БЛОКАДА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА БЛОКАДА ЛОКТЕВОГО НЕРВА В ОБЛАСТИ ЛОКТЯ БЛОКАДА ЛОКТЕВОГО НЕРВА НА ЗАПЯСТЬЕ БЛОКАДА СРЕДИННОГО НЕРВА В ЛОКТЕВОЙ ЯМКЕ БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ПО МУРУ ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО БЕЛЕРУ ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО ШНЕКУ БЛОКАДА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ БЛОКАДА НАДЛОПАТОЧНОГО И ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВОВ ПО БРАУНУ КАУДАЛЬНАЯ (КРЕСЦОВАЯ) ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО КАТЛЕНУ ПОВЯЗКА «ЧЕПЕЦ» ПОВЯЗКА «ШАПКА ГИППОКРАТА» ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО БЕЛЕРУ ПОКАЗАНИЯ: переломы позвоночника, преимущественно с повреждением заднего опорного комплекса, межостистый лигаментоз. ТЕХНИКА. На уровне перелома в межостистый промежуток над сломанным позвонком после анестезии кожи на глубину 2-4 см вводят 10-30 мл 0,5% раствора анестетика. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Более глубокое введение иглы чревато проникновением в эпидуральное пространство. ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО ШНЕКУ ПОКАЗАНИЯ: переломы позвоночника, преимущественно переднего опорного комплекса. ТЕХНИКА. Положение больного лежа на животе. Ориентиром является болезненный при пальпации и выступающий остистый отросток поврежденного позвонка. При переломе грудных позвонков из-за косого положения остистых отростков иглу вводят на 2-3 см выше уровня выступающего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизонтального направления остистых отростков место введения располагается на уровне соответствующего остистого отростка. После анестезии кожи иглу длиной 10-12 см вводят паравертебрально, отступив 3-4 см латерально от линии остистых отростков, под углом 35° к горизонтальной поверхности. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят 0,25% раствор анестетика. На глубине от 5 до 8 см игла достигает поперечного отростка или ребра. Обойдя его по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на глубине 8-10 см она достигает тела позвонка. После появления из иглы раствора, окрашенного кровью, в гематому вводят 10-15 мл 1% раствора анестетика. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Изменение направления иглы чревато проникновением в эпидуральное пространство. ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ БЛОКАДА Схема вертебральных блокад: 1 – паравертебральная вегетативная; 2 – задних ветвей спинномозговых нервов; 3 – трункусноганглионарная; 4 – паравертебральная межрёберная; 5 – вертебральная блокада по Шнеку. ПОКАЗАНИЯ: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, преимущественно поясничного отдела (остеохондроз, спондилоартроз, миотонические реакции паравертебральных мышц). Блокада применяется в комплексном лечении с тракционной и мануальной терапией. ТЕХНИКА. После обработки кожи растворами антисептиков тонкой иглой проводят анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки, отступя 2,5-3 см от средней линии (линии остистых отростков). Затем более толстой иглой (длиной 10-12 см) прокалывают кожу и продвигают иглу под углом 40-45° к основанию остистых отростков. Посылая впереди иглы струю анестетика, доходят до дуги позвонка. Вводят веерообразно 10-20 мл 0,5-0,75% раствора анестетика. Суммарное количество анестетика не должно превышать его разовую максимальную дозу. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Изменение направления иглы и более глубокое введение чревато проникновением в эпидуральное пространство. ВЕРТБРАЛЬНАЯ АРТИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПОКАЗАНИЯ: дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника, преимущественно спондилоартроз. ТЕХНИКА. Методику пункции дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника избирают в зависимости от ориентации суставных фасеток. Для блокады используют иглу длиной не менее 12 см. При ориентации суставных отростков во фронтальной плоскости до угла 45° сустав пунктируют следующим образом: иглу вводят на 1,5 поперечника пальца от линии остистых отростков, проводя кончик иглы до упора в костную ткань. В процессе продвижения иглы выполняют тщательную инфильтрационную анестезию кожи и мышц. Затем больного просят повернуться на угол, соответствующий ориентации суставной щели. В момент совпадения ее с направлением иглы последнюю продвигают в полость сустава на 1-2 мм. При фронтальной ориентации суставных фасеток более чем на 45° пункцию осуществляют в положении больного лежа на боку или на животе со сгибанием в поясничном отделе позвоночника. Иглу вводят, ориентируясь по нижнему краю остистого отростка, соответствующего уровню пунктируемого сустава, отступив латерально на 2-3 см и несколько каудально. Кончик иглы проводят в нижний заворот сустава до упора в хрящевую поверхность верхнего суставного отростка. После введения иглы интраартикулярно проводят аспирационную пробу, затем вводят 3-4 мл 1-2% раствора анестетика. Для проведения курса лечения используют, как правило, 3-4 блокады с интервалом 5-7 дней. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При неправильной ориентации и введении иглы возможно соскальзывание последней латерально в сторону межпозвоночного отверстия, что может привести к возникновению парестезий и стреляющей боли в зоне иннервации спинномозгового нерва и введению лекарственного вещества субарахноидально. БЛОКАДА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ ПОКАЗАНИЯ. При остеохондрозе поясничнокрестцового отдела позвоночника или в результате нарушения техники внутримышечных инъекций возникает стойкий патологический дефанс грушевидной мышцы, что приводит к компрессии седалищного нерва. ТЕХНИКА. Положение больного лежа на животе. После обработки кожи растворами антисептиков производят маркировку трех точек: задневерхнюю ость подвздошной кости, вершину большого вертела и седалищный бугор. Отмеченные точки соединяют линиями, в результате образуется треугольник. Из вершины угла, расположенного у задневерхней ости, опускают биссектрису, которую делят на три равные части. На границе нижней и средней частей проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки, затем длинной иглой проходят через большую и среднюю ягодичные мышцы, производя инфильтрацию последних раствором анестетика до ощущения упругого сопротивления, свидетельствующего о достижении крестцово-остистой связки. Иглу извлекают на 1 см, наклоняют под углом 60° к сагиттальной линии и продвигают краниально на 1 см, при этом конец иглы попадает в брюшко грушевидной мышцы, куда вводят 10-20 мл 0,5-1% раствора анестетика. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: пункционное повреждение седалищного нерва, проникновение иглы в малый таз. БЛОКАДА НАДЛОПАТОЧНОГО И ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВОВ ПО БРАУНУ ПОКАЗАНИЯ: плечелопаточный периартроз, посттравматическая дистрофия верхней конечности, острый и хронический бурсит плечевого сустава, острый и хронический капсулит, вспомогательное обезболивание при задней артротомии и вправлении вывихов плеча. ТЕХНИКА. Место инъекции расположено на биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. После анестезии кожи и подкожной клетчатки иглу проводят через ткани надостной ямки до упора в кость и вводят 5-10 мл 1% раствора анестетика. Для анестезии подмышечного нерва 10-15 мл 1% раствора анестетика вводят в область четырехугольного отверстия, расположенного на расстоянии 5-6 см (вертикально вниз) от заднего угла акромиального отростка. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: при анестезии надлопаточного нерва - повреждение плевры и легкого; при анестезии подмышечного нерва - пункционное повреждение a.axillaris и v.axillaris, проникновение иглы в полость плечевого сустава. БЛОКАДА НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА ПО ГРИШКОГРАБОВОМУ ТЕХНИКА. Для упрощения техники нахождения надлопаточного нерва авторы предложили следующие ориентиры. Определяют ость лопатки и вдоль верхнего ее края проводят прямую линию метиленовой синью либо бриллиантовой зеленью от внутреннего края лопатки до наружного края акромиального отростка. Линию делят на 3 равные части. На границе наружной и средней трети отрезков производят анестезию кожи и подкожной клетчатки, затем иглу вводят под углом 45° к фронтальной плоскости, открытым краниально до упора в кость (надлопаточную ямку). После этого производят веерообразные перемещения иглы до момента получения парестезии в области плечевого сустава. Затем вводят 20-30 мл 0,5% раствора анестетика. БЛОКАДА ПРИ СИНДРОМЕ МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ Малая грудная мышца расположена во втором слое мышц грудной клетки, под большой грудной мышцей. Она начинается от III-V ребер вблизи их костно-хрящевого сочленения и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Топографически между клювовидным отростком и малой грудной мышцей проходят подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Синдром малой грудной мышцы возникает вследствие перегрузки и хронической микротравматизации у спортсменов (штангисты, гимнасты, баскетболисты) и рабочих строительных специальностей (штукатуры, маляры). Проявляется локальной болезненностью на уровне III-IV ребер с иррадиацией в область плечевого сустава. При развитии энтезопатии в области места прикрепления сухожилия к клювовидному отростку могут отмечаться парестезии в верхней конечности по корешковому типу, обусловленные компрессией сосудисто-нервного пучка. Важным диагностическим критерием является репродукция и усиление боли при попытке пе-ремещения верхней конечности из положения дорсальной абдукции в положение сагиттальной аддукции, при оказании сопротивления движению. Блокада малой грудной мышцы: А – топографо-анатомические ориентиры; Б – определение точки введения иглы. ТЕХНИКА. Блокаду выполняют в положении больного лежа на спине. После обработки кожи растворами антисептиков йодом или бриллиантовой зеленью маркируют проекция малой грудной мышцы. Места ее прикрепления соединяют прямыми линиями, образуя треугольник. Из угла тре-угольника, расположенного в области клювовидного отростка, опускают биссектрису, которую делят на три равные части. В точке между верхней и средней частями биссектрисы производят инфильтрацию кожи, подкожно-жировой клетчатки 0,250,5% раствором анестетика. Затем тонкой длинной иглой, продолжая инфильтрировать, проходят через передний фасциальный листок большой грудной мышцы, ее мышечную ткань и задний фасциальный листок. Иглу продвигают на 5-7 мм вперед, направляя в сторону плечевого сустава, под углом 30-40° по отношению к поверхности кожи, и вводят 10-15 мл 0,5% раствора анестетика или лечебной смеси. Учитывая сложность воспроизведения проекции малой грудной мышцы на передней поверхности грудной клетки, нами предложен более простой способ. После обработки кожи раствором антисептиков йодом или бриллиантовой зеленью проводят прямую линию, соединяющую клювовидный отросток лопатки с мечевидным отростком грудины, которую делят на 4 равных отрезка. В точке между 1-м и 2-м отрезками выполняют блокаду. КАУДАЛЬНАЯ (КРЕСЦОВАЯ) ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО КАТЛЕНУ Каудальная анестезия является разновидностью эпидуральной анестезии с определенным местом введения анестетика - выходным отверстием крестцового канала. Крестцовое отверстие располагается на каудальной вершине крестца и ограничено по бокам крестцовыми рожками. Как правило, длина крестцового отверстия составляет около 2 см, ширина - не более 1,5 см, вход в отверстие прикрывает крестцово-копчиковая связка. Крестцовый канал является продолжением позвоночного и имеет длину около 10 см. ПОКАЗАНИЯ: в ортопедии данный вид блокад применяют при остеохондрозе поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в комплексе с другими методами лечения: мануальной и тракционной терапией. ТЕХНИКА. Больной лежит на животе на «ломаном» операционном столе или с валиком под лобковым сочленением. Ноги слегка разводят и ротируют внутрь, чтобы раскрыть верхнюю часть анальной щели. Каудальная эпидуральная блокада: А – положение больного; Б – принцип введения иглы в крестцовое отверстие. Между задними верхними остями подвздошных костей проводят линию, а параллельно ей на расстоянии 1 см с каудальной стороны - вторую линию (линия запрета). Большим и указательным пальцами пальпирующей руки в краниальном отделе анальной складки обнаруживают крестцовые рожки. Целесообразно их пометить, так как после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки ориентация на отверстие крестцового канала визуально и пальпаторно может быть затруднена. Через тонкую иглу анестезируют крестцово-копчиковую связку, после прокола которой в крестцовый канал вводят небольшое количество анестетика (2-3 мл). После извлечения тонкой иглы приступают к введению иглы для эпидуральных блокад (с мандреном). Сначала иглу продвигают под углом 30-40° к фронтальной плоскости. Указательный и большой пальцы пальпирующей руки, располагающейся на крестцовых рожках, препятствуют случайному соскальзыванию иглы в подкожно-жировую клетчатку. Иглу медленно продвигают до момента прохождения крестцово- копчиковой связки, что ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого угол наклона продвижения иглы уменьшают примерно до 10-15°. Если конец иглы упирается в кость, ее подтягивают. При дальнейшем краниальном продвижении угол наклона по отношению к фронтальной плоскости еще более уменьшают. Иглу не следует вводить далее 2-3 см во избежание повреждения дурального мешка. Если спинномозговая жидкость не выделяется, то иглу 2 раза поворачивают на 90°, после чего подсоединяют шприц и производят аспирационную пробу. Объем анестетика составляет 20-25 мл. Раствор анестетика распространяется до уровня I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиповолемия, тяжелый шок, интоксикация, сепсис; заболевания позвоночника, которые затрудняют введение иглы в эпидуральное пространство; заболевания периферической и центральной нервной систем; наличие воспалительных процессов в области предполагаемой пункции. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: общая токсическая реакция, тотальный спинальный паралич, распространенная эпидуральная анестезия. Рис. 3.4. Блокада грушевидной мышцы (значком «X» отмечено место вкола иглы) По О.Г.Когану и со-авт., 1988. Блокада грушевидной мышцы (рецепторная, внутримышечная). .Показана при синдроме грушевидной мышцы. Больной лежит на животе. Йодом отмечается верхняя задняя ость, вершина большого вертела, седалищный бугор. Из угла в области задней верхней ости опускается биссектриса (рис. 3.4). На границе ее средней и нижней тре- ти делается прокол кожи, ягодичных мышц до ощущения сопротивления. Игла отводится назад на 1 см, наклоняется под углом 60 град, к вертикали и продвигается краниально на 1 см. Вводится 10 мл раствора. Блокада тройничного нерва. Техника блокады тройничного нерва Хотя блокада ганглия тройничного нерва может быть полезна при хирургических вмешательствах, включающих лицо, её используют главным образом в качестве диагностической блокады перед нейролизисом ганглия тройничного нерва у больных с лицевыми невралгиями. Даже после того, как анестезиолог успешно идентифицировал тройничный нерв в качестве причины лицевой боли, нейролизис наиболее часто в настоящее время выполняют с использованием техник термокоагуляции, нежели нейролитических растворов. Согласно текущим практическим примерам фактически гарантировано, что пациент, подвергающийся данной блокаде, страдает лицевыми невралгиями. Хотя, возможно, больные с тяжёлой сопутствующей сердечно-лёгочной патологией, которым запланировано обширное хирургическое вмешательство на лице, могут быть кандидатами на блокаду тройничного узла местными анестетиками. Блокаду тройничного узла можно выполнить с помощью 1-3 мл местного анестетика. Вариантом выбора может быть почти любой местный анестетик. Тройничный ганглий расположен интракраниально, и его размеры составляют приблизительно 1x2 см. Внутри черепа узел лежит латераль-нее внутренней сонной артерии и кавернозного синуса и немного кзади и выше овального отверстия, через которое нижнечелюстной нерв покидает череп. Тройничный нерв делится на три главных части: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Эти нервы иннервируют область глаз и лба, верхней челюсти (середины лица) и нижней челюсти соответственно. Нижнечелюстная порция несёт моторные волокна жевательным мышцам, оставшиеся нервы являются полностью чувствительными. Тройничный нерв частично лежит в складке твердой мозговой оболочки (тройничной полости). Овальное отверстие лежит приблизительно в горизонтальной плоскости скуловой дуги и во фронтальной плоскости приблизительно на уровне вырезки нижней челюсти. Овальное отверстие немного меньше 1 см в диаметре и расположено сразу же дорсолате-ральнее крыловидного отростка. Пациента располагают в положении лёжа на спине и просят зафиксировать взгляд прямо вперёд, как если бы он всматривался вдаль. Анестезиолог должен расположиться сбоку от больного, немного ниже уровня плеча, так, чтобы при взгляде в направлении лица пациента открывалась перспектива. Создают «лимонную корочку» сразу же медиальнее жевательной мышцы, её можно локализовать, попросив больного стиснуть зубы (чаще всего это место находится приблизительно на 3 см латеральнее угла рта). Через это место вводят 10сантиметровую иглу калибра 22, как показано в позиции 1. Плоскость введения должна проходить через линию, включающую зрачок. Это позволяет кончику иглы вступить в контакт с подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости сразу же кпереди от овального отверстия. Это происходит на глубине 4,5-6 см. После того как игла твёрдо установлена напротив этой подвисочной области, её оттягивают и перенаправляют пошаговым способом до тех пор, пока она не войдёт в овальное отверстие на глубине приблизительно 6-7 см или на 1-1,5 см больше длины иглы, треоуемои для начального контакта с костью. Как только входят в отверстие, часто появляются нижнечелюстные парестезии. Путём небольшого продвижения иглы можно также вызвать парестезии в области иннервации глазного и верхнечелюстного нервов. Эти дополнительные парестезии следует искать для того, чтобы удостовериться в периганглио-нарной позиции кончика иглы. Если вызываемые парестезии имеют только нижнечелюстное распространение, кончик иглы, возможно, не вошёл в овальное отверстие, он может находиться ниже него, упираясь в нижнечелюстной нерв. Перед инъекцией местного анестетика следует провести тщательную аспирацию из иглы для проверки наличия спинномозговой жидкости, поскольку задние две трети узла заключены в складку твёрдой мозговой оболочки (тройничнал полость). Если тройничную блокаду выполняют с диагностической целью перед нейролизисом, следует далее ввести 1 мл местного анестетика. Нервная блокада должна развиться в течение 5-10 мин. Если блокада неполная, можно ввести дополнительные 1-2 мл местного анестетика или изменить положение иглы в попытке вызвать более полную блокаду. Источник: http://medicalplanet.su/xirurgia/1184.html MedicalPlanet Блокада затылочного нерва. Техника блокады затылочного нерва Блокада затылочного нерва наиболее часто используют для диагностики и лечения затылочной невралгии. Она также полезна при комбинации с другими блокадами головы и шеи для анестезии кожи волосистой части головы, в случаях, когда только инфильтрации недостаточно. Большинство пациентов, которым выполняют блокада затылочного нерва, испытывают симптомы, схожие с затылочной невралгией. Эти больные часто бывают в конце длинной изматывающей медицинской программы и таким образом могут нуждаться в детальном разъяснении, что их ожидает во время блокады. Для блокады необходимо только 3-5 мл местного анестетика, можно использовать любой местный анестетик. Большой затылочный нерв происходит из дорсальной ветви 2-го шейного нерва и проходит глубоко в шейной мускулатуре до тех пор пока нестановится подкожным немного ниже верхней выйной линии. Он появляется на этой линии в сочетании с затылочной артерией, служащей наиболее полезным ориентиром при локализации большого затылочного нерва. Наиболее эффективным положением пациента для проведения блокады большого затылочного нерва служит положение сидя, с подбородком, прижатым к грудной клетке. Короткую иглу калибра 25 проводят через кожу на уровне верхней выйной линии для создания «стены» местного анестетика вокруг задней затылочной артерии. Артерию обычно находят приблизительно на одной трети расстояния от наружного затылочного выступа и сосцевидного отростка на уровне верхней выйной линии. Инъекцией 3-5 мл местного анестетика в эту область добиваются удовлетворительной анестезии. Поверхностный характер блокады должен обусловливать нечастое развитие осложнений. В любом случае важно спросить пациента, переносил ли он какое-либо хирургическое вмешательство на задней части черепа, поскольку у больных, перенёсших такую операцию, после блокады затылочного нерва развивается тотальная спинномозговая анестезия. Чтобы сделать затылочную блокаду эффективной в плане диагностики и лечения боли, анестезиолог должен внести ясность в ожидания пациента, касающиеся данной блокады, до её проведения. Часто пациенты попадают к анестезиологу после длительного тяжкого испытания альтернативных методов лечения боли, в свете этого важно управлять психосоциальным подтекстом процедуры так же, как и обсуждать технические особенности. Когда планируют выполнение диагностической блокады, важно придерживаться использования малой дозы местного анестетика, чтобы минимизировать путаницу с облегчением миофасциальной боли. Облегчение ипсилатеральной ретроорбитальной или височной боли после затылочной блокады не исключает возможности выступления затылочной невралгии в роли причины болевого синдрома, поскольку облегчение боли развивается вне типичной зоны чувствительной иннервации затылочного нерва. В некоторых из этих случаев из-за межнейрональных связей в стволе мозга и спинном мозге между узлом тройничного нерва и 2-м шейным спинномозговым нервом ретроорбитальная боль облегчается при блокаде большого затылочного нерва. Рис. 17-11. Блокада лучевого нерва в локтевой ямке Срединный нерв А. Показания. Блокада срединного нерва выполняется обычно в дополнение к блокаде плечевого сплетения, а также в сочетании с инфильтрационной анестезией запястья при хирургическом лечении туннельного синдрома запястного канала. Б. Анатомия. Срединный нерв образуется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече он располагается медиально от плечевой артерии. В локтевой ямке нерв лежит медиаль-нее плечевой артерии и проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. На предплечье срединный нерв иннервирует своими двигательными ветвями сгибатели пальцев и сгибатели кисти. На уровне проксимальной кожной складки запястья срединный нерв проходит на ладонь через запястный канал, сзади от сухожилия длинной ладонной мышцы. В. Методика выполнения блокады. 1. Блокада срединного нерва в локтевой ямке (рис. 17-13). В локтевом сгибе плечевая артерия определяется сразу медиальнее апоневроза двуглавой мышцы плеча. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 4 см и размером 22-23 G. Иглу вводят сразу медиально от артерии и направляют ее к медиальному надмыщелку до появления парестезии, возникновения индуцированной двигательной реакции (сгибание запястья) или же до контакта с надкостницей. При контакте с надкостницей иглу извлекают на 1 см, после чего вводят 3-5 мл раствора анестетика (при парестезиях объем меньше, в отсутствие парестезии — больше). Рис. 17-12. Блокада лучевого нерва на запястье 2. Блокада срединного нерва на запястье (рис. 17-14). На ладонной поверхности запястья в положении сгибания определяется сухожилие длинной ладонной мышцы. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2 см и размером 25 G. Иглу вводят медиально от сухожилия длинной ладонной мышцы и вглубь, инъецируют 3-5 мл раствора анестетика. Не следует преднамеренно добиваться парестезии. Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения — инъекция раствора анестетика в плечевую артерию или нерв. Рис. 17-13. Блокада срединного нерва в локтевой ямке Рис. 17-14. Блокада срединного нерва на запястье Локтевой нерв А. Показания. Так как локтевой край кисти и предплечья подвержен высокому риску травмы, то избирательную блокаду локтевого нерва часто используют как самостоятельную методику анестезии — например, для открытой или закрытой репозиции при переломе V пястной кости. Когда при операциях на кисти проводят блокаду плечевого сплетения с использованием межлестничного доступа, то очень часто одновременно выполняют и блокаду локтевого нерва (в противном случае велик риск сохранения чувствительности в зоне иннервации нижнего ствола). Блокада локтевого нерва показана и при мозаичной подмышечнойблокаде. Блокаду локтевого нерва выполняют в области локтя или на запястье. Б. Анатомия. Локтевой нерв, который является продолжением медиального пучка плечевого сплетения, покидает подмышечную область рядом с подмышечной артерией. В дистальной трети плеча нерв смещается медиально и проходит под дугообразной связкой, достигая медиального надмы-щелка плечевой кости. Часто локтевой нерв хорошо пальпируется на 2-4 см проксимальнее медиального надмыщелка. Достигнув дистальных отделов предплечья, нерв расщепляется на тыльную и ладонную ветви. На предплечье нерв отдает мышечные ветви. Анатомическими ориентирами для идентификации нерва на предплечье являются локтевая артерия и локтевой сгибатель запястья. На уровне середины предплечья локтевой нерв лежит между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья. В запястном канале нерв располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья и медиальнее локтевой артерии. В. Методика выполнения блокады. 1. Блокада локтевого нерва в области локтя (рис. 17-15). Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2 см и размером 23 G. Нерв идентифицируют у медиального надмыщелка, приблизительно на ширину пальца проксимальнее дугообразной связки. Иглу вводят до появления парестезии или индуцированной двигательной реакции (движения пальца). Не рекомендуется вводить анестетик при стойких парестезиях, потому что интраневралъная инъекция может быть причиной тяжелых осложнений. 2. Блокада локтевого нерва на запястье (рис. 17-16). Используют иглу с затупленными краями среза длиной 1,25 см и размером 23 G. На уровне проксимальной ладонной складки запястья пальпируют и маркируют локтевую артерию. При ладонном сгибании кисти с некоторым сопротивлением также определяют и маркируют сухожилие локтевого сгибателя запястья. Иглу вводят медиальнее пульсации локтевой артерии или, если пульс не удалось определить, латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья. На глубине сухожилия или сразу ниже появляются парестезии, после чего иглу немного оттягивают назад. Если парестезии не появились, то веерообразная инъекция 3-5 мл раствора анестетика обеспечит полноценную блокаду. Г. Осложнения. При блокаде в области локтя существует риск итраневральной инъекции, при блокаде на запястье — интраневральной и интра-артериальной. Рис. 17-15. Блокада локтевого нерва в области локтя Рис. 17-16. Блокада локтевого нерва на запястье Нервы пальца А. Показания. Блокада нервов пальца показана при травме или реконструктивной операции на отдельном пальце, а также как дополнение при неполной блокаде плечевого сплетения. Б. Анатомия. Пальцы иннервируются терминальными ветвями нервов, которые располагаются близко к надкостнице фаланг. Если вообразить, что палец имеет форму прямоугольного параллелепипеда, то нервы проходят вдоль каждой из четырех длинных осей (рис. 17-17). В. Методика выполнения блокады. В межпальцевой промежуток вводят иглу размером 25 G и направляют ее к основанию пальца. Достигнув надкостницы, иглу немного отводят назад и осторожно инъецируют 2-3 мл раствора анестетика. Вкол производят с тыльной поверхности по направлению к ладонной, после чего при выведении иглы инъецируют анестетик и на тыльной поверхности. Блокаду выполняют с обеих сторон пальца — с лучевой и локтевой, и на двух уровнях — на уровне основной фаланги и на уровне соответствующей пястной кости. Вызывать парестезии не следует, так как они сочетаны с гидростатической компрессией тканей. В растворы анестетиков нельзя добавлять вазоконстрикторы: парестезии и добавление вазоконст-рикторов сопряжены с риском повреждения нервов. Г. Осложнения. Наиболее распространенное осложнение — повреждение нерва. Рис. 17-17. Блокада нервов пальца Внутривенная регионарная анестезия верхней конечности Внутривенная регионарная анестезия верхней конечности, известная также как блокада по Биру, обеспечивает глубокую анестезию при кратковременных хирургических вмешательствах (не более 45 мин). Эта методика надежна и безопасна, а также обеспечивает высокую степень комфорта для больного. Методика выполнения (рис. 17-18) В вену дистального отдела верхней конечности (обычно на тыле кисти) устанавливают катетер. На плечо накладывают пневматический турникет (манжетку), состоящий из двух раздельных частей — проксимальной и дистальной. Каждая часть имеет свой раздувной внутренний вкладыш, соединительный шланг с приспособлением для нагнетания воздуха и манометр. Руку поднимают и в этом положении бинтуют эластичным бинтом Эсмарха (для вытеснения крови), после чего раздувают проксимальную манжетку. После этого бинт Эсмарха снимают и через катетер вводят 40-50 мл 0,5 % раствора лидокаина или прилокаина. Анестезия развивается спустя 5-10 мин. Как правило, через 20-30 мин больные начинают испытывать турникетные боли. В этом случае раздувают дистальную манжетку, после чего осторожно опустошают проксимальную; как правило, в течение последующих 15 мин больной не будет испытывать неприятных ощущений. Если операция очень кратковременна, то турникет должен оставаться па месте в заполненном состоянии не менее 15-20 мин во избежание быстрого поступления большого количества местного анестетика в системный кровоток. Опустошение манжетки и последующее немедленное заполнение, повторенные несколько раз, также обеспечивают достаточную безопасность. Наиболее распространенными осложнения- Рис. 17-18. Внутривенная регионарная анестезия ми являются дискомфорт больного, а также эпилептические припадки вследствие поступления местного анестетика в системный кровоток. << | >> ↑ Источник: Дж. Эдвард Морган. Клиническая анестезиология. 2001
