Ликвор Выполнил Гурбатов Ликвор • Ликвор- жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. • Общее содержание ликвора в организме 200 - 400 мл. Цереброспинальная жидкость заключена в основном в боковых, III и IV желудочках головного мозга, Сильвиевом водопроводе, цистернах головного мозга и в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. • Процесс ликворообращения в ЦНС включает 3 основных звена: • 1). Продукцию (образование) ликвора. • 2). Циркуляцию ликвора. • 3). Отток ликвора. • Движение ликвора осуществляется поступательными и колебательными движениями, ведущими к периодическому её обновлению, совершающемуся с различной скоростью (5 - 10 раз в сутки). Что зависит у человека от суточного режима, нагрузки на ЦНС и от колебаний в интенсивности физиологических процессов в организме. Распределение ликвора головного мозга. • Цифры распределения ликвора таковы: каждый боковой желудочек содержит 15 мл ликвора; • III, IV желудочки вместе с Сильвиевым водопроводом содержат 5 мл; • церебральное субарахноидальное пространство 25 мл; спинальное пространство - 75 мл ликвора. • В младенчестве и в раннем детстве количество ликвора колеблется между 40 - 60 мл, у детей младшего возраста 60 - 80 мл, у старших детей 80 100 мл. Скорость образования ликвора у человека • • • • • • Одни авторы (Mestrezat, Eskuchen) полагают, что жидкость может обновляться в течение суток 6 - 7 раз, другие авторы (Dandy) считают, что 4 раза. Это означает, что в сутки продуцируется 600 - 900 мл ликвора. По Weigeldt, полный обмен его совершается в течение 3 дней, иначе в сутки образуется всего 50 мл ликвора. Иные авторы указывают цифры от 400 до 500 мл, другие от 40 до 90 мл ликвора за сутки.Столь различные данные объясняются в первую очередь неодинаковыми методиками исследования скорости образования ликвора у человека. Одни авторы получили результаты путём введения постоянного дренажа в желудочек мозга, другие - путём собирания ликвора у больных при назальной ликворее, третьи вычисляли быстроту резорбции введённой в мозговой желудочек краски или рассасывания введённого в желудочек воздуха при энцефалографии. Помимо различных методик, обращает на себя внимание и то обстоятельство, что указанные наблюдения велись в патологических условиях. С другой стороны, количество продуцируемого ликвора и у здорового человека, несомненно, колеблется в зависимости от ряда разнообразных причин: функционального состояния высших нервных центров и висцеральных органов, физического или умственного напряжения. Следовательно, связь с состоянием крово- и лимфообращения в каждый данный момент, зависит от условия питания и приёма жидкостей, отсюда связь с процессами тканевого обмена в ЦНС у различных индивидуумов, возраст человека и прочие, безусловно, влияют на общее количество ликвора. • Одним из важных вопросов является вопрос о количестве выпускаемой цереброспинальной жидкости, необходимой для тех или иных целей исследователя. • Одни исследователи рекомендуют брать для диагностических целей 8 - 10 мл, а другие - около 10 - 12 мл, третьи - от 5 до 8 мл ликвора. • Разумеется, нельзя точно установить для всех случаев более или менее одинаковое количество ликвора, потому что необходимо: • а. Считаться с состоянием больного и уровнем давления в канале; • б. Согласовываться с теми методами исследования, которые пунктирующий должен провести в каждом отдельном случае. • Для наиболее полного же исследования, согласно современным требованиям лаборатории, необходимо иметь в среднем 7 - 9 мл ликвора, исходя из следующего примерного расчёта (необходимо иметь в виду, что в этот расчёт не входят специальные биохимические методы исследования): • Морфологические исследования1 млОпределение белка1 - 2 мл • Определение глобулинов1 - 2 мл • Коллоидные реакции1 мл • Серологические реакции (Вассермана и др.)2 мл • Минимальное количество ликвора - 6 - 8 мл, максимальное10 - 12 мл Люмбальная пункция • Люмбальная пункция – это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад. • Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника. Показания для диагностической люмбальной пункции • • • • • • • • • • • • • • Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные. 1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например: 1) нейросифилисной; 2) бактериальной; 3) туберкулезной; 4) вирусной; 5) грибковой; 6) цистициркозной; 7) токсоплазмозной; 8) амебной; 9) боррелиозной. Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно-резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз). Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка). Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей). • • • • • • • • Относительные показания : 1) демиелинизирующие процессы; 2) септическая эмболия сосудов; 3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия; 4) системная красная волчанка; 5) воспалительные полинейропатии; 6) паранеопластические синдромы. У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно-резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга. • • • • • • • • • • • Показания для лечебной люмбальной пункции : 1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство; 2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В; 3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза; 4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака. На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях. 1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона. 2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора. 3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов. 4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме. 5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия). • • • • Противопоказания Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно-резонансных и компьютерных томограмм. Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови. Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного. • МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ • Положение больного • 1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено. • 2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии. • Обезболивание • Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу). МЕНИНГИТ • • • • • • • • • • • • • • Менингит Острый Подострый Хронический Рецидивирующий Энцефалит Вирусный (например, герпетический или вызванный арбовирусами) Грибковый Паразитарный ВИЧ-энцефалопатия Абсцесс Эпидуральный (внутричерепной или спинальный) Субдуральный (эмпиема) Внутримозговой • • • • • • • • • • • • • • Другие инфекционные болезни нервной системы: Опоясывающий лишай Цитомегаловирусная инфекция Полиомиелит Болезни, вызванные вирусами Коксаки Инфекционный мононуклеоз Грипп Клещевой паралич - Столбняк Ботулизм Токсоплазмоз Сифилис Лаймская болезнь Бешенство Болезнь Бехчета • • • • • • • • • • Хронические и персистирующие вирусные инфекции Болезнь Крейтцфельдта—Якоба Подострый склерозирующий панэнцефалит — Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Неврологические осложнения других инфекционных болезней Острая токсическая энцефалопатия Острый рассеянный энцефаломиелит Эпидемическая нейромиастения Осложнения инфекционного эндокардита Тромбофлебит мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки Острый менингит • • • Острый менингит — неотложное неврологическое состояние. Чаще болеют дети раннего возраста, особенно недоношенные, у которых менингит почти в половине случаев заканчивается летально. Заболеваемость менингитом максимальна у детей до 2 лет, а на первое десятилетие приходится до 75% случаев. Летальность у больных старшего возраста гораздо ниже, чем в прошлом, — менее 20%, однако дальше снизить ее не удается, несмотря на совершенствование методов лечения. Благодаря вакцинации против Haemophilus influenzae удалось почти полностью искоренить менингиты у детей, вызванные этим микроорганизмом, острый бактериальный менингит Клиническая картина. Острый менингит развивается в течение нескольких часов, самое большее — дней. На фоне полного здоровья либо ОРЗ остро появляются симптомы раздражения мозговых оболочек и повышения ВЧД . Типичные жалобы — недомогание, лихорадка, распирающая головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, напряжение и боль в затылочных мышцах, светобоязнь. За этим могут последовать угнетение или спутанность сознания, эпилептические припадки и разнообразные очаговые неврологические симптомы. При лихорадке в сочетании c любыми нарушениями интеллекта следует заподозрить менингоэнцефалит. Воспалительная инфильтрация мозговых оболочек и отек мозга могут привести к быстрому повышению ВЧД и появлению очаговых симптомов. При осмотре выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц, мышц спины и конечностей (например, симптом Кернига). У взрослых в очень тяжелых случаях и у новорожденных эти признаки могут отсутствовать • При осмотре можно видеть геморрагическую сыпь (особенно при менингитах, вызванных менингококком, вирусами ECHO или Коксаки), обнаружить воспалительный процесс той или иной локализации (отит, артрит, остеомиелит, инфекции легких и сердца). • Артериальная гипотония и шок характерны для вторичного менингита при сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой, и для менингококкового сепсиса с кровоизлияниями в надпочечники (синдром Уотерхауса— Фридериксена). Сочетание лихорадки и геморрагической сыпи типично для инфекций, вызванных менингококками, ЕСНОвирусами, Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Listeria monocytogenes, стрептококками, гонококками и Staphylococcus aureus. Исследование СМЖ. • • • • СМЖ может быть мутной или прозрачной; цитоз колеблется в значительных пределах. Для острого бактериального менингита типичен нейтрофильный цитоз, а для менингитов другой этиологии (туберкулезного, вирусных, грибковых) — лимфоцитарный. Если при первой пункции СМЖ мутная или имеет примесь крови, давление СМЖ можно не измерять: в такой ситуации оно не имеет диагностического значения. При любом менингите повышено содержание белка в СМЖ, особенно на более поздних стадиях болезни и при очень высоком цитозе. Помимо окрасок по Граму, Цилю— Нильсену, аурамином и контрастирования тушью используют специальные окраски на другие возбудители, а при показаниях также определяют специфичные антигены или антитела. Полученную СМЖ нужно исследовать незамедлительно. Сейчас на смену многим традиционным методам приходит ДНК-диагностика (метод ПЦР). Так, ПЦР в режиме реального времени позволяет обнаружить возбудитель в течение получаса. Однако нередко врачу приходится рассчитывать лишь на обычную окраску по Граму, а порой — самому готовить и исследовать мазок . Обязательно определяют концентрацию глюкозы в СМЖ. При большинстве вирусных менингитов и параменингеальных очагах инфекции она бывает нормальной, а при бактериальных менингитах снижена (составляя менее 50% концентрации в крови). Важнейший показатель — нейтрофильный цитоз; при менингите, вызванном разрывом абсцесса, он достигает 50 000 мкл. Если сразу не удалось дифференцировать бактериальный и серозный менингит, больного в нетяжелом состоянии можно оставить под постоянным наблюдением без антибиотиков и повторить пункцию через 12—18 ч. При серозном менингите в повторной пробе СМЖ почти всегда обнаружится преимущественно лимфоцитарный цитоз, а в последующих пробах нейтрофилы совсем исчезнут. Для СМЖ при бактериальном менингите характерен быстро нарастающий нейтрофильный цитоз наряду со сниженной концентрацией глюкозы и повышенным содержанием белка. Как быстро окрасить мазок СМЖ по Граму • Предметное стекло с мазком СМЖ опускают на 1 мин в генциановый фиолетовый, на 1 мин в раствор Люголя и ополаскивают водой. Затем на стекло капают 95% этиловый спирт до полного обесцвечивания, промывают водой, докрашивают 2% сафранином или карболовым фуксином в течение 1 мин и вновь промывают водой. Важно использовать свежие реактивы, в растворе генцианового фиолетового не должно быть осадка • • • • • • • • Neisseria meningitidis 30—40 Haemophilus influenzae 5 Streptococcus pneumoniae 40—50 Другие возбудители 10 Острый серозный менингит • Клиническая картина. Характерны лихорадка, головная боль и симптомы раздражения мозговых оболочек. Расстройства сознания и очаговые неврологические симптомы редки. Больные чувствуют себя очень плохо и соответственно выглядят, но на самом деле их состояние не такое уж тяжелое. Характеристики СМЖ: лимфоцитоз менее 500 млГ1 (хотя в начале болезни возможен нейтрофильный цитоз); нормальное или слегка повышенное содержание белка; нормальное содержание глюкозы (исключение — менингит при эпидемическом паротите). • Около 70% случаев серозного менингита вызваны распространенными вирусами: Коксаки, ECHO, Эпштейна— Барр, вирусами эпидемического паротита и лимфоцитарного хориоменингита . Редкие возбудители — вирусы кори, гриппа, varicella-zoster. Примерно в четверти случаев этиологию установить не удается. Очень редко серозный менингит наблюдается в преджелтушном периоде вирусного гепатита, при уремии, а также в случаях недолеченного бактериального менингита. Подострый менингит • Основные варианты подострого менингита — недолеченный бактериальный менингит, грибковый и туберкулезный менингит; подострый менингит вирусной этиологии — редкость. Остановимся подробнее на туберкулезном менингите, характеризующем всю эту группу. • Туберкулезный менингит • В Северной Америке туберкулез встречается преимущественно у коренного населения, в общинах иммигрантов, у страдающих алкоголизмом и у лиц с другими тяжелыми хроническими болезнями или иммунодефицитом. Треть больных — дети младше 10 лет. Примерно в половине случаев туберкулезный менингит развивается у больных с уже диагностированным туберкулезом. Как правило, менингит возникает на фоне первичного туберкулеза, но может развиться и спустя годы. Туберкулиновые пробы положительны у 85% больных. Mycobacterium tuberculosis обнаруживают в СМЖ и мокроте. Криптококковый менингит • Криптококковая инфекция ЦНС чаще наблюдается у больных с иммунодефицитом, особенно со СПИДом, а также с сахарным диабетом и алкоголизмом. Более характерен подострый менингит (который начинается исподволь, проявляется оглушенностью, очаговыми симптомами и повышением ВЧД), но возможно и образование абсцессов. • Клиническая особенность криптококкового менингита — длительная сильная головная боль, предшествующая поражению черепных нервов, появлению симптомов раздражения мозговых оболочек и повышению ВЧД. Нарушение функции черепных нервов бывает очень тяжелым. Возбудитель может быть обнаружен в контрастированном тушью мазке СМЖ, однако для постановки диагноза обязательно выявление антигена в крови и СМЖ. Менингиты другой этиологии • Редкие причины подострого менингита — вторичный сифилис, бруцеллез, саркоидоз, инфильтрация мозговых оболочек при лимфоме и других злокачественных новообразованиях, паразитарное или грибковое обсеменение мозговых оболочек. • Симптомы раздражения мозговых оболочек, не сопровождающиеся воспалительными изменениями в СМЖ, называют менингизмом. Частые причины менингизма — тонзиллит, шейный лимфаденит, пиелонефрит, крупозная пневмония. Кроме того, раздражение мозговых оболочек может быть вызвано попаданием крови в СМЖ из параменингеальных очагов инфекции (например, при отите, синусите, остеомиелите позвонков, эпидуральном абсцессе). Хронический менингит • Хронический менингит вызывается теми же возбудителями, что и подострый, но встречается гораздо реже. Он проявляется невысокой лихорадкой, головной болью, подавленным настроением, сонливостью, недомоганием, легкими изменениями личности; иногда наблюдается спутанность сознания. При осмотре выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, нередко — поражение черепных нервов и симптомы внутричерепной гипертензии. • В СМЖ можно выявить стойкий лимфоцитоз, повышенное содержание белка и сниженное — глюкозы. В ряде случаев обнаруживают вирусы, грибы, бактерии (в частности, лептоспиры, трепонемы и кислотоустойчивые палочки), опухолевые клетки. При саркоидозном хроническом базальном менингите возможны гидроцефалия, поражение черепных нервов (в частности, атрофия зрительных нервов), параплегия, припадки. Для лейкозного менингита и опухолевой инфильтрации мозговых оболочек характерны головная боль и поражение черепных нервов, а проводящие пути спинного мозга страдают редко. Хронический спинальный арахноидит • • Хронический спинальный арахноидит — вариант хронического менингита. Он может возникнуть в результате интратекального введения препаратов (контрастного вещества, глюкокортикоидов, анестетиков или антибиотиков); кроме того, причинами бывают травмы позвоночника и спинного мозга, операции, грыжа межпозвоночного диска и различные инфекционные болезни (в частности, туберкулез, сифилис, вирусные инфекции). Утолщенные оболочки, чаще в поясничном отделе, сдавливают спинномозговые корешки, вызывая двустороннюю жгучую боль в пояснице и ногах (в зонах иннервации нескольких корешков); иногда нарушается функция мочевого пузыря. При осмотре выявляются симптомы множественного корешкового поражения. Острое появление таких симптомов после операции на позвоночнике или спинном мозге может сопровождаться лихорадкой. Для подтверждения диагноза используют миелографию (даже несмотря на то, что миелография, по-видимому, сама может осложниться арахноидитом) и МРТ. Лечение — хирургическое, но оно малоэффективно — вероятны рецидивы.
