Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины "Украинская медицинская стоматологическая академия" Утверждено на заседании кафедры детской хирургической стоматологии с пропедевтикой хирургической стоматологии «___» ______________20___р. протокол № ______ заведующий кафедрой, д. мед. н., професcор______________Ткаченко П.И. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Содержательный модуль № 2 Тема занятия № 19 Курс Факультет Детская хирургическая стоматология Общая характеристика воспалительных процессов тканей ЧЛО у детей. Воспалительные процессы челюстей (периостит, остеомиелит). Воспалительные заболевания височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей (артрит, артроз, анкилоз). Воспалительные одонтогенные кисты челюстей от временных и постоянных зубов.. Одонтогенные и неодонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области: этиология, патогенез, особенности клинического течения, основные методы диагностики, хирургическая помощь детям в условиях поликлиники и стационара 4 стоматологический Полтава-2016 2 1. Актуальность темы. Среди инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО значительную долю составляют гнойные ограниченные или разлитые процессы мягких тканей, т.е. абсцессы и флегмоны. Острые гнойные процессы у детей составляют около 15,5% всех заболеваний ЧЛО. Существенные различия в анатомии и физиологии ЧЛО взрослых и детей неизбежно ведут к разнице в клиническом течении флегмон у представителей этих групп. Все это обусловливает необходимость изучения особенностей клиники, дифференциальной диагностики и принципов лечения абсцессов и флегмон ЧЛО у детей. 2. Конкретные цели: 1. Объяснить этиологию и патогенез абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у детей. 2. Классифицировать абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области у детей. 3. Знать особенности клинического протекания абсцессов и флегмон у детей. 4. Провести дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон. 5. Трактовать результаты исследований, проводимых для диагностики абсцессов и флегмон. 6. Составить и обосновать схему лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у детей. 7. Схематически изобразить оперативные доступы при раскрытии абсцессов и флегмон челюстнолицевой области. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция): Названия предыдущих дисциплин Оперативная хирургия и топографическая анатомия Пропедевтика детских болезней Анатомия Фармакология Полученные навыки Схематично изобразить клетчаточные пространства челюстно-лицевой области. Интерпретировать данные лабораторного исследования крови и мочи у детей разного возраста. Схематично изобразить иннервацию и кровоснабжение челюстно-лицевой области. Назначить фармпрепараты в возрастной дозировке 4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию: Термин Абсцесс Флегмона Определение ограниченый гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, мижфасциальнои клетчатки, лимфоузлов, мышц или кости. Абсцессы формируются чаще всего в мягких тканях. Отграничение абсцесса происходит в результате создания вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани. это распространенное гнойное разлитое воспаление клетчатки, которое находится под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями. 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Возрастные анатомо-физиологические особенности тканей лица у детей. 2. Этиология и патогенез абсцессов и флегмон ЧЛО у детей. 3. Классификация абсцессов и флегмон. 4. Особенности клинического протекания абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у детей. 5. Дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон у детей. 6. Принципы лечения абсцессов и флегмон у детей. 7. Осложнения и последствия абсцессов и флегмон у детей, профилактика. 4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Провести курацию больного: - Собрать анамнез; - Провести клиническое обследование; 3 - Трактовать результаты исследований, проводимых пациентам с абсцессом или флегмоной челюстно-лицевой области у детей. 2. Поставить диагноз и составить схему лечения больных с абсцессом или флегмоной. 3. Оформить медицинскую карту стоматологического больного. Содержание темы занятия Абсцесс - ограниченный гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, мижфасциальнои клетчатки, лимфоузлов, мышц или кости. Абсцессы формируются чаще всего в мягких тканях. Отграничение абсцесса происходит в результате создания вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани. Флегмона - это распространенное гнойное разлитое воспаление клетчатки, которое находится под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями. Этиология, патогенез. Среди возбудителей околочелюстных флегмон и абсцессов ведущая роль принадлежит стафилококкам, удельный вес которых достигает 69%. У детей в 80-90% случаев абсцессы и флегмоны одонтогенной природы возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов во время обострения хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноения радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнение острого периостита челюстей. Особенности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомофизиологическими особенностями тканей лица: 1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозом, которые ограничивают то или иное анатомическое пространство, 2) рыхлая подкожная жировая и межмышечная клетчатка, 3) неполноценностью тканевого барьера, что способствует распространению инфекционновоспалительного процесса на новые тканевые структуры; 4) функциональной незрелостью лимфатической системы, которая приводит к частому поражения лимфатических узлов 5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления) и отрицательные (скорее распространения инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления, 6) значительные болевые реакции, 7) быстрое формирование гнойного очага (в течение 2-3 суток); 8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие нарушением функции жевания, глотания и речи. Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. По анатомо-топографическим расположением вокруг челюстей верхней челюсти: -3 Подглазничного участка (клыковая ямка); -4 Скуловой области; -5 Орбитального участка (верхнее и нижнее века); -6 Височной ямки; -7 Подвисочной и крыловидно-небной ямки; -8 Твердого и мягкого неба. нижней челюсти: -9 Подбородочной и подподбородочной области; -10 Щечной области; -11 Подчелюстной области; -12 Крыло-челюстного пространства; -13 Окологлоточного пространства; -14 Околоушно-жевательной области. По глубине расположения Поверхностные: -3 Подбородочного и по подбородочного участков; -4 Клыковой ямки; -5 Щечной области; -6 Височной области; -7 Скуловой области; -8 Околоушно-жевательной области; -9 Подчелюстной области; -10 Подъязычного мясца; 4 -11 Челюстно-языкового желобка. Глубокие: -12 Ретробульбарной клетчатки; -13 Подвисочной ямки; -14 Крыло-челюстного пространства; -15 Дна ротовой полости; -16 Окологлоточного пространства; -17 Височной области. По пути проникновения -донтогенные -неодонтогенные С точки зрения клинических проявлений, топографической анатомии и тактики хирургического лечения нужно различать (по А.И. Евдокимову, 1964) следующие виды флегмон и абсцессов: 1. флегмоны и абсцессы в пределах топографо-анатомических областей лица (щек, глазниц, скуловой и височной областей); 2. причелюстные флегмоны и абсцессы, располагающиеся рядом с челюстной костью; 3. флегмоны дна ротовой полости; 4. окологлоточные флегмоны; 5. флегмоны языка; 6. флегмоны шеи. По тяжести течения заболевания больных с флегмонами условно делят на три группы: 1 группа (легкая) - больные с флегмонами, которые локализуются в одной анатомической области, 2 группа (средней тяжести) - больные с флегмонами, которые локализуются в двух и более анатомических областях; 3 группа - тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также флегмоны височной области, которые сочетаются с подвисочная и крылонебной ямками (В.С. Куликова и соавт., 1984). Клинически при возникновении абсцессов наблюдается ограниченое, резко болезненное при надавливании уплотнение тканей, которое сопровождается появлением припухлости лица и шеи. Над участком гнойника часто появляется гиперемия кожи. При глубоком расположении гнойника (крылочелюстном и окологлоточном пространстве, крыловидных и подвисочной ямках и др.). Воспалительные изменения со стороны кожных покровов отсутствуют. Важным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Он возникает в результате наличия гноя, содержащегося в полости с эластичными стенками, которые передают толчок от одной стенки по всем направлениям. Боль сильная в начале развития гнойника, по мере расплавления инфильтрата постепенно уменьшается. Явления интоксикации (слабость, разбитость, слабость) проявляются в меньшей степени, чем при флегмоне. Со стороны крови иногда имеет место небольшой лейкоцитоз, увеличение числа сигментоядерних нейтрофилов и увеличение СОЭ. Для развития флегмоны в ряде случаев необходимы еще предпосылки общего характера: ослабление иммунологических свойств организма, его сенсибилизация. Для флегмон какой - либо локализации существует ряд общих признаков: 1. Наличие значительной интоксикации: общая слабость, потеря аппетита, потливость, учащение пульса и дыхания. В периферической крови отмечается значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества нейтрофилов, уменьшение количества эозинофильных гранулоцитов, СОЭ до 70мм за 1 час. 2. Нарушение терморегуляции - температура тела повышается до 39,5 - 40 ° С. 3. Если картина интоксикации на фоне флегмоны резко возрастает, а местные воспалительная реакция выражена слабо, это может явиться признаком прорыва вирулентной инфекции через местный ретикулоэндотелиальной барьер в регионарные лимфоузлы, что свидетельствует о резком снижении сопротивляемости организма и является основой для плохого прогноза. Местные клинические симптомы флегмон зависят от их локализации. Например, для всех флегмон, которые расположены поверхностно (под кожей), характерно наличие разлитой припухлости, плотной и болезненной при пальпации, разлитой гиперемии кожи, при этом кожа в складку не собирается, она напряжена, блестит; лицо асимметрично. При глубоком расположении флегмон (в крыловидночелюстном и окологлоточном пространстве, в толще языка и т.д.) изменение кожи и асимметрия лица отсутствуют, либо незначительно выражены. Для всех флегмон челюстно-лицевой области характерно: -в той или иной степени нарушения подвижности челюсти, даже к тризму; -нарушение и резкая болезненность акта жевания, глотания, особенно при локализации флегмоны 5 в крыловидно-челюстном пространстве или в субмассетериальном пространстве, а также в тех случаях, когда вовлекается в воспаление жевательная мускулатура; -нарушение артикуляции языка и дыхания; речь больного становится невнятной, сиплой или хриплой вследствие отека стенок полости рта, трахеи, голосовых связок; -нарушение слюноотделения: слюна становится вязкой, тянущиеся, трудно сплевывается. Принципы лечения абсцессов и флегмон. Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает хирургическое и медикаментозное. Лечение предусматривает: 1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или неодонтогенные) и ее устранения (лечения или удаления "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.д.). 2. Вскрытие очага воспаления с учетом его локализации, расположениея веточек лицевого нерва, естественных складок лица, шеи и создание условий для оптимального оттока экссудата. Направление разрезов кожи лица и шеи для раскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: А - подподбородочной и подчелюстной; Б - дна ротовой полости; Б - височной, подвисочной, зачелюстного участков, верхней губы, крыло-челюстного пространства; височной, жевательной, околоушной участков 3. Определение бактериограмы после вскрытия очага воспаления имеет смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно получить на 2-3 день после вскрытия. 4. Дренирования. Нет необходимости ежедневно менять дренаж, если он введен в фокус воспаления и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет выделений из раны. В том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэробной или другими сочетаниями микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые перфорированные дренажи, позволяющие применять диализ раны лекарственными растворами. Активный диализ раны и сорбенты применяют в случае осложнения течения раневого процесса. 5. Не следует злоупотреблять такой манипуляцией, как промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытия) очага воспаления, то есть отсасывания экссудата. 6. Медикаментозное лечение ран с учетом фаз раневого процесса: 1 фаза - преобладание процессов альтерации и экссудации; 2 фаза - преобладание процессов пролиферации. В 1 фазу раневого процесса лечебные препараты должны иметь высокую осмотическую активность, обеспечивать интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, антибактериальное действие на возбудителя инфекции, способствовать отслойке и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого. Известны пять групп препаратов: 1) мази на полиетиленгликолевий основе (левосин, диоксиколь, сульфамеколь, сульфамелон), которые одновременно обладают антимикробным, дегидратирующим, некролитическим, противовоспалительным, обезболивающим действием; 2) сорбенты (азотсодержащие активированный уголь, сорбционно - волокнистые материалы на основе целлюлозы, дренирующие сорбенты - сорбилекс, дебризан, гевелин), которые обладают выразительными осмотическими и дезинтоксикационными свойствами; 3) ферменты (трипсин, химотрипсин, терилитин, гимопсин, гордокс, ируксол, офлотримол-П), которые применяются в случае задержки очищения раны и отторжение некротизированных тканей; 4) растворы антисептиков. 7. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением. Однако в случае развернутых краев раны, обусловленных плохим гранулированием, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищение раны и выраженного процесса пролиферации (в среднем на 7-8 сутки). Применение физиотерапевтических методов лечения имеет свои особенности, а именно: - В серозной стадии воспаления оно эффективно только в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, то назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную; - Следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эффективно лишь при условии адекватного оттока из очага воспаления. 8. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную терапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию анальгетики, антипиретики. Назначение их зависит от показателей общего состояния (т.е. степени интоксикации организма), а также адекватности хирургического лечения. 6 В случае необходимости длительного лечения детям младшего возраста лекарственные препараты желательно вводить, для чего после госпитализации в челюстно-лицевое отделение им проводят катетеризацию периферической вены. Профилактика одонтогенных абсцессов и флегмон заключается в своевременной санации кариозных зубов. Материалы для самоконтроля: А. Задания для самоконтроля (таблицы, схемы, рисунки, графики): 1. Опишите возрастные анатомо-физиологические особенности тканей лица у детей. 2. Опишите этиологию и патогенез абсцессов и флегмон ЧЛО у детей. 3. Классификация абсцессов и флегмон. 4. Обоснуйте особенности клинического протекания абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у детей. 5. Проведите дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон у детей. 6. Принципы лечения абсцессов и флегмон у детей. 7. Изобразите схематично направление разрезов кожи лица и шеи для раскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Б. Тесты для самоконтроля: Задание № 1. При воспалении в челюстно-лицевой области целесообразно применять следующие препараты из группы нитрофурана: А) фурагин; Б) фуразолидон; В) фуразолин; Г) фурацилин; Д) не применяется. Задача № 2. Тактикой при оказании неотложной помощи при остром одонтогенном остеомиелите, который осложнился флегмоной ("причинный" зуб сильно разрушен) будет: А) вскрытие флегмоны, удаление причинного зуба не показано; Б) вскрытие флегмоны с одновременным удалением причинного зуба; В) вскрытие флегмоны, удаление причинного зуба после стихания острого воспаления; Г) провести только удаление зуба; Д) порядок действий не имеет значения. Задача № 3. Терапевтическая концентрация пенициллина в крови сохраняется: А) 4 часа; Б) 6 часов; В) 8 часов; Г) 12 часов; Д) 24 часа. Задача № 4. Какой отдел окологлоточного пространства сочетается с крылонёбной ямкой: А) передний; Б) задний; В) никакой. Задача № 5. Флегмона околоушно-жевательной области развивается при заболевании: А) верхних и нижних резцов; Б) верхних и нижних клыков; В) верхних и нижних премоляров; Г) нижних моляров и паротите Герценберга. Задание № 6 Для флегмоны крыло-нёбной ямки характерно: А) сухость в полости рта; Б) мучительное и ограниченное открывание рта, отек и болезненность слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, сильная головная боль; В) свободное открывание рта, пальпация слабо болезненная, одностороннее снижение слуха. Задание № 7. 7 Особенности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с: А) меньшей плотностью фасций и апоневрозом, ограничивающими анатомические пространства; Б) рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой; В) неполноценностью тканевого барьера; Г) функциональной незрелостью лимфатической системы; Д) лучшим кровоснабжением и иннервацией; Е) всем вышеперечисленным. В. Задачи для самоконтроля: ЗАДАНИЕ № 1. Ребенок К., 14 лет жалуется на боль, усиливающаяся при глотании, широком открывании рта, слабость. Объективно: асимметрия лица за счет припухлости тканей поднижнечелюстной области слева. Кожа над припухлостью гиперемирована, напряжена, температура не повышена. Глотание и жевание затруднены. А. Поставьте диагноз: а) абсцесс поднижнечелюстной области; б) абсцесс крыловидно-челюстного пространства; в) абсцесс подъязычного пространства; г) флегмона дна полости рта; д) флегмона окологлоточного пространства. Б. Пути распространения инфекции: а) крыло-челюстное пространство; б) подвисочная ямка, крылонебной ямка; в) подъязычный участок, подподбородный участок, крыло-челюстное пространство; г) подчелюстной участок, околоушно - жевательный участок; д) окологлоточное пространство. В. Оперативный доступ для дренирования инфекционно-воспалительного очага: а) со стороны кожных покровов разрез, который охватывает угол нижней челюсти; б) со стороны полости рта разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне крупных корневых зубов; в) со стороны кожных покровов разрез в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти, отступив 1,5-2см вниз от него; г) со стороны кожных покровов разрез по нижневнешнему или верхневнешнему краю глазницы; д) со стороны кожных покровов разрез параллельно верхнему краю скуловой дуги и радиальные разрезы параллельно ходу волокон височной мышцы. ЗАДАЧА № 2. Мальчик в возрасте 15 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, затрудненное открывание рта, боль при глотании, еды, разговора, усиленное слюноотделение. Болеет 2 дня. Объективно: отек тканей в подчелюстном треугольнике, в подъязычной области слева, левый челюстно-языковой желобок инфильтрирован, сглаженный, пальпация его резко болезненна, слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна. В 36 зубе глубокая кариозная полость, зуб изменен в цвете. Поставьте клинический диагноз: а) одонтогенный абсцесс левого крыло-челюстного пространства от 36 зуба; б) острый одонтогенный очаговый остеомиелит нижней челюсти от 36 зуба; в) острый одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти от 36 зуба; г) одонтогенный абсцесс челюстно-языкового желобка от 36 зуба; д) острый гнойный сиалоденит левой подчелюстной слюнной железы. ЗАДАЧА № 3. В 9-летней девочки обострения хронического периодонтита 65 зуба, затруднено небными абсцессом. Тактика лечения. Каковы особенности хирургического вмешательства в данном случае? ЗАДАЧА № 4. У больного 12 лет после проведения мандибулярной анестезии и операции вскрытия капюшона над 37 из поводу острого гнойного перикоронарита общее состояние ухудшилось, температура достигла 39 С, появилось затрудненное открывание рта. Объективно: лицо асимметричное за счет незначительного болезненного инфильтрата в области угла нижней челюсти слева, определяется контрактура 3 степени, боль при глотании. Регионарные лимфоузлы слева увеличены. Болезненные. Гиперемия слизистой оболочки крыло-челюстной складки. А.Поставте диагноз. 8 Б. Наметьте план лечения. ЗАДАЧА № 5. У мальчика 10 лет диагностирована одонтогенная флегмона левой поднижнечелюстной области от 36 зуба. А.Определите симптомы этого заболевания. Б. В каких направлениях возможно распространение воспалительного процесса с поднижнечелюстного участка? В. В чем заключается хирургическое лечение? 7. Рекомендованная литература: Основная: 1. Бернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. – К.: Вища школа, 1984. – с. 129– 154. 2. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1991. – с. 205 –215. 3. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно - лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – К.: Червона Рута – Турс, 1999. – 1 том, – с. 178– 245. 4. Харьков Л.В. Хірургічна стоматологія дитячого віку. – Київ: Книга плюс. – с. 143 –166. Дополнительная: 1. Григоров С.М. Застосування нових антибактеріальних препаратів Клацид і Оспамокс при лікуванні гнійних процесів у м’яких тканинах щелепно-лицевої ділянки // Галицький лікар. Вісник – 2003. – № 1. – с. 86–88. 2. Рогинский В.В. Воспалительные заболевания челюстно - лицевой области у детей. – М.: Детстомиздат, 1998. – 255 с. 3. Солнцев А.М., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания. – К.: Здоров’я, 1989. – с. 154 –170. 4. Шаргородский А.Д. Воспалительные заболевания челюстно - лицевой области и шеи. – М.: Медицина, 1985. – с. 178 –227. Методическая: 1. Мілєрян В.Є. методичні основи підготовки та проведення занять у медичних ВУЗах. – Метод. рекомендації. – Київ, 1999. – 68 с. 2. Методичні рекомендації щодо впрорядкування навчально-методиичної документації кафедр УМСА // Ждан В.М., Бобирьов В.М., Коржова В.В. та ін. – Полтава, 2003. – 84 с. Методическую разработку подготовила ас. Коротич Н.М. 9 Эталоны ответов: Тесты: 1 – Г; 2 – В; 3 – Б; 4 – А; 5 – Г, 6 – Б; 7 – Е. Задачи: 1. А – а, Б – в, В – в; 2. 2 – Г; 3. Вскрытие абцесса, удаление причинного зуба. Особенность вскрытия небного абсцесса в том, что проводится иссечение части слизисто-надкостничного лоскута и дальнейшее пассивное дренирование. 4. А. Флегмона крыло-челюстного пространства слева. Б. Хирургическое лечение: разрез проводять экстраоральным подходом за линиями «безопасных» разрезов в подчелюстной области. Разсекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и, дойдя до кости в углу нижней челюсти и придерживаясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом «москит» проникают в крыло-челюстное пространство. Рану обязательно глибоко и длительно дренируют. Общее медикаментозное лечение включает антибактериальную терапию, антигистаминные, дезинтоксикационные препараты, иммуностимуляторы , витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию-анальгетики, антипиретики. 5. А. Ассиметрия лица за сет значительного отека мягких тканей и болезненного инфильтрата левой поднижнечелюстной области, кожа над инфильтратом гиперемирована, блестящая, в складку не берется, нарушение общего состояния, наличие «причинного» зуба ( изменен в цвете или с разрушенной коронкой, перкуссия его болезненна) Б.Распостранение воспалительного процесса с поднижнечелюстного пространства возможно в таких направлениях: — подподбородном; — подьязычном; — в крыло-челюстное пространство . В.Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожные мышци с поверхностной фасцией шеи в поднижнечелюстном треугольнике ниже от края челюсти на 2 см и параллельно ему, рану дренируют.
