Методичка по естественному вскармливанию

ГБОУ ВПО ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
ЛЕЧЕБНОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. ГИПОГАЛАКТИЯ.
Методические указания для самостоятельной работы студентов
4 курса лечебного факультета
Составители:
д.м.н., профессор А.Ф. Виноградов
к.м.н., доцент А.В. Копцева
г. Тверь, 2012 г.
1
2. Название
учебной
темы:
Анатомо-физиологические
особенности
системы пищеварения у детей. Вскармливание детей первого года жизни.
Естественное
вскармливание,
его
преимущества.
Меры
по
предупреждению гипогалактии. Способы расчёта объёма питания.
Прикорм и техника его введения. Роль участкового педиатра в борьбе за
естественное вскармливание. Овладение навыками подготовки ребёнка к
кормлению на естественном вскармливании. Составление рациона
питания детям первого года жизни на естественном вскармливании.
Навыки этики и деонтологии.
3. Цель изучения учебной темы: Изучить анатомо-физиологические
особенности
пищеварительной
системы
и
современные
аспекты
естественного вскармливания детей первого года жизни на уровне знаний
и умений составлять карту питания детям первого года жизни,
находящихся
ситуационные
на
естественном
задачи
по
вскармливании,
данной
теме.
а
Показать
также
решать
преимущества
естественного вскармливания. Освоить понятия гипогалактия, меры
профилактики и борьбы с гипогалактией. Определить роль участкового
педиатра в борьбе за естественное вскармливание. Ознакомить с
основными принципами этики в аспекте права на здоровье и
медицинской деонтологии.
4. Основные термины:
1) Молозиво
2) Свободное вскармливание
3) Естественное вскармливание
4) Объемный способ определения суточного объема пищи.
5) Прикорм
6) Гипогалактия
5. План изучения темы:
1) Определение естественного вскармливания
2
2) Этапы питания
3) Состав грудного молока
4) Преимущества женского молока в сравнении с коровьим
5) Частота кормлений детей на 1-м году жизни
6) Расчет суточного объема пищи
7) Понятие «прикорм», сроки и правила введения
8) Гипогалактия: классификация, этиология, профилактика, лечение.
6. Изложение учебного материала:
Вскармливание - это контролируемое и корригируемое питание детей до
1 года, по характеру различающееся на 3 вида: естественное, смешанное и
искусственное.
Естественное вскармливание – это вскармливание ребенка грудным
молоком матери со своевременным физиологически обоснованным введением
прикорма. Грудное вскармливание – вскармливание ребенка грудным молоком
до введения прикорма, включающее 5 позиций (градаций по степени
приоритетности):
1.Грудь матери.
2.Сцеженное материнское молоко.
3.Грудь кормилицы.
4.Сцеженное грудное молоко кормилицы.
5.Донорское молоко (банк молока от нескольких чужих матерей).
Необходимо
сразу
подчеркнуть,
что
грудное
молоко
не
имеет
альтернативы в проблеме вскармливания и его замена любыми самыми
адаптированными смесями подобна экологической катастрофе, ибо даже 5-ая
градация грудного молока – донорское молоко из банка грудного молока лучше
любой адаптированной смеси.
Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта
новорожденных детей:
 Нежная слизистая;
3
 Хорошая васкуляризация рыхлого подслизистого слоя;
 Мало эластической и мышечной ткани;
 Слабая секреторная и ферментообразующая функция.
Учитывая вышеназванные особенности, оптимальным продуктом для
питания детей первых месяцев жизни является материнского молоко. С
современных позиций грудное молоко является фактором защиты, химическим
анализатором и полностью обеспечивает ребенка в энергии и биологически
активных веществах, а молозиво – мощнейший антистрессорный фактор.
Эволюционно закреплены 3 этапа питания детей:
1. Гемотрофный, когда эмбрион питается за счет матери, поэтому он сильно
защищен и ... абсолютно беззащитен, ибо «болеет» вместе с матерью, что
влечет при собственной незрелой защитной реакции за собой серьезное
поражение органов и даже гибель эмбриона.
2. Амниотрофный – питание за счет матери через плаценту и попытки
самостоятельного питания через амниотическую жидкость (гемоамниотрофный). Этот механизм возникает между 3-м и 5-м месяцами
беременности путем заглатывания околоплодных вод (до 5 мл/кг/час),
что к 6 месяцам внутриутробной жизни составляет до 50% объема
амниотической жидкости за сутки. Поступление в желудочно-кишечный
тракт плода белков, жиров и углеводов амниотической жидкости
стимулирует развитие таких функций пищеварительного тракта как
расщепление и всасывание пищеварительных веществ, становление
моторики. Амниотическое питание не вносит значительного вклада в
обеспечение плода пищевыми ингредиентами, но имеет существенное
влияние как механизм адаптации к последующему лактотрофному
питанию. Именно благодаря длительному и постепенному нарастанию
объему
поступающей
амниотической
жидкости
возникает
и
анатомическая дифференцировка клеток слизистой оболочки кишечника,
индукция синтеза пищеварительных ферментов и гормонов ЖКТ. Если
4
гемотрофное питание обеспечивает основные пищевые потребности
эмбриона, то амниотрофное облегчает последующую адаптацию.
3. Лактотротрофное или энтеральное питание. Переход к внеутробному
питанию – это революция, стресс, подобный переходу к обычному
дыханию,
внеутробному
кровообращению
и
т.д.;
это
новый
качественный скачок в онтогенезе индивидуума. На первых этапах
постнатального
онтогенеза
большую
роль
играет
характер
вскармливания.
Преимущества естественного вскармливания перед смешанным и
искусственным
(особенно ранним искусственным) заключается в том, что это:
1.
Эволюционно закрепленная форма питания и ее нарушение
подобно экологической катастрофе, снижающей уровень здоровья;
2.
Способствует оптимальному развитию ребенка в онтогенезе, ибо
откорректировано эволюцией по ингридиентам и микронутриентам;
представленным по соотношению и качеству в оптимальной для усвоения
форме;
3.
Снижает острую и хроническую заболеваемость детей;
4.
Увеличивает срок жизни (в т.ч. и среднюю продолжительность
жизни) на 10-15 лет;
5.
Осуществляет профилактику раннего склероза за счет стимуляции
ферментных систем, утилизирующих холестерол;
6.
Снижает существенно степень риска по лейкозу;
7.
Повышает интеллект, творческую активность и гуманизирует
ментальность;
8.
Снижает сенсибилизацию;
9.
Препятствует дисбактериозу;
10.
Представляет
систему
вскармливания
со
следующими
характеристиками: закрытая, стерильная, «продукция» подогрета до
температуры тела, вкусная (вкусовые анализаторы адаптированы к
5
грудному молоку).
Согласно
рекомендациям
ВОЗ/ЮНИСЕФ
(1989),
здоровых
новорожденных следует прикладывать к груди матери в течение первых 30
минут после родов. Раннее прикладывание способствует стимуляции лактации
у матери, повышению бактерицидных свойств грудного молока, повышению
иммунитета у детей, становлению нормального биоценоза кишечника.
Важным принципом вскармливания новорожденных является принцип
так называемого «свободного вскармливания», когда ребенка кормят по его
требованию, а не по расписанию. При методике «свободного вскармливания»
ребенок постепенно вырабатывает свой индивидуальный ритм – «график»
приема пищи с постоянными достаточно длинными промежутками между
отдельными кормлениями.
При проведении «свободного вскармливания» мать должна научиться
различать голодный плач ребенка от беспокойства, вызванного другими
причинами.
Если
мать
не
может
приспособиться
к
«свободному
вскармливанию», то в таких случаях следует перейти на кормление ребенка в
строго определенные часы.
Качественные особенности белка женского молока:

в женском молоке белка меньше, чем в коровьем, но он полноценный;

на 50-60% состоит из альбуминов (соотношение альбумин/казеин
составляет 3:2 (коровье - 1:4), причем молекулы женского казеина в 3 раза
меньше коровьего);

низкое содержание козеиногена;

белки мелкодисперстные;

усвояемость белков женского молока выше;

имеется сходство с белками плазмы, 18 белков идентичны белкам
сыворотки крови;

1/3 белков женского молока переходит в кровь в неизменном состоянии,
тем самым, уменьшая энергозатраты организма;

белки женского молока утилизируются в желудке, белки коровьего
6
молока утилизируются лишь в кишечнике;

в женском молоке аминокислот в три раза меньше, чем в коровьем
молоке, но они содержатся в оптимальном соотношении, что обеспечивает
максимальную усвояемость;

в составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых
приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются
исходными
компонентами
для
построения
рибонуклеиновой
и
дезоксирибонуклеиновой кислот, им принадлежит важная роль в поддержании
иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов.
Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на
протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее
полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока
(молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким
содержанием
белка
и
защитных
факторов,
в
последующие
недели
концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается
практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока –
жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери
и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и
в течение дня. Углеводы – более стабильная составляющая женского молока,
но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в
первых порциях молока.
Грудное молоко является мощным защитным, противовоспалительным,
антиинфекционным и иммунологическим фактором. Издавна известно, что
женское молоко может обеспечить максимальную и всестороннюю защиту
младенцев от возможных инфекций.
Некоторые защитные и противовоспалительные факторы грудного
молока представлены в таблице 3.
Грудное молоко - это важнейшая биологически активная среда, которая
как бы, выполняет роль пуповины, связывающей организм ребенка с
7
организмом матери. Идет более раннее и правильное созревание всех органов и
систем (ЦНС, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы).
Регуляция функций новорожденного осуществляется наличием в грудном
молоке матери: гормонов, ферментов, витаминов, регуляторных пептидов,
эндорфинов, биологически активных веществ, микроэлементов и других
полезных веществ, сразу включающихся в метаболизм.
Грудное вскармливание определяет тесную эмоциональную связь ребенка
с матерью, которая сохраняется на долгие годы, создавая у младенца чувство
близости и защищенности.
Грудное вскармливание имеет важные психологические преимущества,
как для матери, так и для ребенка.
Со стороны матери:
 Способствует
привязанности,
формированию
от
которой
теплых,
она
получает
нежных
взаимоотношений,
глубокую
эмоциональную
удовлетворенность.
 В момент кормления нельзя отвлекаться, мать должна быть полностью
поглощена процессом созидания будущей судьбы ребенка.
 Кем она его представляет, тем он и будет. Мысли и слова кормящей женщины
имеют великую силу. Эта программа на долгую жизнь ребенка.
 У детей на грудном вскармливании возможностей раскрытия потенциала и
реализации больше, чем у искусственников.
Со стороны ребёнка:
 Ребенка сравнивают с путником в пустыне «увидев грудь мамы, он
испытывает сильную жажду». Он ощущает тепло груди, вкус молока
видит улыбку матери.
 Ребенок, который кормится грудью по требованию, меньше плачет, у
него реже болит живот, лучше стул. Ночью, малыш, ощущающий
родной запах материнской груди, лучше спит, у него формируется
более глубокий и спокойный сон.
 Уменьшение частоты и тяжести «младенческих кишечных колик» у
8
детей
на
грудном
вскармливании
связано
с
более
быстрым
становлением микробиоценоза, созреванием ферментов желудочнокишечного тракта. Формированием правильной перистальтики на
фоне спокойного и длительного сосания.
Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения
ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий.
Возможные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны
матери:
 Эклампсия;
 Сильное кровотечение во время или после родов;
 Открытая форма туберкулеза;
 Декомпенсация или хронические заболевания сердца, легких, почек,
печение, а также гипертиреоз;
 Острые психические заболевания;
 Особо опасные инфекции;
 Герпетические
высыпания
на
соске
молочной
железы
(до
их
долечивания);
 ВИЧ-инфицирование;
 Мастит у женщины: при обнаружении массивного роста St.aureus ≥ 250
КОЕ в 1 мл и/или единичный рост Enterobacteriacae и Pseudomonas
aeruginosa
(Методические
рекомендации
по
бактериологическому
контролю грудного молока, Москва, 1984);
 Прием
цитостатиков,
иммуносупрессивных
препаратов,
антикоагулянтов, некоторых антибактериальных препаратов;
 Алкогольная и никотиновая зависимость.
Кормление грудью во время наступления 'новой беременности может
продолжаться.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со
стороны ребенка:
 Оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов;
 Родовая травма;
9
 Судороги;
 Глубокая недоношенность;
 Тяжелые пороки развития (ЖКТ, челюстно-лицевого аппарата, сердца и
др.);
 Родоразрешение путем операции кесарево сечение (под наркозом).
Абсолютные
противопоказания
к
грудному
вскармливанию
со
стороны ребенка на последующих этапах лактации:
 Наследственные энзимопатии (галактоземия);
 Фенилкетонурия (с индивидуальным подбором лечебного питания).
В первые дни после родов для становления лактации важно:
 раннее прикладывание к груди,
 кормление ребенка по требованию,
 совместное пребывание матери и ребенка,
 профилактика лактокриза.
На последующих этапах лактации важна доброжелательная обстановка в
семье, помощь матери, рациональный режим дня, адекватное питание, включая
дополнительный прием молока (лучше кисломолочных продуктов), сладкого
чая и других напитков за 15-20 минут до кормления грудью, прием горячих
лактогенных фиточаев, точечный массаж груди, контрастный душ, сохранение
режима «свободного вскармливания».
В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляется в
виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают
временное уменьшение количество молока, возникающих без видимых причин.
В их основе лежат гормональные сдвиги в организме матери, связанные с
периодичностью гормональной регуляции лактации в сочетании с увеличением
двигательной активности и повышением аппетита детей, обусловленных
ростом. Лактационные кризы возникают на 4-6 неделе, на 3, 4, 7 и 8 месяце
лактации. Их продолжительность составляет в среднем 3-4 дня, и они не
представляют опасности для здоровья ребенка.
Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения
10
сниженной лактации, то, увеличивая число кормлений, она увеличивает
объем молока. В противном случае мать вводит докорм, являющийся одной
из причин истинной гипогалактии.
Классификация гипогалактий.
Таблица 4
Механизм
Сроки
(до
Степени
Первичная
Ранняя
10
(нейроэндокринная);
жизни);
дебита
Вторичная
(стрессы,
Поздняя.
25% суточного объёма;
нарушения
техники
II степень – до 50%;
кормления
грудью,
III степень – до 75%;
незамотиворованность).
дня
I степень – снижение
лактации
до
IV степень – более 75%.
Как правило, первый контакт с матерью на приеме здорового ребенка,
которая
беспокоится
по
поводу снижения
лактации,
решает
многое.
Лидирующее место в причинах гипогалактии остается за «отсутствием
доминанты лактации» и многочисленные исследования, проведенные за
последние 10 лет это подтверждают. Повысить «психологический настрой»
матери возможно путем обучения и профессиональных консультаций женщин
и членов их семей вопросам грудного вскармливания. Здесь важная роль
отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны обеспечивать
родителей полной информацией о всестороннем положительном влиянии
грудного вскармливания.
Алгоритм действий врача при подозрении на гиnогалактию:
Обучение в данном разделе предусматривает воспитание последующих
действий
студента
руководствуясь
профессиональными
(врачебными)
принципами, а именно после определения жалоб, необходимо собрать анамнез
11
и провести объективное обследование ребёнка и/или матери.
1. Врач должен сразу успокоить мать следующей фразой: «Успокойтесь!
Еще неизвестно: есть ли гипогалактия; и, даже если она начинается,
имеется много эффективных способов борьбы с ней, и мы ими владеем».
2. Необходимо собрать анамнезы:
 Генеалогический – для установления возможности первичной
гипогалактии (наследственной);
 Биологический – для обнаружения факторов риска гипогалактии;
 Социально-средовой – для обнаружения источников хронического
(острого) стресса, мотивации к вскармливанию, условий труда и быта
и т.д.
3. Выявить основные признаки гипогалактии:
 беспокойство ребенка;
 малая прибавка массы тела;
 субъективные ощущения снижения лактации;
 симптом «сухих пеленою) (снижение частоты мочеиспусканий
(менее 6 раз в сутки);
 голодный стул (скудный, зеленоватый, плотный);
 доказать наличие и характер гипогалактии путем контрольного
кормления со взвешиванием до и после кормления в течение 3-х
дней по 3 раза в день (утро, день и вечер), Т.е. всего 9 измерений; и
лишь доказав наличие, приступать к ее лечению (нивелированию).
4. Перевод на смешанное вскармливание происходит на 4-7 день борьбы с
гипогалактией, восполняя недостаток молока 5% глюкозой со вторых
суток по эквивалентному дефициту или за счет введения донорского
молока.
Алгоритм борьбы с гиnогалакmией:
Лечение
гипогалактии
определяется
ее
формой:
первичная
или
вторичная; чаще всего встречается вторичная, требующая в начале всех
12
действий устранения причины (конфликт в семье), соблюдение техники
кормления грудью и укрепление мотивации матери на грудное (естественное)
вскармливание.
Вторичная гипогалактия требует следующих мер:
 устранение причины для сохранения естественного вскармливания;
 сохранение объема питания при устранении дефицита молока за счет
грудного донорского молока (децентрализовано или централизованно
из банка грудного молока) для сохранения желудочной секреции;
 нормализация режима сна (спать более 8 часов в сутки), питания,
досуга, исключив стрессы (особенно через средства массовой
информации);
 обратить внимание матери, что при кормлении ребенка грудью нельзя
отвлекаться (читать, слушать радио- и телепередачи и др., ибо
современные мамы могут кормить грудью во время просмотра
сериалов;
 стимулировать автоматизм функции грудной железы за счет
увеличения числа кормлений, обильного питья, прикладывания
ребенка в одно кормление ко 2-ой груди;
 использование физических факторов, улучшающих лактацию: массаж
грудных желез, включая и вибрационный, УВЧ, УФО, тепло на
железы (укутывание); иглоукалывание, НИЛИ (низко интенсивное
лазерное излучение);
 включение в диету растительных лактогенов (салат, укроп, грецкие
орехи и др.); использование фитолактогенов в виде коктейлей;
 использование и некоторых лекарственных средств (никотиновая
кислота, пивные дрожжи, апилак, торумин и др.).
Первичная гипогалактия (нейроэндокринная, наследственная) требует
дополнительного комплекса в виде:
 гормональной стимуляции: пролактин 6 ед. 2 раза в день
13
внутримышечно в течение 5-6 дней;
 или к пролактину добавлять маммофизин по 1 мл внутримышечно
также на 5-6 дней;
 или назначают окситоцин (косвенный стимулятор пролактина) по 2
ед. 2 раза в день внутримышечно в течение 5-6 дней.
Если в течение 7 дней лактация не восстанавливается и нет возможности
обеспечить ребенка донорским молоком, то участковый педиатр совместно с
заведующим
педиатрическим
отделением
поликлиники
принимают
коллегиальное решение ввести докорм данному ребёнку. Научно обосновано
негативное
воздействие
коровьего
молока
(сенсибилизирующее,
анемизирующее, усложняющее работу почек и т.д.), и введение его необходимо
оттянуть на более поздние сроки. Чем старше ребенок, чем выше морфофункциональная
зрелость
пищеварительной
системы,
тем
легче
он
адаптируется к коровьему молоку и неадаптированным смесям. Встает вопрос
о переводе молочных кухонь на адаптированные смеси, ибо есть расчеты,
убеждающие в экономической целесообразности подобного шага вследствие
появления относительно недорогих отечественных адаптированных смесей.
Необходимо подчеркнуть, что грудное молоко может полностью
удовлетворять потребности ребенка до 9 месяцев жизни и далее; и
единственным
критерием
введения
ребенку
(при
удовлетворительной
лактации) прикорма является оценка индивидуального развития и уровень его
здоровья.
Врачу необходимо помнить, что ребенка до 2-х лет жизни целесообразно
1-2 раза прикладывать к груди, памятуя об особенностях женского организма и
грудного молока, продолжающего защищать ребенка, особенно часто
болеющего или имеющего III группу здоровья.
Важнейшей частью рационального питания детей первого года жизни
является правильный режим питания, который включает в себя:
1.определение суточного объема пищи;
2.кратность и время приема пищи;
14
3.сроки введения необходимых продуктов и прикормов.
Кратность кормления – важная часть режима. Здоровый новорожденный
ребенок в первые 1-2 месяца жизни находится на свободном режиме, получает
грудь «по требованию» 8-10 и более раз в сутки, включая и ночное время; лишь
с 4-6 недели начинается выработка более устойчивого ритма (ритм: голод и
насыщение индивидуален).
Кратность и часы кормления на первом году жизни:
От 2 недель до 2 месяцев – 7 раз в день через 3 часа: 600 – 900 – 1200 – 1500
– 1800 – 2100 – 2400.
С 2 месяцев до 4 месяцев – 6 раз в день через 3,5 часа: 600 – 930 – 1300 –
1630 – 2000 – 2330.
С 4 месяцев и старше – 5 раз в день через 4 часа: 600 – 1000 – 1400 – 1800 –
2200.
Объём молока за сутки, достаточный для нормального развития,
индивидуален и колеблется в широких диапазона; так для детей 8 недель он
может составлять от 680 до 820 мл. Для расчета объёма молока разработаны
различные способы (Зайцевой, Шкарина, объемный, калорийный), которые
могут ориентировать врача; однако главным критерием достаточности объёма
грудного молока остается уровень развития ребенка.
Способы расчета количества молока, необходимого ребенку в
возрасте до 1 года:
I. Объемный метод
Ребенок от 2-х до 6 недель должен получать в сутки пищи в объеме 1/5
массы тела, от 6 недель до 4-х месяцев - 1/6 массы тела, от 4-х до 6 месяцев 1/7 массы тела, от 6 до 9 месяцев - 1/8 от массы тела. Объем пищи в сутки не
должен превышать в первом полугодии 1 000 мл, во втором полугодии – 1 000
– 1100 мл.(табл. 5).
Таблица 5.
Расчет количества кормления объемным методом.
15
Объёмновесовой метод
Возраст
Объём пищи
1/5 m
Суточный
объём (мл)
600-800
Разовый
объём (мл)
100-150
2 нед. – 2 мес.
2 мес. – 4 мес.
1/6 m
800-900
130-165
4 мес. – 6 мес.
1/7 m
900-1000
180-200
6 мес. – 12 мес.
1/8 m
1000-1100
200
m – масса тела ребёнка
II. Формула Шкарина:
Ребенок в возрасте 2 месяцев (8 недель) должен получать в сутки 800 мл
молока. На каждую неделю, недостающую до 8 недель, - на 50 мл меньше, а на
каждый месяц после 2 месяцев - на 50 мл больше.
Формула для детей меньше 8 недель: 800-50 × (8-n), где n - число недель
жизни ребенка.
Формула для детей старше 2-х месяцев: 800 + 50 × (n-2), где n - число
месяцев жизни.
III. Калорийный (энергетический) метод:
Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых для
различных групп населения РФ (Утверждены 18 декабря 2008 г. (МР
2.3.1.2432-08): в первом полугодии (0-6 месяцев) энергетические потребности
детей составляют 115 ккал/кг, во втором полугодии (7-12 месяцев) - 110 ккал/кг
в сутки. Так, калорийность женского молока составляет 67-74 ккал/100 мл или
в среднем 700 ккал в 1 л грудного молока.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА
Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока
и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами,
необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребёнка.
Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение
первых продуктов прикорма - 4 месяца. Ранее этого возраста ребёнок не готов
к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. В то
16
же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный
дефицит микронутриентов и необходимость быстрого введения большого ряда
продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке.
В питании ребёнка целесообразно использовать продукты и блюда
прикорма
промышленного
высококачественного
производства,
сырья,
которые
соответствуют
изготавливаются
строгим
из
гигиеническим
требованиям к показателям безопасности, имеют гарантированный химический
состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, необходимую степень
измельчения.
Основные принципы введения прикорма:
 начинать введение прикорма (любого нового продукта) только тогда,
когда ребенок не болен;
 не начинать введение прикорма в жаркую погоду и во время
проведения профилактических прививок;
 прикорм следует давать ребенку до кормления грудью, с ложечки, а
не через соску; введение прикорма следует начинать с одного
продукта, постепенно переходя к смеси из двух, а затем и нескольких
продуктов данной группы; это необходимо для выявления возможных
аллергенных эффектов того или иного продукта, что исключено при
использовании их смеси.
 начинается введение с небольших доз с 1 чайной ложки и, постепенно
увеличивая, доводят за 5-7 дней до 150-200 мл с докармливанием
грудным молоком.
Соки – содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу),
органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияют на
процессы пищеварения. Они богаты калием (до 150 мг в 100 мл) и содержат
железо (до 2 мг в 100 мл). В соки промышленного производства могут быть
добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества,
натуральные фруктовые ароматизаторы. Первыми· рекомендуют назначать
яблочный и грушевый соки, которые традиционны для россиян и реже
17
вызывают аллергические реакции.
Фруктовые пюре сходны по составу и пищевой ценности с фруктовыми
соками, особенно с мякотью. В тоже время они содержат сахара, органические
кислоты и пищевые волокна в большем количестве, чем соки.
Фруктовые соки и пюре рекомендуется вводить в рацион питания детей с
возраста 4 месяца.
Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и
пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква,
шпинат и др.) богаты β-каротином, предшественником витамина А. В начале
овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающей нежной
клетчаткой,
например,
белокочанной
кабачков,
капусты,
цветной
картофеля.
Далее
капусты,
тыквы,
целесообразно
моркови,
использовать
комбинацию из 3-4 овощей. Рекомендуемый срок введения овощного пюре – 5
месяцев.
Зерновой
прикорм
один
из
основных
источников
углеводов,
растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В1,
В2 и РР и др. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых
круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Каши могут быть молочными
или безмолочными. Последние разводят грудным молоком, детской смесь,
получаемым ребёнком или коровьем молоком. В дальнейшем могут быть
использованы глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная) и каши
из смеси круп. Каши вводят ребёнку в возрасте 6 месяцев.
Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей
первого года жизни с возраста 6 месяцев для приготовления молочных каш (не
более 100-200 мл при отсутствии готовых молочных каш промышленного
выпуска).
Творог и яичный желток - ценные источники животного белка и жира,
минеральных веществ (кальция), а также витамина В2, Творог вводится детям с
6 месяцев, яичный желток с 7 месяцев.
Мясо содержит полноценный животный белок, количество которого в
18
говядине, нежирной свинине, мясе кролика, кур, цыплят, индейки, канины
доходит до 20-21%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний,
цинк, а также витамины В1, В2, В6, В12. Мясное пюре в рацион рекомендуется
вводить детям с 6 месяцев.
Рыба – полноценный источник белка и жира, содержащего большое
количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса ώ-3, а
также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с
9 месяцев с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Её
используют 1-2 раза в неделю вместо мясного блюда.
Кисломолочные
продукты
детского
питания
(детский
кефир,
бификефир, йогурты «Агуша», «Тёма» и др.) в рацион ребёнка можно вводить
не ранее 8 месяцев в количестве не более 200 мл в сутки.
Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды
(около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С
«твёрдой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребёнок получает 30% воды. В
настоящее время, как для питья, так и для приготовления смесей и блюд
прикорма следует использовать специальную бутилированную воду для
детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении,
не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает
хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет
низкую минерализацию.
Детские травяные чаи промышленного производства представляют
собой сухие порошки и гранулы, содержащие экстракты лекарственных трав,
растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис, черника,
шиповник, брусника, малина и др.). В некоторые травяные чаи для улучшения
вкусовых качеств введены фруктовые или ягодные добавки (смородина,
малина, апельсин, шиповник, яблоки и др.). В состав травяных чаёв могут
входить
сахар,
глюкоза,
фруктоза,
декстринмальтоза,
витамины.
Гранулированные чаи на основе сахаров (сахароза, глюкозы и др.) назначаются
детям не ранее 4 месяцев жизни, а далее дифференцированно, в зависимости от
19
индивидуальной переносимости.
Следует отметить, что основу прикорма детей первого года жизни
должны
составлять
продукты
и
блюда
промышленного
производства
(консервированные овощные и фруктовые соки и пюре, мясные и мясорастительные пюре, сухие инстантные злаковые и злаково-молочные смеси и др.).
Они обеспечивают безопасность входящих в них компонентов и строго заданный
химический состав, соответствующий потребностям ребенка в основных пищевых
веществах.
Вопросы этики и медицинской деонтологии
Нравственные аспекты медицинской деятельности врача приобретают в
современном
обществе
особое
значение
в
условиях
прагматизма,
дегуманизации и нравственной деградации части населения с потерей ценности
детского здоровья и даже жизни за счет снижения материнского инстинкта. В
этой ситуации резко возрастает роль личности врача-педиатра, носителя
гуманистических идей и одного из немногих защитников прав ребенка.
Основной
концепцией
оптимального
питания
ребенка
естественное вскармливание. В процессе естественного
является
вскармливания
формируется целый комплекс сложных психофизиологических отношений и
социализации ребенка. Последующая эволюция питания после отнятия от
груди будет строиться уже на основе материнской любви и заботы,
закрепленных в процессе вскармливания грудью.
Поддержка грудного вскармливания – прежде всего, убеждение будущих
родителей в том, что грудное молоко является «золотым стандартом качества»
для роста и развития ребенка, а также глубокое понимание медицинскими
работниками необходимости его для ребенка и знание основ методологии этого
процесса.
Обучение основным принципам врачебной этики и медицинской
деонтологии является неотъемлемой часть изучения педиатрии, особенно
касающихся вопросов вскармливания детей.
В своей профессиональной жизни врач обязан руководствоваться не
20
только правовыми, но и этическими нормами, которые помогают регулировать
большинство отношений в медицинской практике. Выполнение этических
норм не является обязательным, но выполнение их желательно. Биоэтические
правила являются порождением цивилизации, результатом бурного развития
биомедицинских знаний и технологий.
Новые знания и технологии в медицине, касающиеся вопросов
вскармливания детей первого года жизни могут вступать в противоречие с
установившимися
моральными
ценностями.
В
силу
этого
биоэтика
формируется как система знаний, определяющая требования в персоне врача.
В основе врачебной этики лежит интеллигентность, прежде всего,
мышления, намерений и деяний. Педиатр высоких нравственных начал
способен ощущать гармонию мира, воспринимать её и уметь передать её
людям. Основы культуры питания вообще, и вскармливания в частности,
должны преподнесены ребёнку врачом, совместно с родителями, начиная с
самого рождения. Воспитание культурных ценностей питания во всём
многообразии является залогом успешного развития ребёнка как личности.
7. Учебно-методический материал:
21
Г Р А Ф логической структуры занятия:
«Естественное вскармливание. Гипогалактия.»
Естественное вскармливание
Этапы
питания
Гемотрофный
Виды
вскармливания
АФО
системы
пищеварения
Преимущества
естественного
вскармливания
Естественное
Смешанное
Амниотрофный
Гипогалактия
Грудное
молоко
Способы расчёта
питания
Режим
Сравнительный
состав
Преимущества
Техника
кормления
Суточный
объём
Формула
Зайцевой
Прикорм
Виды
прикорма
Определение
Этика и
деонтология
Причины
Классификация
Сроки
введения
Критерии диагноза
Искусственное
Лактотрофный
Формула
Шкариной
Калорийный
способ
Правила
введения
Алгоритм борьбы
Профилактика
Объёмный
способ
22
Таблица 1
Состав женского и коровьего молока и рекомендуемый в России состав
детских смесей для смешанного и искусственного вскармливания (в
расчете на 100 мл).
Содержание
основных пищевых
Зрелое
грудное
Коровье Рекомендуемый в РФ состав
молоко
детских смесей
Белки, г
0,9-1,3
3,0-3,5
Белки молочной
сыворотки, %
65-80
20
60
Жиры, г
3,5-4,5
3,2-3,5
3,0-3,8
13,6
3,8
15
6,5-7,0
4,7-4,8
6,9-8,0
65,0-70,0
63,0-70,0
67,0-70,0
Линолевая кислота, %
от всех жирных
кислот
Углеводы, г
Энергетическая
ценность, ккал/l00 мл
1,2-1,4
Таблица 2
Средний химический состав женского молока (в расчете на 1 литр).
Пищевые вещества
Молозиво
Ед.изм. (1-5дн.)
Белок
Жир
Углеводы
г
г
г
22
25
57
Энергетическая ценность
ккал
545
Кальций
Фосфор
Натрий
Калий
Магний
Железо
Медь
Марганец
Цинк
Вид молока
Переходное
Зрелое
(6-10 дн.)
(с 15 дн.)
17,5
10
44
45
64
73
Минеральные вещества
мг
255
мг
124
мг
410
мг
810
мг
36
мг
0,85
мг
0,65
мкг
8,5
мг
8
725
740
260
158
325
650
32
0,59
1,04
следы
3,8
255
130
180
455
30
0,40
0,30
3,5
1,4
23
Иод
Хлор
Фтор
Селен
Ретинол (А)
Каротиноиды
Кальциферол (D)
Токоферол (Е)
Витамин К
Тиамин (Bi)
Рибофлавин (Вг)
Пиридоксин(Ве)
Ниацин (РР)
Цианкобаламин (Biz)
Фолиевая кислота (Вс)
Пантотеновая кислота
Аскорбиновая кислота (С)
Биотин
Холин
мкг
мг
мкг
мкг
мкг
мкг
мкг
мг
мкг
мг
мг
мг
мг
мкг
мкг
мг
мг
мкг
мг
45-450
.,8.90
, .
- 42
Витамины
1600
1370
14,
80,0
2
0,3
*
0,7
5
0,4
5
1,8
72
*
*
-
20-100
650
390
110 ._
•• 130
-
5-100
15
880
380
8,9
0,06
0,37
*
1,75
0,35
5,7
2,9
70
*
*
550
200
1,3-76,0
4,3
0,6-9,3
0,2
0,6
0,18
2
0,50
14
4,5
62
4,8
50-140
Таблица 3
Некоторые защитные и противовоспалительные факторы грудного
молока (Методические рекомендации ВОЗ-ЮНИСЕФ 2001 г)
Факторы
Иммуноглобулины (Ig
A,E,M,D,J)
Основная функциональная роль
• первый уровень защиты в период внеутробной жизни
на пути заселения патогенной микрофлорой слизистой
оболочки кишечника • способствует формированию
нормальной кишечной флоры, так как создает АТ к
кишечной инфекции • ограничивает проникновение
•АГ
защита от кишечных инфекций и некоторых других
заболеваний • стимулируют иммунную систему
Факторы неспецифической защиты
Лизоцим
• бактериостатическое действие • лизис клеточных
мембран бактерий • способствует росту
бифидофлоры в кишечнике • повышает активность
IgA
Интерферон
• иммунологическая, противовирусная защита
24
Комплемент
Простогландины
(Е2.Р2)
Бифидус-фактор
Олигосахариды
Эпителиальный фактор
роста (ЭФР)
Антитела
Ферменты
Липаза
• иммунологическая защита• участие
в лизисе бактерий
• обеспечивают целостность эпителия ЖКТ •
оказывают "цитопротекторный" эффект •
активизируют лимфоциты
• стимулируют рост бифидобактерий • способствуют
формированию микрофлоры кишечника
• имитируют рецепторы эпителиальных клеток
• усиливает барьерную функцию слизистых оболочек
• защита против вирусов
• усвоение жира • лизирует бактерии и
простейшие (включая и трихомонады)
Амилаза
Витамины
Витамины
Витамин С:
Витамин Е:
Витамин А:
Витамин Д:
Витамины группы В:
Микроэлементы
Железо
Медь
Цинк
Фосфор
Кальций
• усвоение крахмала • компенсирует
недостаточность собственно пищеварения
• повышают сопротивляемость организма к инфекциям
• обеспечивают полноценное развитие ребенка
• в процессах биологического окисления и
свертывания
крови • синтез гормонов • образование коллагена •
прочность сосудов и тканей • защита от действия
свободных радикалов
• повышает сопротивляемость роганизма к инфекциям
• стимулирует синтез белка
• «защитник» кожи • сохраняет зрение
• активность его значительно выше его содержания •
улучшает усвоение кальция
• улучшение обменных процессов в ЦНС • улучшение
процессов трофики, роста и регенерации
• основа гемоглобина и миоглобина
• дифференцировка нервной ткани
• рост, развитие, костеобразование, формирование
нервной, эндокринной, репродуктивной систем
• кальциево-фосфорный обмен • передача нервных
импульсов· регулирует работу эндокринных желез
• крепость костей, зубов.полос, ногтей, клеточных
мембран
25
Таблица 4
Сроки введения гетерогенной пищи детям на первом году жизни
Наименование прикорма,
время и количество введения
Фруктовый (яблочный, грушевый) сок;
В 10 часов и в 14 часов
Количество сока = n × 10, где n – возраст ребёнка (месяцы)
Не учитывается в основном объёме
Фруктовое (яблочный, грушевый) пюре;
В 18 часов
Количество пюре = n × 10, где n – возраст ребёнка (месяцы)
Не учитывается в основном объёме
Овощное (кабачковой, капустное, тыквенное,
картофельное) пюре;
В 14 часов
Вводится с постепенным «вытеснением» основного
продукта
Растительное (подсолнечное, оливковое) масло
В 14 часов, вместе с овощным пюре
1-6 г
Не учитывается в основном объёме
5-10% молочная (гречневая, рисовая, овсяная,
пшеничная) каша
В 10 часов
Вводится с постепенным «вытеснением» основного
продукта
Сливочное масло
В 10 часов, вместе с молочной кашей
1-6 г
Не учитывается в основном объёме
Творог
В 18 часов
10-50 г
Учитывается в основном объёме
Мясное пюре (говядина, нежирная свинина, мясо
кролика, кур, цыплят, индейки)
В 14 часов
5-70 г
Учитывается в основном объёме
Желток
В 10 часов
Возраст
4 месяца
4 месяца
5 месяцев
5 месяцев
6 месяцев
6 месяцев
6 месяцев
6 месяцев
26
¼- ½ штуки
Не учитывается в основном объёме
Кефир
В 18 часов
Вводится с постепенным «вытеснением» основного
продукта
7 месяцев
8 месяцев
8. Задания в тестовой форме.
1. УСТАНОВИТЕ 3 ПЕРИОДА В ПИТАНИИ ДЕТЕЙ, НАЧИНАЯ С
ВНУТРИУТРОБНОГО:
1)
……………………
2)
…………………….
3)
…………………....
УКАЖИТЕ ОДИН ИЛИ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ:
2. СООТНОШЕНИЕ БЕЛКОВ, ЖИРОВ И УГЛЕВОДОВ В ЖЕНСКОМ
МОЛОКЕ:
1) 1:2:4
3) 1:4:8
2) 1:3:6
3. ЕСЛИ
4) 1:1,5:3
РЕБЕНОК
ПИТАЕТСЯ
ДОНОРСКИМ
МОЛОКОМ,
ТО
ВСКАРМЛИВАНИЕ НАЗЫВАЕТСЯ:
1) естественным
2) искусственным
4. НАЗОВИТЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ЛАКТАЦИИ:
1) ………………………..
2) ………………………...
3) …………………………
4) ………………………….
5. ОПТИМАЛЬНОЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ СООТНОШЕНИЕ КАЛЬЦИЯ И
ФОСФОР А В ЖЕНСКОМ МОЛОКЕ СОСТАВЛЯЕТ:
1) 1:2
3) 2:1
2) 1:1
4) 3:2
6. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ:
27
Возраст ребенка:
1) 1 четверть года
2) 2 четверть года
3) 3 четверть года
3) 4 четверть года
Суточная потребность в ккал на 1 кг массы тела:
а) 80-90
д) 120-125
б) 110-115
е) 100-110
в) 125-130
ж) 115-120
г) 130-140
7. В КАЧЕСТВЕ ПЕРВОГО ПРИКОРМА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:
1) каша
4) сок
2) овощное пюре
5) кефир
3) мясо
8. ДОПОЛНИТЕ: НЕАДАПТИРОВАННЫМИ МОЛОЧНЫМИ СМЕСЯМИ
ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НАЗЫВАЮТСЯ
СМЕСИ, ИЗГОТОВЛЕННЫЕ ИЗ КОРОВЬЕГО МОЛОКА ПУТЕМ ЕГО
………………………………………..
9. ПРИ ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ ГИПОГАЛАКТИИ ДЕФИЦИТ ГРУДНОГО
МОЛОКА ПО ОТНОШЕНИЮ К ПОТРЕБНОСТИ РЕБЕНКА
СОСТАВЛЯЕТ:
1) до 25%
3) до 75%
2) до 50%
4) более 75%
10.РЕБЕНОК МОЖЕТ ПОЛУЧАТЬ ФРУКТОВЫЕ СОКИ:
1) с рождения
3) с 3-го месяца
2) с 1-го месяца
4) с 4-го месяца
11.РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ГИПОГАЛАКТИИ:
1) первичная
3) затянувшаяся
5) поздняя
2) ранняя
4) вторичная
6) третичная
12.ПРИ
ИСКУССТВЕННОМ
ВСКАРМЛИВАНИИ
НЕАДАПТИРОВАННЫМИ СМЕСЯМИ ПО СРАВНЕНИЮ С
АДАПТИРОВАННЫМИ ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКАХ И ЭНЕРГИИ:
1) больше
2) меньше
3) такая же
13.ПЕРВЫЙ УСЛОВНЫЙ РЕФЛЕКС НА ПОДГОТОВКУ К КОРМЛЕНИЮ
ВЫРАБАТЫВАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ:
1) 1-2 недели
3) на 2-м месяце
2) сразу после рождения
4) 2-3 недели
14.ОТНОШЕНИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ БЕЛКОВ К КАЗЕИНУ В ЖЕНСКОМ
МОЛОКЕ СОСТАВЛЯЕТ:
1) 50:50
2) 80:20
3) 30:70
4) 60:40
28
15.ДОПОЛНИТЕ: ПОСТЕПЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ НОВЫХ ПРОДУКТОВ
ПИТАНИЯ РЕБЕНКУ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВЫТЕСНЕНИЕМ
ЖЕНСКОГО МОЛОКА НАЗЫВАЕТСЯ ……………………………….
16.УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ: «ОБЪЁМНЫЙ» СПОСОБ РАСЧЕТА
СУТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА ПИЩИ ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
ПЕРВОГО ГОДА:
Возраст:
Количество пищи:
1) 2 недели - 6 недель
а) 1/3 от массы тела
2) 6 недель - 4 месяца
б) ¼ от массы тела
3) 4-6 месяцев
в) 1/5 от массы тела
4) 6-9 месяцев
г) 1/6 от массы тела
д) 1/7 от массы тела
е) 1/8 от массы тела
ж) 1 литр
17.В ЖЕНСКОМ МОЛОКЕ ВЫЯВЛЕНЫ
КЛАССА:
1) А
2) М
3) G
4) D
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
5) Е
18.СНИЖЕННАЯ СЕКРЕТОРНАЯ СПОСОБНОСТЬ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
НАЗЫВАЕТСЯ …………………………………
19.УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ (ВАРИАНТЫ) ГРУДНОГО
ВСКАРМЛИВАНИЯ:
1) грудь матери
6) грудь чужой женщины (кормилицы)
2) грудь матери + прикорм
7) грудь матери + АМС
3) грудь матери + соки
8)сцеженное молоко чужой женщины
4) сцеженное молоко матери
9) грудь матери + овощное пюре
5) грудь матери + молоко животных 10) донорское молоко (сборное)
20.КОЛИЧЕСТВО
БЕЛКА,
НЕОБХОДИМОЕ
РЕБЕНКУ
НА
ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ НА 1 КГ МАССЫ ТЕЛА
ВСУТКИ (ДО ВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА), СОСТАВЛЯЕТ:
1) 3-3,5 г
2) 2-2,5 г
3) 4-4,5 г
4) 5 г
21.ПРЕИМУЩЕСТВА ЖЕНСКОГО МОЛОКА
ЖИВОТНЫХ ПО УГЛЕВОДАМ:
1) количественное преобладание углеводов
2) наличие бета-лактозы в составе углеводов
3) наличие альфа-лактозы в составе углеводов
4) более сладкий вкус
22.МОЛОЗИВО БОГАЧЕ ЗРЕЛОГО
ЖЕНСКОГО
ПЕРЕД
МОЛОКОМ
МОЛОКА
ПО
29
КОЛИЧЕСТВУ БЕЛКОВ:
1) в 2 раза
2) в 3 раза
3) в 4-6 раз
4) в 5-10 раз
23.ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЗРЕЛОГО ЖЕНСКОГО МОЛОКА ПО
СРАВНЕНИЮ С МОЛОЗИВОМ:
1) выше
2) ниже
3) такая же
24.
УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ:
Возраст ребенка:
1) 1 месяц
2) 1-3 месяца
3) 3-5 месяцев
4) второе полугодие
Число кормлений в сутки:
а) 8-10
д) 5
б)7-8
в) 6-7
г) 6
е) 4
ж) 3
25.РЕЖИМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, КОГДА ОН
САМ ОПРЕДЕЛЯЕТ ЧАСЫ И ОБЪЕМ КОРМЛЕНИЯ, НАЗЫВАЕТСЯ
……………………………………
26.В МОЛОЗИВЕ В ОТЛИЧИЕ ОТ ЗРЕЛОГО ЖЕНСКОГО МОЛОКА
СОДЕРЖИТСЯ:
1) больше белка
2) больше углеводов
3) больше жира
4) больше концентрация Ig А
5) выше содержание антиоксидантов
27.ПРЕОБЛАДАЮЩИМИ ФРАКЦИЯМИ БЕЛКОВ ЖЕНСКОГО
МОЛОКА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) сывороточные пищевые белки (лактальбумины, лактоглобулины и др.)
2) сывороточные непищевые белки (Ig А, лактоферрин и др.)
3) казеины
28.ЖИРЫ ЖЕНСКОГО МОЛОКА У ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗНИ
ОБЕСПЕЧИВАЮТ (% ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ):
1)75
2)50
3)25
4)10
29.ОСОБЕННОСТЯМИ ЖИРОВ ЖЕНСКОГО МОЛОКА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) низкая степень дисперсности
2) высокая усвояемость
3) сравнительно высокий уровень холестерина
4) сравнительно низкий уровень холестерина
5) небольшое преобладание ненасыщенных жирных кислот в составе
триглицеридов
30.К
ОСОБЕННОСТЯМ
УГЛЕВОДОВ
ЖЕНСКОГО
МОЛОКА
30
ОТНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ:
1) сравнительно низкое содержание
2) сравнительно высокое содержание
3) количественное преобладание лактозы
4) количественное преобладание сахарозы
5) относительно высокое содержание олигосахаридов
31.ОСОБЕННОСТЯМ β-ЛАКТОЗЫ ЖЕНСКОГО МОЛОКА ОТНОСЯТСЯ
СЛЕДУЮЩИЕ:
1) метаболизируется полностью в тонкой кишке
2) часть метаболизируется микрофлорой толстой кишки
3) метаболиты обеспечивают кислую реакцию фекалий
4) метаболиты обеспечивают щелочную реакцию фекалий
5) обладает свойствами пребиотика
32.СЕКРЕЦИЯ ПРОЛАКТИНА:
1) обеспечивает продукцию молока в молочной железе
2) обеспечивает выделение молока из молочной железы
3) способствует накоплению молока в промежутке между кормлениями
4) происходит днем и ночью
5) происходит только днем
33.СЕКРЕЦИЯ ОКСИТОЦИНА:
1) способствует накоплению молока в промежутке между кормлениями
2) способствует выделению молока из молочной железы для текущего
кормления
3) наибольшая ночью
4) вызывает сокращение миоэпителиальных клеток молочной железы
34.ПРИ ВСКАРМЛИВАНИИ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
СЛЕДУЕТ ПРЕДПОЧЕСТЬ РЕЖИМ:
1) свободного вскармливания (кормлений «по требованию»)
2) кормлений в фиксированные часы, но объем пищи определяется
ребенком
3)регламентированных кормлений по часам и объему
35.НОЧНЫЕ КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
ГРУДЬЮ МАТЕРИ
1) не рекомендуются
2) рекомендуются
3) способствуют становлению лактации и обеспечивают ее длительность
4) уменьшают лактацию, т.к. нарушают сон матери
36.К ФАКТОРАМ,
ОТНОСЯТСЯ:
УСИЛИВАЮЩИМ
ЛАКТАЦИЮ
У
МАТЕРИ,
31
1) мысли о голодном ребенке
2) волнение, тревога
3) «голодный» крик ребенка
4) редкие прикладывания к груди
5) полное опорожнение молочных желез
6) ночные кормления грудью
37.К ФАКТОРАМ, УГНЕТАЮЩИМ ЛАКТАЦИЮ
ОТНОСЯТСЯ:
1) ночные кормления грудью
2) частые прикладывания к груди
3) редкие прикладывания к груди
4) стресс, боль
5) неполное опорожнение молочных желез
У
МАТЕРИ,
38.НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА РЕБЕНКУ 1-ГО ГОДА
ЖИЗНИ СВЯЗАНА С:
1) появлением у матери лактационных кризов
2) увеличением потребностей ребенка в пищевых ингредиентах и
энергии
3) увеличением потребностей ребенка в минералах, микроэлементах,
особенно в железе, витаминах
4) необходимостью развития и тренировки пищеварительной системы
39.К ПРАВИЛАМ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА ОТНОСЯТСЯ:
1)прикорм дают после кормления грудью
2)прикорм дают перед кормлением грудью
3)прикорм дают с ложки
4)прикорм дают из бутылочки с соской
5)начинают с малых количеств и постепенно доводят до нужного объема
6)начинают с ½ разового объема порции
40.ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА:
1) приготовленные в домашних условиях
2) промышленного выпуска
41.ПРЕИМУЩЕСТВАМИ
ПРИКОРМА
ПРОМЫШЛЕННОГО
ПРОИЗВОДСТВА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) высокое качество экологически чистого исходного сырья
2) оптимальная степень измельчения в соответствии с потребностями
ребенка
3) широкий спектр исходных продуктов
4) обогащение сахаром
5) обогащение витаминами, железом и другими микронутриентами
32
42.ПОЛНОЕ
ОТЛУЧЕНИЕ
РЕБЕНКА
ОТ
ГРУДИ
РЕКОМЕНДУЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ (В МЕСЯЦАХ):
1) 9-10
2) 10-12
3) 12-18
4) 18-24
МАТЕРИ
43.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЕТСКОГО КЕФИРА КАК ПРИКОРМА В
РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗНИ:
1) не рекомендуется
2) допускается не ранее 6 месяцев
3) допускается не ранее 8 месяцев
4) лучше использовать последующие формулы кисломолочных смесей
44.ГИПОГАЛАКТИЕЙ НАЗЫВАЕТСЯ:
1) самопроизвольное истечение молока из груди матери
2) понижение секреторной способности молочных желез
3) нарушение равновесия между секрецией и количеством высасываемого
молока
45.ПРИ
ВПЕРВЫЕ
ВЫЯВЛЕННОЙ
ГИПОГАЛАКТИИ
ДЛЯ
ПОВЫШЕНИЯ ЛАКТАЦИИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
1) прикладывать ребенка к груди матери в строго фиксированные часы
2) более частое прикладывание ребенка к груди матери, «по требованию»
ребенка
3) ночное кормление грудью матери
4) ночные кормления не рекомендуются
5) использовать в рационе матери лактогенные молочные смеси и
фиточаи
46.ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ГИПОГАЛАКТИИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
ВВЕСТИ ДОКОРМ:
1) сразу
2) после попыток восстановления лактации
47.В РАЦИОН ЗДОРОВОГО И ПРАВИЛЬНО РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ
РЕБЕНКА ФРУКТОВЫЙ СОК ВВОДИТСЯ:
1) в 1 месяц
4) в 4 месяца
2) в 2 месяца
5) в 5 месяцев
3) в 3 месяца
48.В РАЦИОН ЗДОРОВОГО И ПРАВИЛЬНО РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ
РЕБЕНКА ТВОРОГ ВВОДИТСЯ:
1) в 1 месяц
4) в 6 месяцев
2) в 3 месяца
5) в 7 месяцев
3) в 5 месяцев
49.В РАЦИОН ЗДОРОВОГО И ПРАВИЛЬНО РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ
33
РЕБЕНКА КУРИННЫЙ ЖЕЛТОК ВВОДИТСЯ:
1) в 3 месяца
4) в 8 месяцев
2) в 5 месяцев
5) в 9 месяцев
3) в 7 месяцев
50.ЗДОРОВОГО ДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ ПРИЛОЖИТЬ К
ГРУДИ:
1) в первые 30минут
2) в первые 2 часа
3) через 12 часов
4) через 24 часа
Эталоны ответов:
34
1. гемотрофный, амниотрофный,
лактотрофный
2. 2
3. 1
4. маммогенез, лактогенез,
галактогенез, автоматизм
5. 3
6. 1-д, 2-ж, 3-6, 4-е
7. 4
8. разведения
9. 3
10. 4
11. 1,2,4,5
12. 1
13. 4
14. 2
15. прикормом
16. 1-в, 2-г, 3-д, 4-ж
17. 1,2,3,4
18. гипогалактией·
19. 1,4,6,8,10
20. 2
21. 1,2,4
22. 4
23. 3
24. 1-б, 2-в, 3-г, 4-д
25. свободным
26.1,4,5
27.1
28.2
29.2,3,5
30.2,3,5
31.2,3,5
32.1,3,4
33.2,5
34.1
35.2,3
36.1,3,5,6
37.3,4,5
38.2,3,5
39.2,3,5
40.2
41.1,2,3,5
42.3
43.3,4
44.2
45.2,3,5
46.2
47.4
48.4
49.3
50.1
11.Ситуационные задания:
Задача 1. Ребенок 3 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту.
Находится на естественном вскармливании.
Задание. Составьте рацион питания.
Задача 2. Ребенок 2 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту.
Находится на правильном естественном вскармливании.
Задание: Составьте меню на 1 день.
35
Задача 3. Ребенок 8 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту,
находится на правильном естественном вскармливании.
Задание: Составьте меню на 1 день.
Задача 4. Ребенок 5 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту,
находится на правильном естественном вскармливании.
Задание: Составьте меню на 1 день.
Задача 5. Ребенок 7 месяцев, физическое развитие соответствует возрасту,
находится на правильном естественном вскармливании.
Задание: Составьте меню на 1 день.
Ответы на ситуационные задачи.
Ответ 1.
1) Масса тела в 3 месяца:
8 200 - 3×800 = 5 800 гр. (по эмпирической формуле);
2) Суточный объём питания в 3 месяца (объёмным методом):
1/6 массы тела – 5 800 : 6 = 967 мл;
3) Количество кормлений в сутки:
6 раз в день через 3,5 часа: 600 – 930 – 1300 – 1630 – 2000 – 2330;
4) Объём одного кормления:
967 : 6 = 161 мл ≈ 160 мл;
5) Характер питания:
а) Основной продукт - грудное молоко
б) Прикормы: нет
6) Меню:
600 – 160,0 мл: грудное молоко 160,0 мл
930 – 160,0 мл: грудное молоко 160,0 мл
1300 – 160,0 мл: грудное молоко 160,0 мл
36
1630 – 160,0 мл: грудное молоко 160,0 мл
2000 – 160,0 мл: грудное молоко 160,0 мл
2330 – 160,0 мл: грудное молоко 160,0 мл
Ответ 2.
1) Масса тела в 2 месяца:
8200 – 4 × 800 = 5 000 гр. (по эмпирической формуле);
2) Суточный объём питания в 2 месяца (калорийным методом):
115 ккал/кг массы в сутки = 115 × 5,0 кг = 575 ккал в сутки.
Энергетическая ценность грудного молока составляет 700 ккал/л (70 ккал/100
мл). Следовательно, ребенок должен получить:
1000 мл – 700 ккал
х мл – 575 ккал, где
1000 × 575
х = ------------------- = 821 мл
700
3) Количество кормлений в сутки:
6 раз в день через 3,5 часа: 600 – 930 – 1300 – 1630 – 2000 – 2330;
4) Объём одного кормления: 821 : 6 = 137 мл ≈ 140 мл;
5) Характер питания:
а) Основной продукт – грудное молоко
б) Прикормы: нет
6) Меню:
600 - 140,0 мл: грудное молоко 140,0 мл
930 - 140,0 мл: грудное молоко 140,0 мл
1300 - 140,0 мл: грудное молоко 140,0 мл
1630 - 140,0 мл: грудное молоко 140,0 мл
2000 - 140,0 мл: грудное молоко 140,0 мл
2330 - 140,0 мл. грудное молоко 140,0 мл
37
Ответ 3.
1) Масса тела в 8 месяцев:
8 200 + 2 × 400 = 9 000 гр. (по эмпирической формуле);
С
2)
уточный объём питания в 8 месяцев (объёмным методом):
1/8 массы тела – 9000 : 8 = 1 125 мл > 1 100 мл;
3) Количество кормлений в сутки:
5 раз в день через 4 часа: 600 – 1000 – 1400 – 1800 – 2200;
4) Объём одного кормления:
1100 : 5 = 2200 мл;
5) Характер питания:
а) Основной продукт – грудное молоко
б) Прикормы:
с 4 месяцев:
с 5 месяцев:
с 6 месяцев:
с 7 месяцев:
с 8 месяцев:
6) Меню:
фруктовый (яблочный) сок
фруктовое (яблочное) пюре
овощное (кабачковое) пюре + растительное масло
10% молочная (гречневая) каша + сливочное масло
творог
мясо
желток
кефир
600 – 220,0 мл: грудное молоко 220,0 мл
1000 – 220,0 мл: 10% молочная (гречневая) 220,0+слив.масло 5,0
+ желток ½ шт. + яблочный сок 40,0
1400 – 220,0 мл: кабачковое пюре170,0 + мясо 50,0+подсол.масло 5,0
яблочный сок 40,0
1800 – 220,0 мл: кефир 180,0 + творог 40,0
яблочное пюре 80,0
2200 – 220,0 мл: грудное молоко 220,0 мл
Ответ 4.
1) Масса тела в 5 месяцев:
38
8 200 – 800 = 7 400 гр. (по эмпирической формуле);
2) Суточный объём питания в 5 месяцев (объёмным методом):
1/7 массы тела – 7400 : 7 = 1 057 мл;
3) Количество кормлений в сутки:
5 раз в день через 4 часа: 600 – 1000 – 1400 – 1800 – 2200;
4) Объём одного кормления:
1057 : 5 = 211 мл ≈ 210 мл;
5) Характер питания:
а) Основной продукт – грудное молоко
б) Прикормы:
с 4 месяцев:
с 5 месяцев:
6) Меню:
фруктовый (яблочный) сок
фруктовое (яблочное) пюре
овощное (кабачковое) пюре + растительное масло
600 – 210,0 мл: грудное молоко 210,0 мл
1000 – 210,0 мл: грудное молоко 210,0 + яблочный сок 25,0
1400 – 210,0 мл: кабачковое пюре210,0 + подсол.масло 5,0
яблочный сок 25,0
1800 – 210,0 мл: грудное молоко 210,0 мл
яблочное пюре 50,0
2200 – 210,0 мл: грудное молоко 210,0 мл
Ответ 5.
1) Масса тела в 7 месяцев:
8 200 + 400 = 8 600 гр. (по эмпирической формуле);
2) Суточный объём питания в 7 месяцев (объёмным методом):
1/8 массы тела – 8600 : 8 = 1 075 мл;
3) Количество кормлений в сутки:
5 раз в день через 4 часа: 600 – 1000 – 1400 – 1800 – 2200;
4) Объём одного кормления:
1075 : 5 = 215 мл;
39
5) Характер питания:
а) Основной продукт – грудное молоко
б) Прикормы:
с 4 месяцев:
с 5 месяцев:
с 6 месяцев:
с 7 месяцев:
6) Меню:
фруктовый (яблочный) сок
фруктовое (яблочное) пюре
овощное (кабачковое) пюре + растительное масло
10% молочная (гречневая) каша + сливочное масло
творог
мясо
желток
600 – 215,0 мл: грудное молоко 215,0 мл
1000 – 215,0 мл: 10% молочная (гречневая) 215,0+слив.масло 5,0
+ желток ½ шт. + яблочный сок 35,0
1400 – 215,0 мл: кабачковое пюре185,0 + мясо 30,0+подсол.масло 5,0
яблочный сок 35,0
1800 – 215,0 мл: грудное молоко 175,0 + творог 40,0
яблочное пюре 70,0
2200 – 215,0 мл: грудное молоко 215,0 мл
Литература:
1) Учебник под. ред. Баранова А.А. «Детские болезни». - Москва:
ГЭОТАР- Медиа. - 2009. - 1008 с.
2) Питание здорового и больного ребёнка / под ред. В.А. Тутельяна, И.Я.
Коня, Б.С. Каганова. Изд. 4-е. - М.: Издательство «Династия», 2010. - 316
с.
3)Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года
жизни в Российской Федерации. - Москва. 2010. - 68 с.
40