11 - Белорусская медицинская академия последипломного
реклама
Министерство здравоохранения Республики Беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра _____________Р.А. Часнойть «___»_____________200_г. Регистрационный №_________ ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И СОСТОЯНИЯМИ, ТРЕБУЮЩИМИ ОСОБОГО ПОДХОДА Инструкция Учреждение – разработчик: государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» Авторы: Коломиец Наталья Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии и микробиологии Шмелёва Наталья Дмитриевна – старший преподаватель кафедры эпидемиологии и микробиологии Тонко Оксана Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии и микробиологии Ханенко Оксана Николаевна – старший преподаватель кафедры эпидемиологии и микробиологии Цыркунов Владимир Максимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Матиевская Н.В. - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней . Кравчук Ю.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Кроткова О.В. - ассистент кафедры инфекционных болезней Ключарева Анна Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Аскирко Анна Николаевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекционных болезней Матвеев Владимир Аркадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней БелМАПО Глинская Ирина Николаевна.- заведующая отделением иммунопрофилактики ГУ «Минскиого городского центра гигиены и эпидемиологии» . Минск – 2008 ГЛАВА 1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Настоящая инструкция устанавливает основные требования к тактике иммунизации лиц с хронической патологией и состояниями , требующими особого подхода. 2. Настоящая инструкция устанавливается с целью охраны здоровья населения и обеспечивает оптимальную подготовку к иммунизации лиц имеющих отклонения в состоянии здоровья. 3. Требования данной инструкции установлены для врачей любых специальностей назначающих профилактические прививки в организациях здравоохранения независимо от форм собственности. ГЛАВА 2 ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ 4. Сокращение перечня противопоказаний обусловлено с одной стороны улучшением качества вакцин, с другой стороны углублением опыта и расшифровкой основных этиопатогенетических механизмов возникновения поствакцинальных осложнений. 5. Дети с хроническими заболеваниями в основном хорошо вырабатывают специфический иммунитет, при этом утяжеления заболевания у них не наблюдается. 6. Создание данной методической инструкции обусловлено тем, что в последние годы удельный вес детей, имеющих хроническую патологию достиг сорока трех процентов, а удельный вес абсолютно здоровых детей снизился соответственно. 7. В условиях плановой иммунизации дети, имеющие соматическую патологию, и не проводящие прививки своевременно, подвергаются большему риску заражения в силу более частого посещения лечебных учреждений. Протекание управляемых инфекций у таких детей будет отягощенным по причине наличия дефектов здоровья у детей данной группы. 8. На современном этапе иммунизации детского населения основной задачей является своевременная и последовательная подготовка детей, имеющих хроническую патологию в сроки максимально приближенные к установленным календарем профилактических прививок. 9. Данная Инструкция предусматривает выбор оптимальной тактики медицинского персонала при осуществлении профилактических прививок лицам, имеющим хроническую патологию. ГЛАВА 3 ИММУНИЗАЦИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ 10. Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцинацию, а частота поствакцинальных реакций и осложнений у них ниже, чем у доношенных. Поэтому недоношенные дети прививаются всеми вакцинами сразу после стабилизации их состояния на фоне адекватной прибавки веса и при исключении противопоказаний. Вакцины вводят в обычных дозах. 11. Глубоко недоношенных детей прививают в стационаре второго этапа ввиду возможности усиления апноэ. 12. Вакцина БЦЖ не вводится детям, родившимся с весом ниже 2500 граммов, а также больным новорожденным, в т.ч. с генерализованными изменениями на коже; эти дети должны получить прививку БЦЖ-М в конце пребывания в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных. 13. Дети, родившиеся с весом ниже 2000 г у матерей – HbsAg - носителей, прививаются вакциной против гепатита В в первые 12 часов жизни по обычной схеме, предусмотренной для новорожденных в инструкции по применению ИЛС. Учитывая возможность их недостаточного иммунного ответа, таким детям рекомендуется одновременное введение иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 100 ME. ГЛАВА 4 ИИМУНИЗАЦИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 14. Поскольку операция представляет собой сильное стрессовое воздействие, влияющее на иммунные реакции, вакцинацию, без крайней необходимости, не следует проводить раньше чем через 3 4 недели. 15. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не позже чем за 1 месяц до операции. Для профилактики гепатита В вакцинация может быть проведена как до, так и сразу после операции. ГЛАВА 5 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОСТРЫХ И ОБОСТЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 16. Плановая вакцинация откладывается до исчезновения общеинфекционных симптомов и основных клинических проявлений заболевания. Решение о проведении иммунизации в каждой ситуации принимает лечащий врач. 17. По эпидемическим показаниям допускается введение некоторых вакцин (АДС или АДС-М, коревой, против гепатита В) лицам с нетяжелыми заболеваниями (ОРВИ с температурой до 38 градусов Цельсия, нетяжелая диарея, пиодермия и пр.). Оправдан такой подход и в ситуациях, когда повторная явка для вакцинации после окончания болезни не может быть гарантированно обеспечена. 18. Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке. ГЛАВА 6 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 19. Проведение вакцинации детей с хронической патологией требует настойчивого разъяснения родителям опасности для их детей инфекционных болезней при минимальном риске проявления побочного действия вакцинации. Вакцинация лиц с хроническими заболеваниями без клинических признаков иммунной недостаточности проводится в периоде ремиссии на фоне полной или минимально достижимой компенсации функций. Ориентиром является риск развития обострения болезни или осложнений в связи с вакцинацией, который должен быть сопоставлен с риском оставления ребенка без прививки. 20. Дети с хроническими и подострыми прогрессирующими инфекционными или соматическими заболеваниями в отсутствие ремиссии вакцинации не подлежат. 21. Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возможность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1 - 2 месяца. Поддерживающая терапия во время ремиссии (кроме иммуносупрессивной) не препятствует вакцинации. Маркером возможности проведения вакцинации может быть гладкое течение у ребенка ранее перенесенной интеркурентной инфекции, например ОРВИ. 22. При хронических заболеваниях, которым не свойственны обострения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует привить ребенка на фоне проводимого лечения, кроме иммуносуппрессивного. К сожалению, таких больных часто "готовят" к вакци- нации, что лишь оттягивает ее проведение. Назначение общеукрепляющих, стимулирующих средств, витаминов, адаптогенов и т.д. не может являться поводом к отсрочке вакцинации. ГЛАВА 7 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЧАСТОБОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ 23. При вакцинации необходимо соблюдать основные принципы и правила иммунопрофилактики длительно и часто болеющих детей. 24. Проведение прививок в период полного здоровья ребенка (не ранее чем через месяц после выздоровления после острого заболевания), когда его поведение и все реакции на окружающее находятся в пределах физиологической нормы; в день вакцинации такие дети должны проходить тщательный врачебный осмотр с обязательной термометрией; предварительно они должны быть обследованы и оздоровлены согласно индивидуальному плану. 25. Использовать до и после вакцинации общеукрепляющую и стимулирующую терапию (витамины, интерферон, антиоксиданты, биостимуляторы). 26. В поствакцинальном периоде дети должны быть ограждены от интеркуррентных заболеваний. 27. Прививки предпочтительно проводить летом, когда вакцинальный процесс переносится легче и меньше вероятность простудного заболевания. 28. Наблюдение за привитым ребенком продолжают в течение месяца, после чего в историю развития заносится краткое заключение о перенесении прививки, реакциях либо осложнениях; 29. Прививки следует таким детям начинать не позднее, чем за месяц до поступления через месяц после поступлении в детское учреждение, так как в новом коллективе ребенок наряду с эмоциональными ситуациями сталкивается с необычной для него микрофлорой. 30. Проводить вакцинацию в начале недели и в первой половине дня во избежание развития осложнений и для осуществления адекватного медицинского наблюдения после иммунизации. 31. При отягощенном вакцинальном анамнезе рекомендуется проводить вакцинацию в условиях стационара. 32. Схема и сроки вакцинации данной группы детей устанавливаются иммунологической комиссией в соответствии с нормативноправовыми актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. ГЛАВА 8 ИММУНИЗАЦИЯ ПРИ КАРДИОПАТИЯХ И БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 33. Вакцинацию детей с врожденными пороками сердца следует проводить по достижении минимальной степени гемодинамических нарушений, в т.ч. на фоне сердечных средств. 34. Детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями вакцинируют в периоде клинико - лабораторной ремиссии. С учетом иммунопатологического генеза коллагенозов и ревматизма, оправдана осторожность с введением корпускулярных бактериальных вакцин (коклюшный компонент АКДС), являющихся более реактогенными по сравнению с бесклеточными аналогами 35. Вакцинацию детей с системными заболеваниями соединительной ткани при ремиссии продолжительностью 1 мес.-1 год рекомендуется проводить на фоне терапии нестероидных противовоспалительных средств (2 недели до и 6 недель после прививки). Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, также как и детей с ремиссией более 1 года вакцинируют без НПВС. ГЛАВА 9 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ ИМЕЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ , ПОЧЕК И ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 36. Больные хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом печени, могут быть привиты в периоде ремиссии или низкой активности заболевания на фоне выраженного снижения уровня трансаминаз до максимально достижимых величин. 37. Детей с хронической инфекцией мочевых путей, в т.ч. с пиелонефритом, прививают в периоде ремиссии при минимальных изменениях в анализе мочи, на фоне поддерживающей антибактериальной терапии. 38. Вызывает опасения вакцинация детей с хроническим гломерулонефритом, однако и эти дети должны быть привиты на фоне ремиссии при минимальных показателях активности процесса (с учетом сроков иммуносупрессии), даже на низкой дозе стероидов (1мг/кг/сут преднизолона). 39. Проведение терапии лиц имеющих хронические заболевания печени, почек и эндокрнную патологию рекомендуется проводить в соответствии с приложением 1 к данной Инструкции – «Тактика лечения детей с заболеваниями почек, печени, поджелудочной железы до и после вакцинации». 40. Опыт проведения прививок у детей с врожденной почечной патологией невелик, при индивидуальном подходе следует прежде всего ориентироваться на степень иммуносупрессии и проводить иммунизацию под контролем лаборторных показателей крови и проводить иммунизацию в условиях стационара. 41. Дети с гипотиреозом, диабетом, адреногенитальным синдромом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции в отсутствие признаков иммунодефицита прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации утраченных функций. 42. Поддерживающая терапия соответствующими гормональными препаратами, включая небольшие дозы кортикостероидов, не препятствует проведению прививок. ГЛАВА 10 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ 43. Детей с гемофилией вакцинируют с осторожностью из-за опасности кровотечения при внутримышечном введении вакцин. В связи с этим у них внутримышечный способ введения следует заменить на подкожный с использованием очень тонких игл. Для инъекции выбирают область, где можно прижать место инъекции, и вводят иглу параллельно костной плоскости (например, тыл кисти). Такая же тактика применяется у больных, получающих антикоагулянты. Вакцинацию больных гемофилией лучше проводить на фоне введения препаратов факторов гемокоагуляции в стандартных дозах. Следует помнить, что прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови. 44. Более 80% детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в течение 9 - 12 месяцев выздоравливают и в последующем не дают рецидивов; они могут быть привиты (АДС, АДС-М, ВГВ, живые вакцины) после стойкой нормализации числа тромбоцитов (анализ следует повторить перед вакцинацией). 45. Дети с хроническим течением болезни и рецидивами могут быть привиты только в периоде стойкой ремиссии, сроки которой определяются индивидуально. При предшествующих введениях больным препаратов крови вакцинацию живыми вакцинами сдвигают с учетом сроков, указанных в приложении 5. ГЛАВА 11 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 46. Для профилактики температурной реакции и уменьшения риск судорог при вакцинации детей с неврологической патологией рекомендуется применять парацетамол (см. ниже). 47. Абсолютным противопоказанием к применению коклюшного компонента (АКДС) являются заболевания прогредиентного (прогрессирующего) характера: декомпенсированная гидроцефалия, нервно - мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма. Остальные прививки проводят при стабилизации процесса. 48. Для определения степени прогредиентности неврологического заболевания ребенка следует своевременно - в течение первого месяца жизни - направить на консультацию к невропатологу. За время наблюдения (в течение 1 - 2 месяцев, в т.ч. на фоне необходимого лечения) задача невропатолога состоит в определении, является ли данное заболевание прогрессирующим. Вопрос о проведении прививок после этого решает комиссия по иммунопрофилактике терреториальной организации здравоохранения. 49. В сомнительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента, тогда как ИПВ вместе с АДС и ВГВ должны быть введены своевременно. С учетом опасности коклюша для таких больных в условиях повышенного риска (например, проживание в общежитии, многодетная семья) отвод от АКДС следует обосновать особенно строго. 50. Решение о вакцинации больных рассеянным склерозом решается индивидуальном порядке комиссионно с привлечение невролога. 51. Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС; введение других вакцин целесообразно проводить на фоне противосудорожных средств. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе АКДС вводится одновременно с парацетамолом (10 15 мг/кг 3 - 4 раза в день в течение 1 – 2 дней). 52. Детей, чье состояние обозначается термином "судорожная готовность", прививают как обычно при исключении у них прогрессирующего заболевания или афебрильных судорог, по показаниям на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации. Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика. 53. Детей со стабильной (не прогрессирующей) неврологической патологией (в отсутствие афебрильных судорог) - с болезнью Дауна, ДЦП, последствиями травм или острых заболеваний, последствиями перинатальной энцефалопатии - вакцинируют по календарю, в т.ч. на фоне проводимой невропатологом терапии. Детям, получавшим ранее дегидратационную терапию по поводу так называемого гипертензионно - гидроцефального синдрома, оправдано назначение мочегонных (триампур, диакарб) в возрастной дозе за 1 день до прививки и в течение 1 - 2 дней после введения инактивированных и 5 - 10 дней после введения живых вакцин. 54. При синдроме повышенной нервной возбудимости на период вакцинации целесообразно назначить успокаивающее средство (валериана, микстура с цитралью, новопассит). 55. Рекомендуемые схемы тактики лечения детей с заболеваниями ЦНС до и после вакцинации представлены в Приложении 2 к данной Инструкции. ГЛАВА 12 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕЙРОИНФЕКЦИЮ 56. Дети, перенесшие нейроинфекцию, допускаются к иммунизации в зависимости от характера перенесенного заболевания и степени поражения ЦНС в острый период болезни. 57. При отсутствии признаков органических или ликвородинамических нарушений через 6 месяцев после наступления выздоровления после перенесенного менингита (кроме менингококкового) или 12 месяцев - после первично-вирусного энцефалита и менингококковой инфекции назначаются прививки ОПВ и АДС-анатоксином. 58. При наличии сопутствующего судорожного синдрома применение АКДС-вакцины у этой группы детей не рекомендуется. В дальнейшем - иммунизация по индивидуальному плану. При отсутствии судорожного синдрома иммунизация АКДС-вакциной не ранее, чем через 12 месяцев с момента выздоровления. 59. Детям, имеющим органические остаточные явления или ликвородинамические расстройства, возможно применение живой полиомиелитной вакцины через 6 месяцев, АДС-М-анатоксина и живой коревой вакцины - через 12 месяцев после установления стойкой ремиссии (компенсации), но не ранее 2-х лет после окончания острого периода, живой паротитной вакцины - не ранее 2-х лет по окончанию острого периода болезни при условии стойкой стабилизации процесса. ГЛАВА 13 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ ИМЕЮЩИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 60. Детей, страдающих аллергией, иммунизация должна быть щадящей и сопровождаться специальными мероприятиями. 61. Проводится тщательное обследование и определение, какой формой аллергии страдает ребенок, каковы ее проявления. Исходя из результатов обследования, назначается диета. Она включает в себя те пищевые компоненты, которые не могли бы спровоцировать обострения. 62. На фоне правильно подобранной диеты обычно и проводится вакцинация, противопоказанием могут быть тяжелые аллергические состояния или необычная реакция на предыдущие прививки. 63. Не следует назначать прививки в первые дни поступления в детское учреждение (не ранее 1 - 2 месяцев), а также не позднее чем за месяц до поступления. 64. У детей первых месяцев жизни часто появляются кожные сыпи в виде потницы и контактного дерматита (пеленочная сыпь) на ягодицах и нижней части живота в результате контакта кожи с остатками моющих средств. Такая сыпь не является противопоказанием для проведения прививок. 65. Сроки ремиссии, необходимые для начала вакцинации индивидуальны и зависят от тяжести заболевания. Прививки желательно вводятся при соблюдении следующих сроков ремиссии: атопический дерматит - 3-6 месяцев; локализованная и распространенная экземе - от 6 до 12 мес.; нейродермит - 1-2 года. 66. Вакцинацию детей с аллергией проводят при соблюдении следующих условий: раздельное введение вакцин; удлинение интервалов между введениями вакцин; проведение медикаментозной подготовки перед прививкой в соответствии с приложением 3 к настоящей Инструкции. 67. Необходимо помнить, что детям, получающим специфическую десенсибилизацию соответствующим аллергеном, плановые прививки проводят через 2 мес. после окончания курса лечения. 68. Детям, склонным к немедленным аллергическим реакциям следует за 30 минут до прививки ввести внутримышечно один из антигистаминных препаратов. 69. Выбор срока для проведения прививок детям с сезонными формами аллергий. Детей с атопическим дерматитом в анамнезе и часто болеющих ОРВИ лучше вакцинировать в теплое время года. Детям, у которых аллергия обостряется летом (в период цветения некоторых растений), прививки целесообразно проводить в осенне-зимний период). 70. Недопустимо купать детей в момент появления у них местной реакции, недопустимы расчесы на месте прививки. 71. Кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами могут быть поставлены за 1,5 недели до прививки или спустя 1-1,5 мес после нее. 72. Если ребенок получает курс специфической гипосенсибилизирующей терапии, а также курс лечения гистоглобулином, противоаллергическим и нормальным иммуноглобулином, то вакцинацию следует проводить не ранее чем через 1,5-2 месяца после завершения курса лечения, за исключением ситуации, обусловленной эпидемическими показаниями. После прививки курс терапии может быть начат не ранее, чем через 1,5-2 месяца. 73. После постановки пробы Манту введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ и БЦЖ-М) рекомендуется вводить не ранее, чем через 10-12 дней, поскольку у большинства детей с аллергической патологией наблюдается положительная реакция на туберкулин, свидетельствующая о наличии аллергически измененной реактивности у ребенка (при иммунизации по эпидемическим показаниям этот срок может быть уменьшен). После введения АКДС, АДС, АДС-М и вакцин против кори и паротита, пробу Манту можно ставить не ранее чем через 1,5 месяца. 74. У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вакцин. Для живых вакцин - это аллергия на аминогликозиды, у коревой и паротитной вакцин зарубежного производства, а также у гриппозных вакцин и вакцины против желтой лихорадки - на белок куриного яйца, у вакцины против ветряной оспы - на желатин, у вакцины против гепатита В - на пекарские дрожжи. Эти субстанции способны вызвать у таких сенсибилизированных лиц аллергические реакции немедленного типа, поэтому сбор соответствующего анамнеза обязателен, при этом важно уточнить не только наличие реакций, но и их характер. 75. Опасность представляют дети, дающие анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека сразу же после употребления соответствующего лекарственного средства или пищевого продукта. 76. Детей данной группы следует прививать по возможности вакцинами, не содержащими причинного аллергена, заменяя, например, зарубежные коревую и паротитную вакцину на вакцины российского производства, приготовленные на фибробластах перепелиных эмбрионов. 77. При необходимости проведения вакцинации детям - аллергикам (без анафилактической реакции) назначают противогистаминные препараты (см. ниже), а лицам со склонностью к таким реакциям (например, вакцинация против гепатита В ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5 - 2 мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе). 78. С учетом опасности управляемых инфекций для детей с атопией, их вакцинация особо желательна. Этих детей прививают в периоде ремиссии - полной или частичной, при необходимости с медикаментозной защитой. 79. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня общего IgE и продукцию специфических IgE-антител. Введение вакцин детям с атопией может вызывать преходящее усиление аллергических проявлений, не представляющее для них какой-либо угрозы. Нередко появление сыпи после вакцинации связано с пищевыми погрешностями. Поливалентная сенсибилизация, которая наблюдается у 70% и более детей с аллергическими заболеваниями, сама по себе не может служить поводом для отвода от вакцинации. 80. Кожные проявления часты в первом полугодии жизни - это атопический дерматит (молочный струп, нумулярная или интертригинозная сыпь), а также пеленочный дерматит, себоррейный дерматит и гнейс. ОПВ вводят в обычные сроки, другие вакцины - во время ремиссии при ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. 81. Сохранение отдельных элементов лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин. Этим детям необходимо за 3 - 4 дня до прививки назначить противогистаминные средства, интенсифицировать местное лечение (в т.ч. стероидными мазями), которое продолжают 5 - 7 дней после прививки. 82. Старшим детям с неактивными кожными проявлениями нейродермита также оправдано применение во время вакцинации противогистаминных средств и стероидных препаратов (местно), что нередко ведет к уменьшению кожных проявлений. 83. Респираторная аллергия. Ее проявления у детей первых месяцев жизни маскируется вирусным бронхиолитом или обструктивным бронхитом. Вакцинацию этих детей проводят так же, как и после другого острого заболевания. Если в эти сроки легкая обструкция сохраняется, вакцинацию проводят на фоне приема бета- агонистов (например, сальбутамола в виде дозированной ингаляции по 1 дозе 2 - 3 раза в день) или эуфиллина внутрь по 5 мг/кг 3 раза в день. 84. Детей с 2 - 3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно при наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой. 85. Бронхиальная астма. Прививки проводятся в периоде ремиссии, при этом важен не столько срок от предыдущего приступа или степень нарушения функции внешнего дыхания, сколько стабильность состояния. 86. При этом ребенок продолжает получать базовую терапию (кромогликат, кетотифен или стероиды ингаляционно) и требующиеся ему по состоянию бета-агонисты и (или) теофиллины короткого или длительного действия. 87. Вакцинацию детей, получающих системные стероиды, проводят по тем же правилам как и у лиц находящихся на иммуносупрессивной терапии. Детям с тяжелой астмой вполне оправдано при проведении вакцинации увеличить на 30 - 50% дозу ингаляционных стероидов и рекомендовать, при необходимости, усилить спазмолитическую терапию. ГЛАВА 14 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ 88. Согласно последней классификации ВОЗ различают: первичные (наследственные) иммунодефициты; иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими); лекарственную и радиационную иммуносупрессию; приобретенный иммунодефицит (СПИД). 89. Получившие хождение понятия "вторичный иммунодефицит", "транзиторные иммунные нарушения", "снижение реактивности" и т.п. не могут считаться правомерными. Введение инактивированных вакцин больным с иммунодефицитом не противопоказано, хотя часто они не вызывают адекватного иммунного ответа. Живые вакцины, в основном, этой категории больных противопоказаны в соответствии с приложением 4 к данной Инструкции. 90. Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитами. Ввиду возможного снижения иммунного ответа у этой категории вакцинируемых рекомендуется контролировать результаты иммунизации путем определения титров соответствующих антител. В случае отсутствия антител необходимо провести повторное введение вакцины 91. Первичные иммунодефицитные состояния. Эти формы проявляются, в большинстве своем, через несколько месяцев после рождения, поэтому значительную часть детей с данной патологией вакцинируют в общем порядке, а развивающиеся у некоторых из них осложнения служат первым указанием на наличие иммунного дефекта. 92. Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами в периоде ремиссии интеркурентного заболевания, в т.ч. на фоне проведения заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из этих больных дают сниженный иммунный ответ, требуется введение дополнительных доз для достижения защитного уровня. С целью оценки этой потребности желательно определение титров антител по окончании первичного курса вакцинации АКДС (АДС) и ВГВ. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутствует у детей с гипер-IgE синдромом. 93. Детей с первичным иммунодефицитом иммунизируют только ИПВ из-за опасности развития вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). При вакцинации членов семьи, где есть лица с иммунодефицитом, также используют ИПВ вместо ОПВ - в случае отсутствия такой возможности привитого изолируют на срок не менее 60 дней. 94. До проведения вакцинации БЦЖ-м в роддоме необходимо выяснить у матери, не было ли в семье случаев, подозрительных на иммунодефицит, и отложить вакцинацию в случае положительного ответа (осложнения в виде остеита или генерализованного БЦЖ-ита наблюдается у детей с хронической гранулематозной болезнью и комбинированным иммунодефицитом, имеющих наследственную природу). 95. Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными следует использовать иммуноглобулин человека нормальный (эти дети обычно получают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения). 96. Проведение же массового лабораторного скрининга для выявления новорожденных с первичным иммунодефицитом (как это иногда предлагают средства массовой информации) нецелесообразно и вряд ли осуществимо с учетом сложности методик и многообразия форм этой патологии. 97. Подавление иммунных реакций чаще всего развивается при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, при ряде солидных опухолей, так что нарушения разных звеньев иммунитета при них являются противопоказанием для введения живых вакцин, тем более что эти больные обычно получают иммуносупрессивную терапию (цитостатики, антиметаболиты, лучевая терапия). Степень подавления клеточного иммунитета зависит как от характера основного заболевания, так и от дозы препарата и длительности терапии. 98. Вопрос о вакцинации этих детей возникает после окончания лечения и наступления ремиссии. Хотя введение убитых вакцин им не противопоказано, в остром периоде на фоне лечения иммунный ответ обычно снижен, так что попытки вакцинации (например, для защиты от парентерального заражения гепатитом В) обычно не приводят к появлению защитного уровня антител. По этой причине все инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии. 99. При остром лимфолейкозе в ряде стран начали осуществлять вакцинопрофилактику ветряной оспы. Соответствующую вакцину вводят на фоне поддерживающей терапии в периоде стабильной ремиссии длительностью не менее 1 года при числе лимфоцитов >= 700 и тромбоцитов >= 100000 в 1 мкл. 100. Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами через 1 год. Живые вакцины вводят через 2 года двукратно с интервалом в 1 месяц. 101. Транзиторная гипогаммаглобулинемия. "Поздний иммунологический старт" обычно проходит к 2 - 4 годам. Этих детей можно прививать инактивированными вакцинами, а после достижения нормальных уровней иммуноглобулинов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. 102. Псевдоиммунодефициты. Мнение о наличии иммунодефицита у детей без соответствующих клинических проявлений (тяжелых повторных бактериальных, грибковых или оппортунистических инфекций) только на основании частых ОРЗ, общей астении или перенесенного заболевания не может считаться обоснованным, такие дети должны прививаться по указанным выше правилам. 103. Не может служить поводом для отказа от вакцинации выявление у ребенка без соответствующей клинической картины отклонений в показателях иммунного статуса, не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. 104. Нерезкое снижение уровней иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, численности Тклеток и т.д. закономерно возникают при различных заболеваниях и со- стояниях, не достигая пороговых уровней и не сопровождаясь соответствующими клиническими проявлениями. 105. Эти состояния не должны отождествляться с иммунодефицитами, их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни и реконвалесценции. ГЛАВА 15 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ВИЧ- ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ Приобретенный иммунодефицит (СПИД). ВИЧинфицированные. ВИЧ – инфицированные пациенты дают субоптимальный 106. ответ на вакцинацию. Перед вакцинацией необходимо провести клиническое обследование пациента и определить уровень CD4 лимфоцитов, для оценки тяжести иммуносупрессии согласно приложения 5к настоящей Инструкции. 107. Вакцинация ВИЧ-экспонированных детей проводится согласно календарю профилактических прививок за одним исключением, вакцинация и ревакцинация против полиомиелита осуществляется только ИПВ. 108. Инактивированные вакцины безопасны для людей с иммуносупрессией, поэтому ВИЧ-инфицированным пациентам их следует назначать согласно календарю профилактических прививок. 109. АКДС (или бесклеточная АКДС), АДС, АДС-М, ВГВ, ИПВ, ХИБ, ВГА, пневмококковая вакцина должны вводиться всем ВИЧ-инфицированных детям и взрослым независимо от тяжести иммунодефицита в календарные сроки. 110. Вакцинация против гриппа должна проводиться всем ВИЧ-инфицированным инактивированной вакциной ежегодно перед сезонным подъемом этой инфекции. 111. Живые аттенуированные вакцины. Живую ОПВ нельзя вводить ВИЧ-инфицированным (как детям, так и взрослым), независимо от тяжести иммунодефицита, а также членам их семей и лицам, близко контактирующим с ними. Все вакцинации и ревакцинации проводятся ИПВ. 112. Вакцина КПК вводится ВИЧ-инфицированным пациентам с клинической стадией I-II по классификации ВОЗ, с незначительной или умеренной иммуносупрессией в соответствии с календарем профилактических прививок. Вакцина КПК противопоказана ВИЧ-инфицированным детям и взрослым с клиническими стадиями III-IV, выраженной и тяжелой иммуносупрессией в соответствии с приложением 5 к настоящей инструкции. 113. Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧинфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса. 114. Вакцину БЦЖ вводят ВИЧ-инфицированным детям, у которых отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции. При наличии симптомов ВИЧ-инфекции БЦЖ противопоказана. Вакцинацию БЦЖ не рекомендуется проводить ВИЧ-инфицрованным подросткам и взрослым. ГЛАВА16 ИММУНИЗАЦИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ 115. Кортикостероидная терапия. Введение стероидов приводит к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон >= 2 мг/кг/сут. или 20 мг/сут. для ребенка весом > 10 кг) в течение 14 дней и более. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее чем через 1 месяц от окончания лечения. 116. Как живые, так и инактивированные вакцины вводят в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты: кратковременно (до 1 недели) любые дозы; курсами длительностью до 2 недель низкие или средние (до 1 мг/кг преднизолона) дозы; длительно поддерживающие дозы (например, 5 - 10 мг преднизолона через день); в качестве заместительной терапии низкие (физиологические) дозы; местно: накожно, ингаляционно, в виде глазных капель, внутрь сустава. ГЛАВА 17 ИММУНИЗАЦИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ 117. К моменту наступления беременности предполагается, что женщина получает защиту от основных управляемых инфекций, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок. Хотя риск для плода при введении как инактивированных, так и живых вакцин строго не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с врожденным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. 118. Ставить вопрос о вакцинации беременной следует лишь в особых случаях, например, по жизненным показаниям при предстоящем переезде в эндемичную по особо угрожаемой инфекции зону. Вакцинация также проводится не иммунным в случае контакта с носителями токсигенной дифтерийной палочки либо угрозе возникновения столбняка. При возможности предпочтение должно отдаваться вакцинным препаратам с инактивированными возбудителями либо их отдельными антигенами. 119. В случае контакта беременной с корью профилактика проводится иммуноглобулином, в случае ошибочного введения краснушной вакцины женщине, не знавшей о беременности, либо возникновении беременности в течение 3 месяцев от момента вакцинации краснушной вакциной прерывание беременности не проводится, осуществляется контроль за развитием плода. 120. Вакцинацию беременных против желтой лихорадки проводят только по эпидпоказаниям не ранее 4 месяца беременности. 121. Беременная может быть привита АДС-М при тесном контакте с больным дифтерией; вакцинация против столбняка беременным не противопоказана 122. Ввиду опасности гриппа для беременных рекомендуется использование инактивированных сплит- или субъединичных вакцин 123. Против бешенства беременных вакцинируют в обычном порядке. 124. Беременность не является противопоказанием к вакцинации против гепатита В. 125. Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины, ни живые, ни инактивированные вакцины не представляют угрозы для ее здоровья. Из всех живых вакцин с молоком выделяется только вакцинный вирус краснухи, при этом инфицирование грудного ребенка наблюдается редко и часто выявляется лишь серологически. 126. Единственная живая вакцина, вводимая грудным детям, - ОПВ, наличие к ней антител в грудном молоке не препятствует ее приживлению. ГЛАВА 18 ИММУНИЗАЦИИ ПРИ ВВЕДЕНИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ 127. Нормальный и специфические иммуноглобулины человека, плазма и цельная кровь содержат антитела против вируса кори и других вирусов, которые препятствуют размножению живых вакцинных штаммов в организме человека. Этот эффект в наибольшей степени выражен в отношении коревой вакцины и контакт с инфекционным больным не относится к числу противопоказаний к вакцинации. 128. Тем не менее интервалы, приведенные в приложении 6 к данной Инструкции следует соблюдать при использовании как этих моновакцин, так и тривакцины. Такая отсрочка не повышает риска заболевания, т.к. наличие в крови пассивно введенных антител защищает ребенка от заболевания. 129. При необходимости получившему живую вакцину ребенку может быть введен иммуноглобулин, плазма или кровь, но в случае, когда их вводят ранее чем через 2 недели после прививки живой вакциной, ребенок считается непривитым и должен получить повторную прививку через интервал, приведенный в приложении 6 к данной Инструкции- «Интервалы для введения живых вакцин после применения препаратов крови» 130. На приживаемость живой вакцины против полиомиелита в кишечнике циркулирующие антитела не влияют, их наличие не влияет и на результаты использования инактивированных вирусных и бактериальных вакцин. Эти вакцины могут быть применены в любые временные интервалы до и после инъекции иммуноглобулина (а также плазмы или крови), в том числе одновременно с ним, естественно, при отсутствии противопоказаний. ГЛАВА 19 ИММУНИЗАЦИЯ ЛИЦ, ИМЕВШИХ КОНТАКТ С ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ 131. Введение вакцин детям, контактировавшим с другой инфекцией, т.е. на фоне возможной ее инкубации, опасений вызывать не должно, поскольку в таких случаях вырабатывается адекватный иммунный ответ В свете этого отвод от прививки ребенка, который мог находиться в инкубационном периоде инфекции, не может считаться обоснованным. 132. С учетом соответствующей рекомендации не относит контакт с инфекционным больным к числу противопоказаний для вакцинации. ГЛАВА 20 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 133. Опыт вакцинации детей с аритмиями позволяет рекомендовать ее проведение при данной патологии. Для всех детей с сердечной патологией настоятельно необходима прививка от кори, а также от гриппа и пневмококковой и Хиб -инфекции. 134. Введение вакцины больным хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом печени, и хроническими заболеваниями по- чек, могут быть привиты в против гепатитов А и В желательно в более ранние сроки, что позволяет, в случае развития почечной недостаточности обезопасить проведение гемодиализа. ВОЗ рекомендует прививать детей с почечной патологией против пневмококковой, Хиб - инфекции, ветряной оспы, гепатита В и гриппа. 135. Категории больных с муковисцидозами хроническими воспалительными болезнями легких особо показана вакцинация против кори, гриппа и пневмококковой и Хиб- инфекции. Вакцинация этих детей проводится в соответствии с национальны календарем профилактических прививок в свободном от обострений периоде, в т.ч. на фоне необходимой больному длительной антибактериальной и иной терапии (кроме иммуносупрессивной). 136. Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. Однако, с учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить вакцину против гемофильной инфекции типа b, а также в возрасте старше 2 лет вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10 - 15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 и более месяца после его окончания. 137. Указанная выше тактика распространяется на детей с аспленией и нейтропенией, которые имеют повышенный риск заболевания бактериемическими инфекциями, вызванными капсульными микроорганизмами. 138. Помимо АКДС, ИПВ и гепатитной В вакцин ВИЧинфицированным детям рекомендуется вакцинация вакциной против Хиб-инфекции (с возраста 3 месяца), гриппозной субъединичной или сплит - вакциной (с возраста 6 месяцев) и пневмококковой вакциной (после 2 лет). Список сокращений АДС - анатоксин дифтерийно - столбнячный адсорбированный АДС - анатоксин дифтерийно - столбнячный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена АКДС - вакцина коклюшно - дифтерийно - столбнячная адсорбированная БЦЖ - вакцина туберкулезная сухая для внутрикожного введения БЦЖ – м - вакцина туберкулезная сухая для внутрикожного введения с уменьшенным содержанием микобактерий вакцинного штамма ВГВ – вакцина против гепатита В ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ДЦП – детский церебральный паралич ИПВ - вакцина полиомиелитная инактивированная 1, 2, 3 типов ME – международные единицы НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОПВ - вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3 типов ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека ЦНС - центральная нервная система HbsAg - носитель – носитель маркеров вирусного гепатита В Приложение 1 к Инструкции «Тактика иммунизации лиц с хронической патологией и состояниями требующими особого подхода» Тактика лечения детей с заболеваниями почек, печени, поджелудочной железы до и после вакцинации Терапия До вакцинаци и (дни) После вакцинации (дни) Хронический пиелонефрит, гломерулонефрит Базисная терапия Антигистамин5-7 5-7 ные препараты I или II поколения Дозы препаратов Возрастные, 1-2 раза в день, контроль ОАМ 1 раз в 10 дней в течение 1 месяца Хронический гепатит, реконвалесцент вирусного гепатита Антигистамин5-7 14-20 Возрастные, ные препараты контроль биоI или II поколехимии до 3-х ния месяцев Сахарный диабет Диета Постоянно Постоянно Базисная инсулиДозы индивидунотерапия альные АнтигистаминПри необходимости Возрастные, ные препараты контроль уровI поколения ня гликемии (до (фенкарол, таве10 ммоль/л), гил, диазолин и глюкозурии (10др.) 20 г) Приложение 2 к Инструкции «Тактика иммунизации лиц с хронической патологией и состояниями требующими особого подхода» Схемы тактики лечения детей с заболеваниями ЦНС до и после вакцинации: Терапия Перинатальная энцефалопатия Дегидратационные и противосудорожные средства1 До вакцинации После вакцинации (дни) (дни) Активная курсовая терапия до стабилизации процесса Судороги (фебрильные, афебрильные) Противосудорожная терапия 5-7 1 (временная) На фоне постоянной противосудорожной терапии2 Продолжить при необходимости 5-7 (АДС) до 14 дней (коревая, паротитная) 5-7 5-7 Коррекция дозы Ликворная дистензия, гидроцефалия Дегидратационная терапия 5-7 5-7 до 14 (диакарб, глицерол и др.) Препараты калия (при необходи- 5-7 5-10 1 мости) Нейроинфекции в анамнезе (имел место судорожный синдром) Противосудорожная2 и дегидрата- 5-7 14 1 ционная терапия Примечание. Дозы препаратов: 1 – возрастные; 2 – увеличить дозу на 1/3 от суточной или назначить второй противосудорожный препарат. Приложение 3 к Инструкции «Тактика иммунизации лиц с хронической патологией и состояниями требующими особого подхода» Схемы лечения детей с аллергичесими заболеваниями до и после вакцинации: Диагноз Терапия Бронхиальная астма Бронхиальная Базисная терапия в соответастма (легкая, ствии со ступенью заболевасреднетяже- ния, дополнительно: лая формы) Ремиссия Стабилизаторы мембран тучдо 1 мес. ных клеток Антигистаминные препараты I и II поколения Ремиссия 12 мес. Ремиссия 36 мес. Длительность лечения, дни До ва Покцисле вакцин наци ации и 10-15 30-60 5-6 5-6 (до 12 дней при вакцинации живыми вакцинами) 20-30 Теофиллины длительного действия (теотард, теопек и т.п.) Витамины В5, В6, В15 3-4 Антигистаминные препараты I и II поколения Витамины В5, В6, В15 Антигистаминные препараты I и II поколения Витамины группы В (В5, В15) 5-7 5-7 (14 при вакцинации ЖПВ, ЖКВ) 5-6 7-10 5-7 7-10 5-7 7-10 14 7-14 Ремиссия > 7 мес. Поллиноз При вакцинации в период обострения (при экстренной вакцинации) Антигистаминные препараты I и II поколения 5-7 5-7 Мебраностабилизаторы (задитен, кетотифен) Весь период поллинации В день вакцинаци и Весь период вакцинаци и Весь период вакцинаци и 2-3 мес. 4-7 7 3-4 недели 7 2-3 мес. 7-10 7 14-20 14-20 Антигистаминные препараты I и II поколения Топические препараты - хайкром в глаза, интал - ингаляции Топические гормональные препараты (альдецин и др.) Период реМедикаментозная терапия не миссии показана Атопический дерматит В зависимо- Антигистаминные препараты сти от стадии I и II поколения заболевания Стабилизаторы мембран тучможет быть ных клеток (налкром, задиприменена тен, кетотифен) как монотеПрепараты кальция (глюкорапия, так и нат, лактат) комбинироВитамины группы В (В5, В15) ванное лече- Биоантагонисты (по показа- 7-10 7 ние с использованием следующих препаратов: ниям) Энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, активированный уголь) Ферментные препараты (абомин, фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-форте) Местная терапия (нафталановая мазь, цинковая паста, 3 фр. АСД, гормональные мази) Фитотерапия (корень солодки, фиалка трехцветная, череда и т.п.) Отек Квинке При ремисАнтигистаминные препараты сии любой I и II поколения длительности Энтеросорбенты Крапивница При ремисАнтигистаминные препараты сии любой I и II поколения длительности Энтеросорбенты Примечание: дозы препаратов возрастные 10 30 7 7 7 7-10 10 10-20 5-6 6-7 7 14 5-7 5-7 5-7 10-14 Приложение 4 к Инструкции «Тактика иммунизации лиц с хронической патологией и состояниями требующими особого подхода» ИММУНИЗАЦИЯ ЖИВЫМИ ВАКЦИНАМИ ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ Вид иммунодефицита Первичные иммунодефициты Подавляющие иммунитет лезни (лимфомы, опухоли, козы) болей- Кортикостероиды: > 2 мг/кг/сут. (> 20 мг/сут. детям весом > 10 кг) > 14 дней Та же доза < 14 дней доза < 2 мг/кг/сут. (< 20 мг / или сут.) Поддерживающее лечение в малых дозах Местная терапия (капли в глаза, ингаляции, спреи и мази, внутрисуставная) ВИЧ-инфекция - Бессимтомная Сроки введения живых вакцин Живые вакцины не вводят, ОПВ заменяют на ИПВ Живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки, но не ранее чем через 3 мес. после окончания иммуносупрессивной терапии Через 1 мес. после окончания курса Сразу по окончании лечения На фоне проводимого лечения На фоне проводимого лечения Противопоказана: ОПВ (заменяют на ИПВ), вводят БЦЖ, тривакцину КПК - С умеренно выраженными симп- Вводят тривакцину КПК, БЦЖ томами противопоказана - С выраженной симтоматикой Защиту осуществляют иммуноглобулином Приложение 5 к Инструкции «Тактика иммунизации лиц с хронической патологией и состояниями требующими особого подхода» Пересмотренная клиническая классификация ВОЗ ВИЧ/СПИД у детей (версия для Европейского региона для детей < 15 лет с подтвержденной лабораторно ВИЧ-инфекцией: выявлением антител у детей ≥ 18 месяцев, выявление ДНК, РНК или антигена р24 у детей 18 месяцев) Стадии 1 Клиническая стадия 1 Клиническая стадия 2 Наблюдаемые синдормы 2 бессимптомное течение; персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ); гепатоспленомегалия; зудящая папулезная сыпь; контагиозный моллюск с обширными высыпаниями; онихомикозы; рецидивирующие язвы во рту; линейная эритема десен; ангулярный хейлит; увеличение околоушных слюнных желез; Herpes zoster; бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония; рецидивирующие или хронические инфекции дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит); грибковые инфекции ногтей; папулезная зудящая сыпь. 1 Клиническая стадия 3 2 умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению; необъяснимая хроническая диарея (14 суток и более); необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, больше месяца); кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев); волосатая лейкоплакия рта; острый некротизирующий язвенный гингивит или периодонтит; линейная гиперплазия десен; тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония; обширные сливные кондиломы; гигантский обезображивающий контагиозный моллюск; хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы; клинически выражения лимфоидная интерстициальная пневмония; необъяснимая анемия (гемоглобин < 80 г/л) или нейтропения (< 500 / мкл); необъяснимая тромбоцитопения (< 50 000 / мкл) длительностью более 1 месяца; Клиническая стадия 4 необъяснимая тяжелая кахексия или выраженные нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению; рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит); хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца); внелегочной туберкулез; саркома Капоши; кандидозный эзофагит; 1 2 токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных); ВИЧ-энцефалопатия; ЦМВ-инфекция (ретинит или инфекции внутренних органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца; внелегочной криптококкоз, например менингит; любой диссеминированный эндемичный микоз (например, внелегочной гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиноз); криптоспоридиоз; изоспориаз; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями; кандидоз трахеи, бронхов или легких; висцеральный герпес; приобретенный прямокишечный свищ, обусловленный ВИЧ-инфекцией; лимфома ЦНС или В-клеточная лимфома; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ); ВИЧ- кардиомиопатия или ВИЧ- нефропатия*; лейомиосаркома или другие ВИЧ-ассоциированные солидные опухоли. Приложение 6 к Инструкции «Тактика иммунизации лиц с хронической патологией и состояниями требующими особого подхода» ИНТЕРВАЛЫ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ЖИВЫХ ВАКЦИН ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ Препараты крови Доза Иммуноглобулин для профилактики: - гепатитов А и В, столбняка 1 доза - кори (3,0 мл) 2 дозы - бешенства 12,5 ед/кг Отмытые эритроциты 10 мл/кг Эритроцитарная масса 10 мл/кг Цельная кровь 10 мл/кг Плазма, тромбоцитарная масса 10 мл/кг Иммуноглобулин для внутривенного вве- 300-400 мг/кг денния 750 мг/кг 1000 мг/кг >1500 мг/кг Интервал 3 мес. 5 мес. 6 мес. 0 3-5 мес. 6 мес. 7 мес. 8 мес. 9 мес. 10 мес. 11 мес. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Надзор за побочными реакциями после иммунизации: Полевое руководство для менеджеров программ иммунизации. ВОЗ. Женева, 1993. 2. 1997, Red Book: Report of the Commitee on Infectious Diseases. Twenty-fourth Edition. Update: Vaccine Side Effects, Adverse Reactions, Contraindications and Precautions. Recomendations of the Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and mortality weekly report. September 6, 1996/Vol. 45/No. RR-12. 3. Proceedings of a Workshop on the standartization of definitions for post-marceting survellance of adverse vaccine reactions. Ottava, Canada, October 30 - 31, 1991. ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 7 ...................................................................................................................................................5 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЧАСТОБОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ...........................................................5 ГЛАВА 8 ...................................................................................................................................................6 ИММУНИЗАЦИЯ ПРИ КАРДИОПАТИЯХ И БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ .........6 ГЛАВА 9 ...................................................................................................................................................6 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ ИМЕЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ , ПОЧЕК И ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ......................................................................................6 ГЛАВА 10 .................................................................................................................................................7 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ........................7 ГЛАВА 11 .................................................................................................................................................8 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ .................8 ГЛАВА 12 .................................................................................................................................................9 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕЙРОИНФЕКЦИЮ ..................................9 ГЛАВА 13 ...............................................................................................................................................10 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ЛИЦ ИМЕЮЩИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ...........10 ГЛАВА 14 ..............................................................................................................................................13 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ.......................13 ГЛАВА 15 ...............................................................................................................................................16 ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ВИЧ- ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ ................................................16 ГЛАВА16 ................................................................................................................................................17 ИММУНИЗАЦИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ ..........................17 ГЛАВА 17 ...............................................................................................................................................17 ИММУНИЗАЦИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ ............................17 ГЛАВА 18 ...............................................................................................................................................18 ИММУНИЗАЦИИ ПРИ ВВЕДЕНИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ ........................................................18 ГЛАВА 19 ..............................................................................................................................................19 ИММУНИЗАЦИЯ ЛИЦ, ИМЕВШИХ КОНТАКТ С ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ ...............19 ГЛАВА 20 ...............................................................................................................................................19 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ........................19 Тактика лечения детей с заболеваниями почек, печени, поджелудочной железы до и после вакцинации .............................................................................................................................................22 Схемы тактики лечения детей с заболеваниями ЦНС до и после вакцинации: ..............................23 Приложение 3 .........................................................................................................................................24 Схемы лечения детей с аллергичесими заболеваниями до и после вакцинации: ..........................24 Приложение 4 .........................................................................................................................................27 ИММУНИЗАЦИЯ ЖИВЫМИ ВАКЦИНАМИ ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ ..................................................................................................................................27 Приложение 6 .........................................................................................................................................31 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .....................................................................................................................32
