Акушерство . 1. Основные показатели работы женской консультации. Объём обязательного обследования беременной. Женская консультация осуществляет квалифицированную акушерско - гинекологическую помощь вне-, в период беременности и в послеродовом периоде, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья путем: Диспансерного наблюдения беременных, в т.ч. выделения женщин "групп риска" в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода. Выявления беременных, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю экстрагенитальных заболеваний. Проведения физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам. - Оказания медицинской помощи на дому (стационар на дому). Проведения патронажа беременных и родильниц. Консультирования и оказания услуг по вопросам планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья согласно установленным стандартам. Организации и проведения профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний. Обследования и лечения гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара. Диспансеризации гинекологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая реабилитацию и санаторно - курортное лечение. Выполнения малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криотерапия и т.д.). Обеспечения взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных между женской консультацией и другими ЛПУ (кожно - венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим и т.д.), территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями. Проведения экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями, определения необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направления в установленном порядке на медико - социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности. Внедрения в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных. Выполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекций. Проведения мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, профилактики инфекций, передаваемых половым путем, в т.ч. ВИЧ инфекции, планирования семьи, подготовки к беременности и родам. Проведения анализа показателей работы женской консультации, эффективности и качества медицинской помощи, разработки предложений по улучшению акушерско - гинекологической помощи. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: - врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз; - врачом-терапевтом - не менее двух раз; - врачом-стоматологом - не менее двух раз; - врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); - другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. - Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели. - При сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. - При сроке беременности 18-21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. - При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины. - При установлении у беременной высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования. В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей. В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачомакушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов. При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной). В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки: общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели; анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели; уровень сахара в крови – в 36-37 недель; коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами; бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель; ЭКГ – в 36-37 недель. . 2. Основные показатели работы родильного стационара. Показатели деятельности родильного дома: 1. Частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100 закончивших беременность: Особое внимание должно быть уделено случаям массивных кровотечений, разрывов шейки матки, промежности, мочеполовым и кишечно-влагалищным свищам, а также септическим заболеваниям. Аналогично рассчитывается частота оперативных пособий при родах (кесарево сечение, применение акушерских щипцов), частота преждевременных и запоздалых родов. 2. Патологические роды: частота предлежаний плаценты (неправильного положения плода): 3. Послеродовая заболеваемость: а) частота осложнений в послеродовом периоде: б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц: 4. Заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных): 5. Показатели смертности: а) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного родильного дома): б) показатель материнской смертности - рассчитывается для административной территории по методике, предложенной ВОЗ (1989 г.): в) мертворождаемость: Данный показатель в ряде случаев рассчитывается в процентах г) показатель неонатальной смертности: д) показатель ранней неонатальной смертности: е) показатель поздней неонатальной смертности: . ж) показатель постнеонатальной смертности: з) показатель перинатальной смертности: Три группы акушерских стационаров по возможности оказания медицинской помощи. 3.Сомнительные и достоверные признаки беременности. Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности устанавливают на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. Сомнительные признаки появляются в связи с беременностью и не связаны с половыми органами и молочными железами. К ним относятся: -диспепсические расстройства (тошнота) -изменение обоняния -эмоциональная лабильность -локальная гиперпигментация, полосы растяжения (стрии) Вероятные признаки к ним относятся объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: -прекращение менструаций -увеличение, нагрубание молочных желез и выделение молозива -цианоз слизистой влагалища и шейки матки, -изменение величины, формы и консистенции матки -положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина (ХГ). Достоверные признаки обнаруживают при исследовании плода: -определение при пальпации частей плода -движения плода, определяемое врачом -выслушивании сердечных тонов плода -УЗИ, КТГ 4. Методы диагностики беременности в ранние и поздние сроки. Определение срока беременности и родов. Правила предоставления декретного отпуска. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности устанавливают на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. Сомнительные признаки появляются в связи с беременностью и не связаны с половыми органами и молочными железами. К ним относятся: -диспепсические расстройства (тошнота) -изменение обоняния -эмоциональная лабильность -локальная гиперпигментация, полосы растяжения (стрии) Вероятные признаки к ним относятся объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: -прекращение менструаций -увеличение, нагрубание молочных желез и выделение молозива -цианоз слизистой влагалища и шейки матки, -изменение величины, формы и консистенции матки -положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина (ХГ). Достоверные признаки обнаруживают при исследовании плода: -определение при пальпации частей плода -движения плода, определяемое врачом -выслушивании сердечных тонов плода -УЗИ, КТГ Диагноз беременности ранних сроков основывается на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на ХГ. Подтвердить беременность можно при повторном обследовании через 2 нед. по соответствию увеличения матки гестационному возрасту. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании путем визуализации плодного яйца (достоверный признак). Диагностика беременности поздних сроков (с 18 - 20 нед.) базируетсяна выявлении достоверных признаков, т.е. определении частей плода, его шевеления и сердцебиения. В сомнительных случаях применяют дополнительные методы исследования. Определение даты родов имеет большое практическое значение. Нормальное течение беременности заканчивается родами обычно через 280 дней, т.е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации. Однако у некоторых женщин беременность может длиться больше или меньше этого срока. Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки. • Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше. • Симптом Горвица - Гегара. Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления. Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации. • Признак Снегирева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию. • Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается. День предстоящих родов можно определить следующим образом: 1) По дате последней менструации – к первому дню последнейменструации прибавить 7 дней и отнять 3 месяца. 2) По дате овуляции – к первому дню последней менструации прибавить 14 дней и отнять 3 месяца. 3) По дате первого шевеления плода – первородящая женщина ощущает первое шевеление плода в среднем в 20 недельбеременности, повторнородящая в 18 недель. 4) Уровень дна матки в сантиметрах соответствует неделям беременности. 5) По дате первого посещения женской консультации. При постановке на учет по беременности устанавливается срок беременности. 6) Данные УЗИ исследования. Расчет срока родов по этим данным приобретает особую ценность, если он совпадает с подсчетом, полученным от первого дня последней менструации. В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней. В случае осложненных родов – 86, а при рождении 2 детей и более – 110 календарных дней после родов. Задача женской консультации – проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков. Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы. 5.Оплодотворение. Основные этапы развития плодного яйца. Функции хориона. Понятие о внезародышевых органах. 6.Критические периоды в развития беременности (оплодотворение, предимплантационный, имплантационный периоды; органогенез). Факторы риска, осложнения (гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии, фетопатии). Оплодотворение у человека - это процесс соединения человеческой яйцеклетки и сперматозоида, происходящее обычно в ампуле маточной трубы. Итогом данного соединения является образование зиготы (оплодотворенной яйцеклетки), которая запускает процесс пренатального развития. Различают следующие периоды развития плода во время беременности: 1) предымплантационный (с момента оплодотворения яйцеклетки со сперматозоидом до внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую стенки матки); 2) имплантационный (прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки); 3) органогенез и плацентация (период формирования всех органов и тканей плода, а также плаценты); 4) плодный — период роста и развития сформированных органов и тканей. Предимплантационный период: В норме за 12—14 дней до ожидаемой менструации происходит овуляция, то есть достигшая больших размеров яйцеклетка выходит из яичника, поступает в маточную трубу, где чаще всего и происходит оплодотворение. С этого момента наступает беременность. Оплодотворенная яйцеклетка продолжает свой путь по маточной трубе в течение 4 дней в сторону полости матки. Движение яйцеклетки по маточной трубе происходит под воздействием женских половых гормонов эстрогенов и прогестерона. Прогестерон — гормон беременности, который на ранних сроках беременности вырабатывается в яичнике. Если прогестерона вырабатывается недостаточно, яйцеклетка из маточной трубы попадет в полость матки с опозданием. При повышенной перистальтике маточной трубы оплодотворенная яйцеклетка попадет в полость матки раньше, чем она может внедриться в слизистую, вследствие чего яйцеклетка может погибнуть. Так как при этом беременность не состоится, задержки очередной менструации не будет, то беременность остается не диагностированной, нераспознанной. Период продвижения оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе считается первым критическим периодом беременности (с 12—14 до 10—8 дней до начала очередной менструации). В результате нарушения сложных механизмов регуляции работы маточной трубы яйцеклетка после оплодотворения также может внедриться в стенку трубы (внематочная беременность). Имплантационный период Этот период также проходит еще до предполагаемой менструации, чаще всего тогда, когда женщина еще и не подозревает о своей беременности. Попадая в полость матки, зародыш уже состоит из 16—32 клеток, однако он не сразу внедряется в слизистую матки, а еще в течение двух дней находится в свободном состоянии. Эти два дня с момента попадания оплодотворенной яйцеклетки в полость матки до ее прикрепления к стенке матки составляют имплантационный период. Второй критический период беременности — имплантация, то есть прикрепление плодного яйца к стенке матки. Если имплантация не удается, то беременность завершается под маской менструации (фактически это не диагностированный выкидыш на очень маленьких сроках). Так как задержки менструации нет, то женщина даже не предполагает о наличии у нее беременности. Наличие сращений (синехий) в полости матки после воспалительных процессов, выскабливаний, а также миомы матки тоже могут препятствовать нормальной имплантации. Период органогенеза и плацентации Данный период продолжается с момента внедрения плодного яйца в слизистую оболочку матки до 10- 12 недель беременности, когда полностью сформированы все органы и ткани плода, а также плацента. Каждый эмбриональный зачаток и развивающийся из него орган имеет свои критические периоды чувствительности, когда действие различных факторов избирательно нарушает органогенез. Так, для головного мозга критическими являются 23—28-й день, 30—42-й день, 45-й день, пятый месяц внутриутробной жизни; для хрусталика глаза — 23—45-й день, для конечностей — 28—56-й день, для сердечно- сосудистой системы — 23—51-й дни внутриутробного развития (в этом случае дни отсчитываются от зачатия). ПАТОЛОГИЯ ПРЕНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА 1. Гаметопатии (нарушения в периоде прогенеза или гаметогенеза). 2. Бластопатии (нарушения в периоде бластогенеза). 3. Эмбриопатии (нарушения в периоде эмбриогенеза). 4. Фетопатии ранние и поздние (нарушения в соответствующих периодах эмбриогенеза). Гаметопатии. Речь идет о нарушениях, связанных с действием повреждающих факторов во время закладки, формирования и созревания половых клеток. Причинами могут быть спорадические мутации в половых клетках родителей либо более отдаленных предков (наследуемые мутации), а также многие экзогенные патогенные факторы. Гаметопатии часто приводят к половой стерильности, спонтанным абортам, к врожденным порокам развития либо к наследственным заболеваниям. Бластопатии. Нарушения бластогенеза обычно ограничено первыми 15 сут после оплодотворения. Повреждающие факторы примерно те же, что и при гаметопатиях, но в ряде случаев связаны и с нарушениями эндокринной системы. В основе бластопатий лежат нарушения периода имплантации бластоцисты. Большая часть зародышей, имеющих нарушения в периоде бластогенеза, элиминируется путем спонтанных абортов. Средняя частота гибели зародышей в период бластогенеза составляет 35-50%. Эмбриопатии. Патология эмбриогенеза ограничивается 8 неделями после оплодотворения. Характерна высокая чувствительность к повреждающим факторам (второй критический период). Эмбриопатии в основном проявляются очаговыми или диффузными альтернативными изменениями и нарушением формирования органов. Последствия эмбриопатий выраженные врожденные пороки развития, нередко - гибель эмбриона. Причины эмбриопатий - как наследственные, так и приобретенные факторы. К экзогенным повреждающим факторам относятся: вирусная инфекция, облучение, гипоксия, интоксикации, лекарственные препараты, алкоголь и никотин, нарушения питания, гипер- и гиповитаминозы, гормональные дискорреляции, иммунологический конфликт (АВО, резус-фактор) и др. Фетопатии. Патология плодного периода охватывает время внутриутробного развития с 9-й недели и до рождения ребенка. Среди причин фетопатий имеют значение вирусная, микробная или паразитарная инфекции, иммунологический конфликт матери и плода, гормональные нарушения, а также нарушения кровообращения маточного, плацентарного и пуповинного.Выделяют ранние и поздние фетопатии. Ранние фетопатии подразделяют на: - инфекционные (вирусные, микробные); - неинфекционные (облучение, интоксикации, гипоксия и др.); - диабетогенного происхождения; - гипоплазии. Как правило, все повреждающие факторы опосредуют свое влияние через плаценту. Поздние фетопатии также бывают инфекционными и неинфекционными. Среди неинфекционных этиологическое значение имеют внутриутробные асфиксии, нарушения со стороны пуповины, плаценты, околоплодных оболочек. В ряде случаев поздние фетопатии связаны с заболеваниями матери, сопровождающимися гипоксией. Патогенные факторы могут действовать восходящим путем через околоплодные воды. Фетопатии характеризуются стойкими морфологическими изменениями отдельных органов либо организма в целом, приводящими к нарушению строения и расстройствам функций, подразделяемым по: 1) этиологическому признаку: а) наследственные (мутации на уровне генов и хромосом; гаметические, реже в период зиготогенеза); б) экзогенные; в) мультифакторные (связаны с совместным действием генетических и экзогенных факторов). 2) времени воздействия тератогена - повреждающего фактора, приводящего к формированию пороков развития. 3) локализации. Конечные результаты пренатальной патологии - преимущественно врожденные пороки развития и спонтанные аборты. 7. Анатомические особенности строения женского таза. Таз с акушерской точки зрения. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского. Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и вогнут меньше, чем у мужчин. Симфиз у женщин короче и шире. Мыс крестца меньше выступает вперед. Вход в малый таз у женщин более обширен и имеет поперечноовальную форму с выемкой в области мыса крестца, а у мужчин он напоминает форму карточного сердца из-за резкого выступания мыса. Полость малого таза у женщин более обширная и по форме приближается к цилиндру, изогнутому кпереди. Таз с анатомической и акушерской точек зрения: Таз делится на две части – большой и малый. Они отграничены друг от друга плоскостью входа в малый таз. Это воображаемая плоскость,проходящая через верхний край лонного сочленения, пограничные линии ивершину мыса. Все, что лежит выше этой плоскости, составляет большой таз,ниже – малый. Форма и размер малого таза имеют исключительно важное значение вакушерстве, так как его полость ограничена почти неподатливыми костнымистенками, в соприкосновении с которыми проходит плод, продвигаясь породовому каналу. Большой таз более доступен для исследования, чем малый.Определение его размеров дает возможность косвенно судить о форме иразмерах малого таза. Плоскость малого таза делится на плоскость входа, плоскость широкойчасти, плоскость узкой части, плоскость выхода. Размеры плоскости входа в малый таз: Прямой размер – кратчайшее расстояние между серединойверхневнутреннего края лонного сращения и самой выдающейся точкоймыса - истинная конъюгата (conjugata vera) или акушерская конъюгата(conjugata obstetriса) – 11 см. Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точкимыса равно 11,5 см и называется анатомической конъюгатой (conjugataanatomica). Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленнымиточками пограничных линий той или другой стороны, равен 13 см. Два косых размера: правый – от правого крестцово-подвздошногосочленения (articulatio sacroiliaca dextra) до левого подвздошно-лонного бугра(eminentio iliopubica sinistra) и левый – от левого крестцово-подвздошногосочленения (articulatio sacro iliaca sinistra) до правого подзвдошно-лонногобугра (eminentio iliopubica dextra). Каждый из этих размеров равняется 12 см.Плоскость входа в малый таз имеет поперечноовальную форму. Плоскость широкой части полости малого таза: Прямой размер – от середины внутренней поверхности лонногосращения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Этот размер равен 12см. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин с той или другой стороны. Он равен 12 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу. Плоскость узкой части полости малого таза: Прямой размер – от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому - 11 см. Поперечный размер – между наиболее отдаленными точкамивнутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10 см. Плоскость выхода малого таза: Прямой размер – от середины нижнего края лонного сочленения доверхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаряподвижности копчика может удлиняться в родах на 1–2 см, чем достигаетсяего увеличение до 11 см. Поперечный размер – между наиболее отдаленными точкамивнутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см. Размеры плоскостей малого таза, за исключением плоскостивыхода, практически недоступны для непосредственного измерения.Линия, соединяющая центры этих размеров, представляет собой дугу.Эта линия называется тазовой осью или проводной линией таза.Прохождение плода в родах совершается по направлению этой линии. Угол наклонения таза – это угол между плоскостью его входа игоризонтальной плоскостью. При вертикальном положении тела у женщиныон равен 45–55°. Этот угол может быть существенно уменьшен, еслилежащая на спине женщина сильно согнет к животу бедра, что приводит кприподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить подпоясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонениюлона вниз. Угол наклонения таза можно уменьшить, если придать женщинеполусидячее положение или положение на корточках. 8.Плацентарная недостаточность. ЗРП, гипоксия плода. Методы диагностики, тактика ведения беременных. 9. Предлежания плаценты. Причины. Классификация. Клиника. Тактика. Предлежание плаценты – аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего сегмента матки в области внутреннего зева, частично или полностью прикрывая его. При этом плацента находится ниже предлежащей части плода т.е. становится сама предлежащей на пути рождения плода. Классификация (ВОЗ) 1. Полное предлежание плаценты (placenta praevita totalis) – внутренний зев полностью прикрыт плацентой (если центр плаценты совпадает с внутренним зевом – это центральное предлежание) 2. Чистичное предлежание плаценты (placenta praevita partialis) – внутренний зев частично перекрыт плацентой. 3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevita marginalis) - край плаценты располагается у края внутреннего зева. 4. Низкое предлежание плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но ее края не доходят до края зева. Клиника: 1.Немая фаза – отсутствие выраженных симптомов 2 . Клинически выраженная фаза – появление наружного кровотечения, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты от стенок матки. формирование нижнего сегмента – алая со сгустками ение начинается внутри без болевого синдрома, чаще ночью, либо при легком физическом напряжении. . Акушерская тактика: При УЗИ диагностике предлежания плаценты в I половине беременности – беременная может находиться под наблюдением врача ж/консультации (УЗИ каждые 2-3 нед.), что позволит проследить миграцию плаценты в нормальное положение. При УЗИ диагностике предлежания плаценты во II половине беременности обязательна госпитализация и наблюдение в стационаре. При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36-37 нед. При краевом предлежании, если нет отягощающей акушерской ситуации (тазовое, косое предлежание, рубец на матке и т.п.) и отсутствии кровотечения – амниотомия, консервативное ведение родов. При появлении кровотечения после амниотомии – кесарево сечение. Если при предлежании плаценты во время беременности появляется кровотечение – тактика ведения определяется выраженностью кровотечения. При повторяющемся небольшом кровотечении (в пределах 30-50 мл) или при массивном – единственно правильным методом является операция кесарево сечение, независимо от срока гестации и состояния плода. Тотальное предлежание плаценты – абсолютное показание для операции кесарево сечение. Возможно пролонгирование беременности при незначительных кровянистых выделениях до жизнеспособности плода. При этомустанавливается: енности 10. Клиника и диагностика ПОНРП. Методы диагностики. Акушерская тактика Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - преждевременное отделение нормально расположенной плаценты (прикрепленной в области дна или тела матки). Различают: ПОНРП во время беременности ПОНРП во время родов (I и II периодах). Клиника: Основные клинические симптомы: утреннего кровотечения – острой постгеморрагической анемии, коллапса При легкой форме отслойки клиника может отсутствовать, состояние удовлетворительное. Единственным симптомом ПОНРП может быть скудные кровянистые выделения, данные УЗИ-наличие небольшой ретроплацентарной гематомы. Диагностика Лечение: 1. При подозрении на ПОНРП – немедленная госпитализация. 2. Картина нарастающего внутриматочного кровотечения является показанием для экстренной операции кесарево сечение независимо от состояния плода. 3. При операции решается вопрос о сохранении или удалении матки. В зависимости от наличия гипотонии, ДВС синдрома. 4. Интенсивное проведение противошоковых мероприятий. 5. Если отслойка произошла в родах – при готовности родовых путей, головка в полости – родоразрешение per vias naturalis + ручное отделение плаценты и выделение последа. 6. При отсутствии готовности родовых путей – операция кесарево сечение. 11. Причины наступления родов. Критерии начала родов. Родовая деятельность. Продолжительность родов. Современные представления о причинах наступления родов. Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс). Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется состоянием зрелости гормональной регуляции плода; второй этап — активацией эстрогенов и изменениями в матке; третий этап — синтезом утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина — основных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности. В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации: 1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте; 2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы; 3) под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; 4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных; 5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия. Клиническими объективными признаками начала родовой деятельностиявляются: а) истинные родовые схватки - сокращение мышц матки, повторяющиеся через определенные интервалы. Вначале продолжительностью 10-15 сек., интервалы 10-15 мин. Затем продолжительность схватки увеличивается, а интервалы между ними сокращаются. Максимальная продолжительность схватки к концу периода раскрытия составляет 60-70 сек., а интервалы 1-2 мин.; б) отхождение слизи из цервикального канала, окрашенной кровью; в) сглаживание и раскрытие шейки матки; г) образование конуса плодного пузыря; д) в некоторых случаях происходит излитие околоплодных вод: преждевременное (до начала родовой деятельности) и раннее (в 1 периоде родов до полного раскрытия шейки матки на 8 см). Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч. 12.Физиологические роды. Характеристика трех периодов родов. 13. Плод как объект родов. Признаки зрелости плода, понятие доношенности плода Плод как объект родов: Наибольшее влияние на течение родового акта оказывает головка плода. Это объясняется следующими причинами: 1) во время родов именно головка ввиду объемности и плотности испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, препятствующих ее продвижению; 2) от степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит возможность родовой травмы матери (повреждение родовых путей) и плода (внутричерепные кровоизлияния); 3) опознавательные пункты на головке (стреловидный шов, большой и малый роднички) позволяют использовать их в процессе родов в диагностических целях, так как при головных предлежаниях плода происходит около 96% всех родов. Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Мозговая часть имеет семь костей: две лобные, две височные, две теменные и одну затылочную. Кости лицевого черепа не оказывают существенного влияния на течение биомеханизма родов. Кости мозговой части черепа соединены фиброзными перепонками – швами. Различают следующие швы: 1) стреловидный (sutura sagittalis), расположенный между краями теменных костей и двумя родничками – большим и малым; 2) лобный (sutura frontalis), расположенный между двумя лобными костями; 3) затылочный (sutura lambdoidea), расположенный между задними краями теменных костей и затылочной костью; 4) венечный шов (sutura coronaria), расположенный между лобными и теменными костями. Места пересечения швов называют родничками. Различают два главных родничка – большой и малый. Большой родничок (bregma) имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов. Он соединяет четыре кости – две лобные и две теменные. Малый родничок (lambda) имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов. Размеры головки зрелого плода: 1) малый косой размер (diameter suboccipitobregmaticus) – от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Он равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему, равна 32 см; 2) средний косой размер (diameter suboccipitofrontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см;окружность, ему соответствующая, – 33 см; 3) большой косой размер (diameter mentooccipitalis) – от подбородка домакушки (vertex capitis). Он равен 13 см; окружность, ему соответствующая, – 42 см; 4) прямой размер (diameter frontooccipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра. Размер этот равен 12 см; окружность, соответствующая ему, – 35 см; 5) вертикальный, или отвесный, размер (diameter hyobregmaticus) – от подъязычной кости до центра большого родничка. Он равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему, – 32 см; 6) большой поперечный размер (diameter biparietalis) – это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см; 7) малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, оно равно 8 см. На туловище зрелого плода различают: 1) поперечный размер плечиков (distantia biacromialis), равный 12см, по окружности 35 см; 2) поперечный размер ягодиц (distantia bisiliacus), равный 9 см, по окружности – 28 см. О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков: I. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 — 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 — 3500 г (колеблется от 2600 до 5000 и выше). Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода. Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше — незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45 — 47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым. II. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком. III. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки, пушок есть только на плечах и верхней части спинки, длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. IV. Ушные и носовые хрящи упругие. V. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. VI. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь Установление доношенности. Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем 10 лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношенным плодом. Отсюда доношенным считается младенец, родившийся после 38 — 40 недель беременности. 14. Роды. Продолжительность трех периодов родов. Тактика ведения I-го периода родов при головном предлежании плода. Обезболивание родов. Клиническое течение родов. В клинике нормальных родов выделяют3 периода:раскрытие шейки матки (у первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих —7 -9 ч),изгнание плода (Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весьма различную продолжительность: от 5—10 мин до 1 ч.), последовый (5-30 минут). Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям — при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще. При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах. Проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2– 3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии). В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков. На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин). При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками: 20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы. Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0—1,5 часов. При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма. Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы. Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2—3 см. Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство. 15. II период родов. Продолжительность. Цель акушерского пособия при головном предлежании плода. Второй период — период изгнания продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих — от 20—30 мин до 1 ч. Во втором периоде развиваются потуги, представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна. Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги — врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться — начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод. Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности. ● Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу. ● Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов. ● Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов. В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки. ● Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери). В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию. 16. III период родов. Продолжительность. Признаки отделения плаценты. Способы выделения отделившегося последа. Оценка кровопотери в родах. Последовый период начинается после рождения плода. В течение этогопериода происходит отделение плаценты и рождение последа под влияниемсхваток и потуг. Продолжительность последового периода у первородящих и повторнородящих составляет 10 – 30 мин. Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты: Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более. Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается. Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище. Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением. Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде– Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа. Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко. Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение. В последовом периоденаблюдается кровопотеря, которая при физиологическом течении непревышает 250 мл. Кровопотеря от 250 до 400 мл считается пограничной,свыше 400 мл – патологической. Правильнее оценивать кровопотерю впроцентном отношении к массе тела: кровопотеря, превышающая 0,5 % поотношению к массе тела, считается патологической. 19. Особенности течения беременности и родов у юных женщин. Благополучное течение беременности, нормальное созревание плода, жизнеспособность и здоровье будущего ребенка зависят от физического состояния матери и ее нервно-психического статуса. Эмоциональное напряжение, связанное с внебрачной беременностью, оказывает существенное влияние на частоту и тяжесть гестоза беременности. Так, ряд исследователей в своих работах показывают, что при ювенильной беременности гестоз встречается в 12,0-76,55% наблюдений [4, 5, 6]. Неблагополучное состояние женщины обусловливает более высокий уровень таких осложнений беременности, как анемия — в 4,0-78,0% [1], преждевременная отслойка плаценты — в 1,0-1,9% [6], угроза прерывания беременности — в 4,7-49,9% [1, 7, 8], хроническая фетоплацентарная недостаточность — в 11,0-76,0% [8]. Стрессы и эмоциональное напряжение приводит к иммунологическим сдвигам в организме беременных, снижая его устойчивость к воздействиям внешней среды. Установлена зависимость между частотой осложнений беременности и «гинекологическим» возрастом: чем меньше «гинекологический» возраст, тем чаще преждевременные роды, гестозы, патология внутриутробного плода. Ведущие факторы преждевременных родов — незрелость нейроэндокринной системы женского организма, проявляющаяся в сниженной продукции гормонов (ХГ, эстрогенов, пролактина), незавершенном формировании нервно-рецепторного аппарата матки, гипоксемии и другие. У этой категории женщин из-за несвоевременного и нерегулярного обращения за медицинской помощью в 1,5 раза чаще наблюдаются экстрагенитальные заболевания во время беременности. Наиболее часто — заболевания мочевыделительной системы, эндокринные и обменные нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что в 42,5% случаев в течение беременности выявляется наличие хронических очагов инфекции нередко в сочетании с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. В структуре гинекологических заболеваний преобладают воспалительные процессы в области влагалища и шейки матки, как до, так и во время беременности [7]. Вынашивание беременности в юном возрасте является серьезным испытанием, так как беременность и роды протекают в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов, что создает высокий риск осложнений как для матери, так и для плода; некоторые возрастные особенности организма девушки-подростка накладывают отпечаток на течение беременности и родового акта. Родовой акт сопровождается не только мобилизацией физических сил роженицы, но и большим нервным напряжением, чувством страха и болью, с возникновением которых включаются все защитные и компенсаторные механизмы организма. Стрессовые ситуации и интенсивные эмоции отрицательно влияют на кровообращение и сократительную деятельность матки, обусловливая слабость родовых сил и гипоксию плода [9]. Причиной частого развития слабости родовой деятельности у подростков является, повидимому, низкий гормональный фон, незрелость шейки матки вследствие замедленного формирования биологической готовности организма несовершеннолетних к родам. По этой же причине может развиться дискоординация родовой деятельности [9, 10]. У молодых первородящих наиболее сильными родовыми стрессами являются затянувшиеся роды и продолжительный безводный промежуток. Большой процент несвоевременного излития околоплодных вод связан с высоким расположением предлежащей части и функциональной несостоятельностью нижнего сегмента матки. Частое возникновение этого вида патологии связано с нарушением режима, особенно в последние месяцы беременности (половые сношения, физическая нагрузка и т. д.). Имеет значение и высокий процент инфицирования цервикального канала. У каждой второй несовершеннолетней во время беременности имеется инфекция урогенитального тракта (микоплазмоз, хламидиоз, кандидоз). При гистологическом исследовании плаценты обнаружены различные поражения воспалительного характера (плацентит, децидуит, хориоамнионит и пр.) [7]. Беременность в подростковом возрасте увеличивает риск мертворождений, недоношенности, низкой массы тела при рождении и осложнений во время беременности. У юных матерей чаще, чем у более взрослых женщин, встречаются дети с хронически протекающей патологией врожденного генеза, в том числе в результате тяжелой асфиксии и родовой травмы. Внутриутробное развитие плода у подростков часто происходит в условиях фетоплацентарной недостаточности и сопровождается внутриутробной гипоксией [9]. Следствием заболевания матери, осложненного течения беременности, развития фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода часто является задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), которая у несовершеннолетних первородящих встречается достоверно чаще, чем у женщин старшего возраста. Таким образом, на развитие и заболеваемость детей несовершеннолетних женщин отрицательное воздействие оказывают: функциональная незрелость юных матерей, низкий уровень их соматического и репродуктивного здоровья, осложненное течение беременности и родов, социально-экономическая неустойчивость и психологическая неустойчивость. Эти факторы способствуют нарушениям внутриутробного и постнатального развития детей, их повышенной заболеваемости и смертности. 17. Показания к операции ручного отделения плаценты в раннем послеродовом периоде. Показаниям и к операции являются: 1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа; 2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсутствие кровотечения; 3. Задержка в полости матки частей плаценты. Техник а операции . Ручное отделение плаценты и выделение последа проводят под обезболиванием. После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки. "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки, следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты. При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотические оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками. После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Остальная внутренняя поверхность матки гладкая. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки. 19. Гипотоническое и атоническое кровотечения в раннем послеродовом периоде. Алгоритм действия врача. Наиболее частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки, при которых нарушается послеродовой гемостаз и не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония — обратимое состояние. При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Наступает своеобразный "паралич" матки. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. К гипотонии и атонии матки предрасполагают чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц (перенесенные ранее воспалительные процессы, наличие рубцовой ткани, большое число предшествующих родов и абортов); перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод); стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином; наличие обширной плацентарной площадки, особенно в нижнем сегменте. При сочетании нескольких из перечисленных выше причин наблюдаются выраженная гипотония матки и кровотечение. Тяжелые формы гипотонии матки и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушениями гемостаза, протекающими по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки. Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионнотрансфузионной терапии в такой последовательности. 1. Опорожнение катетером мочевого пузыря. 2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде—Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом. 3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку. 4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000—1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным. В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают. Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких. Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300—1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения. После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВСсиндрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов. 20. Геморрагический шок в акушерстве, причины, диагностика. Геморрагический шок - это состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК. Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Классификация: 1- я стадия — компенсированный шок. 2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок. 3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок. Симптомы и стадии геморрагического шока: При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоят следующие симптомы геморрагического шока - слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза. При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражены симптомы - резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч). При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Симптомы геморрагического шока 3 стадии - пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия. Диагностика: Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка. 23. ДВС-синдром: определение, акушерские причины, тактика ДВС синдром относится к общепатологическим неспецифическим реакциям организма, пусковым механизмом которого является активация кровяного или тканевого тромбопластина. ДВС синдром является важнейшим звеном в патогенезе тяжелых акушерско-гинекологических осложнений, именно он играет ведущую роль в трагическом завершении самой тяжелой патологии: как кровотечение и развитие гем.шока, гестозе, ПОНРП, замершей беременности, бактериальнотоксическом шоке, при сепсисе, в т.ч.после криминального аборта и др. Акушерско-гинекологические причины, приводящие к ДВС синдрому: кровотечение; геморрагический шок; тяжелая преэклампсия; ПОНРП, предлежание плаценты; травма матки, кесарево сечение, ручное обследование стенок матки; замершая беременность; сэпсис, сэптический шок; эмболия околоплодными водами Лечение 1. Устранение основной причины, вызвавшей ДВС синдром. 2. Коррекция центральной и периферической гемодинамики (инфузионно-трасфузионная терапия на фоне ИВЛ). 3. Для восстановления коагулянтных свойств крови применяют препараты крови (СЗП до 1 литра и более в сутки, первоначальная доза 600-800 мл) 4. Торможение фибринолитической активности крови – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) 24. Ранний послеродовой период, его продолжительность, причины кровотечения. Акушерская тактика. Основные причины кровотечения: • Гипо - и атония матки • Остатки плацентарной ткани в матке • ДВС синдром • Кровотечения из разрывов мягких тканей родового канала. •Гипотония матки – это такое состояние, при котором происходит значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности, мышца матки реагирует на раздражители, сокращающие средства. Степень же реакции на них снижена. Гипотония - обратимое состояние. Атония – это полная потеря маткой тонуса и сократительной способности. Матка не реагирует на раздражители. Клиническая картина гипотонии • Кровотечение, чаще волнообразного характера, кровь вытекает в виде сгустков или струей. • Матка (при осмотре и пальпации) дряблая, больших размеров, при наружном массаже выделяются сгустки крови, после чего она сокращается, затем вновь расслабляется. Тактика. Общие мероприятия: – Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии – АД систолическое < 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД – < 70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах). – Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования. – Провести катетеризацию мочевого пузыря – Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза. – Организовать ингаляцию увлажненного кислорода. – Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата. – Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор. – Начать внутривенную инфузию (сбалансированные кристаллоиды: стерофундин, синтетические коллоиды: препараты ГЭК, гелофузин) в максимальном темпе – струйно. Заказать при необходимости компоненты донорской крови (СЗП, эритроцитарная масса), организовать реинфузию аутоэритроцитов. При послеродовом кровотечении, превышающем физиологический объем, но не более 1500 мл: – Осмотр родовых путей. – Ручное обследование матки, бимануальная компрессия. – Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. – Клеммирование маточных артерий мягкими зажимами или наложение швов на нисходящую ветвь маточной артерии. В дополнение к общим мероприятиям: – При гипотоническом послеродовом кровотечении применить утеротоники. – Вне зависимости от этиологии кровотечения после постановки диагноза начать ведение антифибринолитиков (транексамовая кислота – 15 мг/кг массы тела) внутривенно медленно. – Инфузионная терапия – Оценить эффективность инфузионной терапии: реакцию АД на введение первых 20 мл/кг (до 1500 мл) в течение 30 мин в составе: синтетические коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:2. – При подъеме АДсист до 90 мм рт.ст. и более общий объем инфузионной терапии вместе с компонентами крови не должен превышать 300% от объема кровопотери. – Оценить адекватность диуреза: темп должен быть > 0,5 мл/кг в час. – Сатурация смешанной венозной крови должна быть более 70%. – При отсутствии повышения АД сист. или его снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл) синтетических коллоидов и кристаллоидов необходимо переоценить объем кровопотери и исключить продолжающееся кровотечение. В этих условиях поддерживать необходимо не только за счет внутривенной инфузии, но и начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/мин для подержания АД сист. 80–90 мм рт.ст. до остановки кровотечения. Инфузионная терапия – Инфузионная терапия проводится на фоне реинфузии аутоэритроцитов в соответствии с указанными выше принципами в максимальном темпе с планированием общего объема до 300% от предполагаемого объема кровопотери. – При данном объеме кровопотери при любом состоянии тонуса матки и любой хирургической тактике необходимо как можно раньше начать проведение заместительной терапии компонентами крови: – Трансфузия свежезамороженной плазмы не менее 15 мл/кг 25. Невынашивание беременности, клиника, методы диагностики, лечение. Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Привычное невынашивание (привычная потеря беременности) – самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более. Недонашивание – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 37 недель. Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель — преждевременными родами. Перинатальный период начинается с 22 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную 168 смертность. По рекомендации ВОЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более. По характеру возникновения аборт может быть самопроизвольным и искусственным. Искусственные аборты в свою очередь делятся на медицинские и криминальные (произведенные вне лечебного учреждения). По срокам прерывания беременности аборты делятся на: ранние – до 12 недель и поздние – после 12 до 28 недель. По клиническому течению различают: - Угрожающий аборт. На угрозу прерывания указывает: выкидыши в анамнезе, ощущение тяжести внизу живота или небольшие тянущие боли при отсутствии кровянистых выделений, величина матки при этом соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. При УЗИ – гипертонус мышцы матки. - Начавшийся аборт. Характеризуется схваткообразными болями внизу живота и небольшими кровянистыми выделениями (связаны с отслойкой плодного яйца от стенок матки). Величина матки соответствует сроку беременности. Маточный зев может быть приоткрыт. Прогноз вынашивания беременности при начавшемся аборте хуже, чем при угрожающем, но сохранение беременности возможно. - Аборт в ходу. Плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальный канал, что сопровождается значительным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Плодное яйцо удаляется кюреткой в неотложном порядке. - Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца, сопровождается кровотечением, которое может быть умеренным или обильным. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем предполагаемый срок беременности. - Инфицированный (лихорадящий) аборт. При самопроизвольном аборте (начинающемся, начавшемся или неполном) возможно проникновение в матку микрофлоры и инфицирование оболочек плодного яйца (амнионит, хориоамнионит), самой матки (эндометрия). Особенно часто инфицирование происходит при искусственном прерывании беременности вне лечебного учреждения (криминальный аборт). Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения генерализованных септических осложнений. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий выкидыш (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен областью малого таза), септический выкидыш (инфекция приняла генерализованный характер). - Задержавшийся (несостоявшийся) аборт. При несостоявшемся аборте происходит гибель эмбриона. При этом могут отсутствовать жалобы и субъективные ощущения «потери беременности», отсутствует клиника угрожающего или начавшегося выкидыша. При УЗ-исследовании: либо отсутствие эмбриона (анэмбриония), либо визуализация эмбриона с отсутствием регистрации его сердечной деятельности (размеры эмбриона, КТР – чаще меньше нормативных значений для предполагаемого срока гестации). Врачебная тактика – инструментальное удаление плодного яйца. Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно бытьпатогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие матери, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности. Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре: 1. Постельный покой. 2. Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия. 3. Спазмолитики (папаверин, но-шпа). 4. Гормональная терапия: При отсутствии желтого тела в яичнике – гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона) – дюфастон, утрожестан. При наличии желтого тела в яичнике – хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца) – прегнил. 5. Профилактика ФПН 6. Метаболическая терапия. Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах: 1. Постельный покой. 2. Назначение β-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). 3. Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, изоптин. 4. Магнезиальная терапия: сульфат магния, МагнеВ6, электрофорез с 2% магнием на матку 10 процедур. 5. Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах. 6. Профилактика гипоксии плода. 7. Профилактика плацентарной недостаточности. 8. При угрозе преждевременных родов в 22 – 33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) или лазольван, амброксол, амбробене. 9. Спазмолитики. 10.Седативные препараты 26. Преждевременные роды. Классификация, факторы риска и маркеры преждевременных родов. Преждевременными родами считают роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты,преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания половых органов). Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают инфекции, перенесенные во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не позволяют прогнозировать исход преждевременных родов для плода. В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преждевременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации: • в 22—27 нед; • в 28—33 нед; • в 34—37 нед. Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболеваемость и смертность. Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода 1000—1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в предыдущей группе. Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода 1900—2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах. 27. Акушерская тактика при преждевременных родах. Профилактика РДС плода. Лечение . Для понижения возбудимости матки и подавления ее сократительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение. 1. Постельный режим. 2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника (15,0:200,0) по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, настойка валерианы (20,0:200,0) + настойка пустырника (20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 г 2—3 раза в сутки, нозепам (тазепам) по 0,01 г 2—3 раза в день, сибазон по 0,015 г 1—2 раза в сутки. 3. Спазмолитическая терапия: 0,1 % раствор метацина — 1 мл внутримышечно, баралгин по 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2—4 раза в сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2—3раза в сутки. 4. Средства, снижающие активность матки: 25 % раствор магния сульфата по 10 мл внутривенно 2—4 раза в сутки; токолитики: партусистен, бриканил: антагонисты ионов кальция — финоптин (изоптин). 5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки: электрорелаксация матки, иглоукалывание, электроаналгезия. 6. Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидальным модулированным током. В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки: р-миметики или токолитики, группа веществ, специфически действующих на р-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Профилактика респираторног о дистресс-синдрома При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должнабыть профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных путем назначения беременной глкжокортикоидных препаратов.Беременным на курс лечения назначают 8—12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2—3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза на 3-Й день). Назначение Дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, если роды ожидаются в течение ближайших дней. Противопоказаниями к терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения (II степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая Форма гестоза. Кроме дексаметазона, для профилактики РДС могут быть использованы другие глюкортикоиды (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней). Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28—35 нед. В более ранние сроки гестации для антенатального созревания легких требуется более длительное использование препаратов. Профилактику РДС повторяют через 7 сут 2—3 раза. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного. 28. Особенности течения и ведения беременности и родов при резуссенсибилизации. Методы профилактики. При резус-несовместимости кровь матери — резус-отрицательная, а у плода — резусположительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на сенсибилизацию к Аг системы резус. Изоиммунизация может также развиться и в результате несовместимости крови матери и плода по другим системам эритроцитарных Аг, например, системе АВ0, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая. Аг А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- и β-АТ соответственно и развитию у плода реакции «Аг-АТ» (Аα, Вβ). ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей. При отсутствии клинических признаков тяжёлой формы заболевания плода, сроке беременности, близком к доношенному (свыше 36 нед), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. Если заболевание плода расценивают как тяжёлое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как КС позволяет избежать дополнительной травматизации больного плода во время родов. ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в своевременном проведении профилактических мероприятий, которые включают: • осуществление любого переливания крови с учётом резус-принадлежности крови пациентки и донора; • сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью; • специфическая профилактика у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность). Для специфической профилактики резус-сенсибилизации используют иммуноглобулин человека анти-резус Rho[D] (специфические АТ). Эффект иммуноглобулина человека анти-резус Rho[D] обусловлен механизмом торможения иммунного ответа за счёт связывания имеющихся в организме матери Аг. Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице не позже, чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых двух часов), после искусственного прерывания беременности и при внематочной беременности непосредственно по окончании операции. После КС, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить (600 мкг). Очень важна также антенатальная профилактика резус-сенсибилизации всем беременным с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-АТ в сыворотке крови. Это обусловлено тем, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в материнский кровоток происходит с 28 нед беременности, и начало сенсибилизации может происходить до родоразрешения. Поэтому в 28 нед гестации все неиммунизированные беременные с резус- отрицательной кровью при условии, что отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], который не проходит через плаценту и специально разработан для антенатальной профилактики резус-сенсибилизации. Антенатальную профилактику проводят также после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) независимо от срока беременности. Если в 28 нед проводилась профилактика иммуноглобулином человека антирезус Rho[D], то определение резус-АТ в крови беременной не имеет клинического значения! При рождении ребёнка с резус-положительной кровью инъекцию иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] осуществляют повторно после родов в течение первых 72 ч. 29. Тазовое предлежание плода. Классификация, диагностика. Роды в тазовом предлежании следует считать патологическими из-за высокого процента осложнений, наблюдающихся в течение всех периодов родового акта. Наиболее часто они наблюдаются у повторнородящих женщин. КЛАССИФИКАЦИЯ В нашей стране различают следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания. Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют неполными, а смешанные ягодичные — полными. При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица. При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях (рис. 7.1, б) ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках". Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов. Диагностика тазового предлежания осуществляется с помощью приемов наружного акушерского исследования во время беременности и данных вагинального исследования в родах, УЗИ. 30. Особенности ведения родов при тазовом предлежании. Оказание пособия при чисто ягодичном предлежании. С целью выработки плана родоразрешения следует всех беременных с тазовым предлежанием плода госпитализировать в акушерские стационары за 1,5-2 недели до родов. Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Она может быть следующей: — спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути; — родовозбуждение в срок или до срока родов; — родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке. Так как роженицы с тазовыми предлежаниями являются потенциально опасными в отношении слабости родовой деятельности, при поступлении в стационар им необходимо назначать эстрогены. Сохранение плодного пузыря до полного раскрытия маточного зева является одной из задач акушера, ведущего роды в тазовом предлежании. Для предупреждения несвоевременного излития о/вод роженица должна быть уложена в постель с первых схваток. Своевременная коррекция родовой деятельности при ее слабости позволяет предупредить ряд тяжелых осложнений в родах. Для предупреждения спазма шейки матки и в/утробной гипоксии плода следует вводить спазмолитики (атропин 0,1% - 1,0, но-шпа 2 мл.) и проводить инфузионную терапию. Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях: - крупный плод; - перенашивание; - возрастная первородящая; - слабость родовой деятельности в родах при тазовом предлежании; - анатомически суженный таз; - сочетание экстрагенитальной патологии или осложнений беременности и тазового предлежания. При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при согнутой его головке, при "зрелой" шейке матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем, В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и(или) плода, и план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения. В первом периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины. Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины. При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3— 4 см) показано введение обезболивающих (промедол и др.) и спазмолитических средств (но-шпа, баралгин и др.). Хорошие результаты получены при проведении эпидуральной анестезии, которая (кроме обезболивающего эффекта) способствует регуляции родовой деятельности, более быстрому раскрытию шейки матки; во втором периоде родов релаксации мышц тазового дна. Необходимо проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода: 2—4 мл 1 % раствора сигетина, 50—100 мг кокарбоксилазы, 10—20 мл 40 % раствора глюкозы, ингаляции увлажненного кислорода и др. Во втором периоде родов с профилактической целью рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин). Кконцу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, или 2,0 мл 2,0 % раствора папаверина гидрохлорида, или другие спазмолитические средства. Роды ведут выжидательно, пока плод не родится до пупка. Преждевременное потягивание за ножку или паховый сгиб противопоказано, поскольку это ведет к нарушению членорасположения, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода. Следует обратить внимание на то, не натянута ли пуповина (характер ее пульсации), и при возможности ее ослабить или даже пересечь, а затем ускорить рождение плода. В периоде изгнания при родах в тазовом предлежании необходимо оказание ручного пособия, которое отличается при чисто ягодичном и ножных предлежаниях. Ручное пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов. При чистоягодичном предлежаниии плода в родах оказывается пособие по Цовьянову. Сущность метода состоит в том, чтобы, поддерживая рождающий плод сохранить его исходное членорасположение. Для облегчения рождения передней ручки и плечика, ягодицы плода отклоняются на себя и в противоположную сторону той, с которой должна родиться передняя ручка. Для облегчения рождения задней ручки туловище плода приподнимается вверх и в противоположную сторону рождающейся ручке. Согнутая головка опускается на тазовое дно. Как только подзатылочная ямка подойдет под нижний край лона, туловище плода запрокидывается на живот матери. 31. Понятие клинически узкого таза. Клиника, диагностика, акушерская тактика. Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери. Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз при сужении III—IV степени (встречается крайне редко); наличие экзостозов или костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза, мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза. При сужении таза I—II степени роды могут быть: а) нормальными; б) затрудненными, но заканчивающимися благоприятно при оказании адекватной помощи; в) очень тяжелыми с опасными осложнениями для женщины и плода. При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при I степени сужения таза. В отсутствие таковых более целесообразным является кесарево сечение, которое производят в конце беременности или в начале родовой деятельности. Показанием к нему являются состояния, при которых возможно развитие слабости родовой деятельности или особенностей вставления головки плода, препятствующих ее прохождению через костное кольцо таза: 1) крупные размеры плода; 2) перенашивание беременности; 3) хроническая гипоксия плода; 4) газовое предлежание; 5) аномалии развития половых органов; 6) рубец на матке после кесарева сечения и других операций; 7) указание на наличие в анамнезе бесплодия; 8) возраст первородящих старше 30 лет и т.д. У беременных с узким тазом I и реже И степени сужения и небольших размерах плода роды начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. Только во время родов можно решить вопрос о том, будет ли данный анатотомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. 32. Анатомическое сужение таза. Классификация, диагностика. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более. Классификация. В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размера истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степен и сужения таза : • I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; • II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см; • III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см; • IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается. Поперечносуженный таз (рис. 17.2). Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буграми. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Поперечносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностями: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандро гении. Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степени сужения поперечносуженного таза. • I - 12,4-11,5 см; • II - 11,4-10,5 см; • III — менее 10,5 см. . В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном исследовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии. Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоского таза: • простой плоский таз; • плоскорахитический таз; • таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости. Общеравномерносуженный таз. Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование). При наличии возможностей и по показаниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитнорезонансная томография. 33. Кесарево сечение. Показания во время родов, противопоказания, условия. Кесарево сечение (caesarean section) — хирургическая операция, при которой 1лод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и латки (гистеротомия). Показания к операции кесарева сечения в родах. — клинически узкий таз; — преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; — аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии; — острая гипоксия плода; — отслойка нормально или низко расположенной плаценты; — угрожающий или начинающийся разрыв матки; — предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях; — неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва); — состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде. Противопоказания. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.). Условием для выполнения кесарева сечения служит наличие живого и жизнеспособного плода. В акушерской практике иногда возникают такие ситуации, когда при наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции (хориоамнионит, эндометрит) в организме женщины при живом и жизнеспособном плоде отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери в данной ситуации, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины, т.е. экстраперитонеально. Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов. 34. Кесарево сечение. Показания во время беременности. Техника. Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются: — полное предлежание плаценты; — неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях; — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях; — несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке; — два рубца на матке и более после кесаревых сечений; — анатомически узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза; — пороки развития матки и влагалища; — опухоли шейки матки, яичников и других органов прлости малого таза, блокирующие родовые пути; — крупный плод в сочетании с другой патологией; — выраженный симфизит; — множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов; — тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии; — тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.); — выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; — состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей; — рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах; — выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; — поперечное положение плода; — сросшаяся двойня; — тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза; — экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода; — хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии; — возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; — длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; — гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей; — сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей; — переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях; — экстрагенитальный рак и рак шейки матки; — обострение генитального герпеса. 35. Аномалии родовой деятельности. Классификация, клиника. Акушерская тактика. ВИДЫ ЯВЛЕНИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Гипотонические формы слабости родовой деятельности: первичная слабость; вторичная слабость; слабость потуг. Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки: патологический прелиминарный период; дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки); контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки); тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности);стремительные роды. Первичная слабость родовой деятельности От начала схваток до полного раскрытия проходит до 10 часов, от полного раскрытия до рождения ребенка 1,5-2 часов при нормальном течении родов. При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов. Для первичной слабости проявляются: возбудимость и тонус матки снижены; схватки носят регулярный характер, малоболезненные; схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.) Нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу; плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо. Замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева; предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза. Аномалию родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся короче и постепенно могут прекратиться вообще, считают вторичной слабостью родовых сил. Клиническая картина вторичной слабости полностью сходна с клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности является следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды. Возбудимость и тонус матки снижаются. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Этот вид слабости родовой деятельности развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. Головка плода не опустилась в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Факторы риска: крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксию плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенную беременность и запоздалые роды, преждевременные роды. Везде целесообразно давать показания к кесареву сечению. Лечение при слабости родовой деятельности не терпит отлагательства, т.к. каждый час затянувшихся родов повышает риск развития перинатальных заболеваний, смерти и инфицирования матери и плода. Тактика врача может быть разной в зависимости от сугубо конкретной ситуации. Внутривенное введение окситоцина - один из самых известных, распространенных и испытанных методов родостимуляции. Оказывает сильное утеротоническое действие на гладкие мышечные клетки миометрия. Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. Окситоцин можно применять только после вскрытия плодного пузыря. Родостимуляцию необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель по количеству схваток за десять минут и индивидуально подбирая дозу. Для внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель в минуту). Через каждые 15 минут дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту. Нередко для достижения оптимальной родовой деятельности достаточно скорости введения окситоцина 25 капель в минуту. На фоне максимальной дозировки родовая деятельность должна достигнуть своего оптимума: 3-5 схваток за 10 мин. Для медикаментозной защиты плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10-20 мг). 36. Дискоординация родовой деятельности. Классификация, клиника. Акушерская тактика. Дистоция шейки матки -это форма дискоординированной деятельности шейки матки. Такая патология развивается больше у женщин, начинающих рожать при рубцовых изменениях в этом органе в результате перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний, травм, хирургических вмешательств или при отсутствии оптимально выраженной "зрелости" шейки матки. Клиническая картина характеризуется спастическим характером схва550 ток: схватки неравномерные, очень частые (6—7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется. Характерна болезненность схваток. Повеление роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, олигурия. Отмечаются замедленные раскрытие шейки матки и продвижение плода, удлинение латентной и(или) активной фазы родов, периода изгнания плода. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной активности матки при дискоординированной родовой деятельности. Недопустимо назначать родостимулирующую терапию. Такое лечение не дает положительного эффекта, и ухудшает патологическое состояние матки. Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в использовании седативных и спазмолитических средств, при утомлении роженицы — акушерский наркоз. Применение стимулирующих средств ошибочно, так как это еще больше нарушает сократительную деятельность, создает опасность возникновения тетании матки, родовой травмы плода. Спазмолитические (но-шпа, баралгин) и обезболивающие (промедол) препараты на протяжении первого и второго периодов родов вводятся постоянно внутривенно и(или) внутримышечно (каждые 3 ч). При дискоординации родовой деятельности наиболее оптимальна эпидуральная анестезия, которую можно проводить в сочетании с седуксеном или без него. При невозможности ее проведения применяют глюкозо-новокаиновую смесь внутривенно (10% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в равных количествах) или реополиглюкин, которые улучшают микроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода. Необходима медикаментозная профилактика кровотечения с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина. 37. Слабость родовой деятельности. Классификация. Клиника. Акушерская тактика. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности — патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Первичная слабость родовой деятельности может продолжаться в течение первого и второго периодов. Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 ч и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Лечение первичной слабости родовой деятельности заключается прежде всего в правильном определении причины и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов борьбы с ней. При слабой родовой деятельности необходим контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника. У рожениц с многоводием и продольным положением плода проводят раннее искусственное вскрытие плодного пузыря при условии сглаженной шейки матки и раскрытия маточного зева не менее чем на 2—3 см. При длительных, затянувшихся родах, усталости роженицы ей предоставляется медикаментозный отдых (сон), если нет экстренных показании к родоразрешению (гипоксия плода, угроза чрезмерного прижатия мягких тканей родовых путей), поскольку назначение утомленной роженице (без предшествующего отдыха) стимуляции родовой деятельности может еще больше осложнить течение родов. Для родостимуляции при первичной слабости родовых сил используют следующие методики: • внутривенное капельное введение окситоцина5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл5 % раствора глюкозы (декстрозы) или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию начинают со скорости 1 мл/мин (Ю кап/мин), через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель. При этом максимальная скорость составляет 40 кап/мин; • внутривенное капельное введение простагландина Е2 (простенон); • влагалищное введение таблеток простагландина Е2 (простин); • внутривенное введение простагландина (энзапрост, динопрост); • комбинированное внутривенное капельное введение простагландина F2a и окситоцина. Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Лечение вторичной слабости родовых сил в первом периоде родов должно быть комплексным. При отсутствии срочных показаний к родоразрешению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если родовая деятельность после сна остается слабой, назначают родостимуляцию (препараты простагландина F2a, окситоцин или их сочетание в половинной дозировке). Стойкая слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии, является показанием к кесареву сечению. 38. Прелиминарный период. Понятие физиологического и патологического прелиминарного периода. Дифференциальная диагностика. Акушерская тактика. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в поясничной области. Иностранные авторы нормальный прелиминарный период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна примерно 8 часам, у повторнородящих — 5 ч. У беременных наблюдается постепенное усиление и учащение болей и переход в регулярные родовые схватки. Иногда прелиминарные боли прекращаются и возобновляются через сутки и более. При наружном исследовании определяется обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест положительный. Патологический прелиминарный период, который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой, имеет определенную клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. При влагалищном исследовании имеют место повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки, как правило, "незрелая". Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, не наступает структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие. Продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 2448 ч и более. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плода. Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода и первичной слабости родовой деятельности основывается на том, что при слабости родовой деятельности схватки носят регулярный характер, слабо интенсивны или достаточной силы, но редкие, тонус матки нормальный или снижен, отмечается слабая динамика раскрытия шейки матки. Лечение ППП должно быть направлено на ускорение "созревания' шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. С этой целью можно использовать электроаналгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию. На ночь вводят морадол 1 мл, димедрол 1 мл или седуксен 1 мл. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых (дипидолор 2 мл или промедол 1 мл, димедрол 1 мл, седуксен 0,5 мл, анальгин 1 мл внутривенно). При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации показаны ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути. При отсутствии готовности шейки матки к родам вводят эстрогены с аскорбиновой кислотой (5 % раствор — 5,0 мл) и витамином В| (1 % Раствор — 2,0 мл); спазмолитики (но-шпа 2—4 мл, баралгин 5 мл, папаверин2—4 мл); анальгетики (промедол 20—40 мг, анальгин 2 % раствор — 2—4 мл, трамал 15—20 мг). Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простагландиновые гели (простенон, динопростон, препидил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища. Для лечения используют однократный токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время ее сократительную активность. К токолитическим (R-адреномиметическим) препаратам, используемым с этой целью, относятся партусистен, бриканил и др. Максимальная продолжительность лечения ППП не должна превышать 2—3 дней. 39. Преэклампсия. Классификация. Критерии диагностики умеренной преэклампсии. Акушерская тактика в родах. Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. Различают умеренную и тяжелую ПЭ. Преэклампсия умеренная - артериальная гипертензия: САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥ 0,3 г/л белка в 24 час пробе мочи. Родоразрешение - самое эффективное лечение ПЭ.При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. Показания к экстренному родоразрешению (часы): постоянная головная боль и зрительные проявления, постоянная эпигастральная боль, тошнота, рвота, прогрессирующие ухудшение функции печени и почек, экласмпсия, артертериальная гипертензия не поддающаяся медикамент терапии, тромбоцитов менее 100*10 в 9 степени/л и прогрессирующие их снижен, нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ или УЗИ, выраженное маловодие. Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥ 140/90 мм рт. ст. и целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии: - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт.ст. Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются: Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа 2-адреномиметик (препарат первой линии); Нифедипин,блокатор кальциевых каналов (I-A), (препарат второй линии); β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол. 40. Преэклампсия. Критерии диагностики тяжелой преэклампсии. Акушерская тактика при беременности и в родах. Преэклампсия тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев): - Артериальная гипертензия: САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя - Протеинурия ≥ 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске - Олигурия < 500 мл за 24 часа - Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.) - Отек легких - Цианоз - Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте - Нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ) - Тромбоцитопения (< 100 х 106 /л) - Задержка внутриутробного роста плода. Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии: - двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия). - одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия. Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременности: 22-24 недели → прекращение опасной беременности. 25-27 недель → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода. 28-33 недель → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода, подготовка к возможному родоразрешению. ≥ 34 недель → лечение, подготовка, родоразрешение. Родоразрешение при тяжелой преэклампсии –операция кесарево сечения. До 34 недель. При неэффективности проводимойантигипертензивной и противосудорожной терапии (нестабильное состояние женщины) или ухудшении состояния плода. 34-37 недели. В течение 6-24-х часов после стабилизации состояния женщины в учреждении III-й группы (уровня). > 37 недель. В течение 24-48 часов. Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода. Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки. 41. Эклампсия. Определение, клиника. Алгоритм оказания помощи при приступе эклампсии. Эклампсия – это более тяжелая форма данного заболевания, которая сопровождается судорогами или комой. Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.). Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Классификация эклампсии: - Эклампсия во время беременности и в родах - Эклампсия в послеродовом периоде: - ранняя послеродовая (первые 48 ч), - поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов). Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте): - разворачивают ПИТ в род блоке(приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии; пациентку укладыв на ровную поверх в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; - одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; - необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно, при сохран спонтан дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводятингаляцию кислорода накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси; - при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. - Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции; - паралелльно с восстановлением адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния – болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1–2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3 – 5 минут. Вместо джоплнит болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450–500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус; если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт.ст.), проводят антигипертензивную терапию; катетер в мочевой, при эпистатусе все манипуляции проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. НЕ ПРИМЕНЯЮТ КЕТАМИН!, после ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена 42. HELLP – синдром, клиника, акушерская тактика HELLP-синдром — редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия синдрома обозначают следующее: Н — hemolysis (гемолиз); ЕL — еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP — 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения). Клиника HELLP-синдрома: ►Артериальная гипертензия, ►Боли в области печени, ►Желтуха, ►Тошнота, рвота, ►Отеки, артериальная гипертензия, ►Массивный внутрисосудистый гемолиз, ►Тромбоцитопения, ►Повышение уровня АЛС, АСТ, КФК Лечение HELLP-синдрома Выявление HELLP-синдрома является показанием для экстренной госпитализации с целью срочного хирургического родоразрешения. Лечебная тактика при HELLP-синдроме направлена на: быстрое и бережное родоразрешение. При отсутствии условий для родов через естественные родовые пути проводится абдоминальное родоразрешение, при развившемся HELLP-синдроме кесарево сечение является «золотым» стандартом; •профилактику тяжелой интра- и послеоперационной кровопотери (перевязка восходящих ветвей маточных артерий, ингибиторы фибринолиза); •стабилизацию поврежденных органов и систем, заместительную, гепатопротективную и антибактериальную терапию. 1.Инфузионно-трансфузионная терапия с целью нормализации ОЦК, коллоидно осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови: - альбумин 10–20%, объем и длительность инфузии определяются индивидуально; - свежезамороженная плазма 20 мл/кг/сут в предоперационном и интраоперационном периодах, после операции 12–15 мл/кг/сут; - гидроксиэтилированный крахмал (Хаес, Рефортан, Стабизол) 6–10%, объем и длительность инфузии определяются индивидуально; - кристаллоидные растворы, тромбоконцентрат не менее 2 доз при уровне тромбоцитов менее 50•109/л. Объем инфузионно-трансфузионной терапии определяется гематокритом (не ниже 0,27 и не выше 0,35), почасовым диурезом (50–100 мл/ч), уровнем ЦВД (не менее 6–8 мм вод. ст.), показателями гемо-стаза (эндогенный гепарин не менее 0,07 ЕД/мл, АТIII не ниже 70%), общим белком крови (не менее 60 г/л), уровнем АД. В начале терапии скорость инфузии дожна превышать диурез в 2–3 раза, а количество мочи – скорость вводимой жидкости в 1,5–2 раза. 2. Мембранные стабилизаторы: глюкокортикоиды (до 1000 мг преднизолона в сутки). 3. Гипотензивная терапия (при систолическом АД > 140 мм рт.ст.). 4. Гепатопротекторы (декстроза 10%, витамин С до 10 г/сут, эссенциальные фосфолипиды в/в по 5 мл 3 раза в сутки). 5. Профилактика гнойно-септических осложнений: антибактериальная терапия (роцефин, тиенам, имипенем, меропенем, тиментин и др.) 6. Ингибиторы протеаз (транексамовая кислота 750 мг болюсно в/в). 7. Продленная ИВЛ до ликвидации внутрисосудистого гемолиза и коррекции гемостаза. 8. Повышает эффективность лечения плазмаферез (ультрафильтрация) с заменой удаляемой плазмы пациентки на донорскую в объеме 1,5–2 л. Все клинические признаки HELLP-синдрома исчезают в течение 5–7 дней и, как правило, не повторяются при последующих беременностях. 43. Разрывы матки. Классификация, клиника, акушерская тактика. Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. но 3—4 и 40 %. Классификация. Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л.С.Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков. I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов. П. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне): механические (при наличии механического препятствия для рожденияплода); гистопатические (при патологических изменениях маточнойстенки); механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточнойстенки). 2. Насильственные разрывы матки: травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы); смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв. ГУ. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области; 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полость захватывает все мышечные слои. V. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища. Лечение . Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниотомию. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки. При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии. В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (маточную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии). Отыскивают вначале общую подвздошную артерию, а затем — внутреннюю, которую перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд. 44. Гнойно-септические осложнения в акушерстве. Классификация. Послеродовые инфекционные заболевания - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией (от момента родов до конца 6-й недели после родов). Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентирея и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация послеродовых инфекционных заболеваний представляет определенные трудности в связи с многообразием возбудителей, многообразием и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации могут быть положены анатомотопографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания. В настоящее время широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вентаза). Третий этап инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). По распространенности различают: локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания: эндометрит, послеродовую язву, нагноение раны после кесарева сечения, мастит и хориоамнионит во время родов. генерализованные формы: акушерский перитонит, сепсис, септический шок. По локализации очага инфекции: влагалище, матка, придатки, параметральная клетчатка, вены малого таза, молочные железы. По характеру инфекции: аэробная, анаэробная, грамположительная, грамотрицательная, микоплазмы, хламидии, грибы. 45. Послеродовый эндометрит. Клиника, методы диагностики, принципы терапии. Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения). Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов. В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия. УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений. В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме - 9–12×109/л, тяжелой - 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий. Лечение послеродового эндометрита носит комплексный характер и включает медикаментозную и немедикаментозную тактику. Пациенткам с острым послеродовым эндометритом показана госпитализация в стационар, постельный режим, холод на низ живота, диета. Основной акцент делается на антибактериальную терапию. Сразу же назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно (цефалоспорины III поколения), при выявлении чувствительности возбудителя к определенным препаратам – лечение. При легкой и среднетяжелой формах эндометрита достаточно монотерапии антибиотиками, при тяжелой – используются их различные комбинации (клиндамицин+гентамицин, метронидазол+гентамицин). При выраженной интоксикации необходимо назначение дезинтоксикационной инфузионной терапии, гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза. Для улучшения оттока лохий используется сочетание средств, сокращающих матку (окситоцина) и спазмолитиков (дротаверина). Целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина), антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов, витаминов (А, C, К, труппы B). После купирования острой фазы хороший лечебный эффект дают физиопроцедуры - лекарственный электрофорез или ультрафонофорез, магнитотерапия, дарсонвализация и УФО (местно), иглорефлексотерапия. При наличии остатков инфицированных и некротизированных плодных оболочек или последа необходимо проведение бережного кюретажа или вакуум-аспирации содержимого полости матки, внутриматочного лаважа дезинфицирующими растворами, промывного дренирования. В отсутствие эффекта от интенсивно проводимой терапии (по истечении 7 суток от начала лечения послеродового эндометрита) и сохранении клинико-лабораторных критериев воспаления решается вопрос об удалении матки - гистерэктомии. 46. Вакуум-экстракция плода. Показания. Условия. Техника операции Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) — акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Показаниями к вакуум-экстракции служат: 1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии; 2) низкое поперечное стояние стреловидного шва; 3) начавшаяся острая гипоксия плода. Условиям и для наложения вакуум-экстрактора являются: 1. Живой плод. 2. Полное раскрытие маточного зева. 3. Отсутствие плодного пузыря. 4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза. 5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода. 6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора. 7. Опорожненный мочевой пузырь. Техника операции . Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2 ). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга. В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичноети для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы. 47. Акушерский перитонит после операции кесарева сечения, клиника, диагностика, тактика. Перитонит - это воспаление брюшины, которое сопровождается комплексом тяжелых патофизиологических реакций, ведущих к нарушению функций всех систем организма. Акушерский перитонит, представляющий собой одну из тяжелых форм послеродовой инфекции, может развиться в результате деструкции гнойных образований придатков матки, аппендицита, холецистита, панкреатита. Однако чаще всего перитонит возникает вследствие осложнений после кесарева сечения, которое в настоящее время одно из наиболее часто выполняемых акушерских операций. Клиника: Первая фаза - начальная или реактивная (первые 24 ч). Для этой фазы характерно образование экссудата и нарастание максимальной выраженности "местных" клинических симптомов: боль в животе, защитное напряжение мышц живота, диспепсические расстройства (рвота, диарея), двигательное возбуждение, наблюдается увеличение частоты пульса и дыхания, повышается артериальное давление. Вторая фаза - токсическая (24-72 ч). В этом периоде начинают преобладать "общие" реакции: развиваются нарушения гемодинамики, микроциркуляции, изменяется функция печени и почек, постепенно нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание. Болевой синдром и защитное напряжение мышц живота уменьшаются на фоне резкого угнетения перистальтики кишечника (парез или паралич), нарастает метеоризм. Характерным признаком токсической фазы перитонита является формирование синдрома полиорганной недостаточности. Третья фаза - терминальная (свыше 72 ч), характеризуется декомпенсацией синдромных нарушений, возникающих в токсической фазе перитонита. Наблюдается полное отсутствие перистальтики кишечника, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. Формируется гиповолемический и септический шок с полиорганной недостаточностью. Лечение в первой фазе перитонита, как правило, бывает эффективным, а во второй и третьей фазах прогноз становится сомнительным или неблагоприятным. Лабораторная диагностика По результатам клинического анализа крови отмечаются увеличение общего числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных и палочкоядерных клеток, появление токсической зернистости нейтрофилов, анемия. Лейкопения при нарастающем сдвиге лейкоцитарной формулы влево является плохим прогностическим признаком течения перитонита. По данным биохимического анализа крови, имеет место гипо- и диспротеинемия, гипокалиемия (при развитии почечной недостаточности гиперкалиемия); метаболический ацидоз или алколоз. При изучении коагулограммы выявляется коагулопатия и тромбоцитопатия потребления. В общем анализе мочи отмечаются снижение относительной плотности мочи, появление белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. Эхографические критерии перитонита. По данным эхографического исследования, при перитоните выявляются: свободная жидкость в маточно-прямокишечном пространстве, латеральных каналах брюшной полости, между петлями кишечника, под печенью и диафрагмой; скопление газа и жидкости в перерастянутых петлях кишечника; ослабление или отсутствие перистальтики кишечника. Рентгенологическая картина паралитической кишечной непроходимости характеризуется перерастяжением стенок кишечника с наличием множества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера. Лапароскопию выполняют в тех случаях, когда клинические симптомы не позволяют провести дифференциальную диагностику между эндометритом и перитонитом. Лечение Акушерского перитонита в послеродовом периоде: Лечение перитонита должно быть комплексным. Хирургическое лечение у всех больных сочетается с интенсивной консервативной терапией. Безусловно, что только одно оперативное вмешательство при перитоните не устраняет развитие патологического процесса. Необходимо проведение комплексной терапии. Оперативное лечение. Целью операции при акушерском перитоните является удаление источника инфекции - инфицированной матки и дренирование брюшной полости. Матку необходимо удалять вместе с маточными трубами. Удаление яичников(а) оправдано лишь при наличии пиовара или тубоовариального гнойного образования. Инфузионная и детоксикационная терапия. В рамках инфузионно-трансфузионной терапии выполняют целый ряд лечебных мероприятий. - Детоксикационную терапию проводят методом управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. Для выполнения этой процедуры используют кровезаменители направленного действия и растворы со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния. Терапию начинают с введения растворов коллоидов 400-1000 мл/сут (реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %, альбумин и СЗП), которые улучшают реологические свойства крови, снижают патологическую проницаемость сосудистой стенки для белка и воды. Введение гемодеза обусловливает связывание и выведение токсинов из организма, увеличивает диурез и лимфоток. Применение свежецитратной крови, эритроцитной массы устраняет анемию и гипоксию, стимулирует защитные функции организма. Использование растворов плазмы, протеина и альбумина способствует детоксикации, улучшению реологических свойств крови, устранению нарушений белкового обмена и ОЦК, восстановлению гемодинамики. При тяжелом течении заболевания большие количества жидкости (до 4-6 л) вводят при одновременном применении форсированного диуреза. Для этого используют 1000 мл кристаллоидов, 500 мл 3 % раствора гидрокарбоната натрия и 400 мл реополиглюкина, затем 20 мг лазикса в сочетании со спазмолитиками после каждого литра введенной жидкости, далее 1000-1500 мл белковых препаратов (альбумин, плазма, аминокислоты) с почасовым учетом диуреза. Устранение реологических нарушений и коррекция коагуляционных свойств крови. На фоне выраженной интоксикации и глубоких нарушений обменных процессов развиваются процессы гиперкоагуляции и возрастает опасность тромбозов и тромбоэмболии. Средняя суточная доза гепарина составляет 10 000 ЕД в сутки. Гепарин не только оказывает антикоагулянтное воздействие, но также обладает способностью повышать иммунологическую реактивность и благоприятно воздействовать на местные воспалительные процессы. Более эффективно назначение НМГ: фраксипарина по 0,3 мл 1 раз в сутки, клексан в дозе 0,2 мл 1 раз в сутки. В состав инфузионной терапии включают реополиглюкин в сочетании с тренталом 100- 200 мг/сут. Устранение нарушений водно-электролитного обмена и восстановление кислотноосновного состояния. При метаболическом ацидозе рекомендуется введение 4 % раствора гидрокарбоната натрия в количестве 150-200 мл или буферных растворов. При гипокалиемическом алкалозе показано введение растворов, содержащих калий (4 % раствор хлорида калия). Суточная доза не должна превышать 6-12 г. Антибактериальная терапия. Антибактериальную терапию проводят одновременно двумя-тремя препаратами, желательно с учетом чувствительности микрофлоры. В комбинацию антибиотиков необходимо включать цефалоспорины (кефзол, фортум, цефамезин, клафоран), аминогликозиды (гентамицин), антибактериальные препараты группы нитроимидазола, эффективные в отношении анаэробной флоры (трихопол, тинидазол, метрогил). Лечение проводят максимальными разовыми и суточными дозами антибиотиков. Продолжительность терапии 7-10 дней. Учитывая возможность возникновения дисбактериоза кишечника, кандидоза слизистых оболочек на фоне приема массивных доз антибиотиков, в комплекс терапии необходимо включать применение эубиотиков (бифидумбактерин и лактобактерин) и противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, дифлукан, амфотерицин В). Гормональная терапия. Учитывая тяжесть стрессовых ситуаций при перитоните и нарушение функции надпочечников, важным компонентом комплексного лечения перитонита является применение глюкокортикостероидов. При нормальном артериальном давлении больная должна получать 60-80 мг преднизолона в сутки. Если имеется тенденция к гипотонии, то дозы преднизолона могут быть повышены. В послеоперационном периоде также целесообразно проведение «мягкой», физиологической стимуляции кишечника, которая достигается путем применения: адекватного обезболивания; рациональной инфузионной терапии в режиме нормо- или незначительной гиперволемии; преимущественного использования препаратов метоклопрамида (церукал, реглан). Синдромная терапия гиповолемического шока, легочной, сердечной, почечнопеченочной недостаточности, устранение нарушений функции ЦНС. При развитии легочной недостаточности пациентка переводится на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха. Контроль ЦВД позволяет выявить нарастающую легочную гипертензию и провести профилактику отека легких. Лечение гепаторенального синдрома включает использование всех методов детоксикации (гемо-сорбция, гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ). Нормализация функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма. Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма вводят глутаминовую и фолиевую кислоты, кокарбоксилазу, церебролизин, ноотропил, сердечные гликозиды, эссенциале, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс). В процессе лечения необходимо постоянно контролировать диурез, характер пульса, величину артериального давления, частоту дыхательных движений, КОС. 48. Травма промежности в родах. Причины родового травматизма. Профилактика. Растяжимость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родоразрешающих операций или неправильном оказании ручного пособия. По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени. К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища (рис. 23.2, а); к разрывам II степени (рис. 23.2, б) — разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени — более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки. Причины: неправильно оказанное пособие при родах, крупный плод, быстрое течение родов. Профилактика: оказание правильного пособия, своевременная эпизиотомия. 49. Тяжелая преэклампсия. Осложнения. Методы родоразрешения. СМ ?40. Осложнения ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода. 50. Акушерские щипцы. Показания. Условия для наложения акушерских щипцов. Исходы для матери и плода. Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов. Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно). Показания со стороны матери: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем,почек, органов зрения и др.; тяжелая нефропатия, эклампсия; слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментознойтерапии, утомление; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожидается окончания родов. Показания со стороны плода: острая гипоксия плода; выпадение петель пуповины; преждевременная отслойка плаценты. Существуют следующие условия для наложения щипцов: наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зевавозможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки; отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызватьпреждевременную отслойку плаценты; головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность(в противном случае щипцы с головки во время влечения могутсоскользнуть); головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полоститаза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза; отсутствие несоразмерности таза и головки; опорожненный мочевой пузырь. Гинекология 1. Задачи детской и подростковой гинекологии. Структура гинекологической патологии у девочек различных возрастных групп. Задачи: Анализ распространенности общесоматических заболеваний. Оценка состояния физического развития. Изучение гинекологической заболеваемости девочек. Определение уровня полового развития. Оценка психологической готовности девочек к материнству. Учет сексологической готовности к половому партнерству. Выделение комплекса факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья. Система диспансеризации предусматривает проведение сплошных профосмотров и использование «скрининговых» (просеивающих) программ, позволяющих разделить поток обследованных на несколько диспансерных групп. Трехгрупповая классификация предусматривает распределение девочек на 2 категории – здоровые и больные. Первая группа – здоровые девочки с момента рождения до 18 лет. Задачи диспансеризации: ежегодная оценка физического и полового развития, ранняя диагностика доклинических форм нарушения становления репродуктивной системы, своевременное их предупреждение. Вторая группа – А– девочки, переведенные из 3 группы, в связи со стойкой компенсацией патологического процесса. Б – девочки, подверженные риску заболеть хроническим заболеванием, которое может способствовать нарушению становления репродуктивной системы (родившиеся от матерей с экстрагенитальной и генитальной патологией, с осложнениями беременности и родов; недоношенные и родившиеся с массой тела менее 3000г и более 4000г.; родившиеся в гипоксии или имевшие внутричерепную травму; имевшие в период новорожденности септические заболевания, гемолитическую болезнь, др.; длительно и часто болеющие; с отклонениями в физическом развитии; с умеренными отклонениями в половом развитии; с экстрагенитальной патологией; имеющие социальные факторы риска –плохие материально-бытовые условия, нерациональное питание, вредные привычки у родителей на момент рождения девочки и т.д.) В – больные девочки с компенсированным течением хронического заболевания, с острыми рецидивирующими заболеваниями, с отклонениями в половом развитии, с различными формами нарушения менструальной функции (имеющие общую задержку развития и значительные нарушения полового развития -ускоренное изосексуальное половое развитие, задержку полового развития; различные нейроэндокринные синдромы; различные формы нарушения менструальной функции; аномалии развития половой системы,не оказывающие влияния на физическое и половое развитие девочки; перенесшие травмы гениталий без выраженных функциональных и органических нарушений; перенесшие острые и рецидивирующие специфические и неспецифические заболевания гениталий. Задачи диспансеризации: предупреждение нарушений становления репродуктивной функции и прогрессирования заболевания путем устранения неблагоприятных факторов, предупреждение обострений и рецидивов. Мероприятия – полное клиническое обследование, лечебно-профилактические действия (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение). Третья группа– включает больных девочек в стадии субкомпенсации, с частыми обострениями хронических заболеваний в стадии декомпенсации хронического заболевания (преждевременное гетеросексуальное или изосексуальное половое развитие, отсутствие полового развития; стойкие нарушения менструальной функции; нейроэндокринные синдромы с нарушением полового развития и менструального цикла; опухоли и пороки развития половой системы, подлежащие оперативному лечению; травмы половых органов с органическими и функциональными нарушениями; часто обостряющиеся хронические воспалительные заболевания; девочки с множественными пороками развития; больных после гинекологических операций по поводу злокачественных опухолей). Задачи диспансеризации: лечение заболевания в условиях детских гинекологических отделений, поэтапная реабилитация в условиях кабинета детской гинекологии и детского санатория. При стойкой компенсации заболевания больных переводят в 2 группу учета. 2.Организация диспансерного наблюдения, группы диспансерного учета девочекподростков. 3. Оценка полового развития девочки: стадии развития молочных желез, оволосение лобка и подмышечных впадин, менструация. Половая формула. Оценка полового развития девочки Каждыйиз вторичных половых признаков имеет свойсимвол и коэффициент: Ма – молочные железы (1,2 балла) Р - оволосение лобка (0,3 балла) Ах – аксиллярное овололсение (0,4 балла) Ме - менструация (2,1 балла) Половая формула : Ма+Р+Ах+Ме =суммарныйбалл полового развития Стадии развития молочных железМа-о – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован Ма-1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена Ма-2 - молочная железа коническойформы, околососковыйкружок не пигментирован, сосок не возвышается Ма-3 - «юношеская грудь» округлойформы, околососковыйкружок не пигментирован, сосок возвышается Ма-4 - «зрелая грудь» округлой формы Оволосение лобка и подмышечных впадин Р-оАх-о – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют Р-1Ах-1 – единичные прямые волосы Р-2Ах-2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральнойчасти названных областей Р-3Ах-3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах, густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами Менструация Ме-0 –отсутствие менструации Ме-1 – менархе в период обследования Ме-2 – нерегулярные, болезненные, нарушенные менструации Ме-3 – регулярные менструации Примеры: половая формула в 17 лет = Ма-3Р-3Ах-3-Ме-3 = 3,6+0,9+1,2+6,3= 12 (норма) Половая формула в 13 лет = Ма-1Р-оАхоМе-о = 1,2+0+0+0 = 1,2 (задержка полового развития) 4. Инструментальные методы диагностики гинекологических больных. 1. СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ включает: 1)осмотр наружных половых органов, 2)исследование с помощью гинекологических зеркал, 3)влагалищное исследование, 4) двуручное (бимануальное) исследование, 5)прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования, 6)анамнез, 7)жалобы. 1.1. При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (варикоз, изъязвления, выделения, кондиломы), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы. 1.2. Исследование с помощью гинекологических зеркал производят после осмотра наружных половых органов. Осматривают слизистую влагалища и шейки матки. Определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму ш/матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области ш/матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи). 1.3. При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, пальпируют область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища,влагалищной части ш/матки, подвижность ш/матки, выявляют особенности сводов влагалища. 1.4. Двуручное влагалищно-брюшностеночное иследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, связочного аппарата матки, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку (положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность), по бокам матки – придатки (при физиологии могут и не пальпироваться), связки, патологические процессы в области тазовой брюшины. 1.5. Прямокишечное и влагалищно- прямокишечное исследование производятся у девочек в случае атрезии или стеноза влагалища, дополнительно к двуручному при опухолях половых органов (рак ш/матки), при восполительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки. Во время исследования определяют наличие патологических процессов в прямой кишке, ощупывают ш/матки, тазовую клетчатку, крестцово-маточные связки. При прямокишечно-брюшностеночном методе исследуют тело матки и придатки. В случае наличия патопроцесов в стенках влагалища, кишки и окружающей клетчатки производят прямокишечно-влагалищное исследование для определения опухолей, инфильтратов и др. 2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики. Оно позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок, миоматозных узлов. Зондирование применяется не только с диагностической целью, но перед выскабливанием слизистой матки, абортом. Зондирование полости матки противопоказано при острых и подострых восполительных заболеваниях влагалища, ш/матки и придатков, при установлении или предполагаемой беременности. 2.2. Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала ш/матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак). Вначале выскабливают слизистую ц/канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование. 2.3. Биопсию производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования с локализацией в области ш/матки, влагалища, наружных половых органов и в полости матки. Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани. 2.4. Аспирационная биопсия выполняется при помощи шприца Брауна в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле. 2.5. Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Аспирационный метод получения эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повторного применения в течение менструального цикла. 2.6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника – для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. толстой иглой. 3. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия). 3.1. Кольпоскопия – метод диагностики патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов. С помощью кольпоскопа осматривают слизистые оболочки влагалища и ш/матки, наружные половые органы, производят прицельную биопсию. Для оценки патологического очага в динамике метод используютмногократно,безвредно.Применяется простая (обзорная), расширенная, цветная (хромокольпоскопия) и люминесцентная кольпоскопия. Простая кольпоскопия ориентировочной, определяют форму и величину влагалищной части ш/матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. 3% р-р уксусной кислоты, 0,5% р-р салициловой кислоты вызывает отек эпителия при обработке ш/матки, уменьшается кровоток, что способствует четкому обнаружению патоизменений. Раствор Люголя (проба Шилера) позволяет выявить опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток: клетки, содержащие достаточное количество гликогена (нормальные), окрашиваются в темно-коричневый цвет, клетки с дефицитом гликогена (патологические) остаются бледными. Проба позволяет целенаправленно исследовать определенные участки и провести прицельную биопсию. Кольпоскопически можно выявить фоновые процессы ш/матки (эктопию, зону превращения, эрозии, полипы), предраковые состояния (дисплазия), злокачественные заболевания, произвести диф. диагностику. При люминесцентной кольпоскопии применяют гистохимическое исследование. Кольпомикроскопия – прижизненное изучение морфологическое исследование влагалищной части ш/матки. 3.2. Гистероскопия – метод обследования полости матки с помощью оптического прибора (гистероскопа), введенного в матку через цервикальный канал. Высокоинформативный метод для диагностики внутриматочной патологии (по сравнению с МСГ, УЗИ), позволяющий производить хирургическое вмешательство. Средами для растяжения полости матки являются 30-70% р-р декстрана, 5-10% р-р декстрозы и углекислый газ. По своей цели гистероскопия делится на диагностическую (установление внутриматочной патологии), хирургическую (оперативную) и контрольную (оценка эффективности терапии). Показания к гистероскопии: ДМК, бесплодие, аномалии развития, внутриматочные сращения, субмукозная миома матки, обследование полости матки и ц/канала после аборта и геморрагиях, после к/сечения, пластических операций на матке, гиперпластические процессы эндометрия, полипы, инородные тела в матке (ВМС), прицельная биопсия, контроль эффективности терапии, эндометриоз,туберкулез матки. Противопоказания: острые инфекционные процессы, беременность, обильные маточные кровотечения, подозрения на рак ш/матки и тела матки, тяжелые соматические заболевания. Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной для операции, выбор метода обезболивания (в/в наркоз), проведение процедуры. Осложнения: обострения хронических воспалительных заболеваний, перфорация матки, разрыв матки, кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла, термические поражения органов малого таза, анафилактический шок. 3.3. Лапароскопия -осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа через переднюю брюшную стенку, на фоне пневмоперитонеума, используются кислород, закись азота или углекислый газ. Лапароскопия включает этапы: прокол брюшной стенки иглой, введение через нее газа для создания пневмоперитонеума, введение троакара лапароскопа, осмотр органов малого таза и брюшной полости, оперативное лечение, удаление эндоскопа и выведение газа. Лапароскопия осуществляется с диагностической и хирургической целями, проводится в плановом или экстренном порядке. Показания для плановой диагностической лапароскопии: бесплодие, диф. диагностика опухоли внутренних гениталий, аномалии развития внутренних половых органов, склерокистоз яичников, внематочная беременность. Показаниядляэкстренной лапароскопии: подозрение на перфорацию матки, разрыв капсулы кисты,пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш,диф.диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита. Противопоказания: декомпенсация соматический заболеваний, обширный спаечный процесс, острые инфекционные заболевания. Осложнения: эмфизема, повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром, ранение сосудов, осложнения при анестезии. 4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА. УЗИ — ведущий метод исследовании в гинекологии: скрининговый, неинвазивный, безвредный, высокоинформативный, относительно простой, доступный. При помощи данного метода можно визуализировать и оценить состояние всех органов малого таза: мочевой пузырь, матку, яичники,проксимальный отдел влагалища, ректосигмоидальный отдел толстого кишечника, мышцы и сосуды малого таза. УЗИ не требует специальной подготовки больной, только наполнение мочевого пузыря. Противопоказаний метод не имеет. Основным показанием к УЗИ в гинекологии является уточнение данных о размерах матки и яичников. УЗИ позволяет выявить заболевания матки, яичников, маточных труб, аномалии развития внутренних половых органов, тубоовариальные образования, внематочную беременность, ВМС и их осложнения. Для выявлении патологии эндометрия, динамической оценке созревающих фолликулов предпочтителена трансвагинальная эхография. Данный метод исследования высокоинформативен (оценка состояния органов малого таза при выраженном спаечном процессе, точная топическая диагностика образования, использование у женщин с обменными нарушениями, метеоризме, болезненности брюшной стенки), отсутствует необходимость наполнения мочевого пузыря. Предпочтителен в ургентной гинекологии. УЗИ в настоящее время дополнено методом допплерометрии для исследования кровотока в артериях и венах внутренних половых органов с целью диагностики новообразований, генеза бесплодия, другой эндокринной патологии. 5.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ С развитием УЗИ и эндоскопических методов рентгендиагностика использоваться реже. стала В гинекологии используются следующие виды рентгенисследования: гистеросальпингография, пневмопельвиография, контрастная перитонеография, вагинография, флебография, артериография и лимфография таза и забрюшинного пространства, рентгенография черепа, надпочечников. 5.1. Гистеросальпингография (МСГ)- это рентгенологический метод иследования, позволяющий определить состояние матки и маточных труб. МСГ проводится на 8-12 день менструального цикла, для диагностики ИЦН МСГ – 23-24 день. Исследование проводится с рентген-контрастными растворами: липорастворимыми (липилдоль), водорастворимыми (урографин) и водновискозными (поливидон, медопак). Подготовка больной включает: обследование по оценке общего состояния и исключения воспалительных процессов, очищение кишечника и опорожнение мочевого пузыря, введение спазмолитиков за 30 мин. до исследования. Выполняют 2 снимка: 1- после наполнения полости матки контрастным веществом, 2- после нового введения контраста. Показания: маточные варианты бесплодия, подозрение на туберкулез, аномалии внутренних гениталей, контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах, опухоли и полипы матки, гиперпластические процессы эндометрия, подозрение на злокачественный процесс. Противопоказания: лихорадочные состояния различной этиологии, острые и подострые воспалительные процессы, беременность, ДМК, декомпенсированное соматические заболевания. Осложнения: 1)ранние (сосудистый рефлюкс, лимфатический рефлюкс, разрыв трубы, прободение стенки матки, аллергические реакции); 2)поздние (обострение воспалительных процессов). 5.2. Пневмопельвиография – второй по частоте R-метод исследования в гинекологии, заключается в введение воздуха в брюшную полость и дает возможность определить контуры матки и яичников. В качестве контрастной среды используется закись азота, углекислый газ и кислород. Показания: необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у лиц не живущих половой жизнью, при наличии выраженных рубцовых или атрофических изменений влагалища, спаечных процессов в малом тазу; опухоли яичников, псевдогермофродитизм и первичная аменорея, диф.диагностика опухолей матки и придатков, генитальные новообразования, подбрюшинные узлы матки. Противопоказания: острые и подострые восполительные заболевания, декомпенсация соматической патологии женщины. Осложнения: газовая эмболия, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, внутрибрюшное кровотечение и гематомы передней брюшной стенки. 5.3. Рентгенологическое исследование черепа применяется для диагностики нейроэндокринных заболеваний. R- исследование формы, размеров, контуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза. 5.4. Компьютерная томография основана на изменении интенсивности R- излучения при прохождении через ткани различной плотности. Компьютерная томография дает полное представление об органе или патологическом очаге, который исследуется, количественную информацию о толщине слоя и характере поражения. С помощью компьютерной томографии можно получить продольное отражение исследуемого участка, реконструктировать срез и получить его в любой плоскости. В настоящее время томография области турецкого седла позволяет выявить небольшие опухоли, расположенные интраселлярно, и недеформирующие стенки турецкого седла. Лучевая нагрузка при компьютерной томографии ниже, чем при других R- методах исследования. 6. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Биопсийный материал, получаемый из ш/матки, матки, яичников обязательно подлежит гистологическому исследованию. Материал получают при помощи различных гинекологических операций. 6.1. Биопсию – прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования с в области ш/матки, влагалища, наружных половых органов и в Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани, собирают в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование. 6.2. Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала ш/матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия, ш/матки). Операция производится в стационаре под обезболиванием.Вначале выскабливают слизистую ц/канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование. 6.3. Аспирационная биопсия выполняется при помощи шприца Брауна в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле. Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения. 6.4. Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Аспирационный метод получения эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повторного применения в течение менструального цикла.Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения. 6.5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника -для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток.Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. толстой иглой. 6.6. Обязательное гистологическое исследование удаленных органов и тканей в ходе оперативного лечения (матка, придатки, миоматозные узлы, часть резецированного яичника, оболочки кисты яичника, сальник и др.) с целью верификации диагноза, определения объема оперативного лечения, назначения патогенетической терапии. 7. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Для оценки функционального состояния яичников используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение слизи канала ш/матки, измерение базальной температуры. 7.1. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов влагалищного эпителия. Поверхностный плоский многослойный неороговевающии эпителий влагалища -гормонозависим, является органом-мишенью. При 2-х фазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различном соотношениях поверхностные и промежуточные клетки эпителия. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). В фолликулиновую фазу нормального менструального цикла КПИ составляет 25-30%, во время овуляции — 6070%, в фазе развития желтого тела — 25-30%. При помощи данного! метода можно определять гормональный фон женщины (эстрогенную недостаточность, гиперандрогению), контролировать гормональное лечение, диагностировать и обосновывать гормонотерапию невынашивания в раннем сроке, производить подбор ОК, лечение ДМК, предменструального синдрома. 7.2. Симптом зрачка» – количество слизистого секрета в канале ш/матки, отражает продукцию эстрогенов яичниками. Основан на расширении наружного отверстия ц/канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи. Определяется при осмотре ш/матки в зеркалах, наружный зев напоминает собой зрачек. Симптом «зрачка» в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1-3): отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++). Наибольше количество слизи наблюдается во время овуляции, наименьшее – перед месячными. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, длительно резковыраженный симптом – о гиперэстрогении. Тест позволяет судить о виде ДМК, предменструального синдрома и другой эндокринной патологии. Тест не характерен при патологических изменениях ш/матки. 7.3. Симптом «листа папоротника» основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Кристаллизация слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов, симптом можно установить между 720 днем нормального менструального цикла, наивысшего развития достигает к моменту овуляции, отсутствует перед месячными. Оценивается в баллах (1-3): отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), зеркоположительный (+++). 7.4. Симптом натяжения шеечной слизи – простой и информативный метод определения эстрогенной насыщенности организма. Корцангом берут слизь ц/канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6-8 см. свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. 7.5. Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Изменение базальной температуры тела (утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы. При нормальном менструальном цикле базальная температура повышается на 0,4-0,8 в прогестероновую фазу. Измерение базальной температуры производится в течение 2-3 месяцев. При помощи данного теста можно судить об овуляции и ановуляции, укорочение лютеиновой фазы, недортаточности функции желтого тела. 5. Современные представления о регуляции менструального цикла. Третий уровень регуляции: гонадотропные гормоны, влияние на органы-мишени. Менструальный цикл — одно из проявлений сложного ритмически повторяющегося биологического процесса, который выражается в циклических изменениях функций половой системы, направленных на подготовку организма женщины к беременности. Поскольку менструация представляет собой наиболее яркое внешнее проявление менструального цикла, его длительность условно определяется с 1-го дня последней и до 1-го дня очередной менструации. Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем по иерархическому принципу с участием 5 звеньев (уровней) — коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки. Каждый из указанных уровней регулируется вышележащей структурой, реализуя механизм отрицательной обратной связи (снижение уровня периферических гормонов стимулирует синтез и выделение тропных гормонов гипофиза). 3 уровень - Гипофиз — самая сложная по строению и функции эндокринная железа, место синтеза всех тропных гормонов: в аденогипофизе синтезируются адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), гормон роста (ГР), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ). Синтез и секреция каждого тропного гормона осуществляется специализированным типом клеток: гормон роста синтезируется в соматотрофах; АКТГ — в кортикотрофах; ТТГ — в тиреотрофах; пролактин — в лактотрофах (ацидофильных клетках аденогипофиза). Исключение составляют ФСГ и ЛГ, которые синтезируются в клетках одного типа — в гонадотрофах (базофильных клетках аденогипофиза). В задней доле (нейрогипофиз) накапливаются и выделяются окситоцин и антидиуретический гормон (нейросекрет гипоталамуса). Железой-мишенью для ФСГ и ЛГ является яичник. Под влиянием ФСГ происходят рост, развитие и созревание фолликулов (пролиферация и дифференцировка клеток гранулезы; увеличение содержания ароматаз в зреющем фолликуле; синтез ингибина; синтез ЛГ-рецепторов в гранулезных клетках, необходимых для продукции прогестерона в лютеиновой фазе). ЛГ стимулирует первые этапы синтеза андрогенов в тека-клетках фолликула, синтез Е2, овуляцию, синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы (в желтом теле). Совместно ФСГ и ЛГ стимулируют секрецию эстрогенов, овуляцию, лютеинизацию гранулезных клеток фолликула, секрецию прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы (в желтом теле). Биологическое действие ПРЛ многообразно: он стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию; обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом; повышает активность β-клеток поджелудочной железы, способствуя развитию инсулиновой резистентности; воздействует на стероидогенез: в повышенных количествах обладает ингибирующим воздействием на рост и созревание фолликула. Физиологические дозы ПРЛ стимулируют функцию желтого тела и выработку прогестерона, а также тормозят синтез андрогенов в яичниках. Таким образом, синтез гонадотропинов контролируется гонадолиберином, выделяющимся в пульсирующем режиме. Амплитуда импульсов гонадотропинов меняется в зависимости от фазы менструального цикла и определяется гормонами яичника посредством механизма отрицательной и положительной обратной связи через рецепторы, расположенные в гипоталамусе и гипофизе (так называемая длинная петля обратной связи) 6. Перечислите уровни регуляции менструального цикла. Яичниковый и маточный уровни регуляции менструального цикла. 4 уровень - Яичники выполняют в организме женщины эндокринную и генеративную функции. Генеративная функция характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией (выделением яйцеклетки, способной к оплодотворению), обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, необходимых для имплантации плодного яйца. Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и лютеиновой. Фолликулярная фаза начинается после менструации, связана с ростом и созреванием фолликулов и оканчивается овуляцией. Лютеиновая фаза занимает промежуток после овуляции до начала менструации и связана с образованием, развитием и регрессом желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон. Фолликулогенез состоит из четырех стадий: 1) набор когорты антральных фолликулов; 2) селекция доминантного фолликула; 3) овуляция; 4) формирование желтого тела. Рост фолликула от примордиального (покоящегося) до преовуляторного носит непрерывный характер и занимает в среднем 85 суток. Под влиянием неизвестного фактора начинается рост фолликулов до стадии малых антральных фолликулов (на данной стадии их рост гормонально независим и регулируется местными яичниковыми факторами). Дальнейшее развитие фолликулов происходит под воздействием гонадотропных гормонов и начинается с повышения уровня ФСГ (в ответ на снижение уровня гормонов, продуцируемых желтым телом) в конце предыдущего цикла. Желтое тело — транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует, если же происходит оплодотворение, оно функционирует вплоть до образования плаценты (12-я неделя беременности) В результате снижения уровня эстрогенов и прогестерона, секретируемых желтым телом (стадия угасания), начинается отторжение функционального слоя эндометрия, т.е. начинается очередная менструации. Гормональная функция яичников. Клетки гранулезной мембраны, внутренней оболочки фолликула и желтого тела в период своего существования выполняют функцию железы внутренней секреции и синтезируют три основных типа стероидных гормонов — эстрогены, гестагены, андрогены. Эстрогены. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол (преимущественно синтезируются первые два гормона). Вегетативное воздействие (строго специфично) — эстрогены оказывают специфическое действие на женские половые органы: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез. Генеративное воздействие (менее специфично) — эстрогены стимулируют трофические процессы в период созревания фолликула, способствуют формированию и росту гранулезы, образованию яйцеклетки и развитию желтого тела; подготавливают яичник к воздействию гонадотропных гормонов. Гестагены оказывают влияние на половые органы после предварительной эстрогенной стимуляции: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, осуществляют секреторные преобразования в эндометрии; при оплодотворении яйцеклетки гестагены ингибируют овуляцию, препятствуют сокращению матки («протектор» беременности). Способствуют развитию альвеол в молочных железах. Помимо стероидных гормонов, яичники выделяют и другие биологически активные соединения: простагландины, окситоцин, вазопрессин, релаксин, эпидермальный фактор роста (ЭФР), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1 и И ПФР-2). Полагают, что факторы роста способствуют пролиферации клето к гранулезы, росту и созреванию фолликула, селекции доминирующего фолликула. 5 УРОВЕНЬ - Матка. Под влиянием гормонов яичников в миометрии и эндометрии наблюдаются циклические изменения, соответствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яичниках. Для фолликулиновой фазы характерна гипертрофия клеток мышечного слоя матки, для лютеиновой — их гиперплазия. Функциональные изменения в эндометрии отражаются последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации (менструации), регенерации. Трансформация эндометрия происходит под влиянием стероидных гормонов: фаза пролиферации — под преимущественным действием эстрогенов, фаза секреции — под влиянием прогестерона и эстрогенов. Фаза пролиферации (соответствует фолликулярной фазе в яичниках) продолжается в среднем 12—14 дней, начиная с 5-го дня цикла. В этот период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм. Фаза секреции (лютеиновая фаза в яичниках) связана с активностью желтого тела, длится 14±1 день. В этот период эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. Активность секреции становится наивысшей на 20—21-й день менструального цикла. К этому времени в эндометрии обнаруживается максимальное количество протеолитических ферментов, а в строме происходят децидуальные превращения. Отмечается резкая васкуляризация стромы — спиральные артерии функционального слоя извиты, образуют «клубки», вены расширены. Такие изменения в эндометрии, отмечаемые на 20—22-й день (6—8-й день после овуляции) 28-дневного менструального цикла, обеспечивают наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. К 24—27-му дню в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемого им прогестерона трофика эндометрия нарушается, постепенно в нем нарастают дегенеративные изменения. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, подготавливающий менструальное отторжение слизистой оболочки. Менструация включает: десквамацию,отторжение и регенерацию функционального слоя эндометрия. В связи с регрессом желтого тела и резким снижением содержания половых стероидов в эндометрии нарастает гипоксия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Гипоксию тканей (тканевой ацидоз) усугубляют повышенная проницаемость эндотелия, ломкость стенок сосудов, многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейкоцитарная инфильтрация. Выделяемые из лейкоцитов лизосомальные протеолитические ферменты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост гидростатического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в значительной степени утрачивают механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация некротизированных участков функционального слоя эндометрия. К концу 1-х суток менструации отторгается 2 /3 функционального слоя, а его полная десквамация обычно заканчивается на 3-й день менструального цикла. Регенерация эндометрия начинается сразу после отторжения некротизированного функционального слоя. Основой для регенерации являются эпителиальные клетки стромы базального слоя. В физиологических условиях уже на 4-й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Далее опять следуют циклические изменения эндометрия — фазы пролиферации и секреции 7. Аменореи. Определение, классификация в зависимости от уровня поражения. Причины физиологической, ятрогенной и ложной аменореи. Принципы диагностики и лечения ложной аменореи. Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. При ложной аменорее циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какоголибо анатомического препятствия. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность. В зависимости от преимущественного уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы выделяют: аменорею центрального генеза (гипоталамогипофизарную), яичниковую, маточную формы аменореи, аменорею, обусловленную патологией надпочечников и щитовидной железы. Это условное разделение имеет большое значение для выбора тактики лечения. Поражение на каждом из уровней регуляции менструального цикла и матюи может быть функционального генеза илиорганического генеза либо результатом врожденной патологии. Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы. У многих пациенток с первичной аменореей в семейном анамнезе отмечается позднее (после 17 лет) наступление менструации у матери или старших сестер. В таких случаях говорят о наследственных факторах, вызывающих аменорею. Первичная аменорея наблюдается при синдроме Тернера – заболевании, характеризующемся недоразвитием половых желез в результате аномального развития половых хромосом. К анатомическим факторам первичной аменореи относятся общая задержка физического развития, проявляющаяся в особенностях телосложения (худоба, недостаточный вес, неразвитая грудь, узкий таз и т. д.), а также отклонения в развитии половых органов (заращение канала влагалища или девственной плевы). Частыми виновниками первичной аменореи оказываются стрессы, тяжелые психоэмоциональные потрясения, анорексия и изнурительные физические нагрузки. Такие факторы чрезвычайно опасны для неразвитого подросткового организма, т. к. вызывают нарушения на стадии становления менструальной функции. Ложная аменорея - отсутствие выделения менструальной крови из влагалища в связи с нарушением развития половых органов (заращение девственной плевы, отсутствие канала шейки матки и др.), то есть на пути менструальных выделений возникает механическая преграда. При этом в организме происходят нормальные гормональные колебания, характерные для менструального цикла. Ятрогенная аменорея - отсутствие менструаций в результате медицинского вмешательства (удаления матки, яичников (женских половых желез, выделяющих половые гормоны), приема некоторых лекарственных препаратов). Диагностика аменореи включает: - осмотр гинеколога на кресле; - УЗИ органов малого таза; - анализ крови на гормоны (обязательно проверяют уровень содержания гормонов ФСГ, ЛГ, Е2,Прл, при поликистозе яичников дополнительно проверяют уровень свободного Тст); - анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3); - биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, при ожирении и синдроме поликистозных яичников обязательно тест на толерантность к глюкозе; - при подозрении на опухоль гипофиза -необходима консультация невролога, показан рентген черепа с визуализацией турецкого седла, КТ и МРТ головного мозга; - при необходимости при эндокринных нарушениях функции яичников проводятся гормональные пробы с гестагенами, эстрогенами или кломифеном; - при первичной аменорее определяют кариотип (структуру половых хромосом); - при наличии сращений в полости матки по данным УЗИ показана гистероскопия (осмотр полости матки гистероскопом); Лечение ложной аменореи - хирургическое. При ложной аменорее, вызванной сращениями в полости матки, цервикальном канале- также необходимо хирургическое вмешательство. В предполагаемый день менструации проводят гистерорезектоскопию( иссякают сращения). Далее назначают гормонотерапию эстрогены и гестагены циклически. 8. Преждевременное половое развитие. Классификация. Диагностика. Тактика. Преждевременное половое развитие девочки — это появление вторичных половых признаков (рост молочных желез, волос в подмышечных впадинах и на лобке, формирование характерных женских форм фигуры и др.) и возникновение менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки) у девочки в возрасте до 7-ми лет. Симптомы преждевременного полового развития девочки Появление вторичных половых признаков до 7-ми лет: рост и развитие молочных желез; оволосение по женскому типу (рост волос в подмышечных впадинах, на лобке); отложение жировой ткани по женскому типу (округление бедер, формирование силуэта в виде песочных часов). Появление менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки) до 7-ми лет. При этом менструации или менструалеподобные кровотечения (кровотечения без овуляции — выхода яйцеклетки из яичника для оплодотворения) могут быть неритмичными. Замедление роста (рост детей останавливается на отметке 150-152 см) в некоторых случаях Формы ППР: Истинное (центральное, гонадотропинзависимое) преждевременное половое развитие. Происходит по причине повышенного образования гормонов гипоталамуса и гипофиза (регуляторных отделов головного мозга), стимулирующих созревание и работу яичников. Полная форма истинного преждевременного полового развития проявляется ранним появлением вторичных половых признаков по женскому типу (увеличение молочных желез, рост волос в подмышечных впадинах и на лобке, формирование женских форм тела и др.), появлением менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки). Как правило, имеет место ускоренное закрытие зон роста костей, то есть девочки быстро перестают расти и не превышают 150-152 см в высоту. Неполная форма истинного преждевременного полового созревания характеризуется только ранним развитием вторичных половых признаков, а менструации появляются согласно возрастным нормам — в 10-11 лет. Ложное (периферическое, яичниковое) преждевременное половое развитие. Наблюдается в случаях, когда яичники начинают выделять избыток половых гормонов. При ложной форме искажается порядок полового созревания: прежде появляются неритмичные маточные кровотечения, а вторичные половые признаки развиваются согласно возрастным нормам или незначительно опережают их. Конституциональное (наследственное) преждевременное половое развитие. При этом типе скорость и очередность полового созревания у девочки не отличается от нормы, не наблюдается каких-либо отклонений в состоянии здоровья. Однако начало полового созревания отмечается на несколько лет раньше, чем у сверстников. Обычно эта форма имеет наследственный характер (у мамы и других родственников по женской линии отмечается раннее начало менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), роста молочных желез и др.). Гетеросексуальная форма преждевременного полового созревания девочек: формируются мужские половые признаки. Подобное состояние связано с избыточным образованием андрогенов (мужских половых гормонов), которое начинается еще во время внутриутробного развития (во время беременности) и приводит к развитию наружных половых органов по мужскому типу при наличии у девочки матки и яичников. Такое расстройство характерно для адреногенитального синдрома — заболевания надпочечников. Причины Наследственная предрасположенность к раннему началу полового созревания, которая передается из поколения в поколение. В этом случае созревание завершается успешно, раньше, чем у сверстников, что впоследствии не сказывается на детородной функции и здоровье. Нарушение работы гипоталамуса и гипофиза (отделов головного мозга, способных вырабатывать гормоны) и избыточная выработка гормонов, стимулирующих половое развитие, что происходит в результате: врожденных особенностей строения головного мозга; осложнений после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций; последствий травм головного мозга; нарушения кровоснабжения отделов головного мозга; опухолей головного мозга; отравлений ядами (например, свинцом); облучения (воздействие радиации, лучевая терапия). Опухоли и кисты (полости, заполненные жидкостью) яичников. Дети со склонностью к нарушениям полового созревания чаще рождаются у женщин, которые во время беременности: употребляют алкоголь, наркотики; страдают эндокринными заболеваниями (нарушением выработки гормонов) в некомпенсированной форме (без адекватного лечения). Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб (были ли менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), в каком возрасте они начались, когда начался рост молочных желез, появился рост волос на лобке и др.). Анализ наследственного анамнеза (были ли подобные нарушения развития у ближайших родственниц по материнской линии – мамы, бабушки, сестры, тети). Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т. д.). Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр. Общий осмотр — выявление вторичных половых признаков и возможных проявлений соматических (неполовых) заболеваний: тип телосложения, распределение и количество жировой ткани, стрии (полосы на коже), тип оволосения, развитие молочных желез и выделения из соска и др. Определение костного возраста — биологического возраста по рентгеновским снимкам костей кисти, чтобы сравнить истинный (костный) возраст с паспортным и выявить вероятную степень опережения девочки возрастных норм в общем физическом развитии. Лабораторное определение гормонов в крови. Перечень гормонов зависит от конкретной ситуации и определяется врачом. Чаще всего это: половые гормоны, гормоны надпочечников, гормоны гипофиза (регуляторного отдела головного мозга). Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможных опухолей гипофиза, гипоталамуса. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза для исключения беременности, аномалий строения половых органов, опухолей и кист (образований, заполненных жидкостью) яичников. Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке, удается определить состояние матки, маточных труб и яичников. Биопсия (взятие кусочка ткани) яичников с последующим микроскопическим исследованием образца ткани для исключения возможных злокачественных изменений. Консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога. Лечение преждевременного полового развития девочки Лечебные рекомендации различны в зависимости от причины преждевременного полового созревания. Диетотерапия, направленная на восстановление нормальной массы тела. Нормализация психического статуса: психотерапия, прием успокоительных средств. Прием препаратов, уменьшающих выработку гормонов гипофиза (особого регуляторного отдела мозга). Под действием этих препаратов — аналогов гонадотропин-релизинг гормона — происходит торможение созревания и работы яичников, что замедляет половое созревание. После отмены препаратов половое созревание возобновляется. Хирургическое лечение проводится при наличии опухолей (гипофиза, гипоталамуса, яичников, надпочечников), анатомических дефектов половых органов или врожденных аномалий развития. Конституциональная (наследственная) форма преждевременного полового созревания не требует лечения. Девочки с этим типом отклонения должны наблюдаться детским гинекологом на протяжении всего периода созревания. 9. Задержка полового развития. Диагностика и врачебная тактика. Задержка полового развития — это отставание девушки в половом развитии от сверстников: отсутствие развития молочных желез в возрасте старше 13 лет; отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки) в возрасте старше 16 лет и др. Задержку полового развития подозревают также в тех случаях, когда изначально девушка развивалась согласно возрастным нормам, а затем ее половое развитие остановилось более, чем на 18 месяцев (остановился рост и развитие молочных желез, прекратились ежемесячные кровотечения (менструации) и др.). Классификация ЗПРпо уровням поражения звеньев репродуктивной системы: I. половое недоразвитие центрального генеза: 1) гипоталамическое - связано с поражением гипоталамуса опухолевого или воспалительного характера при половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения, нередко присутствуют симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Половое недоразвитие сопровождается отсутствием или резким снижением гонадотропных гормонов, 17-кетостероидов и эстрогенов. Лечение может быть эффективным при своевременном устранении причины. при половом недоразвитии, сопровождающемся ожирением, характерно свойственное соматическое развитие (достаточная длина тела с большими конечностями, развитые мышцы, широкий таз, кожа без волос и другие дефекты развития) при отсутствии отставания в умственном развитии (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха). Встречается гипоталамическое половое недоразвитие и наследственного происхождения (синдром Лоуренса-МунаБидля), при котором наблюдаются значительное отставание в росте, несахарное мочеизну-рение, ожирение, дефекты соматического развития, отмечается умственная неполноценность. Эффективных методов лечения не имеется. 2) гипофизарное - сопровождается или обусловлено дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечается гипоплазия молочных желез и нередко полное отсутствие менструаций (если и встречаются менструальноподобные кровотечения, то они имеют ановуляторный характер). При временном гипофизарном евнухоидизме (нервной анорексии) вторичные половые признаки и общесоматическое развитие могут уже быть выражены, если гонадотропная функция гипофиза прекращается в период полового созревания. При этом отсутствуют менструации, волосы в лобковой и подмышечной областях частично выпадают, происходит резкое похудение. Такое состояние часто развивается при конфликтных ситуациях. Целенаправленная терапия, устраняющая причинные факторы, может привести к улучшению. идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями - может быть обусловлено причинами конституционального или наследственного характера, а также различными болезнями, отрицательно влияющими на состояние всего организма. Если вторичные половые признаки у девочки не появляются до 13-15 лет, ее следует тщательно обследовать (антропометрические исследования, определение содержания в крови яичниковых и надпочечниковых гормонов, развитие костей, изучение состояния других органов и систем). Если не выявляются другие формы полового недоразвития и не найдено определенных изменений со стороны эндокринных желез или других органов, проводится лечение хориальным гонадотропином или половыми стероидными гормонами. Наряду с этим показана общеукрепляющая терапия, а самое главное — устранение факторов, обусловивших эту патологию. 3) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) - отсутствие полового развития яичникового генеза обусловлено деструкцией яичников или, что более часто, различными формами дисгенезии гонад. Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб (были ли менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), когда они прекратились, связано ли это со стрессом, заболеваниями, инфекциями, физической нагрузкой, похудением и т. д.). Анализ наследственного анамнеза (были ли подобные нарушения развития у ближайших родственниц по материнской линии – мамы, бабушки, сестры, тети). Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т. д.). Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр. Общий осмотр — выявление возможных признаков соматических (неполовых) заболеваний: тип телосложения, распределение и количество жировой ткани, стрии (полосы на коже), тип оволосения, развитие молочных желез и выделения из соска и др. Определение костного возраста — биологического возраста по рентгеновским снимкам костей кисти, чтобы сравнить истинный (костный) возраст с паспортным и выявить вероятную степень отставания девушки в общем физическом развитии. Генетическое исследование для определения возможных мутаций (наследственных поломок): определение количества, размера и строения хромосом (носителей наследственной информации). Для генетического исследования необходимо сдать кровь из вены. После специальной обработки и окрашивания препарата лаборант изучает особенности хромосом в клетке крови под микроскопом. Лабораторное определение гормонов в крови. Перечень гормонов зависит от конкретной ситуации и определяется врачом. Чаще всего это: гормоны щитовидной железы, половые гормоны, гормоны надпочечников, гормоны гипофиза. Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможных опухолей гипофиза, гипоталамуса (отделов головного мозга, способных вырабатывать гормоны). МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга — проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза для исключения беременности, аномалий строения половых органов. Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке, удается определить состояние матки, маточных труб и яичников. Биопсия (взятие кусочка ткани) яичников с последующим микроскопическим исследованием образца ткани для исключения возможных злокачественных изменений. Консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога. Лечебные рекомендации различны в зависимости от причины замедления полового созревания. Диетотерапия, направленная на восстановление нормальной массы тела (борьба с истощением). Нормализация психического статуса: психотерапия, прием успокоительных средств. Витаминотерапия (прием фолиевой кислоты, витамина В6, витамина Е, аскорбиновой кислоты и др.). Длительный, в некоторых случаях пожизненный прием половых гормонов (синтетических аналогов эстрогена и/или прогестерона) и гормонов, стимулирующих рост организма (соматотропного гормона), в случае отставания в росте. Под действием гормональной терапии происходит ускорение полового созревания. Прием препаратов кальция для правильного роста и формирования костей скелета на фоне стимулирующей гормональной терапии. Хирургическое лечение проводится при наличии опухолей (гипофиза, гипоталамуса, яичников), анатомических дефектов половых органов или врожденных аномалий развития. 10. Менструальный цикл – определение, параметры нормального менструального цикла. Классификация кровотечений из половых путей у женщин в различные возрастные периоды. Менструальный цикл-это периодические (циклически повторяющиеся)изменения в организме девушки и женщины,связанные с процессами овуляции, и внешнепроявляющиеся регулярными маточнымикровотечениями - менструациями (menses). Физиологический менструальный цикл является трехфазным (с овуляцией – созреванием и выходом яйцеклетки в брюшную полость – и полноценной второй фазой – фазой секреции); продолжается от 21 до 35 дней, причем продолжительность цикла постоянна для каждой женщины; длительность менструации составляет 3-7 дней, общий объем кровопотери составляет 50-150 мл; не нарушается общее состояние организма и отсутствуют выраженные болезненные явления. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичникамиматкой. Это сложная система с двойной обратной связью, для еенормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев. Причины ДМК: психогенные факторы и стресс, умственное и физическое переутомление, острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности, воспалительные процессы малого таза, нарушение функции эндокринных желез. В зависимости от периода жизни женщины вьщеляют: ДМК ювенильного периода — 12—17 лет ДМК репродуктивного периода — 18—45 лет; ДМК пременопаузального периода — 46—55 лет. Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений: 1. Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а) Укорочение первой фазы цикла; б) Укорочение второй фазы цикла; в) Удлинение второй фазы цикла. 2. Ановуляторные маточные кровотечения. Клиника при овуляторных маточных кровотечениях. При кровотечениях этой группы может не быть кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности или бесплодием. ДИАГНОСТИКА: * жалобы и анамнез больной * обследование по тестам функциональной диагностики. * гистологическое исследование эндометрия Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебно-диагностической целью необходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а последующее гистологическое исследование соскобов определяет вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла. При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия, в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Однако консервативную терапию назначают лишь в тех случаях, когда информация о состоянии эндометрия была получена в пределах 2—3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия. Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (дицинон, ви-касол, аскорутин). Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением гестагенов, синтетических прогестинов. Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десква-мацию и полное отторжение эндометрия, но гестагенныи гемостаз не дает быстрого эффекта. Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови. Цели гормонотерапии: нормализация менструальной функции; реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при бесплодии; профилактика повторного кровотечения. При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят во вторую фазу менструального цикла гестагенами (прогестерон, норколут, дюфастон, утерожестан) в течение 3—4 циклов или эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригеви-дон, микрогинон, седеет) в течение 4—6 циклов. При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3—4 циклов, гормонотерапию можно сочетать с витаминотерапией (в первую фазу фолиевая кислота, во вторую — аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии по схеме. Профилактическую терапию назначают прерывистыми курсами (3 мес лечения — 3 мес перерыв). Повторные курсы гормонотерапии применяют по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной. С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции проводится стимуляция овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции. Контролем овуляторного цикла являются двухфазная базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ. Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на центральную нервную систему, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия. ДМК в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или недиагностированной причины кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими кровотечениями. Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8—10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения. Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечениями наблюдается и климактерический синдром. Диагностика. Основным условием эффективной терапии ДМ К перименопаузального периода, так же как и репродуктивного, является точная диагностика причины кровотечения, т.е. исключение органических заболеваний. ДМК пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр дает представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ. При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию гениталий. Одним из надежных и высокоинформативных методов выявления внутриматочнои патологии являются УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз следует рекомендовать гистерографию или гидросонографию. Для уточнения состояния ЦНС ггроводят эхо- и электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследование цветовых полей зрения. По показаниям назначают консультацию невролога. Целесообразно проводить УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определение тромбоцитов. Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия. Лечение климактерических кровотечений должно быть комплексным. С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС. Поскольку ДМК анемизируют больных, при острой и хронической анемии необходимо применение препаратов железа (тотема, венофер), а также витаминотерапии (витамины группы В, витамин К для регуляции белкового обмена; витамины С и Р для укрепления капилляров эндометрия, витамин Е для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области). Гормонотерапия направлена на профилактику кровотечений. С этой целью чаше всего применяют синтетические гестагены (дю-фастон, норколут, премолют). Гестагены последовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можло назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во вторую фазу цикла — с 16-го по 25-й день цикла или с 5-го по 25-й день цикла. Лечение пациенток старше 48 лет направлено на подавление функции яичников. Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокрин-ных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствующей диеты и лечения гипертензии. Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще становятся следствием недиагностированной органической патологии или неправильно подобранного препарата либо его дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирургическая). Данные методы лечения направлены на предотвращение восстановления эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез. Климакс. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию. 11. Ювенильные маточные кровотечения. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Принципы терапии. Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенилъном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК).Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14—16 дней до 1,5—6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10—15 дней и более. ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков. Диагностика ЮМК осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе. Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Tj, Т^), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невролога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная. Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной девственной плеве — с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхо-графические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках. После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям компьютерную или магнитно-ядерную томографию (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы. УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела. Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ущибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что слу-зсит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-10/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения. ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко). Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла. При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают сокращающие матку средства — окситоцин, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол, аминокапроновую кислоту, аскорутин. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3—5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой. При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (ноновлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают по 1 таблетке через 1 ч до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 (короткий курс) или 21 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5—6 дней. При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами. Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно); витамин В,2с фолиевой кислотой; витамин Вовнутрь, витамин С, ритамин Р (рутин). В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрит ниясе 25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу. С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В^ 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла — аскорбиновую кислоту по 0,05 г 2—3 раза в день, витамин Bj 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина B^, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов — норколут по 5 мг или дюфастон по 10—20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2—3 мес с последуюп];ей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры обшего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции. 12. Кровотечение у женщин репродуктивного возраста. Факторы риска, диагностика. Особенности ведения пациенток. 13. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология, патогенез. Современная классификация. Принципы гормонотерапии и диспансерного наблюдения. Под гиперпластическими процессами эндометрия понимают патологическую диффузную или очаговую пролиферацию железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. ЭтиоПатогенез. Ведущее место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится гормональным нарушениям в виде относительной или абсолютной гиперэстрогении при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном его влиянии. Причины гиперэстрогении: ановуляция, обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гормонопродуцирующие структуры яичников (стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, текаклеточные опухоли); нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены). Известно, что у больных раком молочной железы прием амоксифена увеличивает частоту гиперпластических процессов и рака эндометрия. В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое место занимают обменноэндокринные нарушения: изменения жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы. В связи с этим у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия нередко отмечаются ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, АГ, метаболический синдром. Важная роль принадлежит дисбалансу между процессами клеточной пролиферации и запрограммированной гибели клеток (апоптоз). Резистентность клеток эндометрия к апоптозу приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферирующих клеток, что является характерной чертой неопластических изменений эндометрия. Классификация гиперпластических процессов эндометрия (Бохман Я.Б., 1989 г.) I Фоновые процессы (железистая гиперплазия эндометрия, ндометриальные полипы) II Предраковые заболевания (атипическая гиперплазия) III Рак (аденокарцинома, светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак) Б.И. Железнов (1997г) дополняет классификацию с выделением еще двух форм гиперплазии: гиперплазия с секреторным превращением и гиперплазия базального слоя. Гиперпластические процессы эндометрия, гистологическая классификация ВОЗ(1975г.) 1. Железистая гиперплазия 2. Железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная) 3. Железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия 4. Фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием 5. Атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый либо диффузный, включающий и аденоматозные полипы. Лечение гиперпластических процессов эндометрия. Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения атрофии и субатрофии эндометрия в более старшем возрасте, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса. Леченые гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перимено- паузе. Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения определяются также желанием женщины сохранить менструации. Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе. Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам, у которых при скрининг-обследовании заподозрена патология эндометрия, либо имелись кровянистые выделения. При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии, при клинико ультразвуковых признаках гормонпродуцирующей опухоли яичника показана гистерэктомия с придатками. Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству — экстирпации матки с придатками, что является методом выбора у данной категории больных. У пациенток с абсолютными противопоказаниями к абдоминальной гистерэктомии допустима гормонотерапия гестагенами до 12 мес, либо абляция эндометрия. Обязательным является динамическое наблюдение с эхографией, аспирационной биопсией эндометрия, при необходимости — с гистероскопией, раздельным диагностическим выскабливанием. 14. Полип эндометрия. Клиническая картина. Методы диагностики. Принципы терапии. Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброзной и гладкомышечной тканей. Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Существует множество классификаций полипов эндометрия. Чаще они разделяются на следующие формы: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железистофиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные. Клиническая картина полипов характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и предменопаузального периода они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые «контактные кровотечения». У женщин старшего возраста, в постменопаузе могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки. Болевой симптом — редкое явление, встречается у женщин при развитии некротических изменений в полипах, а также при «рождающихся» полипах. Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно, что чаще характерно для фиброзной и железисто-фиброзной их форм. Диагностика полипов основана на данных анамнеза, особенно характерного для полипов первого клинико-патогенетического варианта. Данные клинической картины, гинекологического исследования позволяют лишь заподозрить наличие полипов. Важнейшее значение в их диагностике принадлежит специальным методам обследования. Высокой эффективностью обладают эхографические исследования, информативность которых достигает 80—90% и более, особенно при использовании влагалищных датчиков. Реже при ультразвуковом исследовании выявляются мелкие полипы, особенно на фоне железисто-кистозной гиперплазии. Наиболее точным методом диагностики полипов является гистероскопия. При ее проведении выявляются полипы в виде образований округлой или продолговатой формы, расположенные чаще в области углов или дна матки. Окончательным методом диагностики полипов является патологическое исследование, которое достоверно не только определяет наличие полипов, но и устанавливает их точную форму с возможными осложненными состояниями (дегенерация, распад, малигнизация). Лечение пациенток с полипами эндометрия. Общепризнанной является хирургическая тактика в лечении полипов. Во всех случаях показано их полное удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем показано прицельное наблюдение за больными с эндометриальными полипами с целью своевременной диагностики рецидивов. При рецидивах полипов рекомендуется прицельное криовоздействие. Гормональное лечение назначается по тем же принципам, как и при железистокистозной гиперплазии эндометрия. Продолжается гормональная терапия при полипах эндометрия от 3 до 6— 8 месяцев с проведением контрольных исследований (УЗИ, гистероскопия). Ограничиться хирургическим удалением без последующей гормонотерапии возможно при фиброзных формах полипов. Выявление аденоматозных полипов и полипов с очаговым аденоматозом является показанием для удаления матки с придатками в перименопаузальном периоде у женщин и для тщательной диагностики с биопсией состояния яичников у женщин молодого возраста. Крио- и лазерное воздействия на область удаленного полипа считаются важным мероприятием в профилактике рецидивов, они способствуют нормализации рецепторного аппарата матки и иммунного статуса. 15. Атипическая гиперплазия эндометрия. Принципы гормонотерапии, диспансерного наблюдения. Факторы риска, профилактика рака эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия и характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия. Одновременное развитие атипической гиперплазии в функциональном и базальном слоях эндометрия является неблагоприятным в прогностическом плане признаком, учитывая скорость наступления малигнизации. В то же время атипическая гиперплазия может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии. Различают атипию эндометрия структурную (когда она характеризуется изменением формы и расположения желез) и клеточную (атипия клеток эпителия или стромы). Характерно также, что на фоне железистой гиперплазии эндометрия злокачественные новообразования развиваются в 10—15 раз реже, чем на фоне атипической гиперплазии. В свою очередь последняя чаще развивается у женщин, страдающих миомой матки, эндометриозом, склерополикистозом яичников, обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет) и другими видами патологии. Основные этапы лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия: • выскабливание эндометрия; • коррекция выявленных нарушений (метаболических, иммунных), устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний); • гормональная терапия- используются производные гестагенов, андрогенов, эстрогенгестагенные препараты, а также гормональные и негормональные средства антиэстрогенного действия. В эту группу входят: синтетические эстроген-гестагенные препараты, производные 19-норстероидов (норколут, норэтистерон, гестринон), 17αоксипрогестерона (17α-оксипрогестерона капронат), производные этинилтестостерона (даназод), синтетические агонисты гонадолиберинов (заладекс), негормональные препараты антиэстрогенного действия (такмоксифен) • хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки); • последующее диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия. 16. Миома матки. Факторы риска, классификация. Методы диагностики. Возможности консервативной терапии. Миома матки наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше — чаще соотношение 4—5:1). Довольно часто встречаются субмукозные (подслизистые) узлы. Находятся в полости матки. Эти миомы могут рождаться. Отсюда клиника - кровотечение, схваткообразные боли. Субмукозные миомы на широком основании не могут рождаться, и чаще всего дают тяжелые кровотечения. Довольно часто встречаются субсерозные миомы. Эти миомы окружены только серознойоболочкой. Они могут быть на широком или узком (ножка) основании. Может быть сочетание субсерозный множественнойинтрамуральной. Интралигаментарные узлы - более редкая локализация - узел при этойлокализации расположен между листками широкойсвязки. Узел находится в параметрии, довольно часто глубоко, лежит на сосудах, на проходящем мочеточнике, придавливает мочевойпузырь. Поэтому эта локализация очень коварна. Шеечная миома матки - узлы чаще всего одиночные, и довольно часто бывают больших размеров, выполняющих вход в малыйтаз. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную поверхность, а опухоль имеет гладкую поверхность, четкие контуры, безболезненная при исследовании, смещается вместе с шейкой матки. Другие методы позволяют найти общее увеличение матки. УЗИ дает более четкую топическую информацию о локализации и размерах узлов. Можно увидеть структуру узлов (некроз, кальцификация и др). Гистеросальпингография. Очень важный метод у женщин с бесплодием (надо проверить проходимость маточных труб, локализацию узла). Зондирование полости матки и цитологическое, гистологическое исследование эндометрия. Эти исследования важны для исключения рака матки. Также выполняется диагностическое выскабливание. Гистероскопия - достаточно новый метод, при этом осматривается визуально вся полость матки в воздушной или водной среде. При гистероскопии можно сделать биопсию. Компьютерная томография, ЯМРТ. Консервативная терапия.Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение гестагенов, производных норстероидов. Гестагены оказывают антиэстрогенный эффект и проявляют противоопухолевое действие, снижая митотическую активность клеток опухоли, тем самым ингибируя ее рост. Норстероиды оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы женщины, в том числе на функцию коры надпочечников. Препараты норстероидов (норколут, прималут-нор) назначаются по 5—10 мг с 16-го по 25- 465 й день цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й день в предменопаузальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными обследованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Такое лечение способствует снижению концентрации эстрадиола и повышению уровня прогестерона в крови, уменьшению количества и активности рецепторов эстрадиола в цитоплазме клеток у женщин всех возрастных групп. Все это тормозит рост опухоли. Имеются данные о торможении роста и даже регрессии миомы под влиянием гестринона, обладающего антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектами. Препарат назначается по 7,5—10 мг в неделю в течение 4—12 месяцев. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании гормональных средств с реконструктивно-пластическими операциями. Гормональные средства назначаются после оперативного вмешательства. При таком комбинированном лечении у больных нормализуется менструальная и сохраняется детородная функции. Основным условием успеха такой терапии является своевременность хирургического вмешательства и обоснованность выбора гормональных средств после операции. 17. Миома матки. Методы диагностики. Клиническая картина. Показания к оперативному лечению. Хирургические методы лечения (лапаротомический, лапароскопический, гистероскопический, влагалищный доступы, эмболизация маточных артерий). Абсолютные показания: субмукозная локализация, шеечно- перешеечная локализация узла, некроз фиброматозного узла, большие размеры опухоли, сочетание аденомиоза и миомы, сочетание миомы и опущения (выпадения) матки, сочетание миомы с раком шейки матки, рождающиеся узлы миомы. В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет тактика должна направлена на органосохраняющие операции. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативную миомотомию, существует ряд пластических операций, направленных на сохранение только менструальнойфункции. К ним относятся - высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Старше 40 лет - два объема - надвлагалищная ампутация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаляется тело вместе с шейкой) - выполняется при измененийв шейке матки (полипоз, дисплазия и др.). В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия с придатками. 18. Наружный эндометриоз. Этиопатогенез. Клиника, методы диагностики, принципы терапии. Показания для оперативного лечения. Наружный эндометриоз – заболевание женской половой системы. Оно характеризуется разрастанием ткани эндометрия, представляющего слизистую оболочку матки, на других органах, как репродуктивной системы, так и отдаленных от нее. Различают эндометриоз наружный и внутренний. При внутреннем поражена только матка. Наружный эндометриоз характеризуется распространением на яичники, маточные трубы, влагалище, шейку матки, наружные половые органы. Помимо гениталий, патологический процесс может распространяться на кишечник, мочевой пузырь, мочеточники. Такой вид наружного эндометриоза называют экстрагенитальным. Соответственно заболевание, поражающее только гениталии женщины, называется генитальным эндометриозом. Наружный эндометриоз, симптомы заболевания и его разновидности. Если у женщины развивается наружный эндометриоз, симптомы могут быть разнообразны и зависят от локализации процесса. Однако есть характерная симптоматика, не зависящая от локализации: Боль. Она может быть постоянной, ноющей, усиливающейся к началу менструации. Может появляться за несколько дней до месячных, и стихать после их окончания. Может иметь резкий, интенсивный, распирающий характер. Если наружный генитальный эндометриоз поражает влагалище, цервикальный канал, то в большинстве случаев боль присутствует во время полового акта. Боли при эндометриозе – признаки спаек, эндометриоидных кист, распространения процесса на нервные сплетения таза и смежные органы. Менструальные расстройства и кровотечения. При эндометриозе нарушен гормональный баланс в организме женщины. Признаки этого – изменение продолжительности месячных, чаще в сторону сокращения цикла, с обильными кровотечениями. Мажущие выделения после месячных – признаки эндометриоза влагалища и цервикального канала. Само собой, частые и обильные месячные приводят к хронической кровопотере и развитию анемии. Бесплодие. Бесплодие может быть связано как с нарушением гормонального фона у женщины, так и с разнообразными спаечными изменениями в маточных трубах и малом тазу. Данные спайки препятствуют выходу яйцеклетки в полость матки. При этом частым осложнением эндометриоза гениталий является внематочная беременность, когда сперматозоид все же оплодотворяет яйцеклетку, застрявшую в спайках маточной трубы. В этом случае показана операция. Диагностика наружного эндометриоза Диагностика эндометриоза не представляет особых трудностей. Если женщину беспокоят характерные симптомы, необходимо пройти обследование, которое включает: осмотр гинеколога (характерные признаки в виде синюшных пятен на стенках влагалища и шейке матки будут заметны при осмотре в зеркалах); гистероскопия (с помощью оптического прибора, гистероскопа, могут быть осмотрены полость матки и устья маточных труб на наличие эндометриоза матки); УЗИ брюшной полости и малого таза (а также трансвагинальное УЗИ при необходимости); МРТ (магнитно резонансная томография); Диагностическая лапароскопия (в сомнительных случаях, для подтверждения диагноза и взятия биопсии). Диагностика эндометриоза должна исключать онкологический процесс. Именно для этих целей берется биопсия, как при гистероскопии, так и при лапароскопии. Эндометриоз может перерождаться в рак, а рак гениталий может быть замаскирован под эндометриоз. Лечение -Если имеется наружный эндометриоз, лечение его необходимо начать с момента постановки диагноза. Лечение комбинированное и включает в себя гормональную терапию и оперативное вмешательство. Гормональный курс проводят следующими препаратами: оральные контрацептивы комбинированного действия (их рекомендовано принимать 3 месяца, а в случае положительного эффекта прием продлевают на год); достаточно эффективны и хорошо снимают боль в животе препараты прогестерона (левоноргестрел) искусственно синтезированные андрогены, например даназол (прием данного препарата категорически противопоказан во время беременности, в связи с чем необходимо предохраняться более тщательно во время курса) аналоги гонадолиберина (назначаются в виде инъекций курсом на полгода, по одной инъекции в месяц). При быстром развитии такого заболевания, как наружный эндометриоз, лечение медикаментами дополняют хирургическими методами. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса. Немаловажную роль в выборе тактики играет возраст женщины, желание иметь детей в будущем. Все это ложится в основу выбора операции: консервативной или радикальной. Кроме этого, оперативное лечение всегда дополняется медикаментозным для профилактики рецидивов. Разновидности оперативного метода: хирургическое удаление поверхностного очага с помощью лазера, криодеструкции, химической аппликации; диагностическая лапароскопия при наружном эндометриозе с биопсией и вышеописанными методами удаления очага; лапароскопия при наружном эндометриозе с целью удаления спаек в брюшной полости; в некоторых случаях выполняют ампутацию матки с придатками. Показания к оперативному лечению эндометриоза эндометриоидные кисты яичников; внутренний эндометриоз;ретроцервикальный эндометриоз; вовлечение в патологический процесс других органов и систем снарушением их функции (кишечник, мочеточники); сочетание эндометриоза с миомой матки и патологией эндометрия, подлежащими оперативному лечению; спаечный процесс, сопутствующий эндометриозу и являющийся причиной бесплодия; отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, проводимого непрерывно в течение 6 месяцев; непереносимость гормональных препаратов, применяемых для лечения эндометриоза; болевой синдром, не купируемый анальгетиками; менометроррагия. 19. Внутренний эндометриоз (аденомиоз): классификация, клиническая картина, методы диагностики и принципы терапии. Аденомиоз – внутренний эндометриоз тела матки. Аденомиоз - это состояние, при котором ткани внутренней слизистой оболочки матки (эндометрия) прорастают в ткани мышечной стенки матки - миометрий. Аденомиоз — одна из самых часто встречающихся причин невозможности родить ребенка. Примерно у каждой второй женщины, которая обращается к специалистам по вопросам бесплодия, диагностируют аденомиоз матки. Факторы развития аденомиоза — генетическая предрасположенность. Как правило, аденомиоз настигает женщин, которым за 35 лет, но не всегда, порой встречается и врождённый аденомиоз. Часто аденомиоз является случаем эндометриоза. Их отличие состоит в том, что эндометриоз поражает только слизистую (эндометрий) оболочку. Аденомиоз бывает разный. Бывает диффузный аденомиоз, когда практически весь миометрий прорастает этими ходами. Аденомиоз возникает в результате сбоя эндокринной системы: щитовидной железы, женских половых желез, гипофиза, надпочечников. Сущность заболевания заключается в том, что ткани эндометрия (слизистой оболочки матки) попадают в другие отделы организма (в данном случае — в маточный мышечный слой) и начинают разрастаться, вызывая сбои в нормальном функционировании системы. Этот процесс, как правило, сопровождается нарушением выработки гормонов и падением иммунитета, что приводит к появлению болезненных симптомов (см. ниже). Также возможны реакции, похожие на аллергические — пораженный участок увеличивается в размерах, отекает. Клиника: боли в тазовой области перед менструацией, во время ее, а также несколько дней спустя; темно-коричневые выделения из половых путей за некоторое время до менструации и после нее; различные нарушения менструального цикла (как правило, его сокращение); изменение величины и формы матки (данный симптом устанавливается при проведении специального обследования); диспареуния (болезненные ощущения во время полового акта). Диагностика аденомиоза Для того чтобы точно установить диагноз «аденомиоз», как правило, вначале используется комплексное обследование, включающее в себя: осмотр половых органов при помощи зеркал; кольпоскопию (исследование шейки матки посредством специального прибора, дающего увеличение примерно в 30 раз); взятие мазков; общее обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеиспускательной системы. Последний пункт особенно важен для того, чтобы правильно подобрать дальнейшее лечение, так как некоторые лекарственные средства подходят далеко не всем (например, сердечная недостаточность является противопоказанием к приему ряда препаратов). Таким образом, помимо непосредственного осмотра у специалистагинеколога, при подозрении на аденомиоз рекомендуется консультации и у других специалистов — терапевта, гастроэнтеролога, гематолога и т п. Лечение аденомиоза Как и в лечении эндометриоза, частным случаем которого аденомиоз является, существует два пути устранения заболевания — терапия или хирургическое вмешательство. Первый способ заключается в применении различных лекарственных средств, основная цель его — нормализация деятельности иммунной и гормональной систем организма. В медицинском центре «Евромедпрестиж», чтобы сохранить здоровье женщины, используют комплексное лечение современными препаратами, коструктивная особенность которых — целевое действие и практически полное отсутствии епобочных эффектов. Лекарственные препараты подбираются исходя из индивидуальных особенностей женского организма. Как правило, это различные средства, содержащие гормональные вещества (гестагены), главное достоинство которых в том, что после их применения существенно повышается вероятность наступления беременности. Длительность терапии определяется врачом, исходя из результатов обследования, но обычно не бывает меньше 2 — 3 месяцев. Восстановление нормального менструального цикла после лечения, как показывает практика, происходит примерно через 4 — 6 недель. 20. Рак эндометрия, классификация по ТNМ. Клиника, методы диагностики. Алгоритм ведения. Рак эндометрия, выстилающего тело матки, является самым распространенным видом рака женских половых органов, но занимает последнее место среди этих заболеваний в качестве причины смерти, поскольку выявляется обычно на ранней стадии, когда болезнь хорошо поддается лечению Классификация рака эндометрия по системе TNM Т - первичная опухоль. Tis - преинвазивная карцинома. T1 - карцинома, ограниченная телом матки. Т1а - полость матки не увеличена. Т1б - полость матки увеличена (по зонду более 8 см). Т2 - переход на шейку матки. ТЗ - переход на нижнюю треть влагалища и параметрий. Т4 - переход на прямую кишку, мочевой пузырь или распространение опухоли за пределы малого таза. N - региональные лимфатические узлы Nx - не пальпируются. Nx- - - не поражены. Nx+ - поражены } при гистологическом исследовании. N0 - не поражены N1 - поражены } при лимфографии. N2 - пальпируются увеличенные лимфатические узлы. М - отдаленные метастазы МО - не обнаружены. Ml - обнаружены. Симптомы рака (эндометрия) тела матки в некоторой степени зависят от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Однако в 75% случаев рак эндометрия возникает у женщин в постменопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Кровяные выделения в постменопаузе беспокоят 90% больных раком эндометрия, в 8% при диагностированном раке клинические проявления отсутствуют. Помимо кровяных выделений, у больных могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях могут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник). Диагностика Рака эндометрия (рака тела матки): Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия - 1 раз в полгода. При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз. После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д. Лечение Рака эндометрия (рака тела матки): Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями. Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий. Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии. 21. Объемные образования яичников. Основные факторы этиопатогенеза. Современная классификация. Опухолевидные образования яичников – заболевания, не относящиеся к истинным опухолям, но сопровождающиеся увеличением яичника. Доброкачественная опухоль яичника – истинная опухоль яичника, объемное образование с выраженной капсулой и эпителиальной выстилкой, способное к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению). Принципиальное различие истинных опухолей и опухолевидных образований (цистаденом и кист) яичника заключается в особенностях их роста: В кистах увеличивается объем содержимого за счет продуцирования жидкости В цистаденомах рост идет в результате пролиферации клеток стенки Факторы развития опухолей яичников: • • • • • • • • • • • Генетическая предрасположенность Раннее или позднее менархе Поздняя менопауза Бесплодие Курение Стимуляция овуляции Хронические ВЗОМТ Нарушения репродуктивной функции Нарушения менструального цикла Оперативные вмешательства на яичниках Гиперэстрогения • Эндокринопатии (СД. Ожирение. Болезни щитовидной железы) Клинико-гистологическая классификация опухолей яичников I. Эпителиальные опухоли яичников 1. Серозные кистомы: гладкостенные (серозная цистаденома), или цилиоэпителиальные; папиллярные (папиллярная серозная цистаденома) 2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные): гладкостенная; папиллярная; псевдомиксома яичника 3. Опухоль Бреннера. 4. Эндометриоидные 5. Светлоклеточные II. Соединительнотканные опухоли яичников. 1. Фиброма яичника. III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа) 1. Феминизирующие опухоли: гранулезоклеточные; текаклеточные (текомы); гранулезотекаклеточные (смешанные) 2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли: андробластома; арренобластома; липоидоклеточная опухоль 3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения 4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток. IV. Герминогенные опухоли 1. Незрелые 2. Зрелые (дермоидная киста) V. Гонадобластома: 1. чистая (без примеси других форм); 2. смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей). VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников. VII. Вторичные (метастатические) опухоли. VIII. Опухолевидные процессы: лютеома беременности; гиперплазия стромы яичников и гипертекоз; массивный отек яичника; единичная фолликулярная и киста желтого тела; множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники); множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела; эндометриоз; поверхностные эпителиальные кисты-включения; простые кисты; воспалительные процессы; параовариальные кисты. IX. Неклассифицированные опухоли. 22. Доброкачественные опухоли яичников. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Принципы терапии и реабилитация. Клиника: • Самая частая жалоба – боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности • Нарушения менструальной функции (АМК, аменорея) • Бессимптомное течение 20% • Увеличение объема живота 3% • Нет четкой связи между размерами образования и клиническими проявлениями • Признаки ППР (изосексуальный или гетеросексуальный тип) Диагностика опухолей яичников основана на данных анамнеза (особенно отягощенного по опухолевым заболеваниям, в том числе у родственников — генеалогический анамнез), клинической картины, осмотра и вспомогательных методов исследования. УЗИ ОМТ, КТ, МРТ. Лапароскопия и диагностическая лапаротомия — более сложные, но наиболее информативные методы, назначаемые на 2-м этапе обследования Лечение доброкачественных опухолей яичников осуществляется хирургическим методом. Исключением могут быть опухолевидные (ретенционные) образования, при которых, учитывая гормональный генез их развития, вначале может использоваться гормонотерапия. Это допустимо при тщательном обследовании, подтверждающем их ретенционный характер, и исключении других опухолевых и предопухолевых заболеваний гениталий. Это рискованное решение может быть принято только по отношению к молодым женщинам. В таких случаях проводится гормональная терапия, схожая с таковой при железистокистозной гиперплазии эндометрия у женщин детородного возраста. В таких случаях для оценки эффективности проводимого лечения показаны контрольные обследования в динамике (УЗИ, кольпоскопия, цитология, гистероскопия). Принципиально же из-за трудностей дифференциальной диагностики и при опухолевидных заболеваниях яичников и при истинных опухолях проводится хирургическое вмешательство. При доброкачественных опухолях яичников у молодых женщин можно ограничиться резекцией в пределах здоровой ткани с тщательным осмотром второго яичника и гистологическим исследованием удаленного препарата. Нецелесообразно это делать при опухолях яичников I, II, IV и V групп, при которых часто отмечаются злокачественное течение или высокая угроза перехода опухоли в рак, а также частые рецидивы. Таким образом, при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей следует соблюдать следующие правила: • в детском и пубертатном возрастах необходимо стремиться к сохранению неизмененной ткани яичников как при односторонних, так и двусторонних опухолях; • в репродуктивном возрасте также должны соблюдаться принципы органосохраняющего или щадящего лечения (оставление неизмененных второго яичника, матки); • в постменопаузальном периоде показана радикальная операция — удаление матки с придатками; • в предменопаузальном периоде (46—49 лет) вопрос о тактике лечения решается индивидуально, в зависимости от вида опухоли, возможности ее потенциальной малигнизации. В случае сохранения второго яичника целесообразно сделать его резекцию для патологического исследования. Фоновыми состояниями для развития опухолей яичников являются те преморбидные процессы, которые имеют место у женщин, относящихся к группам риска этой патологии, с соответствующей характерной для них клинической картиной. 23. Рак яичников. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Возможности скрининга и профилактики. Этиология и патогенез еще недостаточно изучены. Однако основное место отводится регулирующей системе: гипоталамус-гипофиз-яичники. Большое значение отводится изменениям клеточного и гуморального иммунитета. Обсуждается вопрос о наследственном генезе рака яичников. Естественно, такие случаи встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственные формы обнаруживают только у 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников. При доброкачественных опухолях яичника обнаружено угнетение Тклеточного иммунитета, при злокачественных - подавление клеточного иммунитета с изменениями в гуморальном звене иммунитета. Женщины с опухолями яичников нередко страдают длительным бесплодием, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными процессами в придатках матки. Особенности патогенеза: Гормональные изменения гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др.), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!). Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию по женской линии. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы и рак эндометрия. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа особенно при возникновении серозных опухолей яичников. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники. Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения. РАК ЯИЧНИКОВ: СИМПТОМЫ Рак яичников характеризуется неспецифическими симптомами, как правило, маскируясь под те или иные распространенные заболевания. В частности таковыми могут выступать заболевания пищеварительной системы или же заболевания, возникающие в области мочевого пузыря. Зачастую ставится ложный диагноз по причине сходной симптоматики, при этом диагностирование рака, опять же, возникает на более поздней его стадии. Основная особенность рака заключается в постоянном наличии конкретных симптомов или постепенном их усугублении. К примеру, заболевания пищеварительной системы, за которые изначально можно принять рак, располагают определенной периодичностью собственных проявлений, в то время как при раке симптомы, как мы отметили, могут и присутствовать постоянно, и усугубляться. Наиболее частыми симптомами среди женщин с рассматриваемым нами диагнозом выступают следующие проявления: Ощущение переедания, вздутия живота или его вспучивание; Позывы к немедленному мочеиспусканию; Боли в области таза, ощущение дискомфорта; Метеоризм; Тошнота; Несварение желудка в постоянном режиме; Повышение частоты мочеиспусканий; Увеличение в объемах талии; Ухудшение аппетита; Быстрое изменение веса (в большую или в меньшую сторону); Болезненные ощущения при половом акте; Боли в области поясницы, внизу живота. Большинство женщин с данным диагнозом сталкивается также и с симптомами неспецифического характера, в числе которых чаще всего возникает диспепсия, преждевременное насыщение употребляемой пищей, вздутие живота, поясничные боли, боли, вызываемые скоплением газов. Более поздние стадии рака характеризуются проявлениями симптомов в виде тазовой боли и анемии, увеличения живота из-за опухоли, кахексии. Диагностика: Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) и где именно появились боли, связаны ли они с физической нагрузкой, половым актом и т.д.). Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т.д.). Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации, длительность и регулярность цикла и т.д.). Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием (гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.). Ультразвуковая диагностика органов малого таза, брюшной полости. Определение уровня онкомаркеров (веществ, вырабатываемых клетками опухоли) в крови – СА 125, CA 72-4, HE4, CA-15-3, CA-19-9. Биопсия новообразования – взятие образца тканей для последующего гистологического исследования (изучение под увеличением структуры ткани образца). Магнитно-резонансная томография брюшной полости и органов малого таза. Диагностическая лапароскопия (осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью специального оптического прибора – лапароскопа, введенного в тело человека через небольшие разрезы в передней брюшной стенке). Рентгенограмма органов грудной клетки. Консультация гинеколога-онколога, онколога. Возможна также консультация хирурга Для лечения данного заболевания используются хирургические методы лечения, химиотерапия (в т.ч. и гормонотерапия), а также лучевые методы. Основной метод при этом заключается в хирургическом вмешательстве, второе место в этом случае закреплено за химиотерапией, которая проводится в комбинации с хирургическим лечением. Лучевая терапия носит малоэффективный характер, потому она актуальна в комбинации с перечисленными методами лечения заболевания. Гормональная терапия в данном случае носит вспомогательный характер. 1А – опухоль ограничена одним яичником, асцита нет. Нет опухолевых проявлений на внешней поверхности яичника, капсула интактна. Органсохраняющая операция: Возраст до 40 лет, не реализованная репродуктивная функция СТАДИЯ ТОЛЬКО 1 А.Удаление пораженных придатков, резекция (биопсия) контрлатерального яичника, резекция большого сальника. Курсы ПХТ!!!!!! При риске рецидива либо распространения на органы таза. Если стадия более 1А – показание к радикальному хирургическому лечению.При любом возрасте пациентки.Даже если она не рожала.Даже если еще никогда не жила половой жизнью.Экстирпация матки с придатками, оментэктомия, аппендэктомия.Циторедуктивная операция (оптимальная, неоптимальная). 24. Полип шейки матки. Методы диагностики. Лечебная тактика. Величина и форма полипов овальная или округлая, со средним диаметром – 0,2-0,4 см, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Обычно полипы темно-розового цвета за счёт просвечивания сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения принимают темно-фиолетовую окраску. Такие полипы раствором Люголя не окрашиваются. При нахождении полипов на экзоцервиксе они покрыты многослойным плоским эпителием и поэтому имеют белесоватый цвет. Окрашиваются раствором Люголя в коричневый цвет. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку. Чаще полипы располагаются вокруг наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или верхней трети цервикального канала. В зависимости от соотношения желез и стромы полипы эндоцервикса подразделяются на фиброзные, железисто-фиброзные, железистые. Современная-ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать полипы шейки матки небольших размеров, не выходящие за пределы наружного зева. Они выглядят как включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале. Если ножка полипа визуализируется в нижней трети цервикального канала невооруженным глазом, возможно удаление полипа с- коагуляцией его основания. В остальных наблюдениях необходима дифференциальная диагностика с полипами эндометрия больших размеров или с полипами, исходящими из нижней трети полости матки, поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. При ультразвуковых и эндоскопических признаках патологии эндометрия полипэктомию целесообразно сочетать с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки полости матки и цервикального канала. Лечение заключается в удалении полипа с выскабливанием цервикального канала и проведением курса этиотропной противовоспалительной терапии. 25. Папилломовирусная инфекция. Классификация. Методы диагностики. Принципы лечения. С инъекцией ВПЧ связывается развитие многих фоновых, предраковых состояний и новообразований, в частности различных кандилом и интраэпителиальной карциномы женских половых органов. ВПЧ передается преимущественно половым путем. Страдают этой патологией в основном молодые женщины, ведущие активную половую жизнь с разными партнерами. Клинически ВПЧ-инфекция проявляется в нескольких вариантах: остроконечные кондиломы, плоские кондиломы с эндофитным ростом и папиллярные кондиломы с экзофитным ростом. Инкубационный период продолжается от 1 до 9 месяцев, в среднем 3 месяца. Имеется множество данных, связывающих ВПЧ с развитием дисплазии и плоскоклеточной карциномы. Участие ВПЧ в злокачественном перерождении зависит от формы вируса и присоединения химических или физических канцерогенных факторов. Диагностика ВПЧ-инфекции основана на данных клинической картины и специальных методов обследования (особенно для субклинических и латентных форм). Ценными диагностическими методами при поражении шейки матки и влагалища являются кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из пораженных участков (обнаружение койлоцитов). При атипичных формах показана биопсия для проведения патологического исследования. Имеются и другие, более специфические методы диагностики: обнаружение родоспецифического антигена иммунологическим методом; выявление типа вируса с помощью эндонуклеазного анализа ДНК ВПЧ, а также методом гибридизации нуклеиновых кислот. Лечение инфекции направлено на удаление экзофитных разрастаний, поскольку специфических препаратов, способных ликвидировать или элиминировать возбудителя, не имеется. Для воздействия на генитальные кондиломы существует много способов: использование цитотоксических препаратов, химические и физические деструктивные воздействия, комбинированные методы. При лечении кондилом вульвы возможно применение подофиллина и подофиллотоксина. Подофиллин используется в виде 10—30% спиртового раствора с коллодием (подофиллин 10—30 г, спирт этиловый 70 мл, коллодий 10 г), смоченные им салфетки прикладываются к пораженному участку 1—2 раза в неделю на 3—5 ч (затем смывается) до исчезновения кондилом. Подофиллотоксин назначается в виде 0,5% спиртового раствора 2 раза в день в течение 3 дней, затем делается перерыв на 3—4 дня и так в течение 3—5 недель до ликвидации бородавок. Не следует применять эти препараты при кондиломах влагалища, аногенитальной области и у беременных женщин. При кондиломах аногенитальной области применяется 5% крем 5фторурацила, который наносится 1 раз в день (на ночь) в течение недели. Препарат эффективен также при лечении влагалищных кондилом. Следует помнить, что при использовании подофилли- на в больших дозах возможно резорбтивное действие, в результате которого могут развиваться нейропатия, гипокалиемия, кома и даже смерть. Эффективным и безопасным методом устранения бородавок любой локализации является криотерапия (2 процедуры по 10—90 с с замораживанием и оттаиванием с помощью жидкого азота). Заживление происходит в течение 1— 2 недель. Лечение бородавок можно провести также хирургическим или электрохирургическим методом, с помощью электрокаустики или электрокоагуляции. При кондиломах аногенитальной области применяются углекислотные и неодимовые лазеры, работающие в области инфракрасного излучения. Возможно лечение кондилом аногенитальной области 80—90% растворами трихлор- или дихлоруксусной кислоты, обладающими деструктивными свойствами. С этой же целью применяется солкодерм (препарат, состоящий из 65% раствора азотной и других кислот). Противовирусным, иммуномодулирующим и антипролиферативным эффектом обладают интерфероны, которые вводятся парентерально. Эффективность их повышается при сочетании с деструктивными методами лечения кондилом, когда они могут назначаться и местно. Показаны интерфероны и с целью профилактики рецидивов. Для лечения кондилом используются также рентгенотерапия, блюмицин, колхицин и другие средства 26. Слабовыраженная дисплазия. Методы диагностики. Показания для хирургического лечения. Методы хирургического лечения. Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) — это выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» (стратификации) без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия.Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных клеток. Легкая степень, или слабовыраженная дисплазия, характеризуется вовлечением в процесс (гиперплазия и атипия) клеток базального типа до 1/3 толщины эпителиального пласта. Дисплазия может протекать с прогрессированием изменений (увеличением атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкиванием патологических клеток за счет роста нормального эпителия). Эти явления могут чередоваться в течение ряда лет. Устранение сопутствующей (осложняющей) патологии — воспалительных процессов, гормональных нарушений — способствует регрессу дисплазии, а ее появление — прогрессу. Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т.д. Поэтому окончательный диагноз при патологии шейки матки выставляется только на основании результатов гистологического исследования, поскольку даже дисплазия может развиваться как на измененных, так и на здоровых участках шейки матки. Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. При решении этого вопроса, особенно у молодых женщин, следует помнить, что развитие опухолевого роста, даже при дисплазии, происходит в течение ряда лет (до 3—10 лет) и что наряду с прогрессированием процесса возможен и его регресс при соответствующей терапии. Поэтому важно учитывать и продолжительность дисплазии, а также возможности наблюдения и квалифицированного обследования в динамике. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах. У молодых женщин для сохранения шейки матки с целью выполнения репродуктивной функции при лечении дисплазии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, эффективно местное применение 0,5% этопозидовой мази в сочетании с внутримышечным введением 12,5% водного раствора циклоферона. Последний вводится через 2—3 дня, всего 10 инъекций. Этопозидовая мазь наносится тонким слоем через 1—2 дня, всего 5 процедур во 2-ю фазу цикла в период введения циклоферона. Хирургиечксое лечение: Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирургическое конусовидное иссечение патологических участков шейки матки с вершиной конуса к внутреннему зеву. Криодеструкция. 27. Рак шейки матки: стадии заболевания. Пути метастазирования, методы лечения рака шейки матки. Профилактика рака шейки матки. Рак шейки матки - злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая влагалищную часть шейки матки (portio vaginalis) или шеечный канал (canalis cervicalis) в виде экзоили эндофитного образования. ФАКТОРЫ РИСКА Среди факторов риска рака шейки матки - раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров как самой женщиной, так и мужчиной, венерические заболевания, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придается папилломавирусу (HPV), курение, иммунодефицитные состояния, прием оральных контрацептивов и др. Этиология и Патогенез В возникновении рака шейки матки большое значение придается так называемым фоновым заболеваниям, к которым относятся все гиперпластические процессы в шейке матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии (папиллярная или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия) . Предраковым заболеванием считается дисплазия. Начальная стадия - минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальное состояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2/3 глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ, где все уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака. Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак (adenocarcinoma). В нашей стране принята Международная клинико-анатомическая классификация рака шейки матки по стадиям: I стадия : опухоль ограничена шейкой матки; II стадия: а) опухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза (параметральный вариант); б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант); в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки (маточный вариант). III стадия: а) односторонняя или двусторонняя опухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант); б) опухолевая инфильтрация нижней трети влагалища (влагалищный вариант) ; в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III—изолированные тазовые метастазы) . IV стадия: а) опухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличием свища (стадия IV—мочевой пузырь): б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадия IV—rectum), в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы. Принципы лечения рака шейки матки: преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста конусовидная электроэксцизия шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в перименопаузальный период - тотальная гистерэкто-мия с придатками. инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях - только лучевая терапия. Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение - сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией до или/и после операции. При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия. Профилактика Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты нее только в связи с усовершенствованием терапевтических методов, но и в результате выявления заболеваний на ранних стадиях развития. Диагностика начальных форм рака шейки матки способствует уменьшению смертности. Снижение заболеваемости достигается лечением фоновых и предраковых процессов (это наглядно видно на примерее того, что по частота заболеваемостью раком перешла с 2-го места на 4-ое место среди злокачественных новообразований женщин). Система массовых осмотров (в СССР и России - диспансеризация), позволяет выявить лишь 8 - 10% всех заболевших. В настоящее время применяется цитологический скрининг и двухэтапная система выявления патологии шейки матки. Основная задача цитологического скрининга выделить на этапе первичного осмотра больных, у которых подозревается наличие онкологических заболеваний шейки матки, с тем чтобы в последующем подвергнуть их углубленному обследованию с использованием высокоэффективных диагностических методов. 28. Классификация методов контрацепции. Основные требования к методам контрацепции. Оценка эффективности. Классификация методов контрацепции (классификация контрацептивных средств) Все методы предохранения от нежелательной беременности в зависимости от механизма их действия можно разделить на следующие группы: «Естественная» контрацепция, Барьерный метод контрацепции, Химический метод контрацепции, Гормональный метод контрацепции, Внутриматочная контрацепция, Посткоитальный метод контрацепции. Основные требования к методам контрацепции: Требования: Высокая эффективность. Все современные методы контрацепции должны надежно защищать от возникновения нежелательной беременности. Индекс Перля (процент неудач, то есть количество женщин в процентах, у которых при применении конкретного метода контрацепции беременность все же наступила) должен стремиться к нулю. Простота и удобство в использовании. Контрацептивные средства должны быть доступными, простыми и легкими в применении – так как при неправильном использовании контрацептивный эффект значительно снижается, и повышается шанс наступления нежелательной беременности. Безопасность для здоровья. У каждого метода контрацепции имеются противопоказания и ограничения к применению, однако большинство из них при правильном и уместном использовании безопасны для здоровья и хорошо переносятся организмом. Сохранение естественных ощущений во время полового акта. Это является первостепенным в выборе оптимального метода контрацепции у половых партнеров. В большинстве случаев современные способы контрацепции позволяют максимально сохранить естественные ощущения во время полового акта. Индекс Перля равен числу незапланированных зачатий в течение одного года у 100 жн щин прииспользовании того или иного метода контрацепции и характеризует его конт рацептивное действие. Небольшой пример: 3 женщины из ста, предохранявшиеся на протяжении 12 месяцев одним и тем жеметодом контрацепции, оказываются беременными, несмотря на предо хранение. В этом случае индексПерля равен 3. 29. Внутриматочная контрацепция: показания, механизм действия, условия, противопоказания, осложнения, эффективность. Показания к введению ВМК: Женщинам в основном рожавшим или имевшим ранее беременность, которые нуждаются в длительной контрацепции. Кормящими женщинами, нуждающимися в контрацепции. Женщинами после аборта, не имеющими признаков инфекции. Женщинами, предпочитающими не использовать гормональные средства или теми, кто не должен их использовать (например, активными курильщицами старше 35 лет). Женщинами с малым риском инфекций половых путей и других заболеваний, передаваемых половым путем. Высокая эффективность (частота беременности 0.5-1.0 на 100 женщин в течение первого года использования для Cu T-380A). Спираль начинает действовать с момента введения, т.е. немедленная эффективность. Женщине не требуется постоянно заботится о контрацептивах. Долгосрочная эффективность ( до 10 лет) Механизм действия ВМК - торможение миграции сперматозоидов из влагалища в маточные трубы - торможение отлодотворения яйцеклетки - лизис оплодотвореннойяйцеклетки, нарушение имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов - нарушение пролиферативно-секреторных процессов эндометрия Противопоказания к применению ВМК: 1.Беременность или подозрение на нее 2.Острые, подострые и хронические заболевания матки и придатков с частыми обострениями. 3.Нарушение менструального цикла. 4.Аномалии развития матки 5.Инфицированный аборт или послеродовые инфекции органов малого таза в анамнезе в течение трех месяцев до планируемого введения ВМК. 6.Подозрение на злокачественые опухоли половых органов, наружныйи внутреннийэндометриоз, доброкачественные опухоли внутренних половых органов. 7.Полипоз, гиперплазия эндометрия. 8.Лейкоплакия, псевдоэрозия шейки матки, полипоз цервикального канала. 9. Выраженные рубцовые изменения шейки матки. 10.Стеноз цервикального канала. 11.Острые инфекционные или экстрагенитальные заболевания. 12.Заболевания, протекающие с нарушением гемостаза. 13.Неоднократные экспульсии ВМК в анамнезе. 14.Аллергия на вещество, выделяемые ВМК (медь, гормоны). Возможные осложнения при применении ВМК: 1. Вероятность наступления беременности на фоне ВМК составляет 1,4- 1,9. Необходимо помнить, что беременность на фоне ВМК часто бывает внематочной. 2. Увеличение длительности и объема кровопотери при менструации, дисфункциональные маточные кровотечения. 3. Появление болейв нижних отделах живота у 5-17 % женщин. 4. Экспульсия ВМК в 2-8 % случаев в течении первого года применения. 5. Перфорация матки во время введения ВМК 0,04 до 1,2 %. 6. Воспалительные заболевания гениталийна фоне ВМК в 1,5-7 % случаев. Правила введения ВМК. Контрацептив необходимо вводить на 4-8-йдень менструального цикла. После введения: половойпокой7-8 дней, в течении первых 4-6 месяцев во время менструации показан режим с ограничением физических нагрузок. 30. Гормональная контрацепция: виды, показания, механизм действия, условия, противопоказания, осложнения, эффективность. Виды гормональных контрацептивов: Комбинированные эстрогенно-гестагенные препараты. Мини-пили. Инъекционные препараты. Подкожные имплантаты. Гормональное кольцо для вагинального применения. Контрацептивный пластырь. Посткоитальные препараты Применяемые сегодня гормональные контрацептивы представлены следующими группами препаратов: 1.Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) а) состоящие из комбинации эстрогенного и гестагенного компонента (моно,двух- и трехфазные); б) низкодозированные монофазные препараты, содержащие гестагены третьего поколения. 2. Мини-пили, содержащие микродозы гестагенов. Гестаген – содержащие нетаблетированные контрацептивы пролонгированного действия. 3. Поскоитальные препараты, содержащие, как правило, гестагены,КОК,но только в больших дозах. Механизм действия гормональных контрацептивных средств. Механизм действия основывается на: блокаде овуляции вследствие подавления секреции гонадотропин –рилизинггормонов гипоталамусом; нарушение функции желтого тела при введении экзогенных гормонов дажепри овуляторных циклах; нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойствэндометрия; уплотнении и сгущении цервикальной слизи, которое обнаруживается через48 часов после начала введения гестагенного компонента. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Монофазные контрацептивы содержат постоянную дозу эсрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке. Существует много типов монофазных КОК, они отличаются по дозе, типу эстрогенов и прогестагенов. Женщины, принимающие КОК, должны наблюдаться первые три месяца от начала приема, а затем обследоваться каждые полгода. Мини-пили К этой группе относятся препараты, содержащие микродозы гестагенов: Микролют, Эксклютон. Контрацептивный эффект МП достигается в основном за счет локального действия гестагена на цервикальную слизь, уменьшая ее количество в середине цикла и поддерживая высокую вязкость, что затрудняет прохождение спермы. Этот эффект прекращается через 20-22 ч. после приема таблетки. Препараты группы МП могут быть рекомендованы следующим группам женщин: - кормящим с 6-й недели послеродового периода - в позднем репродуктивном возрасте (старше 40 лет) - с побочными нежелательными эффектами от применения КОК - больным сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ожирением Гестаген-содержащие контрацептивы пролонгированного действия (ГКП) Основными средствами этой группы контрацептивов в настоящее время в Россия являются: 1. Депо-провера в дозе 150 мг каждые 3 месяца. 2. Норэстерат в дозе200 мг каждые 2 месяца 3. Норплант («Лейрас»)-подкожный имплантант. Механизм действия ГКП включает в себя: - повышение вязкости цервикальной слизи - снижение сократительной активности маточных труб - специфическим действием на эндометрий - подавление овуляции Посткоитальная контрацепция Посткоитальная контрацепция является чрезвычайной мерой профилактики нежелательной беременности в тех случаях, когда женщина имела незащищенный половой акт, например, без применения противозачаточных средств, а так же в случае разрыва презерватива, пропуска в приеме таблеток или изнасилования. Данный вид предохранения от беременности не должен применятся вместо обычной контрацепции. Комбинированные препараты – это противозачаточные таблетки, содержащие вещества сходные с женскими гормонами, которые вырабатывают яичники – эстрагенами и гестагенами (прогестинами). В зависимости от пропорции этих веществ бывают: монофазные: содержат 21 таблетку с одинаковым количеством эстрогена и гестаген. двухфазные: содержат 21 таблетку с двумя различными комбинациями эстрогена и гестаген. трехфазные: содержат 21 таблетку с тремя различными комбинациями эстрогена и гестаген и отличаются по цвету. Их прием полностью имитирует секрецию женских гормонов в течение нормального менструального цикла женщины. Таблетки нужно принимать ежедневно, желательно в одно и то же время в течение 21 или 28 дней (в зависимости от препарата). Инъекционные препараты Гормональные инъекционные контрацептивы — это высокоэффективный метод длительного действия, содержащий один гормон — гестаген. Он вводится внутримышечно с помощью шприца. Одна инъекция обеспечивает контрацепцию в течение 3 месяцев. Подкожные имплантаты представляют собой силиконовые капсулы, содержащие гормоны – гестагены. Шесть капсул вводятся под кожу внутренней поверхности предплечья через небольшой надрез под местным обезболиванием. Капсулы выделяют каждый день небольшое количество гормона, и он, постепенно всасываясь в кровь, создает надежный контрацептивный эффект в течение 5 лет. Абсолютные противопоказания: Тромбоз глубоких вен конечностей Тромбоэмболия в прошлом легочной артерии Высокий риск тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии: - Обширное хирургическое вмешательство, с последующей длительным постельным режимом. - Врожденная тромбофилия с патологически высоким уровнем факторов свёртывания крови. Ишемическая болезнь сердца, инсульт. Артериальная гипертония с систолическим давлением выше 160 мм рт.ст. и/или диастолическим давлением свыше 100 мм рт.ст., наличие ангиопатии. Показания. Противозачаточные гормональные средства применяют не только с целью предотвратить нежелательную беременность, но и для оказания лечебного воздействия, когда, например, нарушена гормональная регуляция менструального цикла или когда синтез половых гормонов в организме недостаточен. Осложнения: Бесплодие Гиперкалиемия (риск остановки сердца) Набор массы тела Тромбозы Повышение артериального давления (гипертензия) Высокий контрацептивный эффект. Эффективность гормональной контрацепции (давайте договоримся использовать общепринятый во всем мире термин КОК – комбинированные оральные контрацептивы) очень высока – от 92 % до 99,7 %. 31. Методы экстренной контрацепции. Механизм действия. Условия применения. Согласно мнению большинства исследователей, назначать контрацепцию целесообразно в первые 24 – 72 ч после полового контакта, поскольку позже повышается продукция хорионического гонадотропина за счет его локального синтеза, стимулирующего функцию желтого тела беременности и делающего ее более стабильной, поэтому пытаться прервать процесс в более поздние сроки гораздо труднее. Рекомендовать и подбирать индивидуально каждой женщине тот или иной метод ПК должен, безусловно, врач-гинеколог. Противопоказания для применения гормонального метода экстренной контрацепции такие же, как и для других оральных контрацепцтивов: тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия и т. п. Также не всегда желательно использование этого метода курящими женщинами старше 35 лет. Для ПК в мире предлагаются эстрогены, эстроген-гестагенные комбинированные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипрогестины. Описано свыше 15 режимов их использования, однако наиболее распространенными в мире являются следующие. Для экстренной контрацепции ВОЗ рекомендует использовать один из следующих препаратов: ТЭК с УПА, принимается однократной дозой 30 мг; ТЭК с ЛНГ, принимается однократной дозой 1,5 мг либо, в качестве альтернативного варианта, ЛНГ принимается двумя дозами по 0,75 мг каждая с интервалом 12 часов. КОК, принимаются в два приема: одна доза 100 мкг этинилэстрадиола плюс 0,50 мг ЛНГ, затем спустя 12 часов вторая доза 100 мкг этинилэстрадиола плюс 0,50 мг ЛНГ (метод Юзпе). 32. Сальпингоофорит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Различают первичный и вторичный сальпингоофорит, а в зависимости от природы инфекционного агента — эндогенный и экзогенный. При первичном сальпингоофорите инфекция может распространяться как из нижних отделов половых органов (эндогенная), так и половым путем и при диагностических (выскабливание матки, гистеросальпингография, продувание труб) и терапевтических процедурах или введении внутриматочных контрацептивов (экзогенная). Вторичный сальпингоофорит развивается в результате проникновения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишки), а также метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония). Патогенез.Проникновение возбудителя в маточную трубу вызывает вначале воспаление слизистой оболочки (эндосальпингит), что выражается гиперемией, экссудацией, образованием периваскулярных инфильтратов и нарушением микроциркуляции. В результате некроза, слущивания и изъязвления поверхностного слоя эпителия многочисленные складки слизистой оболочки склеиваются между собой; образуются полости с серозным или гнойным содержимым. Вместе с тем инфицированное содержимое маточной трубы через ее абдоминальный конец может истекать в брюшную полость, поражая серозный покров трубы (перисальпингит) с образованием спаек и закрытием брюшного отверстия, вследствие чего возникают мешотчатые образования с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Клиника. Клиническая картина бывает многообразной. В настоящее время ОСО имеет как выраженную клиническую картину, так и стертое течение. Пациентки жалуются на боли (чаще постоянные и сильные) внизу живота, иррадирую- 135 щие в поясничную область и прямую кишку. Часто их беспокоят тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен и всегда соответствует степени повышения температуры. Содержание лейкоцитов в крови увеличено до 9 • 109 /л — 16,2 • 109 /л; повышение СОЭ наблюдается у каждой третьей больной. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах; нередко отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Менструальная функция при ОСО нарушается не всегда. При гинекологическом исследовании определяются болезненные утолщенные придатки матки, но иногда из-за резкой болезненности данные о их состоянии получить не удается. Лечение проводится в стационаре. Показаны постельный режим, холод на низ живота в течение 1—2 суток, щадящая диета, седативные средства. При терапиии учитывают характер возбудителя, стадию воспалительного процесса, выраженность клинической картины и наличие сопутствующих заболеваний. Ведущее место в лечении ОСО отводится антибиотикам, применяемая доза которых должна обеспечивать их максимальную концентрацию в очаге воспаления. Применяются антибиотики с длительным периодом полураспада (амоксициллин — 3 ч, ампициллин — 5 ч, бакампициллин — 5 ч). При тяжелом клиническом течении назначают различные сочетания антибиотиков (клиндамицин с хлорамфениколом; гентамицин с левомицетином, линкомицином или клиндамицином). В случае подозрения на анаэробную флору применяют метронидазол (пероральное применение препарата в дозе 400—500 мг 3 раза в день в течение 7—8 дней, в тяжелых случаях — внутривенно по 1 — 1,5 г в сутки в течение 5—8 дней). Лечение ОСО хламидийной этиологии проводится антибиотиками тетрациклинового ряда рифампицинам, эритромицином, комбинацией триметопримсульфаметоксазола и сульфаметролтриметоприма. Длительность лечения должна быть не менее 8—10 дней. При лечении микоплазменной инфекции назначают тетрациклин, гентамицин, левомицетин, доксициклин. Показано применение седативных (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы), антигистаминных (димедрол, супрастин) препаратов, витаминов (аскорбиновая кислота, рутин). В комплексное лечение включают сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин и др.); производные нитрофурана: фурацилин, фуразолидон, фурадонин). С дезинтоксикационной целью вводят 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты. Эффективность терапии ОСО повышается при использовании лапароскопии, которая дает возможность не только уточнить характер патологических изменений, но и провести наиболее рациональный вариант лечения. При наличии тубоовариального образования проводится как пункция его через своды влагалища с последующим введением антибиотиков, так и оперативное удаление. Объем оперативного вмешательства зависит от характера воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии гениталий (опухоли, эндометриоз) и возраста больной. При выборе объема операции решение должно приниматься в пользу органосохраняющих методов, особенно у молодых женщин при необходимости сохранения менструальной и, нередко, генеративной функций. Известно, что даже тубэктомия существенно затруднит выполнение генеративной функции (при двусторонней тубэктомии остается лишь выбор ЭКО), а она при хронических аднекситах производится в большинстве случаев. Развитие эндоскопической хирургии позволяет использовать ее и при лечении хронических ВЗГ, что обусловлено попыткой сохранения генеративной функции. 33. Внематочная беременность. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика. См ?35 34. Апоплексия яичника: классификация, клиника, методы диагностики. Принципы терапии. Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Этиопатогенез: склеротические изменения яичника, травма живота, физическое перенапряжение, верховая езда, бурное половое сношение, неправилиное положение матки, механическое сдавление сосудов яичника, спаечные процессы в малом тазу, гормональная дисфункция. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от клинической формы: болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела; анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение. Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»),характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно. В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери. В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов: лёгкая (кровопотеря 100–150 мл); средняя (кровопотеря 150–500 мл); тяжёлая (кровопотеря более 500 мл). Клиника: появление резких болей внизу живота, острое начало, слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморок. Диагностика: при пальпации резко болезненный в нижних отделах живот; пальпация органов малого таза затруднительна из-за резкой болезненности, перитонеальная симптоматика резко выражена в нижних отделах, своды нависают. В анализе крови лейкоцитоз, снижение гемоглобина. УЗИ. Лапароскопия. Пункция заднего свода. При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции. Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой. Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб). Особенности тактики: консервативная терапия под динамическим контролем за пациенткой. Показания к оперативному лечению (резекция, ушивание яичника): отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание внутрибрюшного кровотечения. 35. Эктопическая беременность: классификация, клиника, методы диагностики, дифференциальная диагностика. Принципы терапии. Эктопическая беременность – это имплантация и развитие плодного яйца за пределами маточной полости. В гинекологии принято выделять дистальные формы внематочной беременности(шеечную и перешеечно-шеечную) и проксимальные формы (трубную, брюшную, яичниковую).По сути, плодное яйцо может оказаться прикрепленным к любой расположенной возле матки анатомической структуре, однако чаще (99%) таким местом служит маточная труба. Эктопическая беременность формируется из-за нарушения процессов транспортировки оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) в маточную полость для последующего развития. Местом «рождения» яйцеклетки является яичник. Под плотной серозной оболочкой яичника располагается множествофолликулов, в которых и происходит развитие яйцеклетки. Завершившая развитие «взрослая» яйцеклетка освобождается из фолликула (период овуляции) и покидает яичник. Встреча яйцеклетки со сперматозоидом происходит у основания ампулы фаллопиевой трубы, где располагаются своеобразные остроконечные нитевидные выросты – фимбрии. Они способны двигаться в определенном (в сторону трубной полости) направлении и увлекать за собой оплодотворенную яйцеклетку. Стенку маточной трубы образуют расположенные послойно мышечные и эластичные волокна, обеспечивающие ей прочность и эластичность, а также позволяющие совершать волнообразные движения по направлению к маточной полости. Эпителий, выстилающий трубу изнутри, имеет множество мелких складок, а снаружи покрыт особыми клетками: они имеют на поверхности мельчайшие, похожие на реснички, образования. Реснички способны ритмично двигаться (мерцать), чтобы перемещать оплодотворенную яйцеклетку в нужном направлении. После оплодотворения яйцеклетка попадает в маточную полость благодаря сократительной активности мышечной стенки фаллопиевой трубы и волнообразным движениям ее мерцательного эпителия. Если, в силу каких-либо причин, процессы нормального перемещения зиготыпо маточной трубе нарушаются, беременность может начать развиваться вне маточной полости. Нарушение транспортной функции фаллопиевых труб является самой популярной причиной эктопической беременности. Также внематочная локализация беременности может быть связана и функциональными изменениями самой яйцеклетки. Симптомы и признаки эктопической беременности Не попавшая в маточную полость оплодотворенная яйцеклетка может начать дальнейшее развитие в различных органах и тканях. Трубная беременность подразумевает развитие плодного яйца в полости фаллопиевой трубы. Она может быть ампулярной, истмической и интерстициальной. Яичниковая беременность способна развиваться на поверхности яичника либо внутри фолликула. Эктопическая беременность с локализацией в брюшной полости может быть первичной, когда плодное яйцо изначально начало развиваться на структурах брюшины, либо вторичной, если изначально зигота прикрепилась в маточной трубе, но впоследствии ее покинула и попала в брюшную полость. Чаще прочих (93%-98%) диагностируется трубный вариант эктопической беременности, а именно ее ампулярная и истмическая формы. При трубной беременности зигота формирует своеобразное плодовместилище за счет трубной стенки, когда слизистая трубы становится его внутренней капсулой, а наружную стенку формируют мышечная и серозная оболочки. Клиническая картина прогрессирующей эктопической беременности не всегда выражена четко. Как правило, она соответствует признакам маточнойранней беременности, так как с момента оплодотворения в организме начинает вырабатываться «гормон беременности» – хорионический гонадотропин (ХГЧ). Он появляется в крови беременной вне зависимости от локализации оплодотворенной яйцеклетки, поэтому обнаруживается как при маточной, так и при эктопической форме. Именно поэтому экспресс тест на определение эктопической беременности аналогичен по результатам таковому при маточной. Первый и самый частый (75%) признак эктопической беременности – задержка ожидаемой менструации. Также нередко отмечается нагрубание молочных желез, изменение вкусовых предпочтений, тошнота. Подобная клиника воспринимается женщиной в качестве начала обычной беременности. Нередко (70%) эктопическая беременность провоцирует незначительные (скудные мажущие) кровянистые выделения, а также различные по интенсивности и характеру боли в тазовой области. Расположенное в трубе плодное яйцо по мере увеличения растягивает стенку трубы, а затем происходит ее разрыв. Как правило, прерывается трубная беременность не позднее 8-недельного срока. Внезапно появляется яркая клиника «острого живота», обусловленная болевым синдромом и внутренним кровотечением. Определить причину подобного острого состояния крайне сложно, так как прервавшаяся трубная беременность не имеет характерной лишь для нее клиники. При трубной беременности возможен и другой сценарий, когда разрушается не стенка маточной трубы, а только само плодовместилище. Подобное событие именуется трубным абортом. Данный вариант прерывания эктопической беременности отличается длительным (до нескольких недель) течением. Части разрушенной беременности эвакуируются из трубной полости фрагментарно. Периодически возобновляющаяся отслойка плодного яйца чаще не провоцирует ярких симптомов, так как происходит фрагментарно в сопровождении небольшой кровопотери, как правило, вначале возникают различного вида боли. Однако в любой момент отторжения плода кровотечение может стать более значительным а труба – разорваться. Доношенная эктопическая беременность встречается редко. По сути, для развития плоду необходима любая область с хорошим кровоснабжением, поэтому, в случае «удачной» имплантации беременность может развиваться достаточно долго. Подобная ситуация весьма неблагоприятна для органа, который выполняет роль матки, так как он не предназначен для вынашивания беременности. Иногда импровизированное плодовместилище разрывается с последующим угрожающим кровотечением, однако иногда беременность благополучно донашивается до положенного срока. Доношенная эктопическая беременность не угрожает ребенку, но для матери опасна. Самостоятельно диагностировать эктопическую беременность женщина не может. Однако внимательное отношение к своему состоянию может заставить ее своевременно обратиться к специалисту. Диагностика эктопической беременности Основной задачей специалистов при эктопической беременности всегда является ее своевременная диагностика, то есть на стадии прогрессирования. К сожалению, четкой клинической картины эктопической беременности не существует, поэтому ранняя диагностика всегда затруднительна, и правильный диагноз ставится нечасто. Как правило, на первом этапе устанавливается сам факт наличия беременности. При задержке очередной менструации большинство женщин проводят экспрессдиагностику самостоятельно. Она основана на непосредственном определении наличия хорионического гонадотропина в утренней моче. Положительный результат указывает на беременность, однако не способен идентифицировать ее локализацию. Обычный гинекологический осмотр чаще выявляет визуальные признаки беременности. Иногда при пальпации определяется отставание размеров матки от срока предполагаемой беременности. Ультразвуковое сканирования с вагинальным датчиком позволяет оценить состояние тазовой полости. УЗИ-критериями эктопической беременности считаются: - увеличение размеров матки при отсутствии должных органических изменений миометрия, присущих маточной беременности; - отсутствие плодного яйца в маточной полости, возможна его визуализация за пределами матки; - утолщение эндометрия (срединного М-эха), не соответствующее ни фазе цикла, ни предполагаемой ранней беременности; - выявление нетипичного одностороннего образования в проекции придатков; - свободная жидкость (кровь) в тазовой полости. Наиболее достоверный тест на определение эктопической беременности проводится исключительно в лаборатории, так как важно диагностировать не только наличие гормона беременности, но и определить, как изменяется его концентрация с течением времени. Существует зависимость срока беременности и уровня ХГЧ в крови. Если концентрация гормона меняется нетипично, следует думать о возможной внематочной локализации беременности. Информативность методики исследования ХГЧ высока (96,7%), однако при осложненной маточной беременности на фоне гормональной дисфункции его результаты могут искажаться. В спорных ситуациях, когда все проводимые исследования указывают высокую долю вероятности внематочной локализации беременности, особенно – при обнаружении в процессе ультразвукового сканирования свободной жидкости, проводится пункция (прокол для получения содержимого) брюшной полости через задний влагалищный свод. Полученное при пункции содержимое исследуется микроскопически. О внутреннем кровотечении говорит полученная темная кровь со сгустками. Даже если наличие эктопической беременности подвергается сомнению, при наличии даже самых незначительных косвенных признаков, необходимо продолжать диагностические мероприятия в динамичном режиме. Ведь чем раньше эктопическая беременность диагностирована, тем выше шанс ее своевременного устранения и сохранения репродуктивной функции. К сожалению, большинство эктопических беременностей диагностируется на этапе прерывания, то есть в экстренной ситуации, когда необходимо начать лечение как можно раньше. Перечень диагностических мероприятий сокращается до гинекологического осмотра, экспресс – анализа крови и ультразвукового сканирования. Лечение эктопической беременности Эктопическую беременность необходимо ликвидировать, поэтому лечение всегда хирургическое. Методика лечения выбирается согласно клинической ситуации и подразумевает один из видов операции – микрохирургический либо лапаротомический. Микрохирургическое лечение эктопической беременности является наиболее щадящим, так как производится лапароскопически, то есть без полноценного вскрытия брюшной полости, а доступ к придаткам осуществляется через небольшие отверстия на передней брюшной стенке. Все события, происходящие в тазовой полости, проецируются на экран, чтобы хирург мог визуально оценить состояние придатков, матки, обнаружить другие патологические процессы, например, спайки или воспаление. Определить заранее объем необходимого хирургического вмешательства при внематочном расположении беременности достаточно сложно, поэтому чаще окончательное решение принимается после непосредственной визуальной оценки состояния придатков, а именно – маточной трубы, размеров и локализации плодного яйца. Фаллопиева труба может быть сохранена, если обнаруженные в ней структурные изменения незначительны и позволят женщине в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию. Технически операция выглядит какрассечение (туботомия, сальпинготомия) участка трубы, извлечение плодного яйца и последующее восстановление (ушивание либо коагуляция) целостности рассеченного участка. Если при осмотре диагностируются необратимые изменения маточной трубы, то есть при нарушенной эктопической беременности, ее приходится удалять целиком (туботомия). К сожалению, с абсолютной достоверностью диагностировать все изменения маточной трубы невозможно, и вероятность рецидива эктопической беременности после туботомии сохраняется. Если после туботомии трубная беременность образовалась вновь, труба полностью удаляется. В тяжелых ситуациях, когда эктопическая беременность спровоцировала массивную кровопотерю, клинически обосновано проведение полноценной полостной операции – лапаротомии. Также ее проводят при размере плодного яйца свыше 3-х см. Хирургическое лечение позволяет ликвидировать эктопическую беременность, но не устраняет ее причины, поэтому в последующем сохраняется вероятность рецидива. Адекватная профилактика повторной беременности внематочной локализации начинается уже на этапе оперативного лечения и продолжается в последующие 12 месяцев. 36. Перекрут ножки опухоли яичника: клиническая картина, методы Перекруту ножки подвержены опухоли яичника, обладающие высокой подвижностью: дермоидные кисты, кистомы, фибромы, параовариальные кисты и др. С перекрутом ножки опухоли яичника гинекология сталкивается примерно в 20% всех случаев острого живота. Перекрут ножки опухоли яичника вызывает острые нарушения кровоснабжения опухолевого образования с развитием в нем ишемических и некротических изменений, венозного застоя, что может повлечь за собой еще более грозные осложнения – перитонит, кровоизлияние в полость опухоли или ее разрыв с кровотечением в свободную брюшную полость. Анатомическая ножка опухоли образована морфологическими структурами, подходящими к яичнику: брыжейкой, воронкотазовой и собственной связкой яичника, сосудами (яичниковой веной и артерией, ее анастомозом с маточной артерией), лимфатическими и нервными стволами. При перекруте анатомической ножки опухоли яичника образуется хирургическая ножка, в которую могут вовлекаться маточная труба, неизмененный яичник, петли кишечника, сальник. Симптомы перекрута ножки опухоли яичника Выраженность симптоматики при перекруте ножки опухоли яичника зависит от степени перекрута, скорости его развития и жесткости перегиба. При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота. Состояние характеризуется внезапным возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и нижнюю конечность. На этом фоне отмечается рвота, повышение температуры тела, тахикардия, дисфункция кишечника (метеоризм, задержка стула, понос), дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, гипотония, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища. Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается гибелью нервных клеток и уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, однако такое «мнимое благополучие» крайне обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит. Менее выраженная симптоматика и стертая картина наблюдается при неполном перекруте ножки опухоли яичника, а также у девочек, беременных и пожилых пациенток. В этих случаях боли могут быть нерезкими, периодически усиливающимися и исчезающими. Диагностика перекрута ножки опухоли яичника При оценке анамнеза у данной категории пациенток, как правило, имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника. При пальпации живота выявляются положительные перитонеальные симптомы, напряженность брюшной стенки, болезненность на стороне перекрута ножки опухоли яичника. Изменения в общем анализе крови характеризуются нарастанием лейкоцитоза и СОЭ. В ходе гинекологического исследования в зоне придатков обнаруживается одностороннее тугоэластическое овариальное образование, при попытке смещения которого возникает резкая боль. Проведение влагалищного исследования при перекруте ножки опухоли яичника может быть затруднено в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц, что требует осмотра на кресле под наркозом. При гинекологическом УЗИ на пораженной стороне определяется опухоль или киста яичника размером 7–10 см с размытыми конурами, утолщенной капсулой или двойными контурами, свидетельствующими об отеке стромы; выпот в малом тазу. Более точную информацию о характере патологии удается получить в процессе диагностической лапароскопии. Эндоскопический осмотр выявляет в полости малого таза опухолевый узел багрово-цианотичного цвета с перекрученной ножкой, наличие серозной или серозно-геморрагической жидкости. Большим диагностическим подспорьем служит проведение лапароскопической эхографии. Перекрут ножки опухоли яичника дифференцируют с внематочной беременностью, острым аппендицитом, почечной коликой,острым сальпингоофоритом. Для уточнения объективных данных нередко выполняется обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости, УЗИ почек. Лечение перекрута ножки опухоли яичников При перекруте ножки опухоли яичника применяется только хирургическая тактика; промедление с проведением операции может осложниться присоединением вторичной инфекции, кровотечением, перитонитом, сращениями опухолевого узла с соседними органами. В отношении объема и методов лечения перекрута ножки опухоли яичника в оперативной гинекологии нет единого мнения. Во многом характер операции, доступ и объем резекции определяется типом опухоли, временем, прошедшим с момента перекрута, степенью сдавления сосудов, изменениями в малом тазу и т. д. Общепринятым оперативным подходом и объемом вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника до недавнего времени служили лапаротомия с оофорэктомией или аднексэктомией. При этом хирургическую ножку опухоли отсекали без предварительного раскручивания из-за существующей опасности отрыва тромбов и их попадания в общий кровоток с развитием ТЭЛА. С широким внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства – деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника. Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника в настоящее время служат необратимые некротические изменения в органе, подозрение на малигнизированное образование. В последнем случае показано срочное проведение интраоперационного гистологического исследования и цитологического анализа мазков-отпечатков. 37. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез: этиопатогенез, классификация. Методы самообследования молочной железы. Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) – это доброкачественное заболевание молочной железы, которое характеризуется нарушением гистологической структуры ее тканей. Еще это заболевание называют кистозной мастопатией, хроническим кистозным маститом, болезнью Реклю, кистозной болезнью и фиброаденоматозом. По клиническим проявлениям различают следующие виды новообразований: кистозная, которая характеризуется развитием кисты; фиброзная молочных желез, при которой наблюдается разрастание соединительной ткани; диффузная фиброзно-кистозная характеризуется пролиферативными процессами (разрастаниями) железистой и соединительной ткани. При этом определяется множество уплотнений; при узловой мастопатии железистая и фиброзная ткань разрастается не во всей железе, а в отдельных ее частях. В железе обнаруживают единичные уплотнения. Симптомы Самый распространенный симптом фиброзно-узловой мастопатии – обнаружение уплотнения в процессе пальпации. Во второй фазе менструального цикла и перед менструацией новообразование становится болезненным, преобладает ноющая и тянущая боль, иногда жгучая, отдающая в лопатку или в руку. Во время самообследования или осмотра у маммолога могут выявиться как единичные уплотнения, так и множественные узлы в виде гроздьев винограда. Чаще всего диффузная мастопатия поражает верхние отделы молочных желез. Кроме того наблюдаются такие симптомы: увеличение груди и отечность; выделения из сосков, которые могут быть как скупыми, так и обильными, прозрачными или кровянистыми; увеличение лимфатических узлов в подмышечных впадинах. Примерно 15% женщин, страдающих мастопатией, не замечают никаких болезненных ощущений, что связано с различным уровнем болевой чувствительности и особым расположением нервов в этом органе. Наряду с этим кистозные узлы на первых порах могут никак не обнаруживаться при пальпации. Так же происходит и в случае преобладания фиброзного компонента. Поэтому, для постановки правильного диагноза и своевременного выявления заболевания необходимо регулярно проходить обследование у маммолога. 38. Фиброзно-кистозная мастопатия. Факторы риска. Роль гормонального статуса в патологии молочной железы. Принципы диагностики и лечения диффузной формы мастопатии. Роль гормонального статуса в патологии молочной железы.Этиология и патогенез диспластических процессов молочной железы связываются с некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани, обусловленным дисгормональными влияниями. Среди них большое значение придается повышенной концентрации эстрогенов в организме. Андрогены способствуют гиперпролиферативным процессам молочной железы двумя путями: снижение их уровня создает состояние гиперэстрогении, что приводит к патологической пролиферации; андрогены в определенных условиях вызывают развитие гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Особое место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия от- 434 водится пролактину. Под его влиянием повышается количество рецепторов эстрадиола в молочной железе, а также собственных рецепторов, что индуцирует гиперпластические процессы. Повышение уровня пролактина, отмечающееся при сочетанной патологии матки и молочных желез, ингибирует также продукцию прогестерона, тем самым усугубляя патологические процессы. В патогенезе заболевания играет роль нарушение кортикостероидной функции надпочечников. Повышение уровня кортизола проявляется непосредственно через кортикостероидные рецепторы в молочной железе, а также путем увеличения количества пролактиновых рецепторов в этом органе. Все это способствует развитию гиперпластических изменений в молочных железах. Диагностика фиброзно-кистозной мастопатии методику пальпации молочных желез и прилегающих к ним лимфатических узлов, маммографию в двух проекциях, пневмокистографию, УЗИ, дуктографию, радиотермометрию, пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ), развернутые анализы крови и цитологические исследования. Также может применяться кольпоскопия и цитологическое исследование клеток влагалищного эпителия, что позволяет определить гормональный фон. При необходимости выполняется иммунограмма и исследуется работа щитовидной железы, надпочечников, печени и поджелудочной железы. Методы лечения Лечение основывается на коррекции гормонального баланса. В случае необходимости к лечению могут подключаться гинеколог и эндокринолог. Как правило, в большинстве случаев достаточно консервативного лечения. Врач может назначить прием препаратов для лечения предменструального синдрома, в том числе оральные контрацептивы и гомеопатические препараты, снижающие уровень эстрогенов и чувствительность клеток к их воздействию. Для лечения щитовидной железы применяют средства, которые регулируют выработку тиреогормонов. Рекомендуется начинать лечение с назначения диеты, так как существует тесная взаимосвязь между употреблением метилксантинов, способствующих развитию фиброзной ткани, образованию жидкости в кистах и ФКБ. По этому ограничение продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао, кола) может существенно меньшить боли и чувство напряжения в молочной железе. Установлено, что ФКБ имеет связь с нарушением деятельности кишечника. (хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе). Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов и любые нарушения диеты, затрудняющие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут влиять на клиренс эстрогенов в организме. В комплексе лечения ФКМ следует включать витаминотерапию, так как она обладает лечебно-профилактическим эффектом. Витамины усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных средств, устраняют или ослабляют их побочные эффекты, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма. Для лечения мастопатии наиболее часто применяют витамины группы А, В, Е, P, С, РР. Витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явление пролиферации эпителия и стромы (доза составляет 50000 единиц в день, курс 6 месяцев). Витамин Е – антиоксидант, который потенцирует действие прогестерона (по 50-100 мг в день на протяжении 6-12 месяцев). Витамин В6 снижает уровень пролактина,нормализует состояние нервной и ССС (по 10-40 мг в день в течение 6-12 месяцев). Витамины Р, С – для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека молочных желез. Лечение микродозами йодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодистого калия по 1 десертной ложке 1 раз в день после еды в течение 4 – 6 мес. Препараты, улучшающие функцию печени: карсил, легалон, эссенциале. Седативные и успокаивающие средства Фитотерапия. Целесообразно применение сборов трав, включающих в себя валериановый корень, пустырник, шиповник, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и болях в молочных железах во второй фазе цикла целесообразно применение мочегонных средств – березовые почки, лист брусники, добавляемые к указанному сбору трав, либо препараты: фуросемид, триампур. Мастодинон – комбинированный препарат растительного происхождения. Устраняет неполноценность желтого тела яичников и дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Нормализует вторую фазу менструального цикла. Препарат применяют по 30 капель 2 раза в сутки (утром и вечером) не менее 3 мес. Климадинон (корневище цемифуги). Оказывает эстрогеноподобное влияние, снижает вегетативные проявления и психические нарушения. Оказывает тормозное действие на секрецию ЛГ, и связываясь с рецепторами эстрогенов. Назначают по 30 капель в день 2-3 месяца, курсами. Кламин вырабатывают из бурых морских водорослей, кроме комплекса природных биологически активных веществ содержит большую группу микроэлементов, включает калий. Гормонотерапию следует проводить с осторожностью и только тогда, когда есть возможность контроля за гормональным зеркалом. При этом гормонотерапия должна проводиться обязательно в сочетании с адаптогенным лечением. Чаще всего в терапии мастопатии используются гестагены. Натуральным гестагеном является прогестерон. Синтетические прогестагены являются производными прогестерона либо тестостерона. Норколут – по 5 мг/сутки с 16 по 25 дни м.цикла, в течение 36мес..Противопоказания: беременность, лактация, рак, тромбоза, острые гепатиты. Медроксипрогестерона ацетат – по 5-10 мг/сутки во второй фазе менструального цикла, от 3 до 6 месяцев. Дюфастон - по 5-10 мг/сутки во второй фазе м.цикла Прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогенам, минералокортикоидам и др., и не прямым – изменяя функцию яичников путем торможения циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками. Возможно применение андрогенов, но оно целесообразно для женщин впериод климакса, когда речь идет не о нормализации функций яичников, а оподавлении их эстрогенной активности. С этой целью возможно применение метиландростендиола по 15 мл в день, лечение проводят не менее 2 мес. 39. Фиброзно-кистозная болезнь, узловая форма. Клиника, принципы диагностики и лечения. Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) – это доброкачественное заболевание молочной железы, которое характеризуется нарушением гистологической структуры ее тканей. Еще это заболевание называют кистозной мастопатией, хроническим кистозным маститом, болезнью Реклю, кистозной болезнью и фиброаденоматозом. По клиническим проявлениям различают следующие виды новообразований: кистозная, которая характеризуется развитием кисты; фиброзная молочных желез, при которой наблюдается разрастание соединительной ткани; диффузная фиброзно-кистозная характеризуется пролиферативными процессами (разрастаниями) железистой и соединительной ткани. При этом определяется множество уплотнений; при узловой мастопатии железистая и фиброзная ткань разрастается не во всей железе, а в отдельных ее частях. В железе обнаруживают единичные уплотнения. Самый распространенный симптом фиброзно-узловой мастопатии – обнаружение уплотнения в процессе пальпации. Во второй фазе менструального цикла и перед менструацией новообразование становится болезненным, преобладает ноющая и тянущая боль, иногда жгучая, отдающая в лопатку или в руку. Во время самообследования или осмотра у маммолога могут выявиться как единичные уплотнения, так и множественные узлы в виде гроздьев винограда. Чаще всего диффузная мастопатия поражает верхние отделы молочных желез. Кроме того наблюдаются такие симптомы: увеличение груди и отечность; выделения из сосков, которые могут быть как скупыми, так и обильными, прозрачными или кровянистыми; увеличение лимфатических узлов в подмышечных впадинах. Примерно 15% женщин, страдающих мастопатией, не замечают никаких болезненных ощущений, что связано с различным уровнем болевой чувствительности и особым расположением нервов в этом органе. Наряду с этим кистозные узлы на первых порах могут никак не обнаруживаться при пальпации. Так же происходит и в случае преобладания фиброзного компонента. Поэтому, для постановки правильного диагноза и своевременного выявления заболевания необходимо регулярно проходить обследование у маммолога. Лечение узловой мастопатии Консервативное лечение при узловой мастопатии применяется только для устранения гормонального дисбаланса, фоновых гинекологических, эндокринных и др. заболеваний. Основным методом лечения узловой мастопатии служит хирургическое вмешательство, характер и объем которого зависит от формы заболевания. При кисте молочной железы производится пункционное удаление содержимого и склерозирование кисты. В случае возникновения рецидива выполняется энуклеация кисты молочной железы. Выявление фиброаденомы является основанием для секторальной резекции молочной железы - удаления опухоли и части железы. Абсолютными показаниями к оперативному лечению служат спорные в отношении доброкачественности данные биопсии, быстрое увеличение узлов в размерах. При множественных кистах или узлах может потребоваться проведение радикальной резекции молочной железы или подкожной мастэктомии с последующей маммопластикой. 40. Бактериальный вагиноз: этиопатогенез, особенности клиники и диагностики. Современные подходы к терапии. Бактериальный вагиноз - патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями. Этиология: гормональные нарушения; иммунологические изменения; соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль); массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма. Патогенез: резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условнопатогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей эко-среды влагалища. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием (анаэробы, стрептококки, коринебактерии, микоплазмы, бактероиды и др.). Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин). Клиника: жалобы на обильные, с неприятным (рыбным) запахом выделения из влагалища, имеющими жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком; затем они становяться желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным распространением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальные и составляет 20-30 мл в сутки. Воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища нет. Диагностические критерии вагиноза: - изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5) - положительный аминовый тест - специфические выделения из влагалища - обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов) отделяемого при микроскопии Лечение 1) коррекция возможных гормональных и иммунных нарушений с использованием гормональных средств и иммуномодуляторов 2) лечение сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний 3) воздержание от половой жизни, прекращение использование контрацептивных средств (удаление внутриматочных спиралей или отказ от гормональных контрацептивов) 4) обследование мужа или полового партнера и одновременное его лечение 5) инстилляции во влагалище 2-3% растворов борной или молочной кислоты с целью снижения рН влагалища? 6) местное лечение с использованием вагинальных свеч, таблеток, мазевых тампонов (клион Д в таблетках, далацин - 2% вагинальный крем, клиндамицин в капсулах, мазь с АБ и гормонами - тинидазол, фолликулин, аскорбиновая кислота, молочная кислота, вазелин, ланолин)гексикон 7) десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин, тавегил)