ФГБОУ ВО ОРГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Попова Л.Ю Преподаватель: д.м.н., ассистент Е.В. Бобкова Эпикриз Титова Полина Александровна, 2 года. Клинический диагноз А) Основное заболевание – бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение. Б) Осложнения основного заболевания – отсутствуют. В) Сопутствующие заболевания – Острый бронхит, рецидив. Круглогодичный аллергический ринит, обострение. МКД. Аритмический вариант. Хронический назофарингит (персестирующая инфекция в дых пут). ГНМ 1-2 стадия. группа 506 куратор-студент Колесников А.М. Оренбург,2018 1. 2. 3. отделение. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ Фамилия, имя, отчество – Титова Полина Александровна Возраст – 2 года Дата и время поступления в стационар- 24.10.2018, в пульмонологическое ЖАЛОБЫ При поступлении: на приступы одышки, кашель, насморк. На момент курации: кашель, одышку. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ухудшение в течении 3 недель, приступы в вечернее время ежедневно, купируют беродуалом. Направленна в ОДАЦ, госпитализирована в пульмонологическое отделение. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Ребенок от IV беременности, IV срочных оперативных родов. Масса при рождении 3560, длина - 51 см, на 8/9 по шкале Апгар. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Наследственность отягощена по атопии (БА), ССЗ. Перенесенные заболевания: ОРИ часто, пневмония, бронхит, САРК (VII-VIII), д\з БА выставлен в VIII/17 году в ОДАЦ. Жилищно-бытовые условия не удовлетворительные, живут в бараке, в ванной плесень, в доме кошка. Обострения частые до 5 раз в год, приступы до 1-2 раза в неделю. Учащаются при нарушении диеты и на физическую нагрузку. Базисной терапии нет. Реабилитация не проводится. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ) Общее состояние больной средней степени тяжести, за счет обструкционного синдрома. Кашель грудной, непродуктивный. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,5, ЧДД 28 в мин., ЧСС 100 в мин., SO2-97%. Масса 12,5 кг. Рост 87 см. Самочувствие страдает из-за кашля. Ребенок физически удовлетворительно развит. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферические л/у: п/з/шейные, подчелюстные, до 1-2 ст, б/бол. Зубы здоровые. Мышечный тонус удовлетворительный. Голова обычной формы. Носовое дыхание нарушено, выделения слизистые, необильные. Зев не гиперемирован, миндалины увеличены, задняя стенка зернистая. Конъюнктива розовая. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, не вздута, ригидность повышена. Перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание в легких жесткое, проводится равномерно по всем полям, хрипы влажные на вдохе и выдохе с обеих сторон, вдох не удлинён. 2 Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, средней громкости. Язык розовый. Живот доступен пальпации по всем отделам, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (НА МОМЕНТ КУРАЦИИ) Общее состояние больной удовлетворительное, на фоне проводимого лечения отмечает улучшение состояния. Кашель грудной, продуктивный. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6, ЧДД 25 в мин., ЧСС 105 в мин.. Самочувствие страдает из-за кашля. Ребенок физически удовлетворительно развит. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферические л/у: п/з/шейные, подчелюстные, до 1-2 ст, б/бол. Зубы здоровые. Мышечный тонус удовлетворительный. Голова обычной формы. Носовое дыхание свободное. Зев не гиперемирован, миндалины увеличены. Конъюнктива розовая. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, не вздута, ригидность повышена. Перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание в легких жесткое, проводится равномерно по всем полям, хрипы влажные на вдохе и выдохе с обеих сторон, вдох не удлинён. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, средней громкости. Язык розовый. Живот доступен пальпации по всем отделам, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: Общий анализ крови: Показатели: От 12.10.18 Лейкоциты 7,8*10 9/л Эритроциты 4,7 *1012/л Гемоглобин 111 г/л Нейтрофилы 31% Эозинофилы 6% Лимфоциты 58% Моноциты 4% Базофилы 1% 3 СОЭ 3 мм/ч Заключение: в пределах нормы Биохимический анализ крови: Показатели: Общ. белок Билирубин Глюкоза Заключение: в пределах нормы От 17.10.18 66 г/л 11,8 ммоль/л 3,5 ммоль/л Общий анализ мочи: Показатели: Цвет Удельный вес Белок Глюкоза Эпителий плоский Эритроциты Лейкоциты Заключение: в пределах нормы От 12.10.18 Соломенно-желтый, прозрачная 1005 Единичные в п/зрения 0 в п/з 2-4 в п/зрения Кал на я/гл (18.10.18): я/гл, ц/лямблии не обнаружены. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (17.10.18г.): В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок усилен в прикорневой зоне. Корни структурные. Синусы свободные. Срединная тень не смещена, не расширена. ЭКГ (17.10.18): умеренная синусовая тахикардия. ЧСС 142 уд\мин. Вертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации по типу уплощенного 3Т. ЛЕЧЕНИЕ 1. Стол №9, гиппоаллергенная диета: исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами. 2. Режим общий. 3. Медикаментозное лечение Rp: Ventolini 2,5 ml D.S. 2,5 мг через небулайзер с лицевой маской («Бэбихалер»). 1 раз в сутки. 4 Rp: Aeros. Fluticasoni propionatis 100 mkg S: по 100 мкг 2 раза в день через небулайзер с лицевой маской («Бэбихалер») Rp.: Montelari 4mg N14 D.S. По 1 таблетки 1 раз в сутки. Rp.: Spray Nasonexi 0,0050/ml - 250 ml D.t.d.: № 1 S.: Применять по 1 распыления в каждую ноздрю 1 раз в сутки. В течении 10 дней Физиотерапия: Амплипульс с раствором эуфиллина №7. Rp.: Sol. Euphyllini 2.4% - 10 ml D.t.d.N.10 in ampull. S.: Для физиопроцедуры «Амплипульс». ПРОГНОЗ: Благоприятный, стойкая ремиссия при соблюдении рекомендаций. РЕКОМЕНДАЦИИ Гиппоаллергенная диета: исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами. Рекомендовано – сменить место жительства, избавиться от домашних животных. Проводить влажную уборку 2-3 раза в неделю Консультации аллергологаиммунолога 1 раз в 1-6 месяцев, педиатра - 1 раз в 3-6 месяцев. ЛФК в игровой форме. Курсы массажа грудной клетки по 10 дней 2 раза в год Препараты: Вентолин по 2,5 мг (1 дозе) при приступах ингалировать через небулайзер с лицевой маской («Бэбихалер») 5 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Бронхиальная астма. / Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина: В 2 т. М.: Агар, 1997. 432 стр. 2. Бронхиальная астма. - М.: Слог, 2013. - 160 c. 3. Каменев, Ю. Я. Астма и другие болезни системы дыхания / Ю.Я. Каменев. - М.: ИГ "Весь", 2009. - 128 4. Клинические рекомендации по бронхиальной астме, 2017. 6
