Министерство здравоохранения ДНР ГОО ВПО Донецкий медицинский университет им. М. Горького Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Зав. Кафедрой фтизиатрии и пульмонологии: к.мед.н., доцент Лепшина Светлана Михайловна Преподаватель: доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Миндрул Мирослава Андреевна Медицинская карта стационарного больного ФИО больного: Попов Валерий Иванович Клинический диагноз: НЛ(23.03.18) ВДТБ(24.11.17) SII-III верхней и средней доли правого легкого (казеозная пневмония); Дестр +; МБТ +, М +, К +; Резист I+ (HS), Резист II0; Гист0; Кат2; Ког2 (2018) Куратор: Студент 4 курса 12 группы медицинского ф-та Боенко Иван Игоревич Донецк-2019 г. Паспортная часть ФИО: Попов Валерий Иванович Возраст: 18.08.1969(48 лет) Место жительства: г. Мариуполь, ул. Космическая, д.43 Место работы: не работает. Дата поступления: 09.03.2018 Жалобы Жалуется на повышение температуры до 38,8 °С, кашель с мокротой, одышку, боль в грудной клетке, боль в горле, охриплость голоса, потливость, общее недомогание. Анамнез жизни Туберкулезом ранее не болел. Контакт с больными туберкулезом, контактными лицами отрицает. На учете не состоит. Трудовой стаж в качестве врача-дерматовенеролога составляет 20 лет. Материально-бытовые условия жизни удовлетворительные. Проживает с женой и детьми (17,12,5 лет). В пенитенциарных учреждениях не пребывал. ВИЧ-инфекцию, гепатиты, сахарный диабет, брюшной тиф, а также аллергии, отрицает. Бросил курить год назад. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает. Последняя ФЛГ в 2016 г. – без патологий (предоставлен рентген-архив за 2014-2016 гг.—норма). Анамнез заболевания Впервые почувствовал недомогание, слабость в ноябре 2017, заболевание развивалось постепенно. Возник сухой кашель, который перешел в продуктивный и длился около 2 недель, поднялась температура до 38°С. Обратился к терапевту, были проведены исследования: обнаружены КУБ 2+ в мокроте, рентгенологически – инфильтрат с деструкцией справа. Направлен на консультацию в ГПТД г. Мариуполя, был госпитализирован 24.11.17. Начал лечение HRZE в результатах ТЛЧ от 04.01.18 – устойчивость к HS. Схема лечения откорректирована: получил 60 доз ERZLfxKm. 05.03.18 ИФ продлена до 90 доз. Состоянием на март 2018 – мазок МБТ+. В связи с продолжением бактериовыделения и отрицательной рентген. симптоматики, было предложено оперативное лечение, от которого больной отказался. Прибыл на консультацию в РКТБ. Госпитализирован в ТО-1 РКТБ. Данные объективного исследования I. Общий осмотр Сознание пациента ясное, общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели активное. Вид больного соответствует возрасту, поведение адекватное, реакция на окружающую среду сдержанная. Выражение лица спокойное, осанка прямая, походка обычная. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический, нормального питания. Температура тела на момент обследования 38,8°С. Цвет кожных покровов бледный, на щеках румянец. Пигментация, сыпь, трофические язвы и пролежни отсутствуют. Кожа влажная, эластична. Тургор кожи сохранен. Цвет видимых слизистых красный, язвы, сыпи и пятна на слизистых отсутствуют. Волосяной покров развит умеренно, оволосенение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без изменений. Тремор пальцев рук отсутствует. Ногтевые ложа бледно-розового цвета. Развита равномерно, достаточно. Толщина складки в области ребер и углов лопаток равна 1,5 см, в области живота – около 2 см. Отеки и пастозность отсутствуют. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная. Осмотр: увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Пальпация: у пациента пальпируются подмышечные лимфатические узлы размером 3-5 мм, безболезненные, эластичные с окружающими тканями и между собой не спаянные. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Мускулатура развита умеренно, мышечная сила сохранена, болезненность отсутствует, тонус сохранен, мышечные грыжи отсутствуют. На момент осмотра судорожных подергиваний не отмечено. При осмотре кости не изменены, без деформаций, искривлений. При пальпации безболезненны. Позвоночник без искривлений, безболезнен при пальпации. Лопатки прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, ключицы расположены симметрично, шейно-плечевые углы и треугольники талии симметричны. Плоскостопия не выявлено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами не изменены, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. II. Дыхательная система. Статический осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична, эпигастр. угол около 90 °. Деформаций грудной клетки, выпячиваний и западений, искривлений позвоночника нет. Надключичные и подключичные ямки симметричны с обеих сторон, слабо выражены. Межреберные промежутки сглажены, узкие. Лопатки прилежат к грудной клетке, симметричны, находятся на одном уровне. Динамический осмотр. Дыхательные движения грудной клеткой совершаются в полном объеме, равномерно. Во время дыхательных движений правая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания меньше, нежели левая. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание неглубокое. Частота дыхательных движений 16 раз в минуту. Пальпация. Отмечает болезненность при ощупывании грудной клетки с левой стороны. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких определяются: Высота стояния верхушек: Высота стояния верхушек: Спереди Сзади Ширина Кренига Справа На 3см. выше уровня ключицы На уровне остистого отростка VII шейного позвонка полей 5 см. Линии Lin. Parasternalis Lin. mediclavicularis Lin. axillaris anterior Lin. axillaries media Lin. axillaries posterior Lin. scapularis Lin. paravertebralis Слева На 3см. выше уровня ключицы На уровне остистого отростка VII шейного позвонка 5 см. Нижние границы легких: Справа на уровне Слева на уровне ребер ребер IV межреберье IV V VII VI VIII VI IX VII X IX Остистый отросток ThXI Определение подвижности нижних краев легких: Место перкуссии На выдохе (см) На вдохе (см) Общая (см) Правого Левого Правого Левого Правого Левого 2 2 5 По среднеключичной линии 3 4 3 4 6 8 По средней подмышечной линии 2 3 2 3 4 6 По лопаточной линии Аускультация. Над всей поверхностью легких с обеих сторон выслушивается бронхиальное дыхание. Выслушиваются влажные хрипы, звучные, многочисленные, средне- и крупнопузырчатые. III. Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчок не определяются. Набухание шейных вен, их пульсация, положительный венный пульс отсутствуют; пляски каротид, пульсации крупных артерий и других участков тела нет, извитые сосуды отсутствуют. Видимой пульсации в других местах грудной клетки не определяется, надчревная пульсация отсутствует. При пальпации грудной клетки: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью порядка умеренной силы и резистентности. Смещаемость при перемене положения тела отсутствует. Систолического, диастолического дрожания не выявлено. Пульс 75 уд/в мин Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. При топогр. перкуссии сердца его границы не изменены( Отн. тупость: правая –в 4-ом межреберье на 1 см от правого края грудины, верхняя – 3-е ребро по окологрудинной линии слева, левая -- На 1 см кнутри от среднеключичной линии), конфигурация обычная. При аускультации – акцент II тона над легочной артерией. IV. Пищеварительная система. На момент осмотра губы розовые, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка полости рта бледно-красноватого цвета, умеренно влажная, без изъязвлений, разрыхлений. Запаха изо рта нет. Язык нормальных размеров, влажный, розового цвета, без изъязвлений. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32, кариозных нет. Небо, зев, десны без особенностей. Слизистая оболочка задней стенки глотки красноватого цвета, миндалины слегка выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов, гнойные пробки, лакуны отсутствуют. Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует. Живот. Живот не увеличен, симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут. Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненности, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные. Желудок. При перкуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см по передней срединной линии 9 см по левой косой линии 8 см Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается. Селезенка. Не пальпируется. Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный. V. Моче-выделительная система. При осмотре область поясницы не изменена. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Перкуторно дно мочевого пузыря не выходит за верхний край лобкового симфиза. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Частота мочеиспусканий –4-6 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное, моча светло-желтого цвета. VI. Нервно-психический статус. В контакт вступает легко, спокоен, настроение хорошее, отношения дома и в семье нормальные, обстановка благоприятная. Память хорошая, внимание сосредоточенное, сон хороший. Настроен на скорейшее выздоровление. К окружающим относится спокойно. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Обмороки, потери сознания пациент не отмечает. Предварительный диагноз На основании: Жалоб больного: повышение температуры до 38,8 °С, кашель с мокротой, одышку, боль в грудной клетке, боль в горле, охриплость голоса, слабость, потливость, общее недомогание. Анамнеза заболевания: болеет туберкулезом с ноября 2017 года, во время предыдущего неудачного лечения в Мариупольском ГПТБ было установлено наличие КУБ в мокроте, рентгенологически был подтвержден инфильтративный туб. процесс с распадом. Анамнеза жизни: длительное время курил. Объективного исследования: больной бледный, температура 38,8 °С, одышка, боль в грудной клетке, кашель со слизисто-гнойной мокротой; над правым легким перкуторно определяется притупление, уменьшение подвижности ниж. краев легких, аускультативно—влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание. Можно поставить предварительный диагноз: туберкулез легких. План исследования: 1. Анализ крови клинический. Цель –выяснение природы заболевания, определение активности процесса, дифференциальная диагностика. 2. Анализ мочи общий. 3. ЭКГ 4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Цель – выявление патологических изменений, определение их локализации, выраженности и характера. 5. Микроскопическое исследование мокроты на КУБ двухкратно. Цель – обнаружение КУБ в патологическом материале для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания. 6. Посев мокроты на питательную среду трехкратно. Цель – обнаружение роста колоний МБТ на питательных средах. 7.Необходимо провести также серологическое исследование на наличие маркеров ВИЧ методом ИФА, поскольку ВИЧ-инфекция усугубляет течение туберкулезного процесса. 8.Молекулярное исследование в ситеме GeneXpert MBT/RIF. Цель – обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале с помощью более чувствительной реакции по сравнению с микроскопическим исследованием мокроты на МБТ и посевом мокроты на питательную среду, обнаружение чувствительности их к рифампицину. 9. Биохимическое исследование крови. Цель – определение функционального состояния внутренних органов, определение активности туберкулезного процесса. 10.Спирометрия. Цель: определение влияние заболевания на функциональное состояние дыхательной системы. 11.Бронхоскопия. Цель: определение состояния бронхов, их вовлеченность в патологический процесс. 12. Аудиометрия. Цель: измерение остроты слуха в связи с жалобами больного на его снижение; определение у больного наличия противопоказаний к противотуберкулезным препаратам с ототоксическим действием. Результаты исследований 1.Клинический анализ крови 21.03.2018 г. Показатель Гемоглобин Эритроциты ЦП СОЭ Лейкоциты Палочкоядерные НФ Сегментоядерные НФ Лимфоциты Моноциты У больного 148 4,65 0,94 25 14,5 4 52 35 7 Норма 130-160 4,0-5,0 0,85-1,15 2-15 4,0-9,0 1,0-6,0 47,0-72,0 19-37 3,0-11,0 Заключение: умеренный лейкоцитоз, умеренное количество палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ –изменения, превышающие нормальные показатели, которые свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза. 2. Общий анализ мочи. 21.03.2018 г. Объём мочи – 140 мл. Цвет – светло – желтый, реакция –слабо-щелочная, удельный вес – 1010, белок—0,104 г/л, сахар, слизь – не обнаружены, лейкоциты –4-5 в п/з, эритроциты – 0 в п/з. Заключение: в моче обнаружено незначительное количество белка, все остальные показатели находятся в пределах нормы. 3. Регистрация ЭКГ. 21.03.2018 г. Заключение: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС=70 уд/мин; угол альфа 54º, нормальное положение ЭОС, вертикальная позиция. 4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 20.03.2018 г. Попов Валерий Иванович, 48 лет. 20.03.2018 г. Рентгенограмма в прямой проекции. Рентгенограмма выполнена лучом стандартной жесткости, умеренной контрастности, при правильной установке пациента (симметричное расположение грудино-ключичных сочленений относительно средней линии, проведенной через остистые отростки позвонков отсутствие на легочных полях теней лопаток), при обычной для больного глубине вдоха. Артефактов рентгенограммы не содержат. Охват органов грудной клетки – в полном объёме. Мягкие ткани и костные структуры соответствуют нормальному виду в теневом изображении. Легочной рисунок не изменен. В II, III сегменте верхней доли и IV, V сегменте средней доли правого легкого определяется массивная тень без четких границ, высокой интенсивности, негомогенная за счет наличия зон просветления (участков деструкции) различных размеров, неправильной формы. В правом легком обнаруживаются единичные очаги бронхогенного отсева, не сливаются между собой. Корни легких нормальной формы, не увеличены. Легочный рисунок ослаблен. Дуги сердца и крупных сосудов без особенностей. Диафрагма имеет вид куполообразной тени, выпуклой кверху. Синдромы: синдром негомогенного долевого затенения в верхней и средней долях правого легкого с участками просветления. Заключение: казеозная пневмония SII-III верхней и средней доли правого легкого с участками деструкции. 5. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 20.03.2018 г., 21.03.2018 г. МБТ не обнаружены при микроскопии мазка мокроты из выполненных двухкратно. 6. Посев мокроты на питательную среду Левенштейна-Йенсена 20.03.18 и 21.03.2018 г., результат 28.05.2018 г. Заключение: зафиксировано появление 3 колоний МБТ на первой пит. среде (на второй – роста нет), что свидетельствует о развитии туберкулезного процесса. 7. Исследование на наличие серологических маркеров ВИЧ методом ИФА 22.03.2018 г. Результат: АТ в ВИЧ не обнаружены. 8. Молекулярное исследование в системе GeneXpert MBT/RIF 20.03.2018 г. Результат: обнаружено наличие незначительного количества ДНК МБТ в исследуемом материале. Чувствительность к рифампицину сохранена. Заключение: исследование подтвердило наличие чувствительных к рифампицину МБТ в исследуемом материале. 9. Биохимический анализ крови 21.03.2018 г. Показатель Общий белок Билирубин общий Билирубин прямой Билирубин непрямой АЛаТ АСаТ Глюкоза Тимоловая проба Результат 78,4 12,2 2,2 10,0 Единицы измерения г/л Мкмоль/л Мкмоль/л Мкмоль/л л/е л/е Ммоль/л ЕД 14,4 11,4 6,0 1,1 Норма 65-85 8,5-20,5 0,9-4,3 6,4-17,1 0-11,3 0,1-11,3 3,9-6,1 0-4 Результат: все показатели в норме. 10.Спирометрия 21.03.2018 г. Показатель ФЖЕЛ ЖЕЛвд ОФВ1 ОФВ1% ПОС С2575 Должные значения 4,55 4,72 3,72 77,9 8,7 4,32 Абсолютные значения 3,76 4,27 2,22 59,1 4,92 2,11 % Единицы 82 90 59 75 56 48 л л л л л/с % Результат: Обструктивных и рестриктивных нарушений не обнаружено. ЖЕЛвд в норме, ФЖЕЛ в условной норме, ОФВ1 – значительные изменения, ОФВ1% --легкие изменения, ПОС – умеренные изменения, С2575 – легкие изменения. Заключение: показатели спирометрии, в особенности, ОФВ1, позволяет сделать заключение о функциональных изменениях дыхательной системы на фоне туберкулезного процесса. 11. Бронхоскопия: 23.03.2018 г. Результат: в препарате на фоне элементов воспаления – единичные в п/зр клетки железистого эпителия, альвеолярные макрофаги; флора – (КУБ) не обнаружены. Заключение: макрофаги свидетельствуют о воспалительном процессе в бронхах, желез. эпителий – о наличии деструкции. МБТ в бр. содержимом не выявлены. 12. Аудиометрия 20.03.2018 г. Результат: Левосторонняя подострая сенсоневральная тугоухость 1 ст. Заключение: в связи с поражением слуха больному противопоказаны противотуберкулезные препараты с ототоксическим действием (аминогликозиды). Обоснование клинического диагноза На основании: Жалоб больного: повышение температуры до 38,8 °С , кашель с мокротой, одышку, боль в грудной клетке, боль в горле, охриплость голоса, слабость, потливость, общее недомогание. Анамнеза заболевания: заболел в ноябре 2017, на основании обнаружения КУБ 2+ в мокроте, рентгенологически –затемнения с деструкцией справа был направлен в ГПТД г. Мариуполя, был госпитализирован 24.11.17. Лечился до марта 2018 г., но в связи с отсутствием положительной динамики больному было предложено оперативное лечение, от которого он отказался. Прибыл на консультацию в РКТБ, был госпиталзирован. Анамнеза жизни: длительное время курил. Объективного исследования: больной бледный, с румянцем на щеках, над правым легким перкуторно определяется притупление, аускультативно— влажные хрипы. Данных лабораторных исследований: Клинический анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Данные анализа свидетельствуют о воспалительном процессе бакт. этиологии. Посев мокроты на питательную среду Левенштейна-Йенсена: зафиксировано появление 3 колоний МБТ на первой пит. среде (на второй – роста нет). Данные свидетельствуют о развитии туберкулезного процесса. Молекулярное исследование в ситеме GeneXpert MBT/RIF: обнаружено наличие незначительного количества ДНК МБТ в исследуемом материале. Чувствительность к рифампицину сохранена. Заключение: исследование подтвердило наличие чувствительных к рифампицину МБТ в исследуемом материале. Данные рентген. исследования: синдром негомогенного долевого затенения в верхней и средней долях правого легкого с участками просветления. Заключение: выявленные рентген. изменения свидетельствуют о наличии у больного казеозной пневмонии с деструкцией. Заключение: казеозная пневмония верхней и средней доли правого легкого с деструкцией. Можно поставить клинический диагноз: НЛ(23.03.18) ВДТБ(24.11.17) SIIIII верхней и средней доли правого легкого (казеозная пневмония); Дестр+; МБТ +, М +, К +; Резист I+ (HS), Резист II0; Гист0; Кат2; Ког2 (2018). Лечение В связи с тяжелым состоянием и острым течением процесса больному рекомендован полный покой. Лечебное питание: стол №11. Цель: улучшение питания организма, повышение его защитных сил, усиление восстановительных процессов в пораженном органе. Общая характеристика Это диета с повышенной калорийностью, увеличивающая содержание в организме животных белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количества жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные. Режим питания: 5 раз в день. Химический состав и энергоценность. Химический состав : белки - 100-120 г (60 % животные), жиры - 100-110 г (20-25 % растительные), углеводы - 400-450 г, поваренная соль - 12-15 г, свободная жидкость - 1,5 л. Энергоценность диеты - 2900-3100 ккал. Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда . Хлеб и мучные изделия. Пшеничный и ржаной хлеб и различные мучные изделия (пирожки, печенье, бисквиты, сдоба и др.). Супы. Любые. Мясо, птица, рыба. Различные виды мяса, птицы и рыбы, исключая очень жирные, в любой кулинарной обработке. Печень, мясопродукты (колбаса, ветчина, сосиски), рыбопродукты (сельди, балыки, икра, консервы - шпроты, сардины и др.); нерыбные морепродукты. Молочные продукты. В полном ассортименте с обязательным включением творога и сыра. Яйца. В разном приготовлении. Крупы. Разная крупа (особенно гречневая, овсяная), макаронные изделия. Бобовые, хорошо разваренные, в виде пюре. Овощи, фрукты, ягоды. В любой кулинарной обработке, но частью обязательно сырые. Закуски. Различные закуски, особенно лиственные и овощные салаты. Сладкие блюда, сладости. Различные сладкие блюда, мед, варенье и др. Соусы и прянности. Мясной красный, молочный бешамель, сметанный, яично-молочный и др., пряности в умеренном количестве. Напитки. Любые; обязательно овощные и фруктовые соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Жиры. Сливочное, растительное масла в натуральном виде, топленое - для приготовления блюд. Исключают из диеты: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Этиотропная терапия В связи с обнаружением устойчивости МБТ пациента к HS, в прошлый раз была назначена схема лечения ERZLfxEt, которая подлежит коррекции в связи с обнаруженной тугоухостью (замене ототоксичного канамицина на этионамид). 1. Интенсивная фаза: 2ERZLfxEt 2. Поддерживающая фаза: 4 RLfxEt Rp.: Tab. Ethambutoli 0,8 N. 120 D.S. По 2 таблетке внутрь 1 раз в день при комплексном лечении туберкулёза в интенсивной фазе. Rp.: Rifampicini 0,15 D.t.d. N. 540 in caps. S. По 3 капсуле внутрь 1 раз в день при комплексном лечении туберкулёза весь курс лечения. Rp.: Tab. Pirazinamidi 0,75 N. 120 D.S. По 2 таблетке внутрь 1 раз в день при комплексном лечении туберкулёза в интенсивной фазе. Rp.: Tab. Levofloxacini 0.5 D.t.d. N. 720 S.: принимать по 2 таблетки 1р/день весь курс лечения. Rp.: Dr. Ethionamidi 0.25 D.t.d. N. 720 S.: принимать по 2 драже 1р/день весь курс лечения. Суточные дозировки (вес больного 77кг): Этамбутол: 1115 мг, Рифампицин: 770мг, Пиразинамид: 1925 мг, Левофлоксацин: 500 мг, Этионамид 250мг. Патогенетическая терапия 1. Ингибиторы протеиназ (контрикал, трасилол). Цель: препятствие деструкции, противовоспалительный эффект. 2. Гепатопротекторы (карсил, эссенциале). Цель: препятствовать поражению печени гепатотоксичными препаратами( рифампуцин, этионамид). 3. Антиоксиданты (витамин Е). Цель: уменьшить выраженность воспалительной реакции. 4. Плазмозамещающие растворы (сорбилакт, реосорбилакт). Цель: уменьшить проявления тяжелой интоксикации. Дневник на день курации (29.05.2018) Состоянием на день курации самочувствие больного нормальное. Температура 37ºС, кашель редкий, с незначительным выделением мокроты. Кожные покровы розовые. Интоксикационный синдром в виде слабости, утомляемости, потливости ликвидирован. На боль в грудной клетке не жалуется. Нижние границы легких перкуторно стали ниже на примерно на1 межреберье по каждой линии (зона притупления уменьшилась). Аукскультативно – влажные хрипы над правым легким, мелкой очаговости. Со слов самого больного, самочувствие за время лечения существенно улучшилось, что, вместе с данными осмотра и физикального обследования говорит о положительной динамике заболевания. Эпикриз 21.05.2018 был взят мазок на КУБ, показавший отсутствие в мокроте больного возбудителя. Данный анализ согласуется с улучшением состояния больного. Для окончательного подтверждения положительной динамики необходимо проведение контрольной рентгенографии, теста на GeneXpert, анализов крови и мочи (состоянем на день курации пока не назначены). Прогноз Учитывая тяжесть диагноза, прогноз серьезный. Однако, учитывая положительную динамику вследствие этиотропной и патогенетической терапии, правильной организации лечебного режима и питания, можно прогнозировать благоприятные для данного заболевания исходы: медленное рассасывание инфильтрации и переход заболевания в фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез и их окончательным долечиванием. В случае ухудшения динамики и невозможности окончательной ликвидации туб. процесса больному может быть показано оперативное лечение. После прохождения 6-месячного лечения больному будет назначена диспансерная группа 5.1 с посещением диспансера 2 раза в год, рентгенографией 1 раз в 6 мес., исследованием мокроты на МБТ --- каждые 6 месяцев бактериоскопически , противорецидивной терапией 2 раза в год. Используемая литература 1. Перельман М.И. Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. -- 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 2. Мишин В.Ю Фтизиопульмонология: Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, А.В. Митронин и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 3. Корж Е.В. Фтизиатрия, учебное пособие, 2-е изд., переработ. и доп., Донецк: ФЛП Дмитренко, 2013 4. Фтизиатрия: учебник / В.И. Петренко. – К.: Медицина, 2008. – 488 с. 5. Фтизиатрия: учебное пособие / В.Ф. Москаленко, В.И. Петренко, Г.А. Тимошенко, О.Б. Тимченко, М.Н. Гришин. – К.: ВСИ «Медицина», 2012 6. Полушкина Е. Е. Дифференциальная диагностика некоторых форм туберкулеза и допускаемые ошибки : учеб.пособие.- Ижевск: Б.и., 2005 Используемые электронные источники: 1. https://distance.dnmu.ru 2. http://sdo.ukrtb.net/
