УДК 614:338.26 МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ: ПОНЯТИЕ И ОСОБЕННОСТИ Рожкова Екатерина Владимировна, кандидат экономических наук, доцент кафедры управления Ульяновский государственный университет, г. Ульяновск, Россия erozhkova@mail.ru Статья посвящена анализу терминологии, используемой в сфере здравоохранения и медицины. Обосновано авторское видение сущности медицинской услуги, ее отличий от медицинской помощи, медицинской деятельности и медицинского обслуживания. Ключевые слова: рынок медицинских услуг; медицинская помощь; медицинская деятельность; медицинская услуга; медицинское обслуживание. HEALTH CARE : CONCEPTION AND FEARTURES Ekaterina Rozhkova, candidate of economic science, associate professor of Management Department Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia erozhkova@mail.ru The article is concerned with analysis of terminology used in health service and health care, medicine. its Author defference substantiates from medical his aid, vision medical of essence activities of and medical attendance. Keywords: health care market; medical aid; medical activities; health care; medical attendance. Сегодня сфера услуг становится все более значимой в экономике, создавая многочисленные рабочие места и внося тем самым существенный вклад во внутренний национальный продукт. Но, несмотря на важность данной сферы, теоретическая концепция услуг в России не получила должного развития и распространения. Подавляющее число современных источников указывает на то, что услуги характеризуются четырьмя основными признаками, которые еще «на заре» сервисного менеджмента выявили американские исследователи Л.Берри, В.Зайтамл и А. Парасураман[1]: неосязаемость, неотделимость производства и потребления, непостоянство качества и несохраняемость. Однако, несмотря на то, что характерные черты услуг исследователям представляются в весьма сходном виде, нельзя не отметить, что в современной экономической литературе само понятие услуги зачастую не конкретизировано. На наш взгляд, особо актуальна эта проблема для формирующегося сейчас в нашей стране рынка медицинских услуг. Поскольку услуги, реализуемые в системе здравоохранения, напрямую связаны с жизнью и здоровьем человека, здравоохранение изначально представляло собой такую сферу деятельности, которая наиболее жестко регулируется государством. До 1991 года в СССР здравоохранением руководило исключительно государство, финансирование осуществлялось за счет государственных доходов, в рамках государственных планов социального и экономического развития. Практически все медицинские работники находились на службе у государства, которое выплачивало заработную плату и обеспечивало снабжение медицинских учреждений. Министерство здравоохранения под жестким контролем партийного руководства выпускало обязательные нормативы в отношении медучреждений и персонала.[2] После распада СССР одновременно с децентрализацией власти происходила и децентрализация разрушались, системы менялись здравоохранения. источники Традиционные финансирования, институты появилась система медицинского страхования, возникли основы товарно-денежных отношений.[3] Соответственно, стали формироваться новые экономические отношения, в которых пациент выступает не как только больной, но и как потребитель медицинских услуг. Нельзя сказать, что новые экономические отношения расценивались (и расцениваются) однозначно и исключительно позитивно. В публикациях конца 90-х часто отмечаются мнения такого характера [4]: «К сожалению, в связи с охватившей общество рыночной эйфорией и бездумной имплантацией рыночных отношений в здравоохранение, разница между медицинской помощью и медицинской услугой в общественном сознании целенаправленно стирается. Врач ставится на одну доску с парикмахером и другими представителями коммунально-бытовых услуг, чем попирается святость врачевания, его гуманизированная жизнесохраняющая, общесоциальная функция». Еще Б.В. Петровский (академик, бывший министр здравоохранения СССР) резко протестовал, чтобы здравоохранение было отнесено к сфере обслуживания, когда вместо медицинской помощи употребляли медицинское обслуживание.[5] Многие медики выступают «за заслон расширительному толкованию медицинской помощи до медицинского обслуживания».[6] Современное состояние системы здравоохранения, осуществляющиеся реформы в данной сфере лишь усиливает дискуссионность в отношении используемых понятий и категорий. В этой связи представляется необходимым уточнить соотношение понятий «здравоохранение», «медицинская помощь» и «медицинская деятельность», определить, что следует понимать под медицинской услугой, как она соотносится с медицинской помощью и какие специфические характеристики ей присущи. В современной литературе соотношение понятий «здравоохранение» и «медицина» не вызывает дискуссий и является общепринятым. Само различие этих понятий закреплено в статье 41 Конституции РФ, в соответствии с которой «…Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь…». Логично, что медицина представляет собой лишь одну из подсистем сферы здравоохранения. Словари фиксируют следующее понимание термина «медицина» – совокупность наук о здоровье и болезнях, о лечении и предупреждении болезней, а также практическая деятельность, направленная на укрепление и сохранение здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.[7] Здравоохранение же – деятельность по охране здоровья – включает в себя и деятельность в сфере физической культуры и спорта, и деятельность экологических организаций, ведущих борьбу против загрязнения окружающей среды, и многочисленную иную деятельность, которая ни в доктрине здравоохранения, ни в правовом отношении, ни в обыденном понимании никогда не рассматривается как медицинская. Спецификой медицинской деятельности в рамках сферы здравоохранения является содержание приемов, которыми осуществляется охрана здоровья. В статье 20 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»[8] перечислены данные способы: профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь, уход за больными, нетрудоспособными и инвалидами. В статье 54 данного документа определено, что «право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности. Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации». Более того, документ акцентирует: «лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Вышеуказанное приводит к выводу, что, если к занятию медицинской деятельностью допускаются только профессионалы в сфере медицины, то сама медицинская деятельность является сугубо профессиональной. Однако означает ли это, что непрофессиональная деятельность родителей по лечению детей или детей по уходу за родителями в принципе не является медицинской деятельностью? На наш взгляд, прояснить ситуацию может разграничение понятий «медицинская помощь» и «медицинская деятельность». В повседневной практике современного российского здравоохранения пока часто основываясь используется на определение медицинской общих европейских стандартах помощи, ИСО 9000, которое, трактует медицинскую помощь как «деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма».[9] А.Дроздова, весьма тщательно исследовавшая данный вопрос, предлагает расширительное толкование медицинской помощи.[10] Согласно мнению исследователя, медицинская помощь подразделяется на три типа: - профессиональная (входящие в состав медицинской деятельности услуги и работы, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации. Оказывается исключительно профессионалами в сфере медицины); - полупрофессиональная (оказывается не в рамках медицинской деятельности: деятельность оказывающих первичную медицинскую помощь пожарных, милиционеров и иных должностных лиц, которые в силу своих профессиональных обязанностей обучались (и обязаны) ее оказывать; деятельность студентов-медиков, оказывающих помощь больным в ходе учебной практики); - непрофессиональная (деятельность матерей по самостоятельному лечению своих детей от незначительных заболеваний и травм; деятельность взрослых детей, самостоятельно осуществляющих уход за хронически больными, престарелыми родителями; деятельность лиц по оказанию первичной медицинской помощи пострадавшим в природных либо в техногенных катастрофах, при эпидемиях и прочих случаях, когда медикипрофессионалы в силу обстоятельств не могут оказать такую помощь; деятельность лиц, которые в силу своих религиозных или иных убеждений самостоятельно осуществляют уход за больными, оказываю психологическую помощь или совершают иные действия, связанные с лечением и реабилитацией больных). Учитывая возможную дискуссионность данного подхода, отчасти согласимся с данной точкой зрения, по крайней мере, потому, что, как доказывалось нами ранее, деятельность отличается от действия тем, что имеет постоянство во времени, осуществляется регулярно. Помощь же предполагает зачастую разовое действие, и может требоваться лишь в особых, исключительных обстоятельствах. Кроме того, в словаре С. Ожегова смысл слова «помощь» расшифрован как «содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение». В том же словаре дано определение понятию медицинская помощь: - лечебно-профилактические мероприятия, осуществляемые при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах. Аналогичны определения и в других известных словарях (например, Д.Ушакова, В.Даля и пр.) Собственно, подобный контекст является общеупотребительным, не вызывает сомнений и споров, и вполне вписывается в изложенную выше позицию. Однако вряд ли можно полностью отождествлять такие понятия, как «медицинская деятельность» и «медицинская услуга». Важно то, что понятие помощь (в том числе медицинская) – категория неэкономическая и, соответственно, нерыночная. Определяющим здесь является социальный аспект. Соответственно, медицинская деятельность, как та часть медицинской помощи, которая оказывается на профессиональном уровне, также не предполагает обязательное наличие экономических отношений (в силу клятвы Гиппократа, которой обязан следовать любой медик). Понятие же медицинской услуги сформировалось несколько позже. Вслед за проф. Ю.Комаровым[5], исследовавшим данный вопрос, отметим: в «Толковом словаре живого великорусского языка» В. Даля, выпущенном в 1863-66 гг. среди 200 тысяч слов не было таких терминов как услуга или обслуживание. Не было их и в самой крупной дореволюционной универсальной энциклопедии, выпущенной в виде 86 томов в 1890-1907 гг. акционерным издательским обществом «Ф.Брокгауз - И. Эфрон». Это подтверждает то, что понятие услуги (в том числе применительно к медицинской сфере) вошло в оборот позже, с активизацией рыночных отношений. Таким образом, можно утверждать, что если речь идет о медицинской услуге, то данный термин характеризует ту часть медицинского труда, которая предполагает наличие экономических отношений между производителем и потребителем. Проф. Ю.Комаров обращает внимание, что обращение человека в сферу обслуживания является добровольным делом, добровольной является и оказанная ему услуга. Действительно, если в обозначении медицинской услуги пользоваться предложенным нами ранее[11] определением услуги как согласованного процесса взаимодействия субъектов рынка, когда объектом обмена является непосредственный труд в качестве специфической деятельности, то нельзя не отметить, что в характеристике «согласованное взаимодействие», по отношению к медицинской услуге, могут крыться некие особенности, носящие противоречивый характер. С одной стороны, очевидно, что медицинские услуги обладают важной особенностью (как, например, и услуги образовательные) в части того, что потребление услуги, как правило, требует определенных усилий со стороны потребителя. Как минимум, речь может идти о необходимости выполнять такого рода требования, как определенный режим дня и питания. Соответственно, пациент, как объект медицинского воздействия, обладает большой активностью, причем эта активность может быть направлена как на благо ему, так и на вред. Иными словами, при медицинском воздействии рассогласование во взаимодействии производителя и потребителя услуги может возникнуть по инициативе (либо в силу особенностей) потребителя. Именно поэтому в необходимых случаях сознательная активность пациента может отключаться при помощи наркоза, гипноза и пр. Сомнительно, что в таких случаях налицо согласованный процесс взаимодействия (хотя наличие активной связи «врач-пациент» отрицать невозможно). С другой стороны, причина рассогласованности во взаимодействии может исходить от производителя медицинской услуги и крыться в противоречиях экономической, медицинской и социальной эффективности, которые определяются применительно к здравоохранению. Несомненно, что вопрос об эффективности услуг для здравоохранения имеет особую сложность и специфическую окраску.[12] К примеру, затраты на предоставление услуг неизлечимому больному с экономической позиции могут быть неэффективны, если пациент не сможет оплатить свое лечение. С медицинской точки зрения данные услуги также низкоэффективны, поскольку болезнь невозможно вылечить (по Гиппократу, зло превосходит средства медицины). Однако с точки зрения социальной эффективности такого рода «бесперспективные» затраты приобретают иное, особое значение и имеют вполне определенный результат, воплощенный в повышении нравственности и социальной ответственности общества. В силу колоссальной социальной значимости медицинского труда, в идеале социальная эффективность должна быть поставлена на первое место, медицинская – на второе, а экономическая – на третье. Однако для отдельного медицинского учреждения или частнопрактикующего врача, как для самостоятельно хозяйствующих субъектов, противоречия в данных видах эффективности будут возникать неоднократно и могут быть весьма острыми. В частности, исследователь различных аспектов здравологии профессор И.А. Тогунов отмечает, что медицинская деятельность по профилактике заболеваний в рамках рыночных отношений сложно совместима с экономической целесообразностью при производстве и продаже медицинских услуг: чем больше здоровых людей – тем меньше классических потребностей в медицинской помощи.[13] Усиливает данную проблему то, что длительность процесса оказания услуги может быть разной, и в определенных случаях может охватывать всю жизнь человека. При этом существует возможность ограничения усилий достижением промежуточного результата. Соответственно, в случаях, когда производитель медицинской услуги на первое место ставит экономическую эффективность, будет наблюдаться рассогласованность во взаимодействии производителя и потребителя услуги, выражающаяся в отказе от предоставления услуги (либо уменьшении объема и/или длительности предоставляемой услуги) по инициативе производителя. Вместе с тем, именно эти особенности медицинского труда, на наш взгляд, характеризуют специфику медицинской услуги, и одновременно являются причиной значительного различия во мнениях исследователей о границах использования понятия «медицинская услуга». Так, следует обратить внимание на мнение проф. Н. Мелянченко,[9] который настаивает, что медицинской помощью можно считать только то воздействие, которое производится при наличии объективной потребности в коррекции физиологического состояния организма. В этом случае услуги, оказываемые без необходимости или только по желанию самого пациента, могут быть квалифицированы не как медицинская помощь, а, в зависимости от намерений врача или пациента, как несанкционированное медицинское вмешательство, либо как дополнительное обслуживание медицинского или немедицинского характера. Аналогичного мнения придерживается и проф. Ю.Комаров: по его мнению, медицинская помощь – действия, направленные не на обслуживание пациента, а на его оздоровление. Вместе с тем, как считает исследователь, все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, всё то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи фактически и являются услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или парамедицинский характер.[5] Иными словами, отстаивается точка зрения, согласно которой медицинская помощь (отождествляемая в данном случае с медицинской деятельностью) и медицинские услуги – связанные, но не совпадающие виды деятельности, причем медицинские услуги носят необязательный, комплиментарный характер. Однако ряд исследователей видят иное соотношение данных понятий. Так, А. Дроздова представляют предлагает собой следующую платные трактовку: мероприятия (или медицинские комплекс услуги платных мероприятий), не связанные с выполнением работ и осуществляемые в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья.[10] В данном случае автором подчеркивается именно платность как базовый принцип оказания медицинской услуги. Еще более категоричен И.Тогунов.[14] Исследуя противоречия сущностей медицинской помощи и медицинской услуги, он отмечает: методологический подход, согласно которому оплате подлежит медицинская услуга, а не медицинская помощь, и в рамках мероприятий по оказанию медицинской помощи подлежат возмещению убытки, понесенные при совокупности определенных врачебных (медицинских) действий, является в корне ошибочным. Во-первых, в этом случае придется детально разграничить виды медицинской деятельности на медицинскую помощь и медицинские услуги. Это не всегда однозначно, и одним из критериев различия необходимо определить экономическую изначально не составляющую. соотносить категорию Иными словами, «медицинская следует помощь» с маркетинговыми характеристиками, что сразу же исключает рыночные противоречия этих категорий. Во-вторых, при обязательном объективном учете экономической стороны предоставления медицинской помощи в виде возмещения материальных и ресурсных убытков, невозможно определить какими-либо квалиметрическими критериями необходимость и достаточность именно данного объема медицинских процедур. При таком подходе конкурентные преимущества видов и приемов медицинской помощи в корне исключаются. Таким «медицинская помощь» образом, утверждает правомерно исследователь, рассматривать только категорию вне рамок маркетинговых отношений врача и пациента. Как только эти отношения переносятся в поле рынка - начинают действовать другие законы. Исследователь настаивает: необходимо однозначно признать, что в маркетинговых системах здравоохранения нет места такому понятию, как медицинская помощь, а существует элемент рынка - медицинская услуга. Медицинская помощь - категория нерыночных отношений врача и пациента. В лучшем случае определенную совокупность медицинских услуг и адекватных им прочих элементов системы маркетинга можно обобщенно охарактеризовать как медицинскую помощь, считает И. Тогунов. Вместе с тем, существует мнение, что медицинские услуги включают в себя весь спектр медицинской деятельности.[15] Такая точка зрения основывается на ст. 41-й Конституции РФ, согласно которой «медицинская помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов и других поступлений». Соответственно, любую медицинскую деятельность можно считать возмездной, поскольку исполнитель, так или иначе, получает оплату (без существенной разницы, из каких источников: от самого пациента, или его родственников, или его работодателя, или страховой компании и т.д.). Как указывает, резюмируя, Е.Кузьминых, «именно для этого гражданин в течение всей жизни платит свои налоги на так называемое бесплатное здравоохранение». А раз любая медицинская помощь осуществляется на возмездной основе, значит, может считаться рыночной категорией, и отождествляться с медицинскими услугами. Однако отметим, что автор имеет в виду исключительно профессиональную медицинскую помощь. Таким образом, можно говорить о трех основных точках зрения на соотношение медицинской помощи (МП) и медицинской услуги (МУ): - МП тождественна МУ; - МП и МУ - разные виды деятельности; - МП и МУ отчасти совпадают. Нам представляется, что третья позиция наиболее точно характеризует соотношение данных понятий. Если использовать сформулированное выше понятие медицинской деятельности как той части медицинской помощи, которая оказывается на профессиональном уровне, то медицинской услугой следует считать ту часть медицинской деятельности, которая предполагает согласованный процесс взаимодействия субъектов рынка (объектом обмена в данном случае является медицинская помощь в качестве специфической трудовой деятельности). Именно такая трактовка, на наш взгляд, позволяет понять, при каких условиях медицинскую помощь в рамках медицинской деятельности можно считать медицинской услугой. Основных условий – три: 1. Профессиональный характер медицинской услуги. Только действия квалифицированного специалиста, оказывающего медицинскую помощь, можно относить к услугам. 2. Взаимное согласие продавца и покупателя услуги. При данном ограничении те ситуации, где медику приходится действовать, не дожидаясь согласия на оказание помощи, нельзя отнести к медицинской услуге. Причем покупатель услуги, согласие которого требуется, может не являться ее потребителем/ объектом (если речь идет о медицинской помощи детям или лицам с психическими расстройствами). 3. Возмездность оказания услуги. Обратим внимание, что речь не идет о «платной» и «бесплатной» медицине. Как отмечалось ранее, любая профессиональная медицинская помощь оказывается на возмездной основе. Но в определенных случаях подобная помощь может оказываться безвозмездно, в силу наличия социальной ответственности медика. Особо отметим, что следует различать медицинскую услугу и медицинское обслуживание. Как доказывалось нами ранее, сфера обслуживания – это та часть сферы услуг, которая характеризуется систематической деятельностью по изменению и поддержанию характеристик объекта услуг в заданном состоянии длительный период времени. Соответственно, медицинское обслуживание предполагает комплекс услуг как единиц деятельности (действий), имеющий относительно устойчивую форму организации. Таким образом, можно подытожить терминологический анализ, сформулировав и отобразив сущность и соотношение исследуемых понятий (рисунок, таблица). Здравоохранение Медицина Медицинская помощь Медицинская деятельность Медицинская услуга Медицинское обслуживание Рис. Соотношение понятий в сфере здравоохранения и медицины Как демонстрирует рисунок, представленные понятия являются комплексными, и, с одной стороны, входят в более широкие категории, а с другой – включают в себя менее объемные по смысловому значению термины. Таблица Сущность и соотношение понятий в сфере здравоохранения и медицины Определение понятия Место в структуре определений Здравоохранение Деятельность по охране здоровья Включает все представленные термины Медицина Совокупность наук о здоровье и Подсистема болезнях, о предупреждении здравоохранения лечении и специфическими болезней, а которыми со приемами, осуществляется охрана также практическая деятельность, здоровья направленная на укрепление и сохранение здоровья предупреждение и людей, лечение болезней Медицинская Практическая деятельность помощь укреплению и по Включает только практическую сохранению сферу медицины здоровья людей, предупреждению и лечению болезней Медицинская Профессиональная деятельность деятельность по укреплению и которая оказывается на сохранению практическая Та часть медицинской помощи, здоровья предупреждению и людей, профессиональном уровне лечению болезней Медицинская Согласованный процесс Та часть услуга взаимодействия субъектов рынка, деятельности, медицинской которая когда объектом обмена является характеризуется медицинская деятельность в взаимосогласованностью и качестве специфической трудовой возмездностью деятельности Медицинское Комплекс обслуживание деятельности имеющий услуг как единиц Тот набор медицинских услуг, (действий), который требуется для поддержания относительно характеристик устойчивую форму организации заданном объекта состоянии период времени услуг в длительный В таблице представлено наше видение соотношения различных понятий в сфере здравоохранения и медицины. Считаем, что подобные уточнения позволят повысить корректность суждений о состоянии, тенденциях и перспективах развития рынка медицинских услуг и медицинского обслуживания, как в научно-исследовательском, так и в практическом, организационно-управленческом аспекте. Литература 1. Zeitaml V.A. Problems and Strategies in Services Marketing / Zeitaml V.A., Parasuraman A., Berry L.L.// Journal of Marketing.- 1985. - Vol.49.P.33-46. 2. Трагекас Э., Лессоф С. Системы здравоохранения: время перемен. Россия [Электронный ресурс] / Трагекас Э., Лессоф С. - Европейская обсерватория по системам здравоохранения. – Режим доступа: http://medspravochnik.ru/view_page.php?page=17&ID=34 (дата URL: обращения 05.08.11.) 3. Голышев А.Я. Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях [Электронный ресурс] / Голышев А.Я., Носырева О.М. // Интернет-журнал «Медицинские конференции» . URL: http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm. (дата обращения 05.08.11). 4. Закирова С.А. Модель цены медицинских услуг // Здравоохранение Российской Федерации. – 1996. - №5. с.25. 5. Комаров Ю.М. Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги? [Электронный ресурс] 05.03.2009. - Режим доступа: URL:www.viperson.ru (дата обращения 05.08.11). 6. Токарев О. Непроторенная дорога, или Кое-что о медицинском праве // Медицинская газета. – 17.07.98, №57. 7. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1999. С.348. 8. "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 18.07.2011). [Электронный ресурс]. - Режим доступа: URL:http://www.consultant.ru/online/base/?req=doc;base=LAW;n=117098;p=1 (дата обращения 27.08.11). 9. Мелянченко Н. Качество медицинской помощи. Уточним смысл привычного понятия [Электронный ресурс] 24.11.2010. - Режим доступа: URL:http://www.medlinks.ru/article.php?sid=43191. (дата обращения 10.08.11). 10. Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории // Сибирский юридический вестник. – 2004. - №3. 11. Рожкова Е.В. Разработка инновационных услуг: методология подхода: монография. Ульяновск, УлГУ, 2011. – 183 с. С. 70. 12. Экономика и управление здравоохранением: учебник / Р.А. Тлепцеришев [и др.]. – Изд.6-е, перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2009. – 623 с. С.17. 13. Тогунов И. Маркетинговая сущность профилактической медицинской деятельности [Электронный ресурс]. - Режим доступа: URL://http://www.rusmedserv.com/zdrav/market/article_33.html (дата обращения 05.07.11). 14. Тогунов И. К вопросу сегментирования рынка здоровья [Электронный ресурс]. - Режим URL:http://www.rusmedserv.com/zdrav/market/article_35.html доступа: (дата обращения 05.07.11). 15. Кузьминых Е. Бесплатные медицинские услуги как форма возмездных отношений // Российская юстиция. - 2002. - №12. - С.27-28. Рецензент: Романова И.Б., д.э.н., профессор, заместитель директора ИЭиБ Ульяновский государственный университет
