ГЦ ГСЭН (СпН) МО РФ, г.Москва Медицинская служба ОСК СФ ЦГСЭН (терр., г.Мурманск) ФГКУ «1469ВМКГ» Медицинская служба Западного военного округа 985 ЦГСЭН г.Санкт-Петербург Медицинская служба Центрального военного округа 1026 ЦГСЭН г.Екатеринбург Медицинская служба Южного военного округа 1002 ЦГСЭН г.Ростов-на-Дону Медицинская служба Восточного военного округа 988 ЦГСЭН п.Хлебниково Филиал в г.Калининград (БФ) 637 ЦГСЭН ЧФ г.Севастополь 1029 ЦГСЭН г.Хабаровск 1027 ЦГСЭН г. Чита Филиал в г.Владивосток (ТОФ) Рисунок 12.4 - Схема взаимодействия и подчиненности санитарнопрофилактических организаций МО РФ В организационно-штатной структуре ЦГСЭН МО РФ выделяются следующие группы структурных подразделений: 1. Управление (командование, организационный отдел, административное отделение). 2. Основные подразделения: подразделения, осуществляющие ГСЭН (отдел ГСЭН, эпидемиологический и гигиенический отделы); - подразделения, обеспечивающие осуществление ГСЭН (отдел (лаборатория) санитарно-гигиенических исследований, отдел (отделение) особо опасных инфекций, микробиологический отдел). 3. Территориальные структурные подразделения (филиалы, территориальные центры и отделы ГСЭН). 4. Подразделения материально-технического обеспечения (отделение обеспечения, автомобильное отделение, виварий). 182 Начальник ЦГСЭН – главный государственный санитарный врач Организационный отдел УПРАВЛЕНИЕ Отделение (санитарногигиенического мониторинга) Административное отделение Отделение (организационное) ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ОСНОВНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ Отдел (ГСЭН района ответственности) Эпидемиологический отдел Эпидемиологическое отделение Отделение (санитарнокарантинное) Дезинфекционное отделение Микробиологический отдел Санитарногигиенический отдел ФИЛИАЛ ЦГСЭН, территориальный центр или отдел ГСЭН Санитарногигиеническое отделение Отделение (военного труда, радиологии и токсикологии) Лаборатория (санитарногигиенических исследований) отделение (микробиологических исследований) Отделение (особо опасных инфекций) Отделение (заготовки питательных сред) ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ Автомобильное отделение Отделение обеспечения Виварий Рисунок 12.5 - Организационно-штатная структура центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора военного округа Организационно-штатная структура филиала ЦГСЭН аналогична организационно-штатной структуре самого ЦГСЭН, при этом в состав филиалов могут также входить территориальные центры или отделы ГСЭН. Остальные территориальные структурные подразделения в целом схожи по своей организационно-штатной структуре (рисунок 12.6) 183 Начальник центра ((отдела) – главный государственный санитарный врач района ответственности) ОТДЕЛЕНИЕ (государственного санитарно-эпидемиологического надзора) ОТДЕЛЕНИЕ (лабораторного контроля) ОТДЕЛЕНИЕ обеспечения Рисунок 12.6 - Организационно-штатная структура территориального структурного подразделения регионального ЦГСЭН 12.11 Организация взаимодействия медицинской службы воинских частей и соединений с ЦГСЭН МО РФ Специалисты ЦГСЭН МО РФ проводят ретроспективный эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости личного состава частей и соединений зоны ответственности для выявления основных причин заболеваемости личного состава и разрабатывают предложения по главным направлениям их профилактики в масштабах районов мер ответственности. Специалисты ЦГСЭН проводят эпидемиологические обследования очагов заболеваний, вспышек, а также организуют мероприятия по их локализации и ликвидации. В необходимых случаях специалисты ЦГСЭН проводят санитарно-эпидемиологическую разведку районов учений или работ личного состава частей в районе ответственности. Специалисты ЦГСЭН осуществляют методическое руководство деятельностью начальников медицинской службы частей и соединений в области профилактики инфекционных заболеваний и борьбе с ними, а также контролируют ее. Методическая и практическая помощь войсковой медицинской службе осуществляется путем разработки инструктивнометодических материалов, рекомендаций и др. Подготовка медицинского состава по вопросам осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий включается в программы научно-практических конференций, сборов личного состава медицинской службы и других мероприятий. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение Федерального государственного санитарноэпидемиологического надзора в ВС РФ. 2. Перечислите задачи санитарно-эпидемиологической лаборатории (взвода) соединения. 3. Доложите организационно-штатную структуру санитарноэпидемиологического взвода соединения. 184 4. Перечислите основные технические характеристики дезинфекционнодушевого комплекса ДДК-01. 5. Перечислите основные технические характеристики лаборатории медицинской полевой ЛМП. 6. Перечислите задачи санитарно-эпидемиологической лаборатории (взвода) соединения, выполняемые в полевых условиях. 7. Представьте принципиальную схему развертывания санитарноэпидемиологической лаборатории (взвода) соединения в полевых условиях. 8. Перечислите основные виды планов, отрабатываемых в санитарноэпидемиологической лаборатории (взводе) соединения. 9. Перечислите основные виды деятельности центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора. 10. Представьте схему взаимодействия и подчиненности санитарнопрофилактических организаций МО РФ. 11. Перечислите группы структурных подразделений центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ. 12. Доложите организационно-штатную структуру территориального структурного подразделения регионального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ. 185 Глава 13. Особенности организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в экстремальных условиях, за пределами Российской Федерации Выполняя различные служебные задачи, военнослужащие могут находиться в регионах арктической зоны страны, горно-пустынных районах с жарким климатом, участвовать в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, а также временно находиться за пределами страны. Экстремальные и новые, непривычные условия военной службы будут оказывать негативное влияние на состояние здоровья военнослужащих, снижая выносливость к физическим нагрузкам и устойчивость к инфекционным и другим заболеваниям. Экстремальные условия определяют особенности повседневной деятельности, материально-бытового обеспечения личного состава воинских частей и, как следствие, вносят коррективы в порядок организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия военнослужащих, в том числе, требуют особого подхода к проведению эпидемиологического обследования очагов инфекционных заболеваний. С позиций военной эпидемиологии под экстремальными условиями можно понимать такие условия деятельности военнослужащих, в которых они подвергаются неблагоприятным климатическим факторам внешней среды, находясь в определенных географических зонах, в том числе за пределами РФ, в отрыве от пунктов постоянной дислокации, на значительном удалении от стационарных военно-медицинских организаций. 13.1. Особенности подготовки личного состава и организации профилактического обеспечения в арктической зоне Российской Федерации Природно-климатические и социальные условия, характерные для северных и приполярных регионов России как сами по себе (по физикохимическим параметрам внешней среды, рельефу местности, флоре и фауне), так и путём активизации функционирования паразитарных систем способны оказывать негативное воздействие на состояние здоровья людей, особенно после прибытия в районы с непривычными условиями жизнедеятельности. Негативными факторами северных районов являются: долгая зима и полярные ночи, вызывающие нарушение сна и угнетение психики; длительный период в течение года с отрицательной температурой воздуха (угроза обморожений, переохлаждений, рост респираторных заболеваний; световое голодание); полярные дни, нарушение сна, депрессия, заболевания глаз; 186 высокая влажность воздуха, возможность подтоплений и локальных наводнений, оползней, изменения флоры и фауны под влиянием глобального потепления. Известно, что особой суровостью отличаются природные условия Крайнего Севера. Жесткий климат Арктики всегда рассматривался как комплексный фактор риска нарушения здоровья людей. Климатические условия этого протяженного региона характеризуются целым рядом факторов, негативно влияющих на эпидемиологическое благополучие личного состава: чрезвычайно неустойчивой погодой с резкими перепадами атмосферного давления, преобладанием сильных ветров, длительным периодом низкой температуры воздуха, отрицательным годовым балансом солнечной радиации, значительными колебаниями содержания атмосферного кислорода и другими экстремальными явлениями. К ним сегодня относят и признаки глобального потепления климата планеты, которое на полюсах земного шара развивается в три раза быстрее, чем в других областях Земли. При этом происходит сокращение территории вечной мерзлоты, приводящее, помимо прочего, к расширению ареала обитания различных видов грызунов, являющихся источниками возбудителей и прокормителями членистоногих-переносчиков зоонозных и сапронозных инфекций, что представляет особую опасность для военнослужащих воинских частей, дислоцирующихся на северных территориях. В этом свете угроза заражения людей возбудителями зоонозов и сапронозов становится реальной, поскольку кроме природных очагов упомянутых инфекций, на приполярных территориях расположено более 200 пунктов захоронения животных, павших от особо опасных инфекций. Риск заражения военнослужащих природно-очаговыми инфекциями (чума, бешенство, геморрагическая лихорадка Эбола и т.д.) реализуется при контакте с животными и их органами, выделениями, экскрементами, контаминированной почвой, при укусах, употреблении мяса больных животных, загрязненных ими продуктов питания и воды, а также при нападении зараженных переносчиков. Природноочаговые инфекции характеризуются тем, что человек не является обязательным звеном циркуляции возбудителя и его заражение носит случайный характер при попадании на территорию очага. Но для постоянно находящегося на территории очага военнослужащего опасность заражения существует, и при сочетании ряда обстоятельств может реализоваться с высокой долей вероятности. Так, для тундровой зоны, несмотря на скудный видовой состав млекопитающих, а также переносчиков, характерны очаги следующих зоонозных природноочаговых инфекций: бешенство, бруцеллез, туляремия, лептоспироз, сибирская язва. Бешенство. Тундре свойственны два вида вирусов группы бешенства: возбудитель классического, уличного бешенства и возбудитель «дикования» у песцов. Носителем классического вируса бешенства в тундре является волк и отчасти обыкновенная лисица. Эпизоотии «дикования» у песцов активизируются в годы высокой их численности. Процент вирусоносителей среди них в пик эпизоотической волны может достигать 69-75%, что 187 сопровождается случаями заражения вирусом «дикования» собак, лисиц и северных оленей. Бруцеллез. Среди северных оленей широко распространен бруцеллез. Вызываемый особым видом бруцелл – Brucella rangiferi. Заражается до 30% поголовья. Кроме оленей, бруцеллез обнаруживают у волка, песца, росомахи и бурого медведя. По-видимому, хищники заражаются бруцеллезом, поедая больных и павших оленей, а также абортированные эмбрионы. Бруцеллы выводятся во внешнюю среду с мочой, при отеле и абортах. Заражение животных происходит контактным (в том числе и половым) и алиментарным путем, что не согласуется с распространенной точки зрения о том, что бруцеллез – это кишечный зооноз. Туляремия широчайшим образом распространена в тундровых биоценозах. Выявлены интенсивные, разлитые эпизоотии среди леммингов и полевок. Возбудитель передается через зараженную экскретами воду и почву. Болеют волк, лисица, горностай. Лептоспироз. Выявлены интенсивные эпизоотии, вызванные Leptospira grippotyphosa среди сибирских и копытных леммингов, полевок-экономок и полевок Миддендорфа. Зараженность составляет до 10,5%. Также грызуны поражаются листериозом и псевдотуберкулезом, а северный олень болеет чесоткой, туберкулезом и иерсиниозом. Сибирская язва. Самая опасная для оленей и людей инфекция (рисунки 13.1 - 13.3). В тундре выделен специфический тундровой тип очагов сибирской язвы среди северных оленей, в которых основными переносчиками инфекции служат комары. Эпизоотии, связанные с трансмиссивной передачей инфекции, могут приобретать громадный размах, чему способствует обилие комаров и высокая плотность животных в оленьих стадах. Регулярные массовые падежи среди оленей приводят к широкому обсеменению почвы спорами сибирской язвы. Рисунок 13.1 - Сибереязвенный карбункул 188 Рисунок 13.2 - Место массовой гибели животных от сибирской язвы Рисунок 13.3 - Сжигание трупов животных, погибших от сибирской язвы специалистами ликвидационной команды Кроме того, климатические, гидрологические и геологические условия почв и грунтов способствуют постоянной естественной циркуляции в биосфере (в том числе среди растений и прокариот) потенциально патогенных для человека и животных микроорганизмов практически независимо от людей. Оказывают влияние на повышение риска инфицирования людей и социальные условия приполярных регионов: низкий уровень санитарной культуры населения, неудовлетворительная очистка территории от отходов жизнедеятельности, недостаточное обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, проницаемость для грызунов объектов питания и водоснабжения, а также жилья. 189 Влияние на людей неблагоприятных климатических условий Крайнего Севера может проявляться ослаблением иммунитета и неспецифической резистентности организма и осложнять выполнение военнослужащими задач по предназначению. Опыт изучения показателей неспецифической резистентности у жителей Крайнего Севера Европейской части и Дальнего Востока РФ, а также личного состава Российской антарктической экспедиции показывает тенденцию к снижению количественных и качественных параметров невосприимчивости к инфекциям по сравнению с контрольными группами из других регионов. Поэтому в организованных коллективах, находящихся в условиях Заполярья, возможны вспышки инфекционных заболеваний, вызываемых как патогенными, так и условно-патогенными возбудителями ОКИ, иерсиниями и другими психрофильными бактериями – факультативными паразитами человека и животных, циркулирующими в арктической зоне РФ. Следовательно, при размещении военнослужащих в арктической зоне необходимо в военно-медицинской организации (подразделении) предусмотреть изолятор как минимум на две инфекции (кишечную и воздушнокапельную) и обеспечить готовность к проведению необходимых противоэпидемических мероприятий. К суровому климату высоких широт и жизнедеятельности в тяжелых, а часто экстремальных природных условиях, необходимо готовить личный состав заблаговременно. Это задача не только командования и должностных лиц воинских частей, но и медицинской службы. Гигиеническое воспитание и обучение личного состава является составной частью медицинского обеспечения частей и подразделений, направляемых в полярные зоны, в рамках которого военнослужащим должна быть предоставлена достоверная информация о специфических социально-климатических особенностях районов их размещения. На специальных занятиях и инструктажах необходимо давать представление о метеозависимости людей, возможности переохлаждения и обморожения, появления депрессивных состояний, поражений глаз, избыточной солнечной радиацией, нарушений качества сна во время полярной ночи, обучать приемам предупреждения последствий этих явлений. Эти занятия должны быть адаптированы к условиям мест возможной дислокации военнослужащих и учитывать особенности жизненного уклада малых народов Севера, проживающих в данном регионе. На этапе подготовки личного состава необходимо усилить мероприятия по закаливанию военнослужащих, введению в рацион питания кисломолочных продуктов. Личный состав должен принимать витамины и адаптогены. Прием пищи повышенной калорийности следует осуществлять четыре раза в сутки, обеспечив отдельно расположенные подразделения аварийным пайком и предусмотрев автономное приготовление горячей пищи. В расположениях личного состава должны бесперебойно работать сушилки. Особенности влияния на здоровье военнослужащих природносоциальных факторов определенных регионов арктической зоны России нужно демонстрировать в ходе подготовки личного состава на конкретных примерах. Подчеркивается потенциальная опасность приобретения пищевых продуктов у 190 населения и употребления воды из непроверенных источников или полученной из льда и снега. Основанием к усилению эпидемиологической настороженности является низкое качество проведения санитарной очистки территории населенных пунктов от отходов жизнедеятельности людей, недостаточное обеспечение населения доброкачественной водой для питья и хозяйственнобытовых нужд, инфекционная заболеваемость и наличие больных или павших животных, особенно диких и синантропных грызунов. Осложняет профилактическую работу медицинской службы в условиях Крайнего Севера слабо развитая система коммуникаций и отсутствие бактериологических лабораторий в организациях здравоохранения. При обнаружении в сельских поселениях эпидемиологического неблагополучия по каким-либо инфекциям возникают затруднения с доставкой материала для диагностических и контрольных исследований в бактериологические лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в районных центрах. В результате в селах, неблагополучных, например, по заболеваемости ОКИ, формируется круг лиц – бактерионосителей, которые в последующем становятся источниками новых случаев заболеваний и групповых вспышек. В этих условиях возрастает значение эпидемиологической разведки, микробиологического мониторинга за возбудителями актуальных для организованных коллективов инфекционных болезней, взаимодействия медицинской службы с ЦГСЭН МО РФ, лабораториями филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в районных центрах и лечебнопрофилактическими организациями. 13.2 Природно-климатические и социальные факторы, негативно влияющие на здоровье военнослужащих в горно-пустынных регионах и районах с жарким климатом На состояние здоровья военнослужащих в районах с жарким климатом и горно-пустынным рельефом негативное воздействие могут оказывать такие факторы, как: резко континентальный климат с продолжительным периодом без дождей, низкой влажностью и высокой температурой воздуха; избыточная инсоляция, потеря влаги и электролитов с потом и выдыхаемым воздухом, вызывающие повышенную потребность в питьевой воде, сухость слизистых рта, зева и носа; перегрев организма, слабость, головные боли, солнечные ожоги и удары, конъюнктивиты и кератиты; пыльные бури, внезапные изменения метеоусловий в горах, сильные грозы и снегопады, лавины и камнепады, обвалы, сели, повышение уровня воды в реках; снижение атмосферного и, в том числе, парциального давления кислорода; высокая вероятность травм конечностей и головы; вероятность землетрясений; 191 наличие различных видов кровососущих насекомых и членистоногих, фаланг, скорпионов, ядовитых змей; наличие грызунов-прокормителей кровососущих членистоногих и возбудителей природноочаговых инфекций; недостаток безопасных водоисточников, связанный в горных районах с низкой фильтрующей способностью грунта, а также со сбросом на открытый грунт сточных вод без обеззараживания. Социальные факторы в южных районах стран обусловлены: необходимостью учитывать национальные особенности местного населения при оказании гуманитарной и иной помощи с участием военнослужащих, использовании военной и специальной техники, участии в совместных общественно-политических мероприятиях; проведением медицинского контроля за условиями жизни военнослужащих: быта, питания, водоснабжения, боевой и физической подготовкой, обеспеченностью обмундированием, соответствующим климатическим и погодным условиям; проведением профилактических прививок, в том числе, по эпидемическим показаниям; поддержанием делового взаимодействия с медицинскими работниками местных органов здравоохранения; регулярным получением информации о заболеваемости местного населения для оценки обстановки и принятия необходимых мер защиты военнослужащих. Полученная информация сообщается вышестоящему начальнику медицинской службы, в территориальные подразделения ЦГСЭН МО РФ для организации необходимых мероприятий по противоэпидемической защите личного состава. Военнослужащие с миротворческими целями могут находиться на территории стран с жарким климатом и встретиться там с определенными трудностями: языковой барьер, несовпадение конфессиональных воззрений, наличие оппозиционных группировок, беженцев, мигрантов, т.е. определенных групп населения, живущих в условиях нищеты, нехватки воды, продовольствия и медикаментов. Следует иметь ввиду недостоверность информации о заболеваемости, о качестве питьевой воды и охвате населения профилактическими прививками, флюорографическими обследованиями населения. От местного населения до военнослужащих легко доходит малярия, если в округе есть орошаемое земледелие и озёра. Кишечные инфекции тоже чувствуют себя вольготно, если их возбудители могут попадать в каналы, арыки и реки, если не хватает воды для мытья рук, посуды, овощей и фруктов, если низкое давление в водопроводной системе не обеспечивает функционирование канализованных туалетов. Большое значение будет иметь проблема очистки питьевой воды. Важно знать, куда можно эвакуировать инфекционных и обычных больных, куда можно направлять материалы от больных и подозреваемых 192 факторов передачи возбудителей на исследование, где можно получить или уточнить информацию об инфекционной заболеваемости населения. Обширные по своей протяженности территории ряда стран тянутся вдоль южных границ Российской Федерации, расширяясь и суживаясь, с запада на восток, имея много общих черт по природно-климатическим и географическим условиям с южными районами нашей страны. Подавляющее большинство этих стран поддерживает с Россией союзнические и дружественные отношения. Природные очаги ряда зоонозов существуют по обе стороны от государственных границ (чума, туляремия, лихорадка Западного Нила и др.). Во всей этой группе стран имеются довольно большие территории, испытывающие нехватку пресной воды. Для таких территорий характерны жаркий сухой климат, ранняя весна (март), длинное лето (май – сентябрь с охватом части октября), короткая, обычно теплая зима (за исключением горных регионов), короткая и мягкая зима на равнинных участках (с конца декабря до середины и иногда до конца февраля). В период пребывания военнослужащих ВС РФ в странах с жарким климатом среди личного состава возможны заболевания сердечно-сосудистой системы, кожные заболевания, нападения эктопаразитов. Большого внимания требуют диарейные и другие кишечные инфекции из-за ослабления иммунорезистентности организма у части личного состава и повышения активности механизма передачи возбудителей кишечных инфекций. Возрастает значение малярии в районах с интенсивным размножением комаров после интенсивных и регулярных дождей, природноочаговые инфекции (при отсутствии эффективных вакцин). Опасность здоровью военнослужащих представляют укусы змей, нападения скорпионов, москитов (в природных очагах кожного лейшманиоза). В природных очагах чумы важное значение приобретает лабораторная диагностика чумы, снижение численности диких и синантропных грызунов, уничтожение блох. Успешному решению задач противоэпидемической защиты войск будут способствовать взаимодействие с работниками местных органов здравоохранения (как минимум для получения информации). Представляет интерес организация обеспечения населения водой, удаления нечистот и мусора, организация иммунопрофилактики, экспертизы продовольствия и воды. 13.3. Особенности эпидемиологического обследования эпидемических очагов среди личного состава воинских частей, находящихся за пределами Российской Федерации В ходе эпидемиологического обследования очагов воздушно-капельных инфекций, которые могут возникать в контингентах военнослужащих ВС РФ за пределами РФ, в том числе и в регионах с жарким горно-пустынным климатом), нужно учитывать некоторые особенности предварительной подготовки личного состава к командировкам в такие регионы. Эти территории характеризуются неблагоприятными климатогеографическими и природными 193 условиями, напряженной социально-политической обстановкой и интенсивными миграционными процессами, связанными с гражданской войной, беженством и лишениями, а также необходимостью выполнять сложные задачи в ходе миротворческих и других действий личным составом. В этих условиях резко возрастает риск заражения и заболеваний как «перемещенных» лиц из числа коренного или «пришлого» населения региона (страны, континента), так и военнослужащих, привлеченных к исполнению упомянутых миссий. Факторы, оказывающие влияние на ход эпидемиологического обследования возникающих на данных территориях эпидемических очагов воздушно-капельных инфекций, и его результаты, часто обусловлены недостаточной заблаговременной подготовкой иммунорезистентности организма человека как в отношении управляемых средствами вакцинопрофилактики инфекций, свойственных территории России, так и заболеваний, характерных для территории и населения за пределами РФ. Это те же болезни, которые регистрируются в любой стране, поскольку возбудители воздушно-капельных инфекций повсеместно распространены, но местные условия могут значительно увеличить риск заражения, особенно при нахождении военнослужащих вне собственных баз. Заражение возбудителями воздушно-капельных инфекций командированных лиц может случиться и до убытия из РФ – на этапе подготовки и в связи с эпидемической обстановкой на территории нахождения военнослужащих. Предвидя подобное, надо уточнить исходное эпидемическое состояние по предполагаемой инфекции населения и территории места убытия, чтобы в случае выявления больного уже на территории за пределами РФ иметь основания для определения места заражения. В ходе опроса в очаге такую возможность следует проверить, ориентируясь при опросе больного на срок временного интервала максимального инкубационного периода от вероятного момента заражения до появления первых признаков заболевания. Если военнослужащий заболел еще на территории РФ, он должен быть немедленно изолирован (госпитализирован). Командировка контактировавших с ним лиц отменяется или переносится до выявления степени риска заражения и возможного заболевания этих военнослужащих. Важно не допустить заражения других людей от данного источника при подготовке, перемещении и прибытии в страну за пределами РФ (вводится обсервация прибывших, устанавливается медицинское наблюдение за ними, возможно – в дальнейшем проводится экстренная профилактика или вакцинация по показаниям). Заболевания воздушно-капельными инфекциями у военнослужащих могут возникнуть позже интервала максимального инкубационного периода, после прибытия на территорию за пределами РФ. Чаще всего это происходит из-за повышенного риска заражения и заболевания актуальными для территории и населения нозологиями: гриппом, ОРЗ, бронхитами и пневмонией, «детскими» инфекциями. Если исключить занос возбудителя в коллектив с прибывшими военнослужащими (не выходящими за пределы базы), то обследование очага проводят, в основном, в коллективе (группе), в 194 который входил данный военнослужащий. Если остается подозрение на заражение извне – из района дислокации базы, получают по средствам связи от местных муниципальных органов здравоохранения необходимую для диагностики информацию о заболеваемости населения. Оптимально было бы для суждения о риске заболевания актуальными воздушно-капельными инфекциями иметь сведения на каждого военнослужащего о перенесенных в прошлом (включая весь анамнез жизни) инфекционных заболеваниях и иммунизации против следующих болезней (для косвенной оценки восприимчивости к ним): о вакцинации личного состава в рамках национального календаря профилактических прививок против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, гриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, менингококковой и пневмококковой инфекций; о вакцинации личного состава в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, проводимых в ВС РФ отдельным категориям военнослужащих, в связи с их профессиональной (служебной) деятельностью против полиомиелита, кори, гриппа; о вакцинации личного состава в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, проводимых в ВС РФ при угрозе заноса и распространения инфекционных заболеваний против гриппа, менингококковой инфекции, кори, дифтерии, эпидемического паротита, полиомиелита, пневмококковой инфекции, ветряной оспы. Направленные для выполнения специальных задач военнослужащие (лица гражданского персонала) могли быть привиты против перечисленных инфекций, если в их анамнезе были ситуации, когда вакцинация (ревакцинация) им делалась по каким-либо показаниям в соответствии с требованиями руководящих документов. Сведения о перенесении актуальных инфекций и вакцинации, в том числе до призыва, регистрируются в медицинской книжке военнослужащего и международном сертификате о прививках. Они могут использоваться, помимо данных опроса больных и здоровых лиц, при эпидемиологическом и клиническом обследовании заболевших в эпидемических очагах воздушно-капельных инфекций в целях получения представления о естественно приобретенном и вакцинальном иммунитете и риске повторных заболеваний. Если такие сведения, подтвержденные документально, есть, они косвенно характеризуют относительно низкую восприимчивость к данным инфекциям. При отсутствии документального подтверждения факта вакцинации против конкретной воздушно-капельной инфекции нужно считать военнослужащего не привитым и обязательно иммунизировать его при наличии эпидемиологических показаний. При проведении эпидемиологического обследования эпидемических очагов следует учитывать влияние природных и социальных условий региона как факторов риска заражения (инфицирования), возникновения и распространения заболеваний воздушно-капельными инфекциями среди военнослужащих, проходящих службу вне РФ: 195 в случае подозрения на занос возбудителей воздушно-капельных инфекций в части (подразделения) контингента войск ВС РФ при перемещении военнослужащих из России, проводя опрос прибывших лиц, уточняют (в пределах времени инкубационного периода) возможные их контакты с заболевшими или носителями. Выясняются условия, способствующие заносу возбудителя. Сведения о вероятном источнике инфекции рассматриваются по двум вариантам – возможность его нахождения на территории России или на этапах перемещения, либо вероятность его заражения на территории за пределами РФ – в воинской части (подразделении) или среди местного населения. В первом случае возможны обычные для территории России воздушно-капельные инфекции – грипп, ОРЗ, тонзиллиты, острый бронхит, внебольничная пневмония, ветряная оспа, эпидемический паротит, во втором – свойственные для территории с жарким климатом – грипп и ОРЗ (с ноября по апрель), корь, эпидемический паротит, полиомиелит и другие энтеровирусные инфекции, туберкулез (при длительном контакте). Кроме того, вследствие неустойчивой эпизоотологической обстановки, не исключены заболевания кулихорадкой, орнитозом, птичьим гриппом и коронавирусной инфекцией (природноочаговые зоонозы и зооантропоноз, имитирующие иногда острые болезни органов дыхания, в том числе, антропонозные). В случае подозрения на занос возбудителей воздушно-капельных инфекций от населения данной территории, перечисленные выше вопросы уточняются относительно контактов с местными жителями, если в пределах времени инкубационного периода такой контакт был при выполнении задач (оказание гуманитарной или медицинской помощи, охрана коммуникаций, объектов, миротворческая операция и др.), при этом обращается внимание: на возможные нарушения военнослужащим правил личной безопасности при контакте с жителями, мигрантами и их семьями, особенно детьми (отсутствие масок, респираторов, перчаток); на условия повышенного риска заражения возбудителями воздушнокапельных инфекций в полевых условиях: возможность вдыхания с песком и пылью (во время пыльных бурь, обстрелов) устойчивых в среде возбудителей воздушно-капельных инфекций и аэрогенных зоонозов и сапронозов; на условия повышенного риска заражения персонала в медицинских организациях от больных и пораженных, поступающих извне, при оказании им помощи; на условия риска заражения пациентов медицинских организаций из госпитальной среды условно-патогенными антропонозными возбудителями и факультативными паразитами человека и животных, вызывающих инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, антропонозного и сапрозоонозного генеза. При эпидемиологическом обследовании очага следует с особым вниманием относиться к исключению или подтверждению заражения военнослужащего при контактах с местным населением и из внешней среды на территории его проживания в городах и сельской местности. Все перечисленные антропонозные инфекции характерны для региона и формируют 196 заболеваемость прежде всего детей и подростков, в меньшей степени – молодежи и взрослых. Они регистрируются и в воинских коллективах ВС другого государства, поскольку системе иммунопрофилактики в условиях чрезвычайной ситуации был нанесен ущерб. Особую опасность несут мигранты, заполняющие лагери беженцев, в которых размещаются многодетные семьи в условиях скученности и различного рода лишений, а также аборигены-кочевники, компактно проживающие в оазисах пустыни, нередко в неудовлетворительных санитарных условиях без медицинского обслуживания. В подобных поселениях возможны эпидемические вспышки таких заболеваний, как корь, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, стрептококковый тонзиллит, острые пневмонии (пневмококковые, стрептококковые, вирусные), грипп в период сезонных подъемов заболеваемости населения и пандемий. Очередная эпидемия кори в странах Евросоюза, явно занесенная мигрантами, демонстрирует реальность такого развития событий. Близость североафриканского «менингитного» пояса, хаотические перемещения потоков мигрантов и их семей из различных африканских и азиатских стран, заносящих с собой возбудителей опасных воздушнокапельных инфекций в другие регионы, обусловливают необходимость повышенной эпидемиологической настороженности. Обязательно постоянное слежение за динамикой эпидемиологической обстановки, ее учет и реагирование санитарно-профилактической службы на изменение фона заболеваемости населения, и, особенно, в случае формирования эпидемического очага в воинском коллективе. Кроме того, следует всегда помнить о возможности применения террористами, в целях диверсии, или провокации боевых отравляющих веществ, иногда мнимых, симулирующих заражение возбудителями воздушно-капельных инфекций; нельзя также исключить использования реальных средств биологического нападения, хотя бы в виде спор возбудителя сибирской язвы при аэрогенном применении. Кроме антропонозных воздушно-капельных инфекций в условиях жаркого горно-пустынного климата вполне возможно заражение людей в природных очагах некоторыми зоонозными и сапрозоонозными инфекциями с острым респираторным синдромом, возникающим иногда в комплексе с острым кишечным и другими синдромами (коронавирусная инфекция – «атипичная» пневмония, птичий грипп, орнитоз, Ку-лихорадка и др.). Через территорию южных стран пролегают пути миграции перелетных птиц, много мест выпаса и прогона скота. Эти территории и места отдыха, водопоя и кормления животных обычно загрязнены экскрементами и представляют угрозу заражения людей. В условиях работы медицинских организаций (особенно в полевой обстановке) нельзя исключить «укоренение» в функциональных подразделениях условно-патогенных антропонозных и сапронозных бактерий и грибов (факультативных паразитов человека и животных) и их резервацию. Тогда, помимо гнойно-септических и острых кишечных инфекций, возможны осложнения основных заболеваний в виде «внутрибольничных» пневмоний и 197 бронхитов. Эти заболевания малоконтагиозны, как и большинство зоонозов и сапронозов, однако протекают тяжело; требуется дифференцировать осложнение и заражение подобным инфекционным заболеванием вне условий стационара. Таким образом, рассмотренные особенности условий комплектования и жизнедеятельности личного состава контингента ВС РФ, оказывающих влияние на высокий риск инфицирования возбудителями воздушно-капельных инфекций военнослужащих, выполняющих специальные задачи за пределами РФ, следует обязательно учитывать специалистам медицинской службы при проведении эпидемиологического обследования эпидемических очагов этих инфекций. Правильный эпидемиологический диагноз эпидемических вспышек заболеваний этими инфекциями позволит обосновать и применить потенциально эффективные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, быстрее локализовать и ликвидировать очаги воздушно-капельных инфекций. Эпидемиологическое обследование очагов кишечных инфекций среди военнослужащих ВС РФ, находящихся за пределами РФ, также имеет ряд особенностей и сложностей. Основные трудности связаны со спецификой районов дислокации и боевой деятельностью личного состава, порядком отправки военнослужащих за пределы РФ. В случае возникновения очага фекально-оральных инфекций (с единичными или множественными случаями заболеваний), эпидемиологическое обследование должен уметь провести любой медицинский работник (врач, фельдшер) независимо от специальности. При проведении эпидемиологического обследования очага кишечных инфекций специалист может столкнуться со следующими проблемами: отсутствие достоверных сведений о заболеваемости конкретной нозологической формой за определенное время (максимальный инкубационный период) среди местного населения; множество мест пребывания заболевшего на протяжении максимального инкубационного периода, в связи с выполнением специальных задач; возможность неточных или недостоверных сведений об иммунопрофилактике, проведенной заболевшему в пункте постоянной дислокации, в частности в отношении брюшного тифа, вирусного гепатита А, других инфекций; сознательное утаивание заболевшим, а также его командирами факта употребления пищи и воды вне штатных объектов питания и водообеспечения, приобретения «местных деликатесов» у торговцев в населенных пунктах и на рынках; сокрытие военнослужащими своего заболевания и, как следствие, несвоевременное обращение заболевших за медицинской помощью, перенос нетяжелых форм кишечных инфекций «на ногах»; трудности в организации и проведении лабораторного и визуального обследования эпидемиологически значимых объектов из-за их удаленности и особенностей обстановки; 198 возможность диверсий в отношении военнослужащих со стороны недоброжелательно настроенного местного населения (продажа заведомо недоброкачественных продуктов питания, воды и т.п.). Перечисленные факторы могут препятствовать сбору необходимой достоверной информации, и как результат, негативно повлиять на выводы из эпидемиологического обследования и выбор основных санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий. В целях получения максимально достоверной информации при возможном проведении эпидемиологического обследования очага кишечных инфекций каждый специалист медицинской службы, пребывающий или готовящийся к убытию за пределы РФ, должен руководствоваться следующими положениями: 1. Иметь представление о наиболее актуальных инфекционных заболеваниях, характерных для данной местности (в т.ч. с фекально-оральным механизмом передачи), условиях их распространения и мероприятиях по профилактике и борьбе с ними. 2. Постоянно получать информацию о заболеваемости среди местного населения путем контактов с представителями органов местного здравоохранения и любыми другими способами. При подозрении на кишечную инфекцию у местных жителей и отсутствии подтверждённого диагноза особое внимание следует уделить наличию специфических симптомов (тошнота, рвота, расстройство стула, иктеричность склер и кожных покровов и т.д.), их продолжительности и имевшимся контактам с военнослужащими. 3. В случае возникновения очага кишечных инфекций с единичным или множественными случаями заболеваний максимально точно выяснить у заболевшего (заболевших) дату заболевания, места пребывания в пределах инкубационного периода инфекции, дату изоляции и круг «контактных» лиц (с желательным подтверждением от сослуживцев). 4. Настойчиво и последовательно уточнить у заболевшего, его командира и сослуживцев, характер питания и водопользования военнослужащего. При установлении факта употребления пищевых продуктов и воды, закупленных у местного населения, немедленно сообщить об этом командованию с указанием места и времени закупки. 5. Организовать внеочередное визуальное и лабораторное обследование эпидемиологически значимых объектов в пункте наиболее вероятного заражения военнослужащего с соблюдением всех установленных правил передвижения. 6. Уточнить информацию о проведенных профилактических прививках заболевшим военнослужащим. При отсутствии документального подтверждения вакцинации в отношении актуальных кишечных антропонозов считать военнослужащего не привитым. 7. Постоянно получать информацию от командования, других уполномоченных органов, о возможных провокациях и диверсиях со стороны недоброжелательно настроенного местного населения в отношении военнослужащих. 199 Выполнение указанных рекомендаций позволит специалистам медицинской службы своевременно и качественно провести эпидемиологическое обследование очага кишечной инфекции, выбрать необходимые санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по его локализации, ликвидации и сохранить боеспособность личного состава. Контрольные вопросы: 1. Что понимается под экстремальными условиями с позиции военной эпидемиологии? 2. Дать медико-географическую характеристику арктической зоны Российской Федерации. 3. Какие факторы влияют на развитие эпидемического процесса в условиях арктической зоны Российской Федерации? 4. Перечислите особенности профилактического обеспечения военнослужащих в условиях заполярья. 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо проводить в отношении личного состава, убывающего для прохождения военной службы в условиях заполярья? 6. Какие факторы влияют на развитие эпидемического процесса в организованных воинских коллективах за пределами Российской Федерации? 7. Опишите особенности обследования эпидемических очагов аэрозольных инфекций в организованных коллективах военнослужащих за пределами Российской Федерации. 8. Опишите особенности обследования эпидемических очагов кишечных инфекций в организованных коллективах военнослужащих за пределами Российской Федерации. 200 Глава 14. Система подготовки по военной эпидемиологии Военная эпидемиология – раздел эпидемиологии и отрасль военной медицины. Теоретической основой военной эпидемиологии является общее учение об эпидемическом процессе. Предметом военной эпидемиологии является эпидемический процесс среди личного состава вооруженных сил, закономерности его развития. Объектом военной эпидемиологии являются инфекционные болезни, причины их возникновения, распространения и распределения среди военнослужащих. Целью изучения военной эпидемиологии является овладение теоретическими знаниями и практическими навыками, обеспечивающими выявление причин и условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди личного состава вооруженных сил, обоснование и организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний, снижение их уровня и ликвидацию отдельных инфекций в зоне ответственности санитарнопрофилактических организаций. Обучение по военной эпидемиологии преследует задачи подготовки специалиста в области управления способного: - осуществлять профилактику и борьбу с инфекционными болезнями среди личного состава войск (сил); - проводить сбор, обработку и анализ информации о санитарноэпидемиологической обстановке в войсках и районах их дислокации с применением методов эпидемиологической диагностики; - организовать санитарно-эпидемиологический надзор за отдельными группами и нозологическими формами инфекционных болезней; - оценить фактическую эффективность отдельных санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и их комплексов, а также качество и эффективность работы по противоэпидемической защите войск; - управлять системой противоэпидемической защиты войск и санитарноэпидемиологическими учреждениями Вооруженных Сил РФ в мирное и военное время, воспитывать и обучать подчиненных. При освоении дисциплины «Военная эпидемиология» формируются и совершенствуются следующие компетенции: готовность к участию в предупреждении, обнаружении, пресечении нарушений законодательства Российской Федерации в сфере санитарноэпидемиологического благополучия личного состава ВС РФ; готовность к осуществлению комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию. В результате изучения дисциплины обучающиеся должны: Знать: общие закономерности развития и проявления эпидемического процесса среди военнослужащих в мирное и военное время; 201 влияние особенностей военной службы, быта, условий военного труда и боевой деятельности военнослужащих на течение эпидемического процесса; систему санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, их содержание, методику организации и проведения в воинской части; эпидемиологию и профилактику наиболее распространенных среди военнослужащих инфекционных заболеваний; требования руководящих документов, регламентирующих проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинских частях в мирное и военное время; основные методы эпидемиологической диагностики заболеваемости личного состава, критерии оценки санитарно-эпидемического состояния воинской части, района ее дислокации (действий); порядок проведения плановых профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям; основные препараты, применяемые для специфической профилактики и иммунокоррекции инфекционных заболеваний в ВС РФ; характеристику, подготовку к работе и порядок использования безыгольного инъектора; характеристику основных средств экстренной профилактики, показания к их использованию и порядок применения; виды, методы и средства дезинфекции, порядок проведения дезинфекционных мероприятий в воинских частях и особенности их проведения при отдельных инфекциях; характеристику, устройство дезинфекционной аппаратуры и порядок ее использования; виды, методы и средства дезинсекции и дератизации, порядок проведения дезинсекционных и дератизационных мероприятий в воинской части, меры безопасности при работе с инсектицидами и ратицидами; организационно-штатную структуру санитарно-профилактических организаций и подразделений мирного и военного времени, основные функциональные обязанности специалистов этих организаций и подразделений; основные противоэпидемические мероприятия, проводимые медицинской службой с целью защиты личного состава от воздействия биологических средств; особенности проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий во время полевых занятий (учений), выходов войск в учебные центры и на полигоны, при приеме пополнения, воинских перевозках, а также при ликвидации эпидемиологических последствий катастроф; перечень и основное содержание мероприятий, осуществляемых при работе медицинского пункта части, медицинской роты соединения. Уметь: проводить активное выявление, изоляцию и госпитализацию инфекционных больных; организовать проведение санитарной обработки инфекционных больных; 202 оценить санитарно-эпидемиологическую обстановку, складывающуюся в зоне ответственности, качество и эффективность проводимых санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий; составить план санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах инфекционных заболеваний; проводить иммуно- и экстренную профилактику, оценивать их результаты; организовать раннее активное выявление больных ОИЗ (подозрительных на заболевание); применять и организовывать применение табельных средств и аппаратуры для проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Владеть: методикой проведения эпидемиологического анализа заболеваемости в воинской части и осуществления выбора целенаправленных мероприятий по профилактике актуальных болезней на этой основе; методикой оценки качества и эффективности проводимых в войсках санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; методикой проведения санитарно-эпидемиологического наблюдения в районе дислокации воинской части и санитарно-эпидемиологической разведки района предстоящих учений; методикой проведения эпидемиологического обследования очагов инфекционных (массовых неинфекционных) заболеваний (отравлений) в воинской части и организации мероприятий по их ликвидации; методикой планирования и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) в случае выявления больных ОИЗ. Подготовка по военной эпидемиологии предполагает связь с другими дисциплинами: гигиеной, микробиологией, военной токсикологией, радиобиологией и медицинской защитой, инфекционными болезнями и паразитологией, медицинской статистикой и информатикой, организацией медицинского обеспечения войск (сил). Теоретическая и практическая подготовка курсантов и студентов осуществляется с учетом опыта работы медицинской службы в локальных военных конфликтах и при ликвидации последствий природных и техногенных катастроф. Основными видами учебных занятий по дисциплине являются лекции, семинары, практические занятия, самостоятельная работа (в том числе под руководством преподавателя). Лекции носят проблемный характер, дают систематизированные основы научных знаний по дисциплине, раскрывают состояние и перспективы развития военной эпидемиологии, концентрируют внимание курсантов и студентов на наиболее сложных и узловых вопросах, стимулируют их познавательную деятельность, формируют творческое мышление. Семинары проводятся по наиболее сложным вопросам (темам, разделам) учебной дисциплины с задачей углубить и закрепить полученные знания, привить обучающимся навыки поиска, обобщения и изложения учебного материала. 203 В ходе практических занятий курсанты и слушатели осваивают средства и методы проведения противоэпидемических мероприятий, их планирование и организацию, методы эпидемиологической диагностики и прогнозирования заболеваемости, осваивают технические средства, используемые в войсках и санитарно-профилактических организациях. Главным содержанием практических занятий является практическая работа каждого курсанта и студента. Самостоятельная работа курсантов и студентов поводится в целях углубления знаний и закрепления навыков, полученных на всех видах занятий. Самостоятельная работа предусматривает обязательное изучение рекомендованной литературы и руководящих документов Минобороны России и Главного военного медицинского управления МО РФ. Военная эпидемиология, как дисциплина, входит в программы подготовки медицинских образовательных учреждений высшего образования по специальностям «Медико-профилактическое дело», «Лечебное дело», «Стоматология». Отдельным модулем военная эпидемиология входит в состав программы дополнительного профессионального образования по специальности «Эпидемиология» на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации. Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации «Военная эпидемиология» реализуется в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в рамках системы непрерывного медицинского образования. 204 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аминев Р.М. Эпидемиологическое обследование очагов воздушно-капельных инфекций в войсках (на флоте): учебное пособие / Р.М. Аминев, А.Б. Белов. – СПб., 2018. ‒ 90 с. 2. Эпидемиологическое обследование очагов кишечных инфекций: учебное пособие / Р.М. Аминев [и др.]. – СПб., 2018. ‒ 62 с. 3. Эпидемиология и профилактика зоонозных и сапронозных инфекций: учебное пособие / Р.М. Аминев [и др.]. – СПб., 2017. ‒ 117 с. 4. Безопасность жизнедеятельности. Медицина катастроф: учебник / В.А. Башарин [и др.]. – СПб., 2015. 5. Военная эпидемиология: учебник для курсантов факультета среднего профессионального образования [Электронное издание] / под ред. П.И. Огаркова. – СПб., 2016. ‒ 267 с. 6. Эпидемиология, микробиологическая диагностика и профилактика внебольничных пневмоний в Вооруженных Силах Российской Федерации: учебное пособие / С.Д. Жоголев [и др.]. – СПб., 2017. ‒ 208 с. 7. Основы эпидемиологии инфекционных болезней: учебное пособие / М.И. Ишкильдин [и др.]; под ред. П.И. Огаркова. – СПб., 2015. ‒ 72 с. 8. Эпидемиология и профилактика антропонозных инфекций: учебное пособие / Д.В. Кобылкин [и др.]. – СПб., 2016. ‒ 132 с. 9. Вирусные геморрагические лихорадки: учебное пособие / Д.В. Кобылкин [и др.]. – СПб., 2015. ‒ 87 с. 10. Дезинфекция, дезинсекция, дератизация: учебное пособие / В.В. Колесников [и др.]. – СПб., 2013. ‒ 52 с. 11. Организация и проведение иммунопрофилактики в воинских коллективах: учебное пособие / А.А. Кузин [и др.]. – СПб., 2016. ‒ 120 с. 12. Диагностика, лечение и профилактика стрептококкозов в ВС РФ: учебное пособие / П.И. Огарков [и др.]. – СПб., 2015. ‒ 320 с. 13. Оценка эпидемиологической эффективности противоэпидемических мероприятий в ВС РФ: учебное пособие / П.И. Огарков, Ю.Г. Иванников, А.В. Смирнов. – СПб., 2015. ‒ 71 с. 14. Тестовые вопросы по общей и военной эпидемиологии: учебное пособие / С.А. Свистунов [и др.]. – СПб., 2015. ‒ 238 с. 15. Свистунов С.А. Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: учебное пособие / С.А. Свистунов, А.А. Кузин. – СПб., 2018. ‒ 88 с. 16. Эпидемиология. Военная Эпидемиология: учебник для курсантов медикопрофилактического профиля академии [Электронное издание] / под ред. П.И. Огаркова. – СПб., 2016. ‒ 548 с. 17. Эпидемиология. Военная эпидемиология: учебник для слушателей магистратуры [Электронное издание] / под ред. П.И. Огаркова. – СПб., 2016. ‒ 659 с. 18. Эпидемиология: учебник для адъюнктов [Электронное издание] / под ред. А.А. Кузина. – СПб., 2016. ‒ 608 с. 19. Эпидемиология: учебник для курсантов и студентов по специальности «Лечебное дело» [Электронное издание] / под ред. П.И. Огаркова. – СПб., 2016. ‒ 358 с. 205 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Исторические аспекты военной эпидемиологии (Ишкильдин М.И.) Глава 2. Военная эпидемиология и ее задачи. Закономерности развития эпидемического процесса и его проявлений среди военнослужащих и населения (Белов А.Б.) Глава 3. Эпидемиологические особенности инфекций, актуальных для военнослужащих (Карпущенко В.Г., Кузин А.А., Белов А.Б., Ишкильдин М.И., Жоголев С.Д., Колесников В.В., Куликов П.И., Емельянов В.Н.) Глава 4. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в практической деятельности военного врача (Кузин А.А., Свистунов С.А.) Глава 5. Биологическое оружие и биологическая защита войск (Смирнов А.В., Шипицын К.С., Зобов А.Е., Бычков А.П.) Глава 6. Оценка санитарно-эпидемического состояния воинских частей (Кобылкин Д.В., Кузин А.А., Ланцов Е.В., Юманов А.П., Кучеров А.С.) Глава 7. Планирование мероприятий по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями в воинских коллективах (Никишов О.Н., Кузин А.А., Ланцов Е.В., Кобылкин Д.В., Колесников В.В.) Глава 8. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в системе медицинского обеспечения войск (Жоголев С.Д., Кузин А.А., Колесников В.В., Ланцов Е.В., Ишкильдин М.И., Жоголев К.Д., Аминев Р.М., Пищугин Д.Ю., Куликов П.В.) Глава 9. Задачи медицинской службы в системе профилактического обеспечения воинской части (Аминев Р.М.) Глава 10. Особенности проведения профилактических мероприятий при призыве граждан на военную службу (Колесников В.В., Шипицын К.С., Голубков А.В., Кучеров А.С., Шаяхметов Л.К.) Глава 11. Строгий противоэпидемический режим работы подразделений медицинской службы (Ветлужских А.А., Болехан В.Н., Небредовский В.Н., Жарков Д.А.) Глава 12. Военные санитарно-профилактические подразделения и организации (Жарков Д.А., Зобов А.Е., Ланцов Е.В., Юманов А.П., Пищугин Д.Ю., Кучеров А.С., Никишов О.Н.) Глава 13. Особенности организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в экстремальных условиях, за пределами Российской Федерации (Аминев Р.М., Кузин А.А., Колесников В.В., Ишкильдин М.И., Белов А.Б., Ланцов Е.В., Кучеров А.С., Пищугин Д.Ю.) Глава 13. Система подготовки по военной эпидемиологии (Шипицын К.С., Смирнов А.В., Кузин А.А., Карпущенко В.Г.) Список литературы 206 Стр. 3 5 11 29 59 70 89 94 103 141 149 158 172 188 203 207
