МЕТОДИЧКА № 6

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов медицинского факультета по практическому занятию № 6 на тему:
«Заболевания сетчатой оболочки и зрительного нерва. Изменения глазного дна
при общих заболеваниях. ВТЭК,ВВЭК. Амбулаторный прием. Курация больных.
Защита истории болезни. Второй итоговый контроль»
Цель занятия – сформировать представление о наиболее часто встречающихся
заболеваниях сетчатой оболочки и зрительного нерва из проявлениях, типичной
симптоматике данной патологии, методах ее обнаружения и лечения; закрепить
практические навыки периметрии, кампиметрии, исследования в проходящем свете,
определение центрального зрения; изучить офтальмологические симптомы при
инфекционных заболеваниях, нарушениях обмена веществ, коллагенозах, эндокринных
нарушениях, авитаминозах, при гипертонии, болезни почек, крови и т.д.
Учебное время – 6 академических часов.
Место занятия – учебная комната.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент на занятии:
1. Уметь провести исследование в проходящем свете.
2. Уметь диагностировать ургетные заболевания сетчатки – острая непроходимость
артерии и вен сетчатки.
3. Уметь назначить ургетную помощь при острой непроходимости артерий и вен
сетчатки.
4. Уметь диагностировать неврит зрительного нерва.
5. Уметь назначить ургентную помощь при неврите зрительного нерва.
6. Уметь выписывать рецепты на медикаменты, применяемые при лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Общие организационно-методические указания.
При подготовке к занятию студент должен повторить:
1) анатомию и физиологию сетчатой оболочки и зрительного нерва;
2) методы исследования: боковое освещение, проходящий свет, офтальмоскопия,
определение центрального и периферического зрения, цветоощущения, периметрии и
кампиметрии.
Проработать главу учебника «Заболевания сетчатой оболочки», «Заболевания зрительного нерва», «Изменения глазного дна при общей патологии организма».
По теме студент должен знать:
1. Анатомию и физиологию сетчатой оболочки.
2. Офтальмоскопические проявления патологии сетчатой оболочки (изменения
калибра и стенок сосудов, кровоизлияния, помутнение и гиперемия сетчатой оболочки,
беспигментные и пигментированные очаги).
3. Классификация патологии сетчатой оболочки (воспалительные поражения,
дистрофические, новообразования, болезни, связанные с патологией крови, сердечнососудистой системой).
4. Классификация поражений глазного дна М.А.Краснова при гипертензивных
состояниях (гипертоническая ангиопатия, гипертонический ангиосклероз, гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия).
5. Этиологические факторы заболеваний сетчатки (нефропатии, диабет, ревматизм,
микозы, сосудистые расстройства, дистрофии, туберкулез, токсикоплазмоз, травмы).
6. Особенности офтальмоскопической картины в зависимости от патогенеза
сосудистой гипертензии (артериосклеротическая гипертония, почечная гипертония).
7. Лечение гипертензивных состояний глазного дна.
8. Клиника и лечение острого нарушения кровообращения в центральной артерии
сетчатки (спазм, эндартерит, эмболия). Первая помощь.
9. Клиника и лечение острого нарушения кровообращения в центральной вене
сетчатки (симптом раздавленного помидора, резкое снижение зрения). Первая помощь.
10. Особенности диабетической ретинопатии и методы ее лечения. В детском
возрасте диабетическая ретинопатия отмечается преобладанием пролиферативных
процессов, тяжестью и злокачественного течения.
11. Клиника ревматической, лейкозной, анемической ретинопатии.
12. Пигментная ретинодистрофия (гемералогия, сужение поля зрения, снижение
темновой адаптации, характерные пигментные отложения в сетчатке в виде «костных
телец»).
13. Этиология патогенез и клинические проявления отслойки сетчатой оболочки,
современные методы лечения отслойки.
Ретинобластома – врожденная злокачественная опухоль сетчатки, выявляется у
детей до 3-х лет.
Характерная симптоматика: желтоватое свечение зрачка, резкое снижение
зрительных функций, опухолевидное образование на глазном дне. Характеристика 4-х
стадий процесса. Принципы лечения.
На практическом занятии студенты знакомятся с клиникой патологии сетчатой
оболочки по слайдам, таблицам, иллюстрации атласов.
Курируют больных, обращая особое внимание на характер анамнеза, отсутствие
болевых ощущений, чувствительности, иннервации, кровоснабжение е. изолировано.
Разбирая офтальмоскопические картины, отмечают варианты расположения,
ветвистость, состояние стенки сосудов глазного дна, характер свежих очагов и рубцовых
изменений, форму и величину кровоизлияний. Выделяют симптомы артериовенозных
перекрестов, Гвиста «вишневой косточки», «раздавленного помидора», «костных телец»,
медной и серебрянной проволоки. Снижение зрительной функции в разных пределах и в
разные сроки, фотопсии, метаморфопсии, состояние глазного дна являются основными
показателями при постановке диагноза. Нельзя забывать и тот факт, что патология
сетчатой оболочки как правило отражает состояние организма в целом.
Обратить внимание на особенности патологии зрительного нерва – нарушение
зрительных функций происходит безболезненно, без наружных признаков воспалительной
реакции реакции тканей глаза, а поэтому диагностируется трудно и часто с опозданием.
Характеризовать различные виды патологии зрительного нерва, врожденные
аномалии и атрофии, псевдоневрит, миолиновые волокна, воспаления зрительного нерва,
застойные состояния.
Клинические признаки патологии зрительного нерва: снижение остроты зрения,
нарушение полей зрения и цветоощущения.
Причинами воспаления зрительного нерва (ретробульбарного неврита, оптикохиазмального арахноидита) могут быть любые острые или хронические инфекции:
туберкулез, малярия, грипп, сифилис, болезни зубов, миндалин, пазух носа, абсцесс мозга,
менингит, хориоидиты, проникающие травмы, ретинопатия и т.д.
Чем ближе к глазному яблоку располагается очаг воспаления в зрительном нерве,
тем ярче клиническая картина; гиперемия диска и стушеванность его границ, расширение
сосудов, иногда кровоизлияния, помутнения стекловидного тела.
Врожденные аномалии зрительного нерва:
- псевдоневрит – встречается чаще у детей, диск зрительного нерва кажется
гиперемированным, границы его размыты, сосуды извиты, сопутствует гиперметропия;
требует динамического наблюдения; функции не старадают, не лечится;
- миелиновые волокна – характерные «белые пятна» у диска зрительного нерва,
напоминающие «листьи хвосты», функции не старадают. Лечение не требуется;
- врожденная атрофия зрительного нерва – является следствием внутриутробных
заболеваний отягощающей наследственности; на глазном дне белые диски с четкими
границами и резко суженными сосудами, лечение общее и местное направлено на
улучшение радужки глаза.
Воспалительные заболевания зрительного нерва:
- неврит (воспаление диска зрительного нерва) – быстрое и занчительное падение
остроты зрения, ухудшение цветоощущения; глазное дно; гиперемия диска и
стушеванность его границ, расширение сосудов, иногда кровоизлияния, незначительное
выстояние диска в стекловидное тело;
- ретробульбарный неврит – быстрое снижение остроты зрения; образование
центральной и парацентральной скотом, расстройство цветоощущения, характерно
возникновение болей в орбите при движениях глазного яблока, является ранним
признаком рассеянного склероза;
- оптико-хиазмальный арахноидит – сопутствует базальным арахноидитам;
характеры изменения поля зрения хиазмального типа (гепианопсии, офтальмоскопические
изменения незначительны).
Лечение больных невритами должно быть незамедлительным, ударным и
осуществляется совместно с невропатологом и окулистом. Назначаются антибиотики,
сульфамиды, кортикостероиды, дегидратационные средства, витамины, салицилаты.
Застойный диск зрительного нерва – проявление внутричерепной гепертензии;
проходит 5 стадий в своем развитии (начальную, выраженную, далекозашедшую,
предтерминальную и терминальную).
Характеризуется длительным сохранением зрительных функций на фоне выстояния
диска в стекловидное тело, расширения и извитости вен, очагов плазморрагии и
гиморрагии; возможно обратное развитие процесса при своевременном устранении
причины или формирование атрофии.
Дифференциально-диагностические признаки застоя и неврита; состояние
зрительных функций и поля зрения офтальмоскопическая картина; подтверждение
гипертензионного синдрома.
Атрофии зрительного нерва – исход патологических состояний зрительного нерва –
характеризуются снижением остроты зрения и сужения границ поля зрения вплоть до
слепоты; офтальмологическая картина – побледнение диска, сужение сосудов; в
зависимости от четкости границ диска различают первичную и вторичную атрофии.
Лечение направлено на улучшение питания зрительного нерва (сосудорасширяющие,
тканевые, витаминные, ультразвук). Токсические поражения зрительного нерва:
никотиновые, метиловым спиртом, хинином, свинцом.
Изучая изменения глазного яблока при общей патологии, следует обратить внимание
на следующее:
1. Изменения органа зрения при дифтерии, гонорее, сифилисе, токсоплазмозе.
2. Изменения органа зрения при диабете, гипо- и гиперфункции щитовидной железы.
3. Изменения глазного дна при гипертонии, атеросклерозе.
4. Изменения органа зрения при болезнях крови, коллагенозах.
5. Изменения глазного дна при болезнях почек.
При подготовке к занятию необходимо вспомнить практические навыки, узловые
вопросы темы, выучить соответствующие разделы учебника. На примере этого занятия
особо иллюстрируется связь всего организма с органом зрения. При таких инфекционных
заболеваниях, как дифтерия может быть пленчатый конъюнктивит с глубоким некрозом
под пленками, зона некроза может переходить на кожу век, позже, уже перед
выздоровлением может наступить паралич аккомодации; при гонорее также может
развиться конъюнктивит (гонобленнорея) с типичной клинической картиной (см. учебник); при врожденном сифилисе может быть паренхиматозный кератит(изучали ранее);
при врожденном токсоплазмозе – могут быть все врожденные аномалии развития органа
зрения, врожденная глаукома, катаракта, моневидные очаги обизвествления в мозге.
При приобретенном токсоплазмозе может быть воспаления любой оболочки
глазного яблока (кератит, увеиты, хориоретиниты, а также конъюнктивиты). Сахарный
диабет можно заподозрить по часто появляющимся ячменям хроническим блефаритам,
повышенной сухостью кожи и ее шелушению, фурункулезу. В конъюнктиве могут
появляться петехсальные кровоизлияния, извитость и ампулообразное расширение
сосудов, врастание сосудистых петель в лимб, также могут новообразованные сосуды в
радужке (рубеоз), а также помутнение хрусталика (диабетическая катаракта),
транзиторная миопия (при повышении уровня сахара в крови). В основе диабетических
изменений глазного дна лежат сосудистые расстройства. Процесс начинается с поражения
капилляров, затем расширряются венулы, они становятся извитыми, неравномерного
калибра, расширения чередуются с сужениями, затем появляются микроаневризмы и
точечные кровоизлияния на месте разрыва последних (диабетическая флебопатия,
вазопатия).
При прогрессировании процесса появляются мелкие восковидные желтоватого цвета
очажки на месте рассосавшихся кровоизлияний, количество кровоизлияний растет и
размер из увеличивается (сравнивают их с формой кленового, дубового листа) может быть
помутнения сетчатки (диабетическая ангиопатия и ретинопатия) и в сетчатке могут
образовываться новые сосуды, которые могут прорастать и в стекловидное тело. Из этих и
др. сосудов могут быть массивные кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело. Эти
кровоизлияния служат основой для формирования пролиферирующих тяжей, которые
могут закрывать область диска зрительного нерва, центральную ямку, что ведет к резкому
снижению остроты зрения, может быть разрыв и отслойка сетчатки из-за натяжения
последней пролиферирующими тяжами (пролиферирующая ретинопатия).
При гипофункции паращитовидных желез развиваются катаракты, при
тиреотоксикозе – экзофтальм, симптом Дальримпля (широкие глазные щели), симптом
Грефе (отставание движения верхнего века при смещении глазного яблока книзу),
симптом Мебиуса (слабость конвергенции), симптом Кохера (ретракция в/века при
быстрой смене направления взгляда), симптом Краузе (блеск глаз), симптом Штельвага
(редкие мигания глаз).
При болезнях крови характерен бледный фон глазного дна при анемиях,
кровоизлияниях, ватообразные очаги в сетчатке, могут быть лейкимические инфильтраты
в за глазничной клетчатке, они вызывают экзофтальм, сдавления зрительного нерва.
При гипертонической болезни на глазном дне находят сужение артерий сетчатки,
расширение и ветвистость вен, особенно вокруг центральной (симпотом Гвиста) ямки
(ангшиопатия сосудов сетчатки гипертонического характера), В дальнейшем развиваются
стадии ангиосклероза, ретинопатии и нейроретинопатии (см.учебник).
При авитаминозе «А» может иметь место эпителиальный ксероз (бляшки БитоИскерского) кератомаляция, гемералопия. При авитоминозе «С» – кровоизлияния под
конъюнктиву, в стекловидное тело, сетчатку. При авитаминозе «В» –
нейродистрофические изменения роговицы, невриты зрительного нерва. При
склеродермии, инфекционном полиартрите, красной волчанке, могут развиться катаракты.
При ревматизме могут образовываться серые «муфты» вокруг сосудов сетчатки, тромбоз
их, кровоизлияния, пролифорирующие тяжи, отслойка сетчатки. При болезнях почек
появляются отеки век на фоне бледности всех кожных покровов. Изменения глазного дна
от ангиопатии (с чрезвычайной узостью артерии) до нейроретинопатии с формированием
уремической звезды в центральной ямке в очень тяжелых случаях.
С элементами ВТЭК ВКК при изучаемой патологии студенты могут ознакомиться по
методической разработке «Врачебно-трудовая и военно-врачебная экспертиза».
Проводится курация больных. Защита истории болезни. В конце занятия – итоговый
контроль по тематике занятия № 4-5-6.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Субъективная симптоматика поражений сетчатой оболочки.
2. Офтальмоскопические варианты патологии сетчатой оболочки.
3. Клиника почечной ретинопатии.
4. Клиника диабетической ретинопатии.
5. Гипертонические поражения сетчатой оболочки.
6. Ревматические изменения на глазном дне.
7. Ретинодистрофии – классификация и общая симптоматика.
8. Особенности пигментной ретинодистрофии.
9. Клиника острой непроходимости центральной артерии сетчатки.
10. Клиника острой непроходимости центральной вены сетчатки.
11. Отслойка сетчатки (этиология, патогенез, принципы лечения).
12. Ретинобластома – этиология, стадии развития, клиника, принципы лечения.
13. Топография зрительного нерва.
14. Кровоснабжение зрительного нерва.
15. Методы исследования патологии зрительного нерва.
16. Классификация патологии зрительного нерва.
17. Особенности патологии зрительного нерва в детском возрасте.
18. Этиология невритов.
19. Клиника невритов.
20. Клиника ретробульбарного неврита.
21. Клиника оптико-хиазмального арахноидита.
22. Лечение воспалительных поражений зрительного нерва.
23. Клиника застойного соска.
24. Дифференциальная диагностика неврита и застойного соска.
25. Клиника атрофии зрительного нерва.
26. Этиология атрофий зрительного нерва.
27. Лечение атрофий зрительного нерва.
28. Возможные варианты нарушения полей зрения при патологии зрительного нерва.
ЛИТЕРАТУРА
Жабоедов Г.Д. “Очні хвороби”, 1999.
Федоров С.Н. «Глазные болезни», 2000.
Ковалевский Е.И. «Глазные болезни», 1985.
Архангельский В.Н. «Глазные болезни», 1969.
Учебные задания для самостоятельной внеаудиторной подготовки к практическим
занятиям по офтальмологии для студентов медицинского факультета (метод. указания
кафедры), 1999.
6. Задачи по офтальмологии для тестового контроля знаний студентов (метод. указания
кафедры), 2000.
7. Крок-2 по офтальмологии к практическим занятиям для студентов, часть IV, 2005.
1.
2.
3.
4.
5.
Составили:
проф. П.А.Бездетко
проф. С.Ф.Зубарев
проф. Н.В.Панченко
Утверждено на методическом совещании кафедры.
Протокол от 31.08.2005 г.
Зав. кафедрой офтальмологии ХГМУ, профессор
П.А.БЕЗДЕТКО