Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области Государственное профессиональное образовательное учреждение «Ярославский медицинский колледж» КУРСОВАЯ РАБОТА ПМ 01. Диагностическая деятельность МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин Раздел 2 Диагностика заболеваний Профессиональная деятельность фельдшера при остром гломерулонефрите Дата защиты: 29.03.2019 Курсовую работу подготовила студентка 2 курса специальности Оценка с учетом защиты:_________ «Лечебное дело», группы «А» 31.02.01 Подпись:____________ Путикова Анна Андреевна ___________________(подпись) Руководитель: Семенова Анна Михайловна ___________________(подпись) Ярославль 2019 1 Содержание Введение……………………………………………………………….…………4 1. Теоретическая часть 1.1 Анатомо-физиологические особенности органов выделения…………………………………………………………..………….…6 1.2 Определение, классификация острого гломерулонефрита…….…..……...9 1.3 Особенности этиопатогенеза острого гломерулонефрита…….…...…….11 1.4 Клинические проявления острого гломерулонефрита ……….……….…13 1.5 Возможные осложнения острого гломерулонефрита ……………….…..14 1.6 Значение современных дополнительных методов исследования в диагностике острого гломерулонефрита…………………….…………..……15 1.7 Значение соблюдения этико-деонтологических норм поведения при работе с пациентом………………………………………….………..………..17 1.8 Методологические основы обследования пациентов – особенности целенаправленного расспроса и техники физического обследования пациента с острым гломерулонефритом………………………………….……………..19 2. Практическая часть 2.1 Особенности субъективного обследования……………………………..22 2.2 Особенности объективного обследования……………………...….……24 2.3 Постановка и обоснование предварительного диагноза………....…….26 2.4 Планирование и результаты дополнительного обследования…………27 2.5 Дифференциальная диагностика гломерулонефрита ……………….…29 2.6 Постановка и обоснование клинического диагноза…………………....30 Заключение…………………………………………………………….…….31 Список литературы……………………………………………………...…32 Приложения……………………………………………………………..…..33 2 Реферат Курсовая работа написана на 39 страницах В работе содержится: 7 приложений 2 рисунка 2 таблицы 6 источников Перечень ключевых слов, которые в совокупности дают представление о содержании данной работы: симптом, синдром, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, диагноз, лабораторные методы обследования, инструментальные методы обследования. Объект исследования – диагностическая деятельность фельдшера при работе с пациентами, страдающими заболеваниями органов мочевыделительной системы. Предмет исследования – приемы, действия, параметры, свойства, характеризующие профессиональную деятельность фельдшера в области диагностики острого гломерулонефрита. Цель курсовой работы – разработка этапов диагностической деятельности для постановки диагноза гломерулонефрита и определение роли фельдшера для данной патологии. При разработке и решении поставленных задач использовались методы наблюдения, группировки, сравнения, анализа теоретического и практического материала, обобщения, интервьюирование, моделирование и другие методы исследования. 3 Введение Острая форма гломерулонефрита представляет собой тяжёлое заболевание почек, при развитии которого ухудшается не только общее состояние человека, но и появляется риск для его жизни. С каждым годом заболевание становится всё более распространенным, поэтому проблема данной патологии в последнее время привлекает к себе особое внимание. Острый гломерулонефрит имеет разнообразные клинические проявления, которые могут быть атипичны или не ярко выражены, что в свою очередь затрудняет диагностику заболевания. В связи с этим риск хронизации процесса и развития серьезных осложнений острого гломерулонефрита возрастает, а значит появляется необходимость длительного лечения, вплоть до пожизненной терапии. По разным оценкам, ежегодная заболеваемость острым гломерулонефритом во всем мире составляет около 470000 случаев, из которых приблизительно 97% приходится на регионы с низким социально-экономическим статусом, в них уровень заболеваемости колеблется от 9,5 до 28,5 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 12 лет, у детей младше 2-х лет острый гломерулонефрит практически не встречается и наблюдается менее чем в 5% случаев. Во взрослой популяции риск развития заболевания повышен у лиц старше 60 лет[4]. Объект исследования – диагностическая деятельность фельдшера. Предмет исследования – особенности диагностической деятельности фельдшера при гломерулонефрите. Цель – улучшение диагностики с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациенту с гломерулонефритом. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 4 1. Изучить и проанализировать теоретический материал как нозологической единицы. 2. Обобщить и систематизировать информацию об особенностях обследования пациента с патологией органов мочевыделения. 3. Осуществить диагностические мероприятия по обследованию пациента и провести анализ собранных данных для постановки диагноза. 4. Выявить основные показатели патологического состояния пациента, подтверждающие правильность диагноза. Для разработки и решения поставленных задач использовались методы наблюдения, группировки, сравнения, анализа теоретического и практического материала, обобщения, интервьюирование, моделирование и другие методы исследования. Теоретическую основу для написания курсовой работы составили нормативно-правовые документы, научно-популярные источники, публикации, справочные данные, учебник Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи». Издание пятое Ростов-на-Дону Феникс 2007, 41-54 с. Курсовая работа состоит из введения, двух частей, заключения, списка использованной литературы и приложений. 5 1.Теоретическая часть Для постановки правильного диагноза необходимо знать анатомофизиологические особенности мочевыделительной системы, сущность, классификацию, этиологию, факторы риска, клиническую картину острого гломерулонефрита, а также знать возможные осложнения и современные методы диагностики, которые помогут поставить правильный диагноз. 1.1 Анатомо-физиологические особенности органов мочевыводящей системы Мочевыделительная система – это система органов предназначенная для выделения конечных продуктов обмена из организма наружу (Приложение Б). Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря. Почки располагаются в поясничной области на задней стенке брюшной полости позади брюшины на уровне XI-XII грудных и I-III поясничных позвонков. Правая почка лежит ниже левой. По форме каждая почка напоминает боб, массой от 120 до 200 г. Различают переднюю и заднюю поверхности, верхний и нижний полюсы, медиальный и латеральный края. На медиальном крае находятся почечные ворота, через которые проходят почечные артерия, вена, нервы, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота почки продолжаются в углубление, окруженное веществом почки, почечную пазуху. Почка покрыта тремя оболочками. Почка состоит из двух частей: почечной пазухи и почечного вещества. Почечная пазуха представлена чашечно-лоханочной системой. Несколько малых почечных чашек, сливаясь вместе, образуют большие почечные чашки, которые, соединяясь, образуют воронкообразную по форме почечную лоханку, которая, суживаясь, переходит в мочеточник. Стенка почечных чашек и почечной лоханки состоит из слизистой оболочки, покрытой переходным 6 эпителием, гладкомышечного и соединительнотканного слоев. Почечное вещество состоит из соединительнотканной основы (стромы), представленной ретикулярной тканью, паренхимы, сосудов и нервов. Вещество паренхимы имеет 2 слоя: наружный - корковое вещество, внутренний - мозговое. Корковое вещество почки формирует не только ее поверхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества, образуя так называемые почечные столбы. В корковом веществе расположена основная часть структурно-функциональных единиц почек - нефронов. Количество их в одной почке около 1 млн., но одновременно функционирует только 1/3 нефронов. В мозговом веществе находится 10-15 конусообразных пирамид, состоящих из прямых канальцев, образующих петлю нефрона, и собирательных трубок, открывающихся отверстиями в полость малых почечных чашек. В нефронах происходит образование мочи. В каждом нефроне различают следующие отделы: почечное тельце, состоящее из сосудистого клубочка и окружающей его двустенной капсулы А.М.Шумлянского-В.Боумена; извитой каналец I порядка- проксимальный, переходящий в нисходящий отдел петли Ф.Генле; извитой канадец II порядка - дистальный. Он впадает в собирательные трубки, открывающиеся на сосочках пирамид в малые почечные чашки. Почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые канальцы находятся в корковом слое почек, петля Ф.Генле и собирательные трубки в мозговом. Около 20% нефронов, называемых околомозговыми, находятся на границе коркового и мозгового вещества. В их составе имеются клетки, секретирующие ренин и эритропоэтин, поступающие в кровь. Фильтрационный барьер составляют эндотелий капилляров клубочка, плоские эпителиальные клетки внутреннего листка капсулы и общая для них трехслойная базальная мембрана, через который в полость капсулы из крови фильтруются составные части плазмы, образующие первичную мочу (Приложение В). Мочеточник является парным органом и представляет собой трубку длиной около 30 см, 7 диаметром от 3 до 9 мм. Основная функция мочеточника - выведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Моча передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтическим сокращениям его толстой мышечной оболочки. От почечной лоханки мочеточник идет вниз по задней брюшной стенке, подходит под острым углом ко дну мочевого пузыря, косо прободает его заднюю стенку и открывается в его полость. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой, средней – гладкомышечной и наружной - адвентициальной. Мочевой пузырь - это полый орган для накопления мочи. Емкость мочевого пузыря - 500-700 мл. Мочевой пузырь располагается в полости малого таза лобковым симфизом, от которого он отделен слоем рыхлой клетчатки. В мочевом пузыре различают: верхушку пузыря - заостренную часть, обращенную к передней брюшной стенке; тело пузыря - среднюю большую его часть; дно пузыря - обращено книзу и кзади; шейку пузыря суженную часть дна мочевого пузыря. На дне мочевого пузыря имеется участок треугольной формы - мочепузырный треугольник, на вершинах которого расположены 3 отверстия: два мочеточниковых и третье внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой с хорошо развитой подслизистой основой, средней - гладко-мышечной и наружной адвентициальной и серозной. Слизистая оболочка вместе с подслизистой основой образует хорошо выраженные складки, за исключением мочепузырного треугольника, не имеющего складок вследствие отсутствия там подслизистой основы. Таким образом, можно сделать вывод, что главным органом в системе мочевыделения являются почки. Именно почки, благодаря своему сложному строению, создают условия для очистки плазмы крови организма. А значит, при нарушении их работы, интоксикация организма с последующими осложнениями. 8 происходит 1.2 Определение, классификация острого гломерулонефрита Острый гломерулонефрит(ОГН) — острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процессе почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами. Классификация: острого гломерулонефрита (С. П. Рябков, 1982 г., В. В. Серов, 1987 г.): По этиопатогенезу: инфекционно-иммунный; неинфекционно-иммунный. По морфологическим изменениям: пролиферативный эндокапиллярный; мезангио-пролиферативный; пролиферативный экстракапиллярный; мезангио-капиллярный; склерозирующий. По течению: циклическая форма, латентная форма. По клиническим формам: классическая форма (мочевой синдром, нефротический отек, артериальная гипертензия); бисиндромная форма (мочевой синдром с нефротическим отеком или артериальной гипертензией); моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром); нефротическая форма. Каждый синдром имеет свою клиническую картину. Мочевой синдром характеризуется нарушением мочеотделения и патологическими изменениями в моче. Так же характерным признаком является появлением в моче эритроцитов, белка и цилиндров, макро или микрогематурией. Гипертонический синдром характеризуется одышкой, повышение АД как систолического, так и диастолического, возможным развитием острой левожелудочковой недостаточности с появлением картины сердечной астмы и отека легких. Отечный синдром характеризуется появлением отеков как правило с утра вначале на лице затем распространяются на туловище и конечности. Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15-20 кг и более, но 9 через 2-3 недели отеки быстро исчезают. Церебральный синдром характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой, туманом перед глазами, снижением зрения, повышенной мышечной и психической возбудимостью, двигательным беспокойством, понижением слуха, бессонницей, крайнее проявление церебрального синдрома - ангиноспастическая энцефалопатия [2-5]. На основании ваше представленной классификации можно сделать вывод, что заболевание острый гломерулонефрит может проявляться поразному. 10 1.3 Особенности этиопатогенеза острого гломерулонефрита Основным этиологическим фактором ОГН считают нефритогенные штаммы B-гемолитического стрептококка группы А. Заболевание как правило развивается после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, тонзиллит, фарингит, отит, синусит, скарлатина, рожистое воспаление, импетиго, фурункулез). Заболевание может развиться также после бактериальных (пневмококк, стафилококк и др.), вирусных (аденовирусы, вирус герпеса, краснухи, гриппа, гепатита В), паразитарных (малярия, токсоплазмоз) или других антигенных воздействий. К ним относят сыворотки, вакцины, лекарства, особенно при повторном их введении, алкоголь и его суррогаты, органические растворители, ртуть, литий и другие токсические вещества. Развитию болезни способствуют переохлаждение, высокая влажность воздуха, перенесенные операции, травмы, физические нагрузки и др. Клиника заболевания обычно развивается через 14-20 дней после воздействия этиологического фактора. В течение этого промежутка времени происходит связывание антистрептококковых антител с антигеном. Значение стрептококка в развитии гломерулонефрита объясняется антигенным сродством оболочек стрептококков и базальной мембраны клубочков. Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к активации системы антител и возникновению иммунного воспаления. Иммунные комплексы могут образовываться на базальной мембране клубочков или циркулировать в крови. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИКи) осаждаются на эндотелии капилляров клубочков и повреждают их. По современным данным, лейкоциты также могут играть важную роль в повреждении базальной мембраны клубочков за счет лизосомальных ферментов. Изменение эндотелиальной поверхности активируют свертывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и 11 локальную активацию внутрисосудистой факторов коагуляции свертывания). являются микротромбозы Результатом и отложение фибрина в стенках капилляров. Кроме того, в процессе агрегации тромбоциты выделяют вазоактивные вещества - гистамин, серотонин, которые усиливают воспалительные явления в гломерулах и влияют на состояние сосудистой стенки, что приводит к микронекрозам, нарушению микроциркуляции и воспалению. В воспалительный процесс кроме клубочков вовлекается и тубулоинтерстициальная ткань почек [2]. Таким образом, на основании этиопатогенеза, можно сделать вывод, что острый гломерулонефрит по большей части является вторичным заболеванием, при котором главным образом поражаются клубочки обеих почек в результате образования на мембранах клубочков иммунных комплексов. Все это важно знать, для правильной диагностики заболевания. 12 1.4 Клинические проявления гломерулонефрита Заболевание может начаться бурно с развитием классической триады симптомов: артериальная гипертония, отеки, мочевой синдром. Но также нередко могут быть и моносимптомные нефриты, при которых выражены только отеки или артериальная гипертензия. При выраженных острых формах ГН симптомы можно разделить на четыре группы: синдром острого воспаления почечных клубочков; сердечнососудистый синдром; отечный синдром; церебральный синдром. Синдром острого воспаления почечных клубочков: боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, олигурия, анурия, то есть выделение менее 50 мл мочи в сутки, розовый цвет мочи или цвет «мясных помоев», макрогематурия или микрогематурия, протеинурия, появление в моче цилиндров, эпителиальных клеток. Снижение клубочквой фильтрации, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Очень часто у больных на высоте болезни отмечается умеренная азотемия - повышение уровня мочевины и креатинина крови. Сердечно-сосудистый синдром: бради-, реже — тахикардия, может быть ритм галопа, акцент II тона над аортой, выраженная артериальная гипертензия. При данном синдроме увеличивается объем циркулирующей крови, возникает опасность развития острой левожелудочковой недостаточности в виде сердечной астмы, отека легких. Отечный синдром наблюдается у 80—90% больных. Отеки чаще всего локализуются на лице и вокруг глаз, могут распространяться на туловище и конечности [1]. Таким образом, можно сказать, что клинические формы острого гломерулонефрита имеют разные проявления и для постановки правильного диагноза необходимо уметь вовремя их выявить. 13 1.5 Возможные осложнения гломерулонефрита Поскольку острый гломерулонефрит имеет сложную этиологию, патогенез, классификацию и множественные клинические проявления, то можно сделать вывод, что диагностика заболевания затруднена. Именно поэтому, итогом позднего распознавания заболевания часто бывают осложнения. Поскольку гломерулонефрит часто сопровождается высоким артериальным давлением, то могут быть осложнения, связанные с высоким давлением (гипертонический криз). При длительной гипертонии могут возникнуть осложнения в виде сердечной недостаточности, кровоизлияния в мозг или сетчатку глаза. В 0,3-0,4% случаев осложненного гломерулонефрита заканчиваются летальным исходом, из-за кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности, пневмонии. Иногда острый диффузный гломерулонефрит носит злокачественный характер и заканчивается смертью больного в ближайшие месяцы от начала болезни. При тяжелом течении может развиться Острая почечная недостаточность (ОПН), проявляющаяся олигоанурией, резким повышением уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, нарушениями водно-электролитного баланса. Для больных ОПН характерны: резкое уменьшение диуреза, вплоть до полной анурии, сухость во рту, жажда. Могут быть тошнота, рвота, одышка, сонливость, заторможенность, кома, возможно развитие психоза, отека мозга и отека легких. Таким образом, на основании ваше сказанного, можно с уверенностью сделать вывод, что необходимо как можно раньше диагностировать острый гломерулонефрит, чтобы избежать всевозможные последствия. 14 1.6 Значение современных дополнительных методов исследования в диагностике гломерулонефрите Для постановки правильного диагноза необходимо провести дополнительные методы обследования. Общий анализ крови. Целью данного исследования является подсчет эритроцитов, лейкоцитов, базофилов, моноцитов, тромбоцитов, эозинофилов, определение Hb в эритроците, СОЭ, гематокрита. Так же оценивается эффективность лечения в динамике и постановка диагноза. При гломерулонефрите данный анализ поможет выявить признаки воспаления: : лейкоцитоз, повышение СОЭ. Для получения достоверных результатов необходимо правильно подготовить пациента с сдаче анализа (Приложение Г). Биохимический анализ крови устанавливает повышение концентрации мочевины и креатинина крови, а также указывает на диспротеинемию. незначительная или умеренная азотемия, повышение уровня белков в острую фазу повышение уровня альфа- и гамма-глобулинов. Для получения достоверных результатов необходимо правильно подготовить пациента к сдаче анализа. Анализы мочи: общий, по Нечипоренко позволяют определить физические характеристики мочи, ее химический состав. Также выполняется микроскопическое исследование осадка. При гломерулонефрите наблюдается повышенное содержание белка в моче – протеинурия, и наличие большого количества эритроцитов - гематурия, а также повышение удельного веса в ОАМ, а в пробе по Нечипоренко - преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами. Для получения достоверных результатов необходимо правильно подготовить пациента к сдаче анализа (Приложение Д) Ультразвуковое исследование почек позволяет судить о строении и расположении органа, о его размере, плотности. При гломерулонефрите определяют увеличение размеров или сморщивание при хронических формах болезни или почечной недостаточности. Для получения достоверных 15 результатов необходимо правильно подготовить пациента к сдаче анализа (Приложение Г) Пункционная нефробиопсия позволяет установить точный морфологический диагноз ОГН, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой. На основании выше сказанного можно, можно сделать вывод, что основные изменения при остром гломерулонефрите будут наблюдаться в анализе мочи, а так биохимическом анализе крови. Благодаря результатам диагностических мероприятий повышается правильного диагноза. 16 эффективность постановки 1.7 Значение соблюдения этико-деонтологических норм поведения при работе с пациентом При работе с пациентом необходимо руководствоваться медицинской этикой. Медицинская этика – наука о морали и нравственности в деятельности медицинских работников. Составной частью медицинской этики является медицинская деонтология. Деонтология – наука о профессиональном долге медицинских работников, о том, как должны они себя вести между собой, по отношению к больному, его родственникам, близким. Первое знакомство больных, их родственников с медицинскими работниками начинается с регистратуры поликлиник, приемных отделений больниц. Именно здесь и появляется необходимость повышения общей культуры лечебных учреждений и их работников. Одним из основных принципов взаимоотношений между медицинскими работниками являются субординация, то есть система подчинения младшего по должности старшему. Врачебные назначения младший медицинский персонал должен выполнять неукоснительно. Небрежность и ошибка могут оказаться опасными для жизни больного и привести к непоправимым последствиям. Основные принципы взаимоотношений между медицинскими работниками и больными. Вежливость. Обращаться к больному следует на «Вы» и по имени, отчеству. В разговоре с больным необходимо следить за содержанием своей речи, интонацией, мимикой, жестикуляцией. Необходимо внимательно слушать пациента, не перебивать его. Благодаря индивидуальному подходу к каждому пациенту можно получить наиболее подробную информацию о болезни. Терпеливость. Медицинский персонал всегда должен готов объяснить цель и сущность врачебных назначений. Вселять больному уверенность в выздоровлении. Чуткость, душевная 17 теплота, приветливость. Только при искреннем сочувствии к больному, понимании его положения возможно доверие больного. Равнодушных людей, не способных к состраданию, нельзя допускать к работе в медицинских учреждениях, особенно в хирургических отделениях. Таким заболевания образом, особое можно значение сделать имеют вывод, что при диагностике этико-деонтологические нормы. Благодаря навыкам общения с пациентами удается получить более детальную картину заболевания. 18 1.8 Методологические основы обследования пациентов – особенности целенаправленного расспроса и техники физического обследования пациента с гломерулонефритом К основным методам обследования относят расспрос, который состоит из сбора общих данных, жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Расспрос является важнейшим методом, который позволяет с самого начала исследования сделать правильное диагностическое предположение, что в последующем облегчит объективное обследование. Паспортная часть истории болезни позволяет выявить общие сведения о пациенте, а также, учитывая особенности личности больного, помогает установить с ним правильный контакт. Жалобы пациента дают представление о поражении конкретных органов и помогают выбрать план дальнейшей диагностики. Анамнез заболевания позволяет выявить время появления первых признаков заболевания, оценить, как прогрессировало заболевание с течением времени, какие симптомы присоединись в последующем, и каков был их характер, время обращения за медицинской помощью. Необходимо уделять особое внимание анамнезу заболеванию, поскольку уже на моменте расспроса можно судить о течении заболевания и о возможных осложнениях. При проведении расспроса пациента внимание уделяют характеру проблем с мочевыделительной системой, а именно уточняют, имеются ли боли в поясничной области, внизу живота, при мочеиспускании, не было ли изменения характера диуреза, его количества. Анамнез жизни позволяет оценить бытовые, социальные, профессиональные условия, на фоне которых могло появиться заболевание. Объективное обследование проводится с помощью различных диагностических методов: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также лабораторных и инструментальных методов. 19 При осмотре необходимо уделить особое внимание осмотру области поясницы с целью выявления изменений в проекции почек; при пальпации обратить внимание, возможно ли прощупывание почек, также определить симптом Пастернацкого, сущность которого заключается в прикладывании ладони одной руки на зону поясницы, кулаком или боковой частью второй руки совершается несколько ударов, без приложения физических усилий. Далее проводится обследование по другим системам для выявления симптомов поражения других органов. 20 В теоретической части курсовой работы были изучены основные вопросы по проблеме исследования: анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения, определение, классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, возможные осложнения, современные методы диагностики, этики-деонтологические нормы, особенности расспроса и физического обследования пациента с острым гломерулонефритом. Эти знания необходимы для своевременной постановки правильного диагноза, что поможет снизить или вовсе исключить риск осложнений. Поэтому очень всегда необходимо помнить насколько значимо изучение и понимание заболевания и применение этих знаний в практической деятельности. Таким образом, можно перейти к практической части. 21 2.Практическая часть При постановке диагноза важную роль играют результаты субъективного обследования, которые включают жалобы пациента, историю жизни и историю настоящего заболевания, результаты объективного обследования, которые основываются на осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации всех систем органов. Необходимо умение дифференцировать острый гломерулонефрит с другими заболеваниями, которые имеют похожую клиническую картину. Также нужно понимать и оценивать результаты дополнительных методов исследования, которые помогут поставить и обосновать клинический диагноз. Практическая часть курсового проекта подготовлена на базе ЛПУ ГБУЗ ЯО «ОКБ» нефрологического отделения, где был проведен мониторинг клинической картины заболевания пациента. Проведено мануальное обследование, изучены показатели дополнительных исследований, обобщены результаты обследования, сделано диагностическое заключение. 2.1 Особенности субъективного обследования ФИО: пациентка Т Возраст: 09.07.2002, 16 лет место жительства: город Жалобы: отеки лица, рук, ног, общая слабость. Из анамнеза: считает себя больной с декабря 2018 года, когда с утра появились отеки век. В связи с чем, обратилась к окулисту, был поставлен диагноз конъюнктивит, назначено лечение в форме капель. Лечение длилость в течение месяца, положительного эффекта не наблюдалось. 26 декабря отеки распространились на все лицо и руки. Была вызвана скорая помощь, поставлен диагноз острый гломерулонефрит нефротический синдром и 22 произведена госпитализация. В условиях стационара были произведены исследования: ОАК, ОАМ, УЗИ почек, ЭКГ, ЭХО-КС для подтверждения диагноза. Было назначено лечение преднизолоном. Наблюдался положительный эффект, а именно отеки прошли. После выписки из стационара дозировка препарата преднизолон была снижена, с чем и связывает настоящее ухудшение пациентка, которое произошло 1 марта, когда с утра после ванны резко образовались отеки лица, рук, ног. Самостоятельно обратилась к врачу. Была госпитализирована. Анамнез жизни. Родилась в городе, в удовлетворительных условиях. С 7 лет пошла в школу. После окончания 9 классов переехала в Ярославль. Питание регулярное, сбалансированное, придерживается диеты с пониженным содержанием соли. Детские болезни: ветряная оспа. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Отмечает что при переезде в Ярославль стала чаще болеть простудными заболеваниями. 23 2.2 Особенности объективного обследования Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица доброжелательное. Конституция нормостеническая. Вес 59 кг, рост 164 см, ИМТ 21,9, температура тела 36.6°С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, влажные. Ногти правильной формы, розовые. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеки лица, рук, ног. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные, тонус сохранен, сила сохранена. Кости правильной формы, безболезненные. Конфигурация позвоночника не изменена. Форма суставов не изменена, симптом бокового сжатия отрицательный, движение суставов в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек. Носовое дыхание свободное, придаточные пазухи носа безболезненные. Голос не изменен, соответствует полу и возрасту. Над и под ключичные ямки не выражены, одинаковые с обеих сторон. Направление ребер умеренно косое. Эпигастральный угол 90°. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Передне-задние размеры меньше боковых. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, движения одинаковы с обеих сторон. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритмичное, средней глубины. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. При топографической перкуссии верхняя и нижняя границы легких в пределе нормы. Подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии 7 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сосуды шеи не расширены, видимой пульсации нет, яремные ямки не пульсируют, вены конечностей не расширены, пульс на лучевых артериях 24 симметричен, ритмичен, полный, удовлетворительного напряжения в частотой 85 в минуту, АД 120/60 мм. рт. ст.. Область сердца не изменена, видимой пульсации в эпигастрии нет, верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница сердца находится в 5 межреберье 1,5 см от срединоключичной линии кнутри. Сосудистый пучок не выходит за края грудины, тоны сердца ясные. Язык розовый, чистый, влажный, вкусовые сосочки выражены хорошо. Зубная формула не нарушена, кариеса нет. Десна плотные, розовые, чистые. Небо мягкое, розовое, чистое. Зев спокойный, глотание не нарушено. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. Видимой перистальтики нет. Расширение подкожных вен живота отсутствуют. Пупок умеренно втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9-8-7. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформенный, диурез не нарушен. 25 2.3 Постановка и обоснование предварительного диагноза На основании полученных данных субъективного и объективного методов исследования можно поставить предварительный диагноз. Диагноз: острый гломерулонефрит нефротический синдром Острый гломерулонефрит поставлен на основании ярко выраженной картины жалоб пациентки на отеки лица, рук, ног, которые быстро развились, а также на основании возраста пациентки 16 лет и ранее поставленного диагноза. Нефротический синдром поставлен также на основании жалоб на отеки лица, рук, ног. Таким образом, очень важно правильно, грамотно и своевременно поставить и обосновать предварительный диагноз, именно он служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования. 26 2.4 Планирование и результаты дополнительного обследования Для подтверждения предварительного диагноза необходимо назначать лабораторные и инструментальные методы исследования, такие как: ОАК назначен, поскольку есть признаки аутоиммунного воспаления Таблица 1-«Клинический анализ крови» Показатель Результат Ед. изм. Норма Лейкоциты (WBC) 9,9 109/л 4-9 Эритроциты (RBC) 4,17 1012/л 3,9-4,7 Гемоглобин (HGB) 129 г/л 120-140 Гематокрит (HCT) 36,4 % 34-42 Ср. объем эритроцитa (MCV) 87,3 фл 81-99 Ср. кол-во гемоглоб. В эритр. (MCH) 30,9 пг 27-33 Ср. расч. конц. Гемогл. в эритр. (MCHC) 354 г/л 330-370 Тромбоциты (PLT) 206 109/л 140-400 Лимфоциты (LY%) 50,4 % 18-40 Моноциты (MO%) 2,7 % 2-9 Гранулоциты (GR%) 46,9 % 42-85 Нейтрофилы. Палочкоядерные 1 % 1-6 Нейтрофилы. Сегментоядерные 58 % 19-37 СОЭ 32,00 мм/час 2.00-15.00 Вывод: в общем анализе крови выявлены незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз и ускоренное СОЭ. Все это указывает на воспаление не бактериальной этиологии. Белок суточной мочи, так как есть признаки диспротеинемии: 2,400 г/л (норма до 0,141) Общий диурез 2.5 л Вывод: в анализе суточной мочи на белок выявлено значительное повышение белка. 27 ОАМ назначен, поскольку есть признаки поражения почек (Приложение Е). Вывод: в общем анализе мочи выявлено кровь( титр) положительная и незначительное повышение микрогематурии и протеинурии. Это количества эритроцитов, что говорит и значительное повышение белка, что говорит о в свою очередь подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. Также имеются переходные эпителиальные клетки в небольшом количестве, сомнительная лейкоцитурия и бактериурия, которые указывают на присоединение инфекции. УЗИ органов брюшной полости проводится, так как есть признаки, указывающие на поражение почек (Приложение Ж). Вывод: в ходе УЗИ было выявлены диффузные изменения паренхимы почек, а также свободная жидкость в малом тазу, что подтверждает диагноз. Таким образом, на основании результатов проведенных дополнительных методов обследования можно сделать вывод, что диагноз острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом поставлен верно. 28 2.5 Дифференциальная диагностика гломерулонефрита Таблица 2 – «Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита и острого пиелонефрита» Симптом Гломерулонефрит Пиелонефрит Лихорадка Нет Характерна Отеки Характерны Нет Артериальная гипертензия Храктерна Нет Дизурические явления Нет Характерны Симптом Пастернацкого Не выражен/выражен с обеих сторон Выражен с одной стороны Анализ мочи Гематурия Протеинурия Цилиндрурия Лейкоцитурия Бактериурия Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита и обострения хронического гломерулонефрита. ОГН чаще встречается в молодом возрасте, хронический ГН после 40-50 лет. Важен анамнез, время от начала заболевания (при остром гломерулонефрите (ОГН) этот срок составляет 1-3 нед., а при обострении хронического процесса всего несколько дней - 1-2 дня, удельный вес мочи высокий на протяжении всего заболевания, а при хроническом гломерулонефрите может быть стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1015 и снижение фильтрационной функции почек. При помощи проведения дифференциальных диагностик между заболеваниями с похожими проявлениями удается поставить верный диагноз. 29 2.6 Постановка и обоснование клинического диагноза Проанализировав данные субъективного и объективного методов исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов исследования можно поставить клинический диагноз. Диагноз: острый гломерулонефрит нефротический синдром Диагноз поставлен на основании ярко выраженной картины жалоб пациентки на отеки лица, рук, ног, которые быстро развились, а также на основании возраста пациентки 16 лет. На основании результатов лабораторных методов исследования: В ОАМ выявлены микрогематурия и протеинурия. в анализе суточной мочи на белок выявлено значительное повышение белка, что также говорит о гломерулярном повреждении почек. А также на основании инструментального метода исследования УЗИ, в ходе которого было выявлены диффузные изменения паренхимы почек, а также свободная жидкость в малом тазу, что подтверждает диагноз. Проведя дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, также сделан вывод о том, что диагноз острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом поставлен верно. 30 Заключение Цель курсовой работы заключалась в определение эффективных методы диагностики при остром гломерулонефрите. Для этого в теоретической части курсовой работы были изучены анатомические особенности мочевыделительной системы, определение, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения и дополнительные методы исследования гастродуоденита у детей. В практической части курсовой работы была проведена курация пациента, для выявления жалоб, изучения истории жизни с целью определения возможных причин возникновения заболевания, а также изучения истории заболевания, которая позволяет оценить течение данного заболевания. Также было проведено объективное исследование пациента состоящее из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации по всем системам органов , с целью обнаружения или опровержения патологий и нарушения функций органов, а также изучены результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, проведена дифференциальная диагностика– всё это позволило поставить предварительный, а затем клинический диагноз. Таким образом, цель данной курсовой работы достигнута, задачи выполнены благодаря подробному и детальному изучению гломерулонефрита, а также обследованию пациента. 31 острого Список литературы 1. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Рук. для практикующих врачей. М.: Литерра, 2006 2. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медицинской помощи, Ростов на Дону, «Феникс», 2007 3. Нефрология. Руководство для врачей. Изд- во: -Медицина, изд. 2-е / Подред.: Тареева И.Е. 4. http://nonr.ru/wp-content/uploads/2013/11/Проект-постстрептококковыйГН-оконч..pdf 5. https://yandex.ru/turbo?text=https%3A%2F%2Furan.help%2Fdiseases%2Fg lomerulonephritis%2Fklinicheskie-rekomendatsii-3.html&d=1 6. https://gepasoft.ru/ostryj-glomerulonefrit-klinicheskie-rekomendacii/ 32 Приложение А Список сокращений АД Артериальное давление ГЛН Гломерулонефрит ИМТ Индекс массы тела ОГЛН Острый гломерулонефрит ОАК Общий анализ крови ОАМ Общий анализ мочи СОЭ Скорость оседания эритроцитов УЗИ Ультразвуковое исследование ХГН Хронический гломерулонефрит ХПН Хроническая почечная недостаточность ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы ЦНС Центральная нервная система ЧДД Частота дыхательных движений ЧСС Частота сердечных сокращений 33 Приложение Б Рисунок 1-«Анатомия мочевыделительной системы» 34 Приложение В Рисунок 2- «Строение почки» 35 Приложение Г «Алгоритм подготовки пациента к общему анализу крови» 1. Ужин должен быть накануне вечером не позднее 20.00. 2. Исключить из рациона жирную, жареную пищу, а также любые алкогольные напитки за 3 дня до исследования. 3. С утра не курить в этот день. 4. Исключить любые нагрузки накануне и в день сдачи. 5. Не принимать антибиотики или другие медикаменты за 2 недели до указанной даты. 6. Нельзя сдавать клинический анализ крови сразу после массажа, иглорефлексотерапии, рентгенологического или любого инструментального вмешательства, УЗИ и физиотерапевтических процедур. 7. При сдаче на сахар не чистить зубы и не пользоваться жевательной резинкой. 8. К сдаче общего анализа крови необходимо прийти утром натощак. Нельзя пить кофе, чай, т.к. любое употребление пищи влечет за собой повышение уровня лейкоцитов, таким образом, искажая истинную картину. Можно лишь выпить воду. 36 Приложение Д «Алгоритм подготовки пациента к общему анализу мочи» 1. За несколько дней до исследования предупредить и предстоящем исследования, объяснить ход и цель процедуры. 2. Исследование проводится в условиях обычного водного и питьевого режима. Исключить продукты, влияющие на запах и цвет мочи, влияющие на диурез. 3. Не рекомендуется после тяжелой физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, физиопроцедур, после перегревания или переохлаждения, во время менструаций. 4. Накануне провести тщательный туалет наружных половых органов с мылом, с утра в день исследования без мыла. 5. Мочу собирать с одноразовый контейнер. 37 Приложение Е «Результаты общего анализа мочи» 38 Приложение Ж «Результаты УЗИ» 39
