Оралбекова Ж.М. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Оралбекова Жанар Мейрамовна Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии 14.01.04– «Внутренние болезни» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ВЁРТКИН Аркадий Львович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ЗАЙРАТЬЯНЦ Олег Вадимович Официальные оппоненты: Майчук Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №1) Синопальников Александр Игоревич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии) Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медикостоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Лобанова Елена Георгиевна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность В настоящее время, несмотря на доступность высокотехнологичных методов обследования и эффективных антимикробных средств (АМС) отмечается рост числа больных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом внебольничной пневмонии (ВП). Так, по данным патологоанатомической службы (ПАО) взрослой сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города Москвы за 2010 – 2011 годы ВП была причиной смерти в 7,5% и 8,1% случаев, соответственно. По данным Казанцева В.А. и соавт. (2002); А.Л. Вёрткина и соавт. (2012) и Austrian R. (2008) летальность при ВП колеблется от 2-3% до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – достигает 40%. В случаях ВП, осложняющей течение соматических заболеваний значительно возрастают сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, а также характер и продолжительность медицинской реабилитации (Волков А.В., 2007; Ноников В.Е., 2007). При этом по данным ПАО взрослой сети ЛПУ города Москвы за 2010 – 2011 годы ВП, как смертельное осложнение не была диагностирована в 10,4% и 8,3% случаев, соответственно. Столь высокая частота ВП и ее осложнений обусловлена многими факторами, в том числе возрастом больных, их коморбидностью, увеличением частоты резистентных форм возбудителей и др. (А.И. Синопальников и соавт., 2010). Наиболее часто пациенты с симптомами ВП обращаются в поликлинику, где в соответствии с клиническими рекомендациями должна осуществляться начальная тактика их ведения, оцениваться тяжесть и профильность госпитализации. Однако, по данным Л.А. Алексанян и соавт. (2006) недоучет на догоспитальном этапе этих положений приводит к ошибкам в диагностике и как следствие – неэффективной антимикробной терапии (АМТ) и развитие легочных и внелегочных осложнений у 25 – 30% больных. 3 Ситуация осложняется еще и высоким процентом расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при ВП. Так, в Москве он составляет 25%, а в Санкт-Петербурге – 23,9% (Г.Б. Ковальский, 2008; О.В. Зайратьянц, 2010). Вместе с тем процент аутопсий у умерших вне стационара крайне низок, что затрудняет возможность суждения об истинном количестве больных с ВП, их диагностики, прогнозе и лечения на амбулаторном этапе. Поэтому только анализ клинико-анатомических материалов позволяет наиболее полно и объективно характеризовать особенности современной ВП, предикторы ее тяжести, значение сопутствующих заболеваний, роль социальных факторов и др. Это и определило цель настоящего исследования. Цель работы Определение клинико-морфологических особенностей и предикторов летального исхода у больных внебольничной пневмонией. Задачи исследования 1. Уточнить частоту летальных исходов и особенности морфологических изменений легочной ткани у больных с внебольничной пневмонией. 2. Выявить предикторы летального исхода и заболевания, на фоне которых выявляется внебольничная пневмония или осложняет их течение. 3. Оценить соответствие ведения больных с внебольничной пневмонией клиническим рекомендациям на амбулаторном и стационарных этапах лечения. 4 Научная новизна Впервые на большом количестве клинического и аутопсийного материала (почти 6500 историй болезни, амбулаторных карт и протоколов вскрытий) констатировано, что внебольничная пневмония только в 6,4% является основным заболеванием. У подавляющего большинства больных в 82,5% она определяется у лиц с низкими материальными доходами и является осложнением соматической патологии. Показано, что среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, как основного заболевания, приведшего к летальному исходу, преобладали мужчины трудоспособного возраста с двусторонней локализацией воспалительного процесса, который в половине наблюдений представлен плевропневмонией, а у каждого пятого – абсцедирующим поражением легочной ткани. Выявлено, что среди умерших со вторичной внебольничной пневмонией мужчин и женщин было поровну, в возрасте преимущественно от 60 лет и старше. По локализации это был двусторонний, нижнедолевой процесс, имевший очаговый или очагово-сливной характер повреждения. Внебольничная пневмония (ВП) часто является осложнением кардиоваскулярных заболеваний, как у мужчин, так и у женщин, в возрасте старше 60 лет. При этом воспалительный процесс характеризуется двусторонней локализацией, с очаговым или очагово-сливным поражением легочной ткани. У мужчин старше 60 лет с хронической обструктивной болезнью легких ВП характеризуется двусторонней локализацией с вовлечением в процесс преимущественно нижних долей и частым абсцедированием. При злокачественных новообразованиях ВП встречается у лиц в возрасте старше 60 лет и характеризуется развитием бронхопневмонии двусторонней, нижнедолевой локализации. ВП у больных с хронической алкогольной интоксикацией чаще возникает у мужчин трудоспособного возраста на фоне портального цирроза 5 печени и поливисцеропатии. двусторонней, При нижнедолевой этом пневмония локализацией, характеризуется очагово-сливным и абсцедирующим характером поражения легочной ткани. Вне зависимости от вида внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе несвоевременно начинают антимикробную терапию, выбор препарата, как правило, носит случайный характер, в том числе, как в отношении дозы, так и режима и пути введения. Помимо этого недооцениваются факторы риска летального исхода, отсутствует мониторирование за течением заболевания, недостаточно используются возможности современной диагностики. Практическая значимость Внедрение программы отслеживания каждого летального исхода администрацией Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений САО города Москвы и терапевтической клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова позволило увеличить число аутопсий пациентов умерших вне стационара с 7,5% до 18,4%. Внебольничная пневмония по данным аутопсии у подавляющего большинства (73%) является осложнением сосудистых заболеваний, реже злокачественных новообразований (8,6%) и хронической обструктивной болезни легких (4,8%), Ее развитию способствуют фоновые заболевания преимущественно в виде хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета типа 2. В этих ситуациях внебольничная пневмония характеризуется абсцедирующим течением с билобарным или тотальным поражением легочной ткани. При анализе амбулаторных карт умерших вне стационара больных с внебольничной пневмонией можно констатировать недостаточную осведомленность врачей об известных и широко доступных клинических рекомендациях. Это исхода, отсутствие определило недооценку факторов риска летального адекватного контроля 6 за течением болезни, диагностических и лечебных мероприятий. В конечном итоге, что и явилось непосредственной причиной неправильной трактовки состояния и поздней госпитализации больных. Установлено, что среди умерших большинство были лица с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, БОМЖ), многие (85%) были госпитализированы в стационар только на 7-10 сутки от начала заболевания и преимущественно по экстренным показаниям. Согласно показателям шкал PORT и CURB 65 все пациенты с внебольничной пневмонией были в тяжелом состоянии, но только половина из них была госпитализированы в реанимационное отделение, что, вероятно, обусловило и высокую досуточную летальность (31,6%). Показано, что основными предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются обширность и деструктивный характер поражения легочной ткани, коморбидность, нарушение сознания, сниженная сатурация кислорода, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина, а также несвоевременная госпитализация в отделения интенсивной терапии и позднее начало антибактериальной терапии. Основные положения, выносимые на защиту По данным аутопсии у подавляющего большинства больных с соматической патологией внебольничная пневмония является не самостоятельным заболеванием, а осложнением. Предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются обширность поражения легочной ткани, обусловленная коморбидной патологией, нарушение сознания, сниженная сатурация кислорода, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина, несвоевременная госпитализация в отделения интенсивной терапии и позднее начало антибактериальной терапии. 7 Личное участие автора Автор лично проанализировала аутопсийный материал, клиниколабораторные и инструментальные данные, самостоятельно заполняла специально разработанные для данного исследования клинические карты, обобщила полученные результаты, провела статистический анализ и сформулировала научные выводы. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности врачей ГБУЗ «ГП №6 ДЗМ» филиалами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и терапевтических отделений ГКБ № 50 Департамента здравоохранения города Москвы, а также в педагогическом процессе со студентами и курсантами на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011 - 2012), научно-практической конференции терапевтов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2012), Больничном совете ГКБ №50 (Москва, 2012) и на межклинической конференции кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, пульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава 10.01.2013 (протокол №5). Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. 8 Структура и объем диссертации Диссертация изложена на введения, обзора полученных рекомендаций литературы, результатов и 112 страницах машинописи, состоит из списка и их материалов и методов исследования, обсуждения, выводов, практических литературы. Библиография включает 71 отечественных и 49 зарубежных источников. Диссертация содержит 17 таблиц и 63 рисунков. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования На первом этапе исследования проанализированы 500 амбулаторных карт умерших вне стационара за 6 месяцев 2012 года в одном из округов Москвы, в том числе 92 (18,4%), в которых имелся протокол аутопсии, согласно которому в 25 (27,1%) случаев была диагностирована ВП. При этом только в одном наблюдении (4%), ВП явилась основным заболеванием, в остальных 24 случаях (96%) была осложнением соматической патологии. На втором этапе работы проведен анализ 6485 аутопсий проведенных в ПАО многопрофильного стационара за 5 лет (2006 – 2010 гг.), из которых 5931 (91,4%) случай умерших в стационаре и 554 (8,6%) аутопсии умерших доставленных "из дома". При этом диагноз пневмонии был установлен у 1889 (28,6%) больных. Из которых в дальнейшем исследовании было исключено 224 случая, поскольку они имели иные механизмы развития и патологоанатомические особенности: среди них были периинфарктные пневмонии у 190 (10%), вторичные «уремические» – у 28 (1,4%), казеозные – у 5 (0,2%) и аспирационные – у 1 (0,05%). Помимо этого из выборки для последующего исследования были исключены: 134 (7%) случая пневмонии у лиц умерших вне стационара («на дому») по причине недостаточной информативности 9 медицинской документации и 34 (1,8%) – пневмонии у пациентов с острой хирургической патологией. Таким образом, в исследование было включено 1497 случаев ВП, которые мы разделили на две группы: I – ВП, как основное заболевание – 97 (6,4%) и II – ВП, как осложнение соматических заболеваний – 1400 (93,6%). Критерии разделения групп основаны на заключительном патологоанатомическом диагнозе и характеризовались наличием в I группе долевого поражения легочной ткани (крупозной, плевропневмонии) и тяжелой бронхопневмонии у лиц старше 75 лет. Во вторую группу вошли пациенты, с бронхопневмонией (очаговой и очагово-сливной), имевшие тяжелую соматическую патологию и пневмония расценена как осложнение основного заболевания. Оценка клинического и патологоанатомического диагнозов проводили по правилам их формулировки и в соответствии с МКБ 10 пересмотра (табл.1). Таблица 1. Структура патологоанатомического диагноза. МКБ –10 Определение Основное заболевание Нозологическая форма, которая самостоятельно или через обусловленные ей осложнениями явилось причиной летального исхода, может быть представлена одной или несколькими заболеваниями. Сочетанное основное Нозологические единицы, которыми одновременно страдал заболевание пациент, которые взаимно отягощают течение друг друга и привели к летальному исходу. При этом в отдельности не могли явиться причиной смерти. Осложнение основного Нозологическая форма, которая связана с основным заболевания заболеванием как этиологически, так и патогенетически. При этом значительно отягощает его течение и часто может быть основной причиной неблагоприятного прогноза. Фоновое заболевание Патология, которая этиологически не связана с основным заболеванием, но патогенетически влияет на последнее, тем самым отягощает течений и повышает риск развития смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Непосредственная Главное смертельное причина смерти осложнение или само основное заболевание, приведшее к смерти и определившее развитие терминального состояния. 10 На третьем этапе проведен выборочный ретроспективный анализ 120 аутопсий и историй болезни умерших больных от ВП за 5 лет (2006 – 2010 гг.), в том числе 20 (группа А) и 100 (группа Б), соответственно, с ВП, как основное заболевание, и ВП, как осложнения соматической патологии, при условии отсутствия сочетанного основного заболевания. Для оценки тяжести и риска летального исхода ВП в каждом случае применялись шкалы PORT и CURB-65. Статистическая обработка результатов проводилась в программах «Microsoft Excel» и «Statistica Soft». Для количественных данных, распределение которых не отличалось от нормального, использовали среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD), сравнение маргинальных частот исследуемых переменных проведен на основе t - критерия. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах, достоверность различий которых определяли в таблицах сопряженности при помощи критерия χ2 (Хи-квадрат) Пирсона и точного критерия Фишера для небольших выборок . Полученные результаты. I этап. Прежде всего, следует констатировать, что до 2012 года аутопсии у пациентов умерших вне стационара проводились крайне редко. Так, за 4 последних месяца 2011 года в одном из округов Москвы было всего 347 Однако, с внедрением программы отслеживания каждого летального исхода администрацией Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений САО города Москвы и терапевтической клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова ситуация заметно изменилась: за 6 месяцев 2012 года среди 500 умерших аутопсия проведена в 92 случаях, что составило 18,4%. При этом в 25 случаях на секции диагностирована ВП, в том числе у 12 (48%) мужчин и у 13 (52%) женщин. Среди умерших в возрасте от 45 до 59 лет был 11 1 (4%) случай, от 60 до 74 – 2 (8%), от 75 до 90 – 21 (84%) и старше 90 – 1 (4%). Подавляющее большинство (23 больных) наблюдались в поликлинике нерегулярно, несмотря на то, что 20 из них были прикреплены к ЛПУ более 10 лет назад и являлись инвалидами 1 и 2 групп. 7 пациентов обращались за медицинской помощью в поликлинику за 10 дней до смерти с жалобами на слабость – 6, кашель сухой – 4, одышку – 7, лихорадку – 2. При этом в их амбулаторных картах недостаточно отражены физикальные данные, по которым можно судить о ВП и ее тяжести, а лабораторные исследования проведены только у одного пациента. В 2 случаях ситуация расценена как ДЭП, в 3 случаях как ХОБЛ, и их сочетания с ИБС (4 сл). Тем не менее в 2 наблюдениях (лихорадящих больных) был установлен диагноз ВП и пациенты госпитализированы в стационар. АМТ была назначена 2 больным: амоксициллин клавулонат с последующей сменой на цефалоспорины I поколения, 3 были рекомендованы препараты с муколитическим действием, 5 – антиоксиданты и 1 - седативные средства. Посмертный эпикриз не был оформлен в 6 амбулаторных картах, а в 10 – в эпикризах отсутствовал клинический диагноз. Во всех случаях не указано смертельное осложнение. В связи с несоблюдением правил оформления медицинской документации в 9 наблюдениях судить о расхождении или совпадении диагнозов не представлялось возможным. Таким образом, при анализе амбулаторных карт умерших вне стационара больных с ВП можно констатировать недооценку факторов риска летального исхода заболевания, отсутствие адекватного контроля за его течением, недостаточное применение диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном этапе. II этап. Среди 1497 умерших пациентов с ВП, которым была проведена аутопсия, мужчин было 793 (52,9%), женщин – 704 (47,1%). В большинстве своем (1197 или 79,9%) это были лица старше 60 лет (рис. 1). 12 44.50% 50.00% 40.00% 29.50% 30.00% 14.90% 20.00% 10.00% 6% 5.10% 0.00% Моложе 45 лет 45-59 лет 60-74 лет 75-90 лет старше 90 лет Рисунок 1. Возрастная структура умерших больных с ВП (n=1497). Среди 97 больных с ВП как основного заболевания (рис.2) мужчин было 67 (69%), женщин – 30 (31%), в том числе до 60 лет было больше половины – 61 (62,8%). 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 38.10% 25.70% 24.70% 11.50% 0% Моложе 45 лет 45-59 лет 60-74 лет 75-90 лет старше 90 лет Рисунок 2. Возрастная структура умерших пациентов I группы (n=97). По локализации чаще встречались двусторонние ВП – 41 (42,2%), в том числе с поражением правого легкого 34 (35%) и левого – 22 (22,8%) наблюдения. При этом воспалительный процесс выявлен в нижних у 40 (41,2%), верхних – у 9 (13,4%) и средних долях – у 3 (4,1%) пациентов, был билобарным – у 22 (22,6%), полисегментарным – у 21 (22,6%) и тотальным – у 2 (2,3%). По характеру поражения у 48 (49,4%) были плевропневмония, очагово - сливная – у 22 (22,6%), очаговая – у 6 (8,5%) и абсцедирующая – у 21 (19,5%). Фоновыми заболеваниями у пациентов этой группы были ХАИ у 77 (79,3%), СД – у 31 (31,9%), АГ – у 24 (24,7%), ожирение у 4 (4,1%). Выявлено также, что у больных с ХАИ и СД достоверно чаще были признаки деструкции и обширный характер поражений легочной ткани (рис.3). Среди сопутствующих заболеваний констатирована патология почек у 10 (10,3%), заболевания щитовидной железы (ЩЖ) – у 4 (4,1%), желудочнокишечного тракта (ЖКТ) – у 35 (36%) и анемия – у 9 (9,2%). 13 двусторонние* абсцедирующие* билобарные, тотальные СД+ХАИ+ АГ+Ожирение - n - 4 ХАИ+АГ - n - 9 СД+АГ - n - 11 ХАИ+СД - n - 7 СД - n- 9 ХАИ -n -57 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% Рисунок 3. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний у больных I группы (*p = 0,01). Таким образом, у пациентов с ВП, явившейся основным заболеванием, преобладали мужчины трудоспособного возраста. Воспалительный процесс у них преимущественно локализовался с обеих сторон и характеризовался у половины плевропневмонией, а у каждого пятого – абсцедированием. При этом подавляющее большинства пациентов страдали ХАИ, треть – тяжелым СД . Как представлено на рис. 5 среди умерших больных во II группе с вторичными ВП (n = 1400) мужчин было 726 (51,8%), женщин – 674 (48,1%), в том числе в возрасте от 60 лет и старше – 1161 (82,9%) (рис.4). 47.20% 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 29.80% 13.20% 6% 3.80% Моложе 45 лет 45-59 лет 60-74 лет 75-90 лет старше 90 лет Рисунок 4. Возрастная структура умерших пациентов II группы (n=1400). По локализации чаще встречались двусторонние ВП – 870 (62,1%), в том числе с поражением правого 294 (21%), левого легкого – 236 (16,9%). При этом, преимущественно воспалительный процесс выявлен в нижних долях у 14 877 (62,6%), в верхних – у 64 (4,5%), средних – у 43 (3%). По характеру поражения ВП была билобарной – у 110 (7,8%), полисегментарной – у 260 (18,5%) и тотальной – у 46 (3,6%). Очагово-сливные ВП были у 576 (41,1%), абсцедирующие – у 209 (15%) и очаговые – у 615 (43,9%) пациентов. Все случаи вторичной ВП были разделены на следующие подгруппы: 1 – 1093 (78%) больных, у которых ВП осложнила течение заболеваний органов кровообращения (ЦВБ и ИБС); 2 – 72 (5,1%) с ХОБЛ; 3 – 128 (9,1%) со злокачественными новообразованиями и 4 – 107 (7,8%) с ХАИ. При этом в 62 случаях встречалось сочетание основных заболеваний в следующих комбинациях: кардиоваскулярные заболевания и ХОБЛ – 14 больных, кардиоваскулярные заболевания и ХАИ – 21, кардиоваскулярные заболевания и онкопатология – 19, ХОБЛ и онкопатология – 5, ХОБЛ и ХАИ – 3. Сопутствующие заболевания были представлены патологией почек в 154 (11%) случаях, заболеваниями ЩЖ – в 56 (4%), ЖКТ – в 490 (35%) и анемии – в 126 (9%). В 1 подгруппе (1093) ВП осложняла течение кардиоваскулярных заболеваний, в том числе ЦВБ – у 621 (56,8%), ИБС – у 146 (13,4%) и их сочетания – 326 (29,8%). При этом у 620 (79%) больных был инсульт, у 99(12,8%) – последствия перенесенного инсульта, у 65 (8,2%) – хронической ишемией головного мозга (ИГМ). У 43 (14%) был острый инфаркт миокарда, у 145 (47%) – постинфарктный, а у 121 (39%) – мелкоочаговый кардиосклероз. В подгруппе мужчин было 528 (54%), женщин – 565 (46%), в возрасте до 45 лет – 30 (2,7%), от 45 до 59 – 102 (9,3%), от 60 до 74 – 344 (31,4%), от 75 до 90 – 543 (49,6%) и старше 90 – 74 (7%). Преимущественно встречались двусторонние ВП – 694 (63,4%) с поражением нижних – у 716 (65,5%), верхних – у 55 (5%) и средних долях – у 30 (2,7%). Билобарным процесс был у 70 (6,4%), полисегментарным – у 188 (17,2%), тотальным – у 34 (3,2%). Очагово – сливные ВП были у 447 (40,8%), абсцедирующие – у 139 (12,7%), очаговые – у 507 (46.5%). 15 Фоновая патология была представлена АГ у 809 (74%) больных, СД – у 273 (25%), ожирение – у 98 (9%). Следует отметить, что при СД отмечается большая распространенность деструктивных и обширных повреждений легочной ткани (рис. 5). двусторонние* СД+АГ+Ожирение - n - 55 абсцедирующие* билобарные, тотальные* АГ+Ожирение - n - 10 СД+ Ожирение - n - 20 СД+АГ - n- 126 Ожирение - n- 8 АГ - n -618 СД - n -72 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Рисунок 5. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний в 1 подгруппе (* p = 0,005). Во второй подгруппе (n = 72) ВП осложняла течение ХОБЛ. Это были 55 (76,3%) мужчин, 17 (23,7%) – женщин в возрасте до 45 лет – 3 (4,1%), от 45 до 59 лет – 8 (11,1%), от 60 до 74 лет – 24 (33,3%), от 75 до 90 лет – 35 (48,6%) и старше 90 лет – 2 (2,9%). Преимущественно встречались двусторонние ВП – 38 (52,7%) с поражением правого легкого – 21 (29,1%), левого – 13 (18,2%). При этом процесс выявлен в нижних – у 34 (47,2%), верхних – у 2 (2,7%), и средних долях – у 1 (1,3%). Билобарная ВП была у 12 (16,6%), полисегментарная – у 18 (25%) и тотальная – у 5 (7,2%). По характеру ВП поражения очагово- сливная была у 27 (37,5%), абсцедирующая - у 30 (41,6%) и очаговая – у 15 (20,9%). Фоновыми заболеваниями были ХАИ – 23 (31,9%) , СД – 21 (29,1%) , ожирение – 17 (2,3%). При этом у больных с ХАИ и СД достоверно преобладали деструктивные и обширные поражения легочной ткани (рис. 6). 16 двусторонние* СД+ХАИ+Ожирение - n - 8 абсцедирующие* билобарные, тотальные* Ожирение+ХАИ - 3 СД+Ожирение - n - 6 СД+ХАИ - n - 5 Ожирение -n-2 ХАИ -n -7 СД -n - 4 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Рисунок 6. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний во 2 подгруппе (*p = 0,01). Структура онкопатологии у 128 больных в 3 подгруппе была представлена раком кишечника – у 34 (26,5%), глиобластомы – у 14 (11%), поджелудочной железы – у 13 (10,1%), молочной железы – у 11 (9%), желудка – у 10 (7,8%), легких – у 10 (7,8%), предстательной железы – у 10 (7,8%), матки – у 9 (7%) и другой локализации – у 8 (6%). Среди них мужчин было 68 (53,1%), женщин – 60 (46,9%), в возрасте до 45 – 4 (2%), от 45 до 59 лет – 16 (13%), от 60 до 74 – 25 (20%), от 75 до 90 –76 (60%) и старше 90 лет – 7 (5%). По локализации чаще встречались двусторонние ВП – 71 (55,5%) с поражением правого легкого – 32 (25%), левого – 25 (19,5%). При этом преимущественно воспалительный процесс локализовался в нижних – у 70 (54,6%), верхних – у 4 (3,1%), средних долях – у 9 (7,2%), был билобарным – у 13 (10,1%), полисегментарным – у 32 (25%). По характеру поражения это были: очагово- сливная – у 45 (35,1%), абсцедирующая – у 13 (10,3%) и очаговая – 70 (54,6%) ВП. Как видно из рис.7. у эти лица страдали ХАИ у 23 (17,9%) , СД – у 28 (21,8%), ожирение – у 17 (13,2%), АГ – 65 (50,7%). 17 двусторонние* СД+ХАИ+ АГ+Ожирение - n - 4 абсцедирующие билобарные, тотальные ХАИ+АГ - n -7 СД+АГ - n - 12 ХАИ+СД - n - 8 СД - n- 4 ХАИ -n -4 АГ- n - 42 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Рисунок 7. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний в 3 подгруппе (*p = 0,01). У 107 больных, составивших 4 подгруппу, ВП была осложнением ХАИ. Эта патология была представлена циррозом печени в 90 (85%) случаев, с портальной гипертензией – у 80 (75%), кардиомиопатией – у 27 (25%), энцефалопатией – у 43 (40%) и индуративным панкреатитом – у 55 (51,4%). Мужчин было 75 (70%), женщин – 32 (30%), в возрасте до 45 – было 16 (15%) больных, от 45 до 59 лет – 60 (57%), от 60 до 74 – 24 (23%) и от 75 до 90 – 7(5%). По локализации чаще встречались двусторонние ВП – 69 (64,4%) больных с поражением правого легкого – 22 (20,7%), несколько реже левого – 16 (14,9%). При этом преимущественно воспалительный процесс выявлен в нижних – у 57 (53,2%), верхних – у 3(2,8%), средних долях – у 2 (1,8%), был билобарным – у 15 (14%), полисегментарным – у 23 (21,4%) и тотальным – у 7 (6,7%). По характеру поражения это были очаговые – 23 (21,4%),очаговосливные – 57 (53,2%) и абсцедирующие ВП – у 27 (25,4%). Фоновыми заболеваниями у пациентов этой группы были АГ у 29 (27,1%) , СД – у 31 (28,9%) , ожирение – у 19 (17,7%). При этом на фоне СД отмечается преобладание абсцедирующих, билобарных или тотальных ВП (рис 10). 18 двусторонние* СД+АГ+Ожирение - n - 5 абсцедирующие билобарные, тотальные* АГ+Ожирение - n - 7 СД+ Ожирение - n -6 СД+АГ - n- 11 Ожирение - n- 1 АГ - n -22 СД - n -2 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Рисунок 8. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний в 4 подгруппе (*p = 0,005). При выборочном ретроспективном анализе 120 историй болезни умерших больных с ВП установлено некоторое преобладание мужчин – 70 (58,3%), в том числе моложе 45 лет было 9 (7,5%), в возрасте от 45 до 59 лет – 31 (25,8%), от 60 до 74 – 35 (29,1%), от 75 до 90 – 41 (34,1%) и старше 90 – 4 (3,5%). В социальном плане рабочих было 13 (15,6%), служащих – 8 (6,6%), пенсионеров – 45 (37,5%) и неработающих – 54 (45%). Среди неработающих было 15 лиц без определенного места жительства (БОМЖ). Из анамнеза выявлено, что 102 (85%) пациента госпитализировались в стационар на 7 – 10 сутки от начала заболевания. При этом только в 18 (15 %) они были госпитализированы врачом поликлиники, в остальных случаях – по экстренным показаниям скорой медицинской помощью. Как видно из табл. 2 при поступлении в стационар у значительного количества больных было нарушено сознание – 87 (72,5%), что 30 случаях связано с ОНМК (16 сл) и ХАИ (14 сл). При этом типичная клиника почти всегда сопутствовала пациентам, у которых ВП была основной патологией. При вторичной пневмонии типичные клинические и физикальные признаки выявлялись у большинства пациентов с ХОБЛ, в других ситуациях судить о тяжести заболевания можно было только по совокупности симптомов. В группе пациентов имевших ВП как основное заболевание характерно проявление всех клинических симптомов пневмонии в различных сочетаниях - повышение температуры (85%), кашель ( 80%) с гнойной мокротой ( 70%), 19 одышку (65%), сопровождающуюся болями в груди (75%), что в 75% случаев приводит к нарушению сознания. Следует отметить, что у пациентов с преобладающей ЦВБ в клинической картине в большинстве случаев (80%) отмечается нарушение сознания и в половине - повышением температуры, одышкой, болями в груди и гнойной мокротой. Для больных ИБС характерно повышение температуры (70%), боли в груди (60%), кашель возникает лишь в половине случаев, а нарушения сознания в 65% . Таблица 2. Частота клинических проявлений пневмонии в различных группах при поступлении в стационар N=120 ВП основное ВП как осложнение заболевание Кардиоваскуляр- ХОБЛ Онкопатология ХАИ n=20 ные заболевания n=20 n=20 n=20 ЦВБ ИБС n=20 n=20 16 13 17 12 14 (75%) (80%) (65%) (85%) (60%) (70%) ТºС, ≥39 ºС 17 10 14 18 6 10 75(62.5%) (85%) (50%) (70%) (90%) (30%) (50%) Кашель 16 6 10 20 9 12 73 (60,8%) (80%) (30%) (50%) (100%) (45%) (60%) Гнойная мокро 14 (70%) 4 7 19 7 10 (40%) (35%) (95%) (35%) (50%) 10 5 16 4 9 (50%) (25%) (80%) (20%) (45%) Нарушение сознания 15 87 (72,5%) та 61 (50,8%) ЧД ≥20 вꞌ 13 (65%) 57 (47,5%) Боль в груди 15 4 12 14 5 7 57 (47,5%) (75%) (40%) (60%) (70%) (25%) (35%) Физикальные 17 6 8 19 4 7 данные (85%) (30%) (40%) (95%) (20%) (35%) 61 (50,8%) У больных с ХОБЛ характерно наличие всех клинических и физикальных признаков ВП. Реже всего ВП манифестирует типичными клиническими симптомами у пациентов с онкопатологией и ХАИ, что 20 требует расширение диагностического поиска и более раннего назначения АМТ. Как известно, критерием качества оказания экстренной медицинской помощи является досуточная летальность. По нашим данным в первые сутки летальные исходы констатированы у 38 (31,6%) больных. Другие пациенты умирали на 2 – 40 (33,3 %), на 10 – 26 (21,8%) и свыше 10 – 16 (13,3%). Следует отметить, что только 64 (53,3%) пациента были госпитализированы сразу в ОРИТ, 40 (33,3%) – были направлены в приемное отделение и после осмотра терапевта немедленно переведены в ОРИТ, 12 (10%) – были переведены в ОРИТ из терапевтического отделения, 4 (3,4%) – умерли в терапевтическом отделении. При анализе пo шкале PORT 72 (60%) случая oтнoсились к V классу и требовали гoспитализации в OРИТ, 29 (24,1%) – к IV классу, 17 (14,2%) – к III, в 2 – к II классу (рис. 9). 1.70% 0 V 14.20% IV III 60.00% 24.10% II I Рисунок 9. Оценка тяжести пневмония по шкале PORT (n=120). Оценивая тяжесть заболевания по шкале CURB 65, выявлено что у 110 (91,6%) больных сумма баллов составила 3 – 4 и более, что соответствовала тяжелому состоянию и требовала немедленной госпитализации в ОРИТ (рис. 10). 21 8.40% 5.00% 5 баллов 12.50% 4 балла 54.10% 20.00% 3 балла 2 балла 1 балл Рисунок 10 Оценка тяжести пневмония по шкале CURB 65(n=120). При поступлении в клиническом анализе крови у больных с ВП отмечен выраженный лейкоцитоз, в том числе и у пациентов с ХОБЛ и онкопатологией, снижение показателей Sat O2 преимущественно у больных с ХОБЛ и ИБС и повышение уровня сывороточного креатинина во всех случаях (табл.3). В первые сутки рентгенологическое исследование проведено у 94 (78,3%) пациентов, у остальных 26 (21,7%) – эту процедуру выполнить не удалось из-за краткосрочности пребывания больных в стационаре. Следует отметить, что у 28 (23,3%) умерших по записи рентгенолога ВП не было. Таблица 3. Лабораторные показатели в различных группах. ВП N=120 основное ВП как осложнение заболевание Кардиоваскуляр- n=20 заболевания ные ЦВБ n=20 ИБС n=20 ХОБЛ Онкопатология ХАИ n=20 n=20 n=20 Lх109/л 15,3±2,6 8,7± 1,2 10,1±2,6 18,2±1,04 16,4±2,9 11,7± 2,2 SatO2 мм.рт.ст 74, 4±2,1 96 ±1,9 86,5 ±1,7 80,1±1,1 95±2,1 90,2±1,9 Креатинин 182±1.8 135±2,1 115±1,5 153±1,01 139±2,5 124±2,3 мкмоль/л Таким образом, можно констатировать, что среди умерших (99 из 120) были больные неработающие, с низкими БОМЖ), материальными досуточная доходами летальность (пенсионеры, составила 31,6%, подавляющее большинство (85%) были госпитализированы в стационар на 7 – 10 сутки от начала заболевания, в том числе только 15 % – направлены врачом поликлиники, в остальных случаях – по экстренным показаниям скорой медицинской помощью. По лабораторным данным и показателям 22 шкал все пациенты с ВП были в тяжелом состоянии, но только в 53,3% они были госпитализированы в ОРИТ. Для лечения ВП в 114 случаях немедленно начата парентерально АМТ, а в 6 случаях в группе вторичной ВП у больных с онкопатологией – на 2 cутки пocле рентгенoлoгичеcкoго пoдтверждения. При этoм монотерапия с применением ампициллина назначена 16 больным, цефалocпoринов I пoкoления –39, цефлocпoринов I пoкoления с фтoрхинoлoнами ампициллина c нитрoимидазoлoм амoкcициллин/клавулoнат c (метрoнидазoлoм) фтoрхинoлoнoмами – 7, – – 3, 18, амoкcициллин/ клавулoнат c макрoлидoм – 5, амoкcициллин/ клавулoнат c нитрoимидазoлoм (метрoнидазoлoм) – 1, реcпиратoрные фтoрхинoлoны c амoкcициллин/ клавулoнатoм – 7, цефалocпoрины III пoкoления c фтoрхинoлoнами – 10, цефалocпoрины III пoкoления c макрoлидoм – 6, реcпиратoрные фтoрхинoлoны c цефалocпoринами III поколения – 2. Как видно из рис. 11 эта терапия не соответствовала клиническим рекомендациям по ведению больных с ВП. Соответствуют клиническим рекомендациям 60% 45% 40% 40% 25% 20% 20% 20% 10% 0% А-основное заболевание Б- осложнение ХОБЛ Б- осложнение ЦВБ Б-осложнение ИБС Б- осложнение ХАИ Б- осложнение онкопатологии Рисунок 11. Соответствие АМТ клиническим рекомендациям. При этом в 2/3 случаях не соответствие клиническим рекомендациям АМТ связано с кратковременностью пребывания в стационаре, отсутствием выраженной клинической картины, поздней госпитализацией, недостаточная информативность лабораторно- инструментальных данных. Помимо АМТ больным проводилась оксигенотерапия и ведение растворов через небулайзер, соответственно, в 75% и 60% наблюдений. ИВЛ была применена в 35% случаев. 23 Выводы: 1. Летальность при внебольничной пневмонии составляет 28,6%, причем только в 6,4% она является основной патологией, а в 93,6% фатальным осложнением хронической обструктивной болезни легких, хронической алкогольной интоксикации, кардиоваскулярных и онкологических заболеваний. 2. Предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются морфологические (обширность и деструктивный характер поражения легочной ткани), клинические нарушения сознания) и лабораторные (лейкоцитоз, (коморбидность, повышение уровня сывороточного креатинина и сниженная сатурация кислорода) признаки. 3. На практике недооцениваются факторы риска летального исхода, не ведется мониторирование за течением заболевания, и недостаточно используются современные диагностические и лечебные пособия. 4. Невыполнение клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией способствует высокой досуточной летальности, несвоевременной госпитализации в отделения интенсивной терапии и позднему началу антибактериальной терапии. Практические рекомендации: 1. Во всех случаях внебольничной пневмонии необходимо уточнить наличие у больных кардиоваскулярной патологии, хронической обструктивной болезни легких, хронической алкогольной интоксикации и злокачественных новообразований. 2. Патологоанатомические внебольничной вскрытия пневмонии вносят пациентов в умерших клиническую от практику объективность, доказательность и являются действенным инструментом в повышении профессионального уровня врачей. 24 Список печатных работ по теме диссертации 1. Оралбекова Ж.М. Оценка летальных исходов внебольничной пневмонии в многопрофильном стационаре на всех этапах оказания медицинской помощи// Врач скорой помощи № 3, 2012, стр. 36-41. 2. Ховасова Н.О., Алгиян Е.А., Фельдман М.А., Оралбекова Ж.М., Магомедова А.Ю., Прохорова Ю.В. Анализ летальных исходов пациентов, умерших на дому // Врач скорой помощи № 6, 2012, стр. 39-41. 3. Оралбекова Ж. М., Ховасова Н.О.,Ковнацкая Г.А, Мучкаева И.Б. Внебольничная пневмония: разговор у секционного стола //Неотложная терапия. №1-2, 2012, стр. 14-19. 4. Вёрткин А.Л., Оралбекова Ж.М. Анализ летальных исходов внебольничной пневмонии // Врач скорой помощи № 7, 2012, стр. 34-47. 5. Вёрткин А.Л., Оралбекова Ж.М., Скотников А.С. Современные макролиды в лечении внебольничной пневмонии //Лечащий врач № 9, 2012, стр. 10-13. 6. Вёрткин А.Л., Владимирова Н.Н., Оралбекова Ж.М. Тяжелая пневмония в реальной практике //Справочник поликлинического врача № 10, 2012, стр.50-54. 25
