Приложение № 1 к Положению об организации и функционировании Фонда энергоэффективности

Приложение № 1
к Положению об организации и
функционировании Фонда
энергоэффективности
Начальное проектное предложение
1. Бенефициар проекта
1.1
Название бенефициара проекта
1.2
Контактная информация
Адрес:
Тел:
Факс:
E-mail:
Контактное лицо:
Тел:
1.3
E-mail:
Юридический статус бенефициара проекта (отметить):
[ ] Государственное учреждение
[ ] Неправительственная организация
[ ] Частная компания
[ ] Другое (указать):
1.4
Основное направление деятельности бенефициара проекта (написать)
1.5
Отрасль (указать и описать):
[ ] Строительство
Указать
[ ] Промышленность
Указать
[ ] Другой сектор
Указать
2. Партнеры проекта
2.1
Название и контактные данные
Название:
Адрес:
Тел:
Факс:
Основание для участия в проекте:
3
Описание проекта
3.1
Краткое техническое описание проекта
3.2
Партнеры по реализации проекта
3.3
Расположение проекта
3.4
Потребность в финансах
Сумма (леев):
Общая стоимость проекта:
Необходимая финансовая доля из общей
стоимости проекта
3.5
Другие источники финансирования (в процентах от общей стоимости проекта)
Собственные источники финансирования
бенефициара:
%
Финансовые учреждения:
%
Другое (указать):
%
3.6
Продолжительность проекта (в годах)
3.7
Срок определения стоимости внедрения проекта
3.8
Предложенный срок запуска проекта
4.
4.1
%
Ожидаемые результаты
Прогнозируемая годовая экономия энергии
Прогнозируемая годовая экономия энергии
Доля от текущего потребления энергии
GJ
%
kWh
%
Молдавские леи
%
4.2
Средний тариф за энергию, оплаченную бенефициаром проекта за последний год
Mолдавские леи/GJ
4.3
Mолдавские леи/kWh
Основные экономические результаты (молдавские леи)
Год
0
1
2
Общий объем инвестиций проекта
Объем энергосбережений
Маргинальный доход
Снижение операционных расходов
Увеличение операционных расходов
5.





Приложения:
подписанная декларация об ответственности;
анкета по оценке воздействия на окружающую среду;
авторизация в области окружающей среды для проекта;
энергоаудит;
другие (по запросу эксперта проекта).
3
4
5
Общий
Декларация об ответственности
Настоящим, нижеподписавшийся________________________________,
представляющий предприятие/учреждение, ______________ заявляю, что вся
информация, представленная в настоящем формуляре, а также прилагаемые
документы, являются подлинными и правильными.
Фамилия и подпись законного представителя
Дата и печать