Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА И ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ при ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Институт государственной службы и управления Направление подготовки "Государственное и муниципальное управление" Образовательная программа "Организация и управление в здравоохранении" РЕФЕРАТ по дисциплине "Управление качеством в здравоохранении" на тему: "Система обеспечения лекарственной безопасности" Выполнил: студент 2 курса заочной формы обучения подпись __________________________ Проверил: Колоколов Антов Викторович Подпись _________________________ «_____» __________________2019 г. Москва 2019 г. Содержание Актуальность мониторинга лекарственной безопасности………………3 История становления и развития системы мониторинга лекарственной безопасности (зарубежный опыт)……………………………………………4 Фармаконадзор в России….………………………………………………...10 Заключение……….…………………………………………………………...25 Библиографический список………………………………………………...26 2 Актуальность мониторинга лекарственной безопасности Лекарственная направлений безопасность современной является медицины и одним из фармации. приоритетных Её актуальность определяется следующим: - динамическим ростом фарминдустрии, обеспечивающим создание и продвижение на рынок огромного количества новых медикаментов; - невозможностью по объективным причинам выявить все нежелательные реакции лекарственного препарата в рамках проведения клинических исследований; - мощными биологическими эффектами лекарственных препаратов, способных существенно модифицировать структурно-функциональные взаимоотношения органов и систем человеческого организма; - повышением сенсибилизации пациентов к химическим и биологическим веществам в результате полипрагмазии, применения недоброкачественных медикаментов (нарушение правил их хранения, использование подделок, которые содержат плохо очищенные субстанции, токсичные наполнители и т.п.); - ростом числа случаев развития у пациентов тяжелых осложнений фармакотерапии, требующих не только экстренных госпитализаций, но и являющихся причиной летальных исходов.1 Панчук С., Яблучанский Н., Лекарственная безопасность: [Электронный ресурс]. 2011. URL: http://webhnd.com/hnd/lekarstvennaya-bezopasnost/2/ (дата обращения 23.01.2019). 1 3 История становления и развития системы мониторинга лекарственной безопасности (зарубежный опыт) Становление системы фармаконадзора берет свое начало в 1848 году Далее, мировая система фармаконадзора претерпела несколько этапов развития от организации локальных институтов до формирования в 1949 году Всемирной организацией здравоохранения мирового института фармаконадзора в виде Совета Международных организаций в области медицинских наук (Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). 2 Лекарственные препараты для лечения разнообразных заболеваний использовали во все времена, но чем эффективнее становилось лечение, тем подчас более значимыми делались побочные, нежелательные эффекты лекарственной терапии. Наиболее громко эта проблема заявила о себе в 60-е годы ХХ века, когда по причине недостаточного внимания к новому лекарственному препарату «Талидомид», выпущенному на рынок компаниями Chemie Grunenthal и Astra и описанному как средство, лишенное побочных эффектов, тысячи детей, матери которых получали препарат во время беременности как обычное успокоительное, родились с аномалиями развития конечностей (Талидомидовая трагедия). 3 Только после этого Всемирной организацией здравоохранения была инициирована программа мониторинга безопасности лекарственных Луговкина Т.К., Тютикова Н.А., «Лекарственная безопасность в медицинской организации», Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». – 2013. - № 3 – С. 45 2 Mcbride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities // Lancet. 1961. Vol. 278. P. 7216–1358. 3 4 препаратов.4 В настоящее время в мире по причине нежелательных лекарственных реакций, по разным оценкам, происходит от 4 до 30 % госпитализаций, и затраты здесь могут исчисляться миллиардами долларов США в год.5 В 1963 году 16-я ассамблея Всемирной организации здравоохранения приняла резолюцию о необходимости быстрейшего распространения информации о безопасности лекарственных препаратов, вслед за чем в 1968 году была создана, а в 1971 году утверждена исследовательская программа международного мониторинга. До настоящего времени она остается наиболее важной глобальной системой, объединяющей усилия всего мира в борьбе за безопасность лекарств.6 7 Сведения о нежелательных реакциях поступают в национальные центры мониторинга безопасности ЛС, после чего – в координирующий центр ВОЗ в Швеции (Уппсала).8 Основная задача координирующего центра ВОЗ состоит в поддержании электронной базы данных спонтанных сообщений (VigiBase) и ее математической обработки, итогом которой может стать формирование «сигнала» – извещения о возможной причинноследственной связи нежелательного эффекта и лекарственного препарата, которая ранее не была выявлена или задокументирована.9 Venulet J., Helling Borda M. WHO’s international drug monitor ing the formative years, 1968–1975: preparatory, pilot and early operational phases // Drug Saf. 2010. Vol. 33, No. 7. P. e1–e23. 4 Sultana J., Cutroneo P., Trifirò G. Clinical and economic burden of adverse drug reactions // J. Pharmacol. Pharmacother. 2013. Vol. 4, Suppl. 1. P. S73–S77. 6 The importance of pharmacovigilance. URL: http://whqlibdoc. who.int/hq/2002/a75646.pdf (дата обращения: 28.12.2014). 5 World Health Assembly 20 WHO pilot research project for in ternational monitoring of adverse reaction to drugs. 1967. URL http://www.who.int/iris/handle/10665/89523 (дата обращения: 12.12.2014). 7 Uppsala Monitoring Centre – who-umc.org. URL: http://www. Who-umc.org (дата обращения: 04.01.2015). 8 The importance of pharmacovigilance. URL: who.int/hq/2002/a75646.pdf (дата обращения: 28.12.2014). 9 5 http://whqlibdoc. Центр осуществляет независимые инновационные исследования и аккумулирует научные данные, а также проводит консультации и обучение специалистов регуляторных органов, профессионалов здравоохранения, исследователей и фармацевтических компаний по вопросам безопасности лекарственных препаратов. К 2014 г. в программе, которая уже содержит более 9 миллионов спонтанных сообщений, задействованы 147 стран, что обеспечивает охват 95 % населения Земли. Россия – официальный участник этой программы с 1998 г. Евросоюз. В 2012 году в странах Евросоюза произошло масштабное обновление законодательства, связанного с мониторингом безопасности лекарственных препаратов – была выпущена директива,10 согласно которой все сообщения о подозрении на нежелательные реакции должны регистрироваться в единой базе данных – Eudravigilance,11 информация из которой, в свою очередь, поступает в VigiBase. Доступ к базе Eudravigilance сделан максимально широким, и в будущем может стать доступным и для пациентов. Несмотря на то, что предполагается существенная активность в регистрации сообщений среди врачей, основные обязательства по контролю за безопасностью лекарственных препаратов возложены на держателей регистрационных удостоверений, которые обязаны собирать любую информацию о пользе и рисках своего продукта в научной литературе, клинической практике, а также, соответственно современным данным, планировать и модернизировать программы по изучению потенциальных рисков. С целью минимизации затрат такие файлы создаются не для каждого торгового наименования, а для одной субстанции, и полученная Directive 2012/26/EU of the European parlament and of the council. URL: http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol- 1/dir_2012_26/dir_2012_26_en.pdf (дата обращения: 06.01.2015). 10 Eudravigilance. Pharmacovigilance in the Euroopean economic area. URL: https://eudravigilance.ema.europa.eu/highres.htm (дата обращения: 04.01.2014). 11 6 информация автоматически распространяется на все воспроизведенные лекарственные препараты. Важным нюансом является то, что обязательной регистрации подлежат возникающие при не только применении случаи нежелательных лекарственного реакций, препарата согласно инструкции, но и случаи использования не по показаниям или с нарушением режимов дозирования, т.к. это позволяет гораздо полнее описывать возможные риски, возникающие в обычной практике. Для экспертизы предоставляемой информации и вынесения предложений по регулированию обращения лекарственного препарата создан особый комитет по оценке рисков в фармаконадзоре (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee). Обязательства контролировать реализацию программы фармаконадзора возложены на страны-члены Евросоюза.12 В 2014-м году было положено начало совместным консультациям в реализации фармаконадзора между Евросоюзом и США.13 США. В США мониторинг безопасности лекарственных препаратов также в первую очередь вменен в обязанности держателей регистрационных удостоверений, которые основаны на документе «Правильная практика фармаконадзора pharmacovigilance и фармакоэпидемиологического practices and анализа» pharmacoepidemiologic (Good assessment),14 регламентирующем сбор и анализ спонтанных сообщений о нежелательных реакциях. не только Держателям собирать регистрационных удостоверений спонтанные сообщения, но и предлагается предоставляется необязательная возможность их анализировать, выявляя сигнал. Колбин А.С., Загородникова К.А., Бурбелло А.Т. Фармаконадзор в Российской Федерации и в объединенной Европе в свете новой директивы Евросоюза, ждут ли нас изменения? // Ремедиум. 2012. № 8. С. 8–14. 12 Dal Pan G.J., Arlett P.R. The US Food and Drug Administration – European Medicines Agency Collaboration in Pharmacovigi lance: Common Objectives and Common Challenges // Drug Saf. 2015. Vol. 38, No. 1. P. 13–15. 13 Good pharmacovigilance practices and pharmacoepidemiologic assessment. URL:http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformat ion/guidances/ucm071696. pdf (дата обращения: 06.01.2015). 14 7 Регистрации подлежат и случаи ненадлежащего использования средств и, в отличие от европейской системы, американская направлена на выявление некачественных партий лекарственного препарата. Для поиска информации в базах данных U.S. Food and Drug Administration (FDA) предлагает специально разработанные для этого алгоритмы, базирующиеся на статистических моделях, наиболее популярной среди которых является MultiItem Gamma Poisson Shrinker.15 Так же как в других странах, в США существует электронная система для добровольного внесения информации о нежелательных реакциях – FAERS (FDA Adverse Event Reporting System). Система открыта для фармацевтических компаний, профессионалов здравоохранения и пациентов. База данных доступна по запросу, а также в виде обобщенной статистической информации. Инициативы FDA включают широкое сотрудничество с научно-исследовательскими организациями, работающими в области безопасности лекарственной терапии. Большое значение уделяется изучению роли фармакогенетики в предрасположенности к развитию нежелательной реакции. Для этого выделяются гранты и выполняются совместные с научно-исследовательскими центрами проекты. Одновременно с этим, документ для держателей регистрационных удостоверений рекомендует фармацевтическим компаниям планировать и собственные фармакоэпидемиологические исследования, а также создавать регистры, которые определяются как «организованная система для сбора, хранения, получения, анализа и распространения информации об отдельных людях, подвергшихся определенному медикаментозному воздействию в связи с определенным заболеванием, либо состоянием, предрасполагающим к развитию какой-либо реакции». Berlin C., Blanch C., Lewis D.J. [et al.] Are all quantitative post- marketing signal detection methods equal? Performance char- acteristics of logistic regression and Multi-item Gamma Poisson Shrinker // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2012. Vol. 21, No. 6. P. 622–630. 15 8 Регистры имеют преимущества перед базами спонтанных сообщений, поскольку они содержат информацию об исходах медикаментозного воздействия. Помимо инициации регистров держателям регистрационных удостоверений рекомендуются опросы населения, что тоже может способствовать получению сведений о возможных нежелательных реакциях. Азия. В странах Азии, как и в большинстве стран мира, фармаконадзор организован по единой схеме – государственный регуляторный орган собирает сообщения лекарственных и предоставляет о нежелательных препаратов и потребителю от реакциях от специалистов обобщенную производителей здравоохранения информацию.16 Методы, применяемые для выявления сигналов, могут варьировать. Так, в Японии для ряда онкологических сплошной регистрации лекарственных препаратов медикаментозного используется воздействия, метод позволяющий обнаружить потенциальные нежелательные реакции более оперативно. Несмотря на то, что азиатский фармацевтический рынок занимает третье место в мире, существуют ограничения в гармонизации данных фармаконадзора из этих стран. Это связано с этническими фармакогенетическими различиями, разницей в особенностях терапии, существенной роли возможных взаимодействий между традиционными и нетрадиционными методами лечения.17 Biswas P. Pharmacovigilance in Asia // J. Pharmacol. Pharmaco‑ ther. 2013. Vol. 4, Suppl. 1. P. S7–S19. 16 Загородникова К.А, «Организация мониторинга безопасности лекарственных средств в мире-методологические подходы».Тихоокеанский медицинский журнал, - 2015. - № 1 - С. 11 17 9 Фармаконадзор в России В соответствии с легальным определением, представленным в Федеральном законе от 12.04.2010 г. № 61, Лекарственные препараты – это лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.18 Таким образом, основная цель назначения лекарственного препарата – помочь пациенту справиться с заболеванием или каким-либо его симптомом, обеспечить проведение диагностических процедур, а так же предотвращение заболевания, при этом действие лекарственного препарата сопровождается реакцией организма. Эта реакция (ответ на воздействие) имеет запланированный (целевой) результат, а так же характер нежелательной реакции разной степени тяжести – побочный эффект.19 Из этого следует, что создание лекарственного препарата лишенного неблагоприятных эффектов является невыполнимой задачей и врач при выборе того или иного лекарственного препарата должен ориентироваться на его эффективность и безопасность, определяемую по соотношению пользы и риска причинения вреда здоровью пациента от его применения.20 Указанным Федеральным законом даны определения побочным эффектам, которые могут проявляться при применении того или иного лекарственного препарата, а именно: Федеральный закон от 12 апреля 2012 года № 61-ФЗ «О лекарственных средствах»: [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ 19 Луговкина Т.К., Тютикова Н.А., «Лекарственная безопасность в медицинской организации», Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». – 2013. - № 3 – С. 45 18 Панчук С., Яблучанский Н., «Лекарственная безопасность»: [Электронный ресурс]. 2011. URL: http://webhnd.com/hnd/lekarstvennaya-bezopasnost/2/ (дата обращения 23.01.2019). 20 10 побочное действие – это реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или для реабилитации; нежелательная реакция - непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, которая может быть связана с применением лекарственного препарата; серьезная нежелательная реакция - нежелательная реакция организма, связанная с применением лекарственного препарата, приведшая к смерти, врожденным аномалиям или порокам развития либо представляющая собой угрозу жизни, требующая госпитализации или приведшая к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности; непредвиденная нежелательная реакция - нежелательная реакция организма, которая связана с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в протоколе его клинического исследования, брошюре исследователя, или с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению для профилактики, диагностики, лечения заболевания или медицинской реабилитации пациента, и сущность, тяжесть или исход которой не соответствует информации о лекарственном препарате, содержащейся в протоколе его клинического исследования, брошюре исследователя или в инструкции по применению лекарственного препарата.21 В целях выявления нежелательных реакций на лекарственные препараты и обеспечения лекарственной безопасности, все зарегистрированные на территории Российской Федерации лекарственные препараты подлежат мониторингу безопасности в рамках фармаконадзора. Федеральный закон от 12 апреля 2012 года «О лекарственных средствах»: [Электронный http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ 21 11 № 61-ФЗ ресурс]. Общие цели и принципы осуществления мониторинга эффективности и безопасности лекарственных препаратов определены в статье 64 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств».22 Мониторинг проводится Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) в порядке, утвержденном приказом Росздравнадзора от 15.02.2017 г. № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» представляемой информации о нежелательных (далее – субъектами обращения побочных действиях реакциях, серьезных Порядок), путем лекарственных лекарственных анализа препаратов препаратов, нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов, выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах в целях выявления возможных негативных последствий их применения, индивидуальной непереносимости, предупреждения медицинских работников, пациентов и их защиты от применения таких лекарственных препаратов.23 Фармаконадзор осуществляется Росздравнадзором на основании сведений, полученных в виде: 1) сообщений субъектов обращения лекарственных препаратов (пункт Федеральный закон от 12 апреля 2012 года № 61-ФЗ «О лекарственных средствах»: [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ 23 Приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2017 года № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_214216/ 22 12 6 Порядка);24 Сообщения должны направляться в Росздравнадзор в срок не позднее 15 календарных дней со дня, когда стала известна соответствующая информация. В первую очередь необходимо отправлять сообщения о случаях серьезных и непредвиденных нежелательных реакций. Сообщения о случаях смерти или угрозы жизни должны направляться в срок не позднее 5 календарных дней со дня, когда стала известна соответствующая информация. Рекомендуемым способом отправки сообщений является заполнение электронной (http://db.roszdravnadzor.ru). формы Данный на ресурс сайте Росздравнадзора требует предварительной регистрации. При подготовке сообщения заявитель заполняет электронную форму, содержащую сведения о пациенте, о лекарственном препарате, о нежелательной реакции, другую значимую информацию. Для регистрации осложнений после вакцинации в Российской Федерации продолжает функционировать система мониторинга поствакцинальных осложнений, организованная в рамках эпиднадзора. При установлении диагноза или подозрении на поствакцинальное осложнение данная информация предается в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) в субъекте Российской Федерации и муниципальный орган управления здравоохранением с последующим ее в Роспотребнадзор. поствакцинальных Порядок осложнений осуществления регламентирован представлением мониторинга методическими указаниями «Вакцинопрофилактика25, «Иммунопрофилактика инфекционных Приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2017 года № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_214216/ 25 МУ 3.3.1.1123-02. 3.3.1. «Вакцинопрофилактика. Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика. Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.2002) 24 13 болезней. Расследование поствакцинальных осложнений»26, а так же Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера».27 2) периодических отчетов по безопасности лекарственных препаратов, направляемых в регистрационных Росздравнадзор держателями удостоверений лекарственных или владельцами препаратов или уполномоченными ими иными юридическими лицами (пункт 6 Порядка);28 Периодические отчеты направляются производителем лекарственного препарата, на имя которого выдано регистрационное удостоверение, в Росздравнадзор – через сайт http:// db.roszdravnadzor.ru, или на электронном и бумажном носителе в сроки, отсчитываемые от даты регистрации лекарственного препарата в стране, где лекарственный препарат был впервые разрешен к медицинскому применению: - в течение первых двух лет регистрации лекарственного препарата каждые 6 месяцев; - в течение последующих двух лет (третьего и четвертого года регистрации лекарственного препарата) - ежегодно; - начиная с пятого года регистрации лекарственного препарата - один раз в три года. Периодические отчеты предоставляются не позднее 30 дней от даты МУ 3.3.1879-04. 3.3. «Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Расследование поствакцинальных осложнений. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004) 26 Романов Б.К., Глаголев С.В., Поливанов В.А., Леонова М.В. Андреева Л.В. «Мониторинг безопасности лекарственных средств», Безопасность и риск фармакотерапии, 2014. – С. 11 27 Приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2017 года № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_214216/ 28 14 окончания срока отчета.29 3) периодических отчетов по безопасности разрабатываемого (исследуемого) лекарственного препарата, направляемых в Росздравнадзор юридическими лицами, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, либо другими уполномоченными юридическими лицами (пункт 6 Порядка);30 Отчеты препаратах о должны безопасности отправляться разрабатываемых лекарственных разработчиками лекарственного препарата в Росздравнадзор – через сайт http://mkils. roszdravnadzor.ru. Эти отчеты должны подаваться ежегодно (в период действия разрешения на проведение клинического исследования), а заключительный отчет подается после завершения (или прекращения) клинического исследования. Клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения может быть приостановлено или прекращено, если в процессе его проведения обнаружена опасность для жизни, здоровья пациентов. 31 4) информации, полученной в ходе осуществления государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных препаратов (пункт 6 Порядка).32 Другими источниками информации о безопасности лекарственных препаратов являются научная пресса, публикации Всемирной организации Романов Б.К., Глаголев С.В., Поливанов В.А., Леонова М.В. Андреева Л.В. «Мониторинг безопасности лекарственных средств», Безопасность и риск фармакотерапии, 2014. – С. 11 29 Приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2017 года № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_214216/ 30 Романов Б.К., Глаголев С.В., Поливанов В.А., Леонова М.В. Андреева Л.В. «Мониторинг безопасности лекарственных средств», Безопасность и риск фармакотерапии, 2014. – С. 11 31 Приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2017 года № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_214216/ 32 15 здравоохранения, Европейского агентства по лекарственным средствам, национальных агентств стран Европейского Союза, Управления по контролю за пищевой продукцией и лекарственными средствами Соединенных Штатов Америки и специализированных научных и информационных ресурсов по фармаконадзору.33 Следует отметить, что за несообщение или сокрытие информации, держатели или владельцы регистрационных удостоверений лекарственных препаратов, юридические лица, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, либо уполномоченные ими другие юридические лица, а также должностные лица, которым эта информация стала известна по роду их профессиональной деятельности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.34 Так, непредставление или несвоевременное представление в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, его территориальный орган, если представление таких сведений является обязательным в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, либо представление заведомо недостоверных сведений, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей, а на юридических лиц - в размере от тридцати тысяч до семидесяти тысяч рублей. (статья 19.7.8 КоАП)35 Глаголев С.В., Поливанов В.А., Чижова Д.А., Горелов К.В., «Мониторинг безопасности лекарственных средств: состояние и перспективы», Вестник Росздравнадзора, - 2013. - № 4 – С. 17 33 Федеральный закон от 12 апреля 2012 года № 61-ФЗ «О лекарственных средствах»: [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ 35 «Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ (ред. от 27.12.2018, с изм. от 18.01.2019) (с изм. и доп., вступ. в силу с 16.01.2019): [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34661/ 34 16 В соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», при получении информации о нежелательных реакциях при применении лекарственного препарата, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакциях, об особенностях его взаимодействия с другими лекарственными препаратами, которые могут представлять угрозу жизни или здоровью человека либо животного, а также о несоответствии данных об эффективности и о безопасности лекарственного препарата данным о лекарственном препарате, содержащимся в инструкции по его применению, в том числе от уполномоченных органов иностранных государств, обмен которой осуществляется уполномоченным в соответствии федеральным с органом соглашениями исполнительной между власти и уполномоченными органами иностранных государств, уполномоченный федеральный о орган возможности исполнительной приостановления власти обращения рассматривает такого вопрос лекарственного препарата в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.36 Федеральный закон от 12 апреля 2012 года № лекарственных средствах»: [Электронный http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ 36 17 61-ФЗ «О ресурс]. Мониторинг лекарственной безопасности в медицинской организации Осуществление работы субъектов обращения лекарственных препаратов (медицинских организаций) по выявлению нежелательных реакций и иной информации по безопасности и эффективности при применении лекарственных препаратов регламентируется локальными нормативными актами медицинской организации.37 Лекарственная терапия является одним из самых рентабельных, наименее агрессивных и основных методов лечения при оказании медицинской помощи с разной патологией. Примерно 75 % обращений к врачу-терапевту поликлиники заканчиваются назначением или продолжением лекарственной терапии, которая нередко сопровождается нежелательными реакциями разной степени выраженности. По мнению экспертов, нежелательные реакции могут развиться при применении любого лекарственного препарата с любым путем введения, составом или дозой, включая передозировку. Их следует различать с нежелательными явлениями, которые относятся к вредным воздействиям, происходящим во время лечения, но не обязательно имеющим причинно-следственную Нежелательные реакции на связь с лекарственной лекарственные препараты терапией. приводят к увеличению заболеваемости и смертности, требуют дополнительных финансовых затрат как со стороны медицинских учреждений, так и со стороны пациентов. Серьезные нежелательные реакции могут приводить к госпитализации, инвалидизации или летальному исходу и являются значимой проблемой для пациентов и лечебно-профилактических учреждений. Приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2017 года № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_214216/ 37 18 По данным многих исследований, значительно увеличилось количество госпитализаций, связанных с лекарственной терапией, при этом одной из ключевых причин являются нежелательные реакции на лекарственные препараты. 38 В исследованиях за 2004 год приблизительно 6,5 % случаев госпитализаций было связано с развитием нежелательных реакций на лекарственные препараты у пациентов. 39 В более поздних исследованиях этот показатель достигал уже 15,7 %. 40 Таким образом, финансовые затраты на оказание медицинской помощи, Seddon ME, Jackson A, Cameron C, Young ML, Escott L, Maharaj A, Miller N. The Adverse Drug Event Collaborative: a joint venture to measure medicationrelated patient harm. The New Zeland Medical Journal 2013 Jan;126(1368):9-20. 38 Кукес В.Г. «Клиническая фармакология: учебник».4-е изд. М.: Гэотар-Медиа, - 2013. С. 1056 WHO. Patient safety research: a guide for developing training programmes. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2011. 81 p. Price SD, Holman C, Sanfilippo FM, Emery JD. Impact of specific Beers Criteria medications on associations between drug exposure and unplanned hospitalisation in elderly patients taking high-risk drugs: a case-time-control study in Western Australia. Drugs & Aging 2014 Apr;31(4):311-25. Dalleur O, Spinewine A, Henrard S, Losseau C, Speybroeck N, Boland B. Inappropriate prescribing and related hospital admissions in frail older persons according to the STOPP and START criteria. Drugs & Aging 2012 Oct;29(10):829-37. Кукес В.Г., Батищева Г.А., Чернова Ю.Н. «Клиническая фармакология в практическом здравоохранении». Учебное пособие. Воронеж: Истоки, 2016. С. 56 Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004 Jul;329(7456):15-9. 39 Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. The Annals of Pharmacotherapy 2008 Jul;42(7):1017-25. 40 19 связанной с лекарственными осложнениями, представляют собой значимую часть общих медицинских расходов. 41 Только в 2000 году в Соединенных Штатах Америки затраты на коррекцию нежелательных реакций на лекарственные препараты, возникших при амбулаторном использовании наиболее распространенных препаратов, превысили 177 млрд. долларов. В некоторых странах на купирование осложнений фармакотерапии расходуется до 20 % бюджета. 42 Тем не менее, многие потенциальные нежелательные реакции на лекарственные препараты можно предотвратить, так как они являются предсказуемыми. В исследованиях отмечено, что предотвратимые нежелательные реакции в основном связаны с ошибками на этапах назначения и приема лекарственных препаратов. По данным К.С. Данилиной и соавторов, пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара Москвы, назначали по 6,4 ± 4,0 лекарственных препаратов одновременно. В листах назначений было выявлено 87 потенциально нерекомендуемых лекарственных препаратов, применения которых следует избегать у пожилых лиц при определенных клинических ситуациях. 43 В последние десятилетия наибольшей популярностью и эффективностью в профилактике и верификации предотвратимых Кукес В.Г., Батищева Г.А., Чернова Ю.Н. «Клиническая фармакология в практическом здравоохранении». Учебное пособие. Воронеж: Истоки, 2016. С. 56 41 WHO Department of Essential Drugs and Medicines Policy. Quality assurance and safety: medicines. 2001. Available from: http://www.portal.pmnch.org/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/tor.pd f Accessed 2018 Jul 18. 42 Данилина К.С., Сычев Д.А., Головина О.В., Ильина Е.С., Горботенкова С.В. «Частота назначения потенциально нерекомендованных лекарственных препаратов (по критериям STOPP START) пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара: результаты фармакоэпидемиологического исследования». Фарматека 2015;13(306):25-8. 43 20 нежелательных реакций на лекарственные препараты обладает активный мониторинг лекарственных осложнений, который может проводиться как проспективно, так и ретроспективно. Активный проспективный мониторинг безопасности лекарственной терапии включает сбор данных (демографических, социальных и медицинских) относительно всех поступающих пациентов наряду с активным выявлением и подробным описанием характеристик возникающих нежелательных реакций. Особое внимание в активном проспективном мониторинге уделяется наблюдению пациента врачом, детальному сбору анамнеза. Информированность и активность врача, занятого в проспективном мониторинге безопасности лекарственных препаратов, играют определяющую роль. 44 В активном ретроспективном мониторинге основным фактором учета нежелательных реакций лекарственных препаратов является добросовестное ведение истории болезни или карты пациента, которое должно включать записи обо всех сделанных назначениях, изменениях в ходе терапии, датах начала приема новых препаратов и отмены ранее принимавшихся, а также обо всех исследованиях и медицинских процедурах. В конечном счете, достоверность и эффективность метода напрямую зависят от четкости протоколирования событий в ходе лечения. Обычно ретроспективное исследование подразделяется на 2 этапа. На 1-м этапе медицинскому персоналу, задействованному в сборе данных, разъясняют критерии выявления нежелательных реакций на лекарственные препараты по историям болезней или другим медицинским документам. На основании критериев проводится первоначальная выборка серии медицинских документов. На 2-м этапе квалифицированные специалисты детально анализируют Ioannidis JP, Mulrow CD, Goodman SN. Adverse events: the more you search, the more you find. Annals of Internal Medicine 2006 Feb;144(4):298-300. 44 21 отобранные истории болезни, подтверждая или опровергая подозрения на нежелательные реакции на лекарственные препараты.45 Несмотря на существенные недостатки, ретроспективные исследования сыграли важную роль в становлении системы фармаконадзора. Они дали основу для проведения целого ряда исследований, в которых было продемонстрировано, что системы информирования врачей и пациентов, совершенствования тактик лекарственной терапии, выдачи рецептов, изменения применяемой лекарственной формы препарата или профиля приема лекарства способны снизить количество нежелательных реакций.46 По сравнению с ретроспективными методиками проспективные обладают мощными преимуществами. Активный опрос в ходе лечения позволяет не только выявить серьезные, жизнеугрожающие нежелательные реакции, такие как ангио невротический отек, коллапс и т.д., сразу после приема нового лекарственного препарата, но и достаточно быстро установить причинную связь и провести коррекцию нежелательных реакций. Крайне важным считается тщательное клиническое обследование пациента, включающее опрос, осмотр, пальпацию, а также проведение лабораторных биохимических и иммунологических тестов для подтверждения активации иммунопатологического механизма и объяснения клинических симптомов и, в конечном счете, установления истинной природы нежелательных реакций.47 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH; Harvard Medical Practice Study I. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. 1991. Quality and Safety in Health Care 2004 Apr;13(2):145-51; discussion 151-2. 46 Van den Heede K, Sermeus W, Diya L, Lesaffre E, Vleugels A. Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International Journal for Quality in Health Care 2006 Jun;18(3):211-9. 45 Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, Lewis IK. Adverse drug events in high risk older outpatients. Journal of American Geriatric Society 1997 Aug;45(8):945-8. 47 22 В России оба исследования продемонстрировали низкую эффективность ретроспективного анализа в верификации нежелательных реакций на лекарственные препаратыу амбулаторных больных из-за неинформативности амбулаторных карт в отношении нежелательных реакций на лекарственные препараты. Это связано, прежде всего с низким качеством заполнения первичной медицинской документации (неразборчивый почерк врача), нежеланием врача регистрировать сведения о лекарственных осложнениях, нехваткой времени на приеме, непониманием или незнанием необходимости этой процедуры, отсутствием мотивации, боязнью врача регистрировать нежелательных реакций, особенно предотвратимые и серьезные. Еще одной причиной является отсутствие динамического наблюдения, так как пациенты могут обратиться к любому врачу, сами не могут связать нежелательные реакции с лекарственными препаратами, а врачу не успевают рассказать анамнез в полном объеме. Часто сами врачи не могут связать развитие нежелательных реакций с приемом лекарственных препаратов из-за низкого уровня знаний в области фармаконадзора. Кроме того, в практическую деятельность врачей первичного звена не внедрены четкие инструкции и рекомендации, следуя которым врач сможет оперативно верифицировать и регистрировать нежелательные реакции на лекарственные препараты. Отсутствует обратная связь между регуляторным органом и врачом, что приводит к незнанию последним исхода отправления информации о случае развития нежелательных реакций на лекарственные препараты. Низкая активность работников практического здравоохранения в верификации и регистрации нежелательных реакций на лекарственные препараты, связанная с одной из вышеперечисленных причин, отмечена также некоторыми специалистами как в нашей стране, так и за рубежом.48 Лепахин В.К., Романов Б.К., Торопова И.А. «Анализ сообщений о нежелательных реакциях на лекарственные средства». Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения 2012;1:22-5. 48 23 Однако имеются сведения о разработке и применении методологии активного проспективного мониторинга, алгоритма выявления и предотвращения развития нежелательных реакций на лекарственные препараты врачом терапевтического отделения при оказании медицинской помощи.49 По данным активного проспективного мониторинга, проведенного на базе одной из поликлиник Москвы в течение 10 месяцев и включавшего 1000 пациентов (возраст 53,2 ± 19,8 года), частота лекарственных осложнений составила 9,3 %, среди них серьезными оказались 12,9 %, которые в большинстве случаев потребовали отмены проводимой терапии и госпитализации, а предотвратимыми – 6,5 %. Наиболее часто нежелательные реакции развивались при приеме лекарственного препарата для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (61,1 %), противомикробных препаратов для системного использования (15,1 %), препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы (8,6 %). Наиболее часто регистрировались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (34,6 %), дыхательной системы (20,8 %) и желудочно-кишечного тракта (16,8 %). Учитывая данные, полученные в исследованиях за рубежом и в России, для совершенствования деятельности по мониторингу эффективности и безопасности лекарственных препаратов, а также с целью выполнения Хосева Е.Н., Морозова Т.Е., Ермаков Д.А., Ошорова С.Д. «Вопросы контроля безопасности лекарственной терапии в широкой клинической практике: позиции пациентов и медработников». Врач-аспирант 2013;57(2.1):203-12. Montserrat-Capella D, Suárez M, Ortiz L, Mira JJ, Duarte HG, Reveiz L; AMBEAS Group. Frequency of ambulatory care adverse events in Latin American countries: the AMBEAS/PAHO cohort study. International Journal for Quality in Health Care 2015 Feb;27(1):52-9. Назимкин К.Е. «Комплексная оценка безопасности лекарственных средств в амбулаторной практике методом активного проспективного мониторинга»: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2009. 24 c. 49 24 требований нормативно-правовых актов регламентирующих мониторинг, необходимо Российской Федерации, разработать и внедрить в практическую деятельность врачей амбулаторно-поликлинического сектора четкие инструкции и рекомендации, следуя которым врач мог бы оперативно верифицировать и регистрировать нежелательные реакции на лекарственные препараты.50 Также необходимо включить в программу усовершенствования врачей вопросы фармаконадзора, разработать и внедрить в лечебнопрофилактических учреждениях систему мотивации выявления и регистрации нежелательных реакций на лекарственные препараты, создать эффективную обратную связь между регуляторным органом и врачами.51 Заключение Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что мониторинг лекарственной безопасности во всем мире и взаимодействие между собой национальных уполномоченных органов, осуществляющих сбор, анализ и обобщение информации о нежелательных реакциях лекарственных препаратов, имеет важное значение для сохранении здоровья Федеральный закон от 12 апреля 2012 года № 61-ФЗ «О лекарственных средствах»: [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2010 г. № 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения»: [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104356/ 50 Назимкин К.Е., Ларина В.Н., Кузнецов П.И., Никитина Ю.А., Куприн М.А., Миронова Т.Н., Федорова Е.В., Котова М.М. «Совершенствование деятельности по мониторингу эффективности и безопасности ЛС в амбулаторно-поликлиническом секторе» // Лечебное дело, 2018. - № 2. – С. 24 51 25 пациентов и предотвращения опасных для здоровья последствий, в том числе летальных исходов. Необходимо проводить соответствующую разъяснительную работу с субъектами обращения лекарственных препаратов о важности информирования уполномоченных, в части осуществления фармаконадзора, органов исполнительной власти о нежелательных реакциях и недопустимости сокрытия данной информации. В медицинских организациях целесообразно предусматривать должность специалиста по фармаконадзору, а образовательным учреждениям подготовку соответствующих специалистов в области фармаконадзора. Библиографический список 1. «О Федеральный закон от 12 апреля 2012 года № 61-ФЗ лекарственных средствах»: [Электронный http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ ресурс]. (дата обращения 23.01.2019). 2. Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»» 3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2010 г. № 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения»: [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104356/ 26 4. Приказ Росздравнадзора от 15 февраля 2017 года № 1071 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора»: [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_214216/ (дата обращения 23.01.2019). 5. Глаголев С.В., Поливанов В.А., Чижова Д.А., Горелов К.В., «Мониторинг безопасности лекарственных средств: состояние и перспективы», Вестник Росздравнадзора, - 2013. - № 4 – С. 17 6. Данилина К.С., Сычев Д.А., Головина О.В., Ильина Е.С., Горботенкова С.В. «Частота назначения потенциально нерекомендованных лекарственных препаратов (по критериям STOPP START) пожилым пациентам, находящимся результаты в терапевтических фармакоэпидемиологического отделениях стационара: исследования». Фарматека, - 2015. - 13(306) – С. 25 7. Загородникова К.А, «Организация мониторинга безопасности лекарственных средств в мире-методологические подходы».Тихоокеанский медицинский журнал, - 2015. - № 1 - С. 11 8. Кукес В.Г., Батищева Г.А., Чернова Ю.Н. «Клиническая фармакология в практическом здравоохранении». Учебное пособие. Воронеж: Истоки, - 2016. С. 56 9. Кукес В.Г. «Клиническая фармакология: учебник».4-е изд. М.: Гэотар-Медиа, - 2013. С. 1056 10. Колбин А.С., Загородникова К.А., Бурбелло А.Т. Фармаконадзор в Российской Федерации и в объединенной Европе в свете новой директивы Евросоюза, ждут ли нас изменения? // Ремедиум. 2012. № 8. С. 8–14. 11. Лепахин В.К., Романов Б.К., Торопова И.А. «Анализ сообщений о нежелательных реакциях на лекарственные средства». Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения, - 2012. 1:22-5. 12. Луговкина Т.К., Тютикова Н.А., «Лекарственная безопасность в медицинской организации», Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». – 2013. - № 3 – С. 45 27 13. Назимкин К.Е. «Комплексная оценка безопасности лекарственных средств в амбулаторной практике методом активного проспективного мониторинга»: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., - 2009. С. 24 14. Куприн Назимкин К.Е., Ларина В.Н., Кузнецов П.И., Никитина Ю.А., М.А., Миронова Т.Н., Федорова Е.В., Котова М.М. «Совершенствование деятельности по мониторингу эффективности и безопасности ЛС в амбулаторно-поликлиническом секторе» // Лечебное дело, 2018. - № 2. – С. 24 15. Панчук С., Яблучанский Н., «Лекарственная безопасность»: [Электронный ресурс]. 2011. URL: http://webhnd.com/hnd/lekarstvennayabezopasnost/2/ (дата обращения 23.01.2019). 16. Андреева Романов Б.К., Глаголев С.В., Поливанов В.А., Леонова М.В. Л.В. «Мониторинг безопасности лекарственных средств», Безопасность и риск фармакотерапии, 2014. – С. 11 17. Хосева Е.Н., Морозова Т.Е., Ермаков Д.А., Ошорова С.Д. «Вопросы контроля безопасности лекарственной терапии в широкой клинической практике: позиции пациентов и медработников». Врач-аспирант 2013;57(2.1):203-12. Montserrat-Capella D, Suárez M, Ortiz L, Mira JJ, Duarte HG, Reveiz L; 18. AMBEAS Group. Frequency of ambulatory care adverse events in Latin American countries: the AMBEAS/PAHO cohort study. International Journal for Quality in Health Care 2015 Feb;27(1):52-9. 19. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH; Harvard Medical Practice Study I. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. 1991. Quality and Safety in Health Care 2004 Apr;13(2):145-51; discussion 151-2. 20. Berlin C., Blanch C., Lewis D.J. [et al.] Are all quantitative post‑ marketing signal detection methods equal? Performance char‑ acteristics of logistic 28 regression and Multi‑item Gamma Poisson Shrinker // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2012. Vol. 21, No. 6. P. 622–630. 21. Biswas P. Pharmacovigilance in Asia // J. Pharmacol. Pharmaco‑ ther. 2013. Vol. 4, Suppl. 1. P. S7–S19. 22. Dalleur O, Spinewine A, Henrard S, Losseau C, Speybroeck N, Boland B. Inappropriate prescribing and related hospital admissions in frail older persons according to the STOPP and START criteria. Drugs & Aging 2012 Oct;29(10):829-37. 23. Directive 2012/26/EU of the European parlament and of the council. URL:http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol1/dir_2012_26/dir_2012_26_en.p df (дата обращения: 06.01.2015). 24. Dal Pan G.J., Arlett P.R. The US Food and Drug Administration – European Medicines Agency Collaboration in Pharmacovigi lance: Common Objectives and Common Challenges // Drug Saf. 2015. Vol. 38, No. 1. P. 13–15. 25. URL: Eudravigilance. Pharmacovigilance in the Euroopean economic area. https://eudravigilance.ema.europa.eu/highres.htm (дата обращения: 04.01.2014). 26. Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, Lewis IK. Adverse drug events in high risk older outpatients. Journal of American Geriatric Society 1997 Aug;45(8):945-8. 27. Ioannidis JP, Mulrow CD, Goodman SN. Adverse events: the more you search, the more you find. Annals of Internal Medicine 2006 Feb;144(4):298300. 28. Good pharmacovigilance practices and pharmacoepidemiologic assessment.URL:http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulat oryinformation/guidances/ucm071696. pdf (дата обращения: 06.01.2015). 29. Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. The Annals of Pharmacotherapy 2008 Jul;42(7):1017-25. 29 30. Mcbride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities // Lancet. 1961. Vol. 278. P. 7216–1358. 31. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004 Jul;329(7456):15-9. 32. Price SD, Holman C, Sanfilippo FM, Emery JD. Impact of specific Beers Criteria medications on associations between drug exposure and unplanned hospitalisation in elderly patients taking high-risk drugs: a case-time-control study in Western Australia. Drugs & Aging 2014 Apr;31(4):311-25. 33. Seddon ME, Jackson A, Cameron C, Young ML, Escott L, Maharaj A, Miller N. The Adverse Drug Event Collaborative: a joint venture to measure medication-related patient harm. The New Zeland Medical Journal 2013 Jan;126(1368):9-20. 34. Sultana J., Cutroneo P., Trifirò G. Clinical and economic burden of adverse drug reactions // J. Pharmacol. Pharmacother. 2013. Vol. 4, Suppl. 1. P. S73–S77. 35. The importance of pharmacovigilance. URL: http://whqlibdoc. who.int/hq/2002/a75646.pdf (дата обращения: 28.12.2014). 36. Van den Heede K, Sermeus W, Diya L, Lesaffre E, Vleugels A. Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International Journal for Quality in Health Care 2006 Jun;18(3):211-9. 37. Venulet J., Helling Borda M. WHO’s international drug monitor ing the formative years, 1968–1975: preparatory, pilot and early operational phases // Drug Saf. 2010. Vol. 33, No. 7. P. e1–e23. 38. Uppsala Monitoring Centre – who‑umc.org. URL: http://www. who‑umc.org (дата обращения: 04.01.2015). 39. WHO. Patient safety research: a guide for developing training programmes. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2011. 81 p. 30 40. WHO Department of Essential Drugs and Medicines Policy. Quality assurance and safety: medicines. 2001. Available from: http://www.portal.pmnch.org/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/tor.pd f Accessed 2018 Jul 18. 41. ternational World Health Assembly 20 WHO pilot research project for in monitoring of adverse reaction to drugs. 1967. http://www.who.int/iris/handle/10665/89523 (дата обращения: 12.12.2014). 31 URL
