ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольский государственный медицинский университет

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б.Сумкина
______________________
« 27 » августа 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 4 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема 11. Топография живота. Операции на животе.
Занятие № 3.
Поясничная область. Забрюшинное пространство. Диафрагма.
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 » августа 2013
Протокол № 20
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 27 » августа 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема № 11. Топография живота.
Занятие № 3. Органы забрюшинного пространства.
Учебные вопросы занятия:
1. Строение верхней стенки живота, диафрагмы. Ее слабые места.
2. Строение задней стенки живота. Слабые места поясничной области.
3. Фасции и клетчаточные пространства забрюшинной области.
4. Сосуды и нервы забрюшинного пространства.
5. Органы забрюшинного пространства: почки, надпочечники,
мочеточники.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить анатомию поясничной области, забрюшинного
пространства и поясничной области.
-дать топографо-анатомическое обоснование операциям на органах
забрюшинного пространства (почкам, мочеточникам), и по поводу грыж.
б) частные цели – изучить топографическую анатомию верхней стенки
живота.
- изучить топографию задней стенки живота.
- изучить топографию забрюшинного пространства.
Должен знать:
1. Сухожильный центр и мышечные отделы диафрагмы.
2. Мышечный отдел диафрагмы.
3. Мышцы поясничной области и слабые места.
4. Органы забрюшинного пространства.
5. Клетчаточные пространства, фасции, нервы и сосуды.
Должен уметь:
1. Мышцы поясничного отдела.
2. Треугольники Пти и Лесгафта-Грюнфельда.
3. Органы забрюшинного пространства.
4. Сосуды и нервы забрюшинного пространства.
Владеть:
-знанием проекции почек на кожу
-методикой паранефральной блокады по Вишневскому
-знанием о сужениях мочеточника
Обладать набором компетенций:
1. Начинают занятие на, трупе называют и показывают границы поясничной
области. Подчеркивают, что она является задней стенкой полости живота.
Называют следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной
фасцией,
грудопоясничную фасцию и
мышцу, выпрямляющую
позвоночный столб. Показать треугольник Грюфельда – Лесгафта
расположенного под широчайшей мышцей спины. После дать
характеристику каждому слою. При этом обратить внимание, как образуется
пояснично-ягодичная жировая подушка. Показать слабые места поясничной
области: треугольник Пти и многоугольник Грюнфельда – Лесгафта. Назвать
их границы, дно и подчеркнуть практическое значение (грыжи, гнойники).
2. Дать четкое определение, что такое забрюшинное пространство, и
подчеркнуть, что это часть полости живота, расположенная позади серозного
мешка. Рассмотреть ход позадибрюшной фасции и выделить в нем три
клетчаточных пространства: paracolon, paranephron et paraureteron и textus
cellulosus retroperitonei (alis). Попросить студентов перечислить органы,
расположенные в каждом из них, и то, с чем эти клетчаточные пространства
сообщаются. Обратить внимание на их большую емкость при скоплении
крови или гноя.
3. Изучение топографии почек начинают с краткой анатомической
характеристики, голотопии. При рассмотрении скелетотопии обращают
внимание на различия в уровне положения и синтопии органа с правой и
левой сторон, а также вероятность врожденной дистопии или птоза,
увеличения или уменьшения числа почек, необычность формы органа
(подковообразная почка) и практическое значение этих вариантов.
Объяснить, почему правая почка расположена несколько ниже левой.
Подчеркнуть, что основным фиксирующим моментом является
внутрибрюшное давление. Студент должен знать синтопию элементов
почечной ножки, типичные варианты деления почечной артерии,
формирования вен, возможность наличия добавочных и перфорантных
сосудов; какие сосуды называются добавочными, а какие
–
перфорирующими, атипичность лоханок, удвоение мочеточников и
практическое значение этих данных при выведении в рану почки,
выполнении операций на ней, лоханке, верхнем сегменте мочеточника, а
также при трансплантации этого органа. Знать о существовании трех капсул
оболочек (забрюшинной, жировой и собственной) и источниках их
образования, что наименьшей способностью к растяжению характеризуется
фиброзная капсула, в связи, с чем применяют декапсуляцию почки при ее
отеке. При изучении мочеточников обращают внимание на их длину, отделы,
число, слои, места физиологических сужений и их ход, на источники и
сегментарный характер кровоснабжения, что необходимо учитывать в связи с
пересадкой органа (вероятность нарушения кровоснабжения дистальной
части мочеточника из-за неизбежного пересечения при заборе донорской
почки яичковых или яичниковых сосудов). Рассматривая топографию
надпочечников, обращают внимание на его капсулы, строение, источники
кровоснабжения, различия в уровне расположения с правой и левой сторон,
синтопию.
4. При выполнении паранефральной блокады студенты под руководством
преподавателя находят точку введения иглы,
расположенную при пересечении наружного края выпрямителя спины и
нижнего края ХП ребра, и через нее проводят иглу до ощущения ее провала в
паранефральную клетчатку и вводят раствор новокаина.
Обращают внимание на правильность проведения блокады: легкость
вытекания новокаина, отсутствие крови, колебание шприца в такт
дыхательных движений и клинику.
Иметь представление:
1.
2.
3.
4.
5.
О слабых местах в диафрагме.
О путях распространения гноя из забрюшинной клетчатки.
О доступах к почке и мочеточнику.
О местах впадения яичковых (яичниковых) вен справа и слева.
О крупных сосудах забрюшинного пространства.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2
Тестовые вопросы:
1.Что является границей поясничной области:
а) XIIребро
б) подвздошный гребень
в) линия остистых отростков
г) крестцовая кость
д) средние подмышечные линии
2. Где находится проекция почечных ворот на заднюю
стенку живота:
а) в углу, между наружным краем разгибателя туловища
и 12 ребром
б) у наружного края 12 ребра
в) на середине расстояния между 12 ребром и гребнем
подвздошной кости.
г) по середине ширины разгибателя туловища
д) в месте сочленения 12 ребра с позвоночником
3.Мышцы, не образующие второй слой поясничной области;
а) широчайшая мышца спины, поперечная мышца живота
б) мышца, выпрямляющая позвоночник
в) внутренняя косая мышца живота
г) квадратная мышца спины
д) нижняя зубчатая мышца
4.Мышцы, не образующие третий слой области:
а) широчайшая мышца спины
б) поперечная мышца живота
в) подвздошная мышца, квадратная мышца поясницы
г) квадратная мышца поясницы
д) большая поясничная мышца
5. Частями внутрибрюшной фасции живота не являются:
а) поперечная фасция
б) подвздошно-поясничная фасция
в) квадратная фасция
г) грудопоясничная фасция
д) тазовая фасция
6.Стороны Петитова (Пти) треугольника:
а) широчайшая мышца спины, наружная косая мышца
живота, подвздошный гребень.
б) внутренняя косая мышца живота, подвздошный
гребень, широчайшая мышца спины.
в) наружная косая мышца живота, внутренняя косая
мышца живота,подвздошный гребень.
г) подвздошный гребень, широчайшая мышца спины,
внутренняя косая мышца живота.
д) наружная косая мышца живота, квадратная мышца
поясницы, подвздошный гребень.
7. Нерв, идущий из поясничного сплетения:
а) седалищный нерв
б) верхний ягодичный нерв
в) нижний ягодичный нерв
г) запирательный нерв
д) задний кожный нерв бедра
Правильные ответы: 1-в, 2-а, 3-а, 4-а, 5-г, 6-а, 7-г.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
1. Вопрос. Между фиброзной и фасциальной капсулами почки
располагается паранефральная клетчатка, в которой локализуются
паранефральные гнойники – паранефрит. У больного после вскрытия
паранефрального абсцесса в области левой почки вновь с ознобом
поднялась температура, ухудшилось общее состояние, появились боли
в левой половине груди. Какое осложнение (заболевание) следует
предположить и каков механизм его возникновения?
Ответ: почка прилежит к слабому месту диафрагмы - поясничнореберному треугольнику, лишенному мышечных волокон. Боли в левой
половине груди, подъем температуры , ухудшение состояния позволяют
предположить развитие левостороннего плеврита.
2. Вопрос. Во второй половине беременности у женщины развилось
варикозное расширение вен в области половых губ и входа во
влагалище слева. После родов эти явления не наблюдались. Что
предрасполагало и способствовало развитию расширения вен?
Ответ : вены наружных и внутренних половых органов, связанные
большим количеством анастомозов, представляют как бы одно общее
сплетение. Яичниковая вена вливается в почечную вену под прямым
углом, справа в нижнюю полую под острым углом и имеет клапан,
отсутствующий в левой вене. При беременности создаются условия для
застоя венозной крови, которые в большей мере сказываются слева.
3. Вопрос. При пересадке почки почечную артерию левой почки донора
подшивают конец в конец к правой подвздошной артерии реципиента.
Почему используется (выключается) именно эта артерия, нет ли
опасности развития ишемии тазовых органов?
Ответ: правая внутренняя подвздошная артерия и ее ветви широко
анастомозируют с ветвями левой внутренней подвздошной артерии не
сопровождается развитием ишемии тазовых органов.
4. Вопрос. При туберкулезно спондилите с локализацией процесса в
поясничном отделе так называемые холодные натечники, спускаясь по
поясничной мышце, переходят через мышечную лакуну на бедро.
Почему такие гнойники не переходят в таз, что служит препятствием
этому?
Ответ: поясничная мышца начинается от поясничных позвонков и,
спускаясь на бедро, прикрепляется к малому вертелу. По ходу этой
мышцы распространяются натечники из поясничного отдела
позвоночника.
Покрывающая
эту
мышцу
фасция
(часть
внутрибрюшинной фасции) прочно фиксируется к пограничной линии. В
связи с этим расположенные под ней гнойники не спускаются в таз.