МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» На правах рукописи УДК 617.586 – 007.53 – 07 – 08 – 616.831 – 009.11 – 053.2 Сычевский Леонид Збигневич ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФИКСИРОВАННЫХ ЭКВИНУСНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.22 – травматология и ортопедия Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор БОЛТРУКЕВИЧ С.И. Гродно, 2010г. ОГЛАВЛЕНИЕ ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ Стр. 5 ВВЕДЕНИЕ 6 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 9 ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13 1.1 Эпидемиология детских церебральных параличей и 13 спастических эквинусных деформаций 1.2 Классификация эквинусных деформаций стоп при ДЦП 14 1.3 Особенности исследования эквинусных деформаций 16 стоп при ДЦП 1.4 Профилактика развития фиксированных эквинусных 21 деформаций стоп при ДЦП 1.5 Лечение спастических фиксированных эквинусных деформаций стоп 23 1.5.1 Причины развития осложнений после «удлиняющих» операций 1.5.2 Вентрализация ахиллова сухожилия как метод лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций стоп 1.5.3 Хирургическое коррекция спастических эквиноварусных деформаций стоп 28 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40 2.1 Общая характеристика исследований материала 2.2 Методы исследования 34 37 клинических 40 41 2 2.2.1 Клинические (местные и субъективные) исследования 45 2.2.2 Кинематические исследования (анализ ходьбы) 51 2.2.3 Стато-кинетические исследования 57 2.2.4 Исследование коммуникативных функций 68 2.3 Описание предложенных методов оперативного лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций 72 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 82 3.1 Комплексная клинико-биомеханическая оценка 82 результатов хирургических коррекций фиксированных спастических эквинусных деформаций стоп методом вентрализации ахиллова сухожилия 3.1.1 Результаты клинических исследований 83 3.1.2 Результаты кинематических исследований (анализ ходьбы) 87 3.1.3 Результаты стато-кинетических исследований 89 3.1.4 Результаты исследований коммуникативных функций 91 3.2 Результаты симультанных операций 94 3.3 Результаты лечения эквиноварусных деформаций стоп 95 3.4 Результаты оперативного лечения спастических 96 эквинусных деформаций стоп в сопоставляемых группах ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 105 4.1 Эффективность вентрализации ахиллова сухожилия в 105 лечении фиксированных эквинусных деформаций стоп при детских церебральных параличах 4.2 Эффективность вентрализации ахиллова сухожилия в 115 3 профилактике рецидивов и гиперкоррекций 4.2.1 Возможности вентрализации ахиллова сухожилия профилактике рецидивов эквинусных деформаций стоп 4.2.2 Возможности вентрализации ахиллова сухожиля профилактике пяточных деформаций и согнутой ходьбы в 115 в 121 4.3 Социально-экономическая значимость вентрализации 123 ахиллова сухожилия ЗАКЛЮЧЕНИЕ 126 Основные научные результаты диссертации 126 Рекомендации результатов по практическому использованию 128 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Список использованных источников 130 130 Список публикаций соискателя 146 ПРИЛОЖЕНИЯ 151 4 ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АИМ ВАС дф ДЦП ИОС ИЭЗ ЛФК пф СДИ сс/м УАС УПК ФДИ ФТЛ апоневротомия икроножной мышцы вентрализация ахиллова сухожилия дорсифлексия (тыльное сгибание стопы) детский церебральный паралич индекс опоры стопы индекс энергозатрат на ходьбу лечебная физкультура плантарфлексия (подошвенное сгибание стопы) сагиттальный динамический индекс отношение количества сердечных сокращений к метру ходьбы удлинение ахиллова сухожилия угол продвижения коленного сустава фронтальный динамический индекс физиотерапевтическое лечение 5 ВВЕДЕНИЕ Детский церебральный паралич (ДЦП) – гетерогенная группа синдромов, являющихся следствием непрогрессирующего повреждения незрелых структур головного мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периоде, которая характеризуется расстройством позы и ходьбы, ведущая к прогрессирующей мышечно-скелетной патологии [120, 178]. Частота встречаемости этого заболевания в разных странах варьирует от 2,5 до 6 случаев на 1000 новорожденных [24, 55, 88, 177, 184]. Первое место среди всех детей-инвалидов занимают больные с органическими поражениями нервной системы (47,9%), а среди нозологических форм преобладает детский церебральный паралич [17]. Инвалидность от ДЦП составляет 60 –– 70% от числа всех заболевших и достигает 20% при заболеваниях опорно-двигательной системы [10, 12, 24, 49]. В этих условиях разработка и внедрение в практику здравоохранения страны новых, высокоэффективных методов диагностики, лечения, медицинской и социальной реабилитации детей, страдающих церебральными параличами, выступает одной из актуальных задач современной медицины. Деформации стопы наиболее часто встречаются при ДЦП и наблюдаются у 93% пациентов. Главным компонентом этих деформаций (70%) является эквинусное положение стопы[21, 27, 70, 114, 132, 163]. Являясь проблемой мультидисциплинарной, детский церебральный паралич требует согласованного подхода в своём лечении, включая совместную работу ортопедов, педиатров, детских неврологов, физиотерапевтов, реабилитологов, протезистов и родителей. Сложность и постоянное изменение клинической картины детского церебрального паралича и, наряду с этим, отсутствие систематизированных комплексных подходов в обследовании и оценке результатов приводят к недостаточному пониманию специалистами преимуществ, недостатков и ограничений тех методов лечения, которыми они пользуются для достижения общего успеха, отсутствию достаточно ясных показаний, понимания целесообразности и эффективности предлагаемых многочисленных методов коррекции деформаций в клинической практике. Эквинусная деформация играет важную роль в нарушении моторного развития у больных ДЦП и поэтому методы биомеханического исследования: педобарография, фотоплантография должны быть основными инструментами в диагностике патологии и оценке предлагаемых коррекций, однако они недостаточно разработаны для применения у пациентов со спастическими нарушениями и ещё не нашли применения в данной области. 6 Традиционными методами хирургической коррекции фиксированных спастических эквинусных деформаций является удлинение икроножной порции трёхглавой мышцы голени при её изолированном поражении (апоневротомия икроножной мышцы) и удлинение ахиллова сухожилия при укорочении обеих порций (икроножной и камбаловидной) [69, 70, 74, 95, 97, 125, 133, 143, 199, 209]. Основными недостатками и осложнениями апоневротомии икроножной мышцы являются косметически невыгодный, иногда втянутый послеоперационный рубец, большое количество рецидивов от 12 до 48 % [9, 70, 97, 172, 193, 209], связанных с повреждением «зоны роста», находящейся в области перехода мышцы в сухожилие [161]. Удлинение ахиллова сухожилия приводит к ещё большему количеству осложнений, к числу которых относятся не только рецидив деформации от 6 до 25%, но и такие трудно поддающиеся лечению и необратимые осложнения, как формирование «согнутой» ходьбы и пяточной деформации стопы от 2 до 40% и более [81, 94, 98, 113, 119, 143, 145, 150,179]. Эти осложнения связаны с особенностями филогенеза и биомеханики стопы человека и анатомического строения трёхглавой мышцы голени [153, 160, 208]. По данным литературы вентрализация ахиллова сухожилия приводит к лучшим отдалённым результатам [92, 96, 126, 128, 130, 175], однако недостаточное обоснование корригирующих и профилактических возможностей операции, сравнительная сложность и травматичность её выполнения не позволили широко внедрить этот метод в практику [129, 157]. Таким образом, учитывая сложность заболевания, приводящего к тяжелым последствиям и инвалидности, отсутствие высокоинформативных доступных методов исследования и наблюдения за эффективностью лечения, а также недостатки традиционно применяемых методов хирургической коррекции, актуальной и важной проблемой ортопедии является разработка новых методов обследования и лечения деформаций стоп при детском церебральном параличе. Целесообразно было бы адаптировать и усовершенствовать педобарографические и фотоплантографические методы исследования, разработать методику оперативной коррекции фиксированных спастических эквинусных деформаций, не связанную с удлинением ахиллова сухожилия или рассечением сухожильного растяжения икроножной мышцы и лишённую недостатков используемого метода вентрализации ахиллова сухожилия, обосновать его корригирующие и профилактические возможности. Для изучения возможностей новых методов функциональной диагностики, хирургических коррекций эквинусных деформаций стоп у 7 больных детским церебральным параличом и оценки их результатов нами проведены настоящие исследования. 8 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами, темами Тема диссертации и научный руководитель утверждены на заседании cовета лечебного факультета УО «Гродненский государственный медицинский университет» 26 апреля 2006 года (протокол № 8). Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения период с 2000 по 2010 гг. объявлен всемирной декадой костно-суставных заболеваний. Одним из наиболее важных направлений программы является совершенствование диагностики и принципов лечения детских мышечноскелетных нарушений. Работа согласуется с Президентской программой «Дети Беларуси» проводимой в 2006 – 2010 гг. Своевременное, качественное оказание медицинской помощи детям – одна из основных задач программы. Диссертационная работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ УО « Гродненский Государственный медицинский Университет» и включает результаты НИР, проведённых в рамках: задания государственного комитета по науке и научным технологиям – «Лечебно-диагностические технологии», подпрограмма «Хирургия» по теме: «Разработать комплексную систему для функциональной диагностики, профилактики и ортопедической коррекции патологии стоп» (№ГР-20032025, договор №6/01-П от 20.11.2001г., дополнительное соглашение №6 от 19.04.2004г.); проекта INTERREG 111\ A ТАСИС ПГС «Биомеханическое исследование и разработка методов улучшения опорно-двигательного аппарата детей Подляссья и Гродненщины» рег. № NEB\PL\2/1\05\238, зарегистрированного Мин. экономики РБ 01.03.2007г. под № 2\07\000308. Цель и задачи исследования Цель – улучшение результатов лечения детей с эквинусными деформациями стоп при детском церебральном параличе путём разработки, обоснования и внедрения усовершенствованных методов диагностики и хирургической коррекции этой патологии. Задачи: 1. Разработать и внедрить новые методы клинико-биомеханического исследования патологии стопы при ДЦП. 2. Разработать и обосновать возможности метода хирургической коррекции эквинусных деформаций стоп спастических форм ДЦП. 9 3. На основании комплексной клинико-биомеханической оценки изучить эффективность разработанного метода хирургической коррекции фиксированных эквинусных деформаций у детей со спастическими формами ДЦП, провести сравнительный анализ отдалённых результатов использования предложенного и традиционно применяемых методов. Объектом исследования явились результаты клинико-биомеханического обследования 70 пациентов со спастическими фиксированными эквинусными деформациями, оперированных на 99 стопах. Предмет исследования – особенности изменений локомоторных функций у больных с эквинусными деформациями стоп при ДЦП под влиянием хирургической коррекции. Положения, выносимые на защиту 1. Соотношение предложенных сагиттального и фронтального динамических индексов при проведении динамической педобарографии позволяют определить наличие и количественно оценить выраженность всех типов деформаций стопы при ДЦП. Отклонение сагиттального динамического индекса от значения выше или ниже 45,5±4,2% связано с формированием пяточной или эквинусной деформации, значения фронтального динамического индекса выше или ниже 48,3±5,6% говорит о наличии вальгусной или варусной деформации стопы соответственно. 2. Оценка изменений предложенного фотоплантографического индекса опоры стопы при нарастающей нагрузке позволяет определить опорную функцию стопы, ригидность деформации, степень укорочения компонентов икроножно-камбаловидного комплекса и спастичность трёхглавой мышцы голени. Превышение индексом опоры стопы значения 46% свидетельствует о наличии пяточной стопы, уменьшение его значений ниже 34% об эквинусной деформации. 3. Разработанный метод хирургической коррекции фиксированных спастических эквинусных деформаций стопы, заключающийся в перемещении ахиллова сухожилия кпереди c использованием оригинального малоинвазивного доступа, дифференцированного способа дезинсерции, упрощённой техники переноса и реинсерции ахиллова сухожилия, позволяет произвести адекватную коррекцию, восстановить баланс тыльных и подошвенных сгибателей, эверторов и инверторов стопы, уменьшить локальную спастичность трёхглавой мышцы голени в 2 раза, что приводит к улучшению клинических, кинематических, стато-кинетических и коммуникативных показателей. 10 Личный вклад соискателя Планирование и организация исследования осуществлены автором совместно с научным руководителем. Соискателем лично изучена документация 70 пациентов со спастическими фиксированными эквинусными деформациями и проведены: фотоплантографии, педобарографии, видео- и мультифоторегистрации ходьбы, анкетирования, гониометрии, измерения энергозатрат на ходьбу, локальной спастичности и силы мышц, статистическая обработка и анализ полученных результатов [2-A, 15-A, 16-A, 19-A, 20-A]. Автором изучены литературные и патентные источники по теме с анализом современных возможностей диагностики и лечения деформаций стоп [2-A, 24-А]. При разработке и внедрении педобарографической системы автором выполнена клинико-методологическая часть, предложены и определены нормальные статистические показатели сагиттального и фронтального динамических индексов [3-A, 4-A, 5-A, 6-A, 7-A, 8-A, 9-A, 12-A]. Автором предложены и определены нормальные показатели индекса опоры стопы для фотоплантографических исследований [1-A, 22-A]. Самостоятельно разработаны: методика вентрализации ахиллова сухожилия для хирургической коррекции фиксированных спастических эквинусных деформаций [10-A, 11-A, 13-A, 14-A, 17-A, 21-A, 25-A] и способ расщепления сухожилия передней большеберцовой мышцы для последующей парциальной транспозиции [16-A, 18-A]. Автором описан симптом рефлекторного тыльного сгибания стопы для оценки функции дорсифлексоров у больных ДЦП [23-A]. Оперативные вмешательства по предлагаемым методикам проведены соискателем в качестве оперирующего хирурга в 32 (62%) случаях. Автор осуществил внедрение разработанных методов в УЗ «ГКБ СМП г.Гродно» и УЗ «МГБ СМП» г. Могилёва. Апробация результатов диссертации Результаты исследования и основные положения диссертации представлены в виде устных докладов, стендовых сообщений, изложены и обсуждены: • на всеукраинской научно-практической конференции с международным участием « Малоинвазивная хирургия в травматологии и ортопедии». Киев (Украина), 2005г. 11 • на второй европейской конференции по ДЦП при поддержке Американской Ассоциации церебрального паралича. Варшава (Польша), 2006г. • на первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве при поддержке Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва (Россия), 2006г. • на областном обучающем семинаре для врачей ортопедов, хирургов, педиатров по теме: «Диагностика и реабилитация детей с патологией опорнодвигательного аппарата». Гродно (Беларусь), 2007г. • на 8-й международной конференции BIOMDLORE. Друскининкай (Литва), 2007г. • на 1-й Международной научно-практической конференции « Биомеханика стопы человека». Гродно (Беларусь), 2008г. • на 8-м съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск (Беларусь), 2008г. Опубликованность результатов диссертации По теме диссертации опубликовано 25 работ. Из них 2 монографии, 8 статей в научных журналах, 10 работ – в материалах научно-практических конференций, 2 патента, 3 инструкции по применению. Содержание журнальных статей изложено на 3,5 авторских листах, монографий на 17 авторских листах, другие публикации составили 62 страницы, содержание патентов – 13 страниц. Структура и объем диссертации Материалы диссертации изложены на 158 страницах печатного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, 4-х глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, библиографического указателя, включающего 236 библиографических источника (59 отечественных, 152 зарубежных источника, 25 публикаций соискателя) на 21 странице и 8 приложений на 8 страницах. Диссертация иллюстрирована 69 рисунками на 26 страницах, содержит 17 таблиц на 12 страницах. 12 ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эпидемиология детских церебральных параличей и спастических эквинусных деформаций Детский церебральный паралич (ДЦП) - гетерогенная группа синдромов, являющихся следствием непрогрессирующего повреждения незрелых структур головного мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периоде, характеризующаяся расстройством позы и ходьбы, ведущая к прогрессирующей мышечно-скелетной патологии [120, 178]. Частота встречаемости этого заболевания в разных странах колеблется от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных [24, 55, 88, 177, 184]. Риск возникновения и развития детского церебрального паралича напрямую связан с гестационным возрастом и весом новорождённого [14, 57, 201]. Так, у детей, родившихся на 24 - 33 неделе внутриутробного развития ДЦП диагностировали в 12,3 % случаев [189]. Примерно 50% всех детей, страдающих детским церебральным параличом, имели малый вес при рождении, и у 28% детей вес при рождении был менее 1500 граммов [87, 171]. Зависимость частоты встречаемости ДЦП от веса при рождении находится в пределах от 1,1 на 1000, родившихся с весом более 2500 и более граммов до 78,1 на 1000, родившихся с весом менее 1000 граммов [110]. В последние годы, как в странах постсоветского пространства, так и во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты встречаемости этого заболевания. В значительной степени это связано с влиянием на детский организм на ранних этапах внутриутробного развития ряда относительно новых негативных факторов: ухудшающаяся экологическая ситуация, состояние хронического психоэмоционального напряжения у родителей в связи с социально-экономическими изменениями в обществе и т.п. Наряду с комплексом других отрицательных воздействий, традиционно рассматриваемых в качестве основной причины развития у ребёнка ДЦП (генетических, травматических, инфекционных, интоксикационных и др.), вышеуказанные новые негативные факторы способствуют нарушению процессов созревания центральной нервной системы и функционирования отдельных её структур [17]. Увеличение частоты заболеваемости связано, в том числе, со значительным улучшением реанимационной помощи недоношенным и маловесным детям в раннем постнатальном периоде и обратно пропорционально показателю детской смертности [24, 80, 88, 190]. По данным ряда авторов, количество впервые 13 выявленных случаев заболевания ДЦП в наиболее развитых регионах Европы (южная Германия и западная Швеция) увеличилось более чем на 50% за последние десятилетия [76]. Существенна экономическая и социальная сторона проблемы: стоимость лечения одного пациента колеблется в пределах 503 000 долларов США по данным на 1992 год [107]. Инвалидность от ДЦП составляет 60 - 70% от числа всех заболевших и достигает 20% при заболеваниях опорнодвигательного аппарата [10, 12, 24, 49]. Первое место среди всех детейинвалидов занимают больные с органическими поражениями нервной системы (47,9%), а среди нозологических форм преобладает ДЦП [17]. Деформация стопы, как наиболее часто встречающийся вид патологии при ДЦП, наблюдается у 93% пациентов. Главным компонентом в 70% этих деформаций является эквинус, вызванный гипертонусом подошвенных сгибателей, главным образом трёхглавой мышцы голени (m. Triceps Surae), ведущий к снижению стабильности при ходьбе в фазу опоры, потере плавности переноса тела и неадекватной высоте переноса стопы [21, 27, 70, 114, 117,132, 163]. В большинстве случаев эквинусные деформации проявляют себя раньше, чем патологические изменения других отделов опорно-двигательного аппарата, расположенных проксимальнее, быстро прогрессируют и в значительной степени обуславливают патологическую позу и ходьбу больного. Сложность деформаций стоп усложняет их хирургическую коррекцию и достижение позитивного результата при комплексном лечении двигательных нарушений [40]. 1.2 Классификация эквинусных деформаций стоп при ДЦП Комплексная классификация эквинусных деформаций при ДЦП, учитывающая патогенез, стадию развития процесса и совокупность клинических проявлений в литературе отсутствует. Разработка подобной классификации позволила бы ортопедам конкретизировать показания к оперативным вмешательствам и систематизировать оценку результатов лечения. ДЦП – это полиэтиологическое, но монопатогенетическое заболевание. Различные внутриутробные поражения мозга приводят к нарушению его структуры, воспалительным изменениям мозговой ткани, аномалиям развития сосудистой сети и, как следствие, вторично – к нарушению мозгового кровообращения и гипоксии. Деструктивно–атрофические и воспалительные процессы, начавшиеся в период внутриутробного развития и продолжающиеся в раннем постнатальном периоде, развёртываются в основном в коре полушарий головного мозга, в среднем мозге и в полушариях мозжечка. Сложные двигательные нарушения у детей с церебральным параличом возникают в результате освобождения структур ствола от субординационных влияний 14 полушарий головного мозга и мозжечка, заторможенных в своём развитии. Следствием нарастания патологической активности структур ствола являются характерная для всех форм заболевания и определяющая их нозологическое единство активность нередуцируемых тонических рефлексов и нарушения тонуса мышц [7, 38, 43, 54]. Развитие периферических осложнений в условиях повышенного мышечного тонуса (спастичности) происходит в основном однотипно. Ключевым моментом развития стойких, фиксированных контрактур является отсутствие периодов полного растяжения мышечной ткани на фоне повышенного тонуса, что приводит к задержке роста спазмированной мышцы от сегмента пораженной конечности [90, 194]. Не случайно, ортопедическое определение ДЦП - «болезнь короткой мышцы» [178]. Впоследствии, повышенный тонус и укороченность мышцы ведёт к ограничению движений в суставах, изменению формы костей и суставных поверхностей, суставной нестабильности, деформациям, повреждениям хрящей, артрозам, стойкому болевому синдрому. Согласно такому патогенезу деформации стопы, как и других сегментов при спастических параличах, можно разделить на: • динамические (нефиксированные); • фиксированные; • ригидные (с необратимыми костно-суставными изменениями). Динамические (нефиксированные) эквинусные деформации возникают во время ходьбы из-за повышенного сократительного рефлекса трёхглавой мышцы голени без наличия миостатических контрактур, то есть без мышечного укорочения. Фиксированные (статические) эквинусные деформации – результат миостатических контрактур за счёт укорочения одной или обеих порций трёхглавой мышцы голени. Ригидные эквинусные деформации – результат длительно существующих фиксированных деформаций, приводящих к необратимым костно-суставным изменениям. Варусная и вальгусная установка заднего или переднего отделов стоп часто сопровождают эквинус при спастических параличах [16]. Дисбаланс инверторов (в основном задней большеберцовой мышцы) и эверторов (малоберцовых мышц) стопы вместе с нарушением биомеханики приводят к такого рода деформациям. Состояние верхних сегментов нижних конечностей непосредственно или опосредованно также влияют на положение стопы. Например, у больных с диплегической формой спастического паралича усиленное приведение, внутренняя ротация в тазобедренном суставе и сгибательная контрактура в коленном суставе приводят к увеличенной наружной ротации голени и к вальгусному положению стопы. У больных гемиплегической 15 формой спастического паралича бедро обычно ротировано кнутри, при этом коленный сустав находится в положении разгибания или переразгибания в фазу опоры стопы, что приводит к её варусному положению. Причиной вальгусных деформаций являются слабость задней большеберцовой мышцы, спастичность (укороченность) малоберцовых мышц и трёхглавой мышцы голени в различных комбинациях. Поэтому эквинусные деформации можно разделить на: • эквинусные; • эквиноварусные; • эквиновальгусные (эквиноплосковальгусные); Каждой из этих форм соответствует определённая клиническая картина и лечение, целью которого является достижение равномерно нагружаемой, активно подвижной, безболезненной, стабильной стопы. 1.3 Особенности исследования эквинусных деформаций стоп при ДЦП Диагностика эквинусных деформаций не вызывает трудностей и основана на определении её как состояния невозможности совершать тыльное сгибание стопы при нейтральном положении коленного и тазобедренного суставов. Основными методами исследования в настоящее время являются клинический осмотр, рентгенография, гониометрия и анализ ходьбы. При клиническом осмотре, для принятия решения о выборе метода оперативног лечения необходимо различать степень укороченности компонентов икроножно-камбаловидного комплекса. Для этого проводится тест Silverscjold [188]. В диагностике эквиноварусной деформации для принятия решения о методе оперативного лечения (например, пересадке сухожилий) важно дифференцировать превалирование так называемой «заднебольшеберцовой» или «переднебольшеберцовой» этиологии варусного компонента. Дифференциальная диагностика «переднебольшеберцового» и «заднебольшеберцового» варусного компонента проводится при осмотре, с помощью специальных тестов, динамической электромиографии и анализе ходьбы. При осмотре варусная установка заднего отдела стопы - это как правило результат гиперактивности задней большеберцовой мышцы, тогда как супинация переднего отдела чаще «переднебольшеберцовой» этиологии. Функция задней большеберцовой мышцы и степень выраженности «заднебольшеберцового» варусного компонента также оценивается пальпаторно при придании стопе вальгусного положения. 16 Функция передней большеберцовой мышцы и степень выраженности «переднебольшеберцового» варуса, а также сила передней группы мышц голени (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца, третья малоберцовая мышца) могут быть определены с помощью теста синкинезии, основанного на том, что пациенты с детским церебральным параличом имеют в разной степени нарушенный избирательный контроль движений в суставах, обусловленный патологией пирамидальной и экстрапирамидальной систем, а так же нарушением связей между ними и между верхними и нижними мотонейронами спинного мозга. Другими словами, пациент не в состоянии произвольно продемонстрировать движения в одном суставе без вовлечения других суставов в движение. Так, например, больной детским церебральным параличом зачастую не может совершить тыльное сгибание, хотя во время ходьбы в фазе переноса стопы, когда происходит одновременное сгибание в коленном и тазобедренном суставе, функция разгибателей может быть не нарушена или ослаблена в той или иной степени. Это очень важно для выбора метода оперативного лечения. С этой целью используется тест Strumpel [99, 197, 198], также известный в литературе как: confusion test, synkinesia test, recruitment test [78, 99, 197]. Выполняется следующим образом: пациент усаживается на кушетку, рядом садится врач и кладёт ладонь на бедро непосредственно выше коленного сустава. Врач просит больного согнуть ногу в тазобедренном суставе (поднять ногу вверх), при этом оказывая сопротивление ладонью, которая находится на бедре. В это время визуально оценивается функция передней группы мышц голени (рисунок 1.1). Недостатком этого симптома является то, что дети младшего возраста и пациенты со значительным снижением интеллекта, а это часто наблюдается при ДЦП, не могут выполнить инструкции врача (согнуть ногу в тазобедренном суставе в то время, когда врач будет препятствовать этому), более того, при негативном отношении к медперсоналу (к «белому халату») ребёнок может отказаться от совершения каких- либо действий вообще. Рисунок 1.1– Тест синкинезии ( Strumpel test) 17 При анализе ходьбы «заднебольшеберцовый» варусный компонент появляется или усиливается в фазу середины опоры и отталкивания, «переднебольшеберцовый» – в фазу переноса. Наиболее разработанным объективным методом исследования патологии стопы во время ходьбы является визуальный и инструментальный анализ ходьбы (3D gait analysis) [47, 81, 108, 117, 145, 166]. С точки зрения биомеханики, стопа рассматривается как орган опоры и передвижения. Наибольшие трудности в исследовании деформаций стопы при ДЦП вызывает оценка локомоторных функции. В настоящее время исследование локомоторных функций у больных ДЦП проводится, в основном, с помощью анализа ходьбы. Ходьба человека – это филогенетически древняя, автоматизированная и цикличная локомоция, во время которой в движение последовательно включается весь опорно-двигательный аппарат. Раздел клинической биомеханики, изучающей ходьбу, получил должное развитие только в последние десятилетия, благодаря применению сложных технических приспособлений с компьютерным анализом данных, использованию математического моделирования. Ходьба – это результат механического взаимодействия между костными, суставными и мышечными элементами, которые входят в опорнодвигательную систему и координируются нервной системой. В этом процессе кроме непосредственно стопы участвуют коленные и тазобедренные суставы, таз, позвоночник, а также верхние конечности. При ходьбе сила реакции опоры воздействует на стопу циклически, согласно фазам шага. Под циклом шага понимают «события», происходящие между одним и следующим за ним касанием опоры пяткой одноименной стороны [19] (рисунок 1.2). Касание опоры Середина опоры Отталкивание 0% Начало переноса Середина переноса 100% 50% Двойная опора Одиночная опора правой стопой Фазы цикла шага – правая нога Окончание переноса Двойная опора Одиночная опора левой стопой Правая нога – фаза переноса Правая нога – фаза опоры Левая нога – фаза переноса Левая нога – фаза опоры Рисунок 1.2 - Цикл шага 18 Время цикла шага в процентах Двойная опора Выделяют период (фазу) опоры, занимающей 60% цикла шага, и период (фазу) переноса, которая занимает 40% цикла шага. При ходьбе также имеется фаза двойной опоры, составляющая, в зависимости от скорости ходьбы, 11 – 20% цикла, и происходящая дважды за цикл шага. Бег отличается от ходьбы отсутствием фазы двойной опоры [207]. Во время фазы опоры происходит перекат стопы по поверхности опоры. Этот период (фаза) в свою очередь подразделяется на три фазы (подфазы): 1. Фаза начального контакта (касание опоры, опора пяткой, first rocker, heel rocker); 2. Фаза середины опоры (стояние на всей стопе, mid-stance, loading response, second rocker, ankle rocker); 3. Фаза отталкивания (опора на носок, terminal stance, third rocker, forefoot rocker); Иногда выделяют фазу (момент) предпереноса (pre-swing), когда стопа отрывается от опоры и касается её только пальцами. Период (фаза) переноса также подразделяется на три фазы (подфазы): 1. Начало переноса (ускорение, initial swing) 2. Середина переноса (собственно перенос, mid-swing) 3. Окончание переноса (торможение, terminal swing) Иногда выделяют фазу (момент) предустановки стопы – момент переноса перед касанием опоры пяткой. Динамическая электромиография (видео-ЭМГ) применяется, как дополнительный метод исследования при оценке локомоторных функций для определения ко-контракций мышц-антагонистов и фазной активности мышц во время ходьбы. Особенно ценны данные динамической электромиографии для установления этиологии и принятия решения о транспозиции большеберцовых мышц при эквиноварусных деформациях (см. выше) [125, 152, 153, 157, 204]. К сожалению, применение для этого дорогостоящих видеополиграфических ЭМГ систем доступно лишь в крупных специализированных клиниках, часто сопровождается калибровочными и наводящими искажениями, ошибками в интерпретации данных. С помощью электромиографии невозможно получение силовых характеристик, что оказалось бы полезным для кинетических исследований [157, 204]. Литературные данные о возможном применении электромиографии для оценки спастичности противоречивы. Декопов, АВ (2007) проводил оценку динамики мышечного тонуса у больных детским церебральным параличом после хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга с помощью стимуляционной электромиографии с регистрацией Н-рефлекса и М-ответа камбаловидной мышцы. При анализе кривой электромиографии рассчитывал соотношение максимальной амплитуды Н19 рефлекса и М-ответа [16]. Однако, Sussman, ME (1992) и Sehgal, N (1998) показали, что данные электромиографии коррелируют лишь с гиперрефлексией, но не спастичностью и не могут применяться для её оценки [186, 195]. Кроме этого, для получения объективных данных необходимо обязательное выполнение ряда условий: комфортный температурный режим в лаборатории, спокойное эмоциональное состояние пациента (что крайне трудно добиться у детей с детским церебральным параличом) и др., при этом нормальные величины соотношений максимальной амплитуды Н-рефлекса и М-ответа находятся в широких пределах от 40% до 90% [16], поэтому возможность применения электромиографии для оценки спастичности выглядит сомнительно. Общепринятым методом оценки спастичности до настоящего времени остаётся применение субъективного определение её величины по шкале Ashworth [56, 66, 157, 167, 191]. Рентгенографические методы исследования используются для диагностики вторичных костно-суставных изменений среднего и дистального отделов стопы, таранно-пяточной дивергенции и таранноладьевидной инклинации при эквиноварусных и эквиноплосковальгусных деформациях. При оценке коррекции эквинусного компонента, кроме констатации самого факта изменения угла наклона пяточной кости эти методы неинформативны. Рентгенографические методы исследования также не могут быть использованы для диагностики функционального состояния стопы при ДЦП. Другие перспективные методы объективного обследования биомеханики патологических состояний стопы – компьютерная динамическая фотоплантография и педобарография (тензодинамометрия) – находятся в стадии разработок. Согласно литературным данным метод динамической компьютерной педобарографии является наиболее перспективным для диагностики патологии стоп в настоящее время, позволяет выявлять нарушения не только при статической нагрузке, но и оценивать функциональное состояние стоп при движении. Для измерения сил давления под стопой при ходьбе используют тензометрические датчики. Датчики могут располагаться на платформе или на стельке. Размещение тензометрических датчиков в стельке позволяет наблюдать за силами реакции опоры при ходьбе в течение длительного времени, записывая данные на мобильный регистрационный модуль. Полностью автоматизированный компьютерный анализ полученных данных ускоряет получение результата исследования [36, 37, 39, 44]. Применение методик фотоплантографии с использованием опорного стекла позволяет по интенсивности отраженного света от опорной поверхности стопы судить о наличии или отсутствии патологии опорных и рессорных 20 функций стопы. Анализ отпечатка подошвенной поверхности стопы и оценка зон патологических нагрузок характеризуют мобильность деформации и рессорную функцию стопы [3, 4, 5, 6, 22, 26, 34, 35, 41, 65, 85, 86]. Динамическая педобарография и фотоплантография успешно применяются для оценки функции стопы в основном у больных с плоскостопием, сахарным диабетом и ревматоидным поражением стоп. К сожалению в инструкциях по применению различных коммерческих моделей компьютерной динамической педобарографии отсутствует, а в научных публикациях крайне скудна и разрозненна информация о возможном применении динамической педобарографии и фотоплантографии для диагностики и оценки результатов лечения деформаций стоп у больных детским церебральным параличом. Большой прогресс в лечении локомоторных функций и постоянно предлагаемые новые способы консервативного и оперативного лечения патологии стопы при ДЦП требуют комплексного, систематизированного и объективного подхода к оценке результатов их применения. 1.4 Профилактика развития фиксированных эквинусных деформаций стоп при ДЦП Являясь проблемой мультидисциплинарной, ДЦП требует согласованного подхода в своём лечении, включающего совместную работу хирургов, педиатров, детских невропатологов, физиотерапевтов, реабилитологов, протезистов и родителей [46]. Каждый член этой команды должен понимать преимущества, недостатки и ограничения тех методов лечения, которыми они пользуются для достижения общего успеха, и совместно искать единственно верный путь оказания помощи для каждого пациента и его близких. Так, развивающие, учебно-теоретические методы, лекарственная терапия, физиотерапия, реабилитация, ортезирование применяются на всех этапах лечения спастических параличей, но малоэффективны при стойких гипертонусах и сформировавшихся контрактурах. До сих пор мало внимания уделялось появлению обычных при ДЦП контрактур и укорочений сухожилий (динамических и фиксированных контрактур), ещё меньше внимания обращали на тот факт, что после возникновения таких двигательных проблем в мозг поступают чувствительные сигналы о наличии в организме контрактуры. То, что при наличии таких сообщений вряд ли возможно создание любых долговременных лечебных концепций, направленных на изменение патологического состояния и реабилитацию, более чем очевидно. Организм ребёнка с ДЦП требует проприоцептивного раздражения, основанного на 21 «возврате в нормальное состояние» сустава. Это означает, что центральная нервная система стремится обучаться моторике в состоянии «нормы», поэтому устранение контрактуры является наиболее важным и необходимым звеном в цепи непрерывного лечебного процесса у пациентов с ДЦП [53]. Предупреждение формирования фиксированных деформаций направлено на лечение динамических деформаций и снижение спастичности: ФТЛ, ЛФК медикаментозное лечение, инъекции ботулиничиского токсина типа А, интратекальная подача баклофена, селективная дорзальная ризотомия, ортезирование. Хирургические методы лечения спастичности сами по себе имеют ряд недостатков. Осложнениями интратекальной подачи баклофена являются: интрадуральная инфекция, фиброзные и воспалительные изменения в области спинного мозга и его корешков [62, 139, 208] частая смена насоса, проблемы с катетером (разъединение, разрыв, образование петель) [62, 139, 136] снижение функции дыхания из-за угнетения межреберных нервов, эпилептический статус, нарушение сознания [146]. Селективная дорзальная ризотомия в ряде случаев осложняется снижением антигравитационной стабильности [153], появлением выраженных деформаций позвоночника (лордоз, кифоз, спондилолиз и спондилолистез) [137, 170], вывихов бедра, плосковальгусных деформаций стоп [84], а также частые послеоперационные осложнения: аспирация, бронхоспазм, задержка мочи, кишечная непроходимость, аспирационная пневмония, понижение и нарушение периферической чувсвительности [61, 192]. Часто после операций, направленных на снижение спастичности, развивается выраженная мышечная слабость, что затрудняет реабилитационное лечение и ухудшает функциональный прогноз. В странах, где широко применяются вышеуказанные методики, существует большое количество центров поддержки пациентов, что позволяет своевременно распознавать и минимизировать перечисленные осложнения. Кроме этого, все методы хирургического лечения спастичности обладают высоким клиническим эффектом при генерализованных формах спастического синдрома с вовлечением многих мышечных групп и эффективны на стадии динамических деформаций [13, 16, 48, 59]. При фиксированных контрактурах эти методы не эффективны и должны дополняться локальными вмешательствами на сухожильно-мышечных и (или) костно-суставных структурах [16, 50, 56, 84]. Основным методом лечения локальных форм динамических эквинусных деформаций является инъекции ботулинического токсина А (Botox, Dysport), применяемых последние 15 лет, которые приводят к временной химиоденервации мышцы, улучшают мышечную эластичность и адаптацию к голеностопным ортезам, повышают объём движений в голеностопном суставе, что снижает развитие фиксированных деформаций и улучшает функцию 22 конечности [8, 21, 25, 56, 58]. Лучшие результаты получаются в сочетании инъекций ботулинического токсина с применением ортезов стопа-голень и интенсивной реабилитацией [45, 95, 180]. Основными недостатками этого вида лечения являются: кратковременный эффект, высокая стоимость лечения, индивидуальная непереносимость, аллергические реакции, толерантность (привыкание) к токсину [42, 124]. 1.5 Лечение фиксированных спастических эквинусных деформаций стоп Лечение этапными гипсовыми повязками может применяться как самостоятельный метод с элементами редрессации, а также сочетаться с инъекциями ботулинического токсина. Данный метод, применимый для лечения невыраженных фиксированных эквинусных контрактур, имеет ряд недостатков: • осложнения со стороны кожных покровов, боли, кратковременный терапевтический эффект [60], мышечная атрофия [165]; • формирование деформации стопы по типу «стопа-качалка», компрессия хряща, постиммобилизационные контрактуры, локальный остеопороз [105]; • необходимость обучения на дому, потеря мобильности в домашних условиях, затруднённость в проведении гигиенических процедур [93]. Таким образом, лечение гипсовыми повязками следует применять у детей с 3 до 5 лет при лёгких формах фиксированных эквинусных деформаций, как мера, направленная на отсрочку оперативного вмешательства [105]. Применение аппаратов внешней фиксации (Илизарова) имеет высокий потенциал для лечения тяжёлых форм эквинусных деформаций, предоставляя большую возможность коррекции [30]. Однако данный метод лечения имеет также высокий потенциал для возникновения рецидивов [83, 135]. Biedermann c соавторами описывают возникновение рецидивов деформации почти у 70% пациентов, леченых данным способом, и рекомендуют применять эту методику только в исключительных случаях, как альтернативу общепринятым методам на сухожильно–мышечном аппарате [133] или при ригидных и многокомпонентных деформациях в стадии костно-суставных изменений [77, 168]. Общепринятым стандартом лечения фиксированных деформаций является хирургическое лечение на мышечно-сухожильном аппарате голени. При этом наиболее традиционные из них – апоневротомия (удлинение) икроножной порции трёхглавой мышцы голени при её изолированном поражении и удлинение ахиллова сухожилия при укорочении обеих её порций (камбаловидной и икроножной) [69, 70, 74, 95, 97, 125, 133, 143, 199, 209]. 23 Апоневротомия икроножной мышцы (АИМ) производится в мышечносухожильной части путём рассечения её апоневроза в различных модификациях (операции Strayer, Vulpius, Baker, Tachdjian) [68, 69, 73, 97, 125, 143, 199] и обладает высоким клиническим эффектом [9, 70, 97, 172, 193, 209] (рисунок 1.3). Vulpius Baker Strayer Рисунок 1.3 - Варианты удлинения икроножной мышцы [82] Основными недостатками и осложнениями этой операции являются, большое количество рецидивов, до 48 % [98, 140, 164, 206], косметически невыгодный, иногда втянутый послеоперационный рубец, вероятность повреждения подошвенного нерва во время операции. При укорочении обеих порций m. triceps surae (gastrocnemius et soleus) традиционным методом лечения является удлинение ахиллова сухожилия открытым или закрытым способами, в различных модификациях[32, 69, 70, 71, 119, 127, 158, 126, 209] (рисунок 1.4). Hoke White Z - удлинение Рисунок 1.4 - Варианты удлинения ахиллова сухожилия [82] Удлинение ахиллова сухожилия (УАС) приводит к ещё большему количеству осложнений, к числу которых относятся не только рецидив деформации от 6 до 25%, но и такие трудноподдающиеся лечению и необратимые осложнения, как формирование «согнутой» ходьбы и пяточной деформации стопы от 2 до 40% и более [81, 94, 98, 113 119, 143, 145, 150, 179], связанные с особенностями филогенеза, биомеханики стопы человека и анатомического строения трёхглавой мышцы голени [153]. 24 Проведённый нами обзор литературных источников, посвящённых исследованиям результатов хирургической коррекции спастических фиксированных эквинусных деформаций, показал преобладание ретроспективных анализов без наличия контрольных групп и использования биомеханических методов исследования. Оценка результатов лечения проводится, в основном, с применением осмотра, измерения объёма движений (гониометрии), анализа ходьбы и отдельно взятых инструментальных методов исследования. Нет данных, основанных на систематизированных комплексных и объективных методах исследования. Центром дискуссии о результатах лечения эквинусных деформаций в литературе являются развитие рецидива деформации или наличие гиперкоррекции, ведущей к пяточной деформации и согнутой ходьбе. Более того, нет единого подхода в определении самих понятий: «формирование рецидива эквинусной деформации» и «пяточная стопа (согнутая ходьба)». Результаты операций делятся на плохие и хорошие (положительные и отрицательные). Данные анализа литературы определённо указывают лишь на высокий риск развития основных осложнений: после УАС – пяточных деформаций, после АИМ – рецидивов, вентрализация ахиллова сухожия (об этой методике речь пойдёт в подразделе 1.5.2 этой главы) менее всего подвержена этим осложнениям (таблица 1.1). Наряду с отсутствием применения комплексных объективных биомеханических методов исследования при оценке результатов лечения, сложность и постоянное изменение клинической картины детского церебрального паралича приводят к отсутствию достаточно ясных показаний, понимания целесообразности и эффективности предлагаемых методов коррекции деформаций в клинической практике. Борисов, АИМ 57 О.С. (2006) УАС [9] Banks, HH УАС (1983) [71] ДлитеРезультат льность катамнеза (в годах) 8.8 (4- Гониометрия 1 -17) 200 стоп 8.7 (4- Клинический -20) осмотр 25 10 Гиперкоррекц ии Методы исследования Рецидив момент операции Воз-раст на Автор Метод хирургической коррекции Количество пациентов или стоп Таблица 1.1 – Результаты хирургической коррекции спастических фиксированных эквинусных деформаций по данным литературы Нет данных Нет 27% Нет данных данных Продолжение таблицы 1.1 Baumann, АИМ JU (1989) 34 8.6 (5- Клинический 4 -12) осмотр, анализ 3% ходьбы [73] Borton et al УАС, 9% 134 (2001) [140] АИМ анализ 6.9 (5- УАС- УАС- ходьбы, шкала 10) оценки локомоторных функций, 23% АИМ26% 39% АИМ32% 7.6 (2- 3D -18) гониометрия Craig, JJ УАС+ (1976) [97] АИМ 59 6 (1-5) Клинический осмотр Нет данных 9% 3% Garbarino, УАС JL (1985) [116] 31 5 Гониометрия 3 (1-5) 12% 7% Graham, УАС HK (1988) [119] 35 6.9 (3-15) Гониометрия, Нет шкала оценки данных локомоторных функций, 43% 0% Damron, УАС, TA (1994) АИМ [98] 38 стоп 4.8 (2-11) Гониометрия, Функциональная шкала 2% 2% Engsberg et ВАС, al (2005) АИМ, [92] УАС 35 стоп 7 Нет Гониометрия, данных 3D анализ ходьбы, шкала Нет данных Нет данных 4% 4% 7 оценки локомоторных функций, скорость ходьбы. Javors (1987) АИМ 79 стоп 7,6 Гониометрия, <5 лет клинический осмотр [143] Olney et al АИМ (1988) [164] 156 5.5 (2- Клинический -14) осмотр 7.5 14) Pierrot, AH ВАС, (1974) [175] АИМ, УАС 41 7 (3- клинический 10) осмотр, функциональная шкала 6 (3-10) 26 (3- 48% 46% 0% 0% Окончание таблицы 1.1 Phelps, WM АИМ, (1957) [172] УАС 56 Нет Клинический данных осмотр 12 АИМ - АИМ21% 0% УАС 3% Saraph et al АИМ (2005) [199] 32 11.1 (8.7-13.5) – УАС 14% Клинический 4.4 (1.0- 0% осмотр, 3D 5.4) анализ ходьбы, электромиогра – 0% фия Segal et al УАС (1989) [81] Sharrard, WJW УАС, АИМ 20 92 5.2 (2.7- Клинический 5.8 (1.1- Нет осмотр, 3D 11) данных -8.2) анализ ходьбы 7 Клинический 8.9 осмотр, анализ УАС23% УАС-0% АИМ- ходьбы АИМ15% 2% 6% 4% (1972) [187] 25% Strecker et ВАС al (1990) [128] 72 7.6 Клинический осмотр, GMFCS 4.3 Rattey et al УАС (1993) [179] 57 5.4 (1.4-14.7) Клинический осмотр 9.6 15) (5- 26% 5% Truscelli, D УАС, (1979) [206] АИМ 58 Клинический осмотр 14 27) (2- УАС35% АИМ- УАС-3% АИМ36% 23% Yoshimoto, ВАС+ M (2005) АИМ [130] 17 10 (5- Клинический 8 (5.7 – 0% -17) осмотр, анализ 9.11) ходьбы, рентгенография Yngve, DA УАС, (1996) [209] АИМ 33 9 Клинический 1 осмотр, 3D анализ ходьбы Нет данных Нет данных Walker et al УАС, 46 6.9 Клинический Нет Нет данных данных (1994) [129] АИМ, ВАС осмотр 3.6 0% F. Miller (2004) в объёмной монографии (1055 страниц) «Детский церебральный паралич» анализирует причины возможных осложнений после 27 основных методов оперативного лечения эквинусных деформаций. Автор указывает на высокий риск развития рецидивов и гиперкоррекций (пяточных деформаций) после удлиняющих операций. Неполная коррекция при выполнении удлиняющих операций считается «меньшим злом». При этом 25 – 40% пациентам в дальнейшем потребуются повторные оперативные вмешательства. В том случае, если операция была выполнена до пятилетнего возраста, повторные операции потребуются в 100% случаев. Поэтому рекомендуется выполнять удлиняющие операции, по возможности в более поздние сроки, то есть откладывать их выполнение как можно ближе к окончанию роста пациента [157]. С другой стороны, оставление контрактуры неприемлемо с точки зрения полноценности и непрерывности реабилитационного процесса у больных детским церебральным параличом [10, 11, 12, 53]. Без устранения фиксированной контрактуры дальнейшая реабилитация (ФТЛ, ЛФК, ортопедическая обувь, поддерживающие ортезы и аппараты) и составление долговременных лечебных концепций становятся бессмысленными в принципе. Существующие фиксированные контрактуры влияют на развитие деформаций и двигательных нарушений вышележащих отделов, закрепляют патологические двигательные стереотипы и со временем переходят в ригидные деформации, требующие хирургических коррекций в гораздо больших объёмах на скелете стопы. 1.5.1 Причины развития осложнений после «удлиняющих» операций Основной причиной развития рецидивов после апоневротомии икроножной мышцы и удлинения ахиллова сухожилия является спастичность икроножной мышцы, приводящая к задержке её роста относительно роста костей из-за отсутствия периодов полного растяжения мышечной ткани на фоне повышенного тонуса [90, 194]. Икроножная мышца голени проходит через 4 зоны роста: 1 – дистальная часть бедра, 2 – проксиальная часть большеберцовой кости, 3 – дистальная часть большеберцовой кости, 4 – апофиз пяточной кости, что вызывает большую вероятность рецидивов в процессе роста [82]. Удлинение ахиллова сухожилия, или апоневротомия икроножной мышцы, не может влиять на спастичность мышцы, хотя Idzior c соавторами и Kay c соавторами наблюдали некоторое, недолговременное уменьшение спастичности после проведённого фракционного удлинения мышцы, что может быть объяснено увеличением общей длины мышечно-сухожильной единицы и рефлекторно-проприоцептивно-обусловленным изменением реакции пре- и постсинаптического торможения на уровне мотонейронов спинного мозга. [167, 201]. 28 Вторая причина развития рецидивов, в первую очередь после апоневротомии икроножной мышцы, связана с повреждением «зоны роста», находящейся в области перехода мышцы в сухожилие [161]. Третьей причиной развития рецидивов может быть развитие рубцовых сращений между кожей и оперированным сухожилием (апоневрозом) [9]. Развитие пяточных деформаций и «согнутой» ходьбы чаще встречается после удлинения ахиллова сухожилия и связано с анатомофизиологическими особенностями трёхглавой мышцы голени и механизмом создавания ею, так называемой подошвено-сгибательной / коленоразгибательной пары. Трёхглавая мышца голени состоит из двух совершенно разных по своему филогенетическому развитию, функциональному назначению и анатомическому строению мышц, вплетающихся в одно ахиллово сухожилие – икроножной(m.gastrocnemius) и камбаловидной (m. soleus). Икроножная мышца – быстросокращаемая двусуставная пропульсивная мышца, имеющая продольное (параллельно силовой лини) расположение мышечных волокон. Сокращаясь по концентрическому типу, она выполняет позитивную работу, благодаря чему совершаются ускорения. Концентрическое сокращение преимущественно икроножной мышцы генерирует 36% всех сил во время ходьбы [161]. Камбаловидная мышца – медленно сокращаемая односуставная антигравитационная мышца, стабилизирующая суставы, играющая ключевую роль в создании подошвено-сгибательной / колено-разгибательной пары, отвечающей почти на 50% за выпрямленное положение человека и эргономическую оптимальность при ходьбе в фазе опоры за счёт её эксцентрически-стабилизационного действия [169, 204]. Процесс создания важного механизма – подошвено-сгибательной / колено-разгибательной пары начинается в фазу середины опоры. Эта фаза занимает 45% времени всего переката стопы. В это время стопа под действием массы тела оказывается прижатой к опоре, а площадь их соприкосновения достигает максимума. Из-за плотной фиксации стопы к опоре дальнейшее перемещение голени в направлении сзади наперёд происходит за счёт инерции движущегося тела. Угловая амплитуда движения голени составляет 20-25 градусов. При отталкивании формируется задний толчок реакции опоры. В фазу середины опоры и, частично, в фазу отталкивания происходит процесс, носящий название «эффект лебёдки», начинающийся с натяжения подошвенного апоневроза с одной стороны, и плотным соприкосновением стопы с опорой, с другой стороны. Натягиваемой частью является сам апоневроз, а головки плюсневых костей выступают в качестве барабана лебёдки. Натяжение апоневроза происходит одновременно с эксцентрическим 29 напряжением камбаловидной мышцы. Благодаря тяге апоневроза и напряжению камбаловидной мышцы пяточная кость оказывается растянутой в двух направлениях, что приводит к стабилизации стопы и блокировке голеностопного сустава. По мере продвижения голени вперёд реакция опоры перемещается через коленный сустав спереди назад, при этом передний отдел стопы через блокированный голеностопный сустав работает как рычаг, толкая голень кзади и разгибая коленный сустав. Стабилизируясь задним капсульносвязочным комплексом, коленный сустав не нуждается в разгибательном действии четырёхглавой мышцы бедра. Так создаётся подошвено-сгибательная / колено-разгибательная пара. Единственная мышца, которая совершает всё это эксцентрическое действие в фазе середины опоры, позволяя всем остальным мышцам находиться в состоянии функционального покоя – камбаловидная мышца [169, 204] (рисунок 1.5). Рисунок 1.5 - Создание подошвенносгибательной/коленноразгибательной пары. Стрелкой указана напряжениие камбаловидной мышцы Сокращаясь по эксцентрическому типу, камбаловидная мышца совершает негативную работу, благодаря чему происходят энергосбережение и стабилизация. Негативная, энергосохраняющая работа мышц важнее позитивной [63]. Моноартикулярные мышцы (в частности, камбаловидная) более молодые в филогенетическом отношении, постепенно дифференцировались и развивались из мультиартикулярных мышц (икроножной) в процессе филогенетического развития, и достигли наибольшей дифференциации и развития у приматов и 30 человека [180]. Некоторыми из характерных черт развития человеческого скелета являются наличие развитой латеральной колонны стопы (пяточная, кубовидная кости, плюснефаланговый комплекс 4-5 лучей) и большая длина пяточного бугра, что создаёт условия для эффективного подошвенного сгибания, производимого мощной трёхглавой мышцей голени. Филогенетически, пяточная кость не представлена у рептилий, где икроножная мышца напрямую переходит в подошвенную фасцию, и поэтому антигравитационная активность стоп рептилий не выражена. Пяточная кость развивается в заднем направлении в эпоху млекопитающих и, особенно у приматов, предоставляет хороший рычаг для осуществления подошвенного сгибания стопы. Скелетное развитие пяточной кости в комбинации с развитием и дифференциацией антигравитационной камбаловидной мышцы позволило человеку вертикализироваться и стать двуногим. Развитие дорсифлексоров (тыльных сгибателей стопы) – ещё одна характерная черта формирования человеческого скелета. Филогенетически, у четвероногих млекопитающих таранная и пяточная кости находятся в эквинусном положении, и вся тяжесть тела приходится на пальцы стоп. Для достижения двуногого передвижения в вертикальном положении развитие дорсифлексоров стало необходимым условием. При поражении центральной нервной системы филогенетически более древние мультиартикулярные мышцы приходят в гипертонус, а более молодые моноартикулярные антигравитационные мышцы, а также дорсифлексоры спазмируются в меньшей степени, парализуются или остаются интактными [99, 100, 101, 145] и, в дальнейшем, угнетаются гипертонизированными антагонистами, в результате чего формируется динамическая эквинусная деформация стопы. Далее, в процессе роста скелета, благодаря постоянному гипертонусу икроножной мышцы, происходит её отставание в росте [90, 194]. Укорочение камбаловидной мышцы появляется гораздо позже из-за ослабленности и бездействия (за счёт потери саркомеров), благодаря постоянной гиперактивности агониста – икроножной мышцы. Это ведёт к образованию стойкой фиксированной эквинусной деформации, а при имеющемся дисбалансе, в том числе спазмированных мультиартикулярных мышц сгибателя-инвертора m. tibialis posterior и сгибателя-эвертора m. peroneus longus, к развитию эквиноварусной (преимущественно у больных гемиплегической формой ДЦП) или эквиновальгусной (преимущественно у больных диплегической и тетраплегической форм ДЦП) деформации соответственно. Эквинус сам по себе создаёт меньшую площадь опоры, что вметсе с ослабленной камбаловидной мышцей приводит к нестабильности в голеностопном суставе, неустойчивости и патологической ходьбе. 31 Принимая во внимание вышеизложенное, можно заключить – камбаловидная мышца функционально наиболее значимая в обеспечении присущему только человеку способа ходьбы и стояния. Функция этой мышцы первично практически не страдает при ДЦП, и её нарушение после оперативного вмешательства на ахилловом сухожилии неизбежно приведёт к тяжёлой и стойкой патологии локомоторных функций. Анатомически икроножная и камбаловидная мышцы, вплетающиеся в одно сухожилие имеют разную архитектонику [2]. Эта особенность строения трёхглавой мышцы голени сопровождается различной реакцией её частей на удлинение ахиллова сухожилия и обусловлена следующими факторами (рисунок 1.6): 1. Различная длина мышечных волокон. У камбаловидной мышцы длинна волокна в среднем 3 см, у икроножной 5,1 см [112, 160]. Поэтому удлинение ахиллова сухожилия на каждый 1сантиметр приводит к укорочению мышечных волокон камбаловидной мышцы и, соответственно, расслабляет её на 33% , а икроножную мышцу на 20% [64, 102, 103]. 2. Различная длина и эластичность сухожилий. Камбаловидная мышца вместе с прочным малоэластичным ахилловым сухожилием имеет длину в среднем 26,8 см, длина икроножной мышцы вместе её сухожилием, представленным эластичным сухожильным растяжением (апоневрозом) непосредственно икроножной мышцы и ахилловым сухожилием равна в среднем 40 см [112, 160]. Одинаковое удлинение мышечно-сухожильных комплексов разной длины приводит к относительно большему удлинению короткого мышечно-сухожильного комплекса [103, 210]. 3. Различный угол направления мышечных волокон по отношению к результирующей силе, действующей на сухожилие. Вектор силы, действующей на сухожилие, равен силе мышечных волокон, умноженной на сosinus угла, образованного между направлением мышечных волокон и сухожилием. У икроножной мышцы этот угол в среднем составляет 14°, а у камбаловидной мышцы равен 30°, и при удлинении ахиллова сухожилия значительно увеличивается, стремясь к 90°, а соответственно, сила, действующая на сухожилие, значительно снижается, стремясь к 0 (сosinus 90° равен 0) [160, 210] (рисунки 1.6, 1.7). 4. Различная мышечная сила. Максимальная сила икроножной мышцы равна 1600 N, камбаловидной 2830N, что является самым высоким показателем среди мышц нижних конечностей [112, 160, 176]. Даже относительно небольшое (в процентном отношении) снижение силы приводит к значительным изменениям в абсолютных величинах. 32 Рисунок 1.6 - Архитектоника (направление и длинна мышечных волокон) трёхглавой мышцы голени [28] α = 30° Сила´= Х cos α = 0,87 Х Сила´ Сила = Х Рисунок 1.7 - Сила камбаловидной мышцы (X) и её, действующая на cухожилие, результирующая (Сила’) до удлинения ахиллова сухожилия Удлинение ахиллова сухожилия на 1 см приводит к ослаблению камбаловидной мышцы на 30%, удлинение на 2 см – на 85%, а на 3 см и более полностью выключает её из работы. Икроножная мышца при этом ослабевает всего на 20%, 60% и 80% соответственно. [64, 102, 103]. Существующие методы геометрических расчётов необходимого удлинения ахиллова сухожилия показывают, что для ликвидации фиксированной эквинусной контрактуры в 15 и более градусов необходимо его удлинить на 2,5 и более сантиметров [116]. Вышеуказанные данные приведены для человека ростом 180 см. У детей с ростом 100 - 160 см показатели удлинения ахиллова сухожилия, приводящие к её значительному ослаблению и выключению, пропорциональны их уменьшенному росту [103]. Таким образом, при удлинении ахиллова сухожилия происходит расслабление только m. gastrocnemius, а m. soleus, более важная в филогенетическом, функциональном и эргономическом отношении мышца и первично незатронутая спастикой при ДЦП, практически выключается из работы. Поэтому недостаточное удлинение ахиллова сухожилия приводит к рецидивам, но даже достаточное и тем более чрезмерное удлинение приводят к нестабильной, энергозатратной, «согнутой» («пяточной») ходьбе и (или) формированию пяточной или пяточно-полой стопы [81, 153, 204]. 33 1.5.2 Вентрализация ахиллова сухожилия как метод лечения фиксированных эквинусных деформаций Более биомеханически и патофизиологически обоснованным методом лечения укороченной трёхглавой мышцы голени и уменьшения её спастичности представляется перемещение ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость, вентрализация ахиллова сухожилия. Методика позволяет равномерно расслабить и удлинить обе порции m. triceps surae за счёт уменьшения длины плеча пяточного рычага. На биомеханической модели Murphy показал, что сила подошвенного сгибания после перемещения ахиллова сухожилия кпереди уменьшается приблизительно на 48%, в то время как нежелательное ослабление силы отталкивания происходит только на 15%, так как во время переката стопы точка опоры перемещается от пятки к головке 1 плюсневой кости, при этом рычаг 1-го рода переходит в рычаг 2-го рода [175] (рисунок 1.8). 1 2 1 - рычаг первого рода. Груз (трёхглавая мышца голени) и действующая сила (дорсифлексоры) расположены на противоположных концах рычага, а ось вращения (блок таранной кости на уровне вершины внутренней лодыжки) между ними. Величина силы необходимой для поднятия груза при этом типе рычага зависит от сотоношения плеч рычага; 2 - рычаг второго рода. Действующая сила (трёхглавая мышца голени) и ось вращения (головки плюсневых костей) находятся на противоположных концах рычага, а груз (сила тяжести) расположен между ними. Для поднятия груза в данном типе рычага требуется меньшая сила. Рисунок 1.8 - Уменьшение силы подошвенного сгибания (1) и силы отталкивания (2) после перемещения ахиллова сухожилия кпереди Перемена типов рычагов на протяжении цикла шага позволяет значительно расслабить трёхглавую мышцу голени во время фазы переноса и начального контакта стопы и максимально сохранить её силу во время опоры и отталкивания. Общепринятая методика пересадки ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость представлена на рисунке 1.9 [128, 175, 194]. 34 А - из продольного, заднемедиального доступа от края пяточной кости вдоль медиального края ахиллова сухожилия проксимально на 7,5 – 10см выделяется ахиллово сухожилие из сухожильного футляра, B - отсекается от пяточного бугра как можно дистальнее, C прошивается по Бюннелю с оставлением 2 концов нити, выделяется сухожилие длинногосгибателя 1 пальца, отводится медиально, D - за него проводится ахиллово сухожилие (это, по мнению автора препятсвует возможной миграции ахиллова сухожилия обратно на пяточную кость, в пяточной кости дрелью и толстым сверлом сверху-вниз просверливается отверстие сразу позади капсулы подтаранного сустава, в которое проводятся концы нити и выводятся на подошвенную поверхность пяточной области стопы, где фиксируется на пуговице. Рисунок 1.9 – Методика пересадки ахиллова сухожилия по Murphy [196] 35 Согласно публикациям Throop c соавторами (1975), Strecker c соавторами (1990), Pierrot, A.H. (1974), для оперированных данным способом больных не требуется в дальнейшем применение ортопедических пособий (аппаратов, ортезов, ортопедической обуви) [96,128,175]. Из имеющихся в литературе публикаций, посвящённых отдалённым результатам оперативного лечения эквинусных деформаций у больных детским церебральным параличом вышеуказанным способом, у большинства больных были достигнуты положительные результаты (90%) [96, 128]. К положительным результатам в этих публикациях авторы относили отсутствие рецидивов и пяточных деформаций у пациентов после операции. Более углублённого анализа, с применением анализа ходьбы и других биомеханических исследований, авторы не проводили. Engsberg c соавторами (2005) и Yoshimoto c соавторами (2005) впервые применили анализ ходьбы для оценки результатов лечения спастических эквинусных деформаций путём пересадки ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость. В статье Engsberg c соавторами (2005), посвящённой сравнению отдалённых результатов оперативного лечения эквинусных деформаций стоп у больных детским церебральным параличом, оперированных согласно трём типам операций (удлинение сухожилия икроножной мышцы по Vulpius, удлинение ахиллова сухожилия по White, и вентрализация ахиллова сухожилия), отмечают увеличение объёма пассивных и активных движений в голеностопных суставах, улучшение показателей больших моторных функций и дорсифлексии во время ходьбы во всех трёх группах. Но увеличение скорости ходьбы отмечалось только в группе больных оперированных путём пересадки ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость [92]. Yoshimoto c соавторами (2005), изучив отдалённые результаты оперативного лечения тяжёлых форм эквинусных деформаций при спастических параличах способом пересадки ахиллова сухожилия кпереди в сочетании с удлинением икроножной мышцы в мышечносухожильной части по Vulpius отметил улучшение функции ходьбы и отсутствие рецидивов у всех исследуемых пациентов [130]. Однако, несмотря на преимущества этой операции перед удлинением ахиллова сухожилия и сухожилия икроножной мышцы, недостаточное теоретическое обоснование, отсутствие углублённых исследований отдалённых результатов, c применением биомеханических методов исследования, сравнительная сложность и травматичность применяемой методики, отсутствие дифференцированного подхода при коррекции деформаций разной степени выраженности не позволили широко внедрить её в практику. Так, Walker c соавторами (1994), получив приблизительно сопоставимые результаты лечения эквинусных деформаций, оперированных разными способами, отказались от 36 применения пересадки ахиллова сухожилия кпереди в пользу более простых и менее травматичных «удлиннящих» операций [129]. Анализируя пересадку ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость как метод оперативного лечения эквинусных деформаций при ДЦП, F. Miller (2004) ссылается на отсутствие исчерпывающих научных данных с использованием анализа ходьбы и других биомеханических методов исследования при оценке отдалённых результатов, сомнительное и недостаточное, с его точки зрения, обоснование метода, и поэтому не рекомендует его к использованию [157]. 1.5.3 Хирургическая коррекция спастических эквиноварусных и эквиновальгусных деформаций По данным литературы сопутствующие эквинусу варусные деформации, требующие хирургического лечения, наиболее распространены при ДЦП и встречаются в 38% случаев у больных с гемиплегическими формами детского церебрального паралича и в 20% случаев у больных с диплегическими и тетраплегическими [75]. Тем не менее, отдалённые результаты оперативного лечения, описанные в литературе, малоизученны и противоречивы [122, 203,68, 89]. Согласно литературным данным, в случае «заднебольшеберцового» варусного компонента эквиноварусной деформации обычно производится удлинение задней большеберцовой мышцы в мышечно-сухожильной части или парциальная транспозиция его сухожилия на сухожилие короткой малоберцовой мышцы. При «переднебольшеберцовом» варусном компоненте производится парциальная транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость [78, 82, 125, 203]. Продольное расщепление сухожилия для последующей парциальной транспозиции – распространённая процедура, часто применяемая при оперативном лечении неврологических деформаций конечностей. В доступной литературе описываются методики взятия части сухожилия с помощью хирургических инструментов (ножницы, скальпель, зажим) без описания деталей, через широкие хирургические доступы. Описанные методики травматичны, повреждают влагалища сухожилий, приводят к рубцовым сращениям [122, 147, 156, 203]. При вальгусной деформации в основном выполняются операции на скелете стопы. Выбор оперативного метода зависит от локализации основного компонента деформации. 37 Выводы: 1. Улучшение локомоторных функций у больных со спастическими параличами, наиболее частым осложнением, которых является формирование эквинусных контрактур, является основной целью ортопедического лечения в системе комплексной медицинской реабилитации этой патологии, поэтому разработка новых и усовершенствование имеющихся методов биомеханического исследования функции стопы (педобарография, фотоплантография) является актуальной и важной задачей мультидисциплинарной проблемы детского церебрального паралича. 2. Использование описанного в литературе симптома Strumpel для оценки функции передней группы мышц голени не всегда возможно из-за психических и ментальных особенностей пациентов со спастическими параличами. Необходим поиск нового, универсального для больных ДЦП симптома синкинезии для оценки функции передней группы мышц. 3. Предлагаемые способы оперативного лечения фиксированных эквинусных деформаций у больных ДЦП приводят к большому риску развития рецидивов и гиперкоррекций. Причины этих осложнений кроются в самой сути «удлиняющих» методик, не учитывающих современные знания об особенностях филогенетического развития, биомеханики и анатомического строения трёхглавой мышцы голени и стопы человека. По литературным данным вентрализация ахиллова сухожилия наиболее эффективна для лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций, однако недостаточное обоснование корригирующих и профилактических возможностей этой методики, недостаточная изученность отдалённых результатов, с применением современных и объективных методов исследования, травматичность, трудоёмкость и отсутствие дифференцированного подхода, учитывающего выраженность деформации при выполнении этой операции, не позволили широко внедрить её в практику. Актуальная и важная проблема детского церебрального паралича требует от ортопедов поиска альтернативного метода хирургической коррекции спастических фиксированных эквинусных деформаций, не связанного с удлинением сухожилий икроножно-камбаловидного комплекса голени и лишённого недостатков известной методики вентрализации ахиллова сухожилия, изучить отдалённые результаты и обосновать корригирующие и профилактические возможности его применения. 4. Эквинусная деформация часто сопровождается варусом переднего или заднего отделов, требующих отдельных хирургических коррекций в 20-40% случаев. Существующие методики парциальной транспозиции сухожилия при эквиноварусных деформациях травматичны, требуют длительной послеоперационной иммобилизации, а, следовательно, удлиняют период последующей реабилитации. Необходимо изучить влияние вентрализации 38 ахиллова сухожилия на варусный компонент эквиноварусной деформации и усовершенствовать методику расщепления сухожилия передней большеберцовой мышцы для последующей парциальной транспозиции. 5. В литературе отсутствуют сравнительные данные применения наиболее распространённых типов хирургической коррекции спастических фиксированных эквинусных деформаций, основанных на комплексной клинико-биомеханической оценке отдалённых результатов. Сравнительная оценка основных методов хирургической коррекции эквинусных деформаций стоп при ДЦП с применением комплекса клинических, кинематических и стато-кинетических методов исследования позволит выявить недостатки и преимущества традиционноприменяемых и предлагаемой методик, определить показания и противопоказания к их применению. 39 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая исследований характеристика материала клинических Изучены результаты лечения у 70 пациентов со спастическими фиксированными эквинусными деформациями, которые были разделены на 2 группы: исследуемую (применён разработанный способ хирургической коррекции) – 40 пациентов и контрольную (традиционные методы хирургической коррекции) – 30 пациентов, оперированных на 99 стопах. Из оперированных по разработанному нами способу в период с 1997г. по 2008г. на базе ортопедо-травматологического отделения для детей УЗ «ГКБ Скорая медицинская помощь г. Гродно» 52-х больных, пять на момент операции проживало за пределами Гродненской области и по социальноэтическим соображениям для обследования не вызывались. Из оставшихся больных семь сменили место жительства и не были найдены. Остальные 40 (51 стопа.) обследованы в отделение ортопедии и травматологии для детей УЗ «ГКБ СМП г.Гродно» и составили исследуемую группу. Среди них 22 больных страдали гемипарезом, 18 спастической диплегией. Средний возраст пациентов на момент операции составил 6 лет 6 месяцев – 6.6±2.7 (от 3 до 15 лет). Длительность катамнеза составила в среднем 4 года 1 месяц - 4.1±3.1 (от 5 месяцев до 10 лет 11 месяцев). Мальчиков было 19 (48%), девочек 21 (52%). У 23 (57,5%) пациентов тяжесть заболевания была 1 степени, у 13 (32%) - 2 степени и у четырёх (10%) – 3 степени. Одиннадцати (27,5%) больным произведены симультанные операции на различных сегментах и уровнях нижних конечностей. Аддуктотомия выполнена у 8 (10%) пациентов, удлинение сгибателей голени у 2 (5%), субспинальная миотомия у 1 (2,5%)пациента. На 17 (33%) стопах при эквиноварусной, эквиноплосковальгусной, и эквинополоварусной деформации произведены дополнительные хирургические коррекции варусного, вальгусного и полого компонентов. Парциальная транспозиция сухожилия m. tibialis anterior на кубовидную кость по собственной методике (см. ниже) произведена на 5 стопах, фракционное удлинение m. tibialis posterior в мышечносухожильной части на 3 стопах, рассечение подошвенного апоневроза на 4 стопах, фракционное удлинение m. peroneus brevis в мышечно-сухожильной части в 3 случаях, парциальная транспозиция сухожилия m. tibialis posterior на сухожилие короткой малоберцовой мышцы на 3 стопах, транспозиция 40 задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы в 1 случае, клиновидная резекция оснований 1-5 плюсневых костей в 1 случае. Пяти больным с эквиноварусной деформацией при вентрализации ахиллова сухожилия произведена латерализация ахиллова сухожилия во время пересадки, одному больному с эквиновальгусной деформацией медиализация. Для сопоставительного анализа результатов оперативного лечения спастических фиксированных эквинусных деформаций стоп сформирована контрольная группа, состоящая из 30 пациентов (48 стоп), которым были выполнены «удлиняющие» операции: апоневротомия икроножной мышцы (АИМ) по Strayer или Vulpius - 16 пациентов (27 стоп) и удлинение Ахиллова сухожилия (УАС) по Hoke White или Z-удлиннение 14 пациентов (21 стопа). Принципом формирования контрольной группы являлось максимальное сходство данных пациентов по основным исходным признакам с испытуемой группой: возраст на момент операции, длительность послеоперационного наблюдения, тяжесть заболевания, топографический тип поражения, количество и характер дополнительных хирургических коррекций. Больные ДЦП из контрольной группы прооперированы в отделении ортопедии и травматологии для детей УЗ «ГКБ СМП г. Гродно», различных клиниках детской ортопедии и травматологии г. Минска. 2.2 Методы исследования Комплексная функциональная оценка результатов оперативного лечения больных с эквинусными деформациями стоп проводилась нами в рамках разработанной шкалы-таблицы (приложение В) по 4 группам параметров. Каждый из исследуемых параметров относился к одному из трёх результатов: не изменился или ухудшился, улучшился незначительно, значительно улучшился. 1. Клинические (местные и субъективные) изменения: динамика объёма движений в голеностопном суставе, оцениваемая по величине пассивной дорсифлексии; локальная спастичность, оцениваемая по шкале Ashworth; мышечная сила разгибателей стопы, оцениваемая по шкале Kendall; субъективная оценка удовлетворённости пациентов результатом оперативного лечения. Функцию передней группы мышц голени у пациентов с ограниченным вербальным контактом исследовали разработанным нами симптом cпровоцированной рефлекторной дорсифлексии стопы вместо Штрумпель-теста [23-A]. 41 Критерии значительного улучшения показателей: • наличие пассивной дорсифлексии 10° и более при разогнутом коленном суставе; • снижение спастичности трёхглавой мышцы голени на 2 и более баллов; • увеличение силы разгибателей стопы на 2 и более баллов; • субъективная оценка удовлетворённостью результатом оперативного лечения в среднем более 4,5 баллов. 2. Кинематические показатели (анализ ходьбы), оцениваемые по адаптированной визуальной шкале оценки ходьбы Edinburgh. Критерии значительного улучшения показателей: • улучшение показателей визуальной шкалы более 50%; • улучшение показателей для сегмента стопы более 75%. 3. Стато-кинетические показатели (функция опоры и распределение сил давления во время ходьбы), оцениваемые по адаптированной методике компьютерной фотоплантографии [1-A, 22-A] на фотоплантографе MG-1 и педобарографически (тензодинамометрически) на разработанном нами комплексе электронно-механическом (КЭМ) [8-A] и зарубежных аналогах (Medilogic и Диаслед). Критерии значительного улучшения показателя: • Нормализация показателей индекса опоры стопы при фотоплантографии и силовых показателей при динамической педобарографии. 4. Коммуникативные функции: функциональная оценочная анкета Gillette (шкала функции ходьбы), классификационной системе больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System (GMFCS)), энергозатраты на ходьбу, скорость комфортной ходьбы. Критерии значительного улучшения показателя: • улучшение функции ходьбы по функциональной оценочной анкете Gilette: шкала функций ходьбы на 2 и более баллов или до нормы (10 баллов); • переход на 1 и более уровень или на 5-й уровень по GMFCS; • уменьшение энергозатрат на ходьбу на 10% и более; • увеличение скорости комфортной ходьбы на 10% и более. Критерии, которые использовались как индикаторы, указывающие на неадекватную коррекцию эквинусной деформации стопы, приводящей к рецидиву или гиперкоррекции (формированию пяточной стопы) представлены в таблице 2.1. 42 Таблица 2.1 - Критерии формирования рецидива эквинусной деформации и пяточной стопы Метод исследования Критерии формирования Критерии формирования рецидива деформации пяточной стопы и согнутой ходьбы Измерение объёма максимальная максимальная дорсифлексия дорсифлексия при пассивных при разогнутом коленном движений в разогнутом коленном суставе голеностопном суставе >25° <5° суставе Анализ ходьбы • начальный контакт • задержка поднятия пятки передним отделом • максимальная стопы дорсифлексия >25° при • раннее поднятие пятки опоре • максимальная • максимальная дорсифлексия >15° при дорсифлексия <5° во переносе время опоры коленного • подошвенное сгибания • сгибание сустава >15° при опоре, > >5° при переносе 70° в начале и середине фазы переноса, >15° в конце фазы переноса Компьютерная ИОС <34% ИОС >46% фотоплантография Компьютерная СДИ <39% СДИ >52% динамическая педобарография Общую оценку результатов лечения спастических фиксированных эквинусных деформаций стоп производили следующим образом (приложение 1): 1. Отличный результат – значительное улучшение показателей во всех 4х группах; 2. Хороший результат – значительное улучшение результатов в 2-3х группа; 3. Удовлетворительный результат - значительное улучшение показателей в одной из групп или незначительное улучшение показателей во всех группах; 43 4. Неудовлетворительный результат – отсутствие какого-либо улучшения во всех группах, ухудшение показателей хотя бы в одной из групп, формирование рецидива деформации или пяточной (согнутой) ходьбы. Такой подход к оценке результатов был связан с тем, что значительное улучшение одного или нескольких показателей в одной из групп не всегда сопровождается выраженным улучшением общеклинической картины. Так, например, значительное увеличение дорсифлексии, мышечной силы разгибателей стопы и уменьшение спастичности зачастую свидетельствует о наличии гиперкоррекции и формировании пяточной ходьбы. Субъективно, крайне положительная оценка оперативного лечения, вызванная большим авторитетом хирурга в глазах пациента или доброжелательным отношением к персоналу не всегда согласуется с инструментальными методами исследования, показывающими негативную динамику и наоборот, завышенные ожидания пациентов и их родителей могут привести к негативным субъективным оценкам при очевидных положительных объективных данных. В любом случае, в предложенной шкале предпочтение отдаётся оценкам показателей локомоторных функций, так как их улучшение наиболее соответствует целям лечения больных со спастическими деформациями нижних конечностей и основным желаниям пациентов с ДЦП, обратившихся к врачу-ортопеду за помощью. Поэтому два показателя анализа ходьбы (кинематическиие) приравнены к двум кинетическим, четырём коммуникативным и четырём клиническим показателям. В сопоставляемых группах клиническая оценка содержала данные осмотра (измерение объёма движений до и после операции), оценку спастичности (по шкале Ashworth), динамическую фотоплантографию, анализ ходьбы (по визуальной оценочной методике Edinburgh), анкетирование оценки функции ходьбы (функциональная оценочная анкета Gilette: шкала функции ходьбы), измерение индекса энергозатрат и анкетирование удовлетворённости пациентов и их родителей результатом оперативного вмешательства. Статистическая обработка данных. Для описания и обобщения характеристик количественных признаков исследуемых явлений рассчитывали значения: средней арифметической (М) и стандартного отклонения средней арифметической (s), минимального (min) и максимального значения (max) для обобщения характеристик количественных признаков; 44 р-уровня для оценки статистической значимости результатов. Различия между переменными считались статистически значимыми при р<0,05 и статистически высоко значимыми при р<0,001; t-критерия для зависимых выборок, при оценке достоверности различий между средними величинами параметров до и после операции в исследуемо группе и t-критерия для независимых выборок, при оценке достоверности различий между средними величинами параметров контрольной и сравниваемой групп. При t>2 - разность средних арифметических считалась существенной и не случайной, то есть достоверной. при наличии выборок с переменными, измеренными в порядковых шкалах и не подчиняющихся нормальному распределению, для оценки достоверности различий применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Статистическая обработка выполнена с помощью приложения Microsoft Excel 2003 и компьютерной программы STATISTICA 6.0. 2.2.1 Клинические (местные и субъективные) исследования Проведение клинического осмотра проводилось согласно протоколу осмотра больного с ДЦП, для заполнения которого обязательным являлись пункты: измерение объёмов движений в голеностопном суставе, измерение силы мышц голени и спастичности (приложение В). Производилось фотографирование голеней и стоп пациентов спереди, сбоку, сзади и при подъёме на носках. Из-за технически трудного выполнения симптома синкинезии (Штрумпель-теста) (см. главу 1) для оценки функции переднетибиальной мышцы и разгибателей стопы применён впервые описанный нами спровоцированный симптом рефлекторного тыльного сгибания (дорсифлексии) стопы (положительное решение о выдаче патента № а20080339 от 14.05.2010г.) (приложение Г). Он осуществлялся путём провокации рефлекторного сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах. Это приводило к синкинетическому тыльному сгибанию стопы. Выполнение симптома проводилось следующим образом: пациент укладывался на спину, врач захватывал голени, сгибал ноги в коленном и тазобедренном суставах и резко подавал голени на себя. Больной рефлекторно сгибал тазобедренные и коленные суставы. В это время врач, удерживая голени, визуально оценивал функцию передней группы мышц [23-A] (рисунок 2.1). 45 Рисунок 2.1 - Спровоцированный симптом рефлекторной дорсифлексии стопы Преимущества предлагаемого способа по сравнению с ранее применяемым: 1. Универсальность: может быть применим в любом возрасте, а также у пациентов со сниженным интеллектом и негативным отношением к обследованию. 2. Кратковременность исследования. Измерение объёма движений в голеностопном суставе проводили во время проведения теста Silverscjold [188] с помощью гониометра всем пациентам до и после операции [33]. Измерение силы мышц, участвующих в движении стопы измеряли по шкале Kendall [144], общепринятой по решению медицинского исследовательского совета (Medical Reseach Council), во время проведения специфических тестов для каждой из этих групп мышц на 42 стопах до операции и у всех пациентов после операции (51 стопа). Оценку мышечной силы проводили в баллах от 0 до 5 согласно следующим критериям: 0 - нет движений, нет видимых или пальпируемых мышечных сокращений; 1 - нет движений, только видимые или пальпируемые мышечные сокращения; 2 - мышечная сила, не преодолевающая силу собственной тяжести сегмента; 3 - мышечная сила, не преодолевающая дополнительную нагрузку; 46 4 - сила преодолевает дополнительную нагрузку, но несколько ослаблена; 5 - нормальная сила мышц. Мышечные тесты: 1. Сгибатели стопы (m. triceps surae) Положение пациента: • стоит на исследуемой ноге; • колено в положении разгибания; • центр тяжести тела находится над точкой опоры; пациент не должен наклонятся вперёд; Выполнение теста: пациент поднимает пятку от опоры до достижения полного подошвенного сгибания стопы и поднимает тело без сгибания/разгибания в коленном суставе и наклонов туловища. Оценка: 5 – движения могут быть совершены 10 раз; 4 – движения могут быть совершены 5 раз; 3 - движение может быть совершено 1 раз; 2 - движение может быть совершено 1 раз, но не достигает полного подошвенного сгибания; 1 - нет движений, только видимые или пальпируемые мышечные сокращения; 0 - нет движений, нет видимых или пальпируемых мышечных сокращений. Чаще для оценки мышечной силы трёхглавой мышцы голени применяли тест, проводимый в положении пациента лёжа на животе, при нейтральном положении в голеностопном и подтаранном суставе. При слабой мышечной силе больного переводили в положение «на боку» с нейтральными положением в голеностопном и коленном суставах. Врач одной рукой держит голень в нижней трети, другой пятку по заднеподошвенной поверхности и просит пациента согнуть стопу в сторону подошвы при этом создавая сопротивление. 2. Разгибатели стопы (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus и m. peroneus tertius) Положение пациента: • лежит на спине или сидит; • колено в положении сгибания в коленном суставе; Выполнение теста: врач одной рукой захватывает голень над голеностопным суставом сзади, другой рукой держит стопу по внутренней поверхности, придавая ей положение инверсии, и просит произвести тыльное 47 сгибание, создавая при этом сопротивление в направлении подошвенного сгибания и эверсии. В случае отсутствия избирательных движений оценка силы мышц разгибателей стопы проводился с помощью проведения разработанного нами симптома спровоцированного рефлекторного тыльного сгибания стопы. 3. Инверторы стопы (m. tibialis posterior) Положение пациента: • на боку; • стопа лежит на кушетке наружной поверхностью; • при значительной слабости большеберцовой мышцы стопа свободно свешивается за край кушетки; Выполнение теста: врач одной рукой фиксирует голень, прижимая её к столу, другой толкает передний отдел стопы в направлении эверсии и тыльного сгибания. 4. Длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus) Положение пациента: • лежит на спине, на боку или сидит Выполнение теста: врач одной рукой держит стопу в нейтральном положении, пальцем другой руки совершает давление на кончик первого пальца в направлении подошвенного сгибания и просит пациента его разогнуть. 5. Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus) Положение пациента: • лежит на спине, сидит или на боку Выполнение теста: врач одной рукой держит стопу в области плюснефаланговых суставов, фиксируя проксимальную фалангу 1 пальца в нейтральном положении, придавая стопе положение подошвенного сгибания 30-40°, пальцем другой руки совершает давление на подушку 1 пальца в направлении разгибания (тыльного сгибания) и просит пациента его согнуть. 6. Эверторы стопы. Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) Положение пациента: • на боку на стороне противоположной тестируемой конечности • голеностопный сустав в нейтральном положении Выполнение теста: врач одной рукой поддерживает стопу над голеностопным суставом, другой создаёт давление по наружному краю в направлении инверсии, просит при этом пациента эвертировать стопу. 7. Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus) Положение пациента: 48 • на боку, лежа на стороне противоположной тестируемой конечности • стопа в положении подошвенного сгибания Выполнение теста: врач одной рукой поддерживает стопу над голеностопным суставом, пальцами другой захватывает головку первой плюсневой кости, удерживая её в положении тыльного сгибания и инверсии, просит пациента эвертировать стопу, совершая при этом сопротивление подошвенному сгибанию головки первой плюсневой кости. Оценка спастичности. Повышенный мышечный тонус (спастичность) является основной характеристикой, которая определяет состояние поражённых мышц у больных спастическими формами ДЦП, приводящей к развитию контрактур. Спастичностью называется зависимая от скорости способность поражённой мышцы к растяжению. Шкала Ashworth предназначена для оценки величины мышечного тонуса, где за 1 балл принимается нормотония, а за 5 баллов принимается максимальный уровень спастичности, при котором пассивные движения в суставе невозможны [66, 79] (таблица 2.2.). Таблица 2.2 - Шкала Ashworth Баллы Критерии оценки 1 2 3 4 5 нет повышения мышечного тонуса легкое повышение тонуса с феноменом схватывания и небольшим сопротивлением до конца движения более значимое повышение тонуса практически на протяжении всего объема движения, пассивные движения выполняются легко значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения выполняются с выраженным сопротивлением спастичность, препятствующая пассивным движениям, вплоть до их невозможности Оценку спастичности проводили для трёхглавой мышцы голени и задней большеберцовой мышцы, играющих основную роль в развитии эквинусных деформаций стоп в 49 случаях до операции и во всех случаях (51) после операции. Техника проведения оценки спастичности аналогична технике определения мышечной силы и выполнялась нами одновременно при 49 клиническом осмотре сразу после измерения объёма пассивных движений. Так как спастичность – величина, зависящая от скорости выполнения движений, то оценивали разность объёма пассивных движений при максимально медленном и максимально быстром их выполнении в условиях физиологического и эмоционального комфорта пациента. Cубъективную оценку удовлетворённости результатом оперативного лечения оценивали путём анкетирования родителей и пациентов во всех (40) случаях. Опрашиваемый самостоятельно отвечал на каждый из 6 вопросов, в которых ответы последовательно градуировались на 5 ступеней: от полной неудовлетворённости - 1, через нейтральную – 3, к высшей степени удовлетворённости результатом оперативного вмешательства – 5. Анкета для оценки удовлетворённости результатом оперативного вмешательства у больных с деформациями стоп при Д.Ц.П. 1. Как изменилась комфортность ношения обуви? 1- стала намного хуже, 2 - стала хуже, 3 – не изменилась, 4 – стала лучше, 5 – стала намного лучше. 2. Испытываете ли вы боли в стопах или в голеностопных суставах? 1 – да, очень сильные боли, часто принимаю обезболивающие препараты, 2 – да, это ограничивает передвижение, 3 – так же, как до операции, 4 - редко, это не влияет на передвижение, 5 – никогда. 3. Какой эффект произвела операция на длительность хождения? 1 – стало намного хуже ходить из-за болей и деформации стоп, 2 – ходьба несколько затруднилась, 3 – без изменений, 4 – чувствую себя намного комфортней, но хожу на ту же дистанцию, 5 – нет дискомфорта, я могу ходить так много, как мне хочется. 4. Насколько изменилась способность передвигаться по дому? 1 – намного хуже, 2 – хуже, 3 – не изменилась, 4 – лучше, 5 – намного лучше. 50 5. Насколько изменилась способность ходить в школу, на работу или в магазин? 1 – намного хуже, 2 – хуже, 3 – не изменилась, 4 – улучшилась, 5 – намного лучше. 6. Порекомендовали бы вы эту операцию человеку с проблемой стоп аналогично вашей? 1 – нет, никогда бы не порекомендовал, 2 – только при наличии болей. 3 – не знаю, возможно, 4 – да, если человек хочет чувствовать себя более комфортно и ходить лучше, 5 – конечно порекомендовал бы. 2.2.2 Кинематические исследования (анализ ходьбы) Анализ ходьбы, как основной метод оценки кинематических характеристик локомоции [19, 26, 47], проводили по визуальной шкале оценки ходьбы Edinburgh (Edinburgh Visual Gait Score ) [108] в соответствии с руководством, после видеорегистрации и мультифотографирования с интервалом 0,13 сек (8 фотоснимков в секунду) в сагиттальной и фронтальной плоскостях с помощью цифровой фотовидеокамеры Ricoh Caplio G3. Обследованы 26 пациентов (33) стопы до операции и 40 пациентов (51 стопа) после ВАС. Оценивали 17 значимых положений и угловых показателей для каждой из сторон пяти анатомических уровней: стопа, коленный сустав, тазобедренный сустав, таз, туловище, сведённых в таблицу (рисунок 2.3). Каждый показатель включал одно из трёх числовых значений (от 0 до 2), где 0 означает нормальный показатель (внутри 1,5 стандартной девиации), 1 означает умеренное отклонение от нормы (от 1,5 до 4,5 стандартной девиации), 2 означает значительное отклонение от нормы (вне 4,5 стандартной девиации). Таким образом, ходьбу пациента оценивали в границах от 0 при нормальной (здоровой) ходьбе до 34 баллов у больных, не способных передвигаться самостоятельно, или у больных, с крайне тяжёлым нарушением ходьбы для каждой из сторон (рисунки 2.2, 2.3). 51 Рисунок 2.2 – Сагиттальное и фронтальное мультифотографирование и видеорегистрация для проведения анализа ходьбы 52 Рисунок 2.3 – Образец заполненной таблицы Эдинбургской шкалы оценки ходьбы больного с ДЦП 53 Руководство по использованию Эдинбургской Оценочной Шкалы [108] (рисунок 2.3). Термины «умеренный» и «значительный» не имеют точного определения, и их интерпретация частично зависит от врача, оценивающего ходьбу. Угловые значения, включенные в оценочную таблицу, подсказывают нормальные значения и степень девиации. Эти значения основаны на наблюдениях анализа ходьбы. «Норма» означает угловые показатели внутри ±1,5s значения от нормального значения. «Умеренное отклонение от нормы» означает углы между 1,5 и 4,5s от нормального значения. «Значительное отклонение от нормы» - оценки лежащие вне 4,5s от нормального значения. Для ясности, за определение фазы середины опоры, принят период цикла шага, когда переносимая стопа проходит над стопой находящейся в фазе опоры. Если имеются разные варианты ходьбы, берётся наиболее часто встречающийся тип ходьбы у данного пациента. Если нет уверенности, оцениваются все варианты и записываются максимальные и минимальные оценки. При применении ортезов на бланке пишется «Ортезы», при использовании специальной обуви или других вспомогательных средств пишется «Другое». Подготовка пациента. Для улучшения точности оценки угловых значений рекомендуется следующее: • отмечаются передне-верхние ости таза • обрисовывается надколенник и помечается центр бугристости большеберцовой кости • проводятся линии: вниз вдоль боковой поверхности голени и параллельно подошве к центру задней поверхности пятки. В нашем исследовании мы не всегда пользовались нанесением топографических линий на тело пациента, так как существующие современные компьютерные программы обработки фото и видеоизображений позволяют быстро и точно наносить нужные линии или измерять угловые показатели прямо на экране монитора после многократного увеличения изображения. Методика оценки ходьбы. Оценка проводится в фазу опоры и переноса: 0 – норма, 1 – умеренное отклонение, 2 – значительное отклонение. Стопа. Фаза опоры: 1. Начальный контакт. Пятка в норме контактирует с опорой первой. «Носок» описывается, как часть стопы дистальнее плюснефаланговых суставов. Одновременный контакт пятки и носка описывается как контакт всей стопой. 54 2. Поднятие пятки. Если нет контакта пятки при опоре, значит, нет и поднятия пятки, то есть «нет контакта пяткой». Поднятие пятки в норме происходит между прохождением уровня противоположной стопы и контактом её с опорой. «Раннее» поднятие пятки означает, что поднятие пятки предшествует нахождению противоположной стопы на уровне опорной. «Задержка» поднятия пятки описывается в том случае, если поднятие пятки происходит вместе или после контакта противоположной стопы. «Нет контакта переднего отдела» описывает редкие случаи пяточной стопы, когда передний отдел стопы не контактирует во время опоры. 3. Максимальная дорсифлексия стопы. Задний отдел стопы расположен в лёгком подошвенном сгибании при начальном контакте и в тыльном сгибании при отталкивании в норме. Описывается максимальный угол дорсифлексии между задним отделом стопы и диафизом большеберцовой кости во время опоры. При патологической ходьбе, недостаток контакта пятки может быть причиной как чрезмерного подошвенного сгибания, так и чрезмерного сгибания в коленном суставе. Таким образом, опорно-пяточный угол, анализируется независимо от положения стопы на полу. 4. Valgus\Varus заднего отдела стопы. Во фронтальной плоскости задний отдел стопы находится в нейтральном положении или в лёгком вальгусном отклонении. Предлагаемые значения: 0 - от 0º до 5º, 1 – от 6º до 15º вальгусного отклонения или от 1º до 10º варусного отклонения, 2 – более чем 15º вальгусного отклонения или более чем 10º варусного отклонения (нет нормативных данных). 5. Ротация стопы. В норме стопа слегка ротирована кнаружи от угла продвижения коленного сустава (направления движения коленного сустава во время ходьбы). Стопа. Фаза переноса: 6. Клиренс (высота) переноса. Вся стопа, включая носок, не должна касаться пола на протяжении фазы переноса. «Нет» необходимо писать при постоянном контакте какой-нибудь части стопы во время всей фазы переноса. «Сниженный» указывает на то, что имеется укороченный, но чётко выраженный период чистоты на протяжении какой-нибудь части фазы переноса между всей стопой и полом. «Полный» или нормальный клиренс, когда нет касания стопой пола на всём протяжении переноса. «Высокий шаг» описывается как чрезмерное поднятие стопы над полом. Если после высокого шага следует шаг со сниженной высотой переноса, то при этой комбинации значений даётся оценка 2. 7. Максимальная дорсифлексия стопы. В норме стопа находится в нейтральном положении во время переноса, но допускается лёгкая дорсифлексия. 55 Коленный сустав. Фаза опоры: 8. Угол продвижения коленного сустава в фазе середины опоры. В норме колено направлено вперёд во время движения. Записывается то положение колена, в котором оно находится в большинстве случаев во время фазы опоры. Если имеется наружная и внутренняя ротация, но виден весь надколенник – оценка 1. Если имеется ротация в такой степени, что надколенник частично вне видимости («кнутри или кнаружи, видима часть надколенника»), оценка 2. 9. Наибольшее разгибание в фазе опоры. Коленный сустав находится в полном разгибании в стадии окончания опоры. При патологической ходьбе коленный сустав может оставаться согнутым во время опоры. С другой стороны, гиперэкстензия (рекурвация) может происходить, если движение бедра совершается при замедленном движении голени. Коленный сустав. Фаза переноса. 10. Окончание переноса. В норме коленный сустав находится в слегка согнутом положении перед опорой на пятку. 11. Наибольшее сгибание колена при переносе. Нормальные колебания от 50 до 70º. Тазобедренный сустав. Фаза опоры. 12. Наибольшее разгибание при опоре. В норме тазобедренный сустав разогнут от 0 до 20º в фазу опоры. Тазобедренный сустав. Фаза переноса. 13. Наибольшее сгибание при переносе. В норме тазобедренный сустав согнут от 25 до 45º в фазу переноса. Таз. Фаза опоры. 14. Наклон в фазе середины опоры. В норме таз слегка опускается в сторону противоположную нагрузке, становясь горизонтально к фазе окончания опоры. Оценивается это положение в фазе середины опоры. «Поднят» и «наклонен вниз» относится к положению переднее-верхней ости таза опорной стороны относительно переднее-верхней ости таза противоположной стороны. 15. Ротация таза в фазе середины опоры. В фазу середины опоры таз должен находиться примерно в нейтральном положении ротации, между 5º ротации кзади от опорной ноги (ретракции) и 10º ротации кпереди (протракции). Туловище 16. Наибольшее сагиттальное отклонение при опоре. Туловище находится в выпрямленном положении в фазах опоры и переноса. Предлагаемые оценки: 0 – от вертикального положения до 5º кпереди или кзади. 1 – более 5º кзади или между 5 и 15º кпереди. 56 2 – более чем 15º кпереди. 17. Максимальный латеральный сдвиг. Туловище смещается латерально примерно на 25 мм во время фазы опоры в направлении опорной ноги. Чрезмерный сдвиг грудной клетки латерально или сгибательнолатерально должен быть отмечен во время записи наблюдения. «Сниженный» описывается в том случае, когда туловище остаётся наклонено над переносимой ногой. 2.2.3 Стато-кинетические исследования Динамическая компьютерная педобарография (тензодинамометрия). Для оценки биомеханических данных 15 пациентам до операции (21 стопа) и 32 пациентам после операции (40 стоп) проводили динамическую компьютерную педобарографию. Динамические компьютерно-педобарографические исследования проводили с использованием комплекса электронно-механического (КЭМ –ТУ РБ 500032863.001-2004) [8-A] (приложение Д), разработанного по заданию Министерства здравоохранения Республики Беларусь сотрудниками УО «Гродненский государственный медицинский университет» совместно с сотрудниками Научно-исследовательского центра проблем ресурсосбережения НАН Беларуси и Научно-инженерного центра «Плазмотег» ФТИ НАН Беларуси, а также с помощью зарубежных аналогов Medilogic 4 и Diasled [6-A, 7-A, 9-A]. Технические параметры дают возможность проводить биомеханическую диагностику различных видов деформаций стоп на самых ранних стадиях. Программное обеспечение КЭМ позволяет не только диагностировать патологию, но и разрабатывать конструкционное решение ортопедической коррекции выявленных нарушений. Основные измеряемые параметры КЭМ: • • • • • • распределение давления по подошвенной поверхности; расположение общего центра массы пациента; динамическое определение нагрузочных (опорных) зон стопы; определение давления по фазам шага; определение циклических характеристик ходьбы; определение положения вектора общего центра массы при ходьбе. Предложенная нами система, состоящая из измерительных стелек, блока обработки и хранения данных и компьютерной программы комплекса для анализа полученных данных обеспечивает обработку биомеханических и кинетических характеристик стопы и цикла шага для изучения функционального состояния и определения вариантов оптимальной 57 ортопедической и хирургической коррекции, а также анализа полученных результатов[2–A, 3–A, 4-A, 5–A] (рисунок 2.4). Рисунок 2.4 - Вид пациента и расположение регистрационных модулей во время исследования Размещение тензометрических датчиков в стельке позволяет наблюдать за силами реакции опоры при ходьбе и беге в течение длительного времени, записывая данные на мобильный регистрационный модуль [2-A, 8-A] (рисунок 2.5) Рисунок 2.5 - Размещение тензометрических датчиков в стельке КЭМ 58 Полностью автоматизированный компьютерный анализ полученных данных ускоряет получение результата исследования (рисунок 2.6). Рисунок 2.6 - Электронно-механический комплекс для диагностики патологии стоп К сожалению, в инструкциях по применению различных коммерческих моделей компьютерной динамической педобарографии отсутствует, а в научных публикациях крайне скудна и разрозненна информация о возможном применении динамической педобарографии для диагностики и оценки результатов лечения деформаций стоп у больных детским церебральным параличом. Нами использованы данные динамической педобарографии для качественного анализа деформации стоп при спастических деформациях во время ходьбы путём оценки структуры графиков интегральной нагрузки, распределения давления в реальном масштабе времени и траектории центра давления, и количественного анализа, вводя понятия сагиттального и фронтального динамического индексов [12-A]. Для количественной оценки отпечаток педобарографического исследования был последовательно разделён на 6 сегментов. При этом передний, средний и задний отделы имели равную длину, а латеральный и медиальные отделы равную ширину[89] (рисунок 2.7) Рисунок 2.7 - Разделение педобарограммы на зоны 59 Педобарографические данные оценивали с помощью сагиттального (СДИ) и фронтального динамического индексов (ФДИ), в первом случае путём рассчитываемых процентного соотношения импульсов заднего отдела стопы (пятки) к сумме импульсов заднего и переднего отделов стопы, во втором случае путём соотношения импульсов внутреннего отдела стопы к сумме импульсов внутреннего и наружного отделов стопы выраженного в процентах (формулы 2.1, 2.2). СДИ = ФДИ = импульс заднего отдела х 100% импульс заднего отдела + импульс переднего отдела (2.1) импульс внутреннего отдела х 100% импульс наружного отдела + импульс внутреннего отдела (2.2) Для определения нормальных показателей СДИ и ФДИ оценены 80 педобарограмм здоровых детей, при сборе анамнеза и визуальном осмотре которых не выявлено никаких отклонений от нормы. При этом выполняли вычисление средних значений индексов (M) и широту разброса данных относительно среднего значения путём вычисления стандартных отклонений (s). Нормальный показатель СДИ – 45,5±4,2. Нормальный показатель ФДИ – 48,3±5,6. Оценка повторяемости исследования важна для подтверждения объективности полученных результатов. Для этого проводили стандартное исследование дважды в течение суток. Результаты двукратного обследования 10 здоровых детей (20 педобарограмм) представлены в таблице 2.3. Таблица 2.3 – Результат повторных измерений СДИ и ФДИ Пациент 1 2 3 4 5 6 Педобарограмма 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Первое обследование (в процентах) СДИ 42 43 44 44 43 44 53 45 54 48 52 ФДИ 52 55 51 57 51 54 46 51 43 56 50 60 Второе обследование (в процентах) СДИ ФДИ 44 50 44 51 44 50 48 50 43 51 45 52 50 46 45 49 50 45 48 51 50 50 Разница измерений (в процентах) СДИ ФДИ 2 2 1 4 0 1 4 7 0 0 1 2 3 0 0 2 4 2 0 5 2 0 Продолжение таблицы 2.3 12 46 57 40 55 6 2 7 13 51 48 50 48 1 0 14 52 52 50 52 2 0 8 15 52 48 51 49 1 1 16 57 54 50 52 7 2 9 17 53 48 51 47 2 1 18 51 55 52 50 1 5 10 19 46 44 45 45 1 1 20 40 50 46 53 6 3 Примечание – Разница измеренных СДИ при повторном исследовании в среднем составила 2,35.±2,08, ФДИ - 2±1,94. Динамическая компьютерная педобарография, проведенная повторно в группе пациентов из 10 человек, подтверждает репрезентативность и точность получаемых результатов. Значения этих индексов могут варьировать от 0 до 100%. При этом СДИ < 39% означает недостаток импульса генерируемого задним отделом стопы – эквинус. Значения СДИ близкие к 46% отображают нормальные распределения импульсов, генерируемых передним и задним отделами стоп. Значения СДИ выше > 52% означают превалирование импульса генерируемого пяточным отделом стопы – пяточная стопа. Значения ФДИ близкие к 48% отображают равенство импульсов, исходящих из внутреннего и наружного отделов стопы, значения ФДИ меньше 40% или больше 56% означают развитие вальгусной или варусной деформации (установки) соответсвенно. Таким образом, по соотношению этих индексов можно судить не только о наличии 6 основных типов деформаций стоп при спастических параличах (эквинусная, эквиноварусная, эквиновальгусная, плосковальгусная, пяточная и пяточновальгусная), но и оценить их количественно, при отклонении от значения приблизительно равному нормальным в ту или другую сторону [12-A]. Для качественного анализа деформации во время ходьбы проводилась оценка структуры графиков интегральной нагрузки, распределения давления в реальном масштабе времени и траектории перемещения центра давления. Анализ графиков интегральной нагрузки заключался в ритмичности, плавности, выраженности переднего (пяткой) и заднего (носком) толчка (на графике это, соответственно 1-й и 2-й горбы), а также главного минимума нагрузки (на графике это провал между 1-м и 2-м горбами), при этом обращается внимание на симметричность этих графиков (рисунок 2.8). Рисунок 2.8 - Графики интегральной нагрузки в норме 61 Для нормальной ходьбы эти графики должны быть плавными и иметь одинаковую структуру, выраженные передний и задний толчки, а также главные минимумы интегральной нагрузки. При медленной ходьбе передний толчок может превышать задний даже в норме. Кроме того, при снижении скорости ходьбы, снижается и плавность участка графика, заключённого между передним и задним толчками, который соответствует периоду опоры только на одну стопу. При спастических деформациях стоп графики интегральной нагрузки значительно отличаются от нормы. При пяточной, пяточновальгусной и плосковальгусной деформациях стоп, помимо нарушения плавности графиков интегральной нагрузки имеет место значительное увеличение переднего толчка (пяткой) и снижение заднего толчка (носком). При эквинусных деформациях стоп (эквинусная, эквиноварусная, эквиновальгусная) отмечается снижение или отсутствие переднего толчка (пяткой) и усиление заднего толчка (носком). Нарушение функции стопы и, следовательно, структуры переката проявляется также снижением амплитуды или даже отсутствием главных минимумов на графике интегральной нагрузки при ходьбе (снижение или отсутствие «провала» на опорных периодах графика). Уменьшенная длина шага за счёт уменьшения длины фазы переноса и его чистоты приводит к увеличению длительности двуопорного периода шага (расстояние между концом опорного периода одной конечности и началом опорного периода другой конечности) по сравнению с длительностью одноопорного периода (расстояние между началом опорного периода одной конечности и концом периода другой конечности). Такая структура переката требует от пациента больших затрат при ходьбе. Таким образом, по графикам интегральной нагрузки можно оценить «качество ходьбы» - опорную, толчковую и рессорную (амортизационную) функции стопы. Траектория центра давления стопы на опору при ходьбе в норме представляет собой плавную, незначительно выпуклую в латеральную сторону, линию, проходящую вдоль продольной оси стопы от центра пятки до середины переднего отдела стопы. Причём в области головок плюсневых костей может наблюдаться незначительное нарушение плавности этой линии в виде смещения её в сторону головки 1-й плюсневой кости. В норме наблюдается симметрия этих траекторий – одинаковая структура для левой и правой стопы и траектория общего центра массы тела выглядит в виде бабочки с одинаковой формой и размером «крыльев». Центр этой бабочки расположен на одинаковом расстоянии между изображением измерительных стелек (рисунок 2.9). 62 Рисунок 2.9 - Варианты траекторий центра давления и общего центра масс при ходьбе без выраженной патологии стоп (1,3 – для нескольких шагов, 2,4 – для одного из шагов) Деформация стопы при спастических параличах вызывает уменьшение «крыла бабочки» из-за уменьшения площади опоры, с изменением радиуса кривизны траектории центра давления под стопами из-за сопутсвующих эквинусу деформаций. Распределение давления в реальном масштабе времени позволяет произвести анализ последовательности переката стопы и распределния давления опоры на стопу во время цикла шага. При ходьбе в норме сначала включается в опору задняя или заднелатеральная часть пятки, затем – наружный продольный свод, позже головка 1-й (у женщин) или 5-й (у мужчин) плюсневой кости, далее – почти одновременно – вступают в опору головки остальных плюсневых костей, после этого пальцы стопы (преимущественно 1й). Это отражается на педобарограммах в форме изобар (рисунок 2.10). Рисунок 2.10 - Изобары нормального распределения давления опоры на стопу во время ходьбы при исследовании на механо-компьютерном комплексе 63 При эквинусных деформациях первоначальный контакт осуществляется носком или всей стопой одновременно, контакта пяткой не происходит или он значительно укорочен по времени. При пяточных деформациях стоп контакт носком ослаблен при увеличении давления под пяткой, контакт заднего отдела стопы увеличен по времени. Динамическая компьютерная фотоплантография. Для исследования функции опоры стопы у 24 пациентов (30 стоп с эквинусной деформацией) до операции и у всех, 40 пациентов (51 стопа с эквинусной деформацией) применили динамическую компьютерную фотоплантографию, заключающуюся в регистрации плантограмм при возрастающей статической и динамической нагрузке и компьютерном анализе полученных данных. Для этих целей использовали модернизированный стеклянный плантограф. На мониторе компьютера регистрируется изображение опорной поверхности стопы в режиме реального времени. При включении бестеневой лампы подсветки зона контакта кожи и стекла приобретает зелено-жёлтое свечение. Более интенсивное свечение наблюдали под зонами опорной поверхности стопы с большей нагрузкой. Для определения точности измерений фотоплантограммы исследование проводили на фоне стандартной сетки, размер ячейки которой составлял 1 сантиметр. По центру снимка опорной поверхности стопы и по его краям размер ячейки сетки при измерениях не изменялся. На основании этого можно судить об отсутствии значимых геометрических искажений оптической системы. Измерение ячеек стандартной сетки возможно с точностью 1,0±0,009 сантиметр Полученный результат подтверждает высокую репрезентативность проводимых измерений [3, 4, 5, 35, 1-A] (рисунок 2.11). Плантограммы обследуемого выполняли в положении сидя, стоя на двух и на одной ноге. В первом положении фотоплантограмма отражает состояние площади опоры в покое при минимальной нагрузке. Во втором – нагрузка на стопы равна половине максимальной. В третьем положении нагрузка максимальная, моделируется состояние сводов в среднюю фазу опоры цикла шага, когда центр тяжести тела находится над средним отделом стопы. Таким образом, значения площади опорной поверхности исследовали в динамике изменения нагрузки. Аналитическая обработка плантограмм, измерение площади опоры стопы производили с применением компьютерной техники. Для оценки соотношения площадей опоры стопы и их гармоничности нами предложен индекс опорности стопы (ИОС) равный соотношению 64 отпечатка заднего отдела стопы к сумме отпечатков заднего и переднего отдела стопы [22-A] (формула 2.3). ИОС= S отпечатка заднего отдела x 100% S отпечатка заднего отдела + S отпечатка переднего отдела где S площадь C А B D Рисунок 2.11 - Оценка точности измерений фотоплантограммы и деление отпечатка стопы на три равные части 65 (2.3) Для точного и объективного измерения площадей переднего и заднего отпечатков требовалась его стандартизация. Для этого на плантограмме проводили касательную к наружному краю стопы – АВ, соединяющую наиболее латеральные точки переднего и заднего отделов отпечатка стопы. От линии АВ восстанавливались перпендикуляры, касающиеся вершинами переднего и заднего отделов отпечатка. Полученный на касательной АВ отрезок СD делили на три равные части. К точкам разделения этого отрезка восстанавливали перпендикулярные линии, делящие отображение стопы на 3 равных отдела: передний, средний и задний (рисунок 2.11). Для определения нормальных показателей изучены плантограммы групп детей, при сборе анамнеза и визуальном осмотре которых не выявлено никаких отклонений от нормы. В соответствии с этапами развития стопы плантограммы детей разделили на три возрастные группы (таблица 2.4), с равным количеством. В каждой группе оценивали ИОС и динамику изменений при возрастающей нагрузке. Таблица 2.4 – Распределение детей по возрастным группам Возрастная группа Мальчики Девочки Всего 3 – 5 лет (младшая) 7 (14 стоп) 13 (26 стоп) 20 (40 стоп) 6 – 9 лет (средняя) 12 (24 стопы) 8 (16 стоп) 20 (40 стоп) 9 (18 стоп) 11 (22 стопы) 20 (40 стоп) 28 (56 стоп) 32 (64 стопы) 60 (120стоп) 10лет и (старшая) Всего старше Ранее описанная оценка погрешности измерений подтверждает возможность выполнения исследования и получения объективных данных о состоянии опорной поверхности стопы с высокой точностью. После измерения ИОС в группе здоровых детей среднее значение его составило в положении сидя 41,4±4,1 %, в положении стоя 39,6±2,9 %, в положении стоя на одной ноге 40,1±4,2%. Не было возрастных и гендерных различий между группами при оценке ИОС. Для оценки повторяемости исследования проводили стандартное исследование дважды в течение суток. Оценивали динамику ИОС по фотоплантограммам в положении сидя, стоя и стоя на одной ноге. Результаты двукратного обследования 10 пациентов (20 стоп) представлены в таблице 2.5. 66 Таблица 2.5 – Результат повторных измерений ИОС 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 42 41 41 38 41 43 40 41 40 40 40 40 42 41 42 40 38 40 39 41 42 38 40 40 39 42 38 39 40 38 40 36 41 40 39 39 40 42 38 40 40 42 40 40 40 42 40 40 42 39 40 37 41 40 42 40 40 42 38 40 40 38 42 39 39 40 39 38 40 37 40 37 42 41 39 40 41 39 37 39 40 42 41 39 40 41 41 40 41 39 40 37 41 41 41 40 41 40 38 40 Стоя Сидя 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 2 0 2 0 2 0 2 1 0 2 1 2 0 1 0 1 1 1 0 1 1 3 1 1 Стоя с нагрузкой Разница измеренных ИОС Стоя с нагрузкой Сидя 41 41 41 39 41 42 40 41 40 41 41 39 41 41 41 40 40 40 38 41 Стоя Второе обследование Стоя с нагрузкой Стоя Сидя Стопа Пациент Первое обследование 0 0 1 1 0 1 1 2 1 0 0 0 0 1 1 0 1 2 0 0 Примечание – Разница измеренных ИОС при повторном исследовании в среднем составила 0,8±0,68%. Фотоплантография, проведенная повторно в группе пациентов, состоящей из 10 человек, подтверждает репрезентативность и точность получаемых результатов. Отклонение показателей от среднестатистических свидетельствует об уменьшении опорности стопы в целом. А в частности: о формировании пяточной стопы в случаях увеличения значений ИОС более 46%, и о развитии рецидива эквинусной деформации при значениях менее 34%. Отсутствие различий между плантограммами при возрастающей нагрузке свидетельствует о ригидности деформации, а большое различие – о нестабильности и(или) высокой спастичности трёхглавой мышцы голени. Измерение индекса опоры стопы в положении сидя и стоя может быть использовано для количественной оценки теста Silverscjold, то есть для 67 оценки степени укорочения компонентов икроножно-камбаловидного комплекса (трёхглавой мышцы голени) (рисунок 2.12). 1. 2. 3. Пациент В-ва. Возраст 4 года. Д-з: ДЦП. Левосторонний гемипарез. Эквинусная деформация левой стопы. GMFCS 1 уровень 1 - Фотоплантограмма в положении сидя. ИОС=32%. 2 - Фотоплантограмма в положении стоя. ИОС=24%. 3 – Фотоплантограмма в положении стоя с нагрузкой. ИОС 0%. Рисунок 2.12 - Фотоплантограммы пациента с укорочением икроножной мышцы и выраженной спастичностью Приближённый к нормальному значению ИОС на фотоплантографии в положении сидя и уменьшение его значения до 24% в положении стоя в клиническом примере, изображённом на рисунке 2.12 свидетельствует об укорочении только икроножной мышцы. Отсутствие отпечатка заднего отдела стопы при переходе в положение стоя на одной ноге указывает на выраженную спастичность трёхглавой мышцы голени [22-A]. 2.2.4 Исследование коммуникативных функций Оценку глобальных моторных функций проводили согласно классификационной системе больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System (GMFCS)) [104]. Шкала GMFCS предназначена для оценки основных моторных функций и состоит из стандартных 68 двигательных тестов, сведенных в 5 подгрупп (уровней) в порядке усложнения двигательной задачи. GMFCS основана на совокупной оценке самостоятельноинициированных движений, способности сидеть, стоять, ходить, нуждаемости во вспомогательных приспособлениях, аппаратах и устройствах (таблица 2.6). Таблица 2.6 - Классификационная система больших моторных функций Уровень 1 2 3 4 5 Описание комплекса двигательных способностей Ребёнок гуляет дома и вне дома, взбирается по ступеням без каких-либо ограничений. Свободно выполняет общедвигательные навыки, включающие бег, прыжки, но скорость, баланс и координация движений могут быть снижены. Ребёнок гуляет дома и вне дома, взбирается по ступеням, держась за поручни, но испытывает неудобства при ходьбе по неровной поверхности, наклонной плоскости, ограниченном пространстве, а также в группе людей. Имеет ограничения в выполнении общедвигательных навыков, таких как бег и прыжки. Ребёнок гуляет дома или вне дома по ровной поверхности со вспомогательными приспособлениями. Взбирается по ступеням, держась за поручни. Может вращать колёса инвалидной коляски самостоятельно или перевозится на длинные дистанции и на неровной местности. Ребёнок может ходить на короткие дистанции с помощью ходунков, но зависит от помощи посторонних и пользуется в основном инвалидной коляской. Физическое состояние ограничивает произвольный контроль движений и способность держать голову и туловище в вертикальном положении. Все моторные функции ограничены. Ребёнок абсолютно не в состоянии самостоятельно передвигаться. 69 Скорость ходьбы и энергозатраты. Энергозатраты на ходьбу оценивались у 34 пациентов до операции и у всех пациентов после операции путём измерения индекса энергозатрат (ИЭЗ), известного в иностранной литературе под двумя названиями: Physiological Cost Index (PCI) [172] или Energy Expenditure Index (EEI) [81, 200]. Расчет индекса энергозатрат основан на известной прямой зависимости между количеством сердечных сокращений и потребностью организма в кислороде, а, значит и энергозатратах для выполнения определённой работы в среде определённой популяции [72, 67]. Этот показатель рассчитывался по формуле 2.4: ИЭЗ (сс/м) = Ps после нагрузки (сс/мин) – Ps до нагрузки (сс/мин) скорость ходьбы (м/мин) где cc и Ps количество сердечных сокращений (2.4) С возрастом у детей скорость обычной ходьбы возрастает, а количество сердечных сокращений за единицу времени при ходьбе и в покое уменьшается, поэтому ИЭЗ в норме имеет одинаковое значение для детей разных возрастов и равняется в среднем 0,38 (ударов/метр) по данным авторов, измерявших это индекс для дистанции 25 м в помещении [174]. При патологии ходьбы этот индекс может возрастать многократно. Для стандартизации этих измерений выполнялись следующие условия: 1. Исследования проводились в помещении. Длинна пути движения для всех пациентов была одинакова и равнялась длине коридора отделения травматологии и ортопедии для детей УЗ «ГКБ СМП г.Гродно» - 25 метров. 2. Пациент проходил эту дистанцию с обычной (комфортной) для него скоростью, босиком, самостоятельно. 3. Пульс и время движения считали секундомером, при этом: а) пульс измеряли в течение 15 секунд и затем количество ударов умножали на 4; б) скорость движения измеряли временем, затраченным на прохождение 25 метров в секундах, переводимом далее на количество метров в минуту по формуле 2.5. скорость (м/мин) = 1500 количествово сек. (2.5) В случае сомнений в объективности измерений (выраженное волнение пациента, помехи со стороны медицинского персонала, больных отделения и др.) исследование проводили повторно через некоторое время, иногда 70 многократно. В этом случае окончательным результатом принималось среднее арифметическое всех исследований. Cубъективную оценку ходьбы и коммуникативных функций проводили путём анкетирования пациентов и их родителей с помощью функциональной оценочной анкеты Gilette: шкалы функции ходьбы [162], в которой пациент и(или) родители выбирали одно из 10 предлагаемых подробных описаний, наиболее точно очерчивающих способность передвигаться до и после операции, расположенных в анкете в порядке равномерного возрастания от 0, при полной неспособности передвигаться, до 10 при нормальной (здоровой) ходьбе. Функциональная оценочная анкета Gilette: шкала функции ходьбы: Выберите один из ответов приведённых ниже, наиболее точно описывающий способность передвигаться у вашего ребёнка: 1. Не передвигается. 2. Может самостоятельно сделать несколько шагов с помощью посторонних. Полностью нижние конечности весом тела не нагружает. Ходит только по просьбе. 3. Передвигается сам во время физиотерапии и ходит на короткие дистанции (до 5 метров). Требует помощи посторонних. 4. Медленно ходит в пределах квартиры. Не использует ходьбу как предпочтительное средство передвижения. 5. Ходит более 5-15 метров по дому или в школе (туалет, на кухню, в зал и т.д.). 6. Ходит более 5-15 метров вне дома. Для больших расстояний вне дома (по двору, в оживлённых местах улиц) использует кресло-коляску. 7. Ходит в пределах жилого района, по ровной поверхности (не может переступить бордюр, неровность или ступень без помощи посторонних). 8. Ходит в пределах жилого района, в том числе по неровной поверхности, переступает сам через бордюр, неровности, ступени с минимальной поддержкой или контролем со стороны посторонних для безопасности. 9. Ходит в пределах жилого района, легко обходит и переступает препятствия (бордюр, неровность или ступень), но испытывает трудности и требует минимальной помощи во время бега, ходьбы под гору или по ступеням. 10. Без труда и помощи ходит, бегает и взбирается под гору на ровной и неровной местности. 71 2.3 Описание предложенных методов оперативного лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций стоп Многочисленные литературные данные [9, 21, 64, 68, 73, 74, 81, 83, 93, 94, 98, 102,103, 113, 116,119, 131, 133, 135, 140, 143, 145 150, 153, 163, 164, 172, 179, 194, 199, 204, 206] свидетельствуют о недостатках существующих методик хирургического лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций стоп, связанных с большим риском развития рецидивов и пяточных деформаций. Проанализированная информация склонила нас к поиску альтернативных методов оперативного лечения. Нами предложен собственный способ хирургической коррекции эквинусных деформаций стоп, основанный на идее пересадки ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость, но лишённый недостатков, описанной в литературе методики (пат. РБ № 11213 опубл. 30.10.2008) [10A] (приложение Е). Показанием к вентрализации ахиллова сухожилия являлось наличие у больных детским церебральным параличом эквинусной деформации стопы с ограничением пассивной дорсифлексии менее 10° при согнутом коленном суставе. Методика вентрализации ахиллова сухожилия. Операция проводится под общей анестезией. Положение больного на животе. Из короткого (2-3см) поперечного доступа по кожной складке над пяточным бугром обнажается ахиллово сухожилие, отсекается от бугристости пяточной кости на расстоянии от её верхнего края, равному 1/2 расстояния, необходимого для выведения стопы до нейтрального положения или лёгкого подошвенного сгибания до 5º, измеряемого на операционном столе под наркозом (рисунок 3.2). Вышеуказанное расстояние между верхним краем пяточной кости и уровнем дезинсерции ахиллова сухожилия выбрано не случайно, а с помощью проведённых нами следующих математических рассчётов, схематически представленных на рисунке 3.1 и описанных ниже по тексту. Анатомически, место прикрепления ахиллова сухожилия находится не у вершины бугристости, а намного дистальнее, что позволяет удлинять его при дезинсерции перед последующей реинсерцией на дорзальную поверхность пяточной кости. Биомеханически, ось вращения голеностопного сустава (F) проходит через вершину медиальной лодыжки. 72 При коррекции, угол, на который увеличивается дорсифлексия, равен углу, на который уменьшается плантарфлексия Q = Q´. Соотношение отрезков FA/ FB постоянная величина, равная 1/2, согласно исследованиям Garbarino, JL (1985) [116]. Так как Q = Q´, а FA / FB=1/2, находим величину Х (рисунок 2.13). Y / FB = X / FA X = Y (FA / FB) X = 1/2 Y F A Q´ B´ X Q A´ Y BB Y – расстояние, на которое должна быть поднята головка плюсневой кости для достижения стопой нейтрального положения X – искомая величина удлинения ахиллова сухожилия за счёт дезинсерции F – ось вращения голеностопного сустава А и A´ – верхний край бугристости пяточной кости до и после планируемой коррекции В и B´ – основание головки 1 плюсневой кости до и после планируемой коррекции Сплошная белая линия – стопа в положении эквинуса Прерывистая белая линия – стопа в нейтральном положении Рисунок 2.13 – Схема вычисления уровня дезинсерции ахиллова сухожилия Таким образом, расстояние от верхнего края бугристости пяточной кости до точки дезинсерции должно равнятся 1/2 величины Y, измеряемой клинически на операционном столе под общей анестезией, перед поворотом пациента со спины на живот (рисунок 2.14). 73 X=1смм Y=2см Y – величина дефицита коррекции при ручной редрессации под наркозом на операционном столе X – планируемое расстояние между верхним краем бугристости пяточной кости и уровнем дезинсерции Рисунок 2.14 – Планирование величины удлинения ахиллова сухожилия при дезинсерции При оперативной коррекции эквинополоварусной деформации, вначале проводилось рассечение подошвенного апоневроза, после чего проводился расчёт уровня дезинсерции ахиллова сухожилия. Отсечённое ахиллово сухожилия не выделялось из оболочек, а мобилизовалось вместе с ними, прошивается с двух сторон двумя самозатягивающимися блокированными швами (рисунок 2.15). 1 2 Операционный доступ (1), отсеченное ахиллово сухожилие, прошитое самозатягивающимися блокированными швами (2) Рисунок 2.15- 74 В пяточной кости, сразу позади капсулы подтаранного сустава, проделывали поперечный паз (рисунок 2.16). Рисунок 2.16 – Поперечный паз в пяточной кости Отсечённое сухожилие с помощью крутой, толстой режущей иглы, реинсерцировали в проделанный паз кпереди на пяточную кость (рисунки 2.17). Рисунок 2.17– Проведение нитей через паз в пяточной кости. Пяточная кость – губчатая, и прокалывание её режущей иглой в четырёх местах не вызывало трудностей, обеспечивало прочную фиксацию и хорошую адаптацию конца ахиллова сухожилия в пазу. Концы нитей завязывали на кортикальной пластине двумя узлами. 75 При умеренновыраженной эквиноварусной деформации формирование паза в пяточной кости и последующую реинсерцию в него сухожилия производили латеральнее, а при умеренновыраженной эквиновальгусной деформации медиальнее от середины дорзальной поверхности пяточной кости. Рана ушивалась, с оставлением дренажа из перчаточной резины (рисунок 2.18). Рисунок 2.18 - Вид ушитой раны у пациента после вентрализации ахиллова сухожилия Далее накладывали разрезную циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до кончиков пальцев в положении 30º-40º сгибания в коленном и нейтральном положении в голеностопном суставах. Преимущества данного способа по сравнению с ранее предлагаемым [175, 128, 196]: 1. короткий поперечный доступ (2-3 см вместо продольного 7,5-10 см) обеспечивает достаточный обзор операционного поля, проходит по кожной складке, вдоль линий Лангера, что обеспечивает хороший косметический эффект; 2. значительная разобщённость между послеоперационной раной на коже и местом реинсерции сухожилия исключает развитие послеоперационных рубцовых сращений между кожей и сухожилием; 3. предлагаемая формула предоперационного расчёта уровня дезинсерции ахиллова сухожилия от пяточного бугра позволяет избежать ятрогенных гиперкоррекций; 76 4. если не выделять ахиллово сухожилие из оболочек, а мобилизовать его вместе с ними, то нет необходимости заводить его за сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Миграции на бугристость пяточной кости не происходит, что упрощает операцию, значительно сокращает её длительность. Это подтверждено нами сонографически и методом магнито-резонансной томографии у 12 пациентов; 5. предлагаемый способ реинсерции ахиллова сухожилия в поперечный паз более прост и малотравматичен. Прошивание в четырёх местах обеспечивает прочную фиксацию и хорошую адаптацию конца ахиллова сухожилия в пазу. 6. не требуется дополнительного оборудования и инструментов (дрель, свёрла, пуговица); 7. не требуется дополнительного ухода за пуговицей в послеоперационном периоде. Послеоперационный период. Дренаж удаляли через 24-48 часов, швы снимали на 10-е сутки, гипсовую повязку через 5- 6 недель после операции. В дальнейшем больным были рекомендованы различные ортопедические пособия: ортезы для ночного сна, ортопедическая обувь или аппараты, проводилось восстановительное лечение. Для устранения выраженного «переднебольшеберцового» варусного компонента эквиноварусной деформации производили парциальную транспозицию сухожилия m. Tibialis Anterior на кубовидную кость предложенным нами малоинвазивным способом его расщепления из коротких доступов с помощью хирургической нити [16-A, 18-А]. Описание методики расщепления сухожилия передней большеберцовой мышцы. Из короткого разреза (1,0-1,5 см) идентифицировали сухожилие, выбранное для парциальной транспозиции, у места дистального прикрепления (рисунок 2.19) . Рисунок 2.19 - Идентификация сухожилия передней большеберцовой мышцы у места дистального прикрепления 77 Нить Dexon 2-0 или 3-0 проводили через середину дистальной части сухожилия. Проксимально на границе верхней и нижней трети передней поверхности голени, кнаружи от гребня большеберцовой кости из такого же короткого разреза, идентифицировали выбранное сухожилие. При потягивании за него убеждались в правильности выбора сухожилия. Из дистального в проксимальный разрез вдоль сухожилия интравагинально вводили проводник. В его отверстие поочередно протягивали концы нити и выводили в проксимальный доступ (рисунок 2.20). Рисунок 2.20 - Проведение нити с помощью зонда. Пилящими движениями продвигали нить до проксимального разреза, таким образом, наполовину расщепляли сухожилие – безопасно и интравагинально. Половина сухожилия, необходимая для транспозиции, дезинсерцировалась, извлекалась в проксимальный разрез, и далее производилась его реинсерция на запланированное место (кубовидную кость). Далее накладывали гипсовую повязку (в зависимости от вмешательства на трёхглавой мышце голени). При этом стопе придавалось положение пронации. Преимущество предложенной методики от ранее применяемых [122, 133, 147, 156]: 1. Малоинвазивен, так как производится из коротких (менее 1,5 см) доступов 2. Малотравматичен, так как позволяет сохранить прилегающие к сухожилию анатомические структуры (влагалища, удерживатель сухожилия мышц-разгибателей стопы, подкожно-жировую клетчатку), что предотвращает образование гематомы и рубцовых сращений. Послеоперационный период. Швы снимали на 10-е сутки, гипсовую повязку через 5 недель после операции. Пациентам со значением шкалы функции ходьбы Gillette 9-10 и относящихся к 1-2 уровням статуса больших моторных функций проводилась программа индивидуальной реабилитации, которая включала 78 систему упражнений, направленных на растяжение икроножной и камбаловидной мышц, а так же применение разработанного нами рефлексогенного балансировочного диска (положительное решение о выдаче патента № u20100011 от 1.04.2010г) (приложение Ж) (рисунки 2.21, 2.22). 1 1 и 2 – Упражнения для икроножной мышцы 3 – Упражнение для камбаловидной мышцы 2 3 Рисунок 2.21 - «Растягивающие» упражнения, самостоятельно выполняемые больными 1 2 1 - Вид сверху 2 - Вид сбоку Рисунок 2.22 – Схема рефлексогенного балансировочного диска Применение рефлексогенного балансировочного диска в домашних условиях позволяет: • увеличить объём движений в голеностопном суставе, 79 • одновременно растягивать и тонизировать мышцы стопы и голени, • улучшить проприоцептивное чувство и контроль спастичности за счёт усиления эффекта обратной связи, • уменьшить спастичность за счёт повторяющегося рефлекторнопроприоцептивно-обусловленного влияния на реакцию пре- и постсинаптического торможения на уровне мотонейронов спинного мозга, • улучшить устойчивость во время стояния и ходьбы, повысить стабильность в голеностопном суставе. Выводы: 1. Разработанный и внедрённый в клиническую практику комплекс электронно-механический, наряду с аналогичными устройствами для динамической педобарографии обеспечивают обработку биомеханических и кинетических характеристик стопы и цикла шага для изучения функционального состояния и определения вариантов оптимальной ортопедической и хирургической коррекции, а также анализа полученных результатов у больных ДЦП. Комплекс электронно-механический позволяет провести качественный анализ деформации во время ходьбы путём оценки структуры графиков интегральной нагрузки, распределения давления опоры на стопу в реальном масштабе времени и траектории центра давления, и количественного анализа, с помощью предложенных нами сагиттального и фронтального динамического индексов с высокой степенью достоверности [2-A, 3-A, 4-A, 5-A, 6-A, 7-A, 8-A, 12-A, 24-A]. 2. Динамическая компьютерная фотоплантография, заключающаяся в регистрации плантограмм и компьютерном анализе полученных данных позволяет качественно и количественно (с помощью расчета предложенного ИОС) оценить опорность стопы при возрастающей статической и динамической нагрузке и косвенно судить о выраженности, ригидности деформации, стабильности во время опоры и спастичности [1-A, 2-A, 22-A]. 3. Предложенный симптом рефлекторного тыльного сгибания стопы универсален, позволяет оценить функцию и силу дорсифлексоров у пациентов с детским церебральным параличом независимо от возраста и интеллектуального дефицита [23-A]. 4. Разработанная шкала-таблица эффективности лечения спастических эквинусных деформаций стоп позволяет произвести комплексную функциональную оценку лечения деформаций стоп при ДЦП. 5. Разработанный способ оперативного лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций стоп – вентрализация ахиллова сухожилия малотравматичен, прост в исполнении, косметически выгоден [10A, 18-A]. 80 6. Предложенный способ расщепления сухожилия передней большеберцовой мышцы с помощью хирургической нити для последующей его парциальной транспозиции малоинвазивна, проста, позволяет максимально сохранить окружающие сухожилие анатомические структуры, обеспечить хороший косметический эффект [19-A]. 7. Программа индивидуальнрй реабилитации, включающая систему упражнений, направленных на растяжение икроножной и камбаловидной мышц, а так же применение разработанного рефлексогенного балансировочного диска позволяет дополнить систему мер направленных на профилактику развития рецидивов и пяточных деформаций (за счёт растяжения, тонизирования и уменьшения локальной спастичности трёхглавой мышцы голени), а также на улучшение локомоторных функций, благодаря тренировке устойчивости и стабильности в голеностопном суставе. 81 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленными ранее задачами в данной главе изучены результаты применения предлагаемого метода оперативного лечения эквинусных деформаций стоп (испытуемой группы), выполнено их сравнение с наиболее распространёнными из существующих методов (контрольной группой), а также исследованы отдалённые результаты операций, выполненных в комбинации с дополнительными коррекциями на различных сегментах, уровнях нижних конечностей и на стопах при наиболее распространённых комбинированных деформациях. 3.1 Комплексная клинико-биомеханическая оценка результатов хирургических коррекций фиксированных спастических эквинусных деформаций стоп методом вентрализации ахиллова сухожилия Результаты оперативного лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций, представленные на диаграммах, оценивались по разработанной нами схеме (приложение 1) и представлены на рисунках 3.1, 3.2 и 3.3. 1 2 4; 10% 2; 5% 4; 8% 6; 12% 18; 45% 20; 39% отл. хор. уд. неуд. 16; 40% 21; 41% Рисунок 3.1 - Распределение результатов оперативного лечения спастических эквинусных деформаций стоп после вентрализации ахиллова сухожилия по количеству оперированных пациентов (1) и стоп (2) 82 1 2 4; 14% 1; 5% 6; 21% 5; 17% 8; 36% 13; 59% 14; 48% Рисунок 3.2 - Распределение результатов оперативного лечения по количеству оперированных стоп среди больных гемиплегией (1) и диплегией (2) 1 2 2 ; 8% 2; 8% 2 ; 13% отл. 0; 0 % 10 ; 42% хор. уд. 10; 42% 5; 31 % 9; 56% неуд. Рисунок 3.3 - Распределение результатов оперативного лечения среди пациентов оперированных до 6 летнего возраста (1) и после 6 лет (2) 3.1.1 Результаты клинических исследований Объём движений в голеностопном суставе. При оценке отдалённых результатов отмечалось увеличение объёма движений в голеностопном суставе за счёт увеличения дорсифлексии в среднем на 19,8° при согнутом и на 25,6° при разогнутом коленном суставе, (t>2), (p<0,001). Значительное улучшение тыльного сгибания (более 10° дф) достигнуто на 49 (96%) стопах (таблица 3.1). 83 Не было пациентов с ухудшением дорсифлексии после операции и пациентов у которых дорсифлексия составляла менее 5° при разогнутом коленном суставе. Таблица 3.1 – Динамика изменения объёма движений в голеностопном сустави до и после вентрализации ахиллова сухожилия Положение коленного сустава Сгибание 90º Разгибание Средняя величина максимальной дорсифлексии стопы (в градусах) До операции (n=51) -2,6±10,8(-30-10) -13,3±11,5(-45-10) После операции(n=51) 17,2±7,9(10-30) 12,3±11,2(5-30) Мышечная сила. Проведённое нами исследование силы основных мышц, участвующих в движении стопы, показало отсутствие статистически достоверных различий средних величин сил трёхглавой мышцы голени, задней большеберцовой мышцы, силе длинного сгибателя и разгибателя 1-го пальца до и после операции (t<2), (p>0,05). Сила тыльных сгибателей, эверторов стопы и передней большеберцовой мышцы подверглась существенным изменениям после операции. Так, сила дорсифлексоров увеличилась после операции в среднем с 2,4±1,4(0-3) до 4,3±0,9(3-5)баллов, причём более значительное увеличение произошло у больных с эквинусными деформациями (t=11,7), (p<0,001). У пациентов с эквиноварусными деформациями, также произошло увеличение силы разгибателей в среднем с 2,3±1,5(0-3) до 3,6 ±1,1(2-4); (t=6,1), (p<0,001), на фоне значительного усиления малоберцовой группы мышц с 1,1±0,7(0-2) до 4,2±1,1(3-5) балла, (t=13,5), (р<0,001). В целом же, сила малоберцовой группы мышц возросла во всех случаях и составила в среднем 1,46±1,5(0-3) до операции и 3,73±1,2(2-5) баллов после, (t=17,4), (р<0,01). Локальная спастичность. При оценке спастичности трёхглавой мышцы голени и задней большеберцовай мышцы отмечали статистически значимое её снижение в отдалённом послеоперационном периоде у больных после вентрализации ахиллова сухожилия в среднем с 3,57±0,69(2-5) баллов до 1,75±0,74(1-4) для трёхглавой мышцы, (t=15,9), (р<0,001), и с 2,25±0,9(1-4) до 1,1±0,4(1-2) баллов по шкале Ashworth для задней большеберцовой, (t= 9,2), (р<0,001). Наиболее значительное уменьшение спастичности задней большеберцовой мышцы произошло у больных с эквиноварусными деформациями с 3,3±0,5(3-4) до 1,3±0,3(1-2), (t=7,9), (p<0,001). Не было пациентов с усилением спастичности после вентрализации ахиллова сухожилия. 84 Удовлетворённость результатами оперативного лечения. Средний показатель удовлетворённости результатом оперативного лечения для больных после вентрализации ахиллова сухожилия составил 4,4±1,1(2-5) балла, при максимальной оценке на каждый из вопросов – 5 баллов. Результаты ответов на каждый из предлагаемых вопросов представлены на диаграммах (рисунки 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9). 2; 5% 9; 23% Cтала намного лучше Стала лучше Не изменилась 29; 72% Рисунок 3.4 - Как изменилась комфортность ношения обуви? 2; 5% Никогда 1; 2% редко, это не влияет на передвижение 12; 29% также, как до операции 27; 64% да, это ограничивает передвижение Рисунок 3.5 - Испытываете ли вы боли в стопах или голеностопных суставах? нет дискомфорта, я могу ходить так много, как мне хочется 1; 3% 10; 25% 29; 72% чувствую себя намного комфортней но хожу на ту же дистанцию без изменений Рисунок 3.6 - Какой эффект произвела операция на длительность хождения? 85 2; 5% 6; 15% намного лучше лучше не изменилась 32; 80% Рисунок 3.7 - Насколько изменилась способность передвигаться по дому? 2; 5% 6; 15% намного лучше лучше не изменилась 32; 80% Рисунок 3.8 - Насколько изменилась способность ходить в школу, на работу или в магазин? коне чно поре коме ндовал бы 2; 5% 7; 18% да, е сли че лове к хоче т чувствовать се бя боле е комфортно и ходить лучше 31; 77% не знаю, возможно Рисунок 3.9 - Порекомендовали бы вы эту операцию человеку с такой же проблемой стоп, как у вас? Не было пациентов, у которых ощущение комфорта при ношении обуви после операции не изменилось, стало хуже или намного хуже. Не было пациентов, у которых бы уменьшилась длительность хождения или ухудшилась способность передвигаться по дому, ходить в школу, на работу или в магазин. Не было пациентов и их родственников, которые бы не рекомендовали операцию вентрализации ахиллова сухожилия человеку с аналогичной проблемой стоп или рекомендовали бы только при наличии болей. 86 3.1.2 Результаты кинематических исследований (анализ ходьбы) Анализ ходьбы по визуальной оценочной методике Edinburg после вентрализации ахиллова сухожилия показал улучшение ходьбы у всех исследованных пациентов. Cнижение патологических кинематических и кинетических девиаций произошло после операции как на уровне сегмента стопы в среднем с 10,05±2,26(4-16) баллов до 1,6±2,08(0-7); (t=21,9); (p<0,001), так и в вышележащих сегментах. Общая величина кинематических отклонений улучшилась в среднем с 15,15±7,4(6-34) до операции до 3,46±4,7(0-16) после операции (t=15,6), (p<0,001). В целом улучшение ходьбы произошло на 80%, а для сегмента стопа-голень на 84% на протяжении всего цикла шага (таблицы 3.2, 3.3). Количество случаев до операции, n=33(100%)/после операции, n=51(100%) Контакт пяткой 0/40(78%) Контакт всей стопой 0/11(22%) Контакт носком 33(100%)/0 Задержка Норма Раннее Нет контакта пяткой 0/4(8%) Повышенная дф (26-40°) 0/46(90%) 2(6%)/1(2%) Нормальная дф (5- Сниженная дф -25°) (10°пф-4°дф) Начальный контакт Значимые положения Таблица 3.2 – Динамика значимых положений и угловых показателей стопы в фазу опоры после вентрализации ахиллова сухожилия Ротация стопы Varus\Valgus max Поднятие заднего отдела дорсифле пятки ксия стопы Нет контакта переднего отдела 0/0 Чрезмерная дф (>40°) 0/0 Выраженный Вальгус 0/0 Заметная нар. >УПК (>40º) 0/0 0/4 (8%) Умеренный вальгус 31(93%)/0 Заметная пФ (>10°) 0/45 (88%) Нейтральный\незначительный вальгус 2(6%)/6(11% 20(61%)/45(89%) ) 3(9%)/2 (4%) Умеренный варус 30(91%)/0 Выраженный варус 7(21%)/0 4(12%) /0 Умеренная нар >УПК (21-40º) Слегка более нар. чем УПК (0-20º) Умеренная вн. >УПК (1-25º) Значительная вн.> УПК >(25º) 0/4(8%) 24(37%)/46(90%) 7(21%)/1(2%) 2(6%)/0 87 Макс. дф Клиренс стопы переноса Значимые положения Таблица 3.3 – Динамика значимых положений и угловых показателей стопы в фазу переноса после вентрализации ахиллова сухожилия Количество до операции, n=33(100%)/после операции, n=51(100%) Высокий шаг Полный Сниженный Нет 0/2(4%) 27(72%)/45(88%) 2(6%)/4(8%) 4(12%)/0 Чрезмерная дф (>30°) Повышенная дф (>16°) Нормальная (15°дф-5пф) 0/0 0/2(4%) 0/46(90%) дф Умеренная (6-20º пф) пф Заметная пФ ( > 20º пф) 17(52%)/3(6%) 16(48%)/0 Хорошую силу отталкивания, характеризующуюся адекватной длинной шага и амплитудой движения дистальной части стопы в третьей фазе переката в послеоперационном периоде демонстрировали 39(78%) стоп. Улучшения кинематических показателей в послеоперационном периоде касались и вышележащих отделов, в основном за счёт увеличения разгибания коленного сустава в фазу опоры и окончания переноса, перед опорой на пятку (таблица 3.4). Окончание переноса Опора Фазы цикла шага Таблица 3.4 – Динамика угловых показателей в коленном суставе в фазу опоры и окончания переноса Количество случаев до операции, n=33(100%)/после операции, n=51(100%) Выраженное сгибание (>25°) Умеренное сгибание (16 25°) Норма (0-15° сгибания) Умеренное переразгибание (1-10°) 2(6%)/2(4%) Выраженное сгибание (>30°) 14(42%)/2(4%) Умеренное сгибание (16 30°) 24(73%)/45(88%) Норма (5-15° сгибания) 2(6%)/2(4%) Умеренное переразгибание (4-10°) 2(6%)/2(4%) 14(42%)/2(4%) 25(75%)/45(88%) 2(6%)/2(4%) Выраженное переразгибание (>10°) 1(3%)/0 Выраженное переразгибание (>10°) 0/0 Улучшение показателей анализа ходьбы на уровне тазобедренного сустава, таза и туловища было незначительно, в основном у больных гемиплегией, с 88 выраженными эквинусными деформациями и больных диплегией после симультанных операций (аддуктотомия, субспинальная теномиотомия). 3.1.3 Результаты стато-кинетических исследований Динамическая компьютерная педобарография. У всех пациентов сагиттальный динамический индекс перед операцией был значительно ниже 45% и равен в среднем 20±13(2-40)%, у 3 пациентов с эквинусной деформацией относительное суммарное увеличение импульсов исходящих из переднего отдела стопы сочеталось с уменьшенным значением фронтального динамического индекса в среднем до 41±3(38-43)%, что свидетельствовало о наличии эквиноварусной стопы. После операции у всех исследованных пациентов наблюдали уменьшение значения сагиттального динамического индекса со стремлением к нормальным значениям импульсов, исходящих из переднего и заднего отделов c средним значением 44±5(41-49)%. Среднее значение фронтального динамического индекса после операции составило 51±4(45-61)%. У всех пациентов с эквиноварусными деформациями стоп, которым проводили наряду с вентрализацией ахиллова сухожилия парциальную транспозицию большеберцовых мышц на наружную колонну стопы, отмечали увеличение фронтального динамического индекса от 52% до 61% в основном за счёт суммарного уменьшения импульсов давления исходящих из передненаружной области стопы и увеличения в передневнутренней области, что говорит о гиперпронации в переднем отделе. В исследуемой группе не было пациентов со значением сагиттального динамического индекса более 50 %, что свидетельствовало об отсутствии формирования у них пяточного типа деформаций и хорошем отталкивании. При анализе графиков интегральной нагрузки не было их двугорбости у всех пациентов до операции из-за отсутствия переднего толчка (пяткой). Расстояние между концом опорного периода одной конечности и началом опорного периода другой конечности во всех случаях было больше 20%, в среднем 36±17(22-65)% от длины шага из-за его укорочения. У всех обследованных после операции пациентов имелось наличие переднего и заднего толчков. В 14 случаях (35%) наблюдали наличие главных минимумов интегральной нагрузки, что свидетельствовало о нормальной структуре переката у этих пациентов, причём во всех случаях отмечали превалирование заднего толчка над передним, что свидетельствовало о хорошем отталкивании. 89 Длительность двуопорного периода равного приблизительно нормальным показателям в 20% отмечали у 24 (60%) пациентов и равнялась в среднем 26±12 (16-45)%. При оценке траектории центра давления стопы на опору во всех случаях до операции отмечали её значительное укорочение со смещением в передний отдел стопы, отсутствие контура «бабочки» общего центра массы. После операции у всех пациентов имелось наличие траектории центра давления с выпуклостью приближённой к нормальной на 28 стопах (70%), сниженной на 10 стопах (25%), искривлённой выпуклостью кнаружи в 6 случаях (15%). Наличие контура «бабочки» у пациентов после операции наблюдали во всех случаях. Из них приблизительно симметричные «крылья» наблюдали у 16 пациентов (40%). При анализе изобар давления опоры на стопу во время цикла шага, величины и последовательности их возникновения у больных до операции первоначальный контакт осуществляется носком в 18 (86%) или всей стопой одновременно - в 3 (14%) случаях, контакт пяткой отсутствовал в 18 (86%), был значительно снижен и укорочен по времени в 3 (14%) случаев. В группе послеоперационных больных наличие переката с первоначальным контактом пяткой отмечали на 34 стопах (85 %), из них на 25 (63%) стопах отмечали последовательный перекат с хорошим отталкиванием в 10 (55%) случаях. Случаев, когда контакт носком ослаблен при увеличении давления под пяткой или контакт заднего отдела стопы увеличен по времени не было. Динамическая компьютерная фотоплантография. Опорность стопы после операции значительно увеличилась. Среднее значение индекса опоры стопы в положении сидя, стоя и стоя с нагрузкой возросло на 66% и равнялось нормальным показателям в пределах значений стандартных девиаций (таблица 3.5). Таблица 3.5 – Изменение индекса опорности стопы до и после вентрализации ахиллова сухожилия Стандартные положения Сидя Стоя Стоя с нагрузкой Норма До операции После операции 41,4±4,1% 9,1±15,1(0-48) % 42,1±7,1(24-60) % 39,6±3,9% 9,2±15,7(0-46) % 41,1±6,2(26-54) % 40,1±4,0 % 7,3±13,7(0-38) % 42,6±5,7(36-54) % 90 3.1.4 Результаты исследований коммуникативных функций Большие моторные функции. Оценка глобальных моторных функций показала улучшение их статуса, с переходом в среднем с уровня 2,43±0,84(1-5) до уровня 1,45±0,71(1-4); (t=10,7), (р<0,001). У четырех больных, которым производили одноэтапные многоуровневые вмешательства в отдалённом периоде после операции произошло значительное улучшение, более чем на 2 уровня. У одной пациентки, которая до операции могла ходить на короткие дистанции с помощью ходуль и полностью зависела от помощи посторонних (4 уровень), через 10 лет после операции произошло улучшение сразу на три уровня и ребёнок мог гулять дома и вне дома, взбираться по ступеням без каких-либо ограничений, свободно выполнять сложные общедвигательные навыки, включающие бег, прыжки (первый уровень). Но это улучшение в большей степени связано с тем, что до операции она воспитывалась в неблагополучной семье и детском доме, а после операции обрела благополучную семью, в которой приёмные родители активно занимались её физической и социальной реабилитацией. Отсутствие улучшения больших моторных функций наблюдали у 8 пациентов в основном у тех, у которых их уровень был высок и до операции. Не было случаев ухудшения статуса больших моторных функций ни у одного из пациентов (рисунок 3.10). Рисунок 3.10 - Динамика смены уровней больших моторных функций после вентрализации ахиллова сухожилия 91 Ходьба и коммуникативные функции. Cубъективная оценка ходьбы и коммуникативных функций, проводимая путём анкетирования пациентов и их родителей с помощью функциональной оценочной анкеты Gillette (шкалы функции ходьбы) [162] показала улучшение в среднем с 6,98±2,34(1-10) баллов до операции до 9,12±1,86(3-10) баллов после операции (t=8,7), (р<0,01). Значительное улучшение функции ходьбы на 2 и более баллов или до нормы отмечали у 34 (85%) оперированных пациентов. Скорость обычной (комфортной) ходьбы. Скорость комфортной ходьбы после вентрализации ахиллова сухожилия увеличилась в среднем с 51,5±15,9(0-83) м\мин до 65,3±15,7(25-94) м\мин, (t=6,7), (р<0,001) и, в целом, была больше у больных с гемиплегией (рисунок 3.11). Изменение скорости обычной ходьбы после В.А.С. у больных с диплегией Изменение скорости обычной ходьбы после В.А.С. у больных с гемиплегией 100 90 90 80 80 70 70 60 Скорость м/мин Скорость м/мин 60 50 40 50 40 30 30 20 20 10 10 0 0 до операции до операции после операции после операции Рисунок 3.11 - Диаграммы изменений скорости обычной ходьбы после вентрализации ахиллова сухожилия 92 Энергозатраты на ходьбу. Значение индекса энергозатрат после вентрализации ахиллова сухожилия уменьшилось в среднем с 0,56±0,33(0,201,30) сс/м до 0,44±0,3(0,17-1,2) сс/м, (t=3,5), (р=0,01) (рисунок 3.12). Измене ние значений ИЭЗ у больных с ге миплегие й Изменение значений ИЭЗ у больных с диплегией 0,8 1,6 0,7 1,2 0,6 1 0,5 сс/м сс/м 1,4 0,8 0,4 0,6 0,3 0,4 0,2 0,2 0,1 0 0 до операции после операции до операции после операции Рисунок 3.12 - Диаграммы изменений индекса энергозатрат у пациентов после вентрализации ахиллова сухожилия Не смотря на то, что всем пациентам после операции рекомендовали пользование ортезами во время сна и специальной обувью при ходьбе, многие из них отказались от пользования ортопедическими пособиями, тем не менее, это не повлияло на результаты лечения (приложение З). Количество пациентов пользовавшихся ортезами стопа-голень до и после вентрализации ахиллова сухожилия уменьшилось с 62,5% до 20% (на 42,5%), оротопедической обувью с 52,5% до 17,5% (на 35%), проходивших стационарные курсы ФТЛ и ЛФК с 40% до 15% (на 25%). 93 3.2 Результаты симультанных операций Результаты оперативного лечения больных перенесших одноэтапные оперативные вмешательства на других уровнях и сегментах представлены на диаграмме (рисунок 3.13). Неудовлетвори тельный; 1; 9% Отличный; 2; 18% Удовлетворите льный; 4; 36% Хороший; 4; 37% Рисунок 3.13 - Результаты симультанных операции у больных со спастическими эквинусными деформациями Оценка отдалённых результатов оперативного лечения выявила повышение: • статуса больших моторных функций на 36%, с уровня 2,8±1(2-5) до уровня 1,8±1,7(1-4), (р<0,001); • функции ходьбы на 45%, с 6,2±2,9(1-9) до 9±2,7(1-9), (р<0,01) баллов; • скорости обычной ходьбы на 50%, с 40,2±17,7(0\65) до 60,1±16,1(2583) м\мин, (р<0,05); • энергозатрат на ходьбу на 35%,с 0,87± 0,34сс\м (0,36-1,3) до 0,56± 0,32(0,24-1,2) сс\м, (р<0,05); уменьшение: • патологических кинематических девиаций при анализе ходьбы для сегмента стопы составило 75%, снизилось с 10,2± 2,3(8-16) до 2,6± 2,2(0-7) баллов (р<0,001), • общих значений патологических кинематических девиаций на 71% с 16,7±7,6(12-34) до 4,8±5,1(0-16) баллов, (р<0,01). 94 3.4 Результаты лечения эквиноварусных деформаций стоп Результаты лечения эквиноварусных деформаций были разделены на 4 группы по степени коррекции (гиперкоррекции) варусного компонента деформации: 1. Рецидив деформации – приведение, супинация переднего отдела, варус. 2. Сбалансированная (нейтральная) стопа. 3. Умеренная гиперкоррекция – отведение, пронация, вальгус, не требующая хирургического вмешательства 4. Выраженная гиперкоррекция - требующая хирургического вмешательства. Оценку результатов проводили с использованием данных клинического осмотра, динамической фотоплантографии, динамической педобарографии, анализа ходьбы и представлены в таблице 3.7 Таблица 3.7 – Результаты хирургического лечения эквиноварусных деформаций Название операции Фракционное удлинение задней большеберцовой мышцы в мышечно-сухожильной части Парциальная транспозиция задней большеберцовой мышцы на сухожилие короткой малоберцовой мышцы Парциальная транспозиция передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость Клиновидная резекция оснований 1-5 плюсневых костей Транспозиция задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы Всего после коррекций Дополнительная коррекция варусного компонента не проводилась Рецид ив Сбаланси рованная стопа Умеренна я гиперкор рекция Выражен ная гиперкор рекция 0 3 (23%) 0 0 3 (23%) 0 0 2 (15%) 1 (8%) 3 (23%) 0 3 (23%) 2 (15%) 0 5 (38%) 0 0 0 1 (8%) 1 (8%) 0 0 1 (8%) 0 1 (8%) 5 (38%) 2 (16%) 13 (100%) 0 0 5 (100%) 0 6 (46%) 0 5 (100%) 95 Всего Общая субъективная оценка удовлетворённости результатом оперативного лечения пациентами и их родителями после одноэтапных симультанных и комбинированных оперативных вмешательств составила 4,64±1,3(2-5). 3.5 Результаты оперативного лечения спастических эквинусных деформаций стоп в сопоставляемых группах Результаты измерения объёма движений в голеностопных суставах показали разную степень коррекции в сравниваемых группах (рисунок 3.14) 17,2±7,9 (10-30) 18 16 14 15,4±5,1(-5-30) 14,4±9,6(10-30) 12,3±11,2 (5-30) 10±5(5-30) 12 дорсифлексия в 10 градусах 8 6,7±7,4(-10-25) В.А.С. А.И.М. У.А.С. 6 . 4 2 0 Колено согнуто Колено разогнуто Рисунок 3.14 – Средние значения максимального пассивного тыльного сгибания в сравниваемых группах. При этом у 6 пациентов (38%) на 8 стопах (29%) после апоневротомии икроножной мышцы тыльное сгибание при разогнутом коленном суставе было менее 10º. Согласно визуальной методике оценки ходьбы Edinburg сравнение средних значений уровней патологических кинематических девиаций показано на диаграмме (рисунок 3.15). Статистическая достоверность различий между средними величинами параметров в исследуемой и 96 контрольной группах для сегмента стопа-голень – (t=2,3), (p=0,03), общих значений (t=3,0), (p=0,006). 8 7,5±5,3(0-28) 7 3,5±4,7(0-16) 5,7±4,4 (0-12) В.А.С. А.И.М. У.А.С. 6 5 Баллы 4 3±2,8(0-12) 1,6±2,1(0-7) 2,6±2,4(0-5) 3 2 1 0 Сегмент стопа-голень Общий Рисунок 3.15 – Средние значения уровней патологических кинематических девиаций в сравниваемых группах Анализ основных кинематических показателей на сегменте стопа-голень выраженных в процентах по отношению к количеству оперированных сегментов представлен на таблицах 3.8 и 3.9. 97 Таблица 3.8 – Основные показатели анализа ходьбы в сравниваемых группах в фазу опоры Значимые Количество случаев в % ВАС / АИМ / УАС положения Контакт пяткой Начальный контакт Поднятие пятки 78 / 48 / 49 Нет контакта переднего отдела 0/0/0 8 / 0 / 28 90 / 72 / 58 2 / 12 / 7 Повышен дф (>40°) ная дф (26-40°) 0/0/0 стопы 0 / 24 / 7 Раннее дорсифлексия стопы Ротация 22 / 28 /42 Норма Чрезмерная gus заднего отдела Контакт носком Задержка max Varus\Val- Контакт всей стопой Нормальная дф Нет контакта пяткой 0 / 16 / 7 Сниженная (5-25°) дф (10°пф4°дф) Заметная пф (>10°) 8 / 0 / 28 88 / 72 / 58 4 / 12 / 7 0 / 16 / 7 Выраженный Умеренный Нейтральный\ незначитель- Умеренный вальгус вальгус ный вальгус 0/0/0 11 / 24 / 35 89 / 52 / 58 0 / 20 / 7 Заметная нар. >УПК (>40º) Умеренная нар. >УПК (21-40º) Слегка более нар. чем УПК Умеренная вн. >УПК (0-20º) (1-25º) 0/0/0 8 / 24 / 35 90 / 48 / 51 2 / 12 / 14 варус Выраженный варус 0/0/0 Значительная вн.> УПК >(25º) 0 / 16 / 0 Хорошую силу отталкивания, характеризующуюся адекватной длинной шага и амплитудой движения дистальной части стопы в третьей фазе опоры в послеоперационном периоде демонстрировали 39(78%) стоп оперированных методом вентрализации ахиллова сухожилия, 13 стоп (48%) методом апоневротомии икроножной мышцы и 8 стоп (38%) после удлинения ахиллова сухожилия. 98 Таблица 3.9 – Основные показатели анализа ходьбы в сравниваемых группах в фазу переноса Значимые положения Количество случаев в % ВАС / АИМ / УАС Клиренс переноса Высокий шаг Полный Сниженный Нет 4/0/0 88 / 76 / 93 8 / 16 / 7 0/8/0 Повышенная Нормальная Умеренная Заметная пф ( дф (>30°) дф (>16°) дф (15°дф- пф (6-20º пф) 5пф) > 20º пф) 0/0/0 4 / 0 / 28 90 / 76 / 65 0/8/0 Макс. стопы дф Чрезмерная 6 / 16 / 7 Не было статистически достоверных различий между средними величинами параметров сравниваемых групп при оценке улучшений статуса больших моторных функций, (t=1,8), (p=0,09) и функции ходьбы, (t=1,9), (p=0,06). Значения обобщённых характеристик представлены на диаграммах (рисунки 3.16, 3.17). Уровни GMFCS 5 4 2,43±0,84(1-5) 3 2±0,87(1-4) 2,63±0,95(1-4) 1,45±0,71(1-4) 2±1,09(1-4) 1,56±0,71(1-3) до операции после операции 2 1 В.А.С. А.И.М. У.А.С. Рисунок 3.16 – Изменение статуса больших моторных функций после операций в сравниваемых группах. 99 10 9,12±1,86(3-10) 9 6,98±2,34(1-10) 7,63±3,07(2-10) 6,25±2,81(2-10) 8,67±1,55(7-10) 8,22±1,63(6-10) 8 7 Шкала Gillette (баллов) 6 до операции после операции 5 4 3 2 1 ВАС АИМ УАС Рисунок 3.17 – Улучшение функции ходьбы после операции в сравниваемых группах Cпастичностиь трёхглавой мышцы голени после вентрализации ахиллова сухожилия была 1,75±0,74 (1-4) баллов, после апоневротомии икроножной мышцы – 2,49±0,61(2-4) и после удлинения ахиллова сухожилия - 2,19±0,68(1-4) баллов по шкале Ashworth. Статистическая достоверность различий между средними величинами параметров исследуемой и контрольной группами (t)=4,6), (p<0,001). Скорость комфортной ходьбы была после вентрализации ахиллова сухожилия - 65,3±15,7(25-94) м/мин, после апоневротомии икроножной мышцы - 57,2 ±19,3(18-79) м/мин, после удлинения ахиллова сухожилия 62,4±17,3(25-76) м/мин при статистической достоверности различий исследуемой и контрольной группами (t=1,6), (p=0,08). Энергозатраты на ходьбу составили группе вентрализации ахиллова сухожилия - 0,44±0,3(0,17-1,2) сс\м и имели равновеликое значение в группах апоневротомии икроножной мышцы - 0,66±0,51(0,2-1,9) и удлинения ахиллова сухожилия – 0,66±0,46(0,2-1,4) сердечных сокращений на метр ходьбы. Статистическая достоверность различий между средними величинами параметров исследуемой и контрольной групп была t=2,4; p=0,02. 100 Сравнительные значения индекса опоры стопы, измеренные по фотоплантограммам, путём процентного соотношения площадей заднего отдела стопы к сумме переднего и заднего отделов представлены на диаграмме (рисунок 3.18). 60 60 52,5 ±8,4(38-100)% 48,7±9,1(36-100)% 46,3±7,6(4-100)% 50 50 49,5±12,4(8-96)% 42,6±4,7 (36-54) % 42,1±7,1 (24-60) % 41,1±6,7 (26-54) % 40,1(±4,0)% 40 41,4(±4,1)% 40 39,6(±3,9)% 35,9±10,9 (0-64)% 37,3±9,2 (0-54)% ВАС 30 30 УАС Норма АИМ 20 20 10 10 0 0 Сидя Стоя Стоя с нагрузкой Рисунок 3.18 - Значения индекса опоры стопы после операций в сравниваемых группах Результаты анкетирования пациентов и их родителей на предмет удовлетворённости результатом операции, в котором ответы на каждый из вопросов последовательно градуированы от крайней неудовлетворённости – 1 балл, через нейтральную – 3 балла, к высшей степени удовлетворённости – 5 101 баллов, отображены на диаграмме (рисунок 3.19). Статистическая достоверность различий между средними величинами параметров в исследуемой и контрольной группах была - t=7,4; p<0,001. Намного хуже 1 Без изменений 1,5 2 2,5 3 3,5 Намного лучше 4 4,5 5 Как изменилась комфортность ношения обуви? Испытываете ли вы боли в стопах или голеностопных суставах? Какой эффект произвела операция на длительность хождения? В.А.С. А.И.М. Насколько изменилась способность передвигаться по дому? У.А.С. Насколько изменилась способность ходить в школу, на работу или в магазин? Порекомендовали бы вы эту операцию человеку с проблемой стоп аналогично вашей? Рисунок 3.19 – Удовлетворённость результатами оперативного лечения в сравниваемых группах Основываясь на данных измерения объёма пассивных движений в голеностопном суставе (ограничение тыльного сгибания стопы при 102 разогнутом коленном суставе до 5°), анализа ходьбы (первоначальный контакт носком, раннее поднятие пятки, снижение угла максимальной дорсифлексии стопы менее 4° во время опоры и увеличение угла подошвенного сгибания более 6° при переносе стопы, а также данных плантографического исследования (отсутствие или уменьшение отпечатка заднего отдела стопы в положении сидя и стоя) рецидивы деформации имели место в 6 (24%) случаях после апоневротомии икроножной мышцы и в 2 (10%) случаях после удлинения ахиллова сухожилия. Основываясь на данных измерения объёма пассивных движений в голеностопном суставе (увеличение тыльного сгибания стопы при разогнутом коленном суставе более 25°), анализа ходьбы (задержка поднятия пятки, повышение угла максимальной дорсифлексии стопы более 26° во время опоры и увеличение угла максимальной дорсифлексии более 16° при переносе стопы, увеличение угла сгибания в коленном суставе более 16° в фазу опоры, более 71° в фазу начала и середины переноса и более 16°в фазу окончания переноса), данных плантографии (уменьшение отпечатка переднего отдела стопы в положении стоя) пяточные деформации (согнутая ходьба) не наблюдались у больных после апоневротомии икроножной мышцы и имели место в 6 случаях (29%) после удлинения ахиллова сухожилия и в 4 (8 %) случаях после вентрализации ахиллова сухожилия. Выводы: 1. Применение разработанного способа оперативного лечения спастических фиксированных эквинусных деформаций на практике, как самостоятельной операции, так и в комбинации с дополнительными коррекциями на различных сегментах, уровнях нижних конечностей и на стопах при наиболее распространённых комбинированных деформациях, приводит к статистически высоко значимым улучшениям клинических, кинематических, статокинетических и коммуникативных показателей (р<0,001) [10-A, 13-A, 14-A, 17-A, 20-A, 25-A]. 2. Согласно предложенной шкале клинико-биомеханической оценки эффективности лечения спастических эквинусных деформаций отличные результаты получены у 45% пациентов (39% стоп), хорошие у 40% пациентов (41% стоп), удовлетворительные у 10% пацентов (12 % стоп) и неудовлетворительные у 5% пациентов (8% стоп) [15-A] 3. В сопоставляемых группах рецидивы деформации имели место в 24% случаев после апоневротомии икроножной мышцы, в 10% случаев после удлинения ахиллова сухожилия и отсутствовали в группе вентрализации 103 ахиллова сухожилия. Пяточные деформации (согнутая ходьба) не наблюдали у больных после апоневротомии икроножной мышцы, имели место в 29% случаев после удлинения ахиллова сухожилия и в 8 % случаях после вентрализации ахиллова сухожилия. Не было статистически достоверных различий при оценке улучшений статуса больших моторных функций, субъективной оценке функции ходьбы и скорости ходьбы (t<2), (p>0,05), но статистически достоверные более низкие уровни патологических кинематических отклонений и энергозатрат на ходьбу, лучший толчок в фазу опоры, меньшую локальную спастичность трёхглавой мышцы голени, наиболее приближённые к нормальным величины сагиттальных динамических индексов и индексы опоры стопы наблюдали в группе больных после вентрализации ахиллова сухожилия (t>2), (p<0,05) [19-A]. 104 ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В этой главе проведено сопоставление данных наших исследований с имеющимися в литературе, и объяснение полученных нами результатов с позиций современных научных концепций. Проведён анализ причин, повлиявших на неудовлетворительные результаты хирургических коррекций разработанным нами способом вентрализации ахиллова сухожилия. 4.1 Эффективность вентрализации ахиллова сухожилия в лечении фиксированных эквинусных деформаций стоп при детском церебральном параличе Полученные нами результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности вентрализации ахиллова сухожилия для лечения спастических фиксированных эквинусных деформаций стоп. Оценка отдалённых результатов выявила улучшение по всем исследуемым показателям. Положительный клинический эффект после проведённых операций вышеуказанным методом был длительным и стабильным. Во многих случаях наблюдалось улучшение показателей с течением времени (в катамнезе) (рисунки 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6). Больной С-й. 4г.6мес. Спастическая диплегия. Выраженное подошвенное сгибание на протяжении всего цикла шага. Укороченный шаг. Переразгибание в коленных суставах из-за гиперактивности (спастичности) сгибателей, создающих усиленную подошвенносгибательную\коленноразгибательную пару. Рисунок 4.1 - Анализ ходьбы больного со спастическими эквинусными деформациями до вентрализации ахиллова сухожилия 105 Тот же пациент через 8 месяцев после ВАС. Нормальная дорсифлексия стопы в фазу опоры и переноса, хорошая длинна шага. Хороший перекат стопы в фазу опоры. Но имеется несколько преждевременный отрыв пятки, и сохраняется переразгибание в коленных суставах. Рисунок 4.2 – Анализ ходьбы пациента после вентрализации ахиллова сухожилия Тот же больной через 3 года после операции. Все кинематические показатели в норме. Рисунок 4.3 – Анализ ходьбы пациента после вентрализации ахиллова сухожилия в отдалённом периоде 106 Больной В-в. 10 лет. Правосторонний гемипарез. Эквинусная деформация правой стопы. Контакт только передним отделом стопы. Рисунок 4.4 – Динамическая педобарография больного ДЦП перед операцией вентрализации ахиллова сухожилия Тот же пациент через 6 мес после операции ВАС. Сохраняется уменьшение нагрузки на пяточную область, сокращение распределения давления опоры на стопу, ассиметричность структуры графиков интегральной нагрузки и траектории центра давления. Рисунок 4.5 - Динамическая педобарография больного ДЦП через 6 месяцев после вентрализации ахиллова сухожилия Тот же пациент через 2,5 года после операции. Нормальное распределение давления на стопу во время ходьбы. График интегральной нагрузки с хорошим «провалом», передним и задним толчками. «Бабочка» траектории центра давления с симметричными «крыльями» Рисунок 4.6 - Динамическая педобарография больного ДЦП в отдалённом периоде после операции вентрализации ахиллова сухожилия 107 Сравнительная оценка хирургических вмешательств при спастических фиксированных эквинусных деформациях – удлинения ахиллова сухожилия, рассечения апоневроза икроножной мышцы и вентрализации ахиллова сухожилия показала, преобладание положительных результатов во всех трёх группах. Это свидетельствуют о том, что все виды операций у детей со спастическими эквинусными деформациями приводят к положительным результатам при условии отбора для них пациентов по соответствующим показаниям. Не было достоверных различий в уровнях улучшения больших моторных функций и функции ходьбы. Но отсутствие рецидивов, более низкий уровень патологических кинематических отклонений, лучшее отталкивание в заключительную фазу опоры, меньшая спастичность, большая скорость и менее высокое потребление энергии во время обычной ходьбы, а также более высокую субъективную оценку результатов оперативных вмешательств со стороны пациентов и их родственников наблюдали в группе больных после вентрализации ахиллова сухожилия. Возможности вентрализации ахиллова сухожилия в восстановлении основных, утраченных при ДЦП, локомоторных функций. Perry, J (1985) и Gage, J.R. (1991) cформулировали пять признаков нормальной ходьбы, которые утрачиваются при патологии в порядке уменьшения их важности: 1 - стабильность во время опоры , 2 - клиренс переноса стопы, 3 -адекватная предустановка стопы в фазу окончания переноса, 4 адекватная длина шага, 5 - сохранение энергии во время ходьбы. По степени коррекции этих пяти утрачиваемых характеристик можно судить об эффективности метода лечения локомоторных функций у больных ДЦП [115, 169]. Результаты нашего исследования показали, что вентрализация ахиллова сухожилия позволяет эффективно восстановить все нарушенные характеристики цикла шага за счёт биомеханически обоснованного влияния на причину деформации. Успех вмешательства по разработанной методике обоснован следующим влиянием на критерии нормальной ходьбы: 1. Стабильность во время опоры. Данные динамической плантографии показали отсутствие подошвенносгибательной контрактуры, увеличение площади опоры во время стояния на двух ногах и на одной ноге до нормальных величин в пределах стандартных отклонений (таблица 3.5). Среди сравнительных групп значения ИОС после вентрализации ахиллова сухожилия оказались наиболее приближены к нормальным (рисунок 3.18). Динамическая педобарография и анализ ходьбы показали полный контакт всех отделов стопы во время опоры, отсутствие деформаций заднего отдела стопы и ротации во время опоры в 90% случаев. Это свидетельствует о 108 стабильности во время опоры благодаря существенному расслаблению трёхглавой мышцы голени в фазе начального контакта и середины опоры стопы (на 48%), действующей как рычаг первого рода, а, следовательно, о максимальном опущении пятки под действием силы тяжести, и создании максимальной площади опоры. При этом сохранённая антигравитационная функция короткой камбаловидной мышцы обеспечивает стабильность в голеностопном и подтаранном суставах (рисунок 4.7). 2. Высота (клиренс) переноса стопы. Данные анализа ходьбы пациентов и оценка силы тыльных сгибателей показали значительное улучшение клиренса стопы во время переноса с 72% до 89%, обеспеченное, в основном, увеличением дорсифлексии стопы до нормальных значений в эту фазу от 0 до 90% случаев за счёт увеличения силы тыльных сгибателей более чем в 2 раза согласно нашим исследованиям. Рисунок 4.7 - Фаза переноса стопы. Изменение плеча пяточного рычага - d до (пунктирная + сплошная линии) и после (сплошная линия) вентрализации ахиллова сухожилия 3. Адекватная предустановка стопы в фазу окончания переноса. Нормализация показателей сгибания в коленном суставе с 77% до 85% случаев вместе с улучшением дорсифлексии стопы в фазе окончания переноса свидетельствовала об адекватной предустановке. Стопы. Обеспечение этого и предыдущего критериев нормальной ходьбы происходило благодаря выравниванию моментов сил подошвенных сгибателей и разгибателей за счёт значительного уменьшения длины плеча пяточного рычага в фазу переноса (на 48%), когда стопа работает как рычаг первого рода (рисунок 4.8). 109 Рисунок 4.8 - Фаза предустановки стопы. Изменение плеча пяточного рычага - d до (пунктирная + сплошная линии) и после (сплошная линия) пересадки ахиллова сухожилия 4. Адекватная длина шага подтверждалась сохранением силы отталкивания по данным динамической педобарографии и анализа ходьбы. При оценке педобарограмм длительность двуопорного периода снизилась в среднем с 36% до 26% цикла шага и была приближена к норме (20%) у 60% обследованных. Полученные результаты мы объясняем сохранением силы трёхглавой мышцы голени, так как в фазу отталкивания стопа работает как рычаг второго рода, и уменьшение длины плеча пяточного рычага, а значит, и силы трёхглавой мышцы голени незначительно (всего на 15%) (рисунок 4.9). Точка опоры (головки плюсневы х костей) Рисунок 4.9 - Фаза отталкивания. Изменение плеча пяточного рычага – d до (пунктирная +сплошная линии) и после (сплошная линия) пересадки ахиллова сухожилия 110 5. Сохранение энергии. Снижение показателя индекса энергозатрат в среднем с 0,58 сс/м до 0,44 сс/м говорит об уменьшении энергозатрат во время ходьбы после вентрализации ахиллова сухожилия, которое обеспечивается сохранением функции камбаловидной мышцы, создающей подошвено-сгибательную / колено-разгибательную пару в фазе середины опоры за счёт её эксцентрически-стабилизационного действия [117, 169, 204]. Отдалённые результаты симультанных операций при многоуровневых контрактурах и комбинированных деформациях стопы оказались противоречивыми. Наиболее эффективным оказалось одноэтапное проведение многоуровневых операций у больных с сопутствующими контрактурами коленных и тазобедренных суставов. У этих больных отмечалось наиболее значительное улучшение ходьбы и больших моторных функций. Наши исследования подтверждают современную тенденцию развития оперативной ортопедии в области лечения церебральных параличей. Одноэтапное хирургическое лечение всех имеющихся фиксированных контрактур нижних конечностей, проведённое, разумеется, по строгим показаниям после тщательных клинических исследований (анализ ходьбы, осмотр, динамическая педобарография и др.) позволяет сократить суммарную продолжительность послеоперационных периодов и гипсовых иммобилизаций, отказаться от так называемого «синдрома дня рождения», а так же начать комплексную реабилитацию единожды изменённых и вновь созданных двигательных навыков и стереотипов [51, 68, 78, 204]. Оценка отдалённых результатов лечения эквиноварусных деформаций показала, что в случаях, где проводили дополнительную коррекцию варусного компонента, положительные результаты получили лишь в 46%. Результаты ближайших послеоперационных наблюдений у этих больных были вдохновляющими, что позволяло хирургам, возможно, расширять показания к этим операциям и оперировать тех больных, где варус чаще всего являлся результатом гипердиагностики, по той причине, что выглядел, как приведено-варусная деформация, а, на самом деле, являлся вторичной деформацией, причина которой не слабость эвертороров, а патологическая внутренняя ротация бедра. С течением времени достигнутая коррекция приведения и варусного компонента переходила в гиперкоррекцию – отведение и пронация переднего отдела стопы в 54% (рисунки 4.10 и 4.11). 111 1 2 1 - Сбалансированная дорсифлексия через 6 месяцев после операции 2 - Гиперпронация стопы при дорсифлексии через 3 года после операции Рисунок 4.10 – Вид стопы пациента во время тыльного сгибания после парциальной транспозиции сухожилия передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость в разные сроки после операции 1 2 3 4 1 – Фотоплантография стоп до операции. 2 – Общий вид стоп до операции – приведение и супинация переднего отдела левой стопы 3 - Фотоплантография стоп через 2 года после ВАС и парциальной транспозиции сухожилия передней большеберцовой мышцы 4 – Вид левой стопы после операции через 2 года после операции Риcунок 4.11 – Результат гиперкоррекции после оперативного лечения эквиноварусной деформации стопы переднебольшеберцовой этиологии При эквинусной деформации происходит сближение точек прикрепления инверторов стопы (в основном m. tibialis posterior), что благоприятствует их гиперактивности, увеличивает их силу и приводит к развитию эквиноварусной деформации. Эверторы стопы, первично не страдающие при ДЦП, в этом случае, становятся перерастянутыми, ослабленными конкурирующими 112 гиперактивными сгибателями, и гипотрофичными от бездействия. После ликвидации подошвенносгибательной контрактуры инверторы растягиваются за счёт удаления точек прикрепления и действию реакции опоры в новых условиях, благодаря чему расслабляются и теряют гиперактивность. Разгибатели и эверторы стопы значительно усиливаются и активизируются за счёт сближения точек прикрепления в фазу опоры и уравновешивания моментов сил после вентрализации ахиллова сухожилия из-за уменьшения длины плеча пяточного рычага первого рода, коим выступает стопа в фазу переноса. Кроме того, трёхглавая мышца голени сама по себе является самым мощным инвертором стопы. По данным Lang и Wachsmuth её инвертирующая сила во время ходьбы равняется сумме сил всех остальных инверторов (задней и передней большеберцовых мышц, сгибателей пальцев и большого пальца) [149]. Уменьшая силу трёхглавой мышцы голени, мы пропорционально уменьшаем и силу её инвертирующей составляющей. Наши исследования подтверждают точку зрения, что возрастание силы мышц одних антагонистов стопы прямо пропорционально снижению силы и спастичности других [181]. При оценке силы дорсифлексоров и эверторов до и после операции в отдалённом периоде мы получили более чем двукратное увеличение их силы. Таким образом, вентрализация ахиллова сухожилия восстанавливает не только баланс сил и активности тыльных и подошвенных сгибателей, но и баланс инверторов и эверторов стопы, то есть корригирует оба компонента эквиноварусной деформации (эквинусный и варусный). Дополнительной транспозиции сухожилий на наружную колонну стопы или на тыл стопы через межкостную мембрану не требуется, так как это приводит к гиперкоррекции особенно у больных с диплегией и тетраплегией согласно нашим исследованиям [16-A]. Поэтому удлинения задней большеберцовой мышцы в мышечно-сухожильной части чаще всего бывает достаточно для ликвидации выраженных «заднебольшеберцовых» варусных деформаций (рисунок 4.12) и лишь незначительное количество пациентов со стойкой «переднебольшеберцовой» эквиноварусной деформацией может нуждаться в парциальной пересадке сухожилия m. tibialis anterior на кубовидную кость. Для этой цели нами предложен малоинвазивный способ расщепления сухожилия с помощью хирургической нити. Метод прост и малотравматичен, позволяет сохранить прилегающие к сухожилию анатомические структуры, сократить сроки иммобилизации и послеоперационной реабилитации, улучшить косметический эффект [18-A]. Выбор же способа пересадки сухожилия задней большеберцовой мышцы (парциально на сухожилие короткой малоберцовой мышцы или целиком через межкостную мембрану) не имеет значения, так как, в любом случае приводит к вальгусным деформациям [68, 155]. Согласно нашим исследованиям, 113 включающим клинический осмотр, плантографию, динамическую педобарографию, анализ ходьбы, гиперкоррекция с формированием отведенной и пронированной стопы наблюдались в 54% случаев при применении дополнительных операций, корригирующих варусный компонент любым из общеизвестных способов. Гиперкоррекция наблюдалась в 15% случаев после парциальной транспозиции передней большеберцовой мышцы и в 100% после транспозиции задней большеберцовой мышцы. Абсолютное преобладание (100%) гиперкоррекции наблюдалось у больных диплегической формой ДЦП. Наши исследования согласуются с данными других авторов. Так, Schneider и Balon приводят данные о 46% неудовлетворительных результатах после транспозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы у больных с гемиплегией и 76% у больных с диплегией и квадриплегией [155]. Исследования Chang еt al. показали неудовлетворительные результаты транспозиций сухожилий большеберцовых мышц у 23% больных с гемиплегией, 48% больных с диплегией и 79% больных с тетраплегией [152]. Во время проведения вентрализации ахиллова сухожилия возможны латеральная или медиальная его фиксация на пяточной кости при реинсерции. Мы воспользовались этим техническим преимуществом методики в 5 случаях у пациентов с невыраженным «заднебольшеберцовым» варусным компонентом эквиноварусной деформации и произвели латерализацию при пересадке ахиллова сухожилия. Во всех случаях достигнута сбалансированная коррекция деформации, рецидидивов и гиперкоррекций в отдалённых сроках после операции не наблюдалось Оперированная стопа 2 1 3 Label1 Общий вид стопы -1, фотоплантограмма – 2, и динамическая педобарограмма – 3 через 2 года 3 месяца. после ВАС и удлинения задней большеберцовой мышцы в мышечно-счасти Рисунок 4.12 – Результат оперативного лечения эквиноварусной деформации стопы заднебольшеберцовой этиологии 114 4.2 Эффективность вентрализации ахиллова сухожилия в профилактике рецидивов и гиперкоррекций 4.2.1 Возможности вентрализации ахиллова профилактике рецидивов эквинусных деформаций стоп сухожилия в Данные клинического осмотра, оценка объёма движений в голеностопных суставах, динамическая плантография, динамическая педобарография, анализ ходьбы не выявили фиксированных подошвенносгибательных контрактур голеностопного сустава (рецидивов эквинуса) ни у одного из оперированных пациентов. Это было достигнуто благодаря большому корригирующему и профилактическому потенциалу предлагаемой операции. Наши исследования показали увеличение объёма движений в голеностопном суставе за счёт увеличения дорсифлексии на 19,7° при согнутом и на 25,5° при разогнутом коленном суставе, что позволяло достичь тыльного сгибания стопы при согнутом коленном суставе в среднем до 17,2° и 12,3° при разогнутом коленном суставе. В сравнительных группах пациентов после удлиняющих операций показатели тыльного сгибания стопы при разогнутом и согнутом коленном суставе составили 14,4° и 10° в группе удлинения ахиллова сухожилия и 15,4° и 6,7° в группе апоневротомии икроножной мышцы соответственно. Большое количество рецидивов эквинусных деформаций стоп было выявлено при обследовании больных в группе апоневротомии икроножной мышцы – 24%. В группе удлинения ахиллова сухожилия количество рецидивов составило 7%. Кроме этого, тот факт, что четырем пациентом (10%) вентрализации ахиллова сухожилия произведены по причине уже имеющихся рецидивов после операции Страйера (АИМ) и 1 пациенту (2,5%) после Zпластики ахиллова сухожилия (УАС), указывает о большом риске возврата эквинусных деформаций у пациентов после «удлиняющих» операций, особенно после апоневротомии икроножной мышцы Имеющиеся в литературе данные говорят о количестве рецидивов после А.И.М в пределах 40% и более. Авторы рекомендуют проводить эти операции не ранее 6 летнего возраста (как можно позже, т.е. ближе к окончанию роста пациентов), и в каждом случае предупреждать пациентов и их родителей о возможном повторном оперативном лечении в более позднем возрасте[51, 157]. В то же время имеются указания о возможности хирургического лечения в раннем возрасте, ссылаясь при этом на целесообразность выполнения операций в период максимального развития двигательной активности, т.е. в возрасте 4 – 6 115 лет. Кроме того, необходимость раннего устранения деформаций стоп отвечает задачам полного реабилитационного лечения [10, 11, 12]. Из 40 обследованных пациентов, оперированных нами путём вентрализации ахиллова сухожилия, у 25-ти (62,5%) возраст на момент операции был менее 6 лет. Средний возраст пациентов, оперированных вышеуказанным способом, составил 6 лет 6 месяцев. При этом не наблюдалось рецидивов ни у одного пациента, и не прослеживалась тенденция к формирование рецидивов по данным динамической педобарографии и анализа ходьбы, а наоборот, во многих случаях наблюдалось улучшение показателей с течением времени. Соотношение хороших и отличных результатов полученных среди пациентов, оперированных до и после 6 летнего возраста в наших исследованиях было одинаковым. Отсутствие рецидивов деформации говорит о большом корригирующем и профилактическом потенциале вентрализации ахиллова сухожилия. Коррегирущие возможности заключались в том, что: вентрализации ахиллова сухожилия 1. Поперечный доступ по надпяточной складке позволял отсечь ахиллово сухожилие не над вершиной бугристости пяточной кости, а намного дистальнее у самой низкой точки его прикрепления и осуществить дифференцированный подход к уровню дезинсерции, зависящий от выраженности деформации. 2. Этот же доступ позволял после отсечения ахиллова сухожилия чётко диагностировать наличие артрогенного компонента контрактуры и разрешить его, выполнив капсулотомию подтаранного и голеностопного суставов. Существует по меньшей мере 4 предпосылки, сдерживающих развитие рецидивов деформации после вентрализации ахиллова сухожилия: 1. Спастичность - основной патогенетический фактор развития миогенных контрактур при ДЦП. При пересадке ахиллова сухожилия кпереди происходит значительное уменьшение спастичности трёхглавой мышцы голени, по нашим данным в среднем с 3,57 до 1,75 баллов по шкале Ashworth. Хотя, ни один из методов оперативного лечения не может влиять непосредственно на спастичность мышцы, но, как следует из наблюдений Idzior с соавторами, после проведённого фракционного удлинения мышцы происходит некоторое уменьшение её спастичности [201]. Kay et al. oписали уменьшение спастичности с 2,9 баллов до 1,3 баллов после апоневротомии икроножной мышцы и с 2,0 до 1,9 баллов после удлинения ахиллова сухожилия [167]. По нашим данным в сравнительных группах спастичность после апоневротомии икроножной мышцы составила в среднем 2,49 баллов, после 116 удлинения ахиллова сухожилия 2,19 балла по шкале Ashworth. Феномен уменьшения спастичности после удлинения ахиллова сухожилия и апоневротомии икроножной мышцы может быть объяснён увеличением общей длинны мышечно-сухожильной единицы и рефлекторно-проприоцептивнообусловленным изменением реакции пре- и постсинаптического торможения на уровне мотонейронов спинного мозга. Подобную реакцию авторы наблюдали в мышцах агонистах и антагонистах оперативно удлиненным [201] При вентрализации ахиллова сухожилия снижение спастичности трёхглавой мышцы голени и задней большеберцовой мышцы также может быть обусловлено вышеуказанными причинами. Но, кроме этого, существуют очевидные биомеханические предпосылки снижения спастичности m. triceps surae после вентрализации ахиллова сухожилия. Согласно классическому определению Lance: «спастичность – это двигательное расстройство, характеризующееся зависимым от скорости растяжения чрезмерным усилением тонического сократительного рефлекса вследствие его расторможения, как одного из компонентов синдрома повреждения верхних мотонейронов». Сила этого рефлекторного ответа при спастичности прямо пропорционально скорости и амплитуде движения [148]. амплитуда растяжения х патологический рефлекс = спастичность время растяжения При вентрализации ахиллова сухожилия происходит приближение его дистальной части к оси вращения (центр блока таранной кости), уменьшается почти в 2 раза радиус окружности описываемой вновь созданной точкой прикрепления вокруг оси вращения, а, следовательно, на эту величину уменьшается амплитуда и скорость её движения, что вызывает во столько же раз уменьшенную величину патологического сократительного рефлекса (рисунок 4.14). Более значительное снижение показателей спастичности трёхглавой мышцы голени после вентрализации ахиллова сухожилия по сравнению с удлиняющими операциями, как основной этиологический фактор развития самих фиксированных контрактур при ДЦП, а также, как причина гиперекстензии в коленном суставе у больных с динамическим и фиксированном спастическом эквинусе, имеет большое клиническое и профилактическое значение [52, 167]. При пересадке ахиллова сухожилия кпереди зона роста бугристости пяточной кости выносится за пределы икроножной мышцы, что уменьшает возрастное отставание роста спазмированной икроножной мышцы относительно роста костей. 117 2. Расположение места фиксации ахиллова сухожилия в глубине раны предотвращает образование рубцовых сращений между кожей и сухожилием. 3. Сохранение «зоны роста» мышцы (в месте сухожильно-мышечного перехода, которое повреждается при апоневротомии икроножной мышцы) способствует её правильному развитию и профилактике рецидивов. Рисунок 4.14 - Уменьшение амплитуды движения дистального конца трёхглавой мышцы голени после вентрализации ахиллова сухожилия. Стрелки отображают экскурсию точки прикрепления ахиллова сухожилия до (стрелка слева) и после (стрелка справа) операции Клинический пример. Больной Д-о. 17 лет. Диагноз: ДЦП. Спастическая диплегия. GMFCS - 1 уровень. Эквиноварусная деформация стоп. Состояние после многократных оперативных вмешательств (рисунки 4.15, 4.16). Из анамнеза заболевания: гестационный возраст 28 нед., вес при рождении 1800 гр., начало развития фиксированных эквиноварусных контрактур с 4-х лет. Перенесенные оперативные вмешательства в хронологической последовательности: 1. операция Страйера на правой голени в 5лет; 2. ВАС + парциальная транспозиция сухожилия m. tibialis post. на сухожилие m. peroneus brevis слева в 7 лет; 3. Z-удлиннение ахиллова сухожилия + парциальная транспозиция сухожилия m. tibialis post. на сухожилие m. peroneus brevis справа в 9 лет; 4. тенолиз ахиллова сухожилия и ВАС справа в 15 лет; 5. моделирующая резексия блока таранной кости справа в 16лет. 118 . Рисунок 4.15 - Вид сзади голеностопных суставов пациента Д-о 17 лет. Рубцы после многократных оперативных вмешательств справа 2 1 Рисунок 4.16 - Рентгенограммы голеностопного сустава пациента Д-о 17 лет до (1) и после (2) моделирующей резекции таранной кости, выполненной по поводу импиджемент-синдрома и дефоромирующего артроза правого голеностопного сустава Во время последнего осмотра у больного отсутствовали жалобы со стороны голеностопных суставов и стоп. Имели место нормальные показатели объёма движений, анализа ходьбы. Педобарографические исследования показывали нормальные кинетические показатели с развитием лёгкой гиперпронации передних отделов стоп, как результат парциальной транспозиции сухожилия m. Tibialis Post. на сухожилие m. Peroneus Brevis (рисунки 4.17, 4.18). 119 Рисунок 4.17 - Анализ ходьбы пациента Д-о 17 лет. Нормальные кинематические показатели на протяжении всего цикла шага Рисунок 4.18 - Динамическая педобарография того же пациента На клиническом примере показано, что только после операций вентрализации ахиллова сухожилия, проведённой на левой стопе в раннем детском возрасте и справа, после упорных рецидивов в подростковом возрасте, не наблюдалось рецидивов деформации. Этот пример демонстрирует и то, что длительно существующий эквинус приводит к развитию не только стойких костно-суставных деформаций, но и деформирующих артрозов голеностопных суставов. 120 Наши исследования подтверждаются данными других авторов, не наблюдавших рецидивов деформации после пересадки ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость[130] или наблюдавших таковые в малом проценте случаев, от 2 до 8%, и объясняющих наличие даже такого незначительного числа пациентов с рецидивами, в основном, техническими ошибками во время проведения операции [96, 128]. 4.2.2 Возможности вентрализации ахиллова профилактике пяточных деформаций и согнутой ходьбы сухожиля в Ещё одним более тяжёлым осложнением, возникающим после оперативного лечения спастических эквинусных деформаций стоп, чаще всего после удлинения ахиллова сухожилия является формирование так называемой «согнутой» или «пяточной» ходьбы, которая в отличие от рецидивов деформации значительно ухудшает ходьбу, увеличивает энергозатраты и крайне трудно поддаётся лечению. Пяточная ходьба определяется, в основном, как наличие сгибания в коленном суставе и повышенной дорсифлексии стопы на протяжении всего цикла шага. Основной причиной этого осложнения является слабость камбаловидной мышцы, которая через создание подошвеносгибательной \ колено-разгибательной пары во время опоры в норме, по мере продвижения голени вперёд работает как единственный разгибатель коленного сустава. Камбаловидная мышца, филогенетически более молодая, первично не затрагивается при ДЦП. Укорочение камбаловидной мышцы происходит гораздо позже из-за бездействия (за счёт потери саркомеров), благодаря постоянной гиперактивности агониста – икроножной мышцы, которая страдает всегда и в гораздо большей степени [145, 100, 101]. Это подтверждается и результатами наших исследований. При первичном осмотре пациентов со спастическими деформациями стоп, которым предстояла вентрализация ахиллова сухожилия, при проведении теста Silverscjold тыльное сгибание стопы при разогнутом коленном суставе (определение контрактуры икроножной мышцы) было в среднем -13,2°, тыльное сгибание стопы при согнутом коленном суставе (определение контрактуры камбаловидной мышцы) составило -2,5°. При удлинения ахиллова сухожилия, как общепринятом методе лечения контрактуры камбаловидно-икроножного комплекса (трёхглавой мышцы голени), происходит должное удлинение только икроножной мышцы, камбаловидная мышца при этом всегда «переудлиняется» и полностью выключается из работы из-за особенностей анатомического строения. Так, по высказываниям С.E. Bache: «малая оплошность в удлинении камбаловидной 121 мышцы может оказаться гибельной», «переудлинение обусловлено самой удлиняющей операцией, ведущей к изменениям в биомеханике во время роста пациента, а не ошибками хирурга» [140]. С.D. Borton пишет: «в настоящее время хирурги не стремятся переудлинить ахиллово сухожилие, но даже в этих случаях постепенно развивается пяточная (согнутая) ходьба в более чем у 40% пациентов со спастической диплегией» [68]. По нашим данным этот показатель после удлинения ахиллова сухожилия составил 28%, после вентрализации ахиллова сухожилия 8%. Не было пациентов с пяточной ходьбой после апоневротомии икроножной мышцы. Слабый риск формирования пяточных деформаций после вентрализации ахиллова сухожилия мы объясняем не удлинением Ахиллова сухожилия (оно незначительно и производится дифференцировано с учётом выраженности деформации (глава 3, раздел 3.1)), а перемещением ахиллова сухожилия кпереди, приводящего к значительной потере силы трёхглавой мышцы голени, при этом максимально сохраняя функцию камбаловидной мышцы. Сохранением функции камбаловидной мышцы мы объясняем и отсутствие случаев «согнутой (пяточной) ходьбы» в группе апоневротомии икроножной мышцы. В нашем исследовании было отмечено 2 случая неудовлетворительных результатов. Оба больных страдали диплегией и относились к 3-му уровню классификационной системы статуса больших моторных функций. У одного из них были эквинусные деформации стоп, у другого эквиновальгусные деформации стоп. Оба пациента до операции имели сгибательные контрактуры в коленных суставах на протяжении всего цикла шага. Хотя у этих больных в послеоперационном периоде отмечалось повышение уровня статуса глобальных моторных функций, улучшение функции ходьбы, чувства комфортности при ношении обуви и родители остались довольными результатом операции, наличие пяточной ходьбы, плосковальгусной деформации в послеоперационном периоде вынудило нас отнести результаты оперативного лечения этих больных к разряду неудовлетворительных (рисунок 4.19). Нами проведён ретроспективный анализ причин возникновения осложнений, который показал, что эти больные по данным клинического осмотра и анализа ходьбы в предоперационном периоде должны были быть отнесены к 3-му паттерну ходьбы у больных с диплегией, так называемому кажущемуся эквинусу, при котором пациент ходит на носках из-за имеющихся сгибательных контрактур в коленных, сгибательно-внутриротационных контрактур тазобедренных суставов и наружных торсий голеней. Cгибательные контрактуры голеностопных суставов скорее всего были динамическими.В случае этих больныех требовалась более тщательная диагностика и оценка 122 патологических установок, с использованием анализа ходьбы, динамической педобарографии для принятия решения о проведении операций на «верхних этажах», в первую очередь, теномиотомии поясничных мышц из внутритазового досупа, удлинение сгибателей голени. Только у одного из этих больных вентрализация ахиллова сухожилия дополнена аддуктотомией сгибателей в области тазобедренных суставов. Это ещё раз убедило нас в целесообразности проведения одноэтапных многоуровневых операций у больных с диплегией. Анализ ходьбы: задержка поднятия пятки, max дф при опоре 30º, max дф при переносе стопы 20º, max сгибание коленного сустава при опоре 20º, в начале и середине фазы переноса 70º, в фазе окончания переноса 20º Рисунок 4.19 – Согнутая ходьба, пяточная деформация стоп у пациента после вентрализации ахиллова сухожилия 4.3 Социально-экономический ахиллова сухожилия эффект вентрализации Экономическая эффективность оценена ресурсными критериями (приложение З). Полученные положительные результаты лечения предложенным способом, отсутствие рецидивов, а также программа 123 индивидуальной реабилитации, включающая комплекс самостоятельновыполняемых упражнений и применение разработанного нами рефлексогенного балансировочного диска позволили уменьшить объём стационарной реабилитационной и ортезной помощи на 42,5% и 35% соответственно, нуждаемость в ортопедической обуви на 25% (приложение З). Такой индивидуальный подход к послеоперационной реабилитации улучшил экономический и социально-психологический аспект проблемы у больных, их семей и общества в целом, позволил больше сосредоточиться на лечении поражений вышележащих сегментов (если таковые имелись), а также на социальной и бытовой адаптации пациентов. Социальная значимость выражается в повышении качества жизни пациентов после вентрализации ахиллова сухожилия. Улучшение коммуникативных показателей (статуса глобальных моторных функций на 40%, функциональной оценки ходьбы Gillette на 31%) (подраздел 3.1.4), позволяет снизить родительскую и социальную опеку, уменьшить количество обучаемых на дому. В будущем, улучшенные коммуникативные функции предоставят пациентам больше возможностей для создания собственных семей, выбора желаемой профессии и достойной ассимиляции в любой социальной группе, что обеспечит пролонгированный социально-экономический эффект наших исследований. Выводы: 1. Для устранения спастических фиксированных эквинусных деформаций стоп использование хирургических методов коррекции, выполняемых на мышечно-сухожильном аппарате голени, является наиболее эффективным. Традиционно применяемые при лечении спастических фиксированных эквинусных деформаций стоп: апоневротомия икроножной мышцы приводит к большому риску развития рецидивов (24%), а удлинение ахиллова сухожилия к развитию пяточных деформаций (согнутой ходьбы) (29% случаев). Предложенная нами вентрализация ахиллова сухожилия биомеханически и патофизиологически обоснованный метод хирургического лечения эквинусных деформаций стоп, являющийся одновременно корригирующей и профилактической операцией [11-A, 15-A, 19-A]. 2. Проведённые исследования показали, что следует более строго подходить к показаниям для дополнительной хирургической коррекции приведено-варусного компонента у больных со спастическими эквиноварусными деформациями стоп. Лёгкий или умеренновыраженный варусный компонент эквиноварусных деформаций при спастических параличах не требует отдельной хирургической коррекций и самоустраняется после ликвидации эквинуса путём вентрализации ахиллова сухожилия. Наиболее 124 эффективными способами хирургической коррекции выраженного варусного компонента эквиноварусных деформаций являются удлинение задней большеберцовой мышцы в мышечно-сухожильной части при «заднебольшеберцовом» варусном компоненте и парциальная транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость при «передне-большеберцовом» варусном компоненте с помощью предложенного нами малоинвазивного способа [16-A, 18-A]. 3. Анализ ошибок и осложнений указывает на необходимость проведения более тщательной диагностики и оценки патологических установок, в том числе, с помощью предложенных нами методов динамической компьютерной педобарографии и фотоплантографии. При наличии у пациентов многоуровневых контрактур необходимо, в первую очередь, проводить операции на «верхних этажах». 4. Вентрализация ахиллова сухожилия с последующей самостоятельной индивидуальной программой реабилитации и применением разработанного нами рефлексогенного балансировочного диска позволяет улучшить социально-экономический аспект проблемы, уменьшить потребность в специальной обуви (на 35%) и ортезах (на 25%), снизить объём реабилитационной помощи в стационарных условиях (на 42,5%). 125 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. Для изучения функционального состояния стопы и определения вариантов оптимальной ортопедической и хирургической коррекции, а также для анализа полученных результатов лечения у больных детским церебральным параличом применена разработанная педобарографическая система – комплекс электронно-механический. Комплекс обеспечивает обработку биомеханических и кинетических характеристик стопы и цикла шага, позволяет провести качественный анализ деформации во время ходьбы путём оценки структуры графиков интегральной нагрузки, распределения давления на стопу в реальном времени и траектории центра давления. Для количественного анализа деформации стоп при ДЦП предложены сагиттальный и фронтальный динамические индексы и рассчитаны их нормальные среднестатистические показатели. Величина отклонения измеряемых индексов от нормальных величин и их соотношение между собой позволяет проводить диагностику и количественно определять выраженность всех типов деформаций стоп при ДЦП, что объективизирует оценку результатов их последующих коррекций [2A, 3-A, 4-A, 5-A, 6-A, 7-A, 8-A, 9-A, 12-A, 24-A]. 2. Впервые динамическая компьютерная фотоплантография, заключающаяся в регистрации плантограмм и компьютерном анализе полученных данных в положении пациента сидя, стоя и стоя на одной ноге, с использованием предложенного индекса опоры стопы применена у больных с деформациями стоп при ДЦП. Отклонение показателей от среднестатистических свидетельствует об уменьшении опорности стопы в целом, а в частности: о формировании пяточной стопы, в случаях увеличения значений ИОС более 46%, и о развитии рецидива эквинусной деформации при значениях менее 34%. Отсутствие различий между плантограммами при возрастающей нагрузке свидетельствует о ригидности деформации, а большое различие о нестабильности и(или) высокой спастичности трёхглавой мышцы голени. Измерение индекса опоры стопы в положении сидя и стоя может быть использовано для количественной оценки теста Silverscjold [1-A, 2-A, 22-A, 24A]. 3. Описанный нами симптом спровоцированного рефлекторного тыльного сгибания стопы позволяет оценить функцию и силу дорсифлексоров у пациентов с ДЦП независимо от возраста и интеллектуального дефицита [23A]. 126 4. Разработан и внедрён в клиническую практику метод оперативного лечения спастических фиксированных эквинусных деформаций вентрализация ахиллова сухожилия, заключающийся в переносе ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость, в сочетании с оригинальным малоинвазивным доступом, дифференцированном способе дезинсерции, упрощённой технике переноса и реинсерции ахиллова сухожилия. Предложенный метод является одновременно корригирующей и профилактической операцией, так как предупреждает повреждение «зоны роста икроножной мышцы, ведущего к рецидивам и перерасслабление камбаловидной мышцы приводящей к формированию пяточной стопы, позволяет оптимально восстановить баланс тыльных и подошвенных сгибателей, эверторов и инверторов стопы, уменьшить локальную спастичность трёхглавой мышцы голени в 2 раза [2-A, 10-A, 11-A, 13-A, 14-A, 17-A, 19-A, 21-A, 25-A]. 5. На основании комплексной клинико-биомеханической оценки отдалённых результатов хирургической коррекции эквинусных деформаций при ДЦП установлено, что, применение разработанного метода приводит к улучшению клинических, кинематических, стато-кинетических и коммуникативных показателей по всем исследуемым параметрам (в среднем на 57%) и позволяет достичь хороших и отличных результатов в 80% случаев согласно предложенной шкале эффективности лечения деформаций стоп при ДЦП. Разработанный нами метод также эффективен при лечении эквиноварусных деформаций: лёгкий или умеренновыраженный варусный компонент самокоррегируется после устранения эквинуса путём вентрализации ахиллова сухожилия, выраженный «задне-большеберцовый» варусный компонент оптимально коррегируется дополненительным удлинением задней большеберцовой мышцы в мышечно-сухожильной части, а выраженный «передне-большеберцовый» варусный компонент транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость с помощью предложенного нами малоинвазивного способа [15-A, 16-A, 18-A]. 6. Впервые проведённая сравнительная оценка отдалённых результатов трёх основных типов хирургических вмешательств при спастических фиксированных эквинусных деформациях, с использованием комплексной клинико-биомеханической оценки, выявила ряд преимуществ применения вентрализации ахиллова сухожилия. Рецидивы деформации имели место в 24% случаев после апоневротомии икроножной мышцы, в 10% случаев после удлинения ахиллова сухожилия и отсутствовали в группе вентрализации ахиллова сухожилия Пяточные деформации (согнутая ходьба) не наблюдали у больных после апоневротомии икроножной мышцы, имели место в 29% случаев после удлинения ахиллова сухожилия и в 8 % случаях после 127 вентрализации ахиллова сухожилия. Статистически значимые наиболее низкие уровни патологических кинематических отклонений и энергозатрат на ходьбу, лучший толчок в фазу опоры, меньшую локальную спастичность трёхглавой мышцы голени и более высокую субъективную оценку пациентами результатов хирургической коррекции наблюдали в группе больных после вентрализации ахиллова сухожилия [19-A]. Рекомендации по практическому использованию результатов 1. При выборе тактики лечения пациентов с фиксированными спастическими эквинусных деформаций, кроме традиционных методов исследования (клинический осмотр, рентгенография и др. по показаниям), необходимо использовать инструментальный или визуальный анализ ходьбы для оценки кинематических показателей, а также динамическую педобарографию и фотоплантографию для оценок кинетических и опорностатических показателей [1-A, 2-A, 24-A]. 2. Вентрализацию ахиллова сухожилия следует применять для лечения фиксированных спастических эквинусных деформаций при наличии укорочений обеих порций (камбаловидной и икроножной) трёхглавой мышцы голени (по данным проведеного теста Silverscjold и динамической фотоплантографии), а также при укорочении только икроножной мышцы сопровождающемся спастичностью трёхглавой мышцы голени более 2-х баллов по шкале Ashworth. Не рекомендуем выполнять вентрализацию ахиллова сухожилия при наличии эквинусных деформаций и сгибательных контрактур в коленных и тазобедренных суставах у больных со спастической диплегией. В этих случаях целесообразно выполнять апоневротомию икроножной мышцы одновременно с коррекцией контрактур вышележащих отделов [2-A, 13-A, 14-A, 17-A, 20-A, 25-A]. 3. Апоневротомию икроножной мышцы следует также применять в случаях фиксированных спастических эквинусных деформаций при наличии укорочения только икроножной порции трёхглавой мышцы голени и сопровождающейся спастичностью последней до 2х баллов по шкале Ashworth [19-A]. 4. Выполнение удлинения ахиллова сухожилия (желательно закрытым способом) должно быть ограничено только случаями монодеформации с укорочением обеих порций трёхглавой мышцы голени у больных с гемипарезом старше 12 лет (3-й возрастной группы), а также у больных с тетраплегией, не передвигающихся самостоятельно [19-A]. 5. Лёгкий или умеренно выраженный варусный компонент эквиноварусных деформаций при спастических параличах не требует отдельной хирургической коррекции и самоустраняется после ликвидации эквинуса 128 путём вентрализации ахиллова сухожилия. Наиболее эффективными способами хирургической коррекции выраженного варусного компонента эквиноварусных деформаций являются: удлинение задней большеберцовой мышцы в мышечно-сухожильной части при «задне-большеберцовом» варусном компоненте и парциальная транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость при «переднебольшеберцовом» варусном компоненте с помощью предложенного нами малоинвазивного способа [16-A, 18-A]. 6. В систему послеоперационной реабилитации предлагаем включать комплекс самостоятельно выполняемых упражнений, направленных на растяжение икроножной и камбаловидной мышц и применение разработанного нами рефлексогенного балансировочного диска. 129 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Список использованных источников 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Абальмасова, Е.Н. Детские церебральные параличи / Е.Н. Абальмасова // Ортопедия и травматология детского возраста / Е.Н. Абальмасова.— М.: Медицина, 1983,—С. 347—370. Анатомия человека / Привес М.Г. [и др.]. – Л.: Медицина, 1974. – 671с. Аносов, В.С. Динамическая фотоплантография с компьютерным анализом в диагностике и лечении продольного плоскостопия у детей / В.С. Аносов, С.И. Болтрукевич, М.С. Михович, В.В.Кочергин // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2005. – №3. – С. 151–155. Аносов, В.С. Динамическая фотоплантография. Развитие продольного свода стопы / В.С. Аносов, М.С. Михович // Рецепт. – 2005. – № 40 (прил.). – С. 27–29. Аносов, В.С. Компьютерно – фотоплантографическая методика диагностики патологии стоп / В.С. Аносов // Рецепт. – Минск, 2006. – №6. – С.153–158. Аносов, В.С. Способ прямого измерения торсии костей голени / В.С. Аносов, С.И. Болтрукевич, М.С. Михович // Науч. практ. конф. травматологов – ортопедов Республики Беларусь: материалы. – Минск, 2006. – С. 201–207. Бадалян, Л.О. Детские церебральные параличи / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, Л, О.В Тимонина. – Киев: Здоровья, 1988. – 328 с. Белоусова, Е.Д. Диспорт в лечении эквиноварусной деформации стопы при детском церебральном параличе / Е.Д.Белоусова // Неврологич. журн. - 2001. - №6. - С. 42-44. Борисов, О.С. Сравнительная оценка методики тенотомии икроножной мышцы по Strayer у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) / О.С. Борисов, А.В. Белецкий, М.Н. Корень // Современные методы диагностики и лечения больных с повреждением и заболеваниями опорно-двигательной системы. Материалы научно-практической конференции травматологов-оропедов Республики Беларусь. – Минск,2006. – С. 220-224. Босых В.Г. Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стопы при церебральном параличе у детей дошкольного возраста: автореф. … дис. канд. 130 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. мед наук: 14.00.22 / В.Г. Босых; Моск. обл. науч.-исслед. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. – Москва, 1997. - 21 с. Босых В.Г. Хирургическое лечение эквинусных деформаций стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом / В.Г.Босых, Е.Г. Сологубов, Л.И. Ершова // Вест. Травматологии и ортопедии им. Приорова.. – 1995. - № 1-2. – C. 39-41. Босых, В.Г. Хирургическое лечение деформаций нижних конечностей при церебральном параличе в дошкольном возрасте : автореф. … дис. док. мед. наук : 14.00.22 / В. Г. Босых; Моск. обл. науч.-исслед. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. - М., 2003. 50 с. Влияние селективной дорсальной ризотомии на двигательную функцию больных детским церебральным параличом / А.Ю. Степаненко [и др.] // Журн. "Вопр. нейрохирургии" им. Бурденко. - 1999. - №4. - С. 14-17. Гайнетдинова, Д.Д. Зависимость формы детского церебрального паралича от гестационного возраста при рождении / Д.Д. Гайнетдинова, Л.З. Шакирова // Казанский медицинский журнал. 2005. - №3. - С. 186-188. Данилова, Н.А. Особенности формирования стопы при детском церебральном параличе / Н.А. Данилова // Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями / Н.А. Данилова. – Л.,1986. – С. 104–106. Декопов, А.В. Применение хронической электростимуляции поясничного утолщения поясничного утолщения спинного мозга для лечения спастического синдрома при детском церебральном параличе: автореф. …канд. мед. наук 14.00.28/ А.В. Декопов; ГУ « НИИ нейрохирургии им. акад. Н.И. Бурденко»– Москва, 2007 – 20 с. Детские церебральные параличи. Медико-психологические проблемы / В.И.Козявкин, Л.Ф. Шестопалова, В.С. Подкорытов. – Львiв. – Украiнськi технологii – 1999. – с. 7-8. Детские церебральные параличи. Основы клинической реабилитационной диагностики / В.И. Козявкин [и др.]; под ред. В.И. Козявкина. -Львiв: Медицина свiту, 1999. - 295 с. Дубровский, В.И. Биомеханика: учебно–методическое пособие / В.И. Дубровский, В.Н. Федорова. – М., 2003. – 672с. Дутикова, Е. Ботулинотерапия при детском церебральном параличе / Е. Дутикова // Врач: Ежемесячный научнопрактический и публицистический журнал. - 2005. - №5. - С. 57131 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 58. Дьякова, В.Н. Оптимизация ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом: автореф. … дис. канд. мед. наук. 14.00.35. 14.00.22 / В.Н.Дьякова.– Ростов 2007. - 22 с. Жоха, К.К. Плоскостопие / К.К. Жоха, В. Л. Александрович // Новости лучевой диагностики. – 1998. – №2. – С. 12–13. Журавлев, А.М. О хирургической коррекции хамстринг-синдрома, осложненного слабостью трехглавное мышцы голени, у больных детским церебральным параличом / А.М. Журавлев // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова: ежеквартальный научно-практический журнал. - 2006. - №3. - С. 40-43. Затекин, А.И. Состояние ортопедической помощи детям с церебральными параличами и система её организации / А.И. Затекин, В.А. Клименко, И.И. Мирзоева // Тезисы докладов всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов, Псков, Пушкинские горы, 19-21 июня 1991г. / Ленинградский ордена трудового красного знамени НИИ имени Г.И. Турнера; под ред. В.Л. Андрианова. – Псков, Пушкинские горы, 1991. – С.10-11. Калинина, Л. В. Ботокс в комплексном лечении детского церебрального паралича / Л.В. Калинина, Е.Г. Сологубов, В.М. Лузинович, Е.М. Дутикова // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2000. - №12. - С. 60-63. Кашуба, В.А. Биомеханический контроль двигательной функции стопы / В.А. Кашуба // Физическое воспитание студентов творческих специальностей. – Харьков, 2001. – № 5. – С. 14–19. Кенис, В.М. Хирургическое лечение контрактур и деформаций коленного сустава у детей с детским церебральным параличом: автореф. … дис. канд. мед. наук : 14.00.22 / В.М. Кенис ; ГОУ дополнит. профес. образования С.-Петерб. МАПО. - СПб., 2003. 22 с. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, А.А. Травин. – М., 1983. – С. 443–445. Козявкин, В.И. Детские церебральные параличи. Медикопсихологические проблемы / В.И.Козявкин, Л.Ф. Шестопалова, В.С. Подкорытов. – Львiв: Укранськi технологii, 1999. – С. 133134. Коломиец, АА. Удлинение ахиллова сухожилия дозированным 132 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. растяжением его регенерата в хирургии детских церебральных параличей: (Эксперим.-клинич. исслед.): автореф. …дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / А.А. Коломиец; Алт. гос. мед. ин-т им. Ленинского Комсомола, Алт. краевая травм.-ортопед. больница. Барнаул, 1992. - 17 с. Кутузов, А. П. Применение костно-пластических операций для коррекции деформации стоп у детей с церебральным параличом: клинико-рентгенологическое обоснование и анализ результатов / А.П. Кутузов, В.М. Кенис, В.И. Садофьева // Вестн. травматологии и ортопедии. - 2001. - №4. - С. 54-57. Лосев, И.И. Обоснование нашего способа ахиллотомии в обычных и осложненных условиях и преимуществ закрытой ахиллотомии: автореф. …дис.. канд. мед наук: 14.00.22 / И. И. Лосев; Самар. гос. мед. ун-т. - Самара, 1995. - 22 с. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика: руководство– справочник / В.О. Маркс. – Минск: Наука и техника, 1978. – 509с. Михович, М.С. Фотоплантографическое исследование стоп у детей. Динамическая подометрия / М.С. Михович, В.С. Аносов // Медицинские новости. – 2004. – № 6. – С. 108–111. Михович, М.С. Фотоплантография, как скрининг метод в диагностике патологии стоп / М.С. Михович, В.С. Аносов // Травматология, ортопедия современность и будущее: материалы конференции, Москва, 7-9 aпр. 2003 г. / РУДН. – М., 2003. – С. 371–372. Мицкевич, В.А. Значение нарушения распределения нагрузки по стопе в оценке состояния и диагностики заболеваний и деформаций стопы и голеностопного сустава: автореф. дис. … д– ра мед. наук: 14.00.22 / В.А. Мицкевич; ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – М., 1994. – 28с. Мицкевич, В.А. Подиатрия / В.А. Мицкевич, А.О. Арсеньев. – М., 2006. – 136с. Неврология детского возраста: болезни нервной системы новорождённых и детей раннего возраста, эпилепсия, опухоли, травматические и сосудистые поражения: Учеб. Пособие для интов (фак.) усоверш. Врачей / Г.Г. Шанько [ и др.]; под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. – Минск: Выш. шк., 1990. – 495 с. Огурцова, Т. Метод обследования опорно–двигательного аппарата человека по отпечаткам стоп в динамике и синтез бионических стелек / Т. Огурцова. - Рига: Рижский технический университет, 2006. – 87 с. 133 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. Перхурова, И.С. Клиническая характеристика нарушений статики и ходьбы больных ДЦП / И.С. Перхурова, А.М. Журавлев // Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции / И.С.Перхурова, В.М.Лузинович, Е.Г Сологубов. - М.,1996. - С. 131-152. Приспособление для определения деформации заднего отдела стопы при фотоплантографии: пат. 2267 Респ. Беларусь, МПК А 61В 5/103 / В.С. Аносов, С.И. Болтрукевич, М.С. Михович: заявитель Гродненский гос. мед. ун–т. – № u20050159 от 28.03.2005; опубл. 30.12.2005 // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2005. – № 4. – С. 11. Сальков, В. Н. Может ли Ботокс "научить" ходить? / В. Н. Сальков // Лечащий врач: журнал для практикующего врача. - 2006. - N7. С. 50. Семенова, К.А. Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах / К.А. Семенова – М.: Медицина, 1976. – 184 с. Сергиенко, К.Н. К вопросу о диагностике деформаций стоп / К.Н. Сергиенко // Физ. воспитание студентов творческих специальностей: сб. науч. тр. / под. ред. С.С. Ермакова. – Харьков: ХХПИ, 2002. – № 7. – С. 26–31. Симонов, В.Г. Постуральное ортезирование в системе реабилитации детей с детским церебральным параличом: автореф. … дис. канд. мед. наук : 14.00.22 / В.Г. Симонов ; Астрах. гос. Мед. акад. - Самара, 2004. - 27 с. Симонова, Т.Н. Оценка эффективности трансдисциплинарного подхода к реабилитации детей с детским церебральным параличом: автореф. ...дис. канд. мед. наук : 14.00.13 / Т.Н. Симонова ; Астрах. ГМА. - Саратов, 2002. - 26 с. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений / Д.В. Скворцов. – М., 1998. – С. 11–59. Степаненко, А.Ю. Селективная задняя ризотомия в лечении больных со спастическими и спастико-гиперкинетическими формами детского церебрального паралича: автореф. …дис. канд. мед наук: 14.00.28 / А. Ю. Степаненко; РАМН. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - М., 1996. - 24 с. Тутаева, Е.Ю. Социально-гигиенические аспекты инвалидности, медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича: автореф. … дис. канд. мед. наук : 14.00.33, 14.00.13 / Е.Ю. Тутаева ; Федер. науч.-практ. Центр 134 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. медико-соц. экспертизы и реабилитации инвалидов М-ва труда и соц. развития РФ. - М., 2004. - 23 с. Умнов, В.В. Ортопедо-нейрохирургическая концепция комплексного лечения детей со спастическими параличами / В.В. Умнов, В.М. Кенис // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007. - №4.– С. 9–14. Умханов, X.А. Система ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами / Х.А. Умханов // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1985.—№ 4.—С. 37—44. Урьев, Г. А. Рекурвация коленного сустава у детей с церебральными спастическими параличами / Г.А.Урьев, И.Э.Шпилевский // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : Материалы науч.-практ. конф. - Минск, 2000. - Т.1. С. 294-296 Фосс, Г. Детский церебральный паралич (ДЦП) – панорама лечебных возможностей / Г. Фосс // Physiotherapie. – 2006. - № 5. – С. 12-16. Цукер, М.Б. Клиническая невропатология детского возраста / М.Б. Цукер. – М.: Медицина, 1972. – 462 с. Шабалов, Н. П. Терминология. Статистические показатели / Н.П. Шабалов, Л.В. Эрман // Справочник неонатолога /, Шабалов Н. П [и др.] под ред.B.А. Таболина, Н. П. Шабалова.— Л.: Медицина, 1984.—С. 4—14. Шалькевич, Л.В. Ботулинический токсин типа A и его роль в лечении спастичности при ДЦП / Л. В. Шалькевич, А. Н. Яковлев // Рецепт: Науч.-практ. журн. для фармацевтов и врачей. - 2005. №2. - С. 21-26. Эггерс, Г. Факторы риска недонашивания и рождения детей с низкой массой тела / Г. Эггерс Г., С Холбейм // Перинатальная патология / Г. Эггерс Г., С Холбейм. — М. : Медицина, 1984.—C. 9—24. Яковлев, А.Н. Опыт использования локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А (препарат "Диспорт") в комплексном лечении детей со спастическими формами детского церебрального паралича / А. Н. Яковлев // Медицинская панорама : рец. науч.-практ. журн. для врачей и деловых кругов медицины. 2005. - №11. - С. 88-92. Яковлев, А.Н. Хирургические методы лечения спастичности у детей при детском церебральном параличе: основные положения, показания, эффективность / А.Н. Яковлева, Л.В. Шалькевич, С.В. 135 Зарецкий // Медицинская панорама : рец. науч.-практ. журн. для врачей и деловых кругов медицины. - 2005. - №11. - С. 65-69. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. A prospective study of inhibitive casting as an adjunct to physiotherapy in the cerebral palsied child / J Wott [et al.] // Orthop Transaction. – 1984. - № 8. – P. 10. Abbott, R. Complications with selective posterior rhizotomy / R. Abbott // Pediatr Neurosurg. – 1992. - №18. – P. 43–47. Albright, A.L. Baclofen in the treatment of cerebral palsy/ A.L. Albright // J Child Neurol. – 1996. - №11. – P. 77–83. Alexander, R.M. The Human Machine. / R.M. Alexander. - London: Natural History Museum Publications, 1992. - P. 12-18. An interactive, graphics-based model of the lower extremity to study orthopaedic surgical procedures / Delp, S.L. [et al.] // IEEE Trans. Biomed. Eng. – 1990. – № 37. – P. 757. Angle of gait: a comparative reliability study using footprints and the EMED–SF / J. Taranto [et al.] // The Foot. – 2005. – №15. – P. 7–13. Ashworth, B. Preliminary trial of carisoprodal in multiple sclerosis / B. Ashworth // Practitioner. – 1964. - №192ю – P. 540-542. Astrand, P.O. Textbook of Work Physiology / PO Astrand, K Rodahl. Singapore, McGraw Hill, 1986. – P. 217. Bache, C.E. The management of spastic diplеgia (!!) / C.E. Bache, P. Selberand, H.K. Graham // Сurent Orthopaedics. - 2003. - №17. – P. 88-104. Banks, H.H. Equinus and cerebral palsy: its management / H.H. Banks // Foot Ankle. - 1983. - №4. – P. 149–159. Banks, H.H. The correction of equinus deformity in cerebral palsy / H.H. Banks, W.T. Green // The Journal of Bone and Joint Surgery [ Am]. – 1958. - №40. – P. 1359-1379. Banks, H.H. The management of spastic deformities of the foot and ankle / H.H. Banks // Clinical Orthopaedics. - 1977. - №122. – P. 7075. Bar-Or, O. Pediatric Sports Medicine for the Practioner / О Bar-Or // New York: Springer. –1983. – P. 227–249. Baumann, J.U. Ventrale aponeurotische Verlasngerung des Muskulus gastrocnemius / J.U. Baumann, H.G. Koch // Oper Orthop Traumatol. 1989 - №1. – P. 254–258. Baumann, J.U. Behandlung kindlicher spastischer Fub-Deformitatten / J.U. Baumann // Orthopade. – 1986. - №15. – P. 191–198. 136 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. Bennet, G.C. Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy / C.C. Bennet, M. Rang, D. Jones // Dev Med Child Neurol. – 1982. №24. - P. 499-503. Bilateral spastic cerebral palsy: a collaborative study between Southwest Germany and Western Sweden: aetiology / I. KragelohMann [et al.]// Dev Med Child Neurol. – 1995. - № 37. – P. 191-203. Birch, J.G. Use of the Ilizarov method to correct lower limb deformities in children and adolescents / J.G. Birch, M.L. Samchukov // J Am Acad Orthop Surg. – 2004 - №12. – P.144-154. Bleck E.E. Orthopaedic management in cerebral palsy. 2nd ed. / E.E. Bleck. - London: Mac Keith Press, 1987 - P. 249-251. Bohannon, R.W. Interratter reliability of modified Asworth scale of muscle spasticity / R.W. Bohannon, M.B. Smith // Physio Therapy. №67.- P. 206-207. Brushan, V. Impact of improved survival of very low birth weight infants on recent secular trends in the prevalence of cerebral palsy / V. Brushan, N. Paneth, J.L. Kiely // Pediatrics. – 1993. – №91. – P. 1094. Calcaneal gait in spastic diplegia after heel cord lengthening: a study with gait analysis / L.S. Segal [et al.] // Journal of Pediatric Orthopaedics. – 1989. - № 9. – Р. 697-701. Campbell’s Operative Orthopaedics / Grenshaw A.H. [et al.]. - St. Louis: C.V. Mosby, 1971. – 1287 р. Carmichael, K.D. Recurrence rates of burn contracture ankle equinus and other foot deformities in children treated with Ilizarov fixation / K.D. Carmichael, S.C. Maxwell, J.H. Calhoun // J Pediatr Orthop. 2005. - № 25. – P. 523–528. Carroll, K.L. Orthopedic procedures after rhizotomy / K.L. Carroll, K.R. Moore, P.M. Stevens // J Pediatr Orthop. – 1998. - №18. – P. 69– 74. Cavanagh, P.R. In-shoe plantar pressure measurement: a review/ P.R. Cavanagh, F.G. Hewitt, J.E. Perry // The Foot. - 1992. - №2. – P. 185– 194. Cavanagh, P.R. Clinical plantar pressure measurement in diabetes: rationale and methology / P.R. Cavanagh, J.S. Ulbrecht // The Foot.1994.- №4.- P. 123-135. Cerebral palsy in four California counties, births 1983 through 1985 / S.K. Cummins [et al.] // J Pediatrics. – 1993. - № 123. - P. 230. Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where are we going? / L. Mutch [et al.] // Dev Med Child Neurol. - 1992. - №34. – P. 547-555. 137 89. Chang, C.H. Dynamic pedobarograph in evaluation of varus and valgus foot deformities / C.H. Chang, F. Miller, J. Schuyler // J Pediatr Orthop. – 2002. - № 22. – Р. 813-818. 90. Changes in canine skeletal muscles during experimental tibial lengthening / B. Fink [et al.] // Clin Orthop 2001. - № 385. – P. 207– 218. 91. Cole, W. H. The treatment of claw-foot / W.H. Cole // J. Bone Joint Surg. - 1940. - N22. – P. 895. 92. Comparison of three heel cord surgeries in children with cerebral palsy / J.R. Engsberg [et al.] // Journal of Applied Biomechanics. – 2005. - № 21(4). – P. 322- 333. 93. Complication in pediatric orthopaedic surgery\ C.H. Epps [et al.]; edited by C H. Epps, J.R. Bowen. – New York: J.B. Lippincott Company, 1995. – 865 p. 94. Conrad, J.A. Evaluation of subcutaneous heel-cord lengthening / J.A. Conrad, H.M. Frost // Clin Orthop. – 1969. – № 64. – P.121-127. 95. Cosgrove, A.P. Musculoskeletal modeling in determining the effect of Botulinum toxin on the hamstrings of patients with crouch gait / A.P. Cosgrove, I.S. Corry, H.K. Graham // Dev Med Child Neurol. – 1998. № 40. – P. 622–625. 96. Correction of equines in cerebral palsy by the Murphy procedure of tendocalcaneus advancement a preliminary communication / F.B. Throop [et al.]. // Dev Med Child Neurol. – 1975. – № 17. – Р. 182 – 185. 97. Craig, J.J. The importance of gastrocnemius recession in the correction of equinus deformity in cerebral palsy / J.J. Craig, J. Van Vuren // J Bone Joint Surg [Br]. – 1976. - № 58. – P. 84–87. 98. Damron, T.A. Chronologic outcomes of surgical tendo Achilles lenghthening and natural history of gastrocsoleus contracture in cerebral palsy: a two part study / T.A. Damron, T.A. Greenwald, A.L. Breed // Clin Orthop. – 1994. – № 301. – P. 249-255. 99. Davids, J.R. Significance of the confusion test in cerebral palsy / J.R. Davids, W.C. Holland, D.H. Sutherland // Journal of Pediatric Orthopaedics. – 1993. – Vol. 13. - №6. – P. 717-721 100. Delp, S.L. A graphic-based software system to develop and analyze models of musculoskeletal structures / S.L. Delp, J.P. Loan // Comput Biol Med. – 1995. – № 25. – P. 21-34. 101. Delp, S.L. Preserving plantar flexion strength after surgical treatment for contracture of the triceps surae: a computer simulation study / S.L. Delp, K. Statler, N.C. Carroll // J Orthop Res – 1995. – №13. - P. 96138 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 104. Delp, S. L. Surgery simulation: A computer-graphics system to analyze and design musculoskeletal reconstructions of the lower limb / S.L. Delp // Stanford University, Ph.D. Thesis. - 1990. – 47 р. Delp, S.L. Force- and Moment-Generating Capaccity of LowerExtremity Muscles Before and After Tendon Lengthening / S.L. Delp, F.E. Zajac // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 1992. №284. – P. 247-259. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy / R. Palisano [et al.] // Dev Med Child Neurol. – 1997. – №39. P. 214–223. Duncan, W.R. Foot reflexes and the use of the “inhibitive cast” / W.R. Duncan, D.H. Mot // Foot Ankle. – 1983. - № 4. – P.145. Dwyer, F.C. The present status of the problem of pes cavus / F.C. Dwyer // Clin. Orthop. – 1975. – № 106. – P. 254. Economic costs of birth defects and cerebral palsy – United States, 1992 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. – 1995.- № 44. – P. 694 Edinburgh Visual Gait Score for Use in Cerebral Palsy / S.R. Heather [et al.] // Journal of Pediatric Orthopaedics. – 2003. – № 23. – P. 296– 301. Energy expenditure index of walking for normal children and for children with cerebral palsy / J. Rose [et al.] // Dev Med Child Neurol. – 1990. – № 32. – P. 333-340. Epidemiology of cerebral palsy in England and Scotland, 1984 – 9 / P.O. Pharoah [et al.] // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 1998. №75. – P. 21. Eyadah, А. Methods for Measurement of Tibial Torsion / A. Eyadah, M. Ivanova // The Kuwait Medical Journal. – 2001. – № 33(1). – P. 3– 6. Friederich, J.A. Muscle fiber architecture in the human lower limb / J.A. Friederich, R.A. Brand // J. Biomech. – 1990. – № 23. – P. 91. Frost, H.M. Surgical treatment of spastic equinus in cerebral palsy / H.M. Frost // Arch Phy Med Rehabil. – 1971. – № 52. – P. 270-275. Fulford, G.E. Surgical management of ankle and foot deformities in cerebral palsy / G.E. Fulford // Clin. Orthop. – 1991. – № 253. - P. 55. Gage, J.R. Gait Analysis in Cerebral Palsy / J.R. Gage - London: Mac Keith Press, 1991. - P. 61-95. Garbarino, J.L. A Geometric method of calculating tendo Achillis lengthening / J.L. Garbarino, M.A. Clancy // J of Pediatric Orthopedics. – 1985. – №5. – P. 573 – 576. 139 117. Gait analysis of the triceps surae in cerebral palsy: a preoperative and postoperative clinical and electromyographic study / J. Perry [et al.] // J Bone Joint Surg [Am] – 1974. – № 56. – P. 511-520. 118. Gould, N. Surgery in advanced Charcot-Marie-Tooth disease / N. Gould // Foot Ankle. – 1984. – № 4. – P. 267. 119. Graham, H.K. Lengthening of the calcaneal tendon in spastic hemiplegia by the White slidening technique. A long term review / H.K. Graham, J.A. Fixsen // J Bone Joint Surg [Br]. - 1988. - №70. – P. 472–475. 120. Graham, H.K. Painful hip dislocation in cerebral palsy/ H.K. Graham // Lancet. – 2002. – №359. - P. 907–908. 121. Grant, A.D. Equinus deformity in cerebral palsy: a retrospective analysis of treatment and function in 39 cases / A.D. Grant, R. Feldman, W.B. Lehman // J Pediatr Orthop. – 1985. – № 5. - P. 678– 681. 122. Green, N.E. Griffin P.P., Shiavi R. Split posterior tibial tendon transfer in spastic cerebral palsy / N.E. Green, P.P. Griffin, R. Shiavi // J Bone Joint Surg [Am]. – 1983. - №65. – P. 748 – 754. 123. Green, N.E. The orthopaedic management of the ankle, foot, and knee in patients with cerebral palsy / N.E. Green // Instr. Course Lect. 1987. - № 36. – P. 253. 124. Greene, P.E. Use of botulinum toxin type F injections to treat torticollis in patients with immunity to botulinum toxin type A / P.E. Greene, S. Fahn // Mov Disord – 1993. – № 8. – P. 479–483. 125. Greene, W.B. Cerebral palsy. Evaluation and management of equinus an equinovarus deformities / W.B. Greene // Foot Ankle Clin. - 2000. №5. –P. 265–280. 126. Hansen, S.T. Functional reconstruction of the foot and ankle / S.T. Hansen. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. – P. 415–421. 127. Hatt, R.N. Triple hemisection: a simplified procedure for lengthening the Achilles tendon / R.N. Hatt, T.A. Lamphier // New England Journal of Medicine. - 1947. – №236. – P. 166-169. 128. Heel cord advancement for treatment of equines deformity in cerebral palsy / W.B. Strecker [et al.] // Journal of Pediatric Orthopaedics [Am]. – 1990. – №10. – P. 105 -108. 129. Heel cord advancement in children with spastic equinus deformity / J.L. Walker [et al.] // Foot and Ankle Internetional. – 1994. – №15. – P. 536–540. 130. Heel cord advancement combined with Vulpius’ lengthening of the 140 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. gastrocnemius / M Yoshimoto [et al.] // Clinical Orthopaedics and Related Reseach. – 2005. - №434. – P. 213-216. High recurrence after calf lengthening with the Ilizarov apparatus for treatment of spastic equinus foot deformity / R Biedermann [et al.]// Journal of Pediatric Orthopaedics [B]. - 2007. - № 16. – Р. 125–128. Hill, R.S. Ankle equinus. Prevalence and linkage to common foot pathology / R.S. Hill // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. - 1995. - №85 (6). P. 295-300. Hoffer, M.M. Contractures in cerebral palsy / M.M. Hoffer, R.T. Knoebel, R. Roberts // Clin. Orthop. – 1987. – №219. – P. 70. Hoy, M.G. A musculoskeletal model of the human lower extremity: The effect of muscle, tendon, and moment arm on the moment-angle relationship of musculotendon actuators at the hip, knee, and ankle / M.G. Hoy, F.E. Zajac, M.G. Gordon // J. Biomech. – 1990. – №23. - P. 157. Huang, S.C. Soft tissue contractures of the knee or ankle treated by the Ilizarov technique / SC Huang // Acta Orthop Scand. - 1996. - №67. – P. 443–449. Implanted pump systems for treatment of spasticity / Zierski J. [et al.] // Acta Neurochir Suppl. – 1988. - №43. – P. 94–99. Incidence of spinal deformity in children after multiple level laminectomy for selective posterior rhizotomy / J.C. Peter [et al.] // Childs Nerv Syst. – 1990. – №6. - P. 30–32. Inman, V. The Joints of the Ankle / V. Inman. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1976. – P. 3–10. Intrathecally administered baclofen for treatment of children with spasticity of cerebral origin / R.W. Armstrong [et al.] // J Neurosurg. – 1997. - №87. – P. 409–414. Isolated calf lengthening in cerebral palsy / Borton DC [ et al.] // J Bone Joint Surg [Br]. -2001. - №83. – P. 364–370. Jahss, M.H. Tarsometatarsal truncated-wedge arthrodesis for pes cavus and equinovarus deformity of the fore part of the foot / M.H. Jahss //J. Bone Joint Surg [Am]. – 1980. – №62. – P. 713. Japas, L.M. Surgical treatment of pes caws by tarsal V-osteotomy: Preliminary report / L.M. Japas // J. Bone Joint Surg [Am]. – 1968. – №50. - P. 927. Javors, J.R. The Vulpius procedure for correction of equinus deformity in cerebral palsy / J.R. Javors, H.E. Klaaren // J Pediatr Orthop. - 1987. - №7. – P. 191–193. Kendall, H O. Muscle Testing and Function / H.О. Kendall, F.P. 141 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. Kendall, G.E. Wadworth. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1971. P.3-15. Kinematic and kinetic evaluation of the ankle after lengthening of the gastrocnemius fascia in children with cerebral palsy / Rose S.A. [et al.] // J Pediatr. Orthop. - 1993. - №13. – P. 727-732. Kita, M. Drugs used to treat spasticity / M. Kita, D.E. Goodkin // Drugs. – 2000. – №59. – P. 487–495. Kling, T.F. Split posterior tendon transfer in children with spastic paralysis and equinovarus deformity / T.F. Kling, H. Kaufer, R.N. Hensinger // J Bone Joint Surg [Am]. – 1985. - №67. - 186 – 194. Lance, J.W. Pathophysiology of spasticity and clinical experience with baclofen / J.W. Lance // Spasticity: Disordered Motor Control / edited by R.G. Feldman, R.P. Young, W.P. Koella. - Chikago: Year Book Medical, 1980. - P. 185-204. Lang, J. Practische Anatomie: Ein Lehr und Hilsfbuch der Anatomischen Grundlagen Artz lichen Handelns / J. Lang // Bein und Statik. - 1972. – P. 370-390. Lemperg, R. Achilles tenoplasty for correction of equinus deformity in cerebral palsy of spastic type / R. Lemperg, B. Hagberg, A. Lundberg // Acta Orthop Scand. – 1969. – №40. – P. 507-519. Levy, A. Principles and Practice of Podiatric Medicine / A. Levy. – New York: Churchill Livingston, 1990. – P. 39 – 105. Long-Term Follow-up of Surgery for Equinovarus Foot Deformity in Children With Cerebral Palsy / C.H. Chang [et al.] // Journal of pediatrics Orthopaedics. – 2002. – №22(6). - P. 792-799. Matsuo, T. Cerebral palsy: spastisity control and orthopaedics / T. Matsuo. - Tokyo: Soufusha, 2002. – P. 447. McKay, D.W. New concept of and approach to clubfoot treatment: section I – principles and morbid anatomy / D.W. McKay // J. Pediatr. Orthop. – 1983.–№3. – P. 10–21. Measurement of femoral antetorsion and tibial torsion by magnetic resonance imaging / B. Schneider [et al.] // The British journal of radiology. – 1997. – №70. – P.575 – 579. Medina, P.A. Split posterior tibial tendon transfer for spastic equinovarus foot deformity / P.A. Medina, R.R. Karpman, A.T. Yeung // Foot Ankle. – 1989. - №10(2). – P. 65-67. Miller, F. Cerebral Palsy / F. Miller. – Wilmington: Springer, 2004. – 1055 P. Moreau M.J. Outpatient percutaneous heel cord lengthening in children / M.J. Moreau, D.M. Lake // Journal of Pediatric Orthopaedics [Am]. – 142 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 1987. - №7. - P. 253-255. Możliwości szybkiej oceny wysklepienia stopy za pomocą zestawu opartego na telewizji przewodowej / J. Nowotny [et al.] // Polski Tygodnik Lekarski. – Warszawa,1984. – T.39, №17. – P.573 – 574. Muscle architecture of the human lower limb / T.L. Wickiewicz, [et al.] // Clin. Orthop.Rel. Res. – 1983. - № 179. – Р. 275-283. Muscle growth in normal and spastic mice / I. Ziv [et al.] // Dev Med Child Neurol – 1984. - №26. – Р. 94-99. Novacheck, T.F. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities / T.F. Novacheck, J.L. Stout, R. Tervo // J Pediatr Orthop. – 2000. - № 20. P. 75 – 81. O’Connell, P. Foot deformities in children with cerebral palsy / P. O’Connell // J Pediatr Orthop. – 1998. – №18. – P. 743–747. Olney, B.W. Treatment of spastic equines by aponeurosis lengthening / B.W. Olney, P.F. Williams, M.B. Minnelaus // J Pediatr Orthop – 1988. - № 8. – Р. 422-425. Otis, J.C. Measurement of plantar flexor spasticity during treatment with tone reducing casts / J.C. Otis, L. Root, M.A. Kroll // J Pediatr Orthop. – 1985. - № 5. – P.682. Ounpuu, S. Three-dimensional lower extremity joint kinetics in normal pediatric gait / S. Ounpuu , J. Gage , R. Davis // J Pediatr Orthop. – 1991. - №11. – P. 341–349. Outcome of medial versus combined medial and lateral hamstring lengthening surgery in cerebral palsy / R.M. Kay [et al.]// J Pediatr Orthop. – 2002. – №22. - P. 169–172. Paley, D. The correction of complex foot deformities using Ilizarov’s distraction osteotomies / D. Paley // Clin Orthop. – 1993. - P. 97-111. Perry, J. Normal and pathologic gait / J. Perry // Atlas of Orthotics, 2nd edn / W.H Bunch [et al.], edited by W.H. Bunch. - St Louis: C.V. Mosby, 1985. - P. 76-111. Peter, J.C. Spondylolysis and spondylolisthesis after five-level lumbosacral laminectomy for selective posterior rhizotomy in cerebral palsy / J.C. Peter, E.B. Hoffman, L.I. Arens // Childs Nerv Syst. – 1993. – №9. – P.285–288. Pharoah, P.O. The changing epidemiology in cerebral palsy / P.O. Pharoah, M.J. Platt, T. Cooke // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 1996. - № 75. – P. 169. Phelps, W.M. Long term results of orthopaedic surgery in cerebral palsy / W.M. Phelps // Journal of Bone and Joint Surgery [Am]. – 143 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 1957. - № 39. – P. 53 –59. Physiological Cost Index in Cerebral Palsy Its Role in Evaluating the Efficiency of Ambulation / R. Kavitha [et al.]// J Pediatr Orthop. – 2007. – №27. - P. 130-136. Physiological cost index of walking for normal children and its use as an indicator of physical handicap / Butler P. [et al.] // Dev Med Child Neurol. – 1984. - №26. – P. 607-612. Pierrot, A.H. Heel cord advancement – a new approach to the spastic equinus deformity / A.H. Pierrot, O.B. Murphy // OCNA. – 1974. – №5. P.117 – 126. Predictability of skeletal muscle tension from architectural determinations in guinea pig hindlimbs / P.L. Powell [et al.] // J. Appl. Physiol. – 1984. – №57. – P. 1715 – 1721. Prevalence of cerebral palsy among ten-year-old children in metropolitan Atlanta, 1985 through 1987 / C.C. Murphy [et al.] // Journal of pediatrics. – 1993. - № 123. – P. 13. Rang, M. Cerebral Palsy / M. Rang // PediatricOrthopaedics 2nd ed. / edited by W.W. Lovell, R.B. Winter. - Philadelfia: JB Lippincott, 1986. - Vol 1. Recurrence after Achilles tendon lengthening in cerebral palsy / T.E. Rattey [et al.] // J Pediatr Orthop. – 1993. – №13. - P. 184–187. Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy / H.K. Graham [et al.]// Gait Posture. – 2000. – №11. – P. 67–79. Reimers, J. Functional changes in the antagonists after lengthening the agonists in cerebral palsy. I. Triceps surae lengthening / J. Reimers // Clin Orthop Relat Res. – 1990. – №253. – P. 30-34. Romer, A.S. The vertebrate body, 5th edn / A.S. Romer. – Philadelphia: WB Saunder, - 1977. Rose, J. Energy cost index as an estimate of energy expenditure of cerebral-palsied children during assisted ambulation / J. Rose, J.M. Medeiros, R. Parker // Dev Med Child Neurol. – 1985. – №27. – P. 485-490. Rosen, S.A. The incidence of cerebral palsy / S.A. Rosen, J.C. Dickinson // American Journal of Obstetrics Gynecology. – 1992. - № 167. – P. 417. Schneider, M. Deformity of the foot following anterior transfer of the posterior tibial tendon and lengthening of the Achilles tendon for spastic equinovarus / M. Schneider, K. Balon // Clin Orthop. – 1977. №125. – P. 113-118. 144 186. Sehgal, N. Beyond Ashworth. Electrophysiologic quantification of spasticity / N Sehgal, JR McGuire // Phys Med Rehabil Clin N Am. – 1998. - № 9. – P. 949-979. 187. Sharrard, W.J.W. Equinus deformity in cerebral palsy / W.J.W. Sharrard, S.J. Bernstein // Bone Joint Surg [Br]. – 1972. - №54. – P. 272–276. 188. Silverskjold, H. Reduction of the uncrossed two joint muscles of the leg to one joint muscle in spastic conditions / H. Silverskjold // Acta Chir Scand. - 1924. - № 56. – P. 325-330. 189. Spinillo, A. Antenatal and delivery risk factors simultaneouslyassociated with neonatal death and cerebral palsy in preterm infants / A. Spinillo // Early Hum Develop. – 1997. - №48. – P. 81. 190. Stanley, F. Cerebral palsies: epidemiology and causal pathways / F. Stanley, E. Blair, E. Alberman // Clinics in Developmental Medicine. London: Mac Keith Press, Cambridge: Cambridge University Press. 2000. - N 151. 191. Stanley, FJ. Trends in perinatal mortality and cerebral palsy in Western Australia, 1967 to 1985 / FJ Stanley, L Watson // BMJ – 1992. – N 304. – P. 1658-1663. 192. Steinbok, P. Complications after selective posterior rhizotomy for spasticity in children with cerebral palsy / P. Steinbok, C. Schrag // Pediatr Neurosurg. – 1998. – №28. – P. 300–313. 193. Strayer, L.M. Gastrocnemius recession / L.M. Strayer // Journal of Bone and Joint Surgery [Am]. – 1958. - № 40. – Р.1019 – 1030. 194. Stretch induced growth in chicken wing muscles: a new model of stretch hypertrophy / R.G. Holly [et al] // Am J Physiol. - 1980. №238. - P. 62–71. 195. Sussman, ME. The Diplegic Child: Evaluation and Management. Chicago / M.E. Sussman. – Chicago: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992. – 355 p. 196. Tachdjian, M.O. Atlas of Pediatrics Orthopedics Surgery / M.O. Tachdjian. – Philadelphia: WB Saunders, 1994. - Volume 2. – P. 10221025. 197. Tachdjian, M.O. The child’s foot / M.O. Tachdjian. – Philadelphia: W.B. Saunders, 1985. – P. 375. 198. Tachdjian, M.O. Pediatrics Orthopedics / M.O. Tachdjian. – Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. – P. 1663-1667. 199. The Baumann procedure for fixed contracture of the gastrosoleus in cerebral palsy / V Saraph [et al.] // J Bone Joint Surg [Br]. - 2000. - № 145 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 82. – P. 535–540. The energy expenditure index: a method to quantitate and compare walking energy expenditure for children and adolescents / J Rose [et al.] // J Pediatr Orthop. – 1991. – №11. - P. 571-578. The footflexor and extensor muscles response on pharmacological and surgical spasticity treatment in patients with cerebral palsy \ M Idzior [et al.] \ Advances in Rehabilitation. – 2005. – №1. – P. 108-115. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. Prevalence and origin in the birth year period 1987-1990 / B. Hagberg [et al.] // Acta Pediatr. – 1996. – №85. – P. 954. The split anterior tibial tendon transfer in the treatment of spastic hindfoot of childhood / M.M. Hoffer [et al.] // Orthop Clin North Am. – 1974. - №5. – P. 31-38. The treatment of gate problems in cerebral palsy / J.R. Gage [et al.], edited by J.R. Gage. – London: Mac Keith Press, 2004. – 448 p. The use of Arch Index to characterize arch height: a digital image processing approach / W.C. Chu [et al.] // IEEE Trans Biomed. Eng. – 1993. – № 42. – P. 1088–1093. Truscelli, D. Variations in the long-term results of elongation of the tendo Achillis in children with cerebral palsy / D. Truscelli, A. Lespargot, G. Tardieu // J Bone Joint Surg [Br]. – 1979. - №61. – P. 466-469. Walking patterns of normal men / M.P. Murray [et al.] // J. Bone Joint Surgery. – 1964. – Vol. 46A. - № 2. – P. 335. Wiens, HD. Spasticity in children with cerebral palsy: a retrospective re- view of the effects of intrathecal baclofen / H.D. Wiens // Issues Compr Pediatr Nurs. – 1998. - №21. - P. 49–61. Yngve, D.A. Vulpius and Z-lengthening / D.A. Yngve, C. Chambers // J Pediatr Orthop. – 1996. – №16. – P. 759-764. Zajac, F.E. Muscle and tendon: Properties, models, scaling, and application to biomechanics and motor control / F.E. Zajac // CRC Critical Reviews in Biomedical Engineering / Еdited by J.R.Bourne.Boca Raton: CRC Press, 1989. - P. 359. Zajac, F.E. Determining muscle’s force and action in multi-articular movement / F.E. Zajac, M.E. Gordon // Exerc. Sport Sci. Rev. – 1989. – №17. – P. 187-230. Список публикаций соискателя 1-А. Аносов, В.С. Метод динамической фотоплантографии для 146 2-А. 3-A. 4-A. 5-A. 6-A. 7-A. диагностики патологии стопы: инструкция по применению / В.С. Аносов, С.И. Болтрукевич, М.С. Михович, Л.З. Сычевский, А.Г. Мармыш. - Гродно, 2008 -13с. Биомеханика и коррекция дисфункции стоп: монография / М.Дерлятка, М.И. Игнатовский, В.В. Лашковский, Б. Крупич, Ю.М. Киселевский, И. Паук, М. Рогальский, А.И. Свиридёнок, Л.З. Сычевский. Гродно: Гр ГУ им. Я Купалы, 2009. - 275с. Болтрукевич, С.И. Новый способ ранней функциональной диагностики и контроля ортопедической коррекции патологии стоп / С.И. Болтрукевич, С.И. Свиреденок, Э.И. Точицкий, В.В. Кочергин, В.В. Лашковский, Л.З. Сычевский, А.А. Замилацкий, В.С. Аносов // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – Гродно, 2005. – №4. – С. 115–121. Болтрукевич, С.И. Ранняя динамическая механо-компьютерная диагностика патологии стоп у детей и контроль ортопедической коррекции / С.И. Болтрукевич, В.В. Кочергин, В.В. Лашковский, В.С. Аносов, Л.З. Сычевский, А.Г. Мармыш // Современные методы диагностики и лечения больных с повреждением и заболеваниями опорно-двигательной системы. Материалы научно-практической конференции травматологов-оропедов Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С. 285-293. Болтрукевич, С.И. Способ ранней функциональной диагностики и контроля ортопедической коррекции патологии стоп: инструкция по применению / С.И. Болтрукевич, С.И. Свиреденок, Э.И. Точицкий, В.В. Кочергин, Б.А. Карев, В.В. Лашковский, А.А. Замилацкий, Л.З. Сычевский, В.С. Аносов, М.И. Игнатовский, Ю.И. Тарадай, С.Е. Сергеенко. – Гродно, 2005. –19c. Игнатовский, М.И. Биомеханическое исследование детей Гродненщины: характеристика группы / М.И. Игнатовский, В.В. Лашковский, Л.З. Сычевский // Биомеханика стопы человека: материалы 1 международной научно-практической конференции, Гродно, 18-19 июня 2008г. / ГрГУ им. Я. Купалы. – Гродно, 2008. – С. 39-44. Игнатовский, М.И. Биомеханическое исследование и разработка методов улучшения опорно-двигательного аппарата детей подлясья и гродненщины / М.И. Игнатовский, А.И. Свириденок, Л.С. Гайда, Б. Крупич, В.В. Лашковский, Л.З. Сычевский // Энерго- и материалосберегающие экологически чистые технологии: материалы 7 Междунар. науч.-техн конф. / редкол.: А.И. Свириденок (отв. ред.) [и др.]. – Минск: Геопринт, 2007. – С. 147 8-A. 9-A. 10-A. 11-A. 12-A. 13-A. 302-307. Механо – компьютерный комплекс для диагностики патологии стоп: пат. 3374 Респ. Беларусь, МПК 7 А 61F 5/00 / С.И. Болтрукевич, А.И. Свириденок, Э.И. Точицкий, В.В. Кочергин, В.Г. Татур, С.Е. Сергеенко, В.В. Лашковский, Л.З. Сычевский, М.И. Игнатовский, А.Д. Максименко, В.С. Аносов, А.Г. Мармыш: заявитель Гродненский гос. мед. ун–т. – № u20060437, заявл. 29.06.2006; опубл. 28.02.2007 // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2007. – № 1. – С. 151-152. Свиридёнок, А.И. Результаты выполнения в рамках Европейской программы « Добрососедство Польша – Беларусь – Украина» Польско – Белорусского проекта по биомеханическому исследованию и коррекции диcфункций детских стоп / А.И. Свириденок, Б. Крупич, В.В. Лашковский, А. Северин, М.И. Игнатовский, И. Паук, Л.С. Гайда, М. Дерлятка, Л.З. Сычевский // Биомеханика стопы человека: материалы 1 международной научно-практической конференции, Гродно, 18-19 июня 2008г. / ГрГУ им. Я. Купалы. – Гродно, 2008 - С. 12-16. Способ оперативного лечения эквинусной деформации стопы у больного детским церебральным параличом: пат. № 11213 Респ. Беларусь, МПК (2006) А 61В 17/56 / Л.З. Сычевский, С.И. Болтрукевич, В.В. Лашковский: заявитель УО « Гродненский гос. мед. ун-т. - № а20060386, заявл 24.04. 2006; опубл. 30.10.2008 // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2008. – № 5. – С. 57-58. Сычевский, Л.З. Биомеханическое обоснование метода хирургического лечения спастических эквинусных деформаций / Л.З. Сычевский, С.И.Болтрукевич, В.С. Аносов // Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на современном этапе: материалы 8 съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь, Минск, 16-17 октября 2008г. – Минск: РНПЦТО, 2008. – С. 182-184. Сычевский, Л.З. Динамическая педобарография как метод диагностики и оценки результатов лечения деформаций стоп у больных детским церебральным параличом / Л.З. Сычевский, М.И. Игнатовский, А.Г. Мармыш, В.С. Аносов, Т.Б.Шатунова // Биомеханика стопы человека. Материалы 1 международной научно-практической конференции, Гродно, 18-19 июня 2008г. / ГрГУ им. Я. Купалы. – Гродно, 2008 – С. 154-155. Сычевский, Л.З. Методика хирургической коррекции эквинусных 148 14-A. 15-A. 16-A. 17-A. 18-A. 19-A. 20-A. 21-A. деформаций стоп у больных детским церебральным параличом: инструкция по применению / Л.З. Сычевский, С.И. Болтрукевич, В.С. Аносов, В.В. Лашковский. - Гродно, 2008. -6с. Сычевский, Л.З. Пересадка ахиллова сухожилия кпереди как метод оперативного лечения эквинусных деформаций стоп при детских церебральных параличах / Л.З. Сычевский, В.В. Лашковский, С.И. Болтрукевич // 1 Международная конференция по патологии стопы и голеностопного сустава: тезисы, Москва, 31 марта – 01 апр. 2006г. / РАГС. – М., 2006. – С.95 Сычевский, Л.З. Результаты оперативного лечения спастических эквинусных деформаций методом вентрализации ахиллова сухожилия / Л.З. Сычевский, В.С. Аносов, М.С. Михович // Военная медицина. – 2009. - №3 (12). – С. 49 – 55. Сычевский, Л.З. Результаты хирургического лечения эквиноварусных деформаций стоп у больных детским церебральным параличом / Л.З. Сычевский, В.С. Аносов, А.Г. Мармыш /// Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – Гродно, 2009. – №3. – С. 213–217. Сычевский, Л.З. Способ оперативного лечения эквинусных деформаций стоп у больных детским церебральным параличом./ Л.З. Сычевский // Современные методы диагностики и лечения больных с повреждением и заболеваниями опорно-двигательной системы. Материалы научно-практической конференции травматологов-оропедов Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С. 210 – 215. Сычевский, Л.З. Способ расщепления сухожилия / Л.З. Сычевский // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2005. - № 4 – С.114. Сычевский, Л.З. Сравнительная оценка методов оперативного лечения спастических эквинусных деформаций / Л.З. Сычевский, В.В. Лашковский, В.С. Аносов // Медицинские новости. – 2009. №7. – С. 53-57. Сычевский, Л.З. Хирургическое лечение эквинусных деформаций стоп при детском церебральном параличе/ Л.З. Сычевский // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2005. - № 4 – С. 65-67. Сычевский, Л.З. Биомеханическое обоснование метода хирургического лечения спастических эквинусных деформаций / Л.З. Сычевский, С.И. Болтрукевич // Биомеханика стопы человека: материалы 1 международной научно-практической 149 22-A. 23-A. 24-A. 25-A. конференции, Гродно, 18-19 июня 2008г. / ГрГУ им. Я. Купалы. – Гродно, 2008 - С. 150-152. Сычевский, Л.З. Динамическая фотоплантография в диагностике деформаций стопы при детском церебральном параличе / Л.З. Сычевский, В.С. Аносов, А.Г. Мармыш // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – Гродно, 2010. – №2 (30). – С. 51–53. Сычевский, Л.З. Клиническая оценка функции дорсифлексоров стопы у пациентов с детским церебральным параличом / Л.З. Сычевский, В.С. Аносов // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – Гродно, 2010. – №2 (30). – С. 65–67. Krupicz, B. Wady stop. Biomechanika, diagnostyka, lechenie / B. Krupich [red.], J. Pauk, M. Rogalski, M. Derlatka, I. Kazimerczak, A. Sviridenok, U. Lashkouski, M. Ihnatouski, L. Sychevski. – Bialystok: Politechnika Bilostocka, 2008. – 107 s. Sycheuski, L. Surgical treatment of equinus foot deformity in cerebral palsy patients by simplified technique of Murphy procedure / L. Sycheuski // Advances in rehabilitation. – Warszawa, 2006. Suppl.№4. – P. 71. 150 ПРИЛОЖЕНИЕ А Акт о внедрении методики хирургической коррекции в УЗ «ГКБ СМП г. Гродно» 151 ПРИЛОЖЕНИЕ Б Акт о внедрении методики хирургической коррекции в УЗ «МГБ СМП» г. Могилёва 152 Г руппа параметров Измеряемые параметры Клинические Объёмпассивныхдвиженийвголеностопномсуставе Спастичностьтрёхглавоймышцыголени(шкалаAshworth) Силамышцголени(шкалаKendall) СтатоКинематические кинетические Субъективнаяоценкаудовлетворённостирезультатом оперативноголечения(согласноанкете) Анализходьбыобщий(визуальнаяоценочнаяшкалаEdinburg) Анализходьбыдлясегментастопы(визуальнаяоценочная шкалаEdinburg) Компьютернаяфотоплантография(ИОС) Компьютернаядинамическаяпедобарография(СДИ) Глобальныемоторныефункции(GMFCS) Энергозатраты(ИЭЗ) Скоростькомфортнойходьбы Наличиепассивнойдорсифлексии10°и>,приразогнутомколенномсуставе Наличиепассивнойдорсифлексии<10°,приразогнутомколенномсуставе Дорсифлексиянеизмениласьилиухудшилась Снижениеспастичностина2и>баллов Снижениеспастичности<2баллов Спастичностьнеизмениласьилиповысилась Увеличениесилыдорсифлексоровна2и>баллов Увеличениесилыдорсифлексоров<2баллов Силадорсифлексоровнеизмениласьилиуменьшилась >4,5баллов от3до4,5баллов <3баллов Улучшение>50% Улучшение<50% Ходьбанеизмениласьилиухудшилась Улучшение>75% 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 Улучшение15-75% 1 Улучшение<15%илиухудшение 0 УвеличениеИОСдонормы УвеличениеИОС до35%илиболее45% ИОСнеизменился,уменьшилсяилиболее50% УвеличениеСДИдонормы УвеличениеСДИдо40%илиболее50% СДИнеизменился,уменьшилсяилиболее55% 2 1 0 2 1 0 Улучшениена2и>балловилидонормы Улучшениеменее<2баллов Ухудшениефункцииходьбы Переходна1и>уровеньвверхилина5-йуровень Остаётсянатомжеуровне Переходвниз Уменьшениена10%и> Уменьшение<10% Увеличение Увеличениена10%и> Увеличение<10% Уменьшениескорости 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 *- среднее (арифметическое) оценочных баллов округлённое до целых чисел Средне значение параметра* Сумма средних значений в группах параметров Результат оперативного лечения эквинусной деформации 8 Отличный 6-7 Хороший M 4-5 Удовлетворительный M Среднее значение «0» хотя бы в одной из групп M Формирование рецидива деформации M Формирование пяточной деформации или согнутой ходьбы Неудовлетворительный ПРИЛОЖЕНИЕ В Коммуникативные Функцияходьбы(функциональнаяоценочнаяанкетаGillette: шкалафункцииходьбы) Изменение параметра после операции Оценка (баллы) Шкала оценки эффективности лечения спастических эквинусных деформаций ПРИЛОЖЕНИЕ Г Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ оценки рефлекторного тыльного сгибания стоп у ребёнка, больного детским церебральным параличом» ПРИЛОЖЕНИЕ Д Патент на изобретение « Механо-компьютерный комплекс для диагностики патологии стоп 155 ПРИЛОЖЕНИЕ Е Патент на изобретение «Способ оперативного лечения эквинусной деформации стопы у больного детским церебральным параличом 156 ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Решение о выдаче патента на полезную модель «Рефлексогенный балансировочный диск» 157 Объём медикаментозного и реабилитационного лечения пациентов до и после вентрализации ахиллова сухожилия Пациент ПРИЛОЖЕНИЕ З Объём реабилитационного лечения Результат До операции После операции 1. С-н гипсования, ортезы, обувь, медикаменты ЛФК самостоятельно Хороший 2. С-т медикаменты, ФТЛ ЛФК самостоятельно Отличный 3. Д-к медикаменты, ФТЛ, ЛФК ЛФК самостоятельно Отличный 4. Б-ва медикаменты, ФТЛ, ЛФК, гипсования, ортезы ЛФК самостоятельно Отличный 5. В-в ФТЛ ФТЛ, ЛФК самостоятельно Отличный 6. В-ва медикаменты, ФТЛ, ЛФК, гипсования, ортезы, обувь ЛФК самостоятельно Отличный медикаменты, ФТЛ, ЛФК, гипсования, ортезы, обувь Обувь, ЛФК самостоятельно 8. А-к медикаменты, ФТЛ, ЛФК, гипсования, ортезы, обувь ЛФК самостоятельно хороший 9. З-я медикаменты, гипсования, ортезы обувь ЛФК самостоятельно хороший медикаменты, ортезы, обувь медикаменты, ортезы обувь, ФТЛ, ЛФК удовлетворительный 11. Т-к медикаменты, гипсования, ортезы обувь ЛФК самостоятельно отличный 12. Ч-ч медикаменты, ортезы обувь, АИМ медикаменты, ортезы обувь хороший 13. Б-та медикаменты, гипсования, ортезы, обувь обувь, ортезы, ЛФК самостоятельно хороший 14. Б-ну медикаменты, гипсования, ортезы, обувь обувь, ФТЛ, ЛФК самостоятельно хороший 15. Г-ня медикаменты, гипсования, ортезы, обувь ЛФК самостоятельно отличный медикаменты, гипсования, ортезы, обувь ортезы, обувь, ЛФК самостоятельно удовлетворительный 17. Г-я медикаменты, гипсования, ортезы, обувь, ФТЛ, ЛФК миофибриллотомии по Ульзибату ЛФК самостоятельно отличный 18. Ш-к ФТЛ, ЛФК ЛФК самостоятельно отличный 19. Л-ч гипсования, ортезы ЛФК самостоятельно отличный 20. К-н Нет ЛФК самостоятельно хороший 21. Я-й медикаменты, гипсования, ортезы обувь ФТЛ, ЛФК ЛФК самостоятельно хороший 22. Л-ч ортезы обувь ЛФК самостоятельно отличный 23. В-ко ортезы обувь ЛФК самостоятельно хороший 24. Г-ко Нет ЛФК самостоятельно отличный 25. С-ть гипсования, ортезы Обувь отличный 26. Д-к Обувь ЛФК самостоятельно хороший 27. Д-ко медикаменты, гипсования, ортезы обувь ФТЛ, ЛФК, АИМ, УАС справа ЛФК самостоятельно хороший медикаменты, гипсования, ортезы обувь ФТЛ, ЛФК ортезы, обувь гипсования, ортезы обувь ФТЛ, ЛФК ортезы, обувь ФТЛ, ЛФК, миофибриллотомия по Ульзибату не удовлетворительный 30. А-н обувь ФТЛ, ЛФК ЛФК самостоятельно хороший 31. К-я ФТЛ, ЛФК ЛФК самостоятельно хороший 32. Р-ч Нет обувь, ФТЛ,ЛФК хороший 33. К-й Нет ФТЛ,ЛФК отличный 34. Т-й Нет ЛФК самостоятельно отличный 35. С-я Нет ЛФК самостоятельно отличный 36. Г-р Нет ЛФК самостоятельно хороший 37. С-й Нет ЛФК самостоятельно отличный медикаменты, гипсования, ортезы, обувь ортезы, ЛФК самостоятельно удовлетворительный 39. Б-ч ортезы, обувь ортезы, обувь, ЛФК самостоятельно хороший 40. Х-я медикаменты, гипсования, ортезы, обувь ФТЛ, ЛФК ЛФК самостоятельно хороший 7. К-ва 10. Т-ко 16. К-в 28. К-т 29. Р-к 38. А-ч Удовлетворительный не удовлетворительный
