Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СибГМУ Минзрава России) Кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии Тема: Вибрационная болезнь Выполнила: Паксюткина А.В. Студентка 1530 группы Проверила: ассистент кафедры, Панимаскина Анна Владимировна Вибрационная болезнь Вибрационная болезнь - профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Вибрационная болезнь носит профессиональный характер. Она развивается у работников ручного механизированного труда, связанного с применением инструментов ударного или вращательного характера. Чаще всего вибрационная болезнь встречается среди рабочих горнодобывающей, строительной, металлургической, судо- и авиастроительной, транспортной отраслей, а также в сельском хозяйстве. К профессиям, входящим в группу риска по развитию вибрационной болезни относятся: бурильщики, полировщики, камнерезчики, шлифовщики, асфальтоукладчики, обрубщики, водители трамваев. Клинические симптомы, которыми проявляется вибрационная болезнь, зависят от частоты вибрации, ее характера (общая или местная) и сопутствующих факторов (шум, вынужденное положение тела, охлаждение и др.). Вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота колебаний и виброскорость. Частота колебаний измеряется в герцах (Гц), виброскорость - в метрах в секунду (м/с). Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость. Производное виброскорости во времени - виброускорение (м/с2). В производственных условиях вибрация представляет собой колебательный процесс с широким диапазоном частот, поэтому, и оценка её производится в 8-10 октавах. По частотному составу вибрации выделяют: - низкочастотные вибрации (1-4 Гц для общих вибраций, 8-16 Гц - для локальных вибраций); - среднечастотные вибрации (8-16 Гц - для общих вибраций, 31,5-63 Гц - для локальных вибраций); - высокочастотные вибрации (31,5-63 Гц - для общих вибраций, 125-1000 Гц для локальных вибраций). Опасность развития вибрационной болезни наибольшая - при вибрации с частотой 16-250 Гц. Классификация вибрационной болезни Клиническая неврология использует классификацию, согласно которой вибрационная болезнь подразделяется на три формы: вибрационная болезнь при воздействии локальной вибрации; вибрационная болезнь, возникающая при воздействии общей вибрации; вибрационная болезнь при воздействии комбинированной (локальной и общей) вибрации. Выделяют также 4 степени выраженности вибрационной болезни: 1.начальная 2.умеренная 3.выраженная 4.генерализованная (наблюдается в крайне редких случаях) 1) При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем передачи вибрации через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встречаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. Она проявляется тянущими, ноющими болями в конечностях, которые возникают в период отдыха и в ночное время. 2) Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится рабочий и т.д.). В зависимости от источника возникновения выделяются следующие категории общей вибрации: -транспортная, действующая на операторов подвижных машин и транспортных средств при их движении по местности и дорогам; -транспортно-технологическая, действие которой распространяется на операторов машин с ограниченным перемещением, промышленных площадок, горных выработок; -технологическая, действию которой подвергаются операторы стационарных машин; кроме того, она может передаваться на рабочие места, не имеющие источников вибрации. Патогенез: Основной причиной вибрационной болезни является воздействие на организм механических колебаний — вибрации. Наиболее неблагоприятным воздействием обладает вибрация с частотой 16-200 Гц. Вибрационная болезнь развивается быстрее при совместном воздействии вибрации и других неблагоприятных условий труда. К последним относятся: необходимость сохранять неудобное положение тела, шум, работа на холоде, статическое мышечное перенапряжение и т. п. Вибрация воздействует на все ткани организма человека, но наиболее восприимчивы к ней нервная и костная ткань. В первую очередь вибрация воздействует на периферические рецепторы, находящиеся в коже кистей рук и подошвенной поверхности стоп. Также механические колебания действуют на рецепторы вестибулярного анализатора, расположенные в ушном лабиринте. Высокочастотная вибрация оказывает шумоподобное действие на слуховые рецепторы. Она стимулирует секрецию норадреналина, избыток которого приводит к сужению просвета сосудов. Механические колебания низкой частоты (до 16 Гц) вызывают состояние укачивания, которое наблюдается среди работников различных видов транспорта. Вибрационная болезнь развивается вследствие возникающего под воздействием вибрации постоянного раздражения механорецепторов и деформации телец Фатера–Пачини, которое приводит к перераздражению выше расположенных нервных центров (симпатических ганглиев, спинного мозга, ретикулярной формации) и нарушению их функционирования. Нарушения функции ЦНС при вибрационной болезни в первую очередь выражается в расстройстве регулировки сосудистого тонуса с развитием ангиоспазма и артериальной гипертензии. В результате ангиоспазма нарушаются трофические процессы преимущественно в тканях опорнодвигательного и нервно-мышечного аппаратов. Таким образом, вибрационная болезнь носит характер ангиотрофоневроза, который может приобретать генерализованный характер. Одним из ранних признаков воздействия вибрации является изменение гемодинамики и морфологии микроциркуляторного ложа. В то же время генез наблюдаемой висцеральной патологии при вибрационной болезни остаётся не до конца выясненным. Функциональные нарушения деятельности сердца, пищеварительных желёз (гастриты, дискинезии кишечника), нарушения обмена веществ - углеводного, белкового, фосфорного и витаминного, как правило, неспецифичны и могут быть объяснены рефлекторными отклонениями в функциональном состоянии вегетативных центров, регулирующих деятельность этих органов и систем. В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разработана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, синдрома вегетативного полиневрита, невротического, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания. В классификации вибрационной болезни от общей вибрации выделены 3 степени её выраженности: начальная, умеренно выраженная и выраженная. Начальные проявления (I степень) 1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический) 2. Вегетативно-вестибулярный синдром 3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей Умеренно выраженные проявления (II степень) 1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании: а. с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулопатии); б. со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника); в. с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении). Выраженные проявления (III степень) 1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии 2. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии). Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации Начальные проявления (I степень) 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей Умеренно выраженные проявления (II степень) 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев 2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей: Ш с частыми ангиоспазмами пальцев; Ш со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; Ш с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, миофиброзы, периартрозы, артрозы); Ш с шейно-плечевой плексопатией; Ш с церебральным ангиодистоническим синдромом Выраженные проявления (III степень) 1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей 2. Синдром энцефалопатии 3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами Симптомы вибрационной болезни от локальной вибрации Вибрационная болезнь от локальной вибрации наблюдается преимущественно у рабочих, имеющих дело с ручным инструментом. Она проявляется тянущими, ноющими болями в конечностях, которые возникают в период отдыха и в ночное время. Характерным является исчезновение болей в руках через 10-15 мин от начала работы с вибрирующим инструментом. Вибрационная болезнь от локальной вибрации сопровождается парестезиями, которые сопутствуют болевому синдрому и могут выражаться в чувстве ползания мурашек по коже, покалывания или онемения. Отмечается повышенная зябкость кистей или стоп, приступообразное побеление пальцев, особенно в холодную погоду или при контакте с холодной водой. У рубщиков, обрубщиков и рабочих подобных профессий побеление пальцев наблюдается на левой кисти, а у наждачников, полировщиков и т. п. - на пальцах обеих кистей. Одними из ведущих в клинике вибрационной болезни являются сосудистые нарушения. Они проявляются ангиодистоническим синдромом, периферическим ангиоспазмом, гемодинамическими расстройствами в виде изменения систолического и минутного объема кровообращения, падения или подъема артериального давления, нарушения сосудистого тонуса и периферического сопротивления. Зачастую вибрационная болезнь протекает с клиникой нейроциркуляторной дистонии. В некоторых случаях у пациентов наблюдается скрытый гипергидроз. Другим ведущим синдромом, которым характеризуется вибрационная болезнь от локальной вибрации, является полиневропатия. На ранних стадиях заболевания она может проявляться в виде повышения чувствительности (гиперестезии), затем в виде ее понижения (гипестезии). Причем в зависимости от степени выраженности вибрационной болезни расстройства чувствительности затрагивают только пальцы или распространяются дальше на кисти или стопы по типу «перчаток» и «гольфов». Они сопровождаются трофическими нарушениями в виде гиперкератоза, утолщения и деформации ногтей, реже — атрофии мелких мышц кисти. Кроме местных симптомов вибрационная болезнь от локальной вибрации сопровождается общим недомоганием, повышенной раздражительностью, нарушением сна, головокружением, диффузной головной болью. Возможны сердечные боли, тахикардия, боли в эпигастрии. Функциональные нарушения ЦНС, с которыми протекает вибрационная болезнь, проявляются преимущественно астенией, неврастенией и вегето-сосудистой дистонией. Может отмечаться церебральный ангиоспазм. При сочетанном воздействии вибрации и шума развивается кохлеарный неврит, приводящий к той или иной степени тугоухости. Симптомы вибрационной болезни от общей вибрации Вибрационная болезнь от общей вибрации развивается у водителей, а также у работающих на различных машинных установках. Как правило, начало заболевания приходится на 5-7-й год подобной трудовой деятельности. Вибрационная болезнь от общей вибрации характеризуется постепенным началом с неспецифических вегето-сосудистых нарушений церебрального и периферического характера. Наблюдаются кратковременные головные боли, повышенная потливость, боли в конечностях. В начальном периоде наблюдается ангиодистонический синдром и сенсорный тип полиневропатии нижних конечностей. Уже на ранних стадиях вибрационной болезни происходят нарушения в работе ЦНС. Они проявляются повышенной раздражительностью, нарушением сна, утомляемостью и общим недомоганием. Может отмечаться головокружение, тремор век, дрожание пальцев вытянутых рук, иногда — анизорефлексия (разница в сухожильных рефлексах с правой и левой стороны). Вибрационная болезнь от общей вибрации отличается преобладанием вегетативно-вестибулярного синдрома, проявляющегося тошнотами, укачиванием и несистемным головокружением. Вибрационная болезнь умеренной степени зачастую характеризуется сочетанием полиневропатии вегетативно-сенсорного типа с полирадикулярным синдромом. При выраженной вибрационной болезни полиневропатия носит сенсомоторный характер и сопровождается дисциркуляторной энцефалопатией, реже диэнцефальными нарушениями. В некоторых случаях вибрационная болезнь сопровождается расстройством секреторной и моторной функции желудка, нарушением в работе пищеварительных желез. У женщин вибрационная болезнь от общей вибрации может протекать с нарушениями менструального цикла в виде меноррагии и альгоменореи, обострением имеющихся воспалительных заболеваний (аднексита, кольпита, эндометрита, сальпингоофорита). В течении вибрационной болезни различают 3 степени выраженности. Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляются лёгкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить лёгкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная. Вторая степень - умеренно выраженных проявлений. Количество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса, как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, которые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более чётко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорнодвигательного аппарата. Процесс носит обратимый характер при условии активного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Заболевание трудно и медленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию. Третья степень - выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности. Диагноз Желательно измерить температуру кожи. Особое внимание следует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствительности, а также состоянию костно-суставного аппарата, мышечной и сердечнососудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обычно после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8-10 °С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положительной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время её восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27-31 °С, а время восстановления - не более 20 мин. Для оценки состояния нервно-мышечной системы следует применять электромиотонометрию, электромиографию Изменение вибрационной чувствительности может быть выявлено при помощи камертона С128 (значительно укорачивается восприятие вибрации до 5-7 с) или паллестезиометра - специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки. Дифференциальный диагноз Вибрационную болезнь необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии, болезни Рейно, сирингомиелии, вегетативной полинейропатии, миозита. Сирингомиелия сопровождается выраженными нарушениями двигательной сферы, ранним выпадением сухожильных рефлексов наряду с «пирамидной симптоматикой», грубой атрофией мышц, развитием артропатий и бульбарными расстройствами. Приступы «белых пальцев», или ангиоспазма, при болезни Рейно, как правило, наблюдаются у женщин; сосудистые нарушения обычно распространяются на всё конечности, не сочетаются с сегментарными расстройствами чувствительности. При невритах и плекситах нарушение чувствительности имеет иной характер; не обязателен ангиоспазм, выявляются характерные болевые точки. Миозиты отличаются острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и хорошо поддаются лечению. Лечение Этиологический принцип — временное или постоянное исключение воздействия вибрации на организм, щадящий режим в отношении физических нагрузок и охлаждения. Патогенетическая терапия — комплексная с применение медикаментозных и физиотерапевтических воздействий. Ганглиоблокаторы: пахикарпин. Холинолитики: Амизил в таблетках по 0,001г, по одной таблетке на ночь в течение 10 дней, затем перерыв 10-20 дней, и цикл можно повторить. Спазмолитин (дифацил) по 10 мл 1 % раствора внутримышечно через день, на курс 5-6 инъекций, всего рекомендуется 2-3 курса с перерывом 3-4 дня. Спазмолитин чередуют с введением 0,5 % раствора новокаина внутримышечно по 3-10 мл через день на курс 10 инъекций. Метамизил в порошках по 0,001 г после ужина в течение 10-15 дней. Сосудорасширяющие препараты: никотиновая кислота, в сочетании с циннаризином и белласпоном, компламин, трентал, блокаторы кальциевых каналов. Общеукрепляющие средства, витаминотерапия. Электрофорез с 5 % раствором новокаина или 2 % водным раствором бензогексония на кисти рук, стопы ног или воротниковую зону. Сила тока 10-15 мА, длительность процедуры 10-15 мин. При полиневритических синдромах применяют высокочастотную электротерапию — электрическое поле УВЧ на воротниковую зону в слаботепловой дозе в течение 10 мин через день на курс 10-15 процедур. Иглорефлексотерапия Литература: 1. Национальное руководство по профпатологии. Под редакцией Н.Ф. Измерова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 784 с. 2. Маколкин В.И. Внутренние болезни. М., 1987 3. Косарев В.В., Бабанов С.А.. Профессиональные болезни: Учеб. пособие.— М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М,2011. 2011
