МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Обзор литературы) Опухоль разрушает человека уникальным и ужасающим способом. Плоть от его собственной плоти, она в силу каких-то неведомых причин превращается в нечто неуправляемое, хищное, неистово размножающееся. Опухоль – самая упорная, страшная и в то же время наименее познанная из всех болезней человека, несмотря на 70 лет её экспериментального изучения... В чем причина такого превращения? P. Rous (Нобелевский лауреат 1966 г.) Злокачественная опухоль – диагноз серьезного заболевания, трудного и для врача, и для больного, но требующего лечения. Своевременное диагностирование и выбор правильной тактики лечения больного с онкологическим заболеванием является одним и з факторов, определяющих достижения долгой ремиссии и безрецидивного течения заболевания, излечивания онкологических больных, а также уменьшения процента осложнений онкопатологии, какими являются прогресс заболевания, рецидив, а также метастазирование в разные органы и системы. Метастатическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) - частое осложнение у больных злокачественными опухолями и является одной из главных причин смертности у таких больных. Метастазирование злокачественных опухолей - это сложный биологический процесс, результат взаимодействия опухоли и организма. Метастазирование или занос раковых клеток из первичного очага в различные ткани совершается током крови, лимфы, периневральной и межклеточной тканевой жидкости. Процесс метастазирования распадается на следующие последовательные фазы: 1. проникновение раковых клеток в ток крови, лимфы, периневральной жидкости; 2. перенос их по механизму эмболизациии или рассеяния в различные органы и ткани с фиксацией клеточных десантов в мельчайших разветвлениях кровеносных и лимфотических сосудов и в межклеточных пространствах; 3. развитие метастатической опухоли в месте фиксации занесенных раковых клеток. Первые две фазы, определяющие механизм метастазирования, являются обязательными, но не решающими, так как не всякий занос раковых клеток в ближайшие и отдаленные области неизбежно сопровождается развитием метастаза, т.е. нового очага раковой опухоли. Развитие метастаза зависит не только от метастатической ак тивности занесенных раковых клеток, но и от факторов среды, обеспечивающих возникновение метастаза на месте их заноса. Эти местные факторы, определяемые общим понятием «сдвига восприимчивости тканей» (Kretz), объединяют разнообразные сложные иммунобиологич еские и реактивные процессы, определяющие устойчивость тканей к размножению в них чужеродных клеток. Для понимания особенностей возникновения различных форм метастазов и их локализации в ЦНС необходимо выяснение путей и механизмов метастазирования раковых клеток из первичного ракового очага во внутренних органах. Различными первооисточниками и путями этого метастазирования обусловлены в основном различные локализации метастазов в ЦНС и две различные морфологические формы их - узловая и диффузная. Узловые метастазы распространяются главным образом гематогенным путем и поражают в основном паренхиму головного мозга (ГМ). Диффузные метастазы, распространяющиеся преимущественно лимфогенным путем, поражают мозговые оболочки, особенно при локализации первичного очага в желудочно- кишечном тракте. Существуют два основных пути метастазирования раковых клеток в ЦНС гематогенный и лимфогенный. В доказательство того, что гематогенный путь является главным для проникновения раковых клеток в ГМ можно указать на: 1. наибольшую частоту метастазов рака в ГМ из легких; 2. обнаружение раковых клеток в сосудах ГМ и в стенках сосудов; 3. преимущественное субкортикальное расположение раковых узлов в ГМ; 4. на клинические и экспериментальные наблюдения метастазирования раковых опухолей внелегочной локализации в ЦНС через систему легочных сосудов, давая рост опухоли в легком (первичный метастаз) с последующим метастазированием из него в ГМ (вторичный метастаз); 5. значительную частоту одиночных метастазов в ГМ; 6. на часто наблюдаемое острое начало развития мозговых явлений по типу эмболического инсульта в клинической картине метастаза рака легочного происхождения. Гематогенный путь метастазирования включает прямой и парадоксальный пути. Прямой- это когда раковые клетки током крови или лимфы (через грудной проток) достигают малого круга кровообращения и лёгких. Из лёгких раковые клетки могут направляться по трём путям [1]: 1. через капилляры лёгких и их вены они достигают артериального тока малого круга кровообращения, с которым и проникают в левое сердце, в большой круг кровообращения и через каротидные и вертебральные артерии в ГМ; 2. в самих лёгких образуются метастатические узлы и уже из них происходят заносы ( по мнению П.С. Шидловского, С.Н. Савенко, С.И. Нерсесянц - это наиболее частый путь); 3. раковые клетки оседают в лёгких, откуда попадают по лимфатическому току через грудной проток в систему вен, либо переносятся в бронхиальные и шейные лимфоузлы (М.И. Касьянов.), а оттуда ретроградно в субарахноидальное пространство больших полушарий и мозжечка, в первую очередь одноименной стороны. По данным Walter (1937г.) возможны и другие типы метастазирования, насчитывая их до четырёх, в зависимости от локализации первичной опухоли по отношению к системе крово- и лимфообращения: 1. лёгочный тип с гематогенными метастазами в системе капилляров большого круга кровообращения (сонной и позвоночной артерий); 2. печёночный тип в системе капилляров лёгких; 3. тип полой вены- тоже в системе капилляров лёгких; 4. тип воротной вены – в системе капилляров печени. При всех этих типах метастазы распространяются из системы полых вен через правое сердце в лёгкое, оттуда в левое сердце, откуда метастазы проникают в церебральное русло. Парадоксальный путь (Batson)-минуя лёгочный круг кровообращения-по венозным сплетениям (бесклапанным) позвоночника из полости малого таза, стенки грудной клетки и лёгких раковые клетки переходят в венозное сплетение позвоночного канала до уровня шейного отдела, венозных пазух твёрдой оболочки ГМ и вен лица. Согласно этому парадоксальному пути Бэтсона при каждом напряжении (кашле, подниманиии верхних конечностей) кровь выталкивается из торако -абдоминальной полости непосредственно в вертебральную систему вен и может дать парадоксальные, внелегочные метастазы, ранее не понятные, для объяснения которых использовалось предположение о наличии незаращения овального отверстия в перегородке сердца. Наряду с гематогенным путем распространения раковых клеток многие авторы признают и лимфогенный по пери- и эндоневральным и периваскулярным пространствам. Наиболее часто метастазируют в головной мозг (у взрослых): рак легкого (в 40% случаев), рак молочной железы (10%), меланома (3-15%), почечно-клеточный рак (7%), рак органов ЖКТ (колоректальный рак), (6%), опухоли из невыявленного первичного очага (513%). Число метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%. У детей чаще всего наблюдаются метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы, опухоли Вилмса (нефро бластома). Особенности клинического течения метастатических опухолей ГМ, в отличие от первичных внутричерепных опухолей, определяются сочетанным поражением ГМ и других органов и систем. В характеристике начальных проявлений метастазов в ГМ можно выделить три варианта развития симптомов; 1. инсультообразный; 2. острый; 3. постепенный. Инсультообразное или псевдососудистое начало заболевания характеризуется развитием клинических проявлений по типу острого нарушения мозгового кровообращения, и иногда является причиной диагностических ошибок. При этом заболевание проявляется внезапно, среди полного здоровья, в виде ощущения резкого «удара в голову», после чего обычно наступает утрата сознания. Затем остаётся выраженная головная боль, появляются очаговые нарушения, которые могут быть преходящими или стойкими. Инсультообразное начало заболевания в действительности соответствует острому нарушению мозгового кровообращения, вызванному эмболией раковыми клетками. Естественно, столь яркая клиническая картина развивается при эмболии сосуда, питающег о наиболее функционально значимые участки ГМ. При остром начале заболевания наблюдается подобная, но более мягко выраженная картина. Так же как и при инсультообразном течении заболевания, среди полного здоровья отмечается появление острого приступа головной боли значительной интенсивности без каких- либо предшествующих симптомов, либо остро развивается быстро прогрессирующая слабость в конечностях, нарушения речи, психические расстройства, обычно без выключения сознания, либо наблюдаются общие или очаговые судорожные припадки, после которых больной впадает в тяжёлое состояние. При постепенном или подостром начале заболевания отмечается появление головной боли диффузного характера быстро нарастающей интенсивности, иногда начало заболевания проявляется нарушениями психики, судорожными припадками либо другими очаговыми симптомами. В 1/3 случаев метастазы протекают бессимптомно и выявляются только на аутопсии. Неврологическая симптоматика зависит от количества и локализации очагов. Кроме симптомов метастатических опухолей ГМ у больного отмечаются и признаки основной опухоли. Симптомы включают общемозговую и фокальную (очаговую) симптоматики. К общемозговой симптоматике относятся: - Повышенное внутричерепное давление. У большинства больных симптомы метастатических опухолей ГМ связаны с повышением внутричерепного давления, что проявляется головными болями распирающего характера, тошнотой и рвотой, а также некоторыми нарушениями сознания. - Головная боль. У половины больных с метастазами опухолей в ГМ первоначальным симптомом является головная боль, которая встречается не только чаще, но и выражена интенсивнее, чем при первичных опухолях ГМ, достигая наибольшей интенсивности ночью и под утро. Будучи при множественных метастазах диффузной, при одиночных метастазах боль иногда локализовывается на ограниченном участке черепа, часто соответствующем локализации очага и местным раздражением твердой мозговой оболочки. Головная боль, с которой обычно начинается заболевание, в процессе его развития у некоторых больных исчезает или становится менее интенсивной, уступая место психической оглушенности. - Тошнота часто сопровождает головные боли. Чаще всего она наблюдается у детей и носит весьма упорный характер. - Рвота при метастазах рака, как и при первичных опухолях ГМ, является частым спутником приступов головных болей и головокружений, обычно на высоте их развития. Наиболее часто рвота наблюдается при метастазах в задней черепной ямке, возникая при изменении положения больного в постели или при повороте головы, характерных для синдрома Брунса. Наибольшей интенсивности рвота достигает обычно в начальном периоде болезни и затем прекращается, так как происходит приспособление рвотного центра к повышенному внутричерепному давлению, становясь анамнестическим симптомом, о котором больные обычно забывают. - Нарушения сознания. Обычно часто у больных с метастазами опухолей в ГМ могут отмечаться эпизоды потери сознания, причем разного уровня, от некоторой оглушенности вплоть до комы. - Эпилептиформные судороги. Они наблюдаются у 35% больных с метастатическими опухолями ГМ, могут наблюдаться как фокальные, так и генерализованные эпилептиформные судороги. Данный симптом более характерен для больных в возрасте 45 лет и старше. - Очаговые неврологические симптомы. К очаговым симптомам относятся: нарушения чувствительности (ее снижение - гипестезия или отсутствие - анестезия), двигательные нарушения (параличи и парезы рук и ног, или той или иной половины лица), нарушения речи, зрения, слуха и другие. Очаговые симптомы при метастатических узловых раковых опухолях играют не столь выразительную роль, как при первичных опухолях и инсультах ГМ. Они встречаются не столь часто и выражены не так ярко. Вследствие подкорковой локализации большинства узловых метастазов очаговые симптомы складываются обычно из проводниковых двигательных и чувствительных геми- и моносиндромов. В типичных случаях можно отметить их нарастание в интенсивности и появление новых симптомов, иногда с реметирующим течением. Сравнительно редки корковые симптомы раздражения в виде судорожных припадков, парестезий и галлюцинаторных обманов чувств, связанных с нечастой локализацией метастатических узлов в коре полушарий ГМ. Метастазы злокачественных опухолей в ГМ встречаются вдвое чаще у мужчин, чем у женщин. Преимущественное расположение первичного очага в органах, из которых чаще всего возникают метастазы в ГМ, соответствует частоте рака этих органов среди мужчин и женщин, что определяет различия в частоте возникновения метастазов в ГМ в этих группах больных. Хотя большинство авторов [44] признают, что причиной диспропорции пола является большая частота рака легкого у мужчин, однако не исключено, что ранняя диагностика и радикальное оперативное вмешательство при раке грудной железы, особенно в последние десятилетия, предотвращают возможность метастазирования в ГМ и уменьшают соответственно число женщин в группе больных с интракраниальными метастазами. Рассматривая частоту интракраниальных метастазов в различных возрастных группах, большинство исследователей указывают, что наибольшее количество больных встречается в возрасте между 45 и 60 годами [3]. Таким образом, увеличение частоты церебральных метастазов почти совпадает с возрастом, в котором чаще всего встречаются первичные эпителиальные опухоли легких и грудной железы. Редко встречаются метастазы рака в ГМ в детском и раннем юношеском возрасте, в связи с редкостью у них первичных раковых опухолей. В возрасте после 70 лет число интракран иальных метастазов резко падает [21]. Этот факт, по-видимому, связан с относительно меньшим количеством злокачественных новообразований в этом возрасте. Вероятно также, что первичная злокачественная опухоль в эти годы приводит к летальному исходу раньше, чем успевают развиться ее метастазы. Внутричерепные метастазы по их локализации принято разделять на [43]: 1. метастазы в большие полушария ГМ (метастазы в гемисферах чаще локализуются в бассейне средней мозговой артерии, поражая также подкорковые узлы и белое вещество) (8085 %); 2. метастазы в мозжечок (15%); 3. метастазы в ствол мозга (1-5%) и в спинной мозг (встречаются реже). Определенной зависимости количества и расположения метастатических очагов в ГМ от места расположения первоисточника рака не существует. При одиночных узлах отмечается преобладание метастазов рака в гомолатеральное с первично пораженным органом полушарие ГМ [5]. При множественных узлах эта закономерность нивелируется. Количество и величина метастатических узлов варьирует в широких пределах. Число узлов при множественных метастазах может колебаться от 2 до 100 и больше. Величина узлов также может быть различной - нередко от едва видимого фокуса в 1-2мм., отличающегося только по цвету от мозговой ткани, до очагов диаметром 8-10 см.. Величина узлов зависит от давности заболевания. Соотношение одиночных и множественных узлов приблизительно равное. б а Рисунок 1. а б Рисунок 2. На рисунках 1 (а и б) и 2 (а и б) представлены солитарные и множественные метастатические очаги поражения ГМ. Д и а г н о с т и к а . Как и при первичных опухолях ЦНС основание для проведения диагностики - появление тех или иных неврологических симптомов. Первый этап диагностического поиска - оценка неврологического статуса, с целью определения наличия общемозговой и фокальной симптоматик. Обязательным является также оценка распространенности онкологического процесса и общей тяжести состояния больного по шкале Карновского. Следущим, желательным, этапом обследования является осмотр нейроофтальмолога для определения наличия застойных сосков на глазном дне, которые являются показателем повышенного внутричерепного давления в ранние сроки. Застойные соски при метастазах в головной мозг появляются на позднем этапе развития заболевания на фоне развившихся симптомов поражения ГМ. Специального скрининга вторичных опухолей ЦНС не проводят. При определении тактики лечения церебральных метастазов решающее значение имеет их точная диагностика. Однако традиционные методы исследования (краниография, пневмоэнцефалография, ангиография и радионуклидная топография) не позволяют в достаточной степени решить эту проблему, особенно при множественных метастазах. Только с появлением компьютерной томографии (КТ) диагностика метастатических опухолей ГМ поднялась на качественно новую ступень развития [2,16]. КТ буквально произвела переворот в диагностике метастазов в костях черепа и ГМ. По мере накопления опыта КТ-исследования больных с подозрением на метастазы в ГМ стало ясно, что при применении контрастного вещества количество получаемой информации значительно увеличивается, так как более четко видны даже мелкие узлы и их легче дифференцировать на фоне окружающего отека[29]. Внутримозговые метастазы имеют чаще округлую форму и обычно отграничены от мозгового вещества. Это отличает метастазы от диффузных, инфильтративно растущих первичных опухолей ГМ, в отличие от которых метастазы редко вовлекают мозолистое тело или пересекают среднюю линию. При выявлении очага кольцевидной формы необходим дифференциальный диагноз с абсцессом, гематомой в стадии рассасывания, очагом демиелинизации, злокачественной глиомой. При отсутствии кольцевидного накопления контраста по периферии опухоли следует учитывать возможность наличия у больного: энцефалолитического очага, гранулем, кровоизлияния, лучевого некроза. Нередко метастаз имеет вид кольца («корона-эффект») с повышенной плотностью, что объясняется наличием некроза, реже кисты в центре опухоли и обильной васкуляризации по периферии. Наблюдаются различные КТ-варианты кольцевидной формы метастазов: овальные, круглые, в виде спирали, полуспирали, неправильной формы и т. д. с участками кровоизлияний внутри зоны некроза, которые отличаются более высокой плотностью. Кальцифицированные метастазы встречаются крайне редко и наблюдаются при остеогенных саркомах. При этом область повышенной плотности в такой опухоли бывает чаще пятнистой, чем гомогенной [1, 21]. Отличительной особенностью метастазов в задней черепной ямке является наличие небольшой зоны локального отека вокруг опухоли или её отсутствие. Однако, «золотым стандартом» в диагностике церебральных метастазов является магнитно-резонансная томография (MRT) ГМ, благодаря которой стало возможным выявление множественных микрометастазов, которые до этого не определялись даже при КТисследовании с внутривенным контрастированием. С учетом онкологического анамнеза, имеющегося на момент появления неврологической симптоматики у 85 % больных [30] и характерных радиологических признаков поражения ЦНС, диагноз обычно не вызывает сомнений, однако в ряде случаев для его уточнения приходиться прибегать к стереотаксической или открытой биопсии. Часто развитие метастазов ассоциируется с нарушением функции гематоэнцефалического барьера. Полагают, что маркерами состояния гематоэнцефалического барьера может служить уровень фактора роста эндотелия (VEGF) и протеина S -100 b в сыворотке крови. Повышение VEGF и протеина S-100 b в сыворотке крови свидетельствует о высоком риске метастазирования в ГМ [50]. П атологи че с к ая ан атом и я . Морфология метастатических опухолей ГМ повторяет морфологию первичных новообразований. Это свойство часто дает возможность гистологу предположить первичный источник метастазов у больного. Тем не менее, даже после полной системной оценки местоположение первичного очага остается неизвестным у 5-13% больных с метастазами в головной мозг [1, 21]. Церебральные метастазы часто имеют меньшую степень дифференцировки и не полностью обладают рядом морфологических признаков первичной опухоли, что значительно затрудняет гистологическую диагностику, особенно при метастазах из невыявленного первичного очага [55]. В известной степени плотность метастатических узлов обусловлена их гистоструктурой. Метастазы солидного рака более плотные чем метастазы аденокарциномы даже с небольшими участками некроза. Внешний вид метастатического узла довольно характерен. Обычно он имеет шаровидную или овальную форму, хорошо отграничен от окружающих тканей зоной отечного и размягченного мозгового вещества. Цвет метастазов на разрезе обычно бывает серым, серо - розовым или белесоваторозовым. В связи с наличием некрозов часто цвет метастатического узла неоднороден - на фоне серо - розовой ткани видны различной величины желтоватые крошкообразные участки некроза. Иногда опухоль с преобладанием некротических масс имеет однородно желтый цвет с ободком розовой опухолевой ткани. Метастазы гипернефромы часто бывают окрашены в синюшно - красноватый цвет и обычно четко видны на фоне мозгового вещества. Метастазы меланомы чаще темно-коричневого цвета, четко отграничены макроскопически от окружающего мозгового вещества. Ле че ни е. По мнению А.П. Ромоданова и соавт (1973), наличие первичной опухоли ГМ воспринимается пессимистически, а его метастатическое поражение рассматривается как финальная стадия общего онкологического процесса. Метастазы в ГМ всегда ассоциируются с плохим прогнозом, несмотря на проводимое лечение. Причиной смерти у таких больных яв ляется сдавление структур ствола ГМ. Оптимального лечения интракраниальных метастазов не существует. Как и в случае первичных опухолей ГМ, лечение церебральных метастазов включает хирургию, лучевую и химиотерапии. Хирургическое лечение. Как и для первичных опухолей ГМ, целями хирургического лечения метастазов являются уменьшение масс-эффекта и перифокального отека, сохранение или восстановление неврологических функций, уменьшение вероятности судорог. Для больных с одиночными метастазами удаление опухоли и последующее облучение всего ГМ более значимо продлевает жизнь, чем только облучение; некоторые больные при этом достигают длительного безрецидивного периода [53,57,59]. Если метастаз является единственным признаком системного рака и первичный источник не выявлен, то хирургическое вмешательство может потребоваться для установления гистологического диагноза и планирования будущего лечения. Часто после хирургического удаления метастатических очагов у больных с одиночными или множественными метастазами регрессирует либо стабилизируется неврологический дефицит, вызванный сдавлением структур ГМ опухолью, а также уменьшается внутричерепная гипертензия [43,53]. Удаление метастазов редко приводит к исцелению, тем не менее уменьшенная масса опухоли становиться более восприимчивой к адъювантным методам - облучению и/или химиотерапии [4,7]. Показания для хирургического лечения Решение о том рекомендовать ли хирургическое лечение должно быть основано на следующих факторах: 1. Онкологический статус. Необходима всеобъемлющая оценка экстракраниального онкологического статуса. Обширное поражение метастазами “критических органов” препятствует хирургическому вмешательству. В качестве единственного метода лечения при этом возможно применение паллиативного облучения. 2. Количество метастазов. Обычно только у больных с одиночными метастазами подразумевается их удаление. Хирургическое вмешательство возможно также, если множественные очаги могут быть удалены из одного доступа, особенно в случаях радиорезистентных опухолей, таких как рак почки или меланома. Иногда большие опухоли удаляются при наличии множества маленьких узлов, если отек и масс-эффект от этого очага вызывают значительный неврологический дефицит, который может регрессировать после операции. В случае кровоизлияния в метастаз возникает необходимость проведения экстренного оперативного вмешательства [31]. Стереотаксическая и нейронавигационная хирургии значительно упрощают удаление множественных метастазов. У пациентов с множественными метастазами, которые удалены тотально, продолжительность жизни такая же как у больных с солитарными метастазами. При использовании навигационных систем безопасно тотальное удаление метастазов, включая очаги, расположенные в функционально значимых областях ГМ [12,35,37,45]. По мнению ряда авторов, метастатический характер раковой опухоли ГМ и неудаленный первичный её очаг не являются противопоказанием к хирургическому лечению [13,14,47]. Основными противопоказаниями к операции являются: 1. множественные метастазы в ГМ, при общем тяжелом состоянии больного; 2. наличие признаков осложнения узлового метастаза вторичным диффузным карциноматозом мягких мозговых оболочек; 3. распространенные метастазы в других органах и тканях; 4. далеко зашедшая стадия развития первичного очага бронхо-пульмонального рака с явлениями ракового плеврита, резко выраженных расстройств дыхания, сердечно - сосудистой и почечной деятельности, асцита и т. п.. При отсутствии вышеперечисленных противопоказаний больные с одиночными паренхиматозными метастазами рака в ГМ, после уточнения топического диагноза опухоли, доступной для удаления, подлежат оперативному лечению. Относительный радикализм хирургического лечения даже одиночных метастазов рака в головном мозгу вынуждает применять комбинированные методы лечения оперированных больных. Они особенно необходимы при неодиночных и неудалимых множественных метастазах в ГМ и в организме, а также при не подлежащем хирургическому лечению диффузном карциноматозе мозговых оболочек. Лучевая терапия . ОВГМ - известная и широко доступная методика, до недавнего времени являлась фактически единственной, позволяющей бороться с множественным метастатическим поражением ГМ. ОВГМ проводится в разных режимах фракционирования, чаще всего в суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр за 5 сеансов, 30 Гр за 10 или 15 сеансов или 40 Гр за 15 или 20 сеансов. Однако повышение СОД не приводит к улучшению прогноза для жизни, а увеличение дозы на ГМ за один сеанс (разовая очаговая доза - РОД) повышает риск острых (тошнота, рвота, выпадение волос) и отсроченных (нарушение памяти, снижение интеллекта) постлучевых реакций. В связи с этим же, ОВГМ в подавляющем числе случаев проводится только один раз в жизни. ОВГМ не имеет явной альтернативы при множественных (свыше 10) метастазах, метастатическом распространении по оболочкам ГМ или его желудочковой системе. Часто применяется после хирургического удаления опухолей, для снижения вероятности рецидива в месте операции. Однако, в среднем, контроль роста метастазов после проведения ОВГМ, ограничивается 4-6 месяцами, после чего возможен как продолженный рост облученных метастазов, так и появление новых. Радиохирургия. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) - особое, быстро развиваю щееся направление нейрохирургии, в котором сочетается исключительная точность воздействия (использование стереотаксиса для фиксации, локализации и направления действия) и ионизирующая энергия различных дистанционных источников. Эффективность радиохирургии в контроле роста метастазов в среднем составляет около 92% (от 82 до 100%), что можно сравнить с эффективностью комбинированного применения хирургии + последующего ОВГМ. При этом гистологический характер опухоли и ее расположение и отношение к функциональным зонам не имеет принципиального значения. Нарастание неврологического дефицита отмечается только у 4% больных. Летальности вследствие процедуры нет. Одним из основных преимуществ СРХ в лечении внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможным, при необходимости, неоднократное проведение данного лечения, а также ОВГМ (например, при появлении новых метастазов).. «Гамма-нож» является высокоэффективным методом выбора в паллиативном лечении метастазов в ГМ (в т. ч. множественных), особенно у больных с отягощенным соматическим статусом. Радиохирургия одиночных и множественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента, в определенных ситуациях являясь прямой альтернативой хирургическому лечению. Х и м и оте рап и я . Применение лекарственных препаратов токсичных по отношению к опухолевым клеткам является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т. н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Недостаточная эффективность внутривенного введения химиотерапевтических препаратов обуславливает необходимость продолжения поисков новых путей подведения препарата к опухоли, к каким относятся эндолюмбальный метод введения химиопрепаратов в ликвор и, получивший в последнее время распространение, метод применения локальной химиотерапии. Симптоматическое лечение. Цель лечения больных с солитарными или множественными метастазами на первых стадиях - стабилизация острой неврологической симптоматики, вызванной повышением внутричерепного давления или судорожным синдромом. Противоотечный эффект стероидных препаратов (дексаметазона в дозировке не менее 8 мг в сутки) способствует обратному развитию гипертензионной и неврологической симптоматики. При выраженной внутричерепной гипертензии возможно (на короткий срок) назначение осмотических диуретиков. Генерализованные или парциальные припадки наблюдаются у больных с церебральными метастазами в 20% случаев, чаще при расположении узла вблизи коры ГМ. Назначение противосудорожных препаратов (обычно барбитуратов или карбамазепина в зависимости от структуры приступов, или вальпроатов) ведет к уменьшению выраженности пароксизмальной симптоматики. Прогноз. Прогноз зависит от локализации, количества метастазов, адекватности лечебных мероприятий и ряда других факторов, но в первую очередь определяется гистологической природой первичного очага. Правильный и своевременный выбор метода лечения позволяет улучшить качество жизни онкобольного. Национальный Центр Онкологии им. В.А. Фанарджяна. Литерат ур а Бабчин И.С., Бабчина И.П., Калкун В.Р. Метастатический рак мозга, Ленинград, 1974. Беляева В.В., Карлова Н.А., Горелов С.И. КТ в диагностике метастазов почечно-клеточного рака. Вестник СанктПетербургского Университета, Сер. 11, 2008. Прил. к вып. 1, стр.54-57. 3. Бычков М.Б., Горбунова В.А. и соавт. Химиолучевая терапия метастатических опухолей головного мозга. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 428. 4. Виноградов В.М., Карташев А.В. Химиолучевая терапия опухолей головного мозга. Практическая Онкология, Т. 9; 1-2008, стр.47-56. 5. Гайдар Б.В. и соавт. Лечебная тактика при раке почки с метастатическим поражением центральной нервной системы. Практическая Онкология Т6, 3-2005, стр. 172-177. 6. Гнатышек А.И. Учебное пособие по общей клинической онкологии. Москва, “Медицина”, 1975. 7. Григоров С.В. Новые подходы в комплексном лечении первичных злокачественных и метастатических опухолей ЦНС. Автореф. диссерт. д.м.н., Ростов-на-Дону, 2008, 42с. 8. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия, Москва, 2000, стр. 425-427. 9. Захарычев В.Д., Семиволос А.В., Совенко В.М. Гемцитабин в лечении пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в головном мозге. Научно-практический журнал (приложение к журналу “Экспериментальная онкология”, ISSN 0204-3564), Украина, стр.46-49. 10. Зикиряходжаев Д.З., Чобулов А.Ч., Наудинова Н.В., Мелиева З.Ю. Опухоли нервной системы. // Материалы Vсъезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 428. 11. Ильялов С.Р. Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки “Гамманож”. Автореф. диссерт. к.м.н., Москва-2008, 25с. 1. 2. 12. Ильялов С.Р., Голанов А.В., Пронин И.Н. и соавт. Стереотаксическая Gamma Knife радиохирургия внутримозговых метастазов: тактика применения и результаты лечения. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 429. 13. Карахан В.Б., Алешин В.А., Фу Р.Г., Крат В.Б. Одномоментное удаление двух метастазов рака легкого из разных областей головного мозга. Современная Онкология Том 07//II, 2/2005. 14. Кариев Ш.М. Показания к хирургическому лечению больных с метастазами в головной мозг. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 431. 15. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике, Москва, “Медицина”, 1985, стр.63-80. 16. Корниенко В.Н., Липатцев И.И., Касумова С.Ю. Значение компьютерной томографии в хирургическом лечении метастатических опухолей головного мозга. Вопр. Нейрохирургии, 1986, 1, 31-37. 17. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Г. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость). Практическая Онкология, 3 (сентябрь), 2000, стр. 1-7. 18. Мешечкин А.В. Комбинированное лечение диссеминированного рака молочной железы. // Материалы конференции. Сибирский Онкологический Журнал. 2009. Приложение 1, стр. 132-134. 19. Михина З.П., Бычков М.Б., Нахлеташвили Д.Р. Сборник. Новое в терапии рака легкого, Москва, 2003. 20. Моисеенко В.М. и др. Метастазирование. – Лекции по фундаментальной и клинической онкологии. Издательство НЛ, 2004. 21. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Соснов Ю.Д. Метастатические опухоли головного мозга. “Здоровье”, Киев, 1973. 22. Рябуха Д.О., Горбунова Т.А., Емшанов А.В., Григоров С.В. Особенности метастазирования рака легкого в головной мозг. // Материалы конференции. Сибирский Онкологический Журнал. 2009. Приложение 1, стр. 167. 23. Сидоренко Ю.С., Григоров С.В., Айрапетов К.Г. Опыт работы единой нейроонкологической службы на Северном Кавказе. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 436. 24. Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Шелякина Т.В., Сакун П.Г. Состояние диагностики церебральных метастазов рака в Ростовской области. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 436. 25. Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Григоров С.В. Пути совершенствования ранней и своевременной диагностики церебральных метастазов рака. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 436. 26. Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Григоров С.В. Возможности лечения множественных церебральных метастазов рака в условиях единой нейроонкологической службы. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 436-437. 27. Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Золотова А.Н. Возможности дифференциальной диагностики глиальных и метастатических опухолей мозга, основанной на анамнезе психических расстройств у нейроонкологических больных. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 437. 28. Соколов В.В., Решетов И.В., Зайцев А.М., Мелеско А.А. Первый опыт применения флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии у больных с метастатическими опухолями головного мозга. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008, стр. 437. 29. Хоркина М.В. Особенности дифференциальной диагностики при многоочаговом поражении головного мозга. Кремлевская медицина, Клинический вестник, Неврология 3, 98. 30. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология. Национальное руководство. Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2008, 1038-1044. 31. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. Москва, 2000. 32. Anthony L.D’Ambrosio, M.D., and Siviero Agazzi, M.D. Prognosis in patients presenting with brain metastasis from an undiagnosed primary tumor. Neurosurg. Focus 22 (3):E7, 2007. 33. Antonio M P Omuro, Claudia C Leite, Karima Mokhtati, Jean-Yves Delattre. Pitfalls in the diagnosis of brain tumours. Lancet Neurol 2006; 937-948. 34. Benjamin W. Corn, M.D., Jennifer Moughan, M.S. et al. Prospective evaluation of quality of life and neuroncognitive effects in patients with multiple brain metastases receiving Whole-brain radiotherapy with or without thalidomide on Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trial 0118. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 1, pp. 71-78, 2008. 35. Corey J. Langer and Minesh P. Mehta. Current Management of Brain Metastases, With a Focus on Systemic Options. J. Clin. Oncol. 23:6207-6219, 2005. 36. Eldon Mah, Richard G. Bittar, Gavin A. Davis. Cerebral metastases in malignant mesothelioma: case report and literature review. J. Clin. Neuroscience 11(8), (2004), 917-918. 37. Elias Dagnew, M.D., Jeffrey Kanski, M.D. et al. Management of newly diagnosed single brain metastasis using recection and permanent iodine-125 seeds without initial whole-brain radiotherapy: a two-institution experience. Neurosurg. Focus 22 (3):E3, 2007. 38. Ersahin M., Kilic K. et al. Multiple brain metastases from malignant thymoma. J. of Clinical Neuroscience 14 (2007); 11161120. 39. Kontantinos S. Polyzoidis, George Miliaras, Nicholas Pavlidis. Brain metastasis of unknown primary: A diagnostic and therapeutic dilemma. Cancer Treatment Rewiews (2005) 31, 247-255. 40. May N. Tsao, Nancy S. Lloyd et al. Radiotherapeutic management of brain metastases: A systematic review and metaanalysis. Cancer Treatment Rewiews (2005) 31, 256-273. 41. Masanori Kurimoto, Michiharu Nishijima et al. Multiple germinomas due to early intracranial metastasis. J. Clin. Neuroscience 1995, 2(1): 73-75. 42. Michael L. Smith, M.D., and John Y.K., M.D. Stereotactic radiosurgery in the management of brain metastasis. Neurosurg. Focus 22 (3):E5, 2007. 43. Michael A. Vogelbaum, John H. Suh. Resectable cerebral metastases. J. Clin. Oncol. 24: 2006, 1289-1294. 44. Norden, Andrew D., Wen Patrick Y., Kesari, Santosh. Brain metastases. Current Opinion in Neurology, Volume 18 (6), December 2005, pp. 654-661. 45. Jay Jagannathan, Jonathan N. Sherman et al. Radiobiology of brain metastasis: applications in stereotactic radiosurgery. Neurosurg. Focus 22 (3):E4, 2007. 46. Jason Francis Lester, F.R.C.R., Fergus R. MacBeth, F.R.C.R., and Bernadette Coles. Prophylactic cranial irradiation for preventing brain metastases in patients undergoing radical treatment for non-small-cell lung cancer: A Cochrane review. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 3, pp. 690-694, 2005. 47. Jason Sheehan, M.D., Ph.D., and Jonas Sheehan, M.D. Changing paradigms for the treatment of brain metastasis. Neurosurg. Focus 22 (3): E (Intro), 2007. 48. Jose Lorenzoni, Daniel Devriendt et al. Radiosurgery for treatment of brain metastases: estimation of patient eligibility using three stratification systems. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 60, No.1, pp. 218-224, 2004. 49. Joseph M. Baisden, Stanley H. Benedict et al. Helical TomoTherapy in the treatment of central nervous system metastasis. Neurosurg. Focus 22 (3):E8, 2007. 50. Justin G. Santarelli, Vahe Sarkissian et al. Molecular events of brain metastasis. Neurosurg. Focus 22 (3):E1, 2007. 51. Patchell R., Tibbs P., Walsh J. et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N. Engl. J. Med., 1990; 322: p. 494-500. 52. Paul W. Sperduto, Brian Berkey et al. A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 1,960 patients in the RTOG database. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 2, pp. 510-514, 2008. 53. Rajiv Sarin and Vedang Murthy. Medical decompressive therapy for primary and metastatic intracranial tumours. The Lancet Neurology Vol. 2 June 2003, pp. 357-365. 54. Reena Kamath, Timothy C. Ryken et al. Initial clinical experience with frameless radiosurgery for patients with intracranial metastases. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 61, No. 5, pp. 1467-1472, 2005. 55. Riccardo Soffietti, Roberta Ruda, Roberto Mutani. Management of brain metastases. J. Neurol. (2002) 249: 1357-1369. 56. Robert Cavaliere, M.D., and David Schiff, M.D. Chemotherapy and cerebral metastases: misperception or reality? Neurosurg. Focus 22 (3):E6, 2007. 57. Scott G. Soltys, John R. Adler et al. Stereotactic radiosurgery of the postoperative resection cavity for brain metastases. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 1, pp. 187-193, 2008. 58. Tania Stafinski, Gian S. Jhangri, Elizabeth Yan, Devidas Menon. Effectiveness of stereotactic radiosurgery alone or in combination with whole brain radiotherapy compared to conventional surgery and/or whole brain radiotherapy for the treatment of one or more brain metastases: A systematic review and meta-analyses. Cancer Treatment Rewiews (2006) 32, 203-213. 59. Tiruchelvarayan Rajendra, Koa Ann Lee et al. Results of surgical treatment for cerebral metastases. J. Clin. Neuroscience (2003) 10(2), 190-194.
