НЕВРОЗЫ (общая информация и классификация) Невротические состояния (неврозы) - группа функциональных принципиально обратимых нарушений нервной деятельности, возникающих под влиянием психатравмирующих факторов при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Это психические расстройства, не сопровождающиеся галлюцинациями, бредом и снижением критического отношения к своему заболеванию. Если такие расстройства развиваются в результате перенесенных органических поражений головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговой инсульт, нейроинфекция, интоксикация, эндокринные дисфункции и т.п.), то говорят не о неврозе, а о неврозаподобном состоянии. Психатравмирующие раздражители имеют различную информацию: об угрозе жизни, здоровью или благополучию, о семейных или служебных неприятностях, потере близких, крахе надежд и т.п. Психической травмой является и информация об угрозе человеку в будущем, которая порождает неопределенную ситуацию и требует принятия решения . Факторами развития невротического состояния могут быть события, ведущие к возникновению неразрешимого для данного человека конфликта: между долгом и желанием, влечением и ситуацией, борьба противоречивых чувств (любовь и ненависть и др.). Причиной развития невроза может быть также отсутствие информации, особенно имеющей большое значение для данного лица (сведений о близких, родных или любимых людях и т.д.). Нередко само ожидание неприятного события вызывает большую нервную напряженность, чем само событие. Психатравмирующие раздражители могут быть слуховыми (слово), зрительными (разрушающийся дом , пожар), письменными (записка, знаки , образы) и др. Чтобы привести к развитию невроза, психогенный фактор должен быть либо чрезмерной силы, либо продолжительного действия. Сила воздействия на психику определяется не физической интенсивностью сигнала, а значимостью информации для данного индивидуума. Невротические состояния могут возникать у лиц с любым типом нервной деятельности. Лица с сильным типом нервной системы заболевают неврозами только под влиянием очень сильной или длительной психической травматизации. При прочих равных условиях неврозы легче возникают у людей, отличающихся определенными личностными особенностями - повышенной возбудимостью, эмоциональностью, склонностью к мнительности, демонстративности и т.п. Поэтому формирование личности, воспитание в детском возрасте, условия жизни, работы, общение с окружаюшими и другие факторы очень важны для развития невроза. Способствуют их возникновению слабость вегетативной нервной системы, которая может быть конституционально обусловленной или является следствием различных соматических заболеваний, травм, интоксикаций. КЛАССИФИКАЦИЯ Существуют различные подходы к классификации неврозов. С феноменологической точки зрения целесообразно вьщеление 6 основных типов невротических расстройств: 1) фобическое тревожное; 2) обсессивно-компульсивное; 3) астеническое; 4) депрессивное; 5) истерическое; 6) соматоформное. Фобическое тревожное расстройство Проявляется тревогой и страхами. Тревога обычно носит генерализованный немотивированный ситуацией характер и нередко сопровождается гипервентиляцией (вздохами) и другими вегетативными расстройствами. Пациенты жалуются на постойное напряжение, нервозность, неспособиость расслабиться, мышечные боли, сердцебиение, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области. У некоторых больных тревога развивается пароксизмально в форме повторяющихся гипоталамических кризов - панических атак. Страх представляет собой четко направленную, «когнитивно переработанную» форму тревожного эффекта и выражается в различного рода фобиях, не представляющих реальной опасности (боязнь замкнутых пространств клаустрофобия, боязнь оказаться в ситуации, из которой будет трудно выбраться, например, в метро, переполненном общественном транспорте - агорафобия, или быть в центре внимания с негативной оценкой со стороны другого человека - социофобия и т.п.). Характерно, что пациент пытается избегать тревожащих его ситуаций (ограничительное поведение), однако при попадании в такие ситуации испытывает выраженные психовегетативные реакции в виде сердцебиения, дрожи в теле, ощущения предобморока и т.п. Особым вариантом фобических тревожных расстройств является ипохондрический невроз с доминированием мыслей пациента о наличии у него тяжелого соматического заболевания (нозофобия), например рака, сифилиса и др. Для лечения тревоги применяется атаракс и др. Депрессивное расстройство Характеризуется тоскливым настроением с чувством ушербности, одиночества, грусти. Эти ощущения подвержены суточным и сезонным колебаниям, обычно сопровождаются тревогой, апатией, дисфорией, навязчивыми идеями, нарушением сна. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) Характеризуется повторяюшимися неконтролируемыми нередко иррациональными навязчивыми мыслями, ощущениями, образами (обсессиями) или навязчивыми действиями (компульсиями), носящими характер ритуала. Клиническая картина. Проявляется в непроизвольных, непреодолимо возникающих, чуждых личности больного сомнениях, страхах, представлениях, мыслях, воспоминаниях, стремлениях, влечениях, движениях и действиях при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними. Варианты навязчивых состояний: 1. Навязчивые сомнения (черты мнительности, тревожности, неуверенности в себе со стремлением многократно проверять до изнеможения выполнение своих действий - закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок, правильно ли написан адрес на конверте, наклеена ли марка, вымыта ли посуда и т.д.). 2. Навязчивые опасения (больные мучительно боятся, смогут ли они совершить то или иное действие, когда это потребуется, - выступить перед публикой, вспомнить слова роли или стихотворения, не покраснеть, уснуть, совершить половой акт, помочиться в присутствии посторонних и др.). 3. Навязчивые мысли (больной мучительно вспоминает имена, фамилии, географические названия, стихотворение, навязчивые мудрствования и др.). Больные начинают бесконечно размышлять на темы, которые для них не имеют никакого значения (например, что будет, если у человека вырастет еще одна рука, и т.п.). 4. Навязчивые страхи (фобии) встречаются очень часто. Это боязнь сердечного заболевания (кардиофобия), боязнь заразиться венерической болезнью (сифилофобия), заболеть раком (канцерофобия), инфарктом (инфарктофобия), боязнь высоты и глубины, открытого пространства, широких площадей (агорафобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь обратить на себя внимание, боязнь смерти (танатофобия). 5. Навязчивые действия (стремление считать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы окна, проезжающие автомашины, прохожих на улице и т.д.). Навязчивые движения могут носить характер какого-либо произвольнаго акта, например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею, словно ему мешает воротничок, гримасничает, подмигивает, пощелкивает языком, поправляет волосы, располагает предметы на столе в определенном порядке и т.д. 6. Навязчивые представления: чрезвычайно яркие навязчивые воспоминания (мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может избавиться, а также зрительные представления и др.), отражающие вызвавшее их психотравмирующее воздействие. 7. Навязчивые воспоминания (больной, помимо его желания, вспоминает увиденные им предметы или детали какого-либо неприятного события). Диагностика. Обычно затруднений не вызывает. Однако следует выяснить, не является ли симптомокомплекс акцентуацией характера - психастенией, которая является особыми чертами личности (форма психопатии) и проявляется неуверенностью в себе, постоянными сомнениями, тревожностью, мнительностью. Невроз навязчивых состояний возникает у лиц со слабостью или недостаточной подвижностью нервных процессов, тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых. Изолированные навязчивости возникают и у практически здоровых людей, например, боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. Сюда же следует отнести некоторые тики. При объективном обследовании больных неврозом навязчивых состояний органических изменений со стороны нервной системы и внутренних органов не отмечается. Могут наблюдаться оживление глубоких рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегетативные и вегетативно-сосудистые нарушения, гипергидроз кистей. Течение. Возможны три основные формы течения: появившиеся симптомы держатся месяцами и годами; ремиттирующее течение и неуклонно прогрессирующее течение. Способствуют обострению переутомление, инфекции, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе. Полное выздоровление бывает редко. После 40 лет болезненные явления сглаживаются. Лечение. Рациональная психотерапия, внушение в гипнозе. Назначают большие дозы сибазона (диазепам). Рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептических средств: френолона, трифтазина. Трудоспособность. Снижается только при выраженном неврозе навязчивых состояний. Астеническое расстройство (неврастения) Проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности, невозможностью сосредоточиться, частой сменой настроения, раздражительностью, слезливостью, подавленностью, невозможностью радоваться (ангедония), которые обычно сопровождаются вегетативными нарушениями и расстройством сна. Клиническая картина неврастении многообразна. Самым частым симптомом является диффузная головная боль, появляющаяся к концу дня. Часто возникает ощущение давления, как будто на голову надета тяжелая шапка. Второй по частоте симптом - головокружение, однако при этом без ощущения вращения предметов. По словам больных, у них вращается все в голове. Ощущения эти появляются при волнении, физическом напряжении, изменении метеорологических факторов и др. Третьи по частоте - симптомы нарушений функции сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, чувство сжимания или покалывания в области сердца. Больные легко краснеют и бледнеют. Изменения сердечно-сосудистой системы возникают при любом волнении и даже оживленном разговоре (появляется сердцебиение, учащается пульс, повышается АД). Нередки жалобы на плохой аппетит, давление в подложечной области, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запоры, беспричинные поиосы и друrие диспепсические явления. Важным симптомом неврастении является поллакиурия (учащенные позывы на мочеиспускание), которая усиливается при волнениях и, наоборот, снижается или полностью проходит в состоянии покоя. Часто отмечается снижение полового влечения. Характерно преждевременное семяизвержение, что приводит к быстрому окончанию полового акта, оставляя чувство слабости, разбитости, неудовлетворенности. Нарушения мочеполовой сферы обусловливают развитие ипохондрического синдрома. Расстройство сна - один из основных симптомов неврастении: больной с трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. В редких случаях бывает повышенная сонливость. В связи с рассеянностью, неустойчивостью внимания процесс запоминания затрудняется и больные нередко жалуются на ослабление памяти, хотя в действительности память при неврастении страдает мало. Важнейший симптом неврастении - снижение работоспособности. Обычно у больных быстро возникает чувство усталости, слабости, в связи с чем продуктивность труда падает. Характерно изменение трудового ритма: в первой половине дня больной малоработоспособен, но постепенно включается в работу и к вечеру чувствует себя вполне трудоспособным. Повышенная раздражительность проявляется вздрагиванием или даже вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Больные волнуются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные события. У многих раздражительность сочетается со вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения. Как правило, больной может подавлять свою раздражительность. Настроение край не неустойчиво. Каждая пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия. При обследовании выявляются оживление глубоких рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломоторный рефлекс, усиленная игра вазомоторов, тахикардия. Веселеют две формы неврастении: гиперстеническую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную) . Первая проявляется классическими симптомами заболевания, а при второй отмечаются общая слабость, вялость, сонливость; глубокие рефлексы могут быть снижены. Диагностика затруднений не вызывает. Диагноз базируется на основных симптомах. Однако неврастения может быть синдромом хронического инфекционного заболевания (туберкулез, ревматизм , бруцеллез и др.), травмы черепа, интоксикации, поэтому, прежде чем поставить диагноз неврастении, необходимо исключить органи ческое заболевание головного мозга. Лечение. Вначале необходимо выяснить причину, вызвавшую невроз, и по возможности ее нейтрализовать. Необходимо уменьшить психическую нагрузку и строго регламентировать распорядок дня. Желательны перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия. Одновременно следует провести общеукрепляющее лечение. Пища должна быть богата витаминами. Для усиления анаболических процессов назначают глицерофосфат кальция, пантокальцин , нередко в сочетании с препаратами железа, мышьяка, стрихнина. Эффективны индивидуально подобранные дозы брома и кофеина. При гиперстенической форме назначают транквилизаторы - элениум, эуноктин, радедорм, при гипостенической - триоксазин, сибазон (диазепам) в малых дозах, экстракт элеутерококка, энцефабол, фенотропил, крепкий чай или кофе; снотворные не рекомендуются. Полезны получасовые прогулки перед сном, теплые ножные ванны. Необходимо соблюдение режима дня с определенным часом отхода ко сну и подъема (например, в 23 и 7 часов). Рекомендуются тонизирующие средства: плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция. При гипостенической форме назначают также сонапакс, меллерил, который в малых дозах оказывает стимулирующее и антидепрессивное действие, а с увеличением дозы нарастает седатинный эффект. Поэтому данный препарат можно применять как при гипо-, так и при гиперстенической форме. Для лечения сердечно-сосудистых нарушений назначают препараты пустырника, брома, валерианы, настойку боярышника. Определенный терапевтический эффект дает при неврастении метод аутогенной тренировки. Истерическое расстройство Проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невротического расстройства лежит «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Клиническая картина. Для истерического невроза характерно крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Истерия может симулировать почти все заболевания и всегда возникает под влиянием психического переживания. Истерические припадки. Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой. Вначале появляются неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, чувство недостатка воздуха, подкатывание комка к горлу и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги чаше тонического характера, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но не синюшное или багрово-синюшное, как при эпилепсии. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует смех или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Значительно чаше припадки оказываются менее выраженными, и больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться. производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками). Жесты могут быть театральными с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающиеся под руку. Больные могут некоторое время оставаться неподвижными. Расстройства чувствительности. Одной из частых видов истерического невроза являются расстройства чувствительности - анестезии, гипестезии, гиперестезии и истерические боли. Области распространения чувствительных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипестезии строго по средней линии тела. Речевые нарушения. К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). Двигательные нарушения. Обычно проявляются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами. Чаще наблюдается истерическая моноплегия (парез) руки , гемиплегия, нижняя параплегия, однако возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Расстройство функции внутренних органов. У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройство глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы и т.д. Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания , играть ведущую роль, повышенная эмотивность, изменчивость настроения , плаксивость, капризность, склонность к увлечениям , к преувеличениям и т.п . Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических проявлений , характерных для истерии, если при этом не имеется симптомов органического поражения нервной системы. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слезами, наблюдается демонстративное усиление двигательных рефлексов, нарочитое вздрагивание всего тела. Лечение. Применяют психотерапию во всех ее разновидностях, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при нарушениях сна снотворные средства. Весьма эффективным является ципралекс. Не следует фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных методов лечения является рациональная трудотерапия. Пароксизмальные расстройства. Судорожные и бессудорожные пароксизмы. Эпилептические приступы Эпилептический приступ – это патологичеcкая неконтролируемая электрическая активность в клетках серого вещества коры головного мозга, приводящая к временному нарушению его нормальной работы. Как правило, приступ сопровождается изменением сознания, сенсорными нарушениями, а также очаговыми двигательными расстройствами или конвульсиями (генерализованным судорожным припадком с непроизвольным сокращением мышц всего тела). Диагноз может быть клиническим и включает в себя результаты нейровизуализации, лабораторных исследований и ЭЭГ в случае впервые выявленных приступов или определение уровня антисудорожных препаратов (антикольвунсантов) в случае ранее диагностированной эпилепсии. Лечение включает в себя устранение причины, если это возможно, применение противосудорожных препаратов и хирургическое вмешательство (если препараты неэффективны). ____________________________________________________________________________________________ Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение сознания, приступы тревоги, страха или сонливости), неврологические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов — эпилепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых других заболеваний, например для мигрени и нарколепсии. К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непосредственно связанные с органическим поражением мозга. Существует множество классификаций пароксизмов в зависимости от локализации очага поражения (височные, затылочные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпилепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные пароксизмы). Одной из наиболее распространенных классификаций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям. Большой судорожный припадок (grand mal) проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности. Тоническая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с. Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические явления, крайне кратковременные и одинаковые у одного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в мозге (соматомоторная аура — задняя центральная извилина, обонятельная — крючковидная извилина, зрительная — затылочные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до возникновения припадка испытывают неприятное ощущение разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка. Малый припадок (petit mal) — кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие варианты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающиеся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропулъсии), наклонами по типу восточного приветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками. Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства. Сумеречные состояния — внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникающие приступы измененного настроения с преобладанием злобнотоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффективно сужено. Психосенсорные припадки проявляются ощущением, что окружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах могут проявляться приступами deja vu и jamais vu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются довольно подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из высказываний окружающих, что указывает на измененное состояние сознания. М. О. Гуревич предложил отличать подобные расстройства сознания от типичных синдромов выключения и помрачения сознания и обозначил их как «особые состояния сознания». В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку припадок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновременно, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерализованных припадков являются абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к генерализованным, только если они не сопровождаются аурой. Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождаться полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типичными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто локальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникновение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциальных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура. Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорожные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснабжения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые бывают причиной смерти. Эпилептический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилепсии — чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также встречается при внезапном прекращении приема противосудорожных средств. Истерические припадки. Вызванные действием психотравмирующих факторов функциональные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических припадков. В большинстве случаев они возникают у лиц с истерическими чертами характера, т.е. склонными к демонстративному поведению. Истерические припадки рассчитаны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией Обмороки (пароксизмальное расстройство) Все синкопальные состояния можно разделить на 3 группы: неврогенные, соматогенные и синкопальные состояния при экстремальных воздействиях. В клинике нервных болезней первый вопрос, на который требуется ответить, обследуя пациента с нарушениями сознания, это: «Эпилептический или неэпилептический патогенез имеют данные состояния?». Особенно он актуален при редких бессудорожных приступах или приступах с небольшими мышечными подергиваниями. Признаки эпилептического приступа: повторяемость, стереотипность приступов, внезапность или наличие ауры, развитие приступа в любое время суток, не зависит от положения тела, бледности кожи нет, может быть цианоз кожи. После приступа пациент может быть дезориентирован, отмечается головная боль, общее плохое самочувствие, сонливость. Наиболее точным диагностическим методом является видео-ЭЭГ-мониторинг. Неэпилептические причины потери сознания чаще всего связаны с недостатком прессорных реакций и заболеваниями сердца. Классификация синкопальных состояний: 1. Нейрогенные – вазовагальный, синокаротидный обморок, при невральгии языкоглоточного нерва. 2. Кардиогенные – снижение сердечного выброса вследствие аритмии, аортальный стеноз, эмболия легочной артерии, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада. 3. Ортостатический тип – ортостатическая гипотензия. 4. Церебральный тип – аура при мигрени. 5. Снижение содержания кислорода и глюкозы в крови – гипоксия, анемия, гипогликемия. 6. Психогенный тип – истерия, гипервентиляционный синдром. На долю вазовагальных обмороков приходится около 50%. Вазовагальный обморок развивается постепенно, в положении сидя или стоя, часто в ситуации, имеющей чрезвычайное личностное значение, характерно снижение АД, бледность, гипергидроз, пульс замедленный, сменяется тахикардией. После падения сознание восстанавливается быстро. Синокаротидный обморок развивается вследствие гиперрефлексии синокаротидного синуса при его механическом раздражении (тугой воротник, бритье), чаще у пожилых мужчин. Обмороку предшествует липотимия, во время возможны одышка, ощущение сдавления горла и груди в течение 15-25 сек с последующей потерей сознания на 10 сек и более, возможны судороги. Кардиогенные синкопальные состояния обычно сопряжены с внезапным снижением сердечного выброса крови в связи с резким нарушением ритма сердца или ослаблением его сократительной способности (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада). Кардиогенные синкопы могут возникать у пациентов любого возраста, в любом положении тела, часто связаны с физической нагрузкой, но могут быть и в покое. Мозговой кровоток поддерживается адекватно при частоте сердечных сокращений более 40 и менн 180 в минуту. Для исключения значимых нарушений ритма необходимо проводить суточное ЭКГ-мониторирование. Ортостатические обмороки возникают при переходе из горизонтального положения в вертикальное. У лиц молодого возраста может быть проявлением дезадаптации к физическим нагрузкам. У лиц пожилого возраста причиной могут быть первичная вегетативная недостаточность (синдром Шая-Дрейджера) и вторичная периферическая вегетативная недостаточность, которая осложняет течение соматических заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, системные заболевания). Для диагностики используется ортостатическая проба, возможно проведение кардиоритмографии. Эпиприпадки, гипогликемия, гипервентиляция и ав-блокада возникают независимо от положения тела. Сердцебиение характерно для панических атак, ГВС, гипогликемии, эктопической тахикардии. Онемение и покалывание в кистях возникают при ГВС Судороги возможны при любой достаточно глубокой потери сознания. Травмы при падении чаще получают больные с эпилепсией. Глаза поворачиваются вверх и при вазовагальном обмороке и при эпилептическом. Непроизвольное мочеиспускание чаще бывает при эпилептическом приступе, может быть при глубоком вазовагальном обмороке, никогда не бывает при истерическом приступе. Острая кровопотеря может быть причиной потери сознания при ЖКТ кровотечениях. Диагностика: необходимо учитывать обстоятельства приступа, провоцирующие факторы, положение тела, данные физикального осмотра, данные неврологического осмотра.минимальный объем обследования: ЭКГ, ЭЭГ Возможно проведение суточного мониторирования ЭЭГ, ЭКГ, проведение нейровизуализации, ЭХОКГ Лечение: при большинстве повторяющихся синкопальных состояний достаточно объяснить пациенту механизм их возникновения и правила избегания ситуаций, в которых возможна потеря сознания. Кардиогенные синкопы требуют серьезной терапии, при слабости синусового узла возможна установка водителя ритма. При периферической вегетативной недостаточности можно рекомендовать солевую диету, ношение эластичных чулок. Панические атаки (пароксизмальное расстройство) Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками. Панические атаки Первый вариант (6,7% от числа всех больных) Клиническая картина представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств. Второй вариант (33,3% от числа всех больных) Тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза; преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии. Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Коморбидность: доминируют ипохондрические феномены - особый вариант сверхценной ипохондрии. Доминирующая идея, которой подчинен весь образ жизни -ликвидация условий возникновения панических атак. Меры предотвращения панических атак постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер. Третий вариант (60% от общего числа больных) Расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности : продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50% случаев провоцированные атаки); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха; расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии. По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия).
