autoref-effektivnost-usovershenstvovannykh-podkhodov-k-mekhanicheskoi-salivoizolyatsii-zony-stomatol
Реклама
4843711 ЦК Драган Элла Васильевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ ПОДХОДОВ К МЕХАНИЧЕСКОЙ САЛИВОИЗОЛЯЦИИ ЗОНЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 14.01.14 - стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 1 4 ДПР 2011 Ставрополь - 2011 Работа выполнена в ГО ВПО «Кубанский государственный ме­ дицинский университет» Министерства здравоохранения и социаль­ ного развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Боидаренко Александр Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович доктор медицинских наук, профессор Трегубое Иван Дмитриевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Защита состоится «26» апреля 2011г. в 12.00 на заседании диссер­ тационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская госу­ дарственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь ул. Мира, 310) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «24 » марта 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Высокий уровень стоматологической забо­ леваемости является одной из причин, снижающих качество жизни населения России. Исходя из этого, важнейшей задачей стоматологии является повы­ шение эффективности проводимого лечения и снижение уровня ятрогенных осложнений (Л.М. Цепов, А.И. Николаев, 2002; А.И. Грудянов, О.А. Зорина, 2009). Одним из важных способов повышения качества стоматологического, в частности, эндодонтического лечения является обеспечение проведения ма­ нипуляций в условиях сухого операционного поля, то есть надежной сали­ воизоляции зоны стоматологического вмешательства (Н.Н. Гаража и соавт., 2006). Среди известных средств саливоизоляции, наиболее признанным и эффективным является коффердам (С. Коэн, Р. Берне, 2000). Однако, при наличии множества безусловных достоинств, применение коффердама имеет и ряд недостатков, которые могут не только снизить эффективность его при­ менения, но и вызвать целый ряд дополнительных ятрогенных осложнений. К наиболее проблемным недостаткам применения коффердама следует отнести высокий риск травматизации тканей краевой десны, возникающий как под действием собственно эластичной мембраны, так и металлических фиксаторов (кламмеров, клампов, замков), накладываемых поверх мембраны на область шейки зуба на достаточно длительное время - иногда до 4 часов. В связи с этим значительный интерес представляет поиск наиболее опти­ мальных методов саливоизоляции зоны стоматологических вмеательств. При этом, является необходимым устранение локальных и системных факторов риска развития в тканях пародонта леченых зубов, для чего пред­ ставляется целесообразным включение в комплекс лечебно-профилакти­ ческих мероприятий фармакологических препаратов из группы антиоксидантов и антигипоксантов, которые улучшают утилизацию организмом кислоро­ да, повышают устойчивость органов и тканей к гипоксии и оказывают опо­ средованное влияние на патологический процесс (П.Г. Сторожук и соавт., 2005). Цель исследования: улучшить качество стоматологического лечения пу­ тем совершенствования технологии саливоизоляции зоны стоматологическо­ го вмешательства. Задачи исследования: 1. На основании анкетирования врачей-стоматологов и ретроспективно­ го анализа амбулаторных историй болезни провести экспертное исследова­ ние перечня, объема и качества применения в практической стоматологии различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства. 2. Усовершенствовать технологию саливоизоляции зоны стоматологиче­ ского вмешательства, разработать устройство для ее осуществления и дать оценку эффективности его практического применения. 3 3. Разработать критерии индивидуального назначения различных мето­ дов саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства в зависимости от психологического типа личности пациента. 4. Предложить методы профилактики местных осложнений со стороны пародонта при применении коффердама и определить эффективность их применения в клинике. 5. Исследовать эффективность фармакологической профилактики пато­ логии пародонта зубов после наложения крепежных элементов коффердама с применением антиоксиданта Актовегина. 6. Предложить индивидуализированные показания и рекомендации по практическому применению предложенных усовершенствованных подходов к саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства. Научная новизна: 1. Впервые проведено исследование и дана экспертная оценка перечня, объема и качества применения врачами-стоматологами Краснодарского края различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства. 2. Впервые выявлена корреляционная зависимость эффективности и ка­ чества применения различных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства от психологического типа личности па­ циентов. 3. Впервые, у больных с различным состоянием тканей пародонта лече­ ных зубов, установлены индивидуальные параметры оптимальной длитель­ ности однократной экспозиции крепежных элементов коффердама на один сеанс стоматологического вмешательства, для сохранения нормальных пара­ метров гемомикроциркуляции в десне. 4. Предложен новый алгоритм профилактики и лечения осложнений в пародонте зубов, леченых с применением коффердама, осуществляемый пу­ тем дополнительного местного применения 20% геля Актовегина. 5. Разработана усовершенствованная технология саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства и устройство для ее осуществления; до­ казано их преимущество в клинике по сравнению с традиционными метода­ ми. Научно-практическая значимость: Новые данные о частоте и эффективности использования в практической стоматологии различных методов саливизоляции зоны стоматологического вмешательства позволили обосновать пути повышения качества проводимого лечения стоматологических больных. Выявленное влияние психологического типа личности на характер ос­ ложнений при применении средств саливоизоляции позволило разработать рекомендации по их индивидуализированному выбору. Установленные у больных изменения показателя микроциркуляции, свя4 занные с местной ишемией тканей пародонта при наложении на них в про­ цессе лечения зубов мембраны коффердама и металлических пружинных клампов, создали предпосылки для разработки методов профилактики пародонтита путем дополнительного местного применения 20% геля Актовегина. Разработанное усовершенствованное устройство для саливоизоляции зо­ ны стоматологического вмешательства позволяет уменьшить риск возникно­ вения осложнений в тканях пародонта зубов, леченых с применением коф­ фердама. Практическое применение предложенного устройства саливоизоляции зо­ ны стоматологического вмешательства способствует повышению эффектив­ ности и качества проводимого лечения. Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен под­ робный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлялась курация обследуемых пациентов в течение всего времени наблюдения, самостоятельно выполнены все клинические и инструменталь­ ные исследования. Результаты зафиксированы в индивидуальных картах па­ циентов. Анализ полученных данных и статистическая обработка выполнены автором самостоятельно. Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного иссле­ дования внедрены и применяются в лечебном процессе стоматологической поликлиники ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская ака­ демия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ и стома­ тологической поликлиники ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ. Теоретические и практические положения научного исследования использу­ ются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических за­ нятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, ас­ пирантами и врачами -курсантами на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия" Мини­ стерства здравоохранения и социального развития РФ и кафедре стоматоло­ гии ФПК и ППС ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский уни­ верситет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Основные положения, выносимые на защиту: В практической стоматологии современные средства и методы саливоизо­ ляции зоны стоматологического вмешательства используются в малом числе случаев, что отрицательно сказывается на эффективности и безопасности проводимого лечения. Давление крепящих элементов коффердама коффердама на краевой пародонт леченых с его применением зубов приводит к нарушению гемомикроциркуляции в тканях десны. У стоматологических больных с различным психологическим типом лич­ ности необходим индивидуализированный подход при проведении саливои­ золяции зоны стоматологического вмешательства. Дополнительное местное использование Актовегина при проведении ле5 чения зубов с коффердамом позволяет сократить сроки санации и снизить количество осложнений. Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации представлены на науч­ ной конференции ученых юга России "Новое в теории и практике стоматоло­ ги", посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии СтГМА (Ставрополь, 2006); общероссийской научно-практической конференции "Современные технологии в стоматологии" (г.Москва-Краснодар, 2006); ІѴй Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г.Тула, 2007), общероссийской научнопрактической конференции стоматологических кафедр КГМУ " Вопросы ор­ ганизации и образования в стоматологии" (г.Краснодар, 2009). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической, тера­ певтической стоматологии, стоматологии ФПК и ППС, терапевтической сто­ матологии, детской стоматологии, ортодоктии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страни­ цах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 28 рисунков. Работа состоит из 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 205 источников, из них 140 отечествен­ ных и 64 - иностранных авторов. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии фа­ культета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №626 "Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических". Номер государственной реги­ страции 01200701784. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы собственных исследований. Для реализации по­ ставленных цели и задач работы был проведен анализ данных, полученных при анонимном анкетировании 412 врачей-стоматологов и ретроспективная экспертно-аналитическая оценка сведений из 300 амбулаторных карт стома­ тологических больных при которых были получены сведения о перечне, объ­ еме и качестве применения в практической стоматологии различных методов и технологий саливолизоляции зоны стоматологического вмешательства, а также изучения клинической эффективности различных методов саливоизоляции при лечении наиболее распространенных заболеваний зубов и пародонта и выявления осложнений при применении тех или иных методов саливоизоляции. Характеристика контингента больных Было проведено обследование, лечение и протезирование 87 пациентов с 6 кариесом и его осложнениями, обоего пола (табл. 1) в возрасте 30-49 лет, не имеющих отягчающей общей патологии. Таблица 1. Распределение больных по группам наблюдения (абс.) Группа 2 (наблюдения): больные, получившие рациональное лечение Группа 1 Всего па­ (сравнения): Исходное состояние пародонта Пол циентов практически Подгруппа Подгруппа 2.2 здоровые 2.1. здоровый воспаление Всего: пародонт пародонта Муж. 40 13 12 15 25 Жен. 47 15 15 17 32 Оба 87 30 28 29 57 пола: Всем пациентам лечебные мероприятия проводились строго по медицин­ ским показаниям. Отбор пациентов осуществлялся по мере обращения на лечение, подряд, с учётом выше указанных критериев, до минимального ста­ тистически достаточного количества - 30 человек в группе наблюдения; ис­ ключительно на основании информированного добровольного согласия па­ циентов на проведение стандартного обследования и предложенных строго по медицинским показаниям различных методов лечения. В процессе наблюдения по субъективным обстоятельствам выбыло 3 че­ ловека (1 случай общего заболевания, не связанного с данным лечением двусторонняя пневмония; 2 случая - утрата связи с больными). Определение психологического типа личности. В связи с тем, что на эффективность и качество лечения стоматологических больных заметное влияние оказывает психологический тип личности (Л.Ф. Обухова, 1996; Ю.Г. Шийха, В.М. Покровский, А.Н. Бондаренко, 2006), который предопределяет реакцию пациентов на лечебное вмешательство, нами было осуществлено двухэтапное исследование. На первом этапе, для более углубленного понимания характера поведен­ ческих реакций пациентов с различным психологическим типом личности во время проведения стоматологического вмешательства, нами было проведено сравнительное изучение психоэмоционального состояния пациентов во время лечения с саливоизоляциеи зоны стоматологического вмешательства с по­ мощью коффердама в зависимости от психологического типа личности паци­ ентов. Клинические наблюдения проводились в группе больных с различными видами кариозных поражений, у которых психологический тип личности оп­ ределялся по методике Айзенка в компьютеризированном варианте. Методи­ ка проведения теста Айзенка заключалась в том, что обследуемому предла­ гался ряд вопросов, отражающих поведенческие проявления свойств темпе7 рамента (экстраверсия - интроверсия и нейротизм), на которые он, долго не раздумывая, должен был ответить «да» или «нет». Обработку результатов проводили, сопоставляя ответы обследуемого с эталонным «ключом». На втором этапе у обследуемых пациентов применение саливоизолирующего устройства: «коффердам» и сопутствующие манипуляции проводились инди­ видуализировано, с учетом установленного психологического типа личности. Методы профилактики осложнений со стороны пародонта при ис­ пользовании коффердама и оценка ее клинической эффективности. Для профилактики осложнений и повышения эффективности проводимо­ го лечения был выбран препарат Актовегин, который применялся путем его местного использования в виде местных аппликаций 20% геля с изоляцией препарата от слюны индивидуальной полиэтиленовой каппой, 3 раза в день, по 20 минут, в количестве 10 сеансов. Обследование проводили в динамике: до лечения, после санации полости рта и проведенного комплексного лечения заболевания: через 1 месяц, через 6 месяцев, через 1 год и через 2 года. (табл. 2). Таблица 2 Сведения о распределении больных по группам наблюдения Группы наблюдения 1- больные со здоровым пародонтом, леченых зубов 2-больные с хроническим катаральным гингивитом в области ле­ ченых зубов Количество больных 48 47 Подгруппы наблюдения 1.1 -основная группа: больные, получавшие до­ полнительное местное лечение Актовегином 1.2 - группа сравнения: больные, получавшие ле­ чение по традиционной схеме 2.1 -основная группа: больные, получавшие дополнительное местное лечение Актовегином 2.2 - группа сравнения: больные, получавшие ле­ чение по традиционной схеме Количество больных 24 24 22 25 Усовершенствованный метод саливоизоляции зоны стоматологиче­ ского вмешательства. Была подана заявка на изобретение «Устройство для саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства» (приоритетная справка) Устройство для саливоизоляции операционного поля в процессе лечения зубов и околозубных тканей, содержащее элемент для изоляции оперируе8 мых зубов, отличающееся тем, что устройство состоит из съемной влагостой­ кой биоинертной пленки - элемента для изоляции оперируемых зубов, с от­ верстием (отверстиями), конгруентным (конгруентными) оперируемому зубу (зубам) и, накладываемой на пленку, фиксирующей каппы, выполненной за­ одно на верхние, нижние зубы и альвеолярные гребни, также имеющую со­ размерные с оперируемым зубом (зубами) отверстия (рис.1.). Оценка проведенного лечения. В процессе исследования был проведен ряд традиционных методов оценки состояния пародонта леченых зубов,в том числе были определены и проанализированы : результаты субъективной оценки ; визуальное и инструментальное исследование; гигиенический ин­ декс ОНІ по I.Greene и R.Vermillion (1964); определение гингивального ин­ декса оценки выраженности гингивита по методике Барера Г.М. и Немецкой Т.И. (1996). Рис. 1. Гипсовая модель с фиксирующей каппой и изолирующей пленкой Комплексная индексная оценка состояния пародонта Для получения данных для оценки состояния пародонта при фармаколо­ гической профилактике антиоксидантами патологии пародонта зубов после наложения коффердама был использован индекс Н. Kotzshke (1969), который учитывает ряд симптомов заболевания, разделенных на 3 группы: 1-я группа - симптомы, характеризующие воспаление или, по выражению автора, воспа­ лительную компоненту процесса; это показатели, соответствующие индексу РМА, кровоточивость десен (В), йодный индекс (I); 2-я группа - симптомы, характеризующие глубину процесса или глубинную компоненту; это глубина патологических зубодесневых карманов (Т) и подвижность зубов (L); 3-я группа - симптомы, характеризующие дистрофическую компоненту - это ретракция десны (R). Индекс рассчитывался как в целом, так и была опреде­ лена величина отдельных его компонентов. 9 Лазерная доплеровская флуометрия (ЛДФ) Для оценки состояния капиллярного кровотока и его мониторинга на эта­ пах течения патологического процесса и в процессе лечения в настоящей ра­ боте использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии - ЛДФ. Этот метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии Интегральная характеристика капиллярного кровотока - показатель мик­ роциркуляции (ПМ) - складывается из средней скорости движения эритроци­ тов (Уэр), показателя капиллярного гематокрита (Ht) и числа функциони­ рующих капилляров (Мк): ПМ = Уэр • Ht • МК В нашем исследовании был использован лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА») совме­ щенный с компьютером, что позволило наблюдать на экране монитора дан­ ные ЛДФ (рис. 2.4), с возможность регистрации, полученных сведений о па­ раметрах гемомикроциркуляции. Измерения проводились у пациентов в положении сидя (угол наклона спины 90 градусов), голова фиксирована на подголовнике при горизонталь­ ном расположении трагоорбитальной линии. Запись исходной доплерограммы проводилась на уровне средней трети ороговевающей части слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижной слизистой оболочки дна и сво­ да преддверия полости рта. Для возможно более полной характеристики микроциркуляции в тканях пародонта запись показателей ЛДФ производилась в зоне леченого зуба и 3 участках сравнения: в области симметричных зубов верхней и нижней челю­ стей слева и справа. Для интегральной характеристики микроциркуляции в разных зонах десны рассчитывался градиент различий ПМ - Гр ПМ, опреде­ ляемый как отношение между разностью наиболее отличных ПМ в соседних зонах десны к их сумме. Также на верхней и нижней челюстях в симметрич­ ных участках десны слева и справа определялся коэффициент асимметрии кровотока - Ка, рассчитываемый как отношение разности показателей ПМ в симметричных точках пародонта к их сумме. Рентгенологическое исследование Для объективной оценки состояния костной ткани альвеолярного отрост­ ка проводилась внутриротовая рентгенография в области верхних первых моляров и шести зубов фронтальной группы на нижней челюсти в стандарт­ ных проекциях. В ряде случаев использовалась ортопантомография. Статистическая обработка материалов исследования Для проведения компьютерного анализа все полученные в ходе исследо­ вания данные заносились в электронные таблицы программы Excel. Стати­ стическая обработка результатов полученных материалов были проведена на компьютере IBM PC/AT с использованием программ «BIOSTAT 5.04» и «STATISTIKA. В статистическом исследовании использовались рутинные параметрический и непараметрический методы статистической обработки 10 (С.А. Гланц, 1999), при которых за достоверные различия в сравнении сред­ них величин в парных сравнениях использовался t-критсрий Стьюдента при р<0,05; если распределение изучаемых параметров не соответствовало нор­ мальному (Гауссовому) распределению, то применялся непараметрический метод, и сравнение велось по критерию Уилкоксона - Манна - Уитни. Кор­ реляционный анализ производился с использованием коэффициентов корре­ ляции Пирсона (С.А. Гланц, 1999). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В результате проведенного нами экспертно-аналитического исследования было установлено (рис.2), что в большинстве случаев врачамистоматологами применялись рутинные методики: валики гидрофильные 89,81+3,14% (р<0,05) врачей-стоматологов; валики гидрофильные с исполь­ зованием языко-валикодержателя - 15,05+0,98*% (р<0,05); валики гидро­ фильные в сочетании со слюноотсосом - 58,98+2,45% (р<0,05); валики гид­ рофильные с использованием языко-валикодержателя и слюноотсоса 77,67+4,18% (р<0,05). Рис. -2. Частота применения средств механической саливоизоляции зубодесневого операционного поля (%) В то же время, современные и более надежные средства саливоизоляции применялись неоправданно редко: коффердам используют 16,26+2,1% (р<0,05) врачей-стоматологов; ОптраДам - 11,17+1,32% (р<0,05), а МиниДам - только 4,61+0,17% (р<0,05). Все это свидетельствует о явно низкой частоте применения средств и ме­ тодов саливоизоляции; при этом в 12,63+1,95% (р<0,05) случаев лечение проводится вообще без защиты зубо-десневого операционного поля от попа­ дания слюны, что значительно повышает риск возможных осложнений и снижения качества проводимого лечения. И При изучении длительности эффективной однократной экспозиции раз­ личных саливоизолирующих средств (рис.3) была установлена минимально возможная продолжительность применения, как изолированно только вали­ ков гидрофильных - 9,8+0,7 (р<0,05) мин, так и их сочетания с языковаликодержателем - 10,2+0,6 (р<0,05) мин, валиков гидрофильных со слюноотсосом - 18,4+1,3 (р<0,05) мин и комбинации валиков гидрофильных с языко-валикодержателем и слюноотсосом - 24,7+1,9 (р<0,05) мин, что явно не­ достаточно для проведения даже минимального стоматологического вмеша­ тельства. Рис. 3. Длительность эффективной однократной экспозиции (минут) В проведенном исследовании доказано, что применение для саливоизоляции устройств, включающих эластические мембраны, является наиболее эф­ фективной методикой, позволяющей получить длительный рабочий эффект, который составляет для коффердама - 186,6+7,4 (р<0,05) мин, ОптраДама 116,8+9,2 (р<0,05) мин, МиниДама - 64,7±5,9 (р<0,05) мин. Такая длитель­ ность вполне достаточна для проведения одномоментного стоматологическо­ го лечения в объеме до ] О УЕТ, что обеспечивает возможность сложной эсте­ тической реставрации 2-3 зубов или проведения эндодонтической терапии высокой степени сложности 1-2 зубов. Нами было определено количество и проанализированы причины ослож­ нений при применении саливоизолирующих приспособлений (рис.4). Полу­ ченные сведения показывали, что значительное количество дефектов и оши­ бок возникает уже на первом, подготовительном, этапе лечения - в момент выбора позиции для наложения приспособления для саливоизоляции, что в последующем способствует снижению его эффективности, либо приводит к необходимости замены приспособления. При этом, следует отметить, что высокий общий показатель ошибок 23,95% распределяется по отдельным позициям неравномерно: от минималь­ ного количества в 12,5% при комплексном применении валиков гидрофиль­ ных в сочетании с языко-валикодержателем и слюноотсосом до максималь­ ного значения - 37,03% при самостоятельном использовании валиков. 12 Неудачные наложения мембранных средств саливоизоляции имеют одно­ типную величину показателя: 15-20 % и встречаются в основном у врачейстоматологов в начальном периоде освоения техники их наложения, тогда как у специалистов имеющих стаж применения более одного года (более 100 - 200 наложений) уровень неудач значительно снижается до 3-5%. Рис. 4. Количество неудачных применений и осложнений (%) Все выявленные неудачи и осложнения можно разделить по их этиопатогенезу на несколько групп: во-первых, это достаточно часто встречающаяся у больных неадекватные реакции на наличие инородных тел во рту, вызы­ вающие непроизвольный рвотный рефлекс, количество таких пациентов по нашим данным достигает 25-40 % случаев; во-вторых, это проблемы, связан­ ные с техническими особенностями саливоизолирующих устройств, в част­ ности, наличие жестких фиксирующих элементов, приводящих к травме пародонта леченых зубов, по нашим сведениям эти проблемы достигают 35-40 %; и, в-третьих, это ятрогенные осложнения, которые встречаются до 25% случаев. Таким образом, устранение вышеназванных проблем позволит значитель­ но повысить качественный уровень проводимых вмешательств. Сравнительная оценка влияния различных методов саливоизоляции на показатели гемомикроциркуляции показала (рис.5), что при применении коффердама в течение первых 30 минут происходит умеренное (+21,3+1,4%, р<0,05) усиление кровотока, которое затем к 60 мин. снижается практически до исходного уровня (+8.7+0.7% , р<0,05), а затем начинается его снижение ниже уровня нормы: через 90 мин. на - 14,4+2,7% (р<0,05); 120 минут на 22,3+3,7% (р<0,05), а после 150 минуты и до конца наблюдения показатели колебались около - 35%. Более оптимистичный сценарий наблюдался в случае использования ОптраДама, при котором усиление кровотока было отмечено через 30,60 и 90 минут - +24,2+1,7% (р<0,05), +14,6±2,1% (р<0,05) и +20,3+1,9% (р<0,05) со­ ответственно; отмеченное в периоды 150 и 180 минут снижение кровотока: 8,7+1,2% (р<0,05) и 6,8+0,4% (р<0,05) следует считать умеренным; при этом 13 выраженное снижение кровотока было отмечено через 210 минут: 18,6±1,1% (р<0,05) и 240 минут: -22,4_±1,8% (р<0.05). Рис.5. Мониторинг темпа и векторов измерения интегрального показа­ теля микроциркуляции в тканях пародонта леченых зубов при применении различных саливоизолирующих устройств При применении предложенного нами усовершенствованного устройства «саливоизолирующей каппы» динамика микроциркуляции была положитель­ ной в течение большей части периода наблюдения, при которой в течении 180 минут отмечено умеренное усиление кровотока: через 30 минут: + 22,7+1,1% (р<0,05); через 60 минут: +28,8+1,9% (р<0,05); через 90 минут: +26,7+2,3% (р<0,05); через 120 минут: +6,2±1,4% (р<0,05); через 150 минут: +7,5+0,6% (р<0,05) и через 180 минут: +10,3+0,9% (р<0,05); через 210 и 240 минут отмечено умеренное снижение микроциркуляции: - 8,8+1,3% (р<0,05) и -12,5+0,9% (р<0,05) соответственно. Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют об отсутст­ вии отрицательного влияния на показатели микроциркуляции в тканях паро­ донта леченых зубов при применении разработанного нами устройства «саливоизолирующая каппа», при наличии выраженных нарушений в случаях применения ОптраДама и, особенно, коффердама. Кроме того, сравнительные клинические показатели эффективности раз­ личных методов и технологий саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства (табл.3) показали значительную эффективность предложен­ ной усовершенствованной методики, сопоставимую с эффективностью коф­ фердама и значительно превосходящую рутинную саливоизоляцию с помо­ щью ватных валиков и турунд. Одновременно с этим установлено, что при применении предложенной методики имеется значительно меньшее количе­ ство побочных реакций как непосредственно во время оказания стоматологи­ ческой помощи, так и в отдаленные сроки после стоматологического вмеша­ тельства. 14 Таблица 3 Эффективность и качество применения различных методов саливоизоляции, (%, М+т, р) Исследуемая методика Валики,турунды Саливоизо­ Изучаемый параметр Коффердам лирующая п=30 п=25 каппа, п=25 (контроль) Эффективность сали­ 63,3±1,9 96,0+3,8 96,0+3,8 воизоляции^, М+т р<0,05 р<0,05 р<0,05 28,0+0,8 96,0±3,8 Побочные раекции 40,0+3,8 во время применения, р<0,05 р<0,05 р<0,05 %, М+т 6,7+0,3 Воспалительные ос­ 36,0+1,4 8,0±0,3 ложнения после при­ р<0,05 р<0,05 р<0,05 менения, %, М+т Примечание: уровень статистической достоверности рассчитан в сравнении с ус­ ловной нормой Отмечено техническое преимущество предложенного устройства, которое позволяет обеспечить надежную саливоизоляцию более широкой зоны сто­ матологического вмешательства, выходящую за пределы шейки одного зуба, что позволяет успешно применять его при хирургических вмешательствах и протезировании группы зубов. Простота и надежность предложенного уст­ ройства «Саливоизолирующая каппа», высокая эффективность и низкая травматичность делают его весьма перспективным для широкого применения в стоматологической практике. Таким образом, нами была решена задача разработки эффективного мето­ да санации пародонта зубов, леченых с наложением коффердама (эластичной мембраны с металлическим кламмером), путем местного применения Актовегина, местных аппликаций 20% геля с изоляцией препарата от слюны ин­ дивидуальной полиэтиленовой каппой, 3 раза в день по 20 минут, в количест­ ве 10 сеансов. Получение данных и оценка эффективности и качества проведенного ле­ чения, были проведены путем мониторинга состояния пародонта леченых зубов по показателям комплексного индекса Н. KOTZSHKE (Н.Ю. Перова и соавт., 2002); интегрального показателя микроциркуляции (ИПМ) и рентге­ нологической оценки состояния пародонта. Мониторинг проводился раз­ дельно по группам и подгруппам наблюдения. В результате проведенного сравнительного исследования клинической эффективности санации пародонта зубов, леченных с использованием коф­ фердама, при дополнительном местном применении Актовегина, была дока­ зана высокая эффективность методики, при которой у пациентов основной группы с изначально здоровым пародонтом (рис.ба), по сравнению с группой 15 сравнения (рис.66) дополнительное применение Актовегина позволило суще­ ственно сократить сроки санации - на 68,51+2,7% (р<0,05), добиться сниже­ ния на 8,33+0,3% (р<0,05) количества непосредственных осложнений, более чем в полтора раза сократить отдаленные осложнения. Все это привело к суммарному повышению эффективности проведенного с применением Акто­ вегина лечения на 12,50+0,4% (р<0,05). Анализ результатов проведенного исследования (табл.4) у пациентов группы с диагнозом хронический катаральный гингивит по результатам ис­ следования санации пародонта зубов, леченных с наложением коффердама, при дополнительном местном применении Актовегина выявил сокращение сроков санации более чем вдвое (на 110,53+17,1%, р<0,05), снижение на 13,64+1,1% (р<0,05) количества непосредственных осложнений и на 14,91 + 1,1% (р<0,05) отдаленных осложнений; при этом достигнуто суммар­ ное повышение эффективности, проведенного с дополнительным применени­ ем Актовегина, лечения на 10,36+0,9% (р<0,05). Следовательно, все вышеприведенные данные свидетельствуют о клини­ ческой эффективности Актовегтна в комплексной санации пародонта зубов, на которые в процессе реставрации и/или эндодонтической терапии наклады­ вался коффердам и фиксирующие кламмера. а) Основная группа б) Группа сравнения Рис. 6 а, 6. Структура клинического состояния пародонта леченых зубов, % 16 Группы наблюдения В связи с тем, что в результате проведенного нами экспертноаналитического исследования было установлено заметное влияние на эффек­ тивность и качество лечения стоматологических больных психологического типа личности, который предопределяет реакцию пациентов на лечебное вмешательство, было проведено двухэтапное исследование влияния психоло­ гического типа личности на эффективность саливоизоляции зоны стоматоло­ гического вмешательства с помощью коффердама. Таблица 4 Клиническая эффективность санации пародонта зубов, леченных с применением коффердама, с дополнительным местным применением Актовегина Исследуемые показатели Подгруппы наблюдения Сроки сана­ Непосредст­ Отдаленные Эффектив­ ции пародон- венные ос­ осложнения, ность тасут. ложнения, % % лечения Основная 5,43±0,4 16,67+2,1 4,55+1,7 95,83±3,1 подгруппа р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 1.1 I Подгруппа 25,00+1,9 83,33±5,1 9,15+0,6 12,50±0,8 Сравнения р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 1.2 Основная 7,22+0,4 22,73+1,8 9,09+0,2 86,36+4,8 подгруппа р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 1.1 2 Подгруппа 36,37±2,1 76,00±3,9 15,20+0,7 24,00±1,1 Сравнения р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 1.2 Примечание: уровень статистической достоверности рассчитан в сравнении с ус­ ловной нормой На первом этапе, для более углубленного понимания характера поведен­ ческих реакций пациентов с различным психологическим типом личности во время проведения стоматологического вмешательства, нами было проведено сравнительное изучение психоэмоционального состояния пациентов во время лечения с саливоизоляцией зоны стоматологического вмешательства с по­ мощью коффердама в зависимости от психологического типа личности паци­ ентов. Клинические наблюдения проводились в группе больных с различными ви­ дами кариозных поражений, у которых психологический тип личности опре­ делялся по методике Айзенка в компьютеризированном варианте. Для получения исходных данных у группы из 68 больных (группа сравне17 ния) было проведено одонтологическое лечение с применением в качестве саливоизолирующего средства «коффердам», выбор которого был определен наибольшей частотой его применения в стоматологической практике. Про­ должительность лечения во всех случаях планировалась во взаимосвязи с задачами стоматологического лечения с выполнением максимального объема в одно посещение, т.е. 180-240 минут, без учета психологического типа лич­ ности. Всего в данной группе было выявлено 18 меланхоликов, 19 флегмати­ ков, 14 сангвиников и 17 холериков. Полученные данные (рис.7) показали, что меланхолики обладают относи­ тельной инертностью психоэмоциональных процессов, что отражается в ре­ зультатах проведенного исследования, т.к. при проведении оценки с интерва­ лом 30 минут, при исходном достаточно спокойном эмоциональном состоя­ нии: 0,12+0,01 (р<0,05) у.е., нарастание напряженности и до появления при­ знаков тревоги происходил в период 30-60-90-120 минут, при соответствую­ щем росте показателей с -0,14+0,02 (р<0,05) у.е. - 0,27+0,02 (р<0,05) у.е. 0,96+0,02 (р<0,05) у.е. до 1,14 (р<0,05) у.е.; в дальнейшем было отмечено плавное увеличение показателей: 150 минут - 1,26+0,02 (р<0,05) у.е.; 180 ми­ нут -1,48+0,02 (р<0,05) у.е.; 210 минут - 1,46+0,02 (р<0,05) у.е. и в конце ле­ чения через 240 минут - 1,65+0,02 (р<0,05) у.е. В результате проведенного исследования было установлено, что флегма­ тики и меланхолики адекватно относятся к проводимым вмешательствам и точно выполняют все предписания врача. Сангвиникам для этого необходимо давать более подробную информацию о характере, методике и технологии лечения. Холерикам требуется дополнительная психологическая мотивиров­ ка, а в 27,3+1,8% случаев оказывается необходимым проведения психотера­ певтического лечения и дополнительной психокоррегирующей фармакотера­ пии. На втором этапе у обследуемых пациентов (основная группа) применение саливоизолирующего устройства «коффердам» и сопутствующие манипуля­ ции проводились индивидуализировано, с учетом установленного психоло­ гического типа личности. Всего было пролечено и обследовано 117 стоматологических больных, среди которых было выявлено 33 меланхолика, 35 флегматиков, 28 сангвини­ ков и 21 холерик. Полученные данные свидетельствуют о повышении качественных показа­ телей в группе пациентов с индивидуализированным подходом к назначению проведению мероприятий по саливоизоляции зоны стоматологического вме­ шательства с учетом психологического типа личности пациента. При этом, в среднем, по всем группам пациентов количество неудач и не­ посредственных осложнений снизилось на 18,91+1,6% (р<0,05); по отдель­ ным группам, в зависимости от психологического типа личности, снижение составило: - у меланхоликов на 18,72+1,1% (р<0,05), 18 - у флегматиков на 20,15+1,9% (р<0,05), - у сангвиников на 17,86+1,4% (р<0,05) и - у холериков на 16,24+1,4% (р<0,05). Рис. 7 Мониторинг психоэмоционального состояния стоматологических больных с различным психологическим типом личности во время проведения лечения с применением коффердама Количество отдаленных осложнений, в среднем, по всем наблюдаемым группам снизилось на 13,51+0,91 (р<0,05); по отдельным группам снижение составило: - у меланхоликов на 16,16+2,1% (р<0,05), - у флегматиков на 12,48+1,7% (р<0,05), - у сангвиников на 10,72+1,2% (р<0,05) и - у холериков на 14,01 + 1,1%(р<0,05). Таким образом, установлено, что психологический тип личности пациента и связанные с ним характерологические и психоэмоциональные особенности, определяющие взаимоотношения с врачом, поведение пациента во время ле­ чения и пр., оказывают существенное влияние на результаты лечения. Анализ вышеизложенных результатов проведенного исследования дока­ зывает важность проблемы поиска повышения эффективности и безопасно­ сти лечения зубов с применением различных методов саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства. При этом была установлена высокая эф­ фективность предложенной усовершенствованной саливоизолирующей мем­ браны, а также использования для профилактики ятрогенных поражений пародонта зубов, леченных с применением коффердама, антиоксидантного препарата Актовегин. ВЫВОДЫ 1. В практической стоматологии саливоизоляция зоны стоматологическо­ го вмешательства проводится только в 87,2% случаев лечения зубов, из кото­ рых коффердам применяется неоправданно редко у 16,3% пациентов. 2. Неудачи и осложнения при применении традиционных средств сали19 воизоляции наблюдаются в 23,9% случаев, а при использовании мембранных приспособлений этот показатель снижается до 4,3%. 3. Установлено, что при применении коффердама через 90 минут экспо­ зиции происходит угнетение микроциркуляции в краевом пародонте лечен­ ных зубов, в среднем до 14,4% от параметров условной физиологической нормы и до 35%-в период после 120 минут экспозиции; при этом, примене­ ние усовершенствованного устройства не оказывает статистически значимого изменения кровотока. 4. Выявлено, что психологический тип личности определяет результаты эффективности применения коффердама, так как флегматики и меланхолики адекватно относятся к проводимому вмешательству; сангвиникам требуется более детальная информация о желательном характере поведения, а холери­ кам - дополнительная психологическая подготовка. 5. Дополнительное местное использование Актовегина при проведении лечения зубов с коффердамом у больных со здоровым пародонтом позволяет сократить сроки санации в 1,7 раза и снизить на 8,3% число осложнений, а у больных хроническим катаральным гингивитом сократить сроки лечения более чем в 2,1 раза при уменьшении случаев осложнений на 13,6%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В практической стоматологии необходимо во всех случаях лечения зу­ бов использовать средства саливоизоляции зоны стоматологического вмеша­ тельства, применяя саливоизолирующие устройства мембранного типа: Коф­ фердам, ОпраДам, МиниДам и разработанное нами усовершенствованное саливоизолирующего устройства, которое целесообразно использовать кроме традиционного метода при реставрациях и эндодонтическом лечении зубов, так же при амбулаторных хирургических вмешательствах и протезировании зубов. 2. Длительность непрерывной экспозиции на зубах крепежных элементов коффердама (клампов, кламеров) не должна превышать 120 минут после че­ го, при необходимости более длительного лечения, необходимо их временное снятие на 12-15 минут, после чего лечение можно проводить еще 90 минут, а при недостаточности этого времени для завершения лечения эту процедуру можно повторить еще более одного раза. 3. При проведении лечения зубов с коффердамом у сангвиников им необ­ ходимо проводить дополнительный инструктаж о желательном поведении во время вмешательства, а холерикам - дать дополнительную психологическую мотивировку. 4. При применении коффердама для профилактики пародонтита в местах наложения клампов следует дополнительно назначать местное применение аппликаций 20% геля Актовегина с его изоляцией от слюны индивидуальной каппой, 3 раза в день по 20 минут в количестве 10 процедур. 20 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Бондаренко А.Н. Клиническая эффективность применения Актовегина при санации пародонта зубов, леченых с помощью коффердама / А.Н. Бонда­ ренко, Э.В. Драган// Кубанский научный вестник :- Краснодар. - 2008.-№ 5. С.20-25 2. Бондаренко А.Н. Результаты клинического применения усовершенство­ ванной "саливоизолирующей каппы", при лечении зубов /А.Н.Бондаренко, Э.В. Драган// Кубанский научный вестник: - Краснодар. - 2008.- № 5. - С.2528 3. Новый способ саливоизоляции зоны стоматологического вмешательст­ ва /Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко, Т.В. Аксенова, Н.А. Бондаренко, В.В. Гре­ чишников // Новое в теории и практике стоматологии, Труды научной конфе­ ренции ученых юга России, посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Ставрополь. - 2006. - С.25-28. 4. Частота использования различных методов и технологий саливоизоля­ ции зоны стоматологических вмешательств /Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко, О.Д.Старченко, М.А. Бондаренко, И.П. Шмуль // Современные технологии в стоматологии ,сборник научных трудов. - Москва- Краснодар. - 2006.- С.5356. 5. Бондаренко А.Н. Влияние психологического типа личности на эффек­ тивность саливоизоляции зоны стоматологического вмешательства с помо­ щью коффердама /А.Н. Бондаренко, Э.В. Драган, Т.В. Аксенова // ІѴ-я Все­ российская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. - Тула. - 2007. - С.94-95 6. Сравнительные результаты применения различных антиоксидантов в комплексной терапии гингивита / Э.В. Драган, М.А.Бондаренко, О.С.Бондаренко, В.Г. Татариев // Вопросы организации и образования в сто­ матологии, Юбилейный сборник научных трудов - Краснодар. - 2009. - С.7881. 7. Драган Э.В. Экспертно-аналитическая оценка эффективности примене­ ния различных средств и методов саливоизоляции зубодесневого операцион­ ного поля / Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко // Вопросы организации и образова­ ния в стоматологии, Юбилейный сборник научных трудов - Краснодар. 2009. - С.94-98. 8. Драган Э.В. Структура количества неудач и осложнений при использо­ вании различных средств и методов саливоизоляции зубодесневого операци­ онного поля / Э.В. Драган, А.Н.Бондаренко // Вопросы организации и образо­ вания в стоматологии, Юбилейный сборник научных трудов - Краснодар. 2009.-С.98-100. 21 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИГГВ-индекс гигиены Грина-Вермильона ИПМ-интегральный показатель микроциркуляции ИПМА-индекс папиллярно-маргинально-альвеолярный ЛДФ-лазерная Допплеровская флоуметрия ПМ-показатель микроциркуляции 22 Драган Элла Васильевна АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Сдано в набор 23.03.11. Подписано в печать 23.03.11. Формат 60x84 Ѵ|6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2009. Тираж 100 экз. ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.