Хроническая инфекция в ротовой полости и ишемическая

Хроническая инфекция в ротовой полости и ишемическая болезнь
сердца: возможные взаимосвязи и пути уменьшения влияния
стоматологической патологии на развитие и прогрессирование ИБС
Юдина Н.А., Леус П.А.
Белорусская академия последипломного образования
Белорусский государственный медицинский университет
Проблема влияния очагов хронической инфекции в ротовой полости на
развитие общих заболеваний остается актуальной во всех странах мира (ВОЗ,
2003) [8]. Благодаря успехам медицинских фундаментальных наук стало ясно, что
механизм формирования локального патологического процесса в большинстве
случаев включает нарушение функции целого ряда органов и систем (Чазов,
2004) [4]. Установлено значительное сходство в патогенезе ишемической болезни
сердца и хронического периодонтита (К03.3 МКБ-10). По данным Stelzel и Sattler
(2003) [11], этиологическая модель влияния очагов одонтогенной инфекции на
развитие патологии сердечно-сосудистой системы выглядит следующим образом:
бактерии, локализующиеся в зубном налете, кариозных зубах, периодонтальных
карманах, выделяют эндо- и экзотоксины, которые инициируют превращение
макрофагов в пенистые клетки. Кроме этого периодонтопатогенные возбудители
способны инфицировать эндотелиальные клетки коронарных артерий,
способствуя агрегации тромбоцитов. Большая роль отводится цитокинам,
высвобождающимся при воспалительной реакции [11].
Микроорганизмы, содержащиеся в периодонтальных карманах и очагах
инфекции в апикальном периодонте, влияют на общее состояние пациента.
Согласно
разработанной
концепции
биологическая
пленка является
специализированной экосистемой, обеспечивающей жизнеспособность и
сохранение составляющих ее видов микроорганизмов, а также увеличение их
общей популяции [1, 6]. Видовой состав биопленок (в том числе – зубного
налета) характеризуется определенным уровнем стабильности или баланса между
имеющимися штаммами. Каждая из этих биопленок имеет характерные
молекулярные «отличительные черты», соответствующие определенному
микробному профилю, который остается стабильным (микробный гомеостаз).
Преобладающие формы в местах, вовлеченных в патологический процесс,
отличаются от таковых в здоровых зонах, где патогены отсутствуют или
обнаруживаются
в
небольших
количествах.
Специфические
формы
микроорганизмов ассоциируются с определенными стоматологическими
заболеваниями. У большинства взрослого населения при наличии выраженных
изменений
в
тканях
периодонта
преобладают
Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus (Tannerella forsythensis), Prevotella
intermedia, Treponema denticola и Porphyromonas gingivalis [5].
По мере достижения определенной массы, часть оральной биопленки может
отрываться и метастазировать, способствуя распространению инфекции в
организме. В атеросклеротических бляшках обнаруживаются Actinobacillus
1
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia.
P. Gingivalis может легко отделяться от биопленки, и элиминировать из ротовой
полости в организм. По данным зарубежных авторов [10] в развитии ИБС
большое значение могут иметь общая бактериальная обсеменённость периодонта
и, в особенности, наличие Actinobacillus actinomycetemcomitans.
В 1998 году Page доказал, что грамотрицательные бактерии ротовой полости
могут выходить в кровеносное русло и увеличивать восприимчивость к
системным заболеваниям [9]. Исследователь придавал особое значение роли
воспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на хроническую инфекцию в
тканях периодонта. Herzberg и Weyer подтвердили эту теорию на модели
животных, доказав, что бактериальный налет способствует агрегации
тромбоцитов [7]. Исследования других зарубежных ученых [6, 12] обнаружили
взаимосвязь между микробной обсемененностью (присутствие периодонтальных
патогенов) и увеличенными уровнями биохимических показателей (Cреактивного белка, холестерина, триглицеридов).
В связи с высокой распространенностью стоматологических болезней и
патологии сердечно-сосудистой системы среди населения, необходимы
углубленные научные исследования механизмов влияния стоматологического
статуса на развитие общих заболеваний. Новые научно-обоснованные данные
могут оказать существенное влияние на развитие здравоохранения: профилактика
и лечение стоматологических заболеваний может явиться мерой по
предупреждению или снижению риска патологии сердечно-сосудистой системы.
Целью исследования явилось выявление взаимосвязи хронической
инфекции в ротовой полости и ишемической болезнью сердца и обоснование
методов профилактики.
Материалы и методы.
Произведен расчет показателей риска хронического орального сепсиса
(РХОС) по наличию очагов хронической инфекции в полости рта среди 619
пациентов возрастных групп: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 года и их опрос (вредные
привычки, общие заболевания и пр.).
Стоматологический статус оценивался по следующим критериям:
 Индекс КПУ и его компоненты ("кариозные", "пломбированные",
"удаленные" зубы)
 уровень гигиены полости рта (OHI-S-index, Green-Vermillion, 1964)
 периодонтальный статус: CPITN (Ainamo et al., 1982), десневой
индекс (GI, Loe, Silness, 1963)
 патологическая подвижность зубов.
Для определения РХОС были использованы критерии, предложенные
Леус Л.И. [2, 3], которые включали:
1. зубной налет (от 1 до 5 баллов),
2. наличие кариозных зубов (от 1 до 6 баллов),
3. хронический гингивит (от 2 до 7 баллов),
4. заболевания периодонта (от 4 до 9 баллов),
2
5. патологическую подвижность зубов (от 5 до 10 баллов).
6. вместо критерия "апикальный периодонтит", в связи со сложностью его
определения (невозможностью рентгендиагностики при проведении
эпидемиологического обследования), использовали: зубы, подлежащие
эндодонтическому лечению (1∕5) или разрушенные и подлежащие
удалению зубы (1∕6).
Сопоставлены данные стоматологического статуса (256 пациентов с ИБС) и
лабораторных показателей (С-реактивный белок, общий холестерин, фибриноген,
протромбиновый индекс).
Периодонтопатогены
определялись
в
образцах
биоплёнок
из
периодонтальных карманов 25 пациентов с ИБС. С помощью методики ДНК-ДНК
гибридизации выявлялись следующие возбудители периодонтита: Actinobacillus
actinomycetemcomitans,
Bacteroides
forsythus
(Tannerella
forsythensis),
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и Treponema denticola. Бумажные
штифты размера 40 погружали в периодонтальные карманы, выдерживали в
течение 10 секунд, извлекали, помещали в транспортную среду и доставляли в
лабораторию.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена на PC
Pentium IV при помощи компьютерной программы Excel, программы обработки
данных ANOVA, многофакторного анализа с определением значимых
коэффициентов корреляции SPSS.
Результаты исследований.
Среднее количество баллов, оценивающих степень риска возникновения
хронического орального сепсиса, обусловленного стоматологическим статусом
пациентов, увеличивалось с возрастом обследованных, достигая своего пика в 5564, и составляло в возрастной группе 25-34 года – 10,780,58 баллов, в возрасте
35-44 – 11,630,37, в 45-54 – 14,160,54, а в 55-64 – 14,480,72 баллов.
При этом возрастала значимость болезней периодонта (увеличивалось
количество периодонтальных карманов и патологическая подвижность зубов) в
усилении риска возникновения хронического орального сепсиса. На компонент
«CPI» (периодонтальные карманы) в возрасте 25-34 приходилось 3,340,17 балла,
в 35-44 – 4,490,12, в 45-54 – 5,000,12 балла. В возрастной группе 55-64 года
количество периодонтальных карманов уменьшалось за счет увеличения числа
исключенных секстантов и составляло 3,832,19 (рисунок 1). Значимость
показателя «патологическая подвижность» в структуре индекса РХОС была выше
для возрастных групп 45-54 и 55-64, составляя 1,140,19 и 1,460,24
соответственно.
3
Возраст, лет
55-64
3,83
45-54
РХОС
карманы СРI
5,0
4,49
35-44
3,34
25-34
РХОС
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Рисунок 1 – Степень риска хронического орального сепсиса в различных возрастных
группах населения Беларуси
При изучении распространенности привычки курения среди различных
возрастных групп населения и степенью риска хронического орального сепсиса
установлены статистически достоверные различия между группами курящих и
некурящих по степени риска у них орального сепсиса. В группах курящих
показатели РХОС были достоверно выше
Таблица 1 – Взаимосвязь курения и степени РХОС среди различных
возрастных групп взрослого населения.
Возраст
(лет)
25-34
35-44
45-54
Результа Колты
во
опроса
не курят 109
В процентах от
общего числа
исследуемых
74,66  3,60
курят
37
25,34  3,60
не курят
118
81,38  3,23
курят
27
18,62  3,23
не курят
182
88,78  2,20
РХОС
7,95  4,67
 0,45
14,41  4,99
0,82
9,74  4,80
 0,44
13,81  4,37
 0,84
13,21  6,89
 0,51
t
р
10,11
< 0,05
4,29
< 0,05
4,19
4
55-64
курят
23
11,22  2,20
не курят
108
87,80  2,95
курят
15
12,20 2,95
21,65  9,37
1,95
13,94 8,11
 0,78
16,87  7,24
 1,87
< 0,05
1,45
> 0,05
При изучении взаимосвязей риска орального сепсиса и проявления
соматической патологии, установлено, что среди пациентов, имеющих показатели
РХОС больше 15 баллов, процент лиц с соматической патологией, в том числе
сердечно-сосудистой, был достоверно выше. Особенно наглядно эта взаимосвязь
продемонстрирована в группах старше 45 лет (таблица 2). В возрастной группе
45-54 при показателях индекса РХОС ниже 10баллов процент лиц с
общесоматической патологией составлял 26 %, из которых 10 % приходилось на
заболевания сердечно-сосудистой системы. При показателях РХОС,
превышающего 15 единиц, число лиц, страдающих общими заболеваниями,
возрастало до 72 %, а пропорция лиц с патологией сердечно-сосудистой системы
увеличивалась до 39 %. В возрастной группе 55-64 при высокой степени риска
хронического орального сепсиса 93% лиц из числа обследованных страдало
общесоматической патологией, 50% - заболеваниями сердечно-сосудистой
системы (таблица 2).
Таблица 2 – Различные уровни степени РХОС и процент лиц с
общесоматической патологией в возрастных группах 45-54 и 55-64
Возраст РХОС Кол-во
(лет) (баллов) обследованных
45-54
0–9
65
10 – 14
62
> 15
78
55-64
0–9
36
10 – 14
30
> 15
57
Процент лиц с
соматической
патологией
26,20  5,45
43,50  6,30*
71,80  5,10*
44,40  8,28
60,00  8,94
92,98  3,38*
Процент лиц с
заболеваниями сердечнососудистой системы
10,80  3,84
16,10  4,67
38,50  5,51*
25,00  7,22
33,33  8,61
49,12  6,62*
* - различия между низкими показателями РХОС, средними и высокими
статистически достоверны (p<0,05)
Данные клинико-лабораторных исследований
При сопоставлении факторов, определяющих риск развития ИБС, наряду с
известными показателями повышенной массы тела, уровня холестерина,
гликемии определена роль очагов инфекции в маргинальном и апикальном
периодонте. Установлена взаимосвязь уровня концентрации медиаторов
5
воспаления в крови с показателями гигиены рта и воспаления десны. Индексы
OHI-S и GI коррелируют с фибриногеном (r = 0,80 и r = 0,75 соответственно,
P<0,05).
Высокая концентрация холестерина, особенно его фракций низкой
плотности, является одним из основных факторов в патогенезе атеросклероза. В
ходе исследования установлено наличие взаимосвязи между выраженными
проявлениями болезней периодонта и лабораторными показателями: выявлена
связь средней силы между наличием глубоких периодонтальных карманов
(CPITN "4") и уровнем общего холестерина (r=0,55; P<0,05). Наличие
периодонтальных карманов средней глубины (CPITN "3") коррелирует с общим
белком (r = 0,68; P<0,05) и общим количеством лейкоцитов (r = 0,60; P<0,05).
Определенное значение в возникновении ИБС, могут иметь показатели рецессии
десны, которые в свою очередь отражают длительность болезни периодонта. Так,
установлена связь с уровнем общего холестерина r = 0,77 и фибриногена r = 0,32,
P<0,05.
При анализе таблиц сопряженности выявлены прямые статистически
значимые связи между наличием периодонтальных карманов (CPITN "3+4") и
общим белком ( = 0,001), РОЭ ( = 0,044), общим количеством лейкоцитов ( =
0,000), эозинофилов ( = 0,000), лимфоцитов ( = 0,006) глюкозой ( = 0,000),
фибриногеном ( = 0,000). А также выявлена связь между наличием очагов
инфекции в апикальном периодонте (1/5+1/6) и общим холестерином ( = 0,011).
В микробных ассоциациях периодонтальных карманов (биопленках) у
каждого обследованного пациента с ИБС выделены бактерии, отнесенные ВОЗ к
специфическим возбудителям периодонтальной инфекции с высоким патогенным
потенциалом. Безусловный инфекционный агент Porphyromonas gingivalis,
который согласно данным ряда авторов, дает наибольшую продукцию цитокинов
среди всех периодонтопатогенов, обнаружен у 71% обследованных пациентов с
ИБС. Наличие ДНК Actinobacillus actinomycetemcomitans (обнаруживается в
атеросклеротических бляшках) и Treponema Denticole регистрировалось у 64%
обследованных. Генетические маркеры Bacteroides forsythus (микроорганизм со
значимым патогенным потенциалом и ассоциацией с быстрой утерей костной
ткани и глубокими периодонтальными карманами) обнаружены у 52% пациентов
с ИБС. Маркеры Prevotella intermedia выявлены у 37,5% обследованных
пациентов.
Обоснование
лечебно-профилактических
мероприятий
при
стоматологических заболеваниях, направленных на снижение риска ИБС
Воспалительные процессы в полости рта и тканях периодонта чаще носят
хронический характер и могут бессимптомно развиваться в течение многих лет
при отсутствии надлежащего лечения. В свою очередь местный хронический
воспалительный процесс способствует индицированию или усилению
6
выявленных ранее заболеваний, таких как атеросклероз и ИБС. Профилактика
общих заболеваний, а также их осложнений состоит в ликвидации очагов
одонтогенной и стоматогенной инфекции в организме, соблюдения асептики и
антисептики при всех диагностических и лечебных манипуляциях.
Клинический пример. Результаты стоматологической реабилитации можно
рассмотреть на примере пациентки П, 1954 г.р.
На момент обследования пациентка жалоб не имела. В анамнезе
периодически появляющийся свищ в области 15 зуба (ранее произведена
резекция верхушки корня), абсцессы в области 37 и 47 зубов. Данные
клинического обследования: десна отечна, контур сглажен в области всех групп
зубов, периодонтальные карманы 6-8 мм в области 15, 16, 28, 37, 45, 47 зубов.
Данные ортопантомограммы: отмечается неравномерная вертикальная резорбция
костной ткани, внутрикостные карманы в области 15, 16, 28, 37, 45, 47 зубов,
очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами в области верхушек
корней 15, 28, 34, 37 зубов. Данные ПЦР диагностики: определено наличие
периодонтопатогенов Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella
intermedia в содержимом из периодонтальных карманов.
Данные лабораторных исследований: общий холестерин 5,2 – ммоль/л, СРБ –
3,72 мг/л, высокочувствительный СРБ – 5,72 мг/л, ТГ – 1,31 ммоль/л, ЛДГ – 457
ммоль/л, альфа-амилаза – 99 Е/л.
Установлен диагноз: Частичная вторичная адентия. Хронический сложный
периодонтит. Хронический апикальный периодонтит 15, 28, 34, 37, 45, 47 зубов.
Составлен план и проведено лечение: мотивация к профилактике и лечению,
коррекция индивидуальной гигиены, профессиональная гигиена, снятие
ортопедических конструкций, удаление зубов с очагами инфекции в апикальном
и маргинальном периодонте (15, 28, 37, 45, 47), эндодонтическое лечение (34, 43,
44) терапевтическое лечение (32, 31, 41, 42), рациональное протезирование
(мостовидные металлокерамические протезы на верхней челюсти с опорой на 13,
16, 23, 26; на нижней челюсти – металлокерамические коронки на зубы 33, 34, 43,
44, бюгельный протез с замковой фиксацией).
Повторный осмотр через 3 месяца показал отсутствие субъективной
симптоматики, положительную динамику индексов гигиены и воспаления десны.
Данные ПЦР диагностики указали на отсутствие значимых периодонтопатогенов.
Наблюдалось улучшение лабораторных показателей: общий холестерин – 5,0
ммоль/л, СРБ – 0 мг/л, высокочувствительный СРБ – 1,52 мг/л. ТГ – 1,32 ммоль/л,
ЛДГ 294 ммоль/л, альфа-амилаза – 55,1 Е/л.
Заключение
На основании данных клинико-лабораторных исследований, для
профилактики ИБС рекомендуется снижение уровня инфицированности путем
комплексного лечения воспаления тканей периодонта Стоматологические
лечебно-профилактические мероприятия позволяют улучшить общее состояние
полости рта, снизить риск хронического орального сепсиса и системную
воспалительную нагрузку, улучшить общее здоровье, и, в конечном итоге,
способствует снижению риска развития ИБС. Тактика лечения и профилактики
7
стоматологических заболеваний должна быть сфокусирована на поддержании
здорового состояния ротовой полости и уменьшение массы бактериального
биофильма. Для этого необходимо устранение скопления бактериального налета,
очагов инфекции в апикальном и маргинальном периодонте и систематические
лечебно-профилактические мероприятия для поддержания стоматологического
здоровья.
Рисунок 2 – Пациентка П., 54 года, до лечения и через 3 месяца после
комплексного стоматологического лечения (данные клинического обследования и
ортопантомограммы)
8
Литература
1. Леус П.А. Микробный биофильм на зубах. Физиологическая роль и
патогенное значение. Стоматологический журнал. 2007. - №2. - С. 100111.
2. Леус Л.И. Патогенетические взаимосвязи хронического орального
сепсиса с общими заболеваниями // Стоматол. журн. – октябрь 2000. С. 25-30.
3. Леус Л.И. метод определения степени риска хронического орального
сепсиса // Стоматол. журн. –2001. –N 3. - С. 12-15.
4. Чазов Е.И. Как повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых
заболеваний? Здравоохранение. 2004. - №3. - С. 3-5.
5. Allais G. Биопленка полости рта. //Новое в стоматологии. – 2006. – №4.
– С.4-14.
6. Fowler EB; Breault LG; Cuenin MF. Periodontal disease and its association
with systemic disease. // Mil. Med. – 2001. – Jan;166(1). – P. 85-9.
7. Herzberg MC. Weyer MW. Воздействие микрофлоры полости рта на
тромбоциты Возможное влияние на развитие сердечно-сосудистых
заболеваний J Penodontol 1996.67(l0 Suppl) 1138-1142
8. Mobdell M., Petersen P.E. et al. Global goals for oral health 2020. Int. Dent
J., 2003, V. 53, №5, Р.258-288.
9. Page R.C. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of
periodontal disease // J. Periodont. Res. – 1991. – Vol. 26, N. 3. – Pt 2. – P.
230-242.
10.Spahr A. Periodontal infections and coronary heart disease: role of
periodontal bacteria and importance of total pathogen burden in the
Coronary Event and Periodontal Disease (CORODONT) study. Klein E,
Khuseyinova N, Boeckh C, Muche R, Kunze M, Rothenbacher D,
Pezeshki G, Hoffmeister A, Koenig W. //Arch Intern Med. - 2006.166(5):554-9.
11.Stelzel M. Пародонтит и ишемическая болезнь сердца: обзор. Stelzel M.,
Sattler A. // Квитэссенция, №1, 2003г. – С. 29-34.
12.Straka M. Parodontitis и atherosclerosis - существует ли между ними
связь? // Новое в стоматологии. -2001. -N: 8. - С. 26-33.
9
Chronic oral infection and systemic diseases. Proposed association and
preventive approach.
N. Yudina, P. Leous
There is growing evidence that oral bacteria contribute to cardiovascular
disease. The main objective of this study was to evaluate the influence of oral
infection to ischemic-heart disease.
High prevalence of systemic disease unclouded cardio-vascular disease
was found in patients with high risk for oral sepsis. Patients with oral
infection had high level of cholesterol, glucose, fibrinogen. The treatment of
dental diseases had good results in improved general status and in reducing
the risk of complications of ischemic-heart disease.
10