УО “Бобруйский государственный медицинский колледж” Подготовил: Семашко Вадим Учащийся группы №2-23 Бобруйск 2017 Определения • Иммунологический конфликт(изоиммунизация) — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, которая возникает в результате несовместимости организма матери и плода по разным антигенам и приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и новорожденного. • Rh-изоиммунизация — это гуморальный иммунный ответ резус-отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела, которые вызывают экстраваскулярный гемолиз и анемию и приводит к гемолитической болезни новорожденных и плода. Этиология и патогенез 1. Резус несовместимость крови матери и плода(Rhмать, Rh+ плод) 2. Необходима предшествующая сенсибилизация матери Этиология развития резус-сенсибилизации: » » » » » » предыдущая беременность искусственные аборты; самопроизвольные аборты; переливания Rh-положительной крови в анамнезе; внематочная беременность; отсутствие специфической профилактики резус-конфликта после предыдущей беременности; » пузырный занос; » «бабушкина теория» — сенсибилизация резус-отрицательной женщины при рождении, обусловленная контактом с резусположительными эритроцитами ее матери (в 2 % случаев сенсибилизация выявляется уже при первой беременности); » использование одного шприца больными наркоманией. Риск изоиммунизации увеличивают: • отслойка нормально расположенной плаценты; • оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, амниоцентез) в анамнезе или во время наблюдаемой беременности; • вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная); • травма матери во время беременности. Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование антител. Антитела проникают через плацентарный барьер и фиксируются на эритроцитах ребенка Образовавшийся вследствие распада эритроцитов НБ в обычных условиях превращается в печени в конъюгированный (связанный) билирубин и выделяется в кишечник. Разрушение эритроцитов приводит к развитию гипербилирубинемии и анемии. Если скорость разрушения эритроцитов превышает способность печени обезвреживать токсичный НБ, он накапливается в кровеносном русле и приводит к развитию желтухи. НБ является нейротоксичным ядом и, достигая критического уровня (свыше 310-340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных), проходит через гематоэнцефалический барьер и повреждает подкорковые ядра и кору ГМ Диагностика во время беременности. 1. Анамнестические данные. Прежде всего такому обследованию подлежат: • все беременные с резус -отрицательной кровью, мужья которых имеют резус-положительную кровь; беременные обследуются на наличие антител при постановке на учет, в 20 нед., а затем кажтые 4 нед.; • все родильницы, дети которых страдают ГБН; • все женщины, родившие мертвых детей, детей с универсальным отеком или детей с признаками гемолитической болезни. • Необходимо помнить: у женщин-вирусоносителей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), а также у перенесших малярию или страдающих частыми простудными заболеваниями с ослабленным иммунологическим статусом уже в первую беременность могут развиться явления изосенсибилизации к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода. 2. Оценка антигенных свойств крови супругов (резус-фактор, группа крови). 3. Определение титра резус-антител (величина титра резус-антител не всегда отражает степень тяжести резус-конфликта). Об активности антител судят по их титру. Однако титр и биологическая активность антител не обязательно совпадают, так как указанный титр обычно характеризует зафиксированное количество антител в реакции с эритроцитами и не указывает на количество свободных антител в растворе. • Состояния, когда титр антител теряет свою информативность и необходимо исследовать амниотическую жидкость: •титр антител при первом же определении находится на критическом уровне и выше; •титр достигает или превышает критический уровень при любом сроке беременности; •обнаруживается значительное увеличение (на 2 разведения и более) титра между двумя любыми последовательными пробами, даже если самое высокое исследование не достигает критического уровня; •любое наростание титра антител — ультраструктурные признаки ГБП; •мертворождение или рождение детей с гемолитической болезнью в анамнезе в сочетании с У3-признаками гемолитической болезни при данной беременности. 4. Реакция Кумбса. При наличии неполных (блокирующих) антител на поверхности эритроцитов исследуемого пациента происходит агглютинация эритроцитов при инкубации их с антиглобулиновой сывороткой (непрямой тест Кумбса) или с разведением сыворотки пациента в реакции с предварительно сенсибилизированными эритроцитами донора растворами (прямой тест). Полные антитела относятся к классу lgM, не проникают через плаценту и не опасны для плода. Непрямые антитела относятся к классу IgG и легко проникают через плаценту к плоду, вызывая ГБН. Неинвазивные методы 1. Определение цитотоксичности антител. Характеризуется способностью антител вызывать гемолиз. В странах Евросоюза скрининговый метод исследования используется на одном уровне с определением титра антител. Кроме того, в Великобритании проводится проба Клейхоуера—Бетке. Метод заключается в обработке мазка крови беременной лимонной кислотой — она вызывает гемоглобин только из эритроцитов взрослого человека, но не влияет на эритроциты плода: появление ярко-красных эритроцитов плода на фоне бесцветных эритроцитов мазка матери. 2. Ультразвуковое сканирование позволяет с 20-й недели беременности диагностировать признаки ГБП: у беременных группы риска по развитию ГБН до 30 нед исследование проводится 1 раз в месяц, после 30 нед. — 2 раза в месяц. При легких проявлениях ГБП УЗ-признаков практически нет. • Поза Будды: позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота. • Гиперплазия плаценты. В норме толщина плаценты после 18 нед равна сроку беременности + 2 мм; увеличение толщины плаценты на 5 мм и более — возможный признак развития отечной формы ГБП. • Увеличение печени. • Увеличение селезенки. • Признаки портальной гипертензии. • Кардиомегалия и перикардиальный выпот (один из ранних признаков ГБП): обнаружение гипоэхогенного пространства между миокардом и перикардом более 2 мм. При использовании режима «М-эхо» эхокардиографии в период систолы обнаруживается скопление жидкости между миокардом и перикардом. • Наличие асцита. Обнаружение в области живота плода гипоэхогенного пространства толщиной более 5 мм от контрастирующего органа брюшной полости. Существенное затруднение вызывает диагностика начальных стадий развития асцита у плода, когда еще нет скопления достаточного количества жидкости в брюшной полости: в такой ситуации наличие четких контуров противоположных стенок тонкой кишки, противоположных стенок внутрибрюшного отдела пупочной вены, латеральных отделов левой доли печени и селезенки свидетельствует о высокой вероятности развития асцита. • Гидроторакс. Наличие гипоэхогенности пространств на фоне внутренней поверхности грудной клетки, сердца и гипоплазированных легких: при обнаружении жидкостных образований в грудной клетке плода необходимо проводить дифференциальную диагностику гидроторакса и кистозного аденоматозного порока развития легких. • Гиперэхогенность кишечника (отек стенки кишечника). • Двойной контур головки и живота — увеличение расстояния от наружных кожных покровов до подлежащих структур более 5 мм; при обнаружении двойного контура головки необходимо проводить дифференциальную диагностику подкожного отека и диабетической макросомии плода, явлений аутолиза при внутриутробной гибели плода. • Увеличение размеров живота в сравнении с головкой и грудной клеткой. • Появление шаровидных пустых зон в плаценте (баллонная дистрофия плаценты). Гидроторакс Плацентомегалия 28 недель, Поперечное сечение гр. клетки плода, 4-х камерный срез сердца, выраженная кардиомегалия Гепатомегалия 3. Кардиотокография. Определяют признаки хронической внутриутробной гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса. 4. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса: увеличение уровня плацентарного лактогена, снижение уровня эстрадиола, увеличение содержания а-фетопротеина. 5. При допплерометрическом исследовании плодового кровотока обязательно изучают: маточно-плацентарно- • кровоток в средней мозговой артерии плода: увеличение индекса резистентности, систоло-диастолическое отношение; • увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменения пропорциональна уровню фетального гемоглобина). 6. Протеинограмма крови матери показывает снижение в динамике беременности уровня альбуминов, у-глобулинов и увеличение Вглобулинов. Инвазивные методы Амниоцентез • проводят трансабдоминально при наличии показаний, но не ранее 26 недели гестации. Вопрос об амниоцентезе решают в зависимости от титра антител и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу женщина направляется в специализированное отделение. Определяемые параметры: • оптическая плотность билирубина (при длине волны 450 нм); • содержание общего белка (ГБП — более 3 г/л); • содержание глюкозы (ГБП — более 1,5 г/л); • концентрация креатинина (ГБП — менее 1250 мкмоль/л); • кислотно-основное состояние околоплодных вод; • концентрация эстрадиола, плацентарного лактогена. Техника проведения амниоцентеза • проводится в стационаре; • положение — лежа на спине с чуть согнутыми ногами; • место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода, в стороне от головки, • анестезия — инфильтративная; • используется игла для проведения люмбальной пункции, длина зависит от толщины передней брюшной стенки, но не более 10 см; • игла вводится перпендикулярно стенке матки; • при попадании в амниотическую полость — ощущение «проваливания»; • околоплодные воды забираются медленно шприцом 15—20 мл; иглу быстро извлекают; • при многоплодной беременности пунктируют околоплодные воды каждого; • околоплодные воды помещают в темную посуду (билирубин разлагается под действием света). Кордоцентез • взятие крови из пуповины через переднюю стенку брюшной полости женщины (проводят с 24-и недели беременности) Показания (сочетание двух признаков): • • • • параметры ОПБ в околоплодных водах соответствуют зоне 3; ультразвуковые маркеры ГБН; титр антител более 1:32; отягощенный анамнез; анте-, интра-, постнатальная гибель плода от тяжелых форм ГБП. рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи с тяжелой ГБН. Противопоказания: • угроза прерывания беременности; • нарушения свертывающей системы крови. Расположение плаценты по передней стенке является неблагоприятным фактором, но не абсолютным противопоказанием к проведению кордоцентеза. Определяемые параметры: • группа крови; • резус-фактор; • гемоглобин, эритроциты; • гематокритное число (снижение более чем на 15 % от нормы — признак тяжести ГБП и показание к проведению ВЗПК); • непрямая проба Кумса ; • кислотно-основное состояние; • количество ретикулоцитов. Снижение гематокритного числа более чем на 15 % от нормы свидетельствует о тяжести заболевания. При резус-отрицательном типе крови у плода необходимость в дальнейшем обследований отпадает. Ведение беременности при резусконфликте 1. 2. 3. 4. 5. Во время первого посещения женской консультации (но не ранее 12 недели) у беременной всегда берут кровь для определения группы крови и резус-фактора. В случае выявления у нее резус-отрицательной крови проводится определение резус-фактора и у супруга. Необходимо 1 раз в месяц мониторировать наличие резус антител в крови матери, а при их обнаружении, контролировать титр антител (чем он выше, тем выше риски развития гемолитической болезни плода и ухудшения состояния малыша). При выявлении гемолитической болезни плода (ГБП) обязателен УЗИ контроль за состоянием ребенка 1 раз в 2-3 недели (при тяжелом течении 1 раз в 5-7 дней). Кордо- и амниоцентез при необходимости Если у плода выявляется тяжелая форма гемолитической болезни, проводят обменное переливание крови. Для этого под контролем УЗИ делают прокол передней брюшной стенки матери, и в сосуды пуповины вводят эритроцитарную массу, которая позволяет снизить нагрузку на печень и селезенку плода и снять внутриутробную гипоксию. Ведение родов при резус-конфликте 1. Ситуация резус-конфликта сама по себе не является показанием для операции кесарева сечения – способ родоразрешения полностью зависит от состояния матери и ребенка к моменту родов. 2. При отсутствии признаков тяжелой формы ГБП, сроке выше 37 недель беременности и зрелой шейке матки, роды можно вести через естественные родовые пути под тщательным КТГ контролем за состоянием плода в течение всего периода родов. 3. Если состояние плода расценивается как тяжелое, то методом выбора является кесарево сечение, при котором избегаются риски дополнительной травматизации плода. Резус-конфликт и грудное вскармливание На грудное вскармливание влияет степень проявления гемолитической болезни новорожденного. Чем тяжелее состояние малыша и более выражены симптомы анемии и желтухи, тем больше накопилось антител к резусу крови малыша у матери. Эти антитела содержаться в большом количестве и в грудном молоке, поэтому грудное вскармливание в данном случае принесет дополнительную дозу конфликтных антител в организм ребенка и еще более ухудшит его состояние. Поэтому на острый период от кормления грудью следует воздержаться, что и рекомендуют педиатры. Клинические формы ГБН: • Отечная(2%) (тяжелая) Вес 4 кг, отечность, пастозность, признаки сердечно-легочной недостаточности, анемия, печень и селезенка резко увеличены. Часто гибель плода. • Желтушная(88%)(часто) Нормальный вес, нормальная оценка шкалы Апгар, ранняя желтуха к концу 1 дня, увеличение печени и селезенки, вялость, сонливость, угнетение физиологических рефлексов, снижение тонуса мышц, к 3суткам критический уровень билирубина. Может развиться ядерная желтуха. • Анемическая(10%)(доброкачественная) Проявляется либо сразу, либо в течении 1-3 недель, бледность кожных покровов, увеличение печени, вялые, плохо сосут грудь, снижение Hb, Er, уровень билирубина незначительно повышен. Лечение Консервативное • Инфузионная терапия • Препараты, снижающие темпы гемолиза(альфатокоферол, глюкоза) • Сорбенты • Фототерапия • Для лечения холестаза сульфат магния и аллохол. • Диуретики(маннитол)0,5г/кг Оперативное Заменное переливание крови Гемосорбция Профилактика Строгий учет резус принадлежности крови реципиента и донора при переливании Предупреждение нежелательной беременности Охрана здоровья женщины Специфическая профилактика: • Введение женщине с резус отрицательной кровью иммуноглобулин анти-D, который тормозит образование антител. При нарастании титра антител у беременной проводят: • • • • • Детоксикационную Гормональную Антигистаминную терапию Назначают витамины Пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантанта При угрожающем титре АТ применяют: • • • • УФО крови Гемосорбцию Плазмаферез Прерывание беременности
