ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И ПАРОДОНТОЛОГИИ ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ПРОФЕССОР, Д.М.Н. – ОРЕХОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ НА ТЕМУ: «ЭСТЕТИЧЕСКАЯ РЕСТАВРАЦИЯ. » ВЫПОЛНИЛИ РАБОТУ 494 ГРУППЫ ЛАРИОНОВА П.А ,ШЕН ЭСРА ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ДОЦЕНТ ,К.М.Н. ШАЙДА ЛАРИСА ПЕТРОВНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2020 КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ I. По назначению Материалы для повязок и временных пломб Материалы для лечебных подкладок Материалы для изолирующих подкладок Материалы для постоянных пломб Материалы для обтурации (заполнения) корневых каналов II.Классификация постоянных пломбировочных материалов (по пластичности в момент пломбирования и по химическому составу): А. Пластичные твердеющие Б. Непластичные (первично твердые) А. Пластичные твердеющие (материалы, которые при введении в полость, легко меняют свою форму, адаптируясь к форме дефекта под воздействием инструмента, а затем принимают твердое состояние по истечении определенного времени) 1. Цементы: 2. Полимерные пломбировочные материалы 3.Компомеры композиционноиономерные системы 4. Металлические пломбировочные материалы 1. Цементы 1.1. Минеральные цементы 1.2. Полимерные цементы: а) цинк-фосфатные а) поликарбоксилатные б) силикатные б) стеклоиономерные в) силикофосфатные 2. Полимерные пломбировочные материалы: 2.1. Ненаполненные: а) на основе акриловых смол б) на основе эпоксидных смол 2.2. Наполненные (композитные) 4. Металлические пломбировочные материалы 4.1. Амальгамы: а) серебряные б) медные 4.2. Сплавы галлия 4.3. Золото для прямого пломбирования Б. Непластичные (первично твердые) 1. Вкладки: а) металлические (литые) 2. Виниры - адгезивные облицовки 3. Штифты: а) парапульпарные штифты (пины) б) фарфоровые в) пластмассовые и композитные г) комбинированные (металл+фарфор) б) внутрипульпарные штифты (посты) III. По способу отверждения Материалы химического отверждения Светоотверждаемые материалы Материалы двойного отверждения Материалы химического отверждения – материалы, переходящие из пластичного в твердое состояние за счет происхождения в них химической реакции между двумя химическими компонентами после их смешивания (амальгама, минеральные и полимерные цементы, композиты химического отверждения). Светоотверждаемые материалы – полимеризация этих материалов происходит за счет химической реакции, которая инициируется светом специального (полимеризующего) источника. Материалы двойного отверждения – материалы, переходящие из пластичного в твердое состояние за счет химического взаимодействия своих компонентов и действия света полимеризующего источника (гибридные стеклоиономерные цементы, компомеры). Требования к временным пломбировочным материалам: 1. Герметичное закрытие полости зуба 2. Достаточная прочность на сжатие ТРЕБОВАНИЯ К ПЛОМБИРОВОЧНЫМ МАТЕРИАЛАМ 3. Индифферентность к пульпе, тканям зуба организму в целом и лекарственным средствам 4. Легкое введение и выведение из полости 5. Устойчивость к действию ротовой жидкости 6. Отсутствие в составе материала компонентов, нарушающих процесс адгезии и твердения постоянных пломбировочных материалов 1.Быть химически стойким ( не растворяться под действием слюны, ротовой жидкости и пищи ) 2.Быть механически прочным, т.к. при жевании создаются нагрузки от 30 до 70 кг ТРЕБОВАНИЯ К "ИДЕАЛЬНОМУ" ПОСТОЯННОМУ ПЛОМБИРОВОЧНОМУ МАТЕРИАЛУ 3.Быть устойчивым к истиранию 4.Плотно прилегать к стенкам полости. Обладать хорошей адгезией. 5.Длительно сохранять форму и объем, не давать усадки, обеспечивая длительную пространственную стабильность 6.Быть минимально зависимым от влаги в процессе пломбирования и отверждения 7.Быть безвредным для организма в целом, для тканей зуба и слизистой оболочки полости рта ( понятие биосовместимости) 8.Соответствовать по внешнему виду естественным зубам ( понятие эстетики цвета, прозрачности) 9.Обладать низкой теплопроводностью, чтобы предотвращать температурное раздражение пульпы зуба 10.Иметь коэффициент теплового расширения, сходный с таковым у тканей зуба 11.Обладать хорошими манипуляционными свойствами (быть удобным в применении): достаточно пластичным, легко вводиться в полость, не прилипать к инструментам и т.д. 12.Быть рентгеноконтрастным 13.Обладать противокариозным действием 14.Иметь длительный срок действия, не требовать особых условий хранения и транспортировки 15.Быть доступным по цене КЛАССИФИКАЦИЯ ПОКОЛЕНИЙ АДГЕЗИОННЫХ СИСТЕМ, ИХ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ. 1) по поколениям: • • • • • • • 1-е поколение; 2-е поколение; 3-е поколение; 4-е поколение; 5-е поколение; 6-е поколение; 7-е поколение; 2) по количеству наполнителя: а) ненаполненные; б) наполненные; в) нанонаполненные; 3) по типу растворителя: а) ацетонсодержащие; б) спиртосодержащие; в) на водной основе; г) комбинированные; 4) по назначению: а) эмалево-дентинные адгезивные системы (для адгезии всех светоотверждаемых материалов); б) универсальные адгезивные системы (для адгезии свето-, химиоотверждаемых и материалов двойного отвержденияк); в) многофункциональные адгезивные системы (для адгезии композиционных пломбировочных материалов, керамики, амальгамы, сплавов); 5) по способу полимеризации: а) светоотверждаемые; б) самоотверждаемые; в) двойного отверждения; 6) по механизму действия: а) самопротравливающие системы; б) системы с тотальным протравливанием тканей зуба. ВСЕ САМОПРОТРАВЛИВАЮЩИЕ АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА ЧЕТЫРЕ ПОДКЛАССА: 1) самопротравливающий праймер + бонд (2–3 бутылочки, требуется раздельное нанесение компонентов); 2) самопротравливающий несмываемый кондиционер для эмали и дентина + однобутылочная система праймер-бонд (2 бутылочки, требуется раздельное нанесение компонентов); 3) одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы(включают 2 бутылочки, компоненты перед нанесением необходимо смешать, требуется одна аппликация материала); 4) одношаговые несмешиваемые самопротравливающие адгезивы (1 бутылочка, не требуется смешивать компоненты, требуется одна аппликация материала). На сегодняшний день адгезивные системы 1–3-го поколений практически не используются в стоматологической практике. Это обусловлено низкими показателями силы сцепления с тканями зуба, в первую очередь с дентином, а также нестабильностью этого соединения. Современные исследования показали, что для компенсации полимеризационной усадки композиционных материалов, составляющей 1,6–5 %, минимальная сила сцепления с твердыми тканями зуба должна составлять 18–20 МПа Четвертое поколение адгезивных систем считается на сегодняшний день «золотым стандартом» в адгезивной стоматологии, благодаря надежности и универсальности, проверенных временем. Доля этих материалов на стоматологическом рынке невысокая (15–20 %), однако они имеют стабильный спрос. Представители этого поколения — All-Bond 2, AmalgamBond Plus, OptiBond FL, Perma Quick, ScotchBond Multipurpose Plus, Solid Bond, Definite Multibon Техника их использования включает минимум три этапа: протравливание, прайминг, бондинг После удаления смазанного слоя на непересушенный дентин наносят праймер и втирают его в поверхность дентина легкими массирующими движениями в среднем 20–30 с. После обработки вся поверхность дентина должна блестеть, для чего требуется от 1 до 5 аппликаций. После этого проводят полимеризацию согласно инструкции производителя. Cокращение времени контакта праймера с тканями зуба приводит к снижению силы сцепления. Попадание праймера на эмаль не сказывается на адгезии. Бонд наносится однократно, раздувается слабой струей воздуха и полимеризуется. В результате этих манипуляций в тканях зуба образуется гибридный слой,обеспечивающий прочную связь гидрофобного композита с эмалью и дентином. Адгезия к дентину часто превосходит таковую к эмали, что предупреждает отрыв реставрации от дентина. ХАРАКТЕРИСТИКА Преимущества: Недостатки: высокая сила адгезии к эмали и особенно к ❌ сложность в работе, ❌ высокая чувствительность к нарушению этапов дентину (в среднем более 20 Мпа), хорошие отдаленные клинические результаты, многофункциональность. работы, ❌ риск передачи инфекции, ❌ достаточно высокая цена ПЯТОЕ ПОКОЛЕНИЕ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ ПОЯВИЛОСЬ В СЕРЕДИНЕ 90-Х ГГ. XX В. Классическая техника их использования включает минимум два этапа: Представители этой группы: I. тотальное протравливание твердых тканей Exite, Gluma Comfort Bond зуба (15–30 с) II. аппликацию смеси праймер-бонд (20–30 с) с последующей полимеризацией. (+Desensitizer), One Step (Plus), OptiBond Solo (Plus), PQ1, Primе&Bond NT, XPbond, Single Bond, Adper Single Bond 2, Tenur Quick, Easy Bond, Fuji Bond LC, One Coat Bond, Solobond M, AdmiraBond. ХАРАКТЕРИСТИКА: Все представители этого класса адгезивных систем могут применяться со всеми видами светоотверждаемых пломбировочных материалов, но далеко не все могут использоваться с химиоотверждаемыми пломбировочными материалами Проблема связи с химиокомпозитами связана со значением рН адгезивных систем 5-го поколения, которое колеблется от 2,5 до 5,5 единиц и нейтрализует щелочные третичные амины, запускающие реакцию полимеризации химиоотверждаемых материалов. Для минимизации риска передачи инфекции многие однобутылочные системы (Exite, Gluma Comfort Bond+Desensitizer, OptiBond Solo Plus, Primе&Bond NT, Solobond M) выпускаются сейчас в унидозах ХАРАКТЕРИСТИКА Недостатки: Преимущества: высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином; хорошие отдаленные клинические результаты; удобство в работе, меньшее время и количество этапов работы, совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами ❌ адгезия к эмали превышает силу сцепления с дентином, ❌ иногда значительно, что приводит к отрыву реставрации от дентина; ❌ высокий риск возникновения постоперативной чувствительности; ❌ несовместимость большинства материалов с химиоотверждаемыми материалами НЮАНСЫ РАБОТЫ С АДГЕЗИВНЫМИ СИСТЕМАМИ С ТОТАЛЬНЫМ ПРОТРАВЛИВАНИЕМ ТКАНЕЙ ЗУБА: 1. Общее время протравливания эмали и дентина составляет, как правило, не более 30 с. 2. Не пересушивать эмаль и дентин. Можно просушить полость специальными спонжиками. 3. Время воздействия праймера на дентин — минимум 20 с. 4. Полная полимеризация 10–30 с (чем сложнее и больше дефект, тем больше время засвечивания). 5. При контаминации на этапе протравливания — повторное нанесение кислоты на 10–15 с, при контаминации до полимеризации адгезивной системы — удаление материала ватным шариком, смоченным спиртом, и повторение всех этапов адгезивной подготовки, при контаминации после полимеризации адгезивной системы — протравливание поверхности 5 с, смывание кислоты, слой бонда, полимеризация. ШЕСТОЕ И СЕДЬМОЕ ПОКОЛЕНИЯ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ ПРЕДСТАВЛЕНЫ САМОПРОТРАВЛИВ АЮЩИМИ СИСТЕМАМИ, ПЕРВЫЕ ВЕРСИИ КОТОРЫХ ПОЯВИЛИСЬ В НАЧАЛЕ 90-Х ГГ. XX В. При работе с самопротравливающими адгезивными системами необходимо учитывать ряд требований для достижения хорошего клинического результата: 1. Требуется дополнительная обработка тканей (препарирование беспризменного слоя эмали, склерозированного дентина или протравливание эмали 5–10 с). 2. Обязательное покрытие гидрофобным материалом (текучим композитом) сразу после обработки дентина в связи с высокой гидрофильностью этих материалов. 3. Для многошаговых систем раздельное нанесение компонентов разными аппликаторами во избежание нейтрализации. 4. Необходимость нескольких аппликаций материала при больших реставрациях. 5. Хранение материала, как правило, в холодильнике Преимущества более простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, более высокие показатели сцепления с дентином в сравнении с однобутылочными системами, многофункциональность, подобная системам 4-го поколения. Недостатки ❌ недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина; ❌ хранение, как правило, в холодильник; высокая цена. Первые версии самопротравливающих адгезивов появились в середине 90-х гг. XX в. Эти материалы представляют собой двухкомпонентные системы, требующие смешивания перед использованием. Представители этой группы — FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, Xeno III, One-Up Bond F, Touch&Bond, Tenure Uni-Bond. Стандартная схема работы включает смешивание компонентов, одну аппликацию раствора на ткани зуба на 15–20 с, распределение материала легкой струей воздуха, полимеризацию 10–20 с (рис. 11). Следует помнить, что большинство этих систем совместимы только с фотоотверждаемыми материалами ХАРАКТЕРИСТИКА Недостатки Преимущества отсутствует этап протравливания и смывания, более короткое время адгезивной подготовки, очень простая методика работы, низкий риск появления постоперативной чувствительности ❌ отсутствие отдаленных клинических результатов их использования, ❌ большие разбежки в показателях сцепления с эмалью и ❌ дентином; ❌ низкая эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина; ❌ большая гидрофильность и кислотность компонентов сказывается на стабильности гибридного слоя [26]; несовместимость с материалами химического и двойного отверждения; ❌ нестабильность химического состава при длительном хранении. Самопротравливающие адгезивы 7-го поколения являются последней разработкой в адгезивной стоматологии, но по многим характеристикам похожи на самопротравливающие адгезивы 6-го поколения. Отличие заключается только в отсутствии этапа смешивания компонентов, т. к. эти системы представлены одним готовым раствором, содержащим протравку, праймер и бонд. ХАРАКТЕРИСТИКА Недостатки Преимущества очень простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, низкий риск передачи инфекции. ❌ отсутствие отдаленных клинических результатов их использования, ❌ эффективность протравливания твердых тканей зуба ❌ стабильность гибридного слоя под вопросом, ❌ недостаточная универсальность в применении На сегодняшний день перед стоматологом стоит задача достичь компромисса между временем, трудоемкостью адгезивной подготовки и получением оптимального эффекта сцепления с твердыми тканями зуба. С одной стороны — адгезивные системы 4-го и 5-го поколений с тотальным протравливанием и широким спектром показаний, имеющие хорошие отдаленные клинические результаты, но являющиеся высокочувствительными к нарушениям техники использования материалов с высоким риском развития постоперативной чувствительности. С другой стороны — самопротравливающие системы 6-го и 7-го поколений с низким риском развития постоперативной чувствительности, более быстрой, простой и менее чувствительной к нарушениям техникой работы, но с проблемами протравливания эмали, стабильности гибридного слоя. МЕТОДЫ ИЗОЛЯЦИИ ЗУБА ОТ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ • Относительная изоляция осуществляется с помощью ватных валиков и слюноотсоса. ИЗОЛИРУЮЩИЕ САЛФЕТКИ DRY TIPS Изолирующие трехслойные салфетки (полиэтиленовая пленка, абсорбент и нейлоновый трикотаж), которые фиксируются к слизистой оболочке щеки в проекции протока околоушной слюнной железы. Абсорбент впитывает слюну и превращается в гель. Выпускаются двух размеров. Ретракция десны — это одна из методик, позволяющая обнажить поддесневую область и изолировать от десневой жидкости. Выполняется при помощи различных аппаратов и химических реагентов. АБСОЛЮТНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ДОСТИГАЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ КОФФЕРДАМА. Коффердам – приспособление, служащее для изоляции операционного поля от слюны, ротовой и десневой жидкости, крови, предупреждения попадания компонентов адгезивной системы на слизистую десны, защиты дыхательных путей от попадания частиц при препарировании, вдыхания паров адгезивных систем. Преимущества использования коффердама следующие: Ø позволяет сохранить абсолютно сухим операционное поле при применении пломбировочных материалов; Ø улучшает обзор операционного поля; Ø предохраняет от проглатывания и аспирации частиц эмали и дентина, водных брызг, осколков, инструментов; Ø снижает возможность попадания инфекции при эндодонтических манипуляциях; Ø снижает возможность травмирования мягких тканей полости рта; Ø предотвращает запотевание стоматологического зеркала; Ø предохраняет от приступов бронхиальной астмы; Ø сокращает время манипуляций; Ø защита медицинского персонала при лечении инфицированных больных; Ø сохраняет рот влажным и таким образом создает определенный комфорт; Ø исключает излишнюю разговорчивость пациентов. Недостатки применения коффердама: Ø невозможность применения при полностью разрушенной коронковой части и при кариесе корня; Ø возможны болезненные ощущения при использовании зажимов; Ø возможность нарушения эпителия прикрепления и круговой связки зуба в результате некорректного наложения кламмеров; Ø требует работы врача с ассистентом «в четыре руки», со слюноотсосом, пылесосом и при горизонтальном положении пациента; Ø повышение стоимости работы. ДЛЯ РАБОТЫ С СИСТЕМОЙ КОФФЕРДАМ НУЖНЫ: Рамка Резиновый платок Набор клампов Пробойник для отверстий Расширитель для клампов Может понадобиться зубная нить КЛАМПЫ ДЛЯ МОЛЯРОВ Клампы для премоляров КЛАМПЫ ЛАБИАЛЬНЫЕ СИСТЕМА ISOLITE Система представляет собой насадку на пылесос, которая позволяет одновременно отодвигать щеку и язык, эвакуировать ротовую жидкость и взвесь, образующуюся при препарировании зубов, а также выполняет функцию прикусного блока. ФИНИШНАЯ ОБРАБОТКА Окончательная обработка поверхности включает удаление излишков композита, окончательное моделирование формы зуба (макро- и микрорельефа), шлифовку и полировку поверхности. Боры с красным цветовым кодом пиковидной формы можно использовать для макро- и микроконтурирования фронтальных и контактных поверхностей, в форме бутона — небной поверхности. Для апроксимальных поверхностей используют абразивные полоски из металла и полиэстера. Полировочные диски Гибкие Несколько степеней абразивности Абразивность дифференцируется по цвету Для обработки вестибулярных и язычных поверхностей Диск фиксируется на дискодержателе и легко снимается Резиновые полировочные головки в форме диска, чашечки, конуса предназначены для полирования с пастой. КОМПОЗИТНЫЕ ЩЕТКИ OCCLUBRUSH Эффективная предварительная и зеркальная полировка, особенно для фиссур, бугорков и окклюзионных поверхностей. Полировальные частицы импрегнированы в каждую щетинку, поэтому пасты не требуется. Автоклавируется. Штрипсы—специальные органические полоски с абразивным покрытием разной ширины и степени абразивности, предназначенные для обработки контактных поверхностей зубов. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ РЕСТАВРАЦИИ 1. Удаление с поверхности пломбы дисперсного (ингибированного кислородом) слоя, образующегося после полимеризации всех типов композиционных материалов. Это предупреждает окрашивание поверхности пломбы. 2. Сглаживание поверхности для снижения возможности ретенции зубного налета на поверхности пломбы. 3. Обеспечение плавного перехода на границе пломба–зуб для улучшения краевого прилегания и долговечности реставрации. 4. Получение гладкой блестящей поверхности пломбы для имитации оптических свойств твердых тканей зуба. ЭТАПЫ ФИНИШНОЙ ОБРАБОТКИ 1.Контуровка пломбы (грубая начальная обработка) проводится инструментами с высокой абразивностью с помощью турбинных и угловых наконечников. 2.Формирование конечной анатомической формы пломбы (окклюзионная и проксимальная коррекция) проводится инструментами со стандартной абразивностью с помощью турбинных и угловых наконечников. Оценка окклюзионных взаимоотношений проводится с помощью специальной артикуляционной бумаги, фольги, которые бывают одно- и двусторонние со специальной окраской. Толщина артикуляционной бумаги колеблется от 40 до 200 мкм, что позволяет выявлять явные суперконтакты, а особо точная коррекция проводится с помощью фольги толщиной 8–12 мкм. 3.Полирование пломбы для придания ей гладкой и блестящей поверхности осуществляется инструментами и пастами с низкой абразивностью с помощью угловых наконечников вручную. 4.Суперполировка предусматривает обработку реставрации до гладкости и блеска. Для этого используют инструменты и пасты с очень низкой абразивностью и угловой наконечник. 5.Контроль качества финишной обработки проводится стоматологом на очищенной, высушенной и хорошо освещенной поверхности зуба и пломбы непосредственно после лечения или в ближайшие дни после него. Проводится зондирование и визуальная оценка качества поверхности и блеска, анатомической формы и рельефа пломбы, краевого прилегания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология – СПБ, 2007.- С. 410-436. 2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией Боровского Е.В. – Москва, 2003. –С. 244-246. 3. Максимовский Ю.М. Фантомный курс в терапевтической стоматологии – Москва, 2005. –С. 169-171. 4. Клиническая стоматология. Адгезивные системы 7-го поколения - №2, 2003, с.4-6 5. Клиническая стоматология. Адгезивные системы 7-го поколения - №3, 2003, с.4-8 6. Указания к практическим занятиям по пропедевтики терапевтической стоматологии для студентов 2 курса стоматологического факультета / Под ред. А.П. Боброва. – СПб.: Издательство СПбГМУ, 2006. 7. ровский Е.В. Кариес зубов; препарирование и пломбирование – Москва, 2001 8. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия – 1997 9. Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии – НГМА, 1998 10. Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные материалы в стоматологии – Киев, 2001 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!
