Приложение № 3 к Положению о порядке предоставления займов пайщикам – юридическим лицам ЗАЯВКА Просим Вас рассмотреть вопрос о предоставлении__________________________________ займа. (наименование организации) Дата оформления Заявки «__» ______________ 201 г. Заемщик Основные реквизиты Дата регистрации Орган регистрации ОГРН ИНН Местонахождение (юридический адрес) Почтовый адрес (фактический адрес) e- mail Телефон Факс Сфера деятельности Отрасль Основные поставщики Основные покупатели/ заказчики Лицензируемые виды деятельности Наличие счетов* Наименование банка Полное наименование организации Краткое наименование Прежние наименования и даты изменения Указывается основная отрасль и вид деятельности Указываются 5 основных поставщиков: наименование, основные условия расчетов, вид приобретаемой продукции / услуги Указываются 5 основных покупателей/заказчиков: наименование, основные условия расчетов, вид поставляемой продукции / услуги. Перечислить виды деятельности, осуществляемые в соответствии с лицензиями Расчетный счет Указать наличие/ отсутствие задолженности по оплате налогов и сборов( указать Наличие задолженности перед каких). бюджетом Размер Уставного Указывается размер Уставного капитала в тыс. руб. капитала Акционеры / Участники Указывается ОПФ и полное Указывается (для резидентов): Указывается доля в уставном наименование юридических лиц / - для юридического лица - ИНН; капитале в % (обыкновенные / ФИО физических лиц, владеющих 5% - для физического лица - дата привилегированные акции) акций / долей и более рождения (ч.м.г.), адрес постоянной регистрации, серия, № паспорта, когда и кем выдан. Указывается (для нерезидентов): - для юридического лица – дата регистрации, №регистрации, регистрирующий орган; адрес местонахождения; - для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), гражданство, адрес проживания, № паспорта, когда и кем выдан. Конечный бенефициар бизнеса Указывается ОПФ и полное наименование, юридического лица / ФИО физического лица, являющегося фактическим выгодоприобретателем, получающим основной доход от бизнеса . В случае не представления сведений о конечном бенефициаре указывается причина отказа. Указывается (для резидентов): Указывается опосредованная доля - для юридического лица - ИНН; участия бенефициара в УК - для физического лица - дата Заемщика рождения (ч.м.г.), адрес постоянной регистрации, серия, № паспорта, когда и кем выдан. Указывается (для нерезидентов): - для юридического лица – дата регистрации, № регистрации, регистрирующий орган; адрес местонахождения; - для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), гражданство, адрес проживания, № паспорта, когда и кем выдан Сведения о единоличном исполнительном органе-физическом лице (обязательно оформление согласия физического лица на обработку персональных данных) Ф.И.О. Дата рождения (ч.м.г.) Должность и дата вступления в нее Адрес постоянной регистрации Реквизиты документа, Указывается серия, № паспорта, когда и кем выдан удостоверяющего личность Параметры кредитной сделки Вид испрашиваемого займа: Займ Примечание Указать на какой вид займа претендует компания Изменение условий действующих договоров (№№ и даты действующих договоров) Сумма займа Срок займа Целевое назначение займа (краткое описание проекта) РАСКРЫТЬ : Характер предполагаемой сделки, договоры на поставку, наименование ценностей, сырья, количество, цена, стоимость, срок окупаемости проекта планируемая Экономическое обоснование проекта ( расчеты на период срока действия предполагаемого займа ) 1 мес Статьи доходов и расходов 2мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес И т.д. на весь период займа Выручка от реализации (с НДС) Затраты связаны с осуществлением текущей деятельности ( расписать состав затрат) Предполагаемая прибыль от сделки Проценты за пользованием займом / сумма ОД, подлежащая возврат Налог на прибыль Чистая прибыль Источник погашения займа(выручка от реализации продукции работ, услуг; реализация дебиторский задолженности; реализация имущества, закупленного на средства займа; реализация иного имущества, с указанием размеров планируемой выручки) Обеспечение кредита Вид обеспечения: Вид обеспечения Краткая характеристика имущества / Наименование поручителя (гаранта) Раскрыть по каждому виду обеспечения ( залог, поручительство, иное обеспечение) Кредитная история заемщика Стоимость / Сумма Балансовая стоимость Залоговая стоимость Банк-кредитор Сумма (тыс.руб. в эквиваленте) Дата погашения по договору Фактическая дата погашения %% ставка (годовых) Залоговое обеспечение по договору Задолженность по кредитам на день подачи заявки Банк-кредитор Сумма Дата Дата (тыс.руб. в получения погашения Обеспечение по договору %% ставка (годовых) Примечание (количество пролонгаций и т.п.) эквиваленте) Дата получения кредита кредита Предоставление информации в Бюро кредитных историй __________________________________________ _____________________________________________ (наименование заемщика) (согласно, не согласно – нужное подчеркнуть) На предоставление _________________________________ в бюро кредитных историй информации, предусмотренной статьей 4 Федерального закона «О кредитных историях» №218-ФЗ от 30.12.2004г. Код субъекта ____________________________________________________________________________________ (код субъекта кредитной истории состоит из букв русского и латинского алфавита и цифр. Минимальная длина кода не должна быть менее четырех знаков, максимальная не должна быть более пятнадцати знаков. Глава 2 п. 2.13 Указания ЦБ РФ от 31.08.2005 г. №1610-У) Руководитель предприятия (Подпись) Главный бухгалтер (Подпись) М.П. ___________________ / ___________________________ / (Ф.И.О) ____________________ (Ф.И.О) / ____________________________ /