Конспектировать: - АФО мочевыделительной системы у пожилых и старых больных - почек – В пожилом возрасте в почках происходит ряд событий: - Число нефронов, участвующих в фильтрации, уменьшается. Нефроны – это фильтры отходов из крови. - Общий объем почечной ткани также уменьшается. - Кровеносные сосуды, снабжающие почки, становятся жестче, теряя эластичность, и почки фильтруют кровь медленнее - мочевого пузыря – - Стенки мочевого пузыря меняются с возрастом. - Упругая ткань становится жесткой, и в мочевой пузырь становится менее эластичным. - Мышцы ослабевают, и мочевой пузырь не может полностью опорожниться при мочеиспускании. - У женщин, ослабление мышц может привести к выпадению (пролапсу) мочевого пузыря или влагалища, которое моет блокировать уретру. -У мужчин, уретра может быть заблокирована увеличением щитовидной железы. 2 Причины, способствующие факторы развития заболеваний мочевыделительной системы в пожилом и старческом возрасте. - Особенности клиники и лечения основных заболеваний мочевыделительной системы в пожилом и старческом возрасте: пиелонефрит o боли в поясничной области одно- или двусторонние разной интенсивности, o лихорадка, иногда с ознобом, o выраженная потливость, o дизурические расстройства, o интоксикация. o Клиническая картина у пожилых может быть скудной, иногда единственным признаком заболевания может быть нарушение сознания или другие внепочечные симптомы: o прогрессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия, o признаки нарушения функции других органов (прогрессирование ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, бронхолегочной патологии, сахарного диабета). o Симптоматика во многом зависит от общего состояния и сопутствующих заболеваний. Лечение цефалоспорины II-III поколения. Продолжительность антимикробного лечения у пожилых должна быть минимальной. При осложненных инфекциях короткие курсы терапии часто сопровождаются рецидивированием, поэтому целесообразно удлинение курса еще на 5-7 дней. У лиц старших возрастных групп не следует стремиться к полной санации мочи. Критерием прекращения терапии является ликвидация основных симптомов обострения (лихорадка, интоксикация, дизурия, лейкоцитоз) и прекращение истинной бактериурии. В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения (+ 2-3 дня после нормализации температуры). При наличии бактериемии и в случае стафилококковой инфекции длительность терапии увеличивается до 3 недель. Гломерулонефрит Латентный ГН – самая частая форма ГН, характеризуется отсутствием жалоб при изменениях мочи (протеинурия до 2-3 г в сутки, незначительная гематурия), которые могут появляться лишь периодически. Иногда заболевание проявляется мягкой формой АГ. 1 Течение, как правило, медленно прогрессирующее. Гипертонический ГН проявляется как латентный с более выраженной систоло-диастолической АГ и незначительным мочевым синдромом. Заболевание длительное время может расцениваться как гипертоническая болезнь, чаще до того момента, когда обратят внимание на изменения мочи. Иногда хронический ГН протекает с синдромом злокачественной АГ. Гематурический ГН проявляется постоянной гематурией, нередко с периодами макрогематурии, протеинурия не превышает 1 г в сутки, течение благоприятное. При нефротической форме хронического ГН выявляют признаки рецидивирующего нефротического синдрома: отеки, протеинурия более 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия. Изолированный нефротический синдром бывает сравнительно редко, чаще сочетается с гематурией или АГ, что значительно ухудшает клинический прогноз. Смешанная форма хронического ГН – сочетание нефротического синдрома и АГ. Лечение для подавления активности процесса применяется иммуно-супрессивная терапия (глюкокортикоиды, неселективные цитостатики, циклоспорин А). неиммунной нефропро-тективной терапии: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокаторы рецепторов к ангиотензину II, гепарин натрий, дипиридамол, гиполипидемические препараты. Лечение проводится на фоне индивидуально разработанной (с учетом клинического варианта ГН и состояния функции почек) диеты. Хроническая почечная недостаточность наиболее часто выявляют: диспепсический, неврологический, мочевой, анемический, геморрагический синдромы, артериальную гипертензию и другие. слабость, повышенная утомляемость, плохой сон, кожный зуд, диспепсии (плохой аппетит, поташнивание, умеренные боли в эпигастрии, плохой вкус во рту, иногда запах изо рта). При АГ – головные боли, головокружение, нарушения зрения, боли в области сердца. Больные адинамичны, одутловаты, пониженного питания, кожные покровы бледно-желтушного цвета, сухие, иногда со следами расчесов. Лечение щадящий образ жизни (исключение физических и психоэмоциональных нагрузок, переохлаждений, перегрева; 2 исключение контакта с инфекционными больными; прием лекарственных и других препаратов только по рекомендации лечащего врача). Одним из основных методов лечения является диета: малобелковая, ограничение соли до 5-6 г в сутки, питьевой режим зависит от сопутствующей патологии. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки. Используются и другие варианты диеты. - Особенности ухода за пациентами, находящимися на постельном режиме 1. Физиологические отправления больной осуществляет в постели. Человеку подается продезинфицированное, чисто вымытое подкладное судно (специализированное приспособление для испражнений), в которое налито немного воды, чтобы поглощались запахи. Судно подводится под ягодицы таким образом, чтобы промежность больного оказалась над большим отверстием, а трубка – между бедрами. При этом свободную руку необходимо подложить под крестец и приподнять больного. Освободив судно, его необходимо тщательно вымыть горячей водой, а затем продезинфицировать 3% раствора хлорамина или лизола. Сосуд для сбора мочи – мочеприемник – также необходимо подавать хорошо вымытым и теплым. После каждого мочеиспускания больного, мочеприемник промывается растворами гидрокарбоната натрия и перманганата калия, либо слабым раствором соляной кислоты. 2. Необходимые для ухода инструменты и инвентарь необходимо хранить в строго определенном для этого месте. Все необходимое для больного должно быть готово к употреблению. Грелки, подкладные судна, мочеприемники, резиновые круги, пузыри для льда необходимо промывать горячей водой, после этого ополаскивать 3% раствором хлорамина и хранить в специализированных шкафах. Зонды, катетеры, газоотводные трубки, наконечники клизм промываются в горячей воде с мылом, а затем кипятятся 15 минут. Наконечники клизм необходимо хранить в предназначенной для этого, промаркированной посуде. Мензурки и поильники предписано кипятить. По возможности, стоит использовать предметы ухода, рассчитанные на одноразовое применение. Кресла, каталки, шкафа, кровати, носилки и другой медицинский инвентарь необходимо периодически дезинфицировать 3% раствором хлорамина или лизола, а ежедневно необходимо протирать мокрой тряпкой или мыть с мылом. 3. Личная гигиена больного имеет огромное значение в реабилитационном периоде. Первичных больных (исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии) следует подвергать санитарной обработки, в которую входят ванна, душ или влажное обтирание, а в случае необходимости – и короткая стрижка с последующей дезинсекционной обработкой волосистой части кожи головы. Если больной нуждается в посторонней помощи при проведении гигиенических процедур, его следует опускать в ванну на простыне, либо сажать на поставленный в ванну, специальный табурет и обмывать при помощи ручного душа. Если человек тяжело болен, принятие ванны заменяется на обтирание тела тампоном, смоченным в теплой воде с мылом. По завершении процедуры, необходимо обтереть тело больного тампоном, смоченным в теплой воде без мыла и насухо вытереть. При отсутствии иных предписаний, душ или ванну больному следует принимать не реже раза в неделю. Ногти на ногах и руках больного, необходимо коротко стричь. 4. Вторичным или диспансерным больным волосы рекомендовано мыть теплой водой с мылом (после процедуры волосы осторожно расчесываются). Если человек тяжелобольной, то мытье головы показано осуществлять в постели. Что касается частотности данных гигиенических процедур, то она такова: руки больному следует мыть перед каждым приемом пищи, ноги – каждый день перед сном. Верхнюю часть туловища, а также лицо и шею необходимо обмывать ежедневно. Половые органы и задний проход также полагается обмывать ежедневно. В случаях, если человек тяжелобольной – обмывание половых органов полагается проводить не реже, чем два раза в сутки. Процедура проходит следующим образом: под ягодицы больного подкладывается судно (в это время больной лежит на спине, согнув в коленях ноги). Для процедуры подмывания также удобно использовать кружку Эсмарха, которая снабжена специально резиновой трубкой с наконечником, который, в свою очередь, имеет зажим или кран. Струя воды или слабого раствора перманганата калия направляется в промежность. Одновременно с этим, ватный тампон проводится по направлению от половых органов к заднему проходу. Затем, с помощью другого ватного тампона кожа промежности осушается. Такая процедура может выполняться и с использованием кувшина, в который наливается теплый дезинфицирующий раствор. Паховые складки, подмышечные области, а также складки кожи под молочными железами, в особенности, если больной тучный или склонен к повышенной потливости, необходимо мыть часто, чтобы избежать появления опрелостей. 5. Истощенные больные, а также те больные, постельный режим для которых длится большое количество времени, нуждаются в особо тщательном уходе за телом и кожей, чтобы избежать появления пролежней. В качестве профилактических мер, помимо ухода за кожей, необходимо в идеальном порядке содержать и постель: регулярно разглаживать складки простыни и устранять неровности. Кожу больных с риском появления пролежней необходимо протирать один или два раза в день камфорным спиртом, а также припудривать 3 тальком. Кроме того, необходимо использовать резиновые круги, обернутые наволочкой, подкладывая их под места, которые в наибольшей степени подвержены давлению (к примеру, крестец). Необходимой профилактической мерой является также частое изменение положения больного на кровати. Уход за ногами больного не менее важен – при недостаточном уходе на подошвах могут образовываться толстые роговые наслоения, представляющие собой проявление эпидермофитии в чешуйчатой форме. В этих случаях показано удаление ороговевшей кожи с последующие обработкой кожи ног противогрибковыми средствами. 6. Кормление тяжелобольных является крайне важным моментом в уходе. Необходимо строго соблюдать установленный врачом режим питания и диету. Лежачим больным во время приема пищи необходимо придавать то положение, которое позволит избежать утомления человека. Как правило, это слегка возвышенное или же полусидящее положение. Шею и грудь больного необходимо накрыть салфеткой. Лихорадящих и ослабленных больных необходимо кормить во время снижения температуры / улучшения состояния. Кормят таких больных с ложки, протертую или измельченную пищу дают небольшими порциями. С целью кормления не стоит прерывать дневной сон, в случаях, если больной страдает бессонницей. Тяжелобольным дают питье из поильника. Если человек не может проглатывать пищу, ему показано искусственное питание: зондовое. 7. Еще одно необходимое условие успешного лечения – наблюдение за состоянием больного. Так, лицам, которые осуществляют уход, необходимо регулярно сообщать врачу о каждом изменении, происходящем в состоянии больного. Следует учитывать состояние психики больного, изменение положения его тела, окраску кожи, выражение лица, наличие кашля, частоту дыхания, изменение характера и цвета мочи, кала, мокроты. Кроме того, по заданию врача необходимо производить измерение температуры тела, взвешивание, проводить измерение соотношения выделенной и выпитой больным жидкости и совершать другие, предписанные наблюдения. Важно следить за приемом больным назначенных лекарств. Для процедуры приема лекарств должны быть приготовлены чистые мензурки и графин с кипяченой водой. Особенности ухода за больными старческого и пожилого возраста Уход за такими больными необходимо осуществлять, учитывая особенности стареющего организма и, как следствие, снижение приспособительных возможностей. Также необходимо учитывать и такие факторы, как возрастные изменения психики, а также своеобразие течения заболеваний у людей пожилого возраста. Среди такого рода особенностей можно выделить следующие: - атипичное вялое течение заболевания при отсутствии выраженной температурной реакции. - относительное скорое присоединение осложнений тяжелого характера. Пожилые люди подвержены разного рода инфекционным заболеваниям и появлению воспалительных процессов, а эта особенность обязывает к повышенной тщательности гигиенического ухода. Кроме того, зачастую пожилыми людьми проявляется повышенная чувствительность к изменениям рациона питания и режима, к изменениям микроклимата, появлению шума. Среди особенностей поведения и психики пожилого человека можно выделить легкую ранимость, эмоциональную неустойчивость, а, в случае наличия сосудистых заболеваний – резкое снижение памяти, критики, интеллекта, беспомощность, а, зачастую, и неопрятность. Такого рода особенности требуют повышенного внимания у обслуживающего персонала, а также терпеливого и сочувственного отношения. Строгий постельный режим для пожилых людей, по возможности, рекомендуется как можно раньше сокращать. И как можно раньше рекомендуется назначать лечебную физическую культуру и массаж для наиболее быстрого возвращения к двигательному режиму. Это позволит избежать гипокинезии. Также, пожилым больным рекомендуется как можно раньше назначать дыхательную гимнастику с целью профилактики застойной пневмонии. - Сестринский уход за пациентами с заболеваниями мочевыделительной системы в пожилом и старческом возрасте. Проблемы План действий медсестры Боли в поясничной области 1. Создать комфортные условия (сухое, теплое помещение, отсутствие сквозняков) 2. Предать пациенту удобное положение (использовать функциональную кровать) 3. Обеспечить пациента судном, мочеприемником 4. Вести контроль за: · соблюдением режима с адекватным уровнем физических нагрузок; · соблюдением диеты, диурезом; · общим состоянием пациента (пульс, АД); · принятием лекарственных средств по назначению врача (спазмолитики – но-шпа, баралгин, антибактериальные средства нитроксалин, мочегонные - фуросемид, фитотерапия). 5. Приложить сухое тепло на поясничную область 6. Провести правильную подготовку пациента к дополнительным методам исследования, назначенных врачом 7. Информировать врача об эффективности проведенных мероприятий Учащенное и болезненное мочеиспускание 6. Обеспечить соблюдение режима № 1 7. Вести контроль за: · соблюдением диеты с исключением соли, перца; · питьевого режима в соответствии с диурезом; · принятием лекарственных средств (спазмолитики – но-шпа баралгин, антибактериальные - 4 нитроксалин, фитотерапия). 8. Обеспечить пациента предметами личной гигиены 9. Организовать гигиенический уход (своевременное подмывание с применением антисептических растворов) 10. Положить сухое тепло на область мочевого пузыря 11. Провести правильную подготовку к дополнительным методам исследования, назначенных врачом 12. Информировать врача об эффективности проведенных мероприятий Отеки 1. Оказать психологическую помощь пациенту 2. Обеспечить ограничение физических нагрузок 3. Вести контроль за: · соблюдением диеты с ограничением соли и белка; · питьевого режима в соответствии с диурезом; · динамикой отеков (пальпация, взвешивание, измерение окружности голени и живота); · принятием лекарственных средств (мочегонные - фуросемид, фитотерапия); · общим состоянием, АД, пульсом, суточным диурезом. 4. Обеспечить тщательный уход за кожей и слизистыми 5. Обеспечить правильную подготовку пациента к дополнительным методам исследования, назначенных врачом Повышение артериального давления 1. Успокоить пациента. 2. Выяснить степень информированности пациента о заболевании. 3. Дать рекомендации по профилактике и факторах, влияющих на прогрессирование. 4. Вести контроль за: · АД, массой тела; · ограничением потребления пациентом соли; · соблюдением диеты (с ограничением животных жиров); · приемом пациентам лекарственных препаратов (гипотензивных – эналоприл, энап). 5. Соблюдать правильный режим труда и отдыха. 6. Ограничить употребление кофе. 7. Исключить употребление алкоголя. - Особенности подготовки пациентов к наиболее распространенным лабораторным и инструментальным исследованиям, возможные противопоказания – УЗИ почек – 1.Объясните пациенту суть исследования и правила подготовки к нему. 2.Получите согласие пациента на предстоящее исследование. 3.Проинформируйте пациента о точном времени и месте проведения исследования. 4.Попросите пациента повторить ход подготовки к исследованию, особенно в амбулаторных условиях. 5. За три дня до проведения исследования из пищевого рациона необходимо исключить черный хлеб, свежее молоко, картофель, капусту, сырые овощи и фрукты, сладости. 6. В течение трех дней нужно принимать активированный уголь, Эспумизан или другие энтеросорбенты, снижающие проявления метеоризма и скопление газов в кишечнике. 7. Накануне исследования ужин должен быть легким, не позже 19 часов. 8. После ужина необходимо сделать очистительную клизму. 9. Утром перед исследованием не рекомендуется пить более 100 мл жидкости, а так же принимать мочегонные препараты. 10. УЗИ мочевого пузыря лучше провести при туго заполненном мочевом пузыре и после его опорожнения. 11. Максимальное наполнение мочевого пузыря достигается приемом 2 – 3 стаканов жидкости за 1 – 2 час до исследования. 12. Иметь при себе направление, амбулаторную карту или историю болезни и, если есть, результаты предыдущего исследования. Полотенце. Противопоказания к УЗИ почек отсутствуют. Внутривенная урография – Противопоказания. Повышенная чувствительность к рентгеноконтрастным веществам, содержащим йод (аллергические реакции); противопоказания к постановке очистительной клизмы. Техника выполнения подготовки к внутривенной урографии: 1. За 2 - 3 сут до исследования из рациона пациента исключают газообразующие продукты: молоко, черный хлеб, бобовые, яблоки и т.д. При метеоризме врач назначает карболен по 2 - 3 таблетки 4 раза в сутки. 2. Накануне исследования со второй половины дня ограничивают прием пациентом жидкости. 3. Вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму. 4. К назначенному времени пациента и историю болезни доставляют в рентгеновский кабинет. 5. В рентгеновском кабинете процедурная медицинская сестра отделения внутривенно вводит пациенту рентгеноконтрастное вещество, хорошо выделяемое почками, в дозе 25 - 40 мл 30 - 50% раствора. Затем ему делают серию рентгеновских снимков. 6. Истории болезни возвращают в отделение после исследования. Ретроградная урография – Противопоказания аллергия на контрастное вещество; 5 внутреннее кровотечение; гемофилия; нарушение оттока мочи; острая почечная недостаточность; тиреотоксикоз; острая форма гломерулонефрита; новообразования надпочечников подготовка пациента Подготовка к процедуре ретроградной урографии с введением контрастного состава требует соблюдения некоторых действий. За несколько дней до проведения процедуры следует отказаться от пищевых продуктов, способных вызвать сильное газообразование – капусты, сдобной выпечки, свежих овощей, газированных напитков. При появлении или склонности организма к метеоризму нужно принять несколько таблеток активированного угля. Перед проведением урографии в обязательном порядке следует сдать пробу на аллергию контрастного состава: Визипак, Урографин и Кардиотраст. В случае возникновения ранее аллергических реакций на используемые препараты, следует обязательно сообщить об этом врачу. За 12 часов до проведения исследования следует принять пищу, в течение суток нужно ограничить потребление жидкости, но в день проведения урографии утром есть нельзя. Перед процедурой пациент должен снять изделия из металла и произвести опорожнение мочевого пузыря, а для снятия стрессового состояния рекомендуется принимать перед процедурой седативные препараты. Сцинтиграфия почек Основные противопоказания–это период беременности, и кормление малыша грудью. Так же перед исследованием врач анализирует состояние пациентов – тяжелые, декомпенсированные хронические болезни – это тоже относительные противопоказания к процедуре. Не потому, что возникнут последствия со стороны самочувствия, а потому, что процесс обследования может продлиться достаточно долго –от получаса до 1,5 часов, что не каждому пациенту под силу. Если рассматривать понятие подготовка широко, то она не требуется. Пациента ни вынуждают голодать или очищать кишечник перед сцинтиграфией. Но есть несколько правил, которые необходимо выполнить: Надо обязательно поесть перед сцинтиграфией и выпить 2 стакана воды. Конечно, вода должна быть негазированной. Ни в коем случае нельзя заменять воду крепким чаем или кофе. Такая подготовка может исказить результаты. Кушать перед обследованиями можно все, за исключением маринадов, копченостей, острых продуктов. Но для пациентов с хроническими патологиями почек такой рацион – обычная норма. Если диагностика почек проводится с фармакологической пробой, пациенты — гипертоники за сутки прекращают прием мочегонных. И за неделю желательно отменить ингибиторы АПФ. Делается это для того, чтобы результаты можно было оценить без погрешностей. Отмена гипотензивных на такой долгий срок может приводить к кризам, поэтому лучше делать сцинтиграфию с фармпробой в стационаре. 6
