• Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999) • «Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней» • АД сист > 180 мм рт.ст. и/или АД диаст > 120 мм рт.ст. возможно развитие ГК и при менее выраженном повышении АД • при ГК повышение САД и ДАД по сравнению с привычными «рабочими» значениями в среднем превышает 50-60%, • Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. • Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом повышения АД, тяжестью предшествующего поражения органов мишеней ( стаж АГ) . • Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза. Гипердиагностика: • есть только высокое АД, но нет клинической симптоматики Это гипертоническая болезнь, требующая плановой гипотензивной терапии Гиподиагностика: • «не высокое» АД (до 160/100 мм рт. ст.) • но есть клиническая симптоматика • Это гипертонический криз, требующий неотложной терапии Гипертоническая болезнь (в том числе как ее первое проявление) Симптоматические артериальные гипертензии (в том числе феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз) Острый гломерулонефрит Преэклампсия и эклампсия беременных Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек Черепно-мозговая травма Тяжелые ожоги • Прекращение приема гипотензивных лекарственных средств (β-адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция и, особенно, клонидина ) Психоэмоциональный стресс Хирургические операции Избыточное потребление соли и жидкости Физическая нагрузка Злоупотребление алкоголем Метеорологические колебания Употребление симпатомиметиков, НПВС, глюкокортикоидов Прием наркотиков Боль Тревога «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы и мочекаменной болезни Синдром апноэ во сне Психогенная гипервентиляция НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОВЫШЕНИЕМ АД НЕОТЛОЖНЫЕ urgencies Состояния без непосредственной угрозы для жизни: 1. Неосложненные ГК 2. Ухудшение течения гипертонической болезни КРИТИЧЕСКИЕ, emergencies Состояния, прямо угрожающие жизни: Осложненные гипертонические кризы не доходящее до ГК умеренное повышение АД по сравнению с привычными значениями, головная боль. У части пациентов наблюдаются признаки повышенной симпатоадреналовой активности (возбуждение, увеличение ЧСС, гиперемия лица, преимущественное повышение САД, увеличение пульсового давления). • Если неконтролируемая артериальная гипертензия ассоциируется с субъективными и объективными признаками поражения органов мишеней сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки, то диагностируют осложненный гипертонический криз • гипертонической энцефалопатии • острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) • острой левожелудочковой недостаточности (отек легкого) • расслоения аорты • в случае преэклампсии или эклампсия беременных • при тяжелой артериальной гипертензии • при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием, травмой головного мозга • артериальную гипертензию у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения • на фоне приема амфетаминов, кокаина и др наркотичеких препаратов • Гипертонический криз I типа (адреналовый, гиперкинетический, нейровегетативный) - связан с выбросом в кровь адреналина. • Гипертонический криз II типа (норадреналовый, гипокинетический, отечный) - связан с выбросом в кровь норадреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. внезапное начало, преимущественное повышение САД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, легкие расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, учащение ЧСС, полиурия. Гипертонический криз I типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2—6 часов). • Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). • преимущественное повышение ДАД с уменьшением пульсового, сонливость, заторможенность, бледность кожи, отечность, головная боль, тошнота, рвота, парестезии, кратковременные расстройства речи, слабость в конечностях, диплопия. • Триада симптомов встречаются у 70—90% пациентов. головная боль головокружение тошнота Регистрировались ли ранее подъемы АД? Каковы привычные и максимальные цифры АД? Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию и какую? Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? (Минуты, часы?) Чем раньше удавалось снизить АД? Были ли попытки самостоятельно купировать криз и чем? Есть ли в анамнезе инсульт и сопутствующие заболевания почек и сердца? Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, объема диуреза • Лечение проводится в отделении неотложной кардиологии или ПИТе • При мозговом инсульте - ПИТе неврологического отделения или нейрореанимации • • • • • • • • • • • • • • Оценка общего состояния Оценка сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания) Оценка дыхания (наличие тахипноэ) Положение больного (лежит, сидит, ортопное) Цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу) Сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации) Наличие периферических отеков Исследование пульса (правильный, неправильный) Измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия) Измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт. ст.) Перкуссия, пальпация, аускультация сердца Аускультация легких (исключить отек легкого- наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.) Исследование неврологического статуса (общемозговая и очаговая симптоматика) Регистрация ЭКГ (нарушения проводимости, аритмии, ОКС) • ГК с острой гипертензивной энцефалопатией, ОКС, инсультом, субарахноидальном кровоизлиянии, отеком легких, остро возникшем нарушении зрения. • ГК, который не удалось купировать. • После проведения интенсивной антигипертензивной терапии. • При злокачественной артериальной гипертензии. • При нахождении пациента вне места жительства. • Придать больному положение с приподнятым головным концом • При потере сознания —стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену • Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин • Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводится по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15—30 мин) • Транспортировка в стационар в лежачем положении • Лечение больного с неосложненным осуществляться амбулаторно. ГК может • Показана госпитализация: при впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, при частых повторных кризах • учитывать особенности течения АГ, • поражение органов-мишеней, • наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, • получаемое лечение, • эффективность антигипертензивных средств при аналогичных состояниях раньше. • уточнить какие препараты пациент успел принять перед прибытием бригады СМП (Вашим осмотром). • − АД снижать в течение 1 ч до обычных «рабочих» для пациента значений. • − Основные антигипертензивные препараты назначать в размельченном виде под язык. • Отмененный антигипертензивный препарат в/в или под язык (особенно- клофелин, бетаблокаторы) • противопоказаны при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде II—III степени. • Каптоприл 25 мг под язык, при необходимости повторно через 30 мин в той же дозе. • Основные противопоказания: Отек Квинке, беременность, двухсторонний стеноз почечных артерий, фиксированный сердечный выброс (стеноз аорты и проч.) • Антигипертензивный эффект усиливает назначение 20 мг фуросемида •У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при первом приеме каптоприла возможно чрезмерное снижение артериального давления — «эффект первой дозы» • На прием каптоприла могут возникнуть аллергические реакции вплоть до отека Квинке Руксин В.В. Неотложная помощь при повышении АД, 2009 • Моксонидин 0,4 мг внутрь или под язык • Антигипертензивный эффект усиливает назначение 20 мг фуросемида • Основные противопоказания моксонидина • тяжелая брадикардия, • синдром слабости синусового узла, непереносимость к компонентам препарата 250 200 196 173 150 100 100 94 157 89 145 82 129 130 80 80 50 0 до 10 20 30 АД с АД д 90 180 мин В.В. Руксин, О.В. Гришин, Ю.В. Соколов, А.М. Алексеев, Особенности неотложных состояний, связанных с повышением АД, и дифференцированный подход к оказанию СМП, ж.»Скорая медицинская помощь» 2/2009 • При подавляющем большинстве неотложных состояний, связанных с повышением АД без угрозы для жизни, может использоваться моксондин (Физиотенз) «Физиотенз – один из самых доступных, эффективных и безопасных препаратов для оказания неотложной помощи и самопомощи при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением АД, протекающих без прямой угрозы для жизни» Руксин В.В В.В. Руксин, О.В. Гришин, Ю.В. Соколов, А.М. Алексеев, Особенности неотложных состояний, связанных с повышением АД, и дифференцированный подход к оказанию СМП, ж.»Скорая медицинская помощь» 2/2009 • Моксонидин 0,2 мг ! внутрь или под язык • Избегать выраженного снижения АД ! *— входят в приказ МЗ РФ №549н от 7.08.2013 г. «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» • Начинают с приема 10—20 мг под язык. • Если через 5—30 мин не наблюдается постепенного снижения систолического и диастолического АД (на 20-25%) и улучшения самочувствия пациентов прием препарата можно повторить через 30 мин. • Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. • Типичные побочные эффекты: артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. • Противопоказан у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при остром нарушении мозгового кровообращения. Акценты в антигипертензивной терапии 80-ые годы Правило трех "К": 2000-ые годы капотен эналаприлат в/в, каптоприл п/я клофелин в/в при Клонидин осложненном ГК , физиотенз нимодипин в/в, никардипин в/в, дилтиазем в/в, эсмолол в/в, лабетолол в/в, карведилол п/я коринфар анаприлин фуросемид фуросемид • Использовать препараты, гипотензивным эффектом которых можно управлять- применять внутривенный путь лекарственных средств с возможностью изменения скорости инфузии. • АД снижать в течение 30 мин не более чем на 25 % от исходных величин во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек • Далее стабилизировать систолическое АД около 160 мм рт. ст., диастолическое АД – около 100 мм рт. ст. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной левожелудочковой недостаточности (отек легких) • Для достижения быстрого эффекта (снижение АД наступает через 15—25 мин) вводится 5—10 мл 20 или 25% раствора внутривенно струйно медленно в течение 5—7 мин (пожилым больным особенно осторожно, так как возможны нарушения дыхания). Обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. • Побочные эффекты (зависят от скорости введения препарата и могут предупреждаться ее уменьшением) чувство жара Потливость, чувство жара дыхательный дискомфорт головокружение угнетение дыхания и ЦНС при значительной передозировке (купируются хлоридом кальция) Противопоказания AV-блокада II и III степени почечная недостаточность В/м введение болезненно и часто дает образование инфильтратов! • Дибазол используется, когда есть опасность резкого снижения АД и усугубления неврологической симптоматики. • В дозе 5—10 мл 0,5% раствора оказывает умеренное гипотензивное действие через 10—15 мин, которое сохраняется на протяжении 1—2 часов. • Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его миотропного спазмолитического действия. Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения • Побочные эффекты парадоксальное кратковременное повышение АД иногда — повышенная потливость чувство жара головокружение головная боль тошнота аллергические реакции Противопоказания тяжелая сердечная недостаточность повышенная чувствительность к препарату • Вводится 10 мл 2,4 % раствора внутривенно струйно или капельно. • Применяется при осложнении криза церебральными расстройствами. Препарат незначительно снижает АД, обладает умеренным диуретическим эффектом и улучшает мозговое кровообращение. • Пожилым пациентам аминофиллин вводят с осторожностью ввиду возможности развития тахикардии и нарушений сердечного ритма. • Противопоказания острая фаза инфаркта миокарда пароксизмальная тахикардия частая экстрасистолия. эпилепсия • Применение препаратов, обладающих недостаточным гипотензивным действием • (дротаверина гидрохлорида, папаверина и т.п.) не оправдано!!! Благодарю за внимание!
