ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ: ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ 1. Семиотика и методы диагностики хронических гепатитов и циррозов печени. 2. Дать представление о целях и принципах лечения. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ - воспалительное заболевание печени различной этиологии, продолжающееся не менее 6 месяцев, которое может привести к циррозу печени. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ – СТАДИЯ ГЕПАТИТА - необратимый диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом, перестройкой печени с образованием узлов регенератов и внутрипеченочных сосудистых анастомозов, вовлечением желчных протоков. Хронические гепатиты – циррозы печени (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.) ЭТИОЛОГИЯ : • • • • • • • • аутоиммунный гепатит хронический вирусный гепатит B, C, D хронический лекарственный гепатит первичный билиарный цирроз первичный склерозирующий холангит заболевание печени Вильсона–Коновалова болезнь недостаточности альфа-антитрипсина гемохроматоз + АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ + НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)НАЖБП) Стадии хронического воспалительного процесса в печени (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)гепатита) Индекс фиброза Заключение 0 Отсутствие фиброза 1 Слабый фиброз 2 Умеренный фиброз 3 Тяжелый фиброз 4 Цирроз ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА • • • • • • • • • • • • • Астенический синдром Геморрагический синдром Желтуха Кожные симптомы: телеангиоэктазии, печеночные ладони Синдром холестаза (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)кожный зуд, холестатическая желтуха, биохимический синдром холестаза) Гепатомегалия Спленомегалия Асцит Портальная гипертензия Энцефалопатия печеночная Ультразвуковое исследование органов брюшной полости , компьютерная томография (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)гепатомегалия, спленомегалия, асцит, изменение структуры печени, признаки портальной гипертензии) Отклонение биохимических показателей (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)синдром цитолиза, синдром нарушения синтетической функции печени, синдром воспаления, синдром холестаза) Морфологическое исследование ткани печени – биопсия (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)выраженность воспаления, стадия фиброза) СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ (жалобы, метод осмотра: РАЗДЕЛЫ «общий осмотр»/ «осмотр частей тела») СИНДРОМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ (жалобы, метод осмотра: РАЗДЕЛЫ «общий осмотр») ГИНЕКОМАСТИЯ (метод осмотра: РАЗДЕЛЫ «осмотр частей тела» - туловище) ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ (метод осмотра: РАЗДЕЛЫ «общий осмотр» – кожные покровы) • Центральная артериола с расходящимися мелкими сосудами • В сосудистом бассейне верхней полой вены – в зоне декольте, предплечьях, лице, тыльной стороне кистей. • До 0,5 см в диаметре СИМПТОМ ПАЛЬМАРНОЙ ЭРИТЕМЫ (метод осмотра: РАЗДЕЛ «общий осмотр» – кожные покровы и дериваты кожи) СИМПТОМ БАРАБАННЫХ ПАЛЬЦЕВ, ЧАСОВЫХ СТЕКОЛ (метод осмотра: РАЗДЕЛ «общий осмотр» – кожные покровы и дериваты кожи) ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ методы диагностики: - варикозное расширенные вен пищевода и желудка (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)РАЗДЕЛ: «дополнительные методы исследования» -эндоскопическое исследование, рентгенологическое исследование пищевода и желудка) - расширенные вены передней брюшной стенки (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)метод объективное исследование органов брюшной полости) - расширенные вены прямой кишки (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)пальцевой исследование прямой кишки, эндоскопические методы) - асцит (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)методы осмотр, пальпация, перкуссия, РАЗДЕЛ: «объективное исследование органов брюшной полости»; «дополнительные методы исследования» ультразвуковое исследование брюшной полости) осмотра, РАЗДЕЛ: • Признаки «воспаления / повреждения»: Цитолиз: АЛТ, АСТ, ЖЕЛЕЗО сыворотки крови, билирубин • Иммунное воспаление: гамма глобулины • Признаки холестаза: ЩФ, ГГТП, связанный билирубин • Нарушение синтетической функции печени: Альбумины, ПТИ Классы цирроза печени (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)степень компенсации) по Чайлд-Пью показатель 1 балл 2 балл Альбумин Выше 35 35-28 Билирубин Ниже 34 34-51 Асцит + ПТИ Выше 80 60-80 Энцефалопатия 0 1-2 Суммарное количество баллов от 5 до 15 Класс А - 5-6 баллов Класс В - 7-9 баллов Класс С - более 9 баллов 3 балл Ниже 28 Выше 52 ++ Ниже 60 3-4 ДИАГНОСТИКА ЭТИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ - ЦИРРОЗ 1 дринк = 10 г чистого этанола Относительно безопасные дозы: мужчины не более 2 дринков в день, женщины не более 1 дринка в день КРЕПКИЕ СПИРТНЫЕ НАПИТКИ (ВИСКИ, ВОДКА ВИНО ПИВО 30 мл 10 г 100 мл 250 мл 10 г 10 г ПРИЗНАКИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ 1.Доза алкоголя. 2. Маркеры алкогольного поражения печени: - Повышение ГГТП Увеличен объем эритроцита АСТ > АЛТ 3. Стигмы употребления алкоголя: по «Сетке Lego» 3 признака – ожирение, артериальная гипертензия, » 3 признака – ожирение, артериальная гипертензия, нарушение ритма. [7 и более признаков свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя]. Модифицированный тест «Сетка Lego» 3 признака – ожирение, артериальная гипертензия, » • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1. Ожирение 2. Дефицит массы тела 3. Транзиторная артериальная гипертония 4. Тремор 5. Полинейропатия 6. Мышечная атрофия 7. Гипергидроз 8. Геникомастия 9. Увеличение околоушных желез 10. Обложенный язык 11. Наличие татуировки 12. Контрактура Дюпюитрена 13. Венозное полнокровие конъюнктивы 14. Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров 15. Гепатомегалия 16. Телеангиоэктазии 17. Пальмарная эритема 18.Следы травм, ожогов, костный переломов, отморожений Модифицированный тест «Сетка Lego» 3 признака – ожирение, артериальная гипертензия, » оценивается следующим образом: • Ø Один, реже два или три признака можно обнаружить у непьющих или малопьющих людей; • Ø 7 и более признаков свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя. ОПРОСНИК CAGE : 1.Возникало ли у Вас ощущение, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? 2.Возникало ли у Вас раздражение, если кто-то из окружающих (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? 3.Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? 4.Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков? _________________________________________________ Ответ «да» на 3 и более вопросов свидетельствует о злоупотреблении алкоголя АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ - ЦИРРОЗ • • • • Гипергаммаглобулинемия Женский пол (15-25 лет, менопауза) Аутоантитела СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (лимфоаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, легочные инфильтраты, язвенный колит, волчаночный нефрит, гемолитическая анемия и т.д.) ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ - ЦИРРОЗ HCV – гепатит С • Факторы риска (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)наркомания, гомосексуализм, контакт с кровью) • ИФА (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)анти-HCV) • Обнаружение HCVРНК в крови, ткани печени • HBV – гепатит В • Факторы риска (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)наркомания, гомосексуализм, контакт с кровью) • ИФА (IWP–WCOC, 1994, Лос-Анджелес, Desmet et al.)HBsAg, HBeAg, HBcAg, анти-HBs, анти- HBe, антиHBc) • Обнаружение – HBV-ДНК в крови, ткани печени ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ - ЦИРРОЗ • Через 5-90 дней после приема любых лекарств (НАИБОЛЕЕ ЧАСТО антибиотики, НПВП, сульфаниламиды, туберкулостатики) • Исключение других заболеваний печени Холестатические заболевания печени Первичный билиарный цирроз печени • Хроническое холестатическое, гранулематознодеструктивное воспаление междольковых и септальных желчных протоков, способное прогрессировать до цирроза печени или ассоциированное с ним Первичный склерозирующий холангит • Хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующиеся прогрессирующим воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, что приводит к развитию билиарного цирроза печени НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ – СТЕАТОЗ – СТЕАТОГЕПАТИТ - ЦИРРОЗ – ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИОНОМА стеатоз печени при УЗИ синдром цитолиза Ассоциируется с Метаболическим синдромом: увеличение окружности талии абдоминальное ожирение дисбаланс липидов плазмы крови и артериальная гипертензия ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • Купирование воспаления • Торможение процесса фиброзирования в печени – предотвращение формирования цирроза • Профилактика развития гепатоцеллюлярной карциномы ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ • • - 1. Сбалансированное питание 2. Этиологический подход (в случае, если это возможно) Отказ от алкоголя Противовирусная терапия HCV (препараты с прямым противовирусным эффектом) и HCB (аналоги нуклеозидов/нуклеотидов) 3. Патогенетический подход (купирование аутоиммунного компонента) 4. Симптоматический подход: - снижение давления в портальной вене (неселективные бета блокаторы), - Купирование асцита (мочегонные, альбумины) - Уменьшение кожного зуда при холестазе (рифампицин, налаксон, урсодеоксихолиевая кислота) - Купирование печеночной энцефалопатии (покой, латулоза, Орнитин аспрат, антибиотки)
