МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Запорожье, 1999 Методические рекомендации составлены коллективом кафедры факультетской хирургии Запорожского государственного медицинского университета (ректор - академик НАН и АМН Украины, профессор А.Д.Визир): Зав.кафедрой: д.м.н. В.Н. Клименко; Профессор: С.МЛуценко; Доценты: Э.М. Саввин, Б.М. Жук, В.П. Варвашеня; Ассистенты: к.м.н. П.Б. Ткаченко, к.м.н. Ю.П. Дубинский, Д.И.Михантьев Утверждено на заседании кафедры факультетской хирургии от 4 октября 1999г. I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество больного. 2. Возраст. 3. Пол. 4. Дата, час поступления. 5. Дата выписки. 6. Профессия и место работы. 7. Продолжительность работы в данной профессии. 8. Место жительства. 9. Семейное положение. 10. Кем направлен и диагноз направления. 11. Диагноз при поступлении. 12. Клинический диагноз (основного заболевания и сопутствующих). 13. Операция (дата, час, наименование, фамилия хирурга). 14. Обезболивание. 15. Осложнения. 16. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть). II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (при поступлении в клинику и в день курации) III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Начало и развитие заболевания до момента настоящего опроса. Боли - локализация, интенсивность, продолжительность, характер, связь с диспептическими, кишечными явлениями, приемом пищи, физическими усилиями, переменой погоды, временем года, положение в момент болей, какие средства помогают. 2. Были ли периоды улучшения и ухудшения и с чем они были связаны. 3. Как изменилась трудоспособность больного за время болезни. 4. Какая причина, по мнению больного, вызвала настоящее заболевание. 5. Лечение до поступления в клинику (в том числе санаторно-курортное лечение и его эффективность). 6. Данные лабораторных и рентген-исследований, полученных в других лечебных учреждениях. IV. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ Органы дыхания НОС: Ощущение сухости в носу, запах из носа, отделяемое из носа (количество, характер). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей. ГОРТАНЬ: Боли при разговоре, глотании. ЛЕГКИЕ: Боли в груди, локализация. Характер боли: острая, тупая, колющая, стреляющая, ноющая. Интенсивность болей: слабые, умеренные, сильные. Продолжительность болей: постоянно, периодически возникающие. Влияние положения, движения, кашля на возникновение болей. Иррадиация болей. ОДЫШКА: Постоянная, появление или усиление при подъеме на лестницу, появление или усиление при горизонтальном положении тела. Сила и продолжительность одышки. УДУШЬЕ: Время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления. КАШЕЛЬ: Незначительный, умеренный, сильный. Характер -постоянный, сухой или с мокротой, приступообразный (продолжительность приступа). Неприятные ощущения, вызываемые кашлем -чувство саднения, загрудинная боль. Причины, влияющие на появление, усиление и уменьшение кашля. МОКРОТА: Отхождение свободное или с трудом, равномерное при всяком приступе кашля или только при особо сильных приступах. Изменение количества мокроты в зависимости от времени и положения больного. Характер мокроты. КРОВОХАРКАНЬЕ: Время появления, интенсивность, прожилки или точки, мокрота, смешанная с кровью, чистая кровь (кровь жидкая или со сгустками, цвет крови - алый, темный). Сердечно-сосудистая система Усиленное сердцебиение - постоянное или припадками, продолжительность, зависимость от волнения, напряжения, горизонтального положения, беспричинно. Ощущение пульса в других частях тела. Боли в области сердца или за грудиной, постоянные или припадками, их сила, продолжительность, иррадиация, зависимость болей от физической нагрузки. Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев. Органы пищеварения АППЕТИТ: Хороший, средний, отсутствует, усилен, отвращение к пище или определенному ее виду. Насыщаемость: быстрая, плохая. Сухость во рту, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус. Слюнотечение. ЖАЖДА: Усилена, нет, количество выпиваемой жидкости. ЖЕВАНИЕ: Хорошо ли прожевывает пищу, боли при жевании. ГЛОТАНИЕ: Свободное, безболезненное, затрудненное, невозможное. Прохождение пищи через пищевод: затрудненное, болезненное, невозможное. На каком уровне ощущается препятствие при проходе пищи через пищевод. Проходит твердая пища или только жидкая. ОТРЫЖКА: Пустая (воздухом), пищей, горькая, кислая, тухлая. Зависит ли от рода пищи, когда появляется, продолжительность, интенсивность, чем облегчается. Срыгивания. ИЗЖОГА: Частота, продолжительность, интенсивность, появляется натощак или после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи. РВОТА: Натощак, после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи, лекарства. Количество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький). Характер рвотных масс: непереваренные куски пищи, остатки пищи, съеденные задолго до рвоты, слизь и ее вид пенистый вид рвотных масс, примесь желчи, примесь крови (в каком количестве, неизмененной или измененной кровью), рвота чистой кровью или кровью в виде сгустков, "кофейной гущей", рвота с каловым запахом или каловая. БОЛИ: Локализация, зависимость от рода пищи, количества и качества ее, времени приема пищи (боли натощак), после еды, через какое время, ночные боли. Характер болей, их иррадиация, медленное или резкое начало (окончание), продолжительность. Проходит ли боль от приема пищи или жидкости. Влияние перемены тела, движения на боль. МЕТЕОРИЗМ: Зависимость от качества и количества пищи. Отхождение газов: свободное, умеренное, обильное: без запаха, с резким запахом. ДЕФЕКАЦИЯ: Ежедневно или через несколько (сколько) дней, в какое время, число испражнений, самостоятельно или с клизмой, слабительным (каким). Чувство неполного опорожнения кишечника. ПОНОС: Частота испражнений. Смена запора поносом. Влияние приема пищи и др. факторов на акт дефекации. Непроизвольное испражнение. ИСПРАЖНЕНИЯ: Оформленные, кашицеобразные, твердые (лентовидные, орешками в виде "овечьего кала"). Присутствие глистов, их члеников в испражнениях. Боли при дефекации: схваткообразные, ноющие. Тенезмы. Ложные позывы. Мочеполовая система Мочеиспускание свободное, затрудненное, безболезненное, болезненно. Частота мочеиспускания днем и ночью. Боли в области почек: постоянные, приступами, характер их, продолжительность, причины их вызывающие, иррадиация болей. Боли в области мочевого пузыря: характер их, продолжительность, причины их вызывающие, усиливающие, ослабляющие. Роды, аборты, течение беременности, когда была последняя менструация. Менструация, длительность, правильность. Количество крови: мало, умеренно, много, Кровь жидкая, сгустками. Цвет крови: алый, красный, коричневый. Сукровичное отделение. Запах, без запаха, с запахом. Точный срок последней менструации. Выделения: постоянно, временно (количество и цвет, консистенция и запах, разъедающие или нет). Боли внизу живота, в тазу, пояснице, крестце, характер их, сила, продолжительность. Причины их вызывающие, усиливающие. Иррадиация болей. Нервная система и органы чувств Память: хорошая, ослабленная, потеря памяти. Сон: хороший, прерывистый, тревожный, кошмарный, бессоница. Головные боли: локализация, сила, продолжительность, характер, сопровождающие явления, причины. Головокружения - причины. V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Где родился, в какой семье, каким по счету ребенком. Вскармливался ли грудью матери или искусственно (для детей младшего возраста). Когда начал ходить, начало учебы в школе. Начало работы, условия труда. Материальнобытовые условия, семейное положение, количество детей. Здоровье членов семьи. Перенесенные заболевания, травмы. Туберкулез, венерические заболевания. VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние, вид больного. Сознание (ясное, спутанное, без сознания: коматозное - полная потеря сознания; сопорозное - в покое спячки, при разговоре просыпается; ступор - плохо ориентируется, вяло и медленно отвечает, возбуждение, бред, галюцинация). Положение (активное,вынужденное,пассивное). Выражение лица (без болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное). Телосложение - рост, вес. Температура тела. Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (с указанием места, где цианоз наиболее выражен), желтушная, землистая и др. пигментация, сыпи, рубцы, расчесы, пролежни, шелушение, эластичность, потливость. Раны, язвы. Волосы и ногти. Слизистые оболочки: окраска, бледно-розовая, бледная, желтушная, пигментация, изязвление, высыпание. Подкожная клетчатка: чрезмерная, умеренная, слабая. Толщина кожной складки в левом подреберье. Отеки: местные, общие, характер их, распространение, условия появления и исчезновения. Лимфатическая система: прощупывание лимфоузлов подчелюстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых. Определение их величины, консистенции, болезненности, сращения между собой и окружающими тканями Мышцы: общее развитие мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое). Боли самостоятельно и при движении. Болезненность при ощупывании, с указанием места болезненности. Тонус (нормальный, повышенный, пониженный). Местные гипертрофии и атрофии. Кости: боли, их характер, локализация, время наибольшей интенсивности. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей (деформация, болезненность при ощупывании, перкуссия, нагрузка по оси. Измерение длины конечностей и длины окружности конечности на различных уровнях). Суставы: конфигурация составов, припухлость, узловатость, неправильное соотношение суставных концов (вывих, подвывих, окраска кожных покровов в области суставов, гиперемия, кровоизлияние и др.). Подвижность активная и пассивная, угол сгибания и разгибания. Боли, их характер, локализация, флюктуация, изменение длины окружности суставов. Голова - форма. Соотношение между мозговым и лицевым отделами, форма носа, дефекты его. Форма глазных щелей, запада-ние или пучеглазие. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, Горнера и др. Щитовидная железа: величина - нормальная, увеличение (всей железы, правой, левой долей, перешейка); степень увеличения-1-II-III-IV-V (измерение длинника и поперечника в сантиметрах), измерение окружности шеи на уровне щитовидной железы. Смещение при глотании. Консистенция, поверхность, болезненность при пальпации. Пульсация щитовидной железы. Притупление за грудиной. VII. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное, невозможность дыхания через нос вообще или через ту или другую ноздрю в частности). Гортань: голос - громкий, тихий, чистый, сиплый, афония. Осмотр гортани: форма, припухлость (локализация ее и величина). Ощупывание гортани: безболезненное, болезненное. Результаты ларингоскопии. Легкие Осмотр: форма груди - нормальная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформация груди. Асимметрия груди - западение над и подключинных пространств с одной стороны. Выпячивание или западение одной стороны грудной клетки. Положение лопаток -плотное приложение их к грудной клетке, отстающее. Тип дыхания: преимущественно реберный, брюшной, удлиненный выдох,удлиненный вдох. Одышка: ритм дыхания правильный, Кусмауля, Чейн-Стокса. Число дыханий в минуту. Одновременность движений обоих половин грудной клетки спереди и сзади. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание с обозначением места). Ощупывание груди: болезненные места, отечность кожи с указанием локализации и границ этих изменений. Измерение длины окружности груди на уровне сосков с определением максимальной дыхательной экскурсии. Перкуссия - звук легочный, коробочный, тимпанический, притупленнотимпанический, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении - по ключице, по ребрам и межреберьям; в горизонтальном направлении - по линиям грудинноключичной и позвоночной с обеих сторон. Выстояние верхушек спереди над ключицей, сзади - по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижние границы легких по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия легочного края. Сравнительное определение голосового дрожания - не измененное, ослабленное, усиленное (указать локализацию). Аускультация - дыхание везикулярное, бронхиальное, амфори-ческое, смешанное неопределенное, ослабленное, отсутствие дыхательного шума. Хрипы. Сухие хрипы низкого тона, высокого тона, дискантовые. Влажные хрипы, звонкие, незвонкие, мелкие и крупно-пузырчатые. Хрипы с металлическим оттенком. Крепитация. Локализация хрипов в вертикальном и горизонтальном направлениях с обозначением их количества и влияния откашливаний на их появление и увеличение в количестве. Шум трения плевры. Сравнительная аускультация голоса. Голосовой шум одинаковый с обеих сторон, ослабленный или усиленный. VIII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр области сердца. Сердечный горб. Сердечный толчок (указать где он виден, его отношение к срединноключичной линии). Сила толчка: усиленный, сотрясающий, поднимающий, ограниченный протяжением, разлитой. Пульсация в остальных местах сердечной области. Систолическое втяжение на месте сердечного толчка и др. местах сердечной области. Определение ощупыванием места сердечного толчка с указанием межреберья и отношения к срединноключичной линии. Ощутимые пульсации в др. местах сердечной области с указанием места пульсации. Пульсация в подложечной области (от аорты, от правого сердца, от печени). Пульсация в яремной ямке от аорты. Определение ощупыванием шумов с указанием места, где прощупывается и интенсивность их. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Конфигурация сердечного притупления. Размеры поперечника относительной тупости сердца: в сантиметрах и влево от средней линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Перкуссия аорты: поперечный размер притупления на аорте в сантиметрах. Аускультация сердца и больших сосудов. Тоны ясные, глухие, акцентированные, расщепленные и раздвоенные: ослабленные и выпадение отдельных тонов с указанием места, где найдены все эти изменения. Ритм: маятникообразный, голоп. Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический, пресистолическнй, протодиастоли-ческий. Сила: резкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: длинный, короткий. Место выслушивания шума и наибольшей интенсивности, куда шум проводится. Изменение характера шумов при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное или обратно. Шум трения перикарда с указанием места его выслушивания. Осмотр и ощупывание артерий. Артерии не извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска каротид. Пульс. Частота в одну минуту. Величина: полный, высокий, чистый, низкий. Скорость: нормальная, скорый, медленный. Напряженный, мягкий. Дикротия пульса. Ритм: правильный, неправильный с обозначением типа аритмии. Артериальное давление: максимальное, среднее, минимальное. Периферические артерии - наличие пульса на сонной, подмышечной, лучевой артериях. На артерии бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Специальные пробы на ишемию. Вены - осмотр и ощупывание. Пульсация. Расширение - магистральное, цилиндрическое, змеевидное, рассыпное (с точным указанием места и степени расширения). Уплотнение и болезненность. При варикозном расширении вен (описать - симптом Троянова-Тренделенбурга, маршевую пробу, Дельбе-Пертеса, Пратта и др.) IX. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ РОТ: губы, цвет их (розовый, белый, цианотичный). Сухость. Трещины. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого, мягкого неба (розовая, бледная, гиперемия, пигментация, изъязвления). Десны бледные, разрыхлены, кровотечение. Зубы: кариозные, шатающиеся, вставные, отсутствие зубов (указать на какой челюсти и какие зубы). ЯЗЫК: влажный, обложен (немного, умеренно, сильно), покрытый корками: трещины, язвы, рубцы, припухлость языка, малиновый язык. Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты, язвы. МИНДАЛИНЫ: нормальной величины, гипертрофированные, краснота, припухлость слизистой, налеты (описать распространение налета, его цвет, легко или трудно снимается), пробки. Глотка нормальной окраски, слизистая (сухая, гладкая, зернистая, блестящая). Грануляции на задней стенки глотки. Запах изо рта. ЖИВОТ: нормальной конфигурации, вздут, втянут, частичное западение или втяжение, участвует в дыхании или не участвует. Окраска кожных покровов, пигментация. Коллатеральное кровообращение на коже живота (расширенные подкожные вены) -Смещение брюшной стенки при дыхании. Видимая на глаз перистальтика (указать локализацию). Тонус брюшных мышц: нормальный, повышенный, пониженный, доскообразный, мышечная защита (местная или общая). Симптомы Блюмберга-Щеткина, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Крымо-ва, Валя, Куленкампфа, Воскресенского, Черемского - боль при покашливании и др. Определение болевых точек: Мак-Бурнея, Ланца. Перкуссия живота - притупление в отлогих местах, определение свободно перемещающейся жидкости или осумкованной. ПЕЧЕНЬ: перкуссия - верхняя и нижняя границы (по окологрудинной, среднеключичной, передне-подмышечной и средне-подмышечной линиям). Отсутствие печеночной тупости. Пальпация области желчного пузыря: болезненность, прощупывается желчный пузырь или нет (его размеры и смещаемость при перемене положения тела). Симптом Грекова-Ортнера. Френикус-симптом. СЕЛЕЗЕНКА: Пальпация - боли в левом подреберье (их характер, сила, продолжительность, причины). Перкуссия. Определение поперечника. Указать ребра, между которыми лежит селезенка, ее длинник, выходит ли селезенка за реберный край и насколько). Размер поперечника и длинника селезенки в см. Ощупывание -болезненность, консистенция. Поверхность бугристая, гладкая. Прощупывание - вырезок селезенки. ЖЕЛУДОК: Болезненность разлитая, ограниченная. Глубокое ощупывание желудка: границы его, инфильтраты, опухоли. Определение болезненной зоны при поколачивании (указать интенсивность: умеренная, выраженная, резко выраженная, локализация боли). ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Боли в подложечной области, над пупком. Иррадиация болей. Пальпация - болезненность, инфильтраты, опухоли. Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты, с-м Мейо-Робсона, Керте и др. КИШЕЧНИК: ощупывание по ходу толстого кишечника. Определение газа в кишечнике. Определение тонуса кишечника, болезненность, инфильтраты, опухоли. Исследование прямой кишки. Осмотр области заднепроходного отверстия. Наружные геморроидальные узлы, кондилломы, трещины, свищи. Пальцевое исследование; тонус сфинктера, скопление каловых масс, внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, опухоли. Исследование ректальным зеркалом. X. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Осмотр поясничной области. Ощупывание почек (положение на спине, на боку, стоя). Определение величины почек, их поверхности (гладкая, бугристая),болезненность (почка чувствительная при ощупывании, умеренная болезненность, резкая болезненность). Симптом Пастернацкого. Пальпация по ходу мочеточника с указанием локализации болезненности. Перкуссия мочевого пузыря. При выстоянии верхней границы пузыря над лобком, указать размер в см. Исследование мошонки и ее содержимого. Осмотр и определение изменений величины мошонки и ее содержимого. Исследование наружных отверстий паховых каналов. Кашлевой толчок. Ошупы-вание яичек, придатков, семенного канатика (определение величины, поверхность, консистенция, болезненность). Перкуссия. Пальцевое исследование через прямую кишку. Предстательная железа: форма, величина, консистенция, болезненность, семенные пузырьки. Гинекологическое исследование. Осмотр наружных половых органов женщин. Цвет слизистой оболочки: нормальный, пигментация, гиперемия. Припухлость (локализация). Пальцевое исследование через влагалище. Величина влагалища, матки (положение матки, величина, зев). Своды: свободные, рубцово измененные, безболезненны, болезненны. Придатки: увеличены, болезненны, безболезненны. XI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Сознание: ясное, спутанное, полная потеря сознания, подавленное состояние, сонливость, спячка. Интеллект: нормальный, ослабление психических способностей, тупоумие, слабоумие, идиотия. Настроение: ровное, спокойное, раздражительность, апатия, плаксивость, резкая смена настроений. Речь: нормальная, дизартрия, скандированная, спотыкание на словах,заикание. Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов (по показаниям). Двигательная сфера: походка с открытыми и закрытыми глазами. Симптом Ромберга. Раздражение двигательной сферы: судороги, фибриллярные подергивания, дрожание, хорея, параличи, парезы. Чувствительная сфера: боли, парестезии, гиперестезии (указать локализацию), чувствительность: тактильная, болевая, температурная. Рефлексы: зрачковые, роговичный, коленные, ахиловых сухожилий, брюшины, кремастера. Патологические рефлексы: ригидность затылка, симптом Керни-га. Мозжечковые симптомы.Пальценосовая проба. Пяточная проба. Дермографизм. Зрение. Слух. Обоняние. XII. МЕСТНЫЙ СТАТУС Объективное исследование патологического процесса с данными осмотра, ощупывания, перкуссии, аускультации и др. методов. При заболеваниях органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. в местный статус переносится описание данных исследования и объективных данных. XIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Пишется диагноз предполагаемого заболевания, сопутствующих заболеваний и на основании каких анамнестических, субъективных и объективных данных. XIV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Указать какие лабораторные, инструментальные и специальные исследования должны быть произведены больному. Исследования крови: морфологические, биохимические, бактериологические, серологические, определение группы крови. Исследование мочи, мокроты, содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, испражнений. R-логическое исследование каких органов, ЭКГ, спирография, бронхоскопия, гастроскопия, ректороманоско-пия, цистоскопия, пиелография. Исследование жидкости плевральной, брюшной полости. Биопсия. XV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Описать клиническое истолкование, дать оценку всем анализам и их диагностическое значение. XVI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ От каких заболеваний необходимо дифференцировать настоящее заболевание (рассуждение надо проводить в связи с больным, а не отвлечённо). В основу дифференциального диагноза берется наиболее показательный - ведущий симптом или симптомокомплекс. Следует избегать общих, неспецифических симптомов, чтобы было меньшим числом заболеваний или дифференцирования. Описываются заболевания, при которых может встретиться симптомокомплекс, имеющийся у данного больного. Перечисляются заболевания и симптомы, которые совпадают с симптомами; имеющимися в данном случае. Отмечаются заболевания, которые не совпадают с имеющимися симптомами у данного больного, т.е. против какого из перечисленных заболеваний свидетельствуют те или иные симптомы. Описывается различие и сходство Между данным случаем и логическим предположением, гипотезой о всех возможных заболеваниях с последующим исключением тех предложений, которые не подтверждаются проверкой. Для дифференциального диагноза используется ведущий симптомокомплекс, а также все выявленные симптомы: особенности жалоб, анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, анализов и специальных исследований. Описывается сравнительная оценка указанных данных у курируемого больного по отношению к каждому дифференцируемому заболеванию по числу совпадающих и отсутствующих симптомов. Все симптомы сопоставляются, анализируются и клинически оцениваются, т.е. взвешиваются, а не просто подсчитывается "за" и "против". Таким образом устанавливается сходство данного случая с определенным заболеванием и отличие его от других болезней, т.е. доказывается правильность диагноза. XVII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Перечислить на основании каких жалоб, субъективных и объективных данных ставится диагноз. Какими лабораторными, рентгенологическими и инструментальными исследованиями подтверждается диагноз, т.е. сослаться на основные данные дифференциального диагноза и обосновать: 1. Основное заболевание. 2. Сопутствующие заболевания. 3. Осложнения. XVIII. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Этиология, патогенез (современное состояние вопроса). 2. Патологоанатомические процессы основного заболевания. 3. Лечение данного заболевания вообще и у курируемого больного Х1Х.ДНЕВНИК Дата Течение болезни (изменение Назначение общего состояния и места болезни) Общее состояние, самочувствие. Режим. Диета. Жалобы, поведение (активное, пассивное), сон. Черты лица. Температура, пульс, дыхание (частота, глубина), А/Д. Лекарственные назначения. Изменения со стороны сердца, лег ких (перкуссия, аускультация). Язык. Живот и изменения со сто роны органов брюшной полости. ческие процедуры. Состояние повязки. Отделяемое через дренажные трубки - коли чество, характер. Стул, мочеиспускание, диурез. Подготовка к спе циальным исследо- Перевязка - характер и количество отделяемого из раны. Физиотерапевти Подготовка к опе рации. TOQ UT/IQlLI Da.ri.vl/i vA. Посев раневого отделяемого. Динамика местных признаков заболевания. Подробное описание раны (форма, размеры в трех измерениях). Грануляции, некротические ткани, эпителизация, состояние окружаю щих рану тканей, отек, цвет, болез ненность и т.д.). Что сделано во время перевязки раны. Подпись куратора В дневнике необходимо отражать динамику Ьолезни, т.е. изменение в общем состоянии больного и местные изменения. XX. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ (записываются в дневнике) 1. Показания: чем диктуется необходимость или целесообразность оперативного вмешательства; резкое нарушение функции, угроза жизни, потеря трудоспособности, перерождение внутренних органов, сепсис, превращения в злокачественное новообразование и др. 2. Противопоказания: резкое нарушение деятельности центральной нервной системы и внутренних органов, невозможность и недопустимость оперативного вмешательства. 3. Выбор обезболивания. 4. План операции. XXI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Дата, час. Наименование операции. Продолжительность. Обработка операционного поля. Вид обезболивания. Количество наркотического вещества. Фамилия анестезиолога. Течение обезболивания. Доступ к пораженному органу. Разрез (в какой области, длина, направление). Какие ткани рассекаются. Описание патологических изменений, обнаруженных во время операции. Подробное описание того, что и как сделано. При описании необходимо изложить подробно весь ход операции. Дальнейшая обработка раны: глухой шов, дренаж, тампоны, провизорные швы. Состояние больного во время операции. Описание макропрепарата, фамилия хирурга и ассистентов. Гистологическое исследование удаленного органа, тканей и др. К протоколу операции под наркозом приложить записи анестезиолога о указанием изменений пульса, дыхания и кровяного давления во время хода операции. XXII. ЭПИКРИЗ Краткая характеристика течения болезни, данные обследования, установленный диагноз. Характер и результаты проведенного лечения, вид операции, течение послеоперационного периода, осложнение, заживление раны. Лекарственная терапия (дозировка, методы введения) результаты ее, осложнения. Побочные явления, состояние больного при выписке. Прогноз по отношению к жизни, восстановление здоровья, трудоспособности. Необходимые мероприятия в отношении трудоустройства. Какой совет дан больному в отношении режима труда, быта. Указать срок освобождения больного от работы. Когда больной должен обратиться к врачу. Профилактические мероприятия, рекомендованные после выписки, диета, санаторно-курортное лечение - какой срок и вид санатория. В случае смерти больного описывается подробный протокол вскрытия. Сопоставление клинических данных с секционными. XXIII. ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Список проработанной литературы - автор: фамилия, инициалы. Название книги, статьи и журнала или сборника, в котором она опубликована. Место издания, издательство, год, страницы. 2. Температурный лист с кривой пульса, дыхания, артериального давления Схемы, рисунки. Дата Подпись куратора Примечание: История болезни должна быть сдана преподавателю за 2-3 дня до окончания цикла практических занятий.
