Загрузил Ирина Габдрахманова

Лекция 2

реклама
Предраковые заболевания лица и
полости рта
 это
дистрофические, упорные, но нестойкие
пролифераты
 отличаются от рака тем, что им не хватает
одного или нескольких признаков,
совокупность которых дает право поставить
диагноз рак
 существуют и в виде самостоятельных
нозологических форм
 Доброкачественные:
 Границы
чёткие
 Характер роста медленный
 Рецидивов нет
 Степень дифференцировки высокая
 Чувствительность к лучевому
воздействию не наблюдается
 Злокачественные:
Границы нечёткие
 Характер роста быстрый,
инфильтративный
 Рецидивы имеются
 Степень дифференцировки низкая
 Чувствительность к лучевому
воздействию есть

Прогрессирование
 Рост без прогрессии
 Длительное существование без
значительных изменений
 Регрессия

 Быстрый рост
 Отсутствие краевой эпителизации
 Распад тканей
 Приподнятые валикообразные края язвы
 Инфильтрация тканей под основанием
новообразования
 Изменение цвета (гипо - или гиперпегментация)
 Местное повышение температуры
 Увеличение регионарных лимфоузлов др.
I. С высокой частотой озлокачествления
(облигатные):
 Болезнь Боуэна.
 II. С меньшей частотой озлокачествления
(факультативные):
 1. Лейкоплакия (веррукозная форма).
 2. Папилломатоз.
 3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая
форма красной волчанки.
 4. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая
форма красного плоского лишая.
 5. Постлучевой стоматит.

I. С высокой частотой озлокачествления
(облигатные).
 1. Бородавчатый предрак.
 2. Ограниченный гиперкератоз.
 3. Хейлит Манганотти.
 II. С меньшей частотой озлокачествления
(факультативные)
 1. Лейкоплакия (веррукозная форма).
 2. Кератоакантома.
 3. Кожный рог.
 4. Папиллома.
 5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма
красной волчанки и красного плоского лишая.
 6. Постлучевой хейлит.











I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).
1. Пигментная ксеродерма.
2. Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).
1. Поздние лучевые язвы кожи.
2. Кожный рог.
3. Мышьяковистые кератозы.
4. Актинические кератозы.
5. Туберкулезная волчанка.
6. Трофические язвы и другие, хронически протекающие
язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра,
сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).

Болезнь Боуэна - это внутриэпителиальный рак (cancer in situ).

Этиология: хроническая травма слизистой оболочки полости рта.



Клиническая картина: поражается чаще задний отдел полости рта
(небо, дужки). Очаг поражения красного цвета, гладкий или с
бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний,
слегка западает (атрофия слизистой), четко отграничен от
здоровых тканей. Иногда поверхность очага эрозируется.
Регионарные лимфоузлы не увеличены. Поражение в течение
нескольких месяцев может трансформироваться в рак.
Дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой,
сифилисом. Биопсия позволяет поставить правильный диагноз.
Лечение. Иссечение очага в пределах здоровых тканей с
обязательным гистологическим исследованием, консультация
онколога.


Лейкоплакия —заболевание, характеризующееся
поражением слизистых оболочек, ороговением покровного
эпителия разной степени выраженности. Чаще лейкоплакия
локализуется на слизистой оболочке щёк, преимущественно
у углов рта, на нижней губе.
Этиология и патогенез: реакция слизистой оболочки на
разнообразные внешние раздражители, которая
развивается на фоне действия различных эндогенных
факторов и прежде всего желудочно-кишечной патологии,
выявляемой у 90 % больных. Имеют значение недостаток
или нарушение обмена витамина А, а также генетические
факторы, которые обусловливают ответную реакцию
слизистой оболочки полости рта на травму именно в виде
лейкоплакии.
 Разновидности:




Плоская лейкоплакия имеет вид резко отграниченного сплошного помутнения
оболочки, иногда напоминающего пленку, которая не снимается при поскабливании
шпателем. В зависимости от интенсивности ороговения цвет поражения варьирует от
бледно-серого до белого. Поверхность лейкоплакии сухая и слегка шероховатая.
Очертания очага, как правило, зубчатые. Уплотнения в основании участков ороговения
не бывает. По периферии очагов ороговения в углах рта иногда возникает небольшая
гиперемия. На щеках очаги лейкоплакии могут иметь складчатый вид, на дне полости
рта — вид морщинистой пленки серовато-белого цвета.
При веррукозной лейкоплакии появляются либо возвышающиеся молочно-белые
гладкие бляшки (бляшечная форма), либо плотноватые бугристые, серовато-белые,
выступающие на 2-3 мм бородавчатые разрастания, чаще на фоне плоской формы
лейкоплакии
При эрозивной лейкоплакии различной формы и величины эрозии образуются в очагах
плоской и веррукозной лейкоплакии, возможно одновременное появление трещины.
Эта форма заболевания может сопровождаться болевыми ощущениями.
При лейкоплакии курильщиков (лейкоплакия Таппейнера) имеется сплошное
ороговение твердого и прилегающих к нему участков мягкого неба, которые
приобретают серовато-белый цвет. На этом фоне видны красные точки,
представляющие собой зияющие устья выводных протоков слюнных желез. При
выраженной форме в зоне ороговения образуются узелки, что придает заболеванию
сходство с болезнью Дарье на слизистой оболочке полости рта. В отличие от последней
при лейкоплакии курильщиков на вершине узелка имеется красная точка и это
заболевание быстро проходит после прекращения курения.
 Лечение лейкоплакии слизистой оболочки полости рта должно

состоять в санации (очищении) полости рта, устранении всех
раздражающих факторов, в первую очередь курения и употребления
алкоголя. Необходимо также исправление протезов, состоящих из разных
металлов.
При истинной лейкоплакии и особенно при лейкокератозе
противопоказано смазывание различными прижигающими веществами,
способствующими усилению воспалительных явлений в бляшке
лейкоплакии. В отдельных случаях некоторые авторы прибегают к
рентгенотерапии. В гинекологической практике существует метод
лечения лейкоплакии витамином А по 100 тыс. ME в сутки в течение
месяцев. При лейкоплакии полости рта рекомендуется комплекс
витаминотерапии, особенно групп В и А; при вероятности
озлокачествления показаны электрокоагуляция, декортикация,
хирургическое иссечение единичных очагов лейкокератоза с
немедленным тканевым исследованием; в случаях установленного
злокачественного перерождения проводят радикальную хирургическую
операцию и последующие рентгено- и радиотерапии.

Папилломатоз - это скопление множество папиллом на коже и слизистой.

Этиология: травма, хроническое воспаление.

Клиническая картина: выделяют виды папилломатозов:









Реактивные папилломатозы различной природы:
воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твердого неба и
альвеолярных отростков;
травматический папилломатоз слизистой щек, губ, языка;
ромбовидный папилломатоз языка.
Папилломатозы непластической природы.
Папилломы имеют округлую или грибовидную форму, располагаются на ножке или на
широком основании, консистенция их мягкая, размеры от 1-2 мм до 1-2 см, пальпация
безболезненна. Реактивные папилломы после прекращения действия раздражителя
свой рост прекращают.
Папилломатозы непластической природы часто озлокачествляются. Появление
усиленного ороговения, кровоточивости, плотного инфильтрата у основания,
изъязвления, быстрого роста свидетельствует о малигнизации.
Лечение: хирургическое с последующим гистологическим исследованием.



Красная волчанка - это эритематоз группы каллогенозов.
Этиология не выяснена. К провоцирующим факторам относят
хроническую очаговую инфекцию, расстройство нервной и
эндокринной системы, фотосенсибилизацию. Болеют чаще
женщины 20-40 лет.
Клиническая картина. Красная волчанка бывает острая
(системная) и хроническая (дискоидная). При хронической
красной волчанке поражается кожа лица, красная кайма губ и
слизистая оболочка полости рта. Изолированные поражения
слизистой встречаются очень редко. На коже лица появляются
резко очерченные шелушащиеся розово-красные пятна, которые
сливаются вместе. В очаге поражения выделяют три зоны:
стойкая эритема, гиперкератоз, в центре атрофия. На коже лица
поражение напоминает бабочку. Одновременно может поражаться
и слизистая полости рта (небо, ретромолярная область,
дистальные отделы слизистой щек, красная кайма нижней губы).




Выделяют три формы заболевания: типичную,
экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную.
При типичной форме слизистая инфильтрирована,
диффузно или очагово-красная. Очаги покрыты
гиперкератотическими чешуйками, окружающими участок
атрофии в центре наподобие частокола.
При экссудативно-гиперемической картина гиперкератоза и
атрофии сглажена из-за ярко выраженного отека и
гиперемии самого очага.
При эрозивно-язвенной форме в центре резко
гиперемированного очага появляется эрозия или язва. Эта
самая болезненная форма возникает в местах наибольшей
травматизации слизистой.



Красную волчанку дифференцируют с красным плоским лишаем,
лейкоплакией, хейлитом. Трудности возникают лишь при
диагностике изолированных поражений слизистой, для чего
используют гистологический и люминесцентный метод
диагностики.
Общее лечение проводится в отделении коллагенозов. Больным
назначают антималярийные препараты (хингамин, делагил,
кортикостероиды в небольших дозах, витамины группы B).
Местное лечение: санация, гигиена полости рта,
кортикостероидные фторсодержащие мази («Синалар»,
«Лоринден», «Флуцинар») несколько раз в день на очаге
поражения. Профилактика рецидивов заболевания: исключение
неблагоприятных метеорологических факторов (высокие и
низкие температуры, повышенная инсоляция), применение
весной и летом противомалярийных препаратов,
солнцезащитных кремов.



Красный плоский лишай - это хроническое воспалительное
заболевание кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся
усиленным ороговением слизистых оболочек.
Этиология не выяснена. Существуют разные теории
возникновения этого заболевания: бактериальная, вирусная,
аутоиммунная, токсикоаллергическая, нейрогенная. Имеют
значение местная травма (острые края зубов, пломб,
некачественные протезы, наличие разных металлов в полости
рта), интоксикации организма, гормональные нарушения,
заболевания желудочно-кишечного тракта. Болеют чаще
женщины после 40 лет.
Клиническая картина. Различают пять форм : типичная,
экссудативно-гиперемичаская, эрозивно-язвенная, буллезная,
гиперкератотическая.





Типичная форма -. На неизмененной слизистой оболочке полости рта появляются
мелкие ороговевающие папулы (от доли мм до 4-5 мм), папул много, они имеют
полигональную форму, беловато-перламутрового цвета. Всегда группируются,
соединяются между собой, образуя сетчатый, кружевной рисунок. В полости рта чаще
поражаются отделы слизистой щек, боковые поверхности языка, реже - губы, небо,
десна. Типичная форма часто протекает бессимптомно, обнаруживается случайно,
иногда появляется жжение, чувство стянутости слизистой.
Экссудативно-гиперемическая форма. Папулы расположены на воспаленной яркокрасной слизистой, поражается слизистая десны и губы. Больные жалуются на жжение,
стянутость слизистой, боли при приеме острой пищи.
Эрозивно-язвенная форма. Больные жалуются на сильные боли при приеме пищи и в
покое, кровоточивость слизистой. Для этой формы характерны эрозии, язвы в центре
очагов поражения, которые покрыты фибринозным налетом или чистые, легко
кровоточат. Вокруг них сохраняется типичный рисунок. Эрозии и язвы могут вторично
инфицироваться.
Буллезная форма . В очагах красного плоского лишая появляются пузыри с серозным
или геморрагическим содержимым, которые быстро лопаются, образуя эрозии и язвы.
При этом возникают сильные боли, но эрозии быстро эпителизируются.
Гиперкератотическая форма тоже на слизистой встречается редко, характеризуется
выраженным гиперкератозом, папулы сливаются в крупные бляшки, возвышающиеся
над уровнем слизистой.





Красный плоский лишай дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой,
кандидозом, сифилисом, аллергическими высыпаниями, болезнью Боуэна.
Местное лечение начинают с устранения травматических факторов санация полости
рта, сошлифовывание острых бугров зубов, рациональное протезирование, лечение
кариеса и болезней пародонта, запрещение курения, приема алкоголя и острых блюд.
При типичной форме - кератопластики в виде аппликаций (каротомин, облепиховое
масло, винилин).
При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенных формах применяют
анестетики, глюкокортикоиды в виде мазей (преднизолоновая, гидрокортизоновая,
флуцинаровая), инъекции 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты под очаг воспаления,
ротовые ванночки 0,5%- 0,1% раствора галаскорбина, инъекции Хонсурида под очаг
воспаления в разведении 1:10
Общее лечение проводится с учетом тяжести заболевания курсами. Желательны
консультации врачей (терапевта, эндокринолога, невропатолога). Применяют
седативные средства (настойки валерианы, пустырника, триоксазин и др.). При
экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах назначают
противомалярийные препараты - делагил 0,25 по 1 таблетке 2 раза в сутки, курс
лечения 4-6 недель.
При остром воспалении еще добавляют преднизолон 20-25 мг через день до улучшения
состояния, затем его отменяют по убывающей схеме. Инъекции витаминов В1 ,В6, В12,
иммуномодуляторы (левамизол). Всем больным назначают масляный раствор витамина
А 3300 ME (5 драже 3 раза в день). Для лечения данного заболевания применяют
физиотерапевтические процедуры (электросон, диатермия местных симпатических
узлов, гальванический воротничок).



Этиология: травма, повышенная инсоляция.
Клиническая картина: поражение имеет вид ограниченного
узелка 0,4-1 см в диаметре, на поверхности которого
располагаются плотно сидящие чешуйки. Окраска
варьирует от нормальной до застойно-красной. Очаг
располагается на воспаленном или нормальном фоне, похож
на папиллому или бородавку. Но у папилломы есть ножка, а
у бородавки есть гипертрофический роговой слой по
периферии» Озлокачествление может наступить через 1-2
месяца.
Лечение: только хирургическое (иссечение очага с
последующим гистологическим исследованием) совместно
с онкологом.


Этиология: травма, повышенная инсоляция.
Клиническая картина: чаще болеют мужчины после 30 лет. На боковой
поверхности красной каймы нижней губы появляется ограниченный
участок ороговения, покрытый тонкими плотно сидящими чешуйками
серовато-белого цвета. Очаг не возвышается над поверхностью
слизистой, а иногда кажется запавшим, он мягкий, безболезненный,
может длительное время существовать, не изменяясь.

Дифференцируют с лейкоплакией и красной волчанкой.

Лечение: совместно с онкологом, хирургическое иссечение очага с
последующим гистологическим исследованием.



Этиология не выяснена. Способствуют возникновению этого заболевания
герпетическая инфекция, повышенная инсоляция, механическая травма,
гландулярный и метеорологический хейлиты, гиповитаминозы,
заболевания желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина. На боковой поверхности нижней губы появляется
ограниченное гиперемированное пятно, затем на этом месте возникает
эрозия овальной или неправильной формы красного цвета, покрытая
плотной коркой, которая удаляется с трудом. Эрозий может быть 2 или 3.
Они безболезненны, существуют долго, но могут и самостоятельно
эпителизироваться. Потом вновь рецидивируют. Хейлит Манганотти
часто малигнизируется. В сомнительных случаях применяют биопсию,
цитологические методы диагностики.
По своим свойствам, амарантовое масло обладает удивительной
способностью приводить в порядок обмен веществ в организме. Именно
от него зачастую зависит состояние вашей кожи и самочувствие в общем.



Хейлит Манганотти дифференцируют с пузырчаткой, герпесом,
красным плоским лишаем, красной волчанкой, лейкоплакией,
актиническим и метеорологическим хейлитами, вторичным
сифилисом.
Лечение. Устранение раздражающих факторов, лечение фоновых
заболеваний, санация полости рта. Meстно применяют
аппликации витамина А, солкосериловую мазь, метилурациловую
мазь. Если в течение месяца эрозии не эпителизируются,
необходима консультация онколога, возможно хирургическое
иссечение эрозии в пределах здоровых тканей с последующей
гистологией.
Профилактика: оздоровление организма, правильное питание,
устранение неблагоприятных воздействий и вредных привычек.




Кератоакантома - доброкачественная эпидермальная опухоль, которая
быстро развивается и спонтанно регрессирует.
Этиология неизвестна, предполагают, что возникновению
кератоакантомы способствуют иммунные нарушения и наследственный
фактор.
Клиническая картина: кератоакантома возникает как плотный узел
(диаметром до 20 мм, серовато-красного цвета, плотной консистенции, с
гладкой нешелушащейся поверхностью, в центре которого находится
кратерообразное углубление, заполненное легко снимающимися
роговыми массами. Кератоакантома локализуется чаще на нижней губе.
Существует два исхода этого предрака: инволюция (обычно это длится 3
месяца) с исходом в рубец и озлокачествление. Кератоакантому
дифференцируют с кожным рогом, базалиомой, плоскоклеточным раком.
Лечение: проводится совместно с онкологом, хирургическое иссечение
очага поражения либо его диатермокоагуляция, криотерапия,
близкофокусная рентгенография.

Кожный рог - это ограниченная гиперплазия эпителия с
гиперкератозом, по внешнему виду напоминающая рог.

Этиология неизвестна.


Клиническая картина: болеют люди старше 60 лет. На
красной кайме нижней губы появляется медленно
растущий безболезненный ограниченный очаг диаметром
до 1 см, от основания которого отходит конусообразной
формы рог грязно-серого цвета, плотный, спаянный с
основанием.
Лечение: хирургическое с последующим гистологическим
исследованием.
резкая пигментация невуса или пигментного
пятна, окраска неравномерная
 размер родинки более 0,5 см в диаметре
 сохранение рисунка кожи в области невуса или
пигментного пятна
 правильная овальная или эллипсоидная форма
невуса, резко отграниченная от поверхности кожи
(акцентированный кожный край) «лаковая»
поверхность невуса или пигментного пятна
(блестящая поверхность при просмотре через
дерматоскоп)
 отсутствие у основания невкса или в пигментном
пятне узловатых папилломатозных элементов с
очагами некроза
 отсутствие быстрого роста, зуда, жжения,
покалывания и напряжения в области невуса или
пигментного пятна.

Высокозлокачественная опухоль из
пигментообразующих клеток. Встречается
редко, преимущественно у лиц молодого и
среднего возраста.
Меланома может возникнуть первично на
коже или же из предшествующего невуса или
предракового меланоза.
Предрасполагающие факторы: травмы,
климатические воздействия, гормональные и
генетических факторы.
Основные клинические формы меланом кожи:
- поверхностно-стелящаяся меланома
- узловая меланома
- лентиго-меланома, развивающаяся из ограниченного
предракового меланоза.
Пигментированное плоское пятно, грибовидное или
папилломатозное разрастание - на узком или широком
основании разнообразной формы и размера.
Поверхность меланомы гладкая или шероховатая,
нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до
плотноэластической, отмечается различная степень
пигментации, встречаются бипигментные образования.





Диагностика меланомы: анамнез, клинические
данные, радиоизотопное исследование, термовизиография,
определение меланурии, цитологическое изучение мазка
(соскоба) с поверхности новообразования.
Травматизация меланомы резко ухудшает прогноз
заболевания, поэтому биопсию с последующей
гистологической верификацией не проводят.
Лечение меланом комбинированное: предоперационная
лучевая терапия с последующим широким иссечением
пораженных тканей - отступить не менее чем на 3 см от
границ опухоли.
В последние годы используется метод криодеструкции,
химио- и иммунотерапия.
Для удаления регионарных метастазов применяют
операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение
клетчатки (или в едином блоке с первичным очагом).
В случае неуспеха консервативной терапии
необходимо переходить к радикальному.
Следует иметь в виду, что при назначении
консервативных средств биопсия, как правило,
не выполняется, поэтому врач не застрахован
от диагностической ошибки - принять
начальную стадию рака за предраковое
состояние.
Поэтому важно, чтобы консервативное
лечение проводилось не более 2-х недель,
когда уже можно оценить результаты
лечебных мероприятий
-
-
1. Криовоздействие
При этом возникает вопрос о биопсии:
делать ли ее до лечения, которое в этом случае
откладывается до получения результатов
гистологического исследования,
осуществлять ее в момент криодиструкции,
тогда имеется риск неадекватности дозы
криовоздействия, если заболевание окажется
начальным раком.
2. Хирургическое иссечение
предракового очага:
операция представляет собой
фактически эксцизионную биопсию, она
может оказаться неадекватной, если при
гистологическом исследовании
удаленных тканей будет обнаружена
раковая трансформация.
3. Лучевая терапия сохранилась как метод
лечения предопухолевых заболеваний и с
которой обычно начинается лечение рака: выполнение биопсии обязательно
- начинать лечение предопухолевых
заболеваний “как при раке” с лучевой терапии
при предраковом процессе нецелесообразно,
так как в местах, подвергнутых облучению,
часто повторно возникают предраковые
заболевания.

Санация полости рта (снятие зубных отложений, замена неправильно
изготовленных протезов и пломб, удаление разрушенных корней,
лечение зубов, болезней пародонта).

Исключение из употребления горячей, острой пищи, крепких напитков,
курения.

Замена зубных протезов, изготовленных из разных металлов.

Устранение профессиональных вредностей.

Щадящие методы лечения стоматологических заболеваний (исключение
сильнодействующих медикаментов).

Лечение заболеваний внутренних органов.

Соблюдение правил гигиены полости рта.

Санитарно-просветительная работа.

Диспансеризация больных с заболеваниями слизистой оболочки полости
рта.
Скачать