колода юлией алексеевной - Московский государственный
реклама
На правах рукописи Колода Юлия Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ 14.01.01 – «Акушерство и гинекология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталия Михайловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Серебренникова Клара Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна Ведущая организация: исследовательский институт Московской области ГУЗ «Московский областной научноакушерства и гинекологии» Минздрава Защита состоится «__» __________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «__» ___________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Вопросы диагностики и лечения бесплодного брака относятся к числу актуальных проблем современной медицинской науки и практики. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, при том, что показатель, равный 15% является критическим, и проблема бесплодия приобретает государственное значение [Кулаков В.И., 2001; Nieto A., 2006.]. Важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия стали разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Наряду с проблемой бесплодия в последние годы отмечается неуклонный рост ожирения. По предварительным данным, в России не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% ожирение [Дедов И.И., 2004]. Эти данные в совокупности с данными других стран позволяют говорить о существовании глобальной «эпидемии» ожирения. Увеличение количества женщин с избыточной массой тела и ожирением приводит к тому, что всё чаще индукцию суперовуляции в рамках экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) проводят на фоне имеющихся метаболических нарушений. В то же время ожирение само по себе очень часто приводит к нарушению менструальной и детородной функции женщины. Увеличение массы жировой ткани выше нормы на 20% и более вызывает дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При ожирении в 2-5 раз чаще возникают различные формы нарушений менструального цикла, такие как олигоменорея и аменорея, повышается частота маточных кровотечений и патологии эндометрия [Сметник В. П., 2002]. Ожирение, особенно андроидного типа, является одним из главных факторов риска развития яичниковой гиперандрогении, при этом более чем у одной трети женщин может формироваться синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Частота бесплодия у женщин с ожирением составляет 4 33,6% по сравнению с 18,6% женщин с нормальной массой тела [Lake J., 1997]. Также значительно снижается эффективность различных видов терапии, направленной на восстановление фертильности. Имеющиеся в современной литературе данные о влиянии ожирения на эффективность программ ВРТ немногочисленны, но весьма актуальны [Fedorcsak P., 2004; Metwally M., 2007; Bellver J., 2009]. Перспективным является изучение гормональных и метаболических нарушений у пациенток с бесплодием и ожирением, разработка методов предварительной подготовки к ЭКО и оптимизация схем индукции суперовуляции, что позволит повысить эффективность использования ВРТ у данной категории пациенток. Цель исследования Повысить эффективность и безопасность программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с избыточной массой тела и ожирением путем разработки наиболее оптимального протокола индукции суперовуляции. Задачи исследования 1. Оценить исходное состояние репродуктивной системы, гормональные и метаболические показатели у пациенток ожирением и бесплодием, нуждающимся в лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий. 2. Изучить особенности индукции суперовуляции у пациенток с ожирением. 3. Выявить варианты ожирения, наиболее неблагоприятные для успешной реализации экстракорпорального оплодотворения. 4. Разработать наиболее эффективный и безопасный протокол индукции суперовуляции с целью оптимизации программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Научная новизна Впервые в России выполнено исследование по оценке влияния избыточной массы тела и ожирения на программы ВРТ. В рамках 5 диссертационной работы была изучена зависимость исходов ЭКО от степени и типа ожирения, наличия СПКЯ и метаболического синдрома (МС). Научную новизну имеют полученные данные, указывающие на отсутствие зависимости сопряженной с ожирением овуляторной дисфункции от степени выраженности ожирения. Доказана определяющая роль характера распределения жировой ткани в возникновении эндокринно-метаболических расстройств у пациенток с бесплодием и ожирением. Показано, что наличие СПКЯ и МС является определяющим фактором в генезе нарушений эндокринной функции и, как следствие, бесплодия у больных с ожирением, что в значительной гиперинсулинемией и, степени связано возможно, с инсулинорезистентностью, лептинрезистентностью. У таких пациенток индукция суперовуляции сопровождалась более высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), а эффективность программ ВРТ оказалась более низкой, чем у пациенток без эндокринных и метаболических нарушений, что позволило сформировать группы риска по неудачным исходам лечения. Новым аспектом работы является изучение динамики гормональных и метаболических показателей в процессе индукции суперовуляции и их связь с эффективностью и безопасностью ЭКО, что позволило определить прогностические факторы риска по неудачным исходам ВРТ и СГЯ у пациенток с ожирением. Представлен новый подход к обследованию и ведению больных с ожирением и бесплодием, нуждающихся в лечении методами ВРТ. Оценка использования рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ганиреликса для индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением была проведена впервые в мире. Практическая значимость Полученные в работе данные о характере эндокринно-метаболических нарушений у больных с бесплодием и ожирением, а также факторах, 6 определяющих степень их выраженности, позволили сформулировать предложения по оптимизации программ ВРТ. На основе гиперандрогенией выявления обоснована тесной взаимосвязи целесообразность ожирения расширения с спектра гормонального обследования больных как на этапе подготовки к программе ВРТ, так и в процессе индукции суперовуляции. Полученные данные о высокой частоте метаболических расстройств у пациенток с бесплодием и ожирением, а также их связь с неразвивающейся беременностью и неудачными исходами программ ВРТ доказывают необходимость включения в комплекс обследования больных изучения секреции инсулина и диагностики нарушений углеводного и липидного обмена. Короткий протокол с антагонистами Гн-РГ и рекомбинантным ФСГ у пациенток с избыточной массой тела и ожирением позволяет достичь таких же результатов, как и при индукции суперовуляции у пациенток с нормальной массой тела. Основные положения, выносимые на защиту 1. С увеличением индекса массы тела потребность в гонадотропинах и продолжительность стимуляции возрастает. 2. Андроидный тип ожирения в сочетании с СПКЯ и метаболическим синдромом снижает эффективность программ ВРТ и повышает риск синдрома гиперстимуляции яичников. 3. Использование рекомбинантного ФСГ и антагонистов Гн-РГ для индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением позволяет получить высокую частоту наступления беременности при низком риске синдрома гиперстимуляции яичников. Личное участие автора Автором лично была проведена индукция суперовуляции у 64 пациенток, включенных в проспективную часть исследования. Проведен анализ 58 циклов индукции суперовуляции у 51 пациентки ретроспективной части исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы 7 соискателем были освоены методики индукции суперовуляции, ультразвукового мониторинга, пункции фолликулов, переноса эмбрионов. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Основные рекомендации используются в практической деятельности Центра репродукции и генетики «ФертиМед» г. Москвы. Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на XVIII ежегодной международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Самара, 2008 г.), на ХIV Международном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Флоренция, 2010 г.) и на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 09.06.2010). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Структура и объем диссертации Диссертационная работа написана по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 6 диаграммами, 14 таблицами, содержит ссылки на 22 отечественных и 165 зарубежных научных трудов. 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика и методы обследования больных Были проанализированы результаты 58 циклов индукции суперовуляции у 31 пациентки с избыточной массой тела и ожирением (ср. возраст 33,3±3,9 лет, индекс массы тела (ИМТ) 30,8±3,6 кг/м2) и у 20 женщин с нормальной массой тела (ср. возраст 31,2±3,6 лет, ИМТ 20,7±1,6 кг/м2). Индукция суперовуляции у всех пациенток осуществлялась по длинному протоколу с агонистами Гн-РГ (трипторелином) и человеческими менопаузальными гонадотропинами (чМГ). При анализе результатов исследования все пациентки подразделялись на подгруппы в зависимости от степени и типа ожирения, наличия или отсутствия СПКЯ и МС. Затем с учетом особенностей индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением был предложен более оптимальный протокол индукции суперовуляции, эффективность и безопасность которого была исследована в проспективной части исследования, в которую вошли 32 пациентки с избыточной массой тела и ожирением (ср. возраст 30,6±4,6 лет, ИМТ 30,6±3,9 кг/м2) и 32 женщины с нормальной массой тела (ср. возраст 29,8±3,7 лет, ИМТ 20,0±1,9 кг/м2). Индукцию суперовуляции осуществляли фоллитропином-β, который пациентки вводили самостоятельно с помощью шприц-ручки, и антагонистами Гн-РГ (ганиреликсом). Критериями включения были возраст моложе 38 лет, отсутствие вмешательств на яичниках, не более трех неудачных попыток ЭКО в анамнезе. Критериями исключения явились наличие противопоказаний к индукции суперовуляции и уровень ФСГ более 12 МЕ/л. Ожирение и степень его выраженности диагностировались на основании величины ИМТ (ВОЗ, 1997 г.), СПКЯ − на основании критериев Роттердамской конференции (2003 г), а МС − согласно критериям Международной федерации диабета (2005 г). У всех участников исследования проводилось обследование, которое включало следующие этапы: комплексное 9 Клинико-анамнестическое исследование: подробное изучение соматического и гинекологического анамнеза; объективное исследование. Лабораторные исследования до начала стимуляции (ФСГ, ЛГ, 17-гидроксипрогестерон, дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), тестостерон, ПССГ, лептин, иммунореактивный инсулин (ИРИ), глюкоза, липидный спектр - холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП); в конце стимуляции (тестостерон, эстрадиол, лептин, ИРИ, глюкоза). Ультразвуковое исследование органов малого таза до начала лечения и в процессе индукции овуляции (ультразвуковой мониторинг). Анкетирование (оценка безопасности и удобства шприц-ручки для введения фоллитропина-β). Статистические методы обработки полученных данных («Statistica-6»): были использованы критерии Вилкоксона (для связанных групп), МаннаУитни и метод корреляционный Краскела-Уоллиса анализ Спирмана. (для Для несвязанных оценки качественными показателями использовали метод χ2, χ2 различий групп), между с поправкой Йетса при абсолютных частотах менее 10, а также односторонний критерий Фишера для небольших выборок (менее 5). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ комплексного клинико-лабораторное обследования пациенток ретроспективной части исследования показал, что в 48,4% ожирение сопровождается нарушениями тенденциями развитии в этих менструального нарушений цикла. стали Основными гиперандрогения, хроническая ановуляция и формирование СПКЯ, что, в конечном счете, и привело, к бесплодию. У таких пациенток преобладал андроидный тип распределения жировой ткани (в 73,3%), а степень ожирения не оказывала влияния на частоту и выраженность нарушений ритма менструаций. 10 Олигоменорея доминировала в подгруппах пациенток с избыточной массой тела и ожирением I степени, а при ожирении II и III степени наблюдалась даже более благоприятная ситуация, при которой часто сохранялся регулярный ритм менструаций. Это вызвало некоторое удивление, поскольку традиционно выраженность нарушений менструального цикла связывают со степенью ожирения. Хотя известны и другие факты, согласно которым женщины с ожирением часто имеют регулярный ритм менструации и сохраненную фертильность, которая не зависит от степени выраженности ожирения [Diamanti-Kandarakis E., 2001]. Низкую частоту овуляторной дисфункции у пациенток с ожирением высокой степени можно объяснить тем, что у этих пациенток преобладал феминный тип распределения жировой ткани, а у пациенток с избыточной массой тела и ожирением I степени – андроидный тип. У каждой четвертой пациентки СПКЯ сочетался с МС, что вполне закономерно. В последние годы появился целый ряд публикаций, утверждающих, что ведущим патогенетическим механизмом СПКЯ является именно инсулинорезистентность - основной маркер метаболического синдрома [Геворкян М.А., 2006]. С учетом того, что МС встречался и у женщин без СПКЯ, пациентки с метаболическими нарушениями были выделены в отдельную подгруппу. У 51,6% пациенток ожирение не сопровождалось ни СПКЯ, ни МС, менструальный цикл был регулярный и овуляторный. Эти пациентки составили подгруппу с так называемым «простым» ожирением, при этом ожирение лишь сопутствовало бесплодию. Анализ средних значений гормональных показателей у пациенток проспективной части исследования показал, что андроидное ожирение сопровождается более высокой степенью андрогенизации. Это выражалось в тенденции к более высокому уровню ЛГ, тестостерона и ДГЭА-С, а также в снижении уровня ПССГ, что отражалось в повышении биодоступности андрогенов и достоверно более высоком индексе свободного тестостерона (ИСТ). 11 Инсулинорезистентность была выявлена у 46,8% пациенток основной группы. Корреляции между окружностью талии (ОТ) и ИРИ (ρ=0,284, p0,05) и ОТ и индексом взаимосвязи Homa (ρ =0,269, p0,05) свидетельствуют о ожирения с нарушениями углеводного обмена. У 78,1% пациенток была выявлена дислипидемия. У 87,5% пациенток основной группы наблюдалась гиперлептинемия, при этом по сравнению с пациентками с нормальной массой тела отмечалось 4-х кратное повышение уровня лептина. Наличие положительной связи между лептином и ИМТ (ρ =0,398; p=0,024), лептином и ИРИ (ρ =0,436; p<0,012) позволяет предположить, что лептин влияет на функцию яичников через гиперинсулинемию. Для определения относительной гиперлептинемии был использован показатель лептин/ИМТ. В нашем исследовании относительная гиперлептинемия была выявлена у 100% пациенток основной группы. Имеются данные, что значение индекса лептин/ИМТ больше или равное 0,7 сопровождается ухудшением результатов программ ВРТ [Brannian J.D., 2001]. У 96,9% женщин индекс лептин/ИМТ превышал 0,7, однако корреляции с исходами лечения мы не наблюдали. У больных с ожирением и СПКЯ гормональные и метаболические нарушения оказались более выраженные, что согласуется с результатами других исследований [Купринашвилли М.И., 2007]. Так, средние уровни ЛГ, тестостерона и ИСТ в этой группе оказались достоверно более высокими (9,1±1,34 ME/л; 3,1±0,2 нмоль/л; 14,3±1,42%), чем у больных с «простым» ожирением (4,6±1,6 ME/л; 1,6±0,6 нмоль/л; 2,8±0,8%). Выявленные изменения можно объяснить более высокими уровнями ИРИ (15,3±2,9 мЕД/л) у больных с СПКЯ по сравнению с «простым» ожирением (9,4±3,3мЕД/л) и его ингибирующим влиянием на секрецию ПССГ. Частота инсулинорезистентности у пациенток с ожирением и СПКЯ оказалась довольно высокой - 77,7%. Уровень лептина в этой подгруппе больных также оказался значимо выше (54,7±12,3 нг/мл), чем у женщин с «простым» ожирением (41,6±10,1 нг/мл, р<0,05). Концентрация ИРИ и лептина при МС 12 оказалась самой высокой (17,7±2,3 мЕД/л; 65,4±23,4 нг/мл соответственно). Таким образом, СПКЯ и МС являются определяющими факторами в генезе нарушений репродуктивной системы у больных с ожирением. Выявленные подтипы позволили рассматривать пациенток с ожирением и бесплодием как неоднородную группу больных, имеющих разную степень гормональных и метаболических нарушений, что в какой-то степени объясняет разный характер результатов исследований, связанных с ожирением и ВРТ. При анализе суммарной дозы гонадотропинов и продолжительности индукции суперовуляции оказалось, что с увеличением ИМТ возрастает потребность в гонадотропинах и увеличивается продолжительность стимуляции, а число полученных ооцитов снижается (табл.1). Таблица 1. Параметры индукции суперовуляции в зависимости от степени ожирения (среднее ± стандартное отклонение) Показатель Количество циклов Суммарная доза ИМТ 25-29,9 кг/м2, n =17 20 ИМТ 30-34,9 кг/м2, n=9 12 ИМТ ≥ 35 кг/м2, n=5 6 p 2427±539 3070±697 3687±889 0,02 11,5±1,7 12,0±2,8 13,8±1,6 0,243 18,3±9,3** 11,6±7,4 8,6±3,8** 0,063 11,1±2,1 11,2±2,3 12,0±2,5 0,958 гонадотропинов, МЕ Продолжительность стимуляции, дни Количество ооцитов Толщина эндометрия в день переноса эмбрионов (ПЭ), мм Возможно, это связано с тем, что избыточная масса тела снижает чувствительность к гонадотропинам. В литературе это явление описано под названием как «гонадотропинрезистентность». Считается, что множественное развитие фолликулов возможно только тогда, когда уровень циркулирующего ФСГ превышает определенный порог. По мнению Imani и 13 соавт. (2002), у пациенток с ожирением пороговый эффект экзогенного ФСГ снижен, что приводит к росту меньшего числа фолликулов и требует более высокой дозы ФСГ. Однако, возможно, большая доза потребность в гонадотропинах обусловлена всего лишь необходимостью поддержания определенной концентрации экзогенного ФСГ на кг массы тела. У пациенток с ожирением и СПКЯ, а также при сочетании ожирения с МС было получено большее число ооцитов, чем у пациенток с «простым» ожирением (табл.2). Таблица 2. Параметры индукции суперовуляции в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома и СПКЯ Показатель «Простое» Ожирение Ожирение ожирение, и МС, и СПКЯ, n=15 n=9 n=15 2977±710 2481±625 2655±889 0,131 12,2±2,3 11,9±2,3 11,8±2,0 0,997 Количество ооцитов 10,1±6,1 17,5±10,9 18,6±9,3 0,006 Количество 4,9±2,1 8,3±5,7 7,2±5,2 0,372 11,2±2,4 11,8±2,5 11,8±2,3 0,904 Суммарная доза р гонадотропинов, МЕ Продолжительность стимуляции, дни эмбрионов Толщина эндометрия в день ПЭ, мм Некоторые авторы связывали неблагоприятное воздействие ожирения на исходы ВРТ с влиянием на эндометрий [Wattanakumtornkul, 2003], однако мы в своей работе не наблюдали статистически значимых различий между группами по толщине эндометрия в день переноса эмбрионов (ПЭ), что согласуется с данными более поздних исследований [Seung-Yup Ku, 2006]. В литературе встречаются сведения о более трудном выполнении пункции фолликулов и у пациенток с ожирением [Tamer E., 2009]. Мы полностью солидарны с авторами данной работы, так как увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки, а также висцерального жира, особенно у 14 пациенток с андроидным ожирением, снижало возможность мануальной фиксации яичника через переднюю брюшную стенку во время пункции фолликулов и ухудшало качество визуализации при ультразвуковом исследовании. Что касается клинических исходов индукции суперовуляции, то оказалось, что наиболее неблагоприятными вариантами являются андроидное ожирение, сочетание ожирения с СПКЯ и МС, где частота имплантации была самая низкая и составила 17,6%, 16,2% и 11,1% соответственно. При феминном типе распределения жировой ткани и у пациенток с «простым» ожирением частота имплантации оказалась достаточно высокой (28% и 26,0% соответственно). Самая высокая частота имплантации (30,8%) оказалась у пациенток с ожирением высокой степени (ИМТ ≥ 35 кг/м2), где преобладали феминный тип распределения жировой ткани и «простое» ожирение. Такая же ситуация наблюдалась и относительно другого основного показателя эффективности лечения частоты наступления клинической беременности. У пациенток с андроидным ожирением, при сочетании ожирения с СПКЯ и при МС частота наступления клинической беременности также оказалась самой низкой и составила всего 17,6%, 23,5% и 18,2% соответственно. При этом у пациенток с СПКЯ и МС исходно было получено большее число ооцитов, чем у пациенток с «простым» ожирением, однако многие клетки оказались незрелыми, что привело к более низкой частоте оплодотворения у этих подгрупп пациенток. Частота родов живым плодом у пациенток с андроидным ожирением была еще ниже - 11,8% (одна беременность оказалась неразвивающейся). При феминном типе распределения жировой ткани и у пациенток с «простым» ожирением частота наступления беременности была достаточно высокой (42,9% и 40% соответственно). У пациенток с ИМТ ≥ 35 кг/м2 частота наступления беременности оказалась самой высокой (66,6%), а в подгруппе с избыточной массой тела, где преобладали пациентки с андроидным ожирением, СПКЯ и МС, составила всего 25%. Низкая частота имплантации 15 и, как следствие, более низкая частота наступления беременности у пациенток с МС и СПКЯ, по-видимому, связаны с влиянием гиперандрогении, гиперинсулинемии и, возможно, гиперлептинемии на ранние этапы имплантации. Помимо эффективности чрезвычайно важным аспектом лечения является его переносимость и осложнений индукции ретроспективной части безопасность. Одним из наиболее суперовуляции исследования, является показал, что серьезных СГЯ. Анализ частота СГЯ (учитывались все степени его проявления) у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, в целом, значимо выше, чем у пациенток с нормальной массой тела (26,7% и 12,0% соответственно). Интересно было отметить, что с увеличением ИМТ частота СГЯ снижалась. Если у пациенток с ожирением высокой (II-III) степени не наблюдалось ни одного случая СГЯ, то у пациенток с избыточной массой тела она оказалась максимальной (40%), а частота СГЯ тяжелой степени при этом составила 5%. У пациенток с феминным ожирением частота СГЯ была значимо ниже, чем у женщин с андроидным ожирением (9,5% и 35,3% соответственно). Наиболее неблагоприятными факторами риска развития СГЯ оказались сочетание ожирения с СПКЯ и МС (диаграмма 1). Именно у пациенток последней подгруппы частота СГЯ оказалась самой высокой (45,5%). У женщин с «простым» ожирением частота СГЯ оказалась наименьшей (10%). Диаграмма 1. Частота СГЯ (%) в зависимости от наличия или отсутствия СПКЯ и МС Индукция суперовуляции ретроспективной части исследования проводилась по длинному протоколу с использованием чМГ, который содержит равное количество ФСГ и ЛГ. Препарат позволяет получить большое количество синхронно растущих оплодотворения, ооцитов, имплантации и обеспечивает наступления хорошие показатели беременности, однако сопровождается достаточно высоким риском СГЯ, особенно у пациенток с СПКЯ. Экзогенный ЛГ может дополнительно стимулировать синтез андрогенов, который и без того повышен у этой подгруппы пациенток. При инсулинорезистентности и гиперинсулинемии инсулин стимулирует собственные рецепторы и рецепторы инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1), увеличивает количество рецепторов к ЛГ в яичниках и оказывает ЛГ-подобное действие, что приводит к увеличению содержания андрогенов в фолликулярной жидкости и нарушает процессы фолликулогенеза. Логично предположить, что чистый ФСГ, лишенный активности ЛГ, может снизить риск СГЯ у этой группы пациенток. Именно по этой причине для индукции суперовуляции рекомбинантный в проспективной ФСГ части (фоллитропин-), исследования а чтобы был выбран уменьшить продолжительность лечения и суммарную дозу гонадотропинов и риск СГЯ, был использован протокол с антагонистами Гн-РГ, которые в меньшей степени подавляют гипофиз, чем агонисты Гн-РГ. Антагонисты Гн-РГ также позволяют снизить риск тяжелого СГЯ. Продолжительность стимуляции фоллитропином-β на фоне ганиреликса у пациенток основной группы оказалась выше, чем у пациенток контрольной группы (12,8±1,4 дней и 11,4±1,1 дня; p<0,05). Суммарная доза ФСГ у пациенток с избыточной массой тела и ожирением также была больше, чем у пациенток с нормальной массой тела (1910±509 МЕ и 1535±336 МЕ; p<0,05), однако в обеих группах доза потребовалось меньше гонадотропинов, чем при использовании агонистов Гн-РГ и чМГ. Чрезвычайно важным является момент начала введения антагонистов ГнРГ. Мы начинали вводить ганиреликс при достижении лидирующим 17 фолликулом диаметра 14 мм, т.е. через 7,2±0,6 дней после начала стимуляции рФСГ в основной группе и через 6,3±0,7 дней – в контрольной группе. У пациенток с избыточной массой тела и ожирением латентная фаза роста фолликулов оказалась более длительной. У одной пациентки с ИМТ 35 кг/м2 произошла преждевременная овуляция, что позволяет предположить, что женщинам с ожирением высокой степени требуется более высокая доза антагонистов Гн-РГ. Различий по толщине эндометрия в проспективной части исследования также выявлено не было. Подтверждением отсутствия негативного влияния на эндометрий является высокая частота имплантации у пациенток основной группы (26,1%), она оказалась даже выше, чем у пациенток контрольной группы, хотя различия были статистически незначимы (21,2%, р>0,05). В проспективной части исследования количество фолликулов и аспирированных ооцитов у пациенток с ИМТ>25 кг/м2 также оказалось достоверно ниже, чем у пациенток с нормальной массой тела. Однако исходный овариальный резерв пациенток обеих групп был сопоставим, т.е. у пациенток фолликулов, с ожирением, меньшее несмотря число на фолликулов большое число достигает антральных преовуляторных размеров. Тем не менее, концентрация эстрадиола в день введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в основной группе оказалась выше, чем в контрольной группе, что, возможно, связано с его продукцией многочисленными мелкими фолликулами. Одной из задач проспективной части исследования был анализ динамики половых гормонов и метаболических показателей в процессе индукции суперовуляции (табл.3). 18 Таблица 3. Динамика гормональных и метаболических показателей во время индукции суперовуляции Показатель* Основная Контрольная группа группа Тестостерон1, нг/дл 1,9±0,9 1,4±0,6 Тестостерон2, нг/дл 4,0±0,8** 2,3±1,3** Эстрадиол, пг/мл 1505±689,7 1395±632,3 Глюкоза1, нмоль/л 4,7±1,2 4,6±0,6 Глюкоза2, нмоль/л 4,9±0,8 4,7±0,7 Инсулин1, мЕД/л 13,5±2,8 4,9±1,7 Инсулин2, мЕД/л 18,1±3,6** 6,3±1,8 Лептин1, нг/мл 48,1±6,4 12,3±5,2 Лептин 2, нг/мл 68,1±8,2** 15,6±6,4 *1,2 – показатели в начале и в конце стимуляции соответственно ** – различия между значениями 1 и 2 статистически значимые (p<0,05) В нашем исследовании было выявлено закономерное увеличение уровня стероидных половых гормонов. Во время стимуляции наблюдалось статистически значимое увеличение концентрации тестостерона в обеих группах, однако в группе с избыточной массой тела это увеличение было более выраженным (в 2 раза). У 4 пациенток основной группы, у которых развился СГЯ, отмечались исходно более высокие показатели тестостерона, которые в конце стимуляции превысили базальные показатели в 2,4 раза. Таким образом, превышение уровня тестостерона более, чем в 2 раза, можно считать прогностическим фактором риска развития СГЯ. Статистически значимых изменений концентрации глюкозы за время стимуляции выявлено не было. У пациенток с нормальной массой тела в процессе стимуляции концентрации инсулина и лептина несколько повысились (с 4,9±1,7 мЕД/л до 6,3±1,8 мЕД/л и с 12,3±5,2 н/мл до 15,6±6,4 нг/мл соответственно), незначимыми (p>0,05), однако что различия оказались свидетельствует о статистически «метаболической нейтральности» используемых для стимуляции препаратов. В отличие от 19 контрольной группы при избыточной массе тела и ожирении отмечалось статистически значимое повышение уровня ИРИ (в 1,3 раза) и лептина (в 1,4 раза). У пациенток с СГЯ эти показатели увеличились в той же степени, таким образом, уровень ИРИ и лептина в конце стимуляции не отражает риск развития СГЯ. У пациенток с прогрессирующей, неразвивающейся беременностью и при отсутствии наступления беременности степень увеличения лептина и ИРИ оказалась одинаковой, таким образом, измерение этих показателей в конце стимуляции с практической точки зрения смысла не имеет. Однако выявление базальной инсулинорезистентности позволяет сформировать группы риска по отсутствию беременности и прекращению ее развития (частота инсулинорезистентности у пациенток с прогрессирующей беременностью составила 14,3%, в подгруппе, где беременность не наступила – 33,3%, а при неразвивающейся беременности – 66,6%, различий по степени гиперинсулинемии выявлено не было). Что касается гиперлептинемии, то у больных с СГЯ базальный уровень лептина оказался несколько выше, чем у остальных пациенток группы, однако ввиду небольшого числа пациенток с СГЯ различия оказались незначимыми. При неразвивающейся, прогрессирующей беременности и при ее отсутствии различий по базальному уровню лептина обнаружено не было. Таким образом, не выявили связи между гиперлептинемией и исходами программ ВРТ. В группе с нормальной массой тела ПЭ чаще осуществляли на стадии бластоцисты (53,3%), что свидетельствует о хорошем качестве эмбрионов, а в группе с избыточной массой тела – чаще на третьи сутки развития (93%), что частично обусловлено меньшим количеством полученных эмбрионов хорошего качества. Это согласуется с соответствующей частотой формирования бластоцист (49,6% при нормальной массе тела и 32,9% при избыточной массе тела и ожирении). Следует отметить, что у пациенток с «простым» ожирением, в том числе при высоком ИМТ, как правило, преобладали эмбрионы хорошего качества. 20 Клинические исходы лечения при использовании антагонситов Гн-РГ и фоллитропина-β представлены в таблице 4. Таблица 4. Клинические исходы лечения Параметр Число циклов с ПЭ, абс.(%) Основная Контрольная группа группа 31 (96,9) 30 (93,8) р 0,5 Частота имплантации, % 26,1 21,2 0,32 Частота образования бластоцист, % 32,9% 49,6 % 0,086 Частота наступления биохимической 53,1 53,1 0,8 клинической 53,1 50,0 1,0 невынашивания 17,6 6,3 0,72 прогрессирующей 43,8 46,9 1,0 43,8 46,9 1,0 беременности, % Частота наступления беременности, % Частота беременности, % Частота беременности, % Частота родов живым плодом, % Частота наступления биохимической беременности в расчете на пункцию оказалась достаточно высокой и составила в обеих группах по 53,1%, а частота клинической беременности равнялась 53,1% и 50,0% в основной и контрольной группах соответственно (р>0,05). Немалую роль в достижении таких высоких показателей, возможно, сыграл и тип используемого ФСГ (рекомбинантный фоллитропин-β), гарантирующий постоянство вводимой дозы, и способ введения препарата (шприц-ручка), обеспечивающий минимальную потерю препарата при введении. Высокая частота имплантации на перенесенный эмбрион в обеих группах (26,1% и 21,2%, р>0,05) свидетельствует о хорошем качестве эмбрионов. Частота прогрессирующей беременности также оказалась не ниже, чем при использовании стандартного длинного протокола, а даже выше, что возможно обусловлено уменьшением негативного влияния гиперандрогении 21 и гиперинсулинемии на ранние этапы имплантации и эмбриогенеза при использовании рекомбинантного ФСГ. Сложно делать какие-либо выводы относительно влияния ожирения на акушерские потери и осложнения беременности из-за относительно небольшого объема выборки. На основании анамнестических данных пациенток ретроспективной части исследования нами было выявлено, что у больных с ожирением частота неразвивающейся беременности превышает таковую у пациенток с нормальной массой тела. В проспективной части работы частота неразвивающейся беременности в основной группе оказалась выше, чем, в контрольной группе, однако различия оказались статистически незначимы. Тем не менее, следует отметить, что у двух из трех пациенток проспективной части исследования неразвивающаяся беременность возникла на фоне СПКЯ и МС. По мнению многих авторов невынашивание беременности у пациенток с ожирением после ЭКО обусловлено не ВРТ, а самим ожирением. Несмотря на то, что у многих пациенток проспективной части исследования риск развития СГЯ изначально был достаточно высок, ни одного случая СГЯ тяжелой степени, потребовавшего лечения в условиях стационара, зарегистрировано не было, лишь в 2 случаях ПЭ был отменен изза риска усугубления симптомов СГЯ. Это свидетельствует о безопасности протокола с антагонистами Гн-РГ и рекомбинантным ФСГ даже у пациенток с высокой фолликулярной активностью. После окончания лечения с помощью анкетирования был проведен опрос по удобству пользования шприц-ручкой для введения ФСГ. Все пациентки отметили, что инъекции с использованием ручки-инжектора менее болезненны, чем при использовании обычного шприца. Возможно, это объясняется микроразмерами иглы и микрообъемом вводимого препарата, что значительно снижает боль в месте инъекции. Дискомфорта с психологической точки зрения от использования шприц-ручки также ни в одном из случаев выявлено не было. Для большинства пациенток очень 22 важным оказалось самостоятельное использование ручки-инжектора без дополнительной помощи со стороны медицинского персонала. Местные реакции (кровоподтеки, покраснение, припухлость) наблюдались у 15,6% пациенток, однако они были слабо выражены и не привели к прекращению лечения. Таким образом, влияние избыточной массы тела и ожирения на эффективность программ ВРТ неоднозначно. Контролируемая индукция суперовуляции у пациенток с высоким ИМТ, как правило, сопровождается более длительной стимуляцией, большей суммарной дозой гонадотропинов и снижением числа получаемых ооцитов. Индукция суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением по длинному протоколу с агонистами Гн-РГ и чМГ сопровождается повышенным риском развития СГЯ. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что индукция суперовуляции с применением фоллитропина-β, вводимого с помощью шприц-ручки, на фоне антагонистов Гн-РГ позволяет достичь хороших показателей наступления беременности при невысокой дозе гонадотропинов, небольшой продолжительности стимуляции и низком риске СГЯ и является, таким образом, высокоэффективным и безопасным методом лечения пациенток с избыточной массой тела и ожирением. ВЫВОДЫ 1. Группа пациенток с ожирением и бесплодием неоднородна. У 51,6% женщин преимущественно с феминным типом распределения жировой ткани ожирение лишь сопутствует бесплодию, а гормональные и метаболические нарушения инсулинорезистентность, отсутствуют. В гиперинсулинемия, 48,6% наблюдений гиперлептинемия и гиперандрогения приводят к формированию МС и СПКЯ, что становится причиной бесплодия. 2. Индукция суперовуляции у пациенток с ожирением сопровождается более продолжительной стимуляцией, увеличением суммарной дозы 23 гонадотропинов и получением меньшего числа фолликулов и ооцитов по сравнению с пациентками с нормальной массой тела. 3. У пациенток с феминным типом распределения жировой ткани (54,9%) требуется большая доза гонадотропинов, чем у пациенток с андроидным типом ожирения (45,1%), у которых в свою очередь отмечается тенденция к получению большего числа ооцитов. Ожирение не влияет на толщину эндометрия в день ПЭ. 4. Наиболее неблагоприятным вариантом ожирения, негативно влияющим на исходы ЭКО, являются андроидный тип ожирения в сочетании с СПКЯ и МС, что отражается в снижении частоты имплантации, клинической и прогрессирующей беременности в 2 раза, а также в повышении риска СГЯ в 4 раза. 5. Протокол стимуляции рекомбинантным ФСГ с использованием антагонистов Гн-РГ позволяет получить хороший ответ яичников и высокую частоту наступления беременности при низком риске СГЯ. 6. Распределение пациенток в зависимости от типа и степени ожирения позволяет сформировать группы риска по СГЯ, что в свою очередь дает возможность индивидуализировать выбор протокола стимуляции в процессе лечения бесплодия с помощью ВРТ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У всех пациенток с ожирением и бесплодием необходимо проводить гормональное обследование и диагностику нарушений углеводного и липидного обмена ввиду высокой частоты у них СПКЯ (48,4%) и МС (29%) 2. Ожирение без метаболических и эндокринных расстройств не оказывает неблагоприятного воздействия на исходы программ ВРТ, тем не менее, учитывая высокий риск акушерских осложнений, пациенткам с ожирением высокой степени (ИМТ ≥ 40 кг/м2) необходимо снижать массу тела перед индукцией суперовуляции 24 3. Сочетание ожирения с СПКЯ и МС приводит к снижению частоты клинической и прогрессирующей беременности, поэтому таким пациентам при подготовке к лечению методами ВРТ требуется коррекция гормональных и метаболических нарушений 4. Всем пациенткам с ожирением необходимо выявлять базальную инсулинорезистентность, что позволит сформировать группы риска по неразвивающейся беременности и неудачному исходу программ ВРТ и определить тактику лечения, направленную на профилактику этих осложнений 5. Увеличение тестостерона в процессе индукции суперовуляции более чем в 2 раза можно считать прогностическим фактором риска развития СГЯ 6. Индукцию суперовуляции у пациенток с ожирением без метаболических и эндокринных расстройств при скудном и умеренном фолликулярном резерве лучше начинать с более высоких доз гонадотропинов (не менее 200 МЕ/сут) 7. У пациенток с андроидным ожирением, СПКЯ и МС повышен риск СГЯ, поэтому индукцию суперовуляции у этих пациенток предпочтительнее проводить по короткому протоколу с антагонистами Гн-РГ, начиная с низких доз рекомбинантного ФСГ (150 МЕ/сут), а появление первых признаков СГЯ является показанием к отмене ПЭ в цикле стимуляции и их криоконсервации с целью переноса в последующих циклах. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Колода Ю.А. Особенности использования вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с ожирением (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – 2008.– № 4.–С.44. 2. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Колода Ю.А., Шамугия Н.Л., Смирнова А.А., Абляева Э.Ш. Эффективность программ ВРТ с использованием 25 фоллитропина-β и ганиреликса // Проблемы репродукции. – 2008.– № 5. –С.40. 3. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Шамугия Н.Л., Абляева Э.Ш., Колода Ю.А. Влияние массы тела на эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий // Материалы второго международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье и планирование семьи». – 2008.– С.366. 4. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Колода Ю.А., Шамугия Н.Л., Абляева Э.Ш., Смирнова А.А. Особенности стимуляции суперовуляции фоллитропином-β и ганиреликсом в программе ЭКО/ИКСИ // Сборник тезисов научно-практической конференции «Технологии XXI века в гинекологии». – 2008.– С.172. 5. Колода Ю.А. Особенности программ ЭКО/ИКСИ при использовании фоллитропина-β и ганиреликса у пациенток с избыточной массой тела и ожирением // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – 2008.– С.381. 6. Аншина М.Б., Подзолкова Н.М., Колода Ю.А., Шамугия Н.Л., Смирнова А.А., Абляева Э.Ш. Особенности индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением // Проблемы репродукции. – 2009.– № 1.– С.65. 7. Колода Ю.А. Прогностические факторы исходов программ ВРТ у пациенток с ожирением // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. - 2010 – С.126. 8. Koloda Y.A., Podzolkova N.M., Anshina M.B., Shamugia N.L., Smirnova A.A., Abliaeva E.S. Effect of overweight and obesity on assisted reproductive technology outcomes (Влияние избыточной массы тела и ожирения на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий). Сборник тезисов 14 th World Congress of Gynecological Endocrinology (ISGE).-Florence, Italy.-4-7 March 2010