Заболевания и повреждения височно

Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
воспалительные, воспалительно-дистрофические процессы, мышечносуставная дисфункция, анкилозы, вывихи ВНЧС, контрактуры
Цель
занятия:
ознакомить
врачей-интернов
с
анатомо-
физиологическими особенностями ВНЧС, классификацией заболеваний и
повреждений
сустава.
Рассмотреть
основные
этиопатогенетические
механизмы возникновения заболеваний, возможности диагностики и лечения
артритов, дисфункции, анкилозов, методы вправления вывихов и устранения
контрактур.
План подготовки к занятию:
1. Анатомо-физиологические особенности ВНЧС.
2. Структура, частота и классификация заболеваний и повреждений
ВНЧС.
3. Воспалительные,
воспалительно-дистрофические
заболевания
ВНЧС. Мышечно-суставная дисфункция.
4.Анкилозы ВНЧС, причины и механизмы развития, основные методы
лечения.
5.Вывихи ВНЧС, клинические проявления, методы вправления.
6.Контрактуры ВНЧС, причины развития, методы профилактики и
лечения.
ВНЧС относится к одному из наиболее сложных по своей функции
суставов. Парный сустав, он представляет собой единую систему из двух
сочленений, причем работа его возможна только синхронно, при участии
обоих сочленений. В связи с эволюцией развития сустава и всеядностью
человека,
он
совершает
все
виды
движений
в
трёх
плоскостях,
способствующие откусыванию, растиранию и пережёвыванию любого вида
пищи.
Сустав состоит из мыщелкового отростка челюсти, суставной впа-дины
височной
кости
и,
для
восстановления
конгруентности
суставных
поверхностей, двояковогнутого фиброзно-хрящевого мениска, который делит
сустав на два этажа.
В зависимости от соотношения составляющих сустав может быть
глубокий, средний и плоский. Необходимо учитывать, что соотношение
компонентов сустава зависит от возраста, пола, состояния и вида прикуса, и
может меняться как в пределах нормы, так и с возникновением различных
патологических процессов.
Структура поражений ВНЧС многообразна, не все патологические
процессы изучены и понятны. По данным многих авторов, заболеваниями
ВНЧС страдает от 35 % до 75 % населения земного шара. Многочисленные
классификаци
только
подтверждают
сложности
и
трудности
в
распознавании, профилактике и лечении заболеваний ВНЧС. До сих пор
отмечается до 20-40 % случаев неправильных диагнозов и неадекватного
лечения.
Практически во всех классификациях выделяются воспалительные
заболевания различной этиологии и характера течения — артриты;
первичные или вторичные дистрофические или пролиферативные процессы
— артрозы, остеоартрозы, артрозо-артриты. Значительное место занимают
процессы, выражающиеся в нарушении функции сустава, обусловленные
изменениями в мышечном, нервном, связочном аппарате сустава, — это так
называемые болевые, или мышечные, дисфункции. Кроме этого, выделяют
сложный патологический процесс, характеризующийся замыканием сустава
за счет разрастания фиброзной, хрящевой или костной ткани между
суставными поверхностями - анкилоз ВНЧС.
Нарушения функции сустава травматического происхождения возникают в результате вывиха — внутрисуставная причина — или в результате
контрактур различной природы — внесуставная причина.
Классификации заболеваний представлены В.А. Хватовой (1982), Ю.А.
Петросовым (1996), П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруковым (1997), А.И.
Мирзой (2001). Каждая из классификаций имеет свои достоинства и
недостатки, но единой, общепринятой классификации не существует.
Среди
заболеваний
ВНЧС
первое
место
занимают
процессы
воспалительного происхождения различной природы — специфические,
неспецифические,
травматические,
неинфекционные,
которые
могут
протекать в остром или хроническом варианте.
При остром артрите проявляются все компоненты острого воспаления
как местно, так и в виде реакций организма — изменениями со стороны
крови, ОИР и пр. Диагностика острого артрита чаще не вызывает особых
трудностей, особенно при выявлении этиологического момента — например,
перенесенный острый отит, паротит, грипп, ревматическая атака, острая
травма и т.п.
Естественно, что клинико-лабораторные изменения будут варьировать
в зависимости от вида и характера течения воспаления.
Хронические артриты имеют менее выраженную клиническую
картину, диагностика их затруднена. Проявляются они, в основном, болями
при движении челюсти и разжевывании твердой пищи, затруднениями
открывания рта по утрам, возможным хрустом в суставе. Лабораторные
показатели
редко
являются
демонстративными,
рентгенологических
изменений в суставных элементах не определяется.
Лечение артритов проводится по общим принципам с обязательным
обеспечением покоя сустава и использованием противовоспалительных и
антибактериальных средств.
Дистрофически-дегенеративные,
а
иногда
и
пролиферативные
процессы, обозначаемые как склерозирующий или деформирующий артроз,
могут быть первичными или вторичными. Последние многие авторы
классифицируют как артрозо-артриты. Эти процессы ведут к дегенерации
суставных хрящей, изменению костных структур в сторону склероза
замыкательных пластинок — склерозирующему артрозу, который можно
рассматривать как наиболее благоприятный исход. Другим, более тяжелым,
вариантом может быть деформирующий остеоартроз, когда суставные
поверхности приобретают вид «горных вершин, пиков», что вызывает резкие
нарушения движений челюсти вплоть до полной их невозможности. В
отличие
от
анкилоза,
рентгенологически
при
деформирующих
прослеживается,
хоть
и
артрозах
резко
всегда
деформированная,
суженная, но сохранившаяся суставная щель.
Если эти процессы обусловлены нейроэндокринными расстройствами,
возникающими в детском возрасте, то с ростом ребенка формируется одноили двусторонняя деформация челюсти. Лечение на ранних стадиях
возможно с использованием физиопроцедур, рационального протезирования,
в поздних стадиях деформирующего артроза лечение только хирургическое.
Большую группу заболеваний составляют так называемые дисфункции
ВНЧС, которые имеют множество синонимов: болевая дисфункция, синдром
болевой дисфункции, мышечно-суставная дисфункция, синдром Костена и
пр. Проявляются эти процессы в виде болей, нарушения движений, щелканья
сустава, возможны спазмы жевательных мышц, S-образное смещение
челюсти при открывании рта. Характерных рентгенологических изменений
нет.
Причины развития дисфункций до сих пор во многом не ясны.
Существует окклюзионная концепция, концепция психологического стресса
и ряд других. Это связано с очень сложной рефлексогенной цепочкой,
начиная от взаимоотношений: зуб—периодонт—пародонт— мыщца—сустав
и заканчивая регуляторными механизмами ЦНС, состоянием шейного отдела
позвоночника (остеохондроз) и др. Сбой хотя бы в одном из звеньев, в свою
очередь,
ведет
к
формированию
дисфункции
различной
степени
выраженности.
В диагностике и планировании лечения важнейшее значение имеет
тщательное обследование больного, которое должно включать в себя анализ
анамнеза с учетом психоэмоционального статуса, осмотр, пальпацию и
аускультацию сустава, оценку состояния мышц, в том числе и мышц шеи,
оценку прикуса. Для уточнения диагноза должны быть использованы
электромиографические исследования, различные виды рентгенографии, в
том числе и шейного отдела позвоночника. Изучение лабораторных,
биохимических,
иммунологических
показателей
позволяет
провести
дифференциальную диагностику и выявить истинный характер заболевания.
В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают
сводные таблицы симптомов и показателей, характеризующих состояние
сустава, окружающих тканей, прикуса.
Лечение дисфункций комплексное, при этом на первом месте
находится ортопедическая коррекция прикуса с использованием шин и
аппаратов и противовоспалительная терапия. Хирургические методы
используются
редко,
в
основном
за
рубежом,
и
заключаются
в
менискэктомии.
В отличие от воспалительных заболеваний и дисфункции, анкилоз
характеризуется
развитием
внутрисуставного
полной
разрастания
неподвижности
соединительной
сустава
за
счет
(фиброзной, хрящевой,
костной) ткани, вплоть до формирования единого конгломерата из
мыщелкового отростка, суставной впадины и скуловой дуги.
Как правило, анкилоз является следствием или внутриутробной
инфекции, или постнатальной. Это может быть омфалит, гематогенный
остеомиелит, отит, паротит, сепсис. Одонтогенный остеомиелит к анкилозу
практически не приводит.
У
взрослых
анкилоз
развивается
редко,
преимущественно
в
подростково-юношеском возрасте, вследствие острого гнойного артрита или
внутрисуставного
оскольчатого
перелома
мыщелка.
В
процессе
формирования в детском возрасте анкилоз приводит к развитию одно- или
двусторонней
микрогении.
При
анкилозе
могут
возникать
тяжелые
осложнения дыхания, глотания, порой требующие неотложной помощи, даже
в виде трахеостомии. Из-за недостаточной или трудновыполнимой гигиены
полости рта развивается множественный кариес, возникают поражения
слизистой оболочки полости рта в виде различных стоматитов, гингивитов.
Диагностика анкилоза трудностей не вызывает. Основной метод —
рентгенологические исследования, начиная от стандартных боковых укладок
до компьютерных томограмм.
Лечение анкилоза только в ранних стадиях при фиброзных спайках
может быть консервативным, в виде редрессации, т.е. насильственного
разрыва спаек с помощью роторасширителя. Метод малоэффективен, часто
возникает рецедив, вплоть до костного анкилоза. Поэтому предпочтение
отдают хирургическому лечению, при котором необходимо решить
несколько задач: 1. Разъединить сросшиеся фрагменты сустава. 2. Создать
артикуляционные
поверхности.
3.
Восстановить
форму
челюсти
и
соотношение альвеолярных отростков. 4. Обеспечить устойчивую фиксацию
и иммобилизацию перемещенных фрагментов. 5. Предупредить возможность
рецидивов
анкилоза
из-за
активных
процессов
остеогенеза
в
зоне
остеотомии. 6. Обеспечить функциональную нагрузку жевательных мыщц и
восстановить движение нижней челюсти.
Для достижения этих целей предложены многочисленные операции с
использованием разных видов остеотомии, различных биологических и
небиологических прокладок, биологических (ауто-, аллотрансплантатов) и
небиологических материалов (титановые, сапфировые имплантаты). Заслуга
в разработке различных методов хирургического лечения анкилозов
принадлежит А.А. Лимбергу (Ленинград), Н.А. Плотникову, А.А. Никитину
(Москва), Ю.И. Вернадскому, Г.П. Вернадской.
Если анкилоз является достаточно редким видом патологии ВНЧС, то
вывих ВНЧС — довольно частое явление: от 1,5 % до 6 % вывихов в системе
опорно-двигательного аппарата приходится на вывих ВНЧС.
В связи со строением ВНЧС преобладают передние вывихи, когда
головка сустава выходит из суставной впадины кпереди, перекатываясь
через суставной бугорок. Это возможно при ударе в челюсть, чрезмерном
открывании рта при крике, зевке, во время стоматологических манипуляций.
Задний вывих, т.е. внедрение головки в наружный слуховой проход с
переломом внутренней костной его стенки, встречается очень редко. Вывих
может быть одно- или двусторонним. При плоской форме сустава, что чаще
встречается у женщин, или при вторичной адентии возможно развитие
привычного вывиха. Клиническая и рентгенологическая картина переднего
острого вывиха достаточно характерна и трудностей диагностики обычно не
вызывает.
Успех
возникновения,
вправления
состоянием
вывиха
мышечного
определяется
давностью
аппарата
анатомическими
и
его
особенностями лицевого черепа пострадавшего.
Существуют консервативные и кровавые методы вправления вывиха.
Из консервативных наиболее распространены внутриротовые методы по
Гиппократу, Попеску. Гершуни предложил внеротовый метод вправления.
Кровавая репозиция проводится с помощью крючка Лимберга или после
полного обнажения зоны повреждения. В послеоперационном периоде
обязательна 10-14-дневная иммобилизация челюсти. При плоском суставе и
привычном вывихе проводится операция повышения высоты суставного
бугорка.
Контрактура нижней челюсти — это стойкое ограничение движений
сустава
за
счет
органических
или
функциональных
нарушений
в
окружающих сустав тканях.
Различают рубцовые, болевые, нейрогенные, воспалительные контрактуры. При травматическом происхождении контрактуры формируется
рубец, в составе которого могут быть любые ткани. Болевые контрактуры
возникают вследствие раздражения мышечных и периферических нервных
волокон
при
повреждении
кости.
Воспалительные
—
обусловлены
вторичными изменениями мышечной и периферической нервной ткани,
вызванными
развитием
воспаления
в
окружающей
клетчатке.
Постиммобилизационные контрактуры возникают вследствие длительного
выключения мышечной функции. Нейрогенные контрактуры центрального
происхождения, известные как «тризм», связаны с нарушением функций
ЦНС при бешенстве, столбняке, спастических параличах и т.п.
В зависимости от этиологии контрактуры лечение её может быть
хирургическим, с использованием различного рода пластических операций, и
консервативным, в котором на первый план выходит ликвидация основного
заболевания: лечение перелома нижней челюсти, вскрытие и дренирование
флегмоны
—
с
последующим
использованием
средств
и
методов
восстановления функционального состояния мышечной ткани.
Контрольные вопросы
1.Чем объясняются анатомо-физиологические особенности ВНЧС?
2.Достоинства
и
недостатки
существующих
классификаций
заболеваний ВНЧС.
3.Клинические проявления и методы лечения острых и хронических
артритов ВНЧС.
4.Особенности развития и виды артрозов ВНЧС.
5.Основные
проявления
дисфукции
ВНЧС,
взгляды
на
их
возникновение и развитие.
6.Основные методы дифференциальной диагностики воспалительных,
воспалительно-дистрофических заболеваний и дисфункций ВНЧС.
7.Анкилозы ВНЧС, причины, диагностика, цели при лечении.
8.Современные методы лечения анкилозов.
9.Вывихи нижней челюсти, механизм возникновения, классификация,
диагностика, методы вправления.
10.Контрактуры
ВНЧС,
профилактика, методы лечения.
классификация,
причины
развития,