Смоленский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. Кафедрой: д.м.н. доцент Иванишкина Е.В. Преподаватель:______________________________ Куратор: студент __________группы 3 курса лечебного факультета ___________________________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (HISTORIA MORBI) ______________________________________________________ (Ф.И.О. больного) Информация для экзаменатора История болезни ________________ Практические навыки ________________ Итоговое тестирование ________________ Анализы ________________ ЭКГ ________________ Средний балл ________________ Экзамен ____ /____________/20___ Билет № ________________ Лучевая диагностика ________________ Ситуационные задачи ________________ Вопрос №1 ________________ Вопрос №2 ________________ Итоговая оценка ________________ I Расспрос (Interrogatio) 1) Паспортная часть Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович Возраст: 15.04.1957г (63 года) Место постоянного жительства: Смоленская область, г.Смоленск, ул.Кирова д36 Место работы: пенсионер, не работает. Дата поступления в клинику: 23.05.2020 г. Дата курации: 28.05.2020 г. 2)Жалобы При поступлении пациент жаловался на приступообразный кашель с слизисто-гнойной мокротой. Приступы возникали несколько раз в день при легкой физической нагрузке, длились пару минут, прекращались после пятиминутного отдыха. Кашель беспокоил пациента также по утрам, выделялось небольшое количество слизисто-гнойной мокроты. Также пациента беспокоила одышка появляющаяся при незначительной физической нагрузке и кашле. Иногда пациент отмечает тяжесть в правом подреберье после физической нагрузки, а также тяжесть и отеки в ногах, усиливающиеся к концу дня. В день курации пациент не жалуется на легкий кашель, одышку при ходьбе. Приступов удушья не отмечает. Сон спокойный, аппетит повышен, стул ежедневный, оформленный, темно-коричневого цвета без примеси крови и других патологических изменений. Мочеиспускание безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенный. 3) История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Точный период начала заболевания установить нельзя. Пациент курит с 17 лет по 15-20 сигарет в день. На периодическом кашле по утрам с выделением мокроты внимания не акцентировал. Считает себя больным ХОБЛ с 2010 года, когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции стал отмечать появление одышки после физической нагрузки, усиление кашля с выделением светлой слизистой мокроты. Около пяти дней назад больной начал отмечать ухудшение самочувствия, когда усилилась одышка, возник кашель приступообразного характера по утрам с выделением мокроты. Был госпитализирован для лечения в пульмонологическое отделение Смоленской областной клинической больницы. На фоне проводимого лечения (назначенных препаратов не помнит) самочувствие пациента улучшилось: кашель и одышка беспокоят меньше. 4) История жизни (Anamnesis vitae). 1.Семейный анамнез и сведения о наследственности. Родился доношенным, первым ребёнком в семье рабочих (отец - водитель, мать - воспитательница). На момент рождения матери было 24 года, отцу — 30 лет. Родители были здоровы. Ходить и говорить начал на втором году жизни. Отставания или опережения от своих сверстников в развитии не наблюдалось. В школу пошёл учиться в 7 лет, отучился 8 классов (среднее образование). Женат, в семье двое взрослых детей, трое внуков. Заболеваний родителей и близких родственников пациент не знает. 2.Диетический анамнез и привычные интоксикации. Вскармливался молоком матери до года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку. Курит с 17 лет по 15-20 сигарет в сутки. Стаж курения 46 лет. С 25-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве. 3.Перенесённые заболевания, операции, травмы. В возрасте 5 лет перенёс ветряную оспу, болел ангиной, заболевания прошли без осложнений. Ежегодно болеет простудными заболеваниями. Указаний на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено. 4.Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены. 5. Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности, благополучной в радиационном и эпидемиологическом отношениях, в благоустроенной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних трех месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились. 6. Экологический анамнез. Проживает в местности, благополучной в экологическом отношении. 7. Трудовой анамнез. Работает с 27 лет водителем, стаж работы 26 лет. Работа связана с большим психо-эмоциональным напряжением. Подвергался воздействию выхлопных газов, охлаждению. С 53 лет в связи с ухудшением состояния не работал. В настоящее время пациент вышел на пенсию. II. Физическое исследование. 1. Общий осмотр. Сознание ясное, положение активное. Осанка сутулая. Походка замедленная, движения при ходьбе скованные. Конституциональный тип телосложения нормостенический. Голова мезэнцефалическая, обычной величины. Лицо спокойное. Глазные яблоки, склеры, конъюктивы, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы цианотичного оттенка, чистые, сухие. Эластичность кожи и тургор ослаблены. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти «часовых стекол». Волосы без видимых патологических изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки на передней брюшной стенке в области пупка около 2 см. Наблюдаются отеки на ногах до колен, плотные. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Мышцы развиты умеренно, безболезненные. Мышечная сила достаточная. Тонус мышц сохранен. Костная система конечностей и позвоночного столба без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них выполняются в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Антропометрическое исследование Рост: 179 см Масса тела: 80 кг Индекс массы тела: 24,8 (обычный) Температура тела: 36,6○ 2. Исследование системы органов дыхания. Частный осмотр. Нос обычной формы, носовое дыхание не затруднено. Голос тихий. Грудная клетка бочкообразной формы, обе ее половины симметричны, ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки не расширены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, поверхностное. Частота дыхания 30 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса. Окружность грудной клетки 89 см, дыхательная экскурсия 2 см. Пальпация: При пальпации костей лицевого черепа в проекции придаточных костей пазух носа болезненности нет. Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание несколько ослаблено, одинаково в симметричных участках грудной клетки. Приемы Яновского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке. Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной определяется коробочный перкуторный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек обоих легких спереди на 4,5 см выше середины ключицы, сзади на 4 см латеральнее отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 8 см. Нижняя граница лёгких Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое l. parasternalis VI --- l. medioclavicularis VII --- l. axillaris anterior VIII VIII l. axillaris media IX IX l. axillaris posterior X X l. scapularis XI XI l. paravertebralis XII XII Подвижность нижнего края легких: По l. medioclavicularis 3 см справа По l. axillaris media 4 см справа, 4 см слева По l. scapularis 3 см справа, 3 см слева Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Над обоими легкими выслушиваются сухие свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы. Частный осмотр. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Патологических пульсаций сосудов шеи, в области сердца не выявлено. Наблюдается пульсация в эпигастральной области. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальной высоты, силы, площадью около 1,5 см. Сердечный толчок усиленный и разлитой. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяются. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, 72 в минуту. Сосудистая стенка эластичная. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца -правая в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины; -левая в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии; -верхняя в 3 межреберье; Границы абсолютной тупости сердца -правая не определяется; -левая не определяется; -верхняя не определяется. Ширина сосудистого пучка равна 7 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца = 4,5 см, левый = 8,5 см, поперечник = 13 см. Аускультация. Тоны сердца ритмичные, глухие, нормальной частоты. Отмечается ослабление и раздвоение I тона сердца, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, усиливающийся при глубоком вдохе. АД: систолическое 120 мм рт. ст., диастолическое 75 мм рт ст., пульсовое 45 мм рт.ст. 4. Исследование пищеварительной системы. Частный осмотр. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат, кариозные зубы не выявлены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не обнаружено. Болезненность в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не выявляется. При глубокой методической пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотного, безболезненного, подвижного, не урчащего цилиндра диаметром 2 см. В правой подвздошно-паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного, безболезненного, не урчащего, подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности, безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно напряженного, подвижного цилиндра диаметром 2 см. Печеночный и селезеночный изгибы ее пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется билатерально на 3 см ниже предварительно определенной аускультативно-аффрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром 2,5 см безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны от белой линии живота в виде безболезненного эластического валика. Привратниковый отдел желудка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже уровня правой реберной дуги, он закругленный, безболезненный, эластической консистенции, с гладкой поверхностью. Селезенка не пальпируется. При проведении болевой пальпации по Гроту пациент болезненности не отмечает. Перкуссия. При сравнительной перкуссия над симметричными областями живота выявляется тимпанический звук разной высоты. Высота абсолютной тупости печени по линиям: l. parasternalis dexter – 11,5 см l. medioclavicularis dexter – 12 см l. axillaris anterior dexer – 13 см Размеры печени по Курлову: l. medioclavicularis dexter – 12 см l. mediana anterior – 10 см по левой реберной дуге – 9 см Перкуторные размеры селезенки: Длинник – 7 см Поперечник – 5 см Аускультация. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются. Сосудистых шумов нет. 5. Исследование мочевыделительной системы. Частный осмотр. Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее нормальные. Пальпация. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности при пальпации реберно-позвоночных, реберно-поясничных, верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 6. Исследование эндокринной системы. Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. 7. Исследование нервной системы. Сознание ясное, память сохранена, пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены. Диагноз: а) Основное заболевание: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средне-тяжелое течение. б) Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность 2 степени; хроническое легочное сердце; сердечная недостаточность 2А. Обоснование диагноза. Диагноз хроническая обструктивная болезнь легких выставлен на основе жалоб на одышку и кашель, данных исследования системы органов дыхания (бочкообразная форма грудной клетки, поверхностное частое дыхание, уменьшение дыхательной экскурсии и подвижности нижних краев легких, выслушиваемые над всей поверхностью сухие свистящие хрипы и жесткое дыхание). Косвенный признак: дистальные фаланги пальцев в виде барабанных палочек, а ногтевые пластины в виде часовых стекол. Диагноз дыхательная недостаточность 2 степени выставлен на основе жалоб пациента на одышку, появляющуюся после незначительной физической нагрузки. Диагноз хроническое легочное сердце выставлен на основании данных исследования сердечно-сосудистой системы: наблюдается и пальпируется пульсация в эпигастральной области, пальпируется сердечный толчок, границы относительной тупости сердца расширены вправо. При аускультации определяется раздвоение I тона и акцент II тона над легочным стволом, систолический шум в точке Левиной, усиливающийся при глубоком вдохе. Диагноз недостаточности кровообращения 2А стадии выставлен на основе жалоб пациента на одышку, тяжесть и отеки в ногах, тяжесть в правом подреберье, появляющиеся при незначительной физической нагрузке, а также данных физического исследования: наблюдаются отеки на ногах до колен, плотные при пальпации, при перкуссии печени определяется ее незначительное увеличение. План дополнительного обследования: 1) Общий анализ крови: эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 2) Общий анализ мочи: без патологических изменений 3) Биохимический анализ крови: без патологических изменений 4) Рентгенография ОКГ: низкое стояние диафрагмы, повышенная воздушность легочных полей, усиленный и деформированный легочный рисунок. Увеличение правого желудочка, расширение сосудистого пучка за счет легочной артерии. 5) Исследование внешнего дыхания (спирометрия): уменьшение ФЖЕЛ, уменьшение МВЛ, снижение резервного объема выдоха, увеличение остаточного объема выдоха, увеличение остаточного объема, уменьшение ОФВ1, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 6) Исследование мокроты: слизисто-гнойная мокрота. 7) ЭКГ: признаки гипертрофии ПЖ: Отклонение электрической оси сердца вправо (угол а >+100°); наличие Р-рulтоnale (косвенный признак); глубокий зубец S в I, II, III отведениях (S-тип). 8) ЭХОКГ: увеличение правого желудочка, легочная гипертензия. Прогноз Прогноз для жизни: неблагоприятный, т.к. полное выздоровление невозможно. Прогноз для здоровья: неблагоприятный, т.к. болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к инвалидизации. Однако при отказе от курения и при проведении терапевтических мероприятий можно снизить скорость прогрессирования заболевания. Прогноз для труда: неблагоприятный, т.к. трудоспособность снижена, в связи с ухудшением общего состояния при физической нагрузке. Список используемой литературы: 1) Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Издательство «Шико», 2013. – 656 с. 2) Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 848 с. 3) Хроническая обструктивная болезнь легких : учеб.-метод. пособие / В. П. Царѐв, И. Л. Арсентьева, М. В. Шолкова. – Минск : БГМУ, 2016. − 28 с.
