Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней медико-профилактического факультета Гипертоническая болезнь Определение Гипертоническая болезнь – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм.рт.ст. и более, диастолическое АД 90 мм.рт.ст. и более при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведенных в различное время в условиях спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД и при исключении вторичной АГ Распростанённость ГБ страдает 30-40% взрослого населения. У лиц старше 65 лет– 60-70%. До 50 лет чаще болеют мужчины, после 50 лет – женщины. ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска Наследственная предрасположенность Ограничение физической активности (гиподинамия) Ожирение Избыточное потребление поваренной соли Дефицит кальция и магния Чрезмерное потребление алкоголя Гиперлипидемия Курение Возраст Патогенез Уровень АД определяется тремя основными гемодинамическими показателями Увеличение сердечного выброса Увеличение периферической сопротивляемости сосудов Увеличения объема циркулирующей крови Патогенез Нейрогенная концепция формирования АГ Роль гиперактивации симпато-адреналовой системы Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Роль минералкортикоидов Роль предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ) Нарушение транспорта катионов через клеточную мембрану Нарушение экскреторной функции почек Ожирение и гиперинсулинемия Дисфункция эндотелия Механизм развития артериальной гипертензии Повышение симпатической активности Снижение кровообращения в почках Aнгиотензиноген Ренин Aнгиотензин I АПФ Механизм развития артериальной гипертензии (продолжение) Aнгиотензин II Вазоконстрикция Повышение периферической сопротивляемости Повышение постнагрузки Aлдостерон Повышение реабсорбции натрия Равновесия натрия и воды Повышение преднагрузки Роль АПФ в повышении сосудистого тонуса и ремоделировании сосудов при ГБ Повышение сосудистого тонуса, обусловленное стимуляцией aльфа1адренорецепторов гладкомышечных клеток при гиперактивации САС Соотношение толщины стенки и диаметра сосуда (индекс Керногана) в норме (а) и при гипертонической болезни (б). Концентрическая (а) и эксцентрическая (б) гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертонической болезни Определение и классификация уровней АД Категории Оптимальное САД (мм. рт.ст.) <120 ДАД (мм. рт.ст.) Нормальное Высокое нормальное АГ 1 степени <130 <80 <85 130-139 85-89 140-159 АГ 2 степени 160-179 АГ 3 степени Изолированная систолическая гипертензия <180 90-99 100-109 >110 >140 <90 Классификация гипертоническо болезни по ВОЗ, 1996 г. Критерии Стадии Артериальное давление I АД ≥ 140/90 Отсутствует АД ≥ 140/90 Имеется поражение органов, без нарушения их функции II III АД ≥ 140/90 Поражение органов мишени Имеется поражение органов с нарушением их функции Распределение АГ по степени риска Степень 1 (мягкая АГ) САД 160-179 или ДАД 100-109 Степень 2 (умеренная АГ) САД 160-179 или ДАД 100-109 Степень 3 (тяжелая АГ) САД>180 или ДАД>110 1. Нет ФР, ПОМ, АКС НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК 2. Есть 1-2 ФР СРЕДНИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК 3. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД, нет АКС ВЫСОКИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК Факторы риска и анамнез 4. Есть АКС, ПОМ+ -,ФР+ - Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет); Низкий риск (1) = менее 15% Средний риск (2) = 15-20%; Высокий риск (3) = 20-30%; Очень высокий риск (4) =30% или выше KЛИНИКА жалобы Головные боли Головокружения Тошнота Мелькание “мушек” пред глазами Снижение памяти Шум в голове Боли в области сердца Сердцебиение Быстрая утомляемость Носовые кровотечения КЛИНИКА Анамнез Семейный анамнез Нарушение липидного обмена Продолжительност АГ Прием лекарственных средств Наличие сопутствующих заболеваний Выявления симптомов вторичной АГ Оценка стиля жизни Физикалные обследования позволяет оценить уровень систолического, диастолического и среднего АД; выявить объективные признаки поражения органов-мишеней; исключить объективные признаки, характерные для симптоматических АГ; выявить некоторые факторы риска, ухудшающие прогноз АГ. ОСМОТР положение – активное, кроме больных перенесших ишемический или геморрагический инсульт, на поздних стадиях – ортопное; ожирение – особенно неблагоприятным в прогностическим отношении является так называемые абдоминальный тип ожирения; отеки нижних конечностей; цвет кожи – гиперемия лица с нерезко выраженным цианозом, бледность; неврологическая симптоматика – парезы, параличи, сглаженность носогубной складки, девиация языка, патологические рефлексы, нистагм и др. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИ стадия – без изменений; II стадия – усиление и смещение влево верхушечного толчка, смещение относительной тупости сердца влево, расширение сосудистого пучка. I АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Ослабление I тона Акцент II тона над аортой В начальных стадиях определения IV тона на верхушке В поздных стадиях определения патологического III тона на верхушке Функциональный шум над аортой При относительной недостаточности митрального клапана ослабление I тона и систолический шум. АРТЕРИАЛНЫЙ ПУЛЬС Артериальный пульс при ГБ хорошего наполнения и напряжения, большой, твердый. Нередко выявляется тахикардия и аритмии. Контроль артериального давления В течение суток определяется динамику АД Cовременная автоматическая мониторинговая система для длительного измерения АД. График суточного изменения уровня АД ЭКГ при гипертрофии левого желудочка. Рентгенография Выделяют три степени увеличения ЛЖ, выявляемого в левой передней косой проекции I степень — задний контур ЛЖ доходит до края позвоночника; II степень — задний контур наслаивается на тень позвоночника; III степень — задний контур значительно наслаивается на тень позвоночника, перекрывая ее. Эхокардиография дает возможность: •Выявить признаки гипертирофии ЛЖ; •Определить размеры камер сердца; •Оценить систолическую функцию ЛЖ; •Оценить диастолическую функцию ЛЖ; •Выявить нарушения регионарной сократимости ЛЖ; •При развитии относительной недостаточности митрального клапана — выявить нарушения функции клапанного аппарата. Схема ультразвуковой локации из левого парастернального доступа (а) и эхокардиограмма, зарегистрированная у больного ГБ. Офтальмоскопия глазного дна I степень — минимальное сужение артериол и неравномерность их просвета. Признаки гипертонической ретинопатии отсутствуют. II степень — выраженное сужение артериол с участками спазма и расширения венул при их перекресте с артериями (симптомы Салюс и Гвиста). Признаки ретинопатии отсутствуют. III степень — на фоне резкого спазма артериол и расширения венул определяются признаки гипертонической ретинопатии: отечность и умеренное помутнение сетчатки; множественные кровоизлияния в сетчатку; рыхлые “хлопьевидные” экссудаты на сетчатке. IV степень — любые из вышеперечисленных признаков + отек диска зрительного нерва Изменения на глазном дне при ГБ. 1 — диск зрительного нерва; 2 — желтое пятно; 3 — симптом «медной проволоки»; 4 — феномен перекреста артерии и вены (Салюс II); 5 — извитые вены в области желтого пятна (симптом Гвиста) Гипертоническая ретинопатия: «хлопьевидные» экссудаты на сетчатке, сужение артерий (по J.D. Swales) Гипертоническая ретинопатия: тромбозы вен и геморрагии сетчатки (по J.D. Swales) Гипертоническая ретинопатия: отек диска зрительного нерва (по J.D. Swales) Осложнения Гипертонический криз Нарушения мозгового кровообращения Инфаркт миокарда Нефросклероз (первично-сморщенная почка) Сердечная недостаточность Аневризма аорты ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение - Снижение избиточной массы тела. - Коррекция гиперлипидемии. - Ограничение поваренной соли. - Отказ или ограничение приема алкоголя. - Отказ от курения. - Достаточная физическая активность. Антигипертензивные средства β-адреноблокаторы Диуретики (салуретики) Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) Ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (АПФ) Блокаторы рецепторов ангиотензина II Прямые вазодилататоры α-адреноблокаторы α2-агонисты центрального действия
