Pieteikuma anketa

Медитация Випассана
как ее преподает С.Н. Гоенка
в традиции Саяджи У Ба Кхина
РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА
Для подачи заявки на участие в курсе, пожалуйста заполните и пошлите эту анкету на
info@lv.dhamma.org Пожалуйста, полностью отвечайте на все вопросы. В случае ответов «Да»/«Нет» подчеркните/выделите правильный. Эта информация будет хранится в строгой конфиденциальности.
Дата курса: с ___________________ до ____________________
Имя:
Фамилия:
Возраст (лет):
Пол (подчеркните правильный):
Мужчина / Женщина
Адрес:
Телефон:
Мобильный:
Домашний:
Эл.почта:
Страна:
Дата рождения:
год: ____ месяц: __ число: __
Род занятий:
1. Собираетесь ли вы ехать на место проведения курса на машине и можете ли предложить место в
ней другим участникам курса? Да / Нет
2. Собирается ли кто-либо из ваших друзей или родственников участвовать в курсе? Да / Нет
Если «Да», то укажите имена и ваши отношения (друг, член семьи и т.д.):_____________
____________________________________________________________________________
3. Ваша страна и родной язык: ____________________________________________________
Другие языки которыми хорошо владеете: ________________________________________
4.
Заканчивали ли вы до этого 10-ти дневный курс с С.Н. Гоенкой или кем-либо из его
ассистирующих учителей?
Да (старый студент)
Нет (новый студент)
Для новых студентов
1. Есть ли у вас предыдущий опыт техник медитации, терапии или целительских практик?
Да / Нет
a) Если «Да», то, пожалуйста, опишите:___________________________________________
b) Преподаете ли вы эти техники/терапии или практикуете на других? Да / Нет
Если «Да», то, пожалуйста, опишите:___________________________________________
2. Как вы узнали про Випассану? ______________________________________________________
Для старых студентов
1. Первый курс:
дата_________ место_______________ учитель ____________________
2. Последний курс: дата_________ место_______________ учитель ____________________
3. Количество полных 10-ти дневных курсов: сидел: __________ служил: __________
a) Другие пройденные курсы (опишите): ______________________________________
b) Другие, которые служили (опишите): _______________________________________
4. Практиковали ли вы другие техники медитации (включая другие виды Випассаны), терапии или
целительские практики со времени вашего последнего курса с С.Н. Гоенкой или его
ассистирующими учителями?
Да / Нет
a) Если «Да», то, пожалуйста, опишите:___________________________________________
b) Преподаете ли вы эти техники/терапии или практикуете на других?
Да / Нет
Если «Да», то, пожалуйста, опишите:___________________________________________
5. Продолжаете ли вы практику Випассаны со времени вашего последнего курса? Да / Нет
Если «Да», то опишите (сколько, как часто и т.д.): ______________________________________
6. В случае необходимости можете ли вы приехать раньше и помочь в день регистрации? Да / Нет
7. Согласны ли вы служить на курсе если появится необходимость в этом?
Да / Нет
8. Если вы не участвуете во всем курсе, то укажите, дату и время вашего пребывания/отъезда.
Дата и время пребывания: ________________
Дата и время отъезда: ________________
Для всех студентов (новых и старых)
1. Есть ли у вас какие-либо проблемы со здоровьем или болезни?
Да / Нет
Если «Да», то опишите подробнее (даты, симптомы, продолжительность, лечение, нынешнее состояние):
2. Для женщин: пожалуйста, укажите, если вы беременны.
Да / Нет
3. Есть ли у вас, или когда-либо были психические расстройства, например, тяжелая депрессия или
беспокойство,приступы паники, маниакальная депрессия, шизофрения и т.п.?
Да / Нет
Если «Да», то опишите (даты, симптомы, продолжительность, госпитализация, лечение, нынешнее состояние):
4. Принимаете ли Вы сейчас или принимали в течение последних двух лет алкоголь или какие-либо
наркотики (героин, кокаин, экстази, амфетамин, марихуану, или иные опьяняющие стредства).
Да / Нет
Если «Да», то, пожалуйста, поясните (даты, виды, количества, зависимость, лечение, принимаете ли сейчас):
5. Принимаете ли Вы сейчас или принимали в течение последних двух лет какие-либо препараты
по назначению врача?
Да / Нет
Если «Да», то, пожалуйста, поясните (даты, виды лекарств, дозировка, принимаете ли сейчас):
6. Другая информация которую желаете указать.
Я подтверждаю, что внимательно прочитал(а) и понял(а) Кодекс дисциплины курса медитации
Випассана, на который я подаю заявку. Я согласен(на) оставаться на месте проведения курса и
следовать всем правилам и предписаниям в течение всего курса. Я понимаю, что курс Випассаны серьезное мероприятие, которое потребует всех моих физических и умственных сил, и подтверждаю,
что нахожусь в хорошем состоянии здоровья для того чтобы справиться с этим.
Я также подтверждаю, что вся приведенная выше информация является истинной и верной,
насколько это мне известно.
Подпись
Дата