Приложение № __ к государственному контракту № ___________ от ____________г. Объект капитального строительства (наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик ____________________________________________________________ (наименование, ОГРН, ИНН, место нахождение, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации) Лицо, осуществляющее строительство _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН – для индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________________________ (наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс,- для юридических лиц) _________________________________________________________________________________ (наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН – для индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________________________ (наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс – для юридических лиц __________________________________________________________________________________ (наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является) АКТ освидетельствования ответственных конструкций № “ ” 20 г. Представитель застройщика или заказчика ____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица) Представитель лица, осуществляющего строительство (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации – для юридического лица) __________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации – для индивидуального предпринимателя) Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица – для юридического лица) _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН – для индивидуального предпринимателя) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: (должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа подтверждающего полномочия) произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных ______________________________ (наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции: (наименование и краткая характеристика конструкций) 2. Конструкции выполнены по проектной документации __________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации) 3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций: ______________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 4. При выполнении конструкций применены (наименование материалов, (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество и безопасность) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций ___________________________ _________________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ________________________________________ _________________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Даты: начала работ “ окончания работ “ ” ” 20 20 г. г. 8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами (указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации) 9. На основании изложенного: а) разрешается использование конструкций по назначению или разрешается использование конструкций по назначению с размере % проектной нагрузки; или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий: ; нагружением в б) разрешается производство последующих работ: (наименование работ и конструкций) Дополнительные сведения Акт составлен в экземплярах. Приложения: Представитель застройщика или заказчика (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: (должность, фамилия, инициалы, подпись) Заказчик ___________________ Генподрядчик ________________
