Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ Учебное пособие для интернов, ординаторов Иркутск 2014 УДК 616.053.2-611.31 ББК 57.33 Рекомендовано методическим советом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России Составители: Павлова И.А. – к.м.н., ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС ИГМУ; Виноградова А.В. – к.м.н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС ИГМУ; Сергеева Н.Д. – к.м.н., ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС ИГМУ; Спасич Т.А. – ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС ИГМУ; Анатомия, физиология челюстно-лицевой области в возрастном аспекте: метод. Пособие / сост. : И.А. Павлова, А.В. Виноградова, Н.Д. Сергеева, Т.А. Спасич; ГБОУ ВПОР ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: Н ЦРВХ СО РАМН, 2014. – 59 с. УДК 616.053.2-611.31 ББК 57.33 Содержание: Часть 1. Фило- и онтогенез зубочелюстной системы……………………2. Часть 2. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12 месяцев. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3-х лет, от 3-х до 6 лет…………………………………………………………………………………… …………………… Часть 3. Морфологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы в период смены зубов, в период постоянного прикуса…………………………………………………………………………… …………………………….. Часть 4. Физиология основных функций челюстно−лицевой области. Миофункциональные нарушения детей…………………………………………………… у Часть 1. Фило- и онтогенез зубочелюстной системы Развитие эмбриона При широком рассмотрении вопросов роста и развития ЧЛО, все ткани лица и шеи берут свое начало в эктодерме. Сюда включаются и элементы мышц и скелета, которые в других частях организма образуются из мезодермы. Большинство этих тканей развиваются из клеток нервного валика, которые мигрируют вниз по нервной трубке и в стороны под поверхностью эктодермы. После того как клетки нервного валика завершают миграцию, лицевое развитие доминируется центрами участков роста, формируются системы органов и происходит окончательное различие тканей. Существует пять основных стадий черепно−лицевого развития: Формирование зародышевого листка и начальная организация черепно−лицевых структур; Формирование нервной трубки и начальное формирование ротовой части глотки; Зарождение, миграция и взаимодействие клеточных популяций, в особенности клеток нервного валика и их производных; Формирование систем органов, в особенности фарингеальных дуг и первичного и вторичного неба; Окончательная дифференциация тканей (скелетных, мышечных и нервных элементов). Некоторые специфичные отклонения от нормы в формировании лица и черепа могут прослеживаться на первой и второй стадиях. Например, характерный тип лица для плодного алкогольного синдрома появляется в результате недоразвития тканей нервной пластинки на ранней стадии эмбрионального развития, вследствии воздействия высокого уровня этанола (хронический алкоголизм), вытекающая отсюда лицевая деформация часто наблюдается при недостаточном развитии верхней челюсти и средней части лица. Большинство проблем, приводящих к черепно−лицевым аномалиям, возникают на третьем этапе развития, при зарождении и миграции клеток нервного ствола. Поскольку большинство структур лица формируется при миграции клеток нервного валика то помехи в этой миграции, приводят к лицевым деформациям. По завершении миграции клеток нервного валика, на 4−й неделе жизни человеческого эмбриона, они формируют практически все свободные мезенхимальные ткани лицевой области, находящиеся между поверхностью эктодермы и находящегося под ней переднего мозга и глаза. Сниженная миграция нервного валика определенно влечет за собой возникновение челюстно−лицевого дизостоза (синдрома Тричера−Коллинза) а также гемифациальной микросомии. При синдроме Тричера−Коллинза наблюдается недоразвитие как верхней, так и нижней челюсти в результате общего недостатка мезенхимальной ткани. Гемифациальная микросомия, является односторонней и всегда асимметричной проблемой. Она характеризуется недостатком ткани на одной половине лица, наблюдается деформация наружного слухового уха и ветви нижней челюсти, а также деформированы или отсутствуют сопряженные мягкие ткани (мышцы, фасции). Недоразвитие половины лица возникает в данном случае в результате ранней потери клеток нервного валика. Наиболее частыми врожденными дефектами, занимающими второе место среди врожденных аномалий, являются расщелины губы и неба. Расщелины появляются на четвертом этапе развития эмбриона. Точное место их появления определяется теми участками, где не произошло сращение различных лицевых отростков, а на это в свою очередь оказали влияние аномалии эмбрионального развития. Расщелина губы появляется в результате недостаточного слияния среднего носового и бокового носового отростков, которое обычно происходит у человека на 6−й неделе развития. Ширина рта определяется сращением боковых частей верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков, а неполное сращение в этих участках может привести к чрезмерной ширине ротовой щели, или макростомии. Недостаток сращения отростков верхней и нижней челюстей может повлечь за собой возникновение косых расщелин лица. Другая большая группа черепно−лицевых аномалий развивается на завершающей стадии лицевого развития плода (а не зародыша). Это синдромы дизостоза, вызванные преждевременным заращением швов между черепными и лицевыми костями. Синдром Крузона − наиболее часто встречающийся в данной группе, он характеризуется недоразвитием средней части лица и глаз, и возникает в результате сращивания верхнего и заднего швов верхней челюсти вдоль стенок глазниц до рождения. Преждевременное сращение часто распространяется и на череп, вызывая также аномалии черепного свода. Так как сращение глазничных областей препятствует переносу верхней челюсти вперед и книзу, в результате возникает серьезное недоразвитие средней трети лица. Характерная выпуклость глаз − лишь иллюзия, создаваемая недоразвитостью области глазниц. Может наблюдаться действительно частичное выпирание глазных яблок, поскольку при синостозе черепных швов возрастает внутричерепное давление. Хронология развития временных зубов Активное развитие зубов начинается на 3−м месяце внутриутробной жизни. Развитие всех временных зубов и первых моляров начинается задолго до рождения. Начало кальцификации зачатков Зубы Верхняя челюсть Нижняя челюсть Центральные резцы 14 нед. внутриутр. развития 14 нед. внутриутр. разв. Боковые резцы 16 нед. внутриутр. развития 16 нед. внутриутр. разв. Клыки 17 нед. внутриутр. развития 17 нед. внутриутр. разв. 1−й моляр 15 нед. внутриутр. развития 15. нед. внутриутр. разв. 2−й моляр 19 нед. внутриутр. развития 18 нед. внутриутр. разв. 2−й моляр 19 нед. внутриутр. развития 18 нед. внутриутр. разв. Формирование коронки Зубы Прорезывание Формирование корня Верхняя Нижняя Верхняя Нижняя Верхняя Нижняя челюсть челюсть Челюсть челюсть челюсть Челюсть Центральные 1,5 мес. 2,5 мес. 10 мес. 8 мес. 1,5 года 1,5 года Боковые 2,5 мес. 3 мес. 11 мес. 13 мес. 2 года 1,5 года Клыки 9 мес. 9 мес. 19 мес. 20 мес. 3 г. 3 мес. 3 г.3 мес. 1−й моляр 6 мес. 5,5 мес. 16 мес. 16 мес. 2,5 года 2 г. 3 мес. 2−й моляр 11 мес. 10 мес. 29 мес. 27 мес. 3 года 3 года Любые расстройства роста при рождении отражаются на зубной эмали, которая не реконструируется. В большинстве случаев у каждого ребенка на поверхности временных зубов наблюдается «линия новорожденного», меняющая свое положение от зуба к зубу в зависимости от степени развития в момент рождения. В норме эта линия так бледна, что ее можно увидеть через увеличительное стекло. При осложнениях в период рождения значительная часть эмали может быть окрашенной, разрушенной или недостаточно кальцинированной. Данные нарушения могут быть вызваны не только процессом рождения. Расстройства роста могут продолжаться от 1 до 2 недель. Осложнения при родах, а также замедления роста, вызванное более поздним воспалительным заболеванием, могут оставить след на эмали зубов, формирующихся в этот период. Временные и постоянные зубы могут подвергаться воздействию болезней в младенческом и детском возрасте. Развитие ротовых функций Главными ротовыми функциями ротовой полости являются дыхание, глотание, жевание и звукопроизношение. Дыхание − первоочередной определяющий фактор постановки нижней челюсти и языка. В момент рождения для того, чтобы новорожденный выжил, в течении нескольких минут необходимо обеспечить и поддержать воздушный канал. Для открытия этого канала нижняя челюсть должна быть отведена вниз, а язык перемещен вниз и вперед от задней фарингеальной стенки. Это позволяет воздуху проходить через нос и глотку в легкие. Новорожденные дети дышат только носом, позже появляется возможность дышать через рот. Дыхательные движения «практикуются еще в утробе», хотя легкие, конечно, не вдыхают воздух. Глотание также наблюдается в последние месяцы жизни плода. После установления воздушного потока следующим физиологическим приоритетом новорожденного является получение молока и попадание его в желудочно−кишечный тракт. Это осуществляется с помощью двух действий: сосания груди и глотания. Для получения молока ребенку не требуется высасывать его из груди матери, и возможно, он не способен на это. Вместо этого ребенку требуется лишь стимулировать мягкие мышцы, чтобы сокращаясь, они выделили молоко ему в рот. В ходе вскармливания младенец осуществляет небольшие покусывающие движения губами, которые являются инстинктивными действиями младенца. После попадания молока к нему в рот младенцу требуется лишь опустить язык, чтобы молоко протекло дальше в глотку и пищевод. Однако язык должен быть продвинут вперед до соприкосновения с нижней губой, так что молоко в действительности попадает на язык. Данная последовательность событий определяет младенческое глотание, которое характеризуется активными сокращениями мускулатуры губ, продвижением кончика языка вперед до контакта с нижней губой и небольшой активностью задней части языка или фарингеальной мускулатуры. Положение языка в соприкосновении с нижней губой является настолько обычным для новорожденных, что считается положением покоя, и часто возможно, слегка потянув за губу новорожденного, заметить, что кончик языка двигается вместе с губой, как будто он к ней приклеен. Сосательный рефлекс и инфантильное глотание обычно исчезают в первый год жизни. С ростом новорожденного увеличивается активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть в процессе глотания. По мере добавления в диету ребенка полужидких и почти твердых продуктов он вынужден использовать язык для более сложных действий по формированию пищевого комка, расположения его посередине языка и переноса его к глотке. Жевательные движения маленького ребенка обычно представляют собой движение нижней челюсти вбок при открытии, затем возвращение ее в область средней линии и закрытие для осуществления контакта зубов с пищей. Ко времени появления молочных моляров этот способ младенческого жевания уже хорошо развит. В это же время при помощи более сложных движений языка в задней части инфантильное глотание превращается в более сложный процесс. Созревание ротовых функций происходит последовательно от передних областей к задним. К моменту рождения губы развиты относительно хорошо и способны к активной сосательной деятельности, а структуры, расположенные в глубине ротовой полости, почти не развиты. С течением времени развивается потребность в усилении активности задних частей языка и более сложных движениях фарингеальных структур. Принцип созревания спереди назад хорошо иллюстрируется процессом развития речи. Первые произносимые звуки − это губно−губные (м, п, б), некоторое время спустя появляются согласные, произносимые кончиком языка (т, б). Свистящие звуки (з, с) требующие постановки кончика языка близко к небу, появляются еще позже, а последний звук (р), требующий точной постановки задней части языка, часто не появляется до 4−5 лет. После прорезывания молочных зубов на 2−м году питье из чашки заменяет питье из бутылки и кормление грудью, и число детей с привычкой непищевого сосания уменьшается. Когда прекращается сосательная деятельность, продолжающееся развитие модели глотания приводит к образованию взрослой модели. Этот тип глотания характеризуется отсутствием губной активности (т.е. губы расслаблены, кончик языка упирается в альвеолярный отросток за верхними резцами, а губы задней группы приводятся в состояние окклюзии во время глотания). Однако пока существует сосательная привычка, полного перехода к взрослой модели глотания не будет. После затухания сосательной привычки полный переход к взрослой модели глотания может потребовать нескольких месяцев. Однако это осложняется тем, что передний открытий прикус, который может наблюдаться при длительном сохранении сосательной привычки, может еще больше задержать переход к взрослой модели из−за физиологической необходимости закрытия переднего промежутка. Модель жевания взрослого сильно отличается от модели, типичной для ребенка: взрослый обычно опускает нижнюю челюсть прямо вниз, а потом перемещает челюсть вбок и приводит зубы в соприкосновение, в то время как ребенок перемещает челюсть в бок уже при открытии. Изменение жевательной модели происходит в результате прорезывания постоянных клыков, в возрасте около 12 лет. Взрослые, у которых не была развита нормальная функция клыков из−за сильно открытого переднего прикуса, сохраняет детскую жевательную модель. Часть 2. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12 месяцев. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3-х лет, от 3-х до 6-ти лет. 2.1. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12 месяцев. Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Отчетливо выдающийся лобно−носовой валик и недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного. По мере развития под влиянием функциональной нагрузки жевательных мышц и челюстей увеличиваются их объем и размеры по отношению к размерам других частей лица. Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес., от 3 до 4 лет и от 7 до 11 лет. Патологические состояния (травма, остеомиелит и др.), в результате которых возникло нарушение зон роста костей лица, особенно ярко выявляются в этом возрасте. Полость рта новорожденного ребенка сравнительно мала и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Слабо или умеренно выражен свод твердого неба с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щеки имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира − так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. Эпителиальный покров слизистой оболочки рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой оболочки из−за обилия кровеносных сосудов яркая. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато−белые точки − так называемые боновские узелки. По краю десневого валика тянется плотный волнообразный валик, особенно четко выделяюшийся после сосания. Это складка Робена−Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков. Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера−Люшка). Указанные особенности позволяют ребенку захватывать губами сосок материнской груди. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки рта у детей в первые месяцы жизни. С 5−6−го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под орбитами, только по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. Твердое небо, почти плоское у новорожденных, с возрастом приобретает форму купола. Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста в области ветви челюсти наблюдается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви происходит моделирующая резорбция костной ткани, по заднему − построение костной ткани надкостницей. Таким образом, постепенно увеличиваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности нижнечелюстной кости происходит оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице. Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти: очень тупой у ребенка угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140 до 105−110 градусов. Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярной части − 8,5 мм., высота тела челюсти − 3−4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярной части − 11,5 мм, высота челюсти − 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженным мыщелковыми отростками и венечным отростками; углы челюсти очень тупые. В возрасте от 9 мес. до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части. У детей 3−4 лет отверстие находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов. В возрасте от 6 до 9 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже − примерно на 3 см. Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов. В возрасте 1−2 лет появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, структура уплотняется и уже отчетливо видны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле челюсти и от него вертикально к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает среднепетлистое строение, в области временных моляров − крупнопетлистое. Интенсивный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается в основном к 15−17 годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса. Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры этих отделов челюстных костей. У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разряжения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить только с началом процесса минерализации, который начинается от эмалево−дентинной границы. Во время формирования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба. К моменту рождения на верхнечелюстной, ни нижнечелюстной кости альвеолярные отростки окончательно не развиты. Иногда наблюдается «родовой зуб», хотя первые молочные зубы обычно не прорезывается до приблизительно 6−месячного возраста. Родовой зуб может быть дополнительным, сформированным в результате аберрации развитии тонкой зубной пластинки, но обычно это просто слишком рано прорезавшийся центральный резец. Поскольку существует возможность того, что этот зуб будет абсолютно нормальным, такой зуб удалять не рекомендуется. Время и последовательность прорезывания временных зубов показаны в таблице 2. Данные о прорезывании относительно различны: до 6 мес. Акселерации или задержки считаются в пределах нормы. Однако последовательность появления зубов обычно сохраняется. Можно ожидать, что первыми прорезываются центральные резцы, а сразу за ними остальные резцы. После 3−4−х месячного интервала появляются первые моляры на нижней и верхней челюстях, а спустя следующие 3 или 4 мес. − верхние и нижние клыки, которые практически заполняют промежуток между боковым резцом и первым моляром. Формирование прикуса временных зубов завершается к 24−30 месяцам, когда появляются вторые моляры на нижней челюсти, а затем на верхней. Наличие промежутков между зубами нормально для фронтального отдела временного зубного ряда, но они особенно выделяются в двух местах, называемых тремами приматов. На верхней челюсти тремы приматов расположены между клыком и первым моляром. Тремы приматов обычно наблюдаются с самого начала появления зубов. Развивающиеся промежутки между резцами часто присутствуют с самого начала, но они несколько увеличиваются с ростом ребенка и расширением альвеолярных отростков. Наличие промежутков между временными зубами требуется для нормального размещения постоянных резцов. 2.2. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3−х лет, от 3−х до 6−ти лет. ’’Прикус’’− это смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челюсти и ее статическом состоянии’’ (Л.С. Персин), он является одним из важных параметров зубочелюстной системы. Различают физиологический прикус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижнее челюсти не совпадает с ее центральным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том положении нижней челюсти, которое характерно для данного человека. Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но формирование корней зубов продолжается. Прикус временных зубов формируется, начиная с 6 месяцев до 3−3,5 лет и характеризуется количеством прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания. Признаки физиологического смыкания зубных рядов в норме, характерного для прикуса молочных зубов. 1. Дистальные (задние) поверхности временных зубов располагаются в одной вертикальной плоскости. 2. Верхние передние зубы перекрывают нижние и плотно с ними контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное бугрово-фиссурное смыкание временных моляров. 3. Фронтальные зубы располагаются без трем (за исключением трем приматов). Период подготовки к смене временных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет). В этом периоде наблюдается активный рост челюстных костей, для него характерны следующие признаки: Физиологические тремы и диастема, свидетельствующие о несоответствии между размерами молочных зубов и альвеолярных отростков челюстей; Наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и жевательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти; Происходит рассасывание корней временных зубов и активный рост в позадимолярной области и в переднем отделе челюстных костей; заканчивается формирование элементов височно−нижнечелюстных суставов; Нижняя челюсть в результате активного роста смещается вперед; Превалирует функция жевания; Формируется прямая скользящая окклюзия во фронтальном участке зубных рядов; Дистальные поверхности вторых временных моляров образуют мезиальную ступень. Часть 3. Морфологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы в период смены зубов, в период постоянного прикуса. В целом развитие постоянных зубов происходит аналогично развитию молочных. Источником образования постоянных зубов является та же зубная пластинка, из которой развиваются зачатки молочных зубов. Начиная с 5−го месяца эмбриональной жизни вдоль нижнего края зубной пластинки постоянных резцов, клыков и премоляров. Прорезывание любого зуба можно разделить на несколько этапов. Это распространяется и на временные зубы: физиологический принцип прорезывания, одинаков для временных зубов, несмотря на резорбцию корней, являющуюся причиной их выпадения. Природа прорезывания и его контроль перед появлением зуба во рту несколько отличается от прорезывания после появления. Прорезывание перед появлением. Во время периода формирования коронки зуба наблюдается очень медленное лабиальное или щечное перемещение зубного фолликула внутри кости, однако это фолликулярное перемещение само по себе не относится к механизму прорезывания. Движение прорезывания начинается вскоре после начала формирования корня. Это подтверждает идею о том, что метаболическая активность внутри периодонтальной связки является основной частью механизма прорезывания. Для прорезывания перед появлением необходимы два процесса. Вопервых, должна происходить резорбция кости и корней временных зубов над коронкой прорезывающегося зуба; во-вторых механизм прорезывания должен перемещать зуб в том направлении, где путь уже расчищен. Оба эти механизма функционируют в совокупности, но при некоторых обстоятельствах этого не происходит. Дефекты костной резорбции приводит к невозможности прорезывания зуба, как, например при синдроме ключично−черепной дисплазии. У детей с таким синдромом нормальному прорезыванию препятствуют не только недостаточность резорбции временных зубов и кости, но и тяжелая волокнистая десна и избыточное количество зубов. Все это приводит к механической блокировке прорезывания постоянных зубов, заменяющих временные. При удалении препятствий зубы часто прорезываются и могут быть приведены в состояние окклюзии. На примере животных было экспериментально доказано, что степень костной резорбции и степень зубного прорезывания физиологически не контролируются одним и тем же механизмом. Например, при закреплении зубного зачатка премоляра у собаки на границе нижней челюсти прорезывание зуба будет механически прекращено, однако резорбция покрывающей его кости будет продолжаться в обычном темпе, приводя к образованию кистозного углубления над зафиксированным зубным зачатком. Подобная манипуляция была непреднамеренно произведена на ребенке, когда непрорезавшийся постоянный зуб по невнимательности был прикреплен проволокой к нижней границе нижней челюсти в ходе наложения костных швов при переломе нижней челюсти. Результат был тот же самый: костная резорбция продолжалась, а прорезывание зуба было остановлено. Таким образом, резорбция является ограничивающим фактором скорости прорезывания перед появлением. Обычно, покрывающая кость и молочный зуб рассасываются, а механизм прорезывания перемещает зуб в промежуток, появившийся в результате резорбции. Возможно, давление внутри фолликула или какой-либо химический индикатор является сигналом для костной резорбции. Несмотря на многие годы исследований, точный механизм, генерирующий силу прорезывания, остается неизвестным. Субстанции участвующие в развитии связей в созревающем коллагене, также участвуют и в прорезывании, что дает основание полагать, что связывание созревающего коллагена в периодонтальной связке обеспечивает прорезывающую силу. Другие возможности для механизма прорезывания, помимо коллагенового созревания, заложены в кровяном давлении или потоке, усилиях вызванных взаимодействием фибробластов, а также в изменениях межклеточных субстанций периодонтальной связки. Зуб будет продолжать прорезывание после удаления его апикального части, так что разрастание клеток, связанное с удлинением корня, не является важной частью данного механизма. Обычно, прорезывание происходит в том случае, если апикальная область остается на месте, а коронка перемещается в сторону окклюзии, однако если прорезывание механически блокируется, пролиферирующая апикальная область будет двигаться в противоположном направлении, индуцируя резорбцию там, где она обычно не наблюдается. Это часто приводит к искажениям корня, что называется расщеплением. Прорезывание после появления. После появления зуба в ротовой полости происходит его быстрое прорезывание до уровня окклюзии, где он подвергается жевательной нагрузке. В это время его прорезывание замедляется, и, когда он доходит до уровня окклюзии с другими зубами, и начинается его полноценное функционирование. Прорезывание полностью останавливается. Стадия относительно быстрого прорезывания, начиная с внедрения зуба до достижения окклюзионного уровня, называется всплеском после появления, в отличие от следующей фазы очень медленного прорезывания, обозначенной как юношеское окклюзионное равновесие. С помощью современной техники, стало возможным проследить кратковременные перемещения зуба в ходе прорезывания после появления, и удалось выяснить, что прорезывание происходит только между 8 ч. вечера и 1 ч. Ночи. Утром и в течение дня прорезывание останавливается и у зуба часто наблюдается небольшая интрузия. Вероятно, что дневные и ночные различия в прорезывании являются отражением околосуточного ритма и связаны с циклом выброса гормонов. Эксперименты с приложением прорезывающийся премоляр показали, что при этом давления на прорезывание останавливается лишь на 1−3 мин. Поэтому контакт прорезывающегося зуба с пищей, даже при отсутствии контакта между зубами−антагонистами, не может отражать суточный ритм прорезывания. Механизм прорезывания после появления зуба несколько отличается от механизма до появления − переплетение коллагеновых волокон становится более выраженным после того, как зуб подвергается окклюзионной функции. Так же изменяется и механизм контроля. Поскольку зуб подвергается жевательной нагрузке, направленной противоположно прорезыванию, общая скорость прорезывания замедляется. После того как зубы достигли окклюзионного уровня, прорезывание становится практически незаметным, хотя и продолжается. В ходе юношеского равновесия функционирующие зубы прорезываются со скоростью, параллельной вертикальному росту ветви нижней челюсти. В процессе роста верхняя челюсть отходит от верхней, создавая пространство для прорезывания зубов. Однако, как контролируется скорость прорезывания зубов с ростом нижней челюсти, пока неизвестно. Таким образом, при несовпадении прорезывания зубов с ростом нижней челюсти формируются серьезные ортодонтические аномалии. Степень прорезывания, которая необходима для компенсации роста челюсти, наилучшим образом может быть оценена при наблюдении того, что происходит с зубом после его слияния с альвеолярной костью (анкилозом). Зафиксированный в ходе анкилоза зуб через некоторое время «погружается», когда другие зубы продолжают прорезываться, а он остается на том же вертикальном уровне. Общее расстояние прорезывания первого постоянного моляра составляет около 2,5 см. Около половины этой дистанции зуб проходит после достижения окклюзионного уровня в ходе функционирования. Если первый моляр подвергается анкилозу в раннем возрасте, что, к счастью, случается довольно редко, он может «погрузиться» до такой степени, что будет полностью закрыт десной в ходе прорезывания остальных зубов и увеличения высоты альвеолярного отростка. Так как прорезывание идет параллельно с ростом челюстей, не удивительно, что всплеск прорезывания зубов в ходе полового созревания сопровождается также и всплеском роста челюстей. Данная модель прорезывания зубов в сочетании с ростом челюстей подтверждает концепцию контроля скорости прорезывания усилиями, противоположными прорезыванию, а не способствующими ему. После появления зуба в полости рта на него оказывается усилие, противоположное прорезыванию, в процессе жевания, а также дополнительное давление мягкой ткани губ, щек или языка при контакте с зубами. Расстройства координации между челюстным ростом и прорезыванием зубов часто способствует развитию ортодонтических проблем. После завершения всплеска роста при половом созревании наступает завершающий этап прорезывания зубов, называемый окклюзионным равновесием у взрослых. В ходе взрослой жизни зубы продолжают прорезываться крайне медленно. При потере своего антагониста в любом возрасте зуб может ускорить свое прорезывание, демонстрируя тот факт, что механизм прорезывания остается активным и способным производить значительное перемещение зуба даже в старшем возрасте. С возрастом может наблюдаться стираемость зубов. При крайне сильной стираемости прорезывание может не справляться с компенсацией потери зубной структуры, что приводит к уменьшению вертикальных размеров лица. Однако у большинства индивидуумов любая стираемость зубов компенсируется дополнительным прорезыванием, так что высота лица остается неизменной и даже слегка увеличивается на четвертом, пятом и шестом десятках жизни. Последовательность и сроки прорезывания Прорезывание постоянных зубов начинается в возрасте 6−8 лет и заканчивается к 20−25 годам. Этот процесс связан с постепенным рассасыванием корней временных зубов и их выпадением. Зачаток постоянного зуба находится в общей с временным зубом костной альвеоле. В ходе своего роста он начинает давить на корни соответствующего временного зуба. При этом в окружающих тканях появляются остеокласты, постепенно разрушающие корни временного зуба. В конце концов, от выпадающего зуба остается только пустая коронка, которая удаляется, и на ее место приходит растущий постоянный зуб. При смене временных зубов на постоянные последовательность прорезывания такова: 6-1-2-4-3-5-7. На верхней челюсти после прорезывания 4−го зуба может произойти прорезывание 5−го, и только потом клыка. Общая структура зачатка постоянных зубов не отличается от соответствующих зачатков выпадающих зубов. В таком зачатке имеются: эпителиальный эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек. Развитие твердых тканей постоянных зубов происходит в следующей последовательности: сначала образуется слой дентина, затем эмаль. Закладка и развитие постоянных моляров происходит в более поздние сроки: зачаток первого моляра закладывается в середине первого года жизни, зачаток третьего моляра на 4−м и даже 5−м году постнатальной жизни. Такая поздняя закладка указанных зубов объясняется тем, что для них не хватает места в челюсти плода. По мере роста челюсти и соответственно удлинения зубной пластинки появляются условия для закладки этих зубов. Поскольку эти зубы не имеют предшественников, то их называют дополнительными зубами. С этой точки зрения их можно рассматривать как поздно прорезавшиеся временные. Особенности прорезывания постоянных зубов Переход от временного к постоянному зубному ряду начинается в возрасте около 6 лет с прорезывания первых постоянных моляров и вскоре следуемых за ним постоянных резцов. Постоянные зубы обычно прорезываются группами, и не так важно знать наиболее распространенную последовательность прорезывания, как ожидаемые сроки этапов этого прорезывания. Эти этапы используются при расчете зубного ряда, что имеет большое значение в годы смешанного прикуса. Зубной возраст определяется по трем характеристикам. Во-первых, какие зубы прорезались. Во-вторых, и втретьих следуют степень резорбции корней молочных зубов и степень развития постоянных зубов. Наиболее распространенной последовательностью является прорезывание центральных резцов нижней челюсти, за которым практически сразу следуют первые постоянные моляры нижней челюсти и первые постоянные моляры верхней челюсти. Однако эти зубы обычно прорезываются с таким малым интервалом, что считается в пределах нормы для первых моляров слегка обогнать центральные резцы нижней челюсти или наоборот. Моляры нижней челюсти появляются раньше моляров верхней челюсти. Начальное прорезывание этой группы зубов происходит в возрасте 6 лет. На втором этапе прорезывания, в возрасте 7 лет, прорезываются центральные резцы верхней челюсти и боковые резцы нижней. В этом возрасте идет полным ходом формирование корней боковых резцов верхней челюсти, хотя до прорезывания остается один год, пока клыки и премоляры все еще находятся в стадии формирования коронки или в самом начале формирования корня. Восьмилетний зубной возраст характеризуется прорезыванием боковых резцов верхней челюсти, после чего проходит еще 2−3 года, прежде чем появляются другие постоянные зубы. Возраст 9 и 10 лет различается между собой степенью резорбции временных клыков и премоляров и степенью корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 9 лет в ротовой полости присутствуют временные клыки, первые и вторые моляры. Полностью закончено формирование приблизительно одной трети корня нижнего клыка и нижнего первого премоляра. Развитие корня нижнего второго премоляра только начато. На верхнем зубном ряду начинается развитие корня первого премоляра, а также клыка и второго премоляра. Десятилетний зубной возраст характеризуется большей степенью корневой резорбции временных клыков и моляров, а также корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 10 лет формирование приблизительно половины корней клыков и первых премоляров нижней челюсти завершено, кроме того, наблюдается значительное развитие второго премоляра нижней челюсти, а также клыка и второго премоляра верхней челюсти. Зубы появляются обычно после завершения формирования трех четвертей от их корня. Сигналом к прорезыванию зуба является приближение развития его корня к данному уровню. После прорезывания зуба до уровня окклюзии корням требуется от 2 до 3 лет полного формирования. Другой характерной черной 10−летнего возраста является окончательное развитие корней нижних резцов и почти полное формирование корней верхних боковых зубов. К 11−летнему возрасту формирование корней всех резцов и первых постоянных моляров должно быть полностью завершено. Зубной возраст 11 лет характеризуется прорезыванием другой группы зубов: нижних клыков, нижних и верхних первых премоляров, которые прорезываются почти одновременно. На нижнечелюстной дуге клыки часто появляются немного раньше первых премоляров, одновременное прорезывание является важным фактором. На верхней челюсти первый премоляр прорезывается значительно раньше клыка. В зубном возрасте 11 лет из временных зубов остаются лишь клыки и вторые моляры верхней челюсти, а также вторые моляры нижней челюсти. В возрасте 12 лет прорезываются оставшиеся постоянные зубы. Зубами−последователями называют постоянные зубы, сменяющие своих временных предшественников; таким образом, клык последующим зубом, а первый моляр нет. В этом возрасте начинается прорезывание вторых постоянных моляров. Последующие зубы завершают свое прорезывание до появления вторых моляров. Зубные возрасты 13, 14, 15 лет характеризуется дальнейшим формированием корней постоянных зубов. При формировании третьего моляра в возрасте 15 лет это будет видно на рентгеновских снимках, а корни всех постоянных зубов должны быть полностью сформированы. Как и все остальные возрасты развития, зубной возраст соотносится с хронологическим возрастом в самой меньшей степени. Зубы прорезываются со значительной степенью отклонения от стандартов хронологического возраста. Все же прорезывание зубов происходит по вышеописанным стадиям. У ребенка с преждевременным зубным развитием нижние центральные резцы и первые моляры прорезываются в возрасте 5 лет и могут достичь зубного возраста 12 лет уже в десятилетнем хронологическом возрасте. Ребенок с замедленным зубным развитием может достичь зубного возраста 12 лет лишь в 14 летнем хронологическом возрасте, что считается в пределах нормального отклонения. Изменения последовательности прорезывания является намного более серьезным признаком отклонений от нормального развития, чем общая задержка или акселерация. Чем больше отклонение зуба от его места в последовательности, тем больше вероятность возникновения каких−либо отклонений. Например, задержка в прорезывании верхних клыков до 14−летнего возраста является нормой, так же и в случае задержки вторых премоляров; а если вторые премоляры прорезались в возрасте 12 лет, а клыки нет, то, вероятно, существует какая-то аномалия. Необходимо распознать несколько нормальных отклонений в последовательности прорезывания, имеющих клиническую важность: 1) прорезывание вторых моляров до премоляров на нижнем зубном ряду; 2) прорезывание клыков до премоляров на верхнем зубном ряду; 3) асимметричность прорезывания между правой и левой стороной. Раннее прорезывание вторых моляров нижней челюсти может быть неблагоприятным для зубной дуги, где пространство для зубов ограничено. Прорезывание вторых моляров до вторых премоляров ведет к уменьшению пространства для вторых премоляров, и это может привести к частичному блокированию их прорезывания в зубном ряду, и может потребоваться некоторое вмешательство для расположения вторых премоляров в зубном ряду. Прорезывание клыка на нижней челюсти приблизительно в тоже время, что и первого премоляра нижней челюсти, является нормальной последовательностью прорезывания для нижнечелюстной дуги. Такое прорезывание на верхней челюсти является аномалийным, возможно приведет к вынужденному перемещению клыков в вестибулярном направлении. Вестибулярное положение верхних клыков часто встречается при общем недостатке места в ряду, поскольку эти зубы обычно прорезываются последними; но иногда неправильное положение клыка может быть вызвано отклонениями в последовательности прорезывания. Асимметрия в степени прорезывания с обеих сторон зубной дуги является частым отклонением в нормальных рамках. Небольшие несоответствия между сторонами могут считаться нормальными, но крупные различия часто свидетельствуют об отклонениях. Особенности смены временных резцов на постоянные По данным рентгенологических методов исследования, как на верхнечелюстной, так и на нижнечелюстной зубных дугах зачатки постоянных резцов находятся с лингвальной и апикальной сторон молочных резцов. В результате постоянные резцы нижней челюсти имеют тенденцию прорезываться с лингвальной стороны и в несколько неправильном положении, даже у детей с нормальными зубными дугами и нормальным расстоянием в зубном ряду. Постоянные клыки располагаются в ряду ближе к соседним зубам, чем временные. При недостатке места в зубной дуге эти зубы имеют лабиальное отклонение (реже лингвальное). Постоянные резцы значительно больше временных резцов, которые они заменяют, поэтому промежутки между временными резцами очень важны. Промежутки в области временных резцов равномерно распределены по всем резцам, а не только в области трем приматов. Временные моляры обычно расположены тесно друг к другу, так что в боковой группе дополнительных промежутков нет. При прорезывании центральных резцов эти зубы используют все дополнительное пространство, имеющееся во временном зубной ряду. В ходе прорезывания боковых резцов оба зубных ряда уплотняются. На верхнечелюстной дуге в среднем имеется достаточно пространства для расположения постоянных боковых резцов после их прорезывания. Однако на нижнечелюстной дуге при прорезывании резцов обнаруживается недостаток пространства для идеального расположения четырех резцов, в среднем составляющая 1,6 мм. Это различие между количеством пространства, необходимого для резцов, и фактического пространства в зубном ряду называется «резцовая потребность». Благодаря резцовой потребности нормальный ребенок проходит этап нижнечелюстной скученности в возрасте 8−9 лет, даже если будет достаточно пространства для размещения всех постоянных зубов в нормальный зубной ряд. Следовательно, период небольшой скученности нижних резцов является нормальной стадией развития. Дальнейшее развитие челюстных дуг улучшает ситуацию с промежутками, и во время прорезывания клыков пространство возвращается в норму. Дополнительное пространство для слегка скученных нижних зубов появляется из трех источников: Незначительное увеличение ширины зубной дуги на клыках. С продолжением роста зубы прорезываются не только вверх, но и слегка наружу, в результате чего появляется свободное пространтсво 2 мм, способствующее устранению ранней скученности резцов. Увеличение ширины происходит в большей степени на верхней челюсти, чем на нижней, и оно больше у мальчиков, чем у девочек. Поэтому девочки имеют большую предрасположенность к резцовой скученности, особенно к скученности резцов нижней челюсти. Лабиальное временных. расположение Временные постоянных резцы имеют резцов относительно большое вертикальное расположение. При их замене постоянные резцы слегка наклоняются вперед и располагаются вдоль дуги по большому радиусу. Это отклонение приносит 1−2 мм дополнительного пространства. Перемещение клыков на нижнечелюстной дуге. При прорезывании постоянных резцов клыки смещаются не только вестибулярно, но и слегка дистально в область тремы приматов. Это способствует небольшому увеличению ширины дуги в боковом отделе и обеспечивает дополнительный миллиметр пространства. На верхней челюсти тремы приматов расположены медиально от клыков, поэтому существует лишь небольшая возможность подобных изменений в переднезаднем положении верхнего клыка. Следует отметить, что эти изменения происходят без значительного скелетного роста в переднем отделе. Скученность может сохраниться и в постоянном зубном ряду, если она имела серьезную степень с самого начала. Постоянные центральные резцы нижней челюсти почти всегда находятся в проксимальном контакте со времени их прорезывания. Однако на верхнем зубном ряду промежуток между центральными резцами, называемый диастемой, может сохраняться и в период прикуса постоянных зубов. Обычно диастема закрывается после прорезывания постоянных резцов, но она может сохраняться и после этого, особенно при отсутствии временных клыков или вестибулярном наклоне центральных резцов. Эта ситуация является одним из вариантов нормальной модели и случается достаточно часто. Так как промежутки между верхними резцами выглядят не очень привлекательно, эта ситуация получила название «стадия развития гадкого утенка». Промежутки обычно закрываются в ходе прорезывания постоянных клыков. Чем больше расстояние, тем меньше вероятность полного закрытия верхнечелюстной диастемы. Обычно верхнечелюстная диастема шириной 2 мм или менее закрывается сама по себе, а полное закрытие диастемы шире 2 мм практически невозможно. Смена временных клыков и моляров. В отличие от зубов передней группы постоянные премоляры меньше, чем временные зубы, которые они заменяют. В результате, с каждой стороны нижнечелюстной дуги появляется около 2,5 мм, называемых резервным пространством, а на верхней челюсти это пространство в среднем равно 1,5 мм. При потере вторых временных моляров первые постоянные моляры смещаются вперед (мезиально), относительно быстро используя резервное пространство. Это уменьшает как длину дуги, так и дуговую полуокружность, которые являются взаимосвязанными понятиями. Даже скученности резцов резервное пространство обычно при наличии используется при медиальном перемещении постоянных моляров. В это время создается возможность для ортодонтического лечения, поскольку скученность может быть исправлена при использовании резервного пространства. Окклюзионные соотношения в смешанном прикусе параллельны соотношениям в постоянном прикусе, однако описательные термины немного различны. Нормальным соотношением временных моляров является прямая терминальная плоскость. Временный характеризуется мезиальной ступенью. прикус класса 11 по Энглю Мезиальная ступень соответствует соотношению класса 1. Эквивалент класса 111 почти никогда не встречается в временном прикусе благодаря нормальной модели черепно−лицевого роста, когда нижняя челюсть отстает в развитии от верхней. Во время потери временных моляров верхние и нижние моляры смещаются в мезиальном направлении, однако мезиальное смещение нижнего моляра обычно больше его антагониста. Эта разница в перемещении способствует нормальному переходу от соотношения терминальной плоскости в смешанном прикусе к соотношению 1 класса в постоянном прикусе. Отличие роста нижней челюсти от верхней является также важным фактором, влияющим на смену моляров. Как уже отмечалось ранее, характерной чертой модели роста в этом возрасте является большой рост нижней челюсти, чем верхней, так что относительно недоразвитая нижняя челюсть постепенно догоняет в развитии. Если у ребенка наблюдается соотношение терминальной плоскости моляров на раннем этапе смешанного прикуса, то для безпрепятственного перехода к классу 1 при постоянном прикусе требуется перемещение вперед нижних моляров относительно верхних, равное около 3,5 мм. Около половины этого расстояния должно покрываться разницей роста нижней челюсти. Другая половина может быть компенсирована резервным пространством, обеспечивающим большее медиальное перемещение нижнего моляра, чем верхнего. Только небольшое изменение молярного соотношения может быть достигнуто данной комбинацией разницы роста челюстей и разницей переднего перемещения моляра нижней челюсти. Необходимо помнить, что данные изменения происходят у детей с нормальной моделью роста. Характеристика молярного соотношения от смешанного прикуса к раннему постоянному. Переход постоянному молярного прикусу соотношения обычно от смешанного сопровождается к раннему соответственным перемещением вперед нижнего моляра на половину бугра (3−4 мм), обеспечиваемого комбинацией разницы роста и зубного перемещения. Изначальное соотношение с дистальной ступенью у ребенка может меняться в процессе смены зубов на бугровое соотношение (бугровый класс 11), и вероятно не будет исправлено на класс 1, а также возможно, что модель роста не приведет к большему смещению нижней челюсти, в случае которого молярное соотношение постоянного прикуса может оставаться полнобугровым соотношением класса 11. Подобным же образом соотношение терминальной плоскости, переходящее в бугровое соотношение постоянных моляров, может перейти в класс 1 в постоянном зубном ряду, но также может оставаться и в бугровом положении в постоянном зубном ряду, если модель развития является благоприятной. Ребенок с мезиальной ступенью временных моляров на раннем этапе развития нижней челюсти может иметь соотношение моляров класса 1. Вполне возможно, что мезиальная ступень перейдет в полубугровое соотношение класса 111, а также далее в полное соотношение класса 111 в ходе дальнейшего развития нижней челюсти. А с другой стороны, если больше не наблюдается различий нижнечелюстного роста, мезиальная ступень в раннем возрасте может в дальнейшем просто перейти в соотношение класса 1. При нормальном росте во время потери вторых временных моляров будет наблюдаться переход к полубугорковому молярному соотношению. Это один из вариантов развития прикуса. Достаточно реальна возможность того, что дистальная ступень перейдет в аномалию класса 11, а терминальная плоскость − в бугровое соотношение. Аномалия класса 111 встречается намного реже, чем класс 11, но у ребенка с мезиальной ступенью в раннем возрасте существует некоторый риск развития аномалий класса 111 с течением времени. Оптимальная окклюзия В 1872 году L Andrews описал 6 ключей, характеризующих оптимальную окклюзию. Для клинической практики важна их суммарная оценка. Ключ 1 − правильные бугрово−фиссурные контакты между первыми постоянными молярами верхней и нижней челюсти при правильном наклоне продольных осей этих зубов к окклюзионной плоскости: мезиально−щечные бугры первых моляров верхней челюсти должны быть расположены в межбугоковой фиссуре моляров нижней челюсти. Дистально−щечные бугры моляров верхней челюсти должны плотно контактировать с дистально−щечными буграми первых моляров нижней челюсти и с мезиальным скатом щечных бугров вторых моляров нижней челюсти. Ключ 1 позволяет определить нарушение смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении с учетом места расположения и контактов вершины мезиально−щечного и дистально−щечного бугров первого постоянного моляра с правой и левой стороны зубных рядов пор отношению к межбугровой фиссуре первого постоянного моляра нижней челюсти и ската мезиально−щечного бугра второго моляра. Ключ 2 − правильная ангуляция в градусах (мезиодистальный наклон) продольных осей коронок всех зубов. Ее характеризует величина угла, образованного при пересечении касательной к клинической коронке каждого зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости. При оптимальной окклюзии ангуляция бывает положительной тогда, когда окклюзионный сегмент касательной к средней линии вестибулярной поверхности коронки зуба находится мезиальнее по отношению к десневому, и отрицательной − при обратном соотношении. Последнее характеризуется как отклонение от нормы. При оптимальной окклюзии каждый зуб должен иметь характерную для него ангуляцию. Ключ 3 − правильный торк (вестибулооральный наклон коронок и корней) зубов. Его характеризуют величиной угла, образованного при пересечении касательной к средней линии вестибулярной поверхности коронки зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости. При нормальном расположении коронок их окклюзионная часть находится вестибулярнее по отношению к десневой части. В норме лингвальный наклон окклюзионной части коронок боковых зубов верхнего зубного ряда увеличивается по направлению от клыков к молярам. Вестибулярные поверхности бугров постоянных моляров верхней челюсти расположены с фациальной их стороны не в одной плоскости. Если установить прямую дугу в горизонтальном направлении параллельно окклюзионной поверхности зуба (направление межзубной линии) и провести касательную к его фациальным буграм, то образуется угол, равный в среднем 10 градусов. Ключ 4 − зубы, расположенные в зубных рядах, не должны быть повернуты по оси. Передние зубы, повернутые по оси, занимают меньше места в зубной дуге, что приводит к ее уплощению и укорочению. Повернутые по оси премоляры и моляры занимают больше места в зубной дуге, что способствует ее деформации и удлинению, а следовательно, к нарушению окклюзии. При повороте зуба вокруг вертикальной оси (ключ 4) изменяется длина зубной дуги. Если по оси повернут передний зуб, находящийся в зубной дуге, то дуга уплощается и укорачивается, если боковой − то удлиняется, что нарушает соотношение зубных рядов. Ключ 5 − наличие плотных контактов между зубами каждого зубного ряда без диастемы и трем. Нередко промежутки образуются при нарушении миодинамического баланса мышц, окружающих зубные ряды с наружной и внутренней их поверхностей. Такая аномалия наблюдается при несмыкании губ, инфантильном глотании, вредных привычках сосания пальцев, языка, губ, различных предметов. Промежутки между зубами могут быть обусловлены чрезмерным ростом челюсти, при гнатических разновидностях прикуса. Ключ 6 − вогнутость кривой Шпее не должна превышать 2 мм, что определяют при измерении наибольшего расстояния между плоскостью, соприкасающейся с режущими краями центральных резцов нижней челюсти и выступающими дистальными буграми последних постоянных моляров, и наиболее низко расположенной окклюзионной поверхностью боковых зубов. Чем короче зубная дуга и длиннее апикальная, тем глубже кривая Шпее, что приводит к неправильной позиции зубов и отклонению их продольных осей. Кривая Шпее отражает зубоальвеолярную высоту в переднем и задних участках зубных рядов обеих челюстей и в норме составляет до 2 мм. Она взаимосвязана с длиной зубных дуг и их апикального базиса. Чем короче зубная дуга и длиннее апикальная, тем глубже кривая Шпее. Она может быть не только вогнутой, но также плоской или выпуклой. В процессе устранения аномалий прикуса ортодонтического лечения и при завершении зубочелюстно−лицевых аномалий следует стремиться к достижению множественных контактов между зубными рядами, т.е. к оптимальной окклюзии. Оценка скелетного возраста и других возрастов Развитие зубов хорошо соотносится с хронологическим возрастом, но происходит относительно независимо. Из всех индикаторов возрастных стадий развития, зубной возраст хуже всего соотносится с другими индикаторами развития. Физический рост также имеет отклонения от хронологического возраста у многих детей, но хорошо соотносится со скелетным возрастом, который определяется относительным уровнем созревания скелетной системы. При планировании ортодонтического лечения важно знать, сколько скелетного роста еще осталось. Таким образом, часто требуется оценка скелетного возраста. Оценка скелетного возраста должна основываться на степени созревания согласно ориентирам внутри скелетной системы. Окостенение костей кисти и запястья обычно являются стандартом скелетного развития. Оценка уровня развития костей запястья, кисти и пальцев может дать достаточную картину уровня скелетного развития ребенка. Для этого запястно−кистевая рентгенограмма пациента просто сравнивается со стандартными рентгенографическими снимками в атласе развития кисти и запястья. Описание дается теми же терминами, что и описание зубных рядов: например, скелетный возраст 10 лет при хронологическом возрасте 12 лет. Одним из важных критериев возраста ребенка является так называемый поведенческий возраст, который может быть оценен по шкале прогресса развития ребенка. стоматологического Поведенческий лечения возраст детей, может поскольку быть сложно важен для обеспечить удовлетворительное лечение, если у ребенка невозможно выработать подходящее и склонное к сотрудничеству с врачом поведение. Для планирования стоматологического лечения необходима оценка скелетного, поведенческого или других возрастов развития. Часть 4. Физиология основных функций челюстно−лицевой области. Миофункциональные нарушения у детей. 4.1 Физиология основных функций челюстно−лицевой области Челюстно-лицевая область, как и все другие системы человеческого организма, являются функциональной соморегулирующейся системой, способной адаптироваться к изменяющимся внешним условиям. Такая адаптируемость в процессе филогенеза является приспособительной, однако, действие ее в рамках онтогенеза происходит не всегда в пользу пациента. Поэтому раннее выявление и своевременная коррекция миофункциональных нарушений − обязательная и неотъемлемая часть современного подхода к лечению зубочелюстных аномалий. Физиология процесса сосания у детей Новорожденный не может жевать, так как у него еще не сформировались и не дифференцировались соответствующие органы, а также процессы управления и взаимодействия между ними. Прием пищи осуществляется посредством сосания. Формирование акта сосания, заложенного в геноме человека, происходит в пренатальный период и проявляется сразу же после рождения. Процесс сосания начинается с захватывания соска губами, и затем сосательные движения реализуются за счет движений языка, который, изгибаясь спинкой к небу, как поршень, отодвигается назад. Таким образом, в ротовой полости создается необходимое разрежение, и молоко поступает в рот. Второй момент механизма сосания − это движение нижней челюсти вперед, а затем вверх и назад. Физиология процесса глотания Глотание в целом складывается из 2 фаз. Движениями языка пища не только подается на режущую поверхность зубов, но и смешивается со слюной. Далее сокращается мускулатура дна полости рта; подъязычная кость и гортань поднимается, язык поднимается, и прижимает пищу спереди назад к твердому и мягкому небу. Этими движениями пища оттесняется к зеву. Сокращениями шилоглоточных мышц язык движется назад и, подобно поршню, проталкивает пищу через отверстие зева в глотку. Затем мускулатура, сжимающая зев, сокращается, и от пищи, находящейся в полости рта, отделяется небольшая порция − глоток. Одновременно сокращаются поднимающая и напрягающая небную занавеску мышцы. Небная занавеска поднимается и натягивается, а навстречу ей сокращаются верхний констриктор глотки, образующий так называющий валик Пассавана. При этом носовая часто глотки отделяется от ротовой и гортанной, пища направляется вниз. Подъязычная кость, щитовидные и перстневидные хрящи, мышцы дна полости рта одновременно прижимаются надгортанник к краям отверстия, ведущего из глотки в гортань, и пища направляется в гортанную часть глотки, а затем дальше в пищевод. Важно отметить, что первая фаза глотания мгновенна и связана с движениями языка и мускулатуры дна полости рта (произвольная фаза). Как только пища прошла зев, глотание становится непроизвольным. Вторая фаза соответствует прохождению пищи по пищеводу и протекает более медленно − от 4 до 8 секунд, в то время как первая фаза глотания занимает всего от 0,7 до 1 секунды. Таким образом, глотательные движения представляют собой сложный акт, в котором участвует ряд двигательных механизмов. Строение языка, мягкого неба, глотки и пищевода тонко приспособлено к функции глотания. ФИЗИОЛОГИЯ ПРОЦЕССА ЖЕВАНИЯ В формировании зубочелюстной системы большую роль играет функциональная нагрузка на различные группы мышц. Функция формирует адекватные анатомические формы. Однако процесс адаптации не всегда согласуется с заложенными в геноме человека параметрами. Функция жевания состоит из следующих основных фаз: открывание и закрывание рта, перемещение нижней челюсти вперед и назад, вправо и налево, ее комбинированных движений, осуществляемых посредством сокращения и расслабления жевательной мускулатуры, а так же взаимодействия элементов височно-нижнечелюстного сустава и зубных рядов. При отсутствии контакта между зубными рядами, движения нижней челюсти направляется равнодействующей сокращаемых жевательных мышц и контактирующих поверхностей элементов ВНЧС. окклюзионном Когда контакте, характер зубные ряды находятся в смещения нижней определяется взаимодействием жевательных поверхностей зубов и элементов ВНЧС. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают: Состояние относительного физиологического покоя; Центральную челюстей; окклюзию или центральное соотношение Боковые правые окклюзии; Боковые левые окклюзии; Передние окклюзии. Состояние относительного физиологического покоя одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен. БИОМЕХАНИКА ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВО ВРЕМЯ ПРИЕМА ПИЩИ В первой фазе в действие вступают зрительный и обонятельный анализаторы. Идет процесс образования слюны, выделение которой обуславливает необходимость ее проглатывания. При этом благодаря сократительной силе мышц нижняя челюсть из состояния физиологического покоя перемещается в центрально-окклюзионное положение, после чего происходит глотание. При глотании корень языка закрывает вход в носоглотку и работает как поршень, продвигая пищевой комок в пищевод. Смыкание зубных рядов при глотании сопровождается значительным повышением тонуса жевательной мускулатуры и определенной силой сжатия челюстей. Вторая фаза Характерно, что в открывание рта и введение пищи в рот. этот момент срабатывает выработанный оптимальный вариант действий, зависящий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Рот открывается благодаря сокращению надподъязычных шилоподъязычной, мышц – подбородочно-подъязычной. двубрюшных, А также двустороннему сокращению латеральных крыловидных мышц. При открывании рта происходит размыкание зубных рядов – нижняя челюсть смещается вниз и несколько назад. рядов при ортогнатическом прикусе Соотношение зубных изменяется в следующей последовательности: до физиологического покоя резцы находятся на одном уровне, а затем вместе с челюстью незначительно перемещается кзади. В этот момент работают мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Откусывание пищи независимо от свойства и величины пищевого комка осуществляется за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и дальнейших синхронных сокращений медиальной крыловидной мышцы. Преодолевая сопротивление пищевого комка (опосредованная окклюзия), челюсть поднимается к верху до соприкосновения режущих поверхностей резцов нижней и верхней челюстей. При смыкании режущих поверхностей передних зубов происходит надкусывание пищи, но не ее разрыв, так как не создается идеальный плоскостной контакт. Дальнейшее перемещение нижней челюсти для откусывания куска пищи осуществляется за счет сокращения в первую очередь задних пучков височной мышцы. В процессе этого движения, нижние фронтальные зубы скользят по небной поверхности верхних, что способствует разрезанию пищи. Синхронное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, определяет направление движения всей мышечной группы и обуславливает смещение челюсти. Затем, под воздействием сокращения мышц языка, пищевой комок постепенно перемещается к клыкам, премолярам и молярам. Это перемещение осуществляется посредством вертикального смещения нижней челюсти из положения центральной окклюзии, и через опосредованную окклюзию, снова в центральную. Постепенно пищевой комок распадается на части, это т.н. фаза дробления и растирания пищи. Боковые движения нижней челюсти осуществляется за счет попеременного сокращения латеральной крыловидной мышцы. В ходе этих движений увеличивается тонус жевательных, медиальных крыловидных и височных мышц. Суставная головка на рабочей стороне, совершая движение вокруг вертикальной оси, остается в ямке. «Рабочей» называют сторону, в которую происходит смещение нижней челюсти, сторона, противоположная рабочей, получила название «балансирующей». При вращательном движении наружный полюс головки смещается назад и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади сустава. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному скату суставного бугорка, что создает неравномерное давление на диск. Суставная головка на балансирующей стороне смещается вниз, вперед и к центру. Боковые смещения нижней челюсти из положения центральной окклюзии направляются окклюзионными поверхностями зубов рабочей стороны. 4.2. МИОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ Как осуществляется уже отмечалось выше, прием посредством физиологического пищи у младенца сосания, т.е. сосания генетически заложенного в физиологии развития человеческого организма. Но важно отметить, что механизм сосания при вскармливании иной, чем при сосании материнской груди. искусственном При сосании бутылочки с соской у младенца работают, прежде всего, щечные мышцы и корень языка. Если в соске проделано слишком большое отверстие, то нагрузка на мышцы становится минимальной. А при присутствии необходимой мышечной нагрузки, в результате действия адаптационных механизмов, соответствующие мышцы и нервные волокна не дифференцируются и не успевают сформироваться вовремя. С другой стороны, для того чтобы освоить механизм жевания, ребенок должен пройти фазу физиологического сосания, т.к. она является подготовительной в формировании механизма жевания. Сосание, как и жевание, является первым этапом пищеварительного процесса, протекающего в полости рта, где пища проходит до 60 % обработки. Переход от сосательного механизма к жевательному происходит в организме постепенно и зависит от созревания соответствующих компонентов функциональной системы, отвечающей за формирование пищевого комка. Функция жевания формируется у ребенка, как правило, к моменту прорезывания жевательных зубов, т.е. в 2,5-3 года. Если в этом возрасте рацион ребенка составляет в основном мягкая и протертая пища, то в организме ребенка происходит адаптация к пищевым привычкам, жевательные мышцы при отсутствии необходимой нагрузки развиваются слабо, и жевательная функция формируется крайне медленно. Напомним, что регуляция механизма жевания обеспечивается интегрированной системой артикуляционно-мускулярных и пародонтомускулярных рефлексов, контролирующих результат на всех промежуточных стадиях этого сложного процесса. Как известно, функция определяет форму, и поэтому недостаток твердой пищи в рационе ребенка приводит впоследствии к сужению зубных рядов, скученному положению зубов, а, следовательно, к возникновению кариеса и заболевания пародонта. Привычка сосать палец или уголок одеяла нередко является проявлением различных нарушений механизма физиологического сосания, возникших у ребенка ранее. Такие дети, как правило, долго не могут отвыкнуть от пустышки и став старше, начинают подсасывать щеку или язык, что реже обращает на себя внимание взрослых, что несомненно, сложно поддается коррекции. Закрепление физиологического сосания у детей связано с тем, что отдельные участки нервных стволов тройничного нерва немиелинизированы, и закрепившая привычка сосания недостаточную дифференциацию тканей. компенсирует, таким образом, Следует помнить, сто процесс дифференциации быстрее проходит в волокнах, иннервирующих мышцы, участвующие в процессе сосания. В результате, в момент сосания пальца, губы или инородные предметы у ребенка создают нагрузки и на жевательные мышцы, т.к. при сосании тренируются не только собственно мышца языка, но и скелетные мышцы, приводящие язык в движение. При дистальном прикусе, сформировавшемся в результате привычки сосания языка или нижней губы, поверхностная часть жевательной мышцы оказывается постепенно перерастянутой, задние пучки височной мышцы находятся в гипертонусе, латеральная крыловидная мышца перенапряжена, а суставная головка находится в вынужденном, дистально выдвинутом положении. Если в данной ситуации не провести коррекцию миофункциональных нарушений, то впоследствии у ребенка может возникнуть деформация не только челюстно-лицевой области, но и краниального отдела скелета. Привычка сосать большой палец у многих детей приводит к сужению верхней челюсти и асимметричной деформации ее во фронтальном отделе. Язык ребенка, пассивно лежащий на нижних зубах, не оказывает необходимой мышечной поддержки своду верхней челюсти, нарушая, таким образом, баланс воздействующих на нее внешних и внутренних мышечных сил. Это нарушение также тормозит рост верхней челюсти, а дополнительное давление, оказываемое щечными мышцами, усугубляет сужение зубных рядов в боковых отделах, в результате чего у ребенка нередко формируется латеральный перекрестный прикус. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ Полость носа выполняет две функции: дыхательную и обонятельную. При дыхании через нос воздух, проходя по носовым ходам, увлажняется, согревается, очищается и обеззараживается. Количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути при правильном носовом дыхании, в 10 раз меньше, чем при ротовом. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена, т.к. при дыхании через рот количество поступающего в организм человека кислорода составляет всего 78 % от необходимого в норме объема. Длительный недостаток поступления в организм кислорода может способствовать развитию анемии. Нарушение носового дыхания может способствовать развитию ангин, острых респираторных заболеваний, бронхитов, пневмоний. Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды носа тесно связаны с сосудами головного мозга, при длительном затрудненном дыхании происходит нарушение кровообращении, как в полости носа, так и в мозговой ткани. Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте не только негативно влияет на развитие скелета грудной клетки, но и приводит к деформации лицевого скелета, вызывая такие аномалии зубочелюстного развития как открытый, перекрестный и дистальный прикус. При ротовом дыхании у ребенка происходит сужение носовых ходов и недоразвитие гайморовых пазух, прямым следствием чего является замедление роста костей верхней челюсти. Низкое положение языка, характерное для ротового дыхания, лишает свод верхней челюсти необходимой поддержки. Ее боковые части, при этом сближаются, твердое небо становится узким и высоким. В результате, происходит сужение верхнего зубного ряда, вызывающего скученность зубов верхней челюсти. В то же время, слабый тонус круговой мышцы рта затрудняет нормальное смыкание губ, мешая нормальному развитию нижней челюсти, что в свою очередь приводит к сужению нижнего зубного ряда и в дальнейшем к скученному положению зубов на нижней челюсти. В результате у ребенка формируется дистальный или перекрестный прикус, что в свою очередь приводит к нарушению функции жевания. У детей с привычным ротовым дыханием или межзубным положением языка наблюдается выдвинутое вперед (относительно вертикали позвоночного столба) положение головы, плюс такие нарушения осанки, как асимметрия плеч, лопаток и тазобедренных суставов. Физиологически правильное положение нижней челюсти у таких детей нарушено в силу инстинктивно сохраняемого организмом равновесия, а это в свою очередь вызывает перегрузку височно-нижнечелюстного сустава, что со временем может привести к его дисфункции. Таким образом, из вышесказанного можно сделать следующие выводы: при ротовом дыхании нарушаются миотатические рефлексы; коррекцию прикуса следует проводить только после нормализации миотатических рефлексов, которую более эффективно проводить в детском возрасте; коррекция прикуса возможна при условии раннего выявления и устранения, соответствующих миофункциональных нарушений. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ Глотание представляет собой систему длительных реакций, благодаря которым пища через пищевод перемещается из полости рта в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным. В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой области, подъязычной области и глотки. Ребенок рождается уже с заложенным механизмом глотания, которое в первые месяцы жизни носит название инфантильного. Благодаря сокращению мышц губ, щек, языка и отрицательного давления в полости рта младенца, молоко поступает в рот, и язык, располагаясь между десневыми валиками, направляет молоко в ротоглотку. При инфантильном глотании язык упирается в губы и щеки. По мере прорезывания молочных зубов, сосание заменяется жеванием, и у ребенка происходит перестройка типа глотания с инфантильного на соматический. При соматическом глотании язык располагается в передней трети твердого неба, при этом спинка языка продвигает пищевой комок в гортань. Но если ребенок потребляет только жидкую или полужидкую пищу, то, несмотря на наличие у него зубов, полноценный акт жевания не формируется, и перехода от инфантильного типа глотания к соматическому не происходит. Язык в этом случае упирается в верхние резцы, направляя их рост наружу и вызывая протрузию. При подобном типе глотания язык выполняет лишь самые простейшие движения, и язычная мышца развивается слабо. Налицо миофункциональные нарушения, которые приводят к протрузии зубов, скученному положению зубов нижней челюсти и, как следствие, к серьезным зубочелюстным аномалиям. Очень часто неправильное глотание сочетается с ротовым или смешанным типом дыхания. По данным В.П. Окушко у детей с дисфункцией мягких тканей и вредными привычками отмечаются следующие нарушения: дистальный прикус – 47 %; мезиальный прикус – 31,7 %; аномалии положения зубов – 21,4 %; сужение челюсти – 78,6 %; открытый прикус – 59,8 %. Следовательно, проблема коррекции миофункциональных нарушений у таких детей стоит особенно остро – без нее ортодонтическое лечении неэффективно. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 1.У новорожденных в норме нижняя челюсть 1. меньше верхней 2.больше верхней 3. равна верхней 2. В беззубом рте новорожденного десневые валики имеют форму 1.полуэллипса 2. полукруга 3. параболы 3.Нижняя челюсть новорожденного расположена дистальнее верхней, на расстоянии 1. до 5 мм 2. до 10 мм 3. до 14 мм 4. Вертикальная щель между десневыми валиками в норме достигает 1. 2,5 мм 2. 5 мм 3. 7,5мм 5. Порядок прорезывания временных зубов 1. 1-11-111-1У-У 2. 1-11-1У-111-У 3. 11-1-111-1У-1-У 6. Зубные ряды в прикусе временных зубов имеют форму 1. полуэллипса 2. полукруга 3. параболы 7. Дистальные поверхности вторых временных моляров трехлетнего ребенка располагаются 1. в одной плоскости 2. с мезиальной ступенью 3. с дистальной ступенью 8. Фронтальные зубы 3-летнего ребенка в норме располагаются 1. с тремами 2. без трем 3. только с диастемой 9. Щечные бугорки нижних временных моляров 3-летнего ребенка располагаются 1. вестибулярнее щёчных бугорков верхних моляров 2. на одном уровне со щёчными бугорками верхних моляров 3. в продольной фиссуре верхних моляров 10. Небные бугорки верхних временных моляров 3-летнего ребенка располагаются 1. на одном уровне с язычными бугорками нижних моляров 2. в продольной фиссуре нижних моляров 3. вестибулярнее щечных бугорков нижних моляров 11. Период подготовки к смене временных зубов на постоянные продолжается 1. от 5 до 8 лет 2. от 4 до 6 лет 3. от 3 до 4 лет 12. Активный рост челюстей ребенка в период подготовки к смене зубов происходит 1. во фронтальном отделе 2. в позадимолярной области 3. в позадимолярной области и во фронтальном отделе 13.Наличие трем между зубами в переднем отделе зубных рядов 5летнего ребенка 1. признак аномалии 2. признак нормального развития 3. не имеет диагностического значения 14. Физиологическая стираемость временных моляров 6-летнего ребенка в норме происходит 1. во фронтальном отделе 2. в боковых отделах 3. во фронтальном и боковых отделах 15. Дистальные поверхности вторых ребенка располагаются временных моляров 6-летнего 1. в одной вертикальной плоскости 2. с мезиальной ступенькой 3. с дистальной ступенькой 16. Порядок прорезывания постоянных зубов 1. 6-1-2-3-4-5-7 2. 1-2-4-5-3-6-7 3. 6-1-2-4-3-5-7 17. Форма нижнего зубного ряда взрослого человека 1. полукруг 2. полуэллисп 3. парабола 4. трапецевидная 18. Форма нижнего зубного ряда взрослого человека в норме 1. полукруг 2. полуэллисп 3. парабола 4. трапецевидная 19. Нёбные бугорки верхних боковых зубов в норме контактируют 1. продольными фиссурами нижних 2. язычными бугорками нижних зубов 3. вестибулярными бугорками нижних зубов 20. Щечные бугорки нижних боковых зубов в норме контактируют с 1. небными бугорками верхних зубов 2. продольными фиссурами верхних зубов 3. щёчными бугорками верхних зубов 21. Каждый зуб верхней челюсти контактирует 1. с одноименным и впередистоящим зубами нижней челюсти 2. одноимённым и позадистоящим зубами нижней челюсти 3. одноимённым зубом 22. Глубина резцового перекрытия в норме не превышает 1. 1/ 1 высоты коронки резцов нижней челюсти 2. 1/ 3 высоты коронки резцов нижней челюсти 3. 2 / 3 высоты коронки резцов нижней челюсти 23. Резцы верхней челюсти в норме контактируют с резцами нижней челюсти 1. нёбной поверхностью 2. режущим краем 3. вестибулярной поверхностью 24. Резцы нижней челюсти в норме контактируют с резцами верхней челюсти 1. язычной поверхностью 2. режущим краем 3. вестибулярной поверхностью 25. Зубная дуга верхней челюсти 1. больше альвеоляргной дуги 2. меньше альвеоляргной дуги 3. равна альвеоляргной дуге 26. Базальная дуга верхней челюсти 1. меньше альвеолярной дуги 2. больше альвеолярной дуги 3. равна альвеолярной дуге 27. Зубная дуга нижней челюсти 1. меньше альвеолярной дуги 2.больше альвеолярной дуги 3. равна альвеолярной дуге 28. Базальная дуга нижней челюсти 1. меньше альвеолярной дуги 2.больше альвеолярной дуги 3. равна альвеолярной дуге 29.Передний щечный бугорок верхнего первого постоянного моляра в норме контактирует 1 с задним щечным бугорком нижнего первого постоянного моляра 2. с межбугорковый фиссурой нижнего первого постоянного моляра 3. с контактной точкой между нижними, первым постоянным моляром и вторым премоляром 30. «Прикус» – это смыкание зубных рядов 1. при привычном положении нижней челюсти и ее статическом состоянии 2. в состоянии физического покоя 3. при смещении нижней челюсти вперед на половину ширины коронок моляров 32. Первый ключ окклюзии по Энглю – это смыкание 1.первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей 2.постоянных клыков верхней и нижней челюсти 3. постоянных резцов верхней и нижней челюстей 33. Вредная привычка сосания пальцев приводит к 1. гипертонусу мускулатуры и способствуют сужению зубных рядов 2. гипертонусу мускулатуры и способствует расширению зубных рядов 34. При неправильном искусственном вскармливании наблюдается 1. микроглоссия и макроглоссия, возникает ротовое дыхание 2. увеличение нижней челюсти по сагиттальной плоскости 3. задержка роста нижней челюсти по сагиттальной плоскости 35. Привычка спать на спине с запрокинутой головой приводит 1. нарушению положения зубов 2. нарушению прорезывания зубов 3. задержке роста нижней челюсти 36. Правильное положение кончика языка в момент глотания располагается 1. между передними зубами 2. между боковыми зубами 3. в области небной поверхности верхних фронтальных зубов 37. Широкая уздечка верхней губы и ее низкое прикрепление может привести 1. к укорочению верхнего зубного ряда 2. к сужению верхнего зубного ряда 3. к диастеме 38. Короткая уздечка языка может привести 1. к укорочению верхнего зубного ряда 2. укорочению нижнего зубного ряда 3. расширению верхнего зубного ряда 39. При инфантильном типе глотания наблюдается 1. напряжение круговой и подбородочной мышц 2. напряжение верхней части лица 3. ротовое дыхание 40. При нарушении носового дыхания характерно 1. укорочение нижней трети лица 2. рот приоткрыт, несомкнутые губы 3. выражена супраментальная складка 41. При длительном ротовом дыхании появляется вредная привычка 1. расположение языка между зубами 2. сосание большого пальца 3. сосание верхней губы 42. Вредная привычка прокладывания языка между зубами приводит 1.к расширению верхнего зубного ряда 2.к неполному прорезыванию передних зубов 3.к сужению нижнего зубного ряда 43. Условия для нарушения носового дыхания создаются при 1. ЛОР – патологии 2. ротовом дыхании 3.бронхиальной астме, хронических бронхитах 44. У детей с нарушением носового дыхания должны быть проведены меры профилактики зубочелюстных аномалий 1.санация носоглотки 2. санация полости рта 3. изготовление съемного протеза 45. Глоссоптоз 1. язык располагается на дне полости рта 2. язык увеличен, отмечается высокое небо 3. короткая уздечка языка 46. При вредной привычке сосания и прикусывания языка формируется 1. сужение нижнего зубного ряда 2. расширение верхнего зубного ряда 3. сужение зубных рядов 47. К инфантильному глотанию приводит неправильное искусственное вскармливание 1. с использованием резиновой соски 2. с использованием короткой соски 3. через соску с большим отверстием 48. Пульпа зуба построена 1. из плотной неоформленной соединительной ткани 2. из плотной оформленной соединительной ткани 3. из рыхлой соединительной ткани 4. из ретикулярной ткани 49. Жаберные дуги - это 1. выпячивание эктодермы 2. выпячивание эндодермы 3. разрастание мезенхимы между соседними жаберными карманами и щелями 4.пластиночные выросты на верхнечелюстных отростках 50. Энамелобласты развиваются из 1. мезенхимы зубного сосочка 2. наружного слоя зубного мешочка 3. наружных клеток эмалевого органа 4. внутренних клеток эмалевого органа 51. Развитие корня зуба начинается 1. с образования зубной пластинки 2. с образование дентина 3. с образование эпителиального влагалища 4.с образование энамелобластов 52. Пульпа зуба развивается 1. из эмалевого органа 2. зубного сосочка 3. зубного мешочка 4. пульпы эмалевого органа 53. Жаберный карман – это 1. выпячивание эндодеры 2. выпячивание эктодермы 3. разрастание эпителия 4. разрастание мезенхимы 54. Заместительный дентин – это 1. слой необызвествленного дентина 2.интеглобулярный дентин 3. дентин, образующийся после повреждения твердых тканей 55. В дентинных канальцах проходят 1. кровеносные сосуды 2. коллагеновые волокна 3. отростки одонтобластов 4. лимфатические сосуды 56. В образовании эмали принимают участие 1. фибробласты 2. одонтобласты 3.энамелобласты 4. остеобласты 57. Одонтобласты в сформировавшемся зубе располагаются 1. в слое предентина 2. в пульпе зуба 3. в дентинных канальцах 4. в периодонте 58. Периодонт построен 1. из костной ткани 2. из рыхлой соединительной ткани 3. из многослойного эпителия 4. из плотной соединительной ткани 59. Зачатки постоянных зубов развиваются 1. из первой жаберной дуги 2. из эпителия корневого влагалища 3. из зубной пластинки 4. из мезенхимы зубного сосочка 60. Цемент напоминает по строению 1. необызвествленный дентин 2. пластиночную кость 3. грубоволокнистую кость 4. глобулярный дентин 61. Структурным элементом эмали являются 1. глобули 2. призмы 3. пучки коллагеновых волокон 4. кутикула 62. Верхняя и нижняя челюсти развиваются из 1. первого жаберного кармана 2. из ротовой ямки 3. из первой жаберной дуги 4. из второй жаберной дуги 63. Небо формируется 1. за счет лобного бугорка 2. за счет первой жаберной дуги 3. за счет пластиночных выростов верхнечелюстных отростков 4. за счет первой пары жаберных карманов 64. Вредная привычка сосания пальцев приводит 1. к гипертонусу мускулатуры и сужению зубных рядов 2.к гипертонусу мускулатуры и расширению зубных рядов 3.к перемещению моляров 65. Правильное положение кончика языка в момент глотания 1. между фронтальными зубами 2. между боковыми зубами 3.в области нёбной поверхности верхних фронтальных зубов 66. Широкая уздечка верхней губы и ее низкое прикрепление может привести 1. к укорочению верхнего зубного ряда 2. к сужению верхнего зубного ряда 3. к диастеме 67. Короткая уздечка языка может привести 1. к укорочению верхнего зубного ряда 2. к укорочению нижнего зубного ряда 3. к расширению верхнего зубного ряда 68. При инфантильном типе глотания наблюдается 1. напряжение круговой и подбородочной мышц 2. напряжение верхней части лица 3. ротовое дыхание 69. При нарушении дыхания характерно 1. укорочение нижней трети лица 2. рот приоткрыт, несомкнутые губы 3. выражена супраментальная складка 70. При длительном ротовом дыхании появляется вредная привычка 1. расположение языка между зубами 2. сосание большого пальца 3.сосание верхней губы 71. Вредная привычка прокладывания языка между зубами приводит к 1. расширению верхнего зубного ряда 2. неполному прорезыванию фронтальных зубов 3. сужению нижнего зубного ряда 72. Предентин – это 1. внутренний слой дентина 2. слой дентина на границе с эмалью 3. слой необызвествленного дентина 4. слой дентина на границе с цементом 73. Сколько ключей идеальной окклюзии по Эндрюсу 1. 3 ключа окклюзии 2. 4 ключа окклюзии 3. 6 ключей ЭТАЛОН ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАНЯТИЯМ 1-1 2-2 3-3 4-1 5-2 6-2 7-1 8-2 9-3 10-2 11-2 12-3 13-2 14-3 15-2 16-3 17-2 18-3 19-1 20-2 31-1 22-2 23-1 24-3 25-1 26-1 27-1 28-2 29-2 30-1 21-2 32-1 33-1 34-3 35-3 36-3 37-3 38-2 39-1 40-2 41-1 42-2 43-1 44-1 45-1 46-1 47-3 48-3 49-3 50-4 51-3 52-2 53-1 54-3 55-3 56-3 57-2 58-4 59-3 60-3 61-2 62-3 63-3 64-1 65-3 66-3 67-2 68-1 69-2 70-1 71-2 72-3 73-3
