Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности

Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных
|
(Все указанные в разделе критерии позволяют не только оценить состояние «нетранспортабельности»,
но и эффективность проводимых лечебных мероприятий для подготовки больного к
транспортировки).
Сердечно-сосудистая система:
1.


САD − более 220 мм рт.ст., ниже 90 мм рт.ст.;
(критическое AD - 60 мм рт.ст. и ниже);
−

Артериальное давление (в сравнении с “рабочим” или “привычным” для данного больного)
исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному:
нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот;
AD не определяется (за исключением состояний, указанных в примечании 1 п.2.b (внутриполостные кровотечения)
1.
Пульс
чаще 150 уд. в 1 мин.;


реже 50 уд. в 1 мин.;
отсутствие пульса.
Учитывается также наличие аритмии, наполнение и напряжение, “дефицит” пульса (разница между
частотой сердечных сокращений и частотой пульса).
Органы дыхания
1.





Частота, тип дыхания:
чаще 30 дыхательных движений в 1 мин. (особенно сопровождающееся ортопноэ)
патологические типы дыхания;
слабое поверхностное дыхание;
отсутствие дыхания;
клокочущее дыхание
1.
2.
3.
Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием цианоза кожи и слизистых (в
сочетании с расстройством гемодинамики или без него).
Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативном плеврите (выше III ребра),
смещение органов средостения.
Напряженный пневмоторакс с явлением смещения органов средостения (до операции перевода
закрытого пневмоторакса в открытый на месте или в санитарной машине).
Примечание 7. Борьба с пенообразованием при о.альвеолярном отеке лёгких. На догоспитальном
этапе весьма эффективным средством выбора является интратрахеальное введение 96º этилового
спирта по нашей методике, разработанной и впервые примененной в условиях СМП в 1963 г. [27] .
Показания: - наиболее тяжелые случаи при обильном выделении пенистой жидкости изо рта.
Методика: спирт вводится шприцем интратрахеально, путем прокола передней стенки трахеи на
уровне 1-го межкольцевого промежутка по средней линии (рис. 1). Сразу же после введения 2-5 мл
спирта указанным способом, наступает положительный эффект: выделение пенистой жидкости
уменьшается или прекращается совсем, явления асфиксии проходят.
Центральная нервная система:

нарушение сознания: оглушение, сопор, кома (оценка уровня сознания по GLASGOW).
Уровень сознания по шкале GLASGOW
I. у взрослых
Признак
Баллы
1. Открывание :
- спонтанное
4
- в ответ на словесную инструкцию
3
- в ответ на болевое раздражение
2
- отсутствие открывания глаз
1
2. Двигательная реакция:
- на словесную инструкцию
6
- целенаправленное в ответ на болевое раздражение
5
- нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение
4
- сгибательные движения в ответ на болевое раздражение
3
- разгибательные движения в ответ на болевое раздражение
2
- полное отсутствие движений
1
3. Словесный ответ:
- быстрый адекватный ответ
5
- медленный ответ по существу
4
- неадекватный ответ
3
- нечленораздельный ответ
2
- отсутствие реакции на обращение
1
Оценка по шкале:
Ясное сознание
- 15 баллов (максимальный балл)
Оглушение
- 13-14 баллов;
Сопор
- 9-12 баллов;
Кома
- 4-8 баллов;
Запредельная кома
- 3 балла (минимальный балл)
II. у детей
Признак
Баллы
1. Открывание глаз:
- спонтанное
4
- в ответ на словесную инструкцию
3
- в ответ на болевое раздражение
2
- отсутствие открывания глаз
1
2. Вербальная реакция
старше 24 месяцев
Возраст младше 24 месяцев
- ориентирован
- фиксирован, узнает, смеется
- спутанная
- фиксирует и узнает не полностью
4
- отдельные слова
- с трудом сосредотачивает
3
- звуки
- двигательное возбуждение, но
5
ненаправленное
- отсутствие реакции на
обращение
2
- глубокая кома, отсутствие двига-тельных
1
реакций на раздражители
3. Двигательная реакция:
Возраст старше 24 месяцев
- на просьбу
Возраст младше 24 месяцев
- нормальная двигательная
6
активность
- направленная реакция на болевой раздражитель
5
- рефлексы сгибания
2
- атипичные рефлексы сгибания
3
- рефлексы разгибания
2
- полное отсутствие движения
1
Максимальный балл
- 15
Минимальный балл
- 3
2.7. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе
до приезда или в присутствии бригады
Варианты тактических решений здесь зависят, прежде всего, от определения вида
смерти: скоропостижная (внезапная) или предвиденная(больной страдал длительное время
хроническим заболеванием и наблюдался в поликлинике), а также от места происшествия.
А). В случаях скоропостижной (внезапной) смерти или подозрении на насильственную,
суицид, а также по неизвестной причине, независимо от места, где она произошла
(квартира, улица, учреждение) – сообщить в милицию, при отсутствии родственников и
при смерти вне квартиры – дождаться представителей органов МВД, не перемещая труп.
Б). В случаях предвиденной смерти, наступившей до приезда или в присутствии бригады
на квартире, в учреждении:
- после констатации биологической смерти – при наличии родственников, доверенных
лиц, соседей или сослуживцев – оставить труп на месте, под их ответственность (с
росписью в карте вызова) и уехать, сообщив старшему врачу;
- при отсутствии родственников, доверенных лиц, соседей или сослуживцев – дождаться
прихода представителей МВД, сообщить старшему врачу о задержке бригады;
- в случаях смерти, наступившей на улице, независимо от ее характера, не перемещая
труп, дождаться работника милиции.
Во всех указанных случаях информирование старшего врача обязательно.
В). В случаях наступления клинической смерти при транспортировке больного в
автомобиле СМП:
- не прекращая реанимационные мероприятия и не останавливаясь (кроме
кратковременной остановки на момент проведения ЭИДТ, венозного доступа,
внутривенного, интратрахеального или внутрисердечного введения лекарств), доставить
больного в приемный покой стационара, куда предполагалась госпитализация или
ближайший по пути следования для продолжения реанимации или констатации
«биологической» («мозговой») смерти в сомнительных случаях дежурным врачом
(реаниматологом) приемного отделения;
- в случаях, требующих консультативной помощи, вызвать «на себя» реанимационную
бригаду и двигаться ей навстречу, не прекращая реанимационных мероприятий (тактика
«rendezwous» - «рандеву»); при отсутствии такой возможности ВБ принимает решение
самостоятельно;
- в случаях наступления смерти в машине скорой помощи у пострадавших вследствие
травм, не совместимых с жизнью или у больных, страдавших длительное время тяжелыми
хроническими заболеваниями со злокачественным течением и развитием кахектических
явлений (рак, злокачественные заболевания крови, ЦНС, тотальная сердечная
недостаточность и др.) и при отсутствии эффекта от проведения реанимационных
мероприятий (с появлением признаков биологической смерти) – труп с разрешения
прокурора или дежурного судмедэксперта МВД бригада СМП доставляет в морг, известив
старшего врача.
P.S. Во всех указанных случаях обязательно оформление карты вызова (и
сопроводительного листа на госпитализацию при доставке больного в состоянии
клинической смерти в приемный покой) согласно установленным требованиям и
стандартам СМП. При обсуждении обстоятельств и причин смерти с родственниками,
доверенными лицами, окружающими необходимо соблюдение правил медицинской этики
и деонтологии.
Транспортировка больных.
Условия безопасной транспортировки больных и пострадавших после установления
показаний к госпитализации
1. Наличие оборудованного автомобиля СМП;
2. Ориентировочная оценка состояния дорог других технических препятствий на пути к
месту вызова, метеоусловий на момент транспортировки.
3. Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор профиля
бригады – линейная, специализированная, БИТ;
4. При перевозке больного по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из
стационара в другой стационар – сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной
терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях – повторное
измерение АД и пульса непосредственно перед транспортировкой (т.н. «проба
перекладывания»);
5. Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций
жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией
состояния. «Следует отказаться от транспортировки, если состояние пациента
слишком нестабильно!»
6. Профилактика осложнений или рецидивов жизнеопасных состояний;
7. Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки;
8. Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости от
характера заболевания и состояния;
9. Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных
мероприятий в пути следования;
Примечание 4. При появлении ухудшения состояния больного и (или) – признаков
клинической смерти в автомобиле СМП, не прекращая интенсивной терапии, доставить
пациента в тот стационар, куда предполагалось его госпитализировать или, если стационар
находится далеко, то в ближайший – для продолжения реанимационных мероприятий, или
констатации биологической смерти в сомнительных случаях;
10. В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады
СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу или медицинской сестре (с
указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики);
11. Неукоснительное выполнение правил медицинской этики и деонтологии, а так же
юридических норм, в т.ч. касающихся прав пациента
Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой (по собственным
и литературным данным). Терминология.
Понятия,
определяющие Для
возможность транспортировки СМП
I
бригад
Транспортабельность
II Нетранспортабельность
а) абсолютная
б) относительная (временная)
III Нецелесообразность
транспортировки
Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как
«транспортабельность» и «нетранспортабельность» больного.
• Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при
котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться)
жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти!
Для
специализированных
бригад
основным
критерием
определения
"нетранспортабельности" является т.н. "нецелесообразности" транспортировки, когда риск
транспортировки превышает риск самого заболевания (с учетом проблем прогностического,
деонтологического и экономического плана).
Однако для всех бригад (без исключения) прогностическая оценка тяжести состояния
больного и подготовка к транспортировке с предворительным проведением корригирующей
терапии является обязательным! При решении вопросов транспортабельности,
подготовки и проведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и
способа транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не
только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько
характера и тяжести заболевания.
Состояние нетранспортабельности условно делится: на I - "абсолютное" и II "относительное".
• К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими,
неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем
жизнеобеспечения:
1. в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, «острого живота», шоке,
гипотермии, интоксикаций);
2. при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с
арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции
дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);
3. при развитии запредельной комы и смерти мозга;
4. при наличии - хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических
стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в
жизненно важных органах.
Противопоказания к транспортировке у больных в указанных случаях не
распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на
производстве, в общежитии, гостинице, откуда они должны быть доставлены в
соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния!!!
В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены
преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и
консультации специалистов.
• К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и
пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и
требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в автомобиле
СМП) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия,
направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния;
обеспечение протезирования нарушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях.
Примечание: 5. Во всех подобных случаях при указанных заболеваниях и состояниях после
купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций
органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно)
основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической
смерти) – больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил
и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее
вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания,
места случая и возможности выбора бригад.
В необходимых случаях ВБ, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь)
«на себя» специализированную бригаду.
Примечание 6. Проба перекладывания на транспортные носилки.
Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и
относительной
стабилизации
легочной
вентиляции
и
компенсаторных
реакций кровообращения, служит т.н. проба перекладывания на транспортные
носилки.
При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при
временном прекращении инфузий. Если изменения указанных параметров не превышают
10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба «положительная»
2. Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:
1. находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении
этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);
2. а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. легочными и
акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД; эти
больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в
ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой
непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных
растворов.
Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних
кровотечениях и травматическом шоке.