Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции. Глава 2 Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/173251.html Назад: http://healthy-back.livejournal.com/172254.html Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/171409.html#cont Обследование субъектов на очаговую болезненность при надавливании и дотрагивании, или симптом вздрагивания, представляет собой один и тот же тест. Энергичность выраженности симптома рефлекторного вздрагивания является указателем величины производимого надавливания и степени очаговой болезненности. Каждый из этих признаков в отдельности обладает ограниченной диагностической ценностью, поскольку не указывает на причину болезненности. Болезненность может быть следствием миофасциальных триггерных точек, фибромиалгии, энтезопатии, бурсита, тенденита и т.д. Наблюдаемый рефлекторный ответ вздрагивания в значительной степени зависит от величины оказываемого давления [125]. Для получения достоверных результатов это давление на триггерную точку должно быть каким-то образом количественно стандартизировано. Если количественная оценка очаговой болезненности является желательной, то при тестировании субъекта на синдром вздрагивания величину оказываемого давления необходимо точно замерить с помощью алгезиметра [72, 73]. Распознавание боли является относительно достоверным тестом, поскольку пациенты понимают, что врач будет спрашивать их, распознают ли они свою боль как нечто обычное, ощущаемое в настоящий момент. Они не способны идентифицировать отражённую боль, новую и незнакомую им. Если больной распознаёт боль, вызванную надавливанием на триггерную точку, тогда очаг болезненности, возникающий при этом надавливании, может рассматриваться как источник («спусковой крючок») по крайней мере части проблем у пациента, страдающего болью. Наличие пальпируемого уплотнённого пучка мышечных волокон само по себе может оказаться неоднозначным, поскольку он иногда наблюдается у лиц, не испытывающих боли и не имеющих клинических признаков феномена миофасциальных триггерных точек [201, 293]. Присутствие прощупываемого узла в уплотнённом пучке до сих пор не рассматривалось в качестве возможного критерия наличия миофасциальных триггерных точек, однако подобные узлы обнаруживались некоторыми врачами при рутинном обследовании пациентов, и, исходя из патогенеза миофасциальных триггерных точек, можно ожидать, что узел будет найден. В норме прощупываемые структуры, такие как внутримышечные перегородки, обычно должны оставаться безболезненными. Диагностическая ценность обследования именно на наличие уплотнённого пучка ограничивается тем, что многие мышцы недоступны для качественной их пальпации. Вместе с тем, несмотря на то, что присутствие очаговой болезненности в комбинации с пальпируемым уплотнённым пучком и узлом никогда экспериментально не тестировалось, эти признаки могут быть достаточно достоверными критериями существования миофасциальных триггерных точек, если специалист, проводящий обследование, имеет большой опыт в определении патологических структур в мышцах. Наличие прощупываемого узла в зоне очаговой болезненности также может служить в качестве критерия, повышающего диагностическую чувствительность. Исторически этот признак служил критерием для диагностирования фиброзита, миогелеза, опеченения мышцы или её уплотнения и мышечного ревматизма. Распознавание отражённой боли, которая порождает жалобу пациента именно на боль, свидетельствует о наличии активной триггерной точки и в значительной мере облегчает диагностику. Нераспознаваемая отражённая боль, которая соответствует известным отражённым болевым зонам в месторасположении собственно уже обследованной триггерной точки, является неспецифической [125]. Контролируемых научных исследований, которые смогли бы ответить на вопрос, как часто отражённая боль может исходить из очагов болезненности при фибромиалгии, не являющихся в то же время миофасциальными триггерными точками, не проводилось. Однако, болезненные точки, наблюдаемые при фибромиалгии, не должны обладать другими характеристиками триггерных точек, выявляемыми при пальпации. 2 Scudds и соавт. [232] провели научное исследование, в котором они выявили болезненные участки над мышцами, отражавшими ощущения у 54% здоровых лиц, причём почти половина из них описывали это ощущение как боль. Авторы не исследовали чувствительные участки, ответственные за расположение в них латентных триггерных точек. Sola и соавт. [261] обнаружили сходный процент латентных триггерных точек в популяции в целом и высказали предположение, что многие отражающие боль очаги, выявленные Scudds и соавт., представляли собой латентные триггерные точки. Hong и соавт. [125] показали, что порог болевой чувствительности, вызывающий определённый паттерн отражённой боли, достигался при меньшей силе надавливания на активную, чем на латентную триггерную точку. Потребность оказать дополнительное давление, чтобы перешагнуть порог болевой чувствительности и достичь порога отражённой болевой чувствительности, причем для мышц с активными ТТ это дополнительное давление было меньшим, чем для мышц с латентными ТТ. Однако, чтобы вызвать нераспознаваемую отражённую боль, существенной разницы в силе надавливания на активную или латентную триггерную точку не было. Несмотря на то, что вызываемая отражённая боль, которая не распознается больным, но соответствует ожидаемому болевому паттерну, свойственному этой мышце, не может однозначно указать на латентную триггерную точку, она имеет определённое диагностическое значение.Спонтанно возникающая отражённая боль является полезным индикатором того, где можно начать поиск триггерных точек. Локальные судорожные реакции чётко ассоциированы триггерными точками, и этот признак, вероятно, является наиболее специфичным клиническим тестом на присутствие миофасциальной триггерной точки [123]. Однако, пределы, в которых локальные судорожные реакции могут быть вызваны из других частей мышцы, особенно в области энтезопатии, ещё не были критически оценены. Согласно определению, энтезопатия выявляется только в районе прикрепления окончаний мышечных волокон, тогда как триггерные точки тесно связаны с концевыми пластинками, которые располагаются вблизи срединных мышечных волокон. Клиническая диагностическая ценность локальной судорожной реакции ограничивается теми мышцами, в которых её можно с высокой степенью достоверности обнаружить визуально, с помощью пальпации или УЗИ. Из всех диагностических признаков судорожную реакцию труднее всего вызвать мануальным приёмом, и относительно немногие специалисты достаточно искусны в этом вопросе. С другой стороны, она высокоспецифична и легко вызывается при прокалывании миофасциальных триггерных точек. Ультразвуковое исследование при диагностике локальных судорожных реакций и миофасциальных триггерных точек может в значительной степени повысить значение тестирования, однако для проведения этой диагностической процедуры от персонала требуется высокий уровень квалификации. Ограничение объёма подвижности из-за боли является фундаментальной характеристикой миофасциальных триггерных точек, однако этот признак не был принят во внимание при определении межоценочной достоверности среди экзаменаторов. Рекомендации. Очевидно, что какое-либо одно диагностическое исследование не может служить удовлетворительным критерием при проведении рутинного клинического выявления миофасциальной триггерной точки. Принимая во внимание имеющуюся к настоящему времени экспериментальную информацию, можно со всей очевидностью сказать [94], что минимальными приемлемыми критериями являются сочетание болезненности в уплотнённом мышечном пучке и субъективное распознавание боли. В табл. 2.4Б представлены современные рекомендуемые критерии диагностики миофасциальных триггерных точек. И что наиболее важно — каждый автор, сообщающий о результатах своего изучения миофасциальных триггерных точек, должен определить, какие из многих методов исследования триггерных точек он использовал в качестве диагностических критериев, и детально описать, как они выполнялись. Настоятельно необходим согласованный документ, устанавливающий официально не диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек. Таблица 2.4Б Рекомендуемые критерии для обнаружения латентных или активных миофасциальных триггерных точек 3 Главные критерии 1. Прощупываемый уплотнённый мышечный пучок (если мышца доступна для пальпации) 2. Чётко определяемая болезненность узла при надавливании в туго натянутой связке 3. Распознавание пациентом боли, вызываемой надавливанием на болезненный узел (определяет активную триггерную точку) 4. Болезненное ограничение объёма подвижности при растяжении мышц Подтверждающие наблюдения 1. Видимое и тактильное ощущение локальной судорожной реакции 2. Визуализация локальной судорожной реакции, вызванной прокалыванием иглой напряжённого узла 3. Боль или нарушение чувствительности (по отражению, ощущаемому больным из триггерной точки пострадавшей мышцы) при нажатии пальцем на напряжённый болезненный узел 4. Электромиографические проявления спонтанной электрической активности, характерной для активных локусов в напряжённом узле уплотнённого мышечного пучка Дифференциальная диагностика Существуют три возможных источника возникновения мышечной скелетной боли, и на них не обращают должного внимания: — миофасциальные триггерные боли, — фибромиалгия и — нарушение функции суставов, требующие выполнения мануальной мобилизации. Эти три источника боли нередко дополняют друг друга, требуя различных диагностических подходов и способов исследования больных и различных методов и способов лечения. Одна из возможных причин путаницы заключается в том, что термин «миофасциальный болевой синдром» применяется с двух разных точек зрения [241]. Иногда его используют как общее понятие применительно к региональному мышечному болевому синдрому мягкотканого происхождения [108, 160, 194, 207, 298, 299]. Исторически термин «миофасциальный болевой синдром» использовался в суженном представлении об этом синдроме, вызываемом триггерными точками, залегающими глубоко в мышечном брюшке (не в рубцовых образованиях, связках или надкостнице) [88, 255, 260, 278, 279]. Так как под общим понятием подразумеваются многие патологические состояния, вызывающие болевые ощущения вне связи с существованием или отсутствием триггерных точек, использование этого термина является довольно двусмысленным и вводит в заблуждение тех, кто полагает, что триггерные точки представляют собой единственное подразумеваемое под этим состояние. Таким образом, все авторы обязаны применять единый способ исследования для того, чтобы точно выявить миофасциальный болевой синдром, вызываемый только триггерными точками, а в более широком (общем) смысле использовать термин «региональный болевой мышечный синдром». Этот раздел начинается с перечисления наиболее распространённых диагнозов, которые зачастую ставятся ошибочно и без учёта возможности существования миофасциальных триггерных точек. Больных нередко направляют к специалисту по миофасциальным триггерным точкам с одним из этих многочисленных диагнозов (а часто и с несколькими), но это имеет смысл только тогда, когда причиной боли у пациента действительно служат нераспознанные или неадекватно леченные миофасциальные триггерные точки. Далее в этом разделе обсуждаются другие состояния, тесно связанные с миофасциальными триггерными точками, причем оба этих состояния могут существовать одновременно. Такая запутанная ситуация делает особенно важной тщательную дифференциальную диагностику, поскольку каждое патологическое состояние требует особого лечебного подхода. Сходные состояния, обсуждаемые в данном разделе, включают фибромиалгию, нарушение функции суставов, нарушение функции височно-челюстного сустава, затылочную миалгию, не миофасциальные триггерные точки и синдром повышенной посттравматической чувствительности. Кроме того, рассмотрены взаимоотношения между акупунктурой и миофасциальными триггерными точками. 4 Таблица 2.5. Наиболее часто встречающиеся диагнозы, при которых причиной боли у пациентов могут служить триггерные точки, на выявленные при обследовании Первоначальный диагноз Некоторые возможные источники возникновения триггерных точек Главы в «Руководстве» (том 1) Стенокардия (атипичная) Большая грудная мышца 42 Аппендицит Нижняя часть прямой мышцы живота 49 Стенокардия Большая грудная мышца 42 Жевательная мышца (masseter) 8 Височная мышца Атипичная невралгия лицевого Грудинная ножка грудино-ключичнонерва [274] сосцевидной мышцы Атипичная мигрень Срединная поясничная боль Нижняя поясничная область [255] 9 7 Верхняя часть трапециевидной мышцы 6 Грудино-ключично-сосцевидная мышца 7 Височная мышца 9 Задние шейные мышцы 16 Верхняя часть прямой мышцы живота 49 Грудные околопозвоночные мышцы 48 Нижняя часть прямой мышцы живота 49 Грудопоясничные околопозвоночные мышцы 48 См. том 2 «Мышцы» Тендинит (воспаление Длинная головка двуглавой мышцы сухожилия двуглавой мышцы) 30 Хроническая боль стенки живота [106] Мышцы живота 49 Нарушение менструального цикла Нижняя часть прямой мышцы живота 49 Острая ушная боль (невыносимая) Глубокая часть жевательной мышцы 8 Разгибатели лучезапястного сустава 34 Супинатор 36 Трёхглавая мышца плеча 32 «Замороженное» плечо Надлопаточная мышца 26 Нарушение функции из-за миофасциальной боли Жевательные мышцы Острая затылочная головная боль [103] Задние мышцы шеи 13 Зубчатая передняя мышца 46 Межрёберные мышцы 45 Малая грудная мышца 43 Лестничные мышцы 20 Лестничные мышцы 20 Средняя часть трапециевидной мышцы 6 Мышца, поднимающая лопатку 19 Средняя часть дельтовидной мышцы 28 Эпикондилит Невралгия после простого герпеса Радикулопатия С6 Лопаточно-рёберный синдром Подакромиальный бурсит 8-11 5 Нарушения височнонижнечелюстного сустава Теннисный локоть Жевательная мышца (masseter) 9 Наружная крыловидная мышца 11 Разгибатели пальцев 35 Супинатор 36 Грудино-ключично-сосцевидная мышца Головная боль от мышечного перенапряжения Грудной выходной синдром [127] Синдром Титце Жевательные мышцы 7 8-11 Шейные задние мышцы 16 Подзатылочные мышцы 17 Верхняя часть трапециевидной мышцы 6 Лестничные мышцы 20 Подлопаточная мышца 26 Большая и малая грудные мышцы 42-43 Широчайшая мышца спины 24 Большая круглая мышца 25 Энтезолпатия большой грудной мышцы 42 Внутренние межрёберные мышцы 45 Синдром фибромиалгии. Два из трёх наиболее известных болевых мышечных синдромов, фибромиалгия и миофасциальная боль на почве триггерных точек, в настоящее время распознаются как клинически [90, 126] и этиологически различные заболевания [224, 242]. Так как оба состояния сопровождаются выраженной болью в мышцах и часто проявляются совместно, но требуют разных лечебных подходов, крайне важно, чтобы врач, имеющий дело с пациентом, страдающим мышечной болью, смог различить эти два состояния. Тех читателей, кто интересуется, что же представляет собой фибромиалгия, что она означает для больного и какое лечение показано при этом состоянии, мы направляем к авторитетному, квалифицированному комплексному научному изданию - книге, специально написанной медицинской сестрой и опытным врачом [81]. Тем, кого заинтересует руководство, в котором рассматривается клиническая природа как фибромиалгии, так и хронической миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, мы рекомендуем книгу «Survival Manual», написанную Starlanyl и Copeland [263]. Д-р Starlanyl, будучи врачом, сама страдает обоими этими состояниями и может научить читателя, как бороться с ними. Третье и очень полезное руководство посвящено миофасциальным триггерным точкам. Оно было написано физиотерапевтом, которому на собственном опыте пришлось познавать проблему триггерных точек [118а]. В начале 90-х годов XX века Американский ревматологический колледж разработал официальные критерии для классификации фибромиалгии (табл. 2.6) [294]. Таблица 2.6. Критерии для классификации фибромиалгии Американского колледжа ревматологии (1990)1 Анамнез распространённой боли Определение. Распространённой боль считается тогда, когда существуют следующие критерии: — боль в левом боку, — боль в правом боку, — боль выше поясницы и — боль ниже поясницы. Кроме того, — осевая скелетная боль (шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, передняя грудная область или поясница). Согласно этому определению, боль в плече и ягодицах рассматривается как боль для каждой 6 поражённой стороны тела. «Поясничная боль» — боль только в нижнем сегменте позвоночника. Боль в пределах 11—18 болезненных точек при пальпации Определение. Боль при пальпации по крайней мере должна проявляться в 11 из следующих 18 болезненных при прикосновении или надавливании точек: — Затылок: с обеих сторон на уровне прикреплений подзатылочных мышц — Шейный нижний отдел: с обеих сторон на уровне передних аспектов пространств между поперечными отростками С5—С7. — Трапециевидная мышца: с обеих сторон посередине верхнего края — Надлопаточная мышца: с обеих сторон, в месте прикрепления, выше лопаточной ости, вблизи среднего края — Второе ребро: с обеих сторон, на уровне второго рёберно-хрящевого перехода, латеральнее прикрепления мышц на верхней поверхности — Наружный надмыщелок: с обеих сторон в 2 см дистальнее от надмыщелка — Ягодичная область: с обеих сторон, в верхних наружных квадрантах ягодиц до передней складки мышцы — Большой вертел: с двух сторон, сзади до возвышения (бугра) большого вертела — Коленный сустав: с обеих сторон на уровне внутренней жировой подушки, проксимально под суставной линией Пальпация должна выполняться силой около 4 кг. Точка считается болезненной при дотрагивании или давлении, если при пальпации субъект испытывает боль. Болезненность при дотрагивании или давлении не должна рассматриваться как просто «болезненность». Важно. С точки зрения классификации больных следует относить к категории страдающих фибромиалгией, если два критерия являются положительными. Отражённая боль должна длиться по крайней мере 3 мес. Существование второго клинического заболевания не исключает диагноза фибромиалгии. Из Wolfe F., Smythe Н. А., Junus МВ. el. A The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum., 1990, 33, 160—170, с разрешения. 1 Всякий, кто хочет опубликовать статью, посвящённую выявлению больных с фибромиалгией, обязан чётко придерживаться этих диагностических критериев. Таким же образом при обследовании больных на возможность обнаружения у них симптомов фибромиалгии следует помнить, что лишь перечисленные выше критерии официально подтверждают или опровергают этот диагноз. Это является клиническим «рабочим» названием и не определяет этиологии заболевания. Действительно, Simms и соавт. [234] изучали болезненность при дотрагивании или давлении 75 анатомических зон и, сравнивая больных с фибромиалгией с нормальными, здоровыми лицами, пришли к заключению, что из ранее предложенных ими 18 болезненных при дотрагивании или давлении точек только две были включены в список из 19 наиболее специфических точек. Эти болезненные участки, избранные в качестве диагностических критериев, были выбраны произвольно, но оказалось, что они адекватно представляют физиологически повышенную чувствительность всей поверхности тела к боли. Фибромиалгию можно представить как совокупность основных и двух типов дополнительных признаков. К основным признакам относятся генерализованная боль или болезненность при надавливании над 11 из 18 рассмотренных анатомических участков. Характерные дополнительные признаки встречаются более чем у 75% больных: утомляемость, нарушение сна и тугоподвижность по утрам. Реже (у 25% пациентов) наблюдаются синдром раздраженной кишки, феномен Рейно, головная боль, субъективный отёк, недерматомная парестезия, психологический стресс и выраженное функциональное нарушение работоспособности. Больные, страдающие фибромиалгией, ощущают по меньшей мере такую же выраженную боль, как и пациенты с иными болезненными состояниями [183]. Даже тогда, когда первоначально полагают, что фибромиалгия порождается в скелетных мышцах, при тщательно выполненных гистологическом и ультраструктурном исследованиях в мышцах не удаётся выявить каких-либо аномалий, которые могли бы считаться причиной проявления фибромиалгии. 7 С другой стороны, очевидно, что этиологические миофасциальные триггерные точки связаны с локальной мышечной дисфункцией, способной оказать сильное влияние на все главные части нервной системы и привести к нейропластическим изменениям на спинальном уровне, которые обусловливают превращение острой боли в хроническую. Существует научное обоснование системного, метаболического/нейрохимического патогенеза фибромиалгии. Это состояние рассматривается как восходящая модуляция болевой чувствительности по всему телу человека. Широкомасштабные исследования, проводимые в последние годы, привели к появлению гипотезы о «серотониновой недостаточности» [224], основывающейся на измеряемых нарушениях болевых рецепторов (ноцицепторы), включая регуляцию серотонином гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-адреналовой оси и субстанцию Р. Существуют тесные взаимоотношения между субстанцией «Р» и белком, синтезируемым вместе с кальцитонином при экспрессии гена кальцитонина, который, повидимому, также вовлекается в процесс [224]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что рецепторы N-метил-D-acпартата центральной нервной системы также задействованы в механизмах появления боли при фибромиалгии [262]. Некоторые трудно поддающиеся диагностике нарушения щитовидной железы человека, зачастую не выявляемые при обследовании, но вполне излечимые, нередко встречаются при фибромиалгии [176]. Определённый вклад в патогенез и степень выраженности фибромиалгии вносят мышечные ноцицептивные входные сигналы [18]. Как показывают результаты большинства научных исследований, многие больные с фибромиалгией также имеют и миофасциальные триггерные точки. Так, по разным данным, из числа пациентов с фибромиалгией миофасциальные триггерные точки были обнаружены у 100-68% [70, 90, 104]. Изучение 22 больных с фибромиалгией [119] позволило установить, что 40% из них потребовалось выполнение обкалывания, а 89% больных, которые получили обкалывание, сообщили об освобождении от главной жалобы — боли. Есть мнение, что миофасциальные триггерные точки играют ведущую роль в возникновении первичной фибромиалгии [45]. Jayson [144] полагал, что обкалывание миофасциальных триггерных точек представляет собой важную часть терапии при синдроме фибромиалгии. Другие авторы [217, 230] подчёркивали клиническое значение дифференцировки между фибромиалгией и миофасциальными ТТ.
