Федеральное агентство - Волгоградский государственный
реклама
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии с курсом урологии им. А.А. Полянцева А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов Волгоград – 2010 2 9 А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов Обследование урологического больного (учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов). – Волгоград, 2010. Учебно-методическое пособие посвящено основным симптомам урологических заболеваний и методам обследования урологического больного. Пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета, а также будет полезно студентам других факультетов, студентам старших курсов, интернам и клиническим ординаторам. Печатается по решению Центральной методической комиссии Волгоградского государственного медицинского университета УДК 616.6 – 073 (07) ББК 56.9 3 ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БОЛЬ Наиболее часто урологические больные предъявляют жалобы на боль. В зависимости от уровня поражения мочеполовой системы и характера патологического процесса она может иметь разную локализацию, иррадиацию и интенсивность. Боль по характеру может быть острой или тупой, а по продолжительности - кратковременной или постоянной. По локализации различают боль в поясничной области, боль в проекции мочеточника, боль в надлобковой области, боль в области промежности и боль в области гениталий. Важно учитывать влияние на боль положения тела больного, её связь с физической нагрузкой, гематурией и приёмом лекарств. Боль в поясничной области как правило возникает при патологии почек. Тупая ноющая боль наблюдается при почечно-каменной болезни, при хроническом пиелонефрите, туберкулезе, гидронефрозе. При большинстве этих заболеваний наблюдается усиление боли в вертикальном положении тела, при движении и её стихание в лежачем положении. Боли в области почки, появляющиеся в момент мочеиспускания, характерны для пузырно-лоханочного рефлюкса вследствие обратного тока мочи из мочевого пузыря в лоханку. Наиболее ярко боль характеризует состояние, получившее название почечная колика. Почечная колика - острый болевой приступ, обусловленный повышением давления в верхних мочевых путях и спастическим сокращением их мускулатуры. Частой причиной приступа является камень лоханки или мочеточника, реже - сгусток крови, гноя, слизи. Боль при почечной колике возникает неожиданно, локализируется в поясничной и подреберной областях. В момент колики больные беспокойны, мечутся, принимают разнообразные положения тела. Чем дистальнее расположено место закупорки мочеточника, тем ниже распространяется боль. Боль часто иррадиирует в паховую область, бедро, половые органы, сопровождаясь тошнотой и рвотой. При наличии камня в нижнем отделе мочеточника характерны расстройства мочеиспускания. Боли в надлобковой области бывают признаком острого или хронического воспаления мочевого пузыря, наличия в нем камней, опухоли, острой задержки мочеиспускания. Усиление боли над лоном при ходьбе и резких движениях особенно характерно для камней мочевого пузыря. Боль при заболевании предстательной железы зависит от выраженности воспалительного процесса. При остром воспалении предстательной железы боль локализуется в области промежности, весьма интенсивна, усиливается в положении сидя, при дефекации и ректальном исследовании. При хроническом простатите боль нечетко локализованная (в области промежности, крестца, внизу живота), тупая, ноющая, постоянная. При остром воспалении яичка и его придатка боль весьма интенсивна. При хроническом воспалении боль тупая, ноющая. 4 ДИЗУРИЯ Количество мочеиспусканий в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. После мочеиспускания мочевой пузырь должен опорожниться полностью. Объём мочевого пузыря составляет около 300 мл. Дизурия - расстройство мочеиспускания. Она проявляется как учащением мочеиспускания, так и затруднением его. Учащенное мочеиспускание может быть явлением физиологическим (при приеме большого количества жидкости, общем охлаждении, эмоциональном напряжении) или следствием неурологического заболевания (диабет). При хронических заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы учащенное мочеиспускание сопровождается выделением небольших порций мочи и носит название поллакиурия. При никтурии ночной диурез преобладает над дневным. Больные предъявляют жалобы на необходимость вставать ночью в туалет, чтобы помочиться. Никтурия часто сопровождает доброкачественную гиперплазию предстательной железы, хронический простатит, сахарный диабет, сердечную недостаточность. Некоторые заболевания мочевой системы вызывают задержку мочеиспускания (ишурию), которая может протекать остро и хронически. Острая задержка мочи возникает вследствие внезапно возникшего нарушения оттока мочи на уровне уретры или предстательной железы. Мочевой пузырь переполняется, и при этом больного беспокоят резко болезненные позывы к мочеиспусканию. Катетеризация мочевого пузыря позволяет дифференцировать острую задержку мочи от анурии. Хроническая задержка мочи обусловлена частичным препятствием оттоку мочи или снижением тонуса детрузора, что подтверждается выявлением в мочевом пузыре после мочеиспускании остаточной мочи в количестве более 20 мл. На поздних стадиях доброкачественной гиперплазии предстательной железы возникает парез детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к так называемой парадоксальной ишурии. В этом случае самостоятельное мочеиспускание отсутствует, а моча выделяется непроизвольно по каплям. Недержание мочи проявляется непроизвольным выделением мочи без позывов к мочеиспусканию. Недержание может быть истинным и ложным. В первом случае выделение мочи происходит из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря и возникает, как правило, при напряжении мышц брюшного (смех, кашель). Во втором случае недержание мочи связано с аномалиями мочевой системы. Ночное недержание мочи (энурез) - наблюдается главным образом в детском возрасте и до 3 лет может быть физиологическим. Однако энурез у детей старшего возраста интерпретируют как последствие неврологических нарушений, инфекций или аномалий мочевых путей. Когда больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре из-за императивных позывов имеет место неудержание мочи. 5 ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ В норме взрослый человек в сутки выделяет 75% принятой жидкости (около 1500 мл мочи). Увеличение или уменьшение количества выделенной мочи у здоровых людей зависит от количества принятой жидкости, климата, условий труда и носит физиологический характер Патологическое выделение больным более 2000 мл мочи в сутки называется полиурией. Появление полиурии у урологического больного указывает на понижение концентрационной способности почек и развитие почечной недостаточности. Относительная плотность мочи при этом может снижаться до 1002-1012. Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до 100 - 500 мл и её низкой относительной плотностью. Анурия - это прекращение поступления мочи в мочевой пузырь вследствие прекращения её выделения почками или обтурации верхних мочевых путей. Различают аренальную, преренальную, ренальную и постренальную анурию. Аренальная анурия является результатом врожденного отсутствия почек или ошибочного удаления единственной почки. Преренальная анурия связана с процессами, вызывающими нарушение кровоснабжения почек: шок тяжелой степени, окклюзии почечных сосудов, дегидратация. Ренальная анурия возникает при острой почечной недостаточности в результате острого гломерулонефрита, гемотрансфузии несовместимой крови, отравления ядами, лекарственными веществами, массивных размозжений мышц. В основе постренальной анурии лежит механическое препятствие оттоку мочи в верхних мочевых путях при закупорке их камнями, сгустками крови, компрессии опухолью. ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА МОЧИ Соли, находящиеся в растворенном виде, определяют относительную плотность мочи, которая колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Она также определяется концентрацией растворенных в ней органических и неорганических соединений, продуктов метаболизма, гормонов, микроэлементов. Нарушение концентрационной способности почек приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность. При наличии в моче большого количества тех или иных солей различают: уратурию - наличие солей мочевой кислоты, карбонатурию - солей угольной кислоты, фосфатурию - солей фосфорной кислоты, оксалурию - солей щавелевой кислоты. При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной пробе, которая заключается в следующем: больной мочится последовательно в два сосуда, при этом в первый сосуд выделяется немного мочи (50 - 60 мл), во второй приблизительно 6 то же количество мочи. Третью порцию мочи получают после массажа предстательной железы. Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в уретре; если лейкоцитурия во второй порции поражены мочевой пузырь или почки. Изменения в третьей порции - результат воспаления простаты. Воспалительные дегенеративные изменения в почках являются причиной протеинурии (наличия белка в моче). При истинной протеинурии содержание белка в моче достигает 20%, при ложной - содержание его не превышает 1%. Протеинурии часто сопутствует цилиндрурия - наличие цилиндров в моче. Серьезным симптомом является гематурия - кровь в моче. Гематурия, определяемая только микроскопией, называется микрогематурией. Видимая на глаз примесь крови в моче рассматривается как макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии необходимо установить ее источник, применив для этого трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Кровь в третьей порции появляется при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. При тотальной гематурии (кровь в трех порциях) патологический процесс локализуется в почках или мочевом пузыре. Гематурия чаще всего является свидетельством опухолевого процесса в мочевых путях. Ценным и обязательным пособием в момент гематурии является цистоскопия, позволяющая уточнить источник кровотечения. Обширные ожоги тела, заболевания крови, отравления сопровождаются выделением с мочой гемоглобина - гемоглобинурия. При обширном разможжении мягких тканей возникает миоглобинурия, вызванная поступлением в кровь, а затем в мочу пигмента миоглобина. Попадание воздуха или газа в мочу (пневматурия) отмечается при кишечно - пузырных свищах, при дрожжевой инфекции мочевых путей. При жировой эмболии почечных капилляров, после массивных переломов трубчатых костей, при обильном потреблении жира с мочой выделяются различные жировые вещества липурия, а при сообщении крупных лимфатических сосудов с просветом мочевых путей лимфа, попадая в мочу, придает ей молочно-белую окраску (хилурия). В эндемических районах эхинококкоза при эхинококке почек наблюдается эхинококкурия, вызванная отхождением с мочой эхинококковых пузырьков. ИЗМЕНЕНИЯ СПЕРМЫ Аспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие непроходимости семявыносящих путей из-за пороков развития их, повреждения или воспалительных процессов различной этиологии. Некроспермия - наличие в эякуляте более 25% неподвижных, хотя внешне нормальных сперматозоидов. Некроспермия возникает при воспалительных изменениях в простате, семенных пузырьках, придатках яичек. Азооспермия - полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие поражения сперматогенного эпителия при гипоплазии яичек, крипторхизме, 7 варикоцеле, травме яичек, а также в результате эпидемического паротита, различных интоксикациях. Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте при угнетении сперматогенного эпителия различными факторами, теми же, что и при азооспермии. Гемоспермия - примесь крови к эякуляту: бывает истинная (кровь примешивается к семени в яичках и семенных путях) и ложная (кровь примешивается к эякуляту в мочеиспускательном канале). Это часто является проявлением эпидидимита, простатита, везикулита, колликулита, аденомы и рака простаты. ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ Выделения из уретры наблюдаются при уретритах, которые могут вызываться специфической и неспецифической микрофлорой. В отделяемом обнаруживаются лейкоциты и различные микроорганизмы (гонококки, стафилококки и тд.). Частым симптомом хронического простатита является простаторея. Это состояние связано с застоем секрета в выводных протоках предтательной железы и характеризуется его выделением из уретры в конце мочеиспускания или после дефекации. При микроскопии в выделениях находят лецитиновые зерна без сперматозоидов. Сперматорея – истечение семенной жидкости без эякуляции. Возникает при тяжелых спинальных травмах, а иногда у больных с хроническим простатитом при напряжении брюшного пресса, дефекации. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ мочи обязательный и в то же время наиболее простой метод, с которого начинается обследование больного с подозрением на заболевание почек. Общий анализ мочи предполагает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий. Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом урохрома. При обильном выделении (в норме после употребления большого количества воды) интенсивность окраски мочи резко снижается, моча становится светло-желтой, либо почти бесцветной. При малом выделении мочи (например, после обильного потоотделения) окраска ее более интенсивная из-за высокой концентрации в ней органических и неорганических веществ и пигментов. В патологических условиях слабоокрашенная или почти бесцветная моча выделяется вследствие полиурии. Существенное изменение цвета мочи происходит в результате содержания в ней желчных пигментов, примеси крови, выделения красок и некоторых лекарственных веществ. 8 Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов). Свежая моча имеет слабый ароматический запах. При длительном стоянии, особенно в теплом помещении, в результате процессов брожения она приобретает запах аммиака. У больных сахарным диабетом, осложненным гипергликемической комой, моча имеет запах гнилых яблок в связи с наличием в ней ацетона. Необходимо также обращать внимание и на пенистость мочи. В норме свежая моча слегка пенится, тогда как при выраженной протеинурии, глюкозурии и билирубинурии пенистость ее значительно увеличивается. Реакция мочи (рН) обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н+). В физиологических условиях она колеблется от 4,5 до 8,0; эти колебания зависят как от питания, так и от многих других факторов. При обычном питании с преимущественным употреблением белков животного происхождения (мясная пища) реакция мочи, как правило, кислая; у лиц, питающихся преимущественно растительной пищей, она может быть щелочной. Нередко щелочная реакция наблюдается при загрязнении мочи и обильном размножении в ней бактерий. Реакция мочи влияет на активность и размножение бактерий, а также на эффективность антибактериальной терапии. Определение относительной плотности мочи, особенно в динамике при проведении пробы по Зимницкому, позволяет судить о способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи. В физиологических условиях относительная плотность мочи в течение суток может колебаться в широких пределах — от 1004—1010 до 1020—1030 и зависит от количества выпитой жидкости и диуреза. Прием значительного количества жидкости приводит к обильному выделению мочи с низкой относительной плотностью. Напротив, ограниченное употребление жидкости или потеря ее в результате обильного потоотделения сопровождается уменьшением количества мочи и высокой относительной плотностью. Низкая относительная плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях в динамике, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек, нередко наблюдаемой у больных пиелонефритом и при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Высокая относительная плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме и у больных сахарным диабетом. Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней белка. Определение белка в моче имеет важное значение не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, но и, с учетом динамики, позволяет судить о течении заболевания. Если содержание белка в моче составляет более 0,033 г/л, то такое состояние получило название протеинурия. Сахар в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, когда незначительная глюкозурия может отмечаться при избыточном употреблении углеводов с пищей. Во всех других случаях присутствие сахара в моче следует расценивать как явление патологическое. Наличие глюкозурии при 9 нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено снижением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев, в частности при почечном диабете, тяжелом нефротическом синдроме различного происхождения, диабетическом гломерулосклерозе, а также как осложнение глюкокортикостероидной терапии. Микроскопия осадка мочи предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров, эпителиальных клеток, выявление бактерий и солей. В моче здорового человека, взятой для исследования после тщательного туалета наружных половых органов, в норме должно быть не более 3—4 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и 4—6 — у женщин. Эритроциты в общем анализе мочи вообще отсутствуют, либо встречаются единичные в препарате. Если в моче обнаружены более 5—6 лейкоцитов и единичные эритроциты в поле зрения, необходимо использовать дополнительные методы исследования (подсчет форменных элементов крови в суточном количестве или в 1 мл мочи) в связи с возможностью скрыто протекающего заболевания почек или мочевых путей. Цилиндры в нормальной моче отсутствуют. Они выявляются лишь при заболеваниях почек и редко при заболеваниях мочевых путей. Цилиндры различаются на гиалиновые, зернистые, восковидные. Часто обнаруживаемые эпителиальные клетки не имеют существенного диагностического значения. Они могут попадать в мочу из любого отдела мочевого тракта и из почек. Бактерии могут выявляться в моче при ее загрязнении либо в результате инфекции мочевых путей. Наличие в осадке мочи различных солей, особенно в значительных количествах, может указывать на мочекаменную болезнь. При большом количестве соли можно увидеть невооруженным глазом. При этом аморфные фосфаты и трипельфосфаты придают осадку беловатый цвет, мочевая кислота выпадает в виде кристаллического осадка кирпично-красного цвета, а аморфные ураты — розового. В целях диагностики скрыто протекающих форм воспалительных заболеваний почек и мочевых путей в урологической практике широко пользуются методами количественного подсчета эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточном объеме мочи (метод Аддиса - Каковского), в 1 мл мочи (по Нечипоренко) и за 1 мин (по Амбюрже). Данные методы позволяют выявить лейкоцитурию, эритроцитурию и цилиндрурию в тех случаях, когда результаты общего анализа мочи точно не указывают на воспалительный процесс в мочевых путях. При исследовании форменных элементов крови методом Аддиса Каковского мочу собирают или за сутки, или за 10—12 ч. Желательно, чтобы больной не мочился в течение всей ночи, а затем одномоментно собрал мочу в отдельную чистую посуду. При невозможности длительного удержания мочу собирают отдельными порциями в одну и ту же посуду. Чтобы предупредить попадание микробов и их размножение, мочу необходимо хранить в холодильнике, либо добавлять вещества, угнетающие рост и размножение 10 микробов. Общее собранное количество мочи измеряют, затем осторожно размешивают или взбалтывают до равномерного распределения форменных элементов. Для исследования берут количество мочи, которое выделил больной за 12 мин. У здорового человека с мочой в течение суток экскретируется не более 2—4 млн. лейкоцитов, 1—2 млн. эритроцитов. Более простым и доступным является подсчет форменных элементов крови в моче методом Нечипоренко. Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции, в любое время суток. В норме у здорового человека в 1 мл мочи обнаруживается не более 2,0—2,5 х 103 лейкоцитов и до 1,0 х 103 эритроцитов. Превышение нормальных показателей лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите и воспалении мочевых путей, а превышение эритроцитов о гломерулонефрите или других поражениях почек и мочевых путей, сопровождающихся гематурией. При необходимости мочу для исследования берут катетером, а во время катетеризации мочеточников — раздельно из каждого мочеточника в целях определения двух- или одностороннего поражения почек, либо лоханок. При подсчете форменных элементов крови в моче по Амбюрже для исследования собирают мочу за 3 ч и определяют количество эритроцитов и лейкоцитов, экскретируемых за 1 мин. Согласно этому методу, который в клинической практике используется редко, за 1 мин с мочой в норме выделяется не более 1,0 – 1,5 х 102 эритроцитов и 2,0 – 2,5 х 102 лейкоцитов. Методом Штернгеймера — Мальбина выявляют патологически измененные лейкоциты в моче больных пиелонефритом с помощью специальной суправитальной окраски осадка мочи спиртовым раствором генцианвиолета с сафронином. Эти лейкоциты получили название клеток Штернгеймера — Мальбина, Наличие таких клеток в моче больных, особенно более 10—25 % по отношению ко всем лейкоцитам, экскретируемым с мочой, специфично для пиелонефрита или инфекции мочевых путей. Для дифференциальной диагностики гематурии и лейкоцитурии определенное значение могут иметь результаты трехстаканной пробы. Если гематурия или лейкоцитурия обнаруживаются только в первой порции мочи (50 мл), то это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале. Наличие изменений преимущественно в третьей порции мочи указывает на заболевания предстательной железы или шейки мочевого пузыря. При выявлении во всех трех порциях мочи эритроцитов или лейкоцитов предполагают поражение почек, либо мочевого пузыря. Методы выявления бактериурии играют важную роль в комплексной диагностике воспалительных заболеваний почек (острый и хронический пиелонефрит) и мочевых путей (цистит, уретрит). Об бактериурии, имеющей несомненное диагностическое значение, говорят в тех случаях, когда из 1 мл мочи при посеве на соответствующие питательные среды вырастает более 50000—100000 микробных тел. Во всех случаях для выявления бактериурии мочу необходимо собирать в стерильную посуду из средней порции после тщательного туалета наружных половых органов. Чтобы избежать ошибок и ложных результатов, исследование следует начинать не позже одного часа после мочеиспускания. 11 В диагностике заболеваний почек все большее значение приобретает исследование ферментов в моче. В моче содержится до 40 различных ферментов. Ферментурия может быть следствием поражения как клубочков нефронов, так и канальцевого эпителия. Однако исследование активности ферментов в моче связано с определенными трудностями, поэтому в клинической практике эти методы применяются редко. Многие заболевания почек, особенно в острый период или в фазе обострения при хроническом течении, сопровождаются изменением периферической крови и ее биохимических показателей. Исследование показателей крови в динамике важно не только для диагностики болезней почек, но и помогает оценить тяжесть течения заболевания, судить о прогнозе и эффективности проводимого лечения. Лейкоцитоз наблюдается при остром и обострении хронического пиелонефрита. Небольшой или умеренный лейкоцитоз нередко наблюдается при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Он часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда — эозинофилией. Важным показателем наличия и активности воспалительного процесса в почках является СОЭ. Она может быть повышена при всех первичных и вторичных поражениях почек. Высокого уровня СОЭ достигает при нефротическом синдроме различного происхождения. Снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в крови обычно не характерно для начального периода почечных заболеваний. Постепенно нарастающая и достигающая в ряде случаев значительной степени анемия свойственна хронической и острой почечной недостаточности. Незначительно или умеренно выраженная анемия часто встречается у больных хроническим пиелонефритом, при нефротическом синдроме. ПСА – это тест, применяемый для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты и рака предстатальной железы. ПСА, простат-специфический антиген, определяется в крови пациента. В норме содержание ПСА не превышает 4 нг/мл. Повышение концентрации ПСА в крови свыше 10 нг/мл вызывает подозрение на рак простаты, увеличение свыше 20 нг/мл является достоверным симптомом рака предстательной железы. При острой или хронической почечной недостаточности, а также при длительном применении диуретических средств требуется контроль за электролитным составом крови, в частности за концентрацией в ней ионов калия, натрия, кальция и хлора. В норме в сыворотке крови калия содержится 3,6—5,4 ммоль/л, натрия — 130—150, кальция—2,3—2,8, магния—0,7—1,1, хлора—90—110 ммоль/л. Содержание их в крови может существенно возрастать при заболеваниях почек, сопровождающихся олигурией, а также при острой почечной недостаточности, у больных острым гломерулонефритом с тяжелым течением. Напротив, полиурия, наблюдающаяся у больных хроническим пиелонефритом, в полиурической фазе острой почечной недостаточности, при развитии хронической почечной недостаточности, а также при уменьшении отеков спонтанно или под влиянием мочегонных средств, может сопровождаться гипонатриемией, гипокалиемией и гипохлоремией. Важное значение в оценке реакции внутренней среды организма 12 принадлежит определению рН плазмы крови. Это один из самых надежных критериев КЩР, колебания которого в норме весьма ограничены — от 7,35 до 7,45. Даже незначительные отклонения от нормального уровня рН в сторону снижения (ацидоз) или повышения (алкалоз) приводят к существенным сдвигам окислительно-восстановительных процессов, изменению активности ферментов, проницаемости клеточных мембран, нарушению многих других процессов, происходящих в организме. Изучение функционального состояния почек складывается из исследования как суммарной, так и парциальной (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция) функции почек. Важнейшей суммарной функцией почек является азотовыделительная, благодаря которой из организма выводятся конечные продукты азотистого обмена — остаточный азот, мочевина, креатинин, мочевая кислота, индикан. Уровень этих веществ в крови при нарушении азотовыделительной функции повышается, а экскреция их с мочой снижается. Под остаточным азотом понимают суммарное количество безбелковых азотистых веществ, остающихся в крови после осаждения белков трихлоруксусной кислотой. Около 50 % остаточного азота составляет мочевина, доля которой с возникновением и прогрессированием хронической почечной недостаточности возрастает до 70—90 %. В норме содержание его в крови колеблется от 14,3 до 28,6 ммоль/л. Наиболее полно состояние азотовыделительной функции почек отражает содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, поскольку 90 % мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками. Лишь около 10 % мочевины экскретируется кишечником. Повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови прежде всего связано с нарушением их выведения из организма почками. В норме содержание мочевины в сыворотке крови не превышает 8,33 ммоль/л (2,5—8,33 ммоль/л). Для установления истинной причины повышения уровня мочевины в крови, необходимо наряду с определением содержания мочевины в сыворотке крови исследовать общее ее количество в суточной моче. В норме за сутки с мочой экскретируется 25—35 г (до 500 ммоль/сут) мочевины. Повышенное содержание мочевины в крови при сниженной суточной экскреции с мочой свидетельствует о нарушении азотовыделительной функции почек. Содержание креатинина в крови — наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотовыделительной функции почек. Уровень его в крови практически не зависит от экстраренальных факторов и не подвержен существенным колебаниям в течение суток. В норме содержание креатинина в сыворотке крови не превышает 0,088 ммоль/л (0,044—0,088 ммоль/л), а в суточном количестве мочи составляет 1—2 г. У больных с острой и хронической почечной недостаточностью различной этиологии содержание креатинина в крови значительно возрастает (в 2—5 раз и более). Мочевая кислота — один из компонентов остаточного азота. Она образуется в организме в результате обмена пуриновых оснований, являющихся составной частью нуклеопротеидов. В сыворотке крови здорового человека содержится 0.147—0,472 ммоль/л, или 120— 240 мкмоль/л мочевой кислоты, а 13 суточная экскреция ее с мочой составляет 0,5—1,5 г. При острой и хронической почечной недостаточности почти всегда отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Индикан образуется в кишечнике в результате гнилостных процессов. Из организма он выводится почками, поэтому при тяжелой почечной недостаточности концентрация его в сыворотке крови возрастает в 50—100 раз. В крови здоровых людей он выявляется лишь в виде следов. Гипериндиканемия свидетельствует о наличии тяжелой почечной недостаточности. Почкам принадлежит ведущая роль в регуляции объема внеклеточной жидкости в организме и ее осмотического давления. У здоровых людей концентрация осмотически активных веществ в плазме крови составляет 275— 300 мосм/л. При ряде заболеваний возможно снижение осмолярности плазмы крови до 230 мосм/л либо повышение ее до 350—400 мосм/л, что в первую очередь связано с нарушением способности почек к осмотическому концентрированию и разведению мочи. По осмотическому давлению мочи можно более точно, чем по ее относительной плотности, судить о состоянии концентрационной функции почек. У здоровых людей при суточном диурезе около 1,5 л осмолярность мочи составляет 600—800 мосм/л. Концентрационный индекс представляет собой отношение показателя осмолярности мочи к показателю осмолярности плазмы крови. В норме он равен 2,8 ± 0,1 и показывает, во сколько раз осмотическое давление мочи выше осмотического давления плазмы крови. Если концентрационный индекс менее 2,7, значит концентрационная функция почек снижена. Показатель осмолярного индекса, равный 1, свидетельствует о полной утрате концентрационной способности почек. При тяжелой почечной недостаточности, когда концентрация осмотически активных веществ в моче становится ниже, чем в плазме крови, этот индекс может быть меньше 1. Ориентировочно о способности почек к концентрированию и разведению мочи можно судить по показателям относительной плотности мочи в общем анализе мочи. Однако более полное представление об этой функции почек получают путем исследования мочи по Зимницкому. Исследование мочи по Зимницкому является одним из наиболее простых и достаточно информативных методов, широко применяемых в клинической практике. Сущность этого метода заключается в том, что в каждой из 8 порций мочи, взятой в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду, определяют ее относительную плотность. Также измеряют общее количество мочи, выделенной за сутки (суточный диурез), в течение дня (дневной диурез), ночи (ночной диурез) и в каждой 3-часовой порции. При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию наблюдаются колебания объема мочи (от 50 до 200—300 мл) и относительной плотности в отдельных порциях, а также превышение дневного диуреза над ночным. В норме амплитуда колебаний относительной плотности мочи (между минимальными и максимальными показателями) должна составлять не менее 12 - 16. Низкие показатели относительной плотности мочи (1015— 1012) указывают на гипостенурию и свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность при 14 резком сужении амплитуды ее колебаний в различных порциях (1004—1008, 1006—1010) расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности. При помощи методов определения парциальных функций почек можно получить количественную характеристику состояния функции в различных отделах нефрона и на основании полученных данных судить о тяжести структурных нарушений в них. Для определения скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга) необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови, в моче и минутный диурез. У здорового взрослого человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 70 до 120 мл/мин. Показатель скорости клубочковой фильтрации имеет большую практическую ценность, так как его снижение является наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности. Снижение скорости клубочковой фильтрации возможно при нарушении гемодинамики вследствие кровопотери, дегидратации, острой и хронической недостаточности кровообращения. Канальцевая реабсорбция отражает концентрационную функцию проксимальных и дистальных отделов канальцев нефрона. В норме она составляет 98— 99 %. Канальцевая реабсорбция рассчитывается по формуле: R=(F-V)/F х 100%, где R — канальцевая реабсорбция; F — клубочковая фильтрация; V— минутный диурез. Снижение канальцевой реабсорбции при пиелонефрите, гидронефрозе, поликистозе возникает раньше, чем снижение клубочковой фильтрации. В то же время при преимущественном поражении клубочков канальцевая реабсорбция уменьшается позже, чем клубочковая фильтрация. Для изучения секреторной функции почек исследуют почечный клиренс тех веществ, которые выводятся из организма только путем канальцевой секреции. Этому требованию соответствует клиренс, например, фенолрота, 94 % которого экскретируется почками путем секреции в проксимальных канальцах и только 6 % фильтруется в клубочках, но не реабсорбируется в канальцах. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое обследование больного начинается обычно с обзорной рентгенографии почек. Обзорный снимок позволяет определить положение и размеры почек, наличие или отсутствие конкрементов в почках, мочевых путях и мочевом пузыре. Предварительно за 2 дня до исследования проводится подготовка больного в целях предупреждения метеоризма: из пищевого рациона исключаются продукты, способствующие газообразованию, назначают активированный уголь. Вечером и утром накануне обследования ставится очистительная клизма. Экскреторная урография показана больным при достаточной азотовыделительной функции почек в целях определения анатомического и 15 функционального состояния почек, почечных лоханок и мочевого пузыря. Для ее проведения пользуются йодсодержащими рентгеноконтрастными веществами (урографин, уротраст). Средняя доза контрастного вещества определяется в зависимости от массы тела, возраста больного, функционального состояния почек, печени. За 3 часа до обследования определяют чувствительность больного к йоду, для чего внутривенно вводят 1 мл контрастного вещества. При отсутствии аллергической реакции во время исследования вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2—3 мин) 20 мл этого препарата. В ряде случаев исследование проводят с двойной (40 мл) или тройной (60 мл) дозой препарата, максимальная доза —1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного. После обзорной рентгенографии мочевой системы, делают снимки на 5, 10, 15, 20, 30, 45 и 60-й минутах после введения контрастного вещества. По данным экскреторной урографии судят о состоянии выделительной функции почек: у здорового человека чашечки и лоханки заполняются быстро и одновременно, у больных с нарушением функции почек наполнение чашечек и лоханок контрастным веществом запаздывает. Для определения дыхательной подвижности и нефроптоз делают дополнительные снимки на 15 минуте в положении больного стоя. Инфузионная урография показана при сниженной функции почек (мочевина более 10 - 12 ммоль/л). Контрастное вещество вводится внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида в течение 5 - 7 мин из расчета 2 мл контраста на 1 кг массы тела больного. Первый снимок делают на 5-й минуте после введения препарата, время выполнения последующих снимков определяет врач, проводящий исследование. Экскреторная урография, выполненная по обычной или инфузионной методике, является наиболее важным рентгенологическим исследованием, позволяющим определить форму, размеры, положение почек, их чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, а также судить о выделительной функции почек. Противопоказания к проведению урографии – шок, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, выраженная почечная недостаточность, гипертиреоз, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь с тяжелым течением. В случаях, когда экскреторная урография не дает отчетливого изображения почечных чашечек, лоханок и мочеточников проводится ретроградная уретеропиелография. Она показана также при обтурации мочеточника сгустками слизи, крови или камнем с целью восстановления проходимости мочеточника, а также для уточнения диагноза. При ретроградной пиелографии в почечные лоханки и чашечки катетером через мочеточник вводят около 5 мл рентгеноконтрастного вещества. Противопоказания к проведению ретроградной пиелографии — высокая температура, приступы почечной колики, острое воспаление мочевых путей, макрогематурия, высокое содержание в крови мочевины, декомпенсация сердечной деятельности. При введении контрастного вещества может появиться одышка, гиперемия лица, тошнота, рвота, различные аллергические реакции. В таких 16 случаях необходимо вводить сердечно-сосудистые, антигистаминные средства, 10 мл 30 % раствора натрия тиосульфата, который является антидотом йодистых соединений. Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря с использованием контрастного вещества. Она может выполняться как в рамках экскреторной урографии, через 30 минут после введения контраста, так и в виде самостоятельного метода диагностики повреждений мочевого пузыря. Уретрография является информативным методом исследования мочеиспускательного канала при наличии его стриктуры или острой травме. Одним из наиболее современных и информативных рентгенологических методов является компьютерная томография. В урологии она используется для выявления опухолей, кист, абсцессов и травм мочеполовых органов. Компьютерная томография позволяет исследовать обширные анатомические области, выявлять различия в плотности тканей, уточнять топографию органов и пространственные взаимоотношения между ними. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Один из наиболее широко используемых методов обследования урологических больных – ультразвуковое исследование (УЗИ). В отличие от рентгенологических методов исследования УЗИ позволяет визуализировать внутреннюю структуру паренхиматозных органов, что расширяет диагностические возможности при обследовании почек, предстательной железы, яичка и полового члена. Кроме того, многие современные диагностические и лечебные манипуляции осуществляются под контролем УЗИ. При УЗИ почек определяются их размеры, положение, соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы, мочеточники. Данное исследование позволяет выявить опухоли, кистозные образования, конкременты, карбункулы, гидронефроз. УЗИ мошонки позволяет дифференцировать объемные образования, воспалительные заболевания, паховую грыжу и перекрут яичка. УЗИ предстательной железы позволяет оценить её размер, наличие конкрементов, выраженность внутрипузырного роста аденомы, количество остаточной мочи. Использование при эхолокации ректального датчика (ТРУЗИ) позволяет детально оценить структуру, размеры и патологические изменения предстательной железы. РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Радиоизотопная ренография занимает важное место среди неинвазивных исследований функционального поражения почек. Она позволяет судить о состоянии функции каждой почки в отдельности. После внутривенного введения нефротропных веществ, обладающих радиоактивностью (РФП радиофармпрепарат), в течение 30 минут над областью почек регистрируют уровень радиоактивности. Полученные результаты фиксируются в виде кривой, состоящей из сосудистой, секреторной и экскреторной фаз. Радиоизотопная ренография относительно проста, не вызывает осложнений, практически не имеет противопоказаний. Ее целесообразно применять как скрининговый тест у больных с почечной патологией. 17 Динамическая нефросцинтиграфия - более сложный, чем ренография, метод исследования. Он предусматривает использование точной сканирующей аппаратуры и получение показателей клубочковой фильтрации почек, распределения и времени захвата РФП тканью почек. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Цистоскопия является наиболее распространенной манипуляций в урологической практике. Цистоскопы бывают смотровые, катетеризационные и операционные. Смотровые цистоскопы служат для осмотра мочевого пузыря. Для ориентации поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно циферблату часов. Катетеризационные цистоскопы используются для проведения катетеризации мочеточника. Это исследование позволяет определить проходимость мочеточника, получить раздельные порции мочи для исследования, выполнить ретроградную уретеропиелографию, улучшить отток мочи из лоханки. С помощью операционного цистоскопа можно произвести биопсию, электрокоагуляцию типичной папилломы. Иногда осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. Это исследование заключается во внутривенном введении при цистоскопии около 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдении за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3-5 минут после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. Противопоказанием для выполнения эндоскопических исследований мочеполовой системы являются острые воспалительные заболевания, травмы уретры и мочевого пузыря. ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ Для дифференциальной диагностики многих заболеваний почек, предстательной железы или яичка используют метод пункционной биопсии с последующим морфологическим исследованием пунктата. Использование этого метода в клинике должно быть обоснованным, и прибегать к нему следует тогда, когда все другие методы не позволяют достоверно судить о диагнозе. Биопсия почки показана при подозрении на диффузный патологический процесс в ней. Пункционная биопсия предстательной железы применяется для диагностики рака или хронических воспалительных процессов неясного генеза. Ее выполняют трансректальным или трансперинеальным доступами. 18 ЛИТЕРАТУРА 1. “Общая урология”, 5-ое издание под редакцией Эмил А. Танго, 2005 год. 2. “Справочник по урологии”, под редакцией акад. Н.А. Лопаткина, 1978 год. 3. “Норма в медицинской практике (справочное пособие), Москва, 1999 год. 4. “Урология” (учебник для студентов медицинских ВУЗов), под редакцией акад. Н.А. Лопаткина, , 2002 год. 5. “Урология: основные разделы”, под редакцией Д.Ю. Пушкаря, Москва, 2004 год.